MANUAL DE CONSENSO

GRUPO DE ESPECIALISTAS
EM SADE OCUPACIONAL
DE JUNDIA

O estudo
do rudo
Conrado de Assis Ruiz
Coordenador

G R U P O D E E S P E C I A L I S TA S
E M S A D E O C U PA C I O N A L D E J U N D I A

O estudo do rudo

Conrado de Assis Ruiz - Coordenador

GRUPO DE ESPECIALISTAS
EM SADE OCUPACIONAL
DE JUNDIA
Contatos: conrado@email.com

NDICE
AGRADECIMENTOS.........................................................................................5
INTRODUO...................................................................................................6
O RUDO NO MEIO AMBIENTE.......................................................................8
CONCEITOS..............................................................................................................9
Som.........................................................................................................................9
Rudo......................................................................................................................9
Faixa Audvel..........................................................................................................9
Freqncia..............................................................................................................9
Comprimento de Onda..........................................................................................10
Decibel (dB).........................................................................................................10
Nvel de Presso Sonora.......................................................................................10
Amplitude.............................................................................................................11
Dose de Rudo.......................................................................................................11
Rudo Equivalente................................................................................................11
Tipos de Rudo......................................................................................................11
Limite de Tolerncia.............................................................................................12
O QUE IMPORTANTE SABER...........................................................................13
Porque medir o rudo?..............................................................................................14
Quais so os objetivos da medio?.........................................................................16
O que fazer quando os nveis de rudo so muito altos?..........................................17
NIC Nvel de Interferncia na Comunicao Verbal.............................................18
O OUVIDO: A ANATOMIA E A FISIOLOGIA..................................................20
Orelha externa.......................................................................................................21
Orelha mdia.........................................................................................................22
Fisiopatologia da Transmisso Sonora.....................................................................25
Orelha interna.......................................................................................................27
Etapas da fisiologia auditiva.................................................................................28
Etapas da Fisiologia Coclear................................................................................30
Fisiopatologia aplicada ao rudo...............................................................................31
Alteraes Cocleares............................................................................................31
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL....................................................................34
Avaliao Audiolgica..............................................................................................35
Simulao e Dissimulao........................................................................................39
AUDIOMETRIA DE RESPOSTAS ELTRICAS DO TRONCO ENCEFLICO
(BERA).............................................................................................................42
EMISSES OTOACSTICAS APLICADAS PAIR.....................................46
ETIOLOGIA DAS PERDAS AUDITIVAS........................................................50
A AVALIAO OCUPACIONAL: APTO OU INAPTO ?.................................54
CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE....................................................57
CRITRIOS DAS ENTIDADES EM NVEL NACIONAL...............................58

C.A.T. E INAPTIDO: ONDE EST O BENEFCIO ?....................................62

FINALIDADES DA CAT.........................................................................................62
TIPOS DE BENEFCIOS.........................................................................................66
RESPONSABILIDADES.........................................................................................69
PROGRAMA DE CONSERVAO AUDITIVA (P.C.A.).................................78
CRIAO DE UM PROGRAMA DE CONSERVAO AUDITIVA (P.C.A.)...82
OS ELEMENTOS PARA FORMAO DO P.C.A.................................................83
O P.C.A. PASSO A PASSO.....................................................................................84
Etapa 1 Formao do Grupo de trabalho...........................................................84
Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up individualizado ).......................................85
Etapa 3 Construindo o Novo P.C.A...................................................................86
Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento Base.................................................88
Etapa 5 Auto-avaliao......................................................................................89
A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O PAPEL DE CADA
UM....................................................................................................................91
A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O PAPEL DE CADA
UM....................................................................................................................92
OS QUESITOS PARA UMA PERCIA DE P.A.I.R........................................100
CONCLUSES..............................................................................................106
Participantes do Grupo de Especialistas em Sade Ocupacional de Jundia..........109

Agradecimentos
Este manual o registro de uma srie de
encontros ocorridos na cidade de Jundia,
entre
dedicados
profissionais
que
abdicaram de preciosa parcela de seu
tempo para discutir o rudo e suas
implicaes no trabalho. Para que isto fosse
possvel, muita colaborao foi necessria,
e por isto, como coordenador deste
trabalho, agradeo a todos os que direta ou
indiretamente
participaram
desta
empreitada.
A todos os especialistas que participaram
dos encontros: mdicos do trabalho,
otorrinolaringologistas,
fonoaudilogos,
tcnicos e engenheiros de segurana do
trabalho, peritos e juzes da cidade de
Jundia.
UNIMED de Jundia, que gentilmente
cedeu o espao e os recursos necessrios
para a realizao dos encontros em seu
Ncleo de Sade Ocupacional (N.S.O.), e
que tanto vem se empenhando em seu
desenvolvimento na especialidade, em
especial ao Dr. ngelo Martins Ferreira,
que to bem compreendeu e compartilhou
nosso
entusiasmo
com
os
estudos
desenvolvidos.

s amigas e funcionrias do N.S.O., sempre

atentas organizao dos encontros.
Aos que atenderam aos convites do grupo,
nos brindando com a luz de seus
conhecimentos.
Na pessoa de minha esposa, Ana Maria,
agradeo muito especialmente a nossas
famlias,
que
compreenderam
nossa
repetida ausncia.

Introduo
Dr. Conrado de Assis
Ruiz Mdico do
Trabalho

Captulo
1

As razes que nos levaram a estudar o

assunto, e relatar os temas discutidos e
concluses a que chegamos.

exposio ao rudo no trabalho tem

gerado grande parte dos problemas dos
profissionais das reas de sade e
administrao. Decises so tomadas a todo
momento, e que podem comprometer a vida
pessoal dos indivduos envolvidos, e o futuro
das instituies. No parece haver o desejado
consenso entre as partes. Desconforto e
insegurana surgem fortes num contexto
perverso, onde o mais fraco acaba por assumir
o nus do prejuzo, que pode se apresentar de
vrias formas.
O mdico do trabalho, no seu cotidiano,
freqentemente obrigado a decidir, como um
juiz poderoso, qual a conduta a tomar frente a
um trabalhador que se apresenta com alguma
perda auditiva. Muitas vezes este trabalhador
altamente especializado, h muito tempo
capacitado em uma profisso, e que
obrigatoriamente dever exercer em ambiente
7

ruidoso. Ser seguro permitir que o faa? Ser

justo impedir que o faa? Onde fincar a
bandeira que demarcar o limite entre a sade
e a doena, entre a capacidade e a
incapacidade?
Usando uma de duas palavras o mdico
decidir: apto, ou inapto. Assim se definir o
futuro de um homem, como se a sade e a
doena fossem valores absolutos, sem
qualquer gradao entre as duas. De uma
forma maniquesta, decidiremos entre Cu e
Inferno, e para um deles levaremos todos os
envolvidos nesta relao de responsabilidades.
natural que se queira fundamentar
adequadamente qualquer deciso de tamanha
importncia. natural buscar o conhecimento
e experincia de todos os profissionais afetos a
esta
rea.
Mdicos
do
trabalho,
otorrinolaringologistas,
fonoaudilogos,
peritos, juzes, tcnicos e engenheiros de
segurana do trabalho, cada qual com sua
viso peculiar sobre o assunto, foram
chamados a contribuir, para a tentativa de
criao de um caminho orientado pelo
conhecimento prtico. Surgiu assim, em nosso
meio de trabalho, o grupo que discutiu em
profundidade, por mais de um ano, as facetas
deste problema.
Muitos enfrentam os mesmos dilemas que nos
propusemos a discutir, mas o fazem de forma
solitria, ainda que destemida, correndo certo
8

perigo pela possibilidade de desconhecerem as

sutilezas de cada implicao. Numa modesta e
despretensiosa
tentativa
de
colaborar,
decidimos criar este manual, que poder servir
de suporte nos momentos em que alguma
consulta ou orientao seja necessria. No h
a pretenso de esgotar as discusses sobre o
assunto, nem de apresentar verdades
definitivas posto que, desde os tempos de
faculdade, aprendemos que as verdades
mdicas so transitrias. H, sim, a inteno
de mostrar que, luz dos conhecimentos
atuais, com bom senso e fundamentados na
cincia e no humanismo, possvel tomar
decises com relativa tranqilidade. Com esta
conscincia, poderemos talvez evitar que se
encerrem prematuramente vidas produtivas, e
impedir a runa de pessoas e seus lares.
Por julgar ser este o nosso legtimo
compromisso, apresentamos este manual.
Esperamos que dele possam se valer os que
pensarem, como ns, que a sade de um
trabalhador pode depender justamente de seu
trabalho, da forma e do local onde
executado, e que nosso dever cuidar disto.

O rudo no meio
ambiente

Captulo
2

Eng. Carlos Massera Higienista

Ambiental
O rudo, suas caractersticas, e como
ele nos atinge.

e acordo com o Prof. Eng. Ricardo

Macedo (Portugal / CEE), de cujo
conceito no possvel discordar, a
sociedade moderna tem multiplicado as fontes
de rudo e aumentado o seu nvel de presso
sonora. O rudo uma das formas de poluio
mais freqentes no meio industrial. No Brasil,
a surdez a segunda maior causa de
doena profissional, sendo que o rudo afeta
o homem, simultaneamente, nos planos fsico,
psicolgico e social. Pode, com efeito:

Lesar os rgos auditivos;

Perturbar a comunicao;

Provocar irritao;

Ser fonte de fadiga;

Diminuir o rendimento do trabalho.

10

O risco da leso auditiva aumenta com o nvel

de presso sonora e com a durao da
exposio,
mas
depende
tambm
das
caractersticas do rudo, sem falarmos da
suscetibilidade individual.
Mas para entendermos com o rudo afeta o ser
humano necessrio que compreendamos
alguns conceitos bsicos, os quais so
fornecidos a seguir.

CONCEITOS
Som
qualquer oscilao de presso (no ar, gua
ou outro meio) que o ouvido humano possa
detectar. Quando o som no desejado,
molesto e incmodo, pode ser chamado de
barulho.
Rudo
um fenmeno fsico que, no caso da
Acstica, indica uma mistura de sons, cujas
freqncias no seguem uma regra precisa.
Faixa Audvel
O alcance da audio humana se estende de
aproximadamente 20 Hz a 20.000 Hz.

11

Freqncia
o nmero de vezes que a oscilao (de
presso) repetida, na unidade de tempo.
Normalmente, medida em ciclos por segundo
ou Hertz (Hz). Por exemplo:
Alta freqncia: so os sons agudos
Baixa Freqncia: so os sons graves
Comprimento de Onda
Conhecendo a velocidade e a freqncia do
som, podemos encontrar o seu comprimento
de onda, isto , a distncia fsica no ar entre
um pico de onda at o prximo, pois:
comprimento de onda = velocidade /
freqncia.
Para 20 Hz, o comprimento de onda de 20
metros.
Decibel (dB)
O som mais fraco que o ouvido humano
saudvel pode detectar de 20 milionsimos
de um pascal (ou 20 Pa....20 micro pascals).
Surpreendentemente, o ouvido humano pode
suportar presses acima de um milho de
vezes mais alta. Assim, se ns tivssemos que
medir o som em Pa, chegaramos a nmeros
bastante grandes e de difcil manejo. Para

12

evitar isto, outra escala foi criada a escala

decibel (dB).
A escala decibel usa o limiar da audio de 20
Pa como o seu ponto de partida ou presso de
referncia Isto definido para ser 0 dB. Cada
vez que se multiplica por 10 a presso sonora
em Pascal, adiciona-se 20 dB ao nvel em dB.
Desta forma, a escala dB comprime os milhes
de unidades de uma escala em apenas 120 dB
de outra escala.
Nvel de Presso Sonora
Mede a intensidade do som, cuja unidade o
decibel (dB).
Amplitude
o valor mximo atingido pela grandeza que
est sendo analisada, que pode ser:
deslocamento, velocidade, acelerao ou
presso. No caso de vibraes, as 3 primeiras
grandezas so utilizadas, enquanto que para
as vibraes sonoras, a ltima.
Dose de Rudo
A dose de rudo uma variante do rudo
equivalente, para o qual o tempo de medio
fixado em 8 horas. A nica diferena entre a
dose de rudo e o rudo equivalente que a
13

dose expressa em percentagem da exposio

diria tolerada.
Rudo Equivalente
Os nveis de rudo industriais e exteriores
flutuam ou variam de maneira aleatria com o
tempo e o potencial de dano audio
depende no s do seu nvel, mas tambm da
sua durao. Para o nvel de rudo continuo,
torna-se fcil, avaliar o efeito, mas se ele varia
com o tempo, deve-se realizar uma
dosimetria , de forma que todos os dados de
nvel de presso sonora e tempo, possam ser
analisados e calculado o nvel de rudo
equivalente (Leq), que representa um nvel de
rudo contnuo em dB(A), que possui o mesmo
potencial de leso auditiva que o nvel de rudo
varivel amostrado.
A necessidade de se usar um dosmetro de
rudo, deve-se dificuldade de se realizar os
clculos de forma manual.
Tipos de Rudo
O rudo contnuo o que permanece estvel
com variaes mximas de 3 a 5 dB(A) durante
um longo perodo.
O rudo intermitente um rudo
variaes,
maiores
ou
menores
intensidade..
14

com
de

O rudo de impacto apresenta picos com

durao menor de 1 segundo, a intervalos
superiores a 1 segundo.
Limite de Tolerncia
Para fins de NR-15, a concentrao ou
intensidade mxima ou mnima, relacionada
com a natureza e o tempo de exposio do
agente, que no causar dano sade do
trabalhador, durante a sua vida laboral.
Obs.: Os LTs da NR-15 so para AT 48
horas / semanais
Para rudo intermitente / contnuo, h risco
grave e iminente para exposies, sem
proteo, a 115 dB(A).
Para rudo de impacto, h risco grave e
iminente, para exposies iguais ou superiores
a 140 dB(Linear) ou 130 dB(Fast).

15

Tabela 1: Limites de tolerncia

Limite de Tolerncia
(NR-15)
85 dB(A) para 8 horas
de exposio
LT = 130 dB(linear) /
dB, ccto linear e
resposta de impacto.
OU
LT = 120 dB(C) (fast) /
dB, ccto FAST,
compensao C.

Tipos de Rudo
Rudo Contnuo /
Intermitente

Rudo de Impacto

O QUE IMPORTANTE SABER

Qual a origem do rudo ?
O rudo, na sociedade moderna, provm de
diversas fontes, e as mais freqentes so:

Mecnica

Choques

Vibraes

Aerodinmica

Ressonncias (dutos)

Turbulncias (curvas, cotovelos, etc.)

Hidrodinmica

16

Cavitao

Turbulncias

Eletromagntica

Magnetostrio

Exploses

E para que se tenha uma referncia, a seguir

apresentado um quadro com exemplos de
nveis de rudo e suas fontes.

Tabela 2: Exemplos de NPS

Fonte de Rudo
Leso Permanente
Avio a jato
Rebitadeira Automtica
Trovo
Metr
Trfego
Conversao Normal
Quarto noite

NPS
dB(A)
150
140
130
120
90
80
60 a
70
25 a
35

Porque medir o rudo?

Quando se pretende realizar o controle de uma
fonte de rudo, atender a legislao, ou
17

mesmo, prever o nvel de rudo de uma fbrica,

ainda na fase de projeto, o ponto chave a
realizao de medies. Da sua qualidade, vai
refletir o futuro de uma empresa e/ou pessoas,
pois os resultados vo influenciar objetivos,
planejamento, investimento, proteo.
O rudo apresenta grandes variaes e h um
grande nmero de tcnicas para medi-lo. O
nvel
de
presso
sonora
obtido
por
decibelmetro
no
fornece
informaes
suficientes para se poder avaliar o perigo de
uma fonte de rudo ou para servir de base para
um Programa de Conservao da Audio.
E conhecer o que voc tem que gerenciar o
melhor caminho para se obter sucesso. No
caso
do rudo, verifica-se a importncia de
obter as suas caractersticas, tais como:
intensidade, freqncias principais, tipo,
durao, etc., para que possa ser analisado e
controlado, se necessrio.
Os benefcios oriundos desta atividade so
muitos, dentre eles destacam-se:

Melhorar a acstica de salas e galpes;

Saber se ele prejudicial sade ou no

e de que forma ele atua. Alm de
subsidiar pareceres para a Justia
Trabalhista, MPAs, Justia Cvel, etc.

