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Brasileira
de Enfermagem
REBEn
PESQUISA
RESUMO
O estudo identificou as situaes indicativas de erro ou quase erro na medicao atravs da anlise das
prescries de medicamentos e evolues de enfermagem. A partir dos dados obtidos foram implementados
um ciclo de palestras e um curso sobre a segurana na administrao de medicamentos para profissionais do
setor de emergncia de um hospital do nordeste. Os resultados revelaram que das 1.585 prescries analisadas,
83,9% no explicitava a apresentao do medicamento e 84,6% a dose do medicamento. Dos medicamentos
prescritos 34,2% apresentaram horrios em que no havia registro da administrao de medicamentos e 22,5%
tinham o horrio circulado. Dentre os medicamentos no-administrados 26% eram antibiticos e anticoagulantes;
15% analgsicos. As estratgias implementadas tiveram participao dos profissionais com bons ndices de
freqncia.
Descritores: Servio Hospitalar de Emergncia; Erros de medicao; Medicao/Preveno &controle.
ABSTRACT
This study identified situations indicating medication errors or near misses by analyzing medication orders and
the nursing staffs performance. It also implemented a cycle of lectures and a course on safety in medication
administration for professionals at the emergency room in a hospital in the northeastern region of Brazil. The
results showed that of 1,585 orders under analysis, 83,9% did not clearly express the medication presentation
and 84.6% did not define the dosage from prescribed medication, in 34.2%, the administration time was unchecked;
in 22.5%, the time had been circled. Among the non-administered medication, 26% were antibiotics and
anticoagulants and 15% analgesics. The professionals participated in the implemented strategies with good
attendance levels.
Descriptors: Emergency service, hospital; Medication errors; Medication/Prevention & control.
RESUMEN
El estudio identific las situaciones indicadoras de errores o probables errores en la medicacin, a de las
prescripciones de medicamentos y fichas de evolucin de enfermera. Adems se llev a cabo un ciclo de
conferencias y un curso sobre seguridad en la administracin de medicamentos, para los profesionales del
Sector de Emergencia. Los resultados revelaron que de las 1.585 prescripciones analizadas, un 83,9% no
expresaban con claridad la presentacin del medicamento y un 84,6% la dosis del medicamento. De los
medicamentos prescritos, un 34,2% no presentaban registro de la administracin de los frmacos y un 22,5%
tenan el horario circulado. Dentro de los medicamentos no administrados, un 26% eran antibiticos y
anticoagulantes y un 15% analgsicos. Las estrategias implementadas tuvieron la participacin de los
profesionales, con buenos ndices de frecuencia.
Descriptores: Servicio de urgencia en hospital; Errores de medicacin; Medicacin/Prevencin & control.
Oliveira RC, Camargo AEB, Cassiani SHB. Estratgias para preveno de erros na medicao no Setor de
Emergncia. Rev Bras Enferm 2005 jul-ago; 58(4):399-404.
1. INTRODUO
A mdia tem divulgado a realidade da assistncia direcionada sade nos grandes setores de
emergncias de algumas capitais brasileiras. Alm do aumento da violncia e da criminalidade,
conta-se, ainda, com a falta de estrutura de uma rede bsica capaz de absorver e referenciar para
as demais unidades de sade, uma boa parcela da populao que solicita os servios de emergncia.
Embora a finalidade do setor de emergncia seja tratar o agravamento do estado de sade que
exige assistncia mdica imediata, observa-se que grande parte dos que buscam esse atendimento
deveriam ser tratados em outras unidades de sade. Por conseguinte, a emergncia assume a
funo de encaminhar esses pacientes na tentativa de desafogar o servio e melhorar a assistncia.
a partir dessa deficincia da rede bsica, que observamos os corredores repletos, sobrecarregando
399
Legvel
749
48,5
Ilegivel
794
51,5
TOTAL
1543
100,0
Tabela 2. Distribuio dos itens de identificao dos pacientes preenchidos na folha de prescrio de medicamentos do setor de
emergncia de um hospital de emergncia e trauma, no perodo de setembro/outubro. Recife, 2003.
Respostas
Nome completo do
paciente
Numero do registro
Numero do leito-box
Assinatura com
CRM
Assinatura com
rubrica e carimbo
Data atualizada da
prescrio
Sim
1048
66,3
1051
66,5
449
28,4
178
16,2
1225
78,3
1358
86,9
No
533
33,7
530
33,5
1130
71,6
919
83,8
340
21,7
205
13,1
TOTAL
1581
100,0
1581
100,0
1579
100,0
1097
100,0
1565
100,0
1563
100,0
Tabela 3. Distribuio de itens preenchidos durante redao das prescries de medicamentos do setor de emergncia de um hospital de
emergncia e trauma, no perodo de setembro/outubro. Recife, 2003.
Tabela 4. Distribuio de itens relacionados ao horrio da medicao nas folhas de prescrio de medicamentos no setor de emergncia
de um hospital de emergncia e trauma, no perodo de setembro/outubro. Recife, 2003.
401
Simplesmente circulados
Circulados com Sigla N T.
No est checado
No tem horrio aberto
Outros
67
40
102
48
41
22,5
13,4
34,2
16,1
13,8
Total
298
100,0
Tabela 6. Nmero e categoria dos participantes das palestras sobre eventos adversos ministrado em um hospital de emergncia e
trauma, no perodo de 23 de maro a 19 de abril. Recife, 2004.
PALESTRAS
PARTICIPANTES
TOTAL
Enfermeiro
Aux. de enferm.
Residentes
Estudantes
Mdicos
Erros de medicao
25
107
43
115
07
295
Reaes adversas
06
49
16
24
08
103
Interaes medicamentosas
08
16
12
44
80
Total Geral
36
150
59
124
15
478
Curto prazo
Mdio Prazo
Todos os mdicos ingressos na residncia devem passar por
treinamento a respeito dos cuidados com a prescrio de medicamentos.
Longo prazo
Implantao da prescrio por sistema computadorizado.
Implantao da dose unitria
Utilizao do cdigo de barras na administrao de medicamentos
Neste estudo demos o passo inicial para a melhoria do sistema do
setor de emergncia, implantando palestras e cursos voltados para os
profissionais da rea, colaborando assim com a atualizao e tornandoos cientes da problemtica do erro na medicao e da necessidade de
que todos estejam alerta no desempenho de suas atividades, s
caractersticas do sistema de medicao do qual fazem parte e possam
administrar medicamentos com maior segurana. A divulgao da
experincia dessa instituio, que no difere da maioria dos hospitais
do pas, pode contribuir e expandir uma cultura organizacional voltada
para segurana dos pacientes.
REFERNCIAS
1.
6.
2.
van Boxtel CJ, Santoso B, Edwards IR. Drug benefits and risks:
Internacional textbook of clinical pharmacology. Chichester (UK): John
Wiley & Sons Ltd; 2001.
7.
3.
8.
9.
4.
10.
5.
403
404
Data da aprovao:
04/07/2005