Os Sistemas de Sade e a Construo da Cidadania

Maurcio Campelo de Macedo

Com a revoluo francesa, em 1879, foi sancionada a Declarao dos
Direitos do Homem e do Cidado, onde foram enunciados os princpios de
liberdade, igualdade e fraternidade, que serviram de base para a construo de
leis nacionais que previam direitos a ser assegurados pelo Estado aos
indivduos considerados cidados. Aqueles que habitavam o territrio nacional,
mas, por algum motivo, no tinham acesso aos direitos de cidadania previstos
na legislao, pouco a pouco comearam a se organizar e exercer presses
por estes direitos, ampliando a extenso da cidadania no sentido da sua
universalizao (direitos para todos).
Numa outra direo, os diversos grupos e classes sociais foram
conquistando novos direitos que foram sendo incorporados noo de
cidadania. Inicialmente, esta era restrita aos direitos civis (propriedade, livre
circulao, segurana); depois, passou a incluir os direitos polticos (votar, ser
votado, exercer funes pblicas); finalmente, incorporou os direitos sociais
(sade, educao, habitao). Portanto, a noo moderna de cidadania inclui
estes trs tipos de direitos que foram sendo historicamente conquistados nas
diversas sociedades, em diferentes contextos.

Por exemplo, no Brasil,

somente em 1932, as mulheres conquistaram o direito ao voto, mesmo assim

com restries; por sua vez, os analfabetos perdem este direito ao longo da
histria e s o recuperam em 1985.
Mas, e o direito sade? O que significa dizer que este um direito de
cidadania? Quem responsvel por assegurar este direito? De que forma?
Estas so questes fundamentais para orientar o nosso olhar ao percorrermos

Mdico do Ministrio da Sade; coordenador do Ncleo de Estudos em

Sade Coletiva NESC da UFRN; Mestre em Medicina Social, IMS/UERJ e
doutor em Sade Pblica, Universidade de Montreal-Canad.

os caminhos que levam compreenso do surgimento dos sistemas nacionais

de sade.
O reconhecimento de que a economia baseada apenas no livre mercado
no seria capaz de assegurar a todos os indivduos de uma sociedade as
condies mnimas necessrias a uma vida digna est na base da construo
dos Estados de Bem-Estar Social. Estes surgiram com base nas evidncias de
que existem riscos que podem levar os indivduos a passarem por situaes de
infortnio (desemprego, fome, doena, incapacidade), sobretudo em pessoas
que pertencem aos grupos mais vulnerveis da sociedade.

Grande parte

daqueles que passam por estas situaes de carncia no seria capaz de

super-las contando apenas com seus prprios recursos.
Nessa perspectiva, o apoio institucional para proteger os indivduos
dessas situaes e dos riscos sociais decorrentes de suas condies de
vulnerabilidade seria, ento, absolutamente necessrio. Visto como guardio
do bem-comum, o Estado passa a ser identificado como a instituio que
deveria ser responsvel por assegurar a todos os cidados o mnimo
socialmente aceitvel para possibilitar uma vida dentro de padres apropriados
dignidade do ser humano. Passa a ser inaceitvel conviver com a fome, o
desemprego, a falta de uma habitao adequada e de assistncia sade,
entre outras condies necessrias ao bem-estar social. Assim, como nos
dizia Michel Foucault, no final da 2 Guerra Mundial aconteceu uma inverso
nas formas de relacionamento entre os indivduos e as sociedades: antes, os
indivduos eram responsabilizados pelas suas doenas, sendo um dever
individual estar sadio para poder trabalhar; agora, a sade passa a ser vista
como um direito que todo ser humano deve ter, a ser assegurado pelo Estado,
atravs do conjunto de leis que constituem os direitos de cidadania.
Na medida em que os direitos sociais foram sendo incorporados como
componentes da noo de cidadania, os Estados nacionais passaram a
desenvolver polticas pblicas voltadas para assegurar estes direitos, em
particular o da sade. Foi nesse contexto que surgiram os sistemas nacionais
de sade, como componentes da Seguridade Social, setor do Estado que
desenvolve polticas voltadas para assegurar o bem-estar social, garantindo os

direitos de cidadania de forma universal. Esse processo de construo da

cidadania foi se concretizando atravs de diferentes formas de proteo social
aos indivduos, que se constituram de forma desigual entre os pases e em
diferentes momentos histricos de um mesmo pas:
1. As cooperativas de auxlio mtuo, em que os trabalhadores de uma
empresa ou instituio empregadora contribuam financeiramente para um
caixa comum, sendo os recursos utilizados para atender aos casos de
aposentadoria e penses, estas relativas aos casos de doena, invalidez
ou morte.
2. Os seguros sociais, mediante os quais os indivduos contribuem
financeiramente para uma instituio seguradora, da qual recebem
benefcios

previdencirios

(aposentadorias,

penses,

auxlio-doena,

assistncia mdica) proporcionais sua contribuio.

