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5, 6 e 7 de Agosto de 2010

ISSN 1984-9354

GESTO DA QUALIDADE DO SERVIO


HOSPITALAR EM ORGANIZAES
PRIVADAS DE SADE DO ESTADO DO
RIO DE JANEIRO: ESTUDO DE CASO
COMPARATIVO
Albertina Maria Batista de Sousa da Silva (UFF)
albertina.sousa@uol.com.br
Daysi Lucidi Gomes de Farias (UFF)
daysigfarias@gmail.com
Fernando de Oliveira Vieira (UFF)
prof.fernandovieira@gmail.com
Vania Martins dos Santos (UNIGRANRIO)
vaniamar@uol.com.br

A experincia com a gesto da qualidade tem crescido no mundo e no


Brasil, contudo h poucas evidncias a respeito da efetividade do uso
das diferentes estratgias desta forma de gesto, sobretudo na
realidade nacional. Este trabalho utilizza um estudo de caso
comparativo para analisar o papel do gestor da qualidade em
processos de acreditao hospitalar ocorridos em dois hospitais da
rede privada no Estado do Rio de Janeiro. A partir de uma abordagem
qualitativa, foram utilizadas na pesquisa tcnicas de entrevista junto
aos gestores que conduziram tais processos, permitindo compreender
que, embora com diretrizes diferentes, a gesto da qualidade nos dois
casos estudados guarda relativa proximidade, enquanto ferramenta
eficaz para um atendimento melhor e mais eficincia para a
organizao, garantindo mudanas que produziram resultados
satisfatrios do ponto de vista da reduo dos indicadores de
insatisfao dos clientes e da possibilidade de prognstico para
dificuldades futuras a serem enfrentadas. O papel do gestor nos
processos analisados sinaliza para a reduo significativa de
comportamentos resistentes, permitindo que o sucesso na obteno da
acreditao leve a organizao a um posicionamento diferenciado no
mercado, impactando em sua visibilidade e na demanda por servios.
Palavras-chaves: qualidade, acreditao, melhoria contnua, gesto

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1 INTRODUO
A rea de sade vem se caracterizando por um acrscimo no nmero de organizaes
hospitalares no pas. De acordo com o IBGE (2005), desde 1976, todas as regies do Brasil
registraram aumento no nmero de estabelecimentos de sade. No que diz respeito aos
estabelecimentos privados em territrio nacional, o nmero saltou de 6.368 em 1976, para
18.496 em 2005. Somente no Rio de Janeiro, existem 3.103 estabelecimentos privados de
sade, para uma populao estimada de 15.383.407 habitantes, distribudos em 92 municpios,
o que significa uma proporo de 4.057,591 pessoas por unidade. As organizaes de sade
privadas, a partir desse impulso, observam nesse cenrio uma forma de conquistar espao e de
crescer orientadas para o desempenho organizacional, a fim de promover o atendimento mais
eficaz da populao e obter vantagens competitivas mais efetivas. Por outro lado, tal mudana
de cenrio instiga a preocupao com o contexto que o caracteriza, especialmente por conta
de relatos que demonstram a ocorrncia de problemas no atendimento desta crescente
demanda. Gera-se ento um questionamento de como a rede de sade privada tem suportado
tamanha mudana e como tem se comportado para acompanhar essa demanda com qualidade
e resultados satisfatrios.
Na perspectiva adotada por este artigo, a gesto aparece como agente facilitador no
enfrentamento dessas mudanas. De acordo com Mezomo (2001, p. 15): Os administradores
de sade podem e devem vir a ser a maior fora na soluo dos muitos problemas do nosso
precrio sistema de sade, que no se limitam melhor proviso de pessoal e de melhores
mecanismos de financiamento. Para Rivera (2003), as mudanas na gesto da sade ocorrem
em um contexto de confrontao entre o poltico e o econmico e caracterizam-se pela
diversidade de atores responsveis pelo planejamento estratgico, o que valoriza o dilogo
como ponto de equilbrio entre a estratgia e a estrutura, considerando o papel do gestor - e
sua relao com os demais profissionais - fundamental para o desempenho dos participantes e
da organizao. Essa relao pode ser compreendida como um fio condutor que capaz de

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renovar, em sua essncia, o planejamento e o desenvolvimento de profissionais mais


comprometidos e sabedores de suas responsabilidades.
Para Deslandes (2004), a abertura interao dialgica percebida como forma de
construo da humanizao das prticas hospitalares, sustentando a recusa da violncia contra
os usurios dos servios, do baixo nvel tcnico da assistncia, das precrias condies de
trabalho dos profissionais de sade e da pobreza da comunicao entre equipes de sade e
usurios, dentre outros problemas que afetam a qualidade destes servios. Esta anlise conduz
ao seio do funcionamento das organizaes. Possivelmente, os modelos tradicionais no
respondam mais s constantes transformaes que se processam em organizaes que no se
encontram mais em ambientes estveis e imutveis. De acordo com Nonaka e Takeuchi
(1997), surge um novo tipo de organizao que permite a explorao, a criao, a acumulao
e a transferncia do conhecimento de forma eficaz, contnua e repetitiva, criando condies
favorveis para gerar a inovao por meio de um processo dinmico de criao do
conhecimento organizacional. Para Mezomo (2001, p.210):

A mudana verdadeira e eficaz implica a substituio de paradigmas,


modelos ou padres comumente adotados na forma como o trabalho vem
sendo executado e a empresa vem sendo organizada. [...] a mudana exige
ainda uma deciso corporativa e no apenas da cpula ou dos nveis
gerenciais superiores. Todo quadro de pessoal deve assumir a tarefa
(jornada) da mudana, com a conscincia de que o trabalho vale a pena ser
realizado.

