Métodos Diagnósticos I

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS I
MEDICINA LABORATORIAL
Objetivos
• Estabelecer ou excluir diagnósticos
• Avaliar a gravidade da doença e definir prognóstico e conduta de forma mais objetiva
• Detectar doença subclínica
• Monitorar evolução de doenças e da resposta terapêutica
• Selecionar terapia adequada
• Determinar e quantificar o risco futuro de uma doença à marcadores inflamatórios, genética, biologia
molecular
Solicitação de exame
• Diagnóstico, monitorização, prognóstico, rastreamento
• Se não sabe o que fazer com o resultado do exame, não pedir!
Correta interpretação dos exames e principais fontes de variações em exames laboratoriais
• Variabilidade biológica
o Não pode ser controlada
o Ciclo circadiano, ciclo ultradiano, ciclo infradiano, gênero, idade, genótipo, gestação
• Variabilidade pré-analítica
o Preparo inadequado – pode ser controlada
o Horário da coleta, jejum, situação de estresse, postura, garroteamento, anticoagulante, dieta,
medicamentos etc.
• Variabilidade analítica
o Pode ser controlada
o Laboratório
• Sobreposição
Análise de resultados quantitativos
• Comparação com os valores de referência (VR) à ponto de corte depende da decisão clínica à
interfere na conduta
o Erro sistêmico: desvia o ponto de decisão do paciente doente e não doente – aparelho mal
calibrado, por exemplo
o Erro randômico: o erro é pontual
Análise de resultados seriados
• Avaliar estado clínico, evolução de tratamento e processo de cura a partir da análise de resultados de
exames seriados
PARÂMETROS DE ANÁLISE UTILIZADOS
Sensibilidade
• Proporção de todos os indivíduos com a doença que apresentam resultados positivos quando o teste
em particular é utilizado
• Fortalece o negativo
Especificidade
Dani Vendramini – 77
• Proporção de todos os indivíduos sem a doença que apresentaram resultados negativos quando o
teste em particular é utilizado
• Fortalece o positivo
Cut-off/limiar de reatividade
• Se a principal preocupação é evitar resultado falso positivo (o resultado do teste pode indicar uma
cirurgia arriscada para o paciente), então o ponto de corte deve objetivar o máximo de especificidade
• Se a preocupação maior é evitar resultado falso negativo (o resultado do teste em suspeito de AIDS,
sorologia em bancos de sangue), então o ponto de corte deve objetivar o máximo de sensibilidade
Valor preditivo positivo (VPP)
• Quando o teste é positivo, probabilidade de o paciente ter a doença
• Fundamenta o diagnóstico
Valor preditivo negativo
• Quando o teste é negativo, probabilidade de o paciente não ter a doença
o Os valores preditivos preveem uma condição médica e variam com a prevalência da doença – se
a prevalência aumenta, o valor deles aumenta também
Exemplo 1
• Paciente, masculino, 39 anos. Exames periódicos da empresa onde trabalha. Sem queixas.
o Eritrócitos: 4.540.000/µL
o Hemoglobina: 14,1 g/dL
o VG: 42%
o VCM: 92,5 fL (VR 80-100)
o HCM: 31 pg (27-32)
o CHCM: 33,7% (32-36)
o RDW: 15,2% (11,5-14,5)
o Eritroblastos: 1%
o Leucócitos: 11.300/µL (4.000-10.000)
o Mielócitos: 4%
o Metamielócitos: 2%
o Bastonetes: 7%
§ Segmentados: 70%
o Eosinófilos: 11%
o Basófilos: 6%
o Plaquetas: 550.000/µL (150.000-500.000)
§ A série vermelha do paciente está normal, com exceção da presença de eritroblastos
– Com exceção do RN (7-10 dias), os eritroblastos são células de MO – aparecem em anemias
severas, anemias hemolíticas, perdas agudas severas de sangue ou distúrbio de MO
§ Leucograma: os valores de referência podem ser diferentes, podendo manter a normalidade
até 12.000 – portanto, nesse caso, podemos considerar normal ou, se aumentado, é pouco
§ Contagem diferencial das células mostra o aparecimento de células incomuns no sangue
periférico: metamielócitos, mielócitos (precursores de neutrófilos que são células de medula
óssea); eosinofilia e basofilia à esse paciente apresenta desvio à esquerda não escalonado
(meta/mielócito/bastão sem causa justificável)
– É esperada a presença dessas células no sangue periférico na vigência de infecções graves
ou neoplasia de MO
§ Plaquetas (trombocitose)
• Distúrbio MO – forte suspeita de leucemia mieloide crônica (LMC) inicial
PARÂMETROS
• Série vermelha: contagem de eritrócitos, hemoglobina, HCM, VCM, CHCM, RDW
• Série branca: contagem total de leucócitos (leucometria), contagem diferencial de leucócitos em
valores absolutos e relativos
• Série plaquetária: contagem de plaquetas, PDW (idem RDW, mas para plaquetas), MPV (igual ao VCM
dos eritrócitos)
FINALIDADE
• Relação com patologias hematológicas (dx de anemias, neoplasias) e não-hematológicas (infecções,
alergias etc.)
• Se tiver um paciente com suspeita clínica de anemia, há uma forte tendência (teoria do ponto fixo) de
olhar o eritrograma (Hb, hematócrito, RDW etc.) para justificar
• Se é um processo infeccioso, o ponto fixo é no leucograma (qual leucócito predomina etc.)
• Se o paciente apresenta petéquia, a tendência é olhar apenas para a plaqueta
• Independentemente qual a justificativa da solicitação do hemograma, deve-se olhar para todos os
parâmetros
SÉRIE VERMELHA
Valores de normalidade
• Hemácias:
o Mulheres: 4,1-5,4
o Homens: 4,5-6,1
• Hemoglobina:
o Mulheres: 11,5-15,5
o Homens: 12,5-16,5
• Hematócrito (concentração dos eritrócitos no total do sangue, ou seja, a relação percentual entre as
células vermelhas do sangue e o plasma):
o Mulheres: 36-48%
o Homens: 40-52%
o Geralmente acompanha a variação da Hb
Índices hematimétricos
• VCM (volume corpuscular médio) – média do tamanho das hemácias: 80-95 fL
o Divide as anemias em microcíticas, normocítica ou macrocíticas
• HCM (hemoglobina corpuscular média) – hemoglobina média presente em casa hemácia: 27-34 pg
o Divide as anemias em hipocrômicas e normocrômica
• CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) – concentração média de hemoglobina em
100 mL de eritrócitos: 30-35 g/dL
o Leva em conta o volume celular apenas, e não o número de eritrócitos, como no HCM
• RDW (amplitude de distribuição das hemácias) – indica o índice de variação do tamanho dos
eritrócitos: 12-14% ou 37-47 fL
o RDW: anisocitose = variação do tamanho das hemácias à anemia ferropriva, por exemplo
o Na talassemia, o RDW é normal – possui deficiência na síntese de Hb, sem variação de tamanho
• Número ou porcentagem de reticulócitos – revela a atividade medular de produção de eritrócitos:
40.000-100.000 ou 0,5-1,8%
o Eritrócitos imaturos
o Indica o estado da medula óssea:
§ Quando , estado hiperproliferativo – suspeita de destruição das hemácias, não déficit na
produção
§ Quando ¯, estado hipoproliferativo – suspeita de déficit na medula óssea
• Análise mais importante: policitemia x anemia
Esfregaço de sangue periférico
• Alteração na forma: poiquilocitose
• Anemia microcítica e hipocrômica: anemia ferropriva, anemia por doença crônica
• Anemia macrocítica: anemia megaloblástica
• Hemácia em alvo: talassemia, anemia ferropriva
• Microesferócitos: anemia esferocítica
• Hemácias em Rouleaux: disposição das hemácias empilhadas por de paraproteínas, como mieloma
múltiplo
• Drepanócitos: hemácias em foice – anemia falciforme
• Esquizócitos: formato estranho, com pontas – púrpura trombocitopênica trombótica
• Dacriócitos: hemácias em lágrima – mielofibrose
• Corpúsculo de Howell-Jolly: normalmente em hemácias mais velhas – ou seja, o baço não está
funcionando bem, porque essas hemácias deveriam ser removidas da periferia
SÉRIE BRANCA
• Leucócitos: 4.000-11.000 à maior parte na medula
o Granulócitos:
§ Neutrófilos: infecções bacterianas e fúngicas, primeiros a serem acionados – fagocitose à
maior parte
– Blastos
– Promielócitos
– Mielócitos
– Metamielócitos (0-1%)
– Bastões (0-10%)
– Segmentados (polimorfonuclear) – forma madura do sangue periférico (50-70%)
§ Eosinófilos: parasitas e processos infecciosos (0-5%)
§ Basófilos: processos infecciosos e alérgicos (liberação de histamina e heparina), raramente
presentes (0-1%)
o Agranulócitos:
§ Linfócitos: principal atuação em infecções virais (20-40%)
– T: ataca células estranhas e infectadas por vírus
– B: produção de anticorpos
– NK: ataca microrganismos e células tumorais
§ Monócitos: proteção contra bactérias e vírus, fagocitam restos e destroem células tumorais
(0-7%)
• Análise mais importante: leucocitose x leucopenia
o Posso ter leucócitos em valor normal, mas com linfócitos diminuídos ou aumentados
o Posso ter aumento de leucócitos às custas de basófilo ou monócito, por exemplo
o Leucopenia: anemia aplásica, ¯ vitamina B12, deficiência de ácido fólico
o Leucocitose: processo inflamatório, infecção, neoplasia
• Outros dados:
o Monocitose à síndrome mielodisplásica
o Linfopenia à infecção viral (inclusive HIV)
o Neutrófilos hipersegmentados à anemia megaloblástica por deficiência de B12
Avaliação relativa (%) e absoluta (#) do leucograma
Exemplo 1 Exemplo 2
• VR neutrófilos: 2.000-7.500 µl; 45-70% • VR linfócitos: 1.500-4.500/µL; 15-45%
o Paciente A: neutrófilos 60%; leucometria • VR neutrófilos: 2.000-7.500/µL; 38-70%
2.000/µl • Os 3 pacientes apresentam 40% de
§ Valor absoluto de neutrófilos: neutrófilos e 60% de linfócitos à analisando
1.200/µl à neutropenia (¯) apenas os valores relativos, pensaríamos
o Paciente B: neutrófilos 60%; leucometria apenas em linfocitose, mas:
6.000/µl o Paciente A: neutrófilos 40%; linfócitos
§ Valor absoluto de neutrófilos: 60%; leucometria 3.000/µL
3.600/µl à normal § Valor absoluto de neutrófilos
o Paciente C: neutrófilos 60%; 1.200/µL; linfócitos 1.800/µL à
leucometria: 20.000/µl neutropenia
§ Valor absoluto de neutrófilos: o Paciente B: neutrófilos 40%; linfócitos
12.000/µl à neutrofilia () 60%; leucometria 6.500/µL
• Nesse caso, observando o VR percentual § Valor absoluto de neutrófilos
(avaliação relativa), todos os pacientes estão 2.600/µL; linfócitos 3.900/µL à
com valores normais; embora o valor relativo normal
para os 3 pacientes fosse o mesmo, o valor o Paciente C: neutrófilos 40%; linfócitos
absoluto era totalmente diferente, 60%; leucometria 15.000/µL
caracterizando situações clínicas distintas § Valor absoluto de neutrófilos
6.000/µL; linfócitos = 9.000/µL à
linfocitose
Conclusão
• O ideal é avaliar ambos os valores para melhor interpretação do exame, mas para uma avaliação mais
real dos leucócitos é a avaliação do valor absoluto
• Exceção: para bastonetes, podemos usar apenas o valor relativo para ver desvio à esquerda (é a % de
neutrófilos, não de leucócitos)
Desvio à esquerda
• Quando há alteração dos neutrófilos às custas de formas mais jovens: Bastões > 10% ou > 500/mm3
no sangue periférico
o Termo utilizado para caracterizar infecção: presença de leucócitos imaturos na corrente
sanguínea – MO não tem tempo de maturar os glóbulos brancos
o Relacionado a neutrófilos, que são os primeiros a serem recrutados – vão aparecendo células
precursoras dos neutrófilos no sangue periférico
• Escalonado: células maduras liberadas primeiro – segmentado > bastonetes > metamielócito >
mielócito > promielócito > mieloblastos (blastos não devem aparecer em sangue periférico)
• Não-escalonado: não obedece a maturação esperada da célula neutrofílica – todas as células são
liberadas juntas – basofilia, leucocitose, plaquetose à LMC
SÉRIE PLAQUETÁRIA
• Plaquetas: 150.000-450.000/µL
o Origem na medula óssea, a partir da fragmentação do megacariócito
o Análise mais importante: número de plaquetas – plaquetose x plaquetopenia à aqui não
avaliamos função plaquetária
§ Plaquetose/trombocitose: anemias carenciais (anemia ferropriva, principalmente), estados
pró-inflamatórios, anemia de doença crônica, neoplasia e sepse
§ Plaquetopenia/trombocitopenia: anemia aplásica, deficiência de B12 e/ou ácido fólico, CIVD,
hiperesplenismo
MEDULA ÓSSEA
• O hemograma é o exame citopatológico da MO, refletindo sua atividade
• A MO é composta por 50% de tecido hematopoiético e 50% de tecido gorduroso
o Se há desvio () para o lado do tecido hematopoiético = medula hiperplásica
§ Neoplasias – avaliar relação eritroide/mieloide para ver qual precursor está elevado
o Se há desvio () para o tecido gorduroso = medula hipoplásica/hipoproliferativa
§ Aplasia, fibrose
• Composição do tecido hematopoiético:
o Precursores mieloides (50-70%)
§ Para cada eritroblastos, encontram-se 2,5 a 5 mieloides
o Precursores eritroides – eritroblastos (20-30%)
o Outras células – blastos, plasmócitos, linfócitos etc. (< 10%)
o Critério para leucemia aguda: > 20% de blastos no sangue periférico e/ou na MO (VR < 10%)
o Na LMC, a MO é hiperproliferativa às custas de precursores mieloides
o Na anemia hemolítica há ativação da eritropoiese, com atividade da MO, havendo mais
precursores eritroides
Punção de MO
• Mielograma: punção aspirativa a partir da análise de uma lâmina e do hemograma à ótimo para um
paciente suspeito de LMC
• Biópsia: uso de cureta com raspagem óssea, montando uma lâmina histológica à ótima para suspeita
de invasão por linfoma ou mielofibrose (fibrose da medula)
ERITROPOIESE
• Dependente da produção do eritrócito à eritropoietina (essencial ao processo), vitamina B12, ácido
fólico; hormônios tireoidianos e andrógenos à todos esses fatores, se deficientes, causam anemia
• Síntese da hemoglobina: ferro, cadeias de globina e grupo heme – a deficiência em algum desses
elementos acarreta deficiência na produção da hemoglobina (anemia ferropriva, talassemias, anemias
sideroblásticas) à maioria dessas anemias será microcítica e hipocrômica (tenta adaptar seu tamanho
à quantidade de Hb)
• No adulto, há predomínio de células maduras no sangue periférico, podendo haver pequena
quantidade de reticulócitos (1,5-2%); já no RN é comum encontrarmos células precursoras no sangue
periférico
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS ANEMIAS

