Modelo de Ateno s

Condies Crnicas

Seminrio II
Laboratrio de Ateno
s Condies Crnicas

A ateno s condies
crnicas na APS: o estudo
de caso da UBS Alvorada
Simone Tetu Moyss

Tpicos

A pesquisa

avaliativa e o Estudo de Caso da UBS Alvorada

Informaes

contextuais e a implantao de inovaes

Percepo

da ASL, equipes e pessoas usurias sobre

processo de implantao do modelo de ateno

Lies

aprendidas

Pesquisa Avaliativa

Avaliao

Pesquisa

Tomada de
deciso

Contandriopoulos, 2006

Pesquisa avaliativa
Abordagem metodolgica
Avaliao de
efetividade da
interveno

Enfoque quantitativo

Enfoque qualitativo

Registros-Levantamentos

Sistematizao da
experincia

Significado e importncia
das mudanas

Evidncia
Associao
Contribuio
Atribuio

de Salazar, 2011

Pesquisa avaliativa

Desenho

de estudo: Quasi-experimental

Perodo

de avaliao: 1 ano

Unidade

amostral: NAAPS

Boqueiro

NAAPS 1

US rico Verssimo
US J.Paranaense
US Pantanal

NAAPS 2

US Moradias Belm
US W. Monastier
US Ir. Tereza Arajo

NAAPS 2

US Sabar
US Barigui
US Caiu

CIC
NAAPS 3

US Thas Viviane
US Vitria Rgia
US Vila Verde

6 US
experimentais
6 US controle

Pesquisa avaliativa
Qualidade do
desenho

Anlise de
contexto/
estrutura
Contexto:perfil das

Fundamentao
terica
Suficincia/
Viabilidade do
desenho
Atividades e
Recursos
Definio de
indicadores de
sucesso
SISTEMATIZAO

equipes, US, territrios,

usurios (educao, renda,
ocupao, sexo, idade)

Indicadores
quantitativos por
condio
Avaliao do Cuidado
Condies Crnicas:
ACIC (percepo
profissional sobre
capacidade institucional)
PACIC (percepo dos
usurios sobre o processo
de ateno)

Linha base

Anlise de
processos

Indicadores
quantitativos de
processos por
condio

Percepo das
equipes e pessoas
usurias sobre
processo de
implementao do
modelo

6 meses

Anlise de
resultados
intermedirios

Significncia e
importncia das
mudanas nos
indicadores de
resultados
intermedirios por
condio

Associao

Contribuio

Atribuio

1 ano

Indicadores quantitativos por condio crnica

DIABETE

Estudo de caso na UBS Alvorada

anlise

em profundidade do contexto, de processos,

interaes, mobilizao e participao na implementao
da experincia em Curitiba

espao

para teste de estratgias inovadoras antes de sua

incorporao por outras equipes que participam do
processo

Estudo de caso

Um

estudo de caso um mtodo de pesquisa que analisa

as circunstncias, dinmicas e complexidades de um
contexto. Em um estudo de caso possvel explorar em
profundidade, retrospectivamente e ao longo do tempo
uma realidade, por meio de observao, entrevistas e
registros de informao.
Bowling, 1997

O contexto da UBS Alvorada

Populao: 9.484 habitantes

90% SUS dependentes
43,6% mais de 30 anos
27,1% mais de 40 anos
IBGE, 2011

O perfil das condies crnicas na

UBS Alvorada
Hipertenso
2010
n

2011
n

4139

4139

910

910

819

819

N de inscritos

685

684

Cobertura SUS

84%

84%

Estratificao de Risco

n(%)

n(%)

Risco baixo

245(35,7)

209(30,5)

Risco mdio

234(34,1)

245(35,8)

Risco alto

139(20,2)

156(22,8)

67(9,7)

74(10,8)

685(100,0)

684(100,0)

Populao > 30 anos

Populao alvo
(22% da populao > 30 anos)
Populao alvo
(22% da populao > 30 anos SUS)

Risco muito alto

Total

O perfil das condies crnicas na UBS

Alvorada
Diabete
2010
n

2011
n

2577

2577

566

566

509

509

Nmero de inscritos no Programa

203

243

Cobertura SUS

40%

48%

Classificao

n(%)

Tipo I Juvenil

9(4,4)

Populao > 40 anos

Populao alvo
(22% da populao > 40 anos)
Populao alvo
(22% da populao > 40 anos SUS)