O novo modelo requer ajustes e flexibilidade, tornando as organizaes sistemas


orgnicos que interagem com o meio e se adaptam, de modo que o sistema de gesto deve ser
dinmico e capaz de contemplar a organizao como um todo, revendo e consolidando seus
objetivos e suas estratgias, identificando se h conexo entre todos os componentes, isto ,
se os resultados esto em conformidade com o planejado e transformado. Para a melhor
compreenso deste cenrio problemtico, este artigo se props a investigar dois hospitais da
rede privada do Estado do Rio de Janeiro: a Casa de Sade Jos, no Humait, e o Hospital
Vita de Volta Redonda, a fim de observar de que maneiras a gesto da qualidade destes
hospitais tem reduzido os problemas de falta de recursos e reclamao de usurios. Por meio
desta investigao, buscou-se aprofundar a questo, caracterizando como se desenvolveu o
conjunto das preocupaes e mecanismos adotados em busca da qualidade dos servios

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prestados, observando-se tambm como os gestores avaliaram este processo, de modo a


caracterizar o grau de importncia do planejamento na gesto de qualidade e a insero da
humanizao nas relaes entre os envolvidos no processo de gesto. O levantamento de
dados, de carter qualitativo, envolveu, alm de pesquisa documental e bibliogrfica,
entrevistas em profundidade aplicadas a gestores diretamente envolvidos nos processos de
qualidade das duas organizaes selecionadas. Os hospitais citados foram escolhidos por
fazerem parte de um grupo de cinco organizaes acreditadas com excelncia no Estado do
Rio de Janeiro pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA), organizao no
governamental, que atua em nvel nacional com o objetivo de promover a melhoria na rea
de sade e garantir a qualidade na assistncia aos pacientes. A acreditao promovida por
esta instituio um sistema de avaliao e certificao de servios de sade, voluntrio,
peridico e reservado, com carter educativo, voltado para a melhoria contnua, sem controle
oficial, no se confundindo com procedimentos de licenciamento e aes tpicas de Estado
(ONA, 2008). Segundo a ONA, 94 hospitais so acreditados em servios hospitalares no
Brasil. O Rio de Janeiro possui 6 hospitais privados acreditados, sendo 5 no nvel de
excelncia. So eles: Casa de Sade So Jos, Hospital Barra D`Or, Hospital Quinta D`Or,
Pr-Cardaco e Hospital Vita de Volta Redonda (ONA, 2008).
A experincia com a gesto da qualidade tem crescido no mundo e no Brasil, contudo
h poucas evidncias a respeito da efetividade do uso das diferentes estratgias, sobretudo em
escala regional ou nacional. Com a inteno de aprimorar o conhecimento dessa realidade,
este artigo oferece um estudo sobre o papel do gestor no que tange mediao e preveno
na qualidade dos resultados, contribuindo para a qualidade de vida e um atendimento mais
humanizado. A anlise dos resultados aps a implementao da gesto da qualidade e a
certificao pode auxiliar outras organizaes a buscarem melhorias, a fim de atenderem com
satisfao s demandas de seus usurios.

2 REFERENCIAL TERICO
A qualidade nos produtos e servios ainda compreendida como um desafio. Muitas
pesquisas j foram realizadas e ainda o so, na perspectiva de enfrentar uma das maiores
discusses que norteiam as relaes das organizaes com seus pblicos. De acordo com

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Garvin (1992) as classificaes da qualidade adquirem peculiaridades de acordo com a


mudana dos aspectos valorizados pelas organizaes: inspeo, controle estatstico, garantia
de qualidade e gesto estratgica da qualidade. A respeito da inspeo, afirma o autor, esta era
feita de maneira informal durante o perodo da produo artesanal, quando mestres-artesos
observavam os aprendizes, buscando evitar falhas no processo manufatureiro. No comeo do
sculo 20, com o surgimento da Administrao Cientfica, Federick Taylor, objetivando a
maior eficincia na execuo das tarefas, por meio do controle do desperdcio de materiais,
tempos e movimentos, valoriza mais a inspeo, que torna-se separada do processo de
fabricao e atribuda a profissionais especializados. Taylor cria ento um modelo no qual
cada participante da fbrica vigiado por supervisores que observam os movimentos e as
peas produzidas pelos operrios. Posteriormente transferida para um departamento dentro da
fbrica, a inspeo aprimora o controle sob o produto final, com a identificao dos produtos
defeituosos que deveriam ser impedidos de chegar ao mercado. Trata-se de uma fase
reconhecida como a primeira do movimento da qualidade, j voltada para a obteno de tal
objetivo de forma cientificamente planejada, com o apoio de medidas, gabaritos e modelos
padronizados (GARVIN, 1992). Um grupo de pesquisadores da Bell Telephones Laboratories,
que dirigia estudos voltados para a qualidade dos sistemas de comunicao nos Estados
Unidos, avana no controle estatstico de processos para a melhoria da qualidade, j iniciado
por Radford em 1922, conferindo aos procedimentos de contagem, classificao por qualidade
e reparo um carter cientfico. A publicao de W. Shewhart, Economic Control of Quality of
Manufactured Product (1931), o grande marco deste momento.
O controle de processo um dos desmembramentos do controle estatstico tambm
conhecido como carta de controle, que estrutura as etapas do processo, incluindo fluxo,
insumos, atividades realizadas e produtos gerados. Tal sistema possibilita a documentao e
anlise das ocorrncias, implementando mudanas e assegurando padres de qualidade
desejados, monitorando as sadas e o equilbrio do processo. A amostragem outra ferramenta
do controle estatstico. Dentro desta perspectiva, a inspeo completa em todos os produtos
impossvel, sendo necessrio admitir certo grau de variao, desde que este no causasse
problemas efetivos. Foram criadas ento tcnicas para estabelecer limites aceitveis para tais
variaes, que abarcavam o processo de fabricao do incio ao fim (GARVIN, 1992). Nos
anos 40 do sculo 20, o controle da qualidade institui-se como disciplina acadmica do curso

