CAPTULO VII

Distribuio de Recursos num Sistema

Pblico de Sade *

Maria do Rosrio Giraldes **

VII.1 - Introduo
ois princpios fundamentais constituem alternativas de distribuio de recursos num sistema pblico de sade: a eqidade e a
eficincia.
Cada vez mais diversos sistemas de sade adoptam, quer explcita quer
implicitamente, um princpio de eqidade como objectivo a atingir, mediante uma interveno pblica na prestao de cuidados de sade, em pases com sistemas to diversos como o Reino Unido, a Sucia, o Canad
ou os Estados Unidos (em relao ao Medicare e ao Medicaid) [McGuire, Henderson e Mooney (1988)].
Tambm em Portugal se encontra subjacente nos diplomas fundamentais
de poltica de sade um princpio de igualdade de acesso aos cuidados de
sade [Pereira et al. (1985)].
No entanto, se no conceito de eficincia existe uma interpretao consensual correspondente maximizao dos resultados para recursos
prefixados , j o conceito de eqidade d origem a mltiplas interpretaes que dependem dos valores das pessoas que os utilizam [Le Grand
(1988)].

Trabalho de investigao realizado no mbito da Escola Nacional de Sade Pblica de

Lisboa, com vista a preparar o concurso para professora auxiliar na rea de economia da
sade.

** Da Escola Nacional de Sade Pblica de Lisboa.

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Desde o princpio da dcada de 80, economistas da sade do Reino Unido tm-se mostrado particularmente empenhados em clarificar e fundamentar o conceito de eqidade.
Le Grand (1982) e Mooney (1983) foram dois dos economistas que mais
contriburam para essa clarificao.
Le Grand identifica cinco principais tipos de igualdade que, de uma ou
outra forma, se podem considerar objectivos desejveis para orientar a
distribuio da despesa pblica: igualdade da despesa pblica; igualdade
do rendimento fiscal; igualdade de utilizao; igualdade de gastos; e igualdade de resultado. Mooney considera, por sua vez, ao debruar-se
sobre a distribuio da despesa pblica em sade, sete definies possveis de eqidade em sade, em grande medida coincidentes com a sistematizao feita por Le Grand: igualdade de despesa per capita; igualdade de recursos per capita; igualdade de recursos para necessidades
iguais; igualdade de oportunidade de acesso para iguais necessidades;
igualdade de utilizao para iguais necessidades; igualdade da satisfao
de necessidades marginais; e igualdade de sade.
Le Grand (1988) vem defender a noo inovadora de que uma distribuio eqitativa se for resultado da tomada de decises individuais em
igualdade de "situaes condicionantes", ou seja, disparidades em estados de sade que resultem de indivduos bem informados que exeram a
sua possibilidade de escolha perante um mesmo conjunto de escolhas
acerca da sade e actividades relacionadas com a sade so consideradas eqitativas; contrariamente, disparidades em sade que possam ser
relacionadas com diferenas nas "condicionantes" no so consideradas
eqitativas.
Este conceito, sem dvida interessante, de difcil aplicao prtica
quanto distribuio de recursos de sade, como o prprio Le Grand
admite.
McGuire, Henderson e Mooney (1988), tambm economistas da sade
do Reino Unido, vm igualmente evidenciar de novo, tal como Culyer
(1980), a teoria da justia de Rawls (1972) como a que oferece uma soluo para determinar o papel da justia nas funes de utilidade dos indivduos, com referncia aos cuidados de sade.
Chamam ateno, nomeadamente, para trs aspectos: o facto de se basear na teoria do maxmin, ou seja, de considerar como justa a idia de
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maximizar o benefcio dos mais desfavorecidos; o ser este objectivo alcanado com base no princpio de que os indivduos teriam tendncia a
querer melhorar a sua situao, principalmente se se encontram na pior
situao social; e o facto de dizer respeito a bens sociais essenciais (como, entre outros, liberdade de movimento e de escolha de ocupao,
rendimento e riqueza, liberdades bsicas e base social de auto-respeito).
Embora os servios de sade no sejam mencionados, pode-se dizer, segundo estes autores, que, em certa medida, incluem-se nos trs ltimos
aspectos.
Nesse sentido, no se pode deixar de defender a existncia de uma discriminao positiva, que conduz a um conceito de eqidade de acesso
para iguais necessidades e que, no caso dos Cuidados de Sade Primrios (CSPs), dever ter tendncia para uma eqidade de utilizao de
servios de sade (essencialmente em servios de tipo preventivo), mediante uma interveno activa dos servios de sade na comunidade, que
vo ao encontro dos utentes (usurios) de grupos em risco e possibilitam,
assim, um encontro entre a oferta e a procura, que este conceito de eqidade exige.
Julga-se, pois, que a problemtica da distribuio da despesa em sade,
tendo por objectivo a eqidade, se enquadra melhor na teoria do maxmin,
de Rawls (1972), ou seja, na maximizao do benefcio dos mais
desfavorecidos, ao apoiar-se num princpio de discriminao positiva (ou
negativa), segundo a pior ou melhor situao relativa do nvel de sade e
a cobertura por servios de sade.
nossa opinio que haver que retomar na prtica o princpio da discriminao positiva que se julga estar implcito na Constituio portuguesa
[Pereira et al. (1985)] se se quiser que, de futuro, tal como na generalidade dos sistemas de sade, seja um princpio de eqidade a determinar,
tambm em Portugal, a redistribuio de recursos no domnio da sade.
At o momento, porm, tm sido diversos os princpios que tm presidido
efectivamente, em Portugal, a distribuio de recursos no mbito do
SNS.
Enquanto os servios de cuidados de sade diferenciados tm vindo a
ser financiados, a partir de 1980, segundo princpios de eficincia, a distribuio de recursos nos servios de cuidados de sade primrios tem-

