MINISTRIO DA SADE

GUIA DE VIGILNCIA
EM SADE
Volume nico

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Guia de Vigilncia
em Sade

2014 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a
reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1a edio - 2014 - Verso eletrnica
Elaborao, edio e distribuio:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da
Epidemiologia em Servios
Setor Comercial Sul, Quadra 4,
Edifcio Principal, bloco A, 5 andar
CEP: 70304-000 Braslia/DF
Site: www.saude.gov.br/svs
E-mail: svs@saude.gov.br

Pollyanna Teresa Cirilo Gomes SVS/MS

Gilmara Lima Nascimento SVS/MS
Andria de Ftima Nascimento FCMSC/SP
Superviso da Produo Editorial
Thas de Souza Andrade Pansani SVS/MS
Marly Maria Lopes Veiga SVS/MS
Rassa Pereira Maciel Comini Christfaro SVS/MS
Silvia Lustosa de Castro SVS/MS
Reviso de Lngua Portuguesa
Maria Irene Lima Mariano SVS/MS

Editor geral
Jarbas Barbosa da Silva Jr. SVS/MS

Diagramao
CGDEP/SVS/MS

Editores Cientficos
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques SVS/MS
Deborah Carvalho Malta SVS/MS
Fbio Caldas de Mesquita SVS/MS
Carlos Augusto Vaz de Souza SVS/MS
Snia Maria Feitosa Brito SVS/MS
Pedro Luiz Tauil UnB/DF
Eliseu Alves Waldman USP/SP
Djalma Agripino de Melo Filho UFPE/PE

Projeto Grfico
Fabiano Camilo Nucom/SVS/MS
Sabrina Lopes Nucom/SVS/MS

Editora Executiva
Elisete Duarte SVS/MS

Os quadros, figuras e tabelas constantes na obra,

quando no indicados por fontes externas, so de
autoria dos prprios colaboradores.

Capa
Fred Lobo Nucom/SVS/MS
Normalizao
Delano de Aquino Silva Editora MS

Editores Assistentes
Izabel Lucena Gadioli SVS/MS
Renato Vieira Alves SVS/MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Guia de Vigilncia em Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia : Ministrio da
Sade, 2014.
812 p.
Modo de acesso <www.saude.gov.br/bvs>
ISBN 978-85-334-2179-0
1. Vigilncia em sade. 2.Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 614.4 (036)
Catalogao na fonte Editora MS OS 2014/0292

Ttulos para indexao

Em ingls: Guide to Health Surveillance
Em espanhol: Gua de Vigilancia en Salud

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade

Guia de Vigilncia
em Sade

Braslia DF
2014

Sumrio

Apresentao | 9
Captulo 1
Influenza | 13
Doena Meningoccica | 41
Outras Meningites | 55
Captulo 2
Coqueluche | 87
Difteria | 105
Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda | 123
Sarampo | 137
Rubola | 157
Sndrome da Rubola Congnita | 175
Varicela/Herpes Zster | 187
Ttano Acidental | 201
Ttano Neonatal | 213
Captulo 3
Botulismo | 225
Clera | 237
Doenas Diarreicas Agudas | 257
Febre Tifoide | 273

Captulo 4
Infeco pelo HIV e Aids | 285
Hepatites Virais | 311
Sfilis Adquirida e em Gestantes | 325
Sfilis Congnita | 333
Captulo 5
Hansenase | 345
Tuberculose | 379
Captulo 6
Febre Amarela | 419
Febre do Nilo Ocidental | 437
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses | 445
Captulo 7
Dengue | 459
Febre de Chikungunya | 483
Captulo 8
Doena de Chagas | 505
Leishmaniose Tegumentar Americana | 529
Leishmaniose Visceral | 547
Malria | 569
Captulo 9
Esquistossomose Mansoni | 605
Geo-Helmintases | 617
Tracoma | 623

Captulo 10
Hantaviroses | 637
Leptospirose | 651
Peste | 673
Raiva | 687
Captulo 11
Acidentes por Animais Peonhentos | 719
Captulo 12
Intoxicao Exgena | 741
Vigilncia em Sade do Trabalhador | 749
Violncia Interpessoal/Autoprovocada | 761
Captulo 13
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias | 775
Equipe de Colaboradores | 803

Apresentao

Esta primeira edio do Guia de Vigilncia em Sade (GVS), editada pela Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), vem substituir e ampliar o escopo
do Guia de Vigilncia Epidemiolgica (GVE). Desde o ano de sua primeira edio em
1985 at os dias atuais (com sua stima edio publicada em 2009), as edies do GVE
cumpriram o papel de orientar as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas de
importncia na sade pblica no pas.
Diante de um novo contexto, em que novas estratgias e tecnologias foram incorporadas
s aes de sade pblica e a vigilncia em sade entendida como um processo contnuo
e sistemtico de coleta, consolidao, disseminao de dados sobre eventos relacionados
sade, visando o planejamento e a implementao de medidas de sade pblica para a
proteo da sade da populao, a preveno e controle de riscos, agravos e doenas, bem
como para a promoo da sade (Portaria n 1.378/2013), fez-se necessrio rever e atualizar
o contedo da ltima edio do GVE (2009). Desta forma, esta edio atualiza as estratgias
e recomendaes relacionadas s aes de sade pblica para o enfrentamento das doenas
transmissveis e incorpora novos textos sobre temas que, a partir da publicao da Portaria
no 1.271 de 2014, passaram a compor a Lista Nacional de Notificao Compulsria de
Doenas, Agravos e Eventos de Sade Pblica.
O processo de reviso e atualizao deste GVS constituiu uma oportunidade de
reviso e deciso sobre as recomendaes adotadas pelo Ministrio da Sade acerca destes
problemas de sade pblica, para garantir que as orientaes constantes em cada captulo
fossem inequvocas e pudessem, baseadas nas melhores evidncias disponveis, orientar as
prticas de vigilncia em sade em todo o territrio nacional.
O GVS, dadas as caractersticas da rea, mais do que um instrumento de informao.
Contempla tambm as dimenses de protocolos de conduta, baseadas na aplicao do
conhecimento cientfico no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) e de normas tcnicas
que orientam a atuao dos profissionais para o controle de doenas de importncia em
sade pblica.
Com esta mesma perspectiva, espera-se que novas revises atualizem os textos
que compem este GVS, na medida da produo de novas evidncias cientficas, e que
constituam snteses de novos processos de reflexo e escolhas para o aprimoramento das
aes da vigilncia em sade no mbito do SUS.
Com as tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais
disseminadas, a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de
contedos sempre que haja novas evidncias ou estratgias.

Para a elaborao deste GVS, como nas edies anteriores, parte do contedo de alguns
textos foi mantida, em um processo de construo coletiva e histrica. Este reconhecimento
impe o agradecimento a todos os profissionais, gestores e colaboradores que participaram
da elaborao das edies anteriores, bem como aos editores, s equipes tcnicas da SVS/
MS e membros de seus comits tcnicos assessores e demais colaboradores que participaram
com empenho desta edio.
A despeito da colaborao de centenas de profissionais neste processo, garante-se
a autoria institucional Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade pelas
recomendaes contidas neste GVS, como instituio coordenadora do Sistema Nacional
de Vigilncia em Sade.
Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste GVS dissemine as informaes e
recomendaes que possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento das
prticas da vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de sade em todos
os municpios deste pas e, em ltima instncia, que estas prticas qualificadas possam
melhorar, em alguma medida, a sade da populao brasileira. Com as tecnologias de
comunicao e informao eletrnicas cada vez mais disseminadas, a atualizao passa
a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de contedos sempre que haja novas
evidncias ou estratgias.
Jarbas Barbosa da Silva Jr
Editor Geral

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CAPTULO

Influenza
Doena Meningoccica
Outras Meningites

Influenza

INFLUENZA
CID 10: J11

Influenza sazonal
Caractersticas gerais
Descrio
Infeco viral aguda do sistema respiratrio, de elevada transmissibilidade e distribuio global. Um indivduo pode contra-la vrias vezes ao longo da vida. Em geral, tem
evoluo autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.

Sinonmia
Gripe e influenza humana.

Agente etiolgico
O vrus influenza, pertencente famlia Ortomixiviridae, possui RNA de hlice nica
e se subdivide em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e C.
O vrus tipo A mais suscetvel s variaes antignicas, e periodicamente sofre alteraes em sua estrutura genmica, o que contribui para a existncia de diversos subtipos.
So responsveis pela ocorrncia da maioria das epidemias de influenza e classificados de
acordo com os tipos de protenas que se localizam em sua superfcie, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A protena H est associada infeco das clulas do
trato respiratrio superior, onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sada
das partculas virais do interior das clulas infectadas. O vrus influenza tipo A infecta o
homem, sunos, cavalos, mamferos marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente humanos; e o tipo C, humanos e sunos.
O vrus tipo B sofre menos variaes antignicas e, por isso, est associado com epidemias mais localizadas.
O vrus tipo C antigenicamente estvel, provoca doena subclnica e no ocasiona
epidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em sade pblica.

Reservatrio
O homem, sunos, equinos, focas e aves so os principais reservatrios. As aves migratrias, principalmente as aquticas e as silvestres, desempenham importante papel na
disseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre.

Modo de transmisso
Em geral, a transmisso ocorre dentro da mesma espcie, exceto entre os sunos, cujas
clulas possuem receptores para os vrus humanos e avirios.

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Guia de Vigilncia em Sade

A transmisso direta (pessoa a pessoa) mais comum e ocorre por meio de gotculas,
expelidas pelo indivduo infectado com o vrus influenza, ao falar, espirrar e tossir. Eventualmente, pode ocorrer transmisso pelo ar, pela inalao de partculas residuais, que podem
ser levadas a distncias maiores que 1 metro.
Tambm h evidncias de transmisso pelo modo indireto, por meio do contato com
as secrees de outros doentes. Nesse caso, as mos so o principal veculo, ao propiciarem
a introduo de partculas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficincia
da transmisso por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais,
como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminao e o contato
com a superfcie contaminada.
A infecciosidade est relacionada com a excreo viral pelo trato respiratrio superior,
porm a correlao entre a excreo viral nasofarngea e a transmisso incerta e pode
variar, particularmente em funo do nvel de imunidade preexistente.

Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 4 dias.

Perodo de transmissibilidade
Indivduos adultos saudveis infectados transmitem o vrus entre 24 e 48 horas antes
do incio de sintomas, porm em quantidades mais baixas do que durante o perodo
sintomtico. Nesse perodo, o pico da excreo viral ocorre principalmente entre as
primeiras 24 at 72 horas do incio da doena, e declina at nveis no detectveis por volta
do 5 dia, aps o incio dos sintomas.
Pessoas com alto grau de imunodepresso podem excretar vrus por semanas ou meses.
As crianas, comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente,
com maior carga viral e por longos perodos.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade aos vrus influenza adquirida a partir da infeco natural ou por meio de
vacinao, sendo que esta garante imunidade apenas em relao aos vrus homlogos da sua
composio. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com determinada cepa ter
pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infeco por uma cepa variante do mesmo
vrus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar frequentes epidemias
e a necessidade de atualizao constante da composio da vacina com as cepas circulantes.

Manifestaes clnicas
Classicamente, o quadro clnico da influenza sazonal tem incio abrupto, com sintomas de sndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia e
prostrao. Geralmente, tem resoluo espontnea em aproximadamente 7 dias, embora a
tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos,

14

Influenza

principalmente em indivduos com fatores e/ou condies de risco, pode evoluir para sndome respiratria aguda grave (SRAG). Em crianas com menos de 2 anos de idade, considera-se tambm como caso de SG: febre de incio sbito (mesmo que referida) e sintomas
respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na ausncia de outro diagnstico especfico.

Complicaes
Alguns casos podem evoluir com complicaes, especialmente em indivduos com
doena crnica, idosos e crianas menores de 2 anos, o que acarreta elevados nveis de
morbimortalidade.
As mais comuns so:
r
QOFVNPOJB
CBDUFSJBOB
F
QPS
PVUSPT
WSVT
r
TJOVTJUF
r
PUJUF
r
EFTJESBUBP
r
QJPSB
EBT
EPFOBT
DSOJDBT
r
QOFVNPOJB
QSJNSJB
QPS
JOVFO[B
RVF
PDPSSF
QSFEPNJOBOUFNFOUF
FN
QFTTPBT

com doenas cardiovasculares (especialmente doena reumtica com estenose mitral) ou em mulheres grvidas.
A principal complicao so as pneumonias, responsveis por um grande nmero de
internaes hospitalares no pas.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O quadro clnico inicial da doena caracterizado como SG. O diagnstico depende
da investigao clnico-epidemiolgica e do exame fsico.

Diagnstico laboratorial
A amostra clnica preferencial a secreo da nasofaringe (SNF). Considerando a
influenza sazonal, o perodo para coleta preferencialmente at o 7 dia de incio dos sintomas.
O diagnstico laboratorial pela pesquisa de vrus da influenza um dos componentes
da vigilncia de influenza, a qual se baseia nas estratgias de vigilncia sentinela de SG,
SRAG em unidade de terapia intensiva (UTI) e vigilncia universal da SRAG.
Nas unidades de sade sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de
SNF e/ou orofaringe, conforme a tcnica de coleta, por semana epidemiolgica (SE).
Para as unidades de sade sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos
os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilncia universal de SRAG, a coleta de
amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados.
As amostras so processadas por biologia molecular, pela tcnica de reao em cadeia
da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR em tempo real). Nos laboratrios que ainda no realizam as tcnicas moleculares, as amostras devem ser processadas pelo mtodo

15

Guia de Vigilncia em Sade

da imunofluorescncia indireta (IFI). Na tcnica de IFI, utiliza-se um painel de soros que

detecta, alm das influenzas A e B, outros vrus respiratrios de interesse (vrus sincicial
respiratrio, parainfluenza 1, 2 e 3 e adenovrus). De forma complementar e para controle
de qualidade, so utilizadas as tcnicas de biologia molecular e isolamento viral.
Os exames iniciais so realizados nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) e
os complementares, como a caracterizao antignica e gentica dos vrus isolados, alm da
anlise de resistncias aos antivirais, nos laboratrios de referncia qualificados pela Organizao Mundial da Sade (OMS). A caracterizao complementar para influenza, das amostras enviadas pelos laboratrios de referncia, realizada no Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), o qual a referncia para as Amricas como centro colaborador da OMS.
Orientaes sobre coleta, transporte, acondicionamento e envio das amostras esto
descritas no Anexo A.

Diagnstico diferencial
As caractersticas clnicas no so especficas e podem ser similares quelas causadas
por outros vrus respiratrios, que tambm ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, parainfluenza, vrus sincicial respiratrio, adenovrus e coronavrus.
Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na influenza que nas demais infeces virais, elas cursam com quadro clnico semelhante, da a denominao de sndrome
gripal, o que torna difcil o diagnstico diferencial apenas pelo exame clnico.
Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnstico laboratorial de vrus respiratrios (Figura 1).
Figura 1 Algoritmo de diagnstico laboratorial para influenza e outros vrus
respiratrios
Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) - Recepo e preparao de 3 alquotas da
amostra original: 1 uso e 2 estoques para envio ao laboratrio de referncia
Protocolo de reao em cadeia da polimerase de transcrio
reversa (RT-PCR) em tempo real para vrus influenza

Inconclusivo

(+)
Influenza

Repetir o protocolo de
RT-PCR em tempo real

Inconclusivo

(+)
Influenza

(-)
influenza
Protocolo de RT-PCR em tempo real
para outros vrus respiratrios

(-)
Influenza

(+)
Outros vrus

De acordo com os critrios

Laboratrio de referncia
Recepo da amostra - Aspirado de nasofaringe ou swab oro/nasofaringe
Protocolo de RT-PCR
em tempo real

Caracterizao
antignica

Caracterizao
gentica

Resistncia aos
antivirais

De acordo com os critrios

Envio para o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

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Imunofluorescncia
indireta (IFI)

(-)
Outros vrus

Influenza

Oportunidade para o resultado laboratorial

Os resultados de tipificao do vrus influenza devem ser disponibilizados em tempo
oportuno, com o objetivo de monitorar o vrus e o aumento da circulao.
O prazo para envio oportuno do resultado de diagnstico laboratorial da influenza de
7 dias, contabilizados entre o recebimento da amostra no Lacen e a liberao do resultado.
As amostras biolgicas coletadas nas unidades de sade devem ser encaminhadas aos
Lacen o mais breve possvel pela equipe de vigilncia epidemiolgica local.
Para as anlises complementares do vrus influenza, so pontuados alguns critrios
de envio de amostras do Lacen para seu laboratrio de referncia regional, conforme a
seguir especificado.
r
Lacen que realiza somente IFI encaminhar 100% das amostras com resultado
positivo para influenza e 100% das amostras com resultado inconclusivo.
r
Lacen que realiza a RT-PCR em tempo real encaminhar 100% das amostras com
resultados no subtipvel ou inconclusiva para influenza, independentemente do
cycle threshold (Ct); amostras positivas com Ct30, considerando o perodo sazonal
conforme os seguintes critrios:
- SRAG no perodo anterior e posterior a sazonalidade, deve-se encaminhar todas as amostras positivas para influenza; no perodo sazonal, deve-se encaminhar
20% das amostras positivas para influenza.
- SG durante todo o ano, enviar 20% das amostras positivas para influenza com
os seguintes critrios:
. bitos por SRAG idade >2 e <65; indivduos vacinados recentemente contra influenza; paciente com uso de fosfato de oseltamivir at 2 dias aps o
incio dos sintomas.
. Casos de SRAG idade >2 e <65; paciente em uso de fosfato de oseltamivir com
internao prolongada (>10 dias).
. Casos de SG 20% dos casos positivos para influenza; amostras de casos positivos de influenza em trabalhadores de aviculturas e suinoculturas; amostras de
casos de surtos.
As anlises complementares dos vrus influenza (teste de sensibilidade aos antivirais,
caracterizao gentica e caracterizao antignica) so realizadas pelos laboratrios de referncia, conforme fluxo e perodo estabelecidos.
O resultado no subtipvel considerado para aquela amostra com resultado positivo
para influenza A, em que no foi possvel a identificao do subtipo pela tcnica da RT-PCR
em tempo real.
O resultado no subtipado considerado para aquela amostra em que no se realizou
a anlise para determinao do subtipo pela tcnica da RT-PCR em tempo real.

Tratamento
Os antivirais, fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza), so medicamentos de escolha (Quadro 1).

17

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Posologia e administrao dos medicamentos utilizados para o

tratamento de influenza
Droga

Fosfato de
oseltamivir

Faixa etria

Tratamento

Adulto

75mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Criana maior
de 1 ano de
idade

(Tamiflu)
Criana
menor de 1
ano de idade

15kg

30mg, 12 em 12 horas por 5 dias

>15kg a 23kg

45mg, 12 em 12 horas por 5 dias

>23kg a 40kg

60mg, 12 em 12 horas por 5 dias

>40kg

75mg, 12 em 12 horas por 5 dias

<3 meses

12mg, 12 em 12 horas por 5 dias

3 a 5 meses

20mg, 12 em 12 horas por 5 dias

6 a 11 meses

25mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Zanamivir

Adulto

10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

(Relenza)

Criana a partir de 7 anos

10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Fonte: GSK e CDC.

A indicao de zanamivir somente est autorizada em casos de impossibilidade clnica

da manuteno do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu). O zanamivir contraindicado
em menores de 5 anos para tratamento ou quimioprofilaxia e para todo paciente com doena respiratria crnica pelo risco de broncoespasmo severo. O zanamivir no pode ser
administrado para paciente em ventilao mecnica porque essa medicao pode obstruir
os circuitos do ventilador.
O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a durao dos sintomas, principalmente em pacientes com imunossupresso.
O Ministrio da Sade (MS) disponibiliza estes medicamentos no Sistema nico de
Sade (SUS); para isso, recomendado o uso do receiturio simples para a prescrio do
medicamento.
Recomenda-se seguir o protocolo para a classificao de atendimento e manejo clnico
do paciente suspeito de infeco por influenza.
Devem ser tratados imediatamente com fosfato de oseltamivir (Tamiflu) os
pacientes com:
r
43"(
m
JOEJWEVP
EF
RVBMRVFS
JEBEF
DPN
4(
F
RVF
BQSFTFOUF
EJTQOFJB
PV
PT
TFHVJOtes sinais de gravidade:
- saturao de SpO2 <95% em ar ambiente;
- sinais de desconforto respiratrio ou aumento da frequncia respiratria avaliada
de acordo com idade;
- piora nas condies clnicas de doena de base;
- hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente.
r
4(
m
JOEJWEVPT
DPOTJEFSBEPT
DPN
DPOEJFT
EF
SJTDP
QBSB
DPNQMJDBFT
- grvidas em qualquer idade gestacional, purperas at duas semanas aps o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
- adultos 60 anos; crianas <2 anos;
- populao indgena aldeada; indivduos menores de 19 anos de idade em uso
prolongado de acido acetilsaliclico (risco de sndrome de Reye);

18

Influenza

- indivduos que apresentem: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias

(excluindo hipertenso arterial sistmica); nefropatias; hepatopatias; doenas
hematolgicas (incluindo anemia falciforme); distrbios metablicos (incluindo
diabetes mellitus); transtornos neurolgicos e do desenvolvimento que podem
comprometer a funo respiratria ou aumentar o risco de aspirao (disfuno
cognitiva, leso medular, epilepsia, paralisia cerebral, sndrome de Down, acidente vascular cerebral AVC ou doenas neuromusculares); imunossupresso
associada a medicamentos, neoplasias, HIV/aids ou outros; obesidade (ndice de
massa corporal IMC 40 em adultos).
r
*OEJWEVPT
TFN
DPOEJFT
EF
SJTDP
QBSB
DPNQMJDBFT
F
TF
P
DSJUSJP
NEJDP

considerar necessrio.

Informaes adicionais para tratamento

Quando ocorrer suspeita de eventos adversos ao antiviral, a notificao deve ser feita
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) por meio do Sistema de Notificaes em
Vigilncia Sanitria (Notivisa).
Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais, tais como diarreia,
nusea, vmito, ou outros graves, podem ter a absoro oral do fosfato de oseltamivir reduzida, mas, nesses casos, no h indicao para aumento da dose ou do tempo de utilizao. Entretanto, relatos de sries de casos sugerem possvel benefcio em casos graves ou em pessoas
com imunossupresso, com dose dobrada e prolongamento do tratamento acima de 5 dias.
Para pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, deve ser
administrada uma dose adicional.
A dose deve ser ajustada em caso de insuficincia renal. Assim, pacientes com clearance de creatinina menor que 30mL/min, a dose deve ser 75mg de 24 em 24 horas. Para
pessoas submetidas hemodilise, a dose deve ser 30mg aps cada sesso; enquanto para
pacientes em dilise peritoneal, a dose deve ser de 30mg, uma vez por semana.
Orientar o afastamento temporrio das atividades de rotina (trabalho, escola), de acordo com cada caso, avaliando o perodo de transmissibilidade da doena.

Tratamento adjunto de antibitico com antiviral

Recomenda-se que os mdicos sigam as indicaes dos protocolos/consensos divulgados pelas sociedades de especialidades, como a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI),
a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira
de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) e a Federao Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia (Febrasgo).

Quimioprofilaxia
Os antivirais apresentam de 70 a 90% de eficcia na preveno da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinao. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada
no recomendvel, pois pode promover a resistncia viral.

19

Guia de Vigilncia em Sade

A quimioprofilaxia com antiviral geralmente no recomendada se o perodo aps a

ltima exposio a uma pessoa com infeco pelo vrus for maior que 48 horas (considera-se exposta a pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza).
Para ampliar a efetividade da quimioprofilaxia, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposio pessoa com influenza e continuar por mais 7 dias aps a
ltima exposio conhecida.
Os esquemas teraputicos para quimioprofilaxia da influenza em adultos e crianas
so apresentados no Quadro 3.
Quadro 3 Esquemas teraputicos para quimioprofilaxia de influenza
Droga

Fosfato de
oseltamivir

Faixa etria

Tratamento

Adulto

75mg/dia por 10 dias

Criana
maior de 1
ano de idade

(Tamiflu)

Criana
menor de 1
ano de idade

Zanamivir
(Relenza)

15kg

30mg/dia por 10 dias

>15kg a 23kg

45 mg/dia por 10 dias

>23kg a 40
kg

60mg/dia por 10 dias

>40kg

75mg/dia por 10 dias

<3 meses

Sob juzo clnico

3 a 11 meses

20mg, 24 em 24 horas, 10 dias

Adulto

10mg: duas inalaes de 5mg, 24 em 24 horas por 10 dias

Criana a partir de 5 anos

10mg: duas inalaes de 5mg uma vez ao dia por 10 dias

Fonte: GSK e CDC.

Indicaes da quimioprofilaxia para influenza

r
1FTTPBT
DPN
SJTDP
FMFWBEP
EF
DPNQMJDBFT
OP
WBDJOBEBT
PV
WBDJOBEBT
I
NFOPT
EF

duas semanas, aps exposio a caso suspeito ou confirmado de influenza.
r
$SJBOBT
DPN
NFOPT
EF

BOPT
EF
JEBEF
QSJNPWBDJOBEBT
RVF
OFDFTTJUFN
EF
VNB

2a dose de vacina com intervalo de 1 ms para serem consideradas vacinadas. E
aquelas com condies ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito
ou confirmadas no intervalo entre a 1a e a 2a dose ou com menos de duas semanas
aps a 2a dose.
r
1FTTPBT
DPN
HSBWFT
EFDJODJBT
JNVOPMHJDBT
QPS
FYFNQMP
QFTTPBT
RVF
VTBN
NFdicamentos imunossupressores e pessoas com aids com imunodepresso avanada)
ou outros fatores que possam interferir na resposta vacinao contra a influenza,
aps contato com pessoa infectada.
r
1SPTTJPOBJT
EF
MBCPSBUSJP
OP
WBDJOBEPT
PV
WBDJOBEPT
I
NFOPT
EF

EJBT
F
RVF

20

Influenza

tenham manipulado amostras clnicas de origem respiratria que contenham o vrus

influenza sem uso adequado de equipamento de proteo individual (EPI).
r
5SBCBMIBEPSFT
EF
TBEF
OP
WBDJOBEPT
PV
WBDJOBEPT
I
NFOPT
EF

EJBT
RVF
FTUJveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos geradores de aerossis
ou na manipulao de secrees de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o
uso adequado de EPI.
r
3FTJEFOUFT
EF
BMUP
SJTDP
FN
JOTUJUVJFT
GFDIBEBT
F
IPTQJUBJT
EF
MPOHB
QFSNBOODJB

durante surtos na instituio.
- Instituio fechada e hospitais de longa permanncia aqueles com pernoite de
residente e trabalhador, tais como: asilos, orfanatos, presdios, hospitais psiquitricos.
- Surto em instituies fechadas ou hospitais de longa permanncia ocorrncia de
dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vnculo epidemiolgico.
- A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos recomendada para
controlar surtos somente se a instituio ou hospital de longa permanncia for
destinado para pessoas com condies e fatores de risco para complicaes. Neste
caso, indica-se, em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses ambientes,
o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da situao vacinal. Para trabalhadores e profissionais
de sade, recomendado, somente para os no vacinados ou vacinados h menos
de duas semanas, a quimioprofilaxia com antiviral na instituio por no mnimo duas semanas e at pelo menos 7 dias aps a identificao do ltimo caso.

Caractersticas epidemiolgicas
A influenza uma doena sazonal, de ocorrncia anual; em regies de clima temperado, as epidemias ocorrem quase que exclusivamente nos meses de inverno.
No Brasil, o padro de sazonalidade varia entre as regies, sendo mais marcado naquelas com estaes climticas bem definidas, ocorrendo com maior frequncia nos meses
mais frios, em locais de clima temperado.
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza, a gripe espanhola
(1918-20), a gripe asitica (1957-60) e a de Hong Kong (1968-72), que, juntas, resultaram
em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos.
Uma caracterstica importante das pandemias a substituio da cepa atual por uma
nova cepa pandmica. Nesse contexto, a influenza constitui uma das grandes preocupaes
das autoridades sanitrias mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes antignicas cclicas sazonais. Alm disso, existe a possibilidade de haver
pandemias, pela alta capacidade de mutao antignica do vrus influenza A, inclusive com
troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida disseminao e impacto entre
os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.
A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu aps o ano de
2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, devido ao vrus influenza A
(H1N1) pdm09, com mais de 190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena.

21

Guia de Vigilncia em Sade

Verifica-se maior gravidade em idosos, crianas, pessoas com comprometimento imunolgico, cardiopatias e pneumopatias, entre outros.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
.POJUPSBS
BT
DFQBT
EPT
WSVT
JOVFO[B
DJSDVMBOUFT
OP
#SBTJM
r
"WBMJBS
P
JNQBDUP
EB
WBDJOBP
DPOUSB
B
EPFOB
r
"DPNQBOIBS
B
UFOEODJB
EB
NPSCJEBEF
F
EB
NPSUBMJEBEF
BTTPDJBEBT

EPFOB
r
*EFOUJDBS
HSVQPT
F
GBUPSFT
EF
SJTDP
QBSB
JOVFO[B
r
3FTQPOEFS
B
TJUVBFT
JOVTJUBEBT
r
%FUFDUBS
F
PGFSFDFS
SFTQPTUB
SQJEB

DJSDVMBP
EF
OPWPT
TVCUJQPT
RVF
QPEFSJBN

estar relacionados pandemia de influenza.
r
1SPEV[JS
F
EJTTFNJOBS
JOGPSNBFT
FQJEFNJPMHJDBT
r
&TUVEBS
B
SFTJTUODJB
EPT
BOUJWJSBJT

Vigilncia sentinela da influenza

Rede sentinela em influenza e sua composio
Unidades sentinelas para registro de informao de casos de SG e SRAG so unidades
ou servios de sade j implantados e cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Gripe
(SIVEP-Gripe), que atuam na identificao, registro, investigao e diagnstico de casos
suspeitos e confirmados.
De acordo com a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014, a rede sentinela em influenza composta por unidades de sade definidas pelos gestores e tcnicos dos municpios, estados e Distrito Federal, sendo habilitadas por processo de pactuao no respectivo
Colegiado de Gesto, segundo o fluxo estabelecido pelas Secretarias Municipais de Sade e
Secretarias Estaduais de Sade.
Os stios sentinelas para a vigilncia da influenza esto distribudos em unidades de sade de todas as Unidades Federadas (UFs) e tm como objetivo principal identificar os vrus da
influenza circulantes no Brasil, para:
r
DPOUSJCVJS
DPN
B
DPNQPTJP
EB
WBDJOB
DPOUSB
JOVFO[B
r
JTPMBS
FTQDJNFT
WJSBJT
QBSB
P
FOWJP
BP
$FOUSP
$PMBCPSBEPS
EF
*OVFO[B
SFGFSODJB

nas Amricas para a OMS;
r
DPOIFDFS
B
QBUPHFOJDJEBEF
F
WJSVMODJB
EP
WSVT
JOVFO[B
DJSDVMBOUF
FN
DBEB
QFSPdo sazonal, visando orientao teraputica;
r
HBSBOUJS
SFQSFTFOUBUJWJEBEF
NOJNB
EB
DJSDVMBP
WJSBM
FN
UPEBT
BT
6'T
EP
QBT

tanto de casos graves como de casos leves;
r
JEFOUJDBS
TJUVBP
JOVTJUBEB
F
QSFDPDF
EF
QPTTWFM
OPWP
TVCUJQP
WJSBM
O registro de casos de SG e SRAG dever ser feito pelas unidades sentinelas e inserido

22

Influenza

no SIVEP-Gripe, o qual o instrumento oficial de registro das informaes. Tal registro

deve ser realizado de acordo com o fluxo estabelecido e organizado em cada UF.
Os casos identificados em unidades de vigilncia sentinela devem ser notificados pelo
profissional de sade, no SIVEP-Gripe, no qual esto disponveis as fichas individuais e
relacionadas ao agregado de casos. O acesso ao sistema restrito a tcnicos.
Para a informao do agregado de SG da unidade sentinela, deve-se selecionar o
nmero de atendimentos por SG na respectiva semana epidemiolgica por faixa etria e sexo,
utilizando, como critrios de incluso, os atendimentos por: gripe, SG, influenza, resfriado,
faringite, laringite, amigdalite, traquete, infeco das vias areas superiores (IVAS), dor de
garganta, rinorreia e laringotraquete. Tambm podero ser utilizados os seguintes CID 10: J00
Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite aguda no especificada; J03.9 Amigdalite
aguda no especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traquete aguda; J04.2 Laringotraquete
aguda; J06 (todos) Infeco aguda das vias areas superiores e no especificadas; J10 (todos)
Influenza devido a vrus influenza identificado; e J11 (todos) Influenza devido a vrus influenza
no identificado. E para a informao dos agregados de atendimentos de SRAG, selecionar as
internaes classificadas como pneumonia e influenza de acordo com os cdigos CID 10: J09 a
J18 da unidade sentinela, tambm por semana epidemiolgica.
Metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza
r
SG realizar, no mnimo, 80% de registros (SIVEP-Gripe) e coleta de material por
SE, cinco amostras de SNF; alimentar o Sistema SIVEP-Gripe semanalmente e informar proporo de atendimentos por SG, em relao ao total de atendimentos no
servio, semanalmente.
r
SRAG registrar, no mnimo, 80% dos casos de SRAG internados na UTI, com
devida coleta de amostra, envio ao Lacen e digitao no SIVEP-Gripe, semanalmente. Coletar, do total dos casos registrados, 80% de amostra. Realizar em 90%
das semanas epidemiolgicas registro do nmero de internaes que ocorreram na
instituio por CID 10: J09 a J18.
As metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza sero monitoradas
conforme a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014. O no cumprimento implicar a suspenso do repasse financeiro.

Vigilncia universal de SRAG

A vigilncia universal de SRAG foi implantada no Brasil em 2009, em decorrncia da
pandemia de influenza e, a partir deste fato, o Ministrio da Sade incluiu esta notificao
na rotina dos servios de vigilncia em sade.

Definio de caso
Vigilncia sentinela
r
SG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse e com incio
dos sintomas nos ltimos 7 dias.

23

Guia de Vigilncia em Sade

r
SRAG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta que apresente dispneia e que foi hospitalizado em UTI.
Vigilncia universal de SRAG
r
Caso de SRAG indivduo de qualquer idade, internado com SG e que apresente
dispneia ou saturao de O2 <95% ou desconforto respiratrio. Deve ser registrado
o bito por SRAG independentemente de internao.
- Em >6 meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio sbito, mesmo que
referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia;
- Em <6 meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio sbito, mesmo que
referida, e sintomas respiratrios.
SRAG confirmado para influenza ou outro vrus respiratrio
r
*OEJWEVP
DPN
43"(
QFMP
WSVT
JOVFO[B
PV
PVUSP
WSVT
SFTQJSBUSJP
DPOSNBEP

por laboratrio.
r
$BTP
EF
43"(
QBSB
P
RVBM
OP
GPJ
QPTTWFM
DPMFUBS
PV
QSPDFTTBS
BNPTUSB
DMOJca para diagnstico laboratorial e que tenha sido contato prximo de um caso
laboratorialmente confirmado ou pertena mesma cadeia de transmisso para
influenza.
Vigilncia de surto de SG
r
4VSUP
FN
DPNVOJEBEF
GFDIBEB
PV
TFNJGFDIBEB
m
PDPSSODJB
EF
QFMP
NFOPT
UST
DBsos de SG ou bitos, observando-se as datas de incio dos sintomas.
r
4VSUP
FN
BNCJFOUF
IPTQJUBMBS
m
PDPSSODJB
EF
QFMP
NFOPT
UST
DBTPT
EF
4(
PV
DBTPT

e bitos confirmados para influenza vinculados epidemiologicamente, em uma determinada unidade (enfermaria, UTI), observando-se as datas de incio dos sintomas, e que tenham ocorrido no mnimo 72 horas aps a admisso.
Critrio de confirmao de agente etiolgico em um surto de SG
Resultado laboratorial positivo em, pelo menos, uma das trs amostras coletadas.
Nessa situao, todos os demais casos suspeitos relacionados ao surto, ou seja, integrantes da mesma cadeia de transmisso, devero ser confirmados por vnculo (critrio
clnico-epidemiolgico).
Critrio de descarte de agente etiolgico em um surto de SG
Resultado laboratorial negativo nas amostras coletadas, conservadas e transportadas
de modo adequado ao laboratrio. Nessa situao, todos os demais casos de SG relacionados ao surto (mesma cadeia de transmisso) devero ser descartados por vnculo (critrio
clnico-epidemiolgico).

24

Influenza

Notificao
O que deve ser notificado?
r
$BTP
EF
43"(
IPTQJUBMJ[BEP
m
EFWF
TFS
OPUJDBEP
EF
GPSNB
JOEJWJEVBM
FN
TJTUFNB

informatizado especfico.
r
4VSUP
EF
4(
m
EFWF
TFS
OPUJDBEP
EF
GPSNB
BHSFHBEB
OP
NEVMP
EF
TVSUP
EP

Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan NET), assinalando, no
campo Cdigo do Agravo/Doena da Ficha de Investigao de Surto, o CID J06.
Nos casos de surtos, a vigilncia epidemiolgica local dever ser prontamente
notificada/informada.
Os casos de surto de SG que evolurem para forma grave, de acordo com a definio
de caso de SRAG, devero ser notificados individualmente em sistema informatizado
especfico.

O que no deve ser notificado?

Casos isolados de SG, com ou sem fator de risco para complicaes pela doena, inclusive aqueles para os quais foi administrado o antiviral.
Quando casos isolados de SG forem atendidos em unidades sentinelas e triados para
coleta de amostras, devem ser registrados no SIVEP-Gripe.

Investigao
Caracterizao clnico-epidemiolgica inicial
Para caracterizar e descrever o evento, a autoridade de sade local dever registrar:
r
EBEPT
EF
JEFOUJDBP
EP
QBDJFOUF

r
BOUFDFEFOUFT
EF
FYQPTJP
r
UJQP
EF
DPOUBUP
DPN
DBTPT
TFNFMIBOUFT
DPOUBUP
QSYJNP
VUJMJ[BP
EF
BNCJFOUF

comum, entre outros);
r
DBSBDUFSTUJDBT
DMOJDBT
EPT
DBTPT
TVTQFJUPT
BUFOUBOEP
QBSB
B
FYJTUODJB
OP
HSVQP

acometido, de pessoas com fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes
da doena. Atentar para:
- verificao da notificao do surto corresponde definio padronizada;
- verificao da histria vacinal (contra influenza) dos casos;
- descrio sobre se houve indicao e realizao de quimioprofilaxia;
- destaque de outras informaes relevantes, detectadas durante a investigao epidemiolgica, que no esto contempladas na ficha de investigao de influenza.
Para efeito operacional, diante da ocorrncia de surtos de sndrome gripal sero considerados na cadeia de transmisso apenas os casos identificados no momento da investigao, no sendo necessria a incluso dos demais casos identificados posteriormente,
mesmo que tenham vnculo epidemiolgico.

25

Guia de Vigilncia em Sade

Medidas de preveno e controle

Imunizao
Vacina influenza (fracionada, inativada)
realizada anualmente para preveno da doena.
Pode ser administrada antes da exposio ao vrus e capaz de promover imunidade
efetiva e segura durante o perodo de circulao sazonal do vrus.
A composio e a concentrao de antgenos hemaglutinina (HA) so atualizadas a
cada ano, em funo dos dados epidemiolgicos que apontam o tipo e cepa do vrus influenza que est circulando de forma predominante nos hemisfrios Norte e Sul.
A estratgia de vacinao no pas direcionada para grupos prioritrios com predisposio para complicaes da doena e administrada anualmente. Recomenda-se uma dose
da vacina em primovacinados e uma dose nos anos subsequentes.
Indicao
r
$SJBOBT
DPN
JEBEFT
EF

NFTFT
B
NFOPT
EF

BOPT
r
(FTUBOUFT
r
1VSQFSBT
BU

EJBT
BQT
P
QBSUP
r
5SBCBMIBEPS
EF
TBEF
RVF
FYFSDF
BUJWJEBEFT
EF
QSPNPP
F
BTTJTUODJB

TBEF
BUVando na recepo, no atendimento e na investigao de casos de infeces respiratrias, nos servios pblicos e privados, nos diferentes nveis de complexidade, cuja
ausncia compromete o funcionamento desses servios.
r
1PWPT
JOEHFOBT
QBSB
UPEB
B
QPQVMBP
JOEHFOB
B
QBSUJS
EPT

NFTFT
EF
JEBEF
r
*OEJWEVPT
DPN

BOPT
PV
NBJT
EF
JEBEF
r
1PQVMBP
QSJWBEB
EF
MJCFSEBEF
r
1FTTPBT
RVF
BQSFTFOUFN
DPNPSCJEBEFT
PV
DPOEJFT
DMOJDBT
FTQFDJBJT
UBJT
DPNP

- transplantados de rgos slidos e medula ssea;
- doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos programas de doao;
- imunodeficincias congnitas;
- imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
- comunicantes domiciliares de pessoas com comprometimento imunolgico;
- profissionais de sade;
- cardiopatias crnicas;
- pneumopatias crnicas;
- asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
- diabetes mellitus;
- fibrose cstica;
- trissomias;
- implante de cclea;
- doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;

26

Influenza

- usurios crnicos de cido acetilsaliclico;

- nefropatia crnica/sndrome nefrtica;
- asma em uso de corticoides inalatrio ou sistmico (moderado ou grave);
- hepatopatias crnicas.
A vacinao de pessoas com comorbidades ou condies clnicas especiais ser realizada em todos os postos de vacinao e nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais (CRIE). Nestes casos, mantm-se a necessidade de prescrio mdica, que dever
ser apresentada no ato da vacinao.
Contraindicao
r
.FOPSFT
EF

NFTFT
EF
JEBEF

r
*OEJWEVPT
DPN
IJTUSJB
EF
SFBP
BOBMUJDB
QSWJB
PV
BMFSHJB
HSBWF
SFMBDJPOBEB
BP

ovo de galinha e seus derivados.
r
*OEJWEVPT
RVF
BQT
P
SFDFCJNFOUP
EF
RVBMRVFS
EPTF
BOUFSJPS
BQSFTFOUBSBN
IJQFSsensibilidade imediata (reao anafiltica).
Via de administrao
r
1SFGFSFODJBMNFOUF
QPS
WJB
JOUSBNVTDVMBS
r
1PEF
TFS
BENJOJTUSBEB
OB
NFTNB
PDBTJP
EF
PVUSBT
WBDJOBT
PV
NFEJDBNFOUPT
QSPcedendo-se s aplicaes em locais diferentes.

Vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao

A vacina influenza constituda por vrus inativados, o que significa que contm somente vrus mortos existindo comprovao de que no podem causar a doena , alm de
possuir um perfil de segurana excelente e bons nveis de tolerncia. Processos agudos respiratrios (gripe e resfriado) aps a administrao da vacina significam processos coincidentes
e no esto relacionados com a vacina. Os eventos adversos ps-vacinao (EAPV) podem ser
relacionados composio da vacina, aos indivduos vacinados, tcnica usada em sua administrao, ou a coincidncias com outros agravos. De acordo com sua localizao, podem ser
locais ou sistmicos e, de acordo com sua gravidade, podem ser leves, moderados ou graves.
r

Manifestaes locais as manifestaes locais, como dor e sensibilidade no local da
injeo, eritema e endurao, ocorrem em 10 a 64% dos pacientes, sendo benignas e
autolimitadas, geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os casos, h uma
recuperao espontnea e no se requer ateno mdica. Os abscessos, normalmente,
encontram-se associados com infeco secundria ou erros na tcnica de aplicao.
r

Manifestaes sistmicas possvel tambm que apaream manifestaes gerais,
leves como febre, mal-estar e mialgia, que podem comear entre 6 e 12 horas aps
a vacinao e persistir por 1 a 2 dias. Essas manifestaes so mais frequentes em
pessoas que no tiveram contato anterior com os antgenos da vacina por exemplo,
as crianas.
r

Reaes de hipersensibilidade as reaes anafilticas so raras e podem ocorrer
devido hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Reaes anafilticas

27

Guia de Vigilncia em Sade

graves relacionadas a doses anteriores tambm contraindicam doses subsequentes.

r

Manifestaes neurolgicas raramente algumas vacinas de vrus vivos atenuados
ou mortos podem anteceder a sndrome de Guillain-Barr (SGB), que se manifesta
clinicamente como polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao,
parestesias e deficit motor ascendente de intensidade varivel. Geralmente, os sintomas aparecem entre 7 e 21 dias, no mximo at 42 dias (7 semanas) aps a exposio
ao possvel agente desencadeante. At o momento, h poucas evidncias se a vacina
influenza pode aumentar o risco de recorrncia da SGB em indivduos com histria pregressa desta patologia. Recomenda-se precauo na vacinao dos indivduos
com histria pregressa da SGB, mesmo sabendo ser bastante rara. Os riscos e benefcios devem ser discutidos com o mdico.
Para o encerramento apropriado dos casos notificados de EAPV, o Programa Nacional
de Imunizaes (PNI) conta com uma rede de profissionais responsveis pela notificao,
investigao e avaliao dos casos nas unidades federadas e com o Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia de Vacinas e Outros Imunobiolgicos (CIFAVI), composto pela
SVS, Anvisa e INCQS/Fiocruz.

Precaues padro
A implementao das precaues padro constitui a principal medida de preveno da
transmisso entre pacientes e profissionais de sade e deve ser adotada no cuidado de todos
os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doena de base. Compreendem:
r
IJHJFOJ[BP
EBT
NPT
BOUFT
F
BQT
DPOUBUP
DPN
P
QBDJFOUF
r
VTP
EF
&RVJQBNFOUPT
EF
1SPUFP
*OEJWJEVBM
m
&1*
BWFOUBM
F
MVWBT
OP
DPOUBUP
DPN

sangue e secrees);
r
VTP
EF
DVMPT
F
NTDBSB
TF
IPVWFS
SJTDP
EF
SFTQJOHPT
r
EFTDBSUF
BEFRVBEP
EF
SFTEVPT
TFHVOEP
P
SFHVMBNFOUP
UDOJDP
QBSB
P
HFSFODJBNFOto de resduos de servios de sade da Anvisa.

Precaues para gotculas

Alm das precaues padro, devem ser implantadas as precaues para gotculas,
que sero utilizadas para pacientes com suspeita ou confirmao de infeco por influenza.
Recomenda-se:
r
VTP
EF
NTDBSB
DJSSHJDB
BP
FOUSBS
OP
RVBSUP
DPN
QFSNBOODJB
B
NFOPT
EF

NFUSP

do paciente descart-la aps a sada do quarto;
r
IJHJFOJ[BP
EBT
NPT
BOUFT
F
EFQPJT
EF
DBEB
DPOUBUP
DPN
P
QBDJFOUF
HVB
F
TBCP

ou lcool gel);
r
VTP
EF
NTDBSB
DJSSHJDB
OP
QBDJFOUF
EVSBOUF
USBOTQPSUF
r
MJNJUBS
QSPDFEJNFOUPT
JOEVUPSFT
EF
BFSPTTJT
JOUVCBP
TVDP
OFCVMJ[BP

r
VTP
EF
EJTQPTJUJWPT
EF
TVDP
GFDIBEPT

Situaes com gerao de aerossis

No caso de procedimentos que gerem aerossis com partculas <5m, que podem ficar
suspensas no ar por longos perodos (intubao, suco, nebulizao), recomenda-se:

28

Influenza

r
VTP
EF
&1*

BWFOUBM
F
MVWBT
DVMPT
F
NTDBSB
SFTQJSBEPS

UJQP
/
/
1''
PV

PFF3, pelo profissional de sade, durante o procedimento de assistncia ao paciente;
r
NBOUFS
P
QBDJFOUF
QSFGFSFODJBMNFOUF
FN
RVBSUP
QSJWBUJWP
r
VTP
EF
NTDBSB
DJSSHJDB
OP
QBDJFOUF
EVSBOUF
USBOTQPSUF

Limpeza e desinfeco de superfcies

r
3FNPP
EF
TVKJEBEFT
DPN
HVB
F
TBCP
PV
EFUFSHFOUF
r
-JNQF[B
DPN
TPMVP
EF
IJQPDMPSJUP
EF
TEJP
FN
QJTPT
F
TVQFSGDJFT
EPT
CBOIFJSPT
r
'SJDP
EF
PVUSBT
TVQFSGDJFT
F
PCKFUPT
DPN
MDPPM

r
6TP
EF
&1*
BEFRVBEP
r
'B[FS
EFTDBSUF
BEFRVBEP
EF
SFTEVPT
TFHVOEP
P
SFHVMBNFOUP
UDOJDP
QBSB
P
HFSFOciamento de resduos de servios de sade da Anvisa.

Medidas que evitam a

transmisso da influenza e outras doenas respiratrias
r
'SFRVFOUF
IJHJFOJ[BP
EBT
NPT
QSJODJQBMNFOUF
BOUFT
EF
DPOTVNJS
BMHVN
BMJNFOUP

r
6UJMJ[BS
MFOP
EFTDBSUWFM
QBSB
IJHJFOF
OBTBM

r
$PCSJS
OBSJ[
F
CPDB
RVBOEP
FTQJSSBS
PV
UPTTJS

r
)JHJFOJ[BS
BT
NPT
BQT
UPTTJS
PV
FTQJSSBS
/P
DBTP
EF
OP
IBWFS
HVB
F
TBCP
VTBS

lcool gel.
r
&WJUBS
UPDBS
NVDPTBT
EF
PMIPT
OBSJ[
F
CPDB

r
/P
DPNQBSUJMIBS
PCKFUPT
EF
VTP
QFTTPBM
DPNP
UBMIFSFT
QSBUPT
DPQPT
PV
HBSSBGBT

r
.BOUFS
PT
BNCJFOUFT
CFN
WFOUJMBEPT

r
&WJUBS
DPOUBUP
QSYJNP
B
QFTTPBT
RVF
BQSFTFOUFN
TJOBJT
PV
TJOUPNBT
EF
JOVFO[B

r
&WJUBS
TBJS
EF
DBTB
FN
QFSPEP
EF
USBOTNJTTP
EB
EPFOB

r
&WJUBS
BHMPNFSBFT
F
BNCJFOUFT
GFDIBEPT
QSPDVSBS
NBOUFS
PT
BNCJFOUFT
WFOUJMBEPT


r
"EPUBS
ICJUPT
TBVEWFJT
DPNP
BMJNFOUBP
CBMBODFBEB
F
JOHFTUP
EF
MRVJEPT

Cuidados no manejo de crianas em creches

r
&ODPSBKBS
DVJEBEPSFT
F
DSJBOBT
B
MBWBS
BT
NPT
F
PT
CSJORVFEPT
DPN
HVB
F
TBCP

quando estiverem visivelmente sujos.
r
&ODPSBKBS
PT
DVJEBEPSFT
B
MBWBS
BT
NPT
BQT
DPOUBUP
DPN
TFDSFFT
OBTBJT
F

orais das crianas, principalmente quando a criana estiver com suspeita de
sndrome gripal.
r
0SJFOUBS
PT
DVJEBEPSFT
B
PCTFSWBS
TF
I
DSJBOBT
DPN
UPTTF
GFCSF
F
EPS
EF
HBSHBOUB

principalmente quando h notificao de surto de SG na cidade; os cuidadores devem notificar os pais quando a criana apresentar os sintomas citados acima.
r
&WJUBS
P
DPOUBUP
EB
DSJBOB
EPFOUF
DPN
BT
EFNBJT
3FDPNFOEBTF
RVF
B
DSJBOB
EPente fique em casa, a fim de evitar a transmisso da doena.
r
0SJFOUBS
PT
DVJEBEPSFT
F
SFTQPOTWFJT
QFMB
DSFDIF
RVF
OPUJRVFN

TFDSFUBSJB
EF

sade municipal, caso observem um aumento do nmero de crianas doentes com
SG ou com absentesmo pela mesma causa.

29

Guia de Vigilncia em Sade

Cuidados adicionais com gestantes (2 e 3 trimestres), bebs,

para evitar infeces secundrias (pneumonia), e parturientes,
para evitar a transmisso da doena ao beb
r
Gestante buscar o servio de sade caso apresente sintomas de sndrome gripal;
na internao para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a gestante estiver
com diagnstico de influenza.
r
Purpera aps o nascimento do beb, se a me estiver doente, usar mscara e lavar
bem as mos, com gua e sabo, antes de amamentar e aps manipular suas secrees. Essas medidas devem ser seguidas at 7 dias aps o incio dos sintomas da me.
r
Beb priorizar o isolamento do beb, junto com a me (no utilizar berrios). Os
profissionais e mes devem lavar bem as mos e os utenslios do beb (mamadeiras,
termmetros).

Condutas frente a surtos e eventos

A influenza pode se disseminar rapidamente entre as populaes, especialmente as
que vivem em ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considervel e
interrupo das atividades dirias. Por isso, importante que, mediante situaes de surto
ou epidemia, sejam adotadas medidas especficas para interrupo.
Recomendaes para
instituies fechadas e hospitais de longa permanncia
r
7BDJOBS
BOVBMNFOUF
UPEPT
PT
SFTJEFOUFT
F
GVODJPOSJPT
r
3FBMJ[BS
DPMFUB
EF
BNPTUSB
QBSB
EJBHOTUJDP
EF
JOVFO[B
FN
DBTP
TVTQFJUP
BU
RVF
TF

tenham no mnimo dois casos confirmados.
r
3FBMJ[BS
CVTDB
BUJWB
EJSJB
BU
QFMP
NFOPT
VNB
TFNBOB
BQT
B
JEFOUJDBP
EP
MUJNP
DBTP
r
3FBMJ[BS
RVJNJPQSPMBYJB
OPT
DBTPT
FMFHWFJT
EF
BDPSEP
DPN
PSJFOUBFT
EP
Protocolo de Tratamento de Influenza (2013).
r
*NQMFNFOUBS
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
m
QSFDBVP
QBESP
F
QSFDBVP
EF
HPUDVMBT

e aerossis para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmao de
influenza por 7 dias aps o incio dos sintomas ou por at 24 horas aps o desaparecimento da febre e dos sintomas respiratrios.
r
*TPMBNFOUP
FN
RVBSUP
QSJWBUJWP
PV
RVBOEP
OP
EJTQPOWFM
JTPMBNFOUP
EF
DPPSUF

(pessoas com sintomas compatveis).
r
&WJUBS
WJTJUBT
$BTP
PDPSSBN
VTBS
&1*
EF
BDPSEP
DPN
B
TJUVBP
Recomendaes para escolas
r
/P
I
JOEJDBP
EF
RVJNJPQSPMBYJB
QBSB
DPNVOJEBEF
FTDPMBS
FYDFUP
OBT
JOEJDBes citadas, devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consideradas com condies e fator de risco para complicaes por influenza, de acordo
com protocolo de tratamento de influenza.
r
"MVOPT
QSPGFTTPSFT
F
EFNBJT
GVODJPOSJPT
RVF
BEPFDFSFN
EFWFN
QFSNBOFDFS
FN

casa at 7 dias aps o incio dos sintomas.

30

Influenza

r
/P
FTU
JOEJDBEB
B
TVTQFOTP
EF
BVMBT
F
PVUSBT
BUJWJEBEFT
QBSB
DPOUSPMF
EF
TVSUP
EF

influenza como medida de preveno e controle de infeco.
Recomendaes para populao privada de liberdade
r
7BDJOBS
BOVBMNFOUF
B
QPQVMBP
QSJWBEB
EF
MJCFSEBEF
DBSDFSSJB

r
/P
I
JOEJDBP
EF
RVJNJPQSPMBYJB
QBSB
B
QPQVMBP
DBSDFSSJB
FN
DBTP
EF
TVSUP

por no se tratar de populao de risco de complicao para influenza. Deve ser feita
a quimioprofilaxia somente para pessoas expostas, consideradas com condio ou
fator de risco para complicaes.
r
0
DBTP
TVTQFJUP
PV
DPOSNBEP
EFWFS
TFS
NBOUJEP
FN
DFMB
JOEJWJEVBM
r
&WJUBS
USOTJUP
EF
QSPTTJPOBJT
FOUSF
BMBT
DPN
F
TFN
EPFOUFT
r
3FBMJ[BS
DPMFUB
EF
BNPTUSB
QBSB
EJBHOTUJDP
EF
JOVFO[B
FN
DBTP
TVTQFJUP
BU
RVF

haja no mnimo dois casos confirmados.
r
3FBMJ[BS
CVTDB
BUJWB
EJSJB
BU
QFMP
NFOPT
VNB
TFNBOB
BQT
B
JEFOUJDBP
EP
MUJNP
DBTP

Medidas adicionais
r
3FTJEFOUFT
TJOUPNUJDPT
EFWFN
TFS
NBOUJEPT
OB
NFEJEB
EP
QPTTWFM
FN
TFVT
RVBStos. Se circularem, devero usar mascara cirrgica.
r
-JNJUBS
BHMPNFSBP
DPOTJEFSBOEP
B
QPTTJCJMJEBEF
EF
TFSWJS
SFGFJP
OP
RVBSUP
r
3FTUSJOHJS
NPWJNFOUBP
EPT
QSPTTJPOBJT
RVF
BUVBN
FN
SFBT
POEF
I
EPFOUFT

para reas no atingidas pelo surto.
r
&WJUBS
OPWBT
BENJTTFT
PV
USBOTGFSODJB
EF
TJOUPNUJDPT

Influenza por novo subtipo viral

Caractersticas gerais
Descrio
A influenza constitui-se em uma das grandes preocupaes das autoridades sanitrias
mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes antignicas cclicas sazonais, havendo maior gravidade entre os idosos, as crianas, os imunodeprimidos, os cardiopatas e os pneumopatas, entre outros. Alm disso, existe a possibilidade de
ocorrerem pandemias devido alta capacidade de mutao antignica do vrus influenza
A, inclusive com troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida disseminao
e impacto entre os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.

Caractersticas epidemiolgicas
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza (a Gripe Espanhola,
entre 1918-20; a Gripe Asitica, entre 1957-60; e a de Hong Kong, entre 1968-72) que, somadas, resultaram em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos. Uma caracterstica importante das pandemias que cada nova cepa pandmica substitua a anterior.

31

Guia de Vigilncia em Sade

A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu enormemente

aps o ano de 2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, com mais de
190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena, denominada influenza pandmica A (H1N1) 2009. Este novo subtipo viral foi identificado em abril de 2009, em junho
do mesmo ano foi declarada a fase 6 e, em agosto de 2010, a fase ps-pandmica.
Uma pandemia de influenza pode ocorrer quando um vrus no humano ganha a habilidade de transmisso inter-humana (humano para humano) de forma eficiente e sustentada, e espalhando-se globalmente. Os vrus da gripe que tm o potencial para causar uma
pandemia so referidos como "vrus da gripe com potencial pandmico.
Exemplos de vrus da gripe com potencial pandmico incluem influenza aviria A (H5N1)
e (H7N9), da "gripe aviria". Estes so os vrus no humanos (circulam entre humanos e aves em
algumas partes do mundo). Infeces humanas com esses vrus tm ocorrido raramente, mas se
qualquer um deles passar por mutao poder adquirir capacidade de infectar seres humanos e
espalhar-se facilmente de pessoa para pessoa, o que poderia resultar em uma pandemia.
A preparao para uma pandemia inclui a vigilncia permanente de vrus da gripe humana e animal, avaliaes de risco dos vrus da gripe com potencial pandmico, bem como
o desenvolvimento e aperfeioamento de ferramentas de preparao que podem ajudar os
profissionais de sade pblica, no caso de uma pandemia por influenza, pois a gripe imprevisvel, tal como so as pandemias futuras. Entre as ferramentas e atividades da vigilncia, a elaborao de um plano de preparao para uma possvel pandemia fundamental,
tanto pelos gestores do nvel nacional como pelos gestores das Unidades Federadas.

Notificao
Todo caso suspeito de influenza por novo subtipo de influenza deve ser notificado
imediatamente Secretaria de Sade do Municpio, Estado, Distrito Federal ou diretamente
ao Ministrio da Sade por um dos seguintes meios:
r
5FMFGPOF

r
E-mail: notifica@saude.gov.br
r
Site: www.saude.gov.br/svs.

Bibliografia
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35

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para coleta, armazenamento, transporte e envio de
amostras para diagnstico laboratorial de influenza
Coleta de amostras
Indicao
Diante de um caso de sndrome gripal ou sndrome respiratria aguda grave
(apresentando ou no fator de risco para complicaes), podero ser coletadas amostras
clnicas de secreo de nasofaringe e/ou orofaringe (conforme a tcnica de coleta) para
deteco de vrus respiratrio.
r
4OESPNF
HSJQBM
4(

m
B
DPMFUB
EFWF
TFS
SFBMJ[BEB
OBT
VOJEBEFT
TFOUJOFMBT
NFEJBOUF

o cumprimento da definio de caso, oportunidade de coleta (at o 7 dia do incio
dos sintomas) e a meta de coleta de cinco casos de SG por semana em cada unidade
sentinela de SG.
r
4OESPNF
SFTQJSBUSJB
BHVEB
HSBWF
43"(

m
B
DPMFUB
EFWF
TFS
SFBMJ[BEB
FN
UPEPT

os casos de SRAG hospitalizados, incluindo os casos em UTI em unidades de sade
sentinelas da influenza.
r
4VSUP
EF
4(
EFWFN
TFS
DPMFUBEBT
BNPTUSBT
DMOJDBT
EF
OP
NYJNP
UST
DBTPT
EF
4(

que estiverem at o 7 dia de incio dos sintomas. Sugere-se que a coleta seja feita em
casos situados em distintos pontos da mesma cadeia de transmisso. Em situaes
de surto, as coletas de amostras clnicas devem ser realizadas na unidade de sade
mais prxima ou dentro do prprio ambiente, se houver condies de minimizar a
transmisso do agente infeccioso durante o procedimento.
Tcnica para a coleta
Na coleta de amostras de trato respiratrio para o diagnstico laboratorial da
influenza, deve-se maximizar a colheita de clulas epiteliais infectadas pelo vrus. Aspirados
nasofarngeos (ANF) tm um maior teor celular e so superiores aos swabs nasofarngeos
e orofarngeos (SNF) no que concerne ao isolamento do vrus influenza. Os swabs e as
lavagens de garganta so de uso limitado no diagnstico de influenza, uma vez que a maior
parte das clulas capturadas por meio desta tcnica do epitlio escamoso. Os ANF, SNF
e as lavagens so aceitos para a cultura, imunofluorescncia, e deteco de antgeno viral.
r
/B
JNQPTTJCJMJEBEF
EF
VUJMJ[BS
B
UDOJDB
EF
BTQJSBEP
EF
OBTPGBSJOHF
DPNP
BMUFSOBtiva, poder ser utilizada a tcnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe
(Figura 1), exclusivamente com swab de Rayon.
r
/P
EFWFS
TFS
VUJMJ[BEP
swab de algodo, pois o mesmo interfere nas metodologias
moleculares utilizadas.

36

Influenza

r
"T
BNPTUSBT
EF
TFDSFP
SFTQJSBUSJB
EFWFN
TFS
NBOUJEBT
FN
UFNQFSBUVSB
BEFRVBEB

de refrigerao (4 a 8C) e encaminhadas aos Lacen, preferencialmente no mesmo
dia da coleta.
Figura 1 Tcnicas para a coleta de aspirado nasofarngeo e swab combinado
Aspirado nasofarngeo
Swab combinado

Swab nasal

Swab oral

Acondicionamento, transporte e envio de amostras para diagnstico

Todas as unidades coletoras (unidades de sade) devero encaminhar as amostras,
devidamente embaladas e armazenadas, aos Lacen, acompanhadas da ficha epidemiolgica
devidamente preenchida.
As amostras devero ser acondicionadas em tripla embalagem, de maneira a que se
mantenha a temperatura adequada (4 a 8C), at a chegada ao Lacen.
O Lacen dever acondicionar a amostra em caixas especficas (UNB3373) para transporte de substncias infecciosas, preferencialmente em gelo seco. Na impossibilidade de
obter gelo seco, a amostra poder ser congelada a -70C e encaminhada em gelo reciclvel.
Atualmente, a Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica da Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGLAB/SVS/MS) disponibiliza aos Lacen
servio de transporte das amostras biolgicas para os respectivos Laboratrios de Referncia, duas vezes por semana, para realizar exames complementares e de maior complexidade.
O envio e a comunicao com a informao do nmero de conhecimento areo devem ser imediatos para o respectivo laboratrio de referncia. O transporte das amostras
deve obedecer as Normas da Associao Internacional de Transporte Areo (International
Air Transport Association IATA).
Indicao para a coleta de amostras em situao de bito
Recomenda-se a realizao apenas nos locais com capacidade tcnica para coletar
amostras para um possvel diagnstico post-mortem dos casos de SRAG, sem diagnstico
etiolgico prvio e em situaes especiais indicadas pela vigilncia epidemiolgica.
Os cidos nucleicos virais podem ser detectados em diversos tecidos, principalmente
de brnquios e pulmes, os quais constituem espcimes de primeira escolha para o diagnstico laboratorial de vrus influenza pela tcnica de reao em cadeia da polimerase de
transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real. Devem ser coletados, no mnimo, oito fragmentos de cada tecido com dimenses aproximadas de 1 a 3cm.

37

Guia de Vigilncia em Sade

Amostras de outros stios das vias areas tambm podem ser submetidas a culturas e
a ensaios moleculares. Desta forma, as amostras coletadas de rgos diferentes devem ser
acondicionadas em recipientes separados e devidamente identificados.
Os pontos anatmicos para a coleta de amostras so:
r
SFHJP
DFOUSBM
EPT
CSORVJPT
IJMBS

EPT
CSORVJPT
EJSFJUP
F
FTRVFSEP
F
EB
USBRVFJB

proximal e distal;
r
QBSORVJNB
QVMNPOBS
EJSFJUP
F
FTRVFSEP
r
UPOTJMBT
F
NVDPTB
OBTBM
r
GSBHNFOUPT
EP
NJPDSEJP
WFOUSDVMP
EJSFJUP
F
FTRVFSEP

EP
TJTUFNB
OFSWPTP
DFOUSBM

(crtex cerebral, gnglios basais, ponte, medula e cerebelo) e do msculo esqueltico
de pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomilise, respectivamente;
r
FTQDJNFT
EF
RVBMRVFS
PVUSP
SHP
NPTUSBOEP
BQBSFOUF
BMUFSBP
NBDSPTDQJDB

podem ser encaminhados para investigao da etiologia viral.
No entanto, considerando a principal infeco secundria influenza, foram contempladas neste item orientaes para coleta de amostras para o diagnstico bacteriano diferencial, bem como para o diagnstico histopatolgico.
Acondicionamento das amostras
Para diagnstico viral
r
"T
BNPTUSBT
GSFTDBT
DPMFUBEBT
EF
EJGFSFOUFT
TUJPT
EBT
WJBT
SFTQJSBUSJBT
PV
EF
RVBMquer outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em
recipientes estreis, e imersas em meio de transporte viral ou soluo salina tamponada (PBS pH 7.2), suplementadas com antibiticos.
r
*NFEJBUBNFOUF
BQT
B
DPMFUB
PT
FTQDJNFT
JEFOUJDBEPT
DPN
TVB
PSJHFN
UFDJEVBM

devem ser congelados e transportados em gelo seco.
Para diagnstico diferencial bacteriano
r
"T
BNPTUSBT
GSFTDBT
DPMFUBEBT
EF
EJGFSFOUFT
TUJPT
EBT
WJBT
SFTQJSBUSJBT
PV
EF
RVBMRVFS

outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em recipientes estreis, e imersas em soluo salina tamponada (PBS pH 7.2), sem antibiticos.
r
*NFEJBUBNFOUF
BQT
B
DPMFUB
PT
FTQDJNFT
JEFOUJDBEPT
DPN
TVB
PSJHFN
UFDJEVBM

devem ser mantidos e transportados sob refrigerao (4C) ao laboratrio para diagnstico.
Para diagnstico histopatolgico
r
"
DPMFUB
EF
BNPTUSBT
QBSB
SFBMJ[BP
EP
EJBHOTUJDP
IJTUPQBUPMHJDP
EFWF
TFS
GFJUB

observando-se os protocolos em vigncia nos servios locais de patologia.
r
"DPOEJDJPOBS
BT
BNPTUSBT
FN
GSBTDP
EF
WJESP
DPN
CPDB
MBSHB
DPN
GPSNBMJOB
UBNponada a 10%.
r
6UJMJ[BS
QBSBOB
TFN
DPNQPTUPT
BEJDJPOBJT
QPS
FYFNQMP
DFSB
EF
BCFMIB
DFSB
EF

carnaba etc.) no processo de parafinizao dos fragmentos.

38

Influenza

Envio de amostras e documentao necessria

r
'JDIB
DPNQMFUB
EF
OPUJDBP
4JOBO
FPV
4*7&1(SJQF

EF
TPMJDJUBP
EF
FYBNF

do indivduo, sistema (GAL) ou outro disponvel, com o endereo para envio do
resultado laboratorial.
r
3FTVNP
EP
IJTUSJDP
DMOJDP
r
$QJB
EF
RVBMRVFS
SFTVMUBEP
MBCPSBUPSJBM
QFSUJOFOUF
r
$QJB
EP
MBVEP
QSFMJNJOBS
PV
DPODMVTJWP
EB
OFDSPQTJB

39

Doena Meningoccica

DOENA MENINGOCCICA
CID 10: A39.0 Meningite Meningoccica;
A39.2 Meningococcemia aguda

Caractersticas gerais
Descrio
A doena meningoccica uma infeco bacteriana aguda. Quando se apresenta na forma
de doena invasiva, caracteriza-se por uma ou mais sndromes clnicas, sendo a meningite
meningoccica a mais frequente delas e a meningococcemia a forma mais grave.

Agente etiolgico
A Neisseria meningitidis (meningococo) um diplococo gram-negativo, aerbio, imvel,
pertencente famlia Neisseriaceae. A composio antignica da cpsula polissacardica permite a classificao do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y
e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X so os principais responsveis pela ocorrncia da doena
invasiva e, portanto, de epidemias. Os meningococos so tambm classificados em sorotipos
e sorossubtipos, de acordo com a composio antignica das protenas de membrana externa
PorB e PorA, respectivamente.
A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material gentico que responsvel pela produo da cpsula e, com isso, alterar o sorogrupo. Como a proteo conferida
pelas vacinas sorogrupo especfica, esse fenmeno pode ter consequncias no uso e formulao das vacinas antimeningoccicas.
A caracterizao gentica de isolados de meningococo, que pode ser efetuada por diferentes mtodos moleculares, usada para monitorar a epidemiologia da doena meningoccica,
permitindo a identificao de um clone epidmico, assim como a permuta capsular entre cepas.

Reservatrio
O homem, sendo a nasofaringe o local de colonizao do microrganismo. A colonizao
assintomtica da nasofaringe pela N. meningitidis caracteriza o estado de portador que ocorre
frequentemente, chegando a ser maior que 10% em determinadas faixas etrias nos perodos
endmicos, podendo o indivduo albergar o meningococo por perodo prolongado.
As taxas de incidncia de portadores so maiores entre adolescentes e adultos jovens e
em camadas socioeconmicas menos privilegiadas.

Modo de transmisso
Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secrees respiratrias de pessoas infectadas, assintomticas ou doentes. A transmisso por fmites no importante.

Perodo de incubao
Em mdia, de 3 a 4 dias, podendo variar de 2 a 10 dias.

41

Guia de Vigilncia em Sade

Aps a colonizao da nasofaringe, a probabilidade de desenvolver doena meningoccica invasiva depender da virulncia da cepa, das condies imunitrias do hospedeiro
e da capacidade de eliminao do agente da corrente sangunea, pela ao de anticorpos
sricos com atividade bactericida mediada pela ativao do complemento. O bao tambm
exerce um importante papel na eliminao da bactria na corrente sangunea.

Perodo de transmissibilidade
Persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, a bactria eliminada da nasofaringe aps 24 horas de antibioticoterapia adequada.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

A suscetibilidade geral, entretanto, o grupo etrio de maior risco so as crianas
menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano.
A doena meningoccica invasiva ocorre primariamente em pessoas suscetveis recentemente colonizadas por uma cepa patognica. Inmeros fatores de risco tm sido associados, tais como: infeces respiratrias virais recentes (especialmente influenza), aglomerao no domiclio, residir em quartis, dormir em acampamento militar ou em alojamentos
de estudantes, tabagismo (passivo ou ativo), condies socioeconmicas menos privilegiadas e contato ntimo com portadores. O risco de desenvolver doena invasiva entre contatos
domiciliares de um doente cerca de 500 a 800 vezes maior que na populao geral.
Asplnia (anatmica ou funcional), deficincia de properdina, de C3 e de componentes terminais do complemento (C5 a C9) tambm esto associadas a um maior risco de desenvolvimento
de doena meningoccica. As pessoas com tais condies clnicas, em funo da incapacidade de
provocar a morte intracelular da bactria, apresentam maior risco de episdios recorrentes de doena meningoccica e, portanto, so consideradas grupos prioritrios para profilaxia com vacinas.
Em portadores, a colonizao assintomtica da nasofaringe por meningococos tipveis
e no tipveis e por outras espcies de Neisseria como, por exemplo, a N. lactamica acaba
funcionando como um processo imunizante e resulta em produo de anticorpos protetores.

Manifestaes clnicas
A infeco invasiva pela N. meningitidis pode apresentar um amplo espectro clnico,
que varia desde febre transitria e bacteremia oculta at formas fulminantes, com a morte
do paciente em poucas horas aps o incio dos sintomas.
A meningite e a meningococcemia so as formas clnicas mais frequentemente observadas, podendo ocorrer isoladamente ou associadas. A denominao doena meningoccica torna-se apropriada nesse contexto, sendo adotada internacionalmente.
O quadro de meningite pode se instalar em algumas horas, iniciado com intensa sintomatologia, ou mais paulatinamente, em alguns dias, acompanhado de outras manifestaes
(Quadro 1), geralmente indistinguveis de outras meningites bacterianas. A meningite meningoccica a forma mais frequente de doena meningoccica invasiva e associa-se, em
cerca de 60% dos casos, presena de leses cutneas petequiais bastante caractersticas.

42

Doena Meningoccica

Quadro 1 Sinais e sintomas de meningite bacteriana e meningococcemia

Meningite bacteriana
(meningite meningoccica
e meningite causada por
outras bactrias)

Sinais/sintomas

Doena meningoccica
(meningite meningoccica
com meningococcemia)

Meningococcemia

Sinais e sintomas no especficos comuns

Febrea
Vmitos/nuseas
Letargia
Irritabilidade
Recusa alimentar
Cefaleia
Dor muscular/articular
Dificuldade respiratria
Sinais e sintomas no especficos menos comuns
Calafrios/tremores
Dor abdominal/distenso
Dor/coriza no nariz, ouvido e/ou garganta

NS
NS
Sinais e sintomas mais especficos

Petquiasb
Rigidez na nuca
Alterao no estado mentalc
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na cor da pele
Choque
Hipotenso
Dor na perna
Extremidades frias
Abaulamento da fontanelad
Fotofobia
Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Inconscincia
Estado clnico precrio/txico
Paresia
Deficit neurolgico focale
Convulses

NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS

Sinais de choque
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na colorao da pele
Taquicardia e/ou hipotenso
Dificuldade respiratria
Dor na perna
Extremidades frias
Estado clnico precrio/txico
Estado de alterao mental/diminuio da conscincia
Baixo dbito urinrio
Fonte: Nice (2010).
Legenda:

Sinais e sintomas presentes

Sinais e sintomas ausentes

NS

No se sabe se sinal/sintoma est presente (sem

evidncias cientficas reportadas)

Nem sempre presente, especialmente em recm-nascidos.

Deve-se estar ciente de que uma erupo pode ser menos visvel em tons de pele mais escuras verificar solas dos ps e mos.
Inclui delrio, confuso, sonolncia e diminuio da conscincia.
d
Relevante apenas em crianas menores de 2 anos.
e
Incluindo o envolvimento do nervo craniano e anormalidade da pupila.
a

b
c

43

Guia de Vigilncia em Sade

Em lactentes com meningite, a pesquisa de sinais menngeos extremamente difcil e

a rigidez de nuca nem sempre est presente. Nestas circunstncias, deve-se realizar o exame
cuidadoso da fontanela bregmtica:
r
BCBVMBNFOUP
FPV
BVNFOUP
EF
UFOTP
EB
GPOUBOFMB
BMJBEPT
B
GFCSF
JSSJUBCJMJEBEF

gemncia, inapetncia e vmitos.
Em lactentes jovens, sobretudo no perodo neonatal, a suspeita de meningite tornase notadamente mais difcil, pois a sintomatologia e os dados de exame fsico so os mais
diversos possveis:
r
OP
SFDNOBTDJEP
B
GFCSF
OFN
TFNQSF
FTU
QSFTFOUF
r
PCTFSWBTF
NVJUBT
WF[FT
IJQPUFSNJB
SFDVTB
BMJNFOUBS
DJBOPTF
DPOWVMTFT
BQBUJB
F

irritabilidade que se alternam, respirao irregular e ictercia.
Em 15 a 20% dos pacientes com doena meningoccica, identificam-se formas de
evoluo muito rpidas, geralmente fulminantes, devidas somente septicemia meningoccica, sem meningite, e que se manifestam por sinais clnicos de choque e coagulao intravascular disseminada (CIVD), caracterizando a sndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Trata-se de um quadro de instalao repentina, que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e
vmitos, seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular, taquicardia, pulso fino e rpido, queda de presso arterial, oligria e m perfuso perifrica.
Suspeita-se da sndrome Waterhouse-Friderichsen nos quadros de instalao precoce, em doente com sinais clnicos de choque e extensas leses purpricas. A CIVD que se
associa determina aumento da palidez, prostrao, hemorragias, taquicardia e taquipneia.
Um rash maculopapular, no petequial, difcil de distinguir de um exantema de origem viral e geralmente de curta durao, pode estar presente no incio do quadro em at
15% das crianas com meningococcemia.
No Quadro 1, so apresentados os principais sinais e sintomas observados nos casos de
meningite bacteriana (meningite meningoccica e meningite causada por outras bactrias)
F
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
NFOJOHJUF
NFOJOHPDDJDB
FPV
NFOJOHPDPDDFNJB


Complicaes
As convulses esto presentes em 20% das crianas com meningite meningoccica.
Sua ocorrncia, assim como a presena de sinais neurolgicos focais, menos frequente que
nas meningites por pneumococo ou por Haemophilus influenzae sorotipo B.
Nos casos de meningococcemia, o coma pode sobrevir em algumas horas. Associa-se
a elevadas taxas de letalidade, geralmente acima de 40%, sendo a grande maioria dos bitos
nas primeiras 48 horas do incio dos sintomas.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos so:

44

Doena Meningoccica

r
Cultura pode ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, principalmente lquido cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de leses petequeais.
considerada padro ouro para diagnstico da doena meningoccica, por ter alto
grau de especificidade. Tem como objetivo o isolamento da bactria para identificao da espcie, e posteriormente o sorogrupo, sorotipo e sorossubtipo do
meningococo invasivo.
r
Exame quimiocitolgico do LCR
m
QFSNJUF
B
DPOUBHFN
F
P
EJGFSFODJBM
EBT
DMVMBT

e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do
diagnstico final, pelo baixo grau de especificidade.
r
Bacterioscopia direta pode ser realizada a partir do LCR e outros fluidos corpreos normalmente estreis e de raspagem de petquias. A colorao do LCR pela
tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar
morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes no caso do meningococo, um
diplococo gram-negativo.
r
Contraimuneletroforese cruzada (CIE) o material clnico preferencial para o
ensaio o LCR e o soro. A tcnica detecta os antgenos do meningococo A, B, C e
W presentes na amostra clnica. Apesar de apresentar uma alta especificidade (em
torno de 90%), a sensibilidade baixa, especialmente em amostras de soro.
r
Aglutinao pelo Ltex detecta o antgeno bacteriano em amostras de LCR e
soro, ou outros fluidos biolgicos. Partculas de ltex, sensibilizadas com antissoros especficos, permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa),
detectar o antgeno bacteriano nas amostras. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com
outros agentes.
r
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) detecta o DNA da N. meningitidis presente nas amostras clnicas (LCR, soro e sangue total). Tambm permite a genogrupagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR em tempo real (RT-PCR) uma
modificao da tcnica tradicional de PCR que identifica o DNA alvo com maior
sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reao.
Mais informaes sobre os procedimentos tcnicos para coleta de amostras, fluxos
laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras, bem como detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites, encontramse no Anexo A do texto Outras Meningites.

Diagnstico diferencial
Depender da forma de apresentao da doena.
Nas formas clnicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenas
exantemticas, principalmente as virais e doenas do trato respiratrio superior.
Para meningoccemia, os principais so sepse de outras etiologias, febres hemorrgicas
(dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma ctero-hemorrgica (doena de Weill), malria (Plasmodium falciparum) e endocardite bacteriana.

45

Guia de Vigilncia em Sade

Nas meningites, o diagnstico diferencial principal deve ser feito com outros agentes
causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae, alm
das formas virais e outras causas de meningoencefalite.

Tratamento
A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, de preferncia,
logo aps a puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibitico
deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e
cuidadosa assistncia.
O Quadro 2 apresenta a recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica em crianas e adultos.
Quadro 2 Recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica

Crianas

Adultos

Antibiticos

Dose (endovenosa)

Intervalo

Penicilina ou

200.000-400.000UI/kg/dia

4/4 horas

Ampicilina ou

200-300mg/kg/dia

6/6 horas

Ceftriaxone

100mg/kg/dia

12/12 horas

Ceftriaxone

2g

12/12 horas

Durao

5 a 7 dias

7 dias

O uso de corticoide nas situaes de choque discutvel, pois h controvrsias a respeito da influncia favorvel ao prognstico.

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, a doena meningoccica endmica, com ocorrncia de surtos espordicos.
O meningococo a principal causa de meningite bacteriana no pas.
Os coeficientes de incidncia tm se mantido estveis nos ltimos anos, com aproximadamente 1,5 a 2,0 casos para cada 100.000 habitantes.
Acomete indivduos de todas as faixas etrias, porm aproximadamente 40 a 50% dos
casos notificados ocorrem em crianas menores de 5 anos de idade. Os maiores coeficientes
de incidncia da doena so observados em lactentes, no primeiro ano de vida.
Nos surtos e epidemias, observam-se mudanas nas faixas etrias afetadas, com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens.
A letalidade da doena no Brasil situa-se em torno de 20% nos ltimos anos. Na forma
mais grave, a meningococcemia, a letalidade chega a quase 50%.
Desde a dcada de 1990, os sorogrupos circulantes mais frequentes no Brasil foram
o C e o B. Aps um perodo de predomnio do sorogrupo B, observa-se, a partir de 2005,
um aumento no nmero e na proporo de casos atribudos ao sorogrupo C em diferentes
regies do pas.

46

Doena Meningoccica

Em meados de 2010, devido ao aumento de circulao do sorogrupo C e alta incidncia da doena observada em crianas, a vacina meningoccica conjugada contra o
sorogrupo C foi introduzida no calendrio de vacinao da criana.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
.POJUPSBS
B
TJUVBP
FQJEFNJPMHJDB
EB
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
OP
QBT
r
%FUFDUBS
TVSUPT
QSFDPDFNFOUF
r
0SJFOUBS
B
VUJMJ[BP
F
BWBMJBS
B
FGFUJWJEBEF
EBT
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF
r
.POJUPSBS
B
QSFWBMODJB
EPT
TPSPHSVQPT
F
TPSPUJQPT
EF
N. meningitidis circulantes.
r
.POJUPSBS
P
QFSM
EB
SFTJTUODJB
CBDUFSJBOB
EBT
DFQBT
EF
N. meningitidis identificadas.
r
1SPEV[JS
F
EJTTFNJOBS
JOGPSNBFT
FQJEFNJPMHJDBT

Definio de caso
Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
OVDB
F
PVUSPT
TJOBJT
EF
JSSJUBP
NFOOHFB
,FSOJH
F
#SVE[JOTLJ

DPOWVMTFT
FPV
NBODIBT

vermelhas no corpo.
/PT
DBTPT
EF
NFOJOHPDPDDFNJB
BUFOUBS
QBSB
FSJUFNBFYBOUFNB
BMN
EF
TJOBJT
F
TJOtomas inespecficos (sugestivos de septicemia), como hipotenso, diarreia, dor abdominal,
dor em membros inferiores, mialgia, rebaixamento do sensrio, entre outros.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem
no ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.
Confirmado
r

5PEP
QBDJFOUF
RVF
DVNQSB
PT
DSJUSJPT
EF
DBTP
TVTQFJUP
F
DVKP
EJBHOTUJDP

TFKB
DPOSNBEP
QPS
NFJP
EPT
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT
FTQFDDPT
DVMUVSB
FPV
1$3
FPV
$*&
F
ou Ltex.
r

0V
UPEP
QBDJFOUF
RVF
DVNQSB
PT
DSJUSJPT
EF
DBTP
TVTQFJUP
F
RVF
BQSFTFOUF
IJTUSJB

de vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente para N. meningitidis por um dos exames laboratoriais especficos, mas que no tenha realizado
nenhum deles.
r

0V
UPEP
QBDJFOUF
RVF
DVNQSB
PT
DSJUSJPT
EF
DBTP
TVTQFJUP
DPN
CBDUFSJPTDPQJB
EB

amostra clnica com presena de diplococo Gram-negativo.
r

0V
UPEP
QBDJFOUF
RVF
DVNQSB
PT
DSJUSJPT
EF
DBTP
TVTQFJUP
DPN
DMOJDB
TVHFTUJWB
EF

doena meningoccica com presena de petquias (meningococcemia).
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.

47

Guia de Vigilncia em Sade

Notificao
Doena de notificao compulsria, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou
bitos de notificao imediata.
Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades competentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e
privados, por intermdio de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite.

Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do caso
(incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena.
A Ficha de Investigao de Meningite o instrumento utilizado para a investigao.
Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for
negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de
residncia).
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
As fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o
caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes, quando possvel, e pessoas
identificadas na investigao como contato prximo do caso.
r
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.

7FSJDBS
PT
SFTVMUBEPT
EF
FYBNFT
EF
TBOHVFTPSP
FPV
-$3
FPV
SBTQBEPT
EF
MFses petequiais encaminhados ao laboratrio.
- Verificar a evoluo clnica do paciente.
r
Para identificao da rea de transmisso
- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos
indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e outros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento,
para identificar possveis fontes de infeco.
r
Para determinao da extenso da rea de transmisso
Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:
- Identificar todos os contatos prximos e prolongados do caso.
- Investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios.

48

Doena Meningoccica

- Verificar histrico vacinal do paciente e contatos.

- Avaliar a cobertura vacinal do municpio.
r
Coleta e remessa de material para exames

"
DPMFUB
EF
FTQDJNFT
DMOJDPT
-$3
TBOHVF
FPV
MFTFT
QFUFRVJBJT

QBSB

o diagnstico laboratorial deve ser realizada logo aps a suspeita clnica
de doena meningoccica, preferencialmente antes do incio do tratamento
com antibitico.
- A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para
o diagnstico etiolgico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o
mais prximo possvel do momento do incio do tratamento.
- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no
laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subsequentemente, esse
NBUFSJBM
FPV
B
DFQB
EF
N. meningitidis j isolada dever ser encaminhada para
o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de diagnstico
mais especfico.
- O LCR deve ser coletado exclusivamente por mdico especializado seguindo
as normas tcnicas e fluxos recomendados nos anexos A e B do texto Outras
Meningites.
- Nem sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio das
medidas de controle cabveis, embora sejam imprescindveis para confirmao
do caso, direcionamento das medidas de controle e orientao para o encerramento das investigaes.
obrigatria a coleta de material clnico do paciente para realizao dos exames
laboratoriais para confirmao do diagnstico etiolgico e identificao do sorogrupo de N. menigitidis circulante.
Anlise de dados
Esta uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica e corresponde interpretao dos dados coletados em seu conjunto. Esta anlise dever ser orientada por
algumas perguntas, tais como:
r
2VBM
GPJ
m
PV
RVBJT
GPSBN
m
B T

GPOUF T

EF
JOGFDP

r
0
DBTP
TPC
JOWFTUJHBP
USBOTNJUJV
B
EPFOB
QBSB
PVUSB T

QFTTPB T


r
5SBUBTF
EF
DBTP T

JTPMBEP T

PV
EF
VN
TVSUP

r
&YJTUFN
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
B
TFSFN
FYFDVUBEBT
Isso significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da
ficha de investigao de um caso. A anlise rotineira dos dados registrados no banco do Sinan considerada atividade fundamental para que se alcance o objetivo final da Vigilncia
Epidemiolgica, que o controle das doenas.
Algumas atividades consideradas inerentes vigilncia da doena meningoccica so:
r
"DPNQBOIBNFOUP
TFNBOBM
EP
ONFSP
EF
DBTPT
EF
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
QPS
NVnicpio, para detectar surtos.

49

Guia de Vigilncia em Sade

r
"OMJTF
EB
TJUVBP
FQJEFNJPMHJDB
EB
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
VUJMJ[BOEP
PT
JOEJcadores de morbimortalidade: incidncia, mortalidade e letalidade por faixa etria,
sazonalidade, sorogrupo circulante, entre outros.
r
"OMJTF
EF
JOEJDBEPSFT
PQFSBDJPOBJT
EB
WJHJMODJB
PQPSUVOJEBEF
EF
SFBMJ[BP
EB

quimioprofilaxia, oportunidade de investigao e encerramento dos casos, percentual de meningites bacterianas confirmadas por critrio laboratorial, cobertura vacinal, entre outros.
Encerramento dos casos
Deve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a concluso do caso.
O encerramento de um caso de doena meningoccica pode ser realizado pelos seguintes critrios:
r
critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou Ltex) caso com identificao da N. meningitidis na cultura de amostras clnicas, ou com deteco do DNA
da bactria por PCR na amostra clnica, ou com presena de antgenos bacterianos
na amostra clnica detectados por CIE ou Ltex.
r
critrio laboratorial inespecfico (bacterioscopia) caso com presena de diplococos Gram-negativos na amostra clnica.
r
critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos, mas
que teve contato prximo com caso confirmado por critrio laboratorial especifico
em um perodo anterior, de at 15 dias, ao aparecimento dos sintomas.
r
critrio clnico caso de meningococcemia ou de meningite meningoccica associada meningococcemia, sem exames laboratoriais positivos.
r
necropsia bito com achados anatomopatolgicos compatveis com meningite
NFOJOHPDDJDB
FPV
NFOJOHPDPDDFNJB
Verificar, na tabela de inconsistncia entre Etiologia e Critrio Diagnstico, no
Anexo C do captulo Outras Meningites, se o critrio de confirmao est consistente
com a etiologia.
Relatrio final
Os dados da investigao em situaes de surto ou aglomerado de casos ou bitos
devero ser sumarizados em um relatrio com informaes sobre a distribuio dos casos
por tempo, lugar e pessoa.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
r
1SFWFOJS
DBTPT
TFDVOESJPT
FOUSF
PT
DPOUBUPT
QSYJNPT
EF
VN
DBTP
TVTQFJUP
EF
EPena meningoccica.
r
1SFWFOJS
DBTPT
EF
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
FOUSF
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOP

50

Doena Meningoccica

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia, embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem
sido adotada como uma medida eficaz na preveno de casos secundrios. Os casos secundrios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir do primeiro caso.
O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primeiros dias aps o
incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o mais rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de doena meningoccica.
Contatos prximos so os moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham o mesmo dormitrio (em alojamentos, quartis, entre outros), comunicantes de creches e escolas, e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.
A quimioprofilaxia tambm est indicada para o paciente no momento da alta ou na
internao no mesmo esquema preconizado para os contatos prximos, exceto se o tratamento da doena foi realizado com ceftriaxona.
No h recomendao para os profissionais da rea de sade que atenderam o caso de
doena meningoccica, exceto para aqueles que realizaram procedimentos invasivos (intubao orotraqueal, passagem de cateter nasogstrico) sem utilizao de equipamento de
proteo individual adequado (EPI).
O antibitico de escolha para a quimioprofilaxia a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferencialmente at 48 horas da exposio fonte de infeco (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o perodo de incubao da doena. Alternativamente, outros antibiticos podem ser utilizados para a quimioprofilaxia (Quadro 3). A recomendao para uso
QSFGFSFODJBM
FPV
SFTUSJUP
EB
SJGBNQJDJOB
BMN
EP
USBUBNFOUP
EB
UVCFSDVMPTF
OP
QBT
WJTB

evitar a seleo de cepas resistentes de meningococos.
Em relao s gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia,
pois no h evidncias de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos. A relao
SJTDPCFOFGDJP
EP
VTP
EF
BOUJCJUJDPT
QFMB
HFTUBOUF
EFWFS
TFS
BWBMJBEB
QFMP
NEJDP
BTTJTUFOUF
Quadro 3 Esquema quimioprofiltico indicado para doena meningoccica
Droga

Idade
<1 ms

Rifampicina

Crianas 1
ms e adultos

Dose
5mg/kg/dose

12/12 horas

10mg/kg/dose (mximo de 600mg)

12/12 horas

Durao

2 dias

<12 anos

125mg; intramuscular

12 anos

250mg; intramuscular

>18 anos

500mg; uso oral

Ceftriaxona

Ciprofloxacino

Intervalo

Dose nica

Dose nica

51

Guia de Vigilncia em Sade

Todos os contatos prximos de um caso de doena meningoccica, independentemente do estado vacinal, devero receber a quimioprofilaxia. importante observar o carto de vacina. As crianas menores de 1 ano que no so vacinadas
devem receber a quimioprofilaxia e atualizar o carto vacinal.

Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da doena, e as vacinas
contra o meningococo so sorogrupo ou sorossubtipo especficas.
So utilizadas na rotina para imunizao e tambm para controle de surtos.
Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C
Est disponvel no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana do Programa Nacional
EF
*NVOJ[BP
1/*.4

"
JNVOJ[BP
QSJNSJB
DPOTJTUF
EF
EVBT
EPTFT
BPT

F

NFTFT

de vida, e o reforo entre 12 e 15 meses de idade.
Tambm ofertada nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE),
sendo recomendada nas seguintes situaes:
r
"TQMFOJB
BOBUNJDB
PV
GVODJPOBM
F
EPFOBT
SFMBDJPOBEBT
r
*NVOPEFDJODJBT
DPOHOJUBT
EB
JNVOJEBEF
IVNPSBM
QBSUJDVMBSNFOUF
EP
DPNQMFmento e de lectina fixadora de manose.
r
1FTTPBT
NFOPSFT
EF

BOPT
DPN
)*7BJET
r
*NQMBOUF
EF
DDMFB
r
%PFOBT
EF
EFQTJUP
EJTUSCJPT
CJPRVNJDPT
HFOFUJDBNFOUF
EFUFSNJOBEPT
OPT

quais um defeito enzimtico especfico produz um bloqueio metablico que pode
originar uma doena, por exemplo: doena de Tay-sachs, doena de Gaucher e
doena de Fabry).
r
%FQFOEFOEP
EB
TJUVBP
FQJEFNJPMHJDB
B
WBDJOB
QPEFS
TFS
BENJOJTUSBEB
QBSB
QBcientes com condies de imunodepresso contempladas no referido manual.
contraindicada para pessoas com hipersensibilidade a qualquer componente deste
JNVOPCJPMHJDP
0T
FWFOUPT
BEWFSTPT
TP
FSJUFNB
FOEVSBP
F
EPSTFOTJCJMJEBEF
OP
MPDBM

da injeo, febre baixa e irritabilidade, sonolncia, alterao no sono, perda de apetite, diarreia, vmitos, cefaleia, vesculas, dermatite (inflamao da pele), urticria e prurido. H
relatos raros de petquias e prpuras (manchas purpreas na pele e mucosas).

Manejo e controle de surto

Os surtos de doena meningoccica esto entre as situaes mais desafiadoras para as
autoridades de sade pblica, devido ao potencial de grande morbidade e mortalidade, com
muita repercusso social e nos meios de comunicao.
As respostas sanitrias variam em cada surto e dependero da identificao, ou no,
de vnculo epidemiolgico entre os casos, das faixas etrias acometidas, da distribuio
geogrfica e de outros riscos.

52

Doena Meningoccica

O objetivo do manejo dos surtos de doena meningoccica interromper a cadeia de

transmisso e evitar a ocorrncia de novos casos.
No Quadro 4, apresentado um glossrio com o significado de termos importantes
para investigao de surto de doena meningoccica.
Quadro 4 Glossrio de termos importantes na investigao de surtos de
doena meningoccica
Termos

Definio

Caso primrio

Paciente com doena meningoccica sem histria de contato com caso suspeito ou
confirmado

Caso coprimrio

Contato prximo que adoece nas primeiras 24 horas do incio da manifestao clnica
do caso primrio

Caso secundrio

Contato prximo que adoece aps 24 horas do incio da manifestao clnica do caso primrio

Portador

Indivduo colonizado, na nasofaringe, pela N. meningitidis, sem manifestao clnica

da doena

Surto

Ocorrncia de casos alm do que esperado para populao ou determinado grupo

de indivduos, em um perodo especfico do tempo, que atendem aos critrios de
surtos comunitrios ou institucionais estabelecidos

Surto comunitrio

Ocorrncia de 3 ou mais casos primrios, do mesmo sorogrupo, confirmados por

critrio laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3
meses, em residentes da mesma rea geogrfica, que no sejam comunicantes entre
si, resultando em uma taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes

Surto institucional

Ocorrncia de 3 ou mais casos, do mesmo sorogrupo, confirmados por critrio

laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3 meses,
entre pessoas que compartilham o mesmo ambiente (trabalho, escola, ou outra
instituio) mas que no tenham contato estabelecido uns com os outros, resultando
em um taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes

Taxa de ataque
primria
(casos/100.000hab.)

TA = [(casos primrios do mesmo sorogrupo confirmados no perodo 3 meses)/

(populao sob risco)] x 100.000
Os casos secundrios devem ser excludos, e cada grupo de casos coprimrios deve ser
considerado como 1 caso

Recomendaes para o bloqueio vacinal

A vacinao de bloqueio est indicada nas situaes em que haja a caracterizao de
um surto de doena meningoccica (Quadro 4), para o qual seja conhecido o sorogrupo
SFTQPOTWFM
QPS
NFJP
EF
DPOSNBP
MBCPSBUPSJBM
FTQFDDB
DVMUVSB
FPV
1$3

F
IBKB
WBcina eficaz disponvel.
A vacinao somente ser utilizada a partir de deciso conjunta das trs esferas de gesto.
A estratgia de vacinao (campanha indiscriminada ou discriminada) ser definida
considerando a anlise epidemiolgica, as caractersticas da populao e a rea geogrfica
de ocorrncia dos casos.
Todos os procedimentos relacionados com o desencadeamento de campanha de vacinao devero estar de acordo com as normas tcnicas preconizadas pelo Programa NacioOBM
EF
*NVOJ[BP
EP
.JOJTUSJP
EB
4BEF
1/*.4

Aps a vacinao, so necessrios de 7 a 10 dias para a obteno de ttulos protetores
de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas vacinadas, no perodo de at 10 dias aps a vacinao, no devem ser considerados falhas da vacinao. Esses casos podem ocorrer, visto
que o indivduo pode ainda no ter produzido imunidade ou estar em perodo de incubao da doena, que varia de 2 a 10 dias.

53

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Meningococcal infections. In: PICKERING,
L. K. et al. (Ed.). Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases.
UI
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Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos
especiais. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos
adversos ps-vacinao. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento
de vigilncia epidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de
Imunizaes. Informe Tcnico da Introduo da Vacina Meningoccica C
(conjugada) no Calendrio de Vacinao da Criana: Incorporao 2 semestre
de 2010. Braslia, 2010.
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(3"/0''
%
.
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-
)
#03308
3
.FOJOHPDPDDBM
WBDDJOFT
*O

1-05,*/
4
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8
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1
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Lancet, London, p. 353, p. 941-942, 1999.

54

Outras Meningites

OUTRAS MENINGITES
Meningites bacterianas
CID 10: G00.0 Meningite por Haemophilus influenzae
CID 10: G00.1 Meningite pneumoccica
CID 10: G00.2 G00.9 Meningite por outras bactrias

Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por bactrias.

