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MINISTRIO DA SADE

GUIA DE VIGILNCIA
EM SADE
Volume nico

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Guia de Vigilncia
em Sade

2014 Ministrio da Sade.


Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a
reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1a edio - 2014 - Verso eletrnica
Elaborao, edio e distribuio:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da
Epidemiologia em Servios
Setor Comercial Sul, Quadra 4,
Edifcio Principal, bloco A, 5 andar
CEP: 70304-000 Braslia/DF
Site: www.saude.gov.br/svs
E-mail: svs@saude.gov.br

Pollyanna Teresa Cirilo Gomes SVS/MS


Gilmara Lima Nascimento SVS/MS
Andria de Ftima Nascimento FCMSC/SP
Superviso da Produo Editorial
Thas de Souza Andrade Pansani SVS/MS
Marly Maria Lopes Veiga SVS/MS
Rassa Pereira Maciel Comini Christfaro SVS/MS
Silvia Lustosa de Castro SVS/MS
Reviso de Lngua Portuguesa
Maria Irene Lima Mariano SVS/MS

Editor geral
Jarbas Barbosa da Silva Jr. SVS/MS

Diagramao
CGDEP/SVS/MS

Editores Cientficos
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques SVS/MS
Deborah Carvalho Malta SVS/MS
Fbio Caldas de Mesquita SVS/MS
Carlos Augusto Vaz de Souza SVS/MS
Snia Maria Feitosa Brito SVS/MS
Pedro Luiz Tauil UnB/DF
Eliseu Alves Waldman USP/SP
Djalma Agripino de Melo Filho UFPE/PE

Projeto Grfico
Fabiano Camilo Nucom/SVS/MS
Sabrina Lopes Nucom/SVS/MS

Editora Executiva
Elisete Duarte SVS/MS

Os quadros, figuras e tabelas constantes na obra,


quando no indicados por fontes externas, so de
autoria dos prprios colaboradores.

Capa
Fred Lobo Nucom/SVS/MS
Normalizao
Delano de Aquino Silva Editora MS

Editores Assistentes
Izabel Lucena Gadioli SVS/MS
Renato Vieira Alves SVS/MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Guia de Vigilncia em Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia : Ministrio da
Sade, 2014.
812 p.
Modo de acesso <www.saude.gov.br/bvs>
ISBN 978-85-334-2179-0
1. Vigilncia em sade. 2.Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 614.4 (036)
Catalogao na fonte Editora MS OS 2014/0292

Ttulos para indexao


Em ingls: Guide to Health Surveillance
Em espanhol: Gua de Vigilancia en Salud

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade

Guia de Vigilncia
em Sade

Braslia DF
2014

Sumrio

Apresentao | 9
Captulo 1
Influenza | 13
Doena Meningoccica | 41
Outras Meningites | 55
Captulo 2
Coqueluche | 87
Difteria | 105
Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda | 123
Sarampo | 137
Rubola | 157
Sndrome da Rubola Congnita | 175
Varicela/Herpes Zster | 187
Ttano Acidental | 201
Ttano Neonatal | 213
Captulo 3
Botulismo | 225
Clera | 237
Doenas Diarreicas Agudas | 257
Febre Tifoide | 273

Captulo 4
Infeco pelo HIV e Aids | 285
Hepatites Virais | 311
Sfilis Adquirida e em Gestantes | 325
Sfilis Congnita | 333
Captulo 5
Hansenase | 345
Tuberculose | 379
Captulo 6
Febre Amarela | 419
Febre do Nilo Ocidental | 437
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses | 445
Captulo 7
Dengue | 459
Febre de Chikungunya | 483
Captulo 8
Doena de Chagas | 505
Leishmaniose Tegumentar Americana | 529
Leishmaniose Visceral | 547
Malria | 569
Captulo 9
Esquistossomose Mansoni | 605
Geo-Helmintases | 617
Tracoma | 623

Captulo 10
Hantaviroses | 637
Leptospirose | 651
Peste | 673
Raiva | 687
Captulo 11
Acidentes por Animais Peonhentos | 719
Captulo 12
Intoxicao Exgena | 741
Vigilncia em Sade do Trabalhador | 749
Violncia Interpessoal/Autoprovocada | 761
Captulo 13
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias | 775
Equipe de Colaboradores | 803

Apresentao

Esta primeira edio do Guia de Vigilncia em Sade (GVS), editada pela Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), vem substituir e ampliar o escopo
do Guia de Vigilncia Epidemiolgica (GVE). Desde o ano de sua primeira edio em
1985 at os dias atuais (com sua stima edio publicada em 2009), as edies do GVE
cumpriram o papel de orientar as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas de
importncia na sade pblica no pas.
Diante de um novo contexto, em que novas estratgias e tecnologias foram incorporadas
s aes de sade pblica e a vigilncia em sade entendida como um processo contnuo
e sistemtico de coleta, consolidao, disseminao de dados sobre eventos relacionados
sade, visando o planejamento e a implementao de medidas de sade pblica para a
proteo da sade da populao, a preveno e controle de riscos, agravos e doenas, bem
como para a promoo da sade (Portaria n 1.378/2013), fez-se necessrio rever e atualizar
o contedo da ltima edio do GVE (2009). Desta forma, esta edio atualiza as estratgias
e recomendaes relacionadas s aes de sade pblica para o enfrentamento das doenas
transmissveis e incorpora novos textos sobre temas que, a partir da publicao da Portaria
no 1.271 de 2014, passaram a compor a Lista Nacional de Notificao Compulsria de
Doenas, Agravos e Eventos de Sade Pblica.
O processo de reviso e atualizao deste GVS constituiu uma oportunidade de
reviso e deciso sobre as recomendaes adotadas pelo Ministrio da Sade acerca destes
problemas de sade pblica, para garantir que as orientaes constantes em cada captulo
fossem inequvocas e pudessem, baseadas nas melhores evidncias disponveis, orientar as
prticas de vigilncia em sade em todo o territrio nacional.
O GVS, dadas as caractersticas da rea, mais do que um instrumento de informao.
Contempla tambm as dimenses de protocolos de conduta, baseadas na aplicao do
conhecimento cientfico no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) e de normas tcnicas
que orientam a atuao dos profissionais para o controle de doenas de importncia em
sade pblica.
Com esta mesma perspectiva, espera-se que novas revises atualizem os textos
que compem este GVS, na medida da produo de novas evidncias cientficas, e que
constituam snteses de novos processos de reflexo e escolhas para o aprimoramento das
aes da vigilncia em sade no mbito do SUS.
Com as tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais
disseminadas, a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de
contedos sempre que haja novas evidncias ou estratgias.

Para a elaborao deste GVS, como nas edies anteriores, parte do contedo de alguns
textos foi mantida, em um processo de construo coletiva e histrica. Este reconhecimento
impe o agradecimento a todos os profissionais, gestores e colaboradores que participaram
da elaborao das edies anteriores, bem como aos editores, s equipes tcnicas da SVS/
MS e membros de seus comits tcnicos assessores e demais colaboradores que participaram
com empenho desta edio.
A despeito da colaborao de centenas de profissionais neste processo, garante-se
a autoria institucional Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade pelas
recomendaes contidas neste GVS, como instituio coordenadora do Sistema Nacional
de Vigilncia em Sade.
Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste GVS dissemine as informaes e
recomendaes que possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento das
prticas da vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de sade em todos
os municpios deste pas e, em ltima instncia, que estas prticas qualificadas possam
melhorar, em alguma medida, a sade da populao brasileira. Com as tecnologias de
comunicao e informao eletrnicas cada vez mais disseminadas, a atualizao passa
a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de contedos sempre que haja novas
evidncias ou estratgias.
Jarbas Barbosa da Silva Jr
Editor Geral

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CAPTULO

Influenza
Doena Meningoccica
Outras Meningites

Influenza

INFLUENZA
CID 10: J11

Influenza sazonal
Caractersticas gerais
Descrio
Infeco viral aguda do sistema respiratrio, de elevada transmissibilidade e distribuio global. Um indivduo pode contra-la vrias vezes ao longo da vida. Em geral, tem
evoluo autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.

Sinonmia
Gripe e influenza humana.

Agente etiolgico
O vrus influenza, pertencente famlia Ortomixiviridae, possui RNA de hlice nica
e se subdivide em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e C.
O vrus tipo A mais suscetvel s variaes antignicas, e periodicamente sofre alteraes em sua estrutura genmica, o que contribui para a existncia de diversos subtipos.
So responsveis pela ocorrncia da maioria das epidemias de influenza e classificados de
acordo com os tipos de protenas que se localizam em sua superfcie, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A protena H est associada infeco das clulas do
trato respiratrio superior, onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sada
das partculas virais do interior das clulas infectadas. O vrus influenza tipo A infecta o
homem, sunos, cavalos, mamferos marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente humanos; e o tipo C, humanos e sunos.
O vrus tipo B sofre menos variaes antignicas e, por isso, est associado com epidemias mais localizadas.
O vrus tipo C antigenicamente estvel, provoca doena subclnica e no ocasiona
epidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em sade pblica.

Reservatrio
O homem, sunos, equinos, focas e aves so os principais reservatrios. As aves migratrias, principalmente as aquticas e as silvestres, desempenham importante papel na
disseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre.

Modo de transmisso
Em geral, a transmisso ocorre dentro da mesma espcie, exceto entre os sunos, cujas
clulas possuem receptores para os vrus humanos e avirios.

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Guia de Vigilncia em Sade

A transmisso direta (pessoa a pessoa) mais comum e ocorre por meio de gotculas,
expelidas pelo indivduo infectado com o vrus influenza, ao falar, espirrar e tossir. Eventualmente, pode ocorrer transmisso pelo ar, pela inalao de partculas residuais, que podem
ser levadas a distncias maiores que 1 metro.
Tambm h evidncias de transmisso pelo modo indireto, por meio do contato com
as secrees de outros doentes. Nesse caso, as mos so o principal veculo, ao propiciarem
a introduo de partculas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficincia
da transmisso por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais,
como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminao e o contato
com a superfcie contaminada.
A infecciosidade est relacionada com a excreo viral pelo trato respiratrio superior,
porm a correlao entre a excreo viral nasofarngea e a transmisso incerta e pode
variar, particularmente em funo do nvel de imunidade preexistente.

Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 4 dias.

Perodo de transmissibilidade
Indivduos adultos saudveis infectados transmitem o vrus entre 24 e 48 horas antes
do incio de sintomas, porm em quantidades mais baixas do que durante o perodo
sintomtico. Nesse perodo, o pico da excreo viral ocorre principalmente entre as
primeiras 24 at 72 horas do incio da doena, e declina at nveis no detectveis por volta
do 5 dia, aps o incio dos sintomas.
Pessoas com alto grau de imunodepresso podem excretar vrus por semanas ou meses.
As crianas, comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente,
com maior carga viral e por longos perodos.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade aos vrus influenza adquirida a partir da infeco natural ou por meio de
vacinao, sendo que esta garante imunidade apenas em relao aos vrus homlogos da sua
composio. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com determinada cepa ter
pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infeco por uma cepa variante do mesmo
vrus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar frequentes epidemias
e a necessidade de atualizao constante da composio da vacina com as cepas circulantes.

Manifestaes clnicas
Classicamente, o quadro clnico da influenza sazonal tem incio abrupto, com sintomas de sndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia e
prostrao. Geralmente, tem resoluo espontnea em aproximadamente 7 dias, embora a
tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos,

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Influenza

principalmente em indivduos com fatores e/ou condies de risco, pode evoluir para sndome respiratria aguda grave (SRAG). Em crianas com menos de 2 anos de idade, considera-se tambm como caso de SG: febre de incio sbito (mesmo que referida) e sintomas
respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na ausncia de outro diagnstico especfico.

Complicaes
Alguns casos podem evoluir com complicaes, especialmente em indivduos com
doena crnica, idosos e crianas menores de 2 anos, o que acarreta elevados nveis de
morbimortalidade.
As mais comuns so:
r QOFVNPOJBCBDUFSJBOBFQPSPVUSPTWSVT
r TJOVTJUF
r PUJUF
r EFTJESBUBP
r QJPSBEBTEPFOBTDSOJDBT
r QOFVNPOJB QSJNSJB QPS JOVFO[B  RVF PDPSSF QSFEPNJOBOUFNFOUF FN QFTTPBT
com doenas cardiovasculares (especialmente doena reumtica com estenose mitral) ou em mulheres grvidas.
A principal complicao so as pneumonias, responsveis por um grande nmero de
internaes hospitalares no pas.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O quadro clnico inicial da doena caracterizado como SG. O diagnstico depende
da investigao clnico-epidemiolgica e do exame fsico.

Diagnstico laboratorial
A amostra clnica preferencial a secreo da nasofaringe (SNF). Considerando a
influenza sazonal, o perodo para coleta preferencialmente at o 7 dia de incio dos sintomas.
O diagnstico laboratorial pela pesquisa de vrus da influenza um dos componentes
da vigilncia de influenza, a qual se baseia nas estratgias de vigilncia sentinela de SG,
SRAG em unidade de terapia intensiva (UTI) e vigilncia universal da SRAG.
Nas unidades de sade sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de
SNF e/ou orofaringe, conforme a tcnica de coleta, por semana epidemiolgica (SE).
Para as unidades de sade sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos
os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilncia universal de SRAG, a coleta de
amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados.
As amostras so processadas por biologia molecular, pela tcnica de reao em cadeia
da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR em tempo real). Nos laboratrios que ainda no realizam as tcnicas moleculares, as amostras devem ser processadas pelo mtodo

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Guia de Vigilncia em Sade

da imunofluorescncia indireta (IFI). Na tcnica de IFI, utiliza-se um painel de soros que


detecta, alm das influenzas A e B, outros vrus respiratrios de interesse (vrus sincicial
respiratrio, parainfluenza 1, 2 e 3 e adenovrus). De forma complementar e para controle
de qualidade, so utilizadas as tcnicas de biologia molecular e isolamento viral.
Os exames iniciais so realizados nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) e
os complementares, como a caracterizao antignica e gentica dos vrus isolados, alm da
anlise de resistncias aos antivirais, nos laboratrios de referncia qualificados pela Organizao Mundial da Sade (OMS). A caracterizao complementar para influenza, das amostras enviadas pelos laboratrios de referncia, realizada no Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), o qual a referncia para as Amricas como centro colaborador da OMS.
Orientaes sobre coleta, transporte, acondicionamento e envio das amostras esto
descritas no Anexo A.

Diagnstico diferencial
As caractersticas clnicas no so especficas e podem ser similares quelas causadas
por outros vrus respiratrios, que tambm ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, parainfluenza, vrus sincicial respiratrio, adenovrus e coronavrus.
Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na influenza que nas demais infeces virais, elas cursam com quadro clnico semelhante, da a denominao de sndrome
gripal, o que torna difcil o diagnstico diferencial apenas pelo exame clnico.
Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnstico laboratorial de vrus respiratrios (Figura 1).
Figura 1 Algoritmo de diagnstico laboratorial para influenza e outros vrus
respiratrios
Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) - Recepo e preparao de 3 alquotas da
amostra original: 1 uso e 2 estoques para envio ao laboratrio de referncia
Protocolo de reao em cadeia da polimerase de transcrio
reversa (RT-PCR) em tempo real para vrus influenza

Inconclusivo

(+)
Influenza

Repetir o protocolo de
RT-PCR em tempo real

Inconclusivo

(+)
Influenza

(-)
influenza
Protocolo de RT-PCR em tempo real
para outros vrus respiratrios

(-)
Influenza

(+)
Outros vrus

De acordo com os critrios


Laboratrio de referncia
Recepo da amostra - Aspirado de nasofaringe ou swab oro/nasofaringe
Protocolo de RT-PCR
em tempo real

Caracterizao
antignica

Caracterizao
gentica

Resistncia aos
antivirais

De acordo com os critrios


Envio para o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

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Imunofluorescncia
indireta (IFI)

(-)
Outros vrus

Influenza

Oportunidade para o resultado laboratorial


Os resultados de tipificao do vrus influenza devem ser disponibilizados em tempo
oportuno, com o objetivo de monitorar o vrus e o aumento da circulao.
O prazo para envio oportuno do resultado de diagnstico laboratorial da influenza de
7 dias, contabilizados entre o recebimento da amostra no Lacen e a liberao do resultado.
As amostras biolgicas coletadas nas unidades de sade devem ser encaminhadas aos
Lacen o mais breve possvel pela equipe de vigilncia epidemiolgica local.
Para as anlises complementares do vrus influenza, so pontuados alguns critrios
de envio de amostras do Lacen para seu laboratrio de referncia regional, conforme a
seguir especificado.
r Lacen que realiza somente IFI encaminhar 100% das amostras com resultado
positivo para influenza e 100% das amostras com resultado inconclusivo.
r Lacen que realiza a RT-PCR em tempo real encaminhar 100% das amostras com
resultados no subtipvel ou inconclusiva para influenza, independentemente do
cycle threshold (Ct); amostras positivas com Ct30, considerando o perodo sazonal
conforme os seguintes critrios:
- SRAG no perodo anterior e posterior a sazonalidade, deve-se encaminhar todas as amostras positivas para influenza; no perodo sazonal, deve-se encaminhar
20% das amostras positivas para influenza.
- SG durante todo o ano, enviar 20% das amostras positivas para influenza com
os seguintes critrios:
. bitos por SRAG idade >2 e <65; indivduos vacinados recentemente contra influenza; paciente com uso de fosfato de oseltamivir at 2 dias aps o
incio dos sintomas.
. Casos de SRAG idade >2 e <65; paciente em uso de fosfato de oseltamivir com
internao prolongada (>10 dias).
. Casos de SG 20% dos casos positivos para influenza; amostras de casos positivos de influenza em trabalhadores de aviculturas e suinoculturas; amostras de
casos de surtos.
As anlises complementares dos vrus influenza (teste de sensibilidade aos antivirais,
caracterizao gentica e caracterizao antignica) so realizadas pelos laboratrios de referncia, conforme fluxo e perodo estabelecidos.
O resultado no subtipvel considerado para aquela amostra com resultado positivo
para influenza A, em que no foi possvel a identificao do subtipo pela tcnica da RT-PCR
em tempo real.
O resultado no subtipado considerado para aquela amostra em que no se realizou
a anlise para determinao do subtipo pela tcnica da RT-PCR em tempo real.

Tratamento
Os antivirais, fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza), so medicamentos de escolha (Quadro 1).

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Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Posologia e administrao dos medicamentos utilizados para o


tratamento de influenza
Droga

Fosfato de
oseltamivir

Faixa etria

Tratamento

Adulto

75mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Criana maior
de 1 ano de
idade

(Tamiflu)
Criana
menor de 1
ano de idade

15kg

30mg, 12 em 12 horas por 5 dias

>15kg a 23kg

45mg, 12 em 12 horas por 5 dias

>23kg a 40kg

60mg, 12 em 12 horas por 5 dias

>40kg

75mg, 12 em 12 horas por 5 dias

<3 meses

12mg, 12 em 12 horas por 5 dias

3 a 5 meses

20mg, 12 em 12 horas por 5 dias

6 a 11 meses

25mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Zanamivir

Adulto

10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

(Relenza)

Criana a partir de 7 anos

10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Fonte: GSK e CDC.

A indicao de zanamivir somente est autorizada em casos de impossibilidade clnica


da manuteno do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu). O zanamivir contraindicado
em menores de 5 anos para tratamento ou quimioprofilaxia e para todo paciente com doena respiratria crnica pelo risco de broncoespasmo severo. O zanamivir no pode ser
administrado para paciente em ventilao mecnica porque essa medicao pode obstruir
os circuitos do ventilador.
O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a durao dos sintomas, principalmente em pacientes com imunossupresso.
O Ministrio da Sade (MS) disponibiliza estes medicamentos no Sistema nico de
Sade (SUS); para isso, recomendado o uso do receiturio simples para a prescrio do
medicamento.
Recomenda-se seguir o protocolo para a classificao de atendimento e manejo clnico
do paciente suspeito de infeco por influenza.
Devem ser tratados imediatamente com fosfato de oseltamivir (Tamiflu) os
pacientes com:
r 43"(mJOEJWEVPEFRVBMRVFSJEBEFDPN4(FRVFBQSFTFOUFEJTQOFJBPVPTTFHVJOtes sinais de gravidade:
- saturao de SpO2 <95% em ar ambiente;
- sinais de desconforto respiratrio ou aumento da frequncia respiratria avaliada
de acordo com idade;
- piora nas condies clnicas de doena de base;
- hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente.
r 4(mJOEJWEVPTDPOTJEFSBEPTDPNDPOEJFTEFSJTDPQBSBDPNQMJDBFT
- grvidas em qualquer idade gestacional, purperas at duas semanas aps o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
- adultos 60 anos; crianas <2 anos;
- populao indgena aldeada; indivduos menores de 19 anos de idade em uso
prolongado de acido acetilsaliclico (risco de sndrome de Reye);

18

Influenza

- indivduos que apresentem: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias


(excluindo hipertenso arterial sistmica); nefropatias; hepatopatias; doenas
hematolgicas (incluindo anemia falciforme); distrbios metablicos (incluindo
diabetes mellitus); transtornos neurolgicos e do desenvolvimento que podem
comprometer a funo respiratria ou aumentar o risco de aspirao (disfuno
cognitiva, leso medular, epilepsia, paralisia cerebral, sndrome de Down, acidente vascular cerebral AVC ou doenas neuromusculares); imunossupresso
associada a medicamentos, neoplasias, HIV/aids ou outros; obesidade (ndice de
massa corporal IMC 40 em adultos).
r *OEJWEVPT TFN DPOEJFT EF SJTDP QBSB DPNQMJDBFT F TF P DSJUSJP NEJDP
considerar necessrio.

Informaes adicionais para tratamento


Quando ocorrer suspeita de eventos adversos ao antiviral, a notificao deve ser feita
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) por meio do Sistema de Notificaes em
Vigilncia Sanitria (Notivisa).
Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais, tais como diarreia,
nusea, vmito, ou outros graves, podem ter a absoro oral do fosfato de oseltamivir reduzida, mas, nesses casos, no h indicao para aumento da dose ou do tempo de utilizao. Entretanto, relatos de sries de casos sugerem possvel benefcio em casos graves ou em pessoas
com imunossupresso, com dose dobrada e prolongamento do tratamento acima de 5 dias.
Para pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, deve ser
administrada uma dose adicional.
A dose deve ser ajustada em caso de insuficincia renal. Assim, pacientes com clearance de creatinina menor que 30mL/min, a dose deve ser 75mg de 24 em 24 horas. Para
pessoas submetidas hemodilise, a dose deve ser 30mg aps cada sesso; enquanto para
pacientes em dilise peritoneal, a dose deve ser de 30mg, uma vez por semana.
Orientar o afastamento temporrio das atividades de rotina (trabalho, escola), de acordo com cada caso, avaliando o perodo de transmissibilidade da doena.

Tratamento adjunto de antibitico com antiviral


Recomenda-se que os mdicos sigam as indicaes dos protocolos/consensos divulgados pelas sociedades de especialidades, como a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI),
a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira
de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) e a Federao Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia (Febrasgo).

Quimioprofilaxia
Os antivirais apresentam de 70 a 90% de eficcia na preveno da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinao. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada
no recomendvel, pois pode promover a resistncia viral.

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Guia de Vigilncia em Sade

A quimioprofilaxia com antiviral geralmente no recomendada se o perodo aps a


ltima exposio a uma pessoa com infeco pelo vrus for maior que 48 horas (considera-se exposta a pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza).
Para ampliar a efetividade da quimioprofilaxia, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposio pessoa com influenza e continuar por mais 7 dias aps a
ltima exposio conhecida.
Os esquemas teraputicos para quimioprofilaxia da influenza em adultos e crianas
so apresentados no Quadro 3.
Quadro 3 Esquemas teraputicos para quimioprofilaxia de influenza
Droga

Fosfato de
oseltamivir

Faixa etria

Tratamento

Adulto

75mg/dia por 10 dias

Criana
maior de 1
ano de idade

(Tamiflu)

Criana
menor de 1
ano de idade

Zanamivir
(Relenza)

15kg

30mg/dia por 10 dias

>15kg a 23kg

45 mg/dia por 10 dias

>23kg a 40
kg

60mg/dia por 10 dias

>40kg

75mg/dia por 10 dias

<3 meses

Sob juzo clnico

3 a 11 meses

20mg, 24 em 24 horas, 10 dias

Adulto

10mg: duas inalaes de 5mg, 24 em 24 horas por 10 dias

Criana a partir de 5 anos

10mg: duas inalaes de 5mg uma vez ao dia por 10 dias

Fonte: GSK e CDC.

Indicaes da quimioprofilaxia para influenza


r 1FTTPBTDPNSJTDPFMFWBEPEFDPNQMJDBFTOPWBDJOBEBTPVWBDJOBEBTINFOPTEF
duas semanas, aps exposio a caso suspeito ou confirmado de influenza.
r $SJBOBTDPNNFOPTEFBOPTEFJEBEF QSJNPWBDJOBEBT RVFOFDFTTJUFNEFVNB
2a dose de vacina com intervalo de 1 ms para serem consideradas vacinadas. E
aquelas com condies ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito
ou confirmadas no intervalo entre a 1a e a 2a dose ou com menos de duas semanas
aps a 2a dose.
r 1FTTPBTDPNHSBWFTEFDJODJBTJNVOPMHJDBT QPSFYFNQMP QFTTPBTRVFVTBNNFdicamentos imunossupressores e pessoas com aids com imunodepresso avanada)
ou outros fatores que possam interferir na resposta vacinao contra a influenza,
aps contato com pessoa infectada.
r 1SPTTJPOBJTEFMBCPSBUSJP OPWBDJOBEPTPVWBDJOBEPTINFOPTEFEJBT FRVF

20

Influenza

tenham manipulado amostras clnicas de origem respiratria que contenham o vrus


influenza sem uso adequado de equipamento de proteo individual (EPI).
r 5SBCBMIBEPSFTEFTBEF OPWBDJOBEPTPVWBDJOBEPTINFOPTEFEJBT RVFFTUJveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos geradores de aerossis
ou na manipulao de secrees de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o
uso adequado de EPI.
r 3FTJEFOUFTEFBMUPSJTDPFNJOTUJUVJFTGFDIBEBTFIPTQJUBJTEFMPOHBQFSNBOODJB 
durante surtos na instituio.
- Instituio fechada e hospitais de longa permanncia aqueles com pernoite de
residente e trabalhador, tais como: asilos, orfanatos, presdios, hospitais psiquitricos.
- Surto em instituies fechadas ou hospitais de longa permanncia ocorrncia de
dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vnculo epidemiolgico.
- A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos recomendada para
controlar surtos somente se a instituio ou hospital de longa permanncia for
destinado para pessoas com condies e fatores de risco para complicaes. Neste
caso, indica-se, em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses ambientes,
o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da situao vacinal. Para trabalhadores e profissionais
de sade, recomendado, somente para os no vacinados ou vacinados h menos
de duas semanas, a quimioprofilaxia com antiviral na instituio por no mnimo duas semanas e at pelo menos 7 dias aps a identificao do ltimo caso.

Caractersticas epidemiolgicas
A influenza uma doena sazonal, de ocorrncia anual; em regies de clima temperado, as epidemias ocorrem quase que exclusivamente nos meses de inverno.
No Brasil, o padro de sazonalidade varia entre as regies, sendo mais marcado naquelas com estaes climticas bem definidas, ocorrendo com maior frequncia nos meses
mais frios, em locais de clima temperado.
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza, a gripe espanhola
(1918-20), a gripe asitica (1957-60) e a de Hong Kong (1968-72), que, juntas, resultaram
em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos.
Uma caracterstica importante das pandemias a substituio da cepa atual por uma
nova cepa pandmica. Nesse contexto, a influenza constitui uma das grandes preocupaes
das autoridades sanitrias mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes antignicas cclicas sazonais. Alm disso, existe a possibilidade de haver
pandemias, pela alta capacidade de mutao antignica do vrus influenza A, inclusive com
troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida disseminao e impacto entre
os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.
A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu aps o ano de
2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, devido ao vrus influenza A
(H1N1) pdm09, com mais de 190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena.

21

Guia de Vigilncia em Sade

Verifica-se maior gravidade em idosos, crianas, pessoas com comprometimento imunolgico, cardiopatias e pneumopatias, entre outros.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r .POJUPSBSBTDFQBTEPTWSVTJOVFO[BDJSDVMBOUFTOP#SBTJM
r "WBMJBSPJNQBDUPEBWBDJOBPDPOUSBBEPFOB
r "DPNQBOIBSBUFOEODJBEBNPSCJEBEFFEBNPSUBMJEBEFBTTPDJBEBTEPFOB
r *EFOUJDBSHSVQPTFGBUPSFTEFSJTDPQBSBJOVFO[B
r 3FTQPOEFSBTJUVBFTJOVTJUBEBT
r %FUFDUBS F PGFSFDFS SFTQPTUB SQJEB  DJSDVMBP EF OPWPT TVCUJQPT RVF QPEFSJBN
estar relacionados pandemia de influenza.
r 1SPEV[JSFEJTTFNJOBSJOGPSNBFTFQJEFNJPMHJDBT
r &TUVEBSBSFTJTUODJBEPTBOUJWJSBJT

Vigilncia sentinela da influenza


Rede sentinela em influenza e sua composio
Unidades sentinelas para registro de informao de casos de SG e SRAG so unidades
ou servios de sade j implantados e cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Gripe
(SIVEP-Gripe), que atuam na identificao, registro, investigao e diagnstico de casos
suspeitos e confirmados.
De acordo com a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014, a rede sentinela em influenza composta por unidades de sade definidas pelos gestores e tcnicos dos municpios, estados e Distrito Federal, sendo habilitadas por processo de pactuao no respectivo
Colegiado de Gesto, segundo o fluxo estabelecido pelas Secretarias Municipais de Sade e
Secretarias Estaduais de Sade.
Os stios sentinelas para a vigilncia da influenza esto distribudos em unidades de sade de todas as Unidades Federadas (UFs) e tm como objetivo principal identificar os vrus da
influenza circulantes no Brasil, para:
r DPOUSJCVJSDPNBDPNQPTJPEBWBDJOBDPOUSBJOVFO[B
r JTPMBSFTQDJNFTWJSBJTQBSBPFOWJPBP$FOUSP$PMBCPSBEPSEF*OVFO[BSFGFSODJB
nas Amricas para a OMS;
r DPOIFDFSBQBUPHFOJDJEBEFFWJSVMODJBEPWSVTJOVFO[BDJSDVMBOUFFNDBEBQFSPdo sazonal, visando orientao teraputica;
r HBSBOUJS SFQSFTFOUBUJWJEBEF NOJNB EB DJSDVMBP WJSBM FN UPEBT BT 6'T EP QBT 
tanto de casos graves como de casos leves;
r JEFOUJDBSTJUVBPJOVTJUBEBFQSFDPDFEFQPTTWFMOPWPTVCUJQPWJSBM
O registro de casos de SG e SRAG dever ser feito pelas unidades sentinelas e inserido

22

Influenza

no SIVEP-Gripe, o qual o instrumento oficial de registro das informaes. Tal registro


deve ser realizado de acordo com o fluxo estabelecido e organizado em cada UF.
Os casos identificados em unidades de vigilncia sentinela devem ser notificados pelo
profissional de sade, no SIVEP-Gripe, no qual esto disponveis as fichas individuais e
relacionadas ao agregado de casos. O acesso ao sistema restrito a tcnicos.
Para a informao do agregado de SG da unidade sentinela, deve-se selecionar o
nmero de atendimentos por SG na respectiva semana epidemiolgica por faixa etria e sexo,
utilizando, como critrios de incluso, os atendimentos por: gripe, SG, influenza, resfriado,
faringite, laringite, amigdalite, traquete, infeco das vias areas superiores (IVAS), dor de
garganta, rinorreia e laringotraquete. Tambm podero ser utilizados os seguintes CID 10: J00
Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite aguda no especificada; J03.9 Amigdalite
aguda no especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traquete aguda; J04.2 Laringotraquete
aguda; J06 (todos) Infeco aguda das vias areas superiores e no especificadas; J10 (todos)
Influenza devido a vrus influenza identificado; e J11 (todos) Influenza devido a vrus influenza
no identificado. E para a informao dos agregados de atendimentos de SRAG, selecionar as
internaes classificadas como pneumonia e influenza de acordo com os cdigos CID 10: J09 a
J18 da unidade sentinela, tambm por semana epidemiolgica.
Metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza
r SG realizar, no mnimo, 80% de registros (SIVEP-Gripe) e coleta de material por
SE, cinco amostras de SNF; alimentar o Sistema SIVEP-Gripe semanalmente e informar proporo de atendimentos por SG, em relao ao total de atendimentos no
servio, semanalmente.
r SRAG registrar, no mnimo, 80% dos casos de SRAG internados na UTI, com
devida coleta de amostra, envio ao Lacen e digitao no SIVEP-Gripe, semanalmente. Coletar, do total dos casos registrados, 80% de amostra. Realizar em 90%
das semanas epidemiolgicas registro do nmero de internaes que ocorreram na
instituio por CID 10: J09 a J18.
As metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza sero monitoradas
conforme a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014. O no cumprimento implicar a suspenso do repasse financeiro.

Vigilncia universal de SRAG


A vigilncia universal de SRAG foi implantada no Brasil em 2009, em decorrncia da
pandemia de influenza e, a partir deste fato, o Ministrio da Sade incluiu esta notificao
na rotina dos servios de vigilncia em sade.

Definio de caso
Vigilncia sentinela
r SG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse e com incio
dos sintomas nos ltimos 7 dias.

23

Guia de Vigilncia em Sade

r SRAG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta que apresente dispneia e que foi hospitalizado em UTI.
Vigilncia universal de SRAG
r Caso de SRAG indivduo de qualquer idade, internado com SG e que apresente
dispneia ou saturao de O2 <95% ou desconforto respiratrio. Deve ser registrado
o bito por SRAG independentemente de internao.
- Em >6 meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio sbito, mesmo que
referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia;
- Em <6 meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio sbito, mesmo que
referida, e sintomas respiratrios.
SRAG confirmado para influenza ou outro vrus respiratrio
r *OEJWEVPDPN43"(QFMPWSVTJOVFO[BPVPVUSPWSVTSFTQJSBUSJPDPOSNBEP
por laboratrio.
r $BTP EF 43"( QBSB P RVBM OP GPJ QPTTWFM DPMFUBS PV QSPDFTTBS BNPTUSB DMOJca para diagnstico laboratorial e que tenha sido contato prximo de um caso
laboratorialmente confirmado ou pertena mesma cadeia de transmisso para
influenza.
Vigilncia de surto de SG
r 4VSUPFNDPNVOJEBEFGFDIBEBPVTFNJGFDIBEBmPDPSSODJBEFQFMPNFOPTUSTDBsos de SG ou bitos, observando-se as datas de incio dos sintomas.
r 4VSUPFNBNCJFOUFIPTQJUBMBSmPDPSSODJBEFQFMPNFOPTUSTDBTPTEF4(PVDBTPT
e bitos confirmados para influenza vinculados epidemiologicamente, em uma determinada unidade (enfermaria, UTI), observando-se as datas de incio dos sintomas, e que tenham ocorrido no mnimo 72 horas aps a admisso.
Critrio de confirmao de agente etiolgico em um surto de SG
Resultado laboratorial positivo em, pelo menos, uma das trs amostras coletadas.
Nessa situao, todos os demais casos suspeitos relacionados ao surto, ou seja, integrantes da mesma cadeia de transmisso, devero ser confirmados por vnculo (critrio
clnico-epidemiolgico).
Critrio de descarte de agente etiolgico em um surto de SG
Resultado laboratorial negativo nas amostras coletadas, conservadas e transportadas
de modo adequado ao laboratrio. Nessa situao, todos os demais casos de SG relacionados ao surto (mesma cadeia de transmisso) devero ser descartados por vnculo (critrio
clnico-epidemiolgico).

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Influenza

Notificao
O que deve ser notificado?
r $BTPEF43"(IPTQJUBMJ[BEPmEFWFTFSOPUJDBEPEFGPSNBJOEJWJEVBMFNTJTUFNB
informatizado especfico.
r 4VSUP EF 4( m EFWF TFS OPUJDBEP EF GPSNB BHSFHBEB OP NEVMP EF TVSUP EP
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan NET), assinalando, no
campo Cdigo do Agravo/Doena da Ficha de Investigao de Surto, o CID J06.
Nos casos de surtos, a vigilncia epidemiolgica local dever ser prontamente
notificada/informada.
Os casos de surto de SG que evolurem para forma grave, de acordo com a definio
de caso de SRAG, devero ser notificados individualmente em sistema informatizado
especfico.

O que no deve ser notificado?


Casos isolados de SG, com ou sem fator de risco para complicaes pela doena, inclusive aqueles para os quais foi administrado o antiviral.
Quando casos isolados de SG forem atendidos em unidades sentinelas e triados para
coleta de amostras, devem ser registrados no SIVEP-Gripe.

Investigao
Caracterizao clnico-epidemiolgica inicial
Para caracterizar e descrever o evento, a autoridade de sade local dever registrar:
r EBEPTEFJEFOUJDBPEPQBDJFOUF
r BOUFDFEFOUFTEFFYQPTJP
r UJQP EF DPOUBUP DPN DBTPT TFNFMIBOUFT DPOUBUP QSYJNP  VUJMJ[BP EF BNCJFOUF
comum, entre outros);
r DBSBDUFSTUJDBT DMOJDBT EPT DBTPT TVTQFJUPT  BUFOUBOEP QBSB B FYJTUODJB  OP HSVQP
acometido, de pessoas com fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes
da doena. Atentar para:
- verificao da notificao do surto corresponde definio padronizada;
- verificao da histria vacinal (contra influenza) dos casos;
- descrio sobre se houve indicao e realizao de quimioprofilaxia;
- destaque de outras informaes relevantes, detectadas durante a investigao epidemiolgica, que no esto contempladas na ficha de investigao de influenza.
Para efeito operacional, diante da ocorrncia de surtos de sndrome gripal sero considerados na cadeia de transmisso apenas os casos identificados no momento da investigao, no sendo necessria a incluso dos demais casos identificados posteriormente,
mesmo que tenham vnculo epidemiolgico.

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Guia de Vigilncia em Sade

Medidas de preveno e controle


Imunizao
Vacina influenza (fracionada, inativada)
realizada anualmente para preveno da doena.
Pode ser administrada antes da exposio ao vrus e capaz de promover imunidade
efetiva e segura durante o perodo de circulao sazonal do vrus.
A composio e a concentrao de antgenos hemaglutinina (HA) so atualizadas a
cada ano, em funo dos dados epidemiolgicos que apontam o tipo e cepa do vrus influenza que est circulando de forma predominante nos hemisfrios Norte e Sul.
A estratgia de vacinao no pas direcionada para grupos prioritrios com predisposio para complicaes da doena e administrada anualmente. Recomenda-se uma dose
da vacina em primovacinados e uma dose nos anos subsequentes.
Indicao
r $SJBOBTDPNJEBEFTEFNFTFTBNFOPTEFBOPT
r (FTUBOUFT
r 1VSQFSBTBUEJBTBQTPQBSUP
r 5SBCBMIBEPSEFTBEFRVFFYFSDFBUJWJEBEFTEFQSPNPPFBTTJTUODJBTBEF BUVando na recepo, no atendimento e na investigao de casos de infeces respiratrias, nos servios pblicos e privados, nos diferentes nveis de complexidade, cuja
ausncia compromete o funcionamento desses servios.
r 1PWPTJOEHFOBTQBSBUPEBBQPQVMBPJOEHFOB BQBSUJSEPTNFTFTEFJEBEF
r *OEJWEVPTDPNBOPTPVNBJTEFJEBEF
r 1PQVMBPQSJWBEBEFMJCFSEBEF
r 1FTTPBTRVFBQSFTFOUFNDPNPSCJEBEFTPVDPOEJFTDMOJDBTFTQFDJBJT UBJTDPNP
- transplantados de rgos slidos e medula ssea;
- doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos programas de doao;
- imunodeficincias congnitas;
- imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
- comunicantes domiciliares de pessoas com comprometimento imunolgico;
- profissionais de sade;
- cardiopatias crnicas;
- pneumopatias crnicas;
- asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
- diabetes mellitus;
- fibrose cstica;
- trissomias;
- implante de cclea;
- doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;

26

Influenza

- usurios crnicos de cido acetilsaliclico;


- nefropatia crnica/sndrome nefrtica;
- asma em uso de corticoides inalatrio ou sistmico (moderado ou grave);
- hepatopatias crnicas.
A vacinao de pessoas com comorbidades ou condies clnicas especiais ser realizada em todos os postos de vacinao e nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais (CRIE). Nestes casos, mantm-se a necessidade de prescrio mdica, que dever
ser apresentada no ato da vacinao.
Contraindicao
r .FOPSFTEFNFTFTEFJEBEF
r *OEJWEVPTDPNIJTUSJBEFSFBPBOBMUJDBQSWJBPVBMFSHJBHSBWFSFMBDJPOBEBBP
ovo de galinha e seus derivados.
r *OEJWEVPTRVF BQTPSFDFCJNFOUPEFRVBMRVFSEPTFBOUFSJPS BQSFTFOUBSBNIJQFSsensibilidade imediata (reao anafiltica).
Via de administrao
r 1SFGFSFODJBMNFOUF QPSWJBJOUSBNVTDVMBS
r 1PEFTFSBENJOJTUSBEBOBNFTNBPDBTJPEFPVUSBTWBDJOBTPVNFEJDBNFOUPT QSPcedendo-se s aplicaes em locais diferentes.

Vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao


A vacina influenza constituda por vrus inativados, o que significa que contm somente vrus mortos existindo comprovao de que no podem causar a doena , alm de
possuir um perfil de segurana excelente e bons nveis de tolerncia. Processos agudos respiratrios (gripe e resfriado) aps a administrao da vacina significam processos coincidentes
e no esto relacionados com a vacina. Os eventos adversos ps-vacinao (EAPV) podem ser
relacionados composio da vacina, aos indivduos vacinados, tcnica usada em sua administrao, ou a coincidncias com outros agravos. De acordo com sua localizao, podem ser
locais ou sistmicos e, de acordo com sua gravidade, podem ser leves, moderados ou graves.
rManifestaes locais as manifestaes locais, como dor e sensibilidade no local da
injeo, eritema e endurao, ocorrem em 10 a 64% dos pacientes, sendo benignas e
autolimitadas, geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os casos, h uma
recuperao espontnea e no se requer ateno mdica. Os abscessos, normalmente,
encontram-se associados com infeco secundria ou erros na tcnica de aplicao.
rManifestaes sistmicas possvel tambm que apaream manifestaes gerais,
leves como febre, mal-estar e mialgia, que podem comear entre 6 e 12 horas aps
a vacinao e persistir por 1 a 2 dias. Essas manifestaes so mais frequentes em
pessoas que no tiveram contato anterior com os antgenos da vacina por exemplo,
as crianas.
rReaes de hipersensibilidade as reaes anafilticas so raras e podem ocorrer
devido hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Reaes anafilticas

27

Guia de Vigilncia em Sade

graves relacionadas a doses anteriores tambm contraindicam doses subsequentes.


rManifestaes neurolgicas raramente algumas vacinas de vrus vivos atenuados
ou mortos podem anteceder a sndrome de Guillain-Barr (SGB), que se manifesta
clinicamente como polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao,
parestesias e deficit motor ascendente de intensidade varivel. Geralmente, os sintomas aparecem entre 7 e 21 dias, no mximo at 42 dias (7 semanas) aps a exposio
ao possvel agente desencadeante. At o momento, h poucas evidncias se a vacina
influenza pode aumentar o risco de recorrncia da SGB em indivduos com histria pregressa desta patologia. Recomenda-se precauo na vacinao dos indivduos
com histria pregressa da SGB, mesmo sabendo ser bastante rara. Os riscos e benefcios devem ser discutidos com o mdico.
Para o encerramento apropriado dos casos notificados de EAPV, o Programa Nacional
de Imunizaes (PNI) conta com uma rede de profissionais responsveis pela notificao,
investigao e avaliao dos casos nas unidades federadas e com o Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia de Vacinas e Outros Imunobiolgicos (CIFAVI), composto pela
SVS, Anvisa e INCQS/Fiocruz.

Precaues padro
A implementao das precaues padro constitui a principal medida de preveno da
transmisso entre pacientes e profissionais de sade e deve ser adotada no cuidado de todos
os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doena de base. Compreendem:
r IJHJFOJ[BPEBTNPTBOUFTFBQTDPOUBUPDPNPQBDJFOUF
r VTPEF&RVJQBNFOUPTEF1SPUFP*OEJWJEVBMm&1* BWFOUBMFMVWBT OPDPOUBUPDPN
sangue e secrees);
r VTPEFDVMPTFNTDBSBTFIPVWFSSJTDPEFSFTQJOHPT
r EFTDBSUFBEFRVBEPEFSFTEVPT TFHVOEPPSFHVMBNFOUPUDOJDPQBSBPHFSFODJBNFOto de resduos de servios de sade da Anvisa.

Precaues para gotculas


Alm das precaues padro, devem ser implantadas as precaues para gotculas,
que sero utilizadas para pacientes com suspeita ou confirmao de infeco por influenza.
Recomenda-se:
r VTPEFNTDBSBDJSSHJDBBPFOUSBSOPRVBSUP DPNQFSNBOODJBBNFOPTEFNFUSP
do paciente descart-la aps a sada do quarto;
r IJHJFOJ[BPEBTNPTBOUFTFEFQPJTEFDBEBDPOUBUPDPNPQBDJFOUF HVBFTBCP
ou lcool gel);
r VTPEFNTDBSBDJSSHJDBOPQBDJFOUFEVSBOUFUSBOTQPSUF
r MJNJUBSQSPDFEJNFOUPTJOEVUPSFTEFBFSPTTJT JOUVCBP TVDP OFCVMJ[BP

r VTPEFEJTQPTJUJWPTEFTVDPGFDIBEPT

Situaes com gerao de aerossis


No caso de procedimentos que gerem aerossis com partculas <5m, que podem ficar
suspensas no ar por longos perodos (intubao, suco, nebulizao), recomenda-se:

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Influenza

r VTPEF&1*BWFOUBMFMVWBT DVMPTFNTDBSB SFTQJSBEPS


UJQP/ / 1''PV
PFF3, pelo profissional de sade, durante o procedimento de assistncia ao paciente;
r NBOUFSPQBDJFOUFQSFGFSFODJBMNFOUFFNRVBSUPQSJWBUJWP
r VTPEFNTDBSBDJSSHJDBOPQBDJFOUFEVSBOUFUSBOTQPSUF

Limpeza e desinfeco de superfcies


r 3FNPPEFTVKJEBEFTDPNHVBFTBCPPVEFUFSHFOUF
r -JNQF[BDPNTPMVPEFIJQPDMPSJUPEFTEJPFNQJTPTFTVQFSGDJFTEPTCBOIFJSPT
r 'SJDPEFPVUSBTTVQFSGDJFTFPCKFUPTDPNMDPPM
r 6TPEF&1*BEFRVBEP
r 'B[FSEFTDBSUFBEFRVBEPEFSFTEVPT TFHVOEPPSFHVMBNFOUPUDOJDPQBSBPHFSFOciamento de resduos de servios de sade da Anvisa.

Medidas que evitam a


transmisso da influenza e outras doenas respiratrias
r 'SFRVFOUFIJHJFOJ[BPEBTNPT QSJODJQBMNFOUFBOUFTEFDPOTVNJSBMHVNBMJNFOUP
r 6UJMJ[BSMFOPEFTDBSUWFMQBSBIJHJFOFOBTBM
r $PCSJSOBSJ[FCPDBRVBOEPFTQJSSBSPVUPTTJS
r )JHJFOJ[BSBTNPTBQTUPTTJSPVFTQJSSBS/PDBTPEFOPIBWFSHVBFTBCP VTBS
lcool gel.
r &WJUBSUPDBSNVDPTBTEFPMIPT OBSJ[FCPDB
r /PDPNQBSUJMIBSPCKFUPTEFVTPQFTTPBM DPNPUBMIFSFT QSBUPT DPQPTPVHBSSBGBT
r .BOUFSPTBNCJFOUFTCFNWFOUJMBEPT
r &WJUBSDPOUBUPQSYJNPBQFTTPBTRVFBQSFTFOUFNTJOBJTPVTJOUPNBTEFJOVFO[B
r &WJUBSTBJSEFDBTBFNQFSPEPEFUSBOTNJTTPEBEPFOB
r &WJUBSBHMPNFSBFTFBNCJFOUFTGFDIBEPT QSPDVSBSNBOUFSPTBNCJFOUFTWFOUJMBEPT

r "EPUBSICJUPTTBVEWFJT DPNPBMJNFOUBPCBMBODFBEBFJOHFTUPEFMRVJEPT

Cuidados no manejo de crianas em creches


r &ODPSBKBSDVJEBEPSFTFDSJBOBTBMBWBSBTNPTFPTCSJORVFEPT DPNHVBFTBCP 
quando estiverem visivelmente sujos.
r &ODPSBKBS PT DVJEBEPSFT B MBWBS BT NPT  BQT DPOUBUP DPN TFDSFFT OBTBJT F
orais das crianas, principalmente quando a criana estiver com suspeita de
sndrome gripal.
r 0SJFOUBSPTDVJEBEPSFTBPCTFSWBSTFIDSJBOBTDPNUPTTF GFCSFFEPSEFHBSHBOUB 
principalmente quando h notificao de surto de SG na cidade; os cuidadores devem notificar os pais quando a criana apresentar os sintomas citados acima.
r &WJUBSPDPOUBUPEBDSJBOBEPFOUFDPNBTEFNBJT3FDPNFOEBTFRVFBDSJBOBEPente fique em casa, a fim de evitar a transmisso da doena.
r 0SJFOUBS PT DVJEBEPSFT F SFTQPOTWFJT QFMB DSFDIF RVF OPUJRVFN  TFDSFUBSJB EF
sade municipal, caso observem um aumento do nmero de crianas doentes com
SG ou com absentesmo pela mesma causa.

29

Guia de Vigilncia em Sade

Cuidados adicionais com gestantes (2 e 3 trimestres), bebs,


para evitar infeces secundrias (pneumonia), e parturientes,
para evitar a transmisso da doena ao beb
r Gestante buscar o servio de sade caso apresente sintomas de sndrome gripal;
na internao para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a gestante estiver
com diagnstico de influenza.
r Purpera aps o nascimento do beb, se a me estiver doente, usar mscara e lavar
bem as mos, com gua e sabo, antes de amamentar e aps manipular suas secrees. Essas medidas devem ser seguidas at 7 dias aps o incio dos sintomas da me.
r Beb priorizar o isolamento do beb, junto com a me (no utilizar berrios). Os
profissionais e mes devem lavar bem as mos e os utenslios do beb (mamadeiras,
termmetros).

Condutas frente a surtos e eventos


A influenza pode se disseminar rapidamente entre as populaes, especialmente as
que vivem em ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considervel e
interrupo das atividades dirias. Por isso, importante que, mediante situaes de surto
ou epidemia, sejam adotadas medidas especficas para interrupo.
Recomendaes para
instituies fechadas e hospitais de longa permanncia
r 7BDJOBSBOVBMNFOUFUPEPTPTSFTJEFOUFTFGVODJPOSJPT
r 3FBMJ[BSDPMFUBEFBNPTUSBQBSBEJBHOTUJDPEFJOVFO[BFNDBTPTVTQFJUP BURVFTF
tenham no mnimo dois casos confirmados.
r 3FBMJ[BSCVTDBBUJWBEJSJBBUQFMPNFOPTVNBTFNBOBBQTBJEFOUJDBPEPMUJNPDBTP
r 3FBMJ[BSRVJNJPQSPMBYJBOPTDBTPTFMFHWFJT EFBDPSEPDPNPSJFOUBFTEPProtocolo de Tratamento de Influenza (2013).
r *NQMFNFOUBSNFEJEBTEFQSFWFOPmQSFDBVPQBESPFQSFDBVPEFHPUDVMBT
e aerossis para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmao de
influenza por 7 dias aps o incio dos sintomas ou por at 24 horas aps o desaparecimento da febre e dos sintomas respiratrios.
r *TPMBNFOUPFNRVBSUPQSJWBUJWPPV RVBOEPOPEJTQPOWFM JTPMBNFOUPEFDPPSUF
(pessoas com sintomas compatveis).
r &WJUBSWJTJUBT$BTPPDPSSBN VTBS&1*EFBDPSEPDPNBTJUVBP
Recomendaes para escolas
r /PIJOEJDBPEFRVJNJPQSPMBYJBQBSBDPNVOJEBEFFTDPMBS FYDFUPOBTJOEJDBes citadas, devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consideradas com condies e fator de risco para complicaes por influenza, de acordo
com protocolo de tratamento de influenza.
r "MVOPT QSPGFTTPSFTFEFNBJTGVODJPOSJPTRVFBEPFDFSFNEFWFNQFSNBOFDFSFN
casa at 7 dias aps o incio dos sintomas.

30

Influenza

r /PFTUJOEJDBEBBTVTQFOTPEFBVMBTFPVUSBTBUJWJEBEFTQBSBDPOUSPMFEFTVSUPEF
influenza como medida de preveno e controle de infeco.
Recomendaes para populao privada de liberdade
r 7BDJOBSBOVBMNFOUFBQPQVMBPQSJWBEBEFMJCFSEBEF DBSDFSSJB

r /PIJOEJDBPEFRVJNJPQSPMBYJBQBSBBQPQVMBPDBSDFSSJBFNDBTPEFTVSUP 
por no se tratar de populao de risco de complicao para influenza. Deve ser feita
a quimioprofilaxia somente para pessoas expostas, consideradas com condio ou
fator de risco para complicaes.
r 0DBTPTVTQFJUPPVDPOSNBEPEFWFSTFSNBOUJEPFNDFMBJOEJWJEVBM
r &WJUBSUSOTJUPEFQSPTTJPOBJTFOUSFBMBTDPNFTFNEPFOUFT
r 3FBMJ[BSDPMFUBEFBNPTUSBQBSBEJBHOTUJDPEFJOVFO[BFNDBTPTVTQFJUPBURVF
haja no mnimo dois casos confirmados.
r 3FBMJ[BSCVTDBBUJWBEJSJBBUQFMPNFOPTVNBTFNBOBBQTBJEFOUJDBPEPMUJNPDBTP

Medidas adicionais
r 3FTJEFOUFTTJOUPNUJDPTEFWFNTFSNBOUJEPT OBNFEJEBEPQPTTWFM FNTFVTRVBStos. Se circularem, devero usar mascara cirrgica.
r -JNJUBSBHMPNFSBP DPOTJEFSBOEPBQPTTJCJMJEBEFEFTFSWJSSFGFJPOPRVBSUP
r 3FTUSJOHJS NPWJNFOUBP EPT QSPTTJPOBJT RVF BUVBN FN SFBT POEF I EPFOUFT
para reas no atingidas pelo surto.
r &WJUBSOPWBTBENJTTFTPVUSBOTGFSODJBEFTJOUPNUJDPT

Influenza por novo subtipo viral


Caractersticas gerais
Descrio
A influenza constitui-se em uma das grandes preocupaes das autoridades sanitrias
mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes antignicas cclicas sazonais, havendo maior gravidade entre os idosos, as crianas, os imunodeprimidos, os cardiopatas e os pneumopatas, entre outros. Alm disso, existe a possibilidade de
ocorrerem pandemias devido alta capacidade de mutao antignica do vrus influenza
A, inclusive com troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida disseminao
e impacto entre os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.

Caractersticas epidemiolgicas
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza (a Gripe Espanhola,
entre 1918-20; a Gripe Asitica, entre 1957-60; e a de Hong Kong, entre 1968-72) que, somadas, resultaram em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos. Uma caracterstica importante das pandemias que cada nova cepa pandmica substitua a anterior.

31

Guia de Vigilncia em Sade

A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu enormemente


aps o ano de 2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, com mais de
190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena, denominada influenza pandmica A (H1N1) 2009. Este novo subtipo viral foi identificado em abril de 2009, em junho
do mesmo ano foi declarada a fase 6 e, em agosto de 2010, a fase ps-pandmica.
Uma pandemia de influenza pode ocorrer quando um vrus no humano ganha a habilidade de transmisso inter-humana (humano para humano) de forma eficiente e sustentada, e espalhando-se globalmente. Os vrus da gripe que tm o potencial para causar uma
pandemia so referidos como "vrus da gripe com potencial pandmico.
Exemplos de vrus da gripe com potencial pandmico incluem influenza aviria A (H5N1)
e (H7N9), da "gripe aviria". Estes so os vrus no humanos (circulam entre humanos e aves em
algumas partes do mundo). Infeces humanas com esses vrus tm ocorrido raramente, mas se
qualquer um deles passar por mutao poder adquirir capacidade de infectar seres humanos e
espalhar-se facilmente de pessoa para pessoa, o que poderia resultar em uma pandemia.
A preparao para uma pandemia inclui a vigilncia permanente de vrus da gripe humana e animal, avaliaes de risco dos vrus da gripe com potencial pandmico, bem como
o desenvolvimento e aperfeioamento de ferramentas de preparao que podem ajudar os
profissionais de sade pblica, no caso de uma pandemia por influenza, pois a gripe imprevisvel, tal como so as pandemias futuras. Entre as ferramentas e atividades da vigilncia, a elaborao de um plano de preparao para uma possvel pandemia fundamental,
tanto pelos gestores do nvel nacional como pelos gestores das Unidades Federadas.

Notificao
Todo caso suspeito de influenza por novo subtipo de influenza deve ser notificado
imediatamente Secretaria de Sade do Municpio, Estado, Distrito Federal ou diretamente
ao Ministrio da Sade por um dos seguintes meios:
r 5FMFGPOF
r E-mail: notifica@saude.gov.br
r Site: www.saude.gov.br/svs.

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Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para coleta, armazenamento, transporte e envio de
amostras para diagnstico laboratorial de influenza
Coleta de amostras
Indicao
Diante de um caso de sndrome gripal ou sndrome respiratria aguda grave
(apresentando ou no fator de risco para complicaes), podero ser coletadas amostras
clnicas de secreo de nasofaringe e/ou orofaringe (conforme a tcnica de coleta) para
deteco de vrus respiratrio.
r 4OESPNFHSJQBM 4(
mBDPMFUBEFWFTFSSFBMJ[BEBOBTVOJEBEFTTFOUJOFMBTNFEJBOUF
o cumprimento da definio de caso, oportunidade de coleta (at o 7 dia do incio
dos sintomas) e a meta de coleta de cinco casos de SG por semana em cada unidade
sentinela de SG.
r 4OESPNFSFTQJSBUSJBBHVEBHSBWF 43"(
mBDPMFUBEFWFTFSSFBMJ[BEBFNUPEPT
os casos de SRAG hospitalizados, incluindo os casos em UTI em unidades de sade
sentinelas da influenza.
r 4VSUPEF4(EFWFNTFSDPMFUBEBTBNPTUSBTDMOJDBTEFOPNYJNPUSTDBTPTEF4(
que estiverem at o 7 dia de incio dos sintomas. Sugere-se que a coleta seja feita em
casos situados em distintos pontos da mesma cadeia de transmisso. Em situaes
de surto, as coletas de amostras clnicas devem ser realizadas na unidade de sade
mais prxima ou dentro do prprio ambiente, se houver condies de minimizar a
transmisso do agente infeccioso durante o procedimento.
Tcnica para a coleta
Na coleta de amostras de trato respiratrio para o diagnstico laboratorial da
influenza, deve-se maximizar a colheita de clulas epiteliais infectadas pelo vrus. Aspirados
nasofarngeos (ANF) tm um maior teor celular e so superiores aos swabs nasofarngeos
e orofarngeos (SNF) no que concerne ao isolamento do vrus influenza. Os swabs e as
lavagens de garganta so de uso limitado no diagnstico de influenza, uma vez que a maior
parte das clulas capturadas por meio desta tcnica do epitlio escamoso. Os ANF, SNF
e as lavagens so aceitos para a cultura, imunofluorescncia, e deteco de antgeno viral.
r /BJNQPTTJCJMJEBEFEFVUJMJ[BSBUDOJDBEFBTQJSBEPEFOBTPGBSJOHF DPNPBMUFSOBtiva, poder ser utilizada a tcnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe
(Figura 1), exclusivamente com swab de Rayon.
r /PEFWFSTFSVUJMJ[BEPswab de algodo, pois o mesmo interfere nas metodologias
moleculares utilizadas.

36

Influenza

r "TBNPTUSBTEFTFDSFPSFTQJSBUSJBEFWFNTFSNBOUJEBTFNUFNQFSBUVSBBEFRVBEB
de refrigerao (4 a 8C) e encaminhadas aos Lacen, preferencialmente no mesmo
dia da coleta.
Figura 1 Tcnicas para a coleta de aspirado nasofarngeo e swab combinado
Aspirado nasofarngeo
Swab combinado

Swab nasal

Swab oral

Acondicionamento, transporte e envio de amostras para diagnstico


Todas as unidades coletoras (unidades de sade) devero encaminhar as amostras,
devidamente embaladas e armazenadas, aos Lacen, acompanhadas da ficha epidemiolgica
devidamente preenchida.
As amostras devero ser acondicionadas em tripla embalagem, de maneira a que se
mantenha a temperatura adequada (4 a 8C), at a chegada ao Lacen.
O Lacen dever acondicionar a amostra em caixas especficas (UNB3373) para transporte de substncias infecciosas, preferencialmente em gelo seco. Na impossibilidade de
obter gelo seco, a amostra poder ser congelada a -70C e encaminhada em gelo reciclvel.
Atualmente, a Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica da Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGLAB/SVS/MS) disponibiliza aos Lacen
servio de transporte das amostras biolgicas para os respectivos Laboratrios de Referncia, duas vezes por semana, para realizar exames complementares e de maior complexidade.
O envio e a comunicao com a informao do nmero de conhecimento areo devem ser imediatos para o respectivo laboratrio de referncia. O transporte das amostras
deve obedecer as Normas da Associao Internacional de Transporte Areo (International
Air Transport Association IATA).
Indicao para a coleta de amostras em situao de bito
Recomenda-se a realizao apenas nos locais com capacidade tcnica para coletar
amostras para um possvel diagnstico post-mortem dos casos de SRAG, sem diagnstico
etiolgico prvio e em situaes especiais indicadas pela vigilncia epidemiolgica.
Os cidos nucleicos virais podem ser detectados em diversos tecidos, principalmente
de brnquios e pulmes, os quais constituem espcimes de primeira escolha para o diagnstico laboratorial de vrus influenza pela tcnica de reao em cadeia da polimerase de
transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real. Devem ser coletados, no mnimo, oito fragmentos de cada tecido com dimenses aproximadas de 1 a 3cm.

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Guia de Vigilncia em Sade

Amostras de outros stios das vias areas tambm podem ser submetidas a culturas e
a ensaios moleculares. Desta forma, as amostras coletadas de rgos diferentes devem ser
acondicionadas em recipientes separados e devidamente identificados.
Os pontos anatmicos para a coleta de amostras so:
r SFHJPDFOUSBMEPTCSORVJPT IJMBS
EPTCSORVJPTEJSFJUPFFTRVFSEPFEBUSBRVFJB
proximal e distal;
r QBSORVJNBQVMNPOBSEJSFJUPFFTRVFSEP
r UPOTJMBTFNVDPTBOBTBM
r GSBHNFOUPTEPNJPDSEJP WFOUSDVMPEJSFJUPFFTRVFSEP
EPTJTUFNBOFSWPTPDFOUSBM
(crtex cerebral, gnglios basais, ponte, medula e cerebelo) e do msculo esqueltico
de pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomilise, respectivamente;
r FTQDJNFT EF RVBMRVFS PVUSP SHP  NPTUSBOEP BQBSFOUF BMUFSBP NBDSPTDQJDB 
podem ser encaminhados para investigao da etiologia viral.
No entanto, considerando a principal infeco secundria influenza, foram contempladas neste item orientaes para coleta de amostras para o diagnstico bacteriano diferencial, bem como para o diagnstico histopatolgico.
Acondicionamento das amostras
Para diagnstico viral
r "TBNPTUSBTGSFTDBTDPMFUBEBTEFEJGFSFOUFTTUJPTEBTWJBTSFTQJSBUSJBTPVEFRVBMquer outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em
recipientes estreis, e imersas em meio de transporte viral ou soluo salina tamponada (PBS pH 7.2), suplementadas com antibiticos.
r *NFEJBUBNFOUFBQTBDPMFUB PTFTQDJNFT JEFOUJDBEPTDPNTVBPSJHFNUFDJEVBM 
devem ser congelados e transportados em gelo seco.
Para diagnstico diferencial bacteriano
r "TBNPTUSBTGSFTDBTDPMFUBEBTEFEJGFSFOUFTTUJPTEBTWJBTSFTQJSBUSJBTPVEFRVBMRVFS
outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em recipientes estreis, e imersas em soluo salina tamponada (PBS pH 7.2), sem antibiticos.
r *NFEJBUBNFOUFBQTBDPMFUB PTFTQDJNFT JEFOUJDBEPTDPNTVBPSJHFNUFDJEVBM 
devem ser mantidos e transportados sob refrigerao (4C) ao laboratrio para diagnstico.
Para diagnstico histopatolgico
r "DPMFUBEFBNPTUSBTQBSBSFBMJ[BPEPEJBHOTUJDPIJTUPQBUPMHJDPEFWFTFSGFJUB
observando-se os protocolos em vigncia nos servios locais de patologia.
r "DPOEJDJPOBSBTBNPTUSBTFNGSBTDPEFWJESP DPNCPDBMBSHB DPNGPSNBMJOBUBNponada a 10%.
r 6UJMJ[BSQBSBOBTFNDPNQPTUPTBEJDJPOBJT QPSFYFNQMPDFSBEFBCFMIB DFSBEF
carnaba etc.) no processo de parafinizao dos fragmentos.

38

Influenza

Envio de amostras e documentao necessria


r 'JDIBDPNQMFUBEFOPUJDBP 4JOBOFPV4*7&1(SJQF
EFTPMJDJUBPEFFYBNF
do indivduo, sistema (GAL) ou outro disponvel, com o endereo para envio do
resultado laboratorial.
r 3FTVNPEPIJTUSJDPDMOJDP
r $QJBEFRVBMRVFSSFTVMUBEPMBCPSBUPSJBMQFSUJOFOUF
r $QJBEPMBVEPQSFMJNJOBSPVDPODMVTJWPEBOFDSPQTJB

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Doena Meningoccica

DOENA MENINGOCCICA
CID 10: A39.0 Meningite Meningoccica;
A39.2 Meningococcemia aguda

Caractersticas gerais
Descrio
A doena meningoccica uma infeco bacteriana aguda. Quando se apresenta na forma
de doena invasiva, caracteriza-se por uma ou mais sndromes clnicas, sendo a meningite
meningoccica a mais frequente delas e a meningococcemia a forma mais grave.

Agente etiolgico
A Neisseria meningitidis (meningococo) um diplococo gram-negativo, aerbio, imvel,
pertencente famlia Neisseriaceae. A composio antignica da cpsula polissacardica permite a classificao do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y
e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X so os principais responsveis pela ocorrncia da doena
invasiva e, portanto, de epidemias. Os meningococos so tambm classificados em sorotipos
e sorossubtipos, de acordo com a composio antignica das protenas de membrana externa
PorB e PorA, respectivamente.
A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material gentico que responsvel pela produo da cpsula e, com isso, alterar o sorogrupo. Como a proteo conferida
pelas vacinas sorogrupo especfica, esse fenmeno pode ter consequncias no uso e formulao das vacinas antimeningoccicas.
A caracterizao gentica de isolados de meningococo, que pode ser efetuada por diferentes mtodos moleculares, usada para monitorar a epidemiologia da doena meningoccica,
permitindo a identificao de um clone epidmico, assim como a permuta capsular entre cepas.

Reservatrio
O homem, sendo a nasofaringe o local de colonizao do microrganismo. A colonizao
assintomtica da nasofaringe pela N. meningitidis caracteriza o estado de portador que ocorre
frequentemente, chegando a ser maior que 10% em determinadas faixas etrias nos perodos
endmicos, podendo o indivduo albergar o meningococo por perodo prolongado.
As taxas de incidncia de portadores so maiores entre adolescentes e adultos jovens e
em camadas socioeconmicas menos privilegiadas.

Modo de transmisso
Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secrees respiratrias de pessoas infectadas, assintomticas ou doentes. A transmisso por fmites no importante.

Perodo de incubao
Em mdia, de 3 a 4 dias, podendo variar de 2 a 10 dias.

41

Guia de Vigilncia em Sade

Aps a colonizao da nasofaringe, a probabilidade de desenvolver doena meningoccica invasiva depender da virulncia da cepa, das condies imunitrias do hospedeiro
e da capacidade de eliminao do agente da corrente sangunea, pela ao de anticorpos
sricos com atividade bactericida mediada pela ativao do complemento. O bao tambm
exerce um importante papel na eliminao da bactria na corrente sangunea.

Perodo de transmissibilidade
Persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, a bactria eliminada da nasofaringe aps 24 horas de antibioticoterapia adequada.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade geral, entretanto, o grupo etrio de maior risco so as crianas
menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano.
A doena meningoccica invasiva ocorre primariamente em pessoas suscetveis recentemente colonizadas por uma cepa patognica. Inmeros fatores de risco tm sido associados, tais como: infeces respiratrias virais recentes (especialmente influenza), aglomerao no domiclio, residir em quartis, dormir em acampamento militar ou em alojamentos
de estudantes, tabagismo (passivo ou ativo), condies socioeconmicas menos privilegiadas e contato ntimo com portadores. O risco de desenvolver doena invasiva entre contatos
domiciliares de um doente cerca de 500 a 800 vezes maior que na populao geral.
Asplnia (anatmica ou funcional), deficincia de properdina, de C3 e de componentes terminais do complemento (C5 a C9) tambm esto associadas a um maior risco de desenvolvimento
de doena meningoccica. As pessoas com tais condies clnicas, em funo da incapacidade de
provocar a morte intracelular da bactria, apresentam maior risco de episdios recorrentes de doena meningoccica e, portanto, so consideradas grupos prioritrios para profilaxia com vacinas.
Em portadores, a colonizao assintomtica da nasofaringe por meningococos tipveis
e no tipveis e por outras espcies de Neisseria como, por exemplo, a N. lactamica acaba
funcionando como um processo imunizante e resulta em produo de anticorpos protetores.

Manifestaes clnicas
A infeco invasiva pela N. meningitidis pode apresentar um amplo espectro clnico,
que varia desde febre transitria e bacteremia oculta at formas fulminantes, com a morte
do paciente em poucas horas aps o incio dos sintomas.
A meningite e a meningococcemia so as formas clnicas mais frequentemente observadas, podendo ocorrer isoladamente ou associadas. A denominao doena meningoccica torna-se apropriada nesse contexto, sendo adotada internacionalmente.
O quadro de meningite pode se instalar em algumas horas, iniciado com intensa sintomatologia, ou mais paulatinamente, em alguns dias, acompanhado de outras manifestaes
(Quadro 1), geralmente indistinguveis de outras meningites bacterianas. A meningite meningoccica a forma mais frequente de doena meningoccica invasiva e associa-se, em
cerca de 60% dos casos, presena de leses cutneas petequiais bastante caractersticas.

42

Doena Meningoccica

Quadro 1 Sinais e sintomas de meningite bacteriana e meningococcemia


Meningite bacteriana
(meningite meningoccica
e meningite causada por
outras bactrias)

Sinais/sintomas

Doena meningoccica
(meningite meningoccica
com meningococcemia)

Meningococcemia

Sinais e sintomas no especficos comuns


Febrea
Vmitos/nuseas
Letargia
Irritabilidade
Recusa alimentar
Cefaleia
Dor muscular/articular
Dificuldade respiratria
Sinais e sintomas no especficos menos comuns
Calafrios/tremores
Dor abdominal/distenso
Dor/coriza no nariz, ouvido e/ou garganta

NS
NS
Sinais e sintomas mais especficos

Petquiasb
Rigidez na nuca
Alterao no estado mentalc
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na cor da pele
Choque
Hipotenso
Dor na perna
Extremidades frias
Abaulamento da fontanelad
Fotofobia
Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Inconscincia
Estado clnico precrio/txico
Paresia
Deficit neurolgico focale
Convulses

NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS

Sinais de choque
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na colorao da pele
Taquicardia e/ou hipotenso
Dificuldade respiratria
Dor na perna
Extremidades frias
Estado clnico precrio/txico
Estado de alterao mental/diminuio da conscincia
Baixo dbito urinrio
Fonte: Nice (2010).
Legenda:

Sinais e sintomas presentes

Sinais e sintomas ausentes

NS

No se sabe se sinal/sintoma est presente (sem


evidncias cientficas reportadas)

Nem sempre presente, especialmente em recm-nascidos.


Deve-se estar ciente de que uma erupo pode ser menos visvel em tons de pele mais escuras verificar solas dos ps e mos.
Inclui delrio, confuso, sonolncia e diminuio da conscincia.
d
Relevante apenas em crianas menores de 2 anos.
e
Incluindo o envolvimento do nervo craniano e anormalidade da pupila.
a

b
c

43

Guia de Vigilncia em Sade

Em lactentes com meningite, a pesquisa de sinais menngeos extremamente difcil e


a rigidez de nuca nem sempre est presente. Nestas circunstncias, deve-se realizar o exame
cuidadoso da fontanela bregmtica:
r BCBVMBNFOUP FPV BVNFOUP EF UFOTP EB GPOUBOFMB  BMJBEPT B GFCSF  JSSJUBCJMJEBEF 
gemncia, inapetncia e vmitos.
Em lactentes jovens, sobretudo no perodo neonatal, a suspeita de meningite tornase notadamente mais difcil, pois a sintomatologia e os dados de exame fsico so os mais
diversos possveis:
r OPSFDNOBTDJEP BGFCSFOFNTFNQSFFTUQSFTFOUF
r PCTFSWBTF NVJUBTWF[FT IJQPUFSNJB SFDVTBBMJNFOUBS DJBOPTF DPOWVMTFT BQBUJBF
irritabilidade que se alternam, respirao irregular e ictercia.
Em 15 a 20% dos pacientes com doena meningoccica, identificam-se formas de
evoluo muito rpidas, geralmente fulminantes, devidas somente septicemia meningoccica, sem meningite, e que se manifestam por sinais clnicos de choque e coagulao intravascular disseminada (CIVD), caracterizando a sndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Trata-se de um quadro de instalao repentina, que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e
vmitos, seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular, taquicardia, pulso fino e rpido, queda de presso arterial, oligria e m perfuso perifrica.
Suspeita-se da sndrome Waterhouse-Friderichsen nos quadros de instalao precoce, em doente com sinais clnicos de choque e extensas leses purpricas. A CIVD que se
associa determina aumento da palidez, prostrao, hemorragias, taquicardia e taquipneia.
Um rash maculopapular, no petequial, difcil de distinguir de um exantema de origem viral e geralmente de curta durao, pode estar presente no incio do quadro em at
15% das crianas com meningococcemia.
No Quadro 1, so apresentados os principais sinais e sintomas observados nos casos de
meningite bacteriana (meningite meningoccica e meningite causada por outras bactrias)
FEPFOBNFOJOHPDDJDB NFOJOHJUFNFOJOHPDDJDBFPVNFOJOHPDPDDFNJB


Complicaes
As convulses esto presentes em 20% das crianas com meningite meningoccica.
Sua ocorrncia, assim como a presena de sinais neurolgicos focais, menos frequente que
nas meningites por pneumococo ou por Haemophilus influenzae sorotipo B.
Nos casos de meningococcemia, o coma pode sobrevir em algumas horas. Associa-se
a elevadas taxas de letalidade, geralmente acima de 40%, sendo a grande maioria dos bitos
nas primeiras 48 horas do incio dos sintomas.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos so:

44

Doena Meningoccica

r Cultura pode ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, principalmente lquido cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de leses petequeais.
considerada padro ouro para diagnstico da doena meningoccica, por ter alto
grau de especificidade. Tem como objetivo o isolamento da bactria para identificao da espcie, e posteriormente o sorogrupo, sorotipo e sorossubtipo do
meningococo invasivo.
r Exame quimiocitolgico do LCRmQFSNJUFBDPOUBHFNFPEJGFSFODJBMEBTDMVMBT
e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do
diagnstico final, pelo baixo grau de especificidade.
r Bacterioscopia direta pode ser realizada a partir do LCR e outros fluidos corpreos normalmente estreis e de raspagem de petquias. A colorao do LCR pela
tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar
morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes no caso do meningococo, um
diplococo gram-negativo.
r Contraimuneletroforese cruzada (CIE) o material clnico preferencial para o
ensaio o LCR e o soro. A tcnica detecta os antgenos do meningococo A, B, C e
W presentes na amostra clnica. Apesar de apresentar uma alta especificidade (em
torno de 90%), a sensibilidade baixa, especialmente em amostras de soro.
r Aglutinao pelo Ltex detecta o antgeno bacteriano em amostras de LCR e
soro, ou outros fluidos biolgicos. Partculas de ltex, sensibilizadas com antissoros especficos, permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa),
detectar o antgeno bacteriano nas amostras. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com
outros agentes.
r Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) detecta o DNA da N. meningitidis presente nas amostras clnicas (LCR, soro e sangue total). Tambm permite a genogrupagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR em tempo real (RT-PCR) uma
modificao da tcnica tradicional de PCR que identifica o DNA alvo com maior
sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reao.
Mais informaes sobre os procedimentos tcnicos para coleta de amostras, fluxos
laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras, bem como detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites, encontramse no Anexo A do texto Outras Meningites.

Diagnstico diferencial
Depender da forma de apresentao da doena.
Nas formas clnicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenas
exantemticas, principalmente as virais e doenas do trato respiratrio superior.
Para meningoccemia, os principais so sepse de outras etiologias, febres hemorrgicas
(dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma ctero-hemorrgica (doena de Weill), malria (Plasmodium falciparum) e endocardite bacteriana.

45

Guia de Vigilncia em Sade

Nas meningites, o diagnstico diferencial principal deve ser feito com outros agentes
causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae, alm
das formas virais e outras causas de meningoencefalite.

Tratamento
A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, de preferncia,
logo aps a puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibitico
deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e
cuidadosa assistncia.
O Quadro 2 apresenta a recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica em crianas e adultos.
Quadro 2 Recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica

Crianas

Adultos

Antibiticos

Dose (endovenosa)

Intervalo

Penicilina ou

200.000-400.000UI/kg/dia

4/4 horas

Ampicilina ou

200-300mg/kg/dia

6/6 horas

Ceftriaxone

100mg/kg/dia

12/12 horas

Ceftriaxone

2g

12/12 horas

Durao

5 a 7 dias

7 dias

O uso de corticoide nas situaes de choque discutvel, pois h controvrsias a respeito da influncia favorvel ao prognstico.

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, a doena meningoccica endmica, com ocorrncia de surtos espordicos.
O meningococo a principal causa de meningite bacteriana no pas.
Os coeficientes de incidncia tm se mantido estveis nos ltimos anos, com aproximadamente 1,5 a 2,0 casos para cada 100.000 habitantes.
Acomete indivduos de todas as faixas etrias, porm aproximadamente 40 a 50% dos
casos notificados ocorrem em crianas menores de 5 anos de idade. Os maiores coeficientes
de incidncia da doena so observados em lactentes, no primeiro ano de vida.
Nos surtos e epidemias, observam-se mudanas nas faixas etrias afetadas, com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens.
A letalidade da doena no Brasil situa-se em torno de 20% nos ltimos anos. Na forma
mais grave, a meningococcemia, a letalidade chega a quase 50%.
Desde a dcada de 1990, os sorogrupos circulantes mais frequentes no Brasil foram
o C e o B. Aps um perodo de predomnio do sorogrupo B, observa-se, a partir de 2005,
um aumento no nmero e na proporo de casos atribudos ao sorogrupo C em diferentes
regies do pas.

46

Doena Meningoccica

Em meados de 2010, devido ao aumento de circulao do sorogrupo C e alta incidncia da doena observada em crianas, a vacina meningoccica conjugada contra o
sorogrupo C foi introduzida no calendrio de vacinao da criana.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r .POJUPSBSBTJUVBPFQJEFNJPMHJDBEBEPFOBNFOJOHPDDJDBOPQBT
r %FUFDUBSTVSUPTQSFDPDFNFOUF
r 0SJFOUBSBVUJMJ[BPFBWBMJBSBFGFUJWJEBEFEBTNFEJEBTEFQSFWFOPFDPOUSPMF
r .POJUPSBSBQSFWBMODJBEPTTPSPHSVQPTFTPSPUJQPTEFN. meningitidis circulantes.
r .POJUPSBSPQFSMEBSFTJTUODJBCBDUFSJBOBEBTDFQBTEFN. meningitidis identificadas.
r 1SPEV[JSFEJTTFNJOBSJOGPSNBFTFQJEFNJPMHJDBT

Definio de caso
Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
OVDBFPVUSPTTJOBJTEFJSSJUBPNFOOHFB ,FSOJHF#SVE[JOTLJ
DPOWVMTFTFPVNBODIBT
vermelhas no corpo.
/PTDBTPTEFNFOJOHPDPDDFNJB BUFOUBSQBSBFSJUFNBFYBOUFNB BMNEFTJOBJTFTJOtomas inespecficos (sugestivos de septicemia), como hipotenso, diarreia, dor abdominal,
dor em membros inferiores, mialgia, rebaixamento do sensrio, entre outros.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem
no ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.
Confirmado
r5PEPQBDJFOUFRVFDVNQSBPTDSJUSJPTEFDBTPTVTQFJUPFDVKPEJBHOTUJDPTFKBDPOSNBEPQPSNFJPEPTFYBNFTMBCPSBUPSJBJTFTQFDDPTDVMUVSB FPV1$3 FPV$*& F
ou Ltex.
r0VUPEPQBDJFOUFRVFDVNQSBPTDSJUSJPTEFDBTPTVTQFJUPFRVFBQSFTFOUFIJTUSJB
de vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente para N. meningitidis por um dos exames laboratoriais especficos, mas que no tenha realizado
nenhum deles.
r0VUPEPQBDJFOUFRVFDVNQSBPTDSJUSJPTEFDBTPTVTQFJUPDPNCBDUFSJPTDPQJBEB
amostra clnica com presena de diplococo Gram-negativo.
r0VUPEPQBDJFOUFRVFDVNQSBPTDSJUSJPTEFDBTPTVTQFJUPDPNDMOJDBTVHFTUJWBEF
doena meningoccica com presena de petquias (meningococcemia).
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.

47

Guia de Vigilncia em Sade

Notificao
Doena de notificao compulsria, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou
bitos de notificao imediata.
Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades competentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e
privados, por intermdio de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite.

Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do caso
(incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena.
A Ficha de Investigao de Meningite o instrumento utilizado para a investigao.
Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for
negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de
residncia).
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
As fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o
caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes, quando possvel, e pessoas
identificadas na investigao como contato prximo do caso.
r Para confirmar a suspeita diagnstica
- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.
 7FSJDBSPTSFTVMUBEPTEFFYBNFTEFTBOHVFTPSPFPV-$3FPVSBTQBEPTEFMFses petequiais encaminhados ao laboratrio.
- Verificar a evoluo clnica do paciente.
r Para identificao da rea de transmisso
- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos
indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e outros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento,
para identificar possveis fontes de infeco.
r Para determinao da extenso da rea de transmisso
Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:
- Identificar todos os contatos prximos e prolongados do caso.
- Investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios.

48

Doena Meningoccica

- Verificar histrico vacinal do paciente e contatos.


- Avaliar a cobertura vacinal do municpio.
r Coleta e remessa de material para exames
 " DPMFUB EF FTQDJNFT DMOJDPT -$3  TBOHVF  FPV MFTFT QFUFRVJBJT
 QBSB
o diagnstico laboratorial deve ser realizada logo aps a suspeita clnica
de doena meningoccica, preferencialmente antes do incio do tratamento
com antibitico.
- A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para
o diagnstico etiolgico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o
mais prximo possvel do momento do incio do tratamento.
- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no
laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subsequentemente, esse
NBUFSJBMFPVBDFQBEFN. meningitidis j isolada dever ser encaminhada para
o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de diagnstico
mais especfico.
- O LCR deve ser coletado exclusivamente por mdico especializado seguindo
as normas tcnicas e fluxos recomendados nos anexos A e B do texto Outras
Meningites.
- Nem sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio das
medidas de controle cabveis, embora sejam imprescindveis para confirmao
do caso, direcionamento das medidas de controle e orientao para o encerramento das investigaes.
obrigatria a coleta de material clnico do paciente para realizao dos exames
laboratoriais para confirmao do diagnstico etiolgico e identificao do sorogrupo de N. menigitidis circulante.
Anlise de dados
Esta uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica e corresponde interpretao dos dados coletados em seu conjunto. Esta anlise dever ser orientada por
algumas perguntas, tais como:
r 2VBMGPJmPVRVBJTGPSBNmB T
GPOUF T
EFJOGFDP 
r 0DBTPTPCJOWFTUJHBPUSBOTNJUJVBEPFOBQBSBPVUSB T
QFTTPB T

r 5SBUBTFEFDBTP T
JTPMBEP T
PVEFVNTVSUP 
r &YJTUFNNFEJEBTEFDPOUSPMFBTFSFNFYFDVUBEBT
Isso significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da
ficha de investigao de um caso. A anlise rotineira dos dados registrados no banco do Sinan considerada atividade fundamental para que se alcance o objetivo final da Vigilncia
Epidemiolgica, que o controle das doenas.
Algumas atividades consideradas inerentes vigilncia da doena meningoccica so:
r "DPNQBOIBNFOUPTFNBOBMEPONFSPEFDBTPTEFEPFOBNFOJOHPDDJDBQPSNVnicpio, para detectar surtos.

