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LVARO RA NETO

A APLICAO DO MTODO CIENTFICO NO PROCESSO DE


SOLUO DOS PROBLEMAS CLNICOS

Dissertao
parcial

apresentada como requisito


obteno
do
grau
de

mestre. Mestrado de Medicina Interna,


Setor de Cincias da Sade, Universidade
Federal do Paran.
Orientador: Prof. Acir Rachid

CURITIBA
1994

LVARO RA NETO

A APLICAO DO MTODO CIENTFICO NO PROCESSO DE


SOLUO DOS PROBLEMAS CLNICOS

Dissertao aprovada como requisito parcial para obteno do grau de Mestre no


Curso de Ps-Graduao em Medicina Interna - Mestrado, do Departamento de
Clnica Mdica, do Setor de Cincias da Sade da Universidade Federal do Paran,
pela Comisso formada pelos professores:

O rientador:

P rof. D r. A cir Rachid


Universidade Federal do Paran

P rof. D r. Reginaldo W em eck L opes


Universidade Federal do Paran

P rof. D r. Antnio Carlos L opes


Escola Paulista de Medicina

Curitiba, 27 de maio de 1994

O Prncipe e o Mago

Era uma vez um jovem prncipe que acreditava em tudo, exceto em trs coisas.
No acreditava em princesas, no acreditava em ilhas, no acreditava em Deus. Seu
pai, o rei, disse-lhe que tais coisas no existiam. Como no havia princesas ou ilhas
nos domnios de seu pai, e nenhum sinal de Deus, o prncipe acreditou no pai.
Um dia, porm, o prncipe fugiu do palcio e dirigiu-se ao pas vizinho. L, para
seu espanto, viu ilhas por toda a costa, e nessas ilhas viu criaturas estranhas e
perturbadoras, s quais no se atreveu a dar nome. Quando estava procurando um
barco, um homem vestido de noite dele se aproximou na beira da praia
- Estas ilhas so de verdade? - perguntou o jovem prncipe.
- Claro que so ilhas verdadeiras - disse o homem vestido de noite.
- E aquelas estranhas e perturbadoras criaturas?
- So todas autnticas e genunas princesas.
- Ento, tambm Deus deve existir! - bradou o prncipe.
- Eu sou Deus - replicou o homem vestido de noite, com uma reverncia. O
jovem prncipe retornou a casa to depressa quanto pde.
- Ento, estais de volta - disse o pai, o rei.
- Vi ilhas, vi princesas, vi Deus - disse o prncipe num tom reprovador.
O rei no se abalou.
- No existem ilhas de verdade, nem princesas de verdade, nem um Deus de
verdade.
- Eu os vi!
- Diga-me como Deus estava vestido.
- Deus estava vestido de noite.
- As mangas de sua tnica estavam arregaadas?
O prncipe lembrou-se que estavam. O rei sorriu.
- Isso um uniforme de um mago. Voc foi enganado.
Com isto, o prncipe retornou ao pas vizinho e foi para a mesma praia, onde
mais uma vez encontrou o homem vestido de noite.

- Meu pai, o rei, contou-me quem s - disse o prncipe indignado. - Tu me


enganaste da ltima vez, mas no o fars novamente. Agora sei que estas no so
ilhas de verdade, nem aquelas criaturas so princesas de verdade, porque tu s um
mago.
O homem da praia sorriu.
- s tu que ests enganado, meu rapaz. No reino de teu pai existem muitas
ilhas e muitas princesas. Mas tu ests sob o encanto do teu pai, logo no podes vlas.
O prncipe, cabisbaixo, voltou para casa. Quando viu o pai, fitou-o nos olhos.
- Pai, verdade que tu no s um rei de verdade, mas apenas um mago?
O rei sorriu e arregaou as mangas.
- Sim, meu filho, sou apenas um mago.
- Ento o homem da praia era Deus.
- O homem da praia era outro mago.
- Preciso saber a verdade, a verdade alm da magia.
- No h verdade alm da magia - disse o rei.
O prncipe ficou profundamente triste.
- Eu me matarei - disse ele.
O rei, pela magia, fez a morte aparecer. A morte ficou junto porta e acenou
para o prncipe. O prncipe estremeceu. Lembrou-se das ilhas belas mas irreais e das
princesas belas mas irreais.
- Muito bem, - disse ele - eu posso suportar isto.
- V, meu filho - disse o rei - tu, tambm, agora comeas a ser um mago.

Extrado do livro A Estrutura da Magia - um livro sobre linguagem e terapia de Richard Baiidler
e John Grinder, Zahar Editores, 1977; p. 17-19. Reproduzido de "The Magus" por John Fowles, Dell
Publishing Co. Inc.; pp.499-500.

Para Rosngela.
Meu lado mais inteligente, eficiente e feliz.

AGRADECIMENTOS

Esta dissertao de mestrado o resultado da minha permanente busca nos


significados racionais de nossas condutas cotidianas. Desta forma quero agradecer a
todos aqueles que tm contribudo no meu desenvolvimento pessoal e intelectual.
Preciso, no entanto, enumerar alguns agradecimentos especiais numa tentativa
de reconhecimento daquilo que tm feito por mim. Esta uma tarefa agradvel na
medida que, ao reconhecermos uma contribuio que recebemos, sentimos um certo
alvio pela retribuio. Sem, contudo, querer comparar as magnitudes da contribuio
e do reconhecimento. O risco que se corre o do esquecimento e a conseqente no
incluso de pessoas importantes. Como acho que o risco inerente a qualquer de
nossas decises, opto por fazer uma lista curta, pensando naqueles que vou esquecer.
Afinal acho mais fcil me desculpar com muitos ausentes de uma lista pequena que
com poucos de uma lista grande.
Agradeo aos meus pais, Mrio e Regina, pela educao que me deram e pelo
carinho e compreenso que tm comigo.
Agradeo ao Dr. Acir Rachid por me ensinar a arte da medicina e por ter me
dado tantas oportunidades profissionais.
Agradeo ao meu tio Eduardo por ter me ensinado a dar os primeiros passos
no atendimento mdico, pelos exemplos de tica e dignidade, pelo seu esprito crtico
e sua constante busca de solues e pela pacincia e afeto que tem por mim.
Agradeo a minha famlia, Rosngela, Ricardo e Slvia pelo amor, incentivo e
confiana que sempre recebi.

SUMRIO

R E S U M O ........................................................................................................................................................ ix
A B S T R A C T ..................................................................................................................................................... x

I N T R O D U O ............................................................................................................................................... 1

C A P T U L O I - O M T O D O C I E N T F IC O .................................................................................... 4
1-10 PROBLEMA DO CONHECIM ENTO................................................................................................ 5
1-2 O PROBLEMA D A DEMARCAO DO CONHECIM ENTO........................................................6
1-3 O CONHECIM ENTO CIENTFICO......................................................................................................7
1-4 O DESENVOLVIMENTO DO M TODO CIENTFICO................................................................ 10
1-4.1 O MTODO CIENTFICO DEDUTIVO DE DESCARTES.................................................................. 10
14.2 CRTICAS AO MTODO DEDUTTVO....................................................................................................12
1-4.3 O MTODO CIENTFICO INDIJTIVO-CONFIRMVEL................................................................... 14
1-4.4 CRTICAS AO MTODO INDIJTIVO-CONFIRMVEL..................................................................... 16
14.4.10 PROCESSO DE DESCOBERTA NA INDUO....................................................................................... 17
14.4.2 O PROCESSO DE VALIDAO NA INDUO.......................................................................................... 18
1-4.5 O MTODO CIENTFICO HIPOTTICO-DEDUTIVO....................................................................... 20
1-4.6 EXISTE UM MTODO CIENTFICO.....................................................................................................24
1-5 HIPTESES.................................................................................................................................................25
1-5.1 DEFINIO E CARACTERIZAO DAS HIPTESES...................................................................... 26
1-5.2 NVEIS DE CONJECTURAS.....................................................................................................................27
1-6 LEIS E TEORIAS........................................................................................................................................28
1-6.1 NATUREZA, OBJETIVOS E FUNES DAS LEIS E TEORIAS........................................................ 28
1-6.2 AS VANTAGENS QUE AS TEORIAS OFERECEM...............................................................................29
1-6.3 O CARTER SEMPRE HIPOTTICO DAS TEORIAS......................................................................... 29

C A P T U L O n - O P R O C E S S O D E S O L U O D O S P R O B L E M A S
C L N I C O S ..........................................................................................................................................31
II-l INTRODUO..........................................................................................................................................32
II-2 O PROCESSO DE SOLUO DOS PROBLEMAS CLNICOS................................................. 38
II-2.1 A FORMULAO I)E UM CONCEITO INICIAL.............................................................................. 39
II-2.2 A GERAO DE MLTIPLAS HIPTESES DIAGNOSTICAS......................................................... 42
II-2.3 A AVALIAO E REGENERAO DAS HIPTESES.......................................................................50
II-2.4 A FORMULAO DE UMA ESTRATGIA DE AVALIAO.......................................................... 52
H-2.4.1 A ESTRATGIA DE INVESTIGAO....................................................................................................... 55
n-2.4.2 A ESTRATGIA DE RASTREAMENTO..................................................................................................... 64
n-2.4.3 O FATORTEMPO NA AVALIAO DAS HIPTESES................................................................

65

II-2.5 O DESENVOLVIMENTO DA SNTESE DO PROBLEMA............................................................... 67


II-2.6 O RACIOCNIO CLNICO COMO UM PROCESSO DINMICO....................................................69
II-2.7 A DECISO DIAGNOSTICA.................................................................................................................71
II-2.7.1 O RACIOCNIO DIAGNSTICO............................................................................................................... 74
H-2.7.2 OS PRINCPIOS LGICOS DO DIAGNSTICO DIFERENCIAL............................................................77
n-2.7.3 A VALIDAO DIAGNOSTICA...............................................................................................................85
11-2.8 A TOMADA DE DECISO POR LIMIAR............................................................................................ 87
II-2.9 A DECISO TERAPUTICA................................................................................................................. 90
H-2.9.1 A BASE CIENTFICA DAS DECISES TERAPUTICAS........................................................................ 92
n-2.9.2 A EDUCAO DO PACIENTE.................................................................................................................95
II-2.10 A MONITORIZAO............................................................................................................................ 96

II-3 O ENSINO DO PROCESSO DE SOLUO DOS PROBLEMAS CLNICOS.......................97


II-3.1 O ENSINO DO MTODO CLNICO A PARTIR DO MTODO CIENTFICO............................. 99
H-3.1.1 A ABORDAGEM BACAMARTE................................................................................................................99
U-3.1.2 A ABORDAGEM CIENTFICA................................................................................................................. 101
II-3.2 A ESTRATGIA INTERATIVA.............................................................................................................103
II-3.3 O USO DE MAPAS DE CONCEITO.................................................................................................... 105

C O N C L U S O .............................................................................................................................................107

A N E X O ...........................................................................................................................................................111
CASO Na 01........................................................................................................................................................ 115
CASO N 02........................................................................................................................................................ 122
CASO Ng 0 3 ....................................................................................................................................................... 128

R E F E R N C I A S B I B L I O G R F I C A S ............................................................................................132

RESUMO

Este trabalho visa descrever a aplicao do mtodo cientfico no processo de


soluo dos problemas clnicos. O primeiro captulo traz uma narrao do
desenvolvimento do mtodo cientfico, desde a deduo e a induo, at o
estabelecimento do mtodo hipottico-dedutivo como forma de obteno de
conhecimentos vlidos. () segundo captulo expe as diversas fases do processo de
soluo dos problemas clnicos utilizado pelos mdicos segundo o mtodo cientfico
hipottico-dedutivo e seu potencial uso no ensino mdico. O anexo descreve alguns
casos clnicos exemplificando todo o raciocnio clnico utilizado na busca da soluo
do problema dos pacientes. O objetivo da dissertao expor as fases e os
constituintes do processo cognitivo que os mdicos empregam nas decises
diagnosticas e teraputicas. Espera-se que a racionalizao do processo possa guiar
seu ensino cientfico com a conseqente produo de melhores decises e eficientes
solues para os mais diversos problemas clnicos.

ABSTRACT

The main purpose of this matter is to describe the application of the scientific
method in the search of the clinical problems solutions. The first chapter describes
the scientific method development from the deduction and induction till the
hypothetic-deductive method settlement as a way to obtain valid knowledges. The
second chapter relates the several of clinical problems solvings ways used by
physicians according to the hypothetic-deductive method and the power it stands for
in the medical teaching. Some clinical cases inclosed reporting all the clinical
reasoning employed in the investigation to obtain the solution of the patient problems.
The dissertation purpose is to bring up the phases and the parts of the cognitive
process used by physicians to make up diagnosis and therapeutics decisions. It is
expected that the rationalization of the process may guide the scientific teaching to
better determinated decisions and effective solution to the several clinical challenges.

INTRODUO

INTRODUO

O raciocnio clnico uma funo essencial da atividade mdica

(k a s s ir e r ,

1989). Embora o desempenho mdico seja dependente de mltiplos fatores, o seu


resultado final no poder ser bom se as habilidades de raciocnio forem
deficientes

(a m e r ic a n b o a r d o f i n t e r n a i , m e d ic in e , 1979; k a s s ir e r . k o p e lm a n , 1991).

A eficincia

do atendimento mdico altamente dependente da anlise e sntese adequadas


dos dados clnicos e da qualidade das decises envolvendo riscos e benefcios
dos testes diagnsticos e do tratamento

(v v ein stein , f t n e b e r g , i9 so).

No entanto, a

medicina tem desenvolvido poucos mtodos para melhorar a aquisio e o


aprimoramento das habilidades cognitivas que o mdico utiliza para resolver
problemas clnicos. Os livros de medicina esto repletos de informaes sobre o
comportamento das doenas mas quase no possuem elementos referentes ao
modo com o iniciar e avaliar as hipteses diagnosticas, utilizar os testes
diagnsticos com eficincia e escolher a melhor estratgia de tratamento.
Tem havido, nas duas ltimas dcadas, um grande crescimento na nossa
capacidade de compreenso do raciocnio humano e, em particular, do
raciocnio clnico. As pesquisas realizadas nas disciplinas da cincia cognitiva,
teoria de deciso e cincia da computao tm fornecido uma ampla viso do
processo cognitivo que forma a base das decises diagnosticas e teraputicas
em medicina (elstein, 1976).

Estas pesquisas tm mostrado que, quando o mdico se defronta com um


paciente que apresenta um problema, ele se utiliza de um mtodo cognitivo de
resolver problemas muito semelhante ao mtodo cientfico hipottco-dedutivo
de Popper

(BALIA

im c

BARR0W5,

BENNETT,

1972;

DUDLEY,

1970;

KASSIRER,

GORRY,

1978).

Recentemente, vrios trabalhos procurando identificar os passos cognitivos que


os mdicos realizam no processo diagnstico tm demonstrado uma rpida
gerao de hipteses diagnosticas. Na seqncia, os mdicos realizam testes
para corroborar ou refutar cada hiptese at

obter uma

que

tenha forte

verossimilhana e que possibilite uma tomada de ao, como, por exemplo, o


incio de um tratamento.
O presente trabalho visa demonstrar as diversas semelhanas entre 0
mtodo cientfico de resolver problemas e 0 raciocnio clnico utilizado pelos
mdicos no processo diagnstico e teraputico. Pretende

com

isto no s

esmiuar o processo de soluo dos problemas clnicos, com o tambm clarificlo. Acredito que, conhecendo seus elementos constituintes, suas diversas
conexes e seu sentido, este
compreendido

mais

processo

eficientemente

poder

ensinado

ser mais facilmente


aprendido,

deixando

progressivamente de ser uma arte para ser cada vez mais uma das cincias
segundo a qual a medicina moderna deve ser exercida.

CAPTULO I - O M TODO CIENTFICO

CAPTULO I - O MTODO CIENTFICO

1 O PROBLEMA DO CONHECIMENTO

Historicamente, no sculo XVII, iniciou-se um processo que modificaria


radicalmente a imagem que o homem tinha de si prprio e do mundo (g ile s , 1979).
A

partir dessa poca, com a revoluo cientfica e a quebra do modelo

aristotlico de compreenso do mundo, a atividade filosfica passou a ter como


preocupao o modo de obteno do conhecimento. Essa preocupao
centraliza as reflexes no apenas no conhecimento do ser, mas sobretudo na
teoria do conhecimento ou epistemologia(HEssEN,i987).

Conhecimento pode ser definido como representaes significativas da


realidade criadas intelectualmente pelo homem

(c h is h o l m , m o .

Deste modo, h

dois plos no processo do conhecimento: 0 sujeito que conhece e o objeto que


conhecido. Posto desta forma, o conhecimento uma dualidade de sujeito e
objeto expressa numa relao. O sujeito se "apossa" do objeto pelo pensamento
e o objeto "determina" o pensamento do sujeito <ayer, 119- j, h e s s e n , 1^
Surge ento uma questo: se o conhecimento a

7).

representao

intelectualizada (pensamento) que o sujeito faz do objeto, qual o critrio para


estarmos certos que o conhecimento representa o objeto(CHisHom, i9 s ; p o p p e r , 1988)?
Este um dos problemas centrais da epistemologia, ao propor uma soluo para

sabermos se os nossos conhecimentos da realidade so vlidos e verdadeiros


OU nO (BOMBASSARO,1992).

2 O PROBLEMA DA DEMARCAO DO CONHECIMENTO

Como possvel distinguir o conhecimento emprico genuno da


superstio pseudo-emprica ou pseudocincia?

Esta

questo,

ou

uma

generalizao qualquer a partir dela, um dos problemas fundamentais da


filosofia da cincia: o problema da demarcao (popper, 1974).
O problema da demarcao no meramente um assunto de definio ou
de palavras. Se assim fosse, seria muito desinteressante. O problema
basicamente o de explicar porque ns devemos preferir as teorias da cincia (e
em particular aquelas da cincia mdica) mais seriamente que as da f, de um
mago ou de um feiticeiro.
Este problema de sria importncia para a medicina porque a base do
conhecimento utilizado para resolver problemas clnicos necessita ser vlida e
verdadeira. Quando um paciente com febre alta procura um m dico e este,
aps avaliao, faz o diagnostico de amigdalite aguda e prescreve penicilina ele
est fazendo uso de um corpo considervel de conhecimento cientfico. Se o
mesmo

paciente houvesse procurado um mago, as tcnicas de avaliao, 0

diagnstico e a cura prescrita seriam muito diferentes. Por exemplo, o exame


poderia incluir a anlise das entranhas de uma galinha ali sacrificada, a febre
poderia ser atribuda a uma bruxaria e a cura prescrita poderia ser algum tipo
de ritual.
Tal processo de avaliao e cura pode nos parecer "mgico" ou
"simblico". Mas do ponto de vista do mago ele tecnolgico.

Em

outras

palavras, dada sua viso mgica do mundo, tal processo com suas teorias,
tcnicas de avaliao, de diagnstico e de cura, deve parecer racional ao mago e
lhe fazer sentido. Ento, se as supersties do mago podem criar um corpo de
conhecimento que d sentido s suas aes, o que diferencia o seu
conhecimento supersticioso do conhecimento cientfico?

3 O CONHECIMENTO CIENTFICO

O conhecimento que produzido pela investigao cientfica chamado


de conhecimento cientfico ( l a k a t o s . m a r c o n i, isse). A investigao cientfica se inicia
quando percebemos que o conjunto de conhecimentos existentes, quer
originados do senso comum, quer do corpo de conhecimentos existentes na
cincia, so insuficientes para explicar os problemas surgidos

(k u h n , 1990; p o p f e r ,

1974).

Nesta procura por uma explicao, o conhecimento cientfico se prope a


atingir dois ideais: o ideal da racionalidade e o ideal da objetividade (kckhe, iass>.
O ideal da racionalidade, tambm chamado de
busca

atingir

uma

sistematizao

coerente

dos

verdade

diversos

sinttica,

enunciados

(conhecimentos), fundamentados em teorias. Procura unir, estabelecer relaes


entre um e outro enunciado, uma e outra lei, de tal forma que se possa ter uma
viso global coerente e consistente internamente. Um conhecimento cientfico
racional possui harmonia com as teorias cientficas estabelecidas.
O ideal da objetividade, tambm chamado de verdade semntica, est
em conseguir a construo conceituai de imagens da realidade que

sejam

verdadeiras, impessoais e passveis de serem submetidas a testes. Este ideal


exige o confronto da teoria com os dados empricos. Para que a interpretao

dos dados empricos no seja falseada pela inevitvel expectativa subjetiva do


pesquisador, a cincia exige a intersubjetividade, isto , a

possibilidade da

comunidade cientfica ajuizar consensualmente sobre a investigao, seus


resultados e mtodos utilizados. Um conhecimento cientfico objetivo surge dos
resultados dos testes a que foi submetido.
Na Grcia antiga, a cincia se desenvolveu sombra da filosofia,
utilizando o seu mtodo, o da especulao racional (a n d e r y , m i c h e l e t t o , s r io et aL, i988;
a r a n h a , m a r t in s ,

1987).

O critrio para assegurar a verdade era o da coerncia lgica

e cabia filosofia assegurar a demonstrao

dos princpios intudos

(conhecimento subjetivo,

da deduo silogstica

imediato)

(conhecimento objetivo, mediato). Toda

atravs
a

racionalidade da cincia grega

estava sustentada numa idia intuda que interpretava os fatos particulares a


partir do sentido que adquiriam como parte de um

todo. No havia um

processo de descoberta: os princpios eram intudos. E

processo de

demonstrao ou de justificao era feito pela lgica silogstica. Era a cincia


do discurso em que a verdade racional se demonstrava apenas no plano
sinttico.
No renascimento, o surgimento da experimentao (com Galileo Galilei e
Francis Bacon) provocou a divergncia entre filosofia e

cincia

( d o r e n , 1992).

Surgiu

o cientifcismo. Passou-se a exigir, para os enunciados cientficos,

apenas

a confirmao experimental. Ignorou-se a necessidade de reviso

crtica, aceitando-se as evidncias experimentais com o certas e "suficientes"


para a

verdade cientfica. O mimdo passou a ser encarado de forma

mecanicista, com componentes inteiramente previsveis (a lq u i , r u s s o , b e a u d e ,

ias7>.

O critrio de verdade para a cincia renascentista era o da correspondncia


entre os enunciados e os fatos ou fenmenos (verdade semntica). O mtodo
silogstico foi, ento, substitudo pelo mtodo experimental.

No incio deste sculo, com a teoria da relatividade, da mecnica quntica


e outros eventos importantes na fsica, houve uma reaproximao da cincia
com a filosofia

d o r e n ,

1992).

Bacon afirmava que as idias

pr-concebidas

deveriam ser eliminadas da mente do investigador. Albert Einstein

(1879-

1955) no as eliminou e deu asas imaginao e sensibilidade. Projetou


subjetivamente um modelo de mundo que no fora captado anteriormente,
influenciado por sua imaginao e suas convices filosficas, criando a teoria
da relatividade ( b a r n e t t . i94s). Com Einstein houve uma demonstrao de que, por
maior que seja 0 nmero de provas acumuladas a favor de uma teoria (p. ex. a
teoria mecnica de Newton), ela jamais poder ser aceita com o definitivamente
comprovada (p o p p e r . iwss) . O progresso cientfico deixa de ser apenas cumulativo;
na cincia h

uma

permanente renovao ou revoluo nas teorias. O

conhecimento passa a ser falvel e

0 velho ideal da epsteme e da cincia

mecanicista - conhecimento certo e demonstrvel - toma-se um mito


(GEWANDSZNAJDER. 1989; POPPER, 1974) .

Ou seja, a cincia no um produto meramente tcnico, mas um


produto do esprito humano

(p h illip s , m . )

. Para que haja cincia h necessidade

de dois aspectos: um subjetivo que cria, projeta, constri uma representao do


seu mundo, e outro objetivo que serve de teste, de confronto. Segundo Popper,
a cincia no um sistema de enunciados certos ou bem estabelecidos, nem
jamais poder proclamar haver atingido a verdade

(p o p p e r , 1937)

. este aspecto

que d cincia uma nova conotao: a de ser um processo de investigao


com uma atitude crtica contnua.

10

4 O DESENVOLVIMENTO DO MTODO CIENTFICO

Mtodo a forma de se proceder ao longo de um caminho (hkatos, marconi,


1986). O mtodo cientfico um conjunto de atividades racionais e sistemticas
que, com rapidez e eficincia, nos permite alcanar o objetivo (conhecimentos
vlidos e verdadeiros), traando o caminho a ser seguido, detectando erros e
auxiliando nas decises do cientista.
Uma das preocupaes centrais de filosofia moderna, principalmente a
partir de Ren Descartes (1596-1650) , com o mtodo a n d e r y . m i c i i e l e t t o , s r io et aL,
1988). Esta preocupao d origem a diversas correntes que se diversificam por
enfoques especficos

da realidade. Faremos uma descrio sucinta dos

principais

utilizados pela cincia at o desenvolvimento do

mtodos

racionalismo crtico.

4 .1 O MTODO CIENTFICO DEDUTIVO DE DESCARTES

Ren Descartes (1596-1650) viveu na poca em que as antigas crenas e


atitudes dominantes na Idade Mdia encontravam-se abaladas, incitando
construo de um novo corpo de conhecimentos. O que preocupava Descartes
era a fraqueza do mtodo silogstico, no que tange ao contexto da descoberta
do conhecimento e em com o garantir que eles

(os princpios universais)

fossem verdadeiros (descartes, i986). Como a revelao


(conhecimentos)

se

destes

princpios

dava atravs da intuio (origem racional) ou pela

revelao (origem divina), a veracidade era justificada pela crena na intuio


correta ou pela f na revelao.

11

Seguindo um caminho diverso da induo, Descartes manteve-se

na

deduo, uma essncia do silogismo, mas procurou resolver o problema de


com o justificar o contexto da descoberta com o uso da prpria razo: atravs
de recursos metodolgicos, prope a utilizao adequada da razo, de forma a
obter idias claras e distintas, ponto de partida para alcanar verdades
indubitveis ( b a s t o s , k e l l e r ,
sustentada

1992).

O caminho proposto foi o de anular toda a crena

em qualquer tipo de autoridade

m i c h e l e t t o , s r i o et ai., 1988; d e s c a r t e s , 1986).

sobre

c a lq u i . r u s s o , b e a ijd e , i9S7; a n d e r y ,

S seria aceito com o verdadeiro aquilo

o qual no restasse nenhuma dvida. Tudo deveria ser questionado

sistematicamente at se chegar aos princpios indubitveis e, a partir deles,


reconstruir a demonstrao dos outros. O seu "penso, logo existo" a fonte de
onde emanam, dedutivamente, todas as outras certezas, pois Descartes
acreditava que se era possvel chegar a Deus (um ser prefeito) atravs

do

pensamento, tambm seria possvel obter verdades claras e distintas com a


razo. Apoiado nestas idias seria necessrio duvidar de tudo para,

com

razo, construir um novo conjunto de conhecimento. Desta forma, criou a


dvida metdica, que se transformou em smbolo do racionalismo moderno
(GILES, 1979).