Possibilitar a escolha correta de medidas

de preveno e correo, tais como:
18

correta escolha do protetor auricular,

anlise do nexo-causal em audiometrias,
isolamento acstico de fontes de rudo
ou do funcionrio (cabines), etc.

Fornecer subsdios ao planejamento

decorrente da implantao do Programa
de Conservao da Audio

Favorecer o diagnstico e fornecer uma

base de dados consistente para apoiar as
aes de reduo do rudo sobre
mquinas e equipamentos.

Assegurar que o nvel de presso sonora

no incomoda a vizinhana.

Quais so os objetivos da medio?

Deve ser prtica do dia-a-dia, antes de
realizarmos qualquer trabalho, fazermos um
planejamento,
e
neste
planejamento
respondermos a uma pergunta crucial: - Para
onde queremos ir? O que estamos buscando?
Assim,
nesse
sentido,
abaixo
seguem
questionamentos importantes, cujas respostas
devem ser buscadas, para que os objetivos do
trabalho sejam definidos e o investimento seja
bem aplicado.

Quais os objetivos da
Diretoria ? Para onde ir?

19

Empresa

O que a Legislao solicita ?

Atender a Lei por afinidade ou no?

Quais
so
profissionais?

Quais questes devem ser respondidas

pelo Monitoramento do Rudo ?

Quais
decises
resultados?

H sobre-exposio?

Haver aes de controle em seguida ?

O controle uma pequena modificao

ou depende de grandes investimentos?

O ambiente de trabalho aceitvel ou

no ?

Os resultados sero
Sindicatos e/ou MTb?

Etc.

os

nossos

dependem

objetivos

destes

utilizados

por

O que fazer quando os nveis de rudo

so muito altos?
Quando as medies comprovarem que os
nveis de presso sonora so muito altos,
devem ser tomadas providncias a fim de
reduzi-los. Embora os detalhes de um
20

Programa de Reduo de Rudo possam ser

um tanto complexos, h algumas linhas gerais
para se encaminhar as solues.
Reduo de rudo na fonte, atravs de
tratamento acstico das superfcies da
mquina ou substituio de parte da mquina
ou toda a mquina, de forma a se reduzir a
gerao de som.
Reduzindo a transmisso do som, atravs
de isolamento da fonte sonora ou atravs de
tratamento do ambiente, atravs da incluso
de superfcies absorvedoras, no teto, paredes e
piso.
Fornecer Protetor Auricular para as
pessoas expostas. Esta medida a ltima a
ser considerada como soluo definitiva e
somente deve ser usada na fase de
implantao das solues de engenharia. A
prioridade deve ser sempre direcionada para
eliminar / reduzir o nvel de rudo da fonte
geradora.
Excluir as fontes mais ruidosas, atravs da
compra de novos equipamentos, remoo para
outras reas isoladas, ou se nada for possvel,
deve-se ainda reduzir a exposio do pessoal
que trabalha no local.

21

NIC Nvel de Interferncia na

Comunicao Verbal
Uma das conseqncias do excesso de rudo
nos ambientes industriais o aumento de
acidentes
devido

inteligibilidade
na
comunicao verbal entre os trabalhadores.
Por exemplo: uma pessoa alertando a outra ou
avisando-a de um perigo, poder no ser
ouvida.
O NIC pode ser determinado de forma simples
para
quantificar
a
inteligibilidade
na
comunicao verbal, sendo calculado atravs
da mdia aritmtica nos nveis de presso
sonoras bandas de oitava centradas em 500,
1000, 2000 e 4000 Hz. As principais variveis
consideradas para a inteligibilidade so o nvel
geral das vozes e a distncia entre o emissor
e o receptor. A seguir so apresentados alguns
exemplos:

Tabela 3: Nvel da voz em funo do nvel de

presso sonora

Tipo de Fala
Distnc
Normal
ia (m)
0,30
65
0,60
59
0,90
55

Alto
71
65
61
22

Muito
Alto
77
71
67

Grito
83
77
73

1,20
53
59
65
71
1,50
51
57
63
69
3,60
43
49
55
61
Fonte: Efeito de Rudo e Vibraes / Samir N.
Y. Gerges

BIBLIOGRAFIA
Manual de Higiene do Trabalho na Indstria
Fundao
Calouste Gulbenkian / Lisboa
Ricardo Macedo
Safety Guide - O Primeiro Guia de Segurana na Internet Brasileira
www.safetyguide.com.br
Riscos Fsicos - Fundacentro
SOBRAC- Sociedade Brasileira de Acstica -Publicaes Peridicas
Apostila de Treinamento sobre Rudo - M&M Assessoria em
Segurana
Apostila de Higiene Industrial Curso de Ps-Graduao em
Engenharia de Segurana do Trabalho - Prof. Eng. Carlos Massera
Efeito de Rudo e Vibraes - Samir N. Y. Gerges
Do Autor:
Eng. Carlos Massera
Coordenador do Safety Guide www.safetyguide.com.br
Diretor da M&M Assessoria em Segurana
Membro da ASSE American Society for Safety Engineers
Atua no Territrio Nacional em: Gerenciamento de Segurana /
Controle de Perdas / Treinamento / Higiene Industrial e Programas
de Conservao da Audio
mm.seg@terra.com.br
11 7396-1077

23

O ouvido: a
anatomia e a
fisiologia

Captulo
3

Fernando Henrique Fvaro Mdico

Otorrinolaringologista
Maria Aparecida de Azevedo Meirelles
Favaro - Fonoaudiloga
Como o nosso ouvido, como ele
funciona, e de que forma pode ser
afetado pelo som que o atinge.

ouvido est contido no osso temporal

e tem como funes principais o
equilbrio e a audio. Para efeitos
didticos est dividido em trs partes: orelha
externa, orelha mdia e orelha interna.
Como rgo sensorial dos mais importantes,
tanto que a natureza o fez duplo e o colocou
dentro de um arcabouo sseo, rgido, para
proteg-lo das agresses externas. atravs
da funo auditiva que ns desenvolvemos a
fala e a linguagem.
Com doze semanas de gestao a estrutura
mais nobre, a orelha interna, praticamente j
est formada. Por volta da vigsima segunda
24

Pavilho da orelha:

semana da gestao, o feto j comea a ouvir

dentro do tero materno respondendo aos
estmulos
sonoro,
sendo
portanto,
provavelmente, o primeiro rgo sensorial a
trazer sensaes ao ser humano. Constata-se
que nenhuma experincia vivida dentro do
tero pode ser reproduzida, exceto as
auditivas.
A maturao das vias auditivas comea na vida
pr-natal e se completa no perodo ps- natal,
por volta dos dois anos de idade.
Ao longo da vida do indivduo o aparelho
auditivo sofrer agresses, podendo trazer
alteraes definitivas ou no.
Orelha externa

- apndice flexvel, de fina cartilagem elstica

recoberta de pele. Em sua poro anterior, a
pele
adere
firmemente,
enquanto
posteriormente, entre ela e a cartilagem,
interpe-se uma camada de tecido conjuntivo
subcutneo.
Sua funo coletar e encaminhar as ondas
sonoras at a orelha mdia. O papel do
pavilho como captador de ondas sonoras tem
25

Meato acstico externo:

valor relativo, pois a ausncia do pavilho no

incompatvel com boa acuidade auditiva. Sua
forma, dependendo da posio do ouvinte em
relao fonte sonora pode ser responsvel
por um acrscimo de 07 a 10 dB na faixa de
freqncia de 2 a 5 KHz.
Ainda contribui para a localizao da fonte
sonora (frente/atrs e direita/esquerda) e para
discriminar mudanas na elevao da fonte
sonora (acima/abaixo).
um canal que se estende desde a concha
(lateralmente) at a membrana do tmpano
(medialmente). Apresenta trajeto sinuoso,
possui uma poro cartilaginosa e uma ssea,
recoberto por pele, possui plos e glndulas
produtoras de cera.
Seu trajeto sinuoso determina a reflexo das
ondas sonoras em suas paredes, o que
contribui para proteger o aparelho auditivo
contra o traumatismo dos sons de alta
intensidade. A principal funo do meato
acstico externo, no entanto, a de proteger a
membrana do tmpano na profundidade e
manter certo equilbrio de temperatura e
umidade necessrio preservao da mesma.
Atua como um ressoador, aumentando, quando
26

Cavidade timpnica:
Membrana
timpnica:

necessrio, a intensidade sonora sobre a

membrana do tmpano, principalmente para os
sons de freqncia entre 2 e 5,5 KHz.
Orelha mdia
Desempenha
a
funo
transmisso da onda sonora.

primordial

de

A orelha mdia constituda de:

Cavidade timpnica

Antro mastideo (e espaos anexos)

Tuba auditiva.

descrita como sendo um espao irregular

entre a orelha externa e a orelha interna
(Anson & Donaldson).Esta cavidade
revestida por uma mucosa que envolve um
espao arejado, onde se encontra a cadeia
ossicular.
- representa uma parede comum ao meato
acstico externo e cavidade. como um disco
semitransparente de forma elptica. Tem duas
partes, a parte tensa e a parte flcida sendo
que a maior delas a tensa.
27

Ossculos da orelha mdia:

A tenso da membrana do tmpano, que

assegurada pela sua camada mdia de fibras,
proporciona-lhe timas condies vibratrias.
Sob o efeito do impacto de ondas sonoras
sucessivas, a membrana do tmpano vibra no
seu todo. Alm da funo vibratria
desempenha o papel de anteparo protetor da
janela redonda, de modo que as ondas sonoras
atingem a membrana da referida janela com a
presso acstica reduzida ao mnimo e em
oposio de fase em relao s ondas sonoras
que chegam a janela oval.
- so trs ossculos mveis. Eles se estendem
desde a membrana do tmpano at a janela
oval, colocando as duas estruturas em contato,
a fim de transmitir as vibraes da membrana.
Um dos ossculos, o martelo, tem uma de suas
extremidades ligada a poro mais central da
membrana timpnica e a outra se encontra
ligada a um outro ossculo chamado bigorna
e, este por sua vez articula-se com o terceiro
ossculo da cadeia, chamado estribo, cuja
base est inserida na janela oval.
A cadeia ossicular encontra-se suspensa por
uma srie de ligamentos. Estes ligamentos e o

28

formato dos ossculos lhes permite um padro

caracterstico de movimentao.
As vibraes sonoras originadas no meio areo
so refletidas ao encontrarem um meio lquido
e perdem 999 milsimos de sua fora; s 1
milsimo da energia sonora consegue
atravessar a barreira lquida e alcanar o
aparelho auditivo. A orelha mdia serve para
corrigir a referida perda que se verifica no
trnsito das ondas sonoras do meio areo para
o lquido labirntico.
Como a transmisso do som de um meio areo
(orelha mdia) para um meio lquido (orelha
interna) ineficiente (h uma perda de energia
correspondente a 30 dB) devido a grande
diferena de mobilidade entre os dois meios, a
cadeia ossicular atua como um transformador
mecnico que equaliza as impedncias.
A diferena de rea da estrutura que recebe as
ondas de presso sonora (a membrana
timpnica tem 55mm2) e a estrutura que
transmite essas ondas orelha interna (base
do estribo na janela oval com 3,2 mm 2) requer
uma movimentao como de alavanca, que
realizada pela cadeia ossicular.
O sistema ossicular de alavanca aumenta a
fora de transmisso da membrana timpnica
em 1,3 vezes. Esta relao, multiplicada pela
diferena de rea entre a membrana timpnica
e a placa do estribo, que de dezesseis vezes,
29

Msculos
Antro
e clulas
da orelha
da mastide:
mdia:

faz com que a presso sobre o lquido da

cclea seja 22 vezes (17x1,3) maior que a
exercida pela onda sonora na membrana
timpnica.
Tensor do tmpano (martelo): empurra o
estribo para o interior do vestbulo aumentado
a tenso perilinftica. Provoca maior rigidez no
sistema e reduz a transmisso de sons
principalmente de baixas freqncias, menor
que 1 KHz.
Msculo estapdio (estribo): mascara os
sons de baixa freqncia, em ambientes
ruidosos, permitindo melhor desempenho
auditivo nas freqncias da fala; atenua nossa
prpria voz quando chega ao ouvido e protege
contra os sons de grande intensidade. A
atenuao oferecida varia de 15 a 33 dB.
-

uma pequena abertura denominada dito

do antro na parte superior da parede
posterior
do
recesso
epitimpnico,
comunica-se com uma cmara conhecida
como antro mastodeo. Seu tamanho pode
ser comparado ao de um feijo, mas varia
muito em funo da pneumatizao da
mastide. Situa-se atrs e um pouco acima
30

Tuba auditiva:
Perfuraes
da membrana do tmpano:

da cavidade timpnica e revestido por um

mucoperisteo semelhante ao da cavidade e
nele abrem-se numerosas clulas.
- sua funo a de manter o arejamento das
cavidades da orelha mdia, o que assegurado
graas abertura intermitente da tuba no ato
de deglutir, bocejar ou espirrar. Permite a
orelha mdia igualar a presso ao meio
atmosfrico (orelha externa). Quando a
presso da orelha externa igual da orelha
mdia, a vibrao da unidade tmpanoossicular ocorre em toda sua amplitude,
transmitindo para a orelha interna o mximo
de ganho auditivo.

