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Artigo Original Original Article

TECNOLOGIAS XML PARA A INTEROPERABILIDADE SEMNTICA EM SADE:


REFERENCIAL TERICO E IMPLEMENTAO
XML Technologies for Semantic Interoperability in Healthcare: Technical Background and Implementation
Luciana Tricai Cavalini1; Arvel Oliveira Moura Jnior2; Pedro Monteiro Menezes3; Timothy Wayne Cook4

Resumo

Objetivos: Descrever a implementao do Modelo de Referncia das especificaes Multilevel Healthcare Information Modeling (MLHIM) em tecnologias XML, bem como um conjunto de exemplos de conceitos de sade gerados a partir do repositrio do National Cancer Institute Common Data
Elements. Materiais e Mtodos: As especificaes MLHIM adotaram XML Schema Definition 1.1 como
base para a sua implementao de referncia, uma vez que as tecnologias XML so consistentes em todas
as plataformas e sistemas operacionais, apresentando ferramentas disponveis para todas as linguagens
de programao convencionais. Resultados: Nas especificaes MLHIM, a representao do conhecimento de sade definida pelo modelo de domnio, expressa em Concept Constraint Definitions (CCDs),
que fornecem a interpretao semntica dos objetos persistidos de acordo com as os tipos genricos do modelo de referncia. O conjunto de CCDs foi a base para a simulao de instncias de dados
semanticamente coerentes, de acordo com validadores XML independentes, persistidos em um banco de
dados XML. Concluso: Este trabalho mostra a viabilidade da adoo de tecnologias XML para a realizao
da interoperabilidade semntica em cenrios reais de sade, provendo os desenvolvedores de aplicativos
com uma quantidade significativa de experincia acumulada e um vasto leque de ferramentas disponveis.
Palavras-chave: Troca de Informaes, Registros Eletrnicos de Sade, Design de Software

Abstract

Aims: To report the implementation of the MLHIM Reference Model in XML Schema Definition
language version 1.1 as well as a set of examples of healthcare concepts generated from the
National Cancer Institute Common Data Elements (NCI CDE) repository. Materials and Methods:
The Multilevel Healthcare Information Modeling (MLHIM) specifications have adopted the XML
Schema Definition 1.1 as the basis for its reference implementation, since XML technologies are
consistent across all platforms and operating systems, with tools available for all mainstream
programming languages. Results: In the MLHIM specifications, the healthcare knowledge
representation is defined by the Domain Model, expressed as Concept Constraint Definitions
(CCDs), which provide the semantic interpretation of the objects persisted according to the
generic Reference Model classes. The set of CCDs was the base for the simulation of semantically
coherent data instances, according to independent XML validators, persisted on an XML database.
Conclusion: This paper shows the feasibility of adopting XML technologies for the achievement of
semantic interoperability in real healthcare scenarios, by providing application developers with
a significant amount of industry experience and a wide array of tools through XML technologies.
Keywords: Information Exchange, Electronic Health Records, Software Design

1.Professora Adjunta do Departamento de Tecnologias da Informao e Educao em Sade - Faculdade de Cincias Mdicas - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
- Doutorado em Sade Pblica; 2. Mdico do Instituto Nacional do Cncer - Mestre em Sade Materno-Infantil; 3. Analista de Sistemas do Hospital Sarah-Rio - Tecnlogo
em Sistemas de Informao; 4. Chief Technological Officer da MedWeb 3.0 - MSc in Health Informatics

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Introduo

adaptem sua forma e funo. Este processo ir refletir sobre a especificidade das informaes coletadas,

A implementao de Registos Eletrnicos de Sade


(RES) tem sido proposta para aumentar a eficcia do

armazenadas e processadas dentro de um determinado


servio de sade5.

sistema de sade, mas estas expectativas ainda no

No entanto, nenhuma instituio de sade isolada

foram cumpridas. Desde 1961, quando o primeiro

das demais. Por causa da configurao do sistema de

RES foi instalado no Akron General Hospital1, e durante

sade, os pacientes circulam em mais de um servio. Isto

os mais de 50 anos desde ento, vrias empresas de

particularmente verdadeiro para pacientes com con-

software tm tentado obter a capacidade de tornar

dies crnicas que so atendidos em mdia por mais

sistemas distribudos semanticamente interoperveis,

de 80 profissionais de sade diferentes no curso de sua

a fim de fornecer uma plataforma de informao em

doena. Assim, idealmente, o registro de cada paciente

sade coerente2.

deveria ser mantido de forma longitudinal, uma vez que

Os desafios relacionados com ao registro computadorizado de informao clnica esto principalmente

qualquer parte da informao pode ser importante em


qualquer momento da vida do paciente6.

associadas ao fato de que a sade um sistema com-

A realizao de tais nveis de interoperabilidade en-

plexo e dinmico. Em relao complexidade, sabe-

tre RES ainda permanece como um desafio. Atualmente,

se, por exemplo, que a Systematized Nomenclature of

h uma multiplicidade de empresas e instituies

Medicine Clinical Terms (SNOMED-CT), a terminologia

governamentais cuja tarefa desenvolver sistemas

mais abrangente na rea da sade, tem mais de 311

de informao em sade, cada um deles executando

mil termos, conectados em mais de 1.360.000 formas3.

