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FABIANO PRATA NASCIMENTO

FRATURAS DIAFISRIAS DO FMUR NAS CRIANAS:


ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O TRATAMENTO COM
HASTES INTRAMEDULARES FLEXVEIS E TRAO
SEGUIDA DE GESSO PLVICO-PODLICO

Tese apresentada ao Curso de Ps-Graduao


da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo para obteno do ttulo de
Doutor em Medicina.

So Paulo
2011

FABIANO PRATA NASCIMENTO

FRATURAS DIAFISRIAS DO FMUR NAS CRIANAS:


ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O TRATAMENTO COM
HASTES INTRAMEDULARES FLEXVEIS E TRAO
SEGUIDA DE GESSO PLVICO-PODLICO

Tese apresentada ao Curso de Ps-Graduao


da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo para obteno do ttulo de
Doutor em Medicina.

rea de Concentrao: Cincias da Sade


Orientador: Prof. Dr. Cludio Santili

So Paulo
2011

FICHA CATALOGRFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Nascimento, Fabiano Prata
Tratamento das fraturas diafisrias do fmur nas crianas: estudo
comparativo entre hastes intramedulares flexveis e trao seguida de
gesso plvico-podlico./ Fabiano Prata Nascimento. So Paulo, 2011.
Tese de Doutorado. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo Curso de ps-graduao em Medicina.
rea de Concentrao: Cincias da Sade
Orientador: Cludio Santili

1. Fraturas do fmur/terapia 2. Difises 3. Fixao intramedular


de fraturas 4. Trao 5. Estudo comparativo 6. Criana

BC-FCMSCSP/02-11

minha filha Sofia, com muito amor.

minha esposa Priscilla, pelo estmulo vida, alm da ajuda na realizao do meu
trabalho.

Aos meus pais Gustavo Alves do Nascimento e Patrcia Goulart Prata


Nascimento, com gratido e carinho.

Aos meus irmos Luis Gustavo, Gabriel e Fernando.

Aos meus avs Yolanda e Mardnio (in memoriam).

Dedicatria

AGRADECIMENTOS

Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, na pessoa do seu DD.


Provedor Dr. Kalil Rocha Abdalla.

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, na pessoa do


diretor Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim.

Ao Prof. Dr. Osmar Avanzi, Coordenador da Ps-Graduao e Pesquisa da


Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo e Diretor do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo, pela oportunidade de realizar este trabalho.

Profa. Dra. Carmen Lcia Penteado Lancellotti, coordenadora dos cursos de Sticto
Sensu da Ps-Graduao em Cincias da Sade da Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo.

Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens, Coordenadora do Programa de PsGraduao em Cincias da Sade.

Ao Prof. Dr. Cludio Santili, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e


Traumatologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, pela amizade,
orientao e pela minha formao na Ortopedia Peditrica.

Ao Prof. Dr. Carlo Milani, pela paternidade profissional, amizade, sabedoria e


exemplo na minha carreira.

Ao Prof. Dr. Edison Noboru Fujiki, pela amizade e ensinamentos a cada dia.

Aos amigos Esdras Vasconcellos e Ana Maria Carlstron A.Vasconcellos, pelas


orientaes e lies de vida.

Ao meu irmo Luis Gustavo Prata Nascimento, pela ajuda e apoio na confeco
deste trabalho.
Agradecimentos

Aos amigos Gilberto Waisberg e Fabio Lucas Rodrigues, pelo companheirismo e


apoio nas horas mais difceis.

Ao Dr. Geraldo Mathias Martins, (in memoriam), com muita saudade.

Ao Prof. Dr. Jos Carlos Lopes Prado, um exemplo de sabedoria.

Ao Prof. Dr. Miguel Akkari, pela amizade e ensinamentos.

Ao Prof. Dr. Antonio Carlos da Costa, pela amizade e apoio.

Ao ortopedista e amigo Marcus Vincius de Andrade Gomes, pela fora e


prestatividade.

Aos ortopedistas e amigos, Tabata de Alcntara, Susana Reis Braga e Joo Amaury
Francs Brito.

Aos amigos ortopedistas Jos Orrico Filho e Sergio dos Santos Antnio.

Sra. Mirtes Dias de Souza, pelo apoio, amizade e dedicao.

Ao Sr. Marcio Peixoto, pelo auxlio na redao deste trabalho.

Agradecimentos

ABREVIATURAS E SMBOLOS

= Grau
AP = ntero-posterior
ATLS = Advanced Trauma Life Suport
cm = Centmetro
DCP = Dinamic Compression Plate
ESIN = Elastic stable intramedullary nail
I.M.S.C.M.S.P. = Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
Kg = Kilograma
kVA = Kilovolts-ampre
mAs = Miliampres
mm = Milmetro
P = Perfil
POSNA = Pediatric Orthopaedic Society of North Amrica
S.A.M.E. = Arquivo Geral de Pronturios
TCE = Traumatismo crnio-enceflico
TEN = Titaniun elastic nail (haste flexvel de titnio)
US$ = Dlar.

Abreviaturas e Smbolos

SUMRIO
1. INTRODUO .........................................................................................
1.1. Reviso da literatura ........................................................................
1.1.1. Tratamento com gesso plvico-podlico ..................................
1.1.2. Tratamento cirrgico .................................................................
1.1.3. Estudos comparativos ..............................................................
2. OBJETIVO ...............................................................................................
3. CASUSTICA E MTODOS .....................................................................
3.1. Casustica ........................................................................................
3.2. Mtodos ...........................................................................................
3.2.1. Tratamento com trao seguida de gesso plvico-podlico .....
3.2.2. Tratamento com haste intramedular flexvel de titnio ..............
3.2.2.1. Tcnica cirrgica segundo Ligier, Metaizeau, Prvot e
Lascombes 1988) ................................................................
3.2.3. Avaliao ..................................................................................
4. RESULTADOS .........................................................................................
4.1. Idade ..............................................................................................
4.2. Trao da fratura ..............................................................................
4.3. Tempo de seguimento ...................................................................
4.4. Trao cutnea e esqueltica ........................................................
4.5. Tempo de hospitalizao ...............................................................
4.6. Tempo de consolidao ................................................................
4.7. Retorno s atividades ....................................................................
4.8. Carga parcial ..................................................................................
4.9. Carga total ......................................................................................
4.10. Encurtamento ................................................................................
4.11. Sobrecrescimento ..........................................................................
4.12. Deformidade angular .....................................................................
4.13. Complicaes .................................................................................
4.14. Outras hospitalizaes ...................................................................
4.15. Queixas atuais ...............................................................................
5. DISCUSSO ............................................................................................
6. CONCLUSES ........................................................................................
7. ANEXOS .................................................................................................
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................
FONTES CONSULTADAS .......................................................................
RESUMO ..................................................................................................
ABSTRACT ...............................................................................................
APNDICE ...............................................................................................

1
3
3
6
11
16
18
19
20
21
22
22
26
33
34
34
35
35
36
37
37
38
40
41
43
44
46
47
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50
65
67
70
74
76
78
80

Sumrio

1. INTRODUO

A fratura do fmur a leso traumtica ortopdica de grande porte mais


frequente na criana. Setenta por cento dessas acometem a difise. Sua incidncia
tem distribuio em dois picos, um aos dois e outro aos 12 anos (Flynn, Schwend,
2004).
O fmur da criana apresenta maior flexibilidade e menor fora de tenso do
que o do adulto, alm da existncia da cartilagem epifisria. Essas diferenas
determinam a caracterstica da sua fratura e seu tratamento. Possui consolidao
em menor tempo, principalmente no trauma mltiplo, nas fraturas cominutivas e
quanto mais nova for a criana. Apresenta um estmulo de sobrecrescimento do
segmento afetado, alm de grande poder de remodelao, o que permite aceitar
desvios e encurtamentos (Staheli, 1993). Os graus de desvio e a quantidade de
encurtamento aceitvel maior quanto mais nova for a criana e varia conforme o
autor (Sugi, Cole, 1987).
As fraturas do fmur na criana com as caractersticas supracitadas so
favorveis ao tratamento incruento, com trao, imobilizao gessada ou trao
seguida de imobilizao gessada (Buehler et al, 1995).
No sculo XVIII o tratamento das fraturas do fmur da criana era semelhante
ao do adulto, os mtodos utilizados eram a trao mais talas de coaptao em
extenso defendido pelos franceses (Desault PJ1, 1811) e o repouso em decbito
lateral, com o quadril e o joelho fletidos defendido pelos ingleses, sob influncia de
Pott2 (1769) (citados por Staheli, 1993).
No sculo seguinte (XIX), foram introduzidos outros mtodos: a trao
cutnea horizontal por Buck, em 1861 e a vertical por Bryant3 (1873) (citado por
Staheli, 1993). E no final do sculo XIX, foi introduzido o gesso plvico-podlico
(Firor, 1924).

Desault PJ. (1811) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianas. 3 ed. Trad. de
Vilma Ribeiro de Souza Varga. So Paulo: Manole; 1993. p. 1095.
2
Pott P. (1769) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianas. 3 ed. Trad. de
Vilma Ribeiro de Souza Varga. So Paulo: Manole; 1993. p. 1095.
3
Bryant JD. (1873) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianas. 3 ed. Trad. de
Vilma Ribeiro de Souza Varga. So Paulo: Manole; 1993. p. 1096.
Introduo

J no sculo XX, a trao cutnea permaneceu o mtodo mais aceito para


lactentes e crianas pequenas, e a trao esqueltica seguida de gesso para
crianas maiores (Czertak, Hennrikus, 1999).
O mtodo de osteossntese intramedular para tratamento das fraturas
diafisrias do fmur da criana introduzido por Rush (1968) e se torna popular por
Ender e Simon-Weidner (1970)4 (citado por Linhart, Roposch, 1999). Mas so Ligier
et al (1988) que introduzem as hastes intramedulares estveis elsticas (ESIN
elastic stable intramedullary nail) ou hastes flexveis de titnio e assim, muda-se a
estratgia do tratamento das fraturas diafisrias na criana, difundindo o mtodo
operatrio para as idades inferiores aos dez anos (Flynn, Schwend, 2004). Estas
apresentam maior aplicabilidade para crianas menores, superam a dificuldade da
passagem dos pinos em canais menos calibrosos e evitam a leso da cartilagem
epifisria do fmur (Ligier et al, 1988).

1. Reviso da literatura

1.1.1. Tratamento com gesso plvico-podlico

Viljanto et al (1975) analisam o tratamento de 52 crianas pelo mtodo de


trao seguida de gesso plvico-podlico com idade de um a 14 anos. Apontam que
a remodelao continua at cinco anos aps a consolidao da fratura. Encontram
correo completa dos desvios no plano sagital, 40% de correo dos desvios em
varo e 60% dos desvios em valgo. Referem que desvios iniciais graves, inclusive
encurtamentos no so, por si s, indicao para tratamento cirrgico, sendo que
resultados satisfatrios so alcanados com trao seguida de gesso.

Ender J, Simon-Weidner R (1970) apud Linhart WE, Roposch A. Elastic stable intramedullary nailing
for unstable femoral fractures in children: a preliminary results of a new method. J Trauma 1999 Aug;
47(2):372-8.
Introduo

Sugi, Cole (1987) indicam o tratamento com gesso precoce para crianas com
dez anos ou menos. O gesso confeccionado sob anestesia geral, flexo do joelho
de 40 a 60, sem apoio plantar. Aceitam 20 mm de encurtamento, 20 de angulao
anterior, 15 de valgo e no aceitam angulao posterior ou em varo. Relatam
complicaes, como escara de presso, trocas de gesso, abandono do tratamento e
encurtamento. A rotao medial, principalmente nos casos de fratura proximal,
minimizada com o p colocado a dez graus de rotao externa adicional no
momento da reduo.
Martinez et al (1991), apresentando uma reviso do tratamento de 51
pacientes com idade entre trs e 11 anos, tratados com gesso precoce (at sete
dias), mostram que vinte e dois pacientes apresentaram mais de 20 mm de
encurtamento e atribuem esse encurtamento, em ordem de importncia:
encurtamento na aplicao inicial do gesso, encurtamento inicial prvio ao gesso e
idade maior que seis anos.
Buehler et al (1995) avaliam 50 crianas, com idade entre dois e dez anos,
tratadas com gesso precoce prospectivamente. Analisam, dentre outros parmetros,
a radiografia com teste de telescopagem sob anestesia no momento da aplicao do
gesso (compresso do fragmento distal estabilizando o proximal). Esse teste o
nico fator que apresenta significncia na falncia do mtodo, tendo 18% de maus
resultados (encurtamento maior que 25 mm), sendo o fato atribudo leso de
partes moles, peristeo e invlucro da fratura. Relatam, tambm, que a posio do
quadril e joelho, a imobilizao ou no do p da criana no gesso pouca ao tm
para controle do encurtamento final. Enfim, sugerem que para pacientes com
telescopagem positiva (maior que 30 mm de sobreposio) sejam empregados
mtodos como trao seguida de gesso ou mtodo cruento.
Illgen et al (1998) aps avaliarem 114 pacientes tratados com gesso precoce
(dentro das primeiras 72 horas), indicam como fatores de risco de perda da reduo
o encurtamento inicial maior que dois centmetros, o gesso com joelho em flexo
menor que 50o (sendo ideal a posio 90o/90o), varo maior que cinco graus, valgo
maior que dez graus, flexo da fratura maior que dez graus e tempo menor que duas
semanas. E em relao a problemas de pele so fatores de risco a baixa idade e o
Introduo

alto peso. Na opinio dos autores idade acima dos seis anos contra-indicao
relativa para gesso precoce, mas o desvio inicial no contra indica o mtodo.
Czertak, Hennrikus (1999) analisam o tratamento com gesso precoce em 23
crianas com idade abaixo de seis anos e referem que a posio 90/90 (flexo do
quadril e joelho respectivamente) do gesso, importante para minimizar o
encurtamento. Alm disso, apoio em valgo na coxa deve ser aplicado para evitar
deformidade em varo. Concordam com a literatura que, nas crianas abaixo dos dez
anos, se houver encurtamento maior que dois e meio centmetros, o gesso deva ser
substitudo por outro mtodo ou mesmo por submeter o membro trao
(esqueltica para crianas maiores de cinco a seis anos e cutnea para as
menores). Concluem que o gesso precoce a escolha para o tratamento das
fraturas em crianas abaixo dos seis anos, com fratura isolada, fechada e com
trauma de baixa energia.
Stans et al (1999) referem que o gesso precoce o melhor mtodo de
tratamento para pacientes com menos de dez anos, quando possvel de se aplicar.
Necessita menor tempo de hospitalizao, menos morbidade, menor tempo de
anestesia e custo cinco vezes menor que os outros mtodos, incluindo a trao
seguida de gesso. Nos casos em que ocorre encurtamento no gesso maior que dois
centmetros deve-se trocar por outro mtodo.
Flynn, Schwend (2004) referem como complicaes do tratamento no
cirrgico a consolidao viciosa, encurtamento, lcera de decbito, sndrome
compartimental, problemas de pele provocados pelo gesso, leso do nervo fibular,
refratura, queimadura pela serra de gesso e a parada do crescimento tibial pelo fio
da trao ou infeco no seu trajeto. Afirmam que as contra-indicaes relativas
para o mtodo incluem a obesidade, politrauma, trauma craniano e leso flutuante
do joelho. Recomendam a troca do gesso quando for notado encurtamento nas
primeiras trs semanas da leso, e aps manipulao e recuperao do
comprimento e alinhamento, colocar o quadril e o joelho na posio 90/90. Quando
o encurtamento for maior que trs centmetros, dentro das duas semanas iniciais de
tratamento, indicam o incio ou retorno trao esqueltica, ou o tratamento cruento
imediato com caloclasia e fixao externa.
Introduo

Santili et al (2005) publicam um trabalho que analisa o tratamento da fratura


diafisria do fmur em 32 crianas com idade entre 6 e 16 anos por meio de trao
seguida de gesso plvico-podlico. Avaliam dentre outros aspectos os custos.
Encontram um custo 22,5% maior do que o tratamento com hastes flexveis e
29,36% menor do que com fixador externo. Em relao questo psicolgica, os
pacientes se queixaram de limitao da vida social, ansiedade durante o perodo de
imobilizao e dificuldade para retornar s atividades normais, sendo que dois
perderam o ano letivo. Os responsveis relataram dificuldades para cuidar da
criana. Em contrapartida houve, na maioria das crianas, aspectos positivos na
avaliao durante o perodo de internao, pelo fato das mesmas receberem
alimentao, brinquedos e ateno.

