1.

Introduo aos antimicrobianos

- agentes mais provveis do stio

- penetrao e passagem de barreiras do
antimicrobiano

Generalidades
Definies:
- antimicrobianos: molculas com ao contra
microrganismos
- antibiticos: antimicrobianos de produo
natural
- quimioterpicos: antimicrobianos de sntese
laboratorial
Histrico:
- sulfonamidas (1938)
- betalactmicos (1940)
- tetraciclinas (1948)
- cloranfenicol (1949)
- aminoglicosdeos (1950)
- macroldeos (1952)
- glicopeptdeos (1958)
- quinolonas (1962)
- streptograminas (1962)
- oxazolidinonas (2000)
Critrios para o uso racional:
- sucesso teraputico
- preveno de resistncia
- preveno de toxicidades
- reduo de custos

Agentes provveis
Pele e partes moles

Osso e articulao

Boca
Abdome

Trato urinrio

Trato respiratrio

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Aspectos clnicos
Idade:
- provveis agentes de acordo com a faixa etria
- metabolizao e toxicidades:
- RN: ateno ao fgado
- idosos: ateno ao rim
Presena de comorbidades:
- agentes relacionados doena de base
- toxicidades
Insuficincia renal e heptica:
- ajuste de doses
- contraindicaes
Histria teraputica pregressa:
- uso recente de antimicrobianos
- internao recente: pacientes com infeco < 30
dias da alta hospitalar devem utilizar
antimicrobianos de maior espectro
- uso de dispositivos invasivos
- alergias
Confirmar existncia de infeco:
- excluir outras entidades que cursam com febre
- diferenciar inflamao de infeco
- avaliar com cautela alteraes de imagem e
exames complementares inespecficos
- privilegiar a clnica!
Stio acometido:
- flora endgena habitual

Trato respiratrio
comunitrio

Trato respiratrio
baixo hospitalar

SNC

- S. aureus
- S. pyogenes
- S. epidermidis
- Pasteurella
- S. aureus
- S. epidermidis
- Streptococci
- N. gonorrhoeae
- bastonetes Gramnegativos
- Peptococcus
- Peptostreptococcus
- Actinomyces
- E. coli
- Proteus
- Klebsiella
- Enterococcus
- Bacteroides sp.
- E. coli
- Proteus
- Enterococcus
- Staphylococcus
saprophyticus
- S. pneumoniae
- H. influenzae
- M. catarrhalis
- S. pyogenes
- S. pneumoniae
- H. influenzae
- K. Pneumoniae
- Legionella
pneumophila
- Mycoplasma
- Chlamydia
- S. Pneumoniae
- P. aeruginosa
- Enterobacter sp.
- Serratia sp.
- S. aureus
- S. pneumoniae
- N. meningitidis
- H. influenzae
- Streptococcus do
grupo B
- E. coli
- Listeria

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Aspectos microbiolgicos
Alvo da terapia:
- sempre direcionar por culturas
- terapia emprica at obteno de resultados e de
acordo com os agentes mais prevalentes
Provvel local de aquisio de infeco:
- comunidade X hospitalar

- frequentadores de servio de sade podem

apresentar infeces por agentes mais resistentes
- dispositivos invasivos podem mudar os agentes
habituais do stio
Diferenciar:
- contaminao
- colonizao
- infeco tratar!

parmetro de sensibilidade
especfico ao microrganismo e ao antimicrobiano
valores de corte padronizados
a contrao srica mdia deve ser > MIC
determinao:
- mtodo diluicional: padro-ouro
- E-test: mais utilizado nos laboratrios

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Classificao dos antimicrobianos
Aspectos farmacolgicos
Conceitos
Concentrao srica:
1) Definies:
- concentrao mxima (Cmax): pico
- concentrao mnima (Cmin):
- vale
- concentrao importante para o controle de
posologia
- concentrao mdia: doses sucessivas em
intervalos regulares
- rea sobre a curva (AUC):
- concentrao X tempo
- concentrao da droga com relao ao tempo
2) Determinantes:
- natureza qumica
- hidro/lipossolubilidade
- via de administrao
- ligao protica
- penetrao tecidual
- metabolizao

