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RESUMO
A alopecia androgentica a forma mais comum de alopecia em ambos os sexos. As diferenas clnicas entre os padres masculino e feminino so bem definidas, porm h peculiaridades da fisiopatogenia em cada sexo. Uma alterao do ciclo folicular, com encurtamento da fase angena, responsvel pelo processo de miniaturizao, transformando cabelos terminais em velo. Os objetivos do tratamento so aumentar a cobertura do couro
cabeludo e retardar a progresso da queda. Este artigo aborda de forma didtica a fisiopatogenia da alopecia androgentica, sua correlao com as manifestaes clnicas e resposta
teraputica.
Palavras-chave: alopecia; andrognios; finasterida; espironolactona; folculo piloso.
Educao
Mdica
Continuada
Autores:
Fabiane Mulinari-Brenner1
Gabriela Seidel2
Themis Hepp3
ABSTRACT
Androgenetic alopecia is the most common type of alopecia in both women and men. Although there
are clear clinical differences between its male and female patterns, there are physiopathogenic peculiarities in each gender. Changes in the hair cycle, with the shortening of the anagen phase, is responsible for the miniaturization process, transforming the terminal hair in a vellus hair.Treatment objectives are to increase the coverage of the scalp and to delay the progression of hair loss. In a didactic
manner, this study goes over androgenetic alopecias physiopathogeny, clinical manifestations and therapeutic responses.
Keywords: alopecia; androgens; finasteride; spironolactone; hair follicle.
Correspondncia para:
INTRODUO
De acordo com o ltimo censo da Sociedade Brasileira
de Dermatologia, a queixa de alopecia est entre as dez mais frequentes nos consultrios dermatolgicos em pacientes de 15 a
39 anos.1 A alopecia androgentica (AAG) a causa mais
comum de alopecia em ambos os sexos.2 caracterizada por
alterao no ciclo do cabelo levando miniaturizao folicular
progressiva com converso de fios terminais em velo, mais finos,
curtos e menos pigmentados.3,4
A AAG afeta ambos os sexos, com mais de 50% dos
homens apresentando algum grau de calvcie acima dos 50
anos.5 As estimativas em relao s mulheres so variadas, e o
pico de incidncia ocorre aps os 50 anos, com cerca de 30% de
acometimento por volta dos 70 anos.6 Dados epidemiolgicos
variam em diferentes etnias, com relatos de prevalncia menor
em asiticos e afrodescendentes em relao aos caucasianos.7
No sexo masculino o processo andrgeno dependente;
nas mulheres, entretanto, a interferncia hormonal incerta e o
termo alopecia de padro feminino (APF) parece definir melhor
a entidade. Apesar da elevada frequncia dessa apresentao nos
consultrios mdicos, a APF ainda um desafio diagnstico e
teraputico ao dermatologista.
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Este artigo revisa aspectos fundamentais para compreenso da AAG considerando informaes compiladas de artigos
indexados na base de dados do Pubmed.
CARACTERSTICAS CLNICAS
A AAG masculina inicia-se frequentemente aps a
puberdade com recesso bitemporal simtrica, evoluindo com
acometimento do vrtex. A progresso varivel, sendo geralmente mais exuberante quanto mais cedo for o incio. Sinais
precoces de calvcie podem ser vistos em at 14% de meninos
entre 15 e 17 anos.8 Em at 5% dos homens a calvcie assume
distribuio difusa, lembrando o padro feminino. Essa apresentao mais comum em indivduos asiticos.2
O padro feminino costuma apresentar-se entre a terceira e a quarta dcadas de vida, com progressiva piora aps a menopausa e caracterizado por afinamento difuso dos cabelos, poupando a linha de implantao frontal a (Figura 1) mostra o
aumento do repartido central). Na fase inicial pode haver queda
de cabelos seguida de reduo da densidade capilar central do
couro cabeludo.6 Oitenta e oito por cento das mulheres com
APF referem efeitos negativos em sua vida decorrentes da queda
de cabelos, 75% apresentam baixa autoestima, e 50% problemas
sociais.9
As alteraes clnicas que ocorrem durante a progresso
da calvcie masculina foram classificadas em 1951 por Hamilton
e modificadas por Norwood em 1975 (Figura 2). Em 1977
Ludwig props uma classificao diferenciada para o padro de
acometimento feminino, e em 1996 foi criada a classificao de
Savin, tambm com intuito de reconhecer e classificar os vrios
graus de alopecia feminina (Figura 3). Recentemente foi desenvolvida uma classificao universal, aplicvel a ambos os sexos, a
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Figura 3 Classificao
de Savin
meio ambiente como deficincias nutricionais e radiao ultravioleta. Os mecanismos que controlam o ciclo do pelo esto
localizados no prprio folculo e so resultado da interao de
molculas reguladoras e seus receptores. Evidncias sugerem que
a papila drmica e seus fibroblastos influenciam no crescimento
folicular, especialmente na proliferao e diferenciao celular da
matriz do folculo piloso.19
A perda de cabelo representa uma desordem do ciclo do
folculo piloso com etiologia variada. Na AAG ocorre trmino
prematuro da fase angena pela reduo da expresso de fatores
estimulantes e aumento de citocinas que promovem apoptose.3
Alm disso, h aumento do nmero de folculos em repouso na
fase quengena.18 Na AAG, alm da alterao do ciclo folicular,
ocorre miniaturizao dos fios terminais para fios velo.20 Essas
modificaes ocorrem tanto em homens quanto em mulheres.