49

Guia de Vigilncia em Sade

r "OMJTF EB TJUVBP FQJEFNJPMHJDB EB EPFOB NFOJOHPDDJDB VUJMJ[BOEP PT JOEJcadores de morbimortalidade: incidncia, mortalidade e letalidade por faixa etria,
sazonalidade, sorogrupo circulante, entre outros.
r "OMJTF EF JOEJDBEPSFT PQFSBDJPOBJT EB WJHJMODJB PQPSUVOJEBEF EF SFBMJ[BP EB
quimioprofilaxia, oportunidade de investigao e encerramento dos casos, percentual de meningites bacterianas confirmadas por critrio laboratorial, cobertura vacinal, entre outros.
Encerramento dos casos
Deve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a concluso do caso.
O encerramento de um caso de doena meningoccica pode ser realizado pelos seguintes critrios:
r critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou Ltex) caso com identificao da N. meningitidis na cultura de amostras clnicas, ou com deteco do DNA
da bactria por PCR na amostra clnica, ou com presena de antgenos bacterianos
na amostra clnica detectados por CIE ou Ltex.
r critrio laboratorial inespecfico (bacterioscopia) caso com presena de diplococos Gram-negativos na amostra clnica.
r critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos, mas
que teve contato prximo com caso confirmado por critrio laboratorial especifico
em um perodo anterior, de at 15 dias, ao aparecimento dos sintomas.
r critrio clnico caso de meningococcemia ou de meningite meningoccica associada meningococcemia, sem exames laboratoriais positivos.
r necropsia bito com achados anatomopatolgicos compatveis com meningite
NFOJOHPDDJDBFPVNFOJOHPDPDDFNJB
Verificar, na tabela de inconsistncia entre Etiologia e Critrio Diagnstico, no
Anexo C do captulo Outras Meningites, se o critrio de confirmao est consistente
com a etiologia.
Relatrio final
Os dados da investigao em situaes de surto ou aglomerado de casos ou bitos
devero ser sumarizados em um relatrio com informaes sobre a distribuio dos casos
por tempo, lugar e pessoa.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
r 1SFWFOJSDBTPTTFDVOESJPTFOUSFPTDPOUBUPTQSYJNPTEFVNDBTPTVTQFJUPEFEPena meningoccica.
r 1SFWFOJSDBTPTEFEPFOBNFOJOHPDDJDBFOUSFDSJBOBTNFOPSFTEFBOP

50

Doena Meningoccica

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia, embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem
sido adotada como uma medida eficaz na preveno de casos secundrios. Os casos secundrios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir do primeiro caso.
O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primeiros dias aps o
incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o mais rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de doena meningoccica.
Contatos prximos so os moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham o mesmo dormitrio (em alojamentos, quartis, entre outros), comunicantes de creches e escolas, e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.
A quimioprofilaxia tambm est indicada para o paciente no momento da alta ou na
internao no mesmo esquema preconizado para os contatos prximos, exceto se o tratamento da doena foi realizado com ceftriaxona.
No h recomendao para os profissionais da rea de sade que atenderam o caso de
doena meningoccica, exceto para aqueles que realizaram procedimentos invasivos (intubao orotraqueal, passagem de cateter nasogstrico) sem utilizao de equipamento de
proteo individual adequado (EPI).
O antibitico de escolha para a quimioprofilaxia a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferencialmente at 48 horas da exposio fonte de infeco (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o perodo de incubao da doena. Alternativamente, outros antibiticos podem ser utilizados para a quimioprofilaxia (Quadro 3). A recomendao para uso
QSFGFSFODJBMFPVSFTUSJUPEBSJGBNQJDJOB BMNEPUSBUBNFOUPEBUVCFSDVMPTFOPQBT WJTB
evitar a seleo de cepas resistentes de meningococos.
Em relao s gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia,
pois no h evidncias de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos. A relao
SJTDPCFOFGDJPEPVTPEFBOUJCJUJDPTQFMBHFTUBOUFEFWFSTFSBWBMJBEBQFMPNEJDPBTTJTUFOUF
Quadro 3 Esquema quimioprofiltico indicado para doena meningoccica
Droga

Idade
<1 ms

Rifampicina

Crianas 1
ms e adultos

Dose
5mg/kg/dose

12/12 horas

10mg/kg/dose (mximo de 600mg)

12/12 horas

Durao

2 dias

<12 anos

125mg; intramuscular

12 anos

250mg; intramuscular

>18 anos

500mg; uso oral

Ceftriaxona

Ciprofloxacino

Intervalo

Dose nica

Dose nica

51

Guia de Vigilncia em Sade

Todos os contatos prximos de um caso de doena meningoccica, independentemente do estado vacinal, devero receber a quimioprofilaxia. importante observar o carto de vacina. As crianas menores de 1 ano que no so vacinadas
devem receber a quimioprofilaxia e atualizar o carto vacinal.

Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da doena, e as vacinas
contra o meningococo so sorogrupo ou sorossubtipo especficas.
So utilizadas na rotina para imunizao e tambm para controle de surtos.
Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C
Est disponvel no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana do Programa Nacional
EF*NVOJ[BP 1/*.4
"JNVOJ[BPQSJNSJBDPOTJTUFEFEVBTEPTFT BPTFNFTFT
de vida, e o reforo entre 12 e 15 meses de idade.
Tambm ofertada nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE),
sendo recomendada nas seguintes situaes:
r "TQMFOJBBOBUNJDBPVGVODJPOBMFEPFOBTSFMBDJPOBEBT
r *NVOPEFDJODJBTDPOHOJUBTEBJNVOJEBEFIVNPSBM QBSUJDVMBSNFOUFEPDPNQMFmento e de lectina fixadora de manose.
r 1FTTPBTNFOPSFTEFBOPTDPN)*7BJET
r *NQMBOUFEFDDMFB
r %PFOBT EF EFQTJUP EJTUSCJPT CJPRVNJDPT  HFOFUJDBNFOUF EFUFSNJOBEPT  OPT
quais um defeito enzimtico especfico produz um bloqueio metablico que pode
originar uma doena, por exemplo: doena de Tay-sachs, doena de Gaucher e
doena de Fabry).
r %FQFOEFOEPEBTJUVBPFQJEFNJPMHJDB BWBDJOBQPEFSTFSBENJOJTUSBEBQBSBQBcientes com condies de imunodepresso contempladas no referido manual.
contraindicada para pessoas com hipersensibilidade a qualquer componente deste
JNVOPCJPMHJDP0TFWFOUPTBEWFSTPTTPFSJUFNB FOEVSBPFEPSTFOTJCJMJEBEFOPMPDBM
da injeo, febre baixa e irritabilidade, sonolncia, alterao no sono, perda de apetite, diarreia, vmitos, cefaleia, vesculas, dermatite (inflamao da pele), urticria e prurido. H
relatos raros de petquias e prpuras (manchas purpreas na pele e mucosas).

Manejo e controle de surto


Os surtos de doena meningoccica esto entre as situaes mais desafiadoras para as
autoridades de sade pblica, devido ao potencial de grande morbidade e mortalidade, com
muita repercusso social e nos meios de comunicao.
As respostas sanitrias variam em cada surto e dependero da identificao, ou no,
de vnculo epidemiolgico entre os casos, das faixas etrias acometidas, da distribuio
geogrfica e de outros riscos.

52

Doena Meningoccica

O objetivo do manejo dos surtos de doena meningoccica interromper a cadeia de


transmisso e evitar a ocorrncia de novos casos.
No Quadro 4, apresentado um glossrio com o significado de termos importantes
para investigao de surto de doena meningoccica.
Quadro 4 Glossrio de termos importantes na investigao de surtos de
doena meningoccica
Termos

Definio

Caso primrio

Paciente com doena meningoccica sem histria de contato com caso suspeito ou
confirmado

Caso coprimrio

Contato prximo que adoece nas primeiras 24 horas do incio da manifestao clnica
do caso primrio

Caso secundrio

Contato prximo que adoece aps 24 horas do incio da manifestao clnica do caso primrio

Portador

Indivduo colonizado, na nasofaringe, pela N. meningitidis, sem manifestao clnica


da doena

Surto

Ocorrncia de casos alm do que esperado para populao ou determinado grupo


de indivduos, em um perodo especfico do tempo, que atendem aos critrios de
surtos comunitrios ou institucionais estabelecidos

Surto comunitrio

Ocorrncia de 3 ou mais casos primrios, do mesmo sorogrupo, confirmados por


critrio laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3
meses, em residentes da mesma rea geogrfica, que no sejam comunicantes entre
si, resultando em uma taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes

Surto institucional

Ocorrncia de 3 ou mais casos, do mesmo sorogrupo, confirmados por critrio


laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3 meses,
entre pessoas que compartilham o mesmo ambiente (trabalho, escola, ou outra
instituio) mas que no tenham contato estabelecido uns com os outros, resultando
em um taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes

Taxa de ataque
primria
(casos/100.000hab.)

TA = [(casos primrios do mesmo sorogrupo confirmados no perodo 3 meses)/


(populao sob risco)] x 100.000
Os casos secundrios devem ser excludos, e cada grupo de casos coprimrios deve ser
considerado como 1 caso

Recomendaes para o bloqueio vacinal


A vacinao de bloqueio est indicada nas situaes em que haja a caracterizao de
um surto de doena meningoccica (Quadro 4), para o qual seja conhecido o sorogrupo
SFTQPOTWFMQPSNFJPEFDPOSNBPMBCPSBUPSJBMFTQFDDB DVMUVSBFPV1$3
FIBKBWBcina eficaz disponvel.
A vacinao somente ser utilizada a partir de deciso conjunta das trs esferas de gesto.
A estratgia de vacinao (campanha indiscriminada ou discriminada) ser definida
considerando a anlise epidemiolgica, as caractersticas da populao e a rea geogrfica
de ocorrncia dos casos.
Todos os procedimentos relacionados com o desencadeamento de campanha de vacinao devero estar de acordo com as normas tcnicas preconizadas pelo Programa NacioOBMEF*NVOJ[BPEP.JOJTUSJPEB4BEF 1/*.4

Aps a vacinao, so necessrios de 7 a 10 dias para a obteno de ttulos protetores
de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas vacinadas, no perodo de at 10 dias aps a vacinao, no devem ser considerados falhas da vacinao. Esses casos podem ocorrer, visto
que o indivduo pode ainda no ter produzido imunidade ou estar em perodo de incubao da doena, que varia de 2 a 10 dias.

53

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
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L. K. et al. (Ed.). Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases.
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
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especiais. Braslia, 2006.
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54

Outras Meningites

OUTRAS MENINGITES
Meningites bacterianas
CID 10: G00.0 Meningite por Haemophilus influenzae
CID 10: G00.1 Meningite pneumoccica
CID 10: G00.2 G00.9 Meningite por outras bactrias

Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por bactrias.

Agentes etiolgicos
Pode ser causada por uma grande variedade de bactrias. A prevalncia de cada bactria est associada a um dos seguintes fatores:
r JEBEFEPQBDJFOUF QPSUBEFFOUSBEBPVGPDPTQUJDPJOJDJBM
r UJQPFMPDBMJ[BPEBJOGFDPOPTJTUFNBOFSWPTPDFOUSBM 4/$

r FTUBEPJNVOJUSJPQSWJP
r TJUVBPFQJEFNJPMHJDBMPDBM
0TQSJODJQBJTBHFOUFTCBDUFSJBOPTDBVTBEPSFTEFNFOJOHJUFFTUPMJTUBEPTBTFHVJS
Neisseria meningitidis (meningococo)
/P#SBTJMBQSJODJQBMDBVTBEFNFOJOHJUFCBDUFSJBOB USBUBEBFNDBQUVMPTPCSF%PFOB.FOJOHPDDJDB

Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
#BDUSJBHSBNQPTJUJWBDPNDBSBDUFSTUJDBNPSGPMHJDBFTGSJDB DPDPT
EJTQPTUBBPTQBSFT
BMGBIFNPMUJDPFOPBHSVQWFM1PTTVJNBJTEFTPSPUJQPTDBQTVMBSFT JNVOPMPHJDBNFOUF
EJTUJOUPT RVFDBVTBNEPFOBQOFVNPDDJDBJOWBTJWB NFOJOHJUF QOFVNPOJBCBDUFSNJDB TFQTFFBSUSJUF
FOPJOWBTJWB TJOVTJUF PUJUFNEJBBHVEB DPOKVOUJWJUF CSPORVJUFFQOFVNPOJB

Haemophilus influenzae
#BDUSJBHSBNOFHBUJWBRVFQPEFTFSDMBTTJDBEBFNTFJTTPSPUJQPT " # $ % & '

BQBSUJSEBEJGFSFOBBOUJHOJDBEBDQTVMBQPMJTTBDBSEJDB0H. influenzae, desprovido de
DQTVMB  TF FODPOUSB OBT WJBT SFTQJSBUSJBT EF GPSNB TBQSUB  QPEFOEP DBVTBS JOGFDFT
BTTJOUPNUJDBTPVEPFOBTOPJOWBTJWBT UBJTDPNPCSPORVJUF TJOVTJUFTFPUJUFT UBOUPFN
DSJBOBTRVBOUPFNBEVMUPT

55

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

Outras bactrias
%FTUBDBNTFMycobacterium tuberculosisStreptococcus sp. especialmente os do gruQP#Streptococcus agalactieListeria monocytogenesStaphylococcus aureusPseudomonas
aeruginosaKlebsiella pneumoniaeEnterobacterTQSalmonellaTQProteus sp.

Reservatrio
O principal o homem.

Modo de transmisso
&NHFSBMEFQFTTPBBQFTTPB BUSBWTEBTWJBTSFTQJSBUSJBT QPSHPUDVMBTFTFDSFFT
da nasofaringe.

Perodo de incubao
&NHFSBM EFBEJBT FNNEJBBEJBT1PEFIBWFSBMHVNBWBSJBPFNGVOP
do agente etiolgico responsvel.

Perodo de transmissibilidade
 WBSJWFM  EFQFOEFOEP EP BHFOUF JOGFDDJPTP F EB JOTUJUVJP EP EJBHOTUJDP F
tratamento.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


"TVTDFUJCJMJEBEFHFSBM"TDSJBOBTNFOPSFTEFBOPT QSJODJQBMNFOUFBTNFOPSFT
EFBOP FQFTTPBTNBJPSFTEFBOPTTPNBJTTVTDFUWFJTEPFOB
&N SFMBP  NFOJOHJUF QOFVNPDDJDB  JEPTPT F JOEJWEVPT QPSUBEPSFT EF RVBESPT
DSOJDPTPVEFEPFOBTJNVOPTTVQSFTTPSBTmUBJTDPNPTOESPNFOFGSUJDB BTQMFOJBBOBUNJDBPVGVODJPOBM JOTVDJODJBSFOBMDSOJDB EJBCFUFTmellitusFJOGFDPQFMP)*7mBQSFsentam maior risco de adoecimento.
/P DBTP EP QOFVNPDPDP  H. influenzae sorotipo b e M. tuberculosis a imunidade
DPOGFSJEBQPSNFJPEFWBDJOBPFTQFDDB

Manifestaes clnicas
0RVBESPDMOJDP FNHFSBM HSBWFFDBSBDUFSJ[BTFQPSGFCSF DFGBMFJB OVTFB WNJUP 
SJHJEF[EFOVDB QSPTUSBPFDPOGVTPNFOUBM TJOBJTEFJSSJUBPNFOOHFB BDPNQBOIBEBT
EFBMUFSBFTEPMRVJEPDFGBMPSSBRVJEJBOP -$3

/PDVSTPEBEPFOBQPEFNTVSHJSEFMSJPFDPNB%FQFOEFOEPEPHSBVEFDPNQSPNFUJNFOUPFODFGMJDP NFOJOHPFODFGBMJUF
PQBDJFOUFQPEFSBQSFTFOUBSUBNCNDPOWVMTFT 
QBSBMJTJBT USFNPSFT USBOTUPSOPTQVQJMBSFT IJQPBDVTJB QUPTFQBMQFCSBMFOJTUBHNP$BTPT
fulminantes com sinais de choque tambm podem ocorrer.
"JSSJUBPNFOOHFBBTTPDJBTFBPTTFHVJOUFTTJOBJT
r Sinal de KernigmSFTQPTUBFNFYPEBBSUJDVMBPEPKPFMIP RVBOEPBDPYBDPMPDBEBFNDFSUPHSBVEFFYP SFMBUJWBNFOUFBPUSPODP

56

Outras Meningites

 )EVBTGPSNBTEFTFQFTRVJTBSFTTFTJOBM
 QBDJFOUFFNEFDCJUPEPSTBMmFMFWBTFPUSPODP FUJOEPPTPCSFBCBDJBI
FYPEBQFSOBTPCSFBDPYBFEFTUBTPCSFBCBDJB
 QBDJFOUFFNEFDCJUPEPSTBMmFMFWBTFPNFNCSPJOGFSJPSFNFYUFOTP FUJOEPPTPCSFBCBDJBBQTQFRVFOBBOHVMBP IFYPEBQFSOBTPCSFBDPYB
&TTBWBSJBOUFDIBNBTF UBNCN NBOPCSBEF-BTHVF
r Sinal de BrudzinskimFYPJOWPMVOUSJBEBQFSOBTPCSFBDPYBFEFTUBTPCSFBCBDJB BPTFUFOUBSFUJSBDBCFBEPQBDJFOUF
$SJBOBTEFBUNFTFTQPEFSPOPBQSFTFOUBSPTTJOBJTDMTTJDPTEFJSSJUBP
NFOOHFB /FTUF HSVQP  PVUSPT TJOBJT F TJOUPNBT QFSNJUFN B TVTQFJUB EJBHOTUJDB 
UBJT DPNP GFCSF  JSSJUBCJMJEBEF PV BHJUBP  DIPSP QFSTJTUFOUF  HSJUP NFOOHFP
DSJBOB HSJUB BP TFS NBOJQVMBEB  QSJODJQBMNFOUF RVBOEP TF GMFUF BT QFSOBT QBSB
USPDBS B GSBMEB
 F SFDVTB BMJNFOUBS  BDPNQBOIBEB PV OP EF WNJUPT  DPOWVMTFT F
abaulamento da fontanela.
"TJOGPSNBFTTPCSFBTNBOJGFTUBFTDMOJDBTEB%PFOB.FOJOHPDDJDBFTUPUSBUBEBTFNDBQUVMPFTQFDDPTPCSFPUFNB

Complicaes
"T QSJODJQBJT DPNQMJDBFT TP QFSEB EB BVEJP  EJTUSCJP EF MJOHVBHFN  SFUBSEP
NFOUBM BOPSNBMJEBEFNPUPSBFEJTUSCJPTWJTVBJT

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meninHJUFCBDUFSJBOBTP
rDVMUVSB QBESPPVSP
m-$3 TBOHVF SBTQBEPEFMFTFTQFUFRVJBJTPVGF[FT
rSFBPFNDBEFJBEBQPMJNFSBTF 1$3
m-$3 TPSP FPVUSBTBNPTUSBT
rBHMVUJOBPQFMPMUFYm-$3FTPSP
rDPOUSBJNVOFMFUSPGPSFTF $*&
m-$3FTPSP
rCBDUFSJPTDPQJBEJSFUBm-$3FPVUSPTVJEPTFTUSFJT
rFYBNFRVJNJPDJUPMHJDPEPMRVPS
0BTQFDUPEPMRVPSOPSNBMMNQJEPFJODPMPS DPNPiHVBEFSPDIBu/PTQSPDFTTPT
JOGFDDJPTPTPDPSSFPBVNFOUPEFFMFNFOUPTHVSBEPT DMVMBT
DBVTBOEPUVSWBP DVKB
JOUFOTJEBEFWBSJBEFBDPSEPDPNBRVBOUJEBEFFPUJQPEFTTBTDMVMBT 2VBESP

/P"OFYP"FTUPBQSFTFOUBEPTPTQSPDFEJNFOUPTUDOJDPTQBSBDPMFUBEFBNPTUSBT  GMVYPT MBCPSBUPSJBJT  JOGPSNBFT TPCSF DPOTFSWBP F USBOTQPSUF EF BNPTUSBT F
EFUBMIBNFOUP TPCSF PT QSJODJQBJT FYBNFT SFBMJ[BEPT QBSB EJBHOTUJDP EBT NFOJOHJUFT
bacterianas.

57

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

Quadro 1 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para


meningites bacterianas
LCR

Meningite bacteriana

Aspecto
Cor
Cloretos
Glicose
Protenas
totais
Globulinas
Leuccitos

Turvo
Branca-leitosa ou
ligeiramente xantocrmica
Diminudos
Diminuda

Meningite tuberculosa
Lmpido ou ligeiramente turvo
(opalescente)

Referncia
Lmpido

Diminudos
Diminuda

Incolor, cristalino
(gua de rocha)
680 750mEq/L
45 a 100mg/dL

Aumentadas

Aumentadas

15 a 50mg/dL

Positiva (Gama-globulina)
200 a milhares (neutrfilos)

Positiva (Alfa e gama-globulinas)


25 a 500 (linfcitos)

0 a 5/mm3

Incolor ou xantocrmica

Tratamento
0USBUBNFOUPDPNBOUJCJUJDPEFWFTFSJOTUJUVEPBTTJNRVFQPTTWFM"BEPPJNFEJBUBEPUSBUBNFOUPBOUJCJUJDPOPJNQFEFBDPMFUBEFNBUFSJBMQBSBPEJBHOTUJDPFUJPMHJDP 
TFKB-$3 TBOHVFPVPVUSPTFTQDJNFTDMOJDPT NBTSFDPNFOEBTFRVFBDPMFUBEBTBNPTUSBTTFKBGFJUB QSFGFSFODJBMNFOUF BOUFTEFJOJDJBSPUSBUBNFOUPPVPNBJTQSYJNPQPTTWFM
desse momento.
0USBUBNFOUPQSFDPDFFBEFRVBEPEPTDBTPTSFEV[TJHOJDBUJWBNFOUFBMFUBMJEBEFEB
EPFOBFJNQPSUBOUFQBSBPQSPHOTUJDPTBUJTGBUSJP
O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como
SFQPTJPEFMRVJEPTFDVJEBEPTBBTTJTUODJB
%F NBOFJSB HFSBM  P USBUBNFOUP BOUJCBDUFSJBOP  GFJUP EF NBOFJSB FNQSJDB  QPJT P
BHFOUFFUJPMHJDPEFTDPOIFDJEPUPNBTFDPNPCBTFPDPOIFDJNFOUPEPTBHFOUFTCBDUFSJBOPTQSFWBMFOUFTOBDPNVOJEBEF BTTJNDPNPTFVQFSMEFTVTDFUJCJMJEBEFBOUJNJDSPCJBOB 
nas diversas faixas etrias.
"EVSBPEPUSBUBNFOUPBOUJCJUJDPFNQBDJFOUFTDPNNFOJOHJUFCBDUFSJBOBWBSJBEF
BDPSEPDPNPBHFOUFJTPMBEPFEFWFTFSJOEJWJEVBMJ[BEBEFBDPSEPDPNBSFTQPTUBDMOJDB
0 FTRVFNB SFDPNFOEBEP QBSB EPFOB NFOJOHPDDJDB FTU BQSFTFOUBEP OP UFYUP
FTQFDDP

Para lactentes com at 2 meses de idade


/FTUBGBJYBFUSJBVUJMJ[BTF JOJDJBMNFOUF BBTTPDJBPEBBNQJDJMJOBDPNVNBDFGBMPTQPSJOBEFUFSDFJSBHFSBP DFGPUBYJNB
"DFSJBYPOBEFWFTFSFWJUBEBOPQFSPEPOFPOBtal, por competir com a bilirrubina.
0VUSBPQPJOJDJBSPUSBUBNFOUPDPNBTTPDJBPEFBNQJDJMJOBDPNVNBNJOPHMJDPTEFPmHFOUBNJDJOBPVBNJDBDJOB&TUBBTTPDJBPFNQSFHBEBOPTQFMPFTQFDUSPEF
cada antibitico em si, mas tambm devido ao sinergismo que apresenta contra algumas
enterobactrias tambm responsveis por meningite nesta faixa etria. Alternativamente
QPEFTFFNQSFHBS FNWF[EBBNQJDJMJOB BQFOJDJMJOB
$BTP P EJBHOTUJDP FUJPMHJDP TFKB FTUBCFMFDJEP QFMB DVMUVSB EP -$3  QPEFTF FOUP
VTBSVNOJDPBOUJCJUJDP TFOEPRVFTVBFTDPMIBEFQFOEFSEPBOUJCJPHSBNB

58

Outras Meningites

02VBESPBQSFTFOUBBEPTFQSFDPOJ[BEBTFHVOEPBOUJCBDUFSJBOPQBSBMBDUFOUFTDPN
NFOPTEFNFTFTEFJEBEFDPNNFOJOHJUFCBDUFSJBOB
Quadro 2 Dose preconizada dos antibacterianos em lactentes com menos de 2
meses de idade com meningite bacteriana
Antibitico
Ampicilina

Penicilina cristalina
Cefotaxima
Amicacina

Gentamicina

Idade
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
7 dias
>7 dias
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias

Dose diria (endovenosa)


100mg/kg/dia
150mg/kg/dia
150 a 200mg/kg/dia
200 a 300mg/kg/dia
100.000U/kg/dia
150.000U/kg/dia
150.000U/kg/dia
200.000U/kg/dia
100 a 150mg/kg/dia
200mg/kg/dia
15mg/kg/dia
20mg/kg/dia
30mg/kg/dia
5mg/kg/dia
7,5mg/kg/dia
7,5mg/kg/dia

Intervalo (horas)
12 em 12
8 em 8
8 em 8
6 em 6
12 em 12
8 em 8
8 em 8
6 em 6
12 em 12
6 em 6
12 em 12
12 em 12
8 em 8
12 em 12
12 em 12
8 em 8

Crianas com mais de 2 meses de idade


0USBUBNFOUPFNQSJDPEFNFOJOHJUFTCBDUFSJBOBTFNDSJBOBTDPNNBJTEFNFTFTEF
JEBEFEFWFTFSJOJDJBEPDPNVNBDFGBMPTQPSJOBEFUFSDFJSBHFSBPmDFSJBYPOBPVDFGPUBYJNB0FTRVFNBFNQSJDPDMTTJDPVUJMJ[BOEPBBTTPDJBPEFBNQJDJMJOBFDMPSBOGFOJDPMT
TFKVTUJDBTFIPVWFSJOEJTQPOJCJMJEBEFEBTESPHBTQSFWJBNFOUFDJUBEBT
/PTDBTPTEFQBDJFOUFTDPNIJTUSJBEFBOBMBYJBBPTBOUJCJUJDPTMBDUNJDPT QPEF
TFVTBSPDMPSBOGFOJDPMOPUSBUBNFOUPFNQSJDPJOJDJBM
Assim que se obtiver o resultado da cultura, o esquema antibitico deve ser reavaliado
FEJSFDJPOBEPQBSBPBHFOUF 2VBESP

Quadro 3 Terapia antibitica para crianas com mais de 2 meses de idade com
meningite bacteriana
Patgeno

Antibitico

Dose diria

Intervalo (horas)

Durao (dias)

Penicilina G ou
Ampicilina
Ceftriaxona ou
Cefotaxima

200.000 a 400.000UI/kg/dia
200 a 300mg/kg/dia
100mg/kg/dia
200mg/kg/dia

4 em 4
6 em 6
12 em 12
6 em 6

Ceftriaxona ou

100mg/kg/dia

12 em 12

Cefotaxima
Vancomicina +
cefalosporina de 3
gerao+ rifampicina
Ceftriaxona ou
Cefotaxima

200mg/kg/dia
60mg/kg/dia
100mg/kg/dia
20mg/kg/dia
100mg/kg/dia
200 mg/kg/dia

6 em 6
6 em 6
12 em 12
12 em 12
12 em 12
6 em 6

Ceftriaxona ou

100mg/kg/dia

12 em 12

200mg/kg/dia
150 a 200mg/kg/dia

6 em 6
8 em 8

21

30mg/kg/dia

12 em 12

21

Streptococcus pneumoniae
Sensvel penicilina
Resistncia intermediria penicilina
Resistente penicilina e sensvel
cefalosporina de 3 gerao
Resistente penicilina e
cefalosporina de 3 gerao e sensvel
rifampicina
H. influenzae
Outros bacilos gram-negativos (E. coli,
Klebsiella sp)
Pseudomonas aeruginosa
Listeria monocytogenes

Cefotaxima
Ceftazidima
Ampicilina +
Amicacina

10 a 14

7 a 10
21

59

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

Adultos
"BOUJCJPUJDPUFSBQJB TFHVOEPFUJPMPHJB EFWFTFSBKVTUBEBEFBDPSEPDPNSFTVMUBEPTEP
UFTUFEFTFOTJCJMJEBEF 2VBESP

Quadro 4 Terapia antibitica para adultos com meningite bacteriana, segundo
etiologia
Agente

Antibitico

Dose

Intervalo
(horas)

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae

Durao
(dias)
7

Ceftriaxone

12 em 12
2g

Endovenosa

Enterobactrias
Pseudomonas

Via de administrao

10 a 14
Meropenem

8 em 8

Resistncia bacteriana
H. influenzae
"QSPYJNBEBNFOUFEPTJTPMBEPTEFH. influenzaeTPSPUJQPC )JC
QSPEV[FNCFUB
MBDUBNBTFTF QPSUBOUP TPSFTJTUFOUFTBNQJDJMJOB&TUBTDFQBTQSPEVUPSBTEFCFUBMBDUBNBTFQFSNBOFDFNTFOTWFJTTDFGBMPTQPSJOBTEFUFSDFJSBHFSBP
S. pneumoniae
"QFTBSEFFYJTUJSFNEJGFSFOBTHFPHSDBTNBSDBOUFTOBGSFRVODJBEFSFTJTUODJBEP
QOFVNPDPDPTQFOJDJMJOBT BTUBYBTWNBVNFOUBOEPQSPHSFTTJWBNFOUF&TUVEPTSFBMJ[BEPT FN OPTTP NFJP EFNPOTUSBN RVF B JODJEODJB EF JTPMBEPT FN BNPTUSBT EF -$3 OP
TVTDFQUWFJTQFOJDJMJOBBUJOHJVWBMPSFTBDJNBEF&TUFTNFTNPTFTUVEPTEFNPOTUSBN
RVF BJOEBOPOPTTPNFJP BSFTJTUODJBEPQOFVNPDPDPTDFGBMPTQPSJOBTEFUFSDFJSBHFSBPBJOEBCBJYB
/PT DBTPT EF NFOJOHJUF QPS QOFVNPDPDPT SFTJTUFOUFT  QFOJDJMJOB F DFGBMPTQPSJOBT 
EFWFTFVUJMJ[BSBBTTPDJBPEFWBODPNJDJOBDPNVNBDFGBMPTQPSJOBEFUFSDFJSBHFSBP
DFGPUBYJNBPVDFSJBYPOB
%FWFSTFSBEJDJPOBEBBSJGBNQJDJOBBPFTRVFNBOBTTFHVJOUFT
TJUVBFT
rQJPSBDMOJDBBQTBIPSBTEFUFSBQJBDPNWBODPNJDJOBFDFGBMPTQPSJOBEFUFSDFJSBHFSBP
rGBMIBOBFTUFSJMJ[BPMJRVSJDBPV
rJEFOUJDBPEFQOFVNPDPDPDPN$*.HN-QBSBDFGPUBYJNBPVDFSJBYPOB
2VBESP

"WBODPNJDJOB FNGVOPEFTVBCBJYBQFOFUSBPMJRVSJDB OPEFWFTFSVUJMJ[BEB
como agente isolado no tratamento de meningite bacteriana.

60

Outras Meningites

Caractersticas epidemiolgicas
/P#SBTJM BTQSJODJQBJTDBVTBTEFNFOJOHJUFCBDUFSJBOB EFSFMFWODJBQBSBBTBEFQCMJDB TPBTDBVTBEBTQPSNeisseria meningitidis NFOJOHPDPDP
Streptococcus pneumoniae
QOFVNPDPDP
F)JC
0QOFVNPDPDPBTFHVOEBNBJPSDBVTBEFNFOJOHJUFCBDUFSJBOBOP#SBTJM5BNCN
SFTQPOTWFMQPSPVUSBTEPFOBTJOWBTJWBT DPNPQOFVNPOJB CBDUFSFNJB TFQTFFEPFOBT
OPJOWBTJWBT DPNPPUJUFNEJB TJOVTJUF FOUSFPVUSBT/P#SBTJM BTDSJBOBTEFBUBOPT
EFJEBEFTPBTNBJTBDPNFUJEBTQFMBNFOJOHJUFQOFVNPDDJDB&N BWBDJOBDPOKVHBEBWBMFOUF RVFQSPUFHFDPOUSBEF[TPSPUJQPTEPQOFVNPDPDP GPJEJTQPOJCJMJ[BEBOP
DBMFOESJPEFWBDJOBPEBDSJBOBQBSBDSJBOBTNFOPSFTEFBOPEFJEBEF
&N GPJJOUSPEV[JEBOPQBTBWBDJOBDPOUSBP)JC SFTQPOTWFMQPSWSJBTEPFOBT
JOWBTJWBT DPNPNFOJOHJUFTFQOFVNPOJBT TPCSFUVEP FN DSJBOBT0 )JC FSBBTFHVOEB
DBVTBNBJTDPNVNEFNFOJOHJUFCBDUFSJBOBOP#SBTJM TFOEPSFTQPOTWFMQPSVNBJODJEODJBNEJBBOVBMFNNFOPSFTEFBOPEF DBTPTIBCBU0CTFSWPVTF 
BQTBJOUSPEVPEBWBDJOB SFEVPEFNBJTEFOPONFSPEFDBTPT JODJEODJBF
ONFSPEFCJUPTQPSNFOJOHJUFQPSH. influenzae.

61

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

Meningites virais
CID 10: A87 Meningite Viral

Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
FTQJOIBM DBVTBEPQPSWSVT

Agente etiolgico
0TQSJODJQBJTTPPTWSVTEPHOFSPEnterovrus/FTUFHSVQPFTUPJODMVEPTPTUST
UJQPTEFQPMJPWSVT UJQPTBOUJHOJDPTEPWSVTFDIP UJQPTEPWSVTDPYTBDLJF" TFJT
EPWSVTDPYTBDLJF#FDJODPPVUSPTFOUFSPWSVT
&OUSFUBOUP PVUSPTWSVTUBNCNQPEFNDBVTBSNFOJOHJUFWJSBM 2VBESP

Quadro 5 Lista dos principais agentes etiolgicos da meningite viral
RNA

DNA

Enterovrus
Arbovrus
Vrus da caxumba
Arenavrus (coriomeningite linfocitria)
HIV 1
Vrus do sarampo

Adenovirus
Vrus do grupo herpes
Varicela-zster
Epstein-Barr
Citomegalovrus

Reservatrio
O principal o homem.

Modo de transmisso
/BTJOGFDFTQPSFOUFSPWSVTQSFEPNJOBBWJBGFDBMPSBM QPEFOEPPDPSSFSUBNCN
por via respiratria.

Perodo de incubao
1BSBPTFOUFSPWSVT TJUVBTFDPNVNFOUFFOUSFFEJBT QPEFOEPWBSJBSEFBEJBT

Perodo de transmissibilidade
/PDBTPEPTFOUFSPWJSVT QPEFNTFSFMJNJOBEPTOBTGF[FTQPSEJWFSTBTTFNBOBTFQFMBT
WJBTBSFBTTVQFSJPSFTQPSQFSPEPTRVFWBSJBNEFBEJBT

Vulnerabilidade
"T DSJBOBT DPOTUJUVFN P HSVQP NBJT WVMOFSWFM T JOGFDFT DBVTBEBT QFMPT
FOUFSPWSVT

62

Outras Meningites

Manifestaes clnicas
2VBOEPTFUSBUBEFFOUFSPWJSVT BTNBJTGSFRVFOUFTTPGFCSF NBMFTUBSHFSBM OVTFB
FEPSBCEPNJOBMOBGBTFJOJDJBMEPRVBESP TFHVJEBT BQTDFSDBEFBEJBT EFTJOBJTEF
JSSJUBPNFOOHFB DPNSJHJEF[EFOVDBHFSBMNFOUFBDPNQBOIBEBEFWNJUPT
JNQPSUBOUFEFTUBDBSRVFPTTJOBJTFTJOUPNBTJOFTQFDDPTRVFNBJTBOUFDFEFNF
PVBDPNQBOIBNPRVBESPEBNFOJOHJUFBTTQUJDBQPSFOUFSPWJSVTTPNBOJGFTUBFTHBTUSPJOUFTUJOBJT WNJUPT BOPSFYJBFEJBSSFJB
SFTQJSBUSJBT UPTTF GBSJOHJUF
FBJOEBNJBMHJB
FFSVQPDVUOFB
&NHFSBMPSFTUBCFMFDJNFOUPEPQBDJFOUFDPNQMFUP NBTFNBMHVOTDBTPTQPEFQFSNBOFDFSBMHVNBEFCJMJEBEF DPNPFTQBTNPTNVTDVMBSFT JOTOJBFNVEBOBTEFQFSTPOBMJEBEF"EVSBPEPRVBESPHFSBMNFOUFJOGFSJPSBVNBTFNBOB

Complicaes
&NHFSBM OPTDBTPTEFFOUFSPWJSVTOPIDPNQMJDBFT BOPTFSRVFPJOEJWEVPTFKB
QPSUBEPSEFBMHVNBJNVOPEFDJODJB

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite viral de extrema imporUODJBQBSBBWJHJMODJBFQJEFNJPMHJDB RVBOEPTFUSBUBEFTJUVBPEFTVSUP
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meningite viral dependem do agente etiolgico:
r TPSPMPHJB QFTRVJTBEFBOUJDPSQPT*H(F*H.
mTPSP
r JTPMBNFOUPWJSBMFNDVMUVSBDFMVMBSmMRVPSFGF[FT
r SFBPFNDBEFJBEBQPMJNFSBTF 1$3
m-$3 TPSPFPVUSBTBNPTUSBT
r FYBNFRVJNJPDJUPMHJDPEPMRVPS
0BTQFDUPEPMRVPSOPSNBMMNQJEPFJODPMPS DPNPiHVBEFSPDIBu/PTQSPDFTTPT
JOGFDDJPTPTPDPSSFPBVNFOUPEFFMFNFOUPTHVSBEPT DMVMBT
RVFFNHFSBMOBTNFOJOHJUFT
WJSBJT EFWJEPCBJYBDFMVMBSJEBEF QPVDPBMUFSBNNBDSPTDPQJDBNFOUFPBTQFDUPEPMRVPS
QPSN FYJTUFNBMUFSBFTCJPRVNJDBTFDFMVMBSFT EFBDPSEPDPNP2VBESP
Quadro 6 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para
meningites virais
Aspecto
Cor
Cloretos
Glicose

Lmpido
Incolor ou opalescente

Incolor

Normal

Normal

Protenas totais Levemente aumentadas

Discretamente aumentadas

Incolor, cristalino
(gua de rocha)
680 a 750mEq/L
45 a 100mg/dL
15 a 50mg/dL

Globulinas

Negativa ou positiva

Aumento discreto (Gama-globulina)

Leuccitos

5 a 500 linfcitos

1 a 100 linfcitos

0 a 5mm3

63

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

/PT"OFYPT"F#FTUPBQSFTFOUBEPTPTQSPDFEJNFOUPTUDOJDPTQBSBDPMFUBEFBNPTUSBT  VYPT MBCPSBUPSJBJT  JOGPSNBFT TPCSF DPOTFSWBP F USBOTQPSUF EF BNPTUSBT F EFUBMIBNFOUPTPCSFPTQSJODJQBJTFYBNFTSFBMJ[BEPTQBSBEJBHOTUJDPEBTNFOJOHJUFTWJSBJT

Diagnstico diferencial
%FWFTFSGFJUPDPNPVUSBTFODFGBMJUFTFNFOJOHPFOGFMBMJUFT

Tratamento
0USBUBNFOUPBOUJWJSBMFTQFDDPOPUFNTJEPBNQMBNFOUFVUJMJ[BEP&NHFSBM VUJMJ[BTFPUSBUBNFOUPEFTVQPSUF DPNBWBMJBPDSJUFSJPTBFBDPNQBOIBNFOUPDMOJDP
5SBUBNFOUPTFTQFDDPTTPNFOUFFTUPQSFDPOJ[BEPTQBSBBNFOJOHJUFIFSQUJDB )47
FF7;7
DPNBDJDMPWJSFOEPWFOPTP
/BDBYVNCB BHBNBHMPCVMJOBFTQFDDBIJQFSJNVOFQPEFEJNJOVJSBJODJEODJBEF
PSRVJUF QPSNOPNFMIPSBBTOESPNFOFVSPMHJDB

Caractersticas epidemiolgicas
"TNFOJOHJUFTWJSBJTUNEJTUSJCVJPVOJWFSTBM1PEFNPDPSSFSDBTPTJTPMBEPTFTVSUPT
QSJODJQBMNFOUFSFMBDJPOBEPTBPTFOUFSPWSVT"GSFRVODJBEFDBTPTTFFMFWBOPTNFTFTEP
outono e da primavera.
O aumento de casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxumba e tambm a eventos adversos ps-vacinais.
"QBSUJSEF GPJEFTFODBEFBEBBJNQMBOUBPEPEJBHOTUJDPMBCPSBUPSJBMEBTNFOJOHJUFT WJSBJT  DPN P PCKFUJWP EF TF DPOIFDFS NFMIPS PT BHFOUFT WJSBJT DBVTBEPSFT EFTUF
BHSBWPOPQBT

64

Outras Meningites

Meningite por outras etiologias


CID 10: G02 Meningite em outras doenas infecciosas e parasitrias
classificadas em outra parte

Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por fungos e parasitas.

Agente etiolgico
%FTUBDBNTFPTGVOHPTEPHOFSPCryptococcus, sendo as espcies mais importantes
a C. neoformans e a C. gattii&OUSFUBOUP PVUSPTBHFOUFT DPNPQSPUP[PSJPTFIFMNJOUPT 
UBNCNQPEFNPDBTJPOBSNFOJOHJUF 2VBESP

%FWJEPJNQPSUODJBEBFUJPMPHJBGOHJDB FNFTQFDJBMEBNFOJOHJUFDSJQUPDDJDB FTUF
DBQUVMPTFSEJSFDJPOBEPFTQFDJDBNFOUFBFTUFUFNB
Quadro 7 Outros agentes etiolgicos que podem causar meningite
Fungos
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus gattii
Candida albicans
Candida tropicalis
Histoplasma capsulatum
Paracoccidioides brasiliensis
Aspergillus fumigatus

Protozorios

Toxoplasma gondii
Trypanosoma cruzi
Plasmodium sp

Helmintos

Infeco larvria da Taenia solium


Cysticercus cellulosae (Cisticercose)
Angyostrongylus cantonensis

Reservatrio
Microfocos relacionados a habitat EF BWFT  NBEFJSB FN EFDPNQPTJP FN SWPSFT 
poeira domiciliar, outros habitat DPNP EF NPSDFHPT F PVUSPT BOJNBJT POEF IPVWFS
DPODFOUSBP FTUWFM EF NBUSJB PSHOJDB  QPEF SFQSFTFOUBS GPOUFT BNCJFOUBJT QPUFODJBJT
QBSB B JOGFDP "MN EF QPNCPT  PVUSBT BWFT UBNCN TP JNQPSUBOUFT SFTFSWBUSJPT 
TPCSFUVEP BRVFMBT SFMBDJPOBEBT  DSJBP FN DBUJWFJSP OP BNCJFOUF EPNTUJDP  DPNP
canrios e periquitos.

Modo de transmisso
(FSBMNFOUFPDPSSFEFWJEPJOBMBPEBTGPSNBTMFWFEVSJGPSNFTEPBNCJFOUF

Perodo de incubao
%FTDPOIFDJEP$BTVTUJDBTCSBTJMFJSBTFYJCFNNEJBEFTVSHJNFOUPEFTJOBJTFTJOUPNBTFOUSFTFNBOBTFNFTFTBOUFTEBBENJTTP NBTJOEJWJEVBMNFOUFQPEFWBSJBSEF
EJBTBNFTFTPVNBJT

65

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

Suscetibilidade e vulnerabilidade
"TVTDFUJCJMJEBEFHFSBMPC. neoformans tem carter predominantemente oportunisUBPC. gattiBUJOHFQSJPSJUBSJBNFOUFDSJBOBTFKPWFOTIHJEPT

Manifestaes clnicas
Apresenta-se mais frequentemente como meningite ou meningoencefalite aguda ou
TVCBHVEB FOUSFUBOUPBQBSFDFNMFTFTGPDBJTOJDBTPVNMUJQMBTOP4/$ TJNVMBOEPOFPQMBTJBT BTTPDJBEBTPVOPBPRVBESPNFOOHFPJTUPUFNTJEPBTTPDJBEPBPC. gattii.
"TNBOJGFTUBFTWBSJBNEFBDPSEPDPNPFTUBEPJNVOPMHJDPEPQBDJFOUF
/PJOEJWEVPJNVOPEFQSJNJEP BJETPVPVUSBTDPOEJFTEFJNVOPTTVQSFTTP
BNFOJOHPFODFGBMJUFBHVEB DPNBNQMBWBSJFEBEFEFTJOBJT QPEFOEPJODMVTJWFOPIBWFSTJOBJT
EFJSSJUBPNFOOHFB/PTQBDJFOUFTDPNBJETRVFBQSFTFOUBNDFGBMFJB GFCSF EFNODJB
QSPHSFTTJWBFDPOGVTPNFOUBM BNFOJOHJUFDSJQUPDDJDBEFWFTFSDPOTJEFSBEB
/P JOEJWEVP JNVOPDPNQFUFOUF  P RVBESP  FYVCFSBOUF  F PT TJOUPNBT DPNVNFOUF
EFTDSJUPTTPDFGBMFJB GFCSF WNJUPT BMUFSBFTWJTVBJT SJHJEF[EFOVDB0VUSPTTJOBJTOFVSPMHJDPT DPNPBUBYJB BMUFSBPEPTFOTSJPFBGBTJB TPDPNVOT1PEFPDPSSFSFWPMVP
para torpor ou coma.

Complicaes
1PEFFWPMVJSDPNTJHOJDBUJWPONFSPEFTFRVFMBTBTNBJTGSFRVFOUFTTPEJNJOVJP
EB DBQBDJEBEF NFOUBM 
 SFEVP EB BDVJEBEF WJTVBM 
 QBSBMJTJB QFSNBOFOUF EF
OFSWPTDSBOJBOPT 
FIJESPDFGBMJB

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
0TQSJODJQBJTFYBNFTBTFSFNSFBMJ[BEPTOP-$3QBSBPFTDMBSFDJNFOUPEJBHOTUJDPEF
DBTPTTVTQFJUPTEFNFOJOHJUFDSJQUPDDJDBTP
r FYBNFNJDPMHJDPEJSFUPDPNQSFQBSBPEBUJOUBEB$IJOB
r DVMUVSBQBSBGVOHPTmQBESPPVSP
r BHMVUJOBPQFMPMUFYmQFTRVJTBEFBOUHFOP $SBH

r FYBNFRVJNJPDJUPMHJDPEPMRVPS
/P"OFYP"FTUPBQSFTFOUBEPTPTQSPDFEJNFOUPTUDOJDPTQBSBDPMFUBEFBNPTUSBT 
VYPT MBCPSBUPSJBJT  JOGPSNBFT TPCSF DPOTFSWBP F USBOTQPSUF EF BNPTUSBT F EFUBMIBNFOUPTPCSFPTQSJODJQBJTFYBNFTSFBMJ[BEPTQBSBEJBHOTUJDPEBTNFOJOHJUFT
0BTQFDUPEPMRVPSOPSNBMMNQJEPFJODPMPS DPNPiHVBEFSPDIBu/PTQSPDFTTPT
JOGFDDJPTPT PDPSSFPBVNFOUPEFFMFNFOUPTHVSBEPT DMVMBT
FBMUFSBFTCJPRVNJDBT 
QPEFOEPPVOPDBVTBSUVSWBP/PTDBTPTEFNFOJOHJUFQPSGVOHPT BTBMUFSBFTNBJT
GSFRVFOUFTTPBQSFTFOUBEBTOP2VBESP

66

Outras Meningites

Quadro 8 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para


meningites por fungos
Caracterstica

Meningoencefalite por fungos

Normal

Lmpido

Lmpdo

Cor

Incolor

Incolor, cristalino "gua de rocha"

Cloretos

Normal

680 a 750mEq/L

Glicose

Diminuda

45 a 100mg/dL

Aumentadas

15 a 50mg/dL

Aspecto

Protenas totais
Globulinas

Aumento (gama-globulina)

Leuccitos

Acima de 10cls/mm (linfcitos e moncitos)

0 a 5mm3

Diagnstico diferencial
%FWFTFSGFJUPDPNPVUSBTBGFDFTOFVSPMHJDBT DPNPPVUSBTNFOJOHJUFT QSJODJQBMmente as virais, abscessos, meningites bacterianas parcialmente tratadas ou neoplasias, e
DPNBTBGFDFTDPNVOTOPQBDJFOUFDPNBJET DPNPUPYPQMBTNPTF UVCFSDVMPTF IJTUPQMBTmose, linfoma e a leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Tratamento
0USBUBNFOUPEBNFOJOHJUFDSJQUPDDJDBTFCBTFJBOBQSFTFOBPVOPEFJNVOPTTVQSFTTPFOBTESPHBTEJTQPOWFJT
0USBUBNFOUPEJWJEJEPFNUSTGBTFTJOEVP DPOTPMJEBPFNBOVUFOP%FQFOdendo do estado imunolgico do paciente e da disponibilidade do medicamento, vrios
esquemas podem ser adotados.
0USNJOPEBGBTFEFJOEVPFJODJPEBGBTFEFDPOTPMJEBPSFDPNFOEBEPTPNFOUF
RVBOEPPQBDJFOUFBQSFTFOUBSDVMUVSBQBSBGVOHPTOFHBUJWBOP-$3BQTBTFNBOBFPV
NFMIPSBEPTTJOBJTDMOJDPT
$BCFSFTTBMUBSRVFPTQBDJFOUFTQPSUBEPSFTEFDPOEJFTEFJNVOPTTVQSFTTPEFWFSP
TFSTVCNFUJEPTGBTFEFNBOVUFOPEPUSBUBNFOUPQPSBNFTFT
0T FTRVFNBT UFSBQVUJDPT QSFDPOJ[BEPT QBSB P USBUBNFOUP EB DSJQUPDPDPTF EF 4/$
FTUPBQSFTFOUBEPTOP2VBESP

Caractersticas epidemiolgicas
"NJDPTFBCSBOHFEVBTFOUJEBEFTEJTUJOUBTEPQPOUPEFWJTUBDMOJDPFFQJEFNJPMHJDP
r DSJQUPDPDPTF PQPSUVOJTUB  DPTNPQPMJUB  BTTPDJBEB B DPOEJFT EF JNVOPEFQSFTTP
celular causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade
OFPGPSNBOT
r DSJQUPDPDPTFQSJNSJBEFIPTQFEFJSPBQBSFOUFNFOUFJNVOPDPNQFUFOUF FOENJDB
em reas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade gattii. Pode ter carter epidmico.
Mundialmente a criptococose por C. neoformans variedade neoformans atinge
JOEJWEVPT JNVOPDPNQSPNFUJEPT BDPNQBOIBOEP P TFYP F JEBEF EPT HSVQPT EF SJTDP

67

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

/P #SBTJM  PDPSSF DPNP QSJNFJSB NBOJGFTUBP PQPSUVOJTUB FN DFSDB EF   EPT DBTPT
EF BJET F FTUJNBTF B QSFWBMODJB EB DSJQUPDPDPTF BTTPDJBEB B BJET FOUSF  F  FN
DFOUSPTEFSFGFSODJBEBSFHJP4VEFTUF&OUSFUBOUP OBTSFHJFT/PSUFF/PSEFTUFEP#SBTJM
QSFEPNJOBNDBTPTEFDSJQUPDPDPTFFNJOEJWEVPTTFNFWJEODJBEFJNVOPEFQSFTTP UBOUP
no sexo masculino quanto no feminino, causados pela variedade gattii, comportando-se
esta micose como endemia regional. A meningoencefalite criptoccica ocorre em pessoas
SFTJEFOUFTEFTUBTSFHJFT JODMVJOEPKPWFOTFDSJBOBT DPNFMFWBEBNPSCJEBEFFMFUBMJEBEF
 B 
 SFWFMBOEP QBESFT SFHJPOBJT NBSDBEBNFOUF EJTUJOUPT EB DSJQUPDPDPTF QPS
WBSJFEBEF OFPGPSNBOT  BNQMBNFOUF QSFEPNJOBOUF OBT SFHJFT 4VEFTUF F 4VM EP QBT "
NPSUBMJEBEF QPS DSJQUPDPDPTF  FTUJNBEB FN  OPT QBTFT EFTFOWPMWJEPT  DIFHBOEP B
OPTQBTFTFNEFTFOWPMWJNFOUP
Quadro 9 Esquemas teraputicos para meningite criptoccica
Tratamento da meningite criptoccica e outras formas de criptococose de SNC

Imunodeprimido (HIV/outra imunossupresso)

Imunocompetente

Induo

68

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +


5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h
por 14 dias

Consolidao

Manuteno

Fluconazol: 400mg/dia via


oral por 6 a10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas


Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa por 6 a 10 semanas

Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a 6 mg/


kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +


5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h
por 14 dias

Fluconazol: 400mg/dia via


oral por 10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +


5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas
Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a 6 mg/
kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas
Em caso de intolerncia ou impossibilidade do uso de anfotericina B e suas
formulaes lipdicas
Fluconazol: 800 a 1.600mg/dia via oral + 5FC 100mg/kg/dia 6 em 6h ou
Fluconazol: 1.600mg a 2.000mg/dia via oral por 6 a 10 semanas ou
Fluconazol: 400 a 800mg/dia via oral por 10 a 12 semanas

Fluconazol:
200 a 400mg/
dia via oral por
12 a 24 meses
ou
Itraconazol:
200mg/dia via
oral por 12 a
24 meses

Outras Meningites

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r .POJUPSBS B TJUVBP FQJEFNJPMHJDB EBT NFOJOHJUFT QPS H. influenzae e S.
penumoniae.
r 0SJFOUBSBVUJMJ[BPEBTNFEJEBTEFQSFWFOPFDPOUSPMF EJTQPOWFJTFBWBMJBSB
efetividade do uso destas.
r %FUFDUBSQSFDPDFNFOUFTVSUPT
r "WBMJBSPEFTFNQFOIPEBTBFTEFWJHJMODJB
r .POJUPSBSBQSFWBMODJBEPTTPSPUJQPTFPQFSMEBSFTJTUODJBCBDUFSJBOBEBTDFQBT
de H. influenzae e S. pneumoniaeDJSDVMBOUFTOPQBT
r 1SPEV[JSFEJTTFNJOBSJOGPSNBFTFQJEFNJPMHJDBT

Definio de caso
Suspeito
$SJBOBTBDJNBEFBOPEFJEBEFFBEVMUPTDPNGFCSF DFGBMFJB WNJUPT SJHJEF[EB
OVDB TJOBJTEFJSSJUBPNFOOHFB ,FSOJH #SVE[JOTLJ
DPOWVMTFTFPVNBODIBTWFSNFlhas no corpo.
&NDSJBOBTBCBJYPEFBOPEFJEBEFPTTJOUPNBTDMTTJDPTBDJNBSFGFSJEPTQPEFNOP
TFSUPFWJEFOUFTJNQPSUBOUFDPOTJEFSBS QBSBBTVTQFJUBEJBHOTUJDB TJOBJTEFJSSJUBCJMJEBEF DPNPDIPSPQFSTJTUFOUF FWFSJDBSBFYJTUODJBEFBCBVMBNFOUPEFGPOUBOFMB

Confirmado
Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae
r 5PEPDBTPTVTQFJUP DPOSNBEPQPSNFJPEPTTFHVJOUFTFYBNFTMBCPSBUPSJBJTFTQFDDPTDVMUVSB FPV1$3 FPV$*& FPVMUFYPV
r UPEPDBTPTVTQFJUPEFNFOJOHJUFDPNIJTUSJBEFWODVMPFQJEFNJPMHJDPDPNDBTP
DPOSNBEPMBCPSBUPSJBMNFOUFQBSBH. influenzaeQPSVNEPTFYBNFTFTQFDJDBEPT
BDJNB NBTRVFOPUFOIBSFBMJ[BEPOFOIVNFYBNFMBCPSBUPSJBMFTQFDDP

Descartado
$BTPTVTQFJUPDPNEJBHOTUJDPDPOSNBEPEFPVUSBEPFOB JODMVTJWFEFPVUSBTNFningites por outras etiologias.

Notificao
A meningite por H. influenzaeEFOPUJDBPDPNQVMTSJBJNFEJBUB0TTVSUPTFBHMPNFSBEPTEFDBTPTPVCJUPTEFNFOJOHJUFTQPSPVUSBTFUJPMPHJBTUBNCNTPEFOPUJDBP
imediata. A meningite por S. pneumoniae monitorada em hospitais sentinelas.

69

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

5PEPTPTDBTPTTVTQFJUPTPVDPOSNBEPTEFWFNTFSOPUJDBEPTTBVUPSJEBEFTDPNQFUFOUFT QPSQSPTTJPOBJTEBSFBEFBTTJTUODJB WJHJMODJB FQFMPTEFMBCPSBUSJPTQCMJDPT


e privados, atravs de contato telefnico, fax, e-mailPVPVUSBTGPSNBTEFDPNVOJDBP"
OPUJDBPEFWFTFSSFHJTUSBEBOP4JTUFNBEF*OGPSNBPEF"HSBWPTEF/PUJDBP 4JOBO
QPSNFJPEPQSFFODIJNFOUPEB'JDIBEF*OWFTUJHBPEF.FOJOHJUF ou da 'JDIBEF
*OWFTUJHBPEF4VSUPT.

Investigao
%FWFTFSSFBMJ[BEBQBSBPCUFOPEFJOGPSNBFTRVBOUPDBSBDUFSJ[BPDMOJDBEP
DBTP JODMVJOEPBBOMJTFEPTFYBNFTMBCPSBUPSJBJT
FBTQPTTWFJTGPOUFTEFUSBOTNJTTPEB
EPFOB
"DIBEFJOWFTUJHBPPJOTUSVNFOUPVUJMJ[BEPQBSBBJOWFTUJHBP5PEPTPTTFVT
DBNQPTEFWFNTFSDSJUFSJPTBNFOUFQSFFODIJEPT NFTNPTFBJOGPSNBPGPSOFHBUJWB0VUSBTJOGPSNBFTQPEFNTFSJODMVEBT DPOGPSNFBOFDFTTJEBEF
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
1SFFODIFSUPEPTPTDBNQPTSFGFSFOUFTOPUJDBP EBEPTHFSBJT EPDBTPFEFSFTJEODJB

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
"TGPOUFTEFDPMFUBEFEBEPTTPFOUSFWJTUBDPNPQSPTTJPOBMEFTBEFRVFBUFOEFVP
DBTP EBEPTEPQSPOUVSJP FOUSFWJTUBTDPNGBNJMJBSFTFQBDJFOUFT RVBOEPQPTTWFM FQFTTPBTJEFOUJDBEBTOBJOWFTUJHBPDPNPDPOUBUPQSYJNPEPDBTP
rPara confirmar a suspeita diagnstica
7FSJDBSTFBTJOGPSNBFTTFFORVBESBNOBEFOJPEFDBTP
7FSJDBSPTSFTVMUBEPTEFFYBNFTEPFTQDJNFDMOJDPFODBNJOIBEPTBPMBCPSBUSJP
7FSJDBSBFWPMVPDMOJDBEPQBDJFOUF
rPara identificao da rea de transmisso
$PMFUBS JOGPSNBFT OB SFTJEODJB F OPT MPDBJT VTVBMNFOUF GSFRVFOUBEPT QFMPT
JOEJWEVPTBDPNFUJEPT DSFDIFT FTDPMBT MPDBJTEFUSBCBMIP RVBSUJT JHSFKBTFPVUSPTQPOUPTEFDPOWWJPTPDJBMFNRVFQPEFIBWFSDPOUBUPQSYJNPFQSPMPOHBEP
DPNPVUSBTQFTTPBT
DPOTJEFSBOEPPQFSPEPBOUFSJPSBEJBTEPBEPFDJNFOUP 
QBSBJEFOUJDBSQPTTWFJTGPOUFTEFJOGFDP
rPara determinao da extenso da rea de transmisso
 &NSFMBPJEFOUJDBPEPSJTDPEFQSPQBHBPEBUSBOTNJTTP
 JEFOUJDBSUPEPTPTDPOUBUPTQSYJNPTEPDBTP
 JOWFTUJHBSBFYJTUODJBEFDBTPTTFDVOESJPTFDPQSJNSJPT PVQPTTWFJTDBTPT
SFMBDJPOBEPT
 WFSJDBSIJTUSJDPWBDJOBMEPQBDJFOUFFDPOUBUPT
 BWBMJBSBDPCFSUVSBWBDJOBMEPNVOJDQJP

70

Outras Meningites

rColeta e remessa de material para exames


"DPMFUBEFFTQDJNFTDMOJDPTQBSBPEJBHOTUJDPMBCPSBUPSJBMEFWFTFSSFBMJ[BEB
MPHPBQTBTVTQFJUBDMOJDBEFNFOJOHJUF QSFGFSFODJBMNFOUFBOUFTEPJODJPEP
tratamento com antibitico.
"BEPPJNFEJBUBEPUSBUBNFOUPBEFRVBEPOPJNQFEFBDPMFUBEFNBUFSJBMQBSB
PEJBHOTUJDPFUJPMHJDP NBTSFDPNFOEBTFRVFBDPMFUBEBTBNPTUSBTTFKBGFJUBP
NBJTQSYJNPQPTTWFMEPNPNFOUPEPJODJPEPUSBUBNFOUP
- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no laCPSBUSJP MPDBM  QBSB PSJFOUBP EB DPOEVUB NEJDB 4VCTFRVFOUFNFOUF  FTTF
NBUFSJBM FPV B DFQB EF CBDUSJB K JTPMBEB EFWFSP TFS FODBNJOIBEPT QBSB P
-BCPSBUSJP$FOUSBMEF4BEF1CMJDB -BDFO
QBSBSFBMJ[BPEFEJBHOTUJDP
NBJTFTQFDDP
0-$3EFWFTFSDPMFUBEPFYDMVTJWBNFOUFQFMPNEJDPTFHVJOEPBTOPSNBTUDOJDBTFVYPTSFDPNFOEBEPTOPT"OFYPT"F#
/FNTFNQSFQPTTWFMBHVBSEBSPTSFTVMUBEPTMBCPSBUPSJBJTQBSBJOTUJUVJPEBT
NFEJEBTEFDPOUSPMFDBCWFJT FNCPSBFTTBTTFKBNJNQSFTDJOEWFJTQBSBDPOSNBPEPDBTP EJSFDJPOBNFOUPEBTNFEJEBTEFDPOUSPMFFPSJFOUBPQBSBPFODFSSBNFOUPEBJOWFTUJHBP
Encerramento de caso
%FWFTFSSFBMJ[BEPBQTBWFSJDBPEFUPEBTBTJOGPSNBFTOFDFTTSJBTQBSBBDPODMVTPEPDBTP0FODFSSBNFOUPEFVNDBTPEFNFOJOHJUFQPEFTFSSFBMJ[BEPQFMPTDSJUSJPT
EJBHOTUJDPTBTFHVJSFTQFDJDBEPT
rMeningite por H. influenzae e S. pneumoniae
- Critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou ltex) caso com idenUJDBPEBCBDUSJBOBDVMUVSB PVDPNEFUFDPEP%/"EBCBDUSJBQPS1$3 
PVDPNQSFTFOBEFBOUHFOPTCBDUFSJBOPTOBBNPTUSBDMOJDBEFUFDUBEPTQPS$*&
H. influenzae
PVMUFYOBTBNPTUSBTDMOJDBT
- Critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos,
NBTRVFUFWFDPOUBUPQSYJNPDPNDBTPDPOSNBEPEFH. influenzae, por critrio
MBCPSBUPSJBMFTQFDDP FNVNQFSPEPBOUFSJPS EFBUEJBT
BPBQBSFDJNFOUP
dos sintomas.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
r 1SFWFOJSBPDPSSODJBEFDBTPTTFDVOESJPTFNDPOUBUPTQSYJNPTEFNFOJOHJUF
r 3FEV[JS B NPSCJNPSUBMJEBEF EBT NFOJOHJUFT CBDUFSJBOBT  QSFWFOJOEP DBTPT FN
DSJBOBTNFOPSFTEFBOPEFJEBEFQPSWBDJOBTDPOUSBNFOJOHJUFUVCFSDVMPTB QPS
H. influenzae e por S. pneumoniae.

71

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

Quimioprofilaxia
"RVJNJPQSPMBYJBFTUJOEJDBEBTPNFOUFQBSBPTDPOUBUPTQSYJNPTEFDBTPTTVTQFJtos de meningite por H. influenzaeFEPFOBNFOJOHPDDJDB WFSOPDBQUVMPFTQFDDP

.VJUPFNCPSBOPBTTFHVSFFGFJUPQSPUFUPSBCTPMVUPFQSPMPOHBEP UFNTJEPBEPUBEBDPNP
VNBNFEJEBFDB[OBQSFWFOPEFDBTPTTFDVOESJPT
0TDBTPTTFDVOESJPTTPSBSPT FHFSBMNFOUFPDPSSFNOBTQSJNFJSBTIPSBTBQBSUJS
EPQSJNFJSPDBTP0SJTDPEFEPFOBFOUSFPTDPOUBUPTQSYJNPTNBJPSEVSBOUFPTQSJNFJSPTEJBTBQTPJODJPEBEPFOB PRVFSFRVFSRVFBRVJNJPQSPMBYJBTFKBBENJOJTUSBEBP
NBJTSQJEPQPTTWFM
&TUJOEJDBEBQBSBPTDPOUBUPTQSYJNPTEFDBTPTTVTQFJUPTEFNFOJOHJUFQPSH. influenzae OBTTJUVBFTBTFHVJSFMFODBEBT
r$POUBUPTQSYJNPTEFRVBMRVFSJEBEF FRVFUFOIBNQFMPNFOPTVNDPOUBUPNFOPS
RVFBOPTOPWBDJOBEPPVQBSDJBMNFOUFWBDJOBEP
r&NDSFDIFTFFTDPMBTNBUFSOBJT FTUJOEJDBEBRVBOEPEPJTPVNBJTDBTPTEFEPFOB
JOWBTJWBPDPSSFSBNFNVNJOUFSWBMPEFBUEJBT
r5BNCNJOEJDBEBQBSBPEPFOUFFNUSBUBNFOUP DBTPOPFTUFKBSFDFCFOEPDFGBMPTQPSJOBEFUFSDFJSBHFSBP
r"TDSJBOBTRVFOPTPWBDJOBEBTEFWFSPSFDFCFSBRVJNJPQSPMBYJBFBUVBMJ[BSP
DBSUPWBDJOBM
$POUBUPTQSYJNPTTPPTNPSBEPSFTEPNFTNPEPNJDMJP JOEJWEVPTRVFDPNQBSUJMIBN
PNFTNPEPSNJUSJP FNBMPKBNFOUPT RVBSUJT FOUSFPVUSPT
DPNVOJDBOUFTEFDSFDIFT
FFTDPMBT FQFTTPBTEJSFUBNFOUFFYQPTUBTTTFDSFFTEPQBDJFOUF
0BOUJCJUJDPEFFTDPMIBQBSBBRVJNJPQSPMBYJBBSJGBNQJDJOB RVFEFWFTFSBENJnistrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferenDJBMNFOUFBUIPSBTEBFYQPTJPGPOUFEFJOGFDP EPFOUF
DPOTJEFSBOEPPQSB[PEF
USBOTNJTTJCJMJEBEFFPQFSPEPEFJODVCBPEBEPFOB 2VBESP

&NSFMBPTHFTUBOUFT FTTFNFEJDBNFOUPUFNTJEPVUJMJ[BEPQBSBRVJNJPQSPMBYJB QPJTOPIFWJEODJBTEFRVFBSJGBNQJDJOBQPTTBBQSFTFOUBSFGFJUPTUFSBUPHOJDPT
" SFMBP SJTDPCFOFGDJP EP VTP EF BOUJCJUJDPT QFMB HFTUBOUF EFWFS TFS BWBMJBEB QFMP
mdico assistente.
Quadro 10 Esquema de quimioprofilaxia por meio de rifampicina indicado para
Haemophilus influenzae
Agente
etiolgico

H. influenzae

72

Faixa etria

Dose

Intervalo
(horas)

Durao
(dias)

Adultos

600mg/dose

24 em 24

>1 ms at 10 anos

20mg/kg/dose
(dose mxima de 600mg)

24 em 24

<1 ms

10mg/kg/dose
(dose mxima de 600mg)

24 em 24

Outras Meningites

Imunizao
" WBDJOBP  DPOTJEFSBEB B GPSNB NBJT FDB[ OB QSFWFOP EB NFOJOHJUF CBDUFSJBOB TFOEPBTWBDJOBTFTQFDDBTQBSBEFUFSNJOBEPTBHFOUFTFUJPMHJDPT4PVUJMJ[BEBT
OBSPUJOBQBSBJNVOJ[BPEFDSJBOBTNFOPSFTEFBOP&TUPEJTQPOWFJTOP$BMFOESJP/BDJPOBMEF7BDJOBPEB$SJBOBEP1SPHSBNB/BDJPOBMEF*NVOJ[BFT 1/*.4

2VBESP

5BNCN TP PGFSUBEBT OPT $FOUSPT EF 3FGFSODJB QBSB *NVOPCJPMHJDPT &TQFDJBJT
$3*&
 2VBESP

Quadro 11 Vacinas utilizadas pelo Programa Nacional de Imunizaes para a
preveno das meningites bacterianas na rotina
Vacinas

Vacina adsorvida
difteria, ttano,
pertssis, hepatite
B (recombinante) e
Haemophilus influenzae
b (conjugada) (Penta)

Preveno/doena

Indicao

Meningite e outras infeces


causadas pelo H. influenzae
tipo b; alm de difteria,
ttano, coqueluche e
hepatite B

Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de idade)


com intervalo de 60 dias entre as doses, em no
mnimo 30 dias. O primeiro reforo deve ser
administrado aos 15 meses e o segundo aos 4 anos
de idade, ambos com a vacina adsorvida difteria,
ttano e pertssis (DTP). Em indivduos com mais de
4 anos de idade sem nenhum reforo, administrar
apenas 1 reforo. A idade mxima para administrar
as vacinas com o componente pertssis de clulas
inteiras 6 anos, 11 meses e 29 dias
Administrar o mais precocemente possvel. Em
crianas prematuras ou com baixo peso ao nascer,
adiar a vacinao at elas atingirem 2Kg. Na rotina
dos servios, administrar at 4 anos, 11 meses e 29
dias

Vacina BCG

Contra as formas graves


de tuberculose (miliar e
menngea)

Crianas vacinadas na faixa etria preconizada


que no apresentam cicatriz vacinal aps 6 meses,
revacinar apenas uma vez
Em crianas filhas de me HIV positivas no
vacinadas, a vacina deve ser administrada naquelas
assintomticas e sem sinais de imunodeficincia,
sendo a revacinao contraindicada. A vacinao
contraindicada para indivduos portadores de HIV

Vacina pneumoccica
10-valente (conjugada)
(Pneumo 10)

Doenas invasivas e otite


mdia aguda causadas por
Streptococcus pneumoniae
dos sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F,
9V, 14, 18C, 19F e 23F

Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de idade),


com intervalo de 60 dias entre as doses, em no
mnimo 30 dias, em crianas menores de 1 ano de
idade. O reforo deve ser feito entre 12 e 15 meses,
preferencialmente aos 12 meses. Em crianas entre
12 e 23 meses de idade sem comprovao vacinal,
administrar dose nica

Vacina polissacardica
contra o S. pneumoniae
23 valente (Pneumo 23)

Infeces pneumoccicas
dos sorotipos 1, 2, 3, 4, 5,
6B, 7F, 8, 9N,9V, 10A, 11A,
12F,14,15B,17F,18C,19,19F,
20,22F,23F, 33F

Uma dose suficiente para conferir proteo


contra os sorotipos dos pneumococos contidos na
vacina. Esta vacina disponibilizada para toda a
populao indgena acima de 2 anos de idade. Para
a populao a partir de 60 de idade, a revacinao
indicada uma nica vez, devendo ser realizada 5
anos aps a dose inicial

73

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

Quadro 12 Situaes em que as vacinas so recomendadas nos Centros de


Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE)
Vacinas

Indicaes

Vacina contra
o Haemophilus
influenzae tipo b (Hib)

indicada nos casos de substituio da pentavalente por DTP acelular + Hib,


transplantados de medula ssea e rgos slidos e nos menores de 19 anos e no
vacinados, nas seguintes situaes:
r HIV/aids;
r imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de
complemento;
r imunodepresso teraputica ou devido a cncer;
r asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
r diabetes mellitus;
r nefropatia crnica/hemodilise/sndrome nefrtica;
r trissomias;
r cardiopatia crnica;
r pneumopatia crnica;
r asma persistente moderada ou grave;
r fibrose cstica;
r fstula liqurica;
r doenas de depsito

Vacina pneumoccica
10-valente (conjugada)
(Pneumo 10)

Esta vacina est disponvel para as crianas de 2 meses a menores de 5 anos de


idade

Vacina polissacardica
contra o Streptococcus
pneumoniae 23 valente (Pneumo 23)

r HIV/aids;

A partir desta idade indicada a vacina pneumoccica 23 valente, conforme


indicao

r asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;


r pneumopatias crnicas, exceto asma;
r asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;
r cardiopatias crnicas;
r nefropatias crnicas/hemodilise/sndrome nefrtica;
r transplantados de rgos slidos ou medula ssea;
r imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
r diabetes mellitus;
r fstula liqurica;
r fibrose cstica (mucoviscidose);
r doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;
r implante de cclea;
r trissomias;
r imunodeficincias congnitas;
r hepatopatias crnicas;
r doenas de depsito;
rcrianas menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de
gestao e submetidas a assistncia ventilatria (CPAP ou ventilao mecnica);
ra dose a mesma para adultos e crianas acima de 2 anos

*OGPSNBFTBEJDJPOBJTQPEFNTFSFODPOUSBEBTOP.BOVBMEF7JHJMODJB&QJEFNJPMHJDBEF&WFOUPT"EWFSTPT1T7BDJOBP 
OP.BOVBMEPT$FOUSPTEF3FGFSODJBQBSB
*NVOPCJPMHJDPT&TQFDJBJT 
e na Portaria n EFEFKVMIPEF.

