ABDOMINOJEJUNOPLASTIAS, ESTUDO EXPERIMENTAL EM CES

* MENA LAZO Humberto Vladimir

** LAZARO DA SILVA Alcino
* Ps-graduando em Cirurgia Abdominal na
** Professor Titular de Cirurgia na Fac. Med. da UFMG

INTRODUO
A integridade da parede abdominal tem sido tema de grande interesse
cirrgico, dada sua importncia no cumprimento de funes digestivas,
respiratrias, obsttricas, vasculares e, inclusive, ortopdicas (BUENO &
LAZARO DA SILVA,1985; GRAC0VETSKI et alii, 1985; ERLICH et alii, 1936
VASCONCELOS, 1986). A ausncia dessa integridade, pode dificultar ou mesmo
impossibilitar o cumprimento dessas funes fisiolgicas, sendo necessrio
recorrer a manobras cirrgicas para resolver ou melhorar a situao em
questo.
A motivao para realizar este trabalho decorreu portanto, da
necessidade de se pesquisar um material destinado a substituir ou
reforar a parede abdominal. A alternativa de utilizar um segmento do
intestino delgado nos pareceu oportuno. pelo fato de ser um material
autlogo de ampla disponibilidade. Deste rgo, preferimos o intestino
delgado por sua melhor tolerabilidade remoo. A remoo do clon
oferece risco adicional (GAMBEE et alii, 1956;
WISE
et alii 1975;
DUN et alii, 1978; SHIKATA & SHIDA 1986). No intestino delgado
dispensamos o ileon e optamos pelo jejuno cuja remoo melhor tolerada
(DOWLING & BOTH, 1967; BRISTOL et alii, 1985) possui criptas menos
profundas que poderiam provocar uma indesejvel permanncia da mucosa
(EASTWOOD, 1977; WEISNER et alii, 1986)

REVISAO DA LITERATURA

A literatura mostrou que quando segmentos do tubo digestivo, pediculados

ou no, so transpostos para a superfcie sofrem atrofia mucosa
caracterizada pelo encurtamento viloso, afundamento criptal e fibrose das
camadas mais profundas (LONGMIRE & RAVITICH, 1946; J0SEPH,1960;
ZETTERLUND,1962; TOWLEY et alii, 1964; LOHERY & GRACE, 1974; SENIOR et
alii 1985; MILTON & FINCK 1960;; STEPHENS et alii. 1964) alteraes
semelhantes s que ocorrem nas ileostomias (MATTOS & LAZARO DA SILVA,
1986; JPSEPH, 1960; TOWLEY et alii 1964; SENIOR et alii, 1985; STHEPENS
et alii, 1964)
Experimentalmente esta atrofia mucosa reversvel aps recobrimento
sugerindo serem produto do trauma mucoso inespecfico . No estmago, a
reversibilidade anatmica mucosa se acompanha da restituio das funes
especificas de secreo { MILTON & FINCK,1960; STEPHENS et alii, 1964).
A sobrevivncia de segmentos intestinais, pode ser por
neovascularizao atravs da
serosa, proveniente do omento do tecido
celular subcutneo (AUXHANSEN,1913 apud ZETTERLUN 1962; DOWLING, 1915
apud ZETTERLUND,L962; LAUKMAN,1943; L0NGMIRE & RAVITICH,1946; J0SEPH,
1960;SNIOR et alii, 1985) ou, ainda, atravs da parede intestinal
(PAULO 1980)

MATERIAL E MTODOS
' Sabendo, desde ento, que a mucosa intestinal pode persistir quando
exposta na superfcie corporal, e que a presena do pedculo nem sempre

necessria para garantir a viabilidade do segmento transposto, recorremos

a procedimentos cirrgicos adicionais, tentando viabilizar sua total
incorporao na parede abdominal, como um verdadeiro remendo prottico.
Foram utilizados 52 ces mestios, sendo 25 machos e 27 fmeas (4
prenhas)que foram anestesiados com induo de Thiopental sdico (2,5 mg/Kg
peso)por via intrapleural e mantidos com umas soluo de Alfatensin NR
(alfaxalona 9mg/ml + alfadolona 3 mg/ml) diludos em 500 ml de soro
glicosado.
Aleatoriamente, foram submetidos a diferentes tcnicas de transposio
intestinal descritas a seguir:
Adbominojejunoplstia padro

Consistiu na transposio de um segmento jejunal pediculado para ocluir um

defeito iatrognico na camada muscular da parede abdominal anterior
(figuras 3.2 e 3.3 e 3.4)
Adbominojejunoplstia com seo do pedculo
Consistiu no procedimento padro, mas a ligadura e seo do pedculo em
perodos variveis do ps-operatrio.
Atravs de laparatomia transversa infra-umbilical se identificou o
pedculo que ligava o remendo intestinal sua origem mesentrica
seccionado-lo entre ligaduras, com o intuito de conferir a possibilidade
de viabilidade sem elo mesentrico (figura 3.5)
Adbominojejunoplstia com isquemia

Aps o procedimento padro, o remendo intestinal heparinizado (heparina 70

mg;Kg.) foi pinado por perodos variveis de tempo ( 30,60, 90 e 120
minutos)com o objetivo de testar a evoluo do remendo em ambiente
isqumico.
Adbominojejunoplstia com raspagem da mucosa
Consistiu no procedimento padro, mas raspagem instrumental da mucosa do
segmento intestinal transposto. Com bisturi, transversalmente raspava-se a
mucosa, tencionado preservar as fibras musculares subjacentes.
Adbominojejunoplstia por disseco da mucosa