Fisiopatologia da Transmisso Sonora

As diversas leses anatomopatolgicas do
ouvido mdio podem trazer repercusses
negativas sobre a capacidade auditiva.
A perda de substncia decorrente da
perfurao vai reduzir a rea vibratria normal
da membrana e, portanto, a relao de
superfcie com a platina do estribo,
determinando perdas auditivas que dependem
do dimetro da perfurao.
31

Leses ostesticas
Fixao
Obstruo
Obstrues
dada
cadeia
tubrias:
janela
ossicular:
da
redonda:
cadeia ossicular:

tais leses podem levar a destruio total dos

ossculos. O ramo longo da bigorna, devido sua
deficiente vascularizao o mais vulnervel
aos processos ostesticos. Sua destruio
isolada pode acarretar uma perda auditiva em
torno de 60 dB.
A cadeia ossicular pode estar ntegra do ponto
de vista anatmico mas estar bloqueada em
seus movimentos total ou parcialmente,
trazendo distrbios mais ou menos intensos de
transmisso sonora, dependendo de vrios
fatores lesivos.
Trar perda auditiva somente nos casos de
bloqueio total por invaso de tecido sseo ou
fibroso cicatricial
.
As obstrues da tuba auditiva, parciais ou
totais, reduzindo ou anulando a entrada de ar
na cavidade do tmpano, vo diminuir em grau
varivel,
a
capacidade
vibratria
dos
elementos integrantes do sistema tmpanoossicular, acarretando perdas auditivas de
graus variveis.
32

Seco do
Labirinto
endolinftico:
msculo estapdio:

ocorre nas cirurgias de otosclerose, como

conseqncia podem surgir hiperacusias
dolorosas que, no chegam a ter grande
significado clnico pois o organismo estabelece
recursos de adaptao e hbito ao fim de
poucas semanas.
Orelha interna
A orelha interna localiza-se na poro petrosa
do osso temporal e engloba os rgos da
audio e do equilbrio. Consiste em:

Labirinto endolinftico (membranoso)

Labirinto perilinftico (sseo)

Cpsula tica.

o segmento do aparelho auditivo que realiza

a transduo das vibraes sonoras, que se
transformam
em
estmulos
nervosos
especficos para o nervo acstico, que leva os
impulsos aos centros corticais da audio,
onde se d o fenmeno consciente da sensao
sonora.
sistema de canais e tubos epiteliais, repleto de
endolinfa. quase totalmente envolvido pelo
33

Labirinto perilinftico:

labirinto perilinftico e seu tecido de

sustentao. Suas partes principais so:
utrculo, sculo, ducto e saco endolinftico,
ductos semicirculares e suas ampolas e ducto
coclear.
No assoalho do ducto coclear encontra-se o
rgo de Corti que contm clulas altamente
especializadas, as clulas ciliadas, que so
elementos
sensoriais.
Os
grandes
aperfeioamentos do ouvido humano foram no
sentido de proporcionar melhor discriminao,
ou seja, a capacidade de distinguir pequenas
alteraes de intensidade, freqncia e tempo,
o que permitiu o advento da comunicao
humana.
um arcabouo separado do osso petroso e a
cpsula tica original. Divide-se em: vestbulo,
canais semicirculares e cclea.
Vestbulo uma cmara ovide que est em
contato com a cclea e recebe as terminaes
dos canais semicirculares. Nele encontram-se
vrias aberturas: para o nervo, para o
aqueduto do vestbulo, para os canais
semicirculares, cclea e janela oval.
Canais semicirculares so trs canais sseos,
cada um desenha dois teros de um crculo e
34

Cpsula tica:

situa-se em ngulo reto um do outro, como os

cantos de um cubo.
Cclea possui duas e meia espiras enroladas
ao redor de uma rea central, o modolo, onde
se encontram as fibras do nervo coclear e as
clulas do gnglio de Corti. Os cortes da
cclea atravs do modolo mostram a sua
diviso em trs partes ou escalas: a escala
vestibular, ligada ao estribo, a escala
timpnica, relacionada janela redonda e a
escala mdia ou ducto coclear, onde se
encontra o rgo de Corti.
envolve o labirinto e uma categoria ssea
essencial pois se ossifica de numerosos
centros, os centros unem-se sem formar
suturas, deriva-se de cartilagem e tem seu
mximo desenvolvimento no quinto ms de
gestao.
Etapas da fisiologia auditiva
As ondas sonoras atingem a orelha externa, o
som conduzido pelo conduto auditivo externo
at a membrana timpnica resultando em
movimentao da membrana timpnica e da
cadeia ossicular que geram um deslocamento
da platina do estribo na janela oval e um
35

A Cclea Ativa:

deslocamento em sentido oposto da membrana

da janela redonda. Os lquidos labirnticos
tambm so movimentados.
A movimentao da perilinfa gera as ondas de
propagao perilinftica. Cada freqncia
sonora transmitida pela perilinfa provoca
excitao mxima em determinada rea da
membrana basilar. Os sons agudos tm seu
ponto mximo de amplitude prximo base, os
sons mdios no ponto mdio e os sons graves
prximo ao pice.
nos ltimos dez anos os conceitos sobre a
fisiologia
coclear
se
modificaram
fundamentalmente. No rgo de Corti existem
dois sistemas de clulas ciliadas: o das clulas
ciliadas externas e o das clulas ciliadas
internas (Oliveira, 1974; Oliveira, 1989).
Existem diferenas anatmicas entre elas que
tm implicaes na fisiologia coclear.
As clulas ciliadas externas tm uma funo
ativa e capacidade de contrao. A energia
mecnica liberada na contrao destas clulas
responsvel pelas otoemisses acsticas.
Elas funcionam como um amplificador coclear
e seriam capaz de acurada seletividade
frequencial. Tornam a cclea um verdadeiro
36

amplificador
mecnico
permitindo
um
aumento de at 50 dB na intensidade de um
estmulo.
As clulas ciliadas internas so transdutores
sensoriais, os verdadeiros receptores da
mensagem sonora, produzindo codificao em
mensagem eltrica que seria enviada pelas
vias nervosas aos centros auditivos do lobo
temporal. Apresentam uma seletividade de
freqncia fina muito maior que as clulas
ciliadas externas

Etapas da Fisiologia Coclear

Primeira etapa transduo
mecanoeltrica nas clulas
ciliadas externas
As vibraes mecnicas da membrana basilar
e rgo de Corti provocadas pelas vibraes
da perilinfa, determinariam deslocamentos das
clulas
ciliadas
externas
acopladas

membrana tectria, desencadeando a sua

despolarizao e hiperpolarizao. Neste
mecanismo de vibrao h uma seletividade de
freqncias imprecisas. H aparecimento de
potenciais eltricos receptores, como os
potenciais microfnicos cocleares.

37

Segunda etapa transduo

eletromecnica (ativa) nas
clulas ciliadas externas
Os potenciais eltricos formados provocariam
contraes mecnicas rpidas das clulas
ciliadas externas. Estas contraes constituem
a base da eletromotilidade e ocorrem em fase
com a freqncia sonora estimulante. A
membrana tectria que est presa aos clios
das clulas ciliadas externas tambm se
contrai. Este mecanismo constitui a base do
funcionamento do amplificador coclear ativo.
Te r c e i r a e t a p a t r a n s d u o
eletromecnica nas clulas
ciliadas internas
O mecanismo ativo das clulas ciliadas
externas provoca o contato dos clios mais
longos das clulas ciliadas internas com a
membrana tectria e a conseqente inclinao
dos mesmos. Esta inclinao determina a
despolarizao das clulas ciliadas internas,
sendo
liberados
neurotransmissores
e
ocorrendo a formao de uma mensagem
sonora codificada em impulsos eltricos, que
transmitida ao sistema nervoso central pelo
nervo acstico.

38

Permanentes
Temporrias

Fisiopatologia aplicada ao rudo

Alteraes Cocleares

Durante os desvios temporrios dos limiares

auditivos h alteraes discretas nas clulas
ciliadas, edemas nas terminaes nervosas
auditivas, alteraes vasculares, exausto
metablica,
modificaes
qumicas
intracelulares, diminuio da rigidez dos
estereoclios, alteraes do acoplamento entre
clios e membrana tectorial. Na maior parte
das vezes, as alteraes so reversveis,
havendo recuperao do limiar mesmo com
presena de clulas lesadas.
Durante os desvios permanentes dos limiares
auditivos ocorrem alteraes no fluxo coclear,
alteraes nos estereoclios (amolecimento,
colapso, fuso, alongamento), aumento do
nmero de clulas ciliadas lesadas ao longo da
exposio, com reduo dos processos ativos
das clulas ciliadas externas, como a
capacidade de contrao rpida destas clulas,
ocorrendo a degenerao de fibra nervosa do
rgo de Corti. Quando estas alteraes
39

histolgicas ocorrem, no h possibilidade de

recuperao dos limiares auditivos.
BIBLIOGRAFIA:
Otaclio & Campos Tratado de Otorrinolaringologia 1 a Edio
1.994 Editora Roca Ltda
Hungria, Hlio Otorrinolaringologia 7a Edio 1.995 Editora
Guanabara Koogan S.A.
Costa, Sady Selaimen da Otorrinolaringologia: princpios e
prtica/ Sady Selaimen da Costa, Osvaldo Larcio M. Cruz e Jos
Antonio de Oliveira...(et al.) 1.994 Artes Mdicas
Paparella-Shumrick Otorrinolaringologia: Ciencias bsicas y
disciplinas afines 2a Edicin 1.982 Editorial Mdica
Panamericana S.A .
Nudelmann, Alberto Alencar PAIR Perda Auditiva Induzida pelo
Rudo/ Alberto A. Nudelmann, Everardo A . da Costa, Jos
Seligman, Raul N. Ibaez 1.997 Editora Bagaggem Comunicao
Ltda
Santos, Ubiratan de Paula Rudo Riscos e Preveno/ Ubiratan
de Paula Santos, Marcos Paiva Matos, Thas Catalani Morata, Vilma
Akemi Okamoto 1.994 Editora Hucitec
Ferreira Junior, Mrio Perda Auditiva Induzida por Rudo Bom
Senso e Consenso 1.998 Editora VK

40

41

Audiometria
ocupacional

Captulo
4

Ana Maria Banhi

Fonoaudiloga
Cludia da Silva
Fonoaudiloga
Janana Fber Moreira

Fonoaudiloga
Maria Ap. Favaro
Fonoaudiloga
Maria Ap. Malta
Fonoaudiloga
Maria Goretti Arcal

Fonoaudiloga
As caractersticas de uma boa
avaliao audiolgica.

Audiologia refere-se cincia da

audio e ao estudo do processo
auditivo e tem sua base cientfica na
Psicoacstica, interrelacionando-se com outras
cincias. A Psicoacstica lida com os atributos
de sensao do indivduo para a freqncia,
intensidade e, ainda, em relao a rudos, sons
musicais e vozes humanas.
A avaliao da funo auditiva realizada por
meio de inmeros testes subjetivos que
necessitam da colaborao do indivduo para
42

fornecer a resposta do exame e objetivos, que

avaliam a audio do indivduo sem que ele
tenha que fornecer qualquer resposta ao teste.
Estes exames buscam informaes acerca da
audio humana.
O conhecimento da anatomia, fisiologia e
fisiopatologia da audio e dos elementos da
Acstica e Psicoacstica so pr-requisitos
essenciais ao Audiologista. O sucesso do
diagnstico
depender
de
testes
bem
elaborados, realizados com critrios cientficos
e analisados corretamente.
Apesar da relativa facilidade na sua aplicao,
a audiometria exige certas decises a serem
tomadas durante sua execuo e a pessoa mais
qualificada aquela que tenha tido formao
terico-prtica apropriada para a tarefa.
Dos cursos de nvel superior no Brasil, o de
Fonoaudiologia o que tem dedicado maior
carga horria ao assunto. Alm disso, os
Conselhos Federais de Medicina e de
Fonoaudiologia so unnimes em apontar os
Mdicos (qualquer mdico pode realizar a
audiometria, no entanto, se for o caso, esse
mdico responder penalmente por impercia)
e os Fonoaudilogos como os nicos
profissionais habilitados a executarem exames
audiolgicos, entre os quais, a audiometria.
Atualmente, a avaliao auditiva ocupacional
tem grande importncia sanitria, tica, social
43

e legal no monitoramento das perdas auditivas

nas indstrias, de acordo com a legislao
vigente, pois h a necessidade de um controle
mais rigoroso com o objetivo principal de
preservar a sade auditiva do trabalhador.

Avaliao Audiolgica
A audiometria de grande importncia para a
deteco da PAIR (Perda Auditiva Induzida por
Rudo), mas no deve ser usada como o nico
instrumento para o diagnstico. As alteraes
nos
limiares
auditivos
detectados
na
audiometria
tonal
podem
indicar
um
diagnstico
preliminar,
compatvel
ou
sugestivo de PAIR. A confirmao s pode ser
realizada dentro de um contexto amplo, com
uma anlise mais completa de dados.
Na avaliao audiolgica ocupacional deve
constar a anamnese e a avaliao auditiva
propriamente dita.
Na anamnese deve-se investigar dados de:

Histria
laborativa:
existncia
de
exposio ao rudo ou s substncias
ototxicas (atual e pregressa) e qual o
ambiente de trabalho e a funo (atual e
pregressa);

Antecedentes pessoais: se fez uso de

medicao ototxica, a existncia de
44

doenas anteriores que possam alterar a

audio, a histria familiar e a exposio
ao rudo fora do ambiente de trabalho;

Histria clnica: pesquisar se o indivduo

apresenta zumbidos, hipoacusia ou
intolerncia a determinados sons.

Com relao avaliao audiolgica, deve-se

realizar:

Otoscopia ou Meatoscopia

Tem como objetivo detectar a presena de

fatores
que
podem
influenciar
temporariamente o resultado do exame, como
rolha de cera ou corpo estranho e fatores que
no so reversveis em curto prazo como, por
exemplo, perfurao ou retrao da membrana
timpnica ou secreo no conduto auditivo
externo.

Audiometria Tonal Liminar

a determinao da menor intensidade

necessria para provocar a sensao auditiva
em cada freqncia testada. Os limiares
auditivos podem ser determinados por Via
Area, testada com fones pela passagem da
onda sonora atravs da orelha externa e mdia
chegando cclea e por Via ssea, testada
com vibrador sseo colocado na mastide,
sendo que as vibraes aplicadas so
transmitidas diretamente para a cclea. Na
pesquisa dos limiares auditivos, devem ser
45

testadas as freqncias de 0,25 a 8 kHz por

Via Area e de 0,5 a 4 kHz por Via ssea.
O teste por Via ssea s pode ser dispensado
quando o audiograma por Via Area estiver
com os limiares de audibilidade dentro dos
padres de normalidade (at 25 dBNA).
Para a realizao da audiometria, o repouso
auditivo fundamental e deve ser de 14 horas,
no mnimo, segundo a Portaria 19 do
Ministrio do Trabalho. Alm disso, necessitase de um ambiente adequado e de um
aparelho especfico.
O exame audiomtrico deve ser realizado em
cabine
acstica,
isto
,
ambiente
acusticamente tratado de modo que os nveis
de presso sonora em seu interior no
ultrapassem as recomendaes internacionais
(ANSI 3.1, 1991 ou parmetro OSHA 81,
apndice D). Esta cabine deve estar
acomodada em local silencioso, distante de
fontes de vibrao e isento de interferncias
que venham trazer prejuzo na execuo do
teste ou na ateno do paciente, uma vez que
a garantia da qualidade e fidedignidade do
exame depende diretamente da resposta do
paciente.
O aparelho utilizado o audimetro que
consiste, essencialmente, em um gerador de
correntes alternadas de varias freqncias,
dotado de dispositivos eletrnicos para
46

produo de tons puros, de um potencimetro

para graduar as intensidades destes tons e de
fones receptores para convert-los em som.
A calibrao deste instrumento se faz
necessria para a padronizao da freqncia
e da intensidade, j que o equipamento
utilizado no processo de determinao dos
limiares tonais dos indivduos. O audimetro
deve ser submetido aferio anual e
calibrao acstica, se necessrio, e a cada
cinco anos a calibrao eletroacstica dever
ser realizada.

Audiometria Vocal

Esta etapa do exame complementa e confirma

os resultados obtidos na Audiometria Tonal. Os
testes bsicos so: limiar de recepo de fala
ou SRT, definido como a menor intensidade na
qual o indivduo consegue identificar 50% das
palavras que lhe so apresentadas e o ndice
de Reconhecimento de Fala ou IRF, um teste
supraliminar, que avalia a maneira pela qual o
indivduo reconhece os sons da fala.
Na interpretao dos testes bsicos da
avaliao auditiva, existe a necessidade da
anlise conjunta dos dados obtidos para
determinar o grau e o tipo da deficincia
auditiva.
Segundo DAVIS & SILVERMANN (1970), as
perdas auditivas podem ser classificadas
quanto ao grau:
47

o Normal: at 25 dB
o Leve: de 26 a 40 dB
o Moderada: de 41 a 70 dB
o Severa: de 71 a 90 dB
o Profunda: maior que 91 dB
O tipo de deficincia auditiva classificado
em:

Deficincia
Auditiva
Condutiva:
apresenta perda auditiva por Via Area,
estando os limiares auditivos normais
por
Via
ssea,
sem
apresentar
dificuldades ou alterao nos testes de
fala;

Deficincia Auditiva Sensorioneural: a

perda auditiva atinge tanto a Via Area
como a Via ssea e na maior parte dos
casos, no h diferena entre os limiares
das Vias Area e ssea na mesma orelha
ou de no mximo 10 dB. Geralmente, o
indivduo apresenta dificuldade nos
testes de fala;

Deficincia Auditiva Mista: h um

componente condutivo associado a um
sensorioneural, portanto as vias Area e
ssea esto rebaixadas podendo-se
encontrar uma diferena entre elas em
todas as freqncias ou em algumas
delas;
48

Deficincia Auditiva Funcional: os

resultados da audiometria tonal liminar
revelam uma perda auditiva, enquanto
que os testes de fala podem mostrar
ndices prximos ao normal. Alm disso,
o comportamento do sujeito avaliado no
est de acordo com o grau da perda
auditiva que ele apresenta na avaliao
audiolgica.