1.1.2. Tratamento cirrgico

Rush (1968) apresenta um mtodo para tratamento das fraturas do fmur em


geral, com a utilizao das hastes intramedulares de Rush, desenvolvidas em 1937.
Esta haste menor que o canal medular, com um dimetro de um quarto de
polegada. Trata 211 fraturas entre adultos e crianas. A tcnica consiste na
introduo da haste pela regio trocantrica curvando-a no canal medular e fixandoa no cndilo lateral. Quando necessrio, nas fraturas do tero distal introduzida
uma segunda haste pelo cndilo medial, ou at mesmo as duas pelos cndilos, uma
lateral e uma medial. Apresenta baixa morbidade com exposio cirrgica mnima.
Ligier et al (1988), em Nancy na Frana, no perodo de setembro de 1979 a
junho de 1985, desenvolvem e utilizam a tcnica da haste intramedular flexvel e
estvel (ESIN elastic stable intramedullary nail) para tratamento de fratura
diafisria do fmur em crianas de cinco a 16 anos. Destacam a carga parcial e a
marcha precoce, evitando tempo prolongado de permanncia no leito em trao ou
mesmo com gesso, baixos custos hospitalares e a rpida consolidao.
Complicaes pela salincia das hastes como desconforto, lcera e/ou reao
inflamatria no local e infeco local ocorrem. Em prazo longo no se verifica dficit
Introduo

funcional. Ocorre alongamento mdio de 1,2 mm, sendo uma mdia de 2,06 mm nas
fraturas transversas e nas fraturas espirais um encurtamento mdio de 0,7 mm.
Ocorrem dois casos de epifisiodese distal. Desvios rotacionais e angulares no
excedem dez graus. Apresenta, contudo, como desvantagem, a necessidade da
retirada de sntese (aps trs meses). As cirurgias so rpidas, com pequenas
incises e mnima perda de sangue. A mobilidade elstica promove a rpida e
abundante formao de calo sseo. Alm dessas vantagens, a reduo fechada,
com pequena cicatriz, e no danifica o hematoma da fratura.
Kregor et al (1993) defendem ser a placa um bom mtodo de tratamento para
crianas abaixo de dez anos com mltiplas leses ou traumatismo craniano; apesar
de apresentar desvantagens como a necessidade da retirada do implante, a cicatriz
cirrgica e o sobrecrescimento (com variao de 0,12 cm a 1,4 cm).
Beaty et al (1994) ao estudarem 31 fraturas em crianas com idade entre dez
e 16 anos, tratadas com haste intramedular rgida e bloqueada, verificam
complicaes como: calcificao heterotpica (trs pacientes), necrose avascular da
cabea do fmur (um paciente), neuropraxia temporria (um do nervo pudendo e
outro do nervo fibular) e sobrecrescimento (duas crianas com mais de dois e meio
centmetros). A demora da retirada do material de sntese foi considerada um dos
fatores de sobrecrescimento. A necrose avascular da cabea femoral foi minimizada
pela introduo da haste mais prxima transio crvico-trocantrica. No
encontram complicao como coxa valga (pela leso da fise do grande trocanter) e
citam trabalhos em que a epifisiodese do grande trocanter para tratamento da coxa
vara em crianas maiores que oito anos no efetiva.
Heinrich et al (1994) indicam o tratamento da fratura diafisria do fmur com
haste intramedular flexvel para crianas com idade entre seis e nove anos em
associao com politrauma ou falha na reduo com gesso; crianas com dez anos
ou mais; e tambm o indicam para fraturas patolgicas com osteoporose. O sobrecrescimento mdio foi de oito milmetros e o encurtamento mdio de nove. Relatam,
tambm, algumas complicaes como migrao da haste, dor e reao inflamatria
no local da mesma. Apontam vantagens como diminuio do tempo de
hospitalizao, do tempo para reabilitao, baixa incidncia de pseudartrose e
Introduo

encurtamento. O fato de no precisar do gesso diminui a incidncia de problemas


psicolgicos. Alm disso, diminui custos em relao trao seguida de gesso.
Gonzlez-Herranz et al (1995) estudam as consequncias, a mdio e longo
prazo, sobre cartilagem de crescimento do grande trocanter e do colo, aps
estabilizao das fraturas do fmur com hastes intramedulares rgidas. Diferenas
significantes foram encontradas em pacientes com idade menor que 13 anos:
aumento do ngulo crvico-diafisrio (dez a 25); aumento da distncia entre o pice
da articulao e o trocnter maior (dez a 29 mm); reduo do dimetro do colo
(cinco a 18 mm); reduo da distncia intertrocantrica (dez a 25 mm); encurtamento
do fmur (mdia de 32 mm em fraturas cominutivas) e sobrecrescimento (37%, com
mdia de 11,4 mm). Quando a entrada da haste feita pela fossa piriforme a
incidncia de anormalidade dobra quando comparada com a entrada pelo grande
trocanter. Os autores concluem que o mtodo deve ser evitado durante o perodo de
crescimento (no us-lo antes dos 13 anos de idade) e ser substitudo por outros
mtodos, como o fixador externo.
Huber et al (1996) recomendam a haste intramedular flexvel para crianas de
quatro a 12 anos, com fraturas com traos oblquos, transversos, espirais e algumas
fraturas segmentares. Recomendam o uso de gesso para evitar desvios rotacionais.
Linhart, Roposch (1999) publicam um trabalho que mostra uma alternativa
para a tcnica de estabilizao intramedular elstica com hastes de Ender
modificadas, feitas de ao inoxidvel, com orifcio na sua extremidade para bloqueio
com parafuso. Essa tcnica visa resolver a dificuldade da fixao intramedular nas
crianas com fraturas oblquas longas, espirais longas e cominutivas. Apresentam o
tratamento de 11 fraturas cominutivas e seis oblquas longas com bons resultados,
sem perda de reduo ou pseudartrose. Recomendam o mtodo para crianas
maiores que quatro anos.
Vrsansky et al (2000) apresentam retrospectiva de 1985 a 1997 do tratamento
da fratura diafisria dos ossos longos nas crianas com idade entre cinco e 17 anos,
tratadas com haste intramedular flexvel. H poucas complicaes, dentre elas a
fratura entre os dois orifcios de introduo das hastes, mau alinhamento,
necessidade de abertura do foco por interposio muscular no foco de fratura. Os
Introduo

autores referem ser um mtodo seguro para crianas acima de cinco anos de idade.
Evita a leso da cartilagem de crescimento, enfraquecimento e danos ao osso,
diminui o risco de infeco, promove uma boa reduo com mnima inciso. Alm
disso, permite criana retorno precoce escola.
Flynn et al (2001) relatam que a haste flexvel o implante ideal. Funciona
como tutor interno, distribuindo a carga pelo osso, mantm a reduo por algumas
semanas at a formao do calo sseo, preservando as fises e o suprimento
sanguneo da cabea femoral. Aplicam este dispositivo para idade de quatro a 16
anos e no utilizam gesso. Mostram algumas complicaes como desvios de cinco a
dez graus de angulao, um paciente com angulao de 20 em varo, discrepncia
de um a dois centmetros e irritao de partes moles. Concluem que a maioria das
complicaes ocorre em fraturas proximais, distais ou cominutivas, julgando este
implante ideal para fraturas transversas do tero mdio da difise.
Santili et al (2002) apresentam resultados do tratamento de oito pacientes
tratados com hastes flexveis de titnio e apontam importante reduo no perodo de
internao, alm da mobilidade articular precoce e apoio precoce do membro
operado.
Dobashi et al (2002) apresentam oito pacientes tratados com hastes de
Ender, com idade que variou de nove anos e trs meses a 15 anos e nove meses.
Mostram bons resultados e referem que a trao prvia auxiliou a reduo a foco
fechado das fraturas.
Luhmann et al (2003) estudam as complicaes do tratamento com hastes
flexveis de titnio. Avaliam, alm das complicaes habituais, o tamanho das
hastes. Referem que a complicao mais importante a irritao das partes moles e
pele. A maioria destes pacientes apresenta protruso maior que 40 mm. Portanto
preconizam deixar menos de 2,5 cm da haste para fora. analisada a relao entre
o peso da criana e o dimetro da somatria das hastes inseridas (razo peso /
haste) e a estabilidade alcanada. Quando analisada essa relao, no h
associao com desvios no plano coronal, enquanto que no plano sagital o desvio
foi maior quanto maior a relao. Preconizam que essa relao seja menor que 4
Kg/mm. Advogam o uso de hastes rgidas para pacientes com idade acima dos dez
Introduo

10

anos e sugerem uma medida de corrigir a angulao no ato operatrio, pela


introduo de uma terceira haste.
Hunter (2005a) refere que no h conceito definido na literatura se as hastes
elsticas so fortes o suficiente para estabilizar fraturas de pacientes pesados, mas
h um consenso sendo estabelecido entre alguns cirurgies, de que 50 ou 60 Kg
deva ser o limite de peso apropriado para fixao intramedular elstica nas crianas.
Comenta que o canal intramedular dos adolescentes nunca mais largo do que dez
a 12 mm e a haste flexvel mais larga tem quatro milmetros. Enfatiza que no
contra-indicao, mas que tem sido um problema, principalmente nos Estados
Unidos, onde adolescentes de 120 Kg de peso tem sido rotineiramente encontrados.
Hunter (2005b) refere que seu sistema de fixao confere estabilidade devido
aos trs pontos de apoio da haste: cortical do ponto de entrada, um segundo ponto
na parte interna da cortical diafisria e no apoio distal da ponta da haste no osso
metafisrio. Devido elasticidade das hastes, essas resistem s foras de
angulao, compresso, translao e rotao.
Slongo (2005) refere que a simetria do nvel dos pontos de entrada (lateral e
medial) e hastes, pr-tensionadas, de dimetro igual e adequado para a largura do
canal tambm so importantes para evitar a perda da reduo. Recomenda no
deixar a ponta extra-ssea da haste comprida e muito curvada, para no causar
atrito nas partes moles, e evitar a leso da musculatura distal da coxa na insero e
na retirada das hastes. Alm disso, evitar a leso do anel pericondral da cartilagem
de crescimento na realizao do orifcio de entrada.
Nectoux et al (2008) apresentam uma srie de 11 fraturas instveis
(cominutas ou obliquas), sete fraturas diafisrias do fmur, uma metafisria do fmur
e duas difisrias da tbia tratadas com fixao intramedular flexvel mais a aplicao
de um dispositivo chamado de End Cap. Este posicionado na extremidade
externa da haste e rosqueado no seu ponto de entrada no osso, visando impedir a
migrao da haste e consequentemente o encurtamento do fmur. Relatam que
apesar de poucos pacientes, perceberam melhora no controle do comprimento do
membro e tambm a facilidade da retirada das hastes, pois, evitou a formao de
osso sobre a extremidade externa da haste.
Introduo

11

Keeler et al (2009) mostram 78 pacientes, com idade acima de 8 anos, com


80 fraturas diafisrias do fmur tratadas com haste intramedular antergrada
peditrica com entrada na regio lateral do grande trocanter. Visam com esta tcnica
tratar crianas com peso acima de 50 Kg e fraturas instveis. Apresentam
consolidao com bom alinhamento em todos os pacientes, sem necrose avascular
ou coxa valga ou estreitamento do colo femoral. Apresentam dois pacientes com
infeco.
Anastasopoulos et al (2010), relatam 36 crianas, de sete anos a 13 anos e
meio, com 37 fraturas tratadas com hastes intramedulares flexveis. Relatam
complicaes como bursite e irritao de partes moles devido a grande protruso
das hastes na regio lateral e distal do fmur. A protruso nesses pacientes foi
maior que 28 mm.

1.1.3. Estudos comparativos

Neer, Cadman (1957) estudam o tratamento de 100 pacientes com idade


menor que 12 anos, sendo o tratamento conservador em 84 casos (34 gesso
precoce e 50 com trao mais gesso) e reduo aberta mais fixao interna em 16
casos. Os autores verificam que o sobrecrescimento proporcional quantidade de
leso tecidual local e que desvios de 15o a 20o de angulao se corrigem
espontaneamente em trs anos. Houve sobrecrescimento de 13% nos pacientes
tratados com gesso (nove das 23 reduzidas anatomicamente e 11 das 16
incompletas).

Em

70%

das

fraturas

tratadas

com

placa

se

apresenta

sobrecrescimento. A mdia de 1,7 cm, no excedendo dois e meio centmetros


para os dois mtodos.
Kissel, Miller (1989) tratam crianas de oito a 13 anos, com fratura diafisria
do fmur, com trao esqueltica 90/90 (com pino distal no fmur), por duas a trs
semanas, seguida de gesso e fraturas tratadas com hastes de Ender. Os pacientes
tratados operatoriamente tm mltiplo trauma ou distrbios neurolgicos. A fixao
preconizada a introduo de uma haste cncava, em C e uma curvada em S,
Introduo

12

ambas introduzidas distal e lateralmente ao fmur, seguida de gesso. Neste grupo


h menor tempo de internao, menor custo, menor desvio aps a consolidao,
sendo que naqueles tratados com trao alguns apresentam desvios inaceitveis.
Concluem que o mtodo da haste de Ender ideal para fraturas transversas ou
oblquas curtas em crianas maiores (oito a 13 anos), por ser seguro, no danificar
as cartilagens de crescimento e pela facilidade da tcnica. Recomendam a
associao de gesso dependendo da fratura e da idade do paciente.
Timmerman, Rab (1993) revisam pacientes tratados de fratura diafisria do
fmur na idade de dez a 14 anos, comparando o tratamento com haste intramedular
fresada e trao seguida de gesso. Nas fraturas tratadas com haste h
complicaes como: retardo de consolidao, infeco, paralisia parcial do nervo
fibular e bursite trocantrica. O tempo de hospitalizao mais curto no tratamento
com haste (5,4 dias contra 18,4 dias da trao mais gesso). O custo do tratamento
com haste 50% menor. A deambulao se faz com muletas e carga parcial no
segundo ps-operatrio para os casos tratados com haste e em 11 semanas para os
no operados. Os autores consideram a haste intramedular a melhor opo de
tratamento das fraturas diafisrias de fmur nas crianas acima dos dez anos de
idade, com vantagens em relao consolidao, custo e mobilizao precoce que
sobrepem s desvantagens.
Galpin

et

al

(1994)

revisam

tratamento

de

fraturas

do

fmur

esqueleticamente imaturo com haste intramedular fresada e no fresada (nove


hastes de Rush e seis de Enders). Estas ltimas so aplicadas em pacientes de seis
a 13 anos, com fraturas estveis (transversas ou oblquas curtas) e introduzidas logo
abaixo do grande trocanter. No uso de haste fresada referem complicaes como
rigidez de joelho, discrepncia, miosite ossificante e alterao do crescimento da fise
do grande trocanter, mas sem comprometimento clnico. Recomendam a fixao
intramedular para fraturas em crianas acima dos dez anos, indicando haste
bloqueada para fraturas instveis e no bloqueada ou flexvel para as estveis.
Abaixo de dez anos com politrauma, TCE (traumatismo crnio-enceflico), joelho
flutuante e fratura exposta preconizam as hastes flexveis.
Newton, Mubarak (1994) mostram, em um estudo comparativo, os custos dos
diferentes mtodos de tratamento da fratura diafisria do fmur, na criana de dois
Introduo