74

Outras Meningites

Bibliografia
#3"4*- .JOJTUSJP EB 4BEF 4FDSFUBSJB EF 7JHJMODJB FN 4BEF %FQBSUBNFOUP EF WJHJMODJB FQJEFNJPMHJDB $PPSEFOBP(FSBM EP 1SPHSBNB /BDJPOBM EF *NVOJ[BFT
Informe Tcnico da Introduo da Vacina Meningoccica C (conjugada) no Calendrio de Vacinao da Criana*ODPSQPSBPmTFNFTUSFEF#SBTMJB 
@@@@@@.JOJTUSJPEB4BEF4FDSFUBSJBEF7JHJMODJBFN4BEF%FQBSUBNFOUPEF7JHJMODJB&QJEFNJPMHJDBGuia de vigilncia epidemiolgicaFE#SBTMJB Q
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@@@@@@.JOJTUSJPEB4BEF4FDSFUBSJBEF7JHJMODJBFN4BEF%FQBSUBNFOUPEF7JHJMODJB&QJEFNJPMHJDBManual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos psvacinao#SBTMJB Q
@@@@@@.JOJTUSJPEB4BEF4FDSFUBSJBEF7JHJMODJBFN4BEF%FQBSUBNFOUPEF7JHJMODJB&QJEFNJPMHJDBPortaria n 3.318, de 28 de outubro de 2010*OTUJUVJFNUPEP
PUFSSJUSJPOBDJPOBM P$BMFOESJP#TJDPEF7BDJOBPEB$SJBOB P$BMFOESJPEP
"EPMFTDFOUFFP$BMFOESJPEP"EVMUPF*EPTP%JTQPOWFMFNIUUQCSBTJMTVTDPN
CSMFHJTMBDPFTHNIUNM"DFTTPFNBHP
@@@@@@.JOJTUSJPEB4BEF4FDSFUBSJBEF7JHJMODJBFN4BEF%FQBSUBNFOUPEF7JHJMODJB&QJEFNJPMHJDBPortaria n 1.946, de 19 de julho de 2010*OTUJUVJ FNUPEP
PUFSSJUSJPOBDJPOBM P$BMFOESJPEF7BDJOBPQBSBPT1PWPT*OEHFOBT%JTQPOWFM
FNIUUQCWTNTTBVEFHPWCSCWTTBVEFMFHJTHNQSU@@@IUNM
"DFTTPFNBHP
@@@@@@ .JOJTUSJP EB 4BEF 4FDSFUBSJB EF 7JHJMODJB FN 4BEF %FQBSUBNFOUP EF WJHJMODJB FQJEFNJPMHJDB $PPSEFOBP(FSBM EP 1SPHSBNB /BDJPOBM EF *NVOJ[BFT
Proposta para Introduo da Vacina Pneumoccica 10-valente (conjugada) no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana*ODPSQPSBPNBSPm#SBTMJB 

75

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

Anexo A
Procedimentos tcnicos para coleta das amostras
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite de extrema importncia
QBSBB7JHJMODJB&QJEFNJPMHJDB UBOUPOBTJUVBPFOENJDBEBEPFOBRVBOUPFNTJUVBFTEFTVSUP
1BSBUPEPDBTPTVTQFJUPEFNFOJOHJUFCBDUFSJBOB VUJMJ[BSPikitEFDPMFUBuQBSBPEJBHOTUJDPMBCPSBUPSJBM EJTUSJCVEPQFMPT-BDFOQBSBUPEPTPTMBCPSBUSJPTMPDBJT
&TUFkit composto de:
r GSBTDPQBSBIFNPDVMUVSBDPNDBMEP54#PV#)*BDSFTDJEPEPBOUJDPBHVMBOUF414
r GSBTDPDPNPNFJPEFDVMUVSBHBSDIPDPMBUFCBTF.MMFS)JOUPOFEFTBOHVF
EFTCSJOBEPEFDBSOFJSPPVDBWBMP
r  GSBTDPT FTUSFJT TFN BOUJDPBHVMBOUF  QSFGFSFODJBMNFOUF DPN UBNQB EF CPSSBDIB 
TFOEPQBSBDPMFUBEFTBOHVF PCUFOPEPTPSP
FPTPVUSPTQBSBBDPMFUBEF-$3
OPTRVBJTTFSPSFBMJ[BEPTPTFYBNFTDJUPRVNJDP CBDUFSJPTDPQJBFPTEFBHMVUJOBP
EPMUFY $*& DPOUSBJNVOPFMFUSPGPSFTF
F1$3FNUFNQPSFBM 351$3

r MNJOBTTFNVTPQSWJP QFSGFJUBNFOUFMJNQBTFEFTFOHPSEVSBEBT QBSBCBDUFSJPTDPQJB VNBDPSBEBFQSPDFTTBEBOPMBCPSBUSJPEPIPTQJUBMFBPVUSBFOWJBEBQBSB
P-BDFO

Coleta do LCR
"QVOPEP-$3VNQSPDFEJNFOUPJOWBTJWPFSFRVFSQSFDBVFTTFNFMIBOUFTBPT
EFVNBUPDJSSHJDP2VBOEPTPMJDJUBEB EFWFTFSGFJUBFYDMVTJWBNFOUFQPSNEJDPFTQFDJBMJ[BEP FNVNDFOUSPDPNBTDPOEJFTNOJNBTQBSBFTUFUJQPEFQSPDFEJNFOUP
" QVOP  GSFRVFOUFNFOUF SFBMJ[BEB OB SFHJP MPNCBS  FOUSF BT WSUFCSBT - F 4 
TFOEPNBJTJOEJDBEPTPTFTQBPT-- --PV-46NBEBTDPOUSBJOEJDBFTQBSBB
QVOPMPNCBSBFYJTUODJBEFJOGFDPOPMPDBMEBQVOP QJPEFSNJUF
/PDBTPEFIBWFSIJQFSUFOTPFOEPDSBOJBOBHSBWF BDPOTFMIWFMTPMJDJUBSVNFTQFDJBMJTUBQBSBBSFUJSBEB
NBJTDVJEBEPTBEPMRVPS PVBHVBSEBSBNFMIPSBEPRVBESP QSJPSJ[BOEPTFBBOMJTFEF
PVUSPTFTQDJNFTDMOJDPT
"QTBDPMFUBEFN-EF-$3 PNEJDP BJOEBOBTBMBEFDPMFUB EFWFQSPDFEFSEP
seguinte modo:
r TFNFBS BN-EP-$3FNNFJPEFDVMUVSBHBSDIPDPMBUF
r PSFTUBOUFEP-$3EFWFTFSDPMPDBEPFNEPJTGSBTDPTTFQBSBEBNFOUF VNQBSBPT
FYBNFTEFCBDUFSJPTDPQJBFDJUPRVNJDPFPPVUSPQBSBP$*& MUFYF351$3
Coleta do sangue
/PTBOHVFTPSFBMJ[BEPTPTFYBNFTEFDVMUVSB IFNPDVMUVSB
MUFY $*&F351$3
0TQSPDFEJNFOUPTQBSBBDPMFUBEPTBOHVFTP
r TFMFDJPOBSVNBSFBDPNWFJBQFSJGSJDBEFGDJMBDFTTPFHBSSPUFBS

76

Outras Meningites

r DPNBMHPEP BQMJDBSMDPPMBFNGPSNBDPODOUSJDB QBSUJOEPEPMVHBSEFPOEF


BBNPTUSBWBJTFSDPMFUBEBQBSBBSFBQFSJGSJDB
r BQMJDBSTPMVPEFQPMJWJOJMQJSSPMJEPOBJPEP 171*
BFFTQFSBSRVFTFRVFQBSB
RVF FYFSB TVB BP PYJEBOUF $BTP P QBDJFOUF TFKB BMSHJDP BP JPEP  FGFUVBS EVBT
WF[FTBBQMJDBPEPMDPPMB
r DPMIFSBQSPYJNBEBNFOUFBN-EFTBOHVFWFOPTPRVBOEPUSBUBSTFEFDSJBOBT F
N-BN-FNDBTPEFBEVMUPT
r TFNFBSPTBOHVF JOPDVMBOEPPOPGSBTDPEFDVMUVSBFNVNWPMVNFBQSPQSJBEPQBSB
RVFTVBEJMVJPOBMOPNFJPTFKBEFB DVMUVSBQFEJUSJDB
PVBQBSB
BEVMUPT1BSBNFJPTEFDVMUVSBJOEVTUSJBMJ[BEPT TFHVJSBSFDPNFOEBPEPGBCSJDBOUF
r JODMJOBSMFOUBNFOUFPGSBTDPQBSBFWJUBSBGPSNBPEFDPHVMPT
r EJTUSJCVJSPWPMVNFEFTBOHVFSFTUBOUF N-
OPGSBTDPTFNBOUJDPBHVMBOUFQBSBPCUFSPTPSPOPRVBMTFSPSFBMJ[BEPTPTUFTUFTEFBHMVUJOBPEPMUFY $*&F351$3
Fluxo interlaboratorial
Laboratrio Local LL
r 4FNFJBP-$3
r 3FBMJ[BPTFYBNFTRVJNJPDJUPMHJDP CBDUFSJPTDQJDPFMUFY OPTPSPF-$3

r &ODBNJOIBBP-BDFO
PNBUFSJBMTFNFBEP -$3FTBOHVF
QBSBJTPMBNFOUPFJEFOUJDBPCBDUFSJBOB
PTPSPFP-$3QBSBSFBMJ[BPEF$*&F351$3 RVBOEPJNQMBOUBEPOP-BDFOF
BTEVBTMNJOBTEFCBDUFSJPTDPQJBQBSB$2 TFOEPVNBDPSBEBFBPVUSBOP
r *OGPSNBPTSFTVMUBEPT7JHJMODJB&QJEFNJPMHJDB
2VBOEPP--SFBMJ[BSBDVMUVSB EFWFFOWJBSBDFQBJTPMBEBQBSBP-BDFO
Laboratrio de Referncia Estadual Lacen
r3FBMJ[BB$*&OPTPSPF-$3
r'B[P351$3OPTPSPF-$3 DBTPBUDOJDBFTUFKBJNQMBOUBEBOP-BDFO
r1SPDFEFTFNFBEVSBEP-$3FPVBPTFYBNFTRVFOPUFOIBNTJEPGFJUPTQFMP--
r$POSNBBJEFOUJDBPCJPRVNJDBFTPSPMHJDBEBTDFQBTCBDUFSJBOBTSFDFCJEBTPV
por ele isoladas.
r'B[UFTUFEFTFOTJCJMJEBEFmDPODFOUSBPJOJCJUSJBNOJNB $*.

r'FDIBPTDBTPTDPNB7JHJMODJB&QJEFNJPMHJDB
r&OWJBBP-33BNPTUSBTEFTPSPFMRVPSQBSBP$POUSPMFEF2VBMJEBEF"OBMUJDB
r&ODBNJOIBBP-3/BTDFQBTEFNeisseria meningitidis Men, Haemophilus influenzae
m )J F Streptococcus pneumoniae m 4QO EPT DBTPT GFDIBEPT PV EF SFTVMUBEPT 
SFTQFDUJWBNFOUF QBSB$POUSPMFEB2VBMJEBEF $2
PVQBSBDPODMVTPEJBHOTUJDB
Laboratrio de Referncia Nacional
r$POSNB B $*. EBT DFQBT JTPMBEBT TFHVOEP DSJUSJPT EP Clinical and Laboratory
Standard Institute $-4*


77

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

r1SPDFEFBP$2EBTDFQBTJEFOUJDBEBTFRVFMIFGPSBNFOWJBEBTQFMPT-BDFO
r3FBMJ[BPTFYBNFTOFDFTTSJPTQBSBPTSFTVMUBEPTJODPODMVTJWPTFOWJBEPTQFMPT-BDFO
F351$3FNDBTPTFTQFDJBJT DPNPTVSUPT
Observao
0TSFTVMUBEPTFMBVEPTMBCPSBUPSJBJTTFSPJOGPSNBEPT$PPSEFOBP(FSBMEF-BCPSBUSJPTEF4BEF1CMJDB $(-"#
DPOGPSNFPQSFDPOJ[BEP
5PEPNBUFSJBMEFWFSTFSFOWJBEPBP-BDFO EFWJEBNFOUFJEFOUJDBEPFBDPNQBOIBEPEF
DQJBEB'JDIBEF*OWFTUJHBPEP4JOBO RVFTFSWJSEFPSJFOUBPRVBOUPBPTFYBNFTJOEJDBEPT
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
1BSBDVMUVSB SFBMJ[BSBTFNFBEVSBEP-$3OPMPDBMEFDPMFUBTFNQSFRVFQPTTWFM$BTP
contrrio, envi-lo em temperatura ambiente para ser semeado no laboratrio.
Conservao, transporte e biossegurana
1BSBDVMUVSB USBOTQPSUBSPNBUFSJBMDMOJDPFNUFNQFSBUVSBBNCJFOUFPNBJTJNFEJBUBNFOUFQPTTWFMBPMBCPSBUSJP/VODBUSBOTQPSUMPDPOHFMBEPPVTPCSFGSJHFSBP
"TBNPTUSBTTFNFBEBTEF-$3FTBOHVFEPNFTNPNPEPEFWFNTFSFODBNJOIBEBTBP
MBCPSBUSJPFNUFNQFSBUVSBBNCJFOUFPNBJTSBQJEBNFOUFQPTTWFM
0TFYBNFTDJUPRVNJDPFCBDUFSJPTDQJDPEFWFNTFSGFJUPTFNNFOPSUFNQPQPTTWFM
QBSBFWJUBSBEFUFSJPSBPDFMVMBSFCBDUFSJBOB PRVFEJDVMUBTVBTJEFOUJDBFT
0MRVPSFTBOHVFTPSPQBSBPTFYBNFTEB$*& BHMVUJOBPEPMUFYF351$3QPEFN
TFSDPOTFSWBEPTFNUFNQFSBUVSBBNCJFOUFQPSBUVNBIPSB$BTPOPTFKBQPTTWFMSFBMJ[BS
PTFYBNFTOFTUFUFNQP DPOTFSWMPTFNHFMBEFJSBB$QPSBUIPSBTF BDJNBEFTUF
tempo, congel-los.
0GSBTDPEFWFFTUBSFOWPMWJEPFNQBQFMBMVNOJPPVQBQFMEFFNCBMBHFNFTUSJM
Para evitar quebra ou perda do espcime durante o transporte, os frascos devem estar
acondicionados em uma caixa devidamente protegida com espuma flon ou papel e com
VNBTFUBTJOBMJ[BOEPPTFOUJEPFNRVFEFWFTFSDBSSFHBEB
%FWFNTFSFHJTUSBSOBTDBJYBTPTOPNFTEPSFNFUFOUFFEPEFTUJOBUSJP FRVFTFUSBUB
de material biolgico.
Detalhamento sobre os principais
exames laboratoriais realizados para diagnstico das meningites
"TFHVJS EFTDSFWFNTFPTFYBNFTMBCPSBUPSJBJTEJTQPOWFJT TVBJOUFSQSFUBPFBTOPSNBTEFDPMFUBEPTFTQDJNFTDMOJDPT1BSBJTTP OFDFTTSJPRVFBDPMFUBTFKBSFBMJ[BEBOP
BUPEBFOUSBEBEPQBDJFOUFOBVOJEBEFEFTBEF OPQSJNFJSPBUFOEJNFOUP QSFGFSFODJBMNFOUFBOUFTEBVUJMJ[BPEBQSJNFJSBEPTFEPBOUJCJUJDP
Cultura
5BOUPQBSBP-$3RVBOUPQBSBPTBOHVF VNFYBNFEFBMUPHSBVEFFTQFDJDJEBEF
4FVPCKFUJWPJEFOUJDBSBFTQDJFEBCBDUSJB QPEFOEPTFSSFBMJ[BEPDPNEJWFSTPTUJQPT

78

Outras Meningites

EFVJEPTDPSQPSBJT TFOEPPQBESPPVSPQBSBEJBHOTUJDPEBTNFOJOHJUFT"JEFOUJDBPEPTPSPHSVQPPVTPSPUJQPTEBTDFQBTCBDUFSJBOBTJTPMBEBTEFHSBOEFSFMFWODJBQBSB
BDPNQBOIBSBTUFOEODJBTEBTNFOJOHJUFTFQBSBBJOWFTUJHBPEFTVSUPTFPVFQJEFNJBT
"TDFQBTEFWFNTFSFODBNJOIBEBTBP-BDFOFBP*OTUJUVUP"EPMGP-VU[EF4P1BVMP *"-

para estudos moleculares complementares.
Contraimunoeletroforese cruzada (CIE)
0TQPMJTTBDBSEFPTEFNeisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b apresenUBNDBSHBOFHBUJWBF RVBOEPTVCNFUJEPTBVNDBNQPFMUSJDP TPCEFUFSNJOBEBTDPOEJFT
EFQ)FGPSBJOJDB NJHSBNFNTFOUJEPDPOUSSJPBPEPBOUJDPSQP"TTJN UBOUPPBOUHFOP
quanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam
VNBMJOIBEFQSFDJQJUBPRVFJOEJDBBQPTJUJWJEBEFEBSFBP"DPOUSBJNVOPFMFUSPGPSFTF
GPSOFDFVNBTFOTJCJMJEBEFEFBQSPYJNBEBNFOUFOBJEFOUJDBPEFNeisseria meningitidis FEFOBJEFOUJDBPEFH. influenzaeFVNBFTQFDJDJEBEFEBSFBPEF0
NBUFSJBMJOEJDBEPQBSBPFOTBJPP-$3 TPSPFPVUSPTVJEPT
Aglutinao pelo ltex
1BSUDVMBTEFMUFY TFOTJCJMJ[BEBTDPNBOUJTTPSPTFTQFDDPT QFSNJUFN QPSUDOJDBEF
BHMVUJOBPSQJEB FNMNJOBPVQMBDB
EFUFDUBSPBOUHFOPCBDUFSJBOPFNMRVPS TPSPF
PVUSPTVJEPTCJPMHJDPT1PEFPDPSSFSSFTVMUBEPGBMTPQPTJUJWP FNJOEJWEVPTQPSUBEPSFT
EPGBUPSSFVNUJDPPVFNSFBFTDSV[BEBTDPNPVUSPTBHFOUFT"TFOTJCJMJEBEFEPUFTUF
EFMUFYEBPSEFNEFQBSBH. influenzae  QBSBS. pneumoniaeFQBSBN.
meningitidis"FTQFDJDJEBEFEBSFBPEF
Bacterioscopia
"DPMPSBPEP-$3QFMBUDOJDBEF(SBNQFSNJUF BJOEBRVFDPNCBJYPHSBVEFFTQFDJDJEBEF DBSBDUFSJ[BSNPSGPMHJDBFUJOUPSJBMNFOUFBTCBDUSJBTQSFTFOUFT1PEFTFSSFBMJ[BEB
BQBSUJSEPMRVPSFPVUSPTVJEPTDPSQSFPTOPSNBMNFOUFFTUSFJTFSBTQBHFNEFQFURVJBT
Quimiocitolgico
$PNQSFFOEFPFTUVEPEBDFMVMBSJEBEF PVTFKB QFSNJUFBDPOUBHFNFPEJGFSFODJBMEBT
DMVMBTFBTEPTBHFOTEFHMJDPTFFQSPUFOBTEP-$35SBEV[BJOUFOTJEBEFEPQSPDFTTPJOGFDDJPTPFPSJFOUBBTVTQFJUBDMOJDB NBTOPEFWFTFSVUJMJ[BEPQBSBDPODMVTPEPEJBHOTUJDP
OBM QPSTFVCBJYPHSBVEFFTQFDJDJEBEF
Reao em cadeia da polimerase (PCR)
"EFUFDPEP%/"CBDUFSJBOPQPEFTFSPCUJEBQPSBNQMJDBPEBDBEFJBEF%/"
QFMBFO[JNBQPMJNFSBTF RVFQFSNJUFBJEFOUJDBPEPBHFOUFVUJMJ[BOEPPMJHPOVDMFPUEFPTFTQFDDPT"1$3FNUFNQPSFBM 351$3
VNBNPEJDBPEBUDOJDBUSBEJDJPOBM
EF1$3RVFJEFOUJDBP%/"BMWPDPNNBJPSTFOTJCJMJEBEFFFTQFDJDJEBEFFFNNFOPS
UFNQPEFSFBP"351$3KFTUWBMJEBEBOP#SBTJM TFOEPBUDOJDBVUJMJ[BEBOBSPUJOB
EJBHOTUJDBEBTNFOJOHJUFTCBDUFSJBOBTFNBMHVOT-BDFOFOP-3/

79

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

"MNEPTNUPEPTTVQSBDJUBEPT IPVUSPTJOFTQFDDPTRVFTPVUJMJ[BEPTEFGPSNB
DPNQMFNFOUBS4PFMFTUPNPHSBBDPNQVUBEPSJ[BEB SBJPT9 VMUSBTTPOPHSBB BOHJPHSBBDFSFCSBMFSFTTPOODJBNBHOUJDB
0TFYBNFTSFBMJ[BEPTQFMPT-BDFOTPDVMUVSB BOUJCJPHSBNB $*& MUFY CBDUFSJPTDPQJBF351$3
Quadro 1 Coletaa e conservao de material para diagnstico de meningite
bacteriana
Tipo de
diagnstico

Cultura

Cultura

CIE

Ltex

Quantidade

Sangue

10 a 20% do
volume total do
frasco

Lquor

Lquor ou
soro

Soro

5 a 10 gotas

1mL

2mL

N de
amostras

Recipiente

Armazenamento/
conservao

Transporte

Frasco adequado para


hemocultura (caldo
BHI ou TSB acrescido
de SPS)

Colocar imediatamente em
estufa entre 35 e 37o C, logo
aps a semeadura, at o envio
ao laboratrio
Fazer subculturas em gar
chocolate aps 8 horas

Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rpido possvel para o
laboratrio

Frasco com meio de


cultura gar chocolate
base Mller-Hinton ou
similar
Semear imediatamente
ou at 3hs aps a
puno

Incubar a 35- 37oC em


atmosfera de CO2 (chama
de vela), mido aps a
semeadura, at o envio ao
laboratrio

Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rpido possvel para o
laboratrio

Frasco estril

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC
Enviar imediatamente
ao laboratrio,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos

Frasco estril
Sangue colhido sem
anticoagulante

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC.
Pode ser congelado, se o
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC
Enviar imediatamente
ao laboratrio,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos

Ltex

Lquor

1 a 2mL

Frasco estril

Bacterioscopia

Lquor

1 gota a partir
do sedimento
do material do
quimiocitolgico

2 lminas de
microcospia virgens

Quimiocitolgico

Lquor

2mL

Frasco estril

Frasco estril
As amostras devem ser
aliquotadas em tubos As amostras devem ser
novos, pequenos, com estocadas a -20o C at seu
transporte
tampa de rosca com
anel de vedao (tipo
cryovials)

PCR em tempo real

Tipo de
material

Lquor e/
ou soro

500mL

A coleta do material clnico deve ser realizada preferencialmente no ato do primeiro atendimento.

80

Aps separar o soro,


enviar imediatamente
ao laboratrio ou
conservar.

Em temperatura ambiente, em
at 3 horas
Enviar imediatamente
ao laboratrio
Tempo superior a 3 horas,
conservar a 4OC
Deve ser feito
rapidamente,
preferencialmente
congelada a -20 C ou
em gelo seco, ou no
mnimo a +4 C

Outras Meningites

/FOIVNEPTFYBNFTDJUBEPTTVCTUJUVJBDVMUVSBEFMRVPSFPVTBOHVF"SFDVQFSBP
EPBHFOUFFUJPMHJDPWJWFMEFFYUSFNBJNQPSUODJBQBSBBTVBDBSBDUFSJ[BPFQBSBPNPnitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes microbianos.
/BTVTQFJUBEFNFOJOHJUFQPSBHFOUFCBDUFSJBOPBOBFSCJDP BFMJNJOBPEPBSSFTJEVBMEFWFTFSSFBMJ[BEBBQTBDPMFUBEPNBUFSJBM5SBOTQPSUBSOBQSQSJBTFSJOHBEBDPMFUB 
DPNBHVMIBPCTUSVEB FNUVCPTFDPFFTUSJMPVJOPDVMBEBEJSFUPOPTNFJPTEFDVMUVSB&N
UFNQFSBUVSBBNCJFOUF PUFNQPUJNPQBSBUSBOTQPSUFEFNBUFSJBMBPMBCPSBUSJPEF
NJOVUPTQBSBVNWPMVNFNFOPSRVFN-FNJOVUPTQBSBVNWPMVNFTVQFSJPS
0 FYBNF EF MUFY EFWF TFS QSPDFTTBEP DPN NVJUP DVJEBEP  QBSB RVF OP PDPSSBN
SFBFTJOFTQFDDBT0CTFSWBS QPSUBOUP BTPSJFOUBFTEPNBOVBMEPkit VNBWF[RVFB
sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.

81

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

Anexo B
Fluxo de encaminhamento de amostras (meningites virais)
0EJBHOTUJDPMBCPSBUPSJBMFTQFDDPEBTNFOJOHJUFTWJSBJT FNTJUVBFTEFTVSUPTF
FNBMHVOTDBTPTJTPMBEPT EFFYUSFNBJNQPSUODJBQBSBB7JHJMODJB&QJEFNJPMHJDB
"TFHVJS FTUPEFTDSJUBTBTOPSNBTEFDPMFUBEPTFTQDJNFT PTFYBNFTMBCPSBUPSJBJT
EJTQPOWFJTFBTTVBTJOUFSQSFUBFT1BSBJTTP OFDFTTSJPRVFBDPMFUBTFKBSFBMJ[BEBOPBUP
EBFOUSBEBEPDBTPTVTQFJUPOBVOJEBEFEFTBEF OPQSJNFJSPBUFOEJNFOUP
%FWFTFSVUJMJ[BEPPkit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite viral,
EJTUSJCVEPQFMPT-BDFOFNUPEPPUFSSJUSJPOBDJPOBM DPOTUJUVEPEF
r GSBTDPEFQPMJQSPQJMFOPDPNUBNQBEFSPTDBQBSBMRVPS
r GSBTDPTEFQPMJQSPQJMFOPDPNUBNQBEFSPTDBQBSBTPSP
r DPMFUPSVOJWFSTBMQBSBGF[FT
Exames laboratoriais
Isolamento viral em cultura celular
1PEFTFSSFBMJ[BEPDPNEJWFSTPTUJQPTEFVJEPTDPSQPSBJT NBJTDPNVNFOUFMRVPS
FGF[FT4PVUJMJ[BEPTDVMUJWPTDFMVMBSFTTFOTWFJT QBSBPJTPMBNFOUPEBNBJPSJBEPTWSVT
BTTPDJBEPTTNFOJOHJUFTBTTQUJDBT3% SBCEPNJPTTBSDPNBFNCSJPOSJPIVNBOP
)FQ
DBSDJOPNBFQJEFSNPJEFEFMBSJOHF
F7FSP SJNEFNBDBDPWFSEFBGSJDBOP

Reao de soroneutralizao e de imunofluorescncia
5DOJDBTJNVOPMHJDBTQBSBJEFOUJDBPEPWSVTJTPMBEP4FSPVUJMJ[BEPTDPOKVOUPT
EFBOUJTTPSPTFTQFDDPTQBSBBJEFOUJDBPEPTTPSPUJQPT
Reao em cadeia da polimerase (PCR e RT-PCR)
5DOJDBCBTFBEBOBBNQMJDBPEFTFRVODJBTOVDMFPUEJDBTEFOJEBTQSFTFOUFTOP
%/" PV 3/" WJSBM 1PTTVJ BMUP HSBV EF FTQFDJDJEBEF RVBOUP  JEFOUJDBP EP BHFOUF
FUJPMHJDP TFOEPVUJMJ[BEBQBSBEFUFDPEJSFUB PVJEFOUJDBPEFEJGFSFOUFTHSVQPTEF
WSVTBTTPDJBEPTTNFOJOHJUFTWJSBJT
Pesquisa de anticorpos no soro do paciente
4FSPVUJMJ[BEPTUFTUFTEFTPSPOFVUSBMJ[BP FNBNPTUSBTQBSFBEBTEFTPSP QBSBBQFTRVJTBEFBOUJDPSQPTQBSBFOUFSPWSVTQBSBPTEFNBJTWSVT TFSPVUJMJ[BEPTFOTBJPTJNVOPFO[JNUJDPTDPNBOBMJEBEFEFTFEFUFDUBSBOUJDPSQPTEBDMBTTF*H(F*H.

82

Outras Meningites

Quadro 1 Coleta e conservao de material para diagnstico de meningite viral


Tipo de
diagnstico

Isolamento e
identificao

Isolamento e
identificao

Deteco
direta

Pesquisa de
anticorpos
da classe IgG

Pesquisa de
anticorpos
da classe
IgM

Tipo de
material

Quantidade

Lquor

1,5 a 2mL

Fezes

4 a 8g
(aproximadamente
1/3 do coletor)

Lquor

Soro

Soro

1,5 a 2mL

5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro

5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro

N de
amostras

Perodo da
coleta

Recipiente

Armazenamento/
conservao

Transporte

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada

Acondicionar
imediatamente em
banho de gelo e
conservar a -70oC
ou a -20oC at 24
horas

Enviar
imediatamente
ao laboratrio em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotrmicas

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

1 coletor
universal

Conservar em
geladeira por at
72 horas

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada

Acondicionar
imediatamente em
banho de gelo

Enviar
imediatamente
ao laboratrio em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotrmicas

2 (s sero
processadas
as amostras
pareadas)

1a amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
2a amostra
15 a 20 dias
aps a 1a (fase
convalescente)
1 amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

2 frascos
de polipropileno
com tampa
rosqueada

1 frascode
polipropileno
com tampa
rosqueada

Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
conservar a
-20oC

Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
conservar a
-20oC

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel

Observaes
&TUFTFYBNFTTPSFBMJ[BEPTBQBSUJSEFDPOUBUPDPNB4FDSFUBSJB&TUBEVBMEF4BEFF
-BDFO
"TBNPTUSBTEFWFNTFSFODBNJOIBEBTBPMBCPSBUSJPDPNBTTFHVJOUFTJOGPSNBFT
OPNFEPQBDJFOUFFTUBEPFDJEBEFEFOPUJDBPDJEBEF FTUBEPFQBTEFSFTJEODJBEP
QBDJFOUFUJQPEFBNPTUSB MRVPSFPVGF[FT
EBUBEFJODJPEPTTJOUPNBTEBUBEFDPMFUB
EBBNPTUSBEBUBEFFOWJPEBBNPTUSBQBSBPMBCPSBUSJPIJTUSJBEFWBDJOBPSFDFOUFF
histria de viagem recente.
As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos e enviadas
BPMBCPSBUSJP FNDPOEJFTBEFRVBEBTEFUSBOTQPSUF DBJYBTJTPUSNJDBTDPNHFMPSFDJDMWFMF QSFGFSFODJBMNFOUF FNHFMPTFDPQBSBPUSBOTQPSUFEFMRVPS


83

(VJBEF7JHJMODJBFN4BEF

5PEP NBUFSJBM EFWFS TFS FOWJBEP BP MBCPSBUSJP  EFWJEBNFOUF JEFOUJDBEP F


BDPNQBOIBEP EF DQJB EB 'JDIB EF *OWFTUJHBP EF .FOJOHJUF  RVF TFSWJS EF
PSJFOUBPRVBOUPBPTFYBNFTJOEJDBEPT
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental
importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
0NBUFSJBMEFWFDIFHBSBP-BDFOOPQSB[PEFBIPSBTBQTBDPMFUB
0UFNQPEFQSPDFEJNFOUPUDOJDPQBSBPJTPMBNFOUPEFWSVTFTVBJEFOUJDBPEF
EJBT DPOUBEPTBQBSUJSEBFOUSBEBEBBNPTUSBOPMBCPSBUSJPEFSFGFSODJBQBSBPEJBHnstico de meningite viral.

84

CAPTULO

Coqueluche
Difteria
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
Sarampo
Rubola
Sndrome da Rubola Congnita
Varicela/Herpes Zoster
Ttano Acidental
Ttano Neonatal

Coqueluche

COQUELUCHE
CID 10: A37

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, de alta transmissibilidade, de distribuio universal. Importante causa de morbimortalidade infantil. Compromete especificamente o aparelho respiratrio (traqueia e brnquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Em lactentes,
pode resultar em um nmero elevado de complicaes e at em morte.

Sinonmia
Tosse comprida ou tosse convulsa.

Agente etiolgico
Bordetella pertussis, bacilo gram-negativo, aerbio, no esporulado, imvel e pequeno,
provido de cpsula (formas patognicas) e de fmbrias.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio natural. Ainda no foi demonstrada a existncia de
portadores crnicos, embora possam ocorrer casos oligossintomticos, com pouca importncia na disseminao da doena.

Modo de transmisso
Ocorre, principalmente, pelo contato direto entre a pessoa doente e a pessoa suscetvel, por meio de gotculas de secreo da orofaringe eliminadas durante a fala, a tosse e o
espirro. Em alguns casos, pode ocorrer a transmisso por objetos recentemente contaminados com secrees de pessoas doentes, mas isso pouco frequente, pela dificuldade de o
agente sobreviver fora do hospedeiro.

Perodo de incubao
Em mdia, de 5 a 10 dias, podendo variar de 4 a 21 dias, e raramente, at 42 dias.

Perodo de transmissibilidade
Para efeito de controle, considera-se que o perodo de transmisso se estende do 5
dia aps a exposio do doente at a 3 semana do incio das crises paroxsticas (acessos de
tosse tpicos da doena). Em lactentes menores de 6 meses, pode prolongar-se por at 4 ou 6
semanas aps o incio da tosse. A maior transmissibilidade cai de 95% na 1a semana da doena (fase catarral) para 50% na 3a semana, sendo praticamente nula na 3a semana, embora,
ocasionalmente, j tenham sido isoladas bactrias na 10 semana de doena.

87

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. O indivduo torna-se imune em duas situaes, descritas a seguir.
r "PBERVJSJSBEPFOBmBJNVOJEBEFEVSBEPVSB NBTOPQFSNBOFOUF
r 1FMBWBDJOBmNOJNPEFEPTFTDPNBQFOUBWBMFOUF %51 )JC )FQBUJUF#
VN
reforo aos 15 meses de idade, e um segundo reforo aos 4 anos de idade com a trplice bacteriana (DTP). A imunidade no permanente; aps 5 a 10 anos, em mdia,
da ltima dose da vacina, a proteo pode ser pouca ou inexistente.

Manifestaes clnicas
A coqueluche evolui em trs fases sucessivas:
r Fase catarralmDPNEVSBPEFVNBBEVBTTFNBOBT JOJDJBTFDPNNBOJGFTUBFT
respiratrias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse
seca), seguidos pela instalao gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e
frequentes, evoluindo para crises de tosses paroxsticas.
r Fase paroxsticamHFSBMNFOUFBGFCSJMPVDPNGFCSFCBJYB NBT FNBMHVOTDBTPT 
ocorrem vrios picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestao
tpica os paroxismos de tosse seca caracterizados por crise sbita, incontrolvel, rpida e curta, com cerca de cinco a dez tossidas em uma nica expirao. Durante os
acessos, o paciente no consegue inspirar, apresenta protruso da lngua, congesto
facial e, eventualmente, cianose, que pode ser seguida de apneia e vmitos. A seguir,
ocorre uma inspirao profunda atravs da glote estreitada, podendo originar o som
denominado de guincho. O nmero de episdios de tosse paroxstica pode chegar
a 30 em 24 horas, manifestando-se mais frequentemente noite. A frequncia e a intensidade dos episdios de tosse paroxstica aumentam nas duas primeiras semanas
e, depois, diminuem paulatinamente. Essa fase dura de duas a 6 semanas.
r Fase de convalescenamPTQBSPYJTNPTEFUPTTFEFTBQBSFDFNFEPMVHBSBFQJTdios de tosse comum. Essa fase persiste por duas a 6 semanas e, em alguns casos,
pode se prolongar por at 3 meses. Infeces respiratrias de outra natureza, que se
instalam durante a convalescena da coqueluche, podem provocar o reaparecimento
transitrio dos paroxismos.
Em indivduos no adequadamente vacinados ou vacinados h mais de 5 anos, a coqueluche, com frequncia, no se apresenta sob a forma clssica, podendo manifestar-se
sob formas atpicas, com tosse persistente, porm, sem paroxismos, guincho caracterstico
ou vmito ps-tosse.
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo de
indivduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Nessas crianas, a doena se manifesta com paroxismos clssicos, algumas vezes associados a
cianose, sudorese e vmitos. Tambm podem estar presentes episdios de apneia, parada
respiratria, convulses e desidratao decorrente dos episdios repetidos de vmitos. O
cuidado adequado para esses bebs exige hospitalizao, isolamento, vigilncia permanente
e procedimentos especializados.

88

Coqueluche

Complicaes
r RespiratriasmQOFVNPOJBQPSB. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativao de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotrax,
ruptura de diafragma.
r NeurolgicasmFODFGBMPQBUJBBHVEB DPOWVMTFT DPNB IFNPSSBHJBTJOUSBDFSFCSBJT 
hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
r OutrasmIFNPSSBHJBTTVCDPOKVOUJWBJT PUJUFNEJBQPSB. pertussis, epistaxe, edema
de face, lcera do frnulo lingual, hrnias (umbilicais, inguinais e diafragmticas),
conjuntivite, desidratao e/ou desnutrio.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Diagnstico especfico
realizado mediante o isolamento da B. pertussis pela cultura de material colhido
de nasofaringe (Anexo A), com tcnica adequada ou pela tcnica de reao em cadeia da
polimerase (PCR) em tempo real. A coleta do espcime clnico deve ser realizada antes da
antibioticoterapia ou, no mximo, at 3 dias aps seu incio. Por isso, importante procurar
a unidade de sade ou entrar em contato com a Coordenao da Vigilncia Epidemiolgica
na Secretaria de Sade do municpio ou estado.
Para realizao da cultura e PCR em tempo real, os procedimentos de coleta e transporte da amostra para o laboratrio so os mesmos do isolamento. A cultura considerada
como o padro ouro no diagnstico da coqueluche. altamente especfica (100%), mas a
sensibilidade varia entre 12 e 60%, dependendo de fatores como: antibioticoterapia prvia,
durao dos sintomas, idade e estado vacinal, coleta de espcime, condies de transporte
do material, tipo e qualidade do meio de isolamento e transporte, presena de outras bactrias na nasofaringe, tipo de swab, tempo decorrido desde a coleta, transporte e processamento da amostra. Como a B. pertussis apresenta tropismo pelo epitlio respiratrio ciliado,
a cultura deve ser feita a partir da secreo nasofarngea. A coleta do material de pacientes
suspeitos de coqueluche dever ser realizada preferencialmente no incio dos sintomas caractersticos da doena (perodo catarral) e antes do incio do tratamento ou, no mximo,
com at 3 dias de antibioticoterapia.
No se dispe, at o momento, de testes sorolgicos adequados e padronizados. Os
novos mtodos em investigao apresentam limitaes na interpretao.
importante salientar que o isolamento e deteco de antgenos, produtos bacterianos
ou sequncias genmicas de B. pertussis so aplicveis ao diagnstico da fase aguda.
Exames complementares
Para auxiliar na confirmao ou descarte dos casos suspeitos, podem ser realizados os
seguintes exames:

89

Guia de Vigilncia em Sade

r Leucograma m BVYJMJB OP EJBHOTUJDP EB DPRVFMVDIF  HFSBMNFOUF  FN DSJBOBT F


pessoas no vacinadas. No perodo catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa
e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfcitos/mm3. Os leuccitos totais no final
dessa fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leuccitos/mm3. No perodo paroxstico, o nmero de leuccitos pode ser elevado para 30 mil ou 40 mil/mm3,
associado a uma linfocitose de 60 a 80%.
A presena da leucocitose e linfocitose confere forte suspeita clnica de coqueluche,
mas sua ausncia no exclui o diagnstico da doena, por isso necessrio levar em
considerao o quadro clnico e os antecedentes vacinais. Em lactentes e pacientes
vacinados e/ou com quadro clnico atpico, pode no se observar linfocitose.
r Raio X de traxmSFDPNFOEBEPFNNFOPSFTEFBOPTEFJEBEF QBSBBVYJMJBSOP
diagnstico diferencial e/ou na presena de complicaes. caracterstica a imagem
de corao borrado ou franjado, porque as bordas da imagem cardaca no so
ntidas, em decorrncia dos infiltrados pulmonares.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com as infeces respiratrias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, entre outras.
Outros agentes tambm podem causar a sndrome coqueluchoide, dificultando o
diagnstico diferencial, entre os quais a Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovrus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella
bronchiseptica e a Bordetella avium so patgenos de animais que raramente acometem o
homem, exceto quando imunodeprimido.

Tratamento
O tratamento e a quimioprofilaxia da coqueluche, at 2005, se apoiavam preferencialmente no uso da eritromicina, macroldeo bastante conhecido. Esse antibitico bastante
eficaz na erradicao, em cerca de 48 horas, da B. pertussis da nasofaringe das pessoas com a
doena (sintomtica ou assintomtica). Administrado precocemente, de preferncia no perodo catarral, o medicamento pode reduzir a intensidade, a durao da doena e o perodo de
transmissibilidade. Apesar disso, h limitaes no seu uso, pois a eritromicina administrada
de 6 em 6 horas por 7 a 14 dias, dificultando a adeso ao tratamento. Alm disso, pode apresentar vrios efeitos colaterais, incluindo sintomas gastrointestinais. Em crianas menores de
1 ms de idade, o uso da eritromicina est associado ao desenvolvimento da sndrome de
hipertrofia pilrica, doena grave que pode levar morte.
Demonstrou-se que a azitromicina e a claritromicina, macroldeos mais recentes, tm
a mesma eficcia da eritromicina no tratamento e na quimioprofilaxia da coqueluche. A
azitromicina deve ser administrada uma vez ao dia durante 5 dias e a claritromicina, de 12
em 12 horas durante 7 dias. Os novos esquemas teraputicos facilitam a adeso dos pacientes ao tratamento e, especialmente, quimioprofilaxia dos contatos ntimos. A azitromicina
pode ser usada no tratamento das crianas menores de 1 ms de idade.

90

Coqueluche

Embora no haja confirmao da associao entre o uso de azitromicina e o risco de


desenvolver a sndrome de hipertrofia pilrica, a criana deve ser acompanhada pelos profissionais de sade.
Nos casos de contraindicao ao uso da azitromicina e da claritromicina, recomenda-se
PTVMGBNFUPYB[PM USJNFUSPQJO"FSJUSPNJDJOBBJOEBQPEFSTFSVTBEB QPSNDPOUSBJOEJcada para menores de 1 ms de idade e nas situaes em que ocorra intolerncia ou dificuldade de adeso.
Os antibiticos e suas respectivas posologias indicados para tratamento da coqueluche
so os mesmos usados na sua quimioprofilaxia (Quadro 1).
Quadro 1 Esquemas teraputicos e quimioprofilticos da coqueluche
Primeira escolha: Azitromicina
Idade

Posologia

<6 meses

10mg/kg em uma dose ao dia durante 5 dias


o preferido para esta faixa etria

6 meses

10mg/kg (mximo de 500mg) em uma dose no 1 dia e 5mg/kg (mximo de 250mg)


em uma dose ao dia do 2 ao 5 dia

Adultos

500mg em uma dose no 1 dia e 250mg em uma dose ao dia do 2 ao 5 dia


Segunda escolha: Claritromicinaa

Idade

Posologia

<1 ms

No recomendado

1 a 24 meses

8kg:
7,5mg/kg de 12/12h durante 7 dias
>8 kg:
62,5mg de 12/12h durante 7dias

3 a 6 anos

125mg de 12/12h durante 7 dias

7 a 9 anos

187,5mg de 12/12h durante 7dias

10 anos

250mg de 12/12h durante 7 dias

Adultos

500mg de 12/12h durante 7 dias


Eritromicina (em caso de indisponibilidade dos medicamentos anteriores)

Idade

Posologia

<1 ms

No recomendado devido associao com a sndrome de hipertrofia pilrica

1 a 24 meses

125mg de 6/6h durante 7 a 14 dias

2 a 8 anos

250mg de 6/6h durante 7 a 14 dias

>8 anos

250-500mg de 6/6h durante 7 a 14 dias

Adultos

500mg de 6/6h durante 7 a 14 dias


Sulfametoxazol-Trimetoprin (SMZ-TMP), no caso de intolerncia a macroldeob

a
b

Idade

Posologia

<2 meses

Contraindicado

6 semanas 5 meses

SMZ 100mg e TMP 20mg de 12/12h durante 7 dias

6 meses 5 anos

SMZ 200mg e TMP 40mg de 12/12h durante 7 dias

6 a 12 anos

SMZ 400mg e TMP 80mg de 12/12h durante 7dias

Adultos

SMZ800mg e TMP 160mg de 12/12h durante 7dias

Apresentao de 125mg/5mL.
Droga alternativa se houver contraindicao de azitromicina, claritromicina ou eritromicina.

91

Guia de Vigilncia em Sade

Mulheres no ltimo ms de gestao ou purperas, que tiveram contato com caso suspeito ou confirmado e apresentarem tosse por 5 dias ou mais, independente da situao epidemiolgica, devem realizar o tratamento para coqueluche. Alm de gestantes e purperas,
recm-nascidos tambm devero ser tratados.
Para crianas menores de 1 ano, pode-se tornar necessria a indicao de oxigenoterapia, aspirao de secreo oronasotraqueal, assistncia ventilatria no invasiva ou, em
casos mais graves, ventilao mecnica, assim como drenagem de decbito, hidratao e/
ou nutrio parenteral.

Caractersticas epidemiolgicas
Desde a dcada de 1990, verifica-se significativa reduo na incidncia dos casos de coRVFMVDIFOP#SBTJM EFDPSSFOUFEBBNQMJBPEBTDPCFSUVSBTWBDJOBJTEFUFUSBWBMFOUFFUSQMJDF
bacteriana. No incio daquela dcada, a incidncia era de 10,6/100 mil hab. e a cobertura vacinal
de cerca de 70%. Quando as coberturas se elevaram para valores prximos a 95 e 100%, entre
1998 e 2000, a incidncia foi reduzida para 0,9/100 mil hab. Com a manuteno das altas coberturas vacinais, a incidncia continuou a cair, passando de 0,72/100 mil hab., em 2004, e para
0,32/100 mil hab., em 2010. Em meados de 2011, entretanto, observou-se um aumento sbito
do nmero de casos da doena, que ultrapassou o limite superior esperado do diagrama de controle, construdo com dados referentes ao perodo de 2006 a 2010. Em 2012, o nmero de casos,
registrados por semana epidemiolgica, manteve-se em nveis superiores ao esperado. As hipteses que explicam esse aumento ainda esto sendo investigadas. Vale ressaltar que, nos ltimos
anos, houve melhora do diagnstico laboratorial com a introduo de tcnicas biomoleculares.
Destaca-se que esse comportamento tambm vem ocorrendo em outros pases.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r "DPNQBOIBS B UFOEODJB UFNQPSBM EB EPFOB  QBSB EFUFDP QSFDPDF EF TVSUPT F
epidemias, visando adoo de medidas de controle pertinentes.
r "VNFOUBS P QFSDFOUVBM EF JTPMBNFOUP FN DVMUVSB  DPN FOWJP EF  EBT DFQBT
isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
r 3FEV[JSBNPSCJNPSUBMJEBEFQPSDPRVFMVDIFOPQBT

Vigilncia em situao endmica


Definio de caso em situao endmica e em casos isolados
Caso suspeito
r*OEJWEVPDPNNFOPTEFNFTFTEFJEBEF
- Todo indivduo, independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de
qualquer tipo h 10 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:

92

Coqueluche

 UPTTF QBSPYTUJDB m UPTTF TCJUB JODPOUSPMWFM  DPN UPTTJEBT SQJEBT F DVSUBT
(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse;
. cianose;
. apneia;
. engasgo.
r *OEJWEVPDPNJEBEFJHVBMPVTVQFSJPSBNFTFT
- Todo indivduo que, independentemente do estado vacinal, apresente tosse de
qualquer tipo h 14 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
 UPTTF QBSPYTUJDB m UPTTF TCJUB JODPOUSPMWFM  DPN UPTTJEBT SQJEBT F DVSUBT
(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse.
Alm disso, acrescenta-se condio de caso suspeito todo indivduo que apresente
tosse, em qualquer perodo, com histria de contato prximo com caso confirmado de coqueluche pelo critrio laboratorial.
Em crianas com menos de 2 meses de idade, a sintomatologia pode ser diferente, pois
nessa condio o uso da vacina pode levar ocorrncia de casos atpicos. Nesse sentido,
o tratamento deve ser estabelecido pelo critrio clnico, at que se obtenha o resultado do
exame laboratorial, se disponvel.
Em situaes excepcionais, em que exista forte suspeita clnica de um caso de coqueluche pelo mdico assistente, deve-se proceder coleta de swab de nasofaringe e ao tratamento
adequado, mesmo quando no se atenda a todos os critrios descritos na definio de caso.
Caso confirmado
r Critrio laboratorialmUPEPDBTPRVFBUFOEBBEFGJOJPEFDBTPTVTQFJUPEF
coqueluche e que tenha isolamento por cultura ou identificao por PCR de
B. pertussis.
r Critrio clnico-epidemiolgicomUPEPDBTPRVFBUFOEBBEFOJPEFDBTPTVTQFJto e que teve contato com caso confirmado de coqueluche pelo critrio laboratorial,
entre o incio do perodo catarral e at 3 semanas aps o incio do perodo paroxstico da doena.
r Critrio clnico
- 1BSBJOEJWEVPTDPNJEBEFJOGFSJPSBNFTFTmUPEPJOEJWEVP JOEFQFOEFOUFmente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 10 dias ou mais
associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
 UPTTFQBSPYTUJDBmUPTTFQBSPYTUJDBmUPTTFTCJUBJODPOUSPMWFM DPNUPTTJEBT
rpidas e curtas (cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse;
. cianose;

93

Guia de Vigilncia em Sade

. apneia;
. engasgo.
- 1BSB JOEJWEVPT DPN JEBEF JHVBM PV TVQFSJPS B  NFTFT m UPEP JOEJWEVP 
independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 14
dias ou mais associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
 UPTTF QBSPYTUJDB m UPTTF TCJUB JODPOUSPMWFM  DPN UPTTJEBT SQJEBT F DVSUBT
(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse.
Salienta-se que, ao se confirmar ou descartar o caso de coqueluche pelo critrio clnico, deve-se analisar, concomitantemente sintomatologia, a idade, a situao vacinal, o
perodo da tosse associado ao de transmissibilidade (21 dias), o resultado de hemograma,
e demais informaes porventura disponveis. Essas variveis no so excludentes entre si.
O hemograma um exame complementar indicativo, mas no determinante na confirmao ou descarte dos casos suspeitos de coqueluche, pois a situao vacinal pode influenciar no seu resultado.
Descartado
Caso suspeito que no se enquadre em nenhuma das situaes descritas para caso
confirmado.

Notificao
A coqueluche uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional. A
investigao laboratorial recomendada em todos os casos atendidos nos servios de sade,
para fins de confirmao e estabelecimento de medidas para o tratamento e reduo de sua
disseminao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Coqueluche.

Investigao
Roteiro da investigao
Durante a investigao, priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda no foi
instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias.
*EFOUJDBPEPQBDJFOUF
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r 1BSBDPOSNBSBTVTQFJUBEJBHOTUJDB
- Anotar os antecedentes epidemiolgicos e clnicos.

94

Coqueluche

- Observar, com ateno, se o caso notificado se enquadra na definio de caso


suspeito de coqueluche.
- Acompanhar a evoluo do caso e o resultado da cultura ou PCR de B. pertussis.
r1BSBJEFOUJGJDBPEBSFBEFUSBOTNJTTP
- Verificar se h indcios de outros casos suspeitos no local de residncia, creche
ou na escola. Quando no se identificarem casos nesses locais, interrogar sobre
deslocamentos e permanncia em outras reas. Esses procedimentos devem ser
feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis, alm de
lideranas da comunidade.
r 1BSBEFUFSNJOBPEBFYUFOTPEBSFBEFUSBOTNJTTP
#VTDBBUJWBEFDBTPT
- Aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, em creches, escolas, locais de trabalho e
em unidades de sade.
r*OWFTUJHBPEFDPNVOJDBOUFT
- Utilizar a definio de caso de comunicante com contato ntimo em situao
endmica.
- A investigao de comunicantes com contato ntimo dever ser realizada em residncia, creche, escola e em outros locais que possibilitaram o contato ntimo com
o caso.
- Coletar material de nasofaringe dos comunicantes, a fim de realizar cultura e/
ou PCR de B. pertussis, quando no hover oportunidade de coleta adequada do
caso suspeito.
- Verificar a situao vacinal dos comunicantes, considerando esquema bsico de
3 doses (tetra ou pentavalente) em menores de 1 ano de idade e duas doses de reforo registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, atualizar o esquema
vacinal dos menores de 7 anos com a pentavalente ou a vacina DTP.
- Preencher os campos referentes aos dados dos comunicantes na ficha de investigao da coqueluche.
- Manter a rea sob vigilncia at 42 dias aps a identificao do ltimo caso (perodo mximo de incubao observado).
r$PMFUBFSFNFTTBEFNBUFSJBMQBSBFYBNFT
- Rotineiramente, deve-se coletar material de nasofaringe dos casos suspeitos
atendidos nas unidades de sade, a fim de confirmar os casos e identificar a
circulao da B. pertussis.
"OMJTFEFEBEPT
Deve proporcionar conhecimentos atualizados sobre a distribuio dos casos de coqueluche, segundo o lugar e a faixa etria, a letalidade da doena, a efetividade dos programas de vacinao e a deteco de possveis falhas operacionais da atividade de controle
da doena na rea, entre outros. Na ocorrncia de surtos, necessrio sistematizar as informaes em tabelas e grficos, considerando critrios de confirmao do diagnstico,

95

Guia de Vigilncia em Sade

proporo de casos em vacinados, padres de distribuio da doena e cobertura vacinal.


Tal anlise orientar as medidas de controle adequadas.
Encerramento de casos
Os casos notificados devero ser classificados de acordo com os critrios mencionados
na seo "Definio de casos em situao endmica e casos isolados".
Relatrio final
Quando a doena se manifestar apenas sob a forma endmica, a cada final de ano,
deve-se elaborar um relatrio contendo informaes sobre o desempenho operacional da
vigilncia epidemiolgica, tendncia temporal, distribuio espacial da doena, cobertura
vacinal em menores de 1 ano e homogeneidade.

Vigilncia da coqueluche em situao de surto ou epidemia


Em surtos e epidemias, a definio de caso mais sensvel, o que auxilia na identificao
e notificao de um nmero elevado de suspeitos, que necessitam ser acompanhados, com o
propsito de se verificar o desenvolvimento de um ou mais sintomas tpicos da coqueluche.
Nessa situao, a administrao da quimioprofilaxia dever ser realizada de maneira
mais ampla, j que a definio de comunicante com contato ntimo modificada, quando
comparada com a situao endmica.

Definio de surto
r Surto domiciliar m EPJT PV NBJT DBTPT FN VN EPNJDMJP  TFOEP VN EFMFT DPOfirmado pelo critrio laboratorial e o segundo por um dos trs critrios de caso
confirmado (a definio de caso para surto deve ser usada, especialmente para a
deteco rpida da magnitude do surto). Os casos devem ocorrer dentro de um
perodo mximo de 42 dias.
r Surtos em instituiesmEPJTPVNBJTDBTPT TFOEPVNDPOSNBEPQFMPDSJUSJPMBboratorial e o outro por um dos trs critrios, que ocorram no mesmo tempo (casos
que ocorrerem dentro de um intervalo mximo de 42 dias entre o incio dos sintomas do caso ndice) e no mesmo espao (no mesmo ambiente de convvio), com a
evidncia de que a transmisso tenha ocorrido em pelo menos um dos casos no ambiente institucional. Esta definio de surto tambm deve ser utilizada em escolas,
creches, ambientes de cuidados de sade, alojamentos e presdios, entre outros, para
levantamento rpido de possveis casos suspeitos.
r Surtos em comunidadesmRVBOEPPONFSPEFDBTPTDPOSNBEPT RVFJODMVJBP
menos um caso confirmado pelo critrio laboratorial, for maior do que o nmero de
casos esperado para local e tempo, com base na anlise de registros anteriores, realizada a partir de uma srie histrica da incidncia da doena em uma determinada
populao circunscrita.

96

Coqueluche

Definio de casos suspeitos em situao de surtos ou epidemias


r *OEJWEVPTDPNNFOPTEFNFTFTEFJEBEFmUPEPJOEJWEVPDPNJEBEFJOGFrior a 6 meses, independentemente da situao vacinal, que apresente tosse h
10 dias ou mais.
r *OEJWEVPTDPNNFTFTEFJEBEFPVNBJTmUPEPJOEJWEVP JOEFQFOEFOUFNFOUFEB
situao vacinal, que apresente tosse h 14 dias ou mais.
Os casos de coqueluche, nessas situaes, sero confirmados, conforme os critrios de
confirmao descritos anteriormente (laboratorial ou clnico-epidemiolgico ou clnico).
Essas definies tm finalidade epidemiolgica e no para o desencadeamento de profilaxia e tratamento.

Definio de comunicantes com contato ntimo e prolongado


em situaes de surtos e epidemias
r 1FTTPBTRVFUJWFSBNFYQPTJPGBDFBGBDF BNBJTPVNFOPTNFUSPEFEJTUODJB 
com caso suspeito ou confirmado (amigos prximos, colegas de escola, de esportes,
indivduos que moram no mesmo domiclio, namorados, profissionais de sade, entre outros), dentro do intervalo entre 21 dias aps o incio dos sintomas do caso at
3 semanas aps o incio da fase paroxstica.

Roteiro da investigao em situaes de surtos e epidemias


Alm dos passos orientados para situao endmica, deve-se:
r DPNVOJDBSDPNVOJEBEFJOTUJUVJPPVHSVQPGBNJMJBSBPDPSSODJBEFTVSUP
r BEPUBSBTEFOJFTEFDBTPQBSBTVSUP DPNBOBMJEBEFEFSQJEBBWBMJBPEBNBHnitude da situao;
r JEFOUJDBSDBTPTFDPNVOJDBOUFTOUJNPTEFBDPSEPDPNBEFOJPEFTVSUPFFTUBbelecer tratamento ou quimioprofilaxia, respectivamente;
r DPMFUBSTFDSFPOBTPGBSOHFBEFDPNVOJDBOUFT
r WFSJDBSTJUVBPEPTDPNVOJDBOUFTFWBDJOBSTFMFUJWBNFOUFPTNFOPSFTEFBOPT"
vacinao seletiva utilizar pentavalente ou DTP, a depender da idade;
r NBOUFSBSFBTPCWJHJMODJBQPSEJBT
r SFBMJ[BSCVTDBBUJWBEFPVUSPTDBTPTOBSFBEFDJSDVMBP
r QSFFODIFSBDIBEFJOWFTUJHBPFQJEFNJPMHJDB
r OPUJDBSFJOWFTUJHBSJNFEJBUBNFOUF
r SFBMJ[BSBEJTUSJCVJPEPTDBTPTQPSQFTTPB UFNQPFFTQBP DPNBUVBMJ[BPEJria (se houver nmero grande de casos), identificando casos suspeitos com definio de surto, caso suspeito que atenda a situao endmica e casos confirmados,
bem como os bitos.
O material para diagnstico laboratorial deve ser coletado da nasofaringe para realizao de cultura e/ou PCR dos pacientes sintomticos. Na impossibilidade de coletar material
de todos os casos, selecionar uma amostra adequada de pacientes, considerando:
r tempo da doena m DPMFUBS FTQDJNF DMOJDP EF DBTPT FN GBTF BHVEB EB EPFOB 
preferencialmente at 4 semanas de evoluo;

97

Guia de Vigilncia em Sade

r tempo de uso de antibiticomQSJPSJ[BSPTDBTPTFNRVFBBOUJCJPUJDPUFSBQJBBJOEB


no tenha sido instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias;
r EJTUSJCVJPEPTDBTPTmDPMFUBSDBTPTEFQPOUPTEJTUJOUPT DPNP QPSFYFNQMP EJGFrentes creches, aldeias e salas de aula.
de responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica, laboratrios
centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder coleta de material para
exame, de acordo com a organizao de cada local. fundamental que a coleta seja feita por
pessoal devidamente treinado.
Em investigao de surtos deve-se escrever um relatrio final, abordando:
r NBHOJUVEFEPQSPCMFNBFEBBEFRVBPEBTNFEJEBTBEPUBEBTQBSBJNQFEJSBDPOtinuidade de transmisso da doena;
r SFMBPFOUSFPTVSUPFQPTTWFJTGBMIBTWBDJOBJT
r BTBFTEFQSFWFOPBEPUBEBTFBTRVFEFWFNTFSNBOUJEBT BDVSUPFNEJPQSB[P 
na rea;
r TJUVBPEPQSPHSBNBEFJNVOJ[BPOBSFB QSJODJQBMNFOUFDPNSFGFSODJBNBnuteno de elevadas e homogneas coberturas vacinais, e conservao e aplicao
da vacina utilizada;
r BWBMJBPEBWJHJMODJBEBEPFOBOBSFB
r NFEJEBTBEPUBEBTQBSBTVQFSBSPTQSPCMFNBTEPQSPHSBNBEFJNVOJ[BP RVBOEP
pertinentes;
r NFEJEBTBEPUBEBTFNSFMBPWJHJMODJBmCVTDBBUJWBEFDBTPT EFOJPEFVYP
de vigilncia para a rea, definio de conduta para identificao e investigao de
outros surtos e capacitao de pessoal para coleta e transporte de material.

Diagnstico laboratorial em situao de surtos


Em situao de surto domiciliar, todos os casos sintomticos devem ter amostra de
nasofaringe coletada para a realizao de cultura.
Em situao de surtos institucionais ou comunitrios, deve-se coletar amostra de nasofaringe de todos os casos que atendam a definio de suspeitos para situao endmica,
de preferncia 48 horas antes do incio do tratamento ou quimioprofilaxia, para a realizao
de cultura. Recomenda-se que 10% das amostras sejam enviadas para o Laboratrio de
Referncia Nacional, para realizao de PCR e anlise genotpica dos espcimes isolados.

Tratamento e quimioprofilaxia em surtos e epidemias


Todo comunicante que teve contato ntimo com caso suspeito de coqueluche que
atenderem a definio de caso em surto ou epidemia, considera-se caso suspeito e deve
receber tratamento.
Situaes especiais em surto ou epidemia:
r GestantesmNVMIFSFTOPMUJNPNTEFHFTUBPRVFBQSFTFOUFNUPTTF DPNEVSBo de 5 dias ou mais, devem receber tratamento (Quadro 1).
r PurperamDBTPVNBQVSQFSBBQSFTFOUFUPTTFQPSEJBTPVNBJTOPQFSPEPQT
parto, ela e a criana devero ser tratadas.

98

Coqueluche

Medidas de preveno e controle em situao endmica


Imunizao
"TWBDJOBTQFOUBWBMFOUF %51 )JC )FQBUJUF#
FUSQMJDFCBDUFSJBOB %51
EFWFN
ser aplicadas em crianas, mesmo quando os responsveis refiram histria da doena. A vacina pentavalente indicada, em 3 doses, para crianas com menos de 1 ano de idade (com
2, 4 e 6 meses) e dois reforos com vacina DTP aos 15 meses e 4 anos de idade, podendo ser
aplicada nas crianas com menos de 7 anos (6 anos, 11 meses e 29 dias) de idade. A vacina
DTPa (acelular) recomendada para crianas com risco aumentado de desenvolver ou que
tenham desenvolvido eventos graves adversos vacina com clulas inteiras, disponibilizada
nos Centros de Referncias para Imunobiolgicos Especiais.
Outra estratgia utilizada na preveno da coqueluche vacinar todas as gestantes com
BWBDJOBEPUJQPBEVMUPmE5QB&TTBWBDJOBEFWFSTFSBENJOJTUSBEBBDBEBHFTUBP BQBSUJS
da 27a 36a semanas de gestao, preferencialmente, podendo ser administrada at 20 dias
antes da data provvel do parto, considerando que os anticorpos tm curta durao, portanto, a vacinao na gravidez no levar a alto nvel de anticorpos protetores em gestaes
subsequentes.
A depender da situao vacinal da gestante encontrada, administrar uma dose da vacina dTpa para iniciar esquema vacinal, completar ou administrar como dose de reforo.
Este esquema dever ser completado at 20 dias antes da data provvel do parto com a dT.
de fundamental importncia a vacinao dos profissionais de sade que atuam em
maternidades e em unidades de internao neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Canguru), atendendo recm-nascidos e crianas menores de 1 ano.
Para profissionais de sade, realizar imunizao, segundo critrios discriminados abaixo.
r$PNFTRVFNBEFWBDJOBPCTJDPDPNQMFUPE5mBENJOJTUSBSEBE5QBFSFGPSPB
cada 10 anos com dTpa.
r$PNFTRVFNBEFWBDJOBPCTJDPQBSBUUBOPJODPNQMFUPmNFOPTEFUSTEPses, administrar uma dose de dTpa e completar o esquema com uma ou duas doses
de dT (dupla adulto) de forma a totalizar trs doses da vacina contendo o componente tetnico.

Controle dos comunicantes e quimioprofilaxia


%FOJPEFDPNVOJDBOUF
r Comunicante de contato ntimomRVBMRVFSQFTTPBFYQPTUBBDPOUBUPQSYJNPF
prolongado no perodo de at 21 dias antes do incio dos sintomas da coqueluche e
at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica.
r Contatos ntimos m TP PT NFNCSPTEB GBNMJBPV QFTTPBT RVF WJWFN OB NFTNB
casa ou que frequentam habitualmente o local de moradia do caso. So tambm comunicantes aqueles que passam a noite no mesmo quarto, como pessoas institucionalizadas e trabalhadores que dormem no mesmo espao fsico. Outros tipos de exposies podem definir novos comunicantes, como no caso de situaes em que h

99

Guia de Vigilncia em Sade

proximidade entre as pessoas (1 metro) na maior parte do tempo e rotineiramente


(escola, trabalho ou outras circunstncias que atendam a este critrio). Algumas situaes podem requerer julgamento especfico para a indicao de quimioprofilaxia,
especialmente se h grupos vulnerveis envolvidos.
7BDJOBPTFMFUJWB
Para os comunicantes, familiares e escolares, menores de at 6 anos, 11 meses e 29 dias,
no vacinados, com esquema vacinal incompleto ou com situao vacinal desconhecida,
deve-se administrar uma dose da vacina contra a coqueluche (DTP ou pentavalente) e fazer
a orientao de como proceder para completar o esquema de vacinao.
Para os menores de 1 ano, indica-se a vacina pentavalente, e para as crianas com
idade entre 1 e 6 anos completos, a vacina DTP.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia indicada para comunicantes:
r DPNJEBEFJOGFSJPSBBOP JOEFQFOEFOUFNFOUFEBTJUVBPWBDJOBM0TSFDNOBTcidos devem ser avaliados pelo mdico.
r DPNJEBEFTVQFSJPSBBOPTOPWBDJOBEPT DPNTJUVBPWBDJOBMEFTDPOIFDJEBPV
RVFUFOIBNUPNBEPNFOPTEFEPTFTEBWBDJOB%51 )JC %51 )JC )FQBUJUF
#PV%51
r NBJPSFTEFBOPTRVFUJWFSBNDPOUBUPOUJNPFQSPMPOHBEPDPNVNDBTPTVTQFJUP
de coqueluche, se:
- tiveram contato com o caso ndice no perodo de 21 dias que precederam o incio
dos sintomas do caso at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica; ou
- tiverem contato com um comunicante vulnervel no mesmo domiclio.
r RVFUSBCBMIBNFNTFSWJPEFTBEFPVDPNDSJBOBT
Consideram-se comunicantes vulnerveis:
r SFDNOBTDJEPTEFNFTTJOUPNUJDBTSFTQJSBUSJBT
r DSJBOBTNFOPSFTEFBOPEFJEBEF DPNNFOPTEFEPTFTEFWBDJOBQFOUBWBMFOUF
ou tetravalente ou DTP;
r DSJBOBT NFOPSFT EF  BOPT EF JEBEF  OP JNVOJ[BEBT PV DPN FTRVFNB WBDJOBM
incompleto (menos de 3 doses de vacina pentavalente, tetravalente ou DTP);
r NVMIFSFTOPMUJNPUSJNFTUSFEFHFTUBP
r QFTTPBTDPNDPNQSPNFUJNFOUPJNVOPMHJDP
r QFTTPBTDPNEPFOBDSOJDBHSBWF
Tossidores identificados no grupo dos comunicantes vulnerveis devem ser considerados casos suspeitos de coqueluche. Portanto, devem ser notificados e tratados, independentemente do resultado laboratorial. Alm disso, deve-se coletar material de nasofaringe para
cultura ou PCR, preferencialmente, antes do incio da antibioticoterapia.
O tratamento e a quimioprofilaxia tm os mesmos esquemas teraputicos (Quadro 1).

100

Coqueluche

Portador de coqueluche todo indivduo que no apresentou sinais e sintomas sugestivos, mas que obteve isolamento da B. pertussis pela cultura ou identificao pelo PCR
em tempo real. A quimioprofilaxia tambm indicada a esse portador, pois a presena do
agente etiolgico no organismo humano favorece a disseminao da doena a outros indivduos vulnerveis.
Situaes especiais
r Neonatos m MIP EF NF RVF OP GF[ PV OP DPNQMFUPV P USBUBNFOUP BEFRVBEP
(Quadro 1), deve receber quimioprofilaxia.
r GestantesmFNRVBMRVFSGBTFEBHFTUBP BNVMIFSRVFTFFORVBESBSOBEFOJP
de caso suspeito em situao de endemia ou na definio para indicao de quimioprofilaxia deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia (Quadro 1).

Bibliografia
FOCACCIA, R. Veronesi: tratado de infectologia. 3 ed. So Paulo: Atheneu, 2005.
CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION. Vaccines and Preventable
Diseases: Pertussis (Whooping Cough) Vaccination, 2013. Disponvel em: <http://
www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/default.htm> Acesso em: 18 fev. 2014.
16#-*$)&"-5)&/(-"/%Whooping Cough (Pertussis), 2013. Disponvel em:
<http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/WhoopingCough/>
Acesso em: 18 fev. 2014.

101

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para cultura de
material usado no diagnstico laboratorial da coqueluche
Coleta de secreo nasofarngea
r 1BSBBDPMFUB EFWFSPTFSVUJMJ[BEPTswabs finos com haste flexvel, estreis e alginatados ou de Dracon.
r 3FUJSBSPTUVCPTDPNNFJPEFUSBOTQPSUF 3FHBO-PXFm3-
DPNBOUJCJUJDP EB
geladeira e deix-los atingir a temperatura ambiente.
r "TFDSFPOBTPGBSOHFBEFWFSTFSDPMFUBEBJOUSPEV[JOEPPswab na narina at encontrar resistncia na parede posterior da nasofaringe, realizando movimentos rotatrios. Coletar um swab de cada narina (Figura 1).

r "QTBDPMFUB FTUSJBSPswab na superfcie inclinada do meio de transporte e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte (meio semisslido RL).
- Identificar o tubo com o nome e a idade, indicando se caso suspeito ou comunicante, bem como a data e o horrio da coleta.
r &OUSBSFNDPOUBUPDPNPMBCPSBUSJPRVFJSSFDFCFSPNBUFSJBMDPMFUBEP QBSBRVF
as providncias dadas continuidade do exame sejam tomadas (preparo de meio de
cultura e outras).
"UFOP
r 0swab deve permanecer dentro do respectivo tubo.
5SBOTQPSUFEPNBUFSJBMDPMFUBEP
r 0NBUFSJBMEFWFSTFSFODBNJOIBEPBPMBCPSBUSJPJNFEJBUBNFOUFBQTBDPMFUB FN
temperatura ambiente.
r $BEB FTQDJNF DMOJDP EFWFS TFS BDPNQBOIBEP EB GJDIB EF FODBNJOIBNFOUP EF
amostra ou de cpia da ficha de investigao epidemiolgica da coqueluche, conforme definio no mbito estadual com a Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
r 4FBPQPGPSBGJDIBEFJOWFTUJHBPFQJEFNJPMHJDB EFWFTFBOPUBSTFPNBUFSJBM
(espcime clnico) do caso ou do comunicante.
r /B JNQPTTJCJMJEBEF EF VN FODBNJOIBNFOUP JNFEJBUP BQT B DPMFUB  PT NBUFSJBJT
devero ser incubados em estufa a 35-37C por um perodo mximo de 48 horas,
sendo encaminhados em temperatura ambiente.

102

Coqueluche

r 4FPQFSPEPEFUSBOTQPSUFEPNBUFSJBMQSJODVCBEPFYDFEFSIPSBTPVTFBUFNQFratura ambiente local for elevada, recomenda-se o transporte sob refrigerao.


"UFOP
r 0TUVCPTDPNNFJPEFUSBOTQPSUFRVFOPGPSFNVUJMJ[BEPTOPNFTNPEJBEFWFNTFS
mantidos na geladeira at o momento da coleta.
r 7FSJDBS  TFNQSF  P QSB[P EF WBMJEBEF EP NFJP EF USBOTQPSUF  NFTFT
 BOUFT EF
utiliz-lo.
Estabelecer com o laboratrio uma rotina referente ao envio de amostras (horrio e
local de entrega de material), fluxo de resultados e avaliao peridica da qualidade das
amostras enviadas, bem como outras questes pertinentes.

103

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo B
Indicadores operacionais da vigilncia da coqueluche
N

Indicador

Percentual de casos investigados

Clculo
N de casos investigados
x 100
N de casos notificados

104

Percentual de casos investigados


oportunamente (investigao realizada
nas primeiras 72 horas aps a
notificao)
Percentual de casos notificados com
coleta oportuna de material para cultura
(amostra de secreo de nasofaringe
coletada em at 3 dias aps o incio da
antibioticoterapia)

N de casos investigados em 72 horas


x 100
N de casos notificados
N de casos com coleta de material oportuna
x 100
N de casos notificados

Difteria

DIFTERIA
CID 10: A36

Caractersticas gerais
Descrio
Doena toxi-infecciosa aguda, contagiosa, potencialmente letal, imunoprevenvel,
causada por bacilo toxignico, que frequentemente se aloja nas amgdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. caracterizada por apresentar
placas pseudomembranosas tpicas.

Sinonmia
Crupe.

Agente etiolgico
Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftrica,
quando infectado por um fago especfico.

Reservatrio
O principal o prprio doente ou o portador, sendo esse ltimo mais importante na
disseminao do bacilo, pela maior frequncia na comunidade e por ser assintomtico. A
via respiratria superior e a pele so locais habitualmente colonizados pela bactria.

Modo de transmisso
Ocorre pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa suscetvel,
por meio de gotculas de secreo respiratria, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
Em casos raros, pode ocorrer a contaminao por fmites. O leite cru pode servir de
veculo de transmisso.

Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.

Perodo de transmissibilidade
Em mdia, at duas semanas aps o incio dos sintomas. A antibioticoterapia adequada elimina, na maioria dos casos, o bacilo diftrico da orofaringe, 24 a 48 horas aps
sua introduo.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, motivo pelo qual se torna
extremamente importante na disseminao da difteria.

105

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentria, que protegem o beb nos primeiros
meses de vida, ou atravs de infeces inaparentes atpicas, que conferem imunidade em
diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposio dos indivduos. A imunidade
tambm pode ser adquirida ativamente pela vacinao com toxoide diftrico.
A proteo conferida pelo soro antidiftrico (SAD) temporria e de curta durao (em
mdia, duas semanas). A doena normalmente no confere imunidade permanente,
devendo o doente continuar seu esquema de vacinao aps a alta hospitalar.

Manifestaes clnicas
A presena de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se instalam nas amgdalas e invadem estruturas vizinhas, a manifestao clnica tpica. Essas
placas podem-se localizar na faringe, laringe e nas fossas nasais, e, com menos frequncia,
tambm so observadas na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pnis (ps-circunciso) e cordo umbilical.
A doena se manifesta clinicamente por comprometimento do estado geral do paciente, que pode se apresentar prostrado e plido. A dor de garganta discreta, independentemente da localizao ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente no
muito elevada, variando de 37,5 a 38,5C, embora temperaturas mais altas no afastem
o diagnstico.
Nos casos mais graves, h intenso edema do pescoo, com grande aumento dos gnglios linfticos dessa rea (pescoo taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais
e submandibulares. Dependendo do tamanho e localizao da placa pseudomembranosa,
pode ocorrer asfixia mecnica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte.
O quadro clnico produzido pelo bacilo no toxignico tambm determina a formao
de placas caractersticas, embora no se observem sinais de toxemia ou a ocorrncia de
complicaes. No entanto, as infeces causadas pelos bacilos no toxignicos tm importncia epidemiolgica por disseminarem o C. diphtheriae.

Formas clnicas
r 'BSJOHPBNJHEBMJBOBPVGBSJOHPUPOTJMBS BOHJOBEJSJDB
a mais comum. Nas
primeiras horas da doena, observa-se discreto aumento de volume das amgdalas,
alm da hiperemia de toda a faringe. Em seguida, ocorre a formao das pseudomembranas caractersticas, aderentes e invasivas, constitudas por placas esbranquiadas ou amarelo-acinzentadas, eventualmente de cor cinzento-escura ou negra,
que se tornam espessas e com bordas bem definidas. Essas placas se estendem pelas
amgdalas, recobrindo-as, e, frequentemente, invadem as estruturas vizinhas, po-

106

Difteria

dendo ser observadas nos pilares anteriores, vula, palato mole e retrofaringe, adquirindo aspecto necrtico. O estado geral do paciente agrava-se, com a evoluo
da doena, em virtude da progresso das pseudomembranas e da absoro cada vez
maior de toxina.
r%JFSJBIJQFSUYJDB EJFSJBNBMJHOB) denominao dada aos casos graves, intensamente txicos, que, desde o incio, apresentam importante comprometimento
do estado geral. Observa-se a presena de placas de aspecto necrtico, que ultrapassam os limites das amgdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. H um
aumento importante do volume dos gnglios da cadeia cervical e edema periganglionar, pouco doloroso palpao, caracterizando o pescoo taurino.
r/BTBM SJOJUFEJSJDB
 mais frequente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante angina diftrica. Desde o incio observa-se secreo nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral, podendo ser bilateral, que provoca leses nas
bordas do nariz e no lbio superior.
r-BSOHFB MBSJOHJUFEJSJDB
na maioria dos casos, a doena se inicia na regio
da orofaringe, progredindo at a laringe. uma forma bastante comum no Brasil. Os
sintomas iniciais, alm dos que so vistos na faringe diftrica, so: tosse, rouquido,
disfonia e dificuldade respiratria progressiva, podendo evoluir para insuficincia
respiratria aguda. Em casos raros, pode haver comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o diagnstico.
r$VUOFBapresenta-se sob a forma de lcera arredondada, com exsudato fibrinopurulento e bordas bem demarcadas que, embora profunda, no alcana o tecido
celular subcutneo. Devido pouca absoro da toxina pela pele, a leso ulcerada de
difteria pode se tornar subaguda ou crnica e raramente acompanhada de repercusses cutneas. No entanto, seu portador constitui-se em reservatrio e disseminador do bacilo diftrico, da sua importncia na cadeia epidemiolgica da doena.
r0VUSBTMPDBMJ[BFTapesar de raro, o bacilo diftrico pode acometer a vagina (ulceraes e corrimento purulento), o ouvido (processo inflamatrio exsudativo do duto
auditivo externo) e conjuntiva ocular (a infeco pode ser inaparente ou manifestar-se
sob a forma de conjuntivite aguda, com eventual formao da membrana).

Complicaes
Podem ocorrer desde o incio da doena at, na maioria dos casos, a 6a ou 8a semana,
quando os sintomas iniciais j desapareceram. Podem estar relacionadas com a localizao
e a extenso da membrana; a quantidade de toxina absorvida; o estado imunitrio do paciente; a demora no diagnstico e no incio do tratamento.
As principais complicaes da difteria so:
r.JPDBSEJUF responsvel pelo maior nmero de bitos a partir da 2a semana da
doena. Decorre da ao direta da toxina no miocrdio ou, ainda, da intoxicao do
sistema de conduo cardaco. Os sinais e sintomas mais encontrados so alteraes
de frequncia e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de

107

Guia de Vigilncia em Sade

sopro e sinais de insuficincia cardaca congestiva (ICC). As alteraes eletrocardiogrficas mais encontradas so alterao de repolarizao, extrassistolias, taquicardia
ou bradicardia, distrbio de conduo atrioventricular e corrente de leso.
r/FVSJUF consiste de alteraes transitrias, decorrentes da ao da exotoxina no
sistema nervoso perifrico, ocasionando as neurites perifricas. As manifestaes
geralmente so tardias, ocorrendo entre a 2a e a 6a semana de evoluo, mas
podem aparecer alguns meses depois. A forma de apresentao mais comum e
mais caracterstica a paralisia do vu do palatino, com desvio unilateral da vula,
ocasionando voz anasalada, engasgos e regurgitao de alimentos pelo nariz,
podendo ocorrer broncoaspirao. Em alguns casos, observa-se paresia ou paralisia
bilateral e simtrica das extremidades, com hiporreflexia. Tambm pode ocorrer
paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuficincia respiratria. A
paralisia dos msculos oculares, determinando diplopia e estrabismo, tambm pode
ser observada.
r3FOBJT de acordo com a gravidade do caso, pode-se detectar a presena de albuminria em diferentes propores. Na difteria grave, pode-se instalar uma nefropatia
txica com importantes alteraes metablicas e, mais raramente, insuficincia renal aguda. Geralmente, quando h miocardite, pode ocorrer tambm insuficincia
renal grave.
Em geral, a difteria uma doena grave que necessita de assistncia mdico-hospitalar
imediata e isolamento.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
realizado pelo isolamento e identificao do C. diphtheriae por meio de cultura de
amostras biolgicas, coletadas adequadamente, das leses existentes (ulceraes, criptas
das amgdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que so as localizaes mais comuns, ou de outras leses cutneas, conjuntivas, genitlia externa, entre outras, mesmo sem
as provas de toxigenicidade (Anexo A). Essa tcnica considerada o padro ouro para o
diagnstico da difteria.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito entre a:
rEJFSJBDVUOFB e o impetigo, ectima, eczema, lceras;
rEJFSJBOBTBM e a rinite estreptoccica, rinite sifiltica, corpo estranho nasal;
rEJFSJBBNJHEBMJBOBPVGBSOHFB e a amigdalite estreptoccica, angina monoctica,
angina de Plaut Vicent, agranulocitose;
rEJFSJBMBSOHFB e o crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalao de
corpo estranho.

108

Difteria

Tratamento
Tratamento especfico
A medida teraputica eficaz na difteria a administrao do soro antidiftrico (SAD),
que deve ser feita em unidade hospitalar, e cuja finalidade inativar a toxina circulante o
mais rpido possvel, possibilitando a circulao de excesso de anticorpos em quantidade
suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.
O soro antidiftrico no tem ao sobre a toxina j impregnada no tecido, por isso sua
administrao deve ser feita o mais precocemente possvel diante de suspeita clnica
bem fundamentada.
O soro antidiftrico tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), um produto cada vez mais purificado, em razo do que se considera rara a possibilidade de este
produto causar complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro.
Mesmo assim, a sua administrao s deve ser feita em servios de sade preparados para
o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de equipamentos de emergncia
e a presena do mdico. Quando o servio no dispe de condies para atendimento das
emergncias, a pessoa deve ser encaminhada imediatamente a outro servio, capaz de garantir administrao do soro com segurana. Por isso, antes da indicao do soro deve ser
procedida a anamnese, com interrogatrio rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que
algumas informaes so fundamentais para orientar a deciso sobre administrar o soro ou
encaminhar para outros servios, tais como:
r TFBOUFSJPSNFOUF BQSFTFOUPVRVBESPTEFIJQFSTFOTJCJMJEBEF
r TFFNPVUSBPQPSUVOJEBEF KGF[VTPEFTPSPTEFPSJHFNFRVJOB
r TFNBOUNDPOUBUPGSFRVFOUFDPNBOJNBJT QSJODJQBMNFOUFDPNFRVJOPT TFKBQPS
necessidade profissional ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve adotar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientao do manual de procedimentos para vacinao.
Preveno de reaes anafilticas na administrao de soros heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realiz-los so elencados a seguir.
r -BWBSBTNPTDPNHVBFTBCP
r 0SHBOJ[BSUPEPPNBUFSJBMTFSJOHB BHVMIBFPVUSPTNBUFSJBJTOFDFTTSJPTBPUSBUBmento preventivo da anafilaxia adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide,
oxignio, soro glicosado e fisiolgico, equipamento de soro e material para assistncia ventilatria.
r $BUFUFSJ[BSVNBWFJBEFHSPTTPDBMJCSFOPBOUFCSBPFJOTUBMBSPTPSPTJPMHJDPPV
glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.

109

Guia de Vigilncia em Sade

r $POUSPMBSPTTJOBJTWJUBJT BOUFTEFJOJDJBSBBENJOJTUSBPEPTPSP
r "CSJSUPEPTPTGSBTDPTEPTPSPIFUFSMPHPJOEJDBEPF DPNBKVEBEFVNBTFSJOHB 
BTQJSBSFDPMPDBSOPJOUFSJPSEFVNGSBTDPEFPVN-EFTPSPHMJDPTBEPPV
fisiolgico previamente esvaziado.
r *OJDJBSPHPUFKBNFOUP EFNPEPMFOUP BHPUBTQPSNJOVUP
EPTPSPIFUFSMPHP
prescrito em y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado
OPBOUFCSBPEPQBDJFOUF-FNCSBSTFEFRVF RVBOUPNBJTSBQJEBNFOUFPQBDJFOUF
receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
r "TVQFSWJTPNEJDBEFWFTFSQFSNBOFOUFEVSBOUFBBQMJDBPEPTPSP
r 0CTFSWBSDPOUJOVBNFOUFPQBDJFOUF QPSNBJTPVNFOPTEVBTIPSBT BQTBBENJOJTtrao do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando
o gotejamento, os sinais vitais, e observando colorao e temperatura das extremidades (lbios, dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respiratria, queda
de presso arterial, pulso fraco, entre outros.
r &NDBTPEFBMHVNBSFBPJOEFTFKWFM QBSBSJNFEJBUBNFOUFPHPUFKBNFOUPEPTPSP 
continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5% e iniciar o tratamento
com adrenalina, anti-histamnicos e corticosteroides.
r %VSBOUFBJOGVTPPQBDJFOUFQPEFEFTFOWPMWFSNBMFTUBS NVEBOBEFWP[ EJDVMdade respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao, deve-se parar imediatamente a infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas cabveis
para cada situao, de acordo com a faixa etria do indivduo.
r "TTJNRVFPQBDJFOUFNFMIPSBS SFJOJDJBSPHPUFKBNFOUPEPTPSPIFUFSMPHP
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da
administrao de soros, pois o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel
para as manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia, razo pela
qual no se indica a sua realizao.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir
imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possvel. Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterlogo com pr-medicao e
acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.
Outras informaes podem ser consultadas no Manual de Vigilncia Epidemiolgica
de Eventos Adversos Ps-Vacinao, do Ministrio da Sade (Tratamento para Anafilaxia
reao de hipersensibilidade tipo I) e no Manual de Procedimentos para Vacinao, procedimentos preliminares administrao dos soros heterlogos.
"ENJOJTUSBPEP4"%
As doses do SAD no dependem do peso e da idade do paciente, e sim da gravidade e
do tempo da doena (Quadro 1). A administrao do SAD deve ser feita por via intramusDVMBSPV QSFGFSFODJBMNFOUF QPSWJBFOEPWFOPTB TFOEPEJMVEBFNN-EFTPSPTJPMgico, em dose nica.

110

Difteria

Quadro 1 Esquema de administrao do soro antidiftrico (SAD)


Forma clnica

Dosagem

Leve (nasal, cutnea, amigdaliana)

40.000UI, endovenoso

Laringoamigdaliana ou mista

60.000 a 80.000UI, endovenoso

Graves ou tardias (4 dias de doena)

80.000 a 120.000UI, endovenoso

Antibioticoterapia
O uso de antibitico deve ser considerado como medida auxiliar da terapia especfica,
objetivando interromper a produo de exotoxina, pela destruio dos bacilos diftricos e
sua disseminao.
Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G procana, com
a mesma eficcia, durante 14 dias, conforme orientao a seguir:
rFSJUSPNJDJOBmBNHLHEJB EPTFNYJNBEFHEJB
QPSWJBPSBM
rQFOJDJMJOB(DSJTUBMJOBmB6*LHEJB FNGSBFTJHVBJT EFFN
horas, por via endovenosa.
rQFOJDJMJOB ( QSPDBOB m 6*LHEJB EPTF NYJNB EF 6*EJB
 FN
duas fraes iguais de 12 em 12 horas, por via intramuscular.
Quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituda pela
penicilina G procana para completar os 14 dias de tempo total de tratamento. A clindamiDJOBDPOTUJUVJCPBBMUFSOBUJWBFSJUSPNJDJOBFTQFOJDJMJOBT OBEPTFEFBNHLHEJB 
em fraes iguais de 8 em 8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias.

Tratamento sintomtico
O tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manuteno do equilbrio hidreletroltico (gotejamento endovenoso de soro glicofisiolgico, com acrscimo de
glicose a 25 ou 50% para aumentar a oferta calrica), dieta leve, nebulizao ou vaporizao. Deve-se proceder aspirao das secrees com frequncia.
No havendo aceitao dos alimentos e dos lquidos por via oral, deve-se administrlos por sonda nasogstrica.

Tratamento das complicaes diftricas


A observao do paciente com difteria deve ser contnua, considerando-se a possibilidade da ocorrncias das complicaes citadas a seguir.
r *OTVDJODJB SFTQJSBUSJB o agravamento precoce da insuficincia respiratria
constitui indicao de traqueostomia. A paralisia da musculatura respiratria (diafragma e msculos intercostais) exige, eventualmente, a instalao de aparelhos de
respirao assistida. Nos casos leves e moderados de laringite, quando houver comprometimento respiratrio alto, pode-se administrar dexametasona em dose inicial
EF NHLH TFHVJEBQPS NHLHEJB QPSWJBFOEPWFOPTB FNGSBFTJHVBJTEF
6 em 6 horas, como medida antiedematosa. Porm, caso o paciente continue com

111

Guia de Vigilncia em Sade

sinais progressivos de obstruo alta ou se j se apresentar ao mdico com quadro


de insuficincia respiratria alta estabelecida, a traqueostomia deve ser feita sem
demora, evitando-se que o paciente apresente hipxia severa.
r .JPDBSEJUF a teraputica para esta complicao baseia-se no repouso absoluto no
leito, durante pelo menos 3 semanas, na restrio de sdio e no emprego de cardiotnicos e diurticos. Deve ser realizado eletrocardiograma.
r 1PMJOFVSJUFT a cura costuma ser espontnea, em tempo varivel, mas o paciente
deve ser mantido internado e em observao constante.
r *OTVDJODJBSFOBMBHVEB tratamento conservador, dilise peritoneal.

Prognstico
Depende do estado imunitrio do paciente, da precocidade do diagnstico e da instituio do tratamento. Os fatores associados ao mau prognstico so:
r UFNQPEBEPFOBTFNJOTUJUVJPEFUSBUBNFOUP QJPSTFBDJNBEFEJBT

r QSFTFOBEFFEFNBQFSJHBOHMJPOBS
r QSFTFOBEFNBOJGFTUBFTIFNPSSHJDBT
r QSFTFOBEFQMBDBTFYUFOTBTOBPSPGBSJOHF
r NJPDBSEJUFQSFDPDF
r QSFTFOBEFJOTVDJODJBSFOBM

Caractersticas epidemiolgicas
A difteria ocorre durante todos os perodos do ano e pode afetar todas as pessoas no
imunizadas, de qualquer idade, raa ou sexo. Observa-se um aumento de sua incidncia
nos meses frios e secos (outono e inverno), quando mais comum a ocorrncia de infeces respiratrias, principalmente devido aglomerao em ambientes fechados, que
facilitam a transmisso do bacilo. Contudo, no se observa esse padro sazonal nas regies
sem grandes oscilaes de temperatura. A doena ocorre com maior frequncia em reas
com precrias condies socioeconmicas, onde a aglomerao de pessoas maior, e onde
se registram baixas coberturas vacinais. Os casos so raros quando as coberturas vacinais
atingem patamares homogneos de 80%.
Nas ltimas dcadas, o nmero de casos notificados no Brasil vem decrescendo progressivamente. Em 1990, foram confirmados 640 casos da doena, com coeficiente de inDJEODJB EF   IBC &TTB NBHOJUVEF GPJ TFOEP SFEV[JEB QSPHSFTTJWBNFOUF  BU
BUJOHJSDBTPTFN  IBC
F[FSPDBTPFN%FTUBDBTF FOUSFUBOUP B
ocorrncia de um surto de difteria, em 2010, no estado do Maranho. Desde 2007, ocorreram 4 bitos pela doena, 3 dos quais no ano de 2010. A letalidade esperada varia entre 5 e
10%, atingindo 20% em certas situaes. A cobertura vacinal com a DTP vem-se elevando
neste perodo, passando de 66%, em 1990, para mais de 93,84%, em 2012.

112

Difteria

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r *OWFTUJHBSUPEPTPTDBTPTTVTQFJUPTFDPOSNBEPTDPNWJTUBTBEPPEFNFEJEBTEF
controle pertinentes para evitar a ocorrncia de novos casos.
r "VNFOUBS P QFSDFOUVBM EF JTPMBNFOUP FN DVMUVSB  DPN FOWJP EF  EBT DFQBT
isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
r "DPNQBOIBSBUFOEODJBEBEPFOB QBSBEFUFDPQSFDPDFEFTVSUPTFFQJEFNJBT

Definio de caso
Suspeito
Toda pessoa que, independentemente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo
de infeco da orofaringe, com presena de placas aderentes ocupando as amgdalas, com ou
sem invaso de outras reas da faringe (palato e vula) ou outras localizaes (ocular, nasal,
vaginal, pele, por exemplo), com comprometimento do estado geral e febre moderada.
Confirmado
$SJUSJPMBCPSBUPSJBM
rDVMUVSBDPNQSPWBEFUPYJHFOJDJEBEF todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva.
rDVMUVSBTFNQSPWBEFUPYJHFOJDJEBEF todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae, mesmo sem provas de toxigenicidade positiva.
$SJUSJPDMOJDPFQJEFNJPMHJDP
Todo caso suspeito de difteria:
rcom resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunicante de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou
rcom resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunicante ntimo de portador, indivduo no qual se isolou o C. diphtheriae.
$SJUSJPDMOJDP
Quando for observado:
rplacas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
rplacas suspeitas na traqueia ou laringe;
rsimultaneamente, placas em amgdalas, toxemia importante, febre baixa desde o incio do quadro e evoluo, em geral, arrastada;
rmiocardite ou paralisia de nervos perifricos, que pode aparecer desde o incio dos
sintomas sugestivos de difteria ou at semanas aps.

113

Guia de Vigilncia em Sade

$SJUSJPBOBUPNPQBUPMHJDP OFDSPQTJB

Quando a necropsia comprovar:


rplacas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
rQMBDBTOBUSBRVFJBFPVMBSJOHF
Descartado
Caso suspeito no confirmado por nenhum dos critrios descritos anteriormente.

Notificao
A notificao deve ser registrada utilizando-se a Ficha de Investigao da Difteria do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente, para desencadeamento da investigao e adoo das medidas de controle pertinentes.