Simulao e Dissimulao
Na prtica da Audiologia Ocupacional, so
encontrados, freqentemente, trabalhadores
que simulam ou dissimulam uma perda
auditiva.
A dissimulao ocorre, quando um indivduo
que tem uma patologia auditiva, simula no tla, com a finalidade principal de obter um
emprego, aprovao em concurso ou ascenso
profissional. Portanto, esses casos so mais
freqentemente encontrados nos exames pradmissionais.
Na suspeita de um caso de dissimulao,
algumas dicas podem ajudar, como: colocar o
indivduo de costas para o examinador, de
forma que no veja os seus movimentos em
relao ao audimetro; utilizar sons de ritmo e
formas de apresentao variadas, com
intervalos irregulares; mascarar a orelha
49

contralateral;
realizar
os
Logoaudiometria (SRT e IRF).

testes

de

Mtodos mais sofisticados de pesquisa no so

necessrios
para
o
diagnstico
de
dissimulao.
No caso da simulao propriamente dita, o
indivduo simula apresentar uma perda
auditiva inexistente, com o objetivo de obter
vantagens, como indenizaes ou outros
benefcios. Esse tipo de simulao geralmente
ocorre nos exames peridicos ou demissionais.
Suspeita-se de simulao quando: houver
incoerncia entre as respostas da audiometria
tonal e a sua habilidade comunicativa fora do
teste; exagero na dificuldade de captar as
informaes pela pista visual; evitar contato
visual; pedir para escrever as instrues;
houver incoerncia entre a qualidade e
intensidade vocal e o grau da perda auditiva,
no apresentando alteraes articulatrias
mesmo em perdas profundas; parecerem
nervosos; houver perdas auditivas severas, de
caracterstica sensorioneural, com percentuais
de discriminao elevados; o sujeito portador
de perda auditiva unilateral agir como se
apresentasse problema em ambos os ouvidos e
no responder (lado da suposta deficincia
auditiva) s mais elevadas intensidades (via
area/via
ssea)
sem
mascaramento
contralateral.

50

Com relao a esses casos de simulao, a

conduta bsica a mesma da avaliao dos
casos de dissimulao, entretanto, existem
diversas provas especficas e fceis de serem
aplicadas, como audiometrias repetidas e
testes de Logoaudiometria.
Alm dos testes j referidos que necessitam da
colaborao do indivduo, existem os mtodos
objetivos, dentre os quais podemos citar:
medida da Imitncia Acstica (medida do nvel
mnimo de resposta do reflexo acstico do
msculo estapdio), audiometria de tronco
cerebral (BERA) e Emisses Otoacsticas
Evocadas. Estes testes sero explicados em
outro captulo.
Quando um Fonoaudilogo lida com um
indivduo suspeito de apresentar perda
auditiva funcional, preciso selecionar
procedimentos com validade perante os juzes
nos possveis processos de indenizao para
compensao da invalidez.
necessrio tornar claro que uma avaliao
correta, ao contrrio de prejudicar, poder
beneficiar
o
trabalhador,
evitando
o
agravamento de uma deficincia auditiva e
propiciando seu aproveitamento em reas
onde possa produzir melhor, sem os
inconvenientes, para si e para a empresa, que
esse agravamento poderia acarretar.

51

BIBLIOGRAFIA
FILHO, O. C. L. E. & cols In: Tratado de Fonoaudiologia. Editora
Roca Ltda, 1997
JUNIOR, M. F. In: Perda Auditiva Induzida por Rudo, Bom senso e
Consenso. Editora VK, 1998
KATZ, J. In: Tratado de Audiologia Clnica. Editora Manole, 1989,
3 ed.
LASMAR, A. Simulao e Dissimulao. In: NUDELMANN, A. A.;
COSTA, E. A.; SELIGMAN, J. & IBAEZ, R. N. - PAIR, Perda
Auditiva Induzida por Rudo. Porto Alegre, 1997, pp. 163-79.
PORTMANN, C. & PORTMANN, M. In: Tratado de Audiologia
Clnica. Livraria Roca Ltda, 1993, 6 ed.
RUSSO, I. C. P. & SANTOS, T. M. M. In: A Prtica da Audiologia
Clnica. Cortez Editora, 4. ed.
SANTOS, U. P. & cols In: Rudo, Riscos e Preveno. Editora
Hucitec, So Paulo, 1994
Portaria 19. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho
Ministrio do Trabalho, abril de 1998

52

Audiometria de Captulo
5
Respostas
Eltricas do Tronco
Enceflico (BERA)
BERA Brainstem Electric Response
Audiometry
Edmir Amrico Loureno Mdico
Otorrinolaringologista
Professor assistente da Faculdade de
Medicina de Jundia.
Uma nova possibilidade de avaliao, e
suas corretas indicaes.
A Audiometria de Respostas Eltricas do
Tronco Enceflico, tambm chamada BERA
ou ABR um exame que detecta, capta e
registra as atividades eltricas dos neurnios
das vias acsticas no nervo auditivo e na via
auditiva central, reas ditas retrococleares.
No um teste tonal liminar de audio, mas
uma medida do conjunto, desde a conduo
auditiva no ouvido mdio, a transformao da
energia mecnica da onda sonora em energia
53

eltrica na cclea, at os impulsos eltricos

que percorrem o complexo neural, no
incluindo o processamento cortical, isto , a
percepo real do som. Analisa os potenciais
precoces ou de curta latncia, de 1 a 10
milissegundos (ms). Direciona os exames de
imagem, no invasivo, pois utiliza eletrodos
de superfcie, no utiliza contraste, seu custobenefcio baixo, altamente sensvel,
fornecendo alto nvel de informao.
A integridade perifrica e central do sistema
auditivo essencial para a aquisio da
linguagem
verbal
e
para
o
seu
desenvolvimento, bem como durante toda a
vida do indivduo, sendo fundamental
salientar-se a importncia das avaliaes
objetivas da audio no auxlio diagnstico,
tratamento
mais
precoce
possvel
e
conseqentes benefcios no desenvolvimento
global da criana. Em muitos casos indica-se a
adaptao de aparelhos de amplificao
sonora individual ou prteses auditivas para
crianas nascidas com perdas auditivas
congnitas diagnosticadas no berrio. Tratase de uma avaliao auditiva neurofisiolgica
objetiva muito til, de alta sensibilidade e tem
grande importncia topodiagnstica, isto ,
localiza o stio da doena.
O estmulo usado para a realizao do
BERA o clique, que um som agudo e de

54

curta durao que avalia a audio numa faixa

de freqncias de 2.000 a 4.000 Hertz.
O BERA apresenta similaridade temporal
e duplicabilidade em indivduos normais. Em
alta intensidade, cinco ou seis ondas maiores
principiam em 1,5 a 2 ms e apresentam-se em
intervalos de aproximadamente 1 ms, podendo
ser detectadas nos primeiros 10 ms aps a
estimulao. Em casos patolgicos, uma
variedade de sinais mostra anormalidades
quanto ao tempo de latncia, morfologia das
ondas ou ambos.
Indicaes do BERA

Determinao
resposta:

do

nvel

mnimo

de

o Neonatos normais e lactentes de

"alto
risco
para
deficincia
auditiva", em condies vitais
estveis, sem patologias dos
ouvidos mdio e externo: 2 a 10%
destes sero surdos, 1:2000
nascimentos em nosso meio. As
aplicaes do BERA em neonatos
de alto risco so:

neuro-otolgica: pesquisa do
grau de maturidade das vias

55

auditivas
centrais
prematuros e lactentes.

em

audiolgica
:
deteco
precoce
de
deficincia
auditiva,
mas
tambm
pesquisa da funo auditiva
em
crianas
maiores,
estabelecendo se o retardo
de linguagem de causa
auditiva
(limiar
eletrofisiolgico,
topodiagnstico da D.A.,
indicao
do
ouvido
adequado para adaptao
de A.A.S.I.)

o Crianas e adultos em que no

possvel realizar uma audiometria
convencional,
por
exemplo:
psicticos, autistas, deficientes
mentais e outros.
o Pesquisa de simuladores.

Hipoacusia
neurosensorial
e/ou
zumbidos unilaterais ou assimtricos,
pois sugere problema loco-regional,
incluindo o neurinoma do acstico.

Caracterizao do tipo de perda auditiva

do
ouvido
interno,
coclear
ou
retrococlear.

56

Diagnstico da hidropsia endolinftica,

que o aumento da presso dos lquidos
na orelha interna, embora o melhor
exame seja a Eletrococleografia.

Topodiagnstico
de
doenas
neurolgicas que afetam o 8. par de
nervos cranianos e o tronco cerebral,
como a esclerose mltipla ou em placas,
doenas
desmielinizantes,
tumores
retrococleares e outras.

Incapacidade de aprendizagem em
crianas com m discriminao vocal,
geralmente com distrbio articulatrio e
comportamento inconsistente.

Estabelecimento do grau de coma.

Audiometria tonal normal com ausncia

de reflexos estapedianos contralaterais,
com ipsilaterais presentes.

Surdez sbita.

BERA na PAIR:
o Auxilia na deteco de simuladores.
o Enfatiza as freqncias entre 2.000 e
4.000 hz.

57

o No encontra aplicabilidade se a perda

auditiva for severa ou profunda.

58

Captulo
Emisses
6
otoacsticas
aplicadas PAIR
Equipe da ATEAL :
Edmir Amrico Loureno - Mdico
Otorrinolaringologista
Professor assistente da Faculdade de
Medicina de Jundia.
Adriano L. Leite
- Fonoaudilogo
Karin de A. Barros - Fonoaudiloga
Mariza C.A. Pomilio - Fonoaudiloga
Novas possibilidades na avaliao
audiolgica.

a atualidade, a prtica da Audiologia

clnica nas diversas reas de atuao
tem contado com a realizao de
exames complementares e objetivos que
fornecem
dados
relevantes
para
um
diagnstico preciso.
Os achados das Emisses Otoacsticas
Evocadas
(EOA)
e
da
Audiometria
Eletrofisiolgica
(BERA
e
ECOCHG)
complementam, em alguns casos, a avaliao
59

audiolgica, para o topodiagnstico da

alterao auditiva, localizando a perda auditiva
como de origem coclear ou retrococlear. Alm
disso, por serem testes objetivos, que no
dependem da resposta do indivduo, fornecem
dados sobre perdas auditivas funcionais
quando analisados com os resultados da
imitanciometria e com as respostas para o
exame audiomtrico.
Kemp (1978) constatou a presena de uma
energia acstica produzida na orelha interna
de forma espontnea ou em resposta a um
estmulo sonoro. Essa energia, denominada
Emisses Otoacsticas, geradas pelas clulas
ciliadas externas, fornece dados importantes
sobre a funo coclear normal ou prxima do
normal.
Os tipos de EOA estudados e mais usados
clinicamente so:

EOA espontneas (EOAE) que podem ser

captadas na ausncia de estimulao
sonora e que atualmente,
no tm
aplicao clnica;

EOA transitrias ou transientes (EOAT)

que necessitam de estmulo acstico
para serem desencadeadas e so
captadas em quase todas as orelhas com
limiares auditivos at 25dBNA.

60

EOA por produto de distoro (EOAPD):

so evocadas por dois tons puros (f1 e f2),
apresentados simultaneamente e com
freqncias sonoras diferentes. Surgem
da incapacidade da cclea de amplificar
sob forma
linear dois estmulos
diferentes,
ocorrendo
uma
intermodulao (2 f1 e f2). Podem estar
presentes em perdas auditivas de at
50dBNA.

Como aplicaes clnicas, podemos citar a

triagem auditiva neonatal, a monitorizao
auditiva em casos cirrgicos de hidropsia
endolinftica
e
no
uso
de
drogas
potencialmente ototxicas.
Podemos evidenciar tambm a utilizao das
EOA para monitorizao e preveno das
perdas
auditivas
induzidas
por
rudo.
Pesquisas na rea ocupacional tm sido
desenvolvidas para contribuir com o Programa
de Conservao Auditiva nas empresas. O
objetivo principal associar s audiometrias
referenciais e seqenciais o exame objetivo
para avaliar a sensibilidade das clulas ciliadas
externas exposio ao rudo.
Segundo Lopes Filho e Cols. 1997, trabalhos
relatam que em indivduos susceptveis a PAIR,
h uma diminuio da amplitude das respostas
das EOA quando o exame realizado aps
exposio a rudo intenso.

61

Tambm se pode utilizar EOA para pacientes

com dificuldades na realizao do exame
audiomtrico ou simuladores.
Portanto, deve-se ressaltar que a associao de
exames objetivos avaliao audiolgica til
em
alguns
casos,
permitindo
maior
especificidade
no
topodiagnstico
das
deficincias
auditivas
sensorioneurais
fornecendo, assim, ao mdico melhores
condies para determinar sua conduta e o
processo de reabilitao do indivduo.

Bibliografia:

Fr., M.F; PAIR Bom Senso e Consenso; So Paulo, Editora Vk,

1998

Filho, O. L et al; Tratado de Fonoaudiologia, So Paulo, Editora

Roca, 1997

Azevedo, M.F; Emisses Otoacsticas na Prtica Clnica, So

Paulo, 2000

Bobbin, R.P; lhemical Receptors on Outer Hair Cell and Their

Molecular Mechanisms; New Orleans, Lousiana (Manual do
ILO 89)

62

63

Etiologia das
perdas
auditivas

Captulo
7

Edmir Amrico Loureno Mdico

Otorrinolaringologista
Professor assistente da Faculdade de
Medicina de Jundia.
Causas possveis para as perdas
auditivas, para considerao em um
diagnstico diferencial.

diagnstico diferencial das perdas

auditivas

de
fundamental
importncia para o correto desenrolar
do tratamento mdico e da postura a se adotar
frente possibilidade laboral de um
trabalhador.

Doena local:
o Orelha
externa:
cermen
impactado, queratoses do canal
auditivo externo, otites externas. .
o Infeco local: m funo tubria,
otites mdias.

64

o Trauma acstico agudo (ex:

exploses) e PAIR (perda auditiva
induzida por rudo).
o Otospongiose
otospongiose
(anticorpos
osteodistrofias.
o Vasculopatia
(microcirculao).

familiar,
autoimune
anti-cclea),
local

o Hidropsia (Menire) idioptica,

com duas formas: Menire coclear
e Menire vestibular.
o Fstula perilinftica: traumtica implosiva e explosiva (esforo
fsico,
hidropsia
labirntica),
espontnea
ou
idioptica,
barotrauma,
fstula
infecciosa
(com
labirintite
infecciosa),
infeco necrotizante e/ou eroso
(ex: colesteatoma).
o Tumores: schwanoma (neurinoma)
do acstico.
o Traumas e iatrogenias: pscirrgico, contuses (comoo
labirntica e trauma craniano ou
espinal), fratura da cpsula tica,
fstula ps-traumtica.

