Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
So Paulo
2011
So Paulo
2011
FICHA CATALOGRFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Nascimento, Fabiano Prata
Tratamento das fraturas diafisrias do fmur nas crianas: estudo
comparativo entre hastes intramedulares flexveis e trao seguida de
gesso plvico-podlico./ Fabiano Prata Nascimento. So Paulo, 2011.
Tese de Doutorado. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo Curso de ps-graduao em Medicina.
rea de Concentrao: Cincias da Sade
Orientador: Cludio Santili
BC-FCMSCSP/02-11
minha esposa Priscilla, pelo estmulo vida, alm da ajuda na realizao do meu
trabalho.
Dedicatria
AGRADECIMENTOS
Profa. Dra. Carmen Lcia Penteado Lancellotti, coordenadora dos cursos de Sticto
Sensu da Ps-Graduao em Cincias da Sade da Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo.
Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens, Coordenadora do Programa de PsGraduao em Cincias da Sade.
Ao Prof. Dr. Edison Noboru Fujiki, pela amizade e ensinamentos a cada dia.
Ao meu irmo Luis Gustavo Prata Nascimento, pela ajuda e apoio na confeco
deste trabalho.
Agradecimentos
Aos ortopedistas e amigos, Tabata de Alcntara, Susana Reis Braga e Joo Amaury
Francs Brito.
Aos amigos ortopedistas Jos Orrico Filho e Sergio dos Santos Antnio.
Agradecimentos
ABREVIATURAS E SMBOLOS
= Grau
AP = ntero-posterior
ATLS = Advanced Trauma Life Suport
cm = Centmetro
DCP = Dinamic Compression Plate
ESIN = Elastic stable intramedullary nail
I.M.S.C.M.S.P. = Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
Kg = Kilograma
kVA = Kilovolts-ampre
mAs = Miliampres
mm = Milmetro
P = Perfil
POSNA = Pediatric Orthopaedic Society of North Amrica
S.A.M.E. = Arquivo Geral de Pronturios
TCE = Traumatismo crnio-enceflico
TEN = Titaniun elastic nail (haste flexvel de titnio)
US$ = Dlar.
Abreviaturas e Smbolos
SUMRIO
1. INTRODUO .........................................................................................
1.1. Reviso da literatura ........................................................................
1.1.1. Tratamento com gesso plvico-podlico ..................................
1.1.2. Tratamento cirrgico .................................................................
1.1.3. Estudos comparativos ..............................................................
2. OBJETIVO ...............................................................................................
3. CASUSTICA E MTODOS .....................................................................
3.1. Casustica ........................................................................................
3.2. Mtodos ...........................................................................................
3.2.1. Tratamento com trao seguida de gesso plvico-podlico .....
3.2.2. Tratamento com haste intramedular flexvel de titnio ..............
3.2.2.1. Tcnica cirrgica segundo Ligier, Metaizeau, Prvot e
Lascombes 1988) ................................................................
3.2.3. Avaliao ..................................................................................
4. RESULTADOS .........................................................................................
4.1. Idade ..............................................................................................
4.2. Trao da fratura ..............................................................................
4.3. Tempo de seguimento ...................................................................
4.4. Trao cutnea e esqueltica ........................................................
4.5. Tempo de hospitalizao ...............................................................
4.6. Tempo de consolidao ................................................................
4.7. Retorno s atividades ....................................................................
4.8. Carga parcial ..................................................................................
4.9. Carga total ......................................................................................
4.10. Encurtamento ................................................................................
4.11. Sobrecrescimento ..........................................................................
4.12. Deformidade angular .....................................................................
4.13. Complicaes .................................................................................
4.14. Outras hospitalizaes ...................................................................
4.15. Queixas atuais ...............................................................................
5. DISCUSSO ............................................................................................
6. CONCLUSES ........................................................................................
7. ANEXOS .................................................................................................
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................
FONTES CONSULTADAS .......................................................................
RESUMO ..................................................................................................
ABSTRACT ...............................................................................................
APNDICE ...............................................................................................
1
3
3
6
11
16
18
19
20
21
22
22
26
33
34
34
35
35
36
37
37
38
40
41
43
44
46
47
49
50
65
67
70
74
76
78
80
Sumrio
1. INTRODUO
Desault PJ. (1811) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianas. 3 ed. Trad. de
Vilma Ribeiro de Souza Varga. So Paulo: Manole; 1993. p. 1095.
2
Pott P. (1769) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianas. 3 ed. Trad. de
Vilma Ribeiro de Souza Varga. So Paulo: Manole; 1993. p. 1095.
3
Bryant JD. (1873) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianas. 3 ed. Trad. de
Vilma Ribeiro de Souza Varga. So Paulo: Manole; 1993. p. 1096.
Introduo
1. Reviso da literatura
Ender J, Simon-Weidner R (1970) apud Linhart WE, Roposch A. Elastic stable intramedullary nailing
for unstable femoral fractures in children: a preliminary results of a new method. J Trauma 1999 Aug;
47(2):372-8.
Introduo
Sugi, Cole (1987) indicam o tratamento com gesso precoce para crianas com
dez anos ou menos. O gesso confeccionado sob anestesia geral, flexo do joelho
de 40 a 60, sem apoio plantar. Aceitam 20 mm de encurtamento, 20 de angulao
anterior, 15 de valgo e no aceitam angulao posterior ou em varo. Relatam
complicaes, como escara de presso, trocas de gesso, abandono do tratamento e
encurtamento. A rotao medial, principalmente nos casos de fratura proximal,
minimizada com o p colocado a dez graus de rotao externa adicional no
momento da reduo.