o seu prprio modelo de dados, que especfico para

Assim, o dinamismo observado nas informaes de

cada sistema. Tais modelos de dados no so apenas

sade est essencialmente relacionado velocidade

diferentes de sistema para sistema, mas eles tambm

da incorporao tecnolgica, que a principal carac-

esto sempre mudando em compasso com a mudana

terstica do setor4.

dos requisitos dos sistemas, o que inclui as contnuas

Alm disso, o sistema de sade , por definio,

evolues cientficas em medicina, as polticas governa-

hierrquico e descentralizado; assim, espera-se que

mentais e as normas das operadoras de planos e seguros

os pacientes obtenham acesso ao sistema atravs da

de sade7.

ateno primria, sendo, em seguida, referenciados

Esta mudana constante um componente caro da

para nveis de maior complexidade de atendimento. Por

gesto da informao em sade e cria uma situao

razes histricas e econmicas, os servios de ateno

complexa no contexto semntico dos dados de sade,

bsica esto localizados prximos dos domiclios do

que incorporado tanto na estrutura da base de dados

usurio, enquanto as instituies de sade mais com-

quanto no cdigo-fonte do aplicativo. Assim, quando

plexas (como hospitais) so geralmente construdas

se tenta realizar o compartilhamento de dados entre

em reas centrais. As funes da ateno bsica e de

sistemas de informao de sade diferentes, mesmo

mdia e alta complexidade so claramente diferentes, o

na situao mais simples (quando os tipos de dados

que determina uma alta variabilidade em sua estrutura

so os mesmos), o contexto completo em que os da-

arquitetnica e, em consequncia, cada instituio de

dos foram registrados permanece desconhecido para

sade adotar fluxos de trabalho especficos que se

o sistema receptor8.

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Muitas solues tm sido propostas para o problema


da interoperabilidade entre sistemas de informao

Objetivo

de sade, o que inclui um conjunto vasto e varivel de

Dado o fato de que a interoperabilidade semntica

modelos de representao do conhecimento, espe-

uma questo to fundamental para o sucesso na adoo

cialmente terminologias e ontologias . No entanto, os

de tecnologias de informao na rea da sade, e a

altos custos de implementao e manuteno dos RES

modelagem multinvel uma soluo para isso, h uma

disponveis tm impedido sua adoo generalizada; at

necessidade de tornar tais princpios implementveis em

mesmo alguns retrocessos tm sido observados nos

sistemas de informao em sade reais. Isto foi obtido nas

ltimos anos . Atualmente, o nico mtodo de desen-

especificaes MLHIM adotando tecnologias XML para a

volvimento de software que permite a interoperabili-

sua implementao, que so um padro da indstria para

dade semntica entre sistemas de informao em sade

o desenvolvimento de software e para a troca de infor-

a modelagem multinvel (ou dual) originalmente

maes. Este trabalho apresenta o desenvolvimento de

proposta pela Fundao openEHR e desenvolvida por

um aplicativo de demonstrao baseado na verso 2.4.3

dois projetos baseados nos mesmos princpios: a famlia

das especificaes MLHIM.

10

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de Normas ISO 13606

12

e as especificaes Multilevel

Healthcare Information Modeling (MLHIM)13.


Embora a capacidade de obter interoperabilidade

Metodologia

semntica entre RES com o uso da modelagem multinvel j tenha sido comprovada em software, h relati-

A abordagem metodolgica adotada neste estudo

vamente poucas implementaes comprovadas das

icluiu: (a) a implementao dos componentes bsicos

especificaes openEHR ou da Norma ISO 13606. Isto

das especificaes MLHIM (o modelo de referncia

pode ser atribudo complexidade das especificaes

e os modelos de domnio) em XML Schema 1.1 e

openEHR ou pelo fato do padro ISO 13606 no permitir

(b) a gerao de dados simulados com base em um

a persistncia dos dados, mas apenas a troca de men-

conjunto de modelos de domnio selecionados para

sagens entre os sistemas. Outra barreira importante

conceitos demogrficos e clnicos e (c) a demonstrao

para a adoo mais ampla da modelagem multinvel de

da persistncia e os procedimentos consulta ao banco

acordo com os modelos openEHR e ISO 13606, o uso

de dados implementadas em duas aplicaes de

de uma linguagem especfica de domnio, a Archetype

demonstrao, usando os dados simulados produzidos.

Definition Language (ADL), para a definio dos


modelos de dados. Em ambos os casos, a ADL foi ado-

Viso Geral das Especificaes MLHIM

tada para a definio de restries s classes do modelo


de informao (conhecido como Modelo de Refern-

As especificaes MLHIM13 esto publicadas (https://

cia), para cada conceito de sade. Alguns autores tm

github.com/mlhim) como um conjunto de ferramentas

manifestado as suas preocupaes sobre as barreiras

de cdigo aberto para o desenvolvimento de RES e

tcnicas do uso de ADL para o desenvolvimento de

outros tipos de aplicativos mdicos, de acordo com os

aplicaes que possam ser instaladas em servios de

princpios da modelagem multinvel. As especificaes

sade reais, em que os conceitos tero um alto nvel

esto estruturadas em dois modelos: o Modelo de

de complexidade14.