Consistiu no procedimento padro, mas disseco instrumental da mucosa do

segmento intestinal transposto. Aps a infiltrao com soro do espao
submucoso, utilizando bisturi e pinas tencionava-se remover a camada
mucosa, deixando apena a camada muscular.
Ps-Operatrio

Os animais sobreviventes, aps seguimento clinico, eram sacrificados em

perodos variveis de tempo (7 a 120 dias) com objetivo de controlar a
evoluo do remendo jejunal.
Registrava-se a viabilidade do remendo e permeabilidade do pedculo
vascular; a presena de aderncias abdominais; procurava-se por sinais de
peritonite e qualquer outra intercorrncia.
A seguir, coletava-se uma pea de localizao central e outra de
localizao perifrica; estas peas, com todas as camadas intestinais,
foram processadas para estudo histolgico e submetidas a tcnicas de
corao universal (hematoxilina e eosina) que permitiram estudo
histolgico e histomtrico.
Aleatoriamente, para efeito de comparao histopatolgica e micromtrica,
foram colhidas peas do jejuno normal, constituindo o grupo controle.

Exame Histopatolgico

As lminas histolgicas foram submetidas a uma avaliao histopatolgica,

procurando estabelecer a gravidade e extenso de processos inflamatrios,
displsicos, metaplsicos, ulceraivos e necrticos; alm de outras
possveis alteraes histopatolgicas.
Para avaliar a leso mucosa nos orientamos pelo trabalho de PERERA e cols.
(1975), classificando-as em leve, moderada e severa, segundo os parmetros
histolgicos mostrados na Figura 3.1.
Em cada lmina histolgica foram medidas as alturas das diversas camadas
do remendo jejunal e suas estruturas em trs regies distintas e
aleatrias para clculo das alturas mdias, expressas em micras,
resultados organizados em tabelas segundo a tcnica cirrgica empregada,
segundo a localizao (central ou perifrica) e segundo o tempo de
seguimento ps-operatrio.
Dados esses, que depois de tabulados, foram representados graficamente,
analisados estatisticamente atravs de anlise de varincia, utilizando-se
o teste T-Student, indicando significncia quando p < 0.05.
Ps-Operatrio

Dos 52 ces operados, cinco faleceram durante o perodo de recuperao

anestsica e 47 ces que sobreviveram recuperao anestsica.
Destes sobreviventes, trinta e cinco apresentaram complicaes no mortais
e os restantes doze apresentaram complicaes mortais conforme a Tabela
4,1,
Nos cinco faleceram durante o perodo de recuperao anestsica (2 a 6
horas aps o ato cirrgico), mesmo aps a necropsia, no se conseguiu
estabelecer a causa da morte.
As complicaes mortais ps-operatorias foram decorrentes de eviscerao
aguda e peritonite subseqente. Dos 12 ces vitimas dessas complicaes,
cinco pertenciam ao grupo A{ padro), 2 ao grupo D (raspagem), e 5 ao
grupo E (disseco).
A evisceraro que ocorreu nos cinco ces do grupo A(padro) caracterizavase por um remendo jejunal integro e resistente, mas deiscente a nvel da
sutura jejuno-parietal. Esses ces tiveram em comum, uma sutura jejunoparietal contnua (no por pontos separados), sendo que em 2 deles
sutura foi feita sob tenso decorrente uma desproporo entre o remendo
e o defeito abdominal.
A eviscerao ocorrida nos dois ces do grupo D (raspagem) e nos cinco
ces do grupo E (disseco caracterizava-se por remendo jejunal sem
resistncia, de aspecto "desfiado"; com suturas jejuno-parietais
relativamente mantidas.
Os fragmentos do remendo jejunal, quando aderidos s vsceras abdominais
expostas, mostravam-se viveis e necrticos quando no aderidos.
As vsceras, quando expostas apresentavam sinais inflamatrios; e normais
quando cobertas pelo remendo jejunal.
Os 35 ces sobreviventes apresentaram complicaes menores, decorrentes da
secreo mucosa persistente e da deiscncia cutnea progressiva.
A secreo mucosa persistente era uma constante em todos os ces. Esta
secreo inicialmente limitava-se a uma formao cstica com drenagem
atravs de um defeito cutneo, com variados graus de magnitude;
comeando por uma fstula (9 ces), evoluindo para uma deiscncia cutnea
parcial (17 ces), e finalmente para uma deiscncia cutnea total (19
ces).
Ocasionalmente (sete ces) a ferida operatria apresentava aspecto
purulento, sendo que, em um caso a secreo encontrava-se na forma de