Martinez et al (1991), apresentando uma reviso do tratamento de 51
pacientes com idade entre trs e 11 anos, tratados com gesso precoce (at sete
dias), mostram que vinte e dois pacientes apresentaram mais de 20 mm de
encurtamento e atribuem esse encurtamento, em ordem de importncia:
encurtamento na aplicao inicial do gesso, encurtamento inicial prvio ao gesso e
idade maior que seis anos.
Buehler et al (1995) avaliam 50 crianas, com idade entre dois e dez anos,
tratadas com gesso precoce prospectivamente. Analisam, dentre outros parmetros,
a radiografia com teste de telescopagem sob anestesia no momento da aplicao do
gesso (compresso do fragmento distal estabilizando o proximal). Esse teste o
nico fator que apresenta significncia na falncia do mtodo, tendo 18% de maus
resultados (encurtamento maior que 25 mm), sendo o fato atribudo leso de
partes moles, peristeo e invlucro da fratura. Relatam, tambm, que a posio do
quadril e joelho, a imobilizao ou no do p da criana no gesso pouca ao tm
para controle do encurtamento final. Enfim, sugerem que para pacientes com
telescopagem positiva (maior que 30 mm de sobreposio) sejam empregados
mtodos como trao seguida de gesso ou mtodo cruento.
Illgen et al (1998) aps avaliarem 114 pacientes tratados com gesso precoce
(dentro das primeiras 72 horas), indicam como fatores de risco de perda da reduo
o encurtamento inicial maior que dois centmetros, o gesso com joelho em flexo
menor que 50o (sendo ideal a posio 90o/90o), varo maior que cinco graus, valgo
maior que dez graus, flexo da fratura maior que dez graus e tempo menor que duas
semanas. E em relao a problemas de pele so fatores de risco a baixa idade e o
Introduo
alto peso. Na opinio dos autores idade acima dos seis anos contra-indicao
relativa para gesso precoce, mas o desvio inicial no contra indica o mtodo.
Czertak, Hennrikus (1999) analisam o tratamento com gesso precoce em 23
crianas com idade abaixo de seis anos e referem que a posio 90/90 (flexo do
quadril e joelho respectivamente) do gesso, importante para minimizar o
encurtamento. Alm disso, apoio em valgo na coxa deve ser aplicado para evitar
deformidade em varo. Concordam com a literatura que, nas crianas abaixo dos dez
anos, se houver encurtamento maior que dois e meio centmetros, o gesso deva ser
substitudo por outro mtodo ou mesmo por submeter o membro trao
(esqueltica para crianas maiores de cinco a seis anos e cutnea para as
menores). Concluem que o gesso precoce a escolha para o tratamento das
fraturas em crianas abaixo dos seis anos, com fratura isolada, fechada e com
trauma de baixa energia.
Stans et al (1999) referem que o gesso precoce o melhor mtodo de
tratamento para pacientes com menos de dez anos, quando possvel de se aplicar.
Necessita menor tempo de hospitalizao, menos morbidade, menor tempo de
anestesia e custo cinco vezes menor que os outros mtodos, incluindo a trao
seguida de gesso. Nos casos em que ocorre encurtamento no gesso maior que dois
centmetros deve-se trocar por outro mtodo.
Flynn, Schwend (2004) referem como complicaes do tratamento no
cirrgico a consolidao viciosa, encurtamento, lcera de decbito, sndrome
compartimental, problemas de pele provocados pelo gesso, leso do nervo fibular,
refratura, queimadura pela serra de gesso e a parada do crescimento tibial pelo fio
da trao ou infeco no seu trajeto. Afirmam que as contra-indicaes relativas
para o mtodo incluem a obesidade, politrauma, trauma craniano e leso flutuante
do joelho. Recomendam a troca do gesso quando for notado encurtamento nas
primeiras trs semanas da leso, e aps manipulao e recuperao do
comprimento e alinhamento, colocar o quadril e o joelho na posio 90/90. Quando
o encurtamento for maior que trs centmetros, dentro das duas semanas iniciais de
tratamento, indicam o incio ou retorno trao esqueltica, ou o tratamento cruento
imediato com caloclasia e fixao externa.
Introduo
funcional. Ocorre alongamento mdio de 1,2 mm, sendo uma mdia de 2,06 mm nas
fraturas transversas e nas fraturas espirais um encurtamento mdio de 0,7 mm.
Ocorrem dois casos de epifisiodese distal. Desvios rotacionais e angulares no
excedem dez graus. Apresenta, contudo, como desvantagem, a necessidade da
retirada de sntese (aps trs meses). As cirurgias so rpidas, com pequenas
incises e mnima perda de sangue. A mobilidade elstica promove a rpida e
abundante formao de calo sseo. Alm dessas vantagens, a reduo fechada,
com pequena cicatriz, e no danifica o hematoma da fratura.
Kregor et al (1993) defendem ser a placa um bom mtodo de tratamento para
crianas abaixo de dez anos com mltiplas leses ou traumatismo craniano; apesar
de apresentar desvantagens como a necessidade da retirada do implante, a cicatriz
cirrgica e o sobrecrescimento (com variao de 0,12 cm a 1,4 cm).
Beaty et al (1994) ao estudarem 31 fraturas em crianas com idade entre dez
e 16 anos, tratadas com haste intramedular rgida e bloqueada, verificam
complicaes como: calcificao heterotpica (trs pacientes), necrose avascular da
cabea do fmur (um paciente), neuropraxia temporria (um do nervo pudendo e
outro do nervo fibular) e sobrecrescimento (duas crianas com mais de dois e meio
centmetros). A demora da retirada do material de sntese foi considerada um dos
fatores de sobrecrescimento. A necrose avascular da cabea femoral foi minimizada
pela introduo da haste mais prxima transio crvico-trocantrica. No
encontram complicao como coxa valga (pela leso da fise do grande trocanter) e
citam trabalhos em que a epifisiodese do grande trocanter para tratamento da coxa
vara em crianas maiores que oito anos no efetiva.