• Eritrograma: contagem de eritrócitos, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM, RDW
o Na busca do dx, avaliar o hemograma como um todo, porque muitas anemias estão relacionadas
a causas hematológicas
o Se não houver alterações de série branca e plaquetas, afasta problemas de MO – se pancitopenia,
pensar em alterações de MO
• Exames satélites: ferro sérico, capacidade de transporte, índice de saturação, ferritina (depósito),
contagem de reticulócitos, bilirrubinas (estados hemolíticos), LDH, Coombs direto/indireto (nos dá o
caráter imune ou não da doença)
VALORES DE REFERÊNCIA
• Variam conforme idade, condições fisiológicas (repouso, gestação, altitude), gênero
• O parâmetro ideal é para avaliar anemia é a Hb
• Em algumas anemias, embora o paciente seja
anêmico, o número de eritrócitos pode estar
normal/aumentado – não é um bom parâmetro para
avaliar anemia
• Grau de anemia:
o Leve: Hb < 10 g/dL
o Moderada: Hb > 7 g/dL
o Severa: Hb < 7 g/dL
CLASSIFICAÇÃO
Fisiopatológica
• Diminuição da produção
o Anemia associada com deficiência da síntese de Hb
o Anemia associada com o desequilíbrio funcional na medula
• Anemia associada com a diminuição de sobrevida e aumento da destruição dos eritrócitos
o Anemias hemolíticas
• Anemia secundária à perda sanguínea aguda ou crônica
• Anemia relativa
o Gestação (hemodiluição, reposição volêmica)
Morfológica
• Índices hematimétricos/constantes corpusculares:
o VCM, HCM, CHCM, RDW
o Anemias normocíticas, microcíticas, macrocíticas, normocrômicas, hipocrômicas
• Alterações morfológicas:
o Forma, tamanho, conteúdo hemoglobínico
*Lembrar que os estados anêmicos são dinâmicos – um mesmo paciente com anemia ferropriva por
deficiência de ferro terá anemia normo/normo no início, até se transformar em microcítica hipocrômica
ANEMIAS NORMOCÍTICAS NORMOCRÔMICAS
• VCM: 80-100 fL
• HCM: 27-32 pg
• CHCM: 32-36%
o Anemias hemolíticas (podem ser macrocíticas logo após uma crise hemolítica) – hereditárias ou
adquiridas
o Perda aguda de sangue
o Anemia da DRC
Síndromes hemolíticas
• Hereditárias: deficiência de membrana, eritroenzimopatias, hemoglobinopatias
• Adquiridas: drogas, CIVD, PTT, neoplasias
Intrínseco ao eritrócito
• Anormalidade da membrana/citoesqueleto do eritrócito, fazendo com que ele seja destruído mais
rapidamente
o Deficiência (numérica ou funcional) da espectrina (flexibilidade, deformação) – alterações
morfológicas importantes:
§ Eriptocitose hereditária – hemácias em elipse (eliptócitos)
§ Esferocitose hereditária – CHCM, esferócitos
§ Piropoiquilocitose hereditária
o Hemoglobinúria paroxística noturna: rara, adquirida; provoca hemólise intravascular (não no
baço) por deficiência na PIG-A (CD-55 e CD-59) à teste da hemólise ácida (HAN) ou da sacarose
§ Associada a tromboembolismo, anemia importante, neutropenia, mielodisplasia, anemia
aplástica
• Metabolismo do eritrócito – perda da ação oxidante à eritroenzimopatias
o Deficiência G6PD à ¯ antioxidantes à pode estar associado ao uso de alguns medicamentos à
pesquisa dos corpúsculos de Heinz
o Deficiência de PK – déficit energético – geralmente hereditária, mas pode ser adquirida em
pacientes com doença neoplásica hematopoiética (principalmente mieloproliferativa e
mielodisplasia) à há crenação do eritrócito
• Anormalidade da Hb
o Hemoglobinopatias
o Talassemias
Extrínseco ao eritrócito
• Ruptura mecânica das hemácias
o Anemias microangiopáticas
§ CIVD – coagulação intravascular disseminada
§ PTT – púrpura trombocitopênica trombótica
§ SHU – síndrome hemolítica urêmica
§ HELLP
o Marcha prolongada
o Esquisócitos +:
§ Prótese valvar +: anemia hemolítica microangiopática
§ Prótese valvar -: investigar CIVD
– +: CIVD
– -: SHU/PTT
o Esquisócitos -:
§ Coombs +: anemia hemolítica autoimune
§ Coombs -: hemoglobinúria paroxística noturna
• Anemias hemolíticas imunes à Coombs +
o Coombs direto + à anemia hemolítica autoimune (LES, AR) ou aloimune (pacientes
transfundidos)
o Coombs direto - à curva de fragilidade osmótica
§ +: eritrocitose hereditária
§ -: dosar enzimas
– +: deficiência G6PD ou PK
– -: pesquisa de hemoglobina instável
• Hiperesplenismo (de qualquer natureza)
Consequências do aumento da hemólise
• catabolismo do heme
o Icterícia
o excreção de urobilinogênio
o Cálculos biliares
• Esplenomegalia
• Maior produção de eritrócitos:
o No sangue periférico, vemos: reticulocitose, macrocitose e eritroblastos circulantes
o Na MO: hiperplasia eritroide
*Com exceção da HPN e CIVD, as anemias hemolíticas ocorrem por hemólise extravascular (baço, sistema
reticuloendotelial), degradando a Hb em bilirrubina à BI e, consequentemente, BT
*Na hemólise intravascular, a Hb é liberada principalmente via renal, pela urina, não existindo icterícia,
exceto se associada à hemólise extravascular à hemoglobinúria e hemosiderinúria (ferro) à não há
bilirrubinas
*Quando no laudo houver “policromatofilia”, “policromasia” ou “hipercromasia”, indica a presença de
reticulócitos
Anemia da DRC
• Deficiência de eritropoietina
o Secretada pelas células endoteliais peritubulares dos rins e pelas células hepáticas
o Controlada pela hipóxia tecidual
o Estimula a proliferação de precursores medulares, o amadurecimento dos precursores, a síntese
de hemoglobina e o número de reticulócitos no sangue periférico
Anemia hipoplásica/aplasia medular
• Distúrbio da medula óssea
• Pode ser apenas de série vermelha, mas geralmente se apresenta como pancitopenia
ANEMIAS MICROCÍTICAS HIPOCRÔMICAS
• VCM < 80 fL
• HCM < 27 pg
• CHCM < 32% à leva em conta a massa eritrocitária, então sua alteração é mais lenta
o Anemias ferroprivas, anemia de doença crônica (ADC)
o Talassemias
o Anemias sideroblásticas
Síntese de hemoglobina
• Por deficiência de ferro à causa mais comum
• Cadeias de globina (talassemias) e hemoglobinas instáveis
• Heme (sideroblásticas)
Ferro
• A maior parte do ferro está na hemoglobina – na circulação
• Controle do ferro:
o Celular: associado à captação do ferro pela alimentação
§ Captação pelo enterócito na forma de Fe2+ à eritrócito à exportado pela ferroportina à
volta à forma de Fe3+ para que possa ser transportado pela transferrina
§ A maior parte do ferro absorvido é o orgânico (alimentos com hemoglobina, como carne) à
HCP-1 (na membrana apical dos enterócitos e regulado pela hepcidina)
§ O ferro inorgânico está associado a outros tipos de alimento à DMT-1 (captura e transporte
pela membrana e sua expressão é controlada pela concentração de ferro no enterócito)
o Sistêmico: distribuição do ferro pelo metabolismo
§ Hepcidina: sintetizada pelo fígado; sua expressão é regulada por citocinas inflamatórias (IL-
6) e HFE à controla o conteúdo total de ferro inibindo a ferroportina (nos macrófagos e nos
enterócitos), rentendo o ferro
– ¯ expressão hepática: deficiência de ferro e estímulo à eritropoiese à absorção
intestinal de ferro e liberação pelos macrófagos
– expressão hepática: sobrecarga de ferro durante a inflamação à ¯ absorção intestinal
de ferro e liberação pelos macrófagos
§ Transferrina: melhor indicador sistêmico de ferro
– Meios de avaliação: índice de saturação (25-50%), capacidade total de ligação do ferro e
receptor de transferrina solúvel
– Demonstra quanto de ferro circulante o indivíduo tem
– É determinada pela quantidade de ferro absorvida do intestino, reciclada por macrófagos
e utilizada na eritropoiese
Investigação
• Hemograma: anisocitose, codócitos (células em alvo), hipocromia, pecilocitose/poiquilocitose
(formatos alterados), RDW
• Eletroforese de Hb – se RDW normal e suspeita de hemoglobinopatias
• Exame de medula óssea – coloração de Perls
• Adquiridas: drogas, INH, zinco, álcool, Cloranfenicol
• Hereditárias
Anemias ferropênicas
• Sempre buscar as causas da deficiência de ferro – situação absoluta ou na utilização do ferro
• Solicitar marcadores de ferro:
o Deficiência absoluta: ferroprivas à ¯ ferro sérico, ¯ IST, ¯ ferritina e CTLF
§ O início está na ¯ gradativa e progressiva do ferro de depósito (ferritina)
o Deficiência funcional: anemias de doenças crônicas à /normal ferritina
• RDW
Talassemias
• Diagnóstico diferencial de deficiência de ferro
• Biomarcadores de ferro normais à RDW normal
Anemias sideroblásticas
• Podem ser normocíticas (de acordo com a causa e no início)
• ferro
ANEMIAS MACROCÍTICAS
• VCM > 100 fL
o Anemia megaloblástica – pancitopenia, neutrófilos hipersegmentados (desvio nuclear de
neutrófilos à D)
§ Anemia perniciosa – deficiência de fator intrínseco
§ Geralmente VCM mais elevado
o Anemias regenerativas – reticulocitose
§ Nesse caso, o VCM não costuma ser muito elevado
Anemia megaloblástica
• Hemograma: macrovalócitos, polilobócitos, pancitopenia
Anemias não megaloblásticas