Agentes etiolgicos
Pode ser causada por uma grande variedade de bactrias. A prevalncia de cada bactria est associada a um dos seguintes fatores:
r
JEBEF
EP
QBDJFOUF
QPSUB
EF
FOUSBEB
PV
GPDP
TQUJDP
JOJDJBM

r
UJQP
F
MPDBMJ[BP
EB
JOGFDP
OP
TJTUFNB
OFSWPTP
DFOUSBM
4/$


r
FTUBEP
JNVOJUSJP
QSWJP

r
TJUVBP
FQJEFNJPMHJDB
MPDBM
0T
QSJODJQBJT
BHFOUFT
CBDUFSJBOPT
DBVTBEPSFT
EF
NFOJOHJUF
FTUP
MJTUBEPT
B
TFHVJS

Neisseria meningitidis (meningococo)
/P
#SBTJM

B
QSJODJQBM
DBVTB
EF
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
USBUBEB
FN
DBQUVMP
TPCSF
%PFOB
.FOJOHPDDJDB

Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
#BDUSJB
HSBNQPTJUJWB
DPN
DBSBDUFSTUJDB
NPSGPMHJDB
FTGSJDB
DPDPT

EJTQPTUB
BPT
QBSFT


BMGBIFNPMUJDP
F
OP
BHSVQWFM
1PTTVJ
NBJT
EF

TPSPUJQPT
DBQTVMBSFT
JNVOPMPHJDBNFOUF

EJTUJOUPT
RVF
DBVTBN
EPFOB
QOFVNPDDJDB
JOWBTJWB
NFOJOHJUF
QOFVNPOJB
CBDUFSNJDB
TFQTF
F
BSUSJUF

F
OP
JOWBTJWB
TJOVTJUF
PUJUF
NEJB
BHVEB
DPOKVOUJWJUF
CSPORVJUF
F
QOFVNPOJB

Haemophilus influenzae
#BDUSJB
HSBNOFHBUJWB
RVF
QPEF
TFS
DMBTTJDBEB
FN
TFJT
TPSPUJQPT
"
#
$
%
&
'


B
QBSUJS
EB
EJGFSFOB
BOUJHOJDB
EB
DQTVMB
QPMJTTBDBSEJDB
0
H. influenzae, desprovido de
DQTVMB
TF
FODPOUSB
OBT
WJBT
SFTQJSBUSJBT
EF
GPSNB
TBQSUB
QPEFOEP
DBVTBS
JOGFDFT

BTTJOUPNUJDBT
PV
EPFOBT
OP
JOWBTJWBT
UBJT
DPNP
CSPORVJUF
TJOVTJUFT
F
PUJUFT
UBOUP
FN

DSJBOBT
RVBOUP
FN
BEVMUPT

55

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Outras bactrias
%FTUBDBNTF
Mycobacterium tuberculosis
Streptococcus sp. especialmente os do gruQP
#
Streptococcus agalactie
Listeria monocytogenes
Staphylococcus aureus
Pseudomonas
aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter
TQ
Salmonella
TQ
Proteus sp.

Reservatrio
O principal o homem.

Modo de transmisso
&N
HFSBM

EF
QFTTPB
B
QFTTPB
BUSBWT
EBT
WJBT
SFTQJSBUSJBT
QPS
HPUDVMBT
F
TFDSFFT

da nasofaringe.

Perodo de incubao
&N
HFSBM
EF

B

EJBT
FN
NEJB

B

EJBT
1PEF
IBWFS
BMHVNB
WBSJBP
FN
GVOP

do agente etiolgico responsvel.

Perodo de transmissibilidade

WBSJWFM
EFQFOEFOEP
EP
BHFOUF
JOGFDDJPTP
F
EB
JOTUJUVJP
EP
EJBHOTUJDP
F

tratamento.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

"
TVTDFUJCJMJEBEF

HFSBM
"T
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOPT
QSJODJQBMNFOUF
BT
NFOPSFT

EF

BOP
F
QFTTPBT
NBJPSFT
EF

BOPT
TP
NBJT
TVTDFUWFJT

EPFOB

&N
SFMBP

NFOJOHJUF
QOFVNPDDJDB
JEPTPT
F
JOEJWEVPT
QPSUBEPSFT
EF
RVBESPT

DSOJDPT
PV
EF
EPFOBT
JNVOPTTVQSFTTPSBT
m
UBJT
DPNP
TOESPNF
OFGSUJDB
BTQMFOJB
BOBUNJDB
PV
GVODJPOBM
JOTVDJODJB
SFOBM
DSOJDB
EJBCFUFT
mellitus
F
JOGFDP
QFMP
)*7
m
BQSFsentam maior risco de adoecimento.
/P
DBTP
EP
QOFVNPDPDP
H. influenzae sorotipo b e M. tuberculosis a imunidade
DPOGFSJEB
QPS
NFJP
EF
WBDJOBP
FTQFDDB

Manifestaes clnicas
0
RVBESP
DMOJDP
FN
HFSBM

HSBWF
F
DBSBDUFSJ[BTF
QPS
GFCSF
DFGBMFJB
OVTFB
WNJUP

SJHJEF[
EF
OVDB
QSPTUSBP
F
DPOGVTP
NFOUBM
TJOBJT
EF
JSSJUBP
NFOOHFB
BDPNQBOIBEBT

EF
BMUFSBFT
EP
MRVJEP
DFGBMPSSBRVJEJBOP
-$3

/P
DVSTP
EB
EPFOB
QPEFN
TVSHJS
EFMSJP
F
DPNB
%FQFOEFOEP
EP
HSBV
EF
DPNQSPNFUJNFOUP
FODFGMJDP
NFOJOHPFODFGBMJUF

P
QBDJFOUF
QPEFS
BQSFTFOUBS
UBNCN
DPOWVMTFT

QBSBMJTJBT
USFNPSFT
USBOTUPSOPT
QVQJMBSFT
IJQPBDVTJB
QUPTF
QBMQFCSBM
F
OJTUBHNP
$BTPT

fulminantes com sinais de choque tambm podem ocorrer.
"
JSSJUBP
NFOOHFB
BTTPDJBTF
BPT
TFHVJOUFT
TJOBJT
r
Sinal de Kernig
m
SFTQPTUB
FN
FYP
EB
BSUJDVMBP
EP
KPFMIP
RVBOEP
B
DPYB

DPMPDBEB
FN
DFSUP
HSBV
EF
FYP
SFMBUJWBNFOUF
BP
USPODP

56

Outras Meningites


)
EVBT
GPSNBT
EF
TF
QFTRVJTBS
FTTF
TJOBM



QBDJFOUF
FN
EFDCJUP
EPSTBM
m
FMFWBTF
P
USPODP
FUJOEPP
TPCSF
B
CBDJB
I

FYP
EB
QFSOB
TPCSF
B
DPYB
F
EFTUB
TPCSF
B
CBDJB



QBDJFOUF
FN
EFDCJUP
EPSTBM
m
FMFWBTF
P
NFNCSP
JOGFSJPS
FN
FYUFOTP
FUJOEPP
TPCSF
B
CBDJB
BQT
QFRVFOB
BOHVMBP
I
FYP
EB
QFSOB
TPCSF
B
DPYB

&TTB
WBSJBOUF
DIBNBTF
UBNCN
NBOPCSB
EF
-BTHVF
r
Sinal de Brudzinski
m
FYP
JOWPMVOUSJB
EB
QFSOB
TPCSF
B
DPYB
F
EFTUB
TPCSF
B
CBDJB
BP
TF
UFOUBS
FUJS
B
DBCFB
EP
QBDJFOUF
$SJBOBT
EF
BU

NFTFT
QPEFSP
OP
BQSFTFOUBS
PT
TJOBJT
DMTTJDPT
EF
JSSJUBP

NFOOHFB
/FTUF
HSVQP
PVUSPT
TJOBJT
F
TJOUPNBT
QFSNJUFN
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB

UBJT
DPNP
GFCSF
JSSJUBCJMJEBEF
PV
BHJUBP
DIPSP
QFSTJTUFOUF
HSJUP
NFOOHFP

DSJBOB
HSJUB
BP
TFS
NBOJQVMBEB
QSJODJQBMNFOUF
RVBOEP
TF
GMFUF
BT
QFSOBT
QBSB

USPDBS
B
GSBMEB

F
SFDVTB
BMJNFOUBS
BDPNQBOIBEB
PV
OP
EF
WNJUPT
DPOWVMTFT
F

abaulamento da fontanela.
"T
JOGPSNBFT
TPCSF
BT
NBOJGFTUBFT
DMOJDBT
EB
%PFOB
.FOJOHPDDJDB
FTUP
USBUBEBT
FN
DBQUVMP
FTQFDDP
TPCSF
P
UFNB

Complicaes
"T
QSJODJQBJT
DPNQMJDBFT
TP
QFSEB
EB
BVEJP
EJTUSCJP
EF
MJOHVBHFN
SFUBSEP

NFOUBM
BOPSNBMJEBEF
NPUPSB
F
EJTUSCJPT
WJTVBJT

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meninHJUF
CBDUFSJBOB
TP
r

DVMUVSB
QBESP
PVSP

m
-$3
TBOHVF
SBTQBEP
EF
MFTFT
QFUFRVJBJT
PV
GF[FT
r

SFBP
FN
DBEFJB
EB
QPMJNFSBTF
1$3

m
-$3
TPSP
F
PVUSBT
BNPTUSBT
r

BHMVUJOBP
QFMP
MUFY
m
-$3
F
TPSP
r

DPOUSBJNVOFMFUSPGPSFTF
$*&

m
-$3
F
TPSP
r

CBDUFSJPTDPQJB
EJSFUB
m
-$3
F
PVUSPT
VJEPT
FTUSFJT
r

FYBNF
RVJNJPDJUPMHJDP
EP
MRVPS
0
BTQFDUP
EP
MRVPS
OPSNBM

MNQJEP
F
JODPMPS
DPNP
iHVB
EF
SPDIBu
/PT
QSPDFTTPT

JOGFDDJPTPT
PDPSSF
P
BVNFOUP
EF
FMFNFOUPT
HVSBEPT
DMVMBT

DBVTBOEP
UVSWBP
DVKB

JOUFOTJEBEF
WBSJB
EF
BDPSEP
DPN
B
RVBOUJEBEF
F
P
UJQP
EFTTBT
DMVMBT
2VBESP


/P
"OFYP
"
FTUP
BQSFTFOUBEPT
PT
QSPDFEJNFOUPT
UDOJDPT
QBSB
DPMFUB
EF
BNPTUSBT
GMVYPT
MBCPSBUPSJBJT
JOGPSNBFT
TPCSF
DPOTFSWBP
F
USBOTQPSUF
EF
BNPTUSBT
F

EFUBMIBNFOUP
TPCSF
PT
QSJODJQBJT
FYBNFT
SFBMJ[BEPT
QBSB
EJBHOTUJDP
EBT
NFOJOHJUFT

bacterianas.

57

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Quadro 1 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para

meningites bacterianas
LCR

Meningite bacteriana

Aspecto
Cor
Cloretos
Glicose
Protenas
totais
Globulinas
Leuccitos

Turvo
Branca-leitosa ou
ligeiramente xantocrmica
Diminudos
Diminuda

Meningite tuberculosa
Lmpido ou ligeiramente turvo
(opalescente)

Referncia
Lmpido

Diminudos
Diminuda

Incolor, cristalino
(gua de rocha)
680 750mEq/L
45 a 100mg/dL

Aumentadas

Aumentadas

15 a 50mg/dL

Positiva (Gama-globulina)
200 a milhares (neutrfilos)

Positiva (Alfa e gama-globulinas)

25 a 500 (linfcitos)

0 a 5/mm3

Incolor ou xantocrmica

Tratamento
0
USBUBNFOUP
DPN
BOUJCJUJDP
EFWF
TFS
JOTUJUVEP
BTTJN
RVF
QPTTWFM
"
BEPP
JNFEJBUB
EP
USBUBNFOUP
BOUJCJUJDP
OP
JNQFEF
B
DPMFUB
EF
NBUFSJBM
QBSB
P
EJBHOTUJDP
FUJPMHJDP

TFKB
-$3
TBOHVF
PV
PVUSPT
FTQDJNFT
DMOJDPT
NBT
SFDPNFOEBTF
RVF
B
DPMFUB
EBT
BNPTUSBT
TFKB
GFJUB
QSFGFSFODJBMNFOUF
BOUFT
EF
JOJDJBS
P
USBUBNFOUP
PV
P
NBJT
QSYJNP
QPTTWFM

desse momento.
0
USBUBNFOUP
QSFDPDF
F
BEFRVBEP
EPT
DBTPT
SFEV[
TJHOJDBUJWBNFOUF
B
MFUBMJEBEF
EB

EPFOB
F

JNQPSUBOUF
QBSB
P
QSPHOTUJDP
TBUJTGBUSJP

O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como
SFQPTJP
EF
MRVJEPT
F
DVJEBEPTB
BTTJTUODJB

%F
NBOFJSB
HFSBM
P
USBUBNFOUP
BOUJCBDUFSJBOP

GFJUP
EF
NBOFJSB
FNQSJDB
QPJT
P

BHFOUF
FUJPMHJDP

EFTDPOIFDJEP
UPNBTF
DPNP
CBTF
P
DPOIFDJNFOUP
EPT
BHFOUFT
CBDUFSJBOPT
QSFWBMFOUFT
OB
DPNVOJEBEF
BTTJN
DPNP
TFV
QFSM
EF
TVTDFUJCJMJEBEF
BOUJNJDSPCJBOB

nas diversas faixas etrias.
"
EVSBP
EP
USBUBNFOUP
BOUJCJUJDP
FN
QBDJFOUFT
DPN
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
WBSJB
EF

BDPSEP
DPN
P
BHFOUF
JTPMBEP
F
EFWF
TFS
JOEJWJEVBMJ[BEB
EF
BDPSEP
DPN
B
SFTQPTUB
DMOJDB

0
FTRVFNB
SFDPNFOEBEP
QBSB
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
FTU
BQSFTFOUBEP
OP
UFYUP

FTQFDDP

Para lactentes com at 2 meses de idade

/FTUB
GBJYB
FUSJB
VUJMJ[BTF
JOJDJBMNFOUF
B
BTTPDJBP
EB
BNQJDJMJOB
DPN
VNB
DFGBMPTQPSJOB
EF
UFSDFJSB
HFSBP
DFGPUBYJNB

"
DFSJBYPOB
EFWF
TFS
FWJUBEB
OP
QFSPEP
OFPOBtal, por competir com a bilirrubina.
0VUSB
PQP

JOJDJBS
P
USBUBNFOUP
DPN
BTTPDJBP
EF
BNQJDJMJOB
DPN
VN
BNJOPHMJDPTEFP
m
HFOUBNJDJOB
PV
BNJDBDJOB
&TUB
BTTPDJBP

FNQSFHBEB
OP
T
QFMP
FTQFDUSP
EF

cada antibitico em si, mas tambm devido ao sinergismo que apresenta contra algumas
enterobactrias tambm responsveis por meningite nesta faixa etria. Alternativamente
QPEFTF
FNQSFHBS
FN
WF[
EB
BNQJDJMJOB
B
QFOJDJMJOB
$BTP
P
EJBHOTUJDP
FUJPMHJDP
TFKB
FTUBCFMFDJEP
QFMB
DVMUVSB
EP
-$3
QPEFTF
FOUP

VTBS
VN
OJDP
BOUJCJUJDP
TFOEP
RVF
TVB
FTDPMIB
EFQFOEFS
EP
BOUJCJPHSBNB

58

Outras Meningites

0
2VBESP

BQSFTFOUB
B
EPTF
QSFDPOJ[BEB
TFHVOEP
BOUJCBDUFSJBOP
QBSB
MBDUFOUFT
DPN

NFOPT
EF

NFTFT
EF
JEBEF
DPN
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
Quadro 2 Dose preconizada dos antibacterianos em lactentes com menos de 2
meses de idade com meningite bacteriana
Antibitico
Ampicilina

Penicilina cristalina
Cefotaxima
Amicacina

Gentamicina

Idade
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
7 dias
>7 dias
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias

Dose diria (endovenosa)

100mg/kg/dia
150mg/kg/dia
150 a 200mg/kg/dia
200 a 300mg/kg/dia
100.000U/kg/dia
150.000U/kg/dia
150.000U/kg/dia
200.000U/kg/dia
100 a 150mg/kg/dia
200mg/kg/dia
15mg/kg/dia
20mg/kg/dia
30mg/kg/dia
5mg/kg/dia
7,5mg/kg/dia
7,5mg/kg/dia

Intervalo (horas)
12 em 12
8 em 8
8 em 8
6 em 6
12 em 12
8 em 8
8 em 8
6 em 6
12 em 12
6 em 6
12 em 12
12 em 12
8 em 8
12 em 12
12 em 12
8 em 8

Crianas com mais de 2 meses de idade

0
USBUBNFOUP
FNQSJDP
EF
NFOJOHJUFT
CBDUFSJBOBT
FN
DSJBOBT
DPN
NBJT
EF

NFTFT
EF

JEBEF
EFWF
TFS
JOJDJBEP
DPN
VNB
DFGBMPTQPSJOB
EF
UFSDFJSB
HFSBP
m
DFSJBYPOB
PV
DFGPUBYJNB
0
FTRVFNB
FNQSJDP
DMTTJDP
VUJMJ[BOEP
B
BTTPDJBP
EF
BNQJDJMJOB
F
DMPSBOGFOJDPM
T

TF
KVTUJDB
TF
IPVWFS
JOEJTQPOJCJMJEBEF
EBT
ESPHBT
QSFWJBNFOUF
DJUBEBT
/PT
DBTPT
EF
QBDJFOUFT
DPN
IJTUSJB
EF
BOBMBYJB
BPT
BOUJCJUJDPT
MBDUNJDPT
QPEF
TF
VTBS
P
DMPSBOGFOJDPM
OP
USBUBNFOUP
FNQSJDP
JOJDJBM
Assim que se obtiver o resultado da cultura, o esquema antibitico deve ser reavaliado
F
EJSFDJPOBEP
QBSB
P
BHFOUF
2VBESP


Quadro 3 Terapia antibitica para crianas com mais de 2 meses de idade com
meningite bacteriana
Patgeno

Antibitico

Dose diria

Intervalo (horas)

Durao (dias)

Penicilina G ou
Ampicilina
Ceftriaxona ou
Cefotaxima

200.000 a 400.000UI/kg/dia
200 a 300mg/kg/dia
100mg/kg/dia
200mg/kg/dia

4 em 4
6 em 6
12 em 12
6 em 6

Ceftriaxona ou

100mg/kg/dia

12 em 12

Cefotaxima
Vancomicina +
cefalosporina de 3
gerao+ rifampicina
Ceftriaxona ou
Cefotaxima

200mg/kg/dia
60mg/kg/dia
100mg/kg/dia
20mg/kg/dia
100mg/kg/dia
200 mg/kg/dia

6 em 6
6 em 6
12 em 12
12 em 12
12 em 12
6 em 6

Ceftriaxona ou

100mg/kg/dia

12 em 12

200mg/kg/dia
150 a 200mg/kg/dia

6 em 6
8 em 8

21

30mg/kg/dia

12 em 12

21

Streptococcus pneumoniae
Sensvel penicilina
Resistncia intermediria penicilina
Resistente penicilina e sensvel
cefalosporina de 3 gerao
Resistente penicilina e
cefalosporina de 3 gerao e sensvel
rifampicina
H. influenzae
Outros bacilos gram-negativos (E. coli,
Klebsiella sp)
Pseudomonas aeruginosa
Listeria monocytogenes

Cefotaxima
Ceftazidima
Ampicilina +
Amicacina

10 a 14

7 a 10
21

59

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Adultos
"
BOUJCJPUJDPUFSBQJB
TFHVOEP
FUJPMPHJB
EFWF
TFS
BKVTUBEB
EF
BDPSEP
DPN
SFTVMUBEPT
EP

UFTUF
EF
TFOTJCJMJEBEF
2VBESP


Quadro 4 Terapia antibitica para adultos com meningite bacteriana, segundo
etiologia
Agente

Antibitico

Dose

Intervalo
(horas)

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae

Durao
(dias)
7

Ceftriaxone

12 em 12
2g

Endovenosa

Enterobactrias
Pseudomonas

Via de administrao

10 a 14
Meropenem

8 em 8

Resistncia bacteriana
H. influenzae
"QSPYJNBEBNFOUF

EPT
JTPMBEPT
EF
H. influenzae
TPSPUJQP
C
)JC

QSPEV[FN
CFUB
MBDUBNBTFT
F
QPSUBOUP
TP
SFTJTUFOUFT

BNQJDJMJOB
&TUBT
DFQBT
QSPEVUPSBT
EF
CFUBMBDUBNBTF
QFSNBOFDFN
TFOTWFJT
T
DFGBMPTQPSJOBT
EF
UFSDFJSB
HFSBP

S. pneumoniae
"QFTBS
EF
FYJTUJSFN
EJGFSFOBT
HFPHSDBT
NBSDBOUFT
OB
GSFRVODJB
EF
SFTJTUODJB
EP

QOFVNPDPDP
T
QFOJDJMJOBT
BT
UBYBT
WN
BVNFOUBOEP
QSPHSFTTJWBNFOUF
&TUVEPT
SFBMJ[BEPT
FN
OPTTP
NFJP
EFNPOTUSBN
RVF
B
JODJEODJB
EF
JTPMBEPT
FN
BNPTUSBT
EF
-$3
OP

TVTDFQUWFJT

QFOJDJMJOB
BUJOHJV
WBMPSFT
BDJNB
EF

&TUFT
NFTNPT
FTUVEPT
EFNPOTUSBN

RVF
BJOEB
OP
OPTTP
NFJP
B
SFTJTUODJB
EP
QOFVNPDPDP
T
DFGBMPTQPSJOBT
EF
UFSDFJSB
HFSBP
BJOEB

CBJYB

/PT
DBTPT
EF
NFOJOHJUF
QPS
QOFVNPDPDPT
SFTJTUFOUFT

QFOJDJMJOB
F
DFGBMPTQPSJOBT

EFWFTF
VUJMJ[BS
B
BTTPDJBP
EF
WBODPNJDJOB
DPN
VNB
DFGBMPTQPSJOB
EF
UFSDFJSB
HFSBP

DFGPUBYJNB
PV
DFSJBYPOB

%FWFS
TFS
BEJDJPOBEB
B
SJGBNQJDJOB
BP
FTRVFNB
OBT
TFHVJOUFT

TJUVBFT

r

QJPSB
DMOJDB
BQT

B

IPSBT
EF
UFSBQJB
DPN
WBODPNJDJOB
F
DFGBMPTQPSJOB
EF
UFSDFJSB
HFSBP

r

GBMIB
OB
FTUFSJMJ[BP
MJRVSJDB
PV

r

JEFOUJDBP
EF
QOFVNPDPDP
DPN
$*.
HN-
QBSB
DFGPUBYJNB
PV
DFSJBYPOB

2VBESP


"
WBODPNJDJOB
FN
GVOP
EF
TVB
CBJYB
QFOFUSBP
MJRVSJDB
OP
EFWF
TFS
VUJMJ[BEB

como agente isolado no tratamento de meningite bacteriana.

60

Outras Meningites

Caractersticas epidemiolgicas
/P
#SBTJM
BT
QSJODJQBJT
DBVTBT
EF
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
EF
SFMFWODJB
QBSB
B
TBEF
QCMJDB
TP
BT
DBVTBEBT
QPS
Neisseria meningitidis
NFOJOHPDPDP

Streptococcus pneumoniae
QOFVNPDPDP

F
)JC

0
QOFVNPDPDP

B
TFHVOEB
NBJPS
DBVTB
EF
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
OP
#SBTJM
5BNCN


SFTQPOTWFM
QPS
PVUSBT
EPFOBT
JOWBTJWBT
DPNP
QOFVNPOJB
CBDUFSFNJB
TFQTF
F
EPFOBT

OP
JOWBTJWBT
DPNP
PUJUF
NEJB
TJOVTJUF
FOUSF
PVUSBT
/P
#SBTJM
BT
DSJBOBT
EF
BU

BOPT

EF
JEBEF
TP
BT
NBJT
BDPNFUJEBT
QFMB
NFOJOHJUF
QOFVNPDDJDB
&N

B
WBDJOB
DPOKVHBEB
WBMFOUF
RVF
QSPUFHF
DPOUSB
EF[
TPSPUJQPT
EP
QOFVNPDPDP
GPJ
EJTQPOJCJMJ[BEB
OP

DBMFOESJP
EF
WBDJOBP
EB
DSJBOB
QBSB
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOP
EF
JEBEF
&N

GPJ
JOUSPEV[JEB
OP
QBT
B
WBDJOB
DPOUSB
P
)JC
SFTQPOTWFM
QPS
WSJBT
EPFOBT

JOWBTJWBT
DPNP
NFOJOHJUFT
F
QOFVNPOJBT
TPCSFUVEP
FN
DSJBOBT
0
)JC
FSB
B
TFHVOEB

DBVTB
NBJT
DPNVN
EF
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
OP
#SBTJM
TFOEP
SFTQPOTWFM
QPS
VNB
JODJEODJB
NEJB
BOVBM
FN
NFOPSFT
EF

BOP
EF
 
DBTPT
IBC
BU

0CTFSWPVTF

BQT
B
JOUSPEVP
EB
WBDJOB
SFEVP
EF
NBJT
EF

OP
ONFSP
EF
DBTPT
JODJEODJB
F

ONFSP
EF
CJUPT
QPS
NFOJOHJUF
QPS
H. influenzae.

61

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Meningites virais
CID 10: A87 Meningite Viral

Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
FTQJOIBM
DBVTBEP
QPS
WSVT

Agente etiolgico
0T
QSJODJQBJT
TP
PT
WSVT
EP
HOFSP
Enterovrus
/FTUF
HSVQP
FTUP
JODMVEPT
PT
UST

UJQPT
EF
QPMJPWSVT

UJQPT
BOUJHOJDPT
EP
WSVT
FDIP

UJQPT
EP
WSVT
DPYTBDLJF
"
TFJT

EP
WSVT
DPYTBDLJF
#
F
DJODP
PVUSPT
FOUFSPWSVT
&OUSFUBOUP
PVUSPT
WSVT
UBNCN
QPEFN
DBVTBS
NFOJOHJUF
WJSBM
2VBESP


Quadro 5 Lista dos principais agentes etiolgicos da meningite viral
RNA

DNA

Enterovrus
Arbovrus
Vrus da caxumba
Arenavrus (coriomeningite linfocitria)
HIV 1
Vrus do sarampo

Adenovirus
Vrus do grupo herpes
Varicela-zster
Epstein-Barr
Citomegalovrus

Reservatrio
O principal o homem.

Modo de transmisso
/BT
JOGFDFT
QPS
FOUFSPWSVT
QSFEPNJOB
B
WJB
GFDBMPSBM
QPEFOEP
PDPSSFS
UBNCN

por via respiratria.

Perodo de incubao
1BSB
PT
FOUFSPWSVT
TJUVBTF
DPNVNFOUF
FOUSF

F

EJBT
QPEFOEP
WBSJBS
EF

B

EJBT

Perodo de transmissibilidade
/P
DBTP
EPT
FOUFSPWJSVT
QPEFN
TFS
FMJNJOBEPT
OBT
GF[FT
QPS
EJWFSTBT
TFNBOBT
F
QFMBT

WJBT
BSFBT
TVQFSJPSFT
QPS
QFSPEPT
RVF
WBSJBN
EF

B

EJBT

Vulnerabilidade
"T
DSJBOBT
DPOTUJUVFN
P
HSVQP
NBJT
WVMOFSWFM
T
JOGFDFT
DBVTBEBT
QFMPT

FOUFSPWSVT

62

Outras Meningites

Manifestaes clnicas
2VBOEP
TF
USBUB
EF
FOUFSPWJSVT
BT
NBJT
GSFRVFOUFT
TP
GFCSF
NBMFTUBS
HFSBM
OVTFB

F
EPS
BCEPNJOBM
OB
GBTF
JOJDJBM
EP
RVBESP
TFHVJEBT
BQT
DFSDB
EF

B

EJBT
EF
TJOBJT
EF

JSSJUBP
NFOOHFB
DPN
SJHJEF[
EF
OVDB
HFSBMNFOUF
BDPNQBOIBEB
EF
WNJUPT


JNQPSUBOUF
EFTUBDBS
RVF
PT
TJOBJT
F
TJOUPNBT
JOFTQFDDPT
RVF
NBJT
BOUFDFEFN
F
PV
BDPNQBOIBN
P
RVBESP
EB
NFOJOHJUF
BTTQUJDB
QPS
FOUFSPWJSVT
TP
NBOJGFTUBFT
HBTUSPJOUFTUJOBJT
WNJUPT
BOPSFYJB
F
EJBSSFJB

SFTQJSBUSJBT
UPTTF
GBSJOHJUF

F
BJOEB
NJBMHJB

F
FSVQP
DVUOFB
&N
HFSBM
P
SFTUBCFMFDJNFOUP
EP
QBDJFOUF

DPNQMFUP
NBT
FN
BMHVOT
DBTPT
QPEF
QFSNBOFDFS
BMHVNB
EFCJMJEBEF
DPNP
FTQBTNPT
NVTDVMBSFT
JOTOJB
F
NVEBOBT
EF
QFSTPOBMJEBEF
"
EVSBP
EP
RVBESP

HFSBMNFOUF
JOGFSJPS
B
VNB
TFNBOB

Complicaes
&N
HFSBM
OPT
DBTPT
EF
FOUFSPWJSVT
OP
I
DPNQMJDBFT
B
OP
TFS
RVF
P
JOEJWEVP
TFKB

QPSUBEPS
EF
BMHVNB
JNVOPEFDJODJB

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite viral de extrema imporUODJB
QBSB
B
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
RVBOEP
TF
USBUB
EF
TJUVBP
EF
TVSUP
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meningite viral dependem do agente etiolgico:
r
TPSPMPHJB
QFTRVJTB
EF
BOUJDPSQPT
*H(
F
*H.

m
TPSP
r
JTPMBNFOUP
WJSBM
FN
DVMUVSB
DFMVMBS
m
MRVPS
F
GF[FT
r
SFBP
FN
DBEFJB
EB
QPMJNFSBTF
1$3

m
-$3
TPSP
F
PVUSBT
BNPTUSBT
r
FYBNF
RVJNJPDJUPMHJDP
EP
MRVPS
0
BTQFDUP
EP
MRVPS
OPSNBM

MNQJEP
F
JODPMPS
DPNP
iHVB
EF
SPDIBu
/PT
QSPDFTTPT

JOGFDDJPTPT
PDPSSF
P
BVNFOUP
EF
FMFNFOUPT
HVSBEPT
DMVMBT

RVF
FN
HFSBM
OBT
NFOJOHJUFT

WJSBJT
EFWJEP

CBJYB
DFMVMBSJEBEF
QPVDP
BMUFSBN
NBDSPTDPQJDBNFOUF
P
BTQFDUP
EP
MRVPS

QPSN
FYJTUFN
BMUFSBFT
CJPRVNJDBT
F
DFMVMBSFT
EF
BDPSEP
DPN
P
2VBESP

Quadro 6 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para
meningites virais
Aspecto
Cor
Cloretos
Glicose

Lmpido
Incolor ou opalescente

Incolor

Normal

Normal

Protenas totais Levemente aumentadas

Discretamente aumentadas

Incolor, cristalino
(gua de rocha)
680 a 750mEq/L
45 a 100mg/dL
15 a 50mg/dL

Globulinas

Negativa ou positiva

Aumento discreto (Gama-globulina)

Leuccitos

5 a 500 linfcitos

1 a 100 linfcitos

0 a 5mm3

63

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

/PT
"OFYPT
"
F
#
FTUP
BQSFTFOUBEPT
PT
QSPDFEJNFOUPT
UDOJDPT
QBSB
DPMFUB
EF
BNPTUSBT
VYPT
MBCPSBUPSJBJT
JOGPSNBFT
TPCSF
DPOTFSWBP
F
USBOTQPSUF
EF
BNPTUSBT
F
EFUBMIBNFOUP
TPCSF
PT
QSJODJQBJT
FYBNFT
SFBMJ[BEPT
QBSB
EJBHOTUJDP
EBT
NFOJOHJUFT
WJSBJT

Diagnstico diferencial
%FWF
TFS
GFJUP
DPN
PVUSBT
FODFGBMJUFT
F
NFOJOHPFOGFMBMJUFT

Tratamento
0
USBUBNFOUP
BOUJWJSBM
FTQFDDP
OP
UFN
TJEP
BNQMBNFOUF
VUJMJ[BEP
&N
HFSBM
VUJMJ[BTF
P
USBUBNFOUP
EF
TVQPSUF
DPN
BWBMJBP
DSJUFSJPTB
F
BDPNQBOIBNFOUP
DMOJDP

5SBUBNFOUPT
FTQFDDPT
TPNFOUF
FTUP
QSFDPOJ[BEPT
QBSB
B
NFOJOHJUF
IFSQUJDB
)47


F

F
7;7

DPN
BDJDMPWJS
FOEPWFOPTP

/B
DBYVNCB
B
HBNBHMPCVMJOB
FTQFDDB
IJQFSJNVOF
QPEF
EJNJOVJS
B
JODJEODJB
EF

PSRVJUF
QPSN
OP
NFMIPSB
B
TOESPNF
OFVSPMHJDB

Caractersticas epidemiolgicas
"T
NFOJOHJUFT
WJSBJT
UN
EJTUSJCVJP
VOJWFSTBM
1PEFN
PDPSSFS
DBTPT
JTPMBEPT
F
TVSUPT

QSJODJQBMNFOUF
SFMBDJPOBEPT
BPT
FOUFSPWSVT
"
GSFRVODJB
EF
DBTPT
TF
FMFWB
OPT
NFTFT
EP

outono e da primavera.
O aumento de casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxumba e tambm a eventos adversos ps-vacinais.
"
QBSUJS
EF

GPJ
EFTFODBEFBEB
B
JNQMBOUBP
EP
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
EBT
NFOJOHJUFT
WJSBJT
DPN
P
PCKFUJWP
EF
TF
DPOIFDFS
NFMIPS
PT
BHFOUFT
WJSBJT
DBVTBEPSFT
EFTUF

BHSBWP
OP
QBT

64

Outras Meningites

Meningite por outras etiologias

CID 10: G02 Meningite em outras doenas infecciosas e parasitrias
classificadas em outra parte

Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por fungos e parasitas.

Agente etiolgico
%FTUBDBNTF
PT
GVOHPT
EP
HOFSP
Cryptococcus, sendo as espcies mais importantes
a C. neoformans e a C. gattii
&OUSFUBOUP
PVUSPT
BHFOUFT
DPNP
QSPUP[PSJPT
F
IFMNJOUPT

UBNCN
QPEFN
PDBTJPOBS
NFOJOHJUF
2VBESP


%FWJEP

JNQPSUODJB
EB
FUJPMPHJB
GOHJDB
FN
FTQFDJBM
EB
NFOJOHJUF
DSJQUPDDJDB
FTUF

DBQUVMP
TFS
EJSFDJPOBEP
FTQFDJDBNFOUF
B
FTUF
UFNB
Quadro 7 Outros agentes etiolgicos que podem causar meningite
Fungos
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus gattii
Candida albicans
Candida tropicalis
Histoplasma capsulatum
Paracoccidioides brasiliensis
Aspergillus fumigatus

Protozorios

Toxoplasma gondii
Trypanosoma cruzi
Plasmodium sp

Helmintos

Infeco larvria da Taenia solium

Cysticercus cellulosae (Cisticercose)
Angyostrongylus cantonensis

Reservatrio
Microfocos relacionados a habitat
EF
BWFT
NBEFJSB
FN
EFDPNQPTJP
FN
SWPSFT

poeira domiciliar, outros habitat
DPNP
EF
NPSDFHPT
F
PVUSPT
BOJNBJT
POEF
IPVWFS

DPODFOUSBP
FTUWFM
EF
NBUSJB
PSHOJDB
QPEF
SFQSFTFOUBS
GPOUFT
BNCJFOUBJT
QPUFODJBJT

QBSB
B
JOGFDP
"MN
EF
QPNCPT
PVUSBT
BWFT
UBNCN
TP
JNQPSUBOUFT
SFTFSWBUSJPT

TPCSFUVEP
BRVFMBT
SFMBDJPOBEBT

DSJBP
FN
DBUJWFJSP
OP
BNCJFOUF
EPNTUJDP
DPNP

canrios e periquitos.

Modo de transmisso
(FSBMNFOUF
PDPSSF
EFWJEP

JOBMBP
EBT
GPSNBT
MFWFEVSJGPSNFT
EP
BNCJFOUF

Perodo de incubao
%FTDPOIFDJEP
$BTVTUJDBT
CSBTJMFJSBT
FYJCFN
NEJB
EF
TVSHJNFOUP
EF
TJOBJT
F
TJOUPNBT
FOUSF

TFNBOBT
F

NFTFT
BOUFT
EB
BENJTTP
NBT
JOEJWJEVBMNFOUF
QPEF
WBSJBS
EF


EJBT
B

NFTFT
PV
NBJT

65

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Suscetibilidade e vulnerabilidade
"
TVTDFUJCJMJEBEF

HFSBM
P
C. neoformans tem carter predominantemente oportunisUB
P
C. gatti
BUJOHF
QSJPSJUBSJBNFOUF
DSJBOBT
F
KPWFOT
IHJEPT

Manifestaes clnicas
Apresenta-se mais frequentemente como meningite ou meningoencefalite aguda ou
TVCBHVEB
FOUSFUBOUP
BQBSFDFN
MFTFT
GPDBJT
OJDBT
PV
NMUJQMBT
OP
4/$
TJNVMBOEP
OFPQMBTJBT
BTTPDJBEBT
PV
OP
BP
RVBESP
NFOOHFP
JTUP
UFN
TJEP
BTTPDJBEP
BP
C. gattii.
"T
NBOJGFTUBFT
WBSJBN
EF
BDPSEP
DPN
P
FTUBEP
JNVOPMHJDP
EP
QBDJFOUF

/P
JOEJWEVP
JNVOPEFQSJNJEP
BJET
PV
PVUSBT
DPOEJFT
EF
JNVOPTTVQSFTTP

B
NFOJOHPFODFGBMJUF

BHVEB
DPN
BNQMB
WBSJFEBEF
EF
TJOBJT
QPEFOEP
JODMVTJWF
OP
IBWFS
TJOBJT

EF
JSSJUBP
NFOOHFB
/PT
QBDJFOUFT
DPN
BJET
RVF
BQSFTFOUBN
DFGBMFJB
GFCSF
EFNODJB

QSPHSFTTJWB
F
DPOGVTP
NFOUBM
B
NFOJOHJUF
DSJQUPDDJDB
EFWF
TFS
DPOTJEFSBEB

/P
JOEJWEVP
JNVOPDPNQFUFOUF
P
RVBESP

FYVCFSBOUF
F
PT
TJOUPNBT
DPNVNFOUF

EFTDSJUPT
TP
DFGBMFJB
GFCSF
WNJUPT
BMUFSBFT
WJTVBJT
SJHJEF[
EF
OVDB
0VUSPT
TJOBJT
OFVSPMHJDPT
DPNP
BUBYJB
BMUFSBP
EP
TFOTSJP
F
BGBTJB
TP
DPNVOT
1PEF
PDPSSFS
FWPMVP

para torpor ou coma.

Complicaes
1PEF
FWPMVJS
DPN
TJHOJDBUJWP
ONFSP
EF
TFRVFMBT
BT
NBJT
GSFRVFOUFT
TP
EJNJOVJP

EB
DBQBDJEBEF
NFOUBM


SFEVP
EB
BDVJEBEF
WJTVBM


QBSBMJTJB
QFSNBOFOUF
EF

OFSWPT
DSBOJBOPT


F
IJESPDFGBMJB

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
0T
QSJODJQBJT
FYBNFT
B
TFSFN
SFBMJ[BEPT
OP
-$3
QBSB
P
FTDMBSFDJNFOUP
EJBHOTUJDP
EF

DBTPT
TVTQFJUPT
EF
NFOJOHJUF
DSJQUPDDJDB
TP
r
FYBNF
NJDPMHJDP
EJSFUP
DPN
QSFQBSBP
EB
UJOUB
EB
$IJOB
r
DVMUVSB
QBSB
GVOHPT
m
QBESP
PVSP

r
BHMVUJOBP
QFMP
MUFY
m
QFTRVJTB
EF
BOUHFOP
$SBH

r
FYBNF
RVJNJPDJUPMHJDP
EP
MRVPS
/P
"OFYP
"
FTUP
BQSFTFOUBEPT
PT
QSPDFEJNFOUPT
UDOJDPT
QBSB
DPMFUB
EF
BNPTUSBT

VYPT
MBCPSBUPSJBJT
JOGPSNBFT
TPCSF
DPOTFSWBP
F
USBOTQPSUF
EF
BNPTUSBT
F
EFUBMIBNFOUP
TPCSF
PT
QSJODJQBJT
FYBNFT
SFBMJ[BEPT
QBSB
EJBHOTUJDP
EBT
NFOJOHJUFT
0
BTQFDUP
EP
MRVPS
OPSNBM

MNQJEP
F
JODPMPS
DPNP
iHVB
EF
SPDIBu
/PT
QSPDFTTPT

JOGFDDJPTPT
PDPSSF
P
BVNFOUP
EF
FMFNFOUPT
HVSBEPT
DMVMBT

F
BMUFSBFT
CJPRVNJDBT

QPEFOEP
PV
OP
DBVTBS
UVSWBP
/PT
DBTPT
EF
NFOJOHJUF
QPS
GVOHPT
BT
BMUFSBFT
NBJT

GSFRVFOUFT
TP
BQSFTFOUBEBT
OP
2VBESP


66

Outras Meningites

Quadro 8 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para

meningites por fungos
Caracterstica

Meningoencefalite por fungos

Normal

Lmpido

Lmpdo

Cor

Incolor

Incolor, cristalino "gua de rocha"

Cloretos

Normal

680 a 750mEq/L

Glicose

Diminuda

45 a 100mg/dL

Aumentadas

15 a 50mg/dL

Aspecto

Protenas totais
Globulinas

Aumento (gama-globulina)

Leuccitos

Acima de 10cls/mm (linfcitos e moncitos)

0 a 5mm3

Diagnstico diferencial
%FWF
TFS
GFJUP
DPN
PVUSBT
BGFDFT
OFVSPMHJDBT
DPNP
PVUSBT
NFOJOHJUFT
QSJODJQBMmente as virais, abscessos, meningites bacterianas parcialmente tratadas ou neoplasias, e
DPN
BT
BGFDFT
DPNVOT
OP
QBDJFOUF
DPN
BJET
DPNP
UPYPQMBTNPTF
UVCFSDVMPTF
IJTUPQMBTmose, linfoma e a leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Tratamento
0
USBUBNFOUP
EB
NFOJOHJUF
DSJQUPDDJDB
TF
CBTFJB
OB
QSFTFOB
PV
OP
EF
JNVOPTTVQSFTTP
F
OBT
ESPHBT
EJTQPOWFJT

0
USBUBNFOUP

EJWJEJEP
FN
UST
GBTFT
JOEVP
DPOTPMJEBP
F
NBOVUFOP
%FQFOdendo do estado imunolgico do paciente e da disponibilidade do medicamento, vrios
esquemas podem ser adotados.
0
USNJOP
EB
GBTF
EF
JOEVP
F
JODJP
EB
GBTF
EF
DPOTPMJEBP

SFDPNFOEBEP
TPNFOUF

RVBOEP
P
QBDJFOUF
BQSFTFOUBS
DVMUVSB
QBSB
GVOHPT
OFHBUJWB
OP
-$3
BQT
B

TFNBOB
FPV

NFMIPSB
EPT
TJOBJT
DMOJDPT
$BCF
SFTTBMUBS
RVF
PT
QBDJFOUFT
QPSUBEPSFT
EF
DPOEJFT
EF
JNVOPTTVQSFTTP
EFWFSP

TFS
TVCNFUJEPT

GBTF
EF
NBOVUFOP
EP
USBUBNFOUP
QPS

B

NFTFT
0T
FTRVFNBT
UFSBQVUJDPT
QSFDPOJ[BEPT
QBSB
P
USBUBNFOUP
EB
DSJQUPDPDPTF
EF
4/$

FTUP
BQSFTFOUBEPT
OP
2VBESP


Caractersticas epidemiolgicas
"
NJDPTF
BCSBOHF
EVBT
FOUJEBEFT
EJTUJOUBT
EP
QPOUP
EF
WJTUB
DMOJDP
F
FQJEFNJPMHJDP
r
DSJQUPDPDPTF
PQPSUVOJTUB
DPTNPQPMJUB
BTTPDJBEB
B
DPOEJFT
EF
JNVOPEFQSFTTP

celular causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade
OFPGPSNBOT
r
DSJQUPDPDPTF
QSJNSJB
EF
IPTQFEFJSP
BQBSFOUFNFOUF
JNVOPDPNQFUFOUF
FOENJDB

em reas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade gattii. Pode ter carter epidmico.
Mundialmente a criptococose por C. neoformans variedade neoformans atinge
JOEJWEVPT
JNVOPDPNQSPNFUJEPT
BDPNQBOIBOEP
P
TFYP
F
JEBEF
EPT
HSVQPT
EF
SJTDP

67

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

/P
#SBTJM
PDPSSF
DPNP
QSJNFJSB
NBOJGFTUBP
PQPSUVOJTUB
FN
DFSDB
EF
 
EPT
DBTPT

EF
BJET
F
FTUJNBTF
B
QSFWBMODJB
EB
DSJQUPDPDPTF
BTTPDJBEB
B
BJET
FOUSF

F

FN

DFOUSPT
EF
SFGFSODJB
EB
SFHJP
4VEFTUF
&OUSFUBOUP
OBT
SFHJFT
/PSUF
F
/PSEFTUF
EP
#SBTJM

QSFEPNJOBN
DBTPT
EF
DSJQUPDPDPTF
FN
JOEJWEVPT
TFN
FWJEODJB
EF
JNVOPEFQSFTTP
UBOUP

no sexo masculino quanto no feminino, causados pela variedade gattii, comportando-se
esta micose como endemia regional. A meningoencefalite criptoccica ocorre em pessoas
SFTJEFOUFT
EFTUBT
SFHJFT
JODMVJOEP
KPWFOT
F
DSJBOBT
DPN
FMFWBEB
NPSCJEBEF
F
MFUBMJEBEF


B


SFWFMBOEP
QBESFT
SFHJPOBJT
NBSDBEBNFOUF
EJTUJOUPT
EB
DSJQUPDPDPTF
QPS

WBSJFEBEF
OFPGPSNBOT
BNQMBNFOUF
QSFEPNJOBOUF
OBT
SFHJFT
4VEFTUF
F
4VM
EP
QBT
"

NPSUBMJEBEF
QPS
DSJQUPDPDPTF

FTUJNBEB
FN

OPT
QBTFT
EFTFOWPMWJEPT
DIFHBOEP
B


OPT
QBTFT
FN
EFTFOWPMWJNFOUP
Quadro 9 Esquemas teraputicos para meningite criptoccica
Tratamento da meningite criptoccica e outras formas de criptococose de SNC

Imunodeprimido (HIV/outra imunossupresso)

Imunocompetente

Induo

68

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h
por 14 dias

Consolidao

Manuteno

Fluconazol: 400mg/dia via

oral por 6 a10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa por 6 a 10 semanas

Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a 6 mg/

kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h
por 14 dias

Fluconazol: 400mg/dia via

oral por 10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas
Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a 6 mg/
kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas
Em caso de intolerncia ou impossibilidade do uso de anfotericina B e suas
formulaes lipdicas
Fluconazol: 800 a 1.600mg/dia via oral + 5FC 100mg/kg/dia 6 em 6h ou
Fluconazol: 1.600mg a 2.000mg/dia via oral por 6 a 10 semanas ou
Fluconazol: 400 a 800mg/dia via oral por 10 a 12 semanas

Fluconazol:
200 a 400mg/
dia via oral por
12 a 24 meses
ou
Itraconazol:
200mg/dia via
oral por 12 a
24 meses

Outras Meningites

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
.POJUPSBS
B
TJUVBP
FQJEFNJPMHJDB
EBT
NFOJOHJUFT
QPS
H. influenzae e S.
penumoniae.
r
0SJFOUBS
B
VUJMJ[BP
EBT
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF
EJTQPOWFJT
F
BWBMJBS
B

efetividade do uso destas.
r
%FUFDUBS
QSFDPDFNFOUF
TVSUPT
r
"WBMJBS
P
EFTFNQFOIP
EBT
BFT
EF
WJHJMODJB
r
.POJUPSBS
B
QSFWBMODJB
EPT
TPSPUJQPT
F
P
QFSM
EB
SFTJTUODJB
CBDUFSJBOB
EBT
DFQBT

de H. influenzae e S. pneumoniae
DJSDVMBOUFT
OP
QBT
r
1SPEV[JS
F
EJTTFNJOBS
JOGPSNBFT
FQJEFNJPMHJDBT

Definio de caso
Suspeito
$SJBOBT
BDJNB
EF

BOP
EF
JEBEF
F
BEVMUPT
DPN
GFCSF
DFGBMFJB
WNJUPT
SJHJEF[
EB

OVDB
TJOBJT
EF
JSSJUBP
NFOOHFB
,FSOJH
#SVE[JOTLJ

DPOWVMTFT
FPV
NBODIBT
WFSNFlhas no corpo.
&N
DSJBOBT
BCBJYP
EF

BOP
EF
JEBEF
PT
TJOUPNBT
DMTTJDPT
BDJNB
SFGFSJEPT
QPEFN
OP

TFS
UP
FWJEFOUFT

JNQPSUBOUF
DPOTJEFSBS
QBSB
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB
TJOBJT
EF
JSSJUBCJMJEBEF
DPNP
DIPSP
QFSTJTUFOUF
F
WFSJDBS
B
FYJTUODJB
EF
BCBVMBNFOUP
EF
GPOUBOFMB

Confirmado
Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae
r
5PEP
DBTP
TVTQFJUP
DPOSNBEP
QPS
NFJP
EPT
TFHVJOUFT
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT
FTQFDDPT
DVMUVSB
FPV
1$3
FPV
$*&
FPV
MUFY
PV
r
UPEP
DBTP
TVTQFJUP
EF
NFOJOHJUF
DPN
IJTUSJB
EF
WODVMP
FQJEFNJPMHJDP
DPN
DBTP

DPOSNBEP
MBCPSBUPSJBMNFOUF
QBSB
H. influenzae
QPS
VN
EPT
FYBNFT
FTQFDJDBEPT

BDJNB
NBT
RVF
OP
UFOIB
SFBMJ[BEP
OFOIVN
FYBNF
MBCPSBUPSJBM
FTQFDDP

Descartado
$BTP
TVTQFJUP
DPN
EJBHOTUJDP
DPOSNBEP
EF
PVUSB
EPFOB
JODMVTJWF
EF
PVUSBT
NFningites por outras etiologias.

Notificao
A meningite por H. influenzae

EF
OPUJDBP
DPNQVMTSJB
JNFEJBUB
0T
TVSUPT
F
BHMPNFSBEPT
EF
DBTPT
PV
CJUPT
EF
NFOJOHJUFT
QPS
PVUSBT
FUJPMPHJBT
UBNCN
TP
EF
OPUJDBP

imediata. A meningite por S. pneumoniae monitorada em hospitais sentinelas.

69

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

5PEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
PV
DPOSNBEPT
EFWFN
TFS
OPUJDBEPT
T
BVUPSJEBEFT
DPNQFUFOUFT
QPS
QSPTTJPOBJT
EB
SFB
EF
BTTJTUODJB
WJHJMODJB
F
QFMPT
EF
MBCPSBUSJPT
QCMJDPT

e privados, atravs de contato telefnico, fax, e-mail
PV
PVUSBT
GPSNBT
EF
DPNVOJDBP
"

OPUJDBP
EFWF
TFS
SFHJTUSBEB
OP
4JTUFNB
EF
*OGPSNBP
EF
"HSBWPT
EF
/PUJDBP
4JOBO

QPS
NFJP
EP
QSFFODIJNFOUP
EB
'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
.FOJOHJUF ou da 'JDIB
EF

*OWFTUJHBP
EF
4VSUPT.

Investigao
%FWF
TFS
SFBMJ[BEB
QBSB
PCUFOP
EF
JOGPSNBFT
RVBOUP

DBSBDUFSJ[BP
DMOJDB
EP

DBTP
JODMVJOEP
B
BOMJTF
EPT
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT

F
BT
QPTTWFJT
GPOUFT
EF
USBOTNJTTP
EB

EPFOB
"
DIB
EF
JOWFTUJHBP

P
JOTUSVNFOUP
VUJMJ[BEP
QBSB
B
JOWFTUJHBP
5PEPT
PT
TFVT

DBNQPT
EFWFN
TFS
DSJUFSJPTBNFOUF
QSFFODIJEPT
NFTNP
TF
B
JOGPSNBP
GPS
OFHBUJWB
0VUSBT
JOGPSNBFT
QPEFN
TFS
JODMVEBT
DPOGPSNF
B
OFDFTTJEBEF
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
1SFFODIFS
UPEPT
PT
DBNQPT
SFGFSFOUFT

OPUJDBP
EBEPT
HFSBJT
EP
DBTP
F
EF
SFTJEODJB

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
"T
GPOUFT
EF
DPMFUB
EF
EBEPT
TP
FOUSFWJTUB
DPN
P
QSPTTJPOBM
EF
TBEF
RVF
BUFOEFV
P

DBTP
EBEPT
EP
QSPOUVSJP
FOUSFWJTUBT
DPN
GBNJMJBSFT
F
QBDJFOUFT
RVBOEP
QPTTWFM
F
QFTTPBT
JEFOUJDBEBT
OB
JOWFTUJHBP
DPNP
DPOUBUP
QSYJNP
EP
DBTP
r

Para confirmar a suspeita diagnstica


7FSJDBS
TF
BT
JOGPSNBFT
TF
FORVBESBN
OB
EFOJP
EF
DBTP


7FSJDBS
PT
SFTVMUBEPT
EF
FYBNFT
EP
FTQDJNF
DMOJDP
FODBNJOIBEPT
BP
MBCPSBUSJP


7FSJDBS
B
FWPMVP
DMOJDB
EP
QBDJFOUF
r

Para identificao da rea de transmisso


$PMFUBS
JOGPSNBFT
OB
SFTJEODJB
F
OPT
MPDBJT
VTVBMNFOUF
GSFRVFOUBEPT
QFMPT

JOEJWEVPT
BDPNFUJEPT
DSFDIFT
FTDPMBT
MPDBJT
EF
USBCBMIP
RVBSUJT
JHSFKBT
F
PVUSPT
QPOUPT
EF
DPOWWJP
TPDJBM
FN
RVF
QPEF
IBWFS
DPOUBUP
QSYJNP
F
QSPMPOHBEP

DPN
PVUSBT
QFTTPBT

DPOTJEFSBOEP
P
QFSPEP
BOUFSJPS
B

EJBT
EP
BEPFDJNFOUP

QBSB
JEFOUJDBS
QPTTWFJT
GPOUFT
EF
JOGFDP
r

Para determinao da extenso da rea de transmisso

&N
SFMBP

JEFOUJDBP
EP
SJTDP
EF
QSPQBHBP
EB
USBOTNJTTP


JEFOUJDBS
UPEPT
PT
DPOUBUPT
QSYJNPT
EP
DBTP


JOWFTUJHBS
B
FYJTUODJB
EF
DBTPT
TFDVOESJPT
F
DPQSJNSJPT
PV
QPTTWFJT
DBTPT

SFMBDJPOBEPT


WFSJDBS
IJTUSJDP
WBDJOBM
EP
QBDJFOUF
F
DPOUBUPT


BWBMJBS
B
DPCFSUVSB
WBDJOBM
EP
NVOJDQJP

70

Outras Meningites

r

Coleta e remessa de material para exames



"
DPMFUB
EF
FTQDJNFT
DMOJDPT
QBSB
P
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
EFWF
TFS
SFBMJ[BEB

MPHP
BQT
B
TVTQFJUB
DMOJDB
EF
NFOJOHJUF
QSFGFSFODJBMNFOUF
BOUFT
EP
JODJP
EP

tratamento com antibitico.


"
BEPP
JNFEJBUB
EP
USBUBNFOUP
BEFRVBEP
OP
JNQFEF
B
DPMFUB
EF
NBUFSJBM
QBSB

P
EJBHOTUJDP
FUJPMHJDP
NBT
SFDPNFOEBTF
RVF
B
DPMFUB
EBT
BNPTUSBT
TFKB
GFJUB
P

NBJT
QSYJNP
QPTTWFM
EP
NPNFOUP
EP
JODJP
EP
USBUBNFOUP
- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no laCPSBUSJP
MPDBM
QBSB
PSJFOUBP
EB
DPOEVUB
NEJDB
4VCTFRVFOUFNFOUF
FTTF

NBUFSJBM
FPV
B
DFQB
EF
CBDUSJB
K
JTPMBEB
EFWFSP
TFS
FODBNJOIBEPT
QBSB
P

-BCPSBUSJP
$FOUSBM
EF
4BEF
1CMJDB
-BDFO

QBSB
SFBMJ[BP
EF
EJBHOTUJDP

NBJT
FTQFDDP



0
-$3
EFWF
TFS
DPMFUBEP
FYDMVTJWBNFOUF
QFMP
NEJDP
TFHVJOEP
BT
OPSNBT
UDOJDBT
F
VYPT
SFDPNFOEBEPT
OPT
"OFYPT
"
F
#


/FN
TFNQSF

QPTTWFM
BHVBSEBS
PT
SFTVMUBEPT
MBCPSBUPSJBJT
QBSB
JOTUJUVJP
EBT

NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
DBCWFJT
FNCPSB
FTTBT
TFKBN
JNQSFTDJOEWFJT
QBSB
DPOSNBP
EP
DBTP
EJSFDJPOBNFOUP
EBT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
F
PSJFOUBP
QBSB
P
FODFSSBNFOUP
EB
JOWFTUJHBP
Encerramento de caso
%FWF
TFS
SFBMJ[BEP
BQT
B
WFSJDBP
EF
UPEBT
BT
JOGPSNBFT
OFDFTTSJBT
QBSB
B
DPODMVTP
EP
DBTP
0
FODFSSBNFOUP
EF
VN
DBTP
EF
NFOJOHJUF
QPEF
TFS
SFBMJ[BEP
QFMPT

DSJUSJPT

EJBHOTUJDPT
B
TFHVJS
FTQFDJDBEPT
r

Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae
- Critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou ltex) caso com idenUJDBP
EB
CBDUSJB
OB
DVMUVSB
PV
DPN
EFUFDP
EP
%/"
EB
CBDUSJB
QPS
1$3

PV
DPN
QSFTFOB
EF
BOUHFOPT
CBDUFSJBOPT
OB
BNPTUSB
DMOJDB
EFUFDUBEPT
QPS
$*&

H. influenzae

PV
MUFY
OBT
BNPTUSBT
DMOJDBT

- Critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos,
NBT
RVF
UFWF
DPOUBUP
QSYJNP
DPN
DBTP
DPOSNBEP
EF
H. influenzae, por critrio
MBCPSBUPSJBM
FTQFDDP
FN
VN
QFSPEP
BOUFSJPS
EF
BU

EJBT

BP
BQBSFDJNFOUP

dos sintomas.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
r
1SFWFOJS
B
PDPSSODJB
EF
DBTPT
TFDVOESJPT
FN
DPOUBUPT
QSYJNPT
EF
NFOJOHJUF
r
3FEV[JS
B
NPSCJNPSUBMJEBEF
EBT
NFOJOHJUFT
CBDUFSJBOBT
QSFWFOJOEP
DBTPT
FN

DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOP
EF
JEBEF
QPS
WBDJOBT
DPOUSB
NFOJOHJUF
UVCFSDVMPTB
QPS

H. influenzae e por S. pneumoniae.

71

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Quimioprofilaxia
"
RVJNJPQSPMBYJB
FTU
JOEJDBEB
TPNFOUF
QBSB
PT
DPOUBUPT
QSYJNPT
EF
DBTPT
TVTQFJtos de meningite por H. influenzae
F
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
WFS
OP
DBQUVMP
FTQFDDP


.VJUP
FNCPSB
OP
BTTFHVSF
FGFJUP
QSPUFUPS
BCTPMVUP
F
QSPMPOHBEP
UFN
TJEP
BEPUBEB
DPNP

VNB
NFEJEB
FDB[
OB
QSFWFOP
EF
DBTPT
TFDVOESJPT

0T
DBTPT
TFDVOESJPT
TP
SBSPT
F
HFSBMNFOUF
PDPSSFN
OBT
QSJNFJSBT

IPSBT
B
QBSUJS

EP
QSJNFJSP
DBTP
0
SJTDP
EF
EPFOB
FOUSF
PT
DPOUBUPT
QSYJNPT

NBJPS
EVSBOUF
PT
QSJNFJSPT
EJBT
BQT
P
JODJP
EB
EPFOB
P
RVF
SFRVFS
RVF
B
RVJNJPQSPMBYJB
TFKB
BENJOJTUSBEB
P

NBJT
SQJEP
QPTTWFM
&TU
JOEJDBEB
QBSB
PT
DPOUBUPT
QSYJNPT
EF
DBTPT
TVTQFJUPT
EF
NFOJOHJUF
QPS
H. influenzae
OBT
TJUVBFT
B
TFHVJS
FMFODBEBT
r

$POUBUPT
QSYJNPT
EF
RVBMRVFS
JEBEF
F
RVF
UFOIBN
QFMP
NFOPT
VN
DPOUBUP
NFOPS

RVF

BOPT
OP
WBDJOBEP
PV
QBSDJBMNFOUF
WBDJOBEP

r

&N
DSFDIFT
F
FTDPMBT
NBUFSOBJT
FTU
JOEJDBEB
RVBOEP
EPJT
PV
NBJT
DBTPT
EF
EPFOB

JOWBTJWB
PDPSSFSBN
FN
VN
JOUFSWBMP
EF
BU

EJBT

r

5BNCN

JOEJDBEB
QBSB
P
EPFOUF
FN
USBUBNFOUP
DBTP
OP
FTUFKB
SFDFCFOEP
DFGBMPTQPSJOB
EF
UFSDFJSB
HFSBP
r

"T
DSJBOBT
RVF
OP
TP
WBDJOBEBT
EFWFSP
SFDFCFS
B
RVJNJPQSPMBYJB
F
BUVBMJ[BS
P

DBSUP
WBDJOBM
$POUBUPT
QSYJNPT
TP
PT
NPSBEPSFT
EP
NFTNP
EPNJDMJP
JOEJWEVPT
RVF
DPNQBSUJMIBN

P
NFTNP
EPSNJUSJP
FN
BMPKBNFOUPT
RVBSUJT
FOUSF
PVUSPT

DPNVOJDBOUFT
EF
DSFDIFT

F
FTDPMBT
F
QFTTPBT
EJSFUBNFOUF
FYQPTUBT
T
TFDSFFT
EP
QBDJFOUF
0
BOUJCJUJDP
EF
FTDPMIB
QBSB
B
RVJNJPQSPMBYJB

B
SJGBNQJDJOB
RVF
EFWF
TFS
BENJnistrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferenDJBMNFOUF
BU

IPSBT
EB
FYQPTJP

GPOUF
EF
JOGFDP
EPFOUF

DPOTJEFSBOEP
P
QSB[P
EF

USBOTNJTTJCJMJEBEF
F
P
QFSPEP
EF
JODVCBP
EB
EPFOB
2VBESP


&N
SFMBP
T
HFTUBOUFT
FTTF
NFEJDBNFOUP
UFN
TJEP
VUJMJ[BEP
QBSB
RVJNJPQSPMBYJB
QPJT
OP
I
FWJEODJBT
EF
RVF
B
SJGBNQJDJOB
QPTTB
BQSFTFOUBS
FGFJUPT
UFSBUPHOJDPT

"
SFMBP
SJTDPCFOFGDJP
EP
VTP
EF
BOUJCJUJDPT
QFMB
HFTUBOUF
EFWFS
TFS
BWBMJBEB
QFMP

mdico assistente.
Quadro 10 Esquema de quimioprofilaxia por meio de rifampicina indicado para
Haemophilus influenzae
Agente
etiolgico

H. influenzae

72

Faixa etria

Dose

Intervalo
(horas)

Durao
(dias)

Adultos

600mg/dose

24 em 24

>1 ms at 10 anos

20mg/kg/dose
(dose mxima de 600mg)

24 em 24

<1 ms

10mg/kg/dose
(dose mxima de 600mg)

24 em 24

Outras Meningites

Imunizao
"
WBDJOBP

DPOTJEFSBEB
B
GPSNB
NBJT
FDB[
OB
QSFWFOP
EB
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
TFOEP
BT
WBDJOBT
FTQFDDBT
QBSB
EFUFSNJOBEPT
BHFOUFT
FUJPMHJDPT
4P
VUJMJ[BEBT

OB
SPUJOB
QBSB
JNVOJ[BP
EF
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOP
&TUP
EJTQPOWFJT
OP
$BMFOESJP
/BDJPOBM
EF
7BDJOBP
EB
$SJBOB
EP
1SPHSBNB
/BDJPOBM
EF
*NVOJ[BFT
1/*.4


2VBESP



5BNCN
TP
PGFSUBEBT
OPT
$FOUSPT
EF
3FGFSODJB
QBSB
*NVOPCJPMHJDPT
&TQFDJBJT

$3*&

2VBESP


Quadro 11 Vacinas utilizadas pelo Programa Nacional de Imunizaes para a
preveno das meningites bacterianas na rotina
Vacinas

Vacina adsorvida
difteria, ttano,
pertssis, hepatite
B (recombinante) e
Haemophilus influenzae
b (conjugada) (Penta)

Preveno/doena

Indicao

Meningite e outras infeces

causadas pelo H. influenzae
tipo b; alm de difteria,
ttano, coqueluche e
hepatite B

Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de idade)

com intervalo de 60 dias entre as doses, em no
mnimo 30 dias. O primeiro reforo deve ser
administrado aos 15 meses e o segundo aos 4 anos
de idade, ambos com a vacina adsorvida difteria,
ttano e pertssis (DTP). Em indivduos com mais de
4 anos de idade sem nenhum reforo, administrar
apenas 1 reforo. A idade mxima para administrar
as vacinas com o componente pertssis de clulas
inteiras 6 anos, 11 meses e 29 dias
Administrar o mais precocemente possvel. Em
crianas prematuras ou com baixo peso ao nascer,
adiar a vacinao at elas atingirem 2Kg. Na rotina
dos servios, administrar at 4 anos, 11 meses e 29
dias

Vacina BCG

Contra as formas graves

de tuberculose (miliar e
menngea)

Crianas vacinadas na faixa etria preconizada

que no apresentam cicatriz vacinal aps 6 meses,
revacinar apenas uma vez
Em crianas filhas de me HIV positivas no
vacinadas, a vacina deve ser administrada naquelas
assintomticas e sem sinais de imunodeficincia,
sendo a revacinao contraindicada. A vacinao
contraindicada para indivduos portadores de HIV

Vacina pneumoccica
10-valente (conjugada)
(Pneumo 10)

Doenas invasivas e otite

mdia aguda causadas por
Streptococcus pneumoniae
dos sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F,
9V, 14, 18C, 19F e 23F

Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de idade),

com intervalo de 60 dias entre as doses, em no
mnimo 30 dias, em crianas menores de 1 ano de
idade. O reforo deve ser feito entre 12 e 15 meses,
preferencialmente aos 12 meses. Em crianas entre
12 e 23 meses de idade sem comprovao vacinal,
administrar dose nica

Vacina polissacardica
contra o S. pneumoniae
23 valente (Pneumo 23)

Infeces pneumoccicas
dos sorotipos 1, 2, 3, 4, 5,
6B, 7F, 8, 9N,9V, 10A, 11A,
12F,14,15B,17F,18C,19,19F,
20,22F,23F, 33F

Uma dose suficiente para conferir proteo

contra os sorotipos dos pneumococos contidos na
vacina. Esta vacina disponibilizada para toda a
populao indgena acima de 2 anos de idade. Para
a populao a partir de 60 de idade, a revacinao
indicada uma nica vez, devendo ser realizada 5
anos aps a dose inicial

73

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Quadro 12 Situaes em que as vacinas so recomendadas nos Centros de

Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE)
Vacinas

Indicaes

Vacina contra
o Haemophilus
influenzae tipo b (Hib)

indicada nos casos de substituio da pentavalente por DTP acelular + Hib,

transplantados de medula ssea e rgos slidos e nos menores de 19 anos e no
vacinados, nas seguintes situaes:
r
HIV/aids;
r
imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de
complemento;
r
imunodepresso teraputica ou devido a cncer;
r
asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
r
diabetes mellitus;
r
nefropatia crnica/hemodilise/sndrome nefrtica;
r
trissomias;
r
cardiopatia crnica;
r
pneumopatia crnica;
r
asma persistente moderada ou grave;
r
fibrose cstica;
r
fstula liqurica;
r
doenas de depsito

Vacina pneumoccica
10-valente (conjugada)
(Pneumo 10)

Esta vacina est disponvel para as crianas de 2 meses a menores de 5 anos de

idade

Vacina polissacardica
contra o Streptococcus
pneumoniae 23 valente (Pneumo 23)

r

HIV/aids;

A partir desta idade indicada a vacina pneumoccica 23 valente, conforme

indicao

r

asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;

r

pneumopatias crnicas, exceto asma;
r

asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;
r

cardiopatias crnicas;
r

nefropatias crnicas/hemodilise/sndrome nefrtica;
r

transplantados de rgos slidos ou medula ssea;
r

imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
r

diabetes mellitus;
r

fstula liqurica;
r

fibrose cstica (mucoviscidose);
r

doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;
r

implante de cclea;
r

trissomias;
r

imunodeficincias congnitas;
r

hepatopatias crnicas;
r

doenas de depsito;
r



crianas menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de
gestao e submetidas a assistncia ventilatria (CPAP ou ventilao mecnica);
r


a dose a mesma para adultos e crianas acima de 2 anos

*OGPSNBFT
BEJDJPOBJT
QPEFN
TFS
FODPOUSBEBT
OP
.BOVBM
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
EF
&WFOUPT
"EWFSTPT
1T7BDJOBP


OP
.BOVBM
EPT
$FOUSPT
EF
3FGFSODJB
QBSB

*NVOPCJPMHJDPT
&TQFDJBJT

e na Portaria n

EF

EF
KVMIP
EF
.

74

Outras Meningites

Bibliografia
#3"4*-
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
$PPSEFOBP(FSBM
EP
1SPHSBNB
/BDJPOBM
EF
*NVOJ[BFT

Informe Tcnico da Introduo da Vacina Meningoccica C (conjugada) no Calendrio de Vacinao da Criana
*ODPSQPSBP
m

TFNFTUSF
EF

#SBTMJB

@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
Guia de vigilncia epidemiolgica

FE
#SBTMJB


Q
@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos especiais
#SBTMJB


Q
@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos psvacinao
#SBTMJB

Q
@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
Portaria n 3.318, de 28 de outubro de 2010
*OTUJUVJ
FN
UPEP

P
UFSSJUSJP
OBDJPOBM
P
$BMFOESJP
#TJDP
EF
7BDJOBP
EB
$SJBOB
P
$BMFOESJP
EP

"EPMFTDFOUF
F
P
$BMFOESJP
EP
"EVMUP
F
*EPTP
%JTQPOWFM
FN

IUUQCSBTJMTVTDPN
CSMFHJTMBDPFTHNIUNM
"DFTTP
FN

BHP

@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
Portaria n 1.946, de 19 de julho de 2010
*OTUJUVJ
FN
UPEP

P
UFSSJUSJP
OBDJPOBM
P
$BMFOESJP
EF
7BDJOBP
QBSB
PT
1PWPT
*OEHFOBT
%JTQPOWFM

FN
IUUQCWTNTTBVEFHPWCSCWTTBVEFMFHJTHNQSU@@@IUNM

"DFTTP
FN

BHP

@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
$PPSEFOBP(FSBM
EP
1SPHSBNB
/BDJPOBM
EF
*NVOJ[BFT

Proposta para Introduo da Vacina Pneumoccica 10-valente (conjugada) no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana
*ODPSQPSBP
NBSP
m

#SBTMJB


75

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Anexo A
Procedimentos tcnicos para coleta das amostras
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite de extrema importncia
QBSB
B
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
UBOUP
OB
TJUVBP
FOENJDB
EB
EPFOB
RVBOUP
FN
TJUVBFT
EF
TVSUP
1BSB
UPEP
DBTP
TVTQFJUP
EF
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
VUJMJ[BS
P
ikit
EF
DPMFUBu
QBSB
P
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
EJTUSJCVEP
QFMPT
-BDFO
QBSB
UPEPT
PT
MBCPSBUSJPT
MPDBJT

&TUF
kit composto de:
r

GSBTDP
QBSB
IFNPDVMUVSB
DPN
DBMEP
54#
PV
#)*
BDSFTDJEP
EP
BOUJDPBHVMBOUF
414
r

GSBTDP
DPN
P
NFJP
EF
DVMUVSB
HBS
DIPDPMBUF
CBTF
.MMFS)JOUPO
F

EF
TBOHVF

EFTCSJOBEP
EF
DBSOFJSP
PV
DBWBMP
r

GSBTDPT
FTUSFJT
TFN
BOUJDPBHVMBOUF
QSFGFSFODJBMNFOUF
DPN
UBNQB
EF
CPSSBDIB

TFOEP

QBSB
DPMFUB
EF
TBOHVF
PCUFOP
EP
TPSP

F
PT
PVUSPT

QBSB
B
DPMFUB
EF
-$3

OPT
RVBJT
TFSP
SFBMJ[BEPT
PT
FYBNFT
DJUPRVNJDP
CBDUFSJPTDPQJB
F
PT
EF
BHMVUJOBP

EP
MUFY
$*&
DPOUSBJNVOPFMFUSPGPSFTF

F
1$3
FN
UFNQP
SFBM
351$3

r

MNJOBT
TFN
VTP
QSWJP
QFSGFJUBNFOUF
MJNQBT
F
EFTFOHPSEVSBEBT
QBSB
CBDUFSJPTDPQJB
VNB

DPSBEB
F
QSPDFTTBEB
OP
MBCPSBUSJP
EP
IPTQJUBM
F
B
PVUSB

FOWJBEB
QBSB

P
-BDFO

Coleta do LCR
"
QVOP
EP
-$3

VN
QSPDFEJNFOUP
JOWBTJWP
F
SFRVFS
QSFDBVFT
TFNFMIBOUFT
BPT

EF
VN
BUP
DJSSHJDP
2VBOEP
TPMJDJUBEB
EFWF
TFS
GFJUB
FYDMVTJWBNFOUF
QPS
NEJDP
FTQFDJBMJ[BEP
FN
VN
DFOUSP
DPN
BT
DPOEJFT
NOJNBT
QBSB
FTUF
UJQP
EF
QSPDFEJNFOUP
"
QVOP

GSFRVFOUFNFOUF
SFBMJ[BEB
OB
SFHJP
MPNCBS
FOUSF
BT
WSUFCSBT
-
F
4

TFOEP
NBJT
JOEJDBEPT
PT
FTQBPT
--
--
PV
-4
6NB
EBT
DPOUSBJOEJDBFT
QBSB
B

QVOP
MPNCBS

B
FYJTUODJB
EF
JOGFDP
OP
MPDBM
EB
QVOP
QJPEFSNJUF

/P
DBTP
EF
IBWFS
IJQFSUFOTP
FOEPDSBOJBOB
HSBWF

BDPOTFMIWFM
TPMJDJUBS
VN
FTQFDJBMJTUB
QBSB
B
SFUJSBEB

NBJT
DVJEBEPTB
EP
MRVPS
PV
BHVBSEBS
B
NFMIPSB
EP
RVBESP
QSJPSJ[BOEPTF
B
BOMJTF
EF

PVUSPT
FTQDJNFT
DMOJDPT

"QT
B
DPMFUB
EF
N-
EF
-$3
P
NEJDP
BJOEB
OB
TBMB
EF
DPMFUB
EFWF
QSPDFEFS
EP

seguinte modo:
r
TFNFBS
 
B
N-
EP
-$3
FN
NFJP
EF
DVMUVSB
HBS
DIPDPMBUF
r
P
SFTUBOUF
EP
-$3
EFWF
TFS
DPMPDBEP
FN
EPJT
GSBTDPT
TFQBSBEBNFOUF
VN
QBSB
PT


FYBNFT
EF
CBDUFSJPTDPQJB
F
DJUPRVNJDP
F
P
PVUSP
QBSB
P
$*&
MUFY
F
351$3
Coleta do sangue
/P
TBOHVF
TP
SFBMJ[BEPT
PT
FYBNFT
EF
DVMUVSB
IFNPDVMUVSB

MUFY
$*&
F
351$3

0T
QSPDFEJNFOUPT
QBSB
B
DPMFUB
EP
TBOHVF
TP
r
TFMFDJPOBS
VNB
SFB
DPN
WFJB
QFSJGSJDB
EF
GDJM
BDFTTP
F
HBSSPUFBS

76

Outras Meningites

r
DPN
BMHPEP
BQMJDBS
MDPPM
B

FN
GPSNB
DPODOUSJDB
QBSUJOEP
EP
MVHBS
EF
POEF

B
BNPTUSB
WBJ
TFS
DPMFUBEB
QBSB
B
SFB
QFSJGSJDB

r
BQMJDBS
TPMVP
EF
QPMJWJOJMQJSSPMJEPOB
JPEP
171*

B

F
FTQFSBS
RVF
TFRVF
QBSB

RVF
FYFSB
TVB
BP
PYJEBOUF
$BTP
P
QBDJFOUF
TFKB
BMSHJDP
BP
JPEP
FGFUVBS
EVBT

WF[FT
B
BQMJDBP
EP
MDPPM
B

r
DPMIFS
BQSPYJNBEBNFOUF

B
N-
EF
TBOHVF
WFOPTP
RVBOEP
USBUBSTF
EF
DSJBOBT
F

N-
B
N-
FN
DBTP
EF
BEVMUPT
r
TFNFBS
P
TBOHVF
JOPDVMBOEPP
OP
GSBTDP
EF
DVMUVSB
FN
VN
WPMVNF
BQSPQSJBEP
QBSB

RVF
TVB
EJMVJP
OBM
OP
NFJP
TFKB
EF

B

DVMUVSB
QFEJUSJDB

PV

B

QBSB

BEVMUPT

1BSB
NFJPT
EF
DVMUVSB
JOEVTUSJBMJ[BEPT
TFHVJS
B
SFDPNFOEBP
EP
GBCSJDBOUF
r
JODMJOBS
MFOUBNFOUF
P
GSBTDP
QBSB
FWJUBS
B
GPSNBP
EF
DPHVMPT
r
EJTUSJCVJS
P
WPMVNF
EF
TBOHVF
SFTUBOUF
N-

OP
GSBTDP
TFN
BOUJDPBHVMBOUF
QBSB
PCUFS
P
TPSP
OP
RVBM
TFSP
SFBMJ[BEPT
PT
UFTUFT
EF
BHMVUJOBP
EP
MUFY
$*&
F
351$3
Fluxo interlaboratorial
Laboratrio Local LL
r
4FNFJB
P
-$3
r
3FBMJ[B
PT
FYBNFT
RVJNJPDJUPMHJDP
CBDUFSJPTDQJDP
F
MUFY
OP
TPSP
F
-$3


r
&ODBNJOIB
BP
-BDFO


P
NBUFSJBM
TFNFBEP
-$3
F
TBOHVF

QBSB
JTPMBNFOUP
F
JEFOUJDBP
CBDUFSJBOB



P
TPSP
F
P
-$3
QBSB
SFBMJ[BP
EF
$*&
F
351$3
RVBOEP
JNQMBOUBEP
OP
-BDFO
F


BT
EVBT
MNJOBT
EF
CBDUFSJPTDPQJB
QBSB
$2
TFOEP
VNB
DPSBEB
F
B
PVUSB
OP
r
*OGPSNB
PT
SFTVMUBEPT

7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
2VBOEP
P
--
SFBMJ[BS
B
DVMUVSB
EFWF
FOWJBS
B
DFQB
JTPMBEB
QBSB
P
-BDFO
Laboratrio de Referncia Estadual Lacen
r

3FBMJ[B
B
$*&
OP
TPSP
F
-$3
r

'B[
P
35
1$3
OP
TPSP
F
-$3
DBTP
B
UDOJDB
FTUFKB
JNQMBOUBEB
OP
-BDFO
r

1SPDFEF

TFNFBEVSB
EP
-$3
FPV
BPT
FYBNFT
RVF
OP
UFOIBN
TJEP
GFJUPT
QFMP
--
r

$POSNB
B
JEFOUJDBP
CJPRVNJDB
F
TPSPMHJDB
EBT
DFQBT
CBDUFSJBOBT
SFDFCJEBT
PV

por ele isoladas.
r

'B[
UFTUF
EF
TFOTJCJMJEBEF
m
DPODFOUSBP
JOJCJUSJB
NOJNB
$*.

r

'FDIB
PT
DBTPT
DPN
B
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
r

&OWJB
BP
-33
BNPTUSBT
EF
TPSP
F
MRVPS
QBSB
P
$POUSPMF
EF
2VBMJEBEF
"OBMUJDB
r

&ODBNJOIB
BP
-3/
BT
DFQBT
EF
Neisseria meningitidis Men, Haemophilus influenzae
m
)J
F
Streptococcus pneumoniae
m
4QO
EPT
DBTPT
GFDIBEPT
PV
EF
SFTVMUBEPT

SFTQFDUJWBNFOUF
QBSB
$POUSPMF
EB
2VBMJEBEF
$2

PV
QBSB
DPODMVTP
EJBHOTUJDB
Laboratrio de Referncia Nacional
r

$POSNB
B
$*.
EBT
DFQBT
JTPMBEBT
TFHVOEP
DSJUSJPT
EP
Clinical and Laboratory
Standard Institute
$-4*


77

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

r

1SPDFEF
BP
$2
EBT
DFQBT
JEFOUJDBEBT
F
RVF
MIF
GPSBN
FOWJBEBT
QFMPT
-BDFO

r

3FBMJ[B
PT
FYBNFT
OFDFTTSJPT
QBSB
PT
SFTVMUBEPT
JODPODMVTJWPT
FOWJBEPT
QFMPT
-BDFO

F
351$3
FN
DBTPT
FTQFDJBJT
DPNP
TVSUPT
Observao
0T
SFTVMUBEPT
F
MBVEPT
MBCPSBUPSJBJT
TFSP
JOGPSNBEPT

$PPSEFOBP
(FSBM
EF
-BCPSBUSJPT
EF
4BEF
1CMJDB
$(-"#

DPOGPSNF
P
QSFDPOJ[BEP
5PEP
NBUFSJBM
EFWFS
TFS
FOWJBEP
BP
-BDFO
EFWJEBNFOUF
JEFOUJDBEP
F
BDPNQBOIBEP
EF

DQJB
EB
'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EP
4JOBO
RVF
TFSWJS
EF
PSJFOUBP
RVBOUP
BPT
FYBNFT
JOEJDBEPT
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
1BSB
DVMUVSB
SFBMJ[BS
B
TFNFBEVSB
EP
-$3
OP
MPDBM
EF
DPMFUB
TFNQSF
RVF
QPTTWFM
$BTP

contrrio, envi-lo em temperatura ambiente para ser semeado no laboratrio.
Conservao, transporte e biossegurana
1BSB
DVMUVSB
USBOTQPSUBS
P
NBUFSJBM
DMOJDP
FN
UFNQFSBUVSB
BNCJFOUF
P
NBJT
JNFEJBUBNFOUF
QPTTWFM
BP
MBCPSBUSJP
/VODB
USBOTQPSUMP
DPOHFMBEP
PV
TPC
SFGSJHFSBP

"T
BNPTUSBT
TFNFBEBT
EF
-$3
F
TBOHVF
EP
NFTNP
NPEP
EFWFN
TFS
FODBNJOIBEBT
BP

MBCPSBUSJP
FN
UFNQFSBUVSB
BNCJFOUF
P
NBJT
SBQJEBNFOUF
QPTTWFM

0T
FYBNFT
DJUPRVNJDP
F
CBDUFSJPTDQJDP
EFWFN
TFS
GFJUPT
FN
NFOPS
UFNQP
QPTTWFM

QBSB
FWJUBS
B
EFUFSJPSBP
DFMVMBS
F
CBDUFSJBOB
P
RVF
EJDVMUB
TVBT
JEFOUJDBFT
0
MRVPS
F
TBOHVFTPSP
QBSB
PT
FYBNFT
EB
$*&
BHMVUJOBP
EP
MUFY
F
351$3
QPEFN

TFS
DPOTFSWBEPT
FN
UFNQFSBUVSB
BNCJFOUF
QPS
BU
VNB
IPSB
$BTP
OP
TFKB
QPTTWFM
SFBMJ[BS

PT
FYBNFT
OFTUF
UFNQP
DPOTFSWMPT
FN
HFMBEFJSB
B

$
QPS
BU

IPSBT
F
BDJNB
EFTUF

tempo, congel-los.
0
GSBTDP
EFWF
FTUBS
FOWPMWJEP
FN
QBQFM
BMVNOJP
PV
QBQFM
EF
FNCBMBHFN
FTUSJM
Para evitar quebra ou perda do espcime durante o transporte, os frascos devem estar
acondicionados em uma caixa devidamente protegida com espuma flon ou papel e com
VNB
TFUB
TJOBMJ[BOEP
P
TFOUJEP
FN
RVF
EFWF
TFS
DBSSFHBEB
%FWFNTF
SFHJTUSBS
OBT
DBJYBT
PT
OPNFT
EP
SFNFUFOUF
F
EP
EFTUJOBUSJP
F
RVF
TF
USBUB

de material biolgico.
Detalhamento sobre os principais
exames laboratoriais realizados para diagnstico das meningites
"
TFHVJS
EFTDSFWFNTF
PT
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT
EJTQPOWFJT
TVB
JOUFSQSFUBP
F
BT
OPSNBT
EF
DPMFUB
EPT
FTQDJNFT
DMOJDPT
1BSB
JTTP

OFDFTTSJP
RVF
B
DPMFUB
TFKB
SFBMJ[BEB
OP

BUP
EB
FOUSBEB
EP
QBDJFOUF
OB
VOJEBEF
EF
TBEF
OP
QSJNFJSP
BUFOEJNFOUP
QSFGFSFODJBMNFOUF
BOUFT
EB
VUJMJ[BP
EB
QSJNFJSB
EPTF
EP
BOUJCJUJDP
Cultura
5BOUP
QBSB
P
-$3
RVBOUP
QBSB
P
TBOHVF

VN
FYBNF
EF
BMUP
HSBV
EF
FTQFDJDJEBEF

4FV
PCKFUJWP

JEFOUJDBS
B
FTQDJF
EB
CBDUSJB
QPEFOEP
TFS
SFBMJ[BEP
DPN
EJWFSTPT
UJQPT

78

Outras Meningites

EF
VJEPT
DPSQPSBJT
TFOEP
P
QBESP
PVSP
QBSB
EJBHOTUJDP
EBT
NFOJOHJUFT
"
JEFOUJDBP
EP
TPSPHSVQP
PV
TPSPUJQPT
EBT
DFQBT
CBDUFSJBOBT
JTPMBEBT

EF
HSBOEF
SFMFWODJB
QBSB

BDPNQBOIBS
BT
UFOEODJBT
EBT
NFOJOHJUFT
F
QBSB
B
JOWFTUJHBP
EF
TVSUPT
FPV
FQJEFNJBT

"T
DFQBT
EFWFN
TFS
FODBNJOIBEBT
BP
-BDFO
F
BP
*OTUJUVUP
"EPMGP
-VU[
EF
4P
1BVMP
*"-


para estudos moleculares complementares.
Contraimunoeletroforese cruzada (CIE)
0T
QPMJTTBDBSEFPT
EF
Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b apresenUBN
DBSHB
OFHBUJWB
F
RVBOEP
TVCNFUJEPT
B
VN
DBNQP
FMUSJDP
TPC
EFUFSNJOBEBT
DPOEJFT

EF
Q)
F
GPSB
JOJDB
NJHSBN
FN
TFOUJEP
DPOUSSJP
BP
EP
BOUJDPSQP
"TTJN
UBOUP
P
BOUHFOP

quanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam
VNB
MJOIB
EF
QSFDJQJUBP
RVF
JOEJDB
B
QPTJUJWJEBEF
EB
SFBP
"
DPOUSBJNVOPFMFUSPGPSFTF

GPSOFDF
VNB
TFOTJCJMJEBEF
EF
BQSPYJNBEBNFOUF

OB
JEFOUJDBP
EF
Neisseria meningitidis
F
EF

OB
JEFOUJDBP
EF
H. influenzae
F
VNB
FTQFDJDJEBEF
EB
SFBP
EF

0

NBUFSJBM
JOEJDBEP
QBSB
P
FOTBJP

P
-$3
TPSP
F
PVUSPT
VJEPT
Aglutinao pelo ltex
1BSUDVMBT
EF
MUFY
TFOTJCJMJ[BEBT
DPN
BOUJTTPSPT
FTQFDDPT
QFSNJUFN
QPS
UDOJDB
EF

BHMVUJOBP
SQJEB
FN
MNJOB
PV
QMBDB

EFUFDUBS
P
BOUHFOP
CBDUFSJBOP
FN
MRVPS
TPSP
F

PVUSPT
VJEPT
CJPMHJDPT
1PEF
PDPSSFS
SFTVMUBEP
GBMTPQPTJUJWP
FN
JOEJWEVPT
QPSUBEPSFT

EP
GBUPS
SFVNUJDP
PV
FN
SFBFT
DSV[BEBT
DPN
PVUSPT
BHFOUFT
"
TFOTJCJMJEBEF
EP
UFTUF

EF
MUFY

EB
PSEFN
EF

QBSB
H. influenzae
 
QBSB
S. pneumoniae
F

QBSB
N.
meningitidis
"
FTQFDJDJEBEF
EB
SFBP

EF

Bacterioscopia
"
DPMPSBP
EP
-$3
QFMB
UDOJDB
EF
(SBN
QFSNJUF
BJOEB
RVF
DPN
CBJYP
HSBV
EF
FTQFDJDJEBEF
DBSBDUFSJ[BS
NPSGPMHJDB
F
UJOUPSJBMNFOUF
BT
CBDUSJBT
QSFTFOUFT
1PEF
TFS
SFBMJ[BEB

B
QBSUJS
EP
MRVPS
F
PVUSPT
VJEPT
DPSQSFPT
OPSNBMNFOUF
FTUSFJT
F
SBTQBHFN
EF
QFURVJBT

Quimiocitolgico
$PNQSFFOEF
P
FTUVEP
EB
DFMVMBSJEBEF
PV
TFKB
QFSNJUF
B
DPOUBHFN
F
P
EJGFSFODJBM
EBT

DMVMBT
F
BT
EPTBHFOT
EF
HMJDPTF
F
QSPUFOBT
EP
-$3
5SBEV[
B
JOUFOTJEBEF
EP
QSPDFTTP
JOGFDDJPTP
F
PSJFOUB
B
TVTQFJUB
DMOJDB
NBT
OP
EFWF
TFS
VUJMJ[BEP
QBSB
DPODMVTP
EP
EJBHOTUJDP

OBM
QPS
TFV
CBJYP
HSBV
EF
FTQFDJDJEBEF
Reao em cadeia da polimerase (PCR)
"
EFUFDP
EP
%/"
CBDUFSJBOP
QPEF
TFS
PCUJEB
QPS
BNQMJDBP
EB
DBEFJB
EF
%/"

QFMB
FO[JNB
QPMJNFSBTF
RVF
QFSNJUF
B
JEFOUJDBP
EP
BHFOUF
VUJMJ[BOEP
PMJHPOVDMFPUEFPT
FTQFDDPT
"
1$3
FN
UFNQP
SFBM
351$3


VNB
NPEJDBP
EB
UDOJDB
USBEJDJPOBM

EF
1$3
RVF
JEFOUJDB
P
%/"
BMWP
DPN
NBJPS
TFOTJCJMJEBEF
F
FTQFDJDJEBEF
F
FN
NFOPS

UFNQP
EF
SFBP
"
351$3
K
FTU
WBMJEBEB
OP
#SBTJM
TFOEP
B
UDOJDB
VUJMJ[BEB
OB
SPUJOB

EJBHOTUJDB
EBT
NFOJOHJUFT
CBDUFSJBOBT
FN
BMHVOT
-BDFO
F
OP
-3/

79

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

"MN
EPT
NUPEPT
TVQSBDJUBEPT
I
PVUSPT
JOFTQFDDPT
RVF
TP
VUJMJ[BEPT
EF
GPSNB

DPNQMFNFOUBS
4P
FMFT
UPNPHSBB
DPNQVUBEPSJ[BEB
SBJPT
9
VMUSBTTPOPHSBB
BOHJPHSBB
DFSFCSBM
F
SFTTPOODJB
NBHOUJDB
0T
FYBNFT
SFBMJ[BEPT
QFMPT
-BDFO
TP
DVMUVSB
BOUJCJPHSBNB
$*&
MUFY
CBDUFSJPTDPQJB
F
351$3
Quadro 1 Coletaa e conservao de material para diagnstico de meningite
bacteriana
Tipo de
diagnstico

Cultura

Cultura

CIE

Ltex

Quantidade

Sangue

10 a 20% do
volume total do
frasco

Lquor

Lquor ou
soro

Soro

5 a 10 gotas

1mL

2mL

N de
amostras

Recipiente

Armazenamento/
conservao

Transporte

Frasco adequado para

hemocultura (caldo
BHI ou TSB acrescido
de SPS)

Colocar imediatamente em
estufa entre 35 e 37o C, logo
aps a semeadura, at o envio
ao laboratrio
Fazer subculturas em gar
chocolate aps 8 horas

Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rpido possvel para o
laboratrio

Frasco com meio de

cultura gar chocolate
base Mller-Hinton ou
similar
Semear imediatamente
ou at 3hs aps a
puno

Incubar a 35- 37oC em

atmosfera de CO2 (chama
de vela), mido aps a
semeadura, at o envio ao
laboratrio

Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rpido possvel para o
laboratrio

Frasco estril

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC
Enviar imediatamente
ao laboratrio,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos

Frasco estril
Sangue colhido sem
anticoagulante

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC.
Pode ser congelado, se o
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC
Enviar imediatamente
ao laboratrio,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos

Ltex

Lquor

1 a 2mL

Frasco estril

Bacterioscopia

Lquor

1 gota a partir
do sedimento
do material do
quimiocitolgico

2 lminas de
microcospia virgens

Quimiocitolgico

Lquor

2mL

Frasco estril

Frasco estril
As amostras devem ser
aliquotadas em tubos As amostras devem ser
novos, pequenos, com estocadas a -20o C at seu
transporte
tampa de rosca com
anel de vedao (tipo
cryovials)

PCR em tempo real

Tipo de
material

Lquor e/
ou soro

500mL

A coleta do material clnico deve ser realizada preferencialmente no ato do primeiro atendimento.

80

Aps separar o soro,

enviar imediatamente
ao laboratrio ou
conservar.

Em temperatura ambiente, em
at 3 horas
Enviar imediatamente
ao laboratrio
Tempo superior a 3 horas,
conservar a 4OC
Deve ser feito
rapidamente,
preferencialmente
congelada a -20 C ou
em gelo seco, ou no
mnimo a +4 C

Outras Meningites

/FOIVN
EPT
FYBNFT
DJUBEPT
TVCTUJUVJ
B
DVMUVSB
EF
MRVPS
FPV
TBOHVF
"
SFDVQFSBP

EP
BHFOUF
FUJPMHJDP
WJWFM

EF
FYUSFNB
JNQPSUODJB
QBSB
B
TVB
DBSBDUFSJ[BP
F
QBSB
P
NPnitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes microbianos.
/B
TVTQFJUB
EF
NFOJOHJUF
QPS
BHFOUF
CBDUFSJBOP
BOBFSCJDP
B
FMJNJOBP
EP
BS
SFTJEVBM
EFWF
TFS
SFBMJ[BEB
BQT
B
DPMFUB
EP
NBUFSJBM
5SBOTQPSUBS
OB
QSQSJB
TFSJOHB
EB
DPMFUB

DPN
BHVMIB
PCTUSVEB
FN
UVCP
TFDP
F
FTUSJM
PV
JOPDVMBEB
EJSFUP
OPT
NFJPT
EF
DVMUVSB
&N

UFNQFSBUVSB
BNCJFOUF
P
UFNQP
UJNP
QBSB
USBOTQPSUF
EF
NBUFSJBM
BP
MBCPSBUSJP

EF


NJOVUPT
QBSB
VN
WPMVNF
NFOPS
RVF
N-
F

NJOVUPT
QBSB
VN
WPMVNF
TVQFSJPS
0
FYBNF
EF
MUFY
EFWF
TFS
QSPDFTTBEP
DPN
NVJUP
DVJEBEP
QBSB
RVF
OP
PDPSSBN

SFBFT
JOFTQFDDBT
0CTFSWBS
QPSUBOUP
BT
PSJFOUBFT
EP
NBOVBM
EP
kit
VNB
WF[
RVF
B

sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.

81

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Anexo B
Fluxo de encaminhamento de amostras (meningites virais)
0
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
FTQFDDP
EBT
NFOJOHJUFT
WJSBJT
FN
TJUVBFT
EF
TVSUPT
F

FN
BMHVOT
DBTPT
JTPMBEPT

EF
FYUSFNB
JNQPSUODJB
QBSB
B
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
"
TFHVJS
FTUP
EFTDSJUBT
BT
OPSNBT
EF
DPMFUB
EPT
FTQDJNFT
PT
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT

EJTQPOWFJT
F
BT
TVBT
JOUFSQSFUBFT
1BSB
JTTP

OFDFTTSJP
RVF
B
DPMFUB
TFKB
SFBMJ[BEB
OP
BUP

EB
FOUSBEB
EP
DBTP
TVTQFJUP
OB
VOJEBEF
EF
TBEF
OP
QSJNFJSP
BUFOEJNFOUP
%FWF
TFS
VUJMJ[BEP
P
kit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite viral,
EJTUSJCVEP
QFMPT
-BDFO
FN
UPEP
P
UFSSJUSJP
OBDJPOBM
DPOTUJUVEP
EF
r

GSBTDP
EF
QPMJQSPQJMFOP
DPN
UBNQB
EF
SPTDB
QBSB
MRVPS
r

GSBTDPT
EF
QPMJQSPQJMFOP
DPN
UBNQB
EF
SPTDB
QBSB
TPSP
r

DPMFUPS
VOJWFSTBM
QBSB
GF[FT
Exames laboratoriais
Isolamento viral em cultura celular
1PEF
TFS
SFBMJ[BEP
DPN
EJWFSTPT
UJQPT
EF
VJEPT
DPSQPSBJT
NBJT
DPNVNFOUF
MRVPS

F
GF[FT
4P
VUJMJ[BEPT
DVMUJWPT
DFMVMBSFT
TFOTWFJT
QBSB
P
JTPMBNFOUP
EB
NBJPSJB
EPT
WSVT

BTTPDJBEPT
T
NFOJOHJUFT
BTTQUJDBT
3%
SBCEPNJPTTBSDPNB
FNCSJPOSJP
IVNBOP

)FQ

DBSDJOPNB
FQJEFSNPJEF
EF
MBSJOHF

F
7FSP
SJN
EF
NBDBDP
WFSEF
BGSJDBOP

Reao de soroneutralizao e de imunofluorescncia
5DOJDBT
JNVOPMHJDBT
QBSB
JEFOUJDBP
EP
WSVT
JTPMBEP
4FSP
VUJMJ[BEPT
DPOKVOUPT

EF
BOUJTTPSPT
FTQFDDPT
QBSB
B
JEFOUJDBP
EPT
TPSPUJQPT
Reao em cadeia da polimerase (PCR e RT-PCR)
5DOJDB
CBTFBEB
OB
BNQMJDBP
EF
TFRVODJBT
OVDMFPUEJDBT
EFOJEBT
QSFTFOUFT
OP

%/"
PV
3/"
WJSBM
1PTTVJ
BMUP
HSBV
EF
FTQFDJDJEBEF
RVBOUP

JEFOUJDBP
EP
BHFOUF

FUJPMHJDP
TFOEP
VUJMJ[BEB
QBSB
EFUFDP
EJSFUB
PV
JEFOUJDBP
EF
EJGFSFOUFT
HSVQPT
EF

WSVT
BTTPDJBEPT
T
NFOJOHJUFT
WJSBJT
Pesquisa de anticorpos no soro do paciente
4FSP
VUJMJ[BEPT
UFTUFT
EF
TPSPOFVUSBMJ[BP
FN
BNPTUSBT
QBSFBEBT
EF
TPSP
QBSB
B
QFTRVJTB
EF
BOUJDPSQPT
QBSB
FOUFSPWSVT
QBSB
PT
EFNBJT
WSVT
TFSP
VUJMJ[BEPT
FOTBJPT
JNVOPFO[JNUJDPT
DPN
B
OBMJEBEF
EF
TF
EFUFDUBS
BOUJDPSQPT
EB
DMBTTF
*H(
F
*H.