Referncia e o Modelo de Domnio.

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O Modelo de Referncia MLHIM conceitual com-

definio do conceito para sempre, criando assim uma

posto por um conjunto de classes (e seus respectivos

base estvel para as instncias de dados definidas de

atributos) que permitem o desenvolvimento de

acordo com os contextos temporais, espaciais e on-

qualquer tipo de aplicativo para a rea da sade, desde

tolgicos existentes no momento de captura do dado.

RES hospitalares at pequenos aplicativos que coletem

Este um requisito muito importante, para que se possa

dados em dispositivos mveis. Isto foi obtido atravs

preservar a semntica original do momento da captura

da minimizao do nmero e do resduo semntico das

dos dados, de modo que quaisquer anlises futuras

classes do Modelo de Referncia, quando comparados

dos dados no sejam desviadas de forma imprevisvel.

com as especificaes openEHR originais. As classes e

Este um problema comum quando os dados so mi-

a semntica remanescentes foram consideradas como

grados de um formato de banco de dados para outro e

necessrias e suficientes para permitir que qualquer

de cdigo-fonte da aplicao modificado16. Uma vez

modelo de persistncia de dados estruturados em

que estes so os lugares onde a semntica est contida

sade. Portanto, a abordagem do Modelo de Referncia

em sistemas de informaes de sade convencionais,

MLHIM minimalista15, mas no to abstrata como uma

aps a migrao, os dados j no mais representam sua

linguagem de programao.

semntica original.

O Modelo de Referncia MLHIM expresso em um

A principal inovao nas especificaes MLHIM o

documento em XML Schema Definition 1.1. Cada uma

uso de definies dos complexTypes na CCD com base

das classes do Modelo de Referncia so expressas

nas restries nos tipos do Modelo de Referncia. Dado

como uma definio de um complexType, dispostos

o fato de que a maioria dos conceitos mdicos so multi-

como xs: extension. Para cada complexType h tambm

variados, para a maioria das CCDs, n (n > 0) complexTypes

uma definio de element. Esses element so organi-

sero includos. Assim, como provvel que haja uma

zados em grupos de substituio, a fim de se adequar

CCD com mais de um complexType, a cada um deles

ao conceito de herana de classe definido no Modelo de

tambm ser associado um UUID tipo 4, que se-

Referncia conceitual.

melhante ao processo de identificao da CCD comple-

O Modelo de Domnio MLHIM expresso em Concept

ta acima descrito. Isto permite a existncia de mltiplos

Constraint Definitions (CCDs), implementadas em XML

complexTypes da mesma natureza (por exemplo, uma

Schema Definition 1.1, sendo conceptualmente equiva-

CCD pode ter mais do que um ClusterType ou mais do

lentes aos arqutipos openEHR e ISO 13606. Cada CCD

que um DvStringType) na mesma CCD sem conflito das

define as combinaes e restries de classes e atribu-

restries. Essa abordagem tambm facilita a consulta

tos de classe (que so genricos e estveis) do Modelo

base de dados, uma vez que cria uma instruo de

de Referncia MLHIM, que so consideradas necessrias

caminho nica e universal para qualquer dado espec-

e suficientes para representar adequadamente um

fico produzido de acordo com as especificaes MLHIM.

determinado conceito em sade. Em geral, as CCDs so

As CCDs tm capacidade para acomodar qualquer

definidas para permitir ampla reutilizao, mas no h

nmero de ontologias e terminologias mdicas. Todos

qualquer limitao quanto ao nmero de CCDs permiti-

os complexTypes podem incluir links como informao

dos para um mesmo conceito no ecossistema MLHIM.

computvel pelo aplicativo (xs: appinfo), que pode ser

Cada CCD identificada por um Universal Unique Identi-

usado para incluir toda a semntica necessria, ligada

fier Tipo 4 (UUID). Isso proporciona a permanncia da

ou no a quaisquer ontologias ou terminologias. Estes

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links so criados como parte da CCD em um elemento

de todos os sistemas de informao em sade com to-

annotation e permitem a insero de contedo no for-

dos os aplicativos do campo das cincias biomdicas.

mato Resource Description Framework (RDF) para maior

Tal fato significa que muitos dos requisitos de desen-

aprimoramento da semntica relacionada ao conceito,

volvimento especficos para um determinado tipo de

com base em qualquer ontologia relevante ou outras

sistema ou aplicativo no esto includos nas especifi-

fontes de definio para o conceito.

caes. Isto compreende conceitos muito importantes,

A segunda inovao chave diz respeito abordagem

tais como, como persistir as CCDs de formas significa-

adotada em MLHIM para o tratamento de dados faltantes

tivas e teis, autenticao e autorizao, Application

ou dados que esto fora dos valores ou dos tipos es-

Programming Interfaces (APIs) e processamento de

perados (denominados valores excepcionais), o que

consultas s bases de dados. Tudo isto est fora do m-

no uma ocorrncia incomum em sistemas de infor-

bito das especificaes MLHIM. Estes outros requisitos

mao em sade. Todos os tipos de dados em MLHIM

so bem definidos em outras especificaes e padres

(descendentes de DvAny) apresentam um elemento ev

da indstria, e as tentativas para inclu-los dentro das

para o registro da semntica de valores excepcionais17.

especificaes MLHIM serviria apenas para confundir a

Esta abordagem semelhante ao que a Norma ISO

questo central da interoperabilidade semntica.