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de Engenharia. Em 1946 surge nos Estados Unidos a American Society for Quality Control
(Atual ASQ) e no Japo, como parte dos esforos de reconstruo deste pas no ps-guerra,
ocorre uma marcante evoluo no movimento da qualidade, com o surgimento da JUSE,
Japonese Union of Scientists and Engineers. A Juse formou o Grupo de Pesquisa de Controle
da Qualidade composta por membros como Shigeru Mizuno, Kaoru Ishikawa e Tetsuichi
Asaka, organizadores dos primeiros Crculos de Controle de Qualidade (CCQ). Foram
eregidos, ento, quatro pilares da qualidade, que iniciavam a era da garantia da qualidade e
utilizavam prticas gerenciais que no mais se limitavam ao uso de tcnicas estatsticas para a
preveno de problemas: a Quantificao dos Custos da Qualidade, o Controle Total da
Qualidade, a Engenharia da Confiabilidade e o Programa de Zero Defeito. Deste modo,
questes como os custos da no-qualidade e das perdas provocadas pelo sobretrabalho e
retrabalho decorrentes de defeitos na produo, colocados por Juran em Quality Control
Handbook (1951) , bem como a idia de que a qualidade um resultado do empenho de toda a
organizao e no mera responsabilidade de um s departamento, desenvolvida por
Feigenbaum em 1956, so exemplos dos novos esforos gerenciais mobilizados para a
obteno da qualidade. O PDCA (Plan, Do, Check, Action) e o Ciclo de Deming foram
tambm abordagens claramente sistematizadas neste sentido.
No Brasil, o movimento da qualidade ingressa com fora especialmente nos anos 90
do sculo 20, quando o governo de Fernando Collor de Mello modifica o ambiente de
concorrncia das empresas, impulsionando a abertura do mercado brasileiro e tornando o
meio empresarial no Pas receptivo s novas idias administrativas. Setores at ento
estabilizados pela reserva de mercado precisaram se adequar, investindo em qualidade e
produtividade, para fazer frente ameaa de invaso dos produtos importados (WOOD,
2004).

2.1 QUALIDADE NA SADE


De acordo com Nogueira (1994), a qualidade nos servios de sade deve ser
constantemente auferida e aperfeioada, tornando-se alvo constante dos esforos dos atores
envolvidos neste contexto, tendo em vista a maior satisfao dos que necessitam desses
servios. Entretanto, em torno do conceito de qualidade em sade, existem grandes debates

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que sinalizam para o desafio de estabelecer significado para um conceito no qual encontramse intricados aspectos cientficos, culturais e sociais. Como ressaltam Gurgel Jr. e Vieira
(2002), certas particularidades da gesto de organizaes hospitalares podem representar
entraves aplicao de programas de qualidade. Os autores referem-se aos choques
amplamente discutidos na literatura a respeito da sade entre as necessidades humanas do
pblico atendido por estas organizaes e as prioridades econmicas e mercantis que estas
possuem, bem como aos aspectos subjetivos e diversificados presentes tanto nas demandas do
pblico, quanto no comportamento dos profissionais que se relacionam com tais organizaes,
que dificultam a racionalizao e a padronizao da gesto dos processos que geram os
servios. Neste contexto, Donabedian (1991), considerado um dos autores pioneiros no estudo
da qualidade em sade, observa que a definio deste conceito necessariamente envolve
aspectos tcnicos e interpessoais, remetendo tanto aplicao de conhecimentos e de
tecnologias mdicas, quanto maneira de gerir a interao social e psicolgica entre
profissionais e seus pacientes.
Malik (1996, p. 10), indicando dos aspectos do ambiente externo s organizaes que
tornam ainda mais complexo este quadro, aponta ainda que a qualidade em sade tem um
componente poltico externo ao setor e s decises que dentro dele se tomam. Em 1981, a
Organizao Mundial da Sade (OMS) constata que o atendimento na rea de sade feito
por grupos heterogneos que podem no corroborar o trabalho em equipe, dificultando a
obteno da qualidade, que exige envolvimento, homogeneidade, uso eficiente de recursos e
mnimo de risco aos pacientes/clientes, para que possa proporcionar a satisfao em funo
dos valores sociais existentes (TRONCHIN, 2005 apud KURCGANT et al: 2005). A
avaliao da qualidade, como observam Vaitsman e Andrade (2005), tende a focalizar, de
modo acentuado, dimenses objetivas e quantificveis, excluindo dimenses humanas e
subjetivas. Os autores chamam a ateno para a necessidade de levar em conta no apenas os
aspectos objetivos, como tambm subjetivos, visualizando-se, assim a interface com a questo
da humanizao. O humano, segundo Vaitsman e Andrade (2005), se refere justamente a
este plano das relaes intersubjetivas, simblicas e historicamente situadas, que se processam
nas prticas sociais ocorridas no campo da sade.
Importante contribuio neste sentido resulta dos estudos de Donabedian (1984), que
insere nos processos de avaliao da qualidade em sade a percepo do paciente, de modo

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que, a partir de ento, qualidade em sade passou a ser avaliada pela tica de trs agentes
do processo: o mdico, a comunidade e o paciente. Tal mudana de perspectiva abriu caminho
para que pesquisas sobre satisfao do usurio, tanto de servios pblicos quanto privados na
rea da sade, pudessem abordar as variadas dimenses que envolvem o cuidado com a sade,
tais como a relao do mdico e outros profissionais de sade com o paciente e as condies
de instalao de clnicas, consultrios e hospitais estas e outras avaliadas em funo de sua
aceitabilidade para o paciente. Outro conjunto de estudos conseqente de tal desenvolvimento
incorpora os termos consumidor e cliente, buscando uma valorizao do relacionamento
do paciente com os profissionais de sade, que no se restringisse viso do paciente como
um agente totalmente desprovido de poder face ao mdico, indicando que o paciente
portador de certos direitos, podendo, inclusive, agir em conjunto com outros para garanti-los
(SITZIA; WOOD, 1997). A OMS introduziu no campo da avaliao em sade o conceito de
responsividade, para abordar duas dimenses do processo: o respeito pelas pessoas
referindo-se a valores ticos, tais como dignidade e confidencialidade, que permeia a
interao do pblico com as organizaes de sade e orientao para o cliente referindo-se
tambm a atributos tais como adequao de instalaes e rapidez no atendimento, dentre
outros (VAITSMAN E ANDRADE, 2005).
Os programas de qualidade na gesto hospitalar tm, portanto, um complexo conjunto
de dimenses a serem consideradas para a obteno da meta qualidade em sade. So
inmeras as contribuies que podem ser obtidas com tais programas, j que, como indicam
os estudos supracitados, a qualidade dos servios de sade no obtida simplesmente com a
reunio de um excelente corpo clnico, dependendo tambm da gesto dos processos
administrativos da organizao que envolvem finanas, logstica, procedimentos operacionais
e tantas outras reas comuns a organizaes de diferentes setores. A gesto da qualidade na
organizao de sade pode sustentar uma mudana de paradigma na forma de administrar,
objetivando o alcance e a garantia da excelncia. Organizaes de sade j atingem seu quarto
ciclo de certificao, apresentando como resultados ajustes dos oramentos, aprimoramento
da gesto envolvendo as pessoas, racionalizao de custos, melhoria no padro de
atendimento, crescimento da confiana e credibilidade pelos servios, alm de ganhos para a
imagem da organizao, benefcios no s para quem precisa do servio, mas tambm para
quem o oferta.