• Regenerativa (nas anemias hemolíticas), hepatopatias (macrocítica com presença de células em alvo
– codócitos), mielodisplasias (pancitopenia), DRC (diálise à ¯ folato)
• Regenerativas:
o IPR > 2, reticulocitose
o Houve perda de sangue? Investigar a causa
o Sem perda sanguínea à pesquisar doença hemolítica e alterações em esfregaço sanguíneo à
coombs direto/indireto
o Se Coombs +: anemia hemolítica autoimune, hemólise induzida por drogas, transfusão, infecção,
câncer
o Se Coombs -: G6PD/PK, esferocitose/eliptocitose hereditárias, HPN, PTT, CIVD
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
Reticulócitos
• Hemácias jovens na medula óssea
• Quando há eritropoiese: quantidade de reticulócitos na circulação
• Normalmente 1,5-2% do total de hemácias circulantes são reticulócitos (já mais maduro, quase
hemácia)
o Anemia + reticulócitos: capacidade regenerativa preservada à anemia regenerativa
o Anemia + ¯ reticulócitos: incapacidade regenerativa à anemia hiporregenerativa
• Indica a regeneração da medula óssea praticamente em tempo real (5-7 dias)
o A reticulocitose indica medula responsiva, induzida pela eritropoietina
o A contagem de reticulócitos liberada pelo laboratório deve ser corrigida
o Contagem relativa:
§ Adultos: 0,5-1,5%
§ Sangue de cordão: 6-10%
§ RN: 2,5-6,5%
§ RN 1 dia: ≤ 5%
§ RN 3 dias: ≤ 3%
§ RN 7 dias: 0,5-1,5%
o Contagem absoluta: 25.000-75.000/µL à mais representativa
Anemias hiporregenerativas
• Reticulócitos < 50.000/µL
• Causas:
o Falência medular por defeito de células precursoras:
§ Anemia aplástica
§ SMD
§ Aplasia pura da série vermelha
o Estados carenciais: ferro, B12, ácido fólico
o Infiltração medular por fibrose: mielofibrose
o Neoplasias hematológicas, tumores sólidos
o Anemia de doença inflamatória crônica
o Falência renal com diminuição da produção da EPO
Anemias regenerativas
• Reticulócitos > 100.000/µL
• Causas:
o Aumento da destruição – anemias hemolíticas imunes
§ Associada a outras doenças autoimunes, doenças linfoproliferativas, estado infeccioso, uso
de drogas
o Aumento da destruição – anemias hemolíticas não-imunes:
§ Congênitas: hemoglobinopatias, eritroenzimopatias, esferocitose hereditária
§ Adquiridas: HPN, anemia microangiopática, hiperesplenismo
o Perda aguda de sangue
Diagnóstico diferencial entre anemias normocíticas
Caso 1 Caso 2
o Eritrócitos 3.850.000/µL o Eritrócitos 3.850.000/µL
o Hb 11,2 g/dL o Hb 11,2 g/dL
o Ht 35% o Ht 35%
o VCM 90,9 fL o VCM 90,9 fL
o HCM 29 pg o HCM 29 pg
o CHCM 32% o CHCM 32%
o Reticulócitos: 4% (154.000) o Reticulócitos: 1,2% (46.200)
• Anemia discreta, normocítica e • Anemia discreta, normocítica e
normocrômica normocrômica
• Hemólise, pós-hemorragia aguda • DRC, ADC, anemia hipoplásica
• reticulócitos (tanto em % quanto #) = • Reticulócitos % normal, ¯ absoluta = anemia
anemia regenerativa hiporregenerativa
Resposta à reposição de ferro
Caso 1 Caso 2
o Ht 30% o Ht 30%
o HCM 19,1 pg o HCM 19,1 pg
o CHCM 34% o CHCM 34%
• Anemia leve, microcítica hipocrômica • Anemia leve, microcítica hipocrômica
• Reticulócitos: % borderline e # à • Reticulócitos: normal %, ¯ # à
regenerativa hiporregenerativa
• Resposta adequada • Resposta inadequada à adesão ao
tratamento? Diagnóstico?
Diagnóstico diferencial entre anemias macrocíticas
Caso 1 Caso 2
o Ht 33% o Ht 33%
o HCM 30,4 pg o HCM 30,4 pg
o CHCM 28,4% o CHCM 28,4%
• Reticulócitos: % e # à regenerativa • Reticulócitos: % normal e ¯ # à
• Hemólise, pós-hemorragia aguda hiporregenerativa
• Anemia megaloblástica, doença hepática
crônica
Índice de produção de reticulócitos (IPR)
• Contagem de reticulócitos (%)/tempo de maturação dos reticulócitos na circulação
o < 2 = anemia hiporregenerativa
o > 2 = anemia regenerativa
PARÂMETROS DO LEUCOGRAMA
• Contagem total/global de leucócitos
• Contagem relativa (%) e absoluta (#) de neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos, basófilos
• Avaliação morfológica: componentes normais e anormais
Leucocitose
• Por neutrofilia e linfocitose: causas mais comuns
• Raramente por outras células
Leucopenia
• Neutropenia: causa mais comum
Caso
• Paciente do sexo feminino, 33 anos, AR em uso de corticoide
o Eritrócitos 4.300.000/µL
o Hb 12,3 g/dL
o VG 38,4%
o VCM 89,3 fL
o HCM 28,6 pg
o CHCM 32%
o RDW 15,2%
o Leucócitos 31.300/µL
§ Linfócitos 6% - 1.878/µL
§ Monócitos 9% - 2.817/µL
§ Bastonetes 3% - 939/µL
§ Segmentados 77% - 24.101/µL
§ Eosinófilos 5% - 2.565/µL
o Plaquetas 350.000/µL
• CTC pode fazer neutrofilia fisiológica à ¯ o egresso de neutrófilos à periferia e circulação de
neutrófilos aderidos ao endotélio dos vasos
• Neutrofilia por corticoide
DINÂMICA DOS NEUTRÓFILOS
• O neutrófilo é produzido na medula óssea, mas vai para o sangue periférico para então atuar nos
tecidos
• De um mieloblasto (precursor mieloide mais jovem) a um segmentado (polimorfonuclear), são
necessários 7-12 dias
• O critério de liberação de neutrófilos da medula óssea para o sangue periférico é o grau de maturação
da célula à a maioria dos neutrófilos que vão para a circulação o fazem em sua fase mais madura
(polimorfomuclear), além de uma pequena quantidade de bastonetes e metamielócitos (uma etapa
anterior na escala de maturação)
• No sangue periférico, esses neutrófilos formam duas populações: uma parte será circulante e a outra
ficará aderida ao endotélio dos vasos
• Os neutrófilos circulam por cerca de 7-8h e duram cerca de 1-2 dias nos tecidos – após esse tempo,
sofre apoptose
• Uma vez no tecido, ele não retorna à circulação periférica
• Demanda de consumo: dependendo de quanto eu precise utilizar nos tecidos é que será liberado da
medula para o sangue periférico
o Paciente com pneumonia bacteriana – o processo infeccioso induz os neutrófilos circulantes nos
arredores dos pulmões a marginalizarem (aderem ao endotélio) e migram para o tecido pulmonar
(um hemograma nesse momento poderia mostrar ¯ leucócitos) à em seguida, há mobilização
do pool marginal, que passa a fazer parte do pool circulante (um hemograma nesse momento
mostraria leucócitos às custas de neutrófilos) à durante a vigência de uma infecção, há ¯ no
tempo de circulação dos neutrófilos (¯ meia-vida na circulação)
o Se o processo é debelado, ¯ a migração dos neutrófilos e marginalização, até que tudo volte ao
normal
o Se o processo não é debelado, situação de demanda e consumo, de modo que haverá maior
demanda por parte da medula óssea para que libere neutrófilos em maior quantidade para tentar
combater a infecção no tecido
o Na medula óssea há um compartimento de maturação/reserva, que é composto por 5-10x a
quantidade de neutrófilos presentes na circulação à ficam armazenados na forma de bastonete
e metamielócito, em menor quantidade há segmentados
§ A medula sempre começa liberando as células mais maduras, consumindo segmentados até
que seja necessário jogar na corrente sanguínea as formas mais imaturas = desvio nuclear
dos neutrófilos à esquerda
– Escalonado (segue a ordem de maior para menor maturidade; processo progressivo) ou
não escalonado (não segue o critério de liberação, como em casos de leucemia mieloide
crônica)
– Quanto maior o desvio à esquerda, maior a demanda
– Se apenas bastonetes, é processo infeccioso grave, mas com relativa compensação pelo
compartimento de reserva
– Se começam a aparecer metamielócitos, sabemos que a reserva está se esgotando
– Se aparecem mielócitos, promielócitos – ainda mais grave
§ Começa a haver aceleração na maturação de mielobasto a segmentado + secreta grânulos
responsáveis por fagocitose/digestão bacteriana
– Neutrófilos com grânulos à “granulações tóxicas”
– RNA pode estar presente à associado ao aumento da síntese (corpúsculos de Dohle)
– Vacúolos citoplasmáticos dos neutrófilos
• No caso de sepse, podemos ter ¯ leucócitos no HMG, mas neutrófilos imaturos na circulação
o Por exemplo: paciente com pneumonia bacteriana tem hemograma inicial com 20.000 leucócitos
e 20% de bastonetes; após 24h de tratamento, novo hemograma mostra:
§ 30.000 leucócitos e 15% de bastões à houve ¯ de formas mais imaturas, apesar do aumento
no número total de leucócitos à indica melhora do quadro
§ 10.000 leucócitos e 40% de bastões (+/- surgimento de metamielócitos, por exemplo) à a
demanda está sendo tão intensa que a medula óssea está em exaustão, não dando tempo de
produzir e maturar as células conforme a necessidade à indica piora do quadro
CAUSAS DE NEUTROFILIA
• Infecções bacterianas agudas – localizadas ou sistêmicas
• Neoplasias
• Intoxicações, envenenamento
• Reações metabólicas – DM, síndrome urêmica
• Corticoides
• Doenças mieloproliferativa – leucemia mieloide crônica (LMC – mais comum), policitemia vera (PV),
trombocitemia essencial (TE), mielofibrose (MFI)
Neutrofilia fisiológica
• Situação temporária, causada por estresse ou medicamento e que geralmente retorna ao normal com
a retirada da causa
• Não há desvio à esquerda – há apenas modificação do pool ( do pool circulante)
• Prováveis variações:
o Fluxo de células para o sangue
o Egresso de células do sangue
o Distribuição no sistema vascular
• Exercício físico, gestantes, RN, convulsões
o Gestantes podem fazer leucocitose, neutrofilia, desvio à esquerda, presença de granulações
tóxicas e não ter nenhuma doença associada à importância da clínica
CAUSAS DE NEUTROPENIA
• Medula óssea:
o Hematopoiese ineficaz à mielodisplasias
o Neutropenia pura:
§ Tóxica
§ Autoimune
§ Constitucional
o Infiltração:
§ Leucemias
§ Tumores
o Insuficiência medular global à aplasia
• Tecido:
o Mobilização
o Exaustão
• Infecções:
o Sepse
o Infecções virais
PARÂMETROS PARA LEUCOGRAMA UTILIZADOS EM NEONATOLOGIA
CAUSAS DE LINFOCITOSE
• Linfócitos > 4.500/µL
• Crianças < 4-5 anos
• Doenças infecciosas com reação linfoproliferativa:
o Infecções crônicas (sífilis secundária, tuberculose)
o Infecções agudas (mononucleose, hepatites virais, coqueluche) à aparecimento de linfócitos
atípicos/reativos
• Doenças hematológicas
o Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) – pacientes mais idosos
CAUSAS DE MONOCITOSE
• Monócitos > 1.000/µL
• Infecções virais (mononucleose infecciosa)
• Infecções bacterianas (tuberculose, brucelose, endocardite subaguda)
• Doenças neoplásicas:
o Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC)
o Leucemias agudas M4 e M5
• Estados de recuperação após processos infecciosos, pacientes quimioterápicos
CAUSAS DE EOSINOFILIA
• Eosinófilos > 500-700/µL
• Doenças alérgicas, escarlatina, eritema multiforme, doenças de pele, após irradiação, idiopática
• Doenças hematológicas (LMC, PC, Hodgkin após esplenectomia)
• Doenças parasitárias (principalmente as que fazem ciclo pulmonar)
CAUSAS DE BASOFILIA
• Incomum
• Basófilos > 150/µL ou > 3%
• Doenças alérgicas
• Se muito elevada: doenças hematológicas
o LMC, policitemia vera, mielofibrose, doença de Hodgkin após esplenectomia