21090 denomina Null flavors. No entanto, o modelo


conceitual da Norma ISO 21090 frgil e no permite
expanso, criando a possibilidade de registro semntico
faltante, incompleto ou incorreto para os dados faltantes.

Descrio do Modelo de Referncia MLHIM

MLHIM resolve este problema, fornecendo uma rvore

A implementao do Modelo de Referncia MLHIM

com base nos elementos ev-meaning e ev-name do

verso 2.4.3 foi executada mediante a produo de um

complexType ExceptionalValue, sendo os valores para

nico arquivo no formato XML Schema Definition (XSD),

estes elementos fixos para cada complexType.

de acordo com o padro W3C XML verso 1.1 (cdigo

Por exemplo, no INVType, o ev-name invlido e

fonte disponvel em https://github.com/mlhim/specs).

o ev-meaning O valor, conforme representado na

A abordagem de implementao em XML foi baseada

instncia de dados, no um membro do conjunto de

em extenses e substituies, de modo a manter a es-

valores permitidos na amplitude de valores definidos

trutura hierrquica do modelo conceitual.

para esta varivel, conforme texto adaptado da Norma

Os tipos de dados do Modelo de Referncia MLHIM

ISO 21090. Um exemplo de uma extenso para a Norma

so definidos de acordo com o pacote Datatypes e origi-

ISO 21090 a ASKRType, representando a ocorrncia

nalmente baseados na Norma ISO 21090 com modifi-

comum (mas ainda subnotificada) referente a Recusou-

caes para reduzir a complexidade desnecessria e a

se a responder. Assim, alm das extenses dos valores

dependncia semntica. Para qualquer elemento de

excepcionais no Modelo de Referncia, qualquer CCD

uma CCD, o elemento DvAdapter-dv deve ser restrin-

pode estender o complexType ExceptionalValue para criar

gido por um dos complexTypes concretos deste pacote.

contexto semntico para dados faltantes ou excepcionais

Os tipos de dados ordenados das especificaes

especficos, sem nenhuma perda de interoperabilidade.

MLHIM compreendem qualquer tipo de dados cujas

importante notar que as especificaes MLHIM

instncias podem ser ordenadas; assim so todos os

esto preocupadas com a interoperabilidade semntica

complexTypes sob o complexType abstrato DvOrdered.

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Os complexTypes que herdam de DvOrdered permitem

so recipientes estruturados, qualquer complexType que

a persistncia de dados ordinais, como ranks e scores

herda de Item (inclusive outros Clusters), permitindo a

(DvOrdinal), datas e horas (DvTemporal) e nmeros reais

definio de um conceito em sade com qualquer ta-

ou contagens (todos os complexTypes que herdam de

manho ou formato. Os DvAdapters so a granularidade

DvQuantified) (Tabela 1).

mais fina da estrutura do MLHIM Modelo de Referncia,

Os tipos de dados no ordenados das especificaes MLHIM compreendem qualquer tipo de

onde so atribudos os tipos de dados para cada varivel


relacionada a um conceito de sade.

dados no formato caractere, Booleano ou encapsu-

Uma Entry a raiz de um conjunto lgico de itens

lados. Alguns desses dados os complexTypes herdam

de dados. tambm a unidade mnima de informao

diretamente do complexType abstrato DvAny e no

qualquer consulta ao banco de dados deve retornar,

tm qualquer outro relacionamento de herana

uma vez que uma Entry inteira (incluindo as subpartes)

(DvBoolean e DvURI). Por outro lado, os complexTypes

registra um grande conjunto de metadados relaciona-

DvString e DvCodedString definem um conjunto de

dos a estrutura espacial, informaes de data e hora,

tipos de dados que podem conter caracteres (como,

definio da trilha para a auditoria dos dados e outras

por exemplo, DvIdentifier), linhas ou pargrafos de

informaes contextuais, bem como o sujeito e o

texto, e complexTypes que herdam de DvEncapsulated,

produtor da informao, que so requisitos para uma

definem os metadados comuns e permitem a per-

completa interoperabilidade semntica.

sistncia de todos os tipos de dados analisveis ou

Cada complexType que herda de Entry tem elementos

multimdia (Tabela 1). Um diagrama UML do pacote

idnticos. A subtipagem utilizada para permitir aos

Datatypes mostrado na Figura 1.

mecanismos de persistncia dos dados a separao dos

O pacote Structures do Modelo de Referncia MLHIM

tipos de Entry. Assim, o complexType CareEntry define os

contm o complexType abstrato Item e os complexTypes

elementos de estrutura de dados, de protocolo e de dire-

que herdam de Item; DvAdapter e Cluster. Os Clusters

trizes clnicas para todas as entradas de dados clnicos.