Heinrich et al (1994) indicam o tratamento da fratura diafisria do fmur com
haste intramedular flexvel para crianas com idade entre seis e nove anos em
associao com politrauma ou falha na reduo com gesso; crianas com dez anos
ou mais; e tambm o indicam para fraturas patolgicas com osteoporose. O sobrecrescimento mdio foi de oito milmetros e o encurtamento mdio de nove. Relatam,
tambm, algumas complicaes como migrao da haste, dor e reao inflamatria
no local da mesma. Apontam vantagens como diminuio do tempo de
hospitalizao, do tempo para reabilitao, baixa incidncia de pseudartrose e
Introduo
autores referem ser um mtodo seguro para crianas acima de cinco anos de idade.
Evita a leso da cartilagem de crescimento, enfraquecimento e danos ao osso,
diminui o risco de infeco, promove uma boa reduo com mnima inciso. Alm
disso, permite criana retorno precoce escola.
Flynn et al (2001) relatam que a haste flexvel o implante ideal. Funciona
como tutor interno, distribuindo a carga pelo osso, mantm a reduo por algumas
semanas at a formao do calo sseo, preservando as fises e o suprimento
sanguneo da cabea femoral. Aplicam este dispositivo para idade de quatro a 16
anos e no utilizam gesso. Mostram algumas complicaes como desvios de cinco a
dez graus de angulao, um paciente com angulao de 20 em varo, discrepncia
de um a dois centmetros e irritao de partes moles. Concluem que a maioria das
complicaes ocorre em fraturas proximais, distais ou cominutivas, julgando este
implante ideal para fraturas transversas do tero mdio da difise.
Santili et al (2002) apresentam resultados do tratamento de oito pacientes
tratados com hastes flexveis de titnio e apontam importante reduo no perodo de
internao, alm da mobilidade articular precoce e apoio precoce do membro
operado.
Dobashi et al (2002) apresentam oito pacientes tratados com hastes de
Ender, com idade que variou de nove anos e trs meses a 15 anos e nove meses.
Mostram bons resultados e referem que a trao prvia auxiliou a reduo a foco
fechado das fraturas.
Luhmann et al (2003) estudam as complicaes do tratamento com hastes
flexveis de titnio. Avaliam, alm das complicaes habituais, o tamanho das
hastes. Referem que a complicao mais importante a irritao das partes moles e
pele. A maioria destes pacientes apresenta protruso maior que 40 mm. Portanto
preconizam deixar menos de 2,5 cm da haste para fora. analisada a relao entre
o peso da criana e o dimetro da somatria das hastes inseridas (razo peso /
haste) e a estabilidade alcanada. Quando analisada essa relao, no h
associao com desvios no plano coronal, enquanto que no plano sagital o desvio
foi maior quanto maior a relao. Preconizam que essa relao seja menor que 4
Kg/mm. Advogam o uso de hastes rgidas para pacientes com idade acima dos dez
Introduo
10
11
Em
70%
das
fraturas
tratadas
com
placa
se
apresenta
12
et
al
(1994)
revisam
tratamento
de
fraturas
do
fmur
13
meses a 15 anos, em cinco grupos de tratamento. O custo foi maior para os casos
tratados com trao esqueltica hospitalar ou haste intramedular (US$21.091 e
US$21.358) e menor com o gesso precoce (US$5.497). A trao cutnea hospitalar
e domiciliar reduz os gastos, quando comparados aos da trao esqueltica. E este
ltimo mtodo foi o que mais levou a criana ao centro cirrgico. No foram includos
os gastos com a retirada da haste intramedular.
Bar-On et al (1997) publicam um estudo comparativo e randomizado para o
tratamento de fraturas diafisrias do fmur em pacientes de cinco a 13 anos, com
fixador externo e haste intramedular flexvel. Apesar de o tempo de cirurgia e
fluoroscopia ser menor para fixador externo, e este no necessitar nova anestesia
para sua retirada, suas complicaes foram mais importantes: desvios rotacionais
importantes, infeco profunda no trato dos pinos, refratura, formao de calo sseo
insuficiente, maior perda muscular, maiores desvios e discrepncias. No grupo das
hastes h uma neuropraxia, dois pacientes com bursite no local da insero medial e
uma migrao da haste. Recomendam as hastes flexveis para a maioria das
fraturas que tenham indicao cirrgica, devido s vantagens como a grande
formao de calo com boa consolidao e ausncia de perda da reduo. Tambm
citam a melhora da reabilitao pela consolidao precoce e a no transfixao da
musculatura lateral da coxa. Reservam o fixador externo para fraturas expostas ou
muito cominutivas.
Templeton, Wright (1998) fazem uma anlise do tratamento das fraturas
diafisrias do fmur na criana comparando as perspectivas norte-americanas e
europias. Na Amrica do Norte, para pacientes abaixo de dez anos, preconizado
gesso precoce. Somente acima dos dez anos que h preferncia para as hastes
flexveis. Na Europa, o mais frequente a trao seguida ou no de gesso para
crianas abaixo dos dez anos de idade e o uso de haste intramedular flexvel mais
comum nessa faixa etria do que na Amrica do Norte.