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2.2 CERTIFICAES DE QUALIDADE


Desde 1991, a Fundao Nacional da Qualidade (FNQ) criada por 39 organizaes
privadas e pblicas do Brasil com o objetivo de administrar o Prmio Nacional de Qualidade,
promove aes que buscam atendimento pleno do modelo de gesto nos Critrios de
Excelncia (CE), editados pela FNQ e revisados anualmente, norteados por profissionais e
acadmicos que compartilham informaes com organizaes internacionais cultivadoras de
prmios similares aos brasileiros (MARSHALL, 2006, pp. 43-44). Os Critrios de Excelncia
baseiam-se em fundamentos apresentados no quadro 1.
Viso sistmica entendimento das relaes de
interdependncia entre os diversos componentes de
uma organizao, bem como entre a organizao e
o ambiente externo.
Aprendizado organizacional busca e alcance de
um novo nvel de conhecimento, por meio de
percepo, reflexo, avaliao e compartilhamento
de experincias, alterando princpios e conceitos
aplicveis a prticas, processos, sistemas,
estratgias e negcios, e produzindo melhorias e
mudanas na organizao.
Proatividade capacidade da organizao de se
antecipar s mudanas de cenrios e s
necessidades e expectativas dos clientes e das
demais partes interessadas.
Inovao implementao de novas idias
geradoras de um diferencial competitivo.

Foco no cliente e no mercado conhecimento e


entendimento do cliente e do mercado, visando
criao de valor de forma sustentada para o cliente
e maior competitividade nos mercados.
Responsabilidade social atuao baseada em
relacionamento tico e transparente com todas as
partes interessadas, visando ao desenvolvimento
sustentvel da sociedade, preservando recursos
ambientais e culturais para futuras geraes,
respeitando a diversidade e promovendo a reduo
das desigualdades sociais.
Gesto baseada em fatos tomada de decises
com base na medio e anlise do desempenho,
levando-se me considerao s informaes
disponveis, incluindo os riscos identificados.
Valorizao das pessoas compreenso de que o
desempenho da organizao depende da
capacitao, motivao e bem-estar da fora de
trabalho e da criao de um ambiente de trabalho
propcio participao e ao desenvolvimento das
pessoas.
Abordagem por processos compreenso e
gerenciamento da organizao por meio de
processos, visando melhoria do desempenho e
agregao de valor para as partes interessadas.

Liderana e constncia de propsitos


comprometimento dos lderes com os valores e
princpios da organizao; capacidade de construir
e implementar estratgias e um sistema de gesto
que estimule as pessoas a realizar um propsito
comum e duradouro.
Viso de futuro compreenso dos fatores que Orientao para resultados compromisso com a
afetam o negcio e o mercado no curto e no longo obteno de resultados que atendam, de forma
prazo, permitindo o delineamento de uma harmnica e balanceada, s necessidades de todas
perspectiva consistente para o futuro desejado pela as partes interessadas na organizao.
organizao.
Quadro1: Critrios Prmio Nacional de Qualidade 2006 (PNQ)
Fonte: Elaborao prpria.

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Com o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS), em


1995, inicia-se a discusso sobre a acreditao pelo Ministrio da Sade. O PGACS contribui
para a formao da Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade, composta pelos
tcnicos do Programa, representantes de provedores de servios, rgos tcnicos responsveis
pelo controle da qualidade e representantes dos usurios dos servios de sade, tendo como
atribuio o levantamento de temas sobre melhoria da qualidade do servio prestado e definir
estratgias. Analisando mtodos e manuais de procedimentos aplicados no exterior e no Brasil
que mostravam sucesso, a Comisso elaborou o projeto Acreditao Hospitalar, que foi
encaminhado ao Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP) e, em 1998,
transformado no Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, com base principalmente no
manual da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). Em 1999 surge a Organizao
Nacional de Acreditao (ONA), organizao no-governamental, com o objetivo de
promover a implementao de um processo permanente de avaliao e de certificao da
qualidade dos servios de sade, permitindo o aprimoramento contnuo da ateno, de forma a
garantir a qualidade na assistncia aos cidados brasileiros, em todas as organizaes
prestadoras de servios de sade do Pas.
A acreditao, de acordo com a ONA, o procedimento pelo qual um organismo
responsvel (instituio acreditadora) reconhece formalmente que uma empresa tem
competncia para cumprir as atividades definidas na sua razo social. No Sistema Brasileiro
de acreditao das organizaes prestadoras de servios de sade, a avaliao pauta-se por
exigncias legais de segurana no atendimento, bem como na organizao do trabalho e seus
resultados. J a certificao, de acordo com a ONA, significa a avaliao de um sistema da
qualidade segundo os requisitos das normas ISO 9000 / 2000 ou outras, com a emisso de um
certificado comprovando que a empresa est em conformidade com as exigncias
estabelecidas nestas normas. A certificao na rea de sade surge com a inteno de
promover a melhoria contnua dos processos hospitalares. Devido a inmeros problemas, a
sociedade se viu diante de uma necessidade em criar alguma ferramenta que fosse capaz de
entender os mecanismos e tentar reduzir falhas, com o objetivo de oferecer qualidade no
atendimento e criar uma nova estrutura que atenda com profissionalismo os usurios do
sistema.

