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Captulo 2

Reviso Sistemtica da Literatura e


Metanlise: a melhor forma de evidncia para
tomada de deciso em sade e a maneira mais
rpida de atualizao teraputica.

Alvaro Nagib Atallah


Aldemar Araujo Castro

A reviso sistemtica da literatura constitui um mtodo moderno para a


avaliao de um conjunto de dados simultaneamente. Embora possa ser
aplicada em vrias reas da Medicina ou Biologia, a reviso sistemtica
mais freqentemente utilizada para se obter provas cientficas de intervenes
na sade.
Os colegas mdicos precisam urgentemente familiarizarem-se com este
assunto, porque j existem centenas de revises prontas a sua disposio. A
publicao do "Effective Care in Pregnancy and Childbirth", considerada o
divisor de guas da obstetrcia moderna j inclui centenas de revises
sistemticas para auxiliar as decises clnicas dos obstetras, neonatologistas e
pacientes.
Com o intuito de evitar duplicao de esforos, o Dr. lain Chalmers, em
1992 (Oxford - Reino Unido), criou a Colaborao Cochrane, cujo objetivo
realizar, auxiliar e disseminar revises sistemticas de intervenes em sade.
A Colaborao Cochrane (http://hiru.mcmaster.ca/cochrane) possui centros
em vrios pases do primeiro mundo, unindo fora e competncia para que as
decises mdicas sejam baseadas nas melhores evidncias cientficas
disponveis. Em 31 de outubro de 1997 foi fundado o Centro Cochrane do
Brasil na Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina
que o primeiro a ser credenciado em um pais em desenvolvimento. Todo o
trabalho da Colaborao Cochrane tem sido voluntrio e sem fins lucrativos.
A Colaborao Cochrane e os Centros Cochrane realizam revises
sistemticas, auxiliam os interessados a realiz-las e divulgam resultados de
revises sistemticas. Uma das formas mais requintadas de divulgao a
"Cochrane Library", publicao eletrnica editado pela UpDate Software e
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que contm revises sistemticas prontas, revises em andamento e um


vastssimo banco de dados de 160 mil ensaios clnicos sobre diversos
assuntos, atualizados a cada trs meses que esto disposio dos mdicos
preocupados em encontrar evidncias para sustentarem cientificamente suas
condutas. Os resumos das revises encontram-se disponveis no website do
Centro Cochrane do Brasil.
Em virtude do grande impacto provocado tanto na prtica mdica, quanto nas
polticas de sade e nas definies de prioridades em pesquisas clnicas, o trabalho da
Colaborao Cochrane tem sido considerado o correspondente clnico do Projeto
Genoma (Naylor, 1994).

Roteiro
O profissional de sade interessado em saber se um tratamento melhor do que
outro deve sempre iniciar sua pesquisa na literatura por uma reviso sistemtica j
realizada e, se no encontr-la, realiz-la quando for possvel.
Ao realizar este roteiro, ele encontrar diversas possibilidades que requerem diferentes
reaes:

a) se uma reviso sistemtica bem realizada j existe e oferece evidncias,


confirmando qual o melhor tratamento, o pesquisador pode decidir
baseando-se nessa reviso.
b) se no existe a reviso sistemtica, porm ensaios clnicos controlados sobre
o assunto existem, e os resultados so inconsistentes, uma reviso
sistemtica deve ser realizada. Ao final dessa reviso sistemtica, faz-se a
metanlise, que o resumo estatstico dos dados dos ensaios clnicos.
Essa metanlise levar a resultados finais que podem ser estatisticamente significante
- a favor ou contra determinado tratamento - ou serem inconclusivos. Se os resultados
forem inconclusivos, ou se no forem constatadas diferenas estatsticas entre os
tratamentos, existem duas possibilidades:
a) um tratamento realmente no melhor do que o outro. Neste caso o nmero
total de pacientes estudados deve constituir amostragem suficiente, para dar poder
estatstico que permita a deteco de efeitos clinicamente relevantes.
b) o nmero de casos ou de eventos nos grupos estudados insuficiente para responder
a questo. Nesta circunstncia, mais ensaios clnicos so necessrios e devem ser
apoiados.
dNo raro que, aps exaustiva procura na literatura mdica, no se encontre
qualquer ensaio clnico para dar suporte a uma determinada terapia, que vem sendo
utilizada na prtica h dcadas, s vezes, h milnios. Portanto, nesta situao no h
dados suficientes para a realizao de uma metanlise (no h dados para se agrupar) e
o resultado ser uma reviso sistemtica, sem metanlise, no havendo ento
evidncias para orientar a deciso mdica.