abscesso, que foi necessrio drenar; nos outros casos a secreo drenou
livremente atravs do defeito cutneo. Nenhum desses ces apresentou
sinais de toxemia ou disseminao do quadro infeccioso.
A distribuio das complicaes no mortais segundo os grupos
experimentais mostrada na Tabela 4.2.
As alteraes cutneas, caracterizaram-se por aberturas progressiva da
ferida cirrgica,, produzindo desde fstulas at deiscncias totais
(Figura 4.1) achados j assinalados, comentados organizados de acordo
com sua distribuio no item anterior
A mucosa jejunal estava presente em todos os ces sacrificados, sem se
poder observar diferenas macroscpicas marcantes entre as diferentes
tcnicas operatrias empregadas.
O aspecto da parede do remendo jejunal, observado por meio de um corte
transversal, mostrava graus variados de deiscncia cutnea e convexidade
intestinal, com maior espessura na periferia que na parte central. (Figura
4.3).
Em 27 ces que evoluram sem aderncias, o remendo apresentava-se livre
apenas com elo mesentrico de aspecto fibroso e enxge cujo revestimento
peritoneal apresentava continuidade com o revestimento peritoneal da
parede abdominal (Figura 4.4).
Na presena de aderncias (oito casos),uma fcil liberao atravs de
manobras digitais, permitia conferir as caractersticas acima
mencionadas.
Dos quatro ces que tiveram pedculo vasculomesentrico preservado, em
dois (16 e 22 dias de ps-operatrio), a seco do pedculo
vasculomesentrico evidenciava textura fibrosa, e caracterstica enxge;
nos outros dois ces com menor tempo de cirurgia ( 6 e 7 dias de psoperatrio) a seco do pedculo vasculomesentrico evidenciou leve
sangramento, seguido de cianose e contrao muscular do remendo jejunal.
Nos ces que tiverem seu pedculo vasculomesentrico secionado ( Grupo B,
ligadura ) ,conferiu-se, que mesmo sem elo vsculo-mesentrico ,
preservavam caractersticas
macroscpicas normais (Figura 4,4).
Cabe destacar que durante a
obteno
da
pea anatomopatolgica,
nos ces de outros grupos, em alguns casos, o corte do pedculo
vasculomesentrico mostrava pouca ou nenhuma hemorragia, sugerindo uma
diminuio ou ausncia de permeabilidade vascular.
Resu1tados histopato1gicos

Os achados, histopatolgicos caracterizaram-se por infi1trado

inflamatrio, tecido de granulao, fibrose, microabcessos necrose e
cmbios trficos, organizados segundo o grupos experimentai, localizao
(central ou perifrica) e camada do remendo jejunal na Tabela 4,3.
Cabe destacar que as leses histolgicas no
estavam distribudas
uniformemente., inclusive em relao a esta mesma lmina.
A camada mucosa, presente em todos os casos, caracterizou-se por leso
leve, moderada e severa conforme tabela e figura 3,1.
Nas criptas observou-se, ocasionalmente, microabcessos.
A muscular mucosa, manteve-se sem modificaes aparentes.
A submucosa apresentou, em geral, hipertrofia dos plexos nervosos e, s
vezes, fibrose.
A muscular apresentou ocasionalmente, microabcessos e fibrose.
Na camada peritoneal observou-se, s vezes, infiltrado inflamatrio

inespecfico, com ou sem aderncias subjacentes.

Todas as camadas, em geral, apresentaram tecido de granulao,
principalmente na localizao perifrica.
As alteraes histopatolgicas particulares de cada grupo experimental
foram as seguintes.
- Grupo A (padro)
A mucosa apresentou menores graus de leso, em relao aos outros grupos
e, rara vez, microabcessos.
A submucosa apresentou hipertrofia dos plenos nervosos com maior
freqncia que nos demais grupos, alm de manter-se melhor conservada,
fato esse evidenciado pela ausncia de fibrose nessa camada.
A serosa apresentou menor grau de fibrose em relao aos outros grupos.
- Grupo B (ligadura)
A camada mucosa, neste grupo, apresentou leso mais freqente.
A submucosa apresentou fibrose em um s caso, enquanto que a serosa
apresentou fibrose em quase todos os casos.
Foi o grupo que apresentou a maior presena de microabcessos nas camadas
subjacentes mucosa.
- Grupo C (isquemia)
No se encontraram resultados histopatolgicos caractersticos do grupo.
- Grupo D (raspagem)
Foi, o grupo que sofreu o maior ndice de leso mucosa, com microabcessos
nas criptas, na totalidade dos casos, assim como fibrose da submucosa.
Resultados Micromtricos
Os resultados micromtricos caracterizaram-se pela inverso de coeficiente
mucoso-parietal normalmente maior a um, inverso decorrente da diminuio
da camada mucosa, principalmente no nvel das vilosidades e por um aumento
das outras camadas, principalmente da muscular interna e submucosa. .De um
modo geral, ao corte as camadas provenientes da localizao perifrica
apresentaram maior espessura em relao quelas provenientes de
localizao central. As mdias desses resultados, organizados segundo
camada s grupo experimental esto representadas, na forma de histogramas,
na figura 4,7.
Cabe destacar, que os dados micromtricos no demonstraram nenhuma
tendncia quando relacionados com o tempo de seguimento ps operatrio, o
que pode ser observado na Figura 4,8.

COMENTRIOS
Comentrios sobre a tcnica e evoluo operatria das abdominojejunoplastias.

