SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

COM E SEM DESNÍVEL DE ST

Abordagem Terapêutica
ALTERAÇÕES AGUDAS DA PLACA

• COMPOSIÇÃO
• FISSURA E RUPTURA
• SÍNDROMES ISQUÊMICAS AGUDAS
Síndromes Coronárias Agudas

Vasoconstrição
Fatores associados
a rotura de placa e Hipercoagulabilidade
trombose
Forças de
Estresse

Inflamação
Composição
da Placa
TROMBOSE
 Nova terminologia na SCA

Plaque
Rupture

Angina IAM Não Q IAM Q

Termo Estável Angina Instável
Velho

Novos Aterotrombose AI/IAMSSST IAM CSSt

Termos Dias- Minutos-
Semansa horas

Terapia Fibrinólise
Antitrombótica ACTP Prim.

.
Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.
 Avaliação do ECG inicial (= 10 minutos)

Supradesnível do ST Infradesnível do ST ECG não diagnóstico

ou BRE novo ou inversão da onda T ou normal

Supradesnível do ST 1mm Infradesnível do ST > 1mm

em 2 ou + Inversão acentuada da onda T
derivações contíguas Infradesnível do ST de 0,5 a 1 mm
em múltiplas derivações
Achatamento da onda T
precordiais (>2 mm)
Alterações dinâmicas do ST,
com dor

Grupo homogêneo Grupo heterogêneo Grupo heterogêneo

Maior desafio: Maior desafio: Maior desafio:
abertura precoce tratamento inicial e Diagnóstico e alta hospitalar
da artéria culpada estratificação de risco
 MORTALIDADE IAM

35
30
25
20
15
10
5
0
Pré-Era UTI Era UTI Era
Reperfusão
Infarto Agudo do Miocárdio
Distribuição da mortalidade nos 1os 30 dias

• A principal causa de
mortalidade precoce
e tardia é a
disfunção VE.
• 10% dos pacientes
apresentam rotura
cardíaca.

Circulation 2000;102:I172-I203
Objetivos da Terapia Medicamentosa nas
Síndromes Coronárias Agudas

Aterosclerose coronária
Prevenção Primária
Desestabilização da placa com fissura e trombose

Sem elevação do Com elevação do

segmento ST segmento ST

Espectro das sindromes coronárias agudas

Angina instável / IAM SST IAM CSST
Obj especifico: Objetivo gerais: Objetivos Específicos:
-Estabilizar a placa - Prevenção-dano micárdio - Limitar área de IAM,
- Inibir trombose recorrente remodelação VE
- Morte súbita - Mantér a patencia da art.
- Promover regressão da
aterosclerose

Reduz risco:
- Isquemia do miocárdio e de IAM Reduz o risco:
- Instabilidade elétrica - Disfunção de VE
- Diminui a morbidade e - Instabil. elétrica
mortalidade
- Melhora o prognóstico
Antman EM 1997
QUADRO CLÍNICO
 Dor no peito
Sugestiva de I squemia

ECG < 10min

Avaliação Clínica Não Muito

Cardíaca Baixo
Risco –
Alta ou
UTA

ALTO RI SCO MÉDI O RI SCO BAI XO RI SCO

Dor persistente > Desaparecimento da

Dor persistente ou angina prévia ou = I M dor
ECG prévio ECG normal ou alt.
c/ supradesnível ST ECG c/ supradesnivel ST antigas inespecíficas
ou BCRE novo ou novas alt. ST-T Sem compromet.
hemodinâmico

Protocolo de I AM Protocolo de Angina Protocolo de

com supradesn ST I nstável/ I AM sem Observação
supradesn. ST

Permanece na
Unid. Coronária Unid.Coronária Emergência

Abordagem da Dor Torácica

 MANEJO

• MANEJO PRÉ-HOSPITALAR
– Programas comunitários
– Ambulâncias (UTI móveis)
– Telemedicina (Telemetria)
– Trombólise pré-hospitalar
• MANEJO NA UNIDADE DE EMERGÊNCIA
– Geral:
• Aspirina, Controle da dor (analgésicos), Nitratos,
Betabloqueadores,Oxigênio
– Limitação do tamanho do infarto
• Reperfusão do Miocárdio
TIPOS DE TROMBOS
DOR TORÁCICA/ECG COM SUPRADESNÍVEL ST