?htNssa situao, o pesquisador, apesar de frustado, deve sentir-se estimulado


pela descoberta de uma rica nova linha de pesquisa, campo para a realizao de
'i;ensaios clnicos na rea. Esta concluso aparente banal, situa o problema e
esclarece a situao para que pesquisadores e agncias financiadoras de esqisa
possam embasar suas decises.
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revises sistemticas permitem ao pesquisador, de uma maneira efetiva,

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distinguir um tratamento eficiente daquele que no o , resolver controvrsias


em tratamentos, e determinar teraputicas que devem ser implementadas.
Como j dissemos, elas tambm identificam reas nas quais so necessrias
realizaes de ensaios clnicos controlados, sendo um ponto de referncia
cientificamente fundamentado para deciso sobre assistncia mdica e
pesquisa. Por esses motivos, nos pases desenvolvidos as atividades do
Colaborao Cochrane cooperam com os Ministrios da Sade, agncias de
fomento pesquisa, a Organizao Mundial de Sade e as Sociedades
Mdicas Europias.
Por outro lado, para o pesquisador que no quer fazer uma reviso de
maneira sistemtica, de maneira adequada, a outra opo faz-la moda
antiga, sem sistematizao, a reviso narrativa-discursiva. Essa reviso
poder ser, e provavelmente o ser, incompleta, no reprodutvel, imprecisa e,
portanto, cientificamente inconclusiva. Outra alternativa ao fazer uma reviso
sistemtica desenvolver e conduzir um grande ensaio clnico, que custa
mais tempo e recursos para ser completado.

Interpretando a metanlise
A figura a seguir um exemplo fictcio do grfico resultante de uma
reviso sistemtica com metanlise, e a maneira mais prtica de se
apresentar e ler uma metanlise. Cada linha horizontal representa o intervalo
de confiana de um ensaio clnico que passou pelos critrios de validade, que
so ordenados de cima para baixo.
Intervalo de confiana o intervalo no qual as propores de eventos (mortes por
exemplo) seriam verificadas em 95% das vezes, se o mesmo estudo fosse repetido
100 vezes. Assim, a verificao dos limites inferior e superior do intervalo de
confiana permite determinar o benefcio mximo e mnimo de uma interveno
comparada com a outra. Portanto, a linha horizontal representa o efeito do
tratamento.
O grfico dividido por uma linha vertical que marca o efeito nulo, ou seja, o
odds ratio ou o risco relativo igual a 1. Se a diviso das propores dos eventos ponto estimado - no grupo controle e tratado for igual a 1, ou o resultado das
diferenas nas propores - ponto estimado - dos eventos nos dois grupos for igual a
zero, significa que o efeito do tratamento foi igual nos grupos tratado e controle.
esquerda do eixo vertical esto os resultados que apresentaram uma reduo do
risco devido ao novo tratamento, ou um efeito benfico do tratamento em relao ao
grupo controle. direita esto os resultados que significam um aumento de risco
decorrente do tratamento, o que quer dizer que o grupo placebo ou controle obteve
melhores resultados do que o grupo submetido ao novo tratamento.
Quando essa linha cruza a linha vertical, significa que o resultado no
estatisticamente significante, em outras palavras, o acaso pode ser responsvel pela
diferena encontrada. Sempre que o Intervalo de confiana de 95% no ultrapassa a
linha vertical o valor de P menor que 0,05. Alm disso, sabe-se que quanto maior o
tamanho da amostra e a quantidade de eventos, menor o intervalo de confiana.