13

meses a 15 anos, em cinco grupos de tratamento. O custo foi maior para os casos
tratados com trao esqueltica hospitalar ou haste intramedular (US$21.091 e
US$21.358) e menor com o gesso precoce (US$5.497). A trao cutnea hospitalar
e domiciliar reduz os gastos, quando comparados aos da trao esqueltica. E este
ltimo mtodo foi o que mais levou a criana ao centro cirrgico. No foram includos
os gastos com a retirada da haste intramedular.
Bar-On et al (1997) publicam um estudo comparativo e randomizado para o
tratamento de fraturas diafisrias do fmur em pacientes de cinco a 13 anos, com
fixador externo e haste intramedular flexvel. Apesar de o tempo de cirurgia e
fluoroscopia ser menor para fixador externo, e este no necessitar nova anestesia
para sua retirada, suas complicaes foram mais importantes: desvios rotacionais
importantes, infeco profunda no trato dos pinos, refratura, formao de calo sseo
insuficiente, maior perda muscular, maiores desvios e discrepncias. No grupo das
hastes h uma neuropraxia, dois pacientes com bursite no local da insero medial e
uma migrao da haste. Recomendam as hastes flexveis para a maioria das
fraturas que tenham indicao cirrgica, devido s vantagens como a grande
formao de calo com boa consolidao e ausncia de perda da reduo. Tambm
citam a melhora da reabilitao pela consolidao precoce e a no transfixao da
musculatura lateral da coxa. Reservam o fixador externo para fraturas expostas ou
muito cominutivas.
Templeton, Wright (1998) fazem uma anlise do tratamento das fraturas
diafisrias do fmur na criana comparando as perspectivas norte-americanas e
europias. Na Amrica do Norte, para pacientes abaixo de dez anos, preconizado
gesso precoce. Somente acima dos dez anos que h preferncia para as hastes
flexveis. Na Europa, o mais frequente a trao seguida ou no de gesso para
crianas abaixo dos dez anos de idade e o uso de haste intramedular flexvel mais
comum nessa faixa etria do que na Amrica do Norte.
Stans et al (1999) realizam um estudo retrospectivo de tratamento de fratura
diafisria do fmur nas crianas de seis a 16 anos de idade, e comparam seis
diferentes mtodos de tratamento: gesso precoce, trao seguida de gesso, fixador
externo, placa de compresso, haste intramedular flexvel e fresada. Concluem que
o melhor mtodo, quando possvel realizar, o gesso precoce; alm de ser cinco
Introduo

14

vezes mais barato que os outros. A haste flexvel resulta na consolidao mais
rpida e com menos complicaes em relao ao fixador externo, e melhor para
fraturas transversas e oblquas curtas. O fixador externo o melhor para fratura
espiral e cominutiva. E a haste fresada deve ser reservada para crianas
esqueleticamente maduras.
Sanders et al (2001) realizam um estudo com 286 dos 656 membros do
POSNA (Pediatric Orthopaedic Society of North America) para avaliar suas
preferncias no tratamento das fraturas diafisrias do fmur em crianas, levando-se
em considerao a faixa etria dos pacientes e os tipos de fratura. Para fraturas
transversas e espirais em pacientes de um a seis anos, aproximadamente 70%
tratam com gesso precoce ou imediato; de seis a nove anos, em torno de 37%
preferem a trao seguida de gesso; e com dez anos ou mais, 56,5% preferem
haste flexvel nas transversas, e nas espirais 30% preferem a haste rgida, seguida
de 27,6% o fixador externo. Nas fraturas cominutivas em pacientes de um a seis
anos, 52,2% preconizam a trao seguida de gesso e 43,5% o gesso precoce.
Acima de seis, a maioria prefere o fixador externo e em segundo lugar a trao
seguida de gesso. Para as crianas politraumatizadas, acima de um ano de idades,
a preferncia foi na maioria o fixador externo.
Buechsenschuetz et al (2002) revisam 68 crianas tratadas por fratura
diafisria do fmur pelo mtodo de trao seguida de gesso e haste intramedular
flexvel de titnio. Mostram que no houve diferena no tempo de consolidao, nem
discrepncias maiores que 15 mm em ambos os grupos, nem consolidao viciosa
ao final do seguimento dos pacientes (tempo maior que um ano, com mdia de dois
anos e trs meses). H maior nmero de complicaes no tratamento com trao
seguida de gesso, que incluem troca do pino da trao, infeco no trajeto do
mesmo, refratura aps a retirada do gesso e necessidade de caloclasia mais nova
confeco de gesso. J no grupo dos pacientes tratados cruentamente h menor
nmero de complicaes, sendo elas: migrao da haste, infeco de pele no local
onde a haste fica saliente, dor no joelho ipsilateral, reviso cirrgica do
posicionamento das hastes e embolia pulmonar.
Flynn et al (2004) publicam um estudo coorte prospectivo onde so tratadas
83 crianas com fratura diafisria do fmur pelos mtodos de trao seguida de
Introduo

15

gesso e haste flexvel de titnio (TEN). A idade abordada de seis a 16 anos. Os


resultados principais so: tempo de internao, carga parcial e total menor para TEN
e retorno mais precoce s atividades escolares. Em relao s complicaes no
tratamento com trao seguida de gesso h algumas discrepncias e angulaes
inaceitveis, perda de reduo, lcera de pele, refratura e rigidez articular. Com TEN
ocorrem algumas irritaes de pele, refratura e queda com entortamento das hastes.
O custo similar ao tratamento com trao seguida de gesso.
Flynn, Schwend (2004) referem que para escolher a melhor opo para o
tratamento das fraturas diafisrias do fmur na criana, vrios fatores devem ser
considerados, incluindo leses associadas ou trauma mltiplo, personalidade da
fratura, capacidade de se obter uma reduo apropriada idade, problemas da
famlia e custos. Fraturas na idade pr-escolar e at a pr-adolescncia apresentam
bons resultados com tratamento incruento. Uma fratura da difise femoral associada
leso arterial pode ser melhor tratada com uma placa no momento da reparao
vascular. O padro da fratura, a estabilidade e a posio so importantes. Aquelas
fraturas causadas por trauma de alta energia e com mais desnudamento periosteal
so mais lentas para consolidar e mais provveis de encurtar. Fraturas espirais,
cominutivas, ou muito proximais ou distais so menos apropriadas para
encavilhamento flexvel e melhor tratadas com fixador externo ou trao seguida de
gesso. As fraturas transversas tm menor rea de contato para o calo e esto em
maior risco de refratura aps fixao externa. Estas so bem tratadas com as hastes
flexveis. As hastes rgidas so indicadas para adolescentes esqueleticamente
maduros. A fixao com placa tem estreitas indicaes que incluem crianas com
menos de 12 anos mais trauma mltiplo, fraturas expostas, trauma craniano, ou
sndrome compartimental. Alguns preferem placas para fraturas muito proximais ou
distais. Se um procedimento aberto no for aceitvel, um fixador externo pode ser
aplicado.

Introduo

16

2. OBJETIVO

17

Trata-se de estudo retrospectivo que visa comparar os resultados de dois


mtodos de tratamento para as fraturas diafisrias do fmur na faixa etria entre
cinco e 14 anos: trao (cutnea ou esqueltica) seguida de gesso plvico-podlico
versus reduo seguida de fixao intramedular com hastes flexveis de titnio.
Sero comparados o tempo de hospitalizao, o tempo para a carga no membro
afetado e retorno s atividades dirias, encurtamento final, sobrecrescimento final,
deformidades angulares e outras complicaes.

Objetivo

18

3. CASUSTICA E MTODOS

19

3.1. Casustica

Foram selecionados e avaliados retrospectivamente os registros de pacientes


tratados de fratura diafisria do fmur no perodo de janeiro de 1995 a fevereiro de
2004, atendidos no Pavilho Fernandinho Simonsen da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo (SCSP).
Como critrios de incluso utilizamos: a faixa etria entre cinco e quatorze
anos; pacientes com fratura diafisria tratadas com haste intramedular flexvel de
titnio (TEN) ou trao seguida de gesso plvico-podlico; tempo mnimo de
seguimento de 24 meses aps a leso.
Foram excludos os paciente portadores de doenas de base que
comprometiam a resistncia do osso como: raquitismo, osteognese imperfeita,
fmur curto congnito, displasia fibrosa, osteomielite, hemofilia, anemia falciforme,
encondromatose, sndrome de Down, osteopetrose, artrogripose, sndrome de
Fanconi, glicogenose, fraturas patolgicas e doenas neuromusculares.
A amostra de 60 crianas, 30 tratadas com haste flexvel de titnio e 30 com
trao seguida de gesso plvico-podlico foi por convenincia. Finalizamos a
amostra ao completar 30 crianas em cada grupo, nmero este considerado
suficiente para a anlise estatstica.
A idade variou, no grupo todo, de cinco anos a 13 anos e meio, com mdia de
nove, sendo que a mdia dos casos tratados com haste foi de 9 anos e meio, para
os tratados com gesso, foi de oito anos.
Quarenta e uma crianas (68,3%) eram masculinos e 19 (31,7%) eram
femininos. No grupo dos pacientes tratados com haste 53,3% era masculino e 46,7%
era feminino e no grupo dos tratados com gesso 83,3% foi masculino e 16,7% foi
feminino.
Quanto causa, 60% foram fraturas causadas por atropelamento, 21,6% por
queda de altura, 10% acidente automobilstico, 5% queda de objetos sobre o
Casustica e Mtodos

20

membro, 1,7% por queda de bicicleta e 1,7% por agresso (Anexo 1 e 2).
Do total dos pacientes estudados, 22% tiveram leses associadas. Desses,
30,7% tiveram fratura da perna, sendo metade ipsilateral. As outras leses foram:
fratura de crnio, fratura da mandbula, fratura de nariz, fratura da clavcula, fratura
do mero, fratura do quinto metatarsiano e leso de partes moles (Anexo 1 e 2).
Quanto ao padro do trao, 60% dos pacientes tratados com haste tiveram
um trao inicial transverso, 26,7% oblquo, 6,7% espirais e 6,7% cominutivos. J nos
casos de gesso, 36,7% foram transversos, 40% oblquos, 10% espirais e 13,3%
cominutivos. (Anexo 1 e 2).
Houve apenas duas fraturas expostas (grau II de Gustilo e Anderson) no
grupo das hastes (Anexo 1).

3.2. Mtodos

As crianas foram inicialmente atendidas no Pronto Socorro, avaliadas


segundo os parmetros do ATLS (Advanced Trauma Life Suport) e as fraturas
estabilizadas com trao cutnea, naquelas com idade abaixo de sei anos, ou
esqueltica (aplicada sob sedao, no centro cirrgico, na extremidade proximal da
tbia para aqueles que seriam tratados com haste e, quando seriam tratados com
gesso, na extremidade distal do fmur). Os dados dos atendimentos foram coletados
dos pronturios dos pacientes. No houve critrio de escolha entre os mtodos, uma
vez que os pacientes dos dois grupos foram tratados em pocas diferentes, sendo
mais recentes os pacientes tratados com hastes flexveis.

Casustica e Mtodos

21

3.2.1. Tratamento com trao seguida de gesso plvico-podlico


As crianas que foram tratadas com gesso plvico-podlico permaneceram
em trao, em mdia duas semanas e meia, at o momento julgado ideal para
serem conduzidas ao centro cirrgico e serem submetidos ao gesso sob anestesia
geral. Este julgamento levou em considerao a idade; o exame clnico, como
condies de partes moles; o exame radiogrfico (radiografias sob trao), avaliando
parmetros como encurtamento (acavalamento dos fragmentos) e incio da
formao de calo sseo com resistncia, suficiente para manter o comprimento do
fmur acometido.
O gesso foi confeccionado em mesa ortopdica infantil (Fig. 1), com o quadril
e joelho em flexo de aproximadamente 45o e o p includo no gesso (Fig. 2). Aps o
gesso foram realizadas radiografias em AP e P com gesso, para controle da reduo
da fratura (Fig. 3). A alta hospitalar ocorreu, na maioria dos pacientes, no primeiro
dia aps o procedimento. O paciente retornou para controle radiogrfico
semanalmente at a terceira semana, depois com seis semanas ou at a
consolidao final. Em seguida, realizados retornos com seis meses e anual.

FIGURA 1: mesa ortopdica peditrica.

Casustica e Mtodos

22

FIGURA 2: Confeco do gesso plvico-podlico.

FIGURA 3: Imagem de radiografia


Incidncia AP aps colocao do
gesso.

3.2.2. Tratamento com haste intramedular flexvel de titnio


Os pacientes que foram submetidos fixao com hastes flexveis de titnio
(TEN Titanium elastic nail, da empresa Synthes) foram encaminhadas ao
centro cirrgico e operados to logo as condies clnicas locais e gerais foram
favorveis. Conflito de interesse (*)5.

3.2.2.1. Tcnica cirrgica segundo Ligier, Metaizeau, Prvot e Lascombes


(1988)
No centro cirrgico, aps o procedimento anestsico, retirada a trao e o
paciente posicionado numa mesa radiotransparente em posio supina ou colocada
na mesa de trao ortopdica (crianas maiores). previamente determinado o
dimetro das hastes (Figs. 4a, b), sendo que cada uma deve representar
aproximadamente 40% do menor dimetro do canal medular (istmo). ento
determinado o ponto de insero, que deve ficar aproximadamente dois centmetros
proximal fise distal do fmur, tanto medial quanto lateral. Faz-se uma inciso de
dois a trs centmetros em sentido longitudinal, partindo do ponto de insero
5

Nenhum dos autores, nem o Departamento de Ortopedia da Santa Casa de So Paulo, recebeu
qualquer valor ou possui aes de uma companhia comercial ou instituio relacionada direta ou
indiretamente ao assunto deste trabalho.
Casustica e Mtodos

23

(sseo) para distal (Fig. 5). Disseca-se at o plano sseo de forma romba. Inicia-se a
perfurao da cortical com um instrumento de puno perpendicularmente mesma,
e medida que este atinge o canal medular, faz-se movimentos circulares e angulase 45o em direo cranial (Fig. 6).
Introduzem-se as hastes por via retrgrada at o foco da fratura e, com auxlio
do intensificador de imagens, a fratura reduzida, sendo ento introduzidas at a
metfise (Fig. 7, 8 e 9). A haste medial direcionada at o colo do fmur e a lateral
at o trocanter maior, sempre respeitando as placas de crescimento e avaliando-se
suas posies na incidncia de perfil e ntero-posterior (Fig. 10 e 11). As hastes so
cortadas deixando-se um centmetro para fora da cortical ssea. A ferida suturada
e

fechada

com

curativo

simples.

No

aplicamos

imobilizao

gessada

complementar.

A
FIGURA 4a: Imagem de radiografia
de frente da coxa direita.

B
FIGURA 4b: Mensurao do istmo.

Casustica e Mtodos

24

FIGURA 5: Inciso na pele

FIGURA 7: Introduo da 1 haste.

FIGURA 6: radioscopia e puno.

FIGURA 8: Introduo da 2 haste


at o foco da fratura.

Casustica e Mtodos

25

FIGURA 9: Reduo da fratura.

FIGURA 10: Fixao proximal na viso nteroposterior.

FIGURA 11: Fixao metafisria na


viso de perfil.

Casustica e Mtodos

26

A carga parcial precoce foi permitida nos primeiros dias ps-operatrios,


dependendo do trao da fratura, se transverso ou oblquo curto, e de sua reduo. O
movimento articular, principalmente o do joelho, foi estimulado desde o primeiro dia.
O paciente retornou com uma semana de ps-operatrio para curativo, em
duas semanas para radiografia controle e retirada dos pontos, em quatro e seis
semanas com radiografias de controle at consolidao final. Em seguida retornos
com seis meses e anual.

3.2.3. Avaliao

Os pacientes foram chamados por telefone ou por carta tipo aerograma e


avaliados no Pronto Socorro da Santa Casa de So Paulo. Foram submetidos a
radiografias em AP e P do fmur acometido, mais escanometria dos membros
inferiores. Essas foram realizadas com aparelho Phillips Optimus Bucky Diagnost
do tipo fixo. Os pacientes foram posicionados em decbito dorsal horizontal e a
ampola posicionada a um metro de altura. As radiografias da coxa, frente e perfil,
foram realizadas sem bucky, sendo 48Kv e 33 MAs para a primeira e 54 Kv e 25
MAs para a segunda. A escanometria foi realizada com tcnica adequada.
Foram tambm analisados os pronturios e as radiografias prvias. A
consolidao foi avaliada pelo aparecimento de calo sseo nas radiografias. Foi
realizada a mensurao das deformidades angulares (em graus e aps 24 meses),
das discrepncias (pela escanometria, em centmetros e tambm aps 24 meses).
Os parmetros analisados foram:

Idade;

Trao da fratura;

Tratamento inicial (trao cutnea ou esqueltica);

Tempo de hospitalizao;

Complicaes gerais;

Tempo de consolidao;
Casustica e Mtodos

27

Encurtamento final;

Sobrecrescimento final;

Deformidade angular;

Retorno s atividades;

Carga parcial;

Carga total;

Nmero de internaes;

Queixas atuais;

Tempo de seguimento.

Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres


Humanos da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (Projeto nmero:
418/10).
Exemplo de um paciente tratado com gesso plvico-podlico:
Paciente do sexo masculino, cor branca; idade na poca da fratura: seis anos
e trs meses; mecanismo de trauma: queda de 1,5 metro de altura; sem leses
associadas; lado acometido: direito (D); fratura diafisria no tero mdio; trao
oblquo curto com encurtamento inicial de 2,5 cm (Fig. 12 e 13); tratamento inicial:
trao esqueltica com durao de 12 dias (Fig. 14 e 15); tratamento definitivo:
gesso plvico-podlico (Fig. 16 e 17); tempo de hospitalizao: 15 dias; tempo de
consolidao: nove semanas, com permisso para retirada do gesso e carga parcial;
carga total aps duas semanas, com tempo de seguimento de 34 meses; sem outras
hospitalizaes e sem queixas atuais. No momento da ltima avaliao apresentavase sem discrepncia (Fig. 18, 19 e 20).

Casustica e Mtodos

28

FIGURA 12: Imagem de radiografia


AP do fmur direito

FIGURA 14: Imagem de radiografia


AP do fmur sob trao esqueltica.

FIGURA 13: Imagem de radiografia


de perfil do fmur direito.

FIGURA 15: Imagem de radiografia de


perfil do fmur sob trao esqueltica.

Casustica e Mtodos

29

FIGURA 16: Imagem de


radiografia AP com gesso.

FIGURA 17: Imagem de radiografia no perfil com gesso.

FIGURA 18: Imagem de radiografia


AP do fmur consolidado

FIGURA 19: Imagem de radiografia


de perfil do fmur consolidado.

Casustica e Mtodos

30

FIGURA 20: Imagem de escanometria dos


membros inferiores sem discrepncia.

Exemplo de um paciente tratado com haste flexvel de titnio:


Paciente do sexo feminino; idade na poca da fratura: nove anos e um ms;
mecanismo de trauma: atropelamento; sem leses associadas; lado acometido D;
fratura diafisria no tero mdio; trao transverso com encurtamento inicial de 2,0 cm
(Fig. 21 e 22); tratamento inicial: trao esqueltica com durao de um dia;
tratamento definitivo: haste flexvel de titnio (Fig. 23 e 24); tempo de hospitalizao:
cinco dias; tempo de consolidao: cinco semanas; permisso de carga parcial com
quatro semanas e total com dez; tempo de seguimento: 19 meses. No momento da
ltima avaliao, com 29 meses, apresentava-se sem discrepncia, com angulao
posterior de dois graus e angulao em varo de quatro graus (Fig. 25, 26 e 27).

Casustica e Mtodos

31

FIGURA 21: Imagem de radiografia


AP do fmur direito com fratura
diafisria oblqua curta.

FIGURA 23: Imagem de


radiografia AP do fmur no
ps-operatrio imediato.

FIGURA 22: Imagem de


radiografia de perfil do fmur
direito.

FIGURA 24: Imagem de


radiografia em perfil do fmur
no ps-operatrio imediato.
Casustica e Mtodos

32

FIGURA 25: Imagem de


radiografia
AP
psconsolidao.

FIGURA 26: Imagem de


radiografia em perfil psconsolidao.

FIGURA 27: Imagem de escanometria dos membros inferiores.

Casustica e Mtodos

33

4. RESULTADOS

34

4.1. Idade

A idade variou, no grupo todo, de cinco anos a 13 anos e meio, com mdia de
nove, sendo que a mdia dos casos tratados com haste foi de 9 anos e meio e, para
os tratados com gesso, foi de oito. Houve diferena estatstica entre os dois mtodos
(ANOVA p=0,004) (Tab. 1).

TABELA 1. Mdia e desvio padro da idade, segundo o mtodo.


Mtodo

Tamanho da
Mdia
amostra

Desvio
padro

Idade
mnima

Idade
mxima

Haste

30

9,6

2,18

5,4

13,5

Gesso

30

2,34

5,0

13,5

Total

60

8,8

2,4

5,0

13,5

*ANOVA (p=0,004). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.2. Trao da fratura

Na Tabela 2, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual podemos


concluir que, em cada tipo de trao, as propores de pacientes so iguais nos dois
mtodos (p=0,264).

Resultados

35

TABELA 2. Distribuio de frequncias e propores dos pacientes, segundo


mtodo e trao.
Mtodo

Trao

Total

Haste

Gesso

Tranverso

60,0%

36,7%

48,3%

Obliquo

26,7%

40,0%

33,3%

Espiral

6,7%

10%

8,4%

Cominuta

6,7%

13,3%

10,0%

100,0%

100,0%

100,0%

Total

*Teste Qui-quadrado de Pearson (p=0,264). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.3. Tempo de seguimento

A tabela 3 apresenta mdia e desvio padro do tempo de seguimento,


segundo o mtodo.

TABELA 3. Mdia e desvio padro do tempo de seguimento (em meses), segundo


mtodo.
Tamanho da
amostra

Mdia

Desvio padro

Tempo
mnimo

Tempo
mximo

Haste

30

35,4

11,1

24

68

Gesso

30

59,0

36,9

24

132

Total

60

47,2

29,5

24

132

Mtodo

Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.

4.4. Trao cutnea e esqueltica

Na Tabela 4, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual podemos


concluir que, em cada tipo de trao, as propores de pacientes so iguais nos dois
mtodos (p=0,389).
Resultados

36

TABELA 4. Distribuio de frequncias e propores dos pacientes, segundo


mtodo e tratamento inicial.
Mtodo
Gesso

6,7%

13,3%

10,0%

28

26

54

93,3%

86,7%

90,0%

30

30

60

100,0%

100,0%

100,0%

Trao cutnea
Tratamento
inicial

Trao
esqueltica

Total

Total

Haste

*teste Qui-quadrado de Person (p=0,389) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

Na Tabela 5, utilizamos a anlise de varincia (ANOVA) com um fator, com a


qual podemos concluir que, em mdia, os tempos de trao (em dias) no so
semelhantes nos dois mtodos (p<0,001).

TABELA 5. Mdia e desvio padro do tempo de trao (em dias), segundo


mtodo.
Mtodo

Tamanho da
amostra

Mdia

Desvio
padro

Mnimo

Mximo

Haste

30

5,3

2,8

14

Gesso

30

18,7

8,5

40

Total

60

12

9,2

40

*ANOVA

(p<0,001) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.5. Tempo de hospitalizao

Na Tabela 6, utilizamos a anlise de varincia (ANOVA) com um fator, com a


qual podemos concluir que, em mdia, os tempos de hospitalizao (em dias) nos
dois mtodos no so iguais (p<0,001).

Resultados

37

TABELA 6. Mdia e desvio padro do tempo de hospitalizao (em dias),


segundo mtodo.
Mtodo

Tamanho da
amostra

Mdia

Desvio
padro

Mnimo

Mximo

Haste

30

9,4

21

Gesso

30

20,5

42

Total

60

15

8,9

42

*ANOVA (p<0,001) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.6. Tempo de consolidao

Na Tabela 7, utilizamos a anlise de varincia (ANOVA) com um fator, com a


qual podemos concluir que, em mdia, os tempos de consolidao (em semanas)
no so iguais nos dois mtodos (p=0,005).

TABELA 7. Mdia e desvio padro do tempo de consolidao (em semanas),


segundo mtodo.
Mtodo

Tamanho da
amostra

Mdia

Desvio
padro

Mnimo

Mximo

Haste

30

7,7

1,6

10

Gesso

30

9,3

2,4

16

Total

60

8,5

2,2

16

*ANOVA (p=0,005) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.7. Retorno s atividades

Na Tabela 8, utilizamos a anlise de varincia (ANOVA) com um fator, com a


qual podemos concluir que, em mdia, os retornos s atividades (em semanas) no
so iguais nos dois mtodos (p<0,001).
Resultados

38

TABELA 8. Mdia e desvio padro do retorno s atividades (em semanas),


segundo mtodo.
Mtodo

Tamanho da
amostra

Desvio

Mdia

padro

Mnimo

Mximo

Haste

30

3,7

2,2

10

Gesso

30

9,5

2,6

16

Total

60

6,6

3,8

16

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.8. Carga parcial

A tabela 9 apresenta a mdia e o desvio padro da carga parcial (em


semanas), segundo o mtodo. Como a suposio de homogeneidade entre
varincias no est satisfeita (p= 0,029 teste de Barlett), utilizamos o teste de
Mann-Whitney para comparar duas mdias presumindo varincias desiguais. Por
meio deste teste, podemos concluir que, em mdia, os tempos para aplicao da
carga parcial so diferentes nos mtodos haste e gesso (p=0,000).
TABELA 9. Mdia e desvio padro da carga parcial (em semanas), segundo
mtodo.
Mtodo

Tamanho da
amostra

Mdia

Desvio
padro

Mnimo

Mximo

Haste

28

3,5

2,0

Gesso

23

9,6

3,0

16

Total

51

6,3

3,8

16

*Mann-Whitney(p<0,001). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 10 apresenta a mdia e o desvio padro da carga parcial (em


semanas), segundo idade categorizada (foi dividido a margem de idade dos
pacientes ao meio para verificar se muda o comportamento) e mtodo. (dois grupos:
1- cinco a nove anos e 11 meses e 2 - dez a 14 anos). Por meio da anlise de
varincia (ANOVA), podemos concluir que a carga parcial diferente nos mtodos
haste e gesso, tanto na faixa etria de 5 a 9anos (p=0,000) quanto na de 10 a 14
Resultados

39

anos (p=0,000).

TABELA 10. Mdia e desvio padro da carga parcial (em semanas), segundo
mtodo e idade.
Idade

Haste

Tamanho da
amostra
17

3,4

Desvio
padro
2,0

Gesso

18

9,2

3,1

16

Haste

11

3,8

1,6

Gesso

10,8

1,7

12

Mtodo

Mdia

Mnimo

Mximo

5 a 9 anos

0,000

10 a 14 anos

0,000

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

O grfico 1 nos mostra que, no mtodo haste e no mtodo gesso, esse


comportamento crescente. Quanto maior idade, mais tarde foi permitida a carga
parcial.

mdia da carga parcial (semanas)

14
12
10
8
6
haste
4

gesso

2
0
5 a 9 anos

10 a 14 anos

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

GRFICO 1 Mdia e desvio padro da carga parcial (em semanas), segundo mtodo e
idade.
Resultados

40

4.9. Carga total

A tabela 11 apresenta a mdia e o desvio padro da carga total (em


semanas), segundo o mtodo. Por meio da Anova para comparar duas mdias
presumindo varincias iguais, podemos concluir que, em mdia, os tempos para
liberao da carga total so diferentes nos mtodos haste e gesso (p=0,007). Para
aplicao desse teste, verificamos que a suposio de normalidade est satisfeita
(p=0,478 teste de Barlett).
TABELA 11. Mdia e desvio padro da carga total (em semanas), segundo
mtodo.
Mtodo

Tamanho da
amostra

Mdia

Desvio
padro

Mnimo

Mximo

Haste

30

8,8

3,7

16

Gesso

30

11,3

3,2

20

Total

60

10

3,6

20

*Anova (p=0,007). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 12 apresenta a mdia e o desvio padro da carga total (em


semanas), segundo idade categorizada e mtodo. (dois grupos: 1- cinco a nove
anos e 11 meses e 2 - dez a 14 anos). Por meio da anlise de varincia (ANOVA),
podemos concluir que, para as idades de 5 a 9 anos, o comportamento da carga
total para grupo haste e gesso no apresentou diferena estatstica (p=0,14) e para
a idade de 10 a 14 anos, houve diferena estatstica (p=0,02). O grupo de haste teve
tempo mdio de carga total menor do que o de gesso.
TABELA 12. Mdia e desvio padro da carga total (em semanas), segundo
mtodo e idade.
Idade

Haste

Tamanho da
amostra
15

Gesso
Haste

Mtodo

9,4

Desvio
padro
3,1

25

10,9

3,3

20

15

8,0

3,9

16

Mdia

Mnimo

Mximo

16

p
0,14

5 a 9 anos

0,02

10 a 14 anos
Gesso

13,2

1,7

10

14

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)


Resultados

41

O grfico 2 nos mostra que, no mtodo haste, a carga total mdia diminui
conforme aumenta a idade. No mtodo gesso, esse comportamento crescente.

16

mdia da carga total (semanas)

14

12

10

haste
gesso

4
5 a 10 anos

10 a 14 anos

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

GRFICO 2. Mdia e desvio padro da carga total (em semanas), segundo mtodo e
idade.

4.10. Encurtamento final

A proporo de pacientes com encurtamento pelo mtodo gesso maior do


que pelo mtodo haste. Avaliado pelo teste Qui-quadrado de Person (p<0,001) (Tab.
13).

Resultados

42

TABELA 13. Distribuio de frequncias e propores dos pacientes, segundo


mtodo e encurtamento.
Mtodo

No
Encurtamento
Sim

Total

Total

Haste

Gesso

28

11

39

93,3%

36,7%

65,0%

19

21

6,7%

63,3%

35,%

30

30

60

100,0%

100,0%

100,0%

*teste Qui-quadrado de Person (p<0,001) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 14 apresenta a mdia e o desvio padro do encurtamento (em cm)


segundo o mtodo. Por meio da anlise de varincia (Anova) compararamos as
duas mdias, presumindo varincias iguais, podemos concluir que os encurtamentos
so iguais entre os mtodos haste e gesso (p=0,133). Para aplicao da Anova,
verificamos que as varincias entre os grupos so homogneas (p= 1,000 teste de
Barlett).

TABELA 14. Mdia e desvio padro do encurtamento (em cm), segundo mtodo.
Mtodo

Tamanho
da amostra

Mdia

Desvio
padro

Enc.
Mnimo

Enc.
Mximo

Haste

0,25

0,25

0,25

Gesso

19

1,14

0,78

0,30

4,00

Total

21

1,05

0,79

0,25

4,00

*Enc.= encurtamento.

*ANOVA (p=0,133). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

Resultados

43

4.11. Sobrecrescimento final

Na Tabela 15, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual


podemos concluir que as propores de pacientes com sobrecrescimento no so
iguais nos dois mtodos (p<0,001). Ou seja, a proporo de pacientes com
sobrecrescimento no mtodo haste maior do que no mtodo gesso.

TABELA 15. Distribuio de frequncias e propores dos pacientes, segundo


mtodo e sobrecrescimento.

Mtodo

No
Sobrecrescimento
Sim

Total

Total

Haste

Gesso

12

26

38

40,0%

86,7%

63,3%

18

22

60%

13,3%

36,7%

30

30

60

100,0%

100,0%

100,0%

*teste Qui-quadrado de Person (p<0,001) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 16 apresenta a mdia e o desvio padro do sobrecrescimento (em


cm) segundo o mtodo. Por meio da Anova para comparar duas mdias,
presumindo varincias iguais, podemos concluir que os sobrecrescimentos so
iguais entre os mtodos haste e gesso (p=0,072). Observando os resultados da
tabela 12, temos que o sobrecrescimento , em mdia, maior no mtodo gesso.
Para aplicao da Anova verificamos que a suposio de normalidade est satisfeita
(p=0,354 teste de Barlett).

Resultados

44

TABELA 16. Mdia e desvio padro do valor do sobrecrescimento (em cm),


segundo mtodo.
Mtodo

Tamanho da
amostra

Mdia

Desvio

Sobrec.*

Sobrec.*

padro

mnimo

Mximo

Haste

18

0,66

0,34

0,25

1,50

Gesso

1,06

0,51

0,50

1,50

Total

22

0,74

0,39

0,25

1,50

*Sobrec. = sobrecrescimento.

**ANOVA (p=0,072). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.12. Deformidade angular

A Tabela 17 apresenta a distribuio de frequncias dos pacientes, segundo


Mtodo e Deformidade Angular. Nessa tabela, observamos que todos os pacientes
tiveram algum tipo de deformidade.

TABELA 17. Distribuio de frequncias e propores dos pacientes, segundo


mtodo e deformidade.
Mtodo

Deformidade

Sim

Total

Total

Haste

Gesso

30

30

60

50,0%

50,0%

100,0%

30

30

60

50,0%

50,0%

100,0%

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 18 apresenta a mdia e o desvio padro do ngulo da deformidade


em varo, segundo o mtodo. Por meio da Anova para comparar duas mdias
presumindo varincias iguais, podemos concluir que, em mdia, os ngulos da
deformidade em varo so iguais nos mtodos haste e gesso (p=0,796). Para
aplicao desse teste, verificamos que a suposio de normalidade est satisfeita
(p=1,000 teste de Barlett).
Resultados

45

TABELA 18. Mdia e desvio padro do ngulo da deformidade varo (em graus),
segundo mtodo.
Mtodo

Tamanho da
amostra

Mdia

Desvio

Grau

Grau

padro

mnimo

mximo

Haste

4,0

0,0

Gesso

5,9

6,4

20

Total

5,6

5,9

20

*ANOVA (p=0,796). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 19 apresenta a mdia e o desvio padro do ngulo da deformidade


em valgo, segundo o mtodo. Como a suposio de normalidade no est satisfeita
(p=0,000 teste de Barlett) utilizamos o teste de Mann-Whitney. Por meio deste
teste podemos concluir que a mdia dos ngulos dessa deformidade so iguais nos
mtodos haste e gesso (p=0,094).

TABELA 19. Mdia e desvio padro do ngulo da deformidade valgo (em graus),
segundo mtodo.
Mtodo

Tamanho da
amostra

Mdia

Desvio
padro

Grau
mnimo

Grau
mximo

Haste

12

6,7

4,2

18

Gesso

10,0

0,0

10

10

Total

14

7,2

4,0

18

*Mann-Whitney (p=0,094). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 20 apresenta mdia e o desvio padro do ngulo da deformidade


com angulao anterior, segundo o mtodo. Como a suposio de homogeneidade
entre varincias no est satisfeita (p= 0,029 teste de Bartlett), utilizamos o teste
Mann-Whitney. Por meio deste teste, podemos concluir que a mdia dos ngulos
dessa deformidade so diferentes nos mtodos haste e gesso (p<0,001).

Resultados

46

TABELA 20. Mdia e desvio padro da deformidade com angulao anterior (em
grau), segundo mtodo.
Mtodo

Tamanho da
amostra

Mdia

Desvio

Grau

Grau

padro

mnimo

mximo

Haste

23

6,5

3,3

14

Gesso

26

12,1

5,3

25

Total

49

9,5

5,2

25

*Mann-Whitney (p<0,001). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 21 apresenta a mdia e o desvio padro da deformidade com


angulao posterior, segundo o mtodo. Como a suposio de homogeneidade
entre varincias no est satisfeita (p= 0,009 teste de Bartlett), utilizamos o teste
Mann-Whitney. Por meio deste teste, podemos concluir que os ngulos dessa
deformidade so iguais nos mtodos haste e gesso (p=0,172).

TABELA 21. Mdia e desvio padro da deformidade com angulao posterior


(em graus), segundo mtodo.
Mtodo

Tamanho da
amostra

Mdia

Desvio
padro

Grau
Mnimo

Grau
mximo

Haste

2,3

0,5

Gesso

5,3

4,1

10

Total

3,5

2,9

10

*Mann-Whitney (p=0,172). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.13. Complicaes

A incidncia de complicaes foi igual nos dois mtodos, 10% em cada.


Na Tabela 22, esto descritas as complicaes de cada paciente de ambos
os mtodos.

Resultados

47

TABELA 22. Descrio das complicaes, segundo mtodo.


Nmero Mtodo Complicao
13

Haste

Migrao da haste (corte da ponta aps 1 semana)

24

Haste

Irritao de partes moles (retirou hastes com 4 meses)

28

Haste

Queda com perda reduo (necessitou nova cirurgia)

Gesso

Perda da reduo com 1 semana ps gesso (necessitou caloclasia mais novo gesso)

Gesso

Perda da reduo pois andou com gesso (ficou com 20 de varo e 25 de angulao anterior)

24

Gesso

Perdeu a reduo com 6 semanas (necessitou caloclasia e novo gesso)

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.14. Outras hospitalizaes

Na Tabela 23, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual


podemos concluir que as propores de pacientes com outras hospitalizaes no
so iguais nos dois mtodos (p<0,001). Ou seja, a proporo de pacientes com
outras hospitalizaes maior no mtodo haste, quando comparado com o mtodo
gesso.

TABELA 23. Distribuio de frequncias e propores dos pacientes, segundo


mtodo e outra hospitalizao.
Mtodo

Sim
Outras
No

Total

Total

Haste

Gesso

27

32

90,0%

16,7%

53,3%

25

28

10,0%

83,3%

46,7%

30

30

60

100,0%

100,0%

100,0%

*teste Qui-quadrado de Person (p<0,001) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

Na Tabela 24, os motivos para as outras hospitalizaes esto descritos.


Resultados

48

TABELA 24. Descrio dos motivos para outra hospitalizao, segundo mtodo.
Nmero

Mtodo

Motivo para outra hospitalizao.

Haste

RMS* (7 meses**)

Haste

RMS* (21meses**)

Haste

RMS* (11 meses**)

4
5

Haste

RMS* (14 meses**)

Haste

RMS* (25 meses**)

Haste

RMS* (6 meses**)

Haste

RMS* (6 meses**)

Haste

RMS* (12 meses**)

10

Haste

RMS* (8 meses**)

11

Haste

RMS* (20 meses**)

12

Haste

RMS* (15 meses**)

13

Haste

Migrao haste- corte da ponta / RMS* (17 meses**)

14

Haste

RMS* (14 meses**)

15

Haste

RMS* (12 meses**)

16

Haste

RMS* (11 meses**)

17

Haste

RMS* (21 meses**)

18

Haste

RMS* (14meses**)

19

Haste

RMS* (15 meses**)

20

Haste

RMS* (6 meses**)

21

Haste

RMS* (12 meses**)

22

Haste

RMS* (9 meses**)

23

Haste

RMS* (12meses**)

24

Haste

RMS* (4 meses**) haste saliente

25

Haste

RMS* (10meses**)

26

Haste

RMS* (11 meses**)

28

Haste

RMS* (11 meses**)

30

Haste

RMS* (15 meses**)

Gesso

Perda da reduo / caloclasia + gesso

11

Gesso

Gesso danificado / troca / usou mais 3 sem

21

Gesso

Gesso danificado / troca para trao cutnea + 3 sem

24

Gesso

Perda da reduo com 6 sem / caloclasia + gesso

25

Gesso

Gesso danificado / retirado gesso

*RMS = Retirada de Material de Sntese; ** ps-operatrio; sem = semana. (Fonte: S.A.M.E. da


I.S.C.M.S.P.)

Resultados

49

4.15. Queixas atuais

As queixas foram de 10% para os tratados com hastes, e 16,6% para os


tratados com gesso. Alm da queixa de dor no joelho, houve uma queixa de
deformidade com o mtodo haste e uma de encurtamento com necessidade de
palmilha com o mtodo gesso (Tab. 25).

TABELA 25. Descrio das queixas atuais, segundo mtodo.


Nmero

Mtodo

Haste

Dor no joelho, deformidade

10

Haste

Dor no joelho

17

Haste

Dor no joelho

Gesso

Dor no joelho

Gesso

Dor no joelho

12

Gesso

Dor no joelho

15

Gesso

Dor no joelho

30

Gesso

Discrepncia (4 cm), com palmilha 2,5 cm

* E = esquerdo

Queixas atuais.

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

Resultados

50

5. DISCUSSO

51

H controvrsias quanto ao melhor mtodo para o tratamento das fraturas


diafisrias do fmur na criana em diferentes idades, especialmente naquelas acima
de cinco anos e abaixo de dez anos.
O tratamento incruento indicado nas crianas com idade abaixo de dez
anos, podendo ser tratadas com trao e/ou imobilizao gessada sem a
necessidade de reduo anatmica da fratura, podendo aceitar angulaes e/ou
encurtamentos que variam de acordo com a literatura. Autores como Sugi, Cole
(1987), Czertak, Hennrikus (1999) defendem ser aceitveis desvios com angulao
anterior menor que 20, valgo menor que 15 e no aceitam varo nem desvios
rotacionais. O encurtamento aceitvel varia, na maioria dos autores, de meio a dois
centmetros (Viljanto et al, 1975; Martinez et al, 1991; Heinrich et al, 1994; Buehler et
al, 1995). Os mtodos incruentos so acessveis a qualquer servio, no
apresentam risco inerente ao ato cirrgico, porm podem apresentar discrepncia
dos membros inferiores, desvios angulares, maior tempo de hospitalizao, maior
custo, sndrome compartimental (pela trao cutnea) e possveis danos
psicolgicos (Kissel, Miller, 1989).
Vrios autores preferem o gesso precoce por ser um mtodo com pouco
tempo de internao, evitando-se trao prolongada e com menor custo (Neer,
Cadman, 1957; Sugi, Cole, 1987; Newton, Mubarak, 1994; Templeton, Wright, 1998;
Stans et al, 1999). Alguns advogam seu uso para crianas menores de seis anos
(Illgen et al, 1998; Czertak, Henrikus, 1999) e outros para aquelas menores de dez
anos (Sugi, Cole, 1987; Martinez et al, 1991; Buehler et al, 1995; Templeton, Wright,
1998). A trao seguida de gesso indicada para evitar encurtamento indesejvel.
Viljanto et al (1975) a defende para crianas maiores que cinco a seis anos.
Atualmente o tratamento cirrgico, ou cruento, das fraturas diafisrias do
fmur tem sido indicado para crianas com idade acima de cinco anos,
principalmente aps o surgimento da fixao intramedular flexvel (Vrsansky et al,
2000). Essa faixa etria compreende a fase escolar, onde a criana necessita de
maior independncia. Assim, com a fixao da fratura, a criana pode retornar
escola mais cedo, necessita menos de um cuidador e apresenta maior facilidade
para a higiene, quando comparado com o tratamento com trao seguida de gesso.
Discusso

52

Crianas mais velhas que dez anos j no apresentam to boa capacidade de


remodelao e sobrecrescimento. Alm disso, h maior dificuldade para manter a
reduo da fratura pelos mtodos incruentos, pois as foras deformantes so mais
intensas (Sugi, Cole, 1987; Czertak, Hennrikus 1999).
Apesar de autores como Ligier et al (1988), Vrsansky et al (2000) e Flynn et al
(2001) indicarem o mtodo intramedular flexvel para pacientes at 16 anos,
Luhmann et al (2003) e Hunter (2005a) defendem que, nas crianas obesas e
prximas da maturidade esqueltica, deva-se utilizar haste rgida ou outro mtodo.
Referem que a introduo de duas hastes flexveis de maior calibre (quatro
milmetros) no suficiente para conferir estabilidade adequada fratura.
As hastes intramedulares rgidas fresadas, de Kntscher ou bloqueadas, tm
sua melhor indicao para pacientes prximos da maturidade esqueltica, havendo
autores que as defendem a partir dos dez anos (Beaty et al, 1994; Templeton,
Wright, 1998; Stans et al, 1999). Em crianas esqueleticamente imaturas pode
ocorrer leso da fise proximal do fmur e do grande trocanter, alm da chance de
necrose assptica da cabea do fmur, sendo, portanto, preconizadas apenas aps
os 13 anos de idade (Gonzalez-Herranz et al, 1995). Mais recentemente foi
introduzido o mtodo de fixao com as hastes intramedulares rgidas antergradas
com entrada na lateral do grande trocanter para pacientes adolescentes, prximos
da maturidade esqueltica, obesos e com fraturas instveis. Este ponto de entrada
evita a leso vascular e a necrose da epfise femoral proximal causada pela entrada
na fossa piriforme. Tambm evita o mau alinhamento e o encurtamento em
pacientes acima de 50 Kg (Keeler et al, 2009).
A mdia de idade dos pacientes do nosso trabalho variou entre os mtodos,
sendo diferente em aproximadamente um ano e meio (oito anos para gesso e nove
anos e meio para haste). Esta diferena foi casual, uma vez que o trabalho tenha
sido retrospectivo e que a maioria dos pacientes tratados conservadoramente
tenham sido atendidos numa poca em que no havia disponibilidade das hastes
flexveis em nosso pas.