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Como um dos elementos capaz de monitorar a qualidade nas organizaes de sade, a


acreditao aufere informaes sobre o desempenho da organizao de acordo com o Manual
Brasileiro de Acreditao Hospitalar, introduzindo uma nova abordagem, como, por exemplo,
a compreenso de que a realizao dos procedimentos dentro das normas estabelecidas traz
resultados diferentes para todo o corpo pertencente ao ambiente de sade (TRONCHIN apud,
KURCGANT, 2005, p. 84-85).
Segundo o Consrcio Brasileiro de Acreditao, nica empresa no Brasil que tem
acordo de acreditao com a Joint Commision International (organizao de acreditao que
cobre 85% do mercado americano) a acreditao traz vantagens para a instituio assim como
para os pacientes. Como vantagem para a instituio pode-se compreender a excelncia
alcanada quando cumpridas as regras e critrios estabelecidos pelo manual, com maior
ateno para a permanncia da qualidade, por meio de uma rigorosa monitorao dos
processos, assegurando que no se perca o nvel alcanado. Para os pacientes, o processo de
acreditao trata de questes consideradas de suma importncia para a cadeia assistencial em
uma rede de servios de sade, tais como o direito dos pacientes, a educao de pacientes e
familiares, o acesso e a continuidade do cuidado ao paciente, incluindo ai a questo da
referencia e contra-referencia. Para este consrcio, O paciente ter reconhecidas suas
necessidades nas diferentes fases de sua doena e o hospital devera educ-lo quanto ao
cuidado necessrio, garantir seu acesso aos servios disponveis na instituio e referir ou
contra-referir para outros nveis de cuidados internos ou externos, para que o paciente tenha
atendidas todas as suas necessidades. De acordo com Bartmann (2007, p.38), o status de
servio de sade acreditado pode elevar o grau de confiabilidade dos clientes internos e
externos e da comunidade em geral, porque esse status significa que o servio atendeu aos
requisitos de qualidade exigidos para essa acreditao. No Estado do Rio Janeiro, onde a
pesquisa se concentrou, encontram-se os seguintes hospitais acreditados de acordo com a
classificao do quadro 2:
Acreditada com Excelncia
Hospital VITA Volta Redonda - Volta Redonda/RJ
Hospital Pr Cardaco Rio de Janeiro/RJ
Hospital Barra Do'r Rio de Janeiro/RJ
Hospital Quinta Do'r -Rio de Janeiro/RJ
Casa de Sade So Jos - Rio de Janeiro
Quadro 2: Hospitais acreditados no Estado do Rio de Janeiro
Fonte: Elaborao Prpria

Validade do certificado
05/06/2009
08/05/2010
20/11/2008
20/11/2008
08/01/2009

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3 METODOLOGIA
De acordo com Oliveira (2002), a metodologia da pesquisa oferece ferramentas para a
investigao e interpretao dos dados obtidos, possibilitando as aes mais apropriadas para
o desenlace da pesquisa. Deste modo, a metodologia se encarrega de melhor relacionar meios
e fins para o alcance dos objetivos, reunindo, testando e armazenando os resultados. A
abordagem empregada nesta pesquisa foi qualitativa, na busca de apurar a percepo dos
atores envolvidos no fenmeno analisado, em sintonia com a considerao de que existe uma
relao dinmica entre mundo real e o sujeito que dele participa. A pesquisa classifica-se, de
acordo com a tipologia de Oliveira (2002), como descritiva, bibliogrfica, documental e
estudo de caso. Segundo Boaventura (2007) e Yin (2001) como o estudo pretende examinar
um fenmeno contemporneo, o estudo de caso a estratgia mais apropriada, por permitir
uma investigao que preserva as caractersticas holsticas e significativas dos eventos da
vida real tais como ciclos de vida individuais, processos organizacionais e administrativos,
mudanas ocorridas em regies urbanas, relaes internacionais e a maturao de alguns
setores (YIN, 2001, p.21).
O mtodo aplicado foi o comparativo, que segundo Lakatos (2008) usado para
comparaes que podem abarcar grupos no presente e no passado, ou grupos no presente em
iguais ou diferentes estgios de desenvolvimento. Tal mtodo permite analisar o dado
concreto, deduzindo do mesmo os elementos constantes, abstratos e gerais (LAKATOS,
2008, p.92). O estudo de caso aqui desenvolvido comparou duas organizaes acreditadas
com excelncia, observando suas estratgias para implementao e a participao da gesto
no processo de certificao. Para atender aos objetivos destacados neste trabalho, buscou-se o
levantamento e o registro de todas as informaes obtidas, com vistas montagem de um
banco de informaes gerenciado. Ao mesmo tempo, buscou-se construir uma teia de relaes
sobre as informaes obtidas e inseridas no contexto do trabalho, avaliando-se o papel e a
importncia de cada uma no diagnstico que se pretendia realizar.
Para realizao da pesquisa foram selecionados inicialmente cinco hospitais
acreditados com excelncia no Estado do Rio de Janeiro. So eles: Hospital VITA de Volta

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Redonda; Hospital Pr-Cardaco; Casa de Sade So Jos; Hospital Barra DOr e Hospital
Quinta DOr. Os contatos foram via telefone e e-mail. Dos cinco hospitais procurados todos
responderam ao contato, entretanto somente dois permitiram a realizao da coleta de dados
para a pesquisa: o Hospital VITA, de Volta Redonda e a Casa de Sade So Jos, no Humait.
A tcnica de coleta de dados empregada foi a entrevista, aplicada pessoalmente e por e-mail
s pessoas envolvidas na gesto da qualidade dos respectivos hospitais Casa de Sade So
Jos (Humait-RJ) e Hospital Vita de Volta Redonda. A entrevista seguiu um roteiro semiestruturado de questes abertas e fechadas (apndice A), objetivando, como esclarecem
Roesch (2005) e Godoi (2007), entender e captar a perspectiva dos participantes da pesquisa.
Em ambos os casos, houve questes no respondidas, sob alegao dos entrevistados de
pouco tempo para a entrevista ou de se tratarem de informaes sigilosas.