Tipos de Dados
Ordenados

Tipos de Dados
No Ordenados

complexType raiz complexType

Uso

DvAny

DvInterval
ReferenceRange

Intervalos de tipos de dados que herdam de DvQuantitifed


Intervalos normais ou anormais

DvOrdereda

DvOrdinal

Ranks ou escores

DvQuantifiedb

DvQuantity
DvCount
DvRatio

Quantidades (numeros reais) com unidades


Dados de contagem
Razes, taxas e propores

DvAny

DvTemporal

Datas ou horas completas ou incompletas


Duraes

DvAny

DvBoolean
DvURI
DvString

Dados Booleanos verdadeiros (e.g. TRUE/FALSE)


Uniform Resource Identifiers (URIs)
Caracteres alfanumricos

DvString

DvCodedString
DvIdentifier

Termos provenientes de vocabulrios controlados


Identificadores

Dv Encapsulateda

DvMedia
DvParsable

Dados multimdia e seus metadados


Caracteres encapsulados analisveis

Tabela 1. Modelo de Referncia MLHIM: pacote Datatypes.

complexType que herda de DvAny; bcomplexType que herda de DvOrdered.

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Datatypes Package

Figura 1. Diagrama UML do


pacote Datatypes do Modelo
de Referncia MLHIM.

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O complexType AdminEntry utilizado para o registro de

e AdminEntry, a fim de facilitar a separao entre as

informaes administrativas relacionadas ao processo

informaes da clnicas e no-clnicas e, principal-

clnico, mas que no so clinicamente relevantes por

mente, para permitir a de-identificao de dados

si prprias, tais como dados de admisso, episdio de

clnicos e administrativos.

atendimento, localizao na enfermaria, alta e agenda-

Finalmente, o pacote Constraint composto do

mentos. O complexType DemographicEntry utilizado

complexType CCD, que apresenta um elemento chamado

para registrar informaes demogrficas, como as es-

definition, o qual deve ser restrito por qualquer um dos

truturas relacionadas a nomes, funes e localizaes.

complexTypes que herdam de Entry (Tabela 2). Um dia-

O DemographicEntry foi modelado nas especificaes

grama UML dos pacotes Structures, Content e Constraint

MLHIM como um complexType em separado de CareEntry

apresentado na Figura 2.

complexType raiz complexType

Uso

Item (Structures)

DvAdapter
Cluster

A variante elementar de ItemType, cuja funo ser um adaptador de Data types


A variante de agrupamento de ItemType, que pode conter DvAdapters e/ou
outros Clusters em uma lista ordenada

Entry (Content)

CareEntry
Recipiente de dados de sade
AdminEntry
Recipiente de dados administrativos
DemographicEntry Recipiente de dados demogrficos

CCD (Constraint)

CCD

Define as restries ao Modelo de Referncia para um determinado


conceito em sade

Tabela 2. Modelo de Referncia MLHIM: pacotes Structures, Content e Constraint

Structures Package

Constraint Package

Content
Package

Figura 2. Diagrama UML dos pacotes


Structures, Content e Constraint do Modelo
de Referncia MLHIM.

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O pacote Common composto por complexTypes que


herdam diretamente de xs: anyType das especificaes

Desenvolvimento do Aplicativo
de Demonstrao

W3C XML Schema 1.1, contendo componentes de informao que so necessrios para todos os tipos de CCDs,

Dois aplicativos de demonstrao foram desenvolvi-

tais como a identificao do sujeito do cuidado, do profis-

dos a partir do MLHIM Demo EMR, uma framework para

sional de sade e de outros participantes, bem como da

o desenvolvimento de aplicativos para as especificaes

trilha de auditoria completa dos dados e de informaes

MLHIM com uma base de dados eXist -DB (cdigo-fonte

sobre os valores excepcionais (Tabela 3). Um diagrama

disponvel em https://github.com/mlhim/mlhim-emr).

UML do pacote Common apresentado na Figura 3.

Os modelos de dados dos aplicativos de demonstrao

complexType raiz complexType

Uso

PartyProxy

PartySelf
PartyIdentified

Representao do sujeito a que se refere o registro.


Dados de proxy para uma parte identificada que no seja o sujeito a que se
refere o registro.

Todos

Participation
Attestation
FeederAudit

ExceptionalValue

Ver [36]

Modela a participao de uma parte em uma atividade.


Registra o atestado do contedo registrado por uma parte.
Metadados de auditoria e outros referente cadeia de alimentao dos dados
nos sistemas.
FeederAuditDetails Detalhes de auditores para qualquer sistema participante da cadeia de alimentao dos dados.
Ver [36]

Tabela 3. Modelo de Referncia MLHIM: pacote Common

Common
Package

Figura 3. Diagrama UML do pacote


Common do Modelo de Referncia MLHIM.