82

Outras Meningites

Quadro 1 Coleta e conservao de material para diagnstico de meningite viral

Tipo de
diagnstico

Isolamento e
identificao

Isolamento e
identificao

Deteco
direta

Pesquisa de
anticorpos
da classe IgG

Pesquisa de
anticorpos
da classe
IgM

Tipo de
material

Quantidade

Lquor

1,5 a 2mL

Fezes

4 a 8g
(aproximadamente
1/3 do coletor)

Lquor

Soro

Soro

1,5 a 2mL

5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro

5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro

N de
amostras

Perodo da
coleta

Recipiente

Armazenamento/
conservao

Transporte

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada

Acondicionar
imediatamente em
banho de gelo e
conservar a -70oC
ou a -20oC at 24
horas

Enviar
imediatamente
ao laboratrio em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotrmicas

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

1 coletor
universal

Conservar em
geladeira por at
72 horas

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada

Acondicionar
imediatamente em
banho de gelo

Enviar
imediatamente
ao laboratrio em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotrmicas

2 (s sero
processadas
as amostras
pareadas)

1a amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
2a amostra
15 a 20 dias
aps a 1a (fase
convalescente)
1 amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

2 frascos
de polipropileno
com tampa
rosqueada

1 frascode
polipropileno
com tampa
rosqueada

Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
conservar a
-20oC

Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
conservar a
-20oC

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel

Observaes
&TUFT
FYBNFT
TP
SFBMJ[BEPT
B
QBSUJS
EF
DPOUBUP
DPN
B
4FDSFUBSJB
&TUBEVBM
EF
4BEF
F

-BDFO

"T
BNPTUSBT
EFWFN
TFS
FODBNJOIBEBT
BP
MBCPSBUSJP
DPN
BT
TFHVJOUFT
JOGPSNBFT

OPNF
EP
QBDJFOUF
FTUBEP
F
DJEBEF
EF
OPUJDBP
DJEBEF
FTUBEP
F
QBT
EF
SFTJEODJB
EP

QBDJFOUF
UJQP
EF
BNPTUSB
MRVPS
FPV
GF[FT

EBUB
EF
JODJP
EPT
TJOUPNBT
EBUB
EF
DPMFUB

EB
BNPTUSB
EBUB
EF
FOWJP
EB
BNPTUSB
QBSB
P
MBCPSBUSJP
IJTUSJB
EF
WBDJOBP
SFDFOUF
F

histria de viagem recente.
As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos e enviadas
BP
MBCPSBUSJP
FN
DPOEJFT
BEFRVBEBT
EF
USBOTQPSUF
DBJYBT
JTPUSNJDBT
DPN
HFMP
SFDJDMWFM
F
QSFGFSFODJBMNFOUF
FN
HFMP
TFDP
QBSB
P
USBOTQPSUF
EF
MRVPS


83

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

5PEP
NBUFSJBM
EFWFS
TFS
FOWJBEP
BP
MBCPSBUSJP
EFWJEBNFOUF
JEFOUJDBEP
F

BDPNQBOIBEP
EF
DQJB
EB
'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
.FOJOHJUF
RVF
TFSWJS
EF

PSJFOUBP
RVBOUP
BPT
FYBNFT
JOEJDBEPT
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental
importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
0
NBUFSJBM
EFWF
DIFHBS
BP
-BDFO
OP
QSB[P
EF

B

IPSBT
BQT
B
DPMFUB
0
UFNQP
EF
QSPDFEJNFOUP
UDOJDP
QBSB
P
JTPMBNFOUP
EF
WSVT
F
TVB
JEFOUJDBP

EF


EJBT
DPOUBEPT
B
QBSUJS
EB
FOUSBEB
EB
BNPTUSB
OP
MBCPSBUSJP
EF
SFGFSODJB
QBSB
P
EJBHnstico de meningite viral.

84

CAPTULO

Coqueluche
Difteria
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
Sarampo
Rubola
Sndrome da Rubola Congnita
Varicela/Herpes Zoster
Ttano Acidental
Ttano Neonatal

Coqueluche

COQUELUCHE
CID 10: A37

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, de alta transmissibilidade, de distribuio universal. Importante causa de morbimortalidade infantil. Compromete especificamente o aparelho respiratrio (traqueia e brnquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Em lactentes,
pode resultar em um nmero elevado de complicaes e at em morte.

Sinonmia
Tosse comprida ou tosse convulsa.

Agente etiolgico
Bordetella pertussis, bacilo gram-negativo, aerbio, no esporulado, imvel e pequeno,
provido de cpsula (formas patognicas) e de fmbrias.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio natural. Ainda no foi demonstrada a existncia de
portadores crnicos, embora possam ocorrer casos oligossintomticos, com pouca importncia na disseminao da doena.

Modo de transmisso
Ocorre, principalmente, pelo contato direto entre a pessoa doente e a pessoa suscetvel, por meio de gotculas de secreo da orofaringe eliminadas durante a fala, a tosse e o
espirro. Em alguns casos, pode ocorrer a transmisso por objetos recentemente contaminados com secrees de pessoas doentes, mas isso pouco frequente, pela dificuldade de o
agente sobreviver fora do hospedeiro.

Perodo de incubao
Em mdia, de 5 a 10 dias, podendo variar de 4 a 21 dias, e raramente, at 42 dias.

Perodo de transmissibilidade
Para efeito de controle, considera-se que o perodo de transmisso se estende do 5
dia aps a exposio do doente at a 3 semana do incio das crises paroxsticas (acessos de
tosse tpicos da doena). Em lactentes menores de 6 meses, pode prolongar-se por at 4 ou 6
semanas aps o incio da tosse. A maior transmissibilidade cai de 95% na 1a semana da doena (fase catarral) para 50% na 3a semana, sendo praticamente nula na 3a semana, embora,
ocasionalmente, j tenham sido isoladas bactrias na 10 semana de doena.

87

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. O indivduo torna-se imune em duas situaes, descritas a seguir.
r
"P
BERVJSJS
B
EPFOB
m
B
JNVOJEBEF

EVSBEPVSB
NBT
OP

QFSNBOFOUF
r
1FMB
WBDJOB
m
NOJNP
EF

EPTFT
DPN
B
QFOUBWBMFOUF
%51

)JC

)FQBUJUF
#

VN

reforo aos 15 meses de idade, e um segundo reforo aos 4 anos de idade com a trplice bacteriana (DTP). A imunidade no permanente; aps 5 a 10 anos, em mdia,
da ltima dose da vacina, a proteo pode ser pouca ou inexistente.

Manifestaes clnicas
A coqueluche evolui em trs fases sucessivas:
r
Fase catarral
m
DPN
EVSBP
EF
VNB
B
EVBT
TFNBOBT
JOJDJBTF
DPN
NBOJGFTUBFT

respiratrias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse
seca), seguidos pela instalao gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e
frequentes, evoluindo para crises de tosses paroxsticas.
r
Fase paroxstica
m
HFSBMNFOUF

BGFCSJM
PV
DPN
GFCSF
CBJYB
NBT
FN
BMHVOT
DBTPT

ocorrem vrios picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestao
tpica os paroxismos de tosse seca caracterizados por crise sbita, incontrolvel, rpida e curta, com cerca de cinco a dez tossidas em uma nica expirao. Durante os
acessos, o paciente no consegue inspirar, apresenta protruso da lngua, congesto
facial e, eventualmente, cianose, que pode ser seguida de apneia e vmitos. A seguir,
ocorre uma inspirao profunda atravs da glote estreitada, podendo originar o som
denominado de guincho. O nmero de episdios de tosse paroxstica pode chegar
a 30 em 24 horas, manifestando-se mais frequentemente noite. A frequncia e a intensidade dos episdios de tosse paroxstica aumentam nas duas primeiras semanas
e, depois, diminuem paulatinamente. Essa fase dura de duas a 6 semanas.
r
Fase de convalescena
m
PT
QBSPYJTNPT
EF
UPTTF
EFTBQBSFDFN
F
EP
MVHBS
B
FQJTdios de tosse comum. Essa fase persiste por duas a 6 semanas e, em alguns casos,
pode se prolongar por at 3 meses. Infeces respiratrias de outra natureza, que se
instalam durante a convalescena da coqueluche, podem provocar o reaparecimento
transitrio dos paroxismos.
Em indivduos no adequadamente vacinados ou vacinados h mais de 5 anos, a coqueluche, com frequncia, no se apresenta sob a forma clssica, podendo manifestar-se
sob formas atpicas, com tosse persistente, porm, sem paroxismos, guincho caracterstico
ou vmito ps-tosse.
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo de
indivduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Nessas crianas, a doena se manifesta com paroxismos clssicos, algumas vezes associados a
cianose, sudorese e vmitos. Tambm podem estar presentes episdios de apneia, parada
respiratria, convulses e desidratao decorrente dos episdios repetidos de vmitos. O
cuidado adequado para esses bebs exige hospitalizao, isolamento, vigilncia permanente
e procedimentos especializados.

88

Coqueluche

Complicaes
r
Respiratrias
m
QOFVNPOJB
QPS
B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativao de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotrax,
ruptura de diafragma.
r
Neurolgicas
m
FODFGBMPQBUJB
BHVEB
DPOWVMTFT
DPNB
IFNPSSBHJBT
JOUSBDFSFCSBJT

hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
r
Outras
m
IFNPSSBHJBT
TVCDPOKVOUJWBJT
PUJUF
NEJB
QPS
B. pertussis, epistaxe, edema
de face, lcera do frnulo lingual, hrnias (umbilicais, inguinais e diafragmticas),
conjuntivite, desidratao e/ou desnutrio.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Diagnstico especfico
realizado mediante o isolamento da B. pertussis pela cultura de material colhido
de nasofaringe (Anexo A), com tcnica adequada ou pela tcnica de reao em cadeia da
polimerase (PCR) em tempo real. A coleta do espcime clnico deve ser realizada antes da
antibioticoterapia ou, no mximo, at 3 dias aps seu incio. Por isso, importante procurar
a unidade de sade ou entrar em contato com a Coordenao da Vigilncia Epidemiolgica
na Secretaria de Sade do municpio ou estado.
Para realizao da cultura e PCR em tempo real, os procedimentos de coleta e transporte da amostra para o laboratrio so os mesmos do isolamento. A cultura considerada
como o padro ouro no diagnstico da coqueluche. altamente especfica (100%), mas a
sensibilidade varia entre 12 e 60%, dependendo de fatores como: antibioticoterapia prvia,
durao dos sintomas, idade e estado vacinal, coleta de espcime, condies de transporte
do material, tipo e qualidade do meio de isolamento e transporte, presena de outras bactrias na nasofaringe, tipo de swab, tempo decorrido desde a coleta, transporte e processamento da amostra. Como a B. pertussis apresenta tropismo pelo epitlio respiratrio ciliado,
a cultura deve ser feita a partir da secreo nasofarngea. A coleta do material de pacientes
suspeitos de coqueluche dever ser realizada preferencialmente no incio dos sintomas caractersticos da doena (perodo catarral) e antes do incio do tratamento ou, no mximo,
com at 3 dias de antibioticoterapia.
No se dispe, at o momento, de testes sorolgicos adequados e padronizados. Os
novos mtodos em investigao apresentam limitaes na interpretao.
importante salientar que o isolamento e deteco de antgenos, produtos bacterianos
ou sequncias genmicas de B. pertussis so aplicveis ao diagnstico da fase aguda.
Exames complementares
Para auxiliar na confirmao ou descarte dos casos suspeitos, podem ser realizados os
seguintes exames:

89

Guia de Vigilncia em Sade

r
Leucograma
m
BVYJMJB
OP
EJBHOTUJDP
EB
DPRVFMVDIF
HFSBMNFOUF
FN
DSJBOBT
F

pessoas no vacinadas. No perodo catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa
e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfcitos/mm3. Os leuccitos totais no final
dessa fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leuccitos/mm3. No perodo paroxstico, o nmero de leuccitos pode ser elevado para 30 mil ou 40 mil/mm3,
associado a uma linfocitose de 60 a 80%.
A presena da leucocitose e linfocitose confere forte suspeita clnica de coqueluche,
mas sua ausncia no exclui o diagnstico da doena, por isso necessrio levar em
considerao o quadro clnico e os antecedentes vacinais. Em lactentes e pacientes
vacinados e/ou com quadro clnico atpico, pode no se observar linfocitose.
r
Raio X de trax
m
SFDPNFOEBEP
FN
NFOPSFT
EF

BOPT
EF
JEBEF
QBSB
BVYJMJBS
OP

diagnstico diferencial e/ou na presena de complicaes. caracterstica a imagem
de corao borrado ou franjado, porque as bordas da imagem cardaca no so
ntidas, em decorrncia dos infiltrados pulmonares.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com as infeces respiratrias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, entre outras.
Outros agentes tambm podem causar a sndrome coqueluchoide, dificultando o
diagnstico diferencial, entre os quais a Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovrus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella
bronchiseptica e a Bordetella avium so patgenos de animais que raramente acometem o
homem, exceto quando imunodeprimido.

Tratamento
O tratamento e a quimioprofilaxia da coqueluche, at 2005, se apoiavam preferencialmente no uso da eritromicina, macroldeo bastante conhecido. Esse antibitico bastante
eficaz na erradicao, em cerca de 48 horas, da B. pertussis da nasofaringe das pessoas com a
doena (sintomtica ou assintomtica). Administrado precocemente, de preferncia no perodo catarral, o medicamento pode reduzir a intensidade, a durao da doena e o perodo de
transmissibilidade. Apesar disso, h limitaes no seu uso, pois a eritromicina administrada
de 6 em 6 horas por 7 a 14 dias, dificultando a adeso ao tratamento. Alm disso, pode apresentar vrios efeitos colaterais, incluindo sintomas gastrointestinais. Em crianas menores de
1 ms de idade, o uso da eritromicina est associado ao desenvolvimento da sndrome de
hipertrofia pilrica, doena grave que pode levar morte.
Demonstrou-se que a azitromicina e a claritromicina, macroldeos mais recentes, tm
a mesma eficcia da eritromicina no tratamento e na quimioprofilaxia da coqueluche. A
azitromicina deve ser administrada uma vez ao dia durante 5 dias e a claritromicina, de 12
em 12 horas durante 7 dias. Os novos esquemas teraputicos facilitam a adeso dos pacientes ao tratamento e, especialmente, quimioprofilaxia dos contatos ntimos. A azitromicina
pode ser usada no tratamento das crianas menores de 1 ms de idade.

90

Coqueluche

Embora no haja confirmao da associao entre o uso de azitromicina e o risco de

desenvolver a sndrome de hipertrofia pilrica, a criana deve ser acompanhada pelos profissionais de sade.
Nos casos de contraindicao ao uso da azitromicina e da claritromicina, recomenda-se
P
TVMGBNFUPYB[PM

USJNFUSPQJO
"
FSJUSPNJDJOB
BJOEB
QPEFS
TFS
VTBEB
QPSN

DPOUSBJOEJcada para menores de 1 ms de idade e nas situaes em que ocorra intolerncia ou dificuldade de adeso.
Os antibiticos e suas respectivas posologias indicados para tratamento da coqueluche
so os mesmos usados na sua quimioprofilaxia (Quadro 1).
Quadro 1 Esquemas teraputicos e quimioprofilticos da coqueluche
Primeira escolha: Azitromicina
Idade

Posologia

<6 meses

10mg/kg em uma dose ao dia durante 5 dias

o preferido para esta faixa etria

6 meses

10mg/kg (mximo de 500mg) em uma dose no 1 dia e 5mg/kg (mximo de 250mg)

em uma dose ao dia do 2 ao 5 dia

Adultos

500mg em uma dose no 1 dia e 250mg em uma dose ao dia do 2 ao 5 dia

Segunda escolha: Claritromicinaa

Idade

Posologia

<1 ms

No recomendado

1 a 24 meses

8kg:
7,5mg/kg de 12/12h durante 7 dias
>8 kg:
62,5mg de 12/12h durante 7dias

3 a 6 anos

125mg de 12/12h durante 7 dias

7 a 9 anos

187,5mg de 12/12h durante 7dias

10 anos

250mg de 12/12h durante 7 dias

Adultos

500mg de 12/12h durante 7 dias

Eritromicina (em caso de indisponibilidade dos medicamentos anteriores)

Idade

Posologia

<1 ms

No recomendado devido associao com a sndrome de hipertrofia pilrica

1 a 24 meses

125mg de 6/6h durante 7 a 14 dias

2 a 8 anos

250mg de 6/6h durante 7 a 14 dias

>8 anos

250-500mg de 6/6h durante 7 a 14 dias

Adultos

500mg de 6/6h durante 7 a 14 dias

Sulfametoxazol-Trimetoprin (SMZ-TMP), no caso de intolerncia a macroldeob

a
b

Idade

Posologia

<2 meses

Contraindicado

6 semanas 5 meses

SMZ 100mg e TMP 20mg de 12/12h durante 7 dias

6 meses 5 anos

SMZ 200mg e TMP 40mg de 12/12h durante 7 dias

6 a 12 anos

SMZ 400mg e TMP 80mg de 12/12h durante 7dias

Adultos

SMZ800mg e TMP 160mg de 12/12h durante 7dias

Apresentao de 125mg/5mL.
Droga alternativa se houver contraindicao de azitromicina, claritromicina ou eritromicina.

91

Guia de Vigilncia em Sade

Mulheres no ltimo ms de gestao ou purperas, que tiveram contato com caso suspeito ou confirmado e apresentarem tosse por 5 dias ou mais, independente da situao epidemiolgica, devem realizar o tratamento para coqueluche. Alm de gestantes e purperas,
recm-nascidos tambm devero ser tratados.
Para crianas menores de 1 ano, pode-se tornar necessria a indicao de oxigenoterapia, aspirao de secreo oronasotraqueal, assistncia ventilatria no invasiva ou, em
casos mais graves, ventilao mecnica, assim como drenagem de decbito, hidratao e/
ou nutrio parenteral.

Caractersticas epidemiolgicas
Desde a dcada de 1990, verifica-se significativa reduo na incidncia dos casos de coRVFMVDIF
OP
#SBTJM
EFDPSSFOUF
EB
BNQMJBP
EBT
DPCFSUVSBT
WBDJOBJT
EF
UFUSBWBMFOUF
F
USQMJDF

bacteriana. No incio daquela dcada, a incidncia era de 10,6/100 mil hab. e a cobertura vacinal
de cerca de 70%. Quando as coberturas se elevaram para valores prximos a 95 e 100%, entre
1998 e 2000, a incidncia foi reduzida para 0,9/100 mil hab. Com a manuteno das altas coberturas vacinais, a incidncia continuou a cair, passando de 0,72/100 mil hab., em 2004, e para
0,32/100 mil hab., em 2010. Em meados de 2011, entretanto, observou-se um aumento sbito
do nmero de casos da doena, que ultrapassou o limite superior esperado do diagrama de controle, construdo com dados referentes ao perodo de 2006 a 2010. Em 2012, o nmero de casos,
registrados por semana epidemiolgica, manteve-se em nveis superiores ao esperado. As hipteses que explicam esse aumento ainda esto sendo investigadas. Vale ressaltar que, nos ltimos
anos, houve melhora do diagnstico laboratorial com a introduo de tcnicas biomoleculares.
Destaca-se que esse comportamento tambm vem ocorrendo em outros pases.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
"DPNQBOIBS
B
UFOEODJB
UFNQPSBM
EB
EPFOB
QBSB
EFUFDP
QSFDPDF
EF
TVSUPT
F

epidemias, visando adoo de medidas de controle pertinentes.
r
"VNFOUBS
P
QFSDFOUVBM
EF
JTPMBNFOUP
FN
DVMUVSB
DPN
FOWJP
EF

EBT
DFQBT

isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
r
3FEV[JS
B
NPSCJNPSUBMJEBEF
QPS
DPRVFMVDIF
OP
QBT

Vigilncia em situao endmica

Definio de caso em situao endmica e em casos isolados
Caso suspeito
r

*OEJWEVP
DPN
NFOPT
EF

NFTFT
EF
JEBEF
- Todo indivduo, independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de
qualquer tipo h 10 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:

92

Coqueluche



UPTTF
QBSPYTUJDB
m
UPTTF
TCJUB
JODPOUSPMWFM
DPN
UPTTJEBT
SQJEBT
F
DVSUBT

(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse;
. cianose;
. apneia;
. engasgo.
r
*OEJWEVP
DPN
JEBEF
JHVBM
PV
TVQFSJPS
B

NFTFT
- Todo indivduo que, independentemente do estado vacinal, apresente tosse de
qualquer tipo h 14 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:


UPTTF
QBSPYTUJDB
m
UPTTF
TCJUB
JODPOUSPMWFM
DPN
UPTTJEBT
SQJEBT
F
DVSUBT

(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse.
Alm disso, acrescenta-se condio de caso suspeito todo indivduo que apresente
tosse, em qualquer perodo, com histria de contato prximo com caso confirmado de coqueluche pelo critrio laboratorial.
Em crianas com menos de 2 meses de idade, a sintomatologia pode ser diferente, pois
nessa condio o uso da vacina pode levar ocorrncia de casos atpicos. Nesse sentido,
o tratamento deve ser estabelecido pelo critrio clnico, at que se obtenha o resultado do
exame laboratorial, se disponvel.
Em situaes excepcionais, em que exista forte suspeita clnica de um caso de coqueluche pelo mdico assistente, deve-se proceder coleta de swab de nasofaringe e ao tratamento
adequado, mesmo quando no se atenda a todos os critrios descritos na definio de caso.
Caso confirmado
r
Critrio laboratorial
m
UPEP
DBTP
RVF
BUFOEB
B
EFGJOJP
EF
DBTP
TVTQFJUP
EF

coqueluche e que tenha isolamento por cultura ou identificao por PCR de
B. pertussis.
r
Critrio clnico-epidemiolgico
m
UPEP
DBTP
RVF
BUFOEB
B
EFOJP
EF
DBTP
TVTQFJto e que teve contato com caso confirmado de coqueluche pelo critrio laboratorial,
entre o incio do perodo catarral e at 3 semanas aps o incio do perodo paroxstico da doena.
r
Critrio clnico
- 1BSB
JOEJWEVPT
DPN
JEBEF
JOGFSJPS
B

NFTFT
m
UPEP
JOEJWEVP
JOEFQFOEFOUFmente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 10 dias ou mais
associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:

UPTTF
QBSPYTUJDB
m
UPTTF
QBSPYTUJDB
m
UPTTF
TCJUB
JODPOUSPMWFM
DPN
UPTTJEBT

rpidas e curtas (cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse;
. cianose;

93

Guia de Vigilncia em Sade

. apneia;
. engasgo.
- 1BSB
JOEJWEVPT
DPN
JEBEF
JHVBM
PV
TVQFSJPS
B

NFTFT
m
UPEP
JOEJWEVP

independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 14
dias ou mais associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:


UPTTF
QBSPYTUJDB
m
UPTTF
TCJUB
JODPOUSPMWFM
DPN
UPTTJEBT
SQJEBT
F
DVSUBT

(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse.
Salienta-se que, ao se confirmar ou descartar o caso de coqueluche pelo critrio clnico, deve-se analisar, concomitantemente sintomatologia, a idade, a situao vacinal, o
perodo da tosse associado ao de transmissibilidade (21 dias), o resultado de hemograma,
e demais informaes porventura disponveis. Essas variveis no so excludentes entre si.
O hemograma um exame complementar indicativo, mas no determinante na confirmao ou descarte dos casos suspeitos de coqueluche, pois a situao vacinal pode influenciar no seu resultado.
Descartado
Caso suspeito que no se enquadre em nenhuma das situaes descritas para caso
confirmado.

Notificao
A coqueluche uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional. A
investigao laboratorial recomendada em todos os casos atendidos nos servios de sade,
para fins de confirmao e estabelecimento de medidas para o tratamento e reduo de sua
disseminao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Coqueluche.

Investigao
Roteiro da investigao
Durante a investigao, priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda no foi
instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias.
*EFOUJDBP
EP
QBDJFOUF
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
1BSB
DPOSNBS
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB

- Anotar os antecedentes epidemiolgicos e clnicos.

94

Coqueluche

- Observar, com ateno, se o caso notificado se enquadra na definio de caso

suspeito de coqueluche.
- Acompanhar a evoluo do caso e o resultado da cultura ou PCR de B. pertussis.
r

1BSB
JEFOUJGJDBP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP
- Verificar se h indcios de outros casos suspeitos no local de residncia, creche
ou na escola. Quando no se identificarem casos nesses locais, interrogar sobre
deslocamentos e permanncia em outras reas. Esses procedimentos devem ser
feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis, alm de
lideranas da comunidade.
r
1BSB
EFUFSNJOBP
EB
FYUFOTP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP


#VTDB
BUJWB
EF
DBTPT
- Aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, em creches, escolas, locais de trabalho e
em unidades de sade.
r

*OWFTUJHBP
EF
DPNVOJDBOUFT
- Utilizar a definio de caso de comunicante com contato ntimo em situao
endmica.
- A investigao de comunicantes com contato ntimo dever ser realizada em residncia, creche, escola e em outros locais que possibilitaram o contato ntimo com
o caso.
- Coletar material de nasofaringe dos comunicantes, a fim de realizar cultura e/
ou PCR de B. pertussis, quando no hover oportunidade de coleta adequada do
caso suspeito.
- Verificar a situao vacinal dos comunicantes, considerando esquema bsico de
3 doses (tetra ou pentavalente) em menores de 1 ano de idade e duas doses de reforo registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, atualizar o esquema
vacinal dos menores de 7 anos com a pentavalente ou a vacina DTP.
- Preencher os campos referentes aos dados dos comunicantes na ficha de investigao da coqueluche.
- Manter a rea sob vigilncia at 42 dias aps a identificao do ltimo caso (perodo mximo de incubao observado).
r

$PMFUB
F
SFNFTTB
EF
NBUFSJBM
QBSB
FYBNFT
- Rotineiramente, deve-se coletar material de nasofaringe dos casos suspeitos
atendidos nas unidades de sade, a fim de confirmar os casos e identificar a
circulao da B. pertussis.
"OMJTF
EF
EBEPT
Deve proporcionar conhecimentos atualizados sobre a distribuio dos casos de coqueluche, segundo o lugar e a faixa etria, a letalidade da doena, a efetividade dos programas de vacinao e a deteco de possveis falhas operacionais da atividade de controle
da doena na rea, entre outros. Na ocorrncia de surtos, necessrio sistematizar as informaes em tabelas e grficos, considerando critrios de confirmao do diagnstico,

95

Guia de Vigilncia em Sade

proporo de casos em vacinados, padres de distribuio da doena e cobertura vacinal.

Tal anlise orientar as medidas de controle adequadas.
Encerramento de casos
Os casos notificados devero ser classificados de acordo com os critrios mencionados
na seo "Definio de casos em situao endmica e casos isolados".
Relatrio final
Quando a doena se manifestar apenas sob a forma endmica, a cada final de ano,
deve-se elaborar um relatrio contendo informaes sobre o desempenho operacional da
vigilncia epidemiolgica, tendncia temporal, distribuio espacial da doena, cobertura
vacinal em menores de 1 ano e homogeneidade.

Vigilncia da coqueluche em situao de surto ou epidemia

Em surtos e epidemias, a definio de caso mais sensvel, o que auxilia na identificao
e notificao de um nmero elevado de suspeitos, que necessitam ser acompanhados, com o
propsito de se verificar o desenvolvimento de um ou mais sintomas tpicos da coqueluche.
Nessa situao, a administrao da quimioprofilaxia dever ser realizada de maneira
mais ampla, j que a definio de comunicante com contato ntimo modificada, quando
comparada com a situao endmica.

Definio de surto
r
Surto domiciliar
m
EPJT
PV
NBJT
DBTPT
FN
VN
EPNJDMJP
TFOEP
VN
EFMFT
DPOfirmado pelo critrio laboratorial e o segundo por um dos trs critrios de caso
confirmado (a definio de caso para surto deve ser usada, especialmente para a
deteco rpida da magnitude do surto). Os casos devem ocorrer dentro de um
perodo mximo de 42 dias.
r
Surtos em instituies
m
EPJT
PV
NBJT
DBTPT
TFOEP
VN
DPOSNBEP
QFMP
DSJUSJP
MBboratorial e o outro por um dos trs critrios, que ocorram no mesmo tempo (casos
que ocorrerem dentro de um intervalo mximo de 42 dias entre o incio dos sintomas do caso ndice) e no mesmo espao (no mesmo ambiente de convvio), com a
evidncia de que a transmisso tenha ocorrido em pelo menos um dos casos no ambiente institucional. Esta definio de surto tambm deve ser utilizada em escolas,
creches, ambientes de cuidados de sade, alojamentos e presdios, entre outros, para
levantamento rpido de possveis casos suspeitos.
r
Surtos em comunidades
m
RVBOEP
P
ONFSP
EF
DBTPT
DPOSNBEPT
RVF
JODMVJ
BP

menos um caso confirmado pelo critrio laboratorial, for maior do que o nmero de
casos esperado para local e tempo, com base na anlise de registros anteriores, realizada a partir de uma srie histrica da incidncia da doena em uma determinada
populao circunscrita.

96

Coqueluche

Definio de casos suspeitos em situao de surtos ou epidemias

r
*OEJWEVPT
DPN
NFOPT
EF

NFTFT
EF
JEBEF
m
UPEP
JOEJWEVP
DPN
JEBEF
JOGFrior a 6 meses, independentemente da situao vacinal, que apresente tosse h
10 dias ou mais.
r
*OEJWEVPT
DPN

NFTFT
EF
JEBEF
PV
NBJT
m
UPEP
JOEJWEVP
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EB

situao vacinal, que apresente tosse h 14 dias ou mais.
Os casos de coqueluche, nessas situaes, sero confirmados, conforme os critrios de
confirmao descritos anteriormente (laboratorial ou clnico-epidemiolgico ou clnico).
Essas definies tm finalidade epidemiolgica e no para o desencadeamento de profilaxia e tratamento.

Definio de comunicantes com contato ntimo e prolongado

em situaes de surtos e epidemias
r
1FTTPBT
RVF
UJWFSBN
FYQPTJP
GBDF
B
GBDF
B
NBJT
PV
NFOPT

NFUSP
EF
EJTUODJB

com caso suspeito ou confirmado (amigos prximos, colegas de escola, de esportes,
indivduos que moram no mesmo domiclio, namorados, profissionais de sade, entre outros), dentro do intervalo entre 21 dias aps o incio dos sintomas do caso at
3 semanas aps o incio da fase paroxstica.

Roteiro da investigao em situaes de surtos e epidemias

Alm dos passos orientados para situao endmica, deve-se:
r
DPNVOJDBS

DPNVOJEBEFJOTUJUVJP
PV
HSVQP
GBNJMJBS
B
PDPSSODJB
EF
TVSUP
r
BEPUBS
BT
EFOJFT
EF
DBTP
QBSB
TVSUP
DPN
B
OBMJEBEF
EF
SQJEB
BWBMJBP
EB
NBHnitude da situao;
r
JEFOUJDBS
DBTPT
F
DPNVOJDBOUFT
OUJNPT
EF
BDPSEP
DPN
B
EFOJP
EF
TVSUP
F
FTUBbelecer tratamento ou quimioprofilaxia, respectivamente;
r
DPMFUBS
TFDSFP
OBTPGBSOHFB
EF
DPNVOJDBOUFT
r
WFSJDBS
TJUVBP
EPT
DPNVOJDBOUFT
F
WBDJOBS
TFMFUJWBNFOUF
PT
NFOPSFT
EF

BOPT
"

vacinao seletiva utilizar pentavalente ou DTP, a depender da idade;
r
NBOUFS
B
SFB
TPC
WJHJMODJB
QPS

EJBT
r
SFBMJ[BS
CVTDB
BUJWB
EF
PVUSPT
DBTPT
OB
SFB
EF
DJSDVMBP
r
QSFFODIFS
B
DIB
EF
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
r
OPUJDBS
F
JOWFTUJHBS
JNFEJBUBNFOUF
r
SFBMJ[BS
B
EJTUSJCVJP
EPT
DBTPT
QPS
QFTTPB
UFNQP
F
FTQBP
DPN
BUVBMJ[BP
EJria (se houver nmero grande de casos), identificando casos suspeitos com definio de surto, caso suspeito que atenda a situao endmica e casos confirmados,
bem como os bitos.
O material para diagnstico laboratorial deve ser coletado da nasofaringe para realizao de cultura e/ou PCR dos pacientes sintomticos. Na impossibilidade de coletar material
de todos os casos, selecionar uma amostra adequada de pacientes, considerando:
r
tempo da doena
m
DPMFUBS
FTQDJNF
DMOJDP
EF
DBTPT
FN
GBTF
BHVEB
EB
EPFOB

preferencialmente at 4 semanas de evoluo;

97

Guia de Vigilncia em Sade

r
tempo de uso de antibitico
m
QSJPSJ[BS
PT
DBTPT
FN
RVF
B
BOUJCJPUJDPUFSBQJB
BJOEB

no tenha sido instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias;
r
EJTUSJCVJP
EPT
DBTPT
m
DPMFUBS
DBTPT
EF
QPOUPT
EJTUJOUPT
DPNP
QPS
FYFNQMP
EJGFrentes creches, aldeias e salas de aula.
de responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica, laboratrios
centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder coleta de material para
exame, de acordo com a organizao de cada local. fundamental que a coleta seja feita por
pessoal devidamente treinado.
Em investigao de surtos deve-se escrever um relatrio final, abordando:
r
NBHOJUVEF
EP
QSPCMFNB
F
EB
BEFRVBP
EBT
NFEJEBT
BEPUBEBT
QBSB
JNQFEJS
B
DPOtinuidade de transmisso da doena;
r
SFMBP
FOUSF
P
TVSUP
F
QPTTWFJT
GBMIBT
WBDJOBJT
r
BT
BFT
EF
QSFWFOP
BEPUBEBT
F
BT
RVF
EFWFN
TFS
NBOUJEBT
B
DVSUP
F
NEJP
QSB[P

na rea;
r
TJUVBP
EP
QSPHSBNB
EF
JNVOJ[BP
OB
SFB
QSJODJQBMNFOUF
DPN
SFGFSODJB

NBnuteno de elevadas e homogneas coberturas vacinais, e conservao e aplicao
da vacina utilizada;
r
BWBMJBP
EB
WJHJMODJB
EB
EPFOB
OB
SFB
r
NFEJEBT
BEPUBEBT
QBSB
TVQFSBS
PT
QSPCMFNBT
EP
QSPHSBNB
EF
JNVOJ[BP
RVBOEP

pertinentes;
r
NFEJEBT
BEPUBEBT
FN
SFMBP

WJHJMODJB
m
CVTDB
BUJWB
EF
DBTPT
EFOJP
EF
VYP

de vigilncia para a rea, definio de conduta para identificao e investigao de
outros surtos e capacitao de pessoal para coleta e transporte de material.

Diagnstico laboratorial em situao de surtos

Em situao de surto domiciliar, todos os casos sintomticos devem ter amostra de
nasofaringe coletada para a realizao de cultura.
Em situao de surtos institucionais ou comunitrios, deve-se coletar amostra de nasofaringe de todos os casos que atendam a definio de suspeitos para situao endmica,
de preferncia 48 horas antes do incio do tratamento ou quimioprofilaxia, para a realizao
de cultura. Recomenda-se que 10% das amostras sejam enviadas para o Laboratrio de
Referncia Nacional, para realizao de PCR e anlise genotpica dos espcimes isolados.

Tratamento e quimioprofilaxia em surtos e epidemias

Todo comunicante que teve contato ntimo com caso suspeito de coqueluche que
atenderem a definio de caso em surto ou epidemia, considera-se caso suspeito e deve
receber tratamento.
Situaes especiais em surto ou epidemia:
r
Gestantes
m
NVMIFSFT
OP
MUJNP
NT
EF
HFTUBP
RVF
BQSFTFOUFN
UPTTF
DPN
EVSBo de 5 dias ou mais, devem receber tratamento (Quadro 1).
r
Purpera
m
DBTP
VNB
QVSQFSB
BQSFTFOUF
UPTTF
QPS

EJBT
PV
NBJT
OP
QFSPEP
QT
parto, ela e a criana devero ser tratadas.

98

Coqueluche

Medidas de preveno e controle em situao endmica

Imunizao
"T
WBDJOBT
QFOUBWBMFOUF
%51

)JC

)FQBUJUF
#

F
USQMJDF
CBDUFSJBOB
%51

EFWFN

ser aplicadas em crianas, mesmo quando os responsveis refiram histria da doena. A vacina pentavalente indicada, em 3 doses, para crianas com menos de 1 ano de idade (com
2, 4 e 6 meses) e dois reforos com vacina DTP aos 15 meses e 4 anos de idade, podendo ser
aplicada nas crianas com menos de 7 anos (6 anos, 11 meses e 29 dias) de idade. A vacina
DTPa (acelular) recomendada para crianas com risco aumentado de desenvolver ou que
tenham desenvolvido eventos graves adversos vacina com clulas inteiras, disponibilizada
nos Centros de Referncias para Imunobiolgicos Especiais.
Outra estratgia utilizada na preveno da coqueluche vacinar todas as gestantes com
B
WBDJOB
EP
UJQP
BEVMUP
m
E5QB
&TTB
WBDJOB
EFWFS
TFS
BENJOJTUSBEB
B
DBEB
HFTUBP
B
QBSUJS

da 27a 36a semanas de gestao, preferencialmente, podendo ser administrada at 20 dias
antes da data provvel do parto, considerando que os anticorpos tm curta durao, portanto, a vacinao na gravidez no levar a alto nvel de anticorpos protetores em gestaes
subsequentes.
A depender da situao vacinal da gestante encontrada, administrar uma dose da vacina dTpa para iniciar esquema vacinal, completar ou administrar como dose de reforo.
Este esquema dever ser completado at 20 dias antes da data provvel do parto com a dT.
de fundamental importncia a vacinao dos profissionais de sade que atuam em
maternidades e em unidades de internao neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Canguru), atendendo recm-nascidos e crianas menores de 1 ano.
Para profissionais de sade, realizar imunizao, segundo critrios discriminados abaixo.
r

$PN
FTRVFNB
EF
WBDJOBP
CTJDP
DPNQMFUP
E5
m
BENJOJTUSBS
EB
E5QB
F
SFGPSP
B

cada 10 anos com dTpa.
r

$PN
FTRVFNB
EF
WBDJOBP
CTJDP
QBSB
UUBOP
JODPNQMFUP
m
NFOPT
EF
UST
EPses, administrar uma dose de dTpa e completar o esquema com uma ou duas doses
de dT (dupla adulto) de forma a totalizar trs doses da vacina contendo o componente tetnico.

Controle dos comunicantes e quimioprofilaxia

%FOJP
EF
DPNVOJDBOUF
r
Comunicante de contato ntimo
m

RVBMRVFS
QFTTPB
FYQPTUB
B
DPOUBUP
QSYJNP
F

prolongado no perodo de at 21 dias antes do incio dos sintomas da coqueluche e
at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica.
r
Contatos ntimos
m
TP
PT
NFNCSPT
EB
GBNMJB
PV
QFTTPBT
RVF
WJWFN
OB
NFTNB

casa ou que frequentam habitualmente o local de moradia do caso. So tambm comunicantes aqueles que passam a noite no mesmo quarto, como pessoas institucionalizadas e trabalhadores que dormem no mesmo espao fsico. Outros tipos de exposies podem definir novos comunicantes, como no caso de situaes em que h

99

Guia de Vigilncia em Sade

proximidade entre as pessoas (1 metro) na maior parte do tempo e rotineiramente

(escola, trabalho ou outras circunstncias que atendam a este critrio). Algumas situaes podem requerer julgamento especfico para a indicao de quimioprofilaxia,
especialmente se h grupos vulnerveis envolvidos.
7BDJOBP
TFMFUJWB
Para os comunicantes, familiares e escolares, menores de at 6 anos, 11 meses e 29 dias,
no vacinados, com esquema vacinal incompleto ou com situao vacinal desconhecida,
deve-se administrar uma dose da vacina contra a coqueluche (DTP ou pentavalente) e fazer
a orientao de como proceder para completar o esquema de vacinao.
Para os menores de 1 ano, indica-se a vacina pentavalente, e para as crianas com
idade entre 1 e 6 anos completos, a vacina DTP.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia indicada para comunicantes:
r
DPN
JEBEF
JOGFSJPS
B

BOP
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EB
TJUVBP
WBDJOBM
0T
SFDNOBTcidos devem ser avaliados pelo mdico.
r
DPN
JEBEF
TVQFSJPS
B

BOPT
OP
WBDJOBEPT
DPN
TJUVBP
WBDJOBM
EFTDPOIFDJEB
PV

RVF
UFOIBN
UPNBEP
NFOPT
EF

EPTFT
EB
WBDJOB
%51

)JC
%51

)JC

)FQBUJUF

#
PV
%51
r
NBJPSFT
EF

BOPT
RVF
UJWFSBN
DPOUBUP
OUJNP
F
QSPMPOHBEP
DPN
VN
DBTP
TVTQFJUP

de coqueluche, se:
- tiveram contato com o caso ndice no perodo de 21 dias que precederam o incio
dos sintomas do caso at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica; ou
- tiverem contato com um comunicante vulnervel no mesmo domiclio.
r
RVF
USBCBMIBN
FN
TFSWJP
EF
TBEF
PV
DPN
DSJBOBT
Consideram-se comunicantes vulnerveis:
r
SFDNOBTDJEPT
EF
NFT
TJOUPNUJDBT
SFTQJSBUSJBT
r
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOP
EF
JEBEF
DPN
NFOPT
EF

EPTFT
EF
WBDJOB
QFOUBWBMFOUF

ou tetravalente ou DTP;
r
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOPT
EF
JEBEF
OP
JNVOJ[BEBT
PV
DPN
FTRVFNB
WBDJOBM

incompleto (menos de 3 doses de vacina pentavalente, tetravalente ou DTP);
r
NVMIFSFT
OP
MUJNP
USJNFTUSF
EF
HFTUBP
r
QFTTPBT
DPN
DPNQSPNFUJNFOUP
JNVOPMHJDP
r
QFTTPBT
DPN
EPFOB
DSOJDB
HSBWF
Tossidores identificados no grupo dos comunicantes vulnerveis devem ser considerados casos suspeitos de coqueluche. Portanto, devem ser notificados e tratados, independentemente do resultado laboratorial. Alm disso, deve-se coletar material de nasofaringe para
cultura ou PCR, preferencialmente, antes do incio da antibioticoterapia.
O tratamento e a quimioprofilaxia tm os mesmos esquemas teraputicos (Quadro 1).

100

Coqueluche

Portador de coqueluche todo indivduo que no apresentou sinais e sintomas sugestivos, mas que obteve isolamento da B. pertussis pela cultura ou identificao pelo PCR
em tempo real. A quimioprofilaxia tambm indicada a esse portador, pois a presena do
agente etiolgico no organismo humano favorece a disseminao da doena a outros indivduos vulnerveis.
Situaes especiais
r
Neonatos
m
MIP
EF
NF
RVF
OP
GF[
PV
OP
DPNQMFUPV
P
USBUBNFOUP
BEFRVBEP

(Quadro 1), deve receber quimioprofilaxia.
r
Gestantes
m
FN
RVBMRVFS
GBTF
EB
HFTUBP
B
NVMIFS
RVF
TF
FORVBESBS
OB
EFOJP

de caso suspeito em situao de endemia ou na definio para indicao de quimioprofilaxia deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia (Quadro 1).

Bibliografia
FOCACCIA, R. Veronesi: tratado de infectologia. 3 ed. So Paulo: Atheneu, 2005.
CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION. Vaccines and Preventable
Diseases: Pertussis (Whooping Cough) Vaccination, 2013. Disponvel em: <http://
www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/default.htm> Acesso em: 18 fev. 2014.
16#-*$
)&"-5)
&/(-"/%
Whooping Cough (Pertussis), 2013. Disponvel em:
<http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/WhoopingCough/>
Acesso em: 18 fev. 2014.

101

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para cultura de
material usado no diagnstico laboratorial da coqueluche
Coleta de secreo nasofarngea
r
1BSB
B
DPMFUB
EFWFSP
TFS
VUJMJ[BEPT
swabs finos com haste flexvel, estreis e alginatados ou de Dracon.
r
3FUJSBS
PT
UVCPT
DPN
NFJP
EF
USBOTQPSUF
3FHBO-PXF
m
3-

DPN
BOUJCJUJDP
EB

geladeira e deix-los atingir a temperatura ambiente.
r
"
TFDSFP
OBTPGBSOHFB
EFWFS
TFS
DPMFUBEB
JOUSPEV[JOEP
P
swab na narina at encontrar resistncia na parede posterior da nasofaringe, realizando movimentos rotatrios. Coletar um swab de cada narina (Figura 1).

r
"QT
B
DPMFUB
FTUSJBS
P
swab na superfcie inclinada do meio de transporte e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte (meio semisslido RL).
- Identificar o tubo com o nome e a idade, indicando se caso suspeito ou comunicante, bem como a data e o horrio da coleta.
r
&OUSBS
FN
DPOUBUP
DPN
P
MBCPSBUSJP
RVF
JS
SFDFCFS
P
NBUFSJBM
DPMFUBEP
QBSB
RVF

as providncias dadas continuidade do exame sejam tomadas (preparo de meio de
cultura e outras).
"UFOP
r
0
swab deve permanecer dentro do respectivo tubo.
5SBOTQPSUF
EP
NBUFSJBM
DPMFUBEP
r
0
NBUFSJBM
EFWFS
TFS
FODBNJOIBEP
BP
MBCPSBUSJP
JNFEJBUBNFOUF
BQT
B
DPMFUB
FN

temperatura ambiente.
r
$BEB
FTQDJNF
DMOJDP
EFWFS
TFS
BDPNQBOIBEP
EB
GJDIB
EF
FODBNJOIBNFOUP
EF

amostra ou de cpia da ficha de investigao epidemiolgica da coqueluche, conforme definio no mbito estadual com a Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
r
4F
B
PQP
GPS
B
GJDIB
EF
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
EFWFTF
BOPUBS
TF
P
NBUFSJBM

(espcime clnico) do caso ou do comunicante.
r
/B
JNQPTTJCJMJEBEF
EF
VN
FODBNJOIBNFOUP
JNFEJBUP
BQT
B
DPMFUB
PT
NBUFSJBJT

devero ser incubados em estufa a 35-37C por um perodo mximo de 48 horas,
sendo encaminhados em temperatura ambiente.

102

Coqueluche

r
4F
P
QFSPEP
EF
USBOTQPSUF
EP
NBUFSJBM
QSJODVCBEP
FYDFEFS

IPSBT
PV
TF
B
UFNQFratura ambiente local for elevada, recomenda-se o transporte sob refrigerao.

"UFOP
r
0T
UVCPT
DPN
NFJP
EF
USBOTQPSUF
RVF
OP
GPSFN
VUJMJ[BEPT
OP
NFTNP
EJB
EFWFN
TFS

mantidos na geladeira at o momento da coleta.
r
7FSJDBS
TFNQSF
P
QSB[P
EF
WBMJEBEF
EP
NFJP
EF
USBOTQPSUF

NFTFT

BOUFT
EF

utiliz-lo.
Estabelecer com o laboratrio uma rotina referente ao envio de amostras (horrio e
local de entrega de material), fluxo de resultados e avaliao peridica da qualidade das
amostras enviadas, bem como outras questes pertinentes.

103

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo B
Indicadores operacionais da vigilncia da coqueluche
N

Indicador

Percentual de casos investigados

Clculo
N de casos investigados
x 100
N de casos notificados

104

Percentual de casos investigados

oportunamente (investigao realizada
nas primeiras 72 horas aps a
notificao)
Percentual de casos notificados com
coleta oportuna de material para cultura
(amostra de secreo de nasofaringe
coletada em at 3 dias aps o incio da
antibioticoterapia)

N de casos investigados em 72 horas

x 100
N de casos notificados
N de casos com coleta de material oportuna
x 100
N de casos notificados

Difteria

DIFTERIA
CID 10: A36

Caractersticas gerais
Descrio
Doena toxi-infecciosa aguda, contagiosa, potencialmente letal, imunoprevenvel,
causada por bacilo toxignico, que frequentemente se aloja nas amgdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. caracterizada por apresentar
placas pseudomembranosas tpicas.

Sinonmia
Crupe.

Agente etiolgico
Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftrica,
quando infectado por um fago especfico.

Reservatrio
O principal o prprio doente ou o portador, sendo esse ltimo mais importante na
disseminao do bacilo, pela maior frequncia na comunidade e por ser assintomtico. A
via respiratria superior e a pele so locais habitualmente colonizados pela bactria.

Modo de transmisso
Ocorre pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa suscetvel,
por meio de gotculas de secreo respiratria, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
Em casos raros, pode ocorrer a contaminao por fmites. O leite cru pode servir de
veculo de transmisso.

Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.

Perodo de transmissibilidade
Em mdia, at duas semanas aps o incio dos sintomas. A antibioticoterapia adequada elimina, na maioria dos casos, o bacilo diftrico da orofaringe, 24 a 48 horas aps
sua introduo.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, motivo pelo qual se torna
extremamente importante na disseminao da difteria.

105

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentria, que protegem o beb nos primeiros
meses de vida, ou atravs de infeces inaparentes atpicas, que conferem imunidade em
diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposio dos indivduos. A imunidade
tambm pode ser adquirida ativamente pela vacinao com toxoide diftrico.
A proteo conferida pelo soro antidiftrico (SAD) temporria e de curta durao (em
mdia, duas semanas). A doena normalmente no confere imunidade permanente,
devendo o doente continuar seu esquema de vacinao aps a alta hospitalar.

Manifestaes clnicas
A presena de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se instalam nas amgdalas e invadem estruturas vizinhas, a manifestao clnica tpica. Essas
placas podem-se localizar na faringe, laringe e nas fossas nasais, e, com menos frequncia,
tambm so observadas na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pnis (ps-circunciso) e cordo umbilical.
A doena se manifesta clinicamente por comprometimento do estado geral do paciente, que pode se apresentar prostrado e plido. A dor de garganta discreta, independentemente da localizao ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente no
muito elevada, variando de 37,5 a 38,5C, embora temperaturas mais altas no afastem
o diagnstico.
Nos casos mais graves, h intenso edema do pescoo, com grande aumento dos gnglios linfticos dessa rea (pescoo taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais
e submandibulares. Dependendo do tamanho e localizao da placa pseudomembranosa,
pode ocorrer asfixia mecnica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte.
O quadro clnico produzido pelo bacilo no toxignico tambm determina a formao
de placas caractersticas, embora no se observem sinais de toxemia ou a ocorrncia de
complicaes. No entanto, as infeces causadas pelos bacilos no toxignicos tm importncia epidemiolgica por disseminarem o C. diphtheriae.

Formas clnicas
r
'BSJOHPBNJHEBMJBOB
PV
GBSJOHPUPOTJMBS
BOHJOB
EJSJDB
a mais comum. Nas
primeiras horas da doena, observa-se discreto aumento de volume das amgdalas,
alm da hiperemia de toda a faringe. Em seguida, ocorre a formao das pseudomembranas caractersticas, aderentes e invasivas, constitudas por placas esbranquiadas ou amarelo-acinzentadas, eventualmente de cor cinzento-escura ou negra,
que se tornam espessas e com bordas bem definidas. Essas placas se estendem pelas
amgdalas, recobrindo-as, e, frequentemente, invadem as estruturas vizinhas, po-

106

Difteria

dendo ser observadas nos pilares anteriores, vula, palato mole e retrofaringe, adquirindo aspecto necrtico. O estado geral do paciente agrava-se, com a evoluo
da doena, em virtude da progresso das pseudomembranas e da absoro cada vez
maior de toxina.
r

%JFSJB
IJQFSUYJDB
EJFSJB
NBMJHOB) denominao dada aos casos graves, intensamente txicos, que, desde o incio, apresentam importante comprometimento
do estado geral. Observa-se a presena de placas de aspecto necrtico, que ultrapassam os limites das amgdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. H um
aumento importante do volume dos gnglios da cadeia cervical e edema periganglionar, pouco doloroso palpao, caracterizando o pescoo taurino.
r

/BTBM
SJOJUF
EJSJDB


mais frequente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante angina diftrica. Desde o incio observa-se secreo nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral, podendo ser bilateral, que provoca leses nas
bordas do nariz e no lbio superior.
r

-BSOHFB
MBSJOHJUF
EJSJDB


na maioria dos casos, a doena se inicia na regio
da orofaringe, progredindo at a laringe. uma forma bastante comum no Brasil. Os
sintomas iniciais, alm dos que so vistos na faringe diftrica, so: tosse, rouquido,
disfonia e dificuldade respiratria progressiva, podendo evoluir para insuficincia
respiratria aguda. Em casos raros, pode haver comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o diagnstico.
r

$VUOFB

apresenta-se sob a forma de lcera arredondada, com exsudato fibrinopurulento e bordas bem demarcadas que, embora profunda, no alcana o tecido
celular subcutneo. Devido pouca absoro da toxina pela pele, a leso ulcerada de
difteria pode se tornar subaguda ou crnica e raramente acompanhada de repercusses cutneas. No entanto, seu portador constitui-se em reservatrio e disseminador do bacilo diftrico, da sua importncia na cadeia epidemiolgica da doena.
r

0VUSBT
MPDBMJ[BFT

apesar de raro, o bacilo diftrico pode acometer a vagina (ulceraes e corrimento purulento), o ouvido (processo inflamatrio exsudativo do duto
auditivo externo) e conjuntiva ocular (a infeco pode ser inaparente ou manifestar-se
sob a forma de conjuntivite aguda, com eventual formao da membrana).

Complicaes
Podem ocorrer desde o incio da doena at, na maioria dos casos, a 6a ou 8a semana,
quando os sintomas iniciais j desapareceram. Podem estar relacionadas com a localizao
e a extenso da membrana; a quantidade de toxina absorvida; o estado imunitrio do paciente; a demora no diagnstico e no incio do tratamento.
As principais complicaes da difteria so:
r

.JPDBSEJUF
responsvel pelo maior nmero de bitos a partir da 2a semana da
doena. Decorre da ao direta da toxina no miocrdio ou, ainda, da intoxicao do
sistema de conduo cardaco. Os sinais e sintomas mais encontrados so alteraes
de frequncia e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de

107

Guia de Vigilncia em Sade

sopro e sinais de insuficincia cardaca congestiva (ICC). As alteraes eletrocardiogrficas mais encontradas so alterao de repolarizao, extrassistolias, taquicardia
ou bradicardia, distrbio de conduo atrioventricular e corrente de leso.
r

/FVSJUF consiste de alteraes transitrias, decorrentes da ao da exotoxina no
sistema nervoso perifrico, ocasionando as neurites perifricas. As manifestaes
geralmente so tardias, ocorrendo entre a 2a e a 6a semana de evoluo, mas
podem aparecer alguns meses depois. A forma de apresentao mais comum e
mais caracterstica a paralisia do vu do palatino, com desvio unilateral da vula,
ocasionando voz anasalada, engasgos e regurgitao de alimentos pelo nariz,
podendo ocorrer broncoaspirao. Em alguns casos, observa-se paresia ou paralisia
bilateral e simtrica das extremidades, com hiporreflexia. Tambm pode ocorrer
paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuficincia respiratria. A
paralisia dos msculos oculares, determinando diplopia e estrabismo, tambm pode
ser observada.
r

3FOBJT de acordo com a gravidade do caso, pode-se detectar a presena de albuminria em diferentes propores. Na difteria grave, pode-se instalar uma nefropatia
txica com importantes alteraes metablicas e, mais raramente, insuficincia renal aguda. Geralmente, quando h miocardite, pode ocorrer tambm insuficincia
renal grave.
Em geral, a difteria uma doena grave que necessita de assistncia mdico-hospitalar
imediata e isolamento.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
realizado pelo isolamento e identificao do C. diphtheriae por meio de cultura de
amostras biolgicas, coletadas adequadamente, das leses existentes (ulceraes, criptas
das amgdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que so as localizaes mais comuns, ou de outras leses cutneas, conjuntivas, genitlia externa, entre outras, mesmo sem
as provas de toxigenicidade (Anexo A). Essa tcnica considerada o padro ouro para o
diagnstico da difteria.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito entre a:
r

EJFSJB
DVUOFB e o impetigo, ectima, eczema, lceras;
r

EJFSJB
OBTBM e a rinite estreptoccica, rinite sifiltica, corpo estranho nasal;
r

EJFSJB
BNJHEBMJBOB
PV
GBSOHFB e a amigdalite estreptoccica, angina monoctica,
angina de Plaut Vicent, agranulocitose;
r

EJFSJB
MBSOHFB e o crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalao de
corpo estranho.

108

Difteria

Tratamento
Tratamento especfico
A medida teraputica eficaz na difteria a administrao do soro antidiftrico (SAD),
que deve ser feita em unidade hospitalar, e cuja finalidade inativar a toxina circulante o
mais rpido possvel, possibilitando a circulao de excesso de anticorpos em quantidade
suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.
O soro antidiftrico no tem ao sobre a toxina j impregnada no tecido, por isso sua
administrao deve ser feita o mais precocemente possvel diante de suspeita clnica
bem fundamentada.
O soro antidiftrico tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), um produto cada vez mais purificado, em razo do que se considera rara a possibilidade de este
produto causar complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro.
Mesmo assim, a sua administrao s deve ser feita em servios de sade preparados para
o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de equipamentos de emergncia
e a presena do mdico. Quando o servio no dispe de condies para atendimento das
emergncias, a pessoa deve ser encaminhada imediatamente a outro servio, capaz de garantir administrao do soro com segurana. Por isso, antes da indicao do soro deve ser
procedida a anamnese, com interrogatrio rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que
algumas informaes so fundamentais para orientar a deciso sobre administrar o soro ou
encaminhar para outros servios, tais como:
r
TF
BOUFSJPSNFOUF
BQSFTFOUPV
RVBESPT
EF
IJQFSTFOTJCJMJEBEF
r
TF
FN
PVUSB
PQPSUVOJEBEF
K
GF[
VTP
EF
TPSPT
EF
PSJHFN
FRVJOB
r
TF
NBOUN
DPOUBUP
GSFRVFOUF
DPN
BOJNBJT
QSJODJQBMNFOUF
DPN
FRVJOPT
TFKB
QPS

necessidade profissional ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve adotar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientao do manual de procedimentos para vacinao.
Preveno de reaes anafilticas na administrao de soros heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realiz-los so elencados a seguir.
r
-BWBS
BT
NPT
DPN
HVB
F
TBCP
r
0SHBOJ[BS
UPEP
P
NBUFSJBM
TFSJOHB
BHVMIB
F
PVUSPT
NBUFSJBJT
OFDFTTSJPT
BP
USBUBmento preventivo da anafilaxia adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide,
oxignio, soro glicosado e fisiolgico, equipamento de soro e material para assistncia ventilatria.
r
$BUFUFSJ[BS
VNB
WFJB
EF
HSPTTP
DBMJCSF
OP
BOUFCSBP
F
JOTUBMBS
P
TPSP
TJPMHJDP
PV

glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.

109

Guia de Vigilncia em Sade

r
$POUSPMBS
PT
TJOBJT
WJUBJT
BOUFT
EF
JOJDJBS
B
BENJOJTUSBP
EP
TPSP
r
"CSJS
UPEPT
PT
GSBTDPT
EP
TPSP
IFUFSMPHP
JOEJDBEP
F
DPN
BKVEB
EF
VNB
TFSJOHB

BTQJSBS
F
DPMPDBS
OP
JOUFSJPS
EF
VN
GSBTDP
EF

PV
N-
EF
TPSP
HMJDPTBEP
PV

fisiolgico previamente esvaziado.
r
*OJDJBS
P
HPUFKBNFOUP
EF
NPEP
MFOUP

B

HPUBT
QPS
NJOVUP

EP
TPSP
IFUFSMPHP

prescrito em y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado
OP
BOUFCSBP
EP
QBDJFOUF
-FNCSBSTF
EF
RVF
RVBOUP
NBJT
SBQJEBNFOUF
P
QBDJFOUF

receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
r
"
TVQFSWJTP
NEJDB
EFWF
TFS
QFSNBOFOUF
EVSBOUF
B
BQMJDBP
EP
TPSP
r
0CTFSWBS
DPOUJOVBNFOUF
P
QBDJFOUF
QPS
NBJT
PV
NFOPT
EVBT
IPSBT
BQT
B
BENJOJTtrao do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando
o gotejamento, os sinais vitais, e observando colorao e temperatura das extremidades (lbios, dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respiratria, queda
de presso arterial, pulso fraco, entre outros.
r
&N
DBTP
EF
BMHVNB
SFBP
JOEFTFKWFM
QBSBS
JNFEJBUBNFOUF
P
HPUFKBNFOUP
EP
TPSP

continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5% e iniciar o tratamento
com adrenalina, anti-histamnicos e corticosteroides.
r
%VSBOUF
B
JOGVTP
P
QBDJFOUF
QPEF
EFTFOWPMWFS
NBMFTUBS
NVEBOB
EF
WP[
EJDVMdade respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao, deve-se parar imediatamente a infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas cabveis
para cada situao, de acordo com a faixa etria do indivduo.
r
"TTJN
RVF
P
QBDJFOUF
NFMIPSBS
SFJOJDJBS
P
HPUFKBNFOUP
EP
TPSP
IFUFSMPHP
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da
administrao de soros, pois o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel
para as manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia, razo pela
qual no se indica a sua realizao.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir
imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possvel. Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterlogo com pr-medicao e
acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.
Outras informaes podem ser consultadas no Manual de Vigilncia Epidemiolgica
de Eventos Adversos Ps-Vacinao, do Ministrio da Sade (Tratamento para Anafilaxia
reao de hipersensibilidade tipo I) e no Manual de Procedimentos para Vacinao, procedimentos preliminares administrao dos soros heterlogos.
"ENJOJTUSBP
EP
4"%


As doses do SAD no dependem do peso e da idade do paciente, e sim da gravidade e
do tempo da doena (Quadro 1). A administrao do SAD deve ser feita por via intramusDVMBS
PV
QSFGFSFODJBMNFOUF
QPS
WJB
FOEPWFOPTB
TFOEP
EJMVEB
FN
N-
EF
TPSP
TJPMgico, em dose nica.

110

Difteria

Quadro 1 Esquema de administrao do soro antidiftrico (SAD)

Forma clnica

Dosagem

Leve (nasal, cutnea, amigdaliana)

40.000UI, endovenoso

Laringoamigdaliana ou mista

60.000 a 80.000UI, endovenoso

Graves ou tardias (4 dias de doena)

80.000 a 120.000UI, endovenoso

Antibioticoterapia
O uso de antibitico deve ser considerado como medida auxiliar da terapia especfica,
objetivando interromper a produo de exotoxina, pela destruio dos bacilos diftricos e
sua disseminao.
Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G procana, com
a mesma eficcia, durante 14 dias, conforme orientao a seguir:
r

FSJUSPNJDJOB
m

B
NHLHEJB
EPTF
NYJNB
EF
HEJB

QPS
WJB
PSBM
r

QFOJDJMJOB
(
DSJTUBMJOB
m

B
6*LHEJB
FN
GSBFT
JHVBJT
EF

FN


horas, por via endovenosa.
r

QFOJDJMJOB
(
QSPDBOB
m
6*LHEJB
EPTF
NYJNB
EF
6*EJB

FN

duas fraes iguais de 12 em 12 horas, por via intramuscular.
Quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituda pela
penicilina G procana para completar os 14 dias de tempo total de tratamento. A clindamiDJOB
DPOTUJUVJ
CPB
BMUFSOBUJWB

FSJUSPNJDJOB
F
T
QFOJDJMJOBT
OB
EPTF
EF

B
NHLHEJB

em fraes iguais de 8 em 8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias.

Tratamento sintomtico
O tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manuteno do equilbrio hidreletroltico (gotejamento endovenoso de soro glicofisiolgico, com acrscimo de
glicose a 25 ou 50% para aumentar a oferta calrica), dieta leve, nebulizao ou vaporizao. Deve-se proceder aspirao das secrees com frequncia.
No havendo aceitao dos alimentos e dos lquidos por via oral, deve-se administrlos por sonda nasogstrica.

Tratamento das complicaes diftricas

A observao do paciente com difteria deve ser contnua, considerando-se a possibilidade da ocorrncias das complicaes citadas a seguir.
r
*OTVDJODJB
SFTQJSBUSJB o agravamento precoce da insuficincia respiratria
constitui indicao de traqueostomia. A paralisia da musculatura respiratria (diafragma e msculos intercostais) exige, eventualmente, a instalao de aparelhos de
respirao assistida. Nos casos leves e moderados de laringite, quando houver comprometimento respiratrio alto, pode-se administrar dexametasona em dose inicial
EF
 NHLH
TFHVJEB
QPS
 NHLHEJB
QPS
WJB
FOEPWFOPTB
FN
GSBFT
JHVBJT
EF

6 em 6 horas, como medida antiedematosa. Porm, caso o paciente continue com

111

Guia de Vigilncia em Sade

sinais progressivos de obstruo alta ou se j se apresentar ao mdico com quadro

de insuficincia respiratria alta estabelecida, a traqueostomia deve ser feita sem
demora, evitando-se que o paciente apresente hipxia severa.
r
.JPDBSEJUF a teraputica para esta complicao baseia-se no repouso absoluto no
leito, durante pelo menos 3 semanas, na restrio de sdio e no emprego de cardiotnicos e diurticos. Deve ser realizado eletrocardiograma.
r
1PMJOFVSJUFT a cura costuma ser espontnea, em tempo varivel, mas o paciente
deve ser mantido internado e em observao constante.
r
*OTVDJODJB
SFOBM
BHVEB tratamento conservador, dilise peritoneal.

Prognstico
Depende do estado imunitrio do paciente, da precocidade do diagnstico e da instituio do tratamento. Os fatores associados ao mau prognstico so:
r
UFNQP
EB
EPFOB
TFN
JOTUJUVJP
EF
USBUBNFOUP
QJPS
TF
BDJNB
EF

EJBT

r
QSFTFOB
EF
FEFNB
QFSJHBOHMJPOBS
r
QSFTFOB
EF
NBOJGFTUBFT
IFNPSSHJDBT
r
QSFTFOB
EF
QMBDBT
FYUFOTBT
OB
PSPGBSJOHF
r
NJPDBSEJUF
QSFDPDF
r
QSFTFOB
EF
JOTVDJODJB
SFOBM

Caractersticas epidemiolgicas
A difteria ocorre durante todos os perodos do ano e pode afetar todas as pessoas no
imunizadas, de qualquer idade, raa ou sexo. Observa-se um aumento de sua incidncia
nos meses frios e secos (outono e inverno), quando mais comum a ocorrncia de infeces respiratrias, principalmente devido aglomerao em ambientes fechados, que
facilitam a transmisso do bacilo. Contudo, no se observa esse padro sazonal nas regies
sem grandes oscilaes de temperatura. A doena ocorre com maior frequncia em reas
com precrias condies socioeconmicas, onde a aglomerao de pessoas maior, e onde
se registram baixas coberturas vacinais. Os casos so raros quando as coberturas vacinais
atingem patamares homogneos de 80%.
Nas ltimas dcadas, o nmero de casos notificados no Brasil vem decrescendo progressivamente. Em 1990, foram confirmados 640 casos da doena, com coeficiente de inDJEODJB
EF
 
IBC
&TTB
NBHOJUVEF
GPJ
TFOEP
SFEV[JEB
QSPHSFTTJWBNFOUF
BU

BUJOHJS

DBTPT
FN

 
IBC

F
[FSP
DBTP
FN

%FTUBDBTF
FOUSFUBOUP
B

ocorrncia de um surto de difteria, em 2010, no estado do Maranho. Desde 2007, ocorreram 4 bitos pela doena, 3 dos quais no ano de 2010. A letalidade esperada varia entre 5 e
10%, atingindo 20% em certas situaes. A cobertura vacinal com a DTP vem-se elevando
neste perodo, passando de 66%, em 1990, para mais de 93,84%, em 2012.

112

Difteria

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
*OWFTUJHBS
UPEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
F
DPOSNBEPT
DPN
WJTUBT

BEPP
EF
NFEJEBT
EF

controle pertinentes para evitar a ocorrncia de novos casos.
r
"VNFOUBS
P
QFSDFOUVBM
EF
JTPMBNFOUP
FN
DVMUVSB
DPN
FOWJP
EF

EBT
DFQBT

isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
r
"DPNQBOIBS
B
UFOEODJB
EB
EPFOB
QBSB
EFUFDP
QSFDPDF
EF
TVSUPT
F
FQJEFNJBT

Definio de caso
Suspeito
Toda pessoa que, independentemente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo
de infeco da orofaringe, com presena de placas aderentes ocupando as amgdalas, com ou
sem invaso de outras reas da faringe (palato e vula) ou outras localizaes (ocular, nasal,
vaginal, pele, por exemplo), com comprometimento do estado geral e febre moderada.
Confirmado
$SJUSJP
MBCPSBUPSJBM

r

DVMUVSB
DPN
QSPWB
EF
UPYJHFOJDJEBEF todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva.
r

DVMUVSB
TFN
QSPWB
EF
UPYJHFOJDJEBEF todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae, mesmo sem provas de toxigenicidade positiva.
$SJUSJP
DMOJDPFQJEFNJPMHJDP
Todo caso suspeito de difteria:
r

com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunicante de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou
r

com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunicante ntimo de portador, indivduo no qual se isolou o C. diphtheriae.
$SJUSJP
DMOJDP
Quando for observado:
r

placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
r

placas suspeitas na traqueia ou laringe;
r

simultaneamente, placas em amgdalas, toxemia importante, febre baixa desde o incio do quadro e evoluo, em geral, arrastada;
r

miocardite ou paralisia de nervos perifricos, que pode aparecer desde o incio dos
sintomas sugestivos de difteria ou at semanas aps.

113

Guia de Vigilncia em Sade

$SJUSJP
BOBUPNPQBUPMHJDP
OFDSPQTJB

Quando a necropsia comprovar:

r

placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
r

QMBDBT
OB
USBRVFJB
FPV
MBSJOHF
Descartado
Caso suspeito no confirmado por nenhum dos critrios descritos anteriormente.

Notificao
A notificao deve ser registrada utilizando-se a Ficha de Investigao da Difteria do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente, para desencadeamento da investigao e adoo das medidas de controle pertinentes.

Investigao
Deve ser realizada a investigao dos casos e dos comunicantes imediatamente aps
a notificao do caso suspeito, devido ao curto perodo de incubao e alta transmissibilidade da doena. O procedimento visa deteco precoce de outros casos. Nesse
sentido, importante desencadear busca ativa, ou seja, ir comunidade, escola, local
de trabalho e perguntar se h casos de amigdalite. Alm disso, deve-se verificar se, nos
servios de emergncia e internao, apareceram casos com clnica compatvel com difteria, pois a instituio da teraputica especfica, o mais precocemente possvel, diminui
a letalidade da doena.
Roteiro da investigao
A ficha de investigao da difteria contm os elementos essenciais a serem coletados
em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outras observaes podem ser includas,
conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao da Difteria, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
$POSNBP
EB
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB
- anotar, na ficha de investigao, dados dos antecedentes epidemiolgicos e dados clnicos;
- observar, com ateno, se o caso notificado enquadra-se na definio de caso de
difteria, a fim de evitar a notificao inadequada de casos;

114

Difteria

- anotar dados do pronturio do paciente, entrevistar a equipe de assistncia, o

prprio paciente (quando possvel) e familiares;
- acompanhar a evoluo do paciente e o resultado das culturas de C. diphtheriae.
r

*EFOUJDBP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP
- verificar se, no local de residncia, de trabalho, na creche, na escola, entre outros,
h indcios de outros casos suspeitos;
- esses procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis e lideranas da comunidade.
r

%FUFSNJOBP
EB
FYUFOTP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP
- aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, na creche, na escola, no local de trabalho
e em unidades de sade.
Comunicantes
Comunicantes so indivduos que tiveram contato com o caso suspeito de difteria,
sob o risco de adoecimento, quer sejam moradores do mesmo domiclio ou no. Sua
investigao deve ser feita, tambm, em instituies, em comunidades e em outros locais
que possibilitaram o contato com o caso. Todos os comunicantes de um caso suspeito
de difteria devero ser submetidos a exame clnico e ficar sob vigilncia por um perodo
mnimo de 7 dias.
Para comunicantes que trabalhem em profisses que envolvam manipulao de alimentos, ou contato frequente com grande nmero de crianas, grupo de maior risco, ou
com pessoas com comprometimento imunolgico, recomenda-se o afastamento de seus
locais de trabalho at que se tenha o resultado da cultura. Se positivo, o afastamento dever ocorrer por 48 horas aps a administrao do antibitico (ver item Quimioprofilaxia).
Recomenda-se a quimioprofilaxia aos comunicantes no vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido.
Se, por motivos operacionais, no for possvel coletar material de todos os comunicantes, recomenda-se priorizar os que tm contato com crianas (professores, atendentes
de creche, entre outros); pessoas que apresentam diminuio da imunidade; manipuladores
de alimentos; pessoas no vacinadas, inadequadamente vacinadas ou com estado vacinal
desconhecido. Os comunicantes com resultado da cultura positiva devero receber a quimioprofilaxia, conforme o parecer do mdico que os reexaminou.
Na investigao dos comunicantes indispensvel:
r

QSFFODIFS
PT
DBNQPT
EB
DIB
EF
JOWFTUJHBP
EB
EJFSJB
SFGFSFOUFT
BPT
DPNVOJDBOUFT
r

DPMFUBS
NBUFSJBM
EF
OBTP
F
PSPGBSJOHF
F
EF
MFTP
EF
QFMF
EPT
DPNVOJDBOUFT
B
N
EF

se realizar cultura de C. diphtheriae;
r

WFSJDBS
B
TJUVBP
WBDJOBM
EPT
DPNVOJDBOUFT
DPOTJEFSBOEP
BT
EPTFT
SFHJTUSBEBT
OB

caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com
a DTP (trplice bacteriana), DTP+Hib+Hepatite B (pentavalente) ou dT (dupla bacteriana), de acordo com as orientaes do Quadro 3.

115

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 3 Conduta para imunizao de comunicantes, de acordo com a situao

vacinal
Histria vacinal

Menores de 7 anos
<1 ano

1 ano

7 anos ou mais

No vacinados

Iniciar o esquema
com Pentavalente

Iniciar o esquema
com DTP

Iniciar o esquema com dT

Vacinao
incompleta

Completar o esquema
com Pentavalente

Completar o esquema com DTP

Completar o esquema com a dT

Vacinao
completa

No se aplica

Aplicar uma dose de dT como reforo, se a

ltima dose foi aplicada h mais de 5 anos

r
$PMFUB
F
SFNFTTB
EF
NBUFSJBM
QBSB
FYBNFT
- Deve-se retirar material das leses existentes (ulceraes, criptas das amgdalas),
exsudatos de orofaringe e de nasofaringe (localizaes mais comuns), ou de outras leses cutneas, conjuntivas e genitlia externa, entre outras, por meio de
swab estril, antes da administrao de qualquer teraputica antimicrobiana.
- Deve-se realizar cultura separada do material de nasofaringe ou da via oral e de
leso de pele.
- Na coleta do material da orofaringe, no remover a pseudomembrana, pois sua
remoo acelera a absoro da toxina e leva a sangramento.
- A coleta deve ser efetuada antes da administrao de antibiticos, devendo ser
sempre realizada.



EF
SFTQPOTBCJMJEBEF
EPT
QSPTTJPOBJT
EB
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
FPV
EPT

laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a
essas coletas, de acordo com a organizao de cada local.
No devem ser aguardados os resultados dos exames para o desencadeamento das
medidas de controle e outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis
para a confirmao de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
Encerramento de caso
O caso de difteria deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias
da notificao. A classificao final do caso dever seguir os critrios descritos no item
Definio de caso.
Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigao epidemiolgica da difteria.

116

Difteria

Figura 1 Roteiro de investigao epidemiolgica da difteria

Caso

Notificao imediata

Coleta de material para cultura

Preenchimento da
Ficha de Investigao
Epidemiolgica

Vacinao seletiva
com DTP ou
DTP+HiB, na rea
de residncia, escola,
creche

Investigao imediata

Busca ativa de
outros casos na rea
de residncia, escola,
creche, trabalho

Investigao
dos comunicantes

Coleta de secreo naso e

orofarngea e de leses de pele

Verificar situao dos

comunicantes e vacinar, se necessrio

Realizar quimioprofilaxia dos

comunicantes

Medidas de preveno e controle

Imunizao
A vacinao com o toxoide diftrico a medida de controle mais importante da difteria. O emprego sistemtico dessa vacina, com altas coberturas vacinais ao longo do tempo,
alm de diminuir a incidncia de casos clnicos, determina importante reduo do nmero
de portadores, induzindo a chamada imunidade coletiva.
Os indivduos adequadamente imunizados neutralizaro a toxina produzida pelo bacilo diftrico, responsvel pelas manifestaes clnicas da doena. A vacinao normalmente feita de forma sistemtica, com aplicao de rotina do imunobiolgico pelos servios
de sade, ou em forma de campanhas de vacinao ou, ainda, de bloqueio, realizada diante
da ocorrncia de um caso suspeito da doena.
Considera-se adequadamente vacinado quem recebeu:
r

EPTFT
EF
WBDJOB
%51
DPOUSB
EJFSJB
UUBOP
F
DPRVFMVDIF

PV
UFUSBWBMFOUF

(DTP+Hib), ou pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B ) contra difteria, ttano, coqueluche, infeces graves causadas pelo Haemophilus influenzae e Hepatite B, ou dupla
infantil (DT), aos 2, 4 e 6 meses de idade, com intervalo mnimo entre as doses de 30

117

Guia de Vigilncia em Sade

dias (o ideal o intervalo de 2 meses). O primeiro reforo aplicado aos 15 meses e o

segundo reforo aos 4 anos de idade (podendo ser aplicado entre 4 e 6 anos); reforo
com a dT (dupla adulto) a cada 10 anos.
r
$BTP
B
DSJBOB
OP
DPNQSPWBS
P
FTRVFNB
EF
WBDJOBP
JOJDJBS
FTRVFNB
EF
BDPSEP

com a idade.
r
1BSB
NBJPSFT
EF

BOPT
BQMJDBS

EPTFT
EB
WBDJOB
E5
EVQMB
BEVMUP

DPN
JOUFSWBMP

mnimo entre as doses de 30 dias e reforo de 10 em 10 anos.

Proteo individual para evitar disseminao da bactria

Os doentes com difteria devem ser mantidos em isolamento respiratrio durante 14
dias aps a introduo da antibioticoterapia apropriada. Os fmites devem receber cuidados apropriados, segundo as normas de biossegurana. O ideal suspender as medidas
relativas s precaues respiratrias somente quando duas culturas de secrees obtidas de
nasofaringe, em meios especficos, forem negativas para C. diphtheriae.
A realizao de duas culturas de material coletado das leses cutneas, pelo menos 24
horas depois de completada a antibioticoterapia, obrigatria inclusive nos doentes com
difteria cutnea.

Comunicantes
Vacinao
Deve-se verificar a situao vacinal de todos os comunicantes, considerando as doses
registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com a DTP, pentavalente ou dT, de acordo com as orientaes do Quadro 3.
Todos os comunicantes devero ser mantidos em observao durante 7 dias, contados
a partir do momento da exposio.
O soro antidiftrico no deve ser administrado com finalidade profiltica.

Portadores
So portadores de difteria aqueles que alojam o C. diphtheriae na nasofaringe ou na
pele (no caso da difteria cutnea), sem apresentarem sintomatologia. Sua identificao resulta com o exame positivo por cultura, que caracteriza como estado de portador, com evoluo ou no para difteria. Essa identificao extremamente importante para o controle
da disseminao da doena, uma vez que portadores so mais frequentes que casos e so
responsveis pela maior parte das transmisses na comunidade.
Quimioprofilaxia
r

.FEJDBNFOUP
EF
FTDPMIB Eritromicina, de acordo com a orientao a seguir:

DSJBOBT
m

B
NHLHEJB
NYJNB
EF
HEJB

EJWJEJEBT
FN

EPTFT
JHVBJT

durante 7 dias, por via oral;

BEVMUPT 500mg, de 6 em 6 horas, durante 7 dias, por via oral.

118

Difteria

Aps completar duas semanas de uso do antibitico, dever ser coletada uma nova
amostra de secreo da orofaringe e realizar cultura adequada para C. diphtheriae. Se o
resultado for positivo, dever ser feito tratamento adicional com eritromicina, durante 10
dias. Se no houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo diftrico (clindamicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) devero ser utilizados, supondo-se ou
confirmando-se ter havido o que raro resistncia eritromicina.
fundamental o desencadeamento de bloqueio vacinal na rea de residncia, local de
trabalho, escola ou creche de ocorrncia do caso ou de identificao de portadores.

Bibliografia

"(/$*"
/"$*0/"-
%&
7*(*-/$*"
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#SBTJM

#BODP
EF
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EB
4BEF
.BOVBM
EF
1SPDFEJNFOUPT
QBSB
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Clelia Maria Sarmento de Souza Aranda et al. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade, 2001.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. .BOVBM
EPT
DFOUSPT
EF
SFGFSODJB
QBSB
JNVOPCJPMHJDPT
FTQF
DJBJT. Braslia, 2006.
1*.&/5&-
"
.
FU
BM
0
VTP
EB
%-$BSOJUJOB
DPN
QSPUFP
NJPDSEJDB
OB
EJFSJB
+PS
OBM
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EF

/PUJDBP
%JTQPOWFM
FN
IUUQEUSTBVEFHPWCSTJOBOXFCOPWP%PDVNFOUPT4JOBO/FUDIBT%JFSJBQEG
"DFTTP
FN

TFU

VERONESI, R. Tratado de infectologia. 3. ed. Editor cientifico: Roberto Focaccia. So Paulo: Atheneu, 2005.

119

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para diagnstico laboratorial da difteria
Coleta de secreo nasofarngea
.BUFSJBM
OFDFTTSJP
r

swabs descartveis, estreis (um para nariz e outro para garganta);
r

UVCPT
DPN
NFJP
EF
DVMUVSB
1"*
VN
QBSB
OBSJ[
F
PVUSP
QBSB
HBSHBOUB


r
OB
JNQPTTJCJMJEBEF
EF
TF
VUJMJ[BS
P
NFJP
EF
1"*
QPEFTF
VUJMJ[BS
P
EF
-PFGGMF
r
VN
BCBJYBEPS
EF
MOHVB
EFTDBSUWFM
r
DVMPT
r
NTDBSBT
EFTDBSUWFJT
r
MVWBT
EFTDBSUWFJT
r
TBDPT
QMTUJDPT
r
GJUB
DSFQF
r
FUJRVFUBT
QBSB
JEFOUJGJDBP
EPT
UVCPT
$POEJFT
QBSB
B
DPMFUB
r
0CTFSWBS
BT
DPOEJFT
EP
NFJP
EF
USBOTQPSUF
QSJODJQBMNFOUF
TVB
EBUB
EF
WBMJEBde. O meio deve ser amarelo claro, com consistncia firme e sem reas liquefeitas
ou ressecadas.
r
"OUFT
EF
TF
JOJDJBS
B
DPMFUB
EFWFTF
PCTFSWBS
TF
P
BMHPEP
RVF
WFEB
PT
UVCPT
OP
FTU

molhado e se as demais caractersticas dos meios encontram-se adequadas. Em caso
contrrio, os meios devem ser inutilizados.
r
0T
swabs utilizados no devero apresentar sinais de violao da embalagem, umidade do algodo ou qualquer outra anormalidade que possa indicar contaminao.
Deve-se verificar sempre o prazo de validade na embalagem.
1SPDFEJNFOUP
EF
DPMFUB
r
"
DPMFUB
EP
NBUFSJBM
EFWFS
TFS
SFBMJ[BEB
OB
TVTQFJUB
EP T

DBTP T

EF
EJGUFSJB
r
"
DPMFUB
EFWFS
TFS
SFBMJ[BEB
QSFGFSFODJBMNFOUF
BOUFT
EP
JODJP
EP
USBUBNFOUP
DPN

antimicrobiano, contudo dever sempre ser feita.
r
3FUJSBS
PT
NFJPT
EF
USBOTQPSUF
EB
HFMBEFJSB
F
EFJYMPT
BUJOHJS
B
UFNQFSBUVSB

ambiente.
r
*EFOUJGJDBS
VN
UVCP
DPNP
OBSJ[
F
PVUSP
DPNP
HBSHBOUB
r
*OUSPEV[JS
VN
swab na narina do paciente at a nasofaringe e gir-lo. Com o mesmo
swab, fazer o mesmo procedimento na outra narina.
r
0
TFHVOEP
swab ser utilizado para coletar ao redor da superfcie da garganta, passando ao redor da superfcie da garganta, pelas amgdalas e vula. Caso se verifique

120

Difteria

a presena de placa pseudomembranosa, o swab deve ser passado cautelosamente ao

redor da mesma, tomando-se o cuidado de no remov-la. A remoo da pseudomembrana leva ao aumento da absoro de toxina.
r
"
DPMFUB
OP
EFWFS
TFS
SFBMJ[BEB
FN
EPNJDMJP
NBT
TJN
OP
IPTQJUBM
F
TPC
BDPNQBnhamento mdico.
r
6NB
DPMFUB
BEFRVBEB
FWJUB
VN
HSBOEF
ONFSP
EF
CBDUSJBT
EB
NJDSPCJPUB
OPSNBM

da orofaringe, o que aumenta consideravelmente a positividade do resultado.
r
0
NBUFSJBM
EFWF
TFS
TFNFBEP
JNFEJBUBNFOUF
OP
NFJP
EF
USBOTQPSUF
3FDPNFOEBFT
EP
DVJEBEP
DPN
P
NFJP
EF
USBOTQPSUF
EP
NBUFSJBM
DPMFUBEP
r

.FJP
EF
USBOTQPSUF
- O meio de transporte utilizado o PAI.
- O meio de PAI deve ser armazenado em geladeira, evitando-se coloc-lo na porta.
- O prazo de validade do meio de 3 meses a partir da data de fabricao.
- Os tubos com o meio de PAI devem ser acondicionados em sacos plsticos fechados para se evitar a entrada de umidade.
- O swab deve ser armazenado temperatura ambiente, em local seco.
r

1SPDFEJNFOUPT
QBSB
USBOTQPSUF
EP
FTQDJNF
DPMFUBEP
- Passar o swab em toda a extenso (superfcie) do meio, girando-o e fazendo o
movimento de ziguezague, a partir da base at o pice.
- Encaminhar o material coletado ao laboratrio temperatura ambiente, imediatamente aps a coleta. Na impossibilidade do encaminhamento imediato aps
a coleta, incubar temperatura de 37C por um perodo mximo de 24 horas.
Encaminhar em seguida temperatura ambiente.


1SFOEFS
PT
EPJT
UVCPT
DPN
UB
DSFQF
F
JEFOUJDMPT
DPN
OPNF
EP
EPFOUF
FPV

comunicante, idade, data e hora da coleta.
- Encaminhar os tubos com a ficha de encaminhamento de amostra ou com cpia
da ficha de investigao epidemiolgica, conforme definio da coordenao estadual da vigilncia.
r

3FDPNFOEBFT
BEJDJPOBJT
- Por ser doena de transmisso respiratria, necessrio o uso de mscaras, com
vistas a conferir proteo ao profissional que realiza a coleta. A mscara dever
ser utilizada tanto para coleta de caso(s) suspeito(s) quanto de comunicantes.
- No dever ser feita nenhuma improvisao do material. imprescindvel que o
meio de transporte e o swab estejam obedecendo rigorosamente as condies de
uso no momento da coleta.
- Todo o material descartvel utilizado na coleta dever ser acondicionado em saco
plstico, vedado com fita crepe, identificado como contaminado e recolhido no
lixo hospitalar.

121

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Orientaes quanto conduta para o diagnstico laboratorial de

difteria, segundo o tipo de material coletado
Tipo de
material

poca da coleta

Indicao

Coleta e transporte

Tipo de exame

Na coleta de material
da nasofaringe,
introduzir o swab e
gir-lo, retirando-o
Exsudatos
de oro e
nasofaringe

Exsudatos
de leses de
pele

122

To logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administrao de
antibiticos

To logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administrao de
antibiticos
No momento em que
se estiver pesquisando
portadores

Confirmao
do diagnstico
ou pesquisa de
portadores

Confirmao
do diagnstico
ou pesquisa de
portadores

O material deve ser

semeado em meio
de PAI ou Loeffler de
imediato
O transporte do
material semeado ao
laboratrio deve ser
feito em temperatura
ambiente
O material deve ser
semeado em meio
de PAI ou Loeffler de
imediato
O transporte do
material semeado ao
laboratrio deve ser
feito em temperatura
ambiente

Cultura para
isolamento e
identificao do
Corynebacterium
diphtheriae

Cultura para
isolamento e
identificao do
Corynebacterium
diphtheriae

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

POLIOMIELITE / PARALISIA FLCIDA AGUDA

CID-10 A80

Caractersticas gerais
Descrio
A poliomielite uma doena infectocontagiosa viral aguda, caracterizada por um quadro de paralisia flcida, de incio sbito, que ocorre em cerca de 1% das infeces causadas
pelo poliovrus. O deficit motor instala-se subitamente e sua evoluo, frequentemente, no
ultrapassa 3 dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo
como principais caractersticas a flacidez muscular, com sensibilidade preservada, e a arreflexia no segmento atingido.

Sinonmia
Paralisia infantil.

Agente etiolgico
Poliovrus, sorotipos 1, 2 e 3, pertencentes ao gnero Enterovirus, famlia Picornaviridae. Os poliovrus selvagens dos trs sorotipos podem causar paralisia flcida o sorotipo
1 com maior frequncia e o sorotipo 3 mais raramente. A circulao do sorotipo 2 no tem
sido registrada desde 1999.

Reservatrio
O ser humano, especialmente crianas.

Modo de transmisso
Ocorre por contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral (mais frequentemente),
por objetos, alimentos e gua contaminados com fezes de doentes ou portadores, ou pela
via oral-oral, atravs de gotculas de secrees da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). A
falta de saneamento, as ms condies habitacionais e a higiene pessoal precria constituem
fatores que favorecem a transmisso do poliovrus.

Perodo de incubao
Geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

Perodo de transmissibilidade
No se conhece com preciso, mas pode iniciar-se antes do surgimento das manifestaes clnicas. O vrus encontrado nas secrees da orofaringe aps 36 a 72 horas a partir
da instalao da infeco. Em indivduos infectados, a eliminao do vrus pela orofaringe
persiste por um perodo de aproximadamente uma semana, e nas fezes, por cerca de 3 a 6

123

Guia de Vigilncia em Sade

semanas, enquanto nos indivduos reinfectados a eliminao do vrus ocorre em menor

quantidade por perodos mais reduzidos.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

Todas as pessoas no imunizadas, seja pela infeco natural, seja pela vacinao, so
suscetveis de contrair a doena.
A infeco natural ou a vacinao conferem imunidade duradoura para o sorotipo
correspondente ao poliovrus responsvel pelo estmulo antignico. Embora no desenvolvendo a doena, as pessoas imunes podem ser reinfectadas e eliminar o poliovrus, ainda
que em menor quantidade e por um perodo menor de tempo. Essa reinfeco mais comum pelos poliovrus tipos 1 e 3.
O recm-nascido apresenta proteo nos primeiros meses de vida extrauterina, pois
provido de anticorpos sricos maternos da classe IgG, transferidos da me sensibilizada
para o feto por via placentria.

Manifestaes clnicas
A infeco pelo poliovrus selvagem apresenta-se sob diferentes formas clnicas:
r
'PSNB
JOBQBSFOUF
PV
BTTJOUPNUJDB
m
QPEF
TFS
JEFOUJDBEB
BQFOBT
QPS
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT
FTQFDDPT
0DPSSF
FN

B

EBT
JOGFDFT
r
'PSNB
BCPSUJWB
m
DBSBDUFSJ[BTF
QPS
TJOUPNBT
JOFTQFDDPT
GFCSF
DFGBMFJB
UPTTF
F

coriza, e manifestaes gastrointestinais, como vmito, dor abdominal e diarreia.
Como na forma inaparente, s possvel estabelecer diagnstico por meio do isolaNFOUP
EP
WSVT
0DPSSF
FN
DFSDB
EF

EPT
DBTPT
r
'PSNB
NFOJOHJUF
BTTQUJDB
m
OP
JODJP
BQSFTFOUBTF
DPN
BT
NFTNBT
DBSBDUFSTUJDBT

da forma abortiva. Posteriormente, surgem sinais de irritao menngea (Kernig e
Brudzinski positivos) e rigidez de nuca. Ocorre em cerca de 1% das infeces.
r
'PSNB
QBSBMUJDB
m
BDPNFUF
FN
UPSOP
EF

B
 
EPT
DBTPT
F
BQFOBT
BT
GPSNBT
QBralticas possuem caractersticas clnicas tpicas, que permitem sugerir o diagnstico
de poliomielite, entre elas:


JOTUBMBP
TCJUB
EB
EFDJODJB
NPUPSB
BDPNQBOIBEB
EF
GFCSF
- assimetria, acometendo, sobretudo, a musculatura dos membros, com mais
GSFRVODJB
PT
JOGFSJPSFT
- flacidez muscular, com diminuio ou abolio de reflexos profundos na rea
QBSBMJTBEB


TFOTJCJMJEBEF
QSFTFSWBEB
- persistncia de alguma paralisia residual (sequela), aps 60 dias do incio
da doena.
Todas essas formas clnicas podem ser observadas, a depender do local de comprometimento do sistema nervoso central e, em alguns casos, podem apresentar quadro de
paralisia grave e levar morte.

124

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
r
Isolamento do vrus realizado a partir de amostra de fezes do caso ou de seus
DPOUBUPT
QBSB
DPOSNBP
EJBHOTUJDB
"
JEFOUJDBP
EP
BHFOUF
WJSBM
JTPMBEP
QPEF

ser realizada por meio de testes de soroneutralizao com o uso de soros imunes
FTQFDDPT
QSFDPOJ[BTF
B
UDOJDB
EF
SFBP
FN
DBEFJB
EB
QPMJNFSBTF
EF
USBOTDSJP

SFWFSTB
351$3

&TTB
UDOJDB
BNQMJDB
TFRVODJBT
OVDMFPUEJDBT
FTQFDDBT
QSFsentes no RNA que compe o genoma viral, permite reconhecer se o vrus isolado
pertence ao gnero Enterovirus
F
JEFOUJDB
P
TPSPUJQP
EP
QPMJPWSVT
JTPMBEP
F
TVB

origem, se vacinal ou selvagem.

0
TFRVFODJBNFOUP
OVDMFPUEJDP
JEFOUJDB
P
HFOPNB
EP
QPMJPWSVT
JTPMBEP
OB
SFHJP

EP
HFOF
RVF
DPEJDB
B
QSJODJQBM
QSPUFOB
EB
TVQFSGDJF
WJSBM
71

POEF
B
NBJPS

parte das anlises moleculares realizada. A sequncia nucleotdica obtida comparada com a sequncia do vrus vacinal Sabin padro do sorotipo correspondente
e so avaliadas as mutaes ocorridas nesta regio. Todos os poliovrus circulantes
QPEFN
BDVNVMBS
NVUBFT
F
BERVJSFN
EJGFSFOUFT
DMBTTJDBFT
2VBESP


$BTP

B
TFRVODJB
OP
UFOIB
SFMBP
DPN
B
DFQB
WBDJOBM
P
WSVT

DMBTTJDBEP
DPNP
QPliovrus selvagem. Os poliovrus derivados readquirem as caractersticas biolgicas
dos poliovrus selvagens, tais como neurovirulncia e capacidade de circulao por
tempo prolongado na comunidade. Realizam-se as mesmas aes de vigilncia epidemiolgica frente a esses vrus e aos vrus selvagens.
Os poliovrus, selvagem e vacinal, tambm podem ser isolados a partir de amostras de
HVB
EF
FTHPUP
"T
NFTNBT
UDOJDBT
K
EFTDSJUBT
QPEFN
TFS
VUJMJ[BEBT
QBSB
B
JEFOUJDBP

do enterovrus detectado.
Quadro 1 Classificao do poliovrus, segundo o percentual de mutaes na
regio do gene que codifica a principal protena da superfcie viral (VP1)
Sorotipo

Classificao

1e3

Poliovrus relacionado vacina (PVRV)

Percentual de mutaes
<1

Poliovrus relacionado vacina (PVRV)

<0,6

1e3

Poliovrus derivado vacinal (PVDV)

Poliovrus derivado vacinal (PVDV)

0,6

Coleta de amostras de fezes dos casos

A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovrus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus durante semanas, os melhores resultados de isolamento so alcanados com amostras fecais coletadas na fase aguda
EB
EPFOB
PV
TFKB
BU
P

EJB
EP
JODJP
EB
EFDJODJB
NPUPSB

125

Guia de Vigilncia em Sade

Todo caso conhecido dever ter uma amostra de fezes, coletada no mximo at 60
EJBT
BQT
P
JODJP
EB
EFDJODJB
NPUPSB
&N
DSJBOBT
RVF
BQSFTFOUBN
PCTUJQBP
JOUFTUJOBM

EJDVMUBOEP
B
DPMFUB
EF
BNPTUSBT
EF
GF[FT
QPEFTF
VUJMJ[BS
TVQPTJUSJP
EF
HMJDFSJOB
O swab retal somente recomendado em casos de paralisia flcida aguda (PFA) que
foram a bito antes da coleta adequada de fezes.
Coleta de amostras de fezes de contatos
Devero ser coletadas nas seguintes situaes:
r
DPOUBUPT
EF
DBTP
DPN
DMOJDB
DPNQBUWFM
DPN
QPMJPNJFMJUF
RVBOEP
IPVWFS
TVTQFJUB

EF
SFJOUSPEVP
EB
DJSDVMBP
EP
QPMJPWSVT
TFMWBHFN
r
DPOUBUP
EF
DBTP
FN
RVF
IBKB
DPOSNBP
EP
WSVT
EFSJWBEP
WBDJOBM
$POUBUPT
JOUSBdomiciliares ou no, so priorizados para coleta de amostras de fezes.
No coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite nos
ltimos 30 dias.

Exames inespecficos
r
Eletromiografia os achados e o padro eletromiogrfico da poliomielite so comuns a um grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Esse exame
pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite, quando seus
achados so analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e evoluo clnica.
r
Lquor permite o diagnstico diferencial com a sndrome de Guillain-Barr e
com as meningites que evoluem com deficincia motora. Na poliomielite, observase um discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver um pequeno
aumento de protenas. Na sndrome de Guillain-Barr observa-se uma dissociao
proteinocitolgica, com aumento acentuado de protenas sem elevao da
celularidade, e nas meningites observa-se um aumento do nmero de clulas, com
alteraes bioqumicas.
r
Anatomopatologia o exame anatomopatolgico do sistema nervoso no permite a confirmao diagnstica, pois no h alteraes patognomnicas. Entretanto,
dada a predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras do corno anterior da medula e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as alteraes
histolgicas podem ser sugestivas e possibilitam fechar o diagnstico diante de um
quadro clnico suspeito. As alteraes consistem em atividade inflamatria, perivasculite linfocitria, ndulos ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia
(neurnios sendo fagocitados por clulas da microglia). Essas alteraes so comuns
a quaisquer encefalomielites virais, sendo que, em casos da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.

126

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam paralisia
flcida aguda. As principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so:
TOESPNF
EF
(VJMMBJO#BSS
NJFMJUF
USBOTWFSTB
2VBESP


NFOJOHJUF
WJSBM
NFOJOHPFOcefalite e outras enteroviroses (enterovrus 71 e coxsackievirus, especialmente do grupo
A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnstico, a investigao epidemiolgica e a
anlise dos exames complementares so essenciais.
Quadro 2 Elementos para o diagnstico diferencial entre poliomielite, sndrome
de Guillain-Barr e mielite transversa
Especificao

Poliomielite

Instalao da paralisia

24 a 28 horas

Sndrome de
Guillain-Barr

Mielite transversa

Desde horas at 10 dias

Desde horas at 4 dias

Sempre presente no incio da

paralisia, desaparece no dia
seguinte

No frequente

Raramente presente

Paralisia

Aguda, assimtrica,
principalmente proximal

Geralmente aguda,
simtrica e distal

Aguda, simtrica em
membros inferiores

Reflexos
osteotendinosos
profundos

Diminudos ou ausentes

Globalmente ausentes

Ausentes em membros
inferiores

Sinal de Babinsky

Ausente

Ausente

Presente

Sensibilidade

Grave mialgia

Parestesia, hipoestesia

Anestesia de MMII com

nvel sensitivo

Sinais de irritao
menngea

Geralmente presentes

Geralmente ausentes

Ausentes

Comprometimento de
nervos cranianos

Somente nas formas bulbares

Pode estar presente

Ausente

Insuficincia respiratria Somente nas formas bulbares

Em casos graves,
exacerbada por
pneumonia bacteriana

Em geral torcica, com

nvel sensorial

Lquido
cefalorraquidiano

Inflamatrio

Dissociao proteinocitolgica

Clulas normais ou
elevadas; aumento
moderado ou acentuado
de protenas

Disfuno vesical

Ausente

s vezes transitria

Presente

Alta
Febre ao incio

Normal, ou pode-se detectar

Reduo da velocidade
Velocidade de conduo
apenas reduo na amplitude do de conduo motora e
nervosa
potencial da unidade motora
sensitiva
Presena ou no de fibrilaes
Eletromiografia (EMG)

Potencial da unidade motora

com longa durao e aumento
da amplitude

Presena ou no de
fibrilaes e pontas
positivas
Potencial da unidade
motora pode ser normal
ou neurognico

Dentro dos limites da

normalidade

Dentro dos limites da

normalidade

127

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
/P
I
USBUBNFOUP
FTQFDDP
QBSB
B
QPMJPNJFMJUF

Todos os casos devem ser hospitalizados, procedendo-se ao tratamento de suporte, de
acordo com o quadro clnico do paciente.