3.2.3 Descrio das organizaes pesquisadas


As organizaes estudadas so de grande porte e situam-se no Estado do Rio de
Janeiro, regio proposta para realizao da pesquisa. A Casa de Sade So Jos localiza-se no
Humait. Fundada em 1923, pelas Irms da Congregao de Santa Catarina, um hospital de
grande porte, no qual trabalham mais de 200 mdicos e 1.025 empregados. Os carros-chefe na
prestao de servios da organizao so os partos e as cirurgias, cerca de 300 e 2.100 por
ms, respectivamente. Os servios de apoio prestados so: farmcia; hotelaria, governana;
pastoral da sade; restaurante; cafeteria; nutrio; capela e compras. A gesto da qualidade
inicia-se pela formao de grupos de profissionais, como enfermeiros, mdicos, tcnicos em
enfermagem multiplicando a importncia da qualidade como melhoria, no s da instituio,
mas do seu corpo efetivamente constitudo que experimenta e comprova a sade
organizacional nos seu mtodos, processos e resultados.
O Hospital VITA de Volta Redonda localiza-se na Vila Santa Ceclia. Tem 520
funcionrios e diversos servios terceirizados. Em 1996, duas empresas se reuniram e
formaram a Hospitalium Planejamento e Administrao Hospitalar. No ano de 1998 atravs
de um joint venture entre a Hospitalium e a International Hospital Corporation nasce a IHC
Hospitalium, empresa de gesto. A VITA Participaes Empreendimentos surge em junho de
1998 com o propsito de investir em empreendimentos de sade operados em rede. A IHC

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Hospitalium responsvel pela administrao de todas as unidades da Rede VITA e


proprietria da Rede VITA, a primeira rede integrada de hospitais do Brasil no associada a
nenhum plano de sade. Para acompanhar os processos das operaes, foi criado nesta
organizao o Escritrio de Qualidade em 2001, que promove auditorias internas
acompanhando as operaes de todas as unidades,. Os manuais da Rede Vita foram
melhorados, integrando todas as unidades nos mesmos procedimentos padronizados. A Rede
VITA instituiu um Centro de Estudos VITA CEVITA, destinado aos mdicos com o
objetivo de proporcionar o ambiente ideal para o desenvolvimento tcnico e cientfico.
Periodicamente, so promovidas palestras e workshops ministrados por profissionais de todo
os pas, apoiando os grupos de estudo e trabalhos cientficos dos profissionais do VITA.

4 ANLISE DE DADOS
Para identificao das organizaes, foram utilizados cdigos. A Casa de Sade So
Jos identifica-se por HOSP1, enquanto o Hospital VITA de Volta Redonda identificada por
HOSP2. A anlise dos resultados apresenta-se em trs partes. Os primeiros dados analisados
foram os da Casa de Sade So Jos (HOSP1), seguidos da anlise dos dados do Hospital
VITA de Volta Redonda (HOSP2). Aps a anlise individual de cada caso, h o cruzamento
dos dados, comparando-os.

4.1 Casa de Sade So Jos - HOSP1


Observou-se pelos dados coletados na pesquisa, que o HOSP1 adota uma
administrao que compreende um modelo conservador mas que, diante de mudanas
exigidas pelo ambiente externo e pela prpria sociedade, incorporou novas tcnicas de gesto
que resultaram em um maior dinamismo e integrao de todas as reas da organizao,
promovendo a melhoria em alguns setores. O HOSP1 realizou seus objetivos, pois alcanou
melhorias e manteve as anteriores, isto , aps a administrao voltada para um foco, seus
interesses foram respondidos com mais eficincia e eficcia. Tal intento se tornou possvel na
medida em que foi criado um novo cenrio indutor de mudanas, como foi o caso da criao
de um Escritrio de qualidade na organizao para o qual foi contrato um consultor

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responsvel pelo direcionamento da cultura organizacional para a gesto da qualidade. O


grupo atuante neste setor iniciou os trabalhos de um modo um tanto amador, j que sem
conhecimento das ferramentas de gesto da qualidade, o que gerou atrasos nos processos. A
ferramenta do planejamento foi adotada em seguida, permitindo obter um dos principais
ganhos desta gesto, conforme destacado por Lucena (1977): o planejamento prev
necessidades de desenvolvimento aumentando o conhecimento, as habilidades e a capacidade
de todos os envolvidos, suprindo as potencialidades funcionais para maior aprimoramento do
pessoal; e aumenta a possibilidade de cometer menos erros. Somente aps a implementao
do setor, portanto, que um gestor foi inserido ao processo. Atualmente, esta gesto est sob
comando de uma enfermeira, que no graduada em gesto, mas possui cursos que a
habilitaram para a execuo destas tarefas. Sua atuao orienta os participantes, levando-os ao
compromisso com o processo, por meio de palestras e crculos de qualidade, que discutem as
aes executadas e o que pode ser melhorado nelas. Os pacientes, aps o trmino de sua
estadia no hospital, preenchem um formulrio de satisfao, que encaminhado para o setor
responsvel pela gesto da qualidade, o qual faz a anlise das respostas e retorna para o
crculo analisar e discutir possveis melhorias. O hospital buscou a acreditao de qualidade
por entender que o usurio do sistema de sade requeria melhorias. Ento, preparou-se para
esse processo, formando uma comisso para receber a visita de a instituio credenciada pela
ONA responsvel pela avaliao. Nessa comisso, a comunicao, que segundo Rivera (2003)
ajuda a criar uma linguagem comum e a integrar os discursos individuais em uma perspectiva
global, aumentando a coeso social, foi proeminente para a rapidez da adeso ao processo,
segundo os entrevistados. Portanto, no que diz respeito questo da melhoria dos processos
por meio da gesto da qualidade, pode-se afirmar pela anlise dos dados que tal correlao
procedeu no caso do HOSP1.
Outro aspecto investigado na pesquisa, diz respeito influncia do gestor na reduo
da ineficincia verificada nos servios prestados pelas organizaes de sade. Este fator no
deve ser considerado de modo isolado, porm Bauer (1999) ressalta que o conhecimento
decorrente da prpria participao nos processos, o que concorre para o aprimoramento dos
mesmos por meio da dimenso qualitativa da conscincia. Neste ponto o gestor pode se tornar
o alicerce para a criao de mudanas, atendendo s necessidades e expectativas dos clientes,
com atos transparentes, incentivando a educao e respeitando os limites individuais e

