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Resumo
Aves infectadas com alguns dos subtipos do vrus da influenza A podem contaminar pessoas, causando doena com alta taxa de letalidade. Mundialmente
houve um alerta para a eventualidade de uma pandemia de influenza, o que, at
agora, apenas uma possibilidade, uma vez que a transmisso do vrus entre
humanos muito limitada. Desde seu isolamento causando epizootias em aves
no Sudeste Asitico em 2003, o vrus influenza avirio A/H5N1 no apresentou
a capacidade de se transmitir de maneira sustentada entre humanos. Mesmo
assim, preconizam-se medidas de preveno e controle da doena, bem como
a formulao de polticas nacionais e internacionais, com mtua cooperao,
para fazer frente a uma possvel pandemia de influenza. Dentre os antivirais
que em influenza determinada por vrus humanos mostraram eficcia marginal,
o oseltamivir, inibidor da neuraminidase, tem sido usado para profilaxia psexposio e tratamento de infeces humanas pelo vrus avirio A/H5N1, com
resultados relatados em sries de casos. Portanto, o conhecimento sobre todos
os aspectos da infeco por vrus avirio influenza H5N1 em humanos incompleto. H necessidade de manter
as atividades de coordenao internacional e de realizar pesquisas clnicas e epidemiolgicas para identificar os
melhores mtodos de preveno e controle da possvel ameaa de pandemia de influenza em humanos.
Introduo
Perodo pandmico
Fase 6: A transmisso viral entre humanos aumenta significativamente e h transmissibilidade sustentada
na populao geral.
Medidas
de preveno
Todas as recomendaes relativas quimioprofilaxia de infeco espordica por vrus H5N1 em humanos baseiam-se
em evidncia de baixa qualidade, construda com base em
pequenas sries de casos de pacientes com essa infeco,
extrapolao de estudos pr-clnicos e estudos de alta
qualidade sobre influenza sasonal17.
A principal estratgia de preveno de influenza humana
sazonal a vacinao. Antivirais tambm so eficazes
neste contexto, assim como em tratamento. As vacinas
so administradas anualmente para incluir as cepas virais
que a cada ano circulam entre humanos, uma vez que
h mudanas peridicas nas caractersticas antignicas
das glicoprotenas que compem o envelope dos vrus
humanos, as hemaglutininas (H1, H2 e H3) e as neuraminidases (N1 e N2).
Vacina composta por vrus inativados e fracionados da influenza recomendada em todo o mundo para populaes
com maior risco para desenvolvimento de complicaes
respiratrias aps infeco por influenza, tais como idosos, pneumopatas, cardiopatas, entre outros. Tambm,
recomendada a vacinao contra influenza humana em
profissionais de sade e naqueles que manuseiam aves
potencialmente infectadas em regies onde h circulao
atual do vrus avirio. A idia de evitar confuso entre
quadros de infeco pelo vrus humanos com infeco
pelo vrus avirio. Outra razo seria a de se evitar a coinfeco no hospedeiro humano que poderia favorecer
a recombinao entre vrus humanos e animais e desenvolvimento de um novo vrus recombinado. Ainda no h
ainda vacina especfica contra o vrus H5N1 disponvel
comercialmente para uso em humanos, mas muitas esto
em desenvolvimento.
No h informao sobre o uso profiltico de antivirais
em situao de pandemia, e poucos so os estudos em
pessoas expostas aos vrus avirios. As recomendaes
de usar profilaticamente inibidores da neuraminidase em
populaes de alto risco de exposio foram feitas em
parte devido severidade da doena17.
Para profilaxia, doses de oseltamivir (75 mg, duas vezes ao
dia, em cursos de at 6 semanas) foram bem toleradas18.