Caractersticas epidemiolgicas
At o incio da dcada de 1980, a poliomielite apresentou alta incidncia no Brasil, em
muitos casos, ocasionando sequelas permanentes. No Brasil, o ltimo caso de poliomielite
causada pelo poliovrus selvagem ocorreu em 1989.
A eliminao da doena no pas foi alcanada por meio da administrao da vacina
oral contra a plio (VOP) em campanhas de vacinao em massa e na vacinao de rotina
das crianas, aliadas vigilncia epidemiolgica da paralisia flcida aguda.
Em 1994, aps 3 anos de ausncia da circulao do poliovrus selvagem no Continente
Americano, a Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade certiDPV
FTTB
SFHJP
DPNP
MJWSF
EB
USBOTNJTTP
BVUDUPOF
EP
QPMJPWSVT
TFMWBHFN
Mesmo nesse cenrio, importante estar atento para o risco de importaes de casos
de pases onde ainda h circulao endmica do poliovrus selvagem (Nigria, Paquisto e
Afeganisto), o que demanda aes permanentes e efetivas de vigilncia da doena e nveis
adequados de proteo imunolgica da populao.
Em pases com baixas coberturas vacinais e/ou heterogneas, tm ocorrido surtos de
poliomielite causados por poliovrus derivado da vacina (PVDV), nos quais a doena j
estava sob controle.

Vigilncia epidemiolgica de paralisia flcida aguda

Objetivos
r
.BOUFS
P
#SBTJM
MJWSF
EB
DJSDVMBP
EF
QPMJPWSVT
TFMWBHFN
r
.POJUPSBS
B
PDPSSODJB
EF
DBTPT
EF
1'"
FN
NFOPSFT
EF

BOPT
EF
JEBEF
r
"DPNQBOIBS
F
BWBMJBS
P
EFTFNQFOIP
PQFSBDJPOBM
EP
4JTUFNB
EF
7JHJMODJB
&QJEFmiolgica das PFA no pas.
r
"TTFTTPSBS
UFDOJDBNFOUF
PT
EFNBJT
OWFJT
EP
4JTUFNB
OJDP
EF
4BEF
464

r
1SPEV[JS
F
EJTTFNJOBS
JOGPSNBFT
FQJEFNJPMHJDBT

Definio de caso
Suspeito
r
5PEP
DBTP
EF
EFGJDJODJB
NPUPSB
GMDJEB
EF
JODJP
TCJUP
FN
JOEJWEVPT
DPN
NFOPT

EF

BOPT
EF
JEBEF
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EB
IJQUFTF
EJBHOTUJDB
EF
QPMJPNJFMJUF
r
$BTP
EF
EFGJDJODJB
NPUPSB
GMDJEB
EF
JODJP
TCJUP
FN
JOEJWEVP
EF
RVBMRVFS
JEBde, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus nos ltimos 30 dias

128

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

que antecedem o incio do deficit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas
que viajaram para pases com circulao de poliovrus selvagem e apresentaram suspeita diagnstica de poliomielite.
Confirmado
r
Poliovrus selvagem caso de paralisia flcida aguda, em que houve isolamento de poliovrus selvagem na amostra de fezes do caso, ou de um de seus
contatos, independentemente de haver ou no sequela aps 60 dias do incio
da deficincia motora.
r

Poliomielite associada vacina (PAV) caso de PFA em que h isolamento de vrus
vacinal na amostra de fezes e presena de sequela compatvel com poliomielite, 60 dias
BQT
P
JODJP
EB
EFDJODJB
NPUPSB
)
EPJT
UJQPT
- PFA, que se inicia entre 4 e 40 dias aps o recebimento da vacina oral contra a
plio (VOP), e que apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60
dias aps o incio do deficit
NPUPS
- caso de poliomielite associado vacina por contato PFA que surge aps contato
DPN
DSJBOB
RVF
UFOIB
SFDFCJEP
701
BU

EJBT
BOUFT
"
QBSBMJTJB
TVSHF
EF

B


dias aps a exposio ao contato vacinado e o indivduo apresenta sequela neuroMHJDB
DPNQBUWFM
DPN
QPMJPNJFMJUF

EJBT
BQT
P
EFDJU
NPUPS
- em qualquer das situaes acima, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes e sequela neurolgica compatvel com poliomielite so condies imprescindveis para
que o caso seja considerado como associado vacina.
r
Poliovrus derivado vacinal caso de PFA com sequela 60 dias aps deficit motor
F
JTPMBNFOUP
EF
17%7
2VBESP


QBSB
QPMJPWSVT
UJQP

F

F
JHVBM
PV
TVQFSJPS
B

0,6% para poliovrus tipo 2.
r
Poliomielite compatvel caso de PFA que no teve coleta adequada na amostra
de fezes e que apresentou sequela aos 60 dias ou evoluiu para bito ou teve evoluo
clnica ignorada.
Descartado (no poliomielite)
Caso de paralisia flcida aguda no qual no houve isolamento de poliovrus selvagem
OB
BNPTUSB
BEFRVBEB
EF
GF[FT
PV
TFKB
BNPTUSB
DPMFUBEB
BU

EJBT
EP
JODJP
EB
EFDJODJB

motora em quantidade e temperatura satisfatrias.

Notificao
5PEP
DBTP
EF
QBSBMJTJB
DJEB
BHVEB
EFWF
TFS
OPUJDBEP
JNFEJBUBNFOUF
QFMP
OWFM
MPDBM


4FDSFUBSJB
.VOJDJQBM
EF
4BEF
"
OPUJDBP
EFWF
TFS
SFHJTUSBEB
OP
4JTUFNB
EF
*OGPSNBP
EF
"HSBWPT
EF
/PUJDBP
4JOBO

QPS
NFJP
EP
QSFFODIJNFOUP
F
FOWJP
EB
Ficha de
Investigao de Paralisia Flcida Aguda/Poliomielite.
"MN
EJTTP
UPEP
DBTP
TVTQFJUP
EF
1"7
FPV
17%7
EFWF
TFS
OPUJDBEP
OP
4JTUFNB
EF

Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SIEAPV), por intermdio da Ficha de
*OWFTUJHBP/PUJDBP
EF
&WFOUP
"EWFSTP
1TWBDJOBP

129

Guia de Vigilncia em Sade

0T
DBTPT
EF
QBSBMJTJB
PDVMBS
JTPMBEB
F
QBSBMJTJB
GBDJBM
QFSJGSJDB
OP
EFWFN
TFS
OPUJcados e investigados.

Investigao
Todo caso de paralisia flcida aguda deve ser investigado, nas primeiras 48 horas aps o
DPOIFDJNFOUP
DPN
P
PCKFUJWP
EF
DPMFUBS
BT
JOGPSNBFT
OFDFTTSJBT
QBSB
B
DPSSFUB
DMBTTJDBo do caso (Figura 1). Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de deciso quanto
ao desencadeamento em tempo hbil das medidas de controle indicadas em cada situao.
Roteiro da investigao
Figura 1 Fluxograma de investigao epidemiolgica de PFA/poliomielite: conduta
frente a casos suspeitos

Caso suspeito de
poliomielite

Notificao imediata e
investigao em 48 horas

Coletar uma amostra de

fezes at o 14o dia do
dficit motor (DM)

Investigar ocorrncia de
outros casos na rea

Realizar avaliao aos

60 dias do DM

Completar a investigao
epidemiolgica

Encerrar o caso, atualizar Sinan e retroalimentar fontes notificadoras

130

Analisar cobertura vacinal

contra plio na rea

Reforar, se necessrio, as
atividades de vacinao
na rea

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Identificao do paciente
Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.
Dados clnicos e epidemiolgicos
Registrar, na Ficha de Investigao, dados clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais da
doena. Os dados so coletados por meio das informaes obtidas dos familiares, dos proTTJPOBJT
RVF
QSFTUBSBN
BTTJTUODJB
BP
QBDJFOUF
BMN
EBT
DPOUJEBT
OP
QSPOUVSJP
EF
JOUFSnao e das coletadas por ocasio da visita domiciliar.
r
Coleta e remessa de material para exames coletar uma amostra de fezes de todos
os casos de paralisia flcida aguda at o 14 dia do incio do deficit motor, para pesquisa de poliovrus, e enviar para o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen),
de acordo com o tpico de diagnstico laboratorial e o Anexo A.
r
Identificao da rea de transmisso visitar imediatamente o domiclio para
DPNQMFNFOUBS
EBEPT
EB
DIB
EF
JOWFTUJHBP
IJTUSJB
WBDJOBM
GPOUF
EF
JOGFDP

entre outras informaes) e buscar outros casos, quando necessrio.
r
Anlise de dados epidemiolgicos
m

JNQPSUBOUF
RVF
DBEB
OWFM
EP
464
NVnicipal, estadual e federal) realize anlises peridicas dos dados epidemiolgicos
coletados, de forma a avaliar a sua qualidade e a sensibilidade do sistema quanto
OPUJDBP
F

JOWFTUJHBP
EPT
DBTPT
EF
1'"
WJTBOEP
QSPEV[JS
JOGPSNBFT
UFJT
BP

processo de tomada de deciso sobre as aes de vigilncia e controle da doena.
Encerramento de caso
O caso de PFA deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias da notiDBP
RVBOEP
TF
SFBMJ[B
B
BWBMJBP
OFVSPMHJDB

OFDFTTSJP
RVF
UPEPT
PT
BDIBEPT
EB

JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
TFKBN
NJOVDJPTBNFOUF
BWBMJBEPT
"
DMBTTJDBP
OBM
EP
DBTP

EFWFS
TFHVJS
PT
DSJUSJPT
EFTDSJUPT
OP
JUFN
TPCSF
%FOJP
EF
DBTPT

Medidas de preveno e controle

A vacinao a principal medida de preveno da poliomielite.

Proteo individual para evitar circulao viral

Caso haja suspeita de infeco por poliovrus selvagem ou PVDV em pacientes internados, orienta-se a tomada de precaues entricas durante o perodo de transmissibilidade
(6 semanas). Essas precaues bloqueiam a transmisso de doenas infecciosas por meio do
contato direto ou indireto com as fezes contaminadas.

Proteo da populao
A principal proteo ocorre pela manuteno de elevadas coberturas vacinais na rotiOB
F
EBT
DBNQBOIBT
EF
WBDJOBP
FN
NBTTB
DPN
BT
WBDJOBT
PSBM
F
JOKFUWFM
2VBOEP
IPVWFS

DBTPT
OPUJDBEPT
EF
1'"
DPN
IJQUFTF
EJBHOTUJDB
EF
QPMJPNJFMJUF
SFDPNFOEBTF
B
WBDJOBP
DPN
701
JOEJTDSJNJOBEB
QBSB
NFOPSFT
EF

BOPT
OB
SFB
EF
BCSBOHODJB
EP
DBTP

131

Guia de Vigilncia em Sade

Orientaes de vacinao para o viajante

De acordo com a Nota Informativa Conjunta n 07/2014 CGDT/CGPNI/DEVIT/SVS/
MS sobre a Declarao de Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional, relacionada ao aumento dos casos de poliomielite no mundo, do Ministrio da Sade, os
viajantes devem se orientar pelas recomendaes a seguir explicitadas, at a erradicao
mundial da doena.
Indivduos que chegam ao Brasil,
provenientes de pases com circulao do poliovrus selvagem
A depender da situao epidemiolgica encontrada, pessoas de quaisquer idades, independentemente da histria vacinal anterior, podem receber uma dose da vacina oral,
JNFEJBUBNFOUF
BQT
TVB
DIFHBEB
F
QPTUFSJPSNFOUF
PT
NFOPSFT
EF

BOPT
QPEFN
DPNQMFtar o esquema bsico, considerando, para isto, os documentos comprobatrios individuais
apresentados, desde que claramente registrados, independentemente do pas que os emitiu.
Indivduos que planejam viagem ao exterior,
a pases com circulao do poliovrus selvagem
Aqueles que tenham esquema de vacinao completo contra a poliomielite devem receber uma dose da vacina poliomielite 1,2,3 (inativada) VIP ou vacina poliomielite 1,2,3
(atenuada) VOP 4 semanas antes da data da viagem. Ressalta-se que indivduos com
viagens de urgncia a estes pases devem ser orientados a receber uma dose de VOP ou VIP
at o momento da partida, conforme situaes e recomendaes a seguir.
r
1BSB
JOEJWEVPT
RVF
SFDFCFSBN

EPTFT
PV
NBJT
EF
701
PV
7*1
DBTP
B
MUJNB
EPTF

tenha sido administrada h mais de 12 meses, garantir antes da viagem uma nica
dose de reforo com VOP, com exceo de gestantes e pessoas com comprometimento imunolgico e/ou seus contatos, que devem receber VIP.
r
$SJBOBT
DPN
NFOPT
EF

BOPT
BU

BOPT

NFTFT
F

EJBT

EF
JEBEF
RVF
FTUP

iniciando o esquema vacinal, devem seguir o esquema sequencial VIP/VOP.
r
$SJBOBT
RVF
K
JOJDJBSBN
P
FTRVFNB
TFRVFODJBM
7*1701
EFWFSP
DPNQMFUMP
TFguindo a sequencia de administrao do esquema VIP/VOP.
r
$SJBOBT
RVF
UFOIBN
JOJDJBEP
P
FTRVFNB
WBDJOBM
DPN
701
EFWFSP
DPNQMFUMP

com VOP.
r
T
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

NFTFT
EF
JEBEF
HBSBOUJS
QFMP
NFOPT
VNB
OJDB
EPTF
EF

VIP, a saber:
- at a 6 semana de vida, administrar uma dose e no considerar como vlida para
P
FTRVFNB
CTJDP
TFRVFODJBM

- a partir da 6 semana de vida, administrar uma dose e considerar como vlida
para o esquema bsico (sequencial).
r
/PT
QSJNFJSPT

NFTFT
EF
JEBEF
DBTP
B
DSJBOB
FTUFKB
DPN
FTRVFNB
WBDJOBM
BUSBTBEP

recomenda-se a administrao da vacina com intervalo mnimo de 30 dias, seguindo a sequncia de aplicao da vacina do esquema VIP/VOP.

132

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

r
4F
FTTB
DSJBOB
BP
WJBKBS
OP
UJWFS
DPNQMFUBEP
P
FTRVFNB
WBDJOBM
OP
#SBTJM
EFWFS

faz-lo no pas de destino.
r
"EPMFTDFOUFT
F
BEVMUPT
FYDFUP
HFTUBOUFT
F
QFTTPBT
DPN
DPNQSPNFUJNFOUP
JNVOPlgico e/ou seus contatos) devem receber pelo menos uma dose de VOP antes da
viagem e aqueles com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria
vacinal anterior devem receber, logo que possvel, a complementao deste esquema, ainda no Brasil ou no pas de destino da viagem.
r
"T
HFTUBOUFT
EFWFN
SFDFCFS
QFMP
NFOPT
VNB
EPTF
EF
7*1
BOUFT
EB
WJBHFN
F
BRVFMBT

com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria vacinal anterior
devem receber, logo que possvel, a complementao deste esquema, ainda no Brasil
ou no pas de destino da viagem.
r
"
7*1
UBNCN
EFWF
TFS
BENJOJTUSBEB
OPT
JOEJWEVPT
TVTDFUWFJT
RVF
TF
BQSFTFOUBN

em situaes especiais que contraindicam o uso da VOP, a exemplo de pessoas com
comprometimento imunolgico e/ou seus contatos.
r

JNQPSUBOUF
BTTFHVSBS
RVF
P
WJBKBOUF
DPNQMFUF
P
FTRVFNB
WBDJOBM
BQSPQSJBEP
QBSB

a idade, de acordo com o esquema bsico vacinal preconizado.
r
0T
QPTUPT
EF
WBDJOBP
EFWFSP
SFHJTUSBS
B
WBDJOBP
OB
DBEFSOFUB
EF
WBDJOBP

para a ltima dose da vacina contra a poliomielite, incluindo dados como a data de
vacinao e lote da vacina. Registrar ainda no Sistema de Informao do Programa
Nacional de Imunizaes (SIPNI).
r
7BMJEBS
BT
EPTFT
BENJOJTUSBEBT
OB
SPUJOB
TPNFOUF
TF
P
JOUFSWBMP
FOUSF
FMBT
GPS
NBJPS

ou igual a 30 dias. Se houver necessidade de completar o esquema vacinal, administrar doses posteriores conforme as devidas recomendaes.
r
0T
SFHJTUSPT
EBT
EPTFT
EF
701
F
7*1
BENJOJTUSBEBT
FN
JOEJWEVPT
DPN
JEBEF
JHVBM

PV
BDJNB
EF

BOPT
EFWFN
TFS
SFBMJ[BEPT
QPS
TBMB
EF
WBDJOB
F
QPS
JEBEF

B

F

PV

mais no SIPNI.

Funes da educao em sade

r
*EFOUJDBP
F
BOMJTF
EF
GBUPSFT
JOFSFOUFT

FRVJQF
EF
TBEF
F

QPQVMBP
RVF
JOUFSSBN
OPT
QSPQTJUPT
EF
NBOVUFOP
EB
FMJNJOBP
EB
QPMJPNJFMJUF
r
"SUJDVMBP
DPN
BT
PSHBOJ[BFT
FYJTUFOUFT
OB
DPNVOJEBEF
HPWFSOBNFOUBJT
F
OP

governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes nos programas de manuteno da eliminao da poliomielite.
r
$BQBDJUBP
EF
QFTTPBT
EB
DPNVOJEBEF
QSJODJQBMNFOUF
BRVFMBT
MJHBEBT
T
PSHBOJ[BFT
DPNVOJUSJBT
QBSB
BUVBSFN
KVOUP
T
FRVJQFT
EF
TBEF
OB
OPUJDBP
JOWFTUJHBo e controle de casos de paralisia flcida aguda, tendo em vista a manuteno da
eliminao da poliomielite.
r
$BQBDJUBP
EBT
FRVJQFT
EF
TBEF
QBSB
BUVBSFN
EF
GPSNB
DPOKVOUB
DPN
QFTTPBT

grupos e organizaes da comunidade.
r
%JWVMHBP
EF
JOGPSNBFT
TPCSF
QPMJPNJFMJUF
WBDJOBP
OPUJDBP
JOWFTUJHBP
F

medidas de controle adotadas.

133

Guia de Vigilncia em Sade

O monitoramento da qualidade do sistema de vigilncia epidemiolgica da PFA poliomielite feito a partir da avaliao de indicadores e metas mnimas, conforme listado
a seguir.
r
Taxa de notificao de paralisia flcida aguda
m
JEFOUJDBS
QPS
BOP
OP
NOJNP

VN
DBTP
EF
1'"
QBSB
DBEB

NJM
IBC
NFOPSFT
EF

BOPT
EF
JEBEF
r
Proporo de casos investigados em 48 horas
m
QFMP
NFOPT

EPT
DBTPT
OPUJDBEPT
EFWFN
TFS
JOWFTUJHBEPT
EFOUSP
EBT

IPSBT
BQT
B
OPUJDBP

r
Proporo de casos com coleta oportuna de fezes pelo menos 80% dos casos devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vrus, coletada at o 14 dia do incio
EB
EFDJODJB
NPUPSB
FN
RVBOUJEBEF
F
DPOEJFT
EF
UFNQFSBUVSB
QBSB
BOMJTF



r
Proporo de notificao negativa/positiva semanal pelo menos 80% das uniEBEFT
OPUJDBOUFT
EFWFN
JOGPSNBS
B
PDPSSODJB
PV
OP
EF
DBTPT
EF
QBSBMJTJB
DJEB

aguda, semanalmente.

Bibliografia
$".104
"
-
7
EF
/"4$*.&/50
%
3
EP
."3"/)0
&
"
IJTUSJB
EB

poliomielite no Brasil e seu controle por imunizao. Histria, Cincias, SadeManguinhos
3JP
EF
+BOFJSP
W

Q


4VQMFNFOUP

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Case of paralytic illmess
associated with enterovirus 71 infection. JAMA
$IJDBHP
W

Q


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objecting to vaccination Alberta, Canad. Morb. Mortal. Wkly. Rep., Atlanta,
v. 42, p. 337-339, 1993.
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+BOVBSZ

m
.BSDI

Morb. Mortal. Wkly
3FQ
"UMBOUB
W

O

Q



$)"5;."
:
3
FU
BM
&SSBEJDBP
EB
QPMJPNJFMJUF
OP
#SBTJM
B
DPOUSJCVJP
EB

Fundao Oswaldo Cruz. Histria, Cincias, Sade-Maguinhos, Rio de Janeiro,
v. 9, n. 1, p. 11-24, jan./abr. 2002.
)0345."//
%
.
&QJEFNJPMPHZ
PG
1PMJPNZFMJUJT
BOE
BMMJFE
EJTFBTFT
m

:BMF

+
#JPM
.FE
/FX
)BWFO
W

Q


.$,)"//
(
.
FU
BM
"DVUF
NPUPS
BYPOBM
OFVSPQBUIZ
B
GSFRVFOU
DBVTF
PG
BDVUF

flaccid paralysis in China. Ann. Neurol., [S.l.], v. 33, p. 333-342, 1993.
.&%&-40)/
$
8*..&3
&
3"$"/*&--0
3
$FMMVMBS
3FDFQUPS
GPS
QPMJPWJSVT

molecular cloning, nucleitide, sequencic and expression of a new member of
immunoglobulin superfamily. Cell
$BNCSJEHF
W

Q


MELNICK, J. L. Advantages and desadvantages of killed and live poliomyelitis vaccines.
Bull. World Heath Org
(FOFWB
W

Q


@@@@@@
F
EJTDPWFSZ
PG
FOUFSPWJSVT
BOE
UIF
DMBTTJDBUJPO
PG
QPMJPWJSVT
BNPOH
UIFN

Biologicals
-POEPO
W

Q



134

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

MINOR, P. D. et al. Genetic basis of attenuation of the Sabin oral polivirus vaccines.
Biologicals
-POEPO
W

Q


OOSTVOGTEL, P. M. et al. Poliomyelitis outbreak in an, unvaccinated community in
the Netherlands. Lancet
-POEPO
W

Q


VERONESI, R. Tratado de infectologia

FE
&EJUPS
DJFOUDP
3PCFSUP
'PDBDDJB
4P

1BVMP
"UIFOFV


135

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Conservao e transporte de amostras de fezes
r
"DPOEJDJPOBS
DBEB
BNPTUSB
FN
VN
SFDJQJFOUF
MJNQP
F
TFDP
EF
QSFGFSODJB
OPT
DPMFUPSFT
EJTUSJCVEPT
QBSB
FTTF
N

F
WFEBS
CFN
"
RVBOUJEBEF
EF
GF[FT
SFDPNFOEBEB

deve ser equivalente a 8g ou a dois teros da capacidade de um coletor universal/
QBESP
0
DPMFUPS
EFWF
FTUBS
EFWJEBNFOUF
JEFOUJDBEP
DPN
P
OPNF
DPNQMFUP
EP

paciente, data da coleta e local de procedncia da amostra.
r
0T
SFDJQJFOUFT
DPOUFOEP
BNPTUSBT
GFDBJT
EFWFN
TFS
P
NBJT
CSFWFNFOUF
QPTTvel, estocados e conservados em freezer a -20C at o momento do envio. Na
impossibilidade da utilizao de freezer, colocar em geladeira comum (4 a 8C)
por at no mximo 3 dias, no devendo as amostras jamais serem colocadas em
congelador comum.
r
0
USBOTQPSUF
EFWF
TFS
GFJUP
FN
DBJYB
USNJDB
DPN
HFMP
TFDP
FPV
SFDJDMWFM
0T
SFDJpientes das amostras devem estar acondicionados em saco plstico individual bem
vedado, para que em caso de descongelamento ou vazamento no haja risco de contaminao de outras amostras.
r
"
DBJYB
USNJDB
EFWF
DPOUFS
VNB
RVBOUJEBEF
EF
HFMP
TVDJFOUF
QBSB
HBSBOUJS
VNB

temperatura mnima de no mximo 8C at as amostras chegarem aos Lacen e desUFT
TFSFN
FOWJBEBT
QBSB
PT
MBCPSBUSJPT
EF
SFGFSODJB
B
N
EF
TFSFN
FYBNJOBEBT
"

DBJYB
USNJDB
EFWF
TFS
GFDIBEB
QPS
GPSB
DPN
UB
BEFTJWB
F
BDPOEJDJPOBEB
FN
PVUSB

DBJYB
EF
QBQFMP
EF
BDPSEP
DPN
BT
FTQFDJDBFT
EP
%FQBSUBNFOUP
EF
"WJBP
$Jvil (DAC), da Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroporturia (Infraero) ou da
Agncia Nacional de Transportes Terrestres (ANTT).
r
6NB
DQJB
EB
DIB
EF
FOWJP
EF
BNPTUSBT
EFWJEBNFOUF
QSFFODIJEB
F
BDPOEJDJPOBda em saco plstico, para evitar que seja molhada, deve ser enviada ao laboratrio
acompanhando as amostras de fezes.

136

Sarampo

SARAMPO
CID 10:B05

Caractersticas gerais
Descrio
Doena viral, infecciosa aguda, potencialmente grave, transmissvel, extremamente
contagiosa e bastante comum na infncia. A viremia provoca uma vasculite generalizada,
responsvel pelo aparecimento das diversas manifestaes clnicas.

Agente etiolgico
RNA vrus pertencente ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Ocorre de forma direta, por meio de secrees nasofarngeas expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Por isso, a elevada contagiosidade da doena. Tambm tem sido
descrito o contgio por disperso de aerossis com partculas virais no ar, em ambientes
fechados, como escolas, creches e clnicas.

Perodo de incubao
Geralmente de 10 dias, podendo variar entre 7 e 18 dias, desde a data da exposio at
o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias at o incio do exantema.

Perodo de transmissibilidade
Inicia-se de 4 a 6 dias antes do exantema e dura at 4 dias aps seu aparecimento. O
perodo de maior transmissibilidade ocorre entre os 2 dias antes e os 2 dias aps o incio do
exantema. O vrus vacinal no transmissvel.

Suscetibilidade e imunidade
De um modo geral, todas as pessoas so suscetveis ao vrus do sarampo.
Lactentes, cujas mes j tiveram sarampo ou foram vacinadas, possuem imunidade
passiva conferida por anticorpos transmitidos pela via transplacentria. Essa imunidade
transitria e pode perdurar at o final do 1o ano de vida, razo pela qual pode haver interferncia na resposta vacinao em menores de 12 meses de vida. No Brasil, cerca de 85%
das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade.

137

Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5C, exantema mculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos na mucosa
bucal, antecedendo o exantema) (Figura 1). De forma simplificada, as manifestaes clnicas do sarampo so divididas em trs perodos.
r
1FSPEP
EF
JOGFDP
dura cerca de 7 dias, iniciando-se com perodo prodrmico, quando surge a febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e
fotofobia. Do 2 ao 4 dia desse perodo, surge o exantema, quando se acentuam os
sintomas iniciais. O paciente apresenta prostrao e leses caractersticas de sarampo (exantema cutneo mculo-papular de colorao vermelha, iniciando na regio
retroauricular).
r
1FSPEP
UPYNJDP
a ocorrncia de superinfeco viral ou bacteriana facilitada
pelo comprometimento da resistncia do hospedeiro doena. So frequentes as
complicaes, principalmente nas crianas at os 2 anos de idade, especialmente as
desnutridas e os adultos jovens.
r
3FNJTTP
caracteriza-se pela diminuio dos sintomas, com declnio da febre. O
exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamao fina, lembrando
farinha, da o nome de furfurcea.
durante o exantmico que, geralmente, se instalam as complicaes sistmicas, embora a encefalite possa aparecer aps o 20 dia.
Figura 1 Sinais e sintomas do sarampo

TEMPERATURA

DIAS DE DOENA
2

10

41,5

36,5
ERUPO
MANCHA DE KOPLIK
CONJUNTIVITE
CORIZA
TOSSE
Fonte: Krugman & Ward (1958).

Complicaes
Febre por mais de 3 dias, aps o aparecimento do exantema, um sinal de alerta e
pode indicar o aparecimento de complicaes, como infeces respiratrias, otites, doenas
diarreicas e neurolgicas. Na ocorrncia dessas complicaes, a hospitalizao pode ser
necessria, principalmente em crianas desnutridas e em imunocomprometidos.

138

Sarampo

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doena,
desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos
especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco.
Para deteco de anticorpos, so utilizadas as seguintes tcnicas:
r
ensaio imunoenzimtico (ELISA), para dosagem de IgM e IgG utilizado pela rede
laboratorial de sade pblica no Brasil;
r
JOJCJP
EF
IFNPBHMVUJOBP
)*

QBSB
EPTBHFN
EF
BOUJDPSQPT
UPUBJT
r
JNVOPGMVPSFTDODJB
QBSB
EPTBHFN
EF
*H.
F
*H(
F
r
neutralizao em placas.
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
imprescindvel assegurar a coleta de amostras de sangue de casos suspeitos, sempre
que possvel no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dia do aparecimento do exantema so consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mas,
mesmo assim, devem ser enviadas ao laboratrio.
O teste de IgM com resultado reagente ou inconclusivo, independentemente da suspeita, deve ser notificado imediatamente para a continuidade da investigao e coleta da
segunda amostra de sangue (S2), que obrigatria para a classificao final dos casos. Ela
dever ser realizada entre 20 e 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os casos suspeitos esto sujeitos a dvidas diagnsticas, devido a:
r

EJDVMEBEF
FN
SFDPOIFDFS
P
TBSBNQP
FOUSF
PVUSBT
EPFOBT
FYBOUFNUJDBT
DPN
RVBdro clnico semelhante, com possibilidade de se apresentarem reaes cruzadas relacionadas ao diagnstico laboratorial;
r
BQBSFDJNFOUP
EF
SFTVMUBEPT
MBCPSBUPSJBJT
GBMTPQPTJUJWPT
F

r
DBTPT
DPN
IJTUSJB
WBDJOBM
GPSB
EP
QFSPEP
QSFWJTUP
QBSB
FWFOUP
BEWFSTP
Tambm necessria a coleta de espcimes clnicos para a identificao viral, a fim
de se conhecer o gentipo do vrus, diferenciar um caso autctone de um caso importado
e diferenciar o vrus selvagem do vacinal. O vrus do sarampo pode ser identificado na
urina, nas secrees nasofarngeas, no sangue, no lquor ou em tecidos do corpo pela
tcnica de reao em cadeia da polimerase (PCR).
As amostras dos espcimes clnicos devem ser coletadas at o 5 dia a partir do incio
do exantema preferencialmente, nos 3 primeiros dias (Anexo A). Em casos espordicos,
o perodo de coleta pode se estender, aproveitando a oportunidade de coleta das amostras
para identificao viral.
A conduta para classificar um caso suspeito de sarampo, a partir da interpretao do
resultado dos exames sorolgicos, tem relao direta com o perodo quando a amostra foi
coletada (oportuna ou tardia), conforme apresenta a Figura 2.

139

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 2 Roteiro para confirmao ou descarte do caso suspeito de sarampo

Coleta de sangue (S1) no primeiro contato com o paciente
+
investigao epidemiolgica

<
5
do dias
ex do
an in
te ci
m o
a

Avaliar resultado de
sorologia

Perodo de
coleta do soro

in 5 a
ci 2
o 8
do di
ex as d
an o
te
m
a

Coletar 2 sorologia
(S2) entre 20 e 25 dias
aps a S1

IgM -

SIM

Avaliar: histrico de
viagem/contato e
sintomasa

IgM +

Reinvestigao epidemiolgica

Coletar S2 com 20 a 25 dias aps

S1

Caso suspeito sem 2

amostrab

Avaliar resultado: h
aumento de IgG?c

NO

NOa

SIM

Coletar material (urina ou

secreo nasofarngea)
para identificao viral,
preferencialmente at o 5o dia do
incio do exantema

Avaliar resultado: vrus

selvagem detectado?

SIM

NO

CONFIRMAR
DESCARTAR

Em casos suspeitos com histria de viagem e ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra
de soro para descartar um falso-negativo.
b
Casos soropositivos para IgM sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados avaliados individualmente,
considerando: tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem
a regio endmica e/ou contato com caso confirmado; aspectos clnicos apresentados; e situao epidemiolgica. Mais um fator
importante a ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial, tambm merecedor de cuidadosa anlise e interpretao.
c
A avaliao do aumento do ttulo de IgG nas amostras pareadas deve ser igualmente individualizada e cuidadosa, considerando:
histria prvia de doenas imunolgicas; intervalo de tempo da primeira coleta para a segunda; e histria de vacinao. So fatores
capazes de interferir no aumento da carga de IgG, impedindo que esta atinja um quantitativo quatro ou mais vezes maior.
a

140

Sarampo

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenas exantemticas febris agudas, entre as quais se destacam rubola, exantema sbito (Rosola Infantum),
dengue, enteroviroses, eritema infeccioso (Parvovrus B19) e riquetsiose.

Tratamento
No existe tratamento especfico para a infeco por sarampo. O tratamento profiltico com antibitico contraindicado.
Recomenda-se a administrao da vitamina A em todas as crianas acometidas pela
doena, para reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais, no mesmo dia do diagnstico do
sarampo, nas dosagens indicadas a seguir.
r

$SJBOBT
NFOPSFT
EF

NFTFT
EF
JEBEF 50.000UI, sendo uma dose em aerossol,
no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
r

$SJBOBT
FOUSF

F

NFTFT
EF
JEBEF

100.000UI, sendo uma dose em aerossol, no
dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
r

$SJBOBT
NBJPSFT
EF

NFTFT
EF
JEBEF
200.000UI, sendo uma dose em aerossol
ou cpsula, no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Para os casos sem complicao, deve-se manter a hidratao e o suporte nutricional,
e diminuir a hipertermia. Muitas crianas necessitam de 4 a 8 semanas para recuperar o
estado nutricional.

Caractersticas epidemiolgicas
O sarampo uma das principais causas de morbimortalidade entre crianas menores
de 5 anos de idade, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos pases em desenvolvimento.
uma doena com distribuio universal, com variao sazonal. Nos climas temperados, observa-se aumento da incidncia no perodo compreendido entre o final do inverno
e o incio da primavera. Nos climas tropicais, a transmisso parece aumentar depois da
estao chuvosa.
O comportamento endmico-epidmico do sarampo varia de um local para outro, e
depende basicamente da relao entre o grau de imunidade e a suscetibilidade da populao, bem como da circulao do vrus na rea.
Nos locais onde as coberturas vacinais no so homogneas, e esto abaixo de 95%, a
doena tende a se comportar de forma endmica, com a ocorrncia de epidemia a cada 2
a 3 anos, aproximadamente. Na zona rural, a doena se apresenta com intervalos cclicos
mais longos.
O sarampo afeta ambos os sexos, igualmente. A incidncia, a evoluo clnica e a letalidade so influenciadas pelas condies socioeconmicas, nutricionais, imunitrias e aquelas que favorecem a aglomerao em lugares pblicos e em pequenas residncias.
Nos pases que conseguem manter altos nveis de cobertura vacinal, a incidncia da
doena reduzida, ocorrendo em perodos cclicos que variam entre 5 e 7 anos. Quando

141

Guia de Vigilncia em Sade

indivduos suscetveis se acumulam e chegam a um quantitativo suficiente para sustentar uma transmisso ampla, podem ocorrer surtos explosivos, capazes de afetar todas as
faixas etrias.
No Brasil, o sarampo uma doena de notificao compulsria desde 1968. At 1991,
o pas enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada 2 anos em mdia. O maior nmero de
casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando uma taxa de incidncia
de 97,7/100.000 hab. At o incio da dcada de 1990, a faixa etria mais atingida foi a de
menores de 15 anos.
At o final dos anos 70, essa virose era uma das principais causas de bito dentre
as doenas infectocontagiosas, sobretudo em menores de 5 anos, em decorrncia de
complicaes, especialmente a pneumonia. Na dcada de 1980, houve um declnio gradativo
no nmero de bitos, com 15.638 registros. Essa reduo foi atribuda ao aumento da
cobertura vacinal e melhoria da assistncia mdica ofertada s crianas com complicaes
ps-sarampo. Na dcada de 1990, ocorreram 822 bitos, ou seja, cerca de 20 vezes menos
que o valor registrado na dcada anterior.
Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo para o ano 2000, com a
implantao do Plano Nacional de Eliminao do Sarampo, cujo marco inicial foi a realizao da primeira campanha nacional de vacinao contra a doena. Em 1997, aps 4 anos
de relativo controle, observou-se o recrudescimento do sarampo no pas, inicialmente com
surtos em So Paulo, e logo sua expanso para todas as Unidades da Federao (UF), com
91.810 casos notificados e 53.664 confirmados, taxa de incidncia de 32,6/100.000 hab. e
61 bitos.
O Ministrio da Sade, visando fortalecer a vigilncia epidemiolgica do sarampo,
criou, em 1999, um Grupo Tarefa com a designao de um tcnico de vigilncia do sarampo
para cada uma das 27 UFs, e dois para o nvel nacional em cada estado. Naquele ano, dos
10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 8,9% foram confirmados, e destes, 42% por
laboratrio. Dos 8.199 casos suspeitos de sarampo notificados no ano 2000, 0,4% foram
confirmados, e destes, 83% por laboratrio. Os ltimos casos autctones ocorreram ainda
no ano 2000, no estado do Mato Grosso do Sul.
Entre 2001 e 2005, foram confirmados 10 casos de sarampo no Brasil, 4 deles classificados como casos importados (do Japo, Europa e sia). J em 2006, foram confirmados
57 casos em dois surtos isolados, no estado da Bahia, com gentipo D4, embora no fosse
identificada a fonte primria da infeco. Entre os anos de 2007 e 2009, foram notificados
4.517 casos suspeitos, sem registro de caso confirmado. No perodo de 2010 a 2012, foram
notificados 4.179 casos suspeitos, dos quais 2,6% foram confirmados, todos relacionados a
casos importados ou secundrios a estes, identificando-se os seguintes gentipos: G3; D4;
D8; e B3. Estes gentipos circulavam nos continentes europeu e africano, e os trs ltimos
citados no haviam circulado anteriormente no Brasil. Alm disso, 451 casos de sarampo
foram confirmados entre janeiro de 2013 e junho de 2014, com maior registro de confirmados nos estados de Pernambuco e Cear.
Com o aumento da sensibilidade e especificidade da vigilncia do sarampo, importante a manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena, com o objetivo

142

Sarampo

de detectar oportunamente todo caso de sarampo importado, bem como adotar todas as
medidas de controle do caso.
A Figura 3 apresenta o sumrio da evoluo das estratgias de controle do sarampo no
Brasil, no perodo de 1967 a 2014, compreendendo um perodo de mais de 40 anos desde a
introduo da vacina, e de aproximadamente 20 anos de intensificao de aes de vacinao e de vigilncia da doena no pas.
Figura 3 Estratgias de controle do sarampo, incidncia dos casos e cobertura
vacinal. Brasil, 1967 a 2014

Intensificao vacinal
CE, PE e regies
100
metropolitanas

100
1986

190

Intensificao
vacinal PE
5a Campanha
de Seguimento

70
60

1a Campanha Nacional
1a Campanha
de Seguimento

dua

gra

esta

nas

has

PES

pan

3a Campanha
de Seguimento

Cam

ca
nsifi
Inte

4a Campanha
de Seguimento

is

nde

imu
de
nal
cio
Na
ma
gra
Pro

Int

rod
No uo
tifi
ca da va
o
c
com ina
pu
ls
r

10

ia

30

s ci

niz

dad

40

Campanha Nacional
de Vacinao contra
a Rubola de 12 a
39 anos

2a Campanha
de Seguimento

es

50

20

Campanha
Intensificao
PB

Plano de Eliminao do Sarampo

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Incidncia

80
70
60
50
40

% Cobertura vacinal

Incidncia por 100.000 hab.

80

190

30
20
10
0

Cobertura vacinal

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r Manter a eliminao do sarampo mediante uma vigilncia epidemiolgica sensvel,
ativa e oportuna, permitindo a identificao e a notificao imediata de todo e qualquer caso suspeito na populao, com medidas de controle pertinentes.
r
.POJUPSBS
BT
DPOEJFT
EF
SJTDP

Definio de caso
Suspeito
r Todo paciente que, independentemente da idade e da situao vacinal, apresentar
febre e exantema maculopapular acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou
r
UPEP
JOEJWEVP
TVTQFJUP
DPN
IJTUSJB
EF
WJBHFN
BP
FYUFSJPS
OPT
MUJNPT

EJBT
PV

de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.

143

Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado
Todo caso suspeito comprovado como um caso de sarampo a partir de, pelo menos,
um dos critrios a seguir.
-BCPSBUPSJBM
Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou soropositivo
para IgM e a anlise clnica epidemiolgica indicativa de confirmao de sarampo. Todos
os casos IgM-positivos ou reagentes para o sarampo devem ser analisados pela Secretaria
Municipal de Sade (SMS), Secretaria de Estado de Sade (SES) e Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).
7ODVMP
FQJEFNJPMHJDP
Caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo confirmados por exame laboratorial, que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 7 e 18 dias da exposio ao contato.
$MBTTJDBP
EPT
DBTPT
DPOSNBEPT
EF
TBSBNQP
EF
BDPSEP
DPN
B
GPOUF
EF
JOGFDP
r

$BTP
JNQPSUBEP
caso cuja infeco ocorreu fora do pas durante os 14 a 23 dias
prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes
clnicos para a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
r

$BTP
SFMBDJPOBEP
DPN
JNQPSUBP
infeco contrada localmente, como parte
de uma cadeia de transmisso originada de um caso importado, de acordo com a
anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos.
r

$BTP
DPN
PSJHFN
EF
JOGFDP
EFTDPOIFDJEB
caso em que no foi possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps investigao epidemiolgica minuciosa.
r

$BTP
OEJDF
primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados, encontrando-se a fonte de infeco no territrio
nacional. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes clnicos para
a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
r

$BTP
TFDVOESJP
caso novo, a partir do contato com o caso ndice. A confirmao
deve ser feita por laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
r

$BTP
BVUDUPOF
primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o vrus deve circular no pas por mais de 12 meses, em uma
mesma cadeia de transmisso).
Descartado
Todo paciente considerado como caso suspeito e no comprovado como um caso de
sarampo, de acordo com os critrios elencados a seguir.
-BCPSBUPSJBM
r Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado no reagente ou soronegativo para IgM em amostra oportuna (S1);

144

Sarampo

r caso suspeito sem contato com casos confirmados; ou

r caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doena.
7ODVMP
FQJEFNJPMHJDP
r Caso suspeito de sarampo que tem como fonte de infeco um ou mais casos descartados pelo critrio laboratorial; ou
r caso suspeito em localidade onde ocorre surto ou epidemia de outras doenas exantemticas febris, comprovadas por diagnstico laboratorial. Nessa situao, os casos
devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provvel fonte
de infeco identificada.
O descarte clnico de um caso de sarampo representa uma falha do sistema de
vigilncia epidemiolgica.
$SJUSJPT
QBSB
EFTDBSUF
EF
DBTP
TVTQFJUP
EF
TBSBNQP
BTTPDJBEP
UFNQPSBMNFOUF

WBDJOB
r

%FTDBSUF
QPS
FWFOUP
BEWFSTP

WBDJOB
versus
EBUB
EB
MUJNB
EPTF
EB
WBDJOB caso
notificado como suspeito de sarampo em que no houve coleta de amostra de sangue ou o resultado do exame laboratorial foi reagente ou soropositivo para IgM,
ou em que a avaliao clnica e epidemiolgica indicou uma associao temporal
entre a data do incio do exantema e a data do recebimento da ltima dose da vacina
com o componente contra o sarampo, que se enquadra nas especificaes:
- febre com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o
5 e o 12 dia aps a vacinao, e durao mdia de 1 a 2 dias, podendo chegar
at 5 dias;
- exantema com durao de 1 a 2 dias, geralmente benigno, que surge entre o 7 e
o 14 dia aps a administrao da vacina; e
- cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao.
O critrio para confirmao ou descarte de um caso suspeito de sarampo pode ser
observado na Figura 2.

Notificao
Considerando-se a alta infectividade e contagiosidade da doena, todo caso suspeito
de sarampo deve ser comunicado por telefone SMS dentro das primeiras 24 horas aps
o atendimento do paciente e tambm SES, por telefone, fax ou e-mail, para acompanhamento junto ao municpio. Alm disso, a notificao deve ser registrada no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao de
Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola.

Investigao
A investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal.
As informaes obtidas na investigao epidemiolgica devem responder s demandas b-

145

Guia de Vigilncia em Sade

sicas da anlise epidemiolgica, ou seja, quem foi afetado, quando ocorreram os casos e
onde se localizam. A partir dessas informaes, so desencadeadas as condutas adequadas
situao.
Roteiro da investigao
O caso suspeito de sarampo deve ser investigado no prazo mximo de 48 horas aps a
notificao conforme apresentado na Figura 4.
Figura 4 Roteiro da investigao epidemiolgica
Notificao de caso suspeito
em at 24 horas

Investigao em at 48
horas

Identificar novos casos

suspeitos

Coletar material para

sorologia e identificao
viral

Realizar medidas de controle

Identificar ocorrncia de
surtos

Enviar ao laboratrio

Bloqueio vacinal aps a

identificao do caso
suspeito (at 72 horas)

Identificar rea de
transmisso

Avaliar a cobertura vacinal

da rea

Laboratrio informa o
resultado SMS/SES/MS

SMS e SES
encerram o caso

*EFOUJDBP
EP
QBDJFOUF
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola relativos aos dados gerais, individuais e de residncia.
$PMFUB
EF
EBEPT
DMOJDPT
F
FQJEFNJPMHJDPT
r
1BSB
DPOSNBS
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB
todas as informaes necessrias verificao do diagnstico do caso devem ser coletadas, especialmente sobre a situao
clnica e epidemiolgica do caso suspeito. A investigao, de forma geral, iniciada
pela visita ao domiclio do caso suspeito de sarampo, especialmente para completar
as informaes do quadro clnico apresentado, quando se deve:
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao; e

146

Sarampo

- estabelecer um prazo entre 7 e 21 dias para realizar nova visita domiciliar, desta
vez para acompanhar a evoluo do caso detectar a ocorrncia de eventuais
complicaes ou no , verificar o surgimento de novos casos ou descart-los.
r

1BSB
JEFOUJDBS
B
SFB
EF
USBOTNJTTP
a investigao na comunidade tem o objetivo de verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos, no notificados. Ela realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso suspeito,
ambiente de trabalho, escola, creche, igreja e outros locais frequentados pelo paciente nos ltimos 7 a 21 dias. Essa investigao deve ser minuciosa, para:
- coletar dados que permitam analisar a situao epidemiolgica, respondendo s
perguntas bsicas: quem foi afetado? Quando e como ocorreram os casos? Onde
se localizam?
- realizar a coleta de uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, no caso
de a amostra no ter sido colhida no servio de sade responsvel pela notificao;
- identificar a provvel fonte de infeco;
- avaliar a cobertura vacinal da rea;
- verificar possvel ocorrncia de surtos em outras reas;
- tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir e orientar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada:
qual a estratgia a ser implementada? Qual sua abrangncia?
- orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio
de sade a presena de pessoas com sinais e sintomas de sarampo.
r
1BSB
EFUFSNJOBP
EB
FYUFOTP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP
a partir da notificao de
um caso suspeito de sarampo, durante a atividade de investigao do caso, realizar
busca ativa em sua rea geogrfica, a fim de detectar outros possveis casos. As aes
de busca ativa incluem:
- visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias,
quartis, entre outros;
- contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras);
- visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris
na rea, particularmente se esses servios no tm notificado casos suspeitos; e
- visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar se
foram realizados exames para a deteco de casos de sarampo, rubola ou outro
quadro semelhante, que no tenham sido notificados.
r

1BSB
JEFOUJDBS
VN
TVSUP
EF
TBSBNQP
necessrio que o profissional de sade
esteja atento e saiba identificar um caso suspeito de sarampo, independentemente da
idade e estado vacinal, e verifique, durante a consulta ou investigao, se o indivduo
viajou ou teve contato com outra pessoa que viajou para o exterior nos ltimos 30
dias ou se teve contato com outra pessoa portadora dos mesmos sintomas.
r

%FOJP
EF
TVSUP
EF
TBSBNQP
desde a eliminao da circulao do vrus do sarampo no pas, no ano 2000, um nico caso confirmado de sarampo considerado
surto no Brasil, independentemente do local ou perodo de ocorrncia.

147

Guia de Vigilncia em Sade

r

$PMFUB
F
SFNFTTB
EF
NBUFSJBM
QBSB
FYBNFT
em todo caso suspeito de sarampo,

deve-se coletar espcimes clnicos para sorologia (Anexo A).
&ODFSSBNFOUP
EF
DBTP
O caso deve ser encerrado no prazo de at 30 dias a partir do registro tanto no Boletim
de Notificao Semanal (BNS) como no Sinan. Caso o encerramento no acontea em at
60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, significando o fato como falha
da vigilncia.

Medidas de preveno e controle

Proteo individual para evitar circulao viral
No plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos diminui a intensidade dos contgios. Deve-se evitar, principalmente, a frequncia s escolas ou creches,
agrupamentos e qualquer contato com pessoas suscetveis, at 4 dias aps o incio do perodo exantemtico. O impacto do isolamento dos doentes relativo medida de controle,
porque o perodo prodrmico da doena j apresenta elevada transmissibilidade do vrus e,
geralmente, no possvel isolar os doentes, a no ser no perodo exantemtico. A vigilncia dos contatos deve se realizar pelo perodo de 21 dias.
Como o risco de transmisso intra-hospitalar muito alto, deve-se promover a vacinao seletiva de todos os pacientes e profissionais do setor de internao do caso suspeito
de sarampo ou, a depender da situao, de todos os profissionais do hospital. Pacientes
internados devem se submeter a isolamento respiratrio de aerossol, at 4 dias aps o incio
do exantema.

Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia do sarampo na populao. O risco
da doena para indivduos suscetveis permanece, em funo da circulao do vrus do
sarampo em vrias regies do mundo, e se acentua na medida da facilidade em viajar por
esses lugares.
A principal medida de controle do sarampo a vacinao dos suscetveis: vacinao
de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao vacinal e campanhas de
vacinao de seguimento.
Vacinao na rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada conforme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013).Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
r
"PT

NFTFT
EF
JEBEF
BENJOJTUSBS
VNB
EPTF
EB
WBDJOB
USQMJDF
WJSBM

148

Sarampo

r
"PT

NFTFT
EF
JEBEF
BENJOJTUSBS
VNB
EPTF
EB
WBDJOB
UFUSBWJSBM
&TUB
WBDJOB
QPEF

ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
r
*OEJWEVPT
EF

B

BOPT
EF
JEBEF
EFWFN
SFDFCFS
VNB
EPTF
EB
WBDJOB
USQMJDF

viral, conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que
comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola) ou
sarampo monovalente.
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
r
EP
USFJOBNFOUP
EF
QFTTPBM
EF
TBMB
EF
WBDJOBP
r
EB
BWBMJBP
EP
QSPHSBNB
EF
JNVOJ[BFT
r
EB
SFWJTP
EP
DBSUP
EF
WBDJOBP
EF
UPEB
DSJBOB
NBUSJDVMBEB
OBT
FTDPMBT
FN
QBSceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
r
EB
CVTDB
TJTUFNUJDB
EF
GBMUPTPT

TBMB
EF
WBDJOBP
r
EB
SFBMJ[BP
EP
NPOJUPSBNFOUP
SQJEP
EF
DPCFSUVSB
WBDJOBM
Bloqueio vacinal
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, consequentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situao vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir:
r
DPOUBUPT
B
QBSUJS
EPT
TFJT
NFTFT
BU

NFTFT
F

EJBT
EFWFN
SFDFCFS
VNB
EPTF
EB

vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao, devendo-se
agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade e a dose de tetra viral para os
15 meses de idade;
r
DPOUBUPT
B
QBSUJS
EPT

NFTFT
BU

BOPT
EF
JEBEF
EFWFN
TFS
WBDJOBEPT
DPOGPSNF
BT

indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria N 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinao de Rotina;
r
DPOUBUPT
BDJNB
EF

BOPT
RVF
OP
DPNQSPWBSFN
P
SFDFCJNFOUP
EF
OFOIVNB
EPTF

de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
Intensificao vacinal
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao oportuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para

149

Guia de Vigilncia em Sade

implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve

ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos seis meses de idade e
deve abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos;
ou todo o municpio, quando indicado.
Campanhas de vacinao
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de comunicao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior conhecimento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
Campanha de seguimento contra o sarampo
A vacinao em campanhas de seguimento uma atividade que se realiza periodicamente, em nvel nacional, com o objetivo de alcanar crianas no vacinadas ou com
esquema incompleto, principalmente aquelas em idade pr-escolar. Essa estratgia recomendada sempre que h o acmulo de crianas desprotegidas em determinada faixa etria,
seja pela soma dos no vacinados, seja pela falha primria da vacina.
Nas campanhas de seguimento, a vacina administrada de forma indiscriminada.
O intervalo entre uma campanha e outra depende da cobertura vacinal alcanada na rotina
dos servios em um determinado perodo ou conforme a situao epidemiolgica do sarampo.
Varredura
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
Monitoramento rpido de coberturas (MRC)
O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a programao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza

150

Sarampo

a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da

visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os no vacinados.
Recomendaes gerais para vacinao
estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos os
municpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia do sarampo e permite a
eliminao da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de
transmisso. Para avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o monitoramento rpido de cobertura vacinal (MRC) deve ser realizado de forma sistemtica, com articulao
entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e imunizaes, Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da Famlia (ESF).
Eventos adversos
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras.

Estratgias complementares de preveno

Estratgias de vacinao para a preveno de casos ou surtos
*OUFOTJDBP
EB
WBDJOBP
FYUSBNVSPT
Compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos servios de
sade (extramuros). O principal objetivo dessa estratgia, adotada quando os ndices de
vacinao contra o sarampo/rubola se encontram abaixo de 95%, eliminar bolses de
suscetveis (no vacinados) e assim garantir todos os municpios com cobertura vacinal em
um nvel suficientemente seguro para a manuteno da imunidade de grupo.
A intensificao vacinal consiste, sobretudo, na realizao de vacinao casa a casa
(incluindo residncias, escolas, creches, orfanatos, entre outros) de indivduos com 12 meses at
49 anos de idade no vacinados na rotina do servio, nas campanhas de multivacinao e/ou de
seguimento, especialmente dos que vivem em reas urbanas e rurais de difcil acesso. Deve-se
avaliar a situao vacinal de cada indivduo nesta faixa etria e vacinar quando for o caso.
$BNQBOIBT
EF
NVMUJWBDJOBP
As campanhas de multivacinao so importantes oportunidades para aumentar as
coberturas vacinais.
Por ocasio das campanhas de multivacinao, so vacinadas as crianas de 12 meses
a menores de 5 anos de idade que no foram atendidas pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento.

151

Guia de Vigilncia em Sade

Para prevenir a disseminao do vrus do sarampo aps um caso importado, todo

esforo adicional para vacinar essas pessoas deve ser realizado.

Bibliografia
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EPT
WSVT
FOENJDPT
EP
TBSBNQP
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SVCPMB
F
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EB
SVCPMB
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bvs/saudelegis/gm/2013/prt1498_19_07_2013.html>. Acesso em: 20 out. 2013.
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-
4
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Alegre: Artimed, 2009.
1"/
".&3*$"/
)&"-5)
03("/*;"5*0/
.BOUFOJNJFOUP
EF
MB
FMJNJOBDJO
EFM

TBSBNQJO
MB
SVCPMB
Z
FM
TZOESPNF
EF
SVCPMB
DPOHFOJUBM
FO
MB
3FHJO
EF
MBT

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152

Sarampo

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)&"-5)
03("/*;"5*0/
7BDDJOFT
4BGFUZ
#BTJDT: Learning manual. Genebra, 2013.

153

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
*TPMBNFOUP
WJSBM
m
VSJOB
r
$PMFUBS
EF

B
N-
EF
VSJOB
FN
GSBTDP
FTUSJM
r
DPMFUBS
QSFGFSFODJBMNFOUF
B

VSJOB
EB
NBOI
BQT
IJHJFOF
OUJNB
EFTQSF[BOEP

o 1 jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a 1 urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas;
r
JNFEJBUBNFOUF
BQT
B
DPMFUB
DPMPDBS
B
VSJOB
FN
DBJYB
QBSB
USBOTQPSUF
EF
BNPTUSB

com gelo reciclvel e enviar ao Laboratrio Central de Sade Pblica Lacen, dentro
de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada;
r
QSPDFTTBS
B
BNPTUSB
OP
-BDFO
PV
OP
MBCPSBUSJP
NVOJDJQBM
TF
IPVWFS
BEPUBOEP
PT

seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500rpm, a 4C (se possvel);
- ressuspender o sedimento em 2mL de meio de transporte de vrus ou em soluo
salina estril com adio de antibiticos.
r
DPOHFMBS
QSFGFSFODJBMNFOUF

PT
FTQDJNFT
DFOUSJGVHBEPT
B
$
F
FOWJMPT
BP

Centro de Referncia Nacional para o Sarampo, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo
seco obtido a partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for
possvel, congelar a -70C, estoc-los 4C e envi-los Fiocruz/RJ, em gelo reciclvel, dentro de 3 dias (72 horas), no mximo.
*TPMBNFOUP
WJSBM
m
TFDSFP
OBTPGBSOHFB
r
*OUSPEV[JS
VN
swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e
na nasofaringe;
r
DPMPDBS
PT
swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratrio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e enviar ao Laboratrio de Referncia Nacional para Sarampo Fiocruz/RJ. No congelar;
r
PVUSB
NBOFJSB
EF
DPMFUBS

VUJMJ[BS
VNB
TPOEB
BDPQMBEB
B
VN
FRVJQP
EF
TPSP
DPN
B

ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).
4PSPMPHJB
m
TBOHVF
r

$PMFUB
PQPSUVOB a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no primeiro atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do exantema.
r

.BUFSJBM sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A separao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em

154

Sarampo

temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena e no

for possvel coletar o volume estabelecido, colher 3mL.
r

$POTFSWBP
F
FOWJP
BP
-BDFO aps a separao do soro, conservar o tubo com o
soro em refrigerao, na temperatura de 4 a 8C, por, no mximo, 48 horas.
r

3FNFTTB enviar ao laboratrio no prazo mximo de 2 dias, colocando o tubo
em embalagem trmica ou caixa de transporte para amostra biolgica, com gelo
ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2
dias (48 horas), conserv-lo no freezer, temperatura de -20C, at o momento do
transporte para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao
Lacen de 4 dias.

155

Rubola

RUBOLA
CID 10: B06

Caractersticas gerais
Descrio
Doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade e
acomete principalmente crianas. Sua importncia epidemiolgica est relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformaes congnitas, como cardiopatias, catarata e surdez.
Quando a infeco ocorre durante a gestao, o recm-nascido poder apresentar a sndrome da rubola congnita (SRC).

Agente etiolgico
Vrus RNA, do gnero Rubivrus e da famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Ocorre por meio de contato com secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. O
vrus disseminado por gotculas ou pelo contato direto com pacientes infectados.
A transmisso indireta, que pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos
contaminados com secrees nasofarngeas, sangue e urina.

Perodo de incubao
Em geral, varia de 14 a 21 dias, com mdia de 17 dias. A variao mxima observada
de 12 a 23 dias.

Perodo de transmissibilidade
Aproximadamente de 5 a 7 dias antes do incio do exantema e de 5 a 7 dias aps.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade ativa adquirida por meio da infeco natural ou por vacinao. Os filhos de
mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante 6 a 9 meses de idade.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado por exantema mculo-papular e puntiforme difuso,
com incio na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se posteriormente para o tronco
e membros.

157

Guia de Vigilncia em Sade

Febre baixa e linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior tambm so

possveis de ocorrer. Geralmente, antecedem o exantema no perodo de 5 a 10 dias e podem
perdurar por algumas semanas.
Formas inaparentes so frequentes, principalmente em crianas. Adolescentes e adultos podem apresentar um perodo prodrmico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia comum e raramente
ocorrem manifestaes hemorrgicas.

Complicaes
Apesar de raras, as complicaes podem ocorrer com maior frequncia em adultos,
destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestaes hemorrgicas (1 para 3 mil casos).

Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide Manifestaes clnicas.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue
na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do
exantema.
Os anticorpos especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda
da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco (Anexo A).
No h indicao de realizao de pesquisa de anticorpos contra rubola na rotina de
pr-natal. Com a eliminao da doena no pas, eventuais resultados positivos tm probabilidade de serem falsos-positivos, o que apenas gerar dvidas no acompanhamento (Figura 3).
Tcnicas de diagnstico laboratorial
Para deteco de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes tcnicas:
r
FOTBJP
JNVOPFO[JNUJDP
&-*4"

QBSB
EPTBHFN
EF
*H.
F
*H(
m
VUJMJ[BEP
SPUJOFJSBmente pela rede laboratorial de sade pblica de referncia para rubola;
r
JOJCJP
EF
IFNPBHMVUJOBP
)*

QBSB
EPTBHFN
EF
BOUJDPSQPT
UPUBJT
r
JNVOPVPSFTDODJB
QBSB
EPTBHFN
EF
*H.
F
*H(
r
OFVUSBMJ[BP
FN
QMBDBT
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possvel,
no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dias aps o aparecimento do exantema so consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias mas
mesmo assim devem ser enviadas ao laboratrio.

158

Rubola

A realizao da segunda coleta (S2) obrigatria e imprescindvel para a classificao

final dos casos, e deve ser realizada de 20 a 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independentemente da suspeita, devem
ser comunicados imediatamente vigilncia epidemiolgica estadual, para a realizao da
reinvestigao e da coleta da segunda amostra de sangue. A partir de 2009, devido eliminao da transmisso do vrus autctone da rubola no pas, essa conduta passou a ser obriHBUSJB
/FTTFT
DBTPT
UPEBT
BT
BNPTUSBT
EFWFSP
TFS
FOWJBEBT
BP
-BCPSBUSJP
EF
3FGFSODJB

Nacional (Fiocruz/RJ) para reteste. importante o envio dos soros da 1a e 2a amostras de
sangue e do material clnico para identificao viral.
Identificao viral
O vrus da rubola pode ser identificado na urina, secrees nasofarngeas, sangue,
lquido cefalorraquidiano ou em tecidos do corpo. A identificao viral tem por finalidades:
determinar o padro gentico circulante no pas, diferenciar os casos autctones dos casos
importados de rubola e o vrus selvagem do vrus vacinal.
Critrios para a coleta de espcimes para identificao
r
FN
QSFTFOB
EF
TVSUP
EF
SVCPMB
r
DBTPT
JNQPSUBEPT
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EP
QBT
EF
PSJHFN
r
FN
UPEPT
PT
DBTPT
DPN
SFTVMUBEP
MBCPSBUPSJBM
*H.
QPTJUJWP
PV
JOEFUFSNJOBEP
QBSB
B

rubola, observando o perodo de coleta adequado.
Interpretao de resultados de
exames sorolgicos de rubola em gestantes e condutas
A rubola pode ser assintomtica ou cursar com sintomas em gestantes. Dada a importncia do diagnstico de rubola durante a gestao, devido ao risco de abortamento e
de malformaes congnitas, so apresentadas no Quadro 1 a interpretao do diagnstico
sorolgico e condutas correspondentes em gestantes sintomticas.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema sbito (herpes vrus 6)
que ocorre principalmente em crianas menores de 2 anos, eritema infeccioso (parvovrus
B19), enteroviroses (coxsackie e echo). Para tanto, considerar a situao epidemiolgica
do local: se houve surtos, casos isolados, reas de baixa cobertura vacinal, resultados sorolgicos IgM+ para rubola e sarampo etc. Discutir com os tcnicos responsveis das secretarias municipais, estaduais (vigilncia epidemiolgica e laboratrio) e com a SVS/MS
(exantemticas@saude.gov.br) a indicao e a interpretao dos exames laboratoriais para
a realizao do diagnstico diferencial das doenas exantemticas febris. Para a realizao
EPT
FYBNFT
QBSB
P
)FSQFT
7SVT
UJQP

F
1BSWPWSVT
#

OFDFTTSJB
B
BWBMJBP
FQJEFNJPlgica de cada caso. Em todos os casos com IgM+ para a rubola, os exames devero ser
realizados de acordo com a faixa etria.

159

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
No h tratamento especfico para a rubola. Apenas os sinais e sintomas so tratados.

Caractersticas epidemiolgicas
A vigilncia e o combate da rubola foram impulsionados pela implementao do Plano de Erradicao do Sarampo no pas, desde 1999, impulsionou a vigilncia e o controle
da rubola. Em 2002, foram registrados 1.480 casos no Brasil, o que corresponde a um decrscimo de 95% quando comparado a 1997. Entre 2000 e 2012, foram confirmados 37.663
casos de rubola. Nesse perodo, foram detectadas mudanas significativas no comportamento da doena. Em 2005, houve um surto no estado do Rio Grande do Sul, com 44 casos
confirmados e identificao do gentipo 1D, o mesmo que circulava na Europa. Em 2006 e
2007, verificaram-se incrementos no nmero de casos confirmados e surtos nos estados do
Rio de Janeiro, Minas Gerais, Cear e So Paulo, com gentipo 2B. Em 2008, com a intensificao da vigilncia epidemiolgica e a ampliao da vacinao de bloqueio, o nmero de
casos se reduziu em 273,6%, quando comparado com o ano de 2007.
Tambm em 2008 ocorreu no Brasil a maior Campanha de Vacinao contra Rubola
do mundo, com 65,9 milhes de pessoas na faixa etria de 19 a 39 anos de idade vacinadas,
nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Maranho. Nos demais estados, a faixa etria foi de 20 a 39 anos de idade. A campanha alcanou
uma cobertura vacinal de 94%.
Diante dos esforos realizados para controlar essa doena, o Brasil cumpriu a meta de
eliminao da rubola e da SRC, at o ano de 2010. Entre 2010 e 2014, no se registraram
casos da doena. A Figura 1 mostra as estratgias de controle e a incidncia anual de rubola no Brasil nos anos de 1992 a 2014.
Figura 1 Estratgias de controle e incidncia anual de rubola. Brasil, 1992 a 2014

Incidncia/100.000 hab.

25
20
15

Notificao compulsria
Campanha de
Seguimentob
e
Campanha de
MIF_1UFa
Seguimentob
MIF_1PR
MIF_13UFa
Implantao da VTV - 1 a 11 anos

10
5
0

Campanha ltimos
Nacional de casos de
Vacinao Rubola PE
contra
e SP
Rubola
23 e
2008
29/12/2008
ltimos
casos de
SRC

MIF_11UFa

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14*
Ano

MIF_XXUF - Vacinao em Mulheres em Idade Frtil e nmero de Unidade Federativa Implantada

b
Vacina Dupla Viral e Vacina Trplice Viral
c
Dados atualizados em 23/05/2014
Fonte: UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS
a

160

Rubola

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
%FUFDUBS
B
DJSDVMBP
EF
WSVT
FN
EFUFSNJOBEP
UFNQP
F
SFB
HFPHSDB
r
JEFOUJDBS
B
QPQVMBP
TPC
SJTDP
QBSB
43$
OFTTBT
SFBT
r
QSPUFHFS
B
QPQVMBP
TVTDFUWFM

Definio de caso
Suspeito
Todo paciente que apresentar febre e exantema mculo-papular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e/ou cervical, independentemente de idade e situao vacinal.
Ou todo indivduo com febre, acompanhada de exantema ou linfoadenopatia com as
caractersticas mencionadas acima e que tenha histria de viagem ao exterior nos ltimos
30 dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
Confirmado
r
-BCPSBUPSJBM
quando a interpretao dos resultados dos exames sorolgicos for
positiva para rubola.
r
7ODVMP
FQJEFNJPMHJDP
quando o caso suspeito teve contato com um ou mais
casos de rubola, confirmados por laboratrio, e apresentou os primeiros sintomas
da doena entre 12 e 23 dias aps o contato com o(s) caso(s).
r

$MOJDP
por se tratar de uma doena em eliminao no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos suspeitos de rubola
devem ter diagnstico laboratorial.
Descartado
r
-BCPSBUPSJBM quando o resultado do exame laboratorial de amostra coletada oportunamente:
- for negativo para IgM especfico para rubola;
- for positivo para outra doena;
- em duas amostras pareadas, no detectar soroconverso dos anticorpos IgG.
r
7ODVMP
FQJEFNJPMHJDP
quando o caso tiver como fonte de infeco um ou mais
casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, estiverem
ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doena exantemtica febril,
confirmada por diagnstico laboratorial.
r
$PN
BTTPDJBP
UFNQPSBM

WBDJOB
avaliao clnica e epidemiolgica indica associao temporal entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da
ltima dose da vacina, mesmo que no tenha sido realizada coleta de amostra. Os
critrios para descarte, como associao temporal vacina, so os seguintes: febre
com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o 5 e o 12
dia aps a vacinao e durao de cerca de 1 a 2 dias, podendo chegar at 5 dias;

161

Guia de Vigilncia em Sade

exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7 e
o 14 dia aps a administrao da vacina; cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao;
linfadenopatias que se instalam entre o 7 e o 21 dia aps a data de vacinao.
Classificao dos casos confirmados
de rubola, de acordo com a fonte de infeco
$BTP
JNQPSUBEP
EF
SVCPMB
Infeco ocorrida fora do pas durante os 12 a 23 dias prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A coleta de espcimes
clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso relacionado com importao
Infeco contrada localmente, que ocorre como parte de uma cadeia de transmisso
originada por um caso importado, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/
ou virolgicos.
Caso com origem de infeco desconhecida
Caso em que no seja possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps a investigao epidemiolgica minuciosa.
$BTP
OEJDF
Primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente
relacionados, sendo a fonte de infeco no territrio nacional. A coleta de espcimes clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
$BTP
TFDVOESJP

Caso novo a partir do contato com o caso ndice. A confirmao deve ser feita por
laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
$BTP
BVUDUPOF
Primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o
vrus deve circular no pas por mais de 12 meses em uma mesma cadeia de transmisso).
A Figura 2 apresenta o roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola.

Notificao
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente Secretaria Municipal
EF
4BEF
TFHVJOEP
P
VYP
EFOJEP
QFMP
OWFM
FTUBEVBM
A notificao e a investigao da rubola devem ser realizadas utilizando a Ficha de Investigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade.

162

Rubola

Figura 2 Roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola

Coleta de sangue no primeiro contato com o paciente
+
investigao epidemiolgica

Coletar nova amostra (3 a 28

dias do exantema) e retestar

Avaliar resultado de sorologia

<

3
do dia
ex s d
an o i
te nc
m io
a

do ma
as
di ante
8 x
a2 oe
d
3
o
ci
in

IgM

Perodo da coleta
do soro

Inconclusivo

IgM +

SIM

Reinvestigao epidemiolgica

Avaliar: histrico de viagem/

contato e sintomasa

Caso suspeito sem 2a

amostrab

NOa

Coletar amostra de sangue

para segunda sorologia (S2)
de 20 a 25 dias aps a S1

Coletar material (urina ou

SNF) para identificao viral
preferencialmente at o 5o
dia do incio do exantema

Avaliar resultados:
h aumento de IgG?c

Avaliar resultados: vrus

selvagem detectado?b

NO

SIM

SIM

NO

Confirmar
Descartar

Para casos suspeitos com histria de viagem e/ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra de soro, com intuito de descartar
um falso-negativo.
b
Casos com IgM positivo sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados; cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando:
o tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem a regio endmica e/ou contato com caso
confirmado; aspectos clnicos apresentados e situao epidemiolgica. Outro fator importante que deve ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial,
interpretando cuidadosamente conforme descrito acima.
c
A avaliao do aumento do titulo de IgG nas amostras pareadas deve ser individualizada e cuidadosa, considerando: histria prvia de doenas imunolgicas, intervalo
de tempo da primeira coleta para a segunda e histria de vacinao. Esses fatores podem interferir no aumento do IgG, impedindo que ele atinja um aumento de
quatro vezes ou mais.
d
Para casos descartados, realizar vacinao conforme situao vacinal anterior. Se gestante, vacinar somente aps o parto.
a

163

Guia de Vigilncia em Sade

Investigao
Todo caso suspeito de rubola deve ser investigado. Alm disso, a possibilidade de
deteco de novos casos deve ser considerada (Figura 3).
Roteiro da investigao epidemiolgica
"
'JHVSB

BQSFTFOUB
P
VYPHSBNB
EP
SPUFJSP
EF
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
EF
DBTP

suspeito de rubola.
Figura 3 Fluxograma do roteiro de investigao epidemiolgica de caso suspeito
de rubola
Notificar o caso suspeito em
at 24 horas
Investigar

Coletar dados clnicos

Coletar material para

sorologia e identificao
viral

Realizar medidas de controle

Identificar novos
casos suspeitos

Enviar ao laboratrio

Fazer bloqueio vacinal

Identificar
ocorrncia de surtos

Identificar rea
de transmisso

Laboratrio informa o
resultado secretaria
municipal de sade/
secretaria estadual de sade/
Ministrio da Sade

Secretarias municipais e
estaduais de sade
encerram o caso

Avaliar a cobertura
vacinal da rea

Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Notificao Individual do Sinan.
$PMFUB
EF
EBEPT
DMOJDPT
F
FQJEFNJPMHJDPT
r

1BSB
DPOSNBS
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB
A investigao, de forma geral, iniciada
por meio da visita domiciliar feita para:
- completar as informaes sobre o quadro clnico do caso suspeito;
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao;
- estabelecer um prazo entre 7 e 23 dias para realizar a revisita, a fim de detectar a
ocorrncia de complicaes e/ou o surgimento de novos casos;

164

Rubola

- acompanhar a evoluo do caso;

- confirmar ou descartar o caso.
1BSB
JEFOUJDBS
B
SFB
EF
USBOTNJTTP
A finalidade verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos que no foram notificados na comunidade.
realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso
suspeito (vizinhana, local de trabalho, colgios, creche, igrejas, entre outros) nos ltimos 7
a 23 dias. Investigar minuciosamente:
r
DPMFUBS
EBEPT
RVF
QFSNJUBN
SFTQPOEFS
T
QFSHVOUBT
RVFN
GPJ
BGFUBEP
2VBOEP
F

DPNP
PDPSSFSBN
PT
DBTPT
0OEF
TF
MPDBMJ[BN
r
DPMFUBS
VNB
BNPTUSB
EF
TBOHVF
QBSB
P
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
DBTP
B
BNPTUSB
OP

tenha sido colhida no servio de sade que fez a notificao;
r
JEFOUJDBS
B
QSPWWFM
GPOUF
EF
JOGFDP
r
BWBMJBS
B
DPCFSUVSB
WBDJOBM
EB
SFB
r
WFSJDBS
TF
FTUP
PDPSSFOEP
TVSUPT
FN
PVUSBT
SFBT
r
UPNBS
EFDJTFT
RVBOUP
T
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
EB
EPFOB
PV
TFKB
EFOJS
F
PSJFOUBS

a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada: qual a
FTUSBUHJB
B
TFS
JNQMFNFOUBEB
2VBM
B
TVB
BCSBOHODJB
r
PSJFOUBS
BT
QFTTPBT
EB
DPNVOJEBEF
TPCSF
B
OFDFTTJEBEF
EF
DPNVOJDBS
BP
TFSWJP
EF

sade o surgimento de casos de pessoas com sinais e sintomas de rubola;
r
JEFOUJDBS
QPTTWFJT
EFTMPDBNFOUPT
EP
DBTP
TVTQFJUP
EF
SVCPMB
r
JEFOUJDBS
QPTTWFJT
DPOUBUPT
DPN
DBTPT
TVTQFJUPT
PV
DPOSNBEPT
1BSB
EFUFSNJOBP
EB
FYUFOTP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP
A busca ativa dos casos feita a partir da notificao de um caso suspeito de rubola, mediante:
r
WJTJUBT
T
SFTJEODJBT
DSFDIFT
DPMHJPT
DFOUSPT
EF
TBEF
IPTQJUBJT
GBSNDJBT
RVBStis, entre outros locais;
r
DPOUBUPT
DPN
NEJDPT
MEFSFT
DPNVOJUSJPT
F
QFTTPBT
RVF
FYFSDFN
QSUJDBT
BMUFSOBtivas de sade (curandeiros, benzedeiras e outros);
r
WJTJUBT
QFSJEJDBT
BPT
TFSWJPT
EF
TBEF
RVF
BUFOEBN
EPFOBT
FYBOUFNUJDBT
GFCSJT

na rea, particularmente se esses servios no vm notificando casos suspeitos;
r
WJTJUBT
B
MBCPSBUSJPT
EB
SFEF
QCMJDB
PV
QSJWBEB
DPN
P
PCKFUJWP
EF
WFSJDBS
TF
GPSBN

realizados exames para a deteco de sarampo, rubola, ou outro quadro semelhante, e que no tenham sido notificados.
1BSB
JEFOUJDBS
VN
TVSUP
EF
SVCPMB
Devido eliminao da circulao do vrus da rubola no pas a partir de 2009, um
caso confirmado de rubola considerado um surto, independentemente da localidade ou
perodo de sua ocorrncia.

165

Guia de Vigilncia em Sade

$PMFUB
F
FOWJP
EF
NBUFSJBM
QBSB
FYBNFT
Em todo caso suspeito de rubola, devero ser coletados espcimes clnicos para sorologia e identificao viral (Anexo A).
"OMJTF
EF
EBEPT
Em cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal), devem ser realizadas anlises
peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, da forma mais padronizada possvel,
abrangendo, conforme j referido, a distribuio temporal, a localizao espacial e a distribuio segundo os atributos pessoais.
r

%JTUSJCVJP
UFNQPSBM
RVBOEP

a anlise temporal considera a distribuio do
nmero de casos notificados e confirmados (segundo critrio laboratorial e vnculo epidemiolgico), de acordo com o intervalo de tempo, como, por exemplo, semana epidemiolgica, ms ou ano. Tambm devem ser calculados os coeficientes de incidncia
e mortalidade mensais e anuais, conforme a situao epidemiolgica vigente, para verificao da tendncia da doena na populao. A distribuio no tempo um dado
essencial para o adequado acompanhamento do aumento ou da reduo da ocorrncia
de casos na populao, e para o estabelecimento da variao sazonal da doena.
r

-PDBMJ[BP
FTQBDJBM
POEF

a anlise da situao, segundo a localizao dos casos, permite o conhecimento da rea geogrfica de ocorrncia, que pode ser melhor
visualizada, assinalando-se com cores diferentes em um mapa, destacando:
- local de residncia dos casos (rua, bairro, distrito, municpio, estado, pas);
- local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro de obra, quartis, entre outros);
- zona de residncia ou permanncia (urbana e rural);
- as reas que concentram elevado nmero de suscetveis.
r

%JTUSJCVJP
TFHVOEP
BUSJCVUPT
QFTTPBJT
RVFN

a anlise da distribuio, segundo atributos pessoais, permite conhecer o perfil da populao que est sendo
acometida, e se o comportamento da doena apresenta fatores distintos que indicam
mudanas em seu perfil, como, por exemplo, o deslocamento da faixa etria. Para
isso, importante considerar:
- a distribuio dos casos confirmados, por faixa etria;
- a histria vacinal dos casos confirmados, segundo nmero de doses recebidas;
- histria de deslocamento;
- outros atributos, tais como ocupao e escolaridade.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Boletim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa
uma falha da vigilncia.

166

Rubola

Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.

Medidas de preveno e controle

Objetivo
Evitar a reintroduo do vrus no Brasil e a transmisso da doena.

Estratgias
Proteo individual para evitar circulao viral
As crianas e adultos acometidos de rubola devem ser afastados da escola, da creche,
do local de trabalho e tambm de outros locais, durante o perodo de transmissibilidade (5
a 7 dias antes do incio do exantema e pelo menos 7 dias depois).
Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia da rubola na populao. O risco da
doena para indivduos suscetveis permanece em funo da circulao do vrus da rubola
em vrias regies do mundo e da facilidade em viajar para esses lugares.
A principal medida de controle feita por meio da vacinao dos suscetveis, que
inclui: vacinao de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao e/ou
campanhas de vacinao.
7BDJOBP
EF
SPUJOB
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada conforme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013). Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
r

"PT

NFTFT
EF
JEBEF
BENJOJTUSBS
VNB
EPTF
EB
WBDJOB
USQMJDF
WJSBM
r

"PT

NFTFT
EF
JEBEF
BENJOJTUSBS
VNB
EPTF
EB
WBDJOB
UFUSBWJSBM
&TUB
WBDJOB
QPEF

ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
r

*OEJWEVPT
EF

B

BOPT
EF
JEBEF
EFWFN
SFDFCFS
VNB
EPTF
EB
WBDJOB
USQMJDF
WJSBM

conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola).
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
r

EP
USFJOBNFOUP
EF
QFTTPBM
EF
TBMB
EF
WBDJOBP

167

Guia de Vigilncia em Sade

r

EB
BWBMJBP
EP
QSPHSBNB
EF
JNVOJ[BFT
r

EB
SFWJTP
EP
DBSUP
EF
WBDJOBP
EF
UPEB
DSJBOB
NBUSJDVMBEB
OBT
FTDPMBT
FN
QBSceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
r

EB
CVTDB
TJTUFNUJDB
EF
GBMUPTPT

TBMB
EF
WBDJOBP
r

EB
SFBMJ[BP
EP
NPOJUPSBNFOUP
SQJEP
EF
DPCFSUVSB
WBDJOBM
#MPRVFJP
WBDJOBM
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, consequentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situao vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir.
r

$POUBUPT
B
QBSUJS
EPT

NFTFT
BU

NFTFT
F

EJBT
EF
JEBEF
EFWFN
SFDFCFS
VNB

dose da vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao,
devendo-se agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade.
r

$POUBUPT
B
QBSUJS
EPT

NFTFT
BU

BOPT
EF
JEBEF
EFWFN
TFS
WBDJOBEPT
DPOGPSNF

as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinao de rotina.
r

$POUBUPT
BDJNB
EF

BOPT
RVF
OP
DPNQSPWBSFN
P
SFDFCJNFOUP
EF
OFOIVNB
EPTF

de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
As gestantes suscetveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes,
durante o perodo de transmissibilidade e incubao da doena.
Quando a gestante tem contato com um doente de rubola, deve ser avaliada sorologicamente, o mais precocemente possvel, para posterior acompanhamento e orientao.
*OUFOTJDBP
WBDJOBM
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao oportuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para
implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve
ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos 6 meses de idade e deve
abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos; ou todo
o municpio, quando indicado.

168

Rubola

$BNQBOIBT
EF
WBDJOBP
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de comunicao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior conhecimento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha, deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
7BSSFEVSB
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
.POJUPSBNFOUP
SQJEP
EF
DPCFSUVSBT
.3$

O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a programao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza
a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da
visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os no vacinados.
3FDPNFOEBFT
HFSBJT
QBSB
WBDJOBP
estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos os municpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia da rubola e permite a eliminao
da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de transmisso. Para
avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o MRC deve ser realizado de forma sistemtica, com articulao entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e imunizaes, Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da Famlia (ESF).
&WFOUPT
BEWFSTPT
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras.

169

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
#3"4*-
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
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USBOTNJTTP
EPT
WSVT
FOENJDPT
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F
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EB
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-JWSF
EB
3VCPMB
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"/%
13&7&/5*0/
General Recommendations
PO
*NNVOJ[BUJPO: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP), Recommendations and Reports. Atlanta, 60(RR02);1-60, 2011.
$6/)"
+
,3&#4
-
4
#"3304
&
7BDJOBT
F
JNVOPHMPCVMJOBT: consulta rpida. Porto
Alegre: Artimed, 2009.
1"/
".&3*$"/
)&"-5)
03("/*;"5*0/
1")0

Mantenimiento de la eliminaDJO
EFM
TBSBNQJO
MB
SVCPMB
Z
FM
TZOESPNF
EF
SVCPMB
DPOHFOJUBM
FO
MB
3FHJO
EF

las Amricas: Washington, May. 2013.
1-05,*/
"
4
03&/&45&*/
8
"
0''*5
1"
&E

7BDDJOFT. 5th Ed. Philadelphia:
Saunders, 2008.
SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. *OUSPEVP

WJSPMPHJB. Rio de
+BOFJSP
(VBOBCBSB
,PPHBO


170

Rubola

40
1"6-0
4FDSFUBSJB
EF
&TUBEP
EB
4BEF
$PPSEFOBEPSJB
EF
$POUSPMF
EF
%PFOBT
$FOtro de Vigilncia Epidemiolgica. 7BDJOBP: orientaes tcnicas. Prof. Alexandre

Vranjac. FESIMA. Diviso de Imunizao. So Paulo, 2008.
50/&--*
&EXBSE
-JODPMO
'3&*3&
.
4
%PFOBT
*OGFDDJPTBT
OB
*OGODJB
F
"EPMFTDOcia. 2. ed. [S.l.]: MEDSI, 2000. v. 1.
803-%
)&"-5)
03("/*;"5*0/
7BDDJOFT
4BGFUZ
#BTJDT

-FBSOJOH
NBOVBM. Genebra, 2013.

171

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
*TPMBNFOUP
WJSBM
m
VSJOB
r
$PMFUBS
EF

B
N-
EF
VSJOB
FN
GSBTDP
DPMFUPS
FTUSJM
r
$PMFUBS
QSFGFSFODJBMNFOUF
B

VSJOB
EB
NBOI
BQT
IJHJFOF
OUJNB
EFTQSF[BOEP

P

KBUP
F
DPMFUBOEP
P
KBUP
NEJP
OP
TFOEP
QPTTWFM
PCUFS
B

VSJOB
EP
EJB
DPMIFS

em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas.
r
*NFEJBUBNFOUF
BQT
B
DPMFUB
DPMPDBS
B
VSJOB
FN
DBJYB
QBSB
USBOTQPSUF
EF
BNPTUSB

DPN
HFMP
SFDJDMWFM
F
FOWJBS
BP
-BCPSBUSJP
$FOUSBM
EF
4BEF
1CMJDB
m
-BDFO
EFOUSP

de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada.
r
1SPDFTTBS
B
BNPTUSB
OP
-BDFO
PV
OP
MBCPSBUSJP
NVOJDJQBM
TF
IPVWFS
BEPUBOEP
PT

seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500 rpm, a 4C (se possvel);

SFTTVTQFOEFS
P
TFEJNFOUP
FN

N-
EF
NFJP
EF
USBOTQPSUF
EF
WSVT
PV
FN
TPMVP

salina estril com adio de antibiticos.
r
$POHFMBS
QSFGFSFODJBMNFOUF

PT
FTQDJNFT
DFOUSJGVHBEPT
B
$
F
FOWJMPT
BP

Centro de Referncia Nacional, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo seco obtido a
partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for possvel, congelar
a -70C, estoc-los 4C e envi-los Fiocruz/RJ, em gelo reciclvel, dentro de 3 dias
(72 horas), no mximo.
*TPMBNFOUP
WJSBM
m
TFDSFP
OBTPGBSOHFB
r
*OUSPEV[JS
VN
swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e na
nasofaringe.
r
$PMPDBS
PT
swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratrio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e
enviar ao laboratrio de referncia nacional. No congelar.
r
0VUSB
NBOFJSB
EF
DPMFUBS

VUJMJ[BS
VNB
TPOEB
BDPQMBEB
B
VN
FRVJQP
EF
TPSP
DPN
B

ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).
4PSPMPHJB
m
TBOHVF
r
$PMFUB
PQPSUVOB
m
B
BNPTUSB
EF
TBOHVF
EP
DBTP
TVTQFJUP
EFWF
TFS
DPMIJEB
OP


atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do
exantema.
r
.BUFSJBM
m
TBOHVF
WFOPTP
OB
RVBOUJEBEF
EF

B
N-
F
TFN
BOUJDPBHVMBOUF
"
TFparao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em

172

Rubola

temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena e no

GPS
QPTTWFM
DPMFUBS
P
WPMVNF
FTUBCFMFDJEP
DPMIFS
Nr
$POTFSWBP
F
FOWJP
BP
-BDFO
m
BQT
B
TFQBSBP
EP
TPSP
DPOTFSWBS
P
UVCP
DPN
P

soro em refrigerao, na temperatura de 4 a 8C, por, no mximo, 48 horas.
r
3FNFTTB
m
FOWJBS
BP
MBCPSBUSJP
OP
QSB[P
NYJNP
EF

EJBT
DPMPDBOEP
P
UVCP
FN

embalagem trmica ou caixa de transporte para amostra biolgica, com gelo ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2 dias (48
horas), conserv-lo no freezer, temperatura de -20C, at o momento do transporte
QBSB
P
MBCPSBUSJP
EF
SFGFSODJB
0
QSB[P
NYJNP
QBSB
P
TPSP
DIFHBS
BP
-BDFO

EF

quatro dias.

173

Sndrome da Rubola Congnita

SNDROME DA RUBOLA CONGNITA

CID 10: P35.0

Caractersticas gerais
Descrio
Complicao da infeco pelo vrus da rubola durante a gestao, principalmente no
1 trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar abortamento, morte fetal ou anomalias congnitas.
o

Agente etiolgico
Vrus RNA, pertencente ao gnero Rubivirus e famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Transmisso pela via transplacentria, aps a viremia materna.

Perodo de transmissibilidade
Recm-nascidos com sndrome da rubola congnita (SRC) podem excretar o vrus
da rubola nas secrees nasofarngeas, sangue, urina e fezes por longos perodos. O vrus
pode ser encontrado em 80% das crianas no 1 ms de vida, 62% do 1 ao 4 ms, 33% do
5 ao 8 ms, 11% entre 9 e 12 meses, e 3% no 2 ano de vida.

Suscetibilidade e imunidade
susceptvel a pessoa que no tenha tido contato com o vrus.
A infeco natural pelo vrus da rubola ou pela imunizao confere, em geral, imunidade permanente.

Manifestaes clnicas
As principais manifestaes clnicas no recm-nascido so: catarata, glaucoma, microftalmia, retinopatia, cardiopatia congnita (persistncia do canal arterial, estenose artica, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental.
Outras manifestaes clnicas podem ocorrer, mas so transitrias, como: hepatoesplenomegalia, hepatite, ictercia, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, adenopatia,
meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefaes lineares nas metfises) e exantema crnico.

175

Guia de Vigilncia em Sade

A prematuridade e o baixo peso ao nascer esto, tambm, associados rubola

congnita.
As crianas com SRC frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas
podem ter apenas uma malformao, sendo a deficincia auditiva a mais comum.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O feto infectado produz anticorpos especficos IgM e IgG para rubola, antes mesmo
do nascimento.
A presena de anticorpos IgM especficos para rubola, no sangue do recm-nascido,
evidncia de infeco congnita, uma vez que os anticorpos IgM maternos no ultrapassam
a barreira placentria. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianas com
SRC at o 5 ms de vida, em 60% de 6 a 12 meses, e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente
so detectados aps o 18 ms. Se a sorologia for IgM+, recomenda-se a coleta imediata de
espcime clnico (swab nasofarngeo), para identificao do gentipo do vrus.
Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto
atravs da placenta, sendo encontrados tambm nos recm-natos normais, nascidos de
mes imunes rubola. No possvel diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles
produzidos pelo prprio feto, quando infectados na vida intrauterina. Como a quantidade
de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6 ms, a
persistncia dos nveis de anticorpos IgG no sangue do recm-nascido altamente sugestiva de infeco intrauterina.
Os exames laboratoriais so imprescindveis para o estabelecimento do diagnstico
definitivo (Anexo A).

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da SRC inclui infeces congnitas por citomegalovrus,
varicela zster, Coxsackievirus, Echovirus, vrus herpes simples, HIV, vrus da hepatite
B, parvovrus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Plasmodium sp. e Tripanosoma cruzi.

Tratamento
No existe tratamento antiviral efetivo. Os cuidados devem ser direcionados s malformaes congnitas e deficincias observadas. Quanto mais precoces forem a deteco e
a interveno, seja clnica, cirrgica ou reabilitadora, melhor ser o prognstico da criana.

Caractersticas epidemiolgicas
Com a vigilncia epidemiolgica ativa, a adoo de medidas de controle frente a surtos
(vacinao de bloqueio) e a implantao da estratgia de controle acelerado da SRC, bem

176

Sndrome da Rubola Congnita

como a realizao de campanhas de vacinao de Mulher em Idade Frtil (MIF) em todos

os estados brasileiros em 2001 e 2002, houve reduo substancial do nmero de casos de
rubola e de SRC no pas a partir de 2002.
Ressalta-se que a SRC era considerada um evento raro, mas, ainda assim, de grande
transcendncia, devido ao elevado custo associado ao tratamento, intervenes clnicas e
epidemiolgicas e educao, alm das sequelas que essa doena pode causar no indivduo,
ao longo da vida. Acredita-se que muitos casos no tenham sido diagnosticados ou notificados, resultando em vieses nas anlises.
Em 2003, foi estabelecida a meta de eliminao da rubola e da SRC nas Amricas at
2010. No ano de 2008, o Brasil realizou a Campanha Nacional de Vacinao para a Eliminao da Rubola. Esta campanha teve como pblico-alvo a populao de 12 a 39 anos de
idade de ambos os sexos, na qual foram adotadas estratgias diferenciadas, por faixas etrias e estado. e teve como meta vacinar 70.234.908 pessoas. Foram registradas 67.953.226 de
doses aplicadas, alcanando uma cobertura nacional de 97% e uma homogeneidade entre
os municpios de 47,8%. Com essa ao, o pas cumpriu o compromisso assumido em 2003
junto aos demais pases das Amricas para a eliminao da rubola e sndrome da rubola
congnita at o ano de 2010.
Em 2011, o Brasil realizou a quinta campanha nacional de seguimento com a vacina
trplice viral para a populao de 1 a 6 anos de idade, com a meta de vacinar 17.094.519
crianas, alcanou cobertura vacinal de 98%, sendo que 86% dos municpios alcanaram
cobertura igual ou maior que 95%.
Ressalta-se que, no perodo de 2010 a 2012, no houve casos confirmados de SRC
no Brasil e, neste ano, o pas obteve a certificao de eliminao da circulao do vrus do
sarampo, rubola e SRC.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
/PUJDBS
F
JOWFTUJHBS
UPEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
EF
43$
r
0SJFOUBS
TPCSF
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
BEFRVBEBT

r
3FBMJ[BS
NPOJUPSBNFOUP
EB
TJUVBP
EB
EPFOB
F
TVBT
DBSBDUFSTUJDBT

Definio de caso
Suspeito
r
5PEP
SFDNOBTDJEP
DVKB
NF
GPJ
DBTP
TVTQFJUP
PV
DPOSNBEP
EF
SVCPMB

r
5PEP
SFDNOBTDJEP
DVKB
NF
GPJ
DPOUBUP
EF
DBTP
DPOSNBEP
EF
SVCPMB
EVSBOUF

a gestao.
r
5PEB
DSJBOB
BU

NFTFT
EF
JEBEF
RVF
BQSFTFOUF
TJOBJT
DMOJDPT
DPNQBUWFJT

com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da histria
materna.

177

Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado
Critrio laboratorial (Figura 1)
Caso suspeito que apresente malformaes congnitas compatveis com SRC e evidncia laboratorial da infeco congnita pelo vrus da rubola: presena de anticorpos IgM
especficos ou elevao persistente dos ttulos de anticorpos da classe IgG, detectados atravs de ensaio imunoenzimtico ELISA em amostras pareadas, com intervalo de 6 meses.
Figura 1 Confirmao e descarte de casos suspeitos de sndrome da rubola congnita pelo critrio laboratorial
Recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado de
rubola durante a gestao, ou criana de at 12 meses que
apresente sinais clinicos compativeis a com infeco congnita pelo
virus da rubola, independente da histria materna

Suspeito da sndrome da rubola congnita

Notificar

Colher amostra de sangue para

sorologia, logo aps o nascimento
ou suspeita de SRC

IgM+
Coletar espcimes
clnicos (swab)

Confirmar o caso

Vacinao de bloqueio

IgM

IgM

IgG

IgG +

Descartar o caso

Coletar 2a amostra aos 6

mesesb de idade

Se o IgG mantiver o ttulo

anterior ou for maior

Se houver queda acentuada

do ttulo de IgG, comparado
ao anterior

Confirmar o caso

Descartar o caso

a) Sinais clnicos compatveis com SRC: catarata/glaucoma, cardiopatia congnita, surdez, retinopatia pigmentar, prpura, hepatoesplenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, radioluscncia ssea.
b) Coletar uma segunda amostra de espcimes clnicos para identificao viral aos 6 meses de vida e aos 9 meses de vida, com o
objetivo de avaliar a excreo viral dessas crianas e de casos de rubola ou de SRC associadas s mesmas.

Critrio clnico
Na ausncia de resultados laboratoriais para a confirmao do diagnstico e se o recm-nascido ou criana de at 12 meses apresentar prematuridade e/ou baixo peso mais os
seguintes sinais clnicos ou complicaes, de forma isolada ou associada: catarata/glaucoma
congnito ou cardiopatia congnita ou surdez. Por se tratar de uma doena em eliminao

178

Sndrome da Rubola Congnita

no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos
suspeitos de SRC devem ter diagnstico laboratorial.
Aborto ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola
Caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestao durante a qual se comprovou a ocorrncia de rubola materna, independentemente de confirmao de afeco no feto.
Infeco congnita
Caso suspeito que apresentar evidncia laboratorial de infeco congnita pelo vrus
da rubola, sem nenhuma manifestao clnica compatvel com SRC.
Descartado
O caso ser classificado como descartado quando cumprir uma das seguintes condies:
r
UUVMPT
EF
*H.
F
*H(
BVTFOUFT
FN
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

NFTFT
EF
WJEB
r
UUVMPT
EF
*H(
EJNJOVJOEP
FN
WFMPDJEBEF
DPNQBUWFM
DPN
B
USBOTGFSODJB
EF
BOUJDPSQPT
NBUFSOPT
EFUFDUBEPT
QPS
FOTBJP
JNVOPFO[JNUJDP
B
QBSUJS
EP
OBTDJNFOUP
r
RVBOEP
QPS
RVBMRVFS
NPUJWP
PT
SFTVMUBEPT
EP
FYBNF
TPSPMHJDP
EP
SFDNOBTDJEP

no estiverem disponveis e os dados clnicos forem insuficientes para confirmar o
DBTP
QFMB
DMOJDB
r
UUVMPT
EF
*H(
BVTFOUFT
OB
NF

Notificao
A notificao de todos os casos suspeitos deve ser feita, de imediato, para a Comisso
de Infeco Hospitalar e Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Unidade de Sade.
Dever ser notificado todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado
de rubola durante a gestao, ou toda criana at 12 meses de vida que apresente sinais
clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da
histria materna. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao das Doenas
Exantemticas Febris Sarampo/Rubola. Em situaes de abortamento ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola, informar, na referida ficha, a ocorrncia do aborto ou
natimortalidade, no campo das Observaes Adicionais.

Investigao
Todo caso suspeito da SRC deve ser investigado, em at 48 horas aps a notificao,
com o objetivo de:
r
DPOSNBS
PV
EFTDBSUBS
P
DBTP
DPOGPSNF
PT
DSJUSJPT
FTUBCFMFDJEPT
r
EFTFODBEFBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
QFSUJOFOUFT
r
PCUFS
JOGPSNBFT
EFUBMIBEBT
F
VOJGPSNFT
QBSB
UPEPT
PT
DBTPT
QPTTJCJMJUBOEP
B

comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da doena.
Todos os campos da Ficha de Investigao devem ser criteriosamente preenchidos,
mesmo quando a informao for negativa.

179

Guia de Vigilncia em Sade

Toda gestante, com resultado sorolgico de IgM+ para rubola, ou que teve contato
com casos confirmados de rubola, deve ser acompanhada pelo servio de vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de verificar a ocorrncia de abortos, natimortos, ou o nascimento
de crianas com malformaes congnitas ou sem qualquer anomalia.
Durante a investigao epidemiolgica dos casos de SRC, deve-se avaliar os locais por
onde a me esteve no perodo de 30 dias prvios gravidez at o final do 1o trimestre (dentro ou fora do pas) e eventuais contatos com pessoas que estiveram no exterior.
Roteiro da investigao (Figura 2)
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r

Para confirmar a suspeita diagnstica
- Preencher dados da histria e manifestaes clnicas.
- Consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente.
- Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, se realize exame fsico e se observe
a evoluo do doente, para nriquecer as anlises e tambm para que possam servir
como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local.
r
Para identificao de novos casos de SRC
- Realizar busca ativa nos livros de registros de internao e alta de pacientes e no
Sistema de Informao Hospitalar (SIH-SUS) em maternidades, unidades neonatais, e tambm nos livros de registros de servios peditricos especializados,
como cardiologia, oftalmologia, neurologia, otorrinolaringologia e fonoaudiologia. A busca ativa como instrumento da vigilncia ativa deve ser realizada semanalmente, para que todos os casos identificados sejam investigados imediatamente, e assim no se perder a oportunidade da investigao.
- Definir uma unidade sentinela por estado, priorizando as capitais e os municpios
de referncia regional ou hospitais ou unidades que j atendem e/ou acompanham
malformaes congnitas. Algumas unidades devem ser includas como unidades
sentinelas: hospitais de doenas transmissveis, clnicas peditricas, oftalmolgicas,
hospitais de cirurgias cardacas, que atendam crianas menores de 1 ano de idade.
- Os hospitais e clnicas da rede privada devem ser includos entre as unidades
sentinelas do estado.
- Em locais de ocorrncia de surto, alm do acompanhamento das gestantes que
tiveram diagnstico de rubola confirmado, deve-se realizar vigilncia ativa prospectiva nas maternidades, unidades neonatais e peditricas, por um perodo de
pelo menos 9 meses aps o trmino do surto.