O PAPEL DOS ANDRGENOS
Nos homens
A AAG masculina foi reconhecida como uma desordem
andrgeno dependente desde 1940, quando se percebeu que
eunucos no a desenvolviam, apesar da diminuio de seus pelos
corporais.21 Isso evidenciou a influncia dos andrgenos no crescimento dos pelos corporais, inversa que ocorre no couro
cabeludo.4,20
O alvo primrio da ao dos andrgenos no folculo piloso provavelmente a papila drmica, e sua ligao se d atravs
de receptores especficos.22 Os andrgenos apresentam afinidade
variada a esses receptores. A di-hidroepiandrosterona (DHEA),
apesar da baixa afinidade, pode ser transformada em andrgenos
fortes como testosterona e di-hidrotestosterona (DHT).23
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Alopecia androgentica
o aos va ores apresentados por outras causas de hiperandrogenismo. A dosagem de SDHEA utilizada para avaliar a glndula adrenal e est elevada na hiperplasia adrenal congnita, sndrome de Cushing, hiperprolactinemia crnica, bem como tumores. Medidas da DHEA e androstenediona tambm participam
do algortimo diagnstico de hiperplasia adrenal congnita. O
melhor marcador para avaliar a produo andrognica perifrica
o 3-androstenediol glucorondeo, estando elevado em
mulheres hiperandrognicas com alopecia, entretanto sua avaliao laboratorial apresenta dificuldades tcnicas de realizao e
no est disponvel na rotina clnica.14
TESTE GENTICO
Atravs da avaliao de um esfregao de mucosa oral do
paciente, esse teste pode identificar pessoas com risco de desenvolver AAG antes que apresentem manifestaes clnicas da
doena. Como existem diferenas na patognese entre os sexos,
o teste difere entre homens e mulheres. Em homens, o exame
avalia oito variantes do gene AR, enfatizando o stio STUL (responsvel por alteraes no folculo piloso influenciadas pela
DHT). Um indivduo com teste positivo para essa variante tem
70% de chance de desenvolver AAG, enquanto um teste negativo determina 70% de chance de no desenvolver. Nas mulheres,
o teste avalia a extenso das sequncias CAG e GGC no gene
AR. Sequncias com repeties de CAG menores ou iguais a 15
correlacionam-se com 97,3% de APF.34
ANATOMOPATOLGICO
A bipsia de couro cabeludo est indicada nos casos de
dvida diagnstica. Deve ser realizada em rea representativa de
queda de cabelo, evitando-se a regio bitemporal onde pode
haver miniaturizao independente da existncia de AAG.22 O
uso de cortes transversais permite a visualizao da densidade
dos folculos pilosos. A alterao-chave observada histopatologia a miniaturizao, com transformao dos pelos terminais
em pelos velo. A razo terminal/velo menor ou igual a 3:1
considerada diagnstica de AAG, sendo a relao normal de 7:1.
Aumento do nmero de folculos telgenos, diminuio do
nmero de folculos na gordura subcutnea, aumento do volume de glndulas sebceas, variao no dimetro da haste e
aumento no nmero de tratos fibrosos tambm podem ser
observados.40
Um processo inflamatrio perifolicular pode ser observado e com frequncia a miniaturizao est associada a um
infiltrado linfoctico perifolicular e uma eventual fibrose, que
pode sugerir patognese inflamatria ainda pouco considerada
na AAG.3,22 Colonizao microbiana do infundbulo folicular,
toxinas bacterianas ou exposio de antgenos foliculares podem
estar envolvidos na etiologia da inflamao.