No decorrer deste trabalho observamos vrios aspectos relacionados com a

tcnica e evoluo cirrgica nos diferentes tipos de
abdominojejunoplastias empregadas os quais achamos conveniente comentar.
As abdominojejunoplastias padro,proporcionaram a oportunidade de estudar
as implicaes bsicas do procedimento, que so: a transposio, a
resseco, a deiscncia anastomtica intestinal, a deiscncia cutnea, e a
deiscncia do remendo jejunal.
As abdominojejunoplastias com ligadura de pedculo ofereceram a
oportunidade de observar as implicaes da autonomizao do remendo
jejuna1, bem como processos de revascularizao.
As outras abdominojejunoplastias deram a oportunidade de estudar as
conseqncias das tentativas de mucosectomia por meios vasculares
(isquemia) e meios instrumentais (raspagem e disseco).
As abdominojejunoplastias em geral, mostraram um alto grau de mortalidade

(23,0%)bem por problemas anestsicos, bem por problemas ps-operatrios

decorrentes de deiscncia da sutura do remendo jejunal parede,
abdominal . Mas os, ces sobreviventes. a esta experincia permitem
discutir os seguintes tpicos a seguir
Sobre a transposio intestinal

O intestino pode sobreviver de vrias maneiras ou sejas pediculado,

aproveitando seus longos pedculos (HARASHIHA et alii, 1985};
revascularizado, por anastomose vascular (NANAI et alii, 1984; OLACIREGOI
et alii, 1985) ; ou enxertado, por simples embebio peritnio-visceral
(J0SEPH, 1960) .
Esta capacidade de transposio permite us-lo para substituir qualquer
parte do tubo digestivo, desde a boca ate o nus (WATSON et alii, 1965
BLACK et alii, 1971; HESTER et alii, 19S0| NAHAI et alii, 1984;
OLACIREGLI et alii, 1985 , HARASHIMA et alii, 1985; LAZARO DA SILVA et
alii, 1987), as vias urinrias (DESCHNER et alii 1973; DESCHNER et alii,
1976 CASCIOME et alii, 1985; MITCHEL, 986. THORNE & RESNICK, 1986), o
diafragma ( PATTIN, et alii 1984), a aorta ( BR0LL et alii, 1.986). E
agora, conforme mostrado em nosso trabalho podemos tambm us-lo para
substituir a parede abdominal. Acreditamos que esta capacidade de
mobilizao poderia ser suficiente para fazer a sua transposio no s
para a parede abdominal anterior, mas tambm para qualquer parte desta,
inclusive reas vizinhas da pelve e do diafragma,-(BOSTWICK, et alii.
1979; PATTIN et. alii .1984) possibilidades essas que precisam,
entretanto, ser melhor estudadas,, para aumentar o alcance do presente
trabalho.
Sobre as resseces intestinais
As resseces enterais produzem fenmenos adaptativos compensadores
(NYGAARD, 1967 j F0RESTIER, 1972. WESER & HERNANDES, 1971; GLEESON et
alii, 1972; MORIN et alii, 1978; WILLIAMSON et alii, 1978; PORUS, 1985;
HAMSON, 1982; CHAIB et alii 1983; BRISTOL et alii, 1984}, evidenciados
mormente a nvel da mucosa (WILLIAMSON, 1953; DOWLING & BOTH, 1967; MORIN
et alii, 1978). Estes fenmenos, denominados como "Adaptao intestinal"
so proporcionais quantidade (HANSON et alii 1977a) , e qualidade
(EASTWOOD, 1977; WEBER et. alii, 1973; VALMAN & ROBERTS, 1974; WILLIAMSON
& CHIR, 1982; BRISTOL, 1985) intestinal ressecada ou excluda,
Tais dados nos levam a acreditar na possibilidade de utilizar segmentos
intestinais mais longos, para ocluir defeitos abdominais maiores, como os
que acontecem nas grandes perdas traumticas da parede abdominal (FERREIRA
& FAVA, 1984; WEISTEIN et alii, 1986), sendo que os segmentos jejunais
parecem ser a melhor opo, pois suas reseces so melhor toleradas que
as de leo ( DOWLING & BOTH, 1967; BRISTOL et alii, 1985).
Sobre os riscos de deiscncia da anastomose intestinal

Em nosso trabalho no tivemos complicaes atribuveis anastomose

intestinal. Acreditamos que este sucesso seja devido ao emprego de suturas
monoplanas, com fios de cido poligliclico, em ces com bom estado geral.
De fato, atualmente, a anastomose intestinal um procedimento seguro (MC
DONALD & BAIRD, 1985; BALLANTYNE, 1984) desde que se utilize sutura
monoplana.
( GAMBEE et alii, .1956; MC ADAMS et alii, 1970; MATHESON & IRVING, 1975;
DUNN et alii, 1978), com fios apropriados (EDLICH et alii, 1973, LAUFMAM &
RUBEL, 1977), em ausncia de riscos associados, tais como irradiaes
(BALLANTYNE, 1934; MC DONALD & BA1R, 1985) , infeces (MATHES & STONE, .
1975) e outras doenas subjacentes. Isto nos. leva a acreditar , pelos
motivos acima mencionados, que a futura aplicabilidade das

abdominojejunoplastias no estaro limitadas pelos riscos anastomticos,

desde que se observem estes cuidados.
Na necessidade de se substituir ou reforar a parede abdominal
em presena de infeco, o risco de deiscncia jejunal, ter que ser
considerado frente s complicaes devidas s prteses artificiais, que
podem ocorrer em at .100% dos casos (GER & DUBOYS,1983; C0RBELLE et
alii, 1985; DAYTON et. alii, 1986)
Nas perdas parietais abdominais decorrentes de traumatismos, a opo ,
porm, mais fcil, pela freqente ocorrncia associada de leso intestinal
( HARLAST0NE et alii, 1981; GER & DUBOYS, 1983; C0RBELLE et alii, 1985),
que conduz naturalmente necessidade de um procedimento anastomtico, sem
que isto signifique um risco cirrgico a mais.
Sobre a deiscncia cutnea

