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A Sade Brasileira entre o Pblico e o Privado

Lilian Soares Vidal Terra


Mestranda do Departamento de Sade Coletiva da Unicamp
Ensaio Crtico produzido como requisito da disciplina SC312
Professor Gasto Wagner de Sousa Campos
10 de abril de 2015

Entre 2004 e 2014, o nmero de brasileiros que paga regularmente


planos particulares de Sade cresceu de 34,5 para 56,12 milhes. (IESS,
2015). Este movimento tem sido apoiado por polticas governamentais. O
Estado isenta a medicina privada de impostos, permite que seus usurios
deduzam do Imposto de Renda parte das mensalidades que pagam e permite
que os planos no cubram os procedimentos mdicos mais caros e
complexos de que precisam seus clientes, que acabam sendo custeados pelo
SUS.
A migrao estimulada, tambm, por preconceitos. Parte da
populao est convencida de que a rede de sade privada oferece
atendimento melhor em termos de acesso, qualidade e conforto. Estimulado
pela imprensa, este senso comum enganoso. Para compreender por qu,
vale analisar com algum detalhe as diferenas entre os dois sistemas.
O SUS, criao de intelectuais e movimentos sociais em meio luta
pela redemocratizao entre os anos 1970 e 1990 (SANTOS, 2013), teve o
princpio de sua formao na Constituio de 1988, que em seu artigo 196
dispe:

A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante


polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de
doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s
aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
E segue, no artigo 198, determinando que:
As aes e servios pblicos de sade integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico,
organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de
governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais;
III - participao da comunidade.
Dois anos aps, o direito sade foi regulamentado pelas Leis 8080 e
8142. Segundo o artigo 4 da Lei 8080/90,
O conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e
instituies

pblicas

federais,

estaduais

municipais,

da

Administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo


Poder Pblico, constitui o Sistema nico de Sade (SUS).
Ainda, em seu captulo 2, esta Lei regulamenta os princpios deste sistema:
CAPTULO II: Dos Princpios e Diretrizes
Art. 7 As aes e servios pblicos de sade e os servios
privados contratados ou conveniados que integram o Sistema
nico de Sade (SUS), so desenvolvidos de acordo com as
diretrizes

previstas

no

art.

198

da

Constituio

Federal,

obedecendo ainda aos seguintes princpios:


I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os
nveis de assistncia;
II- integralidade de assistncia, entendida como conjunto
articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos,
individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis
de complexidade do sistema;

III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua


integridade fsica e moral;
IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou
privilgios de qualquer espcie;
V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua
sade;
VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos
servios de sade e a sua utilizao pelo usurio;
VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de
prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica;
VIII - participao da comunidade;
IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica
em cada esfera de governo:
a) nfase na descentralizao dos servios para os
municpios;
b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de
sade;
X - integrao em nvel executivo das aes de sade, meio
ambiente e saneamento bsico;
XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos,
materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e
dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade
da populao;
XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis
de assistncia; e
XIII - organizao dos servios pblicos de modo a evitar
duplicidade de meios para fins idnticos.
Assim, decorrem das Leis Orgnicas do SUS uma srie de implicaes e de
responsabilizaes sobre a sade dos cidados brasileiros e daqueles que
aqui residem, a exemplo das quais discorrerei a seguir.
Uma das grandes vantagens de um sistema pblico de sade sua
responsabilidade tambm pela vigilncia sanitria. Isso fica muito claro

quando analisamos um fato simples, mas com o qual ningum se preocupa


ao fazer um seguro de sade. O SUS tem obrigao de acompanhar, por
meio de dados estatsticos, a evoluo da assistncia sade dos brasileiros
e os impactos sobre os ndices de adoecimento e mortalidade. Se o
atendimento ruim e medidas corretivas no so adotadas, isso se refletir
em nmeros, aparecer para a populao, provocar presses sociais em
favor de mudanas.
Esta vigilncia exercida de forma capilarizada e hierrquica. Cada
servio de sade, desde a pequena unidade bsica da periferia at o hospital
universitrio, deve prestar contas de seus atendimentos e fazer auditorias
internas, com a prpria equipe de atendimento, para avaliar se tudo que
possvel e necessrio est sendo feito para prover um servio de qualidade.
Os dados so coletados pelo municpio e pela Unio. Os sistemas de
ateno mais complexa, geralmente a cargo dos estados, devem fazer o
mesmo.
A transmisso das informaes nem sempre ocorre na prtica de
forma efetiva, mas o Ministrio da Sade tem aumentado a cobrana dos
relatrios como pr-requisito para o repasse financeiro. Organismos
internacionais, como Organizao Mundial de Sade (OMS), e ONGs, por
sua vez, esto sempre atentos a ndices de qualidade dos servios de sade,
tais como mortalidade infantil, mortalidade materna e mortes por causas
evitveis. Alm de repercutirem internamente, estes dados so vistos como
importantes para a prpria imagem internacional do pas.
Outra vantagem do sistema pblico de sade, que na constituio e
nas leis orgnicas do SUS encontra-se expressa no princpio da