Descartes enunciou quatro preceitos metodolgicos

no seu

livro

"Discurso do Mtodo" (descartes, i9sq:


1Q) o da evidncia: consistia em nunca aceitar com o verdadeira alguma
coisa sem a conhecer evidentemente com o tal, isto , evitar
cuidadosamente

a precipitao

(emitir um juzo

antes

de

entendimento ter atingido sua completa evidncia) e a preveno (a


persistncia, no nosso pensamento, de juzos irrefletidos) ;
2) o da anlise: dividir cada uma das dificuldades em tantas
quantas possveis e necessrias para melhor resolv-las;

partes

12

3a) o da sntese: conduzir os pensamentos por ordem, comeando pelos


objetos mais simples e mais fceis de conhecer, para subir, pouco a
pouco, gradualmente, at o conhecimento dos mais compostos; e,
4Q) o da reviso: fazer revises to completas e gerais at que se tenha
certeza de que nada foi omitido.
Descartes acreditava assegurar o emprego adequado da razo com este
mtodo, baseado em duas operaes intelectuais fundamentais: a intuio e a
deduo. A intuio consistia na apreenso do conhecimento a partir da razo,
trabalhando-se com idias claras e distintas, sem qualquer preconceito. A
deduo consistia na concluso a que se chega a partir de certas verdadesprincpios.
O principal aspecto da deduo a idia de que verdades indubitveis
(obtidas pela intuio pura e atenta) guardam entre si

uma

relao

de

necessidade, ou seja, uma decorre necessariamente da outra, permitindo que


t

se chegue a concluses verdadeiras dedutivamente ( b a s t o s , k e l l e r ,

1992; h a r k , i988).

um raciocnio no qual, colocadas algumas coisas, seguem-se necessariamente


t

algumas

outras. E um discurso mental pelo qual a inteligncia passa do

conhecido ao desconhecido, passando a conhec-lo. Descobre-se uma verdade a


partir de outras que j se conhece.

4 .2 CRTICAS AO MTODO DEDUTIVO

A explicao de um fato qualquer se d quando podemos entender por


que ele ocorreu e se sua ocorrncia se reveste de sentido
principal

crtica

clakatos, marconi, i986>. A

ao mtodo dedutivo que, fornecer premissas (verdades-

13

princpios), das quais um acontecimento pode ser deduzido, no suficiente


para sustentar este entendimento charr , i9 ss).
No modelo dedutivo a necessidade de explicao no reside na verdade
das premissas, mas na relao entre as premissas e a concluso

(k c k h e , i988>.

Quando eu digo que todo homem possui barba (premissa 1), que Joo tem
barba (premissa 2) e concluo que Joo homem (concluso), o mtodo
dedutivo apenas avalia se as relaes entre as premissas e a concluso so ou
no vlidas (lgicas). H 150 anos, quando os primeiros ossos de dinossauros
comearam a ser desenterrados na Europa, o paleontlogo francs, Georges
Frdric, baro de Cuvier, descrito como um homem de muita f catlica e
bom cientista, mandou rezar uma missa para eles

(d o r e n , m i ) .

O baro, alguns

anos antes da revoluo cientfica na evoluo biolgica desencadeada por


Charles Darwin, tentou explicar que os ossos gigantescos encontrados seriam
de animais muito grandes e desajeitados que no puderam ser acomodados na
arca de No, sendo dizimados pelas guas diluvianas. Uma deduo crdula,
lgica, porm falsa. A relao entre as premissas e a concluso est correta e
lgica: premissa 1 - houve um dilvio e os animais que no estavam na arca de
No morreram; premissa 2 - os dinossauros no entraram na arca de No
porque eram muito grandes; concluso - os dinossauros foram mortos pelo
dilvio. Entretanto, as

assertivas

das premissas no so necessariamente

verdadeiras.
No conhecimento conseguido com o mtodo dedutivo apenas o ideal da
racionalidade atingido, j que h uma coerncia lgica entre as premissas e a
concluso

(CHisHOLM, 198; k c k h e , 1988).

O ideal da objetividade no atingido, pois

no sabemos com segurana se as premissas so verdadeiras ou no, e por


que assim o so. Ento, a dedutibilidade s uma condio necessria mas no
suficiente para o conhecimento.

14

4 .3 O MTODO CIENTFICO INDWWO-CONFIRMVEL

Galileo Galilei (1564-1642) tambm iniciou o questionamento sobre o


melhor procedimento para se atingir resultados cientficos mais seguros
r u s s o , b e a u d e , 1987; d o r e n , 1992).

(a lq u i ,

Mas, ao contrrio de Descartes, o mtodo iniciado

por ele o da "induo experimental", que conclui uma lei geral a partir da
observao de alguns casos particulares, atravs do seguinte mtodo

(a lq u i ,

RUSSO, BEAUDE, 1987; ANDERY, MICHELETTO, SRIO et ah, 1988: KCKHE, 1988)!

Ia) observao do fenmeno;


2) anlise

dos

seus

elementos e estabelecimento de relaes

quantitativas entre eles;


3*) induo d e h ipteses a partir da anlise;
4J) verificao atravs do experimento; e
5a) generalizao do resultado, obtido a partir da confirmao hiptese.
Francis Bacon (1561-1626), na mesma poca, reconhecia que na
argumentao lgica (teoria aristotlica de mundo) o intelecto

se

deixava

conduzir mais pelos eventos afirmativos que pelos negativos, perpetuando o


erro. Bacon propunha a necessidade de se inventar um novo instrumento de
validao que desse maior eficincia e segurana investigao. Caberia
experimentao a confirmao da verdade, atravs dos seguintes passos (a n d e r y .
MICHELETTO, SRIO et a]., 1988: KCKHE, 1988):

Ia) experim entao


metdica

para que seja possvel observar

registrar

e sistematicamente todas as informaes que se puder

coletar (experimento "lucfero");


2<J)

form ulao
experimentos;

de

hipteses

fundamentadas na

anlise

dos

15

3Q) repetio

da

experim entao

por

outros

cientistas

(experimentos "frutferos") para o acmulo de dados e formulao e


testagem das hipteses, procurando dados que as confirmem; e
4a) form ulao das generalizaes e leis para explicar todos os
fenmenos da mesma espcie.
Embora haja uma grande semelhana entre os mtodos de Galileo e de
Bacon, a diferena est no contexto da descoberta. Galileo toma com o ponto
inicial a observao direta do fenmeno, dele extraindo os elementos
constituintes para posterior anlise. Bacon provoca ou programa o experimento
para ser objeto de anlise (experimento "lucfero").
Ambos os mtodos partem da observao de casos particulares para
chegar a concluses de ordem universal (leis e teorias)
h a r r , 1988).

a lq u i , r u s s o , b e a u d e , i9S7;

Ou seja, a partir da observao atenta dos fatos com o objetivo de

descobrir o seu comportamento, sua estrutura, suas causas e conseqncias,


com registro fiel dos

dados,

o pesquisador desenvolve hipteses. Com as

hipteses em mente inicia-se a experimentao, um processo de verificao de


hipteses, em que forada a repetio de um fenmeno para melhor estudlo e para se avaliar se o mesmo ocorre sob a ao das causas previstas. Aps a
constatao

de

que

uma hiptese levantada para explicar um fato foi

confirmada pela experimentao, ela transforma-se em lei ou teoria para


explicar outros fenmenos da mesma ordem, mesmo que no observados e
experimentados pelo pesquisador

( c o h e n , i989).

Este mtodo foi adotado como

procedimento de trabalho por praticamente todas as cincias que nasceram e


se desenvolveram a partir do sculo XVII (h e s s e n , i9 7 ).

16

Desta forma, de acordo com a viso indutivista, o que distingue a cincia


da superstio a utilizao do mtodo indutivo para se chegar ao
conhecimento

(p h il u p s , i9S8>

. O conhecimento cientfico seria o resultado do uso

do mtodo indutivo. O cientista que emprega a induo sempre com ea sua


investigao sem idias pr-concebidas: ele aborda os problemas com a mente
aberta e faz observaes

empricas

sem preconceitos. Somente aps ter

realizado um conjunto de observaes ele tenta descobrir uma explicao ou as


causas do fenmeno, inferindo a partir dos resultados de seus experimentos. A
explicao assim gerada passa a servir tambm para outros casos semelhantes
que, por ventura, apaream no futuro.
A tradicional soluo indutivista ao problema da demarcao ainda
aceita por muitos cientistas e mdicos, alm do pblico em geral. Esta aceitao
refletida na imagem comum que se tem do cientista com o um pesquisador
em busca da verdade com a mente sem qualquer idia preconcebida
(GEWANDSZNAJDER, 1989).

O mtodo da superstio (ou da especulao ou antecipao) seria muito


diferente deste

(philups, ia s ) .

Comea-se com uma idia preconcebidas e ento

se procura evidncias empricas ou observacionais para confirmar as idias.


Aqueles que usam este mtodo tendem a acomodar suas observaes s suas
idias,

fazendo os fatos se tomarem verdade por se encaixarem nas suas

teorias.

4 .4 CRTICAS AO MTODO INDUTIVO-CONFIRMVEL

Desde Aristteles a induo entendida com o o argumento que passa


do particular para o geral, ou do singular para o universal, ou do conhecido

17

para o desconhecido. Um exemplo de inferncia indutiva ocorre quando


generalizamos o conhecimento de uma amostra da populao para toda a
populao (generalizao indutiva)

(l a k a t o s , m a r c o n i , i986).

O que se questiona se podemos aceitar com o vlida a induo no


mtodo cientfico. Como j vimos, a induo, na investigao cientfica ideal
dos indutivistas, fundamenta-se em quatro etapas:
a) observao sem idias pr-concebidas e registro de todos os fatos;
b) anlise e classificao destes fatos;
c) derivao indutiva de generalizaes a partir deles;
d) verificao adicional das generalizaes.
Em cima disto, David Hume (1711-1776) argumentou: pode-se justificar
a passagem do conhecimento do que observado e generaliz-lo para o que no
foi observado? Pode-se aceitar

racionalmente a induo com o forma vlida

(lgica) e correta de argumentao para se estabelecer concluses verdadeiras?


(HUME, 1992)

A induo preconiza a passagem dos fatos para as teorias em dois


momentos: no processo de descoberta e no processo de validao da teoria, ou
na busca da verifcabilidade.

4 .4 .1 O processo de descoberta na induo

A induo usa o princpio do empirismo de que conhecer significa ler a


realidade atravs dos sentidos. Ou melhor: conhecer interpretar a natureza
com a mente liberta de preconceitos (cohen. i9S9>. Sob o ponto de vista lgico a
induo insustentvel: Ia) no se pode observar todos os fatos, fenmenos ou
coisas, para deles fazer surgir uma explicao; 2S) mesmo que o fosse, os fatos
no explicariam por si mesmos o problema, objeto da investigao cientfica,

18

pois h muitas formas de observ-lo e classific-lo. Quais seriam os critrios


utilizados na observao? No se saberia o que seria relevante observar ou
registrar (g e w a n d s z n a j d e r . i9>).
A prpria formulao do problema est relacionada e

dependente do

conhecimento prvio. Poder-se-ia dizer que no h conhecimento sem


problema e no h problema sem conhecimento. Ento, no se pode induzir
hipteses

ou teorias a partir da pura observao ou experimentao. A

observao e a

experimentao devem ser guiadas por hipteses que

estabelecem as relaes entre os fetos ou entre os fenmenos. A induo da


soluo dos problemas a partir da experimentao uma ingnua iluso. O
uso que se deve fazer dos experimentos no o de gerar as solues, mas o de
oportunizar meios de testar as possveis respostas projetadas pelo pesquisador
a partir da hiptese (c h is h o l m , hh ) . A experimentao, com o veremos adiante, s
valida com o procedimento crtico de testar hipteses.

4 .4 .2 O processo de validao na induo

A induo pretende verificar a veracidade dos enunciados universais a


partir da veracidade dos enunciados singulares. Desde Galeo e Bacon, at os
positivistas, a experincia proposta buscava a verificao e a confirmao de
seus enunciados singulares, posteriormente generalizados para o universo.
Quanto maior o nmero de evidncias singulares favorveis, mais correta seria
a explicao (cohen, iwwi. Sob o ponto de vista lgico a induo insustentvel.
Mesmo aps observar um grande nmero de homens e verificar que todos os
homens observados tm barba, no se poderia afirmar que todos os homens
do universo tm barba. Esta observao poderia ser assim descrita: o homem 1
tem barba, o homem 2 tem barba, o homem 3 tem barba, ..., o homem 37 tem

19

barba, ento, todos os homens tm barba. As premissas 1, 2, 3, ..., 37, so


verdadeiras, mas a concluso no lgica porque s 37 homens, e no todos os
homens, foram examinados.
Diversos resultados favorveis no podem provar conclusivamente uma
hiptese, pois uma hiptese ou uma teoria so universais e no h experincia
ou observao universal. Este tipo de argumentao utilizada chamada de
"falcia da afirmao do conseqente", j que sua concluso pode ser tanto
falsa quanto verdadeira, mesmo
(g e w a n d s z n AjDER.

transportada

1989).

para

que

as premissas sejam verdadeiras

Nas inferncias indutivas a verdade das premissas


a

concluso atravs de uma ampliao de contedo.

Observa-se uma parte e tira-se


extrapolao ou um "salto indutivo"

concluses para o universo. H uma


(c h is h o l m , 1989;

c o h e n , i 989).

objetividade est sendo atingido com a induo

Apenas o ideal da

(k c k h e , utss).

Como no h

coerncia interna, pois no h lgica entre as premissas e a concluso, no se


atinge o ideal da racionalidade.
Ora, se para iniciarmos uma observao necessrio observar com a
mente aberta e sem idias preconcebidas para se chegar ao conhecimento de
casos singulares, com o possvel generalizar este conhecimento para casos
futuros ainda no observados? No seria possvel usar

conhecimentos

passados para interpretar casos futuros pois estaramos, no futuro, usando uma
mente preconcebida (inaceitvel na induo). Portanto, a induo acaba na sua
prpria concluso, no sendo possvel criar uma teoria a partir dela

(h ijm e ,

1992;

POPPER, 1974) .

Como iremos demonstrar a seguir, Karl R. Popper (1902- ) procurou um


caminho diverso da deduo e da induo, afirmando que no existe induo,
assim com o no existe confirmao. Uma hiptese jamais ser verificada pelo
simples fato de que apenas os enunciados empricos singulares e particulares

20

podem ser confirmveis. Os enunciados universais s podem ser falseados e


jamais confirmados.

4 .5 O MTODO CIENTFICO HIPOTTICO-DEDUnVO

Em oposio a todas as tentativas de salvar a induo com o soluo ao


problema da demarcao, Popper sugeriu uma elegante soluo no indutiva ao
problema da demarcao, mostrando porque as teorias da cincia emprica
devem ser as nossas preferidas.
No incio deste sculo, as idias de Popper e Einstein revolucionaram a
concepo de cincia e de mtodo cientfico. O dogmatismo do mecanicismo
foi minado em suas bases, cedendo lugar atitude crtica. Einstein escreveu
Popper em 1935: "no me agrada absolutamente a tendncia positivista ora em
moda, de apego ao observvel. Considero trivial dizer que, no mbito

das

magnitudes atmicas, so impossveis predies com qualquer grau

de

preciso, e penso (como o senhor, alis) que a teoria no pode ser fabricada a
partir de resultados de observao, mas h de ser inventada"

(p o p p e r . m i

. Os

dados empricos s podem ter relevncia ou no a partir de um determinado


critrio orientador.
O ponto de partida tomado por Popper foi tentar solucionar o problema
lgico da induo. Como j vimos, este problema foi colocado por Hume no
sculo XVIII, afirmando que no podemos raciocinar

logicamente

do

conhecido para o desconhecido, ou daquilo que se teve experincia para aquilo


que

no se tem experincia. A proposta de Popper foi demonstrar que as

hipteses tm sempre um carter hipottico, conjectural. Embora elas no


possam

ser

confirmadas, como queriam os indutivistas, elas podem ser

21

refutadas

(p o p p e r , 1974; p o p p e r , i987; p o p p e r , 1991)

. O critrio de refutabidade (ou de

falseabilidade) d ao conhecimento hipottico uma lgica,

uma

coerncia

interna que lhe permite atingir no s o ideal da objetividade, mas, tambm, o


ideal da racionalidade ( k c k h e . i9S8).
S quem conhece capaz de propor problemas. Diz Popper: "cada
problema surge da descoberta de que algo no est em ordem com o nosso
suposto conhecimento"

(p o p p e r , i989)

. A medida que cresce a cincia, evolui o

conhecimento e cresce a capacidade de perceber problemas. As hipteses


cientficas so com o a luz que ilumina o caminho do pesquisador. Sem elas ele
se toma cego e incapaz de perceber suas metas e as dificuldades que esto no
seu caminho. Identificando o problema, o investigador com ea a conjecturar
sobre as possveis solues que poderiam explic-lo. Este momento depende
quase exclusivamente da competncia do investigador, do seu domnio das
teorias relacionadas dvida, da sua capacidade criativa de propor idias que
sirvam de hipteses e das solues provisrias propostas que devero ser
confrontadas com os dados empricos atravs de uma testagem. H dezenas
de formas heursticas; no h um caminho nico. No

h uma lgica na

descoberta, embora possa haver uma lgica na validao das hipteses


1974; p o p p e r , i99i)

(p o p p e r ,

. O que a investigao cientfica pode se propor com o tarefa

submeter uma ou mais hipteses a condies de falseabilidade

atravs

do

mtodo crtico. Proposta a hiptese, deve-se dela deduzir logicamente


conseqncias expressas em uma linguagem que possibilite sua testagem.
Antecipadamente se estabelece seus confirmadores e falseadores potenciais e,
ento, faz-se a experimentao

(p o p p e r . 1974)

. E o mtodo da tentativa e erro.

Aps o teste, mesmo com mn resultado a favor da hiptese, no conveniente


afirmar "a hiptese foi confirmada", pois jamais um experimento a confirma.

22

Ela foi corroborada, porque no refutada, e passa a proporcionar um


conhecimento temporariamente vlido.
O mtodo crtico ou da tentativa e erro tambm pode ser chamado de
hipottico-dedutivo
uma

(p o p p e r , 1974)

. Apresentado o problema o investigador lana

hiptese para explic-lo. Depois, deduz-se da hiptese os testes com

potencial para refut-la. Se o resultado dos testes refutar a hiptese, ela


eliminada. Se o resultado dos testes no refutar a hiptese, ela suportada ou
corroborada, modificando o problema inicial (figura 01).

PROBLEMA HIPTESES TESTE<S) RESUITADO(S)

t
FIGURA 0 1 - DELINEAMENTO DO MTODO HIPOTTICO-DEDUTIVO

E importante definir exatamente o que significa uma hiptese e o mtodo


hipottico-dedutivo

(g r o e n ,

patel,

m s ).

Uma hiptese uma declarao afirmativa

relacionada a uma situao que pode ser verdadeira ou falsa (embora uma
incerteza sobre sua verdade ou falsidade sempre exista na prtica). O mtodo
hipottico-dedutivo o procedimento de testagem da hiptese. A hiptese
permite a deduo de quais testes podem ou devem ser realizados para avaliar
sua verossimilhana (grau de verdade ou falsidade de uma hiptese).
Cada hiptese apresentada com o intuito de explicar o problema deve ser
submetida criticamente prova. A partir de uma idia nova,

formulada

conjecturalmente, podem-se tirar antecipaes por meio de dedues lgicas.


Estas antecipaes permitem prever resultados de testes a serem efetuados
para avaliar a hiptese. A finalidade destas antecipaes testar se a hiptese
responde s exigncias da prtica. Em seguida, compara-se as antecipaes
deduzidas da hiptese com os resultados das aplicaes prticas da hiptese e

23

dos experimentos efetuados para avali-la. Se a resposta for positiva, isto , se os


resultados singulares forem coerentes com as antecipaes, a hiptese aceita
e temporariamente suportada. No se encontrou motivo para rejeit-la

(p o p p e r ,

1991). Contudo, se a resposta for negativa, isto , se os resultados singulares no


comprovarem as antecipaes, a hiptese rejeitada.
E importante acentuar novamente que um resultado positivo s pode
proporcionar alicerce temporrio hiptese, pois um subseqente resultado
negativo sempre poder se constituir em motivo lgico para rejeit-la.

Na

medida em que uma hiptese resista a provas pormenorizadas e severas e no


seja suplantada por outra, no curso do progresso cientifico, poderemos dizer
que ela demonstrou sua qualidade ou foi corroborada pela experincia, mas
jamais ser definitiva (p o p p e r , 1974) .
Desta forma, 0 problema lgico da induo toma-se solvel aps dois
sculos e vrias tentativas sem sucesso de abord-lo. No existe a induo
porque

as teorias universais no podem ser dedutveis de enunciados

singulares. Mas possvel refut-las por enunciados singulares quando estes


se deparam com seus falseadores potenciais durante a sua testagem. Mesmo
aps verificarmos que todos os homens examinados possuem barba, a hiptese
de que todos os homens possuem barba est apenas temporariamente
corroborada e no confirmada, porque no seria possvel examinar todos os
homens existentes. Mas o encontro de apenas um homem sem barba seria
suficiente para refutar a hiptese de que todos os homens possuem barba.
Alm disso, possvel falar em hipteses melhores ou piores num sentido
objetivo, mesmo antes que sejam testadas: as melhores hipteses seriam
aquelas que possuem uin contedo mais rico e especfico, alm de maior poder
explicativo. Quanto mais especfico for o contedo de uma hiptese, mais
exigente ela , sendo mais fcil refut-la e mais difcil suport-la atravs dos

24

testes. Ento, as melhores hipteses so as com maior capacidade de serem


testadas, porque, quando resistentes aos testes

(corroboradas ou no

refutadas), mostram-se mais consistentes e seguras na capacidade de explicar o


problema ( p o p f e r . 1974) .
Ento, do ponto de vista desta metodologia, comeamos nosso estudo
com problemas. Sempre nos encontramos situados dentro de uma concepo
terica deste problema, com uma mente no "aberta e vazia", mas rica de
conceitos previamente adquiridos

(g e w a n d s z n a jd e r , i989).

As solues, sempre uma

sugesto, consistem em hipteses ou conjecturas. Atravs dos testes as vrias


hipteses so

comparadas e submetidas ao exame crtico para se descobrir

seus defeitos e

escolher

a mais corroborada para servir de explicao

temporria. E o racionalismo crtico. Essa viso da cincia pode ser definida


como seletiva ou darwiniana o a c o s t e ,

1992).

Por contraste, as teorias do mtodo

que afirmam procedermos por induo ou que insistem na verificao mais do


que na falsificao so tipicamente lamarckianas, pois enfatizam a instruo
mais do que a seleo pelo meio ambiente.

4 .6 EXISTE UM MTODO CIENTFICO?

Popper chega a afirmar que no existe um mtodo cientfico

(p o p p e r , 1974) .

O mtodo cientfico que no existe aquele que est na imaginao do leigo,


na

expectativa do estudante vido por modelos ou frmulas

mgicas.

Praticamente h tantos mtodos quantos so os problemas analisados e

os

investigadores existentes. No se pode, no entanto, cair no ceticismo total.


Alguns critrios bsicos so discemveis no ato de "construir a cincia". O
conjunto destes critrios o que se convenciona chamar de "mtodo cientfico"

25

(gewandsznajder, 1989). Vista por este ngulo, a cincia um processo e no o


produto de um mtodo. E o resultado de uma atitude permanentemente crtica
e seletiva.

5 HIPTESES

Desta forma, a cincia pode ser encarada com o um processo de


investigao com interesse em descobrir a relao existente entre os aspectos
que envolvem fatos, situaes, acontecimentos, fenmenos ou coisas. Em vez
de s explicar os fatos isoladamente, a cincia tenta coloc-los em um sistema.
O cientista procura montar um sistema de hipteses e leis para montar uma
teoria cientfica (philups, i98; popper. 1974). O produto de uma investigao cientfica
o conhecimento cientfico, isto , a explicao terica corroborada, expressa
atravs de proposies, no necessariamente verdadeiras, mas que ainda no
encontraram evidncias empricas que a rejeitassem. Uma das

principais

caractersticas das explicaes cientficas que elas possam servir de


hipteses, leis e teorias para explicar e prever acontecimentos futuros (lakatos,
MUSGRAVE, 1979).
A tentativa de soluo de problemas se inicia com a criao de hipteses,
idias que nos orientam quais dados novos devemos buscar. A observao
inocente e sem preconceitos no existe.

26

5 .1 DEFINIO E CARACTERIZAO DAS HIPTESES

Determinado o problema da pesquisa, o investigador tem que propor a


possvel explicao que nortear todo o processo de investigao e sugerir a
possvel relao existente entre os vrios aspectos do fenmeno que est
estudando. O pesquisador dever propor hipteses. Elas so o instrumento de
trabalho do pesquisador. A hiptese uma explicao, condio ou princpio,
em forma de proposio declarativa, que relaciona entre si as variveis que
dizem respeito a mn determinado fenmeno ou problema.
As hipteses no se limitam a dar solues provisrias para determinados
problemas. Elas tambm orientam a coleta de dados e ajudam a planejar e a
avaliar os experimentos. Sem uma hiptese no possvel abordar um problema
na busca de uma explicao, pois no saberamos que testes deveriam ser feitos
nem com o seriam realizados. As sugestes formuladas na hiptese podem no
ser a explicao para o problema, j que a tarefa da pesquisa o teste da
hiptese, mas sem ela no possvel sequer iniciar a pesquisa.
Tuckman e Kerlinger apontam 3 principais caractersticas das hipteses
(KCKHE, 1988)1

a) ser um enunciado de redao clara, sem ambigidades e em forma de


sentena declarativa;
b) estabelecer relaes entre duas ou mais variveis;
c) ser testvel, isto , passvel de ser deduzida

em

conseqncias

empricas que possam ser submetidas a testes.


Todo enimciado cientfico deve ser apresentado de tal maneira que todos
os que dominem a tcnica adequada possam submet-lo prova.

27

5 .2 NVEIS DE CONJECTURAS

As hipteses levantadas como possveis explicaes ou solues para o


problema esto sustentadas por um conjunto de conhecimentos corroborados
por experincias prvias. Embora exista um componente criativo na gerao da
hiptese pelo cientista, ela no totalmente leviana.
Segundo Bunge, as hipteses podem ser classificadas em 4 nveis, de
acordo com o que as fundamenta (b u n g e , 1973):
a) as ocorrncias so hipteses que no

encontram apoio nem nas

evidncias empricas dos fatos nem no conjunto das teorias existentes.


So palpites lanados sem qualquer justificativa ou

amparados por

conhecimentos obscuros ou experincias ambguas;


b) as hipteses empricas tm a seu favor algumas evidncias empricas
preliminares que justificam a escolha das suposies e das correlaes
por elas estabelecidas. No entanto, no gozam ainda de consistncia
lgica, nem se inserem no sistema de teorias existentes. Ainda no
atingiram o ideal de racionalidade;
c) as hipteses plausveis j se inter-relacionam com as teorias existentes
de forma lgica, consistente e coerente. A melhor fundamentao que
pode ter uma hiptese a compatibilidade com as teorias existentes;
d) as hipteses convalidadas se sustentam em um sistema de teorias e
em evidncias empricas da realidade. Estas hipteses alcanaram os
dois ideais da cincia, o ideal da racionalidade e o da objetividade.

28

6 LEIS E TEORIAS

A busca de imagens conceituais, de explicaes mais abrangentes dos


fenmenos da realidade, conduzida pelo mtodo cientfico, pode conduzir
formulao de leis e teorias. As leis e teorias so formadas por um conjunto de
hipteses que foram suportadas aps inmeros testes. Constituem-se, ento, de
um corpo de conhecimentos cientficos com racionalidade e objetividade.

6 .1 NATUREZA, OBJETIVOS E FUNES DAS LEIS E TEORIAS

As leis e teorias surgem da necessidade de se encontrar explicaes para


os fenmenos da realidade

(h a r k , m

h essen ,

\ m ).

