Leso Ligamentar Aguda do

Tornozelo (Entorse do Tornozelo)

Maro - 2009

Verso eletrnica atualizada em

Maro 2009

O trauma agudo do tornozelo envolve habitualmente o mecanismo de entorse, que podem

causar leses sseas e/ou ligamentares. Em 85% destes as estruturs ligamentares de sustentao
do tornozelo so isoladamente acometidas. Estas leses ligamentares so conhecidas como
entorse do tornozelo.

As estruturas responsveis pela sustentao ligamentar do tornozelo so divididas entre

ligamentos laterais (acometidos em 85% dos entorses), ligamentos mediais (acometidos
isoladamente em apenas 10% das vezes) e os ligaments da sindesmose tibio fibular distal (lesados
idoladamente em 5% das vezes, associada a entorses com componente rotacional isolado).

Os ligamentos laterais so o fbulo-talar anterior, fbulo-calcaneano e fblo-talar posterior. No

mecanismo de entorse por inverso so solicitados e habitualmente lesados nesta ordem. Os
ligamentos mediais so subdivididos em ligamento deltide superficial e deltide profundo, e os
ligamentos da sindesmose so o tbio-fibular anterior, tbio-fibular posterior, transverso e a
membrana interssea.

Na avaiao e tratamento destas leses tem primordial importncia a adequada avaliao

clnica, na pesquisa de possveis leses associadas, a avaliao da gravidade da leso ligamentar
(sendo importante a diferenciao entre leses que tornam o tornozelo instvel agudamente, o que
ocorre na leso ligamentar completa).

A avaliao clnica inicial de extrema importncia, e inclui histria e exame fsico

atencioso e completo.

A histria ajuda na suspeita de leses ligamentares e sseas de maior gravidade. A dor

sbita e muito intensa no momento do trauma, a percepo por parte do paciete de sensao de
estalido no momento do trauma e a incapacidade de deambular imediatamente ou pouco tempo
aps o trauma indicam leso mais grave.

No exame fsico inicial a palpao dolorosa das proeminncias sseas do p e do tornozelo

podem indicar a presena de fraturas, e a dor em locais no habituais (topografia das estruturas
ligamentares ) podem indicar leses associadas.

Segundo os critrios de Otawa a presena na histria e exame fsico destas alteraes

indica a necessidade de avaliao radiogrfica do tornozelo, e do contrrio isto no necessrio,
excetuando indivduos com o esqueleto imaturo, pessoas de idade, pela possibilidade de
osteoporose, e mulheres grvidas. Seguindo estes parmetros possvel diminuir a solicitao de
imagens nestes pacientes em cerca de 90% das vezes, com uma especificidade e sensibilidade de

Maro - 2009

aproximadamente 95%.

A avaliao da estabilidade ligmentar da articulao do tornozelo possvel atravs de

mtodos clnicos - teste da gaveta anterior e estresse em varo, sendo que a primeira factvel
mesmo no atendimento inicial. Na presena de sinais de gravidade, ou de instabilidade ao exame
fsico os pacientes devem ser investigados ambulatorialmente atravs de exame de ressonncia
magntica, para se afastar as possveis leses associadas s leses ligamentares do tornozelo,
presentes em t 30% destes, a saber: contuses sseas, leses dos tendes fiblares, tibial posterior
e tibial anterior, leses osteocondrais e condrais do domus talar, leses retinaculares, com
instabilidade de ligamentos como os fibulares e o tibial posterior.

A partir do resultado da RM confirma-se a presena e gravidade da leso e pode-se iniciar

o tratamento especfico.

Nos entorses leves e moderados (Graus I e II) o tratamento conservador, com repouso
conforme os sintomas, com carga conforme tolerado, e indicao de imobilizao removvel
dependendo da dor. A fisioterapia necessria nas leses parciais, para readquirir a propriocepo,
que prejudicada nestes pacientes. O perodo de retorno s atividades prvias depende do
desconforto e funo proprioceptiva do paciente.

Nas leses graves, quando no h leses associadas (na presena destas, devem ser
tratadas especificamente) o tratamento conservador, com imobilizao com rteses suropodlicas
removveis por trs semanas, com repouso, gelo, e tratamento da dor (se necessrio com
fisioterapia precoce), e perodo de mais trs semanas com imobilizao funcional do tornozelo (tipo
air cast esportivo ou similar) e fisioterapia para diminuir a rigidez articular, manter a fora muscular,
e iniciar treino de propriocepo. Aps este perodo se retorna atividade fsica pr leso
gradualmente, com o uso da ortese funcional, que deve ser mantia at a normalizao da fora
muscular (pelo menos 75% em relo ao membro contralateral) e a propriocepo.

Este detalhe da finalizao da reabilitao proprioceptiva de suma importncia, pois os

resultados inadequados do tratamento conservador se relacionam com a presena de instabilidade
funcional (pela falta de adequada propriocepo) e no com instabilidade mecnica articular.

O tratamento conservador das leses ligamentares do tornozelo o tratamento de escolha

segundo a maioria dos autores, j que o ndice de sucesso semelhante ao do tratamento cirrgico,
o tempo de reabilitao e retorno s atividades da vida diria, profissionais e esportivas menores, e
sem a presena das compicaes relacionadas ao tratamento cirrgico.

A instabilidade ligamentar crnica patologia com histria natural diversa, devendo ser
suspeitada na presena de episdios de entorse de repetio e sensao de instabilidade, e

Maro - 2009

alteraes especficas ao exame fsico, devendo ser tratadas especificamente.

TRAUMA AGUDO DO TORNOZELO

COM SINAIS DE
GRAVIDADE

SEM SINAIS DE
GRAVIDADE

INVESTIGAO
RADIOGRFICA NA
EMERGNCIA

TRATAMETO
CONSERVADOR
CONFORME OS
SINTOMAS

TRATAMENTO
ESPECFICO DA
FRATURA

SEM FRATURAS

IMOBILIZAO COM ORTESE

LONGA E INVESTIGAO
AMBULATORIAL COM RM

Maro - 2009

PRESENA DE
FRATURA