65

Doenas Sistmicas:
o Causas
neonatais:
rubola
congnita, incompatibilidade do
fator Rh, hipxia, kernicterus
(ictercia neonatal), doena de
Mondini, estreitamento congnito
dos canais auditivos internos e
outras malformaes da orelha
interna.
o Causas
infecciosas:
influenza,
caxumba,
sarampo,
citomegalovrus,
meningite
(fngica, bacteriana, viral), lues,
tuberculose
e
outras
micobacterioses,
fungos
(mucormicose,
aspergilose,
candidase,
blastomicose
e
criptococose), labirintite a vrus,
labirintite
bacteriana,
perilabirintite ou labirintite serosa
e labirintite circunscrita.
o Ototxicos:
antibiticos
(ex:
aminoglicosdeos),
quimioterpicos,
antimalricos,
metais
pesados,
quinidina,
monxido de carbono, salicilatos,
quinino,
alguns
diurticos,
antiinflamatrios no esterides,
barbitricos,
anticonvulsivantes,
anovulatrios, bloqueadores do
66

apetite, psicotrpicos diversos,

lcool,
cafena,
nicotina,
inseticidas e muitos outros.
o Presbiacusia.
o Doenas
Metablicas,
Endocrinolgicas e Hereditrias:
Diabetes mellitus, hipoglicemia
reacional
(pr-diabetes),
dislipidemias,
hipotireoidismo,
hipertireoidismo,
disfuno
hormonal
ovariana,
hipopituitarismo,
hiperlipoproteinemia
familiar,
Doena
de
Paget
(fosfatase
alcalina), Sndrome de Jervell e
Lange
Nielson,
degenerao
familiar progressiva, ototoxicidade
familiar
por
estreptomicina,
anemia falciforme, doena de Von
Recklinghausen.
o Doenas hematolgicas: anemia,
leucemia, policitemia e outras.
o Doena Autoimune
Interna.

da

Orelha

o Tumores:
benignos,
como
o
glmus jugular, glmus timpnico,
schwanoma e tumores malignos primrios ou metastticos da base
do crnio ou fossa posterior, como

67

ependimoma,
astrocitoma,
meduloblastoma e outros.
o Vasculite:
artrite
reumatide,
artrite
de
clulas
gigantes,
poliarterite
nodosa,
angete
leucocitoclstica entre outras.
o Doenas Vasculares: A.V.C. (a.
vertebral, a. cerebelar psteroinferior, a. cerebral ntero-inferior,
isquemia
vrtebro-basilar,
trombose
do
seio
lateral),
aneurisma de cartida interna ou
artria basilar, Sndrome do roubo
da
subclvia,
insuficincia
coronariana, infarto do miocrdio,
arteriosclerose,
hipertenso
arterial sistmica, hemorragias,
embolias, enxaqueca, surdez e
vertigem sbita.
o Coluna
cervical:
inflamatria,
degenerativa,
vascular
(compresso da artria vertebral),
traumtica ou tumoral.
o Infestaes: Fascola
miase, ascaridase.

heptica,

o Doenas do SNC: tumor de ngulo

ponto-cerebelar, epilepsia do lobo
temporal,
sndromes
degenerativas
ou
atrficas,

68

localizadas ou difusas, como a

siringobulbia, esclerose mltipla,
paralisia bulbar aguda, paralisia
bulbar
progressiva,
paralisia
pseudobulbar;
Sndrome
da
degenerao
cerebelar
paraneoplsica; leses centrais
diversas, incluindo as decorrentes
de
alteraes
vasculares
e
cervicais.
o Doenas do Armazenamento de
Lpides (do SRE): congnitas
(Gaucher,
Niemann
Pick),
Lettere-Siwe,
Hand-SchullerChristian, Granuloma Eosinfilo,
Lipocondrodistrofia (Gargolismo).
o Funcional:
psicofuncionais,
neuroses, psicoses.

sndromes
histeria,

o Outras:
alergia,
sarcoidose,
Granulomatose
de
Wegener,
insuficincia renal, insuficincia
heptica, coagulopatia, simulao.
o Idioptica.

69

Captulo
A avaliao
8
ocupacional:
Apto ou inapto ?
Dr. Jorge Eduardo de Fontes Rocha
Mdico do Trabalho
Como podemos definir quem est apto
a trabalhar em ambiente ruidoso, e sob
quais condies.
Quais os critrios de aptido para
portadores de P.A.I.R-O (Perda Auditiva
Induzida Pelo Rudo Ocupacional).

mbora a Sade Ocupacional no Brasil

tenha tido nomes de extrema expresso
em nvel Nacional e Internacional na
rea
de
Higiene
Publica
antes
da
recomendao da OIT de 1953, foi aps esse
evento que, anos mais tarde, e devido ao alto
ndices de acidentes de trabalho no Pas, o
Governo se viu obrigado a normatizar a
insero de profissionais na rea de Sade e
Segurana nas empresas Brasileiras.
A recm-criada Fundacentro organizou a
partir de 1973 os "famosos" cursos de
capacitao para mdicos, engenheiros e
70

enfermeiros visando atender rapidamente a

oferta na rea.
Muitos desses profissionais, principalmente
mdicos, fizeram dessa 2 especialidade
verdadeiros bicos para complementao
salarial sem se preocupar com a verdadeira
misso que a especialidade exigia. Esse
pensamento, infelizmente, ainda persiste,
embora em menor nmero.
Porm as exigncias legais que normatizam as
relaes Sade / Trabalho tm levado os
Mdicos do Trabalho a, cada vez mais, abraar
a Sade Ocupacional como sua atividade
principal. Quando no so seguidas tornam
vulnerveis, do ponto de vista legal, mdicos e
empresas.
Uma delas, devido falta de critrio nico, a
definio da aptido de trabalhador portador
de P.A.I.R-O, ao se candidatar a emprego em
uma empresa com demanda de rudo acima de
80 - 85 dB(A).
Como vimos, o mdico do trabalho no est no
mercado,
atualmente,
apenas
para
cumprimento de uma exigncia legal. Existe
uma forte relao com a higiene industrial, e
laos sociais importantes com a Sade do
Trabalhador.
O modelo da histria natural da doena,
proposto por Leavell e Clark, ilustra o
equilbrio das relaes entre o agente
71

causador da patologia, o meio ambiente e o

hospedeiro (trabalhador) .
O desequilbrio do "triangulo epidemiolgico"
o responsvel pelo incio das doenas, que
passam desapercebidas por um certo perodo
de tempo, chamado pr-patognico. No caso
da P.A.I.R, este perodo pode ser longo at o
surgimento dos primeiros sinais de alterao
no audiograma de rotina. As "aes primrias
de Sade devem ser realizadas nesse perodo
com a finalidade de evitar o desequilbrio e
conseqentemente o aparecimento da doena.

Figura 1 - Tringulo de Leavell & Clark

72

Figura 2 - Histria natural da doena.

So elas basicamente, no caso de surdez
Ocupacional, as palestras educativas, medidas
de proteo coletiva e individual, etc.
No perodo patognico, quando as defesas do
indivduo foram vencidas e a patologia
emerge, as "aes secundrias de sade"
trabalham no sentido de tratar e evitar que o
agente causador do desequilbrio agrave ainda
mais a leso estabelecida.
No caso do candidato portador de P.A.I..R.-O.,
ele j se encontra no perodo patognico,
comumente assintomtico. Quer trabalhar, as
leis pedem para no haver descriminao, mas
do ponto de vista tico e epidemiolgico o
mdico do trabalho fica em uma encruzilhada
delicada.

73

CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE

O entalhe no audiograma tipo gota em 3, 4 e
6 KHz, por si s, no deve ser interpretado
como leso do ouvido interno que apresente
incapacidade auditiva. Este conceito muito
mais amplo e necessita de outros testes para
ser afirmado. comum trabalhadores com
perdas moderadas e at severas, na faixa de
alta freqncia, no se queixarem de
dificuldade auditiva, e outros com perdas
menores nessas freqncias, associadas ou
no a zumbido, apresentarem dificuldade de
comunicao oral dentro ou fora do ambiente
ruidoso.
Por todos esses motivos a incapacidade para o
trabalho no deve ser analisada somente pela
audiometria tonal. A logoaudiometria, a
demanda auditiva do posto de trabalho, o tipo
de profisso, e o P.C.A. da empresa so
elementos importantes para o mdico do
trabalho tomar sua deciso.
A O.M.S., em 1980, conceituou as deficincias
da seguinte maneira.
1) impairment: distrbio em nvel de rgo
anormalidade na funo ou estrutura.
2) disability : distrbio em nvel da pessoa conseqncia da anormalidade na atividade e
no desempenho da funo

74

3) handicap
: desvantagem na integrao
com o ambiente (social e profissional)

75

MinistrioNacional
Instituto
Do Trabalho
De Segurana
e EmpregoSocial - INSS

CRITRIOS DAS ENTIDADES EM NVEL

NACIONAL
NR- 7 - Portaria n. 19, de 9 de Abril de 1998 Instrui sobre os parmetros de monitorizao
da exposio ocupacional ao risco de
exposio a presso sonora elevada.
- Critrio de aptido do mdico coordenador
do P.C.M.S.O. e no deve ter carter
discriminatrio.
- Alm do audiograma, levar em considerao
a anamnese, idade, exame otoscpico, a
demanda auditiva na funo. exposio no
ocupacional, capacitao profissional e o P.C.A.
da empresa.
- Enquadrar o funcionrio no relatrio anual do
P.C.M.S.O.
Ordem de Servio n. 608 5/O8/98 - Norma
tcnica de avaliao de incapacidade para fins
de Beneficio - Surdez Ocupacional.
SEO II (Resumo)
A perda neurosensorial, por si s, no
incapacita o indivduo para o trabalho, na
maioria das vezes.
Avaliar repercusso da doena na capacidade
de trabalho.
76

Conselho Federal de Medicina

O bem jurdico no se centra na leso ou

integridade fsica e sim na capacidade do
segurado exercer a profisso.
Reduo na capacidade auditiva s gera
beneficio para profisses que necessitam 100%
de acuidade da audio .
Nos casos de nexo tcnico confirmado, e na
remisso dos sinais e sintomas que
fundamentaram a existncia da incapacidade
laborativa, cessa o auxlio-doena. que pode
ocorrer no exame inicial, e o retorno dever
dar-se em ambiente e funo adequados sem o
risco de exposio (C R E M + carta de
recomendao para a empresa).
Resoluo n. 1488/98 - Aos mdicos que
prestam assistncia aos Trabalhadores . Cabe
aos Mdicos (Resumo) :
Estudo do local do trabalho;
Identificao dos riscos;
Avaliar as condies de Sade do Trabalhador
para determinadas funes e / ou ambientes,
indicando
sua
locao
para
trabalhos
compatveis com sua condio de sade;

77

Associao Nacional de Mdicos

do Trabalho ANAMT

Promover o acesso ao trabalho de portadores

com afeces no as agrave ou ponha em risco
uma vida;
Sero responsabilizados
por
atos
concorram para agravos sade ....

que

Procedimentos mdico-administrativos
Sugesto 1 - PAIR-O
Candidatos
portadores
de
audiogramas
compatveis com PAIR-O com perdas leves
podero ser admitidos nas empresas com um
adequado P.C.A..
Considerar de baixo risco: limiares auditivos
estabilizados (3 audiometrias semestrais
semelhantes) que ir ser exposto em ambiente
de rudo semelhante ou menor que o que
desenvolveu a PAIR-O.
Considerar de alto risco: jovens com PAIR
em ambientes com rudo acima de 90 dB(A),
trabalhador com anacusia em ambiente com
rudo maior que 80d8(A), trabalhador com
perda neurosensorial de outra causa, nas
baixas freqncias, portador de otite crnica.

78

Analisando
todos
os
critrios aqui expostos,
nenhuma
norma,
lei,
parecer ou sugesto define o que a aptido
no termo exato. O "sim" ou o "no" est
sempre a critrio do mdico responsvel pelo
exame. Se de um lado no pode haver
descriminao, do outro, expor um indivduo,
mesmo assintomtico ao mesmo risco que o
levou a adquirir aquela leso, parece no ser
muito tico.
Concluso

No podemos esquecer que o candidato

portador de leso coclear com perda ou no da
capacidade auditiva j se encontra no perodo
patognico da histria natural da doena e
portanto com desequilbrio no "tringulo
epidemiolgico" onde as aes secundrias da
sade j se fazem necessria e uma delas o
afastamento do ambiente insalubre.
O mdico deve esclarecer o empregador sobre
a condio ideal para locar um candidato em
um
determinado
posto
de
trabalho,
principalmente quanto necessidade de
implementar um PCA eficaz, e alertar para as
possveis sanses judiciais caso a doena prexistente se agrave.
Cabe ao mdico, quando aprovar um candidato
com PAIR-O, emitir o atestado como apto com
restrio a ambientes ruidosos acima de 85
dB(A), ou 80 dB(A) em casos mais graves,

79

sendo de responsabilidade da empresa o

contrato administrativo.
A ANAMT sugere em caso de admisso :
a) Esclarecer a condio auditiva para o
candidato.
b)
Colher
sua
audiomtrico

assinatura

no

exame

c) Oficializar com a rea o plano de

conservao auditiva especfico para aquele
trabalhador, colhendo assinatura da chefia que
optou pela admisso e do prprio trabalhador.
1) Discutir com o trabalhador e a empresa a
convenincia de se obter a CAT da empresa
anterior
(ou
pelo
prprio
candidato),
registrando-a na Previdncia Social, junto com
a audiometria alterada .

80

Captulo
C.A.T. e
9
inaptido: onde
est o benefcio ?
Eloza Firakawa Mdica Perita do
INSS
Jos Luiz Francischinelli
Coordenador do Centro de Referncia
em Sade do Trabalhador Jundia
O significado da CAT, suas
conseqncias para trabalhador e
entidades.

presente captulo procurar apresentar

de forma clara as finalidades da
Comunicao de Acidente de Trabalho
(C.A.T.), tipos de benefcio existentes no
sistema previdencirio, e as responsabilidades
de cada parte envolvida com o documento, de
acordo com suas atribuies precpuas, por
fora de instrumentos bastantes para definilas. Por tpicos, sero apresentados:

FINALIDADES DA CAT

TIPOS DE BENEFCIO

RESPONSABILIDADES
81

FINALIDADES DA CAT
C.A.T. Comunicao de Acidente de Trabalho:
A empresa dever comunicar todos os casos
com diagnstico firmado de PERDA AUDITIVA
SENSRIO
NEURAL
por
exposio
continuada a nveis elevados de presso
sonora ocupacional, Previdncia Social
atravs de formulrio prprio denominado
CAT, com o devido preenchimento. Consta o
mesmo de uma parte denominada ATESTADO
MDICO onde as informaes devem ser
prestadas pelo Medico do Trabalho da
empresa ou pelo mdico assistente (do servio
de sade pblica ou privado), que conhea o
local de trabalho e a atividade do empregado,
para fundamentar o nexo causal, bem como o
exame audiomtrico e o exame clnico,
sugerindo se h necessidade ou no de
afastamento laboral.
Na falta de comunicao por parte da
empresa, podem formaliz-la, o prprio
acidentado, seus dependentes, entidade
sindical competente, o mdico que assiste ou
qualquer entidade pblica.
A CAT dever ser encaminhada ao INSS:

At o 1 dia til aps a data do incio da

incapacidade;

82

At o 1 dia til, aps a data em que foi

firmado o diagnstico

O formulrio CAT emitido em 6 (seis) vias,

com a seguinte destinao:

INSS

SUS/CENTRO DE REFERNCIA EM
SADE DO TRABALHADOR

DRT MTb

EMPRESA

SINDICATO DE CLASSE

SEGURADO OU DEPENDENTE

Recebendo a CAT corretamente preenchida, o

Setor de Benefcios do INSS registrar o caso
e far a caracterizao do nexo administrativo,
sem prejuzo da concluso posterior pela
Percia Mdica.
A sugesto do tempo de afastamento dever
ser descrita no Atestado Mdico, que de modo
algum, vincular a deciso pericial quanto ao
perodo de afastamento.
O nexo tcnico s ser estabelecido caso a
previso de afastamento maior que 15 (quinze)
dias se confirme.
Caso haja recomendao de afastamento do
trabalho por um perodo superior a 15 (quinze)
83

dias, o setor de benefcios do INSS

encaminhar o segurado ao setor de Percias
Mdicas para realizao do Exame Pericial.