O pesquisador, ao propor as

regularidades que ocorrem uniformemente numa classe de fenmenos, est


enunciando uma lei. Ele est fazendo, neste momento, uma reconstruo ou
uma reproduo conceituai de uma estrutura objetiva (como, por exemplo, a lei
da inrcia). O contedo da lei emprico e pode ser falsevel diretamente pelas
manifestaes empricas do fenmeno. O seu universo limitado, abrangendo
apenas uma classe de fenmenos. Se uma lei tem um universo limitado, a teoria
abarca toda a totalidade do universo. As teorias do um quadro coerente dos
fatos conhecidos, indicam como so organizados e estruturados, explicam-nos,
prevem-nos e fornecem, assim, pontos de referncia para a observao de
novos fatos. Serve de instrumento para orientar a gerao de hipteses frente a
problemas ela relacionados. E um modelo que fornece um quadro heurstico
pesquisa, habilitando
problemas e suas

o pesquisador a perceber com melhor propriedade os


possveis explicaes. E um conjunto de constructos

(conceitos) inter-relacionados, definies e proposies, que apresenta uma

29

concepo sistemtica dos fenmenos mediante a especificao de relao entre


variveis, com propsito de explic-los e prediz-los (kckhe, ias).

6 .2 AS VANTAGENS QUE AS TEORIAS OFERECEM

A sistematizao dos fenmenos oferece vantagens que outras formas de


conhecimento no podem oferecer

(c h is h o l m , i m ) .

Ela estabelece os limites da

veracidade das proposies, eliminando as contradies existentes entre as


diferentes

proposies do sistema, proporcionando uma auto correo e

ampliao das explicaes (p o p p e r , 1974) . Quando relacionamos os enunciados de


uma teoria entre si, estamos observando sua coerncia interna. E quando
relacionamos os enunciados de uma teoria com outra, buscamos sua coerncia
externa.
O princpio da transposio o que faz com que haja possibilidade de se
relacionar os conceitos tericos e os fenmenos empricos com os quais j
estamos familiarizados e que a teoria pode ento explicar, predizer ou retro
dizer (GE\vANDszNADER,ii)89). Sem os princpios da transposio, da coerncia interna
e externa, uma teoria no teria valor no contexto cientfico, pois estaria isolada,
ilhada, alienada, sem oportunidade de ser submetida a testes de falseabidade.

6 .3 O CARTER SEMPRE HIPOTTICO DAS TEORIAS

O que est sujeito corroborao, portanto, so apenas algumas de suas


conseqncias e no a teoria propriamente dita. Ela inverificvel, embora seja
submetida prova (p o p p e r . l a s s ) . Ser inverificvel no significa que no possa ser

30

submetida prova, mas sim que no pode ser "confirmada" pela prova. Ela deve
ser submetida ao crivo da crtica racional, como diz Popper. Quanto maior o
contedo de uma teoria, maiores oportunidades de falseabilidade e objetividade
oferece, pois dar mais chances de localizar erros e de ser

corrigida. Uma

teoria tem maior contedo que sua rival anterior se ela, alm de explicar todos
os problemas e fenmenos que a anterior

explica,

engloba

com suas

explicaes o que a anterior no conseguia explicar. Este aspecto a toma


provisria, conferindo-lhe um carter hipottico. Ela poder ser

corrigida,

ampliada e reformulada medida que as conseqncias forem submetidas


prova nas mais variadas situaes. Deste modo, a teoria se manifesta como
uma eterna hiptese que mantm viva a necessidade da indagao, da
investigao, fazendo da cincia um edifcio em permanente construo
MUSGRAVE, 1979; POPPER, 1987) .

(l a k a t o s .

CAPTULO n - O PROCESSO DE SOLUO DOS


PROBLEMAS CLNICOS

CAPTULO n - O PROCESSO DE SOLUO DOS PROBLEMAS


CLNICOS

1 INTRODUO

0 estudo e a compreenso do processo mental utilizado pelo mdico na


soluo dos problemas clnicos tm sofrido um marcado crescimento nos
ltimos anos

(c o n n e l l y ,

jo h n so n ,

i980).

So vrias as razes do interesse recente

neste tema, desde uma tentativa de descobrir o por qu da diferena no


desempenho entre um mdico experiente e um iniciante at preocupaes com
gastos exagerados com testes de laboratrio. O conhecimento dos detalhes do
processo de soluo dos problemas

clnicos pode acarretar uma maior

eficincia no atendimento mdico, alm de melhorar a educao dos mdicos


iniciantes e promover o uso racional dos recursos de sade disponveis

(b a l l a ,

1990b).

O processo de soluo dos problemas clnicos constitudo por dois


grandes componentes que necessitam ser considerados separadamente,
embora eles no possam ser separados na prtica. O primeiro deles o
contedo, uma base de conhecimento rica e extensa que reside na memria do
mdico. O outro o p rocesso, o mtodo de aplicao do conhecimento
utilizado pelo mdico na busca de uma soluo do problema do paciente. Os
mdicos experientes empregam estes dois componentes de forma totalmente
entrelaada. O presente trabalho procura descrever o processo de utilizao do

conhecimento

segundo

mtodo

cientfico hipottico-dedutivo

descrito

anteriormente.
Em 1979, 0 American Board o f Internai Medicine

publicou

um

documento descrevendo os principais componentes a serem desenvolvidos


pelos intemistas para se conseguir competncia em Medicina Interna (a m e r ic a n
b o a r d o f iNTERNAL m e d ic in e , 1979).

Definiu a Medicina Interna com o a grande cincia

clnica, central a todas

as

especialidades

da medicina e da cirurgia,

responsvel pela sade e pela doena em adolescentes e adultos, e o intemista


com o o mdico que fornece atendimento mdico cientfico e emptico para
doenas no cirrgicas de pacientes adultos. Caracterizou o encontro clnico
(mdico-paciente) como tendo no mnimo quatro

variveis (figura 02):

as

habilidades necessrias para resolver problemas clnicos; as tarefas ou funes


a serem realizadas para resolver problemas clnicos; a doena mdica ou
qualquer outro estado de sade do paciente; e o paciente com

suas

caractersticas individuais, nas quais se incluem a resposta ao problema e


fatores com o personalidade, estado scio-econmico, suas peculiaridades
culturais e familiares e fatores ambientais. Entre as habilidades que precisam
ser desenvolvidas pelos intemistas para resolver problemas estariam: atitudes
e

hbitos

humanistas, bom relacionamento interpessoal, percia tcnica e

motora e habilidades intelectuais, como conhecimento das doenas e de


fsiopatologia e capacidade de organizao, anlise, sntese e julgamento. Entre
suas tarefas estariam, ainda segundo o mesmo documento, a coleta de dados
atravs da anamnese, exame fsico e testes laboratoriais, a definio do
problema ou diagnstico, e o tratamento mdico imediato e contnuo.

34

VARIVEIS DO ENCONTRO CLNICO


1. habilidades necessrias para resolver problemas
a. atitudes e hbitos humanistas
b. relacionamento interpessoal
c. percia tcnica e motora
d. habilidades intelectuais
2. tarefas a serem realizadas para resolver problemas
a. coleta de dados
b. definio do problema ou diagnstico clnico
c. tratamento
3. doena mdica
4. paciente com suas caractersticas individuais

FIGURA 0 2 - VARIVEIS DO ENCONTRO CLNICO

Mesmo reconhecendo que todos estes elementos so fundamentais no


processo de soluo dos problemas clnicos e precisam ser desenvolvidos pelos
mdicos que desejam alcanar competncia plena, o presente trabalho pretende
esmiuar a

aplicao do mtodo cientfico principalmente no processo

intelectual do encontro clnico.


Estudos referentes ao raciocnio humano sugerem que as estratgias de
soluo dos problemas clnicos dependem fundamentalmente da natureza do
problema e da experincia do clnico (weinstein, fineberg, aso). M dicos pouco
experientes tendem a usar estratgias pouco seletivas, as quais, embora
aplicveis em vrias situaes clnicas diferentes, so ineficientes em gerar
hipteses especficas (barrows, bennett, 1972; kassirer, kuifers, gorry, i982). Por outro lado,
mdicos experientes tipicamente empregam estratgias diagnosticas orientadas
pelo problema. H uma preocupao em estruturar o problema em padres

35

conhecidos, coletar dados relevantes modelagem da estrutura e s solues


percebidas do problema e aplicar aes com as quais esto familiarizados.
O modelo que os mdicos utilizam para solucionar problemas clnicos
muito semelhante abordagem dos detetives frente a um crime ou dos
cientistas quando confrontados com fenmenos inexplicados (macartney. 1987). Em
cada uma destas situaes, um problema surge para o qual uma explicao
segura no imediatamente evidente e vrias hipteses so levadas em
considerao. As informaes necessrias a deciso sobre qual das hipteses
correta requer a coleta de outras informaes, a interrogao de testemunhas e
a busca de pistas pelo detetive; a observao e a experimentao pelo cientista;
e a entrevista, o exame fsico e testes laboratoriais pelo mdico.
Na verdade, este processo de raciocnio muito mais antigo que

prprio mtodo cientfico. Plato props construir teorias empricas as quais


serviriam com o explicaes para os fenmenos observados

( p r ic e , v l a h c e v i c , 1971) .

Com este mtodo tenta-se resolver um problema, quer seja ele clnico, uma
pesquisa cientfica ou um crime, sempre comeando com uma hiptese.
detetive levanta
pesquisadas

sua lista de suspeitos, o cientista suas hipteses a serem


o mdico seus diagnsticos possveis. Cada um sabe que a

maioria de suas hipteses incorreta e que seu trabalho eliminar as hipteses


incorretas e escolher

a correta, dois processos complementares mas muito

diferentes. Por exemplo, o detetive usa o libi na eliminao e o motivo ou a


evidncia da presena

na cena do crime, ou ambos, na incriminao. O

cientista prope uma hiptese, define suas implicaes e delineia experimentos


para testar a hiptese. Se o experimento contradiz sua hiptese, ela eliminada,
se confirma as expectativas, a hiptese suportada.
O nmero de locais possveis onde os detetives podem procurar pistas
virtualmente infinito. Os delineamentos, selees de amostras, aferies e

36

anlises que os cientistas podem utilizar nas suas pesquisas so inmeros. Da


mesma forma, os mdicos poderiam fazer milhares de

perguntas,

realizar

vrias manobras no exame fsico e solicitar centenas de testes laboratoriais. No


entanto, nenhum destes profissionais faz isto. Haveria um gasto enorme de
tempo, esforo e dinheiro antes que informaes relevantes pudessem ser
coletadas para resolver o problema. O que estes profissionais fazem usar
hipteses sugeridas pelo problema para, a partir das hipteses, determinar
exatamente quais informaes so necessrias para deduzir qual hiptese a
correta

( b a r r o w s , b e n n e t t , 1972; d i j d l e y , 1970).

Um tpico mtodo hipottico-dedutivo

(figura 03).

PROBLEMA. HIPTESES

CLNICO

TESTE(S) RESULTADO(S)

D1AGNST1CAS

FIGURA 03 - O M TO D O H IPOTTICO-DEDUTIVO APLICAD O NA SOLUO


DOS PRO BLEM AS CLNICOS

Todos estes profissionais usam mltiplas hipteses geradas precocemente


frente ao problema para guiar suas avaliaes

( d u d le y , 1970; k a s s ir e r , g o r r y , 1978).

Na

medida em que as avaliaes ocorrem eles coletam uma maior quantidade de


informaes, sempre guiados pelas hipteses iniciais. A fim de reter estas
informaes eficientemente, eles analisam e sintetizam estes dados na
construo de uma imagem mental do problema e a comparam com as
hipteses, selecionando com o raciocnio crtico a hiptese correta.
Este o processo de soluo de problemas

humanos utilizado pelas

pessoas mesmo na tentativa de soluo de seus problemas dirios, com o ilustra


este exemplo descrito por Small (small, i9S8): 1) identificao do problema - Bill
nota que nada acontece quando tenta dar a partida de seu carro; 2) formulao

37

de uma hiptese - imediatamente Bill formula uma hiptese: "a bateria


descarregou!". Para ter formulado esta hiptese, Bill sabia que seu carro tinha
uma bateria e que ela necessria para dar partida no motor do carro. Uma
pessoa que nunca viu um automvel no poderia formular esta hiptese, e,
talvez sequer identificasse que estaria havendo um problema; 3) avaliando a
hiptese atravs de testes - Bill tenta ligar as luzes do carro. Sabendo que as
luzes do carro tambm dependem da energia da bateria, Bill procura identificar
se h energia para acender as luzes do carro; 4) obteno de resultados - Bill
identifica que as luzes tambm no se acendem. Neste momento, o problema
inicial foi modificado e est no caminho de ter uma causa identificada: alm do
motor que no d partida, as luzes tambm no se acendem, provavelmente
devido a uma bateria descarregada.
Esta abordagem seqencial de testagem de mltiplas hipteses no
processo de soluo dos problemas clnicos mais eficiente que o acmulo de
dados sem propsito, um processo no qual todos os dados coletados so
revisados de uma s vez na esperana de reconhecer um padro diagnstico
(KAssiRER, KOFELMAN, 1991).
ineficiente e custosa,

Esta

ltima abordagem altamente sujeita a erros,

alm de

no permitir a formulao de conceitos,

elementos fundamentais na compreenso do problema do paciente

(m a c a r t n e y ,

1987).

A seguir ser apresentada a aplicao do mtodo cientfico no processo de


soluo dos problemas clnicos. As caractersticas do mtodo cientfico, como
descrito no captulo anterior, so: 1) seqncia hipottica-dedutiva, com os
problemas sendo sempre abordados com uma mente rica de conceitos
previamente adquiridos; 2) utilizao de testes para avaliar as hipteses,
sendo que os testes necessrios so deduzidos a partir das hipteses; 3) atitude
perm anentem ente crtica na avaliao seletiva das hiptetes e nos dados

38

obtidos; e 4) aspecto sem pre conjectural das hipteses, mesmo aps serem
suportadas. Estes aspectos fundamentais do mtodo cientfico estaro, como
veremos, sempre presentes no processo de soluo dos problemas clnicos.

2 O PROCESSO DE SOLUO DOS PROBLEMAS CLNICOS

O processo de soluo de um problema clnico comea quando o paciente


se apresenta ao mdico. O sucesso na resoluo do problema do paciente, o
qual o objetivo de todo o processo, a obteno de um diagnstico correto e
de um tratamento efetivo

( c o n n e l l y , jo h n s o n . i 9so).

A soluo deste problema

caracterizada por duas grandes fases de tomada de deciso: a designao de


um diagnstico num nvel de especificidade adequado para as consideraes
teraputicas e a seleo de um tratamento que afete o problema de forma a
resolv-lo ou alivi-lo. Alm destas duas grandes fases de tomada de deciso, o
processo de resolver problema clnico repleto de muitos outros estgios de
tomada de deciso de menor ordem (seleo de que perguntas fazer, decidir
que respostas so confiveis, selecionar um ou mais testes de laboratrio,
selecionar uma das formas alternativas de tratamento, etc). Como veremos, a
tomada de deciso est to envolvida no processo de soluo dos problemas
clnicos que essencial a ele. No entanto, preciso reconhecer que, embora
as tomadas de decises sejam necessrias para se resolver o problema, o
objetivo final no est nelas (na tomada de deciso em si), mas sim na melhor
soluo possvel do problema.
Encontrar a soluo de mn problema tuna tarefa que
grande demanda por parte do mdico

(a m e r i c a n

board

of

in t e r n a l

exige
m e d ic in e ,

uma
1979).

Genericamente, o mdico necessita de conhecimento cientfico, habilidades

39

tcnicas e entendimento humano. Mais especificamente as tareias necessrias


para resolver problema mdico consistem de coleta de dados, interpretao
dos dados e diagnstico usando o conhecimento mdico e o raciocnio clnico.
Alm das tarefas relacionadas ao diagnstico, o mdico deve selecionar um
tratamento apropriado e monitorizar a efetividade do tratamento. Todas estas
tarefas no ocorrem

separada ou

seqencialmente, mas esto inter

relacionadas (CONNELLY, JOHNSON. 1980).


Ento, o processo de soluo dos problemas clnicos a maneira pela
qual os m dicos abordam seus pacientes com

o intuito de modificar

positivamente seus problemas (kassirer, kopelman, 1991; sonnenberg, i9Sfi). O processo


composto por

diversos

momentos

relacionados e se desenvolve a

intelectuais significativos ciclicamente

partir

da interao entre eles. O mtodo

utilizado para progredir dentro do processo o cientfico, o mtodo hipotticodedutivo com o descrito por Popper. Cada um desses momentos intelectuais
significativos ser descrito a seguir.

2 .1 A FORMULAO DE UM CONCEITO INICIAL

O primeiro elemento na tentativa de solucionar um problema clnico


obter informaes relacionadas ao problema do paciente
p a t e l , s c h m id t , 1990)

( b a r r o w s , 1990; n o r m a n .

. Quando o mdico encontra o paciente pela primeira vez e

aps uma ou duas perguntas

abertas

sintomas ou suas preocupaes, ele

o paciente comea a descrever seus

oferece ao mdico vrias informaes,

alm de suas respostas e comentrios iniciais, com o sua aparncia, sexo, idade,
postura, expresso facial, linguagem, aflies, etc. Outras informaes j podem
estar disponveis tambm nesta fase, como o pronturio antigo ou notas de

40

referncia. Com estes

dados

bem

iniciais o mdico percebe que h um

problema e qual a sua natureza inicial, ponto de partida na procura de outras


informaes que lhe parecem mais
(BARRows,

importantes na busca da uma soluo

picKELL, 1991). Este o conceito inicial ou a sntese inicial do problema

(figura 04).

INFORMAES DISPONVEIS
NO INCIO DO ENCONTRO
MDCO-PCIENTE

i
PERCEPO

l
ANLISE

i
CONCEITO
INICIAL

FIGURA 0 4 - A FORMULAO DO CONCEITO INICIAL

Este conceito inicial formulado pelo mdico fortemente influenciado


pela circunstncia do atendimento (consultrio ou servio de emergncia) ,
pelas caractersticas demogrficas do paciente, pela sua aparncia, pela
capacidade de percepo e da especialidade do mdico, alm da queixa inicial
(m a c a r t n e y , 1987)

. Por exemplo, um paciente agitado, com 50 anos de idade,

levemente obeso, queixando-se de uma dor precordial que se iniciou h uma

41

hora, poder ter o seguinte conceito inicial "um homem de meia idade com
uma dor precordial por provvel insuficincia coronariana". E uma paciente
com 32 anos de idade, olhar cabisbaixo, com pouca expresso facial, voz
vagarosa, queixando-se de uma dor precordial que se iniciou h uma hora,
poder ter com o conceito inicial "uma mulher jovem, deprimida, com uma
provvel dor precordial de origem psicossomtica". Embora

as queixas

principais sejam essencialmente as mesmas, os conceitos iniciais foram muito


diferentes para ambos os pacientes porque o mdico percebeu outros elementos
que mudaram seus contedos.
Neste momento preciso cuidado para no viciar o conceito inicial
(b a r r o w s, picKELL, 1991).

Ao escolher quais os dados que iro compor a sntese inicial

do problema, o mdico interpreta seus significados segundo suas experincias


passadas, suas crenas, suposies e preconceitos. Estes fatores, adicionados
s

expectativas

baseadas

nas

experincias

anteriores

com

pacientes

semelhantes, determinam quais informaes so percebidas e com o so


interpretadas. Este potencial sempre presente para vcios freqentemente
inconsciente e pode diminuir consideravelmente a efetividade do processo de
soluo

dos

problemas clnicos. Mas, com o vimos, impossvel para o

pesquisador analisar dados sem interpret-los luz de seus conhecimentos


pregressos. O mesmo ocorre com

o mdico frente a seus pacientes. Ento,

nesta fase, para evitar vcios importantes fundamental manter mutvel o


conceito inicial. Nenhuma informao deve ser tomada com o absolutamente
certa ou definitiva; todos os dados devem

ser

continuamente revisados e

reavaliados na presena de novas informaes. Isto toma dinmico e mutvel o


contedo do conceito que o mdico tem do seu paciente.

42

2 .2 A GERAO DE MLTIPLAS HIPTESES DIAGNOSTICAS

A estrutura de funcionamento do raciocnio humano proposta pela


moderna cincia cognitiva apresenta o crebro com o um processador que
manipula pacotes de informaes com representaes significativas. A memria
humana, elemento essencial ao raciocnio, considerada com o possuindo duas
partes: a m em ria a longo prazo, a qual o depsito de todo o nosso
conhecimento pregresso, e a m em ria a curto prazo, ou m em ria de
trabalho, a qual retm as informaes que ns estamos processando naquele
momento (anderson, i9&s: squire, knowlton, musen, 1993). A memria de trabalho parece
ter uma capacidade limitada para manipular informaes, no conseguindo usar
mais que quatro a sete conceitos ao mesmo tempo, enquanto que a memria a
longo prazo no tem limites (simon, 1974). Toda e qualquer nova informao ,
inicialmente, avaliada na memria de trabalho, muitas vezes utilizando dados
recuperados da memria a longo prazo. Por esta razo, a memria de trabalho
considerada o processador de informaes da mente humana. O problema
que ela um canal estreito, processando um pequeno nmero de informaes
ao mesmo tempo (waldrop, i987). Assim, quanto mais simples e cheia de
significados for cada informao (dado organizado, analizado e sintetizado),
mais eficiente o raciocnio. Outro problema da memria de trabalho que as
informaes a processadas so efmeras, necessitando ser encaminhadas
memria a longo prazo se desejarmos ret-las. Aps serem guardadas na
memria a longo prazo, quanto mais cheias de significados e melhor
incorporadas dentro de um contexto forem as informaes, mais eficientemente
sero recuperadas pela memria de trabalho quando forem futuramente
necessrias (anderson, i93).

43

To logo o mdico formula seu conceito inicial, vrias hipteses lhe


brotam na mente

( b a r r o w s , b e n n e t t , 1972; k a s s ir e r , g o r r y , 1978; k a s s ir e r , k u ip e r s , g o r r y , i 9S2).

Isto ocorre bem precocemente no encontro com o paciente. Pelo menos uma
hiptese inicialmente gerada;

freqentemente

trs

a cinco hipteses e

raramente mais de cinco hipteses so geradas aps a formulao do conceito


inicial. Estes resultados esto em conformidade com as avaliaes realizadas
por psiclogos sugerindo que a nossa memria de trabalho no suporta mais
de quatro a sete idias ou conceitos separados ao mesmo tempo.
As hipteses geradas nesta fase dependem fundamentalmente da
natureza do conceito inicial e da capacidade do mdico em conceber
explicaes plausveis (k a s sir e r , g o r r y , 197). Neste processo, o mdico pode basear
suas hipteses em dados estatsticos de prevalncia das possveis explicaes
para cada dado ou conjunto de dados clnicos obtidos. Entretanto, mais
freqentemente, os mdicos se utilizam de heursticas

(t v e r s k y ,

kahnem an,

1974).

Heursticas so associaes rpidas que os mdicos fazem entre dados


(manifestaes clnicas) e explicaes potenciais (processo fisiopatolgico,
sndrome ou uma doena especfica), baseadas nas suas experincias
pregressas com situaes similares (d e t m e r . f r y b a c k , g a s s n e r , i97s; g ig e r e n z e r , 1). Elas
surgem atravs de

associaes

entre

conceito inicial formulado e os

conhecimentos que os mdicos tm na memria a longo prazo


heursticas so

essenciais

c iw d l e y , hx

).

As

para reduzir a necessidade de fazer muitas

perguntas ou realizar testes suprfluos de laboratrio e para tornar prtica e


eficiente a tarefa de analisar e sintetizar dados.
A base de conhecimentos que os mdicos utilizam para gerar hipteses
pode ser dividida em conhecimento centrado no dado e conhecimento centrado
na

doena

(figura 05)

(c o n n e l l y ,

jo h n so n .

i ;kso;

k a s s ir e r ,

kopelm an,

1991).

conhecim ento centrado n o dado capacita o mdico a avaliar um sintoma, ou

44

um sinal, ou um resultado laboratorial em particular. Com este conhecimento,


quando um determinado dado qualquer (fadiga, esplenomegalia ou uma
elevao da osfatase alcalina) observado, suas possveis causas
lembradas

so

e avaliadas. O conhecim ento centrado na doen a permite ao

mdico conhecer as manifestaes clnicas que tipicamente caracterizam uma


doena. Este conhecimento pode ser dividido em conhecimento de prottipo e
conhecimento de sistemas. O conhecimento de prottipo o conhecimento das
doenas com o elas esto descritas na maioria dos livros de textos e se compe
do conjunto de

manifestaes que um doente freqentemente apresenta

quando portador de determinada doena. O conhecimento de sistemas consiste


de princpios

fisiopatolgicos que explicam as relaes dos dados com as

doenas includas nos prottipos. O conhecimento mais utilizado pelos mdicos


na fase de gerao de hipteses o conhecimento centrado no dado.

A BASE DE CONHECIMENTOS MDICOS


1. conhecimento centrado no dado
2. conhecimento centrado na doena
a. conhecimento de prottipo
b. conhecimento de sistemas
FIGURA 0 5 - A BASE DE CONHECIMENTOS MDICOS

A fase de gerao das hipteses diagnosticas fortemente dependente da


memria e do conhecimento dos mdicos

(b o r d a g e ,

zacks,

as-t).

Tanto a

disponibilidade quanto a recuperao dos conhecimentos relevantes guardados


na memria so variveis crticas no processo de raciocnio clnico e se
relacionam intensamente com a qualidade da soluo dos problemas clnicos.

45

As hipteses geradas no incio so freqentemente abertas ou pouco


especficas e estruturadas em bases anatmicas ou fisiopatolgicas
p ic k e l l ,

1991;

k a s s ir e r , k o p e l m a n ,

1991).

(b a r r o w s ,

Cada tuna das hipteses iniciais deduzida a

partir dos dados ou conjunto de dados do conceito inicial. E, principalmente se a


queixa inicial for muito vaga, o mdico far questionamentos para clarificar a
natureza do

conceito inicial e estreitar suas hipteses. Os questionamentos

iniciais so focos de pesquisa para avaliao dos sintomas. Eles auxiliam na


compreenso acurada e precisa das queixas, no entendimento do possvel
processo

fisiopatolgico

de base e na obteno de informaes adicionais,

todos teis na elaborao das hipteses.


Devido grande incerteza que caracteriza a fase inicial do encontro
clnico, as hipteses tm uma funo primordial: elas estruturam o problema
clnico e fornecem um contexto para a progresso do raciocnio clnico e da
explorao diagnostica

( b a l l a , 1990a; b a r r o w s , b e n n e t t , 1972; b a r r o w s , p i c k e l l , 1991; k a s s ir e r ,

g o r r y , 1978; wEiNSTEiN, f t n e b e r g , 1980) .