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foram baseados em uma seleo de um conjunto de


Common Data Elements (CDE), desenvolvido pelo National
Cancer Institute, disponvel no endereo eletrnico do NCI
CDE Browser (https://cdebrowser.nci.nih.gov/CDEBrowser/),
referente aos Dados Demogrficos e de Sinais Vitais
(Demo 1) e Dados Demogrficos e Bioqumicos (Demo
2). Os CDEs foram mapeados para CCDs com o uso
do aplicativo Concept Constraint Definition Generator
(CCD- Gen), um editor de CCDs MLHIM disponvel na
Internet (www.ccdgen.com), que gerou o cdigo em
XSD para os complexTypes plugveis (Pluggable Complex
Types PcTs18) referentes a para cada CDE. Uma mistura
de CCDs baseados nas verses 2.4.2. e 2.4.3 do Modelo

Resultados
A obteno da interoperabilidade semntica entre
os dois aplicativos de demonstrao foi baseada em
dois elementos principais: as definies dos modelos
de dados em CCDs, e da cadeia reversa de validao,
a partir da instncia de dados para o arquivo XSD da
CCD, deste para o arquivo XSD do Modelo de Referncia
MLHIM e, finalmente, para as especificaes W3C XML
Schema Definition 1.1. e para as especificaes W3C para
a linguagem XML.

Modelagem de Dados

de Referncia MLHIM foram usados para demonstrar a

O CCDType Dados Demogrficos foi restringido

manuteno da validade das instncias de dados ba-

para um complexType DemographicEntry, que contm

seadas nas especificaes MLHIM ao longo do tempo,

um ClusterType incluindo DvAdapterTypes para detalhes

mesmo que o Modelo de Referncia seja modificado

do paciente e para dados de endereo. Os CCDTypes

em verses posteriores. As CCDs foram validadas e

Sinais Vitais e Bioqumico foram restringidos para

instncias de dados XML simuladas foram geradas para

um complexType CareEntry cada. A CCD Sinais Vitais

cada CCD pelo uso da editor XML oXygen verso 14.2 e

inclui dados de presso arterial, temperatura, frequn-

persistidas em um banco de dados eXist-DB.

cia cardaca e respiratria; A CCD Bioqumico define

Um design de aplicativos minimalista foi adotado para

o modelo de dados para o registro dos valores dos

o desenvolvimento dos aplicativos de demonstrao,

exames laboratoriais de sdio, potssio, glicose, ureia e

que apresentam a finalidade exclusiva de demonstrar a

creatinina do paciente.

interoperabilidade fornecida pelas especificaes MLHIM

O processo de modelagem de dados definiu o

e no representam uma implementao em escala

tipo para cada elemento de dados, de acordo com o

industrial de um RES ou aplicativo mdico totalmente

pacote Datatypes das especificaes MLHIM, tal como

funcional. Ambos os aplicativos foram implementados

definido na Tabelas 1 e na Figura 1. Por exemplo, para

contendo algumas instncias de dados do outro aplica-

a definio do elemento de dados Sexo, escolheu-se

tivo de demonstrao. O registro dos identificadores e

DvStringType, e as restries foram feitas para o seu

dos dados demogrficos dos pacientes simulados era

elemento enumeration correspondente, de forma a

idntico em ambos os aplicativos, uma vez que no

restringir os valores possveis para Masculino, Femi-

foi o objetivo deste trabalho abordar a questo da vin-

nino, Desconhecido e No Especificado. O mesmo

culao de registros (record linkage) dos dados, dado

processo foi repetido para cada um dos elementos de

que esta questo est igualmente fora do alcance da

dados includos nas CCDs, de acordo com os requisitos

interoperabilidade semntica. As CCDs utilizadas esto

especficos de cada tipo de dados, tal como definido

disponveis na CCD Library do CCD-Gen.

nas especificaes MLHIM.

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CCD

Elemento de Dados

Tipo de Dados MLHIM

Dados Demogrficos

Gnero
CEP
Estado
Cidade
RG
CPF
Telefone
Email
Primeiro Nome
ltimo Nome

DvString com enumerao


DvIdentifier
DvCodedString
DvCodedString
DvIdentifier
DvIdentifier
DvString
DvURI
DvString
DvString

Sinais Vitais

Presso Arterial Sistlica


Presso Arterial Diastlica
Tipo de Esfigmomanmetro
Localizao do Manguito
Posio do Paciente
Frequncia Cardaca
Frequncia Respiratria
Temperatura Corporal
Local de Tomada da Temperatura
Tipo de Termmetro

DvQuantity
DvQuantity
DvString with enumeration
DvString with enumeration
DvString with enumeration
DvCount
DvCount
DvQuantity
DvString with enumeration
DvString with enumeration

Bioqumica

Sdio
Potssio
Glicose
Ureia
Creatinina

DvQuantity
DvQuantity
DvQuantity
DvQuantity
DvQuantity

Tabela 4. Resultados da modelagem de dados para os conceitos de Dados Demogrficos, Sinais Vitais e Bioqumica como CCDs MLHIM.