Investigao
Deve ser realizada a investigao dos casos e dos comunicantes imediatamente aps
a notificao do caso suspeito, devido ao curto perodo de incubao e alta transmissibilidade da doena. O procedimento visa deteco precoce de outros casos. Nesse
sentido, importante desencadear busca ativa, ou seja, ir comunidade, escola, local
de trabalho e perguntar se h casos de amigdalite. Alm disso, deve-se verificar se, nos
servios de emergncia e internao, apareceram casos com clnica compatvel com difteria, pois a instituio da teraputica especfica, o mais precocemente possvel, diminui
a letalidade da doena.
Roteiro da investigao
A ficha de investigao da difteria contm os elementos essenciais a serem coletados
em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outras observaes podem ser includas,
conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao da Difteria, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r $POSNBPEBTVTQFJUBEJBHOTUJDB
- anotar, na ficha de investigao, dados dos antecedentes epidemiolgicos e dados clnicos;
- observar, com ateno, se o caso notificado enquadra-se na definio de caso de
difteria, a fim de evitar a notificao inadequada de casos;

114

Difteria

- anotar dados do pronturio do paciente, entrevistar a equipe de assistncia, o


prprio paciente (quando possvel) e familiares;
- acompanhar a evoluo do paciente e o resultado das culturas de C. diphtheriae.
r*EFOUJDBPEBSFBEFUSBOTNJTTP
- verificar se, no local de residncia, de trabalho, na creche, na escola, entre outros,
h indcios de outros casos suspeitos;
- esses procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis e lideranas da comunidade.
r%FUFSNJOBPEBFYUFOTPEBSFBEFUSBOTNJTTP
- aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, na creche, na escola, no local de trabalho
e em unidades de sade.
Comunicantes
Comunicantes so indivduos que tiveram contato com o caso suspeito de difteria,
sob o risco de adoecimento, quer sejam moradores do mesmo domiclio ou no. Sua
investigao deve ser feita, tambm, em instituies, em comunidades e em outros locais
que possibilitaram o contato com o caso. Todos os comunicantes de um caso suspeito
de difteria devero ser submetidos a exame clnico e ficar sob vigilncia por um perodo
mnimo de 7 dias.
Para comunicantes que trabalhem em profisses que envolvam manipulao de alimentos, ou contato frequente com grande nmero de crianas, grupo de maior risco, ou
com pessoas com comprometimento imunolgico, recomenda-se o afastamento de seus
locais de trabalho at que se tenha o resultado da cultura. Se positivo, o afastamento dever ocorrer por 48 horas aps a administrao do antibitico (ver item Quimioprofilaxia).
Recomenda-se a quimioprofilaxia aos comunicantes no vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido.
Se, por motivos operacionais, no for possvel coletar material de todos os comunicantes, recomenda-se priorizar os que tm contato com crianas (professores, atendentes
de creche, entre outros); pessoas que apresentam diminuio da imunidade; manipuladores
de alimentos; pessoas no vacinadas, inadequadamente vacinadas ou com estado vacinal
desconhecido. Os comunicantes com resultado da cultura positiva devero receber a quimioprofilaxia, conforme o parecer do mdico que os reexaminou.
Na investigao dos comunicantes indispensvel:
rQSFFODIFSPTDBNQPTEBDIBEFJOWFTUJHBPEBEJFSJBSFGFSFOUFTBPTDPNVOJDBOUFT
rDPMFUBSNBUFSJBMEFOBTPFPSPGBSJOHFFEFMFTPEFQFMFEPTDPNVOJDBOUFT BNEF
se realizar cultura de C. diphtheriae;
rWFSJDBSBTJUVBPWBDJOBMEPTDPNVOJDBOUFT DPOTJEFSBOEPBTEPTFTSFHJTUSBEBTOB
caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com
a DTP (trplice bacteriana), DTP+Hib+Hepatite B (pentavalente) ou dT (dupla bacteriana), de acordo com as orientaes do Quadro 3.

115

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 3 Conduta para imunizao de comunicantes, de acordo com a situao


vacinal
Histria vacinal

Menores de 7 anos
<1 ano

1 ano

7 anos ou mais

No vacinados

Iniciar o esquema
com Pentavalente

Iniciar o esquema
com DTP

Iniciar o esquema com dT

Vacinao
incompleta

Completar o esquema
com Pentavalente

Completar o esquema com DTP

Completar o esquema com a dT

Vacinao
completa

No se aplica

Aplicar uma dose de dT como reforo, se a


ltima dose foi aplicada h mais de 5 anos

r $PMFUBFSFNFTTBEFNBUFSJBMQBSBFYBNFT
- Deve-se retirar material das leses existentes (ulceraes, criptas das amgdalas),
exsudatos de orofaringe e de nasofaringe (localizaes mais comuns), ou de outras leses cutneas, conjuntivas e genitlia externa, entre outras, por meio de
swab estril, antes da administrao de qualquer teraputica antimicrobiana.
- Deve-se realizar cultura separada do material de nasofaringe ou da via oral e de
leso de pele.
- Na coleta do material da orofaringe, no remover a pseudomembrana, pois sua
remoo acelera a absoro da toxina e leva a sangramento.
- A coleta deve ser efetuada antes da administrao de antibiticos, devendo ser
sempre realizada.
 EF SFTQPOTBCJMJEBEF EPT QSPTTJPOBJT EB WJHJMODJB FQJEFNJPMHJDB FPV EPT
laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a
essas coletas, de acordo com a organizao de cada local.
No devem ser aguardados os resultados dos exames para o desencadeamento das
medidas de controle e outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis
para a confirmao de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
Encerramento de caso
O caso de difteria deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias
da notificao. A classificao final do caso dever seguir os critrios descritos no item
Definio de caso.
Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigao epidemiolgica da difteria.

116

Difteria

Figura 1 Roteiro de investigao epidemiolgica da difteria


Caso

Notificao imediata

Coleta de material para cultura

Preenchimento da
Ficha de Investigao
Epidemiolgica

Vacinao seletiva
com DTP ou
DTP+HiB, na rea
de residncia, escola,
creche

Investigao imediata

Busca ativa de
outros casos na rea
de residncia, escola,
creche, trabalho

Investigao
dos comunicantes

Coleta de secreo naso e


orofarngea e de leses de pele

Verificar situao dos


comunicantes e vacinar, se necessrio

Realizar quimioprofilaxia dos


comunicantes

Medidas de preveno e controle


Imunizao
A vacinao com o toxoide diftrico a medida de controle mais importante da difteria. O emprego sistemtico dessa vacina, com altas coberturas vacinais ao longo do tempo,
alm de diminuir a incidncia de casos clnicos, determina importante reduo do nmero
de portadores, induzindo a chamada imunidade coletiva.
Os indivduos adequadamente imunizados neutralizaro a toxina produzida pelo bacilo diftrico, responsvel pelas manifestaes clnicas da doena. A vacinao normalmente feita de forma sistemtica, com aplicao de rotina do imunobiolgico pelos servios
de sade, ou em forma de campanhas de vacinao ou, ainda, de bloqueio, realizada diante
da ocorrncia de um caso suspeito da doena.
Considera-se adequadamente vacinado quem recebeu:
r  EPTFT EF WBDJOB %51 DPOUSB EJFSJB  UUBOP F DPRVFMVDIF
 PV UFUSBWBMFOUF
(DTP+Hib), ou pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B ) contra difteria, ttano, coqueluche, infeces graves causadas pelo Haemophilus influenzae e Hepatite B, ou dupla
infantil (DT), aos 2, 4 e 6 meses de idade, com intervalo mnimo entre as doses de 30

117

Guia de Vigilncia em Sade

dias (o ideal o intervalo de 2 meses). O primeiro reforo aplicado aos 15 meses e o


segundo reforo aos 4 anos de idade (podendo ser aplicado entre 4 e 6 anos); reforo
com a dT (dupla adulto) a cada 10 anos.
r $BTPBDSJBOBOPDPNQSPWBSPFTRVFNBEFWBDJOBP JOJDJBSFTRVFNBEFBDPSEP
com a idade.
r 1BSBNBJPSFTEFBOPT BQMJDBSEPTFTEBWBDJOBE5 EVQMBBEVMUP
DPNJOUFSWBMP
mnimo entre as doses de 30 dias e reforo de 10 em 10 anos.

Proteo individual para evitar disseminao da bactria


Os doentes com difteria devem ser mantidos em isolamento respiratrio durante 14
dias aps a introduo da antibioticoterapia apropriada. Os fmites devem receber cuidados apropriados, segundo as normas de biossegurana. O ideal suspender as medidas
relativas s precaues respiratrias somente quando duas culturas de secrees obtidas de
nasofaringe, em meios especficos, forem negativas para C. diphtheriae.
A realizao de duas culturas de material coletado das leses cutneas, pelo menos 24
horas depois de completada a antibioticoterapia, obrigatria inclusive nos doentes com
difteria cutnea.

Comunicantes
Vacinao
Deve-se verificar a situao vacinal de todos os comunicantes, considerando as doses
registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com a DTP, pentavalente ou dT, de acordo com as orientaes do Quadro 3.
Todos os comunicantes devero ser mantidos em observao durante 7 dias, contados
a partir do momento da exposio.
O soro antidiftrico no deve ser administrado com finalidade profiltica.

Portadores
So portadores de difteria aqueles que alojam o C. diphtheriae na nasofaringe ou na
pele (no caso da difteria cutnea), sem apresentarem sintomatologia. Sua identificao resulta com o exame positivo por cultura, que caracteriza como estado de portador, com evoluo ou no para difteria. Essa identificao extremamente importante para o controle
da disseminao da doena, uma vez que portadores so mais frequentes que casos e so
responsveis pela maior parte das transmisses na comunidade.
Quimioprofilaxia
r.FEJDBNFOUPEFFTDPMIB Eritromicina, de acordo com a orientao a seguir:
 DSJBOBTmBNHLHEJB NYJNBEFHEJB
EJWJEJEBTFNEPTFTJHVBJT 
durante 7 dias, por via oral;
 BEVMUPT 500mg, de 6 em 6 horas, durante 7 dias, por via oral.

118

Difteria

Aps completar duas semanas de uso do antibitico, dever ser coletada uma nova
amostra de secreo da orofaringe e realizar cultura adequada para C. diphtheriae. Se o
resultado for positivo, dever ser feito tratamento adicional com eritromicina, durante 10
dias. Se no houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo diftrico (clindamicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) devero ser utilizados, supondo-se ou
confirmando-se ter havido o que raro resistncia eritromicina.
fundamental o desencadeamento de bloqueio vacinal na rea de residncia, local de
trabalho, escola ou creche de ocorrncia do caso ou de identificao de portadores.

Bibliografia
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Clelia Maria Sarmento de Souza Aranda et al. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade, 2001.
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VERONESI, R. Tratado de infectologia. 3. ed. Editor cientifico: Roberto Focaccia. So Paulo: Atheneu, 2005.

119

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para diagnstico laboratorial da difteria
Coleta de secreo nasofarngea
.BUFSJBMOFDFTTSJP
r swabs descartveis, estreis (um para nariz e outro para garganta);
r UVCPTDPNNFJPEFDVMUVSB1"* VNQBSBOBSJ[FPVUSPQBSBHBSHBOUB

r OBJNQPTTJCJMJEBEFEFTFVUJMJ[BSPNFJPEF1"* QPEFTFVUJMJ[BSPEF-PFGGMF
r VNBCBJYBEPSEFMOHVBEFTDBSUWFM
r DVMPT
r NTDBSBTEFTDBSUWFJT
r MVWBTEFTDBSUWFJT
r TBDPTQMTUJDPT
r GJUBDSFQF
r FUJRVFUBTQBSBJEFOUJGJDBPEPTUVCPT
$POEJFTQBSBBDPMFUB
r 0CTFSWBSBTDPOEJFTEPNFJPEFUSBOTQPSUF QSJODJQBMNFOUFTVBEBUBEFWBMJEBde. O meio deve ser amarelo claro, com consistncia firme e sem reas liquefeitas
ou ressecadas.
r "OUFTEFTFJOJDJBSBDPMFUB EFWFTFPCTFSWBSTFPBMHPEPRVFWFEBPTUVCPTOPFTU
molhado e se as demais caractersticas dos meios encontram-se adequadas. Em caso
contrrio, os meios devem ser inutilizados.
r 0Tswabs utilizados no devero apresentar sinais de violao da embalagem, umidade do algodo ou qualquer outra anormalidade que possa indicar contaminao.
Deve-se verificar sempre o prazo de validade na embalagem.
1SPDFEJNFOUPEFDPMFUB
r "DPMFUBEPNBUFSJBMEFWFSTFSSFBMJ[BEBOBTVTQFJUBEP T
DBTP T
EFEJGUFSJB
r "DPMFUBEFWFSTFSSFBMJ[BEBQSFGFSFODJBMNFOUFBOUFTEPJODJPEPUSBUBNFOUPDPN
antimicrobiano, contudo dever sempre ser feita.
r 3FUJSBS PT NFJPT EF USBOTQPSUF EB HFMBEFJSB F EFJYMPT BUJOHJS B UFNQFSBUVSB
ambiente.
r *EFOUJGJDBSVNUVCPDPNPOBSJ[FPVUSPDPNPHBSHBOUB
r *OUSPEV[JSVNswab na narina do paciente at a nasofaringe e gir-lo. Com o mesmo
swab, fazer o mesmo procedimento na outra narina.
r 0TFHVOEPswab ser utilizado para coletar ao redor da superfcie da garganta, passando ao redor da superfcie da garganta, pelas amgdalas e vula. Caso se verifique

120

Difteria

a presena de placa pseudomembranosa, o swab deve ser passado cautelosamente ao


redor da mesma, tomando-se o cuidado de no remov-la. A remoo da pseudomembrana leva ao aumento da absoro de toxina.
r "DPMFUBOPEFWFSTFSSFBMJ[BEBFNEPNJDMJP NBTTJNOPIPTQJUBMFTPCBDPNQBnhamento mdico.
r 6NBDPMFUBBEFRVBEBFWJUBVNHSBOEFONFSPEFCBDUSJBTEBNJDSPCJPUBOPSNBM
da orofaringe, o que aumenta consideravelmente a positividade do resultado.
r 0NBUFSJBMEFWFTFSTFNFBEPJNFEJBUBNFOUFOPNFJPEFUSBOTQPSUF
3FDPNFOEBFTEPDVJEBEPDPNPNFJPEFUSBOTQPSUFEPNBUFSJBMDPMFUBEP
r.FJPEFUSBOTQPSUF
- O meio de transporte utilizado o PAI.
- O meio de PAI deve ser armazenado em geladeira, evitando-se coloc-lo na porta.
- O prazo de validade do meio de 3 meses a partir da data de fabricao.
- Os tubos com o meio de PAI devem ser acondicionados em sacos plsticos fechados para se evitar a entrada de umidade.
- O swab deve ser armazenado temperatura ambiente, em local seco.
r1SPDFEJNFOUPTQBSBUSBOTQPSUFEPFTQDJNFDPMFUBEP
- Passar o swab em toda a extenso (superfcie) do meio, girando-o e fazendo o
movimento de ziguezague, a partir da base at o pice.
- Encaminhar o material coletado ao laboratrio temperatura ambiente, imediatamente aps a coleta. Na impossibilidade do encaminhamento imediato aps
a coleta, incubar temperatura de 37C por um perodo mximo de 24 horas.
Encaminhar em seguida temperatura ambiente.
1SFOEFSPTEPJTUVCPTDPNUBDSFQFFJEFOUJDMPTDPNOPNFEPEPFOUFFPV
comunicante, idade, data e hora da coleta.
- Encaminhar os tubos com a ficha de encaminhamento de amostra ou com cpia
da ficha de investigao epidemiolgica, conforme definio da coordenao estadual da vigilncia.
r3FDPNFOEBFTBEJDJPOBJT
- Por ser doena de transmisso respiratria, necessrio o uso de mscaras, com
vistas a conferir proteo ao profissional que realiza a coleta. A mscara dever
ser utilizada tanto para coleta de caso(s) suspeito(s) quanto de comunicantes.
- No dever ser feita nenhuma improvisao do material. imprescindvel que o
meio de transporte e o swab estejam obedecendo rigorosamente as condies de
uso no momento da coleta.
- Todo o material descartvel utilizado na coleta dever ser acondicionado em saco
plstico, vedado com fita crepe, identificado como contaminado e recolhido no
lixo hospitalar.

121

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Orientaes quanto conduta para o diagnstico laboratorial de


difteria, segundo o tipo de material coletado
Tipo de
material

poca da coleta

Indicao

Coleta e transporte

Tipo de exame

Na coleta de material
da nasofaringe,
introduzir o swab e
gir-lo, retirando-o
Exsudatos
de oro e
nasofaringe

Exsudatos
de leses de
pele

122

To logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administrao de
antibiticos

To logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administrao de
antibiticos
No momento em que
se estiver pesquisando
portadores

Confirmao
do diagnstico
ou pesquisa de
portadores

Confirmao
do diagnstico
ou pesquisa de
portadores

O material deve ser


semeado em meio
de PAI ou Loeffler de
imediato
O transporte do
material semeado ao
laboratrio deve ser
feito em temperatura
ambiente
O material deve ser
semeado em meio
de PAI ou Loeffler de
imediato
O transporte do
material semeado ao
laboratrio deve ser
feito em temperatura
ambiente

Cultura para
isolamento e
identificao do
Corynebacterium
diphtheriae

Cultura para
isolamento e
identificao do
Corynebacterium
diphtheriae

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

POLIOMIELITE / PARALISIA FLCIDA AGUDA


CID-10 A80

Caractersticas gerais
Descrio
A poliomielite uma doena infectocontagiosa viral aguda, caracterizada por um quadro de paralisia flcida, de incio sbito, que ocorre em cerca de 1% das infeces causadas
pelo poliovrus. O deficit motor instala-se subitamente e sua evoluo, frequentemente, no
ultrapassa 3 dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo
como principais caractersticas a flacidez muscular, com sensibilidade preservada, e a arreflexia no segmento atingido.

Sinonmia
Paralisia infantil.

Agente etiolgico
Poliovrus, sorotipos 1, 2 e 3, pertencentes ao gnero Enterovirus, famlia Picornaviridae. Os poliovrus selvagens dos trs sorotipos podem causar paralisia flcida o sorotipo
1 com maior frequncia e o sorotipo 3 mais raramente. A circulao do sorotipo 2 no tem
sido registrada desde 1999.

Reservatrio
O ser humano, especialmente crianas.

Modo de transmisso
Ocorre por contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral (mais frequentemente),
por objetos, alimentos e gua contaminados com fezes de doentes ou portadores, ou pela
via oral-oral, atravs de gotculas de secrees da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). A
falta de saneamento, as ms condies habitacionais e a higiene pessoal precria constituem
fatores que favorecem a transmisso do poliovrus.

Perodo de incubao
Geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

Perodo de transmissibilidade
No se conhece com preciso, mas pode iniciar-se antes do surgimento das manifestaes clnicas. O vrus encontrado nas secrees da orofaringe aps 36 a 72 horas a partir
da instalao da infeco. Em indivduos infectados, a eliminao do vrus pela orofaringe
persiste por um perodo de aproximadamente uma semana, e nas fezes, por cerca de 3 a 6

123

Guia de Vigilncia em Sade

semanas, enquanto nos indivduos reinfectados a eliminao do vrus ocorre em menor


quantidade por perodos mais reduzidos.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


Todas as pessoas no imunizadas, seja pela infeco natural, seja pela vacinao, so
suscetveis de contrair a doena.
A infeco natural ou a vacinao conferem imunidade duradoura para o sorotipo
correspondente ao poliovrus responsvel pelo estmulo antignico. Embora no desenvolvendo a doena, as pessoas imunes podem ser reinfectadas e eliminar o poliovrus, ainda
que em menor quantidade e por um perodo menor de tempo. Essa reinfeco mais comum pelos poliovrus tipos 1 e 3.
O recm-nascido apresenta proteo nos primeiros meses de vida extrauterina, pois
provido de anticorpos sricos maternos da classe IgG, transferidos da me sensibilizada
para o feto por via placentria.

Manifestaes clnicas
A infeco pelo poliovrus selvagem apresenta-se sob diferentes formas clnicas:
r 'PSNBJOBQBSFOUFPVBTTJOUPNUJDBmQPEFTFSJEFOUJDBEBBQFOBTQPSFYBNFTMBCPSBUPSJBJTFTQFDDPT0DPSSFFNBEBTJOGFDFT
r 'PSNBBCPSUJWBmDBSBDUFSJ[BTFQPSTJOUPNBTJOFTQFDDPTGFCSF DFGBMFJB UPTTFF
coriza, e manifestaes gastrointestinais, como vmito, dor abdominal e diarreia.
Como na forma inaparente, s possvel estabelecer diagnstico por meio do isolaNFOUPEPWSVT0DPSSFFNDFSDBEFEPTDBTPT
r 'PSNBNFOJOHJUFBTTQUJDBmOPJODJP BQSFTFOUBTFDPNBTNFTNBTDBSBDUFSTUJDBT
da forma abortiva. Posteriormente, surgem sinais de irritao menngea (Kernig e
Brudzinski positivos) e rigidez de nuca. Ocorre em cerca de 1% das infeces.
r 'PSNBQBSBMUJDBmBDPNFUFFNUPSOPEFB EPTDBTPT FBQFOBTBTGPSNBTQBralticas possuem caractersticas clnicas tpicas, que permitem sugerir o diagnstico
de poliomielite, entre elas:
JOTUBMBPTCJUBEBEFDJODJBNPUPSB BDPNQBOIBEBEFGFCSF
- assimetria, acometendo, sobretudo, a musculatura dos membros, com mais
GSFRVODJBPTJOGFSJPSFT
- flacidez muscular, com diminuio ou abolio de reflexos profundos na rea
QBSBMJTBEB
TFOTJCJMJEBEFQSFTFSWBEB
- persistncia de alguma paralisia residual (sequela), aps 60 dias do incio
da doena.
Todas essas formas clnicas podem ser observadas, a depender do local de comprometimento do sistema nervoso central e, em alguns casos, podem apresentar quadro de
paralisia grave e levar morte.

124

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
r Isolamento do vrus realizado a partir de amostra de fezes do caso ou de seus
DPOUBUPT QBSBDPOSNBPEJBHOTUJDB"JEFOUJDBPEPBHFOUFWJSBMJTPMBEPQPEF
ser realizada por meio de testes de soroneutralizao com o uso de soros imunes
FTQFDDPT QSFDPOJ[BTFBUDOJDBEFSFBPFNDBEFJBEBQPMJNFSBTFEFUSBOTDSJP
SFWFSTB 351$3
&TTBUDOJDBBNQMJDBTFRVODJBTOVDMFPUEJDBTFTQFDDBTQSFsentes no RNA que compe o genoma viral, permite reconhecer se o vrus isolado
pertence ao gnero Enterovirus FJEFOUJDBPTPSPUJQPEPQPMJPWSVTJTPMBEPFTVB
origem, se vacinal ou selvagem.
 0TFRVFODJBNFOUPOVDMFPUEJDPJEFOUJDBPHFOPNBEPQPMJPWSVTJTPMBEPOBSFHJP
EPHFOFRVFDPEJDBBQSJODJQBMQSPUFOBEBTVQFSGDJFWJSBM 71
POEFBNBJPS
parte das anlises moleculares realizada. A sequncia nucleotdica obtida comparada com a sequncia do vrus vacinal Sabin padro do sorotipo correspondente
e so avaliadas as mutaes ocorridas nesta regio. Todos os poliovrus circulantes
QPEFNBDVNVMBSNVUBFTFBERVJSFNEJGFSFOUFTDMBTTJDBFT 2VBESP
$BTP
BTFRVODJBOPUFOIBSFMBPDPNBDFQBWBDJOBM PWSVTDMBTTJDBEPDPNPQPliovrus selvagem. Os poliovrus derivados readquirem as caractersticas biolgicas
dos poliovrus selvagens, tais como neurovirulncia e capacidade de circulao por
tempo prolongado na comunidade. Realizam-se as mesmas aes de vigilncia epidemiolgica frente a esses vrus e aos vrus selvagens.
Os poliovrus, selvagem e vacinal, tambm podem ser isolados a partir de amostras de
HVBEFFTHPUP"TNFTNBTUDOJDBTKEFTDSJUBTQPEFNTFSVUJMJ[BEBTQBSBBJEFOUJDBP
do enterovrus detectado.
Quadro 1 Classificao do poliovrus, segundo o percentual de mutaes na
regio do gene que codifica a principal protena da superfcie viral (VP1)
Sorotipo

Classificao

1e3

Poliovrus relacionado vacina (PVRV)

Percentual de mutaes
<1

Poliovrus relacionado vacina (PVRV)

<0,6

1e3

Poliovrus derivado vacinal (PVDV)

Poliovrus derivado vacinal (PVDV)

0,6

Coleta de amostras de fezes dos casos


A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovrus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus durante semanas, os melhores resultados de isolamento so alcanados com amostras fecais coletadas na fase aguda
EBEPFOB PVTFKB BUPEJBEPJODJPEBEFDJODJBNPUPSB

125

Guia de Vigilncia em Sade

Todo caso conhecido dever ter uma amostra de fezes, coletada no mximo at 60
EJBTBQTPJODJPEBEFDJODJBNPUPSB&NDSJBOBTRVFBQSFTFOUBNPCTUJQBPJOUFTUJOBM 
EJDVMUBOEPBDPMFUBEFBNPTUSBTEFGF[FT QPEFTFVUJMJ[BSTVQPTJUSJPEFHMJDFSJOB
O swab retal somente recomendado em casos de paralisia flcida aguda (PFA) que
foram a bito antes da coleta adequada de fezes.
Coleta de amostras de fezes de contatos
Devero ser coletadas nas seguintes situaes:
r DPOUBUPTEFDBTPDPNDMOJDBDPNQBUWFMDPNQPMJPNJFMJUF RVBOEPIPVWFSTVTQFJUB
EFSFJOUSPEVPEBDJSDVMBPEPQPMJPWSVTTFMWBHFN
r DPOUBUPEFDBTPFNRVFIBKBDPOSNBPEPWSVTEFSJWBEPWBDJOBM$POUBUPT JOUSBdomiciliares ou no, so priorizados para coleta de amostras de fezes.
No coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite nos
ltimos 30 dias.

Exames inespecficos
r Eletromiografia os achados e o padro eletromiogrfico da poliomielite so comuns a um grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Esse exame
pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite, quando seus
achados so analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e evoluo clnica.
r Lquor permite o diagnstico diferencial com a sndrome de Guillain-Barr e
com as meningites que evoluem com deficincia motora. Na poliomielite, observase um discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver um pequeno
aumento de protenas. Na sndrome de Guillain-Barr observa-se uma dissociao
proteinocitolgica, com aumento acentuado de protenas sem elevao da
celularidade, e nas meningites observa-se um aumento do nmero de clulas, com
alteraes bioqumicas.
r Anatomopatologia o exame anatomopatolgico do sistema nervoso no permite a confirmao diagnstica, pois no h alteraes patognomnicas. Entretanto,
dada a predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras do corno anterior da medula e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as alteraes
histolgicas podem ser sugestivas e possibilitam fechar o diagnstico diante de um
quadro clnico suspeito. As alteraes consistem em atividade inflamatria, perivasculite linfocitria, ndulos ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia
(neurnios sendo fagocitados por clulas da microglia). Essas alteraes so comuns
a quaisquer encefalomielites virais, sendo que, em casos da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.

126

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam paralisia
flcida aguda. As principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so:
TOESPNFEF(VJMMBJO#BSS NJFMJUFUSBOTWFSTB 2VBESP
NFOJOHJUFWJSBM NFOJOHPFOcefalite e outras enteroviroses (enterovrus 71 e coxsackievirus, especialmente do grupo
A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnstico, a investigao epidemiolgica e a
anlise dos exames complementares so essenciais.
Quadro 2 Elementos para o diagnstico diferencial entre poliomielite, sndrome
de Guillain-Barr e mielite transversa
Especificao

Poliomielite

Instalao da paralisia

24 a 28 horas

Sndrome de
Guillain-Barr

Mielite transversa

Desde horas at 10 dias

Desde horas at 4 dias

Sempre presente no incio da


paralisia, desaparece no dia
seguinte

No frequente

Raramente presente

Paralisia

Aguda, assimtrica,
principalmente proximal

Geralmente aguda,
simtrica e distal

Aguda, simtrica em
membros inferiores

Reflexos
osteotendinosos
profundos

Diminudos ou ausentes

Globalmente ausentes

Ausentes em membros
inferiores

Sinal de Babinsky

Ausente

Ausente

Presente

Sensibilidade

Grave mialgia

Parestesia, hipoestesia

Anestesia de MMII com


nvel sensitivo

Sinais de irritao
menngea

Geralmente presentes

Geralmente ausentes

Ausentes

Comprometimento de
nervos cranianos

Somente nas formas bulbares

Pode estar presente

Ausente

Insuficincia respiratria Somente nas formas bulbares

Em casos graves,
exacerbada por
pneumonia bacteriana

Em geral torcica, com


nvel sensorial

Lquido
cefalorraquidiano

Inflamatrio

Dissociao proteinocitolgica

Clulas normais ou
elevadas; aumento
moderado ou acentuado
de protenas

Disfuno vesical

Ausente

s vezes transitria

Presente

Alta
Febre ao incio

Normal, ou pode-se detectar


Reduo da velocidade
Velocidade de conduo
apenas reduo na amplitude do de conduo motora e
nervosa
potencial da unidade motora
sensitiva
Presena ou no de fibrilaes
Eletromiografia (EMG)

Potencial da unidade motora


com longa durao e aumento
da amplitude

Presena ou no de
fibrilaes e pontas
positivas
Potencial da unidade
motora pode ser normal
ou neurognico

Dentro dos limites da


normalidade

Dentro dos limites da


normalidade

127

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
/PIUSBUBNFOUPFTQFDDPQBSBBQPMJPNJFMJUF
Todos os casos devem ser hospitalizados, procedendo-se ao tratamento de suporte, de
acordo com o quadro clnico do paciente.

Caractersticas epidemiolgicas
At o incio da dcada de 1980, a poliomielite apresentou alta incidncia no Brasil, em
muitos casos, ocasionando sequelas permanentes. No Brasil, o ltimo caso de poliomielite
causada pelo poliovrus selvagem ocorreu em 1989.
A eliminao da doena no pas foi alcanada por meio da administrao da vacina
oral contra a plio (VOP) em campanhas de vacinao em massa e na vacinao de rotina
das crianas, aliadas vigilncia epidemiolgica da paralisia flcida aguda.
Em 1994, aps 3 anos de ausncia da circulao do poliovrus selvagem no Continente
Americano, a Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade certiDPVFTTBSFHJPDPNPMJWSFEBUSBOTNJTTPBVUDUPOFEPQPMJPWSVTTFMWBHFN
Mesmo nesse cenrio, importante estar atento para o risco de importaes de casos
de pases onde ainda h circulao endmica do poliovrus selvagem (Nigria, Paquisto e
Afeganisto), o que demanda aes permanentes e efetivas de vigilncia da doena e nveis
adequados de proteo imunolgica da populao.
Em pases com baixas coberturas vacinais e/ou heterogneas, tm ocorrido surtos de
poliomielite causados por poliovrus derivado da vacina (PVDV), nos quais a doena j
estava sob controle.

Vigilncia epidemiolgica de paralisia flcida aguda


Objetivos
r .BOUFSP#SBTJMMJWSFEBDJSDVMBPEFQPMJPWSVTTFMWBHFN
r .POJUPSBSBPDPSSODJBEFDBTPTEF1'"FNNFOPSFTEFBOPTEFJEBEF
r "DPNQBOIBSFBWBMJBSPEFTFNQFOIPPQFSBDJPOBMEP4JTUFNBEF7JHJMODJB&QJEFmiolgica das PFA no pas.
r "TTFTTPSBSUFDOJDBNFOUFPTEFNBJTOWFJTEP4JTUFNBOJDPEF4BEF 464

r 1SPEV[JSFEJTTFNJOBSJOGPSNBFTFQJEFNJPMHJDBT

Definio de caso
Suspeito
r 5PEPDBTPEFEFGJDJODJBNPUPSBGMDJEB EFJODJPTCJUP FNJOEJWEVPTDPNNFOPT
EFBOPTEFJEBEF JOEFQFOEFOUFNFOUFEBIJQUFTFEJBHOTUJDBEFQPMJPNJFMJUF
r $BTPEFEFGJDJODJBNPUPSBGMDJEB EFJODJPTCJUP FNJOEJWEVPEFRVBMRVFSJEBde, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus nos ltimos 30 dias

128

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

que antecedem o incio do deficit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas
que viajaram para pases com circulao de poliovrus selvagem e apresentaram suspeita diagnstica de poliomielite.
Confirmado
r Poliovrus selvagem caso de paralisia flcida aguda, em que houve isolamento de poliovrus selvagem na amostra de fezes do caso, ou de um de seus
contatos, independentemente de haver ou no sequela aps 60 dias do incio
da deficincia motora.
rPoliomielite associada vacina (PAV) caso de PFA em que h isolamento de vrus
vacinal na amostra de fezes e presena de sequela compatvel com poliomielite, 60 dias
BQTPJODJPEBEFDJODJBNPUPSB)EPJTUJQPT
- PFA, que se inicia entre 4 e 40 dias aps o recebimento da vacina oral contra a
plio (VOP), e que apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60
dias aps o incio do deficitNPUPS
- caso de poliomielite associado vacina por contato PFA que surge aps contato
DPNDSJBOBRVFUFOIBSFDFCJEP701BUEJBTBOUFT"QBSBMJTJBTVSHFEFB
dias aps a exposio ao contato vacinado e o indivduo apresenta sequela neuroMHJDBDPNQBUWFMDPNQPMJPNJFMJUFEJBTBQTPEFDJUNPUPS
- em qualquer das situaes acima, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes e sequela neurolgica compatvel com poliomielite so condies imprescindveis para
que o caso seja considerado como associado vacina.
r Poliovrus derivado vacinal caso de PFA com sequela 60 dias aps deficit motor
FJTPMBNFOUPEF17%7 2VBESP
QBSBQPMJPWSVTUJQPFFJHVBMPVTVQFSJPSB
0,6% para poliovrus tipo 2.
r Poliomielite compatvel caso de PFA que no teve coleta adequada na amostra
de fezes e que apresentou sequela aos 60 dias ou evoluiu para bito ou teve evoluo
clnica ignorada.
Descartado (no poliomielite)
Caso de paralisia flcida aguda no qual no houve isolamento de poliovrus selvagem
OBBNPTUSBBEFRVBEBEFGF[FT PVTFKB BNPTUSBDPMFUBEBBUEJBTEPJODJPEBEFDJODJB
motora em quantidade e temperatura satisfatrias.

Notificao
5PEPDBTPEFQBSBMJTJBDJEBBHVEBEFWFTFSOPUJDBEPJNFEJBUBNFOUFQFMPOWFMMPDBM
4FDSFUBSJB.VOJDJQBMEF4BEF"OPUJDBPEFWFTFSSFHJTUSBEBOP4JTUFNBEF*OGPSNBPEF"HSBWPTEF/PUJDBP 4JOBO
QPSNFJPEPQSFFODIJNFOUPFFOWJPEBFicha de
Investigao de Paralisia Flcida Aguda/Poliomielite.
"MNEJTTP UPEPDBTPTVTQFJUPEF1"7FPV17%7EFWFTFSOPUJDBEPOP4JTUFNBEF
Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SIEAPV), por intermdio da Ficha de
*OWFTUJHBP/PUJDBPEF&WFOUP"EWFSTP1TWBDJOBP

129

Guia de Vigilncia em Sade

0TDBTPTEFQBSBMJTJBPDVMBSJTPMBEBFQBSBMJTJBGBDJBMQFSJGSJDBOPEFWFNTFSOPUJcados e investigados.

Investigao
Todo caso de paralisia flcida aguda deve ser investigado, nas primeiras 48 horas aps o
DPOIFDJNFOUP DPNPPCKFUJWPEFDPMFUBSBTJOGPSNBFTOFDFTTSJBTQBSBBDPSSFUBDMBTTJDBo do caso (Figura 1). Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de deciso quanto
ao desencadeamento em tempo hbil das medidas de controle indicadas em cada situao.
Roteiro da investigao
Figura 1 Fluxograma de investigao epidemiolgica de PFA/poliomielite: conduta
frente a casos suspeitos

Caso suspeito de
poliomielite

Notificao imediata e
investigao em 48 horas

Coletar uma amostra de


fezes at o 14o dia do
dficit motor (DM)

Investigar ocorrncia de
outros casos na rea

Realizar avaliao aos


60 dias do DM

Completar a investigao
epidemiolgica

Encerrar o caso, atualizar Sinan e retroalimentar fontes notificadoras

130

Analisar cobertura vacinal


contra plio na rea

Reforar, se necessrio, as
atividades de vacinao
na rea

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Identificao do paciente
Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.
Dados clnicos e epidemiolgicos
Registrar, na Ficha de Investigao, dados clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais da
doena. Os dados so coletados por meio das informaes obtidas dos familiares, dos proTTJPOBJTRVFQSFTUBSBNBTTJTUODJBBPQBDJFOUF BMNEBTDPOUJEBTOPQSPOUVSJPEFJOUFSnao e das coletadas por ocasio da visita domiciliar.
r Coleta e remessa de material para exames coletar uma amostra de fezes de todos
os casos de paralisia flcida aguda at o 14 dia do incio do deficit motor, para pesquisa de poliovrus, e enviar para o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen),
de acordo com o tpico de diagnstico laboratorial e o Anexo A.
r Identificao da rea de transmisso visitar imediatamente o domiclio para
DPNQMFNFOUBS EBEPT EB DIB EF JOWFTUJHBP IJTUSJB WBDJOBM  GPOUF EF JOGFDP 
entre outras informaes) e buscar outros casos, quando necessrio.
r Anlise de dados epidemiolgicos m  JNQPSUBOUF RVF DBEB OWFM EP 464 NVnicipal, estadual e federal) realize anlises peridicas dos dados epidemiolgicos
coletados, de forma a avaliar a sua qualidade e a sensibilidade do sistema quanto
OPUJDBPFJOWFTUJHBPEPTDBTPTEF1'" WJTBOEPQSPEV[JSJOGPSNBFTUFJTBP
processo de tomada de deciso sobre as aes de vigilncia e controle da doena.
Encerramento de caso
O caso de PFA deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias da notiDBP RVBOEPTFSFBMJ[BBBWBMJBPOFVSPMHJDBOFDFTTSJPRVFUPEPTPTBDIBEPTEB
JOWFTUJHBPFQJEFNJPMHJDBTFKBNNJOVDJPTBNFOUFBWBMJBEPT"DMBTTJDBPOBMEPDBTP
EFWFSTFHVJSPTDSJUSJPTEFTDSJUPTOPJUFNTPCSF%FOJPEFDBTPT

Medidas de preveno e controle


A vacinao a principal medida de preveno da poliomielite.

Proteo individual para evitar circulao viral


Caso haja suspeita de infeco por poliovrus selvagem ou PVDV em pacientes internados, orienta-se a tomada de precaues entricas durante o perodo de transmissibilidade
(6 semanas). Essas precaues bloqueiam a transmisso de doenas infecciosas por meio do
contato direto ou indireto com as fezes contaminadas.

Proteo da populao
A principal proteo ocorre pela manuteno de elevadas coberturas vacinais na rotiOBFEBTDBNQBOIBTEFWBDJOBPFNNBTTB DPNBTWBDJOBTPSBMFJOKFUWFM2VBOEPIPVWFS
DBTPTOPUJDBEPTEF1'"DPNIJQUFTFEJBHOTUJDBEFQPMJPNJFMJUF SFDPNFOEBTFBWBDJOBPDPN701JOEJTDSJNJOBEBQBSBNFOPSFTEFBOPTOBSFBEFBCSBOHODJBEPDBTP

131

Guia de Vigilncia em Sade

Orientaes de vacinao para o viajante


De acordo com a Nota Informativa Conjunta n 07/2014 CGDT/CGPNI/DEVIT/SVS/
MS sobre a Declarao de Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional, relacionada ao aumento dos casos de poliomielite no mundo, do Ministrio da Sade, os
viajantes devem se orientar pelas recomendaes a seguir explicitadas, at a erradicao
mundial da doena.
Indivduos que chegam ao Brasil,
provenientes de pases com circulao do poliovrus selvagem
A depender da situao epidemiolgica encontrada, pessoas de quaisquer idades, independentemente da histria vacinal anterior, podem receber uma dose da vacina oral,
JNFEJBUBNFOUFBQTTVBDIFHBEB F QPTUFSJPSNFOUF PTNFOPSFTEFBOPTQPEFNDPNQMFtar o esquema bsico, considerando, para isto, os documentos comprobatrios individuais
apresentados, desde que claramente registrados, independentemente do pas que os emitiu.
Indivduos que planejam viagem ao exterior,
a pases com circulao do poliovrus selvagem
Aqueles que tenham esquema de vacinao completo contra a poliomielite devem receber uma dose da vacina poliomielite 1,2,3 (inativada) VIP ou vacina poliomielite 1,2,3
(atenuada) VOP 4 semanas antes da data da viagem. Ressalta-se que indivduos com
viagens de urgncia a estes pases devem ser orientados a receber uma dose de VOP ou VIP
at o momento da partida, conforme situaes e recomendaes a seguir.
r 1BSBJOEJWEVPTRVFSFDFCFSBNEPTFTPVNBJTEF701PV7*1 DBTPBMUJNBEPTF
tenha sido administrada h mais de 12 meses, garantir antes da viagem uma nica
dose de reforo com VOP, com exceo de gestantes e pessoas com comprometimento imunolgico e/ou seus contatos, que devem receber VIP.
r $SJBOBTDPNNFOPTEFBOPT BUBOPTNFTFTFEJBT
EFJEBEF RVFFTUP
iniciando o esquema vacinal, devem seguir o esquema sequencial VIP/VOP.
r $SJBOBTRVFKJOJDJBSBNPFTRVFNBTFRVFODJBM7*1701EFWFSPDPNQMFUMP TFguindo a sequencia de administrao do esquema VIP/VOP.
r $SJBOBT RVF UFOIBN JOJDJBEP P FTRVFNB WBDJOBM DPN 701 EFWFSP DPNQMFUMP
com VOP.
r TDSJBOBTNFOPSFTEFNFTFTEFJEBEF HBSBOUJSQFMPNFOPTVNBOJDBEPTFEF
VIP, a saber:
- at a 6 semana de vida, administrar uma dose e no considerar como vlida para
PFTRVFNBCTJDP TFRVFODJBM

- a partir da 6 semana de vida, administrar uma dose e considerar como vlida
para o esquema bsico (sequencial).
r /PTQSJNFJSPTNFTFTEFJEBEF DBTPBDSJBOBFTUFKBDPNFTRVFNBWBDJOBMBUSBTBEP 
recomenda-se a administrao da vacina com intervalo mnimo de 30 dias, seguindo a sequncia de aplicao da vacina do esquema VIP/VOP.

132

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

r 4FFTTBDSJBOB BPWJBKBS OPUJWFSDPNQMFUBEPPFTRVFNBWBDJOBMOP#SBTJM EFWFS


faz-lo no pas de destino.
r "EPMFTDFOUFTFBEVMUPT FYDFUPHFTUBOUFTFQFTTPBTDPNDPNQSPNFUJNFOUPJNVOPlgico e/ou seus contatos) devem receber pelo menos uma dose de VOP antes da
viagem e aqueles com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria
vacinal anterior devem receber, logo que possvel, a complementao deste esquema, ainda no Brasil ou no pas de destino da viagem.
r "THFTUBOUFTEFWFNSFDFCFSQFMPNFOPTVNBEPTFEF7*1BOUFTEBWJBHFNFBRVFMBT
com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria vacinal anterior
devem receber, logo que possvel, a complementao deste esquema, ainda no Brasil
ou no pas de destino da viagem.
r "7*1UBNCNEFWFTFSBENJOJTUSBEBOPTJOEJWEVPTTVTDFUWFJTRVFTFBQSFTFOUBN
em situaes especiais que contraindicam o uso da VOP, a exemplo de pessoas com
comprometimento imunolgico e/ou seus contatos.
r JNQPSUBOUFBTTFHVSBSRVFPWJBKBOUFDPNQMFUFPFTRVFNBWBDJOBMBQSPQSJBEPQBSB
a idade, de acordo com o esquema bsico vacinal preconizado.
r 0T QPTUPT EF WBDJOBP EFWFSP SFHJTUSBS B WBDJOBP OB DBEFSOFUB EF WBDJOBP
para a ltima dose da vacina contra a poliomielite, incluindo dados como a data de
vacinao e lote da vacina. Registrar ainda no Sistema de Informao do Programa
Nacional de Imunizaes (SIPNI).
r 7BMJEBSBTEPTFTBENJOJTUSBEBTOBSPUJOBTPNFOUFTFPJOUFSWBMPFOUSFFMBTGPSNBJPS
ou igual a 30 dias. Se houver necessidade de completar o esquema vacinal, administrar doses posteriores conforme as devidas recomendaes.
r 0TSFHJTUSPTEBTEPTFTEF701F7*1BENJOJTUSBEBTFNJOEJWEVPTDPNJEBEFJHVBM
PVBDJNBEFBOPTEFWFNTFSSFBMJ[BEPTQPSTBMBEFWBDJOBFQPSJEBEFBFPV
mais no SIPNI.

Funes da educao em sade


r *EFOUJDBPFBOMJTFEFGBUPSFTJOFSFOUFTFRVJQFEFTBEFFQPQVMBPRVFJOUFSSBNOPTQSPQTJUPTEFNBOVUFOPEBFMJNJOBPEBQPMJPNJFMJUF
r "SUJDVMBPDPNBTPSHBOJ[BFTFYJTUFOUFTOBDPNVOJEBEF HPWFSOBNFOUBJTFOP
governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes nos programas de manuteno da eliminao da poliomielite.
r $BQBDJUBPEFQFTTPBTEBDPNVOJEBEF QSJODJQBMNFOUFBRVFMBTMJHBEBTTPSHBOJ[BFTDPNVOJUSJBT QBSBBUVBSFNKVOUPTFRVJQFTEFTBEFOBOPUJDBP JOWFTUJHBo e controle de casos de paralisia flcida aguda, tendo em vista a manuteno da
eliminao da poliomielite.
r $BQBDJUBPEBTFRVJQFTEFTBEFQBSBBUVBSFN EFGPSNBDPOKVOUB DPNQFTTPBT 
grupos e organizaes da comunidade.
r %JWVMHBPEFJOGPSNBFTTPCSFQPMJPNJFMJUF WBDJOBP OPUJDBP JOWFTUJHBPF
medidas de controle adotadas.

133

Guia de Vigilncia em Sade

O monitoramento da qualidade do sistema de vigilncia epidemiolgica da PFA poliomielite feito a partir da avaliao de indicadores e metas mnimas, conforme listado
a seguir.
r Taxa de notificao de paralisia flcida agudamJEFOUJDBSQPSBOP OPNOJNP 
VNDBTPEF1'"QBSBDBEBNJMIBCNFOPSFTEFBOPTEFJEBEF
r Proporo de casos investigados em 48 horasmQFMPNFOPTEPTDBTPTOPUJDBEPTEFWFNTFSJOWFTUJHBEPTEFOUSPEBTIPSBTBQTBOPUJDBP
r Proporo de casos com coleta oportuna de fezes pelo menos 80% dos casos devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vrus, coletada at o 14 dia do incio
EBEFDJODJBNPUPSB FNRVBOUJEBEFFDPOEJFTEFUFNQFSBUVSBQBSBBOMJTF
r Proporo de notificao negativa/positiva semanal pelo menos 80% das uniEBEFTOPUJDBOUFTEFWFNJOGPSNBSBPDPSSODJBPVOPEFDBTPTEFQBSBMJTJBDJEB
aguda, semanalmente.

Bibliografia
$".104  " - 7 EF /"4$*.&/50  % 3 EP ."3"/)0  & " IJTUSJB EB
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+BOVBSZm.BSDIMorb. Mortal. Wkly3FQ "UMBOUB W O Q
 
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.&%&-40)/ $8*..&3 &3"$"/*&--0 3$FMMVMBS3FDFQUPSGPSQPMJPWJSVT
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immunoglobulin superfamily. Cell $BNCSJEHF W Q 
MELNICK, J. L. Advantages and desadvantages of killed and live poliomyelitis vaccines.
Bull. World Heath Org (FOFWB W Q 
@@@@@@FEJTDPWFSZPGFOUFSPWJSVTBOEUIFDMBTTJDBUJPOPGQPMJPWJSVTBNPOHUIFN
Biologicals -POEPO W Q 

134

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

MINOR, P. D. et al. Genetic basis of attenuation of the Sabin oral polivirus vaccines.
Biologicals -POEPO W Q 
OOSTVOGTEL, P. M. et al. Poliomyelitis outbreak in an, unvaccinated community in
the Netherlands. Lancet -POEPO W Q 
VERONESI, R. Tratado de infectologiaFE&EJUPSDJFOUDP3PCFSUP'PDBDDJB4P
1BVMP"UIFOFV 

135

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Conservao e transporte de amostras de fezes
r "DPOEJDJPOBSDBEBBNPTUSBFNVNSFDJQJFOUFMJNQPFTFDP EFQSFGFSODJBOPTDPMFUPSFTEJTUSJCVEPTQBSBFTTFN
FWFEBSCFN"RVBOUJEBEFEFGF[FTSFDPNFOEBEB
deve ser equivalente a 8g ou a dois teros da capacidade de um coletor universal/
QBESP 0 DPMFUPS EFWF FTUBS EFWJEBNFOUF JEFOUJDBEP DPN P OPNF DPNQMFUP EP
paciente, data da coleta e local de procedncia da amostra.
r 0T SFDJQJFOUFT DPOUFOEP BNPTUSBT GFDBJT EFWFN TFS  P NBJT CSFWFNFOUF QPTTvel, estocados e conservados em freezer a -20C at o momento do envio. Na
impossibilidade da utilizao de freezer, colocar em geladeira comum (4 a 8C)
por at no mximo 3 dias, no devendo as amostras jamais serem colocadas em
congelador comum.
r 0USBOTQPSUFEFWFTFSGFJUPFNDBJYBUSNJDBDPNHFMPTFDPFPVSFDJDMWFM0TSFDJpientes das amostras devem estar acondicionados em saco plstico individual bem
vedado, para que em caso de descongelamento ou vazamento no haja risco de contaminao de outras amostras.
r "DBJYBUSNJDBEFWFDPOUFSVNBRVBOUJEBEFEFHFMPTVDJFOUFQBSBHBSBOUJSVNB
temperatura mnima de no mximo 8C at as amostras chegarem aos Lacen e desUFTTFSFNFOWJBEBTQBSBPTMBCPSBUSJPTEFSFGFSODJB BNEFTFSFNFYBNJOBEBT"
DBJYBUSNJDBEFWFTFSGFDIBEBQPSGPSBDPNUBBEFTJWBFBDPOEJDJPOBEBFNPVUSB
DBJYBEFQBQFMPEFBDPSEPDPNBTFTQFDJDBFTEP%FQBSUBNFOUPEF"WJBP$Jvil (DAC), da Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroporturia (Infraero) ou da
Agncia Nacional de Transportes Terrestres (ANTT).
r 6NBDQJBEBDIBEFFOWJPEFBNPTUSBTEFWJEBNFOUFQSFFODIJEBFBDPOEJDJPOBda em saco plstico, para evitar que seja molhada, deve ser enviada ao laboratrio
acompanhando as amostras de fezes.

136

Sarampo

SARAMPO
CID 10:B05

Caractersticas gerais
Descrio
Doena viral, infecciosa aguda, potencialmente grave, transmissvel, extremamente
contagiosa e bastante comum na infncia. A viremia provoca uma vasculite generalizada,
responsvel pelo aparecimento das diversas manifestaes clnicas.

Agente etiolgico
RNA vrus pertencente ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Ocorre de forma direta, por meio de secrees nasofarngeas expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Por isso, a elevada contagiosidade da doena. Tambm tem sido
descrito o contgio por disperso de aerossis com partculas virais no ar, em ambientes
fechados, como escolas, creches e clnicas.

Perodo de incubao
Geralmente de 10 dias, podendo variar entre 7 e 18 dias, desde a data da exposio at
o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias at o incio do exantema.

Perodo de transmissibilidade
Inicia-se de 4 a 6 dias antes do exantema e dura at 4 dias aps seu aparecimento. O
perodo de maior transmissibilidade ocorre entre os 2 dias antes e os 2 dias aps o incio do
exantema. O vrus vacinal no transmissvel.

Suscetibilidade e imunidade
De um modo geral, todas as pessoas so suscetveis ao vrus do sarampo.
Lactentes, cujas mes j tiveram sarampo ou foram vacinadas, possuem imunidade
passiva conferida por anticorpos transmitidos pela via transplacentria. Essa imunidade
transitria e pode perdurar at o final do 1o ano de vida, razo pela qual pode haver interferncia na resposta vacinao em menores de 12 meses de vida. No Brasil, cerca de 85%
das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade.

137

Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5C, exantema mculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos na mucosa
bucal, antecedendo o exantema) (Figura 1). De forma simplificada, as manifestaes clnicas do sarampo so divididas em trs perodos.
r 1FSPEPEFJOGFDP dura cerca de 7 dias, iniciando-se com perodo prodrmico, quando surge a febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e
fotofobia. Do 2 ao 4 dia desse perodo, surge o exantema, quando se acentuam os
sintomas iniciais. O paciente apresenta prostrao e leses caractersticas de sarampo (exantema cutneo mculo-papular de colorao vermelha, iniciando na regio
retroauricular).
r 1FSPEPUPYNJDP a ocorrncia de superinfeco viral ou bacteriana facilitada
pelo comprometimento da resistncia do hospedeiro doena. So frequentes as
complicaes, principalmente nas crianas at os 2 anos de idade, especialmente as
desnutridas e os adultos jovens.
r 3FNJTTP caracteriza-se pela diminuio dos sintomas, com declnio da febre. O
exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamao fina, lembrando
farinha, da o nome de furfurcea.
durante o exantmico que, geralmente, se instalam as complicaes sistmicas, embora a encefalite possa aparecer aps o 20 dia.
Figura 1 Sinais e sintomas do sarampo

TEMPERATURA

DIAS DE DOENA
2

10

41,5

36,5
ERUPO
MANCHA DE KOPLIK
CONJUNTIVITE
CORIZA
TOSSE
Fonte: Krugman & Ward (1958).

Complicaes
Febre por mais de 3 dias, aps o aparecimento do exantema, um sinal de alerta e
pode indicar o aparecimento de complicaes, como infeces respiratrias, otites, doenas
diarreicas e neurolgicas. Na ocorrncia dessas complicaes, a hospitalizao pode ser
necessria, principalmente em crianas desnutridas e em imunocomprometidos.

138

Sarampo

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doena,
desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos
especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco.
Para deteco de anticorpos, so utilizadas as seguintes tcnicas:
r ensaio imunoenzimtico (ELISA), para dosagem de IgM e IgG utilizado pela rede
laboratorial de sade pblica no Brasil;
r JOJCJPEFIFNPBHMVUJOBP )*
QBSBEPTBHFNEFBOUJDPSQPTUPUBJT
r JNVOPGMVPSFTDODJB QBSBEPTBHFNEF*H.F*H(F
r neutralizao em placas.
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
imprescindvel assegurar a coleta de amostras de sangue de casos suspeitos, sempre
que possvel no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dia do aparecimento do exantema so consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mas,
mesmo assim, devem ser enviadas ao laboratrio.
O teste de IgM com resultado reagente ou inconclusivo, independentemente da suspeita, deve ser notificado imediatamente para a continuidade da investigao e coleta da
segunda amostra de sangue (S2), que obrigatria para a classificao final dos casos. Ela
dever ser realizada entre 20 e 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os casos suspeitos esto sujeitos a dvidas diagnsticas, devido a:
rEJDVMEBEFFNSFDPOIFDFSPTBSBNQPFOUSFPVUSBTEPFOBTFYBOUFNUJDBTDPNRVBdro clnico semelhante, com possibilidade de se apresentarem reaes cruzadas relacionadas ao diagnstico laboratorial;
r BQBSFDJNFOUPEFSFTVMUBEPTMBCPSBUPSJBJTGBMTPQPTJUJWPTF
r DBTPTDPNIJTUSJBWBDJOBMGPSBEPQFSPEPQSFWJTUPQBSBFWFOUPBEWFSTP
Tambm necessria a coleta de espcimes clnicos para a identificao viral, a fim
de se conhecer o gentipo do vrus, diferenciar um caso autctone de um caso importado
e diferenciar o vrus selvagem do vacinal. O vrus do sarampo pode ser identificado na
urina, nas secrees nasofarngeas, no sangue, no lquor ou em tecidos do corpo pela
tcnica de reao em cadeia da polimerase (PCR).
As amostras dos espcimes clnicos devem ser coletadas at o 5 dia a partir do incio
do exantema preferencialmente, nos 3 primeiros dias (Anexo A). Em casos espordicos,
o perodo de coleta pode se estender, aproveitando a oportunidade de coleta das amostras
para identificao viral.
A conduta para classificar um caso suspeito de sarampo, a partir da interpretao do
resultado dos exames sorolgicos, tem relao direta com o perodo quando a amostra foi
coletada (oportuna ou tardia), conforme apresenta a Figura 2.

139

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 2 Roteiro para confirmao ou descarte do caso suspeito de sarampo


Coleta de sangue (S1) no primeiro contato com o paciente
+
investigao epidemiolgica

<
5
do dias
ex do
an in
te ci
m o
a

Avaliar resultado de
sorologia

Perodo de
coleta do soro

in 5 a
ci 2
o 8
do di
ex as d
an o
te
m
a

Coletar 2 sorologia
(S2) entre 20 e 25 dias
aps a S1

IgM -

SIM

Avaliar: histrico de
viagem/contato e
sintomasa

IgM +

Reinvestigao epidemiolgica

Coletar S2 com 20 a 25 dias aps


S1

Caso suspeito sem 2


amostrab

Avaliar resultado: h
aumento de IgG?c

NO

NOa

SIM

Coletar material (urina ou


secreo nasofarngea)
para identificao viral,
preferencialmente at o 5o dia do
incio do exantema

Avaliar resultado: vrus


selvagem detectado?

SIM

NO

CONFIRMAR
DESCARTAR

Em casos suspeitos com histria de viagem e ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra
de soro para descartar um falso-negativo.
b
Casos soropositivos para IgM sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados avaliados individualmente,
considerando: tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem
a regio endmica e/ou contato com caso confirmado; aspectos clnicos apresentados; e situao epidemiolgica. Mais um fator
importante a ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial, tambm merecedor de cuidadosa anlise e interpretao.
c
A avaliao do aumento do ttulo de IgG nas amostras pareadas deve ser igualmente individualizada e cuidadosa, considerando:
histria prvia de doenas imunolgicas; intervalo de tempo da primeira coleta para a segunda; e histria de vacinao. So fatores
capazes de interferir no aumento da carga de IgG, impedindo que esta atinja um quantitativo quatro ou mais vezes maior.
a

140

Sarampo

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenas exantemticas febris agudas, entre as quais se destacam rubola, exantema sbito (Rosola Infantum),
dengue, enteroviroses, eritema infeccioso (Parvovrus B19) e riquetsiose.

Tratamento
No existe tratamento especfico para a infeco por sarampo. O tratamento profiltico com antibitico contraindicado.
Recomenda-se a administrao da vitamina A em todas as crianas acometidas pela
doena, para reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais, no mesmo dia do diagnstico do
sarampo, nas dosagens indicadas a seguir.
r$SJBOBTNFOPSFTEFNFTFTEFJEBEF 50.000UI, sendo uma dose em aerossol,
no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
r$SJBOBTFOUSFFNFTFTEFJEBEF100.000UI, sendo uma dose em aerossol, no
dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
r$SJBOBTNBJPSFTEFNFTFTEFJEBEF 200.000UI, sendo uma dose em aerossol
ou cpsula, no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Para os casos sem complicao, deve-se manter a hidratao e o suporte nutricional,
e diminuir a hipertermia. Muitas crianas necessitam de 4 a 8 semanas para recuperar o
estado nutricional.

Caractersticas epidemiolgicas
O sarampo uma das principais causas de morbimortalidade entre crianas menores
de 5 anos de idade, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos pases em desenvolvimento.
uma doena com distribuio universal, com variao sazonal. Nos climas temperados, observa-se aumento da incidncia no perodo compreendido entre o final do inverno
e o incio da primavera. Nos climas tropicais, a transmisso parece aumentar depois da
estao chuvosa.
O comportamento endmico-epidmico do sarampo varia de um local para outro, e
depende basicamente da relao entre o grau de imunidade e a suscetibilidade da populao, bem como da circulao do vrus na rea.
Nos locais onde as coberturas vacinais no so homogneas, e esto abaixo de 95%, a
doena tende a se comportar de forma endmica, com a ocorrncia de epidemia a cada 2
a 3 anos, aproximadamente. Na zona rural, a doena se apresenta com intervalos cclicos
mais longos.
O sarampo afeta ambos os sexos, igualmente. A incidncia, a evoluo clnica e a letalidade so influenciadas pelas condies socioeconmicas, nutricionais, imunitrias e aquelas que favorecem a aglomerao em lugares pblicos e em pequenas residncias.
Nos pases que conseguem manter altos nveis de cobertura vacinal, a incidncia da
doena reduzida, ocorrendo em perodos cclicos que variam entre 5 e 7 anos. Quando

141

Guia de Vigilncia em Sade

indivduos suscetveis se acumulam e chegam a um quantitativo suficiente para sustentar uma transmisso ampla, podem ocorrer surtos explosivos, capazes de afetar todas as
faixas etrias.
No Brasil, o sarampo uma doena de notificao compulsria desde 1968. At 1991,
o pas enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada 2 anos em mdia. O maior nmero de
casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando uma taxa de incidncia
de 97,7/100.000 hab. At o incio da dcada de 1990, a faixa etria mais atingida foi a de
menores de 15 anos.
At o final dos anos 70, essa virose era uma das principais causas de bito dentre
as doenas infectocontagiosas, sobretudo em menores de 5 anos, em decorrncia de
complicaes, especialmente a pneumonia. Na dcada de 1980, houve um declnio gradativo
no nmero de bitos, com 15.638 registros. Essa reduo foi atribuda ao aumento da
cobertura vacinal e melhoria da assistncia mdica ofertada s crianas com complicaes
ps-sarampo. Na dcada de 1990, ocorreram 822 bitos, ou seja, cerca de 20 vezes menos
que o valor registrado na dcada anterior.
Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo para o ano 2000, com a
implantao do Plano Nacional de Eliminao do Sarampo, cujo marco inicial foi a realizao da primeira campanha nacional de vacinao contra a doena. Em 1997, aps 4 anos
de relativo controle, observou-se o recrudescimento do sarampo no pas, inicialmente com
surtos em So Paulo, e logo sua expanso para todas as Unidades da Federao (UF), com
91.810 casos notificados e 53.664 confirmados, taxa de incidncia de 32,6/100.000 hab. e
61 bitos.
O Ministrio da Sade, visando fortalecer a vigilncia epidemiolgica do sarampo,
criou, em 1999, um Grupo Tarefa com a designao de um tcnico de vigilncia do sarampo
para cada uma das 27 UFs, e dois para o nvel nacional em cada estado. Naquele ano, dos
10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 8,9% foram confirmados, e destes, 42% por
laboratrio. Dos 8.199 casos suspeitos de sarampo notificados no ano 2000, 0,4% foram
confirmados, e destes, 83% por laboratrio. Os ltimos casos autctones ocorreram ainda
no ano 2000, no estado do Mato Grosso do Sul.
Entre 2001 e 2005, foram confirmados 10 casos de sarampo no Brasil, 4 deles classificados como casos importados (do Japo, Europa e sia). J em 2006, foram confirmados
57 casos em dois surtos isolados, no estado da Bahia, com gentipo D4, embora no fosse
identificada a fonte primria da infeco. Entre os anos de 2007 e 2009, foram notificados
4.517 casos suspeitos, sem registro de caso confirmado. No perodo de 2010 a 2012, foram
notificados 4.179 casos suspeitos, dos quais 2,6% foram confirmados, todos relacionados a
casos importados ou secundrios a estes, identificando-se os seguintes gentipos: G3; D4;
D8; e B3. Estes gentipos circulavam nos continentes europeu e africano, e os trs ltimos
citados no haviam circulado anteriormente no Brasil. Alm disso, 451 casos de sarampo
foram confirmados entre janeiro de 2013 e junho de 2014, com maior registro de confirmados nos estados de Pernambuco e Cear.
Com o aumento da sensibilidade e especificidade da vigilncia do sarampo, importante a manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena, com o objetivo

142

Sarampo

de detectar oportunamente todo caso de sarampo importado, bem como adotar todas as
medidas de controle do caso.
A Figura 3 apresenta o sumrio da evoluo das estratgias de controle do sarampo no
Brasil, no perodo de 1967 a 2014, compreendendo um perodo de mais de 40 anos desde a
introduo da vacina, e de aproximadamente 20 anos de intensificao de aes de vacinao e de vigilncia da doena no pas.
Figura 3 Estratgias de controle do sarampo, incidncia dos casos e cobertura
vacinal. Brasil, 1967 a 2014

Intensificao vacinal
CE, PE e regies
100
metropolitanas

100
1986

190

Intensificao
vacinal PE
5a Campanha
de Seguimento

70
60

1a Campanha Nacional
1a Campanha
de Seguimento

dua

gra

esta

nas

has

PES

pan

3a Campanha
de Seguimento

Cam

ca
nsifi
Inte

4a Campanha
de Seguimento

is

nde

imu
de
nal
cio
Na
ma
gra
Pro

Int

rod
No uo
tifi
ca da va
o
c
com ina
pu
ls
r

10

ia

30

s ci

niz

dad

40

Campanha Nacional
de Vacinao contra
a Rubola de 12 a
39 anos

2a Campanha
de Seguimento

es

50

20

Campanha
Intensificao
PB

Plano de Eliminao do Sarampo

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Incidncia

80
70
60
50
40

% Cobertura vacinal

Incidncia por 100.000 hab.

80

190

30
20
10
0

Cobertura vacinal

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r Manter a eliminao do sarampo mediante uma vigilncia epidemiolgica sensvel,
ativa e oportuna, permitindo a identificao e a notificao imediata de todo e qualquer caso suspeito na populao, com medidas de controle pertinentes.
r .POJUPSBSBTDPOEJFTEFSJTDP

Definio de caso
Suspeito
r Todo paciente que, independentemente da idade e da situao vacinal, apresentar
febre e exantema maculopapular acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou
r UPEPJOEJWEVPTVTQFJUPDPNIJTUSJBEFWJBHFNBPFYUFSJPSOPTMUJNPTEJBT PV
de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.

143

Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado
Todo caso suspeito comprovado como um caso de sarampo a partir de, pelo menos,
um dos critrios a seguir.
-BCPSBUPSJBM
Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou soropositivo
para IgM e a anlise clnica epidemiolgica indicativa de confirmao de sarampo. Todos
os casos IgM-positivos ou reagentes para o sarampo devem ser analisados pela Secretaria
Municipal de Sade (SMS), Secretaria de Estado de Sade (SES) e Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).
7ODVMPFQJEFNJPMHJDP
Caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo confirmados por exame laboratorial, que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 7 e 18 dias da exposio ao contato.
$MBTTJDBPEPTDBTPTDPOSNBEPTEFTBSBNQP EFBDPSEPDPNBGPOUFEFJOGFDP
r$BTPJNQPSUBEP caso cuja infeco ocorreu fora do pas durante os 14 a 23 dias
prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes
clnicos para a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
r$BTP SFMBDJPOBEP DPN JNQPSUBP infeco contrada localmente, como parte
de uma cadeia de transmisso originada de um caso importado, de acordo com a
anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos.
r$BTPDPNPSJHFNEFJOGFDPEFTDPOIFDJEB caso em que no foi possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps investigao epidemiolgica minuciosa.
r$BTPOEJDF primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados, encontrando-se a fonte de infeco no territrio
nacional. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes clnicos para
a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
r$BTPTFDVOESJP caso novo, a partir do contato com o caso ndice. A confirmao
deve ser feita por laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
r$BTPBVUDUPOF primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o vrus deve circular no pas por mais de 12 meses, em uma
mesma cadeia de transmisso).
Descartado
Todo paciente considerado como caso suspeito e no comprovado como um caso de
sarampo, de acordo com os critrios elencados a seguir.
-BCPSBUPSJBM
r Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado no reagente ou soronegativo para IgM em amostra oportuna (S1);

144

Sarampo

r caso suspeito sem contato com casos confirmados; ou


r caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doena.
7ODVMPFQJEFNJPMHJDP
r Caso suspeito de sarampo que tem como fonte de infeco um ou mais casos descartados pelo critrio laboratorial; ou
r caso suspeito em localidade onde ocorre surto ou epidemia de outras doenas exantemticas febris, comprovadas por diagnstico laboratorial. Nessa situao, os casos
devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provvel fonte
de infeco identificada.
O descarte clnico de um caso de sarampo representa uma falha do sistema de
vigilncia epidemiolgica.
$SJUSJPTQBSBEFTDBSUFEFDBTPTVTQFJUPEFTBSBNQPBTTPDJBEPUFNQPSBMNFOUFWBDJOB
r%FTDBSUFQPSFWFOUPBEWFSTPWBDJOBversusEBUBEBMUJNBEPTFEBWBDJOB caso
notificado como suspeito de sarampo em que no houve coleta de amostra de sangue ou o resultado do exame laboratorial foi reagente ou soropositivo para IgM,
ou em que a avaliao clnica e epidemiolgica indicou uma associao temporal
entre a data do incio do exantema e a data do recebimento da ltima dose da vacina
com o componente contra o sarampo, que se enquadra nas especificaes:
- febre com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o
5 e o 12 dia aps a vacinao, e durao mdia de 1 a 2 dias, podendo chegar
at 5 dias;
- exantema com durao de 1 a 2 dias, geralmente benigno, que surge entre o 7 e
o 14 dia aps a administrao da vacina; e
- cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao.
O critrio para confirmao ou descarte de um caso suspeito de sarampo pode ser
observado na Figura 2.

Notificao
Considerando-se a alta infectividade e contagiosidade da doena, todo caso suspeito
de sarampo deve ser comunicado por telefone SMS dentro das primeiras 24 horas aps
o atendimento do paciente e tambm SES, por telefone, fax ou e-mail, para acompanhamento junto ao municpio. Alm disso, a notificao deve ser registrada no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao de
Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola.

Investigao
A investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal.
As informaes obtidas na investigao epidemiolgica devem responder s demandas b-

145

Guia de Vigilncia em Sade

sicas da anlise epidemiolgica, ou seja, quem foi afetado, quando ocorreram os casos e
onde se localizam. A partir dessas informaes, so desencadeadas as condutas adequadas
situao.
Roteiro da investigao
O caso suspeito de sarampo deve ser investigado no prazo mximo de 48 horas aps a
notificao conforme apresentado na Figura 4.
Figura 4 Roteiro da investigao epidemiolgica
Notificao de caso suspeito
em at 24 horas

Investigao em at 48
horas

Identificar novos casos


suspeitos

Coletar material para


sorologia e identificao
viral

Realizar medidas de controle

Identificar ocorrncia de
surtos

Enviar ao laboratrio

Bloqueio vacinal aps a


identificao do caso
suspeito (at 72 horas)

Identificar rea de
transmisso

Avaliar a cobertura vacinal


da rea

Laboratrio informa o
resultado SMS/SES/MS

SMS e SES
encerram o caso

*EFOUJDBPEPQBDJFOUF
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola relativos aos dados gerais, individuais e de residncia.
$PMFUBEFEBEPTDMOJDPTFFQJEFNJPMHJDPT
r 1BSBDPOSNBSBTVTQFJUBEJBHOTUJDB todas as informaes necessrias verificao do diagnstico do caso devem ser coletadas, especialmente sobre a situao
clnica e epidemiolgica do caso suspeito. A investigao, de forma geral, iniciada
pela visita ao domiclio do caso suspeito de sarampo, especialmente para completar
as informaes do quadro clnico apresentado, quando se deve:
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao; e

146

Sarampo

- estabelecer um prazo entre 7 e 21 dias para realizar nova visita domiciliar, desta
vez para acompanhar a evoluo do caso detectar a ocorrncia de eventuais
complicaes ou no , verificar o surgimento de novos casos ou descart-los.
r1BSBJEFOUJDBSBSFBEFUSBOTNJTTP a investigao na comunidade tem o objetivo de verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos, no notificados. Ela realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso suspeito,
ambiente de trabalho, escola, creche, igreja e outros locais frequentados pelo paciente nos ltimos 7 a 21 dias. Essa investigao deve ser minuciosa, para:
- coletar dados que permitam analisar a situao epidemiolgica, respondendo s
perguntas bsicas: quem foi afetado? Quando e como ocorreram os casos? Onde
se localizam?
- realizar a coleta de uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, no caso
de a amostra no ter sido colhida no servio de sade responsvel pela notificao;
- identificar a provvel fonte de infeco;
- avaliar a cobertura vacinal da rea;
- verificar possvel ocorrncia de surtos em outras reas;
- tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir e orientar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada:
qual a estratgia a ser implementada? Qual sua abrangncia?
- orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio
de sade a presena de pessoas com sinais e sintomas de sarampo.
r 1BSBEFUFSNJOBPEBFYUFOTPEBSFBEFUSBOTNJTTP a partir da notificao de
um caso suspeito de sarampo, durante a atividade de investigao do caso, realizar
busca ativa em sua rea geogrfica, a fim de detectar outros possveis casos. As aes
de busca ativa incluem:
- visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias,
quartis, entre outros;
- contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras);
- visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris
na rea, particularmente se esses servios no tm notificado casos suspeitos; e
- visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar se
foram realizados exames para a deteco de casos de sarampo, rubola ou outro
quadro semelhante, que no tenham sido notificados.
r1BSBJEFOUJDBSVNTVSUPEFTBSBNQP necessrio que o profissional de sade
esteja atento e saiba identificar um caso suspeito de sarampo, independentemente da
idade e estado vacinal, e verifique, durante a consulta ou investigao, se o indivduo
viajou ou teve contato com outra pessoa que viajou para o exterior nos ltimos 30
dias ou se teve contato com outra pessoa portadora dos mesmos sintomas.
r%FOJPEFTVSUPEFTBSBNQP desde a eliminao da circulao do vrus do sarampo no pas, no ano 2000, um nico caso confirmado de sarampo considerado
surto no Brasil, independentemente do local ou perodo de ocorrncia.

147

Guia de Vigilncia em Sade

r$PMFUBFSFNFTTBEFNBUFSJBMQBSBFYBNFT em todo caso suspeito de sarampo,


deve-se coletar espcimes clnicos para sorologia (Anexo A).
&ODFSSBNFOUPEFDBTP
O caso deve ser encerrado no prazo de at 30 dias a partir do registro tanto no Boletim
de Notificao Semanal (BNS) como no Sinan. Caso o encerramento no acontea em at
60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, significando o fato como falha
da vigilncia.

Medidas de preveno e controle


Proteo individual para evitar circulao viral
No plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos diminui a intensidade dos contgios. Deve-se evitar, principalmente, a frequncia s escolas ou creches,
agrupamentos e qualquer contato com pessoas suscetveis, at 4 dias aps o incio do perodo exantemtico. O impacto do isolamento dos doentes relativo medida de controle,
porque o perodo prodrmico da doena j apresenta elevada transmissibilidade do vrus e,
geralmente, no possvel isolar os doentes, a no ser no perodo exantemtico. A vigilncia dos contatos deve se realizar pelo perodo de 21 dias.
Como o risco de transmisso intra-hospitalar muito alto, deve-se promover a vacinao seletiva de todos os pacientes e profissionais do setor de internao do caso suspeito
de sarampo ou, a depender da situao, de todos os profissionais do hospital. Pacientes
internados devem se submeter a isolamento respiratrio de aerossol, at 4 dias aps o incio
do exantema.

Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia do sarampo na populao. O risco
da doena para indivduos suscetveis permanece, em funo da circulao do vrus do
sarampo em vrias regies do mundo, e se acentua na medida da facilidade em viajar por
esses lugares.
A principal medida de controle do sarampo a vacinao dos suscetveis: vacinao
de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao vacinal e campanhas de
vacinao de seguimento.
Vacinao na rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada conforme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013).Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
r "PTNFTFTEFJEBEF BENJOJTUSBSVNBEPTFEBWBDJOBUSQMJDFWJSBM

148

Sarampo

r "PTNFTFTEFJEBEF BENJOJTUSBSVNBEPTFEBWBDJOBUFUSBWJSBM&TUBWBDJOBQPEF
ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
r *OEJWEVPT EF  B  BOPT EF JEBEF EFWFN SFDFCFS VNB EPTF EB WBDJOB USQMJDF
viral, conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que
comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola) ou
sarampo monovalente.
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
r EPUSFJOBNFOUPEFQFTTPBMEFTBMBEFWBDJOBP
r EBBWBMJBPEPQSPHSBNBEFJNVOJ[BFT
r EBSFWJTPEPDBSUPEFWBDJOBPEFUPEBDSJBOBNBUSJDVMBEBOBTFTDPMBT FNQBSceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
r EBCVTDBTJTUFNUJDBEFGBMUPTPTTBMBEFWBDJOBP
r EBSFBMJ[BPEPNPOJUPSBNFOUPSQJEPEFDPCFSUVSBWBDJOBM
Bloqueio vacinal
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, consequentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situao vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir:
r DPOUBUPTBQBSUJSEPTTFJTNFTFTBUNFTFTFEJBT EFWFNSFDFCFSVNBEPTFEB
vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao, devendo-se
agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade e a dose de tetra viral para os
15 meses de idade;
r DPOUBUPTBQBSUJSEPTNFTFTBUBOPTEFJEBEFEFWFNTFSWBDJOBEPTDPOGPSNFBT
indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria N 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinao de Rotina;
r DPOUBUPTBDJNBEFBOPTRVFOPDPNQSPWBSFNPSFDFCJNFOUPEFOFOIVNBEPTF
de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
Intensificao vacinal
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao oportuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para

149

Guia de Vigilncia em Sade

implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve


ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos seis meses de idade e
deve abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos;
ou todo o municpio, quando indicado.
Campanhas de vacinao
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de comunicao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior conhecimento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
Campanha de seguimento contra o sarampo
A vacinao em campanhas de seguimento uma atividade que se realiza periodicamente, em nvel nacional, com o objetivo de alcanar crianas no vacinadas ou com
esquema incompleto, principalmente aquelas em idade pr-escolar. Essa estratgia recomendada sempre que h o acmulo de crianas desprotegidas em determinada faixa etria,
seja pela soma dos no vacinados, seja pela falha primria da vacina.
Nas campanhas de seguimento, a vacina administrada de forma indiscriminada.
O intervalo entre uma campanha e outra depende da cobertura vacinal alcanada na rotina
dos servios em um determinado perodo ou conforme a situao epidemiolgica do sarampo.
Varredura
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
Monitoramento rpido de coberturas (MRC)
O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a programao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza

150

Sarampo

a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da


visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os no vacinados.
Recomendaes gerais para vacinao
estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos os
municpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia do sarampo e permite a
eliminao da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de
transmisso. Para avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o monitoramento rpido de cobertura vacinal (MRC) deve ser realizado de forma sistemtica, com articulao
entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e imunizaes, Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da Famlia (ESF).
Eventos adversos
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras.

Estratgias complementares de preveno


Estratgias de vacinao para a preveno de casos ou surtos
*OUFOTJDBPEBWBDJOBPFYUSBNVSPT
Compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos servios de
sade (extramuros). O principal objetivo dessa estratgia, adotada quando os ndices de
vacinao contra o sarampo/rubola se encontram abaixo de 95%, eliminar bolses de
suscetveis (no vacinados) e assim garantir todos os municpios com cobertura vacinal em
um nvel suficientemente seguro para a manuteno da imunidade de grupo.
A intensificao vacinal consiste, sobretudo, na realizao de vacinao casa a casa
(incluindo residncias, escolas, creches, orfanatos, entre outros) de indivduos com 12 meses at
49 anos de idade no vacinados na rotina do servio, nas campanhas de multivacinao e/ou de
seguimento, especialmente dos que vivem em reas urbanas e rurais de difcil acesso. Deve-se
avaliar a situao vacinal de cada indivduo nesta faixa etria e vacinar quando for o caso.
$BNQBOIBTEFNVMUJWBDJOBP
As campanhas de multivacinao so importantes oportunidades para aumentar as
coberturas vacinais.
Por ocasio das campanhas de multivacinao, so vacinadas as crianas de 12 meses
a menores de 5 anos de idade que no foram atendidas pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento.

151

Guia de Vigilncia em Sade

Para prevenir a disseminao do vrus do sarampo aps um caso importado, todo


esforo adicional para vacinar essas pessoas deve ser realizado.

Bibliografia
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TBSBNQJO  MB SVCPMB Z FM TZOESPNF EF SVCPMB DPOHFOJUBM FO MB 3FHJO EF MBT
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152

Sarampo

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153

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
*TPMBNFOUPWJSBMmVSJOB
r $PMFUBSEFBN-EFVSJOB FNGSBTDPFTUSJM
r DPMFUBS QSFGFSFODJBMNFOUF BVSJOBEBNBOI BQTIJHJFOFOUJNB EFTQSF[BOEP
o 1 jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a 1 urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas;
r JNFEJBUBNFOUFBQTBDPMFUB DPMPDBSBVSJOBFNDBJYBQBSBUSBOTQPSUFEFBNPTUSB
com gelo reciclvel e enviar ao Laboratrio Central de Sade Pblica Lacen, dentro
de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada;
r QSPDFTTBSBBNPTUSBOP-BDFOPVOPMBCPSBUSJPNVOJDJQBM TFIPVWFS BEPUBOEPPT
seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500rpm, a 4C (se possvel);
- ressuspender o sedimento em 2mL de meio de transporte de vrus ou em soluo
salina estril com adio de antibiticos.
r DPOHFMBS QSFGFSFODJBMNFOUF
 PT FTQDJNFT DFOUSJGVHBEPT B $ F FOWJMPT BP
Centro de Referncia Nacional para o Sarampo, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo
seco obtido a partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for
possvel, congelar a -70C, estoc-los 4C e envi-los Fiocruz/RJ, em gelo reciclvel, dentro de 3 dias (72 horas), no mximo.
*TPMBNFOUPWJSBMmTFDSFPOBTPGBSOHFB
r *OUSPEV[JSVNswab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e
na nasofaringe;
r DPMPDBSPTswabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratrio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e enviar ao Laboratrio de Referncia Nacional para Sarampo Fiocruz/RJ. No congelar;
r PVUSBNBOFJSBEFDPMFUBSVUJMJ[BSVNBTPOEBBDPQMBEBBVNFRVJQPEFTPSPDPNB
ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).
4PSPMPHJBmTBOHVF
r$PMFUBPQPSUVOB a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no primeiro atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do exantema.
r.BUFSJBM sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A separao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em

154

Sarampo

temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena e no


for possvel coletar o volume estabelecido, colher 3mL.
r$POTFSWBPFFOWJPBP-BDFO aps a separao do soro, conservar o tubo com o
soro em refrigerao, na temperatura de 4 a 8C, por, no mximo, 48 horas.
r3FNFTTB enviar ao laboratrio no prazo mximo de 2 dias, colocando o tubo
em embalagem trmica ou caixa de transporte para amostra biolgica, com gelo
ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2
dias (48 horas), conserv-lo no freezer, temperatura de -20C, at o momento do
transporte para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao
Lacen de 4 dias.

155

Rubola

RUBOLA
CID 10: B06

Caractersticas gerais
Descrio
Doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade e
acomete principalmente crianas. Sua importncia epidemiolgica est relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformaes congnitas, como cardiopatias, catarata e surdez.
Quando a infeco ocorre durante a gestao, o recm-nascido poder apresentar a sndrome da rubola congnita (SRC).

Agente etiolgico
Vrus RNA, do gnero Rubivrus e da famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Ocorre por meio de contato com secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. O
vrus disseminado por gotculas ou pelo contato direto com pacientes infectados.
A transmisso indireta, que pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos
contaminados com secrees nasofarngeas, sangue e urina.

Perodo de incubao
Em geral, varia de 14 a 21 dias, com mdia de 17 dias. A variao mxima observada
de 12 a 23 dias.

Perodo de transmissibilidade
Aproximadamente de 5 a 7 dias antes do incio do exantema e de 5 a 7 dias aps.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade ativa adquirida por meio da infeco natural ou por vacinao. Os filhos de
mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante 6 a 9 meses de idade.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado por exantema mculo-papular e puntiforme difuso,
com incio na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se posteriormente para o tronco
e membros.

157

Guia de Vigilncia em Sade

Febre baixa e linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior tambm so


possveis de ocorrer. Geralmente, antecedem o exantema no perodo de 5 a 10 dias e podem
perdurar por algumas semanas.
Formas inaparentes so frequentes, principalmente em crianas. Adolescentes e adultos podem apresentar um perodo prodrmico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia comum e raramente
ocorrem manifestaes hemorrgicas.

Complicaes
Apesar de raras, as complicaes podem ocorrer com maior frequncia em adultos,
destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestaes hemorrgicas (1 para 3 mil casos).

Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide Manifestaes clnicas.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue
na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do
exantema.
Os anticorpos especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda
da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco (Anexo A).
No h indicao de realizao de pesquisa de anticorpos contra rubola na rotina de
pr-natal. Com a eliminao da doena no pas, eventuais resultados positivos tm probabilidade de serem falsos-positivos, o que apenas gerar dvidas no acompanhamento (Figura 3).
Tcnicas de diagnstico laboratorial
Para deteco de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes tcnicas:
r FOTBJPJNVOPFO[JNUJDP &-*4"
QBSBEPTBHFNEF*H.F*H(mVUJMJ[BEPSPUJOFJSBmente pela rede laboratorial de sade pblica de referncia para rubola;
r JOJCJPEFIFNPBHMVUJOBP )*
QBSBEPTBHFNEFBOUJDPSQPTUPUBJT
r JNVOPVPSFTDODJBQBSBEPTBHFNEF*H.F*H(
r OFVUSBMJ[BPFNQMBDBT
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possvel,
no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dias aps o aparecimento do exantema so consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias mas
mesmo assim devem ser enviadas ao laboratrio.