Estes seguros

sociais podem ser pblicos ou privados, atendendo a uma clientela

especfica, a dos seus contribuintes, aqueles que pagam pelos benefcios
assegurados. Este modelo de proteo social , portanto, seletivo (dirigido
exclusivamente aos contribuintes) e hierarquizado, ou seja, os benefcios
podem ser mais ou menos amplos, dependendo do poder aquisitivo do
contribuinte; os que no podem pagar esto excludos deste sistema de
proteo social.
3. Os sistemas de seguridade social, nos quais se incluem a maioria dos
sistemas nacionais de sade, que no tm clientela especfica, nem
benefcios diferenciados em funo da contribuio paga. Estes sistemas
se constituem como mecanismos indiretos de redistribuio da renda
nacional, na medida em que so universais (todos se beneficiam,
independente de terem contribudo) e equnimes (todos devem ser
atendidos de forma imparcial, sem qualquer tipo de distino, pois tm os
mesmos direitos assistncia). Assim sendo, a seguridade social tem
como fundamento central o princpio da solidariedade social; aqueles que
podem pagar esto contribuindo para a assistncia de todos (aqueles que
no podem pagar so includos no sistema).

Mas, ser que na atualidade todos os cidados so atendidos

exclusivamente e integralmente (em todos os nveis de assistncia) pelo
sistema pblico de sade? Os servios dos sistemas de seguridade social s
contam com recursos prprios ao setor pblico?

Na verdade, na grande

maioria dos pases, estas diferentes formas de proteo social ainda convivem
e instituies diversas (pblicas, filantrpicas e privadas) prestam servios e
aes de sade. Porm, o que caracteriza um sistema de sade baseado no
modelo da seguridade social que o setor pblico responsvel no apenas
pelas aes que presta diretamente populao.

Ele tambm tem como

atribuio a regulao (normatizao, fiscalizao, controle) de todas as aes

de sade realizadas pelas diversas instituies que atuam no setor.
Nas sociedades ocidentais contemporneas, a noo de sistema de
sade familiar experincia de vida de todos. Ela nos fala de histrias
vividas nos atendimentos domiciliares, consultrios, hospitais, centros de
sade, laboratrios, e escritrios dos rgos responsveis pela gesto do
sistema. Experincias de sofrimento, de angstia e de morte, mas tambm de
esperana, de cura, de sucesso e de vida. Em cada casa, consultrio, hospital,
possvel escutar histrias vividas em torno da gesto, prestao e utilizao
de servios dos sistemas de sade. No dia a dia, na vida de todos e de cada
um, a arquitetura deste sistema ganha sentido e significado. Desta forma, o
sistema de sade tornou-se um dos elementos de nossa cultura: os mitos,
smbolos e imagens desta instituio foram sendo construdos no cotidiano das
prticas, filas de espera, atendimentos, corredores, urgncias, procedimentos
burocrticos. neste dia a dia da rotina dos servios que se concretiza a vida
do sistema de sade.

Existe um componente aparentemente mais abstrato, de organizao do

sistema de sade, que se exprime atravs das leis, regras, planos, programas
e conceitos cientficos que o constituem e definem suas formas de
funcionamento. Este componente, na verdade tambm resultado da ao
cotidiana dos diversos grupos de atores sociais do sistema (gestores,

profissionais, usurios, provedores de servios...), sobretudo das relaes

entre eles na busca da realizao dos seus interesses no interior do sistema.
Em contextos histricos diferentes, alguns destes atores sociais acumulam
mais recursos e poder que outros, conseguindo influenciar efetivamente as
decises sobre a organizao e a dinmica de funcionamento do sistema.

Como todo sistema, o de sade pressupe ser uma totalidade, um

conjunto de componentes em relao dinmica entre eles, regido por alguns
princpios e mecanismos integradores. Mas, afinal, o que um sistema de
sade? A organizao deste sistema igual em todos os pases, regies,
estados, municpios? Observando uma mesma base territorial, existem
diferenas na organizao deste sistema ao longo da histria? Quais so os
componentes bsicos dos sistemas de sade e como funcionam?
Poderamos definir os sistemas de sade como conjuntos de estruturas,
processos e atores que, sofrendo a influncia dos diversos contextos histricos,
cumprem o objetivo central de desenvolver aes voltadas para promover,
proteger, recuperar e reabilitar a sade dos indivduos e populaes humanas.

importante ressaltar que, embora o sistema de sade tenha regras

prprias de funcionamento, recursos especficos e atores que atuam no interior
do seu campo social de ao, no se pode dizer que este sistema seja
fechado s influncias externas.

Nesse sentido, mesmo fixando limites

(espaciais, fsicos, institucionais, simblicos), os sistemas de sade se mantm

abertos s influncias mtuas com os diferentes contextos histricos
(econmico, social, poltico, cultural, biolgico e ecolgico), como tambm com
os outros sistemas sociais (educao, habitao, transportes, segurana...).
Os sistemas de sade fazem parte das grandes redes de instituies pblicas
dos Estados de bem-estar social que se estendem por todo o tecido social,
com nveis de conexo (mais ou menos fortes) entre si no tempo e no espao.