Aps a definio dos tipos de dados para todos

valor para o elemento entry-data. Neste exemplo, a

os DvAdapterTypes, eles foram combinados em uma

CCD Dados Demogrficos foi modelada como um

ClusterType. No CCD-Gen, este procedimento requer a

DemographicEntryType, e as CCDs Sinais Vitais e

seleo dos DvAdapterTypes que compem um dado

Bioqumico foram modeladas como CareEntryTypes.

ClusterType. Para este aplicativo de demonstrao, um

Para completar a gerao da CCD, metadados no

nico ClusterType foi definido para cada um das CCDs,

formato Dublin Core Metadata Initiative (DCMI) foram

incluindo todos os DvAdapterTypes correspondentes,

includos na seco correspondente das CCDs.

como visto na Tabela 4.


Estes ClusterTypes, contendo todos os DvAdapterTypes

Prova de Conceito

de Cada CCD, foram associados a um ComplexType abaixo


de EntryType (Tabela 3), ou seja, DemographicEntryType,

As CCDs Dados Demogrficos, Sinais Vitais e Bio-

AdminEntryType ou CareEntryType. No CCD-Gen, esta

qumico definiram as instncias de dados simulados

associao feita pela seleo do Cluster que contm

em XML para 130 pacientes fictcios, cada um deles com

os dados correspondentes a cada CCD, que so in-

uma instncia da CCD Dados Demogrficos e n (n = 1,

cludos no complexType derivado de EntryType como

2, 3 ...) instncias de dados para as CCDs Sinais vitais

J Bras Tele. 2013;2(4):127-130

127

Cavalini L. T. et al. Tecnologias XML para a Interoperabilidade Semntica Em Sade: Referencial Terico e Implementao

e Bioqumico, resultando, por exemplo, em 1.531

aplicativos de demonstrao pequenos, de modo que

instncias de dados de presso arterial diastlica para

todo o processo possa ser visualizado de uma s vez,

a CCD Sinais Vitais. Todas as instncias de dados foram

sem tornar a anlise demasiado difcil.

vlidas de acordo com as CCDs correspondentes, que

Uma vez que a unidade de troca o conceito, tal

eram vlidas de acordo com o arquivo XSD do Modelo

como definido por uma CCD, e a representao de dados

de Referncia MLHIM correspondente (2.4.1 ou 2.4.2),

em XML est disponvel para todas as plataformas com-

que vlido de acordo com as especificaes W3C XML

putacionais, fica, portanto, comprovado que qualquer

Schema Definition 1.1 e com as especificaes W3C para

tipo de sistema de informaes em sade ou aplicativos

a linguagem XML. Portanto, as especificaes MLHIM

mdicos pode ser acomodado no ecossistema MLHIM.

obtiveram uma cadeia completa de validao reversa,


a partir da instncia de dados at as especificaes W3C
XML. Isso foi repetido para todas as instncias de dados,

Discusso

com uma taxa de sucesso de 100%. A Figura 4 mostra


uma XQuery realizada no banco de dados usando Exide,

Este estudo apresentou o processo de desenvolvimento, em cdigo-fonte aberto, de uma especificao

um editor online de XQuery.

baseada nos princpios de modelagem multinvel e em


padres da indstria. Os resultados mostraram que a
adoo de tecnologias XML, implementadas de acordo
com abordagem multinvel para o desenvolvimento de
software, permitiu o estabelecimento de uma cadeia de
validao reversa a partir da instncia de dados at as
especificaes originais W3C XML.
A real vantagem da adoo de tecnologias XML
para o desenvolvimento das especificaes MLHIM foi
o potencial de desenvolvimento de aplicativos semanFigura 4. XQuery realizada no banco de dados usando Exide.

ticamente interoperveis para servios de sade reais,


independentemente do tamanho do aplicativo ou de

Assim, a prova de conceito da obteno da interopera-

como ele ser utilizado. Dado que XML um padro

bilidade semntica entre os aplicativos de demonstrao

da indstria ubquo e todas as principais linguagens de

baseados em MLHIM e desenvolvidos especificamente

programao tm ferramentas de associao com XML

para este estudo demonstrada na capacidade de

Schemas, isso permite que os desenvolvedores de apli-

embaralhar as instncias de dados entre as aplicaes

cativos trabalhem na sua linguagem preferida, usando

e, mesmo assim, as instncias de dados mantm a

os modelos de persistncia de sua preferncia, e mesmo

capacidade de manter o registro da semntica espec-

assim no constroem silos de dados 18. Nas aplicaes

fica de cada conceito, assim como mantm as restries

baseadas em MLHIM podem persistir dados em XML

sintticas exatamente como foram projetados para

nativo e outros tipos de bancos de dados NoSQL, bem

esta mesma semntica no momento de modelagem da

como bancos de dados SQL, ferramentas para gerao

CCD. Optou-se por realizar esta prova de conceito com

de interfaces de usurio a partir de XSD, seja no formato

J Bras Tele. 2013;2(4):128-130

128

Cavalini L. T. et al. Tecnologias XML para a Interoperabilidade Semntica Em Sade: Referencial Terico e Implementao