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se caracterizado por ser realizada numa base incrementalista, sem a existncia de critrios de financiamento.
Constitui nosso objectivo, neste captulo, caracterizar sumariamente a
proposta de redistribuio de recursos apresentada para os cuidados de
sade primrios, baseada em princpios de eqidade, confrontando-a com
a distribuio de recursos baseada na eficincia tcnica, no domnio hospitalar, e com uma nova linha de investigao que tem em vista uma distribuio de recursos baseada num objectivo de eficincia distributiva.

VII.2 - Redistribuio de Recursos Baseada na

Eqidade: a Proposta para os Cuidados de
Sade Primrios (Centros de Sade)
O conceito de eqidade implcito na proposta apresentada para a redistribuio da despesa no mbito dos cuidados de sade primrios [Giraldes (1987b)] baseia -se na igualdade de inputs per capita para iguais
necessidades, segundo uma metodologia semelhante utilizada no Reino
Unido e que, introduzida na Inglaterra (Rawp), em 1976, veio posteriormente a ser aplicada na Esccia (Share), Pas de Gales (Scraw) e Irlanda do Norte (Parr) [Maynard e Ludbrook (1982 e 1983), Maynard
(1986), Birch e Maynard (1986) e Paton (1985), entre outros].
Este conceito de eqidade pressupe que se proceda a uma avaliao
das necessidades relativas dos diversos distritos, tendo por base a estrutura etria e por sexos da populao, a taxa de fertilidade, a situao de
sade (traduzida indirectamente por taxas de mortalidade padronizadas),
o nvel de rendimento e ainda o nvel de cobertura por servios de sade.
Resultar, no caso portugus, da conjugao dos trs seguintes critrios,
segundo consta da Figura 1,1 uma descrio mais detalhada dos critrios
por reas de despesa:

critrio da procura/utilizao;

critrio da situao sanitria; e

critrio da cobertura por servios de sade.

Ver Giraldes (1987a).

