ESCOLA SUPERIOR DE CINCIAS DA SANTA CASA DE MISERICRDIA DE

VITRIA EMESCAM
PROGRAMA DE PS- GRADUAO EM POLTICAS PBLICAS E
DESENVOLVIMENTO LOCAL

KLEYTON GOES PASSOS

PROGRAMAO PACTUADA INTEGRADA: REALIDADE DE UM

MUNICPIO DA AMAZNIA OCIDENTAL BRASILEIRA

Vitria
2014

KLEYTON GOES PASSOS

PROGRAMAO PACTUADA INTEGRADA: REALIDADE DE UM

MUNICPIO DA AMAZNIA OCIDENTAL BRASILEIRA

Dissertao de Mestrado apresentado ao Programa

de Ps- Graduao em Polticas Pblicas e
Desenvolvimento Local da Escola Superior de
Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria
EMESCAM, como requisito parcial para obteno ao
ttulo de Mestre em Polticas Pblicas e
Desenvolvimento Local.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Carlota de Rezende
Coelho.

Vitria
2014

Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP)

(Biblioteca da EMESCAM,Esprito Santo, ES, Brasil)

Passos, Kleyton Ges, 1975 P289p

Programao pactuada integrada: realidade de um municpio da

amaznia ocidental brasileira / Kleyton Goes Passos. 2015.
97 f. il.

Orientadora: Maria Carlota de Rezende Coelho.

Dissertao (mestrado) Escola Superior de Cincias da Santa Casa
de Misercrdia de Vitria, EMESCAM.

1. Poltica de sade. 2. Regionalizao. 3. Poder pblico. I. Coelho,

Maria Carlota de Rezende. II. Escola Superior de Cincias da Santa Casa
de Misercrdia de Vitria. EMESCAM. III. Ttulo.
CDU: 36

Dedico este trabalho primeiramente a Deus e

consecutivamente ao meu falecido pai (Juarez),
minha me (Joselita) juntamente com meus
irmos (Shanasis e Renzo) em especial ao
grande amor da minha vida e eterna esposa
(Fabola) e meus filhos (Vtor, Breno e Larissa)
pelo tempo que passei ausente.

AGRADECIMENTOS

Registro meus agradecimentos a todos os que compartilharam o trilhar de mais esse

caminho percorrido, contribuindo, direta e indiretamente, para que eu realizasse esta
pesquisa, auxiliando-me e dando-me foras nos momentos em que mais precisei.

Minha gratido, em primeiro lugar, a Deus, por estar comigo em todos os momentos
e iluminando-me, sendo meu refgio e fortaleza nos momentos mais difceis. A ele,
minha eterna gratido.

Agradeo, especialmente, minha famlia, pelo apoio para que eu concretizasse

essa pesquisa: minha me Joselita e meu pai Juarez (In memoriam), que sonharam
de forma incansvel com esse momento; e, em especial, minha esposa, Fabola
Passos e meus filhos Vtor, Breno e Larissa, que estiveram sempre ao meu lado,
confiando e entendendo-me nos momentos de ausncia, dando-me apoio e carinho.
professora doutora Maria Carlota de Rezende Coelho, minha orientadora, que
possibilitou-me aprendizagens nicas, por meio do grande incentivo e orientao
que me foram concedidos durante essa jornada.

Aos estimados Professores: Cesar Albenes de Mendona Cruz e Gilsa Helena

Barcellos, pelo aceite a participao da minha defesa avaliando, orientado e
contribuindo na construo deste trabalho.

A todos professores do mestrado, cada um, sua maneira, contribuiu para a

construo desse trabalho.

secretaria

Yra

Barcellos

por

todo

seu

carinho,

encaminhamentos

esclarecimentos ao longo do curso, meu eterno agradecimento.

Universidade Federal do Acre, em especial aos meus colegas do Curso

Bacharelado em Enfermagem do Campus Floresta, pois esse apoio foi fundamental
na realizao deste trabalho.

A todos aqueles que direta ou indiretamente contriburam para a realizao deste

trabalho, auxiliando nessa trajetria, com uma orao, com uma palavra de afeto ou
simplesmente com um sorriso.

Meu muito Obrigado!

Portanto, tomai toda a armadura de Deus, para que possais resistir no dia mau e,
depois de terdes vencido tudo, permanecer inabalveis.
Efsios 6-13

RESUMO
O

Presente

trabalho

analisou

os

desdobramentos

da

aplicao

da

PPI

(Programao Pactuada e Integrada) na regio de sade que faz parte o municpio

de Cruzeiro do Sul/AC. O presente trabalho analisa os desdobramentos da PPI no
municpio de Cruzeiro do Sul, os objetivos que especficos que nortearam a
investigao foram: Conhecer as principais aes na sade pblica do municpio de
Cruzeiro do Sul, e verificar avanos, limites e desafios que fazem parte da efetivao
da PPI na referida regio de sade. A metodologia utilizada para o trabalho foi de
abordagem qualitativa. Foram adotados os procedimentos reviso de literatura e
pesquisa documental. A reviso de literatura constituiu em pesquisa em revistas
eletrnicas e bibliotecas pblicas; a pesquisa documental tomou como fontes leis,
relatrios e decretos, as fontes foram localizadas no cadastro de acompanhamento
da ateno bsica e estratgia sade da famlia produzidos pela prefeitura de
Cruzeiro do Sul que abordam a execuo e elaborao da PPI pela cidade, bem
como: relatrio de gesto, sobre o trabalho desenvolvido pelos profissionais de
sade pela prefeitura e pelas instituies que compe o controle social do sistema
de sade local. Foi realizada ainda uma anlise bibliogrfica com os principais
autores que discutem a temtica da sade no pas alm do breve estudo acerca dos
conceitos que estruturam a Poltica Nacional de Sade e seus desdobramentos. As
fontes foram localizadas no cadastro e acompanhamento da Ateno Bsica e ESF
(Estratgia Sade da Famlia) disponibilizados online, pelo Banco de dados do SUS
(Sistema nico de Sade), o DATASUS, por meio dos sistemas de monitoramento e
avaliao. Tais aes foram vistas ao longo do trabalho, que trouxeram um breve
panorama da sade pblica brasileira no ultimo sculo com destaque ao ps 1988,
alm da apresentao histrica da cidade de Cruzeiro do Sul e do respectivo Estado
que a mesma faz parte e por ltimo da PPI e seus desdobramentos prticos. Os
resultados mostram que o municpio estudado encontra-se em processo de
expanso poltica com limitaes na assistncia sade por fatores geogrficos,
profissionais e polticos. Vale ressaltar que o gestor no pode simplesmente se
contentar em avaliar as metas de produo, mas importante considerar que o
monitoramento do quantitativo dos procedimentos pactuados pelo gestor municipal
crucial para garantir o acesso aos servios de sade oferecidos pelo prestador.
Palavras - Chave: Poltica de Sade, Regionalizao, Poder Pblico.

ABSTRACT

Work Gift aimed to analyze the consequences of the application of the PPI (Agreed
and Integrated Programming) in the health region which includes the city of Cruzeiro
do Sul / AC , with the following objectives: To know the main actions in the public
health of the city of the Southern Cross, and check advances , limitations and
challenges that are part of the execution of the PPI in that health region . The
methodology used for the study was a qualitative approach and was to sources laws
, reports, decrees, produced by the Southern Cross Prefecture that address the
implementation and development of PPI by the city, as well as materials collected
from newspapers, about the work undertaken by health professionals by the city and
the institutions that make up the social control of the local health system. Was further
performed a literature review with the main authors discuss the health issue in the
country beyond the brief study about the concepts that structure the National Health
Policy and its consequences . The sources were located in the registration and
monitoring of Primary Care and ESF ( Family Health Strategy) available online at
SUS database ( National Health System ) , DATASUS , through the monitoring and
evaluation systems. Such actions were seen throughout the work , which brought a
brief overview of the Brazilian public health in the last century with emphasis on post
1988 beyond the historical presentation of the city of Cruzeiro do Sul and of the State
that it is part and finally the PPI and its practical consequences . The results showed
that the city is studied in political expansion process with limitations in health care by
geographical factors , professionals and politicians. It is noteworthy that the manager
can not just be content to evaluate the production targets, but it is important to
consider that the monitoring of the quantitative procedures agreed upon by the city
manager is crucial to ensure access to health services offered by the provider.

Keywords : Health Policy. Regional Health Planining. Public Power.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRASCO Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva

APS

Ateno Primria em Sade

CAPs

Caixas de Aposentadoria e Penso

CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Sade

CES

Conselho Estadual de Sade

CF

Constituio Federal

CIB

Comisso Intergestora Bipartite

CNES

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade

CNS

Conselho Nacional de Sade

CONASS

Conselho Nacional de Secretrios de Sade

EC

Emenda Constitucional

ESF

Estratgia Sade da Famlia

ESF

Estratgia Sade da Famlia

FSESP

Fundao Servio de Sade Pblica

INAMPS

Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social

INPS

Instituto Nacional de Previdncia Social

MS

Ministrio da Sade

NOAS

Normas Operacionais da Assistncia Sade

NOB

Normas Operacionais Bsicas

PAB

Piso de Ateno Bsica

PDI

Plano Diretor de Investimentos

PDR

Plano Diretor de Regionalizao

PND

Plano Nacional de Desenvolvimento

PPI

Programa Pactuado Integrado

SESP

Fundao Servios Especiais de Sade Pblica

SINPAS

Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social

SISPPI

Sistema de Programao Pactuada e Integrada

SMS

Secretaria Municipal de Sade

SUS

Sistema nico de Sade

UFAC

Universidade Federal do Acre

GRFICOS

Grfico 1

Planilha para Pactuao das Metas dos indicadores nos

municpios 2014. Regio do Juru, Tarauac e Envira (Dados
de Fevereiro de 2014) Sade da Mulher.........................................

Grfico 2

60

Planilha para Pactuao das Metas dos indicadores nos

municpios 2014. Regio do Juru, Tarauac e Envira (Dados
de Fevereiro de 2014) Ateno a Sade Indgena (Endemias)......

Grfico 3

Planilha de diviso de leitos na Mdia Complexidade municpio

de Cruzeiro do Sul/AC.....................................................................

Grfico 4

68

72

Planilha de utilizao de leitos hospitalares do Municpio de

Cruzeiro do Sul/AC..........................................................................

77

FIGURAS

Figura 1

Diviso Regional do Estado do Acre...........................................

43

Figura 2

Mapa destacando a Regional III.................................................. 50

SUMARIO

INTRODUO.......................................................................................... 15

1.1

PROCEDIMENTOS METODOLGICO...................................................

21

1.2

DESENHO DO ESTUDO..........................................................................

22

BREVE

ANLISE

DO

PANORAMA

DA

SADE

PBLICA

BRASILEIRA............................................................................................
2.1

25

DO SISTEMA NICO DE SADE A IMPLEMENTAO DA PPI:

DESCENTRALIZAO E MUNICIPALIZAO SO FACES DA
MESMA MOEDA....................................................................................... 32

CONHECENDO

CAMPO

DE

PESQUISA:

MUNICPIO

DE

CRUZEIRO DO SUL................................................................................. 43
3.1

CRUZEIRO DO SUL: A PRINCESINHA DO JURU...............................

3.2

ORIGENS TNICAS................................................................................. 47

3.3

INFLUNCIA INDGENA..........................................................................

3.4

LOCALIZAO......................................................................................... 48

3.5

APRESENTANDO

AS

PRINCIPAIS

AES

EM

SADE

47

DO

MUNICPIO...............................................................................................
4

45

50

A PROGRAMAO PACTUADA E INTEGRADA DO MUNICPIO DE

CRUZEIRO DO SUL................................................................................. 56

4.1

CENTRALIDADE DA ATENO BSICA................................................ 57

4.1.1

Sade da Mulher.....................................................................................

59

4.1.2

Sade da Criana....................................................................................

61

4.1.3

Sade do Adolescente...........................................................................

62

4.1.4

Programa de Reduo da Tuberculose................................................

63

4.1.5

Programa de eliminao da hansenase............................................... 65

4.1.6

Programa Sade Bucal........................................................................... 66

4.1.7

Sade Indgena.......................................................................................

4.2

PARMETROS PARA A PROGRAMAO............................................. 69

4.3

CONFORMAO DAS ABERTURAS PROGRAMTICAS.....................

72

4.3.1

Programao da Alta Complexidade Ambulatorial.............................

74

67

4.3.1.1 Procedimentos com finalidade diagnostica............................................... 74

4.3.2

Programao da Mdia e Alta Complexidade Hospitalar.................... 76

4.4

PROCESSO DE PROGRAMAO E RELAO INTERGESTORES....

4.5

MONITORAMENTO E AVALIAO......................................................... 81

CONSIDERAES FINAIS................................................................................

86

REFERNCIAS......................................................................................................

91

79

APNDICE.............................................................................................................. 94
APNDICES A........................................................................................................ 95
ANEXOS.................................................................................................................

96

ANEXO A................................................................................................................

97

15

1 INTRODUO

A sade um direito de todos e um dever do Estado, esta afirmativa presente na

Constituio Federal o resultado vitorioso de uma srie de movimentos em defesa
da sade pblica no pas, entretanto, fazer da sade um bem pblico exige que as
palavras saiam do papel se transformando em aes efetivas para o bem comum.
Uma destas aes efetivas ser apresentada neste trabalho que tem por objetivo
central apresentar a PPI (Programao Pactuada e Integrada) e como a mesma vem
sendo executada em uma regio de sade do Estado do Acre.

At o final da dcada de 1980, as polticas de sade no Brasil se inseriam no modelo

residual e meritocrtico, ou seja, no abrangiam toda a populao e estavam
vinculadas ao sistema previdencirio s recebia atendimento quem tivesse a
carteirinha do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Havia, ainda, os que
podiam pagar pelos servios e aqueles que dependiam da caridade os indigentes.
Essa situao tem origens nos caminhos da histria do Brasil: no perodo populista
Vargas: dcada de 1930 e 1940 o desenvolvimento de polticas sociais no
conseguiu eliminar a pobreza e promover a distribuio da renda, inclusive no que
diz respeito s polticas previdencirias e da sade.

O regime autoritrio de 1964 produziu profundas alteraes no modelo de polticas

sociais, anteriormente estabelecida, excluindo as oportunidades de participao da
sociedade civil e criando investimentos pblicos exclusivamente calcados na
viabilidade financeira (atendimento especfico aos consumidores com poder de
compra) como, por exemplo, a criao das empresas estatais de saneamento. At
mesmo as prticas sanitrias baseavam-se em motivaes econmicas como as
que determinaram a criao da Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP), com
seu sanitarismo campanhista.

As consequncias foram desastrosas e, de 1964 a 1973, houve piora dos

indicadores de cobertura das polticas sociais, em especial da mortalidade infantil
que reverteu tendncia de decrscimo a qual vinha ocorrendo desde 1950.

16

De 1968 a 1974 o desenvolvimento da economia aconteceu com concentrao de

renda e degradao das condies de vida e sade da populao. Paralelamente,
os anos 1970 trouxeram movimentos sociais formados por trabalhadores,
profissionais de sade, populao em geral, buscando o resgate de valores ligados
cidadania, principalmente no setor sade.

Esses movimentos e agncias internacionais passaram a exercer intensa presso

sobre o governo Geisel, e a poltica governamental precisou romper com a lgica
exclusiva da viabilidade econmica, o que ficou registrado com a incluso, em 1974,
do setor social no II Plano Nacional de Desenvolvimento (PND), que criou, dentre
outros programas de integrao, o PIS-Pasep; poltica habitacional; ampliao de
cobertura da previdncia, entre outros.

A Previdncia Social migrou do padro seguro-sade para um desenho

organizacional tpico da seguridade social, ocorrendo a criao do Sistema Nacional
de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS), em 1977 e do Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS).

A partir de ento, consolidou-se o movimento da reforma sanitria: diversas

universidades se engajaram nos Departamentos de Medicina Preventiva; surgiram
projetos municipais de organizao dos sistemas locais de sade: Campinas (SP);
Caruaru (PE); Montes Claros (MG); foram organizados importantes movimentos dos
trabalhadores da sade: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, 1976 (CEBES) e
Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva, 1979 (ABRASCO);
aconteceram

Encontros

de

Secretarias

Municipais

de

Sade

em

nvel

macrorregional e foi criado o Conselho Nacional de Secretrios de Sade

(CONASS) em 1982.

Todo este movimento se fez presente e teve voz durante a constituinte e seus
desdobramentos durante a dcada de 80 e 90 auxiliando na construo de uma
sade pblica cada vez mais voltada a toda a populao.

17

O processo normativo ministerial continuou mais voltado para as condies de

acesso ateno especializada e disponvel em nvel regional para a maioria dos
municpios brasileiros. Surgiram as Normas Operacionais da Assistncia Sade
(NOAS), objeto de rica discusso entre as esferas de governo, porm com
pactuao difcil e operacionalizao engessada pelas caractersticas cartoriais.
Mesmo assim, foram responsveis por avanos considerveis como a introduo de
ferramentas importantes de planejamento e programao em sade: o Plano Diretor
de Regionalizao (PDR); o Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programao
Pactuada e Integrada (PPI).

No que diz respeito aplicao dos recursos pblicos na gesto do SUS, em 2000,
uma importante Emenda Constitucional, a EC n. 29, determinou percentuais
mnimos de aplicao dos recursos prprios federais, estaduais e municipais, o que
traria um considervel aporte de recursos novos para a sade, porm que at hoje
est sem regulamentao, o que implica o no cumprimento por parte de muitos
gestores.

Outro ponto observado com a efetivao da sade pblica no pais est na edio de
inmeras portarias federais que dificultavam a operao do sistema, imobilizando,
muitas vezes, a capacidade criativa e inovadora dos gestores e equipes de sade.
Vrios fruns, principalmente o Conass1 e o Conasems2, comearam a discutir a
necessidade de construir um novo pacto na sade, capaz de substituir a
normatizao excessiva e a lgica da habilitao, por outra, de adeso e do
compromisso com resultados.

Tais discusses trouxeram importantes resultados entre eles est o Pacto pela
Sade que passou a ser composto por trs grandes linhas de ao: Pacto pela Vida,
Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto.

O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se
pauta pelos princpios que regem o direito pblico e que congrega os Secretrios de Estado da Sade e seus substitutos
legais, enquanto gestores oficiais das Secretarias de Estado da Sade (SES) dos estados e Distrito Federal.
2

O Conselho de Secretarias Municipais de Sade (COSEMS) uma entidade que representa potencialmente os interesses
das Secretarias Municipais de Sade e congrega todos os Secretrios Municipais de Sade como membros-efetivos.

18

O Pacto pela Vida um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em

objetivos e metas, derivados da anlise da situao de sade da populao e das
prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. Significa uma
ao prioritria no campo da sade que dever ser executada com foco em
resultados

que

para

serem

alcanados

necessitam

da

explicitao

dos

compromissos oramentrios e financeiros.

So 11 as prioridades definidas no Pacto pela Vida, 6 delas foram escritas em 2006

e 5 acrescentadas em 2008, como resultado das pactuaes realizadas nos
Estados, durante a construo dos Termos de Compromisso de Gesto, bem como
da discusso realizada no Conselho Nacional de Sade (CNS), as quais foram
mantidas em 2009 e continuaram em 2010: sade do idoso; reduo da mortalidade
materna e infantil; reduo das mortes por cncer de colo uterino e de mama;
enfrentamento de endemias: dengue, malria, tuberculose, hansenase e gripe
aviria; promoo da sade; fortalecimento da ateno bsica; sade do
trabalhador; sade mental; fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de
sade s pessoas com deficincia; ateno integral s pessoas em situao ou risco
de violncia; sade do homem.

O Pacto em Defesa do SUS o compromisso inequvoco com a repolitizao do

SUS, consolidando a poltica pblica de sade brasileira como uma poltica de
Estado, mais do que uma poltica de governo: levar a discusso sobre a poltica
pblica de sade para a sociedade organizada, tendo o financiamento pblico da
sade como um dos pontos centrais.

O Pacto de Gesto contempla os princpios do SUS previstos na Constituio

Federal de 1988 e na lei n. 8.080/1990. Estabelece as responsabilidades solidrias
dos gestores de forma a diminuir as competncias concorrentes, contribuindo,
assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS. (Brasil,
1990)

Os eixos prioritrios do Pacto de Gesto so: descentralizao; regionalizao;

financiamento; programao pactuada e integrada; regulao; participao e

19

controle social; planejamento; gesto do trabalho e educao na sade. Ainda que

se identifiquem as trs dimenses do pacto preciso consider-las intimamente
correlacionadas e complementares entre si, integrantes de uma importante
estratgia nacional determinada a retomar a responsabilidade solidria entre as
instncias do SUS.

