SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO (DOENA DA MEMBRANA

HIALINA)

Definio e fisiopatologia
uma doena tpica dos RN prematuros e sua incidncia inversamente
proporcional idade gestacional e ao peso. causada pela deficincia de
surfactante pulmonar,uma substncia que impede o colabamento dos
alvolos(atelectasia) no fim da expirao, por diminuir a tenso superficial.
Na doena da membrana hialina com pouco surfactante, os alvolos tendem
a colabar no fim da expirao ,reduzindo a complacncia pulmonar, e os
alvolos que no esto colapsados tendem a ficar hiperinsuflados. A
diminuio da complacncia faz com que o trabalho respiratrio aumente e
vai se manifestar clinicamente por retraes da musculatura esqueltica.
Outra alterao comum a presena de gemido,que nada mais do que
uma tentativa de prevenir o colapso alveolar(o gemido surge quando a glote
fecha-se parcialmente na expirao ,numa tentativa de manter o ar
aprisionado no pulmo e impedir o colapso alveolar).
A formao dessas reas de atelectasias leva ao estabelecimento de shunt
intrapulmonar,pois os capilares pulmonares estaro perfundindo esses
alvolos. Essas alteraes patolgicas provocam grave distrbio da troca
gasosa e hipoxemia. A diminuio da complacncia e a ventilao alveolar
insuficiente iro eventualmente levar hipercapnia. A comibinao de
hipercapnia,acidose e hipxia levam a constrio arterial pulmonar,com
shunt extrapulmonar da direita para esquerda atravs do forame oval e do
canal arterial.
O processo de reabertura dos alvolos colapsados e a hiperinsuflao dos
alvolos no colapsados acabam lesando a arquitetura pulmonar,levando a
secreo de um material proteinceo para o interior dos alvolos ,que
prejudica ainda mais a ao do surfactante.

Fatores de risco
O principal a prematuridade ,visto que o pulmo s apresenta nveis
suficientes de surfactante para manter a estabilidade a partir de 35 sem.
Alm disso tem: Diabetes materno,nascimento mltiplos e asfixia ,raa
branca ,sexo masculino,ausncia de trabalho de parto.

Clnica
Nos casos mais graves, o desconforto respiratrio j ter incio na sala de
parto,j nos prematuros limtrofes a condies clnicas vai se deteriorando
ao longo das primeiras horas de vida. E quando o QC demora muito de
estabelece,mais que 24hrs devemos pensar em outra hiptese diagnostica.
As manifestaes clinicas incluem taquipnia,gmencia e aumento do
trabalho respiratrio ,traduzido pela presena de retrao da musculatura
respiratria e batimentoda asa nasal. Pode ainda haver
cianose,palidez,letargia e apnia. Na auscuta pode ser identificados
estertores inspiratrios.

A melhora costuma ocorrer a partir do terceiro da de vida e costuma ser

precedida por aumento da diurese espontnea e melhora do padro
gasomtrico.

Avaliao complementar
Exames laboratoriais: gasometria:hipoxemia>hipercapnia>acidose
repiratria ou mista
Radiografia de trax :padro reticulogranular difuso com presena de
broncogramas e uma diminuio do volume pulmonar. Aspecto
radiogrfico:imagem de vidro modo. A radiografia realizada aps o
nascimento pode ser normal e as alteraes tpicas so evidenciadas
apenas aps 6 ou 12 hrs.
Do ponto de vista radiolgico, observa-se geralmente um aspecto reticulogranular de
intensidade variada:
1. Leve (grau I);
2. Moderado (grau II);
3. Grave (grau III);
4. Opacidade total (grau IV).
No grau I podem ser observados broncogramas areos mnimos, estendendo-se fora do
mediastino no grau II, alcanando a periferia no grau III, e opacificao total dos campos
pulmonares no grau IV. A imagem cardaca normal no grau I e II, pouco perceptvel no
grau III e invisvel no grau IV.

Tratamento
Varia conforme a gravidade do caso.habitualmente so admitidos na UTI
neonatal.
1. Cuidados na sala de parto :A asfixia perinatal um dos principais
fatores que limitam a sobrevida dos neonatos que desenvolvem
insuficincia respiratria, sobretudo dos RNs prematuros. Assim,
diante do nascimento de um RN pr-termo fundamental a presena,
na sala de parto, de uma equipe de profissionais com experincia em
reanimao neonatal.
2. Suporte hemodinmico: Na presena de tempo de enchimento capilar
superior a 3 segundos, presso arterial mdia (PAM) abaixo de
30mmHg, FC persistentemente acima de 160bpm, dbito urinrio
abaixo de 1mL/kg/hora ou acidose metablica (pH < 7,20 e BE < -10),
deve-se adotar as seguintes medidas: Com evidncias de perda
sangunea ao nascimento, administrar 10mL/kg de soro fisiol- gico a
0,9% EV, em 10 a 15 minutos. Repetir a infuso desse volume 1 a 2
vezes, se persistirem os sinais de insuficincia cardiovascular.
Sem evidncias de perda sangunea durante o nascimento ou se
persistirem os sinais de insuficincia cardiovascular aps expanso de
volume, iniciar com a infuso de dobutamina (5 a 15g/kg por
minuto) e, se necessrio, associar dopamina (5 a 10g/kg por
minuto). Se no houver estabilizao do estado hemodinmico, iniciar