180

Sndrome da Rubola Congnita

Figura 2 Roteiro de investigao e medidas de preveno e controle da sndrome

da rubola congnita
Notificao de caso suspeito

Investigao

Ateno mdica/
dados clnicos

Identificar
ocorrncia de surtos

Coleta de material
para sorologia

SIM

Identificar rea
de transmisso

Enviar ao laboratrio

Resultado do exame

Negativo

Positivo

Determinar a extenso da
rea de transmisso

Adotar medidas de
preveno e controle

Monitoramento da rea
de transmisso

Encerrar o caso

Bloqueio

Acompanhamento de
mulheres grvidas expostas e
recm-nascidos

Educao
em sade

Todo material dever ser enviado, devidamente identificado e acompanhado de cpia

da Ficha de Investigao, que servir para orientar os tcnicos do laboratrio quanto
aos exames indicados, de acordo com o perodo que antecedeu a suspeita da infeco.
A informao sobre histria vacinal da me muito importante para subsidiar a
anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos.
No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas
de controle e atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para a confirmao de casos e norteiem o encerramento das investigaes. Se o teste de IgM for negativo,
a criana pode ser retirada do isolamento.

181

Guia de Vigilncia em Sade

Anlise de dados
A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema, a caracterizao clnica da coorte, a identificao de oportunidades perdidas de vacinao, a adequao das medidas de controle adotadas e, finalmente, a avaliao do impacto
das estratgias de vacinao atuais na preveno da SRC.
Encerramento de caso
Os casos devem ser encerrados, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Boletim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa uma
falha da vigilncia.
Relatrio final
Os dados da ficha de investigao devero estar adequadamente preenchidos e digitados no Sinan, no perodo de at 60 dias aps a notificao do caso, para as anlises epidemiolgicas necessrias.

Medidas de preveno e controle

Imunizao
Proteo da populao
Aps o conhecimento de um surto de rubola, importante avaliar a distribuio
etria dos casos confirmados e a situao vacinal, alm da cobertura vacinal na rea. Se
o surto estiver ocorrendo em um grupo no vacinado, realizar vacinao, visando, principalmente, interromper a circulao viral, reduzindo o risco de exposio de gestantes
susceptveis ao vrus.
Devem ser organizadas divulgao nos meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades para esclarecer a populao sobre a doena, a gravidade da
infeco intrauterina e a importncia da vacinao.
Recomendaes para vacinao
A medida de controle, quando da deteco de um caso de SRC, a vacinao de bloqueio, que deve ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domiclio e na creche,
caso a criana venha a frequentar este tipo de estabelecimento. Esta recomendao se faz
pertinente em virtude de o vrus ser excretado pelas secrees nasofarngeas e urina at 1
ano de idade.
Deve-se administrar a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), no grupo
etrio de 12 meses a 49 anos de idade, na rotina, e, nos bloqueios, de 6 meses de vida a 49
anos de idade. A dose da vacina trplice viral administrada nas crianas menores de 1 ano
de idade no ser considerada como dose vlida na rotina de vacinao. Aos 12 meses, a
criana dever ser vacinada com a 1 dose da trplice viral (dose vlida), devendo receber

182

Sndrome da Rubola Congnita

uma dose da vacina tetraviral aos 15 meses de idade, em complementao ao esquema

contra rubola.

Proteo individual para evitar circulao viral

necessrio isolamento de contatos do recm-nascido, uma vez que o vrus pode estar
presente em fluidos corporais. A infeco pode ser transmitida aos suscetveis, sendo importante a vacinao dos profissionais de sade e dos contactantes. importante evitar o
contato de gestantes com a criana.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de vigilncia Epidemiolgica. Relatrio da verificao dos critrios de eliminao da transmisso dos vrus endmicos do sarampo e rubola e da sndrome da rubola congnita (SRC) no Brasil. Braslia, 2010.
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Especiais. 3. ed. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 1.498, de 19 de julho de 2013. Redefine o Calendrio
Nacional de Vacinao, o Calendrio Nacional de Vacinao dos Povos Indgenas e as
Campanhas Nacionais de Vacinao, no mbito do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), em todo o territrio nacional. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2013/prt1498_19_07_2013.html>. Acesso em: 20 out. 2013.
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2. ed. Braslia, 2008.
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para eliminao da rubola no Brasil, 2008. Braslia, 2008.
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Eliminao da Rubola, Brasil, 2008: relatrio final. Braslia, 2009.
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on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
1SBDUJDFT
"$*1

3FDPNNFOEBUJPOT
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"UMBOUB
 33



183

Guia de Vigilncia em Sade

$6/)"
+
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-
4
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Vacinas e imunoglobulinas: consulta rpida. Porto

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4
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8
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0''*5
1"
&E

Vaccines. 5th Ed. Philadelphia:
Saunders, 2008.
4"/504
/
4
0
30."/04
.
5
7
8*((
.
%
Introduo virologia. Rio de
+BOFJSP
(VBOBCBSB
,PPHBO


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&EXBSE
-JODPMO
'3&*3&
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4
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vaccines Safety Basics - Learning manual. Genebra, 2013.

184

Sndrome da Rubola Congnita

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
O Quadro 1 apresenta procedimentos para coleta e conservao de material para diagnstico da sndrome da rubola congnita.
Quadro 1 Orientaes para procedimentos laboratoriais
Tipo de

Tipo de

diagnstico

material

Quantidade

No de
amostras

Perodo da coleta

Sangue
Sorolgico

Obteno da
amostra

Crianas:
2-5mL

Puno
venosa

1 ao nascer;
a

At 2

Atravs de swab.
Secrees
Isolamento

nasofaringeas

viral

Uma amostra
de cada narina
e uma da
nasofaringe

Urina
a

2a no 6o ms de
vida

Aps o resultado
de IgM positivo

Recipiente

Transporte

Tubo plstico
ou
Vidro, com
tampa de
rosca ou
frasco com
vcuo

No 9o ms de vida

Frasco estril
de plstico
com meio
especifco

No 6o ms de vida

Armazenamento/
conservao

Geladeira local: 4o
a 8oC at 48 horas
Lacen1 - 20oC

Em geladeira at
48 horas (sem
congelar)

Gelo reciclvel
em at 48
horas aps a
coleta

Lacena: freezer a
-70oC

Lacen: Laboratrio Central de Sade Pblica.

185

Varicela e Herpes Zster

VARICELA E HERPES-ZSTER
CID: B01 a B02

Caractersticas gerais
Descrio
Varicela
Infeco viral primria, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de
exantema de aspecto mculo-papular e distribuio centrpeta, que, aps algumas horas,
torna-se vesicular, evolui rapidamente para pstulas e, posteriormente, forma crostas, em
trs a quatro dias. Podem ocorrer febre moderada e sintomas sistmicos.
A principal caracterstica clnica o polimorfismo das leses cutneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido.
Em crianas, geralmente benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em geral, o quadro clnico mais exuberante.
Herpes-zster
Decorre da reativao do vrus da varicela, que permanece em latncia. A reativao
ocorre na idade adulta ou em pessoas com comprometimento imunolgico, portadores de
doenas crnicas, neoplasias, aids e outras.
O quadro clnico pleomrfico, manifestando-se desde doena benigna at outras
formas graves, com xito letal.
Aps a fase de disseminao hematognica, em que o vrus atinge a pele, ele progride
centripetamente pelos nervos perifricos at os gnglios nervosos, onde poder permanecer, em latncia, por toda a vida.
Causas diversas podem levar reativao do vrus que, progredindo centrifugamente
pelo nervo perifrico, atinge a pele e causa a caracterstica erupo do herpes-zster.
Excepcionalmente, h pacientes que desenvolvem herpes-zster aps contato com doentes de varicela e, at mesmo, com outro doente de zster, o que indica a possibilidade de
uma reinfeco em paciente j previamente imunizado. tambm possvel uma criana
adquirir varicela por contato com doente de zster.

Sinonmia
Varicela: catapora.

Agente etiolgico
Vrus RNA. Vrus Varicella-zoster (VVZ), famlia Herpetoviridae.

Reservatrio
O homem.

187

Guia de Vigilncia em Sade

Modo de transmisso
Pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou de secrees respiratrias (disseminao area de partculas virais/aerossis) e, raramente, atravs de contato com leses de pele.
Indiretamente, transmitida por meio de objetos contaminados com secrees de vesculas e membranas mucosas de pacientes infectados.

Perodo de incubao
Entre 14 e 16 dias, podendo variar de 10 a 21 dias aps o contato. Pode ser mais curto
em pacientes imunodeprimidos e mais longo aps imunizao passiva.

Perodo de transmissibilidade
Varia de 2 dias antes do aparecimento do exantema e estende-se at que todas as leses
estejam em fase de crosta.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episdio de varicela. Infeces subclnicas so raras.
A imunidade passiva transferida para o feto pela me que j teve varicela assegura, na
maioria das vezes, proteo at quatro a seis meses de vida extrauterina.

Manifestaes clnicas
Varicela
s Perodo prodrmico inicia-se com febre baixa, cefaleia, anorexia e vmito, podendo
durar de horas at trs dias. Na infncia, esses prdromos no costumam ocorrer, sendo
o exantema o primeiro sinal da doena. Em crianas imunocompetentes, a varicela
geralmente benigna, com incio repentino, apresentando febre moderada durante
dois a trs dias, sintomas generalizados inespecficos e erupo cutnea ppulovesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuio centrpeta).
s Perodo exantemtico as leses comumente aparecem em surtos sucessivos de
mculas que evoluem para ppulas, vesculas, pstulas e crostas. Tendem a surgir
mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte
superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e das vias areas superiores.
O aparecimento das leses em surtos e a rpida evoluo conferem ao exantema o polimorfismo regional caracterstico da varicela: leses em diversos estgios (mculas, ppulas, vesculas, pstulas e crostas), em uma mesma regio do corpo.
Nos adultos imunocompetentes, a doena cursa de modo mais grave do que nas
crianas, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos). A febre mais
elevada e prolongada, o estado geral mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicaes mais comuns podem levar a bito, principalmente devido
pneumonia primria.

188

Varicela e Herpes Zster

A varicela est associada sndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianas e

adolescentes que fazem uso do cido acetilsalislico (AAS) durante a fase aguda. Essa sndrome se caracteriza por um quadro de vmitos aps o prdromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e diminuio progressiva do nvel da conscincia, com edema cerebral
progressivo. A sndrome de Reye resultado do comprometimento heptico agudo, seguido
de comprometimento cerebral. Portanto, est contraindicado o uso de AAS por pacientes
com varicela.

Varicela e gravidez
A infeco materna no 1o ou no 2o trimestre da gestao pode resultar em embriopatia.
Nas primeiras 16 semanas de gestao, h risco maior de leses graves ao feto, que podem resultar em baixo peso ao nascer, malformaes das extremidades, cicatrizes cutneas,
microftalmia, catarata e retardo mental.
Gestantes no imunes, que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zster, devem receber a imunoglobulina humana contra esse vrus, disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs).
A taxa de ataque para sndrome de varicela congnita, em recm-nascidos de mes
com varicela no 1o semestre de gravidez, de 1,2%; quando a infeco ocorreu entre a 13
e a 20 semana de gestao, de 2%. Recm-nascidos que adquirem varicela entre cinco e
dezdias de vida, cujas mes se infectaram entre cinco dias antes do parto e dois dias aps,
esto mais expostos varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. A infeco
intrauterina e a ocorrncia de varicela antes dos dois anos de idade esto relacionadas
ocorrncia de zster em idades mais jovens.

Herpes-zster
O quadro clnico do herpes-zster , quase sempre, tpico. A maioria dos doentes refere, antecedendo s leses cutneas, dores nevrlgicas, alm de parestesias, ardor e prurido
locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A leso elementar uma vescula sobre
base eritematosa.
A erupo unilateral, raramente ultrapassa a linha mediana e segue o trajeto de um
nervo. Surge de modo gradual e leva de dois a quatro dias para se estabelecer. Quando no
ocorre infeco secundria, as vesculas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui
para a cura em duas a quatro semanas. As regies mais comprometidas so a torcica (53%
dos casos), cervical (20%), correspondente ao trajeto do nervo trigmeo (15%) e lombossacra (11%). Em pacientes imunossuprimidos, as leses surgem em localizaes atpicas e,
geralmente, disseminadas. O envolvimento do VII par craniano leva combinao de paralisia facial perifrica e rash no pavilho auditivo, denominada sndrome de Hawsay-Hurt,
com prognstico de recuperao pouco provvel. O acometimento do nervo facial (paralisia de Bell) apresenta a caracterstica de distoro da face. Leses na ponta e asa do nariz
sugerem envolvimento do ramo oftlmico do trigmeo, com possvel comprometimento
ocular. Nos pacientes com herpes-zster disseminado e/ou recidivante, aconselhvel fazer
sorologia para HIV, alm de pesquisar neoplasias malignas.

189

Guia de Vigilncia em Sade

Complicaes
r
"UBYJB
DFSFCFMBS
BHVEB
r
5SPNCPDJUPQFOJB
r
*OGFDP
CBDUFSJBOB
TFDVOESJB
EF
QFMF
m
JNQFUJHP
BCTDFTTP
DFMVMJUF
FSJTJQFMB
DBVsadas por Streptococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou outras que podem levar
a quadros sistmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou
meningite e glomerulonefrite.
r
4OESPNF
EF
3FZF
BTTPDJBEB
BP
VTP
EF
DJEP
BDFUJMTBMJDMJDP
QSJODJQBMNFOUF

em crianas.
r
*OGFDP
GFUBM
EVSBOUF
B
HFTUBP
QPEF
MFWBS

FNCSJPQBUJB
DPN
TOESPNF
EB
WBSJcela congnita (expressa-se com um ou mais dos seguintes sintomas: malformao
das extremidades dos membros, microoftalmia, catarata, atrofia ptica e do sistema
nervoso central).
r
7BSJDFMB
EJTTFNJOBEB
PV
WBSJDFMB
IFNPSSHJDB
FN
QFTTPBT
DPN
DPNQSPNFUJNFOUP

imunolgico.
r
/FWSBMHJB
QTIFSQUJDB
/1)

m
EPS
QFSTJTUFOUF
QPS
RVBUSP
B
TFJT
TFNBOBT
BQT
B

erupo cutnea que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. mais frequente em mulheres e aps comprometimento do trigmeo.

Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide manifestaes clnicas.

Diagnstico laboratorial
Os exames laboratoriais no so utilizados para confirmao ou descarte dos casos de
varicela, exceto quando necessrio fazer o diagnstico diferencial em casos graves.
Os testes sorolgicos mais utilizados so ensaio imunoenzimtico (EIE), aglutinao
pelo ltex (AL) e imunofluorescncia indireta (IFI), embora a reao em cadeia da polimerase (PCR) seja considerada o padro ouro para o diagnstico de infeco pelo VVZ
(principalmente em caso de varicela grave).
O vrus pode ser isolado das leses vesiculares durante os primeiros trs a quatro dias
de erupo ou identificado pelas clulas gigantes multinucleadas, em lminas preparadas,
a partir de material obtido de raspado da leso, ou pela inoculao do lquido vesicular
em culturas de tecido, porm a identificao das clulas gigantes multinucleadas no especfica para o VVZ. A identificao do VVZ pode ser feita pelo teste direto de anticorpo
fluorescente ou por cultura em tecido, por meio de efeito citoptico especfico, porm esse
mtodo de alto custo e sua disponibilidade limitada.

190

Varicela e Herpes Zster

Diagnstico diferencial
Varola (erradicada); coxsackioses; infeces cutneas; dermatite herpetiforme; impetigo; erupo variceliforme de Kaposi; riquetsioses, entre outras.

Tratamento
Para pessoas sem risco de agravamento da varicela, o tratamento deve ser sintomtico. Pode-se administrar antitrmico, analgsico no salicilato e, para atenuar o prurido,
anti-histamnico sistmico. Alm disso, deve-se fazer a recomendao da higiene da pele
com gua e sabonete, com o adequado corte das unhas. Havendo infeco secundria, recomenda-se o uso de antibiticos, em especial para combater estreptococos do grupo A e
estafilococos.
O tratamento especfico da varicela realizado por meio da administrao do antiviral
aciclovir, que indicado para pessoas com risco de agravamento. Quando administrado
por via endovenosa, nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas, tem demonstrado
reduo de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunolgico.
O uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condies de risco de agravamento no est indicado at o momento, exceto para aquelas com idade inferior a 12
anos, portadoras de doena dermatolgica crnica, pessoas com pneumopatias crnicas
ou aquelas que estejam recebendo tratamento com cido acetilsaliclico por longo tempo,
pessoas que recebem medicamentos base de corticoides por aerossol ou via oral ou via
endovenosa.
As indicaes para o uso do aciclovir so:
r

Crianas sem comprometimento imunolgico 20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes
ao dia, dose mxima de 800mg/dia, durante cinco dias.
r

Crianas com comprometimento imunolgico ou casos graves deve-se fazer
uso de aciclovir endovenoso na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido
durante uma hora, durante sete a 14 dias.
r

Adultos sem comprometimento imunolgico 800mg, via oral, cinco vezes ao
dia, durante sete dias. A maior efetividade ocorre quando iniciado nas primeiras 24
horas da doena, ficando a indicao a critrio mdico.
r

Adultos com comprometimento imunolgico 10 a 15mg de aciclovir endovenoso, trs vezes ao dia por no mnimo sete dias.
Embora no haja evidncia de teratogenicidade, no se recomenda o uso deste medicamento em gestantes. Entretanto, em casos em que a gestante desenvolve complicaes
como pneumonite, deve-se considerar o uso endovenoso.
Com relao profilaxia, no h indicao do uso do aciclovir em pessoas sem risco
de complicao por varicela e vacinadas.
A terapia antiviral especfica, iniciada em at 72 horas aps o surgimento do rash,
reduz a ocorrncia da NPH, que a complicao mais frequente do herpes-zster. O uso

191

Guia de Vigilncia em Sade

de corticosteroides, na fase aguda da doena, no altera a incidncia e a gravidade do

NPH, porm reduz a neurite aguda, devendo ser adotado em pacientes sem imunocomprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal teraputico muito grande,
porm no h uma droga eficaz para seu controle. So utilizados: creme de capsaicina,
de 0,025% a 0,075%; lidocana gel, a 5%; amitriptilina, em doses de 25 a 75mg, via oral;
carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, via oral; benzodiazepnicos, rizotomia, termocoagulao e simpatectomia.
O tratamento sintomtico pode ser feito em regime ambulatorial, enquanto que pessoas acometidas por varicela grave ou herpes-zster disseminado devem ser hospitalizadas
imediatamente, em regime de isolamento de contato e respiratrio.

Caractersticas epidemiolgicas
Varicela
No h dados consistentes sobre a incidncia de varicela no Brasil. Entretanto, a estimativa
de cerca de 3.000.000 de casos ao ano. No perodo de 2008 a 2012, a taxa de internao variou
de 2,3 a 5,2/100.000 hab., o que representa uma variao de 2.300 a 5.200 internaes por ano no
SUS. As regies com maiores incidncias no perodo foram a Centro-Oeste e a Norte.
A anlise das internaes por faixa etria demonstra que estas se concentram em
crianas de um a quatro anos de idade, seguindo-se as crianas com menos de um ano
e de cinco a nove anos de idade, respectivamente. Embora o maior nmero absoluto de
hospitalizaes seja observado entre crianas, grupo em que se espera o maior nmero de
casos da doena, proporcionalmente, os adultos apresentam maior risco de evoluir com
complicaes, hospitalizao e bito.
O coeficiente de mortalidade variou de 0,4 a 0,7 entre os anos de 2007 e 2012.
A taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumentou com a idade, chegando a
4,6% na faixa etria de 50 anos ou mais e 2,6% na faixa etria de 15 a 49 anos, no perodo
de 1998 a 2007.

Herpes-zster
A partir de 1981, o herpes-zster passou a ser reconhecido como uma infeco frequente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observaes epidemiolgicas demonstraram ser uma manifestao inicial de infeco pelo HIV, cuja ocorrncia preditiva
de soropositividade para HIV, em populaes de risco. A incidncia de herpes-zster
significativamente maior entre indivduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15
vezes mais frequente nos primeiros). A incidncia cumulativa de zster por 12 anos aps a
infeco pelo HIV foi de 30%, taxa relativamente constante, podendo caracterizar manifestao precoce ou tardia da infeco pelo HIV. Complicaes, como retinite, necrose aguda
de retina e encefalite progressiva fatal, tm sido relatadas com mais frequncia em pacientes
HIV positivos.

192

Varicela e Herpes Zster

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
"WBMJBS
P
JNQBDUP
EB
WBDJOBP
BOUJWBSJDFMB[TUFS
OP
QBT
TPCSF
B
NPSCJNPSUBMJEBde por varicela.
r
$POIFDFS
B
JODJEODJB
EF
DBTPT
HSBWFT
EF
WBSJDFMB
OP
QBT
r
$POIFDFS
B
NPSUBMJEBEF
QPS
WBSJDFMB
OP
QBT
r
$POIFDFS
PT
QBESFT
EF
PDPSSODJB
EB
EPFOB
TB[POBMJEBEF
F
EJTUSJCVJP
QPS
GBJYB

etria).
r
&TUBCFMFDFS
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
GSFOUF
B
TJUVBFT
EF
TVSUPT
F

HSVQPT
QPQVMBDJPOBJT

de alto risco para complicaes e morte.

Definio de caso de varicela

Suspeito
Varicela
Paciente com quadro discreto de febre moderada, de incio sbito, que dura de dois a
trs dias, e sintomas generalizados inespecficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e
outros) e erupo cutnea ppulo-vesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco
(distribuio centrpeta cabea e tronco).
Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela e que necessite ser hospitalizado, ou tenha evoludo para bito.
Confirmado
Varicela
Paciente com quadro infeccioso agudo, de incio sbito, que apresenta exantema maculopapulovesicular difuso, cujas vesculas evoluem para crostas, em dois a trs dias, sem
outra causa aparente, com ou sem confirmao laboratorial.
Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela grave e que necessite ser hospitalizado ou tenha evoludo para bito.
Descartado
r
$BTP
TVTQFJUP
EF
WBSJDFMB
OP
HSBWF
DVKB
BWBMJBP
DMOJDPFQJEFNJPMHJDB
DPODMVB

como sendo outra doena.
r
$BTP
TVTQFJUP
EF
WBSJDFMB
HSBWF
DPN
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
OFHBUJWP
QBSB
WBSJDFMB

ou confirmado como outra doena.

193

Guia de Vigilncia em Sade

Definio de surto
Surto de varicela
Considerar como surtos de varicela a ocorrncia de nmero de casos acima do limite
esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituies, como creches,
escolas e hospitais peditricos.
Surto de varicela em ambiente hospitalar
Define-se surto em ambiente hospitalar a ocorrncia de um nico caso confirmado de
varicela. E o contato para varicela em ambiente hospitalar caracterizado pela associao
do indivduo com uma pessoa infectada de forma ntima e prolongada, por perodo igual
ou superior a uma hora, e/ou dividindo o mesmo quarto hospitalar, tendo criado assim a
possibilidade de contrair a infeco. Nesses casos a vacina monovalente est indicada nos
comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de nove meses de idade, at 120 horas
(5 dias) aps o contato.
Surto de varicela em ambiente de creche
Define-se surto em creche a ocorrncia de um nico caso confirmado de varicela em
crianas ou profissional que mantm contato direto com a comunidade escolar.

Notificao
Somente os casos graves, surto ou bito devem ser notificados e registrados no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio da Ficha de Notificao Individual ou da Ficha de Investigao de Surto.

Investigao
Preconiza-se investigar os casos graves.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da ficha especfica.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r

OFDFTTSJP
DPOTVMUBS
P
QSPOUVSJP
F
FOUSFWJTUBS
P
NEJDP
BTTJTUFOUF
QBSB
DPNQMFUBS

as informaes clnicas sobre o paciente. Essas informaes serviro para definir se
o quadro apresentado compatvel com a varicela grave. Sugere-se que se faa uma
cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento da anlise.
r
7FSJDBS
TF
P
QBDJFOUF
GPJ
WBDJOBEP
QSFWJBNFOUF
DPOUSB
WBSJDFMB
TF
FOUSPV
FN
DPOUBto com casos de varicela ou herpes-zster ou se j teve a doena em algum momento
de sua vida.

194

Varicela e Herpes Zster

r
3FHJTUSBS
B
EBUB
EB
WBDJOBP
r
"DPNQBOIBS
B
FWPMVP
EPT
QBDJFOUFT
F
PT
SFTVMUBEPT
EPT
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT
r
7FSJDBS
TF
OB
SFTJEODJB
PVUSPT
DBTPT
FTUP
PDPSSFOEP
*OWFTUJHBS
NJOVDJPTBNFOte: deslocamentos do caso, de seus familiares e/ou de amigos (considerar todos os
deslocamentos que antecederam dez dias do incio do exantema, inclusive os de
curta durao), para identificar a ocorrncia de outros casos.
Encerramento de caso
O caso ser encerrado de acordo com as classificaes descritas no item Definio
de caso.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
r
3FTUSJOHJS
B
EJTTFNJOBP
EP
77;
r
3FEV[JS
PT
ONFSPT
EF
JOUFSOBFT
DPNQMJDBFT
F
CJUPT
QFMB
WBSJDFMB

Vacinao
A vacina varicela est licenciada no Brasil na apresentao monovalente ou tetraviral
(sarampo, caxumba, rubola e varicela).
A vacina varicela de vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose
da vacina deve conter, no mnimo, 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) de VVZ
atenuado. A vacina varicela pode conter gelatina e traos de antibiticos, como neomicina,
kanamicina e eritromicina. O componente varicela da vacina tetraviral apresenta as mesmas especificaes da vacina monovalente.
Cada dose de ambas as vacinas de 0,5mL, devendo ser aplicada por via subcutnea.
Indicaes
Rotina
A vacina tetraviral oferecida na rotina aos 15 meses de idade para as crianas que
receberam a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) entre 12 e 14 meses de idade. Caso ela no tenha recebido a trplice antes dos 15 meses, esta dever ser administrada,
devendo ser agendada a tetraviral pelo menos 30 dias aps a trplice.
Situaes especiais
r
1PWPT
JOEHFOBT
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EB
JEBEF
r
1FTTPBT
JNVOPDPNQFUFOUFT
EF
HSVQPT
FTQFDJBJT
EF
SJTDP
QSPTTJPOBJT
EF
TBEF
DVJdadores e familiares) suscetveis doena que estejam em convvio familiar domiciliar ou hospitalar com pacientes com comprometimento imunolgico.
r
$SJBOBT
BDJNB
EF
VN
BOP
EF
JEBEF
JNVOPDPNQFUFOUFT
F
TVTDFUWFJT

EPFOB
OP

momento da internao, onde haja caso de varicela.

195

Guia de Vigilncia em Sade

r
$BOEJEBUPT
B
USBOTQMBOUF
EF
SHPT
TVTDFUWFJT

EPFOB
BU
QFMP
NFOPT

TFNBOBT

antes do procedimento, desde que no estejam com comprometimento imunolgico.
r
1FTTPBT
DPN
OFGSPQBUJBT
DSOJDBT
r
1FTTPBT
DPN
TOESPNF
OFGSUJDB
r
%PBEPSFT
EF
SHPT
TMJEPT
F
EF
DMVMBTUSPODP
IFNBUPQPJUJDBT
NFEVMB
TTFB

r
3FDFQUPSFT
EF
USBOTQMBOUF
F
EF
DMVMBTUSPODP
IFNBUPQPJUJDBT

QBSB
QBDJFOUFT

transplantados a 24 meses ou mais, sendo contraindicadas quando houver doena,
enxerto versus hospedeiro.
r
$SJBOBT
F
BEPMFTDFOUFT
JOGFDUBEPT
QFMP
)*7
TVTDFUWFJT

WBSJDFMB
OBT
DBUFHPSJBT

clnicas (CDC) N, A e B com CD4> 200 clulas/mm3 (15%). Recomenda-se a vacinao de crianas expostas, mesmo j excluda a infeco pelo HIV, para prevenir a
transmisso da varicela em contato domiciliar com pessoas com comprometimento
imunolgico.
r
1BDJFOUFT
DPN
EFDJODJB
JTPMBEB
EF
JNVOJEBEF
IVNPSBM
DPN
JNVOJEBEF
DFMVMBS

preservada).
r
%PFOBT
EFSNBUPMHJDBT
HSBWFT
UBJT
DPNP
JDUJPTF
FQJEFSNMJTF
CPMIPTB
QTPSBTF

dermatite atpica graves e outras assemelhadas.
r
6TP
DSOJDP
EF
DJEP
BDFUJMTBMJDMJDP
TVTQFOEFS
VTP
QPS

TFNBOBT
BQT
B
WBDJOBP

r
"TQMFOJB
BOBUNJDB
F
GVODJPOBM
F
EPFOBT
SFMBDJPOBEBT
r
5SJTTPNJBT
r
1FTTPBT
FN
VTP
EF
DPSUJDPJEFT

- que estiverem recebendo baixas doses (menor que 2mg/kg de peso/dia at um
mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente). O uso de corticosteroides por via inalatria, tpica ou intra-articular no contraindica a administrao da vacina;
- se o corticoide tiver sido suspenso h pelo menos um ms, quando usado em
doses superiores s referidas acima.
Situaes de surto
r
Hospitalar
- Em situao de surtos hospitalares, nos comunicantes suscetveis imunocompetentes acima de nove meses de idade, at 120 horas (cinco dias) aps o contato.
- Administrar IGHAVZ, s crianas menores de nove meses de idade, gestantes
suscetveis e imunocomprometidos, at 96 horas aps o contato com o caso ndice.
- Nas situaes de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a vacina,
importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno percentual de
pessoas desenvolva a doena.
r
Creche
- A vacina monovalente no indicada para bloqueio de surto de varicela em creche.

196

Varicela e Herpes Zster

- Identificar o nmero de crianas entre 15 meses e dois anos de idade incompletos

(um ano, 11 meses e 29 dias), que no tiveram varicela e que frequentaram a instituio nas ltimas quatro semanas, para atualizao do esquema vacinal.
- Identificar o nmero de pessoas com comprometimento imunolgico e as gestantes suscetveis que tiveram contato com os casos para administrao da IGHAVZ
no perodo de 96 horas.
- Monitorar o aparecimento de casos novos.
- Na admisso de novas crianas, verificar se o carto de vacinao est atualizado
com a administrao de tetraviral. Caso no esteja e se a criana tiver mais que
dois anos de idade, aguardar 21 dias para iniciar a frequncia.
- Aps 21 dias sem novos casos, considera-se o surto controlado.
- Os surtos de varicela devem ser registrados no boletim de notificao de surtos,
do Sinan.
- As crianas com varicela devero ficar no seu domiclio at que todas as leses
tenham evoludo para crosta.
- As doses aplicadas devem ser anotadas na carteira de vacinao e constar no sistema de Informao do do Programa Nacional de Imunizaes (SIPNI).
Contraindicaes da vacina
r

/PT
DBTPT
FN
RVF
B
WBDJOB

DPOUSBJOEJDBEB
EFWF
TF
GB[FS
P
VTP
EB
JNVOPHMPCVMJOB

humana antivaricela-zster (IGHAVZ).
r
1BDJFOUFT
DPN
DPNQSPNFUJNFOUP
JNVOPMHJDP
FYDFUP
OPT
DBTPT
QSFWJTUPT
OBT

indicaes.
r
%VSBOUF
P
QFSPEP
EF
UST
NFTFT
BQT
B
TVTQFOTP
EF
UFSBQJB
JNVOPEFQSFTTPSB
PV

um em caso de corticoterapia.
r
(FTUBP
NVMIFSFT
FN
JEBEF
GSUJM
WBDJOBEBT
EFWFN
FWJUBS
B
HSBWJEF[
EVSBOUF
VN

ms aps a vacinao).
r
3FBP
EF
BOBMBYJB

EPTF
BOUFSJPS
EB
WBDJOB
PV
B
BMHVN
EF
TFVT
DPNQPOFOUFT
r
"ENJOJTUSBP
SFDFOUF
EF
TBOHVF
QMBTNB
PV
JNVOPHMPCVMJOB
SFDPNFOEBTF
JOUFSvalo mnimo de trs meses entre a administrao destes produtos e a vacina).
Eventos adversos da vacina
r
Locais sintomas locais como dor, hiperestesia ou rubor podem ocorrer em cerca
de 20% dos vacinados nas primeiras horas aps a aplicao. Erupo leve semelhante varicela pode surgir no local da aplicao de 8 a 19 dias aps a vacinao em
aproximadamente 3,5% dos vacinados.
r
Sistmicos febre pode ocorrer em cerca de 15% dos vacinados, at 40 dias depois
da vacinao. Erupo variceliforme, com cinco leses, em mdia, pode ocorrer 5
a 26 dias aps a vacinao. Encefalite, ataxia, eritema polimorfo e anafilaxia foram
relatados raramente, assim como plaquetopenia.
r
Alrgicos anafilaxia rara.

197

Guia de Vigilncia em Sade

Outros problemas associados vacinao

Ver Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014).
Imunoglobulina humana antivaricela-zster (IGHAV)
A IGHAV obtida de plasma humano contendo ttulos altos de IgG contra o vrus da
varicela. Contm de 10 a 18% de globulina e timerosol como conservante. Geralmente as
apresentaes contm 125 UI por frasco, com o volume variando de 1,25 a 2,5mL; observar
as orientaes do fabricante a cada nova partida do produto.
Indicaes
A utilizao de IGHAVZ depende do atendimento de trs condies: suscetibilidade,
contato significativo e condio especial de risco, como definidas abaixo.
r
2VF
P
TVTDFUWFM
TFKB
QFTTPB
DPN
SJTDP
FTQFDJBM
EF
WBSJDFMB
HSBWF
JTUP

- crianas ou adultos imunodeprimidos;
- crianas com menos de um ano de idade em contato hospitalar com VVZ;
- gestantes;
- recm-nascidos de mes nas quais o incio da varicela ocorreu nos 5 ltimos dias
de gestao ou at 48 horas depois do parto;
- recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me
nunca teve varicela;
- recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1.000g ao nascer), independentemente de histria materna de varicela.
r

2VF
P
DPNVOJDBOUF
TFKB
TVTDFUWFM
JTUP

- pessoas imunocompetentes e com com comprometimento imunolgico sem histria bem definida da doena e/ou de vacinao anterior;
- pessoas com imunodepresso celular grave, independentemente de histria anterior de varicela.
r

2VF
UFOIB
IBWJEP
DPOUBUP
TJHOJDBUJWP
DPN
P
77;
JTUP

- contato domiciliar contnuo permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado;
- contato hospitalar pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora.
A IGHVZA no tem qualquer indicao teraputica. Seu uso tem finalidade exclusivamente profiltica.
Esquema
125UI/10kg de peso, dose mxima de 625UI, at 96 horas aps a exposio.
Contraindicao
Anafilaxia dose anterior.

198

Varicela e Herpes Zster

Eventos adversos
r
-PDBJT

FSJUFNB
FOEVSBP
F
EPS
EF
JOUFOTJEBEF
MFWF
TP
DPNVOT
r
4JTUNJDPT

GFCSF
TJOUPNBT
HBTUSPJOUFTUJOBJT
NBMFTUBS
DFGBMFJB
FYBOUFNB

ocasionalmente.
r
"MSHJDPT

BOBMBYJB

SBSB

Outras medidas
r
-BWBS
BT
NPT
BQT
UPDBS
OBT
MFTFT
r
*TPMBNFOUP
m
DSJBOBT
DPN
WBSJDFMB
OP
DPNQMJDBEB
T
EFWFN
SFUPSOBS

FTDPMB
BQT

todas as leses terem evoludo para crostas. Crianas imunodeprimidas ou que apresentam curso clnico prolongado s devero retornar s atividades aps o trmino
da erupo vesicular.
r
1BDJFOUFT
JOUFSOBEPT
m
JTPMBNFOUP
EF
DPOUBUP
F
SFTQJSBUSJP
BU
B
GBTF
EF
DSPTUB
r
%FTJOGFDP
m
DPODPSSFOUF
EPT
PCKFUPT
DPOUBNJOBEPT
DPN
TFDSFFT
OBTPGBSOHFBT
r
*NVOPQSPMBYJB
FN
TVSUPT
EF
BNCJFOUF
IPTQJUBMBS

Bibliografia
CAMERON, J.C. et al. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the
U.K. and Ireland. Arch. Dis. Child., London, v. 92, p. 1062-1066, 2007.
GUESS, H.A. et al. Population-Based Studies of Varicella Complications. Pediatrics, Springfield, v. 78, n. 4, p. 723-727, Oct. 1986.
RIVEST, P. et al. Severe complications associated with varicela: Province of Quebec: April
1994 to March 1996. Can. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 12, n. 1, p. 21-26, Jan./Fev. 2001.
.

199

Ttano Acidental

TTANO ACIDENTAL
CID 10: A35

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda no contagiosa, prevenvel por vacina, causada pela
ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de
hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.

Agente etiolgico
C. tetani um bacilo gram-positivo esporulado, anaerbico, semelhante cabea de
um alfinete, com 4 a 10m de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver
no meio ambiente por vrios anos.

Reservatrio
O C. tetani normalmente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, podendo
ser identificado em pele, fezes, terra, galhos, arbustos, guas putrefatas, poeira das ruas,
trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doena).

Modo de transmisso
A infeco ocorre pela introduo de esporos em soluo de continuidade da pele e
mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza). Em condies favorveis de anaerobiose, os esporos se transformam em formas vegetativas, que so responsveis pela produo de toxinas tetanolisina e tetanopasmina. A presena de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infeco contribuem para diminuir o potencial
de oxirreduo e, assim, estabelecer as condies favorveis ao desenvolvimento do bacilo.

Perodo de incubao
Perodo compreendido entre o ferimento (provvel porta de entrada do bacilo) e o
primeiro sinal ou sintoma. curto: varia de 5 a 15 dias. Quanto menor for o tempo de incubao (menor que 7 dias), maior a gravidade e pior o prognstico.

Perodo de progresso
Compreendido entre o aparecimento do primeiro sinal ou sintoma at o primeiro espasmo muscular espontneo. varivel, porm quanto menor o perodo de progresso,
pior o prognstico.

Perodo de transmissibilidade
No h transmisso direta de um indivduo para outro.

201

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal e independe de sexo ou idade.
A imunidade permanente conferida pela vacina (observar as condies ideais inerentes ao imunobiolgico e ao indivduo). Recomenda-se 3 doses e 1 reforo a cada 10 anos,
ou a cada 5 anos, se gestante.
A doena no confere imunidade. Os filhos de mes imunes apresentam imunidade
passiva e transitria at 4 meses de vida. A imunidade conferida pelo soro antitetnico
(SAT) dura cerca de duas semanas, enquanto que aquela conferida pela imunoglobulina
humana antitetnica (IGHAT) dura cerca de 3 semanas.

Manifestaes clnicas
Hipertonias musculares mantidas, localizadas ou generalizadas, ausncia de febre ou
febre baixa, hiperreflexia profunda e contraturas paroxsticas que se manifestam estimulao do paciente (estmulos tteis, sonoros, luminosos ou alta temperatura ambiente). Em
geral, o paciente se mantm consciente e lcido.
Os sintomas iniciais costumam ser relacionados com a dificuldade de abrir a boca
(trismo e riso sardnico) e de deambular, devido hipertonia muscular correspondente.
Com a progresso da doena, outros grupos musculares so acometidos. Pode haver dificuldade de deglutio (disfagia), rigidez de nuca, rigidez paravertebral (pode causar opisttono), hipertonia da musculatura torcica, msculos abdominais e de membros inferiores.
As contraturas paroxsticas ou espasmos acontecem sob a forma de abalos tonicoclnicos,
que variam em intensidade e intervalos, de acordo com a gravidade do quadro. A hipertonia torcica, a contrao da glote e as crises espsticas podem determinar insuficincia
respiratria, causa frequente de morte nos doentes de ttano.
Nas formas mais graves ocorre hiperatividade do sistema autnomo simptico (disautonomia), com taquicardia, sudorese profusa, hipertenso arterial, bexiga neurognica e
febre. Tais manifestaes agravam o prognstico da doena.

Complicaes
No curso da doena podem ocorrer diversas complicaes, destacando-se pneumonia,
infeco urinria, sepse, asfixia por obstruo alta ou insuficincia respiratria baixa, fratura de vrtebras e de costelas.

Diagnstico
essencialmente clnico e no depende de confirmao laboratorial (vide Manifestaes clnicas).
Os exames laboratoriais auxiliam no tratamento do paciente e no controle das complicaes. O hemograma habitualmente normal, exceto quando h infeco secundria
associada. As transaminases e ureia podem se elevar nas formas graves. Nos casos de insuficincia respiratria, importante realizar gasometria e dosagem de eletrlitos. As radio-

202

Ttano Acidental

grafias de trax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnstico de infeces
pulmonares e fraturas de vrtebras. As culturas de sangue, secrees e de urina so indicadas apenas nos casos de infeco secundria.

Diagnstico diferencial
Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos
diferenciais:
r
*OUPYJDBP
QFMB
FTUSJDOJOB
m
I
BVTODJB
EF
USJTNPT
F
EF
IJQFSUPOJB
HFOFSBMJ[BEB

durante os intervalos dos espasmos.
r
.FOJOHJUFT
m
I
GFCSF
BMUB
EFTEF
P
JODJP
BVTODJB
EF
USJTNPT
QSFTFOB
EPT
TJOBJT
EF

Kerning e Brudzinsky, cefaleia e vmito.
r
5FUBOJB
m
PT
FTQBTNPT
TP
QSJODJQBMNFOUF
OBT
FYUSFNJEBEFT
TJOBJT
EF
5SPVTTFBV
F

Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos.
r
3BJWB
m
IJTUSJB
EF
NPSEFEVSB
BSSBOIBEVSB
PV
MBNCFEVSB
QPS
BOJNBJT
DPOWVMTP

ausncia de trismos, hipersensibilidade cutnea e alteraes de comportamento.
r
)JTUFSJB
m
BVTODJB
EF
GFSJNFOUPT
F
EF
FTQBTNPT
JOUFOTPT
2VBOEP
P
QBDJFOUF
TF

distrai, desaparecem os sintomas.
r
*OUPYJDBP
QFMB
NFUPDMPQSBNJEB
F
JOUPYJDBP
QPS
OFVSPMQUJDPT
m
QPEFN
MFWBS
BP

trismo e hipertonia muscular.
r
1SPDFTTPT
JOBNBUSJPT
EB
CPDB
F
EB
GBSJOHF
BDPNQBOIBEPT
EF
USJTNP
m
P
USJTNP
QPEF

ser causado por: abscesso dentrio, periostite alvolo-dentria, erupo viciosa do dente
siso, fratura e/ou osteomielite de mandbula, abscesso amigdalino e/ou retrofarngeo.
r
%PFOB
EP
TPSP
m
QPEF
DVSTBS
DPN
USJTNP
RVF

EFDPSSFOUF
EB
BSUSJUF
UNQPSP
mandibular, que se instala aps uso de soro heterlogo. Ficam evidenciadas leses
maculopapulares cutneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e
outras artrites.
As condies seguintes, mesmo excepcionalmente, podem figurar no diagnstico diferencial do ttano:
r
PTUFPBSUSJUF
DFSWJDBM
BHVEB
DPN
SJHJEF[
EF
OVDB
r
FTQPOEJMJUF
TFQUJDNJDB
r
IFNPSSBHJB
SFUSPQFSJUPOFBM
r
MDFSB
QQUJDB
QFSGVSBEB
r
PVUSBT
DBVTBT
EF
BCEPNF
BHVEP
r
FQJMFQTJB
F
PVUSBT
DBVTBT
EF
DPOWVMTFT

Tratamento
A hospitalizao dever ser imediata em unidade assistencial apropriada, com mnimo
de rudo, de luminosidade, e temperatura estvel e agradvel. Casos graves tm indicao
de terapia intensiva, onde existe suporte tcnico necessrio ao seu manejo e suas complicaes, com consequente reduo das sequelas e da letalidade. No h necessidade de uso de
proteo individual, pois a doena no contagiosa.

203

Guia de Vigilncia em Sade

Os princpios bsicos do tratamento do ttano so:

r
TFEBP
EP
QBDJFOUF
r
OFVUSBMJ[BP
EB
UPYJOB
UFUOJDB

r
FMJNJOBP
EP
C. tetani
FODPOUSBEP
OP
GPDP
EB
JOGFDP

r
EFCSJEBNFOUP
EP
GPDP
JOGFDDJPTP
r
NFEJEBT
HFSBJT
EF
TVQPSUF

Sedao/relaxamento do paciente
O relaxamento muscular o principal objetivo do tratamento do ttano e visa: permitir a ventilao, reduzir o estmulo doloroso e evitar hipertonia e espasmos.
Nos pacientes com ttano grave, sugere-se o uso de bloqueadores neuromusculares
nos pacientes refratrios ao uso de outros relaxantes musculares. Os opioides tm sido utilizados em associao com outras drogas para analgossedao no ttano. As recomendaes
para administrao de benzodiazepnicos e miorrelaxantes so apresentadas no Quadro 1.
Quadro 1 Recomendao para uso sedativos/miorrelaxantes
Doses

Sedativos/
miorrelaxantes
Diazepam
Midazolan
(em substituio ao Diazepam)
Clorpromazina (indicada
quando no houver resposta
satisfatria com o Diazepan)

Via de administrao

Adultos

Crianas

1 a 10mg/kg/dia

0,1 a 2mg/kg/dose

Endovenosa

0,07 a 0,1mg/kg/dia

0,15 a 0,2mg/kg/dia

Intramuscular

25mg a 50mg/kg/dia
(at 1g/dia)

Crianas acima de 6
meses 0,55mg/kg/dia

Endovenosa

Neutralizao da toxina tetnica

Soro antitetnico
O soro antitetnico (SAT) preconizado para a preveno e o tratamento do ttano. A
sua indicao depende do tipo e das condies do ferimento, bem como das informaes
relativas ao uso anterior do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra o ttano
recebido anteriormente. apresentado na forma lquida, em ampolas de 2mL (5.000UI),
5mL (5.000UI) ou 10mL (10.000 ou 20.000UI).
O SAT tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), com meia-vida menor
que 14 dias em indivduos, sendo um produto cada vez mais purificado, em razo do que
se considera rara a possibilidade de causar complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro. Mesmo assim, a sua administrao s deve ser feita em servios de sade preparados para o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de
equipamentos de emergncia e a presena do mdico. Quando o servio no dispe das
condies mnimas para atendimentos de emergncia, a pessoa deve ser encaminhada

204

Ttano Acidental

imediatamente a outro servio capaz de garantir administrao do soro com segurana.

Por isso, antes da indicao de qualquer soro heterlogo, deve-se proceder anamnese,
com interrogatrio rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que algumas informaes
so fundamentais para orientar a deciso sobre administrar o soro ou encaminhar para
outros servios, tais como:
r
4F
B
QFTTPB
BOUFSJPSNFOUF
BQSFTFOUPV
RVBESPT
EF
IJQFSTFOTJCJMJEBEF
r
4F
B
QFTTPB
FN
PVUSB
PQPSUVOJEBEF
K
GF[
VTP
EF
TPSPT
EF
PSJHFN
FRVJOB
r
4F
B
QFTTPB
NBOUN
DPOUBUP
GSFRVFOUF
DPN
BOJNBJT
QSJODJQBMNFOUF
DPN
FRVJOPT

seja por necessidade profissional (veterinrio, por exemplo) ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve adotar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientao do manual de procedimento para vacinao.
Preveno de reaes anafilticas na administrao
de soros heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realizar estas atividades so os seguintes:
r
-BWBS
BT
NPT
DPN
HVB
F
TBCP
r

0SHBOJ[BS
UPEP
P
NBUFSJBM
seringa, agulha e outros materiais necessrios ao tratamento
preventivo da anafilaxia: adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide, oxignio, soro
glicosado e fisiolgico, equipo de soro e material para assistncia ventilatria.
r

$BUFUFSJ[BS
VNB
WFJB
EF
HSPTTP
DBMJCSF
OP
BOUFCSBP
F
JOTUBMBS
P
TPSP
TJPMHJDP
PV

glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.
r

$POUSPMBS
PT
TJOBJT
WJUBJT
BOUFT
EF
JOJDJBS
B
BENJOJTUSBP
EP
TPSP
r

"CSJS
UPEPT
PT
GSBTDPT
EP
TPSP
IFUFSMPHP
JOEJDBEP
F
DPN
BKVEB
EF
VNB
TFSJOHB

aspirar e colocar no interior de um frasco de 250 ou 500mL de soro glicosado ou
fisiolgico previamente esvaziado.
r

*OJDJBS
P
HPUFKBNFOUP
MFOUBNFOUF

B

HPUBT
QPS
NJOVUP

EP
TPSP
IFUFSMPHP

prescrito, em y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado
no antebrao do paciente. importante salientar que, quanto mais rapidamente o
paciente receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
r

"
TVQFSWJTP
NEJDB
EFWF
TFS
QFSNBOFOUF
EVSBOUF
B
BQMJDBP
EP
TPSP
IFUFSMPHP
r

0CTFSWBS
DPOUJOVBNFOUF
P
QBDJFOUF
QPS
NBJT
PV
NFOPT

IPSBT
BQT
B
BENJOJTUSBo do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando
o gotejamento, controlando sinais vitais e observando colorao e temperatura das
extremidades (lbios, dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respiratria, queda de presso arterial, pulso fraco, entre outros.
r

&N
DBTP
EF
BMHVNB
SFBP
JOEFTFKWFM
parar imediatamente o gotejamento do
soro heterlogo, continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5%
e iniciar o tratamento com as drogas indicadas (adrenalina, anti-histamnicos
e corticosteroides).

205

Guia de Vigilncia em Sade

r

%VSBOUF
B
JOGVTP
P
QBDJFOUF
QPEF
EFTFOWPMWFS
NBMFTUBS
NVEBOB
EF
WP[

dificuldade respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao, deve-se
parar imediatamente a infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas
cabveis para cada situao, de acordo com a faixa etria do indivduo.
r

"TTJN
RVF
P
QBDJFOUF
NFMIPSBS
SFJOJDJBS
P
HPUFKBNFOUP
EP
TPSP
IFUFSMPHP
r

3FDPNFOEBTF
NBOUFS
P
QBDJFOUF
TPC
PCTFSWBP
IPTQJUBMBS
BQT
B
BQMJDBP
EPT

soros heterlogos, por pelo menos 24 horas.
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da administrao
de soros, pois o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel para as manifestaes de
hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia.
A administrao de doses subsequentes de soros contraindicada.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possvel.
Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterlogo com pr-medicao e
acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.

Imunoglobulina humana antitetnica

apresentada sob a forma lquida ou liofilizada, em frasco-ampola de 1mL ou 2mL,
contendo 250UI. A imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) tem meia-vida de 21 a
28 dias, em indivduos sem imunizao prvia, enquanto a meia-vida de soro equino purificado menor que 14 dias em indivduos normais, sem comprometimento imunobiolgico.
A IGHAT est indicada para:
r

*OEJWEVPT
RVF
BQSFTFOUBSBN
BMHVN
UJQP
EF
IJQFSTFOTJCJMJEBEF
RVBOEP
EB
VUJMJ[BP

de qualquer soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico, enUSF
PVUSPT

r

*OEJWEVPT
JNVOPEFQSJNJEPT
OBT
JOEJDBFT
EF
JNVOPQSPMBYJB
DPOUSB
P
UUBOP

mesmo que vacinados. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no
MVHBS
EP
4"5
EFWJEP

NFJBWJEB
NBJPS
EPT
BOUJDPSQPT
r

3FDNOBTDJEPT
FN
TJUVBFT
EF
SJTDP
QBSB
UUBOP
DVKBT
NFT
TFKBN
EFTDPOIFDJEBT

PV
OP
UFOIBN
TJEP
BEFRVBEBNFOUF
WBDJOBEBT
r

3FDNOBTDJEPT
QSFNBUVSPT
DPN
MFTFT
QPUFODJBMNFOUF
UFUBOPHOJDBT
JOEFQFOdentemente da histria vacinal da me.
As recomendaes dos imunobiolgicos (SAT e IGHAT) para a neutralizao da toxina tetnica, bem como para o seu uso profiltico, so apresentadas no Quadro 2.

206

Ttano Acidental

Quadro 2 Recomendao para neutralizao da toxina tetnica e uso profiltico

Imunobiolgico

Dosagem

Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT)a

250UI

Via de
administrao

Intramuscular

(1 escolha)

Dose profiltica
(5.000UI)

Soro antitetnico (SAT)b

Dose teraputica
(20.000UI)

Intramuscular ou
endovenosa

Observaes

Aplicar em grupo muscular

diferente daquele no qual
for aplicada a vacina que
contenha o toxoide tetnico
Se intramuscular,
administrar em duas massas
musculares diferentes
Se endovenosa, diluir em
soro glicosado a 5%, com
gotejamento lento

Trabalhos recentes mostram que a dose de 250UI to eficaz quanto doses maiores.
b

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

Eliminao do C. tetani
A penicilina G cristalina ou o metronidazol so antibiticos de escolha na eliminao
do C. tetani (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com o uso
de metronidazol.
Quadro 3 Recomendao para uso do antibitico para eliminao do C. tetani
Antibitico

Dosagem
Adultos

Crianas

Via de
administrao

Esquema

Durao

Penicilina G Cristalinaa

2.000.000UI/
dose

50.000 a
100.000UI/
kg/dia

Endovenosa

4 em 4 horas

7 a 10 dias

Metronidazola

500mg

7,5mg

Endovenosa

8 em 8 horas

7 a 10 dias

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

Debridamento do foco
Limpar o ferimento suspeito com soro fisiolgico ou gua e sabo. Realizar o debridamento, retirando todo o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Aps a remoo das
condies suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo antissptica (lcool a
70%, clorexidina, permanganato de potssio a 1:5.000). Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente com solues oxidantes.
No h comprovao de eficcia do uso de penicilina benzatina nas infeces cutneas
para profilaxia do ttano acidental.

207

Guia de Vigilncia em Sade

Medidas gerais
r
*OUFSOBS
P
QBDJFOUF
QSFGFSFODJBMNFOUF
FN
RVBSUP
JOEJWJEVBM
DPN
SFEVP
BDTUJDB

de luminosidade e temperatura adequada (semelhante temperatura corporal). De
acordo com a gravidade, intern-lo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
r
*OTUBMBS
PYJHOJP
BQBSFMIPT
EF
BTQJSBP
F
EF
TVQPSUF
WFOUJMBUSJP
r
.BOJQVMBS
P
QBDJFOUF
TPNFOUF
P
OFDFTTSJP
r
(BSBOUJS
B
BTTJTUODJB
QPS
FRVJQF
NVMUJQSPTTJPOBM
F
FTQFDJBMJ[BEB
r
3FBMJ[BS
QVOP
WFOPTB
QSPGVOEB
PV
EJTTFDP
EF
WFJB

r
4FEBS
P
QBDJFOUF
BOUFT
EF
RVBMRVFS
QSPDFEJNFOUP
r
.BOUFS
BT
WJBT
BSFBT
QFSNFWFJT
TF
OFDFTTSJP
JOUVCBS
QBSB
GBDJMJUBS
B
BTQJSBP

de secrees).
r
3FBMJ[BS
B
IJESBUBP
BEFRVBEB
r
6UJMJ[BS
BOBMHTJDP
QBSB
BMJWJBS
B
EPS
PDBTJPOBEB
QFMB
DPOUSBUVSB
NVTDVMBS
r
"ENJOJTUSBS
BOUJIJTUBNOJDP
BOUFT
EP
4"5
DBTP
IBKB
PQP
QPS
FTTF
QSPDFEJNFOUP

r
6UJMJ[BS
IFQBSJOB
EF
CBJYP
QFTP
NPMFDVMBS
6*

FN

IPSBT
TVCDVUOFB


em pacientes com risco de trombose venosa profunda e em idosos.
r
&N
QBDJFOUF
TPC
TFEBP
QSPGVOEB
NVEBS
EFDCJUP
QBSB
QSFWFOP
EF
FTDBSBT

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, observa-se um declnio do nmero de casos de ttano acidental. Na dcada
de 1990, foram registrados em mdia mais de 1.000 casos por ano, caindo em mdia para
460 casos por ano na dcada de 2000. A maior proporo ocorre na regio Nordeste e atinge
com maior frequncia a faixa etria entre 40 e 59 anos, seguida pela faixa acima de 60 anos.
Na dcada de 2000, foram registrados em mdia 141 bitos por ano com uma letalidade
mdia anual de 31%, considerada elevada, quando comparada com a verificada nos pases
desenvolvidos (entre 10 e 17%). A maioria dos casos de ttano acidental ocorre nas categorias dos aposentados-pensionistas, trabalhador agropecurio, seguida pelos grupos de
trabalhador da construo civil (pedreiro) e dona de casa.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
3FEV[JS
B
JODJEODJB
EPT
DBTPT
EF
UUBOP
BDJEFOUBM
r
*NQMFNFOUBS
BFT
EF
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
r
$POIFDFS
UPEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
F
JOWFTUJHBS
PQPSUVOBNFOUF

EFMFT
DPN
P

objetivo de assegurar diagnstico e tratamento precoce.
r
"EPUBS
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
PQPSUVOBNFOUF
r
$POIFDFS
P
QFSM
F
P
DPNQPSUBNFOUP
FQJEFNJPMHJDP
r
*EFOUJDBS
F
DBSBDUFSJ[BS
B
QPQVMBP
TPC
SJTDP
r
3FDPNFOEBS
B
WBDJOBP
EB
QPQVMBP
TPC
SJTDP

208

Ttano Acidental

r
"WBMJBS
P
JNQBDUP
EBT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
r
1SPNPWFS
FEVDBP
DPOUJOVBEB
FN
TBEF
JODFOUJWBOEP
P
VTP
EF
FRVJQBNFOUPT
F

objetos de proteo, a fim de evitar ocorrncia de ferimentos ou leses.

Definio de caso
Suspeito
Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas: disfagia, trismo, riso sardnico, opisttono, contraturas musculares
localizadas ou generalizadas, com ou sem espasmos, independentemente da situao
vacinal, da histria de ttano e de deteco ou no de soluo de continuidade de pele
ou mucosas.
Confirmado
Todo caso suspeito, descartado para outras etiologias e que apresenta um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos
msculos da mmica facial (riso sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuio da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua),
contratura da musculatura paravertebral (opisttono), da cervical (rigidez de nuca), de
membros (dificuldade para deambular), independentemente da situao vacinal, da histria prvia de ttano e de deteco de soluo de continuidade da pele ou mucosas. A lucidez
do paciente refora o diagnstico.
Descartado
Todo caso suspeito que, aps investigao epidemiolgica, no preencher os critrios
de confirmao.

Notificao
A notificao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita por profissionais
da sade ou por qualquer pessoa da comunidade equipe de vigilncia epidemiolgica do
municpio, que a encaminhar s equipes de vigilncia epidemiolgica regional ou estadual
que, por sua vez, enviar ao Ministrio da Sade. Aps a notificao, dever proceder-se
investigao imediatamente.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), atravs do preenchimento da Ficha de Investigao de Ttano Acidental.
Investigao
Iniciar a investigao imediatamente aps a notificao de um caso suspeito para
permitir a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao de Ttano Acidental, do Sinan, na qual todos
os campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.

209

Guia de Vigilncia em Sade

Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r

Anotar os dados da histria clnica (consultar a ficha de atendimento e/ou pronturio, entrevistar o mdico assistente ou algum da famlia ou acompanhante e realizar
visita domiciliar e/ou no local de trabalho, para completar as informaes sobre a
manifestao da doena e possveis fatores de risco no meio ambiente).
r

Acompanhar a evoluo do caso e as medidas implementadas no curso da doena e
encerrar a investigao epidemiolgica no Sinan.
r

Para identificao da rea de risco
- Verificar a ocorrncia de outros casos no municpio, levantar os fatores determinantes, identificar a populao de risco e traar estratgias de implementao das
aes de preveno do ttano.
- Casos de ttano em consequncia de aborto, s vezes, podem ser mascarados
quanto ao diagnstico final.
Encerramento de caso
O caso de ttano acidental deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de
caso. Atualizar, se necessrio, o Sinan, o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e
o Sistema de Informao Hospitalar do SUS (SIH-SUS).

Medidas de preveno e controle

Objetivo
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano acidental no pas.

Estratgias
Vacinao
A principal forma de preveno do ttano vacinar a populao desde a infncia com
a vacina antitetnica, composta por toxoide tetnico, associado a outros antgenos (DTP,
dTpa, Penta, DT ou dT). O esquema completo recomendado de 3 doses administradas
no 1 ano de vida, com reforos aos 15 meses e 4 anos de idade. A partir dessa idade, um
reforo a cada 10 anos aps a ltima dose administrada.
Conduta frente a ferimentos suspeitos
O esquema de condutas profilticas se encontra no Quadro 4.

210

Ttano Acidental

Quadro 4 Esquema de condutas profilticas de acordo com o tipo de ferimento e

situao vacinal
Histria de vacinao prvia
contra ttano

Ferimentos com risco mnimo de ttanoa

Vacina

SAT/IGHAT

Incerta ou menos de 3 doses

Simc

No

Simc

Sim

3 doses ou mais, sendo a ltima

dose h menos de 5 anos

No

No

No

No

3 ou mais doses, sendo a ltima

dose h mais de 5 anos e menos
de 10 anos

No

No

3 ou mais doses, sendo a ltima

dose h 10 ou mais anos

Sim

No

3 ou mais doses, sendo a ltima

dose h 10 ou mais anos em
situaes especiais

Sim

No

Outras condutas

Ferimentos com alto risco de ttanob

Limpeza e
desinfeco,
lavar com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
desbridar o foco de
infeco

Vacina

Sim
(1 reforo)
Sim
(1 reforo)
Sim
(1 reforo)

SAT/IGHAT

Nod

Nod

Sime

Outras condutas

Desinfeco,
lavar com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
remover corpos
estranhos e tecidos
desvitalizados
Desbridamento
do ferimento e
lavagem com gua
oxigenada

Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.

Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo;
mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
b

Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Essa vacinao visa proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros.
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT (soro antitetnico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetnica). Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem
ser aplicados em locais diferentes.
c

Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina, est tambm indicada IGHAT ou SAT.

Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
e

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+
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212

Ttano Neonatal

TTANO NEONATAL
CID 10: A33

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, grave, no contagiosa, que acomete o recm-nascido nos
primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco,
irritabilidade e choro constante.

Sinonmia
Ttano umbilical e mal de sete dias.

Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerbico e esporulado, produtor de vrias
toxinas, sendo a tetanospasmina responsvel pelo quadro de contratura muscular.

Reservatrio
O bacilo encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do
cavalo. Os esporos so encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em
espinhos de arbustos e pequenos galhos de rvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho no esterilizados.

Modo de transmisso
Por contaminao, durante a manipulao do cordo umbilical ou por meio de procedimentos inadequados realizados no coto umbilical, quando se utilizam substncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos.

Perodo de incubao
Aproximadamente 7 dias, podendo variar de 2 a 28 dias.

Perodo de transmissibilidade
No doena contagiosa, portanto, no existe transmisso de pessoa a pessoa.

Susceptibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal, afetando recm-nascidos de ambos os sexos. A doena
no confere imunidade. A imunidade do recm-nascido conferida pela vacinao adequada da me que recebeu 3 doses de vacina antitetnica. Se a gestante tomou a ltima dose h
mais de 5 anos, dever receber 1 dose de reforo. Os filhos de mes vacinadas nos ltimos
5 anos com 3 doses apresentam imunidade passiva e transitria at 2 meses de vida. A
imunidade passiva, atravs do soro antitetnico (SAT), dura em mdia duas semanas, e pela
Imunoglobulina Humana Antitetnica (IGHAT), cerca de 3 semanas.

213

Guia de Vigilncia em Sade

A partir do ltimo trimestre de 2014, todas as gestantes com esquemas incompletos

de 3 doses de dT adulto devero receber uma dose de vacina antitetnica acelular (dTpa), e
uma dose a cada gestao. Devendo ter o esquema completo com duas doses de dT e uma
dose de dTpa at 20 dias antes da data provvel do parto, a dTpa poder ser aplicada desde
a 27a semana de gestao.

Manifestaes clnicas
O recm-nascido apresenta choro constante, irritabilidade, dificuldade para mamar
e abrir a boca, decorrente da contratura dolorosa dos msculos da mandbula (trismo),
seguida de rigidez de nuca, tronco e abdome. Evolui com hipertonia generalizada, hiperextenso dos membros inferiores e hiperflexo dos membros superiores, com as mos fechadas, flexo dos punhos (atitude de boxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal (opisttono) e intercostal, causando dificuldade respiratria. A contrao da
musculatura da mmica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura
da musculatura dos lbios, como se o recm-nascido fosse pronunciar a letra U. As contraturas de musculatura abdominal podem ser confundidas com clica intestinal. Quando h
presena de febre, ela baixa, exceto se houver infeco secundria.
Os espasmos so desencadeados ao menor estmulo (ttil, luminoso, sonoro, por temperaturas elevadas) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clnico, o recmnascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de apneia passam a ser constantes, podendo levar ao bito.
O coto umbilical pode-se apresentar normal ou com caractersticas de infeco, que
dura cerca de 2 a 5 dias.

Complicaes
Disfuno respiratria, infeces secundrias, disautonomia, taquicardia, crise de
hipertenso arterial, parada cardaca, miocardite txica, embolia pulmonar, hemorragias,
fraturas de vrtebras, entre outras.

Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico e no existe exame laboratorial especfico para
diagnstico do ttano.
Os exames laboratoriais so realizados apenas para controle das complicaes e respectivas orientaes do tratamento. O hemograma normal, mas pode apresentar discreta
leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a ureia sanguneas podem elevar-se nas formas graves. A gasometria e a dosagem de eletrlitos so importantes quando h insuficincia respiratria. A radiografia do trax e da coluna vertebral torcica deve ser realizada para
diagnosticar infeces pulmonares e possveis fraturas de vrtebras. Culturas de secrees,
urina e sangue so indicadas nos casos de infeco secundria.

214

Ttano Neonatal

Diagnstico diferencial
r

Septicemia na sepse do recm-nascido pode haver hipertonia muscular, o estado
geral grave e cursa com hipertermia ou hipotermia, alteraes do sensrio e evidncias do foco sptico (diarreia e onfalite, por exemplo). O trismo no frequente,
nem ocorrem os paroxismos espsticos.
r

Encefalopatias podem cursar com hipertonia e o quadro clnico geralmente evidente logo aps o nascimento, havendo alteraes do sensrio e crises convulsivas.
O trismo no uma manifestao frequente.
r

Distrbios metablicos hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose.
r

Outros diagnsticos diferenciais epilepsia, leso intracraniana por traumatismo
do parto, peritonites, onfalites e meningites.

Tratamento
O recm-nascido deve ser internado em unidade de terapia intensiva (UTI) ou em
enfermaria apropriada, acompanhado por uma equipe mdica e de enfermagem experiente
e treinada na assistncia dessa enfermidade, o que pode reduzir as complicaes e a letalidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acstico, reduo da luminosidade, de rudos e da temperatura ambiente. A ateno da enfermagem deve ser contnua,
vigilante quanto s emergncias respiratrias decorrentes dos espasmos, realizando pronto
atendimento com assistncia ventilatria nos casos de dispneia ou apneia.
Os princpios bsicos do tratamento do ttano neonatal visam curar o paciente, diminuindo a morbidade e a letalidade causada pela doena. A adoo das medidas teraputicas
de responsabilidade mdica e o tratamento consiste em:
r

TFEBP
EP
QBDJFOUF
BOUFT
EF
RVBMRVFS
QSPDFEJNFOUP
TFEBUJWPT
F
NJPSSFMBYBOUFT
EF

ao central ou perifrica Quadro 1);
r

BEPP
EF
NFEJEBT
HFSBJT
RVF
JODMVFN
NBOVUFOP
EF
WJBT
BSFBT
QFSNFWFJT
JOUVbar para facilitar a aspirao de secrees), hidratao, reduo de qualquer tipo de
estmulo externo, alimentao por sonda e analgsicos;
r

VUJMJ[BP
EF
*()"5
PV
FN
DBTP
EF
JOEJTQPOJCJMJEBEF
BENJOJTUSBP
EF
4"5

(Quadro 2).
r

BOUJCJPUJDPUFSBQJB
m
PT
GSNBDPT
EF

FTDPMIB
TP
B
QFOJDJMJOB
(
DSJTUBMJOB
PV
P
NFUSPnidazol (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com
o uso de metronidazol.
Quadro 1 Recomendao para uso de sedativos/miorrelaxantes
Sedativos/miorrelaxantesa
Diazepam
Midazolan (alternativa para o Diazepam)
a

Doses

Via de administrao

0,3 a 2mg/kg/dose

Endovenosa

0,15 a 0,20mg/kg/dia

Endovenosa

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

215

Guia de Vigilncia em Sade

Outros sedativos e anticonvulsivantes (curare, hidrato de cloral a 10%, fenobarbital)

podero ser utilizados a critrio mdico.
Quadro 2 Recomendao para neutralizao da toxina tetnica e uso profiltico
Imunobiolgico

Dosagem

Via de administrao

250UI

Somente intramuscular

Imunoglobulina
humana antitetnica
(IGHAT)

Soro antitetnico
(SAT)a

Dose profiltica
(5.000UI)
Dose teraputica
(20.000UI)

Intramuscular ou
endovenosa

Observaes
Solicitar indicaes dos Centros de
Referncia para Imunobiologicos
Especias da regio ou do estado
Se intramuscular, administrar em
duas massas musculares diferentes
Se endovenoso, diluir em soro
glicosado a 5%, com gotejamento
lento

Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento). Ainda no h consenso quanto indicao ou
no da dessensibilizao.
a

Quadro 3 Recomendao para uso de antibiticos (erradicao do C. tetani)

Antibiticoa

Dosagem

Via de administrao

Frequncia

Durao

Penicilina G
Cristalina

200.000UI/
kg/dia

Endovenosa

4 em 4 horas

7 a 10 dias

7,5mg

Endovenosa

8 em 8 horas

7 a 10 dias

Metronidazol
(alternativa
Penicilina G
Cristalina)

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico. Outros antimicrobianos podero ser necessrios em casos de infeco
secundria (onfalites, pneumonia, infeco urinria e sepse).
a

Erradicao do C. tetani (cuidados com o coto umbilical)

Alm da antibioticoterapia, o debridamento do foco infeccioso importante. O
tratamento cirrgico do foco deve ser precedido do uso da antitoxina tetnica e de grande
relevncia a retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados. A ferida deve ser limpa
com substncias oxidantes (gua oxigenada) ou antisspticas (lcool a 70%, clorexidina),
permanganato de potssio a 1/5.000 1 comprimido diludo em meio litro de gua) e
mantida aberta. A indicao de debridamento no coto umbilical deve ser cuidadosamente
avaliada pela equipe mdica. No necessrio proteo individual especial, uma vez que
no se trata de doena contagiosa.

Caractersticas epidemiolgicas
Com a implementao de uma poltica de eliminao do ttano neonatal como problema de sade pblica no mundo, sua incidncia tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Amricas. A meta estabelecida pela Organizao Mundial da Sade (OMS)

216

Ttano Neonatal

de menos de um caso novo por 1.000 nascidos vivos por distrito ou municpio, em cada
pas. A doena continua existindo como problema de sade pblica apenas em pases de
menor desenvolvimento econmico e social, principalmente no Continente Africano e no
Sudeste Asitico.
No Brasil, entre 2003 e 2012, ocorreram 85 casos de ttano neonatal, com maior registro nas regies Norte e Nordeste. Nesse perodo, verificou-se uma tendncia decrescente no
comportamento da doena, com reduo de 88% no nmero de casos. A taxa de incidncia
no pas est abaixo do preconizado pela OMS, porm, em alguns municpios, a meta da
OMS ainda no foi alcanada.

Fatores de risco para o ttano neonatal

r
#BJYBT
DPCFSUVSBT
EB
WBDJOB
BOUJUFUOJDB
FN
NVMIFSFT
FN
JEBEF
GSUJM
.*'

r
1BSUPT
EPNJDJMJBSFT
BTTJTUJEPT
QPS
QBSUFJSBT
USBEJDJPOBJT
PV
PVUSPT
JOEJWEVPT
TFN

capacitao e sem instrumentos de trabalho adequados.
r
0GFSUB
JOBEFRVBEB
EF
QSOBUBM
FN
SFBT
EF
EJGDJM
BDFTTP

r
#BJYB
RVBMJGJDBP
EP
QSOBUBM
r
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IPTQJUBMBS
QSFDPDF
F
BDPNQBOIBNFOUP
EFGJDJFOUF
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SFDNOBTDJEP
F
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purpera.
r
%FGJDJFOUF
DVJEBEP
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P
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F
IJHJFOF
DPN
P
SFDNOBTDJEP
r
#BJYP
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EF
FTDPMBSJEBEF
EBT
NFT
r
#BJYP
OWFM
TPDJPFDPONJDP
r
#BJYB
RVBMJEBEF
EB
FEVDBP
FN
TBEF

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
$POIFDFS
UPEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
EF
UUBOP
OFPOBUBM
r
*OWFTUJHBS
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
r
.BQFBS
BT
SFBT
EF
SJTDP
r
1SPEV[JS
F
EJTTFNJOBS
JOGPSNBFT
FQJEFNJPMHJDBT
r
"OBMJTBS
EBEPT
F
BEPUBS
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
QFSUJOFOUFT
r
'PSUBMFDFS
BFT
QSFWFOUJWBT
r

"WBMJBS
B
FGFUJWJEBEF
EBT
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF

Definio de caso
Suspeito
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade em mamar, choro constante, independentemente do estado vacinal da me, do local e das condies do parto. So tambm considerados suspeitos todos os bitos, nessa mesma faixa etria, de crianas que apresentem
essas mesmas caractersticas, com diagnstico indefinido ou ignorado.

217

Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade respiratria, recusou amamentao e
apresentou dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, contratura dos msculos
da mmica facial, olhos cerrados, pele da fronte pregueada, lbios contrados, hiperflexo
dos membros superiores junto ao trax, hiperextenso dos membros inferiores e crises de
contraturas musculares, com inflamao ou no do coto umbilical.
Descartado
Todo caso suspeito que, aps a investigao epidemiolgica, no preencha os critrios
de confirmao de caso.

Notificao
A notificao dos casos suspeitos ou confirmados de ttano neonatal dever ser feita
por profissionais de sade ou por qualquer pessoa da comunidade Vigilncia Epidemiolgica Municipal, que repassar a informao aos rgos regionais, estaduais e federal responsveis pela vigilncia epidemiolgica nessas esferas.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da 'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
5UBOP
/FPOBUBM.

Investigao
A investigao deve ser feita imediatamente (nas primeiras 72 horas) aps a notificao de um caso suspeito ou confirmado. No se deve restringir ao mbito hospitalar: convm buscar informaes complementares no domiclio, com familiares, preferencialmente
com a me do recm-nascido.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da 'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
5UBOP
/FPOBUBM,
referentes aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia, lembrando que
todos os campos so necessrios e importantes para caracterizao e anlise do caso.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
$PMFUBS
F
BOPUBS
OB
'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
5UBOP
/FPOBUBM os dados da histria e
as manifestaes clnicas do caso. Em geral, deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente.
r
7FSJDBS
B
IJTUSJB
WBDJOBM
EB
NF
F
SFHJTUSBS
B
EBUB
EB
WBDJOBP
DBTP
IBKB
DPNQSPvante. No h necessidade de iniciar o esquema vacinal, e sim dar continuidade ao
iniciado, desde que haja comprovao das doses anteriores.
r
"DPNQBOIBS
B
FWPMVP
EPT
DBTPT
F
BT
NFEJEBT
JNQMFNFOUBEBT
QBSB
B
SFTPMVP
EPT

problemas identificados durante a investigao epidemiolgica.

218

Ttano Neonatal

r
*EFOUJDBS
PT
GBUPSFT
PV
TJUVBFT
EF
SJTDP
RVF
FTUP
BTTPDJBEPT

PDPSSODJB
EF

DBTPT
UBJT
DPNP
CBJYBT
DPCFSUVSBT
WBDJOBJT
FN
.*'
PDPSSODJB
EF
QBSUPT
EPmiciliares; parteiras tradicionais atuantes sem capacitao; baixas coberturas e a
qualidade do pr-natal; dificuldades de acesso aos servios de sade; qualidade do
servio prestado populao; desconhecimento das formas de prevenir a doena,
por parte da populao; buscar informao sobre a resistncia da populao alvo
s medidas preventivas.
r
*EFOUJDBS
P
MPDBM
POEF
PDPSSFV
B
DPOUBNJOBP
EP
QBSUP
PV
P
USBUBNFOUP
JOBEFRVBdo do coto umbilical. Avaliar de modo geral o servio prestado comunidade.
r
'SFOUF

JEFOUJDBP
EF
DBTPT
EF
UUBOP
OFPOBUBM

JNQPSUBOUF
SFGPSBS
B
JOWFTUJHBo dos bitos neonatais da localidade.
r
Avaliar situao da organizao dos servios e do processo de trabalho
infraestrutura mnima para a ateno materno-infantil; capacitao dos recursos
humanos existentes; funcionamento das salas de vacina e da rede de frio;
oportunidades perdidas de vacinao; atividades extramuros; nvel de integrao de
trabalho intrassetorial.
r
Determinao da extenso de reas de risco
- Busca ativa deve ser realizada sistematicamente, principalmente nas reas consideradas de risco, silenciosas, onde h rumores, onde a notificao inconsistente e irregular ou as que no tenham notificado casos. Atividades de busca ativa
devem incluir reviso de pronturios de hospitais e clnicas, registros de igrejas,
cemitrios e cartrios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfermeiros, parteiras e lderes comunitrios.
Encerramento de caso
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias ao esclarecimento do caso,
definir o diagnstico final e atualizar, se necessrio, os sistemas de informao (Sinan, Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM e o Sistema de Informao Hospitalar do
SUS SIH-SUS). O caso dever ser encerrado em at 60 dias.
Relatrio final
Enviar relatrio detalhado do caso, informando dados clnicos e epidemiolgicos da
criana e situao vacinal da me, bem como informaes sobre o pr-natal.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano neonatal no pas.

Pr-natal
A realizao do pr-natal extremamente importante para prevenir o ttano neonatal.
quando se inicia o estabelecimento de um vnculo entre a usuria e a unidade de sade,
onde sero realizadas as aes de vacinao (atualizao ou incio do esquema vacinal),

219

Guia de Vigilncia em Sade

promoo do parto assptico, da amamentao, do planejamento familiar e dos cuidados

de higiene com o recm-nascido, em especial do coto umbilical. Nesse sentido, necessrio
melhorar a cobertura e a qualidade do pr-natal e da ateno ao parto e puerprio.

Vacinao
"
QSJODJQBM
GPSNB
EF
QSFWFOJS
P
UUBOP
OFPOBUBM

B
WBDJOBP
EF
UPEBT
BT
.*'
2VBESP



Quadro 4 Protocolo de imunizao de mulheres em idade frtil (MIF)
Histria de vacinao prvia
contra ttano

MIF
Gestantesa

No gestantes

Sem nenhuma dose registrada

Iniciar o esquema vacinal com dT o mais

Esquema vacinal com 3 doses,
precocemente possvel com 2 doses,
intervalo de 60 dias e, no mnimo,
intervalo de 60 dias e, no mnimo, 30 dias
30 dias
e 1 dose de dTpa

Esquema vacinal incompleto

(registrado)

Se 1 dose, completar com 1 dose de dT e

1 dose de dTpa. Se 2 doses dT, completar
o esquema com dTpa, intervalo de 60
dias e, no mnimo, 30 dias

Completar o esquema vacinal

com dT, intervalo de 60 dias e, no
mnimo, 30 dias

3 doses ou mais registradas

Aplicar 1 dose de dTpa a cada gestao

No necessrio vacinar

Recomenda-se que todas as gestantes tenham 3 doses de dT ou dT mais dTpa at 20 dias antes da data provvel de parto. Mas,
se a gestante chegar tardiamente ao servio de sade e no tiver o esquema completo de vacinao para os componentes difteria,
ttano e pertussis acelular, devero ser asseguradas no mnimo 2 doses, sendo, preferencialmente, a primeira dose com dTpa e, a
segunda, com dT, devendo a 2 dose ser administrada at 20 dias antes da data provvel do parto. O esquema vacinal dever ser
completado no puerprio ou em qualquer outra oportunidade.
a

Atendimento durante o parto e puerprio

O atendimento higinico ao parto medida fundamental na profilaxia do ttano neonatal.
O material utilizado, incluindo instrumentos cortantes, fios e outros, deve ser estril para o cuidado do cordo umbilical e do coto. Tal medida ser alcanada com atendimento mdico-hospitalar adequado, ensino de boas prticas de higiene s parteiras e educao em sade continuada.
Tambm para o sucesso das medidas, as mes e os responsveis devem ser orientados em
todas as oportunidades sobre os cuidados com os recm-nascidos e o tratamento higinico do
coto umbilical com lcool a 70%.
importante enfatizar que a consulta do puerprio de extrema importncia para orientaes e deteco de prticas que predispem doena, bem como para a atualizao do calendrio vacinal, tanto da me quanto da criana.

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EF
.JOBT
(FSBJT
DPOUSJCVJP
QBSB
B

compreenso do problema. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 11, n.
5, out. 2003.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The global elimination of neonatal tetanus: progress
to date. Bull. WHO, New York, v. 72, p. 155-157, 1994.

221

CAPTULO

Botulismo
Clera
Doenas Diarreicas Agudas
Febre Tifoide

Guia de Vigilncia em Sade

224

Botulismo

BOTULISMO
CID 10: A05.1

Caractersticas gerais
Descrio
Doena neuroparaltica grave, no contagiosa, resultante da ao de toxinas produzidas pela bactria Clostridium botulinum. Apresenta-se nas formas de botulismo alimentar,
botulismo por ferimentos e botulismo intestinal e caracteriza-se por manifestaes neurolgicas e/ou gastrointestinais.

Agente etiolgico
O C. botulinum um bacilo gram-positivo, anaerbio e esporulado. Em sua forma
vegetativa, pode produzir pr-toxina botulnica.
So conhecidas 8 tipos de toxinas botulnica: A, B, C1, C2, D, E, F e G. Os que causam
doena no homem so: A, B, E e F, sendo os mais frequentes o A e o B.
As condies ideais para que a bactria assuma a forma vegetativa, produtora de toxina, so: anaerobiose, pH alcalino ou prximo do neutro (4,8 a 8,5), atividade de gua de
0,95 a 0,97 e temperatura tima de 37C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas
prximas das encontradas no solo (acima de 25 at 40C), enquanto o tipo E capaz de
proliferao a partir de 3C (considerada psicrfila moderada).

Reservatrio
Os esporos do C. botulinum so amplamente distribudos na natureza, em solos e sedimentos de lagos e mares. So identificados em produtos agrcolas, como legumes, vegetais
e mel, e em intestinos de mamferos, peixes e vsceras de crustceos.

Modo de transmisso
Botulismo alimentar
Ocorre por ingesto de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados,
que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada.
Os alimentos mais comumente envolvidos so:
r

DPOTFSWBT
WFHFUBJT
QSJODJQBMNFOUF
BT
BSUFTBOBJT
QBMNJUP
QJDMFT
QFRVJ


r

QSPEVUPT
DSOFPT
DP[JEPT
DVSBEPT
F
EFGVNBEPT
EF
GPSNB
BSUFTBOBM
TBMTJDIB
QSFTVOUP
DBSOF
GSJUB
DPOTFSWBEB
FN
HPSEVSB
m
iDBSOF
EF
MBUBu


r

QFTDBEPT
EFGVNBEPT
TBMHBEPT
F
GFSNFOUBEPT

r

RVFJKPT
F
QBTUB
EF
RVFJKPT
r

SBSBNFOUF
BMJNFOUPT
FOMBUBEPT
JOEVTUSJBMJ[BEPT

225

Guia de Vigilncia em Sade

Botulismo por ferimentos

uma das formas mais raras de botulismo. Ocasionado pela contaminao de ferimentos com C. botulinum, que, em condies de anaerobiose, assume a forma vegetativa e
produz toxina in vivo.
As principais portas de entrada para os esporos so lceras crnicas com tecido necrtico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, infeces dentrias ou, ainda, aqueles produzidos por agulhas em usurios de drogas
JOKFUWFJT
F
MFTFT
OBTBJT
PV
TJOVTBJT
FN
VTVSJPT
EF
ESPHBT
JOBMBUSJBT
&NCPSB
SBSPT
TP

descritos casos de botulismo acidental associado ao uso teraputico ou esttico da toxina
botulnica e manipulao de material contaminado em laboratrio (transmisso pela via
JOBMBUSJB
PV
DPOUBUP
DPN
B
DPOKVOUJWB

Botulismo intestinal
Resulta da ingesto de esporos presentes no alimento, seguida da fixao e multiplicao do
agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produo e absoro de toxina. A ausncia da microbiota de proteo permite a germinao de esporos e a produo de toxina na luz intestinal.

Perodo de incubao
Botulismo alimentar
Pode variar de duas horas a 10 dias, com mdia de 12 a 36 horas. Quanto maior a concentrao de toxina no alimento ingerido, menor o perodo de incubao.
Botulismo por ferimento
Pode variar de 4 a 21 dias, com mdia de 7 dias.
Botulismo intestinal
O perodo no conhecido devido impossibilidade de determinar o momento da
ingesto de esporos.
Perodos de incubao curtos sugerem maior gravidade e maior risco de ocorrncia
do bito.

Perodo de transmissibilidade
No h transmisso interpessoal.

Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade geral.
Botulismo alimentar
Toda pessoa est vulnervel, devido ampla distribuio do agente etiolgico na natureza.
Botulismo por ferimentos
Pessoas que, por algum motivo, apresentam fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, ou, ainda, ferimentos produzidos por

226

Botulismo

BHVMIBT
FN
VTVSJPT
EF
ESPHBT
JOKFUWFJT
F
MFTFT
OBTBJT
PV
TJOVTBJT
FN
VTVSJPT
EF
ESPHBT

inalatrias so mais vulnerveis.
Botulismo intestinal
Em decorrncia da ausncia de microbiota de proteo intestinal, as crianas com idade entre 3 e 26 semanas so mais vulnerveis, bem como adultos que passaram por cirurgias
intestinais, que apresentam acloridria gstrica, doena de Crohn e/ou uso de antibiticos
por tempo prolongado, que tambm levam alterao da microbiota intestinal.

Manifestaes clnicas
Botulismo alimentar
A doena se caracteriza por instalao sbita e progressiva.
Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurolgicos.
As manifestaes gastrointestinais mais comuns so nuseas, vmitos, diarreia e dor
abdominal, e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurolgicos.
Os primeiros sintomas neurolgicos podem ser inespecficos, tais como cefaleia,
vertigem e tontura. Os principais sinais e sintomas neurolgicos so: viso turva, ptose
palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca, evoluindo para paralisia flcida motora
descendente, associada a comprometimento autonmico disseminado. As manifestaes
comeam no territrio dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa particularidade distingue o botulismo da sndrome de Guillain-Barr, que uma paralisia flcida aguda ascendente.
Com a evoluo da doena, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os msculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispneia, insuficincia respiratria e tetraplegia flcida. A fraqueza muscular nos membros tipicamente
simtrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. Uma caracterstica
importante no quadro clnico do botulismo a preservao da conscincia. Na maioria dos
casos, tambm no h comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnstico
diferencial com outras doenas neurolgicas.
O botulismo pode apresentar progresso por uma a duas semanas e estabilizar-se por
mais duas a 3 semanas, antes de iniciar a fase de recuperao, com durao varivel, que
depende da formao de novas sinapses e restaurao da funo. Nas formas mais graves,
o perodo de recuperao pode durar de 6 meses a 1 ano, embora os maiores progressos
ocorram nos primeiros 3 meses aps o incio dos sintomas.

Botulismo por ferimentos

0
RVBESP
DMOJDP

TFNFMIBOUF
BP
EP
CPUVMJTNP
BMJNFOUBS
FOUSFUBOUP
PT
TJOBJT
F
TJOtomas gastrointestinais no so esperados. Pode ocorrer febre decorrente de contaminao
secundria do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situaes em
que no se identifica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doena. Ferimentos ou cicatrizes nem sempre so encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal,

227

Guia de Vigilncia em Sade

TFJPT
EB
GBDF
F
QFRVFOPT
BCTDFTTPT
FN
MPDBJT
EF
JOKFP
EFWFN
TFS
JOWFTUJHBEPT
FTQFDJBMmente em usurios de drogas.

Botulismo intestinal
Nas crianas, o aspecto clnico do botulismo intestinal varia de quadros com constipao leve sndrome de morte sbita. A doena manifesta-se, inicialmente, por constipao e irritabilidade, seguidas de sintomas neurolgicos caracterizados por dificuldade
de controle dos movimentos da cabea, suco fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento
respiratrio. Casos leves, caracterizados apenas por dificuldade em deglutir e fraqueza
muscular discreta tm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na
ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
Tem durao de duas a 6 semanas, com instalao progressiva dos sintomas por uma
a duas semanas, seguida de recuperao em 3 a 4 semanas.

Complicaes
Desidratao e pneumonia por aspirao podem ocorrer precocemente, antes mesmo
da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no servio de sade. A longa permanncia sob assistncia ventilatria e os procedimentos invasivos so considerados importantes fatores de risco para as infeces respiratrias, que podem ocorrer em qualquer
momento da hospitalizao.

Diagnstico
Diagnstico clnico
Anamnese
Para a investigao das doenas neurolgicas que se manifestam por fraqueza muscular descendente, faz-se necessrio realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fatores de risco especficos para botulismo. Deve-se avaliar o incio e a progresso dos principais sinais e sintomas neurolgicos apresentados.
Na suspeita de botulismo alimentar, tambm devem ser investigados:
r

BMJNFOUPT
JOHFSJEPT
OPT
MUJNPT

EJBT
F
RVBOEP
QPTTWFM
BU

EJBT

r

UFNQP
EFDPSSJEP
FOUSF
B
JOHFTUP
F
P
BQBSFDJNFOUP
EB
EPFOB

r

FYJTUODJB
EF
PVUSPT
DBTPT
F
GPOUF
DPNVN
EF
JOHFTUP
EF
BMJNFOUPT
r

PVUSPT
GBUPSFT
EF
SJTDP
DPNP
GFSJNFOUPT
JNVOJ[BP

F

JOGFDFT

WJSBJT
SFDFOUFT

picada de insetos, viagens, exposio a agentes txicos, medicamentos e uso de
ESPHBT
FOEPWFOPTBT
r

PVUSBT
QFTTPBT
DPN
TJOBJT
F
TJOUPNBT
TFNFMIBOUFT

228

Botulismo

Exame fsico geral

De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurolgicos, sendo estes os primeiros e mais importantes achados ao se examinar o paciente.
Sinais de desidratao, distenso abdominal e dispneia podem estar presentes.
/P
I
GFCSF
B
NFOPT
RVF
IBKB
VNB
DPNQMJDBP
JOGFDDJPTB
/P
CPUVMJTNP
QPS
GFSJmento, pode ocorrer febre secundria infeco da ferida por outras bactrias.
A frequncia cardaca normal ou baixa, se no houver hipotenso (presente nas formas graves, com disfuno autonmica).
Exame neurolgico
r

Avaliar m
OWFM
EF
DPOTDJODJB
deficit de fora muscular nos membros e comprometimento da musculatura ocular, facial e bulbar.
r

Verificar
m
NPWJNFOUPT
EB
MOHVB
F
EP
QBMBUP
NPWJNFOUPT
EB
GBDF
SFFYPT
QSPGVOEPT
BRVJMFV
QBUFMBS
CJDJQJUBM
USJDJQJUBM
FTUJMPSBEJBM

TFOTJCJMJEBEF
DPNQSPNFUJNFOUP
EP
TJTUFNB
OFSWPTP
BVUOPNP
BDVJEBEF
WJTVBM
F
QSFTFSWBP
EB
BVEJP

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial baseado na anlise de amostras clnicas e bromatolgicas
(casos de botulismo alimentar) para identificao da toxina ou isolamento da bactria.
Mais informaes podem ser encontradas no Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica de Botulismo.

Diagnstico eletrofisiolgico
A eletroneuromiografia permite identificar se a leso no sistema nervoso perifrico
MPDBMJ[BTF
OB
SBJ[
OPT
QMFYPT
OP
OFSWP
OP
NTDVMP
PV
OB
KVOP
OFVSPNVTDVMBS
%FTTB

forma, esse exame de grande valor no diagnstico de botulismo ao demonstrar o comproNFUJNFOUP
EB
KVOP
OFVSPNVTDVMBS
NBJT
FTQFDJDBNFOUF
EB
NFNCSBOB
QSTJOQUJDB

causada pela toxina botulnica. Alm disso, o exame auxilia no diagnstico diferencial com
outras doenas com quadros clnicos semelhantes.

Diagnstico diferencial
Existem muitas doenas neurolgicas que podem se manifestar com fraqueza muscular sbita e paralisia flcida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critrios utilizados para
diferenci-las do botulismo.
Alm dessas, existem outras doenas menos comuns que tambm devem ser consideradas no diagnstico diferencial: doena de Lyme, neuropatia diftrica, neuropatias
txicas alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros
neurolgicos e/ou psiquitricos meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioenceflico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicao por atropina, beladona, metanol, monxido de carbono, fenotiaznicos e envenenamento por curare.

229

Guia de Vigilncia em Sade

Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo no est associado a sinais
de envolvimento do sistema nervoso central. A presena das manifestaes abaixo relacionadas,
em indivduo previamente normal, argumento contra a possibilidade dessa doena:
r

NPWJNFOUPT
JOWPMVOUSJPT
r

EJNJOVJP
EP
OWFM
EF
DPOTDJODJB
r

BUBYJB
r

DSJTFT
FQJMQUJDBT
DPOWVMTFT

r

FTQBTUJDJEBEF
IJQFSSFFYJB
QSPGVOEB
QSFTFOB
EF
DMOVT
PV
TJOBM
EF
#BCJOTLJ
F
TJOBJT
EF
MJCFSBP
QJSBNJEBM
OPT
NFNCSPT
BDPNFUJEPT
QPS
GSBRVF[B
r

BTTJNFUSJB
TJHOJDBUJWB
EB
GPSB
NVTDVMBS
r

deficit sensitivo.
Quadro 1 Diagnstico diferencial de botulismo
Condio

Botulismo

Fraqueza muscular
Presente, simtrica e
descendente
Envolve a face

Sndrome de
Guillain-Barr

Sndrome de
Muller-Fisher
(variante da
Sndrome de
Guillain-Barr)

Miastenia
gravis

Sensibilidade
Alteraes discretas
(parestesias)
No h deficit

Caractersticas do lquor

Normal ou com leve

hiperproteinorraquia

sensitivo
Hipoestesia em bota
e luva

Dissociao proteno-citolgica

Ascendente e simtrica
O envolvimento da face
menos comum que no
botulismo

Deficit de
sensibilidade
profunda

Celularidade normal ou
discretamente elevada (50
cels/mm3)

Parestesias

Na 1a semana, pode ser normal

Parestesias ou
diminuio da
sensibilidade da face
e da lngua

Hiperproteinorraquia
Celularidade normal ou
discretamente elevada (50
cels/mm3)

Normal

Normal

Hiperproteinria

Fraqueza simtrica da face

Diplegia facial, ptose
palpebral, dificuldade de
mastigao e de deglutio
No h comprometimento de
membros
Flutuante envolvimento
ocular (ptose palpebral e
diplopia) frequente

Fonte: Brasil (2006).

Tratamento
O xito da teraputica do botulismo est diretamente relacionado precocidade com
que iniciada e s condies do local onde ser realizada.
O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de unidade de
terapia intensiva (UTI). Observa-se significativa reduo da letalidade quando o paciente
tratado nessas unidades.
#BTJDBNFOUF
P
USBUBNFOUP
EB
EPFOB
TF
BQPJB
FN
EPJT
DPOKVOUPT
EF
BFT
USBUBNFOUP

de suporte e tratamento especfico.

230

Botulismo

Tratamento de suporte
As medidas gerais de suporte e monitorizao cardiorrespiratria so as condutas mais
importantes no tratamento do botulismo. A disfagia, regurgitao nasal, comprometimento
dos movimentos da lngua, palato e, principalmente, da musculatura respiratria so sinais
indicativos de gravidade e exigem ateno redobrada e ao imediata para evitar broncoaspirao e insuficincia respiratria. Nesses casos, a assistncia ventilatria essencial para
evitar o bito, podendo ser necessria por 4 (toxina tipo B) a 8 semanas (toxina tipo A) ou
mais, se houver complicaes. O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos
seguintes procedimentos:
r

BTTJTUODJB
WFOUJMBUSJB
QPEF
TFS
OFDFTTSJB
QBSB
DFSDB
EF

B

EPT
DBTPT
1BSB

se indicar a intubao traqueal num paciente com botulismo, no necessrio esperar que a PCO2
FTUFKB
FMFWBEB
PV
RVF
B
TBUVSBP
EF
02 diminua, pois a espera de
tais sinais pode representar maior risco de instalao da insuficincia respiratria.
Os critrios para indicao de intubao so essencialmente clnicos. Para indicla, pode-se basear em cuidadosa avaliao da capacidade do paciente em garantir
a permeabilidade das vias areas superiores. As paralisias podem causar asfixia e
obstrues respiratrias altas (observar a mobilidade da lngua e do palato, disfonia
F
EJTGBHJB

DBQBDJEBEF
WJUBM
BGFSJEB
QPS
FTQJSNFUSP

FN
HFSBM
B
JOUVCBP

JOEJDBEB
RVBOEP
B
DBQBDJEBEF
WJUBM

NFOPS
RVF

N-LH
r

USBRVFPTUPNJB
OFN
TFNQSF

OFDFTTSJB
EFWFOEP
UFS
TVB
JOEJDBP
BWBMJBEB
DBTP
B
DBTP

r

MBWBHFOT
HTUSJDBT
FOFNBT
F
MBYBOUFT
QPEFN
TFS
UFJT
OPT
DBTPT
EF
CPUVMJTNP
BMJNFOUBS
DPN
P
PCKFUJWP
EF
FMJNJOBS
B
UPYJOB
EP
BQBSFMIP
EJHFTUJWP
FYDFUP
OBRVFMFT

FN
RVF
IPVWFS
MFP
QBSBMUJDP
r

IJESBUBP
QBSFOUFSBM
F
SFQPTJP
EF
FMFUSMJUPT
BMN
EF
BMJNFOUBP
QPS
NFJP
EF

TPOEBT
EFWFN
TFS
NBOUJEBT
BU
RVF
B
DBQBDJEBEF
EF
EFHMVUJP
TFKB
SFDVQFSBEB
Os antimicrobianos aminoglicosdeos e tetraciclinas podem piorar a evoluo do
botulismo, especialmente em crianas, devido reduo da entrada de clcio no
neurnio, potencializando o bloqueio neuromuscular.

Tratamento especfico
Visa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produo, pelo uso do soro antibotulnico (SAB) e de antibiticos. Antes de iniciar o tratamento especfico, todas as amostras
clnicas para exames diagnsticos devem ser coletadas.
O SAB atua contra a toxina circulante, que ainda no se fixou no sistema nervoso. Por
JTTP
SFDPNFOEBTF
RVF
P
USBUBNFOUP
DPN
4"#
TFKB
SFBMJ[BEP
P
NBJT
QSFDPDFNFOUF
QPTTWFM

BU

EJBT

DBTP
DPOUSSJP
QPEFS
OP
NBJT
TFS
FDB[
"QSFTFOUBTF
FN
GPSNB
EF
TPSP
IFterlogo, equino, geralmente em apresentao bivalente (contra os tipos A e B) ou trivalente
(tipos A, B e E).
A dose uma ampola de antitoxina botulnica bi ou trivalente por via intravenosa, diluda
FN
TPMVP
TJPMHJDB
B
 
OB
QSPQPSP
EF

QBSB
JOGVOEJS
FN
BQSPYJNBEBNFOUF

IPSB

231

Guia de Vigilncia em Sade

A solicitao do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo mdico que
diagnosticou o caso ou pela equipe de vigilncia epidemiolgica, sempre que for acionada
inicialmente. A liberao do soro estar condicionada ao preenchimento da Ficha de Investigao de Botulismo do caso suspeito, prescrio mdica e relatrio sucinto do quadro clnico.
A indicao da antitoxina deve ser criteriosa, pois no isenta de riscos, uma vez que
EF

B

EBT
QFTTPBT
USBUBEBT
QPEFN
BQSFTFOUBS
SFBFT
EF
IJQFSTFOTJCJMJEBEF
/PT
DBTPT

de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de 10 a 20
NJMIFT
6*EJB
QBSB
BEVMUPT
F

6*LHEJB
QBSB
DSJBOBT
FN
EPTFT
GSBDJPOBEBT
EF


em 4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol tambm pode ser utilizado na
EPTF
EF
HEJB
QBSB
BEVMUPT
F
NHLHEJB
QBSB
DSJBOBT
WJB
JOUSBWFOPTB
EF

FN

IPSBT
O debridamento cirrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento,
preferencialmente aps o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.
No botulismo intestinal, em menores de 1 ano de idade, acredita-se que a lise de bactrias
na luz intestinal, provocada pelo antibitico, pode piorar a evoluo da doena por aumento dos
nveis de toxina circulante. Em adultos, esse efeito no tem sido descrito, mas deve ser considerado quando a porta de entrada para a doena for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia
no esto indicados para crianas menores de 1 ano de idade com botulismo intestinal. No
botulismo alimentar, a indicao de antibiticos ainda no est bem estabelecida.