170

171

O critrio da procura/utilizao dos servios de sade baseia -se na aplicao de taxas de utilizao dos servios, por sexos e grupos etrios, ao
nvel do continente, para estimar a procura potencial prevista ao nvel
distrital.
Admite-se que ser desejvel, dentro de um princpio de eqidade, que
as taxas de utilizao sejam as mesmas para os mesmos estratos populacionais em todo o pas. Consideram-se as taxas de utilizao por principais reas de despesa: actividades preventivas, actividades curativas,
transferncias para o sector privado e internamento.
Neste critrio, o principal determinante da distribuio da despesa a
estrutura etria da populao. Embora a utilizao dos servios de sade
varie igualmente com o sexo sendo a mulher maior consumidora de
servios curativos em ambulatrio e o homem de mais de 65 anos maior
consumidor dos servios de internamento em hospitais concelhios ,
pode-se considerar este aspecto como marginal em relao distribuio da despesa operada segundo este critrio.
No critrio da situao sanitria procede-se a uma distribuio da despesa em funo da situao de sade relativa dos distritos, admitindo-se
que ser desejvel a atribuio de maior financiamento aos distritos com
pior situao sanitria.
Procede-se diferenciao da situao de sade em funo da taxa de
mortalidade infantil (populao de idade menor que 1 ano), da taxa de
mortalidade 1-4 anos (populao entre 1 e 4 anos) e da taxa de mortalidade padronizada 5-64 anos (populao com mais de 4 anos e menos de
65 anos) para as causas mais relevantes numa perspectiva dos cuidados
de sade primrios.
Para alm deste aspecto, considera-se ainda como determinante da distribuio da despesa em cuidados de sade primrios, neste critrio, a
taxa de fertilidade padronizada em relao a actividades preventivas, na
medida em que a diferenciao existente entre o Norte e o Sul do pas
em nveis de fertilidade origina um diverso volume potencial de servios
de carcter preventivo. Procedeu-se, ainda, ponderao da populao
total de cada distrito em funo de um indicador de rendimento, numa
base inversa, o que pretende reforar a necessidade de servios, igual172

mente na rea preventiva, conforme o maior ou menor nvel de rendimento per capita.
Merece-nos concordncia aquilo que se refere em Wiles (1984) a este
propsito, designadamente, que uma doena sofrida em boas condies
habitacionais por um membro de uma famlia de elevados rendimentos
ter conseqncias muito diferentes das ocasionadas por uma doena
comparvel sofrida por um membro de uma famlia de baixos rendimentos, numa deficiente situao familiar e a viver em ms condies habitacionais. Admite-se assim que um deficiente nvel de rendimento poder
determinar uma actuao diversa por parte dos servios de sade, com
particular significado no que respeita a actividades preventivas.
No se pretende com isso fazer com que os servios de sade substituam intervenes de outros sectores, designadamente no domnio da habitao, do saneamento bsico ou de outras reas, mas resulta do facto de
que considerar apenas indicadores de mortalidade como determinantes
de uma interveno dos servios de sade se traduz em ignorar que um
aumento da interveno de servios de sade, de tipo preventivo, poder
conduzir a que no se chegue a declarar a morbidade.
Ser nesta perspectiva que Mooney (1983) refere a propsito da distribuio de recursos numa perspectiva de eqidade: "(...) com vista a atingir-se igualdade na utilizao para igual necessidade, devero ser destinados recursos adicionais a reas multiplamente carenciadas, mais do
que proporcionais a qualquer necessidade extra que a exista."
Finalmente, o critrio da cobertura por servios de sade coloca-se numa perspectiva crtica em relao atribuio de recursos apenas aos
servios de sade quando o objectivo ltimo em vista seja o de atenuar
as desigualdades existentes no nvel de sade.
Admite-se que, se um distrito tem m situao sanitria e uma elevada
cobertura pelos servios de sade, ento a melhoria do nvel de sade
ser conseguida mediante a interveno em reas fora do sector sade
(saneamento bsico, habitao, etc.) e no dever originar a atribuio
de um financiamento adicional aos servios de sade.