PRINCIPAIS ANORMALIDADES LEUCOCITÁRIAS
• Possuem caráter hereditário: doenças autossômicas recessivas ou dominantes
• Anomalias funcionais: modificações intrínsecas da célula – granulócitos
o Anomalia de Pelger-Hüet à mais comum – sem segmentação nuclear, sem lobulação dos
neutrófilos ou, então, tem no máximo 2 lóbulos à forma de halteres ou luva de boxe
§ Pode ficar na forma de mielócito, metamielócito ou bastão à gera desvio à esquerda em
todo hemograma que o paciente fizer
§ Defeito unicamente morfológico, sem repercussão clínica
o Anomalia de Chediak-Higashi à defeito morfológico e funcional à leucócitos fagocitam, mas não
conseguem realizar digestão completa dos microrganismos, de modo que as bactérias podem ser
viáveis em seu interior
§ Sequelas e clínica exuberante – morte precoce, principalmente por infecção oportunista;
albinismo parcial ou total
o Anomalia Alder-Reilly à neutrófilo com grânulos grosseiros, mimetizando granulação tóxica em
todos os hemogramas
§ Defeito unicamente morfológico, sem repercussão clínica
o Anomalia de May-Hegglin à caracterizada pela presença de estruturas azuladas (corpúsculos de
Dohle)
§ Aparecimento dos corpúsculos independe da presença de infecção
§ Pacientes com plaquetopenia importante na maioria dos casos e presença de plaquetas
gigantes
§ Causa mais comum de plaquetopenia hereditária
o Anomalia de Jordan à leucócito com muita vacuolização citoplasmática
• Contagem de plaquetas
• Avaliação morfológica
• PDW – semelhante ao RDW
• VPM – valor plaquetário médio
• IPF/IPR (fração de plaqueta imatura)
TROMBOCITOSE
• Distúrbios mieloproliferativos
• Reativa
TROMBOCITOPENIA
• Diminuição da produção
• Aumento da destruição
• Hiperesplenismo
FALSA TROMBOCITOPENIA
• Sensibilidade “in vitro” induzida pelo EDTA
• Paciente não tem problema, mas com o uso de anticoagulante há ativação de imunoglobulinas no
indivíduo, que se ligam em sítios da superfície das plaquetas, induzindo in vitro a agregação
plaquetária, reduzindo, assim, a contagem de plaquetas
• Adesão das plaquetas nos neutrófilos à satelitismo
• Na dúvida, solicitar retorno e recoleta do paciente, utilizando citrato de sódio para a anticoagulação
e avaliar se a situação se repete
Caso 1
§ Monócitos 5%
• Paciente do sexo feminino, 64 anos; exame
§ Bastonetes 4%
de rotina; apresenta coceira pelo corpo após
§ Segmentados 58%
o banho
§ Eosinófilos 8%
o Eritrócitos 5.740.000/µL
§ Basófilos 1%
o Hb 16,5 g/dL
o VG 49,0%
• Policitemia vera!
o VCM 85,3 fL
o HCM 28,7 pg o Hb e VG
o CHCM 33,6% o Discreta leucocitose
o RDW 15,2% o Plaquetose razoável
o Leucócitos 12.300/µL o Coceira no corpo principalmente após o
§ Linfócitos 24% banho
Tipos de neoplasias de medula óssea e do tecido linfoide
• Neoplasias mieloproliferativa (NMP)
• Síndromes mielodisplásicas/mielodisplasias (SMD)
• Síndromes mielodisplásicas/mieloproliferativa (SMD/NMP) à LMMC
• Síndromes mieloides/linfoides com eosinofilia
• Leucemias agudas – mieloide/linfoide
• Leucemia linfocítica crônica (LLC)
• Linfomas
• Mieloma múltiplo (MM)
NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS
• Hiperproliferação de um ou mais tipos celulares na medula óssea e no sangue periférico à
eritrocitose, leucocitose, trombocitose
• Sem perda de maturação/diferenciação
• Leucemia mieloide crônica (LMC) – leucocitose com proliferação de precursores mieloides,
trombocitose
• Evolução crônica
Classificação – de acordo com as linhagens envolvidas
• Leucemia Mieloide Crônica (LMC) – cromossomo Ph
• Policitemia vera (PV)
• Trombocitemia essencial (TE)
• Mielofibrose (MFI)
Policitemia Vera
• Ht
• Hb (> 18,5 g/dL em homens e > 16,5 g/dL em mulheres)
• Não reativa
• Leucocitose não progressiva (12.000-30.000µL)
• Trombocitose (plaquetas > 400.000/µL)
Trombocitose essencial
• Eritrócitos normais
• Leucócitos normais
• Trombocitose (plaquetas > 600.000/µL > 2 meses)
Mielofibrose idiopática
• Raramente é primária
• Anemia, eritroblastos (pecilocitose, dacriócitos – células em gota)
• Leucocitose não progressiva (12.000-30.000/µL)
• Trombocitose discreta (plaquetas > 450.000/µL)
Leucemia Mieloide Crônica (LMC)
• Achados laboratoriais:
o Eritrócitos:
§ Anemia discreta normocítica normocrômica, mas pode ser macrocítica por deficiência de
ácido fólico pela celularidade
§ Anisocitose discreta
§ Eritroblastos
§ Reticulócitos N/E
o Leucócitos:
§ A maioria dos pacientes chegam a > 25.000/µL ao diagnóstico, mas muitos atingem >
100.000/µL
§ Granulócitos em todos os graus de maturação à desvio à esquerda não escalonado
– Presença de mielócitos, metamielócitos, bastonetes... podendo, inclusive, ter
promielócitos dependendo do grau de leucocitose
– Há extravasamento de células porque a medula é muito hiperplasiada
§ Blastos < 5-10%
– Quanto maior a leucocitose, maior a tendência de ter blastos
– Só é leucemia aguda se > 20%!
§ Eosinofilia – por comprometimento da linhagem granulocítica
§ Basofilia
§ Fosfatase alcalina leucocitária ¯ à não é pedido de rotina
– Se fosse resposta inflamatória/infecciosa, ela estaria
o Plaquetas:
§ Pode ser normal, mas > 50% dos casos apresenta trombocitose
§ Eleva-se durante a fase crônica > 500.000/µL à pode ter contagens altíssimas
§ Raramente trombocitopenia ao diagnóstico
• Principal ddx: reação leucemoide em infecções bacterianas – nesse caso, o paciente provavelmente
terá clínica
• Fases da LMC:
o Fase crônica/controlada – paciente apresenta hemograma como o acima
§ Nesse caso, o paciente é tratado com medicação e responde com remissão
hematológica/clínica/citogenética, com redução nos níveis de leucócitos
§ Tende a evoluir à leucemia aguda
§ Melhor resposta ao transplante de MO
o Fase acelerada:
§ Paciente nessa fase evolui à crise blástica em até 12 meses
§ Esplenomegalia persistente
§ Leucócitos > 10.000/mm3 ou plaquetas > 1.000.000/mm3 apesar do tratamento
§ Diminuição da leucocitose
§ Plaquetas < 100.000/mm3 sem relação com tratamento
§ 10-20% de blastos no sangue periférico ou medula óssea
§ Blastos e promielócitos ≥ 30%
§ Basófilos ≥ 20% no sangue periférico ou na medula óssea
§ Pelger-Hüet adquirido
o Crise blástica:
§ Hemograma de leucemia aguda – pode ser mieloide ou linfoide
§ Blastos ≥ 20% no sangue periférico ou medula óssea
§ Doença extramedular blástica
NEOPLASIAS MIELODISPLÁSICAS
• Características clínicas e laboratoriais:
o Anemias que não respondem a nenhum tratamento conhecido
o Hematopoiese ineficaz!
o São transtornos clonais:
§ Caracterizam-se por uma ou mais citemias
§ Comumente a medula óssea está normocelular ou hipercelular
§ Há displasia em uma ou mais linhagens celulares – diseritropoiese, dismegacariocitopoiese,
disgranulopoiese
§ Anemia macrocítica
§ Monocitose
§ Presença de blastos (< 5%)
• Pancitopenia: pensar em aplasia de medula, anemia megaloblástica, mielodisplasia, leucemia aguda
(fase subleucêmica)
o Se aplasia de medula: MO hipoproliferativa
o Se mielodisplasia: MO hiper/normoproliferativa
Caso
• Paciente do sexo feminino, 69 anos. Anemia o Leucócitos 4.800/µL
persistente após cirurgia bariátrica. § Bastonetes 2% (96/µL)
o Eritrócitos 3.100.000/µL § Segmentados 36% (1.728/µL)
o Hb 9,8 g/dL ¯ § Neutrófilos 38% (1.824/µL)
o VG 33,0% § Eosinófilos 2% (96/µL)
o VCM 106,4 fL § Linfócitos 28% (1.344/µL)
o HCM 31,6 pg § Monócitos 32% (1.536/µL)
o CHCM 30,7% o Plaquetas 123.000/µL ¯
o RDW 13,2%
• Anemia macrocítica, plaquetopenia – pensaremos primeiro em anemia megaloblástica pós-bariátrica;
não há relato de achados como polilobócitos ou neutrófilos hipersegmentados (comuns na anemia
megaloblástica) e o VCM não está tão elevado (geralmente > 110 em anemia megaloblástica)
o Monocitose com ausência de polilobócitos, VCM não muito elevado – atenção para mielodisplasia
§ Paciente com pancitopenia, monocitose, macrocitose à descartar mielodisplasia
§ Analisar MO – biópsia, mielograma (aspirado de medula)
LEUCEMIAS AGUDAS
o Anemia normo/normo
o Leucócitos > 10.000/µL, < 100.000/µL; presença de blastos (> 20%); neutropenia
o Trombocitopenia
Caso
• Paciente do sexo feminino, 8 anos. Há uma o CHCM 32,6%
semana apresenta manchas pelo corpo, o RDW 13,2%
principalmente em MMSS e MMII, o Sem alterações eritrocitárias
sangramento à escovação e febre (38ºC). significativas
o Eritrócitos 3.390.000/µL o Leucócitos 8.000/µL
o Hb 9,8 g/dL § A contagem diferencial mostrou a
o VG 30,0% presença de 88% de blastos, nos
o VCM 88,4 fL quais não foram vistos bastonetes
o HCM 28,9 pg de Auer
• Tríade clínica para pensar em leucemia aguda: febre, anemia e plaquetopenia – com sinais de
hemorragia/petéquias
• Qualquer hemograma com > 20% de blastos é leucemia aguda!
• Bastonete de Auer à leucemia mieloide
Caso
• Paciente do sexo masculino, 68 anos. HD: colecistite aguda.
o Eritrócitos 3.800.000/µL o CHCM 35,7%
o Hb 11,8 g/dL ¯ o RDW 13,2%
o VG 33,0% o Leucócitos 27.000/µL
o VCM 86,8 fL § Bastonetes 14%
o HCM 31,0 pg § Segmentados 5%
§ Eosinófilos 0% § Linfócitos 81%
§ Basófilos 0% o Plaquetas 83.000/µL ¯
• Anemia leve, normo/normo; leucocitose com desvio à E; plaquetopenia, linfocitose
• Não é comum anemia em homem nessa idade
• LLC
• No laudo do hemograma pode vir “manchas/sombras de Gumprecht”
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA (LLC)
o Eritrócitos: anemia discreta normo/normo
o Leucócitos:
§ > 10.000/µL, mas < 100.000/µL
§ Linfocitose relativa – linfócitos maduros, pró-linfócitos, linfócitos atípicos
§ Linfocitose absoluta – 10.000-100.000
§ Manchas de Gumprecht
§ Pancitopenia – tricoleucemia (um tipo de LLC)
o Plaquetas: normal ou trombocitopenia em 50% dos casos
REAÇÃO LEUCEMOIDE
• Leucocitose exagerada, de cunho benigno, associada a processo inflamatório ou infeccioso
• Mais comum em crianças
o Bacteriano: granulócitos à principalmente pneumonias e meningites
§ Ddx: leucemia mieloide crônica
o Leucocitose com linfocitose
§ Ddx: leucemia linfocítica crônica (apenas adultos), coqueluche, síndrome linfoproliferativa
(CMV, EBV)
Caso
• Mulher, 24 anos; nas últimas 24h apresentou o Leucócitos 54.000/µL
sintomas de mal-estar e dor abdominal § Bastonetes 34% (8.160/µL)
o Eritrócitos 4.000.000/µL § Segmentados 56% (13.440/µL)
o Hb 11,0 g/dL § Neutrófilos 90% (21.600/µL)
o VG 34,0% § Linfócitos 2% (480/µL)
o VCM 85,0 fL § Monócitos 8% (1.920/µL)
o HCM 27,5 pg o Granulações tóxicas +++. Corpúsculos de
o CHCM 32,3% Döhle ++. Vacúolos no citoplasma dos
o Sem alterações eritrocitárias neutrófilos.
significativas o Plaquetas 198.000/µL
• Anemia discreta normo/normo
• Leucócitos > 30.000-40.000, descartar leucemia!
o Desvio à esquerda escalonado (tem neutrofilia importante, aparecendo segmentados e
bastonetes)
• Plaquetas normais
• Reação Leucemoide à granulações tóxicas, corpúsculos de Döhle e vacúolos citoplasmáticos nos
neutrófilos
• CHr e RetHe são a mesma coisa!