Prognstico
O tratamento de suporte adequado pode resultar em completa recuperao. A letalidade
do botulismo diminui de forma considervel quando a assistncia mdica aos pacientes prestada em unidades de terapia intensiva (UTI). Mortes precoces geralmente resultam de falha em
reconhecer a gravidade da doena e retardo em iniciar o tratamento. Quando ocorrem aps
a segunda semana, resultam de complicaes, geralmente associadas ventilao prolongada.

Caractersticas epidemiolgicas
A distribuio do botulismo mundial, com casos espordicos ou surtos familiares,
em geral relacionados produo e conservao de alimentos de maneira inadequada.
No Brasil, a notificao de surtos e casos isolados passou a ser feita de forma sistemUJDB
B
QBSUJS
EF

F
BU
IPKF
OB
NBJPSJB
EPT
DBTPT
JOWFTUJHBEPT
B
UPYJOB
JEFOUJDBEB
GPJ
B

do tipo A e os alimentos mais envolvidos foram conservas caseiras de carne suna (carne de
lata), palmito (caseiro ou ndustrializado), pat (caseiro ou industrializado), tortas salgadas
comerciais e tofu caseiro.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
%FUFDUBS
QSFDPDFNFOUF
PT
DBTPT
WJTBOEP
QSPNPWFS
B
BTTJTUODJB
BEFRVBEB
F
SFEV[JS

a morbidade e letalidade da doena.

232

Botulismo

r
$BSBDUFSJ[BS
P
TVSUP
TFHVOEP
EJTUSJCVJP
EF
QFTTPB
UFNQP
F

MVHBS

r

*EFOUJDBS
B
GPOUF
EF
DPOUBNJOBP
F
P
NPEP
EF
USBOTNJTTP
r

1SPQPS
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF
FN
UFNQP
PQPSUVOP
QBSB
JNQFEJS
B
PDPSrncia de novos casos.
r

"WBMJBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
JNQMBOUBEBT

Definio de caso
Suspeito
Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos
Indivduo que apresente paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia.
A exposio a alimentos potencialmente suspeitos da presena da toxina botulnica
nos ltimos 10 dias ou histria de ferimentos nos ltimos 21 dias refora a suspeita.
Caso suspeito de botulismo intestinal
r

$SJBOB
NFOPS
EF

BOP
DPN
QBSBMJTJB
DJEB
BHVEB
EF
FWPMVP
JOTJEJPTB
F
QSPHSFTsiva, que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipao, suco fraca,
disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabea.
r

"EVMUP
RVF
BQSFTFOUF
QBSBMJTJB
DJEB
BHVEB
TJNUSJDB
F
EFTDFOEFOUF
DPN
QSFTFSvao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou
dispneia, na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
A exposio a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum (por
exemplo, mel, xaropes de milho) refora a suspeita em menores de 1 ano.
Confirmado
Critrio laboratorial
r

$BTP
TVTQFJUP
OP
RVBM
GPJ
EFUFDUBEB
UPYJOB
CPUVMOJDB
FN
BNPTUSB
DMOJDB
FPV
OP

alimento efetivamente consumido.
r

$BTP
TVTQFJUP
EF
CPUVMJTNP
JOUFTUJOBM
PV
QPS
GFSJNFOUP
OP
RVBM
GPJ
JTPMBEP
P
C. botulinum, produtor de toxinas, em amostras de fezes ou material obtido do ferimento.
Critrio clnico-epidemiolgico
Caso suspeito com vnculo epidemiolgico com o caso confirmado e/ou histria de
consumo de alimento com risco para a presena da toxina botulnica, 10 dias antes dos

233

Guia de Vigilncia em Sade

sinais e sintomas, e/ou eletroneuromiografia compatvel com botulismo e/ou ferimento em

condies de anaerobiose, nos ltimos 21 dias.
bito
Indivduo que foi a bito com quadro clnico compatvel com botulismo, com confirmao clnico-epidemiolgica e/ou clnico-laboratorial.

Notificao
Devido gravidade da doena e possibilidade de ocorrncia de outros casos resultantes da ingesto da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso considerado surto
e emergncia de sade pblica. Todo caso suspeito de botulismo exige notificao vigilncia epidemiolgica local e, posteriormente, a notificao deve ser registrada no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) por meio do preenchimento da Ficha de
Investigao do Botulismo.

Investigao
Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir
a ocorrncia de novos casos.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao do Botulismo relativos a dados
gerais, notificao individual e residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r

Para confirmar a suspeita diagnstica
- Anotar os dados da histria e manifestaes clnicas.
- Caracterizar clinicamente o caso.

7FSJDBS
TF
K
GPJ
DPMFUBEP
F
FODBNJOIBEP
NBUFSJBM
QBSB
FYBNF
EJBHOTUJDP

(amostras clnicas e bromatolgicas).
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo clnica dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
r

Para identificao e determinao da extenso da rea de ocorrncia de casos
- Realizar busca ativa de casos, sobretudo de sintomatologia leve, entre aqueles que
consumiram os mesmos alimentos que os casos suspeitos, nas unidades de sade
que atendem populao circunvizinha residncia dos casos e nos hospitais
com UTI.


2VBOEP
B
GPOUF
EB
DPOUBNJOBP
GPS
VN
BMJNFOUP
EF
MBSHB
EJTUSJCVJP
TFKB
EF

origem industrial ou artesanal, toda a rea de distribuio do alimento suspeito
dever ser rastreada no intuito de se buscar novos casos suspeitos e interromper
o consumo do alimento envolvido.

234

Botulismo

Encerramento de caso
O caso de botulismo deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias, de acordo com
os critrios de definio de caso.

Medidas de preveno e controle

Orientar as medidas de preveno e controle, de acordo com o modo de transmisso
e resultados da investigao do caso. Nos casos de transmisso alimentar, deve-se eliminar
a permanncia da fonte atravs da interrupo do consumo, distribuio e comercializao
dos alimentos suspeitos.
Apesar de a toxina botulnica ser letal e apenas uma pequena quantidade causar doena, as toxinas so termolbeis e podem ser destrudas se aquecidas a 80C por, no mnimo,
10 minutos.
Para a preveno da produo de toxina botulnica pelo C. botulinum, importante
RVF
IBKB
r

QSFWFOP
EF
HFSNJOBP
EF
FTQPSPT
r

QSPDFTTBNFOUP
USNJDP
BEFRVBEP
EF
BMJNFOUPT
FOMBUBEPT
F
PVUSPT
QSPDFTTPT
DPNP

TBMHB
F
TFDBHFN
GFSNFOUBP
PV
BDJEJDBP
r

CPBT
QSUJDBT
EF
IJHJFOF

Imunizao
A administrao do toxoide botulnico polivalente recomendada apenas a pessoas
com atividade associada manipulao do microrganismo.

Aes de educao em sade

Orientar a populao sobre o preparo, conservao e consumo adequado dos alimentos associados a risco de adoecimento.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica do botulismo. Braslia, 2006.

235

Clera

CLERA
CID 10: A00

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, de
transmisso predominantemente hdrica. As manifestaes clnicas ocorrem de formas variadas, desde infeces inaparentes ou assintomticas at casos graves com diarreia profusa.
Os quadros leves e as infeces assintomticas so mais frequentes do que as formas graves.

Sinonmia
Clera morbo, clera asitica.

Agente etiolgico
O V. cholerae do sorogrupo O1, biotipo clssico, ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa
ou Hikogima), e o V. cholerae O139, tambm conhecido como Bengal. um bacilo gramnegativo, com flagelo polar, aerbio ou anaerbio facultativo, produtor de enterotoxina.
O biotipo El Tor menos patognico que o biotipo clssico e causa, com mais frequncia, infeces assintomticas e leves. A relao entre o nmero de doentes e o de portadores
com o biotipo clssico de 1:2 a 1:4; com o biotipo El Tor, a relao de 1:20 a 1:100.

Reservatrio
O homem um dos reservatrios naturais. No entanto, o V. cholerae O1 tambm pode
ser isolado de ambientes aquticos, principalmente associados a esturios, indicando que
animais marinhos, como moluscos e crustceos, podem ser reservatrios naturais. Em pases como os Estados Unidos, Itlia e Austrlia, alguns surtos foram relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos. O biotipo El Tor persiste na gua do mar por
cerca de 60 dias, o que aumenta sua probabilidade de manter a transmisso e circulao.

Modo de transmisso
O V. cholerae eliminado pelas fezes ou vmitos de pessoas infectadas, sintomticas ou
no e pode ser transmitido das maneiras a seguir.
r
Transmisso direta maneira mais frequente e de maior incidncia nos surtos.
Ocorre, principalmente, pela ingesto de gua ou alimentos contaminados.
r

Transmisso indireta ocorre pela contaminao pessoa a pessoa, devido, principalmente, elevada existncia de assintomticos (portadores sadios).

Perodo de incubao
Varia de algumas horas a cinco dias. Na maioria dos casos, esse perodo de 2 a 3 dias.

237

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de transmissibilidade
Perdura enquanto houver eliminao do vibrio nas fezes, o que ocorre, na maioria
dos casos, at poucos dias aps a cura. Para fins de vigilncia, o perodo aceito como padro
de 20 dias.
Algumas pessoas tornam-se portadores crnicos, eliminando o V. cholerae de forma
intermitente por meses e at anos.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varivel e aumenta na presena de fatores que diminuem a acidez
gstrica (acloridria, gastrectomia, alcalinizantes e outros).
A infeco produz elevao de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado,
em torno de 6 meses. Repetidas infeces tendem a incrementar produo de IgA secretora
nos indivduos, gerando constantes estmulos resposta imunolgica, o que leva imunidade de longa durao. Esse mecanismo pode explicar a resistncia demonstrada pelos
adultos em reas endmicas.

Manifestaes clnicas
Pode haver desde infeces inaparentes at diarreia profusa e grave. Alm da diarreia,
podem surgir vmitos, dor abdominal e, nas formas severas, cibras, desidratao e choque.
Febre no uma manifestao comum. Nos casos graves mais tpicos (menos de 10% do
total), o incio sbito, com diarreia aquosa, abundante e incoercvel, com inmeras dejees dirias. A diarreia e os vmitos, nesses casos, determinam uma extraordinria perda
de lquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora.

Complicaes
So decorrentes da depleo hidrossalina imposta pela diarreia e pelos vmitos e mais
frequentes em idosos, diabticos ou pessoas com doena cardaca prvia.
A desidratao no corrigida levar deteriorao progressiva da circulao, da funo renal e do balano hidroeletroltico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em consequncia, sobrevm choque hipovolmico, necrose tubular renal, leo paraltico, hipocalemia (levando a arritmias), hipoglicemia (com convulso e coma em crianas).
A acloridria gstrica se agrava no quadro clnico da doena.
O aborto comum no 3 trimestre de gestao, em casos de choque hipovolmico. As
complicaes podem ser evitadas, com adequada hidratao precoce.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O V. cholerae pode ser isolado, a partir da cultura de fezes ou vmito de doentes ou portadores assintomticos. O diagnstico laboratorial da clera s deve ser utilizado para investiga-

238

Clera

o de todos os casos suspeitos quando a rea for considerada livre de circulao do agente. Em
outra situao, dever ser utilizado em conjunto com o critrio clnico-epidemiolgico.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com as demais diarreias agudas de outras etiologias que podem evoluir com sndrome coleriforme, por exemplo, as causadas por E. coli
enterotoxignica.
r

4OESPNFT
EJTFOUFSJGPSNFT
DBVTBEBT
QPS
BNFCBT
F
CBDUSJBT
FOUFSJUF
QPS
WCSJPT
OP

aglutinveis, febre tifoide e forma lgica da malria maligna ou tropical.
r

%JBSSFJB
QPS
CBDUSJBT
m
E. coli, Shigella, Salmonella no Typhi, Campylobacter, Yersinia e outras
r

%JBSSFJB
QPS
WSVT
m
SPUBWSVT
BEFOPWSVT
FOUSJDPT
r

%JBSSFJB
QPS
QSPUP[PSJPT
m
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium.
r

%JBSSFJB
QPS
IFMNJOUPT
m
Strongyloides stercoralis e Schistossoma mansoni, na
forma toxmica.
r

%JBSSFJB
FN
QBDJFOUFT
DPN
BJET
r

0VUSBT
EPFOBT
EF
USBOTNJTTP
IESJDBBMJNFOUBS
m
QSJODJQBMNFOUF
QPS
S. aureus, C.
botulinum e B. cereus.

Tratamento
O tratamento fundamenta-se na reposio rpida e completa da gua e dos sais perdidos
pela diarreia e vmitos. Os lquidos devero ser administrados por via oral ou parenteral,
conforme o estado do paciente.
r

Formas leves e moderadas hidratao oral, com soro de reidratao oral (SRO).
r

Formas graves hidratao venosa + antibioticoterapia (Quadro 1), cujo objetivo
reduzir a disseminao da doena e desidratao.
Quadro 1 Recomendaes para antibioticoterapia e posologia
Antibitico

Criana

Adulto

Gestante

12,5mg/kga

500mga

Azitromicina
(dose nica)

20mg/kga

1,0g

1,0ga

Ciprofloxacino
(dose nica)

20mg/kga

1,0g

2 a 4mg/kga

300mga

Eritromicina
(6 em 6 horas por 3 dias)

Doxiciclina
(dose nica)
a

Primeira opo de tratamento para cada grupo.

A observao dos sinais e sintomas fundamental, no decorrer da diarreia de qualquer

etiologia, para identificar o grau de desidratao do paciente e decidir o plano de reposio.

239

Guia de Vigilncia em Sade

O paciente que inicia o tratamento com reposio venosa, devido gravidade da desidratao, ao passar para hidratao oral, deve ficar sob constante avaliao clnica, considerando,
inclusive, a possibilidade de seu retorno reidratao endovenosa (Quadro 2).
Quadro 2 Sinais e sintomas para avaliar o grau de desidratao do paciente com
idade menor de 5 anos
Observe
Irritado, intranquilo

Comatoso, hipotnico

Fundos

Muito fundos

Ausentes

Ausentes

Bebe normal, sem sede

Sedento, bebe rpido e

avidamente

Bebe mal ou no capaz de

beber

Sinal de prega

Desaparece rapidamente

Desaparece lentamente

Pulso

Cheio

Rpido, fraco

Desaparece muito lentamente

(mais de 2 segundos)

Sem sinais de
desidratao

Se apresentar dois ou mais

sinais: DESIDRATAO

Se apresentar dois ou
mais sinais, incluindo pelo
menos um dos destacados:
DESIDRATAO GRAVE

Use Plano B

Use Plano C

(pese o paciente)

(pese o paciente)

Estado geral

Bem alerta

Olhos

Normais

Lgrimas

Presentes

Sede
Explore

Muito fraco ou ausente

Decida

Trate
Use Plano A

Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar:
r
0GFSFDFS
PV
JOHFSJS
NBJT
MRVJEPT
RVF
P
IBCJUVBM
QBSB
QSFWFOJS
B
EFTJESBUBP

(Quadro 3).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domiclio, ele deve tomar lquidos
caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica; e no se deve utilizar refrigerantes nem
adoar o ch ou suco.
r
.BOUFS
B
BMJNFOUBP
IBCJUVBM
QBSB
QSFWFOJS
B
EFTOVUSJP
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.
r
4F
P
QBDJFOUF
OP
NFMIPSBS
FN

EJBT
PV
TF
BQSFTFOUBS
RVBMRVFS
VN
EPT
TJOBJT
F

sintomas abaixo, considerados sinais de perigo, lev-lo imediatamente ao servio
de sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;

240

Clera

- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
r
0SJFOUBS
P
QBDJFOUF
PV
BDPNQBOIBOUF
QBSB
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
r
"ENJOJTUSBS
[JODP
VNB
WF[
BP
EJB
EVSBOUF

B

EJBT
- at 6 meses de idade 10mg/dia;
- maiores de 6 meses de idade 20mg/dia.
Quadro 3 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada
evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria
Idade

Volume

Menores de 1 ano

50-100mL

De 1 a 10 anos

100-200mL

Maiores de 10 anos

Quantidade que o paciente aceitar

Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao buscando a reidratao por via oral na unidade de sade, onde devero permanecer at a reidrataco completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquidos, devem ser
tratados com SRO.
r
"ENJOJTUSBS
430
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente dever receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
r

%VSBOUF
B
SFJESBUBP
SFBWBMJBS
P
QBDJFOUF
TFHVJOEP
BT
FUBQBT
EP
Quadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.
r
%VSBOUF
B
QFSNBOODJB
EP
QBDJFOUF
PV
BDPNQBOIBOUF
OP
TFSWJP
EF
TBEF
FMFT
EFvem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e

241

Guia de Vigilncia em Sade

- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,

tratamento da gua, higienizao dos alimentos).

Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 4).
Quadro 4 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de
acordo com a faixa etria
Fase rpida menores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume

Tempo de administrao

Iniciar com 20mL/kg de peso

Repetir essa quantidade at que a criana esteja hidratada, reavaliando os sinais clnicos aps cada fase de
expanso administrada

Soro fisiolgico a 0,9%

30 minutos

Para recm-nascidos e cardiopatas graves, comear

com 10mL/kg de peso
Fase rpida maiores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume total

Tempo de administrao

1 Soro fisiolgico 0,9%

30mL/kg

30 minutos

70mL/kg

2 horas e 30 minutos

2 Ringer-lactato
ou
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo

Volume em 24 horas
Peso at 10kg

100mL/kg

Peso de 10 a 20kg

1.000mL + 50mL/kg de peso que exceder

10kg

Peso acima de 20kg

1.500mL + 20mL/kg de peso que exceder

20kg

Soro glicosado a 5% + soro fisiolgico

a 0,9% na proporo de 1:1 (reposio)

Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do paciente

Soro glicosado a 5% + soro fisiolgico

a 0,9% na proporo de 4:1 (manuteno)

+
KCl a 10%

2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno

Avaliar o paciente continuamente, pois, se no houver melhora da desidratao, devese aumentar a velocidade de infuso.

242

Clera

r
2VBOEP
P
QBDJFOUF
DPOTFHVJS
JOHFSJS
MRVJEPT
HFSBMNFOUF
EVBT
B

IPSBT
BQT
P

incio da reidratao venosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo
a reidratao endovenosa.
r
*OUFSSPNQFS
B
SFJESBUBP
QPS
WJB
FOEPWFOPTB
TPNFOUF
RVBOEP
P
QBDJFOUF
QVEFS
JOgerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
r
-FNCSBS
RVF
B
RVBOUJEBEF
EF
430
B
TFS
JOHFSJEB
EFWF
TFS
NBJPS
OBT
QSJNFJSBT


horas de tratamento.
r
0CTFSWBS
P
QBDJFOUF
QPS
QFMP
NFOPT

IPSBT
r
0T
QBDJFOUFT
RVF
FTUJWFSFN
TFOEP
SFJESBUBEPT
QPS
WJB
FOEPWFOPTB
EFWFN
QFSNBOFcer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratao por via oral.

Procedimentos a serem adotados em caso de disenteria e/ou

outras patologias associadas diarreia
Paciente com sangue nas fezes
Em caso positivo e com comprometimento do estado geral, deve-se avaliar o
estado de hidratao do paciente, utilizando-se o Quadro Manejo do Paciente com
Diarreia, e reidrat-lo de acordo com os planos A, B ou C. Aps a reidratao, iniciar a
antibioticoterapia.
Tratamento em crianas
O tratamento em crianas deve ser feito com ciprofloxacino, em doses de 15mg/kg a
cada 12 horas, com durao de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a ceftriaxona, em doses de 50 a 100mg/kg, por via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias.
Orientar o acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual
da criana caso o tratamento seja realizado no domiclio. O paciente dever ser reavaliado
aps 2 dias. Caso seja mantida presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento, encaminhar para internao hospitalar.
Crianas com quadro de desnutrio devem ter o primeiro atendimento em qualquer
unidade de sade, devendo-se iniciar hidratao e antibioticoterapia de forma
imediata, at a chegada ao hospital.
Tratamento em adultos
O tratamento em adultos deve ser feito com 500mg de ciprofloxacino a cada 12 horas,
por 3 dias.
Orientar o paciente ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual caso o tratamento seja realizado no domiclio. Aps 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um profissional de sade.

243

Guia de Vigilncia em Sade

Se mantiver presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento:

r
TF
P
QBDJFOUF
FTUJWFS
DPN
DPOEJFT
HFSBJT
CPBT
EFWFTF
JOJDJBS
P
USBUBNFOUP
DPN

ceftriaxona 2g, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
r
TF
P
QBDJFOUF
FTUJWFS
DPN
DPOEJFT
HFSBJT
DPNQSPNFUJEBT
EFWFS
TFS
FODBNJOIBEP

para internao hospitalar.
Incio da diarreia
r

1BDJFOUF
DPN
EJBSSFJB
I
NBJT
EF

EJBT
EF
FWPMVP
EFWF
TFS
FODBNJOIBEP
QBSB
B

unidade hospitalar.
r
4F
GPS
DSJBOB
NFOPS
RVF

NFTFT
F
BQSFTFOUBS
TJOUPNBT
EF
EFTJESBUBP
SFJESBUMB

e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
r
2VBOEP
OP
IPVWFS
DPOEJFT
EF
FODBNJOIBS
QBSB
B
VOJEBEF
IPTQJUBMBS
PSJFOUBS
P

responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
r
4F
P
QBDJFOUF
OP
FTUJWFS
DPN
TJOBJT
EF
EFTJESBUBP
F
OFN
GPS
NFOPS
EF

NFTFT

encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.
Desnutrio grave
r
&N
DBTP
EF
EFTJESBUBP
JOJDJBS
B
SFJESBUBP
F
FODBNJOIBS
P
QBDJFOUF
QBSB
P

servio de sade.
r
&OUSFHBS
BP
QBDJFOUF
PV
SFTQPOTWFM
FOWFMPQFT
EF
430
FN
RVBOUJEBEF
TVDJFOUF
F

recomendar que continue a hidratao at a chegada ao servio de sade.
r

1BSB
P
EJBHOTUJDP
EF
EFTOVUSJP
HSBWF
FN
DSJBOB
VUJMJ[BS
B
$BEFSOFUB
EF
4BEF

da Criana do Ministrio da Sade.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 39C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.

Observaes quanto ao uso de medicamentos em pacientes

com diarreia
r
Antibiticos devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em outras
condies os antibiticos so ineficazes e no devem ser prescritos.
r

Antiparasitrios devem ser usados somente para:
- amebase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp. fracassar, ou em
casos nos quais se identifiquem nas fezes trofozotos de Entamoeba histolytica
englobando hemcias;
- giardase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se forem identificados cistos
ou trofozotos nas fezes ou no aspirado intestinal.
r

0T
BOUJEJBSSFJDPT
F
BOUJFNUJDPT
OP
EFWFN
TFS
VTBEPT

244

Clera

Caractersticas epidemiolgicas
A deficincia do sistema de abastecimento de gua tratada, a falta de saneamento bsico, o destino inadequado dos dejetos, a alta densidade populacional, as carncias habitacionais e a higiene inadequada favorecem a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
A incidncia maior nos perodos mais secos do ano, quando h diminuio do volume de
gua nos reservatrios e mananciais.
Dependendo das condies demogrficas e qualidade de vida, o surgimento da doena
em reas indenes pode ter caractersticas explosivas. No mundo, nas reas epidmicas, o
grupo etrio mais atingido o de pessoas com mais de 15 anos de idade. Ao passo que, nas
reas endmicas, pessoas com menos de 15 anos de idade so as mais atingidas. A incidncia maior no sexo masculino.
A 7a pandemia de clera, iniciada em 1961 nas Ilhas Clebes e causada pelo Vibrio
cholerae El Tor, chegou ao Brasil em 1991 pela fronteira do Amazonas com o Peru, expandindo-se de forma epidmica para as regies Norte e Nordeste e fazendo incurses
ocasionais nas demais regies. A partir de 1995, a doena tornou-se endmica, com 95%
dos casos concentrados na regio Nordeste. Aps o incio da epidemia no pas, o ano de
1993 registrou o maior nmero de casos (mais de 60.000) e de bitos (670). A partir da,
o nmero de casos oscilou, com declnio gradativo at 2001, quando foram registrados 7
casos, procedentes dos estados do Cear, Alagoas, Sergipe e Pernambuco. Os ltimos casos
autctones foram registrados em 2004 (21 casos em Pernambuco) e em 2005 (5 casos em
Pernambuco). Casos importados foram identificados, sendo 1 caso procedente de Luanda
frica, em 2006 (Distrito Federal), e 1 caso procedente da Repblica Dominicana, em
2011 (So Paulo). Os ltimos bitos pela doena ocorreram no ano 2000, quando foram
registrados 20 bitos.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r

3FEV[JS
B
JODJEODJB
F
B
MFUBMJEBEF
r

*NQFEJS
PV
EJDVMUBS
B
QSPQBHBP
EB
EPFOB
r

$POUSPMBS
TVSUPT

Definio de caso
Suspeito
Na fase pr-epidmica, em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae patognico
(sorogrupos O1 e O139), so considerados casos suspeitos:
r
RVBMRVFS
JOEJWEVP
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EF
GBJYB
FUSJB
QSPWFOJFOUF
EF
SFBT
DPN

ocorrncia de casos de clera, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de
sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o perodo mximo de incubao
da doena);

245

Guia de Vigilncia em Sade

r
QFTTPBT
SFTJEFOUFT
OP
NFTNP
EPNJDMJP
EP
DBTP
TVTQFJUP
RVF
BQSFTFOUFN
EJBSSFJB
r
RVBMRVFS
JOEJWEVP
DPN
EJBSSFJB
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EF
GBJYB
FUSJB
RVF
NPSF
DPN

pessoas que retornaram de reas endmicas ou epidmicas, h menos de 30 dias;
(tempo correspondente ao perodo de transmissibilidade do portador somado ao
dobro do perodo de incubao da doena); e
r
UPEP
JOEJWEVP
DPN
NBJT
EF

BOPT
EF
JEBEF
RVF
BQSFTFOUF
EJBSSFJB
TCJUB

lquida e abundante. A presena de desidratao rpida, acidose e colapso
circulatrio refora a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade
operacional do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica permitam, esse limite
dever ser modificado para maiores de 5 anos (especificamente reas de risco
ainda sem casos).
Em reas com evidncia de circulao do V. cholerae patognico (V. cholerae O1 j isolado em pelo menos 5 amostras de casos autctones ou de amostras ambientais), qualquer
indivduo que apresente diarreia aguda, independentemente de faixa etria, ser considerado suspeito.
Confirmado
Critrio laboratorial
Indivduo com diarreia, que apresente isolamento de V. cholerae nas fezes ou vmitos.
Em reas onde h evidncia de circulao do V. cholerae, no se coleta material
para exame de laboratrio de todos os casos suspeitos. Esses exames so feitos por
amostragem (de acordo com a situao epidemiolgica local e a capacidade de
suporte laboratorial). Nessa situao, a funo do laboratrio monitorar a circulao
do Vibrio, avaliar a resistncia aos antibiticos e detectar a introduo de novos
sorotipos, em casos autctones ou importados.
Critrio clnico epidemiolgico
r

Em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae
- Qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de rea com circulao de V. cholerae, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de sua
chegada. Esse caso ser considerado caso importado para a regio onde foi atendido, desde que outra etiologia tenha sido afastada laboratorialmente, e ser considerado autctone para a regio da qual procedeu.
r

Em reas com circulao do V. cholerae
- Qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarreia
aguda, desde que no haja diagnstico clnico e/ou laboratorial de outra
etiologia.
- Menores de 5 anos de idade que apresentem diarreia aguda e histria de contato
com caso de clera, num prazo de 10 dias, desde que no haja diagnstico clnico
e/ou laboratorial de outra doena.

246

Clera

Quanto a paciente adulto procedente de rea de circulao do V. cholerae, com

apenas 1 exame laboratorial negativo para essa bactria e sem isolamento de outro
agente etiolgico, o caso no pode ser descartado. Deve-se considerar a intermitncia
na eliminao do Vibrio e a possibilidade de ter ocorrido coleta e/ou transporte
inadequado da amostra, devendo o paciente ficar sob observao.
Portador
Indivduo que, sem apresentar os sinais e sintomas da doena ou apresent-los de forma subclnica, elimina o V. cholerae por determinado perodo. Esse tipo de caso pode ser
responsvel pela introduo de epidemia em rea indene ou pela manuteno da circulao
do V. cholerae.
Descartado
Todos os casos que no se enquadrem nas definies de confirmados.
Caso importado
o caso em que a infeco ocorreu em rea diferente daquela onde foi diagnosticado,
tratado ou teve sua evoluo. Nessa situao particular, muda o fluxo da notificao, que
deve ser feita para o local de procedncia, acompanhada de Ficha de Investigao da Clera
j iniciada, para ser completada no que se refere fonte de infeco e outras informaes
epidemiolgicas relevantes.
Do ponto de vista da vigilncia epidemiolgica, o caso importado somente merece ser
especificado como tal em reas de risco silenciosas ou de baixa incidncia, pela pouca probabilidade de se contrair a doena nesses locais, ou por se tratar de caso ndice, que exige
uma investigao para a implantao das medidas de controle.

Notificao
Todo caso suspeito dever ser comunicado de imediato por telefone, fax ou e-mail s
autoridades, por se tratar de uma doena com risco de disseminao para outras reas do
territrio nacional ou mesmo internacional.
A notificao de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma
avaliao de risco realizada pelo Ministrio da Sade, utilizando um algoritmo de deciso.
Esta avaliao pode classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia
nacional ou internacional.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Clera.

Investigao
A investigao deve ser iniciada imediatamente aps a notificao de caso suspeito
ou confirmado, utilizando a Ficha de Investigao da Clera. Tal investigao tem como
objetivo orientar as medidas de preveno e controle em tempo oportuno.

247

Guia de Vigilncia em Sade

A investigao de todos os casos suspeitos e confirmados est recomendada para

todas as reas silenciosas. Nas outras reas, em situaes de surto, recomenda-se a investigao de todos os casos por ocasio do incio deste evento. A partir da progresso do
processo epidmico e o aumento do nmero de casos, a investigao completa deve ser
realizada medida que os limites operacionais o permitam (Figura 1).
Figura 1 Fluxograma de investigao de casos suspeitos de clera
Caso suspeito

t
$BSBDUFSJ[BP
DMOJDB
EP
DBTP
t
)JESBUBP
t
$PMFUB
EF
NBUFSJBM
QBSB
FYBNF
F
FOWJP
BP
MBCPratrio
t
/PUJmDBP
JNFEJBUB

WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
t
7FSJmDBS
TF
K

SFB
DPN
DJSDVMBP
EP
Vibrio
cholerae

Verificar se da
mesma rea de
procedncia de
casos anteriores

Com casos
registrados

Discutir informaes
com equipe tcnica
(saneamento,
vigilncia ambiental,
educao em sade,
laboratrio)

Urbana ou rural
Para identificao
da rea de
transmisso
(visita domiciliar
e comunidade)

Histria de contato com caso

confirmado
Em trnsito

Histria do
deslocamento

Dentro da prpria
rea de ocorrncia
rural ou urbana

Condies de
saneamento
no domiclio

Desencadeia
investigao

Verificar o
trajeto durante
os ltimos
10 dias que
antecederam
os sintomas

Investigar a fonte
provvel de
infeco caso ainda
no seja conhecida

De rea urbana
do mesmo
municpio
para rea rural
e vice-versa

De um
municpio/estado

Adoo e/ou
fortalecimento
de medidas de
preveno e controle
Em trnsito vide
origem do caso

Condies de
saneamento
no trabalho
Para determinao
da extenso da
transmisso

Sintomtico

Proceder como
novo caso suspeito

Assintomtico

Educao
em sade

Investigao
de contatos

Vigilncia de novos casos de

diarrea nos prximos 30 dias,
por meio da monitorizao
das doenas diarreicas (MDDA)

Identificao da fonte de contaminao

Vigilncia
ambiental

gua
Coleta de gua para exame bacteriolgico
Para determinao
da provvel fonte
de infeco

Identificao da fonte de contaminao

Efluentes
Coleta de material para exame bacteriolgico
Identificao da fonte de contaminao
Alimentos
Coleta de gua para exame bacteriolgico

248

Adoo de
medidas
pertinentes

Saneamento
Educao
em sade
Vigilncia
sanitria

Clera

Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Caracterizao clnica do caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas da
diarreia e do vmito; grau de desidratao. Dever ser observado se j foi iniciada
a reidratao oral.
- Se indicada a investigao laboratorial, coletar e encaminhar ao laboratrio
amostra de fezes ou vmito, caso esse procedimento no tenha sido ainda efetuado por profissionais da unidade de sade (verificar qualidade da amostra
coletada).
- Acompanhar a evoluo do(s) caso(s) e os resultados dos exames laboratoriais
especficos.
r
Para identificao da rea de transmisso
- Reconstituir as atividades realizadas pelo caso, nos 10 dias que precederam ao
incio dos sinais e sintomas, tais como:
. investigar a histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e
pas, bem como o tempo de permanncia;
. verificar se a rea de procedncia do caso tem ocorrncia de clera;
. examinar histrias de contato com caso compatvel com clera;
. buscar informaes sobre a gua para consumo humano (fontes de abastecimento, qualidade e tratamento) e sobre a situao da disposio dos dejetos e
resduos slidos.
r
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Realizar levantamento dos casos de doena diarreica aguda, no local de ocorrncia de casos suspeitos de clera, visando verificar o aumento de incidncia,
principalmente em maiores de 5 anos.
- Realizar busca ativa nas reas de provvel procedncia:
. em reas com casos confirmados no domiclio (contatos), na comunidade
(quarteiro, bairro, rua, ou toda a comunidade, dependendo do tamanho da
rea de ocorrncia, da distribuio dos casos e da capacidade operacional),
nos servios de sade, farmcias, curandeiras, por meio de entrevistas com
lideranas comunitrias;
. em reas silenciosas a inexistncia de casos, em uma determinada rea, nem
sempre significa que a doena no esteja ocorrendo. A falta de conhecimento
sobre a doena, a ocorrncia de oligossintomticos e o difcil acesso da populao aos servios de sade contribuem para a existncia de reas silenciosas;

249

Guia de Vigilncia em Sade

. em reas de risco deve ser feita a busca ativa de casos, com a finalidade de
detectar precocemente a ocorrncia de surtos e desencadear as medidas de preveno e controle adequadas.
- Coleta de amostras ambientais colocar mechas (swab de Moore) para coleta de
amostras ambientais, principalmente nas colees de gua onde desguam esgotos (ver procedimento no Anexo A).
. Em algumas reas, o conjunto de condies socioeconmicas e culturais pode
favorecer a instalao e rpida disseminao do V. cholerae. A anlise da distribuio dos casos, de acordo com as reas de ocorrncia, proporcionar o
conhecimento do comportamento da clera, em todos os nveis, e subsidiar
o planejamento, contribuindo para o direcionamento espacial das medidas de
preveno e controle.
r
Determinao da fonte de infeco
- Procedncia da gua de consumo humano e cuidados com o tratamento.
- Procedncia de alimentos que so ingeridos crus (frutas, legumes e verduras).
- Procedncia e situao de higiene do acondicionamento e distribuio de
pescados.
- Investigao de indivduos que manipulam alimentos, principalmente quando
houver surto com provvel fonte alimentar comum (restaurantes ou refeitrios).
- Investigao de provveis portadores sadios.
r
Coleta e remessa de material para exames
- Coletar amostras dos alimentos, o mais precocemente possvel, considerando os
resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.
No aguardar os resultados das anlises laboratoriais de alimentos e meio ambiente
para desencadear as medidas de controle e outras atividades de investigao, embora
eles sejam imprescindveis para confirmao de casos.
Encerramento de caso
O caso de clera deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso,
ou ento definio de bito, que todo bito por consequncia direta da doena e de suas
complicaes, desde que afastadas outras causas.

Informaes complementares
Monitorizao das doenas diarreicas agudas
de fundamental importncia que as equipes de vigilncia epidemiolgica locais implantem ou implementem a Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA) em
sua rea de abrangncia, acompanhando seu comportamento no tempo e sua distribuio
por faixa etria.

250

Clera

Uma elevao do nmero de casos de diarreia, em determinado local e perodo e na

faixa etria de maiores de 15 anos, sugestiva de surto de clera. A participao do laboratrio necessria para a confirmao dos primeiros casos.
rea de circulao do V. cholerae
Aquela onde j foi isolado o V. cholerae O1 em, pelo menos, 5 amostras (clnicas autctones e/ou ambientais).
Algumas reas tm um risco potencial, que deve ser considerado com especial ateno.
Entre elas, encontram-se localidades situadas ao longo de eixos rodovirios ou ferrovirios,
reas periporturias, locais com populaes assentadas abaixo do ponto de despejos de esgotamentos sanitrios ou s margens de colees hdricas que recebam esgotos.

rea de risco para clera

Local ou regio onde o conjunto de condies socioeconmicas e ambientais favorece
a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
necessrio delimitar o micro ou o macroambiente e os locais de suposta circulao
de V. cholerae, para se definir o carter e a abrangncia das aes preventivas e assistenciais
de sade pblica. A delimitao dessas reas deve ser definida pelo nvel local, no precisando, necessariamente, obedecer aos limites impostos por fronteiras poltico-administrativas. A rea de risco pode ser uma nica residncia, uma rua, um bairro etc.
Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para definio e delimitao de reas de risco, so:
r
GBMIBT
OB
PQFSBDJPOBMJ[BP
F
EJTUSJCVJP
EF
HVB
QBSB
DPOTVNP
IVNBOP
r
EFTUJOP
F
USBUBNFOUP
JOBEFRVBEP
EPT
EFKFUPT
r
BVTODJB
PV
EFDJODJB
EF
DPMFUB
USBOTQPSUF
EFTUJOP
PV
USBUBNFOUP
EP
MJYP
r
TPMPT
CBJYPT
F
BMBHBEJPT
RVF
QFSNJUFN
B
DPOUBNJOBP
EB
HVB
QPS
NBUFSJBJT
GFDBJT

(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
r
EFOTJEBEF
QPQVMBDJPOBM
FMFWBEB
r
CBJYB
SFOEB
per capita;
r
QPQVMBFT
DPOOBEBT
FN
QSFTEJPT
BTJMPT
PSGBOBUPT
IPTQJUBJT
QTJRVJUSJDPT

quartis, entre outros locais);
r
ICJUPT
IJHJOJDPT
QFTTPBJT
JOBEFRVBEPT
RVF
QSPQJDJBN
B
DPOUBNJOBP
GFDBMPSBM
r
QPMPT
SFDFQUPSFT
EF
NPWJNFOUPT
NJHSBUSJPT
r
FWFOUPT
DPN
HSBOEFT
BHMPNFSBFT
QPQVMBDJPOBJT
GFTUBT
QPQVMBSFT
GFJSBT
SPNBSJBT

r
deficit na oferta de servios de ateno sade;
r
EJGDJM
BDFTTP

JOGPSNBP
r
SFBT
QFSJQPSUVSJBT
SJCFJSJOIBT
F
BP
MPOHP
EF
FJYPT
SPEPWJSJPT
F
GFSSPWJSJPT
A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiolgico aos fatores mencionados. A identificao e a delimitao dessas reas so
importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle e devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas reas de circulao sejam identificados.

251

Guia de Vigilncia em Sade

Proteo individual
Seguir as normas de precaues padres para casos hospitalizados ou ambulatoriais, com desinfeco concorrente de fezes, vmitos, vesturio, roupa de cama e
desinfeco terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e vmitos
no domiclio.

Medidas de preveno e controle

Uma das aes prioritrias o investimento pblico para melhoria da infraestrutura dos servios de abastecimento de gua para consumo humano, coleta e tratamento
de esgotos e resduos slidos, no sentido de prover a populao de condies adequadas
de saneamento bsico, contribuindo para a preveno, controle e reduo dos riscos e
casos da doena. Estas medidas devero ser realizadas pela vigilncia epidemiolgica,
sanitria e ambiental, assistncia sade, saneamento, educao em sade, rgos de
meio ambiente e de recursos hdricos, para implementao de atividades de controle da
doena. Assim, necessrio seguir as orientaes expostas abaixo.
r
3FBMJ[BS
BEFRVBEB
DPMFUB
BDPOEJDJPOBNFOUP
USBOTQPSUF
F
EJTQPTJP
OBM
EPT
SFTduos slidos, tanto domsticos quanto das unidades de sade.
r
(BSBOUJS
P
EFTUJOP
F
P
USBUBNFOUP
BEFRVBEP
EPT
EFKFUPT
UBOUP
EPNTUJDPT
RVBOUP

das unidades de sade.
r
&YFSDFS
EF
GPSNB
TJTUFNUJDB
B
WJHJMODJB
EP
7
DIPMFSBF
OPT
NFJPT
EF
USBOTQPSUF
F

terminais porturios, aeroporturios, rodovirios e ferrovirios, e nas fronteiras de
maior risco entrada do agente etiolgico.
r
1SPNPWFS
NFEJEBT
RVF
WJTFN

SFEVP
EP
SJTDP
EF
DPOUBNJOBP
EF
BMJNFOUPT
FN

especial no comrcio ambulante.
r
&TUBCFMFDFS
QSPDFTTPT
EF
USBCBMIP
QBSB
HBSBOUJS
B
RVBMJEBEF
EPT
QSPDFTTPT
EF
MJNQFza, desinfeco e sanitizao, especialmente para servios de sade e para a rea de
preparo de alimentos.
r
1SPNPWFS
BT
BUJWJEBEFT
EF
FEVDBP
FN
TBEF
r
(BSBOUJS
P
BDFTTP
EB
QPQVMBP
BPT
TFSWJPT
EF
EJBHOTUJDP
F
USBUBNFOUP
r
/B
JOFYJTUODJB
EF
BDFTTP

HVB
QPUWFM
SFBMJ[BS
P
USBUBNFOUP
EB
HVB
OP
EPNJDMJP

utilizando-se a soluo de hipoclorito de sdio 2,5%. Na falta da soluo de hipoclorito de sdio 2,5%, ferver a gua durante 5 minutos. Marcar os 5 minutos aps o
incio da fervura/ebulio. Acondicionar a gua em recipientes limpos e hermeticamente fechados.
r
0SJFOUBS
P
JTPMBNFOUP
FOUSJDP
EF
DBTPT
TJOUPNUJDPT
FN
EPNJDMJP
So medidas no recomendadas e totalmente incuas as tentativas de preveno e
controle da clera por meio da quimioprofilaxia de massa, da vacinao e da restrio
circulao de pessoas e mercadorias. Diante da ameaa da clera, as presses para
que se adotem tais tipos de medidas so geradas pelo pnico entre a populao ou pela
desinformao dos profissionais.

252

Clera

Tratamento da gua no domiclio

O tratamento da gua em domiclios deve obedecer aos seguintes passos.
r

'JMUSBS
B
HVB
VUJMJ[BOEP
GJMUSP
EPNTUJDP
PV
DPBS
FN
DPBEPS
EF
QBQFM
PV
QBOP
MJNQP
r
/B
JNQPTTJCJMJEBEF
EF
GJMUSBS
PV
DPBS
DPMPDBS
B
HVB
FN
VN
WBTJMIBNF
MJNQP
F
EFJYBS

decantar (descer o material em suspenso) at que fique limpa.
r
"QT
B
EFDBOUBP
DPMFUBS
B
HVB
EB
QBSUF
EF
DJNB
EP
WBTJMIBNF
F
DPMPDBS
FN
VNB

vasilha limpa.
r
$PMPDBS

HPUBT
EF
TPMVP
EF
IJQPDMPSJUP
EF
TEJP
B
 
QBSB
DBEB
MJUSP
EF
HVB

para inativao/eliminao de microrganismos que causam a doena.
r
"HVBSEBS

NJOVUPT
QBSB
CFCFS
B
HVB
O acondicionamento da gua j tratada deve ser feito em recipientes higienizados,
preferencialmente de boca estreita, para evitar a contaminao posterior pela
introduo de utenslios (canecos, conchas e outros) para retirada da gua.
Mais informaes podem ser obtidas no Manual Integrado de Vigilncia da clera.

Bibliografia
ANDRADE, A. P. M. Gastroenterite aguda. In: SCHVARTSMAN, C.; REIS, A. G.; FARHAT,
S. C. L. Pediatria Pronto Socorro. Barueri, SP: Manole, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia e controle das doenas diarreicas. Braslia, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Comisso Nacional de Preveno da Clera. Clera: manual
de diagnstico laboratorial. Braslia, 1992. 32 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao de Infeco Hospitalar. Processamento de artigos e superfcies em estabelecimento de sade. Braslia, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Clera, transmisso e preveno em alimentos e ambiente. Braslia, 1993. 43 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenao de Doenas Entricas. Manual de clera: subsdios para a vigilncia epidemiolgica. 2. ed. Braslia, 1993. 35 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed., rev.
Braslia, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia, preveno e controle de doenas transmitidas por alimentos. Braslia, 2010.158 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Capacitao em monitorizao das doenas diarreicas agudas
MDDA: manual do monitor. Braslia, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica da clera. Braslia, 2008.

253

Guia de Vigilncia em Sade

BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Coordenao de Saneamento.

Clera, aes de saneamento para preveno e controle. Braslia, 1994. 51 p.
RIBEIRO JNIOR, H. C; MATTOS, A. P.; ALMEIDA, I. R. Diarreia aguda e desidratao.
In: CARVALHO, E.; SILVA, L. R.; FERREIRA, C. T. Gastroenterologia e Nutrio.
Barueri, SP: Manole, 2012. 220-227 .
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diarrhoea: why children are still dying and what
can be done. Geneva, 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. 4rv. Geneva, 2005.

254

Clera

ANEXO A
Coleta de amostras de material clnico
Instrumento

Swab retal

Mtodo

Transporte e viabilidade da amostra

Introduzir o swab na ampola retal,

comprimindo-o, em movimentos
rotatrios suaves, em toda a extenso
da ampola

Processar as amostras acondicionadas em meio

de Cary-Blair, de 24 a 72 horas aps a coleta, se
mantidas em temperatura ambiente (no caso de
temperatura ambiente acima de 30C, colocar o
meio de Cary-Blair em recipiente com gua em
Inocular no meio de transporte
temperatura natural) ou em at 7 dias, se mantidas
Cary-Blair ou em 10-20mL de gua
peptonada alcalina (pH entre 8,4 8,6) sob refrigerao (entre 4 e 8C)
Processar as amostras acondicionadas em tubos de
gua peptonada alcalina at 12 horas aps a coleta
Recolher parte das fezes com o auxlio
de um swab

Swab fecal

Introduzir o swab no meio de

transporte Cary-Blair ou gua
peptonada alcalina

O meio de transporte Cary-Blair conserva, por at

4 semanas, numerosos tipos de bactrias, inclusive
vibries. No entanto, como o swab, retal ou fecal,
contm outros microrganismos da flora normal,
recomenda-se process-lo de 24 a 72 horas aps
a coleta (a 30C) ou em at 7 dias, se mantido sob
refrigerao (4 a 8C)
As amostras coletadas por swab devem ser
semeadas de imediato se no forem acondicionadas
no meio de transporte apropriado

Fezes
in natura

Recolher entre 3 e 5g de fezes,

diarreicas ou no, em recipiente de
boca larga, limpo e/ou esterilizado
(no utilizar substncias qumicas)
Evitar recolher amostras fecais
contidas nas roupas, superfcie de
cama ou cho

A semeadura deve ser realizada imediatamente aps

a coleta

Utilizar tiras de papel de filtro, tipo

xarope ou mata-borro (2,5cm de
largura por 6,5cm de comprimento)

Papel de filtro

Espalhar as fezes diarreicas ou

emulsionadas em gua em 2/3 de uma Colher a amostra, tampar e observar a umidade (a
das superfcies do papel, com o auxlio amostra s vlida enquanto o papel de filtro se
de um fragmento de madeira ou outro mantiver mido)
material disponvel
Acondicionar as tiras de papel de filtro
em invlucros plsticos, perfeitamente
vedados

255

Doenas Diarreicas Agudas

DOENAS DIARREICAS AGUDAS

CID 10: A00 a A09

Caractersticas gerais
Descrio
Caracterizam-se pela diminuio da consistncia das fezes, aumento do nmero de
evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e sangue (disenteria). So autolimitadas, com durao de at 14 dias. Podem ser classificadas em trs tipos:
diarreia sem desidratao; diarreia com desidratao; e diarreia com desidratao grave.
Quando tratadas incorretamente ou no tratadas, levam a desidratao grave e distrbio
hidroeletroltico, podendo ocorrer bito, principalmente quando associadas desnutrio.

Sinonmia
Gastroenterite aguda, dor de barriga, disenteria, desarranjo, destempero, entre outras.

Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos de origem infecciosa so as bactrias e suas toxinas, vrus,
parasitos e toxinas naturais (Quadros 1, 2 e 3).

Reservatrio
O reservatrio especfico para cada agente etiolgico, sendo os principais: humanos,
primatas, animais domsticos, aves, bovinos, sunos, roedores e outros (Quadros 1, 2 e 3).
Quadro 1 Modo de transmisso, principais e fontes e reservatrios das principais
bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas

Bacillus cereus
Staphylococcus aureus

Todos
Todos

Campylobacter spp.

Todos

Escherichia coli
enterotoxignica (ETEC)

Todos

E. coli enteropatognica

Crianas

E. coli enteroinvasiva

Adultos

E. coli ntero-hemorrgica

Todos

Modo de transmisso e principais

fontes
Alimentos
Alimentos
Fecal-oral, alimento, gua, animais
domsticos
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, pessoa a pessoa

Salmonella no tifoide

Todos, principalmente crianas

Fecal-oral, alimento, gua

Shigella spp

Todos, principalmente crianas

Yersinia enterocolitica

Todos

Vibrio cholerae

Todos, principalmente adultos

Agente etiolgico

Grupo etrio dos casos

Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a

pessoa
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
pessoa, animal domstico
Fecal-oral, alimento, gua

Reservatrio
Ambiente e alimentos
Humanos e animais
Aves, bovinos e ambiente
Humanos
Humanos
Humanos
Humanos
Aves, mamferos domsticos e
silvestres, bem como rpteis
Primatas
Sunos
Ambiente

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

257

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 2 Modo de transmisso, principais fontes e reservatrios dos principais

vrus envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico

Grupo etrio dos casos

Modo de transmisso e
principais fontes

Reservatrio
Fecal-oral e ambiente
hospitalar

Astrovrus

Crianas e idosos

Calicivrus

Todos

Adenovrus
entrico

Crianas

Norwalk

Todos

Rotavrus grupo A

Crianas

Fecal-oral, nosocomial,
alimento, gua, pessoa a
pessoa

Humanos

Rotavrus grupo B

Todos

Fecal-oral, gua, pessoa a

pessoa

Humanos

Rotavrus grupo C

Todos

Fecal-oral

Humanos

Fecal-oral, alimento, gua

Fecal-oral, alimento, gua,
nosocomial
Fecal-oral, nosocomial
Fecal-oral, alimento, gua,
pessoa a pessoa

Fecal-oral e ambiente
hospitalar
Fecal-oral e ambiente
hospitalar
Humanos

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Quadro 3 Modo de transmisso, principais fontes e reservatrios dos principais

parasitas envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico

Grupo etrio dos casos

Modo de transmisso e
principais fontes

Reservatrio

Balantidium coli

Indefinido

Fecal-oral, alimentos, gua

Primatas, roedores e
sunos

Cryptosporidium

Crianas e adultos com aids

Fecal-oral, alimentos,
gua, pessoa a pessoa,
animais domsticos

Humanos, bovinos, outros

animais domsticos

Entamoeba
histolytica

Todos, principalmente
adultos

Fecal-oral, alimentos, gua

Humanos

Giardia lamblia

Todos, principalmente
crianas

Fecal-oral, alimentos, gua

Humanos, animais
selvagens e domsticos

Cystoisospora belli

Adultos com aids

Fecal-oral

Humanos

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Modo de transmisso
O modo de transmisso especfico para cada agente etiolgico (Quadros 1, 2 e 3), e
pode acontecer transmisso direta ou indireta:
r
Transmisso direta pessoa a pessoa (por exemplo, mos contaminadas) e de animais para pessoas.
r
Transmisso indireta ingesto de gua e alimentos contaminados e contato com
objetos contaminados (por exemplo, utenslios de cozinha, acessrios de banheiros,
equipamentos hospitalares).
A contaminao pode ocorrer em toda a cadeia de produo alimentar, desde as
atividades primrias at o consumo (plantio, transporte, manuseio, cozimento, acon-

258

Doenas Diarreicas Agudas

dicionamento). Os manipuladores de alimentos e locais de uso coletivo tais como

escolas, creches, hospitais, hotis, restaurantes e penitencirias apresentam maior
risco de transmisso. Ratos, baratas, formigas e moscas tambm contaminam alimentos e utenslios.

Perodo de incubao
especfico para cada agente etiolgico (Quadros 4, 5 e 6).
Quadro 4 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena das
principais bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas
Manifestaes clnicas
Diarreia

Febre

Vmito

Perodo de
incubao

Durao da
doena

Bacillus cereus

Geralmente pouco importante

Rara

Comum

1 a 6 horas

24 horas

Staphylococcus aureus

Geralmente pouco importante

Rara

Comum

1 a 6 horas

24 horas

Agente etiolgico

Campylobacter

Pode ser disentrica

Varivel

Varivel

1 a 7 dias

1 a 4 dias

Escherichia coli
enterotoxignica (ETEC)

Aquosa, pode ser profusa

Varivel

Eventual

12 horas a 3 dias

3 a 5 dias

E. coli enteropatognica

Aquosa, pode ser profusa

Varivel

Varivel

2 a 7 dias

1 a 3 semanas

Pode ser disentrica

Comum

Eventual

2 a 3 dias

1 a 2 semanas

Inicia aquosa, com sangue a seguir

Rara

Comum

3 a 5 dias

1 a 12 dias

Pastosa, aquosa, s vezes, com sangue

Comum

Eventual

8 horas a 2 dias

5 a 7 dias

Pode ser disentrica

Comum

Eventual

1 a 7 dias

4 a 7 dias

Mucosa, s vezes, com presena de

sangue

Comum

Eventual

2 a 7 dias

1 dia a 3 semanas

Pode ser profusa e aquosa

Geralmente
afebril

Comum

5 a 7 dias

3 a 5 dias

E. coli enteroinvasiva
E. coli ntero-hemorrgica
Salmonella no tifoide
Shigella
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Quadro 5 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena dos

principais vrus envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico

Manifestaes clnicas

Perodo de incubao

Durao da doena

Eventual

1 a 14 dias

1 a 14 dias

Eventual

Comum em crianas

1 a 3 dias

1 a 3 dias

Aquosa

Comum

Comum

7 a 8 dias

8 a 12 dias

Norwalk

Aquosa

Rara

Comum

18 horas a 2 dias

12 horas a 2 dias

Rotavrus grupo A

Aquosa

Comum

Comum

1 a 3 dias

5 a 7 dias

Rotavrus grupo B

Aquosa

Rara

Varivel

2 a 3 dias

3 a 7 dias

Rotavrus grupo C

Aquosa

Ignorado

Ignorado

1 a 2 dias

3 a 7 dias

Diarreia

Febre

Vmito

Astrovrus

Aquosa

Eventual

Calicivrus

Aquosa

Adenovrus enterico

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

259

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 6 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena dos

principais parasitas envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Manifestaes clnicas

Agente etiolgico

Diarreia

Febre

Abdmen

Perodo de
incubao

Durao da
doena

Balantidium coli

Eventual com muco ou sangue

Rara

Dor

Ignorado

Ignorado

Cryptosporidium

Abundante e aquosa

Eventual

Cibra eventual

1 a 2 semanas

4 dias a 3 semanas

Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Cystoisospora belli

Eventual com muco ou sangue

Varivel

Clica

2 a 4 semanas

Semanas a meses

Incoercveis fezes claras e gordurosas

Rara

Cibra/Distenso

5 a 25 dias

Semanas a anos

Incoercvel

Ignorado

Ignorado

2 a 15 dias

2 a 3 semanas

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Perodo de transmissibilidade
especfico para cada agente etiolgico.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. Certos grupos, como crianas (principalmente as menores
de 1 ano que sofreram desmame precoce e que so desnutridas), idosos, imunodeprimidos
(portadores de HIV/aids, de neoplasias ou indivduos que receberam transplantes de rgos), pessoas com acloridria gstrica tm suscetibilidade aumentada.
As DDA no conferem imunidade duradoura.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado pela diminuio da consistncia das fezes, aumento
do nmero de evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e/ou
sangue (disenteria), acompanhados ou no de dor abdominal, febre e vmitos.
As manifestaes clnicas mais frequentes esto descritas nos Quadros 4, 5 e 6, de
acordo com o agente etiolgico.

Complicaes
Em geral, so decorrentes da desidratao e do desequilbrio hidroeletroltico. Quando
no so tratadas adequada e precocemente, pode ocorrer bito por choque hipovolmico e/
ou hipopotassemia. Nos casos crnicos ou com episdios repetidos, acarretam desnutrio
crnica, com retardo do desenvolvimento ponderoestatural em crianas.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O primeiro passo para o diagnstico a realizao da anamnese. Para isso, algumas informaes so fundamentais: idade do paciente, durao do episdio atual de diarreia, caractersticas das
fezes (aquosas ou sanguinolentas), frequncia e volume das evacuaes, associao da diarreia a
vmitos, dor abdominal, febre (durao), tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar), cibras.

260

Doenas Diarreicas Agudas

importante tambm excluir as causas no infecciosas de diarreia aguda: uso recente

de medicaes (laxativos, anticidos, antibiticos), ingesto de bebidas alcolicas, excesso
de bebidas lcteas.
A histria epidemiolgica e social, nesses casos, tambm ajuda na conduo do
diagnstico: local onde o paciente reside e suas condies sanitrias, histria de viagem
recente a lugares endmicos ou no endmicos. Alm disso, importante saber se o
paciente portador de doena que possa estar relacionada com o quadro ou interferir no
manejo da diarreia (hipertenso arterial sistmica, diabetes, doenas cardacas, doenas
hepticas, doenas pulmonares crnicas, insuficincia renal, alergia alimentar, ser portador
de HIV/aids). O passo seguinte a realizao de exame fsico cuidadoso, identificando-se
os sinais e sintomas da desidratao (avaliao do estado de hidratao do paciente, exame
do abdmen).

Diagnstico laboratorial
O diagnstico das causas etiolgicas da DDA laboratorial, por meio de exames parasitolgicos, cultura de bactrias e pesquisa de vrus, em amostras de fezes. O diagnstico laboratorial importante na vigncia de surtos para orientar as medidas de preveno e controle.
As fezes devem ser coletadas antes da administrao de antibiticos. Deve-se evitar
coletar amostras fecais contidas nas roupas dos pacientes, na superfcie de camas ou
no cho.
As orientaes para coleta, transporte e conservao de amostras de fezes esto apresentadas no Anexo A.

Tratamento
A avaliao do estado de hidratao do paciente deve orientar a escolha entre os trs
planos de tratamento a seguir preconizados.

Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar:
r
0GFSFDFS
PV
JOHFSJS
NBJT
MRVJEPT
RVF
P
IBCJUVBM
QBSB
QSFWFOJS
B
EFTJESBUBP

(Quadro 7).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domiclio, ele deve tomar lquidos
caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica; e no se deve utilizar refrigerantes nem
adoar o ch ou suco.
r
.BOUFS
B
BMJNFOUBP
IBCJUVBM
QBSB
QSFWFOJS
B
EFTOVUSJP
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.

261

Guia de Vigilncia em Sade

r
4F
P
QBDJFOUF
OP
NFMIPSBS
FN

EJBT
PV
TF
BQSFTFOUBS
RVBMRVFS
VN
EPT
TJOBJT
F

sintomas abaixo, considerados sinais de perigo, lev-lo imediatamente ao servio de
sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;
- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
r
0SJFOUBS
P
QBDJFOUF
PV
BDPNQBOIBOUF
QBSB
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
r
"ENJOJTUSBS
[JODP
VNB
WF[
BP
EJB
EVSBOUF

B

EJBT

BU

NFTFT
EF
JEBEF
m
NHEJB

NBJPSFT
EF

NFTFT
EF
JEBEF
m
NHEJB
Quadro 7 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada
evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria
Idade

Volume

Menores de 1 ano

50-100mL

De 1 a 10 anos

100-200mL

Maiores de 10 anos

Quantidade que o paciente aceitar

Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao buscando a reidratao por via oral na unidade de sade, onde devero permanecer at a reidrataco completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquidos, devem ser
tratados com SRO.
r
"ENJOJTUSBS
430
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;

BQFOBT
DPNP
PSJFOUBP
JOJDJBM
P
QBDJFOUF
EFWFS
SFDFCFS
EF

B
N-LH
QBSB

serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
r

%VSBOUF
B
SFJESBUBP
SFBWBMJBS
P
QBDJFOUF
TFHVJOEP
BT
FUBQBT
EP
Quadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.

262

Doenas Diarreicas Agudas

r
%VSBOUF
B
QFSNBOODJB
EP
QBDJFOUF
PV
BDPNQBOIBOUF
OP
TFSWJP
EF
TBEF
FMFT
EFvem ser orientados a:

- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).

Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 8).
Quadro 8 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de
acordo com a faixa etria
Fase rpida menores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume

Tempo de administrao

Iniciar com 20mL/kg de peso

Repetir essa quantidade at que a criana esteja
hidratada, reavaliando os sinais clnicos aps cada
fase de expanso administrada

Soro fisiolgico 0,9%

30 minutos

Para recm-nascidos e cardiopatas graves,

comear com 10mL/kg de peso
Fase rpida maiores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo
1 Soro fisiolgico 0,9%

Volume total

Tempo de administrao

30mL/kg

30 minutos

70mL/kg

2 horas e 30 minutos

2 Ringer-lactato
ou
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo
Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9% na
proporo de 4:1 (manuteno)
+
Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9% na
proporo de 1:1 (reposio)

Volume em 24 horas
Peso at 10kg

100mL/kg

Peso de 10 a 20kg

1.000mL + 50mL/kg de peso

que exceder 10kg

Peso acima de 20kg

1.500mL + 20mL/kg de peso

que exceder 20kg

Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do

paciente

+
KCl 10%

2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno

263

Guia de Vigilncia em Sade

Avaliar o paciente continuamente, pois, se no houver melhora da desidratao, devese aumentar a velocidade de infuso.
r
2VBOEP
P
QBDJFOUF
DPOTFHVJS
JOHFSJS
MRVJEPT
HFSBMNFOUF
EVBT
B

IPSBT
BQT
P

incio da reidratao venosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo
a reidratao endovenosa.
r
*OUFSSPNQFS
B
SFJESBUBP
QPS
WJB
FOEPWFOPTB
TPNFOUF
RVBOEP
P
QBDJFOUF
QVEFS
JOgerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
r
-FNCSBS
RVF
B
RVBOUJEBEF
EF
430
B
TFS
JOHFSJEB
EFWF
TFS
NBJPS
OBT
QSJNFJSBT


horas de tratamento.
r
0CTFSWBS
P
QBDJFOUF
QPS
QFMP
NFOPT

IPSBT
r
0T
QBDJFOUFT
RVF
FTUJWFSFN
TFOEP
SFJESBUBEPT
QPS
WJB
FOEPWFOPTB
EFWFN
QFSNBOFcer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratao por via oral.

Procedimentos a serem adotados em caso de disenteria e/ou

outras patologias associadas diarreia
Paciente com sangue nas fezes
Em caso positivo e com comprometimento do estado geral, deve-se avaliar o
estado de hidratao do paciente, utilizando-se o quadro Manejo do Paciente com
Diarreia, e reidrat-lo de acordo com os planos A, B ou C. Aps a reidratao, iniciar a
antibioticoterapia.
Tratamento em crianas
0
USBUBNFOUP
FN
DSJBOBT
EFWF
TFS
GFJUP
DPN
DJQSPPYBDJOP
FN
EPTFT
EF
NHLH
B

cada 12 horas, com durao de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a ceftriaYPOB
FN
EPTFT
EF

B
NHLH
QPS
WJB
JOUSBNVTDVMBS
VNB
WF[
BP
EJB
QPS

B

EJBT

Orientar o acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual
da criana caso o tratamento seja realizado no domiclio. O paciente dever ser reavaliado
aps 2 dias. Caso seja mantida presena de sangue nas fezes aps 48 horas do inicio do tratamento, encaminhar para internao hospitalar.
Crianas com quadro de desnutrio devem ter o primeiro atendimento em qualquer
unidade de sade, devendo-se iniciar hidratao e antibioticoterapia de forma
imediata, at a chegada ao hospital.
Tratamento em adultos
0
USBUBNFOUP
FN
BEVMUPT
EFWF
TFS
GFJUP
DPN
NH
EF
DJQSPPYBDJOP
B
DBEB

IPSBT

por 3 dias.

264

Doenas Diarreicas Agudas

Orientar o paciente ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual caso o tratamento seja realizado no domiclio. Aps 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um profissional de sade.
Se mantiver presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento:
r
TF
P
QBDJFOUF
FTUJWFS
DPN
DPOEJFT
HFSBJT
CPBT
EFWFTF
JOJDJBS
P
USBUBNFOUP
DPN

ceftriaxona 2g, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
r
TF
P
QBDJFOUF
FTUJWFS
DPN
DPOEJFT
HFSBJT
DPNQSPNFUJEBT
EFWFS
TFS
FODBNJOIBEP

para internao hospitalar.
Incio da diarreia
r

1BDJFOUF
DPN
EJBSSFJB
I
NBJT
EF

EJBT
EF
FWPMVP
EFWF
TFS
FODBNJOIBEP
QBSB
B

unidade hospitalar.
r
4F
GPS
DSJBOB
NFOPS
RVF

NFTFT
F
BQSFTFOUBS
TJOUPNBT
EF
EFTJESBUBP
SFJESBUMB

e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
r
2VBOEP
OP
IPVWFS
DPOEJFT
EF
FODBNJOIBS
QBSB
B
VOJEBEF
IPTQJUBMBS
PSJFOUBS
P

responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
r
4F
P
QBDJFOUF
OP
FTUJWFS
DPN
TJOBJT
EF
EFTJESBUBP
F
OFN
GPS
NFOPS
EF

NFTFT

encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.
Desnutrio grave
r
&N
DBTP
EF
EFTJESBUBP
JOJDJBS
B
SFJESBUBP
F
FODBNJOIBS
P
QBDJFOUF
QBSB
P
TFSWJo de sade.
r
&OUSFHBS
BP
QBDJFOUF
PV
SFTQPOTWFM
FOWFMPQFT
EF
430
FN
RVBOUJEBEF
TVDJFOUF
F

recomendar que continue a hidratao at a chegada ao servio de sade.
r

1BSB
P
EJBHOTUJDP
EF
EFTOVUSJP
HSBWF
FN
DSJBOB
VUJMJ[BS
B
$BEFSOFUB
EF
4BEF

da Criana do Ministrio da Sade.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 39C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.

Observaes quanto ao uso de medicamentos em pacientes

com diarreia
r
Antibiticos devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em outras
condies os antibiticos so ineficazes e no devem ser prescritos.
r

Antiparasitrios devem ser usados somente para:
- amebase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos nos quais se identifiquem nas fezes trofozotos de Entamoeba histolytica englobando hemcias;

265

Guia de Vigilncia em Sade

- giardase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se forem identificados cistos

ou trofozotos nas fezes ou no aspirado intestinal.
r

0T
BOUJEJBSSFJDPT
F
BOUJFNUJDPT
OP
EFWFN
TFS
VTBEPT

Caractersticas epidemiolgicas
A diarreia a segunda causa de mortes em crianas menores de 5 anos em todo o
mundo. Quase 1 em cada 5 mortes de crianas cerca de 1,5 milho por ano devido
diarreia. Ela mata mais crianas do que a aids, a malria e o sarampo juntos.
No Brasil, a doena diarreica aguda reconhecida como importante causa de morbimortalidade, mantendo relao direta com as precrias condies de vida e sade dos
indivduos, em consequncia da falta de saneamento bsico e desnutrio crnica, entre
outros fatores.

Vigilncia epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica dos casos individuais de DDA sentinela, chamada de
Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA).
Somente so monitorados os casos atendidos em algumas unidades de sade representativas para atendimento de DDA (unidades sentinela). A definio das unidades de sade
sentinela feita pela vigilncia epidemiolgica das secretarias municipais da sade.
A MDDA deve ser entendida como um processo de elaborao e anlise de mensuraes rotineiras capazes de detectar alteraes no ambiente ou na sade da populao e que
se expressem por mudanas na tendncia das diarreias. Consiste na coleta, consolidao e
anlise de dados mnimos idade, procedncia, data do incio dos sintomas e do atendimento e plano de tratamento dos casos que buscam atendimento na unidade de sade.

Objetivos
r
.POJUPSBS
PT
DBTPT
EF
EPFOBT
EJBSSFJDBT
BHVEBT
WJTBOEP
EFUFDUBS
QSFDPDFNFOUF

surtos da doena.
r
*OWFTUJHBS
TVBT
DBVTBT

r
$POIFDFS
PT
BHFOUFT
FUJPMHJDPT
DJSDVMBOUFT

r
.BOUFS
BUJWJEBEFT
DPOUOVBT
EF
FEVDBP
FN
TBEF

r
"QSJNPSBS
BT
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF

r
3FEV[JS
B
NPSCJNPSUBMJEBEF

Definio de caso
Caso
Pessoa que apresenta trs ou mais evacuaes, amolecidas ou aquosas, por dia (em 24
horas), com durao de at 14 dias.

266

Doenas Diarreicas Agudas

Caso novo
Quando, aps a normalizao da funo intestinal por um perodo de 48 horas, o paciente apresentar novo quadro de DDA.
Surto
A ocorrncia de, no mnimo, dois casos de diarreia, relacionados entre si, aps a ingesto do mesmo alimento ou gua da mesma origem.
Para as doenas de transmisso hdrica e alimentar consideradas raras, como botulismo e clera, a ocorrncia de apenas um caso considerada surto.

Notificao
A DDA no doena de notificao compulsria nacional em se tratando de casos
isolados. A notificao desses casos deve ser feita somente pelas unidades sentinela com
a MDDA implantada. A notificao deve ser feita por meio de formulrios e a secretaria
municipal de sade ou estadual deve registrar o caso diretamente no Sistema Informatizado
de Vigilncia Epidemiolgica das DDA (Sivep-DDA).
Surto de DDA
A notificao de surto de DDA compulsria e imediata. Deve ser feita no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) com indicao de sndrome diarreica.
Os dados decorrentes da investigao do surto tambm devem ser inseridos neste sistema.
Quando a causa suspeita da diarreia for gua e/ou alimentos contaminados, utilizar a
Ficha de Investigao de Surto-DTA (doenas transmitidas por alimentos) do Sinan.

Investigao
importante que a investigao seja realizada em conjunto com a vigilncia sanitria, vigilncia ambiental, laboratrio de sade pblica e outras reas conforme necessrio, como, por
exemplo, ateno sade, saneamento, secretaria de agricultura e outros.
Nos surtos causados por gua e alimentos, a investigao deve ser realizada conforme
especificaes contidas no Manual Integrado de Doenas Transmitidas por Alimentos, realizando-se inqurito entre os participantes da refeio para definir o alimento de risco e inspeo sanitria para identificar os fatores que contriburam para a contaminao do alimento.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao de Surto-DTA do Sinan, referentes identificao da ocorrncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Caracterizar clinicamente o caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas
da diarreia e do vmito; estado de hidratao. Dever ser observado se j foi iniciada a

267

Guia de Vigilncia em Sade

reidratao oral, com lquidos habitualmente disponveis no domiclio do paciente ou

utilizao do SRO.
Caracterizar os atributos relativos aos grupos etrios e sexo mais atingidos; grupos,
segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer; e outras caractersticas especficas
dos indivduos afetados da populao em geral. A descrio dos casos deve ser feita considerando as caractersticas individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil),
atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes etc.), condies de vida (estrato
social, condies ambientais e sanitrias, situao econmica), entre outras.
r
Para confirmar a suspeita diagnstica em geral, no incio da investigao, emprega-se uma definio de caso mais sensvel, a fim de facilitar a identificao, a
extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode
levar a hipteses importantes. Somente quando as hipteses ficarem mais claras, o
investigador passar a utilizar uma definio mais especfica e restrita.
r
Para identificao da rea de transmisso realizar levantamento sobre a histria
do paciente, locais de alimentao, participao em eventos.


3FDPOTUJUVJS
BT
BUJWJEBEFT
EP
QBDJFOUF
OPT

EJBT
RVF
QSFDFEFSBN
P
JODJP
EPT

sintomas: histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e pas;
e tempo de permanncia.
- Realizar levantamento sobre condies de saneamento, como fontes de abastecimento de gua e o tratamento dispensado, situao do manuseio, acondicionamento e dispensao de resduos slidos/lixo nos ambientes domiciliar, de trabalho, escolar e em qualquer outro em que haja a suspeita da transmisso.
r
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Identificar a distribuio geogrfica predominante bairro de residncia, escola,
local de trabalho, ou outra localidade.
- A anlise espacial, da extenso da rea de transmisso, permite identificar se o
surto afeta uniformemente toda a rea, ou se h locais que concentram maior
nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta
uma concentrao num determinado ponto, sugestivo serem a gua, alimento
ou outras fontes comuns os possveis causadores da transmisso.
r
Coleta e remessa de material para exames
- indicado que sejam coletadas amostras clnicas de pacientes, dos alimentos e da
gua, o mais precocemente possvel, considerando-se os resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.
- Quando houver coleta de amostras de gua em surtos de DDA, deve-se solicitar
que o laboratrio faa o exame microbiolgico (para identificar o agente
etiolgico) e no somente a anlise da potabilidade da gua.
Encerramento de surto
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias investigao, o surto deve
ser encerrado nos sistemas de informao.

268

Doenas Diarreicas Agudas

Vigilncia sobre fatores ambientais

Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para definio e delimitao de reas de risco, so:
r
BVTODJB
EFDJODJB
PV
JOUFSNJUODJB
EP
BCBTUFDJNFOUP
EF
HVB
r
EFTUJOP
F
USBUBNFOUP
JOBEFRVBEP
EPT
EFKFUPT
r
BVTODJB
PV
EFDJODJB
EF
DPMFUB
USBOTQPSUF
EFTUJOP
PV
USBUBNFOUP
EP
MJYP
r
TPMPT
CBJYPT
F
BMBHBEJPT
RVF
QFSNJUBN
B
DPOUBNJOBP
EB
HVB
QPS
NBUFSJBJT
GFDBJT

(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
r
EFOTJEBEF
QPQVMBDJPOBM
FMFWBEB
r
CBJYB
SFOEB
per capita;
r
QPQVMBFT
DPOOBEBT
QSFTEJPT
BTJMPT
PSGBOBUPT
IPTQJUBJT
QTJRVJUSJDPT

quartis etc.);
r
ICJUPT
IJHJOJDPT
QFTTPBJT
JOBEFRVBEPT
RVF
QSPQJDJFN
B
DPOUBNJOBP
GFDBMPSBM
r
QPMPT
SFDFQUPSFT
EF
NPWJNFOUPT
NJHSBUSJPT
r
FWFOUPT
DPN
HSBOEFT
BHMPNFSBFT
QPQVMBDJPOBJT
GFTUBT
QPQVMBSFT
GFJSBT

romarias etc.);
r
PGFSUB
QSFDSJB
EF
TFSWJPT
EF
BUFOP

TBEF
r
EJGDJM
BDFTTP

JOGPSNBP
r
SFBT
QFSJQPSUVSJBT
SJCFJSJOIBT
F
BP
MPOHP
EF
FJYPT
SPEPWJSJPT
F
GFSSPWJSJPT
A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiolgico aos fatores mencionados.
A identificao e a delimitao dessas reas so importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle e devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas
reas de circulao sejam identificados.

Medidas de preveno e controle

A educao em sade, particularmente em reas de elevada incidncia de diarreia,
fundamental.
Devem-se orientar as medidas de higiene e de manipulao de gua e alimentos.
Os locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais, penitencirias, que podem apresentar riscos maximizados quando as condies sanitrias no so adequadas,
devem ser alvo de orientaes e campanhas especficas.
Considerando a importncia das causas alimentares nas diarreias das crianas, fundamental o incentivo prorrogao do tempo de aleitamento materno, por ser, comprovadamente, uma prtica que confere elevada proteo a esse grupo populacional.

Bibliografia
#3"4*-
.JOJTUSJP
EB
4BEF
$BQBDJUBP
FN
Monitorizao das Doenas Diarreicas
Agudas
NBOVBM
EP
NPOJUPS
#SBTMJB


269

Guia de Vigilncia em Sade

$&/5&34
0'
%*4&"4&
$0/530-
"/%
13&7&/5*0/
Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports MMWR
"UMBOUB
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6/*5&%
/"5*0/4
$)*-%3&/4
'6/%
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803-%
)&"-5)
03("/*;"5*0/
8)0

Diarrhoea
XIZ
DIJMESFO
BSF
TUJMM
EZJOH
BOE
XIBU
DBO
CF
EPOF


Disponvel em: <http://www.unicef.org/media/files/Final_Diarrhoea_Report_OctoCFS@@OBMQEG
"DFTTP
FN

EF[


270

Doenas Diarreicas Agudas

Anexo A
Orientaes para coleta, transporte e conservao de amostras
de fezes
Pesquisa de bactrias
O exame a ser realizado a cultura de fezes (coprocultura). Para isso utiliza-se, principalmente, a tcnica de swab retal ou fecal em meio de transporte Cary-Blair. Na coleta de
amostras de fezes por swab retal, seguir o roteiro abaixo:
r
VNFEFDFS
P
swab em soluo fisiolgica ou gua destilada esterilizadas;
r
JOUSPEV[JS
B
FYUSFNJEBEF
VNFEFDJEB
EP
swab (2cm) no esfncter retal do paciente,
comprimindo-o, em movimentos rotatrios suaves, por toda a extenso do esfncter;
r
DPMPDBS
FN
NFJP
$BSZ#MBJS
PV
FN
HVB
QFQUPOBEB
BMDBMJOB
Quando a amostra for colocada em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-la, se
possvel, em at 48 horas. Acima desse tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No
caso de amostras refrigeradas, respeitar as especificidades de cada agente.
Na coleta de amostras de fezes por swab fecal, seguir o roteiro:
r
P
swab fecal se diferencia do swab retal porque a ponta do swab introduzida diretamente no frasco coletor (sem formol) com fezes do paciente;
r
FTTF
QSPDFEJNFOUP
EFWF
TFS
GFJUP
BU

IPSBT
BQT
B
DPMFUB
OP
GSBTDP
QPis, passado
esse perodo, as bactrias da flora intestinal podem destruir as bactrias patognicas
causadoras da diarreia;
r
FTTF
swab deve ser acondicionado em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando colocado em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-lo, se possvel, em at
48 horas. Acima deste tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No caso de amostras
refrigeradas, respeitar as especificidades de cada agente.
Recomenda-se a coleta de duas a trs amostras por paciente, desde que haja disponibilidade de material para coleta e capacidade de processamento laboratorial de todas as
amostras encaminhadas.
Pesquisa de vrus
r

*OEJDBS
RVF
P
QBDJFOUF
DPMFUF
FN
UPSOP
EF

HSBNBT
EF
GF[FT
in natura e coloque a
amostra em um frasco coletor de fezes sem formol, com tampa rosqueada. importante que o frasco seja identificado com nome completo do paciente e seja acondicionado em saco plstico.
r

$POTFSWBS
FN
HFMBEFJSB
QPS
BU

EJBT
BQT
FTTF
UFNQP
DPOTFSWBS
FN
freezer.
r

2VBOEP
P
QBDJFOUF

DSJBOB
DPMFUBTF
NBUFSJBM
EB
GSBMEB
- material slido, coletar com esptula e colocar no frasco coletor;
- material lquido, acondicionar a fralda em saco plstico e encaminhar ao
laboratrio.
r

0
swab retal s indicado em caso de bitos.

271

Guia de Vigilncia em Sade

Pesquisa de parasitos
r

%FWF
TFS
DPMFUBEB
VNB
RVBOUJEBEF
NOJNB
EF

B
H
EF
GF[FT
BQSPYJNBEBNFOUF

B
NFUBEF
EF
VN
DPMFUPS
EF
N-

FN
GSBTDP
DPMFUPS
EF
GF[FT
DPN
UBNQB
SPTRVFBEB
r

&N
OFPOBUPT
DPMIFS
OB
QSQSJB
GSBMEB
FWJUBOEP
P
DPOUBUP
EBT
GF[FT
DPN
B
VSJOB
r

%F
QSFGFSODJB
DPMIFS
BT
GF[FT
BOUFT
EB
BENJOJTUSBP
EF
RVBMRVFS
NFEJDBNFOUP

uma vez que alguns prejudicam a pesquisa dos parasitos em geral. Esses medicamentos so: antidiarreicos, antibiticos, anticidos, derivados de bismuto e de brio,
vaselina e leos minerais.
r

"OUJCJUJDPT
DPNP
B
UFUSBDJDMJOB
BGFUBN
B
PSB
JOUFTUJOBM
OPSNBM
DBVTBOEP
EJNJnuio ou ausncia temporria dos organismos nas fezes, pois esses parasitos se
alimentam de bactrias intestinais. Portanto, o diagnstico s ser seguro de 2 a 3
semanas aps a suspenso do antibitico.
r

3FDPNFOEBTF
B
DPMFUB
FN
DPOTFSWBOUF
EF
OP
NOJNP

BNPTUSBT
FN
EJBT
BMUFSnados ou 5 amostras em dias consecutivos. Para pesquisa de larvas de Strongyloides
stercoralis, trofozotos de protozorios e Blastocystis hominis, h necessidade de obteno de uma ou mais amostras frescas que devem ser encaminhadas imediatamente ao laboratrio clnico.
r

1BSB
WFSJDBS
B
FDDJB
EB
UFSBQVUJDB
VN
OPWP
FYBNF
EFWFS
TFS
SFBMJ[BEP

B


semanas aps o tratamento.
O uso de laxantes s indicado quando h necessidade de confirmar o diagnstico
de amebase, giardase e estrongiloidase, por meio de fezes liquefeitas. Nesse caso, o mdico deve prescrever o uso de laxantes e os mais recomendados so os salinos, tais como o
fosfato de sdio e o sulfato de sdio tamponado, pois causam menos danos na morfologia
dos parasitos. Essa prtica indicada para clnicas e hospitais, onde os espcimes fecais so
enviados ao laboratrio imediatamente aps a coleta. Caso a coleta seja feita em casa, enviar
imediatamente todo o contedo de uma evacuao induzida ao laboratrio, ou preservar
uma frao do material com o conservante. Nesse material so pesquisados ovos, larvas,
cistos e trofozotos.

272

Febre Tifoide

FEBRE TIFOIDE
CID 10: A01.0

Caractersticas gerais
Descrio
Doena bacteriana aguda, de distribuio mundial, associada a baixos nveis socioeconmicos, principalmente em reas com precrias condies de saneamento, higiene pessoal
e ambiental.

Sinonmia
Doena das mos sujas.

Agente etiolgico
Salmonella enterica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bacilo gram-negativo da famlia Enterobacteriaceae.

Reservatrio
O ser humano.

Modo de transmisso
Duas formas de transmisso so possveis:
r
Direta pelo contato direto com as mos do doente ou portador.
r
Indireta relacionada gua e aos alimentos, que podem ser contaminados pelas fezes ou urina do doente ou portador. A contaminao dos alimentos ocorre,
geralmente, pela manipulao de portadores ou pacientes oligossintomticos (com
manifestaes clnicas discretas).
Os legumes irrigados com gua contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus
(moluscos e crustceos), leite e derivados no pasteurizados, produtos congelados e enlatados podem veicular S. Typhi.
O congelamento no destri a bactria, de modo que sorvetes, por exemplo, podem
ser veculos de transmisso.
A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, de 106 a 109
bactrias. Infeces subclnicas podem ocorrer com a ingesto de um nmero bem
menor de bactrias.
Fatores extrnsecos aos alimentos, com destaque para aqueles relacionados com o
meio ambiente, tais como temperatura e umidade existentes nos stios de conservao, armazenamento, produo, comercializao e seu consumo tambm interferem, de modo
significativo, no crescimento e viabilidade de S. Typhi.
Classificao de alguns alimentos segundo risco de contaminao por S. Typhi:
r
Alto risco leite cru, moluscos, mexilhes, ostras, pescados crus, hortalias, legumes e frutas no lavadas e gua no potvel.

273

Guia de Vigilncia em Sade

r
Mdio risco alimentos intensamente manipulados logo aps o cozimento ou requentados e massas.
r
Baixo risco alimentos cozidos que so consumidos imediatamente, verduras fervidas, alimentos secos e carnes cozidas ou assadas.

Perodo de incubao
Normalmente, de uma a 3 semanas (em mdia, duas semanas), a depender da dose
infectante.

Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade ocorre enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes
ou na urina, o que, geralmente, acontece desde a 1a semana da doena at o fim da convalescena. Cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos at 3 meses aps o incio
da doena. Alm disso, de 2 a 5% dos pacientes transformam-se em portadores crnicos,
aps a cura. Estes so de extrema importncia por constiturem o nico elo da cadeia de
transmisso da doena. Tanto entre os doentes, quanto entre os portadores, a eliminao da
S. Typhi costuma ser intermitente.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

A suscetibilidade geral.
Indivduos com acloridria gstrica, idosos e imunodeprimidos so mais vulnerveis.
A imunidade adquirida aps a infeco ou a vacinao no definitiva.

Manifestaes clnicas
Os sinais e sintomas clssicos so febre alta, cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal,
anorexia, dissociao pulso/temperatura, constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco achado raro) e hepatoesplenomegalia.

Complicaes
Enterorragia
r
$PNQMJDBP
EB
a semana de doena que ocorre em cerca de 3 a 10% dos casos. A
quantidade de perda sangunea varivel e pode ser volumosa.
r
2VBOEP
NBDJB
PCTFSWBTF
RVFEB
TCJUB
EB
UFNQFSBUVSB
QBMJEF[
DPMBQTP
DJSDVMBtrio, agitao, sensao de sede intensa (sinais de choque hipovolmico). Detectar
os sinais de choque hipovolmico precocemente essencial para o manuseio clnico
desta complicao.
r
"
DPMPSBP
EP
TBOHVF
QPEF
WBSJBS
EFQFOEFOEP
EP
JOUFSWBMP
EF
UFNQP
EFDPSSJEP

entre o sangramento e a sua eliminao.

Perfurao intestinal
r

B
DPNQMJDBP
NBJT
UFNJEB
FN
WJSUVEF
EB
HSBWJEBEF

274

Febre Tifoide

r
0DPSSF
FN

EPT
DBTPT
TVSHJOEP
QPS
WPMUB
EP
o dia da doena, particularmente,

nas formas graves e tardiamente diagnosticadas.
r
$BSBDUFSJ[BTF
QPS
EPS
TCJUB
OB
GPTTB
JMBDB
EJSFJUB
TFHVJEB
QPS
EJTUFOTP
F
IJQFSFTtesia abdominal.
r
0T
SVEPT
QFSJTUMUJDPT
EJNJOVFN
PV
EFTBQBSFDFN
B
UFNQFSBUVSB
EFDSFTDF
SBQJEBmente, o pulso acelera, podendo surgir vmitos.
r
0
EPFOUF
BQSFTFOUBTF
BOTJPTP
F
QMJEP

r
&N
QPVDBT
IPSBT
TVSHFN
TJOBJT
F
TJOUPNBT
EF
QFSJUPOJUF

r
"T
EPSFT
FOUP
BUJOHFN
UPEP
P
BCEPNF
TVSHFN
WNJUPT
CJMJPTPT
PV
FN
CPSSB
EF

caf, sudorese fria e respirao curta.
r
%FTBQBSFDF
B
NBDJDF[
IFQUJDB

r
"
JNBHFN
SBEJPMHJDB
EF
QOFVNPQFSJUOJP

JOEJDBUJWB
EF
QFSGVSBP
EF
WTDFSB

oca; no entanto, sua ausncia no afasta o diagnstico.

Outras complicaes digestivas

Colecistite, ulcerao de clon, estomatites, parotidites, pancreatite e abscessos esplnicos ou hepticos.

Demais complicaes
Outros rgos tambm podem manifestar complicaes das mais variadas:
r Corao miocardite tfica decorrente da toxemia, constituindo causa de bito em
virtude da insuficincia cardaca, inicialmente direita e, posteriormente, global.
r Complicaes vasculares flebites que surgem nos casos de evoluo mais prolongada.
r Sistema nervoso encefalites (formas bulbares, cerebelares e corticais), podendo
ocorrer alteraes psquicas, como meningite purulenta e neurite perifrica.
r Rins leses glomerulares. Raramente observa-se proteinria e hematria transitria.
r

Ossos e articulaes processos de periostites, ostetes, osteomielites, monoartrites
e poliartrites.
r

Outras complicaes menos frequentes miosite, iridociclite e coriorretinite.

Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
Caso clinicamente compatvel, com associao epidemiolgica a um caso confirmado
por critrio laboratorial e/ou a uma regio endmica.

Diagnstico laboratorial

SFBMJ[BEP
BUSBWT
EF
JTPMBNFOUP
F
JEFOUJDBP
EP
BHFOUF
FUJPMHJDP
OBT
EJGFSFOUFT

fases clnicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), e em menor escala
aspirado medular (mielocultura) e urina (urocultura). O diagnstico tambm pode ser realizado pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR).
r

Hemocultura apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doena
(75%, aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferncia, antes que o

275

Guia de Vigilncia em Sade

paciente tenha tomado antibitico. Recomenda-se a coleta de duas a 3 amostras, no

havendo necessidade de intervalos maiores que 30 minutos entre elas.
r

Coprocultura a pesquisa da S. Typhi nas fezes indicada a partir da 2a at a 5
semana da doena, assim como no estgio de convalescena e na pesquisa de portadores. No estado de convalescena, indicada a coleta de amostras do material com
intervalos de 24 horas. No caso da suspeita de portadores assintomticos, particularmente aqueles envolvidos na manipulao de alimentos, recomenda-se a coleta de 7
amostras sequenciadas.
r

Mielocultura trata-se do exame mais sensvel (90% de sensibilidade). Alm disso,
apresenta a vantagem de se mostrar positivo mesmo na vigncia de antibioticoterapia prvia. As desvantagens so o desconforto para o doente, por ser um procedimento invasivo, e a necessidade de pessoal mdico com treinamento especfico para
o procedimento de puno medular, por se tratar de processo de alta complexidade.
r

Urocultura tem valor diagnstico limitado; a positividade mxima ocorre na 3
semana de doena.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com todas as doenas entricas de diversas etiologias, como, por exemplo, Salmonella entrica sorotipo Paratyphi A, B, C, Yersinia enterocoltica, entre outras.
Devido ao quadro clnico inespecfico, doenas como pneumonias; tuberculose (pulmonar, miliar, intestinal, meningoencefalite e peritonite); meningoencefalites; septicemia
por agentes piognicos; colecistite aguda; peritonite bacteriana; forma toxmica de esquistossomose mansnica; mononucleose infecciosa; febre reumtica; doena de Hodgkin; abscesso heptico; abscesso subfrnico; apendicite aguda; infeco do trato urinrio; leptospirose; malria; toxoplasmose; tripanossomase e endocardite bacteriana devem fazer parte
do diagnstico diferencial.

Tratamento
O tratamento , geralmente, ambulatorial, reservando-se a hospitalizao para os casos mais graves.

Especfico
Cloranfenicol
r
Adultos 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 4g/dia.
r
Crianas 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 3g/dia.
A via de administrao preferencial a oral.
2VBOEP
PT
EPFOUFT
UPSOBNTF
BGFCSJT
P
RVF
FN
HFSBM
PDPSSF
B
QBSUJS
EP

EJB
EF
USBUBNFOto, as doses do cloranfenicol devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianas).
O tratamento mantido por 15 dias aps o ltimo dia de febre, perfazendo um mximo de 21 dias.

276

Febre Tifoide

Nos doentes com impossibilidade de administrao por via oral deve ser utilizada a
via parenteral.
Eventos adversos h possibilidade de toxicidade medular, que pode se manifestar sob a
forma de anemia (dose dependente) ou, raramente, de anemia aplstica (reao idiossincrsica).
No h evidncias de que exista resistncia da S. Typhi ao cloranfenicol no Brasil. Os
insucessos teraputicos no devem ser atribudos resistncia bacteriana, sem comprovao
laboratorial e sem antes se afastar outras causas.
Ampicilina
r
Adultos 1.000 a 1.500mg/dose, via oral, de 6 em 6 horas, at dose mxima de 6g/dia.
r
Crianas 100mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas.
A administrao oral prefervel parenteral. A durao do tratamento de 14 dias.
Amoxicilina
r
Adultos 3g/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
r
Crianas 100 mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
A durao do tratamento de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, poder haver
maior frequncia de intolerncia gastrointestinal.
Quinolonas
r

)
QFMP
NFOPT
EVBT
RVJOPMPOBT
DPN
FDDJB
DPNQSPWBEB
DPOUSB
B
S. Typhi: a ciprofloxacina e a ofloxacina.
r

4P
DPOUSBJOEJDBEBT
QBSB
DSJBOBT
F
HFTUBOUFT

r

/P
#SBTJM
FTUBT
ESPHBT
FTUP
QBSUJDVMBSNFOUF
JOEJDBEBT
QBSB
DBTPT
DPNQSPWBEPT
EF

resistncia bacteriana aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados.
r

1SPWBWFMNFOUF
TP
BT
NFMIPSFT
PQFT
QBSB
PT
QPSUBEPSFT
EF
)*7
PV
BJET
Ciprofloxacina
r
Adultos 500mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias. Caso no seja
possvel a via oral, utilizar a via endovenosa, na dose de 200mg, de 12 em 12 horas.
Ofloxacina
r
Adultos 400mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas ou 200 a 400mg/dose, via oral,
de 8 em 8 horas. A durao do tratamento de 10 a 14 dias.
Ceftriaxona
r


B
H
WJB
JOUSBNVTDVMBS
PV
FOEPWFOPTB
FN
EPTF
OJDB
Os pacientes devem receber adequado tratamento de suporte. Convm atentar para o
aparecimento de complicaes graves, como hemorragia e perfurao intestinal, pois,
para a ltima, a indicao cirrgica imediata.

277

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento especfico para o estado de portador

Preconiza-se a utilizao de ampicilina ou amoxicilina, nas mesmas doses e frequncia
para tratamento do paciente.
Aps 7 dias do trmino do tratamento, iniciar a coleta de 3 coproculturas, com intervalos de 30 dias entre elas. Se o portador for manipulador de alimentos, realizar coprocultura uma vez por semana, durante 3 semanas. Caso uma delas seja positiva, essa srie pode
ser suspensa e o indivduo deve ser novamente tratado, de preferncia, com uma quinolona
(ciprofloxacina 500mg), via oral, de 12 em 12 horas, durante 4 semanas, e orientado quanto
ao risco que ele representa para os seus comunicantes e para a comunidade. O tempo ideal
de tratamento para portadores crnicos ainda no est bem definido. Pacientes com litase
biliar ou anomalias biliares, que no respondem ao tratamento com antimicrobianos, devem ser colecistectomizados.
Na salmonelose septicmica prolongada, as salmonelas tm nos helmintos um local
favorvel para sua proliferao. De modo geral, o tratamento antiesquistossomtico, ao erradicar a helmintase, faz cessar a septicemia e promove a cura da salmonelose.

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, a febre tifoide ocorre sob a forma endmica, com superposio de epidemias, especialmente nas regies Norte e Nordeste, refletindo as condies de vida de suas
populaes.
Tem-se verificado uma tendncia de declnio nos coeficientes de incidncia e letalidade da doena.
A doena acomete com maior frequncia a faixa etria entre 15 e 45 anos de idade em
reas endmicas. A taxa de ataque diminui com a idade.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
3FEV[JS
B
JODJEODJB
F
B
MFUBMJEBEF
r
*NQFEJS
PV
EJDVMUBS
B
QSPQBHBP
EB
EPFOB
r
$POUSPMBS
TVSUPT

Definio de caso
Suspeito
Critrio clnico
Indivduo com febre persistente, acompanhada ou no de um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas:
r
DFGBMFJB
NBMFTUBS
HFSBM
EPS
BCEPNJOBM
BOPSFYJB
EJTTPDJBP
QVMTPUFNQFSBUVSB

constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco
achado raro) e hepatoesplenomegalia.

278

Febre Tifoide

Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Indivduo que apresente achados clnicos compatveis com a doena, alm de isolamento de S. Typhi ou deteco pela tcnica de PCR.
Critrio clnico-epidemiolgico
Indivduo com quadro clinicamente compatvel e com vnculo epidemiolgico ao caso
confirmado por critrio laboratorial.
Portador
Indivduo que, aps enfermidade clnica ou subclnica, continua eliminando bacilos.
bito
Ser considerado bito por febre tifoide aquele em que:
r
PT
BDIBEPT
DMOJDPT
GPSFN
DPNQBUWFJT
DPN
B
EPFOB
F
IPVWFS
JTPMBNFOUP
EB
S.
Typhi (incluindo cultura da bile e da medula ssea, obtidas durante autpsia) ou
deteco pela tcnica de PCR;
r
PT
BDIBEPT
DMOJDPT
GPSFN
DPNQBUWFJT
F
IPVWFS
WODVMP
FQJEFNJPMHJDP
DPN
VN

caso confirmado por critrio laboratorial.
Descartado
Caso que no se enquadra nas definies de caso confirmado.

Notificao
A febre tifoide uma doena de notificao compulsria. Todo caso suspeito deve ser
notificado em at 7 dias e registrado no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao da Febre Tifoide.

Investigao
Consiste em um estudo de campo, realizado a partir de casos (comprovados ou suspeitos) e de portadores. Tem como objetivo avaliar a sua ocorrncia do ponto de vista de
suas implicaes para a sade coletiva e deve conduzir sempre que possvel : confirmao
diagnstica; determinao das caractersticas epidemiolgicas da doena; identificao das
causas do fenmeno e orientao sobre as medidas de controle adequadas.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos a dados gerais, notificao individual e residncia,
que constam na Ficha de Investigao da Febre Tifoide do Sinan.

279

Guia de Vigilncia em Sade

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

r

Para confirmar a suspeita diagnstica
- Registrar os dados da histria clnica, sinais e sintomas.
- Verificar se j foi coletado e encaminhado material para exame diagnstico (fezes,
sangue, urina) e se houve uso prvio de antibitico.
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais
especficos.
r

Para identificao da rea de transmisso
- Pesquisar a existncia de casos semelhantes, na residncia, no local de trabalho e
de estudo ou outros estabelecimentos e instituies coletivas, dentre outros.
- Proceder busca ativa de casos na rea.
- Identificar os comunicantes e, entre estes, pesquisar portadores mediante realizao de coprocultura.
r
Coleta e remessa de material para exames
- Deve ser providenciada a coleta de amostras clnicas, de gua e alimentos suspeiUPT
P
NBJT
QSFDPDFNFOUF
QPTTWFM

EB
SFTQPOTBCJMJEBEF
EPT
QSPTTJPOBJT
EB
WJgilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar,
orientar ou mesmo proceder a essas coletas.
- As medidas de controle e outras atividades da investigao devem ser desencadeadas imediatamente suspeio de casos de febre tifoide, mesmo antes dos
resultados dos exames, muito embora sejam imprescindveis para confirmao
de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
Encerramento de caso
O caso de febre tifoide deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso.