ECG SUPRADESNÍ VEL ST

AAS + βBloqueador

≤ 12 h > 12 h

Terapia de Trombolítico contra-indicado Não candidato

Reperfusão Choque cardiogênico à Reperfusão
Edema agudo de pulmão
Dor refratária
Persistência
Não Não dos sintomas

Sim
Trombolítico
Estreptoquinase Sim
1.500.000 UI 60 min
ACTP primária ou Considerar outros
Cir.Revasculariz. manejos clínicos: Considerar
IECA, nitratos Reperfusão
 REPERFUSÃO

■ POR CATETER:
• Angioplastia primária
– Vantagens
– Obstáculos
• Stent primário
• ACTP + Trombólise
■ CIRÚRGICA:
 REPERFUSÃO

• TROMBÓLISE CORONÁRIA
– EFEITO NA MORTALIDADE
– COMPARAÇÃO DE AGENTES
– COMPLICAÇÕES
• ANGIOPLASTIA CORONÁRIA
– PRIMÁRIA
– ADJUNTA A TROMBÓLISE
• CIRURGIA
• ANTITROMBÓTICOS E ANTIPLAQUETÁRIOS
MANEJO PRÉ-HOSPITALAR
 Relação Entre Redução de Mortalidade e
Extensão do Salvamento
100

80
Redução de Mortalidade (%)

60 Fatores Modificáveis
% • Colaterais
40 • Precondicionamento
Isquêmico
• MVO2
20

Extensão de Salvamento (% da area sobre risco)

0
Horas 1 3 6 12 24
Objetivos do Tratamento
Tempo para tratar é crítico
Abertura do vaso (PCI > lise)
Gersh JAMA 2005 CP1163618-6
Terapia de Reperfusão no Infarto Agudo do Miocárdio

Conclusões
• “Reperfusão” rápida
• Trombólise pré-hospitalar
• Transporte
• ICP primária (trombolítico)
• LDL ultra baixo (<100 mg/dL)
• Aspirina (clopidogrel), beta-bloqueador, iECA (BRA2)

AHA/ACC Guidelines (junho 2004, site) / SBC (set 2004, Congresso)

Atraso no começo do tratamento com
Lítico

200
180
160
140
120 Onset to call
100 Onset to arrive hospital
80 Call to arrive hospital
60 Onset to lysis
40
20
0
2001 2002 2003 2004 2005
 Atraso dos Líticos e ACTP Primária
2004

Median Percentile 25 Percentile 75

Thrombolytic Onset to call 60 26 150
drug Onset to arrive hospital 110 69 216
onset to reperfusion 143 90 275
arrive to reperfusion 25 15 53
Primary PCI Onset to call 56 22 173
Onset to arrive hospital 126 70 279
onset to reperfusion 239 166 442
arrive to reperfusion 96 61 150
 ICPP VS Trombólise
Tempo Porta-Balão é o que Importa
15
Diferença no 21 ECR´s
R.A. de N=7350
Morte
10

5
A Favor de
ICPP

0 A Favor de
> 60 min Trombólise

P = 0,006

-5
0 20 40 60 80 100 120
ICPP - Retardo (min)
Nallamothu, Bates Am. J. Cardiol 2003; 92: 824
Infarto Agudo do Miocárdio
Angioplastia primária

Tempo de tratamento Mortalidade 30 dias (%) Mortalidade 1 ano (%)

< 3 horas 0,9* 2,6*

3 - 6 horas 2,2 4,3

> 6 horas 2,2 4,6

Subestudo CADILLAC
n = 2000 IAM
ATC primária isolada vs com “stent” e/ou iGPIIb/IIIa
* p=0,04: <3h vs >3h

T Stuckey ACC 2003

Cadillac. NEJM 2002;346:957-966
 Times to Treatment and Transfer
Symptom Onset to Treatment

5 trials Thrombolysis – 156 min Drug administration

• Maastricht
• PRAGUE 1-2
• DANAMI-2*
Balloon
• Air-PAMI Transfer – primary PCI – 214 min
inflation