GRANULÓCITOS IMATUROS – SÉRIE BRANCA
• Vai/está substituindo a contagem de bastonetes – a diferença morfológica entre bastonete e

segmentado é subjetiva, de modo que o resultado pode variar muito conforme os critérios adotados
pelo laboratório e conforme a análise do observador
• Soma promielócitos + mielócitos + metamielócitos no sangue do indivíduo à contagem feita pelo
equipamento
o Geralmente por fluorescência
o Bastonete não entra nessa contagem – porque o aparelho não consegue somar bastonetes e
segmentados (por não ser capaz de diferenciá-los), então soma as demais células imaturas
• Se alteração nos valores de referência = desvio à esquerda
• Pode ser dado em porcentagem ou em dados numéricos
FRAÇÃO DE RETICULÓCITOS IMATUROS (IFR) – SÉRIE VERMELHA
• Quanto mais imaturo, maior a quantidade de grânulos – permite avaliar a fluorescência
• Aparelho consegue contar reticulócitos e definir status de maturação dos reticulócitos – normalmente
no sangue periférico haverá pouca contagem de reticulócitos (células mais maduras)
• Útil na avaliação da resposta ao tratamento de reposição – normalmente seria possível a partir de 7-
10 dias (tempo de turnover da célula), mas nesse caso, podemos fazer após 3 dias do início do
tratamento (mesmo antes de a contagem de reticulócitos aumentar, é possível perceber o aumento
da circulação de células mais imaturas à fluorescência = resposta da medula)
EQUIVALENTE DE HEMOGLOBINA NOS RETICULÓCITOS (Ret-He) E CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA
NO RETICULÓCITO (CHr) – SÉRIE VERMELHA
• Fornece a dinâmica da medula óssea (atividade eritropoiética), mas não fornece a qualidade do
eritrócito (se há adequada hemoglobinização)
o Por exemplo: paciente renal crônico com eritropoietina = eritropoiese = reticulócitos à se
não fizermos suporte de ferro, começará a produzir hemácias hipocrômicas (¯ Hb pela ¯ ferro)
• Quando o reticulócito vai para o sangue o periférico, a quantidade de Hb persiste a mesma com a qual
sai da MO até o fim da vida da célula, sem sofrer variações
• Interesse: anemias da fase de hemoglobinização: anemia ferropriva, talassemias, anemia de doença
crônica, anemia sideroblástica
• Avalia a disponibilidade de ferro no uso de agentes estimulantes da eritropoiese (AEE) e resposta ao
tratamento com AEE (em pacientes com DRC)
CONTAGEM DE ERITROBLASTOS (NRBC) – SÉRIE VERMELHA
• Contagem mais fidedigna
• A presença de eritroblastos no sangue periférico é fisiológica apenas nos recém-nascidos (até 7 dias
de vida) – até 13% é normal
o Hipóxia ou stress hemodinâmico à eritropoiese à produção e liberação de NRBC
o nº de NRBC = valor prognóstico no RN – preditor de morbimortalidade pós-natal: RN de baixo
peso, asfixia neonatal, síndrome da membrana hialina, RN com epilepsia precoce, encefalopatia
isquêmica (hipóxia), hematopoiese extramedular por anemia hemolítica do RN
• Hiperatividade descoordenada da MO, com liberação desordenada de células ao sangue periférico
• NRBC no adulto:
o na atividade eritropoiética e lesão do microambiente medular à eritroblastemia
o Anemia falciforme, talassemias, síndrome mieloproliferativa (mielosclerose, carcinomatose),
leucemia, infecção grave, hipóxia, hemorragia aguda grave
ÍNDICE DE PLAQUETA RETICULADA (IPR)/FRAÇÃO DE PLAQUETAS IMATURAS (IPF) – SÉRIE
PLAQUETÁRIA
• Plaqueta imatura em circulação
• Plaquetopenia:
o Por falha na produção pela MO
o Por destruição periférica – mesmo com produção normal/aumentada pela MO
o Consumo plaquetário – quadro clínico mais exuberante
• Plaquetopenia + IPR normal (5-8%) = deficiência de produção pela MO (pouca plaqueta reticulada e a
porção circulante é madura, de modo que a MO não está tentando compensar)
• Plaquetopenia + IPR = destruição periférica
Caso 1
• Menino de 8 meses, apresentando o Tempo de sangramento: 2 minutos
hematomas superficiais espontâneos desde o o Tempo de protrombina: 12 segundos
nascimento, com 1 episódio de hemartrose o Tempo de tromboplastina parcial
no joelho D, epistaxe e gengivorragia de ativada: relação 2,1
grande volume há 3 dias. Sem antecedentes o Tempo de tromboplastina parcial ativada
familiares de distúrbios da hemostasia. (teste da mistura): relação 1,1
o Plaquetas 250.000/µL o Tempo de protrombina: relação 1,1
o Dosagem de fibrinogênio: 350 mg/dL
• HD: hemofilia à solicitar fator VIII e IX
HEMOSTASIA
• Depende de fatores vasculares, plaquetários, coagulantes (fatores de coagulação) e anticoagulantes,
fibrinolíticos (dissolução da fibrina), pressão e velocidade do fluxo sanguíneo nos vasos
• Avaliação laboratorial dos fatores plaquetários, coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticos
• Todo processo de tamponamento é composto por duas etapas:
o Hemostasia primária – relacionada à ação plaquetária no vaso
o Hemostasia secundária – relacionada aos fatores de coagulação
• Sistemas reguladores: anticoagulação e fibrinólise
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
• Depende dos vasos e das plaquetas à adesão e agregação
o Adesão: fixação da plaqueta no sub-endotélio
o Agregação: movimento de ligação plaqueta-plaqueta para que o trombo seja reforçado e reduza
as perdas sanguíneas
• Plaquetas são pequenos fragmentos do megacariócitos à não são consideradas células
o É muito reativa em injúria vascular, na sinalização química e na resposta inflamatória
o Circulam no sangue em sua forma inativa
o Composta por grânulos e canalículos à esses grânulos armazenam substâncias como cálcio,
serotonina e fator de Von Willebrand, que são exteriorizadas a partir dos canalículos quando a
plaqueta é ativada
o Há diversos receptores na superfície da membrana das plaquetas = agentes agonistas da
agregação plaquetária à convergem para ativar o GpIIb/IIIa, que é o receptor de fibrinogênio e
do fator de Von Willebrand à fator responsável pela agregação plaquetária
§ FVW circula livre e ligado ao fator VIII à para que o fator VIII tenha estabilidade no seu tempo
de meia-vida, ele precisa estar ligado ao FvW (fator estabilizados do fator VIII)
1. Injúria vascular à exposição do sub-endotélio ao plasma à FvW se liga ao receptor Gp Ib da plaqueta
à ancora as plaquetas no local da lesão = adesão plaquetária
o Gp Ib se liga ao colágeno à deficiência = síndrome de Bernard-Soulier
o Gp VI também faz adesão
o Na deficiência do FvW a hemostasia se mantém graças a esses receptores acima citados à não
fazem hemorragias espontâneas, sendo necessária grande injúria (trauma, cirurgias,
procedimentos odontológicos)
2. Após a adesão, a plaqueta se ativa, mudando sua forma, de modo a expor os sítios de ligação para que
aconteçam outras adesões – ativa Gp IIb/IIIa à permite ligação do fibrinogênio à agregação
plaquetária
o À medida que as plaquetas vão aderindo ao local da lesão, há a formação de um tampão,
impedindo o contado do sub-endotélio com as plaquetas
o A deficiência de fibrinogênio compromete a agregação plaquetária
o Apesar de o FvW fazer agregação, é em quantidade muito inferior, sendo insuficiente
o Deficiência da Gp IIb/IIIa à tem fibrinogênio, mas não há sítio para agregação à Trombastenia
de Glanzmann
3. Secreção/degranulação: a plaqueta começa a liberar o que tem dentro de seus grânulos através dos
canalículos (cálcio, serotonina, ADP, FvW, TxA2) à agentes de agregação plaquetária
o O contato das plaquetas circulantes com essas substâncias as ativa, permitindo a agregação
• Doenças relacionadas à alteração na função das plaquetas (vW, TG e SBS) são plaquetopatias
• A quantidade de plaquetas também é importante para que a resposta seja efetiva à
trombocitopenias/plaquetopenias
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
• A plaqueta forma o trombo, fechando o local da lesão, mas ele é instável e pode se romper facilmente
à a hemostasia secundária acontece para que esse tampão seja estabilizado
• Associada à cascata da coagulação – duas vias de ativação: intrínseca e extrínseca
• Via extrínseca – atual “complexo tenase extrínseco”:

o Imediato à lesão
o Formação de uma pequena quantidade de trombina, que também é mais instável
o Ativada principalmente pelo encontro entre o fator tecidual (liberado no rompimento da célula
endotelial – fator III – tromboplastina) e o fator VII (no plasma) à ativa o fator VII com a formação
do complexo fator VII-fator tecidual ativado à ativa o fator X à ativa o fator V à forma o
complexo fator X-fator V ativado à ativa o fator II (protrombina à trombina)
o Trombina transforma o fibrinogênio em fibrina
• Via intrínseca – atual “complexo tenase intrínseco”:
o Ativada pelo contato da CAPM e PK liberados com o fator XII à ativação do fator XII à ativa fator
XI à ativa fator IX à ativa fator VIII à forma complexo fator VIII-fator IX ativado à ativa fator
X... (via comum = converge à via extrínseca) à via comum atualmente chamada de “complexo
protrombinase”
o Forma maior quantidade de fibrina e que é mais estável
• O objetivo das duas vias é a formação de trombina à ação em várias etapas da coagulação
• Importante:
o As vias intrínsecas e extrínsecas não funcionam independentemente, não havendo uma distinção
clara entre elas in vivo
o Envolvem 3 complexos enzimáticos pró-coagulantes, serino-proteases dependentes da vitamina
K (fatores II, VII, IX e X) e membranas contendo fosfolipídeos (para que a cascata da coagulação
seja ativada, os fosfolipídeos na membrana permitem a ligação dos fatores de coagulação,
desenvolvendo a partir daí a via)
o Componentes biológicos para os fosfolipídeos: tecidos vasculares lesados, células inflamatórias,
plaquetas
§ Células endoteliais e monócitos podem expressar FT em condições de lesão endotelial ou
estímulos específicos
o Endotoxinas e citocinas (IL-1, TNF-alfa)
o Complexo FT + fator VII à ativa fatores X e IX e autoativa o fator VII
RESUMINDO:
• Injúria vascular à adesão e agregação plaquetária à precisa estabilizar à cascata de coagulação à

à transforma protrombina em trombina à ativação do fibrinogênio à fibrina à forma rede de
resistência ao tampão até que haja o restabelecimento do endotélio à agentes fibrinolíticos
(principal: plasminogêneo) à sofrem ação dos fatores ativadores e inibidores do plasminogêneo à
transformam plasminogêneo em plasmina à dissolve a fibrina à produz produtos de degradação da
fibrina (PDF) – pequenas moléculas geradas a partir da dissolução da fibrina
o O D-dímero é um produto de degradação da fibrina à seu aumento indica da formação de
fibrina à tromboembolismos (principalmente TEP) e tromboses
§ Se negativo, descarta o diagnóstico de TEP
§ Se alterado, pode ou não ser TEP
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Não pedir “coagulograma” – pedir o que é necessário!
• Exames de triagem:
o Hemostasia primária:
§ Hemograma
§ Contagem de plaquetas
§ Tempo de sangramento (TS) pelo método de Ivy à avaliação funcional
o Hemostasia secundária:
§ Tempo de Protrombina (TP) – avalia a via extrínseca (fator VII) e a via comum
§ Tempo de Tromboplastina (TTP) ou ativada (TTPa) – avalia a via intrínseca e a via comum
§ Tempo de Trombina (TT) – avalia o fibrinogênio (quantidade e funcionalidade) à menos
usado
• Trombocitopenias: deficiência quantitativa
o ¯ produção: problema na medula óssea
o destruição: no sangue periférico ou baço
o retenção: baço
• Trombocitopatias: deficiência funcional – qualitativa
PÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS
• Hemograma à pacientes podem apresentar número de plaquetas normal, sendo importante o papel
do tempo de sangramento nesse contexto
• Trombocitopenia = plaquetas < 150.000/µL
• Duas formas de avaliação do paciente trombocitopênico:
Causas
– O primeiro sinal de LES pode ser plaquetopenia!
• ¯ produção:
o Medula óssea:
§ Aplasia de MO
§ Leucemias
§ Mieloma múltiplo
§ Mielofibrose
§ Infiltrações da MO
o Deficiência de fatores nutricionais:
§ Vitamina B12
§ Ácido fólico
o Toxicidade:
§ Álcool – supressão da MO
§ Medicamentos – QT, AAS
o Hereditárias
§ Anomalia de May-Hegglin à tríade: corpúsculos de Döhle nos neutrófilos + plaquetas
gigantes + plaquetopenia
• destruição:
o MO – plaquetopoiese ineficaz:
§ Síndromes mielodisplásicas
o Infecções virais:
§ MI, CMV, HIV, rubéola, dengue à geralmente cursam com hiperesplenismo
o Periférica imune:
§ Aloimunização
§ Autoimune
o Periférica por hiperesplenismo
o Púrpura trombocitopênica trombótica
• Consumo associado:
o Lesão tecidual (queimaduras extensas)
o Proteínas estranhas
§ Veneno de peçonhas, aranha marrom
o Complicações obstétricas:
§ DHEG
§ DPP
§ HELLP síndrome
o Neoplasias:
§ Tumores sólidos
§ Leucemias (LMA/M3)
o Infecções:
§ Sepse
§ Viremia
• Observações morfológicas auxiliam no direcionamento do diagnóstico causal da plaquetopenia
– A: plaquetopenia + esquizócitos, fragmentos eritrocitários, esferócitos à pensar em causa

microangiopática à pensar em PTT, SHU
– B: plaquetopenia + células em gota (dacriócitos), reação leucoeritroblástica (presença de eritroblastos
no sangue periférico e precursores mieloides), > 60 anos ou neoplasia mieloproliferativa prévia
(policitemia vera) à pensar em mielofibrose (eritropoiese extramedular)
– C: plaquetopenia + neutrófilos binucleados em forma de halteres à anomalia de Pelger-Huet
(geralmente hereditária – mas neoplasias de MO podem fazer pseudo Pelger-Huet)
• Muitas vezes o paciente com plaquetopenia precisa ser submetido a uma punção de MO
o ¯ produção = megacariócitos ¯
o Plaquetopoiese ineficaz = megacariócitos normal/
o destruição = megacariócitos
§ Se plaqueta reticulada, pensar em destruição periférica
DDX das PT em crianças
• Quando nos deparamos com uma criança com plaquetopenia, sempre pensar em causas mais
específicas
Plaquetopenia induzida por heparina (TIH)

• Heparina pode causar ativação de imunoglobulinas que vão interagir com fator plaquetário 4 (FP4),
aumentando a expressão de agonistas de agregação plaquetária à ativação dos sítios de ligação de
agregação de plaquetas à plaquetopenia e doença trombótica
• Antes de iniciar heparina, o paciente pode já ter sido sensibilizado; fazer HMG com contagem de
plaquetas antes do início da heparina
TROMBOCITOPATIAS
• Menor incidência e frequência
• Função plaquetária alterada, associada ou não com ¯ número de plaquetas
• Principal fator de análise: tempo de sangramento
Causas
• Anormalidade da adesão plaquetária:
o Doença de Von Willebrand – deficiência do fator de VW
o Síndrome de Bernard-Soulier – deficiência do GP1b
• Anormalidade da agregação plaquetária:
o Trombastenia de Glazmann – deficiência da GP2b3a
o Afibrinogenemia congênita – deficiência de fibrinogênio
• Deficiência de substâncias do pool de armazenamento:
o Corpos densos:
§ Síndrome de Hermansky-Pudlak
§ Síndrome de Chediak-Higashi – anomalia dos leucócitos
o Grânulos alfa:
§ Síndrome da plaqueta cinza
• Desordem da interação de fatores da coagulação com a membrana plaquetária
o Síndrome de Scott
• Defeitos nos sinais de transdução:
o Anormalidade da via do ácido aracdônico
§ ¯ liberação do ácido aracdônico
§ Deficiência da COX
o Defeitos na interação plaqueta-agonista
§ Defeito nos receptores ADP, TxA2, colágeno, ADR
o Defeitos na mobilização do cálcio
o Defeitos na regulação do citoesqueleto
§ Síndrome de Wiskott-Aldrich
o Defeito na proteína G
Doença de Von Willebrand
• Doença autossômica dominante
• Tipo I (defeito quantitativo com estrutura normal) à mais comum
o ¯ de todos os Multímeros (autossômico-dominante)
• Tipo II (defeito qualitativo)
o 2A: ¯ Multímeros maiores (menor ligação Gp1b)
o 2B: pode ocorrer plaquetopenia – grande afinidade do FvW para ligação com as plaquetas, ¯ a
quantidade plasmática
o 2M: mutação – modificação afinidade
o 2N: defeito no sítio de ligação com fator VIII à comporta-se como hemofilia, pois há degradação
muito rápida de FVIII, pois ele não se liga ao FvW
• Tipo III – defeito quantitativo
o Pouca produção ou ausência do FvW
o Rara
Teste de agregação plaquetária
• Avaliação das funcionalidades de agregação das plaquetas
• Vários indutores possíveis
o Agregação primária no momento da ativação
o Agregação secundária quando há liberação do conteúdo dos grânulos e agregação de plaquetas
circulantes
• Os exames possíveis para avaliação da hemostasia primária são: tempo de sangramento, contagem
de plaquetas, teste de agregação plaquetária, hemograma com laminoscopia, mielograma, volume
plaquetário médio (VPM) e contagem de plaquetas reticuladas
Hemostasia secundária
• Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA)
o Avalia fatores da via intrínseca e da via comum, além de fazer o controle da terapêutica com
heparina, principalmente em pacientes internados (em infusão contínua e em bomba de infusão)
o VR:
§ 5-7 segundos acima do controle normal (CN), ou
§ Relação tempo do paciente (TP) com o tempo do controle normal (TCN), ou seja, TP/TCN, de
1,0-1,3 (máximo: 1,5)
o Se o resultado for alterado, fazer o teste da mistura: acrescentar ao plasma do paciente o mesmo
volume de plasma controle (com TTPa normal) à se houver correção, pode ser deficiência de
fator à se continuar prolongado, pode ser síndrome do anticorpo anti-fosfolípide (SAF)
• Tempo de protrombina (TP):
o Avalia fatores da via extrínseca e da via comum, além de fatores vitamina K dependentes (II, VII,
IX, X) à faz o controle da terapêutica com antagonistas da vitamina K (Warfarina)
o VR:
§ 2-3 segundos acima do CN, ou
§ Relação TP/TCN: 1,0-1,3 (máximo: 1,5)
o Realizar o teste da mistura quando resultado alterado: se houver correção, pode ser deficiência
de fator; se continuar prolongado, pode ser que o paciente apresente inibidor de fator (FV, FVII,
FX) ou, mais raramente, anticorpos anti-fosfolípides
• RNI: para controle da terapêutica em pacientes anticoagulados (anticoagulantes orais)
o Valor de referência: 1-1,5
• Tempo de trombina (TT):