Medidas de preveno e controle

Medidas de saneamento
Por ser uma doena de veiculao hdrica, o controle da febre tifoide est intimamente
relacionado ao desenvolvimento adequado do sistema de saneamento bsico, principalmente
em relao ao fornecimento de gua potvel, em quantidade suficiente, e adequada manipulao dos alimentos. Na ausncia de rede pblica de gua e esgoto, a populao deve ser
orientada sobre como proceder em relao ao abastecimento de gua e ao destino de dejetos.
Sistema pblico de abastecimento de gua
r
3FBMJ[BS
B
MJNQF[B
F
EFTJOGFDP
EPT
SFTFSWBUSJPT
EF
EJTUSJCVJP
TFNQSF
RVF

necessrio.
r
.BOUFS
QSFTTP
QPTJUJWB
OB
SFEF
EF
EJTUSJCVJP
EF
HVB

280

Febre Tifoide

r
3FQBSBS
QPTTWFJT
QPOUPT
EF
DPOUBNJOBP
SBDIBEVSBT
DBOBMJ[BFT
BCFSUBT

entre outros).
r
3FBMJ[BS
QFSJPEJDBNFOUF
BOMJTF
CBDUFSJPMHJDB
EB
HVB
Sistema individual de abastecimento de gua (poos, cisternas, minas)
r
1SPDFEFS

MJNQF[B
F
EFTJOGFDP
EP
TJTUFNB
GB[FOEP
B
EFTJOGFDP
EB
HVB

Imunizao
6UJMJ[BNTF

UJQPT
EF
WBDJOB
DPOUSB
B
GFCSF
UJGPJEF
2VBESP


NBT
FTUB
OP

B

principal forma para o controle. Portanto, no recomendada em situaes de surto e de
calamidade.
Quadro 1 Tipos de vacina, esquemas bsicos de vacinao contra febre tifoide e
eventos adversos ps-vacinais mais comuns
Tipo de vacina

Vacina
composta de
bactria viva
atenuada

Vacina
polissacardica

Apresentao

Esquema bsico
de vacinao

Frascos unidos,
contendo 3
cpsulas

Frascos de uma,
20 ou 50 doses,
a depender
do laboratrio
produtor

Reforo

Eventos
adversosa

Uma dose (3
cpsulas), via
oral, a partir dos
5 anos de idade.
Administrar, sob
superviso, em
dias alternados:
1, 3 e 5 dias

Uma dose a
cada 5 anos

Desconforto
abdominal,
nuseas, vmitos,
febre, dor de
cabea e erupes
cutneas

Uma dose
(0,5mL),
subcutnea, a
partir dos 2 anos
de idade

Nas situaes
de exposio
contnua,
revacinar a
cada 2 anos

Febre, dor de
cabea e eritema
no local da
aplicao

Conservao

Entre 2 e 8C.
O
congelamento
provoca a
perda de
potncia

Reaes locais e sistmicas so relativamente comuns, manifestando-se nas primeiras 24 horas e regredindo, geralmente, nas primeiras
48 horas depois da aplicao da vacina.
a

As vacinas disponveis no possuem alto poder imunognico e a imunidade conferida

de curta durao. So indicadas apenas para trabalhadores que entram em contato com
esgoto ou em outras situaes especficas de exposio a condies de risco elevado.

Aes de educao em sade

Destacar os hbitos de higiene pessoal, principalmente a lavagem correta das mos.
Esse aspecto fundamental entre pessoas que manipulam alimentos e trabalham na ateno a pacientes e crianas.
Observar cuidados na preparao, manipulao, armazenamento e distribuio de alimentos, bem como na pasteurizao ou ebulio do leite e produtos lcteos.

Medidas referentes aos dejetos

Orientar a populao quanto:
r

JNQPSUODJB
EB
MJNQF[B
F
SFQBSP
EF
GPTTBT

281

Guia de Vigilncia em Sade

r
BP
VTP
DPSSFUP
EF
GPTTBT
TQUJDBT
F
QPPT
BCTPSWFOUFT
FN
MPDBJT
QSPWJEPT
EF
SFEF

de gua.

Medidas referentes aos alimentos

Alguns procedimentos devem ser adotados, de modo a evitar a transmisso da febre
tifoide a partir da ingesto de alimentos contaminados. Entre eles, destacam-se:
r
B
PSJHFN
EB
NBUSJBQSJNB
PV
EP
QSPEVUP
BMJNFOUDJP
F
EBUBT
EF
QSPEVP
EFWFN

ser conhecidas, e estas devem estar dentro do prazo de validade;
r
P
BSNB[FOBNFOUP
EP
BMJNFOUP
EFWF
PDPSSFS
FN
DPOEJFT
RVF
DPOGJSBN
QSPUFP

contra a contaminao e reduzam, ao mximo, a incidncia de danos e deteriorao;
r
B
NBOJQVMBP
EP
BMJNFOUP
EFWF
PDPSSFS
FN
MPDBJT
RVF
UFOIBN
JNQMBOUBEP
BT
CPBT

prticas de fabricao (RDC n 216, de 15 de setembro de 2004 da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria Anvisa), e ser feita por indivduos com bons hbitos de
higiene, que no sejam portadores de S. Typhi e nem apresentem doena diarreica;
r
SFBMJ[BS
DPQSPDVMUVSB
DPNP
FYBNF
BENJTTJPOBM
QBSB
JOEJWEVPT
RVF
NBOJQVMBN
BMJmentos e que apresentarem doena diarreica aguda;
r
P
QSFQBSP
EFWFS
FOWPMWFS
QSPDFTTPT
F
DPOEJFT
RVF
FWJUFN
B
QSFTFOB
EF
S. Typhi
no alimento pronto para consumo;
r
PT
VUFOTMJPT
F
FRVJQBNFOUPT
VUJMJ[BEPT
OB
QSPEVP
EF
BMJNFOUPT
EFWFN
FTUBS
DVJdadosamente higienizados, para evitar a contaminao do produto;
r
B
DPOTFSWBP
EP
QSPEVUP
BMJNFOUDJP
BDBCBEP
F
QSPOUP
QBSB
DPOTVNP
EFWF
PDPSSFS

em ambientes especiais (com refrigerao), para que sejam mantidas as suas caractersticas e seja evitada a proliferao de microrganismos;
r
P
BMJNFOUP
QSPOUP
QBSB
DPOTVNP
EFWFS
TFS
BSNB[FOBEP
F
USBOTQPSUBEP
FN
DPOEJes tais que evitem a possibilidade de sua contaminao.

Medidas gerais
Orientar sobre a importncia da:
r
MJNQF[B
F
EFTJOGFDP
EBT
DBJYBT
EHVB
EF
JOTUJUVJFT
QCMJDBT
FTDPMBT
DSFDIFT
IPTpitais, centros de sade, asilos, presdios ), a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se
necessrio;
r
MJNQF[B
F
EFTJOGFDP
EBT
DBJYBT
EHVB
EPNJDJMJBSFT
B
DBEB

NFTFT
PV
DPN
JOUFSWBMP

menor, se necessrio;
r
GFSWVSB
F
DMPSBP
EB
HVB
QFMB
QPQVMBP

Bibliografia
#3"4*-
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
Manual integrado de Febre
Tifoide. Braslia, 2008. 92 p.

282

Infeco pelo HIV e Aids

CAPTULO

Infeco pelo HIV e Aids

Hepatites Virais
Sfilis Adquirida e em Gestantes
Sfilis Congnita
283

Guia de Vigilncia em Sade

284

Infeco pelo HIV e Aids

INFECO PELO HIV E AIDS

CID 10 Infeco pelo HIV: Z21; B20-B24, Aids: B20; B21; B22; B24,
Gestante HIV: Z21 e Criana exposta ao HIV: Z20.6

Caractersticas gerais
Descrio
A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e sua manifestao clnica
em fase avanada, ou sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), ainda representam
um problema de sade pblica de grande relevncia na atualidade, em funo do seu carter pandmico e de sua transcendncia.
Os indivduos infectados pelo HIV, sem tratamento, evoluem para uma grave disfuno do sistema imunolgico, medida que vo sendo destrudos os linfcitos T CD4+, uma
das principais clulas alvo do vrus.
A histria natural dessa infeco vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia
antirretroviral (TARV), iniciada no Brasil em 1996, resultando em aumento da sobrevida
dos pacientes, mediante reconstituio das funes do sistema imunolgico e reduo de
doenas secundrias.

Sinonmia
HIV: vrus da aids, vrus da imunodeficincia humana.
Aids: Sida, doena causada pelo HIV, sndrome da imunodeficincia adquirida.

Agentes etiolgicos
HIV-1 e HIV-2 so retrovrus da famlia Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos
retrovrus citopticos e no oncognicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima
denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do cido ribonucleico
(RNA) viral para uma cpia do cido desoxirribonucleico (DNA), que pode ento se
integrar ao genoma do hospedeiro. Esses vrus so bastante lbeis no meio externo, sendo
inativados por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio,
glutaraldedo).

Reservatrio
O ser humano.

Modo de transmisso
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreo vaginal), pelo sangue
(via parenteral e de me para filho) e pelo leite materno.
Desde o momento de aquisio da infeco, o portador do HIV transmissor.
A transmisso pode ocorrer mediante: relaes sexuais desprotegidas; utilizao de
sangue ou seus derivados no testados ou no tratados adequadamente; recepo de rgos

285

Guia de Vigilncia em Sade

ou smen de doadores no testados; reutilizao e compartilhamento de seringas e agulhas;

acidente ocupacional durante a manipulao de instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e secrees de pacientes.
A transmisso vertical (de me para filho) pode ocorrer durante a gestao, o parto e
a amamentao.
Os indivduos com infeco muito recente (infeco aguda) ou imunossupresso
avanada tm maior concentrao do HIV no sangue (carga viral alta) e nas secrees
sexuais, aumentando a transmissibilidade do vrus.
Outros processos infecciosos e inflamatrios favorecem a transmisso do HIV,
especialmente a presena das doenas sexualmente transmissveis (DST).

Perodo de incubao
O tempo entre a infeco pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, denominada sndrome retroviral aguda (SRA), de 1 a 3 semanas.

Perodo de latncia
Aps a infeco aguda, o tempo de desenvolvimento de sinais e sintomas da aids em
mdia de 10 anos. Entretanto, sinais e sintomas de imunodeficincia associada infeco
pelo HIV, no aids, podem aparecer com tempo de latncia varivel aps a infeco aguda.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

A suscetibilidade geral, tendo em vista os vrios modos de transmisso e
transmissibilidade.
A vulnerabilidade de indivduos e populaes ao HIV fruto da combinao de muitos fatores, ligados a questes de gnero, raa e etnia, orientao sexual, renda, escolaridade,
regio geogrfica de moradia e faixa etria.
No Brasil os homens que fazem sexo com homens (HSH), as mulheres profissionais do
sexo, travestis/transexuais e usurios de drogas (UD) podem ser considerados populaes
mais vulnerveis.

Manifestaes clnicas
Infeco aguda
Esta fase da doena tambm chamada de sndrome retroviral aguda ou infeco primria, e se manifesta clinicamente em pelo menos 50% dos pacientes. O diagnstico desta
fase pouco realizado, devido ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, quanto por resposta
imune intensa e rpida queda na contagem de linfcitos T CD4+ de carter transitrio.
Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle
da viremia nesta fase da infeco.

286

Infeco pelo HIV e Aids

Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes clnicas podem variar, desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha
mononucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infeco viral, como febre,
adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, exantema maculopapular eritematoso; ulceraes
mucocutneas, envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia; hiporexia, adinamia, cefaleia,
fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos. Alguns pacientes, ainda, podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e
sndrome de Guillain-Barr. A sndrome retroviral aguda autolimitada e a maior parte dos
sinais e sintomas desaparece em 3 a 4 semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem
persistir por vrios meses.

Fase assintomtica
A infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clnicos so mnimos ou inexistentes. Os
exames sorolgicos para o HIV so reagentes e a contagem de linfcitos T CD4+ pode estar
estvel ou em declnio. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor.

Fase sintomtica inicial

O portador da infeco pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos
de intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, conhecidos
como complexo relacionado aids (ARC). So indicativos de ARC a candidase oral, testes
de hipersensibilidade tardia negativos e a presena de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com durao superior a 1 ms, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada,
diarreia, febre, astenia, sudorese noturna e perda de peso superior a 10%.

HIV/nefropatia associada
Alteraes da funo renal relacionadas imunodeficincia incluem distrbios hidroeletrolticos, glomerulopatias, e at a doena renal crnica (DRC).

Aids/doenas oportunistas
Uma vez agravada a imunodepresso, o portador da infeco pelo HIV apresenta
infeces oportunistas (IO), causadas por microrganismos no considerados usualmente
patognicos, ou seja, no capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune
normal. No entanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem, eventualmente, causar IO. Porm, nessa situao, as infeces necessariamente assumem um carter
de maior gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas (ver seo Definio de casos).

Aids/tumores associados
Sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.

287

Guia de Vigilncia em Sade

Alteraes neurolgicas induzidas pelo HIV

O HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, frequentemente, ao aparecimento de manifestaes neurolgicas, tais como encefalopatia e neuropatia perifrica, particularmente nas fases mais avanadas da infeco.

Complicaes
Alm das IO, tumores, nefropatia e alteraes neurolgicas descritas acima, a infeco
pelo HIV pode agravar o prognstico e a progresso de outras doenas transmissveis em
caso de coinfeco (tuberculose, hepatites virais, sfilis, entre outras).

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
A doena pode ou no ter expresso clnica logo aps a infeco, sendo importante
que o profissional saiba conduzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco de
infeco pelo HIV. Alm disso, imprescindvel reconhecer a diferena entre a janela imunolgica e a soroconverso.
Enquanto a janela imunolgica o perodo de tempo entre a exposio ao
vrus at que a deteco por marcadores virais ou antivirais se tornem detectveis, a
soroconverso o perodo que denota o processo de desenvolvimento de anticorpos
contra um patgeno especfico.
Considera-se adequado trabalhar com o perodo mdio de janela imunolgica de 30
dias, pois nele a maioria dos indivduos apresentar resultados positivos nos conjuntos de
testes diagnsticos para a deteco da infeco pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto,
que muitos fatores podem contribuir para que esse tempo no seja estabelecido para todos
os indivduos, pois a soroconverso individualizada, existindo, ainda, os soroconversores
lentos. Caso no ocorra a soroconverso no intervalo de 30 dias, o indivduo deve ser considerado como no infectado.
Diagnstico da infeco pelo HIV
em crianas com idade menor ou igual a 18 meses
A identificao precoce da criana infectada verticalmente essencial para o incio da
terapia antirretroviral, para a profilaxia das infeces oportunistas e o manejo das intercorrncias infecciosas e dos distrbios nutricionais.
Ser considerada infectada a criana com 18 meses ou menos quando se obtiver resultado detectvel em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelos seguintes
mtodos:
r
RVBOUJDBP
EP
3/"
WJSBM
QMBTNUJDP
m
DBSHB
WJSBM
r
EFUFDP
EP
%/"
QSWJSBM
F
DBSHB
WJSBM
A carga viral, para fins diagnsticos em crianas com idade inferior a 18 meses, deve
ser feita considerando as indicaes a seguir.

288

Infeco pelo HIV e Aids

r
"
QSJNFJSB
DBSHB
WJSBM
EFWF
TFS
DPMIJEB
DPN

TFNBOBT
EF
WJEB
PV
QSFGFSFODJBMNFOte 6 semanas, se a criana tiver recebido profilaxia antirretroviral.

r
&N
SFDNOBTDJEPT
TJOUPNUJDPT
B
DBSHB
WJSBM
QPEF
TFS
DPMIJEB
FN
RVBMRVFS
NPmento.
r
&N
DSJBOBT
RVF
GPSBN
BNBNFOUBEBT
EFWFTF
SFBMJ[BS
JNFEJBUBNFOUF
B
QSJNFJSB

carga viral.
r
&N
DSJBOBT
DVKB
QSJNFJSB
BNPTUSB
UFOIB
TJEP
DPMIJEB
FN
JEBEF
TVQFSJPS
B

NFTFT

a segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a criana apresente carga viral detectvel no primeiro teste, deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 1.
Figura 1 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral
carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral detectvel no 1 teste
Criana que chega ao atendimento
com idade de 1 a 18m (1o teste)

Detectvela

Repetir com nova amostrab

(2o teste)

Detectvela

Abaixo do limite
de detecoc

Criana infectada

Repetir aps 2 meses

(3o teste)

Detectvela

Criana infectada

Abaixo do limite
de detecoc

Criana provavelmente
no infectada

Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/mL
sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
b
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
c
Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falsonegativos.
a

289

Guia de Vigilncia em Sade

importante que nas consultas o pediatra confirme que a criana no foi amamentada. Para as crianas amamentadas, deve-se realizar a primeira carga viral imediatamente.
Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses, a
segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a carga viral tenha um resultado detectvel, o exame deve ser repetido assim
que possvel.
Se a segunda carga viral tambm for detectvel, considera-se a criana como infectada
pelo HIV.
Caso a criana apresente carga viral abaixo do limite de deteco no primeiro teste,
deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 2.
Figura 2 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral
carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral abaixo do limite de deteco
no primeiro teste
Criana que chega ao atendimento
com idade de 1 a 18m (1o teste)

Abaixo do limite
de deteco (1o teste)a

Repetir o teste com aps

2 meses (2o teste)

Detectvelb

Abaixo do limite
de detecoa

Repetir o teste com nova

amostra (3o teste)c

Criana provavelmente
no infectada

Detectvelb

Abaixo do limite
de detecoa

Criana infectada

Criana provavelmente
no infectada

Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falsonegativos.
b
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/
mL sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
c
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
a

290

Infeco pelo HIV e Aids

Resultados positivos com carga viral abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser cuidadosamente analisados devido possibilidade de um resultado falso-positivo (Figura 2).
Caso a primeira carga viral tenha um resultado indetectvel, o exame deve ser repetido aps o 4 ms de vida. Se a segunda carga viral tambm for indetectvel, considerase a criana provavelmente no infectada.
A documentao da sororeverso da criana no infectada pelo HIV deve ser feita
com uma sorologia para HIV no reagente aps 18 meses.
Para mais detalhes, consultar os documentos Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV, Suplemento I (2010) e Manual tcnico
para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).
Diagnstico da infeco pelo HIV em
crianas com idade superior a 18 meses, adolescentes e adultos
Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos, privados e conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS) devem adotar obrigatoriamente os
procedimentos sequenciados dos fluxogramas, de acordo com a Portaria SVS/MS n 29, de
17 de dezembro de 2013 , apresentados no Manual tcnico para o diagnstico da infeco
pelo HIV (2013).
O resultado no reagente liberado com base em um nico teste; entretanto, caso persista a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a
data da coleta da primeira amostra.
O resultado reagente sempre confirmado com um segundo teste diferente. Com base
na especificidade dos testes de triagem, dois resultados reagentes so utilizados para o diagnstico da infeco. importante ressaltar que todos os indivduos recm-diagnosticados
devem realizar o exame de quantificao da carga viral (CV) que, em realidade, compe um
terceiro teste e cujo resultado ratifica a presena da infeco no indivduo.
Os fluxogramas de nmeros 1, 2 e 3 (Figuras 3, 4 e 5) so os preferenciais, por combinarem os testes mais modernos, os quais permitem agilizar o diagnstico da infeco, e
tambm so os que apresentam o melhor custo-efetividade. Por esses motivos, so indicados como sendo os de primeira escolha para aplicao nas situaes para as quais esto
recomendadas sua aplicao.

Estratgias para testagem empregando testes rpidos de HIV

Em termos gerais, o teste rpido (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que
permite fornecer o resultado durante o perodo da visita do indivduo (consulta mdica,
BUFOEJNFOUP
FN
$FOUSP
EF
5FTUBHFN
F
"DPOTFMIBNFOUP
m
$5"
BUFOEJNFOUP
FN
EPNJDMJP

atendimento em unidade de testagem mvel, em organizao no governamental, entre
outros). Uma vez diagnosticado como portador da infeco pelo HIV, o indivduo deve ser
encaminhado prontamente para atendimento em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) do
SUS ou para um Servio de Assistncia Especializada (SAE).

291

Guia de Vigilncia em Sade

Fluxograma 1 m Dois testes rpidos (TR1 e TR2) realizados em sequncia

com amostras de sangue
Dois testes rpidos diferentes so usados sequencialmente, com amostras de sangue,
com o objetivo de melhorar o valor preditivo positivo do fluxograma de testagem. A amostra de sangue pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa em tubo
contendo anticoagulante. O Fluxograma 1 (Figura 3) indicado para ser aplicado nas situaes definidas no box apresentado a seguir. Alm de sangue total, a maioria dos TR permite
a utilizao de soro ou plasma como amostra para a realizao do teste.
Figura 3 Fluxograma 1: TR1-ST + TR2-ST: sequencial. TR-1 e TR-2 de fabricantes
diferentes
Amostra
(Sangue)

Realizar Teste
Rpido 1
(TR1)

Vlido?

No

Repetir Teste
Rpido 1
(TR1)a

Resultado
Reagente?

Sim

Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)

Vlido?

Sim

Sim

Resultado
Reagente?d

Sim

Amostra
Reagente
par HIVb

No
No

Vlido?
Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)a

Amostra
No Reagente
para HIVc

No
Sim

Vlido?

No
Colher uma amostra por puno venosa
e submeter ao Fluxograma mnimo do
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV

No

Com o mesmo fabricante, preferencialmente de lote diferente.

Encaminhar o paciente para fazer Carga Viral e contagem de Linfcitos T CD4+.
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
d
Repetir TR1 e TR2. Permanecendo a discordncia, deve-se coletar uma amostra e encaminhar para ser testada um dos fluxogramas
laboratoriais.
a

b
c

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).

Legenda:

292

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Infeco pelo HIV e Aids

Situaes e locais nos quais recomendada a utilizao de testes rpidos:

r
SFEF
EF
TFSWJPT
EF
TBEF
TFN
JOGSBFTUSVUVSB
MBCPSBUPSJBM
PV
MPDBMJ[BEB
FN

regies de difcil acesso;
r
QSPHSBNBT
EP
.JOJTUSJP
EB
4BEF
UBJT
DPNP
3FEF
$FHPOIB
1SPHSBNB
EF
4BEF

da Famlia, Consultrio na Rua, Quero Fazer, entre outros programas;
r
$FOUSP
EF
5FTUBHFN
F
"DPOTFMIBNFOUP
m
$5"
F
6OJEBEF
EF
5FTUBHFN
.WFM
r
TFHNFOUPT
QPQVMBDJPOBJT
VUVBOUFT
r
TFHNFOUPT
QPQVMBDJPOBJT
NBJT
WVMOFSWFJT
r
QBSDFSJBT
EF
QFTTPBT
WJWFOEP
DPN
)*7BJET
r
BDJEFOUFT
CJPMHJDPT
PDVQBDJPOBJT
r
HFTUBOUFT
OP
QSOBUBM
F
RVF
OP
UFOIBN
TJEP
UFTUBEBT
EVSBOUF
P
QSOBUBM
PV

cuja idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes
do parto;
r
QBSUVSJFOUFT
F
QVSQFSBT
RVF
OP
UFOIBN
TJEP
UFTUBEBT
OP
QSOBUBM
PV
RVBOEP
P

resultado do teste no momento do parto no conhecido;
r
BCPSUBNFOUP
FTQPOUOFP
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EB
JEBEF
HFTUBDJPOBM
r
MBCPSBUSJPT
RVF
SFBMJ[BN
QFRVFOBT
SPUJOBT
SPUJOBT
DPN
BU
DJODP
BNPTUSBT

dirias para diagnstico da infeco pelo HIV);
r
QFTTPBT
FN
TJUVBP
EF
WJPMODJB
TFYVBM
DPNP
QSFWFOP
EBT
%45BJET
r
QBDJFOUFT
BUFOEJEPT
FN
QSPOUPTPDPSSPT
r
PVUSBT
TJUVBFT
FTQFDJBJT
EFOJEBT
QFMP
%FQBSUBNFOUP
EF
%45
"JET
F
)FQBUJUFT

Virais (DDAHV) para aes de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas
Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida.

Fluxograma 2 m Um teste rpido utilizando fluido oral (TR-FO)

seguido por um teste rpido utilizando sangue (TR)
No Fluxograma 2 (Figura 4), dois testes rpidos de fabricantes diferentes so usados sequencialmente, o primeiro com amostra de fluido oral e o segundo com amostra de sangue,
que pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa, em tubo contendo
anticoagulante. Este fluxograma deve ser preferencialmente utilizado fora de unidades de
sade, em campanhas de testagem e em populaes de alta vulnerabilidade. As amostras de
fluido oral oferecem baixo risco biolgico.

Estratgias de testagem em laboratrios

A testagem laboratorial utilizada para triagem e confirmao de amostras, assim
como para a confirmao de amostras encaminhadas aps teste de triagem reagente ou com
resultado discordante nos fluxogramas 1 e 2 (Figuras 3 e 4).

293

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 4 Fluxograma 2: TR-FO + TR

Amostra
(Fludo oral
- FO)

Realizar Teste
Rpido 1
(TR1)

Vlido?

No

Repetir Teste
Rpido 1
(TR1)a

Resultado
Reagente?

Sim

Amostra
(Sangue)

Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)

Vlido?

Sim

Resultado
Reagente?d

Sim

Amostra
Reagente
par HIVb

Sim
No

No
Vlido?

Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)a

Amostra
No Reagente
para HIVc

No
Sim

Vlido?

No
Colher uma amostra por puno venosa
e submeter ao Fluxograma mnimo do
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV

No

Com o mesmo fabricante, preferencialmente de lote diferente.

Encaminhar o paciente para fazer Carga Viral e contagem de Linfcitos T CD4+.
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
d
Repetir TR1 e TR2. Permanecendo a discordncia, deve-se coletar uma amostra e encaminhar para ser testada um dos fluxogramas
laboratoriais.
a

b
c

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).

Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Triagem com imunoensaio de 4 gerao e teste molecular como teste

complementar/confirmatrio
O Fluxograma 3 (Figura 5) utiliza um imunoensaio de 4 gerao (IE4G) como teste
de triagem, e um teste molecular como teste complementar para amostras reagentes na
triagem. Amostras reagentes no teste de triagem e positivas no teste molecular representam
infeco pelo HIV. No entanto, uma amostra reagente no imunoensaio de triagem, mas
negativa no teste molecular, pode representar infeco pelo HIV-2 ou indicar infeco em
um indivduo com carga viral abaixo do limite de deteco. As aes estabelecidas no Fluxograma 3 permitem o diagnstico mais precoce da infeco pelo HIV.

294

Infeco pelo HIV e Aids

Figura 5 Fluxograma 3: IE Ac-4aG + teste molecular

Amostra
(Soro ou
plasma)

Realizar
IE 4aG (T1)

Resultado
Reagente?

No

Amostra
No Reagente
para HIVa

Sim
Realizar teste
molecular
(T2)

Resultado
5.000 cpias/mL

No

Realizar Teste
WBc ou IBc ou
IBRc (T3)

Sim
Amostra
Reagente
para HIVb

Resultado
Reagente?

No

Resultado No
Reagente?

No

Resultado
indeterminadoa

Sim
Sim
Amostra
No Reagente
para HIVa
a
b
c

Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 3aG e concluir o resultado.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).

Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Triagem com imunoensaio de 3 gerao e teste molecular como teste

complementar/confirmatrio
O Fluxograma 4 (Figura 6) utiliza um imunoensaio de 3 gerao (IE3G) como teste
de triagem e oferece a opo de utilizar um teste molecular como teste complementar/confirmatrio para amostras reagentes na triagem. Os fluxogramas 3 e 4 diferem na gerao do
imunoensaio utilizado na etapa inicial.

295

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 6 Fluxograma 4: IE Ac-3aG + teste molecular

Amostra
(Soro ou
plasma)

Realizar
IE 3aG (T1)

Resultado
Reagente?

No

Amostra
No Reagente
para HIVa

Sim
Realizar teste
molecular
(T2)

Resultado
5.000 cpias/mL

No

Realizar teste WBc ou

ou IBc ou IBRc (T3)
Sim

Sim
Amostra
Reagente
para HIVb

Resultado
Reagente?

No

Resultado No
Reagente?

No

Resultado
indeterminadoa

Sim
Sim
Amostra
No Reagente
para HIVa
a
b
c

Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 4aG e concluir o resultado.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).

Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Triagem com imunoensaio de 3 gerao e Western blot (WB),

imunoblot(IB) ou imunoblot rpido (IBR) como teste complementar/
confirmatrio
O Fluxograma 5 (Figura 7) oferece a opo de utilizar um imunoensaio de 3 gerao
como teste de triagem e um teste sorolgico complementar/confirmatrio do tipo WB/IB/
IBR para amostras reativas na triagem.

296

Infeco pelo HIV e Aids

Figura 7 Fluxograma 5: IE Ac-3aG + WB/IB/IBR

Amostra
(Soro ou
plasma)

Realizar
IE 3aG (T1)

Resultado
Reagente?

Amostra
No Reagente
para HIVa

No

Sim

Realizar teste WBb ou

IBb ou IBRb (T2)

Reagente?

Amostra
indeterminada para
HIVc

Realizar Teste
Molecular?

No

Sim

Sim
Amostra
Reagente
para HIVd

Resultado
5.000 cpias/mL

Amostra
indeterminada
para HIVa

No

Sim
Amostra
Reagente
para HIVe
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
d
Repetir o fluxo com a segunda amostra.
e
Coletar segunda amostra para repetir IE de 3aG para concluir o resultado.
a

b
c

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).

Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

A Instruo Normativa n 1.626, de 10 de julho de 2007, regulamenta os procedimentos

e condutas para a abordagem consentida a usurios que procuram os servios de sade
com vistas a realizar testes de HIV e outras DST, bem como aos que no comparecem
ao tratamento j em curso.

297

Guia de Vigilncia em Sade

Diagnstico diferencial
r Fase aguda a sorologia para a infeco pelo HIV geralmente negativa. O diagnstico diferencial realizado com doenas virais ou no virais exantemticas agudas, a exemplo de mononucleose.
r

Fase sintomtica o diagnstico diferencial realizado com meningites bacterianas, afeces do sistema nervoso central e pneumonias, entre outras doenas.

Tratamento
Os objetivos do tratamento so melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida,
pela reduo da carga viral e reconstituio do sistema imunolgico. O documento Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos introduz uma nova poltica de Tratamento como Preveno (TasP, da sigla em ingls Treatment
as Prevention), que oferece a todos os pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo
aps a confirmao do diagnstico. Essa medida, alm de melhorar a qualidade de vida das
pessoas diagnosticadas, reduz a probabilidade de transmisso do vrus.
Outras informaes tambm podem ser encontradas no documento Recomendaes
para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV.

Caractersticas epidemiolgicas
Na primeira metade da dcada de 1980, a epidemia de HIV/aids manteve-se basicamente restrita s regies metropolitanas do Sudeste e Sul do pas. As principais vias de
transmisso eram: sexual, entre HSH; sangunea, por transfuso de sangue e hemoderivados; e pelo uso de drogas injetveis mediante o compartilhamento de seringas. Nesse perodo, a velocidade de crescimento da incidncia e as taxas de mortalidade eram elevadas, e
a estrutura assistencial para a aids encontrava-se em fase de implantao e implementao,
tendo sido priorizadas medidas dirigidas melhoria da qualidade e controle do sangue e
seus derivados. Como consequncia imediata dessas medidas, observou-se uma diminuio drstica de casos de aids entre hemoflicos e transfundidos.
Nos ltimos anos da dcada de 1980 e incio dos anos 1990, a epidemia assumiu outro
perfil. A transmisso heterossexual passou a ser a principal via de transmisso do HIV
e apresenta tendncia de crescimento em anos recentes, acompanhada de uma expressiva participao das mulheres na dinmica da epidemia. Observou-se ainda, na dcada de
1990, um processo de interiorizao e pauperizao da epidemia, que, tendo se iniciado nos
estratos sociais de maior escolaridade, avanou nos de menor escolaridade.
De acordo com parmetros estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS),
a epidemia de HIV/aids no pas concentrada, ou seja, apresenta taxa de prevalncia da
infeco pelo HIV menor que 1% entre parturientes residentes em reas urbanas e maior
que 5% em subgrupos populacionais sob maior risco para infeco pelo HIV, sendo de
5,9% entre usurios de drogas ilcitas, de 10,5% entre homens que fazem sexo com homens
(HSH) e de 4,9% entre mulheres profissionais do sexo. A taxa de prevalncia da infeco

298

Infeco pelo HIV e Aids

pelo HIV, no pas, na populao de 15 a 49 anos, mantm-se estvel em aproximadamente

0,6% desde 2004, sendo 0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens.
Dados mostram que HSH, diagnosticados com aids e que fazem parte da subcategoria
de exposio bissexual, podem servir de ponte da infeco para mulheres. Outra populao que deve ser mencionada, por tambm desempenhar um papel de ponte de disseminao do HIV na populao geral, so os usurios de drogas injetveis (UDI).
Os dados epidemiolgicos referentes ao HIV e aids no Brasil podem ser encontrados
na pgina do Boletim Epidemiolgico.

Vigilncia epidemiolgica
No Brasil, desde os anos de 1980, a vigilncia epidemiolgica da aids baseada na
notificao compulsria de casos.
A notificao compulsria da infeco pelo HIV permite caracterizar e monitorar tendncias, perfil epidemiolgico, riscos e vulnerabilidades na populao infectada, com vistas
a aprimorar a poltica pblica de enfrentamento da epidemia.
A vigilncia da infeco pelo HIV e da aids est baseada num modelo de vigilncia dos
eventos: infeco pelo HIV, adoecimento (aids), e bito, por meio de sistemas de informao de rotina e de estudos seccionais e longitudinais.
A vigilncia epidemiolgica do HIV e da aids baseia-se em dados fornecidos pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), e em registros de bitos, do Sistema
de Informaes sobre Mortalidade (SIM), e do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel) e do Sistema de Controle Logstico de Medicamentos (Siclom).

Objetivo
Monitorar o comportamento do HIV/aids e seus fatores condicionantes e determinantes, com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e avaliar
o seu impacto.

Definio de caso
r
%FOJP
EF
DBTP
EF
JOGFDP
QFMP
)*7
FN
JOEJWEVPT
DPN
NFOPT
EF

BOPT
EF

JEBEF
m
UPEP
JOEJWEVP
EJBHOPTUJDBEP
DPN
JOGFDP
QFMP
)*7
TFHVJOEP
PT
VYPgramas vigentes.


1BSB
JOEJWEVPT
DPN
JEBEF
JHVBM
PV
JOGFSJPS
B

NFTFT
m
DIFDBS
4VQMFNFOUP
*
EB

publicao Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV (2010).


1BSB
JOEJWEVPT
DPN
JEBEF
TVQFSJPS
B

NFTFT
F
JOGFSJPS
B

BOPT
m
DIFDBS

Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013 e Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).
r
%FOJP
EF
DBTP
EF
JOGFDP
QFMP
)*7
FN
JOEJWEVPT
DPN

BOPT
PV
NBJT
EF

JEBEF
m
UPEP
JOEJWEVP
DPN

BOPT
PV
NBJT
EF
JEBEF
EJBHOPTUJDBEP
DPN
JOGFDP

pelo HIV, seguindo os fluxogramas vigentes no Manual tcnico para o diagnstico

299

Guia de Vigilncia em Sade

da infeco pelo HIV (2013), de acordo com a Portaria SVS/MS n 29, de 17 de

dezembro de 2013 (Figuras 3, 4, 5, 6 e 7 deste guia).
r

$SJUSJP
FYDFQDJPOBM
CJUP
m
UPEP
CJUP
DPN
NFOP
EF
JOGFDP
QFMP
)*7
PV
UFSmos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito e investigao epidemiolgica inconclusiva.
Definio de casos de aids para fins de
vigilncia epidemiolgica (Quadros 1, 2, 3, 4, 5 e 6)
Quadro 1 Critrios de definio de casos de Aids em indivduos com 13 anos de
idade ou mais
1. Critrio Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adaptado Reviso 2013
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido)
ou virolgico, normatizados pelo Ministrio da Sade
+
Evidncia de imunodeficincia: diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de aids
(Quadro 2)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+<350clulas/mm3
2. Critrio Rio de Janeiro/Caracas
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio, e teste rpido)
ou virolgico, normatizados pelo Ministrio da Sadea
+
Somatrio de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com a escala de sinais, sintomas ou doenas (Quadro 3)
3. Critrio excepcional bitob
Meno de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes)
e de doena indicativa/presuntiva de aids em algum campo da Declarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio, e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da
Sade, ver o item Diagnstico da infeco pelo HIV na Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013.
b
Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de
notificao e de investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja,
tenha evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso, a data do diagnstico igual do bito.
a

300

Infeco pelo HIV e Aids

Quadro 2 m Doenas indicativas de aids: diagnsticos definitivo e/ou presuntivo

Diagnstico definitivo

Diagnstico presuntivo

Candidose de traqueia, brnquios ou pulmes

Candidose do esfago

Cncer cervical invasivo

Citomegalovirose sistmica (em

qualquer outro local, exceto
fgado, bao e linfonodos)

Criptococose extrapulmonar
Criptosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar
Histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer rgos e no
exclusivamente nos pulmes ou linfonodos cervicais ou hilares; ou em um
desses rgos associado a qualquer outra localizao)
Isosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Linfoma primrio do crebro (em qualquer idade)
Linfoma no-Hodgkin de clulas B (fentipo imunolgico desconhecido)
e outros linfomas dos seguintes tipos histolgicos: linfoma maligno de
clulas grandes ou pequenas no clivadas (tipo Burkitt ou no-Burkitt)
e linfoma maligno imunoblstico sem outra especificao (termos
anlogos: sarcoma imunoblstico, linfoma maligno de clulas grandes ou
linfoma imunoblstico)
Sepse recorrente por Salmonella (no tifoide)
Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)

Retinite por citomegalovrus

Herpes simples mucocutneo
(perodo superior a 1 ms)
Leucoencefalopatia multifocal
progressiva
Pneumonia por Pneumocystis
jirovecii
Toxoplasmose cerebral
Micobacteriose disseminada
(exceto tuberculose ou hansenase
em rgos outros que no os
pulmes, pele ou linfonodos
cervicais ou hilares; ou em
um desses rgos associado a
qualquer outra localizao).

Quadro 3 m Escala com a pontuao para cada sinal, sintoma ou doena do Critrio
Rio de Janeiro/Caracas
Escala de sinais, sintomas ou doenas
Sinais/sintomas/
doenas

Anemia e/ou
linfopenia e/ou
trombocitopenia

Descrio

Pontos

Anemia: hematcrito inferior a 30% em homens e 25% em mulheres; ou

hemoglobina inferior a 6,8mmol/L (menos de 11,0g/dL) em homens e inferior
a 6,2mmol/L (menos de 10g/dL) em mulheres
Linfopenia: contagem absoluta de linfcitos inferior a 1 x 109/L (menos de
1.000 clulas/mm3)

Trombocitopenia: contagem de plaquetas inferior a 100 x 109/L (menos de

100.000 clulas/mm3)
Astenia

Por um perodo igual ou superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa

bsica

Caquexia

Perda de peso involuntria superior a 10% do peso habitual do paciente com

ou sem emaciao, excluda a tuberculose como causa bsica

Dermatite
persistente

Leses eczematosas localizadas ou generalizadas de evoluo crnica, leses

papulovesiculosas disseminadas sem etiologia definida ou micoses superficiais
de evoluo crnica resistentes ao tratamento habitual

Diarreia

Constante ou intermitente, por um perodo igual ou superior a 1 ms

Febre

Igual ou superior a 38C, de forma constante ou intermitente, por um perodo

igual ou superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa bsica

Linfadenopatia

Maior ou igual a 1cm, acometendo dois ou mais stios extrainguinais, por um

perodo igual ou superior a 1 ms

Tosse

Tosse persistente associada ou no a qualquer pneumonia (exceto

tuberculose) ou pneumonite, determinadas radiologicamente ou por qualquer
outro mtodo diagnstico

2
Continua

301

Guia de Vigilncia em Sade

continuao
Escala de sinais, sintomas ou doenas
Sinais/sintomas/
doenas
Candidose oral ou
leucoplasia pilosa

Descrio

Pontos

Candidose oral: inspeo macroscpica de placas brancas removveis em base

eritematosa ou pela inspeo microscpica de material obtido da mucosa oral
com achados caractersticos

Leucoplasia pilosa: placas brancas no removveis na lngua

Disfuno do
sistema nervoso
central

Confuso mental, demncia, diminuio do nvel de conscincia, convulses,

encefalite, meningites de qualquer etiologia conhecida (exceto a por
Cryptococcus neoformans) ou desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares
anormais, excludas as disfunes originadas por causas externas

Herpes-zster em
indivduo com at
60 anos de idade

Leses dermatolgicas em diferentes fases de evoluo, precedidas e/ou

acompanhadas por dor, acometendo um ou mais dermtomos

Tuberculose
pulmonar, pleural
ou de linfonodos
localizados numa
nica regio

Tuberculose de linfonodos com localizao nica, pleural, pulmonar no

especificada ou cavitria diagnosticada por padro radiolgico especfico,
inspeo microscpica (histologia ou citologia), cultura ou deteco de
antgeno em material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos
desse tecido

Outras formas de
tuberculose

Tuberculose de linfonodos localizados em mais de uma cadeia, disseminada,

atpica ou extrapulmonar diagnosticada por padro radiolgico especfico
(miliar, infiltrado intersticial, no cavitrio) e/ou inspeo microscpica
(histologia ou citologia), pesquisa direta, cultura ou deteco de antgeno em
material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos desse tecido

10

Sarcoma de
Kaposi

Diagnstico definitivo (inspeo microscpica: histologia ou citologia) ou

presuntivo (reconhecimento macroscpico de ndulos, tumoraes e/ou
placas eritematosas/violceas caractersticas na pele e/ou mucosas)

10

Quadro 4 Critrios de definio de casos de aids em crianas menores de 13 anos

de idade
1. Critrio CDC adaptado Reviso 2013
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido)
ou virolgico, normatizados pelo Ministrio da Sadea de acordo com idade atual da crianab
+
Diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de imunodeficincia de carter moderado ou grave
(Quadro 5)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade atual da criana (Quadro 6)
Critrio excepcional bitoc
Meno de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) e de doena indicativa/presuntiva de aids em algum
campo da Declarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da
Sade, ver o documento Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV.
b
Suplemento I da publicao Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV (2010).
c
Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de
notificao e de investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja,
tenha evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso, a data do diagnstico igual do bito.
a

302

Infeco pelo HIV e Aids

Quadro 5 Doenas, sinais ou sintomas indicativos de imunodeficincia em

crianas menores de 13 anos de idade, diagnosticadas por mtodo definitivo (d) e
presuntivoa
Carter leve

Carter moderado

Carter grave

Aumento crnico da partida

Anemia por mais de 30

dias (d)

Candidose do esfago, traqueia (d),

brnquios (d) ou pulmo (d)

Candidose oral (d)

Citomegalovirose, exceto fgado, bao ou

linfonodos (maiores que 1 ms de idade)
(d)

Dermatite persistente
Esplenomegalia
Hepatomegalia

Diarreia recorrente ou
crnica (d)

Linfadenopatia (0,5cm em mais

de dois stios)

Febre persistente (superior

a 1 ms) (d)

Infeces persistentes ou
recorentes de vias areas
superiores (otite mdia e sinusite)

Gengivo-estomatite
herptica recorrente
Hepatite (d)
Herpes simples em
brnquios, pulmes ou
trato gastrointestinal
(antes de 1 ms de idade)
(d)
Herpes-zster (d)
Infeco por
citomegalovrus (antes de
1 ms de idade) (d)
Leiomiossarcoma (d)
Linfopenia (por mais de
30 dias) (d)

Coccidioidomicose, disseminada ou
extrapulmonar
Criptococose extrapulmonar (d)
Criptosporidiose (com diarreia por um
perodo superior a 1ms) (d)
Encefalopatia (determinada pelo HIV)
Herpes simples em brnquios, pulmes ou
trato gastrointestinal (d)
Herpes simples mucocutneo (perodo
superior a 1 ms, em crianas com mais
de 1 ms de idade)
Histoplasmose disseminada (d)
Infeces bacterianas graves, mltiplas ou
recorrentes (d)
Isosporidiose intestinal crnica (d)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Nefropatia

Linfoma de no-Hodgkin de clulas B e

outros linfomas dos tipos histolgicos,
linfoma maligno de clulas grandes ou
clivadas (Burkitt ou no-Burkitt), ou
linfoma malignoimunoblstico sem outra
especificao (d)

Nocardiose (d)

Linfoma primrio do crebro (d)

Pneumonia linfoide
intersticial

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii

Meningite bacteriana,
pneumonia ou sepse
Miorcardiopatia (d)

Toxoplamose (antes de 1
ms de idade)

Micobacteriose disseminada (exceto

tuberculose e hansenase e no em
pulmes, pele, linfonodos cervicais/hilares)

Trombocitopenia

Sarcoma de Kaposi

Tuberculose pulmonar

Sepse recorrente por Salmonella (no

tifoide) (d)

Varicela disseminada

Sndrome de emaciao
Toxoplasmose cerebral (em crianas com
mais de 1 ms de idade)
Tuberculose disseminada ou
extrapulmonar
A definio da gravidade das doenas, sinais e/ou sintomas corresponde s categorias da classificao clnica do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC, 1994).
a

303

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 6 Contagem de linfcitos T CD4+ de acordo com a idade da criana

Faixa etria

Contagem de linfcitos T CD4+ (% do total de linfcitos)

<12 meses

<1.500 clulas por mm3 (<25%)

De 1 a 5 anos

<1.000 clulas por mm3 (<25%)

De 6 a 12 anos

<500 clulas por mm3 (<25%)

Definio de casos de gestante/parturiente/purpera

com HIV para fins de vigilncia epidemiolgica
Toda mulher em que for detectada a infeco por HIV, ou aquela que j tenha o diagnstico confirmado de HIV ou aids, no momento da gestao, parto, ou puerprio.
Definio de casos de criana exposta
ao HIV para fins de vigilncia epidemiolgica
Toda criana nascida de me infectada, ou que tenha sido amamentada por mulher
infectada pelo HIV.

Notificao
A notificao de doenas constantes da Lista Nacional de Notificao Compulsria de
doenas, agravos e eventos de sade pblica obrigatria aos mdicos e outros profissionais
de sade que atuam na assistncia ao paciente, em conformidade com os Arts. 7 e 8 da Lei
n 6.259, de 30 de outubro de 1975.
A infeco pelo HIV est includa na Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, alm dos casos de aids, gestantes/parturientes/purperas com HIV e de crianas expostas.
A notificao registrada no Sinan mediante o preenchimento das seguintes fichas:
r
Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes com 13 anos ou mais;
r
Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes Menores de 13 anos;
r
Ficha de Notificao/Investigao de Criana Exposta ao HIV; e
r
Ficha de Investigao de Gestante HIV+, utilizada para notificar casos de gestante,
parturiente e purpera.

Investigao
Roteiro da investigao
Para a investigao de casos de infeco pelo HIV/aids indispensvel o preenchimento de todos os campos das fichas do Sinan.
As informaes a serem coletadas durante a investigao incluem dados gerais do indivduo e do local de notificao do caso, antecedentes epidemiolgicos com nfase nos
comportamentos e vulnerabilidades, dados de laboratrio, e outros dados relacionados ao
critrio de definio de caso, ao tratamento e evoluo do caso. Para a investigao de
casos em crianas menores de 13 anos de idade, coletar os antecedentes epidemiolgicos da
me do individuo.

304

Infeco pelo HIV e Aids

Para a investigao de casos de HIV em gestante/parturiente/purpera com HIV e

criana exposta ao HIV, alm dos dados gerais da gestante/parturiente/purpera e do local
de notificao do caso, coletar os antecedentes epidemiolgicos da me da criana exposta
relacionados ao pr-natal e ao parto. Da criana exposta ao HIV devem ser coletados dados
gerais e outras informaes relacionadas profilaxia com antirretrovirais, diagnstico da
infeco e sua evoluo.
Para a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, cuja investigao demanda o levantamento de dados comportamentais, da maior importncia a garantia do sigilo das informaes.
Quando houver suspeita de transmisso por transfuso de sangue e hemoderivados,
necessria uma investigao conjunta com a Vigilncia Sanitria, que inclui o rastreamento
da bolsa de sangue e hemoderivados e a identificao de doadores e outros receptores, para
a confirmao ou no dessa via de transmisso, impedindo a ocorrncia de novos casos.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
r
%FTFODBEFBS
B
JOWFTUJHBP
EBT
GPOUFT
EF
JOGFDP
F
USBOTNJTTP
DPNVOT
r
%FOJS
F
JOEJDBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
EB
USBOTNJTTP
QPS
NFJP
EBT
BFT
EF

preveno.
r
&WJUBS
B
EJTTFNJOBP
EB
EPFOB
r
1SFWFOJS
B
FWPMVP
QBSB
GPSNBT
NBJT
HSBWFT
EB
EPFOB

Estratgias
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sexual
Tendo em vista que o maior nmero de indivduos com HIV/aids no pas apresenta, como principal via de transmisso, a sexual, priorizam-se aes que enfatizem o uso
dos preservativos masculino e feminino nas relaes sexuais, como principal estratgia de
preveno. O uso do preservativo recomendado em todas as relaes sexuais e deve se
constituir no principal insumo nas aes de ateno bsica, nas clnicas de DST, nas aes
das organizaes da sociedade civil, nos centros de testagem e aconselhamento (CTA) e nos
servios que atendem pacientes com HIV/aids.
Em relao ao preservativo feminino, recomenda-se que as aes dirigidas s mulheres
adotem-no, prioritariamente, como insumo nas intervenes com profissionais do sexo e
mulheres soropositivas.
Medidas a serem adotadas para
preveno da transmisso em caso de violncia sexual
A quimioprofilaxia antirretroviral est recomendada em todos os casos de violncia
sexual com penetrao vaginal e/ou anal nas primeiras 72 horas aps a violncia. Mais
informaes podem ser obtidas no documento Recomendaes para terapia antirretroviral
FN
BEVMUPT
JOGFDUBEPT
QFMP
)*7
m

4VQMFNFOUP
***
m
5SBUBNFOUP
F
QSFWFOP.

305

Guia de Vigilncia em Sade

Medidas a serem adotadas em

gestante/parturiente/purpera com HIV e criana exposta

Aes de educao em sade

Devem ter incio no pr-natal, quando se esclarece gestante sobre os benefcios do
diagnstico precoce do HIV. Nesse sentido, os servios de pr-natal e de sade da mulher
devem disponibilizar o acesso ao teste anti-HIV e promover aes de aconselhamento.

Preveno da transmisso materno-infantil do HIV

Vrios so os fatores associados ao aumento do risco de transmisso do HIV, de me
para filho:
r
WJSBJT
DBSHB
WJSBM
HFOUJQP
F
GFOUJQP
WJSBM
F
SFTJTUODJB
WJSBM

r
NBUFSOPT
FTUBEP
DMOJDP
F
JNVOPMHJDP
QSFTFOB
EF
%45
F
PVUSBT
DPJOGFDFT
FTtado nutricional);
r
PCTUUSJDPT
EVSBP
EF
SVQUVSB
EBT
NFNCSBOBT
BNOJUJDBT
WJB
EP
QBSUP
QSFTFOB

de hemorragia intraparto);
r
JOFSFOUFT
BP
SFDNOBTDJEP
QSFNBUVSJEBEF
CBJYP
QFTP
BP
OBTDFS

r
BMFJUBNFOUP
NBUFSOP
m
BT
NVMIFSFT
QPSUBEPSBT
EP
)*7
EFWFN
TFS
BDPOTFMIBEBT
B

no amamentar e a lactao dever ser inibida; o aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher) contraindicado.
As normas preconizadas para assistncia ao pr-natal e ao parto encontram-se disponveis no site www.aids.gov.br.
Investigao em criana exposta
Para a investigao da criana exposta, deve-se estar atento para os aspectos a seguir.
r
%BEPT
EF
JEFOUJDBP
F
SFTJEODJB
EB
HFTUBOUFQBSUVSJFOUFQVSQFSBOVUSJ[
EB

criana exposta.
r
*EFOUJDBP
EB
FWJEODJB
MBCPSBUPSJBM
F
JOGPSNBP
TPCSF
P
NPNFOUP
FN
RVF

foi realizada a coleta do material, no qual se evidenciou a infeco pelo HIV, na
gestante/parturiente/purpera/nutriz da criana exposta (considerar o primeiro
resultado reagente).
r
"WBMJBP
EP
QSPUPDPMP
EB
QSPMBYJB
OP
QSOBUBM
m
SFHJTUSBS
P
NPNFOUP
FN
RVF
GPJ

iniciado o pr-natal, se a gestante anteriormente gravidez j atendia ao critrio de
definio de caso de aids, se foi indicada profilaxia e se no foi feita.
r
"WBMJBP
EP
QSPUPDPMP
EB
QSPMBYJB
OP
QBSUP
m
JOGPSNBS
TPCSF
P
VTP
EB
QSPMBYJB

no pr-natal, verificar as condies clnicas da gestante no momento do parto, fazer
uso da profilaxia no parto e iniciar a profilaxia na criana.
r
"WBMJBP
EP
QSPUPDPMP
EB
QSPMBYJB
OB
DSJBOB
F
BDPNQBOIBNFOUP
m
BOPUBS
PT

dados de identificao da criana (nome, data de nascimento e sexo), a exposio
ao aleitamento materno ou cruzado, a concluso ou no da profilaxia e diagnstico
laboratorial (carga viral e sorologia).
r
%FWFS
TFS
SFHJTUSBEB
B
PDPSSODJB
EF
CJUP
SFMBDJPOBEP

BJET

306

Infeco pelo HIV e Aids

r
&ODFSSBNFOUP
EF
DBTP
m
P
DBTP

FODFSSBEP
DPN
B
DPOSNBP
EP
status sorolgico
da criana em at 18 meses:
- infectado
m
RVBOEP
FYJTUJSFN
EPJT
SFTVMUBEPT
EF
DBSHBT
WJSBJT
EFUFDUWFJT
PV
TPrologia reagente aps os 18 meses de vida;
- no infectado
m
RVBOEP
FYJTUJSFN
EPJT
SFTVMUBEPT
EF
DBSHBT
WJSBJT
JOEFUFDUWFJT

ou sorologia no reagente aos 18 meses de vida;
- indeterminado
m
RVBOEP
PT
SFTVMUBEPT
MBCPSBUPSJBJT
GPSFN
JODPODMVTJWPT
- perda de seguimento
m
RVBOEP
P
TFSWJP
QFSEF
DPOUBUP
DPN
B
DSJBOB
BOUFT
EB

concluso do diagnstico laboratorial;
- bito
m
RVBOEP
PDPSSJEP
EVSBOUF
P
QFSPEP
EF
BDPNQBOIBNFOUP
BOUFT
EB
EFfinio do status viral ou sorolgico da criana, independentemente de se esse
bito estava relacionado aids ou no.
Profilaxia da transmisso vertical
As gestantes portadoras do HIV devero iniciar a profilaxia da transmisso vertical a
partir da 14 semana, com terapia antirretroviral tripla. Para consultar as normas tcnicas
de profilaxia, ver a publicao Recomendaes para Profilaxia da Transmisso MaternoInfantil do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes.
Medidas a serem adotadas para
preveno da transmisso em usurios de drogas
A perspectiva de reduo de danos o pressuposto bsico para a interveno. Nesse
sentido, importante disponibilizar informao e orientao sobre os riscos de transmisso
e fornecer insumos de reduo de danos e preveno, tais como seringas e agulhas, preservativos e gel lubrificante. Alm disto, devem-se vincular os usurios de drogas s unidades
que promovem atividades de promoo sade, a partir dos programas de ateno bsica e
servios especficos de preveno, como os Centros de Testagem e Aconselhamento.
Medidas a serem adotadas para exposio ocupacional
Em caso de exposio ocupacional a material biolgico, observar as recomendaes
tcnicas contidas no documento Recomendaes para atendimento e acompanhamento de
exposio ocupacional a material biolgico: HIV e Hepatites B e C.
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sangunea
r
Injees e instrumentos perfurocortantes
m
SFDPNFOEBFT
FTQFDDBT
EFWFN
TFS

seguidas, durante a realizao de procedimentos que envolvam a manipulao de
material perfurocortante:
- mxima ateno durante a realizao dos procedimentos;
- jamais utilizar os dedos como anteparo, durante a realizao de procedimentos
que envolvam materiais perfurocortantes;
- as agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da
seringa com as mos;

307

Guia de Vigilncia em Sade

- no utilizar agulhas para fixar papis;

- todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre
outros), mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes perfurao;
- os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos
acima do limite de dois teros de sua capacidade total e devem ser colocados
sempre prximos do local onde realizado o procedimento.
r
Transfuso de sangue e hemoderivados
m
UPEP
EPBEPS
EF
TBOHVF
EFWFS
TFS
DVJdadosamente triado, afastando aqueles em risco de infeco pelo HIV. Todo sangue
aceito para ser transfundido dever ser, obrigatoriamente, testado para deteco de
anticorpos anti-HIV. Essas medidas aumentam a segurana da transfuso de sangue, mas no eliminam totalmente o risco, em virtude do perodo de janela imunolgica. A conscientizao dos doadores, no sentido de autoavaliarem os riscos de
infeco pelo HIV a que porventura tenham sido expostos, constitui-se na melhor
medida de preveno da transmisso do HIV por essa via.
r
Doao de smen e rgos
m
B
USBOTNJTTP
EP
)*7
QFMB
EPBP
EF
SHPT
PV
Tmen deve ser prevenida pela triagem cuidadosa e testagem dos doadores.

Estratgias de preveno
As estratgias de preveno so conduzidas de acordo com as seguintes diretrizes:
r
FTUBCFMFDJNFOUP
EF
NPEFMPT
EF
JOUFSWFOP
RVF
QFSNJUBN
DPOTJEFSBS
PT
EJWFSTPT

grupos populacionais em relao sua situao de vulnerabilidade e risco;
r
GPSUBMFDJNFOUP
EB
DPNVOJEBEF
WJTBOEP
TVB
QBSUJDJQBP
OBT
BUJWJEBEFT
EF
QSPNPo de sade, de preveno, de adeso ao tratamento e de suporte social aos grupos
mais vulnerveis;
r
EFTFOWPMWJNFOUP
EF
QBSDFSJBT
WJTBOEP
BNQMJBS
B
BCSBOHODJB
EBT
BFT
EF
QSFWFOo infeco pelo HIV;
r
EJTUSJCVJP
EF
JOTVNPT
EF
QSFWFOP
QSFTFSWBUJWPT
NBTDVMJOPT
F
GFNJOJOPT

gel lubrificante, agulhas e seringas) e desenvolvimento de programas de reduo
de danos;
r
TVCTUJUVJP
EP
MFJUF
NBUFSOP
QPS
GSNVMB
QBSB
OVUSJP
JOGBOUJM
QBSB
MIPT
EF
NFT

portadoras do HIV (risco de transmisso materno-infantil).
Aes de educao em sade
As aes de educao em sade para preveno do HIV/aids so orientadas a partir
de avaliao das tendncias e caractersticas da epidemia, em cada local, e das condies
econmicas, sociais e culturais dos grupos mais afetados. Pautam-se pelas intervenes
voltadas, prioritria, mas no exclusivamente, para grupos mais vulnerveis, tais como profissionais do sexo, usurios de drogas (UD), homens que fazem sexo com homens (HSH),
pessoas que vivem com portadores de HIV/aids.

308

Infeco pelo HIV e Aids

Bibliografia
BASTOS, F. I. Taxas de infeco de HIV e sfilis e inventrio de conhecimento, atitudes
e prticas de risco relacionadas s infeces sexualmente transmissveis entre usurios de drogas em 10 municpios brasileiros. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos
infectados pelo HIV 2008
#SBTMJB


Q
4VQMFNFOUP
***
m
5SBUBNFOUP
F

preveno.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Critrios de definio de
casos de aids em adultos e crianas. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Doenas Infecciosas e
Parasitrias: guia de bolso. 7. ed. Braslia, 2008. 372 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual Tcnico para o
Diagnostico da Infeco pelo HIV. Braslia, 2013. 55 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos. Braslia, 2013.
216 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico:
HIV e Hepatites B e C. Braslia, 2009. 2011 p. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV. Braslia,
2009. 2011 p. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. Braslia, 2011. 36 p. Suplemento II. Objetivos da terapia antirretroviral, recomendaes
de manejo da falha teraputica, critrios de indicao de inibidores da protease para
crianas e adolescentes. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Terapia Antirretroviral em
Gestantes. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. Braslia, 2010. 72 p. Suplemento I
KERR, L. Comportamento, atitudes, prticas e prevalncia de HIV e sfilis entre homens
que fazem sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Braslia: Ministrio
da Sade, 2009. Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, AIDS e Hepatites
Virais.
SZWARCWALD, C. L. et al. HIV testing during pregnancy: use of secondary data to estimate 2006 test coverage and prevalence in Brazil. Braz. J. Infect. Dis., Salvador, v. 12,
n. 3, p. 167-172, 2008.

309

Hepatite Virais

HEPATITES VIRAIS
CID 10: B15 B19.9

Caractersticas gerais
Descrio
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes vrus hepatotrpicos que
apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas. Possuem
distribuio universal e so observadas diferenas regionais de acordo com o agente
etiolgico.

Sinonmia
Tiria; amarelo.

Agentes etiolgicos
Os mais relevantes so os vrus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV).
Esses vrus pertencem, respectivamente, s seguintes famlias: Picornaviridae, Hepadnaviridae, Flaviviridae, Deltaviridae e Hepeviridae.

Reservatrio
O ser humano o reservatrio de maior importncia epidemiolgica. Na hepatite E,
estudos mostram que sunos, roedores e aves tambm podem ser reservatrios.

Modo de transmisso
As hepatites virais A e E so transmitidas pela via fecal-oral e esto relacionadas s
condies de saneamento bsico, higiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos.
As hepatites virais B, C e D so transmitidas pelo sangue (via parenteral, percutnea
e vertical), esperma e secreo vaginal (via sexual). A transmisso pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos contaminados, como lminas de barbear e de depilar, escovas de
dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e
para confeco de tatuagens, materiais para escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack). Pode ocorrer
a transmisso tambm em acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos
cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso, endoscopia, entre outros, quando as
normas de biossegurana no so aplicadas.
A transmisso vertical pode ocorrer no momento do parto. O risco maior para
hepatite B, ocorrendo em 70 a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicao viral. Na hepatite C, a transmisso vertical menos frequente e, apesar da possibilidade
de transmisso pelo aleitamento materno, no h evidncias conclusivas de aumento do
risco infeco.

311

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de incubao
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).

Perodo de transmissibilidade
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).
Quadro 1 Principais caractersticas dos vrus que causam a hepatite
Agentes
etiolgicos

Genomas

Modos de
transmisso

Vrus da
hepatite A
(HAV)

RNA

Fecal-oral

Vrus da
hepatite B
(HBV)

Sexual
DNA

Parenteral
Percutnea
Vertical

Vrus da
hepatite C
(HCV)

Perodo de
incubao

Perodo de
transmissibilidade

15-45 dias

Duas semanas antes do incio

dos sintomas at o final da 2
semana da doena

(mdia de 30 dias)

30-180 dias
(mdia de 60 a 90
dias)

Sexual
RNA

Parenteral

15-150 dias

Percutnea

(mdia de 50 dias)

Vertical

Vrus da
hepatite D
(HDV)

Sexual
RNA

Parenteral
Percutnea
Vertical

Vrus da
hepatite E
(HEV)

RNA

Fecal-oral

30-180 dias
Esse perodo
menor na
superinfeco

14-60 dias
(mdia de 42 dias)

De duas a 3 semanas antes

dos primeiros sintomas, se
mantendo enquanto o HBsAg
estiver detectvel. O portador
crnico pode transmitir o HBV
durante vrios anos
Uma semana antes do
incio dos sintomas, se
mantendo enquanto o
paciente apresentar HCV-RNA
detectvel
Na superinfeco, de duas a 3
semanas antes dos primeiros
sintomas, se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectvel. Na coinfeco,
uma semana antes do incio
dos sintomas, e se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectvel
Duas semanas antes do incio
dos sintomas at o final da 2
semana da doena

No caso da hepatite B, os pacientes com HBeAg (marcador de replicao viral)

reagente tm maior risco de transmisso do HBV do que pacientes HBeAg no
reagentes.
Na hepatite C, a presena do HCV-RNA, que determina a condio de viremia do
HCV, indica o risco de transmisso da hepatite C. Alguns estudos indicam que a
carga viral do HCV diretamente proporcional ao risco de transmisso do vrus. Em
gestantes coinfectadas pelo HCV e HIV, a chance de transmisso vertical maior do
que em gestantes infectadas apenas pelo HCV.

312

Hepatite Virais

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

A suscetibilidade varia de acordo com o agente etiolgico.
r Hepatite A so suscetveis os indivduos sorologicamente negativos para o antiHAV IgG. A imunidade duradoura e especfica e pode ser adquirida pela infeco
com o vrus ou pela vacina, sendo essas formas indistinguveis ao perfil sorolgico.
r

Hepatite B so suscetveis os indivduos com perfil sorolgico HBsAg, anti-HBc
e anti-HBs negativos, concomitantemente. A imunidade adquirida naturalmente
estabelecida pela presena do anti-HBc e anti-HBs reagentes. Eventualmente, o antiHBc pode ser o nico indicador da imunidade natural detectvel, pois, com o tempo, os nveis de anti-HBs podem tornar-se indetectveis. A vacina contra a hepatite
B induz formao do anti-HBs isoladamente.
r

Hepatite C so suscetveis os indivduos com perfil sorolgico anti-HCV negativo.
O indivduo infectado pelo vrus C apresenta sorologia anti-HCV reagente por um
perodo indefinido, porm esse padro no distingue se houve resoluo da infeco
ou se o indivduo tornou-se portador crnico. No existe vacina para a hepatite C.
r

Hepatite D (Delta) como o HDV defectivo e necessita do antgeno de superfcie do
HBV para causar infeco e se replicar, os indivduos suscetveis hepatite B tambm
o so para a hepatite D. Assim, h situaes em que os suscetveis infeco pelo HBV
com perfil sorolgico HBsAg, anti-HBc e anti-HBs negativos, concomitantemente,
possuem o risco de sofrerem a infeco simultnea por ambos os vrus. Aqueles indivduos que se encontram infectados cronicamente pelo HBV so suscetveis ao HDV.
A imunidade para a hepatite D pode ser conferida indiretamente pela vacina contra a
hepatite B.
r

Hepatite E so suscetveis os indivduos sorologicamente negativos para o antiHEV IgG. A infeco no confere imunidade duradoura. No existe vacina para a
hepatite E.

Manifestaes clnicas
Aps entrar em contato com o vrus, o individuo pode desenvolver hepatite aguda oligo/assintomtica ou sintomtica. Esse quadro agudo pode ocorrer na infeco por qualquer
um dos vrus e possui seus aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros 6 meses.

Hepatite aguda
r

Perodo prodrmico ou pr-ictrico ocorre aps o perodo de incubao do
agente etiolgico e anteriormente ao aparecimento da ictercia. Os sintomas so
inespecficos: anorexia, nuseas, vmitos, diarreia ou, raramente, constipao, febre
baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, averso ao paladar e/ou olfato, mialgia,
fotofobia, desconforto no hipocndrio direito, urticria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular.
r

Fase ictrica com o aparecimento da ictercia, em geral, h diminuio dos sintomas
prodrmicos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia.

313

Guia de Vigilncia em Sade

r

Fase de convalescena segue-se ao desaparecimento da ictercia. A recuperao

completa ocorre aps algumas semanas, mas a fraqueza e o cansao podem persistir
por vrios meses.

Hepatite crnica
Os vrus B, C e D so os que costumam causar doena crnica (persistncia do vrus
aps 6 meses), e esta pode cursar de forma oligo/assintomtica ou sintomtica. Nesses casos, os indivduos apresentam sinais histolgicos de leso heptica (inflamao, com ou
sem fibrose) e marcadores sorolgicos ou virolgicos de replicao viral.
Indivduos com infeco crnica, que no apresentam manifestaes clnicas, com replicao viral baixa ou ausente e que no apresentam evidncias de alteraes graves histologia heptica, so considerados portadores assintomticos. Nessas situaes, a evoluo
tende a ser benigna. Contudo, eles so capazes de transmitir hepatite e tm importncia
epidemiolgica na propagao da endemia.

Hepatite fulminante
Termo utilizado para designar a insuficincia heptica aguda, caracterizada pelo surgimento de ictercia, coagulopatia e encefalopatia heptica em um intervalo de at 8 semanas. Trata-se
de uma condio rara e potencialmente fatal, cuja letalidade elevada (40 a 80% dos casos).
Basicamente, a fisiopatologia est relacionada degenerao e necrose macia dos hepatcitos. O quadro neurolgico progride para o coma ao longo de poucos dias aps a
apresentao inicial.

Complicaes
Nos casos crnicos das hepatites B, C e D pode ocorrer cirrose heptica e suas complicaes, alm de carcinoma hepatocelular.
O risco de cronificao pelo vrus B depende da idade na qual ocorre a infeco. Em
menores de 1 ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos o risco varia entre 20 e 50%, e em adultos
de cerca de 10%. Para o vrus C, a taxa de cronificao varia entre 60 e 90%, sendo maior em
funo de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficincias, idade maior
que 40 anos). Na hepatite D, a cronicidade elevada na superinfeco, chegando a mais de
70% dos casos e menor na coinfeco, por volta de 5%.

Diagnstico
Diagnstico clnico
A anamnese do paciente fundamental para estabelecer as hipteses diagnsticas e
direcionar a pesquisa laboratorial na suspeita de hepatites virais. Deve ser realizada avaliando-se a faixa etria, a histria pregressa e a presena de fatores de risco, como o comparti-

314

Hepatite Virais

lhamento de acessrios no uso de drogas injetveis, inaladas ou pipadas, prtica sexual no

segura, convivncia intradomiciliar e intrainstitucional com pacientes portadores de hepatite, condies sanitrias, ambientais e de higiene, entre outros. Contudo, convm lembrar
que no possvel determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em dados
clnicos e epidemiolgicos, exceto em casos e surtos de hepatite A.

Diagnstico laboratorial
Exames inespecficos
r

Aminotransferases (transaminases) a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e
a alanino aminotransferase (ALT/TGP) so marcadores de agresso hepatocelular.
Nas formas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores at 25 a 100 vezes acima do normal, embora alguns pacientes apresentem nveis bem mais baixos, principalmente na hepatite C. Em geral, essas enzimas comeam a elevar-se uma semana
antes do incio da ictercia e se normalizam em cerca de 3 a 6 semanas de curso
clnico da doena. Nas formas crnicas, na maioria das vezes, elas no ultrapassam
15 vezes o valor normal e, por vezes, em indivduos assintomticos, o nico exame
laboratorial sugestivo de doena heptica.
r

Bilirrubinas elevam-se aps o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcanar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da frao no conjugada (indireta), quanto da conjugada (direta), essa ltima apresenta-se predominante. Na urina, pode ser detectada precocemente, antes
mesmo do surgimento da ictercia.
Outros exames auxiliam na avaliao da funo heptica, como: dosagem de protenas
sricas, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase (GGT), atividade de protrombina, alfafetoprotena e contagem de leuccitos e plaquetas.
Provas especficas
Com base na histria clnica e epidemiolgica, recomenda-se a pesquisa inicial dos
marcadores sorolgicos e virolgicos.
r

Hepatite A (Quadro 2)
- Anti-HAV IgM a presena deste marcador define o diagnstico de hepatite
aguda A. detectado a partir do 2o dia do incio dos sintomas da doena e comea a declinar aps a 2a semana, desaparecendo aps 3 meses.
- Anti-HAV IgG este marcador est presente na fase de convalescena e persiste
indefinidamente, proporcionando imunidade especfica. um importante marcador epidemiolgico por demonstrar a prevalncia de contato com o HAV em
determinada populao.
- Anti-HAV Total um anticorpo contra o vrus da hepatite A das classes IgM
e IgG.

315

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 2 Interpretao dos marcadores sorolgicos da hepatite A

Interpretao

Anti-HAV total

Anti-HAV IgM

(+)

(+)

Infeco passada/imunidade (por contato

prvio com o HAV ou por vacina)

(+)

()

Suscetvel

()

()

Hepatite aguda pelo HAV

Infeco recente

r

Hepatite B (Quadros 3 e 4)
- HBsAg (antgeno de superfcie do HBV) pode ser detectado por meio do teste
rpido. o primeiro marcador da infeco, detectvel em torno de 30 a 45 dias, e
pode permanecer por at 120 dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir alm
de 6 meses, caracteriza a infeco crnica.
- Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do
HBV) um marcador de infeco recente, geralmente surge 30 dias aps o
aparecimento do HBsAg e encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco e,
portanto, confirma o diagnstico de hepatite B aguda.
- Anti-HBc Total um anticorpo contra o antgeno do ncleo do HBV das classes IgM e IgG.
- Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do HBV) o nico
marcador que confere imunidade ao HBV. Est presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas vacinadas.
- HBV-DNA (DNA do HBV) detecta a carga viral. utilizado na indicao e
acompanhamento de tratamento e identificao de mutaes do vrus B.
- HBeAg antgeno da partcula e do vrus da hepatite B.
- Anti-HBe anticorpo especfico contra o antgeno e do vrus da hepatite B.
Quadro 3 Conduta frente aos marcadores sorolgicos para triagem de hepatite B
Interpretao/conduta
Incio de fase aguda
Necessrio repetir sorologia aps 30 dias
Hepatite aguda ou crnica
Solicitar anti-HBc IgM
Cura (desaparecimento do HBsAg)
Solicitar Anti-HBs
Suscetvel

316

HBsAg

Anti-HBc total

(+)

()

(+)

(+)

()

(+)

()

()

Hepatite Virais

Quadro 4 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite B

Condio de
caso

HBsAg

Anti-HBc
total

Anti-HBc
IgM

HBeAg

Anti-HBe

Anti-HBs

Suscetvel

()

()

()

()

()

()

Perodo de
incubao

(+/)

()

()

()

()

()

Hepatite B aguda

(+)

(+)

(+)

(+/)

(+/)

()

Final da fase
aguda

()

(+)

()

()

(+)

()

Hepatite B crnica

(+)

(+)

()

(+/)

(+/)

()

Hepatite B
curada

()

(+)

()

()

(+/)

(+)

Imunizado por
vacinao

()

()

()

()

()

(+)

Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs no detectado por estar em baixos ttulos.

r
Hepatite C
- Anti-HCV (anticorpo contra o HCV) pode ser detectado por meio do teste
rpido. o marcador que indica contato prvio com o vrus. detectado na
infeco aguda ou crnica e no paciente curado, no diferenciando, portanto, a
fase da doena. Aps a infeco, esse marcador demora de 8 a 12 semanas para
ser detectado, mantendo-se reagente indefinidamente.
- HCV-RNA (RNA do HCV) utilizado para comprovar a presena do vrus.
Pode ser detectado entre uma a duas semanas aps a infeco. Quando no detectado, pode indicar a cura ou resposta sustentada ao tratamento.
r
Hepatite D (Quadro 5)
- Anti-HDV total determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG contra o HDV.
- HDV-RNA utilizado como marcador de replicao viral tanto na fase aguda
como na fase crnica da doena e como controle de tratamento. Pode ser detectado 14 dias aps a infeco.
Na infeco pelo vrus da hepatite D, observam-se as formas de ocorrncia a seguir:
r

Superinfeco portador crnico do HBV infectado pelo vrus delta.
r
Coinfeco infeco simultnea pelo HBV e delta em indivduo suscetvel.
Quadro 5 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite D
Formas

HBsAg

Anti-HBc total

Anti-HBcIgM

Anti-HDV total

Anti-HBs

Coinfeco

(+)

(+)

(+)

(+)

()

Superinfeco

(+)

(+)

()

(+)

()

Cura

()

(+)

()

(+)

(+)

317

Guia de Vigilncia em Sade

r

Hepatite E (Quadro 6)
- Anti-HEV IgM anticorpo especfico para hepatite E em todos os indivduos
infectados recentemente. Torna-se positivo de 4 a 5 dias aps incio dos sintomas,
desaparecendo de 4 a 5 meses depois.
- Anti-HEV IgG anticorpo indicativo de infeco pelo vrus da hepatite E no
passado. Est presente na fase de convalescena e persiste indefinidamente.
- Anti-HEV Total um anticorpo contra o vrus da hepatite E das classes IgM
e IgG.
Quadro 6 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite E
Interpretao

Anti-HEV total

Anti-HEV IgM

(+)

(+)

Infeco passada/imunidade

(+)

()

Suscetvel

()

()

Hepatite E aguda
Infeco recente

Diagnstico diferencial
O perfil epidemiolgico da regio e a sazonalidade orientam sobre as doenas que devem ser consideradas no diagnstico diferencial. No perodo prodrmico, as principais so:
mononucleose infecciosa (causada pelo vrus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovirose e outras viroses, nas quais, geralmente, o aumento das aminotransferases no ultrapassa
500UI/L. No perodo ictrico, devem-se considerar: leptospirose, febre amarela, malria e
dengue hemorrgica. H, tambm, outros tipos de hepatite, como: hepatite alcolica, medicamentosa, autoimune ou transinfecciosa (acompanha infeces generalizadas, como
sepse). As ictercias hemolticas (como anemia falciforme) e a colestase extra-heptica por
obstruo mecnica das vias biliares (ocasionada por tumores, clculo de vias biliares, adenomegalias abdominais) tambm devem ser consideradas na definio diagnstica.

Tratamento
Hepatite aguda
No existe tratamento especfico para as formas agudas, exceto para hepatite C. Para
as demais hepatites, se necessrio, apenas tratamento sintomtico para nuseas, vmitos e
prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at a normalizao das aminotransferases. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool.

Hepatite crnica
A deciso de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progresso da doena, a
probabilidade de resposta teraputica, os eventos adversos do tratamento e a presena de
comorbidades.
A forma aguda da hepatite C e as formas crnicas das hepatites B, C e D tm diretrizes
clnico-teraputicas definidas e atualizadas, e podem ser encontradas nos seguintes docu-

318

Hepatite Virais

mentos: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite Viral C e Coinfeces; e

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Viral Crnica B
e Coinfeces.

Prognstico
Hepatite A
Geralmente, aps 3 meses o paciente est recuperado. Apesar de no haver forma crnica da doena, h a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manuteno
das aminotransferases em nveis elevados, por vrios meses. A forma fulminante, apesar de
rara (menos que 0,1 a 0,4% dos casos), apresenta prognstico ruim. O quadro clnico mais
intenso medida que aumenta a idade do paciente.

Hepatite B
A hepatite B aguda normalmente tem um bom prognstico, com resoluo da infeco
em cerca de 90 a 95% dos casos. Menos de 1% poder evoluir para hepatite fulminante. Cerca
de 10% persistiro HBsAg reagentes por mais de 6 meses, caracterizando a hepatite crnica.
Parte dos pacientes com hepatite crnica evoluiro para cirrose e outros podero desenvolver
carcinoma hepatocelular sem, necessariamente, terem apresentado cirrose heptica.

Hepatite C
Na ausncia de tratamento, ocorre a cronificao em 60 a 90% dos casos. Em mdia
20% podem evoluir para cirrose em um perodo de 20 a 30 anos e 1 a 5% evoluem para
carcinoma hepatocelular. O uso concomitante de bebida alcolica, em pacientes portadores
do HCV, determina maior propenso para desenvolver cirrose heptica.

Hepatite D
Na superinfeco, o ndice de cronicidade significativamente maior (70%), se comparado ao que ocorre na coinfeco (5%). Na coinfeco, pode haver uma taxa maior de
casos de hepatite fulminante. J a superinfeco determina, muitas vezes, uma evoluo
mais rpida para cirrose.

Hepatite E
No h relato de evoluo para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes,
porm, a hepatite mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no 3 trimestre, podendo ocorrer, em
qualquer perodo da gestao, abortos e mortes intrauterinas.

Caractersticas epidemiolgicas
Por representarem um problema de sade pblica no Brasil, as hepatites virais so de
notificao compulsria desde o ano de 1996. No Brasil e no mundo, o comportamento

319

Guia de Vigilncia em Sade

das hepatites virais tem apresentado grandes mudanas nos ltimos anos. A melhoria das
condies de higiene e de saneamento bsico das populaes, a vacinao contra a hepatite
B e as novas tcnicas moleculares de diagnstico do vrus da hepatite C constituem fatores
importantes que se vinculam s transformaes no perfil dessas doenas.
A heterogeneidade socioeconmica, a distribuio irregular dos servios de sade, a
incorporao desigual de tecnologia avanada para diagnstico e tratamento de enfermidades, so elementos importantes que devem ser considerados na avaliao do processo
endemo-epidmico das hepatites virais no Brasil.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivo geral
Monitorar o comportamento das hepatites virais e seus fatores condicionantes e determinantes, com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e
avaliar o seu impacto.

Definio de caso
Caso confirmado de hepatite A
r

*OEJWEVP
RVF
BQSFTFOUF
BOUJ)"7
*H.
SFBHFOUF
r
*OEJWEVP
DPN
TVTQFJUB
DMOJDB
RVF
BQSFTFOUF
WODVMP
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DPN
DBTP
DPOfirmado laboratorialmente (anti-HAV IgM reagente) de hepatite A.
r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
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DPN
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EF
IFQBUJUF
"
OB
EFDMBSBP
EF
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r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
CJUP
DPN
NFOP
EF
IFQBUJUF
TFN
FUJPMPHJB
FTQFDJGJDBEB

na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite A aps investigao.
Caso confirmado de hepatite B
r

*OEJWEVP
RVF
BQSFTFOUF
VN
PV
NBJT
EPT
NBSDBEPSFT
SFBHFOUFT
PV
FYBNF
EF
CJPMPHJB

molecular para hepatite B, conforme listado abaixo:
- HBsAg reagente;
- anti-HBc IgM reagente;
- HBV-DNA detectvel.
r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
CJUP
DPN
NFOP
EF
IFQBUJUF
#
OB
EFDMBSBP
EF
CJUP
r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
CJUP
DPN
NFOP
EF
IFQBUJUF
TFN
FUJPMPHJB
FTQFDJGJDBEB

na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite B aps investigao.
Caso confirmado de hepatite C
r
*OEJWEVP
RVF
BQSFTFOUF
VN
PV
NBJT
EPT
NBSDBEPSFT
SFBHFOUFT
PV
FYBNF
EF
CJPMPHJB

molecular para hepatite C, conforme listado abaixo:
- anti-HCV reagente;
- HCV-RNA detectvel.

320

Hepatite Virais

r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
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DPN
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EF
IFQBUJUF
$
OB
EFDMBSBP
EF
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r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
CJUP
DPN
NFOP
EF
IFQBUJUF
TFN
FUJPMPHJB
FTQFDJGJDBEB

na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite C aps investigao.
Caso confirmado de hepatite D
r

$BTP
DPOGJSNBEP
EF
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#
DPN
QFMP
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NBSDBEPSFT
BCBJYP

- anti-HDV total reagente;
- HDV-RNA detectvel.
r
*OEJWEVP
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%
OB
EFDMBSBP
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r
*OEJWEVP
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BP
CJUP
DPN
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EF
IFQBUJUF
TFN
FUJPMPHJB
FTQFDJGJDBEB

na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite D aps investigao.
Caso confirmado de hepatite E
r

*OEJWEVP
RVF
BQSFTFOUF
VN
PV
NBJT
EPT
NBSDBEPSFT
SFBHFOUFT
PV
FYBNF
EF
CJPMPHJB

molecular para hepatite E, conforme listado abaixo:
- anti-HEV IgM e anti-HEV IgG reagentes;
- HEV-RNA detectvel.
r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
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DPN
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EF
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&
OB
EFDMBSBP
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r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
CJUP
DPN
NFOP
EF
IFQBUJUF
TFN
FUJPMPHJB
FTQFDJGJDBEB

na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite E aps investigao.

Notificao
As hepatites virais so doenas de notificao compulsria regular (em at 7 dias).
Portanto, todos os casos confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao das Hepatites Virais. As fichas devem ser encaminhadas ao nvel hierarquicamente
superior ou ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica municipal, regional,
estadual ou federal.
As principais fontes notificadoras so: unidades de sade, hemocentros e bancos de
sangue, clnicas de hemodilise, laboratrios, comunidade, escolas, creches, entre outras.
Alm disso, casos podem ser captados no Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM),
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), Sistemas de Informaes Hospitalares (SIH) e nos sistemas de informao das Vigilncias Sanitria e Ambiental.

Investigao
Objetivos
r
%FTFODBEFBS
B
JOWFTUJHBP
EBT
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EF
JOGFDP
F
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DPNVOT
r
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F
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BT
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EF
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EB
USBOTNJTTP
QPS
NFJP
EBT
BFT
EF

preveno.
r
1SFWFOJS
B
FWPMVP
QBSB
B
DSPOJDJEBEF
EB
EPFOB

321

Guia de Vigilncia em Sade

Estratgias
r
"QT
B
OPUJDBP
EF
DBTPT
EF
IFQBUJUFT
WJSBJT
EFWFTF
JOJDJBS
B
JOWFTUJHBP
FQJEFmiolgica com o preenchimento da Ficha de Investigao das Hepatites Virais do
Sinan. Todos os campos devem ser preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens podem ser includos no campo observaes, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
r
/B
JOWFTUJHBP
EF
DBTPT
EF
USBOTNJTTP
QFTTPB
B
QFTTPB
PV
GFDBMPSBM
EFWFTF
JOvestigar se os pacientes se expuseram a possveis fontes de contaminao, particularmente de gua de uso comum e refeies coletivas.
r
/B
JOWFTUJHBP
EF
DBTPT
EF
IFQBUJUFT
WJSBJT
EF
USBOTNJTTP
TBOHVOFBTFYVBM
EFWF
se investigar histria de compartilhamento de objetos contaminados, como lminas
de barbear e de depilar, escovas de dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e para confeco de tatuagens, materiais para
escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis,
inalveis (cocana) e pipadas (crack) e de acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso (principalmente se ocorridas antes de 1993), endoscopia, entre outros, em que no se aplicaram as normas adequadas de biossegurana. Identificar a ocorrncia da prtica de
relaes sexuais desprotegidas ou abuso sexual.
r

JNQPSUBOUF
CVTDBS
IJTUSJB
EF
DPNVOJDBOUFT
F
PVUSPT
DBTPT
TVTQFJUPT
FPV
DPOSmados de hepatite, levantando hipteses sobre como ocorreu a transmisso, para
identificao de indivduos assintomticos, preveno da disseminao da doena e
possveis surtos.

Medidas de preveno e controle

Objetivo
r

&WJUBS
B
EJTTFNJOBP
EPT
WSVT
EBT
IFQBUJUFT

Estratgias
r
1BSB
IFQBUJUF
"
PV
&
BQT
B
JEFOUJGJDBP
EPT
QSJNFJSPT
DBTPT
FTUBCFMFDFS
NFEJEBT

junto comunidade e familiares, visando cuidados com a gua de consumo, manipulao de alimentos e com as condies de higiene e saneamento bsico. Para
casos de hepatites B, C e D, nas situaes em que se suspeite de infeco coletiva, em
servios de sade, fornecedores de sangue ou hemoderivados que no esto adotando medidas de biossegurana, investigar caso a caso, buscando a fonte da infeco.
Quando observada situao de surto, comunicar a vigilncia sanitria para a adoo
de medidas cabveis.
r
0SJFOUBP
EF
JOTUJUVJFT
DPNP
DSFDIFT
QSFTDPMBT
F
PVUSBT
QBSB
BEPP
EF
NFdidas rigorosas de higiene, desinfeco de objetos, bancadas e cho, utilizando-se
hipoclorito de sdio 2,5% ou gua sanitria.

322

Hepatite Virais

r
3FBMJ[BP
EF
MBWBHFN
F
EFTJOGFDP
DPN
IJQPDMPSJUP
EF
TEJP
EBRVFMFT
BMJNFOUPT

que so consumidos crus.
r
"GBTUBNFOUP
EP
QBDJFOUF
TF
OFDFTTSJP
EF
TVBT
BUJWJEBEFT
OPSNBJT
1BSB
DBTPT
EF

hepatite A e E, essa situao deve ser reavaliada e prolongada em surtos em instituies que abriguem crianas sem o controle esfincteriano (uso de fraldas), onde a
exposio entrica maior.
r
4PMJDJUBP
EF
FYBNFT
OP
QSOBUBM
IFQBUJUF
#

r
4PMJDJUBP
EF
TPSPMPHJB
QBSB
IFQBUJUFT
EF
EPBEPSFT
F
SFDFQUPSFT
EF
SHPT
r
1BSB
QSFWFOP
EF
IFQBUJUFT
#
$
F
%
EF
USBOTNJTTP
TBOHVOFB
F
TFYVBM
PT
JOEJWEVPT

devem ser orientados quanto aos mecanismos de transmisso dessas doenas e ao no
compartilhamento de objetos de uso pessoal, como lminas de barbear e de depilar,
escovas de dente, materiais de manicure e pedicure. Quanto aos usurios de drogas
injetveis e inalveis, orientar o no compartilhamento de agulhas, seringas, canudos
e cachimbos. O uso de preservativos recomendado em todas as prticas sexuais.
r
.POJUPSBNFOUP
EF
QBDJFOUFT
IFNPGMJDPT
F
VTVSJPT
DSOJDPT
EF
IFNPEFSJWBEPT
r
*NVOJ[BP
m
P
1SPHSBNB
/BDJPOBM
EF
*NVOJ[BFT
1/*

EP
#SBTJM
EJTQPOJCJMJ[B

vacinas contra as hepatites A e B.
- A vacina contra a hepatite A est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e est indicada para pacientes suscetveis hepatite
A, com hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do HCV
e/ou do HBV, coagulopatias, fibrose cstica, trissomias, imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora, hemoglobinopatias, doenas de depsito.
Tambm para crianas menores de 13 anos com HIV/aids, adultos com HIV/aids
com doena crnica pelo HBV ou HCV, candidatos a transplantes de rgo slidos,
cadastrados em programas de transplantes, transplantados de rgo slido ou de
medula ssea e doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes.
- A vacina contra hepatite B administrada em 3 doses, com os intervalos de 0, 1 e
6 meses. O PNI normatiza a vacinao universal dos recm-nascidos e indivduos
menores de 49 anos e, independentemente da idade, para grupos populacionais mais
vulnerveis, tais como: profissionais de sade, bombeiros, policiais militares, civis e
rodovirios envolvidos em atividade de resgate, carcereiros de delegacias e penitencirias, caminhoneiros, doadores de sangue, vtimas de abuso sexual, usurios de
drogas injetveis e inalveis, pessoas privadas de liberdade, pacientes psiquitricos,
homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, populaes indgenas,
comunicantes domiciliares de portadores de HBsAg positivos, pacientes em hemodilise, politransfundidos, talassmicos, portadores de anemia falciforme, portadores de neoplasias, portadores de HIV, portadores de hepatite C, coletadores de lixo
hospitalar e domiciliar, profissionais do ramo da beleza.
r
*NVOPHMPCVMJOB
m
B
JNVOPHMPCVMJOB
IVNBOB
BOUJIFQBUJUF
UJQP
#
*()"#


JOdicada para pessoas no vacinadas, ou com esquema incompleto, aps exposio
ao vrus da hepatite B.

323

Guia de Vigilncia em Sade

r
0T
USBCBMIBEPSFT
EB
TBEF
EFWFN
PCFEFDFS
T
OPSNBT
VOJWFSTBJT
EF
CJPTTFHVSBOa e imunizao contra a hepatite B.

r
3FDNOBTDJEPT
EF
NFT
QPSUBEPSBT
EP
WSVT
EB
IFQBUJUF
#
EFWFN
SFDFCFS
B
a
dose da vacina contra hepatite B e imunoglobulina preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se estas normas forem devidamente obedecidas, a amamentao no contraindicada.
r
3FBMJ[BP
EF
BFT
EF
FEVDBP
BMN
EBT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
FTQFDDBT
QBSB

as hepatites virais, aes de educao em sade devem ser desenvolvidas para os
profissionais de sade e para a comunidade em geral.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 7. ed.
Braslia, 2008. 372 p.
______. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite
Viral C e Coinfeces. Braslia, 2011. 103 p.
______. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Viral crnica B e Coinfeces. Braslia, 2010. 132 p.
FOCACCIA, R. Hepatites Virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. So Paulo: Atheneu, 1996.
FONSECA, J.C.F. Histria natural da hepatite crnica B. Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical, [S.l.], v. 40, n. 6, p. 672-677, 2007.
HALBUR, P.G. et al. Comparative pathogenesis of infection of pigs with hepatitis E viruses
recovered from a pig and a human. Journal of Clinical Microbiology, Washington, v.
39, n. 3, p. 918-23, 2001.
.

324

Sfilis Adquirida e em Gestante

SFILIS ADQUIRIDA E EM GESTANTE

CID 10 Sfilis adquirida: A53.9, CID 10 Sfilis em gestante: 098.1

Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis uma doena infectocontagiosa sistmica, de evoluo crnica, causada pelo
Treponema pallidum. A doena no tratada progride ao longo de muitos anos, sendo classificada em sfilis primria, secundria, latente recente, latente tardia e terciria.

Sinonmia
Lues, cancro duro, lues venrea, sifilose, mal venreo.

Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio.

Modo de transmisso
Pode ser sexual, vertical ou sanguneo. A transmisso sexual a predominante. Os
stios de inoculao do T. pallidum so, em geral, os rgos genitais, podendo ocorrer
tambm manifestaes extragenitais (lbios, lngua e reas da pele com soluo de continuidade). A transmisso vertical pode ocorrer durante toda a gestao, resultando, muitas vezes, em graves danos para o feto ou para a criana.

Perodo de incubao
De 10 a 90 dias mdia de 21 dias a partir do contato sexual infectante.

Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade da sfilis adquirida requer a presena de leses (cancro duro,
condiloma plano, placas mucosas, leses midas e em canal de parto), sendo em torno de
100%. Em gestantes, a sfilis pode ser transmitida para o concepto (transmisso vertical)
por via transplacentria, em qualquer fase da gestao: mdia de 100% na fase primria,
90% na fase secundria e 30% na fase latente.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

A suscetibilidade doena universal e os anticorpos produzidos em infeces
anteriores no so protetores. O indivduo pode adquirir sfilis sempre que se expuser
ao T. pallidum.

325

Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
r
Sfilis primria caracteriza-se por apresentar no local de inoculao uma mcula
ou ppula vermelha escura que progride rapidamente para uma ulcerao denominada cancro duro. Este aumenta em tamanho (0,5 a 2,0cm) em uma a duas semanas
at a tpica leso ulcerada, indolor, com bordos endurecidos, bem delimitados, e
fundo liso e brilhante. O cancro duro geralmente nico, podendo ocorrer leses
mltiplas que diferem na aparncia clnica. Ele permanece de 3 a 8 semanas e desaparece com ou sem tratamento. Nas mulheres, a fase primria de difcil diagnstico clnico, devido ao cancro duro no causar sintomas e sua localizao ser
geralmente em parede vaginal, crvix ou perneo.
r
Sfilis secundria marcada pela disseminao dos treponemas pelo organismo.
Suas manifestaes ocorrem de 6 a 8 semanas aps o aparecimento do cancro duro.
As leses so constitudas por ppulas palmo-plantares, placas mucosas, poliadenopatia generalizada, alopecia em clareira, madarose e condilomas planos. As leses
dessa fase desaparecem independentemente de tratamento, e aproximadamente 25%
dos pacientes podem apresentar recrudescimento.
r

Sfilis latente tem fase de durao varivel em que no se observam sinais e sintomas clnicos, sendo o diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes sorolgicos. dividida em latente recente (at 1 ano de infeco) e latente tardia (mais
de 1 ano de infeco).
r

Sfilis terciria os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos,
ou mais, do contgio. As leses so pobres em treponemas e podem surgir em diversos
rgos e tecidos. Entre as manifestaes mais comuns esto leses cutneo-mucosas,
que se apresentam como tubrculos ou gomas; apresentaes neurolgicas, tais como
o tabes dorsalis e demncia; doena cardiovascular sob a forma de aneurisma artico;
manifestaes sseas e articulares, como periostite, ostete gomosa ou esclerosante,
artrites, sinovites, ndulos justa-articulares, artropatia de Charcot.

Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.

Perodo toxmico
O quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais de comprometimento simultneo de mltiplos rgos, como febre, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observados isolados ou simultaneamente.

Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j
instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com a
antibioticoterapia.

326

Sfilis Adquirida e em Gestante

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Para o diagnstico laboratorial da sfilis deve ser considerada a fase evolutiva da doena. Podem ser utilizados os seguintes exames:
r

Microscopia direta pesquisa do T. pallidum em material coletado por esfregao de
leso cutneo-mucosa. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta
inadequada dos espcimes, tratamento prvio e coleta nas fases finais da evoluo
das leses, quando a quantidade de T. pallidum est muito reduzida.
r

Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
r

Sorologia no treponmica (VDRL Veneral Disease Research Laboratory e RPR
Rapid Plasma Reagin) indicada para o diagnstico e seguimento teraputico,
devido propriedade de ser passvel de titulao. Suas principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e falso-negativos. Os resultados falso-positivos
podem decorrer de reaes cruzadas com outras infeces treponmicas ou outras
doenas (lpus, artrite reumatoide, hansenase, entre outras). Os resultados falsonegativos podem ocorrer pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido como
efeito pr-zona. Por esta razo, os laboratrios fazem a triagem das amostras utilizando o soro puro e tambm o soro diludo. Somente nas amostras (soro puro e/ou
diludo) que apresentam reatividade que se determina o ttulo.
r

Sorologia treponmica (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay e suas variaes, MHTP Microhemoaglutinao indireta, Teste Rpido (Teste imunocromatogrfico ou de dupla migrao) so testes
qualitativos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos, teis para
confirmao do diagnstico.
Os fluxogramas laboratoriais para diagnstico e acompanhamento da sfilis podem ser
consultados na Portaria no 3.242/DDAHV/MS, de dezembro de 2011.
No indivduo infectado pelo T. pallidum, os testes treponmicos permanecem reagentes
indefinidamente, mesmo nos indivduos tratados. Os no treponmicos tendem negativao
aps o tratamento e por isso so utilizados no seguimento. No entanto, alguns indivduos podem apresentar testes no treponmicos persistentemente reagentes, em baixas titulaes, aps
o tratamento (cicatriz sorolgica). Essa baixa titulao tambm se verifica nos indivduos com
sfilis latente, por isso, na ausncia de registro de tratamento, indivduos com ttulos baixos em
testes no treponmicos devem ser tratados. O Quadro 1 resume as informaes dos testes treponmincos e no treponmicos e as devidas condutas. Outras informaes podem ser consultadas no curso Sfilis Diagnstico laboratorial no Brasil, disponvel no Sistema de Educao
Distncia Telelab.

327

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Resultado de testes treponmicos e no treponmicos, interpretao e

conduta
Teste no
treponmico
(VDRL ou RPR)

Teste treponmico
(FTA-Abs, Elisa,
TPHA, teste rpido)

Interpretao

Conduta

Sfilis recente ou prvia

Tratar

Provvel falso-positivo

Repetir a sorologia sempre que

possvel
Se gestante, iniciar tratamento

Sfilis primria ou latente

previamente tratada ou
no tratada

Tratar se no tiver informao de

tratamento prvio

Ausncia de infeco ou
perodo de incubao

Em caso de suspeita clnica e/

ou epidemiolgica, solicitar nova
coleta de amostra em 30 dias

Diagnstico diferencial
r

Sfilis primria cancro mole, herpes genital, linfogranuloma venreo, donovanose, cncer, leishmaniose tegumentar, trauma.
r

Sfilis secundria farmacodermias, doenas exantemticas no vesiculosas, hansenase, colagenoses.
r

Sfilis terciria tuberculose, leishmaniose tegumentar, esporotricose, aneurismas
congnitos, tumor intracraniano, distrbios psiquitricos.

Tratamento
A penicilina o medicamento de escolha para todas as apresentaes da sfilis e a
avaliao clnica do caso indicar o melhor esquema teraputico. Os esquemas teraputicos podem ser consultados na publicao Manual de Controle das Doenas Sexualmente
Transmissveis. No Quadro 2 pode ser visto o resumo dos esquemas teraputicos para sfilis
na gestao.
Quadro 2 Resumo de esquemas teraputicos para a sfilis e controle de cura
Estadiamento
Sfilis primria
Sfilis secundria ou
latente com menos de
1 ano de evoluo
Sfilis com durao
ignorada ou com mais
de 1 ano de evoluo
ou terciria
a

328

Penicilina G Benzatinaa
1 srie
Dose total: 2.400.000 UI
2 sries
Dose total: 4.800.000 UI
3 sries
Dose total: 7.200.000 UI

Intervalo entre as
sries
Dose nica

1 semana

1 semana

Controle de cura
(Sorologia)
VDRL
mensal
VDRL
mensal
VDRL
mensal

As aplicaes de Penicilina G Benzatina, em cada srie sero divididas em 1.200.000 UI em cada glteo.

Sfilis Adquirida e em Gestante

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, estudos em conscritos das foras armadas mostram uma reduo de prevalncia de sfilis de 0,85% em 2002 para 0,53% em 2007. Em relao sfilis em gestantes, os
dados obtidos por meio de pesquisas em parturientes mostram uma reduo da prevalncia de sfilis ao longo dos ltimos anos no pas, passando de 1,6% em 2004 para 0,85% em
2010/2011.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
*EFOUJDBS
PT
DBTPT
EF
TMJT
BERVJSJEB
F
FN
HFTUBOUFT
QBSB
TVCTJEJBS
BT
BFT
EF

preveno e controle da sfilis e da sfilis congnita.
r
.POJUPSBS
P
QFSM
FQJEFNJPMHJDP
EB
TMJT
BERVJSJEB
F
FN
HFTUBOUF
F
TVBT
UFOEODJBT
r
.POJUPSBS
B
TMJT
BERVJSJEB
EF
BDPSEP
DPN
TFV
FTUBEJBNFOUP
r
%FTFODBEFBS
B
JOWFTUJHBP
EBT
GPOUFT
EF
JOGFDP
F
USBOTNJTTP
DPNVOT

Definio de caso
Sfilis adquirida
Todo indivduo assintomtico ou com evidncia clnica de sfilis primria ou secundria (presena de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com teste no
treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente.
Sfilis em gestante
r

Caso suspeito gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfilis, ou teste no treponmico reagente com qualquer titulao.
r

Caso confirmado gestante que apresente teste no treponmico reagente com
qualquer titulao e teste treponmico reagente, independente de qualquer evidncia clnica de sfilis, realizados durante o pr-natal; e gestante com teste treponmico
reagente e teste no treponmico no reagente ou no realizado, sem registro de
tratamento prvio.