Em relao ao mecanismo de ao:

- bactericidas:
- matam a bactria
- preferncia em infeces graves
- bacteriostticos: impedem o crescimento da
bactria
Em relao varivel de ao:
- tempo-dependentes:
- efetividade dependente do tempo em que a
droga
permanece > MIC
- otimizao: doses fracionadas, infuso
contnua
- concentrao-dependentes:
- efetividade dependente da Cmax
- otimizao: doses mximas, dose nica diria
- rea sobre a curva: associao dos dois
parmetros
---------------------------------------------------------------------------------Variveis de administrao

Meia-vida:
- definio: tempo necessrio para que a
concentrao srica aps a administrao de uma
dose de antimicrobiano se reduza metade da
Cmax
- determinantes:
- velocidade da metabolizao
- velocidade da excreo
- velocidade da difuso tecidual
- independe da Cmax!
- importante na determinao de intervalos de
administrao
- h variaes individuais de metabolismo
Biodisponibilidade:
- definio: proporo do antimicrobiano
administrado efetivamente disponvel sob sua
forma ativa na circulao
- EV = 100%
- considerar:
- biodisponibilidade no stio alvo
- drogas que dependem do metabolismo para
se tornarem
ativas
Concentrao inibitria mnima (MIC):
- definio: menor concentrao do
antimicrobiano capaz de inibir o desenvolvimento
visvel de um microrganismo

Dose:
- respeitar padronizao de dose e intervalo
- infeces graves = doses mximas
Vias de administrao:
- preferencial: VO
- infeces graves: EV
- contraindicaes ao uso VO:
- impossibilidade de deglutir
- doenas disabsortivas
- PO de cirurgia TGI
- biodisponibilidade insuficiente no stio
Tempo de tratamento:
- depende do stio, do agente e do antimicrobiano
- tempo preciso: recrudescncia X toxicidade e
seleo de resistncia
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Falha teraputica
Relacionada ao antimicrobiano:
- espectro inadequado
- dose subtima
- biodisponibilidade insatisfatria
- distribuio alterada: edema, choque, obesidade
- penetrao insatisfatria

- tempo inadequado
Relacionada ao paciente:
- condio imunolgica
- superinfeco
- indicao cirrgica (ex.: abscesso)
- presena de corpo estranho
- presena de dispositivo invasivo
Relacionada ao agente:
- seleo ou induo de resistncia
- biofilme
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Aspectos morfolgicos das bactrias
Caractersticas gerais
-

unicelulares
procariontes
membrana plasmtica fosfolipdica
cromossomo nico
plasmdeos
parede celular: externa membrana plasmtica

---------------------------------------------------------------------------------Estrutura das bactrias

Envoltrios:
1) Membrana plasmtica:
- bicamada fosfolpide
- protenas de superfcie e transmembrana
- permeabilidade seletiva equilbrio osmtico
2) Parede celular:
a) Caractersticas:
- estrutura semirrgida
- proteo mecnica e osmtica
- composio:
- peptidoglicano:
- carboidratos: cido N-acetil-murmico e Nacetilglucosamina
- oligopeptdeos: aminocidos variveis
- estrutura final: ligaes entre os
oligopeptdeos, cuja
enzima de sntese a transpeptidase
b) Gram positivos X Gram negativos:
- Gram-positivos: parede celular espessa
- Gram-negativos: parede celular fina +
membrana externa
3) Membrana externa:
- exclusiva de Gram-negativos
- semelhante membrana plasmtica
- composta por lipopolissacardeos (LPS)
- porinas: canais por onde os antimicrobianos
devem atravessar
Material gentico:
- DNA
- cromossomo nico sem carioteca

- duplicao semiconservativa do DNA:

- helicase: dissocia a fita dupla
- DNA-polimerase: compe a fita complementar
- ligase: liga as bases nitrogenadas
- topoisomerase (tipo II = DNA-girase): enovela
novamente
a estrutura em dupla-hlice do DNA
Sntese protica:
- expresso gnica: sntese de RNA-m
(transcrio)
- transporte de aminocidos especficos: RNA-t
(especificidade cdon X anticdon)
- sntese protica: ribossomo (traduo)
Plasmdeo:
- fragmento de DNA em conformao circular
- elemento gentico mvel
- transferncia por conjugao bacteriana
- variabilidade gentica
---------------------------------------------------------------------------------Identificao de bactrias
Colorao de Gram:
- azul Gram-positivo
- rosa Gram-negativo
Morfologia:
- cachos de cocos
- sequncia de cocos
- bacilos
- bactrias fusiformes
- espiroquetas: bactrias em espiral
Provas bioqumicas:
- determinao da bactria especfica
Padro de hemlise:
- Streptococcus beta-hemoltico: hemolisa
completamente as hemcias da placa de garsangue
- Streptococcus alfa-hemoltico: hemolisa
parcialmente as hemcias da placa
- Streptococcus gama-hemoltico: no hemolisa as
hemcias da placa
Presena de Coagulase:
- S. aureus: coagulase + (coagula o meio de
cultura)
- S. epidermidis e outros: coagulase
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Mecanismos de ao dos antimicrobianos
Ao em parede celular:
1) Beta-lactmicos:
- inibio das transpeptidases ou protenas
ligadoras de penicilinas (PBP)
- PBP 1 a 6: afinidades diferentes por frmacos
diferentes
- inibio parede celular defectiva e frgil lise
celular

- bactericidas
- representantes:
- penicilinas
- cefalosporinas
- cefamicinas
- carbapenmicos
- monobactmicos

- RNA-t e aminocidos da cadeia peptdica

nascente
- representante: linezolida

2) Glicopeptdeos:
- ligao ao terminal dos oligopeptdeos no se
formam as ligaes cruzadas do peptidoglicano
- representantes: vancomicina, teicoplanina
- resistncia: alterao dos aminocidos do
terminal diminuio da afinidade

Mecanismos:
- bomba de efluxo
- hidrlise enzimtica (ex.: betalactamases)
- diminuio da permeabilidade da membrana:
principalmente porinas de Gram-negativos
- alterao do stio de ao

Ao em membranas celulares:
- polimixinas: incorporao nas membranas
celulares com formao de poros alterao da
regulao osmtica + extravasamento de plasma
lise celular
- pouca seletividade: toxicidade

Tipos:
1) Intrnseca:
- natural: bactrias naturalmente resistentes
- seleo: seleo de clones resistentes
- induo:
- desrepresso de genes
- genes codificam o mecanismo de resistncia
exposio
da bactria droga

Ao em sntese de cidos nuclicos e protenas:

1) Quinolonas:
- inibio da topoisomerase II (DNA-girase)
desconfigurao da estrutura espacial da
molcula de DNA e interrupo da sua duplicao
- representantes: cido naldixico, norfloxacina,
ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina,
gatifloxacina, trovafloxacina, gemifloxacina
2) Aminoglicosdeos:
- ligao ao RNA-r inibio da ligao ao RNA-m
+ pareamento errneo do RNA-t
- representantes: amicacina, estreptomicina,
gentamicina, neomicina, tobramicina
3) Macroldeos:
- RNA-r (reversvel)
- representantes: azitromicina, claritromicina,
eritromicina, roxitromicina, telitromicina
(cetoldeo)
4) Lincosamidas:
- RNA-r (reversvel)
- representante: clindamicina
5) Tetraciclinas:
- RNA-t e ribossomo
- representantes: tetraciclina, doxiciclina,
minociclina

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Resistncia

2) Adquirida:
- elementos genticos mveis provenientes de
outras bactrias
- mecanismos:
- conjugao (principal)
- transformao
- transduo
Deteco de resistncia:
1) Provas fenotpicas:
- disco-difuso
- E-test
- extended-spectrum Beta-lactamasis (ESBL)
2) Provas genotpicas:
- PCR
- geneXpert
Biofilme:
- aglomerao em superfcies inertes secreo
de matriz amorfa que protege as bactrias
- o antimicrobiano no penetra no biofilme
- comum em Staphylococcus, Pseudomonas e
fungos
- principalmente sobre cateteres

6) Oxazolidinonas: