Resumo

Trata-se de pesquisa qualitativa para compreender a dinmica das relaes de

trabalho, as facilidades e dificuldades no trabalho em equipe multiprofissional
no CAPS III de CARUARU, cuja finalidade o atendimento integral do usurio
com transtorno mental severo e persistente.
Os resultados indicam a necessidade de reunies de equipe, organizao,
reflexo pessoal e coletiva. Os entraves localizam-se na superficialidade, na
disperso e nas dificuldades de cada membro da equipe em superar sua
prpria viso pessoal sobre o trabalho. A explicitao das facilidades e
dificuldades para a realizao do trabalho em equipe, possibilitou reflexes em
relao ao momento de transio do modelo assistencial.

O trabalho em um Centro de Ateno

Psicossocial: dificuldades e facilidades da
EQUIPE SOCIAL
RESUMO
O cotidiano de trabalho da equipe de enfermagem no modelo de ateno
psicossocial possibilita a construo de novos saberes e prticas. O estudo
objetivou discutir o trabalho de profissionais de enfermagem em um CAPS a partir
da perspectiva de seus atores. Pesquisa descritiva, analtica, abordagem qualitativa,
realizada em uma cidade do estado de So Paulo, com os membros da equipe de
enfermagem. Os dados foram coletados em 2007, por meio de entrevista
semiestruturada e submetidos anlise de contedo temtica. Emergiram quatro
categorias temticas: concepes do modelo psicossocial, as relaes estabelecidas
dentro da instituio e seu territrio, as atividades desenvolvidas no cotidiano de
trabalho, dificuldades e facilidades no trabalho. Conclui-se que os fatores
predisponentes para as dificuldades no cotidiano do trabalho permeiam as
dimenses terico-conceituais (concepo de processo sade-doena mental,
Reforma Psiquitrica e territrio). As dificuldades envolveram o mbito tcnicoassistencial, principalmente, as relaes da enfermagem com os familiares dos
usurios.

INTRODUO
Historicamente, as prticas em sade mental foram permeadas por aes de
violncia, tanto explcitas como veladas, agresses fsicas, poder do profissional
sobre o usurio, represso moral, incluso social anmala e com o predomnio
referencial de um modelo biolgico e psicologizante(1). A tendncia atual a
construo e o fortalecimento de um novo paradigma de ateno psicossocial, que
pressupe aes nas esferas da concepo do processo sade-doena mental e dos
meios terico-tcnicos, da organizao das relaes intrainstitucionais, das relaes

da instituio e seus agentes com a clientela e com a populao em geral e,

finalmente, da efetivao de suas aes em termos teraputicos e ticos(1).
No que se refere concepo do processo sade-doena mental, hoje se busca um
olhar para a pessoa que sofre e no somente para a sua sintomatologia. A ao
teraputica no objetiva remisso dos sintomas, mas ao acolhimento, escuta,
criao do vnculo, tanto pessoal, como territorial(2-4).
Nesse contexto, o enfoque da organizao das relaes intrainstitucionais
baseado na horizontalizao, rompendo o elo saber/poder. Nesse novo cenrio, os
profissionais de enfermagem exercitam a viso de considerar a liberdade do usurio
e da populao uma teraputica, incluindo a participao de ambos na autogesto e
co-gesto. Quanto ao relacionamento da instituio com a clientela e a
comunidade, deve-se proporcionar mecanismos de interlocuo ticos, resolutivos e
responsabilizar-se pela demanda do territrio. Devem-se articular todas as
potencialidades dos trabalhadores da instituio, incluindo-se o enfermeiro, o
tcnico e o auxiliar de enfermagem, os quais necessitam, tambm, estar atentos
aos recursos da comunidade(1-3,5-8).
A ltima dimenso envolve a concepo efetiva dos resultados das aes em
termos teraputicos e ticos. Nesse sentido, as trs categorias de enfermagem
devem buscar diretrizes norteadoras para um novo trabalho, ou seja, o resgate da
singularidade do usurio, reconstruo de sua histria de vida, produo de
subjetividade, construo de cidadania do indivduo, participao da famlia, nfase
na reinsero social do doente mental e na reabilitao psicossocial.
fundamental, ainda, que mobilizem o poder contratual do usurio por meio da
dinamizao de seus recursos e potenciais para participar da diversidade da rede de
interaes sociais e possibilitar a conduo de sua vida(1-3,9-10).
Dessa maneira, tais aes devem conduzir o modo de se trabalhar no Centro de
Ateno Psicossocial (CAPS), considerado um equipamento de sade mental
substitutivo ao hospcio. Ele requer dos profissionais de enfermagem um trabalho
que contemple prticas que auxiliem os usurios na identificao/potencializao de
recursos internos e externos para viver em comunidade, ter acesso ao trabalho, ao
lazer e aos direitos civis. Assim, so prticas comprometidas com os pressupostos
da Reforma Psiquitrica(11-12), considerada um processo social e poltico que busca
rever o objeto da Psiquiatria, que complexo e permeado por aspectos biolgicos,
sociais, polticos e culturais da pessoa-cidad em sofrimento psquico. Assim,
deixa de prevalecer o enfoque na doena mental(5).
Apesar de o auxiliar de enfermagem, atuante em instituies substitutivas,
perceber que seu trabalho no se restringe somente s tcnicas, mas a uma
atuao mais ampla, para ele ainda difcil identificar-se com essas novas
funes(9).
Os enfermeiros dos CAPSs reconhecem a execuo de atividades administrativas e
assistenciais(2-3,9,13-14), porm apresentam dificuldades no mbito do trabalho em
equipe interdisciplinar(6,9,11,15) e na dimenso dos conhecimentos e habilidades na
rea da sade mental(5-6,9,11,14,16). Estudos mostram, tambm, que para o enfermeiro
difcil definir o seu papel no processo de trabalho da equipe interdisciplinar(7,14,16),
pois nesse cenrio o espao de saberes so compartilhados entre os diversos
profissionais, dificultando a distino das atribuies de cada um,
isoladamente(5,7,16).

Para essas categorias profissionais, o trabalho que se prope atualmente no CAPS

ainda um campo de entendimento complexo(1,4-5,9,14-16). A vivncia cotidiana com
egressos dos cursos profissionalizantes e de graduao que atuaram ou atuam nos
CAPS permite perceber, atravs da verbalizao, suas angstias e dificuldades
nesse novo servio. Por essa razo, definiu-se como objeto de estudo neste estudo
o cotidiano do trabalho dos profissionais de enfermagem em um Centro de Ateno
Psicossocial de uma cidade do interior do Estado de So Paulo.
A justificativa dessa investigao baseou-se na importncia de se refletir acerca do
cotidiano do trabalho e da formao de enfermeiros e de outros profissionais da
enfermagem, que possibilite a orientao de intervenes na prtica diria da
assistncia, bem como no campo do ensino profissionalizante e de graduao .
Assim, para a conduo da pesquisa partiu-se das seguintes questes: quais so as
dificuldades que permeiam o cotidiano do trabalho dos profissionais de enfermagem
no respectivo CAPS? Que fatores dificultam ou facilitam esse trabalho? Que
concepo a equipe de enfermagem tem do novo modelo de ateno? Como so as
relaes dentro do CAPS, entre os usurios e seu territrio? Quais atividades so
desenvolvidas?
Com base nessas questes, o presente estudo tem o objetivo de discutir o trabalho
de profissionais de enfermagem em um Centro de Ateno Psicossocial, a partir da
perspectiva de seus atores.

METODOLOGIA
Estudo descritivo e analtico, que buscou adquirir um maior conhecimento sobre o
problema, bem como descrever e analisar determinada situao de uma instituio,
ou seja, o cotidiano do trabalho dos profissionais de enfermagem. A abordagem
utilizada foi qualitativa, com o intuito de captar o universo dos significados das
aes, crenas, valores e atitudes desses atores sociais, relacionados ao contexto
social em que estavam inseridos e, tambm, os conflitos e contradies de seus
cotidianos profissionais.
O campo emprico escolhido foi o nico CAPS-II mental de uma cidade do interior
do Estado de So Paulo e a pesquisa foi realizada entre os meses de agosto a
outubro de 2007.
Os sujeitos investigados foram todos os componentes da equipe de enfermagem
daquele CAPS, com vnculo empregatcio efetivo e/ou temporrio, que aceitaram
participar da pesquisa, aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. Participaram uma enfermeira, uma tcnica de enfermagem e duas
auxiliares de enfermagem que trabalhavam nessa instituio, no perodo da coleta.
Houve contato prvio com as profissionais da enfermagem do respectivo CAPS, as
quais foram informadas sobre os objetivos e finalidade do estudo. As entrevistas
foram agendadas e realizadas durante a jornada de trabalho da equipe de
enfermagem, com a utilizao de um gravador.

Utilizou-se como instrumento de coleta de dados um roteiro de entrevista

semiestruturada, constitudo de caracterizao pessoal; concepes sobre o modelo
psicossocial; cotidiano do trabalho; dificuldades e facilidades no trabalho.
Para analisar os dados, utilizou-se a anlise de contedo, categoria temtica, que
consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem uma comunicao cuja
presena ou frequncia signifique alguma coisa para o objetivo analtico visado(17).
O processo de anlise de dados constituiu-se na organizao dos mesmos, ou seja,
na transcrio das gravaes. Em uma segunda fase, para a classificao dos
dados, houve primeiramente uma leitura flutuante seguida de uma leitura exaustiva
do material, para apreenso das ideias centrais, tanto convergentes como
divergentes que tentaram transmitir o tema enfocado, permitindo o
estabelecimento das categorias e subcategorias. Na anlise final, buscou-se
estabelecer articulao entre os dados e o referencial terico de base, com o intuito
de responder aos objetivos. Os depoimentos foram identificados com a letra E para
entrevistada, procedido da numerao correspondente ordem da entrevista
realizada.
Foram observados, rigorosamente, os aspectos ticos envolvidos na pesquisa de
acordo com a Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96, sendo a mesma
autorizada pela Secretaria Municipal de Sade e aprovada pelo Comit de tica em
Pesquisa do Centro Universitrio Central Paulista, pelo parecer n 043/2007.

RESULTADOS E DISCUSSO DOS DADOS

Quanto caracterizao dos sujeitos, todos os entrevistados eram do sexo
feminino e as faixas etrias distriburam-se entre 31 e 53 anos.
Dentre as depoentes, no quesito grau de escolaridade, uma delas possua nvel
superior, com especializao em Enfermagem Psiquitrica; duas, segundo grau
completo; uma completou o ensino fundamental, e a formao profissional
envolveu duas auxiliares de enfermagem, uma tcnica de enfermagem e uma
enfermeira.
O tempo de formao profissional variou de sete a 18 anos, salientando-se que o
exerccio profissional na rea da sade foi de sete a 23 anos. Em relao ao tempo
de exerccio na rea especfica de sade mental, constou de seis meses a 6 anos; o
tempo de atuao no CAPS variou de seis meses a cinco anos e, dentre elas,
apenas uma possua outro emprego, realizando horas-extras em outro servio de
enfermagem.
Entre as participantes do estudo, apenas uma teve opo de escolha na rea de
sade mental, ou seja, prestou o concurso especfico para enfermeiro especialista.
As outras profissionais de enfermagem participaram do processo seletivo geral da
Secretaria Municipal de Sade. Pelos depoimentos, apesar de a maioria no
escolher o local de trabalho, acabou gostando de atuar no CAPS.
Outro ponto importante foi o fato de que todas fizeram curso de capacitao na
rea de sade mental, o que pode lhes proporcionar maior conhecimento na rea e
melhor qualidade na assistncia do usurio que procura o servio.
Alguns estudos(14-15) corroboraram os dados acima, ou seja, h predomnio do sexo
feminino, a maioria dos enfermeiros no trabalhou inicialmente na rea de sade

mental e ingressou nessa rea por oportunidade de concurso, por falta de opo ou
pela proximidade entre o servio e a residncia.
No processo de anlise, os resultados foram divididos em quatro categorias e suas
subcategorias: 1) as concepes sobre o modelo psicossocial; 2) as relaes
estabelecidas dentro da instituio e seu territrio; 3) atividades desenvolvidas no
cotidiano do trabalho; 4) dificuldades e facilidades no trabalho.
As concepes sobre o modelo psicossocial
No referente ao conhecimento sobre o modelo psicossocial, os dados foram
organizados em torno de trs subcategorias que envolveram a concepo de
sade/doena mental, da Reforma Psiquitrica e territrio.

A concepo sade/doena mental

Essa subcategoria envolveu trs aspectos: (1) viso de sofrimento no cotidiano, (2)
a doena mental como oposto de sade mental e (3) a viso de preveno em
sade mental. O depoimento apontou os dois ltimos aspectos: Bom, doena
mental ... acredito que seja, o usurio portador de algum sofrimento psquico,
algum transtorno mental. Sade mental aquele que a gente espera que a
pessoa tenha a ausncia de doena mental, meio difcil explicar. Mas que seja
alguma coisa preventiva assim n? alguma coisa que a gente espera
prevenir(E2).
Assim, o processo sade/doena mental pode ser entendido no mbito do modo de
vida, da origem e das referncias das pessoas, respeitando-se as diversidades de
cada uma delas. A sade no vista como ausncia de doena, mas est vinculada
ao exerccio de cidadania(8). A pessoa est saudvel quando consegue desenvolver
capacidades para conduzir a sua vida. Tais conceitos no so vistos como opostos,
ou seja, sade em oposio doena, assim como, sade como uma condio
positiva e doena como negativa, conforme o modelo biolgico(4).
O depoimento apontou, tambm, uma viso da preveno em sade mental que
teve seu auge nos anos de 1960, nos Estados Unidos da Amrica, quando surgiu o
modelo da psiquiatria preventiva e comunitria, num contexto histrico de
movimentos scio-polticos, tais como: Guerra do Vietn, movimento hippie,
diferenas sociais, econmicas e culturais. Tal modelo partia de pressupostos da
sade pblica, com nveis de preveno primria, secundria e terciria, isto ,
havia um agente causal da loucura que deveria ser prevenido. Nesse perodo, ao
manifestar qualquer desvio, inclusive de comportamento, o indivduo era
considerado anormal, no-adaptado s regras sociais da poca, o que geralmente
desencadeava atendimento ambulatorial e/ou internao psiquitrica.
importante salientar a necessidade de promover a sade mental, isto , lutar por
fatores que propiciem melhores condies de vida ao cidado, tais como educao,
trabalho, melhor distribuio de renda, liberdade e outras(8).
Neste estudo surgiu tambm o enfoque da sade mental sob a viso de sofrimento
no cotidiano, em que a pessoa que padece psiquicamente perde a autonomia para a

realizao de atividade de vida diria e, portanto, vivencia o sofrimento durante seu

percurso de vida.
um sofrimento que a pessoa vive... no consegue mais fazer as coisas do dia-adia... no d conta... perde seus direitos de cidado(E3).
Atualmente, o conceito de sade mental vincula-se ao exerccio da cidadania e,
tambm, existncia do sofrimento da pessoa no decorrer da vida e no somente
em situaes caracterizadas como transtorno(8). O conceito da existncia-sofrimento
contrape-se ao paradigma doena-cura, portanto, o sujeito est no centro da
cena, inclusive da teraputica(1).
O entendimento da Reforma Psiquitrica
Nessa subcategoria, todas as entrevistadas apontaram trs dimenses: (1)
desospitalizao e desativao do hospital psiquitrico, (2) surgimento de servios
alternativo-substitutivos ao hospcio e (3) reinsero do doente mental na
sociedade, conforme os relatos:
Reforma Psiquitrica seria tudo aquilo que diferente de internao, de
hospitalizao, n? No caso seria desospitalizao e a introduo do usurio na
sociedade, n? Mas a Reforma Psiquitrica envolve vrias outras coisas n? Vrios
outros pontos, mas acho que no geral promover a volta do usurio na sociedade
novamente (E2);
Melhorou bastante com esse hospitaldia, igual ao CAPS...aqui saiu o CAPS I e o
CAPS II; essa a Reforma... tratamento no CAPS intensivo, semi-intensivo e nointensivo (E1).
Estudos(4,14) salientam que a viso dos enfermeiros sobre a Reforma Psiquitrica
associou-se ao processo de desospitalizao e criao de servios alternativos.
A Reforma um processo histrico, poltico e social complexo; envolve um conjunto
de transformaes de prticas, saberes, valores culturais e sociais. Mais do que
isso, constitui-se em um movimento por nova tica do cuidado de pessoas
portadoras de transtornos mentais. Portanto, no se limita apenas ao processo de
desativao dos hospitais e desospitalizao dos pacientes internados(8).
O importante na fala das depoentes foi identificar que elas apontam o manicmio
como um servio incapaz de cumprir o papel teraputico, pois os usurios,
confinados nesses lugares, so tratados de forma no tica.
Est havendo mudanas... os manicmios... aquela coisa rgida, que excluam eles
(pacientes), deixavam eles l, maltratavam eles, punham camisa de fora. Acho
que o CAPS veio para mostrar que no, que eles so pessoas como a gente, eles
podem pensar sim, podem agir, podem estar no meio da sociedade e serem
tratados... eles so pessoas como a gente (E4).
Quando criana vi meu pai saindo de casa numa `camisa de fora...essas
coisas...Agora vejo que com a Reforma, no tem mais internao, manicmio,
melhorou bastante (E1).

No referente aos servios alternativos e substitutivos do hospcio, os CAPSs

surgiram no momento de busca da desospitalizao, com a esperana de uma
melhoria na qualidade dos servios de sade mental.
Assim, o CAPS um espao de criatividade, de construo de vida, de novos
saberes e novas prticas. Ao invs de excluir, medicalizar e disciplinar, ele acolhe,
cuida e estabelece pontes com a sociedade(8).
Sobre o problema da reinsero do indivduo na sociedade que sofre mentalmente,
ressalta-se que o processo de reabilitao psicossocial constitui-se no
desenvolvimento de um conjunto de meios e atividades com vistas qualidade de
vida das pessoas acometidas de sofrimento psquico. Assim, elas podero
reconstruir sua autonomia, nas dimenses dos suportes ambientais da comunidade
e do trabalho(8).
A concepo de Territrio
De modo geral, observou-se dificuldade das entrevistadas em definirem o territrio.
A compreenso trazida nas falas refere-se tanto rea geogrfica, num
entendimento de regionalizao do servio, como quanto constituio de rede de
ateno, conforme os depoimentos a seguir:
rea de abrangncia da diviso por rea de sade de cada cidade? Acho que isso
a rea, a diviso por rea (E2);
Bom, eu entendo assim, que um espao que eles ficam e que ali eles vo ter
vnculos, amizades e vo tentar prosperar, um espacinho deles (E4);
Tm os postos de sade que colaboram e os centros comunitrios que esto
ajudando muito e a Federal (Universidade Federal de Ensino Superior), que est
colaborando muito conosco; a gente tem ajuda deles, dos postos de sade, dos
centros comunitrios e da Universidade.(E3).
Percebeu-se que os atores sociais investigados ainda tm viso limitada da
concepo de territrio, o que interfere no processo da organizao da rede nas
suas aes assistenciais do usurio e de sua famlia.
O enfoque predominante desses profissionais restringe-se aos recursos sanitrios
do municpio, portanto, no se apropria dos recursos afetivos, sociais, culturais,
religiosos e de lazer que possibilitam planejar um projeto teraputico ao usurio,
que o ajude em sua emancipao e promoo de autonomia. Tal projeto deve
identificar e potencializar os recursos internos e externos dos usurios,
possibilitando-lhes conduzir suas vidas e viver em sociedade, rompendo com o
estigma o qual vivenciam.
De acordo com a literatura(8), o territrio no considerado somente um limite
geogrfico, mas uma base material sobre a qual os sujeitos se relacionam, dentro
de um conjunto de referncias socioculturais e econmicas. A partir da concepo
de territrio, organiza-se a ideia de rede de ateno sade e sade mental.
Assim, pode-se entender que rede uma ligao entre os recursos disponveis de
cuidado da comunidade e a reabilitao psicossocial do indivduo, utilizando-se
recursos como: servios de sade, amigos, famlia, moradia, escola, trabalho,

centros culturais, religiosos e de lazer, entre outros para promover a teraputica e

o cuidado.
As relaes estabelecidas dentro da instituio e seu territrio
Nessa categoria emergiram trs subcategorias: (1) relao da Enfermagem com a
equipe de sade e administrativa do CAPS, (2) da instituio com a comunidade e
(3) do profissional de enfermagem com usurios e seus familiares.
Relao da Enfermagem com a equipe de sade e administrativa do CAPS
Uma depoente apontou que algumas vezes, h dificuldades na comunicao e as
tomadas de deciso so difceis:
Tm coisas que a gente pensa de forma diferente... eu acho que em relao
incluso social, eu orientaria melhor os pacientes... faria um grupo diferente, com
alguma orientao para eles, de acordo com a vivncia deles. s vezes, h alguma
discusso... eu gostaria que fosse desse jeito. Ah! no, eu acho que seria melhor
desse jeito. O enfermeiro pensa diferente do mdico, que pensa diferente do
psiclogo, do terapeuta ocupacional, do assistente social, n? (E2).
Tal fato pode ser justificado pela diversidade de pensamentos(9), porm a
interdisciplinaridade requer a comunicao entre os componentes da equipe, dando
origem a uma linguagem nica para expressar os conceitos e as contribuies das
vrias disciplinas(6). O contexto de conflitos nas relaes ajuda os profissionais a
criarem estratgias de superao, possibilitando o crescimento emocional e de
competncia de seus membros(9).
As outras depoentes relataram que a reunio de equipe se configura em um espao
de trocas e tomadas de deciso:
Ns temos reunio e a gente expe tudo..., problemas, dificuldades...a gente se
ajuda (...) eu venho e falo: `olha, eu no t conseguindo levar aquele paciente, eu
no t conseguindo trabalhar com ele e a gente se ajuda...a gente discute e tenta
resolver os problemas (E4);
Bem, a reunio de equipe um momento pr ns decidirmos, tambm, o que
vamos fazer diante de alguns problemas (E1).
Para a equipe de sade mental, a organizao do processo de trabalho
interdisciplinar requer planejamento e realizao de reunies(12).
A diviso do trabalho interprofissional precisa de uma relao horizontal, em que
todos os profissionais participem na tomada de decises, inclusive os usurios e a
populao(1). O importante essa relao no ser de poder, tanto hierrquico como
o do saber cientfico; h necessidade da desconstruo dos saberes para novas
prticas, buscando-se sempre novos conhecimentos. O pressuposto que o
profissional nada sabe, porque nesse novo paradigma no h regras corretas de
conduta, nem modelos pr-estabelecidos, mas construdos em cada vivncia.
Relao da instituio com a comunidade

As entrevistadas apontaram que, ainda, persistem receios e preconceitos da

populao para com os usurios e funcionrios, mas que h tambm, uma luta para
desmistificar tal viso, conforme apontaram os discursos:
Tm pessoas que no sabem o que CAPS, ento a gente acaba divulgando (...)
tem certa discriminao, um certo receio; quando pensa em CAPS, j se pensa em
casa de maluco e as pessoas que trabalham l so excludas...o funcionrio t l
(no CAPS) porque final de linha, final de trabalho. E no nada disso, aqui
uma lio de vida, porque aqui voc aprende. S as pessoas de fora que no
conhecem (...) os vizinhos, eles acabam acostumando, porque eles (usurios)
surtam, tm crises...em dia de festa e de confraternizao a gente vai pr rua
(E4); Olha, quando tem um surto, se for aqui dentro, a gente fica perto do usurio
(...) mas j teve surto no meio da rua, eles (vizinhos) saram e na hora que o
bicho pega... chamam a polcia e o SAMU (Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia), todo mundo corre, sente medo. (...) a gente tem apoio dos postos de
sade, centros comunitrios, universidades, centro de especialidades, farmcia
popular, o nosso vizinho de referncia o supermercado, nunca foram (os usurios
do CAPS) maltratados, rejeitados (E3).
A equipe de enfermagem tem buscado estratgias de superao no que tange ao
imaginrio social acerca da loucura e do louco. Desmistificar a imagem do louco
como um ser perigoso tambm requer intervenes em dimenses socioculturais,
em que as atividades de festas possam se expandir para os espaos territoriais,
alm do interior do CAPS. importante que a comunidade participe e seja
sensibilizada por tais temticas, pois, s assim, haver possibilidades de construo
de novos conceitos e o entendimento de que existem responsabilidades coletivas a
serem compartilhadas.
A instituio deve facilitar o livre trnsito e a interlocuo de todos, evitar que o seu
interior se transforme em espao de clausura dos usurios e da populao, como no
modelo asilar. As relaes no devem ter uma conotao dicotmica entre loucos
e sos. As aes desenvolvidas nesse espao visam integralidade em extenso
no territrio, considerando-se as complexidades de suas demandas, sem enfoques
de estratificao de nveis de ateno, ou seja, primrio, secundrio e tercirio.
Portanto, fica clara a importncia do usurio no convvio com a comunidade e a
utilizao de todos os recursos oferecidos pelo territrio(1).
Relao do profissional com os usurios e familiares
Essa subcategoria explora a nfase dada pelas falas das entrevistadas no que diz
respeito facilidade na criao de vnculo com o usurio. No entanto, a dificuldade
maior deu-se com a famlia, conforme o relato a seguir:
Tm vrios tipos de usurios... hoje eles esto bem, amanh eles no esto; a
famlia, s vezes, acaba nos atrapalhando, porque a gente faz um trabalho, faz
toda uma terapia com eles aqui e a famlia acaba no ajudando. Agora, tm umas
famlias que so bem presentes, acabam ajudando, mas a maioria das vezes que a
gente v, a famlia atrapalha muito no relacionamento da gente com eles. (...) a
gente faz meio que um contrato, o usurio tem que fazer este contrato, tem que
cumprir porque uma terapia, no pode faltar, tem que tomar remdio direitinho
e, s vezes, a famlia acaba nos atrapalhando desta forma (E4).

Observou-se que a equipe de enfermagem considera que a famlia atrapalha o

tratamento, quando tem dificuldades em participar do processo teraputico. Assim,
os profissionais acabam rotulando-a e distanciando-se dela, em vez de acolh-la e
investigar quais so os motivos impeditivos de sua participao. Convm ressaltar
que a famlia deve ser vista como grande parceira no processo teraputico e que,
ao assumir o papel como apoio social, deve ser instrumentalizada pela equipe de
sade.
Somente uma entrevistada conseguiu visualizar a necessidade e importncia do
profissional aliar-se famlia, pois a partir dela que se busca entender e analisar
muitas das dificuldades sentidas e vividas pelo usurio. A depoente tambm
salientou que se deve ter viso de famlia como um todo para possibilitar um
melhor cuidado, uma vez que os problemas familiares refletem-se no usurio.
Estudos(9-10,12) apontaram que, apesar de a equipe de sade mental do CAPS
enfatizar a importncia da participao da famlia no tratamento e
acompanhamento do usurio, ela reconhece ter dificuldades para inseri-la no
processo teraputico. Como estratgia para superar tal problema, deve-se
implementar a comunicao efetiva no relacionamento interpessoal durante a
reunio de grupos de familiares, promovendo, assim, um espao de manifestao
de sentimentos e trocas de experincias, e possibilitando o fortalecimento de
vnculos e envolvimento familiar(10). Outros espaos constituem-se nas visitas
domiciliares, nas quais o profissional da enfermagem pode apreender toda a
dinmica familiar, conhecer o seu contexto ambiental, bem como suas dificuldades
e potencialidades.
A famlia uma unidade de cuidado e cuidadora(10), que deve ser compreendida em
sua integralidade e em seu espao social, no qual ocorrem interaes e conflitos,
que possibilitam a sua organizao e reorganizao diante dos problemas de sade.
Dessa maneira, pelos relatos deste estudo, percebeu-se que esse foi um ponto de
grande dificuldade para a equipe de enfermagem e que h muitos caminhos a
serem percorridos. Convm ressaltar que o profissional deve estar atento sua
imparcialidade diante de uma situao conflitante entre usurio e famlia. O
objetivo no defender um ou outro, mas analisar a situao de contexto e buscar
ajud-los.
A relao teraputica com os familiares um campo tenso, permeado pelo medo,
dvidas, frustraes e culpa. A aproximao da equipe de sade mental do
universo das famlias que sofrem solicita pacincia e sensibilidade na procura de
sentidos que brotem de suas histrias de vida. Disponibilizar-se para as
subjetividades dos familiares requer estratgias de conhecimento destes, de
maneira global, abrangentes e em suas mltiplas dimenses existenciais, tentando
desenvolver modos de cuidar, que respondam s suas necessidades especficas e
singulares(18).
Atividades desenvolvidas no cotidiano de trabalho
Nessa categoria foram identificadas as aes de cuidado dispensadas pelas
profissionais aos usurios no contexto do CAPS, ou seja, medicao, banho dirio,
anotao de enfermagem, alimentao, oficinas teraputicas, pr e ps - consulta
de enfermagem, grupo de orientao de higiene e sade, acolhimento, triagem e
ambincia, alm da participao dos usurios e de alguns funcionrios em um

projeto de gerao de renda de papel reciclvel, em parceria com uma Universidade

Federal no interior do estado de So Paulo. Os relatos expuseram tais fatos:
Eu fao ambincia, escrevo em pronturio as atividades que fiz com eles e tarde,
tem gerao de renda ...vou para a Universidade com eles (...) tenho oficina de
festa toda tera-feira, tarde, aniversrio no final de ms (...) fao pr e psconsulta (...) fao haldol (medicao), n, todos os dias tem haldol para fazer aqui,
injetvel, fao medicao; (...) na quinta-feira, tarde, eu tenho oficina de bisqui,
junto com a psicloga...de manh no fao nada; ns temos que fazer a massa da
oficina (bisqui) das 14h s 15horas (...) na sexta-feira, tarde, eu estou na escala
de fazer ambincia. de segunda a sexta. (E1);
(..) tenho um grupo de oficina de literatura, que vai at 11horas e depois fao
algum atendimento individual com usurios que so minhas referncias; fao
oficina de orientao de higiene e de sade... geralmente a gente fala de
patologias, medicao (E2).
As atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem nesse novo modelo devem
ultrapassar aquelas requeridas tradicionalmente em mbito hospitalar e da sade
pblica.
As competncias e habilidades no se restringem s dimenses tcnicoadministrativas, e nem sempre so apreendidas no cotidiano da formao
profissional. Da a necessidade de educao permanente desse profissional.
Salienta-se, tambm, que o espao de trabalho constitui-se em momentos de
aprendizado, possibilitando socializar saberes e prticas.
A nova organizao do trabalho em equipe no CAPS promove o desenvolvimento de
atividades teraputicas, educativas, suporte de trabalho e incluso social pelo
trabalho(9). As atividades realizadas no CAPS incluem atendimento: individual
(medicamentoso, psicoterpico, orientao, entre outros); em grupo (psicoterapia,
grupo operativo, atividade de suporte social, etc.); em oficina teraputica; visitas e
atendimentos domiciliares; atendimento famlia e comunidade para a integrao
do usurio e sua insero familiar e social(8-9,13-14).
Com o processo da Reforma Psiquitrica, o papel da Enfermagem deve ser
repensado e reconstrudo, pois nessa nova perspectiva, a atuao se d em
conjunto com os demais profissionais, respeitando-se as suas diferenas, mas
mantendo-se a identidade profissional com suas especificidades(8). Nesse novo
modelo, destaca-se a presena do profissional tcnico de referncia, responsvel
pela elaborao do projeto teraputico individual (PTI), juntamente com o usurio,
identificando com ele as atividades que sero desenvolvidas, de acordo com as
necessidades e desejos dele. O enfermeiro assume esse papel e acompanha todo o
processo de cuidado e tratamento do usurio, possibilitando a criao de vnculo e
uma maior autonomia profissional para o seu trabalho no CAPS(6,9,13).
As atividades de escuta e de acolhimento devem estimular a produo de vida,
autonomia do usurio, sua cidadania, inclusive na comunidade em que est
inserido, portanto um cuidado cotidiano imprevisvel e indefinido a priori; o
profissional deve estar aberto e disponvel a situaes e questes novas, exigindo a
criao de um novo modo de agir e pensar(8).

Os depoimentos das componentes da equipe de enfermagem apresentaram

atividades ainda muito tcnicas e algumas consideradas do cotidiano, ou seja,
efetuadas diariamente. importante salientar que, apesar de se fazer todo dia a
mesma oficina, essencial estar atento para que tal atividade no se torne uma
rotina, isto , hbito de fazer as coisas do mesmo modo, pois tal fato pode trazer
resistncia s mudanas e no incentivar a criatividade.
A concepo de cotidiano do CAPS foi entendida como o lugar de existncia de
todas as pessoas, isto , o mundo de vida e no, na viso do modo de viver, como
uma ao mecnica e repetitiva, ou seja, no um contexto que determina a vida do
homem, mas um local de movimento e de construo da vida. Ao se discutir e
refletir sobre o cotidiano do CAPS, possvel acessar a vida institucional e o
cuidado oferecido nesse servio, e tambm captar a experincia dos sujeitos nas
redes que os constituem e das quais eles se valem para sustentar sua existncia (19).
Atualmente, discute-se muito a clnica ampliada, em que se busca a
reinveno/reconstruo da prtica e do saber que promove possibilidades
pessoa, produz subjetividades, escuta, acolhe e se responsabiliza pelo sofrimento
do indivduo, num paradigma no tradicional, ou seja, o de valorizao da doena,
pois assim, a estratgia se torna a normalizao e o disciplinamento da pessoa(20).
importante que os profissionais atuantes no CAPS busquem outros cenrios
cotidianos do usurio, isto , fora do mbito da instituio de sade mental.
Assumiro, assim, uma postura de mediadores/facilitadores de relaes e de
recursos do territrio para produzir redes sociais solidrias de acompanhamento
dos usurios no curso de suas vidas. a criao de espaos de afetividades e
encontros, pois h necessidade de promover habilidades para que as pessoas
consigam autonomia e emancipao.
necessrio que o profissional da sade aprenda a gerenciar os conflitos, a
questionar e a refletir sobre sua prtica diria e no busque um modelo ideal,
lgico, fixo e imutvel.
Dificuldades e facilidades no trabalho
No que diz respeito s facilidades no cotidiano do trabalho predominou a
possibilidade de criao de vnculo com o usurio:
ah...eu tenho um bom relacionamento com eles (usurios), acima de tudo
profissional, mas tenho um carinho especial... assim, h criao de
vnculos...facilita o cuidado e adeso ao tratamento (E2).
A criao de vnculos fundamental para a construo e implementao de um
plano de cuidado de qualidade, de acordo com as necessidades do usurio e de sua
famlia, possibilitando a resolutividade delas(9,13).
Dessa maneira, quando, num processo relacional, o objeto de interveno deixa de
ser a doena e passa a ser o sujeito, depara-se, ento, com suas vicissitudes,
problemas concretos do cotidiano, seu trabalho, familiares, projetos e anseios, o
que possibilita uma ampliao da noo de integralidade no campo da sade mental
e ateno psicossocial(20).

Quanto s dificuldades no cotidiano do trabalho, observaram-se trs dimenses: (1)

atendimento situao de crise dos usurios, (2) problemas de relacionamento
com a famlia do usurio e (3) a ausncia de realizao de procedimentos tcnicos
mais invasivos no CAPS, ou seja, executar tcnicas de enfermagem de curativo e
puno venosa, que no fazem parte da rotina de um CAPS. Os depoimentos
salientam tais aspectos:
Devido doena do usurio, ele oscila muito de humor. de manh t de um jeito e
tarde de outro... a, se entra em crise... pode quebrar tudo...nem sempre fcil
lidar com ele...a equipe fica tensa (E3);
A dificuldade em relao famlia, porque s vezes pra esse paciente...a gente t
fazendo o maior trabalho com ele...e a famlia no ajuda. Ento, a gente tem
dificuldade em expandir o trabalho, a terapia, porque a famlia no ajuda (E4);
A dificuldade a falta de a gente fazer mais coisas...sinto falta de fazer um
curativo, de `pegar`uma veia (E1).
Percebeu-se que a crise ainda um problema que desestrutura a equipe de
enfermagem(9). A crise compreendida no modelo clssico da psiquiatria, ou seja,
uma disfuno grave decorrente exclusivamente da doena, requerer interveno
de conteno mecnica e farmacolgica. No contexto da sade mental e ateno
psicossocial, a crise entendida como resultante de vrios fatores que no esto s
no mbito individual, mas familiar, de vizinhos, amigos ou mesmo desconhecidos;
nem no mbito biolgico e psicolgico, mas em um processo social(20).
Em sntese, observou-se que os fatores predisponentes de algumas dificuldades
encontradas estavam relacionados dimenso terico-conceitual, principalmente
nas concepes de processo sade-doena mental, Reforma Psiquitrica e territrio.
A ampliao da dimenso epistemolgica do territrio possibilitaria uma melhor
interveno tcnico-assistencial, uma vez que abrangeria outros cenrios que no
se limitassem ao CAPS, conforme observado nos depoimentos. Talvez, tal fato
possibilitasse uma abordagem mais efetiva com a famlia do usurio, pois a
interveno seria na rede social e no se restringiria ao mbito da famlia nuclear
ou extensa, mas abarcaria todo o conjunto de vnculos interpessoais significativos
do sujeito(18). Dessa maneira, favoreceria a equipe de enfermagem para ampliar
seu campo de interveno.
A apreenso do entendimento de territrio e de rede deve ser na dimenso poltica,
social e afetiva, pois so noes que redefinem a ideia de clnica. Dessa forma, elas
introduzem a possibilidade de construo de um campo de conhecimento do
homem articulado sociedade que o constitui, incorporando, assim, a dimenso
poltica(19).
Outros fatores identificados foram: a questo da equipe ter objetivos diferentes,
levando a dificuldades nas tomadas de deciso e a presena de preconceitos da
comunidade em relao ao usurio e ao profissional que trabalha no CAPS.
uma atitude que ela (profissional da enfermagem) toma que eu no tomaria. Por
exemplo: fica chamando o SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia) pra
qualquer coisa... uma presso alta, chama o SAMU; uma febre, uma dor de

cabea...tudo SAMU. Eu no concordo com ela, ns j discutimos sobre esse

assunto (E1);
Ah...preconceito com a prpria sade mental. As pessoas no conhecem, acham
que acontecem coisas como nos filmes na televiso... acham que vo chegar aqui,
vai todo mundo ficar pulando em cima, vai agredir, mas no assim, muito pelo
contrrio, eles recebem bem melhor do que muitas pessoas, n? (E).
A reviso de conceitos e posturas arcaicas diante do sujeito em sofrimento
fundamental, quando se pretende vislumbrar outros espaos teraputicos em que
haja possibilidades de escut-lo e acolh-lo em suas angstias e experincias
vividas(20).

CONSIDERAES FINAIS
Considerando o objetivo deste estudo de discutir o trabalho de profissionais de
enfermagem em um Centro de Ateno Psicossocial a partir da perspectiva de seus
atores, apreendeu-se que os fatores predisponentes das dificuldades do trabalho
cotidiano, encontrados pela equipe de enfermagem, permearam as dimenses
terico-conceituais, no referente concepo de processo sade-doena mental,
Reforma Psiquitrica e territrio. As dificuldades encontradas foram no mbito
tcnico-assistencial, principalmente nas relaes da enfermagem com os familiares
dos usurios. No conceito de sade e doena mental prevaleceu a viso dicotmica
entre ambas, com forte influncia do modelo biolgico.
A Reforma Psiquitrica foi vista de forma reducionista, ou seja, considerada
somente em mbito da reorganizao estrutural dos servios e das tcnicas
teraputicas.
Apesar disto, observou-se que a equipe conseguiu perceber e estabelecer um
vnculo afetivo com os usurios; compreendeu que o acolhimento importante, e
visto, ora como estratgia do processo de trabalho, ora como postura de uma
relao teraputica.
A viso de territrio marcado pelos limites geogrficos, talvez tenha impossibilitado
a equipe de visualizar recursos que poderiam ajudar na constituio da rede de
ateno, dentro de um conjunto de referncias scio-culturais e econmicas.
Outra dificuldade apontada pela equipe de enfermagem consistiu no relacionamento
desta com os familiares, principalmente na insero destes no processo teraputico.
Assim, a apreenso da dimenso social do usurio, de suas condies de vida e de
suas necessidades precisa ser mais bem entendida no mbito epistemolgico, para
se expandir na dimenso tcnica, assistencial, social, poltica e at jurdica. Um dos
fatores colaborativos de impedimento de tal ao pode estar articulado falta de
participao poltica da equipe de enfermagem, ou seja, a criao de espaos de
discusso na comunidade, juntamente com outros setores, tais como escolas de
ensino profissionalizante e universidades, igrejas, servios de sade, centros
culturais e, tambm, a ocupao de espaos scio-polticos que possibilitem discutir

tais questes, como por exemplo, Conferncias Municipais de Sade e Conselho

Municipal de Sade.
Faz-se necessria a abertura da equipe reflexo crtica de seus conhecimentos e
de suas prticas dirias, principalmente na busca de outros cenrios que no se
limitem ao CAPS. Para atingir esses objetivos, faz-se necessrio que o CAPS se
transforme em um servio inovador, em que haja produo de novas prticas
sociais para lidar com o sofrimento psquico, construindo novos conceitos e novas
formas de vida e sade.
Acredita-se que as estratgias a serem pensadas e implementadas para garantir a
qualidade da ateno e da assistncia de enfermagem ao usurio que busca ajuda
no CAPS, bem como o fortalecimento do modelo de ateno psicossocial, envolvam
a reviso dos currculos das escolas formadoras das diversas categorias e de novos
cenrios de formao profissional.

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Dimenses do objeto de trabalho em um Centro de Ateno Psicossocial

Resumo Este artigo apresenta resultados parciais de uma pesquisa

avaliativa desenvolvida em um Centro de Ateno Psicossocial em Pelotas
(RS) no ano de 2005. O estudo, de abordagem qualitativa, utiliza o
referencial terico-metodolgico da Avaliao de Quarta Gerao. A coleta
de dados contm observao e entrevistas com usurios, familiares e
profissionais do servio. A anlise se baseou no Mtodo Comparativo
Constante, possibilitando a delimitao de ncleos temticos. Um deles se
refere s dimenses do objeto de trabalho, desdobrando-se em questes
relacionadas integralidade; aos velhos e novos crnicos; aos atendimentos
s crises e insero da famlia. Da avaliao, a partir da incluso de
grupos diretamente envolvidos com o cotidiano do servio, emergiram
questes relevantes em um contexto de mudana no modelo de ateno em
sade mental. Palavras-chave Sade mental, Servios de sade mental,
Avaliao de servios de sade

Introduo Discutir as dimenses do objeto de trabalho no campo da

psiquiatria e sade mental no simples, pois esse campo vem se
(re)construindo diante das transformaes imprimidas pelas tenses entre
os paradigmas manicomial e psicossocial. Entendemos que o objeto de
trabalho no algo natural, pois medida que o delimitamos, o
desprendemos do todo para entrar no processo de trabalho. Assim, toda a
objetualidade da natureza decorre da presena de um sujeito, para o qual
ela objeto, o que enlaa subjetividade e objetividade de modo
inseparvel1 . Na proposio do paradigma psicossocial2 , o indivduo
considerado uma pessoa em sofrimento psquico e pertencente a um grupo
social (famlia e/ou comunidade), em que so consideradas as dimenses
biopsicossocioculturais na ateno em sade mental. Por sua vez, o
paradigma manicomial da psiquiatria tradicional entende o seu objeto de
trabalho configurado na doena, e reconhece o espao do hospital
psiquitrico como a nica instituio teraputica. Portanto, observamos que
o objeto da aten- o no campo da psiquiatria e sade mental deixa de ser a
doena e passa a ser a existncia-sofrimento do sujeito e a sua relao com
o corpo social3 . Nesse processo dinmico, entendemos que a mudana de
objeto de trabalho dos profissionais de sade mental requer transformaes
em seu processo de trabalho. A proposta de desinstitucionalizao remete
discusso da apropriao da loucura pelo saber psiquitrico, passando a ser
doena mental, legitimando o espao do hospital psiquitrico como sendo,

de forma hegemnica, o locus de seu tratamento, fazendo com que a

relao entre a doena mental e o hospital psiquitrico seja inquestionvel e
desapropriando todas as outras formas de se lidar com a questo. A
mudana do foco, da doena para o sofrimento psquico do sujeito,
possibilita a agrega- o de outros saberes e prticas ao campo da
psiquiatria e sade mental, de outros atores que no aqueles delimitados
pelo campo psiquitrico, e de novos cenrios em que o cuidado se
desenvolve, criando um tensionamento que desestrutura, desapropria e
desinstitucionaliza a hegemonia do modelo manicomial. Diante disso, entre
outros espaos teraputicos, os Centros de Ateno Psicossocial (Caps)
foram criados sob a gide de uma proposta de superao das prticas em
sade mental que tinham como objeto central a doena mental. Embora o
Caps aparea formalmente como um equipamento voltado para o
atendimento de usurios com transtornos mentais graves e persistentes
dentro do seu territrio de responsabilidade4 , no cotidiano de determinado
servio esse enunciado mais geral concretiza-se de diferentes formas. Dessa
maneira, temos observado que, embora esses servios estejam pautados no
paradigma psicossocial, tendo seu objeto de trabalho ampliado, as prticas
cotidianas dos profissionais desses servios ainda, em alguns momentos,
esto voltadas para um objeto limitado a doena mental. O aparecimento
de novos servios, em consequncia da Reforma Psiquitrica, incluiu no
debate da sade mental a questo da necessidade de novos instrumentos
de avaliao de qualidade e no apenas os indicadores clssicos que se tm
mostrado insuficientes ou inadequados5 . Entendemos que avaliao pode
ser compreendida e utilizada como um instrumento potencial para a
efetivao das prticas psicossociais, no contexto da mudana
paradigmtica em sa- de mental, sendo de grande importncia que as
pesquisas avaliativas sejam realizadas a partir do cotidiano do servio,
considerando a complexidade do objeto da sade mental6 . Assim, tornase
necessria a produo de espaos avaliativos que busquem olhar o objeto
de maneira ampliada, considerando, tambm, o aspecto relacional, tico e
poltico. Mas qual o objetivo da avaliao? Ela no visa apenas estabelecerse como um julgamento para determinar a continuidade ou no de um
programa ou buscar relaes de causalidade, mas a proposta introduzir
esse processo no seu sentido formativo, como potencializador das prticas
no servio substitutivo e, desta forma, como um dos possveis dispositivos
de mudana. A Avaliao de Quarta Gerao, proposta por Guba e Lincoln7 ,
nos permite agregar essas dimenses do objeto de trabalho dos
profissionais de sade de uma determinada instituio, propondo uma
alternativa s avaliaes tradicionais, fundamentada em um referencial
construtivista, o qual possui um carter responsivo medida que incorpora
as reivindicaes, preocupaes e questes dos sujeitos da avaliao,
denominados grupos de interesse. Esses grupos se referem a pessoas com
caractersticas comuns e que tm algum interesse no processo, no produto
e no impacto do objeto da avaliao7 . O envolvimento dos grupos de
interesse tem tanto o objetivo de buscar questes mais pertinentes no
contexto do servio, as quais tenham
significado para eles, quanto de aumentar e aprimorar a capacidade de
ao desses grupos, pois a maior meta da Avaliao de Quarta Gerao
ser formativa, ao permitir discutir os achados da pesquisa com os grupos de

interesse, contribuindo para a transformao desses sujeitos e suas aes.

Neste artigo, objetivamos discutir um dos ncleos temticos, delineado a
partir da Avalia- o de Quarta Gerao, denominado dimenses do objeto
de trabalho. um recorte dos resultados de uma tese de doutorado8
apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Psiquitrica
da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
Metodologia Trata-se de um estudo avaliativo qualitativo, desenvolvido por
meio dos pressupostos da Avalia- o de Quarta Gerao7 , cujo foco central
foi o cotidiano do servio, sua dinmica, a forma com que os sujeitos
interagem e os sentidos que constroem em relao prpria prtica. Em
relao s prticas avaliativas, elas podem ser divididas em quatro
geraes: na primeira gerao (da mensurao), o papel do avaliador era o
de um tcnico que tinha que saber construir e usar os instrumentos, de
modo que qualquer varivel a ser investigada pudesse ser medida; na
segunda gerao (da descrio), o enfoque estava na descrio do
processo, e no somente na medio dos resultados, como na gerao
anterior; na terceira gerao (do julgamento), o avaliador assumia o papel
de juiz, mesmo retendo a funo tcnica e descritiva anterior7 . Essas trs
geraes representaram avanos, mas apresentam limitaes, tais como7 :
a tendncia supremacia da viso gerencial; a incapacidade de acomodar o
pluralismo de valores; a hegemonia do paradigma positivista; a
desconsiderao com o contexto; a grande dependncia de medies
quantitativas; e a no responsabilizao moral e tica do avaliador, pois
nenhuma das trs primeiras geraes torna o avaliador responsvel pelo
que emerge da avaliao ou pelo uso dos seus resultados. A Avaliao de
Quarta Gerao proposta como alternativa s avaliaes anteriores, sendo
implementada por meio dos pressupostos metodolgicos do paradigma
construtivista. Tratase de uma avaliao responsiva em que as
reivindicaes, preocupaes e questes dos grupos de interesse servem
como foco organizacional (a base para determinar a informao necessria).
Nos modelos tradicionais, os parmetros e limites so definidos a priori, e
na avaliao responsiva so determinados mediante um processo interativo
e de negociao que envolve grupos de interesse7 . O processo
hermenutico dialtico um caminho para alcanar as condies
anteriormente expostas. hermenutico porque tem carter interpretativo,
e dialtico porque implica comparao e contraste de diferentes pontos de
vista, objetivando alto nvel de sntese7 . O objetivo alcanar um
consenso, quando possvel; quando no, expe e esclarece as diferentes
vises. A coleta de dados foi desenvolvida no ano de 2003 em um Caps no
municpio de Pelotas (RS). Os instrumentos de coleta foram entrevistas com
os grupos de interesse: equipe, usurios e familiares, e 468 horas de
observao do servio. No grupo da equipe, foram includos os profissionais
que a compunham no momento em que se iniciou a pesquisa, totalizando
nove profissionais. No grupo dos usurios, foram entrevistados dez que
frequentassem o servio h mais de um ano, que tivessem boas condies
de comunicao e que j tivessem frequentado o servio na modalidade
intensiva. Para o grupo dos familiares, foi considerado como critrio de
incluso a sua insero e vnculo com o servio; optamos por aqueles
inseridos no servio e por aqueles que no participavam da sua dinmica,
totalizando dez familiares. Na conduo das entrevistas com cada grupo
selecionado, foi realizada a aplicao do Crculo Hermenutico Dialtico7 .

Como primeiro passo do crculo, realizamos uma entrevista aberta, em que

foi solicitado que o entrevistado falasse, de modo geral, sobre o
atendimento no servi- o; em um segundo momento, pedimos que falasse
sobre os problemas que ali identificava. Os temas centrais que emergiram
da entrevista foram analisados, permitindo uma formula- o inicial sobre o
objeto de investigao. Na segunda entrevista, o entrevistado expunha suas
prprias questes e, em seguida, os temas da an- lise da primeira
entrevista eram introduzidos para sua apreciao. A partir do segundo
entrevistado, todos os outros eram convidados a responder s duas
questes iniciais e a opinar a respeito das construes que foram surgindo
ao longo das anlises das entrevistas de cada sujeito do estudo, em seus
respectivos grupos de interesse. Aps a organizao das construes de
cada grupo, partimos para a etapa da negociao, que consistiu na
apresentao desse material para os respectivos grupos para que pudessem
ter aces-

so totalidade das informaes e tivessem a oportunidade de modific-las

ou afirmar a sua credibilidade. Essa negociao foi realizada mediante a
utilizao da tcnica grupal, sendo convidados todos os entrevistados de
determinado crculo, para quem foi apresentado o resultado provis- rio da
anlise dos dados. O mtodo utilizado neste estudo exigiu que a anlise e a
coleta de dados fossem processos paralelos, um direcionando o outro, com
base no Mtodo Comparativo Constante9 . As observaes de campo,
inicialmente, possibilitaram ao pesquisador realizar uma etnografia prvia,
na qual vivenciou o contexto do servi- o, sem ainda estar engajado nas
atividades de avaliao. Posteriormente, as observaes foram mais
focadas no esclarecimento das questes emergidas nas entrevistas. A partir
do material das observaes, o pesquisador tambm pde formular novas
questes que foram introduzidas no Crculo para que pudessem sofrer
crticas. Aps a coleta de dados e a organizao das construes de cada
grupo, realizamos a etapa da negociao, quando esse material foi
apresentado aos respectivos grupos para que pudessem ter acesso
totalidade das informaes. Para a negociao, foram reunidos todos os
entrevistados de cada crculo, sendo apresentado o resultado provisrio da
anlise dos dados. O material oriundo dessas discusses tambm foi
utilizado como dado da pesquisa. Na anlise dos dados, as questes
surgidas foram reagrupadas, permitindo a construo dos seguintes ncleos
temticos: dimenses do objeto de trabalho, equipe e prticas e meios de
trabalho, cujo processo possibilitou a construo de textos avaliativos,
sendo a palavra texto aqui usada com o sentido que lhe atribudo pela
hermenutica, ou seja, um conjunto de signos articulado por determinado
sujeito, individual ou coletivo10. Para preservar o anonimato dos
entrevistados, utilizamos os seguintes cdigos: letra E, para a equipe; U,
para os usurios; e F, para os familiares, seguindo-se o nmero
correspondente ordem das entrevistas. O estudo foi aprovado pelo Comit
de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo, e todos os sujeitos assinaram o Termo de
Consentimento, conforme a Resoluo no 196/199611. Resultados e

discusso O ncleo temtico dimenses do objeto de trabalho desdobrou-se

nas seguintes unidades temticas: integralidade, os velhos e novos
crnicos, o atendimento s crises e a insero da famlia. Integralidade A
importncia da integralidade citada pela equipe e aparece relacionada
necessidade de ver os usurios como um todo fsico, mental e social. No
tem que ser s o mental. O mental importantssimo, porque eles so
portadores de transtornos, mas o fsico tambm est junto, o econmico
tambm est junto, a casa tambm est junto, o familiar tambm est
junto. o todo. (E1) A ideia de que o cuidado em sade mental uma ao
abrangente, e que exige um envolvimento da famlia e da sociedade,
aparece em outro estudo12, remetendo ao conceito de integralidade como
uma imagem objetiva, designando certa configurao de uma situao que
alguns sujeitos consideram desejvel. A imagem objetiva parte de um
pensamento crtico, que se recusa a reduzir a realidade ao que existe, mas
nunca detalhada, sendo expressa atravs de enunciados gerais13. J a
ideia de que o usurio um ser humano completo, e que aspectos do seu
contexto devem ser considerados, uma reflexo que procura estabelecer
uma crtica viso reducionista e fragmentria dos sujeitos originada na
incapacidade de estabelecer uma relao com o outro, a no ser
transformando-o em um objeto. No entanto, o que se observa em relao
apropriao do conceito de integralidade vai ao encontro do que Mattos13
considera como uma banalizao desse enunciado, em que h certo
esvaziamento do uso da expresso que todos defendem, mas sem saber
exatamente o que defendido. Entendemos que o aspecto da aten- o
integral citado na fala est relacionado ao que o autor denomina de
dimenso das prticas, referindo-se a atributos ligados ao que se pode
considerar uma boa prtica. Reconhecemos que essa dimenso
fundamental para a produo de cuidado em sade; no entanto,
importante considerar que ela no depende somente de uma postura
adequada de determinado profissional e equipe, mas sofre outros
atravessamentos. Em relao a esse aspecto, o autor acrescenta que
mesmo que a postura dos profissionais seja fundamental para a
integralidade, em muitas situaes a sua concretizao est ligada reorganizao do trabalho, exigindo-lhes que incorporem s suas prticas
atividades assistenciais com atributos que ofeream respostas mais
abrangentes s necessidades reais dos usurios13. Neste estudo, embora
os trabalhadores defendam que o cuidado em sade mental exige um olhar
que englobe dimenses mais abrangentes da vida dos usurios e de suas
famlias, quando nos remetemos discusso de temticas relacionadas
organizao de suas prticas observamos a limitao do servio em relao
a sua reorganizao com vistas ateno integral, como aparece na fala a
seguir: Tu no tens como sair do teu servio, como eu j fiz vrias vezes, ir
com o usurio para o prontosocorro e passar a manh inteira, ou a tarde
inteira. Fica muito difcil, porque tu tiras um profissional de onde tu ests
atendendo vrias pessoas. (E2) Durante a negociao da equipe, surgiu a
ideia de que ao sair de suas funes especficas para responder a uma
necessidade concreta e imediata do usurio, tal como acompanh-lo para o
atendimento no pronto-socorro, o trabalhador estaria em desvio de
funo. Isso mostra que, mesmo que o discurso esteja voltado para o
atendimento de diferentes dimenses do sujeito/usu- rio, ainda existe
dificuldade da equipe em reorientar concretamente a estrutura e a

organizao do processo de trabalho para que nele sejam exercitadas

flexibilidade e plasticidade, possibilitando que o imprevisvel e o no
programado possam ser contemplados. Velhos e novos crnicos: os
enCAPSulados O termo crnicos no designa um grupo homogneo e
exige que sua discusso seja realizada em suas diferenas e peculiaridades.
Uma situa- o refere-se aos j usualmente denominados cr- nicos, quase
sempre usurios com transtornos psicticos, na maior parte do tempo com
sintomas persistentes, com perdas significativas de habilidades e que
frequentam (ou tm a indica- o de frequentar) o servio diariamente os
intensivos. Muitos desses usurios, antes da existncia do servio,
passavam longos perodos internados em hospitais psiquitricos. Nesse
sentido, o servio possibilitou-lhes a permanncia, nem sempre tranquila,
junto famlia e comunidade. A questo que aparece em relao aos
usu- rios considerados crnicos o fato de encontrarem-se soltos no
servio, sem atendimento e sem superviso de um profissional de sade
mental de referncia: Ns temos muitos pacientes que passam o dia aqui no
Caps, e esto sem atendimento h meses. No se sabe nem quem o
tcnico responsvel. Eu acho que est muito solto... (E3) A fala pode ser
exemplificada ao observarmos uma usuria do Caps que frequentava a
modalidade intensiva h cerca de um ano, com sintomas psicticos graves e
uma situao familiar difcil. A usuria apresentava problemas cl- nicos e
emagrecimento significativo, e apesar de estar a maior parte do tempo
muito confusa, parecia formar vnculo com facilidade. Sempre pareceu que a
usuria no era cuidada, lembrando aqueles pacientes do hospital
psiquitrico com os quais todo mundo se acostuma. No parecia existir um
grande investimento ou preocupao da equipe em relao a ela. A usuria
faz parte de um grupo que ficava no Caps sem um plano teraputico
devidamente definido. medida que a demanda do servio aumentou, a
proposta voltada para a reabilita- o perdeu espao, semelhante ao
cuidado personalizado, como estratgia de resgate da dignidade e da
autonomia. O cuidado tornou-se massificado, como aparece na seguinte
fala: Embora o servio saiba e tente cumprir a proposta da reabilitao,
muitas vezes no consegue. A gente fica muito no discurso em relao a
essa coisa bem caracterstica do tipo de servio que a gente quer ser, de
respeito identidade, bem personalizado, com cada pessoa. (E5) O relato
evidencia que alguns conceitos-chave da proposta do modo psicossocial,
entre os quais o resgate da identidade e o cuidado personalizado, precisam
envolver, em sua dimenso prtica, um olhar que no privilegie apenas a
supresso do sintoma, mas a realizao de aes positivas voltadas para o
crescimento e o desenvolvimento dos sujeitos. Essa questo tambm
aparece no grupo de familiares, sendo cobrada uma ao que desacomode
essa inrcia que o servio reproduz. Uma familiar identifica que esse
cuidado mais personalizado foi perdido e que precisaria ser retomado. [...]
lidar com o usurio para ele no ficar caminhando, andando, indo e vindo.
Tem aquela limitao, tem aquele que tem horas que no para, mas tem
que ir l buscar ele, trazer ele para a atividade. (F2) Tambm apontada
certa invisibilidade do usurio no cotidiano do servio. Existe, a priori, uma
rotina de atividades que faz parte da proposta teraputica e na qual se
espera que os usurios se insiram. Mas essas atividades, que deveriam ser
um meio, tornam-se um fim. A atividade toma

determinada importncia que se sobrepe a quem ela deveria se dirigir. O

atendimento acontece independentemente da participao do usurio.
Aquele que no consegue inserir-se de forma espontnea fica sentado,
olhando televiso, dormindo ou caminhando pelos corredores. Ele vai para
o atendimento para se inteirar com os outros, no para ficar sentado. Ele
chega, fica parado, fica olhando televiso, dormindo. Ele gosta de estar com
todo mundo, de conversar, mas tem que ser direcionado, tem que falar para
ele mais de uma vez para ele conseguir acionar as coisas que ele tem que
fazer. (F3) Tanto a equipe quanto os familiares criticam esse fato. Ressaltam
que esses usurios, ditos cr- nicos, exigem a retomada de um projeto
teraputico individual, mediante o qual possam ser inseridos nas atividades
oferecidas, mas que tambm possibilite uma crtica a esses espaos,
impedindo sua cristalizao e visando sua adequao s reais
necessidades dos usurios, mobilizando a criao de novas e criativas
estratgias e instrumentos de ateno psicossocial. Outro grupo que
merece maior ateno so os novos crnicos, aqui entendidos como usurios que trocam de modalidade de atendimento dentro do Caps sem,
contudo, se desvincularem do servio: Em vez de ele estar indo e vindo da
internao, e ele vai e volta do intensivo e fica sempre l dentro. Tem
paciente h dez anos l dentro, e que no tem perspectiva de alta. A parte
de cronificao que eu estava querendo me referir nesse sentido: daqui a
pouco, a gente deixa o paciente entrar e ele no tem a mnima perspectiva
de sair. (E7) No existe um projeto de alta para esses usu- rios, um projeto
para fora do servio. O projeto teraputico restringe-se s possibilidades
internas que so as trs modalidades de atendimento oferecidas: intensivo,
semi-intensivo e no intensivo. O servio j foi alm, mediante a
implantao de alguns projetos que possibilitaram a criao de espaos
junto comunidade, entre os quais uma cooperativa de trabalho e um
centro de convivncia, mas foram extintos pela falta de investimento na
continuidade desse tipo de proposta. A relao do Caps com outros espaos
uma exigncia no modo psicossocial, no no sentido de serem externos a
ele e aos seus agentes, mas de o servio situar-se como exterioridade em
rela- o ao territrio (porosidade), sendo livre o trnsito de todos. As aes
visam integralidade em extenso, no territrio, e em profundidade,
considerando toda a complexidade das demandas2 . Apesar dessas crticas,
entendemos que alguns desses usurios precisam de um vnculo mais
permanente com o Caps: usurios que passavam grande parte de suas
vidas institucionalizados em hospitais psiquitricos e que encontraram,
nesse servio, a possibilidade de conviver com a famlia e a comunidade,
como ilustra a fala a seguir: Tem vrios exemplos de pacientes que
internavam no hospital psiquitrico trs, quatro vezes por ano e que
passavam um, dois meses por ano em casa e o resto dentro do hospital, e
que hoje esto muito bem. Ou eles ficam no Caps, ou eles vo ficar para
sempre internando e voltando. (E7) A preocupao com essas questes
importante e mostra ser muito fcil a reproduo do modelo alienante e
cronificador, caracterstico do modo manicomial, num servio substitutivo.
Isso exige alguns cuidados, entre os quais a anlise de cada situao, em
uma interlocuo entre os profissionais do servio, usurio e famlia, de

modo que esteja claro para todos eles o projeto teraputico de cada pessoa
um projeto flexvel, cambiante, dinmico, impeditivo da perda da
visibilidade, da singularidade do usurio, e que se incorpore a sua presena
dentro do servio como uma coisa naturalizada. Como forma de repensar e
problematizar as questes apresentadas, o conceito de complexidade
proposto em oposio naturalizao e objetualizao da doena,
apontando para a superao do paradigma clssico, reabrindo a
possibilidade de recomplexificao do fenmeno14. A recomplexificao do
fenmeno exige uma crtica constante das prticas cotidianas desenvolvidas
no Caps, evitando a cristalizao e a massificao, propondo um movimento
constante de repensar e rever as aes realizadas, buscando uma
singularizao e transformao dos processos de trabalho que se opem ao
modelo prescritivo da psiquiatria clssica asilar. Desse modo, o processo de
trabalho no Caps no pode ser tido como natural, ou seja, aquilo que est
dado a priori, como corriqueiro, inquestionvel, simplificado, remetendo a
um pensamento reducionista do objeto de trabalho da equipe, na medida
em que desconsidera outras dimenses. No processo avaliativo, no
momento da negociao junto aos grupos de interesse, foi proposto pelo
pesquisador o termo enCAPSulados, como construo metafrica,
simbolizando um perigo que espreita o trabalho das equipes e suas relaes
com os usurios, pois, apesar das novas propostas, as equipes correm o
risco de efetuar e reproduzir velhas prticas no seu interior. Os grupos de

interesse se reconheceram no termo proposto, retratando o sentimento de

aprisionamento. Essa questo envolve a construo de possibilidades
mediante a reinveno das prticas e exige que a equipe, efetivamente, se
responsabilize pelos usurios. Emprega-se o termo responsabilizao, no
sentido elaborado, a partir da experincia italiana em Trieste, relacionandoo expresso encarregar-se de um problema (do original presa in
carigo)15. O atendimento s crises Outra questo que aparece que o
servio no est dando suporte para as crises e que muitas internaes
esto ocorrendo por uma dificuldade do Caps em romper com a lgica de
encaminhamento para o hospital psiquitrico. Se o programa todo de Caps
no internar, proteg-los para que eles no cheguem a essa internao, a
gente chega concluso de que eles esto internando porque a deficincia
nossa. Isso muito pior, tu te sentir impotente ou ento derrotada. (E3)
Quando a gente v, esto no hospital psiqui- trico de novo. Antigamente
no ia quase, era dif- cil. No sei se so mais doentes do que a gente
quando veio para c. E quando a gente fala para a equipe, eles dizem: No,
porque tm muitos para atender, e primeiro era pouco. Mas tambm
aumentou os mdicos, agora tem dois mdicos. Naquela poca, s tinha
um. (U9) Essa questo sria quando se defende que, como prioridade, os
Caps deveriam atender usu- rios com transtornos severos. A lgica da
priorizao de recursos para quem mais precisa acaba se perdendo, e correse o risco de os Caps assumirem o papel intermedirio entre o hospital
psiquitrico e a comunidade, antes ocupado pelos ambulatrios de
psiquiatria. Na evidncia de sinais e sintomas agudos da doena, os
usurios so encaminhados para o hospital psiquitrico. Essa prtica

perigosa, no momento em que se reproduz o paradigma biomdico,

considerando o hospital psiquitrico o nico local para a interveno sobre a
doena. Entendemos que, na direo do paradigma psicossocial, os
aspectos biomdicos devem ser contemplados de forma que a interveno
sobre a doena possa ser visualizada como possvel em liberdade, em
servios substitutivos, ou seja: o Caps, alm de considerar o processo
sade-doena como resultante de processos sociais mais complexos, um
lugar de tratamento da doena, em que as dimenses biopsicossociais
esto entrelaadas no cuidado com a crise. A questo do encaminhamento
exige certa demarcao de limites do servio sem deixar de assumir
responsabilidades. O Caps no d conta de tudo, nem essa a sua
proposta. A transformao do Caps em um nico lugar de cuidado, e a ideia
de que a rede de Caps tem a funo de ser substitutiva ao hospital
psiquitrico, no reconhece os diferentes momentos e necessidades dos
sujeitos doentes, alm de ir contra a proposta de criao de uma
diversidade de equipamentos que, em rede, possam ir ao encontro dessas
singularidades. Acreditamos que a noo dos limites do Caps deva ser
flexvel, e que uma srie de estratgias possveis e j conhecidas de
cuidado s crises fora do hospital pode ser acionada: a internao
domiciliar, a articulao com a famlia e com a rede social do usurio, a
conteno qumica, mediante o uso de psicofrmacos, so algumas
tecnologias j utilizadas nesse servio e que permitiram aos usurios com
crises graves viver esse momento sem passar por uma internao, sempre
traumtica e desabilitadora. No nos possvel discutir a questo das crises
sem que entre em cena a discusso sobre o hospital psiquitrico, porque ele
ainda aparece como o eixo central do atendimento nesse momento to
fundamental. O paradoxo da manuteno de um hospital psiquitrico em
uma proposta de mudana de modelo de ateno evidencia-se quando se
consideram as experincias negativas de usurios e familiares em relao a
esse espao. Uma delas refere-se ao tempo longo de internao, cujo
critrio no est relacionado necessidade do usurio. Quem diz que o
paciente em crise obrigado a ficar quarenta dias no hospital psiquitrico?
Um paciente que, em uma semana, est restabelecido, fica quarenta dias
enfiado dentro de um hospital psiquitrico. (F4) O hospital tem interesse de
ficar com a pessoa l dentro para receber do governo as verbas que so
designadas para pagar os usurios que esto internados. Mas, na verdade,
um surto se cura em dez dias. Quando estava internado no hospital psiquitrico noventa dias, at cem dias, muitas vezes a gente entrava em
depresso dentro do hospital mesmo, por falta de estar junto com os
familiares. (U2) Alm do longo perodo de internao, o hospital psiquitrico
da cidade tem como norma a proibio de visitas nos primeiros quinze dias;
depois disso, o contato com a famlia restrito a alguns dias e horrios de
visitao, mantendo o usurio, que passa a ser paciente, afastado de seus
vnculos em um dos piores momentos de sua vida.

O relato anterior tambm aponta os interesses econmicos dos hospitais

psiquitricos. Um hospital, com cerca de duzentos leitos, para manter
internados apenas pacientes em quadros agudos, teria que dispor de uma

infraestrutura de cuidados muito alm da que possui. A manuten- o do

paciente por um perodo maior, alm do necessrio, faz com que grande
parte dos leitos seja ocupada por pacientes que j tenham sado da crise e
no demandem um cuidado intensivo, mas continuam revertendo em
ganhos financeiros mediante o pagamento das suas dirias de internao.
Os maus-tratos denunciados por familiares revelam a face perversa e cruel
de uma forma de atendimento manicomial que ainda existe, como poltica
pblica, e que, para essas famlias, em momentos de crise, ainda aparece
como a nica opo de tratamento. Dentro do hospital psiquitrico, ele
no tratado como ser humano. Uma pessoa que anda descala, abre
feridas embaixo dos ps, como eu vi! E as pessoas olhando, os profissionais
olhando, como se aquilo no fosse nada! Andam as criaturas de p no cho,
andam as criaturas todas mijadas, andam as criaturas com frio, no inverno,
andam as criaturas fedendo a coc... Para eles, indiferente, porque no
na carne, no sangue deles, que atinge. E eu no entendo como que pode
um profissional gabaritado v [sic] aquilo ali e faz de conta que aquilo no
existe. Meu filho poderia ter morrido dentro do hospital se eu no tivesse
brigado da maneira como briguei. Ele entrou de um jeito ruim e saiu de
outro, pior ainda! Tu tiras o paciente de dentro de um hospital psiquitrico,
quase setenta dias de internao, em um estado crtico. Tem os dias
determinados de visita, tu no sabes o que ele est passando l dentro. E
tratado que nem cachorro! Simplesmente eles juntam todo mundo e seja l
o que Deus quiser! (F5) No grupo de negociao com os familiares essa
questo voltou a ser discutida, e esse familiar acrescentou que a
experincia de internao totalmente dissociada do atendimento no Caps,
e que, durante sua briga com o hospital psiqui- trico, pediu ajuda equipe
e no obteve resposta. Ningum me ouvia. Parecia que eu era uma pessoa
sozinha, em um campo aberto, gritando para o vento. Se for preciso, amarro
o meu filho em um poste, fico dando remdio noite e dia, mas no levo para
o hospital. (F5) Entre os usurios, apesar dos relatos serem de que a
experincia de internao tenha sido traumtica, tambm aparece a ideia
de que o hospital psiquitrico ainda um mal necessrio. Tem uma lei que
diz que os hospitais gerais tm que ter uma ala com condies de atender
pessoas com transtornos mentais. No entanto, esses hospitais ainda no
esto equipados e, dessa forma, no tm condies de absorver esses
usurios. Por isso, eu penso que o hospital psiquitrico ainda,
lamentavelmente, est sendo a nica soluo para quem est em um surto
grave. Eu tambm sou da opinio da luta antimanicomial, mas, por
enquanto, infelizmente, a nica soluo l. (U2) No grupo da equipe,
tambm aparece a continuidade do hospital psiquitrico como o espa- o
com condies de atender pacientes em crise. Hoje a gente ainda precisa do
hospital psiqui- trico. Talvez no seja o ideal, acho que no mesmo,
talvez se pudesse mudar alguma coisa l, no sei, acho que tambm no se
tentou fazer isso, mas acho que algum lugar onde essas pessoas que esto
mal, que no tm suporte familiar, que esto com crise, s vezes vo
precisar internar. (E7) A falta de investimentos na estrutura dos Caps para o
acolhimento no momento das crises e a falta de um projeto poltico que
invista em uma rede de cuidados em sade mental no municpio reforam a
ideia de permanncia do hospital psiquitrico ainda considerado
fundamental para o cuidado do usurio nesses momentos. Isso mostra que
a crtica ao manicmio, como lugar desumano e antiteraputico, deve

envolver a crtica ideologia psiquitrica da qual produto e que o legitima

como um espao de atendimento15. A ideia de que possvel investir no
hospital psiquitrico, para que se torne um lugar melhor, retrata a face
inquestionvel da psiquiatria como cincia, defendendo que, se o hospital
no melhor porque no acionada uma srie de recursos que poderiam
torn-lo melhor, moderniz-lo, reforando a ideologia de que esse
equipamento a melhor soluo para o atendimento em sade mental.
Insero da famlia Aqui discutimos a necessidade de integrao da famlia
nas aes e estratgias do servio. Essa integrao no tem uma via nica,
mas envolve uma conscincia de que no possvel uma proposta de
insero do usurio na famlia e na comunidade que no envolva, tambm,
a inser- o da famlia no campo das prticas dos trabalhadores: a famlia
como uma das dimenses fundamentais do objeto de trabalho, cujo objetivo
pr os seus membros em uma relao dial- tica, capaz de inteO desejo
de integrao se manifestou em v- rias falas nas entrevistas com a famlia,
que apontam algumas direes. Uma delas a de parceria e colaborao
a famlia como recurso. A gente pode colaborar bastante, como todos tm
colaborado. Temos o exemplo de familiares que participam bastante no
Castelo. Todos ns, nos unindo, a gente chega l. (F1) A famlia, tambm na
funo de recurso, no deve ser entendida, simplesmente, como meio de
suprir recursos que no existem, mas de afirmar uma nova postura: ela
deixa de ser relegada ao papel de consumidora de recursos colocados sua
disposio pelo sistema de sade, e passa a atuar ativamente. O modelo
segundo o qual existem os servios que constituiriam o recurso e os
usurios e familiares que constituiriam o consumo do recurso o
principal determinante da natural diferena de poder entre trabalhadores
do servio e assistidos15. Essa forma de relao faz com que um grupo de
familiares atue ativamente no servio de diversas formas, entre as quais o
ato de participar de discusses e encaminhamentos de questes relativas
ao funcionamento da equipe nas assembleias e no Conselho Gestor local. O
servio aberto aos familiares, pois sua presena no se restringe aos
espaos formais de atendimento famlia, com dia e hora marcados. Os
familiares tambm reconhecem a necessidade de suporte assistencial da
equipe, contemplado em um projeto teraputico que privilegie um trabalho
conjunto com a famlia: Se a famlia no vai bem, o paciente no vai bem,
ento um trabalho em conjunto com a famlia. E isso beneficia muito a
equipe tcnica e, principalmente, o paciente. (F1) Em relao a isso, a
doena no reside, isolada e culpabilizante, dentro do sujeito, mas no
territ- rio virtual que a interao entre os membros da famlia15. O
envolvimento da famlia no projeto teraputico propicia conhecer e entender
melhor a doena do usurio, o que contribui para que desenvolvamos
estratgias de enfrentamento mais adequadas para lidar com a situao.
Porque comecei a conversar com a equipe e comecei a entender bem
melhor, a ver os outros casos para ver que tem outros piores, e que vai
melhorando aos poucos. Ento eu passei a aceitar, entender melhor toda a
situao. (F7). O acolhimento da equipe e as portas do servio abertas para
as suas necessidades so aspectos considerados importantes para que o
familiar se sinta mais seguro: Eu j fui at em prantos l, apavorada, ele em
crise em casa, fui no Castelo, conversei com a psicloga, com um mdico, e
tu expe a situao, fui muito bem tratada, no foi nada agendado. uma
coisa que traz uma segurana para a gente como familiar. (F10) A equipe

reconhece a necessidade de envolvimento da famlia, mas isso ainda surge

como um ato espontneo, que passaria por uma boa vontade e interesse
dela em participar. Chamei a famlia, a famlia disse que no podia. Chamei
novamente, disse que isso era importante. Parece que largam ele ali e
naquele momento eles passam a ser teus, tua responsabilidade, e a famlia
no se envolve nisso. (E1) A ideia de que a famlia difcil e no se envolve
como deveria, delegando equipe uma responsabilidade que seria sua,
remete afirmao de que medida que a psiquiatria no pode mais
sequestrar impunemente, por toda uma vida, o paciente no manicmio,
parecem sedutores a culpabilizao da famlia e o consequente abandono
do paciente para a famlia culpada. A questo de se ocupar do paciente
fora mais difcil, cansativo, de maior responsabilidade e arriscado15.
Observa-se a necessidade de maior investimento do servio na questo do
cuidado e da insero da famlia. Esse investimento passa pela
desconstruo da ideia de que a boa ateno famlia se restringe apenas a
uma equipe aberta, que a recebe e trata bem e que cria, internamente no
Caps, dispositivos como grupos e atendimentos famlia. Isso importante,
mas no basta. A insero da famlia exige uma atitude de compromisso e
responsabilizao da equipe com a sua efetivao. Exige que, se os
instrumentos de que se dispe no esto sendo suficientes, possase pensar
em outros, tanto internos quanto externos ao servio: O contrato do que se
est fazendo com o usu- rio, com a famlia, que vai segurar. Devemos
acreditar nisso, porque afinal isso que se quer. Entend-lo como fazendo
parte de um processo social e que aquele o lugar dele. (E4) Trabalhar no
Caps em conjunto com as famlias requer dos profissionais uma ao
cotidiana que envolva uma troca constante nos modos de se lidar com as
diferentes trajetrias de vida e transform-las16. Cr-se que um dos
desafios para os trabalhadores de Caps seja a constituio de um contrato,
no espao singular da relao, em que essa famlia possa se sentir sujeito
de um projeto, de modo que a sua adeso envolva a constituio de um
espao de negociao.grar as instncias das diversas existncias15.
Consideraes finais A opo por um Centro de Ateno Psicossocial como
local de estudo tem um carter ideolgico, no momento em que buscamos
entender essa forma de ateno como um campo de possibilidades na
mudana da lgica manicomial. Essa mudana no est garantida apenas
pelo deslocamento do lugar da assistncia do hospital psiquitrico para
servios abertos, podendo ser facilmente neles reproduzida. A conscincia
dessa posio importante para que se possa ter alguns cuidados, entre
eles o de no excluir a crtica, fundamental para que o movimento no se
cristalize, reproduzindo, assim, em um novo espao, o antigo manicmio.
As dimenses do objeto de trabalho em um Caps foram discutidas neste
artigo em quatro unidades temticas: integralidade, novos e velhos
crnicos, atendimentos s crises e a insero da famlia, o que nos permite
tecer algumas consideraes sobre o trabalho da equipe do servio e a sua
relao com usurios e familiares. Em relao integralidade, percebe-se
que o campo de responsabilidade da equipe deve ter certa plasticidade,
possibilitando que as necessidades dos usurios e sua famlia possam ser
acolhidas de forma integral. Desse modo, o Caps, como proposta de um
espao de reabilitao psicossocial, de insero, de resgate da autonomia e
da identidade, precisa ser questionado permanentemente. Sem isso,
corremos o risco de reproduzir, nos Caps, o mesmo espao de cronificao

existente no hospital psiquitrico. Os Caps tambm precisam investir mais

no seu potencial para o atendimento de crises e quadros agudos,
introduzindo tecnologias voltadas para uma clnica ampliada, que
possibilitem que o usurio e sua famlia possam ter, no espao do servio,
suporte nesses momentos de intenso sofrimento. A desresponsabilizao
pelas crises pode naturalizar o encaminhamento do usurio para o hospital
psiquitrico, criando o risco de tornar o Caps um equipamento
complementar e paralelo a essa instituio, ou seja: o que se espera que
os Caps sejam dispositivos transformadores que causem impacto na
extino dos hospitais psiquitricos como resposta ao atendimento da
doena. Um projeto de insero da famlia, essencial para a proposta, exige
que a equipe se responsabilize por essa famlia, abandonando posturas
cristalizadas de julgamento. A parceria entre equipe e famlia requer um
contrato que propicie se negociar o cuidado do usurio, ampliando o
potencial cuidador de ambas. A democratizao do espao da sade mental,
a introduo de novos atores e a mudana no paradigma da assistncia
conquistaram um espao inquestionvel nesse novo cenrio. Essas
conquistas, para encontrar suporte poltico para a sua manuteno e
ampliao, precisam de suporte prtico/concreto, que ocorre principalmente
na concretizao de prticas de sade. Desse modo, considerar as
dimenses do objeto de trabalho em um Caps importante para os
profissionais de sade mental, sobretudo para aqueles inseridos em servios
substitutivos ao hospital psiquitrico, pois permite a reflexo sobre sua
prtica e consequente construo e consolidao de prticas
transformadoras no campo da sade mental.

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8. 9. 10. 1

Dimenses do objeto de trabalho em um

Centro de Ateno Psicossocial
RESUMO
Este artigo apresenta resultados parciais de uma pesquisa avaliativa desenvolvida
em um Centro de Ateno Psicossocial em Pelotas (RS) no ano de 2005. O estudo,
de abordagem qualitativa, utiliza o referencial terico-metodolgico da Avaliao de
Quarta Gerao. A coleta de dados contm observao e entrevistas com usurios,
familiares e profissionais do servio. A anlise se baseou no Mtodo Comparativo
Constante, possibilitando a delimitao de ncleos temticos. Um deles se refere s
dimenses do objeto de trabalho, desdobrando-se em questes relacionadas
integralidade; aos velhos e novos crnicos; aos atendimentos s crises e insero
da famlia. Da avaliao, a partir da incluso de grupos diretamente envolvidos com
o cotidiano do servio, emergiram questes relevantes em um contexto de
mudana no modelo de ateno em sade mental.

Introduo
Discutir as dimenses do objeto de trabalho no campo da psiquiatria e sade
mental no simples, pois esse campo vem se (re)construindo diante das
transformaes imprimidas pelas tenses entre os paradigmas manicomial e
psicossocial.

Entendemos que o objeto de trabalho no algo natural, pois medida que o

delimitamos, o desprendemos do todo para entrar no processo de trabalho. Assim,
toda a objetualidade da natureza decorre da presena de um sujeito, para o qual
ela objeto, o que enlaa subjetividade e objetividade de modo inseparvel1.
Na proposio do paradigma psicossocial2, o indivduo considerado uma pessoa
em sofrimento psquico e pertencente a um grupo social (famlia e/ou comunidade),
em que so consideradas as dimenses biopsicossocioculturais na ateno em
sade mental. Por sua vez, o paradigma manicomial da psiquiatria tradicional
entende o seu objeto de trabalho configurado na doena, e reconhece o espao do
hospital psiquitrico como a nica instituio teraputica. Portanto, observamos que
o objeto da ateno no campo da psiquiatria e sade mental deixa de ser a doena
e passa a ser a existncia-sofrimento do sujeito e a sua relao com o corpo social3.
Nesse processo dinmico, entendemos que a mudana de objeto de trabalho dos
profissionais de sade mental requer transformaes em seu processo de trabalho.
A proposta de desinstitucionalizao remete discusso da apropriao da loucura
pelo saber psiquitrico, passando a ser doena mental, legitimando o espao do
hospital psiquitrico como sendo, de forma hegemnica, o locus de seu
tratamento, fazendo com que a relao entre a doena mental e o hospital
psiquitrico seja inquestionvel e desapropriando todas as outras formas de se lidar
com a questo.
A mudana do foco, da doena para o sofrimento psquico do sujeito, possibilita a
agregao de outros saberes e prticas ao campo da psiquiatria e sade mental, de
outros atores que no aqueles delimitados pelo campo psiquitrico, e de novos
cenrios em que o cuidado se desenvolve, criando um tensionamento que
desestrutura, desapropria e desinstitucionaliza a hegemonia do modelo manicomial.
Diante disso, entre outros espaos teraputicos, os Centros de Ateno Psicossocial
(Caps) foram criados sob a gide de uma proposta de superao das prticas em
sade mental que tinham como objeto central a doena mental.
Embora o Caps aparea formalmente como um equipamento voltado para o
atendimento de usurios com transtornos mentais graves e persistentes dentro do
seu territrio de responsabilidade4, no cotidiano de determinado servio esse
enunciado mais geral concretiza-se de diferentes formas. Dessa maneira, temos
observado que, embora esses servios estejam pautados no paradigma
psicossocial, tendo seu objeto de trabalho ampliado, as prticas cotidianas dos
profissionais desses servios ainda, em alguns momentos, esto voltadas para um
objeto limitado - a doena mental.
O aparecimento de novos servios, em consequncia da Reforma Psiquitrica,
incluiu no debate da sade mental a questo da necessidade de novos instrumentos
de avaliao de qualidade e no apenas os indicadores clssicos que se tm
mostrado insuficientes ou inadequados5.
Entendemos que avaliao pode ser compreendida e utilizada como um instrumento
potencial para a efetivao das prticas psicossociais, no contexto da mudana
paradigmtica em sade mental, sendo de grande importncia que as pesquisas
avaliativas sejam realizadas a partir do cotidiano do servio, considerando a
complexidade do objeto da sade mental6. Assim, tornase necessria a produo de

espaos avaliativos que busquem olhar o objeto de maneira ampliada,

considerando, tambm, o aspecto relacional, tico e poltico.
Mas qual o objetivo da avaliao? Ela no visa apenas estabelecer-se como um
julgamento para determinar a continuidade ou no de um programa ou buscar
relaes de causalidade, mas a proposta introduzir esse processo no seu sentido
formativo, como potencializador das prticas no servio substitutivo e, desta forma,
como um dos possveis dispositivos de mudana.
A Avaliao de Quarta Gerao, proposta por Guba e Lincoln7, nos permite agregar
essas dimenses do objeto de trabalho dos profissionais de sade de uma
determinada instituio, propondo uma alternativa s avaliaes tradicionais,
fundamentada em um referencial construtivista, o qual possui um carter
responsivo medida que incorpora as reivindicaes, preocupaes e questes dos
sujeitos da avaliao, denominados grupos de interesse. Esses grupos se referem a
pessoas com caractersticas comuns e que tm algum interesse no processo, no
produto e no impacto do objeto da avaliao7.
O envolvimento dos grupos de interesse tem tanto o objetivo de buscar questes
mais pertinentes no contexto do servio, as quais tenham significado para eles,
quanto de aumentar e aprimorar a capacidade de ao desses grupos, pois a maior
meta da Avaliao de Quarta Gerao ser formativa, ao permitir discutir os
achados da pesquisa com os grupos de interesse, contribuindo para a
transformao desses sujeitos e suas aes.
Neste artigo, objetivamos discutir um dos ncleos temticos, delineado a partir da
Avaliao de Quarta Gerao, denominado dimenses do objeto de trabalho. um
recorte dos resultados de uma tese de doutorado8apresentada ao Programa de PsGraduao em Enfermagem Psiquitrica da Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto, Universidade de So Paulo.

Metodologia
Trata-se de um estudo avaliativo qualitativo, desenvolvido por meio dos
pressupostos da Avaliao de Quarta Gerao7, cujo foco central foi o cotidiano do
servio, sua dinmica, a forma com que os sujeitos interagem e os sentidos que
constroem em relao prpria prtica.
Em relao s prticas avaliativas, elas podem ser divididas em quatro geraes:
na primeira gerao (da mensurao), o papel do avaliador era o de um tcnico que
tinha que saber construir e usar os instrumentos, de modo que qualquer varivel a
ser investigada pudesse ser medida; na segunda gerao (da descrio), o enfoque
estava na descrio do processo, e no somente na medio dos resultados, como
na gerao anterior; na terceira gerao (do julgamento), o avaliador assumia o
papel de juiz, mesmo retendo a funo tcnica e descritiva anterior7.
Essas trs geraes representaram avanos, mas apresentam limitaes, tais
como7: a tendncia supremacia da viso gerencial; a incapacidade de acomodar o
pluralismo de valores; a hegemonia do paradigma positivista; a desconsiderao
com o contexto; a grande dependncia de medies quantitativas; e a no
responsabilizao moral e tica do avaliador, pois nenhuma das trs primeiras

geraes torna o avaliador responsvel pelo que emerge da avaliao ou pelo uso
dos seus resultados.
A Avaliao de Quarta Gerao proposta como alternativa s avaliaes
anteriores, sendo implementada por meio dos pressupostos metodolgicos do
paradigma construtivista. Tratase de uma avaliao responsiva em que as
reivindicaes, preocupaes e questes dos grupos de interesse servem como foco
organizacional (a base para determinar a informao necessria). Nos modelos
tradicionais, os parmetros e limites so definidos a priori, e na avaliao
responsiva so determinados mediante um processo interativo e de negociao que
envolve grupos de interesse7.
O processo hermenutico dialtico um caminho para alcanar as condies
anteriormente expostas. hermenutico porque tem carter interpretativo, e
dialtico porque implica comparao e contraste de diferentes pontos de vista,
objetivando alto nvel de sntese7. O objetivo alcanar um consenso, quando
possvel; quando no, expe e esclarece as diferentes vises.
A coleta de dados foi desenvolvida no ano de 2003 em um Caps no municpio de
Pelotas (RS). Os instrumentos de coleta foram entrevistas com os grupos de
interesse: equipe, usurios e familiares, e 468 horas de observao do servio.
No grupo da equipe, foram includos os profissionais que a compunham no
momento em que se iniciou a pesquisa, totalizando nove profissionais. No grupo
dos usurios, foram entrevistados dez que frequentassem o servio h mais de um
ano, que tivessem boas condies de comunicao e que j tivessem frequentado o
servio na modalidade intensiva. Para o grupo dos familiares, foi considerado como
critrio de incluso a sua insero e vnculo com o servio; optamos por aqueles
inseridos no servio e por aqueles que no participavam da sua dinmica,
totalizando dez familiares.
Na conduo das entrevistas com cada grupo selecionado, foi realizada a aplicao
do Crculo Hermenutico Dialtico7. Como primeiro passo do crculo, realizamos
uma entrevista aberta, em que foi solicitado que o entrevistado falasse, de modo
geral, sobre o atendimento no servio; em um segundo momento, pedimos que
falasse sobre os problemas que ali identificava.
Os temas centrais que emergiram da entrevista foram analisados, permitindo uma
formulao inicial sobre o objeto de investigao. Na segunda entrevista, o
entrevistado expunha suas prprias questes e, em seguida, os temas da anlise
da primeira entrevista eram introduzidos para sua apreciao. A partir do segundo
entrevistado, todos os outros eram convidados a responder s duas questes
iniciais e a opinar a respeito das construes que foram surgindo ao longo das
anlises das entrevistas de cada sujeito do estudo, em seus respectivos grupos de
interesse.
Aps a organizao das construes de cada grupo, partimos para a etapa da
negociao, que consistiu na apresentao desse material para os respectivos
grupos para que pudessem ter aces-so totalidade das informaes e tivessem a
oportunidade de modific-las ou afirmar a sua credibilidade. Essa negociao foi
realizada mediante a utilizao da tcnica grupal, sendo convidados todos os
entrevistados de determinado crculo, para quem foi apresentado o resultado
provisrio da anlise dos dados.

O mtodo utilizado neste estudo exigiu que a anlise e a coleta de dados fossem
processos paralelos, um direcionando o outro, com base no Mtodo Comparativo
Constante9.
As observaes de campo, inicialmente, possibilitaram ao pesquisador realizar uma
etnografia prvia, na qual vivenciou o contexto do servio, sem ainda estar
engajado nas atividades de avaliao. Posteriormente, as observaes foram mais
focadas no esclarecimento das questes emergidas nas entrevistas. A partir do
material das observaes, o pesquisador tambm pde formular novas questes
que foram introduzidas no Crculo para que pudessem sofrer crticas.
Aps a coleta de dados e a organizao das construes de cada grupo, realizamos
a etapa da negociao, quando esse material foi apresentado aos respectivos
grupos para que pudessem ter acesso totalidade das informaes. Para a
negociao, foram reunidos todos os entrevistados de cada crculo, sendo
apresentado o resultado provisrio da anlise dos dados. O material oriundo dessas
discusses tambm foi utilizado como dado da pesquisa.
Na anlise dos dados, as questes surgidas foram reagrupadas, permitindo a
construo dos seguintes ncleos temticos: dimenses do objeto de trabalho,
equipe e prticas e meios de trabalho, cujo processo possibilitou a construo de
textos avaliativos, sendo a palavra texto aqui usada com o sentido que lhe
atribudo pela hermenutica, ou seja, um conjunto de signos articulado por
determinado sujeito, individual ou coletivo10.
Para preservar o anonimato dos entrevistados, utilizamos os seguintes cdigos:
letra E, para a equipe; U, para os usurios; e F, para os familiares, seguindo-se o
nmero correspondente ordem das entrevistas.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, e todos os sujeitos assinaram o
Termo de Consentimento, conforme a Resoluo n 196/199611.

Resultados e discusso
O ncleo temtico dimenses do objeto de trabalho desdobrou-se nas seguintes
unidades temticas: integralidade, os velhos e novos crnicos, o atendimento s
crises e a insero da famlia.
Integralidade
A importncia da integralidade citada pela equipe e aparece relacionada
necessidade de ver os usurios como um todo - fsico, mental e social.
No tem que ser s o mental. O mental importantssimo, porque eles so
portadores de transtornos, mas o fsico tambm est junto, o econmico
tambm est junto, a casa tambm est junto, o familiar tambm est
junto. o todo. (E1)

A ideia de que o cuidado em sade mental uma ao abrangente, e que exige um

envolvimento da famlia e da sociedade, aparece em outro estudo12, remetendo ao
conceito de integralidade como uma imagem objetiva, designando certa
configurao de uma situao que alguns sujeitos consideram desejvel. A imagem
objetiva parte de um pensamento crtico, que se recusa a reduzir a realidade ao
que existe, mas nunca detalhada, sendo expressa atravs de enunciados gerais 13.
J a ideia de que o usurio um "ser humano completo", e que aspectos do seu
contexto devem ser considerados, uma reflexo que procura estabelecer uma
crtica viso reducionista e fragmentria dos sujeitos originada na incapacidade de
estabelecer uma relao com o outro, a no ser transformando-o em um objeto.
No entanto, o que se observa em relao apropriao do conceito de integralidade
vai ao encontro do que Mattos13 considera como uma banalizao desse enunciado,
em que h certo esvaziamento do uso da expresso que todos defendem, mas sem
saber exatamente o que defendido. Entendemos que o aspecto da ateno
integral citado na fala est relacionado ao que o autor denomina de dimenso das
prticas, referindo-se a atributos ligados ao que se pode considerar uma boa
prtica.
Reconhecemos que essa dimenso fundamental para a produo de cuidado em
sade; no entanto, importante considerar que ela no depende somente de uma
postura adequada de determinado profissional e equipe, mas sofre outros
atravessamentos.
Em relao a esse aspecto, o autor acrescenta que mesmo que a postura dos
profissionais seja fundamental para a integralidade, em muitas situaes a sua
concretizao est ligada reorganizao do trabalho, exigindo-lhes que
incorporem s suas prticas atividades assistenciais com atributos que ofeream
respostas mais abrangentes s necessidades reais dos usurios13.
Neste estudo, embora os trabalhadores defendam que o cuidado em sade mental
exige um olhar que englobe dimenses mais abrangentes da vida dos usurios e de
suas famlias, quando nos remetemos discusso de temticas relacionadas
organizao de suas prticas observamos a limitao do servio em relao a sua
reorganizao com vistas ateno integral, como aparece na fala a seguir:
Tu no tens como sair do teu servio, como eu j fiz vrias vezes, ir com o
usurio para o prontosocorro e passar a manh inteira, ou a tarde inteira.
Fica muito difcil, porque tu tiras um profissional de onde tu ests
atendendo vrias pessoas. (E2)
Durante a negociao da equipe, surgiu a ideia de que ao sair de suas funes
especficas para responder a uma necessidade concreta e imediata do usurio, tal
como acompanh-lo para o atendimento no pronto-socorro, o trabalhador estaria
em "desvio de funo". Isso mostra que, mesmo que o discurso esteja voltado para
o atendimento de diferentes dimenses do sujeito/usurio, ainda existe dificuldade
da equipe em reorientar concretamente a estrutura e a organizao do processo de
trabalho para que nele sejam exercitadas flexibilidade e plasticidade, possibilitando
que o imprevisvel e o no programado possam ser contemplados.
Velhos e novos crnicos: os enCAPSulados

O termo "crnicos" no designa um grupo homogneo e exige que sua discusso

seja realizada em suas diferenas e peculiaridades. Uma situao refere-se aos j
usualmente denominados crnicos, quase sempre usurios com transtornos
psicticos, na maior parte do tempo com sintomas persistentes, com perdas
significativas de habilidades e que frequentam (ou tm a indicao de frequentar) o
servio diariamente - os intensivos. Muitos desses usurios, antes da existncia do
servio, passavam longos perodos internados em hospitais psiquitricos. Nesse
sentido, o servio possibilitou-lhes a permanncia, nem sempre tranquila, junto
famlia e comunidade.
A questo que aparece em relao aos usurios considerados crnicos o fato de
encontrarem-se "soltos" no servio, sem atendimento e sem superviso de um
profissional de sade mental de referncia:
Ns temos muitos pacientes que passam o dia aqui no Caps, e esto sem
atendimento h meses. No se sabe nem quem o tcnico responsvel. Eu
acho que est muito solto... (E3)
A fala pode ser exemplificada ao observarmos uma usuria do Caps que
frequentava a modalidade intensiva h cerca de um ano, com sintomas psicticos
graves e uma situao familiar difcil. A usuria apresentava problemas clnicos e
emagrecimento significativo, e apesar de estar a maior parte do tempo muito
confusa, parecia formar vnculo com facilidade. Sempre pareceu que a usuria no
era cuidada, lembrando aqueles pacientes do hospital psiquitrico com os quais
todo mundo se acostuma. No parecia existir um grande investimento ou
preocupao da equipe em relao a ela.
A usuria faz parte de um grupo que ficava no Caps sem um plano teraputico
devidamente definido. medida que a demanda do servio aumentou, a proposta
voltada para a reabilitao perdeu espao, semelhante ao cuidado personalizado,
como estratgia de resgate da dignidade e da autonomia. O cuidado tornou-se
massificado, como aparece na seguinte fala:
Embora o servio saiba e tente cumprir a proposta da reabilitao, muitas
vezes no consegue. A gente fica muito no discurso em relao a essa
coisa bem caracterstica do tipo de servio que a gente quer ser, de
respeito identidade, bem personalizado, com cada pessoa. (E5)
O relato evidencia que alguns conceitos-chave da proposta do modo psicossocial,
entre os quais o resgate da identidade e o cuidado personalizado, precisam
envolver, em sua dimenso prtica, um olhar que no privilegie apenas a supresso
do sintoma, mas a realizao de aes positivas voltadas para o crescimento e o
desenvolvimento dos sujeitos. Essa questo tambm aparece no grupo de
familiares, sendo cobrada uma ao que desacomode essa inrcia que o servio
reproduz. Uma familiar identifica que esse cuidado mais personalizado foi perdido e
que precisaria ser retomado.
[...] lidar com o usurio para ele no ficar caminhando, andando, indo e
vindo. Tem aquela limitao, tem aquele que tem horas que no para, mas
tem que ir l buscar ele, trazer ele para a atividade. (F2)
Tambm apontada certa invisibilidade do usurio no cotidiano do servio.
Existe, a priori, uma rotina de atividades que faz parte da proposta teraputica e

na qual se espera que os usurios se insiram. Mas essas atividades, que deveriam
ser um meio, tornam-se um fim. A atividade toma determinada importncia que se
sobrepe a quem ela deveria se dirigir. O atendimento acontece
independentemente da participao do usurio. Aquele que no consegue inserir-se
de forma espontnea fica "sentado, olhando televiso, dormindo ou caminhando
pelos corredores".
Ele vai para o atendimento para se inteirar com os outros, no para ficar
sentado. Ele chega, fica parado, fica olhando televiso, dormindo. Ele
gosta de estar com todo mundo, de conversar, mas tem que ser
direcionado, tem que falar para ele mais de uma vez para ele conseguir
acionar as coisas que ele tem que fazer. (F3)
Tanto a equipe quanto os familiares criticam esse fato. Ressaltam que esses
usurios, ditos crnicos, exigem a retomada de um projeto teraputico individual,
mediante o qual possam ser inseridos nas atividades oferecidas, mas que tambm
possibilite uma crtica a esses espaos, impedindo sua cristalizao e visando sua
adequao s reais necessidades dos usurios, mobilizando a criao de novas e
criativas estratgias e instrumentos de ateno psicossocial.
Outro grupo que merece maior ateno so os novos crnicos, aqui entendidos
como usurios que trocam de modalidade de atendimento dentro do Caps sem,
contudo, se desvincularem do servio:
Em vez de ele estar indo e vindo da internao, e ele vai e volta do
intensivo e fica sempre l dentro. Tem paciente h dez anos l dentro, e
que no tem perspectiva de alta. A parte de cronificao que eu estava
querendo me referir nesse sentido: daqui a pouco, a gente deixa o
paciente entrar e ele no tem a mnima perspectiva de sair. (E7)
No existe um projeto de alta para esses usurios, um projeto "para fora" do
servio. O projeto teraputico restringe-se s possibilidades internas que so as
trs modalidades de atendimento oferecidas: intensivo, semi-intensivo e no
intensivo. O servio j foi alm, mediante a implantao de alguns projetos que
possibilitaram a criao de espaos junto comunidade, entre os quais uma
cooperativa de trabalho e um centro de convivncia, mas foram extintos pela falta
de investimento na continuidade desse tipo de proposta.
A relao do Caps com outros espaos uma exigncia no modo psicossocial, no
no sentido de serem externos a ele e aos seus agentes, mas de o servio situar-se
como exterioridade em relao ao territrio (porosidade), sendo livre o trnsito de
todos. As aes visam integralidade em extenso, no territrio, e em
profundidade, considerando toda a complexidade das demandas2.
Apesar dessas crticas, entendemos que alguns desses usurios precisam de um
vnculo mais permanente com o Caps: usurios que passavam grande parte de suas
vidas institucionalizados em hospitais psiquitricos e que encontraram, nesse
servio, a possibilidade de conviver com a famlia e a comunidade, como ilustra a
fala a seguir:
Tem vrios exemplos de pacientes que internavam no hospital psiquitrico
trs, quatro vezes por ano e que passavam um, dois meses por ano em

casa e o resto dentro do hospital, e que hoje esto muito bem. Ou eles
ficam no Caps, ou eles vo ficar para sempre internando e voltando. (E7)
A preocupao com essas questes importante e mostra ser muito fcil a
reproduo do modelo alienante e cronificador, caracterstico do modo manicomial,
num servio substitutivo. Isso exige alguns cuidados, entre os quais a anlise de
cada situao, em uma interlocuo entre os profissionais do servio, usurio e
famlia, de modo que esteja claro para todos eles o projeto teraputico de cada
pessoa - um projeto flexvel, cambiante, dinmico, impeditivo da perda da
visibilidade, da singularidade do usurio, e que se incorpore a sua presena dentro
do servio como uma coisa naturalizada.
Como forma de repensar e problematizar as questes apresentadas, o conceito de
complexidade proposto em oposio naturalizao e objetualizao da doena,
apontando para a superao do paradigma clssico, reabrindo a possibilidade de
recomplexificao do fenmeno14.
A recomplexificao do fenmeno exige uma crtica constante das prticas
cotidianas desenvolvidas no Caps, evitando a cristalizao e a massificao,
propondo um movimento constante de repensar e rever as aes realizadas,
buscando uma singularizao e transformao dos processos de trabalho que se
opem ao modelo prescritivo da psiquiatria clssica asilar. Desse modo, o processo
de trabalho no Caps no pode ser tido como natural, ou seja, aquilo que est dado
a priori, como corriqueiro, inquestionvel, simplificado, remetendo a um
pensamento reducionista do objeto de trabalho da equipe, na medida em que
desconsidera outras dimenses.
No processo avaliativo, no momento da negociao junto aos grupos de interesse,
foi proposto pelo pesquisador o termo enCAPSulados, como construo metafrica,
simbolizando um perigo que espreita o trabalho das equipes e suas relaes com os
usurios, pois, apesar das novas propostas, as equipes correm o risco de efetuar e
reproduzir velhas prticas no seu interior. Os grupos de interesse se reconheceram
no termo proposto, retratando o sentimento de aprisionamento.
Essa questo envolve a construo de possibilidades mediante a reinveno das
prticas e exige que a equipe, efetivamente, se responsabilize pelos usurios.
Emprega-se o termo responsabilizao, no sentido elaborado, a partir da
experincia italiana em Trieste, relacionando-o expresso "encarregar-se de um
problema" (do original presa in carigo)15.
O atendimento s crises
Outra questo que aparece que o servio no est dando suporte para as crises e
que muitas internaes esto ocorrendo por uma dificuldade do Caps em romper
com a lgica de encaminhamento para o hospital psiquitrico.
Se o programa todo de Caps no internar, proteg-los para que eles no
cheguem a essa internao, a gente chega concluso de que eles esto
internando porque a deficincia nossa. Isso muito pior, tu te sentir
impotente ou ento derrotada. (E3)
Quando a gente v, esto no hospital psiquitrico de novo. Antigamente
no ia quase, era difcil. No sei se so mais doentes do que a gente

quando veio para c. E quando a gente fala para a equipe, eles dizem:
"No, porque tm muitos para atender, e primeiro era pouco." Mas
tambm aumentou os mdicos, agora tem dois mdicos. Naquela poca, s
tinha um. (U9)
Essa questo sria quando se defende que, como prioridade, os Caps deveriam
atender usurios com transtornos severos. A lgica da priorizao de recursos para
quem mais precisa acaba se perdendo, e corre-se o risco de os Caps assumirem o
papel intermedirio entre o hospital psiquitrico e a comunidade, antes ocupado
pelos ambulatrios de psiquiatria. Na evidncia de sinais e sintomas agudos da
doena, os usurios so encaminhados para o hospital psiquitrico. Essa prtica
perigosa, no momento em que se reproduz o paradigma biomdico, considerando o
hospital psiquitrico o nico local para a interveno sobre a doena.
Entendemos que, na direo do paradigma psicossocial, os aspectos biomdicos
devem ser contemplados de forma que a interveno sobre a doena possa ser
visualizada como possvel em liberdade, em servios substitutivos, ou seja: o Caps,
alm de considerar o processo sade-doena como resultante de processos sociais
mais complexos, um lugar de tratamento da doena, em que as dimenses
biopsicossociais esto entrelaadas no cuidado com a crise.
A questo do encaminhamento exige certa demarcao de limites do servio sem
deixar de assumir responsabilidades. O Caps no d conta de tudo, nem essa a
sua proposta. A transformao do Caps em um nico lugar de cuidado, e a ideia de
que a "rede de Caps" tem a funo de ser substitutiva ao hospital psiquitrico, no
reconhece os diferentes momentos e necessidades dos sujeitos doentes, alm de ir
contra a proposta de criao de uma diversidade de equipamentos que, em rede,
possam ir ao encontro dessas singularidades.
Acreditamos que a noo dos limites do Caps deva ser flexvel, e que uma srie de
estratgias possveis e j conhecidas de cuidado s crises fora do hospital pode ser
acionada: a internao domiciliar, a articulao com a famlia e com a rede social do
usurio, a conteno qumica, mediante o uso de psicofrmacos, so algumas
tecnologias j utilizadas nesse servio e que permitiram aos usurios com crises
graves viver esse momento sem passar por uma internao, sempre traumtica e
desabilitadora.
No nos possvel discutir a questo das crises sem que entre em cena a discusso
sobre o hospital psiquitrico, porque ele ainda aparece como o eixo central do
atendimento nesse momento to fundamental. O paradoxo da manuteno de um
hospital psiquitrico em uma proposta de mudana de modelo de ateno
evidencia-se quando se consideram as experincias negativas de usurios e
familiares em relao a esse espao. Uma delas refere-se ao tempo longo de
internao, cujo critrio no est relacionado necessidade do usurio.
Quem diz que o paciente em crise obrigado a ficar quarenta dias no
hospital psiquitrico? Um paciente que, em uma semana, est
restabelecido, fica quarenta dias enfiado dentro de um hospital
psiquitrico.(F4)
O hospital tem interesse de ficar com a pessoa l dentro para receber do
governo as verbas que so designadas para pagar os usurios que esto
internados. Mas, na verdade, um surto se cura em dez dias. Quando estava

internado no hospital psiquitrico noventa dias, at cem dias, muitas vezes

a gente entrava em depresso dentro do hospital mesmo, por falta de
estar junto com os familiares. (U2)
Alm do longo perodo de internao, o hospital psiquitrico da cidade tem como
norma a proibio de visitas nos primeiros quinze dias; depois disso, o contato com
a famlia restrito a alguns dias e horrios de visitao, mantendo o usurio, que
passa a ser paciente, afastado de seus vnculos em um dos piores momentos de
sua vida.
O relato anterior tambm aponta os interesses econmicos dos hospitais
psiquitricos. Um hospital, com cerca de duzentos leitos, para manter internados
apenas pacientes em quadros agudos, teria que dispor de uma infraestrutura de
cuidados muito alm da que possui. A manuteno do paciente por um perodo
maior, alm do necessrio, faz com que grande parte dos leitos seja ocupada por
pacientes que j tenham sado da crise e no demandem um cuidado intensivo,
mas continuam revertendo em ganhos financeiros mediante o pagamento das suas
dirias de internao.
Os maus-tratos denunciados por familiares revelam a face perversa e cruel de uma
forma de atendimento manicomial que ainda existe, como poltica pblica, e que,
para essas famlias, em momentos de crise, ainda aparece como a nica opo de
"tratamento".
Dentro do hospital psiquitrico, ele no tratado como ser humano. Uma
pessoa que anda descala, abre feridas embaixo dos ps, como eu vi! E as
pessoas olhando, os profissionais olhando, como se aquilo no fosse nada!
Andam as criaturas de p no cho, andam as criaturas todas mijadas,
andam as criaturas com frio, no inverno, andam as criaturas fedendo a
coc... Para eles, indiferente, porque no na carne, no sangue deles,
que atinge. E eu no entendo como que pode um profissional gabaritado
v [sic] aquilo ali e faz de conta que aquilo no existe. Meu filho poderia ter
morrido dentro do hospital se eu no tivesse brigado da maneira como
briguei. Ele entrou de um jeito ruim e saiu de outro, pior ainda! Tu tiras o
paciente de dentro de um hospital psiquitrico, quase setenta dias de
internao, em um estado crtico. Tem os dias determinados de visita, tu
no sabes o que ele est passando l dentro. E tratado que nem
cachorro! Simplesmente eles juntam todo mundo e seja l o que Deus
quiser! (F5)
No grupo de negociao com os familiares essa questo voltou a ser discutida, e
esse familiar acrescentou que a experincia de internao totalmente dissociada
do atendimento no Caps, e que, durante sua briga com o hospital psiquitrico,
pediu ajuda equipe e no obteve resposta.
Ningum me ouvia. Parecia que eu era uma pessoa sozinha, em um campo
aberto, gritando para o vento. Se for preciso, amarro o meu filho em um
poste, fico dando remdio noite e dia, mas no levo para o hospital. (F5)
Entre os usurios, apesar dos relatos serem de que a experincia de internao
tenha sido traumtica, tambm aparece a ideia de que o hospital psiquitrico ainda
um mal necessrio.

Tem uma lei que diz que os hospitais gerais tm que ter uma ala com
condies de atender pessoas com transtornos mentais. No entanto, esses
hospitais ainda no esto equipados e, dessa forma, no tm condies de
absorver esses usurios. Por isso, eu penso que o hospital psiquitrico
ainda, lamentavelmente, est sendo a nica soluo para quem est em
um surto grave. Eu tambm sou da opinio da luta antimanicomial, mas,
por enquanto, infelizmente, a nica soluo l. (U2)
No grupo da equipe, tambm aparece a continuidade do hospital psiquitrico como
o espao com condies de atender pacientes em crise.
Hoje a gente ainda precisa do hospital psiquitrico. Talvez no seja o ideal,
acho que no mesmo, talvez se pudesse mudar alguma coisa l, no sei,
acho que tambm no se tentou fazer isso, mas acho que algum lugar
onde essas pessoas que esto mal, que no tm suporte familiar, que
esto com crise, s vezes vo precisar internar. (E7)
A falta de investimentos na estrutura dos Caps para o acolhimento no momento das
crises e a falta de um projeto poltico que invista em uma rede de cuidados em
sade mental no municpio reforam a ideia de permanncia do hospital psiquitrico
ainda considerado fundamental para o cuidado do usurio nesses momentos. Isso
mostra que a crtica ao manicmio, como lugar desumano e antiteraputico, deve
envolver a crtica ideologia psiquitrica da qual produto e que o legitima como
um espao de atendimento15.
A ideia de que possvel investir no hospital psiquitrico, para que se torne um
lugar melhor, retrata a face inquestionvel da psiquiatria como "cincia",
defendendo que, se o hospital no melhor porque no acionada uma srie de
recursos que poderiam torn-lo melhor, moderniz-lo, reforando a ideologia de
que esse equipamento a melhor soluo para o atendimento em sade mental.
Insero da famlia
Aqui discutimos a necessidade de integrao da famlia nas aes e estratgias do
servio. Essa integrao no tem uma via nica, mas envolve uma conscincia de
que no possvel uma proposta de insero do usurio na famlia e na
comunidade que no envolva, tambm, a insero da famlia no campo das prticas
dos trabalhadores: a famlia como uma das dimenses fundamentais do objeto de
trabalho, cujo objetivo pr os seus membros em uma relao dialtica, capaz de
integrar as instncias das diversas existncias15.
O desejo de integrao se manifestou em vrias falas nas entrevistas com a famlia,
que apontam algumas direes. Uma delas a de parceria e colaborao - a famlia
como recurso.
A gente pode colaborar bastante, como todos tm colaborado. Temos o
exemplo de familiares que participam bastante no Castelo. Todos ns, nos
unindo, a gente chega l. (F1)
A famlia, tambm na funo de recurso, no deve ser entendida, simplesmente,
como meio de suprir recursos que no existem, mas de afirmar uma nova postura:
ela deixa de ser relegada ao papel de consumidora de recursos colocados sua
disposio pelo sistema de sade, e passa a atuar ativamente. O modelo segundo o

qual existem os servios - que constituiriam o recurso - e os usurios e familiares que constituiriam o consumo do recurso - o principal determinante da "natural"
diferena de poder entre trabalhadores do servio e assistidos15.
Essa forma de relao faz com que um grupo de familiares atue ativamente no
servio de diversas formas, entre as quais o ato de participar de discusses e
encaminhamentos de questes relativas ao funcionamento da equipe nas
assembleias e no Conselho Gestor local. O servio aberto aos familiares, pois sua
presena no se restringe aos espaos formais de atendimento famlia, com dia e
hora marcados.
Os familiares tambm reconhecem a necessidade de suporte assistencial da equipe,
contemplado em um projeto teraputico que privilegie um trabalho conjunto com a
famlia:
Se a famlia no vai bem, o paciente no vai bem, ento um trabalho em
conjunto com a famlia. E isso beneficia muito a equipe tcnica e,
principalmente, o paciente. (F1)
Em relao a isso, a doena no reside, isolada e culpabilizante, dentro do
sujeito, mas no territrio virtual que a interao entre os membros da
famlia15.
O envolvimento da famlia no projeto teraputico propicia conhecer e entender
melhor a doena do usurio, o que contribui para que desenvolvamos estratgias
de enfrentamento mais adequadas para lidar com a situao.
Porque comecei a conversar com a equipe e comecei a entender bem
melhor, a ver os outros casos para ver que tem outros piores, e que vai
melhorando aos poucos. Ento eu passei a aceitar, entender melhor toda a
situao. (F7).
O acolhimento da equipe e as portas do servio abertas para as suas necessidades
so aspectos considerados importantes para que o familiar se sinta mais seguro:
Eu j fui at em prantos l, apavorada, ele em crise em casa, fui no
Castelo, conversei com a psicloga, com um mdico, e tu expe a situao,
fui muito bem tratada, no foi nada agendado. uma coisa que traz uma
segurana para a gente como familiar. (F10)
A equipe reconhece a necessidade de envolvimento da famlia, mas isso ainda surge
como um ato espontneo, que passaria por uma "boa vontade e interesse" dela em
participar.
Chamei a famlia, a famlia disse que no podia. Chamei novamente, disse
que isso era importante. Parece que largam ele ali e naquele momento eles
passam a ser teus, tua responsabilidade, e a famlia no se envolve
nisso. (E1)
A ideia de que a famlia difcil e no se envolve como deveria, delegando equipe
uma responsabilidade que seria sua, remete afirmao de que medida que a
psiquiatria no pode mais sequestrar impunemente, por toda uma vida, o paciente
no manicmio, parecem sedutores a culpabilizao da famlia e o consequente

abandono do paciente para a famlia culpada. A questo de se ocupar do paciente

"fora" mais difcil, cansativo, de maior responsabilidade e arriscado15.
Observa-se a necessidade de maior investimento do servio na questo do cuidado
e da insero da famlia. Esse investimento passa pela desconstruo da ideia de
que a boa ateno famlia se restringe apenas a uma equipe aberta, que a recebe
e trata bem e que cria, internamente no Caps, dispositivos como grupos e
atendimentos famlia. Isso importante, mas no basta. A insero da famlia
exige uma atitude de compromisso e responsabilizao da equipe com a sua
efetivao. Exige que, se os instrumentos de que se dispe no esto sendo
suficientes, possase pensar em outros, tanto internos quanto externos ao servio:
O contrato do que se est fazendo com o usurio, com a famlia, que vai
segurar. Devemos acreditar nisso, porque afinal isso que se quer.
Entend-lo como fazendo parte de um processo social e que aquele o
lugar dele. (E4)
Trabalhar no Caps em conjunto com as famlias requer dos profissionais uma ao
cotidiana que envolva uma troca constante nos modos de se lidar com as diferentes
trajetrias de vida e transform-las16. Cr-se que um dos desafios para os
trabalhadores de Caps seja a constituio de um contrato, no espao singular da
relao, em que essa famlia possa se sentir sujeito de um projeto, de modo que a
sua adeso envolva a constituio de um espao de negociao.

Consideraes finais
A opo por um Centro de Ateno Psicossocial como local de estudo tem um
carter ideolgico, no momento em que buscamos entender essa forma de ateno
como um campo de possibilidades na mudana da lgica manicomial. Essa
mudana no est garantida apenas pelo deslocamento do lugar da assistncia do
hospital psiquitrico para servios abertos, podendo ser facilmente neles
reproduzida. A conscincia dessa posio importante para que se possa ter alguns
cuidados, entre eles o de no excluir a crtica, fundamental para que o movimento
no se cristalize, reproduzindo, assim, em um "novo espao", o antigo manicmio.
As dimenses do objeto de trabalho em um Caps foram discutidas neste artigo em
quatro unidades temticas: integralidade, novos e velhos crnicos, atendimentos s
crises e a insero da famlia, o que nos permite tecer algumas consideraes sobre
o trabalho da equipe do servio e a sua relao com usurios e familiares.
Em relao integralidade, percebe-se que o campo de responsabilidade da equipe
deve ter certa plasticidade, possibilitando que as necessidades dos usurios e sua
famlia possam ser acolhidas de forma integral.
Desse modo, o Caps, como proposta de um espao de reabilitao psicossocial, de
insero, de resgate da autonomia e da identidade, precisa ser questionado
permanentemente. Sem isso, corremos o risco de reproduzir, nos Caps, o mesmo
espao de cronificao existente no hospital psiquitrico.

Os Caps tambm precisam investir mais no seu potencial para o atendimento de

crises e quadros agudos, introduzindo tecnologias voltadas para uma clnica
ampliada, que possibilitem que o usurio e sua famlia possam ter, no espao do
servio, suporte nesses momentos de intenso sofrimento. A desresponsabilizao
pelas crises pode naturalizar o encaminhamento do usurio para o hospital
psiquitrico, criando o risco de tornar o Caps um equipamento complementar e
paralelo a essa instituio, ou seja: o que se espera que os Caps sejam
dispositivos transformadores que causem impacto na extino dos hospitais
psiquitricos como resposta ao atendimento da doena.
Um projeto de insero da famlia, essencial para a proposta, exige que a equipe se
responsabilize por essa famlia, abandonando posturas cristalizadas de julgamento.
A parceria entre equipe e famlia requer um contrato que propicie se negociar o
cuidado do usurio, ampliando o potencial cuidador de ambas.
A democratizao do espao da sade mental, a introduo de novos atores e a
mudana no paradigma da assistncia conquistaram um espao inquestionvel
nesse novo cenrio. Essas conquistas, para encontrar suporte poltico para a sua
manuteno e ampliao, precisam de suporte prtico/concreto, que ocorre
principalmente na concretizao de prticas de sade.
Desse modo, considerar as dimenses do objeto de trabalho em um Caps
importante para os profissionais de sade mental, sobretudo para aqueles inseridos
em servios substitutivos ao hospital psiquitrico, pois permite a reflexo sobre sua
prtica e consequente construo e consolidao de prticas transformadoras no
campo da sade mental.

Colaboradores
C Wetzel e LP Kantorski trabalharam na concepo terica, na coleta de dados,
elaborao e redao final do artigo; A Olschowsky, JF Schneider e MW Camatta, na
reviso crtica e na redao final.

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