Stans et al (1999) realizam um estudo retrospectivo de tratamento de fratura
diafisria do fmur nas crianas de seis a 16 anos de idade, e comparam seis
diferentes mtodos de tratamento: gesso precoce, trao seguida de gesso, fixador
externo, placa de compresso, haste intramedular flexvel e fresada. Concluem que
o melhor mtodo, quando possvel realizar, o gesso precoce; alm de ser cinco
Introduo
14
vezes mais barato que os outros. A haste flexvel resulta na consolidao mais
rpida e com menos complicaes em relao ao fixador externo, e melhor para
fraturas transversas e oblquas curtas. O fixador externo o melhor para fratura
espiral e cominutiva. E a haste fresada deve ser reservada para crianas
esqueleticamente maduras.
Sanders et al (2001) realizam um estudo com 286 dos 656 membros do
POSNA (Pediatric Orthopaedic Society of North America) para avaliar suas
preferncias no tratamento das fraturas diafisrias do fmur em crianas, levando-se
em considerao a faixa etria dos pacientes e os tipos de fratura. Para fraturas
transversas e espirais em pacientes de um a seis anos, aproximadamente 70%
tratam com gesso precoce ou imediato; de seis a nove anos, em torno de 37%
preferem a trao seguida de gesso; e com dez anos ou mais, 56,5% preferem
haste flexvel nas transversas, e nas espirais 30% preferem a haste rgida, seguida
de 27,6% o fixador externo. Nas fraturas cominutivas em pacientes de um a seis
anos, 52,2% preconizam a trao seguida de gesso e 43,5% o gesso precoce.
Acima de seis, a maioria prefere o fixador externo e em segundo lugar a trao
seguida de gesso. Para as crianas politraumatizadas, acima de um ano de idades,
a preferncia foi na maioria o fixador externo.
Buechsenschuetz et al (2002) revisam 68 crianas tratadas por fratura
diafisria do fmur pelo mtodo de trao seguida de gesso e haste intramedular
flexvel de titnio. Mostram que no houve diferena no tempo de consolidao, nem
discrepncias maiores que 15 mm em ambos os grupos, nem consolidao viciosa
ao final do seguimento dos pacientes (tempo maior que um ano, com mdia de dois
anos e trs meses). H maior nmero de complicaes no tratamento com trao
seguida de gesso, que incluem troca do pino da trao, infeco no trajeto do
mesmo, refratura aps a retirada do gesso e necessidade de caloclasia mais nova
confeco de gesso. J no grupo dos pacientes tratados cruentamente h menor
nmero de complicaes, sendo elas: migrao da haste, infeco de pele no local
onde a haste fica saliente, dor no joelho ipsilateral, reviso cirrgica do
posicionamento das hastes e embolia pulmonar.
Flynn et al (2004) publicam um estudo coorte prospectivo onde so tratadas
83 crianas com fratura diafisria do fmur pelos mtodos de trao seguida de
Introduo
15
Introduo
16
2. OBJETIVO
17
Objetivo
18
3. CASUSTICA E MTODOS
19
3.1. Casustica
20
membro, 1,7% por queda de bicicleta e 1,7% por agresso (Anexo 1 e 2).
Do total dos pacientes estudados, 22% tiveram leses associadas. Desses,
30,7% tiveram fratura da perna, sendo metade ipsilateral. As outras leses foram:
fratura de crnio, fratura da mandbula, fratura de nariz, fratura da clavcula, fratura
do mero, fratura do quinto metatarsiano e leso de partes moles (Anexo 1 e 2).
Quanto ao padro do trao, 60% dos pacientes tratados com haste tiveram
um trao inicial transverso, 26,7% oblquo, 6,7% espirais e 6,7% cominutivos. J nos
casos de gesso, 36,7% foram transversos, 40% oblquos, 10% espirais e 13,3%
cominutivos. (Anexo 1 e 2).
Houve apenas duas fraturas expostas (grau II de Gustilo e Anderson) no
grupo das hastes (Anexo 1).
3.2. Mtodos
Casustica e Mtodos
21
Casustica e Mtodos
22
Nenhum dos autores, nem o Departamento de Ortopedia da Santa Casa de So Paulo, recebeu
qualquer valor ou possui aes de uma companhia comercial ou instituio relacionada direta ou
indiretamente ao assunto deste trabalho.
Casustica e Mtodos
23
(sseo) para distal (Fig. 5). Disseca-se at o plano sseo de forma romba. Inicia-se a
perfurao da cortical com um instrumento de puno perpendicularmente mesma,
e medida que este atinge o canal medular, faz-se movimentos circulares e angulase 45o em direo cranial (Fig. 6).
Introduzem-se as hastes por via retrgrada at o foco da fratura e, com auxlio
do intensificador de imagens, a fratura reduzida, sendo ento introduzidas at a
metfise (Fig. 7, 8 e 9). A haste medial direcionada at o colo do fmur e a lateral
at o trocanter maior, sempre respeitando as placas de crescimento e avaliando-se
suas posies na incidncia de perfil e ntero-posterior (Fig. 10 e 11). As hastes so
cortadas deixando-se um centmetro para fora da cortical ssea. A ferida suturada
e
fechada
com
curativo
simples.
No
aplicamos
imobilizao
gessada
complementar.
A
FIGURA 4a: Imagem de radiografia
de frente da coxa direita.
B
FIGURA 4b: Mensurao do istmo.
Casustica e Mtodos
24
Casustica e Mtodos
25
Casustica e Mtodos
26
3.2.3. Avaliao
Idade;
Trao da fratura;
Tempo de hospitalizao;
Complicaes gerais;
Tempo de consolidao;
Casustica e Mtodos
27
Encurtamento final;
Sobrecrescimento final;
Deformidade angular;
Retorno s atividades;
Carga parcial;
Carga total;
Nmero de internaes;
Queixas atuais;
Tempo de seguimento.