84

Figura 5 Formulrio CAT

85

ESPCIE 91
90 (E 91)
99
90)
99)

TIPOS DE BENEFCIOS
Sendo confirmado o diagnstico de Perda
Auditiva
Sensorioneural
por
exposio
continuada a nveis elevados de Presso
Sonora Ocupacional, deve ser emitida a CAT,
cuja notificao tem por finalidade o registro e
a vigilncia, no necessariamente para
afastamento das funes laborativas.
Registro da CAT com afastamento do trabalho
inferior a 16 (dezesseis) dias.
Benefcio em auxlio doena acidentrio
(afastamento superior a 16 dias). Conduta
Pericial: O perito do INSS deve desempenhar
suas atividades com tica, competncia, boa
tcnica e respeito aos dispositivos legais e
administrativos, devendo conceder o que for
de direito e negar toda pretenso injusta e/ou
descabida. So trs as etapas de sua avaliao:

Identificao e caracterizao do quadro

clnico do segurado: A anlise da CAT
o elemento que trar para o mdico
perito, informaes oriundas do mdico
do trabalho a respeito das condies
86

clnicas do examinado, bem como

motivos pelo qual o mdico do trabalho,
ou outro, diagnostica perda auditiva
sensorioneural por exposio continuada
a nveis elevados de presso sonora
ocupacional e a necessidade de
afastamento do trabalho. A CAT deve
conter elementos que no deixem
dvidas
quanto
ao
diagnstico.
Podero/devero ser solicitadas, ao
mdico responsvel da empresa ou ao
mdico
assistente,
informaes
adicionais tais como:
o Exposio a nvel
sonora
elevado
pregressa);

de presso
(atual
e

o Exposio a substncias qumicas;

o Exposio a vibraes;
o Informaes de exames
admissionais
/peridicos/demissionais;

pr-

o Uso de EPI, existncia de proteo

coletiva e do PCA - Programa de
Conservao Auditiva;
o Descrio detalhada da funo
exercida;

87

o Exame
audiolgico:
otolgico/clnico e audiomtrico

Avaliao da incapacidade Exame

Mdico Pericial: O papel do perito, ao
analisar um caso de perda auditiva
sensorioneural por exposio continuada
a nveis elevados de Presso Sonora
Ocupacional o de verificar se h ou no
incapacidade laborativa. A avaliao
clnica, no seu estgio atual, permite ao
perito entender a sintomatologia e sua
repercusso frente atividade laboral
habitual. O registro claro e conciso de
todos os sinais e sintomas permite, na
sua quase totalidade, decidir sobre a
capacidade laboral.

Correlacionamento ao trabalho: De
posse destas informaes, o perito tem
condies, na grande maioria dos casos,
de analisar as condies laborativas e
decidir sobre a caracterizao do Nexo
Tcnico (nexo de causa e efeito entre a
doena e o trabalho). Nas ocasies em
que persistirem dvidas, existe a
necessidade
de
realizao
de
vistoria/diligncia no local de trabalho
de examinado, pelo perito, para
completar as anlises.

88

ESPCIE 92
94 (E 92)
94)

Benefcio com auxlio-acidente. A perda da

audio,
em
qualquer
grau,
somente
proporcionar a concesso do auxlio-acidente
quando, alm do reconhecimento do nexo de
causa entre o trabalho e a doena, resultar
comprovadamente na reduo ou perda da
capacidade para o trabalho que habitualmente
exercia (Artigo 104, pargrafo 5 do
Regulamento da Previdncia Social). OBS: Da
habilitao e da Reabilitao Profissional:
Devero ser habilitados e/ou reabilitados, o
beneficirio incapacitado parcial ou totalmente
para o trabalho.
Aposentadoria por invalidez. Conceito de
invalidez: A invalidez pode ser conceituada
como a incapacidade laborativa total,
permanente e multiprofissional (abrange
diversas atividades profissionais), insusceptvel
de recuperao ou reabilitao profissional,
que corresponde incapacidade geral de
ganho, em conseqncia do acidente.

89

EMPRESA:

RESPONSABILIDADES
A responsabilidade da empresa determinada
atravs de mdico do trabalho responsvel
pelo PCMSO Programa de Preveno de
Riscos Ambientais (Portaria 24, de Dezembro
de 1.994, do MTb), quanto ao aspecto
preventivo e particularidades que envolvem a
presente
patologia;
requerendo
pronta
interveno com a identificao do risco, s
primeiras
alteraes
audiomtricas
e
sintomatolgicas. Aes:

Identificar reas de risco na empresa,

detectando as tarefas pertinentes a cada
funo, com estudo das ferramentas e
ciclos de trabalho, tomando pr base o
Cdigo Brasileiro de Ocupaes (CBO), e
informar os responsveis, lembrando do
perfil epidemiolgico da doena e
sobretudo
no
disposto
na
NR-7
(PCMSO), NR-9 (PPRA) e NR-15;

Medidas preventivas nos postos de

trabalho para minimizar/neutralizar os
riscos, atravs de proteo coletiva e/ou
individual;
90

Delegacia Regional do
Trabalho DRT (DOU)

Monitoramento audiomtrico de todos

obreiros expostos ao risco (rudo) e,
sendo confirmado diagnstico de Perda
Auditiva sensorioneural por exposio
continuada a nveis elevados de Presso
Sonora Ocupacional, dever ser emitida
a CAT, bem como efetivar a reavaliao
dos mesmos atravs do PCA. Caso o PCA
no exista, dever ser implantado;

Manter atualizados os dados referentes

s condies de sade do empregado,
em especfico, a audiometria.

Considerando a Perda Auditiva sensorioneural

por exposio continuada a nveis elevados de
presso sonora ocupacional com resultado do
desajuste no sistema homem/trabalho, a
atuao efetiva das DRT, identificando,
propondo solues e aplicando penalizaes,
tem importncia fundamental na abordagem
preventiva e interinstitucional da questo.
Aes:

Coordenar a execuo das atividades

relacionadas com a segurana, higiene e
Medicina do Trabalho e preveno de

91

acidentes nas reas urbanas e rurais, em

mbito estadual;

Proporcionar as condies necessrias

para
os
trabalhos
de
pesquisas
regionais, na rea de segurana e sade
do trabalho, nas empresas que mais
contribuem com os ndices de acidente
de trabalho;

Designar engenheiro ou mdico do

trabalho mediante solicitao ao servio
de Relaes do trabalho para participar
das negociaes;

Programar as atividades de inspeo de

segurana e sade do trabalho;

Propor intercmbio com os rgos do

poder pblico, entidades privadas, em
nveis estadual e municipal, objetivando
a elaborao dos programas de
segurana e sade do trabalho;

Promover mtodos capazes de integrar

as aes de inspeo de segurana e
sade do trabalho no mbito estadual;

Permutar informaes, com entidades

afins pblicas e/ou privadas, sobre
mtodos, tcnicas e processos utilizados
em matria de higiene, segurana e
sade do trabalho;

92

Fornecer dados para a elaborao de

normas urbanas e rurais, sobre higiene,
segurana e medicina do trabalho;

Inspecionar o cumprimento das normas

regulamentadoras de segurana e sade
do trabalho;

Orientar e supervisionar a alimentao

do trabalhador, bem como levantar as
condies
de
alimentao
nos
estabelecimentos;

Realizar o cadastramento das empresas

inspecionadas, com anotaes das
notificaes, infraes e percias, bem
como elaborar quadros estatsticos;

Acompanhar as atividades de inspeo

de segurana e sade do trabalho;

Analisar e registrar a documentao

referente s normas relativas higiene,
segurana e sade do trabalho;

Colaborar nas Campanhas de Preveno

de Acidente de Trabalho;

Propor medidas corretivas para as

distores identificadas na execuo dos
programas de aes;

Propor adequao aos procedimentos

administrativos, segundo critrios de

93

TRABALHADOR

funcionabilidade,
produtividade;

simplificao

Cadastrar CIPA, SESMT, Caldeiras e

cursos de treinamento referentes
higiene,
segurana
e
sade
do
trabalhador.

Considerando o trabalhador como o centro de

ateno em matria da relao indivduotrabalho
e
principal
interessado
na
manuteno da sua sade, este dever:

Procurar imediata ateno mdica ao

sentir algum sintoma suspeito;

Cumprir o tratamento clnico prescrito e

atender com presteza s solicitaes do
mdico assistente;

Sabendo do risco inerente sua

atividade, evitar outras exposies
concomitantes
e
horas
extras,
obedecendo s determinaes emanadas
de acordos coletivos e/ou dissdios,
quanto ao seu limite de horrio de
trabalho, e observar as normas de
segurana da empresa, acatando as
medidas de proteo individual e
coletiva;
94

Descrever com detalhes e preciso suas

atividades na empresa e fora dela;

Acatar todas as determinaes do INSS,

para fins de benefcios.

Conscientizar-se que a manuteno e

recuperao de sua sade dependem de
sua efetiva colaborao em todos os
nveis de ateno da sade do
trabalhador.

Estabelecer critrios uniformes para

reconhecimento
de
patologias
ocupacionais
e
avaliao
das
incapacidades laborativas;

Agilizar as medidas necessrias para

recuperao
e/ou
reabilitao
profissional, evitando a evoluo das
leses, com nus desnecessrio ao
sistema previdencirio e seus segurados;

Reconhecer que um dos principais

fatores
contributivos
para
o
aparecimento dessas leses pode ser a
inadequao do sistema e dos mtodos
de
trabalho,
decorrente
do
descumprimento das determinaes

95

contidas nas NR: 1,6,7,9, e 15; deve

fazer gestes para evitar tal situao;

Desmistificar
a
Perda
Auditiva
sensorioneural por exposio continuada
a Nveis Elevados de Presso Sonora
Ocupacional, e orientar o segurado e a
empresa
quanto
s
suas
responsabilidades
decorrentes
de
benefcios indevidos, motivados por
fatores extra-doena incapacitante;

Evitar o nus decorrente de diagnsticos

imprecisos e mal conduzidos que levam
extenso do benefcio acidentrio para
patologias que fogem natureza desta
questo;

Estabelecer
gestes
para
corrigir
distores existentes no fluxo dos
encaminhamentos de segurados para o
sistema;

Realizar
as
pertinentes;

Fiscalizar o cumprimento das medidas

preventivas recomendadas.

aes

96

regressivas

SINDICATO
SISTEMA
NICO
DA CATEGORIA
DE SADE
(CONSTITUIO
SUS
(LEI
FEDERAL CLT)
8.080/90)

importante a presena atuante da

representao sindical, em defesa de seus
associados, no aprimoramento das relaes
capital / trabalho, priorizando o bem estar e a
integridade do seu elemento mais nobre, o ser
humano, por meio de melhoria nas condies
de trabalho:

Defesa dos direitos e interesses coletivos

e individuais da categoria, inclusive em
questes judiciais ou administrativas;

Assegurar
a
participao
dos
trabalhadores
e
empregados
nos
colegiados dos rgos pblicos em que
seus
interesses
profissionais
ou
previdencirios
sejam
objeto
de
discusso e deliberao.

Considerando a natureza e a importncia dos

aspectos de vigilncia/controle quanto sade
no trabalho, o pronto atendimento nos casos
acometidos pela doena e a busca precoce do
restabelecimento das condies de sade do
trabalhador, Direo Nacional do SUS
compete:

97

Participar
na
formulao
implantao de polticas:

De controle das agresses do meio

ambiente;

De saneamento bsico;

Relativas s condies e ambiente do

trabalho.

Definir e coordenar os sistemas:

De vigilncia epidemiolgica;

De vigilncia sade do trabalhador.

Participar das definies das normas e

mecanismos de controle, com rgos
afins, de agravo sobre o meio ambiente
ou dele decorrentes, que tenham
repercusso na sade humana;

Participar da definio de normas,

critrios e padres para o controle das
condies e dos ambientes de trabalho e
coordenar a poltica de sade do
trabalho;

Coordenar e participar na execuo das

aes de vigilncia epidemiolgica;

Promover articulao com os rgos

educacionais e de fiscalizao do
exerccio profissional, bem como com

98

na

entidades representativas de formao

de recursos humanos na rea de sade;

Prestar cooperao tcnica e financeira

aos Estados do Distrito Federal e aos
municpios para aperfeioamento de sua
atuao institucional;

Promover a descentralizao para as

Unidades
Federadas
e
para
os
municpios, de servios e aes de
sade, respectivamente de abrangncia
estadual e municipal;

Acompanhar, controlar e avaliar as aes

e os servios de sade, respeitadas as
competncias estaduais e municipais;

Elaborar o Planejamento Estratgico

Nacional no mbito do SUS, em
cooperao tcnica com os Estados,
Municpios e Distrito Federal.

BIBLIOGRAFIA
Regulamento da Previdncia Social Decreto n 3.048, de 06 de
maio de 1.999;
Legislao Previdenciria Leis n 6.212 (custeio) e 8.213
(benefcios) de 24 de julho de 1.991;
Ordem de Servio ISS/DSS n 608.

99

100

Programa de
Conservao
Auditiva (P.C.A.)

Captulo
10

Ktia Novicki Kaam - - Fonoaudiloga

Maria Goretti Fonoaudiloga
O que um Programa de Conservao
Auditiva, sua importncia, e qual a
responsabilidade de profissionais com
ele envolvidos.

Programa de Conservao Auditiva

um conjunto de medidas que tem
objetivos impedir que determinadas
condies de trabalho provoquem deteriorao
dos limiares auditivos. Deve ser desenvolvido
dentro da empresa por profissionais que
estejam capacitados e envolvidos com a
preveno e a reduo dos acidentes de
trabalho.
Este programa envolve a atuao de uma
equipe multidisciplinar , onde se faz necessrio
o envolvimento das reas: de sade (mdico e
fonoaudilogo), de segurana (engenheiro e
tcnico), de gerncia industrial, de recursos
humanos das empresas.
101

O papel do Fonoaudilogo neste processo

realizar a avaliao audiolgica, fornecer
orientaes bsicas individuais quanto aos
cuidados da audio normal e alterada,
monitorar os resultados audiomtricos e
trabalhar
conjuntamente
com
outros
especialistas na elaborao e na manuteno
do P.C.A..
A equipe multidisciplinar
avaliar os locais de
mapeamento do rudo,
agentes qumicos e de
interao destes vrios
local de trabalho.

dever identificar e
riscos atravs do
da vibrao, dos
outros. Observar a
agentes no mesmo

A partir do momento em que os agentes de

risco forem avaliados e identificados, os
profissionais devero realizar um estudo de
medidas para o controle dos mesmos e
propiciar proteo coletiva ou individual,
oferecendo acompanhamento e treinamento
da utilizao dos equipamentos de segurana.
Deve-se efetuar uma avaliao audiolgica
bsica,
periodicamente,
em
todos
os
funcionrios expostos aos riscos levantados,
por profissionais
legalmente habilitados
(fonoaudilogo ou mdico). Essa avaliao
dever ser realizada em cabines acsticas
cujos
nveis
de
presso
sonora
no
ultrapassem os valores mximos permitidos,
com audimetros calibrados de acordo com a
determinao legal vigente e com repouso
102

auditivo de no mnimo 14 horas. O

monitoramento auditivo tem por objetivo
identificar
as
alteraes
audiomtricas
ocupacionais das no ocupacionais, classificar
os resultados dos exames e adotar um critrio
de anlise evolutiva.
Entende-se por avaliao audiolgica bsica:
anamnese clnica, histrico ocupacional,
otoscopia, audiometria tonal (via area e via
ssea) e vocal (logoaudiometria).
Aps todos os levantamentos dos dados,
devero iniciar as atividades educativas que
forneam informaes sobre o funcionamento
da audio e as suas patologias, visando dar
nfase para as perdas auditivas induzidas pelo
rudo ocupacional (P.A.I.R.O.) e a importncia
do uso dos equipamentos de seguranas
(E.P.I.) para todos os trabalhadores que esto
expostos a rudos intensos. Estas informaes
podero ser feitas por meio de publicaes
(folhetos, revistas, etc.) e palestras, sempre
com uma linguagem simples e objetiva,
visando propiciar uma melhor conscientizao
e educao do trabalhador.
Os profissionais envolvidos devero avaliar a
eficcia do programa desenvolvido atravs dos
resultados obtidos e da opinio dos
trabalhadores.

importante
responsabilidade

ressaltar
a
grande
dos
profissionais
que
103

trabalham com sade e segurana do trabalho

na implantao de medidas que diminuam as
perdas auditivas e que auxiliem as empresas a
alcanarem esses objetivos, implantando a
Cultura da Preveno.