Por isso que nosso tempo de seguimento foi maior para

os pacientes tratados com gesso, 59 meses em mdia, contra 35,4 meses para as
hastes.
Discusso

53

H variaes na literatura para indicao dos mtodos de acordo com o trao


da fratura. Naquelas com trao espiral longo e cominutivas, ou multifragmentrias,
prefere-se a aplicao de mtodos como o fixador externo, assim como nas fraturas
expostas, pacientes politraumatizados e com TCE (Bar-On et al, 1997; Stans et al,
1999; Sanders et al, 2001). Tambm h indicao da trao seguida de gesso para
essas fraturas, onde a aplicao do gesso precoce pode acarretar encurtamentos
inaceitveis (Viljanto et al, 1975; Buehler et al, 1995; Sanders et al, 2001).
Nas fraturas com trao transverso e oblquo curto, em crianas maiores de
cinco anos, a preferncia na literatura tem sido a fixao intramedular elstica com
as hastes flexveis de titnio ou, at mesmo, as hastes de Ender (Ligier et al, 1988;
Heinrich et al, 1994; Huber et al, 1996; Templeton, Wright, 1998; Vrsansky et al,
2000; Flynn et al, 2001; Sanders et al, 2001; Eiffel et al, 2002).
A utilizao de placas de compresso DCP (Dinamic Compression Plate),
apesar da morbidade da cirurgia, com risco de infeco e maior sobrecrescimento
so ainda indicadas para casos de TCE e politrauma (Kregor et al, 1993). As placas
tambm tm sido indicadas, mais recentemente, para fraturas cominutivas, sendo
aplicadas com tcnica percutnea, em ponte, com placas mais longas e com
menos parafusos (Flynn, Schwend, 2004; Hunter, 2005a).
Em fraturas instveis tratadas com hastes intramedulares flexveis h maior
tendncia ao encurtamento. Recentemente surgiu um dispositivo denominado End
Cap para evitar a migrao da haste e o encurtamento da fratura (Nectoux et al,
2008). Linhart, Roposch, em 1999, descrevem a fixao distal das hastes de Ender
com parafuso em orifcio distal na haste, para tratamento de fraturas instveis.
Tambm para fraturas cominutivas, oblquas longas ou espirais longas as
hastes intramedulares rgidas fresadas, bloqueadas, so indicadas, nos pacientes
prximos da maturidade esqueltica. Alguns as defendem a partir dos dez anos.
(Timmerman, Rab 1993; Beaty et al, 1994; Templeton, Wright, 1998; Stans et al,
1999; Sanders et al, 2001). Gonzalez-Herranz et al, 1995, indicam para crianas
maiores que 13 anos pelo risco de leso da fise proximal do fmur e do grande
trocanter. A haste bloqueada rgida com entrada na regio lateral do grande
trocanter tem minimizado esses riscos (Keeler et al, 2009).
Discusso

54

Em nossos casos houve preferncia para indicao de haste flexvel de titnio


nos traos transversos e oblquos curtos, havendo uma incidncia um pouco maior
de traos transversos no grupo das hastes (60% transversos e 26,7% oblquos) e no
grupo de gesso um pouco mais de traos oblquos (40% oblquos e 36,7%
transversos). Os pacientes com traos cominutivos que foram submetidos fixao
com haste flexvel apresentavam pouca cominuo e as fraturas com trao espiral
eram espirais curtas. Estatisticamente no houve diferena entre o padro do trao
das fraturas entre os dois grupos.
Devido a maior incidncia de trauma de alta energia atualmente h mais
pacientes graves e com mltiplas leses. Os pacientes politraumatizados mais
graves e/ou com TCE so preferencialmente tratados com fixador externo devido
rpida aplicao, a no abordagem do foco de fratura e menor perda sangunea
(Bar-On

et

al,

1997;

Flynn,

Schwend,

2004).

Esses

pacientes

foram

consequentemente excludos do trabalho devido ao mtodo no ser objetivo do


estudo.
Em nosso trabalho 22% dos pacientes tiveram leses associadas (ANEXO 1).
Desses 22%, a leso mais frequente foi a fratura dos ossos da perna (30,7%, sendo
duas fraturas contralaterais e duas ipsilaterais). O grupo dos pacientes tratados com
hastes contm o maior nmero de casos com leses associadas (dez pacientes)
contra trs do grupo do gesso. Em dois casos houve fratura exposta grau II de
Gustilo e Anderson, com trao oblquo curto, operadas e fixadas com hastes
flexveis aps sete e oito dias de trao esqueltica respectivamente. Apesar de
algumas dessas serem responsveis por alterar a evoluo, como tempo de
internao, o tempo para permisso da carga e retorno s atividades dirias, esses
valores ainda foram menores para o grupo dos pacientes tratados operatoriamente,
com significncia estatstica, quando comparado ao tratamento no operatrio, com
gesso.
O tempo de trao est intimamente relacionado com o tempo de
hospitalizao, para os pacientes onde a fratura do fmur foi a leso mais
importante. Este tempo o necessrio, naqueles tratados com gesso, para que se
obtenha uma estabilidade mnima da fratura (formao de calo fibroso), no ocorra
encurtamento do fmur, nem perda de reduo aps a confeco do gesso. Essa
Discusso

55

estabilidade avaliada clinicamente e com radiografias. Para o mtodo de fixao


com haste flexvel, esse tempo o necessrio para a melhora das condies locais
e/ou gerais do paciente e para programao cirrgica.
O tempo mdio de hospitalizao com o tratamento com trao seguida de
gesso, encontrado na literatura variou de 18 a 26 dias (Kissel, Miller, 1989; Newton,
Mubarak, 1994; Timmerman, Rab, 1993; Stans et al, 1999).
A haste intramedular flexvel, a semi-rgida (Ender) ou rgida apresentam
diminuio importante no tempo de hospitalizao, no menor que o do gesso
precoce, mas prximo de seus resultados, pois a cirurgia realizada assim que as
condies locais e gerais do paciente so favorveis. O tempo de hospitalizao
mdio encontrado na literatura para os pacientes tratados com fixao intramedular
flexvel variou de trs a nove dias (Ligier et al, 1988; Heinrich et al, 1994; Santili et al,
2002; Flynn et al, 2004).
Em nossos pacientes, no obtivemos discrepncias em relao aos dados da
literatura. A mdia foi de 9,4 dias de hospitalizao para os tratados com haste e
20,5 para os tratados com gesso, com diferena significativa. No houve aplicao
de gesso antes de cinco dias. Flynn et al, em 2004, mostra tempo de internao de
cinco dias para pacientes tratados com haste flexvel e 24 dias para trao seguida
de gesso.
Devemos enfatizar que no incio os pacientes tratados com haste intramedular
ficavam com trao esqueltica, pois no havia disponibilidade do implante, alm de
sala cirrgica. Mais recentemente, indicamos somente a trao cutnea e a
operao dentro dos 3 primeiros dias. Assim diminui mais o tempo de trao,
hospitalizao e tambm os custos.
Santili et al (2005) mostram que o custo do tratamento com haste flexvel,
numa instituio pblica (Santa Casa de Misericrdia de So Paulo), foi 22,5%
menor quando comparado ao tratamento com trao seguida de gesso. Autores
como Flynn et al (2001) apontam que as crianas tratadas com haste retornam s
atividades mais precocemente e o custo similar ao tratamento com trao mais
gesso (US$ 23.995 para TEN e US$ 26.281 para trao mais gesso).
Discusso

56

Alm disso, Flynn et al (2001) apontam a diminuio de problemas


psicolgicos com o emprego das hastes, por diminuir o tempo de permanncia no
hospital, evitar o uso prolongado de trao, retornar para casa e para as atividades
escolares mais rpido. J Santili et al (2005), em uma anlise psicolgica de
pacientes de classe social baixa, tratados com trao seguida de gesso, mostra que
houve aspectos positivos na avaliao durante o perodo de internao, pelo fato
das mesmas receberem alimentao, brinquedos e ateno.
O tempo de consolidao das fraturas bastante abordado na literatura.
Autores como Stans et al (1999) e Bar-On et al (1997) referem que a haste flexvel
resulta numa consolidao mais rpida que o fixador externo. Ligier et al (1988) e
Hunter (2005b) afirmam que as hastes flexveis com sua mobilidade elstica
promovem a rpida e abundante formao de calo sseo com consolidao entre
quatro a seis semanas. O tratamento incruento com gesso apresenta tempo mdio
de consolidao de seis a oito semanas (Stans et al, 1999; Czertak, Hennrikus,
1999). J Buechsenschuetz et al, em 2002, mostram que no houve diferena no
tempo de consolidao quando comparado os mtodos de trao seguida de gesso
e haste intramedular flexvel.
Encontramos, nos nossos pacientes, um tempo de consolidao mdio de 7,7
semanas para haste e 9,3 para gesso. Apesar de esta diferena ser significante, no
podemos concluir que o mtodo operatrio consolida mais rpido. Devemos levar
em considerao que os parmetros para se considerar consolidada uma fratura no
so os mesmos para o gesso e para a haste. No paciente tratado com gesso, a
fratura considerada consolidada quando se apresenta com um calo sseo firme e
bem visvel na radiografia. J no paciente tratado com haste flexvel a visibilizao
do calo mais precoce e h tendncia a definir que a fratura est consolidada antes.
Alm disso, h a interferncia subjetiva da insegurana do mdico para retirar o
gesso. Julgamos, portanto, que a avaliao do retorno s atividades e a permisso
para a carga so fatores mais importantes do que o tempo de consolidao.
O mtodo de tratamento no operatrio apresenta, obviamente, uma demora
maior para carga e para retorno s atividades, pois s sero permitidos aps a
retirada da imobilizao. J no mtodo operatrio, a carga parcial , na maioria das
Discusso

57

vezes, permitida muito antes da consolidao ocorrer, consequentemente o retorno


s atividades tambm mais precoce.
Stans et al (1999) descrevem que em relao carga total, o mtodo que
mais rpido a permitiu foi a haste fresada, seguida pela haste flexvel e depois pelo
gesso precoce (4,3 semanas; 7,9 semanas e dez semanas, respectivamente).
Outros autores mostram, em seus casos com hastes flexveis, retorno precoce
atividade escolar, com carga parcial (com muletas), variando de dois dias a trs
semanas; e carga total de trs a quatro semanas (Ligier et al, 1988; Timmerman,
Rab, 1993; Vrsansky et al, 2000). Alguns, como Flynn et al (2001) mostram variao
um pouco maior, apresentando carga parcial mdia de nove dias e total mdia de
8,5 semanas (duas a 12 semanas).
Alguns autores relatam mdia de dez a 11 semanas para iniciar carga parcial
com o tratamento com gesso (Kissel, Miller, 1989; Timmerman, Rab, 1993; Stans et
al, 1999; Flynn et al, 2004). Flynn et al, em 2004, mostra permisso para carga total
em 9,6 semanas para TEN e 15,1 para gesso.
Temos que levar em considerao a questo da segurana do mdico em
relao ao comportamento da criana e o trao da fratura. Quanto mais estvel for o
trao, como nas fraturas transversas, mais precocemente pode-se permitir a carga.
A carga parcial nos nossos casos foi, em mdia, de 3,5 semanas para os
pacientes tratados com haste; e de 9,5 para aqueles com gesso. Houve, portanto,
uma diferena de aproximadamente seis semanas para o incio da carga parcial
entre os mtodos, o que foi estatisticamente significante (p<0,001).
Ao analisar faixas etrias diferentes, categorizadas em dois grupos (grupo 1:
cinco a nove anos e 11 meses e grupo 2: dez a 14 anos) houve um aumento do
tempo para carga parcial em crianas do grupo 2 nos pacientes tratados com gesso.
Acreditamos que isso possa ser explicado pelo possvel aumento do tempo para
consolidao conforme o aumento da idade. J nos pacientes tratados com haste
houve uma manuteno desse tempo. Isso se deve talvez a maior colaborao e
facilidade para deambulao com auxlio de muletas nas crianas com maior idade,
no necessitando a espera da consolidao da fratura.
Discusso

58

Quanto carga total, que habitualmente permitida quando se evidenciam


sinais de consolidao, a diferena entre os mtodos foi significante (mdia de duas
semanas e meia aproximadamente, p=0,007) (8,8 semanas para os pacientes
tratados com haste e 11,3 semanas para os tratados com gesso). Ao analisar as
idades categorizadas em dois grupos (grupo 1: cinco a nove anos e 11 meses e
grupo 2: dez a 14 anos), vimos que no houve diferena do tempo para carga total
no grupo 1 e houve diferena no grupo 2 (p=0,02). Nas crianas mais velhas a
permisso para carga total foi, em mdia, oito semanas para os pacientes tratados
cirurgicamente com hastes e 13,2 semanas para os tratados com gesso. Notamos
tambm que a carga total mdia aumenta, conforme aumenta a idade, nos casos
tratados com gesso. J aqueles tratados com haste esse comportamento
decrescente.
O retorno s atividades foi considerado quando o paciente conseguiu se
locomover independentemente, com muletas, o que corresponde carga parcial,
valendo as mesmas anlises estatsticas.
Tivemos uma incidncia de encurtamento em 63,3% no grupo de pacientes
tratados com trao seguida de gesso contra 6,7% naqueles tratados com haste
flexvel, com diferena significante (p<0,001). Quanto s mdias, no primeiro grupo
foi de 1,14 cm e no segundo grupo de 0,25 cm, sem diferena estatstica entre elas
e dentro de valores considerados satisfatrios (Flynn et al, 2001). Isso mostra que
ainda h espao para indicao da trao seguida de gesso nas fraturas
cominutivas, oblquas longas e espirais longas, onde a haste flexvel no o mtodo
de escolha.
Apenas um paciente, tratado com trao seguida de gesso, apresentou
queixa de discrepncia, onde o encurtamento final foi de quatro centmetros.
Stans et al (1999), ao avaliar crianas de seis a 16 anos de idade, com
diferentes mtodos de tratamento (gesso precoce, trao seguida de gesso, fixador
externo, placa de compresso, haste intramedular flexvel e haste fresada) no
correlacionaram o encurtamento inicial como responsvel pelo encurtamento final,
aps a consolidao.

Discusso

59

Buehler et al (1995) aps analisar 50 crianas com idades entre dois e dez
anos, tratadas com gesso precoce, prospectivamente, consideram aceitvel
encurtamento de cinco a 15 mm. Realizam radiografias com o paciente anestesiado,
realizando

compresso

do

fragmento

distal

contra

proximal

(teste

de

telescopagem), sendo positivo quando a sobreposio for maior que trs


centmetros. Este o nico fator atribudo falncia do mtodo. Sugerem que sejam
empregados mtodos como trao mais gesso, gesso incluindo pino transsseo ou
fixador externo quando essa sobreposio for maior que trs centmetros. Relatam
tambm que a posio do quadril e joelho, e a incluso ou no do p da criana no
gesso pouca ao tm para controle do encurtamento final.
Martinez et al (1991) atribuem o encurtamento final, em primeiro lugar ao
encurtamento no ato da aplicao inicial do gesso, em segundo lugar ao
encurtamento inicial prvio ao gesso e em terceiro, a idade maior que seis anos.
Sugi, Cole (1987) aplicam gesso precoce em crianas de dez anos ou menos.
O encurtamento atribudo idade, sendo menor nas crianas mais novas. Os
autores concluem que encurtamentos menores que dez por cento do comprimento
do fmur, no incio ou na hora da retirada do gesso, equalizam posteriormente.
Estudos sobre o sobrecrescimento so bastante controversos. Neer, Cadman
(1957) referem que o sobrecrescimento proporcional leso tecidual provocada
pela reduo aberta da fratura.
Staheli (1993) refere que os fatores principais para a acelerao do
crescimento so: o local da fratura (maior naquelas do tero proximal), a idade dos
pacientes (maior entre dois e oito anos), o tipo da fratura (maior nas fraturas
oblquas seguidas pelas espirais, transversas e cominutivas). Sugere que meio a um
e meio centmetro de encurtamento desejvel inicialmente.
Com relao aos mtodos, a literatura mostra diferentes resultados e teorias
para a causa do sobrecrescimento. Stans et al (1999) compara seis diferentes
mtodos de tratamento em pacientes com idade de seis a 16 anos: gesso precoce,
trao seguida de gesso, fixador externo, placa de compresso, haste intramedular
flexvel e haste fresada. O nico grupo que apresenta maior sobrecrescimento o
Discusso

60

do fixador externo (trs casos).