158

Rubola

A realizao da segunda coleta (S2) obrigatria e imprescindvel para a classificao


final dos casos, e deve ser realizada de 20 a 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independentemente da suspeita, devem
ser comunicados imediatamente vigilncia epidemiolgica estadual, para a realizao da
reinvestigao e da coleta da segunda amostra de sangue. A partir de 2009, devido eliminao da transmisso do vrus autctone da rubola no pas, essa conduta passou a ser obriHBUSJB/FTTFTDBTPT UPEBTBTBNPTUSBTEFWFSPTFSFOWJBEBTBP-BCPSBUSJPEF3FGFSODJB
Nacional (Fiocruz/RJ) para reteste. importante o envio dos soros da 1a e 2a amostras de
sangue e do material clnico para identificao viral.
Identificao viral
O vrus da rubola pode ser identificado na urina, secrees nasofarngeas, sangue,
lquido cefalorraquidiano ou em tecidos do corpo. A identificao viral tem por finalidades:
determinar o padro gentico circulante no pas, diferenciar os casos autctones dos casos
importados de rubola e o vrus selvagem do vrus vacinal.
Critrios para a coleta de espcimes para identificao
r FNQSFTFOBEFTVSUPEFSVCPMB
r DBTPTJNQPSUBEPT JOEFQFOEFOUFNFOUFEPQBTEFPSJHFN
r FNUPEPTPTDBTPTDPNSFTVMUBEPMBCPSBUPSJBM*H.QPTJUJWPPVJOEFUFSNJOBEPQBSBB
rubola, observando o perodo de coleta adequado.
Interpretao de resultados de
exames sorolgicos de rubola em gestantes e condutas
A rubola pode ser assintomtica ou cursar com sintomas em gestantes. Dada a importncia do diagnstico de rubola durante a gestao, devido ao risco de abortamento e
de malformaes congnitas, so apresentadas no Quadro 1 a interpretao do diagnstico
sorolgico e condutas correspondentes em gestantes sintomticas.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema sbito (herpes vrus 6)
que ocorre principalmente em crianas menores de 2 anos, eritema infeccioso (parvovrus
B19), enteroviroses (coxsackie e echo). Para tanto, considerar a situao epidemiolgica
do local: se houve surtos, casos isolados, reas de baixa cobertura vacinal, resultados sorolgicos IgM+ para rubola e sarampo etc. Discutir com os tcnicos responsveis das secretarias municipais, estaduais (vigilncia epidemiolgica e laboratrio) e com a SVS/MS
(exantemticas@saude.gov.br) a indicao e a interpretao dos exames laboratoriais para
a realizao do diagnstico diferencial das doenas exantemticas febris. Para a realizao
EPTFYBNFTQBSBP)FSQFT7SVTUJQPF1BSWPWSVT# OFDFTTSJBBBWBMJBPFQJEFNJPlgica de cada caso. Em todos os casos com IgM+ para a rubola, os exames devero ser
realizados de acordo com a faixa etria.

159

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
No h tratamento especfico para a rubola. Apenas os sinais e sintomas so tratados.

Caractersticas epidemiolgicas
A vigilncia e o combate da rubola foram impulsionados pela implementao do Plano de Erradicao do Sarampo no pas, desde 1999, impulsionou a vigilncia e o controle
da rubola. Em 2002, foram registrados 1.480 casos no Brasil, o que corresponde a um decrscimo de 95% quando comparado a 1997. Entre 2000 e 2012, foram confirmados 37.663
casos de rubola. Nesse perodo, foram detectadas mudanas significativas no comportamento da doena. Em 2005, houve um surto no estado do Rio Grande do Sul, com 44 casos
confirmados e identificao do gentipo 1D, o mesmo que circulava na Europa. Em 2006 e
2007, verificaram-se incrementos no nmero de casos confirmados e surtos nos estados do
Rio de Janeiro, Minas Gerais, Cear e So Paulo, com gentipo 2B. Em 2008, com a intensificao da vigilncia epidemiolgica e a ampliao da vacinao de bloqueio, o nmero de
casos se reduziu em 273,6%, quando comparado com o ano de 2007.
Tambm em 2008 ocorreu no Brasil a maior Campanha de Vacinao contra Rubola
do mundo, com 65,9 milhes de pessoas na faixa etria de 19 a 39 anos de idade vacinadas,
nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Maranho. Nos demais estados, a faixa etria foi de 20 a 39 anos de idade. A campanha alcanou
uma cobertura vacinal de 94%.
Diante dos esforos realizados para controlar essa doena, o Brasil cumpriu a meta de
eliminao da rubola e da SRC, at o ano de 2010. Entre 2010 e 2014, no se registraram
casos da doena. A Figura 1 mostra as estratgias de controle e a incidncia anual de rubola no Brasil nos anos de 1992 a 2014.
Figura 1 Estratgias de controle e incidncia anual de rubola. Brasil, 1992 a 2014

Incidncia/100.000 hab.

25
20
15

Notificao compulsria
Campanha de
Seguimentob
e
Campanha de
MIF_1UFa
Seguimentob
MIF_1PR
MIF_13UFa
Implantao da VTV - 1 a 11 anos

10
5
0

Campanha ltimos
Nacional de casos de
Vacinao Rubola PE
contra
e SP
Rubola
23 e
2008
29/12/2008
ltimos
casos de
SRC

MIF_11UFa

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14*
Ano

MIF_XXUF - Vacinao em Mulheres em Idade Frtil e nmero de Unidade Federativa Implantada


b
Vacina Dupla Viral e Vacina Trplice Viral
c
Dados atualizados em 23/05/2014
Fonte: UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS
a

160

Rubola

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r %FUFDUBSBDJSDVMBPEFWSVTFNEFUFSNJOBEPUFNQPFSFBHFPHSDB
r JEFOUJDBSBQPQVMBPTPCSJTDPQBSB43$OFTTBTSFBT
r QSPUFHFSBQPQVMBPTVTDFUWFM

Definio de caso
Suspeito
Todo paciente que apresentar febre e exantema mculo-papular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e/ou cervical, independentemente de idade e situao vacinal.
Ou todo indivduo com febre, acompanhada de exantema ou linfoadenopatia com as
caractersticas mencionadas acima e que tenha histria de viagem ao exterior nos ltimos
30 dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
Confirmado
r -BCPSBUPSJBM quando a interpretao dos resultados dos exames sorolgicos for
positiva para rubola.
r 7ODVMPFQJEFNJPMHJDP quando o caso suspeito teve contato com um ou mais
casos de rubola, confirmados por laboratrio, e apresentou os primeiros sintomas
da doena entre 12 e 23 dias aps o contato com o(s) caso(s).
r$MOJDP por se tratar de uma doena em eliminao no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos suspeitos de rubola
devem ter diagnstico laboratorial.
Descartado
r -BCPSBUPSJBM quando o resultado do exame laboratorial de amostra coletada oportunamente:
- for negativo para IgM especfico para rubola;
- for positivo para outra doena;
- em duas amostras pareadas, no detectar soroconverso dos anticorpos IgG.
r 7ODVMPFQJEFNJPMHJDP quando o caso tiver como fonte de infeco um ou mais
casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, estiverem
ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doena exantemtica febril,
confirmada por diagnstico laboratorial.
r $PNBTTPDJBPUFNQPSBMWBDJOB avaliao clnica e epidemiolgica indica associao temporal entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da
ltima dose da vacina, mesmo que no tenha sido realizada coleta de amostra. Os
critrios para descarte, como associao temporal vacina, so os seguintes: febre
com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o 5 e o 12
dia aps a vacinao e durao de cerca de 1 a 2 dias, podendo chegar at 5 dias;

161

Guia de Vigilncia em Sade

exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7 e
o 14 dia aps a administrao da vacina; cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao;
linfadenopatias que se instalam entre o 7 e o 21 dia aps a data de vacinao.
Classificao dos casos confirmados
de rubola, de acordo com a fonte de infeco
$BTPJNQPSUBEPEFSVCPMB
Infeco ocorrida fora do pas durante os 12 a 23 dias prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A coleta de espcimes
clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso relacionado com importao
Infeco contrada localmente, que ocorre como parte de uma cadeia de transmisso
originada por um caso importado, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/
ou virolgicos.
Caso com origem de infeco desconhecida
Caso em que no seja possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps a investigao epidemiolgica minuciosa.
$BTPOEJDF
Primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente
relacionados, sendo a fonte de infeco no territrio nacional. A coleta de espcimes clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
$BTPTFDVOESJP
Caso novo a partir do contato com o caso ndice. A confirmao deve ser feita por
laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
$BTPBVUDUPOF
Primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o
vrus deve circular no pas por mais de 12 meses em uma mesma cadeia de transmisso).
A Figura 2 apresenta o roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola.

Notificao
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente Secretaria Municipal
EF4BEF TFHVJOEPPVYPEFOJEPQFMPOWFMFTUBEVBM
A notificao e a investigao da rubola devem ser realizadas utilizando a Ficha de Investigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade.

162

Rubola

Figura 2 Roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola


Coleta de sangue no primeiro contato com o paciente
+
investigao epidemiolgica

Coletar nova amostra (3 a 28


dias do exantema) e retestar

Avaliar resultado de sorologia

<

3
do dia
ex s d
an o i
te nc
m io
a

do ma
as
di ante
8 x
a2 oe
d
3
o
ci
in

IgM

Perodo da coleta
do soro

Inconclusivo

IgM +

SIM

Reinvestigao epidemiolgica

Avaliar: histrico de viagem/


contato e sintomasa

Caso suspeito sem 2a


amostrab

NOa

Coletar amostra de sangue


para segunda sorologia (S2)
de 20 a 25 dias aps a S1

Coletar material (urina ou


SNF) para identificao viral
preferencialmente at o 5o
dia do incio do exantema

Avaliar resultados:
h aumento de IgG?c

Avaliar resultados: vrus


selvagem detectado?b

NO

SIM

SIM

NO

Confirmar
Descartar

Para casos suspeitos com histria de viagem e/ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra de soro, com intuito de descartar
um falso-negativo.
b
Casos com IgM positivo sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados; cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando:
o tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem a regio endmica e/ou contato com caso
confirmado; aspectos clnicos apresentados e situao epidemiolgica. Outro fator importante que deve ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial,
interpretando cuidadosamente conforme descrito acima.
c
A avaliao do aumento do titulo de IgG nas amostras pareadas deve ser individualizada e cuidadosa, considerando: histria prvia de doenas imunolgicas, intervalo
de tempo da primeira coleta para a segunda e histria de vacinao. Esses fatores podem interferir no aumento do IgG, impedindo que ele atinja um aumento de
quatro vezes ou mais.
d
Para casos descartados, realizar vacinao conforme situao vacinal anterior. Se gestante, vacinar somente aps o parto.
a

163

Guia de Vigilncia em Sade

Investigao
Todo caso suspeito de rubola deve ser investigado. Alm disso, a possibilidade de
deteco de novos casos deve ser considerada (Figura 3).
Roteiro da investigao epidemiolgica
"'JHVSBBQSFTFOUBPVYPHSBNBEPSPUFJSPEFJOWFTUJHBPFQJEFNJPMHJDBEFDBTP
suspeito de rubola.
Figura 3 Fluxograma do roteiro de investigao epidemiolgica de caso suspeito
de rubola
Notificar o caso suspeito em
at 24 horas
Investigar

Coletar dados clnicos

Coletar material para


sorologia e identificao
viral

Realizar medidas de controle

Identificar novos
casos suspeitos

Enviar ao laboratrio

Fazer bloqueio vacinal

Identificar
ocorrncia de surtos

Identificar rea
de transmisso

Laboratrio informa o
resultado secretaria
municipal de sade/
secretaria estadual de sade/
Ministrio da Sade

Secretarias municipais e
estaduais de sade
encerram o caso

Avaliar a cobertura
vacinal da rea

Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Notificao Individual do Sinan.
$PMFUBEFEBEPTDMOJDPTFFQJEFNJPMHJDPT
r1BSBDPOSNBSBTVTQFJUBEJBHOTUJDB A investigao, de forma geral, iniciada
por meio da visita domiciliar feita para:
- completar as informaes sobre o quadro clnico do caso suspeito;
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao;
- estabelecer um prazo entre 7 e 23 dias para realizar a revisita, a fim de detectar a
ocorrncia de complicaes e/ou o surgimento de novos casos;

164

Rubola

- acompanhar a evoluo do caso;


- confirmar ou descartar o caso.
1BSBJEFOUJDBSBSFBEFUSBOTNJTTP
A finalidade verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos que no foram notificados na comunidade.
realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso
suspeito (vizinhana, local de trabalho, colgios, creche, igrejas, entre outros) nos ltimos 7
a 23 dias. Investigar minuciosamente:
r DPMFUBSEBEPTRVFQFSNJUBNSFTQPOEFSTQFSHVOUBTRVFNGPJBGFUBEP 2VBOEPF
DPNPPDPSSFSBNPTDBTPT 0OEFTFMPDBMJ[BN
r DPMFUBSVNBBNPTUSBEFTBOHVFQBSBPEJBHOTUJDPMBCPSBUPSJBM DBTPBBNPTUSBOP
tenha sido colhida no servio de sade que fez a notificao;
r JEFOUJDBSBQSPWWFMGPOUFEFJOGFDP
r BWBMJBSBDPCFSUVSBWBDJOBMEBSFB
r WFSJDBSTFFTUPPDPSSFOEPTVSUPTFNPVUSBTSFBT
r UPNBSEFDJTFTRVBOUPTNFEJEBTEFDPOUSPMFEBEPFOB PVTFKB EFOJSFPSJFOUBS
a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada: qual a
FTUSBUHJBBTFSJNQMFNFOUBEB 2VBMBTVBBCSBOHODJB
r PSJFOUBSBTQFTTPBTEBDPNVOJEBEFTPCSFBOFDFTTJEBEFEFDPNVOJDBSBPTFSWJPEF
sade o surgimento de casos de pessoas com sinais e sintomas de rubola;
r JEFOUJDBSQPTTWFJTEFTMPDBNFOUPTEPDBTPTVTQFJUPEFSVCPMB
r JEFOUJDBSQPTTWFJTDPOUBUPTDPNDBTPTTVTQFJUPTPVDPOSNBEPT
1BSBEFUFSNJOBPEBFYUFOTPEBSFBEFUSBOTNJTTP
A busca ativa dos casos feita a partir da notificao de um caso suspeito de rubola, mediante:
r WJTJUBTTSFTJEODJBT DSFDIFT DPMHJPT DFOUSPTEFTBEF IPTQJUBJT GBSNDJBT RVBStis, entre outros locais;
r DPOUBUPTDPNNEJDPT MEFSFTDPNVOJUSJPTFQFTTPBTRVFFYFSDFNQSUJDBTBMUFSOBtivas de sade (curandeiros, benzedeiras e outros);
r WJTJUBTQFSJEJDBTBPTTFSWJPTEFTBEFRVFBUFOEBNEPFOBTFYBOUFNUJDBTGFCSJT
na rea, particularmente se esses servios no vm notificando casos suspeitos;
r WJTJUBTBMBCPSBUSJPTEBSFEFQCMJDBPVQSJWBEB DPNPPCKFUJWPEFWFSJDBSTFGPSBN
realizados exames para a deteco de sarampo, rubola, ou outro quadro semelhante, e que no tenham sido notificados.
1BSBJEFOUJDBSVNTVSUPEFSVCPMB
Devido eliminao da circulao do vrus da rubola no pas a partir de 2009, um
caso confirmado de rubola considerado um surto, independentemente da localidade ou
perodo de sua ocorrncia.

165

Guia de Vigilncia em Sade

$PMFUBFFOWJPEFNBUFSJBMQBSBFYBNFT
Em todo caso suspeito de rubola, devero ser coletados espcimes clnicos para sorologia e identificao viral (Anexo A).
"OMJTFEFEBEPT
Em cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal), devem ser realizadas anlises
peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, da forma mais padronizada possvel,
abrangendo, conforme j referido, a distribuio temporal, a localizao espacial e a distribuio segundo os atributos pessoais.
r%JTUSJCVJPUFNQPSBM RVBOEP
 a anlise temporal considera a distribuio do
nmero de casos notificados e confirmados (segundo critrio laboratorial e vnculo epidemiolgico), de acordo com o intervalo de tempo, como, por exemplo, semana epidemiolgica, ms ou ano. Tambm devem ser calculados os coeficientes de incidncia
e mortalidade mensais e anuais, conforme a situao epidemiolgica vigente, para verificao da tendncia da doena na populao. A distribuio no tempo um dado
essencial para o adequado acompanhamento do aumento ou da reduo da ocorrncia
de casos na populao, e para o estabelecimento da variao sazonal da doena.
r-PDBMJ[BPFTQBDJBM POEF
 a anlise da situao, segundo a localizao dos casos, permite o conhecimento da rea geogrfica de ocorrncia, que pode ser melhor
visualizada, assinalando-se com cores diferentes em um mapa, destacando:
- local de residncia dos casos (rua, bairro, distrito, municpio, estado, pas);
- local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro de obra, quartis, entre outros);
- zona de residncia ou permanncia (urbana e rural);
- as reas que concentram elevado nmero de suscetveis.
r%JTUSJCVJPTFHVOEPBUSJCVUPTQFTTPBJT RVFN
 a anlise da distribuio, segundo atributos pessoais, permite conhecer o perfil da populao que est sendo
acometida, e se o comportamento da doena apresenta fatores distintos que indicam
mudanas em seu perfil, como, por exemplo, o deslocamento da faixa etria. Para
isso, importante considerar:
- a distribuio dos casos confirmados, por faixa etria;
- a histria vacinal dos casos confirmados, segundo nmero de doses recebidas;
- histria de deslocamento;
- outros atributos, tais como ocupao e escolaridade.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Boletim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa
uma falha da vigilncia.

166

Rubola

Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.

Medidas de preveno e controle


Objetivo
Evitar a reintroduo do vrus no Brasil e a transmisso da doena.

Estratgias
Proteo individual para evitar circulao viral
As crianas e adultos acometidos de rubola devem ser afastados da escola, da creche,
do local de trabalho e tambm de outros locais, durante o perodo de transmissibilidade (5
a 7 dias antes do incio do exantema e pelo menos 7 dias depois).
Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia da rubola na populao. O risco da
doena para indivduos suscetveis permanece em funo da circulao do vrus da rubola
em vrias regies do mundo e da facilidade em viajar para esses lugares.
A principal medida de controle feita por meio da vacinao dos suscetveis, que
inclui: vacinao de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao e/ou
campanhas de vacinao.
7BDJOBPEFSPUJOB
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada conforme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013). Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
r"PTNFTFTEFJEBEF BENJOJTUSBSVNBEPTFEBWBDJOBUSQMJDFWJSBM
r"PTNFTFTEFJEBEF BENJOJTUSBSVNBEPTFEBWBDJOBUFUSBWJSBM&TUBWBDJOBQPEF
ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
r*OEJWEVPTEFBBOPTEFJEBEFEFWFNSFDFCFSVNBEPTFEBWBDJOBUSQMJDFWJSBM 
conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola).
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
rEPUSFJOBNFOUPEFQFTTPBMEFTBMBEFWBDJOBP

167

Guia de Vigilncia em Sade

rEBBWBMJBPEPQSPHSBNBEFJNVOJ[BFT
rEBSFWJTPEPDBSUPEFWBDJOBPEFUPEBDSJBOBNBUSJDVMBEBOBTFTDPMBT FNQBSceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
rEBCVTDBTJTUFNUJDBEFGBMUPTPTTBMBEFWBDJOBP
rEBSFBMJ[BPEPNPOJUPSBNFOUPSQJEPEFDPCFSUVSBWBDJOBM
#MPRVFJPWBDJOBM
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, consequentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situao vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir.
r$POUBUPTBQBSUJSEPTNFTFTBUNFTFTFEJBTEFJEBEFEFWFNSFDFCFSVNB
dose da vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao,
devendo-se agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade.
r$POUBUPTBQBSUJSEPTNFTFTBUBOPTEFJEBEFEFWFNTFSWBDJOBEPTDPOGPSNF
as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinao de rotina.
r$POUBUPTBDJNBEFBOPTRVFOPDPNQSPWBSFNPSFDFCJNFOUPEFOFOIVNBEPTF
de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
As gestantes suscetveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes,
durante o perodo de transmissibilidade e incubao da doena.
Quando a gestante tem contato com um doente de rubola, deve ser avaliada sorologicamente, o mais precocemente possvel, para posterior acompanhamento e orientao.
*OUFOTJDBPWBDJOBM
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao oportuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para
implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve
ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos 6 meses de idade e deve
abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos; ou todo
o municpio, quando indicado.

168

Rubola

$BNQBOIBTEFWBDJOBP
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de comunicao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior conhecimento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha, deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
7BSSFEVSB
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
.POJUPSBNFOUPSQJEPEFDPCFSUVSBT .3$

O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a programao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza
a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da
visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os no vacinados.
3FDPNFOEBFTHFSBJTQBSBWBDJOBP
estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos os municpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia da rubola e permite a eliminao
da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de transmisso. Para
avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o MRC deve ser realizado de forma sistemtica, com articulao entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e imunizaes, Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da Famlia (ESF).
&WFOUPTBEWFSTPT
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras.

169

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
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170

Rubola

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803-%)&"-5)03("/*;"5*0/7BDDJOFT4BGFUZ#BTJDT-FBSOJOHNBOVBM. Genebra, 2013.

171

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
*TPMBNFOUPWJSBMmVSJOB
r $PMFUBSEFBN-EFVSJOB FNGSBTDPDPMFUPSFTUSJM
r $PMFUBS QSFGFSFODJBMNFOUF BVSJOBEBNBOI BQTIJHJFOFOUJNB EFTQSF[BOEP
PKBUPFDPMFUBOEPPKBUPNEJPOPTFOEPQPTTWFMPCUFSBVSJOBEPEJB DPMIFS
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas.
r *NFEJBUBNFOUFBQTBDPMFUB DPMPDBSBVSJOBFNDBJYBQBSBUSBOTQPSUFEFBNPTUSB
DPNHFMPSFDJDMWFMFFOWJBSBP-BCPSBUSJP$FOUSBMEF4BEF1CMJDBm-BDFO EFOUSP
de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada.
r 1SPDFTTBSBBNPTUSBOP-BDFOPVOPMBCPSBUSJPNVOJDJQBM TFIPVWFS BEPUBOEPPT
seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500 rpm, a 4C (se possvel);
 SFTTVTQFOEFSPTFEJNFOUPFNN-EFNFJPEFUSBOTQPSUFEFWSVTPVFNTPMVP
salina estril com adio de antibiticos.
r $POHFMBS QSFGFSFODJBMNFOUF
 PT FTQDJNFT DFOUSJGVHBEPT B $ F FOWJMPT BP
Centro de Referncia Nacional, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo seco obtido a
partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for possvel, congelar
a -70C, estoc-los 4C e envi-los Fiocruz/RJ, em gelo reciclvel, dentro de 3 dias
(72 horas), no mximo.
*TPMBNFOUPWJSBMmTFDSFPOBTPGBSOHFB
r *OUSPEV[JSVNswab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e na
nasofaringe.
r $PMPDBSPTswabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratrio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e
enviar ao laboratrio de referncia nacional. No congelar.
r 0VUSBNBOFJSBEFDPMFUBSVUJMJ[BSVNBTPOEBBDPQMBEBBVNFRVJQPEFTPSPDPNB
ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).
4PSPMPHJBmTBOHVF
r $PMFUB PQPSUVOB m B BNPTUSB EF TBOHVF EP DBTP TVTQFJUP EFWF TFS DPMIJEB OP 
atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do
exantema.
r .BUFSJBMmTBOHVFWFOPTP OBRVBOUJEBEFEFBN-FTFNBOUJDPBHVMBOUF"TFparao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em

172

Rubola

temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena e no


GPSQPTTWFMDPMFUBSPWPMVNFFTUBCFMFDJEP DPMIFSNr $POTFSWBPFFOWJPBP-BDFOmBQTBTFQBSBPEPTPSP DPOTFSWBSPUVCPDPNP
soro em refrigerao, na temperatura de 4 a 8C, por, no mximo, 48 horas.
r 3FNFTTBmFOWJBSBPMBCPSBUSJPOPQSB[PNYJNPEFEJBT DPMPDBOEPPUVCPFN
embalagem trmica ou caixa de transporte para amostra biolgica, com gelo ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2 dias (48
horas), conserv-lo no freezer, temperatura de -20C, at o momento do transporte
QBSBPMBCPSBUSJPEFSFGFSODJB0QSB[PNYJNPQBSBPTPSPDIFHBSBP-BDFOEF
quatro dias.

173

Sndrome da Rubola Congnita

SNDROME DA RUBOLA CONGNITA


CID 10: P35.0

Caractersticas gerais
Descrio
Complicao da infeco pelo vrus da rubola durante a gestao, principalmente no
1 trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar abortamento, morte fetal ou anomalias congnitas.
o

Agente etiolgico
Vrus RNA, pertencente ao gnero Rubivirus e famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Transmisso pela via transplacentria, aps a viremia materna.

Perodo de transmissibilidade
Recm-nascidos com sndrome da rubola congnita (SRC) podem excretar o vrus
da rubola nas secrees nasofarngeas, sangue, urina e fezes por longos perodos. O vrus
pode ser encontrado em 80% das crianas no 1 ms de vida, 62% do 1 ao 4 ms, 33% do
5 ao 8 ms, 11% entre 9 e 12 meses, e 3% no 2 ano de vida.

Suscetibilidade e imunidade
susceptvel a pessoa que no tenha tido contato com o vrus.
A infeco natural pelo vrus da rubola ou pela imunizao confere, em geral, imunidade permanente.

Manifestaes clnicas
As principais manifestaes clnicas no recm-nascido so: catarata, glaucoma, microftalmia, retinopatia, cardiopatia congnita (persistncia do canal arterial, estenose artica, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental.
Outras manifestaes clnicas podem ocorrer, mas so transitrias, como: hepatoesplenomegalia, hepatite, ictercia, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, adenopatia,
meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefaes lineares nas metfises) e exantema crnico.

175

Guia de Vigilncia em Sade

A prematuridade e o baixo peso ao nascer esto, tambm, associados rubola


congnita.
As crianas com SRC frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas
podem ter apenas uma malformao, sendo a deficincia auditiva a mais comum.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O feto infectado produz anticorpos especficos IgM e IgG para rubola, antes mesmo
do nascimento.
A presena de anticorpos IgM especficos para rubola, no sangue do recm-nascido,
evidncia de infeco congnita, uma vez que os anticorpos IgM maternos no ultrapassam
a barreira placentria. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianas com
SRC at o 5 ms de vida, em 60% de 6 a 12 meses, e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente
so detectados aps o 18 ms. Se a sorologia for IgM+, recomenda-se a coleta imediata de
espcime clnico (swab nasofarngeo), para identificao do gentipo do vrus.
Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto
atravs da placenta, sendo encontrados tambm nos recm-natos normais, nascidos de
mes imunes rubola. No possvel diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles
produzidos pelo prprio feto, quando infectados na vida intrauterina. Como a quantidade
de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6 ms, a
persistncia dos nveis de anticorpos IgG no sangue do recm-nascido altamente sugestiva de infeco intrauterina.
Os exames laboratoriais so imprescindveis para o estabelecimento do diagnstico
definitivo (Anexo A).

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da SRC inclui infeces congnitas por citomegalovrus,
varicela zster, Coxsackievirus, Echovirus, vrus herpes simples, HIV, vrus da hepatite
B, parvovrus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Plasmodium sp. e Tripanosoma cruzi.

Tratamento
No existe tratamento antiviral efetivo. Os cuidados devem ser direcionados s malformaes congnitas e deficincias observadas. Quanto mais precoces forem a deteco e
a interveno, seja clnica, cirrgica ou reabilitadora, melhor ser o prognstico da criana.

Caractersticas epidemiolgicas
Com a vigilncia epidemiolgica ativa, a adoo de medidas de controle frente a surtos
(vacinao de bloqueio) e a implantao da estratgia de controle acelerado da SRC, bem

176

Sndrome da Rubola Congnita

como a realizao de campanhas de vacinao de Mulher em Idade Frtil (MIF) em todos


os estados brasileiros em 2001 e 2002, houve reduo substancial do nmero de casos de
rubola e de SRC no pas a partir de 2002.
Ressalta-se que a SRC era considerada um evento raro, mas, ainda assim, de grande
transcendncia, devido ao elevado custo associado ao tratamento, intervenes clnicas e
epidemiolgicas e educao, alm das sequelas que essa doena pode causar no indivduo,
ao longo da vida. Acredita-se que muitos casos no tenham sido diagnosticados ou notificados, resultando em vieses nas anlises.
Em 2003, foi estabelecida a meta de eliminao da rubola e da SRC nas Amricas at
2010. No ano de 2008, o Brasil realizou a Campanha Nacional de Vacinao para a Eliminao da Rubola. Esta campanha teve como pblico-alvo a populao de 12 a 39 anos de
idade de ambos os sexos, na qual foram adotadas estratgias diferenciadas, por faixas etrias e estado. e teve como meta vacinar 70.234.908 pessoas. Foram registradas 67.953.226 de
doses aplicadas, alcanando uma cobertura nacional de 97% e uma homogeneidade entre
os municpios de 47,8%. Com essa ao, o pas cumpriu o compromisso assumido em 2003
junto aos demais pases das Amricas para a eliminao da rubola e sndrome da rubola
congnita at o ano de 2010.
Em 2011, o Brasil realizou a quinta campanha nacional de seguimento com a vacina
trplice viral para a populao de 1 a 6 anos de idade, com a meta de vacinar 17.094.519
crianas, alcanou cobertura vacinal de 98%, sendo que 86% dos municpios alcanaram
cobertura igual ou maior que 95%.
Ressalta-se que, no perodo de 2010 a 2012, no houve casos confirmados de SRC
no Brasil e, neste ano, o pas obteve a certificao de eliminao da circulao do vrus do
sarampo, rubola e SRC.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r /PUJDBSFJOWFTUJHBSUPEPTPTDBTPTTVTQFJUPTEF43$
r 0SJFOUBSTPCSFBTNFEJEBTEFDPOUSPMFBEFRVBEBT
r 3FBMJ[BSNPOJUPSBNFOUPEBTJUVBPEBEPFOBFTVBTDBSBDUFSTUJDBT

Definio de caso
Suspeito
r 5PEPSFDNOBTDJEPDVKBNFGPJDBTPTVTQFJUPPVDPOSNBEPEFSVCPMB
r 5PEPSFDNOBTDJEPDVKBNFGPJDPOUBUPEFDBTPDPOSNBEPEFSVCPMB EVSBOUF
a gestao.
r 5PEBDSJBOB BUNFTFTEFJEBEF RVFBQSFTFOUFTJOBJTDMOJDPTDPNQBUWFJT
com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da histria
materna.

177

Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado
Critrio laboratorial (Figura 1)
Caso suspeito que apresente malformaes congnitas compatveis com SRC e evidncia laboratorial da infeco congnita pelo vrus da rubola: presena de anticorpos IgM
especficos ou elevao persistente dos ttulos de anticorpos da classe IgG, detectados atravs de ensaio imunoenzimtico ELISA em amostras pareadas, com intervalo de 6 meses.
Figura 1 Confirmao e descarte de casos suspeitos de sndrome da rubola congnita pelo critrio laboratorial
Recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado de
rubola durante a gestao, ou criana de at 12 meses que
apresente sinais clinicos compativeis a com infeco congnita pelo
virus da rubola, independente da histria materna

Suspeito da sndrome da rubola congnita

Notificar

Colher amostra de sangue para


sorologia, logo aps o nascimento
ou suspeita de SRC

IgM+
Coletar espcimes
clnicos (swab)

Confirmar o caso

Vacinao de bloqueio

IgM

IgM

IgG

IgG +

Descartar o caso

Coletar 2a amostra aos 6


mesesb de idade

Se o IgG mantiver o ttulo


anterior ou for maior

Se houver queda acentuada


do ttulo de IgG, comparado
ao anterior

Confirmar o caso

Descartar o caso

a) Sinais clnicos compatveis com SRC: catarata/glaucoma, cardiopatia congnita, surdez, retinopatia pigmentar, prpura, hepatoesplenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, radioluscncia ssea.
b) Coletar uma segunda amostra de espcimes clnicos para identificao viral aos 6 meses de vida e aos 9 meses de vida, com o
objetivo de avaliar a excreo viral dessas crianas e de casos de rubola ou de SRC associadas s mesmas.

Critrio clnico
Na ausncia de resultados laboratoriais para a confirmao do diagnstico e se o recm-nascido ou criana de at 12 meses apresentar prematuridade e/ou baixo peso mais os
seguintes sinais clnicos ou complicaes, de forma isolada ou associada: catarata/glaucoma
congnito ou cardiopatia congnita ou surdez. Por se tratar de uma doena em eliminao

178

Sndrome da Rubola Congnita

no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos
suspeitos de SRC devem ter diagnstico laboratorial.
Aborto ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola
Caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestao durante a qual se comprovou a ocorrncia de rubola materna, independentemente de confirmao de afeco no feto.
Infeco congnita
Caso suspeito que apresentar evidncia laboratorial de infeco congnita pelo vrus
da rubola, sem nenhuma manifestao clnica compatvel com SRC.
Descartado
O caso ser classificado como descartado quando cumprir uma das seguintes condies:
r UUVMPTEF*H.F*H(BVTFOUFTFNDSJBOBTNFOPSFTEFNFTFTEFWJEB
r UUVMPTEF*H(EJNJOVJOEP FNWFMPDJEBEFDPNQBUWFMDPNBUSBOTGFSODJBEFBOUJDPSQPTNBUFSOPTEFUFDUBEPTQPSFOTBJPJNVOPFO[JNUJDP BQBSUJSEPOBTDJNFOUP
r RVBOEP QPSRVBMRVFSNPUJWP PTSFTVMUBEPTEPFYBNFTPSPMHJDPEPSFDNOBTDJEP
no estiverem disponveis e os dados clnicos forem insuficientes para confirmar o
DBTPQFMBDMOJDB
r UUVMPTEF*H(BVTFOUFTOBNF

Notificao
A notificao de todos os casos suspeitos deve ser feita, de imediato, para a Comisso
de Infeco Hospitalar e Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Unidade de Sade.
Dever ser notificado todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado
de rubola durante a gestao, ou toda criana at 12 meses de vida que apresente sinais
clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da
histria materna. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao das Doenas
Exantemticas Febris Sarampo/Rubola. Em situaes de abortamento ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola, informar, na referida ficha, a ocorrncia do aborto ou
natimortalidade, no campo das Observaes Adicionais.

Investigao
Todo caso suspeito da SRC deve ser investigado, em at 48 horas aps a notificao,
com o objetivo de:
r DPOSNBSPVEFTDBSUBSPDBTP DPOGPSNFPTDSJUSJPTFTUBCFMFDJEPT
r EFTFODBEFBSBTNFEJEBTEFDPOUSPMFQFSUJOFOUFT
r PCUFS JOGPSNBFT EFUBMIBEBT F VOJGPSNFT  QBSB UPEPT PT DBTPT  QPTTJCJMJUBOEP B
comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da doena.
Todos os campos da Ficha de Investigao devem ser criteriosamente preenchidos,
mesmo quando a informao for negativa.

179

Guia de Vigilncia em Sade

Toda gestante, com resultado sorolgico de IgM+ para rubola, ou que teve contato
com casos confirmados de rubola, deve ser acompanhada pelo servio de vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de verificar a ocorrncia de abortos, natimortos, ou o nascimento
de crianas com malformaes congnitas ou sem qualquer anomalia.
Durante a investigao epidemiolgica dos casos de SRC, deve-se avaliar os locais por
onde a me esteve no perodo de 30 dias prvios gravidez at o final do 1o trimestre (dentro ou fora do pas) e eventuais contatos com pessoas que estiveram no exterior.
Roteiro da investigao (Figura 2)
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
rPara confirmar a suspeita diagnstica
- Preencher dados da histria e manifestaes clnicas.
- Consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente.
- Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, se realize exame fsico e se observe
a evoluo do doente, para nriquecer as anlises e tambm para que possam servir
como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local.
r Para identificao de novos casos de SRC
- Realizar busca ativa nos livros de registros de internao e alta de pacientes e no
Sistema de Informao Hospitalar (SIH-SUS) em maternidades, unidades neonatais, e tambm nos livros de registros de servios peditricos especializados,
como cardiologia, oftalmologia, neurologia, otorrinolaringologia e fonoaudiologia. A busca ativa como instrumento da vigilncia ativa deve ser realizada semanalmente, para que todos os casos identificados sejam investigados imediatamente, e assim no se perder a oportunidade da investigao.
- Definir uma unidade sentinela por estado, priorizando as capitais e os municpios
de referncia regional ou hospitais ou unidades que j atendem e/ou acompanham
malformaes congnitas. Algumas unidades devem ser includas como unidades
sentinelas: hospitais de doenas transmissveis, clnicas peditricas, oftalmolgicas,
hospitais de cirurgias cardacas, que atendam crianas menores de 1 ano de idade.
- Os hospitais e clnicas da rede privada devem ser includos entre as unidades
sentinelas do estado.
- Em locais de ocorrncia de surto, alm do acompanhamento das gestantes que
tiveram diagnstico de rubola confirmado, deve-se realizar vigilncia ativa prospectiva nas maternidades, unidades neonatais e peditricas, por um perodo de
pelo menos 9 meses aps o trmino do surto.

180

Sndrome da Rubola Congnita

Figura 2 Roteiro de investigao e medidas de preveno e controle da sndrome


da rubola congnita
Notificao de caso suspeito

Investigao

Ateno mdica/
dados clnicos

Identificar
ocorrncia de surtos

Coleta de material
para sorologia

SIM

Identificar rea
de transmisso

Enviar ao laboratrio

Resultado do exame

Negativo

Positivo

Determinar a extenso da
rea de transmisso

Adotar medidas de
preveno e controle

Monitoramento da rea
de transmisso

Encerrar o caso

Bloqueio

Acompanhamento de
mulheres grvidas expostas e
recm-nascidos

Educao
em sade

Todo material dever ser enviado, devidamente identificado e acompanhado de cpia


da Ficha de Investigao, que servir para orientar os tcnicos do laboratrio quanto
aos exames indicados, de acordo com o perodo que antecedeu a suspeita da infeco.
A informao sobre histria vacinal da me muito importante para subsidiar a
anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos.
No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas
de controle e atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para a confirmao de casos e norteiem o encerramento das investigaes. Se o teste de IgM for negativo,
a criana pode ser retirada do isolamento.

181

Guia de Vigilncia em Sade

Anlise de dados
A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema, a caracterizao clnica da coorte, a identificao de oportunidades perdidas de vacinao, a adequao das medidas de controle adotadas e, finalmente, a avaliao do impacto
das estratgias de vacinao atuais na preveno da SRC.
Encerramento de caso
Os casos devem ser encerrados, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Boletim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa uma
falha da vigilncia.
Relatrio final
Os dados da ficha de investigao devero estar adequadamente preenchidos e digitados no Sinan, no perodo de at 60 dias aps a notificao do caso, para as anlises epidemiolgicas necessrias.

Medidas de preveno e controle


Imunizao
Proteo da populao
Aps o conhecimento de um surto de rubola, importante avaliar a distribuio
etria dos casos confirmados e a situao vacinal, alm da cobertura vacinal na rea. Se
o surto estiver ocorrendo em um grupo no vacinado, realizar vacinao, visando, principalmente, interromper a circulao viral, reduzindo o risco de exposio de gestantes
susceptveis ao vrus.
Devem ser organizadas divulgao nos meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades para esclarecer a populao sobre a doena, a gravidade da
infeco intrauterina e a importncia da vacinao.
Recomendaes para vacinao
A medida de controle, quando da deteco de um caso de SRC, a vacinao de bloqueio, que deve ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domiclio e na creche,
caso a criana venha a frequentar este tipo de estabelecimento. Esta recomendao se faz
pertinente em virtude de o vrus ser excretado pelas secrees nasofarngeas e urina at 1
ano de idade.
Deve-se administrar a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), no grupo
etrio de 12 meses a 49 anos de idade, na rotina, e, nos bloqueios, de 6 meses de vida a 49
anos de idade. A dose da vacina trplice viral administrada nas crianas menores de 1 ano
de idade no ser considerada como dose vlida na rotina de vacinao. Aos 12 meses, a
criana dever ser vacinada com a 1 dose da trplice viral (dose vlida), devendo receber

182

Sndrome da Rubola Congnita

uma dose da vacina tetraviral aos 15 meses de idade, em complementao ao esquema


contra rubola.

Proteo individual para evitar circulao viral


necessrio isolamento de contatos do recm-nascido, uma vez que o vrus pode estar
presente em fluidos corporais. A infeco pode ser transmitida aos suscetveis, sendo importante a vacinao dos profissionais de sade e dos contactantes. importante evitar o
contato de gestantes com a criana.

Bibliografia
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Campanhas Nacionais de Vacinao, no mbito do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), em todo o territrio nacional. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
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Guia de Vigilncia em Sade

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184

Sndrome da Rubola Congnita

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
O Quadro 1 apresenta procedimentos para coleta e conservao de material para diagnstico da sndrome da rubola congnita.
Quadro 1 Orientaes para procedimentos laboratoriais
Tipo de

Tipo de

diagnstico

material

Quantidade

No de
amostras

Perodo da coleta

Sangue
Sorolgico

Obteno da
amostra

Crianas:
2-5mL

Puno
venosa

1 ao nascer;
a

At 2

Atravs de swab.
Secrees
Isolamento

nasofaringeas

viral

Uma amostra
de cada narina
e uma da
nasofaringe

Urina
a

2a no 6o ms de
vida

Aps o resultado
de IgM positivo

Recipiente

Transporte

Tubo plstico
ou
Vidro, com
tampa de
rosca ou
frasco com
vcuo

No 9o ms de vida

Frasco estril
de plstico
com meio
especifco

No 6o ms de vida

Armazenamento/
conservao

Geladeira local: 4o
a 8oC at 48 horas
Lacen1 - 20oC

Em geladeira at
48 horas (sem
congelar)

Gelo reciclvel
em at 48
horas aps a
coleta

Lacena: freezer a
-70oC

Lacen: Laboratrio Central de Sade Pblica.

185

Varicela e Herpes Zster

VARICELA E HERPES-ZSTER
CID: B01 a B02

Caractersticas gerais
Descrio
Varicela
Infeco viral primria, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de
exantema de aspecto mculo-papular e distribuio centrpeta, que, aps algumas horas,
torna-se vesicular, evolui rapidamente para pstulas e, posteriormente, forma crostas, em
trs a quatro dias. Podem ocorrer febre moderada e sintomas sistmicos.
A principal caracterstica clnica o polimorfismo das leses cutneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido.
Em crianas, geralmente benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em geral, o quadro clnico mais exuberante.
Herpes-zster
Decorre da reativao do vrus da varicela, que permanece em latncia. A reativao
ocorre na idade adulta ou em pessoas com comprometimento imunolgico, portadores de
doenas crnicas, neoplasias, aids e outras.
O quadro clnico pleomrfico, manifestando-se desde doena benigna at outras
formas graves, com xito letal.
Aps a fase de disseminao hematognica, em que o vrus atinge a pele, ele progride
centripetamente pelos nervos perifricos at os gnglios nervosos, onde poder permanecer, em latncia, por toda a vida.
Causas diversas podem levar reativao do vrus que, progredindo centrifugamente
pelo nervo perifrico, atinge a pele e causa a caracterstica erupo do herpes-zster.
Excepcionalmente, h pacientes que desenvolvem herpes-zster aps contato com doentes de varicela e, at mesmo, com outro doente de zster, o que indica a possibilidade de
uma reinfeco em paciente j previamente imunizado. tambm possvel uma criana
adquirir varicela por contato com doente de zster.

Sinonmia
Varicela: catapora.

Agente etiolgico
Vrus RNA. Vrus Varicella-zoster (VVZ), famlia Herpetoviridae.

Reservatrio
O homem.

187

Guia de Vigilncia em Sade

Modo de transmisso
Pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou de secrees respiratrias (disseminao area de partculas virais/aerossis) e, raramente, atravs de contato com leses de pele.
Indiretamente, transmitida por meio de objetos contaminados com secrees de vesculas e membranas mucosas de pacientes infectados.

Perodo de incubao
Entre 14 e 16 dias, podendo variar de 10 a 21 dias aps o contato. Pode ser mais curto
em pacientes imunodeprimidos e mais longo aps imunizao passiva.

Perodo de transmissibilidade
Varia de 2 dias antes do aparecimento do exantema e estende-se at que todas as leses
estejam em fase de crosta.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episdio de varicela. Infeces subclnicas so raras.
A imunidade passiva transferida para o feto pela me que j teve varicela assegura, na
maioria das vezes, proteo at quatro a seis meses de vida extrauterina.

Manifestaes clnicas
Varicela
s Perodo prodrmico inicia-se com febre baixa, cefaleia, anorexia e vmito, podendo
durar de horas at trs dias. Na infncia, esses prdromos no costumam ocorrer, sendo
o exantema o primeiro sinal da doena. Em crianas imunocompetentes, a varicela
geralmente benigna, com incio repentino, apresentando febre moderada durante
dois a trs dias, sintomas generalizados inespecficos e erupo cutnea ppulovesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuio centrpeta).
s Perodo exantemtico as leses comumente aparecem em surtos sucessivos de
mculas que evoluem para ppulas, vesculas, pstulas e crostas. Tendem a surgir
mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte
superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e das vias areas superiores.
O aparecimento das leses em surtos e a rpida evoluo conferem ao exantema o polimorfismo regional caracterstico da varicela: leses em diversos estgios (mculas, ppulas, vesculas, pstulas e crostas), em uma mesma regio do corpo.
Nos adultos imunocompetentes, a doena cursa de modo mais grave do que nas
crianas, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos). A febre mais
elevada e prolongada, o estado geral mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicaes mais comuns podem levar a bito, principalmente devido
pneumonia primria.

188

Varicela e Herpes Zster

A varicela est associada sndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianas e


adolescentes que fazem uso do cido acetilsalislico (AAS) durante a fase aguda. Essa sndrome se caracteriza por um quadro de vmitos aps o prdromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e diminuio progressiva do nvel da conscincia, com edema cerebral
progressivo. A sndrome de Reye resultado do comprometimento heptico agudo, seguido
de comprometimento cerebral. Portanto, est contraindicado o uso de AAS por pacientes
com varicela.

Varicela e gravidez
A infeco materna no 1o ou no 2o trimestre da gestao pode resultar em embriopatia.
Nas primeiras 16 semanas de gestao, h risco maior de leses graves ao feto, que podem resultar em baixo peso ao nascer, malformaes das extremidades, cicatrizes cutneas,
microftalmia, catarata e retardo mental.
Gestantes no imunes, que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zster, devem receber a imunoglobulina humana contra esse vrus, disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs).
A taxa de ataque para sndrome de varicela congnita, em recm-nascidos de mes
com varicela no 1o semestre de gravidez, de 1,2%; quando a infeco ocorreu entre a 13
e a 20 semana de gestao, de 2%. Recm-nascidos que adquirem varicela entre cinco e
dezdias de vida, cujas mes se infectaram entre cinco dias antes do parto e dois dias aps,
esto mais expostos varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. A infeco
intrauterina e a ocorrncia de varicela antes dos dois anos de idade esto relacionadas
ocorrncia de zster em idades mais jovens.

Herpes-zster
O quadro clnico do herpes-zster , quase sempre, tpico. A maioria dos doentes refere, antecedendo s leses cutneas, dores nevrlgicas, alm de parestesias, ardor e prurido
locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A leso elementar uma vescula sobre
base eritematosa.
A erupo unilateral, raramente ultrapassa a linha mediana e segue o trajeto de um
nervo. Surge de modo gradual e leva de dois a quatro dias para se estabelecer. Quando no
ocorre infeco secundria, as vesculas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui
para a cura em duas a quatro semanas. As regies mais comprometidas so a torcica (53%
dos casos), cervical (20%), correspondente ao trajeto do nervo trigmeo (15%) e lombossacra (11%). Em pacientes imunossuprimidos, as leses surgem em localizaes atpicas e,
geralmente, disseminadas. O envolvimento do VII par craniano leva combinao de paralisia facial perifrica e rash no pavilho auditivo, denominada sndrome de Hawsay-Hurt,
com prognstico de recuperao pouco provvel. O acometimento do nervo facial (paralisia de Bell) apresenta a caracterstica de distoro da face. Leses na ponta e asa do nariz
sugerem envolvimento do ramo oftlmico do trigmeo, com possvel comprometimento
ocular. Nos pacientes com herpes-zster disseminado e/ou recidivante, aconselhvel fazer
sorologia para HIV, alm de pesquisar neoplasias malignas.

189

Guia de Vigilncia em Sade

Complicaes
r "UBYJBDFSFCFMBSBHVEB
r 5SPNCPDJUPQFOJB
r *OGFDPCBDUFSJBOBTFDVOESJBEFQFMFmJNQFUJHP BCTDFTTP DFMVMJUF FSJTJQFMB DBVsadas por Streptococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou outras que podem levar
a quadros sistmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou
meningite e glomerulonefrite.
r 4OESPNF EF 3FZF BTTPDJBEB BP VTP EF DJEP BDFUJMTBMJDMJDP  QSJODJQBMNFOUF
em crianas.
r *OGFDPGFUBM EVSBOUFBHFTUBP QPEFMFWBSFNCSJPQBUJB DPNTOESPNFEBWBSJcela congnita (expressa-se com um ou mais dos seguintes sintomas: malformao
das extremidades dos membros, microoftalmia, catarata, atrofia ptica e do sistema
nervoso central).
r 7BSJDFMBEJTTFNJOBEBPVWBSJDFMBIFNPSSHJDBFNQFTTPBTDPNDPNQSPNFUJNFOUP
imunolgico.
r /FWSBMHJBQTIFSQUJDB /1)
mEPSQFSTJTUFOUFQPSRVBUSPBTFJTTFNBOBTBQTB
erupo cutnea que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. mais frequente em mulheres e aps comprometimento do trigmeo.

Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide manifestaes clnicas.

Diagnstico laboratorial
Os exames laboratoriais no so utilizados para confirmao ou descarte dos casos de
varicela, exceto quando necessrio fazer o diagnstico diferencial em casos graves.
Os testes sorolgicos mais utilizados so ensaio imunoenzimtico (EIE), aglutinao
pelo ltex (AL) e imunofluorescncia indireta (IFI), embora a reao em cadeia da polimerase (PCR) seja considerada o padro ouro para o diagnstico de infeco pelo VVZ
(principalmente em caso de varicela grave).
O vrus pode ser isolado das leses vesiculares durante os primeiros trs a quatro dias
de erupo ou identificado pelas clulas gigantes multinucleadas, em lminas preparadas,
a partir de material obtido de raspado da leso, ou pela inoculao do lquido vesicular
em culturas de tecido, porm a identificao das clulas gigantes multinucleadas no especfica para o VVZ. A identificao do VVZ pode ser feita pelo teste direto de anticorpo
fluorescente ou por cultura em tecido, por meio de efeito citoptico especfico, porm esse
mtodo de alto custo e sua disponibilidade limitada.

190

Varicela e Herpes Zster

Diagnstico diferencial
Varola (erradicada); coxsackioses; infeces cutneas; dermatite herpetiforme; impetigo; erupo variceliforme de Kaposi; riquetsioses, entre outras.

Tratamento
Para pessoas sem risco de agravamento da varicela, o tratamento deve ser sintomtico. Pode-se administrar antitrmico, analgsico no salicilato e, para atenuar o prurido,
anti-histamnico sistmico. Alm disso, deve-se fazer a recomendao da higiene da pele
com gua e sabonete, com o adequado corte das unhas. Havendo infeco secundria, recomenda-se o uso de antibiticos, em especial para combater estreptococos do grupo A e
estafilococos.
O tratamento especfico da varicela realizado por meio da administrao do antiviral
aciclovir, que indicado para pessoas com risco de agravamento. Quando administrado
por via endovenosa, nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas, tem demonstrado
reduo de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunolgico.
O uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condies de risco de agravamento no est indicado at o momento, exceto para aquelas com idade inferior a 12
anos, portadoras de doena dermatolgica crnica, pessoas com pneumopatias crnicas
ou aquelas que estejam recebendo tratamento com cido acetilsaliclico por longo tempo,
pessoas que recebem medicamentos base de corticoides por aerossol ou via oral ou via
endovenosa.
As indicaes para o uso do aciclovir so:
rCrianas sem comprometimento imunolgico 20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes
ao dia, dose mxima de 800mg/dia, durante cinco dias.
rCrianas com comprometimento imunolgico ou casos graves deve-se fazer
uso de aciclovir endovenoso na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido
durante uma hora, durante sete a 14 dias.
rAdultos sem comprometimento imunolgico 800mg, via oral, cinco vezes ao
dia, durante sete dias. A maior efetividade ocorre quando iniciado nas primeiras 24
horas da doena, ficando a indicao a critrio mdico.
rAdultos com comprometimento imunolgico 10 a 15mg de aciclovir endovenoso, trs vezes ao dia por no mnimo sete dias.
Embora no haja evidncia de teratogenicidade, no se recomenda o uso deste medicamento em gestantes. Entretanto, em casos em que a gestante desenvolve complicaes
como pneumonite, deve-se considerar o uso endovenoso.
Com relao profilaxia, no h indicao do uso do aciclovir em pessoas sem risco
de complicao por varicela e vacinadas.
A terapia antiviral especfica, iniciada em at 72 horas aps o surgimento do rash,
reduz a ocorrncia da NPH, que a complicao mais frequente do herpes-zster. O uso

191

Guia de Vigilncia em Sade

de corticosteroides, na fase aguda da doena, no altera a incidncia e a gravidade do


NPH, porm reduz a neurite aguda, devendo ser adotado em pacientes sem imunocomprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal teraputico muito grande,
porm no h uma droga eficaz para seu controle. So utilizados: creme de capsaicina,
de 0,025% a 0,075%; lidocana gel, a 5%; amitriptilina, em doses de 25 a 75mg, via oral;
carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, via oral; benzodiazepnicos, rizotomia, termocoagulao e simpatectomia.
O tratamento sintomtico pode ser feito em regime ambulatorial, enquanto que pessoas acometidas por varicela grave ou herpes-zster disseminado devem ser hospitalizadas
imediatamente, em regime de isolamento de contato e respiratrio.

Caractersticas epidemiolgicas
Varicela
No h dados consistentes sobre a incidncia de varicela no Brasil. Entretanto, a estimativa
de cerca de 3.000.000 de casos ao ano. No perodo de 2008 a 2012, a taxa de internao variou
de 2,3 a 5,2/100.000 hab., o que representa uma variao de 2.300 a 5.200 internaes por ano no
SUS. As regies com maiores incidncias no perodo foram a Centro-Oeste e a Norte.
A anlise das internaes por faixa etria demonstra que estas se concentram em
crianas de um a quatro anos de idade, seguindo-se as crianas com menos de um ano
e de cinco a nove anos de idade, respectivamente. Embora o maior nmero absoluto de
hospitalizaes seja observado entre crianas, grupo em que se espera o maior nmero de
casos da doena, proporcionalmente, os adultos apresentam maior risco de evoluir com
complicaes, hospitalizao e bito.
O coeficiente de mortalidade variou de 0,4 a 0,7 entre os anos de 2007 e 2012.
A taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumentou com a idade, chegando a
4,6% na faixa etria de 50 anos ou mais e 2,6% na faixa etria de 15 a 49 anos, no perodo
de 1998 a 2007.

Herpes-zster
A partir de 1981, o herpes-zster passou a ser reconhecido como uma infeco frequente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observaes epidemiolgicas demonstraram ser uma manifestao inicial de infeco pelo HIV, cuja ocorrncia preditiva
de soropositividade para HIV, em populaes de risco. A incidncia de herpes-zster
significativamente maior entre indivduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15
vezes mais frequente nos primeiros). A incidncia cumulativa de zster por 12 anos aps a
infeco pelo HIV foi de 30%, taxa relativamente constante, podendo caracterizar manifestao precoce ou tardia da infeco pelo HIV. Complicaes, como retinite, necrose aguda
de retina e encefalite progressiva fatal, tm sido relatadas com mais frequncia em pacientes
HIV positivos.

192

Varicela e Herpes Zster

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r "WBMJBSPJNQBDUPEBWBDJOBPBOUJWBSJDFMB[TUFSOPQBTTPCSFBNPSCJNPSUBMJEBde por varicela.
r $POIFDFSBJODJEODJBEFDBTPTHSBWFTEFWBSJDFMBOPQBT
r $POIFDFSBNPSUBMJEBEFQPSWBSJDFMBOPQBT
r $POIFDFSPTQBESFTEFPDPSSODJBEBEPFOB TB[POBMJEBEFFEJTUSJCVJPQPSGBJYB
etria).
r &TUBCFMFDFSNFEJEBTEFDPOUSPMFGSFOUFBTJUVBFTEFTVSUPTFHSVQPTQPQVMBDJPOBJT
de alto risco para complicaes e morte.

Definio de caso de varicela


Suspeito
Varicela
Paciente com quadro discreto de febre moderada, de incio sbito, que dura de dois a
trs dias, e sintomas generalizados inespecficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e
outros) e erupo cutnea ppulo-vesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco
(distribuio centrpeta cabea e tronco).
Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela e que necessite ser hospitalizado, ou tenha evoludo para bito.
Confirmado
Varicela
Paciente com quadro infeccioso agudo, de incio sbito, que apresenta exantema maculopapulovesicular difuso, cujas vesculas evoluem para crostas, em dois a trs dias, sem
outra causa aparente, com ou sem confirmao laboratorial.
Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela grave e que necessite ser hospitalizado ou tenha evoludo para bito.
Descartado
r $BTPTVTQFJUPEFWBSJDFMBOPHSBWF DVKBBWBMJBPDMOJDPFQJEFNJPMHJDBDPODMVB
como sendo outra doena.
r $BTPTVTQFJUPEFWBSJDFMBHSBWF DPNEJBHOTUJDPMBCPSBUPSJBMOFHBUJWPQBSBWBSJDFMB
ou confirmado como outra doena.

193

Guia de Vigilncia em Sade

Definio de surto
Surto de varicela
Considerar como surtos de varicela a ocorrncia de nmero de casos acima do limite
esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituies, como creches,
escolas e hospitais peditricos.
Surto de varicela em ambiente hospitalar
Define-se surto em ambiente hospitalar a ocorrncia de um nico caso confirmado de
varicela. E o contato para varicela em ambiente hospitalar caracterizado pela associao
do indivduo com uma pessoa infectada de forma ntima e prolongada, por perodo igual
ou superior a uma hora, e/ou dividindo o mesmo quarto hospitalar, tendo criado assim a
possibilidade de contrair a infeco. Nesses casos a vacina monovalente est indicada nos
comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de nove meses de idade, at 120 horas
(5 dias) aps o contato.
Surto de varicela em ambiente de creche
Define-se surto em creche a ocorrncia de um nico caso confirmado de varicela em
crianas ou profissional que mantm contato direto com a comunidade escolar.

Notificao
Somente os casos graves, surto ou bito devem ser notificados e registrados no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio da Ficha de Notificao Individual ou da Ficha de Investigao de Surto.

Investigao
Preconiza-se investigar os casos graves.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da ficha especfica.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r OFDFTTSJPDPOTVMUBSPQSPOUVSJPFFOUSFWJTUBSPNEJDPBTTJTUFOUFQBSBDPNQMFUBS
as informaes clnicas sobre o paciente. Essas informaes serviro para definir se
o quadro apresentado compatvel com a varicela grave. Sugere-se que se faa uma
cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento da anlise.
r 7FSJDBSTFPQBDJFOUFGPJWBDJOBEPQSFWJBNFOUFDPOUSBWBSJDFMB TFFOUSPVFNDPOUBto com casos de varicela ou herpes-zster ou se j teve a doena em algum momento
de sua vida.

194

Varicela e Herpes Zster

r 3FHJTUSBSBEBUBEBWBDJOBP
r "DPNQBOIBSBFWPMVPEPTQBDJFOUFTFPTSFTVMUBEPTEPTFYBNFTMBCPSBUPSJBJT
r 7FSJDBSTF OBSFTJEODJB PVUSPTDBTPTFTUPPDPSSFOEP*OWFTUJHBSNJOVDJPTBNFOte: deslocamentos do caso, de seus familiares e/ou de amigos (considerar todos os
deslocamentos que antecederam dez dias do incio do exantema, inclusive os de
curta durao), para identificar a ocorrncia de outros casos.
Encerramento de caso
O caso ser encerrado de acordo com as classificaes descritas no item Definio
de caso.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
r 3FTUSJOHJSBEJTTFNJOBPEP77;
r 3FEV[JSPTONFSPTEFJOUFSOBFT DPNQMJDBFTFCJUPTQFMBWBSJDFMB

Vacinao
A vacina varicela est licenciada no Brasil na apresentao monovalente ou tetraviral
(sarampo, caxumba, rubola e varicela).
A vacina varicela de vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose
da vacina deve conter, no mnimo, 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) de VVZ
atenuado. A vacina varicela pode conter gelatina e traos de antibiticos, como neomicina,
kanamicina e eritromicina. O componente varicela da vacina tetraviral apresenta as mesmas especificaes da vacina monovalente.
Cada dose de ambas as vacinas de 0,5mL, devendo ser aplicada por via subcutnea.
Indicaes
Rotina
A vacina tetraviral oferecida na rotina aos 15 meses de idade para as crianas que
receberam a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) entre 12 e 14 meses de idade. Caso ela no tenha recebido a trplice antes dos 15 meses, esta dever ser administrada,
devendo ser agendada a tetraviral pelo menos 30 dias aps a trplice.
Situaes especiais
r 1PWPTJOEHFOBT JOEFQFOEFOUFNFOUFEBJEBEF
r 1FTTPBTJNVOPDPNQFUFOUFTEFHSVQPTFTQFDJBJTEFSJTDP QSPTTJPOBJTEFTBEF DVJdadores e familiares) suscetveis doena que estejam em convvio familiar domiciliar ou hospitalar com pacientes com comprometimento imunolgico.
r $SJBOBTBDJNBEFVNBOPEFJEBEFJNVOPDPNQFUFOUFTFTVTDFUWFJTEPFOB OP
momento da internao, onde haja caso de varicela.

195

Guia de Vigilncia em Sade

r $BOEJEBUPTBUSBOTQMBOUFEFSHPT TVTDFUWFJTEPFOB BUQFMPNFOPTTFNBOBT


antes do procedimento, desde que no estejam com comprometimento imunolgico.
r 1FTTPBTDPNOFGSPQBUJBTDSOJDBT
r 1FTTPBTDPNTOESPNFOFGSUJDB
r %PBEPSFTEFSHPTTMJEPTFEFDMVMBTUSPODPIFNBUPQPJUJDBT NFEVMBTTFB

r 3FDFQUPSFT EF USBOTQMBOUF F EF DMVMBTUSPODP IFNBUPQPJUJDBT  QBSB QBDJFOUFT
transplantados a 24 meses ou mais, sendo contraindicadas quando houver doena,
enxerto versus hospedeiro.
r $SJBOBT F BEPMFTDFOUFT JOGFDUBEPT QFMP )*7 TVTDFUWFJT  WBSJDFMB OBT DBUFHPSJBT
clnicas (CDC) N, A e B com CD4> 200 clulas/mm3 (15%). Recomenda-se a vacinao de crianas expostas, mesmo j excluda a infeco pelo HIV, para prevenir a
transmisso da varicela em contato domiciliar com pessoas com comprometimento
imunolgico.
r 1BDJFOUFTDPNEFDJODJBJTPMBEBEFJNVOJEBEFIVNPSBM DPNJNVOJEBEFDFMVMBS
preservada).
r %PFOBTEFSNBUPMHJDBTHSBWFT UBJTDPNPJDUJPTF FQJEFSNMJTFCPMIPTB QTPSBTF 
dermatite atpica graves e outras assemelhadas.
r 6TPDSOJDPEFDJEPBDFUJMTBMJDMJDP TVTQFOEFSVTPQPSTFNBOBTBQTBWBDJOBP

r "TQMFOJBBOBUNJDBFGVODJPOBMFEPFOBTSFMBDJPOBEBT
r 5SJTTPNJBT
r 1FTTPBTFNVTPEFDPSUJDPJEFT
- que estiverem recebendo baixas doses (menor que 2mg/kg de peso/dia at um
mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente). O uso de corticosteroides por via inalatria, tpica ou intra-articular no contraindica a administrao da vacina;
- se o corticoide tiver sido suspenso h pelo menos um ms, quando usado em
doses superiores s referidas acima.
Situaes de surto
r Hospitalar
- Em situao de surtos hospitalares, nos comunicantes suscetveis imunocompetentes acima de nove meses de idade, at 120 horas (cinco dias) aps o contato.
- Administrar IGHAVZ, s crianas menores de nove meses de idade, gestantes
suscetveis e imunocomprometidos, at 96 horas aps o contato com o caso ndice.
- Nas situaes de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a vacina,
importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno percentual de
pessoas desenvolva a doena.
r Creche
- A vacina monovalente no indicada para bloqueio de surto de varicela em creche.

196

Varicela e Herpes Zster

- Identificar o nmero de crianas entre 15 meses e dois anos de idade incompletos


(um ano, 11 meses e 29 dias), que no tiveram varicela e que frequentaram a instituio nas ltimas quatro semanas, para atualizao do esquema vacinal.
- Identificar o nmero de pessoas com comprometimento imunolgico e as gestantes suscetveis que tiveram contato com os casos para administrao da IGHAVZ
no perodo de 96 horas.
- Monitorar o aparecimento de casos novos.
- Na admisso de novas crianas, verificar se o carto de vacinao est atualizado
com a administrao de tetraviral. Caso no esteja e se a criana tiver mais que
dois anos de idade, aguardar 21 dias para iniciar a frequncia.
- Aps 21 dias sem novos casos, considera-se o surto controlado.
- Os surtos de varicela devem ser registrados no boletim de notificao de surtos,
do Sinan.
- As crianas com varicela devero ficar no seu domiclio at que todas as leses
tenham evoludo para crosta.
- As doses aplicadas devem ser anotadas na carteira de vacinao e constar no sistema de Informao do do Programa Nacional de Imunizaes (SIPNI).
Contraindicaes da vacina
r/PTDBTPTFNRVFBWBDJOBDPOUSBJOEJDBEB EFWFTFGB[FSPVTPEBJNVOPHMPCVMJOB
humana antivaricela-zster (IGHAVZ).
r 1BDJFOUFT DPN DPNQSPNFUJNFOUP JNVOPMHJDP  FYDFUP OPT DBTPT QSFWJTUPT OBT
indicaes.
r %VSBOUFPQFSPEPEFUSTNFTFTBQTBTVTQFOTPEFUFSBQJBJNVOPEFQSFTTPSBPV
um em caso de corticoterapia.
r (FTUBP NVMIFSFTFNJEBEFGSUJMWBDJOBEBTEFWFNFWJUBSBHSBWJEF[EVSBOUFVN
ms aps a vacinao).
r 3FBPEFBOBMBYJBEPTFBOUFSJPSEBWBDJOBPVBBMHVNEFTFVTDPNQPOFOUFT
r "ENJOJTUSBPSFDFOUFEFTBOHVF QMBTNBPVJNVOPHMPCVMJOB SFDPNFOEBTFJOUFSvalo mnimo de trs meses entre a administrao destes produtos e a vacina).
Eventos adversos da vacina
r Locais sintomas locais como dor, hiperestesia ou rubor podem ocorrer em cerca
de 20% dos vacinados nas primeiras horas aps a aplicao. Erupo leve semelhante varicela pode surgir no local da aplicao de 8 a 19 dias aps a vacinao em
aproximadamente 3,5% dos vacinados.
r Sistmicos febre pode ocorrer em cerca de 15% dos vacinados, at 40 dias depois
da vacinao. Erupo variceliforme, com cinco leses, em mdia, pode ocorrer 5
a 26 dias aps a vacinao. Encefalite, ataxia, eritema polimorfo e anafilaxia foram
relatados raramente, assim como plaquetopenia.
r Alrgicos anafilaxia rara.

197

Guia de Vigilncia em Sade

Outros problemas associados vacinao


Ver Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014).
Imunoglobulina humana antivaricela-zster (IGHAV)
A IGHAV obtida de plasma humano contendo ttulos altos de IgG contra o vrus da
varicela. Contm de 10 a 18% de globulina e timerosol como conservante. Geralmente as
apresentaes contm 125 UI por frasco, com o volume variando de 1,25 a 2,5mL; observar
as orientaes do fabricante a cada nova partida do produto.
Indicaes
A utilizao de IGHAVZ depende do atendimento de trs condies: suscetibilidade,
contato significativo e condio especial de risco, como definidas abaixo.
r 2VFPTVTDFUWFMTFKBQFTTPBDPNSJTDPFTQFDJBMEFWBSJDFMBHSBWF JTUP
- crianas ou adultos imunodeprimidos;
- crianas com menos de um ano de idade em contato hospitalar com VVZ;
- gestantes;
- recm-nascidos de mes nas quais o incio da varicela ocorreu nos 5 ltimos dias
de gestao ou at 48 horas depois do parto;
- recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me
nunca teve varicela;
- recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1.000g ao nascer), independentemente de histria materna de varicela.
r2VFPDPNVOJDBOUFTFKBTVTDFUWFM JTUP
- pessoas imunocompetentes e com com comprometimento imunolgico sem histria bem definida da doena e/ou de vacinao anterior;
- pessoas com imunodepresso celular grave, independentemente de histria anterior de varicela.
r2VFUFOIBIBWJEPDPOUBUPTJHOJDBUJWPDPNP77; JTUP
- contato domiciliar contnuo permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado;
- contato hospitalar pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora.
A IGHVZA no tem qualquer indicao teraputica. Seu uso tem finalidade exclusivamente profiltica.
Esquema
125UI/10kg de peso, dose mxima de 625UI, at 96 horas aps a exposio.
Contraindicao
Anafilaxia dose anterior.

198

Varicela e Herpes Zster

Eventos adversos
r -PDBJTFSJUFNB FOEVSBPFEPSEFJOUFOTJEBEFMFWFTPDPNVOT
r 4JTUNJDPT  GFCSF  TJOUPNBT HBTUSPJOUFTUJOBJT  NBMFTUBS  DFGBMFJB  FYBOUFNB 
ocasionalmente.
r "MSHJDPTBOBMBYJBSBSB

Outras medidas
r -BWBSBTNPTBQTUPDBSOBTMFTFT
r *TPMBNFOUPmDSJBOBTDPNWBSJDFMBOPDPNQMJDBEBTEFWFNSFUPSOBSFTDPMBBQT
todas as leses terem evoludo para crostas. Crianas imunodeprimidas ou que apresentam curso clnico prolongado s devero retornar s atividades aps o trmino
da erupo vesicular.
r 1BDJFOUFTJOUFSOBEPTmJTPMBNFOUPEFDPOUBUPFSFTQJSBUSJPBUBGBTFEFDSPTUB
r %FTJOGFDPmDPODPSSFOUFEPTPCKFUPTDPOUBNJOBEPTDPNTFDSFFTOBTPGBSOHFBT
r *NVOPQSPMBYJBFNTVSUPTEFBNCJFOUFIPTQJUBMBS

Bibliografia
CAMERON, J.C. et al. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the
U.K. and Ireland. Arch. Dis. Child., London, v. 92, p. 1062-1066, 2007.
GUESS, H.A. et al. Population-Based Studies of Varicella Complications. Pediatrics, Springfield, v. 78, n. 4, p. 723-727, Oct. 1986.
RIVEST, P. et al. Severe complications associated with varicela: Province of Quebec: April
1994 to March 1996. Can. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 12, n. 1, p. 21-26, Jan./Fev. 2001.
.

199

Ttano Acidental

TTANO ACIDENTAL
CID 10: A35

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda no contagiosa, prevenvel por vacina, causada pela
ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de
hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.

Agente etiolgico
C. tetani um bacilo gram-positivo esporulado, anaerbico, semelhante cabea de
um alfinete, com 4 a 10m de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver
no meio ambiente por vrios anos.

Reservatrio
O C. tetani normalmente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, podendo
ser identificado em pele, fezes, terra, galhos, arbustos, guas putrefatas, poeira das ruas,
trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doena).

Modo de transmisso
A infeco ocorre pela introduo de esporos em soluo de continuidade da pele e
mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza). Em condies favorveis de anaerobiose, os esporos se transformam em formas vegetativas, que so responsveis pela produo de toxinas tetanolisina e tetanopasmina. A presena de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infeco contribuem para diminuir o potencial
de oxirreduo e, assim, estabelecer as condies favorveis ao desenvolvimento do bacilo.

Perodo de incubao
Perodo compreendido entre o ferimento (provvel porta de entrada do bacilo) e o
primeiro sinal ou sintoma. curto: varia de 5 a 15 dias. Quanto menor for o tempo de incubao (menor que 7 dias), maior a gravidade e pior o prognstico.

Perodo de progresso
Compreendido entre o aparecimento do primeiro sinal ou sintoma at o primeiro espasmo muscular espontneo. varivel, porm quanto menor o perodo de progresso,
pior o prognstico.

Perodo de transmissibilidade
No h transmisso direta de um indivduo para outro.

201

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal e independe de sexo ou idade.
A imunidade permanente conferida pela vacina (observar as condies ideais inerentes ao imunobiolgico e ao indivduo). Recomenda-se 3 doses e 1 reforo a cada 10 anos,
ou a cada 5 anos, se gestante.
A doena no confere imunidade. Os filhos de mes imunes apresentam imunidade
passiva e transitria at 4 meses de vida. A imunidade conferida pelo soro antitetnico
(SAT) dura cerca de duas semanas, enquanto que aquela conferida pela imunoglobulina
humana antitetnica (IGHAT) dura cerca de 3 semanas.

Manifestaes clnicas
Hipertonias musculares mantidas, localizadas ou generalizadas, ausncia de febre ou
febre baixa, hiperreflexia profunda e contraturas paroxsticas que se manifestam estimulao do paciente (estmulos tteis, sonoros, luminosos ou alta temperatura ambiente). Em
geral, o paciente se mantm consciente e lcido.
Os sintomas iniciais costumam ser relacionados com a dificuldade de abrir a boca
(trismo e riso sardnico) e de deambular, devido hipertonia muscular correspondente.
Com a progresso da doena, outros grupos musculares so acometidos. Pode haver dificuldade de deglutio (disfagia), rigidez de nuca, rigidez paravertebral (pode causar opisttono), hipertonia da musculatura torcica, msculos abdominais e de membros inferiores.
As contraturas paroxsticas ou espasmos acontecem sob a forma de abalos tonicoclnicos,
que variam em intensidade e intervalos, de acordo com a gravidade do quadro. A hipertonia torcica, a contrao da glote e as crises espsticas podem determinar insuficincia
respiratria, causa frequente de morte nos doentes de ttano.
Nas formas mais graves ocorre hiperatividade do sistema autnomo simptico (disautonomia), com taquicardia, sudorese profusa, hipertenso arterial, bexiga neurognica e
febre. Tais manifestaes agravam o prognstico da doena.

Complicaes
No curso da doena podem ocorrer diversas complicaes, destacando-se pneumonia,
infeco urinria, sepse, asfixia por obstruo alta ou insuficincia respiratria baixa, fratura de vrtebras e de costelas.

Diagnstico
essencialmente clnico e no depende de confirmao laboratorial (vide Manifestaes clnicas).
Os exames laboratoriais auxiliam no tratamento do paciente e no controle das complicaes. O hemograma habitualmente normal, exceto quando h infeco secundria
associada. As transaminases e ureia podem se elevar nas formas graves. Nos casos de insuficincia respiratria, importante realizar gasometria e dosagem de eletrlitos. As radio-

202

Ttano Acidental

grafias de trax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnstico de infeces
pulmonares e fraturas de vrtebras. As culturas de sangue, secrees e de urina so indicadas apenas nos casos de infeco secundria.

Diagnstico diferencial
Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos
diferenciais:
r *OUPYJDBPQFMBFTUSJDOJOBmIBVTODJBEFUSJTNPTFEFIJQFSUPOJBHFOFSBMJ[BEB 
durante os intervalos dos espasmos.
r .FOJOHJUFTmIGFCSFBMUBEFTEFPJODJP BVTODJBEFUSJTNPT QSFTFOBEPTTJOBJTEF
Kerning e Brudzinsky, cefaleia e vmito.
r 5FUBOJBmPTFTQBTNPTTP QSJODJQBMNFOUF OBTFYUSFNJEBEFT TJOBJTEF5SPVTTFBVF
Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos.
r 3BJWBmIJTUSJBEFNPSEFEVSB BSSBOIBEVSBPVMBNCFEVSBQPSBOJNBJT DPOWVMTP 
ausncia de trismos, hipersensibilidade cutnea e alteraes de comportamento.
r )JTUFSJB m BVTODJB EF GFSJNFOUPT F EF FTQBTNPT JOUFOTPT 2VBOEP P QBDJFOUF TF
distrai, desaparecem os sintomas.
r *OUPYJDBPQFMBNFUPDMPQSBNJEBFJOUPYJDBPQPSOFVSPMQUJDPTmQPEFNMFWBSBP
trismo e hipertonia muscular.
r 1SPDFTTPTJOBNBUSJPTEBCPDBFEBGBSJOHF BDPNQBOIBEPTEFUSJTNPmPUSJTNPQPEF
ser causado por: abscesso dentrio, periostite alvolo-dentria, erupo viciosa do dente
siso, fratura e/ou osteomielite de mandbula, abscesso amigdalino e/ou retrofarngeo.
r %PFOBEPTPSPmQPEFDVSTBSDPNUSJTNP RVFEFDPSSFOUFEBBSUSJUFUNQPSP
mandibular, que se instala aps uso de soro heterlogo. Ficam evidenciadas leses
maculopapulares cutneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e
outras artrites.
As condies seguintes, mesmo excepcionalmente, podem figurar no diagnstico diferencial do ttano:
r PTUFPBSUSJUFDFSWJDBMBHVEBDPNSJHJEF[EFOVDB
r FTQPOEJMJUFTFQUJDNJDB
r IFNPSSBHJBSFUSPQFSJUPOFBM
r MDFSBQQUJDBQFSGVSBEB
r PVUSBTDBVTBTEFBCEPNFBHVEP
r FQJMFQTJBFPVUSBTDBVTBTEFDPOWVMTFT

Tratamento
A hospitalizao dever ser imediata em unidade assistencial apropriada, com mnimo
de rudo, de luminosidade, e temperatura estvel e agradvel. Casos graves tm indicao
de terapia intensiva, onde existe suporte tcnico necessrio ao seu manejo e suas complicaes, com consequente reduo das sequelas e da letalidade. No h necessidade de uso de
proteo individual, pois a doena no contagiosa.

203

Guia de Vigilncia em Sade

Os princpios bsicos do tratamento do ttano so:


r TFEBPEPQBDJFOUF
r OFVUSBMJ[BPEBUPYJOBUFUOJDB
r FMJNJOBPEPC. tetaniFODPOUSBEPOPGPDPEBJOGFDP
r EFCSJEBNFOUPEPGPDPJOGFDDJPTP
r NFEJEBTHFSBJTEFTVQPSUF

Sedao/relaxamento do paciente
O relaxamento muscular o principal objetivo do tratamento do ttano e visa: permitir a ventilao, reduzir o estmulo doloroso e evitar hipertonia e espasmos.
Nos pacientes com ttano grave, sugere-se o uso de bloqueadores neuromusculares
nos pacientes refratrios ao uso de outros relaxantes musculares. Os opioides tm sido utilizados em associao com outras drogas para analgossedao no ttano. As recomendaes
para administrao de benzodiazepnicos e miorrelaxantes so apresentadas no Quadro 1.
Quadro 1 Recomendao para uso sedativos/miorrelaxantes
Doses

Sedativos/
miorrelaxantes
Diazepam
Midazolan
(em substituio ao Diazepam)
Clorpromazina (indicada
quando no houver resposta
satisfatria com o Diazepan)

Via de administrao

Adultos

Crianas

1 a 10mg/kg/dia

0,1 a 2mg/kg/dose

Endovenosa

0,07 a 0,1mg/kg/dia

0,15 a 0,2mg/kg/dia

Intramuscular

25mg a 50mg/kg/dia
(at 1g/dia)

Crianas acima de 6
meses 0,55mg/kg/dia

Endovenosa

Neutralizao da toxina tetnica


Soro antitetnico
O soro antitetnico (SAT) preconizado para a preveno e o tratamento do ttano. A
sua indicao depende do tipo e das condies do ferimento, bem como das informaes
relativas ao uso anterior do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra o ttano
recebido anteriormente. apresentado na forma lquida, em ampolas de 2mL (5.000UI),
5mL (5.000UI) ou 10mL (10.000 ou 20.000UI).
O SAT tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), com meia-vida menor
que 14 dias em indivduos, sendo um produto cada vez mais purificado, em razo do que
se considera rara a possibilidade de causar complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro. Mesmo assim, a sua administrao s deve ser feita em servios de sade preparados para o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de
equipamentos de emergncia e a presena do mdico. Quando o servio no dispe das
condies mnimas para atendimentos de emergncia, a pessoa deve ser encaminhada

204

Ttano Acidental

imediatamente a outro servio capaz de garantir administrao do soro com segurana.


Por isso, antes da indicao de qualquer soro heterlogo, deve-se proceder anamnese,
com interrogatrio rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que algumas informaes
so fundamentais para orientar a deciso sobre administrar o soro ou encaminhar para
outros servios, tais como:
r 4FBQFTTPB BOUFSJPSNFOUF BQSFTFOUPVRVBESPTEFIJQFSTFOTJCJMJEBEF
r 4FBQFTTPB FNPVUSBPQPSUVOJEBEF KGF[VTPEFTPSPTEFPSJHFNFRVJOB
r 4FBQFTTPBNBOUNDPOUBUPGSFRVFOUFDPNBOJNBJT QSJODJQBMNFOUFDPNFRVJOPT 
seja por necessidade profissional (veterinrio, por exemplo) ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve adotar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientao do manual de procedimento para vacinao.
Preveno de reaes anafilticas na administrao
de soros heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realizar estas atividades so os seguintes:
r -BWBSBTNPTDPNHVBFTBCP
r0SHBOJ[BSUPEPPNBUFSJBM seringa, agulha e outros materiais necessrios ao tratamento
preventivo da anafilaxia: adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide, oxignio, soro
glicosado e fisiolgico, equipo de soro e material para assistncia ventilatria.
r$BUFUFSJ[BSVNBWFJBEFHSPTTPDBMJCSFOPBOUFCSBPFJOTUBMBSPTPSPTJPMHJDPPV
glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.
r$POUSPMBSPTTJOBJTWJUBJT BOUFTEFJOJDJBSBBENJOJTUSBPEPTPSP
r"CSJSUPEPTPTGSBTDPTEPTPSPIFUFSMPHPJOEJDBEPF DPNBKVEBEFVNBTFSJOHB 
aspirar e colocar no interior de um frasco de 250 ou 500mL de soro glicosado ou
fisiolgico previamente esvaziado.
r*OJDJBS P HPUFKBNFOUP MFOUBNFOUF  B  HPUBT QPS NJOVUP
 EP TPSP IFUFSMPHP
prescrito, em y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado
no antebrao do paciente. importante salientar que, quanto mais rapidamente o
paciente receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
r"TVQFSWJTPNEJDBEFWFTFSQFSNBOFOUFEVSBOUFBBQMJDBPEPTPSPIFUFSMPHP
r0CTFSWBSDPOUJOVBNFOUFPQBDJFOUF QPSNBJTPVNFOPTIPSBT BQTBBENJOJTUSBo do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando
o gotejamento, controlando sinais vitais e observando colorao e temperatura das
extremidades (lbios, dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respiratria, queda de presso arterial, pulso fraco, entre outros.
r&NDBTPEFBMHVNBSFBPJOEFTFKWFM parar imediatamente o gotejamento do
soro heterlogo, continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5%
e iniciar o tratamento com as drogas indicadas (adrenalina, anti-histamnicos
e corticosteroides).

205

Guia de Vigilncia em Sade

r%VSBOUF B JOGVTP  P QBDJFOUF QPEF EFTFOWPMWFS NBMFTUBS  NVEBOB EF WP[ 


dificuldade respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao, deve-se
parar imediatamente a infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas
cabveis para cada situao, de acordo com a faixa etria do indivduo.
r"TTJNRVFPQBDJFOUFNFMIPSBS SFJOJDJBSPHPUFKBNFOUPEPTPSPIFUFSMPHP
r3FDPNFOEBTF NBOUFS P QBDJFOUF TPC PCTFSWBP IPTQJUBMBS BQT B BQMJDBP EPT
soros heterlogos, por pelo menos 24 horas.
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da administrao
de soros, pois o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel para as manifestaes de
hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia.
A administrao de doses subsequentes de soros contraindicada.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possvel.
Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterlogo com pr-medicao e
acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.

Imunoglobulina humana antitetnica


apresentada sob a forma lquida ou liofilizada, em frasco-ampola de 1mL ou 2mL,
contendo 250UI. A imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) tem meia-vida de 21 a
28 dias, em indivduos sem imunizao prvia, enquanto a meia-vida de soro equino purificado menor que 14 dias em indivduos normais, sem comprometimento imunobiolgico.
A IGHAT est indicada para:
r*OEJWEVPTRVFBQSFTFOUBSBNBMHVNUJQPEFIJQFSTFOTJCJMJEBEFRVBOEPEBVUJMJ[BP
de qualquer soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico, enUSFPVUSPT

r*OEJWEVPT JNVOPEFQSJNJEPT  OBT JOEJDBFT EF JNVOPQSPMBYJB DPOUSB P UUBOP 
mesmo que vacinados. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no
MVHBSEP4"5 EFWJEPNFJBWJEBNBJPSEPTBOUJDPSQPT
r3FDNOBTDJEPTFNTJUVBFTEFSJTDPQBSBUUBOPDVKBTNFTTFKBNEFTDPOIFDJEBT
PVOPUFOIBNTJEPBEFRVBEBNFOUFWBDJOBEBT
r3FDNOBTDJEPT QSFNBUVSPT DPN MFTFT QPUFODJBMNFOUF UFUBOPHOJDBT  JOEFQFOdentemente da histria vacinal da me.
As recomendaes dos imunobiolgicos (SAT e IGHAT) para a neutralizao da toxina tetnica, bem como para o seu uso profiltico, so apresentadas no Quadro 2.