Em nosso trabalho observamos diversos graus de deiscncia cutnea, sendo

que em nenhum deles houve tenso no plano de sutura ou doenas
subjacentes, que so reconhecidamente fatores de deiscncia (WOUNTERS et
alii, 1983), atribumos, a mesma, s infeces ocasionais e mucosa
permanentemente secretante, decorrente do continuo trauma mucoso
( BASBAUM, 1985; SNIOR et alii, 1985)
A deiscncia cutnea, entretanto, no implicou na. perda da capacidade de
conteno ou isolabi1idade da parede abdominal; deduzimos assim, que essas
funes estiveram bem desempenhadas pelo remendo jejunal, que foi
suficiente para tal objetivo. Apesar deste fato, o resultado no foi ainda
completamente satisfatrio pois a mucosa exposta produz um defeito que
limita a aplicabilidade da
tcnica proposta.
Sobre a deiscncia na sutura jejuno-parietal

A presena de infeco, tenso, isquemia, hipoprotenemia e a doenas

subjacentes so fatores de deiscncia bem estabelecidos, tanto quanto s
alteraes microvasculares produzidas pelas suturas em vrios planos (DUNN
et alii,1978, ABRAMOWITS & MC ALISTER, 1969). Em nossa experincia, estes
fatores possivelmente influram nos quatro casos que apresentaram
deiscncia na sutura jejuno-parietal; a sutura utilizada nestes casos foi
do tipo contnuo, que acreditamos, produziu everso e isquemia das bordas
jejunais, alm de proporcionar a aposio das faces peritoneais jejunoparietal, fatores provavelmente responsveis pela deiscncia. Em dois
desses casos ocorreu, simultaneamente, outro fator concorrente que foi a
tenso produzida pela desproporo jejuno-parietal, j mencionada.
Acreditamos que a sutura trmino-terminal possui certo grau de proteo
contra esta complicao, pois no produz isquemia e permite melhor contato
das bordas cruentas, possibilitando a formao de tecido de granulao,
que ser neovascularizado,
contribuindo assim para a nutrio das bordas e do resto do remendo
jejunal. O emprego desta tcnica de sutura por pontos separados,
praticamente eliminou esta complicao em 100% dos nossos casos.
Sobre os riscos de isquemia do remendo jejunal.
Sobre a deiscncia a isquemia

A preocupao, a priori, de que o segmento jejunal transposto pudesse se

isquemiar ou necrosar, surge dos riscos de ocluso do pedculo vascular,
que est sujeite; s seguintes eventualidades tais como; tenso,
compresso, trao, e fibrose.
Entretanto esta preocupao no se confirmou, pois encontramos remendos
jejunais viveis em todos os casos, inclusive naqueles submetidos seco

do pedculo em questo, o que poderia ser explicado por uma excepcional

resistncia intestinal isquemia, e por uma provvel revascularizao
partir das bordas cruentas do defeito abdominal, teorias baseadas nos
seguintes precedentes:
Resistncia isquemia: Sabe-se que o intestino possui uma elevada
resistncia isquemia, tolerando quedas de at 80% do fluxo vascular
normal (PERBECK et. alii, 1935 b) sendo, inclusive, capaz de resistir a
isquemias absolutas por at 3,5 horas (DREGELID et alii, 1986), o que
poderia explicar, em parte, a vitalidade do jejuno transposto, mesmo com o
pedculo parcialmente ocludo como j foi observado (SNIOR e cols.
1935), e suspeitado por ns, em alguns ces pertencentes ao Grupo A
(padro).
Sobre os riscos da mucosectomia:
Em nosso trabalho, as tentativas de mucosectomia do remendo jejunal
foram:

Ineficazes, no grupo submetido isquemia.

Duvidosas, no grupo submetido raspagem da mucosa.

Eficazes, no grupo submetido mucosectomia por disseco

instrumental.
Algumas caractersticas da mucosa intestinal poderiam explicar este
resultados como explicamos a seguir:

Resistncia isquemia das clulas criptais, fato j conferido por

outros autores (LEBLOND & STEVEMS, 1948; CARNIE et alii, 1965).

Elevado ndice cito - cintico como j demonstrado em outras

experincias, (CARO et alii 1962; JOFTES l963; GALAND, et alii 1968;
BROWNING & TRIERM, 1969; TRIER, 1969; WILLIAMS, .1970).