Casustica e Mtodos
28
Casustica e Mtodos
29
Casustica e Mtodos
30
Casustica e Mtodos
31
32
Casustica e Mtodos
33
4. RESULTADOS
34
4.1. Idade
A idade variou, no grupo todo, de cinco anos a 13 anos e meio, com mdia de
nove, sendo que a mdia dos casos tratados com haste foi de 9 anos e meio e, para
os tratados com gesso, foi de oito. Houve diferena estatstica entre os dois mtodos
(ANOVA p=0,004) (Tab. 1).
Tamanho da
Mdia
amostra
Desvio
padro
Idade
mnima
Idade
mxima
Haste
30
9,6
2,18
5,4
13,5
Gesso
30
2,34
5,0
13,5
Total
60
8,8
2,4
5,0
13,5
Resultados
35
Trao
Total
Haste
Gesso
Tranverso
60,0%
36,7%
48,3%
Obliquo
26,7%
40,0%
33,3%
Espiral
6,7%
10%
8,4%
Cominuta
6,7%
13,3%
10,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Total
Mdia
Desvio padro
Tempo
mnimo
Tempo
mximo
Haste
30
35,4
11,1
24
68
Gesso
30
59,0
36,9
24
132
Total
60
47,2
29,5
24
132
Mtodo
36
6,7%
13,3%
10,0%
28
26
54
93,3%
86,7%
90,0%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Trao cutnea
Tratamento
inicial
Trao
esqueltica
Total
Total
Haste
Tamanho da
amostra
Mdia
Desvio
padro
Mnimo
Mximo
Haste
30
5,3
2,8
14
Gesso
30
18,7
8,5
40
Total
60
12
9,2
40
*ANOVA
Resultados
37
Tamanho da
amostra
Mdia
Desvio
padro
Mnimo
Mximo
Haste
30
9,4
21
Gesso
30
20,5
42
Total
60
15
8,9
42
Tamanho da
amostra
Mdia
Desvio
padro
Mnimo
Mximo
Haste
30
7,7
1,6
10
Gesso
30
9,3
2,4
16
Total
60
8,5
2,2
16
38
Tamanho da
amostra
Desvio
Mdia
padro
Mnimo
Mximo
Haste
30
3,7
2,2
10
Gesso
30
9,5
2,6
16
Total
60
6,6
3,8
16
Tamanho da
amostra
Mdia
Desvio
padro
Mnimo
Mximo
Haste
28
3,5
2,0
Gesso
23
9,6
3,0
16
Total
51
6,3
3,8
16
39
anos (p=0,000).
TABELA 10. Mdia e desvio padro da carga parcial (em semanas), segundo
mtodo e idade.
Idade
Haste
Tamanho da
amostra
17
3,4
Desvio
padro
2,0
Gesso
18
9,2
3,1
16
Haste
11
3,8
1,6
Gesso
10,8
1,7
12
Mtodo
Mdia
Mnimo
Mximo
5 a 9 anos
0,000
10 a 14 anos
0,000
14
12
10
8
6
haste
4
gesso
2
0
5 a 9 anos
10 a 14 anos
GRFICO 1 Mdia e desvio padro da carga parcial (em semanas), segundo mtodo e
idade.
Resultados
40
Tamanho da
amostra
Mdia
Desvio
padro
Mnimo
Mximo
Haste
30
8,8
3,7
16
Gesso
30
11,3
3,2
20
Total
60
10
3,6
20
Haste
Tamanho da
amostra
15
Gesso
Haste
Mtodo
9,4
Desvio
padro
3,1
25
10,9
3,3
20
15
8,0
3,9
16
Mdia
Mnimo
Mximo
16
p
0,14
5 a 9 anos
0,02
10 a 14 anos
Gesso
13,2
1,7
10
14
41
O grfico 2 nos mostra que, no mtodo haste, a carga total mdia diminui
conforme aumenta a idade. No mtodo gesso, esse comportamento crescente.
16
14
12
10
haste
gesso
4
5 a 10 anos
10 a 14 anos
GRFICO 2. Mdia e desvio padro da carga total (em semanas), segundo mtodo e
idade.
Resultados
42
No
Encurtamento
Sim
Total
Total
Haste
Gesso
28
11
39
93,3%
36,7%
65,0%
19
21
6,7%
63,3%
35,%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
TABELA 14. Mdia e desvio padro do encurtamento (em cm), segundo mtodo.
Mtodo
Tamanho
da amostra
Mdia
Desvio
padro
Enc.
Mnimo
Enc.
Mximo
Haste
0,25
0,25
0,25
Gesso
19
1,14
0,78
0,30
4,00
Total
21
1,05
0,79
0,25
4,00
*Enc.= encurtamento.
Resultados
43
Mtodo
No
Sobrecrescimento
Sim
Total
Total
Haste
Gesso
12
26
38
40,0%
86,7%
63,3%
18
22
60%
13,3%
36,7%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
Resultados
44
Tamanho da
amostra
Mdia
Desvio
Sobrec.*
Sobrec.*
padro
mnimo
Mximo
Haste
18
0,66
0,34
0,25
1,50
Gesso
1,06
0,51
0,50
1,50
Total
22
0,74
0,39
0,25
1,50
*Sobrec. = sobrecrescimento.
Deformidade
Sim
Total
Total
Haste
Gesso
30
30
60
50,0%
50,0%
100,0%
30
30
60
50,0%
50,0%
100,0%
45
TABELA 18. Mdia e desvio padro do ngulo da deformidade varo (em graus),
segundo mtodo.