173

Este ltimo critrio aquele que se pode considerar como inovador em

relao metodologia seguida no Reino Unido na redistribuio da despesa em sade, em servios de cuidados de sade diferenciados. Baseia-se no princpio do capital humano, segundo o qual as intervenes
que tenham em vista a melhoria do nvel de sade podem, e em muitos
casos devem, ser realizadas fora do sector sade.
Neste critrio procede-se a uma discriminao positiva, numa base inversa, em funo de indicadores de cobertura de servios de sade em
cuidados de sade primrios.2
No tendo tido os servios de cuidados de sade primrios, at o momento actual, qualquer poltica de redistribuio de recursos, julga-se que
haver boas perspectivas no sentido de vir a aplicar estes critrios de
distribuio da despesa.

VII.3 - Redistribuio de Recursos Baseada na

Eficincia Tcnica: o Exemplo dos Cuidados
de Sade Diferenciados (Hospitais)
Convir relembrar que a eficincia tcnica diz respeito avaliao da
relao entre os recursos utilizados e os resultados obtidos, tendo-se em
vista a maximizao dos resultados prefixados (ou a minimizao dos recursos para resultados prefixados). Diferencia -se pois da eficincia econmica ou distributiva, que avalia a relao entre os recursos gerais da
sociedade e os resultados obtidos com a sua utilizao em termos da obteno mxima de bem-estar para todos os indivduos: qualquer combinao de recursos ser mais eficiente que outras se o somatrio dos acrscimos de bem-estar individual obtidos for superior ao somatrio das
eventuais redues de bem-estar que tenham sido praticadas em outros
ou nos mesmos indivduos.
Daqui se deduz que qualquer processo de redistribuio da despesa baseado na eficincia tcnica tem apenas por objectivo recompensar os
servios prestadores que demonstrem ser mais produtivos e no se preocupa com a finalidade ltima desses servios, ou seja, a medida em que
esto a satisfazer as necessidades da populao, traduzidas pela respec-

Ver Giraldes (1988a) para uma anlise mais aprofundada do critrio da cobertura por servios de sade.

174

tiva dimenso e estrutura demogrfica, assim como pelo seu padro de

morbidade.
exemplo deste processo de redistribuio de recursos a forma como
se tem processado o financiamento dos servios de cuidados de sade
diferenciados em Portugal a partir de 1980.
Segundo Mantas et al. (1985), os critrios de financiamento seguidos no
domnio hospitalar consideram grupos homogneos de hospitais com os
respectivos preos definidos com base em custos directos, variando em
funo da rotao/cama: consideram-se dois grupos de hospitais distritais e centrais , fazendo-se variar os preos em funo da demora
mdia e da taxa de ocupao em cada valncia ou grupo de valncias.
Este sistema de financiamento tem em vista um aumento da produtividade no funcionamento dos servios e incentiva o aumento da rotao das
camas e um melhor aproveitamento dos recursos humanos e materiais
disponveis.
Julga-se que existir a possibilidade de equvoco quando Mantas et al.
(1988) afirmaram que o sistema de financiamento, apesar de apontar
como seu objectivo primordial a eficincia tcnica, disps de flexibilidade
suficiente para no impedir a prossecuo do objectivo de eqidade do
SNS, dando como justificativa desta afirmao o facto de, no perodo de
1980-86, terem-se atenuado as desigualdades geogrficas interdistritais.
Se no de estranhar que o processo de redistribuio da despesa em
cuidados de sade diferenciados promova a atenuao de desigualdades
em indicadores de eficincia tcnica (demora mdia e doente tratado por
cama), j levanta interrogaes o facto de se considerar como positiva
uma igualdade de recursos com indicadores como, por exemplo, os gastos per capita (ou os recursos humanos per capita), quando o que deveria estar em causa era uma discriminao positiva, ou uma igualdade
na utilizao dos servios, com um indicador como o doente sado ponderado per capita, que s ter sentido se conjugado com a estrutura demogrfica da populao e o respectivo padro de morbidade.
Em nossa opinio, s haver eqidade se se atender s diferentes necessidades relativas da populao mediante uma discriminao positiva, o
que poder ser conseguido ensaiando-se a aplicao aos cuidados de sade diferenciados da metodologia descrita para os cuidados de sade
primrios, segundo consta da Figura 2, proposta que aqui se deixa.3

Ver, para uma anlise mais detalhada, Giraldes (1987a).