Para transformar os valores de odds ratio e risco relativo em porcentagem,


necessrio subtrair o valor de 1, este novo valor chamado de Reduo de

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Risco Relativo (RRR). Por exemplo, um risco relativo de 0,60 igual a uma
reduo de

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risco relativo de 0,40 ou 40%; um risco relativo de 1,15 igual a um RRR de


0,15 ou 15%. Esta reduo est relacionado com o grupo onde esta situado o
valor.

Endpo int #1
Peto' s nethod

Bi lateral CI , 957. for t riais,


d
o .620 r

for MA
t bi ; bs
0,364 ; 1 .055)

o .500 t o .

378 ;

L.

221 c

0.825; 1 808

Totalo .667
het.

t o. 541; O 822 J

.49
Cochran

Odd5 rat io

0.4 0 .6

1 .0 1 .5

Figura l. Desenho esquemtico de uma metanlise com 3 estudos.

Na figura, a linha A representa o resultado de um tratamento no qual o efeito no


foi estatisticamente significante (P > 0,05), porm mostra uma tendncia de reduo
do risco no grupo submetido ao novo tratamento. O ponto assinalado na reta - ponto
estimado - representa uma reduo de 38% no nmero de eventos. Observando os
limites superior e inferior do intervalo de confiana de 95% do ponto estimado temos
65% a 25%. Que indica que o benefcio pode ser 65% a favor do tratamento, ou 25%
a favor do grupo controle. Ou seja, com este estudo no foi possvel determinar o
melhor tratamento, em outras palavras, o estudo no teve tamanho suficiente de
amostra para detectar a diferena - poder estatstico.
A linha B representa o resultado de um estudo com uma reduo de 50% na
proporo de eventos no grupo tratado, estatisticamente significante, pois, o
intervalo de confiana de 95% no cruza a linha vertical, conseqentemente, no

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inclui 0 1. Observando o intervalo de confiana de 95% do ponto estimado teremos


63% a 34%; ele esta todo a favor do tratamento. Isto indica que benefcio mximo
de 75% e mnimo de 25%. Caso o benefcio mnimo de 25% seja clinicamente
relevante, o estudo descarta a possibilidade de benefcio do grupo controle e mesmo
de uma semelhana entre os grupos, ou seja, um experimento definitivo, teve
tamanho de amostra suficiente para detectar uma diferena clinicamente relevante.
. Vamos supor, que neste mesmo estudo o limite superior do intervalo de
confiana fosse um odds ratio de 0,99, ou seja, um RRR de 0,01 ou 1%; se
"Considerarmos que esta reduo no clinicamente relevante, e realmente no ,
apesar do haver uma diferena estatisticamente significante, o estudo no

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detectou uma diferena relevante, ou seja, o tamanho da amostra


insuficiente.
Voc j deve ter notado que a reduo de 20% pode ter um grande impacto quanto
as propores dos eventos so grandes, por exemplo uma reduo de 50% para 40%;
porm quando as propores de eventos so pequenas o impacto no to grande,
por exemplo de 10% para 9%. Portanto um dos componente para avaliar o impacto
do tratamento a freqncia que os eventos ocorre em outras palavras, quanto mais
freqente mais importante.
Uma outra forma de determinar o significado clnico do estudo converter os
valores dos limites do intervalo de confiana para sabermos quantos doentes devem
ser tratados para evitarmos um evento desfavorvel. Por exemplo, se voc tiver num
mesmo estudo uma proporo de 10% (100/1000) de eventos no grupo controle e 7%
(70/1000) no grupo experimental, a diferena entre as propores ser de 3%, este
valor o ponto estimado, tambm chamado de Reduo de Risco Absoluto (RRA).
Observando o intervalo de confiana, 0,5% a 5,4%, percebemos a variao que pode
ocorrer. Ainda assim, a sua interpretao no direta. Porm se expressamos estes
valores atravs de sua reciproca (1/0,03 = 34) descrevemos o nmero necessrio de
paciente a serem tratados para prevenir um evento. Para o intervalo de confiana
encontramos os valores de 2 a 19 (1/0,5 = 2 e 1/0,054 = 19). De posse destes valores
e da freqncia da doena que determinamos, em ltima anlise, a importncia
clnica do resultado.
A linha C representa os resultados de um estudo em que o tratamento aumentou
22% a proporo do evento adverso, entretanto, o resultado no foi estatisticamente
significante. Observando o intervalo de confiana ocorre, oposto do estudo A, uma
tendncia de 22% a favor do controle, e atravs do intervalo de confiana de 95%,
um resultado 80% a favor do controle e 18% a favor do tratamento. Assim, este
estudo no descarta a possibilidade do tratamento experimental ser melhor que o
controle, no teve tamanho de amostra suficiente.
O total representa a somatria dos resultados dos trs estudos: houve
aproximadamente 24% de reduo na proporo dos eventos no grupo tratado (efeito
benfico) que se verificou ser estatisticamente significante, indicando um benefcio
mximo de 46% e um benefcio mnimo de 18%. A linha do total sintetiza ento, a
resultante dos trs estudos, que por serem homogneos e de boa qualidade, foram
includos na metalise.
Em resumo, sempre que temos um estudo que no significante, a observao dos
limites do intervalo de confiana permite determinar o benefcio mnimo e mximo
de um tratamento em relao ao outro. Quando o estudo significante, a observao
dos limites do intervalo de confiana permite determinar o benefcio mnimo e
mximo de um tratamento em relao ao outro, sendo o benefcio mnimo
clinicamente relevante, equaciona o problema, caso o benefcio mnimo no seja
clinicamente relevante, a questo est em aberto, podendo haver uma equivalncia
entre os dois tratamentos.