Mtodo
Tamanho da
amostra
Mdia
Desvio
Grau
Grau
padro
mnimo
mximo
Haste
4,0
0,0
Gesso
5,9
6,4
20
Total
5,6
5,9
20
TABELA 19. Mdia e desvio padro do ngulo da deformidade valgo (em graus),
segundo mtodo.
Mtodo
Tamanho da
amostra
Mdia
Desvio
padro
Grau
mnimo
Grau
mximo
Haste
12
6,7
4,2
18
Gesso
10,0
0,0
10
10
Total
14
7,2
4,0
18
Resultados
46
TABELA 20. Mdia e desvio padro da deformidade com angulao anterior (em
grau), segundo mtodo.
Mtodo
Tamanho da
amostra
Mdia
Desvio
Grau
Grau
padro
mnimo
mximo
Haste
23
6,5
3,3
14
Gesso
26
12,1
5,3
25
Total
49
9,5
5,2
25
Tamanho da
amostra
Mdia
Desvio
padro
Grau
Mnimo
Grau
mximo
Haste
2,3
0,5
Gesso
5,3
4,1
10
Total
3,5
2,9
10
4.13. Complicaes
Resultados
47
Haste
24
Haste
28
Haste
Gesso
Perda da reduo com 1 semana ps gesso (necessitou caloclasia mais novo gesso)
Gesso
Perda da reduo pois andou com gesso (ficou com 20 de varo e 25 de angulao anterior)
24
Gesso
Sim
Outras
No
Total
Total
Haste
Gesso
27
32
90,0%
16,7%
53,3%
25
28
10,0%
83,3%
46,7%
30
30
60
100,0%
100,0%
100,0%
48
TABELA 24. Descrio dos motivos para outra hospitalizao, segundo mtodo.
Nmero
Mtodo
Haste
RMS* (7 meses**)
Haste
RMS* (21meses**)
Haste
4
5
Haste
Haste
Haste
RMS* (6 meses**)
Haste
RMS* (6 meses**)
Haste
10
Haste
RMS* (8 meses**)
11
Haste
12
Haste
13
Haste
14
Haste
15
Haste
16
Haste
17
Haste
18
Haste
RMS* (14meses**)
19
Haste
20
Haste
RMS* (6 meses**)
21
Haste
22
Haste
RMS* (9 meses**)
23
Haste
RMS* (12meses**)
24
Haste
25
Haste
RMS* (10meses**)
26
Haste
28
Haste
30
Haste
Gesso
11
Gesso
21
Gesso
24
Gesso
25
Gesso
Resultados
49
Mtodo
Haste
10
Haste
Dor no joelho
17
Haste
Dor no joelho
Gesso
Dor no joelho
Gesso
Dor no joelho
12
Gesso
Dor no joelho
15
Gesso
Dor no joelho
30
Gesso
* E = esquerdo
Queixas atuais.
Resultados
50
5. DISCUSSO
51
52
os pacientes tratados com gesso, 59 meses em mdia, contra 35,4 meses para as
hastes.
Discusso
53
54
et
al,
1997;
Flynn,
Schwend,
2004).
Esses
pacientes
foram
55
56
57
58
Discusso
59
Buehler et al (1995) aps analisar 50 crianas com idades entre dois e dez
anos, tratadas com gesso precoce, prospectivamente, consideram aceitvel
encurtamento de cinco a 15 mm. Realizam radiografias com o paciente anestesiado,
realizando
compresso
do
fragmento
distal
contra
proximal
(teste
de
60
61
Apenas a mdia da
angulao anterior que excedeu dez graus no grupo dos pacientes tratados com
trao seguida de gesso (12,1 graus) e apresentou diferena significante (p<0,001)
quando comparado ao grupo tratado com haste flexvel (6,5 graus). Devemos
ressaltar aqui que essa magnitude no tem significado clnico e a curvatura anterior
fisiolgica do fmur no foi descontada. Alm disso, pode haver ainda algum
potencial de remodelao aps 24 meses.
Segundo Flynn et al (2001), angulaes menores que dez graus so
consideradas satisfatrias. Heinrich et al (1994) tambm aceitam desvio em varo,
valgo, angulao anterior e posterior de dez graus, para crianas maiores de seis
anos.
Neer, Cadman (1957) referem que desvios de 15o a 20o de angulao se
corrigem espontaneamente em trs anos. Buehler et al (1995) aceitam desvios
maiores, varo e valgo menor ou igual a 20 e angula o anterior e posterior menor
ou igual a 30. Sugi, Cole (1987) aceitam 20 de angulao anterior, 15 de valgo e
no aceitam angulao posterior e varo em crianas menores de dez anos. J
Galpin et al (1994), em crianas maiores, seis a 16 anos, aceitam menos de dez
graus no plano sagital, menos de cinco graus no frontal e menos de dez graus de
rotao.
Viljanto et al (1975) analisam a remodelao ssea nas fraturas diafisrias do
fmur em crianas com idade de 1,6 a 15,8 anos. Notam que o desvio lateral corrige
completamente em mais de 40% das deformidades em varo e mais de 60% das
desviadas em valgo. O antecurvato se corrige em aproximadamente 70% dos casos,
se a deformidade for prxima de dez graus. A remodelao continua por
aproximadamente cinco anos. No correlacionam o tipo e o local da fratura com o
potencial de correo de uma deformidade.
Quando avaliamos os pacientes separadamente, vimos que obtivemos alguns
com maiores desvios. Nos pacientes tratados com gesso houve dois com dez graus
de valgo, um com angulao anterior de 25 e varo de 20 (paciente que andou com
o gesso) e um com angulao anterior de 20o. No grupo dos pacientes tratados com
Discusso
62
Discusso
63
64
Discusso
65
6. CONCLUSES
66
Com base nos 60 pacientes aqui analisados, com idades entre cinco e 14
anos, conclumos que:
1- No grupo tratado com haste, o tempo de hospitalizao foi menor.