XForms ou mediante a adoo de outras frameworks

dados vlidas e suas correspondentes CCDs. Visto que

especficas para outras linguagens de programao,

as especificaes MLHIM so baseadas em um padro

conforme exigido para cada aplicativo.

da indstria sustentvel e globalmente utilizado, a

O uso de tecnologias XML tambm permite o uso de

representao do Modelo de Referncia e das CCDs

ferramentas e tecnologias da emergente Web Semn-

pode ser incorporada a praticamente qualquer aplica-

tica, permitindo que as CCDs sejam marcadas pelo

tivo e em qualquer linguagem de programao. A nica

prevalente RDF e outras marcaes que permitam a

exigncia ser que o aplicativo deve ser capaz de im-

busca semntica atravs de instncias de dados em

portar e exportar instncias de dados vlidas de acordo

conformidade com as especificaes . A singularidade

com a CCD correspondente. Isso fornece uma cadeia

na abordagem das especificaes MLHIM que no se

de validao completa (que nenhum outro padro da

faz marcao nas instncias de dados, mas nas CCDs a

rea de informtica em sade fornece na atualidade), a

que as instncias de dados se referem atravs de suas

partir da instncia de dados para a CCD, e desta para o

restries sintticas e semnticas. Esta abordagem re-

XSD do Modelo de Referncia MLHIM, a seguir para as

duz o tamanho e a sobrecarga globais, nos processos de

especificaes W3C XML Schema 1.1 e, finalmente, para

consulta e intercmbio referentes aos bancos de dados.

a especificao W3C da linguagem XML.

19

O processo de modelagem de conhecimento ado-

Entretanto, a adoo de qualquer soluo tecnolgica

tado neste estudo foi baseado nas especificaes ML-

para um problema social requer acordos, e o domnio

HIM. O processo de modelagem das CCDs foi uma tarefa

da sade no diferente. Assim, o primeiro grande

relativamente simples para os especialistas do domnio

obstculo para a adoo de uma tecnologia como

(dois mdicos), que ficaram responsveis apenas por sele-

MLHIM uma mudana na mentalidade de desenvolvi-

cionar os conceitos no NCI CDE Browser, definir seus tipos

mento de software convencional (de um nvel) para a

de dados de acordo com o pacote MLHIM Datatypes

modelagem multinvel. H comentrios anedticos de

e por fim definir as restries para cada PcT, usando a

que, dentro do domnio da informtica de sade, esta

interface de usurio do CCD-Gen. importante notar

mudana de conscincia semelhante ao que foi exigido

que h relatos na literatura considerando a elaborao

dos cosmlogos na transio do modelo geocntrico

de arqutipos openEHR bastante complexa20, o que no

para o heliocntrico. Este um desafio para muitos de-

foi o caso para as CCDs MLHIM.

senvolvedores de software que foram ensinados a de-

importante notar que os sistemas que utilizam

senvolver sistemas modelados em um nvel. O mesmo

os conceitos expressos nas especificaes MLHIM no

pode se dizer em relao mudana de paradigma

precisam ter o Modelo de Referncia nem mesmo as

entre os especialistas em XML, de no mais marcar se-

CCDs em seu cdigo-fonte para serem semanticamente

manticamente as instncias de dados, mas sim os XSDs

interoperveis. por isso que a cadeia de validao

(no caso, as CCDs).

importante. Desenvolver novos aplicativos com base

Porm, a questo certamente mais difcil a necessi-

no Modelo de Referncia MLHIM uma boa prtica;

dade de participao dos especialistas de domnio no

no entanto, isso no necessrio para a eficcia da

processo de modelagem das CCDs. Embora j haja um

interoperabilidade semntica obtida atravs das

consenso de que os profissionais de sade devem ser

especificaes, o que assegurado to somente pela

includos no processo de design dos aplicativos que iro

troca de documentos que contenham instncias de

utilizar, isto ainda no considerado como uma parte

J Bras Tele. 2013;2(4):129-130

129

Cavalini L. T. et al. Tecnologias XML para a Interoperabilidade Semntica Em Sade: Referencial Terico e Implementao

formal do processo de trabalho em sade. Para superar

Referncias

esse obstculo, h a necessidade do surgimento de uma

1. ACMI. 1961 electronic medical records. Disponvel em: http://www.youtube.com/

nova rea de especializao em cincias biomdicas: a


modelagem do conhecimento. Um especialista em
modelagem do conhecimento em sade deve ser especificamente treinado para obter o conhecimento do
domnio dos profissionais de sade e transform-lo
em modelos de conceito computveis, tais como as
CCDs MLHIM.

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Os resultados deste estudo demonstraram que a


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11. Kalra D, Beale T, Heard S. The openEHR Foundation. Stud Health Technol Inform

mesmo aplicativos autocontidos podem se beneficiar


das tecnologias MLHIM (por exemplo, uma empresa de
software, uma localidade, um Estado). Mesmo nesses
casos, possvel a criao de aplicativos que j so
interoperveis de fbrica e exigem menos sobrecarga
de manuteno enquanto a cincia dos cuidados em
sade evolui em suas dimenses temporais, espaciais
e ontolgicas.

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