O pacto de gesto busca preservar os princpios e diretrizes do SUS e a

possibilidade real de avanar no processo de consolidao da reforma sanitria,
mesmo considerando que o enfrentamento dos problemas que permeiam a
efetivao da sade como direito de cidadania exige aes estruturais de mdio e
longo prazo.

Esse compromisso pactuado e assumido pelos gestores de sade das trs esferas
de governo visa responder aos desafios da gesto e da organizao do SUS;
atender efetivamente s necessidades de sade da populao brasileira e tornar a
sade uma poltica de Estado mais do que uma poltica de governo.

Faz-se necessria a apresentao supracitada uma vez que a trajetria de sade

pblica do pas traz consigo a necessidade de um olhar regional a sade pblica,
olhar este estimulado pelos pactos pela sade e pela PPI (Programao Pactuada e
Integrada) que, neste trabalho, ser visualizada no perodo de 2000 a 2014 na
regional de sade em que faz parte o Municpio de Cruzeiro do Sul situado no
Estado do Acre, Brasil.

A delimitao temporal do estudo se justifica em funo da disponibilidade dos

dados referentes ao cadastro e acompanhamento da populao no referido
municpio e por conter dados financeiros atualizados pelo Ministrio da Sade no
Sistema de Programao Pactuada e Integrada (SISPPI) publicados em 16/10/2014
relativos ao Municpio de Cruzeiro do Sul na modalidade ambulatorial e hospitalar.

Minha aproximao com a temtica se d atravs da formao acadmica desde a

graduao a especializao Lato Sensu, pois durante este processo de formao
intelectual, vrios foram os questionamentos referentes sade pblica do nosso

20

pas no que consiste a criao do Sistema nico de Sade (SUS) e sua efetividade
junto populao.

Vale salientar que essa observncia me levou a uma posio social importante na
sociedade brasileira no que consiste o processo ensino/aprendizagem, levando-me
hoje a ser Professor do Campus Floresta no curso Superior de Enfermagem da
Universidade Federal do Acre, cidade de Cruzeiro do Sul AC, Brasil.

Esta posio social/profissional me remete a disciplinas importantes no contexto

prtico e social na rede hospitalar da regio do Vale do Juru, onde posso observar
a populao que necessita utilizar o servio pblico de sade e que por sua vez,
demonstra fragilidade no que se refere referncia e contra referncia da sade em
meu municpio.

O perodo que estive em supervises de estgio supervisionado na rede hospitalar,

pde observar a demanda de pacientes descompensados e por muitas vezes sem
diagnstico, tratamento e ou acompanhamento pelo setor da Ateno Bsica em
sade no municpio. Sendo assim observei questes relativas ao cadastro e
acompanhamento dos pacientes que so consultados no hospital Regional do Juru
em Cruzeiro do Sul.

As contribuies deste estudo consistem de forma geral no plano para construo

de conhecimentos relativos s informaes presentes na PPI e no plano local,
espera-se que o estudo venha a contribuir com a melhoria do servio de ateno a
sade da regio de sade de Cruzeiro do Sul - AC.

Mediante

ao

exposto

nesta

discusso

destaca-se

estabelecimento

da

Programao Pactuada Integrada como uma das principais ferramentas para o

fortalecimento do processo de descentralizao poltico administrativo do SUS.
Portanto nesta investigao a questo que tentaremos responder sobre os
avanos e recuos na efetivao da PPI na regio do vale do Juru.

21

1.1 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

Como procedimentos tcnicos foram utilizados para execuo deste trabalho a

anlise de leis, relatrios, decretos, produzidos pela prefeitura de Cruzeiro do Sul
que abordam a execuo e elaborao da PPI pela cidade, bem como: matrias de
jornais coletadas, sobre o trabalho desenvolvido pelos profissionais de sade pela
prefeitura e pelas instituies que compe o controle social do sistema de sade
local. Foi realizada ainda uma anlise bibliogrfica com os principais autores que
discutem a temtica da sade no pas alm do breve estudo acerca dos conceitos
que estruturam a Poltica Nacional de sade e seus desdobramentos.

O Projeto no foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa por se tratar de um

estudo que utilizou como fontes apenas dados secundrios disponveis no site da
Prefeitura Municipal de Cruzeiro do Sul, Ministrio da Sade e IBGE, portanto, de
carter pblico. Mas obedecendo aos critrios legais o projeto foi apresentado a
Secretaria Municipal de Sade, para obter autorizao conforme anexo, tendo
modificado seu tema aps qualificao onde se intitulava: Sistema de informaes
sobre Hipertenso em um municpio da Amaznia ocidental brasileira: implantao e
qualidade das informaes (1998 2012) para Programao Pactuada Integrada:
realidade de um municpio da Amaznia ocidental brasileira.

A metodologia referente s atividades cientficas remete a um conjunto de

operaes instrumentais, sistemticas e racionais que explicitam o caminho
percorrido pelo investigador, visando alcanar seus objetivos. Tal explicitao
possibilita que esse caminho possa ser percorrido por outros pesquisadores,
proporcionando a deteco de possveis erros em sua observao do objeto
pesquisado. (LAKATOS; MARCONI, 1992)
Segundo Contandriopoulos et al. (1999, p. 215),
Quando escolhemos uma estratgia de pesquisa essencial
compreender que nenhuma abordagem de pesquisa a
melhor para todas as questes. A escolha de uma estratgia
de pesquisa tem que ser feita considerando, entre outros, a
natureza da questo da pesquisa, o contexto no qual a
pesquisa se realizar, a formao e a experincia do
pesquisador.

22

1.2 DESENHOS DO ESTUDO

Os processos de sade e enfermidade do sujeito humano podem ser determinados

por uma complexa interao de aspectos psicodinmicos, sociais e culturais, que
nem sempre so quantificveis. Os fenmenos individuais e coletivos, por sua
complexidade, extrapolam o domnio das Cincias Naturais, e, dessa forma, tem-se
desenvolvido mais amplamente os modelos qualitativos. (TURATO, 2003)

Segundo Bauer, Gaskel e Allum, (2002, p. 21),

[...] na pesquisa social, estamos interessados na maneira
como as pessoas espontaneamente se expressam e falam
sobre o que importante para elas e como elas pensam
sobre suas aes e as dos outros.

Realizou-se um estudo de abordagem qualitativa, com anlise histrica e social,

sobre as Polticas Pblicas de Sade concernente Programao Pactuada Integrada
da Cidade de Cruzeiro do Sul, estado do Acre. Alm disso, procurou-se
compreender os fatores que facilitam ou dificultam as prticas dos profissionais de
sade aos pacientes atendidos pela rede de ateno pblica.

Os mtodos qualitativos abordam aspectos subjetivos e podem ter carter

exploratrio e descritivo, aproximando o pesquisador dos dados, orientados ao
processo e ao descobrimento. Possuem amostragem tipicamente intencional, com
um pequeno nmero de sujeitos e permitem a compreenso de particularidades e
especificidades dos grupos pesquisados. Nas Cincias da Sade, demarcam
relevantes alternativas para o entendimento cientfico de fenmenos ligados aos
processos humanos de sade e enfermidade. (SERAPIONI, 2000; TURATO, 2003)

A pesquisa qualitativa deriva do pensamento compreensivista. Ela compreende

especialmente a ausncia de medidas numricas e anlises estatsticas para suas
inferncias, avalia de forma mais profunda aspectos subjetivos da temtica em
estudo. Caracteriza-se pela imerso do pesquisador no contexto e a perspectiva de
interpretao na conduo da pesquisa. (KAPLAN; DUCHON, 1988)

23

Permite a anlise de descries detalhadas de fenmenos e comportamentos;

citaes diretas de pessoas sobre suas experincias; trechos de documentos,
registros e correspondncias; gravaes ou transcries de entrevistas e discursos;
dados com maior riqueza de detalhes e profundidade; interaes entre indivduos,
grupos e organizaes. (GLAZIER; POWELL, 1992; PATTON, 1980)

Neste sentido foram consultadas fontes bibliogrficas dos sites: Scielo, Lilacs,
PubMed, que contm em seus bancos de dados um acervo das principais literaturas
que discutem a temtica, alm da consulta de obras de autores clssicos e
contemporneos sobre o tema central e as categorias apresentadas. Os dados
coletados para essa anlise foram aqueles de relevncia no cadastro e
acompanhamento da Ateno bsica e ESF disponibilizados online, pelo Banco de
dados do Sistema nico de Sade, o DATASUS, por meio dos sistemas de
monitoramento e avaliao.

A metodologia utilizada para anlise proposta est apresentada nos seguintes

tpicos: tipo de estudo, local do estudo, critrios de seleo do perodo, indicador a
ser analisado e coleta de dados.

Outro ponto importante est no local do estudo, neste caso o municpio de Cruzeiro
do Sul que possui uma populao estimada em 78.507 habitantes com uma rea de
7.924,94 km e est localizado na regio noroeste do estado do Acre, margem
esquerda do rio Juru. Localizado na Meso regio do Vale do Juru, faz divisa com
o Estado do Amazonas, ao norte; o municpio de Porto Walter, ao sul; com
Tarauac, a leste e com os municpios de Mncio Lima, Rodrigues Alves e com a
Repblica do Peru, a oeste. (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 2010)
O perodo selecionado para este estudo levou em considerao a implantao e
alimentao do Sistema de Informao em Sade, relativos ao agravo das doenas,
e com isso, seu tratamento. Assim a publicao da portaria n 1.882/GM de 18 de
dezembro de 1997 pode ser considerada um marco para o registro dessas
informaes, pois ao estabelecer o Piso de Ateno Bsica (PAB), determinou prazo
para implantao dos mecanismos de operacionalizao e envio de informaes
pelos municpios como condicionante para o recebimento do incentivo financeiro.

24

Outro fator a ser considerado a instituio do Pacto de Indicadores em 1998, por

meio da Portaria n 3.925, que aprovou o manual para a organizao da Ateno
Bsica. Dessa forma, acredita-se que os dados enviados pelos municpios a partir
desse perodo sejam mais confiveis.

O primeiro captulo deste trabalho dividido em dois subitens, no primeiro ocorre

uma breve apresentao do panorama da sade pblica do Brasil at 1988, ano
marco para as polticas pblicas. No segundo subitem est a apresentao dos
desdobramentos dos movimentos em prol da sade pblica e relatando as principais
articulaes polticas que possibilitaram o avano nas polticas de sade do Brasil,
dando destaque especial a PPI e aos pactos pela sade.

O segundo captulo faz um apanhado geral do Estado do Acre, sendo apresentadas

as principais caractersticas deste Estado, na segunda parte do capitulo se
apresenta o municpio de Cruzeiro do Sul e as principais caractersticas da regio de
sade que o municpio faz parte. Ao final deste capitulo se apresenta algumas aes
em sade atualmente desenvolvidas pela regional de sade.

No terceiro captulo se d destaque aos desdobramentos da PPI na regio de sade

do municpio de cruzeiro do sul, sendo apresentadas as principais aes promovidas
pela regio para que se cumpram os quatro eixos temticos elaborados pelo
governo federal para nortear as aes nacionais de sade.

Considera-se que a partir deste estudo aes em sade de melhor qualidade e

eficincia poder ser aplicada na regio de sade que faz parte a pesquisa, uma vez
que o trabalho busca avaliar se tais aes esto sendo bem aplicadas e se caso no
estejam sendo o que necessrio que seja revisto pelas autoridades competentes.

25

2 BREVE ANLISE DO PANORAMA DA SADE PBLICA BRASILEIRA

Como forma de se iniciar um estudo aprofundado acerca das aes em sade

desenvolvidas no mbito regional se faz necessria a breve anlise do sistema de
sade brasileiro, para isso sero apontados s principais aes em sade realizadas
no ltimo sculo no pas mostrando como estas influenciam decisivamente o atual
panorama, que est sendo estudado nesta pesquisa.

No que tange sade pblica brasileira, observa-se que o incio do ltimo sculo
marcado por tentativas do governo em combater uma srie de epidemias, o
chamado sanitarismo campanhista que assolavam os grandes centros: febre
amarela, tuberculose, malria, clera, varola. Estas so algumas das doenas que
passam a ser combatidas como caso de polcia no pas, que marchava no objetivo
de deixar de ser agrcola para ser industrial buscando se assemelhar aos pases de
capitalismo central. Cabe destacar que populao pobre adoecida restava o auxlio
das Santas Casas de Misericrdia e outros hospitais mantidos pela igreja.

As aes se davam em locais estratgicos do territrio nacional, como So Paulo e

Rio de Janeiro, e as principais referencias desta poltica sanitria eram
representadas por personagens como Osvaldo Cruz e Emlio Ribas, que defendiam
a teoria bacteriolgica como instrumento cientfico mais eficaz para a soluo dos
problemas de sade:
Nesta linha, eles apontaram uma perspectiva tecnolgica que visa sade
e doena como um processo coletivo, resultado da agresso externa que
o corpo biolgico (fisiologicamente harmnico) sofria de um meio
social/natural insalubre. Seus objetivos eram a descoberta e isolamento dos
indivduos (doentes) contaminantes, o saneamento do meio, a destruio
dos vetores biolgicos e a proteo dos sadios, possveis de serem
atingidos por tecnologias que fossem efetivas no controle dos
fatores/riscos a que as pessoas estivessem sujeitas ou no aumento da
resistncia destas exposio. Para instrumentalizar as aes de sade,
ento, tinham como paradigmas cientficos principais a bacteriologia e a
engenharia sanitria e, secundariamente, a medicina clnica, entendida
como muito limitada e pouco eficaz, pois s interferia no nvel curativo do
indivduo doente. (MERHY, 1997, p. 202-203)

Segundo Machado et al. (1978),

26

A administrao portuguesa no se caracterizou, pelo menos at a

segunda metade do sculo XVIII, pela organizao do espao social,
visando um ataque planificado e continuado s causas de doena,
agindo, por isso, de modo muito mais negativo que positivo no que diz
respeito sade.

O estudo detalhado de documentos, peridicos, cartas, ofcios e teses, iro

evidenciar que o tema da sade, por si mesmo, no forma parte do projeto colonial,
e somente pode ser registrado no momento em que a medicina se volta sobre a
cidade, disputando um lugar entre os organismos de controle da vida social.

Considera, assim, que embora a sade da populao, especialmente no combate

lepra e peste, e a existncia de algum controle sanitrio em relao aos portos,
ruas, casas e praias, tenha sido objeto de ateno da administrao portuguesa em
fases anteriores, a transformao do objetivo da medicina, da doena para a sade,
ir ocorrer somente no sculo XIX, quando "O conhecimento da colnia colocado
como fundamento necessrio para uma interveno dirigida para o aumento da
produo, para a defesa da terra, para a sade da populao". (MACHADO et al.,
1978, p. 124)

A dcada de 20 trouxe para o pas um turbulento momento nas relaes de poder

poltico com a acelerao do processo de industrializao nos espaos urbanos e o
fortalecimento da oligarquia paulista cafeeira no cenrio econmico e poltico. Na
sade o que se observa so propostas alinhadas ao iderio desenvolvido nos
Estados Unidos no incio do sculo - conhecido como movimento mdico-sanitrio,
cuja introduo e expanso no territrio brasileiro se deram a partir do financiamento
da Fundao Rockfeller se contrapondo a uma poltica de sade de uso da fora e
que j no alcanava os objetivos desejados. Seguindo esta maneira de agir a
medicina e a sade pblica, eram vistos como campos cientficos especficos: a
primeira como instrumento de cura ligado patologia e teraputica, a segunda
como espao de educao sanitria e organizao administrativa dos servios
voltada preveno e promoo da sade.

Resultado da relao entre medicina e sade pblica foi o surgimento de Centros de

Sade e Postos Sanitrios Rurais, mantendo uma perspectiva mdico-sanitria e
comandados por sanitaristas que utilizavam os princpios da administrao clssica

27

propostos por Taylor e Fayol combatendo as epidemias supracitadas anteriormente.

Um exemplo clssico deste movimento foi criao da Fundao Servio de Sade
Pblica (FSESP) em 1942, a partir de um convnio assinado entre os governos
brasileiro e norte americano, interessados na extrao de minrio e borracha em
regies interioranas do pas.
A criao do SESP baseou-se na criao de postos permanentes centros
de sade e postos rurais em vrias regies de Minas, Amazonas e
Esprito Santo, contratao de sanitaristas por tempo integral e de uma
equipe auxiliar com laboratoristas, escriturrios, mdicos consultantes,
visitadores, entre outros. Tinha em vista uma organizao regionalizada e
hierarquizada, que formasse uma rede bsica de servios de sade pblica.
As atuaes davam-se a partir de atividades programadas que associavam
controle de doenas contagiosas, diagnstico precoce e tratamento
preventivo, educao sanitria, atividade de higiene em geral e organizao
cientfica, em termos administrativos, dos servios pblicos. (MERHY,
1997, p. 208-209, grifo do autor)

Alm disso, so fatos inerentes dcada de 20 e as demais dcadas subsequentes

o enfraquecimento do discurso liberal, principalmente com o trmino da I Guerra
Mundial, alm da vitria do movimento socialista na Rssia em 1917. Tais
acontecimentos impulsionaram a classe operria at ento nascente no Brasil a
pressionarem o governo da poca a cumprir o tratado de Versalhes (1919) ao qual o
pas era signatrio.
Essa construo decorreu da necessidade de resolver trs problemas
prementes: as lutas populares socialistas, a resistncia de grupos
tradicionais ameaados pela modernidade capitalista e o surgimento de um
estrato social ou de uma classe intermediaria, a pequena burguesia, que
aspirava ao aburguesamento e temia a proletarizao. (CHAU, 2000, p.18)

O referido tratado tinha como um de seus alicerces principais o enfrentamento das

expresses da questo social pelo vis da formao de polticas pblicas. A partir de
um contexto de industrializao e desenvolvimento vivido no pas . Uma das
primeiras iniciativas concretas do governo na efetivao das polticas pblicas no
referido perodo se deu em 1923 quando foi promulgada a Lei Eloy Chaves que
permitiu a efetivao das primeiras Caixas de Aposentadoria e Penso 3 (CAPs)
sendo a primeira organizada pelos ferrovirios4.

A partir do governo de Getlio Vargas no Brasil, houve interesse do poder pblico na administrao e unio das CAPs. sendo
assim surgem os primeiros IAPs (Institutos de Aposentadorias e Penses) regulados pelo governo. Estes tinham como
principal caracterstica a uniformidade entre as CAPs. Para aqueles que no tinham trabalho formal restava o assistencialismo

28

De 1923 a 1936 outras categorias profissionais passaram a criar suas prprias

CAPs. Sendo estas reguladas as suas maneiras.

Por outro lado, passou a interessar acumulao de capital uma certa limitao das
atividades sanitrias voltadas por exemplo ao controle do saneamento bsico e
higienizao, as quais passaram a ser vistas como obstculos ao pleno
desenvolvimento econmico (CAMPOS, 1991, p. 42):
Assim, a Sade Pblica viu-se obrigada a renunciar s suas pretenses de
regular o ambiente urbano, de planejar a organizao das cidades segundo
os preceitos de higiene ambiental. A ocupao do espao urbano obedeceu
mais lgica da especulao imobiliria, da invaso desordenada de
imensos contingentes migratrios expulsos do campo e dos estados mais
pobres, inviabilizando a preservao de condies sanitrias adequadas. As
polticas de saneamento obedeciam mais aos ditames do mercado
financeiro do que aos riscos e danos sade, oriundos da ausncia das
condies bsicas de saneamento.

A partir das dcadas de 30 a 50 o que se observa uma maior concentrao dos

gastos pblicos em assistncia mdica, em detrimento das aes de sade pblica.
Isso se deve em grande parte a poltica de desenvolvimento do pas onde se faz
necessrio o investimento macio na infraestrutura da sade do pas deixando de
lado aes preventivas como previam as polticas sanitaristas.
Ou seja, tentava-se:
Justificar, a partir de um raciocnio aparentemente cientfico, a impotncia
dos programas e das instituies de sade pblica frente imutabilidade do
quadro sanitrio brasileiro e frente aos interditos colocados pela dinmica
do processo de acumulao e reproduo do capital. (CAMPOS, 1991, p.
46)

Segundo Bravo (2002, p. 26):

A sade pblica foi predominantemente at meados dos anos 60 e teve
como caractersticas: nfase nas campanhas sanitrias; a interiorizao das
aes para as reas de endemias rurais e a criao de servios de combate
s endemias. A medicina previdenciria teve como marco a criao dos
Institutos dos Aposentados e Penses (IAPs) que substituam os (CAPs)
e a caridade. O mesmo ocorria com a sade, neste caso os que no tinham como pagar por uma consulta mdica recorria
caridade principalmente da igreja catlica por meio das Santas Casas.
4

Destacam-se os ferrovirios, pois este segmento est intimamente ligado ao desenvolvimento do pas, a iniciativa do governo
em dar apoio aos trabalhadores por meio de polticas sociais tem como objetivo harmonizar a classe trabalhadora para esta
no prejudicar o desenvolvimento do pas.