O contexto estrutura o problema e restringe o

nmero de explicaes possveis, limita as aes necessrias na busca da


soluo do problema e fornece uma base para as expectativas

(k a s s ir e r , k o p e lm a n ,

i99i). Estas expectativas so predies de achados clnicos baseados no modelo


mental da sndrome ou da doena do contexto. Por isso, a representao mental
que o mdico tem das sndromes e das doenas um fator crtico na eficincia
do processo de soluo dos problemas clnicos.
Cada hiptese diagnostica evoca um modelo com o qual as manifestaes
clnicas do paciente podem ser comparadas (t v e r s k y , k a h n e m a n , asn. Uma hiptese
diagnostica de "sndrome nefrtico", por exemplo, demanda a presena de
proteinria macia, tipicamente acompanhada de hipoalbmninemia e edema,
com fatores predisponentes (diabetes mellitus, amiloidose, lupus eritematoso
sistm ico),

complicaes

potenciais

(trombose

venosa,

aterosclerose),

46

associaes fisiopatolgicas (ingesta de sdio, presso onctica diminuda e


edema) e correlaes histopatolgicas (nefropata membranosa) caractersticas.
Ento, quando sndrome nefrtico se toma uma hiptese, suas caractersticas
formam um contexto para avaliar outros dados clnicos do paciente. Dentro
deste contexto, novos dados so coletados e avaliados, preservando e refinando
a hiptese ou rejeitando-a.
O valor do contexto repousa na sua capacidade de guiar o processo
diagnstico subseqente. As expectativas criadas servem com o guia para
predizer quais informaes so teis coletar atravs da anamnese e do exame
fsico, quais testes podem ser de auxlio e quais procedimentos merecem
considerao.
Uma coleta cuidadosa de dados relacionados queixa

principal

do

paciente requer, alm de conhecimento mdico, uma abordagem pessoal


apropriada que esteja adaptada s necessidades do paciente e situao do
atendimento ( c o n n e l l y , j o h n s o n ,

i 980) .

Nas fases mais adiantadas da avaliao inicial,

outros dados devem ser coletados de fontes adicionais ao paciente. Estas fontes
podem ser anotaes mdicas escritas, observaes de familiares, amigos ou
acompanhantes ou dados de laboratrio realizados anteriormente. O mdico
deve estar familiarizado com a aquisio de dados de cada uma destas fontes.
Com base nos fatos estabelecidos na coleta, autenticao e interpretao
dos dados, o mdico levanta as possveis causas que concorrem para a situao.
A integrao dos fatos deve resultar numa explicao razovel no nvel de
detalhes justificado pelos dados existentes. Para avaliar as possveis causas
(hipteses) levantadas para o problema, o mdico deve ter conhecimento
suficiente do modo com o as possveis causas se manifestam. As manifestaes
esperadas devem ser comparadas com os dados obtidos e a
hiptese avaliada

(k a s s ir e r

gorry,

1978).

adequao da

Dados de preciso e acurcia diferentes,

47

obtidos de diversas fontes, devem ser comparados s expectativas (advindas


das hipteses). O conhecimento centrado no dado utilizado para gerar as
hipteses e o conhecimento centrado na doena usado para avaliar se cada
hiptese (freqentemente uma doena) adequada ou no.
As hipteses so um conjunto de possveis solues para o problema do
paciente (barrows, pickell, isi; kassirer, kopelman, 1991). Com as hipteses o mdico
transforma o problema mal estruturado apresentado pelo paciente em um
nmero finito e bem estruturado de possveis solues a serem investigadas
(GiGERENZER, 19M). As hipteses, ento, so rtulos que os mdicos utilizam para
guiar suas avaliaes numa tentativa de examinar suas convenincias. So
nomes atribudos a um conjunto de dados clnicos e fisiopatolgicos guardados
na memria dos mdicos. Portanto, so difceis de

serem classificadas.

Algumas hipteses so diagnsticos convencionais (como infarto agudo do


miocrdio, ou doena de Hodgkin), ou sndromes gerais (sndrome nefrtico,
sndrome de leso do neurnio motor inferior), ou entidades fisiopatolgicas
(angina do peito, insuficincia cardaca), ou processos etiolgicos (infeco
virai, alergia por droga), ou

alteraes

psicolgicas

(neurose, reao

conversiva).
Clinicamente, as hipteses devem ser vistas com o rtulos pessoais que
os mdicos aprenderam a usar para identificar um conjunto de elementos que
caracterizam uma doena, um conceito fisiopatolgico, etiologias, etc <barrows.
pickell, i99i; GiGERENZER, 1991; McCormick, 198) . So idiossincrasias usadas para um
arquivo pessoal de fatos ou conceitos clnicos de forma a facilitar o acesso
memria.

Embora

dois

mdicos

possam chamar a mesma hiptese pelo

mesmo nome, suas definies e compreenses daquela hiptese podem ser


muito diferentes. O contrrio tambm verdadeiro. Os conceitos relacionados
com cada termo em particular so produto do estudo e da experincia passada

48

com outros pacientes, vivenciados de forma pessoal por cada mdico (barrows,
bennett,

1972).

O nome que o mdico d a cada uma de suas hipteses no tem

valor nesta fase da soluo do problema mdico. O que interessa so os seus


contedos. Como as hipteses cientficas, uma vez que as hipteses mdicas
sejam claras (na mente do mdico que a gera) e estabeleam relaes entre
seus elementos (manifestaes clnicas),

elas sero

vlidas

e teis neste

momento do processo de soluo dos problemas clnicos. Uma outra


caracterstica

fundamental

das

hipteses,

neste

momento,

permitir

antecipaes testveis, como veremos posteriormente.


Toda doena tem uma causa (infecciosa, imunolgica, nutricional,
gentica, etc) que produz alteraes estruturais e funcionais, as quais produzem
manifestaes clnicas. Em geral, um problema primeiro reconhecido
sindromicamente, ou seja, atravs de uma constelao de manifestaes clnicas
(KLOETZEL, 1980). A tentativa caracteriz-lo progressivamente do ponto de vista
fisiopatolgico, estrutural e etiolgico, mas no necessariamente nesta ordem.
O processo de gerao de mltiplas hipteses no deve ser visto como
ordenado hierarquicamente, com o seria se inicialmente as hipteses fossem
sempre vagas e progressivamente se tomassem mais especficas
kopelm an,

1991).

observados.

(k a s s ir e r ,

Embora este padro freqentemente ocorra, outros tambm so


Uma

hiptese

inicial

pode

ser

altamente

especfica

(neurofibromatose ou sndrome de Cushing, por exem plo), e pode no mais se


modificar a medida que novas informaes so obtidas.
A formulao de uma hiptese inicial baseada em apenas umas poucas
observaes clnicas dependente da habilidade cognitiva em relacionar
situaes novas com as experincias anteriores

(p a t e l ,

evans,

kaufm an,

1990)

Experincia clnica claramente aumenta a qualidade das hipteses geradas. Um


grande conhecimento das informaes de livro insuficiente para uma eficiente

49

gerao de hipteses, em parte porque, no mundo real, as doenas e as


sndromes variam mais em seus atributos constituintes que nas descries
tpicas dos livros. Mas habilidades cognitivas bem desenvolvidas tambm so
insuficientes para se atingir eficincia na gerao de hipteses, se o mdico no
possui conhecimento terico suficiente. Mesmo o uso brilhante do raciocnio
no capaz de reconhecer uma doena ou uma sndrome desconhecida.
A gerao de hipteses um processo criativo do raciocnio
kahnem an,

1974).

ctversky ,

Os mdicos uiais experientes geralmente utilizam seus

conhecimentos fisiopatolgicos relacionados ao conhecimento centrado no dado


para criar hipteses. E preciso permitir que as hipteses surjam livremente na
conscincia do mdico, atravs de um processo espontneo ou reflexivo. Um
diagnstico

correto nunca acontecer se a hiptese deste diagnstico no

surgir no processo de raciocnio clnico, o que significa que todas as hipteses


plausveis para um problema devem ser testadas.
O diagnstico de um problema mdico freqentemente

comparado

com a resoluo de um complicado jogo de quebra-cabea ou com as estrias


de

fico de detetives

(o d e r w a l d ,

sebus, i w d

. Mas uma anlise atenta destes

processos mostra que o processo diagnstico diferente. Quando compramos


um jogo de quebra-cabea, junto com

as peas vem uma figura, elemento

importante com o orientao na montagem lgica das peas. Nas estrias de


detetive o final est na mente do autor. Embora em ambas as situaes haja
sempre um problema a ser resolvido no com eo, o fim j conhecido, servindo
de guia para a montagem do jogo ou para o desenrolar da estria. Quando o
mdico se defronta com um problema clnico as solues em potencial so
desconhecidas. Somente uma hiptese pode lhe permitir encontrar o final
correto.

50

2 .3 A AVALIAO E REGENERAO DAS HIPTESES

As hipteses geradas no incio do encontro com o paciente representam


%

possveis causas explicatrias do conceito inicial. A medida que a avaliao


ocorre ao longo da entrevista, inicialmente com

perguntas abertas e

posteriormente com perguntas fechadas, as hipteses so freqentemente


eliminadas e substitudas por novas, sem serem alteradas ou modificadas ao
longo da avaliao. Uma hiptese uma constelao fixa de fatos ou idias
guardada na memria dos mdicos. Quando ela se mostra incapaz de explicar o
conceito inicial substituda por outra ou simplesmente eliminada. O que se
transforma ao longo da avaliao o conceito inicial, a representao que o
mdico faz do problema a ser resolvido, a qual cresce e se desenvolve durante
o processo de soluo do problema clnico jarrows, pickell, iwd.
Durante a avaliao o mdico processa um conceito do problema, o qual
rene um contedo que se amplia continuamente a partir dos dados coletados,
guiados pelas hipteses

cnorm an, pa tel , s c h m id t ,

1990)

. Os

novos

fatos que so

acrescentados ao conceito inicial so continuamente usados para reformular


este conceito que , ento, sucessiva e repetidamente comparado com as
hipteses,

suportando-as,

refutando-as ou substituindo-as. Cuidado especial

deve ser tomado para que no seja forada a convenincia do conceito dentro da
hiptese. O conceito confrontado com a hiptese e no forado a se encaixar
nela.
Os dados clnicos no necessitam ser acumulados de acordo com um
padro fixo ckassirer . k o p e l m a n . nwn. Embora os dados sejam tipicamente obtidos de
incio a partir da anamnese e exame fsico e posteriormente por testes e
procedimentos, este padro mais uma relao temporal histrica que uma
necessidade cognitiva. M dicos experientes tendem a se basear principalmente

51

nos dados de histria e de aparncia fsica inicialmente, para depois procurar


dados no exame fsico e em testes laboratoriais. Freqentemente eles retomam
para completar com outros dados de histria ou de exame fsico, num processo
de busca contnua de dados que lhe interessam segundo as expectativas
sugeridas pelas hipteses.
No incio do processo de avaliao das hipteses, quando somente um
pequeno nmero de dados clnicos significativos esto disponveis, as hipteses
tendem a ser mais numerosas e abertas

(e l s t e in , 1976;

k a s s ir e r , g o r k y ,

1978).

Neste

estgio, a entropia diagnostica (incerteza) alta, a diferenciao entre as


hipteses pequena e o nmero de expectativas do mdico enorme. A
eficincia do processo requer que os caminhos escolhidos pelo mdico
(perguntas, manobras no exame fsico, testes) sejam os mais provveis de
reduzir a incerteza diagnostica. Isto requer que cada dado novo obtido consiga
aumentar ou diminuir consideravelmente a verossimilhana de pelo menos uma
das hipteses consideradas. No final do processo, a discriminao entre as
hipteses restantes pode exigir testes especficos e custosos. Como exposto no
mtodo cientfico, as hipteses diagnosticas iniciais so empricas ou plausveis.
Ao longo do processo, apenas a(s) hiptese (s) convalidada(s) sobrevive.
As hipteses iniciais que podem ser rejeitadas so substitudas por outras.
Tambm so substitudas se novas informaes obtidas pela histria ou exame
fsico sugerirem novas hipteses com maior poder de explicao. Isto ocorre
mesmo sem que as hipteses iniciais tenham sido refutadas, mas com o os
novos dados modificam substancialmente o conceito inicial, novas hipteses
so melhor sustentadas. O conjunto inicial de hipteses tambm se modifica
quando as novas informaes exigem hiptese menos abertas e mais
especficas. Ento, a regenerao de hipteses ocorre quando aquelas

52

consideradas inicialmente no podem ser verificadas ou foram refutadas ou


novas informaes sugerem novas possibilidades.
Este processo de gerao, avaliao e regenerao das hipteses mdicas
se assemelha em muito ao racionalismo crtico na avaliao das hipteses,
com o descrito por Popper, e seleo natural na evoluo biolgica, como
descrito por Darwin. A teoria de Darwin repousa na afirmao de que a seleo
natural a fora criativa da evoluo, na medida em que somente as variaes
casuais (mutaes) mais aptas ao ambiente so preservadas e transmitidas s
geraes futuras (g o u l d , 1992). A "luta" da evoluo seria a busca de uma melhor
adaptao ambiental e s. O mesmo ocorre com as hipteses mdicas. Uma
hiptese gerada s "sobrevive" se estiver adaptada ao seu ambiente (conjunto
de manifestaes do paciente). Modificaes no ambiente (novas manifestaes
clnicas) alteram a adaptao da hiptese; enquanto as hipteses adaptadas so
mantidas, as hipteses no adaptadas so eliminadas.
Assim, com o um problema a ser decifrado pelo

pesquisador,

problema

clnico a ser solucionado pelo mdico comea com a definio de um conceito


inicial mutvel, seguido da gerao de hipteses com potencial para explicar o
problema. Nesta fase o mdico se utiliza principalmente do

conhecimento

centrado no dado. Com o conceito inicial e as hipteses em mente, o mdico


passa a comparar a adequao de cada hiptese com o conceito inicial, usando o
conhecimento centrado na doena.

2 .4 A FORMULAO DE UMA ESTRATGIA DE AVALIAO

Aps o mdico ter construdo seu conceito inicial e vrias hipteses


terem surgido na sua cabea, por associao ou de forma criativa, necessrio

53

iniciar um processo de avaliao (ou testagem) das hipteses ( b a r r o w s , p i c k e l l , i 99d .


Quais informaes so necessrias (advindas da entrevista, do exame fsico, do
laboratrio ou de procedimentos) para estabelecer uma hiptese apropriada?
Frente a praticamente todos os problemas o clnico necessita, aps ter
construdo seu conceito inicial e gerado inmeras hipteses, de novas
informaes para testar estas hipteses e chegar ao diagnstico

(m a c a r t n e y ,

it o

Ele tem que decidir quais informaes adicionais so necessrias a partir da


histria clnica, do exame fsico e do laboratrio, para ento tomar uma deciso
diagnostica. Esta deciso, a escolha da hiptese correta, o caminho para a
seleo do tratamento apropriado para o paciente. A seqncia de perguntas a
serem feitas, de manobras semiolgicas a realizar no exame fsico e de testes
laboratoriais a solicitar para decidir a hiptese correta a estratgia de
avaliao (figura 06)

(b a r r o w s , pic k e l l ,

im d

54

INFORMAES DISPONVEIS

>

NO INCIO DO ENCONTRO
MDICO-PACIENTE

i
AVALIAO
c
o
n c
h e
e n
t
r
? a
n d
t o
0

PERCEPO

ji
n
a

d
o
e
n

MLTIPLAS
HIPTESES

ANLISE

i
conhecimento centrado
no dado

CONCEITO
INICIAL

FIGURA 0 6 - A GERAO E AVALIAO DAS MLTIPLAS HIPTESES DIAGNSTICAS

O processo intelectual do raciocnio clnico na avaliao dos dados segue


a taxionomia descrita por Bloom

(p r io r ,

s il b e r s t e in , s t a n g

et aL,

mi) . Segundo este

autor, os seis nveis de complexidade progressiva, do processo intelectual do


raciocnio so: conhecimento, compreenso, aplicao, anlise, sntese e
avaliao. Conhecim ento a tomada de conscincia da informao de forma
crua, no editada, que no precisa necessariamente ser precisa ou acurada. a
percepo da informao. C om preenso o juzo que
informaes. A plicao a descrio acurada e

bem

mdico faz das


organizada

das

informaes. Anlise a decomposio das informaes nas suas diversas


partes constituintes, classificando-as nas suas categorias relacionadas.

Nesta

fase prudente descartar os dados claramente normais e considerar os dados


anormais em diferentes nveis de significncia. Sntese a composio das

55

diversas informaes analisadas em um padro conhecido. E a reunio dos


dados em sndromes ou doenas. O resultado da anlise e sntese dos dados a
enumerao das hipteses possveis para a soluo do problema. Avaliao
considerado o mais difcil e importante processo intelectual na busca de um
diagnstico correto, mas muito dependente da qualidade dos passos anteriores.
na fase da avaliao que se decide qual a hiptese mais correta dentre todas
as geradas ao longo do processo de soluo dos problemas clnicos.
Todo e qualquer dado obtido na fase inicial da entrevista

passa,

conscientemente ou no, pelos cinco primeiros nveis intelectuais descritos


acima, at a concepo do conceito inicial e a gerao das hipteses. As
informaes so primeiro conhecidas pelos mdicos que, aps compreendlas,

as organiza. Seus componentes so analisados e sintetizados

nas

hipteses. O prximo passo a avaliao.


A estratgia de avaliao pode ser descrita com o tendo dois grandes
componentes que se inter-relacionam constantemente: a investigao e

rastreamento (barrows, pickell, 1991).

2 .4 .1 A estratgia d e investigao

A investigao uma atividade orientada pelas hipteses (sam iy, a k m a n , i 9 7).


Novas informaes so deliberadamente procuradas para avaliar as hipteses
ativas. Perguntas, pontos especficos do exame fsico e resultados laboratoriais
so pesquisados na busca de dados significativos para suportar ou refutar
hipteses. O conhecimento utilizado nesta fase o centrado na doena. A
investigao planejada com deduo a partir da hiptese para atingir seus
objetivos. Ou seja, com uma hiptese em mente, o mdico deduz quais dados
so significativos para suport-la ou refut-la.

56

Deduo o processo de anlise e sntese dos dados que sero usados


para fortalecer e suportar ou enfraquecer e refutar uma hiptese. O sucesso da
deduo depende da informao produzida ser ou no um bom teste para
avaliar as hipteses. A nova informao produzida aumenta ou diminui a
probabilidade de uma ou vrias hipteses? Se a informao produzida pela
avaliao no altera a verossimilhana de qualquer das hipteses, a estratgia
de avaliao utilizada de baixa qualidade.
Informaes clnicas englobam dados obtidos pela anamnese, exame
fsico, testes de laboratrio e procedimentos

oveinstoin, fineberg,

isso).

Embora

diferentes tcnicas sejam necessrias para a coleta destes diferentes tipos de


informaes, muitas so as caractersticas comuns na avaliao de todas estas
informaes. Como

no possvel nem desejvel obter todos os dados

possveis em todos os

pacientes, necessrio uma seletividade na

determinao de quais informaes so necessrias. Esta deciso dependente


dos atributos comuns a tais informaes, com o os seguintes: acurcia, preciso,
sensibilidade, especificidade, valor preditivo, benefcios, custos e riscos.
Os mdicos esto habituados a pensar que estes atributos se aplicam
apenas aos testes de laboratrio. Na verdade, eles se aplicam a todas as
informaes clnicas, inclusive aos dados obtidos na anamnese e no exame
fsico. A compreenso destes atributos fundamental na seleo e avaliao de
todos os tipos de informao clnica.
A curcia ou validade de um teste o grau pelo qual o resultado da
aferio de um dado corresponde ao seu estado verdadeiro
nvagner ,

(f l e t c h e r ,

fletcher,

19. Um teste tanto mais acurado quanto mais perto da verdade for

seu resultado. P reciso a medida da confiabilidade ou da reprodutibilidade


de um teste

(f l e t c h e r ,

fletcher, w agner.

i9s). E

extenso em que medidas

57

repetidas de um dado relativamente estvel situam-se prximas umas das


outras. Um teste tanto mais preciso quanto menor for sua variabilidade.
Aps serem conhecidos e antes de serem interpretados, os dados devem
ser verificados e

autenticados

mdicos e suas interpretaes


variabilidade

(k o r a n , 1975a).

(c o n n e l l y ,

esto

j o h n s o n , ik o ).

Os dados obtidos pelos

sujeitos a pouca acurcia e a grande

A maior parte do que relatado pelos pacientes so

fenmenos subjetivos interpretados

pelas

suas experincias pregressas. A

acurcia e preciso destes dados so tambm

afetados por dificuldades de

linguagem, capacidade intelectual, alteraes de conscincia e falibilidade de


memria. A avaliao da necessidade de verificao dos dados depende da
percepo do mdico quanto ao significado e confiabilidade destes dados e do
conhecimento da sua prpria habilidade em observar. A verificao de dados
freqentemente

revelada

explicitamente

com questionamento contnuo e

escrutnio detalhado. Na ltima fase, os dados fornecidos por outros mdicos,


pertinentes a achados fsicos, radiolgicos ou laboratoriais tambm devem ser
autenticados. Conhecimento, experincia e um grau saudvel de ceticismo so
necessrios para saber quando os dados so suspeitos e com o a validade e
preciso devem ser exploradas e estabelecidas (k o r a n , 1975b).
A

sensibilidade e

a especificidade das informaes

fundamentais na avaliao de seus significados

cgojldman ,

atributos dos testes que auxiliam nas inferncias que

1991).

clnicas so
Ambas so

permitem predizer a

existncia ou no de uma determinada doena na presena ou na ausncia de


uma determinada informao. So propriedades que necessitam ser conhecidas
antes da solicitao do teste. Infelizmente, os testes e seus resultados no so
perfeitos em predizer, quando positivos, a presena da doena ou, quando
negativos, a sua ausncia. Um grande nmero de resultados falsos-positivos e
falsos-negativos aparecem misturados com resultados verdadeiros-positivos e

58

verdadeiros-negativos, sendo necessrio separar o joio do trigo. Sensibilidade


de um teste definida com o a proporo de pacientes com a doena que tem o
teste positivo

(sam iy, a k m a n , i 987).

Um teste altamente sensvel raramente deixa de

encontrar pacientes com a doena. E specificidade de um teste a proporo


dos indivduos sem a doena que tem o teste negativo (sam iy, a k m a n , i 9S7). Um teste
altamente especfico raramente cometer o erro de predizer que pacientes com
o teste positivo para uma doena no tm esta doena.
Ao selecionar um teste para avaliar uma hiptese necessrio considerar
sua sensibilidade e sua especificidade (m a c a r t n e y , i 9S7j . Um teste sensvel, aquele
que quase sempre est positivo na presena de uma doena, o teste

de

escolha quando no se quer correr o risco de no diagnosticar uma doena. No


incio do processo diagnstico, quando um grande nmero de possibilidades
diagnosticas esto sendo consideradas, e se deseja reduz-las, a solicitao de
testes sensveis muito t, pois, quando negativos representam uma baixa
probabilidade da doena e suas hipteses podem ser eliminadas nesta fase. Os
testes sensveis so mais teis para o mdico quando os resultados so
negativos, porque auxiliam na refutao de hipteses diagnosticas
s c h w a r t z , 1978).

Um teste

(g o r r y , pauker,

especfico, aquele que quando positivo geralmente

representa a doena, o teste de escolha quando se deseja suportar uma


hiptese diagnostica. Os testes especficos so mais teis para o mdico quando
os resultados so positivos.
Todos os testes tm as duas propriedades e o desejvel realizar testes
altamente sensveis e altamente especficos. Mas, infelizmente isto quase
sempre no possvel. Normalmente existe um contrabalano entre a
sensibilidade e a especificidade de um teste diagnstico,

principalmente

quando aferidos em escalas ordinais e contnuas cfeinstein, 1990). A partir de


quando uma

queixa

de aumento do nmero de evacuaes deixa de ser

59

normal para se tomar anormal? Ou quando um sopro precordial deixa de ser


funcional para se tomar o sinal de uma valvulopatia? Ou a partir de que valor
uma glicemia de jejum deixa de ser considerada por estresse para ser
considerada um marcador de

diabetes? Em tais situaes, to comuns no

processo de soluo de problemas clnicos, um ponto de corte entre valores


normais e anormais
m a tch a r,

fe u s s n e r ,

ia .

arbitrariamente determinado

( h u l l e y , c iim m in g s , i 988: s im e l,

Como conseqncia, h enormes modificaes na

sensibilidade e na especificidade das informaes clnicas, dependendo do grau


de anormalidade. De mn modo geral, quanto maior (mais anormal) for o valor
de um dado, maior ser a especificidade e menor ser

sensibilidade da

informao e vice-versa. Afinal, quem duvidaria da presena de diabetes num


paciente com glicemia de jejum de 520 m g/dl, resguardadas as condies de
acurcia e preciso?
Como frisado anteriormente, a sensibilidade e a especificidade de um
teste so propriedades que devem ser conhecidas antes da deciso de solicitar
ou no o teste. Mas, aps a obteno da informao (resultado do teste),
positiva ou negativa, estas propriedades no mais tero importncia primria.
Isto ocorre porque a sensibilidade e a especificidade do a probabilidade de que
o teste seja positivo ou negativo em pessoas que sabidamente conhecem os ter
ou no a doena. Mas, se o diagnstico da doena j fosse conhecido no seria
necessrio solicitar o teste diagnstico. O dilema do clnico

determinar se o

paciente tem ou no a doena a partir dos resultados do teste. A probabilidade


da presena da doena, dado o resultado do

teste,

chamada de valor

preditivo do teste. O valor preditivo positivo do teste

a probabilidade de

doena em mn paciente com o resultado do teste (informao) positivo


a k m a n , 1987).

O valor preditivo negativo

quando o resultado do teste (informao)

(sam iy.

a probabilidade dele no ter a doena

negativo (sam iy, a k m a n , i 9S7>.

60

O valor preditvo de um teste fortemente influenciado, alm da


sensibilidade e especificidade, pela probabilidade pr-teste (probabilidade de
um paciente possuir a doena antes de realizar o teste) de um paciente possuir
ou no a doena em questo r a n s o h o f f , f e i n s t e i n ,

1978; s o x , i 986).

Quanto mais sensvel

for um teste, maior ser seu valor preditvo negativo e quanto mais especfico
for um teste, maior ser seu valor preditvo positivo. No entanto, os resultados
devem ser interpretados no contexto em que forem aplicados. Resultados
positivos, mesmo de testes muito especficos, quando aplicados a pacientes com
baixa

probabilidade pr-teste da doena, sero, em grande parte, falsos-

positvos e com valor preditvo positivo baixo. Da mesma forma, resultados


negativos, mesmo de um teste muito sensvel, quando aplicado a pacientes com
probabilidade pr-teste muito alta da doena, sero, em grande parte, falsosnegativos e com valores preditvos negativos baixos. A frmula matemtica que
relaciona sensibilidade, especificidade e probabilidade pr-teste calculada de
acordo com 0 teorema de Thomas Bayes, um clrigo ingls que, no sculo
XVm, tinha a matemtica com o lazer (M cn e il, k e e l e r , a d e l s t e i n , 1975; sox, i986K

VALOR PREDITVO
POSITIVO

sensibilidade X probabilidade pn>teste


=

------------------------------------------------------------------------------------------------------

(sensibilidade X probabilidade pr-teste) + (1-especifieidade) X (1-probabflidade pr-teste)

VALOR PREDmVO
NEGATIVO =

especificidade X (1-probabidade. pr-teste)


--------------------------------------------------------------------------------------------------------

[especificidade X (1-probabflidade pr-teste)] + [ 1-sensibilidade) X (1- probabilidade pr-teste)]

O teorem a d e Bayes demonstra matematicamente com o o valor


preditvo de qualquer teste muda com as caractersticas clnicas nas quais
aplicado. As

condies clnicas so claramente as influncias mais fortes

61

usadas na interpretao das informaes clnicas ( f e i n s t e i n , i 985). Sintomas, sinais


clnicos ou um conjunto deles, todos aumentam ou diminuem a probabilidade
de diagnstico de uma doena, mesmo que o resultado do teste seja o mesmo.
Por exemplo, uma mulher com pleurisia tem maior probabilidade de ter um
tromboembolismo de pulmo se tambm tiver dor e edema em uma das pernas
e estiver usando anticoncepcional oral que uma outra tambm com pleurisia
mas sem os outros dados acompanhantes. Se ambas se submeterem a uma
cintilografia pulmonar e tiverem o mesmo resultado alterado, mesmo sabendo
que a sensibilidade e a especificidade do resultado fixa, a probabilidade de
tromboembolismo de pulmo na primeira mulher maior e esta hiptese
melhor sustentada que na

segunda, porque a probabilidade pr-teste da

primeira mulher descrita era nitidamente superior. Ou seja, o valor preditivo


positivo do resultado da cintilografia pulmonar maior na primeira paciente.
Ento, a sensibilidade e a especificidade dos testes til na fase de deciso
sobre quais testes devam ser realizados (sempre lembrando que pela palavra
testes se incluem as informaes obtidas pela anamnese, pelo exame fsico e
pelo laboratrio). Aps o resultado de cada teste ter sido obtido, seus valores
preditivos devem ser estimados usando a sensibilidade e a especificidade do
teste e a probabilidade pr-teste do paciente em questo ter a doena para a
qual o teste foi solicitado.
A maior utilidade dos testes diagnsticos ocorre nos pacientes com a
probabilidade pr-teste da doena intermediria (figura 07)
a d e l s t e in ,

1975)

(M cn e il ,

keeler,

. Nestes pacientes, a probabilidade ps-teste da doena aumenta

consideravelmente com o teste positivo (principalmente se o teste for bem


especfico) e diminui notavelmente com o teste negativo (principalmente se o
teste for bem sensvel).