Tipo II com insulina

43(21,1)

Tipo II sem insulina

130(64,0)

Intolerncia glicose

21(10,3)

Total
2011-Nova classificao de DM2
Pr-diabete (Intolerncia a sobrecarga de glicose+ glicemia de jejum alterada)

203 (100,0)
n(%)
32(13,1)

Tipo I

6(2,4)

Tipo 2

205(84,3)

Total

243(100,0)

Estratificao de Risco (2011)

Risco baixo
Risco mdio

72 (72,0)

Risco alto

23 (23,0)

Risco muito alto

Total

5(5,0)
100 (100,0)

O perfil das condies crnicas na UBS

Alvorada
Depresso

Populao total

2010
n

2011
n

9484

9484

Populao alvo para transtornos mentais (geral) (12% da

populao)
Populao alvo para transtornos mentais (geral) (12% da
populao SUS)
N de inscritos no Programa Transtornos de
humor/depresso

1138

1138

1024

1024

204

133

Cobertura SUS

20%

13%

O LIACC na UBS Alvorada

2011

Maio

Convite
Supervisora
DS Cajuru e
ASL US Alvorada

Junho

Reunio com
equipe local
Disponibiliza
o de materiais
de apoio

Julho

Reunies com
mdicos,enfermei
rasCDs para
discusso do
material de apoio
(autocuidado
apoiado e cuidado
compartilhado)
1a oficina do p
diabtico com
mdicos,enfermei
ras, auxiliares de
enfermagem
Reunio com toda
a equipe para
apresentao do
LIACC e CUCO
Roda de conversa
com toda a
equipe- prtica do
autocuidado
apoiado
Acompanhamento
de reunies de
grupos por equipe
condutora do
LIACC

Agosto
Acompanhamento
por equipe
condutora do
LIACC dos grupos
locais na aplicao
do autocuidado
apoiado,
monitoramento das
pactuaes e
CUCO
Participao em
evento de
apresentao do
LIACC a Unidades
de Sade que
sero envolvidas

Setembro

Participao em
evento de
alinhamento
conceitual com
todo o grupo
LIACC

Outubro

Novembro

Participao em
capacitao para
mdicos sobre
ateno ao
diabtico

Participao em
capacitao para
mdicos sobre
ateno ao
diabtico

Disponibilizao
de materiais de
apoio

Capacitao
sobre Depresso
e uso do
PHQ*para
triagem da
Depresso
Participao em
Oficina de
Trabalho com
outras equipes do
LIACC - avaliao
de confiana
(8,82) e
motivao (9,29)
Capacitao para
nutricionistas
Capacitao
sobre cuidado
com p diabtico
para mdicos,
enfermeiros,
fisioterapeutas
*Patient Health
Questionnaire

Dezembro
Disponibilizao
de material de
abordagem
motivacional,
construo de
autocuidado
apoiado e
planilha de
cuidado
compartilhado
Participao em
capacitao para
mdicos sobre
insulinizao

O LIACC na UBS Alvorada

2012

Fevereiro

Uso de narrativas
para
direcionamento
de aprendizado
para
atendimento de
diabticos
(fisioterapeutas,
farmacuticos,
dentistas,
enfermeiros)

Maro

2 oficina do p diabtico com

auxiliares
de enfermagem
Matriciamento
Mdicos+especialis
tas para
atendimento
diabete,hipertenso
depresso
Reunio ASL e
supervisoras

Abril

Uso de narrativas
para
direcionamento de
aprendizado para
atendimento de
diabticos
fisioterapeutas,
farmacuticos,
dentistas,
enfermeiros
Treinamento em
complicaes DM
e insulinizao
mdicos e
enfermeiros
Reunio ASL

Maio

Uso de narrativas
para
direcionamento de
aprendizado para
atendimento de
diabticos
Cuidados com o p
diabtico auxiliares de
enfermagem
Evento de
Assinatura de Carta
de Cooperao
Lanamento do
material de apoio
(Cuidado
Compartilhado e
Autocuidado
apoiado)

Junho

Uso de narrativas
para
direcionamento
de aprendizado
para atendimento
de diabticos

Julho

Treinamento com
ASB/TSB

Cuidado Compartilhado
Autocuidado apoiado

Reconhecimento do processo

Eventos geradores (eventos desencadeadores)

Processos decorrentes (encontros locais, atitudes das equipes)

Resultados (produtos, movimentos autnomos)