85 mins
* transfer time -
-36 minutes 0 50 100 150 200 250 300

Minutes
Masotti: EHJ, 2003 (Abstr)
 Rotinas no Infarto Agudo do Miocárdio

Modo de utilização de utilização da estreptoquinase

Pré-infusão
• Fazer ECG de admissão, antes da infusão
• Punção (ou dissecção) venosa cuidadosa (MSE)
• Colher sangue para exames (hemograma,
coagulograma, eletrólitos, enzimas)
Infusão
Dose total 1.500.000 U em SF 100 mL
Em bolus: 200.000 U (14 mL)
Em 30 min: 1.300.000 U (86 mL)
Efeitos colaterais: diminuir gotejamento ou suspender
temporariamente UCo
InCor
 Rotinas no Infarto Agudo do Miocárdio
Contraindicações para o uso de fibrinolíticos
Absolutas
• Doença terminal
• História prévia de coagulopatia hemorrrágica
• Acidente vascular cerebral < 3 meses
• Sangramento digestivo < 3 meses
• Cirurgia de grande porte abdominal, torácica ou craniana, e
oftalmológica < 3 meses
• Biópsia de estruturas não compressivas < 30 dias
• Outras afecções graves (Ex. coma, septicemia)
• Reanimação cardio-pulmonar traumática
• Dissecção aguda de aorta
• Úlcera péptica ativa
• Gravidez
 Rotinas no Infarto Agudo do Miocárdio

Contraindicações para o uso de fibrinolíticos

Relativas
• Idade funcional >75 anos
• Punção de veia não compressível
• Hipertensão arterial (PAS >175 mmHg e/ou PAD
>120 mmHg) não responsiva às medidas
terapêuticas habituais
Aspirin and Streptokinase

500
Placebo infusion and
Cumulative vascular deaths, n

tablets 461/4295 (10.7%)

568/4300 (13.2%) Aspirin
400
Streptokinase
448/4300 (10.4%)
300
Streptokinase and aspirin
343/4292 (8%)
200

100

0
0 7 14 21 28 35
Days from randomization
ISIS-2. Lancet 1988;2:349–60
Trombolíticos
 Comparação de Trombolíticos no IAM
Redução de Eventos vs Custo

TNK no ASSENT-3/4 r-TPA no ASSENT r-TPA no GUSTO-1 SK no GUSTO-1

8
Disponíveis no Brasil 7,3
7
Tro Eve 6,1 6,3
m
6 bo
nto 6,0
Estreptoquinase (+) lític s Clín
Eventos Maiores (%)
o ico
Alteplase 5 s
vs
(++) Tenecteplase 4 Cus
to
(+++) 3

2
Custo vs Benefício
0,9 0,9 0,7
1 0,5

Hemorragia Intracraniana Mortalidade

O dilema de escolha do trombolítico não está resolvido:

1- Muitos postos de atendimento não dispõem de nenhum
trombolítico
2- Quando dispõem, na maioria é a estreptoquinase
3- Alguns hospitais dispõem apenas dos de 2ª ou 3ª gerações
Terapia de Reperfusão no Infarto Agudo do
Miocárdio
Fibrinolíticos Novos
TNK – tPA (ASSENT 2)
ACC 1999

TNK (n=8462) rt-PA (n=8488)

%
8
7,1 7,04

6,2 6,2 * p<0,001

6 5,5

4,3
4

2
0,93 0,94

0
Mortalidade 30 dias AVC-H Transfusão* Benefício líquido
 Estudo ASKAR: Trombolíticos (3) no IAM
Eventos: Líticos vs Doses (SK) vs Tempo de Administração

r-PA r-TPA acel. SK (0.75M UI) SK (1,5M UI), acel. SK (1,5M UI)/60min

14 1
13
13
3
P<0,05
12

SK (Lento / Acel / ½D)

Eventos Maiores (%)

10
Eventos: Morte (SK, 60min) e HIC (r-PA)
Alteplase 7,4
8 7,0
6,9 6,7
Reteplase 6
P=NS
4
1.847 pacientes
1,7
Tempo Sintomas ≤6h 2
0,4 0,5 0,4 0,7

Uso de HNF vs Enox 0

Hemorragia Intracraniana Mortalidade

r-PA, r-TPA, SK (0,75M UI, em 10min) e SK (1,5M UI, em ≤ 30min):

Melhores resultados na mortalidade em comparação com uso de SK
1,5M UI em 60min (< Critérios de Reperfusão).