29

criadas em 1923. O modelo previdencirio teve orientao contencionista,

ao contrrio do modelo abrangente das CAPs, ou seja, em que pese a
incluso de outras categorias profissionais, houve nos IAPs uma reduo da
oferta de servios prestados.

Com o golpe militar de 1964 foi intensificada a separao entre assistncia mdica e
sade pblica e solidificado um modelo pautado pelo binimo represso-assistncia.
A partir de agora a sade passa a ser comercializados, em outras palavras, os
grandes centros de sade vinculados ao capital estrangeiro passam a atuar nas
aes de sade por meio da construo de grandes centros mdicos vinculados e
principalmente sustentados pelo setor previdencirio.

Incrementou-se o papel regulador do Estado, culminando com a concentrao dos

IAPs num nico rgo - o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). A criao
do INPS permitiu a extenso de cobertura previdenciria para uma grande parte da
populao urbana e rural, dentro de um sistema de sade baseado na criao de um
complexo mdico-industrial eminentemente privado e numa prtica mdica curativa
individual e assistencialista, em detrimento de aes coletivas. (MERHY, 1997;
MENDES, 1993)

A partir de 1974, o poder central, por no ter conseguido consolidar sua hegemonia
ao longo de dez anos, modificou gradualmente sua relao com a sociedade civil. A
poltica de sade, neste perodo, enfrentou permanente crise entre os interesses dos
setores estatal e empresarial, de um lado e a manifestao do movimento sanitrio
do outro. Nesta incongruncia, algumas medidas de sade pblica foram retomadas,
embora que de forma limitada. O chamado Movimento da Reforma Sanitria, cujo
discurso constitua uma teoria crtica histrico-estrutural do binmio sade-doena,
inspirada num corpo de conhecimentos que inclua a medicina social inglesa, o
estruturalismo francs e a sociologia poltica italiana. (CARVALHO, 2002)

A dcada de 80 marca uma lacuna do quadro econmico brasileiro que h uma

dcada passada experimentava o milagre econmico. As consequncias da crise
so evidentes atingindo a Previdncia Social e fortalecendo os campos tericoconceitual, ideolgico e poltico - do Movimento da Reforma Sanitria que passou a

30

ter suas aes voltadas reorganizao do Estado e reformulao do sistema de

sade e seus mecanismos de gesto.
A dcada de 80, no Brasil, foi um perodo de grande mobilizao poltica,
como tambm de aprofundamento da crise econmica que se evidenciou na
ditadura militar. Nessa conjuntura, h um movimento significativo na sade
coletiva de ampliao do debate terico e da incorporao de algumas
temticas como o Estado e as polticas sociais fundamentadas no
marxismo. O movimento sanitrio, que vem sendo construdo desde
meados dos anos 70, conseguiu avanar na elaborao de propostas de
fortalecimento do setor pblico em oposio ao modelo de privilegiamento
do produtor privado. (BRAVO, 2002, p. 32)

Fruto de todo o movimento em prol da melhor qualidade dos servios de sade

ocorreu em 1986 na cidade de Braslia. De fato a VIII Conferncia Nacional de
Sade indica a instituio de um sistema de sade ajustado nos princpios da
participao popular, equidade, descentralizao, universalidade e integralidade das
aes de sade e, principalmente a sade como um dever do Estado.

A VIII Conferncia Nacional de Sade consolidou o processo de discusso e o

embate poltico setorial, construindo um consenso nacional sobre as diretrizes gerais
que deveriam, no mbito da sade, orientar a Assembleia Nacional Constituinte de
1987/88. Em suas grandes linhas, essas propostas foram incorporadas ao texto
constitucional, conformando o Sistema nico de Sade.

O resultado deste movimento pode ser visto na Constituio Federal de 1988, que
alm de trazer todas as propostas presentes na VIII Conferncia Nacional de Sade
avana no que tange clara influncia funcionalista, resultando em importantes
conquistas relativas expanso da rede pblica, consolidao de um arcabouo
jurdico consistente e institucionalizao de espaos de participao popular a
partir da formao do Sistema nico de Sade (SUS). (MISOCZKY, 2000)

O SUS foi criado nesse contexto, fruto do reconhecimento do direito sade no

Brasil, como instituio de carter federativo orientado pela descentralizao poltico
administrativa. O artigo 196 da Constituio Federal (CF) garante a sade como
direito de todos e dever do Estado, fato que define de maneira clara a universalidade
da cobertura do SUS.

31

A partir da formao do SUS o acesso aos servios de sade passou a ser possvel
para qualquer cidado e no apenas queles que possuem a condio de segurado
e contribuinte da Previdncia Social. Alm disso, a relao pblica e privada na
sade passou a ser posta em prtica por meio de a sade complementar ao sistema
por parte da sade privada.

O SUS considerado uma das mais amplas e importantes experincias de ateno

sade no mundo. Resultado direto do movimento pela Reforma Sanitria, surgido
nos anos 70, num contexto poltico-social de luta contra a ditadura militar, o SUS
promoveu grandes avanos e melhorias na sade da populao brasileira, mas
ainda necessita superar vrios problemas - inclusive estruturais - para atingir a
plenitude de seus objetivos.

Conforme ensinava o saudoso mestre Srgio Arouca, um dos principais

personagens do Movimento: Ns queramos conquistar a democracia para ento
comear a mudar o sistema de sade, porque tnhamos muito claro que ditadura e
sade so incompatveis. (RADIS, 2003, p. 45, grifo nosso)

Durante o Regime Militar, a relao estabelecida entre o governo Federal, estados e

municpios guardava caractersticas de Estado unitrio. Neste modelo de Estado
brasileiro, as polticas de Proteo Social, como o caso da poltica de sade,
formavam um conjunto disperso, fragmentado, com reduzidos ndices de cobertura
e, uma intensa fragilidade financeira das iniciativas governamentais.

Foi esta forma de Estado que moldou uma das principais caractersticas
institucionais do sistema poltico brasileiro, ou seja, a sua centralizao financeira e
administrativa. Governadores e prefeitos no tinham autonomia fiscal nem
financeira, pois assumiam mandatos por indicao das lideranas do Regime Militar
que concentravam os principais tributos no governo Federal. A autoridade poltica
de governadores e prefeitos no era derivada do voto, portanto o poder poltico no
plano estadual e municipal era uma delegao do governo Federal. (RIKER, 1987)

32

Diante disso, outro ponto positivo est na descentralizao poltica e administrativa

do Sistema nico de Sade (SUS) que emerge do modelo de Estado federativo
adotado no Brasil. Cabe destacar que o Brasil adotou o federalismo com a
promulgao da Constituio de 1891, mas segundo Santin e Flores (2006), foi a
Constituio Federal de 1988 que elevou e reconheceu os Municpios brasileiros
como entes federativos dotados de organizao, governos prprios e competncias
exclusivas.

A estrutura federativa brasileira apresenta em seu eixo central trs esferas

autnomas de governo: federal, estadual e municipal. Essa situao amparada
pela Constituio Federal de 1988, que fundamenta definitivamente os municpios
condio de entes federados. O federalismo uma forma de Estado caracterizado
pela unio de coletividades pblicas dotadas de autonomia poltica e constitucional.
A caracterstica bsica de qualquer Federao est na concentrao do poder
governamental em duas instncias: a Unio e os Estados federados. (SANTIN;
FLORES, 2006). Neste modelo, a fora dos estados fortalece o governo central
configurando-se em modelo federativo de fora centrpeta. J o federalismo
brasileiro, surge de um Estado unitrio e, que por deciso constitucional, confere
autonomia s provncias, passando a ser uma Federao por fora centrfuga ou por
desagregao. Neste contexto, a autonomia dos municpios brasileiros a marca do
federalismo no Brasil.

2.1

DO

SISTEMA

NICO

DE

SADE

IMPLEMENTAO

DA

PPI:

DESCENTRALIZAO E MUNICIPALIZAO SO FACES DA MESMA MOEDA

Como foi visto anteriormente as bases para o surgimento do SUS foram assentadas
na dcada de 1980, oriundas de um vigoroso movimento scio-histrico-poltico que
compreendia a reestruturao do sistema de sade como vinculada luta pelo fim
da ditadura militar e pela redemocratizao.

O Pas vivia um perodo intenso e rico de construo de propostas fundamentadas

na crtica e no questionamento ao sistema de sade em vigor, que estava centrado
na assistncia mdica, representada pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia

33

Social (MPAS) e pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdenciria

Social (INAMPS).

Os principais desafios do novo sistema eram: passar de uma cobertura aos

previdencirios, para o atendimento sade de toda a populao brasileira; de um
instituto com estrutura centralizada, passar a funcionar por meio de uma articulao
entre o Ministrio da Sade, as secretarias de sade estaduais e municipais; alterar
a lgica de compra de servios paga por produo, baseada em uma tabela de
preos nacional, para sistemas que reconhecessem as peculiaridades de cada
municpio brasileiro; modificar uma prtica que lidava basicamente com a doena e
com os doentes, para a garantia da integralidade e a articulao das aes de
promoo, preveno e recuperao da sade.

Consequncias do captulo da Sade Pblica foram s leis 8.142/90 e 8.080/90. A

primeira desempenhou a indicao de regulamentao da participao social e a
passagem intergovernamental de recursos financeiros na sade. A segunda
tambm chamada Lei Orgnica da Sade - disps sobre as condies para a
promoo, proteo e recuperao da sade, bem como o aparelhamento e o
desempenho dos servios de sade. Ao mesmo tempo, foram criadas as
Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas dos Municpios, coligando os princpios
da Constituio Federal e apresentados aos municpios um moderno papel frente ao
Sistema nico de Sade.
evidente que esta conquista no foi to fcil, visto que, durante o
processo que levou a ela, foi visvel a polarizao da discusso da sade
em dois blocos antagnicos: um formado pela Federao Brasileira de
Hospitais (FBH) e pela Associao das Indstrias Farmacuticas
(internacionais), que defendia a privatizao dos servios de sade, e outro
denominado Plenria Nacional de Sade, que defendia os ideais da reforma
sanitria, que podem ser resumidos como: a democratizao do acesso, a
universalidade das aes e a descentralizao com controle social.
(BRAVO, 2002, p. 33.)

Nos anos seguintes a regulamentao do SUS prosseguiu atravs das Normas

Operacionais Bsicas (NOBs) e das Normas Operacionais da Assistncia Sade
(NOAS), determinadas pelo Ministrio da Sade, buscando regular as relaes entre
os gestores do sistema de sade nas trs esferas de Governo e formular novos

34

objetivos estratgicos, prioridades e movimentos ttico-operacionais para a

implantao do SUS no territrio nacional.

Ao longo deste perodo de existncia do SUS, o Ministrio da Sade (MS) elaborou

e implantou uma srie de portarias e normativas com objetivos que visavam
organizao do Sistema. As Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de
Sade (NOB 01/93 e NOB 01/96) possibilitou a implantao de um processo de
descentralizao, transferindo para os estados e, sobretudo, para os municpios, um
conjunto de responsabilidades e recursos voltados para a operacionalizao do
Sistema nico de Sade.

A implantao do SUS, de responsabilidade dos trs nveis de governo, exigia

mecanismos de regulao dinmicos, que permitissem, a partir de cada estgio de
implementao, definir estratgias aplicveis em cada momento especfico,
identificando e estimulando os avanos e corrigindo os problemas.

As normas operacionais bsicas de sade surgiram, ento, como instrumentos

fundamentais para a implantao do SUS, cumprindo importante papel no processo
de regulamentao da diviso de responsabilidades entre a Unio, Estado e
Municpios, da relao entre as trs esferas de governo e dos mecanismos de
financiamento, incluindo critrios e fluxos de repasse de recursos.

Desde a publicao da Lei Orgnica da Sade, em 1990, foram editadas quatro

Normas Operacionais para a regulamentao de aspectos especficos do SUS: a
NOB 91 (Resoluo n 273, de 17/07/91); a NOB 93 (Portaria GM n 545, de
20/05/93); a NOB 96 (Portaria GM n 2203, de 05/11/96, e posteriormente alterada
pelas portarias n GM 1882 a 1993, de 18/12/97); e duas verses da NOAS (Portaria
GM n 95, de 26/01/01, posteriormente republicada com alteraes pela Portaria
MS/GM n 373, de 27/02/02).

Analisando-se o processo de edio das Normas Operacionais, constata-se que o

SUS foi criado e implantado sem que houvesse uma ciso abrupta com a lgica da
medicina previdenciria: a primeira norma operacional (NOB 91) foi assinada pelo

35

Presidente do INAMPS, e a segunda (NOB 93), pelo Secretrio Nacional de

Assistncia Sade, que acumulava a Presidncia do Instituto.

Fator importante contido na NOB 93 a instituio de mecanismo de controle social,

com os conselhos municipais e estaduais de secretrios de sade que
posteriormente colabora para as conferncias de sade; o fortalecimento da ateno
primria a sade com maior recebimento de verbas pblicas, sendo assim,
construindo mais unidades, para ateno a populao; melhoria dos principais
indicadores de sade.

Ao mesmo ritmo, o prprio processo de descentralizao tambm teve suas razes

no INAMPS, uma vez que os servios e funes que foram transferidos aos estados
e municpios eram, em grande maioria, desempenhados pelo INAMPS e, portanto,
organizados e localizados para atender clientela previdenciria.

A organizao institucional do SUS evidencia essa disposio trplice e legtima a

autonomia dos trs nveis de governo na gesto de aes e servios de sade em
seus territrios ao constituir o sistema nacional de sade, compondo, assim, o
arcabouo do federalismo sanitrio brasileiro.

Desta forma, tanto a CF como a Lei Orgnica da Sade estabeleceram a

descentralizao como princpio norteador dos processos de organizao poltico
administrativa do SUS. A descentralizao redefine responsabilidades entre os entes
governamentais e refora a importncia dos poderes executivos na conduo da
poltica de sade. Ela envolve a transferncia de poder decisrio, da gesto e de
recursos financeiros, antes centrados na esfera federal. (DOURADO; ELIAS, 2011)

Alm disso, outros avanos so evidenciados. o caso da descentralizao

orientada para a democratizao do estado e de instituio do federalismo,
expressando-se na participao local e na gesto municipal sendo pactuada com os
nveis estadual e federal, tambm vinculada ao propsito de mudar o modelo de
ateno sade. (LOPES, 2007)

36

[...] as experincias de implementao da descentralizao de polticas

pblicas nestas ltimas dcadas, em particular as de corte social, vm
provocando disputas e confrontos entre unidades federadas e entre atores
sociais com graus de poder e de recursos distintos, num territrio complexo,
heterogneo e desigual como o da federao brasileira, em face das
enormes disparidades intra e inter-regionais verificadas no pas, o que tem
condicionado, por sua vez, a existncia de um alto grau de complexidade
nas relaes intergovernamentais no mbito do federalismo brasileiro.
(GUIMARES, 2013, p.112)

Ao longo de quase trs dcadas os avanos alcanados na implementao do SUS

so inquestionveis, embora ainda existam desafios a serem superados, muito em
funo da contradio entre um SUS de meta universalista no bojo de uma direo
poltica que busca a reduo das funes do Estado. Somado a outros desafios para
vencer os obstculos da concentrao geogrfica de servios de sade de maior
complexidade, das diferenas de porte populacional e, das ideologias na conduo
poltica e administrativa dos entes federativos no Brasil. Desta forma, h
necessidade de conformao de arranjos de ateno sade que no se restringem
aos seus limites administrativos, sendo a interdependncia entre os governos
bastante positiva e imprescindvel para a consolidao do SUS no modelo federativo
adotado no Brasil.

Foi nesse contexto que a NOB 96 introduziu na gesto do SUS a Programao

Pactuada e Integrada (PPI). Adotando como pressupostos as diretrizes gerais da
ateno, definidas a partir da identificao das necessidades e prioridades
assistenciais da populao, a PPI tornou-se um instrumento importante para a
organizao da assistncia local e intermunicipal, para a alocao de recursos
assistenciais e para a explicitao das competncias assistenciais entre as trs
esferas de governo.
[...] o processo de elaborao da Programao Pactuada entre gestores e
Integrada entre esferas de governo deve respeitar a autonomia de cada
gestor; o municpio elabora a sua prpria programao, aprovando-a no
CMS; o estado harmoniza e compatibiliza as programaes municipais,
incorporando as aes sob sua responsabilidade direta, mediante
negociao na Comisso Intergestora Bipartite, cujo resultado deliberado
pelo Conselho Estadual de Sade. (BRASIL, 1997, p. 05)

importante destacar que a PPI composta por diretrizes que orientam suas aes,
tais diretrizes possuem cinco eixos: Centralidade da ateno bsica; Parmetros

37

para a programao; Conformao das aberturas programticas; Processo de

programao e relao intergestores e Monitoramento e avaliao.

O primeiro eixo busca por meio da centralidade da ateno bsica a garantia da

integralidade dos cuidados em sade, para que isso ocorra so definidas reas
estratgicas tais como sade da criana, adolescente, idoso, mulher, adulto, bucal,
sade da pessoa com deficincia, trabalhador, mental, entre outras. Tais aes
sendo organizadas de forma estratgica permitem ao gestor em sade ter uma viso
ampla do sistema garantido assim a integralidade como foi supracitado.

O segundo eixo diz respeito s recomendaes tcnicas, o que permite ao gestor se

organizar levando em conta a sua realidade local.

O terceiro eixo diz que as aes devem partir das reas estratgicas, sendo
necessrio prever tambm aquelas aes que no esto vinculadas a estas reas,
tais aes sero norteadas pela estrutura da tabela de procedimentos que seguidas
corretamente pelos municpios garante o recurso para as aes. Cabe destacar que
os municpios que possuem estrutura de media e alta complexidade sero
referncias regionais para servios que so alocados a estas demandas.

O quarto eixo diz respeito oferta de servios e distribuio de recursos inerentes

ao rol de servios ofertados pelos municpios, onde aqueles que dispem de maior
estrutura em sade recebem mais recursos, mas tm o dever de pactuao com
outros municpios e disponibilizar os servios regionalmente. O quinto eixo, como o
prprio nome j revela, condiz com a fiscalizao dos servios pelas instncias de
controle social e os instrumentos ligados ao MS.

necessrio tambm explanar uma importante ao consequente da relao entre

os eixos temticos da PPI. O chamado Pacto pela Sade vem trazer importantes
mudanas no panorama de sade especialmente no que tange relao entre os
municpios, so reunidas trs caractersticas fundamentais do pacto pela sade:
a) substituio do processo de habilitao pela adeso solidria aos termos de
compromisso de gesto;

38

b) incio do processo de regionalizao solidria e cooperativa como eixo

estruturante da descentralizao;
c) incio do processo de integrao das vrias formas de repasse dos recursos
federais;
d) incio do processo de unificao dos vrios pactos at ento existentes.

O pacto, no entanto, no termina no momento da assinatura do termo de

compromisso. Seus objetivos e metas devem servir de norte para que os diferentes
entes federados orientem as intervenes estratgicas e focalizem a alocao dos
recursos conforme as prioridades estabelecidas.

Da a importncia de estarem no Plano Municipal de Sade devidamente

oramentados, com estratgias locais eficazes e factveis, alm de ser objeto de
anlise e prestao de contas no Relatrio Anual de Gesto.

Aps a celebrao do Pacto pela Sade, todos devem assumir o compromisso de

efetiv-lo e aprimor-lo. De acordo com Guimares (2003), a gesto estadual,
usando os instrumentos de acompanhamento e avaliao, dever desenvolver uma
agenda de apoio aos municpios, a qual deve respeitar as peculiaridades locais e
regionais alm de qualificar as regies seja com a instituio de mecanismos de
cogesto, seja com a adoo do planejamento regional voltado para o atendimento
s necessidades em sade da populao, priorizando a construo de redes de
ateno apoiadas na ateno primria e pautadas pelas linhas de cuidado
condizentes com as prioridades do Pacto pela Vida.

Tambm se deve valorizar a cooperao tcnica solidria entre os gestores e,

principalmente, o financiamento tripartite permanente.

Em quase quatro anos o pacto teve a adeso de todas as Secretarias Estaduais de

Sade e de 3.193 municpios (57,4%) at 7 de janeiro de 2010, segundo dados da
Secretaria Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite.