Integralidade, trabalhar como um s corpo: toda a rede responsvel pelo


atendimento a cada paciente. Isso implica, alm da construo em rede e da
necessidade da troca de informaes entre seus vrios setores, na criao
de novos mtodos, em geral ausentes na rede privada entre eles os grupos
de educao em sade. Nestes os pacientes recebem informaes acerca de
sua doena, do tratamento, das medidas no medicamentosas que devem
seguir e do autocuidado, alm de compartilhar experincias sobre problemas
de sade. A integralidade tambm acaba refletindo em uma espcie de
vigilncia interna, segundo a qual em alguns locais os pacientes so
convocados a comparecer unidade quando a equipe de sade percebe
descontinuidade no seguimento ou descompensao do quadro de sade.
No SUS, recomenda-se que os atendimentos sejam multiprofissionais,
o que ocorre muito raramente for a da rede pblica. Nesta lgica,
profissionais de diversas reas examinam, com diferentes olhares, um
indivduo e sua demanda ou mesmo a comunidade. As discusses entre eles
refinam o tratamento, corrigem possveis erros individuais e melhoram a
abordagem do doente e de seu territrio.
fato que todos estes princpios ainda esto em construo. Faltam
equipes, estrutura e financiamento adequado para que esse processo ocorra
em todo o pas, mas o fato de funcionar em locais onde a Estratgia de
Sade da Famlia, responsvel no SUS por gerenciar a sade em um dado
territrio, est implantada e ativa demonstra que o atendimento integral
possvel e benfico quando h investimento adequado.
Um outro princpio fundamental quando se pensa em responsabilidade
sanitria aquele regido pela Lei 8142/90: o controle social. Obviamente

ausente no sistema privado, que responde lgica empresarial e portanto


somente aos scios e investidores das respectivas empresas, este princpio
determina que:
Art. 1 O Sistema nico de Sade (SUS), de que trata a Lei n
8.080, de 19 de setembro de 1990, contar, em cada esfera de
governo, sem prejuzo das funes do Poder Legislativo, com as
seguintes instncias colegiadas:
I - a Conferncia de Sade; e
II - o Conselho de Sade.
Assim, este artigo especifica como se dar a participao da
comunidade citada no artigo 7, inciso VII, da Lei 8080 e no artigo 198 da
Constituio Federal. O controle social essencial construo democrtica
do sistema e co-responsabilizao da comunidade sobre sua sade.
Por sua vez, a rede complementar/suplementar de sade voltada ao
lucro. No h vigilncia epidemiolgica e mesmo algumas doenas de
notificao compulsria ao Ministrio da Sade deixam de ser comunicadas.
As consultas quase sempre so rpidas e envolvem um nico profissional.
Informaes sobre patologia e autocuidado devem ser pesquisadas pelo
paciente ou discutidas na sala de espera. O atendimento no otimizado por
equipes

multiprofissionais:

responsabilidade

exclusiva

do

mdico

atendente, de quem depende sua qualidade. Como no h cobrana


institucional, torce-se para que este profissional mantenha-se atualizado, o
que ele far segundo a lgica de mercado, ou seja, se houver demanda por
parte de sua clientela.
O preo da consulta varia muito, e o senso comum acredita que os
melhores mdicos no atendem pacientes com plano de sade, mas
somente os que pagam do prprio bolso. E caro, pois o tempo mdico tem o

valor de sua cara e dedicada formao. Planos de sade mais acessveis


(mas caros ainda assim) no podem pagar por esses mdicos. O sistema fica
ainda mais prejudicado pela qualidade dos profissionais. Alm disso, para
cortar custos, muitas operadoras impedem que o mdico decida sobre
procedimentos mais caros, limitando a qualidade da ateno; reduzem o
valor por consulta repassado ao mdico; no cobrem retornos; e invalidam
procedimentos sem justificativa aparente, deixando o profissional em prejuzo
ou o paciente sem assistncia. Essa uma das razes pelas quais, em
sistemas privados, as pessoas queixam-se muito comumente da rapidez da
consulta, desateno do profissional, dificuldade de seguimento e ausncia
de informaes sobre a doena. Pagam caro para ter acesso ao sistema,
sem saber que os mdicos que os atendem no recebem por aquela consulta
sequer um oitavo do valor da mensalidade do plano. Mdico e paciente esto
insatisfeitos.
A grande vantagem do sistema privado sobre o pblico o acesso
medicina complementar. Exames laboratoriais ou de imagem so agendados
sempre com maior facilidade. Os procedimentos so mais rpidos. As filas de
espera, infinitamente menores. Mas isso se d porque a quantidade de
pessoas atendidas na rede privada muito menor, por ser menor o nmero
de indivduos que podem pagar por sade. Mas mesmo essa celeridade vem
se reduzindo, na medida em que mais famlias tm acesso a convnios.
O fato de ainda ficarem a cargo do SUS procedimentos mais caros,
como transplantes, no cobertos pelos planos de sade, tambm contribui
para a realidade do sistema privado de hoje. Isso ficou muito claro na
pesquisa suplementar de sade includa na Pesquisa Nacional por Amostra