104

105

Criao de um
Programa de
Conservao
Auditiva (P.C.A.)

Captulo
11

Jorge Eduardo de Fontes Rocha

Mdico do Trabalho
O P.C.A. criado de modo prtico.

ais do que cumprir uma norma legal,

a implementao de um Programa
de Conservao Auditiva (PCA) um
ato de inteligncia das empresas que, atravs
da preservao da sade auditiva de seus
colaboradores, sabem que os resultados a
longo prazo, tanto do ponto de vista legal como
o da sade e bem estar da comunidade
trabalhadora, resultaro em benefcios para
ambas as partes. um trabalho gratificante
em que todos ganham. Ganha o trabalhador
por ter uma audio monitorada, ganha o
empregador por estar melhorando a higiene
industrial, ganha o sistema previdencirio por
ter reduo no pagamento de benefcios, e
ganha a sociedade por esta empresa estar
cumprindo o seu papel de ator social, na
106

concepo de sade como um todo e para

todos.
Este captulo deve ser visto como um guia
prtico para que, com a soma dos ingredientes
peculiares a cada empresa, possa ser iniciado
um P.C.A. de qualidade.

OS ELEMENTOS PARA FORMAO DO

P.C.A.
Trs so os elementos necessrios assim
representados:
Elemento Administrao

Elemento Engenharia

Elemento Mdico

Cada um ter suas atribuies e deveres

dentro da confeco do P.C.A.. Em alguns
momentos trabalharo isolados, em outros
com o elemento complementar que for
necessrio.
107

Os profissionais que faro parte do grupo

devero ter compromisso com a diretoria da
empresa, no sentido de ter seu trabalho
facilitado,
e de fazerem cumprir as
determinaes do programa.

108

O P.C.A. PASSO A PASSO

Etapa 1 Formao do Grupo de
trabalho
Neste momento feita a escolha dos
integrantes de cada grupo, e sero definidos o
incio dos trabalhos e o modo de operar do
grupo. Definiro metas especficas por
elemento, e as coletivas, e os prazos de
apresentao dos resultados.
nessa fase que se formar e estrutura bsica
do PCA para toda a populao da empresa
exposta a nveis de presso sonora superior a
80 dB(A).
Os profissionais que comporo os elementos
so:

Administrativo
o gerente com alto poder de deciso
junto diretoria
o analista de Rh
o pessoal do treinamento

Engenharia
o engenheiro de segurana
o tcnico de segurana
o engenheiro de produo
o engenheiro industrial.
109

Mdico:
o Mdico do trabalho
o Fonoaudilogo

110

Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up

individualizado )
Neste passo essencial uma reviso de cada
elemento para saber como uma rea se
encontra. O uso de um check-list muito
adequado. Existe, por exemplo, o da NIOSH,
National Institute for Ocupational Safety and
Health, em seu guia prtico de 1996 intitulado
Preventing Ocupational Hearing Loss. O
questionrio de auto-avaliao deve ser
individualizado para cada elemento.
Administrativo
Prever as normas da empresa quanto aos
cumprimentos
das
NRs,
o
setor
de
treinamento para com as palestras educativas,
principalmente o material didtico disponvel,
registros e recibos arquivados no pronturio
administrativo dos funcionrios quanto
entrega de EPIs e treinamento, poltica de
gastos para com a segurana e avaliar o grau
de envolvimento atual da alta gerncia e
superviso.
Engenharia

De Segurana

Rever
a
aparelhagem
(decibelmetro e dosmetro)

111

de

medio

Na qualidade de calibrao, capacidade

operacional das tcnicas de segurana; o mapa
de risco j existente; poltica do uso dos
protetores e vencimento dos prazos de
qualidade. Avaliar a existncia da presena de
outros agentes nocivos, como o solvente; junto
com o rudo. Analisar a metodologia existente
de avaliao.

De Produo

Rever a metodologia de produo e

organizao do trabalho; anlise das reas
com alta demanda de rudo; horas extras e
dobras de turnos.

Industrial

Levantamento dos equipamentos quanto a sua

manuteno e fonte geradora do rudo, reas
de instalao industrial que facilitam a
reverberao do rudo.
Mdico
Reviso dos pronturios quanto ao exame
audiomtrico; analisar se o prazo legal est
sendo
cumprido,
capacitao
do
fonoaudilogo, qualidade e calibrao do
audimetro, da cabine audiomtrica e estado
do otoscpio. Levantamento dos casos de
Perda Auditiva e registro das C.A.T.
Reunio do grupo e apresentao do resultado
da auto-anlise.
112

Etapa 3 Construindo o Novo P.C.A.

Nesta fase os trabalhadores podem ser
individualizados
pela
prpria
exigncia
tcnica, ou inter-relacionados quando assim o
permitirem.
Administrativo
Criar as normas oficiais da empresa para o
cumprimento do PCA. Viabilizar junto ao
departamento financeiro as verbas necessrias
para aquisio de equipamentos. Criar recibos
de entrega de EPIs, protocolos de palestras,
todas com assinatura. Melhorar rea de
treinamento
quanto
s
palestras
de
conscientizao.
Engenharia

Industrial

Implementar aes para o controle do rudo na

fonte
(troca
de
equipamentos,
enclausuramentos, colocao de barreiras) ;
manuteno de equipamentos e lubrificao;
uso de jatos de ar comprimido. Criar norma de
compra de mquinas menos ruidosas.

Produo

Refazer a cronoanlise dos postos de trabalho

com demanda de rudo alta, evitando dobras
de turno e horas extras. Promover rodzios,

113

principalmente com aqueles com indicao do

elemento mdico.

Segurana

Levantamento do agente rudo por grupos

homogneos de exposio; mape-los e
pesquisar, dosar elementos qumicos que
causam PAIR, tais como solventes e metais
pesados. Classificar o rudo quanto o seu tipo
(impacto ou contnuo). Criar plano eficaz de
fiscalizao do uso de EPIs. Usar EPIs de
qualidade comprovada. Promover palestras
rpidas no local de trabalho tipo 5 minutos de
segurana. Protocolar advertncia pelo mau
uso dos EPIs, colher assinatura.
Mdico
Planejar e atualizar os exames audiomtricos
em concordncia com as normas legais
(PCMSO portaria n 19). Seguir as
recomendaes do Comit Nacional de
Preservao Auditiva quanto ao diagnstico,
interpretao
e
conceitos
mdicoadministrativos.
Encaminhar os casos suspeitos para o
especialista; determinar o nexo causal e
tcnico; emitir a CAT / LEM para os casos
positivos. Promover o retorno para locais de
trabalho com menor demanda de rudo.

114

Os casos alterados devem ter 3 audiometrias

semestrais
inalteradas
para
serem
considerados controlados.
Administrativo + Engenharia
Discutir e criar as normas de advertncia pelo
mau uso do EPI. Montar as palestras
educativas.
Administrativo + Mdico
Levantamento conjunto das C.A.T.s e emisso
de novas comunicaes quando for o caso.
Levantamento de ndices de absentesmo
relacionados a PAIR. Definir critrios de
admisso e mudana de funo para
portadores de perdas auditivas.
Engenharia + Mdico
Criar documento de informao para a
segurana dos casos alterados no sentido de
fiscalizar a rea e o uso do EPI. Emitir
relatrio dos casos alterados por grupo
homogneo de exposio.

Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento

Base
Aqui redigido o Programa, aps reunio
minuciosa e apresentado Diretoria para sua
aprovao e implementao.
115

Etapa 5 Auto-avaliao
Anualmente o grupo deve se reunir para
apresentao dos resultados. Pode ser criado
ou usado o mesmo check-list da etapa 2.

116

Administrativo
Engenharia
ETAPA I

Formao do grupo de trabalho

Mdico
Auto-avaliao da situao atual
Avaliao de check-list individualizado
Reunio do grupo p/ apresentao dos
resultados

ETAPA II

Construo do PCA
Trabalhos individualizados e inter-relacionados

ETAPA III

Finalizao e redao do documento-base

ETAPA IV

Definir critrios para a auto-avaliao, no

mnimo anualmente.
Usar check-list

ETAPA V

Figura 5 Fluxograma do
PCA

Exame de boa
qualidade
AUDIOMETRIA DE
REFERNCIA

Alterao significativa ?

NO

PORTARIA 19

Periodicidade prevista
na legislao

SIM
Repetir exame em
repouso auditivo de 14
horas

ALTERADO ?

Reforar orientao
PALESTRAS
TREINAMENTO

NO

SIM
Avaliao completa com
especialistas

OCUPACIONAL
?

NO

SIM
Medidas de controle
ocupacionais do PCA.
Emitir CAT

3 audiogramas
semestrais
ESTABILIZADOS
NO
AFASTAMENTO
DEFINITIVO
DO RUDO

Figura 6 Fluxograma para avaliao

audiomtrica

SIM

Captulo
A empresa, as
12
instituies e a
sociedade: o papel
de cada um.
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do
Trabalho
Uma sntese da relao entre todos os
envolvidos na questo, e os diferentes
ngulos discutidos neste manual .

s profissionais das diferentes reas

que atuam neste campo tm papel
fundamental
para
o
desenvolvimento harmnico do pensamento
preventivo. Se fossem atores de uma pea
teatral, no caberia improviso neste ato.
Mesmo assim, o desempenho e interpretao
de cada ator podem tanto transformar a cena
em um drama, como numa comdia. Em
ambos os casos, o resultado no aquele que o
pblico esperava. A isto se chama fracasso.
No script que devemos seguir h regras
definidas, marcaes de palco que no podem
ser ignoradas. Comecemos citando as Normas
119

Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho,

seus anexos, os Cdigos de tica e as
recomendaes dos Conselhos Federais e
Regionais
de
diversas
categorias
de
profissionais. Outras categorias, no dispondo
de Conselhos, servem-se de Associaes ou
Organizaes de igual valor, e que devem ser
considerados da mesma forma. Lembremos
ainda da justia trabalhista, cvel e criminal,
frente s quais modificam-se os conhecimentos
aplicveis. Como promover a harmonia neste
contexto to dspar?
O posicionamento de cada parte deve levar em
considerao as demais, em que pese a
competncia de cada parte. Resumidamente,
podemos considera-las como apresentamos a
seguir.
MINISTRIO DO TRABALHO E
EMPREGO
Ao longo dos tempos, vm sendo criados
instrumentos legais para nortear as aes na
Sade Ocupacional. Atualmente, as Normas
Regulamentadoras
do
Ministrio
do
Trabalho, em especial a NR-9 e a NR-7
passaram a ter grande importncia na vida de
empresas
e
trabalhadores.
Definem
parmetros mnimos de atuao, que
podem e devem ser superados na busca da
melhora de condies de sade e segurana,.
em
qualquer
atividade
laboral.
So
120

documentos de conhecimento obrigatrio, e

acessveis atravs de publicaes, ou pela
Internet (www.mtb.gov.br).
A NR-9 atravs do Programa de Preveno de
Riscos Ambientais (PPRA), manda identificar
os riscos existentes em cada empresa, em cada
posto de trabalho, e definir um plano de ao
cronologicamente
estruturado,
para
as
melhorias necessrias.
A NR-7, atravs do Programa de Controle
Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO),
manda avaliar e controlar possveis agravos
sade dos trabalhadores, detectando possveis
falhas do PPRA, e identificando precocemente
quaisquer outros problemas relacionados.
Especificamente em relao ao rudo, traz a
norma a Portaria 19 em seu Anexo I, Quadro
II, j comentados neste manual, definindo
parmetros objetivos e de respeito obrigatrio.
INSS INSTITUTO NACIONAL DO
SEGURO SOCIAL
O INSS, rgo do Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social MPAS (www.mpas.gov.br),
tem ao dirigida definio de benefcios
devidos a trabalhadores, seja por doenas
relacionadas ao trabalho, por acidentes do
trabalho, ou doenas de outras causas.
Em sua Ordem de Servio n. 608 5/O8/98 NORMA TCNICA DE AVALIAO DE

121

INCAPACIDADE PARA FINS DE BENEFICIO SURDEZ OCUPACIONAL, define parmetros

para atuao de peritos, de forma didtica e
detalhada. Este documento, j citado neste
manual, deveria ser de leitura obrigatria para
todos que, de alguma forma, tenham
responsabilidade mdica ou administrativa na
rea da sade.
CONSELHOS PROFISSIONAIS
Os Conselhos Federais e Regionais de
Medicina, Fonoaudiologia, e outras instituies
assemelhadas
costumam
orientar
os
profissionais,
especialmente
quanto
aos
aspectos ticos de suas aes.
O conceito de tica, apesar de intrinsecamente
absoluto, vem sendo pressionado pelos
aspectos sociais envolvidos, gerando crescente
insegurana nas lides dirias. nossa opinio
que a tica, em seus princpios bsicos de
sempre proteger o cliente, jamais poderia ser
negligenciada. Quaisquer atos duvidosos
devem ser questionados formalmente, atravs
de
consulta
ao
Conselho
pertinente,
garantindo-se assim a qualidade da assistncia
prestada ao trabalhador necessitado.
EMPRESA
A empresa, em seus diferentes nveis
administrativos, elo de fundamental
importncia nesta longa corrente. Muitas
122

vezes, por desconhecer particularidades de

cada faceta envolvida, o empresrio ou
administrador decide erradamente, e acaba
exposto a penalidades que no previu. No
sua obrigao conhecer os aspectos tcnicos
envolvidos, mas deve obrigatoriamente buscar
especialistas competentes, os quais orientaro
suas aes. Sua principal responsabilidade a
de indicar tais profissionais, e seguir
criteriosamente as suas sugestes. Note-se
que a execuo de quaisquer aes corretivas
ou preventivas apenas ser realizada por sua
iniciativa, j que seu o poder da deciso.
ENGENHEIRO E TCNICO DE
SEGURANA
Papel fundamental tm os profissionais de
segurana. So eles os responsveis pela
avaliao objetiva das condies de
trabalho, devendo conhecer profundamente
os
riscos
existentes,
identificando-os,
quantificando-os, e propondo aes para
neutraliza-los. Assim, em relao ao rudo,
devem
conhecer
suas
caractersticas,
propondo aes para atenua-lo sempre que
possvel.
Alm deste papel, exercem o de controladores
junto a administradores e trabalhadores.
Devem atuar com o esprito dos educadores,
sendo esta a nica maneira de sensibilizar
para a necessidade de adoo das medidas
123

propostas, e para a execuo

implantao das mesmas.

efetiva

MDICO
O Mdico do Trabalho deve ter conscincia de
seu papel, que se apresenta sob diferentes
possibilidades de atuao. Primordialmente
responsvel pela sade do trabalhador,
especialmente no que tange s tarefas que
desenvolve, mas no apenas quanto a elas. A
ausncia de doena no equivale sade,
conceito este muito mais amplo e que se lana
por aspectos sociais e at ecolgicos.
Seu trabalho em conjunto com o engenheiro e
tcnico de segurana d origem ao que se
chama Higiene Ambiental (no mais apenas
Industrial), com aes multiplicadoras que vo
beneficiar a sociedade como um todo.
Conhecedor dos riscos existentes, ele quem
geralmente detecta as falhas existentes em um
plano de ao de segurana e sade, j que
avalia, com periodicidade que apenas ele
determina, todos os trabalhadores a eles
expostos.
Deve cuidar com habilidade de interesses
mdicos, sociais, humansticos, conciliando-os
com os fins empresariais, quase sempre de
cunho imperativo.