39

Avaliaes realizadas pelo MS, pelo Conass e pelo Conasems revelam que ainda
so muitos os desafios a enfrentar tanto nos estados como nos municpios. Os
compromissos do pacto ainda no so totalmente utilizados como norteadores das
intervenes locais e no foram agregados aos Planos de Sade suplementar nem
s Programaes Anuais. O financiamento tripartite no est consolidado em 100%
dos estados o que vem a prejudicar as aes em sade na ponta do atendimento.

Tem-se como exemplo os poucos avanos na desprecarizao dos vnculos

empregatcios e, embora a proliferao dos Colegiados de Gesto Regional tenha
ampliado a participao dos municpios no processo de pactuao, ela nem sempre
foi acompanhada pela construo da regionalizao propriamente dita, ou seja, pela
definio de prioridades e pactuao de solues para a organizao de rede de
ateno sade integrada e resolutiva.

A questo das Redes de Ateno Sade precisa ser debatida para o

estabelecimento de consensos organizacionais, conceituais e de estratgias para a
sua implantao, com nfase no papel coordenador da Ateno Primria em Sade
(APS). preciso tambm colocar na pauta de discusses o papel dos consrcios
pblicos. Outro grande desafio o entendimento e a implantao de solues para
as questes das regies interestaduais e de fronteira como o caso do Estado do
Acre.

A regulao, o controle, a avaliao e a auditoria so ferramentas de gesto que

representaram grandes dificuldades para os municpios que compe a regional de
sade em funo de problemas geogrficos, profissionais (indisponibilidade de
mdicos desvinculados da assistncia e dedicados exclusivamente gesto, por
exemplo), com a elaborao de protocolos e normas voltados para as
especificidades locais, com a necessidade de regular os atendimentos prprios a
partir da Ateno Primria da Sade.

A contratualizao ainda no conseguiu aumentar a resolutividade dos pequenos

hospitais nem conferir coerncia e articulao entre esses servios e a rede de APS.
O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) no atualizado

40

sistematicamente e, em funo disso, no serve como ferramenta no desenho das

intervenes nas redes de ateno sade.

Chama ateno, tambm, o fato de que a maioria dos indicadores que no atingiram
a meta proposta est relacionada com a baixa qualidade e resolutividade da APS.
Os municpios vm enfrentando srios problemas com a interiorizao de
profissionais, em especial mdicos.

H uma grande dificuldade em operar os parmetros assistenciais da Programao

Pactuada Integrada (PPI) diante do quadro de insuficincia de recursos
principalmente do Bloco de Mdia e Alta Complexidade. O tema est h muito tempo
fora da pauta de discusso tripartite, inclusive quanto ao seu sistema de informao
e efetiva implantao da PPI da ateno sade, com base na definio e
organizao das redes de ateno sade.

Na sequencia a Lei 8.080/90 normatiza o funcionamento do SUS com comando

nico em cada esfera de governo e, colocou o Ministrio da Sade como gestor no
mbito da Unio, as Secretarias Estaduais como gestoras no mbito estadual e na
mesma linha as Secretariais Municipais como gestoras no mbito municipal.

O SUS destaca-se no panorama internacional, seno dentre os pases que destinam

as maiores parcelas de recursos pblicos para o financiamento das aes e
servios, mas dentre aqueles que adotaram sistemas universais, isto , destinados
para toda populao (PAIM, 2009). Desse modo, com o SUS, o ento considerados
indigentes sanitrios, pois formalmente excludos do sistema pblico, passaram a
utiliz-lo.
As mudanas nos padres de ocorrncia das doenas tm imposto,
constantemente, novos desafios, no s para os gestores e tomadores de
deciso do setor da Sade como tambm para outros setores governamentais, cujas aes repercutem na ocorrncia dessas doenas. O desafio
do financiamento das aes um deles. Doenas crnicas custam caro
para o Sistema nico de Sade (SUS). Se no prevenidas e gerenciadas
adequadamente, demandam uma assistncia mdica de custos sempre
crescentes, em razo da permanente e necessria incorporao
tecnolgica. (PAIM, 2009, p. 36)

41

Ao realizar uma avaliao dos 12 anos do Sistema nico de Sade, em 2003, o

Conselho Nacional de Sade (CNS), apresentou os avanos conquistados,
reafirmando a Orientao do modelo de ateno sade na direo da Equidade,
Universalidade, Integralidade, Descentralizao, Regionalizao e Participao
Social (BRASIL, 2003:20). A integralidade, no entanto, no constou daqueles
avanos, parecendo estar privilegiada dentre os desafios em garantir 85% dos
problemas, com base nos servios de ateno bsica, sendo os demais
referenciados para os servios de mdia e alta complexidade, regionalizados, e com
mecanismos eficazes de referncia e contra referncia. (LOPES, 2007)

Ao destacar a igualdade como princpio do SUS a igualdade da assistncia sade,

sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie (BRASIL, 2009). Paim, (2009)
defendeu sua transcendncia em relao equidade, pois implicado em acesso
igualitrio s aes e servio. Para tanto o autor, afirmou que o SUS:
[...] poderia atender as pessoas e as coletividades de acordo com suas
necessidades, mediante a diretriz de utilizao da epidemiologia para o
estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao
programtica. (PAIM, 2009, p. 59)

A implantao do sistema nacional e universal como o SUS supe o entendimento

entre autoridades polticas de todas as unidades federativas dotadas de poder e
legitimidade. Tanto o poder, como a legitimidade das autoridades polticas, das
unidades federativas, enfrentam o grande problema das disparidades regionais,
tanto financeira quanto social que perduram ao longo da histria Brasileira. Eleger
um municpio de pequeno porte da Amaznia Ocidental Brasileira faz deste estudo
relevante, pois se apoia nas reflexes sobre os limites da descentralizao na
experincia brasileira frente aos entraves das desigualdades tanto social, quanto
econmica.

Sob essa prisma, a PPI tambm tem seus antecedentes em processos de

programao e oramentao introduzidos pelo INAMPS, sofrendo modificaes no
decorrer do perodo de implantao do SUS, at atingir seu formato atual. A PPI em
sade pode ser tratada como perspectiva onde o planejamento se completa na
ao, portanto, fazendo parte do processo de planejamento, com o pressuposto

42

terico de que o planejamento uma prtica social sujeita a determinaes

histrico-concretas. (PAIM, 1999; PAIM; TEIXEIRA, 2006)

Neste contexto o municpio adota um sistema de Programao Pactuada Integrada

(PPI) na gesto do SUS, assumindo um papel estratgico para reduzir as diferenas
socioeconmicas entre estados e municpios, expressas, no setor sade, pela
distribuio desigual de servios, tecnologias, profissionais de sade e segregao
scio espacial.

Os pactos podem servir de estmulo cooperao intergovernamental, fortalecendo

a poltica de descentralizao, polticas de responsabilidades sociais, de sade e
cooperao tcnica e financeira entre as esferas dos trs poderes de governo, fato
que contribui para a reduo da disputa por recursos e pela delegao de
responsabilidades no desenvolvimento das aes.

Teixeira (2001), apresentou uma proposta metodolgica geral de planejamento e

programao local da vigilncia da sade. Fundamentou-se na busca de uma
tecnologia de planejamento e programao que contribua para a construo de um
modelo de ateno integral sade. A proposta se voltou produo do plano
municipal de sade, com o suporte no planejamento situacional de Carlos Matus,
para subsidiar a gesto no SUS no mbito local. A programao operativa a foi
privilegiada como um processo que implica na transformao dos objetivos em
metas, na sala de tecnologias que sero utilizadas no processo de execuo das
atividades e na programao de atividades propriamente dita, isto , na organizao,
no tempo e no espao das aes que sero realizadas.

Tendo apresentado o contexto histrico que fez nascer o atual sistema publico de
sade brasileiro e suas atuais aes, dando nfase ao processo de descentralizao
poltico-administrativa da sade a partir do estabelecimento da Programao
Pactuada Integrada (PPI) vamos apresentar mais adiante como tais aes ocorrem
no municpio de Cruzeiro do Sul, estado do Acre, entretanto no prximo captulo se
apresentar as principais caractersticas da cidade pesquisada neste trabalho.

43

3 CONHECENDO O CAMPO DE PESQUISA: Municpio de Cruzeiro do Sul

Situado no extremo sudoeste da regio Norte, em plena Amaznia brasileira, o

Estado do Acre ocupa rea de 153.149,9 km 2, limitando-se ao norte com o Estado
do Amazonas, a leste com o Estado de Rondnia, a sudeste com a repblica de
Bolvia e ao sul e oeste com a repblica do Peru. A maior parte de seu territrio
encontra-se em regio de planalto, cortado a oeste pela serra da Contamana, que
desce suavemente para a plancie Amaznica, onde esto s cabeceiras dos rios
Juru e Purus, importantes afluentes do rio Amazonas. Seu clima quente e mido,
com temperatura mdia anual de 25 C. O Estado do Acre est dividido em duas
mesorregies: a Mesorregio Vale do Acre que conta com trs regionais, e a
Mesorregio Vale do Juru com duas regionais, a distribuio dos 22 municpios
nessas regionais observa-se a seguir:
Figura 1: Diviso regional do estado do Acre
Mesorregies e Regies

Municpios

Mesorregio Vale do Acre

Regional Purus
Manoel Urbano
Santa Rosa do Purus
Sena Madureira
Regional Baixo Acre
Acrelndia
Bujar
Capixaba
Plcido de Castro
Porto Acre
Senador Guiomard
Rio Branco
kRegional Alto Acre
Assis Brasil
Brasilia
Epitaciolndia
Xapur
Mesorregio Vale do Juru
Regional Juru
Cruzeiro do Sul
Mncio Lima
Marechal Thaumaturgo
Porto Walter
Rodrigues Alves
Regional Tarauac Envira
Feij
Jordo
Tarauac

Fonte: Acre (2013)

O nome Acre origina-se de quiri, forma pela qual os exploradores da regio

transcreveram a palavra Uwkuru, do dialeto dos ndios Ipurin (LIMA, 2000). A
ocupao do territrio do Acre inicia-se por volta de 1878, com a chegada de
brasileiros (a maioria nordestinos), numa rea ainda indefinida quanto aos limites
com as repblicas de Bolvia e Peru, visando a explorao econmica da borracha.

44

Em 15 de junho de 1962, o presidente da repblica federativa do Brasil Joo Goulart

sanciona lei que eleva o territrio categoria de Estado. (LIMA, 2000)

Fato importante para a histria recente do Acre e que influenciou decisivamente na

administrao do Estado ocorreu em quatro de abril de 2008, o governo
do Acre vence uma disputa judicial com o estado do Amazonas a respeito de uma
disputa territorial que se arrastava havia 26 anos no complexo florestal Liberdade,
Gregrio e Mogno. O motivo foi que a Linha Cunha Gomes, demarcada ao incio
do sculo XX para servir de fronteira entre os dois estados, fora traada
imprecisamente, pois em meados da dcada de 1940 descobriu-se que parte dos
municpios Tarauac, Feij e Sena Madureira, que deviam pertencer ao Acre (e que
inclusive estiveram presentes na histria deste estado), estava dentro do territrio
amazonense. Foi ento adotada provisoriamente pelo IBGE uma linha quebrada
com quatro segmentos em 1942.

Durante o sculo passado houve vrias situaes em que os municpios tiveram

administrao conjunta entre os dois estados. Ao final da dcada de 1990,
o IBGE comeou a apoiar o pedido do Acre de receber os territrios definitivamente,
culminando na deciso do Supremo Tribunal Federal de anexar a zona de litgio
ao Acre. A transferncia do territrio tambm se deve ao fato de esses municpios
terem grande distncia em relao a capital Manaus, o que dificulta e encarece a
administrao.

A desproporo em relao ao tamanho do territrio dos estados brasileiros j havia

causado polmica em relao ao sentido que tem a diviso territorial do pas, o que
contribuiu para a formao de estados mais recentes como o Mato Grosso do
Sul, Roraima, Amap e Tocantins. Na poca em que o Acre foi anexado ao Brasil,
trs estados (Mato Grosso, Amazonas e Par) ocupavam aproximadamente metade
do territrio nacional. Assim o aumento do territrio acreano reflete a vontade de
equalizar as propores territoriais entre os estados.

A populao do Estado do Acre totaliza atualmente 733.559 habitantes, distribuda

em 22 municpios. A distribuio da populao por sexo equilibrada, uma vez que

45

as mulheres correspondem a 49,79% do total e os homens representam 50,21%. A

maior parcela da populao do Estado reside na rea urbana, que corresponde a
72,56%.

A rede de servios que atende populao do estado engloba algumas centenas de

instituies de ensino (460 da educao infantil, 1.551 do ensino fundamental, 124
de ensino mdio, 388 de educao de jovens e adultos, quatro de ensino
profissional e onze de ensino superior). Existem, ainda, 380 estabelecimentos de
sade. O Acre detm o 25 maior PIB do Pas e posiciona-se na 21 colocao no
tocante ao ndice de desenvolvimento humano de sua populao. Seu PIB per capita
de R$ 11.567,41 (LIMA, 2000). O Poder Executivo do Acre conta com 22
secretarias, alm da Casa Civil, mas apenas cinco so chefiadas por mulheres:
Secretaria de Estado de Turismo e Lazer, Secretaria de Estado de Sade,
Secretaria de Estado de Polticas para Mulheres, Secretaria de Estado de GesKto
Administrativa, Casa Civil do Gabinete do Governador (LIMA, 2000).

3.1 CRUZEIRO DO SUL: A PRINCESINHA DO JURU

O municpio mais populoso na regio do Alto Juru Cruzeiro do Sul, com a

segunda maior populao do Estado. Cruzeiro do Sul tem seu limite ao norte com o
Estado do Amazonas; ao sul com o Municpio de Porto Walter; a leste com o
Municpio de Tarauac e a oeste com os Municpios de Mncio Lima e Rodrigues
Alves e com a Repblica do Peru. Cruzeiro do Sul conhecido como Terra dos
Nuas, devido tribo indgena os Nuas que habitavam esta regio. A ocupao
do municpio de Cruzeiro do Sul tem as mesmas caractersticas histricas da
ocupao no s do Estado do Acre, mas da Regio Norte. Resultante da
vinculao, em mdia nacional, de uma campanha para povoar esta regio.

Atraiam assim, principalmente os nordestinos, que fugiam da seca, e viam nas

campanhas enganosas a esperana de encontrar melhores condies de vida.
Jamais imaginariam que aqui encontrariam condies sobre-humanas de trabalho,
ou melhor, de escravido para a explorao da borracha. (LIMA, 2000)

46

Segundo dados do Governo do Estado do Acre (ACRE, 2011), sua populao de

78.507 pessoas, com uma rea territorial de 881.636,74 Km. Sendo que a
populao do municpio est distribuda em 55.326 mil habitantes na zona urbana e
23.181 mil habitantes na zona rural. O Municpio de Cruzeiro do Sul tem suas razes
no decreto de 12 de setembro de 1904, data em que o Cel. Gregrio Thaumaturgo
de Azevedo instalou a sede provisria do ento departamento do Alto Juru na
confluncia do Rio Moa com o Rio Juru no lugar chamado invencvel.

Em 28 de setembro de 1904, dando cumprimento ao disposto no decreto n 8, da

mesma data, que autorizava a transferncia da sede do departamento, Cruzeiro do
Sul foi fundada solenemente, em terras do ex-seringal Centro Brasileiro, pelo Cel.
Gregrio Thaumaturgo de Azevedo. Pelo decreto n 34 de 31 de maio de 1906 foi
elevada a categoria de cidade, capital do departamento do Alto Juru. O seringal
Centro Brasileiro, que deu origem a cidade, foi adquirido por compra, pelo governo
da unio, ao senhor Antnio Marques de Menezes (Pernambuco). O Cel. Gregrio
Thaumaturgo de Azevedo seu fundador foi tambm o primeiro prefeito da cidade e,
governou no perodo de 1904 a 1906.

A planta de Cruzeiro do Sul foi traada pelo seu fundador Cel. Gregrio
Thaumaturgo de Azevedo, que era um engenheiro militar com amplas praas ruas e
avenidas. Apesar das alteraes realizadas por alguns governantes ao longo dos
tempos, ainda conserva muito do traado urbanstico original.

Mas a fase urea da administrao cruzeirense ocorreu, portanto, paralela ao

desenvolvimento do extrativismo durante o 1 e 2 surto da borracha, porm com a
crise deste produto, as dificuldades de acesso regio e de alternativas econmicas
com sucesso, fizeram com que esta localidade at fins da dcada de 1960,
passasse por grandes dificuldades. Porm, avaliando o contexto econmico
cruzeirense, destaca-se sobre tudo o extrativismo da borracha, com a primeira
atividade econmica para os muitos seringueiros, que tinham na borracha a nica
fonte de renda. Com o decorrer do tempo, o extrativismo foi seguido pela pesca,
caa e a agricultura de subsistncia, como alternativas econmicas utilizadas pela

47

populao da regio. Destacando-se nesse seguimento a criao de animais por

meio da pecuria.

A partir da dcada de 70, a cidade ainda jovem, comeou a passar por um processo
de crescimento populacional desordenado frente ao crescente xodo rural. Com
isso, inmeros bairros comearam a surgir propiciando um contnuo processo
econmico e social, evidenciado em significativas mudanas no sistema de sade,
educao e at mesmo na administrao pblica. Portanto, a Princesinha do Juru
comea a tornar imponente para o Acre, no apenas por suas obras majestosas,
mas pelas possibilidades de crescimento econmico.

3.2 ORIGENS TNICAS

A populao do municpio de Cruzeiro do Sul caracteriza-se por suas razes

nordestinas (com predominncia do Cear), portugueses, srios e libaneses, que
desbravaram a regio no fim do sculo XIX, ou nela se instalaram no incio do
sculo XX, enquanto os nordestinos se dedicavam ao extrativismo da borracha,
portugueses, srios e libaneses iniciavam o comrcio na regio.

O Municpio de Cruzeiro do Sul, desde os tempos heroicos do desbravamento da

selva, contou, para a sua formao poltica econmica e social, com homens que
constituram uma verdadeira elite que dominavam a regio.

Muitos foram seus pioneiros, que lutaram, ao mesmo tempo, com a selva e contra a
indiferena

do

governo

da

unio,

que

relegava

ao

esquecimento

suas

reivindicaes. Alguns participaram das lutas que expulsaram o invasor peruano;

outros constituram as bases econmicas do municpio nos seringais ou implantando
o comrcio na cidade.

3.3 INFLUNCIA INDGENA

No Juru, como no resto do pas, os pioneiros despojaram o silvcola da terra que

era sua de direito e de fato, e instalaram a civilizao do branco, com seus vcios,

48

erros, acertos e costumes, trazidos de seus estados de origem. Havia varias tribos
na regio: Amarucas, Araras, Canamaris, Jaminaus, Tucanos, Nuas, etc. Essa
ltima a mais numerosa e importante, que deu o ttulo a Cruzeiro do Sul de Terra
dos Nuas como tambm conhecido.
Os ndios perceberam em breve o que significava a tomada de posse de
seu territrio, a qual tinha a princpio advertido: a cruz grosseira, feita de
dois troncos de rvore, que se tinha erguido sobre a areia sob um
caramancho armado pressa, e diante do qual um frade barbudo,
revestido de uma branca sobrepeliz e uma casula vistosa, havia celebrado
ritos estrangeiros. Ordenaram-lhes obedecer, de ento em diante, aos
recm-chegados, e na linguagem destes, obedincia queria dizer servido
perptua (LIMA, 2000, p. 40).

A tribo dos Nauas, os principais dominantes da regio foram os que fizeram

retroceder a expedio do cientista ingls William Chandlesse, em 1867, que
abandonou a localidade, a partir de 1870, rumando para o Peru pelos altos rios, em
consequncia de terrvel epidemia. Data de 1857 o incio das expedies para o alto
Juru, quando o chefe de ndios Joo da Cunha Correia, chegou foz do rio JuruMirim. Vrias expedies foram realizadas, propiciando o incio do povoamento da
regio por brasileiros civilizados. O seringal denominado Centro Brasileiro foi
explorado por volta de 1890, e passou a congregar grande nmero de brasileiros.

Em 1896, os primeiros caucheiros peruanos comearam a aparecer. Em 1902, o

comisrio peruano Carlos Casquez Guadra estabeleceu-se oficialmente foz do rio
Amnea, dando incio a uma sequncia de choques entre brasileiros e peruanos.
Com o Tratado de Petrpolis, firmado em 17 de novembro de 1903, o Acre passou
definitivamente ao Brasil. Por essa poca, o local Centro Brasileiro constitua-se de
um povoado com algumas dezenas de casas e considervel movimento comercial.