de Domiclio (PNAD, IBGE) de 1998. Dois teros das internaes


hospitalares do ano anterior haviam ocorrido pelo SUS, ainda que 6,3%
destes pacientes tenham declarado possuir plano de sade. Esse dado no
voltou a ser pesquisado na PNAD de 2008, embora tenha havido, desde
ento, aumento expressivo do nmero de brasileiros cobertos pela medicina
privada. Em seu texto, a Lei 8080/90 determina que a participao destes
servios privados no sistema de sade brasileiro ser complementar:
Da Participao Complementar
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes
para garantir a cobertura assistencial populao de uma
determinada rea, o Sistema nico de Sade (SUS) poder
recorrer aos servios ofertados pela iniciativa privada
Porm, segundo dados do Instituto de Estudos de Sade Suplementar
(IESS), em 2014, 26,2% da populao estava coberta por um Plano de
Sade. De acordo com dados da Organizao Mundial da Sade (OMS,
2011), isso faz com que 56% do custo da sade recaia sobre as famlias e
empresas e engorde os lucros dos convnios, e com que o gasto pblico
recue para apenas 44% do total. Pior: dele, cerca de 30% vo para os planos
de sade, mais uma vez privilegiados em detrimento do SUS. Na Inglaterra e
Sucia, que tambm tm sistemas de sade pblicos e universais, o
percentual das despesas custeadas pelo Estado , respectivamente, de 84%
e 81%. Verifica-se, ainda, que hoje no Brasil o setor privado oferece por volta
de 65% das internaes e 92% dos servios de diagnstico e terapia, o que
torna claro que esses servios perderam seu carter complementar (Viana e
Machado, 2013).
Ainda assim, no se ouve muita reclamao a respeito. A transio
para um sistema privado de sade vista como um ganho tanto pelo governo

quanto pela populao. Pelas autoridades, ainda que deixando de lado o


lobby do capital da Sade Suplementar, porque permitiria reduzir ainda mais
o percentual do PIB gasto com sade. Pela populao, porque esta acredita
que ter plano de sade significa melhorar de vida. Essa transio parece
prxima e tem despertado interesse de investidores internacionais, como
demonstra a recente compra da operadora Amil pela americana United
Health.
Contudo, a lgica do lucro no se aplica sade. O pagamento
vinculado produo, principal mecanismo regulador do trabalho no setor
privado, provoca uma distoro no cuidado. Segundo Campos (1997) se por
um lado h indcios de que o pagamento por produo costuma aumentar a
produtividade, por outro, quase nunca logra articular o trabalho a ser
executado a compromissos slidos com a cura e recuperao de doentes, ao
gerar superproduo de atos desnecessrios mas rendosos e, ao mesmo
tempo, subproduo de atos necessrios porm pouco remunerados. Os
prprios usurios deste sistema parecem perceber a falta de qualidade, ainda
que no saibam determinar especificamente sua causa. Em 2014 somente, a
ANS registrou 8.305 demandas em Ouvidoria, sendo que 61% destas foram
reclamaes. Entre 2013 e 2014, o nmero de reclamaes registradas na
Ouvidoria da ANS cresceu 16%. Note-se que estes nmeros dizem respeito
somente s reclamaes registradas pela Agncia, usualmente acessada
aps a demanda no prprio Plano de Sade. Fica claro, portanto, que a
eventual opo pela sade privada ser prejudicial populao, mesmo
queles que j so usurios deste sistema.
Em 1988, a populao brasileira fez uma opo pela sade como

direito social, porm isso vem sendo descontrudo em prol da sade como
bem de consumo, no necessariamente de forma consciente pelos usurios
e trabalhadores do sistema. Indcios e experincias internacionais apontam
para maior eficincia do setor pblico no alcance de bem estar e qualidade
de vida, e para isso a escolha definitiva pela sade pblica precisa ser feita,
com financiamento adequado, controle social e respeito aos princpios do
SUS.

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Atividades 2014. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Ministrio
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outras providncias. Disponvel em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm. Acesso em 10 de
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(SUS} e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos
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http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8142.htm. Acesso em 10 de
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CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administrao de pessoal:
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