206

Ttano Acidental

Quadro 2 Recomendao para neutralizao da toxina tetnica e uso profiltico


Imunobiolgico

Dosagem

Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT)a

250UI

Via de
administrao

Intramuscular

(1 escolha)

Dose profiltica
(5.000UI)

Soro antitetnico (SAT)b

Dose teraputica
(20.000UI)

Intramuscular ou
endovenosa

Observaes

Aplicar em grupo muscular


diferente daquele no qual
for aplicada a vacina que
contenha o toxoide tetnico
Se intramuscular,
administrar em duas massas
musculares diferentes
Se endovenosa, diluir em
soro glicosado a 5%, com
gotejamento lento

Trabalhos recentes mostram que a dose de 250UI to eficaz quanto doses maiores.
b

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

Eliminao do C. tetani
A penicilina G cristalina ou o metronidazol so antibiticos de escolha na eliminao
do C. tetani (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com o uso
de metronidazol.
Quadro 3 Recomendao para uso do antibitico para eliminao do C. tetani
Antibitico

Dosagem
Adultos

Crianas

Via de
administrao

Esquema

Durao

Penicilina G Cristalinaa

2.000.000UI/
dose

50.000 a
100.000UI/
kg/dia

Endovenosa

4 em 4 horas

7 a 10 dias

Metronidazola

500mg

7,5mg

Endovenosa

8 em 8 horas

7 a 10 dias

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

Debridamento do foco
Limpar o ferimento suspeito com soro fisiolgico ou gua e sabo. Realizar o debridamento, retirando todo o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Aps a remoo das
condies suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo antissptica (lcool a
70%, clorexidina, permanganato de potssio a 1:5.000). Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente com solues oxidantes.
No h comprovao de eficcia do uso de penicilina benzatina nas infeces cutneas
para profilaxia do ttano acidental.

207

Guia de Vigilncia em Sade

Medidas gerais
r *OUFSOBSPQBDJFOUF QSFGFSFODJBMNFOUF FNRVBSUPJOEJWJEVBMDPNSFEVPBDTUJDB 
de luminosidade e temperatura adequada (semelhante temperatura corporal). De
acordo com a gravidade, intern-lo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
r *OTUBMBSPYJHOJP BQBSFMIPTEFBTQJSBPFEFTVQPSUFWFOUJMBUSJP
r .BOJQVMBSPQBDJFOUFTPNFOUFPOFDFTTSJP
r (BSBOUJSBBTTJTUODJBQPSFRVJQFNVMUJQSPTTJPOBMFFTQFDJBMJ[BEB
r 3FBMJ[BSQVOPWFOPTB QSPGVOEBPVEJTTFDPEFWFJB

r 4FEBSPQBDJFOUFBOUFTEFRVBMRVFSQSPDFEJNFOUP
r .BOUFSBTWJBTBSFBTQFSNFWFJT TFOFDFTTSJP JOUVCBS QBSBGBDJMJUBSBBTQJSBP
de secrees).
r 3FBMJ[BSBIJESBUBPBEFRVBEB
r 6UJMJ[BSBOBMHTJDPQBSBBMJWJBSBEPSPDBTJPOBEBQFMBDPOUSBUVSBNVTDVMBS
r "ENJOJTUSBSBOUJIJTUBNOJDPBOUFTEP4"5 DBTPIBKBPQPQPSFTTFQSPDFEJNFOUP

r 6UJMJ[BSIFQBSJOBEFCBJYPQFTPNPMFDVMBS 6* FNIPSBT TVCDVUOFB

em pacientes com risco de trombose venosa profunda e em idosos.
r &NQBDJFOUFTPCTFEBPQSPGVOEB NVEBSEFDCJUPQBSBQSFWFOPEFFTDBSBT

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, observa-se um declnio do nmero de casos de ttano acidental. Na dcada
de 1990, foram registrados em mdia mais de 1.000 casos por ano, caindo em mdia para
460 casos por ano na dcada de 2000. A maior proporo ocorre na regio Nordeste e atinge
com maior frequncia a faixa etria entre 40 e 59 anos, seguida pela faixa acima de 60 anos.
Na dcada de 2000, foram registrados em mdia 141 bitos por ano com uma letalidade
mdia anual de 31%, considerada elevada, quando comparada com a verificada nos pases
desenvolvidos (entre 10 e 17%). A maioria dos casos de ttano acidental ocorre nas categorias dos aposentados-pensionistas, trabalhador agropecurio, seguida pelos grupos de
trabalhador da construo civil (pedreiro) e dona de casa.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r 3FEV[JSBJODJEODJBEPTDBTPTEFUUBOPBDJEFOUBM
r *NQMFNFOUBSBFTEFWJHJMODJBFQJEFNJPMHJDB
r $POIFDFSUPEPTPTDBTPTTVTQFJUPTFJOWFTUJHBS PQPSUVOBNFOUF EFMFT DPNP
objetivo de assegurar diagnstico e tratamento precoce.
r "EPUBSNFEJEBTEFDPOUSPMF PQPSUVOBNFOUF
r $POIFDFSPQFSMFPDPNQPSUBNFOUPFQJEFNJPMHJDP
r *EFOUJDBSFDBSBDUFSJ[BSBQPQVMBPTPCSJTDP
r 3FDPNFOEBSBWBDJOBPEBQPQVMBPTPCSJTDP

208

Ttano Acidental

r "WBMJBSPJNQBDUPEBTNFEJEBTEFDPOUSPMF
r 1SPNPWFSFEVDBPDPOUJOVBEBFNTBEF JODFOUJWBOEPPVTPEFFRVJQBNFOUPTF
objetos de proteo, a fim de evitar ocorrncia de ferimentos ou leses.

Definio de caso
Suspeito
Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas: disfagia, trismo, riso sardnico, opisttono, contraturas musculares
localizadas ou generalizadas, com ou sem espasmos, independentemente da situao
vacinal, da histria de ttano e de deteco ou no de soluo de continuidade de pele
ou mucosas.
Confirmado
Todo caso suspeito, descartado para outras etiologias e que apresenta um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos
msculos da mmica facial (riso sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuio da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua),
contratura da musculatura paravertebral (opisttono), da cervical (rigidez de nuca), de
membros (dificuldade para deambular), independentemente da situao vacinal, da histria prvia de ttano e de deteco de soluo de continuidade da pele ou mucosas. A lucidez
do paciente refora o diagnstico.
Descartado
Todo caso suspeito que, aps investigao epidemiolgica, no preencher os critrios
de confirmao.

Notificao
A notificao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita por profissionais
da sade ou por qualquer pessoa da comunidade equipe de vigilncia epidemiolgica do
municpio, que a encaminhar s equipes de vigilncia epidemiolgica regional ou estadual
que, por sua vez, enviar ao Ministrio da Sade. Aps a notificao, dever proceder-se
investigao imediatamente.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), atravs do preenchimento da Ficha de Investigao de Ttano Acidental.
Investigao
Iniciar a investigao imediatamente aps a notificao de um caso suspeito para
permitir a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao de Ttano Acidental, do Sinan, na qual todos
os campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.

209

Guia de Vigilncia em Sade

Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
rAnotar os dados da histria clnica (consultar a ficha de atendimento e/ou pronturio, entrevistar o mdico assistente ou algum da famlia ou acompanhante e realizar
visita domiciliar e/ou no local de trabalho, para completar as informaes sobre a
manifestao da doena e possveis fatores de risco no meio ambiente).
rAcompanhar a evoluo do caso e as medidas implementadas no curso da doena e
encerrar a investigao epidemiolgica no Sinan.
rPara identificao da rea de risco
- Verificar a ocorrncia de outros casos no municpio, levantar os fatores determinantes, identificar a populao de risco e traar estratgias de implementao das
aes de preveno do ttano.
- Casos de ttano em consequncia de aborto, s vezes, podem ser mascarados
quanto ao diagnstico final.
Encerramento de caso
O caso de ttano acidental deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de
caso. Atualizar, se necessrio, o Sinan, o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e
o Sistema de Informao Hospitalar do SUS (SIH-SUS).

Medidas de preveno e controle


Objetivo
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano acidental no pas.

Estratgias
Vacinao
A principal forma de preveno do ttano vacinar a populao desde a infncia com
a vacina antitetnica, composta por toxoide tetnico, associado a outros antgenos (DTP,
dTpa, Penta, DT ou dT). O esquema completo recomendado de 3 doses administradas
no 1 ano de vida, com reforos aos 15 meses e 4 anos de idade. A partir dessa idade, um
reforo a cada 10 anos aps a ltima dose administrada.
Conduta frente a ferimentos suspeitos
O esquema de condutas profilticas se encontra no Quadro 4.

210

Ttano Acidental

Quadro 4 Esquema de condutas profilticas de acordo com o tipo de ferimento e


situao vacinal
Histria de vacinao prvia
contra ttano

Ferimentos com risco mnimo de ttanoa


Vacina

SAT/IGHAT

Incerta ou menos de 3 doses

Simc

No

Simc

Sim

3 doses ou mais, sendo a ltima


dose h menos de 5 anos

No

No

No

No

3 ou mais doses, sendo a ltima


dose h mais de 5 anos e menos
de 10 anos

No

No

3 ou mais doses, sendo a ltima


dose h 10 ou mais anos

Sim

No

3 ou mais doses, sendo a ltima


dose h 10 ou mais anos em
situaes especiais

Sim

No

Outras condutas

Ferimentos com alto risco de ttanob

Limpeza e
desinfeco,
lavar com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
desbridar o foco de
infeco

Vacina

Sim
(1 reforo)
Sim
(1 reforo)
Sim
(1 reforo)

SAT/IGHAT

Nod

Nod

Sime

Outras condutas

Desinfeco,
lavar com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
remover corpos
estranhos e tecidos
desvitalizados
Desbridamento
do ferimento e
lavagem com gua
oxigenada

Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.

Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo;
mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
b

Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Essa vacinao visa proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros.
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT (soro antitetnico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetnica). Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem
ser aplicados em locais diferentes.
c

Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina, est tambm indicada IGHAT ou SAT.

Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
e

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Guia de Vigilncia em Sade

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212

Ttano Neonatal

TTANO NEONATAL
CID 10: A33

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, grave, no contagiosa, que acomete o recm-nascido nos
primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco,
irritabilidade e choro constante.

Sinonmia
Ttano umbilical e mal de sete dias.

Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerbico e esporulado, produtor de vrias
toxinas, sendo a tetanospasmina responsvel pelo quadro de contratura muscular.

Reservatrio
O bacilo encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do
cavalo. Os esporos so encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em
espinhos de arbustos e pequenos galhos de rvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho no esterilizados.

Modo de transmisso
Por contaminao, durante a manipulao do cordo umbilical ou por meio de procedimentos inadequados realizados no coto umbilical, quando se utilizam substncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos.

Perodo de incubao
Aproximadamente 7 dias, podendo variar de 2 a 28 dias.

Perodo de transmissibilidade
No doena contagiosa, portanto, no existe transmisso de pessoa a pessoa.

Susceptibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal, afetando recm-nascidos de ambos os sexos. A doena
no confere imunidade. A imunidade do recm-nascido conferida pela vacinao adequada da me que recebeu 3 doses de vacina antitetnica. Se a gestante tomou a ltima dose h
mais de 5 anos, dever receber 1 dose de reforo. Os filhos de mes vacinadas nos ltimos
5 anos com 3 doses apresentam imunidade passiva e transitria at 2 meses de vida. A
imunidade passiva, atravs do soro antitetnico (SAT), dura em mdia duas semanas, e pela
Imunoglobulina Humana Antitetnica (IGHAT), cerca de 3 semanas.

213

Guia de Vigilncia em Sade

A partir do ltimo trimestre de 2014, todas as gestantes com esquemas incompletos


de 3 doses de dT adulto devero receber uma dose de vacina antitetnica acelular (dTpa), e
uma dose a cada gestao. Devendo ter o esquema completo com duas doses de dT e uma
dose de dTpa at 20 dias antes da data provvel do parto, a dTpa poder ser aplicada desde
a 27a semana de gestao.

Manifestaes clnicas
O recm-nascido apresenta choro constante, irritabilidade, dificuldade para mamar
e abrir a boca, decorrente da contratura dolorosa dos msculos da mandbula (trismo),
seguida de rigidez de nuca, tronco e abdome. Evolui com hipertonia generalizada, hiperextenso dos membros inferiores e hiperflexo dos membros superiores, com as mos fechadas, flexo dos punhos (atitude de boxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal (opisttono) e intercostal, causando dificuldade respiratria. A contrao da
musculatura da mmica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura
da musculatura dos lbios, como se o recm-nascido fosse pronunciar a letra U. As contraturas de musculatura abdominal podem ser confundidas com clica intestinal. Quando h
presena de febre, ela baixa, exceto se houver infeco secundria.
Os espasmos so desencadeados ao menor estmulo (ttil, luminoso, sonoro, por temperaturas elevadas) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clnico, o recmnascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de apneia passam a ser constantes, podendo levar ao bito.
O coto umbilical pode-se apresentar normal ou com caractersticas de infeco, que
dura cerca de 2 a 5 dias.

Complicaes
Disfuno respiratria, infeces secundrias, disautonomia, taquicardia, crise de
hipertenso arterial, parada cardaca, miocardite txica, embolia pulmonar, hemorragias,
fraturas de vrtebras, entre outras.

Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico e no existe exame laboratorial especfico para
diagnstico do ttano.
Os exames laboratoriais so realizados apenas para controle das complicaes e respectivas orientaes do tratamento. O hemograma normal, mas pode apresentar discreta
leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a ureia sanguneas podem elevar-se nas formas graves. A gasometria e a dosagem de eletrlitos so importantes quando h insuficincia respiratria. A radiografia do trax e da coluna vertebral torcica deve ser realizada para
diagnosticar infeces pulmonares e possveis fraturas de vrtebras. Culturas de secrees,
urina e sangue so indicadas nos casos de infeco secundria.

214

Ttano Neonatal

Diagnstico diferencial
rSepticemia na sepse do recm-nascido pode haver hipertonia muscular, o estado
geral grave e cursa com hipertermia ou hipotermia, alteraes do sensrio e evidncias do foco sptico (diarreia e onfalite, por exemplo). O trismo no frequente,
nem ocorrem os paroxismos espsticos.
rEncefalopatias podem cursar com hipertonia e o quadro clnico geralmente evidente logo aps o nascimento, havendo alteraes do sensrio e crises convulsivas.
O trismo no uma manifestao frequente.
rDistrbios metablicos hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose.
rOutros diagnsticos diferenciais epilepsia, leso intracraniana por traumatismo
do parto, peritonites, onfalites e meningites.

Tratamento
O recm-nascido deve ser internado em unidade de terapia intensiva (UTI) ou em
enfermaria apropriada, acompanhado por uma equipe mdica e de enfermagem experiente
e treinada na assistncia dessa enfermidade, o que pode reduzir as complicaes e a letalidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acstico, reduo da luminosidade, de rudos e da temperatura ambiente. A ateno da enfermagem deve ser contnua,
vigilante quanto s emergncias respiratrias decorrentes dos espasmos, realizando pronto
atendimento com assistncia ventilatria nos casos de dispneia ou apneia.
Os princpios bsicos do tratamento do ttano neonatal visam curar o paciente, diminuindo a morbidade e a letalidade causada pela doena. A adoo das medidas teraputicas
de responsabilidade mdica e o tratamento consiste em:
rTFEBPEPQBDJFOUFBOUFTEFRVBMRVFSQSPDFEJNFOUP TFEBUJWPTFNJPSSFMBYBOUFTEF
ao central ou perifrica Quadro 1);
rBEPPEFNFEJEBTHFSBJTRVFJODMVFNNBOVUFOPEFWJBTBSFBTQFSNFWFJT JOUVbar para facilitar a aspirao de secrees), hidratao, reduo de qualquer tipo de
estmulo externo, alimentao por sonda e analgsicos;
rVUJMJ[BP EF *()"5 PV  FN DBTP EF JOEJTQPOJCJMJEBEF  BENJOJTUSBP EF 4"5
(Quadro 2).
rBOUJCJPUJDPUFSBQJBmPTGSNBDPTEFFTDPMIBTPBQFOJDJMJOB(DSJTUBMJOBPVPNFUSPnidazol (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com
o uso de metronidazol.
Quadro 1 Recomendao para uso de sedativos/miorrelaxantes
Sedativos/miorrelaxantesa
Diazepam
Midazolan (alternativa para o Diazepam)
a

Doses

Via de administrao

0,3 a 2mg/kg/dose

Endovenosa

0,15 a 0,20mg/kg/dia

Endovenosa

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

215

Guia de Vigilncia em Sade

Outros sedativos e anticonvulsivantes (curare, hidrato de cloral a 10%, fenobarbital)


podero ser utilizados a critrio mdico.
Quadro 2 Recomendao para neutralizao da toxina tetnica e uso profiltico
Imunobiolgico

Dosagem

Via de administrao

250UI

Somente intramuscular

Imunoglobulina
humana antitetnica
(IGHAT)

Soro antitetnico
(SAT)a

Dose profiltica
(5.000UI)
Dose teraputica
(20.000UI)

Intramuscular ou
endovenosa

Observaes
Solicitar indicaes dos Centros de
Referncia para Imunobiologicos
Especias da regio ou do estado
Se intramuscular, administrar em
duas massas musculares diferentes
Se endovenoso, diluir em soro
glicosado a 5%, com gotejamento
lento

Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento). Ainda no h consenso quanto indicao ou
no da dessensibilizao.
a

Quadro 3 Recomendao para uso de antibiticos (erradicao do C. tetani)


Antibiticoa

Dosagem

Via de administrao

Frequncia

Durao

Penicilina G
Cristalina

200.000UI/
kg/dia

Endovenosa

4 em 4 horas

7 a 10 dias

7,5mg

Endovenosa

8 em 8 horas

7 a 10 dias

Metronidazol
(alternativa
Penicilina G
Cristalina)

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico. Outros antimicrobianos podero ser necessrios em casos de infeco
secundria (onfalites, pneumonia, infeco urinria e sepse).
a

Erradicao do C. tetani (cuidados com o coto umbilical)


Alm da antibioticoterapia, o debridamento do foco infeccioso importante. O
tratamento cirrgico do foco deve ser precedido do uso da antitoxina tetnica e de grande
relevncia a retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados. A ferida deve ser limpa
com substncias oxidantes (gua oxigenada) ou antisspticas (lcool a 70%, clorexidina),
permanganato de potssio a 1/5.000 1 comprimido diludo em meio litro de gua) e
mantida aberta. A indicao de debridamento no coto umbilical deve ser cuidadosamente
avaliada pela equipe mdica. No necessrio proteo individual especial, uma vez que
no se trata de doena contagiosa.

Caractersticas epidemiolgicas
Com a implementao de uma poltica de eliminao do ttano neonatal como problema de sade pblica no mundo, sua incidncia tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Amricas. A meta estabelecida pela Organizao Mundial da Sade (OMS)

216

Ttano Neonatal

de menos de um caso novo por 1.000 nascidos vivos por distrito ou municpio, em cada
pas. A doena continua existindo como problema de sade pblica apenas em pases de
menor desenvolvimento econmico e social, principalmente no Continente Africano e no
Sudeste Asitico.
No Brasil, entre 2003 e 2012, ocorreram 85 casos de ttano neonatal, com maior registro nas regies Norte e Nordeste. Nesse perodo, verificou-se uma tendncia decrescente no
comportamento da doena, com reduo de 88% no nmero de casos. A taxa de incidncia
no pas est abaixo do preconizado pela OMS, porm, em alguns municpios, a meta da
OMS ainda no foi alcanada.

Fatores de risco para o ttano neonatal


r #BJYBTDPCFSUVSBTEBWBDJOBBOUJUFUOJDBFNNVMIFSFTFNJEBEFGSUJM .*'

r 1BSUPTEPNJDJMJBSFTBTTJTUJEPTQPSQBSUFJSBTUSBEJDJPOBJTPVPVUSPTJOEJWEVPTTFN
capacitao e sem instrumentos de trabalho adequados.
r 0GFSUBJOBEFRVBEBEFQSOBUBMFNSFBTEFEJGDJMBDFTTP
r #BJYBRVBMJGJDBPEPQSOBUBM
r "MUB IPTQJUBMBS QSFDPDF F BDPNQBOIBNFOUP EFGJDJFOUF EP SFDNOBTDJEP F EB
purpera.
r %FGJDJFOUFDVJEBEPEFIJHJFOFDPNPDPUPVNCJMJDBMFIJHJFOFDPNPSFDNOBTDJEP
r #BJYPOWFMEFFTDPMBSJEBEFEBTNFT
r #BJYPOWFMTPDJPFDPONJDP
r #BJYBRVBMJEBEFEBFEVDBPFNTBEF

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r $POIFDFSUPEPTPTDBTPTTVTQFJUPTEFUUBOPOFPOBUBM
r *OWFTUJHBSPTDBTPTTVTQFJUPT
r .BQFBSBTSFBTEFSJTDP
r 1SPEV[JSFEJTTFNJOBSJOGPSNBFTFQJEFNJPMHJDBT
r "OBMJTBSEBEPTFBEPUBSNFEJEBTEFDPOUSPMFQFSUJOFOUFT
r 'PSUBMFDFSBFTQSFWFOUJWBT
r"WBMJBSBFGFUJWJEBEFEBTNFEJEBTEFQSFWFOPFDPOUSPMF

Definio de caso
Suspeito
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade em mamar, choro constante, independentemente do estado vacinal da me, do local e das condies do parto. So tambm considerados suspeitos todos os bitos, nessa mesma faixa etria, de crianas que apresentem
essas mesmas caractersticas, com diagnstico indefinido ou ignorado.

217

Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade respiratria, recusou amamentao e
apresentou dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, contratura dos msculos
da mmica facial, olhos cerrados, pele da fronte pregueada, lbios contrados, hiperflexo
dos membros superiores junto ao trax, hiperextenso dos membros inferiores e crises de
contraturas musculares, com inflamao ou no do coto umbilical.
Descartado
Todo caso suspeito que, aps a investigao epidemiolgica, no preencha os critrios
de confirmao de caso.

Notificao
A notificao dos casos suspeitos ou confirmados de ttano neonatal dever ser feita
por profissionais de sade ou por qualquer pessoa da comunidade Vigilncia Epidemiolgica Municipal, que repassar a informao aos rgos regionais, estaduais e federal responsveis pela vigilncia epidemiolgica nessas esferas.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da 'JDIBEF*OWFTUJHBPEF5UBOP/FPOBUBM.

Investigao
A investigao deve ser feita imediatamente (nas primeiras 72 horas) aps a notificao de um caso suspeito ou confirmado. No se deve restringir ao mbito hospitalar: convm buscar informaes complementares no domiclio, com familiares, preferencialmente
com a me do recm-nascido.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da 'JDIB EF *OWFTUJHBP EF 5UBOP /FPOBUBM,
referentes aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia, lembrando que
todos os campos so necessrios e importantes para caracterizao e anlise do caso.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r $PMFUBSFBOPUBSOB'JDIBEF*OWFTUJHBPEF5UBOP/FPOBUBM os dados da histria e
as manifestaes clnicas do caso. Em geral, deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente.
r 7FSJDBSBIJTUSJBWBDJOBMEBNFFSFHJTUSBSBEBUBEBWBDJOBP DBTPIBKBDPNQSPvante. No h necessidade de iniciar o esquema vacinal, e sim dar continuidade ao
iniciado, desde que haja comprovao das doses anteriores.
r "DPNQBOIBSBFWPMVPEPTDBTPTFBTNFEJEBTJNQMFNFOUBEBTQBSBBSFTPMVPEPT
problemas identificados durante a investigao epidemiolgica.

218

Ttano Neonatal

r *EFOUJDBSPTGBUPSFTPVTJUVBFTEFSJTDPRVFFTUPBTTPDJBEPTPDPSSODJBEF
DBTPT  UBJT DPNP CBJYBT DPCFSUVSBT WBDJOBJT FN .*' PDPSSODJB EF QBSUPT EPmiciliares; parteiras tradicionais atuantes sem capacitao; baixas coberturas e a
qualidade do pr-natal; dificuldades de acesso aos servios de sade; qualidade do
servio prestado populao; desconhecimento das formas de prevenir a doena,
por parte da populao; buscar informao sobre a resistncia da populao alvo
s medidas preventivas.
r *EFOUJDBSPMPDBMPOEFPDPSSFVBDPOUBNJOBPEPQBSUPPVPUSBUBNFOUPJOBEFRVBdo do coto umbilical. Avaliar de modo geral o servio prestado comunidade.
r 'SFOUFJEFOUJDBPEFDBTPTEFUUBOPOFPOBUBM JNQPSUBOUFSFGPSBSBJOWFTUJHBo dos bitos neonatais da localidade.
r Avaliar situao da organizao dos servios e do processo de trabalho
infraestrutura mnima para a ateno materno-infantil; capacitao dos recursos
humanos existentes; funcionamento das salas de vacina e da rede de frio;
oportunidades perdidas de vacinao; atividades extramuros; nvel de integrao de
trabalho intrassetorial.
r Determinao da extenso de reas de risco
- Busca ativa deve ser realizada sistematicamente, principalmente nas reas consideradas de risco, silenciosas, onde h rumores, onde a notificao inconsistente e irregular ou as que no tenham notificado casos. Atividades de busca ativa
devem incluir reviso de pronturios de hospitais e clnicas, registros de igrejas,
cemitrios e cartrios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfermeiros, parteiras e lderes comunitrios.
Encerramento de caso
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias ao esclarecimento do caso,
definir o diagnstico final e atualizar, se necessrio, os sistemas de informao (Sinan, Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM e o Sistema de Informao Hospitalar do
SUS SIH-SUS). O caso dever ser encerrado em at 60 dias.
Relatrio final
Enviar relatrio detalhado do caso, informando dados clnicos e epidemiolgicos da
criana e situao vacinal da me, bem como informaes sobre o pr-natal.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano neonatal no pas.

Pr-natal
A realizao do pr-natal extremamente importante para prevenir o ttano neonatal.
quando se inicia o estabelecimento de um vnculo entre a usuria e a unidade de sade,
onde sero realizadas as aes de vacinao (atualizao ou incio do esquema vacinal),

219

Guia de Vigilncia em Sade

promoo do parto assptico, da amamentao, do planejamento familiar e dos cuidados


de higiene com o recm-nascido, em especial do coto umbilical. Nesse sentido, necessrio
melhorar a cobertura e a qualidade do pr-natal e da ateno ao parto e puerprio.

Vacinao
"QSJODJQBMGPSNBEFQSFWFOJSPUUBOPOFPOBUBMBWBDJOBPEFUPEBTBT.*' 2VBESP

Quadro 4 Protocolo de imunizao de mulheres em idade frtil (MIF)
Histria de vacinao prvia
contra ttano

MIF
Gestantesa

No gestantes

Sem nenhuma dose registrada

Iniciar o esquema vacinal com dT o mais


Esquema vacinal com 3 doses,
precocemente possvel com 2 doses,
intervalo de 60 dias e, no mnimo,
intervalo de 60 dias e, no mnimo, 30 dias
30 dias
e 1 dose de dTpa

Esquema vacinal incompleto


(registrado)

Se 1 dose, completar com 1 dose de dT e


1 dose de dTpa. Se 2 doses dT, completar
o esquema com dTpa, intervalo de 60
dias e, no mnimo, 30 dias

Completar o esquema vacinal


com dT, intervalo de 60 dias e, no
mnimo, 30 dias

3 doses ou mais registradas

Aplicar 1 dose de dTpa a cada gestao

No necessrio vacinar

Recomenda-se que todas as gestantes tenham 3 doses de dT ou dT mais dTpa at 20 dias antes da data provvel de parto. Mas,
se a gestante chegar tardiamente ao servio de sade e no tiver o esquema completo de vacinao para os componentes difteria,
ttano e pertussis acelular, devero ser asseguradas no mnimo 2 doses, sendo, preferencialmente, a primeira dose com dTpa e, a
segunda, com dT, devendo a 2 dose ser administrada at 20 dias antes da data provvel do parto. O esquema vacinal dever ser
completado no puerprio ou em qualquer outra oportunidade.
a

Atendimento durante o parto e puerprio


O atendimento higinico ao parto medida fundamental na profilaxia do ttano neonatal.
O material utilizado, incluindo instrumentos cortantes, fios e outros, deve ser estril para o cuidado do cordo umbilical e do coto. Tal medida ser alcanada com atendimento mdico-hospitalar adequado, ensino de boas prticas de higiene s parteiras e educao em sade continuada.
Tambm para o sucesso das medidas, as mes e os responsveis devem ser orientados em
todas as oportunidades sobre os cuidados com os recm-nascidos e o tratamento higinico do
coto umbilical com lcool a 70%.
importante enfatizar que a consulta do puerprio de extrema importncia para orientaes e deteco de prticas que predispem doena, bem como para a atualizao do calendrio vacinal, tanto da me quanto da criana.

Bibliografia
".&3*$"/"$"%&.:0'1&%*"53*$4Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Washington, 2012.
BAZIN, A. R. Estudo clnico e anatomopatolgico do ttano neonatal no estado do Rio
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GOMES,A. P. et al. Infeco por Clostridium tetani no recm-nascido: reviso sobre o
ttano neonatorum. Rev. Bras. Ter. Intensiva 3JPEF+BOFJSP W O Q 
2011.

220

Ttano Neonatal

MARTIN-BOUYER, G. Z. The umbilical tetanus (tetanus neonatorum). In: ECKMAN, L.


(Ed.). Principles of tetanus. Bern: Hans Huber, 1967. Proceedings International conference on Tetanus.
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janeiro, v. 14, n. 2, abr. 1998.
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5, out. 2003.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The global elimination of neonatal tetanus: progress
to date. Bull. WHO, New York, v. 72, p. 155-157, 1994.

221

CAPTULO

Botulismo
Clera
Doenas Diarreicas Agudas
Febre Tifoide

Guia de Vigilncia em Sade

224

Botulismo

BOTULISMO
CID 10: A05.1

Caractersticas gerais
Descrio
Doena neuroparaltica grave, no contagiosa, resultante da ao de toxinas produzidas pela bactria Clostridium botulinum. Apresenta-se nas formas de botulismo alimentar,
botulismo por ferimentos e botulismo intestinal e caracteriza-se por manifestaes neurolgicas e/ou gastrointestinais.

Agente etiolgico
O C. botulinum um bacilo gram-positivo, anaerbio e esporulado. Em sua forma
vegetativa, pode produzir pr-toxina botulnica.
So conhecidas 8 tipos de toxinas botulnica: A, B, C1, C2, D, E, F e G. Os que causam
doena no homem so: A, B, E e F, sendo os mais frequentes o A e o B.
As condies ideais para que a bactria assuma a forma vegetativa, produtora de toxina, so: anaerobiose, pH alcalino ou prximo do neutro (4,8 a 8,5), atividade de gua de
0,95 a 0,97 e temperatura tima de 37C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas
prximas das encontradas no solo (acima de 25 at 40C), enquanto o tipo E capaz de
proliferao a partir de 3C (considerada psicrfila moderada).

Reservatrio
Os esporos do C. botulinum so amplamente distribudos na natureza, em solos e sedimentos de lagos e mares. So identificados em produtos agrcolas, como legumes, vegetais
e mel, e em intestinos de mamferos, peixes e vsceras de crustceos.

Modo de transmisso
Botulismo alimentar
Ocorre por ingesto de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados,
que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada.
Os alimentos mais comumente envolvidos so:
rDPOTFSWBTWFHFUBJT QSJODJQBMNFOUFBTBSUFTBOBJT QBMNJUP QJDMFT QFRVJ

rQSPEVUPTDSOFPTDP[JEPT DVSBEPTFEFGVNBEPTEFGPSNBBSUFTBOBM TBMTJDIB QSFTVOUP DBSOFGSJUBDPOTFSWBEBFNHPSEVSBmiDBSOFEFMBUBu

rQFTDBEPTEFGVNBEPT TBMHBEPTFGFSNFOUBEPT
rRVFJKPTFQBTUBEFRVFJKPT
rSBSBNFOUF BMJNFOUPTFOMBUBEPTJOEVTUSJBMJ[BEPT

225

Guia de Vigilncia em Sade

Botulismo por ferimentos


uma das formas mais raras de botulismo. Ocasionado pela contaminao de ferimentos com C. botulinum, que, em condies de anaerobiose, assume a forma vegetativa e
produz toxina in vivo.
As principais portas de entrada para os esporos so lceras crnicas com tecido necrtico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, infeces dentrias ou, ainda, aqueles produzidos por agulhas em usurios de drogas
JOKFUWFJTFMFTFTOBTBJTPVTJOVTBJTFNVTVSJPTEFESPHBTJOBMBUSJBT&NCPSBSBSPT TP
descritos casos de botulismo acidental associado ao uso teraputico ou esttico da toxina
botulnica e manipulao de material contaminado em laboratrio (transmisso pela via
JOBMBUSJBPVDPOUBUPDPNBDPOKVOUJWB

Botulismo intestinal
Resulta da ingesto de esporos presentes no alimento, seguida da fixao e multiplicao do
agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produo e absoro de toxina. A ausncia da microbiota de proteo permite a germinao de esporos e a produo de toxina na luz intestinal.

Perodo de incubao
Botulismo alimentar
Pode variar de duas horas a 10 dias, com mdia de 12 a 36 horas. Quanto maior a concentrao de toxina no alimento ingerido, menor o perodo de incubao.
Botulismo por ferimento
Pode variar de 4 a 21 dias, com mdia de 7 dias.
Botulismo intestinal
O perodo no conhecido devido impossibilidade de determinar o momento da
ingesto de esporos.
Perodos de incubao curtos sugerem maior gravidade e maior risco de ocorrncia
do bito.

Perodo de transmissibilidade
No h transmisso interpessoal.

Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade geral.
Botulismo alimentar
Toda pessoa est vulnervel, devido ampla distribuio do agente etiolgico na natureza.
Botulismo por ferimentos
Pessoas que, por algum motivo, apresentam fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, ou, ainda, ferimentos produzidos por

226

Botulismo

BHVMIBTFNVTVSJPTEFESPHBTJOKFUWFJTFMFTFTOBTBJTPVTJOVTBJTFNVTVSJPTEFESPHBT
inalatrias so mais vulnerveis.
Botulismo intestinal
Em decorrncia da ausncia de microbiota de proteo intestinal, as crianas com idade entre 3 e 26 semanas so mais vulnerveis, bem como adultos que passaram por cirurgias
intestinais, que apresentam acloridria gstrica, doena de Crohn e/ou uso de antibiticos
por tempo prolongado, que tambm levam alterao da microbiota intestinal.

Manifestaes clnicas
Botulismo alimentar
A doena se caracteriza por instalao sbita e progressiva.
Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurolgicos.
As manifestaes gastrointestinais mais comuns so nuseas, vmitos, diarreia e dor
abdominal, e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurolgicos.
Os primeiros sintomas neurolgicos podem ser inespecficos, tais como cefaleia,
vertigem e tontura. Os principais sinais e sintomas neurolgicos so: viso turva, ptose
palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca, evoluindo para paralisia flcida motora
descendente, associada a comprometimento autonmico disseminado. As manifestaes
comeam no territrio dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa particularidade distingue o botulismo da sndrome de Guillain-Barr, que uma paralisia flcida aguda ascendente.
Com a evoluo da doena, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os msculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispneia, insuficincia respiratria e tetraplegia flcida. A fraqueza muscular nos membros tipicamente
simtrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. Uma caracterstica
importante no quadro clnico do botulismo a preservao da conscincia. Na maioria dos
casos, tambm no h comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnstico
diferencial com outras doenas neurolgicas.
O botulismo pode apresentar progresso por uma a duas semanas e estabilizar-se por
mais duas a 3 semanas, antes de iniciar a fase de recuperao, com durao varivel, que
depende da formao de novas sinapses e restaurao da funo. Nas formas mais graves,
o perodo de recuperao pode durar de 6 meses a 1 ano, embora os maiores progressos
ocorram nos primeiros 3 meses aps o incio dos sintomas.

Botulismo por ferimentos


0RVBESPDMOJDPTFNFMIBOUFBPEPCPUVMJTNPBMJNFOUBSFOUSFUBOUP PTTJOBJTFTJOtomas gastrointestinais no so esperados. Pode ocorrer febre decorrente de contaminao
secundria do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situaes em
que no se identifica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doena. Ferimentos ou cicatrizes nem sempre so encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal,

227

Guia de Vigilncia em Sade

TFJPTEBGBDFFQFRVFOPTBCTDFTTPTFNMPDBJTEFJOKFP EFWFNTFSJOWFTUJHBEPT FTQFDJBMmente em usurios de drogas.

Botulismo intestinal
Nas crianas, o aspecto clnico do botulismo intestinal varia de quadros com constipao leve sndrome de morte sbita. A doena manifesta-se, inicialmente, por constipao e irritabilidade, seguidas de sintomas neurolgicos caracterizados por dificuldade
de controle dos movimentos da cabea, suco fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento
respiratrio. Casos leves, caracterizados apenas por dificuldade em deglutir e fraqueza
muscular discreta tm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na
ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
Tem durao de duas a 6 semanas, com instalao progressiva dos sintomas por uma
a duas semanas, seguida de recuperao em 3 a 4 semanas.

Complicaes
Desidratao e pneumonia por aspirao podem ocorrer precocemente, antes mesmo
da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no servio de sade. A longa permanncia sob assistncia ventilatria e os procedimentos invasivos so considerados importantes fatores de risco para as infeces respiratrias, que podem ocorrer em qualquer
momento da hospitalizao.

Diagnstico
Diagnstico clnico
Anamnese
Para a investigao das doenas neurolgicas que se manifestam por fraqueza muscular descendente, faz-se necessrio realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fatores de risco especficos para botulismo. Deve-se avaliar o incio e a progresso dos principais sinais e sintomas neurolgicos apresentados.
Na suspeita de botulismo alimentar, tambm devem ser investigados:
rBMJNFOUPTJOHFSJEPTOPTMUJNPTEJBTF RVBOEPQPTTWFM BUEJBT
rUFNQPEFDPSSJEPFOUSFBJOHFTUPFPBQBSFDJNFOUPEBEPFOB
rFYJTUODJBEFPVUSPTDBTPTFGPOUFDPNVNEFJOHFTUPEFBMJNFOUPT
rPVUSPTGBUPSFTEFSJTDPDPNPGFSJNFOUPT JNVOJ[BPFJOGFDFTWJSBJTSFDFOUFT 
picada de insetos, viagens, exposio a agentes txicos, medicamentos e uso de
ESPHBTFOEPWFOPTBT
rPVUSBTQFTTPBTDPNTJOBJTFTJOUPNBTTFNFMIBOUFT

228

Botulismo

Exame fsico geral


De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurolgicos, sendo estes os primeiros e mais importantes achados ao se examinar o paciente.
Sinais de desidratao, distenso abdominal e dispneia podem estar presentes.
/PIGFCSF BNFOPTRVFIBKBVNBDPNQMJDBPJOGFDDJPTB/PCPUVMJTNPQPSGFSJmento, pode ocorrer febre secundria infeco da ferida por outras bactrias.
A frequncia cardaca normal ou baixa, se no houver hipotenso (presente nas formas graves, com disfuno autonmica).
Exame neurolgico
rAvaliar mOWFMEFDPOTDJODJBdeficit de fora muscular nos membros e comprometimento da musculatura ocular, facial e bulbar.
rVerificarmNPWJNFOUPTEBMOHVBFEPQBMBUPNPWJNFOUPTEBGBDFSFFYPTQSPGVOEPT BRVJMFV QBUFMBS CJDJQJUBM USJDJQJUBM FTUJMPSBEJBM
TFOTJCJMJEBEFDPNQSPNFUJNFOUPEPTJTUFNBOFSWPTPBVUOPNPBDVJEBEFWJTVBMFQSFTFSWBPEBBVEJP

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial baseado na anlise de amostras clnicas e bromatolgicas
(casos de botulismo alimentar) para identificao da toxina ou isolamento da bactria.
Mais informaes podem ser encontradas no Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica de Botulismo.

Diagnstico eletrofisiolgico
A eletroneuromiografia permite identificar se a leso no sistema nervoso perifrico
MPDBMJ[BTFOBSBJ[ OPTQMFYPT OPOFSWP OPNTDVMPPVOBKVOPOFVSPNVTDVMBS%FTTB
forma, esse exame de grande valor no diagnstico de botulismo ao demonstrar o comproNFUJNFOUP EB KVOP OFVSPNVTDVMBS  NBJT FTQFDJDBNFOUF EB NFNCSBOB QSTJOQUJDB 
causada pela toxina botulnica. Alm disso, o exame auxilia no diagnstico diferencial com
outras doenas com quadros clnicos semelhantes.

Diagnstico diferencial
Existem muitas doenas neurolgicas que podem se manifestar com fraqueza muscular sbita e paralisia flcida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critrios utilizados para
diferenci-las do botulismo.
Alm dessas, existem outras doenas menos comuns que tambm devem ser consideradas no diagnstico diferencial: doena de Lyme, neuropatia diftrica, neuropatias
txicas alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros
neurolgicos e/ou psiquitricos meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioenceflico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicao por atropina, beladona, metanol, monxido de carbono, fenotiaznicos e envenenamento por curare.

229

Guia de Vigilncia em Sade

Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo no est associado a sinais
de envolvimento do sistema nervoso central. A presena das manifestaes abaixo relacionadas,
em indivduo previamente normal, argumento contra a possibilidade dessa doena:
rNPWJNFOUPTJOWPMVOUSJPT
rEJNJOVJPEPOWFMEFDPOTDJODJB
rBUBYJB
rDSJTFTFQJMQUJDBT DPOWVMTFT

rFTQBTUJDJEBEF IJQFSSFFYJBQSPGVOEB QSFTFOBEFDMOVTPVTJOBMEF#BCJOTLJFTJOBJTEFMJCFSBPQJSBNJEBMOPTNFNCSPTBDPNFUJEPTQPSGSBRVF[B
rBTTJNFUSJBTJHOJDBUJWBEBGPSBNVTDVMBS
rdeficit sensitivo.
Quadro 1 Diagnstico diferencial de botulismo
Condio

Botulismo

Fraqueza muscular
Presente, simtrica e
descendente
Envolve a face

Sndrome de
Guillain-Barr

Sndrome de
Muller-Fisher
(variante da
Sndrome de
Guillain-Barr)

Miastenia
gravis

Sensibilidade
Alteraes discretas
(parestesias)
No h deficit

Caractersticas do lquor

Normal ou com leve


hiperproteinorraquia

sensitivo
Hipoestesia em bota
e luva

Dissociao proteno-citolgica

Ascendente e simtrica
O envolvimento da face
menos comum que no
botulismo

Deficit de
sensibilidade
profunda

Celularidade normal ou
discretamente elevada (50
cels/mm3)

Parestesias

Na 1a semana, pode ser normal

Parestesias ou
diminuio da
sensibilidade da face
e da lngua

Hiperproteinorraquia
Celularidade normal ou
discretamente elevada (50
cels/mm3)

Normal

Normal

Hiperproteinria

Fraqueza simtrica da face


Diplegia facial, ptose
palpebral, dificuldade de
mastigao e de deglutio
No h comprometimento de
membros
Flutuante envolvimento
ocular (ptose palpebral e
diplopia) frequente

Fonte: Brasil (2006).

Tratamento
O xito da teraputica do botulismo est diretamente relacionado precocidade com
que iniciada e s condies do local onde ser realizada.
O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de unidade de
terapia intensiva (UTI). Observa-se significativa reduo da letalidade quando o paciente
tratado nessas unidades.
#BTJDBNFOUF PUSBUBNFOUPEBEPFOBTFBQPJBFNEPJTDPOKVOUPTEFBFTUSBUBNFOUP
de suporte e tratamento especfico.

230

Botulismo

Tratamento de suporte
As medidas gerais de suporte e monitorizao cardiorrespiratria so as condutas mais
importantes no tratamento do botulismo. A disfagia, regurgitao nasal, comprometimento
dos movimentos da lngua, palato e, principalmente, da musculatura respiratria so sinais
indicativos de gravidade e exigem ateno redobrada e ao imediata para evitar broncoaspirao e insuficincia respiratria. Nesses casos, a assistncia ventilatria essencial para
evitar o bito, podendo ser necessria por 4 (toxina tipo B) a 8 semanas (toxina tipo A) ou
mais, se houver complicaes. O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos
seguintes procedimentos:
rBTTJTUODJBWFOUJMBUSJBQPEFTFSOFDFTTSJBQBSBDFSDBEFBEPTDBTPT1BSB
se indicar a intubao traqueal num paciente com botulismo, no necessrio esperar que a PCO2FTUFKBFMFWBEBPVRVFBTBUVSBPEF02 diminua, pois a espera de
tais sinais pode representar maior risco de instalao da insuficincia respiratria.
Os critrios para indicao de intubao so essencialmente clnicos. Para indicla, pode-se basear em cuidadosa avaliao da capacidade do paciente em garantir
a permeabilidade das vias areas superiores. As paralisias podem causar asfixia e
obstrues respiratrias altas (observar a mobilidade da lngua e do palato, disfonia
FEJTGBHJB
DBQBDJEBEFWJUBM BGFSJEBQPSFTQJSNFUSP
FNHFSBM BJOUVCBPJOEJDBEBRVBOEPBDBQBDJEBEFWJUBMNFOPSRVFN-LH
rUSBRVFPTUPNJBOFNTFNQSFOFDFTTSJB EFWFOEPUFSTVBJOEJDBPBWBMJBEBDBTPBDBTP
rMBWBHFOTHTUSJDBT FOFNBTFMBYBOUFTQPEFNTFSUFJTOPTDBTPTEFCPUVMJTNPBMJNFOUBS DPNPPCKFUJWPEFFMJNJOBSBUPYJOBEPBQBSFMIPEJHFTUJWP FYDFUPOBRVFMFT
FNRVFIPVWFSMFPQBSBMUJDP
rIJESBUBPQBSFOUFSBMFSFQPTJPEFFMFUSMJUPT BMNEFBMJNFOUBP QPSNFJPEF
TPOEBT EFWFNTFSNBOUJEBTBURVFBDBQBDJEBEFEFEFHMVUJPTFKBSFDVQFSBEB
Os antimicrobianos aminoglicosdeos e tetraciclinas podem piorar a evoluo do
botulismo, especialmente em crianas, devido reduo da entrada de clcio no
neurnio, potencializando o bloqueio neuromuscular.

Tratamento especfico
Visa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produo, pelo uso do soro antibotulnico (SAB) e de antibiticos. Antes de iniciar o tratamento especfico, todas as amostras
clnicas para exames diagnsticos devem ser coletadas.
O SAB atua contra a toxina circulante, que ainda no se fixou no sistema nervoso. Por
JTTP SFDPNFOEBTFRVFPUSBUBNFOUPDPN4"#TFKBSFBMJ[BEPPNBJTQSFDPDFNFOUFQPTTWFM
BUEJBT
DBTPDPOUSSJP QPEFSOPNBJTTFSFDB["QSFTFOUBTFFNGPSNBEFTPSPIFterlogo, equino, geralmente em apresentao bivalente (contra os tipos A e B) ou trivalente
(tipos A, B e E).
A dose uma ampola de antitoxina botulnica bi ou trivalente por via intravenosa, diluda
FNTPMVPTJPMHJDBB  OBQSPQPSPEF QBSBJOGVOEJSFNBQSPYJNBEBNFOUFIPSB

231

Guia de Vigilncia em Sade

A solicitao do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo mdico que
diagnosticou o caso ou pela equipe de vigilncia epidemiolgica, sempre que for acionada
inicialmente. A liberao do soro estar condicionada ao preenchimento da Ficha de Investigao de Botulismo do caso suspeito, prescrio mdica e relatrio sucinto do quadro clnico.
A indicao da antitoxina deve ser criteriosa, pois no isenta de riscos, uma vez que
EFBEBTQFTTPBTUSBUBEBTQPEFNBQSFTFOUBSSFBFTEFIJQFSTFOTJCJMJEBEF/PTDBTPT
de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de 10 a 20
NJMIFT6*EJB QBSBBEVMUPT F6*LHEJB QBSBDSJBOBT FNEPTFTGSBDJPOBEBTEF
em 4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol tambm pode ser utilizado na
EPTFEFHEJB QBSBBEVMUPT FNHLHEJB QBSBDSJBOBT WJBJOUSBWFOPTB EFFNIPSBT
O debridamento cirrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento,
preferencialmente aps o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.
No botulismo intestinal, em menores de 1 ano de idade, acredita-se que a lise de bactrias
na luz intestinal, provocada pelo antibitico, pode piorar a evoluo da doena por aumento dos
nveis de toxina circulante. Em adultos, esse efeito no tem sido descrito, mas deve ser considerado quando a porta de entrada para a doena for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia
no esto indicados para crianas menores de 1 ano de idade com botulismo intestinal. No
botulismo alimentar, a indicao de antibiticos ainda no est bem estabelecida.

Prognstico
O tratamento de suporte adequado pode resultar em completa recuperao. A letalidade
do botulismo diminui de forma considervel quando a assistncia mdica aos pacientes prestada em unidades de terapia intensiva (UTI). Mortes precoces geralmente resultam de falha em
reconhecer a gravidade da doena e retardo em iniciar o tratamento. Quando ocorrem aps
a segunda semana, resultam de complicaes, geralmente associadas ventilao prolongada.

Caractersticas epidemiolgicas
A distribuio do botulismo mundial, com casos espordicos ou surtos familiares,
em geral relacionados produo e conservao de alimentos de maneira inadequada.
No Brasil, a notificao de surtos e casos isolados passou a ser feita de forma sistemUJDBBQBSUJSEFFBUIPKF OBNBJPSJBEPTDBTPTJOWFTUJHBEPT BUPYJOBJEFOUJDBEBGPJB
do tipo A e os alimentos mais envolvidos foram conservas caseiras de carne suna (carne de
lata), palmito (caseiro ou ndustrializado), pat (caseiro ou industrializado), tortas salgadas
comerciais e tofu caseiro.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r %FUFDUBSQSFDPDFNFOUFPTDBTPT WJTBOEPQSPNPWFSBBTTJTUODJBBEFRVBEBFSFEV[JS
a morbidade e letalidade da doena.

232

Botulismo

r $BSBDUFSJ[BSPTVSUPTFHVOEPEJTUSJCVJPEFQFTTPB UFNQPFMVHBS
r*EFOUJDBSBGPOUFEFDPOUBNJOBPFPNPEPEFUSBOTNJTTP
r1SPQPSNFEJEBTEFQSFWFOPFDPOUSPMF FNUFNQPPQPSUVOP QBSBJNQFEJSBPDPSrncia de novos casos.
r"WBMJBSBTNFEJEBTEFDPOUSPMFJNQMBOUBEBT

Definio de caso
Suspeito
Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos
Indivduo que apresente paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia.
A exposio a alimentos potencialmente suspeitos da presena da toxina botulnica
nos ltimos 10 dias ou histria de ferimentos nos ltimos 21 dias refora a suspeita.
Caso suspeito de botulismo intestinal
r$SJBOBNFOPSEFBOPDPNQBSBMJTJBDJEBBHVEBEFFWPMVPJOTJEJPTBFQSPHSFTsiva, que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipao, suco fraca,
disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabea.
r"EVMUPRVFBQSFTFOUFQBSBMJTJBDJEBBHVEB TJNUSJDBFEFTDFOEFOUF DPNQSFTFSvao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou
dispneia, na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
A exposio a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum (por
exemplo, mel, xaropes de milho) refora a suspeita em menores de 1 ano.
Confirmado
Critrio laboratorial
r$BTPTVTQFJUPOPRVBMGPJEFUFDUBEBUPYJOBCPUVMOJDBFNBNPTUSBDMOJDBFPVOP
alimento efetivamente consumido.
r$BTPTVTQFJUPEFCPUVMJTNPJOUFTUJOBMPVQPSGFSJNFOUPOPRVBMGPJJTPMBEPPC. botulinum, produtor de toxinas, em amostras de fezes ou material obtido do ferimento.
Critrio clnico-epidemiolgico
Caso suspeito com vnculo epidemiolgico com o caso confirmado e/ou histria de
consumo de alimento com risco para a presena da toxina botulnica, 10 dias antes dos

233

Guia de Vigilncia em Sade

sinais e sintomas, e/ou eletroneuromiografia compatvel com botulismo e/ou ferimento em


condies de anaerobiose, nos ltimos 21 dias.
bito
Indivduo que foi a bito com quadro clnico compatvel com botulismo, com confirmao clnico-epidemiolgica e/ou clnico-laboratorial.

Notificao
Devido gravidade da doena e possibilidade de ocorrncia de outros casos resultantes da ingesto da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso considerado surto
e emergncia de sade pblica. Todo caso suspeito de botulismo exige notificao vigilncia epidemiolgica local e, posteriormente, a notificao deve ser registrada no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) por meio do preenchimento da Ficha de
Investigao do Botulismo.

Investigao
Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir
a ocorrncia de novos casos.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao do Botulismo relativos a dados
gerais, notificao individual e residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
rPara confirmar a suspeita diagnstica
- Anotar os dados da histria e manifestaes clnicas.
- Caracterizar clinicamente o caso.
 7FSJDBS TF K GPJ DPMFUBEP F FODBNJOIBEP NBUFSJBM QBSB FYBNF EJBHOTUJDP
(amostras clnicas e bromatolgicas).
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo clnica dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
rPara identificao e determinao da extenso da rea de ocorrncia de casos
- Realizar busca ativa de casos, sobretudo de sintomatologia leve, entre aqueles que
consumiram os mesmos alimentos que os casos suspeitos, nas unidades de sade
que atendem populao circunvizinha residncia dos casos e nos hospitais
com UTI.
 2VBOEPBGPOUFEBDPOUBNJOBPGPSVNBMJNFOUPEFMBSHBEJTUSJCVJP TFKBEF
origem industrial ou artesanal, toda a rea de distribuio do alimento suspeito
dever ser rastreada no intuito de se buscar novos casos suspeitos e interromper
o consumo do alimento envolvido.

234

Botulismo

Encerramento de caso
O caso de botulismo deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias, de acordo com
os critrios de definio de caso.

Medidas de preveno e controle


Orientar as medidas de preveno e controle, de acordo com o modo de transmisso
e resultados da investigao do caso. Nos casos de transmisso alimentar, deve-se eliminar
a permanncia da fonte atravs da interrupo do consumo, distribuio e comercializao
dos alimentos suspeitos.
Apesar de a toxina botulnica ser letal e apenas uma pequena quantidade causar doena, as toxinas so termolbeis e podem ser destrudas se aquecidas a 80C por, no mnimo,
10 minutos.
Para a preveno da produo de toxina botulnica pelo C. botulinum, importante
RVFIBKB
rQSFWFOPEFHFSNJOBPEFFTQPSPT
rQSPDFTTBNFOUPUSNJDPBEFRVBEPEFBMJNFOUPTFOMBUBEPTFPVUSPTQSPDFTTPT DPNP
TBMHBFTFDBHFN GFSNFOUBPPVBDJEJDBP
rCPBTQSUJDBTEFIJHJFOF

Imunizao
A administrao do toxoide botulnico polivalente recomendada apenas a pessoas
com atividade associada manipulao do microrganismo.

Aes de educao em sade


Orientar a populao sobre o preparo, conservao e consumo adequado dos alimentos associados a risco de adoecimento.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica do botulismo. Braslia, 2006.

235

Clera

CLERA
CID 10: A00

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, de
transmisso predominantemente hdrica. As manifestaes clnicas ocorrem de formas variadas, desde infeces inaparentes ou assintomticas at casos graves com diarreia profusa.
Os quadros leves e as infeces assintomticas so mais frequentes do que as formas graves.

Sinonmia
Clera morbo, clera asitica.

Agente etiolgico
O V. cholerae do sorogrupo O1, biotipo clssico, ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa
ou Hikogima), e o V. cholerae O139, tambm conhecido como Bengal. um bacilo gramnegativo, com flagelo polar, aerbio ou anaerbio facultativo, produtor de enterotoxina.
O biotipo El Tor menos patognico que o biotipo clssico e causa, com mais frequncia, infeces assintomticas e leves. A relao entre o nmero de doentes e o de portadores
com o biotipo clssico de 1:2 a 1:4; com o biotipo El Tor, a relao de 1:20 a 1:100.

Reservatrio
O homem um dos reservatrios naturais. No entanto, o V. cholerae O1 tambm pode
ser isolado de ambientes aquticos, principalmente associados a esturios, indicando que
animais marinhos, como moluscos e crustceos, podem ser reservatrios naturais. Em pases como os Estados Unidos, Itlia e Austrlia, alguns surtos foram relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos. O biotipo El Tor persiste na gua do mar por
cerca de 60 dias, o que aumenta sua probabilidade de manter a transmisso e circulao.

Modo de transmisso
O V. cholerae eliminado pelas fezes ou vmitos de pessoas infectadas, sintomticas ou
no e pode ser transmitido das maneiras a seguir.
r Transmisso direta maneira mais frequente e de maior incidncia nos surtos.
Ocorre, principalmente, pela ingesto de gua ou alimentos contaminados.
rTransmisso indireta ocorre pela contaminao pessoa a pessoa, devido, principalmente, elevada existncia de assintomticos (portadores sadios).

Perodo de incubao
Varia de algumas horas a cinco dias. Na maioria dos casos, esse perodo de 2 a 3 dias.

237

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de transmissibilidade
Perdura enquanto houver eliminao do vibrio nas fezes, o que ocorre, na maioria
dos casos, at poucos dias aps a cura. Para fins de vigilncia, o perodo aceito como padro
de 20 dias.
Algumas pessoas tornam-se portadores crnicos, eliminando o V. cholerae de forma
intermitente por meses e at anos.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varivel e aumenta na presena de fatores que diminuem a acidez
gstrica (acloridria, gastrectomia, alcalinizantes e outros).
A infeco produz elevao de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado,
em torno de 6 meses. Repetidas infeces tendem a incrementar produo de IgA secretora
nos indivduos, gerando constantes estmulos resposta imunolgica, o que leva imunidade de longa durao. Esse mecanismo pode explicar a resistncia demonstrada pelos
adultos em reas endmicas.

Manifestaes clnicas
Pode haver desde infeces inaparentes at diarreia profusa e grave. Alm da diarreia,
podem surgir vmitos, dor abdominal e, nas formas severas, cibras, desidratao e choque.
Febre no uma manifestao comum. Nos casos graves mais tpicos (menos de 10% do
total), o incio sbito, com diarreia aquosa, abundante e incoercvel, com inmeras dejees dirias. A diarreia e os vmitos, nesses casos, determinam uma extraordinria perda
de lquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora.

Complicaes
So decorrentes da depleo hidrossalina imposta pela diarreia e pelos vmitos e mais
frequentes em idosos, diabticos ou pessoas com doena cardaca prvia.
A desidratao no corrigida levar deteriorao progressiva da circulao, da funo renal e do balano hidroeletroltico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em consequncia, sobrevm choque hipovolmico, necrose tubular renal, leo paraltico, hipocalemia (levando a arritmias), hipoglicemia (com convulso e coma em crianas).
A acloridria gstrica se agrava no quadro clnico da doena.
O aborto comum no 3 trimestre de gestao, em casos de choque hipovolmico. As
complicaes podem ser evitadas, com adequada hidratao precoce.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O V. cholerae pode ser isolado, a partir da cultura de fezes ou vmito de doentes ou portadores assintomticos. O diagnstico laboratorial da clera s deve ser utilizado para investiga-

238

Clera

o de todos os casos suspeitos quando a rea for considerada livre de circulao do agente. Em
outra situao, dever ser utilizado em conjunto com o critrio clnico-epidemiolgico.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com as demais diarreias agudas de outras etiologias que podem evoluir com sndrome coleriforme, por exemplo, as causadas por E. coli
enterotoxignica.
r4OESPNFTEJTFOUFSJGPSNFTDBVTBEBTQPSBNFCBTFCBDUSJBT FOUFSJUFQPSWCSJPTOP
aglutinveis, febre tifoide e forma lgica da malria maligna ou tropical.
r%JBSSFJBQPSCBDUSJBTmE. coli, Shigella, Salmonella no Typhi, Campylobacter, Yersinia e outras
r%JBSSFJBQPSWSVTmSPUBWSVT BEFOPWSVTFOUSJDPT
r%JBSSFJBQPSQSPUP[PSJPTmGiardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium.
r%JBSSFJB QPS IFMNJOUPT m Strongyloides stercoralis e Schistossoma mansoni, na
forma toxmica.
r%JBSSFJBFNQBDJFOUFTDPNBJET
r0VUSBTEPFOBTEFUSBOTNJTTPIESJDBBMJNFOUBSmQSJODJQBMNFOUFQPSS. aureus, C.
botulinum e B. cereus.

Tratamento
O tratamento fundamenta-se na reposio rpida e completa da gua e dos sais perdidos
pela diarreia e vmitos. Os lquidos devero ser administrados por via oral ou parenteral,
conforme o estado do paciente.
rFormas leves e moderadas hidratao oral, com soro de reidratao oral (SRO).
rFormas graves hidratao venosa + antibioticoterapia (Quadro 1), cujo objetivo
reduzir a disseminao da doena e desidratao.
Quadro 1 Recomendaes para antibioticoterapia e posologia
Antibitico

Criana

Adulto

Gestante

12,5mg/kga

500mga

Azitromicina
(dose nica)

20mg/kga

1,0g

1,0ga

Ciprofloxacino
(dose nica)

20mg/kga

1,0g

2 a 4mg/kga

300mga

Eritromicina
(6 em 6 horas por 3 dias)

Doxiciclina
(dose nica)
a

Primeira opo de tratamento para cada grupo.

A observao dos sinais e sintomas fundamental, no decorrer da diarreia de qualquer


etiologia, para identificar o grau de desidratao do paciente e decidir o plano de reposio.

239

Guia de Vigilncia em Sade

O paciente que inicia o tratamento com reposio venosa, devido gravidade da desidratao, ao passar para hidratao oral, deve ficar sob constante avaliao clnica, considerando,
inclusive, a possibilidade de seu retorno reidratao endovenosa (Quadro 2).
Quadro 2 Sinais e sintomas para avaliar o grau de desidratao do paciente com
idade menor de 5 anos
Observe
Irritado, intranquilo

Comatoso, hipotnico

Fundos

Muito fundos

Ausentes

Ausentes

Bebe normal, sem sede

Sedento, bebe rpido e


avidamente

Bebe mal ou no capaz de


beber

Sinal de prega

Desaparece rapidamente

Desaparece lentamente

Pulso

Cheio

Rpido, fraco

Desaparece muito lentamente


(mais de 2 segundos)

Sem sinais de
desidratao

Se apresentar dois ou mais


sinais: DESIDRATAO

Se apresentar dois ou
mais sinais, incluindo pelo
menos um dos destacados:
DESIDRATAO GRAVE

Use Plano B

Use Plano C

(pese o paciente)

(pese o paciente)

Estado geral

Bem alerta

Olhos

Normais

Lgrimas

Presentes

Sede
Explore

Muito fraco ou ausente

Decida

Trate
Use Plano A

Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar:
r 0GFSFDFS PV JOHFSJS NBJT MRVJEPT RVF P IBCJUVBM QBSB QSFWFOJS B EFTJESBUBP
(Quadro 3).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domiclio, ele deve tomar lquidos
caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica; e no se deve utilizar refrigerantes nem
adoar o ch ou suco.
r .BOUFSBBMJNFOUBPIBCJUVBMQBSBQSFWFOJSBEFTOVUSJP
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.
r 4FPQBDJFOUFOPNFMIPSBSFNEJBTPVTFBQSFTFOUBSRVBMRVFSVNEPTTJOBJTF
sintomas abaixo, considerados sinais de perigo, lev-lo imediatamente ao servio
de sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;

240

Clera

- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
r 0SJFOUBSPQBDJFOUFPVBDPNQBOIBOUFQBSB
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
r "ENJOJTUSBS[JODPVNBWF[BPEJB EVSBOUFBEJBT
- at 6 meses de idade 10mg/dia;
- maiores de 6 meses de idade 20mg/dia.
Quadro 3 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada
evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria
Idade

Volume

Menores de 1 ano

50-100mL

De 1 a 10 anos

100-200mL

Maiores de 10 anos

Quantidade que o paciente aceitar

Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao buscando a reidratao por via oral na unidade de sade, onde devero permanecer at a reidrataco completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquidos, devem ser
tratados com SRO.
r "ENJOJTUSBS430
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente dever receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
r%VSBOUFBSFJESBUBP SFBWBMJBSPQBDJFOUFTFHVJOEPBTFUBQBTEPQuadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.
r %VSBOUFBQFSNBOODJBEPQBDJFOUFPVBDPNQBOIBOUFOPTFSWJPEFTBEF FMFTEFvem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e

241

Guia de Vigilncia em Sade

- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,


tratamento da gua, higienizao dos alimentos).

Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 4).
Quadro 4 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de
acordo com a faixa etria
Fase rpida menores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume

Tempo de administrao

Iniciar com 20mL/kg de peso


Repetir essa quantidade at que a criana esteja hidratada, reavaliando os sinais clnicos aps cada fase de
expanso administrada

Soro fisiolgico a 0,9%

30 minutos

Para recm-nascidos e cardiopatas graves, comear


com 10mL/kg de peso
Fase rpida maiores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume total

Tempo de administrao

1 Soro fisiolgico 0,9%

30mL/kg

30 minutos

70mL/kg

2 horas e 30 minutos

2 Ringer-lactato
ou
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo

Volume em 24 horas
Peso at 10kg

100mL/kg

Peso de 10 a 20kg

1.000mL + 50mL/kg de peso que exceder


10kg

Peso acima de 20kg

1.500mL + 20mL/kg de peso que exceder


20kg

Soro glicosado a 5% + soro fisiolgico


a 0,9% na proporo de 1:1 (reposio)

Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do paciente

Soro glicosado a 5% + soro fisiolgico


a 0,9% na proporo de 4:1 (manuteno)

+
KCl a 10%

2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno

Avaliar o paciente continuamente, pois, se no houver melhora da desidratao, devese aumentar a velocidade de infuso.

242

Clera

r 2VBOEP P QBDJFOUF DPOTFHVJS JOHFSJS MRVJEPT  HFSBMNFOUF EVBT B  IPSBT BQT P


incio da reidratao venosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo
a reidratao endovenosa.
r *OUFSSPNQFSBSFJESBUBPQPSWJBFOEPWFOPTBTPNFOUFRVBOEPPQBDJFOUFQVEFSJOgerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
r -FNCSBSRVFBRVBOUJEBEFEF430BTFSJOHFSJEBEFWFTFSNBJPSOBTQSJNFJSBT
horas de tratamento.
r 0CTFSWBSPQBDJFOUFQPSQFMPNFOPTIPSBT
r 0TQBDJFOUFTRVFFTUJWFSFNTFOEPSFJESBUBEPTQPSWJBFOEPWFOPTBEFWFNQFSNBOFcer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratao por via oral.

Procedimentos a serem adotados em caso de disenteria e/ou


outras patologias associadas diarreia
Paciente com sangue nas fezes
Em caso positivo e com comprometimento do estado geral, deve-se avaliar o
estado de hidratao do paciente, utilizando-se o Quadro Manejo do Paciente com
Diarreia, e reidrat-lo de acordo com os planos A, B ou C. Aps a reidratao, iniciar a
antibioticoterapia.
Tratamento em crianas
O tratamento em crianas deve ser feito com ciprofloxacino, em doses de 15mg/kg a
cada 12 horas, com durao de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a ceftriaxona, em doses de 50 a 100mg/kg, por via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias.
Orientar o acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual
da criana caso o tratamento seja realizado no domiclio. O paciente dever ser reavaliado
aps 2 dias. Caso seja mantida presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento, encaminhar para internao hospitalar.
Crianas com quadro de desnutrio devem ter o primeiro atendimento em qualquer
unidade de sade, devendo-se iniciar hidratao e antibioticoterapia de forma
imediata, at a chegada ao hospital.
Tratamento em adultos
O tratamento em adultos deve ser feito com 500mg de ciprofloxacino a cada 12 horas,
por 3 dias.
Orientar o paciente ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual caso o tratamento seja realizado no domiclio. Aps 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um profissional de sade.

243

Guia de Vigilncia em Sade

Se mantiver presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento:


r TFPQBDJFOUFFTUJWFSDPNDPOEJFTHFSBJTCPBT EFWFTFJOJDJBSPUSBUBNFOUPDPN
ceftriaxona 2g, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
r TFPQBDJFOUFFTUJWFSDPNDPOEJFTHFSBJTDPNQSPNFUJEBT EFWFSTFSFODBNJOIBEP
para internao hospitalar.
Incio da diarreia
r1BDJFOUFDPNEJBSSFJBINBJTEFEJBTEFFWPMVPEFWFTFSFODBNJOIBEPQBSBB
unidade hospitalar.
r 4FGPSDSJBOBNFOPSRVFNFTFTFBQSFTFOUBSTJOUPNBTEFEFTJESBUBP SFJESBUMB
e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
r 2VBOEPOPIPVWFSDPOEJFTEFFODBNJOIBSQBSBBVOJEBEFIPTQJUBMBS PSJFOUBSP
responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
r 4FPQBDJFOUFOPFTUJWFSDPNTJOBJTEFEFTJESBUBPFOFNGPSNFOPSEFNFTFT 
encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.
Desnutrio grave
r &N DBTP EF EFTJESBUBP  JOJDJBS B SFJESBUBP F FODBNJOIBS P QBDJFOUF QBSB P
servio de sade.
r &OUSFHBSBPQBDJFOUFPVSFTQPOTWFMFOWFMPQFTEF430FNRVBOUJEBEFTVDJFOUFF
recomendar que continue a hidratao at a chegada ao servio de sade.
r1BSBPEJBHOTUJDPEFEFTOVUSJPHSBWFFNDSJBOB VUJMJ[BSB$BEFSOFUBEF4BEF
da Criana do Ministrio da Sade.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 39C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.

Observaes quanto ao uso de medicamentos em pacientes


com diarreia
r Antibiticos devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em outras
condies os antibiticos so ineficazes e no devem ser prescritos.
r Antiparasitrios devem ser usados somente para:
- amebase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp. fracassar, ou em
casos nos quais se identifiquem nas fezes trofozotos de Entamoeba histolytica
englobando hemcias;
- giardase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se forem identificados cistos
ou trofozotos nas fezes ou no aspirado intestinal.
r0TBOUJEJBSSFJDPTFBOUJFNUJDPTOPEFWFNTFSVTBEPT

244

Clera

Caractersticas epidemiolgicas
A deficincia do sistema de abastecimento de gua tratada, a falta de saneamento bsico, o destino inadequado dos dejetos, a alta densidade populacional, as carncias habitacionais e a higiene inadequada favorecem a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
A incidncia maior nos perodos mais secos do ano, quando h diminuio do volume de
gua nos reservatrios e mananciais.
Dependendo das condies demogrficas e qualidade de vida, o surgimento da doena
em reas indenes pode ter caractersticas explosivas. No mundo, nas reas epidmicas, o
grupo etrio mais atingido o de pessoas com mais de 15 anos de idade. Ao passo que, nas
reas endmicas, pessoas com menos de 15 anos de idade so as mais atingidas. A incidncia maior no sexo masculino.
A 7a pandemia de clera, iniciada em 1961 nas Ilhas Clebes e causada pelo Vibrio
cholerae El Tor, chegou ao Brasil em 1991 pela fronteira do Amazonas com o Peru, expandindo-se de forma epidmica para as regies Norte e Nordeste e fazendo incurses
ocasionais nas demais regies. A partir de 1995, a doena tornou-se endmica, com 95%
dos casos concentrados na regio Nordeste. Aps o incio da epidemia no pas, o ano de
1993 registrou o maior nmero de casos (mais de 60.000) e de bitos (670). A partir da,
o nmero de casos oscilou, com declnio gradativo at 2001, quando foram registrados 7
casos, procedentes dos estados do Cear, Alagoas, Sergipe e Pernambuco. Os ltimos casos
autctones foram registrados em 2004 (21 casos em Pernambuco) e em 2005 (5 casos em
Pernambuco). Casos importados foram identificados, sendo 1 caso procedente de Luanda
frica, em 2006 (Distrito Federal), e 1 caso procedente da Repblica Dominicana, em
2011 (So Paulo). Os ltimos bitos pela doena ocorreram no ano 2000, quando foram
registrados 20 bitos.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r3FEV[JSBJODJEODJBFBMFUBMJEBEF
r*NQFEJSPVEJDVMUBSBQSPQBHBPEBEPFOB
r$POUSPMBSTVSUPT

Definio de caso
Suspeito
Na fase pr-epidmica, em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae patognico
(sorogrupos O1 e O139), so considerados casos suspeitos:
r RVBMRVFSJOEJWEVP JOEFQFOEFOUFNFOUFEFGBJYBFUSJB QSPWFOJFOUFEFSFBTDPN
ocorrncia de casos de clera, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de
sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o perodo mximo de incubao
da doena);

245

Guia de Vigilncia em Sade

r QFTTPBTSFTJEFOUFTOPNFTNPEPNJDMJPEPDBTPTVTQFJUPRVFBQSFTFOUFNEJBSSFJB
r RVBMRVFSJOEJWEVPDPNEJBSSFJB JOEFQFOEFOUFNFOUFEFGBJYBFUSJB RVFNPSFDPN
pessoas que retornaram de reas endmicas ou epidmicas, h menos de 30 dias;
(tempo correspondente ao perodo de transmissibilidade do portador somado ao
dobro do perodo de incubao da doena); e
r UPEP JOEJWEVP DPN NBJT EF  BOPT EF JEBEF RVF BQSFTFOUF EJBSSFJB TCJUB 
lquida e abundante. A presena de desidratao rpida, acidose e colapso
circulatrio refora a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade
operacional do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica permitam, esse limite
dever ser modificado para maiores de 5 anos (especificamente reas de risco
ainda sem casos).
Em reas com evidncia de circulao do V. cholerae patognico (V. cholerae O1 j isolado em pelo menos 5 amostras de casos autctones ou de amostras ambientais), qualquer
indivduo que apresente diarreia aguda, independentemente de faixa etria, ser considerado suspeito.
Confirmado
Critrio laboratorial
Indivduo com diarreia, que apresente isolamento de V. cholerae nas fezes ou vmitos.
Em reas onde h evidncia de circulao do V. cholerae, no se coleta material
para exame de laboratrio de todos os casos suspeitos. Esses exames so feitos por
amostragem (de acordo com a situao epidemiolgica local e a capacidade de
suporte laboratorial). Nessa situao, a funo do laboratrio monitorar a circulao
do Vibrio, avaliar a resistncia aos antibiticos e detectar a introduo de novos
sorotipos, em casos autctones ou importados.
Critrio clnico epidemiolgico
rEm reas sem evidncia de circulao do V. cholerae
- Qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de rea com circulao de V. cholerae, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de sua
chegada. Esse caso ser considerado caso importado para a regio onde foi atendido, desde que outra etiologia tenha sido afastada laboratorialmente, e ser considerado autctone para a regio da qual procedeu.
rEm reas com circulao do V. cholerae
- Qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarreia
aguda, desde que no haja diagnstico clnico e/ou laboratorial de outra
etiologia.
- Menores de 5 anos de idade que apresentem diarreia aguda e histria de contato
com caso de clera, num prazo de 10 dias, desde que no haja diagnstico clnico
e/ou laboratorial de outra doena.

246

Clera

Quanto a paciente adulto procedente de rea de circulao do V. cholerae, com


apenas 1 exame laboratorial negativo para essa bactria e sem isolamento de outro
agente etiolgico, o caso no pode ser descartado. Deve-se considerar a intermitncia
na eliminao do Vibrio e a possibilidade de ter ocorrido coleta e/ou transporte
inadequado da amostra, devendo o paciente ficar sob observao.
Portador
Indivduo que, sem apresentar os sinais e sintomas da doena ou apresent-los de forma subclnica, elimina o V. cholerae por determinado perodo. Esse tipo de caso pode ser
responsvel pela introduo de epidemia em rea indene ou pela manuteno da circulao
do V. cholerae.
Descartado
Todos os casos que no se enquadrem nas definies de confirmados.
Caso importado
o caso em que a infeco ocorreu em rea diferente daquela onde foi diagnosticado,
tratado ou teve sua evoluo. Nessa situao particular, muda o fluxo da notificao, que
deve ser feita para o local de procedncia, acompanhada de Ficha de Investigao da Clera
j iniciada, para ser completada no que se refere fonte de infeco e outras informaes
epidemiolgicas relevantes.
Do ponto de vista da vigilncia epidemiolgica, o caso importado somente merece ser
especificado como tal em reas de risco silenciosas ou de baixa incidncia, pela pouca probabilidade de se contrair a doena nesses locais, ou por se tratar de caso ndice, que exige
uma investigao para a implantao das medidas de controle.

Notificao
Todo caso suspeito dever ser comunicado de imediato por telefone, fax ou e-mail s
autoridades, por se tratar de uma doena com risco de disseminao para outras reas do
territrio nacional ou mesmo internacional.
A notificao de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma
avaliao de risco realizada pelo Ministrio da Sade, utilizando um algoritmo de deciso.
Esta avaliao pode classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia
nacional ou internacional.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Clera.

Investigao
A investigao deve ser iniciada imediatamente aps a notificao de caso suspeito
ou confirmado, utilizando a Ficha de Investigao da Clera. Tal investigao tem como
objetivo orientar as medidas de preveno e controle em tempo oportuno.

247

Guia de Vigilncia em Sade

A investigao de todos os casos suspeitos e confirmados est recomendada para


todas as reas silenciosas. Nas outras reas, em situaes de surto, recomenda-se a investigao de todos os casos por ocasio do incio deste evento. A partir da progresso do
processo epidmico e o aumento do nmero de casos, a investigao completa deve ser
realizada medida que os limites operacionais o permitam (Figura 1).
Figura 1 Fluxograma de investigao de casos suspeitos de clera
Caso suspeito

t$BSBDUFSJ[BPDMOJDBEPDBTP
t)JESBUBP
t$PMFUBEFNBUFSJBMQBSBFYBNFFFOWJPBPMBCPratrio
t/PUJmDBPJNFEJBUBWJHJMODJBFQJEFNJPMHJDB
t7FSJmDBSTFKSFBDPNDJSDVMBPEPVibrio
cholerae

Verificar se da
mesma rea de
procedncia de
casos anteriores

Com casos
registrados

Discutir informaes
com equipe tcnica
(saneamento,
vigilncia ambiental,
educao em sade,
laboratrio)

Urbana ou rural
Para identificao
da rea de
transmisso
(visita domiciliar
e comunidade)

Histria de contato com caso


confirmado
Em trnsito

Histria do
deslocamento

Dentro da prpria
rea de ocorrncia
rural ou urbana

Condies de
saneamento
no domiclio

Desencadeia
investigao

Verificar o
trajeto durante
os ltimos
10 dias que
antecederam
os sintomas

Investigar a fonte
provvel de
infeco caso ainda
no seja conhecida

De rea urbana
do mesmo
municpio
para rea rural
e vice-versa

De um
municpio/estado

Adoo e/ou
fortalecimento
de medidas de
preveno e controle
Em trnsito vide
origem do caso

Condies de
saneamento
no trabalho
Para determinao
da extenso da
transmisso

Sintomtico

Proceder como
novo caso suspeito

Assintomtico

Educao
em sade

Investigao
de contatos

Vigilncia de novos casos de


diarrea nos prximos 30 dias,
por meio da monitorizao
das doenas diarreicas (MDDA)

Identificao da fonte de contaminao


Vigilncia
ambiental

gua
Coleta de gua para exame bacteriolgico
Para determinao
da provvel fonte
de infeco

Identificao da fonte de contaminao


Efluentes
Coleta de material para exame bacteriolgico
Identificao da fonte de contaminao
Alimentos
Coleta de gua para exame bacteriolgico

248

Adoo de
medidas
pertinentes

Saneamento
Educao
em sade
Vigilncia
sanitria

Clera

Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r Para confirmar a suspeita diagnstica
- Caracterizao clnica do caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas da
diarreia e do vmito; grau de desidratao. Dever ser observado se j foi iniciada
a reidratao oral.
- Se indicada a investigao laboratorial, coletar e encaminhar ao laboratrio
amostra de fezes ou vmito, caso esse procedimento no tenha sido ainda efetuado por profissionais da unidade de sade (verificar qualidade da amostra
coletada).
- Acompanhar a evoluo do(s) caso(s) e os resultados dos exames laboratoriais
especficos.
r Para identificao da rea de transmisso
- Reconstituir as atividades realizadas pelo caso, nos 10 dias que precederam ao
incio dos sinais e sintomas, tais como:
. investigar a histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e
pas, bem como o tempo de permanncia;
. verificar se a rea de procedncia do caso tem ocorrncia de clera;
. examinar histrias de contato com caso compatvel com clera;
. buscar informaes sobre a gua para consumo humano (fontes de abastecimento, qualidade e tratamento) e sobre a situao da disposio dos dejetos e
resduos slidos.
r Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Realizar levantamento dos casos de doena diarreica aguda, no local de ocorrncia de casos suspeitos de clera, visando verificar o aumento de incidncia,
principalmente em maiores de 5 anos.
- Realizar busca ativa nas reas de provvel procedncia:
. em reas com casos confirmados no domiclio (contatos), na comunidade
(quarteiro, bairro, rua, ou toda a comunidade, dependendo do tamanho da
rea de ocorrncia, da distribuio dos casos e da capacidade operacional),
nos servios de sade, farmcias, curandeiras, por meio de entrevistas com
lideranas comunitrias;
. em reas silenciosas a inexistncia de casos, em uma determinada rea, nem
sempre significa que a doena no esteja ocorrendo. A falta de conhecimento
sobre a doena, a ocorrncia de oligossintomticos e o difcil acesso da populao aos servios de sade contribuem para a existncia de reas silenciosas;

249

Guia de Vigilncia em Sade

. em reas de risco deve ser feita a busca ativa de casos, com a finalidade de
detectar precocemente a ocorrncia de surtos e desencadear as medidas de preveno e controle adequadas.
- Coleta de amostras ambientais colocar mechas (swab de Moore) para coleta de
amostras ambientais, principalmente nas colees de gua onde desguam esgotos (ver procedimento no Anexo A).
. Em algumas reas, o conjunto de condies socioeconmicas e culturais pode
favorecer a instalao e rpida disseminao do V. cholerae. A anlise da distribuio dos casos, de acordo com as reas de ocorrncia, proporcionar o
conhecimento do comportamento da clera, em todos os nveis, e subsidiar
o planejamento, contribuindo para o direcionamento espacial das medidas de
preveno e controle.
r Determinao da fonte de infeco
- Procedncia da gua de consumo humano e cuidados com o tratamento.
- Procedncia de alimentos que so ingeridos crus (frutas, legumes e verduras).
- Procedncia e situao de higiene do acondicionamento e distribuio de
pescados.
- Investigao de indivduos que manipulam alimentos, principalmente quando
houver surto com provvel fonte alimentar comum (restaurantes ou refeitrios).
- Investigao de provveis portadores sadios.
r Coleta e remessa de material para exames
- Coletar amostras dos alimentos, o mais precocemente possvel, considerando os
resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.
No aguardar os resultados das anlises laboratoriais de alimentos e meio ambiente
para desencadear as medidas de controle e outras atividades de investigao, embora
eles sejam imprescindveis para confirmao de casos.
Encerramento de caso
O caso de clera deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso,
ou ento definio de bito, que todo bito por consequncia direta da doena e de suas
complicaes, desde que afastadas outras causas.

Informaes complementares
Monitorizao das doenas diarreicas agudas
de fundamental importncia que as equipes de vigilncia epidemiolgica locais implantem ou implementem a Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA) em
sua rea de abrangncia, acompanhando seu comportamento no tempo e sua distribuio
por faixa etria.