2- Neste mesmo grupo, a liberao para a carga no membro afetado e o
retorno s atividades dirias foi mais precoce.
3- Ainda neste grupo, houve maior ndice de sobrecrescimento final.
4- No grupo tratado com gesso, houve maior ndice de encurtamento final.
5- No houve alterao significativa quanto ao alinhamento em ambos os
mtodos.
6- O ndice de complicaes foi baixo nos dois grupos.
Concluses
67
7. ANEXOS
68
ANEXO 1
Pacientes tratados com hastes flexveis de titnio.
Nmero Sexo Idade Trauma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
F
M
F
M
F
M
M
M
M
F
F
M
F
F
F
M
F
M
M
F
M
M
M
F
F
M
F
F
14
10
10
11
8
9
9
13
10
9
8
7
9
12
11
8
13
8
8
11
10
6
8
5
6
11
13
9
1
2
3
6
1
2
2
1
5
5
2
5
2
2
2
2
2
2
5
2
2
2
2
1
2
4
2
2
29
M
11
2
30
M
12
2
(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)
Leses Associadas
Exposta Lado
fx umero E+tbia D
*GII
fx nariz
fx mandbula
fx 5 MTTE
fx tbia E
lesoes ptes moles tbia E
fx clavcula + fx tbia D
fx tbia D
*GII
fx crnio
leso partes moles joelho
E
Trao
E
D
E
E
D
E
E
D
E
E
E
D
D
D
E
E
E
D
E
E
D
E
D
E
E
E
D
D
2
1
1
1
2
1
1
1
2
2
4
1
1
1
1
1
2
1
3
2
1
2
1
1
4
1
2
3
D
E
1
1
Legenda: M masculino, F feminino; idade em anos; trauma (1- acidente automobilstico, 2atropelamento, 3- queda de bicicleta, 4- agresso, 5- queda de altura, 6- queda de objeto sobre a
coxa); Exposta GII (Grau II de Gustilo e Anderson); E esquerdo; D direito; trao (1- transverso, 2obliquo, 3- expiral, 4- cominutivo); fx fratura.
Anexos
69
ANEXO 2
Pacientes tratados com gesso pelvic-podlico.
Nmero sexo
lado
trao
2
F
7
2
3
M
5
5
4
M
6
5
5
M
6
2
6
M
6
1
7
M
6
2
8
M
9
6
9
M
6
5
10
M
5
2
11
M
9
2
12
M
5
2
13
M
10
2
14
M
9
2
15
M
9
2
16
M
6
2
17
F
10
5
18
M
9
5
19
M
9
2
20
F
9
5
21
F
6
2
22
M
5
2
23
M
7
6
24
M
7
2
25
M
12
2
26
M
8
2
27
M
12
5
28
F
9
2
29
M
11
1
30
M
14
5
(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)
D
E
D
E
D
D
E
D
E
D
E
E
E
D
E
E
D
D
E
E
E
D
D
E
E
D
E
E
D
2
2
1
4
4
2
1
2
1
1
2
4
2
2
1
3
2
2
3
2
1
1
1
4
1
3
1
1
2
fx mandbula
Anexos
70
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
71
72
Heinrich SD, Drvaric DM, Darr K, Mac Ewen GD. The operative stabilization of
pediatric diaphyseal femur fractures with flexible intramedullary nails: a prospective
analysis. J Pediatr Orthop 1994; 14:501-7.
Huber RI, Keller PM, Rehm KE. Flexible intramedullary nailing as fracture treatment
in children. J Pediatr Orthop 1996; 16:602-5.
Hunter JB. Femoral shaft fractures in children. Int J Care Injured 2005a; 36(suppl
1):86-7.
Hunter JB. The principles of elastic stable intramedullary nailing in children. Int J
Care Injured 2005b; 36 (suppl 1):20-4.
Illgen R, Rodgers WB, Hresko MT, Waters PM, Zurakovski D, Kasser Jr. Femur
fractures in children: treatment with early siting spica casting. J Pediatr Orthop 1998;
18:481-7.
Keeler KA, Dart B, Luhmann SJ, Schoenecker PL, Ortman MR, Dobbs MB, Gordon
JE. Antegrade intramedullary nailing of pediatric femoral fractures using an
interloking pediatric femoral nail and a lateral entry point. J Pediatr Orthop 2009;
29(4):345-51.
Kissel EU, Miller ME. Closed Ender nailing of femur fractures in older children. J
Trauma 1989; 29(11):1585-8.
Kregor PJ, Song KM, Chip Routt Jr ML, Sangeorzan BJ, Liddell RM, Hansen ST.
Plate fixation of femoral shaft fractures in multiply injured children. J Bone Joint Surg
[Am] 1993; 75-A:1774-80.
Ligier JN, Metaizeau JP, Prvot J, Lascombes P. Elastic stable intramedullary nailing
of femoral shaft fractures in children. J Bone Joint Surg [Br] 1988; 70-B:74-7.
Linhart WE, Roposch A. Elastic stable intramedullary nailing for unstable femoral
fractures in children: a preliminary results of a new method. J Trauma 1999;
47(2):372-8.
Luhmann SJ, Schootman M, Schoenecker PL, Dobbs MB, Gordon JE.
Complications of titanium elastic nails for pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr
Orthop 2003; 23(4):443-7.
Martinez AG, Carroll NC, Sarwark JF, Dias LS, Kelikian AS, Sisson GA. Femoral
shaft fractures in children treated with early spica cast. J Pediatr Orthop 1991;
11:712-6.