Elevada capacidade de regenerao da mucosa, provavelmente a partir

do tecido de granulao originada no leito cruento como sugerem BRAUCHER &
KIRSNER (1962).
A tentativa de mucosectomia por isquemia transitria, baseada nos
trabalhos de LILLEHEI (1957) e CHIU e cols. (1970) que asseveram a
possibilidade de uma necrose seletiva da mucosa intestinal com uma
isquemia aproximada de 60 minutos, no foi conclusiva, pois o co que
resistiu a este perodo isqumico morreu por motivos alheios a tcnica
propriamente dita. Os outros ces foram submetidos a isquemias por
perodos mais curtos, resultando necroses incompletas ou no homogneas
(TRIER &.
RUBIN, 1965; FALK et alii, 1982), que podem ter
possibilitado sua regenerao mucosa { LIPKING , et alii. 1963;
LOEHRY et alii, 1969; LIPKING 1973).
A tentativa de mucosectomia por raspagem, foi tambm incompleta e
irregular, pelas dificuldades tcnicas da manobra, apresentando resultados
no satisfatrios. Os 3 ces sobreviventes a este procedimento
apresentaram, ao controle histolgico, a mucosa completamente regenerada e
os outros 2 ces restantes morreram pela evisceraro aguda resultante de
um remendo jejunal frgil, possivelmente desprovido de sua mucosa,
comportando-se igual aos remendos jejunais dos ces submetidos
mucosectomia por disseco. Assim, para se obter melhores resultados, essa
tcnica precisa ser aperfeioada.
A tentativa de mucosectomia por disseco instrumental foi, considerada
eficaz ao controle visual do procedimento, mas insatisfatria pela
fragilidade do remendo jejunal obtida; este fato possivelmente produziu ou
contribuiu eviscerao ocorrida nos ces submetidos a esse procedimento.
Conclumos que a presena da mucosa ambivalente, Por um lado

favorvel, por oferecer resistncia e isolamento, por outro desfavorvel

por perpetuar a secreo interferindo com a cicatrizao do remendo
jejunal e a tela, celular subcutnea. Isto possivelmente poderia ser
superado deixando-se a mucosa intacta numa primeira etapa cirrgica, at
que a camada muscular se hipertrofiasse, e, s ento, remov-la, remoo
esta que tambm poderia ser feita atravs de outros mtodos como o de
fragmentao com ultra-som (HEIMANN et alii, 9S5) ou com o mtodo qumico
(KOJIMA et alii, 1982). No consideramos o mtodo de irradiao pois alm
de no oferecer resultados satisfatrios ( TRIER & BROWNING, 1966;
BECCI0LINI et alii, 1976 ) tambm um procedimento perigoso( SMITH &
DECOSSE,1986).
Comentrios sobre os achados histopatolgicos e histomtricos no remendo jejunal

A inverso do coeficiente mucoso-parietal, que normalmente maior que a

unidade (TITKEMEYER & CALHOUM, 1955), foi o achado histolgico mais
importante, Figura 5.1, inverso decorrente do achatamento mucoso e do
espessamento fibromuscular, mudanas que precisam ser comentadas em
separado.
Sobre a leso mucosa.
A mucosa est regida por fatores trficos fisiolgicos (BUTS & MEYER,
1981; SENIOR et alii, 1982) e s vezes, por fatores trficos patolgicos
(D0WLING 1982)que produzem dois tipos caractersticos de mucosa intestinal
(DOWLING, 1982). O tipo I , decorrente de fatores trficos fisiolgicos,
e apresenta duas variedades; a hipoplsica e a hipertrfica. O tipo II,
decorrente dos fatores trficos patolgicos, que possui tambm duas
variedades; primeiro, a resposta ao trauma e segundo, a resposta ao,
excesso de trauma na mucosa como mostradas na Figura 5.2.
A mucosa jejunal, em nosso modelo experimental, acreditamos apresentou uma
imagem mista, decorrente tanto dos fatores trficos fisiolgicos
alterados, quanto dos fatores patolgicos agregados.
Os fatores trficos fisiolgicos que regem a aparncia da mucosa
intestinal so os intraluminas, os humorais e os subsidirios (BUTS &
MEYER, 1981; SENIOR et alii, 1982).

Os fatores intraluminas ausentes nas alas intestinais

desfuncionalizadas, (HANSON et alii, 1977b; RIJKE et alii, 1977; DOWLING,
1982; WILLIAMSON & CHIR, 1982; WILLIAMSON, 1984 DOWLING, 1982;. RATTNER et
alii 1959; G0LDSTEIN et alii, 1967; DESCHNER et alii, 1973; DESCHNER et.
alii, 1976; JOSHEP & THOMAS, 1958) produzindo hipoplasia mucosa, fatores
estes, que tem postulado a teoria da "nutrio tpica" intraluminal
(LEVINE et alii, 1974; SHELLITO et alii, 1978), teoria ainda no bem
compreendida devido existncia de algumas observaes contraditrias
(TILSON & WRIGHT 1971; TOULOKIAN & WR1GHT 1973), mas que explicaria
parcialmente a hipertrofia mucosa encontrada em nosso trabalho.

Os fatores trficos humorais (BULLOGH, 1962; GLEESON et alii, 1971;

BLOOM et alii, 1972; JOHNSON & GUTHRIE, 1974; BLOOM, 1972; HANSON et alii
1977 a e b ; SENIOR et alii, 1972; BESTERNAN et alii, 1978; HOLST et alii,
1979; BLOOM et alii, 1979; BUTS & MEYER, 1981; UTTENTHAL et alii, 1982,
GOODLAD et. alii, 1983) so pouco compreendidos. Por isso no sabemos o
influxo que tiveram sobre a mucosa de nosso modelo, que por tratar-se de
pequenos segmentos intestinais iso1ados, acreditamos no estimularia
mudanas importantes neste sentido.