Nos

pacientes com probabilidade pr-teste alta, a

probabilidade ps-teste tem pouco aumento com o teste positivo. Porm, se o

62

teste for negativo, no h grande

queda

na probabilidade ps-teste e a

probabilidade de falso-negativo do teste alta. Nos pacientes com probabilidade


pr-teste baixa, a probabilidade ps-teste no diminui notavelmente com o
teste negativo, e se o

teste

for

positivo, no h grande aumento na

probabilidade ps-teste e a probabilidade de falso-positivo do teste alta.

PKOBBILIDDE

p r -t e s t e d a d o e h

FIGURA 0 7 - A UTILIDADE DOS TESTES DIAGNSTICOS

Ainda com

relao aos atributos das informaes clnicas,

aps

analisarmos a acurcia, preciso, sensibilidade, especificidade e valor preditivo,


falta-nos a avaliao dos benefcios, custos e riscos levados em considerao na
estratgia de investigao diagnostica. B en efcios surgem da utilizao que se
faz das informaes clnicas o v e in s t e in , f in k b e r g . isso ). As informaes mais teis no
processo de investigao so aquelas com maior poder de discriminao das
hipteses ativas. Custos e riscos se relacionam coleta das informaes
clnicas e no s informaes em si o v e in s t e in , f i n e b e r g , um). As consideraes de
benefcio, risco e custo so importantes para se determinar quais informaes

63

devem ser solicitadas e em que momento do processo de soluo do problema


clnico. Desde que a coleta de qualquer informao sempre envolve algum
risco e custo, no h nenhum mrito em coletar um pedao sequer de
informao que no seja de benefcio para a soluo do problema. Entre os
custos e riscos esto, alm do gasto monetrio, o tempo perdido, as
inconvenincias e desconfortos e os riscos em termos de

morbidade e

mortalidade.
Trs problemas so muito freqentes

com

relao

aos benefcios

(BARRows, picKELL, 1991). O primeiro a informao clnica obtida por rotina. Vrias
informaes clnicas obtidas por rotina tm mostrado baixa eficincia no
processo de soluo dos problemas clnicos. A quantidade de histria, exame
fsico e dados de laboratrio potencialmente disponvel muito grande. Sem
uma identificao cuidadosa de quais elementos devam ser obtidos e utilizados,
o mdico acaba inundado em um mar de fatos no relacionados. O segundo
refere-se dificuldade que muitos mdicos tm em distinguir interesse clnico
de interesse para o paciente. O interesse clnico o que traz benefcio s ao
mdico e riscos e custos s ao paciente. Interesse

clnico

no deve ser

confundido com investigao clnica. E o terceiro o do benefcio marginal.


Embora qualquer benefcio possa justificar riscos ou custos em algumas
situaes, muitas vezes o benefcio adicional muito pequeno para justificar a
carga de riscos ou custos adicionais.
Ento, o processo de deduo das informaes com anlise apropriada
de cada dado ou conjunto de dados fortemente influenciado pelos atributos
descritos das informaes clnicas, desde a acurcia e preciso dos dados, da
sensibilidade, especificidade e valor preditivo dos diferentes

testes,

at os

riscos, custos e benefcios de cada avaliao. A mais importante funo da


lgica dedutiva separar as hipteses competindo para a soluo do problema,

64

eliminando as mais fracas e suportando a hiptese com maior poder explicativo,


num tpico processo de raciocnio crtico, utilizando uma anlise eficiente com
os atributos acima descritos. Quando o problema inicial apresentado pelo
paciente, um conceito inicial quase imediatamente construdo e que estimula
a gerao inicial de hipteses. Qual a estratgia mais adequada para escolher a
melhor hiptese no caminho da soluo do problema? Utilizando a deduo
com os atributos intrnsecos das informaes

clnicas

o mdico cria uma

estratgia eficiente de avaliao para, inicialmente, multiplicar e especificar suas


hipteses e, posteriormente, selecionar a melhor hiptese (k a s s ir e r , m o s k o w i t z , laij et
aL, 1987).

2 .4 .2 A estratgia de rastreamento

Alm da investigao, a outra estratgia de avaliao o rastreamento.


Assim com o o radar rastreia um segmento do espao areo na procura de
objetos significativos, no facilmente detectados de outra forma, os mdicos
tambm utilizam uma estratgia similar na busca de informaes. Rastreamento
uma estratgia de avaliao no diretamente orientada pela hiptese

(b a r r o w s ,

picKEu, 1991). Neste caso, procura-se fatos, sintomas e achados sem iolgicos que
possam estar relacionados com o problema ou possam representar um outro
problema que tambm necessite ser investigado. Reviso de sistemas, palpao
do abdmen em

pacientes

com queixas respiratrias e alguns testes de

laboratrio de rotina podem se prestar para esta estratgia. Aqui, os atributos


de benefcios, riscos e custos tambm devem servir de guia.
Rastreamento especialmente til quando o processo de

raciocnio

encontra-se encalhado. A produo de novas informaes pode gerar novas


hipteses ou sugerir novos caminhos de investigao. Rastreamento tambm

65

utilizado para aumentar a confiana do mdico na hiptese escolhida por


descobrir novos fatos que lhe do suporte ou por no fornecer qualquer dado
adicional que pudesse estar escondido, assegurando que todos os dados
fundamentais esto sendo considerados.
A dimenso de uso do rastreamento determinada fundamentalmente
pela natureza do mdico e pelo tempo disponvel. Alguns

mdicos,

principalmente os mais experientes, necessitam de um menor nmero de


informaes para assegurar uma hiptese para o problema, enquanto que os
mdicos mais inexperientes sentem uma necessidade de possuir mn banco de
dados mais completo

(k a s s ir e r , k u ip e r s . g o r r y , i 982) .

O tempo disponvel tambm

um fator, evidenciado quando pacientes em situaes de emergncia exigem


um diagnstico rpido, com mnimo rastreamento. A questo aqui eficincia.
O importante ter um diagnstico correto e no gastar pouco tempo. Mas
eficincia significa diagnstico

correto

no

menor tempo, risco e custo

possveis.

2 .4 .3 O tem po gasto na avaliao e o s testes laboratoriais

Outro elemento a ser analisado na estratgia de avaliao o tempo que


decorre entre a deciso de que uma informao importante e a sua obteno
(b a r r o w s .

p ic k e l l ,

1991).

Durante o encontro com o paciente vrios dados surgem

quase instantaneamente. Faz-se uma pergunta e a resposta rapidamente


disponvel. Uma informao procurada no exame fsico logo obtida. O mdico
analisa as respostas e decide que outras perguntas fazer; analisa os dados
semiolgicos e decide novas perguntas e novas investigaes semiolgicas.
Esta a estratgia de avaliao de ala curta. As informaes procuradas so

66

conseguidas

rapidamente, permitindo seguir uma estratgia produtiva ou

procurar outras quando a estratgia escolhida estiver pouco proveitosa.


Os

testes

de

laboratrio

os

procedimentos

diagnsticos

caracteristicamente demoram horas a dias para fornecerem um resultado que


possa ser analisado pelo mdico. Esta a estratgia de avaliao de ala longa.
As informaes demoram mais tempo para aparecer e auxiliar no processo de
soluo do problema.
Evidncias recentes tm indicado que o laboratrio e

os

outros

procedimentos tm sido mal utilizados ou utilizados desnecessariamente


(c o n n e l l y , Jo h n s o n , 1980).

Dentre as diversas causas deste problema, uma delas se

relaciona com um dos objetivos deste texto: muitos mdicos no abordam os


problemas de seus pacientes com o rigor

cientfico apropriado, aplicando o

processo de raciocnio clnico na anamnese e no exame fsico para resolver o


problema clnico to especificamente quanto possvel. Na verdade, existe uma
forte tendncia para confiar apenas no laboratrio ou no procedimento para o
diagnstico, com pouco desenvolvimento das habilidades cognitivas.
Uma boa frao dos testes de laboratrio e de procedimentos so muito
teis no processo de soluo dos problemas. Como uma estratgia de ala longa
estes testes fornecem informaes por investigao ou por rastreamento que
so utilizadas para suportar, refutar ou sugerir novas hipteses.

Outro uso

freqente destes testes na avaliao da gravidade e no seguimento do curso


de uma doena. Quando usados assim, as informaes produzidas no possuem
valor diagnstico, mas prognstico. E uma outra razo para solicitar estes testes
assegurar confiana ao mdico e ao paciente.

67

2 .5 O DESENVOLVIMENTO DA SNTESE DO PROBLEMA

Guiado por mltiplas hipteses, o mdico desenha uma estratgia para


avaliar os dados necessrios para solucionar o problema clnico. Atravs de
suas habilidades ele colhe dados e os adiciona continuamente ao conceito
inicial. Durante este processo, novas hipteses so geradas e novas estratgias
so desenhadas no caminho da deciso diagnostica e teraputica. Quando a
anlise sugere que uma nova informao relevante, positiva ou negativa, ela
deve ser adicionada ao conceito inicial. Esta adio de um

novo dado ao

conceito prvio aumenta e modifica o contedo significativo do problema


clnico. Como um processo contnuo e cclico de raciocnio, a adio de novos
dados transforma o conceito inicial na direo de tuna sntese do problema
(figura 08).
A sntese do problema o elemento resultante da anlise e sntese
cientfica do problema e um produto essencial do bom uso do raciocnio
clnico

A r r o w s , picKELL, 1991).

Quando um mdico experiente questionado sobre

um determinado problema ele oferece um resumo com dados

altamente

significativos que esto sendo usados no processo de soluo de problemas


mdicos.

Este resmno,

importncia

est,

a sntese do problema, raramente tem dados sem

geralmente,

organizada

dentro

de

um

contexto

fisiopatolgico. Os dados includos dentro dessa sntese so o resultado da


avaliao orientada pelas hipteses. Um provvel exemplo de uma sntese do
problema seria: "este

um

paciente masculino, com 52 anos de idade,

tabagista h vrios anos, que h seis meses vem sentindo uma dor precordial
desencadeada pelo esforo fsico e aliviada pelo repouso. H trs meses um
mdico lhe disse que tinha um problema no

corao e receitou um

"comprimidinho" para colocar embaixo da lngua quando sentisse a dor, o qual

68

lhe tem feito muito bem. Seu pai morreu por um problema no corao e seu
irmo mais velho j fez uma cirurgia de ponte no corao (sic). H duas horas
apareceu uma dor precordial semelhante s anteriores, porm mais forte e no
desencadeada pelo esforo, irradiada para o ombro esquerdo e acompanhada
de sudorese".

INFORMAES DISPONVEIS
NO INCIO DO ENCONTRO
MDICO-PACIENTE
AVAUAAO
1] INVESTIGAO
2] RASTREMENTO
PERCEPO
c
0
n
h
e
c

n
a
d

1
m
e
n
t

e
n

ANLISE

i
MLTIPLAS
HIPTESES

conhecimento centrado

SNTESE
DO

no dado

PROBLEMA

FIGIIRA 0 8 - A SNTESE DO PROBLEMA

A sntese do problema a representao que o mdico faz do paciente


(BARRows, picKEu, 1991). A fornia final da sntese do problema o conceito do
problema. A sntese do problema no a hiptese final. Uma coisa a sntese
do problema; outra coisa so as hipteses para explicar o problema. A sntese
do problema tem uma relao recproca com as hipteses na memria do

69

mdico. Como vimos,

os dados includos na sntese do problema so, na

maioria, o resultado da estratgia de avaliao orientada pelas hipteses. Mas


as hipteses so
adquiriram

entidades fixas constitudas por conceitos que os mdicos

anteriormente. A sntese do problema est em

contnua

transformao, permitindo uma constante comparao com as hipteses ativas


e, mesmo depois que tuna hiptese seja eleita com o a correta, a contnua
transformao da sntese do problema, com a adio de novos dados que vo
surgindo ao longo do processo de soluo do problema clnico, pode novamente
modificar a hiptese, at a cura da doena (c o n n e l l y j o h n s o n , i9so).
Mesmo que a sntese do problema seja muito sugestiva de um
diagnstico, a hiptese deste diagnstico somente um rtulo conveniente. A
sntese do problema a verdadeira representao do paciente. O contedo da
sntese do problema deve ser descrito e guardado na memria durante todo o
processo. Quando novos dados so disponveis eles podem mudar este
contedo e sugerir novos diagnsticos.

2 .6 O RACIOCNIO CLNICO COMO UM PROCESSO DINMICO

Os diversos aspectos do raciocnio clnico descritos at

aqui podem

parecer isolados em segmentos. Mas o raciocnio clnico um processo


dinmico, cclico e iterativo no qual observao, gerao de hipteses, anlise,
sntese, deduo e avaliao esto sempre inter-relacionados (dudley, im .
Construdo o conceito inicial do problema do paciente, vrias hipteses
surgem na conscincia do mdico. As hiptese servem com o guias para a
estratgia de avaliao, utilizando-se habilidades clnicas adequadas e anlise e
sntese dos dados. Cada dado individual deve ser analisado e seu significado

70

provvel deve ser estabelecido. A sntese do problema serve com o uma


representao do paciente que deve ser continuamente atualizada com novas
informaes significativas. As hipteses, conceitos fixos que tentam explicar o
problema, so continuamente mudadas medida que vo sendo suportadas ou
refutadas e novas vo surgindo. Esta avaliao baseada na percepo do
mdico, no problema do paciente, nas hipteses levantadas para definir o
problema e na relao com os outros dados avaliados. Se a fora das evidncias
existentes no for suficiente para justificar um diagnstico, dados adicionais
devero ser coletados e novamente comparados com as expectativas. O
laboratrio uma fonte freqente de dados nesta fase. A tarefa de resolver
problema requer que o mdico saiba o que perguntar, quais aspectos do corpo
devem ser examinados cuidadosamente e quais testes so pertinentes.
Interativamente este processo continua at que o mdico esteja satisfeito
com uma hiptese num nvel de especificidade suficiente para permitir o incio
de um tratamento que possa modificar
problema

(c o n n e l l y ,

interpretao,

joh n so n,

is s o ).

desenvolvimento

favoravelmente

evoluo

do

O ciclo de coleta de dados, autenticao,


de

explicaes

potenciais,

seleo

das

expectativas, comparao dos dados s expectativas e identificao dos dados


adicionais necessrios repetido at que seja conseguida uma explicao que
suija dos dados disponveis do problema do paciente e que satisfaa o mdico. A
deciso diagnostica pode, ento, ser feita. A deciso, a qual habitualmente
feita sob

algum grau de incerteza, deve resultar em um diagnstico

especificidade suficiente para permitir a seleo do tratamento.

com

71

2 .7 A DECISO DIAGNOSTICA

A soluo do problema clnico passa por duas grandes decises: a


diagnostica e a teraputica

(c o n n e l l y ,

jo h n so n ,

ubo;

k a s s ir e r ,

kopelm an,

1991).

Uma

deciso diagnostica sempre tem que ser feita antes do tratamento. Na maioria
das vezes nem todos os dados desejados esto disponveis no momento que
uma deciso teraputica precisa ser tomada. Mesmo assim, o mdico tem que
decidir pelo mais provvel, mesmo que um diagnstico seguro ainda no seja
possvel. A deciso deve ser sempre feita em favor do paciente. Existe risco e
responsabilidade em jogo nesta

tarefa.

deciso diagnostica um dos

maiores desafios da prtica mdica.


Aps estabelecer a sntese do problema, 0 mdico deve decidir qual das
hipteses ativas tm maior poder explicativo para solucionar o problema clnico.
Para se chegar a esta deciso o mdico avalia se a sntese do problema se
encaixa em uma das hipteses ativas. Este "encaixe" ocorre quando o paciente
apresenta mn nmero suficiente de achados positivos e negativos esperados em
uma determinada hiptese diagnostica, suficientes para dar ao mdico a
segurana de que a hiptese explica o problema do paciente. Um encaixe
perfeito raramente ocorre, j que a expresso das doenas varivel (m a c a r t n e y ,
1987; p h illi p s , 1988)

. Cada paciente nico em resposta e estilo. A aferio da

integridade funcional dos rgos limitada e muito suscetvel a erros (nenhuma


aferio tem acurcia e preciso absolutas). Mesmo assim, o papel do mdico
interpretar

os

sintomas, sinais e resultados de exames laboratoriais e de

procedimentos de maneira individual e avaliar seus resultados nos termos das


manifestaes das doenas. Uma deciso diagnostica tem de ser feita (figura
09)! O mdico deve praticar para estar confortvel em tomar decises, ainda

72

q u e fren te a d ad o s in ad equ ad o s e conflitantes, m ais re g ra q u e

e x c e o no

p ro cesso d e so lu o d e p ro b lem as clnicos.

INFORMAES DISPONVEIS
NO INCIO DO ENCONTRO
MDICO-PACIENTE
AVAUAAO
1] INVESTIGAO
2] RASTREAMENTO

PERCEPO

ANLISE
l
MLTIPLAS

<----------------------------------------

HIPTESES

SNTESE
DO
PROBLEMA

1
DECISO
DIAGNSTICA

FIGURA 0 9 - A DECISO DIAGNSTICA

Na m aioria d a s v e z e s a d eciso d iagn o stica u m a d eciso p ra g m tica que


perm ite a to m ad a d e u m cu rso d e ao ein fa v o r do paciente(Lossos,isRAEu,zAFicEKet
ai., 1989) .

U m a d eciso d iagn o stica n u n ca definitiva. E la se m p re a m elhor

p o ssvel no m om ento, n u n ca perden do se u c a r te r conjectural, estan d o se m p re


sujeita

a m u d an a

aparecendo.

dependendo

deciso

esp ecificid ad e q u e os
v l a h c e v ic ,

de

n o vo s

d ad o s

que

con tin uam en te

vo

d iagn o stica d e ve rep resen tar o m e lh o r nvel de

d ad o s

disponveis perm itirem

cm acartney,

i 9S7;

p r ic e .

1971). O m todo cientfico en sin a qu e o p ecad o no se ria adm itir q u e o

73

diagnstico no seja definitivo. Afinal, o que definitivo? O pecado tomar


uma deciso mais ou menos refinada que aquela que os dados permitam.
Diagnsticos muito especficos (ou muito refinados) tomados precocemente
podem obscurecer a mente do mdico para outras possibilidades. Diagnsticos
muito vagos (ou pouco refinados) podem impedir tratamentos apropriados. Esta
uma habilidade que deve ser treinada e que tem sua lgica, com o descrita
abaixo.
M esmo sendo essencial para a soluo do problema clnico, o diagnstico
no o paciente. A sntese do problema o paciente. A deciso diagnostica
fornece um rtulo que guia futuras investigaes

permite

selecionar o

tratamento apropriado e a monitorizao da evoluo do problema. O mdico


deve ficar sempre atento aos aspectos que no se encaixam no diagnstico
escolhido, persistindo continuamente na busca de explicaes. Estes aspectos
podem

levar

mudanas

no

diagnstico

previamente

selecionado,

principalmente se novos dados forem acrescentados sntese do problema,


podendo tambm levar descoberta de diagnsticos adicionais.
A sntese do problema um convite ao envolvimento do paciente no
processo de soluo do problema clnico

(b a r r o w s ,

p ic k e l l ,

1991).

E t pensar no

problema com o possuindo trs esferas concntricas. No crculo mais central


est o diagnstico escolhido e que guia parte do tratamento, especfico ou no.
No segundo crculo est a enfermidade do paciente, composta do modo com o o
ele responde doena, com o ele a sente e a percebe, com o ele a encara, suas
habilidades para reagir emocionalmente, fisicamente e socialmente ao problema
e sua

capacidade para cuidar de si prprio. No crculo externo est sua

condio

de vida, englobando seu ambiente, suas relaes afetivas com

membros da famlia e amigos, seu trabalho e sua comunidade. Todas estas


esferas devem ser conhecidas e includas na sntese do problema. M esmo aps

74

a deciso diagnostica, as decises de tratamento tambm devero levar em


considerao todos estes aspectos, em busca do reconhecimento do paciente
com o uma pessoa, com o

membro de uma famlia e da sociedade, alm de

portador de um problema clnico a ser solucionado.

2 .7 .1 O raciocn io diagnstico

No processo diagnstico o mdico realiza uma srie de inferncias a


respeito da natureza do problema apresentado pelo paciente. Estas inferncias
so derivadas das informaes obtidas pela anamnese, exame fsico, testes
laboratoriais e procedimentos. Este raciocnio com inferncias se processa at
que o mdico tenha uma hiptese diagnostica suficientemente aceitvel para
estabelecer um tratamento e um prognstico acerca do problema. Ao realizar
inferncias a partir das informaes clnicas, o mdico

usa estratgias para

integrar e interpretar os dados.


Duas tcnicas principais de raciocnio clnico tm sido

descritas

nas

inferncias das informaes clnicas realizadas pelos mdicos: o raciocnio


probabilstico e o raciocnio causal (k a s s ir e r .

i 989).

O raciocn io probabilstico est baseado nas associaes estatsticas


existentes entre as variveis (informaes) clnicas. Esta abordagem se utiliza
de conhecimentos com o a prevalncia de doena coronariana em uma paciente
com 45 anos de idade, sem fatores de risco para aterosclerose, queixando-se de
dor

precordial; a freqncia de diarria com sangue nos pacientes com

retocolite ulcerativa; ou a freqncia de pancreatite aguda em pacientes com


dor abdominal aguda e hiperamilasemia. A base de conhecimentos utilizada
preferencialmente neste tipo de raciocnio a centrada no dado.

75

Como j foi dito, a interpretao das informaes clnicas e o diagnstico


mdico

envolvem considervel grau de incerteza. Tal incerteza pode ser

representada com o associaes probabilsticas entre duas ou mais variveis


clnicas

(YVEiNSTEiN. f t n e b e r g , 1980) .

A integrao destas variveis pode aumentar ou

diminuir a probabilidade de uma hiptese, utilizando-se o teorema de Bayes.


Conhecendo-se

probabilidade pr-teste da doena (ou a prevalncia da

doena em uma populao de pacientes com o problema em questo), aps o


resultado do teste a probabilidade ps-teste da doena ter, provavelmente,
diminudo ou aumentado. A

probabilidade ps-teste de uma doena

dependente da sua probabilidade pr-teste e da sensibilidade e especificidade


do teste. Por exemplo, uma paciente com 42 anos de idade e uma histria de
febre e forte dor abdominal de incio

h 6 horas, pode ter com o hipteses

iniciais colecistite aguda, apendicite

aguda, pancreatite aguda e lcera

perfurada, provavelmente nesta ordem,

porque esta a hierarquia de

prevalncia de abdmen agudo nesta idade, no local de trabalho do mdico


atendente. Uma histria pregressa de dispepsia e de litase urinria aumenta a
probabilidade de lcera perfurada e ativa uma hiptese de pielonefrite aguda
entre as hipteses iniciais. A localizao preferencial da dor no andar superior
do abdmen, principalmente

no

epigstrio, diminui consideravelmente a

probabilidade de apendicite aguda e de

pielonefrite aguda.

O encontro no

exame de um abdmen moderadamente distendido e sem sinais de irritao


peritonial aumenta a

probabilidade

de

pancreatite aguda e diminui a

probabilidade de colecistite aguda e de lcera


refutar

estas

hipteses.

Uma

radiografia

perfurada, sem, no entanto,


simples

de

abdmen

sem

demonstrao de pneumoperitnio ou calcificaes e a amilasemia duas vezes


acima de seu valor normal coloca o diagnstico de pancreatite aguda num nvel
de probabilidade aceitvel para se iniciar o tratamento. Este raciocnio, repleto

76

de inferncias, utilizado pelo mdico para ativar, suportar ou refutar hipteses,


utilizando sempre as probabilidades pr-teste de cada hiptese e os atributos de
cada teste utilizado.
O raciocnio probabilstico til em gerar e analisar hipteses atravs de
suas freqncias. Propicia um ambiente para teste explcito das hipteses,
permitindo uma associao apropriada entre as

informaes

clnicas e

iluminando o processo diagnstico.


O raciocn io causal baseado nas relaes fisiopatolgicas ou de causa
e efeito entre as variveis clnicas. Ele uma funo dos mecanismos
anatmicos, fisiolgicos e bioqumicos que governam o funcionamento normal
do corpo humano e do comportamento fisiopatolgico dos mecanismos de
doena. Por exemplo, uma hiptese de tromboembolismo de pulmo num
paciente com pleurisia improvvel se a venografia de membros inferiores for
normal porque esta informao afasta a presena de trombose venosa
profunda, condio causal do tromboembolismo de pulmo. E mn paciente com
choque hemorrgico por trauma seguido de anria pode ter, 3 horas aps o
trauma, um diagnstico de insuficincia renal aguda mesmo com mna
creatinina srica normal, porque se sabe que a creatinina produzida a partir da
creatina muscular ainda no se acumulou no sangue.
O raciocnio causal fornece a base explicatria das informaes clnicas,
dando consistncia e segurana ao diagnstico. a base do ideal de
racionalidade e de objetividade do processo de soluo dos problemas clnicos.
O conhecimento utilizado no raciocnio causal o centrado na doena.
As duas estratgias descritas so complementares (k a s s ir e r , k o p e l m a n , 1991). A
abordagem

probabilstica mais til na fase de gerao e avaliao das

hipteses diagnosticas. A abordagem causal conhecida por ser um poderoso


instrumento na concepo final da sntese do problema e na deciso

77

diagnostica, pela sua capacidade explicatria a partir dos conhecimentos


fisiopatolgicos relacionados s manifestaes clnicas. Todavia, o raciocnio
causal pode ser valioso em todo o processo diagnstico. Ele auxilia na formao
do contexto clnico que dirige a coleta de dados e permite a compreenso causal
de novas manifestaes clnicas. A abordagem causal tambm fornece um guia
eficiente para o tratamento, porque os esforos teraputicos podem ser
baseados na reverso da cadeia de eventos que produziu o problema e suas
conseqncias. Ainda, como veremos posteriormente, os modelos causais so
fundamentais na procura de coerncia para a validao das hipteses
diagnosticas.