Heinrich et al (1994) avaliam o mtodo intramedular com haste flexvel em 77
crianas. Em 22% delas, em crianas de seis a nove anos, o sobrecrescimento
mdio de 11 mm e, em 14% das crianas maiores de dez anos, o
sobrecrescimento mdio de sete milmetros, sendo que no grupo todo a mdia
de oito e meio milmetros (variando de seis a 26 mm).
Buechsenschuetz

et al (2002) ao avaliar 71 fraturas diafisrias do fmur

tratadas com trao seguida de gesso plvico-podlico e haste intramedular flexvel


encontram apenas quatro fraturas com sobrecrescimento de dez milmetros no
grupo operatrio e apenas dois no grupo no operatrio com sete milmetros.
Flynn et al (2001) avaliam 58 fraturas de fmur, sendo 42 delas diafisrias e
tratadas com haste flexvel. Dessas, apenas seis apresentam discrepncia entre um
e dois centmetros, sendo que as outras crianas apresentam mdia de meio
centmetro mais curto ou mais longo. Consideram excelente resultado a
discrepncia, tanto encurtamento quanto sobrecrescimento, menor que um
centmetro; satisfatrio a discrepncia menor que dois centmetros e pobre quando
maior que dois centmetros.
Ao contrrio do que ocorreu quanto ao encurtamento, o ndice de
sobrecrescimento foi maior e estatisticamente significante (p<0,001) nos pacientes
tratados com haste flexvel (60% das crianas) do que naquelas tratadas com gesso
(13,3%). Mas, quando analisamos a quantidade de sobrecrescimento, aps 24
meses de evoluo, verificamos que a diferena entre as mdias nos dois grupos
no foi significante (p=0,72) e os valores no ultrapassaram 1,50 cm. A mdia para
pacientes tratados com haste foi de 0,66 cm e para os tratados com trao seguida
de gesso foi de 1,06 cm. Ao compararmos com a literatura, vemos que os valores
so semelhantes.
Nossos pacientes, aps 24 meses de evoluo, apresentaram mdias de
angulao posterior, varo e valgo que no excederam dez graus em ambos os
grupos e no tiveram diferena significante entre elas. Tivemos sete pacientes com
varo no grupo dos pacientes tratados com trao seguida de gesso e um no grupo
Discusso

61

de pacientes tratados com haste. Quanto deformidade em valgo, esta ocorreu


mais no grupo tratado cruentamente (dez contra dois).

Apenas a mdia da

angulao anterior que excedeu dez graus no grupo dos pacientes tratados com
trao seguida de gesso (12,1 graus) e apresentou diferena significante (p<0,001)
quando comparado ao grupo tratado com haste flexvel (6,5 graus). Devemos
ressaltar aqui que essa magnitude no tem significado clnico e a curvatura anterior
fisiolgica do fmur no foi descontada. Alm disso, pode haver ainda algum
potencial de remodelao aps 24 meses.
Segundo Flynn et al (2001), angulaes menores que dez graus so
consideradas satisfatrias. Heinrich et al (1994) tambm aceitam desvio em varo,
valgo, angulao anterior e posterior de dez graus, para crianas maiores de seis
anos.
Neer, Cadman (1957) referem que desvios de 15o a 20o de angulao se
corrigem espontaneamente em trs anos. Buehler et al (1995) aceitam desvios
maiores, varo e valgo menor ou igual a 20 e angula o anterior e posterior menor
ou igual a 30. Sugi, Cole (1987) aceitam 20 de angulao anterior, 15 de valgo e
no aceitam angulao posterior e varo em crianas menores de dez anos. J
Galpin et al (1994), em crianas maiores, seis a 16 anos, aceitam menos de dez
graus no plano sagital, menos de cinco graus no frontal e menos de dez graus de
rotao.
Viljanto et al (1975) analisam a remodelao ssea nas fraturas diafisrias do
fmur em crianas com idade de 1,6 a 15,8 anos. Notam que o desvio lateral corrige
completamente em mais de 40% das deformidades em varo e mais de 60% das
desviadas em valgo. O antecurvato se corrige em aproximadamente 70% dos casos,
se a deformidade for prxima de dez graus. A remodelao continua por
aproximadamente cinco anos. No correlacionam o tipo e o local da fratura com o
potencial de correo de uma deformidade.
Quando avaliamos os pacientes separadamente, vimos que obtivemos alguns
com maiores desvios. Nos pacientes tratados com gesso houve dois com dez graus
de valgo, um com angulao anterior de 25 e varo de 20 (paciente que andou com
o gesso) e um com angulao anterior de 20o. No grupo dos pacientes tratados com
Discusso

62

haste houve um paciente com valgo de 18 (criana que deambulou na primeira


semana sem autorizao), um paciente com dez graus de valgo e um com dez graus
de rotao externa (medido clinicamente).
Tivemos poucas complicaes em ambos os grupos. Encontramos trs no
grupo das hastes: uma migrao de uma haste, necessitando nova internao para
cortar a ponta da haste; uma irritao de partes moles e uma queda da prpria altura
com perda da reduo, sendo necessria nova cirurgia (paciente com fratura de
crnio e fratura espiral do fmur, tendo sofrido queda, ainda na internao inicial, no
ps-operatrio recente, com perda da reduo e necessidade de reinterveno).
Slongo, em 2005, refere que a extremidade externa da haste em relao ao
osso no deve ficar muito longa para no irritar partes moles e/ou causar infeco.
Anastasopoulos et al, 2010, mostram seis pacientes com irritao de partes moles.
Em todas essas crianas a haste apresentava extruso maior que 28 mm.
No grupo dos pacientes tratados com trao seguida de gesso plvicopodlico, houve trs complicaes: dois pacientes apresentaram perda da reduo,
necessitando nova internao para caloclasia e novo gesso; um paciente apresentou
perda da reduo, pois deambulou com o gesso, resultando em 20 de varo e 25 de
angulao anterior.
Tivemos tambm duas intercorrncias no grupo dos pacientes tratados com
gesso. Um paciente danificou o gesso, necessitando nova hospitalizao para troca
do mesmo e um paciente retirou a parte plvica do gesso, que se resolveu com o
retorno do paciente trao cutnea (internado).
Em nossa casustica no verificamos casos de infeco. Dentre os mtodos
aplicveis para a fratura diafisria do fmur, aquele que apresenta maior ndice de
infeco o fixador externo (Stans et al, 1999). Encontramos poucos relatos de
infeco aps haste flexvel e quando esta ocorreu, foi superficial, sem maiores
consequncias (Ligier et al, 1988; Flynn et al, 2001; Buechsenschuetz et al, 2002;
Luhmann et al, 2003; Slongo, 2005). No houve casos de refratura, leso fisria,
sndrome compartimental, alteraes neurolgicas, necrose avascular e rigidez

Discusso

63

articular em nossa srie. No ocorreram problemas de pele com o mtodo gesso ou


de cicatriz cirrgica no grupo operatrio.
Flynn et al (2004), avaliam os resultados de 83 pacientes tratados com haste
flexvel ou com trao seguida de gesso. Apresentam, no tratamento com trao
mais gesso, discrepncias e angulaes inaceitveis (trs casos), perdas de
reduo (dois casos), lceras de pele (quatro), refraturas (duas) e rigidez articular
(uma) e com TEN, irritaes de pele (oito), refratura (uma) e queda com
entortamento das hastes (uma). Nenhuma criana tratada com TEN teve
discrepncia maior que um centmetro, desvio rotacional ou complicaes com a
retirada das hastes.
A retirada das hastes um procedimento previsto no tratamento operatrio e
deve ser considerada separadamente das novas internaes por complicaes ou
outros motivos. Esta uma desvantagem do mtodo. A retirada do material de
implante foi realizada em 27 pacientes e o tempo variou de quatro a 25 meses de
ps-operatrio. O caso em que as hastes foram retiradas com quatro meses foi
devido ao incmodo pela salincia das mesmas. Explicamos a variao do tempo da
retirada das hastes pelo fato de estarmos numa instituio pblica, onde o nvel
scio econmico do paciente, a dificuldade para o retorno no ambulatrio e
agendamento da cirurgia se prorroga. Apesar disso, preconizamos a retirada das
hastes num perodo de seis a oito meses, de acordo com Flynn et al (2001), onde a
fratura apresenta unio bastante slida. Ligier et al (1988) preconizam a retirada
aps completar trs meses de ps-operatrio. J Timmerman, Rab (1993) retiram as
hastes com um ano aps a cirurgia.
Como queixas mais recentes tivemos sete pacientes com dores eventuais,
trs no grupo operatrio e quatro no grupo no operatrio. A maioria das dores
foram referidas no joelho e relacionadas articulao patelo-femural. No grupo dos
pacientes tratados com hastes, um paciente se queixou de deformidade (18 de
valgo, devido a deambulao na primeira semana sem autorizao). No grupo dos
pacientes tratados com gesso, um paciente se queixou de encurtamento (quatro
centmetros, necessitando o uso de palmilha de compensao).
Segundo a pontuao de Flynn et al (2001), angulaes maiores do que dez
Discusso

64

graus so consideradas um resultado pobre, alm de encurtamento maior que dois


centmetros, dor persistente e complicaes maiores que resultem em sequela.
Enfim, observamos que as crianas com fraturas diafisrias do fmur, com
idades entre cinco e 14 anos, podem ser tratadas com ambos os mtodos: haste
intramedular flexvel de titnio ou trao seguida de gesso plvico-podlico. O
primeiro apresenta vantagens como menor permanncia hospitalar, maior facilidade
para higiene, marcha mais precoce com muletas e maior independncia para as
atividades dirias, dispensando a obrigatoriedade de um cuidador. Em contrapartida
apresenta desvantagens como o risco cirrgico e a necessidade de novo
procedimento para a remoo do material de implante. As fraturas do fmur em
crianas maiores, prximas da maturidade esqueltica, no so favorveis a
nenhum dos mtodos acima. As hastes flexveis de titnio podem ser insuficientes
para manter o alinhamento e a trao seguida de gesso plvico-podlico apresenta
os transtornos do gesso, com a dificuldade para manter a reduo da fratura, para a
higiene e para transporte do paciente.
Ambos os mtodos apresentam baixo ndice de complicaes, com bons
resultados. De acordo com Flynn et al (2001), devemos tomar cuidado ao indicar o
tratamento com hastes flexveis em fraturas multifragmentrias, fraturas muito
proximais, muito distais ou com trao longo (oblquo longo ou espiral longo), pois a
estabilidade da fixao da fratura pode ser insuficiente, devendo, portanto,
considerar outro mtodo de tratamento, como a trao seguida de gesso plvicopodlico.

Discusso

65

6. CONCLUSES

66

Com base nos 60 pacientes aqui analisados, com idades entre cinco e 14
anos, conclumos que:
1- No grupo tratado com haste, o tempo de hospitalizao foi menor.
2- Neste mesmo grupo, a liberao para a carga no membro afetado e o
retorno s atividades dirias foi mais precoce.
3- Ainda neste grupo, houve maior ndice de sobrecrescimento final.
4- No grupo tratado com gesso, houve maior ndice de encurtamento final.
5- No houve alterao significativa quanto ao alinhamento em ambos os
mtodos.
6- O ndice de complicaes foi baixo nos dois grupos.

Concluses

67

7. ANEXOS

68

ANEXO 1
Pacientes tratados com hastes flexveis de titnio.
Nmero Sexo Idade Trauma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

F
M
F
M
F
M
M
M
M
F
F
M
F
F
F
M
F
M
M
F
M
M
M
F
F
M
F
F

14
10
10
11
8
9
9
13
10
9
8
7
9
12
11
8
13
8
8
11
10
6
8
5
6
11
13
9

1
2
3
6
1
2
2
1
5
5
2
5
2
2
2
2
2
2
5
2
2
2
2
1
2
4
2
2

29
M
11
2
30
M
12
2
(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

Leses Associadas

Exposta Lado

fx umero E+tbia D

*GII

fx nariz
fx mandbula
fx 5 MTTE

fx tbia E
lesoes ptes moles tbia E
fx clavcula + fx tbia D
fx tbia D

*GII
fx crnio
leso partes moles joelho
E

Trao

E
D
E
E
D
E
E
D
E
E
E
D
D
D
E
E
E
D
E
E
D
E
D
E
E
E
D
D

2
1
1
1
2
1
1
1
2
2
4
1
1
1
1
1
2
1
3
2
1
2
1
1
4
1
2
3

D
E

1
1

Legenda: M masculino, F feminino; idade em anos; trauma (1- acidente automobilstico, 2atropelamento, 3- queda de bicicleta, 4- agresso, 5- queda de altura, 6- queda de objeto sobre a
coxa); Exposta GII (Grau II de Gustilo e Anderson); E esquerdo; D direito; trao (1- transverso, 2obliquo, 3- expiral, 4- cominutivo); fx fratura.

Anexos

69

ANEXO 2
Pacientes tratados com gesso pelvic-podlico.
Nmero sexo

lado

trao

2
F
7
2
3
M
5
5
4
M
6
5
5
M
6
2
6
M
6
1
7
M
6
2
8
M
9
6
9
M
6
5
10
M
5
2
11
M
9
2
12
M
5
2
13
M
10
2
14
M
9
2
15
M
9
2
16
M
6
2
17
F
10
5
18
M
9
5
19
M
9
2
20
F
9
5
21
F
6
2
22
M
5
2
23
M
7
6
24
M
7
2
25
M
12
2
26
M
8
2
27
M
12
5
28
F
9
2
29
M
11
1
30
M
14
5
(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

D
E
D
E
D
D
E
D
E
D
E
E
E
D
E
E
D
D
E
E
E
D
D
E
E
D
E
E
D

2
2
1
4
4
2
1
2
1
1
2
4
2
2
1
3
2
2
3
2
1
1
1
4
1
3
1
1
2

idade trauma leses associadas


7

fx mandbula

leso de pele coxa D

fcc no couro cabeludo

Legenda: M masculino; F feminino; idade em anos; trauma (1- acidente


automobilstico, 2- atropelamento, 3- queda de bicicleta, 4- agresso, 5- queda de altura,
6- queda de objeto sobre a coxa); Exposta GII (Grau II de Gustilo e Anderson); E
esquerdo, D direito; trao (1- transverso, 2- obliquo, 3-expiral, 4- cominutivo); fx fratura;
fcc ferimento corto-contuso.