175

176

VII.4 - Redistribuio de Recursos Baseada na

Eficincia Distributiva
J se referiu que a eficincia distributiva corresponde quela situao
em que no seja possvel redistribuir os recursos para obter maior satisfao em termos de bem-estar social.
Ludbrook (1985) refere, a este propsito, que, se um servio pblico de
sade quisesse ser eficiente no sentido da eficincia distributiva, os recursos de sade seriam destinados a satisfazer aquelas necessidades que
apresentassem maior rendimento por unidade monetria; medida que
se dispusesse de mais recursos, estes seriam destinados prioridade seguinte, o que conduziria a uma regio sobrefinanciada destinar recursos
para a satisfao de necessidades mais prioritrias numa regio subfinanciada. Esta redistribuio de recursos entre regies aumentaria a eficincia distributiva e tornaria a situao mais eqitativa.
igualmente esta a proposta de Culyer (1980) para a distribuio de recursos de sade inter-regies quando afirma "que se iguale o impacto
marginal no nvel de sade por unidade monetria".
Esta metodologia de redistribuio de recursos baseia -se na satisfao
de necessidades marginais, que constitui uma perspectiva de abordagem
distinta da de avaliao de necessidades totais e da satisfao de uma
determinada parcela dessas necessidades, conforme os recursos disponveis.
A satisfao das necessidades marginais ser idntica entre as diversas
regies quando, segundo Mooney (1983), com o oramento disponvel
for possvel satisfazer mesma "ltima" necessidade. Nesta perspectiva,
parte-se do princpio de que todas as regies ordenam as suas necessidades por ordem de prioridades a serem satisfeitas, por forma a que,
quantos mais recursos receberem, mais necessidades de baixa prioridade
podero satisfazer, e que a ordem de prioridades seja a mesma entre as
regies. Ainda segundo o mesmo autor, e dito de outra forma, verificarse-ia uma idntica satisfao das necessidades marginais quando cada
regio deixasse de tratar exactamente a mesma necessidade se o seu
oramento fosse cortado em dez mil unidades monetrias.
Por seu lado, Steele (1981) parte do princpio de que o conceito de necessidades totais um conceito sem sentido, na medida em que essas
177

necessidades nunca podero ser integralmente satisfeitas, no s porque

os recursos nunca sero suficientes, como igualmente devido falta de
tecnologias adequadas que permitam satisfazer a todas as situaes de
morbidade. Nesta perspectiva, os recursos sero distribudos em relao
s necessidades totais relativas, no havendo preocupao com a sua
satisfao.
Steele e Dingwall-Fordyce (1983) exemplificaram-no tomando em considerao duas regies, A e B, que tm perfis de morbidade muito diferentes, mas as mesmas necessidades totais (ver Figura 3). Se se pretender cobrir 70% dessas necessidades, ento cada regio satisfar s necessidades traduzidas pelo vector C; no entanto, uma vez que os perfis
de morbidade diferem, as populaes das regies A e B no tm uma
capacidade idntica de tratamento para pessoas em igual risco. Por exemplo, todos os problemas de insuficincia renal sero tratados na regio B, enquanto que na regio A menos de 50% sero tratados, o que far com que um indivduo com insuficincia renal na regio A no tenha a
mesma oportunidade de satisfao das suas necessidades que um indivduo na regio B.