2 .7 .2 Os princpios lgicos do diagnstico diferencial

O processo diagnstico realizado to freqentemente pelos m dicos que


se toma espontneo e inconsciente. A experincia toma nossas tarefas
ordinrias to fceis de reconhecer quanto os rostos que nos so familiares.
Mas, mesmo sendo o processo de reconhecimento uma parte essencial

do

diagnstico, ele falha quando o problema complicado ou no habitual. 0


diagnstico por esteretipo restringe o diagnstico apenas aos casos comuns,
como quando a av reconhece o sarampo no neto (p r ic e , v l a h c e v ic , 197d .
Para usarmos o raciocnio dedutivo com um mnimo de erro preciso
conhecer as falcias lgicas que o mdico pode cometer. Diagnsticos corretos
so baseados em raciocnios adequados e em informaes vlidas. O mdico
que descarta a lgica pode assumir ingenuamente que provou um diagnstico,
quando apenas estabeleceu um diagnstico provvel ou possvel (m a c a k t n e y ,

i 9S7> .

O conhecimento da base lgica da prova ou da refutao pode no somente dar

78

maior preciso ao diagnstico individual com o tambm fornecer uma base


racional para avaliar as decises diagnosticas.
A lgica estuda as formas corretas de raciocnio. Existem regras para
guiar o uso de argumentos vlidos e slidos por caminhos que nos conduzam ao
encontro da verdade (c e r q u e ir a . oltva , i982). O que se deseja evitar a todo custo o
estabelecimento de falsas concluses a partir de evidncias verdadeiras.
Entretanto, o uso do raciocnio lgico no uma garantia de concluses
verdadeiras. A lgica possui regras teis para processar as informaes clnicas
na busca de uma soluo adequada para o problema clnico, mas no integra
nenhuma segurana de que as informaes clnicas e suas interpretaes esto
corretas

(h a r r ,

w s s ).

A lgica estuda somente as formas de raciocnio e, no, os

seus contedos. O mdico necessita obter, analisar, sintetizar e avaliar


adequadamente informaes clnicas precisas e acuradas para, depois, processlas de forma lgica. Somente assim ele estar prximo do raciocnio correto e
da deciso certa.
Com estes conceitos em mente, o clnico, usando a lgica no diagnstico
diferencial, testa uma de suas hipteses de cada vez, tentando refutar as
incorretas e suportar a correta. Ele faz isto respondendo a duas perguntas: Ia) o
diagnstico explica todos os achados clnicos?; e 2a) todos os achados clnicos
esperados esto presentes? (price,vlarcevic, m)
Com a resposta da primeira pergunta procuramos saber se o problema
se encaixa na hiptese proposta. O problema de um paciente idoso, com dor
ssea, emagrecimento, anemia e uma velocidade de hemosedimentao
acelerada se encaixa na hiptese de mieloma mltiplo? Para a segunda pergunta
nossa perspectiva invertida e examinamos a hiptese para avaliar se os seus
atributos (critrios diagnsticos) so congruentes com o problema. O referido
paciente tem leses osteolticas no esqueleto? A eletroforese de protenas

79

demonstra um pico monoclonal das gamaglobulinas? H protenas de BenceJones na urina? Neste processo lgico de raciocnio o clnico precisa ter em
mente que o problema real e existe; a doena apenas um construto lgico,
um agrupamento conveniente, sem nenhuma outra existncia alm desta.
O delineamento demonstrado a seguir refere-se s perguntas realizadas
no suporte ou refutao das hipteses (figura 10). Baseia-se no uso de um teste
especfico positivo para suportar um diagnstico e um teste sensvel negativo
para refut-lo.

r-

ACH ADO S E S P E C F IC O S

DIAGN STICO
SU PO RTAD O

O DIAGN STICO

EX PLIC A O S
AC H A D O S?

2)

O S ACH ADO S

ACH ADO S M E S P E C lF lC O S

D IAGN STICO
P O SSV E L

SO M EN TE UMA
DOENA CONHECIDA

D IAGN STICO
REFU TAD O

M A IS OE UMA
DOENA CONHECIDA

D IAGN STICO

ACH AD O S E S P E C F IC O S

ACH AD O S IN E SP E C l FIC O S

E SP E R A D O S
Ao
PR E SE N T E S?

NAO REFU TAD O

DIAGN STICO
SU PO RTAD O
D IAGN STICO
P O SSV E L

e st

DADO AU SEN TE
SIN E QUA NON

D IAGN STICO
REFU TAD O

DADO A U SEN TE NAO

D IAGN STICO
NAO REFU TAD O

SIN E QUA NON

FIGURA 10 - O DELINEAMENTO DA LGICA DIAGNSTICA

80

A figura abaixo mostra a relao que pode

existir

entre

uma

manifestao clnica (dado de histria, exame fsico ou laboratrio) e uma


doena (figura 11). A manifestao pode estar sempre associada com a doena
(condio sine qua non, neste caso um teste com sensibilidade absoluta), na
maioria das vezes, ocasionalmente ou nunca (teste com

especificidade

absoluta) , com o demonstra a figura abaixo:

HD = hiptese diagnostica
MC = manifestao clnica

FIGURA 11 - RELAO ENTRE UMA MANIFESTAO CLNICA E UMA HIPTESE DIAGNSTICA

Estas relaes possveis entre uma manifestao clnica e uma hiptese


diagnostica

guiam

lgica

manifestaes sempre ou

do

diagnstico

diferencial.

Infelizmente,

nunca associadas com uma doena raramente

ocorrem. O mdico deve estar habituado a avaliar manifestaes que freqente


ou infreqentemente se associam a uma doena. Esta somente uma das
razes da permanente incerteza diagnostica.

81

Seguindo a lgica do processo de avaliao das hipteses no diagnstico


diferencial, vamos avaliar ambos os delineamentos mostrados acima:

1) O diagnstico explica todos os achados?


Ao aplicar este critrio o mdico recapitula o curso e os achados do
caso, examina cada manifestao para ver se a doena ou a sndrome
selecionada com o hipottica seria capaz de produz-la.

l.a ) refutando o diagnstico por um achado incompatvel:


Se o caso mostra caractersticas incongruentes com o diagnstico
hipottico, ento o diagnstico pode ser descartado. Por exemplo, se um
paciente tem uma dor abdominal aguda (MC 1) e uma amilase srica elevada
(MC 2) mas tambm tem um pneumoperitnio, o diagnstico de pancreatite
aguda pode ser descartado porque a presena de ar no peritnio no ocorre na
pancreatite aguda. A figura 12 mostra que uma hiptese diagnostica passvel
de ser refutada se ela no explica um achado (MC 3) do problema:

MC 2

HD = hiptese diagnostica
MC = manifestao clnica

FIGURA 12 - REFUTAO DIAGNSTICA POR UMA MANIFESTAO CLNICA INCOMPATVEL

82

Mas o mdico pode no rejeitar sumariamente a hiptese quando ele


encontra um dado incongruente no caso. Este dado pode ser uma manifestao
de

outra doena concomitante. Esta doena extra pode ser crnica como

diabetes ou hipertenso, ou uma doena antiga tida com o curada, com o cncer
ou tuberculose, que est ressurgindo aps um longo perodo latente. Se este
achado incongruente no puder ser explicado de tuna destas formas, o mdico
dever escolher uma segunda hiptese para explicar este nico achado ou uma
nova hiptese que possa explicar todos os achados.
Embora pacientes idosos freqentemente tenham mltiplas doenas, a
escolha de mltiplos diagnsticos para explicar um conjunto de achados deve
ser evitada sempre que possvel, porque ela lesa a simplicidade lgica. Quanto
menor o nmero e mais simples forem os diagnsticos levantados para explicar
o problema, maior a probabilidade de acerto.

l.b ) suportando o diagnstico por achados compatveis:


Provar um diagnstico estabelecendo que ele pode explicar todos os
achados cometer a falcia da "afirmao do conseqente". Um diagnstico s
provado quando os achados clnicos, considerados coletivamente, so
atribuveis somente hiptese em questo e a nenhuma outra. Infelizmente,
poucos achados clnicos so patognomnicos; de outra forma, o

processo

diagnstico seria fcil. Na ausncia de um nico achado patognomnico, um


conjunto de achados tomados coletivamente pode servir para a mesma funo.
Um nico achado

pode no ser especfico, mas uma combinao pode ser

nica. A figura seguinte mostra como um conjunto de achados pode ser


explicado por mais de uma doena (figura 13).

83

FIGURA 13 - SUPORTANDO UMA HIPTESE POR MANIFESTAES COMPATVEIS

Apesar dos problemas lgicos envolvidos, os m dicos regularmente


afirmam

um diagnstico hipottico se eles consideram que a doena pode

explicar todos os achados. A validade deste raciocnio questionvel j que as


mesmas manifestaes podem, muitas vezes, ser explicadas por outra doena.
Achados compatveis no provam um diagnstico; apenas estabelecem que ele
possvel (VOYTOVICH,R1PPEY,SUFFREDINI, 1985).
Mas se um diagnstico no pode ser afirmado diretamente, quando
rejeitamos todas as outras hipteses provveis, exceto uma, acreditamos que
esta deve ser a correta. Neste caso a eliminao usada indiretamente na
afirmao. Este mecanismo tem sido usado regularmente no diagnstico e
chamado de "diagnstico por excluso". Deve-se entender, entretanto, que a
validade deste raciocnio depende necessariamente de que apenas uma doena
esteja

presente

alternativas.

de que ela tenha sido

includa entre as hipteses

84

2 ) Esto todos os achados presentes?

2.a ) Refutando o diagnstico pela falta de um achado esperado:


A combinao de achados que caracterizam a hiptese encontrada no
caso? A refutao de um diagnstico pela ausncia de um achado esperado
logicamente vlida somente se o achado esperado for sempre encontrado na
doena em questo. Na prtica, entretanto, os mdicos no infreqentemente
refutam um diagnstico pela ausncia de um achado ou

um conjunto de

achados esperados, mesmo que nenhum deles seja essencial para o diagnstico
da doena. Visto por um senso lgico, tal diagnstico improvvel mas no
refutado.
O encontro de um achado clnico normal pode auxiliar na diferenciao
entre hipteses diagnosticas com prevalncias diferentes do achado normal
(g o r r y , PAijKER. scHWARTz, 1978).

Neste caso, a hiptese com a maior prevalncia do

achado normal a mais provvel. Se as hipteses tm prevalncia semelhante


do achado normal o resultado pouco ou nada contribuiu para o diagnstico
diferencial.

2.b ) Suportando o diagnstico pela presena de um achado esperado:


Logicamente falso alegar que um diagnstico foi provado meramente
pelo encontro de um achado esperado. A afirmao requer a presena de uma
combinao nica de manifestaes; de outra forma, a falcia da "afirmao
do conseqente" ter sido cometida.
Se uma doena sempre apresenta determinada manifestao (sine qua
non), ento ela deve estar presente ou o diagnstico refutado. Mas a presena
de uma manifestao sine qua non no prova o diagnstico. A prova demanda
que o achado seja nico desta doena (patognomnico).

85

A freqncia da associao de um achado em particular

com

uma

doena tem valor na afirmativa. Se encontramos manifestaes de alta


associao estatstica com a hiptese nosso argumento a favor mais forte do
que se

encontramos manifestaes infreqentemente

encontradas

na

hiptese. E quanto maior o nmero de manifestaes freqentes encontradas,


maior a confiana na afirmao do diagnstico. Alm destas qualidades, as
manifestaes que melhor espelham o processo fisiopatolgico bsico so as
que possuem o maior valor afirmativo.
O ideal das manifestaes de afirmao pode, ento, ser considerado
coletivamente com o tendo especificidade, representatividade (manifestao
clnica com alta associao estatstica com a hiptese) e

intrinsicabilidade

(manifestaes clnicas relacionadas fisiopatologicamente com a hiptese). Ao


selecionar um grupo de manifestaes com

estes

atributos

estamos

selecionando os critrios diagnsticos.

2 .7 .3 A validao diagnostica

Antes que um diagnstico seja aceito com o base para uma ao


(teraputica ou prognostica) ele deve ser submetido a uma avaliao de sua
validade. Este processo de verificao da validade diagnostica compe-se de
uma comparao final entre os achados clnicos (presentes e ausentes) e a
doena ou doenas suspeitas (eddy, clanton, i9S2). Quando o problema clnico
idntico a uma entidade clnica conhecida, pouca ou nenhuma investigao
diagnostica futura geralmente necessria e uma ao pode ser tomada.
Quando alguma manifestao difere do padro clnico conhecido, uma deciso
sobre se a manifestao meramente mna variao clnica ou se ela invalida o
diagnstico deve ser feita pelo mdico. Este dilema mais provvel de ser

86

encontrado quando o mdico tem pouca experincia pregressa com a hiptese


diagnostica. Em todas estas situaes, uma reviso detalhada das manifestaes
clnicas pode auxiliar a decidir se um achado clnico em particular consistente
com a hiptese ou a invalida definitivamente.
Esta fase de validao das hipteses visa obter um diagnstico que auxilie
na planificao de aes futuras. Como o processo diagnstico inferencial, ele
reflete necessariamente uma crena ou uma convico do mdico com relao
s manifestaes clnicas do paciente

(k l o e t z e l ,

i9so). Em virtude da natureza das

evidncias clnicas, o mdico deve sempre manter uma dvida saudvel quanto
aos dados clnicos, bioqumicos, radiolgicos ou histolgicos dos dados
disponveis. Para diminuir as chances de erro, o mdico deve buscar, ento,
uma validao do seu diagnstico. Este teste de validade envolve avaliar cada
hiptese para a presena de coerncia, adequao e parcimnia (k a s s ir e r , k o f e l m a n ,
i99i). A coern cia busca uma consistncia entre as manifestaes clnicas do
paciente

modelo

da

doena hipotetizada

(suas

causas,

relaes

fisiopatolgicas, achados clnicos, prognstico, etc). A adequao requer uma


hiptese que explique todos os achados clnicos normais e anormais do
paciente. E a parcim nia a procura da hiptese mais simples para explicar os
achados clnicos. A coerncia a resposta primeira e a adequao a resposta
segunda pergunta da lgica no diagnstico diferencial.
O processo de falsificao tambm usado nesta fase para eliminar
hipteses diagnosticas. Um dado clnico que claramente inconsistente com
uma hiptese usado para descart-la. A credibilidade de um diagnstico
tambm uma funo de sua probabilidade. O diagnstico com

maior

probabilidade o que mais provavelmente representa o problema clnico do


paciente.

87

A aprovao de uma hiptese diagnostica antes da sua validao


conhecido com o "fechamento prematuro"

(v o y t o v ic h ,

r ip f e y , s u f f r e d in i ,

m s ).

Isto

muitas vezes ocorre quando o mdico deixa de obter todos os dados clnicos
relevantes ou, quando da deciso diagnostica, no leva em considerao todo o
conjunto de manifestaes clnicas significativas (presentes e ausentes).
Quando, aps uma validao adequada, o mdico no obtm um diagnstico
aceitvel, ele deve continuar a procura por novos dados clnicos ou reexaminar
todos os dados disponveis e considerar novas hipteses diagnosticas.
O resultado do processo de validao diagnostica geralmente resulta num
diagnstico simples (parcimnia) e altamente provvel, capaz de explicar as
principais manifestaes clnicas do paciente (adequao) e coerente nas suas
relaes causais e fisiopatolgicas. E nenhuma manifestao clnica presente
inconsistente para invalid-lo completamente. Aps a sua validao, o
diagnstico clnico permite que decises teraputicas e prognosticas possam ser
implementadas.

2 .8 A TOMADA DE DECISO POR LIMIAR

Tanto a deciso diagnostica quanto a teraputica so tomadas com um


considervel grau de incerteza (p a u k e r , k a s s ir e r , \<m-, w e in s t e i n , f i n e b e r g ,

i>80).

O mdico

est constantemente avaliando hipteses diagnosticas e teraputicas no intuito


de escolher a melhor entre diversas alternativas. Muitas vezes, no caminho do
processo de soluo do problema clnico, o mdico pode ter que decidir se o
melhor continuar avaliando suas hipteses diagnosticas atravs de novos
exames ou iniciar o tratamento

(p a u k e r , k a s s ir e r , i 9so>

. Em parte, esta deciso

depende do grau de sustentao da hiptese diagnostica mais provvel para o

88

problema, dos riscos e benefcios do teste, da evoluo do problema quando


tratado e no tratado e dos riscos e benefcios

do tratamento. Em geral, o

mdico escolhe no iniciar o tratamento quando a probabilidade pr-teste da


doena for baixa e a situao no exigir atuao imediata, iniciar o tratamento
quando a probabilidade pr-teste for alta e testar quando a probabilidade prteste for intermediria.
Ento, dependendo da probabilidade pr-teste da doena, existem trs
regies delimitadas por dois limiares (figura 14): o lim iar para testar, entre as
probabilidades pr-teste baixa e intermediria, e o lim iar para tratar, entre as
probabilidades pr-teste intermediria e alta.

probabilidade pr-teste da doena

0%

NO
TESTAR

TESTAR

1
limiar para
testar

100%

TRATAR

limiar para
tratar

FIGIIRA 14 - OS LIMIARES DAS DECISES DIAGNSTICA E TERAPUTICA

Os dois limiares dependem de 5 fatores bsicos:


a) a sensibilidade do teste;
b) a especificidade do teste;
c) o risco do teste;
d) o benefcio do tratamento;
e) o custo e risco do tratamento.

89

Estes 5 fatores podem ser colocados em duas equaes:

LIMIAR

[(1- especificidade) x (risco de tratar) |+ risco de testar

PARA TESTAR

LIMIAR

= ---------------------------------------------------------------------------------------------------------[ (1-especificidade) x (risco de tratar) |+ (sensibilidade x benefcio de tratar)

(especificidade x risco de tratar) - risco de testar

PARA TRATAR

= ---------------------------------------------------------------------------------------------------------(especificidade) x (risco de tratar) + [(1-sensbidade) x (benefcio de tratar) |

Como se pode deduzir pelas duas equaes, ambos os limiares diminuem


se o benefcio do tratamento aumenta e o seu risco diminui, no sendo
necessria maior certeza da doena para se iniciar o tratamento. Ambos os
limiares aumentam se o benefcio do tratamento diminui e o seu
aumenta,

risco

sendo necessria maior evidncia da doena para testar ou para

tratar. A medida que o risco do teste diminui e sua sensibilidade e


especificidade aumentam, a regio para testar se alarga, porque os dois limiares
se afastam. Mas, se o risco do teste grande e a sensibilidade e especificidade
pequenas, a regio para testar se estreita e pode at desaparecer.
A abordagem do problema atravs dos limiares a base da deciso
sobre continuar testando, iniciar o tratamento ou parar a avaliao da hiptese.
Se esta ltima deciso for a mais adequada, o mdico pode ter que decidir
avaliar outra hiptese para o problema, j que a hiptese em questo no
atingiu o limiar para ser suportada, estando, no momento, refutada.
A seleo dos testes guiada pelas hipteses, a sua interpretao lgica e a
avaliao adequada das alternativas disponveis podem ajudar o mdico

caminhar melhor entre as incertezas que rondam suas decises diagnosticas e


teraputicas (m o s k o w it z , k ijip e r s , k a s s ir e r ,

i 988: t v e r s k y , k a h n e m a n , i 9s i ) .

90

2 .9 A DECISO TERAPUTICA

Uma vez feita a deciso diagnostica, o mdico deve executar a tarefa de


selecionar o tratamento apropriado (figura 15). O tratamento deve ser dirigido
ao paciente com o diagnstico em questo e no ao diagnstico propriamente
dito (CRAwsHAw, 1990). Apesar dos esforos da medicina

moderna em procurar

estabelecer o melhor tratamento para cada doena em particular, a escolha


teraputica influenciada pelas condies clnicas do paciente, pela presena de
doenas intercorrentes, complicaes, riscos teraputicos, disponibilidade de
recursos, custos e experincia do mdico (p a u k e r , k a s s ir e r , 1975). Ento, esta deciso
repousa principalmente no conhecimento do mdico e de

sua avaliao da

possvel utilidade que cada tratamento alternativo teria para cada um dos
problemas do paciente.

91
INFORMAES DISPONVEIS
NO INCIO DO ENCONTRO
MDICO-PACIENTE

AVALIAO
1) INVESTIGAO
2) RASTREAMENTO

PERCEPO

ANLISE
l
MLTIPLAS

SNTESE

HIPTESES

DO
PROBLEMA

DECISO

DECISO
DIAGNSTICA

TERAPUTICA

FIGURA 15 - A DECISO TERAPUTICA

As decises teraputicas no processo de soluo dos problemas clnicos


envolvem a idealizao de planos ou cursos de ao que tenham por objetivos
mudar a situao atual do problema para uma outra melhor. A mudana pode
ser a cura, o alvio de um sofrimento, a preveno de uma doena grave
iminente ou de uma complicao, a reduo das preocupaes do paciente ou a
compreenso realista do problema. Em todas estas situaes, entretanto,
mdico

deve ter uma sntese do problema e uma hiptese diagnostica

adequada para permitir a planificao do tratamento. A avaliao cuidadosa e


cientfica

do

paciente apenas um meio para a escolha do tratamento

apropriado. O diagnstico, embora um caminho fundamental no processo da


soluo do problema

clnico, no o seu objetivo final. O objetivo final do

92

processo a soluo do problema com a teraputica dirigida pelo diagnstico e


pela sntese do problema.
Durante todo o processo o mdico, alm de continuamente considerar
suas hipteses com o possveis explicaes para o problema, tambm considera
%

as opes de tratamento (b a r r o w s , p ic k e l l , 1991 >. A medida que os sintomas e sinais


vo aparecendo, ele tambm pensa sobre com o poderia resolv-los. Muitas
vezes o tratamento para um problema pode ser o mesmo ainda que as hipteses
sejam diferentes, j que um mesmo mecanismo fisiopatolgico subjacente pode
estar relacionado a vrias hipteses diagnosticas. Desde o incio do processo
de avaliao o mdico considera vrias opes de tratamento: medicao ou
cirurgia, repouso ou fisioterapia, vrias

classes

farmacolgicas, etc. J, na

anamnese, o clnico freqentemente faz perguntas relacionadas s suas opes


de tratamento e a tratamentos anteriores e seus resultados. Ento, na fase de
avaliao, idias diagnosticas e idias de tratamento so concebidas e utilizadas
simultaneamente

ou

entrelaadas,

gerando

decises

diagnosticas

teraputicas, no caminho da soluo do problema.

2 .9 .1 a base cientfica das decises teraputicas

Muitos princpios cientficos auxiliam 0 mdico na tomada de deciso


teraputica. Deve-se evitar as decises baseadas em descries no controladas
de eficcia e risco teraputico, porque fatores com o efeito placebo e alteraes
espontneas nas manifestaes clnicas obscurecem a interpretao das
respostas individuais. Para se evitar vcios de confuso, os m dicos devem
preferir avaliaes teraputicas advindas de estudos controlados, randomizados
e duplo-cegos. Estes estudos so caros, trabalhosos e tambm sujeitos falhas,
mas fornecem uma valiosa informao teraputica. Os resultados dos ensaios

93

clnicos randomizados so guias importantes na seleo de tratamentos


individuais (hiilley,

cummings,

tvss). No entanto, devem ser utilizados de forma

criteriosa pelo clnico (armitage, i989). Muitas vezes os seus pacientes diferem em
um ou mais aspectos dos pacientes includos no estudo, fazendo a resposta do
paciente ao tratamento variar tambm em alguma extenso. Essas diferenas
incluem o sexo, idade, raa, constituio gentica, intensidade da doena,
doenas e tratamentos concomitantes, complicaes presentes e estgios de
evoluo clnica. Quando o paciente no se assemelha queles includos numa
coorte de estudos controlados ou quando nenhum estudo disponvel, o
julgamento do mdico se toma crtico, fazendo-o retomar aos princpios da
tomada de deciso em face da incerteza (kassirer, i9si).
Antes de finalizar sua deciso quanto ao tratamento, o mdico deve tentar
estreitar sua possveis alternativas teraputicas, que so lanadas e testadas de
modo semelhante avaliao das hipteses diagnosticas. Neste processo, a
resposta a duas perguntas so teis no auxlio da escolha da melhor alternativa
(bakrows,

pckell,

i99i). l s) Qual o objetivo d o tratam ento? E a cura do

paciente, correo do estado fisiopatolgico alterado, alvio dos sintomas,


preveno

de

complicaes

ou

prolongamento

da

vida?

Embora

freqentemente sejam distines difceis de fazer, o mdico deve sempre


procurar estabelecer claramente seus objetivos. Sem conhecer seus objetivos
previamente, o mdicos nunca saber se seu tratamento foi efetivo. 2 a) Q ual
o grau d e efetividade esperada? S a definio do objetivo no suficiente.
preciso conhecer quanto do objetivo previamente definido se quer obter e em
que se baseia esta efetividade

esperada. Prolongar quanto a vida? Aliviar

totalmente ou parcialmente os sintomas? Qual a base de conhecimento que


permite esperar tal efetividade? Os estudos que mostraram uma determinada
efetividade foram feitos em pacientes semelhantes ao seu?

94

Alm das duas questes anteriores, relacionadas com o benefcio


potencial de uma escolha teraputica, o mdico tambm precisa levar em
considerao seus custos e riscos. Estes envolvem o custo financeiro

do

tratamento, efeitos colaterais e as inconvenincias e desconfortos associados a


cada tratamento. Teoricamente, a alternativa com o menor custo e risco e o
maior benefcio deve ser escolhida. Muitas vezes isto no to simples e o
mdico tem de avaliar se benefcios adicionais compensam maiores custos e
riscos.
Ainda, respeitadas todas as outras consideraes, quando a eficcia do
tratamento disponvel para uma dada condio clnica baixa ou o risco do
tratamento alto, este tratamento s deve ser dado se a probabilidade da
doena for alta. Se o risco do tratamento insignificante e a eficcia do
tratamento muito grande, a deciso pode ser iniciar o tratamento mesmo
quando a probabilidade da doena no muito ou to alta.
Outras vezes o mdico tem que decidir se um tratamento com
significncia estatstica possui significncia clnica (hennekens, buring, i987). Quando
avaliando uma deciso entre dois tratamentos, o clnico procura estabelecer as
vantagens de um sobre o outro. Algumas vezes, o benefcio grande e a deciso
fcil. Outras vezes, uma diferena de sobrevida de alguns poucos dias ou um
controle melhor de uma manifestao clnica secundria (embora com
significncia estatstica nos estudos) no so suficientes para justificar a escolha
de um dos tratamentos (sem significncia clnica). Se os riscos e custos
tambm so semelhantes, a deciso considerada empatada. Nestes casos, a
experincia prvia do clnico ou a preferncia do paciente so essenciais para a
escolha.

95

2 .9 .2 a ed u caao d o paciente

Nenhum plano de tratamento completo se o mdico no delineia um


plano de educao individualizado para o paciente (barrows, pickell, im). O sucesso
do plano de tratamento depende muitas vezes e em grande parte do doente
(burnum, 1979). Ento o plano educacional um
virtualmente qualquer processo de

soluo

de

freqentemente ele o mais importante item da

componente essencial de
problemas clnicos. Mui
deciso

teraputica e,

algumas vezes, a nica deciso.