250

Clera

Uma elevao do nmero de casos de diarreia, em determinado local e perodo e na


faixa etria de maiores de 15 anos, sugestiva de surto de clera. A participao do laboratrio necessria para a confirmao dos primeiros casos.
rea de circulao do V. cholerae
Aquela onde j foi isolado o V. cholerae O1 em, pelo menos, 5 amostras (clnicas autctones e/ou ambientais).
Algumas reas tm um risco potencial, que deve ser considerado com especial ateno.
Entre elas, encontram-se localidades situadas ao longo de eixos rodovirios ou ferrovirios,
reas periporturias, locais com populaes assentadas abaixo do ponto de despejos de esgotamentos sanitrios ou s margens de colees hdricas que recebam esgotos.

rea de risco para clera


Local ou regio onde o conjunto de condies socioeconmicas e ambientais favorece
a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
necessrio delimitar o micro ou o macroambiente e os locais de suposta circulao
de V. cholerae, para se definir o carter e a abrangncia das aes preventivas e assistenciais
de sade pblica. A delimitao dessas reas deve ser definida pelo nvel local, no precisando, necessariamente, obedecer aos limites impostos por fronteiras poltico-administrativas. A rea de risco pode ser uma nica residncia, uma rua, um bairro etc.
Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para definio e delimitao de reas de risco, so:
r GBMIBTOBPQFSBDJPOBMJ[BPFEJTUSJCVJPEFHVBQBSBDPOTVNPIVNBOP
r EFTUJOPFUSBUBNFOUPJOBEFRVBEPEPTEFKFUPT
r BVTODJBPVEFDJODJBEFDPMFUB USBOTQPSUF EFTUJOPPVUSBUBNFOUPEPMJYP
r TPMPTCBJYPTFBMBHBEJPTRVFQFSNJUFNBDPOUBNJOBPEBHVBQPSNBUFSJBJTGFDBJT
(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
r EFOTJEBEFQPQVMBDJPOBMFMFWBEB
r CBJYBSFOEBper capita;
r QPQVMBFT DPOOBEBT FN QSFTEJPT  BTJMPT  PSGBOBUPT  IPTQJUBJT QTJRVJUSJDPT 
quartis, entre outros locais);
r ICJUPTIJHJOJDPTQFTTPBJTJOBEFRVBEPT RVFQSPQJDJBNBDPOUBNJOBPGFDBMPSBM
r QPMPTSFDFQUPSFTEFNPWJNFOUPTNJHSBUSJPT
r FWFOUPTDPNHSBOEFTBHMPNFSBFTQPQVMBDJPOBJT GFTUBTQPQVMBSFT GFJSBT SPNBSJBT

r deficit na oferta de servios de ateno sade;
r EJGDJMBDFTTPJOGPSNBP
r SFBTQFSJQPSUVSJBT SJCFJSJOIBTFBPMPOHPEFFJYPTSPEPWJSJPTFGFSSPWJSJPT
A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiolgico aos fatores mencionados. A identificao e a delimitao dessas reas so
importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle e devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas reas de circulao sejam identificados.

251

Guia de Vigilncia em Sade

Proteo individual
Seguir as normas de precaues padres para casos hospitalizados ou ambulatoriais, com desinfeco concorrente de fezes, vmitos, vesturio, roupa de cama e
desinfeco terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e vmitos
no domiclio.

Medidas de preveno e controle


Uma das aes prioritrias o investimento pblico para melhoria da infraestrutura dos servios de abastecimento de gua para consumo humano, coleta e tratamento
de esgotos e resduos slidos, no sentido de prover a populao de condies adequadas
de saneamento bsico, contribuindo para a preveno, controle e reduo dos riscos e
casos da doena. Estas medidas devero ser realizadas pela vigilncia epidemiolgica,
sanitria e ambiental, assistncia sade, saneamento, educao em sade, rgos de
meio ambiente e de recursos hdricos, para implementao de atividades de controle da
doena. Assim, necessrio seguir as orientaes expostas abaixo.
r 3FBMJ[BSBEFRVBEBDPMFUB BDPOEJDJPOBNFOUP USBOTQPSUFFEJTQPTJPOBMEPTSFTduos slidos, tanto domsticos quanto das unidades de sade.
r (BSBOUJSPEFTUJOPFPUSBUBNFOUPBEFRVBEPEPTEFKFUPT UBOUPEPNTUJDPTRVBOUP
das unidades de sade.
r &YFSDFSEFGPSNBTJTUFNUJDBBWJHJMODJBEP7DIPMFSBFOPTNFJPTEFUSBOTQPSUFF
terminais porturios, aeroporturios, rodovirios e ferrovirios, e nas fronteiras de
maior risco entrada do agente etiolgico.
r 1SPNPWFSNFEJEBTRVFWJTFNSFEVPEPSJTDPEFDPOUBNJOBPEFBMJNFOUPT FN
especial no comrcio ambulante.
r &TUBCFMFDFSQSPDFTTPTEFUSBCBMIPQBSBHBSBOUJSBRVBMJEBEFEPTQSPDFTTPTEFMJNQFza, desinfeco e sanitizao, especialmente para servios de sade e para a rea de
preparo de alimentos.
r 1SPNPWFSBTBUJWJEBEFTEFFEVDBPFNTBEF
r (BSBOUJSPBDFTTPEBQPQVMBPBPTTFSWJPTEFEJBHOTUJDPFUSBUBNFOUP
r /BJOFYJTUODJBEFBDFTTPHVBQPUWFM SFBMJ[BSPUSBUBNFOUPEBHVBOPEPNJDMJP
utilizando-se a soluo de hipoclorito de sdio 2,5%. Na falta da soluo de hipoclorito de sdio 2,5%, ferver a gua durante 5 minutos. Marcar os 5 minutos aps o
incio da fervura/ebulio. Acondicionar a gua em recipientes limpos e hermeticamente fechados.
r 0SJFOUBSPJTPMBNFOUPFOUSJDPEFDBTPTTJOUPNUJDPTFNEPNJDMJP
So medidas no recomendadas e totalmente incuas as tentativas de preveno e
controle da clera por meio da quimioprofilaxia de massa, da vacinao e da restrio
circulao de pessoas e mercadorias. Diante da ameaa da clera, as presses para
que se adotem tais tipos de medidas so geradas pelo pnico entre a populao ou pela
desinformao dos profissionais.

252

Clera

Tratamento da gua no domiclio


O tratamento da gua em domiclios deve obedecer aos seguintes passos.
r'JMUSBSBHVBVUJMJ[BOEPGJMUSPEPNTUJDPPVDPBSFNDPBEPSEFQBQFMPVQBOPMJNQP
r /BJNQPTTJCJMJEBEFEFGJMUSBSPVDPBS DPMPDBSBHVBFNVNWBTJMIBNFMJNQPFEFJYBS
decantar (descer o material em suspenso) at que fique limpa.
r "QTBEFDBOUBP DPMFUBSBHVBEBQBSUFEFDJNBEPWBTJMIBNFFDPMPDBSFNVNB
vasilha limpa.
r $PMPDBSHPUBTEFTPMVPEFIJQPDMPSJUPEFTEJPB QBSBDBEBMJUSPEFHVB 
para inativao/eliminao de microrganismos que causam a doena.
r "HVBSEBSNJOVUPTQBSBCFCFSBHVB
O acondicionamento da gua j tratada deve ser feito em recipientes higienizados,
preferencialmente de boca estreita, para evitar a contaminao posterior pela
introduo de utenslios (canecos, conchas e outros) para retirada da gua.
Mais informaes podem ser obtidas no Manual Integrado de Vigilncia da clera.

Bibliografia
ANDRADE, A. P. M. Gastroenterite aguda. In: SCHVARTSMAN, C.; REIS, A. G.; FARHAT,
S. C. L. Pediatria Pronto Socorro. Barueri, SP: Manole, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia e controle das doenas diarreicas. Braslia, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Comisso Nacional de Preveno da Clera. Clera: manual
de diagnstico laboratorial. Braslia, 1992. 32 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao de Infeco Hospitalar. Processamento de artigos e superfcies em estabelecimento de sade. Braslia, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Clera, transmisso e preveno em alimentos e ambiente. Braslia, 1993. 43 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenao de Doenas Entricas. Manual de clera: subsdios para a vigilncia epidemiolgica. 2. ed. Braslia, 1993. 35 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed., rev.
Braslia, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia, preveno e controle de doenas transmitidas por alimentos. Braslia, 2010.158 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Capacitao em monitorizao das doenas diarreicas agudas
MDDA: manual do monitor. Braslia, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica da clera. Braslia, 2008.

253

Guia de Vigilncia em Sade

BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Coordenao de Saneamento.


Clera, aes de saneamento para preveno e controle. Braslia, 1994. 51 p.
RIBEIRO JNIOR, H. C; MATTOS, A. P.; ALMEIDA, I. R. Diarreia aguda e desidratao.
In: CARVALHO, E.; SILVA, L. R.; FERREIRA, C. T. Gastroenterologia e Nutrio.
Barueri, SP: Manole, 2012. 220-227 .
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diarrhoea: why children are still dying and what
can be done. Geneva, 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. 4rv. Geneva, 2005.

254

Clera

ANEXO A
Coleta de amostras de material clnico
Instrumento

Swab retal

Mtodo

Transporte e viabilidade da amostra

Introduzir o swab na ampola retal,


comprimindo-o, em movimentos
rotatrios suaves, em toda a extenso
da ampola

Processar as amostras acondicionadas em meio


de Cary-Blair, de 24 a 72 horas aps a coleta, se
mantidas em temperatura ambiente (no caso de
temperatura ambiente acima de 30C, colocar o
meio de Cary-Blair em recipiente com gua em
Inocular no meio de transporte
temperatura natural) ou em at 7 dias, se mantidas
Cary-Blair ou em 10-20mL de gua
peptonada alcalina (pH entre 8,4 8,6) sob refrigerao (entre 4 e 8C)
Processar as amostras acondicionadas em tubos de
gua peptonada alcalina at 12 horas aps a coleta
Recolher parte das fezes com o auxlio
de um swab

Swab fecal

Introduzir o swab no meio de


transporte Cary-Blair ou gua
peptonada alcalina

O meio de transporte Cary-Blair conserva, por at


4 semanas, numerosos tipos de bactrias, inclusive
vibries. No entanto, como o swab, retal ou fecal,
contm outros microrganismos da flora normal,
recomenda-se process-lo de 24 a 72 horas aps
a coleta (a 30C) ou em at 7 dias, se mantido sob
refrigerao (4 a 8C)
As amostras coletadas por swab devem ser
semeadas de imediato se no forem acondicionadas
no meio de transporte apropriado

Fezes
in natura

Recolher entre 3 e 5g de fezes,


diarreicas ou no, em recipiente de
boca larga, limpo e/ou esterilizado
(no utilizar substncias qumicas)
Evitar recolher amostras fecais
contidas nas roupas, superfcie de
cama ou cho

A semeadura deve ser realizada imediatamente aps


a coleta

Utilizar tiras de papel de filtro, tipo


xarope ou mata-borro (2,5cm de
largura por 6,5cm de comprimento)

Papel de filtro

Espalhar as fezes diarreicas ou


emulsionadas em gua em 2/3 de uma Colher a amostra, tampar e observar a umidade (a
das superfcies do papel, com o auxlio amostra s vlida enquanto o papel de filtro se
de um fragmento de madeira ou outro mantiver mido)
material disponvel
Acondicionar as tiras de papel de filtro
em invlucros plsticos, perfeitamente
vedados

255

Doenas Diarreicas Agudas

DOENAS DIARREICAS AGUDAS


CID 10: A00 a A09

Caractersticas gerais
Descrio
Caracterizam-se pela diminuio da consistncia das fezes, aumento do nmero de
evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e sangue (disenteria). So autolimitadas, com durao de at 14 dias. Podem ser classificadas em trs tipos:
diarreia sem desidratao; diarreia com desidratao; e diarreia com desidratao grave.
Quando tratadas incorretamente ou no tratadas, levam a desidratao grave e distrbio
hidroeletroltico, podendo ocorrer bito, principalmente quando associadas desnutrio.

Sinonmia
Gastroenterite aguda, dor de barriga, disenteria, desarranjo, destempero, entre outras.

Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos de origem infecciosa so as bactrias e suas toxinas, vrus,
parasitos e toxinas naturais (Quadros 1, 2 e 3).

Reservatrio
O reservatrio especfico para cada agente etiolgico, sendo os principais: humanos,
primatas, animais domsticos, aves, bovinos, sunos, roedores e outros (Quadros 1, 2 e 3).
Quadro 1 Modo de transmisso, principais e fontes e reservatrios das principais
bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas

Bacillus cereus
Staphylococcus aureus

Todos
Todos

Campylobacter spp.

Todos

Escherichia coli
enterotoxignica (ETEC)

Todos

E. coli enteropatognica

Crianas

E. coli enteroinvasiva

Adultos

E. coli ntero-hemorrgica

Todos

Modo de transmisso e principais


fontes
Alimentos
Alimentos
Fecal-oral, alimento, gua, animais
domsticos
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, pessoa a pessoa

Salmonella no tifoide

Todos, principalmente crianas

Fecal-oral, alimento, gua

Shigella spp

Todos, principalmente crianas

Yersinia enterocolitica

Todos

Vibrio cholerae

Todos, principalmente adultos

Agente etiolgico

Grupo etrio dos casos

Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a


pessoa
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
pessoa, animal domstico
Fecal-oral, alimento, gua

Reservatrio
Ambiente e alimentos
Humanos e animais
Aves, bovinos e ambiente
Humanos
Humanos
Humanos
Humanos
Aves, mamferos domsticos e
silvestres, bem como rpteis
Primatas
Sunos
Ambiente

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

257

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 2 Modo de transmisso, principais fontes e reservatrios dos principais


vrus envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico

Grupo etrio dos casos

Modo de transmisso e
principais fontes

Reservatrio
Fecal-oral e ambiente
hospitalar

Astrovrus

Crianas e idosos

Calicivrus

Todos

Adenovrus
entrico

Crianas

Norwalk

Todos

Rotavrus grupo A

Crianas

Fecal-oral, nosocomial,
alimento, gua, pessoa a
pessoa

Humanos

Rotavrus grupo B

Todos

Fecal-oral, gua, pessoa a


pessoa

Humanos

Rotavrus grupo C

Todos

Fecal-oral

Humanos

Fecal-oral, alimento, gua


Fecal-oral, alimento, gua,
nosocomial
Fecal-oral, nosocomial
Fecal-oral, alimento, gua,
pessoa a pessoa

Fecal-oral e ambiente
hospitalar
Fecal-oral e ambiente
hospitalar
Humanos

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Quadro 3 Modo de transmisso, principais fontes e reservatrios dos principais


parasitas envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico

Grupo etrio dos casos

Modo de transmisso e
principais fontes

Reservatrio

Balantidium coli

Indefinido

Fecal-oral, alimentos, gua

Primatas, roedores e
sunos

Cryptosporidium

Crianas e adultos com aids

Fecal-oral, alimentos,
gua, pessoa a pessoa,
animais domsticos

Humanos, bovinos, outros


animais domsticos

Entamoeba
histolytica

Todos, principalmente
adultos

Fecal-oral, alimentos, gua

Humanos

Giardia lamblia

Todos, principalmente
crianas

Fecal-oral, alimentos, gua

Humanos, animais
selvagens e domsticos

Cystoisospora belli

Adultos com aids

Fecal-oral

Humanos

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Modo de transmisso
O modo de transmisso especfico para cada agente etiolgico (Quadros 1, 2 e 3), e
pode acontecer transmisso direta ou indireta:
r Transmisso direta pessoa a pessoa (por exemplo, mos contaminadas) e de animais para pessoas.
r Transmisso indireta ingesto de gua e alimentos contaminados e contato com
objetos contaminados (por exemplo, utenslios de cozinha, acessrios de banheiros,
equipamentos hospitalares).
A contaminao pode ocorrer em toda a cadeia de produo alimentar, desde as
atividades primrias at o consumo (plantio, transporte, manuseio, cozimento, acon-

258

Doenas Diarreicas Agudas

dicionamento). Os manipuladores de alimentos e locais de uso coletivo tais como


escolas, creches, hospitais, hotis, restaurantes e penitencirias apresentam maior
risco de transmisso. Ratos, baratas, formigas e moscas tambm contaminam alimentos e utenslios.

Perodo de incubao
especfico para cada agente etiolgico (Quadros 4, 5 e 6).
Quadro 4 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena das
principais bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas
Manifestaes clnicas
Diarreia

Febre

Vmito

Perodo de
incubao

Durao da
doena

Bacillus cereus

Geralmente pouco importante

Rara

Comum

1 a 6 horas

24 horas

Staphylococcus aureus

Geralmente pouco importante

Rara

Comum

1 a 6 horas

24 horas

Agente etiolgico

Campylobacter

Pode ser disentrica

Varivel

Varivel

1 a 7 dias

1 a 4 dias

Escherichia coli
enterotoxignica (ETEC)

Aquosa, pode ser profusa

Varivel

Eventual

12 horas a 3 dias

3 a 5 dias

E. coli enteropatognica

Aquosa, pode ser profusa

Varivel

Varivel

2 a 7 dias

1 a 3 semanas

Pode ser disentrica

Comum

Eventual

2 a 3 dias

1 a 2 semanas

Inicia aquosa, com sangue a seguir

Rara

Comum

3 a 5 dias

1 a 12 dias

Pastosa, aquosa, s vezes, com sangue

Comum

Eventual

8 horas a 2 dias

5 a 7 dias

Pode ser disentrica

Comum

Eventual

1 a 7 dias

4 a 7 dias

Mucosa, s vezes, com presena de


sangue

Comum

Eventual

2 a 7 dias

1 dia a 3 semanas

Pode ser profusa e aquosa

Geralmente
afebril

Comum

5 a 7 dias

3 a 5 dias

E. coli enteroinvasiva
E. coli ntero-hemorrgica
Salmonella no tifoide
Shigella
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Quadro 5 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena dos


principais vrus envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico

Manifestaes clnicas

Perodo de incubao

Durao da doena

Eventual

1 a 14 dias

1 a 14 dias

Eventual

Comum em crianas

1 a 3 dias

1 a 3 dias

Aquosa

Comum

Comum

7 a 8 dias

8 a 12 dias

Norwalk

Aquosa

Rara

Comum

18 horas a 2 dias

12 horas a 2 dias

Rotavrus grupo A

Aquosa

Comum

Comum

1 a 3 dias

5 a 7 dias

Rotavrus grupo B

Aquosa

Rara

Varivel

2 a 3 dias

3 a 7 dias

Rotavrus grupo C

Aquosa

Ignorado

Ignorado

1 a 2 dias

3 a 7 dias

Diarreia

Febre

Vmito

Astrovrus

Aquosa

Eventual

Calicivrus

Aquosa

Adenovrus enterico

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

259

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 6 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena dos


principais parasitas envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Manifestaes clnicas

Agente etiolgico

Diarreia

Febre

Abdmen

Perodo de
incubao

Durao da
doena

Balantidium coli

Eventual com muco ou sangue

Rara

Dor

Ignorado

Ignorado

Cryptosporidium

Abundante e aquosa

Eventual

Cibra eventual

1 a 2 semanas

4 dias a 3 semanas

Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Cystoisospora belli

Eventual com muco ou sangue

Varivel

Clica

2 a 4 semanas

Semanas a meses

Incoercveis fezes claras e gordurosas

Rara

Cibra/Distenso

5 a 25 dias

Semanas a anos

Incoercvel

Ignorado

Ignorado

2 a 15 dias

2 a 3 semanas

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Perodo de transmissibilidade
especfico para cada agente etiolgico.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. Certos grupos, como crianas (principalmente as menores
de 1 ano que sofreram desmame precoce e que so desnutridas), idosos, imunodeprimidos
(portadores de HIV/aids, de neoplasias ou indivduos que receberam transplantes de rgos), pessoas com acloridria gstrica tm suscetibilidade aumentada.
As DDA no conferem imunidade duradoura.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado pela diminuio da consistncia das fezes, aumento
do nmero de evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e/ou
sangue (disenteria), acompanhados ou no de dor abdominal, febre e vmitos.
As manifestaes clnicas mais frequentes esto descritas nos Quadros 4, 5 e 6, de
acordo com o agente etiolgico.

Complicaes
Em geral, so decorrentes da desidratao e do desequilbrio hidroeletroltico. Quando
no so tratadas adequada e precocemente, pode ocorrer bito por choque hipovolmico e/
ou hipopotassemia. Nos casos crnicos ou com episdios repetidos, acarretam desnutrio
crnica, com retardo do desenvolvimento ponderoestatural em crianas.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O primeiro passo para o diagnstico a realizao da anamnese. Para isso, algumas informaes so fundamentais: idade do paciente, durao do episdio atual de diarreia, caractersticas das
fezes (aquosas ou sanguinolentas), frequncia e volume das evacuaes, associao da diarreia a
vmitos, dor abdominal, febre (durao), tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar), cibras.

260

Doenas Diarreicas Agudas

importante tambm excluir as causas no infecciosas de diarreia aguda: uso recente


de medicaes (laxativos, anticidos, antibiticos), ingesto de bebidas alcolicas, excesso
de bebidas lcteas.
A histria epidemiolgica e social, nesses casos, tambm ajuda na conduo do
diagnstico: local onde o paciente reside e suas condies sanitrias, histria de viagem
recente a lugares endmicos ou no endmicos. Alm disso, importante saber se o
paciente portador de doena que possa estar relacionada com o quadro ou interferir no
manejo da diarreia (hipertenso arterial sistmica, diabetes, doenas cardacas, doenas
hepticas, doenas pulmonares crnicas, insuficincia renal, alergia alimentar, ser portador
de HIV/aids). O passo seguinte a realizao de exame fsico cuidadoso, identificando-se
os sinais e sintomas da desidratao (avaliao do estado de hidratao do paciente, exame
do abdmen).

Diagnstico laboratorial
O diagnstico das causas etiolgicas da DDA laboratorial, por meio de exames parasitolgicos, cultura de bactrias e pesquisa de vrus, em amostras de fezes. O diagnstico laboratorial importante na vigncia de surtos para orientar as medidas de preveno e controle.
As fezes devem ser coletadas antes da administrao de antibiticos. Deve-se evitar
coletar amostras fecais contidas nas roupas dos pacientes, na superfcie de camas ou
no cho.
As orientaes para coleta, transporte e conservao de amostras de fezes esto apresentadas no Anexo A.

Tratamento
A avaliao do estado de hidratao do paciente deve orientar a escolha entre os trs
planos de tratamento a seguir preconizados.

Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar:
r 0GFSFDFS PV JOHFSJS NBJT MRVJEPT RVF P IBCJUVBM QBSB QSFWFOJS B EFTJESBUBP
(Quadro 7).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domiclio, ele deve tomar lquidos
caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica; e no se deve utilizar refrigerantes nem
adoar o ch ou suco.
r .BOUFSBBMJNFOUBPIBCJUVBMQBSBQSFWFOJSBEFTOVUSJP
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.

261

Guia de Vigilncia em Sade

r 4F P QBDJFOUF OP NFMIPSBS FN  EJBT PV TF BQSFTFOUBS RVBMRVFS VN EPT TJOBJT F
sintomas abaixo, considerados sinais de perigo, lev-lo imediatamente ao servio de
sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;
- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
r 0SJFOUBSPQBDJFOUFPVBDPNQBOIBOUFQBSB
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
r "ENJOJTUSBS[JODPVNBWF[BPEJB EVSBOUFBEJBT
 BUNFTFTEFJEBEFmNHEJB
 NBJPSFTEFNFTFTEFJEBEFmNHEJB
Quadro 7 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada
evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria
Idade

Volume

Menores de 1 ano

50-100mL

De 1 a 10 anos

100-200mL

Maiores de 10 anos

Quantidade que o paciente aceitar

Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao buscando a reidratao por via oral na unidade de sade, onde devero permanecer at a reidrataco completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquidos, devem ser
tratados com SRO.
r "ENJOJTUSBS430
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
 BQFOBTDPNPPSJFOUBPJOJDJBM PQBDJFOUFEFWFSSFDFCFSEFBN-LHQBSB
serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
r%VSBOUFBSFJESBUBP SFBWBMJBSPQBDJFOUFTFHVJOEPBTFUBQBTEPQuadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.

262

Doenas Diarreicas Agudas

r %VSBOUFBQFSNBOODJBEPQBDJFOUFPVBDPNQBOIBOUFOPTFSWJPEFTBEF FMFTEFvem ser orientados a:


- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).

Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 8).
Quadro 8 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de
acordo com a faixa etria
Fase rpida menores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume

Tempo de administrao

Iniciar com 20mL/kg de peso


Repetir essa quantidade at que a criana esteja
hidratada, reavaliando os sinais clnicos aps cada
fase de expanso administrada

Soro fisiolgico 0,9%

30 minutos

Para recm-nascidos e cardiopatas graves,


comear com 10mL/kg de peso
Fase rpida maiores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo
1 Soro fisiolgico 0,9%

Volume total

Tempo de administrao

30mL/kg

30 minutos

70mL/kg

2 horas e 30 minutos

2 Ringer-lactato
ou
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo
Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9% na
proporo de 4:1 (manuteno)
+
Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9% na
proporo de 1:1 (reposio)

Volume em 24 horas
Peso at 10kg

100mL/kg

Peso de 10 a 20kg

1.000mL + 50mL/kg de peso


que exceder 10kg

Peso acima de 20kg

1.500mL + 20mL/kg de peso


que exceder 20kg

Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do


paciente

+
KCl 10%

2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno

263

Guia de Vigilncia em Sade

Avaliar o paciente continuamente, pois, se no houver melhora da desidratao, devese aumentar a velocidade de infuso.
r 2VBOEP P QBDJFOUF DPOTFHVJS JOHFSJS MRVJEPT  HFSBMNFOUF EVBT B  IPSBT BQT P
incio da reidratao venosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo
a reidratao endovenosa.
r *OUFSSPNQFSBSFJESBUBPQPSWJBFOEPWFOPTBTPNFOUFRVBOEPPQBDJFOUFQVEFSJOgerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
r -FNCSBSRVFBRVBOUJEBEFEF430BTFSJOHFSJEBEFWFTFSNBJPSOBTQSJNFJSBT
horas de tratamento.
r 0CTFSWBSPQBDJFOUFQPSQFMPNFOPTIPSBT
r 0TQBDJFOUFTRVFFTUJWFSFNTFOEPSFJESBUBEPTQPSWJBFOEPWFOPTBEFWFNQFSNBOFcer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratao por via oral.

Procedimentos a serem adotados em caso de disenteria e/ou


outras patologias associadas diarreia
Paciente com sangue nas fezes
Em caso positivo e com comprometimento do estado geral, deve-se avaliar o
estado de hidratao do paciente, utilizando-se o quadro Manejo do Paciente com
Diarreia, e reidrat-lo de acordo com os planos A, B ou C. Aps a reidratao, iniciar a
antibioticoterapia.
Tratamento em crianas
0USBUBNFOUPFNDSJBOBTEFWFTFSGFJUPDPNDJQSPPYBDJOP FNEPTFTEFNHLHB
cada 12 horas, com durao de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a ceftriaYPOB FNEPTFTEFBNHLH QPSWJBJOUSBNVTDVMBS VNBWF[BPEJB QPSBEJBT
Orientar o acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual
da criana caso o tratamento seja realizado no domiclio. O paciente dever ser reavaliado
aps 2 dias. Caso seja mantida presena de sangue nas fezes aps 48 horas do inicio do tratamento, encaminhar para internao hospitalar.
Crianas com quadro de desnutrio devem ter o primeiro atendimento em qualquer
unidade de sade, devendo-se iniciar hidratao e antibioticoterapia de forma
imediata, at a chegada ao hospital.
Tratamento em adultos
0USBUBNFOUPFNBEVMUPTEFWFTFSGFJUPDPNNHEFDJQSPPYBDJOPBDBEBIPSBT 
por 3 dias.

264

Doenas Diarreicas Agudas

Orientar o paciente ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual caso o tratamento seja realizado no domiclio. Aps 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um profissional de sade.
Se mantiver presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento:
r TFPQBDJFOUFFTUJWFSDPNDPOEJFTHFSBJTCPBT EFWFTFJOJDJBSPUSBUBNFOUPDPN
ceftriaxona 2g, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
r TFPQBDJFOUFFTUJWFSDPNDPOEJFTHFSBJTDPNQSPNFUJEBT EFWFSTFSFODBNJOIBEP
para internao hospitalar.
Incio da diarreia
r1BDJFOUFDPNEJBSSFJBINBJTEFEJBTEFFWPMVPEFWFTFSFODBNJOIBEPQBSBB
unidade hospitalar.
r 4FGPSDSJBOBNFOPSRVFNFTFTFBQSFTFOUBSTJOUPNBTEFEFTJESBUBP SFJESBUMB
e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
r 2VBOEPOPIPVWFSDPOEJFTEFFODBNJOIBSQBSBBVOJEBEFIPTQJUBMBS PSJFOUBSP
responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
r 4FPQBDJFOUFOPFTUJWFSDPNTJOBJTEFEFTJESBUBPFOFNGPSNFOPSEFNFTFT 
encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.
Desnutrio grave
r &NDBTPEFEFTJESBUBP JOJDJBSBSFJESBUBPFFODBNJOIBSPQBDJFOUFQBSBPTFSWJo de sade.
r &OUSFHBSBPQBDJFOUFPVSFTQPOTWFMFOWFMPQFTEF430FNRVBOUJEBEFTVDJFOUFF
recomendar que continue a hidratao at a chegada ao servio de sade.
r1BSBPEJBHOTUJDPEFEFTOVUSJPHSBWFFNDSJBOB VUJMJ[BSB$BEFSOFUBEF4BEF
da Criana do Ministrio da Sade.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 39C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.

Observaes quanto ao uso de medicamentos em pacientes


com diarreia
r Antibiticos devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em outras
condies os antibiticos so ineficazes e no devem ser prescritos.
r Antiparasitrios devem ser usados somente para:
- amebase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos nos quais se identifiquem nas fezes trofozotos de Entamoeba histolytica englobando hemcias;

265

Guia de Vigilncia em Sade

- giardase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se forem identificados cistos


ou trofozotos nas fezes ou no aspirado intestinal.
r0TBOUJEJBSSFJDPTFBOUJFNUJDPTOPEFWFNTFSVTBEPT

Caractersticas epidemiolgicas
A diarreia a segunda causa de mortes em crianas menores de 5 anos em todo o
mundo. Quase 1 em cada 5 mortes de crianas cerca de 1,5 milho por ano devido
diarreia. Ela mata mais crianas do que a aids, a malria e o sarampo juntos.
No Brasil, a doena diarreica aguda reconhecida como importante causa de morbimortalidade, mantendo relao direta com as precrias condies de vida e sade dos
indivduos, em consequncia da falta de saneamento bsico e desnutrio crnica, entre
outros fatores.

Vigilncia epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica dos casos individuais de DDA sentinela, chamada de
Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA).
Somente so monitorados os casos atendidos em algumas unidades de sade representativas para atendimento de DDA (unidades sentinela). A definio das unidades de sade
sentinela feita pela vigilncia epidemiolgica das secretarias municipais da sade.
A MDDA deve ser entendida como um processo de elaborao e anlise de mensuraes rotineiras capazes de detectar alteraes no ambiente ou na sade da populao e que
se expressem por mudanas na tendncia das diarreias. Consiste na coleta, consolidao e
anlise de dados mnimos idade, procedncia, data do incio dos sintomas e do atendimento e plano de tratamento dos casos que buscam atendimento na unidade de sade.

Objetivos
r .POJUPSBS PT DBTPT EF EPFOBT EJBSSFJDBT BHVEBT  WJTBOEP EFUFDUBS QSFDPDFNFOUF
surtos da doena.
r *OWFTUJHBSTVBTDBVTBT
r $POIFDFSPTBHFOUFTFUJPMHJDPTDJSDVMBOUFT
r .BOUFSBUJWJEBEFTDPOUOVBTEFFEVDBPFNTBEF
r "QSJNPSBSBTNFEJEBTEFQSFWFOPFDPOUSPMF
r 3FEV[JSBNPSCJNPSUBMJEBEF

Definio de caso
Caso
Pessoa que apresenta trs ou mais evacuaes, amolecidas ou aquosas, por dia (em 24
horas), com durao de at 14 dias.

266

Doenas Diarreicas Agudas

Caso novo
Quando, aps a normalizao da funo intestinal por um perodo de 48 horas, o paciente apresentar novo quadro de DDA.
Surto
A ocorrncia de, no mnimo, dois casos de diarreia, relacionados entre si, aps a ingesto do mesmo alimento ou gua da mesma origem.
Para as doenas de transmisso hdrica e alimentar consideradas raras, como botulismo e clera, a ocorrncia de apenas um caso considerada surto.

Notificao
A DDA no doena de notificao compulsria nacional em se tratando de casos
isolados. A notificao desses casos deve ser feita somente pelas unidades sentinela com
a MDDA implantada. A notificao deve ser feita por meio de formulrios e a secretaria
municipal de sade ou estadual deve registrar o caso diretamente no Sistema Informatizado
de Vigilncia Epidemiolgica das DDA (Sivep-DDA).
Surto de DDA
A notificao de surto de DDA compulsria e imediata. Deve ser feita no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) com indicao de sndrome diarreica.
Os dados decorrentes da investigao do surto tambm devem ser inseridos neste sistema.
Quando a causa suspeita da diarreia for gua e/ou alimentos contaminados, utilizar a
Ficha de Investigao de Surto-DTA (doenas transmitidas por alimentos) do Sinan.

Investigao
importante que a investigao seja realizada em conjunto com a vigilncia sanitria, vigilncia ambiental, laboratrio de sade pblica e outras reas conforme necessrio, como, por
exemplo, ateno sade, saneamento, secretaria de agricultura e outros.
Nos surtos causados por gua e alimentos, a investigao deve ser realizada conforme
especificaes contidas no Manual Integrado de Doenas Transmitidas por Alimentos, realizando-se inqurito entre os participantes da refeio para definir o alimento de risco e inspeo sanitria para identificar os fatores que contriburam para a contaminao do alimento.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao de Surto-DTA do Sinan, referentes identificao da ocorrncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Caracterizar clinicamente o caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas
da diarreia e do vmito; estado de hidratao. Dever ser observado se j foi iniciada a

267

Guia de Vigilncia em Sade

reidratao oral, com lquidos habitualmente disponveis no domiclio do paciente ou


utilizao do SRO.
Caracterizar os atributos relativos aos grupos etrios e sexo mais atingidos; grupos,
segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer; e outras caractersticas especficas
dos indivduos afetados da populao em geral. A descrio dos casos deve ser feita considerando as caractersticas individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil),
atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes etc.), condies de vida (estrato
social, condies ambientais e sanitrias, situao econmica), entre outras.
r Para confirmar a suspeita diagnstica em geral, no incio da investigao, emprega-se uma definio de caso mais sensvel, a fim de facilitar a identificao, a
extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode
levar a hipteses importantes. Somente quando as hipteses ficarem mais claras, o
investigador passar a utilizar uma definio mais especfica e restrita.
r Para identificao da rea de transmisso realizar levantamento sobre a histria
do paciente, locais de alimentao, participao em eventos.
3FDPOTUJUVJSBTBUJWJEBEFTEPQBDJFOUF OPTEJBTRVFQSFDFEFSBNPJODJPEPT
sintomas: histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e pas;
e tempo de permanncia.
- Realizar levantamento sobre condies de saneamento, como fontes de abastecimento de gua e o tratamento dispensado, situao do manuseio, acondicionamento e dispensao de resduos slidos/lixo nos ambientes domiciliar, de trabalho, escolar e em qualquer outro em que haja a suspeita da transmisso.
r Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Identificar a distribuio geogrfica predominante bairro de residncia, escola,
local de trabalho, ou outra localidade.
- A anlise espacial, da extenso da rea de transmisso, permite identificar se o
surto afeta uniformemente toda a rea, ou se h locais que concentram maior
nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta
uma concentrao num determinado ponto, sugestivo serem a gua, alimento
ou outras fontes comuns os possveis causadores da transmisso.
r Coleta e remessa de material para exames
- indicado que sejam coletadas amostras clnicas de pacientes, dos alimentos e da
gua, o mais precocemente possvel, considerando-se os resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.
- Quando houver coleta de amostras de gua em surtos de DDA, deve-se solicitar
que o laboratrio faa o exame microbiolgico (para identificar o agente
etiolgico) e no somente a anlise da potabilidade da gua.
Encerramento de surto
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias investigao, o surto deve
ser encerrado nos sistemas de informao.

268

Doenas Diarreicas Agudas

Vigilncia sobre fatores ambientais


Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para definio e delimitao de reas de risco, so:
r BVTODJB EFDJODJBPVJOUFSNJUODJBEPBCBTUFDJNFOUPEFHVB
r EFTUJOPFUSBUBNFOUPJOBEFRVBEPEPTEFKFUPT
r BVTODJBPVEFDJODJBEFDPMFUB USBOTQPSUF EFTUJOPPVUSBUBNFOUPEPMJYP
r TPMPTCBJYPTFBMBHBEJPTRVFQFSNJUBNBDPOUBNJOBPEBHVBQPSNBUFSJBJTGFDBJT
(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
r EFOTJEBEFQPQVMBDJPOBMFMFWBEB
r CBJYBSFOEBper capita;
r QPQVMBFT DPOOBEBT QSFTEJPT  BTJMPT  PSGBOBUPT  IPTQJUBJT QTJRVJUSJDPT 
quartis etc.);
r ICJUPTIJHJOJDPTQFTTPBJTJOBEFRVBEPT RVFQSPQJDJFNBDPOUBNJOBPGFDBMPSBM
r QPMPTSFDFQUPSFTEFNPWJNFOUPTNJHSBUSJPT
r FWFOUPT DPN HSBOEFT BHMPNFSBFT QPQVMBDJPOBJT GFTUBT QPQVMBSFT  GFJSBT 
romarias etc.);
r PGFSUBQSFDSJBEFTFSWJPTEFBUFOPTBEF
r EJGDJMBDFTTPJOGPSNBP
r SFBTQFSJQPSUVSJBT SJCFJSJOIBTFBPMPOHPEFFJYPTSPEPWJSJPTFGFSSPWJSJPT
A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiolgico aos fatores mencionados.
A identificao e a delimitao dessas reas so importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle e devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas
reas de circulao sejam identificados.

Medidas de preveno e controle


A educao em sade, particularmente em reas de elevada incidncia de diarreia,
fundamental.
Devem-se orientar as medidas de higiene e de manipulao de gua e alimentos.
Os locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais, penitencirias, que podem apresentar riscos maximizados quando as condies sanitrias no so adequadas,
devem ser alvo de orientaes e campanhas especficas.
Considerando a importncia das causas alimentares nas diarreias das crianas, fundamental o incentivo prorrogao do tempo de aleitamento materno, por ser, comprovadamente, uma prtica que confere elevada proteo a esse grupo populacional.

Bibliografia
#3"4*- .JOJTUSJP EB 4BEF $BQBDJUBP FN Monitorizao das Doenas Diarreicas
AgudasNBOVBMEPNPOJUPS#SBTMJB 

269

Guia de Vigilncia em Sade

$&/5&340'%*4&"4&$0/530-"/%13&7&/5*0/Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports MMWR"UMBOUB (" 
6/*5&%/"5*0/4$)*-%3&/4'6/% 6/*$&'
803-%)&"-5)03("/*;"5*0/ 8)0
DiarrhoeaXIZDIJMESFOBSFTUJMMEZJOHBOEXIBUDBOCFEPOF 
Disponvel em: <http://www.unicef.org/media/files/Final_Diarrhoea_Report_OctoCFS@@OBMQEG"DFTTPFNEF[

270

Doenas Diarreicas Agudas

Anexo A
Orientaes para coleta, transporte e conservao de amostras
de fezes
Pesquisa de bactrias
O exame a ser realizado a cultura de fezes (coprocultura). Para isso utiliza-se, principalmente, a tcnica de swab retal ou fecal em meio de transporte Cary-Blair. Na coleta de
amostras de fezes por swab retal, seguir o roteiro abaixo:
r VNFEFDFSPswab em soluo fisiolgica ou gua destilada esterilizadas;
r JOUSPEV[JSBFYUSFNJEBEFVNFEFDJEBEPswab (2cm) no esfncter retal do paciente,
comprimindo-o, em movimentos rotatrios suaves, por toda a extenso do esfncter;
r DPMPDBSFNNFJP$BSZ#MBJSPVFNHVBQFQUPOBEBBMDBMJOB
Quando a amostra for colocada em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-la, se
possvel, em at 48 horas. Acima desse tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No
caso de amostras refrigeradas, respeitar as especificidades de cada agente.
Na coleta de amostras de fezes por swab fecal, seguir o roteiro:
r Pswab fecal se diferencia do swab retal porque a ponta do swab introduzida diretamente no frasco coletor (sem formol) com fezes do paciente;
r FTTFQSPDFEJNFOUPEFWFTFSGFJUPBUIPSBTBQTBDPMFUBOPGSBTDP QPis, passado
esse perodo, as bactrias da flora intestinal podem destruir as bactrias patognicas
causadoras da diarreia;
r FTTFswab deve ser acondicionado em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando colocado em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-lo, se possvel, em at
48 horas. Acima deste tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No caso de amostras
refrigeradas, respeitar as especificidades de cada agente.
Recomenda-se a coleta de duas a trs amostras por paciente, desde que haja disponibilidade de material para coleta e capacidade de processamento laboratorial de todas as
amostras encaminhadas.
Pesquisa de vrus
r*OEJDBSRVFPQBDJFOUFDPMFUFFNUPSOPEFHSBNBTEFGF[FTin natura e coloque a
amostra em um frasco coletor de fezes sem formol, com tampa rosqueada. importante que o frasco seja identificado com nome completo do paciente e seja acondicionado em saco plstico.
r$POTFSWBSFNHFMBEFJSBQPSBUEJBTBQTFTTFUFNQP DPOTFSWBSFNfreezer.
r2VBOEPPQBDJFOUFDSJBOB DPMFUBTFNBUFSJBMEBGSBMEB
- material slido, coletar com esptula e colocar no frasco coletor;
- material lquido, acondicionar a fralda em saco plstico e encaminhar ao
laboratrio.
r0swab retal s indicado em caso de bitos.

271

Guia de Vigilncia em Sade

Pesquisa de parasitos
r%FWFTFSDPMFUBEBVNBRVBOUJEBEFNOJNBEFBHEFGF[FT BQSPYJNBEBNFOUF
BNFUBEFEFVNDPMFUPSEFN-
FNGSBTDPDPMFUPSEFGF[FT DPNUBNQBSPTRVFBEB
r&NOFPOBUPT DPMIFSOBQSQSJBGSBMEB FWJUBOEPPDPOUBUPEBTGF[FTDPNBVSJOB
r%FQSFGFSODJB DPMIFSBTGF[FTBOUFTEBBENJOJTUSBPEFRVBMRVFSNFEJDBNFOUP 
uma vez que alguns prejudicam a pesquisa dos parasitos em geral. Esses medicamentos so: antidiarreicos, antibiticos, anticidos, derivados de bismuto e de brio,
vaselina e leos minerais.
r"OUJCJUJDPT DPNPBUFUSBDJDMJOB BGFUBNBPSBJOUFTUJOBMOPSNBM DBVTBOEPEJNJnuio ou ausncia temporria dos organismos nas fezes, pois esses parasitos se
alimentam de bactrias intestinais. Portanto, o diagnstico s ser seguro de 2 a 3
semanas aps a suspenso do antibitico.
r3FDPNFOEBTFBDPMFUBFNDPOTFSWBOUFEF OPNOJNP BNPTUSBTFNEJBTBMUFSnados ou 5 amostras em dias consecutivos. Para pesquisa de larvas de Strongyloides
stercoralis, trofozotos de protozorios e Blastocystis hominis, h necessidade de obteno de uma ou mais amostras frescas que devem ser encaminhadas imediatamente ao laboratrio clnico.
r1BSBWFSJDBSBFDDJBEBUFSBQVUJDB VNOPWPFYBNFEFWFSTFSSFBMJ[BEPB
semanas aps o tratamento.
O uso de laxantes s indicado quando h necessidade de confirmar o diagnstico
de amebase, giardase e estrongiloidase, por meio de fezes liquefeitas. Nesse caso, o mdico deve prescrever o uso de laxantes e os mais recomendados so os salinos, tais como o
fosfato de sdio e o sulfato de sdio tamponado, pois causam menos danos na morfologia
dos parasitos. Essa prtica indicada para clnicas e hospitais, onde os espcimes fecais so
enviados ao laboratrio imediatamente aps a coleta. Caso a coleta seja feita em casa, enviar
imediatamente todo o contedo de uma evacuao induzida ao laboratrio, ou preservar
uma frao do material com o conservante. Nesse material so pesquisados ovos, larvas,
cistos e trofozotos.

272

Febre Tifoide

FEBRE TIFOIDE
CID 10: A01.0

Caractersticas gerais
Descrio
Doena bacteriana aguda, de distribuio mundial, associada a baixos nveis socioeconmicos, principalmente em reas com precrias condies de saneamento, higiene pessoal
e ambiental.

Sinonmia
Doena das mos sujas.

Agente etiolgico
Salmonella enterica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bacilo gram-negativo da famlia Enterobacteriaceae.

Reservatrio
O ser humano.

Modo de transmisso
Duas formas de transmisso so possveis:
r Direta pelo contato direto com as mos do doente ou portador.
r Indireta relacionada gua e aos alimentos, que podem ser contaminados pelas fezes ou urina do doente ou portador. A contaminao dos alimentos ocorre,
geralmente, pela manipulao de portadores ou pacientes oligossintomticos (com
manifestaes clnicas discretas).
Os legumes irrigados com gua contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus
(moluscos e crustceos), leite e derivados no pasteurizados, produtos congelados e enlatados podem veicular S. Typhi.
O congelamento no destri a bactria, de modo que sorvetes, por exemplo, podem
ser veculos de transmisso.
A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, de 106 a 109
bactrias. Infeces subclnicas podem ocorrer com a ingesto de um nmero bem
menor de bactrias.
Fatores extrnsecos aos alimentos, com destaque para aqueles relacionados com o
meio ambiente, tais como temperatura e umidade existentes nos stios de conservao, armazenamento, produo, comercializao e seu consumo tambm interferem, de modo
significativo, no crescimento e viabilidade de S. Typhi.
Classificao de alguns alimentos segundo risco de contaminao por S. Typhi:
r Alto risco leite cru, moluscos, mexilhes, ostras, pescados crus, hortalias, legumes e frutas no lavadas e gua no potvel.

273

Guia de Vigilncia em Sade

r Mdio risco alimentos intensamente manipulados logo aps o cozimento ou requentados e massas.
r Baixo risco alimentos cozidos que so consumidos imediatamente, verduras fervidas, alimentos secos e carnes cozidas ou assadas.

Perodo de incubao
Normalmente, de uma a 3 semanas (em mdia, duas semanas), a depender da dose
infectante.

Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade ocorre enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes
ou na urina, o que, geralmente, acontece desde a 1a semana da doena at o fim da convalescena. Cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos at 3 meses aps o incio
da doena. Alm disso, de 2 a 5% dos pacientes transformam-se em portadores crnicos,
aps a cura. Estes so de extrema importncia por constiturem o nico elo da cadeia de
transmisso da doena. Tanto entre os doentes, quanto entre os portadores, a eliminao da
S. Typhi costuma ser intermitente.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade geral.
Indivduos com acloridria gstrica, idosos e imunodeprimidos so mais vulnerveis.
A imunidade adquirida aps a infeco ou a vacinao no definitiva.

Manifestaes clnicas
Os sinais e sintomas clssicos so febre alta, cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal,
anorexia, dissociao pulso/temperatura, constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco achado raro) e hepatoesplenomegalia.

Complicaes
Enterorragia
r $PNQMJDBPEBa semana de doena que ocorre em cerca de 3 a 10% dos casos. A
quantidade de perda sangunea varivel e pode ser volumosa.
r 2VBOEPNBDJB PCTFSWBTFRVFEBTCJUBEBUFNQFSBUVSB QBMJEF[ DPMBQTPDJSDVMBtrio, agitao, sensao de sede intensa (sinais de choque hipovolmico). Detectar
os sinais de choque hipovolmico precocemente essencial para o manuseio clnico
desta complicao.
r "DPMPSBPEPTBOHVFQPEFWBSJBS EFQFOEFOEPEPJOUFSWBMPEFUFNQPEFDPSSJEP
entre o sangramento e a sua eliminao.

Perfurao intestinal
r BDPNQMJDBPNBJTUFNJEB FNWJSUVEFEBHSBWJEBEF

274

Febre Tifoide

r 0DPSSFFNEPTDBTPT TVSHJOEPQPSWPMUBEPo dia da doena, particularmente,


nas formas graves e tardiamente diagnosticadas.
r $BSBDUFSJ[BTFQPSEPSTCJUBOBGPTTBJMBDBEJSFJUB TFHVJEBQPSEJTUFOTPFIJQFSFTtesia abdominal.
r 0TSVEPTQFSJTUMUJDPTEJNJOVFNPVEFTBQBSFDFN BUFNQFSBUVSBEFDSFTDFSBQJEBmente, o pulso acelera, podendo surgir vmitos.
r 0EPFOUFBQSFTFOUBTFBOTJPTPFQMJEP
r &NQPVDBTIPSBT TVSHFNTJOBJTFTJOUPNBTEFQFSJUPOJUF
r "TEPSFTFOUPBUJOHFNUPEPPBCEPNF TVSHFNWNJUPTCJMJPTPTPVFNCPSSBEF
caf, sudorese fria e respirao curta.
r %FTBQBSFDFBNBDJDF[IFQUJDB
r " JNBHFN SBEJPMHJDB EF QOFVNPQFSJUOJP  JOEJDBUJWB EF QFSGVSBP EF WTDFSB
oca; no entanto, sua ausncia no afasta o diagnstico.

Outras complicaes digestivas


Colecistite, ulcerao de clon, estomatites, parotidites, pancreatite e abscessos esplnicos ou hepticos.

Demais complicaes
Outros rgos tambm podem manifestar complicaes das mais variadas:
r Corao miocardite tfica decorrente da toxemia, constituindo causa de bito em
virtude da insuficincia cardaca, inicialmente direita e, posteriormente, global.
r Complicaes vasculares flebites que surgem nos casos de evoluo mais prolongada.
r Sistema nervoso encefalites (formas bulbares, cerebelares e corticais), podendo
ocorrer alteraes psquicas, como meningite purulenta e neurite perifrica.
r Rins leses glomerulares. Raramente observa-se proteinria e hematria transitria.
rOssos e articulaes processos de periostites, ostetes, osteomielites, monoartrites
e poliartrites.
rOutras complicaes menos frequentes miosite, iridociclite e coriorretinite.

Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
Caso clinicamente compatvel, com associao epidemiolgica a um caso confirmado
por critrio laboratorial e/ou a uma regio endmica.

Diagnstico laboratorial
SFBMJ[BEPBUSBWTEFJTPMBNFOUPFJEFOUJDBPEPBHFOUFFUJPMHJDP OBTEJGFSFOUFT
fases clnicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), e em menor escala
aspirado medular (mielocultura) e urina (urocultura). O diagnstico tambm pode ser realizado pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR).
rHemocultura apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doena
(75%, aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferncia, antes que o

275

Guia de Vigilncia em Sade

paciente tenha tomado antibitico. Recomenda-se a coleta de duas a 3 amostras, no


havendo necessidade de intervalos maiores que 30 minutos entre elas.
rCoprocultura a pesquisa da S. Typhi nas fezes indicada a partir da 2a at a 5
semana da doena, assim como no estgio de convalescena e na pesquisa de portadores. No estado de convalescena, indicada a coleta de amostras do material com
intervalos de 24 horas. No caso da suspeita de portadores assintomticos, particularmente aqueles envolvidos na manipulao de alimentos, recomenda-se a coleta de 7
amostras sequenciadas.
rMielocultura trata-se do exame mais sensvel (90% de sensibilidade). Alm disso,
apresenta a vantagem de se mostrar positivo mesmo na vigncia de antibioticoterapia prvia. As desvantagens so o desconforto para o doente, por ser um procedimento invasivo, e a necessidade de pessoal mdico com treinamento especfico para
o procedimento de puno medular, por se tratar de processo de alta complexidade.
rUrocultura tem valor diagnstico limitado; a positividade mxima ocorre na 3
semana de doena.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com todas as doenas entricas de diversas etiologias, como, por exemplo, Salmonella entrica sorotipo Paratyphi A, B, C, Yersinia enterocoltica, entre outras.
Devido ao quadro clnico inespecfico, doenas como pneumonias; tuberculose (pulmonar, miliar, intestinal, meningoencefalite e peritonite); meningoencefalites; septicemia
por agentes piognicos; colecistite aguda; peritonite bacteriana; forma toxmica de esquistossomose mansnica; mononucleose infecciosa; febre reumtica; doena de Hodgkin; abscesso heptico; abscesso subfrnico; apendicite aguda; infeco do trato urinrio; leptospirose; malria; toxoplasmose; tripanossomase e endocardite bacteriana devem fazer parte
do diagnstico diferencial.

Tratamento
O tratamento , geralmente, ambulatorial, reservando-se a hospitalizao para os casos mais graves.

Especfico
Cloranfenicol
r Adultos 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 4g/dia.
r Crianas 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 3g/dia.
A via de administrao preferencial a oral.
2VBOEPPTEPFOUFTUPSOBNTFBGFCSJT PRVFFNHFSBMPDPSSFBQBSUJSEPEJBEFUSBUBNFOto, as doses do cloranfenicol devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianas).
O tratamento mantido por 15 dias aps o ltimo dia de febre, perfazendo um mximo de 21 dias.

276

Febre Tifoide

Nos doentes com impossibilidade de administrao por via oral deve ser utilizada a
via parenteral.
Eventos adversos h possibilidade de toxicidade medular, que pode se manifestar sob a
forma de anemia (dose dependente) ou, raramente, de anemia aplstica (reao idiossincrsica).
No h evidncias de que exista resistncia da S. Typhi ao cloranfenicol no Brasil. Os
insucessos teraputicos no devem ser atribudos resistncia bacteriana, sem comprovao
laboratorial e sem antes se afastar outras causas.
Ampicilina
r Adultos 1.000 a 1.500mg/dose, via oral, de 6 em 6 horas, at dose mxima de 6g/dia.
r Crianas 100mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas.
A administrao oral prefervel parenteral. A durao do tratamento de 14 dias.
Amoxicilina
r Adultos 3g/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
r Crianas 100 mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
A durao do tratamento de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, poder haver
maior frequncia de intolerncia gastrointestinal.
Quinolonas
r) QFMPNFOPT EVBTRVJOPMPOBTDPNFDDJBDPNQSPWBEBDPOUSBBS. Typhi: a ciprofloxacina e a ofloxacina.
r4PDPOUSBJOEJDBEBTQBSBDSJBOBTFHFTUBOUFT
r/P#SBTJM FTUBTESPHBTFTUPQBSUJDVMBSNFOUFJOEJDBEBTQBSBDBTPTDPNQSPWBEPTEF
resistncia bacteriana aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados.
r1SPWBWFMNFOUF TPBTNFMIPSFTPQFTQBSBPTQPSUBEPSFTEF)*7PVBJET
Ciprofloxacina
r Adultos 500mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias. Caso no seja
possvel a via oral, utilizar a via endovenosa, na dose de 200mg, de 12 em 12 horas.
Ofloxacina
r Adultos 400mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas ou 200 a 400mg/dose, via oral,
de 8 em 8 horas. A durao do tratamento de 10 a 14 dias.
Ceftriaxona
rBHWJBJOUSBNVTDVMBSPVFOEPWFOPTBFNEPTFOJDB
Os pacientes devem receber adequado tratamento de suporte. Convm atentar para o
aparecimento de complicaes graves, como hemorragia e perfurao intestinal, pois,
para a ltima, a indicao cirrgica imediata.

277

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento especfico para o estado de portador


Preconiza-se a utilizao de ampicilina ou amoxicilina, nas mesmas doses e frequncia
para tratamento do paciente.
Aps 7 dias do trmino do tratamento, iniciar a coleta de 3 coproculturas, com intervalos de 30 dias entre elas. Se o portador for manipulador de alimentos, realizar coprocultura uma vez por semana, durante 3 semanas. Caso uma delas seja positiva, essa srie pode
ser suspensa e o indivduo deve ser novamente tratado, de preferncia, com uma quinolona
(ciprofloxacina 500mg), via oral, de 12 em 12 horas, durante 4 semanas, e orientado quanto
ao risco que ele representa para os seus comunicantes e para a comunidade. O tempo ideal
de tratamento para portadores crnicos ainda no est bem definido. Pacientes com litase
biliar ou anomalias biliares, que no respondem ao tratamento com antimicrobianos, devem ser colecistectomizados.
Na salmonelose septicmica prolongada, as salmonelas tm nos helmintos um local
favorvel para sua proliferao. De modo geral, o tratamento antiesquistossomtico, ao erradicar a helmintase, faz cessar a septicemia e promove a cura da salmonelose.

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, a febre tifoide ocorre sob a forma endmica, com superposio de epidemias, especialmente nas regies Norte e Nordeste, refletindo as condies de vida de suas
populaes.
Tem-se verificado uma tendncia de declnio nos coeficientes de incidncia e letalidade da doena.
A doena acomete com maior frequncia a faixa etria entre 15 e 45 anos de idade em
reas endmicas. A taxa de ataque diminui com a idade.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r 3FEV[JSBJODJEODJBFBMFUBMJEBEF
r *NQFEJSPVEJDVMUBSBQSPQBHBPEBEPFOB
r $POUSPMBSTVSUPT

Definio de caso
Suspeito
Critrio clnico
Indivduo com febre persistente, acompanhada ou no de um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas:
r DFGBMFJB NBMFTUBSHFSBM EPSBCEPNJOBM BOPSFYJB EJTTPDJBPQVMTPUFNQFSBUVSB 
constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco
achado raro) e hepatoesplenomegalia.

278

Febre Tifoide

Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Indivduo que apresente achados clnicos compatveis com a doena, alm de isolamento de S. Typhi ou deteco pela tcnica de PCR.
Critrio clnico-epidemiolgico
Indivduo com quadro clinicamente compatvel e com vnculo epidemiolgico ao caso
confirmado por critrio laboratorial.
Portador
Indivduo que, aps enfermidade clnica ou subclnica, continua eliminando bacilos.
bito
Ser considerado bito por febre tifoide aquele em que:
r PT BDIBEPT DMOJDPT GPSFN DPNQBUWFJT DPN B EPFOB F IPVWFS JTPMBNFOUP EB S.
Typhi (incluindo cultura da bile e da medula ssea, obtidas durante autpsia) ou
deteco pela tcnica de PCR;
r PT BDIBEPT DMOJDPT GPSFN DPNQBUWFJT F IPVWFS WODVMP FQJEFNJPMHJDP DPN VN
caso confirmado por critrio laboratorial.
Descartado
Caso que no se enquadra nas definies de caso confirmado.

Notificao
A febre tifoide uma doena de notificao compulsria. Todo caso suspeito deve ser
notificado em at 7 dias e registrado no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao da Febre Tifoide.

Investigao
Consiste em um estudo de campo, realizado a partir de casos (comprovados ou suspeitos) e de portadores. Tem como objetivo avaliar a sua ocorrncia do ponto de vista de
suas implicaes para a sade coletiva e deve conduzir sempre que possvel : confirmao
diagnstica; determinao das caractersticas epidemiolgicas da doena; identificao das
causas do fenmeno e orientao sobre as medidas de controle adequadas.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos a dados gerais, notificao individual e residncia,
que constam na Ficha de Investigao da Febre Tifoide do Sinan.

279

Guia de Vigilncia em Sade

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


rPara confirmar a suspeita diagnstica
- Registrar os dados da histria clnica, sinais e sintomas.
- Verificar se j foi coletado e encaminhado material para exame diagnstico (fezes,
sangue, urina) e se houve uso prvio de antibitico.
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais
especficos.
rPara identificao da rea de transmisso
- Pesquisar a existncia de casos semelhantes, na residncia, no local de trabalho e
de estudo ou outros estabelecimentos e instituies coletivas, dentre outros.
- Proceder busca ativa de casos na rea.
- Identificar os comunicantes e, entre estes, pesquisar portadores mediante realizao de coprocultura.
r Coleta e remessa de material para exames
- Deve ser providenciada a coleta de amostras clnicas, de gua e alimentos suspeiUPT PNBJTQSFDPDFNFOUFQPTTWFMEBSFTQPOTBCJMJEBEFEPTQSPTTJPOBJTEBWJgilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar,
orientar ou mesmo proceder a essas coletas.
- As medidas de controle e outras atividades da investigao devem ser desencadeadas imediatamente suspeio de casos de febre tifoide, mesmo antes dos
resultados dos exames, muito embora sejam imprescindveis para confirmao
de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
Encerramento de caso
O caso de febre tifoide deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso.

Medidas de preveno e controle


Medidas de saneamento
Por ser uma doena de veiculao hdrica, o controle da febre tifoide est intimamente
relacionado ao desenvolvimento adequado do sistema de saneamento bsico, principalmente
em relao ao fornecimento de gua potvel, em quantidade suficiente, e adequada manipulao dos alimentos. Na ausncia de rede pblica de gua e esgoto, a populao deve ser
orientada sobre como proceder em relao ao abastecimento de gua e ao destino de dejetos.
Sistema pblico de abastecimento de gua
r 3FBMJ[BS B MJNQF[B F EFTJOGFDP EPT SFTFSWBUSJPT EF EJTUSJCVJP  TFNQSF RVF
necessrio.
r .BOUFSQSFTTPQPTJUJWBOBSFEFEFEJTUSJCVJPEFHVB

280

Febre Tifoide

r 3FQBSBS QPTTWFJT QPOUPT EF DPOUBNJOBP SBDIBEVSBT  DBOBMJ[BFT BCFSUBT 


entre outros).
r 3FBMJ[BSQFSJPEJDBNFOUFBOMJTFCBDUFSJPMHJDBEBHVB
Sistema individual de abastecimento de gua (poos, cisternas, minas)
r 1SPDFEFSMJNQF[BFEFTJOGFDPEPTJTUFNB GB[FOEPBEFTJOGFDPEBHVB

Imunizao
6UJMJ[BNTF  UJQPT EF WBDJOB DPOUSB B GFCSF UJGPJEF 2VBESP 
 NBT FTUB OP  B
principal forma para o controle. Portanto, no recomendada em situaes de surto e de
calamidade.
Quadro 1 Tipos de vacina, esquemas bsicos de vacinao contra febre tifoide e
eventos adversos ps-vacinais mais comuns
Tipo de vacina

Vacina
composta de
bactria viva
atenuada

Vacina
polissacardica

Apresentao

Esquema bsico
de vacinao

Frascos unidos,
contendo 3
cpsulas

Frascos de uma,
20 ou 50 doses,
a depender
do laboratrio
produtor

Reforo

Eventos
adversosa

Uma dose (3
cpsulas), via
oral, a partir dos
5 anos de idade.
Administrar, sob
superviso, em
dias alternados:
1, 3 e 5 dias

Uma dose a
cada 5 anos

Desconforto
abdominal,
nuseas, vmitos,
febre, dor de
cabea e erupes
cutneas

Uma dose
(0,5mL),
subcutnea, a
partir dos 2 anos
de idade

Nas situaes
de exposio
contnua,
revacinar a
cada 2 anos

Febre, dor de
cabea e eritema
no local da
aplicao

Conservao

Entre 2 e 8C.
O
congelamento
provoca a
perda de
potncia

Reaes locais e sistmicas so relativamente comuns, manifestando-se nas primeiras 24 horas e regredindo, geralmente, nas primeiras
48 horas depois da aplicao da vacina.
a

As vacinas disponveis no possuem alto poder imunognico e a imunidade conferida


de curta durao. So indicadas apenas para trabalhadores que entram em contato com
esgoto ou em outras situaes especficas de exposio a condies de risco elevado.

Aes de educao em sade


Destacar os hbitos de higiene pessoal, principalmente a lavagem correta das mos.
Esse aspecto fundamental entre pessoas que manipulam alimentos e trabalham na ateno a pacientes e crianas.
Observar cuidados na preparao, manipulao, armazenamento e distribuio de alimentos, bem como na pasteurizao ou ebulio do leite e produtos lcteos.

Medidas referentes aos dejetos


Orientar a populao quanto:
r JNQPSUODJBEBMJNQF[BFSFQBSPEFGPTTBT

281

Guia de Vigilncia em Sade

r BPVTPDPSSFUPEFGPTTBTTQUJDBTFQPPTBCTPSWFOUFT FNMPDBJTQSPWJEPTEFSFEF
de gua.

Medidas referentes aos alimentos


Alguns procedimentos devem ser adotados, de modo a evitar a transmisso da febre
tifoide a partir da ingesto de alimentos contaminados. Entre eles, destacam-se:
r BPSJHFNEBNBUSJBQSJNBPVEPQSPEVUPBMJNFOUDJPFEBUBTEFQSPEVPEFWFN
ser conhecidas, e estas devem estar dentro do prazo de validade;
r PBSNB[FOBNFOUPEPBMJNFOUPEFWFPDPSSFSFNDPOEJFTRVFDPOGJSBNQSPUFP
contra a contaminao e reduzam, ao mximo, a incidncia de danos e deteriorao;
r BNBOJQVMBPEPBMJNFOUPEFWFPDPSSFSFNMPDBJTRVFUFOIBNJNQMBOUBEPBTCPBT
prticas de fabricao (RDC n 216, de 15 de setembro de 2004 da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria Anvisa), e ser feita por indivduos com bons hbitos de
higiene, que no sejam portadores de S. Typhi e nem apresentem doena diarreica;
r SFBMJ[BSDPQSPDVMUVSBDPNPFYBNFBENJTTJPOBMQBSBJOEJWEVPTRVFNBOJQVMBNBMJmentos e que apresentarem doena diarreica aguda;
r PQSFQBSPEFWFSFOWPMWFSQSPDFTTPTFDPOEJFTRVFFWJUFNBQSFTFOBEFS. Typhi
no alimento pronto para consumo;
r PTVUFOTMJPTFFRVJQBNFOUPTVUJMJ[BEPTOBQSPEVPEFBMJNFOUPTEFWFNFTUBSDVJdadosamente higienizados, para evitar a contaminao do produto;
r BDPOTFSWBPEPQSPEVUPBMJNFOUDJPBDBCBEPFQSPOUPQBSBDPOTVNPEFWFPDPSSFS
em ambientes especiais (com refrigerao), para que sejam mantidas as suas caractersticas e seja evitada a proliferao de microrganismos;
r PBMJNFOUPQSPOUPQBSBDPOTVNPEFWFSTFSBSNB[FOBEPFUSBOTQPSUBEPFNDPOEJes tais que evitem a possibilidade de sua contaminao.

Medidas gerais
Orientar sobre a importncia da:
r MJNQF[BFEFTJOGFDPEBTDBJYBTEHVBEFJOTUJUVJFTQCMJDBT FTDPMBT DSFDIFT IPTpitais, centros de sade, asilos, presdios ), a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se
necessrio;
r MJNQF[BFEFTJOGFDPEBTDBJYBTEHVBEPNJDJMJBSFT BDBEBNFTFT PVDPNJOUFSWBMP
menor, se necessrio;
r GFSWVSBFDMPSBPEBHVB QFMBQPQVMBP

Bibliografia
#3"4*-.JOJTUSJPEB4BEF4FDSFUBSJBEF7JHJMODJBFN4BEFManual integrado de Febre
Tifoide. Braslia, 2008. 92 p.

282

Infeco pelo HIV e Aids

CAPTULO

Infeco pelo HIV e Aids


Hepatites Virais
Sfilis Adquirida e em Gestantes
Sfilis Congnita
283

Guia de Vigilncia em Sade

284

Infeco pelo HIV e Aids

INFECO PELO HIV E AIDS


CID 10 Infeco pelo HIV: Z21; B20-B24, Aids: B20; B21; B22; B24,
Gestante HIV: Z21 e Criana exposta ao HIV: Z20.6

Caractersticas gerais
Descrio
A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e sua manifestao clnica
em fase avanada, ou sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), ainda representam
um problema de sade pblica de grande relevncia na atualidade, em funo do seu carter pandmico e de sua transcendncia.
Os indivduos infectados pelo HIV, sem tratamento, evoluem para uma grave disfuno do sistema imunolgico, medida que vo sendo destrudos os linfcitos T CD4+, uma
das principais clulas alvo do vrus.
A histria natural dessa infeco vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia
antirretroviral (TARV), iniciada no Brasil em 1996, resultando em aumento da sobrevida
dos pacientes, mediante reconstituio das funes do sistema imunolgico e reduo de
doenas secundrias.

Sinonmia
HIV: vrus da aids, vrus da imunodeficincia humana.
Aids: Sida, doena causada pelo HIV, sndrome da imunodeficincia adquirida.

Agentes etiolgicos
HIV-1 e HIV-2 so retrovrus da famlia Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos
retrovrus citopticos e no oncognicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima
denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do cido ribonucleico
(RNA) viral para uma cpia do cido desoxirribonucleico (DNA), que pode ento se
integrar ao genoma do hospedeiro. Esses vrus so bastante lbeis no meio externo, sendo
inativados por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio,
glutaraldedo).

Reservatrio
O ser humano.

Modo de transmisso
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreo vaginal), pelo sangue
(via parenteral e de me para filho) e pelo leite materno.
Desde o momento de aquisio da infeco, o portador do HIV transmissor.
A transmisso pode ocorrer mediante: relaes sexuais desprotegidas; utilizao de
sangue ou seus derivados no testados ou no tratados adequadamente; recepo de rgos

285

Guia de Vigilncia em Sade

ou smen de doadores no testados; reutilizao e compartilhamento de seringas e agulhas;


acidente ocupacional durante a manipulao de instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e secrees de pacientes.
A transmisso vertical (de me para filho) pode ocorrer durante a gestao, o parto e
a amamentao.
Os indivduos com infeco muito recente (infeco aguda) ou imunossupresso
avanada tm maior concentrao do HIV no sangue (carga viral alta) e nas secrees
sexuais, aumentando a transmissibilidade do vrus.
Outros processos infecciosos e inflamatrios favorecem a transmisso do HIV,
especialmente a presena das doenas sexualmente transmissveis (DST).

Perodo de incubao
O tempo entre a infeco pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, denominada sndrome retroviral aguda (SRA), de 1 a 3 semanas.

Perodo de latncia
Aps a infeco aguda, o tempo de desenvolvimento de sinais e sintomas da aids em
mdia de 10 anos. Entretanto, sinais e sintomas de imunodeficincia associada infeco
pelo HIV, no aids, podem aparecer com tempo de latncia varivel aps a infeco aguda.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade geral, tendo em vista os vrios modos de transmisso e
transmissibilidade.
A vulnerabilidade de indivduos e populaes ao HIV fruto da combinao de muitos fatores, ligados a questes de gnero, raa e etnia, orientao sexual, renda, escolaridade,
regio geogrfica de moradia e faixa etria.
No Brasil os homens que fazem sexo com homens (HSH), as mulheres profissionais do
sexo, travestis/transexuais e usurios de drogas (UD) podem ser considerados populaes
mais vulnerveis.

Manifestaes clnicas
Infeco aguda
Esta fase da doena tambm chamada de sndrome retroviral aguda ou infeco primria, e se manifesta clinicamente em pelo menos 50% dos pacientes. O diagnstico desta
fase pouco realizado, devido ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, quanto por resposta
imune intensa e rpida queda na contagem de linfcitos T CD4+ de carter transitrio.
Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle
da viremia nesta fase da infeco.

286

Infeco pelo HIV e Aids

Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes clnicas podem variar, desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha
mononucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infeco viral, como febre,
adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, exantema maculopapular eritematoso; ulceraes
mucocutneas, envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia; hiporexia, adinamia, cefaleia,
fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos. Alguns pacientes, ainda, podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e
sndrome de Guillain-Barr. A sndrome retroviral aguda autolimitada e a maior parte dos
sinais e sintomas desaparece em 3 a 4 semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem
persistir por vrios meses.

Fase assintomtica
A infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clnicos so mnimos ou inexistentes. Os
exames sorolgicos para o HIV so reagentes e a contagem de linfcitos T CD4+ pode estar
estvel ou em declnio. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor.

Fase sintomtica inicial


O portador da infeco pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos
de intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, conhecidos
como complexo relacionado aids (ARC). So indicativos de ARC a candidase oral, testes
de hipersensibilidade tardia negativos e a presena de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com durao superior a 1 ms, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada,
diarreia, febre, astenia, sudorese noturna e perda de peso superior a 10%.

HIV/nefropatia associada
Alteraes da funo renal relacionadas imunodeficincia incluem distrbios hidroeletrolticos, glomerulopatias, e at a doena renal crnica (DRC).

Aids/doenas oportunistas
Uma vez agravada a imunodepresso, o portador da infeco pelo HIV apresenta
infeces oportunistas (IO), causadas por microrganismos no considerados usualmente
patognicos, ou seja, no capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune
normal. No entanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem, eventualmente, causar IO. Porm, nessa situao, as infeces necessariamente assumem um carter
de maior gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas (ver seo Definio de casos).

Aids/tumores associados
Sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.

287

Guia de Vigilncia em Sade

Alteraes neurolgicas induzidas pelo HIV


O HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, frequentemente, ao aparecimento de manifestaes neurolgicas, tais como encefalopatia e neuropatia perifrica, particularmente nas fases mais avanadas da infeco.

Complicaes
Alm das IO, tumores, nefropatia e alteraes neurolgicas descritas acima, a infeco
pelo HIV pode agravar o prognstico e a progresso de outras doenas transmissveis em
caso de coinfeco (tuberculose, hepatites virais, sfilis, entre outras).

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
A doena pode ou no ter expresso clnica logo aps a infeco, sendo importante
que o profissional saiba conduzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco de
infeco pelo HIV. Alm disso, imprescindvel reconhecer a diferena entre a janela imunolgica e a soroconverso.
Enquanto a janela imunolgica o perodo de tempo entre a exposio ao
vrus at que a deteco por marcadores virais ou antivirais se tornem detectveis, a
soroconverso o perodo que denota o processo de desenvolvimento de anticorpos
contra um patgeno especfico.
Considera-se adequado trabalhar com o perodo mdio de janela imunolgica de 30
dias, pois nele a maioria dos indivduos apresentar resultados positivos nos conjuntos de
testes diagnsticos para a deteco da infeco pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto,
que muitos fatores podem contribuir para que esse tempo no seja estabelecido para todos
os indivduos, pois a soroconverso individualizada, existindo, ainda, os soroconversores
lentos. Caso no ocorra a soroconverso no intervalo de 30 dias, o indivduo deve ser considerado como no infectado.
Diagnstico da infeco pelo HIV
em crianas com idade menor ou igual a 18 meses
A identificao precoce da criana infectada verticalmente essencial para o incio da
terapia antirretroviral, para a profilaxia das infeces oportunistas e o manejo das intercorrncias infecciosas e dos distrbios nutricionais.
Ser considerada infectada a criana com 18 meses ou menos quando se obtiver resultado detectvel em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelos seguintes
mtodos:
r RVBOUJDBPEP3/"WJSBMQMBTNUJDPmDBSHBWJSBM
r EFUFDPEP%/"QSWJSBMFDBSHBWJSBM
A carga viral, para fins diagnsticos em crianas com idade inferior a 18 meses, deve
ser feita considerando as indicaes a seguir.

288

Infeco pelo HIV e Aids

r "QSJNFJSBDBSHBWJSBMEFWFTFSDPMIJEBDPNTFNBOBTEFWJEBPVQSFGFSFODJBMNFOte 6 semanas, se a criana tiver recebido profilaxia antirretroviral.


r &NSFDNOBTDJEPTTJOUPNUJDPT BDBSHBWJSBMQPEFTFSDPMIJEBFNRVBMRVFSNPmento.
r &NDSJBOBTRVFGPSBNBNBNFOUBEBTEFWFTFSFBMJ[BS JNFEJBUBNFOUF BQSJNFJSB
carga viral.
r &NDSJBOBTDVKBQSJNFJSBBNPTUSBUFOIBTJEPDPMIJEBFNJEBEFTVQFSJPSBNFTFT 
a segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a criana apresente carga viral detectvel no primeiro teste, deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 1.
Figura 1 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral
carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral detectvel no 1 teste
Criana que chega ao atendimento
com idade de 1 a 18m (1o teste)

Detectvela

Repetir com nova amostrab


(2o teste)

Detectvela

Abaixo do limite
de detecoc

Criana infectada

Repetir aps 2 meses


(3o teste)

Detectvela

Criana infectada

Abaixo do limite
de detecoc

Criana provavelmente
no infectada

Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/mL
sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
b
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
c
Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falsonegativos.
a

289

Guia de Vigilncia em Sade

importante que nas consultas o pediatra confirme que a criana no foi amamentada. Para as crianas amamentadas, deve-se realizar a primeira carga viral imediatamente.
Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses, a
segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a carga viral tenha um resultado detectvel, o exame deve ser repetido assim
que possvel.
Se a segunda carga viral tambm for detectvel, considera-se a criana como infectada
pelo HIV.
Caso a criana apresente carga viral abaixo do limite de deteco no primeiro teste,
deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 2.
Figura 2 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral
carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral abaixo do limite de deteco
no primeiro teste
Criana que chega ao atendimento
com idade de 1 a 18m (1o teste)

Abaixo do limite
de deteco (1o teste)a

Repetir o teste com aps


2 meses (2o teste)

Detectvelb

Abaixo do limite
de detecoa

Repetir o teste com nova


amostra (3o teste)c

Criana provavelmente
no infectada

Detectvelb

Abaixo do limite
de detecoa

Criana infectada

Criana provavelmente
no infectada

Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falsonegativos.
b
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/
mL sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
c
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
a

290

Infeco pelo HIV e Aids

Resultados positivos com carga viral abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser cuidadosamente analisados devido possibilidade de um resultado falso-positivo (Figura 2).
Caso a primeira carga viral tenha um resultado indetectvel, o exame deve ser repetido aps o 4 ms de vida. Se a segunda carga viral tambm for indetectvel, considerase a criana provavelmente no infectada.
A documentao da sororeverso da criana no infectada pelo HIV deve ser feita
com uma sorologia para HIV no reagente aps 18 meses.
Para mais detalhes, consultar os documentos Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV, Suplemento I (2010) e Manual tcnico
para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).
Diagnstico da infeco pelo HIV em
crianas com idade superior a 18 meses, adolescentes e adultos
Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos, privados e conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS) devem adotar obrigatoriamente os
procedimentos sequenciados dos fluxogramas, de acordo com a Portaria SVS/MS n 29, de
17 de dezembro de 2013 , apresentados no Manual tcnico para o diagnstico da infeco
pelo HIV (2013).
O resultado no reagente liberado com base em um nico teste; entretanto, caso persista a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a
data da coleta da primeira amostra.
O resultado reagente sempre confirmado com um segundo teste diferente. Com base
na especificidade dos testes de triagem, dois resultados reagentes so utilizados para o diagnstico da infeco. importante ressaltar que todos os indivduos recm-diagnosticados
devem realizar o exame de quantificao da carga viral (CV) que, em realidade, compe um
terceiro teste e cujo resultado ratifica a presena da infeco no indivduo.
Os fluxogramas de nmeros 1, 2 e 3 (Figuras 3, 4 e 5) so os preferenciais, por combinarem os testes mais modernos, os quais permitem agilizar o diagnstico da infeco, e
tambm so os que apresentam o melhor custo-efetividade. Por esses motivos, so indicados como sendo os de primeira escolha para aplicao nas situaes para as quais esto
recomendadas sua aplicao.

Estratgias para testagem empregando testes rpidos de HIV


Em termos gerais, o teste rpido (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que
permite fornecer o resultado durante o perodo da visita do indivduo (consulta mdica,
BUFOEJNFOUPFN$FOUSPEF5FTUBHFNF"DPOTFMIBNFOUPm$5" BUFOEJNFOUPFNEPNJDMJP 
atendimento em unidade de testagem mvel, em organizao no governamental, entre
outros). Uma vez diagnosticado como portador da infeco pelo HIV, o indivduo deve ser
encaminhado prontamente para atendimento em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) do
SUS ou para um Servio de Assistncia Especializada (SAE).

291

Guia de Vigilncia em Sade

Fluxograma 1 m Dois testes rpidos (TR1 e TR2) realizados em sequncia


com amostras de sangue
Dois testes rpidos diferentes so usados sequencialmente, com amostras de sangue,
com o objetivo de melhorar o valor preditivo positivo do fluxograma de testagem. A amostra de sangue pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa em tubo
contendo anticoagulante. O Fluxograma 1 (Figura 3) indicado para ser aplicado nas situaes definidas no box apresentado a seguir. Alm de sangue total, a maioria dos TR permite
a utilizao de soro ou plasma como amostra para a realizao do teste.
Figura 3 Fluxograma 1: TR1-ST + TR2-ST: sequencial. TR-1 e TR-2 de fabricantes
diferentes
Amostra
(Sangue)

Realizar Teste
Rpido 1
(TR1)

Vlido?

No

Repetir Teste
Rpido 1
(TR1)a

Resultado
Reagente?

Sim

Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)

Vlido?

Sim

Sim

Resultado
Reagente?d

Sim

Amostra
Reagente
par HIVb

No
No

Vlido?
Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)a

Amostra
No Reagente
para HIVc

No
Sim

Vlido?

No
Colher uma amostra por puno venosa
e submeter ao Fluxograma mnimo do
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV

No

Com o mesmo fabricante, preferencialmente de lote diferente.


Encaminhar o paciente para fazer Carga Viral e contagem de Linfcitos T CD4+.
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
d
Repetir TR1 e TR2. Permanecendo a discordncia, deve-se coletar uma amostra e encaminhar para ser testada um dos fluxogramas
laboratoriais.
a

b
c

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).


Legenda:

292

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Infeco pelo HIV e Aids

Situaes e locais nos quais recomendada a utilizao de testes rpidos:


r SFEF EF TFSWJPT EF TBEF TFN JOGSBFTUSVUVSB MBCPSBUPSJBM PV MPDBMJ[BEB FN
regies de difcil acesso;
r QSPHSBNBTEP.JOJTUSJPEB4BEF UBJTDPNP3FEF$FHPOIB 1SPHSBNBEF4BEF
da Famlia, Consultrio na Rua, Quero Fazer, entre outros programas;
r $FOUSPEF5FTUBHFNF"DPOTFMIBNFOUPm$5"F6OJEBEFEF5FTUBHFN.WFM
r TFHNFOUPTQPQVMBDJPOBJTVUVBOUFT
r TFHNFOUPTQPQVMBDJPOBJTNBJTWVMOFSWFJT
r QBSDFSJBTEFQFTTPBTWJWFOEPDPN)*7BJET
r BDJEFOUFTCJPMHJDPTPDVQBDJPOBJT
r HFTUBOUFTOPQSOBUBMFRVFOPUFOIBNTJEPUFTUBEBTEVSBOUFPQSOBUBMPV
cuja idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes
do parto;
r QBSUVSJFOUFTFQVSQFSBTRVFOPUFOIBNTJEPUFTUBEBTOPQSOBUBMPVRVBOEPP
resultado do teste no momento do parto no conhecido;
r BCPSUBNFOUPFTQPOUOFP JOEFQFOEFOUFNFOUFEBJEBEFHFTUBDJPOBM
r MBCPSBUSJPT RVF SFBMJ[BN QFRVFOBT SPUJOBT SPUJOBT DPN BU DJODP BNPTUSBT
dirias para diagnstico da infeco pelo HIV);
r QFTTPBTFNTJUVBPEFWJPMODJBTFYVBMDPNPQSFWFOPEBT%45BJET
r QBDJFOUFTBUFOEJEPTFNQSPOUPTPDPSSPT
r PVUSBTTJUVBFTFTQFDJBJTEFOJEBTQFMP%FQBSUBNFOUPEF%45 "JETF)FQBUJUFT
Virais (DDAHV) para aes de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas
Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida.

Fluxograma 2 m Um teste rpido utilizando fluido oral (TR-FO)


seguido por um teste rpido utilizando sangue (TR)
No Fluxograma 2 (Figura 4), dois testes rpidos de fabricantes diferentes so usados sequencialmente, o primeiro com amostra de fluido oral e o segundo com amostra de sangue,
que pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa, em tubo contendo
anticoagulante. Este fluxograma deve ser preferencialmente utilizado fora de unidades de
sade, em campanhas de testagem e em populaes de alta vulnerabilidade. As amostras de
fluido oral oferecem baixo risco biolgico.

Estratgias de testagem em laboratrios


A testagem laboratorial utilizada para triagem e confirmao de amostras, assim
como para a confirmao de amostras encaminhadas aps teste de triagem reagente ou com
resultado discordante nos fluxogramas 1 e 2 (Figuras 3 e 4).

293

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 4 Fluxograma 2: TR-FO + TR


Amostra
(Fludo oral
- FO)

Realizar Teste
Rpido 1
(TR1)

Vlido?

No

Repetir Teste
Rpido 1
(TR1)a

Resultado
Reagente?

Sim

Amostra
(Sangue)

Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)

Vlido?

Sim

Resultado
Reagente?d

Sim

Amostra
Reagente
par HIVb

Sim
No

No
Vlido?

Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)a

Amostra
No Reagente
para HIVc

No
Sim

Vlido?

No
Colher uma amostra por puno venosa
e submeter ao Fluxograma mnimo do
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV

No

Com o mesmo fabricante, preferencialmente de lote diferente.


Encaminhar o paciente para fazer Carga Viral e contagem de Linfcitos T CD4+.
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
d
Repetir TR1 e TR2. Permanecendo a discordncia, deve-se coletar uma amostra e encaminhar para ser testada um dos fluxogramas
laboratoriais.
a

b
c

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).


Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Triagem com imunoensaio de 4 gerao e teste molecular como teste


complementar/confirmatrio
O Fluxograma 3 (Figura 5) utiliza um imunoensaio de 4 gerao (IE4G) como teste
de triagem, e um teste molecular como teste complementar para amostras reagentes na
triagem. Amostras reagentes no teste de triagem e positivas no teste molecular representam
infeco pelo HIV. No entanto, uma amostra reagente no imunoensaio de triagem, mas
negativa no teste molecular, pode representar infeco pelo HIV-2 ou indicar infeco em
um indivduo com carga viral abaixo do limite de deteco. As aes estabelecidas no Fluxograma 3 permitem o diagnstico mais precoce da infeco pelo HIV.

294

Infeco pelo HIV e Aids

Figura 5 Fluxograma 3: IE Ac-4aG + teste molecular


Amostra
(Soro ou
plasma)

Realizar
IE 4aG (T1)

Resultado
Reagente?

No

Amostra
No Reagente
para HIVa

Sim
Realizar teste
molecular
(T2)

Resultado
5.000 cpias/mL

No

Realizar Teste
WBc ou IBc ou
IBRc (T3)

Sim
Amostra
Reagente
para HIVb

Resultado
Reagente?

No

Resultado No
Reagente?