Dos fatores trficos subsidirios, que possivelmente estiveram

alterados, em nosso modelo, achamos que os fatores vasculares so os mais
importantes (S1LEN et alii, 1964; DUPON et alii, 1965; PADULA et alii,

1967; LIAVAG & VAAGE, 1972 ;HASLUNB, 1973? HAGLUND et alii, 1975;
W1LLIAMS0N & CHIE, 1978; D0WLING, 19S2; FALK et alii, 1985; HAGLIND et
alii, 1985; SIRONTIN, 1986) porque 2/3 a 3/4 do fluxo vascular da parede
intestinal correspondem ao fluxo mucoso (PERBECK et alii, 1985 b)
fazendo-la a camada mais susceptvel isquemia {LILLEHEY, 1957; CHIU et
alii, 1985) motivo pelo qual, acreditamos tm contribudo para a atrofia
mucosa encontrada em nosso trabalho; tanto na forma aguda como na forma
crnica.
o
A isquemia aguda produzida por pinamento do pedculo, para ser
eficiente, deveria ser por um perodo maior a uma hora, conforme a
recomendao de CHIL e cols. (1970). Um nico co que atingiu este tempo
de isquemia faleceu, sem nos proporcionar a oportunidade de conferir esta
hiptese; os outros ces, sofreram perodos menores de isquemia que
possivelmente possibilitaram a regenerao mucosa a partir das clulas
criptais persistentes (LEBLON & STEVENS, 1948; CARNIE et alii, 1965;
WAGNER & GABBERT, 1979 c) que graas ao seu maior ndice citocintico
(CARO, et alii 1962; JOFTES, 1963; GALLAND et alii, 1968.
o
As isquemias crnicas, certamente estiveram presentes no Grupo B
(ligadura e seco do pedculo), e possivelmente nos outros grupos,
contribuindo com seu efeito trfico negativo para os achados histolgicos
da mucosa, pois as agresses agudas so reversveis enquanto as crnicas
deixam suas seqelas (LILLEHEY et alii, 1959; LOBE et alii, 1986).
Todas, essas hipteses relativas aos influxos dos fatores trficos
fisiolgicos precisam de melhor entendimento baseados em futuros trabalhos
experimentais.
O fator trfico patolgico modificador da mucosa intestinal o "Trauma
mucoso" de natureza inespecfica e reversvel (DOWLING, 1982; EASTWODD,
1977; WILLIAMSON, 1978}. Trauma que produz uma imagem histolgica tpica,
caracterizada por hipertrofia criptal compensatria (LOEHRY & GREACE,
1974) da atrofia vilosa decorrente da perda traumtica ou da hipertrofia
das pontes intervilosas (LOEHRY & CREAMER, 1969), imagem histolgica
tambm presente em nosso modelo, provavelmente produto das agresses
mecnicas (JOSEPH & THOMAS, 1958; JOSEPH, 1960; MILTON & FINGK, 1960;
STHEPENS et alii,1964; ZETTEELUND, 1962; TOWLEY et alii, 1964; LOEHRY &
GREACE, 1974; SENIOR et alii, I985; MATTOS & LAZARO DA SILVA, 1986), e
possivelmente, tambm das agresses infecciosas (SYM0NS,1965; ZUFAROV et
alii, 1973) que sendo diferentes em cada um dos ces inclusive dentro de
um mesmo remendo jejunal, justificam nossos heterogneos achados
histo1gicos.
Cabe destacar que nosso modelo experimental no mostrou sinais de
displasia, fato controvertido, baseado em outros trabalhos experimentais,
que guardam alguma relao com o nosso (WILLIAMSON et alii, 1980).
Sobre a hipertrofia da camada submucosa e muscular do remendo jejunal.
A hipertrofia destas duas camadas constatada aos exames histolgico e
histomtrico, poderia ter sido decorrente de processos adaptativos do
remendo jejunal s diferentes condies baromtricas da parede abdominal,
j que a presso intra-abdominal a ser suportado pelo jejuno, uma vez
transposto para parede abdominal, maior que a presso intraluminal
intestinal fisiolgica, possivelmente provocando uma hipertrofia
adaptativa ou seguindo um outro mecanismo fisiopatolgico de desconhecido.
Sobre a fibrose da camada muscular serosa.
A fibrose deve ter sido causada por um processo reparativo decorrente da
isquemia crnica nos segmentos jejunais transpostos, esses tipos de