O que contribui

O que dificulta

Conflitos

Lies/descobertas

A percepo da ASL

Eventos decorrentes

Valorizao da
participao da
equipe
Reconhecimento
do protagonismo
Apoio a outras
US

Profissionais de
nvel superior
mobilizando
suas equipes

2011

Maio

Junho

Reunio com
Contato
equipe
Supervisora Cajuru Aceitao US teste
ASL US Alvorada Materiais de apoio

Julho

. 6 e 13
reunies
(mdicos,
enfermeiras,
CDs) discusso
material de
apoio foco no
autocuidado
apoiado e
cuidado
compartilhado
. 19
1 a oficina do p
diabtico
(mdicos,enfer
meiros,
auxiliares de
enfermagem)
. 20 Reunio
com toda a
equipes laboratrio e
cuidado
compartilhado
CUCO
. 27 Roda de
conversa toda
equipeaplicao pratica
do autocuidado
Acompanhamen
to de reunies
de grupos por
equipe gestora

Agosto

Setembro

. 15 30 Ativ.
.8
Camila
Conjunta
acompanhou os PUC
grupos sobre
alinhamento
aplicao do
autocuidado
conceitual
apoiado
questes
.9
norteadoras
Claudia
acompanhamen
to autocuidado
apoiado. Apoiar
equipe no uso
da ferramenta.
J iniciava a
mudana no
processo de
atendimento
CUCO e
pactuao do
plano de
Movimentos
autocuidado,
monitoramento autnomos
das pactuaes formas de
. 11
registro
Camila, Claudia, da pactuao
Ana acompanhamen
to dos grupos
.17 Ativ.
Conjunta
Barigui
apresent.
laboratorio

Outubro

Novembro

. 3-4 Ativ.
Conjunta
Alexeitreinamento
diabticos medicos
. 9 Gustavo,
Claudia,Camila
conversa com
toda equipe
sobre
depresso e
avaliao de
depresso
PHQ
. Oficina Barigui
avaliao de
confiana (8,82)
e motivao
(9,29)
. Ativ. Conjunta
Capacitao
Conflitos
discusses locais nutricionistas
. 23 a 16/12
sobre a importncia Ativ, Conjunta
Treinamento p
de melhorar
diabtico
diagnstico
mdicos,
enfermeiros,
fisioterapeutas
.7 Ativ. Conjunta
Alexei
treinamento
diabticos
medicos
Materiais de
apoio

Dezembro

.Disponibilizao
material de
abordagem
motivacional,
construo de
autocuidado
apoiado e
planilha de
cuidado
compartilhado
. contexto de
mudanas na
equipe
. Ativ. Conjunta
Alexei
Treinamento
mdicos
insulinizao

Finalmente
os usurios
vo assumir
sua(CIS)
responsabilidade!
Ainda
no
tnhamos
a
teoria,
mas
eles
vinham
parafoi
Quando
a
equipe
percebeu
que
o
diferente
seria
Quando
chegou
na
hora
da
depresso,
Esta
Foi
neste
metodologia
momento
no
que
feito,
mais
a equipe
do
se
Alguns
funcionrios
soque
muito
resistentes

mudanas.
nos
ajudar
a colocar
prtica
Honra
em participar.
Se foi em
escolhido
porque
tem algo
diferente
sistematizar,
registrar,o
j
era
a coisa
foi
difcil,
com
todo
mundo
Toda
mudana
edifcil
prescritivo
sentiu
protagonista
do
autoritarismo
do
processo
Foi
dolorido
para
os
profissionais
mais prescritivos. A
facilitada
emexe
aa aceitao
foiASL
maior
O
importante
positividade
da
Tema de
conversas
mudana no era s do usurio
com equipes
em reunies
de rotina

Diminuio
ansiedade pelo
reconhecimento
do que j faz

O que facilita o processo

Perfil

de gesto

Envolvimento

dos profissionais de nvel superior na

mobilizao das equipes locais

Estratgia

de capacitao centrado na teoria/pratica,

apoiada do grupo condutor

Capacitao

como valorizao profissional

O que dificulta o processo

Equipes

com diferentes perfis

Funcionrios

equipes

muito resistentes mudanas, atitudes das

A percepo das
equipes

Percepo profissional sobre a capacidade

institucional para desenvolver o modelo de
ateno s condies crnicas na US Alvorada
ACIC
Dimenses
Organizao da Ateno
Sade
Articulao com a
Comunidade
Apoio ao Autocuidado
Suporte a Deciso
Desenho do Sistema de
Prestao de Servios
Sistema de Informao
Clnica
Integrao dos Componentes
do MACC
Pontuao Total da
Capacidade Institucional

