Aula 06 - Paralisia Cerebral

28/10/2015
Paralisia Cerebral
DEFINIO
A Paralisia Cerebral um grupo no progressivo,

mas frequentemente mutvel, de distrbios motores
secundrios a leso do SNC em desenvolvimento,
desde a fase embrionria at os 2 anos de vida.
DEFINIO
Tambm conhecida como:
- Encefalopatia Crnica no Progressiva da Infncia
- Incapacidade Motora Cerebral
INCIDNCIA
- Entre 1,5 a 2,5: 1000 nascimentos na populao
mundial.
- 550 a 600 mil pacientes nos E.U. com acrscimo
de 20 mil casos por ano.
- 7: 1000 nascimentos em pases
subdesenvolvidos
ETIOLOGIA
48% dos casos Leso de causa conhecida;
52% dos casos Diagnstico baseado em
achados clnicos;
ETIOLOGIA
Etiologia Pr-natal;
Etiologia Perinatal;
Etiologia Ps-natal.
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ETIOLOGIA PR-NATAL
ETIOLOGIA PERINATAL
Hipxico isquemias secundria Anxia Neonatal
Fenmenos hipxico-isqumicos
Fatores Circulatrios
Hipotenso
Hemorragia Intracraniana
Eclmpsia
Fatores relacionados prematuridade e baixo peso;
Hemorragias
Hiperbilirrubinemia secundrio a Heritoblastose Fetal.
Descolamento prvio da placenta

Infeces Congnitas
Toxoplasmose
Citomegalovrus
Rubola
HIV
ETIOLOGIA PS-NATAL
Ocorre entre 2 semanas e 2 anos;
Meningoencefalites;
MANIFESTAES CLNICAS
DFICIT DE MOVIMENTO E POSTURA
MANIFESTAO CLNICA PRINCIPAL
Dficit Visual e Auditivo
Traumatismos crnio-enceflicos;
Dificuldade de Aprendizado
Dficit Cognitivo e/ou Deficincia Mental
Distrbios Comportamentais
Processos vasculares;
Sndromes epilticas
Sndrome de West
Epilepsia
Sndrome de Lennox-Gastaut
Dficit de Fala e Deglutio
O BEB ATPICO
Problemas Associados
Dficit Sensorial e Perceptivo
RECONHECIMENTO PRECOCE
Casos Graves Facilmente estabelecido no 1 trimestre de vida
- Alteraes no permetro ceflico
RECONHECIMENTO PRECOCE DA
PARALISIA CEREBRAL
- Atraso importante no DNPM

- Alteraes do US transfontanela, na TC ou RM
Casos Leves Alteraes evidentes entre o 6 e 9 ms de vida
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RECONHECIMENTO PRECOCE
A avaliao minuciosa permitir a deteco precoce
de alteraes do tnus e da movimentao
voluntria.
SINAIS DE ALERTA DO BEB ATPICO

Hipotonia dos flexores cervicais
Ateno aos Fatores de Risco para leso do SNC

Hipotonia dos extensores cervicais

Hipertonia dos extensores cervicais
Pode ser evidenciada com flexes repetidas da
cabea

Hipertonia dos extensores de tronco

Aumento do tnus dos membros;
Mos constantemente fechadas e flexo acentuada dos membros.
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Resistncia aumentada na manobra de cachecol;
Diminuio dos ngulos adutores de quadril e poplteo;

Aumento do tnus dos membros
Hipertonia de flexores plantares e flexores dos artelhos

Assimetrias e/ou atraso nos reflexos e reaes
Persistncia dos reflexos de desenvolvimento;

Pobreza dos movimentos voluntrios;
Falta de reao aos estmulos sensoriais;
Irritabilidade extrema e persistente;
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PARALISIA CEREBRAL
Classificao e Tipos
Clnicos
CLASSIFICAO REA DO SNC ACOMETIDA

PARALISIA CEREBRAL ESPSTICA: 58% - Tipo Piramidal
Hipertonia elstica velocidade dependente;
Hiperreflexia;
Clnus e Babinski positivos;
Classificao segundo a
rea do SNC Acometida

PARALISIA CEREBRAL ATETIDE: 20% Tipo Extrapiramidal
Local: Globo Plido
Movimentao
Involuntria
movimentos
lentos
serpenteantes de extremidades;
Dficit de Inibio Recproca;
Tnus Flutuante de Hipotonia Normotonia;
Perda da Seletividade Motora e Fraquezas Musculares;
Menor tendncia a deformidades;
Crescimento muscular alterado encurtamentos frequentes;

Presena frequente de deformidades.
PARALISIA CEREBRAL COREICA: 20% - Tipo Extrapiramidal
PARALISIA CEREBRAL CREO-ATETIDE: 20% Tipo Extrapiramidal
Local: Caudado e Putamem;
Local: Caudado, Putamem e Globo Plido
Movimentao Involuntria movimentos bruscos da

regio proximal
Tnus Flutuante de Hipotonia Normotonia
Maior tendncia luxaes articulares e a fadiga
Mistura de movimentos tpicos da Coria com

movimentos tpicos da Atetose.
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PARALISIA CEREBRAL DISTNICA: 20% - Tipo Extrapiramidal
Local: Leso de Neoestriado ??
Fisiopatologia Pouco Conhecida;
Movimentao Involuntria Flutuao tnica severa e
tendncia a adoo de posturas bizarras;
Tnus Flutuante de Hipotonia Hipertonia;
Dificuldade na graduao da contrao muscular;
- Excessiva contrao do msculo antagonista
- Propagao da contrao a msculos no envolvidos com o
movimento.

PARALISIA CEREBRAL ATXICA: 2% - Tipo Cerebelar
Local: Cerebelo
Ataxia Dficits de Equilbrio

Dficit de coordenao motora fina e grosseira
Dismetria, Decomposio de Movimentos, Tremor
Hipotonia

PARALISIA CEREBRAL MISTA: 20% - Tipo Mista
Alteraes
concomitantes
extrapiramidal e cerebelar;
dos
sistemas
piramidal,
Coexistncia de espasticidade, movimentao involuntria e

ataxia;
Classificao Topogrfica
Topografia de Acometimento de Membros
Mais comumente associada a espasticidade.
CLASSIFICAO TOPOGRAFIA MEMBROS

Forma Tetraplgica ou Tetrapartica 40%

Forma Tetraplgica ou Tetrapartica 40%
CARACTERSTICAS GERAIS:
LESES MAIS FREQUENTES::
Comprometimentos axiais e apendiculares graves
Malformaes enceflicas e Hipxico Isquemias Graves
Atrasos importantes nas aquisies neuropsicomotoras
Distrbios vasculares extensos
Alteraes na fala e na deglutio
Hiperbilirrubinemias Severas
Dficits auditivos e visuais

Incidncia elevada de epilepsia e retardo mental
Irritabilidade frequente
Pouca probabilidade de aquisio de marcha;
Infeco por citomegalovirose
Infeco por Toxoplasmose
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Forma Diplgica ou Dipartica 35%

Forma Diplgica ou Dipartica 35%
LESES MAIS FREQUENTES:
Atraso na sedestao e na marcha
Leucomalcia Periventricular
Hipertonia extensora e adutora de MMII
Hemorragia Periventricular
Membros superiores com menor acometimento

Menor incidncia de epilepsia
Intelecto preservado na maioria dos casos
Marcha Digitgrada, Marcha em Agachamento (Couch Gait) ou Marcha
em Tesoura

Forma Hemiplgica ou Hemipartica 25%

Forma Hemiplgica ou Hemipartica 25%
LESES MAIS FREQUENTES:
Comprometimento apendicular unilateral
Leso no territrio da Artria Cerebral Mdia
Assimetria nas aquisies motoras
Leso periventricular unilateral
Dificuldade de aprendizado em 60% dos casos

Epilepsia em 70% dos casos
Marcha Hemiplgica ou Ceifante
Hemiparesia Distnica
PROGNSTICO DA PARALISIA CEREBRAL
Sustento ceflico at 1 ano

e sedestao at 2 anos
Bom prognstico
para marcha sem
apoio
Hemiparesia Espstica
Sustento ceflico entre 1

e 2 anos e sedestao
entre 2 e 3 anos
Bom prognstico
para marcha com
apoio
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GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM - GMFCS
NVEL I Deambula sem restries com limitaes para atividades

motoras complexas
Antes dos 2 anos

Sustento ceflico aps
2 anos e sedestao
aps 3 anos
Prognstico
reservado para
marcha

Nvel I Deambula sem restries com limitaes para atividades
motoras complexas.

Nvel II Deambula sem auxlio mas com limitaes na marcha
comunitria
Senta no cho sem apoio, engatinha e troca passos

apoiando
Entre 2 e 4
Senta-se e levanta sem ajuda, anda sem auxlio
Entre 4 e 6
Anda dentro e fora de casa e sobe escadas
Entre 6 e 12
Corre e pula mas com alterao de velocidade equilbrio

e coordenao

NVEL II Deambula sem auxlio mas com limitaes na marcha

comunitria
Antes dos 2 anos
Mantm-se sentado com auxlio das mo, arrasta-se em

prono e traciona-se para levantar
Entre 2 e 4
Libera as mo do apoio quando sentado e anda com

auxlio de andadores ou muletas
Entre 4 e 6
Senta-se em cadeira e se levanta com auxlio dos MMSS.

Anda por pequenas distncias
Entre 6 e 12
Sobe escadas com auxlio e tem dificuldade na marcha

em superfcies irregulares

NVEL III Deambula com auxlio e com limitaes na marcha

comunitria
Antes dos 2 anos
Mantm-se sentado com suporte posterior de tronco
Entre 2 e 4
Senta-se em W, arrasta-se em prono e pode andar com

auxlio de um adulto
Entre 4 e 6
Senta-se em cadeira com suporte em pelve e anda com

andador em superfcies planas
Entre 6 e 12
Deambula com andador e propulsiona a cadeira em

grandes distncias
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Nvel III Deambula com auxlio e com limitaes na marcha comunitria
NVEL IV Mobilidade limitada, necessitando de cadeira de rodas

na comunidade
Antes dos 2 anos

Nvel IV Mobilidade limitada, necessitando de cadeira de rodas
na comunidade

Nvel V Mobilidade gravemente limitada, mesmo com uso de
tecnologia assistiva.
Tem controle cervical mas s senta com apoio. Rola para

ambos os lados
Entre 2 e 4
Se mantm sentado com o uso das mos para suporte.

Se arrasta por pequenas distncias
Entre 4 e 6
Necessita de cadeira adaptada. Pode andar com andador

por curtas distncias
Entre 6 e 12
No tem novas aquisies

NVEL V Mobilidade gravemente limitada, mesmo com uso de

tecnologia assistiva.
Antes dos 2
anos
No tem controle cervical ou de tronco e

necessita de auxlio para rolar
Entre 2 e 12
Todas as reas da funo motora so

comprometidas. No consegue nenhuma
mobilidade e necessita ser transportado
EFEITOS DA LESO NA PC
Sobre o Sistema Neuromuscular
Efeitos Primrios
Perda da Seletividade Motora
Diminuio da capacidade de Ajustes Motores
Diminuio da capacidade de Contrao Muscular Voluntria
Perda da capacidade de Relaxamento Muscular Voluntrio
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Sobre o Sistema Musculoesqueltico
Efeitos Secundrios
Sobre o Desenvolvimento Motor

Efeitos Globais
Diminuio do Crescimento Muscular
Diminuio da capacidade de Explorao do Ambiente
Diminuio da Elasticidade Muscular
Diminuio da capacidade de Aprendizado Motor
Limitao na Amplitude de Movimento
Dificuldade na capacidade de Coordenar Movimentos
Fraqueza Agonista e Antagonista
Dificuldade em Assumir e Manter Posturas

Movimentao Involuntria
Risco de Luxaes Articulares
Desequilbrio Muscular
Atrasos no Desenvolvimento Global
Instabilidade Dinmica
IDENTIFICAO DA DISFUNO
TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO NA PC
Estabelecer o Programa de Tratamento Ideal
Individualizado para cada Paciente
Estabelecer, aps avaliao, o Diagnstico Disfuncional do

paciente, considerando:
Tetraplegia ou Quadriplegia
Topografia da Disfuno
Hemiplegia
Avaliar Limitaes Funcionais, Estratgias Motoras e

Comprometimentos
Tratar os Comprometimentos e Treinar as Estratgias

Motoras
Promover Ganhos Funcionais
Diplegia
Espstica
Caracterstica da Leso
Coreoatetide ou Distnica
Atxica
Predomnio da Disfuno
Braquial ou Crural
Direita ou Esquerda
TRATAMENTO DOS COMPROMETIMENTOS

Manuteno da Mobilidade Axial

Manuteno da Mobilidade Axial
Mobilizao de Tronco
Mobilizao de Escpula
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Adequao do Tnus
HIPERTONIA Tcnicas de Inibio do Tnus
Presso Inibitria Aplicao de Presso no Tendo

Adequao do Tnus
HIPOTONIA Tcnicas de Facilitao da Contrao
Superfcies Instveis e Movimentos Rpidos

Preveno das Limitaes de ADM
Mobilizaes, Posicionamento, rteses e Adequao Postural

Adequao do Tnus
HIPERTONIA Tcnicas de Inibio do Tnus
Coaptao Articular e Movimentos Lentos

Inibio da Flutuao Tnica e da Movimentao
Involuntria
Cadeia Cintica Fechada - Membros Apoiados

Preveno ou Melhora de Encurtamentos
Alongamentos Lentos e Mantidos
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Posturas que mantenham o Alongamento

Tcnica Contrair e Relaxar
Melhora da Fora de Contrao Voluntria
Facilitao da Contrao (Msculo com grau 1 e 2)
Facilitao da Contrao (Msculo com grau 1 e 2)
Tapping de Presso, Percusso
Reflexo de Estiramento
Facilitao da Contrao Msculo com grau 1 e 2
Fortalecimento Resistido Msculo com grau 3 e 4
Estimulao Eltrica Neuromuscular
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Fortalecimento Resistido Msculo com grau 3 e 4
Fortalecimento Associado a Atividades Ldicas

Preveno ou Melhora de Desalinhamentos Posturais
Uso de Tcnicas Posturais
TRATAMENTO DAS ESTRATGIAS MOTORAS

Melhora do Alinhamento Postural Dinmico
Procurar sempre Reduzir os Apoios do Terapeuta
Melhores Resultados em Adolescentes

Melhora do Alinhamento Postural Dinmico
Treino do Equilbrio Reativo

Melhora do Equilbrio Antecipatrio
Promover Feedback para Auto-Ajuste
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Associao de Fortalecimento e Estratgias de Equilbrio

Treino de Planejamento de Estratgias Motoras
Circuitos Promoo de experincias - Feedforword

Treino de Planejamento de Estratgias Motoras
Circuitos Promoo de experincias - Feedforword

Melhora da Coordenao Manual
Estratgias de Preenso

Estratgias de Alcance

Estratgias de Manipulao
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TRATAMENTO DA FUNO
Indicao de rtese Funcionais
TRATAMENTO DA FUNO
Treinamento de Locomoo em Diferentes Situaes
Treino de Escadas e Saltos
TRATAMENTO DA FUNO
Indicao de Dispositivos Auxiliares para Funo
TRATAMENTO DA FUNO
Treinamento da Marcha em Diferentes Superfcies
TRATAMENTO DA FUNO
Melhora da Performance de Locomoo
Treino em Esteira Ergomtrica para melhora de

Velocidade e Melhora de Capacidade
Cardiorespiratria
TRATAMENTO DA FUNO
Treino de Habilidades Funcionais
15
28/10/2015
TRATAMENTO DA FUNO
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Treino de Habilidades Funcionais - AVDs
Sempre Sob Orientao do Neurologista

Diazepam
Dantrolene Sdico
Baclofen
Tratamento Sistmico da Espasticidade

e das Distonias
Carbamazepina
Valproato
Maior atuao do profissional de Terapia Ocupacional
Tratamento das Crises

convulsivas
Gabapentina
Fisioterapeutas estimulam em inicio e final de terapias
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Bloqueios Qumicos
TRATAMENTO CIRRGICO
Procedimentos Cirrgicos Realizados por Ortopedistas
Tenotomias e Fasciotomias Crianas mais novas
A Toxina Botulnica tipo A a mais

utilizada
Pouca imobilizao e rpida recuperao

Cirurgias sseas Deformidades instaladas
Correo de deformidades angulares e rotacionais
Melhora da estabilidade articular
Correes de deformidades da coluna vertebral
TRATAMENTO CIRRGICO
TRATAMENTO CIRRGICO
Correo de Escolioses
Correo de Luxao de Quadril
Alongamento de Tendes
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CONSIDERAES FINAIS
O Tratamento da PC deve envolver atuao de Equipe
Multidisciplinar
A Proposta Teraputica deve sempre se basear na Avaliao
Funcional e dos Comprometimentos primrios e secundrios,
sendo este individualizado
O Objetivo final do tratamento deve sempre ser associado a ganhos
funcionais visando a integrao social da criana
REFERNCIAS
SOUZA, A. M. C. ; FERRARETO, I. Paralisia Cerebral: aspectos
prticos. Editora Memnon, 2001
SHEPHERD, R.B. Fisioterapia em Pediatria. Editora Santos,
1998.
EFFEGEN,S.K. Fisioterapia peditrica: atendendo s
necessidades das crianas. Guanabara Koogan, 2007
LIMA, C.L.A.; FONSECA,L.F.Paralisia Cerebral: Neurologia,
Ortopedia, Reabilitao. Guanabara Koogan, 2004
17

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A Paralisia Cerebral um grupo no progressivo,

Fatores relacionados prematuridade e baixo peso;

Hiperbilirrubinemia secundrio a Heritoblastose Fetal.

Descolamento prvio da placenta

MANIFESTAO CLNICA PRINCIPAL

Dficit Visual e Auditivo

Dficit de Fala e Deglutio

Dficit Sensorial e Perceptivo

- Atraso importante no DNPM

SINAIS DE ALERTA DO BEB ATPICO

Ateno aos Fatores de Risco para leso do SNC

SINAIS DE ALERTA DO BEB ATPICO

SINAIS DE ALERTA DO BEB ATPICO

SINAIS DE ALERTA DO BEB ATPICO

SINAIS DE ALERTA DO BEB ATPICO

SINAIS DE ALERTA DO BEB ATPICO

SINAIS DE ALERTA DO BEB ATPICO

Aumento do tnus dos membros;

Aumento do tnus dos membros;

Resistncia aumentada na manobra de cachecol;

Diminuio dos ngulos adutores de quadril e poplteo;

SINAIS DE ALERTA DO BEB ATPICO

SINAIS DE ALERTA DO BEB ATPICO

SINAIS DE ALERTA DO BEB ATPICO

SINAIS DE ALERTA DO BEB ATPICO

Persistncia dos reflexos de desenvolvimento;

CLASSIFICAO REA DO SNC ACOMETIDA

CLASSIFICAO REA DO SNC ACOMETIDA

Dficit de Inibio Recproca;

Tnus Flutuante de Hipotonia Normotonia;

Perda da Seletividade Motora e Fraquezas Musculares;

Menor tendncia a deformidades;

Crescimento muscular alterado encurtamentos frequentes;

CLASSIFICAO REA DO SNC ACOMETIDA

CLASSIFICAO REA DO SNC ACOMETIDA

PARALISIA CEREBRAL COREICA: 20% - Tipo Extrapiramidal

PARALISIA CEREBRAL CREO-ATETIDE: 20% Tipo Extrapiramidal

Local: Caudado e Putamem;

Local: Caudado, Putamem e Globo Plido

Movimentao Involuntria movimentos bruscos da

Mistura de movimentos tpicos da Coria com

CLASSIFICAO REA DO SNC ACOMETIDA

CLASSIFICAO REA DO SNC ACOMETIDA

Ataxia Dficits de Equilbrio

CLASSIFICAO REA DO SNC ACOMETIDA

Coexistncia de espasticidade, movimentao involuntria e

Mais comumente associada a espasticidade.

CLASSIFICAO TOPOGRAFIA MEMBROS

CLASSIFICAO TOPOGRAFIA MEMBROS

LESES MAIS FREQUENTES::

Comprometimentos axiais e apendiculares graves

Malformaes enceflicas e Hipxico Isquemias Graves

Atrasos importantes nas aquisies neuropsicomotoras

Distrbios vasculares extensos

Alteraes na fala e na deglutio

Dficits auditivos e visuais

Infeco por Toxoplasmose

CLASSIFICAO TOPOGRAFIA MEMBROS

CLASSIFICAO TOPOGRAFIA MEMBROS

LESES MAIS FREQUENTES:

Atraso na sedestao e na marcha

Hipertonia extensora e adutora de MMII

Membros superiores com menor acometimento