3.4 LOCALIZAO

Desde 1999 a BR-364, no trecho de 672 km que liga a capital do Acre, Rio Branco,
Cruzeiro do Sul, tinha sido aberta ao trfego somente no perodo do chamado vero
amaznico, entre junho e outubro. Porm, a partir do ano de 2011, a expectativa
de que a rodovia no feche mais na poca das chuvas.

49

Financiada pelos governos federal e estadual, a BR integra o Programa de

Acelerao do Crescimento (PAC) e foi orada em cerca de R$ 1 bilho.

Existem tambm 580 km de ramais no municpio, que tambm somente do acesso

no vero, dificultando promoo de aes de sade as comunidades isoladas.

No municpio existe um nmero significativo de comunidades ribeirinhas, essas

comunidades devido dificuldade de acesso muitas vezes ficam desassistidas,
porm com servio dos Agentes Comunitrios de Sade. Uma das prioridades no
presente plano a expanso e implementao de um programa de sade itinerante,
que garanta as comunidades assistncia bsica de sade.

No Brasil as comunidades ribeirinhas esto mais concentrados ao longo da costa do

litoral norte, onde ocorrem numa porcentagem de 85%, e so mais complexos, mais
preservadas e boa parte destas depende de manguezais como fonte de
sobrevivncia. O cotidiano das comunidades ribeirinhas permeado pela atividade
pesqueira artesanal, atividade essa, que depende do ritmo das mars. Isto significa
que o horrio de trabalho no obedece lgica constante na maioria das atividades
existentes na zona urbana. O relgio, o tempo para o trabalho, funciona pela ao
da natureza, pelo ritmo das mars (preamar e baixa-mar), pelas noites com Lua ou
sem Lua.

O volume da produo tambm irregular, o que quer dizer que independe do

trabalho investido, seja na pesca, seja na coleta de crustceos. sempre incerto o
resultado do esforo investido a bordo das pequenas embarcaes que servem de
transporte para o ambiente de trabalho, que muitas vezes a continuidade do
espao de moradia. E essa incerteza, aliada a falta de perspectivas de melhores
condies de vida, muitas vezes a causa da insero de outras atividades alm da
pesca, para a subsistncia, e da demonstrao do pouco interesse das geraes
mais novas pelo ofcio dos pais.

O transporte areo tinha grande importncia para o municpio, apesar do alto custo.
A estao chuvosa no Acre dura em mdia 06 meses, sendo que neste perodo a

50

aviao era o nico meio de transporte efetivo e rpido, por causa do perodo em
que a BR encontrava-se fechada pela dificuldade de passagem veicular motivado
pelo solo argiloso da regio. No entanto, Atualmente apenas uma empresa area de
grande porte opera em Cruzeiro do Sul.

O municpio de Cruzeiro do Sul banhado pelo Rio Moa e Rio Juru, sendo o rio
Juru, o mais importante, pois constitui uma importante hidrovia que garante o
abastecimento da cidade durante o ano todo de gneros diversos, vindo
principalmente de Manaus (AM) e Porto Velho (RO). Garante tambm a alimentao
de vrias comunidades que tem como base de sua alimentao o pescado.

O acesso a Capital se d atravs da BR 364, importante via que ainda est em fase
de concluso, atualmente trafegvel o ano inteiro, porm at julho de 2013 a BR 364
tinha seu trafego apenas 04 meses por ano durante o vero amaznico.

Figura 2 - Mapa destacando a Regional III

Fonte: Acre (2015)

3.5 APRESENTANDO AS PRINCIPAIS AES EM SADE DO MUNICPIO

Em Cruzeiro do sul, polo da regional III de sade denominada regional do Juru

Tarauac e Envira no estado do Acre, se tem um sistema de sade com todos os
nveis de ateno, com 53 unidades bsicas de sade que tambm exercem a

51

funo de Estratgia Sade da Famlia (ESF). Tais unidades so distribudas em 5

(cinco) pontos estratgicos ou regies de sade, sendo que destas unidades
atualmente 70% das mesmas encontram-se na rea urbana.

Atualmente o municpio dispe de dois hospitais que renem as demandas da alta

complexidade do SUS, tais hospitais juntos renem aproximadamente 80 leitos
qualificados que atendem minimamente a demanda da regio. Quanto ao
diagnstico e tratamento da alta complexidade, boa parte dos exames so
realizados na regio. Isso se deve pela dificuldade de acesso ao transporte da
populao para a capital do Estado. Outro ponto importante est no fato de se ter
toda uma estrutura de estudo e pesquisa na regio provocada pela Universidade
Federal do Acre (UFAC).

Quanto Universidade o que se visualiza uma relao satisfatria com o sistema

de sade local. A mesma por meio de seus cursos de graduao e ps-graduao
nas reas especficas de sade possibilita o intercambio dos alunos com a realidade
local pela via dos campos de estgio. Outro ponto importante est na participao
dos docentes em espaos de discusso tais como os conselhos municipais e
regionais de sade.

No que concerne rede privada de sade e de ensino em sade, no se visualiza a

sua participao em espaos de discusso da temtica apresentada. Consideramos
que isso pode estar ocorrendo possivelmente pelas prprias caractersticas do
mercado capitalista que preserva o lucro em detrimento de alternativas em
tratamento discutidas no mbito social.

Marshall (1967) analisa a evoluo histrica da noo de cidadania na Inglaterra

centrando-se em trs elementos: 1) direitos civis em primeiro lugar: o elemento civil
que a liberdade individual de escolha de pensamento, religio, etc., e o direito de
defend-los; 2) direitos polticos: o componente poltico que se refere ao direito
participao como eleitor ou autoridade poltica de uma dada organizao social; 3)
direitos sociais, que s passaram a fazer parte do conceito de cidadania em meados

52

do sculo 20: o elemento social que se refere ao direito de viver como ser coletivo,
de acordo com os padres prevalecentes na sociedade.

Para Covre (1991), Marshall estabelece o aparecimento dos direitos civis, polticos e
sociais, correspondendo, cada um deles respectivamente, s etapas do capitalismo:
mercantilismo, liberalismo e monopolismo. A autora faz uma ressalva, ao dizer que,
nesses diferentes momentos, o direito de reivindicar tais direitos processou-se bem
mais do que o atendimento dos mesmos.

Segundo Scherer (1987), a importncia dessa interpretao de Marshall est,

particularmente, no fato de que o autor vincula o desenvolvimento do conceito de
cidadania ao desenvolvimento simultneo do capitalismo, pontuando o carter de
contradies e confrontos entre esse modo de produo como sistema suscitador de
desigualdades sociais e, paradoxalmente, fomentador da luta contra a desigualdade
inerente luta pela cidadania. Marshall (1967) verifica que embora a cidadania
pouco tivesse feito para diminuir as desigualdades sociais no final do sculo 19, no
se pode negar que ela abriu caminho para a criao de polticas mais igualitrias no
sculo 20.
Covre (1991) retoma Marshall, mas adverte que essa diviso - direitos civis, polticos
e sociais - serve apenas para fins de anlise. Isso porque, para que os direitos
referidos sejam efetivamente atendidos, eles devem existir interligados, uma vez que
o atendimento real dos direitos civis e/ou sociais depende do cumprimento dos
direitos polticos e vice-versa.

O presente texto consiste em um ensaio acerca da cidadania no mbito da sade no

Brasil, cujo objetivo contribuir para o debate das polticas e prticas da sade
pblica brasileira.

O que se verifica no mbito prtico sob a luz do referencial terico adotado que a
interao entre os diversos espaos locais para a construo de uma sade que
atenda a toda a populao ocorre minimamente, influenciada especificamente pelos
interlocutores dos espaos pblicos. O prprio Plano Municipal de Sade de

53

Cruzeiro do Sul - gesto 2008-2012 rene esforos dos integrantes da sociedade

civil em direo consolidao do Sistema nico de Sade.

Este trabalho vem sido desenvolvido desde o 1 semestre de 2008, encontra-se

organizado com o objetivo de cumprir os preceitos legais da Norma Operacional
Bsica de 1996 (NOB/96) e da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS
01/02) de 2002, e j prevendo alteraes que sero introduzidas pelos novos pactos,
que so instrumentos orientadores da marcha do SUS Sistema nico de Sade
em todo o Brasil, alm disto, constitui um compromisso com o processo de
planejamento estratgico, gesto democrtica e participativa a ser implantado na
Secretaria Municipal de Sade.

Assim, mais do que representar o documento formal exigido pelas clusulas

conveniais com o Sistema nico de Sade SUS, um documento cuja funo a
de nortear as aes de sade, destinando-se ao uso interno de todos os setores da
Secretaria Municipal de Sade (SMS), do Municpio Cruzeiro do Sul.

O Plano Municipal de Sade ainda um instrumento dirigido apreciao e

acompanhamento por parte do Conselho Municipal de Sade para isso importante
que o planejamento consiga estabelecer diretrizes e prioridades, suas metas de
curto e longo prazo e uma agenda de sade, funcionando como um instrumento de
gesto e acompanhamento das aes e dos indicadores de sade. O respectivo
conselho exerce o controle social das aes prticas deste documento que sero
vistas no prximo captulo.

Quanto ao conselho municipal de sade do municpio importante prestar algumas

Kinformaes relevantes e que foram observadas durante a execuo da pesquisa.
O conselho formado por 12 representantes sendo seis da sociedade civil e seis do
poder pblico. O que se observa na ao dos conselheiros, especialmente depois de
lidas algumas das atas de reunio de seus integrantes a total ausncia de
contedo terico que possibilite uma visualizao mais ampla das questes de
sade do territrio.

54

Quanto s normatizaes dos conselhos considera-se importante elencar as

principais e que dizem respeito s trs esferas de governo: Titularidade de seus
membros, igual para todos; Decises tomadas por deliberao conjunta de um grupo
de pessoas, por unanimidade ou por maioria; Oralidade das votaes, reduzidas a
termo em ata ou resoluo; Responsabilidade do rgo uma, como um todo, aps a
deliberao do grupo; Representao legal por um presidente, que no vota, seno
em casos de desempate; Estabelecimento prvio, em regimento, de normas sobre o
qurum da votao, para a realizao da sesso; para haver deliberao; para
adoes de certas medidas relevantes.

O que se observou ao verificar as atas do conselho de sade foi a ausncia de boa

parte das normatizaes citadas, tais como a ausncia de decises tomadas de
forma conjunta, no cumprimento do regimento interno em algumas situaes
especficas, entre outros.

Existe uma patente fragilidade de mecanismos institucionalizados de controle sobre

a execuo das polticas, e os nmeros indicam a distncia entre as competncias
estabelecidas legal e juridicamente para os conselhos e os resultados de sua
implantao em processos sociais e institucionais complexos.
Uns dos problemas mais frequentes e difceis de serem solucionados na
prtica
esto
relacionados
a
composio,
representao
e
representatividade do conselho. Com frequncia, a composio do conselho
no respeita os princpios da paridade, e os critrios de escolha de seus
membros so obscuros. Observase, em muitos casos, ingerncias polticas
na escolha de conselheiros, principalmente daqueles que representam os
interesses dos usurios e, desta forma, estes acabam por no representar
verdadeiramente os interesses dos cidados comuns. Em muitos casos,
mesmo que a presena quantitativa dos representantes da populao seja
assegurada pelo requisito jurdico da paridade, no se observa
correspondncia direta da capacidade de interveno desse grupo.
(LABRA, 2002, 2005; WENDHAUSEN; CAPONI, 2002; GUIZARDI et al.
2004; GUIZARDI; PINHEIRO, 2006, p. 128)

Em suma o capitulo apresentou, alm da formao do Estado e do municpio onde

se d a pesquisa a ser apresentada no prximo captulo, como a ausncia de aes
polticas mais efetivas para o fortalecimento das aes em sade na regio podendo
ser um entrave para o fortalecimento do SUS. Considera-se de fundamental
importncia a participao do setor acadmico, entretanto as aes no podem se

55

limitar a este vis, sendo importante a participao efetiva de toda a sociedade civil
organizada.

O prximo capitulo descreve as aes propostas pela PPI regional a mostram como
tais aes so distribudas a populao e os principais desafios para efetivao de
seus benefcios.

56

4 A PROGRAMAO PACTUADA E INTEGRADA DO MUNICPIO DE CRUZEIRO

DO SUL

O modelo proposto pelo municpio pretende realizar a adaptao de redes de

servios regionalizadas, a partir da criao de dispositivos de coordenao,
planejamento e regulao, dando estrutura assim as redes funcionais. O que se
pretende a garantia da forma mais racional possvel, para o acesso da populao
a todos os nveis de ateno. A articulao entre os servios de diversos graus de
associao tecnolgica que se localizam num mesmo municpio, bem como os
mecanismos e instrumentos para a definio das referncias pactuadas entre os
municpios, a proposta a ser considerada pela Programao Pactuada e Integrada
da Assistncia Sade.
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da
sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao,
reduo de danos e a manuteno da sade [...] o contato preferencial
dos usurios com o sistema de sade. Orienta-se pelos princpios da
universalidade, da integralidade e da universalizao do cuidado, do vinculo
e continuidade. A ateno bsica considera-se o sujeito em sua
singularidade, na insero sociocultural, e busca a promoo de sua sade.
(BRASIL, 2006 p.10, grifo do autor)

Tal programao deve procurar agregar as vrias reas de ateno sade, em

conexo com o mtodo global de planejamento, considerando as definies
anteriores expressas nos planos de sade e as possibilidades e limitaes tcnicas
dos diversos municpios. Essa relao deve se dar no que diz respeito anlise da
situao de sade e estimativa de necessidades da populao e definio das
prioridades da poltica de sade em cada esfera, como orientadores dos diversos
eixos programticos. As recomendaes de programao no SUS incidem, em
geral, intencionalidades determinadas, verificando maior ou menor coerncia com as
orientaes das polticas de sade.

Sendo assim, aps apresentada s principais caractersticas do municpio de

Cruzeiro do Sul no que tange aos aspectos demogrficos e socioeconmicos
passamos a anlise da PPI regional verificando se o mesmo alcanou as diretrizes

57

propostas pelo MS. O municpio compe e regional a III regional de sade

juntamente com as cidades de Tarauac e Envira.

A PPI regional ser apresentada obedecendo aos eixos diretivos e suas principais
aKes no mbito local. Vale ressaltar que conforme visto no primeiro captulo a PPI
composta por diretrizes que orientam suas aes, tais diretrizes possuem cinco
eixos: Centralidade da ateno bsica; Parmetros para a programao;
Conformao das aberturas programticas; Processo de programao e relao
intergestores e Monitoramento e avaliao.

4.1 CENTRALIDADE DA ATENO BSICA

O primeiro eixo da PPI regional busca por meio da centralidade da ateno bsica a
garantia da integralidade dos cuidados em sade, por meio de reas estratgicas
tais como sade da criana, adolescente, idoso, mulher, adulto, bucal, sade da
pessoa com deficincia, trabalhador, mental, entre outras. Permitindo ao gestor uma
viso ampla do sistema garantido assim a integralidade das aes. A programao
da Ateno Bsica e Mdia Complexidade Ambulatorial deve prioritariamente partir
das reas estratgicas. A Programao da Ateno Bsica de responsabilidade
dos Municpios e no est previsto referenciamentos.

Para a Mdia Complexidade Ambulatorial a lgica da programao ser ascendente,

onde os municpios programam as aes de sua populao e realizam os
encaminhamentos para outros municpios, daquelas aes que no possuem oferta,
por insuficincia ou inexistncia de capacidade instalada, sempre deve estar de
acordo com processo da regionalizao.

Para a programao da PPI regional verificou-se que o documento se baseou na

Portaria N 648/GM de 28/03/06 que estabelece a Poltica Nacional de Ateno
Bsica e a Portaria N 1097 de 22/05/06, que define o processo de Programao
Pactuada e Integrada constante na Srie Pactos pela sade Vol. 4 e 5.

58

As aes que visam o fortalecimento da ateno primria/bsica so de fundamental

importncia para a reorientao do modelo assistencial do SUS. De acordo com
dados do MS cerca de 85% das necessidades de ateno sade da populao
teriam resolutividade se tratadas na ateno bsica que contam com instrumentos
tais como Sade da Famlia, Agente Comunitrio da Sade (ACS) e outras que
privilegiam para o atendimento a clientela.
No caso do PSF, a equipe de sade da famlia est capacitada para
executar desde aes de busca ativa de casos na comunidade adscrita,
mediante visita domiciliar, at acompanhamento ambulatorial dos casos
diagnosticados (tuberculose, hansenase, hipertenso, diabetes, entre
outras enfermidades) com o fornecimento de medicamentos. Seguindo o
princpio da integralidade, as atividades de educao em sade esto
includas entre as responsabilidades dos profissionais do PSF. (ALVES,
2005, p. 41)

A partir das estratgias e instrumentais supracitados se busca o fortalecimento de

modelo de ateno voltado para organizao dos servios de ateno bsica,
fortemente dirigidos para as aes de acesso e vigilncia em sade, buscando-se
romper com a hegemonia do cuidado curativo centrado na ateno hospitalar como
se viu anteriormente. Busca-se viabilizar o acesso universalizado e imparcial aos
servios de sade, atravs de estruturao de Redes Funcionais, regionalizadas,
organizadas, garantindo o acesso da populao a todos os nveis de ateno.

A Ateno Bsica segue com o objetivo responsvel pela modulao da demanda

aos demais nveis tecnolgicos e assumindo responsabilidades. Suas aes podem
causar expressivos resultados, tais como a diminuio de internaes, entre outros.
Entretanto, sabe-se na necessidade que as equipes bsicas possuem para si todo
um arsenal tecnolgico e teraputico de estrutura e de suporte, uma vez que sem o
mesmo no existe possibilidade de resoluo das questes bsicas do SUS.
Na Amrica Latina, o perfil da poltica social sofre uma profunda inflexo a
partir da introduo do plano de ajuste estrutural da economia e de reforma
do Estado, com a adoo da perspectiva de racionalizao do gasto
pblico. Vrios estudos tm salientado a forte influncia dos organismos
financeiros multilaterais, sobretudo do Banco Mundial e do Fundo Monetrio
Internacional (FMI), na definio da agenda de reformas na rea social,
dentre elas a sade. (...) as proposies destas agncias para a rea de
sade assentam-se no diagnostico da inadequao dos gastos sociais, que
seriam excessivos e no atingiriam as regies e os grupos sociais mais
pobres. Ao mesmo tempo o Banco Mundial critica o modelo de assistncia
em sade, que se baseia no cuidado hospitalar ineficaz, na especializao

59

do cuidado ambulatorial, rpido incorporao de procedimentos de alta

tecnologia e pequeno gasto nas aes preventivas. (BRAVO, 2006, p. 103)

No que tange as aes em vigilncia em sade do municpio, atesta-se que a

mesma realizada por meio de (04) quatro coordenaes: Coordenao de
Vigilncia epidemiolgica que desenvolve aes especficas de vigilncia para o
controle de agravos, objetivando a promoo e proteo da sade, promove
articulao e integrao intra e interinstitucional; Coordenao e Imunizao e
Rede de Frio que coordena o programa municipal de imunizao e realiza a
investigao de eventos adversos ps - vacinais; Coordenao de Vigilncia
Sanitria que coordena a poltica municipal do sistema de vigilncia sanitria,
desenvolvendo aes de vigilncia, objetivando a promoo e proteo da sade,
atravs de inspees sanitrias em estabelecimentos comerciais e de aes de
aes educativas preventivas e a Coordenao de Vigilncia Ambiental que
desenvolve aes do Programa VIGAGUA, atravs do monitoramento da qualidade
da gua do municpio.

O que se pode observar nas coordenaes apontadas que boa parte das aes de
vigilncia em sade no municpio de Cruzeiro do Sul ainda precisam ser
melhoradas, principalmente nos aspectos de qualificao profissional, estrutural,
material e de logstica, esse ltimo caracteriza-se como o mais urgente, pois a
insuficincia de transporte para o desenvolvimento das aes figura como o principal
problema das vigilncias uma vez que boa parte das estradas trafegada somente
no vero, ainda assim, de acordo com dados obtidos do relatrio anual da secretaria
municipal de sade.

Ainda contemplando o primeiro eixo de aes diretivas da PPI municipal verifica-se

que so de responsabilidade do municpio as seguintes aes prioritrias:

4.1.1 Sade da Mulher

No que concernem as aes direcionadas a sade da mulher o municpio conta com

os servios de Assistncia ao pr-natal e puerprio, preveno ao cncer de colo

60

uterino, planejamento familiar, preveno e controle das DST/HIV/AIDS, violncia

sexual e intra-familiar.