Nectoux E, Giacomelli MC, Karger C, Gicquel P, Clavert JM. Use of end caps in
elastic stable intramedullary nailing of femoral a tibial unstable fractures in children:
preliminary results in 11 fractures. J Child Orthop 2008; 2:309-14.
Neer CS, Cadman EF. Treatment of fractures of the femoral shaft in children. JAMA
1957; 163:634-7.
Referncias Bibliogrficas
73
Newton PO, Mubarak SJ. Financial aspects of femoral shaft fracture treatment in
children and adolescents. J Pediatr Orthop 1994; 14:508-12.
Rush LV. Dynamic intramedullary fracture-fixation of the femur. Clin Orthop 1968;
60:21-7.
Sanders JO, Browne RH, Mooney JF, Raney EM, Horn BD, Anderson DJ, et al.
Treatment of femoral fractures in children by pediatric orthopedists: results of a 1998
survey. J Pediatr Orthop 2001; 21:436-41.
Santili C, Akkari M, Waisberg G, Camargo AA, Nogueira FP, Prado JCL. Haste
flexvel de titnio na fratura de fmur na criana. Rev Bras Ortop 2002; 37:176-81.
Santili C, Akkari M, Waisberg G, Alcantara T, Abulasan T, Barreto SL, Prado JCL.
Tratamento incruento das fraturas diafisrias do fmur nas crianas. Acta Ortop
Bras 2005; 13(5):249-52.
Slongo TF. Complications and failures of ESIN technique. Injury, Int. J. Care Injured
2005; 36:78-85.
Staheli LT. In: Rockwood Jr CA, et al. Fraturas em crianas. 3 ed. Trad. de Vilma
Ribeiro de Souza Varga. So Paulo: Manole; 1993. p.1095-137.
Stans AA, Morrissy RT, Renwick SE. Femoral shaft fracture treatment in patients
age 6 to 16 years. J Pediatr Orthop 1999; 19:222-8.
Sugi M, Cole WG. Early plaster treatment for fractures of the femoral shaft in
childhood. J Bone Joint Surg [Br] 1987; 69-B(5):743-5.
Templeton PA, Wright JG. Femoral shaft fractures: North American and European
perspectives. Current Orthop 1998; 12:153-8.
Timmerman LA, Rab GT. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures in
adolescents. J Orthop Trauma 1993; 7(4):331-7.
Viljanto J, Linna MI, Kiviluoto H, Paananen M. Indications and results of operative
treatment of femoral shaft fractures in children. Acta Chir Scand 1975; 141:366-9.
Vrsansky P, Bourdelat D, Al Faour A. Flexible stable intramedullary pinning
technique in the treatment of pediatric fractures. J Pediatr Orthop 2000; 20:23-7.
Referncias Bibliogrficas
74
FONTES CONSULTADAS
75
Fontes Consultadas
76
RESUMO
77
Resumo
78
ABSTRACT
79
Purpose: to compare the treatment of femoral shaft fractures with TEN, traction and
spica cast in children. There will be compared the hospitalization time, weight bearing
time
and
return
to
daily
activities,
discrepancy,
angular
deformities
and
complications. Patients and methods: sixty children with femur fractures were
evaluated; 30 of them underwent surgical treatment with titanium elastic nails (TEN)
and 30 were treated conservatively using traction and spica cast. The patients ages
varied from five to 13 years and a half (mean of 9 years). Results: the mean time of
hospitalization was 9 days for the group treated with TEN and 20 days for the one
treated with spica cast. The incidence of overgrowth in the patients treated with TEN
was 60.0% and, for those treated conservatively, overgrowth incidence was 13.3%.
Patients treated with traction followed by spica cast presented a higher rate of
shortening, and patients treated with intramedullary fixation presented a higher rate
of overgrowth. Partial weight bearing was allowed after mean of three weeks and a
half in the surgical group and after nine weeks and a half in the group treated with
cast. Conclusions: fractures treated with flexible intramedullary fixation have a shorter
hospitalization time, a shorter weight bearing time and return to daily activities.
Abstract
80
APNDICE
81
Apndice
82
Risco Baixo X
Risco Mdio
Risco Maior
(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como consequncia imediata ou tardia do estudo)
Apndice
83
____________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
ou responsvel legal
______________________________
Assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legvel)
Apndice
84
Risco Baixo X
Risco Mdio
Risco Maior
(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como consequncia imediata ou tardia do estudo)
85
VII - CONSENTIMENTO
Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o
que me foi explicado, consinto em participar da presente Pesquisa.
So Paulo, ____ de ____________ de _______.
________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa
ou responsvel legal
________________________________
assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legvel)
Apndice
86
)M
)F
Cor: (
)B
)N
Idade na fratura: (
)A
)a (
)m
Mecanismo de trauma:
(
) acidente automobilstico
) atropelamento
) bicicleta
) agresso
) queda de altura (
) outros_________________________________________________________
Leses associadas:
Doenas pr-existentes: ________________________________________________
Tipo de fratura: (
) exposta
) fechada
) I;
Local: (
) 1/3 proximal
Trao: (
) transverso (
) obliquo (
) 1/3 mdio
) II;
) IIIa;
) IIIb;
) IIIc
) 1/3 distal
) espiral
) cominutivo
Durao: (
) dias
)S
)N
Qual? _________________________
) semanas
) encurtamento
quanto?
) sobrecrescimento
quanto?
) deformidade
qual?
) refratura
quando?
Retorno s atividades: (
) semanas
Outras hospitalizaes: (
)S
Tempo de seguimento: (
) meses
)N
) carga total
) carga parcial
Motivo: ________________________
Apndice