124

TRABALHADOR
O trabalhador, que julgaramos ser o principal
interessado nos caminhos da preveno,
freqentemente induzido a crer que teria
vantagens ao sofrer prejuzo. No consegue
enxergar o contra-senso desta posio. Ao
vislumbrar a possibilidade de pleitear
indenizaes,
estabilidade,
ou
outros
prmios por sua limitao, muitas vezes
passa a provoca-la, numa perversa inverso de
valores.
A conscientizao do trabalhador e de seus
comandantes seria a grande arma desta
verdadeira guerra em que, comandado por
protegidos superiores, ele quem vai luta.
Assim como em qualquer batalha, aquele que
d as ordens pode coloca-lo de forma
indefensvel em contato com o risco
desnecessrio,
apesar
de
no
haver
justificativa para o fato.
Deveria ser papel de suas lideranas levar a
informao a cada trabalhador, no permitindo
que se aceite o risco em troca de valores
outros. No h preo para sua sade.
O U T R A S E N T I D A D E S ( A N A M T,
F U N D A C E N T R O. . . )
As entidades que atuam na rea tm a virtude
de se apresentar de forma isenta, centrada
quase exclusivamente nas questes tcnicas
envolvidas. So focos de concentrao dos
125

conhecimentos existentes, servindo assim de

referncia e fonte de consulta. Primam pela
tica e zelo em seu posicionamento. Devem ser
consultadas por quaisquer interessados, em
situaes onde a informao necessria para
uma boa fundamentao.
PERITO
O termo pelo qual esta funo designada
indica o alto grau de conhecimento de quem
vai exerce-la. o perito que vai, muitas vezes,
apontar para qual lado a balana da justia ir
se inclinar. Ao emitir seu laudo, o perito est
fornecendo subsdios para que o juiz, que pode
ser considerado leigo no assunto, fundamente
sua deciso. Elo fundamental nesta corrente,
atua
como
professor,
difundindo
conhecimentos tcnicos que deve possuir. Eis
a a fragilidade da corrente. Apenas com plena
conscincia de sua competncia deve o perito
emitir um laudo, cujo teor vai definir
responsabilidades
de
todas
as
partes
envolvidas numa questo, podendo o resultado
ser justo ou no. Deve, por isto, munir-se de
todos os recursos disponveis, recorrendo a
profissionais que, mesmo no atuando como
peritos,
possam
ser
detentores
do
conhecimento
necessrio
para
suas
concluses. No procedendo desta forma,
estar negligenciando suas obrigaes, e
outros sofrero as conseqncias de seu
descuido.
126

JUIZ
Ao
fim
de
uma
longa
relao
de
responsabilidades, por vezes o juiz chamado
a resolver as dvidas decorrentes de mais
diferentes fatos. Nas diferentes esferas em que
podem se enfrentar trabalhador e empresa, a
importncia de suas decises praticamente
definitiva. Em relao ao trabalhador, sua
palavra pode significar um emprego, uma
garantia, um benefcio. Em relao empresa
e seus representantes, pode representar a
confirmao de sua retido de aes, ou a
determinao
de
uma
responsabilidade
desconhecida ou negligenciada. No
necessrio que tenha havido a inteno de
prejudicar para que se caracterize a culpa de
uma das partes. Mesmo assim, como pode
garantir o acerto de suas decises? Ter ele,
detentor deste poder quase definitivo,
condies para decidir com consistncia? Ao
assessorar-se,
passa
a
apoiar
seus
pensamentos nas opinies de um perito. Eis
sua maior responsabilidade. A sua f no pode
ser cega, posto que um cego no poder
conduzir outro. Deve ele procurar a luz de um
conhecimento amplo, sem o que falhar,
certamente, em seu fundamental desgnio de
promover a justia.

127

128

Os quesitos para
uma percia de
P.A.I.R.

Captulo
13

Luiz Philippe Westin Cabral de

Vasconcellos - Mdico Perito Judicial
Como devemos nos comportar perante
quesitos judiciais: como elabora-los,
como compreende-los, como responder.

s quesitos apresentados pelas

partes, pelo Ministrio Pblico e
pela Juzo tm a finalidade de
esclarecer dvidas ou ressaltar aspectos
importantes para a defesa ou para a acusao.
O melhor profissional para fazer os quesitos da
Percia Mdica o Mdico, desde que este
esteja preparado, no devendo delegar a
outros profissionais tal tarefa.
Os quesitos so feitos para que o Perito,
usando
de
seus
conhecimentos
da
especialidade, de forma objetiva, profissional,
cientfica, isenta de suspeio e sob o
enquadramento legal vigente, possa responder
s partes e esclarecer o Juiz.
129

Portanto, deve haver um mtuo respeito

profissional tanto de quem pergunta como de
quem responde.
Para isso deve-se evitar perguntas:

No pertinentes ao assunto mdico, por

exemplo:
o Qual o nmero da carteira de
trabalho do autor?
o Qual o endereo do autor?

Fora da seqncia lgica de raciocnio

mdico (queixa, durao, antecedentes
pessoais e familiares, exame fsico geral
e especial, exames complementares
realizados, diagnstico, tratamentos
efetuados,
evoluo,
complicaes,
prognstico, medidas de preveno).

A repetio de quesitos com portugus

na ordem inversa, tentando confundir as
respostas.

Com erros de portugus.

Com erros de nomes tcnicos (mdicos

ou no).

Com linguagem vulgar, coloquial ou

demasiado leiga.

130

Com quesitos genricos, demonstrando

ser
cpiapadro
para
diferentes
doenas ou situaes.

Com
excessiva
solicitao
de
enquadramentos
legais,
que
so
prerrogativas de advogados e do juiz.

Questionamentos baseados em normas

legais ultrapassadas ou revogadas.

Quesitos feitos aps a realizao da

percia ou vistoria.

Quesitos extensos, com premissas

foradas e questionamentos baseados
nessas premissas. Ex:
o Toda
PAIR
portanto...

ocupacional,

o A PAIR, por ser progressiva, ...

Quanto PAIR, deve-se agrupar os quesitos
segundo:

o ambiente de trabalho:
o tempo de trabalho na empresa e
funes desempenhadas.
o locais ou postos de trabalho.
o horrios de trabalho e pausas.
131

o materiais, ferramentas, mquinas

e equipamentos utilizados.
o mudanas ocorridas durante
depois do contrato de trabalho.
o fontes de rudo,
funcionamento.
minutos, horas).

tempo de
(segundos,

o tempo de exposio diria do

trabalhador em cada fonte de
rudo.
o nveis de presso sonora ( por
fonte, contnuo, de fundo e de
impacto).
o mapas de rudo, datas.
o existncia de outros agentes de
insalubridade concomitantes.

As
medidas
burocrticas,
proteo coletiva e individual

de

o existncia de PPRA, PCA.

o existncia de cuidados materiais
para
reduo
de
rudos
(enclausuramento, divisrias).
o data de incio do fornecimento de
EPI, Certificado de Aprovao,
recibos, instrues, adequaes,
advertncias.
132

o existncia de abertura de CAT e

resultados da Percia do INSS.
o mudanas de funo ou local de
trabalho durante o contrato.

c) aspectos mdicos
o queixa
audiolgica
comprometimento
comunicao verbal e
queixas neuropsquicas.

atual,
da
outras

o incapacidade laborativa especfica

referida pelo trabalhador.
o quando, quanto tempo depois da
admisso e como o trabalhador
ficou sabendo de sua perda
auditiva.
o antecedentes
de
traumas,
infeces
ORL,
doenas
concomitantes,
agentes
e
medicamentos
ototxicos,
relatados pelo trabalhador e por
consulta de pronturio mdica na
empresa.
o antecedentes ocupacionais e no
ocupacionais
em
ambientes
ruidosos.

133

o mudanas de local ou
devidas perda auditiva.

funo

o existncia de outros casos de

perda auditiva no setor.
o existncia
de
tempo
hbil
suficiente (anos) de exposio.
o dados positivos de interesse no
exame fsico geral do trabalhador.
o resultado da otoscopia e provas de
equilbrio.
o exame admissional completo com
audiometria.
o seqncia
cronolgica
resultados das audiometrias.

o noo
de
agravamentos
variaes nas audiometrias.

ou

o audiometria demissional e sua

comparao com a admissional.
o qualidade tcnica e confiabilidade
das audiometrias.
o diagnstico das perdas auditivas
demissional
(e
atual),
considerando-se:

bilateralidade

simetria

relao via area / via ssea

134

freqncias
conservadas,
prejudicadas, recuperao

critrio de classificao da
perda

ndices de reconhecimento
da fala (%)

associao com presbiacusia

confiabilidade do exame.

o existncia de NEXO TCNICO

(possibilidade de exposio /
leso).
o existncia de NEXO CAUSAL
(relao direta exposio / leso).
o existncia
de INCAPACIDADE
LABORATIVA
(total,
parcial,
permanente, provisria) para a
funo base exercida.
A redao dos quesitos caracterstica pessoal
de cada mdico.
No se esquecer que as orientaes aqui
apresentadas servem tambm para quem
futuramente poder ser solicitado a responder
os quesitos.

135

136

Captulo
14

Concluses

Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do

Trabalho
Consideraes finais luz dos aspectos
apresentados neste manual.

uito se tem dito sobre a necessidade

de um consenso. Quando o tema que
se
apresenta

de
menor
complexidade, pode ser simples atingi-lo.
Quando, porm, no ocorre assim, tentar
definir um consenso pode nos levar a uma
armadilha pela viso simplista. Melhor seria
aprofundar o conhecimento, fundamentando
as interpretaes possveis. Algumas destas
interpretaes, entretanto, parecem ser
amplamente aceitas, e devem ser sempre
lembradas.
A simples existncia de P.A.I.R. no determina
inaptido. Por outro lado, quando o possvel
agravamento
de
uma
P.A.I.R.
puder
comprometer a vida civil e social do
trabalhador,
deve
ser
considerada
a
possibilidade de sua inaptido. No nos
137

Demanda
Vida
Surdo-mudo
social
auditiva

esqueamos que o trabalhador exposto ao

rudo dever atuar com EPI, que, em resumo,
simula uma perda auditiva. Se criamos
artificialmente esta perda auditiva, e a tarefa
executada normalmente, por qual razo
deveramos impedir de trabalhar o portador de
uma perda real?
Eis, talvez, o fator decisivo. Se o trabalhador
pode exercer plenamente a tarefa com o rudo
atenuado atravs de EPI, talvez a demanda
auditiva da mesma seja mesmo muito baixa.
Por outro lado, quando a comunicao
fundamental, mesmo uma leve perda pode ser
inaceitvel, por comprometer a segurana do
trabalhador e de terceiros, ou mesmo por
afetar o desempenho da tarefa em sua
qualidade desejada.
Sob esta tica, h possibilidade de se utilizar
at mesmo deficiente auditivo, como um surdo,
ou at surdo-mudo, em locais ruidosos ou
extremamente ruidosos. Em verdade, este tem
sido um recurso para se atender a uma pouco
conhecida exigncia legal, pela qual h
obrigatoriedade de se contratar parcela de
deficientes para atuar nas empresas.
Talvez o principal fator a se considerar seja a
possibilidade de se comprometer a vida social
de um trabalhador ao se tomar uma deciso
138

quanto sua aptido. No deve haver dvida

quanto sua condio social resultante de
cada opo. O trabalhador que tem a audio
em
um
dos
ouvidos
severamente
comprometida, seja em virtude de uma PAIR
ou no, deve sempre ser cuidado para
preservar a audio que lhe resta. O
comprometimento do outro ouvido poder ter
para ele um significado diferente daquele que
teria para um outro indivduo.
A CAT, como se viu neste manual, tem
finalidades bem definidas, sendo instrumento
de informao fundamental para a criao de
uma base estatstica que reflita a situao real
do trabalhador em suas atividades. No deve
ser jamais encarada como ameaa, ou
instrumento punitivo. A bem da verdade,
uma das mais importantes demonstraes da
correta
postura
de
uma
empresa,
demonstrando respeito s instituies e s
pessoas. H, apesar de tudo, a tendncia de
usa-la com outras finalidades, como a de
responsabilizar por PAIR, quando detectada
em exame admissional, uma empresa na qual o
candidato a emprego trabalhou anteriormente.
Tais
situaes
devem
ser
analisadas
cuidadosamente,
pelas
implicaes
possivelmente decorrentes.

139

Em todo este manual h muitas possibilidades

de dvidas, decorrentes de interpretaes
pessoais de situaes peculiares. Assim ocorre
na nossa rotina diria. No h, nem pode
haver um roteiro definitivo que nos conduza
com segurana pelas trilhas a percorrer. Cada
deciso implicar em considerar mltiplos
aspectos de uma mesma questo, um sem
nmero de conseqncias possveis, e a solidez
de nossa argumentao para justificar a opo
tomada. Neste sentido, o que aprendemos em
nossas discusses muito mais do que a
informao tcnica: a aplicao do bom
senso fundamentado no conhecimento. A
busca de uma resposta amplia os horizontes,
at mesmo por gerar novas perguntas. Este
dever ser o caminho do profissional
consciente. Que a tcnica, a razo, o
conhecimento faam parte de seu arsenal, e
aqui tentamos fornecer algumas novas armas.
Mas tambm necessrio que nunca nos
esqueamos da compaixo, do sentimento, do
humanismo, geradores da luz que vai iluminar
o caminho de quem deve decidir por seus
semelhantes.

140

Participantes do Grupo de
Especialistas em Sade
Ocupacional de Jundia
Adriano L. Leite - Fonoaudilogo
Ana Maria Banhi - Fonoaudiloga
Antonio de Paulo S. Cordeiro - Mdico
Cludia da Silva - Fonoaudiloga
Cludio Ernani M. Miranda - Mdico
Conrado de Assis Ruiz - Mdico
Dcio Batista de Castro - Mdico
Djalma B. Marinelli - Mdico
Edmir Amrico Loureno - Mdico
Elidia Rodrigues Campos - Mdica
Eloza Firakawa - Mdica
Fernando Henrique Fvaro - Mdico
Francesco Deho - Mdico
Gil Albano Amora Filho - Mdico
Janana Fber Moreira - Fonoaudiloga
Jorge Eduardo de Fontes Rocha - Mdico
Jos Luiz Francischinelli - Mdico
Julio Medrano - Mdico
Karin de A. Barros - Fonoaudiloga
Ktia Novicki Kaam - Fonoaudiloga
Luciana de Donato Carnarral - Fonoaudiloga
Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos Mdico
Marco Antonio Ribeiro Canteiro - Mdico
Maria Aparecida de A. Meirelles Fvaro Fonoaudiloga
Maria Aparecida Malta -Fonoaudiloga
141

Maria Goretti Arcal - Fonoaudiloga

Maringela Schimit - Fonoaudiloga
Mariza C.A. Pomilio - Fonoaudiloga
Neoclesio Adami - Mdico
Paulo Jos Terrel de Camargo - Mdico
Tatiana Martinucci - Fonoaudiloga
Valria Rodrigues - Fonoaudiloga
Walter Osvaldo Espinosa Salgado - Mdico

142