Segundo a PNAISM:
O relatrio sobre a situao da Populao Mundial (2002) demonstra que o
nmero de mulheres que vivem em situao de pobreza superior ao de
homens, que as mulheres trabalham durante mais horas do que os homens
e que, pelo menos, metade do seu tempo gasto em atividades no
remuneradas, o que diminui o seu acesso aos bens sociais, inclusive aos
servios de sade. (BRASIL, 2004, p. 12)

Estes programas de acordo com os dados da secretaria municipal de sade e a

partir da contagem da PPI atual tiveram a adeso de 95% da demanda, o que faz do
resultado satisfatrio para a gesto em sade local, uma vez que atende as
recomendaes do MS. Tais dados podem ser observados conforme grfico abaixo:

Grfico 1 -

Municpio

CRUZEIRO
DO SUL
FEIJ
MANCIO
LIMA
MAL.THAUM
ATURGO
PORTO
VALTER
RODRIGUEZ
ALVES
TARAUAC
REGIO
ESTADO

Planilha para Pactuao das Metas dos indicadores nos municpios 2014
Regio do Juru, Tarauac e Envira (Dados de Fevereiro de 2014) Sade da
Mulher
Proporo de Parto normal
Proporo de nascidos vivos de N de bitos
maternos em
mes com 7 ou mais consultas
determinado
de pr-natal.
perodo e local
de residncia
Meta
2013

Result.
2013

Meta
2014

Result.
2013

Result.
2013

Meta
2014

Meta
2013

Result.
2013

Meta
2014

70

55

70

50

46

50

90

82

86

30

15

20

80

67

80

30

32

35

80

83

65

23

96

67

50

20

82

69

30

33

80
75

75
69

__
__

20
24

17
30

__
__

1
2

1
4

__
__

70

61

__

65

39

__

__

Fonte: Cruzeiro do Sul (2014)

__
__
__

__
__
__

__
__
__

61

Observa-se que no municpio, apesar de significativa melhora, ainda no existe uma

consonncia dos servios de pr-natal e puerprio com as normativas do MS, o que
pode estar ocorrendo devido dificuldade de acesso de transporte das gestantes ao
servio e casos at mesmo o surgimento de casos no notificados por ausncia de
um sistema fidedigno a tal funo.

Quanto aos bitos maternos como verificado neste captulo, que ocorreram apenas
(02) dois no perodo de 2014, evidenciando certamente um problema srio que at o
presente momento se encontra em apurao dos fatos no Hospital onde aconteceu
os mesmos. Fica claro a necessidade de implementao do comit de mortalidade
materna e infantil, para melhor definio dos bitos maternos, bem como melhorar o
registro no sistema de informao de mortalidade (SIM), pois os mesmos fazem
parte do programa, e tal resultado negativo mostra fragilidade na fiscalizao
corroborando no aparecimento desses 02 casos.

4.1.2 Sade da Criana

Vigilncia alimentar e nutricional, aleitamento materno, acompanhamento do

crescimento e desenvolvimento, imunizao, preveno de acidentes e violncia.
Outro ponto em destaque se d na promoo de crianas com aleitamento misto
estvel e elevada, ocorrendo uma reduo discreta apenas em 2007, conforme
demonstrado a anlise da PPI, esses ndices apontam a necessidade de
manuteno a educao continuada e desenvolvimento de aes de incentivo ao
aleitamento materno no municpio.

Fica claro que o municpio ao longo dos tempos mostrou resultados positivos no
tocante a imunizao e acompanhamento no crescimento e desenvolvimento das
crianas, pois as unidades de sade demonstram dados reais, uma vez que estes
so necessrios para manuteno de incentivos governamentais a populao de
baixa renda.

O coeficiente de mortalidade apresenta alternncia de reduo e a elevao,

portando se faz necessrio que se estabelea a estabilidade do mesmo mantendo

62

um padro de reduo. Para isso, de acordo com relatrio anual das atividades da
secretaria, deve-se implementar aes eficazes e continuas tais como: incentivo ao
aleitamento materno, reduo da prevalncia de doenas infecciosas e parasitria
(IRAS e DDA), melhorar a cobertura de pr-natal e assistncia ao parto, implementar
polticas de combate a desnutrio infantil, colocar o esquema vacinal em dia.
Os dados mostram que a primeira causa de morbidade infantil so as doenas do
aparelho respiratrio, indo de encontro aos dados nacionais.
As doenas respiratrias, uma das principais causas de morbi-mortalidade
entre os idosos e crianas, apresentam etiologias diferentes e nveis de
gravidade distintas que, em comum, caracterizam-se por comprometer uma
ou mais pores do trato respiratrio da criana e podendo estar associada
exacerbao clnica da doena pulmonar obstrutiva crnica nos idosos.
(GONALVES-SILVA et al.,2006 ; FRANCISCO et al., 2006, p. 68)

Em pases em desenvolvimento, estima-se que 25% a 33% do total das mortes

observadas nos cinco primeiros anos de vida sejam causadas por infeces
respiratrias agudas. (GONALVES-SILVA et al., 2006; FRANCISCO et al., 2006)

Seguidas das causas originadas no perodo perinatal, reforando a necessidade de

reforar a preveno das doenas respiratrias em especial as IRAS, bem como
oferecer um servio de pr-natal e o oferecimento de parto de qualidade.

4.1.3 Sade do Adolescente

Ateno

integral

sade

do

adolescente,

imunizao,

preveno

das

DST/HIV/AIDS, gravidez na adolescncia, uso indevido de drogas, reduo de

danos, preveno a acidentes e violncias, incentivo a cultura, esporte e lazer.
Entre os servios supracitados se d destaque ao percentual significativo de
gravidez adolescncia no municpio. Em 2004 cerca de 29,5%, conforme
apresentado no captulo II, das gravidez ocorridas no municpio foram em
adolescente, esse percentual nos anos subsequente continuaram elevados
sugerindo aes de educao em sade a esse publico especifico.

Mccallum e Reis (2006) analisam o parto sob a perspectiva das mulheres jovens,
adolescentes, negras e de classe popular.

63

Entendendo o parto como um processo biossocial, a investigao etnogrfica na

maternidade em Cruzeiro do Sul mostra como as mulheres produzem significados no
momento do parto e como este poderia ser considerado um rito de passagem que
legitima a maternidade, diante de reprovao institucional que deslegitima a
reproduo sexual destas mulheres inseridas nestas condies.

Quanto mortalidade ocorrida nesta faixa etria a principal causa os fatores

externos, especificamente acidentes de transportes seguido por agresses,
evidenciando a necessidade de programar aes que visem reduo desses
ndices, principalmente aes educativas.

4.1.4 Programa de Reduo da Tuberculose

O programa visa o controle da tuberculose atravs da busca ativa dos sintomticos

respiratrios, descoberta de casos novos e tratamento adequado, de modo a
eliminar fonte de infeco na comunidade bem como a preveno atravs da vacina
BCG. Dentre as principais responsabilidades do programa esto:
a) a busca ativa de casos;
b) diagnstico clnico;
c) acesso a exames para diagnstico;
d) controle laboratorial e radiolgico;
e) cadastramento dos portadores;
f) tratamento dos casos supervisionados e/ou auto administrados;
g) medidas preventivas.

Ao analisar os dados do relatrio anual da secretaria municipal de sade do

municpio pode-se verificar que o nmero de casos de tuberculose confirmados na
populao aumentou de 37 casos em 2004 e 2005, para 40 casos em 2006, esse
aumento pode ter ocorrido por conta de intensas campanhas de diagnstico
realizadas nesse perodo, tambm foram implementadas outras aes do combate a
doena pela SEMSA, tais como: busca ativa dos casos, disponibilidade de
medicamentos, implantao do servio de diagnstico nas UBS, realizao de
campanhas educativas, entre outras.

64

A co-infeco Tuberculose/HIV/AIDS tem criado problemas de diferentes naturezas

que atingem a populao em geral, aos clnicos, epidemiologistas e planejadores da
sade pblica.

A tuberculose, endemia caminhando para certo controle em alguns pases,

descontrolada ainda em outros, tem sua tendncia alterada frente a ocorrncia
simultnea da infeco pelo HIV. Esta ltima tem sido apontada como a mais
significativa ocorrncia que alterou o equilbrio entre o homem e o bacilo de Kock
nos ltimos 100 anos, sendo decisiva no risco de adoecimento por tuberculose, seja
por reativao endgena ou infeco exgena. (Brasil , 1994)

Tem-se assinalado (STYBLO, 1990) que o impacto da infeco pelo HIV sobre a
tuberculose numa determinada populao dependeria dos seguintes elementos:
Prevalncia da infeco pelo HIV na comunidade e sua tendncia, Prevalncia da
infeco tuberculosa na populao entre 15-49 anos, Taxa de morbidade de
infeco tuberculosa na populao para tuberculose (ativa); Taxa e tendncia do
risco anual de infeco tuberculosa e Taxa de deteco de casos novos, de cura, de
abandono, de recada da tuberculose em pacientes bacilferos, infectados ou no
pelo HIV.

Cabe a Secretaria Municipal de Sade elaborar estratgias para manter e ampliar

aes para continuar a tendncia de reduo de casos, portanto os limites de um
municpio de pequeno porte no diferente de outros municpios tendo em vista as
dificuldades no controle de uma doena de forte cunho social ligado principalmente
ao uso de lcool e droga, sendo agravado em um municpio em que apresenta
caractersticas prprias em sua rede de transporte, tanto terrestre, fluvial e area.

A geografia do municpio justaposta a ausncias de incentivos governamentais

estaduais e federais no contribuem ao tratamento, dificultando a cura uma vez que
estamos tratando de medicamentos de fcil rejeio ligados a fatores nutricionais e
at mesmo fatores humanos, pois com isso o municpio necessita de profissionais
para levar e administrar o medicamento direto ao usurio.

65

Vale ressaltar que este procedimento foi implantado na tentativa de evitar a

evaso do usurio ao tratamento, sem contar que muitos dos usurios so
dependentes qumicos ou usurios de drogas lcitas.

4.1.5 Programa de eliminao da hansenase

O principal objetivo do Programa a eliminao da hansenase atravs de

atividades voltadas s responsabilidades do municpio na Ateno Bsica, com a
busca ativa de casos, diagnstico clnico, cadastramento de portadores, tratamento
supervisionado, medidas preventivas e controle das incapacidades fsicas.
Atualmente, o municpio desenvolve aes do programa de forma satisfatria. No
entanto, necessrio a intensificao das aes de controle, diagnstico e
tratamento da doena, aquisio e disponibilizao de medicamentos.

Verificou-se no relatrio anual da secretaria municipal de sade que o nmero de

casos confirmado de hansenase no municpio de Cruzeiro do Sul passou de 47 e 42
em 2004 e 2005 para 90 casos em 2006, conforme demonstrado no captulo
anterior. Esse aumento foi ocasionado pela melhoria na qualidade do diagnostico e
aes de busca ativa de casos, nesse mesmo perodo o abandono do tratamento
sofreu uma reduo chegando zero em 2007, a cura de casos tambm aumentou,
contudo sofreu uma reduo em 2007, apontando para intensificao das aes,
principalmente realizao de campanhas de conscientizao sobre a doena e a
disponibilizao do tratamento aos casos confirmados.

Constantemente so feitas Campanha de Combate Hansenase e Verminose, no

municpio de Cruzeiro do Sul, o Ministrio da Sade, de forma a manter suas
campanhas contra a Hansenase anualmente em todo Brasil, lanou em 2012 uma
campanha na tentativa de diagnosticar e tratar novos casos da doena. A meta da
Secretaria Municipal de Sade foi atingir ao menos 10 mil crianas no municpio.

Para isso, os profissionais de sade estiveram focados nas escolas de ensino

fundamental, onde estudam crianas e adolescentes com idade entre 5 e 14 anos.

66

Em dados gerais, houve uma reduo significativa no nmero de casos de hansenase

no ano de 2013 em Cruzeiro do Sul. A doena foi diagnosticada em 11 pessoas, contra
26 casos no ano anterior. Mesmo assim, o ndice continua acima do que recomenda
pela Organizao Mundial da Sade (OMS) que considera normal um caso para cada 10
mil habitantes.

Segundo a coordenadora do programa de hansenase do municpio, Eliane Gonalves,

fichas distribudas nas escolas foram preenchidas pelos professores onde os pais dos
alunos iriam indicar se os filhos possuem manchas no corpo e outros sintomas. Os
casos suspeitos foram encaminhados para o dermatologista e todas as crianas que se
encaixaram na faixa etria da campanha fizeram uso de albendazol remdio utilizado na
poca em combate s verminoses.

4.1.6 Programa Sade Bucal

O Programa de Sade Bucal tem como diretrizes fundamentais reorganizao da

Ateno Bsica por meio da Estratgia Sade da Famlia e a Ateno Especializada
atravs da implantao de Centros de Especialidades Odontolgicas CEOs e
Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias LRPDs. A Sade Bucal na
Estratgia Sade da Famlia objetiva mudar o processo de trabalho buscando
melhoria dos ndices epidemiolgicos e a ampliao do acesso da populao s
aes desenvolvidas como promoo, proteo e recuperao da sade. Na
ateno especializada quatro servios esto implantados, sendo dois Centros de
Especialidades Odontolgicas CEO Tipo II e dois Laboratrios Regionais de
Prteses Dentrias LRPD, que atendem demanda referenciada da Ateno
Bsica.

Conforme demonstrado no relatrio anual da secretaria municipal de sade as aes

preventivas em sade bucal somam mais de 65.000 procedimentos, superior as
aes curativas que chegam a pouco mais de 12.000, contudo o nmero de
exodontia no municpio ainda muito alto, apontando para necessidade de
ampliao dos procedimentos preventivos em sade bucal.

67

Vale ressaltar que o municpio recebe muito profissional odontlogo oriundos de

outros estados, onde os mesmos so bem recebidos pela populao Acreana, em
especial a Cruzeirense, sendo assim, todos montam consultrios particulares com
bom fluxo de clientes, corroborando a sade de nossa populao.

Lembro que este servio funciona de forma particular, contudo, o cidado paga por
ele.

4.1.7 Sade Indgena

A FUNASA responsvel pelo Planejamento, coordenao, normatizao das

aes de ateno sade indgena em parceria com as Secretarias Municipais e
Estadual de Sade, que so os responsveis pela execuo das aes. O
subsistema de Ateno a Sade Indgena tem por base os distritos sanitrios
especiais indgenas DSEI. Os DSEIs so responsveis pela rede de servio de
sade composta por Plos-Base, Postos de Sade e Casa de Sade do ndio. Os
atendimentos de Media e Alta complexidade so realizados por hospitais da rede de
sade do estado. No Municpio de Cruzeiro do Sul a populao indgena cadastrada
no SIASI/FUNASA/2007 de 750 pessoas. Esses so assistidos pelo DESEI.
A terra, [...] nessas comunidades, caracteriza- se como importante
mecanismo para manter a unio do grupo, permitindo, assim, a sua
continuidade ao longo do tempo, assim como a preservao da cultura, dos
valores e de seu modo particular de vida dentro da comunidade. [...] por
isso, a perda da identidade coletiva para os integrantes destes grupos
costuma gerar crises profundas, intenso sofrimento e uma sensao de
desamparo e de desorientao. (SARMENTO apud LENZA, 2009, p. 875)

Os atendimentos voltados sade indgena podem ser visualizados na planilha que

segue abaixo. A mesma aponta a incidncia de doenas parasitrias na regio onde
hoje vivem as comunidades indgenas atendidas pelos programas de sade.

Vale ressaltar que recentemente a universidade Federal do Acre retirou o curso de

formao indgena no Campus Floresta em Cruzeiro do Sul, com isso dificultou
ainda mais o trabalho cientfico a essa populao.

68

A populao indgena apresenta uma caracterstica prpria no alto vale do Juru,

pois todo poder econmico do municpio e toda demanda poltica gira em torno
desta populao.
Grfico 2 -

Planilha para Pactuao das Metas dos indicadores nos municpios 2014.
Regio do Juru, Tarauac e Envira (Dados de Fevereiro de 2014) Ateno a
Sade Indgena (Endemias)

Municpio

Incidncia parasitria
anual(IPA) de
Malria IPA

Numero absoluto de
bitos por dengue

Proporo de
imveis visitados
em pelo menos
quatro ciclos de
visitas domiciliares
para controle da
dengue

Meta

Result.

Meta

Meta

Result.

Meta

2013

2013

2014

2013

2013

2014

Meta
2013

Result
2013

Meta
2014

80

17

80

NP

80

17

80

80

80

190

245,2

190

NP

0,2

NP

316

454,2

316

NP

MARECHAL
THAUMATURGO

5,3

NP

80

PORTO WALTER

35

29,8

NP

80

236

235,1

NP

80

TARAUAC

23

47,5

NP

80

16

REGIO

NP

NP

ESTADO

35

80

51

CRUZEIRO DO SUL
FEIJ
MNCIO LIMA

RODRIGUES ALVES

44

Fonte: Cruzeiro do Sul (2014)

Pode ser visto que as populaes indgenas recebem suporte tcnico com
efetividade na regio. Tal fato ocorre devido influncia do governo federal e por
programas de assistncia ao ndio de forma especfica.

69

4.2 PARMETROS PARA A PROGRAMAO PACTUADA E INTEGRADA

O segundo eixo da PPI diz respeito s recomendaes tcnicas, o que permite ao

gestor se organizar levando em conta a sua realidade local. Diante disso, analisando
os relatrios na secretaria municipal de sade do municpio pode-se constatar a
formao de uma equipe especializada para dar resolutividade a PPI regional.
Conservando marcas da sociedade colonial escravista, a sociedade
brasileira caracteriza-se pelo predomnio do espao privado sobre o pblico
e, tendo o centro na hierarquia familiar, fortemente hierarquizada em
todos os seus aspectos: nela, as relaes sociais e intersubjetivas so
sempre realizadas como relao entre um superior, que manda, e um
inferior, que obedece. As diferenas e assimetrias so sempre
transformadas em desigualdades que reforam a relao mando
obedincia. O outro jamais reconhecido como sujeito nem como sujeito de
direitos, jamais reconhecido como subjetividade nem como alteridade.
(CHAU, 2006, p. 353)

Tal programao foi discutida a partir de parmetros apresentados no volume N 5

da Srie Pactos pela Sade, onde se fez composto grupos de trabalhos Bipartite,
com participao das reas estratgicas, da Ateno Bsica, Vigilncia em Sade e
municpios. Tais discusses ocorreram em Cruzeiro do Sul e as recomendaes
sugeridas puderam ser aplicadas na regio de sade estudada

[...] est a possibilidade da construo de novas formas de regulao das

relaes sociais atravs dos rituais da negociao, ancorados no terreno
dos conflitos, abertos pluralidade de problemas e temas emergentes que
no encontram lugar no espao unitrio estatal, s contingncias sempre
imprevistas do conflito social e que deslocam o poder do Estado como
rbitro exclusivo, bem como ampliam as fronteiras das relaes de direito
para alm do que definido como cdigo jurdico e regra formal da lei [...]. A
questo diz respeito possibilidade da construo, entre, Estado, economia
e sociedade, de arenas pblicas que de em visibilidade aos conflitos e
ressonncia s demandas sociais, permitindo, no cruzamento das razes e
dos valores que conferem validade aos interesses envolvidos, a construo
de parmetros pblicos que reinventem a poltica no reconhecimento dos
direitos como medida de negociao e deliberao de polticas que afetam
a vida de todos. (TELLES, 1994, p.12 grifo do autor)

Foram programadas e analisadas situaes de sade, estudos e/ou informao

sobre demandas, sries histricas, informaes de instituies de ensino e
pesquisa, estudos e artigos cientficos, buscando construir consensos por meio de
debates em reunies dentro do territrio.

70

Com estes dados e estudos, o grupo de trabalho e as reas estratgicas

compuseram parmetros que puderam dar visibilidade a realidade estadual,
considerando os pactos firmados, precedida de estudos e informaes constantes
em diagnsticos de situao, perfil epidemiolgico e normas tcnicas. Estes
parmetros representam as necessidades para o cuidado e assistncia em cada
etapa do ciclo de vida, e reas de ateno transversais que perpassam todo o
desenvolvimento. Dessa forma foram obtidos, de acordo com a comisso criada,
parmetros ideais que representam necessidades em sade, e metas do que se
pretende atingir.