FIGURA 3
Perfis de Morbidade e Correspondente Satisfao de
Necessidades

178

Na Figura 4 exemplifica-se a necessidade de transferncia de recursos

entre duas regies para atingir-se uma idntica satisfao das necessidades marginais. Com os recursos OS a regio 1 pode satisfazer a necessidades at o nvel de prioridades OA, enquanto a regio 2, com um
diferente padro de necessidades (derivado da idade, sexo e composio
da morbidade) e com diferentes recursos OS1, consegue satisfazer a
necessidades at o nvel de prioridades OB. Esta ltima regio tem, pois,
um nvel de necessidades satisfeitas a um nvel superior, pelo que, apesar
de a regio 1 ter menos recursos, deve-se operar uma transferncia da
regio 1 para a regio 2, para que se alcance em ambas as regies o
mesmo nvel de satisfao das necessidades marginais.
Steele e Dingwall-Fordyce (1979) aplicam este mesmo tipo de raciocnio
para o caso de duas regies com necessidades semelhantes, mas em que
uma delas recebe mais recursos que a outra (ver Figura 5).

FIGURA 4
Nvel de Satisfao das Necessidades Marginais

179

FIGURA 5
Comparao entre Nveis de Necessidades e Recursos em
Duas Regies com Iguais Necessidades

A regio A tem menos recursos que a regio B (Oa comparado com

Ob); ento uma transferncia de recursos da regio B para a regio A
(db) reduzir os recursos da regio B para Od, aumentar os da regio
A para Od' e alterar, por conseguinte, o nvel de prioridades satisfeitas
em cada regio. A transferncia de recursos reduz a capacidade da regio B para satisfazer s suas necessidades, de forma que as necessidades no satisfeitas aumentam para OE, enquanto a regio A pode satisfazer a necessidades at o nvel OF.
Concluem estes autores que, desta forma, ao se retirarem recursos da
regio relativamente mais rica e transferi-los para a regio relativamente
mais pobre, se conseguir satisfazer a necessidades de mais elevada prioridade, OF, enquanto se deixam de satisfazer a necessidades de mais
baixa prioridade, OE. Nesse sentido, dado que o nvel de necessidades
que agora possvel satisfazer se situa numa prioridade mais elevada,
esta transferncia benfica para as duas regies, consideradas no seu
conjunto.
Verifica-se, assim, uma redistribuio de recursos que permite uma satisfao de necessidades de maior prioridade, mantendo-se fixo o oramento disponvel, custa, portanto, de um mais efectivo uso dos recur180

sos. Isto acontecer apenas se se verificar um comportamento racional

na utilizao dos recursos no sentido de que a regio que recebe recursos adicionais e aquela que os transfere tratem (ou deixem de tratar) as
necessidades que so de mais elevada (ou mais baixa) prioridade.
Tem sido, no entanto, escassa a possibilidade de aplicao, na prtica,
deste conceito de satisfao das necessidades marginais. Ao que se sabe, o nico ensaio feito at o momento deve-se a Steele (1981) e realizado no sector hospitalar e em relao a admisses no servio de cirurgia geral. Utiliza uma medida aproximativa do impacto no nvel de sade
baseado numa ordenao de necessidades feita por um grupo de mdicos e tenta identificar o impacto marginal de modificaes na oferta utilizando essa ordenao.
A realizao deste estudo tornava necessrios dois tipos de elementos:
uma ordenao dos diagnsticos, por um ndice de prioridades relativas
das necessidades de camas de cirurgia geral, e uma medida das diferenas na oferta de recursos.
Steele procedeu a essa ordenao de diagnsticos para admisso na cirurgia geral com recurso a uma amostra de 14 mdicos, pedindo-lhes
que classificassem o conjunto de doenas em srias, mdias ou sem importncia.
A segunda condio para este estudo era a identificao de uma medida
para fazer variar a oferta de recursos. As camas de cirurgia geral sero
ocupadas com doentes provenientes de duas fontes: urgncias e listas de
espera. Steele seleccionou a admisso em listas de espera como fonte
de oferta de camas, para o que seria necessrio que as admisses das
urgncias e as admisses das listas de espera estivessem correlacionadas negativamente (o coeficiente de correlao encontrado foi de 0,7 para dados trimestrais).
Conforme Steele reconhece no estudo elaborado, considerou-se apenas
o impacto marginal no nvel de sade, e no o "impacto marginal no nvel
de sade por unidade monetria", como Culyer defende. A justific ao
para isso resultou de a identificao emprica do impacto marginal de variaes na oferta necessitar do uso de um ndice ordinal do comportamento de admisses baseado na prtica corrente; julgou-se que este no
toma em considerao as diferenas de custo dos recursos do tratamen181