Os objetivos da educao do paciente so:
a) assegurar

aderncia

ao tratamento, fornecendo conhecimentos

suficientes para a compreenso

do

seu problema, de suas

conseqncias e dos efeitos esperados do tratamento. Isto capacita o


paciente a entender e seguir as instrues e conselhos e a avaliar o
desempenho de suas responsabilidades na evoluo do problema;
b) capacitar o

paciente a

tom ar

d ecises lgicas e razoveis

com relao ao seu problema;


c) m elhorar seu com portam ento na direo de hbitos mais saudveis.
O resultado dos esforos na educao do paciente deve habilit-lo a
compreender seu problema e as instrues prescritas (gaarder, i989). Ele deve ser
capaz

de

tomar decises apropriadas dentro de sua capacidade de

compreenso e, com seu esforo e com auxlio de seus familiares, deve ter seu
comportamento mudado para melhor. Nos encontros subseqentes, novas
informaes devem ser usadas para reavaliar as decises anteriores e novos
planos educacionais podem ser traados, se necessrio. Desta maneira, o
paciente se toma um ativo participante na avaliao contnua das decises
diagnosticas e teraputicas. Com o tempo, principalmente em doenas crnicas

96

com o

diabetes ou artrite reumatide, o paciente assume cada vez maior


/

responsabilidade e compreenso do seu problema. E sempre muito confortante


para o mdico o atendimento contnuo de um paciente que gradualmente
assume controle efetivo de seu problema de sade.

2 .1 0 A MONITORIZAO

Dentro do processo de soluo dos problemas clnicos, aps as decises


diagnostica e teraputica, a prxima demanda do mdico a monitorizao dos
efeitos do tratamento na progresso da doena. Isto tipicamente feito atravs
da inspeo cuidadosa e repetida de um dado ou de um grupo de dados,
verificando sua estabilidade ou sua tendncia. Os dados clnicos selecionados
para a monitorizao (sintoma ou sinal clnico, dados vitais, exames de
laboratrio, etc) so deduzidos a partir das decises diagnosticas e teraputicas.
Se as expectativas no so encontradas, uma deciso deve ser reinvestigar as
possibilidades diagnosticas ou modificar o

tratamento. A monitorizao

emprega o conhecimento do mdico, suas habilidades

de observao e a

memria dos dados recentes do paciente, podendo levar a um aumento


significativo do uso do laboratrio.
Assim com o o conhecimento cientfico cresce s custas de hipteses, leis
e teorias que se suportam ao longo do tempo, validadas pelos mltiplos testes a
que so submetidas, tambm as decises diagnosticas mantm seu carter
hipottico ou conjectural ao longo da monitorizao clnica. Como um processo
cclico e dinmico, os resultados da monitorizao modificam constantemente a
sntese do problema. O mdico deve se manter atento a estas modificaes
porque elas so essenciais no suporte cada vez mais firme dos diagnsticos j

97

assumidos, na refutao de hipteses anteriormente tidas com o certas, na


identificao de novos diagnsticos (p.ex. complicaes) ou na manuteno ou
modificao

do

esquema teraputico

escolhido.

Visto

desta forma,

monitorizao no o fim do processo de soluo dos problemas clnicos. E um


meio para se atingir o fim do processo, ou seja, a soluo do problema do
paciente.

O ENSINO DO PROCESSO DE SOLUO DOS PROBLEMAS


CLNICOS

A medicina uma cincia essencialmente voltada para capacitar o


profissional mdico a resolver problemas de sade. A principal caracterstica
que distingue um profissional a utilizao de um conjunto terico
conhecimentos com o base de suas aes (baua

de

a). Tal conhecimento terico

1990

permite que os profissionais possam lidar adequadamente tanto com situaes


comuns quanto com situaes peculiares.
O processo de soluo de problemas utilizado por mdicos e cientista
semelhante. O elemento mais criativo que ambos utilizam a habilidade para
associar estmulos ou situaes externas e conceitos estocados na memria.
Os pr-requisitos essenciais usados neste processo podem ser divididos em
trs componentes: l s) o conhecimento cientfico bsico necessrio

para

entender os problemas mdicos; 2 9) as habilidades clnicas necessrias para


coletar e interpretar informaes; e 39) o elemento chave deste paradigma, a
utilizao ativa do conhecimento e das informaes nas decises diagnosticas e
teraputicas no processo de soluo dos problemas clnicos

cballa ,

1990a).

E nesta

fase que as informaes clnicas so associadas com a base de conhecimento

98

estocada na memria do mdico, ativando-a e tomando-a disponvel para


decises apropriadas.
Os dois primeiros componentes tm sido enfatizados na formao
mdica, mas o terceiro elemento s recentemente tem recebido maior ateno e
compreenso

(b e n b a s s a t ,

cohen,

m 2 ). Como a utilizao ativa da base de

conhecimento pelo mdico semelhante da cincia, o primeiro passo na


correo desta lacuna comparar as metodologias utilizadas na medicina e na
cincia na soluo de seus

problemas e explorar suas implicaes para a

educao mdica, incorporando-as ao curriculum mdico.


O aprendizado em qualquer campo profissional envolve a progresso por
diversos estgios (b a l l a , b ig g s , g ib s o n etaL, 1990). O novato com ea aplicando um grupo
de regras aprendidas sem

relao com

o problema a ser resolvido.

Posteriormente ele relaciona suas novas experincias com as antigas e comea


a modificar as regras dependendo das circunstncias. Por ltimo ele se toma
experiente, com

um desempenho em grande parte intuitivo e com poucas

regras. Neste momento se costuma dizer que sua atividade composta muito
mais de arte que de cincia, talvez porque o

desempenho intuitivo

considerado ser livre de regra e difcil de ser compreendido e principalmente


ensinado. Mas, com o demonstrado, a cincia do desempenho

de

mdicos

experientes tm sido progressivamente desvendada, sendo possvel sua


assimilao atravs do ensino e treinamento, capacitando m dicos no incio de
sua formao a atingirem eficincia na soluo de problemas clnicos mais
rapidamente.
O ensino das caractersticas do mtodo cientfico pode ajudar o mdico a
assimilar e reconhecer os fundamentos do processo de soluo dos problemas
clnicos (balia i990b). Poderamos selecionar pelo menos trs grandes razes para
a incluso do mtodo cientfico na educao mdica (Campbell, 1976):

99

a) cultural, para formar uma atitude cientfica para a soluo dos


problemas em geral;
b) tecnolgica, j que muito do que se acredita ser arte no mtodo clnico
uma

aplicao genuna do mtodo cientfico crtico, realizado de

forma quase indutiva por mdicos experientes;


c) educacional, no sentido de que a habilidade dos mdicos em promover
e sustentar sua prpria

educao tambm requer a abordagem

cientfica. As aquisies de novas informaes clnicas a partir de livros


ou revistas transformam conceitos anteriormente adquiridos da mesma
forma com o novos dados transformam hipteses prvias.

3 .1

O ENSINO DO MTODO CLNICO A PARTIR DO MTODO


CIENTFICO

Assumindo que o mtodo clnico de resolver

problemas

segue

mtodo cientfico hipottico-dedutivo, o que poderamos fazer para que fosse


ensinado e aprendido com eficincia? H uma maneira tradicional que usamos
para ensinar (bacamarte) e outra que usamos na nossa prtica diria
(cientfica). Muitos autores tm insistido para pararmos de ensinar a maneira
tradicional para comearmos a ensinar a maneira que normalmente utilizamos
para tomar decises diagnosticas e teraputicas.

3 .1 .1 A abordagem bacamarte

A abordagem bacamarte a maneira tradicionalmente ensinada

aos

estudantes de medicina (macartney. i9S7>. Eles normalmente tomam uma histria

100

detalhada, examinam o paciente da cabea aos ps e solicitam todos os exames


que poderiam ter qualquer relao com os problemas principais e secundrios.
Aps

todas

as informaes terem sido coletadas e interpretadas, h uma

tentativa de encontrar um diagnstico que se encaixe no paciente. Isto feito


por uma comparao com os padres de anormalidades encontrados nos livros
de textos ou na memria do mdico (weed, i%8a).
Esta abordagem pouco imaginativa, enfadonha e extravagante (no
sentido contrrio a ser parcimoniosa)

(p h il l ip s , i9ss)

. Quando aplicada a testes de

laboratrio ela perigosa por aumentar riscos, alm de ser custosa e enganosa
porque, quando

muitos testes desnecessrios so solicitados, aumenta-se a

chance de riscos e de resultados falsos-positivos. O prprio paciente se sente


incomodado

em

responder perguntas sem propsito ou

quando

sofre

exploraes detalhadas no exame fsico de reas normais. E o mdico se sente


um mero coletador de dados semelhante a mn recenseador.
Se este mtodo tem tantos defeitos, por que ele continua a ser ensinado?
Por que os estudantes so estimulados a abordar o doente indutivamente, com a
mente aberta e passivamente? Uma parte da razo que uma abordagem
dirigida por hipteses (hipottico-dedutiva) no pode ser eficientemente usada
sem

um prvio conhecimento do terreno a ser pesquisado

(w e e d , i% 8 b ).

Os

estudantes necessitam primeiro se familiarizar com o normal e o anormal e


com o anormal mais ou menos til, antes de se aventurar pela abordagem
cientfica. Ento, uma boa prtica fazer uma histria e mn exame clnico
completos no incio da atividade clnica. Mas, nem mesmo nesta fase este
mtodo deve

ser aplicado na solicitao de testes laboratoriais. Uma outra

razo para o mtodo bacamarte continuar a ser ensinado que os mdicos tm


uma maior chance de serem criticados pelo erro da omisso que pelo erro da
comisso

(m a c a r t n e y , 1987)

. At que os advogados possam aprender a virtude da

101

parcimnia e entender que as decises mdicas so sempre feitas sobre uma


base de incerteza, a educao mdica dificilmente ser conduzida de outra
forma.

3 .1 .2 A abordagem cientfica

Como oposta abordagem bacamarte, o mtodo cientfico,

como

descrito neste trabalho, segue o modelo hipottico-dedutivo de gerar e testar


hipteses ativamente, que forma o padro reconhecido do raciocnio adulto. Os
mdicos na sua prtica diria seguem este mtodo para resolver seus
problemas clnicos, com o seguem para resolver problemas de outra natureza
(DUDLEY, 1970; DIJDLEY, 1971).

O mtodo clnico ou o processo utilizado pelos mdicos para resolver


problemas clnicos, com o j delineado, pode ser resumido da seguinte forma:
a) o mdico desenvolve um conceito inicial do paciente, identificando e
relacionando os dados que considera importantes, j no incio do
encontro clnico;
b) a partir do conceito inicial, o mdico gera um conjunto de hipteses
com potencial para explicar o problema, usando principalmente seu
conhecimento baseado em dados e um raciocnio probabilstico;
c) utilizando-se de um processo hipottico-dedutivo (deduo a partir das
hipteses sobre qual o melhor caminho para avali-las), o mdico
estabelece estratgias de avaliao, investigando e rastreando;
d) novas hipteses so geradas sempre que as estratgias de avaliao
produzem novas informaes importantes, refutando ou especificando
as hipteses iniciais;

102

e) uma sntese do problema vai sendo construda medida que


informaes clnicas significativas, obtidas atravs da avaliao guiada
pelas hipteses, vo sendo acrescidas ao conceito inicial;
f) uma deciso diagnostica feita aps a seleo crtica das hipteses
ativas, tendo em mente sempre a sntese do problema e utilizando
principalmente o conhecimento baseado em doenas, o raciocnio
causal e a lgica do diagnstico diferencial;
g) uma deciso teraputica feita aps a seleo crtica das alternativas
disponveis, avaliando-se riscos e benefcios e decidindo-se por limiar;
h) uma linha de monitorizao estabelecida para que continuamente
sejam avaliadas as decises diagnosticas e teraputicas, alm da
progresso e do prognstico do problema.
Mas algumas pequenas diferenas existem entre o mtodo clnico e o
mtodo cientfico. Enquanto os cientistas examinam uma hiptese de cada vez,
os clnicos possuem em geral de quatro a sete hipteses ativas sendo avaliadas.
Cada nova informao produzida orienta novas estratgias de avaliao de
todas as hipteses. Uma segunda diferena o tempo disponvel para resolver
o problema. O cientista geralmente no tem limite de tempo para formular e
testar sua hiptese, enquanto o mdico tem um curto perodo de tempo (alguns
minutos a poucos dias) para solucionar o problema, devido natureza
geralmente progressiva deste e pela necessidade de responder s demandas do
paciente. Outra diferena fundamental e que afeta profundamente as atitudes
mdicas a freqente necessidade de uma ao teraputica antes
definio diagnostica especfica, enquanto os cientistas so

de uma

criticados por

concluses prematuras. Estas diferenas, ao invs de obscurecer, ressaltam as


similaridades existentes entre os mtodos.

103

O que precisa ficar bem claro o carter hipottico,

conjectural da

cincia moderna, assim com o das decises clnicas. A viso popperiana mostra
que a cincia no repousa em rocha slida, mas sobre estruturas construdas
com resistncia suficiente apenas para suportar decises para aquele momento.
E isto tem permitido no s o aumento constante do conhecimento cientfico,
mas tambm a sua reviso crtica contnua. As verdades cientficas so
transitrias pelo simples fato de que no mais sero verdadeiras no futuro.
Nenhuma verdade pode continuar sendo a mesma aps a descoberta de novos
fatos. Da mesma forma, nenhum paciente pode ter decises diagnosticas e
teraputicas definitivas. Ao longo de todo o processo de soluo do
problema

(minutos

seu

a anos) novos dados sero acrescidos sntese do

problema, modificando-o e exigindo novas decises. Estas so as essncias da


aplicao do mtodo cientfico no processo de soluo dos problemas clnicos.

3 .2 A ESTRATGIA INTERATIVA

Os mdicos experientes aprendem o uso do mtodo

cientfico

intuitivamente aps anos de uso do mtodo tradicional. Se o mtodo cientfico


o modo mais imaginativo e eficiente de resolver problemas clnicos, ele deve ser
rapidamente incorporado ao ensino mdico (dijdley, mo). Uma superviso
contnua dos estudantes na utilizao do mtodo cientfico desde os primeiros
anos de prtica clnica pode clarear o processo de soluo do problema clnico,
capacitando

os

mdicos

iniciantes

tomar

decises

eficientes

mais

precocemente. O mtodo bacamarte s tem valor nos primeiros momentos do


incio da atividade clnica do estudante, para estimular o conhecimento do
territrio clnico. Desde cedo e progressivamente o estudante deve ser

104

despertado para usar o

mtodo cientfico, at abandonar definitivamente o

mtodo tradicional.
A estratgia interativa, com o descrita por Kassirer, baseada no
raciocnio diagnstico dirigido por hipteses

(k a s s ir e r ,

i 9 3).

A tcnica tem a

inteno de ensinar as habilidades cognitivas essenciais no processo de soluo


dos problemas clnicos.
A estratgia tem a inteno de ser aplicada para estudantes de medicina
no incio de suas atividades prticas

(l o p e s , 1991).

Geralmente so reunies de

discusso de casos clnicos com um professor e cerca de dez estudantes.

aluno que prepara o caso o nico que tem informaes sobre o paciente e
atua com o um banco de dados. Ao invs de apresentar toda a histria e o
exame fsico e alguns dados de laboratrio antes da discusso, o professorinstrutor interrompe a apresentao imediatamente aps a apresentao da
queixa principal e da idade, sexo e raa do paciente e dirige o restante da
reunio. O aluno apresentador, a partir de ento, somente apresenta dados
solicitados pelos outros alunos.

Qualquer participante pode fazer perguntas,

mas deve justificar qual a hiptese que tem em mente e qual o impacto que a
informao solicitada poder

produzir no diagnstico. As informaes

solicitadas podem ser detalhes da histria, achados fsicos ou resultados de


laboratrio. Aps obter a informao, os participantes tm que raciocinar sobre
como ela modifica as hipteses anteriores. Esta seqncia de questionamento,
justificativa e interpretao continua at que todo material relevante tenha sido
extrado do banco de dados e que decises diagnosticas e teraputicas tenham
sido propostas e discutidas.
A nfase na estratgia interativa a busca e avaliao das informaes de
modo similar ao que ocorre na abordagem de um paciente real. Ou seja, do
mesmo modo que o paciente "no apresenta seu caso" para o mdico, que tem

105

de "montar" o caso a partir do repertrio de dados que o paciente possui, os


estudantes tm que desenvolver uma estratgia para buscar os dados, realizar
uma sntese do problema e propor decises para solucion-lo. A real vantagem
do mtodo a exposio de todos os detalhes do processo de soluo do
problema, permitindo uma contnua avaliao e correo pelo

professor-

instrutor. A participao dos estudantes ativa, devendo opinar e criticar outras


opinies. O professor pode, ainda, oferecer explicaes probabilsticas
fisiopatolgicas

na

relao

entre

os

sintomas

sinais

apresentados.

Progressivamente os alunos ganham conhecimento e habilidades cognitivas


para us-los.

3 .3 O USO DE MAPAS DE CONCEITOS

Um dos pontos mais importantes da aplicao do mtodo cientfico na


soluo de problemas a associao de informaes com conceitos estocados
na memria

c p a t e l, e v a n s , k a u fm a n , 1 9 9 0 )

. Esta associao permite a rpida gerao

de hipteses adequadas para o problema do paciente. Uma maneira interessante


de

desenvolver

associao

entre informaes

conceitos

desenvolvimento de mapas de conceito ( s m a l l , i 988).


Um mapa de conceitos consiste de palavras representando

conceitos

interligados de forma a reproduzir relaes entre eles. Um exemplo de mapa de


conceito seria: a baixa secreo de insulina pelo pncreas permite o
desenvolvimento

de

hiperglicem ia,

propiciando

diu rese

osm tica

depleo d e s d io e gua, acarretando poliria e p olid ip sia . Este mapa de


conceitos simples permite a compreenso do estudante dos sintomas e sinais
de diabetes.

106

Os mapas de conceitos devem conter uma inter-relao causal de


informaes, constitudas principalmente de conhecimentos relacionados s
cincias bsicas e suas expresses clnicas. A chave do uso apropriado deste
paradigma a ligao que deve existir entre os mecanismos fisiopatolgicos e
suas manifestaes clnicas (b a l l a , b ig g s , g ib s o n et aL, 1990).
Quando

usado

apropriadamente facilita

a lembrana

dos

dados

relevantes e o entendimento das associaes entre os conceitos. O objetivo


importante motivar os estudantes a construir seus prprios mapas de
conceitos, o que aumenta a eficincia quando usados no processo de soluo
dos problemas clnicos (ramsden, whelan, cooper, i989). Os mapas do professor no
devem ser decorados, mas sim entendidos e editados individualmente. Desta
forma, sempre que uma informao clnica aparecer, os mapas de conceitos
em que ela se incluir sero ativados
podero ser procuradas e avaliadas.

outras informaes significativas

CONCLUSO

CONCLUSO

O mtodo cientfico hipottico-dedutivo de Karl Popper foi primeiramente


descrito na dcada de 1930 na tentativa de resolver as crticas de David Hume
ao indutivismo. O mtodo indutivo generaliza conceitos a partir da observao
de um conjunto de fatos. Isto gera um "salto indutivo", ou seja, um
conhecimento que resultante da observao de um grupo de dados passa a
servir para explicar todo o universo. Popper mostrou que um grande nmero de
observaes no permite a generalizao para todos os casos. Este salto no
conhecimento no lgico e no pode, por conseguinte, ser cientfico.
Popper demonstrou ainda que o conhecimento no definitivo, mas sim
hipottico, conjectural. No possvel confirmar um conhecimento, s
possvel refut-lo. Isto ocorre porque no possvel conhecer todo o universo
mas apenas parte dele. Mas possvel que sejam formuladas hipteses a partir
de um grande nmero de observaes.
O mtodo cientfico hipottico-dedutivo de Popper com ea com um
problema que precisa ser resolvido. Baseado no conhecimento disponvel pelo
investigador ele desenvolve uma hiptese explicativa para o

problema,

seleciona

os

testes

criteriosamente.
hiptese.

que

possam

ser

capazes

de

refut-la

aplica

Os resultados obtidos permitem refutar ou corroborar sua

109

Uma hiptese refutada deve ser eliminada e uma hiptese corroborada


modifica o problema no caminho da soluo (parcial ou definitiva). Uma
hiptese corroborada no um conhecimento definitivo, um conhecimento
hipottico ou conjectural. Com o tempo, na medida em que novos testes (pelo
mesmo pesquisador e por outros pesquisadores) vo sendo realizados

sem

conseguir refutar a hiptese, este conhecimento vai sendo absorvido e utilizado


para resolver problemas.

E somente quando ele

adquire

critrios

de

coerncia (com outros conhecimentos da cincia) e correspondncia (com os


fatos) que o conhecimento inicialmente hipottico se transforma em lei e at
em teoria. Mesmo nesta fase, quando j existe uma larga base cientfica para
sustent-lo, um conhecimento nunca definitivo. Novos dados sempre podero
refut-lo no futuro, com o aconteceu com a teoria mecnica de Newton quando
surgiu a teoria da relatividade de Einstein (balibaju^ s).
Vrios trabalhos recentes tm caracterizado o mtodo que o mdico
utiliza para resolver os problemas diagnsticos e teraputicos de seus
pacientes. Em muitos aspectos este mtodo semelhante ao mtodo humano
de resolver problema e ao mtodo cientfico hipottico-dedutivo de Popper.
O mtodo de resolver problema mdico iniciado sempre que um
paciente se apresenta a um mdico com um problema. Ao longo da coleta de
dados da ananmese e do exame fsico, o mdico vai lanando hipteses que so
testadas e corroboradas ou refutadas. Aps atingir um determinado limiar de
ao,

o mdico define um diagnstico que permite iniciar o tratamento. Ao

longo da evoluo clnica, dados de monitorizao permitem refinar e sustentar


a hiptese diagnostica com segurana ou ainda refut-la.
As pesquisas psicolgicas avaliando aspectos cognitivos do

mdico

durante o diagnstico tm demonstrado que o mdico gera hipteses


diagnosticas precocemente, j durante a anamnese. Assim que o paciente

110

com ea a relatar seus sintomas, o mdico j com ea a selecionar categorias


diagnosticas com potencial para explicar os sintomas relatados. Aps o relato do
paciente, o mdico seleciona perguntas com os objetivos de melhor caracterizar
as queixas e de testar suas hipteses previamente geradas. Ao iniciar o exame
fsico, o mdico estabelece reas que devero ser melhor examinadas para
corroborar/refutar suas hipteses prvias. Novos dados aqui coletados tambm
podem ser usados para gerar novas hipteses. Aps o exame fsico o mdico
pode, ainda, fazer novas perguntas. Os resultados dos diversos

testes

efetuados at aqui pelo mdico (perguntas na anamnese e dados do exame


fsico) podem ter caracterizado adequadamente uma hiptese diagnostica que
lhe permita iniciar um tratamento, ou ele pode necessitar coletar novos dados
de laboratrio para melhor definir suas hipteses. Mesmo ao longo do
tratamento o mdico utiliza dados de monitorizao para refinar

suas

hipteses, sempre refutando algumas e corroborando outras. O raciocnio


probabilstico, que estabelece relaes estatsticas entre os diversos sintomas e
sinais com as categorias diagnosticas, freqentemente utilizado para gerar
hipteses. O raciocnio causal, que procura explicaes fisiopatolgicas dos
sintomas e sinais obtidos pela histria clnica, tem sido mais usado na fase de
avaliar

se

uma

hiptese

no

refutada

tem

suficiente

coerncia

correspondncia para ser corroborada e permitir decises teraputicas.


Ainda que com caractersticas no definitivas mas conjecturais a
importncia da hiptese diagnostica evidente. Ela ilumina o caminho que o
mdico deve percorrer com o objetivo de solucionar o problema do paciente. A
hiptese diagnostica organiza e orienta a coleta de dados. Ela estabelece a
estrutura sobre a qual testes diagnsticos devem ser realizados e interpretados.
Ao longo de todo este processo o mdico utiliza vrias vezes a seqncia
do mtodo hipottico-dedutivo, refutando vrias hipteses e corroborando

111

outras. Este processo circular no termina com o incio do tratamento. Na


verdade o processo nunca termina, j que um diagnstico nunca definitivo
mas sim conjectural. Dados novos advindos da monitorizao do tratamento
podero refutar hipteses inicialmente corroboradas e sugerir novas hipteses
ou

novos

tratamentos.

Tambm,

face

ampliao

do

conjunto

de

conhecimentos mdicos, muitos diagnsticos e tratamentos bem definidos h


uma ou duas dcadas so definidos de outra forma nos dias de hoje, assim
como diagnsticos e tratamentos bem definidos

hoje

provavelmente sero

modificados dentro de alguns anos. Desta forma, as decises diagnosticas e


teraputicas devem ser sempre as melhores tentativas de solucionar o problema
clnico de nosso paciente e incluem o conjunto de conhecimentos corroborados
at aquele momento.

ANEXOS

ANEXOS

Este anexo contm a descrio do raciocnio utilizado no processo de


soluo do problema clnico de trs pacientes. Tem por objetivo ilustrar o uso de
todo o processo de raciocnio detalhado no texto precedente. O modo de
apresentao foi baseado nas discusses de casos publicadas pelo Dr. Jerome P.
Kassirer na revista Hospital Practice nos ltimos seis anos.
Todo o material clnico aqui apresentado real. Ele foi organizado de
forma a representar o raciocnio utilizado para interpretar um conjunto
significativo de novas informaes. Embora cada um dos casos possua uma
combinao dos vrios aspectos de todo o processo de soluo dos problemas
clnicos, cada caso enfatiza uma ou outra faceta. E ainda que a teoria completa
do raciocnio clnico no tenha sido completamente desenvolvida, muitos
princpios importantes so conhecidos e estes casos so exemplos de descries
declarativas de com o os mdicos resolvem seus problemas clnicos. No h
nenhuma preocupao de analisar comparativamente este mtodo de raciocnio
com nenhum outro, mesmo porque o delineamento de pesquisa seria
completamente diferente. Esta apresentao visa descrever a aplicao do
mtodo cientfico nestes casos e no demonstrar que ele superior a qualquer
outro.
Todos

os

Conseqentemente,

casos

foram

atendidos

primariamente

eles trazem iuna viso pessoal,

reflexo

por

mim.

dos meus

114

conhecimentos e da minha vivncia prvia com situaes similares. Dentro


desta tica, quero enfatizar mais o processo do raciocnio do que o seu
contedo.

115

CASO N 9 01

Uma mulher branca, com 27 anos de idade, procura o servio de emergncia


queixando-se de uma cefalia de incio sbito h 2 horas.
Neste primeiro momento em que comeo a tomar conhecimento
do problema clnico desta paciente uma primeira pergunta me vem
cabea: por que algum vem ao servio de emergncia com uma
cefalia? Ao mesmo tempo que ouo suas queixas iniciais percebo que
ela me parece estar em sofrimento moderado e sendo sincera. Um
conceito inicial comea a se definir com o seguinte contedo: mulher
adulta jovem com cefalia sbita de intensidade suficiente para motivla a procurar rapidamente um atendimento mdico. Vrios possveis
diagnsticos

me

vm

cabea,

fortemente

influenciado

pelas

circunstncias do atendimento (servio de emergncia) e uma opo


inicial por considerar as causas com pior prognstico: hemorragia
subaracnoidea, meningite aguda, hipertenso intracraniana, sinusite
aguda e enxaqueca. Dou seqncia entrevista tentando caracterizar
melhor o seu sintoma principal e procurando algum outro dado
significativo.
A dor localiza-se predominantemente na regio frontal bilateralmente, contnua,
de moderada para forte intensidade desde o primeiro momento e no tem irradiao
ou perodo de acalmia. A paciente refere nusea concomitante e um episdio de
vmito. Negou febre ou trauma recente.
Estes novos dados modificam a probabilidade das hipteses
iniciais

( l u t l e , i 9 8 7 ).

A natureza verdadeiramente sbita da dor muito

116

sugestiva de um evento vascular, principalmente se acompanhada de


vmito. A localizao bifrontal e o carter contnuo, embora no tpicos
da

enxaqueca,

no

so

suficientes

para

afast-la.

