Formulrio de

Empresarial

Contestao

(Affidavit

Letter)

Carto

Grau de Sigilo
#PBLICO

LEIA ATENTAMENTE ESTE FORMULRIO ANTES DE PREENCH-LO.

OBRIGATRIO O PREENCHIMENTO DO FORMULRIO DE PRPRIO PUNHO (Read
this affidavit letter very carefully before to fill it. You must fill this affidavit letter by hand).
Nome do titular do carto (cardholdername)

Telefone residencial (residentialphone)

Nmero do Carto
(cardnumber)

Comercial
(commercialphone)

Endereo (address)

CPF

Bairro (district)

Cidade (City)

Estado
(State)

[ ] 1 - No reconheo e no autorizei as compras abaixo relacionadas (I dont recognize

and I didnt authorize all the purchases listed bellow):
Obs: Relacione abaixo somente as compras no reconhecidas ou no autorizadas que j
foram comunicadas ao nosso atendimento e no caso de surgirem outras compras
serem contestadas, favor entrar em contato novamente com nosso atendimento. (Relate
below only the purchases not recognized or not authorized which already have been
communicated to our call-center, and in the case of arise another transactions to be
claimed, please contact again our call-center).
Data (Date) Estabelecimento (Merchant)

Valor (Amount)

[ ] Estou relacionando em anexo outras compras no autorizadas que no couberam

neste espao (anexar fatura sinalizando as compras no reconhecidas). Find attached a
list of additional purchases not mentioned above (Please attached your billing statement
highlighting purchases not recognized).
1

Formulrio de
Empresarial

Contestao

(Affidavit

Letter)

Carto

2. O campo abaixo deve ser preenchido e assinado pelo titular do carto. Em caso de
ocorrncia em um do(s) carto(es) adicional(is) e outras pessoas autorizadas, o(s)
portador(es) tambm dever(o) assinar no campo abaixo. (The signature field below
must have the cardholders signature. If the additional holder or authorized persons had
experienced occurrences, they also must sign the appropriated field):
Nome(Name)

Assinatura igual a do carto (Signature)

Titular (Cardholder):

Adicional 1(Additional 1):

Adicional 2(Additional 2):

Adicional 3(Additional 3):

Adicional 4(Additional 4):

3 - Reconheo que direito da Administrao investigar o uso indevido ou no autorizado

de meu carto de crdito e concordo em cooperar na eventualidade de qualquer processo
de verificao de compras efetuadas mediante o uso indevido do meu carto. Outrossim,
estou ciente de que a presente contestao poder gerar necessidade de fornecer
informaes s autoridades policiais, justia ou a ambas. (I understand that credit card
Issuer has the right to investigate the alleged fraudulent or unauthorized credit card use
and I agree to cooperate, in any sense of investigation of purchase(s) made. Moreover, I
am aware that this letter of unauthorized credit card use may request the necessity to
supply information to the police department, justice or both).
4. Estou ciente e me responsabilizo por todas as informaes aqui prestadas. (I am held
responsible for all the information given).
Data(Date):
Assinatura do titular, igual do carto(Primary cardholder
signature)

Formulrio de
Empresarial

Contestao

(Affidavit

Letter)

Carto

INFORMAES ADICIONAIS (additional Information)

obrigatrio preencher este formulrio de prprio punho.
(You must fill this affidavit letter by hand).
1 - Referente s compras no reconhecidas, declaro ainda que nem eu, nem qualquer
pessoa sob minha responsabilidade e tampouco com meu consentimento, efetuamos ou
sequer recebemos qualquer bem, servio ou valor como resultado dessas compras.
(Regarding unrecognized purchases, I declare that neither myself or any person under my
responsibility nor with consent incurred or received any goods, service or value as result of
these purchases).
2 - Sobre o carto utilizado para efetivao das compras no reconhecidas, esclareo que
(Regarding the card used to perform claimed charges, I declare that):
O carto foi (the card was):
Perdido (the card was lost)
Data(date)

Roubado (the card was stolen)

Local(place)

Se roubado (If stolen):

A polcia foi avisada (Police report filled)

Sim (Yes)

No (No)

Se sim (if yes), enviar uma cpia do B.O anexa (send a copy of the police report enclosed)
Cidade (City)

Delegacia (Precint)

B.O n (Case n)

Nunca recebi o carto (I have never received the card)

O(s) carto(es) estava(m) em meu (nosso) poder no momento da efetivao da(s) compra(s). (The
card(s) was/were in my possession at the time of purchase(s)).
Outras circunstncias (Other
circumstances):

3 - Esclareo que, anteriormente, tive outros cartes roubados, perdidos ou extraviados

(informe o ms e o ano da ocorrncia) - (I state that previously I had other cards that had
been stolen, lost or never received on (month and year)):

Formulrio de
Empresarial

Contestao

(Affidavit

Letter)

Carto

4 - Tenho razes para acreditar que as pessoas abaixo qualificadas utilizaram os cartes
descritos acima ou tiveram acesso ao nmero do meu carto, sem minha autorizao: (I
have reasons to believe that the following individuals utilized the credit card(s) described
above or had acess to my account number without my authorization):
Nome (Name)

Telefone (Phone) Estabelecimento Merchant)

Endereo (Address)

Razo da Desconfiana (Reason)

5.Consideraes finais (Additional comments):

Cartes Empresariais
Envie este documento, a fatura e o carto inutilizado (se ele estiver em seu poder) para: CAIXA
(Administradora) cartaocredito.doc@caixa.gov.br (enviar o nmero do carto conforme
demonstrado na fatura e/ou CNPJ no corpo do e-mail, anexando o formulrio digitalizado
devidamente preenchido e assinado), pelo Fax (19) 3517-2828 ou para o seguinte endereo: Rua
Grandes Lagos, 167, Jardim Reginalice Barueri/SP, CEP 06412-090. (Mail this document, your
billing statement and the destroyed card to).
Central de Atendimento CARTES EMPRESARIAIS
4004-9008 (capitais e regies metropolitanas) ou 0800 950-9008 (demais localidades)
SAC Carto de Crdito: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios)
Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 882 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br