Anexos

70

8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

71

Anastsopoulos J, Petratos D, Konstantoulakis C, Plakogiannis, Mastinos G. Flexible


intramedullary nailing in paediatric femoral shaft fractures. Injury, Int. J. Care Injured
2010; 41:578-82.
Bar-On E, Sagiv S, Porat S. External fixation or flexible intramedullary nailing for
femoral shaft fractures in children. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79-B:975-8.
Beaty JH, Austin SM, Warner WC, Canale ST, Nichols L. Interlocking intramedullary
nailing of femoral-shaft fractures in adolescents: preliminary results and
complications. J Pediatr Orthop 1994; 14:178-83.
Buck G. An improved method of treating fractures of the thigh: illustrated by cases
and a drawing. Trans N Y Acad Sci 1861; 2: 232-50.
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shaft fractures in children: traction and casting versus elastic stable intramedullary
nailing. J Trauma 2002; 53:914-21.
Buehler KC, Thompson JD, Sponseller PD, Black BE, Buckley SL, Griffin PP. A
prospective study of early spica casting in treatment of femoral shaft fractures in
children. J Pediatr Orthop 1995; 15:30-5.
Czertak DJ, Hennrikus WL. The treatment of pediatric femur fractures with early 9090 spica casting. J Pediatr Orthop 1999; 19:229-32.
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pela fixao intramedular retrograde com hastes flexveis de Ender em adolescentes
por dupla via. Rev Bras Ortop Pediatr 2002; 3(1):42-51.
Firor WM. The use of plaster in treatment of fractured femurs. Bull Johns Hopkins
Hosp 1924; 35:412-5.
Flynn JM, Hresko T, Reynolds RAK, Blasier RD, Davidson R, Kasser J. Titanium
elastic nails for pediatric femur fractures: a multicenter study of early results with
analysis of complications. J Pediatr Orthop 2001; 21:4-8.
Flynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, Dawson JRN, Davidson RS, Dormans JP, et al.
Comparison of titanium elastic nails with traction and a spica cast to treat femoral
fractures in children. J Bone Joint Surg [Am] 2004; 86-A(4):770-7.
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Amaya S. Intramedullary nailing of the femur in children: effects on its proximal end. J
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Referncias Bibliogrficas

72

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pediatric diaphyseal femur fractures with flexible intramedullary nails: a prospective
analysis. J Pediatr Orthop 1994; 14:501-7.
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Hunter JB. The principles of elastic stable intramedullary nailing in children. Int J
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fractures in children: treatment with early siting spica casting. J Pediatr Orthop 1998;
18:481-7.
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interloking pediatric femoral nail and a lateral entry point. J Pediatr Orthop 2009;
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Kregor PJ, Song KM, Chip Routt Jr ML, Sangeorzan BJ, Liddell RM, Hansen ST.
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Linhart WE, Roposch A. Elastic stable intramedullary nailing for unstable femoral
fractures in children: a preliminary results of a new method. J Trauma 1999;
47(2):372-8.
Luhmann SJ, Schootman M, Schoenecker PL, Dobbs MB, Gordon JE.
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Martinez AG, Carroll NC, Sarwark JF, Dias LS, Kelikian AS, Sisson GA. Femoral
shaft fractures in children treated with early spica cast. J Pediatr Orthop 1991;
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preliminary results in 11 fractures. J Child Orthop 2008; 2:309-14.
Neer CS, Cadman EF. Treatment of fractures of the femoral shaft in children. JAMA
1957; 163:634-7.
Referncias Bibliogrficas

73

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children and adolescents. J Pediatr Orthop 1994; 14:508-12.
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Sanders JO, Browne RH, Mooney JF, Raney EM, Horn BD, Anderson DJ, et al.
Treatment of femoral fractures in children by pediatric orthopedists: results of a 1998
survey. J Pediatr Orthop 2001; 21:436-41.
Santili C, Akkari M, Waisberg G, Camargo AA, Nogueira FP, Prado JCL. Haste
flexvel de titnio na fratura de fmur na criana. Rev Bras Ortop 2002; 37:176-81.
Santili C, Akkari M, Waisberg G, Alcantara T, Abulasan T, Barreto SL, Prado JCL.
Tratamento incruento das fraturas diafisrias do fmur nas crianas. Acta Ortop
Bras 2005; 13(5):249-52.
Slongo TF. Complications and failures of ESIN technique. Injury, Int. J. Care Injured
2005; 36:78-85.
Staheli LT. In: Rockwood Jr CA, et al. Fraturas em crianas. 3 ed. Trad. de Vilma
Ribeiro de Souza Varga. So Paulo: Manole; 1993. p.1095-137.
Stans AA, Morrissy RT, Renwick SE. Femoral shaft fracture treatment in patients
age 6 to 16 years. J Pediatr Orthop 1999; 19:222-8.
Sugi M, Cole WG. Early plaster treatment for fractures of the femoral shaft in
childhood. J Bone Joint Surg [Br] 1987; 69-B(5):743-5.
Templeton PA, Wright JG. Femoral shaft fractures: North American and European
perspectives. Current Orthop 1998; 12:153-8.
Timmerman LA, Rab GT. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures in
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Viljanto J, Linna MI, Kiviluoto H, Paananen M. Indications and results of operative
treatment of femoral shaft fractures in children. Acta Chir Scand 1975; 141:366-9.
Vrsansky P, Bourdelat D, Al Faour A. Flexible stable intramedullary pinning
technique in the treatment of pediatric fractures. J Pediatr Orthop 2000; 20:23-7.

Referncias Bibliogrficas

74

FONTES CONSULTADAS

75

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Normatizao para


apresentao de dissertao e teses. So Paulo: 2004.
Ferreira ABH. Novo Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa. 3 ed., Curitiba:
Positivo, 2004.
Longman Advanced American Dictionary. Harlow, England: Pearson, 2003.
Manual da tcnica cirrgica do TEN (Titanium Elastic Nail) Synthes desenvolvido
pela AO/ASIF Association for the Study of Internal Fixation.

Fontes Consultadas

76

RESUMO

77

Fabiano Prata Nascimento. Fraturas diafisrias do fmur nas crianas: estudo


comparativo entre o tratamento com hastes intramedulares flexveis e trao seguida
de gesso plvico-podlico. Tese de Doutorado, 2011.

Objetivo: comparar o tratamento da fratura diafisria do fmur com fixao


intramedular flexvel de titnio (TEN) e o tratamento com trao seguida de gesso
pelvico-podlico (GPP) em crianas de cinco a 14 anos. Sero comparados o tempo
de hospitalizao, tempo para carga no membro afetado e retorno s atividades
dirias, assim com a dismetria, deformidade angular e complicaes. Casustica e
mtodos: 60 crianas com fraturas diafisrias do femur, 30 tratadas com hastes
flexveis de titnio. A idade dos pacientes variou de cinco a 13 anos e meio (media
de 9 anos). Resultados: a mdia do tempo de hospitalizao foi de nove dias para o
grupo tratado com haste e 20 dias para o grupo tratado com gesso. A incidncia de
sobrecrescimento nos pacientes tratados com TEN foi de 60% e, para os tratados
com GPP, foi de 13,3%. Os pacientes tratados com trao seguida de gesso
apresentaram maior ndice de encurtamento. A carga parcial foi permitida, em
media, aps trs semanas e meia para o grupo tratado com TEN e nove semanas e
meia para os tratados com GPP. Conclumos que as fraturas tratadas com fixao
intramedular flexvel apresentam perodo mais curto de trao e hospitalizao, uma
liberao para carga no membro afetado e retorno s atividades dirias mais
precoce, quando comparado ao mtodo de trao seguida de gesso pelvicopodlico.

Palavras-chave: 1. Fraturas do fmur/terapia; 2. Difises; 3. Fixao intramedular de


fraturas; 4. Trao; 5. Estudo comparativo; 6. Criana.

Resumo

78

ABSTRACT

79

Nascimento FP. Femur shaft fractures in children: comparative study between


treatment with flexible intramedullary nails and traction followed by spica cast.
Doctorates Thesis, 2011.

Purpose: to compare the treatment of femoral shaft fractures with TEN, traction and
spica cast in children. There will be compared the hospitalization time, weight bearing
time

and

return

to

daily

activities,

discrepancy,

angular

deformities

and

complications. Patients and methods: sixty children with femur fractures were
evaluated; 30 of them underwent surgical treatment with titanium elastic nails (TEN)
and 30 were treated conservatively using traction and spica cast. The patients ages
varied from five to 13 years and a half (mean of 9 years). Results: the mean time of
hospitalization was 9 days for the group treated with TEN and 20 days for the one
treated with spica cast. The incidence of overgrowth in the patients treated with TEN
was 60.0% and, for those treated conservatively, overgrowth incidence was 13.3%.
Patients treated with traction followed by spica cast presented a higher rate of
shortening, and patients treated with intramedullary fixation presented a higher rate
of overgrowth. Partial weight bearing was allowed after mean of three weeks and a
half in the surgical group and after nine weeks and a half in the group treated with
cast. Conclusions: fractures treated with flexible intramedullary fixation have a shorter
hospitalization time, a shorter weight bearing time and return to daily activities.

Keywords: 1. Femur fracture/therapy; 2. Shaft; 3. Fracture intramedullary fixation; 4.


Traction; 5. Comparative study; 6. Children.

Abstract

80

APNDICE

81

APROVAO DO COMIT DE TICA

Apndice

82

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICRDIA DE SO PAULO


FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA SANTA CASA DE SO PAULO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - GESSO


_____________________________________________________________

I - DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSVEL


LEGAL
1. Nome Do Paciente:...................................................................................................
Documento De Identidade N: ................................................ Sexo: M
F
Data Nascimento: ......../......../.........
Endereo:... ............................................................................ N ............ Apto:.........
Bairro:..............................................Cidade.......................................CEP...................
2. Responsvel Legal:....................................................................................................
Natureza (Grau de Parentesco, Tutor, Curador, etc.)..................................................
Documento De Identidade:....................................
Sexo: M
F
Data Nascimento: ....../......../.........
Endereo: .............................................................................. N ............. Apto: .........
Bairro: ............................................ Cidade: .................................. CEP: ...................
Telefone: DDD (............) ...........................................................
__________________________________________________

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA


1. Ttulo do protocolo de pesquisa:
Tratamento das fraturas do tero mdio do fmur em crianas de cinco a quatorze
anos atravs de gesso.
2. Pesquisador: Fabiano Prata Nascimento
Cargo/Funo: mdico ortopedista, CRM N 83663.
Departamento da I.S.C.M.S.P. ou F.C.M.S.C.S.P.:..........................
3. Avaliao do risco da pesquisa:
Sem Risco

Risco Baixo X

Risco Mdio

Risco Maior

(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como consequncia imediata ou tardia do estudo)

4. Durao da pesquisa: 3 anos


__________________________________________________

Apndice

83

III - REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU


REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:

As fraturas do fmur da criana podem ser tratadas de vrias maneiras. O


mtodo mais empregado para crianas abaixo de 12 anos o gesso plvico
podlico (que inclui a bacia at o p do lado fraturado).
Esse mtodo oferece vantagens como ausncia de corte cirrgico, menor
risco de infeco, maior disponibilidade na grande maioria dos servios. Como
desvantagens, a criana apresenta-se incapacitada de se locomover, necessitando a
ajuda de outra pessoa, h dificuldade para higiene e pode haver a perda da posio
da fratura.
Para a aplicao do gesso necessrio anestesia geral e radiografia aps o
gesso para conferir a posio.
__________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS
DO SUJEITO DA PESQUISA:
1. Acesso, a qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos e
benefcios relacionados pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dvidas.
2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de
participar do estudo, sem que isto traga prejuzo continuidade da assistncia.
3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. Disponibilidade de assistncia na Santa Casa, por eventuais danos sade,
decorrentes da pesquisa.
5. Viabilidade de indenizao por eventuais danos sade decorrentes da pesquisa.
__________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO
Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o
que me foi explicado, consinto em participar da presente Pesquisa.

So Paulo,______ de ____________ de _______.

____________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
ou responsvel legal

______________________________
Assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legvel)

Apndice

84

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICRDIA DE SO PAULO


FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA SANTA CASA DE SO PAULO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - HASTE


_______________________________________________________________

I - DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSVEL


LEGAL
1. Nome Do Paciente:......................................................................................................
Documento De Identidade N : ............................................ Sexo: M
F
Data Nascimento: ......../......../..........
Endereo: ............................................................................ N .......... Apto: .............
Bairro:.............................................. Cidade.................................... CEP:...................
Telefone: DDD (............) ..........................................
2. Responsvel Legal:....................................................................................................
Natureza (Grau de Parentesco, Tutor, Curador, etc.)..................................................
Documento De Identidade:................................................. Sexo: M
F
Data Nascimento: ....../......../.........
Endereo: ........................................................................... N ............. Apto: ...........
Bairro: ............................................ Cidade: .................................. CEP: ...................
Telefone: DDD (............) ...........................................................
__________________________________________________

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA


1. Ttulo do protocolo de pesquisa:
Tratamento das fraturas do tero mdio do fmur em crianas de cinco a quatorze
anos atravs de gesso.
2. Pesquisador: Fabiano Prata Nascimento
Cargo/Funo: mdico ortopedista, CRM N 83663.
Departamento da I.S.C.M.S.P. ou F.C.M.S.C.S.P.:..........................
3. Avaliao do risco da pesquisa:
Sem Risco

Risco Baixo X

Risco Mdio

Risco Maior

(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como consequncia imediata ou tardia do estudo)

4. Durao da pesquisa: 3 anos


__________________________________________________
Apndice

85

III - REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU


REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
As fraturas do fmur da criana podem ser tratadas de vrias maneiras. Mais
recentemente surgiram as hastes flexveis, que so pinos de metal introduzidos por
dentro do osso, utilizadas em outros pases.
Esse mtodo oferece vantagens como maior conforto durante o tratamento,
pois a criana fica sem gesso, podendo andar com muletas. A ferida operatria
pequena, o tempo de internao diminui, alm de diminuir complicaes como
diferena do tamanho dos membros, perda da posio da fratura e prejuzo do
crescimento. Alguns casos podem apresentar incmodo no local da cirurgia pela
salincia dos pinos.
Para a aplicao da haste necessria uma cirurgia com anestesia geral,
com dois pequenos cortes prximos ao joelho, sendo utilizado um aparelho para
visualizar a fratura (radioscpio), que semelhante ao aparelho de raio x. Com esse
evita-se a abertura da regio da fratura para o encaixe dos fragmentos e colocao
da haste no local adequado.
__________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS
DO SUJEITO DA PESQUISA:
1. acesso, a qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos e
benefcios relacionados pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dvidas.
2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de
participar do estudo, sem que isto traga prejuzo continuidade da assistncia.
3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. disponibilidade de assistncia na Santa Casa, por eventuais danos sade,
decorrentes da pesquisa.
5. viabilidade de indenizao por eventuais danos sade decorrentes da pesquisa.
__________________________________________________

VII - CONSENTIMENTO
Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o
que me foi explicado, consinto em participar da presente Pesquisa.
So Paulo, ____ de ____________ de _______.

________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa
ou responsvel legal

________________________________
assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legvel)

Apndice

86

PAVILHO FERNANDINHO SIMONSEN


FRATURAS DA DIFISE FEMORAL EM CRIANAS E ADOLESCENTES
Nome: ______________________________________________________________
Registro: _____________________ Data de Nascimento: ____________________
Sexo: (

)M

)F

Cor: (

Data da fratura: ________________

)B

)N

Idade na fratura: (

)A

)a (

)m

Mecanismo de trauma:
(

) acidente automobilstico

) atropelamento

) bicicleta

) agresso

) queda de altura (

) outros_________________________________________________________

) queda de objetos sobre o membro

Leses associadas:
Doenas pr-existentes: ________________________________________________
Tipo de fratura: (

) exposta

) fechada

) I;

Local: (

) 1/3 proximal

Trao: (

) transverso (

) obliquo (

) 1/3 mdio

) II;

) IIIa;

) IIIb;

) IIIc

) 1/3 distal

) espiral

) cominutivo

Tratamento inicial: _________________________________

Durao: (

) dias

Tratamento definitivo: __________________________________________________


Tempo de hospitalizao: ______________________________________________
Complicaes agudas: (
Tempo de consolidao: (
Complicaes tardias: (

)S

)N

Qual? _________________________

) semanas
) encurtamento

quanto?

) sobrecrescimento

quanto?

) deformidade

qual?

) refratura

quando?

Retorno s atividades: (

) semanas

Outras hospitalizaes: (

)S

Tempo de seguimento: (

) meses

)N

) carga total

) carga parcial

Motivo: ________________________

Queixas atuais: ______________________________________________________

Apndice