o Influenciado pela concentração de fibrinogênio à ideal para controle terapêutico da heparina
o Valor de referência: 5-7 segundos acima do CN
o Fibrinogênio:
§ Pode ser dosado
§ Avalia a via comum
§ Na CIVD o fibrinogênio estará diminuído na maioria das vezes
§ Pode estar normal ou aumentado no 3º trimestre gestacional
§ Ativação da fibrinólise
§ Afibrinofenemia e disfibrinogenemia
§ Proteína de fase aguda
§ Provoca Rouleaux eritrocitário à VHS
§ em eventos vasculares isquêmicos
§ VR: 150-400 mg/dL (Clauss)
• A dosagem de fatores é dependente da triagem (TTPa e TP)
• A incidência e a prevalência da trombose são maiores em pacientes > 40-50 anos à idade é fator de
risco importante para o desenvolvimento de trombose
• Pacientes que desenvolvem evento trombótico antes dos 40-50 anos podem apresentar distúrbios de
coagulabilidade
TROMBOFILIAS
• Hipercoagulabilidade à risco de eventos trombóticos
• Fatores intrínsecos (genéticos)
o Genes autossômicos dominantes
§ Associados à ¯ dos inibidores da coagulação (anticoagulantes naturais) =
hipercoagulabilidade
§ Produção de ganho de função aos agentes pró-coagulantes ( protrombina, com maior
chance de produção excessiva de trombina) = hipercoagulabilidade
o Causa genética mais comum: fator V de Leiden (resistência à proteína C ativada) – isolado ou em
associação com mutação do gene da protrombina (G20210A)
• Fatores extrínsecos (risco adquirido) – idade, HF de trombose, cx, tratamento hormonal, sd.
Antifosfolipídica (SAAF), sd. mieloproliferativa (SMP), trauma, imobilização prolongada, obesidade
Inibidores da coagulação (anticoagulantes naturais)
• Funções:
o Controle das proteinases pró-coagulantes, mantendo a fluidez sanguínea
o Evitam a formação inadequada e excessiva de trombina
o Evita a oclusão vascular
• Antitrombina III
o Importante papel anticoagulante plasmático – age na via comum à inibidor primário da trombina
(fator IIa) e do fator Xa à inativa o que já foi formado e inibe a produção
o Ação direta sobre os fatores XIa, IXa e XIIa
o Tem sua ação potencializada pelo heparan sulfato e pela heparina
o Trombina age inibindo a fibrinólise e tem ação anticoagulante
Deficiência de anti-trombina (AT)
• Tipo I: defeito quantitativo à avaliação laboratorial: métodos funcionais
• Tipo II: defeito funcional à avaliação laboratorial: métodos imunológicos
• risco de eventos trombóticos
• Heterozigose: 10x risco; homozigose: incompatível com a vida
Deficiência de proteína C
• Proteína C: cliva e inativa os fatores Va e VIIIa
o Para que ela seja ativada, precisa se ligar ao receptor no endotélio (EPCR) e a trombina precisa se
ligar ao seu receptor (trombomodulina) = complexo que ativa a proteína C à inibe formação de
fibrina e a ação fibrinolítica
• Tipo I: redução quantitativa e defeito funcional
• Tipo II: defeito funcional
• Heterozigose: 10x o risco; homozigose: púrpura fulminans neonatal
• Fator V resistente à proteína C ativada
o Principalmente fator V de Leiden
o Avaliação laboratorial: biologia molecular
Deficiência de proteína S
• Proteína S: potencializa a inativação realizada pela proteína C (cofator da proteína C)
o Presente em maior quantidade e com tempo de meia-vida maior do que a proteína C
• Tipo I: ¯ proteína S total e livre
• Tipo II: defeito funcional
• Tipo III: ¯ proteína S livre
• Heterozigose: 10x risco; homozigose: púrpura fulminans neonatal
Mutação do gene da protrombina (G20210A)
• Hiperprotrombinemia
• Avaliação laboratorial: biologia molecular
Defeitos na fibrinólise
• ¯ plasminogêneo ou ¯ fator ativador da plasmina = hipercoagulabilidade
• Avaliação laboratorial: D-dímero (produto da degradação da fibrina)
– Pacientes não “O” carregam mais antígenos de superfície da hemácia do FvW e agregam mais fator
VIII à coagulabilidade em relação aos pacientes com tipo O
Conduta
• Diante de um paciente com trombose: anticoagular, independente da causa!
• Realizar os testes no mínimo após 3-6 meses do episódio agudo (após estabilização)
• Ensaios moleculares não sofrem interferência nem do momento, nem do tratamento
• Na ausência de anticoagulação: 2 semanas após descontinuidade da anticoagulação oral (Warfarina)
e 2-4 dias para Heparina
• Avaliação laboratorial (para controle de anticoagulação): RNI/INR (VR: 1-1,5)
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS

• Tipo I: imunomediado, idiopático
• Tipo II: resistência à insulina com relativa deficiência secretória da insulina
• Outros tipos específicos:
o Defeitos genéticos na função das células-beta (MODY)
§ Diagnóstico antes dos 25 anos de idade em pelo menos um membro da família
§ Transmissão autossômica dominante com pelo menos 3 gerações atingidas pela diabetes
§ Capacidade de controle da diabetes sem insulinoterapia (e sem desenvolver cetose) durante
≥ 2 anos ou níveis significativos de peptídeo C
o Defeitos genéticos na ação da insulina
o Doenças do pâncreas exócrino
o Endocrinopatias
o Induzido por Chagas
o Infecções
o Formas incomuns de diabetes imunomediado
o Outras síndromes genéticas associadas ao diabetes
• Diabetes gestacional
DIAGNÓSTICO DO DM
• Glicemia em jejum ≥ 126 – também usada para monitoramento
• TOTG ou sobrecarga com glicose
o Feito com 2h após a sobrecarga de 75g de glicose
o < 140 = normal
o Se ≥ 200 = dx
• Hemoglobina glicada (HbA1c ou A1C) ≥ 6,5% – também usada para monitoramento
o Jejum de ≥ 8h
o Traduz a glicemia média glicada dos últimos 90-120 dias
o Deve ser feita ao menos 2x/ano nos pacientes diabéticos ou a cada 3 meses se em mudança de
tratamento ou sem resultado
o Se alterado, repetir o exame em outro dia
• Glicemia ao acaso ≥ 200 em pacientes sintomáticos
• Critérios para diagnóstico:
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DM

• Glicemia média estimada (GME):
o Valor obtido por meio de uma equação matemática à 28,7 x HbA1c – 46,7
• A interpretação da Hb glicada depende que os eritrócitos tenham uma vida média normal
o Patologias que reduzem o tempo de vida médio dos eritrócitos (anemias hemolíticas) = ¯ Hb
glicada ao exame
o Patologias que aumentam o tempo de vida médio dos eritrócitos (anemia ferropriva, anemia
aplásica) = Hb glicada ao exame
o Sugestões:
§ Realizar hemograma previamente para avaliar possíveis alterações na série vermelha
§ Pacientes com anemia estável: não utilizar valores de referência – monitorar o paciente
contra seus próprios resultados
• Glicemia de jejum:
o Vantagens:
§ Simples e fácil de dosar
§ Apenas uma amostra de sangue
§ Boa reprodutibilidade
§ Valor de corte para diagnóstico: ≥ 126 mg/dL
o Desvantagens:
§ Paciente necessita de jejum de 8h
§ Estabilidade da amostra: glicólise in vitro mesmo na presença de fluoreto
§ Menos sensível que o TOTG
§ Variabilidade biológica afeta comparações
• Teste de sobrecarga com 75g de glicose ou TOTG
o Vantagens:
§ Sensível
§ Permite diagnóstico mais precoce
o Desvantagens:
§ $
§ Consumo de tempo
§ Não palatável
§ Falta de padronização da carga de glicose
§ Baixa reprodutibilidade
• 1,5 anidroglucitol (1,5 AG)
o Reabsorvido pelos mesmos receptores de glicose no túbulo renal proximal – compete com a
glicose
o Na hiperglicemia, a glicose ocupa todos os sítios de reabsorção, sobrando poucos sítios para o 1,5
AG, ¯ sua concentração no plasma
EM RESUMO:
• Glicemia • Variabilidade glicêmica
• TOTG • 1,5 Anidroglucitol
• Glicemia pós-prandial • Anti-Znt8
• HbA1c • Albumina urinária
• Glicemia média estimada
CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE DIABÉTICO
DIABETES GESTACIONAL
• ADA (2012):
o Paciente com glicemia de jejum ≥ 126 em 2 exames
o Realizamos TOTG entre 24-28 semanas gestacionais – coletas em jejum, 1h e 2h após ingestão de
75g de glicose
o Qualquer coleta com
valores ≥ aos abaixo
indicados constatam
diabetes gestacional:
§ Jejum ≥ 92 mg/dL
§ 1h ≥ 180 mg/dL
§ 2h ≥ 153 mg/dL
Marcadores de necrose: mioglobina, CK-MB e troponina (principais marcadores). Marcador de isquemia:

albumina modificada pela isquemia.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO IAM
• Mioglobina: elevação precoce, mas sem especificidade para o músculo cardíaco à VPN (se normal,
descarta IAM)
• CK-MB: altera em 6-12 horas, pico em 24 horas e normaliza em 48-72 horas
o CK-MB e troponina têm tempo de ação semelhante, mas CK-MB estabiliza antes
• Troponina tem boa especificidade para músculo cardíaco
o Altera em 6-12 horas, pico em 24 horas e normaliza em 7-10 dias
o Segundo os protocolos, não há mais necessidade de solicitar CK-MB quando há troponina
disponível para a identificação de injúria isquêmica, mesmo em re-infarto
o Troponina ultrassensível é uma opção (altera em até 3h) à capaz de detectar a injúria mais
precocemente em relação à troponina comum
• Na ausência de troponina, usar CK-MB massa, CK-MB total e LDH
• A troponina ultrassensível é 10-100x mais sensível que a troponina comum e a ultrassensível é liberada
em ng/L, já a comum é liberada em ng/mL (dificulta a interpretação)
o Troponina comum: dificilmente haverá alteração antes de 6-8h de evolução do quadro
o Entre 0-6h já há alteração de troponina, mas só é detectável pela dosagem de troponina
ultrassensível
Algoritmo no diagnóstico da síndrome coronariana aguda (cTn-us)
CRITÉRIOS GERAIS DOS MARCADORES DE NECROSE DO MIOCÁRDIO
• Disponibilidade de troponina:
o > p99 em pelo menos 1 ocasião – nas primeiras 24h
• Indisponibilidade de troponina:
o CK-MB (massa) > limiar máximo de referência (LMR) em 2 amostras consecutivas ou > 2x acima
do LMR em uma ocasião durante as primeiras horas do evento
o CK-MB > 20% da CK total
o LDH – IAM 24h-7 dias de evolução
• Indisponibilidade de troponina e CK-MB:
o CK total > 2x LMR
GASOMETRIA E OS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO

ACIDOBÁSICO
INTERPRETAÇÃO DA GASOMETRIA
• Deve ser realizada em até 15 minutos após a coleta de sangue arterial, ou em até 30 minutos se sangue
refrigerado entre 4-8ºC
• Avaliar: pH, pCO2, HCO3-, pO2, base (BE ou BD), ânion GAP, lactato, potássio, cloro
Valores de referência
• pH: 7,35-7,45
o O pH sanguíneo é determinado por duas variáveis independentes:
§ pCO2: regulada pelo mecanismo respiratório
§ HCO3: regulado pelo mecanismo renal
§ pH = HCO3/pCO2
• pO2: 80-100 mmHg
• pCO2: 35-45 mmHg à altera-se com distúrbios respiratórios
• CO2t: 24-28 mEq/L à altera-se com distúrbios respiratórios
• HCO3-: 22-26 mEq/L à altera-se com distúrbios metabólicos
• BE: +/- 2 mEq/L à altera-se com distúrbios metabólicos
Identificação da origem do distúrbio
• Verificar qual o componente que se encontra do mesmo lado do pH
o Distúrbios simples: HCO3 e pCO2 vão na mesma direção
o pH normal com HCO3 e pCO2 alterados = distúrbio misto
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
• eliminação de CO2 à hiperventilação
• ¯ pCO2
• [H+] ¯ = pH
• pCO2 < 35 mmHg à caracteriza-se a natureza respiratória da alcalose
• HCO3 normal ou ¯ (se estiver ocorrendo compensação metabólica)
ACIDOSE RESPIRATÓRIA
• ¯ eliminação de CO2 à hipoventilaçãoà acúmulo de [CO2] e H+
• [H+] = pH ¯
• pCO2 > 45 mmHg à caracteriza-se a natureza respiratória da acidose
• HCO3 normal ou (se estiver ocorrendo compensação metabólica)
ALCALOSE METABÓLICA
• Distúrbio pouco frequente
• Ocorre quando:
o Há excesso de base: estresse, administração de bicarbonato de sódio, antiácidos
o Há perda de ácidos fixos: vômitos, diuréticos que eliminam K+ e H+
• pCO2 normal ou (compensação respiratória)
ACIDOSE METABÓLICA
• Ocorre quando:
o Há excesso de ácidos (normoclorêmica)
o Há perda de bases (hiperclorêmica)
• O ácido em excesso libera H+, ¯ pH
• pCO2 normal ou ¯ (compensação respiratória)
ÂNION GAP
• Ânion gap: são os ânions não mensuráveis, partindo do pressuposto que cargas positivas e negativas
no sangue devem ser iguais
o Na acidose metabólica, a mensuração do ânion gap é muito importante
• Importante: dosar eletrólitos para o cálculo do ânion gap no mesmo momento da gasometria
• Normalmente, há aumento da produção de ácidos na acidose metabólica, com consequente

diminuição de bicarbonato (consumido para tamponar os ácidos), o que aumenta o ânion gap à o
cloro não muda nesse contexto
• Dessa forma, a acidose corresponde ao consumo de bicarbonato
• Para calcular o ânion GAP são necessárias a gasometria e a dosagem de cloreto e sódio
• Aumentado geralmente pelo na produção de ácidos em cetoacidose, DRC etc. à produção de
ácidos à bicarbonato é consumido para tamponar os ácidos (¯ bic e AG)
• Quando a acidose metabólica ocorre por perda de bicarbonato (diarreia, acidose tubular renal), há
de cloro para compensar essa perda à o ânion gap não muda nesse contexto.
• AG > 20 mEq/L caracteriza acidose metabólica (independente do valor do pH e da concentração de
bicarbonato)
• Situações importantes:
o AG à excesso de ácido – causas:
o Com AG normal (hiperclorêmica)

§ Perda de bicarbonato
§ Causas: diarreia, acidose tubular renal, fístula pancreática
Ex.:
• Paciente diabético com alcalose por vômitos
o pH 7.55
o HCO3 40 à caracteriza uma alcalose metabólica
o pCO2 47 à tentativa de compensação respiratória
o Na 135
o Cl 80
o AG (135 – 120) = 15 mEq/L
• Nova gasometria:
o pH 7.40
o HCO3 25
o pCO2 40
o Na 135
o Cl 80
§ Observando apenas a gasometria, aparentemente houve normalização do quadro, porém, ao
calcular AG:
– AG (135-105) = 30 mEq/L à caracteriza automaticamente uma acidose metabólica
§ Paciente pode estar diante de uma cetoacidose diabética
Ânion GAP plasmático
Ânion GAP urinário

• Causas de acidose tubular renal: incapacidade de reabsorver bicarbonato (acidose tubular do tipo 2
ou proximal), incapacidade de excretar ácido (acidose tubular do tipo 1 ou distal)
• Usado para diferenciar acidose metabólica hiperclorêmica por problemas renais
• AGU = (Na + K) – Cl
• Estima a excreção urinária de NH4+ (o principal cátion não mensurável)
COMPENSAÇÃO/DISTÚRBIOS MISTOS
• pCO2 (esperado) = 1,5 x (HCO3-) + 8 +/– 2
• pCO2 (paciente) > pCO2 (esperado) à acidose metabólica/respiratória combinada
• pCO2 (paciente) < pCO2 (esperado) à acidose metabólica/alcalose respiratória combinada
• Exemplo:
o pH 3,37
o pCO2 27
o HCO3 13
o pCO2 (esperada) = 1,5 x 13 + 8 +/-2 = 25,5 – 29,5 à acidose metabólica com compensação
respiratória
CASOS
• pH 7.31 ¯, pCO2 70 , HCO3 38 à acidose respiratória sendo compensada com alcalose metabólica
(não está compensada ainda porque o pH não está dentro dos parâmetros normais)
• pH 7.42 , pCO2 20 ¯, HCO3 15 ¯ à alcalose respiratória com acidose metabólica combinada
• pH 7.47 , pCO2 50 , BE +4 à alcalose metabólica com compensação por acidose respiratória
• pH 7.51 , pCO2 40 (ok), BE +8 à alcalose metabólica sem compensação respiratória
• pH 7.20¯ , pCO2 50 , HCO3 - 9,5 ¯ à acidose metabólica + acidose respiratória
ETAPAS NO DIAGNÓSTICO DE DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS
• Obter simultaneamente AG + eletrólitos
• Cálculo do AG
• Estimar a resposta compensatória
• Conferir se a gasometria está compatível
• Conhecer as 4 causas de AG
• Conhecer as 2 causas de acidose metabólica hiperclorêmica
EXAME DE URINA
TIPOS DE ANÁLISES DA URINA
• Exame parcial de urina
• Microbiológico (cultura de urina)
• Testes bioquímicos quantitativos (dosagens específicas, como microalbuminúria, proteínas, ureia,
creatinina, metabólitos importantes) – em amostra única ou em urina de 24h
• Provas de depuração (clearance)
COLETA DE AMOSTRAS DE URINA
• Facilmente perecível – cuidado com armazenamento e transporte
TIPO DE AMOSTRA FINALIDADE
Aleatória (≥ 4h de retenção) Parcial de urina – em pacientes sintomáticos
- Reação do nitrito precisa de tempo de retenção
para positivar na presença de enterobactérias
Primeira da manhã Parcial de urina, proteinúria
Jejum Monitoramento de DM – pouco usado
atualmente
Urina de 24h Testes bioquímicos quantitativos
Cateterização Urocultura
Aspiração suprapúbica Urocultura, citologia
PARCIAL DE URINA
• Análise física: volume, cor, depósito, odor, densidade, aspecto
• Análise química: pH, proteína, cetona, glicose, sangue, leucócitos, urobilinogênio, bilirrubina, nitrito
• Análise de sedimento: leucócitos, hemácias, cristais, células, cilindros, muco, bactérias, fungos,
parasitas, espermatozoides etc.
• Exame bacterioscópico (gram)
Leucócitos
• Na maioria dos exames há predomínio de neutrófilos, relacionados principalmente a ITU
• VR: até 5/campo (400x) ou 10.000/µL
o Glomerulonefrite, pielonefrite, cistite
Hemácias
• VR: até 2/campo (400x) ou 5.000/µL
• Danos na membrana glomerular, lesão vascular no TGU
• Glomerulonefrite, pielonefrite, litíase, cistite
• Quando associada a leucócitos, suspeitar de cistite – principalmente na ausência de proteinúria ou
cilindros (descarta lesão glomerular)
• Dismorfismo eritrocitário:
o Quando a hemácia tem origem do TU baixo (a partir do ureter) não há alteração em sua forma –
isomórfica
o Quando a hemácia tem origem glomerular ela é dismórfica
Hemoglobina
• Hemólise intravascular: queimaduras, lesões SNC
• Trato urinário: traumas, exercícios físicos extenuantes
Nitrito
• Infecção por enterobactérias que reduzem o nitrato a nitrito
Proteínas
• VR: até 150 mg/24h
• Proteinúria: relação proteína/creatinina < 0,1 g/L
• Origem plasmática (albumina ou globulinas), trato urinário (proteína de Tamm-Horsfall)
• Comprometimento renal:
o Glomerular: perda da seletividade por lesão na membrana
o Tubular: redução na reabsorção
• Proteinúria ortostática: causada pelo aumento da pressão sobre a veia renal após longos períodos
com a postura vertical mantida – desaparece quando assume-se a posição horizontal – frequente em
adultos jovens
UROCULTURA
• Contagem de colônias > 105 colônias/mL (100.000 colônias/mL)
• Identificação bacteriana
• Teste de sensibilidade aos antibióticos
ANÁLISE QUÍMICA
• Microalbuminúria: 30-300 mg/24h
o Nefropatia diabética, HAS
• Cilindros
o Exclusivos do rim – são formados nos tubos renais
o Cilindros hialinos (exercício físico prolongado, desidratação, exposição ao calor, estresse,
glomerulonefrite, DRC, pielonefrite, ICC), leucocitários (processo inflamatório no néfron –
principalmente em pielonefrite), granulosos (resultado da desintegração celular, principalmente
pode exercício físico prolongado), eritrocitários (típicos da glomerulonefrite, geralmente
associados à dismorfismo eritrocitário e a proteinúria), de células epiteliais, céreos (associados à
estase urinária extrema por falência renal)
• Glicose
o Glicosúria: níveis plasmáticos de glicose > 180
o DM, doenças renais que afetam a reabsorção
ANÁLISE FÍSICA
• Densidade
o Avaliação preliminar: capacidade de reabsorção renal, ADH, estados de desidratação
o 1.005-1.030 (depende do grau de hidratação)
§ Maioria entre 1.015-1.025
o : desidratação, vômitos, diarreia, DM, ICC, glomerulonefrite
o ¯: IRC, drogas, doenças inflamatórias
• pH:
o Verifica a capacidade do rim em manter a concentração normal de H+ no plasma e LEC
o 5.0-7.0
Caso 1
– Nitrito positivo = presunção de processo infeccioso bacteriano por enterobactérias
– Hemoglobinúria de ++/3
– Densidade
– Leucocitúria, hematúria
– Cristais: presentes em grande parte da população por conta da alimentação
– ITU inferior (provavelmente cistite)
Caso 2
– Hemoglobinúria ++/3
– Hematúria à sem proteinúria (indica que a parte glomerular está preservada)
– Cristais de oxalato de cálcio
– Sem bacteriúria – não há infecção
– Não há cilindros (que indicaria lesão glomerular ou tubular)
– Hematúria franca com ausência de outros elementos = litíase renal
Caso 3
– Proteinúria, hemoglobinúria, leucocitúria, hematúria, cilindros hialinos/granulosos/eritrocitários

– A proteinúria significativa + cilindros eritrocitários nos faz pensar em glomerulonefrite
Caso 4
– Leve proteinúria, leve hematúria, leucocitúria leve, leve hemoglobinúria, cilindros (sem eritrocitários),
bacterioscopia com cocos gram positivos (pode ser negativa, mesmo em paciente sintomático –
nesses casos, pedir hemocultura)
– Proteinúria de origem tubular costuma ser mais discreta
– Intermediário entre cistite e glomerulonefrite = pielonefrite
IMUNODIAGNÓSTICO
• Diagnóstico laboratorial por técnicas imunológicas
• Hipersensibilidade a determinados antígenos – reações intradérmicas
• Revelar a presença de anticorpos ou antígenos – imunoprecipitação, aglutinação, reação do
complemento, neutralização, sinalizadores da interação antígeno-anticorpo com conjugados ligantes
(imunofluorescência, radioimunoensaio, imunoenzimáticos, imunofluorométricos,
quimioluminescência)
Utilização de conjugados
Principais metodologias
• Imunofluorescência (IFI), ELISA, CLIA, ECLIA, MEIA, FPIA
• Western Blot – pesquisa anticorpo, feito por eletroforese, mas possui proteínas especificas do
antígeno
HEPATITES VIRAIS
Hepatite A
• Sorologia – pesquisa de anticorpos IgM e IgG
• IgM aparece cerca de 7 dias após a infecção, reduzindo seus níveis após 6 semanas, com concentração
mais baixa após cerca de 12 semanas à período coincidente com os sintomas
• IgG surge após 2-3 semanas da infecção, com elevação e manutenção de seus níveis, configurando
imunidade
• Podemos utilizar a dosagem de ALT
Hepatite B
• HBsAg – antígeno de superfície à primeiro antígeno que pode ser detectado (triagem)
o Anti-Hbs à último anticorpo a aparecer no exame – considerado anticorpo de soroconversão
• HBcAg – antígeno do core à não pedimos esse antígeno porque geralmente ele estará dentro do
hepatócito e em pequena concentração na corrente sanguínea e é facilmente degradado à por isso
dosamos o seu anticorpo
o Não presente na vacina – se positivo, indica que a imunidade do paciente está relacionada à
doença, não à vacina
o Anti-HBc IgM e IgG à primeiros anticorpos a aparecerem
• HBeAg – antígeno do core, mas só aparece com o rompimento do envelope durante a replicação viral
à bom marcador de replicação viral = indica doença ativa
o Anti-HBe à começa a aparecer com a redução do Anti-HBc – indica a progressão ideal da doença
• Diagnóstico de hepatite B:
o Os bancos de sangue utilizam na triagem para doação de sangue o HBsAg e o anti-HBc IgM e IgG
à porque durante a janela imunológica o único exame que positiva é o anti-HBc IgG
• Hepatite oculta:
o Em pacientes usuários de drogas injetáveis, infectados com hepatite C, em hemodiálise ou em
áreas endêmicas, o HBsAg pode vir não reagente, mesmo sendo portadores da hepatite B à
diante da suspeita, realizar carga viral direta
• Em < 18 meses de idade:
o Anti-HBc não é realizado para confirmação após HBsAg positivo, mas podemos solicitar os dois,
apesar de ser desnecessário porque muitos serão negativos, então pedimos carga viral
• Algoritmo sorologia
• Hepatite B crônica:
o HBsAg positivo por > 6 meses
o Bom prognóstico: HBeAg negativo + anti-HBe
o Mau prognóstico: HBeAg positivo + HBsAg positivo e sem anti-HBe = doença em franca expansão
e em atividade
• Podemos dosar ALT, AST, bilirrubinas – lembrar que em pacientes que evoluem para cirrose severa as
transaminases acabam diminuindo porque não são produzidas – dosar TP para auxiliar na avaliação
de função hepática
Hepatite C
• Anti-HCV (positivo pelo resto da vida), carga viral, ALT, TP, albumina
RUBÉOLA – assim como pras demais doenças infecciosas
• IgM e IgG
• Exposição primária:
o IgG avidez > 60%: doença pregressa