to de diferentes tipos de doentes, at porque o mdico tem pouco acesso

a informaes sobre custos. Se as implicaes explcitas de diferentes
custos fossem includas na anlise, ento seria possvel que se verificasse uma ordenao diferente dos diagnsticos, em especial abaixo dos diagnsticos mais graves.
Nesse artigo Steele utiliza dados referentes a uma mesma regio ao longo do tempo, em vez de realizar uma comparao inter-regies, em parte
para evitar a questo sobre se existir, ou no, um consenso entre diferentes regies em relao ordenao das necessidades. Contudo, como ele prprio afirma, a aplicao desta metodologia a um contexto regional semelhante, procedendo-se, em teoria, a uma transferncia de
recursos at o ponto em que as elasticidades de resposta s mais elevadas necessidades entre regies fossem iguais para iguais modificaes
na oferta; desta forma, os recursos seriam transferidos das regies em
que a elasticidade de resposta modificao da oferta fosse mais baixa
para regies em que existissem elevados valores de elasticidade.
Em sntese, no estudo anteriormente descrito, no momento de admisso,
as admisses marginais reflectem tanto as necessidades como a oferta:
o que se est a medir a elasticidade da resposta de admisses de diagnsticos mais graves a modificaes na oferta. Quando se operam
transferncias entre regies, existir uma transferncia de recursos at o
ponto em que as elasticidades de resposta s mais elevadas
necessidades entre regies forem iguais para iguais modificaes na
oferta.
A generalizao desta metodologia aos servios de cuidados de sade
primrios levou Giraldes (1987c) a propor que se considere o padro de
morbidade das diversas regies de um pas em que a oferta seja traduzida pelo acrscimo de consultas, medicamentos e meios complementares
de diagnstico transformados em recursos financeiros. Processar-se-
uma transferncia de recursos entre regies at o ponto em que as ela sticidades de resposta s doenas com maior prioridade forem iguais para
iguais modificaes na oferta, tal como consta da Figura 6.
Pode-se, no entanto, considerar que o objectivo que um estudo deste tipo
se prope alcanar a eficincia distributiva na distribuio de recursos
de sade nos nveis intra-regional e inter-regional (Figura 7).
182

FIGURA 6
Elasticidade na Satisfao de Necessidades de Maior
Prioridade
x Morbidade
x

Acrscimo na satisfao de necessidades de

doenas de maior prioridade

Acrscimo de consultas, medicamentos e

meios complementares de diagnstico,
traduzido em recursos financeiros

Oferta

Fonte: Giraldes (1987c)

FIGURA 7
Esquema de Distribuio de Recursos Baseada na
Eficincia Distributiva

Esta perspectiva de abordagem exige que se proceda a uma ordenao

das causas de morbidade segundo um determinado critrio de fixao de
prioridades. No exemplo anteriormente descrito procedeu-se a uma ordenao de diagnsticos de doenas, realizada por mdicos, tendo-se
pedido que classificassem um conjunto de doenas em srias, mdias ou
sem importncia. Na proposta realizada em Giraldes (1987) substituiu-se
essa ordenao das doenas, realizada por mdicos, por uma outra, feita
por indivduos da populao em geral, a quem pedido que ordenem as
utilidades (termo tcnico econmico para satisfao) resultantes dessas
doenas.
183

184

185

Proceder-se- a essa medio de utilidades segundo um questionrio

baseado no rating scale, de acordo com a metodologia referida, designadamente em Torrance (1986), para ser aplicada no domnio da sade.