A bipsia na APF clinicamente evidente confirma o
diagnstico em 97% dos casos e parece ser desnecessria nesses
casos; nas formas clnicas discretas iniciais, os critrios histopatolgicos so capazes de confirmar AAG em 60% dos casos, valorizando o papel do procedimento nesses casos. O aumento do
nmero de amostras pode auxiliar o diagnstico; quando trs
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Finasterida
Trata-se de inibidor da 5-redutase tipo 2, que reduz em
dois teros a transformao de testosterona em DHT e est disponvel no mercado brasileiro desde 1990.27 A finasterida no
reduz as aes fisiolgicas da testosterona, diminuindo apenas as
concentraes de DHT.25 Sua eficcia na AAG masculina j foi
comprovada por grandes estudos, incluindo amostras randomizadas e controladas por placebo, evidenciando melhora da aparncia tanto do vrtex quanto da regio frontal, na dose de
1mg/dia.20,46 Em um grupo de homens avaliados por um ano
com tratamento com finasterida 1mg/dia, ocorreu aumento dos
fios em 80% dos casos.47 H inicialmente um aumento na contagem folicular, com pico aos 12 meses, e posteriormente
aumento da espessura dos fios. Os efeitos se perdem aps 12
meses da descontinuao do uso.46 O PSA (antgeno prosttico
especfico) deve ser ajustado quando utilizado para o rastreamento de neoplasia prosttica nos pacientes em uso de finasterida na dose de 5mg/dia para o tratamento de hiperplasia prosttica benigna, j que a concentrao desse parmetro laboratorial reduzida por essa medicao. Recomenda-se multiplicar
seu valor por dois nesses casos. Dados acerca desse ajuste precisam ser confirmados quando doses menores so usadas.48
Os efeitos colaterais da finasterida relacionados sexualidade (diminuio da libido, disfuno ertil e diminuio do
volume da ejaculao) foram vistos em 4,3% de homens com
idade entre 18 e 41 anos versus 2,2% no grupo placebo (p <
0,05). Esses efeitos frequentemente desaparecem durante o tratamento ou aps sua descontinuao.46 Alteraes na espermatognese e fertilidade no foram demonstradas.49
Ainda no h consenso quanto ao uso da finasterida na
APF. Em 137 mulheres ps-menopausa no houve melhora com
a dose de 1mg/dia.30 Em estudos pequenos no controlados por
placebo doses maiores (2,5-5mg/d), associadas ou no a anticoncepcionais orais, mostraram resultados variados.50 Nas
pacientes com APF ps-menopausa essa medicao pode ser de
interesse, pois outros antiandrgenos podem aumentar a perda
ssea e o risco de neoplasias. A falta de outras opes teraputicas de primeira linha justifica seu uso ocasional.
Dutasterida
Inibidor no seletivo da 5-redutase, capaz de inibir as
isoenzimas dos tipos 1 e 2 e proporcionar maior reduo dos
nveis de DHT em relao finasterida.Trata-se de opo pouco
estudada, e sua superioridade na prtica clnica ainda no foi
comprovada. Alm disso, seus efeitos colaterais podem ser maiores devido menor especificidade.20,51
Flutamida
Trata-se de antiandrgeno no esteroidal, inicialmente
usado no tratamento do cncer de prstata, demonstrando efeitos no crescimento do cabelo. Em virtude de seus graves efeitos
colaterais hepticos quando administrada de forma sistmica,
teve seu uso proibido para alopecia pela Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa) no Brasil em 2008. Outras vias de
administrao (tpica ou intradrmica) apresentam efeitos sist-
Alopecia androgentica
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tar o poder de agentes tireoidomimticos no tratamento da obesidade, verificou o crescimento de pelos como resultado preliminar com seu uso tpico. Estas substncias j foram testadas in
vivo em cobaias mostrando um bom perfil de segurana, mas
sem estudos em humanos.60
Finalmente, alm das medidas farmacolgicas, podemos
contar com o advento do transplante capilar. Esse procedimento, com resultados estticos iniciais desapontadores, atualmente
exibe primor tcnico e resultados naturais, constituindo excelente ferramenta associada ao tratamento clnico.
CONCLUSO
A AAG entidade clnica muito comum afetando indivduos de ambos os sexos. Enquanto o quadro clnico est bem
estabelecido, a fisiopatologia ainda instiga investigaes em relao ao envolvimento gentico, alteraes hormonais e, sobretudo, diferenas existentes entre os padres masculino e feminino.
Esclarecer o paciente quanto aos mecanismos da doena e s
expectativas na teraputica fundamental para a adeso ao tratamento. Enquanto nos homens a primeira linha de tratamento
a finasterida sistmica e o minoxidil tpico, nas mulheres a
deciso teraputica varivel: nas mulheres pr-menopausa o
uso de minoxidil tpico e eventualmente um bloqueador hormonal parece adequado, j naquelas ps-menopausa o tratamento assemelha-se teraputica masculina.
Incentivar o estudo desses aspectos e a busca de novos
conhecimentos de fundamental importncia diante da grande
prevalncia dessa desordem e do prejuzo psicossocial que ela
acarreta.
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