Relato de Caso

Edema Generalizado e Circulao

Hiperdinmica Um Possvel Caso de Beribri
Marcos F. Minicucci, Leonardo A. M. Zornoff, Mirna Matsue, Roberto M. T. Inoue,
Luiz S. Matsubara, Marina P. Okoshi, Katashi Okoshi, lvaro O. Campana, Sergio A. R. Paiva
Botucatu, SP

Paciente com insuficincia cardaca causada pelo beribri,

apresentando regresso dos sinais e sintomas adquiridos aps
medicao com tiamina.
O beribri, doena decorrente da deficincia de tiamina, tem
duas apresentaes clnicas principais, o beribri mido e o seco.
O beribri mido caracterizado por sinais e sintomas de insuficincia cardaca de alto dbito, decorrentes da reteno de sdio
e gua, vasodilatao perifrica e falncia biventricular. Apesar
de ser causa incomum de insuficincia cardaca, a deficincia de
tiamina pode estar presente em pacientes em uso de altas doses
de diurticos de ala, etilistas, em pacientes com diarria, em
dilise peritoneal ou hemodilise, em pacientes com nutrio parenteral e naqueles com tireotoxicose. Neste artigo relatamos um
caso de paciente com insuficincia cardaca que apresentou regresso dos sinais e sintomas aps medicao com tiamina.

Relato de Caso
Homem de 20 anos, pardo, trabalhador rural braal, apresentando parestesia e edema de membros inferiores h 10 meses e
h um ms edema generalizado e dispnia aos esforos. Sem
antecedentes de tabagismo e, na histria alimentar, relatada ingesto de uma a duas garrafas de cerveja nos finais de semana.
Apresentava ao exame fsico: freqncia cardaca de 100 bpm,
freqncia respiratria de 16 movimentos/minuto e presso arterial
de 140 x 70 mmHg, edema de membros inferiores (3+/4+),
edema sacral, pulsos amplos e tremor de extremidades. O exame
fsico mostrou: estase jugular ausente, ctus no visvel, palpvel
em decbito lateral esquerdo no 5 espao intercostal esquerdo,
2cm para fora da linha hemiclavicular, na extenso de 2-3 polpas
e impulsivo. A ausculta evidenciou presena de 2 bulhas rtmicas
normofonticas, com sopro holossistlico (2+/6+) rude em foco
mitral e tricspide. Enquanto a semiologia respiratria no mostrou
anormalidades, o exame do abdome evidenciou fgado palpvel a
2cm do rebordo costal, ascite ausente, sem outras alteraes.
Os exames laboratoriais revelaram ausncia de proteinria em
urina de 24h; nveis de uria, creatinina, albumina e bilirrubinas

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

Correspondncia: Marcos F. Minicucci - Depto. de Clnica Mdica
Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP - Cep 18618-000
Botucatu, SP - E-mail: mminicucci@uol.com.br
Recebido para Publicao em 8/4/03
Aceito em 16/6/03

normais no soro; coagulograma, hemograma e exames da tireide

sem alteraes. Verificou-se, no exame radiolgico do trax (PA),
ndice cardiotorcico > 0,5, com abaulamento do arco mdio e
acentuao da trama vascular (fig. 1). Ao eletrocardiograma, verificaram-se taquicardia sinusal e bloqueio incompleto de ramo
direito (fig. 2). O ecogradiograma da internao revelou aumento
das cmaras esquerdas, alm de altos valores no porcentual de
encurtamento e na frao de ejeo (tab. I).
Os resultados dos exames subsidirios, somados ao quadro
clnico, eram compatveis com estado hiperdinmico da circulao.
Como o paciente no apresentava anemia, hipertireoidismo, ou
evidncia de fstula artrio-venosa, foi feita a hiptese diagnstica
de beribri. Trs dias aps introduo de tiamina, o paciente apresentou melhora do edema, desaparecimento do sopro cardaco e
reduo da rea cardaca radiologia (fig. 3). O exame ecocardiogrfico, realizado sete dias aps introduo da tiamina, foi
compatvel com a normalidade (tab. I). O paciente vem sendo
acompanhado em ambulatrio e encontra-se assintomtico.

Discusso
Na histria deste paciente, o sinal mais relevante a existncia
de edema de membros inferiores e sacral, acompanhado de dispnia aos esforos. O quadro clnico e os exames laboratoriais
apontaram para existncia de uma condio hiperdinmica da
circulao. Assim, pode-se pensar em queda da resistncia
perifrica e, numa situao de dbito cardaco alto. As seguintes
doenas podem ser lembradas: anemia, hipertireoidismo, fstula
artrio-venosa, doena de Paget e beribri (carncia de tiamina)1.
A anemia foi descartada pelo hematcrito e hemoglobina
normais. Quanto ao hipertireoidismo, no foram encontrados os
sinais e sintomas mais freqentes, e os resultados de T4 livre e
TSH estavam dentro dos limites da normalidade. A falta de antecedentes que pudessem explicar a fstula arteriovenosa, como
traumatismos e intervenes cirrgicas prvias, tornou esse diagnstico improvvel. Em relao doena de Paget, tambm no
foram encontrados aumento srico da fosfatase alcalina ou alteraes radiolgicas compatveis com a afeco. Assim, restou considerar o beribri.
Beribri o nome dado s alteraes clnicas provocadas pela
deficincia de tiamina, isto , de vitamina B1. A tiamina vitamina
hidrossolvel, essencial na formao da tiamina pirofosfato, coenzima do metabolismo dos carbohidratos.
Clinicamente, podemos diferenciar quatro formas fundamentais
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, N 2, Agosto 2004