VII.5 - Concluses
A anlise comparativa das alternativas anteriormente descritas em relao distribuio de recursos num sistema de sade pblico poder ser
realizada com recurso a quatro aspectos fundamentais: o conceito que se
encontra subjacente nessa redistribuio; o mbito; o mtodo de avaliao das necessidades; e o mtodo de redistribuio (ver quadro ).
Na perspectiva do conceito implcito nas diversas alternativas de redistribuio de recursos, parece no haver dvidas de que o processo teoricamente mais correcto seja o que promove a eficincia distributiva, na
medida em que aquele que maximiza o bem-estar social.
Se este aspecto se pode considerar pacfico, no se pode esquecer, no
entanto, que este mtodo de difcil aplicao prtica de forma a abranger a totalidade da populao ou o conjunto de actividades abrangidas
pelos servios de sade primrios (designadamente, ser de difcil aplicao distribuio de recursos em actividades preventivas).
, portanto, um mtodo que deve ser utilizado pontualmente, e no de
forma universal, e que apresenta um mbito restrito.
Se atendermos ao mbito, ser sem dvida a proposta apresentada para
a distribuio da despesa nos servios de cuidados de sade primrios
aquela que permite abranger a totalidade da populao e as principais
reas de interveno dos servios.
O mtodo de avaliao das necessidades difere ainda entre o primeiro e
o terceiro processos de redistribuio de recursos, enquanto que no segundo, por basear-se na eficincia dos servios prestadores, no se procede a essa avaliao. A principal diferena entre aqueles dois processos est directamente associada ao mbito de cada uma daquelas alternativas de distribuio de recursos e deriva, ainda, da preocupao com
a introduo de uma perspectiva socioeconmica (utilizao de um indicador de rendimento na distribuio de recursos em actividades preventivas), ou de se ter contemplado a perspectiva do estoque de sade ou do

186

capital humano que existe na proposta apresentada para os servios de

cuidados de sade primrios.
O mtodo de redistribuio no oferece problemas operacionais em nenhum dos casos. O nico problema resultar, eventualmente, do pressuposto em que se baseia o terceiro mtodo: idntica ordenao das prioridades entre as regies.
Em sntese, considera-se que a eficincia tcnica, s por si, no deve
presidir uma distribuio de recursos num sistema de sade pblico. Haver pois que conjugar o objectivo de eficincia que preside a distribuio de recursos em servios de cuidados de sade diferenciados com
um plafond financeiro mximo definido para cada distrito, segundo um
princpio de eqidade.
O objectivo de eqidade correspondente a uma igualdade de inputs para
iguais necessidades, que preside a proposta de distribuio de recursos
nos servios de cuidados de sade primrios, parece ser o mais adequado no momento actual. Haver que realizar esforos no sentido de vir a
aplicar esta proposta igualmente aos servios de cuidados de sade diferenciados, sob pena de se verificarem transferncias de servios indesejveis entre os dois subsistemas, que tm os seus custos do ponto de vista quer do bem-estar do utente, quer das ineficincias geradas no funcionamento do SNS devido s transferncias de procura.
Deixam-se, no entanto, alguns contributos para uma posterior investigao no sentido da operacionalizao de critrios de distribuio da despesa baseados em princpios de eficincia distributiva, que, segundo se
julga, sero extremamente teis quando aplicados a casos especficos de
mbito restrito.

Bibliografia
BIRCH, S. e MAYNARD, A. The RAWP review: rawping primary
care in the United Kingdom. University of York, Centre for Health
Economics, 1986. (Discussion Paper, 19)
CULYER, A.J. The Political economy of social policy. Oxford:
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