No

Resultado
indeterminadoa

Sim
Sim
Amostra
No Reagente
para HIVa
a
b
c

Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 3aG e concluir o resultado.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).


Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Triagem com imunoensaio de 3 gerao e teste molecular como teste


complementar/confirmatrio
O Fluxograma 4 (Figura 6) utiliza um imunoensaio de 3 gerao (IE3G) como teste
de triagem e oferece a opo de utilizar um teste molecular como teste complementar/confirmatrio para amostras reagentes na triagem. Os fluxogramas 3 e 4 diferem na gerao do
imunoensaio utilizado na etapa inicial.

295

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 6 Fluxograma 4: IE Ac-3aG + teste molecular


Amostra
(Soro ou
plasma)

Realizar
IE 3aG (T1)

Resultado
Reagente?

No

Amostra
No Reagente
para HIVa

Sim
Realizar teste
molecular
(T2)

Resultado
5.000 cpias/mL

No

Realizar teste WBc ou


ou IBc ou IBRc (T3)
Sim

Sim
Amostra
Reagente
para HIVb

Resultado
Reagente?

No

Resultado No
Reagente?

No

Resultado
indeterminadoa

Sim
Sim
Amostra
No Reagente
para HIVa
a
b
c

Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 4aG e concluir o resultado.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).


Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Triagem com imunoensaio de 3 gerao e Western blot (WB),


imunoblot(IB) ou imunoblot rpido (IBR) como teste complementar/
confirmatrio
O Fluxograma 5 (Figura 7) oferece a opo de utilizar um imunoensaio de 3 gerao
como teste de triagem e um teste sorolgico complementar/confirmatrio do tipo WB/IB/
IBR para amostras reativas na triagem.

296

Infeco pelo HIV e Aids

Figura 7 Fluxograma 5: IE Ac-3aG + WB/IB/IBR


Amostra
(Soro ou
plasma)

Realizar
IE 3aG (T1)

Resultado
Reagente?

Amostra
No Reagente
para HIVa

No

Sim

Realizar teste WBb ou


IBb ou IBRb (T2)

Reagente?

Amostra
indeterminada para
HIVc

Realizar Teste
Molecular?

No

Sim

Sim
Amostra
Reagente
para HIVd

Resultado
5.000 cpias/mL

Amostra
indeterminada
para HIVa

No

Sim
Amostra
Reagente
para HIVe
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
d
Repetir o fluxo com a segunda amostra.
e
Coletar segunda amostra para repetir IE de 3aG para concluir o resultado.
a

b
c

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).


Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

A Instruo Normativa n 1.626, de 10 de julho de 2007, regulamenta os procedimentos


e condutas para a abordagem consentida a usurios que procuram os servios de sade
com vistas a realizar testes de HIV e outras DST, bem como aos que no comparecem
ao tratamento j em curso.

297

Guia de Vigilncia em Sade

Diagnstico diferencial
r Fase aguda a sorologia para a infeco pelo HIV geralmente negativa. O diagnstico diferencial realizado com doenas virais ou no virais exantemticas agudas, a exemplo de mononucleose.
rFase sintomtica o diagnstico diferencial realizado com meningites bacterianas, afeces do sistema nervoso central e pneumonias, entre outras doenas.

Tratamento
Os objetivos do tratamento so melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida,
pela reduo da carga viral e reconstituio do sistema imunolgico. O documento Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos introduz uma nova poltica de Tratamento como Preveno (TasP, da sigla em ingls Treatment
as Prevention), que oferece a todos os pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo
aps a confirmao do diagnstico. Essa medida, alm de melhorar a qualidade de vida das
pessoas diagnosticadas, reduz a probabilidade de transmisso do vrus.
Outras informaes tambm podem ser encontradas no documento Recomendaes
para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV.

Caractersticas epidemiolgicas
Na primeira metade da dcada de 1980, a epidemia de HIV/aids manteve-se basicamente restrita s regies metropolitanas do Sudeste e Sul do pas. As principais vias de
transmisso eram: sexual, entre HSH; sangunea, por transfuso de sangue e hemoderivados; e pelo uso de drogas injetveis mediante o compartilhamento de seringas. Nesse perodo, a velocidade de crescimento da incidncia e as taxas de mortalidade eram elevadas, e
a estrutura assistencial para a aids encontrava-se em fase de implantao e implementao,
tendo sido priorizadas medidas dirigidas melhoria da qualidade e controle do sangue e
seus derivados. Como consequncia imediata dessas medidas, observou-se uma diminuio drstica de casos de aids entre hemoflicos e transfundidos.
Nos ltimos anos da dcada de 1980 e incio dos anos 1990, a epidemia assumiu outro
perfil. A transmisso heterossexual passou a ser a principal via de transmisso do HIV
e apresenta tendncia de crescimento em anos recentes, acompanhada de uma expressiva participao das mulheres na dinmica da epidemia. Observou-se ainda, na dcada de
1990, um processo de interiorizao e pauperizao da epidemia, que, tendo se iniciado nos
estratos sociais de maior escolaridade, avanou nos de menor escolaridade.
De acordo com parmetros estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS),
a epidemia de HIV/aids no pas concentrada, ou seja, apresenta taxa de prevalncia da
infeco pelo HIV menor que 1% entre parturientes residentes em reas urbanas e maior
que 5% em subgrupos populacionais sob maior risco para infeco pelo HIV, sendo de
5,9% entre usurios de drogas ilcitas, de 10,5% entre homens que fazem sexo com homens
(HSH) e de 4,9% entre mulheres profissionais do sexo. A taxa de prevalncia da infeco

298

Infeco pelo HIV e Aids

pelo HIV, no pas, na populao de 15 a 49 anos, mantm-se estvel em aproximadamente


0,6% desde 2004, sendo 0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens.
Dados mostram que HSH, diagnosticados com aids e que fazem parte da subcategoria
de exposio bissexual, podem servir de ponte da infeco para mulheres. Outra populao que deve ser mencionada, por tambm desempenhar um papel de ponte de disseminao do HIV na populao geral, so os usurios de drogas injetveis (UDI).
Os dados epidemiolgicos referentes ao HIV e aids no Brasil podem ser encontrados
na pgina do Boletim Epidemiolgico.

Vigilncia epidemiolgica
No Brasil, desde os anos de 1980, a vigilncia epidemiolgica da aids baseada na
notificao compulsria de casos.
A notificao compulsria da infeco pelo HIV permite caracterizar e monitorar tendncias, perfil epidemiolgico, riscos e vulnerabilidades na populao infectada, com vistas
a aprimorar a poltica pblica de enfrentamento da epidemia.
A vigilncia da infeco pelo HIV e da aids est baseada num modelo de vigilncia dos
eventos: infeco pelo HIV, adoecimento (aids), e bito, por meio de sistemas de informao de rotina e de estudos seccionais e longitudinais.
A vigilncia epidemiolgica do HIV e da aids baseia-se em dados fornecidos pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), e em registros de bitos, do Sistema
de Informaes sobre Mortalidade (SIM), e do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel) e do Sistema de Controle Logstico de Medicamentos (Siclom).

Objetivo
Monitorar o comportamento do HIV/aids e seus fatores condicionantes e determinantes, com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e avaliar
o seu impacto.

Definio de caso
r %FOJPEFDBTPEFJOGFDPQFMP)*7FNJOEJWEVPTDPNNFOPTEFBOPTEF
JEBEFmUPEPJOEJWEVPEJBHOPTUJDBEPDPNJOGFDPQFMP)*7 TFHVJOEPPTVYPgramas vigentes.
1BSBJOEJWEVPTDPNJEBEFJHVBMPVJOGFSJPSBNFTFTmDIFDBS4VQMFNFOUP*EB
publicao Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV (2010).
1BSB JOEJWEVPT DPN JEBEF TVQFSJPS B  NFTFT F JOGFSJPS B  BOPT m DIFDBS
Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013 e Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).
r %FOJP EF DBTP EF JOGFDP QFMP )*7 FN JOEJWEVPT DPN  BOPT PV NBJT EF
JEBEFmUPEPJOEJWEVPDPNBOPTPVNBJTEFJEBEFEJBHOPTUJDBEPDPNJOGFDP
pelo HIV, seguindo os fluxogramas vigentes no Manual tcnico para o diagnstico

299

Guia de Vigilncia em Sade

da infeco pelo HIV (2013), de acordo com a Portaria SVS/MS n 29, de 17 de


dezembro de 2013 (Figuras 3, 4, 5, 6 e 7 deste guia).
r$SJUSJPFYDFQDJPOBMCJUPmUPEPCJUPDPNNFOPEFJOGFDPQFMP)*7 PVUFSmos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito e investigao epidemiolgica inconclusiva.
Definio de casos de aids para fins de
vigilncia epidemiolgica (Quadros 1, 2, 3, 4, 5 e 6)
Quadro 1 Critrios de definio de casos de Aids em indivduos com 13 anos de
idade ou mais
1. Critrio Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adaptado Reviso 2013
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido)
ou virolgico, normatizados pelo Ministrio da Sade
+
Evidncia de imunodeficincia: diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de aids
(Quadro 2)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+<350clulas/mm3
2. Critrio Rio de Janeiro/Caracas
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio, e teste rpido)
ou virolgico, normatizados pelo Ministrio da Sadea
+
Somatrio de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com a escala de sinais, sintomas ou doenas (Quadro 3)
3. Critrio excepcional bitob
Meno de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes)
e de doena indicativa/presuntiva de aids em algum campo da Declarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio, e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da
Sade, ver o item Diagnstico da infeco pelo HIV na Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013.
b
Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de
notificao e de investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja,
tenha evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso, a data do diagnstico igual do bito.
a

300

Infeco pelo HIV e Aids

Quadro 2 m Doenas indicativas de aids: diagnsticos definitivo e/ou presuntivo


Diagnstico definitivo

Diagnstico presuntivo

Candidose de traqueia, brnquios ou pulmes

Candidose do esfago

Cncer cervical invasivo

Citomegalovirose sistmica (em


qualquer outro local, exceto
fgado, bao e linfonodos)

Criptococose extrapulmonar
Criptosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar
Histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer rgos e no
exclusivamente nos pulmes ou linfonodos cervicais ou hilares; ou em um
desses rgos associado a qualquer outra localizao)
Isosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Linfoma primrio do crebro (em qualquer idade)
Linfoma no-Hodgkin de clulas B (fentipo imunolgico desconhecido)
e outros linfomas dos seguintes tipos histolgicos: linfoma maligno de
clulas grandes ou pequenas no clivadas (tipo Burkitt ou no-Burkitt)
e linfoma maligno imunoblstico sem outra especificao (termos
anlogos: sarcoma imunoblstico, linfoma maligno de clulas grandes ou
linfoma imunoblstico)
Sepse recorrente por Salmonella (no tifoide)
Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)

Retinite por citomegalovrus


Herpes simples mucocutneo
(perodo superior a 1 ms)
Leucoencefalopatia multifocal
progressiva
Pneumonia por Pneumocystis
jirovecii
Toxoplasmose cerebral
Micobacteriose disseminada
(exceto tuberculose ou hansenase
em rgos outros que no os
pulmes, pele ou linfonodos
cervicais ou hilares; ou em
um desses rgos associado a
qualquer outra localizao).

Quadro 3 m Escala com a pontuao para cada sinal, sintoma ou doena do Critrio
Rio de Janeiro/Caracas
Escala de sinais, sintomas ou doenas
Sinais/sintomas/
doenas

Anemia e/ou
linfopenia e/ou
trombocitopenia

Descrio

Pontos

Anemia: hematcrito inferior a 30% em homens e 25% em mulheres; ou


hemoglobina inferior a 6,8mmol/L (menos de 11,0g/dL) em homens e inferior
a 6,2mmol/L (menos de 10g/dL) em mulheres
Linfopenia: contagem absoluta de linfcitos inferior a 1 x 109/L (menos de
1.000 clulas/mm3)

Trombocitopenia: contagem de plaquetas inferior a 100 x 109/L (menos de


100.000 clulas/mm3)
Astenia

Por um perodo igual ou superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa


bsica

Caquexia

Perda de peso involuntria superior a 10% do peso habitual do paciente com


ou sem emaciao, excluda a tuberculose como causa bsica

Dermatite
persistente

Leses eczematosas localizadas ou generalizadas de evoluo crnica, leses


papulovesiculosas disseminadas sem etiologia definida ou micoses superficiais
de evoluo crnica resistentes ao tratamento habitual

Diarreia

Constante ou intermitente, por um perodo igual ou superior a 1 ms

Febre

Igual ou superior a 38C, de forma constante ou intermitente, por um perodo


igual ou superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa bsica

Linfadenopatia

Maior ou igual a 1cm, acometendo dois ou mais stios extrainguinais, por um


perodo igual ou superior a 1 ms

Tosse

Tosse persistente associada ou no a qualquer pneumonia (exceto


tuberculose) ou pneumonite, determinadas radiologicamente ou por qualquer
outro mtodo diagnstico

2
Continua

301

Guia de Vigilncia em Sade

continuao
Escala de sinais, sintomas ou doenas
Sinais/sintomas/
doenas
Candidose oral ou
leucoplasia pilosa

Descrio

Pontos

Candidose oral: inspeo macroscpica de placas brancas removveis em base


eritematosa ou pela inspeo microscpica de material obtido da mucosa oral
com achados caractersticos

Leucoplasia pilosa: placas brancas no removveis na lngua


Disfuno do
sistema nervoso
central

Confuso mental, demncia, diminuio do nvel de conscincia, convulses,


encefalite, meningites de qualquer etiologia conhecida (exceto a por
Cryptococcus neoformans) ou desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares
anormais, excludas as disfunes originadas por causas externas

Herpes-zster em
indivduo com at
60 anos de idade

Leses dermatolgicas em diferentes fases de evoluo, precedidas e/ou


acompanhadas por dor, acometendo um ou mais dermtomos

Tuberculose
pulmonar, pleural
ou de linfonodos
localizados numa
nica regio

Tuberculose de linfonodos com localizao nica, pleural, pulmonar no


especificada ou cavitria diagnosticada por padro radiolgico especfico,
inspeo microscpica (histologia ou citologia), cultura ou deteco de
antgeno em material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos
desse tecido

Outras formas de
tuberculose

Tuberculose de linfonodos localizados em mais de uma cadeia, disseminada,


atpica ou extrapulmonar diagnosticada por padro radiolgico especfico
(miliar, infiltrado intersticial, no cavitrio) e/ou inspeo microscpica
(histologia ou citologia), pesquisa direta, cultura ou deteco de antgeno em
material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos desse tecido

10

Sarcoma de
Kaposi

Diagnstico definitivo (inspeo microscpica: histologia ou citologia) ou


presuntivo (reconhecimento macroscpico de ndulos, tumoraes e/ou
placas eritematosas/violceas caractersticas na pele e/ou mucosas)

10

Quadro 4 Critrios de definio de casos de aids em crianas menores de 13 anos


de idade
1. Critrio CDC adaptado Reviso 2013
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido)
ou virolgico, normatizados pelo Ministrio da Sadea de acordo com idade atual da crianab
+
Diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de imunodeficincia de carter moderado ou grave
(Quadro 5)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade atual da criana (Quadro 6)
Critrio excepcional bitoc
Meno de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) e de doena indicativa/presuntiva de aids em algum
campo da Declarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da
Sade, ver o documento Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV.
b
Suplemento I da publicao Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV (2010).
c
Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de
notificao e de investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja,
tenha evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso, a data do diagnstico igual do bito.
a

302

Infeco pelo HIV e Aids

Quadro 5 Doenas, sinais ou sintomas indicativos de imunodeficincia em


crianas menores de 13 anos de idade, diagnosticadas por mtodo definitivo (d) e
presuntivoa
Carter leve

Carter moderado

Carter grave

Aumento crnico da partida

Anemia por mais de 30


dias (d)

Candidose do esfago, traqueia (d),


brnquios (d) ou pulmo (d)

Candidose oral (d)

Citomegalovirose, exceto fgado, bao ou


linfonodos (maiores que 1 ms de idade)
(d)

Dermatite persistente
Esplenomegalia
Hepatomegalia

Diarreia recorrente ou
crnica (d)

Linfadenopatia (0,5cm em mais


de dois stios)

Febre persistente (superior


a 1 ms) (d)

Infeces persistentes ou
recorentes de vias areas
superiores (otite mdia e sinusite)

Gengivo-estomatite
herptica recorrente
Hepatite (d)
Herpes simples em
brnquios, pulmes ou
trato gastrointestinal
(antes de 1 ms de idade)
(d)
Herpes-zster (d)
Infeco por
citomegalovrus (antes de
1 ms de idade) (d)
Leiomiossarcoma (d)
Linfopenia (por mais de
30 dias) (d)

Coccidioidomicose, disseminada ou
extrapulmonar
Criptococose extrapulmonar (d)
Criptosporidiose (com diarreia por um
perodo superior a 1ms) (d)
Encefalopatia (determinada pelo HIV)
Herpes simples em brnquios, pulmes ou
trato gastrointestinal (d)
Herpes simples mucocutneo (perodo
superior a 1 ms, em crianas com mais
de 1 ms de idade)
Histoplasmose disseminada (d)
Infeces bacterianas graves, mltiplas ou
recorrentes (d)
Isosporidiose intestinal crnica (d)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Nefropatia

Linfoma de no-Hodgkin de clulas B e


outros linfomas dos tipos histolgicos,
linfoma maligno de clulas grandes ou
clivadas (Burkitt ou no-Burkitt), ou
linfoma malignoimunoblstico sem outra
especificao (d)

Nocardiose (d)

Linfoma primrio do crebro (d)

Pneumonia linfoide
intersticial

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii

Meningite bacteriana,
pneumonia ou sepse
Miorcardiopatia (d)

Toxoplamose (antes de 1
ms de idade)

Micobacteriose disseminada (exceto


tuberculose e hansenase e no em
pulmes, pele, linfonodos cervicais/hilares)

Trombocitopenia

Sarcoma de Kaposi

Tuberculose pulmonar

Sepse recorrente por Salmonella (no


tifoide) (d)

Varicela disseminada

Sndrome de emaciao
Toxoplasmose cerebral (em crianas com
mais de 1 ms de idade)
Tuberculose disseminada ou
extrapulmonar
A definio da gravidade das doenas, sinais e/ou sintomas corresponde s categorias da classificao clnica do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC, 1994).
a

303

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 6 Contagem de linfcitos T CD4+ de acordo com a idade da criana


Faixa etria

Contagem de linfcitos T CD4+ (% do total de linfcitos)

<12 meses

<1.500 clulas por mm3 (<25%)

De 1 a 5 anos

<1.000 clulas por mm3 (<25%)

De 6 a 12 anos

<500 clulas por mm3 (<25%)

Definio de casos de gestante/parturiente/purpera


com HIV para fins de vigilncia epidemiolgica
Toda mulher em que for detectada a infeco por HIV, ou aquela que j tenha o diagnstico confirmado de HIV ou aids, no momento da gestao, parto, ou puerprio.
Definio de casos de criana exposta
ao HIV para fins de vigilncia epidemiolgica
Toda criana nascida de me infectada, ou que tenha sido amamentada por mulher
infectada pelo HIV.

Notificao
A notificao de doenas constantes da Lista Nacional de Notificao Compulsria de
doenas, agravos e eventos de sade pblica obrigatria aos mdicos e outros profissionais
de sade que atuam na assistncia ao paciente, em conformidade com os Arts. 7 e 8 da Lei
n 6.259, de 30 de outubro de 1975.
A infeco pelo HIV est includa na Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, alm dos casos de aids, gestantes/parturientes/purperas com HIV e de crianas expostas.
A notificao registrada no Sinan mediante o preenchimento das seguintes fichas:
r Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes com 13 anos ou mais;
r Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes Menores de 13 anos;
r Ficha de Notificao/Investigao de Criana Exposta ao HIV; e
r Ficha de Investigao de Gestante HIV+, utilizada para notificar casos de gestante,
parturiente e purpera.

Investigao
Roteiro da investigao
Para a investigao de casos de infeco pelo HIV/aids indispensvel o preenchimento de todos os campos das fichas do Sinan.
As informaes a serem coletadas durante a investigao incluem dados gerais do indivduo e do local de notificao do caso, antecedentes epidemiolgicos com nfase nos
comportamentos e vulnerabilidades, dados de laboratrio, e outros dados relacionados ao
critrio de definio de caso, ao tratamento e evoluo do caso. Para a investigao de
casos em crianas menores de 13 anos de idade, coletar os antecedentes epidemiolgicos da
me do individuo.

304

Infeco pelo HIV e Aids

Para a investigao de casos de HIV em gestante/parturiente/purpera com HIV e


criana exposta ao HIV, alm dos dados gerais da gestante/parturiente/purpera e do local
de notificao do caso, coletar os antecedentes epidemiolgicos da me da criana exposta
relacionados ao pr-natal e ao parto. Da criana exposta ao HIV devem ser coletados dados
gerais e outras informaes relacionadas profilaxia com antirretrovirais, diagnstico da
infeco e sua evoluo.
Para a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, cuja investigao demanda o levantamento de dados comportamentais, da maior importncia a garantia do sigilo das informaes.
Quando houver suspeita de transmisso por transfuso de sangue e hemoderivados,
necessria uma investigao conjunta com a Vigilncia Sanitria, que inclui o rastreamento
da bolsa de sangue e hemoderivados e a identificao de doadores e outros receptores, para
a confirmao ou no dessa via de transmisso, impedindo a ocorrncia de novos casos.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
r %FTFODBEFBSBJOWFTUJHBPEBTGPOUFTEFJOGFDPFUSBOTNJTTPDPNVOT
r %FOJS F JOEJDBS BT NFEJEBT EF DPOUSPMF EB USBOTNJTTP QPS NFJP EBT BFT EF
preveno.
r &WJUBSBEJTTFNJOBPEBEPFOB
r 1SFWFOJSBFWPMVPQBSBGPSNBTNBJTHSBWFTEBEPFOB

Estratgias
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sexual
Tendo em vista que o maior nmero de indivduos com HIV/aids no pas apresenta, como principal via de transmisso, a sexual, priorizam-se aes que enfatizem o uso
dos preservativos masculino e feminino nas relaes sexuais, como principal estratgia de
preveno. O uso do preservativo recomendado em todas as relaes sexuais e deve se
constituir no principal insumo nas aes de ateno bsica, nas clnicas de DST, nas aes
das organizaes da sociedade civil, nos centros de testagem e aconselhamento (CTA) e nos
servios que atendem pacientes com HIV/aids.
Em relao ao preservativo feminino, recomenda-se que as aes dirigidas s mulheres
adotem-no, prioritariamente, como insumo nas intervenes com profissionais do sexo e
mulheres soropositivas.
Medidas a serem adotadas para
preveno da transmisso em caso de violncia sexual
A quimioprofilaxia antirretroviral est recomendada em todos os casos de violncia
sexual com penetrao vaginal e/ou anal nas primeiras 72 horas aps a violncia. Mais
informaes podem ser obtidas no documento Recomendaes para terapia antirretroviral
FNBEVMUPTJOGFDUBEPTQFMP)*7m 4VQMFNFOUP***m5SBUBNFOUPFQSFWFOP.

305

Guia de Vigilncia em Sade

Medidas a serem adotadas em


gestante/parturiente/purpera com HIV e criana exposta

Aes de educao em sade


Devem ter incio no pr-natal, quando se esclarece gestante sobre os benefcios do
diagnstico precoce do HIV. Nesse sentido, os servios de pr-natal e de sade da mulher
devem disponibilizar o acesso ao teste anti-HIV e promover aes de aconselhamento.

Preveno da transmisso materno-infantil do HIV


Vrios so os fatores associados ao aumento do risco de transmisso do HIV, de me
para filho:
r WJSBJT DBSHBWJSBM HFOUJQPFGFOUJQPWJSBMFSFTJTUODJBWJSBM

r NBUFSOPT FTUBEPDMOJDPFJNVOPMHJDP QSFTFOBEF%45FPVUSBTDPJOGFDFT FTtado nutricional);
r PCTUUSJDPT EVSBPEFSVQUVSBEBTNFNCSBOBTBNOJUJDBT WJBEPQBSUP QSFTFOB
de hemorragia intraparto);
r JOFSFOUFTBPSFDNOBTDJEP QSFNBUVSJEBEF CBJYPQFTPBPOBTDFS

r BMFJUBNFOUPNBUFSOPmBTNVMIFSFTQPSUBEPSBTEP)*7EFWFNTFSBDPOTFMIBEBTB
no amamentar e a lactao dever ser inibida; o aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher) contraindicado.
As normas preconizadas para assistncia ao pr-natal e ao parto encontram-se disponveis no site www.aids.gov.br.
Investigao em criana exposta
Para a investigao da criana exposta, deve-se estar atento para os aspectos a seguir.
r %BEPT EF JEFOUJDBP F SFTJEODJB EB HFTUBOUFQBSUVSJFOUFQVSQFSBOVUSJ[ EB
criana exposta.
r *EFOUJDBP EB FWJEODJB MBCPSBUPSJBM F JOGPSNBP TPCSF P NPNFOUP FN RVF
foi realizada a coleta do material, no qual se evidenciou a infeco pelo HIV, na
gestante/parturiente/purpera/nutriz da criana exposta (considerar o primeiro
resultado reagente).
r "WBMJBPEPQSPUPDPMPEBQSPMBYJBOPQSOBUBMmSFHJTUSBSPNPNFOUPFNRVFGPJ
iniciado o pr-natal, se a gestante anteriormente gravidez j atendia ao critrio de
definio de caso de aids, se foi indicada profilaxia e se no foi feita.
r "WBMJBPEPQSPUPDPMPEBQSPMBYJBOPQBSUPmJOGPSNBSTPCSFPVTPEBQSPMBYJB
no pr-natal, verificar as condies clnicas da gestante no momento do parto, fazer
uso da profilaxia no parto e iniciar a profilaxia na criana.
r "WBMJBP EP QSPUPDPMP EB QSPMBYJB OB DSJBOB F BDPNQBOIBNFOUP m BOPUBS PT
dados de identificao da criana (nome, data de nascimento e sexo), a exposio
ao aleitamento materno ou cruzado, a concluso ou no da profilaxia e diagnstico
laboratorial (carga viral e sorologia).
r %FWFSTFSSFHJTUSBEBBPDPSSODJBEFCJUPSFMBDJPOBEPBJET

306

Infeco pelo HIV e Aids

r &ODFSSBNFOUPEFDBTPmPDBTPFODFSSBEPDPNBDPOSNBPEPstatus sorolgico
da criana em at 18 meses:
- infectadomRVBOEPFYJTUJSFNEPJTSFTVMUBEPTEFDBSHBTWJSBJTEFUFDUWFJTPVTPrologia reagente aps os 18 meses de vida;
- no infectadomRVBOEPFYJTUJSFNEPJTSFTVMUBEPTEFDBSHBTWJSBJTJOEFUFDUWFJT
ou sorologia no reagente aos 18 meses de vida;
- indeterminadomRVBOEPPTSFTVMUBEPTMBCPSBUPSJBJTGPSFNJODPODMVTJWPT
- perda de seguimentomRVBOEPPTFSWJPQFSEFDPOUBUPDPNBDSJBOB BOUFTEB
concluso do diagnstico laboratorial;
- bitomRVBOEPPDPSSJEPEVSBOUFPQFSPEPEFBDPNQBOIBNFOUP BOUFTEBEFfinio do status viral ou sorolgico da criana, independentemente de se esse
bito estava relacionado aids ou no.
Profilaxia da transmisso vertical
As gestantes portadoras do HIV devero iniciar a profilaxia da transmisso vertical a
partir da 14 semana, com terapia antirretroviral tripla. Para consultar as normas tcnicas
de profilaxia, ver a publicao Recomendaes para Profilaxia da Transmisso MaternoInfantil do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes.
Medidas a serem adotadas para
preveno da transmisso em usurios de drogas
A perspectiva de reduo de danos o pressuposto bsico para a interveno. Nesse
sentido, importante disponibilizar informao e orientao sobre os riscos de transmisso
e fornecer insumos de reduo de danos e preveno, tais como seringas e agulhas, preservativos e gel lubrificante. Alm disto, devem-se vincular os usurios de drogas s unidades
que promovem atividades de promoo sade, a partir dos programas de ateno bsica e
servios especficos de preveno, como os Centros de Testagem e Aconselhamento.
Medidas a serem adotadas para exposio ocupacional
Em caso de exposio ocupacional a material biolgico, observar as recomendaes
tcnicas contidas no documento Recomendaes para atendimento e acompanhamento de
exposio ocupacional a material biolgico: HIV e Hepatites B e C.
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sangunea
r Injees e instrumentos perfurocortantesmSFDPNFOEBFTFTQFDDBTEFWFNTFS
seguidas, durante a realizao de procedimentos que envolvam a manipulao de
material perfurocortante:
- mxima ateno durante a realizao dos procedimentos;
- jamais utilizar os dedos como anteparo, durante a realizao de procedimentos
que envolvam materiais perfurocortantes;
- as agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da
seringa com as mos;

307

Guia de Vigilncia em Sade

- no utilizar agulhas para fixar papis;


- todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre
outros), mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes perfurao;
- os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos
acima do limite de dois teros de sua capacidade total e devem ser colocados
sempre prximos do local onde realizado o procedimento.
r Transfuso de sangue e hemoderivadosmUPEPEPBEPSEFTBOHVFEFWFSTFSDVJdadosamente triado, afastando aqueles em risco de infeco pelo HIV. Todo sangue
aceito para ser transfundido dever ser, obrigatoriamente, testado para deteco de
anticorpos anti-HIV. Essas medidas aumentam a segurana da transfuso de sangue, mas no eliminam totalmente o risco, em virtude do perodo de janela imunolgica. A conscientizao dos doadores, no sentido de autoavaliarem os riscos de
infeco pelo HIV a que porventura tenham sido expostos, constitui-se na melhor
medida de preveno da transmisso do HIV por essa via.
r Doao de smen e rgosmBUSBOTNJTTPEP)*7QFMBEPBPEFSHPTPVTmen deve ser prevenida pela triagem cuidadosa e testagem dos doadores.

Estratgias de preveno
As estratgias de preveno so conduzidas de acordo com as seguintes diretrizes:
r FTUBCFMFDJNFOUPEFNPEFMPTEFJOUFSWFOP RVFQFSNJUBNDPOTJEFSBSPTEJWFSTPT
grupos populacionais em relao sua situao de vulnerabilidade e risco;
r GPSUBMFDJNFOUPEBDPNVOJEBEF WJTBOEPTVBQBSUJDJQBPOBTBUJWJEBEFTEFQSPNPo de sade, de preveno, de adeso ao tratamento e de suporte social aos grupos
mais vulnerveis;
r EFTFOWPMWJNFOUPEFQBSDFSJBTWJTBOEPBNQMJBSBBCSBOHODJBEBTBFTEFQSFWFOo infeco pelo HIV;
r EJTUSJCVJPEFJOTVNPTEFQSFWFOP QSFTFSWBUJWPTNBTDVMJOPTFGFNJOJOPT 
gel lubrificante, agulhas e seringas) e desenvolvimento de programas de reduo
de danos;
r TVCTUJUVJPEPMFJUFNBUFSOPQPSGSNVMBQBSBOVUSJPJOGBOUJMQBSBMIPTEFNFT
portadoras do HIV (risco de transmisso materno-infantil).
Aes de educao em sade
As aes de educao em sade para preveno do HIV/aids so orientadas a partir
de avaliao das tendncias e caractersticas da epidemia, em cada local, e das condies
econmicas, sociais e culturais dos grupos mais afetados. Pautam-se pelas intervenes
voltadas, prioritria, mas no exclusivamente, para grupos mais vulnerveis, tais como profissionais do sexo, usurios de drogas (UD), homens que fazem sexo com homens (HSH),
pessoas que vivem com portadores de HIV/aids.

308

Infeco pelo HIV e Aids

Bibliografia
BASTOS, F. I. Taxas de infeco de HIV e sfilis e inventrio de conhecimento, atitudes
e prticas de risco relacionadas s infeces sexualmente transmissveis entre usurios de drogas em 10 municpios brasileiros. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
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preveno.
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casos de aids em adultos e crianas. Braslia, 2005.
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Parasitrias: guia de bolso. 7. ed. Braslia, 2008. 372 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual Tcnico para o
Diagnostico da Infeco pelo HIV. Braslia, 2013. 55 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos. Braslia, 2013.
216 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico:
HIV e Hepatites B e C. Braslia, 2009. 2011 p. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV. Braslia,
2009. 2011 p. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. Braslia, 2011. 36 p. Suplemento II. Objetivos da terapia antirretroviral, recomendaes
de manejo da falha teraputica, critrios de indicao de inibidores da protease para
crianas e adolescentes. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Terapia Antirretroviral em
Gestantes. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. Braslia, 2010. 72 p. Suplemento I
KERR, L. Comportamento, atitudes, prticas e prevalncia de HIV e sfilis entre homens
que fazem sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Braslia: Ministrio
da Sade, 2009. Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, AIDS e Hepatites
Virais.
SZWARCWALD, C. L. et al. HIV testing during pregnancy: use of secondary data to estimate 2006 test coverage and prevalence in Brazil. Braz. J. Infect. Dis., Salvador, v. 12,
n. 3, p. 167-172, 2008.

309

Hepatite Virais

HEPATITES VIRAIS
CID 10: B15 B19.9

Caractersticas gerais
Descrio
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes vrus hepatotrpicos que
apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas. Possuem
distribuio universal e so observadas diferenas regionais de acordo com o agente
etiolgico.

Sinonmia
Tiria; amarelo.

Agentes etiolgicos
Os mais relevantes so os vrus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV).
Esses vrus pertencem, respectivamente, s seguintes famlias: Picornaviridae, Hepadnaviridae, Flaviviridae, Deltaviridae e Hepeviridae.

Reservatrio
O ser humano o reservatrio de maior importncia epidemiolgica. Na hepatite E,
estudos mostram que sunos, roedores e aves tambm podem ser reservatrios.

Modo de transmisso
As hepatites virais A e E so transmitidas pela via fecal-oral e esto relacionadas s
condies de saneamento bsico, higiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos.
As hepatites virais B, C e D so transmitidas pelo sangue (via parenteral, percutnea
e vertical), esperma e secreo vaginal (via sexual). A transmisso pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos contaminados, como lminas de barbear e de depilar, escovas de
dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e
para confeco de tatuagens, materiais para escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack). Pode ocorrer
a transmisso tambm em acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos
cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso, endoscopia, entre outros, quando as
normas de biossegurana no so aplicadas.
A transmisso vertical pode ocorrer no momento do parto. O risco maior para
hepatite B, ocorrendo em 70 a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicao viral. Na hepatite C, a transmisso vertical menos frequente e, apesar da possibilidade
de transmisso pelo aleitamento materno, no h evidncias conclusivas de aumento do
risco infeco.

311

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de incubao
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).

Perodo de transmissibilidade
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).
Quadro 1 Principais caractersticas dos vrus que causam a hepatite
Agentes
etiolgicos

Genomas

Modos de
transmisso

Vrus da
hepatite A
(HAV)

RNA

Fecal-oral

Vrus da
hepatite B
(HBV)

Sexual
DNA

Parenteral
Percutnea
Vertical

Vrus da
hepatite C
(HCV)

Perodo de
incubao

Perodo de
transmissibilidade

15-45 dias

Duas semanas antes do incio


dos sintomas at o final da 2
semana da doena

(mdia de 30 dias)

30-180 dias
(mdia de 60 a 90
dias)

Sexual
RNA

Parenteral

15-150 dias

Percutnea

(mdia de 50 dias)

Vertical

Vrus da
hepatite D
(HDV)

Sexual
RNA

Parenteral
Percutnea
Vertical

Vrus da
hepatite E
(HEV)

RNA

Fecal-oral

30-180 dias
Esse perodo
menor na
superinfeco

14-60 dias
(mdia de 42 dias)

De duas a 3 semanas antes


dos primeiros sintomas, se
mantendo enquanto o HBsAg
estiver detectvel. O portador
crnico pode transmitir o HBV
durante vrios anos
Uma semana antes do
incio dos sintomas, se
mantendo enquanto o
paciente apresentar HCV-RNA
detectvel
Na superinfeco, de duas a 3
semanas antes dos primeiros
sintomas, se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectvel. Na coinfeco,
uma semana antes do incio
dos sintomas, e se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectvel
Duas semanas antes do incio
dos sintomas at o final da 2
semana da doena

No caso da hepatite B, os pacientes com HBeAg (marcador de replicao viral)


reagente tm maior risco de transmisso do HBV do que pacientes HBeAg no
reagentes.
Na hepatite C, a presena do HCV-RNA, que determina a condio de viremia do
HCV, indica o risco de transmisso da hepatite C. Alguns estudos indicam que a
carga viral do HCV diretamente proporcional ao risco de transmisso do vrus. Em
gestantes coinfectadas pelo HCV e HIV, a chance de transmisso vertical maior do
que em gestantes infectadas apenas pelo HCV.

312

Hepatite Virais

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade varia de acordo com o agente etiolgico.
r Hepatite A so suscetveis os indivduos sorologicamente negativos para o antiHAV IgG. A imunidade duradoura e especfica e pode ser adquirida pela infeco
com o vrus ou pela vacina, sendo essas formas indistinguveis ao perfil sorolgico.
rHepatite B so suscetveis os indivduos com perfil sorolgico HBsAg, anti-HBc
e anti-HBs negativos, concomitantemente. A imunidade adquirida naturalmente
estabelecida pela presena do anti-HBc e anti-HBs reagentes. Eventualmente, o antiHBc pode ser o nico indicador da imunidade natural detectvel, pois, com o tempo, os nveis de anti-HBs podem tornar-se indetectveis. A vacina contra a hepatite
B induz formao do anti-HBs isoladamente.
rHepatite C so suscetveis os indivduos com perfil sorolgico anti-HCV negativo.
O indivduo infectado pelo vrus C apresenta sorologia anti-HCV reagente por um
perodo indefinido, porm esse padro no distingue se houve resoluo da infeco
ou se o indivduo tornou-se portador crnico. No existe vacina para a hepatite C.
rHepatite D (Delta) como o HDV defectivo e necessita do antgeno de superfcie do
HBV para causar infeco e se replicar, os indivduos suscetveis hepatite B tambm
o so para a hepatite D. Assim, h situaes em que os suscetveis infeco pelo HBV
com perfil sorolgico HBsAg, anti-HBc e anti-HBs negativos, concomitantemente,
possuem o risco de sofrerem a infeco simultnea por ambos os vrus. Aqueles indivduos que se encontram infectados cronicamente pelo HBV so suscetveis ao HDV.
A imunidade para a hepatite D pode ser conferida indiretamente pela vacina contra a
hepatite B.
rHepatite E so suscetveis os indivduos sorologicamente negativos para o antiHEV IgG. A infeco no confere imunidade duradoura. No existe vacina para a
hepatite E.

Manifestaes clnicas
Aps entrar em contato com o vrus, o individuo pode desenvolver hepatite aguda oligo/assintomtica ou sintomtica. Esse quadro agudo pode ocorrer na infeco por qualquer
um dos vrus e possui seus aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros 6 meses.

Hepatite aguda
rPerodo prodrmico ou pr-ictrico ocorre aps o perodo de incubao do
agente etiolgico e anteriormente ao aparecimento da ictercia. Os sintomas so
inespecficos: anorexia, nuseas, vmitos, diarreia ou, raramente, constipao, febre
baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, averso ao paladar e/ou olfato, mialgia,
fotofobia, desconforto no hipocndrio direito, urticria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular.
rFase ictrica com o aparecimento da ictercia, em geral, h diminuio dos sintomas
prodrmicos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia.

313

Guia de Vigilncia em Sade

rFase de convalescena segue-se ao desaparecimento da ictercia. A recuperao


completa ocorre aps algumas semanas, mas a fraqueza e o cansao podem persistir
por vrios meses.

Hepatite crnica
Os vrus B, C e D so os que costumam causar doena crnica (persistncia do vrus
aps 6 meses), e esta pode cursar de forma oligo/assintomtica ou sintomtica. Nesses casos, os indivduos apresentam sinais histolgicos de leso heptica (inflamao, com ou
sem fibrose) e marcadores sorolgicos ou virolgicos de replicao viral.
Indivduos com infeco crnica, que no apresentam manifestaes clnicas, com replicao viral baixa ou ausente e que no apresentam evidncias de alteraes graves histologia heptica, so considerados portadores assintomticos. Nessas situaes, a evoluo
tende a ser benigna. Contudo, eles so capazes de transmitir hepatite e tm importncia
epidemiolgica na propagao da endemia.

Hepatite fulminante
Termo utilizado para designar a insuficincia heptica aguda, caracterizada pelo surgimento de ictercia, coagulopatia e encefalopatia heptica em um intervalo de at 8 semanas. Trata-se
de uma condio rara e potencialmente fatal, cuja letalidade elevada (40 a 80% dos casos).
Basicamente, a fisiopatologia est relacionada degenerao e necrose macia dos hepatcitos. O quadro neurolgico progride para o coma ao longo de poucos dias aps a
apresentao inicial.

Complicaes
Nos casos crnicos das hepatites B, C e D pode ocorrer cirrose heptica e suas complicaes, alm de carcinoma hepatocelular.
O risco de cronificao pelo vrus B depende da idade na qual ocorre a infeco. Em
menores de 1 ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos o risco varia entre 20 e 50%, e em adultos
de cerca de 10%. Para o vrus C, a taxa de cronificao varia entre 60 e 90%, sendo maior em
funo de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficincias, idade maior
que 40 anos). Na hepatite D, a cronicidade elevada na superinfeco, chegando a mais de
70% dos casos e menor na coinfeco, por volta de 5%.

Diagnstico
Diagnstico clnico
A anamnese do paciente fundamental para estabelecer as hipteses diagnsticas e
direcionar a pesquisa laboratorial na suspeita de hepatites virais. Deve ser realizada avaliando-se a faixa etria, a histria pregressa e a presena de fatores de risco, como o comparti-

314

Hepatite Virais

lhamento de acessrios no uso de drogas injetveis, inaladas ou pipadas, prtica sexual no


segura, convivncia intradomiciliar e intrainstitucional com pacientes portadores de hepatite, condies sanitrias, ambientais e de higiene, entre outros. Contudo, convm lembrar
que no possvel determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em dados
clnicos e epidemiolgicos, exceto em casos e surtos de hepatite A.

Diagnstico laboratorial
Exames inespecficos
rAminotransferases (transaminases) a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e
a alanino aminotransferase (ALT/TGP) so marcadores de agresso hepatocelular.
Nas formas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores at 25 a 100 vezes acima do normal, embora alguns pacientes apresentem nveis bem mais baixos, principalmente na hepatite C. Em geral, essas enzimas comeam a elevar-se uma semana
antes do incio da ictercia e se normalizam em cerca de 3 a 6 semanas de curso
clnico da doena. Nas formas crnicas, na maioria das vezes, elas no ultrapassam
15 vezes o valor normal e, por vezes, em indivduos assintomticos, o nico exame
laboratorial sugestivo de doena heptica.
rBilirrubinas elevam-se aps o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcanar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da frao no conjugada (indireta), quanto da conjugada (direta), essa ltima apresenta-se predominante. Na urina, pode ser detectada precocemente, antes
mesmo do surgimento da ictercia.
Outros exames auxiliam na avaliao da funo heptica, como: dosagem de protenas
sricas, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase (GGT), atividade de protrombina, alfafetoprotena e contagem de leuccitos e plaquetas.
Provas especficas
Com base na histria clnica e epidemiolgica, recomenda-se a pesquisa inicial dos
marcadores sorolgicos e virolgicos.
rHepatite A (Quadro 2)
- Anti-HAV IgM a presena deste marcador define o diagnstico de hepatite
aguda A. detectado a partir do 2o dia do incio dos sintomas da doena e comea a declinar aps a 2a semana, desaparecendo aps 3 meses.
- Anti-HAV IgG este marcador est presente na fase de convalescena e persiste
indefinidamente, proporcionando imunidade especfica. um importante marcador epidemiolgico por demonstrar a prevalncia de contato com o HAV em
determinada populao.
- Anti-HAV Total um anticorpo contra o vrus da hepatite A das classes IgM
e IgG.

315

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 2 Interpretao dos marcadores sorolgicos da hepatite A


Interpretao

Anti-HAV total

Anti-HAV IgM

(+)

(+)

Infeco passada/imunidade (por contato


prvio com o HAV ou por vacina)

(+)

()

Suscetvel

()

()

Hepatite aguda pelo HAV


Infeco recente

rHepatite B (Quadros 3 e 4)
- HBsAg (antgeno de superfcie do HBV) pode ser detectado por meio do teste
rpido. o primeiro marcador da infeco, detectvel em torno de 30 a 45 dias, e
pode permanecer por at 120 dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir alm
de 6 meses, caracteriza a infeco crnica.
- Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do
HBV) um marcador de infeco recente, geralmente surge 30 dias aps o
aparecimento do HBsAg e encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco e,
portanto, confirma o diagnstico de hepatite B aguda.
- Anti-HBc Total um anticorpo contra o antgeno do ncleo do HBV das classes IgM e IgG.
- Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do HBV) o nico
marcador que confere imunidade ao HBV. Est presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas vacinadas.
- HBV-DNA (DNA do HBV) detecta a carga viral. utilizado na indicao e
acompanhamento de tratamento e identificao de mutaes do vrus B.
- HBeAg antgeno da partcula e do vrus da hepatite B.
- Anti-HBe anticorpo especfico contra o antgeno e do vrus da hepatite B.
Quadro 3 Conduta frente aos marcadores sorolgicos para triagem de hepatite B
Interpretao/conduta
Incio de fase aguda
Necessrio repetir sorologia aps 30 dias
Hepatite aguda ou crnica
Solicitar anti-HBc IgM
Cura (desaparecimento do HBsAg)
Solicitar Anti-HBs
Suscetvel

316

HBsAg

Anti-HBc total

(+)

()

(+)

(+)

()

(+)

()

()

Hepatite Virais

Quadro 4 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite B


Condio de
caso

HBsAg

Anti-HBc
total

Anti-HBc
IgM

HBeAg

Anti-HBe

Anti-HBs

Suscetvel

()

()

()

()

()

()

Perodo de
incubao

(+/)

()

()

()

()

()

Hepatite B aguda

(+)

(+)

(+)

(+/)

(+/)

()

Final da fase
aguda

()

(+)

()

()

(+)

()

Hepatite B crnica

(+)

(+)

()

(+/)

(+/)

()

Hepatite B
curada

()

(+)

()

()

(+/)

(+)

Imunizado por
vacinao

()

()

()

()

()

(+)

Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs no detectado por estar em baixos ttulos.

r Hepatite C
- Anti-HCV (anticorpo contra o HCV) pode ser detectado por meio do teste
rpido. o marcador que indica contato prvio com o vrus. detectado na
infeco aguda ou crnica e no paciente curado, no diferenciando, portanto, a
fase da doena. Aps a infeco, esse marcador demora de 8 a 12 semanas para
ser detectado, mantendo-se reagente indefinidamente.
- HCV-RNA (RNA do HCV) utilizado para comprovar a presena do vrus.
Pode ser detectado entre uma a duas semanas aps a infeco. Quando no detectado, pode indicar a cura ou resposta sustentada ao tratamento.
r Hepatite D (Quadro 5)
- Anti-HDV total determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG contra o HDV.
- HDV-RNA utilizado como marcador de replicao viral tanto na fase aguda
como na fase crnica da doena e como controle de tratamento. Pode ser detectado 14 dias aps a infeco.
Na infeco pelo vrus da hepatite D, observam-se as formas de ocorrncia a seguir:
rSuperinfeco portador crnico do HBV infectado pelo vrus delta.
r Coinfeco infeco simultnea pelo HBV e delta em indivduo suscetvel.
Quadro 5 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite D
Formas

HBsAg

Anti-HBc total

Anti-HBcIgM

Anti-HDV total

Anti-HBs

Coinfeco

(+)

(+)

(+)

(+)

()

Superinfeco

(+)

(+)

()

(+)

()

Cura

()

(+)

()

(+)

(+)

317

Guia de Vigilncia em Sade

rHepatite E (Quadro 6)
- Anti-HEV IgM anticorpo especfico para hepatite E em todos os indivduos
infectados recentemente. Torna-se positivo de 4 a 5 dias aps incio dos sintomas,
desaparecendo de 4 a 5 meses depois.
- Anti-HEV IgG anticorpo indicativo de infeco pelo vrus da hepatite E no
passado. Est presente na fase de convalescena e persiste indefinidamente.
- Anti-HEV Total um anticorpo contra o vrus da hepatite E das classes IgM
e IgG.
Quadro 6 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite E
Interpretao

Anti-HEV total

Anti-HEV IgM

(+)

(+)

Infeco passada/imunidade

(+)

()

Suscetvel

()

()

Hepatite E aguda
Infeco recente

Diagnstico diferencial
O perfil epidemiolgico da regio e a sazonalidade orientam sobre as doenas que devem ser consideradas no diagnstico diferencial. No perodo prodrmico, as principais so:
mononucleose infecciosa (causada pelo vrus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovirose e outras viroses, nas quais, geralmente, o aumento das aminotransferases no ultrapassa
500UI/L. No perodo ictrico, devem-se considerar: leptospirose, febre amarela, malria e
dengue hemorrgica. H, tambm, outros tipos de hepatite, como: hepatite alcolica, medicamentosa, autoimune ou transinfecciosa (acompanha infeces generalizadas, como
sepse). As ictercias hemolticas (como anemia falciforme) e a colestase extra-heptica por
obstruo mecnica das vias biliares (ocasionada por tumores, clculo de vias biliares, adenomegalias abdominais) tambm devem ser consideradas na definio diagnstica.

Tratamento
Hepatite aguda
No existe tratamento especfico para as formas agudas, exceto para hepatite C. Para
as demais hepatites, se necessrio, apenas tratamento sintomtico para nuseas, vmitos e
prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at a normalizao das aminotransferases. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool.

Hepatite crnica
A deciso de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progresso da doena, a
probabilidade de resposta teraputica, os eventos adversos do tratamento e a presena de
comorbidades.
A forma aguda da hepatite C e as formas crnicas das hepatites B, C e D tm diretrizes
clnico-teraputicas definidas e atualizadas, e podem ser encontradas nos seguintes docu-

318

Hepatite Virais

mentos: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite Viral C e Coinfeces; e


Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Viral Crnica B
e Coinfeces.

Prognstico
Hepatite A
Geralmente, aps 3 meses o paciente est recuperado. Apesar de no haver forma crnica da doena, h a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manuteno
das aminotransferases em nveis elevados, por vrios meses. A forma fulminante, apesar de
rara (menos que 0,1 a 0,4% dos casos), apresenta prognstico ruim. O quadro clnico mais
intenso medida que aumenta a idade do paciente.

Hepatite B
A hepatite B aguda normalmente tem um bom prognstico, com resoluo da infeco
em cerca de 90 a 95% dos casos. Menos de 1% poder evoluir para hepatite fulminante. Cerca
de 10% persistiro HBsAg reagentes por mais de 6 meses, caracterizando a hepatite crnica.
Parte dos pacientes com hepatite crnica evoluiro para cirrose e outros podero desenvolver
carcinoma hepatocelular sem, necessariamente, terem apresentado cirrose heptica.

Hepatite C
Na ausncia de tratamento, ocorre a cronificao em 60 a 90% dos casos. Em mdia
20% podem evoluir para cirrose em um perodo de 20 a 30 anos e 1 a 5% evoluem para
carcinoma hepatocelular. O uso concomitante de bebida alcolica, em pacientes portadores
do HCV, determina maior propenso para desenvolver cirrose heptica.

Hepatite D
Na superinfeco, o ndice de cronicidade significativamente maior (70%), se comparado ao que ocorre na coinfeco (5%). Na coinfeco, pode haver uma taxa maior de
casos de hepatite fulminante. J a superinfeco determina, muitas vezes, uma evoluo
mais rpida para cirrose.

Hepatite E
No h relato de evoluo para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes,
porm, a hepatite mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no 3 trimestre, podendo ocorrer, em
qualquer perodo da gestao, abortos e mortes intrauterinas.

Caractersticas epidemiolgicas
Por representarem um problema de sade pblica no Brasil, as hepatites virais so de
notificao compulsria desde o ano de 1996. No Brasil e no mundo, o comportamento

319

Guia de Vigilncia em Sade

das hepatites virais tem apresentado grandes mudanas nos ltimos anos. A melhoria das
condies de higiene e de saneamento bsico das populaes, a vacinao contra a hepatite
B e as novas tcnicas moleculares de diagnstico do vrus da hepatite C constituem fatores
importantes que se vinculam s transformaes no perfil dessas doenas.
A heterogeneidade socioeconmica, a distribuio irregular dos servios de sade, a
incorporao desigual de tecnologia avanada para diagnstico e tratamento de enfermidades, so elementos importantes que devem ser considerados na avaliao do processo
endemo-epidmico das hepatites virais no Brasil.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivo geral
Monitorar o comportamento das hepatites virais e seus fatores condicionantes e determinantes, com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e
avaliar o seu impacto.

Definio de caso
Caso confirmado de hepatite A
r*OEJWEVPRVFBQSFTFOUFBOUJ)"7*H.SFBHFOUF
r *OEJWEVPDPNTVTQFJUBDMOJDBRVFBQSFTFOUFWODVMPFQJEFNJPMHJDPDPNDBTPDPOfirmado laboratorialmente (anti-HAV IgM reagente) de hepatite A.
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUF"OBEFDMBSBPEFCJUP
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUFTFNFUJPMPHJBFTQFDJGJDBEB
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite A aps investigao.
Caso confirmado de hepatite B
r*OEJWEVPRVFBQSFTFOUFVNPVNBJTEPTNBSDBEPSFTSFBHFOUFTPVFYBNFEFCJPMPHJB
molecular para hepatite B, conforme listado abaixo:
- HBsAg reagente;
- anti-HBc IgM reagente;
- HBV-DNA detectvel.
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUF#OBEFDMBSBPEFCJUP
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUFTFNFUJPMPHJBFTQFDJGJDBEB
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite B aps investigao.
Caso confirmado de hepatite C
r *OEJWEVPRVFBQSFTFOUFVNPVNBJTEPTNBSDBEPSFTSFBHFOUFTPVFYBNFEFCJPMPHJB
molecular para hepatite C, conforme listado abaixo:
- anti-HCV reagente;
- HCV-RNA detectvel.

320

Hepatite Virais

r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUF$OBEFDMBSBPEFCJUP
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUFTFNFUJPMPHJBFTQFDJGJDBEB
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite C aps investigao.
Caso confirmado de hepatite D
r$BTPDPOGJSNBEPEFIFQBUJUF# DPNQFMPNFOPTVNEPTNBSDBEPSFTBCBJYP
- anti-HDV total reagente;
- HDV-RNA detectvel.
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUF%OBEFDMBSBPEFCJUP
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUFTFNFUJPMPHJBFTQFDJGJDBEB
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite D aps investigao.
Caso confirmado de hepatite E
r*OEJWEVPRVFBQSFTFOUFVNPVNBJTEPTNBSDBEPSFTSFBHFOUFTPVFYBNFEFCJPMPHJB
molecular para hepatite E, conforme listado abaixo:
- anti-HEV IgM e anti-HEV IgG reagentes;
- HEV-RNA detectvel.
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUF&OBEFDMBSBPEFCJUP
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUFTFNFUJPMPHJBFTQFDJGJDBEB
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite E aps investigao.

Notificao
As hepatites virais so doenas de notificao compulsria regular (em at 7 dias).
Portanto, todos os casos confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao das Hepatites Virais. As fichas devem ser encaminhadas ao nvel hierarquicamente
superior ou ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica municipal, regional,
estadual ou federal.
As principais fontes notificadoras so: unidades de sade, hemocentros e bancos de
sangue, clnicas de hemodilise, laboratrios, comunidade, escolas, creches, entre outras.
Alm disso, casos podem ser captados no Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM),
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), Sistemas de Informaes Hospitalares (SIH) e nos sistemas de informao das Vigilncias Sanitria e Ambiental.

Investigao
Objetivos
r %FTFODBEFBSBJOWFTUJHBPEBTGPOUFTEFJOGFDPFUSBOTNJTTPDPNVOT
r %FOJS F JOEJDBS BT NFEJEBT EF DPOUSPMF EB USBOTNJTTP QPS NFJP EBT BFT EF
preveno.
r 1SFWFOJSBFWPMVPQBSBBDSPOJDJEBEFEBEPFOB

321

Guia de Vigilncia em Sade

Estratgias
r "QTBOPUJDBPEFDBTPTEFIFQBUJUFTWJSBJT EFWFTFJOJDJBSBJOWFTUJHBPFQJEFmiolgica com o preenchimento da Ficha de Investigao das Hepatites Virais do
Sinan. Todos os campos devem ser preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens podem ser includos no campo observaes, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
r /BJOWFTUJHBPEFDBTPTEFUSBOTNJTTPQFTTPBBQFTTPBPVGFDBMPSBM EFWFTFJOvestigar se os pacientes se expuseram a possveis fontes de contaminao, particularmente de gua de uso comum e refeies coletivas.
r /BJOWFTUJHBPEFDBTPTEFIFQBUJUFTWJSBJTEFUSBOTNJTTPTBOHVOFBTFYVBM EFWF
se investigar histria de compartilhamento de objetos contaminados, como lminas
de barbear e de depilar, escovas de dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e para confeco de tatuagens, materiais para
escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis,
inalveis (cocana) e pipadas (crack) e de acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso (principalmente se ocorridas antes de 1993), endoscopia, entre outros, em que no se aplicaram as normas adequadas de biossegurana. Identificar a ocorrncia da prtica de
relaes sexuais desprotegidas ou abuso sexual.
r JNQPSUBOUFCVTDBSIJTUSJBEFDPNVOJDBOUFTFPVUSPTDBTPTTVTQFJUPTFPVDPOSmados de hepatite, levantando hipteses sobre como ocorreu a transmisso, para
identificao de indivduos assintomticos, preveno da disseminao da doena e
possveis surtos.

Medidas de preveno e controle


Objetivo
r&WJUBSBEJTTFNJOBPEPTWSVTEBTIFQBUJUFT

Estratgias
r 1BSBIFQBUJUF"PV& BQTBJEFOUJGJDBPEPTQSJNFJSPTDBTPT FTUBCFMFDFSNFEJEBT
junto comunidade e familiares, visando cuidados com a gua de consumo, manipulao de alimentos e com as condies de higiene e saneamento bsico. Para
casos de hepatites B, C e D, nas situaes em que se suspeite de infeco coletiva, em
servios de sade, fornecedores de sangue ou hemoderivados que no esto adotando medidas de biossegurana, investigar caso a caso, buscando a fonte da infeco.
Quando observada situao de surto, comunicar a vigilncia sanitria para a adoo
de medidas cabveis.
r 0SJFOUBPEFJOTUJUVJFTDPNPDSFDIFT QSFTDPMBTFPVUSBT QBSBBEPPEFNFdidas rigorosas de higiene, desinfeco de objetos, bancadas e cho, utilizando-se
hipoclorito de sdio 2,5% ou gua sanitria.

322

Hepatite Virais

r 3FBMJ[BPEFMBWBHFNFEFTJOGFDPDPNIJQPDMPSJUPEFTEJPEBRVFMFTBMJNFOUPT
que so consumidos crus.
r "GBTUBNFOUPEPQBDJFOUF TFOFDFTTSJP EFTVBTBUJWJEBEFTOPSNBJT1BSBDBTPTEF
hepatite A e E, essa situao deve ser reavaliada e prolongada em surtos em instituies que abriguem crianas sem o controle esfincteriano (uso de fraldas), onde a
exposio entrica maior.
r 4PMJDJUBPEFFYBNFTOPQSOBUBM IFQBUJUF#

r 4PMJDJUBPEFTPSPMPHJBQBSBIFQBUJUFTEFEPBEPSFTFSFDFQUPSFTEFSHPT
r 1BSBQSFWFOPEFIFQBUJUFT# $F% EFUSBOTNJTTPTBOHVOFBFTFYVBM PTJOEJWEVPT
devem ser orientados quanto aos mecanismos de transmisso dessas doenas e ao no
compartilhamento de objetos de uso pessoal, como lminas de barbear e de depilar,
escovas de dente, materiais de manicure e pedicure. Quanto aos usurios de drogas
injetveis e inalveis, orientar o no compartilhamento de agulhas, seringas, canudos
e cachimbos. O uso de preservativos recomendado em todas as prticas sexuais.
r .POJUPSBNFOUPEFQBDJFOUFTIFNPGMJDPTFVTVSJPTDSOJDPTEFIFNPEFSJWBEPT
r *NVOJ[BPmP1SPHSBNB/BDJPOBMEF*NVOJ[BFT 1/*
EP#SBTJMEJTQPOJCJMJ[B
vacinas contra as hepatites A e B.
- A vacina contra a hepatite A est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e est indicada para pacientes suscetveis hepatite
A, com hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do HCV
e/ou do HBV, coagulopatias, fibrose cstica, trissomias, imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora, hemoglobinopatias, doenas de depsito.
Tambm para crianas menores de 13 anos com HIV/aids, adultos com HIV/aids
com doena crnica pelo HBV ou HCV, candidatos a transplantes de rgo slidos,
cadastrados em programas de transplantes, transplantados de rgo slido ou de
medula ssea e doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes.
- A vacina contra hepatite B administrada em 3 doses, com os intervalos de 0, 1 e
6 meses. O PNI normatiza a vacinao universal dos recm-nascidos e indivduos
menores de 49 anos e, independentemente da idade, para grupos populacionais mais
vulnerveis, tais como: profissionais de sade, bombeiros, policiais militares, civis e
rodovirios envolvidos em atividade de resgate, carcereiros de delegacias e penitencirias, caminhoneiros, doadores de sangue, vtimas de abuso sexual, usurios de
drogas injetveis e inalveis, pessoas privadas de liberdade, pacientes psiquitricos,
homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, populaes indgenas,
comunicantes domiciliares de portadores de HBsAg positivos, pacientes em hemodilise, politransfundidos, talassmicos, portadores de anemia falciforme, portadores de neoplasias, portadores de HIV, portadores de hepatite C, coletadores de lixo
hospitalar e domiciliar, profissionais do ramo da beleza.
r *NVOPHMPCVMJOBmBJNVOPHMPCVMJOBIVNBOBBOUJIFQBUJUFUJQP# *()"#
JOdicada para pessoas no vacinadas, ou com esquema incompleto, aps exposio
ao vrus da hepatite B.

323

Guia de Vigilncia em Sade

r 0TUSBCBMIBEPSFTEBTBEFEFWFNPCFEFDFSTOPSNBTVOJWFSTBJTEFCJPTTFHVSBOa e imunizao contra a hepatite B.


r 3FDNOBTDJEPTEFNFTQPSUBEPSBTEPWSVTEBIFQBUJUF#EFWFNSFDFCFSBa
dose da vacina contra hepatite B e imunoglobulina preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se estas normas forem devidamente obedecidas, a amamentao no contraindicada.
r 3FBMJ[BPEFBFTEFFEVDBPBMNEBTNFEJEBTEFDPOUSPMFFTQFDDBTQBSB
as hepatites virais, aes de educao em sade devem ser desenvolvidas para os
profissionais de sade e para a comunidade em geral.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 7. ed.
Braslia, 2008. 372 p.
______. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite
Viral C e Coinfeces. Braslia, 2011. 103 p.
______. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Viral crnica B e Coinfeces. Braslia, 2010. 132 p.
FOCACCIA, R. Hepatites Virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. So Paulo: Atheneu, 1996.
FONSECA, J.C.F. Histria natural da hepatite crnica B. Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical, [S.l.], v. 40, n. 6, p. 672-677, 2007.
HALBUR, P.G. et al. Comparative pathogenesis of infection of pigs with hepatitis E viruses
recovered from a pig and a human. Journal of Clinical Microbiology, Washington, v.
39, n. 3, p. 918-23, 2001.
.

324

Sfilis Adquirida e em Gestante

SFILIS ADQUIRIDA E EM GESTANTE


CID 10 Sfilis adquirida: A53.9, CID 10 Sfilis em gestante: 098.1

Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis uma doena infectocontagiosa sistmica, de evoluo crnica, causada pelo
Treponema pallidum. A doena no tratada progride ao longo de muitos anos, sendo classificada em sfilis primria, secundria, latente recente, latente tardia e terciria.

Sinonmia
Lues, cancro duro, lues venrea, sifilose, mal venreo.

Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio.

Modo de transmisso
Pode ser sexual, vertical ou sanguneo. A transmisso sexual a predominante. Os
stios de inoculao do T. pallidum so, em geral, os rgos genitais, podendo ocorrer
tambm manifestaes extragenitais (lbios, lngua e reas da pele com soluo de continuidade). A transmisso vertical pode ocorrer durante toda a gestao, resultando, muitas vezes, em graves danos para o feto ou para a criana.

Perodo de incubao
De 10 a 90 dias mdia de 21 dias a partir do contato sexual infectante.

Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade da sfilis adquirida requer a presena de leses (cancro duro,
condiloma plano, placas mucosas, leses midas e em canal de parto), sendo em torno de
100%. Em gestantes, a sfilis pode ser transmitida para o concepto (transmisso vertical)
por via transplacentria, em qualquer fase da gestao: mdia de 100% na fase primria,
90% na fase secundria e 30% na fase latente.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade doena universal e os anticorpos produzidos em infeces
anteriores no so protetores. O indivduo pode adquirir sfilis sempre que se expuser
ao T. pallidum.

325

Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
r Sfilis primria caracteriza-se por apresentar no local de inoculao uma mcula
ou ppula vermelha escura que progride rapidamente para uma ulcerao denominada cancro duro. Este aumenta em tamanho (0,5 a 2,0cm) em uma a duas semanas
at a tpica leso ulcerada, indolor, com bordos endurecidos, bem delimitados, e
fundo liso e brilhante. O cancro duro geralmente nico, podendo ocorrer leses
mltiplas que diferem na aparncia clnica. Ele permanece de 3 a 8 semanas e desaparece com ou sem tratamento. Nas mulheres, a fase primria de difcil diagnstico clnico, devido ao cancro duro no causar sintomas e sua localizao ser
geralmente em parede vaginal, crvix ou perneo.
r Sfilis secundria marcada pela disseminao dos treponemas pelo organismo.
Suas manifestaes ocorrem de 6 a 8 semanas aps o aparecimento do cancro duro.
As leses so constitudas por ppulas palmo-plantares, placas mucosas, poliadenopatia generalizada, alopecia em clareira, madarose e condilomas planos. As leses
dessa fase desaparecem independentemente de tratamento, e aproximadamente 25%
dos pacientes podem apresentar recrudescimento.
rSfilis latente tem fase de durao varivel em que no se observam sinais e sintomas clnicos, sendo o diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes sorolgicos. dividida em latente recente (at 1 ano de infeco) e latente tardia (mais
de 1 ano de infeco).
rSfilis terciria os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos,
ou mais, do contgio. As leses so pobres em treponemas e podem surgir em diversos
rgos e tecidos. Entre as manifestaes mais comuns esto leses cutneo-mucosas,
que se apresentam como tubrculos ou gomas; apresentaes neurolgicas, tais como
o tabes dorsalis e demncia; doena cardiovascular sob a forma de aneurisma artico;
manifestaes sseas e articulares, como periostite, ostete gomosa ou esclerosante,
artrites, sinovites, ndulos justa-articulares, artropatia de Charcot.

Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.

Perodo toxmico
O quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais de comprometimento simultneo de mltiplos rgos, como febre, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observados isolados ou simultaneamente.

Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j
instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com a
antibioticoterapia.

326

Sfilis Adquirida e em Gestante

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Para o diagnstico laboratorial da sfilis deve ser considerada a fase evolutiva da doena. Podem ser utilizados os seguintes exames:
rMicroscopia direta pesquisa do T. pallidum em material coletado por esfregao de
leso cutneo-mucosa. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta
inadequada dos espcimes, tratamento prvio e coleta nas fases finais da evoluo
das leses, quando a quantidade de T. pallidum est muito reduzida.
rReao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
rSorologia no treponmica (VDRL Veneral Disease Research Laboratory e RPR
Rapid Plasma Reagin) indicada para o diagnstico e seguimento teraputico,
devido propriedade de ser passvel de titulao. Suas principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e falso-negativos. Os resultados falso-positivos
podem decorrer de reaes cruzadas com outras infeces treponmicas ou outras
doenas (lpus, artrite reumatoide, hansenase, entre outras). Os resultados falsonegativos podem ocorrer pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido como
efeito pr-zona. Por esta razo, os laboratrios fazem a triagem das amostras utilizando o soro puro e tambm o soro diludo. Somente nas amostras (soro puro e/ou
diludo) que apresentam reatividade que se determina o ttulo.
rSorologia treponmica (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay e suas variaes, MHTP Microhemoaglutinao indireta, Teste Rpido (Teste imunocromatogrfico ou de dupla migrao) so testes
qualitativos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos, teis para
confirmao do diagnstico.
Os fluxogramas laboratoriais para diagnstico e acompanhamento da sfilis podem ser
consultados na Portaria no 3.242/DDAHV/MS, de dezembro de 2011.
No indivduo infectado pelo T. pallidum, os testes treponmicos permanecem reagentes
indefinidamente, mesmo nos indivduos tratados. Os no treponmicos tendem negativao
aps o tratamento e por isso so utilizados no seguimento. No entanto, alguns indivduos podem apresentar testes no treponmicos persistentemente reagentes, em baixas titulaes, aps
o tratamento (cicatriz sorolgica). Essa baixa titulao tambm se verifica nos indivduos com
sfilis latente, por isso, na ausncia de registro de tratamento, indivduos com ttulos baixos em
testes no treponmicos devem ser tratados. O Quadro 1 resume as informaes dos testes treponmincos e no treponmicos e as devidas condutas. Outras informaes podem ser consultadas no curso Sfilis Diagnstico laboratorial no Brasil, disponvel no Sistema de Educao
Distncia Telelab.

327

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Resultado de testes treponmicos e no treponmicos, interpretao e


conduta
Teste no
treponmico
(VDRL ou RPR)

Teste treponmico
(FTA-Abs, Elisa,
TPHA, teste rpido)

Interpretao

Conduta

Sfilis recente ou prvia

Tratar

Provvel falso-positivo

Repetir a sorologia sempre que


possvel
Se gestante, iniciar tratamento

Sfilis primria ou latente


previamente tratada ou
no tratada

Tratar se no tiver informao de


tratamento prvio

Ausncia de infeco ou
perodo de incubao

Em caso de suspeita clnica e/


ou epidemiolgica, solicitar nova
coleta de amostra em 30 dias

Diagnstico diferencial
rSfilis primria cancro mole, herpes genital, linfogranuloma venreo, donovanose, cncer, leishmaniose tegumentar, trauma.
rSfilis secundria farmacodermias, doenas exantemticas no vesiculosas, hansenase, colagenoses.
rSfilis terciria tuberculose, leishmaniose tegumentar, esporotricose, aneurismas
congnitos, tumor intracraniano, distrbios psiquitricos.

Tratamento
A penicilina o medicamento de escolha para todas as apresentaes da sfilis e a
avaliao clnica do caso indicar o melhor esquema teraputico. Os esquemas teraputicos podem ser consultados na publicao Manual de Controle das Doenas Sexualmente
Transmissveis. No Quadro 2 pode ser visto o resumo dos esquemas teraputicos para sfilis
na gestao.
Quadro 2 Resumo de esquemas teraputicos para a sfilis e controle de cura
Estadiamento
Sfilis primria
Sfilis secundria ou
latente com menos de
1 ano de evoluo
Sfilis com durao
ignorada ou com mais
de 1 ano de evoluo
ou terciria
a

328

Penicilina G Benzatinaa
1 srie
Dose total: 2.400.000 UI
2 sries
Dose total: 4.800.000 UI
3 sries
Dose total: 7.200.000 UI

Intervalo entre as
sries
Dose nica

1 semana

1 semana

Controle de cura
(Sorologia)
VDRL
mensal
VDRL
mensal
VDRL
mensal

As aplicaes de Penicilina G Benzatina, em cada srie sero divididas em 1.200.000 UI em cada glteo.

Sfilis Adquirida e em Gestante

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, estudos em conscritos das foras armadas mostram uma reduo de prevalncia de sfilis de 0,85% em 2002 para 0,53% em 2007. Em relao sfilis em gestantes, os
dados obtidos por meio de pesquisas em parturientes mostram uma reduo da prevalncia de sfilis ao longo dos ltimos anos no pas, passando de 1,6% em 2004 para 0,85% em
2010/2011.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r *EFOUJDBS PT DBTPT EF TMJT BERVJSJEB F FN HFTUBOUFT QBSB TVCTJEJBS BT BFT EF
preveno e controle da sfilis e da sfilis congnita.
r .POJUPSBSPQFSMFQJEFNJPMHJDPEBTMJTBERVJSJEBFFNHFTUBOUFFTVBTUFOEODJBT
r .POJUPSBSBTMJTBERVJSJEBEFBDPSEPDPNTFVFTUBEJBNFOUP
r %FTFODBEFBSBJOWFTUJHBPEBTGPOUFTEFJOGFDPFUSBOTNJTTPDPNVOT

Definio de caso
Sfilis adquirida
Todo indivduo assintomtico ou com evidncia clnica de sfilis primria ou secundria (presena de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com teste no
treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente.
Sfilis em gestante
rCaso suspeito gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfilis, ou teste no treponmico reagente com qualquer titulao.
rCaso confirmado gestante que apresente teste no treponmico reagente com
qualquer titulao e teste treponmico reagente, independente de qualquer evidncia clnica de sfilis, realizados durante o pr-natal; e gestante com teste treponmico
reagente e teste no treponmico no reagente ou no realizado, sem registro de
tratamento prvio.

Notificao
de notificao compulsria regular (em at 7 dias) todo caso confirmado como sfilis adquirida ou em gestante, segundo os critrios de definio de caso descritos acima,
devendo ser notificado vigilncia epidemiolgica. A notificao registrada no Sistema
EF*OGPSNBPEF"HSBWPTEF/PUJDBP 4JOBO
NFEJBOUFPQSFFODIJNFOUPFFOWJPEB
'JDIBEF/PUJDBP*OWFTUJHBPEFTMJTBERVJSJEB e da 'JDIBEF*OWFTUJHBPEFTMJT
em gestante.
A notificao e vigilncia desses agravos so imprescindveis para o monitoramento e
eliminao da transmisso vertical. O Brasil signatrio junto Organizao Pan-Ameri-

329

Guia de Vigilncia em Sade

cana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS) para a eliminao da sfilis


congnita nas Amricas, cuja meta atingir 0,5 caso/1.000 nascidos vivos at 2015.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
r %FTFOWPMWFSBFTQBSBSFEV[JSBNPSCJNPSUBMJEBEF
r %FGJOJSFJOEJDBSBTNFEJEBTEFDPOUSPMFEBUSBOTNJTTP
r *OUFSSPNQFSBDBEFJBEFUSBOTNJTTP

Estratgias
Sfilis adquirida
r "DPOTFMIBS F PGFSFDFS TPSPMPHJBT BOUJ)*7  7%3- F QBSB IFQBUJUFT # F $  TF
disponveis.
r 7BDJOBS DPOUSB IFQBUJUF # WFS DBMFOESJP EF WBDJOBP EP 1SPHSBNB /BDJPOBM EF
*NVOJ[BP 1/*
EP.JOJTUSJPEB4BEF
r &OGBUJ[BSBBEFTPBPUSBUBNFOUP
r 0SJFOUBSQBSBRVFBQFTTPBDPODMVBPUSBUBNFOUP NFTNPTFPTTJOUPNBTPVTJOBJT
tiverem desaparecido.
r 0GFSFDFSQSFTFSWBUJWPT PSJFOUBOEPPVTPFNUPEBTBTSFMBFTTFYVBJTFJOGPSNBOEP
sobre as tcnicas de uso.
r /PUJGJDBSFJOWFTUJHBSPDBTP
r .BSDBSPTSFUPSOPTQBSBDPOIFDJNFOUPEPTSFTVMUBEPTEPTFYBNFTTPMJDJUBEPTFQBSB
o controle de cura.
r 4PMJDJUBSPDPNQBSFDJNFOUPEBTQBSDFSJBTTFYVBJTQBSBTFSFNBUFOEJEBTFUSBUBEBT
Sfilis em gestante
A gestante infectada deve ser diagnosticada e prontamente tratada, assim como suas
parcerias sexuais. Portanto, a medida mais efetiva de controle da doena consiste no cumprimento do Protocolo de Assistncia ao Pr-Natal da Ateno Bsica. As medidas de controle devem abranger os momentos antes da gravidez, durante a gravidez e no momento da
internao para o parto ou curetagem por abortamento.
Antes da gravidez
r 3FBMJ[BSUFTUBHFNQBSBTGJMJTFNNVMIFSFTRVFNBOJGFTUFNBJOUFOPEFFOHSBWJEBS
r 'B[FSEJBHOTUJDPFNQBSDFSJBTTFYVBJT
r *OJDJBSJNFEJBUBNFOUFUSBUBNFOUPEBTNVMIFSFTFTVBTQBSDFSJBTTFYVBJTBQTEJBHOTUJDP
Durante a gravidez
r 3FBMJ[BSVNBUFTUBHFNQBSBTGJMJTOPUSJNFTUSFEBHSBWJEF[PVOBDPOTVMUB F
PVUSB OPJODJPEPUSJNFTUSF

330

Sfilis Adquirida e em Gestante

r /BBVTODJBEFUFTUFUSFQPONJDP DPOTJEFSBSQBSBPUSBUBNFOUPEBHFTUBOUFPUFTUF
no treponmico reagente, com qualquer titulao, desde que no tenha sido tratada
anteriormente de forma adequada ou o registro do tratamento no esteja disponvel.
r 5SBUBNFOUP BEFRVBEP QBSB TGJMJT NBUFSOB USBUBNFOUP SFBMJ[BEP TPNFOUF DPN
penicilina; tratamento completo, adequado na dose e no tempo, de acordo com a
fase clnica da doena; finalizao do tratamento em at 30 dias antes do parto.
r 7BDJOBS DPOUSB IFQBUJUF #  EF BDPSEP DPN P DBMFOESJP EF WBDJOBP EP 1/* EP
Ministrio da Sade.
r 0GFSFDFSQSFTFSWBUJWPT PSJFOUBOEPPVTPFNUPEBTBTSFMBFTTFYVBJTFJOGPSNBOEP
sobre as tcnicas de uso.
r 4PMJDJUBS P DPNQBSFDJNFOUP EB T
 QBSDFSJB T
 TFYVBM JT
 QBSB BUFOEJNFOUP F
tratamento:
- as parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce
podem estar infectadas, mesmo apresentando testes sorolgicos no reagentes e,
portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas uma dose de peniciliOBJOUSBNVTDVMBS 6*

- as parcerias sexuais expostas h mais de 1 ano a paciente com sfilis latente devem
ser avaliadas clnica e sorologicamente e tratadas de acordo com o diagnstico.
r/PUJDBSFJOWFTUJHBSPDBTP
No momento da internao para o parto ou curetagem por abortamento
r 3FBMJ[BS B TPSPMPHJB QBSB B TGJMJT  JOEFQFOEFOUFNFOUF EF UFS TJEP UFTUBEB OP
pr-natal.
r 5SBUBSBNF QBSDFSJB T
TFYVBM JT
FSFDNOBTDJEP T
OPDBTPEFEJBHOTUJDPQPTJtivo, de acordo com as Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita.
r &ODBNJOIBS QBSB TFHVJNFOUP BNCVMBUPSJBM B NF  QBSDFSJB T
 TFYVBM JT
 F SFDN
nascido(s).
r /PUJGJDBSFJOWFTUJHBSPDBTP

Bibliografia
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331

Guia de Vigilncia em Sade

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST e


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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Capacitao para o manejo das doenas sexualmente transmissveis.
Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso. Braslia,
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DST e Aids. Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e Sfilis:
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332

Sfilis Congnita

SFILIS CONGNITA
CID 10 Sfilis congnita: A50

Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis congnita resulta da disseminao hematognica do Treponema pallidum da
gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via
transplacentria ou no momento do parto.

Sinonmia
Lues.

Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio.

Modo de transmisso
O T. pallidum, quando presente na corrente sangunea da gestante, atravessa a barreira
placentria e penetra na corrente sangunea do feto. A transmisso vertical pode ocorrer
em qualquer fase da gestao ou estgio clnico da doena materna e durante o parto, se
houver leses genitais maternas. No entanto, existe uma dependncia do estado da infeco
na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco, mais treponemas estaro circulantes e,
portanto, mais gravemente o feto ser afetado. Inversamente, infeco antiga leva formao progressiva de anticorpos pela me, o que atenuar a infeco do concepto, produzindo
leses mais tardias na criana. Ocasionalmente, h possibilidade de transmisso direta do
T. pallidum por meio do contato da criana com o canal de parto ou perneo (transmisso
perinatal), se houver leses genitais maternas (cancro duro, condiloma plano). Nenhum
dado indica associao do leite materno com a transmisso me-criana.

Perodo de incubao
No h um perodo de incubao estabelecido para a criana desenvolver a doena.
Ao nascer, a criana com sfilis congnita pode apresentar-se aparentemente saudvel ou
com manifestaes clnicas menos intensas, vindo a manifestar a doena mais tardiamente
(meses ou anos depois), quando sequelas graves e irreversveis podem se instalar.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso vertical pode ocorrer por todo o perodo gestacional e parto.

333

Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
Quadro clnico varivel, a depender: do tempo de exposio fetal ao treponema
(durao da sfilis na gestao sem tratamento); da carga treponmica materna; da virulncia
do treponema; do tratamento da infeco materna; da coinfeco materna pelo HIV ou
outra causa de imunodeficincia. Esses fatores podero acarretar aborto, natimorto ou
bito neonatal, bem como sfilis congnita sintomtica ou assintomtica ao nascimento.
Hoje, predominam as formas oligo ou assintomticas. Didaticamente, divide-se a sfilis
congnita em precoce ou tardia, conforme a manifestao clnica tenha aparecido antes ou
depois dos dois primeiros anos de vida.
Outras informaes sobre a sfilis congnita podem ser consultadas na publicao Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita (2005).

Sfilis congnita precoce


Mais da metade das crianas podem ser assintomticas ao nascer ou ter sinais muito
discretos ou pouco especficos. Quando a criana apresenta sinais e sintomas, estes surgem
logo aps o nascimento ou nos primeiros 2 anos de vida, comumente nas 5 primeiras semanas. Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascer, os principais sintomas so, excludas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como por
exemplo, pnfigo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite
(com alteraes caractersticas ao estudo radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia
e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas clnicas
incluem: petquias, prpura, fissura peribucal (rgades periorais), sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite.

Sfilis congnita tardia


Os sinais e sintomas so observados a partir do 2 ano de vida, geralmente devido
infeco por treponemas menos virulentos ou infeco materna de longa durao. Essa fase
da doena caracteriza-se pelo aparecimento de estigmas que, em geral, resultam da cicatrizao das leses iniciais produzidas pelo treponema. As principais caractersticas da sfilis
congnita tardia so: tbia em lmina de sabre, articulaes de Clutton, fronte olmpica,
nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson),
molares em amora, mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez
neurolgica e dificuldade no aprendizado.

Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.

Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. No entanto, as leses

334

Sfilis Congnita

tardias j instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas


com a antibioticoterapia.

Complicaes
A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes, com destruio
de tecido cutneo-mucoso e sseo, alm das graves sequelas neurolgicas.

Diagnstico
A sfilis congnita precoce diagnosticada at o 2 ano de vida, por meio de avaliao
epidemiolgica da situao materna e avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana.

Diagnstico laboratorial
De uma forma geral, a utilizao de testes sorolgicos permanece sendo a principal
forma de se estabelecer o diagnstico da sfilis. So divididos em testes no-treponmicos e treponmicos. O significado de testes positivos, treponmicos ou no, no soro dos
recm-nascidos, limitado em razo da transferncia passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar at a sua negativao, ao fim
de alguns meses. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao contrrio, os ttulos se mantm
ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. Tambm considerada infeco ativa
lactentes com teste no treponmico com ttulos maiores do que os da me. Outras informaes sobre a sfilis congnita esto disponveis na na publicao Diretrizes para o
Controle da Sfilis Congnita (2005).
r Pesquisa direta a pesquisa do T. pallidum em material coletado de leso cutneomucosa, secreo nasal, assim como de placenta e de cordo umbilical, um procedimento que apresenta sensibilidade de 70 a 80% e especificidade que pode alcanar
97%, dependendo da experincia do avaliador. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta inadequada, tratamento prvio e coleta nas fases finais
da evoluo das leses, quando a quantidade de T. pallidum estar muito reduzida.
Alm das tcnicas descritas, podem ser realizados estudos histopatolgicos para a
identificao do agente em material de bipsia ou necrpsia.
r Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
r Sorologia no treponmica (VDRL Veneral Disease Research Laboratory e RPR
Rapid Plasma Reagin) indicada para o diagnstico e seguimento teraputico,
devido propriedade de ser passvel de titulao. A sensibilidade do teste na fase
primria de 78%, elevando-se nas fases secundria (100%) e latente (cerca de 96%).
Recm-nascidos de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar
anticorpos maternos transferidos passivamente pela placenta. Recm-nascidos com
ttulos de VDRL superiores ao da me (mais de duas diluies), tm suspeita de
sfilis congnita. Recm-nascidos com sorologias no reagentes, mas com suspeita

335

Guia de Vigilncia em Sade

epidemiolgica, devem repetir estes testes aps o terceiro ms, devido possibilidade de positivao tardia.
r Sorologia treponmica (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA - Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay ) trata-se de testes qualitativos para deteco de anticorpos
antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico, mas de uso
limitado em recm-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. Recomenda-se a anlise clnico-epidemiolgica de cada caso, especialme