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Edema e circulao hiperdinmica. Um Possvel Caso de Beribri

Fig. 1 - Radiografia de trax (PA) realizada na internao do paciente.

cereais, carnes (especialmente a carne de porco), aves, peixes,

vegetais e produtos derivados do leite. Arroz polido, acar, gordura
e vrios alimentos refinados so pobres em vitamina B15,8.
Um dado relevante refere-se ao fato que dietas com alto teor
energtico (principalmente com alto teor de carbohidratos) aumentam as necessidades de tiamina. O hbito de ingesto de
lcool freqentemente associado ao beribri. No alcoolismo, a
deficincia de tiamina parece estar associada a menor ingesto
alimentar, menor absoro de tiamina e alterao do metabolismo
intermedirio da vitamina9.
Outro aspecto a ser considerado a existncia de substncias
que possuem atividade antitiamina e que podem estar presentes
em chs (folhas fermentadas de chs, extratos de folhas de ch),
em nozes de certos tipos de palmeira, em peixes crus, frutos do
mar e no caf5.
Na tentativa de identificar o agente causal, no presente caso,
foi utilizado, para avaliao da ingesto alimentar, o questionrio
de freqncia de alimentos. Este mtodo semiquantitativo, permite a deteco de desvios alimentares e a ingesto de alimentos
como caf, ch, lcool e nozes, que podem ter ao antitiamina10.
O inqurito mostrou alta ingesto energtica pelo paciente,
que chegou a 2,42 vezes maior que o gasto energtico basal. A

Fig. 2 - Eletrocardiograma realizado na internao.

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de deficincia de tiamina: a encefalopatia de Wernicke, o beribri

seco (em que predomina o quadro de polineuropatia perifrica), o
beribri mido, no qual esto presentes os sintomas e os sinais de
insuficincia cardaca de alto dbito e o shoshin beribri (sho=dano
agudo, shin=corao) associado ao choque2.
Uma das conseqncias da deficincia da tiamina a vasodilatao perifrica, com aumento dos shunts arteriovenosos e alterao importante da circulao em pequenos vasos, com diminuio do fluxo sangneo cerebral e renal e aumento do fluxo
sangneo muscular3. Essas alteraes, por sua vez, tm, como
conseqncia, a elevao da presso venosa perifrica e a reteno
renal de sdio e gua4, podendo estabelecer-se o edema, mesmo
na ausncia de evidncias claras de insuficincia cardaca.
As causas de aparecimento do beribri so: ingesto alimentar
deficiente; alcoolismo e uso de substncias com propriedades
antitiamina. Em pacientes hospitalizados, devemos lembrar, como
causas, a nutrio parenteral, hemodilise, dilise peritoneal e o
uso de diurticos5-7. Os estados de deficincia podem ser agravados
por situaes que, agudamente, aumentam as necessidades da
tiamina, como o exerccio fsico, febre e infeces.
Considerando a ingesto alimentar deficiente, os seguintes
alimentos so as principais fontes de tiamina: gros integrais,
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, N 2, Agosto 2004

Fig. 3 - Radiografia de trax (PA) realizada no momento da alta do paciente.

Tabela I - Variveis relacionadas s dimenses das estruturas
cardacas e funo do ventrculo esquerdo obtidas no estudo
ecocardiogrfico
Ecocardiograma
Dimetro Aorta
Dimetro trio E (sstole)
Dimetro VE (distole)
Dimetro VE (sstole)
% encurtamento
Frao de ejeo
Septo Interventricular (distole)
Parede Posterior (distole)
E = esquerdo; V = ventrculo.