Apesar desse resultado, h argumentos contrrios ao uso
disseminado de oseltamivir, tais como: 1) dilema tico de
prescrever medicamento com possveis efeitos adversos
a pessoas sadias para proteger outras; 2) prescrio em
massa sem superviso mdica, afetando a poltica de
restrio de uso de medicamentos; 3) potencial desenvolvimento de resistncia; 4) implementao de medidas
gerais de proteo pessoal que podem ser to ou mais
eficazes que a profilaxia medicamentosa; 5) a no-adeso
Tratamento de
casos humanos
Os pacientes com suspeita ou comprovao de infeco
por vrus avirio influenza H5N1 devem ser hospitalizados e colocados em isolamento. A maioria deles requer
suporte ventilatrio dentro das 48 horas aps a admisso,
bem como cuidados intensivos para falncia de mltiplos
rgos e hipotenso. Tem-se feito terapia emprica com
antibiticos de amplo espectro, antivirais e corticosterides, sem que haja evidncia rigorosa de eficcia. Incio
precoce (dentro das 48 horas iniciais) de antivirais parece
ser benfico, fazendo desaparecer a carga viral em 2 a 3
dias nos que sobrevivem. No entanto, a despeito da terapia
com oseltamivir, pacientes tm morrido, e no se observa
reduo na carga viral da faringe19.
Antivirais
Existem duas classes de antivirais para tratamento e preveno da influenza humana. A primeira, representada
por rimantadina e amantadina que interferem sobre o
mecanismo de entrada viral na clula, efetiva somente
contra o vrus influenza A, reduzindo durao e intensidade
de sintomas. O uso clnico da amantadina e rimantadina
permanece restrito, dada a pequena resposta clnica e a
necessidade de incio precoce. Tambm a rpida emergncia de resistncia durante a terapia fator limitante a
seu emprego20.
Oseltamivir e zanamivir, inibidores da neuraminidase, correspondem segunda classe e so modestamente eficazes
contra influenza humana por vrus A e B. Tambm devem
ser utilizados no perodo de at 48 horas do incio dos
sintomas. Nestas condies, esses agentes encurtaram em
1 a 1,5 dia a durao dos sintomas nos pacientes tratados
comparativamente aos que receberam placebo, benefcio
que se acompanhou de reduo na quantidade de vrus
presente em secrees21-23.
A forte recomendao de tratar pacientes infectados
por H5N1 com oseltamivir foi feita em parte devido
severidade da doena17. Oseltamivir mostrou-se ativo in
vitro contra o vrus avirio influenza A/H5N1, sendo que
as cepas isoladas em 2004 exigiram doses mais altas e
durao de tratamento de 8 dias para induzir efeitos antivirais e taxas de sobrevida aceitveis. No entanto, no h
estudos clnicos comparativos, inexistindo evidncia sobre
sua eficcia em comprometimento humano por influenza
aviria16. A mortalidade entre pacientes infectados com
A/H5N1 permanece alta, apesar do uso de inibidores da
neuraminidase24. Cinco de 10 indivduos infectados por
vrus influenza avirio H5N1 foram tratados com oseltamivir, dos quais 4 morreram, provavelmente por ter
sido o tratamento institudo tardiamente7. A definio de
esquemas de tratamento provm de sries de casos. As
Concluso
No h evidncias que definam a eficcia e a segurana do uso de antivirais em caso de pandemia de influenza em humanos. fundamental o estabelecimento de polticas nacionais e internacionais de conteno de
potencial pandemia, tais como planos internacional e nacionais para conteno de pandemias, j desenvolvidos pela maioria dos pases da regio das Amricas. importante que a OMS continue a apoiar os pases
a reforar seus sistemas de sade e melhorar sua capacidade para lidar com todo o tipo de emergncia, o
que seguramente ajudaria na eventualidade de uma pandemia de influenza. de fundamental importncia
o desenvolvimento de vacinas efetivas contra a influenza aviria H5N1, sendo vital expandir a capacidade
de produzir tais vacinas. Tambm importante a implementao oportuna de medidas no-farmacolgicas
para minimizar a transmisso de um vrus pandmico, caso ocorra uma pandemia.
Referncias Bibliogrficas
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N Engl J Med 2005; 353 (13): 1374-1385.
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Groc 2006; 19 (1): 1-4.
5. Treanor JJ. Avian Influenza: Exploring All the Avenues
(Editorial). Ann Intern Med 2006; 145 (8): 631.
Ministrio
da Sade
ISSN 1810-0791
Este Boletim direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada, de fcil compreenso. Representa a opinio de quem capta a informao em slidas e ticas
pesquisas disponveis, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se guia pela hierarquia
da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico so mais considerados
que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda estes, mais do que a opinio
de especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus de recomendao de condutas.