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coletivos. O processo, como sinalizam os entrevistados, sofreu resistncias desenvolvidas no


grupo dos mdicos, que no faziam parte do corpo de funcionrios, pois alguns faziam parte
de cooperativas que prestavam servios ao hospital, portanto no tinham envolvimento direto
com a estrutura organizacional e no encaravam o gestor como seu superior. Para reduzir essa
resistncia, a gesto se aproximou do conceito de responsabilidade definido por Matus (2001
apud RIVERA, 2003) que supe uma demanda de planejamento que estimula a
descentralizao, usando o dilogo como instrumento de posicionamento. O mdico, segundo
Rivera (2003), no visto apenas como o responsvel pela vida do paciente, mas precisa
tornar-se um agente gerenciador de mudanas. Quanto s motivaes que teriam levado o
HOSP1 a recorrer certificao, pde-se analisar que estas se referem busca pela melhoria,
tornando os processos mais especficos, detalhando e esclarecendo cada etapa para os
participantes, alguns programas de incentivos, como gincanas, palestras foram organizados, a
fim de estimular a efetiva participao do hospital ocasionando um maior e esclarecedor
envolvimento. Pois quando o HOSP1 solicitou a visita da instituio acreditadora, conhecia
seus critrios, mas desconhecia a realizao dos processos. Criou, ento, uma comisso
formada por voluntrios (entendendo-se que no havia na organizao profissionais
qualificados para participarem e implementarem o processo) e estabeleceu uma liderana por
meritocracia, j que o grupo se formou por afinidades, isto , por aqueles que cuidam do
paciente diretamente, como enfermeiros e tcnicos. Esses incentivos como cursos e palestras
foram importantes nesta etapa para a conscientizao do novo momento e o enfrentamento de
resistncias, j que muitos concordavam que os processos j existentes estavam corretos e no
precisavam de mudana ou avaliao.
Segundo a tipologia de Abrahamson (2004, apud WOOD, 204), a rejeio s
mudanas nos hospitais compreensvel, porque h o desconhecimento de fatores globais,
como a cultura organizacional. Porm, o HOSP1 enfrentou o problema criando padres de
difuso econmicos, culturais, sociais, tecnolgicos e poltico-institucionais, retornando com
um ciclo de vida do servio mais equilibrado e pontuado. O HOSP1 fez um diagnstico de
como estavam seus processos e mtodos. Redigiu um relatrio e os membros da comisso
discutiram como e em quanto tempo, arrumarem a casa. Diante da conscientizao de que o
hospital deveria sofrer mudanas, prepara-se a cultura da qualidade. Panfletos, informativos,
entrevistas, reviso de documentos e dilogos ajudaram na formao dessa conscincia que

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deveria ser inserida a longo prazo. Assim a organizao obteve, em 2004, o nvel 1 de
acreditao, com 2 anos de validade, que avalia a segurana, tanto para os pacientes como
para os profissionais, seguindo as normas sanitrias e tcnicas. Para a obteno do nvel 2 de
acreditao acreditao plena, tambm com validade de 2 anos, a organizao criou o
departamento de qualidade, formado por profissionais com formao em gesto, promovendo
uma diferenciao no processo, no somente pela presena do gestor, mas tambm pela
cultura de carter adaptativo que se instalou no hospital, impulsionando a gesto da qualidade
a um salto no processos de melhoria, com a padronizao dos processos assistenciais,
administrativos e gerenciais, permitindo-lhe alcanar o nvel 3, onde encontrou-se at a data
da entrevista. Aps a entrevista, j no ano de 2008, a organizao conquistou a acreditao
internacional concedida pela Joint Comission International (JCI) subsidiada pela Joint
Comission, organizao que acredita, avaliando regularmente os hospitais e outras
organizaes de sade nos Estados Unidos, com maior experincia. Analisando a
possibilidade de aumento da demanda dos servios prestados na organizao aps a
acreditao, verificou-se que tal aumento no ocorreu. A gesto da qualidade, neste caso,
trouxe benefcios mais imediatos para o ambiente interno da organizao, reduzindo custos,
envolvendo os profissionais, aproximando o paciente da nova cultura da organizao e
fortalecendo seus contatos e parcerias.
Neste nvel, alm de assegurar os processos padronizados, o HOSP1 apresenta ciclos
de melhoria de forma sistmica e, para medir e acompanhar esse desenvolvimento, lderes so
formados, informaes compartilhadas e participantes preparados para novas mudanas.
Reduz-se a resistncia, novas idias so discutidas em reunies com o departamento, aps
levantamento da avaliao de desempenho, obtendo-se assim a compreenso dos fatores que
impactam na gesto, como por exemplo a reclamao de pacientes insatisfeitos com qualquer
atendimento prestado. So focados a partir de ento delineamentos mais especficos sobre as
causas destes problemas, reduzindo-se o ndice de reclamaes. As decises so tomadas,
neste contexto, de acordo com os fatos das situaes registradas, no entendimento de que as
pessoas precisam de estmulos para uma observao atenta sobre os processos e voltada para
o compromisso de melhores resultados. Quanto ao outro objetivo de investigao da pesquisa,
sobre a humanizao do servio aps a acreditao, segundo observou-se no HOSP1, a
resposta foi positiva, mas com a ressalva de que, do ponto de vista dos entrevistados, j se

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estabeleciam no ambiente cuidados referentes a esse tratamento mais humanizada, em funo


da cultura e da prpria imagem constituda da organizao. Portanto, no foi devido
acreditao que o hospital se humanizou, esta humanizao no entendida como uma
conseqncia da gesto da qualidade.