A metodologia detalhada da realizao das revises sistemticas e de como


fazer a metanlise pode ser encontrada no Cochrane Handbook, presente no
CDROM da Cochrane Library.

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Vantagens
Como pode ser visto, esse mtodo de pesquisa, largamente aceito como
tese de Doutorado e Livre-docncia nas melhores Escolas de Medicina e nas
mais

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rigorosas revistas mdicas; a reviso sistemtica apresenta numerosas vantagens


pois:

a) utiliza uma metodologia reprodutvel, portanto, cientfica.


b) previne a duplicao desnecessria de esforos, uma vez que quando se
completa a reviso ela no precisa ser repetida por outro grupo.
c) pode ser rapidamente atualizada, com a incluso de novos ensaios clnicos
publicados; se estes forem de boa qualidade sero includos na metanlise.

d) previne controvrsias na literatura, uma vez que no o nmero de estudos favorveis


que conta, mas a soma de todos os casos adequadamente estudados.

e) antecipa em vrias dcadas o resultado de grandes ensaios clnicos, que ainda


esperam para serem realizados devido a dificuldades tcnicas e ou financeiras.

f) detecta tratamentos inadequados em estgios mais iniciais de seu uso, portanto,


salvando um grande nmero de pacientes de efeitos adversos de tratamentos
desnecessrios.

g) a reviso aumenta a preciso dos resultados, o intervalo de confiana se estreita.


h) define em que reas mais ensaios clnicos so necessrios.
i) economiza recursos em pesquisa clnica.
j) economiza recursos em assistncia mdica.
k) auxilia decises para polticas de sade.

Desvantagens
Os desvantagens so vrias e so descritas a seguir:
a) consome tempo, como em qualquer pesquisa cientfica de boa qualidade, pois
uma reviso sistemtica leva no menos que 3 meses nas mo de pessoas
experientes, podendo chegar at a 1 ano.

b) envolve uma trabalho intelectual grande desde a formulao da pergunta,

desenvolvimento da estratgia para pesquisa, comparao dos trabalhos,


interpretao dos dados, e o trabalho braal na cpia de artigos e na realizao
dos resumos estruturados.

c) no consegue melhorar diretamente a qualidade dos estudos que compem a

reviso sistemtica, pode apenas recomendar que os novos estudos no cometam


os mesmos erros e promove sistematicamente a melhoria da qualidade dos
ensaios clnicos a serem desenvolvidos

d) praticamente impossvel, fazer uma reviso sistemtica sozinho, pois so


necessrios pelo menos dois profissionais para avaliar os ensaios clnicos.
e) aprender a trabalhar em equipe, esprito colaborativo, e "negociar" opinies

alm, das evidncias. O que embora no seja sempre fcil, habilidade


fundamental a ser desenvolvida pelos profissionais da rea a sade.