mudanas histolgicas j foram observados por outros autores em intestinos

sujeitos a isquemia (GREENBLAT & GOODMAN, 1959; MARSTON, 1964; CUNNINGHAM
& REGAM, 1965; G1LET et alii, 1969; RAF, 1969), justifica-se assim, sua
maior freqncia no grupo experimental que foi desprovido do seu pedicu1o
vasculomesentrico.
Comentrios sobre o uso de outras prteses abdominais
O uso de prteses para reparao de defeitos da parede abdominal data
desde 1900, quando se introduziram as prteses de prata. Desde ento,
muitos e variados materiais tm sido utilizados para este fim, mas nenhum
deles, at o momento, mostra-se como material ideal.
As prteses de prata, as prteses de ao inox (ARNAUD et alii, 1977, a e
b) e as prteses de tntalo (Mc PEACK & MILLER, 1960} constituem as
prteses metlicas, hoje de interesse apenas histrico, j que foram
substitudas pelas prteses sintticas, que oferecem melhor
flexibilidade, maleabilidade, modelabilidade, tolerabilidade,
permeabilidade, adesividade e menor peso vantagens estas que nem sempre
coexistem num mesmo material, por exemplo a textura de malha confere
permeabilidade, adesividade e flexibilidade, mas tambm produz atrito
tissular entre as sua fibras, como maior reao inflamatria, e
intolerncia e, que s vezes cronifica infeces ocasionando a necessidade
de remoo da prtese que por sua vez fica dificultada pela adesividade j
mencionada. (ENG et alii, 1973; SILSDORF & SHEA, 1975; BOYD, 1977; ARNAUD
et alii, 1977 a e b; VOYLE et alii, 1981; PERERA et alii, 1933; WOUNTERS
et alii, 1983; CORBELLE et alii, 1985). Por outro lado, as de superfcie
lisa, como as de silicone produzem menor reao tissular, mas sem a
adesividade desejada, podendo inclusive, serem eliminadas espontaneamente
(ARNAUD et alii, 1977 b).
As prteses sintticas, embora tenham sido empregadas em condies
spticas (ENG et alii, 1973$ GILSDORF & SHEA, 1975), condies neoplsicas
(FERREIRA &. FAVA 1984), condies traumticas (FERRERA & FAVA , 1984;
WEINSTEIN et alii, 1986), e em outras situaes (GILSDORF & SHEA, 1975;
GODQUIN,1979; PERERA et alii, 1983), tem sua aplicabilidade
controvertida, pelas complicaes que podem atingir um ndice de 23,8% nas
cirurgias eletivas e 40% nas cirurgias de urgncia (CORBELLE et alii,
1985), podendo atingir 100% nos casos infectados (GER & DUBOYS,1983;
CORBELLE et alii, 1985; DAYTON et alii, 1986} pelo que recomendvel
avali-las com receio (MC VAY, 1971; MEYER et alii, 1977) ou ainda
contraindic-las (GORIS, 1980; HARLASTONE et alii, 1981). Estas
complicaes no caso especifico do Marlex, uma das prteses mais
utilizadas, que segundo COREBELLE e cols. (1985), seriam decorrentes de
esclerose e hipersensibilidade crnica que provocariam alteraes
vasculares da parede intestinal vizinha, provocando aderncias,
perfuraes, oc1uses e peritonite alm dos problemas inerentes prpria
fibra, como a fadiga (HARLASTONE et alii, 1981; GER & DUBOYS, 1983), a
corrugao (PERERA et alii, 1985), o que obviamente no ocorreria com a
utilizao de prteses biolgicas..
Outros materiais aparentemente mais problemticos, como o Nylon, o Descon,
o Orion, Dracon, Teflon e o Mersilene mostram maior reao tipo "corpo
estranho" do que o Marlex (USHER & WALLACE, 1958; ARMAUD et alii, 1977 a e
b; ENG et alii, 1973; G1LSD0RF & SHEA, 1975; JENKINS, 1983). O Silicone
menos adesivo (AENAUD et alii, 1977 a e b), o Vycri1 menos durvel (LAMB
et alii, 1983; FRIENKEL & SCHEIN, 1987), demonstrando, assim, evidentes
desvantagens frente ao polipropileno.No entanto, existem outros materiais
como o Prolene, que possui melhores qualidades que o Marlex na prtica
clinica (HARLASTONE, 1981) ou ento a fibra flexvel de carbono que, aps

atingir seu objetivo, substituda por colgeno (JOHNS0N-NURSE &.

JENKINS, 1980), mostrando resultados promissores, mas que precisam de
mais estudos para confirmar suas vantagens e permitir concluses
comparativas.
Vemos, assim, que dos materiais protticos artificiais nenhum satisfaz aos
requisitos de prtese ideal. O remendo jejunal oferece resistncia e
isolamento, possivelmente tanto quanto as prteses artificiais e, por ser
autlogo, evita as indesejveis reaes tipo "corpo estranho",
caracterstica da maior parte das prteses artificiais. Entretanto os
processos fibrticos do remendo jejunal nos fazem duvidar quanto sua
durabilidade, assim como a permanncia mucosa nos fazem questionar quanto
sua aplicabilidade. Com a ressalva dessas duas caractersticas, o
remendo jejunal mostrase promissor em relao aos materiais sintticos,
as vantagens perante outras prteses orgnicas como a prteses de
pericrdio (MARQUES,1987) , e as prtese artificiais que precisam de
futuros trabalhos experimentais a respeito, tencionado sempre, solues
mais prticas s melhores para as substituies da parede abdominal.
Recentemente, uma ampla reviso dos materiais protticos abdominais tem
mencionando o uso do Parietex e PTFE (teflon) para evitar graves
complicaes abdominais como a obstruo intestinal decorrente das
aderncias surgindo a necessidade de telas com dupla camada, uma para a
face peritoneal (para evitar aderncias) e outra para a face parietal
(para manter a resistncia tnsil) (Ubirajara & De Arajo, e cols., 2010),
sofisticaes tecnolgicas evidentemente onerosas que poderiam ser
superadas caso nosso remendo jejunal fosse aperfeioado.

Ainda h problemas As duas telas provocaram eroses de pele e no ocorreu

nenhum caso de hrnia incisional.
Fonte:
Arq. gastroenterol;45(4):323-329, out.-dez. 2008. ilus, graf.
Autor:
Baroncello, Joo Batista; Czeczko, Nicolau Gregori; Malafaia,
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Dietz, Andreas Ulrich.
Ttulo:
O uso de telas Parietex e Surgisis na correo de defeitos
produzidos na parede abdominal de coelhos / The repair of abdominal
defects in rabbits with Parietex and Surgisis meshes abdominal wall
acsseo 05/05/2012
http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?
IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSe
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