• Reinfecção:
• RN/feto não infectado

o Nesse caso, o que importa é a IgM
• Feto infectado:
TOXOPLASMOSE
• IgM e IgG
• Em gestantes: avidez (para avaliar se a doença é recente ou pregressa)
• Controle da infecção:
o Resposta imune celular e humoral
o Imunidade celular à principal resposta protetora
o INF-gama, linfócitos CD8+, CD4+, IL (2, 4, 10, 12, 15)
o CD4+/CD8+: morbidade x prognóstico
o IgM e IgG
SÍFILIS
• Testes diretos
o Exame de campo escuro ou material corado
o Não usar em lesões orais; a positividade pode ser anterior à soroconversão
o Casos negativos: não é lesão sifílica; pouca quantidade da espiroqueta; tratamento sistêmico ou
tópico
• Testes imunológicos
o Treponêmicos – detectamos antígenos específicos para Treponema pallidum: IgM e IgG
§ Usados para monitoramento do tratamento
§ FTA-ABs, hemaglutinação (IgM, IgG), quimioluminescência, ELISA
§ Testes confirmatórios, principalmente, mas podem ser usados como triagem – não usados
para monitorar tratamento
o Não-treponêmicos: anticorpos anti-cardiolipina (VDRL)
§ VDRL, TRUST, USR, RPR à testes de aglutinação
§ Pode haver reação cruzada (em gestantes, na vigência de infecções virais, LES ou AR) – falso
positivo
§ Para testar LCR = VDRL, apenas
§ Usados para monitoramento do tratamento, mas pode ser usado na triagem
• Recomenda-se utilizar no monitoramento o mesmo teste usado para o diagnóstico
(preferencialmente o mesmo laboratório)
• Resposta à terapia: ¯ ≥ 2 títulos
• Reagudização: ≥ 2 títulos após resposta à terapia
• Diagnóstico laboratorial:
o Os testes não-treponêmicos tendem a cair a partir da sífilis latente ou terciária, podendo ser
negativos nesses casos à nessa situação, portanto, recomenda-se a realização de teste
treponêmico (fica positivo para sempre)
o Geralmente a triagem é feita com VDRL (não-treponêmico), por ser de fácil acesso e baixo custo
o Uma vez positivo o teste não treponêmico, tem que se confirmar o resultado pelo teste
treponêmico
o A triagem também pode ser feita por testes treponêmicos

o Se positivar, realizar teste não treponêmico para monitorar a terapêutica do paciente
o Para evitar o efeito pro-zona, sempre realizar a diluição a partir de 1:4
o Cicatriz sorológica: detecção no teste inicial (treponêmico), mas não detectável no não
treponêmico – paciente já teve sífilis, com VDRL positivo em baixos títulos (mas na maior parte
das vezes é negativo)
o O teste rápido é treponêmico

HIV/AIDS
• Principais antígenos pesquisados para diagnóstico: p24, p31, p120, gp160, gp41
o MS: os principais componentes virais com utilidade diagnóstica incluem as proteínas do envelope viral
(gp160, gp120 e gp41), as proteínas codificadas pelo gene gag (p55, p24 e p17) e as proteínas codificadas
pelo gene pol (p66, p51, p31)
• Métodos de pesquisa de anticorpos: IFI, ELISA, quimioluminescência, MEIA, FPIA, western blot
• Pesquisa de antígeno – por biologia molecular
• Testes de 1ª e 2ª gerações detectavam apenas anticorpos IgG à confirmatório = western blot
• Testes de 3ª geração pesquisam IgG e IgM, reduzindo o tempo de janela imunológica para detecção
da doença
o Pode-se usar o western blot como confirmatório, mas o ideal é confirmar por biologia molecular
• Testes de 4ª geração além de pesquisar IgG e IgM, pesquisa o antígeno p24 do vírus, também
diminuindo a janela imunológica
o Nesses casos, o western blot só é usado como confirmatório em pacientes “controladores de
elite”, que são pacientes com carga viral muito baixa (< 5.000 cópias) à os testes de 4ª geração
são mais sensíveis que o western blot
o Nos demais casos, a confirmação deve ser feita por biologia molecular
• Western blot (MS/BR):
o Não reagente: ausência de bandas positivadas
o Reagente: positivação de ≥ 2 bandas dentre: gp160, gp120, gp 41, p24
o Indeterminado: qualquer outro padrão
1 = controle positivo
2 = controle negativo
A = negativo
B = indeterminado (positivo apenas para p24; os demais
são mais fracos que o controle, então consideramos
negativo) à aguardar ou fazer carga viral
C = positivo (positivo pra gp160, fracamente pra gp120,
fortemente reagente para p55, positivo para gp41 e
para p24)
o Fase eclipse = janela imunológica
o Testes de 1ª e 2ª gerações: só conseguíamos detectar a partir de 4 semanas do contágio
o Testes de 3ª geração: reduziram a detecção para 3 semanas ou 3 ½ semanas do contágio
o Testes de 4ª geração: reduziu a janela imunológica para 2 semanas
o A carga viral (biologia molecular) permite detecção do vírus a partir de 7-10 dias
• MS:
o Os testes complementares convencionais (WB, IB, IBR) são menos sensíveis que os imunoensaios
de 3ª e 4ª gerações, podendo produzir resultados falso-negativos à por isso são inadequados
para a detecção de infecções recentes e aumentam o custo do diagnóstico
o Atualmente os testes moleculares são os mais eficazes para a confirmação diagnóstica, por
permitirem o diagnóstico de infecções agudas e/ou recentes e apresentarem melhor custo-
efetividade
o Por outro lado, existem indivíduos, chamados de controladores de elite, que mantêm a viremia
em um nível baixo e até indetectável em testes moleculares. Nesses casos, o diagnóstico só pode
ser realizado mediante a utilização dos testes complementares convencionais (WB, IB e IBR) à
podem ser identificados com imunoensaios de 3ª ou 4ª gerações + WB como teste complementar
o Testes rápidos: aumentam o acesso ao diagnóstico, já que podem ser feitos fora do laboratório e
com amostra sanguínea obtida por punção digital ou por amostra de fluido oral (este último tem
menor quantidade de anticorpos do que amostras de sangue total, soro ou plasma, mas em
quantidade suficiente para um diagnóstico seguro)
§ São desenvolvidos para detectar anticorpos anti-HIV
o Na fase I a única positivação é de RNA

o Western blot começa a positivar na fase IV
Triagem para HIV

• 1ª etapa (triagem):
o Teste capaz de detectar anticorpos para HIV-1 (incluindo grupo O) e HIV-2
o Poderá estar associado a pesquisa de antígenos (p24) – 4ª geração
o Metodologias: ELISA, MEIA, ELFA, EQL, látex (testes rápidos)
§ Se negativo = ausência da doença
§ Se houver suspeita = repetir teste
§ Se positivar = o laboratório deve confirmar a 2ª etapa (o médico não precisa solicitar mais
nada)
• 2ª etapa (complementar) à responsabilidade do laboratório:
o Imunofluorescência indireta (IFI)
o Imunoblot (IB)
o Imunoblot rápido (IBR)
o Western blot (WB)
o Testes moleculares
• O resultado da etapa 2 deve ser analisado em conjunto com os resultados da etapa 1
BIOMARCADORES LABORATORIAIS COMO FERRAMENTA NO
MONITORAMENTO E PROGNÓSTICO DA COVID-19
ASPECTOS CLÍNICOS
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
• Síndrome hemofagocítica à mais relacionada à gravidade
o Ocasionada principalmente pelo desenvolvimento de pneumonia intersticial à tempestade de
citocinas à resposta exacerbada, acarretando a migração leucocitária principalmente para os
pulmões desses pacientes à hiperinflamação à perturbação da mielopoiese (principalmente às
custas de CSF-G)
o Reação leucoeritroblástica: liberação celular desordenada na medula – presença de precursores
mieloides (metamielócitos, promielócitos, mielócitos) e precursores eritroides nucleados
(eritroblastos)
o Avaliação por parâmetros contidos em hemograma
TIPOS DE BIOMARCADORES LABORATORIAIS

Biomarcadores de diagnóstico
• Associados principalmente à pesquisa de antígenos do vírus (PCR real time) – biologia molecular
• Pode ser feita através da pesquisa de imunoglobulinas (IgM, IgG e IgA) – diagnóstico mais tardio, mais
voltado para controle epidemiológico
o PCR (detecção de antígeno) é bom até 14º-15º dia – pico em 5-7 dias
o Anticorpos: inicia a partir do 7º-10º dia
§ IgM é levemente maior no início, podendo permanecer detectável por meses (mas observa-
se queda em seus níveis)
Biomarcadores da situação atual da doença

• Hemograma: contagem de leucócitos, neutrófilos, linfócitos, outros leucócitos – NRBC (presença de
eritroblastos)
• Marcadores inflamatórios: PCR, VHS, procalcitonina – descrevem a situação inflamatória da doença
na qual o paciente se encontra
Biomarcadores de prognóstico (preditores)
• A partir dos seus níveis, podemos predizer o prognóstico
o Linfopenia e eosinofilia em pacientes com doença severa
o Subclasses de linfócitos (CD4, CD8, NK) relacionada à severidade da doença
Principais achados laboratoriais relacionados à gravidade da COVID-19 (artigos)
• ¯ linfócitos + neutrófilos à principais alterações relacionadas à gravidade e mortalidade da doença
• Monócitos ( MDW), níveis de leucócitos e eosinopenia – ainda em discussão
• Relação neutrófilo-linfócito (NLR) – vem sendo usado para estratificação de gravidade da doença e
basta um hemograma para ter esse parâmetro
• D-dímero: usado como monitoramento de evolução do COVID-19 (normal ou discretamente ao

internamento)
o Preditor de mau prognóstico quando elevado
• Marcadores diretos de inflamação – à medida que a condição clínica do paciente se deteriora:
o VHS
o PCR – avaliação rápida da situação inflamatória
o Procalcitonina (PCT) – importante marcador de coinfecção bacteriana (sepse), podendo sugerir
indicações terapêuticas mais adequadas desde o início
EVIDÊNCIAS E CONCLUSÕES
Principais parâmetros reconhecidos
Principais alterações morfológicas reconhecidas

• Neutrófilos • Plaquetas
o Granulações basofílicas o Gigantismo plaquetário
o Pseudo-Pelger-Hüet o Vacuolizações
o DNNE (desvio à esquerda) • D-dímero
o Sinais de apoptose • VHS
• Linfócitos • PCR
o Linfócitos reativos (plasmocitoide) • PCT
o Sinais de apoptose

Métodos Diagnósticos I - Medicina Laboratorial

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AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS ANEMIAS

Anemias não megaloblásticas

• CHr e RetHe são a mesma coisa!

• Vai/está substituindo a contagem de bastonetes – a diferença morfológica entre bastonete e

• Via extrínseca – atual “complexo tenase extrínseco”:

• Injúria vascular à adesão e agregação plaquetária à precisa estabilizar à cascata de coagulação à

– O primeiro sinal de LES pode ser plaquetopenia!

– A: plaquetopenia + esquizócitos, fragmentos eritrocitários, esferócitos à pensar em causa

Plaquetopenia induzida por heparina (TIH)

• Tempo de trombina (TT):

• Avaliação laboratorial (para controle de anticoagulação): RNI/INR (VR: 1-1,5)

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS

AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DM

Marcadores de necrose: mioglobina, CK-MB e troponina (principais marcadores). Marcador de isquemia:

GASOMETRIA E OS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO

• Normalmente, há aumento da produção de ácidos na acidose metabólica, com consequente

o Com AG normal (hiperclorêmica)

Ânion GAP urinário

– Proteinúria, hemoglobinúria, leucocitúria, hematúria, cilindros hialinos/granulosos/eritrocitários

• Em < 18 meses de idade:

o IgG avidez > 60%: doença pregressa

• RN/feto não infectado

o A triagem também pode ser feita por testes treponêmicos

o O teste rápido é treponêmico

o Na fase I a única positivação é de RNA

Triagem para HIV

TIPOS DE BIOMARCADORES LABORATORIAIS

Biomarcadores da situação atual da doença

• D-dímero: usado como monitoramento de evolução do COVID-19 (normal ou discretamente ­ ao

Principais alterações morfológicas reconhecidas

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