Passo-a-passo
O preparo de uma reviso sistemtica deve ser iniciado com o
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desenvolvimento do projeto. No projeto deve conter uma descrio detalhada e


clara dos sete passos (Handbook, 1994):

a) formulao da pergunta - questes mal formuladas levam decises

obscuras sobre o que deve ou no ser includo na reviso. Assim uma


pergunta bem formulada, onde so definidos os pacientes/doena e a
interveno o passo inicial na realizao da reviso sistemtica.
b) localizao e seleo dos estudos - no existe um nica fonte de busca
de estudos. Para identificar todos os estudos relevantes teremos utilizar
as bases de dados eletrnicas (Medline, Embase, Lilacs, Cochrane
Controlled Trials Database), verificar as referncias bibliogrficas dos
estudos relevantes, solicitar estudos colegas, e pesquisar manualmente
algumas revistas e anais de congressos. Para cada uma das fontes
utilizadas deve ser detalhando o mtodo que foi utilizado.

c) avaliao crtica dos estudos - so critrios para determinar a validade

dos estudos selecionados e qual a probabilidade de suas concluses


estarem baseadas em dados viciados. Com a avaliao crtica
determinamos quais sero os estudos vlidos que iro ser utilizados na
reviso; e os que no preenchem os critrios de validade so citados e
explicado o porqu.

d) coleta de dados - todas as variveis estudadas devem ser observadas

nos estudos e resumidas, alm das caractersticas do mtodo, dos


participantes e dos desfechos clnicos, que permitiro determinar a
possibilidade de comparar ou no os estudos selecionados. Algumas
vezes ser necessrio entrar em contato com o autor do estudos para
pedir-lhe informaes mais detalhadas.

e) anlise e apresentao dos dados - baseado na semelhana entre os estudos

eles sero agrupados para a meta-anlise. Cada um desses agrupamentos


devero ser preestabelecidos no projeto, assim como a forma de apresentao
grfica e numrica, para facilitar o entendimento do leitor.

f) interpretao dos dados - determinada a fora da evidncia encontrada, a


aplicabilidade dos resultados, informaes sobre custo e a prtica corrente que
sejam relevantes e determinar claramente os limites entre os benefcios e os
riscos.

g) melhora e atualizao da reviso - uma vez publicada a reviso sofrer

crticas e sugestes que devem ser incorporadas as edies


subseqentes, caracterizando uma publicao viva, e ainda ser
atualizada cada vez que surja novos estudos sobre o tema.

Cada um destas etapas so detalhadas no curso para preparao de um projeto


de reviso sistemtica oferecido pela Centro Cochrane do Brasil
(http://vmw.epm.br/cochrane), que sintetiza didaticamente o entendimento do
contedo do Cochrane Handbook.

Concluso
Em suma, utilizar ou fazer revises sistemticas da literatura atuar
sintetizando informaes adequadas, definindo evidncias que validam as
intervenes que usamos no dia-a-dia. E atualmente, considerada a

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forma de evidncia mais confivel para tomada de decises em sade


(Sackett, 1997)
Ver#o prvia publicada
Este texto constitui uma verso reusada e ampliada
metanlise. Diagnstico & Tratamento 1997;2(2):12-5

Endereco para correspondncia:


Universidade Federal de So Paulo I Escola
Paulista de Medicina
Disciplina de Clnica Mdica
A/C Prof. Dr. lvaro Nagib Atallah
Rua Pedro de Toledo, 8
So Paulo - SP.

009-001
Fax: 011 570-0469
E-mail: cochrane.dmed@epm.br
URL: http:/hw,w.epm.br/cochrane

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A reviso sistemtica torna explcita a part


melhor nvel de evidn
Metanlise o mtodo estatstico; reviso
compreende: formulao de uma pergunta,
dos estudos, coleta de dados, avaliao e ap
resulta

A Colaborao Cochrane tem o


divulgar revises sistemtica
Nome
Abr
Risco relativo

Reduo de risco relativo

Reduo de risco absoluto

Nmero necessrio a tratar


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