The ASKAR Investigators 2005, ESC - Estocolmo

Tipos de Tratamento para Reperfusão

20

15

10

0
2001 2002 2003 2004 2005

Prehospital lysis In hospital lysis Rescue PCI Primary PCI

Angioplastia primária - 1
Angioplastia primária - 2
Angioplastia primária – 3
FLUXO x MORTALIDADE
 15.603 Pacientes

Clopidogrel 75 mg + AAS 75-162 mg

Seguimento de 28 meses
IAM,AVC, Morte por causas CV

CLOPIDOGREL + ASPIRINA NÃO

FORAM
MAIS EFETIVOS QUE ASPIRINA
SÓZINHA
Pfeffer MA and Jarcho JA. NEJM 2006
Síndromes Coronárias Agudas

Aspirina

• Sempre
• Imediatamente
• 200 mg mastigado
• Ação rápida
• Duas contraindicações: hipersensibildade e
intolerância gástrica
 Racional Para ICP Facilitada
Ganho de ± 60 min de Fluxo TIMI-3 pré-ICP
100
ICP
Facilitada
80
Fluxo TIMI 3 (%)

60
Trombólise
40

20 ICP Primária

0
0 30 60 90 120
Tempo (min)
Herrmann HC et al. JACC 2000; 36:1489-96
 Reperfusão no IAM com EST
ICP Facilitada vs Trombólise

Estudo GRACIA - 1 (n = 500)

1 Ano de Seguimento
30
p=.0008
25 T-Lise + ICP
Eventos (%)

Trombólise 21%
20

15
12%
9%
10
7%
6% 6%
5 4% 4%

0
Morte Re-IAM Morte/Re-IAM Morte/Re-
I/Rev
Fernandez A. et al Lancet 2004; 364:104
CURE – Clopidogrel na Angina Instável
ACTP x Trombolítico
Gusto IIb
 Reperfusão no IAM com EST
O que há de novo em 2007 ?

• Trombolíticos Disponíveis
• Terapêutica Adjuvante na Trombólise
• Antitrombínicos
Novos Antitrombínicos?
• Anti-Agregantes Plaquetários
Novos Anti-Agregantes Plaquetários?

• Terapêutica Adjuvante na ICPP

ICP Facilitada / Resgate
ICP Pós-Transferência
Terapia de Reperfusão no Infarto Agudo do Miocárdio

Mortalidade AVC AVC não-fatal

30

25
GUSTO-1 20

Relação entre 15
%

idade e AVC 10

76
45

6
1
-4

-5

-5

-6

-6

-6

-7
-7

>
<
45

50

55

59

62

65

72
69
Idade (anos)
N Eng J Med 1993;329:673-82
• TERAPIA ANTITROMBÓTICA
– Efeitos na mortalidade
– Efeitos na patência da artéria
– Complicações
– Novos agentes antitrombóticos
– Recomendações
• TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA
– Inibição GP IIb/IIIa
• Com trombolítico
• Suporte para ACTP
– Recomendações
 CLASSIFICAÇÃO HEMODINÂMICA

CLÍNICA (Killip) MONITORIZAÇÃO INVASIVA

CLASSES DEFINIÇÃO CLASSES DEFINIÇÃO

Normal
I Ausência estertores ou B3 I
PCP < 18 e IC > 2,2
Congestão pulmonar
II Estertores <50% pulmões II
PCP > 18 e IC < 2.2
Hipoperfusão periférica
III Estertores >50% pulmões III
PCP > 18 e IC < 2,2
Congestão pulmonar e
IV Choque IV Hiporperfusão periférica
PCP > 18 e IC < 2,2
 ARRITMIAS
• Ventriculares
– Batimentos prematuros
– Ritmo idioventricular acelerado
– Taquicardia ventricular
– Fibrilação ventricular
• Bradiarritmias
– Bradicardia sinusal
– Bloqueios AV e IV
• Taquiarritmias supraventriculares
– TSV paroxísticas
– Flutter e fibrilação atrial
– Ritmos juncionais
 OUTRAS COMPLICAÇÕES

• Desconforto torácico recorrente

• Derrame pericárdico e pericardite
– Precoce por contiguidade
– Tardia ( Síndrome de Dressler)
• Trombose venosa e TEP
• Aneurisma VE
• Trombo VE e embolismo arterial
Aneurismas
 CONVALESCÊNCIA

• ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
• AVALIAÇÃO FUNÇÃO V.E.
• AVALIAÇÃO INSTABILIDADE ELÉTRICA
• PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
 Pós Admissão Hospitalar
Tempo dos Eventos após
0.01
SCA
6 ESSENCE, TIMI 11B;
Hazard Function

Hazard Function – Todos

0.012
Pacientes
Cohen M, et al. Am Heart J 2002; 143:63-69

0.00 Morte
8
IM
0.004 Rec. Angina

0.00
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Tempo (dias)