Os sistemas de sade contam com trs tipos de estruturas: material,

organizacional e simblica.

Quando falamos de uma estrutura material

pensamos em vrios componentes que constituem a base fsica do sistema de

sade, os recursos que so palpveis, os prdios, a tecnologia, os recursos
financeiros, aquilo que concretiza as diversas unidades de sade:

1. Unidades assistenciais (hospitais, ambulatrios, centros de sade,

laboratrios), que podem ser pblicas, privadas ou filantrpicas;
2. Unidades gestoras (ministrios da sade, secretarias de sade, diretorias,
unidades de apoio regional);
3. Unidades reprodutoras de conhecimento (instituies de ensino de nvel
tcnico ou universitrio, pblicas ou privadas)

e produtoras de

conhecimento (universidades e institutos de pesquisa), voltadas para a

formao profissional, a produo de conhecimentos, as atividades de
educao permanente e o apoio tcnico na rea da sade (assessorias ou
consultorias tcnicas em reas especficas);
4. Indstrias

de

insumos

para

sade

(equipamentos

mdicos,

medicamentos, vacinas, imunobiolgicos);

Tambm, no podemos esquecer que o sistema de sade no formado

exclusivamente por estruturas materiais; ele conta com regras e recursos que
servem para organizar o seu funcionamento, as estruturas organizacionais
(leis, normas, portarias, resolues, ordens de servio, modelos de
assistncia).

Estes recursos servem para definir atribuies, competncias,

responsabilidades, estruturar os nveis de organizao e os processos

produtivos no interior do sistema de sade.

Alm disso, existe um conjunto de smbolos que fazem parte da cultura

do sistema de sade, constituindo sua estrutura simblica:conhecimentos,
crenas, tabus, preconceitos, estigmas, representaes sociais, mitos e
smbolos. O conhecimento das estruturas do sistema de sade fundamental

no momento de tomar uma deciso, clnica ou sistmica; sem levar em conta

estas estruturas do sistema de sade (materiais, organizacionais e simblicas)
corremos o risco de planejar e definir estratgias de ao que podero
fracassar. Por exemplo, no incio da epidemia da AIDS, vrias estratgias que
visavam preveno da infeco pelo HIV fracassaram por no terem atentado
melhor para aspectos culturais dos grupos que se pretendia atingir. Um bom
exemplo disso pode ser dado pelas vrias iniciativas de preveno da AIDS
que no levaram em conta que uma parcela considervel da populao-alvo
heterossexual acreditava ser esta uma doena gay, no se identificando com
as mensagens relativas ao sexo seguro e no valorizando a sua importncia
para a preveno.

preciso esclarecer que as estruturas de promoo de sade e

preveno de doenas vo alm do subsistema de servios de sade, cujas
aes so voltadas para a assistncia. Assim, no seu sentido mais amplo, o
sistema de sade de natureza intersetorial envolvendo aes de instituies
que no so especificamente da rea da sade: escolas, transportes,
segurana, mdia, organizaes no-governamentais (ONGs)... Quando uma
emissora de televiso faz uma campanha didtica sobre o uso de preservativos
como instrumentos de preveno das DST, Aids e hepatites virais, ela est
cumprindo um papel fundamental dentro do sistema de sade, mas no
podemos caracteriz-la como uma instituio de sade.
O conhecimento das estruturas do sistema de sade fundamental no
momento de tomar uma deciso, clnica ou sistmica; sem levar em conta
estas estruturas do sistema de sade (materiais, organizacionais e simblicas)
corremos o risco de planejar e definir estratgias de ao que podero
fracassar. Por exemplo, no incio da epidemia da Aids vrias estratgias que
visavam preveno da infeco pelo HIV fracassaram por no terem atentado
melhor para aspectos culturais dos grupos que se pretendia atingir. Um bom
exemplo disso pode ser dado pelas vrias iniciativas de preveno da Aids que
no levaram em conta que uma parcela considervel da populao-alvo
heterossexual acreditava ser esta uma doena gay, no se identificando com

as mensagens relativas ao sexo seguro e no valorizando a sua importncia

para a preveno.
Finalmente, o sistema de sade s ganha vida a partir da ao dos
diversos atores (individuais ou coletivos) que atuam no seu interior:
profissionais, gestores, usurios, produtores de servios... Cada um destes
grupos de atores tem expectativas, objetivos e interesses diferentes dentro do
sistema de sade.

Em cada contexto histrico, estes atores vo interagir

assumindo posies, definindo estratgias, fazendo escolhas, tomando

decises que vo influenciar o desenvolvimento do sistema. Ao se apropriarem
dos recursos e das regras do sistema de sade, estes atores tomam posies
e atuam no interior do sistema de sade. Em grande medida, consciente ou
inconscientemente, so as aes destes atores que do vida aos processos
que se desenvolvem no interior deste sistema, seja na direo de mudanas ou
de manuteno das estruturas existentes de forma inalterada.