Alm

disso,

enxaqueca tuna causa muito freqente de cefalia em uma mulher


jovem. A apresentao sbita e a ausncia de febre diminuem bastante
a probabilidade de meningite ou sinusite aguda. A associao de
cefalia

vmito

sempre

mantm

hiptese

de

hipertenso

intracraniana entre as possveis. Nesta fase, acredito ter duas hipteses


mais provveis, hemorragia subaracnoidea e enxaqueca, uma hiptese
intermediria de hipertenso intracraniana e duas hipteses menos
provveis,

meningite

sinusite

aguda,

ainda

no

descartadas

definitivamente. Continuo procurando algum dado que me convena de


que um dos diagnsticos o correto.
A paciente conta que nunca sentiu dor semelhante, mas que ocasionalmente
apresenta cefalia de fraca intensidade, frontal, bilateral, que cede rapidamente com
aspirina. Nega resfriado recente e queixas sensitivas ou motoras na face e nos
membros. H 3 semanas teve uma menina a qual est amamentando. A gestao e o
puerprio inicial foram normais.
A histria pregressa de um tipo de cefalia como enxaqueca no
me parece alterar de forma importante as probabilidades das minhas
hipteses anteriores. As chances de um paciente com enxaqueca
durante anos apresentar um episdio futuro de cefalia por outra causa
ou por um carter diferente da sua enxaqueca prvia me parecem
semelhantes s de um paciente sem histria pregressa de enxaqueca
vir a apresentar um primeiro episdio de enxaqueca ou tuna cefalia de
outra causa. Mas a histria de puerprio

me

lembram

alguns

diagnsticos que rapidamente afasto. O aumento da coagulabilidade no

117

ps-parto imediato pode acarretar eventos trombticos como infartos


cerebrais e trombose de seio venoso. A doena hipertensiva da
gestao pode se complicar com eclmpsia. Uma anestesia espinhal
pode deixar o paciente com cefalia por dias. No entanto, as 3 semanas
de

puerprio

so

suficientes

para

afastar

qualquer

destas

possibilidades. Dirijo-me ao exame fsico cheio de expectativas.


Os dados vitais so normais. A palpao da face e da cabea no revela pontos
de sensibilidade aumentada.

fundo de olho (paciente sentada) mostra ausncia de

pulsao venosa e papila ntida. No h rigidez de nuca nem qualquer sinal de


irritao menngea.

exame dos pares cranianos normal, assim como a fora

muscular, a coordenao e os reflexos tendinosos e cutneo-plantar.


As possibilidades se estreitaram ainda mais. A ausncia de febre
no momento do exame e de rigidez de nuca me deixam tranqilo para
afastar meningite aguda bacteriana. Uma meningite aguda virai pode se
manifestar sem rigidez de nuca, mas geralmente cursa com febre e a
cefalia raramente to intensa e sbita. A ausncia de uma histria
recente de resfriado, de febre e de dor palpao dos seios paranasais
me permitem afastar sinusite aguda. A possibilidade de hipertenso
intracraniana, principalmente devido a um efeito de massa no sistema
nervoso central, tambm foi severamente reduzida pela ausncia de
papiledema e de sinais focais no exame neurolgico. Isto me deixa com
duas

possibilidades

ainda

no

completamente

discriminadas:

hemorragia subaracnoidea e enxaqueca. O carter sbito associado


com nusea e vmitos e o desaparecimento da pulsao venosa na
fundoscopia so muito sugestivos, mas a ausncia da rigidez de nuca
no me permite definir neste momento o diagnstico de hemorragia
subaracnoidea. E , com relao hiptese de enxaqueca, mesmo

118

sabendo que uma pequena porcentagem da populao normal pode no


apresentar a pulsao venosa na fundoscopia, no me convenci
completamente

da

hiptese

de

enxaqueca

pela

natureza

verdadeiramente sbita da dor e de seu carter contnuo (no pulstil).


Resolvo que, com estas duas hipteses em mente, o melhor internar
a paciente e solicitar um exame que possa definitivamente discriminar
estes dois diagnsticos. Prescrevo analgsicos de potncia moderada e
oriento um ambiente calmo e ralaxante.
A sntese que fao do problema clnico que tento resolver a
seguinte: uma paciente jovem, com um passado clnico normal exceto
por uma enxaqueca leve, apresenta, na terceira semana de um
puerprio, uma cefalia sbita, de moderada para forte intensidade,
frontal e contnua, acompanhada de nusea e vmitos. Ao exame
apresenta somente uma ausncia da pulsao venosa na fundoscopia.
Tenho como hipteses principais a hemorragia subaracnoidea e uma
crise de enxaqueca.
A tomografia computadorizada o exame que escolho
w a g n e r , d a v is , 1980) .

< k n au s,

Sua alta especificidade na identificao de sangue no

espao subaracnoideo pode me confirmar a hiptese de hemorragia


suaracnoidea, embora sua sensibilidade intermediria (80% ) no seja
suficiente para afast-la.
A tomografia computadorizada realizada aps

horas do incio da dor foi

normal.
Embora a possibilidade de hemorragia subaracnoidea no tenha
sido de toda afastada, ela ficou pelo menos 80%

menor. Neste

momento prefiro escolher a enxaqueca como a hiptese mais provvel e


reavaliar

no

dia

seguinte.

Escolho

como

parmetros

serem

119

monitorizados a temperatura axilar, a evoluo da dor, a pulsao


venosa na fundoscopia e o aparecimento de algum sinal de localizao
neurolgica.
No houve diminuio da dor aps 20 horas de uso de derivados ergotamnicos
e analgsicos e a paciente voltou a ter um episdio de vmito aps ter se alimentado
no jantar. A temperatura axilar durante a noite chegou a um mximo de 37,7 C. A
fundoscopia, assim como e exame neurolgico no demonstram modificaes.
A persistncia da dor apesar do tratamento especfico para
enxaqueca, acompanhada da persistente ausncia de pulso venoso
fundoscopia

da febrcula me fazem

reativar as hipteses

de

hemorragia subaracnoidea e de meningite aguda virai. Decido que uma


anlise do lquor fundamental neste momento para investigar todas
estas possibilidades

(m a r t o n , g e a n , i 986 ).

O exame do lquor revela uma mesma colorao rsea nos trs tubos, com
175.000 eritrcitos (a maioria crenados) e 08 leuccitos (75% de polimorfonucleares e
25% de monomorfonucleares). A medida da protena e da glicose mostram-se normais.
O

lquor

se

mostrou

fundamental

nesta

investigao,

discriminando a avaliao das hipteses a favor da hemorragia


subaracnoidea. Neste mesmo

dia foi realizada uma arteriografia

cerebral.
A arteriografia cerebral demonstrou um aneurisma da artria cerebral
comunicante posterior esquerda de moderado tamanho e ausncia de vasoespasmo
significativo.
Estes dois ltimos exames suportam plenamente o diagnstico de
uma hemorragia subaracnoidea devido ruptura de um aneurisma da
artria cerebral comunicante posterior esquerda. Talvez devido
pequena quantidade de sangue no espao subaracnoideo a paciente

120

no tenha apresentado rigidez de nuca nem a tomografia tenha


detectado a presena de sangue neste espao. Como a evoluo clinica
destes pacientes parece ser melhor quando operados ainda dentro dos
primeiros trs a quatro dias da hemorragia, esta foi a minha
recomendao

( k i s t l e r , g r e s s , c r o w e l l , 1993).

A paciente foi conscientizada

do seu problema e passou a colaborar nos planos teraputicos a partir


de ento. Uma alternativa amamentao materna foi discutida com o
pediatra da filha da paciente. Mesmo sem uma comprovao segura de
seus efeitos benficos, a paciente iniciou o uso da nimodipina devido
aos riscos e custos pequenos deste tratamento e de seu potencial para
prevenir e tratar o vaso espasm o cerebral.
A paciente foi operada no terceiro dia da sua doena, sendo clampeado o
aneurisma cerebral sem intercorrncias. No dia seguinte cirurgia, a paciente
apresentou um pequeno dficit motor no membro superior direito. Uma tomografia
cerebral no revelou anormalidades significativas.
O surgimento de um dficit motor aps uma cirurgia para
clampeamento de aneurisma cerebral suscita duas consideraes
diagnosticas: isquemia por vasoespasmo arterial e hemorragia no leito
cirrgico. Como a tomografia foi normal, afastou-se a possibilidade de
hemorragia e foi suportado o diagnstico de isquemia cerebral por
vasoespasmo, conhecendo-se o fato de que alteraes isqumicas
somente so identificadas pela tomografia aps 2 4 horas do evento.
Embora tambm no apoiado por trabalhos arrolando um grande
nmero de pacientes, o tratamento da isquemia do vasoespasmo a
hiperhidratao

( k a s s e ix , p e e r ijs s , d u k w a r d , i 9 S 2 >.

para pacientes com

cardiopatia e com

Este tratamento tem riscos


o

aneurisma ainda no

clampeado, o que no era o caso da nossa paciente. Foi ento o

121

tratamento preconizado. Aps

1 0

dias de internao hospitalar e o

desaparecimento do dficit motor a paciente recebeu alta hospitalar.


Aps uma semana de alta hospitalar a paciente foi reavaliada no
ambulatrio. Ela j havia retomado a maioria de suas funes
domsticas e estava sem

queixas ou alterao neurolgica. Um

comprimido de aspirina foi recomendado para quando tivesse novas


crises de cefalia.

122

CASO N 2 0 2

Um homem negro, de 48 anos, guarda noturno, foi internado no hospital por


causa de uma ictercia e uma dor abdominal com 3 dias de evoluo.
O diagnstico diferencial de um paciente com ictercia envolve um
largo espectro de doenas hematolgicas, hepticas e biliares
d e sc h n e r , 1987 ).

(zim m erm an ,

M as, assim que fico sabendo do internamento deste

paciente, a questo que mais me preocupou inicialmente foi distinguir


se esta associao clinica de ictercia e dor abdominal se deve a uma
causa hepatocelular (demandando um tratamento clnico) ou a uma
obstruo biliar (exigindo uma abordagem cirrgica). Isto me fez
pensar que a deciso teraputica iria influenciar bastante a abordagem
inicial deste paciente. No comeo deixei o paciente caracterizar melhor
suas queixas.
0 paciente me parece agudamente doente, ansioso e um pouco agitado. Ele
conta que h 3 dias comeou a sentir um mal estar geral acompanhado de nuseas e
uma leve dor epigstrica. H 2 dias percebeu que a urina ficou escura. H 24 horas
notou ictercia nas escleras, piora da dor abdominal e teve 2 episdios de vmito. A
dor localiza-se no epigstrio e hipocndrio direito, contnua, de moderada intensidade,
irradiada para a regio dorsal direita e sem fatores de piora ou melhora. Durante a
noite passada achou que teve "febre", mas no aferiu. No observou atentamente o
aspecto das fezes nestes ltimos dias. Negou mialgia e alterao do ritmo intestinal.
Refere que nos ltimos 6 meses apresentou 3 episdios de dor abdominal semelhante
a esta, mas de menor intensidade, que aps 24 a 48 horas cessaram espontaneamente.
H 5 semanas teve uma queda do mesmo nvel e ficou internado por

dias em um

outro hospital para drenagem de um hematoma subdural, recuperado-se sem seqela.

123

Negou episdios de ictercia anteriormente. No lhe pareceu ter familiares ou amigos


com problemas semelhantes.
Mesmo com a sensao de que muita coisa ainda me falta para
esclarecer o problema deste paciente, acho que j tenho um conceito
inicial bastante rico: um homem de meia idade que vem apresentando
episdios transitrios de dor abdominal nos ltimos

m eses, com uma

cirurgia recente para drenagem de um hematoma subdural que no lhe


deixou seqelas, e um quadro agudo de ictercia e dor abdominal
acompanhados de colria, nusea, vmitos e, talvez, febre. A minha
dvida principal persiste: a ictercia hepatocelular ou obstrutiva?
Vrias

hipteses

rapidamente,
aprofundada

diagnosticas

enquanto
(la m o n t ,

i 985>.

outras

me

ocorrem,

aguardam

uma

algumas
avaliao

afasto
mais

A ausncia de episdios anteriores de

ictercia me permite afastar, neste momento, as sndromes hereditrias


como uma explicao potencial para a ictercia deste paciente. O relato
de urina escura sugere um aumento significativo de bilirrubina direta
afastando as causas hemolticas de ictercia. As hipteses de neoplasia
(heptica, biliar ou pancretica) ou cirrose heptica no so suportadas
pela apresentao relativamente aguda do quadro clnico. A ausncia
de um "quadro gripal" anterior e de tnialgia tomam leptospirose um
diagnstico muito pouco provvel. A hepatite por halotano tambm
descartada pelo tempo prolongado transcorrido deste a cirurgia para
drenagem do hematoma e o incio das manifestaes clnicas. A minha
memria de curto-prazo necessita trabalhar com as hipteses mais
provveis e no deve ser atrapalhada por hipteses no suportadas pelo
conceito inicial. Decido que a resposta minha questo inicial se
resume em hepatite aguda ou coledocolitase. Dentre as causas de

124

hepatite a histria recente de cirurgia me parece importante por ser um


fator de risco para a hepatite B e C. O surgimento agudo de nuseas,
vmitos, dor abdominal e ictercia tpico de hepatite aguda virai, mas
tambm se encaixam muito bem no quadro da coledocolitase. A s dores
abdominais pregressas poderiam ser explicadas por clculo biliar ou
por comprometimento hepatocelular menos intenso.
O paciente nega uso crnico de qualquer droga. Fuma cerca de 10 cigarros de
papel todos os dias. Conta que no toma bebidas alcolicas durante os dias de trabalho
mas, nos sbados e domingos, toma 01 a 02 garrafas de cerveja. No viajou nos
ltimos 6 meses.
A

referida

ausncia

de

uso

crnico

de

drogas

afasta

temporariamente hepatite aguda por droga. Acho que deveria insistir


com relao quantidade de alcool que este paciente habitualmente
ingere, j que esta uma causa muito prevalente de hepatite aguda e
os pacientes costumam esconder este fator. Afinal, por que ele teve
uma queda e um hematoma subdural h 5 semanas?
O exame fsico mostrou um paciente levemente obeso, ansioso, agudamente
doente, com hiperemia de face e ictercia de escleras. A presso arterial era de 130 x
76 mmHg, o pulso de 112 bpm, a freqncia respiratria de 22 mrpm e a temperatura
de 38,1C. Havia uma telangiectasia no ombro direito. O exame do corao e dos
pulmes foi normal. O abdmen estava plano, flcido e sem sinais de irritao
peritonial. C) fgado tinha 14 cm de percusso e era palpvel at

cm abaixo do

rebordo costal direito, doloroso, de consistncia firme e bordos pouco rombos. A


vescula no me pareceu palpvel, assim como o bao. No notei sinais de ascite nem
de circulao colateral. No havia edema perifrico.
A presena de hepatomegalia firme e dolorosa sugestiva de
doena hepatocelular. A ausncia de uma vescula palpvel no afasta

125

coledocolitase, j que sua presena no freqente (sinal pouco


sensvel). E a telangiectasia ainda me faz lembrar de doena heptica
alcolica. Ento, embora o exame tenha sido muito mais consistente
com a hiptese de hepatite aguda que coledocolitase, ainda no
permite uma deciso final.
O hemograma mostrou uma srie vermelha com o hematcrito de 34%, o VCM
de 101 e a srie branca com 13400 leuccitos e 21% de bastonetes. A radiografia de
trax mostrou algumas costelas com fraturas antigas j consolidadas. A medida das
transaminases foi de 180 UI/L para a SGOT e 95 UI/L para a SGPT. As bilirrubinas
estavam em 8 , 8 mg/dl para a total e 6,7 m g/dl para a direta. A fosfatase alcalina estava
em 345 UI/1. O TAP foi de 19 segundos para um controle de 12.
O

diagnstico

de

uma

praticamente definido <g r o o v e r ,

hepatite
1990) .

alcolica

aguda

estava

O fgado aumentado, firme e

doloroso se devia uma infiltrao gordurosa crnica e a um infiltrado


polimorfonuclear agudo. As dores abdominais pregressas seriam
episdios de hepatite aguda alcolica leve ou moderada. O hematoma
subdural, as fraturas de costela e o VCM alto so congruentes com uma
ingesta crnica de alcool. Os nveis de transaminases so baixos para
hepatite aguda virai e a relao SGOT/SGPT > 1 ,5 muito sugestiva de
doena heptica alcolica.
O que me preocupa a possibilidade de estar forando a
convenincia deste diagnstico no quadro clnico, j que a histria
relatada de ingesta de alcool foi muito pequena.
Aps conversar novamente com o paciente e seus familiares uma histria de
ingesto diria de 2 a 3 garrafas de cerveja, alm de 5 a 6 por sbado e domingo, foi
obtida.

126

Agora este diagnstico me parecia ter sido suportado. Ele era


coerente, adequado e parcimonioso.
Os pacientes com doena heptica alcolica freqentemente tm
outras doenas gastrointestinais associadas que influenciam a evoluo
clinica da doena heptica. Doena pptica gstrica e pancreatite so as
mais comuns. Os pacientes com doena heptica tambm tm uma
incidncia aumentada de clculo biliar ao longo do tempo. Ento,
embora eu estivesse seguro do diagnstico de hepatite aguda alcolica,
eu ainda no tinha afastado o diagnstico de coledocolitase. Eu achei
que no era improvvel que um paciente com hepatite aguda alcolica
viesse ao hospital com uma dor abdominal e ictercia por uma
obstruo aguda do seu coldoco. O fato de decidirmos que nosso
paciente tem um diagnstico no afasta o outro, principalmente se a
prevalncia de ocorrncia concomitante dos dois for alta.
A amilase srica foi de 94 mg/dl. A endoscopia digestiva alta mostrou apenas
uma discreta hiperemia da mucosa gstrica antral sem qualquer evidncia de
sangramento recente. Uma ecografia abdominal revelou um fgado aumentado de
tamanho e heterogneo, vias biliares e pncreas normais e ausncia de ascite.
Estes exames foram solicitados com o intuito de afastar doenas
concomitantes. A ecografia com ausncia de dilatao das vias biliares
ou clculos afastava coledocolitase. Pancreatite tambm foi descartada
pela amilase baixa e pela ecografia com pncreas de aspecto normal. A
gastrite aguda antral leve, poderia ter tambm etiologia alcolica,
reforando o diagnstico causal da hepatite e no sendo por si s capaz
de explicar todo o quadro.
Aps orientar repouso, abstinncia alcolica e prescrever uma
suplementao nutricional, o prognstico da doena heptica passa a

127

me preocupar. Levo em considerao que, segundo uma "iuno


discriminante", descrita por Maddrey et al, composta da seguinte
frmula:

x (total das bilirrubinas + prolongamento do TAP),

4 ,6

pacientes com um valor de


5 0 %

em

3 0

dias

discriminante" de

3 2

ou mais tm uma mortalidade de at

(m a u r e y , i9 8 6 ) .
7 2 ,6 !

O nosso paciente tem uma "funo

Embora o uso de corticides tenha se

mostrado, durante vrios anos, controvertido nesta situao, valorizo o


resultado de um ensaio clinico randomizado publicado recentemente,
arrolando

um

grande

discriminante" acima de

nmero
3 2 ,

de

pacientes

com

uma

"funo

excluindo aqueles com infeco, doena

renal ou sangramento digestivo. A melhora clinica e prognostica destes


doentes com corticide foi clinicamente significativa, tanto na evoluo
bioqumica quanto na diminuio da mortalidade

(r a m o n d , 1992) .

O nosso

paciente muito semelhante queles arrolados para o estudo e


hipotetizo que ele poder ter o mesmo benefcio teraputico daqueles.
Opto por iniciar

6 0

mg de prednisona ao dia por

progressivamente a dose, at retirar a droga em

semanas e diminuir
a

semanas. Devido

leve gastrite antral e ao conhecido poder complicante dos corticides


inicio o uso concomitante de um bloqueador H 2.
Aps 10 dias o total das bilirrubinas j tinha cado para 4,6, assim como a SGOT
j estava em

86

. () paciente estava se alimentando bem e no tinha apresentado

manifestaes clnicas de abstinncia alcolica. Recebeu alta no 14a dia com 30 mg de


prednisona. Foi revisto no ambulatrio no 28a dia j sem ictercia e, segundo os
familiares, no tinha voltado a tomar bebidas alcolicas. Aps mais 2 semanas parou
de tomai' a prednisona.

128

CASO N2 0 3

Uma mulher branca, com

68

anos de idade, foi internada no hospital para a

avaliao de uma forte dor torcica direita ventilatrio-dependente, de incio h

horas, acompanhada de dispnia e tosse produtiva com escarro esbranquiado e


estrias de sangue.
Na avaliao de uma paciente com dor torcica que se exacerba
com a inspirao e tosse devemos relacionar as causas inflamatrias da
pleura, geralmente relacionadas com

o envolvimento do pulmo

subjacente, doenas da parede torcica e pneumotrax

( h a m i l t o n , 1991) .

associao com dispnia e tosse produtiva dirigem o pensamento para


o

primeiro

grupo

de

doenas.

Pneumonia

bacteriana

aguda

tromboembolismo pulmonar so as minhas hipteses diagnosticas


iniciais.
A paciente vem h muitos anos se queixando de crises freqentes de dor nas
regies dorsal e lombar relacionadas a colapsos vertebrais devido a uma osteoporose
senil. H 12 dias recebeu alta hospitalar aps uma cirurgia para correo de uma
fratura de colo de fmur. Desde ento est deambulando com o auxlio de muletas.
A histria de uma cirurgia ortopdica recente um forte fator de
risco

para

trombose

venosa

profunda

de

membros

inferiores.

Tromboembolismo pulmonar passa a ser minha hiptese diagnostica


mais provvel ainda a anamnese.
Ao exame a paciente no tinha o aspecto txico, mas estava claramente em
sofrimento agudo. Apresentava as mucosas um pouco descoradas e no tinha cianose.
A presso arterial era de 146 x 82 mmHg, a freqncia cardaca de 128 bpm, a

129

freqncia respiratria de 32 mrpm e a temperatura de 36,6 C. 0 exame dos pulmes


revelou macicez percusso e discreta diminuio do murmrio vesicular na base do
hemitrax direito. O exame do corao mostrou hiperfonese da segunda bulha
pulmonar, alm da taquicardia. Havia uma cifose dorsal acentuada. O exame dos
membros inferiores revelou um discreto edema peri-maleolar no lado onde foi
realizada a cirurgia. O sinal de Homans estava ausente bilateralmente.
O resultado do exame fsico no alterou meu diagnstico de
tromboembolismo pulmonar, mas o colocou em uma perspectiva
diferente. A maioria dos pacientes que tenho visto com este diagnstico
no possuem taquicardia e taquipnia desta magnitude, nem se
queixam

de

dispnia

to

intensamente

como

esta

paciente

ou

apresentam acentuao da bulha pulmonar. Se realmente se tratar de


um tromboembolismo pulmonar, seguramente de grande monta ou
mltiplo, o

que

deixa esta paciente

em

risco

de

instabilidade

hemodinmica ou morte a curto prazo. A questo ento decidir se


solicito

exames

antes

de

iniciar o

tratamento

ou

se

inicio

imediatamente. Revejo rapidamente os elementos do meu conceito e


verifico sua adequao e coerncia com o diagnstico proposto. Decido
que o diagnstico mais provvel o de tromboembolismo pulmonar e
que o tratamento com heparina deve ser iniciado o quanto antes, desde
que no haja contra-indicaes. No havia uma histria de doena
cerebro-vascular recente, hipertenso maligna ou qualquer evidncia de
sangramento ou doena hemorrgica. A cirurgia para correo da
fratura do colo de fmur no me pareceu ser tuna contra-indicao
importante, porque 18 dias j haviam se passado. Alm disso, o inicio
do tratamento no prejudica a avaliao dos exames complementares.

130

Inicio o tratamento com heparina e solicito alguns exames para avaliar


a hiptese diagnostica e a extenso do comprometimento pulmonar.
O hemograma mostrou uma anemia normocrmica e normoctica discreta com
um hematcrito de 32%. A gasometria arterial (realizada com a paciente respirando ar
ambiente) revelou um pH de 7,52, a P02 era de 56 e a PC02 de 28. A radiografia de
trax demonstrou uma rea cardaca normal e um pequeno derrame pleural direito. O
eletrocardiograma mostrou uma taquicardia sinusal e ausncia do padro S1 Q3T 3 .
Estes novos dados foram compatveis com um tromboembolismo
pulmonar de grande monta

(Da l o n z o ,

199 d .

A gasometria mostrou um

grande alargamento da diferena alvolo-arterial de oxignio e o


derrame pleural um achado radiolgico freqente. O padro S 1 Q3 T3
no

sensvel

tromboembolismo

suficiente

quando

para

ausente.

afastar
A

prxima

diagnstico
questo

de
ser

considerada a estreptoquinase, uma alternativa recente ao uso da


heparina nos pacientes com tromboembolismo pulmonar macio. Este
agente fibrinoltico tem se mostrado um pouco mais eficiente que a
heparina

nestes

pacientes,

principalmente

quando

apresentam

alterao hemodinmica. Como este ainda no era o caso desta


paciente, preferi manter a heparina e observar a evoluo clnica por

a 12 horas. Neste nterim, optei por solicitar uma cintilografia de


pulmo como um teste mais especfico caso fosse necessrio o uso do
agente fibrinoltico. As complicaes em potencial da estreptoquinase,
especialmente nos pacientes com mais de 7 0 anos de idade, so muito
incidentes e freqentemente fatais. Eu gostaria de ter mais certeza do
diagnstico antes de tentar uma opo teraputica deste tipo.
A cintilografia mostrou uma extensa rea de captao diminuda na base do
pulmo direito, tanto na fase de perfuso quanto de ventilao. Outras reas pequenas

131

de baixa perfuso nos pices tambm estavam presentes. O laudo foi de cintilografia
com baixa probabilidade pai a tromboembolismo pulmonar.
A cintilografia pulmonar no me ajudou. Eu sabia que o derrame
pleural direito prejudicaria a avaliao cintilografica desta rea, mas
tinha a esperana que ela pudesse mostrar defeitos de perfuso de
maior tamanho em outras reas. De qualquer forma, como a minha
probabilidade pr-teste de tromboembolismo pulmonar era alta, o
resultado

da

cintilografia no

probabilidade ps-teste

diminuiu

significativamente

(p i o p e d i n v e s t i g a t o r s , 1990) .

minha

Portanto, eu tinha uma

segurana diagnostica suficiente para manter a teraputica

com

heparina m as,

Uma

talvez, no

para iniciar a

estreptoquinase.

arteriografia pulmonar deveria ser solicitada antes do uso do agente


fibrinoltico, caso a evoluo clinica da paciente no fosse favorvel.
Aps 24 horas de tratamento com heparina endovenosa a paciente referia que a
dispnia havia diminudo. Sua freqncia cardaca era de 104 bpm e a freqncia
respiratria de 24 mrpm. Estava hemodinamicamente estvel e o dbito urinrio era
adequado. Uma gasometria mostrou um pH de 7,44, uma p02 de 64 mmHg e uma
pC02 de 33 mmHg.
A evoluo clinica inicial mostrou que o tratamento com heparina
era suficiente. Decidi iniciar o anticoagulante oral, que deveria ser
mantido nos 6 m eses seguintes. Teve alta hospitalar aps 9 dias de
internamento, sem queixa respiratria, com reabsoro parcial do
derrame pleural direito e uma recomendao para que continuasse
com a fisioterapia respiratria e motora.

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