infuso contnua de adrenalina (0,1 a 0,3g/kg por minuto). A seguir,

se necessrio, associar dexametasona (0,25mg/kg por dose a cada
12h) ou hidrocortisona (1mg/kg por dose a cada 12h) durante trs
dias.
Manter o hematcrito em torno de 40% na fase aguda da doena
respiratria
Ajustar a oferta de lquidos entre 50 e 70mL/kg por dia nas primeiras
48 horas e, nos dias subsequentes, entre 100 e 150mL/kg por dia.
Ajustar a oferta de acordo com os seguintes princpios: - Respeitar a
perda fisiolgica de peso nos primeiros dias de vida, ou seja, de 3% a
5% ao dia ou cerca de 15% at o 5 dia de vida. - Manter o dbito
urinrio entre 1 e 3mL/kg por hora e o sdio srico entre 135 e
145mEq/L.
3. Oxigenoterapia e suporte ventilatrio :
Oxignio suplementar: geralmente realizada com o uso da cmpanula
objetivando 40-70 mmhg ,saturao entre 85-95%,se ela for empregada
e no manter esses nveis ,est indicado o CPAP.
CPAP NASAL(5-10 cmHO): realizado por intermdio de uma pronga
nasal.a manuteno da presso positiva previne o colapso alveolar e
estabiliza a capacidades residual funcional,dimunio do shunt
intrapulmonar e melhorando oxigenao .quanto mais precoce for
realizado melhor ser a evoluo do RN .
Ventilao mecnica invasiva:para RN com insuficincia respiratria e
episdios repetidos de apnia:
-Casos refratrios ao CPAP nasal, ph <7,2 e /ou Pco> 55-65 e apnia
persistente.
4. Surfactante exgeno traqueal: feito pela cnula traqueal e pode ser
administrado mais de uma dose. Nem todos os RN com SDR
necessitaro, boa parte melhora em at 3 dias apenas com o CPAP.
Porm devemos indicar a todas com doena mais grave,que so
aquelas que necessitaram de ventilao mecnica invasiva com Fio
> 30 -40 %
Os Rn com menos de 30 sem poderam ser candidatos a terapia de
resgate precoce ,onde administrato ainda na primeira hora de vida
j no primeiro sinal de desconforto respiratrio,sem necessariamente
est grave.
Tambm pode ser usado de forma profiltica :mais adiante !!

A teraputica com surfactante reduz de forma importante a incidncia de

pneumotrax e enfisema intersticial, e a mortalidade em pacientes com
SDR. No entanto, no altera a incidncia de displasia broncopulmonar (DBP),
persistncia do canal arterial (PCA), hemorragia pulmonar, sepse e HPIV.
O RN deve estar sob ventilao mecnica, com necessidade de FiO2
maior ou igual a 0,40 para manter a PaO2 entre 50 e 70mmHg ou
SatO2 entre 86 e 93%. Deve-se administrar o surfactante to logo se
faa o diagnstico da doena. A cada 6 horas, deve-se reavaliar a

necessidade de doses adicionais. Nova dose est indicada se o RN

permanecer em ventilao mecnica e se mantiver dependncia de
concentraes de oxignio acima de 30% para manter a PaO2 entre
50 e 70mmHg ou SatO2 entre 86 e 93%. Caso haja necessidade de
tratamento adicional, deve-se sempre afastar a possibilidade de
sndrome de escape de ar, pneumonia congnita, PCA e hipertenso
pulmonar antes da administrao da nova dose de surfactante.
Iniciar com dose de 100mg/kg de fosfolpides. Caso o paciente
apresente melhora da funo pulmonar, manter essa dose se houver
necessidade de novo tratamento. Nas situaes em que h leso
inflamatria extensa (SDR grave, pneumonias, SAM e SDRA),
considerar o uso de doses maiores, prximas a 150mg/kg de
fosfolpides. A necessidade de doses adicionais deve ser
individualizada. Recomenda-se intervalo mnimo entre as doses de
aproximadamente 6 horas. No existem evidncias de vantagens no
uso de mais de quatro doses.
5. Antibioticoterapia: dada a dificuldade de distino entre SDR e o de
pneumonia pelo GBS ,esses RN costumam receber ao menos at o
resultado das culturar estarem disponveis.

Profilaxia
-preveo do prato prematuro e da asfixia perinatal
-corticide antenatal :24 a 34 sem :betametasona 2 doses
- surfactante profiltico : adm nos primeiros 15 min de vida ,as que
recebem ,devem ser extubadas aps procedimento e colocadas em CPAP.
Indicao : ig <26 sem,ig entre 26 e 30 sem quando no foi feita a adm
antenatal de corticoide.

Complicaes :
Displasia broncopulmonar (DBP) ou doena pulmonar crnica
Pneumotrax, pneumomediastino e enfisema intersticial so complicaes
que ocorrem mais frequentemente nos RN submetidos CPAP ou
ventilao mecnica com PEEP e picos de insuflao altos.
Fibroplasia retrolenticular (FRL): concentraes elevadas de O2 podem
afetar a retina do RN, em particular do RNPT
Persistncia do canal arterial (PCA): Um relativo aumento da incidncia de
abertura do canal arterial tem sido observado em RN que recebem
surfactante exgeno. possvel que a mudana brusca que ocorre na
hemodinmica pulmonar logo aps o uso do surfactante possa ser
responsvel por este evento.
Hemorragia cerebral intraventricular (HCIV)