Equipes

Equipe 1

Equipe 2

Equipe 3

Linha de
base

Avaliao
de
processo

Avaliao
de
processo

Avaliao
de
processo

6,9

5,2

9,0

7,0

4,3

8,5

10,5

10,2

6,6
4,6

8,7
9,1

10,2
10,0

7,2
10,3

6,5

9,3

9,6

9,5

5,6

5,1

9,3

9,0

7,6

5,2

9,0

7,0

5,9

7,8

9,5

8,7

Pontuaes entre 0 e 2 = capacidade limitada para a ateno s condies crnicas

Pontuaes entre 3 e 5 = capacidade bsica para a ateno s condies crnicas
Pontuaes entre 6 e 8 = razovel capacidade para a ateno s condies crnicas
Pontuaes entre 9 e 11 = capacidade tima para a ateno s condies crnicas

Percepo profissional sobre o processo de

implantao do LIACC na US Alvorada
Grupo focal

... a gente percebeu que a mudana tambm tinha que acontecer

com a gente, no s com os usurios.

O que mudou foi a forma de olhar e trabalhar, porque o trabalho j

existia, s que a gente trabalhava de uma maneira diferente.

E comeou pela gente tambm...com a nutricionista.A gente sabe

que ns tambm precisamos de ser apoiadas para fazer alguma
coisa. E os pacientes tambm precisam. Ento a gente cobra deles
uma coisa que a gente no faz pela gente. E a gente comeou a se
cuidar tambm, cuidar do peso, o que voc pode melhorar e da a
gente se sentiu incentivada e tambm incentivar os pacientes. Um
autocuidado com eles e com a gente. Agora a gente faz uma troca de
experincia.

Percepo profissional sobre o processo de

implantao do LIACC na US Alvorada
Grupo focal

fatores

facilitadores

oportunidades de capacitao e treinamento para uso
das ferramentas de suporte s aes

aprimoramento do vnculo com os usurios a partir de
uma nova abordagem do cuidado compartilhado

fator

dificultador

barreiras impostas pelos prprios profissionais

A percepo dos
usurios

Percepo dos usurios da US Alvorada

sobre a ateno s condies crnicas
PACIC
Dimenses

Linha de
base

Avaliao de
processo

Adeso ao tratamento

2,9

1,8

Modelo de ateno/tomada de deciso

3,5

3,5

Definio de metas

3,3

3,1

Resoluo de problemas/ contextualizao do

aconselhamento

3,1

2,1

Coordenao da ateno/ acompanhamento

2,9

2,1

Pontuao Total

3,1

2,5

0 = nunca
1 = poucas vezes
2= algumas vezes
3= muitas vezes
4= sempre

Percepo dos usurios sobre o processo de

implantao do LIACC na UBS Alvorada
Grupo focal

Eu

senti (mudanas). Eu tinha sido muito bem atendida

em outra unidade. Quando cheguei aqui, eu estranhei
muito. Era pra cima e pra baixo, diziam o que fazer e a
gente obedecia. Era isso s. Porque a senhora obesa,
eu sei que sou...t com colesterol alto... Tem que fazer
exame todo dia....Agora, de uns meses pra c, depois que
mudou a mdica, ela escuta... o tipo de reunio mudou.
At a moa da alimentao perguntou de um por um
como que tinha que se alimentar.

Lies aprendidas e descobertas

Elementos

chave do MACC em construo em Curitiba:

Cuidado Compartilhado, autocuidado apoiado, a
aproximao da equipe local, do mdico generalista com
o especialista.

Enfrentamento

das relaes de poder entre profissionais e

destes com a populao por meio da corresponsabilidade
e confiana.

A diversidade

das equipes e as resistncias a mudanas

so processos normais na introduo de inovaes.

Lies aprendidas e descobertas

Abordagens

de educao continuada e capacitao

participativas e problematizadoras podem favorecer o
compromisso e mobilizao para mudanas.

O

perfil da gesto local tem papel importante no

desencadeamento de processos e implementao de
aes inovadoras.

simone.moyses@pucpr.br
simoyses@sms.curitiba.pr.gov.br