1
25 mm
44 mm
62 mm
35 mm
43,0%
0,82
7,0 mm
6,0 mm

2
27 mm
32 mm
55 mm
37 mm
32,7%
0,70
7,5 mm
7,5 mm

Edema e circulao hiperdinmica. Um Possvel Caso de Beribri

ingesto de tiamina, descontando-se a perda existente no processo de preparao alimentar, aproximou-se da recomendada11. No
entanto, a ingesto de caf e bebidas alcolicas, somadas ao
aumento de necessidade de tiamina frente ao consumo energtico
aumentado, contribui para a deficincia dessa vitamina.
Existem critrios para o diagnstico da manifestao cardiovascular do beribri, a saber12: 1) ausncia de outro fator etiolgico;
2) histria de ingesto alimentar deficiente em tiamina por no
mnimo trs meses; 3) associao com polineurite perifrica; 4)
aumento da rea cardaca, taquicardia sinusal e edema perifrico;
5) rpida resposta tiamina.
Como no se conseguiu identificar outro fator etiolgico que
explicasse o quadro clnico exibido e este apresentava caractersticas que correspondiam aos critrios diagnsticos para deficincia
de tiamina, esta hiptese foi considerada aceitvel. Durante a
internao, o paciente queixou-se de dores musculares e o exame
neurolgico mostrou a existncia de quadro compatvel com polineuropatia perifrica. Assim, poderamos adicionar este novo elemento para reforar a possibilidade da carncia de vitamina B1.
Na internao, alm de repouso e diurtico, foi acrescentada na
prescrio a vitamina B1, com bolus de 100mg endovenoso e
25mg via oral por dia por duas semanas. Notou-se que o paciente
apresentou melhora do quadro clnico e houve desaparecimento
do edema e do sopro cardaco.

Em adio, interessante comparar a radiografia antes do

tratamento (fig. 1) com a realizada oito dias aps tratamento
(fig. 3), quando o paciente estava sem edema. Verifica-se que a
rea cardaca diminuiu, sendo o ndice cardiotorcico de 0,41.
Alm disso, o arco mdio do corao (posio PA), abaulado na
primeira radiografia, apresenta contorno normal na segunda.
Comparando-se o ecocardiograma realizado aps a melhora clnica
(14 dias aps o inicial) com o primeiro, observamos melhora da
condio hiperdinmica da circulao (tab. I). A rpida resposta
clnica tiamina nos pacientes jovens descrita na literatura e
usada, tambm, como critrio diagnstico12,13.
Em relao ao diagnstico laboratorial, o teste recomendado
para a confirmao dessa carncia vitamnica a estimulao com
o difosfato de tiamina da atividade da transcetolase eritrocitria.10
Em nosso hospital, atualmente, no dispomos desta metodologia.
Acreditamos que o caso clnico apresentado seja relevante.
Em primeiro lugar, a deficincia de tiamina, apesar de facilmente
tratvel, pode levar ao bito. Alm disso, o tratamento habitual
da insuficincia cardaca com diurticos pode agravar o quadro.
Outro aspecto a ser considerado a importncia do ecocardiograma
como exame essencial ao seu diagnstico etiolgico, j que foi
este exame que identificou o quadro hiperdinmico da circulao.
Finalmente, ressaltamos a importncia da histria clnica e do
inqurito alimentar no diagnstico e seguimento dos pacientes.

Referncias
1.
2.

3.

4.
5.
6.

Okoshi MP, Okoshi K, Cicogna AC. Insuficincia cardaca de alto dbito. Doenas do
corao Preveno e tratamento (1 ed.). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
Pereira VG, Masuda Z, Katz A, Tronchini VJ. Emergncia de shoshin beribri no
Brasil: aspectos clnicos, hemodinmicos e teraputicos. Rev Ass Md Brasil
1985; 31: 17-9.
Seligmann H, Halkin H, Rauchfleisch S et al. Thiamine deficiency in patients with
congestive heart failure receiving long-term furosemide therapy: a pilot study. Am
J Med 1991; 91: 151-5.
Blacket RB, Palmer AJ. Haemodynamic studies in high output beriberi. Br Heart J
1960; 22: 483-501.
Tanphaichitr V. Thiamin. In Shils ME et al. Modern Nutrition in Health and Disease
(9aed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, p. 381-9.
Shimon I, Seligmann H, Vered Z et al. Thiamine supplements improve left
ventricular function in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1993;
21: 366A.

7.

8.
9.
10.
11.

12.
13.

da Cunha S, Albanesi Filho FM, da Cunha Bastos VL, Antelo DS, Souza MM.
Thiamin, selenium, and copper levels in patients with idiopathic dilated
cardiomyopathy taking diuretics. Arq Bras Cardiol 2002; 79: 454-65.
Haas RH. Thiamin and the brain. Annu Rev Nutr 1988; 8: 483-515.
Anderson SH, Charles TJ, Nicol AD. Thiamine-deficiency at a District GeneralHospital - report of 5 cases. QJ Med 1985; 55: 15-32.
Willet W. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1998.
p514.
IOM. Thiamin. In: Dietary Reference Intake for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin
B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin and choline, edited by Institute
of Medicine. Washington: National Academic Press, 1999, p. 58-86.
Blacher C, Barbisan J. Relato de um caso da forma fulminante (shoshin) e reviso
da literatura. R AMRIGS 1985; 29: 136-41.
Kawai C, Wakabayashi A, Matsumura T, Yui Y. Reappearance of beriberi heart
disease in Japan. A study of 23 cases. Am J Med 1980; 69: 383-6.

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