Entre as dificuldades visualizadas dentro do territrio nos relatrios est o transporte

de pacientes e de tcnicos em todos os nveis de complexidade. O que se deve
especialmente a geografia da regio, entretanto, a comisso no deixou de pensar
em estratgias para minimizar esta problemtica, tais como o uso do transporte
areo e fluvial com maior frequncia e qualidade, buscando transportar no territrio
pacientes e funcionrios de forma atender a demanda com efetividade.

Alguns parmetros de algumas reas esto muito prximos do que possvel

realizar, e outras ainda distantes, cujos parmetros fizeram parte do que a equipe de
trabalho denominou Plano de Assistncia, uma espcie de norteador de aes e
procedimentos a serem incorporados pelo sistema. Buscou-se dessa forma, atravs
de consenso, parmetros possveis, considerando capacidade instalada, recursos
humanos, recursos financeiros. interessante observar que o respectivo plano
buscou tornar a Ateno Bsica mais resolutiva, para assim diminuir a necessidade
de Assistncia nos outros nveis.

A programao das aes da Ateno Bsica e da Mdia Complexidade

Ambulatorial, que no esto organizadas por reas estratgicas, foi orientada pela
estrutura da Tabela Unificada de Procedimentos. Cada grupo da tabela poder ser
desagregado em subgrupo, forma de organizao ou procedimento, cabendo ao
gestor optar pelo nvel de agregao coerente com as suas necessidades.
Diferentes nveis de agregao podero ser utilizados em um mesmo grupo,
possibilitando maior adequao s realidades locais.

71

Neste ponto foi muito cobrada participao dos municpios de menor porte
oferecendo alternativa a ateno Bsica, uma vez que a mesma bem empregada
pode vir a diminuir o quantitativo de demanda das outras atenes. Nos
procedimentos agregados do sistema utilizou-se a anlise da srie histrica de 2012
(fsico e financeiro) com atualizao dos valores financeiros (tabela unificada), e em
conjunto com as reas tcnicas definiu-se um novo parmetro, expresso em per
capita fsico para a populao em geral (n procedimentos/habitante/ano).

Para exemplificar de melhor forma tal anlise tem-se como exemplo o Grupo do
Radiodiagnstico onde at ento se utilizava um parmetro de 8% em um total de
duas consultas habitante/ano. A partir da efetivao da PPI atualmente ficou definido
que para melhor apreciao situacional o melhor seria usar um Parmetro per capita
fsico para alguns subgrupos do Diagnstico por Radiologia. O objetivo da equipe de
elaborao da PPI que com isso os recursos sejam mais bem empregados em sua
universalidade.

No que concerne ao parmetro das Consultas, onde at ento se contabilizavam

duas consultas habitantes/ano, passou-se a utilizar, a partir da PPI um indicativo per
capita para as Consultas Especializadas pela Classificao Brasileira de Ocupao5
CBO. As bases orientadoras do processo tiveram como foco a linha do cuidado e a
integralidade,

visando

superar

fragmentao

observada

no

sistema.

programao foi realizada a partir da ateno bsica, integrando aes e

procedimentos com os outros nveis de complexidade, a partir da articulao e das
demandas provenientes da Ateno Bsica e Vigilncia em Sade, quando possvel.

Na Programao da Ateno Bsica e Mdia Complexidade Ambulatorial considerase as reas prioritrias definidas pelos Gestores e pactuadas na Comisso
Intergestores Tripartite (CIB/AC). Na alta complexidade, optou-se por utilizar os leitos
constantes no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade e para as
5

No condio para o cadastramento de CBO/Classificao Brasileira de Ocupao de mdicos e mdicos residentes no

Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade/CNES que o profissional seja portador de ttulo de especialista. O CBO
informado no CNES para o mdico deve representar a real ocupao desempenhada pelo profissional no estabelecimento de
sade ao qual ele est vinculado. O CNES no um instrumento de gesto de recursos humanos, mas de cadastro de
estabelecimentos de sade com relao rea fsica, equipamentos e profissionais.

72

Internaes Hospitalares ficaram definidas as especialidades clnicas disponveis no

Sistema de Informaes Hospitalares SIH/SUS.
Grfico 3 -

Planilha de diviso de leitos na Mdia Complexidade municpio de Cruzeiro do

Sul/AC
Mdia Complexidade
FAEC

Tipo de Leito

Fsico

MAC

Financeiro

Fsico

PROPRIO EST.

Financeiro

Fsico

Financeiro

Cirrgicos

821

Clnicos

1870

Hospital-dia

Obsttricos

1623

Outras Especialidades

126

Pediatria Cirrgica

247

Pediatria Clinica

1217

Fonte: Cruzeiro do Sul (2014)

A incorporao da totalidade das aes realizadas no mbito do Sistema nico de

Sade fundamental para que a programao reflita a realidade dos servios.
Portanto, torna-se imprescindvel que tambm se programe as aes financiadas
pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC, de acordo com as
aberturas programticas definidas.

Cabe ressaltar que em relao ao paciente obsttricos fica uma lacuna, uma vez
que a ocorrncia de parto domiciliar uma realidade que muitas vezes no so
quantificados pelo sistema de sade.

4.3 CONFORMAO DAS ABERTURAS PROGRAMTICAS

As Aberturas Programticas devem ser compreendidas partir dos nveis de

agregao das aes de sade, a pertinncia de metas e a disponibilidade de
recursos financeiros para o seu custeio.

73

Verificou-se que na PPI anterior, a associao dos procedimentos de mdia

complexidade do Sistema de Informaes Ambulatoriais - SIA/SUS foram definidas a
partir de trs grandes blocos de orientao (M1, M2 e M3). Tais blocos foram
organizados de forma fixa, por subgrupos e combinavam valores desiguais, alm de
diversas complexidades onde no se lavavam em conta a forma de financiamento. A
PPI atual buscou avanar neste sentido passando a dar flexibilidade no nvel de
agregao dos procedimentos, seguindo a estrutura da Tabela Unificada para a rea
Ambulatorial.

Como foi visto anteriormente o terceiro eixo aponta que as aes devem partir das
reas estratgicas. Neste sendo o que se pode observar que com a definio das
reas estratgicas de interveno, tendo como norte a planilha de procedimentos as
principais aes do municpio e consequentemente da regio atendida esto em
conformidade com o que preconizado pelo MS. Em outras palavras prev a
resolubilidade de aes que possam evitar o agravamento das situaes mrbidas
referenciadas, a reduo ao mximo da evoluo de agravos que possam demandar
uma ateno de maior complexidade e, especialmente a garantia da continuidade do
cuidado na rede bsica, ou seja, a contra referncia.

Para que isso ocorra busca-se a organizao do sistema visando a hierarquizao

dos servios de sade, considerando os nveis de complexidade visando a
integralidade, alm do estabelecimento de patamares mnimos de demanda
orientada pelos problemas e estratgias da ateno bsica, no apenas na
dimenso assistencial mas tambm de promoo e preveno.

Tendo em vista o objetivo de orientar os Gestores Municipais de Sade para o

processo da Programao Pactuada e Integrada da Assistncia, buscaram-se junto
s diferentes reas tcnicas de ateno sade, integrando-se os tcnicos da
Secretaria Estadual de Sade e dos Municpios, indicativos de necessidade da
populao da regio que compe a rea de estudo. Dessa forma segue adiante as
principais aes em sade realizadas no mbito territorial norteada pela PPI.

74

Cabe destacar que as mesmas sero apresentadas tendo como norte aos padres
previstos em orientaes do MS para elaborao da PPI nos mbitos regionais.

4.3.1 Programao da Alta Complexidade Ambulatorial

Definem-se como alta complexidade as aes que tendem maior ateno de

recursos humanos e financeiros do SUS, uma vez que tais aes j no do conta
de serem atendidas pela ateno bsica de natureza preventiva. Para anlise das
principais aes organizadas no mbito da alta complexidade ambulatorial, assim
como nos outros mbitos foram analisados dados contidos na PPI no perodo de
Janeiro a Dezembro de 2013 e que estavam disponveis na Secretaria Municipal de
Sade de Cruzeiro do Sul. Ficou definida, a partir da elaborao da PPI, a formao
de dois grupos para a programao da Alta Complexidade Ambulatorial, cabe
destacar que esta diviso obedece a critrios indicados pelo MS como ser visto a
seguir.

4.3.1.1

Procedimentos com finalidade diagnstica

As aes e procedimentos com a finalidade diagnstica, preconizado pelos

parmetros estabelecidos pela PPI so divididos da seguinte forma:

a) Patologia Clinica especializada (Hepatites virais);

b) Radiodiagnstico (Angiografia, Neuroradiodiagnostico);
c) Medicina Nuclear;
d) Densitometria ssea;
e) Tomografia;
f) Radiologia Intervencionista;
g) Hemodinmica.

Os Procedimentos que dizem respeito ao tratamento clnico e que compe a rede de

servios (definies da Poltica de Alta Complexidade do MS). Esto previstas as
seguintes aberturas programticas:

75

a) Nefrologia (Hemodilise, Dilise peritonial, exames complementares de mdia

complexidade);
b) Oncologia (Quimioterapia oncologia clinica, hematologia, oncologia
peditrica);
c) Radioterapia (Radioterapia geral, Braquiterapia, Betaterapia, Roentgenterapia
/ cantatoterapia, Radiocirurgia / radioterapia estereotaxica, outros);
d) Reabilitao (Sade Auditiva, Bolsas de Colostomia, Reabilitao Fisica);
e) Sade do Trabalhador;
f) Litotripsia;
g) Hemoterapia (Triagem clinica de doador, coletas, sorologia total, exames
imunohematolgicos, processamento, pr-transfusional, transfusional e outros
procedimentos).

As aes da alta complexidade supracitadas so realizadas no prprio municpio de

Cruzeiro do Sul, sendo este referencia para tais especialidades dentro da regio.
Quanto ao acesso na populao a estes servios visualiza-se que o mesmo ocorre
de forma tranquila, uma vez que os municpios vizinhos oferecem transporte a seus
moradores. Quanto qualidade dos servios de transporte observa-se que ocorre de
forma satisfatria atendendo as necessidades da populao em geral.

As aes de Alta Complexidade Ambulatorial e algumas de mdia complexidade

(sade

trabalhador,

parte

da

reabilitao

exames

para

diagnstico

acompanhamento das hepatites virais) que apresentam caractersticas de estarem

concentradas em alguns polos, so programadas com a lgica descendente, onde
as referncias so definidas no prprio municio por ser polo na regio e dispor deste
tipo de atendimento mantendo consonncia com a regionalizao.

No que concerne aos procedimentos com finalidade diagnostica, foi observado que
durante o perodo analisado foram realizadas um total de 210 (duzentos e dez)
procedimentos ambulatoriais o que de acordo com dados do DATASUS gerou ao
SUS um custo de aproximadamente R$ 4.022.601,32 (Quatro milhes vinte e dois
mil seiscentos e um reais e trinta e dois centavos) em pagamentos a entidades
filantrpicas e a iniciativa privada da regio.

76

Cabe

informar

que

limite

financiamento

para

Programao

da

Mdia

Complexidade Ambulatorial de cada municpio organizado de forma per capita,

dentro do recurso alocado para esta finalidade, e que os procedimentos devem ser
planejados ressaltando as peculiaridades de cada municpio, dentro do limite
financeiro macro - alocado.

Ao analisar os procedimentos de sade mais utilizados destacam-se: Hematologia

Simples

com

76.245

procedimentos;

Bioqumica

Simples

com

49.644

procedimentos; Atendimento de urgncia com observao de at 24 horas em

ateno mdica especializada com 38.329 procedimentos; Administrao de
medicamentos na ateno especializada por paciente 47.692 procedimentos;
Consulta mdica com Ateno Especializada (Mdico ortopedista e traumatologista)
com 223146 procedimentos.

Para definio dos procedimentos supracitados, foi considerado o quantitativo de

100 finalidades diagnosticas, nas diferentes reas atendidas pelo regional. Portanto,
para 100 consultas, buscou-se identificar qual a necessidade de diagnstico, terapia
e demais procedimentos, denominando este conjunto de procedimentos de
agregados das reas Tcnicas.

Pode-se observar que alguns destes parmetros no so os apontados como ideais,

visto que a equipe buscou adequ-los a sua capacidade operacional a um curto
prazo, sem, no entanto, causar prejuzo ao mnimo necessrio e, por conseguinte,
determinar impacto na sade da populao. Como a PPI um processo dinmico,
sistematicamente sero revistos os indicativos, bem como, seus recursos
financeiros.

4.3.2 Programao da Mdia e Alta Complexidade Hospitalar

De acordo com a PPI regional, tendo como direcionamento as recomendaes do

MS, deve ser orientada pelas clnicas (Cirrgicas, Obsttricas, Peditricas, Clnicas,
Outras especialidades e Hospital Dia) de acordo com a distribuio Leitos no
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES.

77

A Alta Complexidade Hospitalar deve ser norteada pelas Clinicas (Cirrgicas,

Clinicas e Hospital Dia) de acordo com a classificao de leitos no CNES e
considerando os respectivos servios. As internaes de alta complexidade, que
apresentam caractersticas de estarem limitadas em alguns polos, so programadas
com lgica descendente, onde as referncias sero dirigidas a partir dos municpios
que realizam este tipo de atendimento, definindo sua rea de abrangncia, sempre
de acordo com o processo da regionalizao. Quanto distribuio dos leitos
hospitalares de Unidade de Tratamento Intensivo - UTI est de acordo com a
distribuio do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade - CNES.

A programao destas internaes descendente, pelo fato dos servios estarem

concentrados em alguns polos, o recurso financeiro alocado de forma
regionalizada. Tal ao est em consonncia com a Programao Pactuada e
Integrada da Assistncia que integra a programao da Vigilncia em Sade (PPI da
Epidemiologia e Controle de Doenas) e da ANVISA (PPI da Vigilncia Sanitria).

Cabe informar que tais atendimentos so realizados na cidade de Cruzeiro do Sul

pelo fato do mesmo ser polo em sade na regio. Quanto ao quantitativo de
atendimentos e os servios ofertados pelo polo destaca-se a tabela abaixo. A
mesma apresenta os atendimentos hospitalares realizados na cidade no perodo de
Janeiro a Maro de 2014, destaca-se este perodo por ser de referencia da equipe
da secretaria municipal de sade para o norteamento de suas aes.
Grfico 4 -

Planilha de utilizao de leitos hospitalares do Municpio de Cruzeiro do Sul/AC

CONSULTA DA PRODUO NO MUNICPIO DE CRUZEIRO DO SUL/AC

Leito

Especialidade

CIRURGICOS

CIRURGICOS

NEUROCIRURGIA - NEUROCIRURGIAS VASCULARES

OFTALMOLOGIA - CAVIDADE ORBITARIA E GLOBO
OCULAR

CIRURGICOS

OFTALMOLOGIA - CONJUNTIVA, CORNEA, CAMARA

ANTERIOR, IRIS, CORPO CILIAR E CRISTALINO

CIRURGICOS

5
7

Fsico
Produzido
2
3
1
2

CIRURGICOS

ONCOLOGIA - CABECA E PESCOCO

ONCOLOGIA - ESOFAGO-GASTRO DUODENAL E
VISCERAS ANEXAS E OUTROS ORGAOS INTRAABDOMINAIS

CIRURGICOS

ONCOLOGIA MASTOLOGIA

78

CIRURGICOS

ONCOLOGIA - OTORRINOLARINGOLOGIA

CIRURGICOS

ONCOLOGIA - PELE E CIRURGIA PLASTICA

10 CIRURGICOS

ONCOLOGIA UROLOGIA

11 CIRURGICOS

ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA - CINTURA PELVICA

12 CIRURGICOS

ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA - COLUNA VERTEBRAL E

CAIXA TORACICA

13 CIRURGICOS

ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA - GERAIS

14 CIRURGICOS

ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA - MEMBROS INFERIORES

PEDIATRIA
15 CIRURGICA

NEUROCIRURGIA - TRAUMA E ANOMALIAS DO

DESENVOLVIMENTO

PEDIATRIA
16 CIRURGICA

OFTALMOLOGIA - CONJUNTIVA, CORNEA, CAMARA

ANTERIOR, IRIS, CORPO CILIAR E CRISTALINO

PEDIATRIA
17 CIRURGICA

OFTALMOLOGIA - PALPEBRAS E VIAS LACRIMAIS

PEDIATRIA
18 CIRURGICA

ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA - CINTURA PELVICA

PEDIATRIA
19 CIRURGICA

ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA - MEMBROS SUPERIORES

PEDIATRIA
20 CIRURGICA

PLASTICA

21 CIRURGICOS

CIRURGIA GERAL

779

22 CIRURGICOS

NEUROCIRURGIA

14

24 CIRURGICOS

NEUROCIRURGIA - TRATAMENTO NEUROCIRURGICO DA

DOR FUNCIONAL
NEUROCIRURGIA - TRAUMA E ANOMALIAS DO
DESENVOLVIMENTO

25 CIRURGICOS

OFTALMOLOGIA

17

26 CIRURGICOS

ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA

429

27 CLINICOS

CLINICA GERAL

28 CLINICOS

NEUROLOGIA

82

29 CLINICOS

OFTALMOLOGIA

30 HOSPITAL-DIA

FIBROSE CISTICA

31 HOSPITAL-DIA

GERIATRIA

32 HOSPITAL-DIA

SAUDE MENTAL

33 OBSTETRICOS

OBSTETRICA CIRURGICA

34 OBSTETRICOS
OUTRAS
35 ESPECIALIDADES
OUTRAS
36 ESPECIALIDADES
OUTRAS
37 ESPECIALIDADES

OBSTETRICIA CLINICA

23 CIRURGICOS

2.608

563
1.120

CRONICOS

PNEUMOLOGIA SANITARIA

26

PSIQUIATRIA

30

OUTRAS
38 ESPECIALIDADES REABILITAO
PEDIATRIA
39 CIRURGICA

CIRURGIA GERAL

0
285

79

PEDIATRIA
40 CIRURGICA
PEDIATRIA
41 CIRURGICA
PEDIATRIA
42 CIRURGICA
PEDIATRIA
43 CIRURGICA
PEDIATRIA
44 CIRURGICA
PEDIATRIA
45 CLINICA
PEDIATRIA
46 CLINICA
PEDIATRIA
47 CLINICA

NEUROCIRURGIA
NEUROCIRURGIA - TRATAMENTO NEUROCIRURGICO DA
DOR FUNCIONAL
NEUROCIRURGIA - TRAUMA E ANOMALIAS DO
DESENVOLVIMENTO

OFTALMOLOGIA

0
0

ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA

223

CLINICA GERAL

2.364

NEUROLOGIA

25

OFTALMOLOGIA

TOTAL DE LEITOS
Fonte: Cruzeiro do Sul (2014)

8.613

4.4 PROCESSO DE PROGRAMAO E RELAO INTERGESTORES

Disserta acerca da oferta de servios e a distribuio de recursos inerentes ao rol de

servios ofertado pelos municpios, obedecendo a relao estrutura X maior oferta
de servios aos municpios da regio.

Os servios de assistncia sade devem ser financiados com recursos dos trs
nveis de governo. O nvel federal tem assumido parte do custeio dos servios de
assistncia sade, com as transferncias fundo a fundo aos gestores estaduais e
municipais, atravs dos limites financeiros de mdia e alta complexidade e outras
modalidades de transferncia de recursos, como o Piso de Ateno Bsica PAB, e
o pagamento dos procedimentos cobertos pelo Fundo de Aes Estratgicas e
Compensao FAEC.

As aes de planejamento da Secretaria Municipal de Sade SEMSA so realizadas

pela coordenao de Planejamento, que ainda est em fase de implementao. O
municpio de cruzeiro do sul utiliza os seguintes instrumentos de avaliao:

a) Avaliao do pato dos indicadores da ateno bsica;

b) Avaliao da programao das aes de vigilncia em sade (PAVS);
c) Avaliao da programao anual de sade (PAS);
d) Avaliao do plano anual de vigilncia sanitria (PLANVIG).

80

O monitoramento dos instrumentos acima citados realizado trimestralmente pelo

departamento de controle e avaliao e socializado atravs da realizao de oficinas
semestrais. Com o objetivo de reforar as aes de controle e avaliao e implantar
o componente municipal de auditoria do SUS, pretende-se aderir poltica nacional
de participao do SUS (PARTICIPA-SUS).

J o Fundo Municipal de Sade foi criado atravs da Lei 011/95, publicada em

14/07/95, funciona na Secretaria Municipal de Finanas e conta com profissional
qualificado para a sua operacionalizao, o mesmo gerenciado pela Prefeitura,
entretanto o municpio pretende operacionalizar o Fundo Nacional de Sade (FNS)
na sede da Secretaria Municipal de Sade (SEMSA), para isso devero ser
providenciados os profissionais e materiais necessrios, bem como, dotar o mesmo
de pessoalidade jurdica prpria.