3.3.2.2 Hospital VITA de Volta Redonda HOSP2


A anlise dos dados sobre o HOSP2 mostra que o papel da gesto da qualidade na
melhoria do atendimento e da eficincia da organizao visto de modo positivo pelos
entrevistados, que ressaltaram que a organizao tem a gesto da qualidade como um
processo presente em sua cultura.
Quanto importncia do papel do gestor, foram apontados como elementos cruciais a
promoo da cultura de qualidade o compromisso dos lderes com os valores e princpios da
organizao e a capacidade de participar ativamente na construo e implementao de
estratgias e de um sistema de gesto que estimula as pessoas a realizar propsitos comuns e
duradouros.
O processo de construo desta cultura, contou, segundo a assessora do setor de qualidade
da organizao, com a formao de um comit da qualidade, constitudo por membros da alta
direo, com o objetivo de apoiar e sustentar a poltica da qualidade desenhada. Em seguida
formaram-se grupos de trabalho que se responsabilizaram por reas/setores, pelo
desenvolvimento de planos de ao e pela implementao e acompanhamento dos mesmos.
Tais equipes foram formadas de modo interdisciplinar, com representantes de diversos
setores e especialidades. O gestor responsvel pela conduo do processo era profissional da
instituio h 6 anos, no cargo de chefia de servio no-crticos e foi convidado pela direo
da instituio. No era graduado em gesto, porm possua cursos de capacitao nesta rea.
Foram utilizadas estratgias de comunicao por meio da capacitao de multiplicadores e de
divulgao de meios de comunicao internos, tais como jornal-mural, informativos, palestras
e cursos, e dinmicas de grupo. As entrevistas mostram que ocorreram poucas resistncias ao
processo, em virtude do projeto ter sido apoiado pela alta direo da organizao.
A respeito dos efeitos da acreditao sobre a qualidade, os entrevistados demonstraram
entender que ocorreram vantagens para o HOSP2, como a maior segurana para os pacientes e

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profissionais, a ampliao e criao de setores, a melhoria de processos de comunicao e a


formao de equipes em processo contnuo de melhoria, resultando em um ndice mais
satisfatrio de aceitao dos servios pelos clientes (medidos por pesquisas de satisfao) e
em uma imagem do hospital com mais transparncia e credibilidade para estes clientes.
Informaes relativas acreditao so divulgadas para os pacientes por meio de uma
publicao interna, disponibilizada aos pacientes, que retrata atividades da instituio. Outro
aspecto mencionado foi a implantao de indicadores de monitoramento focados em custo,
com conseqente reduo dos mesmos. A organizao passou a utilizar a ferramenta do
Balanced Scorecard (BSC) para produzir relatrios contendo indicadores de desempenho
operacional e financeiro.
Tal como no caso do HOSP1, os entrevistados tambm no atribuem a humanizao
dos servios ao programa de acreditao, e sim premissa da organizao de bem atender a
seus clientes/pacientes, de forma humanizada. O HOSP2 conquistou acreditao internacional
em 2008.

4 CONCLUSES
O objetivo deste artigo era o de analisar os processos de implementao de uma gesto
da qualidade em dois hospitais detentores de certificao de qualidade. Foram abordadas
formas para entendimento do processo de gesto da qualidade, a comear pela anlise do
ambiente em que os servios hospitalares se encontram, e quais os fatores que promovem o
aumento da demanda do servio privado e quais as ferramentas experimentadas para
entendimento desses fatores. Os conceitos explorados foram: administrao, papis, funes e
competncias dos gestores, mudana organizacional, qualidade e certificao de qualidade.
Esses conceitos foram explorados em documentos, bibliografias, artigos, dissertaes, teses e
um estudo de caso. Espera-se que tal anlise contribua com para uma nova forma de gerir
hospitais, sejam pblicos ou privados, pois o paciente e funcionrios podero assim obter um
retorno mais voltado para suas expectativas. A anlise mostrou que condies adversas
encontradas em tal processo apontam para sua complexidade e para a necessidade de que os
atores envolvidos estejam conscientes da importncia de todo o processo.

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A anlise dos dados apontou para a gesto da qualidade como uma ferramenta eficaz
para um atendimento melhor e mais eficincia para a organizao; a acreditao como
promotora de um posicionamento diferenciado acarretando mais demanda e mais visibilidade;
a importncia da participao do gestor no processo, reduzindo de modo significativo muitos
dos problemas que tendem a ocorrer (como resistncias e insatisfao de clientes), com a
aplicao de ferramentas tais como o planejamento e estratgias mais eficientes de
comunicao; e a obteno, como resultado de todo este processo, de maiores vantagens para
o paciente, como um atendimento mais direcionado as suas expectativas, o que terminou por
se traduzir em um atendimento mais satisfatrio para os clientes em ambos os hospitais
analisados. Foi possvel observar, portanto, em ambos os casos, a melhoria dos processos por
meio da gesto da qualidade. A comparao entre os dados fornecidos pelos entrevistados
tambm possibilitou observar que a percepo dos entrevistados, em ambos os casos, aponta
para uma correlao negativa entre a obteno da acreditao e a humanizao dos servios
prestados. A percepo expressa nas entrevistas entende que tal humanizao depende de um
fator anterior, isto , da cultura da organizao.
Como perspectiva para futuras pesquisas, entende-se que uma ferramenta como a
gesto da qualidade, implica em reunir e analisar mais informaes sobre as condies em que
ocorre nas organizaes, de modo que melhorias possveis que se somariam a esta pesquisa
poderiam ser direcionadas para a busca e anlise de indicadores que possibilitem uma anlise
mais especfica dos resultados aps a implementao da gesto como, por exemplo, de erros
mdicos, de perda de atendimentos por falhas na comunicao com o cliente, entre outros. De
modo semelhante, capturar a percepo de outros agentes envolvidos, tais como enfermeiros e
mdicos seriam de utilidade para comparaes com os dados obtidos a partir do ponto de vista
dos responsveis pela implementao e monitorao das ferramentas de qualidade.

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