No que concerne ao planejamento e alocao dos recursos financeiros verifica-se

que o mesmo ocorre em etapas para sua melhor empregabilidade. No mbito
estadual o Gestor Estadual com auxlio de seu corpo tcnico, define por meio da
Comisso Intergestora Bipartite (CIB) e do Conselho Estadual de Sade (CES) as
situaes especficas do campo da assistncia alm da macro - alocao dos
recursos financeiros federais a serem programados pelos municpios e os recursos a
serem utilizados para reserva tcnica e alguns incentivos permanentes de custeio
(INTEGRASUS, SAMU, CEO, e outros.) e a definio dos parmetros assistenciais a
serem adotados de maneira a refletir as prioridades definidas.

A Alta Complexidade e recursos com finalidade especfica so registrados no

Mdulo Estadual, com parmetros sugeridos por tcnicos da Secretaria Estadual da
Sade, por representantes da respectiva secretaria, e de municpios polos, com
aprovao da CIB.

No mbito municipal o processo de programao ocorre de forma descentralizada,

onde os gestores municipais fazem a adaptao dos parmetros, adequando-os s
prioridades e especificidades locais e promovem o processo de pactuao das

81

referncias intermunicipais por meio de fruns regionais e/ou microrregionais.

Quanto a pactuao das referncias, a mesma realizada entre gestores municipais
de sade com a coordenao do Gestor Estadual.

A programao de procedimentos financiados pelo Piso da Ateno Bsica (PAB)

ocorre pela quantificao das aes a partir da definio dos parmetros. Este
processo tem como consequncia composio dos tetos municipais e a
formalizao dos pactos de referncia. importante frisar que nos apndices deste
trabalho (APENDICE A) est descrito os recursos provenientes do municpio, Estado
e Governo Federal para gastos com a sade municipal e as despesas provenientes
dos recursos elencados. A lgica de programao pressupe um processo linear, de
transferncia de metas referenciadas desde os municpios menores, com baixa
estrutura assistencial, at os municpios maiores de maior capacidade resolutiva.

4.5 MONITORAMENTO E AVALIAO

No que se refere fiscalizao e monitoramento, destaca-se o Conselho Municipal

de Sade criado atravs da Lei n 11 de 21 de junho de 1995, sendo composto pelas
as seguintes entidades: Representante da Secretaria Municipal de Sade,
Representantes das Igrejas, Representantes das Associaes Comunitrias,
Representante da Secretaria Municipal de Educao, Representante do Sindicato
dos Trabalhadores em Sade.
[...] que tudo o que aparece em pblico pode ser visto e ouvido por todos e
tem a maior divulgao possvel. Para ns, a aparncia aquilo que visto
e ouvido pelos outros e por ns mesmos constitui a realidade. Em
comparao com a realidade que decorre do ser visto e ouvido, mesmo as
maiores foras da vida ntima as paixes do corao, os pensamentos do
esprito, os deleites dos sentidos levam uma espcie de existncia incerta
e obscura, a no ser que, e at que, sejam transformadas, disprivatizadas e
desindividualizadas, por assim dizer, de modo que assumam um aspecto
adequado apario pblica. [...] a presena de outros que veem o que
vemos e ouvem o que ouvimos garante-nos a realidade do mundo e de ns
mesmos [...]. Uma vez que nosso senso da realidade depende totalmente
da aparncia e, portanto da existncia de um domnio pblico no qual as
coisas possam emergir da treva de uma existncia resguardada, at a meia
luz que ilumina nossas vidas privada e ntima deriva, em ltima anlise, da
luz muito mais intensa do domnio pblico (ARENDT, 2010 p. 61 e p. 63).

82

Assim, tudo o que tornado pblico, ou seja, que pode ser apreciado por todos, tem
haver com a realidade de cada um. Ao excluir parcela significativa da populao do
debate em torno de questes de interesse comum, inviabilizam-se aes que
possam atender ao interesse coletivo, e as decises tomadas de forma individual ou
corporativa no favorecero a realidade de todos. Neste sentido, preciso ter claro
o que de interesse comum e aquilo que no . No se trata de desconsiderar a
importncia que cada um d para questes de carter privado. Mas, fundamental
levar a pblico aquilo que de fato de interesse coletivo.
Nesta perspectiva, Arendt (2010, p. 63) refora que:
[...] h muitas coisas que no podem suportar a luz implacvel e radiante da
constante presena de outros na cena pblica. Nesta, s pode ser tolerado
o que considerado relevante, digno de ser visto e ouvido por todos, de
forma que o irrelevante se torna automaticamente um assunto privado.

Os conselhos de direitos, tambm denominados de Conselhos gestores de polticas

sociais setoriais, so rgos colegiados, permanentes e deliberativos, incumbidos de
modo geral, da formulao, superviso e avaliao das polticas pblicas, em mbito
federal, estadual e municipal. Os conselhos no so executores de polticas, so
formuladores, promotores, defensores de direitos, controladores das aes pblicas
governamentais e no governamentais normatizadores de parmetros e definidores
de diretrizes das polticas na perspectiva da garantia dos direitos humanos, sociais e
polticos.

Atualmente dispe de espao fsico adequado, equipamentos e material adequado

ao desenvolvimento das atividades. Destaca-se que o Sistema nico de Sade,
definido na Constituio Federal de 1988 e nas Leis Orgnicas da Sade de n
8080/90 e 8142/90, est pautado na descentralizao das aes e dos servios de
sade,

dando

destaque

responsabilizao

dos

municpios,

alterando

substancialmente o papel historicamente centralizado pelos Estados e pela Unio.

A descentralizao das funes de controle e avaliao acarreta aos municpios, a

superao de mtodos que se referenciam principalmente ao controle das faturas
(reviso) e instrumentos de avaliao com enfoque estrutural (vistorias) e do

83

processo (procedimentos mdicos) supervalorizados em detrimento do enfoque dos

resultados e da satisfao dos usurios.

A avaliao dos resultados das aes e servios de sade prestados deve ser
realizada de forma frequente em mbito com aes diretivas e locais e utilizao de
parmetros e indicadores de produtividade e de desempenho que visualizam as
diferentes realidades, possibilitando tambm a populao exercer seus direitos de
avaliao do sistema, garantindo a melhoria contnua da qualidade dos servios
prestados.

Chau (2006) tambm ilumina este debate. A autora compreende a cidadania

brasileira em duas esferas: de um lado a cidadania passiva, ou seja, concedida
pelo Estado, levando os sujeitos a esperar a garantia dos direitos atravs da
mediao deste, com a funo tutelar. Por outro lado, a autora define a cidadania
ativa como um processo de criao de direitos, de garantia desses direitos e de
interveno, de participao direta no espao da deciso poltica. Nesse caso o
processo ocorre de forma coletiva, pois, para exercitar a cidadania ativa,
necessrio participar da elaborao e decises da vida social, compreender e saber
situar a prpria existncia e, de forma coletiva, lutar por interesses e benefcios
tambm coletivos.

A mesma autora informa que os conselhos municipais de sade visam garantir a

esfera

pblica

com

representantes

da

comunidade

local

dos

rgos

governamentais, para monitorar o impacto das polticas pblicas na proteo

efetivao dos direitos da pessoa humana e, tambm, para investigar as violaes
de direitos no territrio municipal.

Paoli (2007 p. 224, grifo do autor) tambm pode contribuir com este debate ao
informar que:
No Brasil, historicamente, se utilizou de tcnicas sociais para desqualificar a
poltica do dissenso e, atualmente, a violncia faz parte do rol de medidas
para evitar a organizao poltica da populao. Assim, tanto o controle,
como a violncia vem sendo utilizados para [...] produzir a figurao da
incompetncia poltica da populao, especialmente quando esta se
organiza, se movimenta, aparece autonomamente

84

A autora recorda ainda que, as tcnicas sociais de administrao e controle

adotadas a partir de 1990, se sustentam principalmente pela degradao dos
espaos pblicos, em favor de regras que favorecem o mercado e por um sistema
de decises polticas e econmicas que dificultam a capacidade de organizao e de
posicionamento.
Desse modo, elas se apoiam na validade abstrata das suas prprias
frmulas de competncias no apenas no modo tcnico de implantar as
polticas sociais, mas tambm na arrogante presuno de que existe um
saber especializado imune ao movimento da poltica. [...] tcnicas de
controle e violncia operam, portanto, num mundo esvaziado de poltica
autntica e de espaos pblicos que poderiam acolh-la, talvez at mesmo
nos atos que criam dispositivos de participao popular voltados para
formas democrticas de discusso e deliberao ampliadas, que, no
obstante, podem ser eles prprios constitudos previamente por desenhos
tcnicos que delimitam a espontaneidade do debate e previnem
transbordamentos indesejveis. Em outras palavras, possvel que, no
prprio ato em que se desenrola a discusso e a deliberao, cassa-se o
ato original da poltica. (PAOLI, 2007, p. 225, grifo do autor).

A partir da leitura das atas do Conselho municipal de sade o que se observou foi
discusso de temas que perpassam mais pelo vis individual tais como estudo de
casos de indivduos em busca de auxlio da secretaria, alm de esclarecimento de
dvidas acerca do funcionamento de servios do que propriamente discusses que
dizem respeito a estrutura dos servios e fiscalizao de sua efetividade.

Outro ponto importante para a fiscalizao e monitoramento das aes est no

SisPPI que uma ferramenta desenvolvida e mantida pelo Ministrio da Sade para
registro dos dados de Programao Assistencial realizada pelos Estados e
Municpios propiciando um melhor acompanhamento por parte dos gestores.

A nova proposta da PPI introduzida pela regional prope mudanas nas diretrizes do
processo, na lgica de programao, aberturas programticas e concepo do
Sistema de Programao Pactuada e Integrada (SisPPI), incluindo a etapa da
programao municipal. Entretanto, para que a PPI seja efetivada deve estar
integrada a outros mecanismos de regulao de acesso aos servios de sade, bem
como o controle e avaliao dos mesmos.

85

Um instrumento muito importante para o alcance dos objetivos supracitados est no

Conselho Municipal de Sade de Cruzeiro do Sul, organizado de forma paritria
conforme resoluo 333/2000. Conta com (12) doze conselheiros, que se renem
mensalmente em assembleias ordinria e extraordinariamente quando necessrio.

Com relao rede bsica de sade do municpio de Cruzeiro do Sul o que se

observa na concluso do relatrio anual da secretaria municipal de sade que
grande maioria das as unidades de sade do municpio encontram-se em regular
estado de conservao, com equipamentos e matrias sucateados.

Constitui,

dentre os inmeros desafios da gesto municipal, a revitalizao da rede bsica de

sade, construo de novas UBS e aquisio de novos equipamentos.

O nmero de Equipes de Sade da famlia; equipes de sade bucal e equipe de

agentes comunitrios de sade (35 equipes no total) tambm no atendem a
demanda do municpio, apontando para a necessidade de ampliao dos mesmos
uma vez que boa parte destas est localizada na rea urbana do municpio, tendo
defasada a cobertura na rea rural, com exceo da sade indgena que
controlada por programas especficos como j foi supracitado.

Outro problema est na insuficincia de veculos, visto que, a atual a frota no

atende a demanda da secretaria, apontando para necessidade urgente de novas
aquisies.

Uma alternativa as problemticas encontradas possibilitar a montagem da rede de

servios, sendo necessrio integrar toda a oferta do setor pblico e incorporar
servios em carter complementar, quando houver insuficincia ou inexistncia na
rede pblica. Assim a PPI constitui-se num importante recurso capaz de
instrumentalizar e apontar a quantidade e diversidade de servios a serem
contratados, a sua localizao e os fluxos de referncia e contra - referncia.

86

5 CONSIDERAES FINAIS

Ao longo da pesquisa, fico honrado em poder dizer o quanto foi interessante

executar esta pesquisa, podendo aprimorar-me na diversidade cultural, e
principalmente na diferena to clere do conceito sade nesta regio. Aproveito
ainda para expressar a importncia da Universidade Federal do Acre, contudo o
Campus Floresta, campus que com o curso bacharelado em Enfermagem me
proporcionou esta experincia na poltica pblica de sade local.

O trabalho apresentado mostra o quo importante e necessria a articulao entre

os municpios que compe a regio de sade da cidade de Cruzeiro do Sul e como
tal articulao vem a auxiliar positivamente na efetivao do PPI e dos pactos em
sade necessrios para uma gesto do SUS com maior qualidade e eficincia.

Ao apresentarmos a trajetria que a sade pblica brasileira percorreu durante todo

o ultimo sculo pode-se observar que aes centralizadas e postas de cima para
baixo s vem a prejudicar o que este trabalho tanto defende neste caso a
regionalizao da sade pblica e no mais a diviso por entes federados, pois onde
se divide funes no se articula aes e neste caso os municpios acabam sendo
prejudicados, uma vez que executam aes isoladas e sem a devida articulao
poltica com seus vizinhos.

H trs dcadas, o Sistema nico de Sade vem buscando sua consolidao

norteada pelos preceitos de universalidade, equidade e integralidade. Entretanto,
sua concretizao ainda incipiente, decorrente de problemas estruturais inerentes
dimenso do pas, muitas vezes agravada pelas dissonncias entre o
recomendado na legislao e o realmente encontrado na prtica, resultado da
ineficincia da esfera poltica e da falta de um consenso da melhor forma de
materializar os princpios doutrinrios do SUS. Mesmo se excluindo a grave crise
financeira por que passam as organizaes de sade e os percalos encontrados na
configurao adequada do sistema de sade no Brasil, o SUS ainda se revela um
sistema frgil e excludente do ponto de vista de acesso.

87

importante salientar que a efetivao da regionalizao esbarra frequentemente

na conjuntura das competncias compartilhadas, que exigem a cooperao entre as
vrias esferas de governo, cada com papeis importantes e pr-definidos dentro da
assistncia sade. Esta participao envolve acordos complexos dependentes da
soluo de conflitos de interesse de diversas naturezas, com enfoque para os
polticos partidrios. Estes importantes aspectos, em virtude da limitao de tempo e
do escopo deste estudo no foram detalhados e devidamente analisados.

Neste estudo, a fragilidade da articulao dos gestores locais com a administrao

estadual e com os outros gestores dos municpios limtrofes. At o termino deste
estudo no havia indcios de atos concretos no sentido de consolidao de pactos
intermunicipais e, tampouco com o estado, objetivando a regionalizao.

Entretanto, esta pesquisa capacita ao leitor a reconhecer alguns pontos de

indefinio, que permanecem sem o devido esclarecimento dentro do complexo
processo de estruturao da regionalizao. A primeira dificuldade est na inercia da
efetivao da PPI. Outro tpico que dificulta a implementao do processo de
regionalizao local, sendo considerado de fundamental relevncia, a falta de um
posicionamento estratgico adequado e coerente de grande parte das localidades
que compem a microrregio de Cruzeiro do Sul em particular a rede hospitalar, com
as atuais polticas de sade.

Assim, a concluso que se chega ao contexto do questionamento apresentado,

que o correto dimensionamento da PPI o norte para a elaborao de
contratualizaes efetivas. A grande preocupao neste caso o acesso aos
servios estipulados na PPI, mas a forma como a PPI elaborada de suma
importncia para as necessidades de sade da populao.

A correlao das falhas ou omisses gerenciais possvel com a capacitao

oportuna dos recursos humanos, aliada a concordncia dos executores com os
objetivos planejados. Como resultado se espera a construo de um sistema de
ateno sade mais adequada lgica da PPI.

88

Todos esses esforos tm como objetivo final o consolidao real do SUS. Eles
acabam funcionando como facilitadores no transporte para o cotidiano daquelas
aes exigidas na legislao e auxiliando, ainda, na construo dos modelos de
regionalizao constante no (PDR) Plano de Desenvolvimento Regional e na PPI. A
lista de procedimentos pactuados e a quantidade de cada procedimento estipulados
na PPI envolvem o direcionamento de recursos financeiros para o municpio.

Quanto aos dados observados algumas indagaes so necessrias. A primeira

delas diz respeito dificuldade de deslocamento das aes em sade dentro do
territrio. A falta de estradas dificulta o acesso da populao a muitos servios
prejudicando o atendimento das demandas e consequentemente do cumprimento
das metas governamentais.

A srie histrica de produo dos prestadores no o nico item a ser avaliado na

elaborao da PPI, mas esta de suma importncia para verificar o volume de
recursos repassados aos municpios servindo de referncia para a elaborao de
polticas de sade de forma regionalizada e hierarquizada.

Um ponto positivo observado diz respeito a sade indgena, tal programa conta com
suporte e atendimento de qualidade respeitvel, neste ponto tambm importante
afirmar que a gesto da sade indgena est em consonncia prtica com o que se
pretende no campo legislatrio.

No cenrio apresentado, possvel concluir que as aes necessrias no foram

adotadas na prtica, pois os gestores no possuem acesso metodologia proposta.
Assim as ferramentas de monitoramento apresentadas no mtodo, embora ainda
no adotadas de forma efetiva, demonstram grande potencial no sentido de criar
estratgias de monitoramento tanto da PPI quanto da contratualizao.

A efetivao das concluses resultantes desse estudo oferece um alicerce slido

aos hospitais e tem a pretenso de contribuir para a construo de um sistema de
sade verdadeiramente universal, integral e equnime.

89

Vale ressaltar que o gestor no pode simplesmente se contentar em avaliar as

metas de produo, mas importante considerar que o monitoramento do
quantitativo dos procedimentos pactuados pelo gestor municipal crucial para
garantir o acesso aos servios de sade oferecidos pelo prestador.

O monitoramento da produo deve ocorrer de forma incisiva, pois o cumprimento

de metas quantitativas no deve ser abandonado. Afinal de contas, qual o sentido
em monitorar a satisfao do usurio sobre os servios prestados se o acesso a
determinado servio no garantido?

As articulaes polticas e o controle social tambm merecem destaque, uma vez

que trazem consigo a necessidade da efetivao das aes.

No que diz respeito s articulaes polticas observa-se que os gestores fazem o

que esta disposta nas legislaes de sade, no foi observadas disparidades entre
os servios e seus custos, o que foi observado foi o investimento mnimo em aes
de significativa importncia, tais como a sade do homem na complexidade bsica e
aes com pouco carter efetivo nas mdia e alta complexidade.

Quanto ao corpo tcnico o que se visualiza a sua participao ativa nos veculos
de

controle

social

do

SUS

como

representantes

do

poder

pblico,

representatividade da sociedade civil se limita ao olhar acadmico, uma vez que no

se estimula a populao a participar das aes da regio de sade.

Na realidade, o abandono por parte do gestor sobre a regulao e monitoramento de

metas quantitativas vai de encontro ao princpio da universalidade na medida em
que se investe na melhoria da qualidade da assistncia ao paciente, mas restringe
seu acesso pela escassez de controle da produtividade do prestador que deveria ser
realizada pelo gestor.

Desta forma, pode ser um risco adotar metas de gesto e qualidade sem controlar a
produtividade do prestador. Esta ao estimula o desenvolvimento de instituies,
inclusive pblicas, com nveis adequados e desejados de estrutura, equipes e

90

profissionais treinados e preparados, equipamentos de ponta adquiridos com

recursos de programas de financiamento dos estados e municpios.

Apesar da limitao apontada o que se v um avano, especialmente em relao

conscincia poltica dos tcnicos de sade que atuam no campo profissional,
conscincia essa caracterstica do espao acadmico. Neste sentido o que se
sugere uma maior relao entre o campo profissional e o popular, um estimulo
maior para que a populao participe e opine nos fruns de sade. Tal ao pode
trazer benefcios considerveis para efetividade da PPI.

Em suma, o trabalho revelou o quanto ainda possvel se avanar no que se refere

ao arcabouo legislatrio que o SUS apresenta, e mostra-se como referncia para
futuros trabalhos que buscam refletir as aes em sade mediadas pela PPI.

possvel entender a elaborao e o monitoramento destes indicadores como

avaliao, pois a anlise dos mesmos proporciona no s a verificao do
quantitativo de procedimentos executados, mas tambm permite ao gestor verificar
como a produtividade do prestador influencia no alcance das metas estabelecidas na
contratualizao.

A consolidao de uma poltica de pactuao como qualquer outra poltica em um

pas democrtico um processo dinmico que requer permanente articulao entre
os diferentes atores envolvidos. Essa capacidade de articulao entre os gestores
a fora que indica e continuar indicando os avanos e recuos durante a efetivao
da PPI no municpio de Cruzeiro do Sul que guardada algumas particularidades, no
diferente de muitos municpios brasileiros.

91

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