Notificao
de notificao compulsria regular (em at 7 dias) todo caso confirmado como sfilis adquirida ou em gestante, segundo os critrios de definio de caso descritos acima,
devendo ser notificado vigilncia epidemiolgica. A notificao registrada no Sistema
EF
*OGPSNBP
EF
"HSBWPT
EF
/PUJDBP
4JOBO

NFEJBOUF
P
QSFFODIJNFOUP
F
FOWJP
EB

'JDIB
EF
/PUJDBP*OWFTUJHBP
EF
TMJT
BERVJSJEB e da 'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
TMJT

em gestante.
A notificao e vigilncia desses agravos so imprescindveis para o monitoramento e
eliminao da transmisso vertical. O Brasil signatrio junto Organizao Pan-Ameri-

329

Guia de Vigilncia em Sade

cana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS) para a eliminao da sfilis

congnita nas Amricas, cuja meta atingir 0,5 caso/1.000 nascidos vivos at 2015.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
r
%FTFOWPMWFS
BFT
QBSB
SFEV[JS
B
NPSCJNPSUBMJEBEF
r
%FGJOJS
F
JOEJDBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
EB
USBOTNJTTP
r
*OUFSSPNQFS
B
DBEFJB
EF
USBOTNJTTP

Estratgias
Sfilis adquirida
r
"DPOTFMIBS
F
PGFSFDFS
TPSPMPHJBT
BOUJ)*7
7%3-
F
QBSB
IFQBUJUFT
#
F
$
TF

disponveis.
r
7BDJOBS
DPOUSB
IFQBUJUF
#
WFS
DBMFOESJP
EF
WBDJOBP
EP
1SPHSBNB
/BDJPOBM
EF

*NVOJ[BP
1/*

EP
.JOJTUSJP
EB
4BEF
r
&OGBUJ[BS
B
BEFTP
BP
USBUBNFOUP
r
0SJFOUBS
QBSB
RVF
B
QFTTPB
DPODMVB
P
USBUBNFOUP
NFTNP
TF
PT
TJOUPNBT
PV
TJOBJT

tiverem desaparecido.
r
0GFSFDFS
QSFTFSWBUJWPT
PSJFOUBOEP
P
VTP
FN
UPEBT
BT
SFMBFT
TFYVBJT
F
JOGPSNBOEP

sobre as tcnicas de uso.
r
/PUJGJDBS
F
JOWFTUJHBS
P
DBTP
r
.BSDBS
PT
SFUPSOPT
QBSB
DPOIFDJNFOUP
EPT
SFTVMUBEPT
EPT
FYBNFT
TPMJDJUBEPT
F
QBSB

o controle de cura.
r
4PMJDJUBS
P
DPNQBSFDJNFOUP
EBT
QBSDFSJBT
TFYVBJT
QBSB
TFSFN
BUFOEJEBT
F
USBUBEBT
Sfilis em gestante
A gestante infectada deve ser diagnosticada e prontamente tratada, assim como suas
parcerias sexuais. Portanto, a medida mais efetiva de controle da doena consiste no cumprimento do Protocolo de Assistncia ao Pr-Natal da Ateno Bsica. As medidas de controle devem abranger os momentos antes da gravidez, durante a gravidez e no momento da
internao para o parto ou curetagem por abortamento.
Antes da gravidez
r
3FBMJ[BS
UFTUBHFN
QBSB
TGJMJT
FN
NVMIFSFT
RVF
NBOJGFTUFN
B
JOUFOP
EF
FOHSBWJEBS
r
'B[FS
EJBHOTUJDP
FN
QBSDFSJBT
TFYVBJT
r
*OJDJBS
JNFEJBUBNFOUF
USBUBNFOUP
EBT
NVMIFSFT
F
TVBT
QBSDFSJBT
TFYVBJT
BQT
EJBHOTUJDP
Durante a gravidez
r
3FBMJ[BS
VNB
UFTUBHFN
QBSB
TGJMJT
OP

USJNFTUSF
EB
HSBWJEF[
PV
OB

DPOTVMUB
F

PVUSB
OP
JODJP
EP

USJNFTUSF

330

Sfilis Adquirida e em Gestante

r
/B
BVTODJB
EF
UFTUF
USFQPONJDP
DPOTJEFSBS
QBSB
P
USBUBNFOUP
EB
HFTUBOUF
P
UFTUF

no treponmico reagente, com qualquer titulao, desde que no tenha sido tratada
anteriormente de forma adequada ou o registro do tratamento no esteja disponvel.
r
5SBUBNFOUP
BEFRVBEP
QBSB
TGJMJT
NBUFSOB
USBUBNFOUP
SFBMJ[BEP
TPNFOUF
DPN

penicilina; tratamento completo, adequado na dose e no tempo, de acordo com a
fase clnica da doena; finalizao do tratamento em at 30 dias antes do parto.
r
7BDJOBS
DPOUSB
IFQBUJUF
#
EF
BDPSEP
DPN
P
DBMFOESJP
EF
WBDJOBP
EP
1/*
EP

Ministrio da Sade.
r
0GFSFDFS
QSFTFSWBUJWPT
PSJFOUBOEP
P
VTP
FN
UPEBT
BT
SFMBFT
TFYVBJT
F
JOGPSNBOEP

sobre as tcnicas de uso.
r
4PMJDJUBS
P
DPNQBSFDJNFOUP
EB T

QBSDFSJB T

TFYVBM JT

QBSB
BUFOEJNFOUP
F

tratamento:
- as parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce
podem estar infectadas, mesmo apresentando testes sorolgicos no reagentes e,
portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas uma dose de peniciliOB
JOUSBNVTDVMBS

6*

- as parcerias sexuais expostas h mais de 1 ano a paciente com sfilis latente devem
ser avaliadas clnica e sorologicamente e tratadas de acordo com o diagnstico.
r

/PUJDBS
F
JOWFTUJHBS
P
DBTP
No momento da internao para o parto ou curetagem por abortamento
r
3FBMJ[BS
B
TPSPMPHJB
QBSB
B
TGJMJT
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EF
UFS
TJEP
UFTUBEB
OP

pr-natal.
r
5SBUBS
B
NF
QBSDFSJB T

TFYVBM JT

F
SFDNOBTDJEP T

OP
DBTP
EF
EJBHOTUJDP
QPTJtivo, de acordo com as Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita.
r
&ODBNJOIBS
QBSB
TFHVJNFOUP
BNCVMBUPSJBM
B
NF
QBSDFSJB T

TFYVBM JT

F
SFDN
nascido(s).
r
/PUJGJDBS
F
JOWFTUJHBS
P
DBTP

Bibliografia
#3"4*-
.JOJTUSJP
EB
4BEF

4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJlncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Relatrio Tcnico Preliminar do Estudo Sentinela-Parturiente. Braslia, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade,
2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 8. ed. Braslia, 2010.

331

Guia de Vigilncia em Sade

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST e

Aids. Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica: Sfilis Congnita, Sfilis em Gestantes, Infeco pelo HIV em Gestantes e Crianas Expostas. 2. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Capacitao para o manejo das doenas sexualmente transmissveis.
Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e Sfilis:
manual de bolso. Braslia, 2007.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
%45"*%4
Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de Braslia,
2006.
-://
8
"
-*()5."/
4
4ZQIJMJT
BOE
)*7
B
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Dis., [S.l.]; v. 4, n. 7, p. 456466, Jul. 2004. doi: 10.1016/S1473-3099(04)01061-8.
03("/*;"$*/
.6/%*"-
%&
-"
4"-6%
Eliminacin mundial de la sfilis congnita
GVOEBNFOUPT
Z
FTUSBUFHJB
QBSB
MB
BDDJO
(FOFCSB

406;"+/*03
1
3
#
%FUFDP
EB
JOGFDP
QFMP
)*7
EVSBOUF
B
HFTUBP
SFTVMUBEPT

do Estudo-Sentinela Parturiente, Brasil, 2002. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 38, p.
764-772, 2004.
803-%
)&"-5)
03("/*;"5*0/
Global prevalence and incidence of selected
curable sexually transmitted infections
PWFSWJFXT
BOE
FTUJNBUFT
8)0)*7@
aids/2001.02. Geneva, 2001.
;8"3$8"-%
$MJB
-BOENBOO
FU
BM
)*7SFMBUFE
SJTLZ
QSBDUJDFT
BNPOH
#SB[JMJBO
ZPVOH
NFO

Cad. Sade Pblica
3JP
EF
+BOFJSP

%JTQPOWFM
FN

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X20110013000
03&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 12 jun. 2013. <http://dx.doi.org/10.1590/S0102311X2011001300003>.

332

Sfilis Congnita

SFILIS CONGNITA
CID 10 Sfilis congnita: A50

Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis congnita resulta da disseminao hematognica do Treponema pallidum da
gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via
transplacentria ou no momento do parto.

Sinonmia
Lues.

Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio.

Modo de transmisso
O T. pallidum, quando presente na corrente sangunea da gestante, atravessa a barreira
placentria e penetra na corrente sangunea do feto. A transmisso vertical pode ocorrer
em qualquer fase da gestao ou estgio clnico da doena materna e durante o parto, se
houver leses genitais maternas. No entanto, existe uma dependncia do estado da infeco
na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco, mais treponemas estaro circulantes e,
portanto, mais gravemente o feto ser afetado. Inversamente, infeco antiga leva formao progressiva de anticorpos pela me, o que atenuar a infeco do concepto, produzindo
leses mais tardias na criana. Ocasionalmente, h possibilidade de transmisso direta do
T. pallidum por meio do contato da criana com o canal de parto ou perneo (transmisso
perinatal), se houver leses genitais maternas (cancro duro, condiloma plano). Nenhum
dado indica associao do leite materno com a transmisso me-criana.

Perodo de incubao
No h um perodo de incubao estabelecido para a criana desenvolver a doena.
Ao nascer, a criana com sfilis congnita pode apresentar-se aparentemente saudvel ou
com manifestaes clnicas menos intensas, vindo a manifestar a doena mais tardiamente
(meses ou anos depois), quando sequelas graves e irreversveis podem se instalar.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso vertical pode ocorrer por todo o perodo gestacional e parto.

333

Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
Quadro clnico varivel, a depender: do tempo de exposio fetal ao treponema
(durao da sfilis na gestao sem tratamento); da carga treponmica materna; da virulncia
do treponema; do tratamento da infeco materna; da coinfeco materna pelo HIV ou
outra causa de imunodeficincia. Esses fatores podero acarretar aborto, natimorto ou
bito neonatal, bem como sfilis congnita sintomtica ou assintomtica ao nascimento.
Hoje, predominam as formas oligo ou assintomticas. Didaticamente, divide-se a sfilis
congnita em precoce ou tardia, conforme a manifestao clnica tenha aparecido antes ou
depois dos dois primeiros anos de vida.
Outras informaes sobre a sfilis congnita podem ser consultadas na publicao Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita (2005).

Sfilis congnita precoce

Mais da metade das crianas podem ser assintomticas ao nascer ou ter sinais muito
discretos ou pouco especficos. Quando a criana apresenta sinais e sintomas, estes surgem
logo aps o nascimento ou nos primeiros 2 anos de vida, comumente nas 5 primeiras semanas. Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascer, os principais sintomas so, excludas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como por
exemplo, pnfigo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite
(com alteraes caractersticas ao estudo radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia
e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas clnicas
incluem: petquias, prpura, fissura peribucal (rgades periorais), sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite.

Sfilis congnita tardia

Os sinais e sintomas so observados a partir do 2 ano de vida, geralmente devido
infeco por treponemas menos virulentos ou infeco materna de longa durao. Essa fase
da doena caracteriza-se pelo aparecimento de estigmas que, em geral, resultam da cicatrizao das leses iniciais produzidas pelo treponema. As principais caractersticas da sfilis
congnita tardia so: tbia em lmina de sabre, articulaes de Clutton, fronte olmpica,
nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson),
molares em amora, mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez
neurolgica e dificuldade no aprendizado.

Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.

Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. No entanto, as leses

334

Sfilis Congnita

tardias j instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas

com a antibioticoterapia.

Complicaes
A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes, com destruio
de tecido cutneo-mucoso e sseo, alm das graves sequelas neurolgicas.

Diagnstico
A sfilis congnita precoce diagnosticada at o 2 ano de vida, por meio de avaliao
epidemiolgica da situao materna e avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana.

Diagnstico laboratorial
De uma forma geral, a utilizao de testes sorolgicos permanece sendo a principal
forma de se estabelecer o diagnstico da sfilis. So divididos em testes no-treponmicos e treponmicos. O significado de testes positivos, treponmicos ou no, no soro dos
recm-nascidos, limitado em razo da transferncia passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar at a sua negativao, ao fim
de alguns meses. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao contrrio, os ttulos se mantm
ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. Tambm considerada infeco ativa
lactentes com teste no treponmico com ttulos maiores do que os da me. Outras informaes sobre a sfilis congnita esto disponveis na na publicao Diretrizes para o
Controle da Sfilis Congnita (2005).
r Pesquisa direta a pesquisa do T. pallidum em material coletado de leso cutneomucosa, secreo nasal, assim como de placenta e de cordo umbilical, um procedimento que apresenta sensibilidade de 70 a 80% e especificidade que pode alcanar
97%, dependendo da experincia do avaliador. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta inadequada, tratamento prvio e coleta nas fases finais
da evoluo das leses, quando a quantidade de T. pallidum estar muito reduzida.
Alm das tcnicas descritas, podem ser realizados estudos histopatolgicos para a
identificao do agente em material de bipsia ou necrpsia.
r Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
r Sorologia no treponmica (VDRL Veneral Disease Research Laboratory e RPR
Rapid Plasma Reagin) indicada para o diagnstico e seguimento teraputico,
devido propriedade de ser passvel de titulao. A sensibilidade do teste na fase
primria de 78%, elevando-se nas fases secundria (100%) e latente (cerca de 96%).
Recm-nascidos de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar
anticorpos maternos transferidos passivamente pela placenta. Recm-nascidos com
ttulos de VDRL superiores ao da me (mais de duas diluies), tm suspeita de
sfilis congnita. Recm-nascidos com sorologias no reagentes, mas com suspeita

335

Guia de Vigilncia em Sade

epidemiolgica, devem repetir estes testes aps o terceiro ms, devido possibilidade de positivao tardia.
r Sorologia treponmica (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA - Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay ) trata-se de testes qualitativos para deteco de anticorpos
antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico, mas de uso
limitado em recm-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. Recomenda-se a anlise clnico-epidemiolgica de cada caso, especialmente o histrico da doena materna, para aplicao das condutas clnicas. Em
crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponmico confirma
a infeco, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente j tero desaparecido da circulao sangunea da criana. Geralmente, os anticorpos detectados por
estes testes permanecem positivos para o resto da vida do indivduo, mesmo aps
tratamento adequado.
r
Hemograma completo alteraes hematolgicas como anemia, leucocitose (em
geral com linfocitose ou monocitose) e plaquetopenia so os achados mais frequentes na sfilis congnita.
r Exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) a ocorrncia de alteraes no LCR
muito mais frequente nas crianas sintomticas com outras evidncias de sfilis
congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar de infectadas. Nesse sentido, a
sensibilidade da avaliao do LCR menor em crianas assintomticas. Deve-se ressaltar a necessidade de uma avaliao cuidadosa dos parmetros de referncia para
anlise dos resultados, considerando-se a dificuldade de interpretao por fatores
como idade gestacional, prematuridade e outras causas para as alteraes encontradas. Os resultados da avaliao liqurica so menores em crianas que tm uma
avaliao clnica normal em associao a um teste no treponmico igual ou menor
do que quatro vezes o da me que foi adequadamente tratada durante a gravidez e
que apresenta avaliao sorolgica posterior ao tratamento mostrando ttulos de
anticorpos no treponmicos que permaneceram baixos ou estveis (VDRL 1:2;
RPR 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o ttulo imediatamente anterior. Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda criana
com o diagnstico/suspeita de sfilis congnita receba tratamento especfico que seja
adequado para o tratamento da neurossfilis.
r
Outros exames laboratoriais na avaliao bioqumica na dosagem de bilirrubinas, pode-se observar elevao tanto da bilirrubina indireta (por hemlise), como
da direta (por hepatite neonatal). Neste ltimo caso, observa-se tambm elevao
moderada das transaminases.

Diagnstico radiolgico
r Raio-X de ossos longos tendo em vista a frequncia e o aparecimento precoce das
alteraes sseas, a avaliao radiolgica de ossos longos apresenta grande importncia diagnstica. As alteraes radiolgicas indicativas de envolvimento de met-

336

Sfilis Congnita

fise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero) so encontradas em 75% a 100%
das crianas que se apresentam com evidncias clnicas (incluindo osteocondrite,
ostete e periostite) de sfilis congnita recente. Entretanto, a utilizao das alteraes
radiolgicas como critrio diagnstico da sfilis congnita em crianas assintomticas apresenta uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim, justifica-se a
realizao desta avaliao por imagem nos casos suspeitos de sfilis congnita, tendo
em vista que entre 4 a 20% dos recm-nascidos assintomticos infectados, as imagens radiolgicas representam a nica alterao.

Diagnstico diferencial
O mltiplo comprometimento de rgos e sistemas impe o diagnstico diferencial
com septicemia e outras infeces congnitas (rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, infeco congnita por vrus herpes simples, malria e doena de Chagas). Leses mais tardias
podero ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina e at escabiose. Na sfilis congnita tardia, a presena das manifestaes clnicas bastante caracterstica e dificilmente
confundida com outras patologias.

Tratamento
As penicilinas cristalina e procana tm sido as drogas de escolha para o tratamento
da sfilis congnita, embora alguns estudos mostrem que a penicilina cristalina determina
nveis liquricos mais altos e constantes quando comparada com a procana. A penicilina
benzatina tem pouca penetrao liqurica, podendo no atingir ou manter nveis treponemicidas no sistema nervoso central. So relativamente frequentes relatos de falha teraputica com o uso de penicilina benzatina na sfilis congnita, por isso no se recomenda seu uso
para tratar o caso suspeito ou confirmado de sfilis congnita. No h tambm indicao de
uso de outros antibiticos no tratamento da sfilis congnita.
O esquema de tratamento recomendado para sfilis congnita pode ser consultado nas
Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita (2005).

Seguimento
Todo recm-nascido cuja me soropositiva para sfilis deve ser acompanhado por
pelo menos 2 anos, de acordo com os seguintes parmetros:
r
$POTVMUBT
BNCVMBUPSJBJT
NFOTBJT
BU
P

NT
EF
JEBEF
CJNFTUSBJT
EP

BP

NT

e semestrais at o 24 ms;
r
3FBMJ[BS
7%3-
DPN

NT




F

NFTFT
EF
JEBEF
JOUFSSPNQFOEP
P
TFHVJmento com dois exames consecutivos de VDRL negativos;
r
3FBMJ[BS
51)"
PV
'5""CT
QBSB
TMJT
DPN

NFTFT
EF
JEBEF
QBSB
B
DPOSNBP

do caso;
r
$BTP
TFKBN
PCTFSWBEPT
TJOBJT
DMOJDPT
DPNQBUWFJT
DPN
B
JOGFDP
USFQPONJDB
DPOgnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja no
momento previsto acima;

337

Guia de Vigilncia em Sade

r
%JBOUF
EF
FMFWBP
EP
UUVMP
TPSPMHJDP
PV
EB
TVB
OP
OFHBUJWBP
BU
PT

NFTFT
EF

idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;
r
3FDPNFOEBTF
P
BDPNQBOIBNFOUP
PBMNPMHJDP
OFVSPMHJDP
F
BVEJPMHJDP
TFmestral por 2 anos;
r
/PT
DBTPT
FN
RVF
P
-$3
NPTUSBSTF
BMUFSBEP
EFWF
TFS
SFBMJ[BEB
VNB
SFBWBMJBP

liqurica a cada 6 meses at sua normalizao; alteraes persistentes indicam avaliao clnico-laboratorial completa e retratamento;
r
/PT
DBTPT
EF
DSJBOBT
USBUBEBT
EF
GPSNB
JOBEFRVBEB
OB
EPTF
FPV
UFNQP
EP
USBUBmento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial, e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.

Caractersticas epidemiolgicas
Considerando estimativa da Organizao Mundial da Sade (OMS), aproximadamente 25% das gestantes infectadas apresentam como desfecho morte fetal ou aborto espontneo e 25%, recm-nascido com baixo peso ao nascer ou infeco grave. No Brasil, estudos
de soroprevalncia de HIV e sfilis realizados em parturientes nos anos de 2004 e 2010 apresentaram uma taxa de prevalncia de sfilis em gestantes de 1,6% e 0,85%, respectivamente.
Considerando o ltimo estudo, so estimadas aproximadamente 25 mil gestantes infectadas
com sfilis por ano no Brasil.
A sfilis congnita um agravo 100% evitvel, desde que a gestante seja identificada e as
medidas recomendadas sejam tomadas. O Brasil signatrio junto Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS) da Iniciativa Regional para
a Eliminao da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Sfilis na Amrica Latina e Caribe,
assumindo o compromisso para a eliminao da sfilis congnita at o ano 2015, com meta de
reduo da incidncia para menos de 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
.POJUPSBS
P
QFSM
FQJEFNJPMHJDP
EB
TMJT
DPOHOJUB
F
TVBT
UFOEODJBT
r
*EFOUJDBS
PT
DBTPT
EF
TMJT
DPOHOJUB
QBSB
TVCTJEJBS
BT
BFT
EF
QSFWFOP
F
DPOtrole, intensificando-as no pr-natal.
r
"DPNQBOIBS
F
BWBMJBS
BT
BFT
QBSB
B
FMJNJOBP
EB
TMJT
DPOHOJUB

Definio de caso
Primeiro critrio
r
$SJBOB
DVKB
NF
BQSFTFOUF
EVSBOUF
P
QSOBUBM
PV
OP
NPNFOUP
EP
QBSUP
UFTUFT

para sfilis no treponmico reagente com qualquer titulao e treponmico reagente, e que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.

338

Sfilis Congnita

r
$SJBOB
DVKB
NF
OP
GPJ
EJBHOPTUJDBEB
DPN
TGJMJT
EVSBOUF
B
HFTUBP
F
OB
JNQPTTJbilidade de a maternidade realizar o teste treponmico, apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao no momento do parto.
r
$SJBOB
DVKB
NF
OP
GPJ
EJBHOPTUJDBEB
DPN
TGJMJT
EVSBOUF
B
HFTUBP
F
OB
JNQPTTJbilidade de a maternidade realizar o teste no treponmico, apresente teste treponmico reagente no momento do parto.
r
$SJBOB
DVKB
NF
BQSFTFOUF
UFTUF
USFQPONJDP
SFBHFOUF
F
UFTUF
OP
USFQPONJDP
OP

reagente no momento do parto, sem registro de tratamento prvio.
Segundo critrio
5PEP
JOEJWEVP
DPN
NFOPT
EF

BOPT
EF
JEBEF
DPN
QFMP
NFOPT
VNB
EBT
TFHVJOUFT

evidncias sorolgicas:
r
UJUVMBFT
BTDFOEFOUFT
UFTUFT
OP
USFQPONJDPT

r
UFTUFT
OP
USFQPONJDPT
SFBHFOUFT
BQT

NFTFT
EF
JEBEF
FYDFUP
FN
TJUVBP
EF

seguimento teraputico);
r
UFTUFT
USFQPONJDPT
SFBHFOUFT
BQT

NFTFT
EF
JEBEF
r
UUVMPT
FN
UFTUF
OP
USFQPONJDP
NBJPSFT
EP
RVF
PT
EB
NF
FN
MBDUFOUFT
r
UFTUF
OP
USFQPONJDP
SFBHFOUF
DPN
QFMP
NFOPT
VNB
EBT
BMUFSBFT
DMOJDB
MJRVrica ou radiolgica de sfilis congnita.
Terceiro critrio
Aborto ou natimorto cuja me apresente testes para sfilis no treponmico reagente
com qualquer titulao ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no
momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento
inadequado.
Quarto critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra da leso, bipsia ou necrpsia de criana, aborto ou natimorto. Em caso
de evidncia sorolgica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida.

Tratamento inadequado
Entende-se por tratamento inadequado:
r
USBUBNFOUP
SFBMJ[BEP
DPN
RVBMRVFS
NFEJDBNFOUP
RVF
OP
TFKB
B
QFOJDJMJOB
PV
r
USBUBNFOUP
JODPNQMFUP
NFTNP
UFOEP
TJEP
GFJUP
DPN
QFOJDJMJOB
PV
r
USBUBNFOUP
JOBEFRVBEP
QBSB
B
GBTF
DMOJDB
EB
EPFOB
PV
r
JOTUJUVJP
EF
USBUBNFOUP
EFOUSP
EP
QSB[P
FN
BU

EJBT
BOUFT
EP
QBSUP
PV
r
QBSDFJSP T

TFYVBM JT

DPN
TMJT
OP
USBUBEP
PV
USBUBEP
JOBEFRVBEBNFOUF

339

Guia de Vigilncia em Sade

Notificao
A sfilis congnita doena de notificao compulsria regular (em at 7 dias). A notificao registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) mediante o
preenchimento e envio da 'JDIB
EF
/PUJDBP*OWFTUJHBP
EF
4MJT
$POHOJUB, disponvel
em www.saude.gov.br/sinanweb, que deve ser preenchida pelo mdico ou outro profissional
de sade no exerccio de sua funo. As principais fontes de notificao da sfilis congnita so
as maternidades (onde se realiza a triagem para sfilis na admisso para o parto ou curetagem)
e ambulatrios peditricos (onde se realiza a puericultura), principalmente para crianas que
nasceram de parto domiciliar ou no foram diagnosticadas na maternidade.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
r
%FTFOWPMWFS
BFT
QBSB
SFEV[JS
B
NPSCJNPSUBMJEBEF
r
%FOJS
F
JOEJDBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
EB
USBOTNJTTP
WFSUJDBM
EB
TMJT
r
*OUFSSPNQFS
B
DBEFJB
EF
USBOTNJTTP
QBSB
FMJNJOBS
B
TMJT
DPOHOJUB

Estratgias
r
3FBMJ[BS
USJBHFN
EF
TGJMJT
QBSB
NVMIFSFT
FN
JEBEF
GSUJM
F
TVB T

QBSDFSJB T


sexual(is).
r
3FBMJ[BS
7%3-
OP

USJNFTUSF
EF
HFTUBP
PV
OB
QSJNFJSB
DPOTVMUB
EP
QSOBUBM
OP

JODJP
EP

USJNFTUSF
F
OP
NPNFOUP
EP
QBSUP

r
5SBUBS
F
BDPNQBOIBS
BEFRVBEBNFOUF
UPEBT
BT
HFTUBOUFT
EJBHOPTUJDBEBT
DPN
TGJMJT
F

sua(s) parceria(s) sexual(is).
r
*OWFTUJHBS
P T

SFDNOBTDJEP T

EF
QBSUVSJFOUF
DPN
7%3-
QPTJUJWP
r
5SBUBS
BEFRVBEBNFOUF
UPEPT
PT
DBTPT
EF
TGJMJT
DPOHOJUB
r
/PUJGJDBS

WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
UPEPT
PT
DBTPT
EF
TGJMJT
FN
HFTUBOUF
F
EF
TGJMJT

congnita.
r
&TUBCFMFDFS
DPNJUTHSVQPT
EF
USBCBMIP
FTUBEVBJT
F
NVOJDJQBJT
EF
JOWFTUJHBP
EF

casos de sfilis congnita.

Bibliografia
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Sade, 2012.

340

Sfilis Congnita

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia

Epidemiolgica. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 8. ed. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST e
Aids. Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica: Sfilis Congnita, Sfilis em Gestantes, Infeco pelo HIV em Gestantes e Crianas Expostas. 2. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Capacitao para o manejo das doenas sexualmente transmissveis.
Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e Sfilis:
manual de bolso. Braslia, 2007.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST/AIDS. Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de Braslia,
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3JP
EF
+BOFJSP

%JTQPOWFM
FN

IUUQXXXTDJFMPCSTDJFMPQIQ TDSJQUTDJ@BSUUFYUQJE49
MOHFOOSNJTP
"DFTTP
FN

KVO

IUUQEYEPJPSH4
9

341

CAPTULO

Hansenase
Tuberculose

Hansenase

HANSENASE
CID 10: A30

Caractersticas gerais
Descrio
Doena crnica, infectocontagiosa, causada por um bacilo capaz de infectar grande
nmero de indivduos (alta infectividade), embora poucos adoeam (baixa patogenicidade). Essas propriedades no ocorrem em funo apenas das caractersticas intrnsecas do
agente etiolgico, mas dependem, sobretudo, da relao com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos.
A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acomete o homem. Outrora
motivo de estigma e excluso, h mais de 20 anos, a doena tem tratamento capaz de curar
a totalidade dos casos.

Agente etiolgico
O Mycobacterium leprae, principal agente etiolgico, um bacilo lcool-cido resistente, em forma de bastonete. um parasita intracelular obrigatrio, uma espcie de micobactria que infecta nervos perifricos, especificamente clulas de Schwann. Esse bacilo no
cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, in vitro.
O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado ao poder
imunognico do M. leprae.

Reservatrio
O homem reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido
identificados animais naturalmente infectados tatu, macaco mangabei e chimpanz.
Os doentes com muitos bacilos (multibacilares MB) sem tratamento hansenase
virchowiana e hansenase dimorfa so capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhes de bacilos presentes na
mucosa nasal).

Modo de transmisso
Ocorre principalmente pelas vias respiratrias superiores das pessoas com as formas
clnicas MB (virchowiana e dimorfa) no tratadas; o trato respiratrio constitui a mais provvel via de entrada do M. leprae no corpo.

Perodo de incubao
Dura em mdia de 2 a 7 anos, no obstante haja referncias a perodos mais curtos, de
7 meses, como tambm mais longos, de 10 anos.

345

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de transmissibilidade
Os doentes com poucos bacilos paucibacilares (PB) no so considerados importantes como fonte de transmisso da doena devido baixa carga bacilar. As pessoas com a
forma MB, no entanto, constituem o grupo contagiante, mantendo-se como fonte de infeco enquanto o tratamento especfico no for iniciado.

Suscetibilidade e imunidade
H uma forma de alta resistncia infeco pelo bacilo a hansenase tuberculoide
, na qual h manifestaes em relao exacerbao da resposta imunocelular, com limitao de leses, formao de granuloma bem definido e destruio completa dos bacilos.
Tambm pode ocorrer a forma de alta suscetibilidade hansenase virchowiana , na qual
h uma deficincia da resposta imunocelular, com excessiva multiplicao de bacilos e disseminao da doena para o tecido nervoso e vsceras. Entre essas duas formas polares, est
a forma instvel da doena hansenase dimorfa , a qual pode permanecer como dimorfa
ou apresentar caractersticas das formas clnicas tuberculoide ou virchowiana.
Na hansenase virchowiana, alm da deficincia imunolgica celular, observa-se a exacerbao e especificidade da resposta humoral. Pacientes com a forma virchowiana e dimorfa
apresentam, no curso da evoluo da doena, altas concentraes de anticorpos especficos ao
M. leprae no soro, como o anti PGL-1, associados depresso da imunidade celular.
A eficcia da resposta imune feita por clulas capazes de fagocitar a bactria e destru-la, representada apenas por sua frao antignica macrfagos, por meio do complexo
principal de histocompatibilidade (MHC).
Devido ao longo perodo de incubao, a hansenase menos frequente em menores
de 15 anos de idade; contudo, em reas de maior prevalncia ou deteco da doena em
focos domiciliares, aumenta a incidncia de casos nessa faixa etria.

Manifestaes clnicas
Caractersticas clnicas
As manifestaes clnicas da doena esto diretamente relacionadas ao tipo de resposta ao M. leprae:
r
)BOTFOBTF
JOEFUFSNJOBEB
forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na
maioria dos casos ou evolui para as formas polarizadas em cerca de 25% dos casos,
o que pode ocorrer no prazo de 3 a 5 anos. Geralmente, encontra-se apenas uma
leso, de cor mais clara que a pele normal, com distrbio da sensibilidade, ou reas
circunscritas de pele com aspecto normal e com distrbio de sensibilidade, podendo
ser acompanhadas de alopecia e/ou anidrose.
r
)BOTFOBTF
UVCFSDVMPJEF
forma mais benigna e localizada que aparece em pessoas com alta resistncia ao bacilo. As leses so poucas (ou uma nica), de limites bem definidos e pouco elevados, e com ausncia de sensibilidade (dormncia).
Ocorre comprometimento simtrico de troncos nervosos, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular. Prximos s leses em placa, podem ser encontrados file-

346

Hansenase

tes nervosos espessados. Nas leses e/ou trajetos de nervos, pode haver perda total
da sensibilidade trmica, ttil e dolorosa, ausncia de sudorese e/ou alopecia. Pode
ocorrer a forma nodular infantil, que acomete crianas de 1 a 4 anos, quando h um
foco multibacilar no domiclio. A clnica caracterizada por leses papulosas ou
nodulares, nicas ou em pequeno nmero, principalmente na face.
r
)BOTFOBTF
EJNPSGB
PV
borderline

forma intermediria, resultante de uma
imunidade tambm intermediria, com caractersticas clnicas e laboratoriais que
podem se aproximar do polo tuberculoide ou virchowiano. A variedade de leses
cutneas maior e estas apresentam-se como placas, ndulos eritemato-acastanhados, em grande nmero, com tendncia simetria. As leses mais caractersticas
dessa forma clnica so denominadas leses pr-foveolares ou foveolares, sobre-elevadas ou no, com reas centrais deprimidas e aspecto de pele normal, com limites
internos ntidos e externos difusos. O acometimento dos nervos mais extenso,
podendo ocorrer neurites agudas de grave prognstico.
r
)BOTFOBTF
WJSDIPXJBOB
PV
MFQSPNBUPTB


nesse caso, a imunidade celular nula
e o bacilo se multiplica com mais facilidade, levando a uma maior gravidade, com
anestesia dos ps e mos. Esse quadro favorece os traumatismos e feridas, que por
sua vez podem causar deformidades, atrofia muscular, inchao das pernas e surgimento de leses elevadas na pele (ndulos). As leses cutneas caracterizam-se por
placas infiltradas e ndulos (hansenomas), de colorao eritemato-acastanhada ou
ferruginosa, que podem se instalar tambm na mucosa oral. Podem ocorrer infiltrao facial com madarose superciliar e ciliar, hansenomas nos pavilhes auriculares,
espessamento e acentuao dos sulcos cutneos. Pode, ainda, ocorrer acometimento
da laringe, com quadro de rouquido, e de rgos internos (fgado, bao, suprarrenais e testculos), bem como a hansenase histoide, com predominncia de hansenomas com aspecto de queloides ou fibromas, com grande nmero de bacilos. Ocorre
comprometimento de maior nmero de troncos nervosos de forma simtrica.
A hansenase pode apresentar perodos de alteraes imunes, os estados reacionais.
Na hansenase dimorfa, as leses tornam-se avermelhadas e os nervos, inflamados e doloridos. Na forma virchowiana, surge o eritema nodoso hansnico: leses nodulares, endurecidas e dolorosas nas pernas, braos e face, acompanhadas de febre, mal-estar, queda
do estado geral e inflamao de rgos internos. Essas reaes podem ocorrer mesmo em
pessoas que j concluram o tratamento, ou seja, mesmo naquelas que j foram curadas
da infeco.

Reaes hansnicas
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so alteraes do sistema imunolgico
que se exteriorizam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas, mais frequentes
nos casos MB.
Essas reaes podem ocorrer antes do diagnstico da doena (s vezes, levando suspeita diagnstica de hansenase), durante ou depois do tratamento com poliquimioterapia
(PQT), e caracterizam-se por:

347

Guia de Vigilncia em Sade

r
3FBP
EP
5JQP

PV
SFBP
SFWFSTB
33

aparecimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas), infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas,
com ou sem espessamento e neurite;
r
3FBP
EP
5JQP

PV
SFBP
EF
FSJUFNB
OPEPTP
IBOTOJDP
&/)

a expresso
clnica mais frequente, cujo quadro inclui ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem
espessamento e neurite.
Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades
provocadas pela hansenase. Portanto, importante que o diagnstico das reaes seja feito
precocemente, para incio imediato do tratamento das reaes, visando prevenir essas incapacidades. Frente suspeita de reao hansnica, recomenda-se:
r
confirmar o diagnstico de hansenase e fazer a classificao operacional;
r
diferenciar o tipo de reao hansnica; e
r
investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores emocionais e outros).

Complicaes
As complicaes da hansenase, muitas vezes, confundem-se com a evoluo do prprio quadro clnico da doena. Muitas delas dependem da resposta imune dos indivduos
acometidos, outras esto relacionadas presena do M. leprae nos tecidos e, por fim, algumas das complicaes decorrem das leses neurais caractersticas da hansenase.

Complicaes diretas
Decorrentes da presena do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades macias, como o caso dos pacientes MB.
Rinite hansnica decorre da massiva infiltrao da mucosa do trato respiratrio superior. A ulcerao da mucosa septal leva exposio da cartilagem com necrose e sua
perfurao ou mesmo perda completa desse suporte da pirmide nasal. Se houver comprometimento dos ossos prprios nasais, o colapso nasal completo, com o surgimento
do caracterstico nariz desabado ou em sela. Na arcada dental superior, a invaso ssea
permite o afrouxamento dos incisivos superiores com sua perda. A destruio da espinha
ssea nasal anterior elimina o ngulo obtuso nasolabial, deixando-o em ngulo agudo, o
que leva a um aspecto simiesco se j houver o colapso nasal antes referido.
Na mucosa oral, os principais sinais podem ser observados na gengiva na poro anterior
da maxila, palato duro e mole, vula e lngua. Clinicamente, as leses se apresentam, geralmente
assintomticas, como ndulos que necrosam e ulceram. Contudo, o comprometimento lingual
pode ser sintomtico. O grau de envolvimento do palato est relacionado durao da doena,
que, dependendo da evoluo do processo infiltrativo, pode levar perfurao.
Na rea ocular, a triquase decorre de processo inflamatrio do prprio bulbo piloso ou por atrofia dos tecidos que apoiam os folculos, com posicionamento anmalo
do clio podendo atingir crnea e conjuntiva. O comprometimento massivo dos bulbos,

348

Hansenase

com perdas tanto ciliares como supraciliares, pode levar madarose ciliar e supraciliar.
As alteraes da ris podem ser descritas como atrofias irianas do estroma, do epitlio
pigmentrio ou totais, ndulos inespecficos e ndulos especficos (prolas irianas), irites
agudas, irites crnicas, sinquias anteriores e sinquias posteriores. Esses comprometimentos oculares so importantes e necessitam de acompanhamento constante de ateno
oftalmolgica ou preveno ocular. Por fim, os frequentes infiltrados inflamatrios de
plpebras e pele da regio frontal permitem o surgimento de rugas precoces e pele redundante palpebral, resultando em blefarocalase.

Complicaes devido leso neural

Podem ser divididas em primrias e secundrias, sendo as primeiras decorrentes do
comprometimento sensitivo e motor e as outras, resultantes dessas.
Os troncos nervosos mais acometidos, no membro superior, so o nervo ulnar, nervo
mediano e nervo radial. A leso do nervo ulnar acarreta a paralisia dos msculos intersseos e lumbricais do quarto e quinto dedos da mo. Estabelece-se assim um desequilbrio de
foras no delicado aparelho flexo-extensor dos dedos. A falange proximal hiperextendida
e os flexores profundos flexionam exageradamente as falanges distais o resultado a mo
em garra. O nervo mediano, acometido na regio do punho, leva paralisia dos msculos
tnares, com perda da oposio do polegar. A leso do nervo radial, menos acometido entre
eles, conduz perda da extenso de dedos e punho, causando deformidade em mo cada.
No membro inferior, a leso do tronco tibial posterior leva garra dos artelhos e importante perda de sensibilidade da regio plantar, com graves consequncias secundrias
(lceras plantares). A leso do nervo fibular comum pode provocar a paralisia da musculatura dorsiflexora e eversora do p. O resultado a impossibilidade de elevar o p, com
marcada alterao da dinmica normal da marcha (p cado).
Na face, a leso do ramo zigomtico do nervo facial causa paralisia da musculatura orbicular, com consequente impossibilidade de ocluso das plpebras, levando ao lagoftalmo.
As complicaes secundrias so devidas, em geral, ao comprometimento neural, embora requeiram um segundo componente causador. Este o caso da lcera plantar que,
decorrente basicamente da alterao de sensibilidade da regio plantar, necessita de uma
fora de frico e trauma continuado nessa regio para que a lcera surja. Da mesma forma,
a perda da sensibilidade autonmica, que inerva as glndulas sebceas sudorparas, leva
perda da pliabilidade da pele, deixando-a seca e frgil ao trauma.

Complicaes devido s reaes

A hansenase doena de evoluo crnica, mas durante seu curso podem ocorrer de
forma abrupta complicaes das reaes como: febre alta, dor no trajeto dos nervos, surgimento de leses da pele (placas ou ndulos) e piora do aspecto de leses preexistentes. Esses
quadros so denominados reaes hansnicas ou estados reacionais. Trata-se de alteraes
do sistema imunolgico que se expressam por manifestaes inflamatrias agudas e subagudas e ocorrem com maior frequncia nas formas MB, durante ou depois do tratamento
com poliquimioterapia (PQT).

349

Guia de Vigilncia em Sade

As reaes tambm levam a algumas complicaes especficas, como o caso da

orquite aguda dolorosa, podendo ocasionar atrofia testicular e o surgimento posterior de
ginecomastia.
Da mesma forma, amiloidose pode ser uma complicao em casos virchowianos, com
frequentes reaes do tipo 2.
No aparelho ocular, os estados reacionais podem levar a complicaes especficas
como as esclerites, uvetes, irites e iridocilites. As medidas de preveno ocular so fundamentais para evitar leses irreversveis no globo ocular, inclusive a cegueira.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da anlise da histria e condies de vida do paciente, alm do exame dermatoneurolgico para
identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de
nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico).
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem leso cutnea (suspeita de
hansenase neural pura), e aqueles que apresentam rea com alterao sensitiva e/ou autonmica duvidosa e sem leso cutnea evidente devero ser encaminhados para unidades
de sade de maior complexidade, para confirmao diagnstica. Recomenda-se que, nessas
unidades, os casos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurolgico criterioso,
coleta de material para exames laboratoriais (baciloscopia ou histopatologia cutnea ou
de nervo perifrico sensitivo), aos exames eletrofisiolgicos e/ou a outros mais complexos,
para identificar comprometimento cutneo ou neural discreto e para diagnstico diferencial com outras neuropatias perifricas.
Em crianas, o diagnstico da hansenase exige exame ainda mais criterioso, diante da
dificuldade de aplicao e interpretao dos testes de sensibilidade. Recomenda-se utilizar
o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 anos.
O diagnstico de hansenase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras
doenas curveis. Se vier a causar impacto psicolgico, tanto em quem adoeceu quanto
nos familiares ou em pessoas de sua rede social, essa situao requerer uma abordagem apropriada pela equipe de sade, que favorea a aceitao do problema, superao
das dificuldades e maior adeso ao tratamento. Essa ateno deve ser oferecida no momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e, se necessrio,
aps a alta.
A classificao operacional (Quadro 1) do caso de hansenase, visando ao tratamento com PQT, baseada no nmero de leses cutneas, de acordo com os seguintes
critrios:
r
1# casos com at 5 leses de pele;
r
.# casos com mais de 5 leses de pele.

350

Hansenase

Quadro 1 Classificao operacional da hansenase

Caractersticas
Clnicas

Baciloscpicas

Formas clnicas

reas de hipo ou anestesia, parestesias,

manchas hipocrmicas e/ou eritemohipocrmicas, com ou sem diminuio da
sudorese e rarefao de pelos

Negativa

Indeterminada
(HI)

Placas eritematosas, eritematohipocrmicas, at 5 leses de pele bem

delimitadas, hipo ou anestsicas, podendo
ocorrer comprometimento de nervos

Negativa

Tuberculoide
(HT)

Leses pr-foveolares (eritematosas planas

com o centro claro). Leses foveolares
(eritematopigmentares de tonalidade
ferruginosa ou pardacenta), apresentando
alteraes de sensibilidade

Positiva (bacilos
e globias ou com
raros bacilos) ou
negativa

Dimorfa
(HD)

Eritema e infiltrao difusos, placas

eritematosas de pele infiltradas e de bordas
mal definidas, tubrculos e ndulos,
madarose, leses das mucosas, com
alterao de sensibilidade

Positiva (bacilos
abundantes e
globias)

Virchowiana
(HV)

Classificao
operacional

Paucibacilar
(PB)

Multibacilar
(MB)

Na hansenase virchowiana, afora as leses dermatolgicas e das mucosas, ocorrem

tambm leses viscerais.
Para fins de tratamento, os casos no classificados quanto forma clnica sero considerados como multibacilares.
*ODBQBDJEBEF
F
GVOP
OFVSBM
BWBMJBP
EB
JODBQBDJEBEF
GTJDB

importante avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade fsica
no momento do diagnstico, na alta por cura e no monitoramento de doentes que j
tenham alguma incapacidade fsica instalada. O grau de incapacidade fsica uma medida
que indica a existncia de perda da sensibilidade protetora e/ou deformidade visvel, em
consequncia da leso neural e/ou cegueira.
Para determinar o grau de incapacidade fsica, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos, mos e ps. recomendada a utilizao do conjunto de monofilamentos de
Semmes-Weinstein (seis monofilamentos: 0,05g; 0,2g; 2g; 4g; 10g; e 300g) nos pontos de
avaliao de sensibilidade em mos e ps, e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Considera-se Grau 1 de incapacidade a ausncia de resposta ao filamento igual ou mais pesado
que o de 2g (cor violeta). O formulrio para avaliao do grau de incapacidade fsica dever
ser preenchido conforme critrios expressos no Quadro 2.
Quadro 2 Critrios de avaliao do grau de incapacidade e da funo neural
Grau

Caractersticas

Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido hansenase

Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos

Diminuio ou perda da sensibilidade nas mos e/ou ps

Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que
0,1 ou no conta dedos a 6m de distncia
Mos: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada
Ps: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo

351

Guia de Vigilncia em Sade

Para verificar a integridade da funo neural, recomenda-se a utilizao do formulrio

de Avaliao Neurolgica Simplificada.
Para avaliao da fora motora, preconiza-se o teste manual da explorao da fora
muscular, a partir da unidade msculotendinosa durante o movimento e da capacidade de
oposio fora da gravidade e resistncia manual, em cada grupo muscular referente
a um nervo especfico. Os critrios de graduao da fora muscular podem ser expressos
como forte, diminuda e paralisada ou de 0 a 5 (Quadro 3).
Quadro 3 Critrios de graduao da fora muscular
Fora

Descrio

Forte
5

Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia mxima

Diminuda
4
3
2

Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial

Realiza o movimento completo contra a gravidade
Realiza o movimento parcial

Paralisada
1
0

Contrao muscular sem movimento

Paralisia (nenhum movimento)

Diagnstico laboratorial
r
&YBNF
CBDJMPTDQJDP
a baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando
disponvel, deve ser utilizada como exame complementar para a classificao dos
casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. O resultado negativo da baciloscopia no exclui o
diagnstico da hansenase.
r
&YBNF
IJTUPQBUPMHJDP indicado como apoio na elucidao diagnstica e em
pesquisas.
Diagnstico das reaes
O diagnstico dos estados reacionais realizado pelo exame fsico geral e dermatoneurolgico do doente (Quadro 4). Tais procedimentos so igualmente fundamentais para
o monitoramento do comprometimento de nervos perifricos e avaliao da teraputica
antirreacional, cuja identificao no contraindica o incio do tratamento (PQT).
As reaes com ou sem neurites devem ser diagnosticadas mediante a investigao
cuidadosa dos sinais e sintomas especficos, valorizao das queixas e exame fsico geral,
com nfase na avaliao dermatolgica e neurolgica simplificada. Essas ocorrncias devero ser consideradas como situaes de urgncia e encaminhadas s unidades de maior
complexidade, para tratamento nas primeiras 24 horas.
O tratamento no deve ser interrompido se os estados reacionais aparecerem durante
esse perodo, inclusive porque ele reduz a frequncia e a gravidade das reaes. Se os estados reacionais forem observados aps o tratamento especfico para a hansenase, no
necessrio reiniciar o tratamento, e sim iniciar a teraputica antirreacional.

352

Hansenase

Quadro 4 Sntese das reaes hansnicas (tipos 1 e 2) em relao classificao

operacional da hansenase: casos paucibacilares e multibacilares
Episdios reacionais
Formas clnicas
Incio

Causa

Manifestaes
clnicas

Tipo 1
Reao reversa (RR)

Tipo 2
Eritema nodoso hansnico (ENH)

Paucibacilar
Antes do tratamento com poliquimioterapia
(PQT) ou nos primeiros 6 meses do
tratamento; pode ser a primeira
manifestao da doena
Processo de hiper-reatividade imunolgica,
em resposta ao antgeno (bacilo ou
fragmento bacilar)
Aparecimento de novas leses que
podem ser eritemato-infiltradas (aspecto
erisipeloide)
Reagudizao de leses antigas
Dor espontnea nos nervos perifricos
Aumento ou aparecimento de reas hipo ou
anestsicas

Multibacilar
Pode ser a primeira manifestao da
doena; pode ocorrer durante ou
aps o tratamento com PQT
Processo de hiper-reatividade
imunolgica, em resposta ao antgeno
(bacilo ou fragmento bacilar)
As leses preexistentes permanecem
inalteradas; h aparecimento
brusco de ndulos eritematosos,
dolorosos palpao ou at mesmo
espontaneamente, que podem
evoluir para vesculas, pstulas,
bolhas ou lceras

Comprometimento
sistmico

No frequente

frequente; apresenta febre,

astenia, mialgias, nuseas (estado
toxmico) e dor articular

Fatores associados

Edema de mos e ps; aparecimento brusco

de mo em garra e p cado

Edema de extremidades irite,

epistaxes, orquite, linfadenite,
neurite ; comprometimento gradual
dos troncos nervosos

Hematologia

Pode haver leucocitose

Leucocitose, com desvio esquerda,

e aumento de imunoglobulinas;
anemia

Evoluo

Lenta; podem ocorrer sequelas neurolgicas

e complicaes, como abcesso de nervo

Rpida; o aspecto necrtico pode ser

contnuo, durar meses e apresentar
complicaes graves

Diagnstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reaes de hansenase e exigem segura diferenciao: eczemtides; nervo acrmico; pitirase versicolor;
vitiligo; pitirase rsea de Gilbert; eritema solar; eritrodermias e eritemas difusos vrios;
psorase; eritema polimorfo; eritema nodoso; eritemas anulares; granuloma anular; lpus
eritematoso; farmacodermias; fotodermatites polimorfas; pelagra; sfilis; alopcia areata
(pelada); sarcoidose; tuberculose; xantomas; hemoblastoses; esclerodermias; e neurofibromatose de Von Recklinghausen.

Tratamento
Tratamento poliquimioterpico
O tratamento da hansenase eminentemente ambulatorial, utiliza os esquemas teraputicos padronizados (PQT) e est disponvel nas unidades pblicas de sade definidas pelos
municpios para o tratamento do doente com hansenase. A PQT uma associao de rifampcina, dapsona e clofazimina, na apresentao de blster que mata o bacilo e evita a evoluo
da doena, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a
cadeia epidemiolgica da doena. Logo no incio do tratamento, a transmisso da doena
interrompida e, se o tratamento realizado de forma completa e correta, a cura garantida.

353

Guia de Vigilncia em Sade

A informao sobre a classificao operacional fundamental para se selecionar o

esquema de tratamento adequado. Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos
do esquema padro (PQT) ajustada de acordo com a idade e o peso. J no caso de pessoas
com intolerncia a um dos medicamentos do esquema padro, so indicados esquemas
substitutivos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses preconizado
pelo esquema teraputico, dentro do prazo recomendado.
Esquemas teraputicos
Os esquemas teraputicos devero ser utilizados de acordo com a classificao operacional (Quadros 5 e 6).
Quadro 5 Esquemas teraputicos utilizados para paucibacilar (PB): 6 cartelas
Adulto

Criana

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com
administrao supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada

Durao: 6 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas em at 9 meses; na 6 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau
de incapacidade fsica, antes de receber alta por cura

Quadro 6 Esquemas teraputicos utilizados para multibacilar (MB): 12 cartelas

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao
supervisionada
Adulto

Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg
autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100mg) com administrao
supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com
administrao supervisionada

Criana

Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e uma dose diria de 50mg
autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cpsulas de 50mg) com administrao
supervisionada e uma dose de 50mg autoadministrada em dias alternados

Durao: 12 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12) doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12
dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do
grau de incapacidade fsica, antes de receberem alta por cura
Os pacientes MB que, excepcionalmente, no mostrarem melhora clnica, apresentando leses ativas da doena ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), devero ser encaminhados para avaliao em
servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional), para se verificar a conduta mais adequada
para o caso

r
"
HSBWJEF[
F
P
BMFJUBNFOUP
OP
DPOUSBJOEJDBN
P
USBUBNFOUP
125
QBESP
r
&N
NVMIFSFT
OB
JEBEF
SFQSPEVUJWB
EFWFTF
BUFOUBS
BP
GBUP
EF
RVF
B
SJGBNQJDJOB

pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo sua ao.
r
&N
DSJBOBT
PV
BEVMUPT
DPN
QFTP
JOGFSJPS
B
LH
EFWFTF
BKVTUBS
B
EPTF
EF
BDPSEP

com o peso, conforme indica o Quadro 7.

354

Hansenase

Quadro 7 Esquemas teraputicos utilizados para crianas ou adultos com peso

inferior a 30kg
Dose mensal

Dose diria

Rifampicina (RFM) 10 a 20mg/kg

Dapsona (DDS) 1,5mg/kg

Dapsona (DDS) 1,5mg/kg

Clofazimina (CFZ) 5mg/kg

Clofazimina (CFZ) 1mg/kg

Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender da classificao (PB ou MB), conforme avaliao do centro de referncia; alm disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural.
Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em
caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/
ou piora da funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por cura.
Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares, como hemograma,
TGO, TGP e creatinina, podero ser solicitados no incio do tratamento, para acompanhamento dos pacientes. A anlise dos resultados desses exames no dever retardar o incio
da PQT, exceto nos casos em que a avaliao clnica sugerir doenas que contraindiquem o
incio do tratamento.
Reaes adversas dos medicamentos e condutas
Os efeitos adversos aos medicamentos que compem a PQT no so frequentes e em
geral, so bem tolerados. Entretanto, a equipe da unidade de sade deve estar sempre atenta
para identificao de possveis intercorrncias, devendo, quando necessrio, encaminhar o
paciente unidade de referncia para que receba o tratamento adequado.
A seguir, so apresentados os possveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados
na PQT e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem
adotadas para combat-los. O diagnstico desses efeitos colaterais fundamentalmente baseado nos sinais e sintomas por eles provocados.
3JGBNQJDJOB
r
$VUOFPT
rubor de face e pescoo, prurido e rash cutneo generalizado.
r
(BTUSPJOUFTUJOBJT
diminuio do apetite e nuseas. Eventualmente, podem ocorrer vmitos, diarreias e dor abdominal leve.
r
)FQUJDPT
mal-estar, perda do apetite, nuseas e ictercia. So descritos dois tipos
de ictercias: a leve ou transitria e a grave, com danos hepticos importantes. A
medicao deve ser suspensa e o doente, encaminhado unidade de referncia, se as
transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal.
r
)FNBUPQPUJDPT
trombocitopenia, prpuras ou sangramentos anormais, como
epistaxes. Podem tambm ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nesses casos, o
doente deve ser encaminhado ao hospital.

355

Guia de Vigilncia em Sade

r
"OFNJB
IFNPMUJDB
tremores, febre, nuseas, cefaleia e, s vezes, choque, podendo tambm ocorrer ictercia leve. Raramente ocorre uma sndrome pseudogripal,
quando o doente apresenta febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores sseas.
Esse quadro pode evoluir com eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda,
trombocitopenia, anemia hemoltica e choque.
- Essa sndrome pseudogripal, muito rara, se manifesta a partir da 2 ou 4 dose
supervisionada, devido hipersensibilidade por formao de anticorpos antirrifampicina, quando o medicamento utilizado em dose intermitente.
- A colorao avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria.
- A secreo pulmonar avermelhada no deve ser confundida com escarros
hemoptoicos.
- A pigmentao da conjuntiva no deve ser confundida com ictercia.
$MPGB[JNJOB
r
$VUOFPT
ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alterao na colorao
da pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a
pele pode ficar com uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido impregnao e ao ressecamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas
leses hansnicas e regridem, muito lentamente, aps a suspenso do medicamento.
r
(BTUSPJOUFTUJOBJT
diminuio da peristalte e dor abdominal, devido ao depsito
de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na
inflamao da poro terminal do intestino delgado. Esses efeitos podero ser encontrados, com maior frequncia, na utilizao de doses de 300mg/dia por perodos
prolongados, superiores a 90 dias.
%BQTPOB
r
$VUOFPT sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia.
r
)FQUJDPT ictercias, nuseas e vmitos.
r
)FNPMUJDPT
tremores, febre, nuseas, cefaleia, s vezes choque, podendo tambm
ocorrer ictercia leve, meta-hemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga,
desmaios, anorexia e vmitos.
r
0VUSPT
FGFJUPT
DPMBUFSBJT
SBSPT podem ocorrer insnia e neuropatia motora perifrica.
Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episdios reacionais
5BMJEPNJEB

r
5FSBUPHFOJDJEBEF

r
TPOPMODJB
FEFNB
VOJMBUFSBM
EF
NFNCSPT
JOGFSJPSFT
DPOTUJQBP
JOUFTUJOBM
TFDVSB

de mucosas e, mais raramente, linfopenia;
r
OFVSPQBUJB
QFSJGSJDB
OP
DPNVN
OP
#SBTJM
QPEF
PDPSSFS
FN
EPTFT
BDVNVMBEBT

acima de 40g, sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade.

356

Hansenase

&GFJUPT
DPMBUFSBJT
EPT
DPSUJDPTUFSPJEFT

r
)JQFSUFOTP
BSUFSJBM

r
EJTTFNJOBP
EF
JOGFTUBP
QPS
Strongyloides stercoralis;
r
EJTTFNJOBP
EF
UVCFSDVMPTF
QVMNPOBS

r
EJTUSCJPT
NFUBCMJDPT

- reduo de sdio e potssio;
- aumento das taxas de glicose no sangue;
- alterao no metabolismo do clcio, levando osteoporose;
- elevao do colesterol e triglicerdios;
- sndrome de Cushing;
- sndrome plurimetablica;
r
HBTUSPJOUFTUJOBJT
m
HBTUSJUF
F
MDFSB
QQUJDB
r
VSPMJUBTF
r
DBUBSBUB
F
HMBVDPNB

r
BHSBWBNFOUP
EF
JOGFDFT
MBUFOUFT
BDOF
DPSUJTOJDB
F
QTJDPTFT
Condutas gerais em relao aos efeitos colaterais dos medicamentos
A equipe de sade deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais
e, imediatamente, realizar a conduta adequada.
/P
DBTP
EF
OVTFBT
F
WNJUPT
JODPOUSPMWFJT
r
4VTQFOEFS
P
USBUBNFOUP

r
FODBNJOIBS
P
QBDJFOUF
QBSB
B
VOJEBEF
EF
SFGFSODJB

r
TPMJDJUBS
FYBNFT
DPNQMFNFOUBSFT
QBSB
SFBMJ[BS
EJBHOTUJDP
EJGFSFODJBM
DPN

outras causas;
r
JOWFTUJHBS
F
JOGPSNBS

VOJEBEF
EF
SFGFSODJB
TF
PT
FGFJUPT
PDPSSFN
BQT
B
JOHFTUP
EB

dose supervisionada de rifampicina, ou aps as doses autoadministradas de dapsona.
/P
DBTP
EF
JDUFSDJB
r
4VTQFOEFS
P
USBUBNFOUP
TF
IPVWFS
BMUFSBP
EBT
QSPWBT
EF
GVOP
IFQUJDB
DPN

valores superiores a duas vezes os normais;
r
FODBNJOIBS
P
QBDJFOUF

VOJEBEF
EF
SFGFSODJB

r
GB[FS
B
BWBMJBP
EB
IJTUSJB
QSFHSFTTB
m
BMDPPMJTNP
IFQBUJUF
F
PVUSBT
EPFOBT

hepticas ;
r
TPMJDJUBS
PT
FYBNFT
DPNQMFNFOUBSFT
OFDFTTSJPT
QBSB
SFBMJ[BS
EJBHOTUJDP
EJGFSFODJBM

r
JOWFTUJHBS
TF
B
PDPSSODJB
EFTTF
FGFJUP
FTU
SFMBDJPOBEB
DPN
B
EPTF
TVQFSWJTJPOBEB
EF

rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
/P
DBTP
EF
BOFNJB
IFNPMUJDB
r
4VTQFOEFS
P
USBUBNFOUP

357

Guia de Vigilncia em Sade

r
FODBNJOIBS
P
QBDJFOUF

VOJEBEF
EF
SFGFSODJB
PV
BP
IFNBUPMPHJTUB
QBSB
BWBMJBP

e conduta;
r
JOWFTUJHBS
TF
B
PDPSSODJB
EFTTF
FGFJUP
FTU
SFMBDJPOBEB
DPN
B
EPTF
TVQFSWJTJPOBEB
EF

rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
/P
DBTP
EF
NFUBFNPHMPCJOFNJB
r
-FWF
suspender o medicamento e encaminhar o doente unidade de referncia;
observar, pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspenso do
medicamento;
r
(SBWF encaminhar para internao hospitalar.
/P
DBTP
EF
TOESPNF
QTFVEPHSJQBM
r
4VTQFOEFS
B
SJGBNQJDJOB
JNFEJBUBNFOUF
FODBNJOIBS
P
EPFOUF

VOJEBEF
EF
SFGFSOcia e avaliar a gravidade do quadro;
r
OPT
RVBESPT
MFWFT
BENJOJTUSBS
BOUJIJTUBNOJDP
BOUJUSNJDP
F
EFJYBS
P
EPFOUF
TPC

observao por pelo menos 6 horas;
r
OPT
DBTPT
NPEFSBEPT
F
HSBWFT
FODBNJOIBS
P
EPFOUF

VOJEBEF
EF
SFGFSODJB
QBSB

administrar corticosteroides (hidrocortisona, 500mg/250mL de soro fisiolgico
30 gotas/minuto, via intravenosa e, em seguida, prednisona via oral, com reduo
progressiva da dose at a retirada completa).
/P
DBTP
EF
FGFJUPT
DVUOFPT
QSPWPDBEPT
QFMB
DMPGB[JNJOB
r
1SFTDSFWFS
B
BQMJDBP
EJSJB
EF
MFP
NJOFSBM
PV
DSFNF
EF
VSFJB
BQT
P
CBOIP
F

orientar para evitar a exposio solar, com o objetivo de minimizar esses efeitos.
/P
DBTP
EF
GBSNBDPEFSNJB
MFWF
BU
TOESPNF
EF
4UFWFOT+PIOTPO

EFSNBUJUF
FTGPMJBUJWB
PV
FSJUSPEFSNJB
QSPWPDBEBT
QFMB
EBQTPOB

r
*OUFSSPNQFS
EFOJUJWBNFOUF
P
USBUBNFOUP
DPN
B
EBQTPOB
F
FODBNJOIBS
P
QBDJFOUF

unidade de referncia.
/P
DBTP
EF
FGFJUPT
DPMBUFSBJT
QSPWPDBEPT
QFMPT
DPSUJDPTUFSPJEFT

r
0CTFSWBS
BT
QSFDBVFT
BP
VTP
EF
DPSUJDPTUFSPJEFT

r
FODBNJOIBS
JNFEJBUBNFOUF

VOJEBEF
EF
SFGFSODJB

Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro servio, enviar, por escrito, todas as
informaes disponveis: quadro clnico, tratamento PQT, resultados de exames laboratoriais (baciloscopia e outros), nmero de doses tomadas, se apresentou episdios reacionais,
qual o tipo, se apresentou ou apresenta efeito colateral a alguma medicao, causa provvel
do quadro, entre outras.

Esquemas teraputicos substitutivos

A substituio do esquema padro por esquemas substitutivos dever acontecer, quando necessria, sob orientao de servios de sade de maior complexidade.

358

Hansenase

Tratamento de reaes hansnicas

imprescindvel:
r
EJGFSFODJBS
P
UJQP
EF
SFBP
IBOTOJDB

r
BWBMJBS
B
FYUFOTP
EP
DPNQSPNFUJNFOUP
EF
OFSWPT
QFSJGSJDPT
SHPT
F
PVUSPT

sistemas;
r
JOWFTUJHBS
F
DPOUSPMBS
GBUPSFT
QPUFODJBMNFOUF
DBQB[FT
EF
EFTFODBEFBS
PT
FTUBEPT

reacionais;
r
DPOIFDFS
BT
DPOUSBJOEJDBFT
F
PT
FGFJUPT
BEWFSTPT
EPT
NFEJDBNFOUPT
VUJMJ[BEPT
OP

tratamento da hansenase e em seus estados reacionais;
r
JOTUJUVJS
QSFDPDFNFOUF
B
UFSBQVUJDB
NFEJDBNFOUPTB
F
NFEJEBT
DPBEKVWBOUFT
BEFquadas visando preveno de incapacidades;
r
FODBNJOIBS
PT
DBTPT
HSBWFT
QBSB
JOUFSOBP
IPTQJUBMBS

A ocorrncia de reaes hansnicas no contraindica o incio da PQT, no implica sua
interrupo e no indicao de reincio de PQT se o paciente j houver concludo
seu tratamento.
Nas situaes em que h dificuldade de encaminhamento imediato, aplicar os seguintes procedimentos at a avaliao:
r

0SJFOUBS
SFQPVTP
EP
NFNCSP
BGFUBEP
FN
DBTP
EF
TVTQFJUB
EF
OFVSJUF

r

JOJDJBS
QSFEOJTPOB
OB
EPTF
EF

B
 NHLHEJB
FYDFQDJPOBMNFOUF
EF
 
B
NH
kg peso/dia), conforme avaliao clnica; devem-se tomar precaues quanto a sua
utilizao:
- registro do peso, da presso arterial e da taxa de glicose no sangue, para controle;
- fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongyloides stercoralis, prevenindo a disseminao sistmica desse parasita (tiabendazol
50mg/kg/dia, em 3 tomadas, por 2 dias, ou 1,5g/dose nica; ou albendazol, na
dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos);
- a profilaxia da osteoporose deve ser feita com clcio 1.000mg/dia, vitamina D
400-800UI/dia ou bifosfonatos (por exemplo, alendronato 10mg/dia, administrado com gua, pela manh, em jejum). Recomenda-se que o desjejum ou outra
alimentao matinal ocorra, no mnimo, 30 minutos aps a ingesto do comprimido de alendronato.
O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado por profissionais com
maior experincia ou por unidades de maior complexidade. Ao se encaminhar a pessoa
com hansenase para esse acompanhamento, dever ser utilizada a ficha de referncia/contrarreferncia padronizada pelo municpio, contendo todas as informaes necessrias,
incluindo a data do incio do tratamento, esquema teraputico, nmero de doses administradas e tempo de tratamento.
Geralmente, o tratamento dos estados reacionais ambulatorial e deve ser prescrito e
supervisionado por um mdico.
A Figura 1 apresenta o fluxo do tratamento das reaes hansnicas.

359

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 1 Tratamento das reaes hansnicas

Reaes hansnicas
Reao Tipo 1 ou reversa
Leses antigas mais eritematosas,
edematosas e doloridas; leses novas;
sintomas sistmicos pouco frequentes;
neurite

Reao Tipo 2 ou eritema nodoso

Eritema nodoso, eritema polimorfo; mo e p
reacionais; sintomas sistmicos como febre, mal-estar
e anorexia so frequentes; neurite; irite, iridociclite,
artralgias e glomerulonefrite (proteinria)
Tratamento

Tratamento
Corticosteroides prednisona 1,0 a 1,5mg/
kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige:
controle de presso arterial, glicemia,
presso intraocular, parasitoses intestinais,
infeces intercorrentes e reposio de
clcio

Talidomida: 100 a 400mg/dia

Na imposibilidade de uso de talidomida,
corticosteroides 1,0 a 1,5mg/kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige: controle
de presso arterial, glicemia, presso intraocular,
parasitoses intestinais, infeces intercorrentes e
reposio de clcio
A talidomida proibida para mulheres grvidas ou
em risco de engravidar

Acompanhamento: exame dermatoneurolgico, avaliao neurolgica simplificada a cada 30 dias,

orientao para autocuidado

Melhora
Avaliar a diminuio da
dose do corticoide e/ou
talidomida: orientao
Encaminhar para unidade de
referncia, para avaliar necessidade
de descompresso neural

Evoluo da
reao

Piora

Estados reacionais
graves: internao
hospitalar

NEURITE
Uso de corticosteroide

Reao Tipo 1 (RR)

r
*OJDJBS
QSFEOJTPOB
OB
EPTF
EF

B
 NHLHEJB
FYDFQDJPOBMNFOUF
EF
 
B
NHLH
dia), conforme avaliao clnica;
r
NBOUFS
B
QPMJRVJNJPUFSBQJB
TF
P
EPFOUF
BJOEB
FTUJWFS
FN
USBUBNFOUP
FTQFDDP

r
JNPCJMJ[BS
P
NFNCSP
BGFUBEP
DPN
UBMB
HFTTBEB
FN
DBTP
EF
OFVSJUF
BTTPDJBEB

r
NPOJUPSBS
B
GVOP
OFVSBM
TFOTJUJWB
F
NPUPSB

r
SFEV[JS
B
EPTF
EF
DPSUJDPJEF
DPOGPSNF
SFTQPTUB
UFSBQVUJDB
r
QSPHSBNBS
F
SFBMJ[BS
BFT
EF
QSFWFOP
EF
JODBQBDJEBEFT

Reao Tipo 2 (ENH)
A talidomida a droga de escolha na dose de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade
do quadro (para mulheres em idade frtil, observar a Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003,
que dispe sobre o uso da talidomida, e a Resoluo Anvisa RDC n 11, de 22 de maro de
2011, que dispe sobre o controle da substncia talidomida e do medicamento que a contenha). Na impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona, na dose de 1 a 1,5mg/kg/dia
ou, excepcionalmente, 1,5 a 2mg/kg peso/dia, conforme avaliao clnica:

360

Hansenase

r
NBOUFS
B
125
TF
P
EPFOUF
BJOEB
FTUJWFS
FN
USBUBNFOUP
FTQFDDP

r
JOUSPEV[JS
DPSUJDPTUFSPJEF
FN
DBTP
EF
DPNQSPNFUJNFOUP
OFVSBM
TFHVOEP
P
FTRVFma j referido;
r
JNPCJMJ[BS
P
NFNCSP
BGFUBEP
FN
DBTP
EF
OFVSJUF
BTTPDJBEB

r
NPOJUPSBS
B
GVOP
OFVSBM
TFOTJUJWB
F
NPUPSB

r
SFEV[JS
B
EPTF
EB
UBMJEPNJEB
FPV
EP
DPSUJDPJEF
DPOGPSNF
SFTQPTUB
UFSBQVUJDB
r
QSPHSBNBS
F
SFBMJ[BS
BFT
EF
QSFWFOP
EF
JODBQBDJEBEFT
*OEJDBFT
EB
DPSUJDPUFSBQJB
QBSB
SFBP
EP
UJQP

&/)

r
$POUSBJOEJDBFT

UBMJEPNJEB
r
NVMIFSFT
HSWJEBT
PV
TPC
SJTDP
EF
FOHSBWJEBS
r
QSFTFOB
EF
MFTFT
PDVMBSFT
SFBDJPOBJT
DPN
NBOJGFTUBFT
EF
IJQFSFNJB
DPOKVOUJWBM
DPN

ou sem dor, embaamento visual, acompanhadas ou no de manifestaes cutneas;
r
FEFNB
JOBNBUSJP
EF
NPT
F
QT
NPT
F
QT
SFBDJPOBJT

r
HMPNFSVMPOFGSJUF
PSRVJFQJEJEJNJUF
BSUSJUF
WBTDVMJUFT
FSJUFNB
OPEPTP
OFDSPUJ[BOUF
r
SFBFT
EF
UJQP
FSJUFNB
QPMJNPSGPTNJMF
F
TOESPNF
EF
4XFFUTNJMF
Os casos de reao crnica ou subintrante reao intermitente, cujos surtos so to
frequentes que, antes de terminado um, surge o outro, respondem ao tratamento com corticosteroides e/ou talidomida; porm, to logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda
recrudesce. Isto pode acontecer mesmo na ausncia da doena ativa, e perdurar por muitos
anos aps o tratamento da doena. Nesses casos recomenda-se:
r
PCTFSWBS
B
DPFYJTUODJB
EF
GBUPSFT
EFTFODBEFBOUFT
DPNP
QBSBTJUPTF
JOUFTUJOBM
JOGFDes concomitantes, crie dentria, estresse emocional;
r
BQT
FYDMVJS
BUJWJEBEF
EF
EPFOB
SFDJEJWB

VUJMJ[BS
B
DMPGB[JNJOB
BTTPDJBEB
BP
DPSticosteroide ou talidomida, no seguinte esquema: clofazimina em dose inicial de
300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/dia por mais 30 dias.
&TRVFNB
UFSBQVUJDP
TVCTUJUVUJWP
QBSB
SFBP
EP
5JQP

&/)

r

6UJMJ[BS
B
QFOUPYJGJMJOB
BQT
BMJNFOUBP
OB
EPTF
EF
NHEJB
EJWJEJEB
FN
EPses de 400mg de 8 em 8 horas, associada ou no ao corticoide.

- Pode ser uma opo para os casos onde a talidomida for contraindicada, como
mulheres grvidas e sob risco de engravidar.
- A pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predomnio de vasculites.
- Reduzir a dose conforme resposta teraputica, aps pelo menos 30 dias, observando a regresso dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurolgicos.
5SBUBNFOUP
DJSSHJDP
EBT
OFVSJUFT
Indicado depois de esgotados todos os recursos clnicos para reduzir a compresso
do nervo perifrico por estruturas anatmicas constritivas prximas. O doente dever ser
encaminhado para avaliao em unidade de referncia de maior complexidade, para descompresso neural cirrgica, de acordo com as seguintes indicaes:
r
OFVSJUF
RVF
OP
SFTQPOEF
BP
USBUBNFOUP
DMOJDP
QBESPOJ[BEP
QPS

TFNBOBT

361

Guia de Vigilncia em Sade

r
OFVSJUFT
TVCJOUSBOUFT
PV
SFFOUSBOUFT
r
OFVSJUF
EP
OFSWP
UJCJBM
BQT
BWBMJBP
QPS
TFS
HFSBMNFOUF
TJMFODJPTB
F
OFN
TFNpre responder bem ao corticoide. A cirurgia pode auxiliar na preveno da ocorrncia de lceras plantares.
%PS
OFVSBM
OP
DPOUSPMBEB
FPV
DSOJDB
A dor neuroptica (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inflamatrio, associado ou no compresso neural, ou por sequela da neurite, devendo ser contemplada no
tratamento da neuropatia.
Doentes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora,
devem ser encaminhados aos centros de referncia para o tratamento adequado.
Para doentes com quadro neurolgico de difcil controle, as unidades de referncia
tambm podero adotar protocolo clnico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa (em ambiente hospitalar), na dose de 1g por dia, at melhora acentuada dos sinais
e sintomas, at o mximo de trs pulsos seguidos, quando ser substituda por prednisona
via oral.
Para doentes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora,
podero ser utilizados antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina,
clo-mipramina) ou fenotiaznicos (clorpromazina, levomepromazina) ou anticonvulsivantes (carbamazepina, oxicarbamazepina, gabapentina, topiramato), observando-se as interaes medicamentosas correspondentes.

Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles
tomam a dose supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamentos nas doses a serem autoadministradas em domiclio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliao do doente, esclarecimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se
reforar a importncia do exame dos contatos e agendar o exame clnico e a vacinao dos
contatos. O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno unidade de sade e para o controle da adeso ao tratamento.
Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados em
seus domiclios, no mximo em 30 dias, com o objetivo de manter o tratamento e evitar
o abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o doente deve se submeter reviso
sistemtica por mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa identificao de reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes ou outras intercorrncias, os pacientes devem
ser examinados em intervalos menores.
Tcnicas de autocuidados devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento
mensal, sendo recomendada a organizao de grupos de pacientes e familiares ou outras
pessoas de sua convivncia, que possam apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para

362

Hansenase

evitar piora do dano neural por execuo inadequada. Em todas as situaes, o esforo
realizado pelos doentes deve ser valorizado, para estimular a continuidade das prticas de
autocuidado apoiado.
Casos de hansenase que apresentem outras doenas associadas (aids, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhados s unidades de sade de maior complexidade para avaliao.

Critrios de alta por cura

O encerramento da PQT deve acontecer segundo os critrios de regularidade no
tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema
mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao
do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados aps a alta. Situaes a
serem observadas:
r

$POEVUBT
QBSB
QBDJFOUFT
JSSFHVMBSFT

os que no completaram o tratamento
preconizado PB (6 doses, em at 9 meses) e MB (12 doses, em at 18 meses)
devero ser avaliados quanto necessidade de reincio ou possibilidade de
aproveitamento de doses anteriores, visando finalizao do tratamento dentro
do prazo preconizado.
r

$POEVUBT
QBSB
JOEJDBP
EF
PVUSP
DJDMP
EF
USBUBNFOUP
FN
QBDJFOUFT
.#

para
o doente MB sem melhora clnica ao final das 12 doses de PQT, a indicao de um
segundo ciclo de 12 doses de tratamento dever se basear na associao de sinais de
atividade da doena, mediante exame clnico e correlao laboratorial (baciloscopia
e, se indicada, histopatologia) em unidades de referncia.
Casos MB que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps completar as 12 doses. Esses casos podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de
pele. A maioria desses doentes continuar a melhorar aps a concluso do tratamento com
12 doses; possvel, no entanto, que alguns deles no demonstrem qualquer melhora e, se
isso acontecer, devero ser avaliados em servio de referncia (municipal, regional, estadual
ou nacional) quanto necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.

Situaes ps-alta por cura

Reaes ps-alta por cura
Doentes que, no momento da alta por cura, apresentam reaes ou deficincias sensitivo-motoras e/ou incapacidades devero ser monitorados e orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou dores nos
trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora.
O acompanhamento dos casos aps a alta consiste no atendimento s possveis intercorrncias com pessoas que j concluram o tratamento de PQT.
As pessoas que apresentarem intercorrncias aps a alta devero ser tratadas na unidade bsica de sade, por profissional de sade capacitado, ou em uma unidade de referncia

363

Guia de Vigilncia em Sade

ambulatorial. Somente os casos graves e os que apresentarem reaes reversas graves devero ser encaminhados para hospitalizao. importante diferenciar um quadro de estado
reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais, a pessoa dever receber
tratamento antirreacional, sem reiniciar o tratamento de PQT. No caso de suspeita de recidiva, o doente dever ser encaminhado para um centro de referncia, para confirmao da
recidiva e reincio do tratamento de PQT.
Recidiva
considerado um caso de recidiva aquele que completou com xito o tratamento
de PQT e, depois, desenvolveu novos sinais e sintomas da doena. Os casos de
recidiva em hansenase so raros em pessoas tratadas regularmente, com os esquemas
poliquimioterpicos preconizados. Geralmente, ocorrem em perodo superior a 5 anos
aps a cura, sendo seu tratamento realizado nos servios de referncia (municipal, regional,
estadual ou nacional).
Nos pacientes PB, muitas vezes difcil distinguir a recidiva da reao reversa.
No entanto, fundamental que se faa a identificao correta da recidiva. Quando
se confirma uma recidiva aps exame clnico e baciloscpico , a classificao do
doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento
de PQT adequado.
Nos pacientes MB, a recidiva pode se manifestar como uma exacerbao clnica das
leses existentes e como aparecimento de leses novas. Quando se confirmar a recidiva, o
tratamento de PQT deve ser reiniciado.
$SJUSJPT
DMOJDPT
QBSB
B
TVTQFJP
EF
SFDJEJWB

O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de
exames clnicos e laboratoriais, especialmente a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que
no responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser encaminhados a unidades de referncia, para confirmao de recidiva.
Os critrios clnicos para o diagnstico de recidiva, segundo a classificao operacional, so:
r

1#
indivduo que, aps alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas
reas com alteraes de sensibilidade, leses novas e/ou exacerbao de leses anteriores, que no respondem ao tratamento com corticosteroide por pelo menos
90 dias; e doente com surtos reacionais tardios, geralmente 5 anos aps a alta.
r

.#

indivduo que, aps alta por cura, apresentar: leses cutneas e/ou exacerbao de leses antigas; novas alteraes neurolgicas, que no respondam ao tratamento com talidomida e/ou corticosteroide nas doses e prazos recomendados; baciloscopia positiva ou quadro clnico compatvel com doentes virgens de tratamento;
doentes com surtos reacionais tardios, geralmente 5 anos aps a alta; e aumento do
ndice baciloscpico em 2+, em qualquer stio de coleta, comparando-se com um
exame anterior do doente aps a alta da PQT (se houver), sendo as duas coletas na
ausncia de estado reacional ativo.

364

Hansenase

Apesar da eficcia comprovada dos esquemas de PQT, a vigilncia da resistncia medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referncia devem encaminhar coleta
de material de casos com recidiva confirmada em MB aos centros nacionais de referncia
que realizam essa vigilncia.

Situaes especiais
Hansenase e gestao
Em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas padro de PQT para tratamento da hansenase tm sua
utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico de hansenase e no grvidas
devem receber aconselhamento para planejar a gestao aps a finalizao do tratamento
de hansenase.
As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na defesa contra o M. leprae. Portanto, comum que os primeiros sinais de hansenase, em uma pessoa j infectada, apaream durante a gravidez e no puerprio, quando
tambm podem ocorrer os estados reacionais e os episdios de recidivas. Nas mulheres
portadoras de hansenase, a gestao tende a apresentar poucas complicaes, exceto pela
anemia, comum em doenas crnicas. Os recm-nascidos, porm, podem apresentar a pele
hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao aps o
trmino da exposio PQT.
Hansenase e tuberculose
Deve ser mantido o esquema teraputico apropriado para a tuberculose (lembrando
que, nesse caso, a dose de rifampicina, de 600mg, ser administrada diariamente), acrescido
dos medicamentos especficos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema
padro de PQT:
r
QBSB
PT
DBTPT
1#
BDSFTDFOUBTF
B
EBQTPOB

r
QBSB
PT
DBTPT
.#
BDSFTDFOUBTF
B
EBQTPOB
F
B
DMPGB[JNJOB
BU
P
USNJOP
EP
USBtamento da tuberculose, quando dever ser acrescida a rifampicina do esquema
padro da hansenase;
r
QBSB
PT
DBTPT
RVF
OP
VUJMJ[BN
B
SJGBNQJDJOB
OP
USBUBNFOUP
EB
UVCFSDVMPTF
QPS

contraindicao dessa droga, utiliza-se o esquema substitutivo prprio para esses
casos, no tratamento da hansenase;
r
QBSB
PT
DBTPT
RVF
OP
VUJMJ[BN
B
SJGBNQJDJOB
OP
USBUBNFOUP
EB
UVCFSDVMPTF
QPS

resistncia do Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utiliza-se o esquema padro de PQT da hansenase.
Hansenase e infeco pelo HIV e/ou aids
Deve ser mantido o esquema de PQT, de acordo com a classificao operacional. Especial
ateno deve ser dada s reaes hansnicas que podem ocorrer com maior gravidade.

365

Guia de Vigilncia em Sade

Hansenase e outras doenas

Em casos de associao da hansenase com doenas hepticas, renais ou hematolgicas, a escolha do melhor esquema teraputico para tratar a hansenase dever ser discutida
com especialistas das referidas reas.

Preveno e tratamento de incapacidades fsicas

A principal forma de prevenir a instalao de deficincias e incapacidades fsicas o
diagnstico precoce. A preveno de deficincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento de PQT. As aes de preveno de incapacidades e deficincias fazem parte da rotina dos servios de sade e so recomendadas para
todos os pacientes (Figura 2).
Figura 2 Avaliao de incapacidades na hansenase
Paciente faz avaliao neurolgica simplificada e/ou
avaliao do grau de incapacidade

AUTOCUIDADO

Presena de
incapacidades (olhos,
mos ou ps)?

SIM

NO

GRAU 0
GRAU 1

GRAU 2

Avaliaes peridicas:
orientaes e autocuidado

Avaliaes peridicas:
orientaes; autocuidado
curativo; exerccios;
medicamentos; e cirurgias
reparadoras

A avaliao neurolgica deve ser realizada:

r

OP
JODJP
EP
USBUBNFOUP

r

B
DBEB

NFTFT
EVSBOUF
P
USBUBNFOUP
TF
OP
IPVWFS
RVFJYBT

r

TFNQSF
RVF
IPVWFS
RVFJYBT
UBJT
DPNP
EPS
FN
USBKFUP
EF
OFSWPT
GSBRVF[B
NVTDVMBS

incio ou piora de queixas parestsicas;
r

OP
DPOUSPMF
QFSJEJDP
EF
QBDJFOUFT
FN
VTP
EF
DPSUJDPJEFT
FN
FTUBEPT
SFBDJPOBJT
F

neurites;
r

OB
BMUB
EP
USBUBNFOUP


r

OP
BDPNQBOIBNFOUP
QTPQFSBUSJP
EF
EFTDPNQSFTTP
OFVSBM
DPN



F

EJBT

366

Hansenase

Autocuidados
A preveno das incapacidades fsicas realizada por meio de tcnicas simples e orientao ao doente para a prtica regular de autocuidado apoiado. So procedimentos, tcnicas
e exerccios que o prprio indivduo, devidamente apoiado, incentivado e capacitado, dever realizar regularmente no prprio domiclio e em outros ambientes, durante o tratamento
e aps a alta, para prevenir incapacidades e deformidades fsicas decorrentes da hansenase.
Os pacientes devem ser orientados a fazer a autoinspeo diria e, se necessrio, estimulados a usar proteo, especialmente para os olhos, nariz, mos e ps.

Indicao de cirurgia de reabilitao

Pacientes com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e lagoftalmo, bem como outras incapacidades, tais como madarose superciliar, desabamento
da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha e atrofia cutnea da face, devero ser encaminhados para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de referncia
especializados, de acordo com os seguintes critrios: ter completado o tratamento de PQT;
e estar sem apresentar estados inflamatrios reacionais e/ou uso de medicamentos antirreacionais h pelo menos 1 ano.

Caractersticas epidemiolgicas
A Organizao Mundial da Sade informa que 105 pases e territrios reportaram casos
de hansenase durante o primeiro quadrimestre de 2012, mostrando uma prevalncia mundial da doena de 181.941 casos em tratamento. O nmero de casos novos detectados em todo
o mundo em 2011 foi de aproximadamente 219.075. O Brasil ocupou em 2012 a segunda posio em nmero de casos novos de hansenase, com 33.303, correspondendo a 15,4%. A primeira posio est com a ndia, com 126.800 casos novos, o que corresponde a 57,8% do total.
No Brasil, no perodo de 2003 a 2013, houve reduo de 68,5% do coeficiente de prevalncia de hansenase. Em 2013 esse indicador foi de 1,42 casos/10.000 hab., correspondendo a 28.445 casos em tratamento. Entretanto, a prevalncia de hansenase ainda apresenta
importantes variaes regionais e estaduais. As regies e estados do Sul e Sudeste (exceto
Esprito Santo) apresentaram nveis de eliminao da doena como problema de sade pblica. Nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, (exceto Rio Grande do Norte e Distrito
Federal) ainda h coeficientes elevados, sobretudo nos estados do Mato Grosso, Tocantins,
Maranho, Rondnia e Par.
Em 2013, o coeficiente de deteco geral de casos novos foi de 15,44/100.000 hab., o
que corresponde um padro de alta endemicidade. A reduo desse coeficiente de 2003 a
2013 foi de 47,42%. Os coeficientes de deteco da hansenase apresentam tendncia de
reduo no Brasil, mas ainda com patamares muito altos nas regies Norte e Centro Oeste,
com coeficientes mdios de 35,89/100.000 hab. e 38,59/100.000 hab., respectivamente. A regio Nordeste apresenta situao de endemicidade muito alta, com mdia de 23,79/ 100.000
hab. As regies Sudeste e Sul apresentam parmetros mdios de endemicidade, com coeficientes de, respectivamente, 5,58/100.000 hab. e 4,08/100.000 hab.

367

Guia de Vigilncia em Sade

O coeficiente de deteco em menores de 15 anos prioridade da poltica atual da hansenase no pas, por indicar focos de infeco ativos e transmisso recente. Por isso, estratgia como a Campanha Nacional de Hansenase e Geo-helmintases realizada em 2013 teve
como um dos objetivos identificar casos suspeitos de hansenase em escolares do ensino
pblico fundamental. Em 2013, esse coeficiente foi de 5,03/100.000 hab., o que corresponde
a 2.439 casos novos nessa faixa etria e um parmetro de endemicidade muito alto. No pas,
a reduo desse coeficiente de 2003 a 2013 foi de 36,96%.
A maior carga da hansenase, representada tanto pelo nmero de doentes em tratamento quanto pelo nmero de casos diagnosticados com leses incapacitantes, se localiza
em espaos geogrficos delimitados, que incluem os estados do entorno do ecossistema
amaznico, em rea da Amaznia legal brasileira e as regies metropolitanas das capitais
dos estados, exceto todos os da regio Sul, Sudeste (Belo Horizonte e So Paulo), Centro
Oeste (Braslia e Campo Grande) e no Nordeste (Natal).
O coeficiente de grau 2 de incapacidade fsica estima a transcendncia da doena e sinaliza a condio de acesso e de diagnstico precoce da doena. Em 2013 essa incapacidade
ocorreu em 1.996 casos novos, o que corresponde a 0,99 a cada 100.000 hab.
Em 2013 o percentual de examinados dentre os contatos intradomiciliares de casos
novos de hansenase registrados, nos anos das coortes, foi de 75,10%.
Quanto ao recorte raa/cor em 2010, o coeficiente de deteco de casos novos de hansenase na populao negra (pretos e pardos) foi de 23,62/100.000 hab., correspondendo a 22.863
casos novos, enquanto que para a populao geral do pas foi de 18,22/100.000 hab. (34.894
casos novos). Esses coeficientes correspondem, respectivamente, a parmetros de endemicidade
muito alto e alto. A proporo de casos na populao negra entre os casos novos diagnosticados
foi de 65,5%. O percentual de cura nas coortes de casos novos na populao negra foi de 79% e
na populao geral, incluindo todas as entradas de raa/cor, foi de 82,6%.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
%FUFDUBS
F
USBUBS
QSFDPDFNFOUF
PT
DBTPT
OPWPT
QBSB
JOUFSSPNQFS
B
DBEFJB
EF
USBOTmisso e prevenir as incapacidades fsicas.
r
&YBNJOBS
F
PSJFOUBS
DPOUBUPT
JOUSBEPNJDJMJBSFT
EF
DBTPT
OPWPT
EF
IBOTFOBTF
DPN

enfoque na deteco em fase inicial da doena e reduo das fontes de transmisso.
r
&YBNJOBS
F
PSJFOUBS
PT
JOEJWEVPT
RVF
SFTJEFN
FN
SFBT
EF
FMFWBEB
FOEFNJDJEBEF

(reas territoriais de maior risco), com enfoque na deteco precoce e reduo das
fontes de transmisso.

Definio de caso
Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais cardinais:
r
NBODIB
FPV
SFB T

EB
QFMF
DPN
BMUFSBP
QFSEB

EF
TFOTJCJMJEBEF
DBSBDUFSTUJDB
EB

hansenase;

368

Hansenase

r
BDPNFUJNFOUP
EF
OFSWP T

QFSJGSJDP T

DPN
PV
TFN
FTQFTTBNFOUP
BTTPDJBEP
B
BMteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; e
r
CBDJMPTDPQJB
QPTJUJWB
EF
FTGSFHBP
JOUSBESNJDP
Caso novo de hansenase refere-se pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento
especfico.

Notificao
A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional
e investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiolgica de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao da
Hansenase do Sinan, que deve ser preenchida por profissional de sade, no local em que o
paciente foi diagnosticado. A notificao deve seguir o fluxo do Sinan estabelecido para cada
unidade de sade, permanecendo uma cpia no pronturio.

Investigao
Roteiro da investigao
A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles
que convivem ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. A partir do
diagnstico de um caso de hansenase, deve ser feita, de imediato, a investigao epidemiolgica. As pessoas que vivem com o doente correm maior risco de ser infectadas e de adoecer do que a populao geral. A entrada do caso suspeito de hansenase deve se dar pela
unidade bsica de sade, porta de entrada ao Sistema nico de Sade (SUS).
*EFOUJDBP
EP
QBDJFOUF
O modo de entrada outros reingressos representa situaes em que o paciente recebeu algum tipo de sada, a exemplo de abandono, e retorna requerendo tratamento especfico para hansenase exceo dos casos de recidiva. Outras entradas possveis so transferncia do mesmo municpio (outra unidade), transferncia de outro municpio (mesma
Unidade da Federao UF), transferncia de outro estado, transferncia de outro pas e
recidiva. Para recidiva, ver item sobre investigao de recidivas.
$PMFUB
EF
EBEPT
DMOJDPT
F
FQJEFNJPMHJDPT
Os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e
pelas esferas municipal, estadual e federal do sistema de sade. A anlise dos dados permitir conhecer a distribuio espacial dos casos, por sexo, faixa etria, classificao operacional, e avaliar a tendncia da endemia.
"DPNQBOIBNFOUP
EF
DBTP
Informaes relativas ao acompanhamento do caso so teis para a avaliao da efetividade do tratamento e da qualidade da ateno.

369

Guia de Vigilncia em Sade

Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados nos

domiclios em no mximo 30 dias, buscando-se a continuidade do tratamento at a cura.
No ato do comparecimento unidade de sade, para receber a medicao especfica preconizada de modo supervisionado, o paciente deve ser avaliado por um mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico, objetivando avaliar a evoluo
clnica da doena, identificar reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos em
uso, e surgimento de dano neural.
Recomenda-se aproveitar a presena do doente na unidade de sade para agendar os
contatos intradomiciliares para exame clnico, orientao e administrao da vacina BCG,
conforme preconizado.
O arquivamento dos pronturios dos casos de hansenase, em registro nas unidades,
deve obedecer aos processos administrativos internos da organizao institucional. importante reiterar que constem do pronturio os seguintes formulrios:
r
DQJB
EB
'JDIB
EF
/PUJGJDBP*OWFTUJHBP

r
QSPUPDPMP
DPNQMFNFOUBS
EF
EJBHOTUJDP
EF
IBOTFOBTF
FN
NFOPSFT
EF

BOPT
EF

idade;
r
GPSNVMSJP
QBSB
BWBMJBP
EP
HSBV
EF
JODBQBDJEBEF

r
GPSNVMSJP
QBSB
BWBMJBP
OFVSPMHJDB
TJNQMJGJDBEB

r
GPSNVMSJP
EF
WJHJMODJB
EF
DPOUBUPT
JOUSBEPNJDJMJBSFT
EF
IBOTFOBTF
r
PVUSPT
GPSNVMSJPT
RVF
TF
GJ[FSFN
OFDFTTSJPT
QBSB
P
BDPNQBOIBNFOUP
FGJDJFOUF
EPT

doentes.
Informaes sobre a evoluo clnica e psicossocial, administrao das doses supervisionadas e vigilncia de contatos devero constar do registro regular, no pronturio de
todos os doentes.
Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam
atualizao das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, mediante o preenchimento do Boletim de Acompanhamento de casos do Sinan.
O municpio responsvel por imprimir e enviar mensalmente, s unidades de sade,
o Boletim de Acompanhamento com o nome dos pacientes notificados, para atualizao
das informaes. Aps atualizao, as unidades de sade devero devolv-lo vigilncia
epidemiolgica para a digitao no Sinan. As alteraes dos casos no Sinan s podero ser
feitas no primeiro nvel informatizado.
O Boletim de Acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de sade ao final de cada ms, ao nvel hierrquico superior, preenchido com as seguintes informaes: data do ltimo comparecimento; classificao operacional atual; esquema teraputico atual; nmero de doses de PQT/OMS administradas; nmero de contatos examinados;
e, em caso de encerramento do caso, tipo de encerramento, data do encerramento e o grau
de incapacidade na alta por cura.
&ODFSSBNFOUP
EF
DBTP
O encerramento da PQT (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de
regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada

370

Hansenase

esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados ps-alta. Para pacientes
PB, o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas em at 9 meses. Na 6 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e avaliao do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Para MB, o
tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
A sada por abandono de tratamento deve ser informada quando o doente que ainda
no concluiu o tratamento no compareceu ao servio de sade nos ltimos 12 meses, independentemente da classificao operacional. Outros encerramentos possveis so transferncia para o mesmo municpio, para outro municpio, para outro estado, para outro pas,
bito por hansenase ou por outra causa, como erro diagnstico.
A Figura 3 apresenta o acompanhamento de caso confirmado da hansenase.
Figura 3 Acompanhamento de caso confirmado
Caso confirmado de hansenase

5 leses

>5 leses

Baciloscopia negativa

Baciloscopia negativa
ou positica

Classificar

Classificar

paucibacilar (PB)

multicibacilar (MB)

A baciloscopia, sempre que disponvel,

deve ser realizada
Observe-se que o resultado negativo
da baciloscopia no exclui o
diagnstico

Iniciar tratamento:

Iniciar tratamento:

Poliquimioterapia(PQT)/PB/06 doses

Poliquimioterapia/MB/12 doses

Fornecer orientaes ao paciente, preencher Ficha de Investigao/Notificao da Hansenase e notificar o

caso; examinar contatos intradomiciliares; realizar avaliao neurolgica simplificada e avaliar o grau de
incapacidade fsica; solicitar exames complementares; fornecer 1 dose supervisionada e agendar 2 dose
supervisionada

Acompanhamento: orientar sistematicamente o paciente; fornecer dose supervisionada mensal; realizar

visita domiciliar em caso de irregularidade no tratamento e, se necessrio, fornecer poliquimioterapia no
domiclio; manter sistema de aprazamento e controle das doses supervisionadas; realizar educao em sade
para os familiares e atualizar, mensalmente, Boletim de Acompanhamento de casos

CRITRIO DE ALTA POR CURA

Paciente PB: 6 doses supervisionadas em at 9 meses
Paciente MB: 12 doses supervisionadas em at 18 meses

Orientar quanto alta do paciente, avaliar o grau de incapacidade fsica e informar a alta no Boletim de
Acompanhamento mensal do caso

371

Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia de casos em menores de 15 anos de idade

As unidades de sade dos municpios, diante de um caso suspeito de hansenase em
menores de 15 anos de idade, devem preencher o Protocolo Complementar de Investigao
Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 Anos (PCID<15). Se confirmado
o caso, a unidade de sade deve remeter esse protocolo Secretaria Municipal da Sade (SMS), juntamente com a Ficha de Notificao/Investigao da Hansenase, anexando
cpia no pronturio. A SMS, mediante a anlise do PCID<15 encaminhada pela unidade
de sade, deve avaliar a necessidade de promover a investigao/validao do caso ou de
referenci-lo para servios com profissionais mais experientes ou referncia regional/estadual, para confirmao do diagnstico.
O Programa de Controle da Hansenase (PCH) no nvel estadual, ao identificar o caso
no sistema de informao, deve confirmar o preenchimento do PCID<15 pela SMS ou Regional de Sade responsvel; ou solicitar cpia do PCID<15, quando necessrio, para avaliar a necessidade de confirmao diagnstica.
Vigilncia de recidivas
Diante de um caso suspeito de recidiva, a unidade de sade do municpio responsvel
deve preencher a Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva e encaminhar o caso para
a unidade de referncia mais prxima. Uma vez confirmado o diagnstico, a unidade de
sade deve remeter a ficha para a SMS, juntamente com a Ficha de Notificao/Investigao
da Hansenase, anexando cpia no pronturio do paciente.
A Secretaria Estadual de Sade (SES), por meio do Programa Estadual de Controle da
Hansenase, ao identificar um caso de recidiva no sistema de informao, deve confirmar
o preenchimento da ficha ou solicitar sua cpia Secretaria Municipal de Sade (SMS) ou
Regional de Sade responsvel, quando necessrio, para avaliar a necessidade de confirmao diagnstica.
A SMS e a SES, mediante a anlise dessa ficha, devem avaliar a necessidade de promover a validao do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais experientes, referncias regionais/estaduais, para confirmao do diagnstico.
Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e
municipais investiguem mensalmente as entradas por recidiva no Sinan e a utilizao do
formulrio de intercorrncias aps a alta.
As unidades de referncia devem avaliar a possibilidade de resistncia medicamentosa nesses casos, e encaminhar material para exames laboratoriais nos centros nacionais
de referncia.
A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia
que procedeu confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem
complicao devero ser contrarreferenciados, para tratamento e acompanhamento na
unidade bsica.

372

Hansenase

Classificao dos indicadores de monitoramento do programa

Indicadores so aproximaes quantificadoras de um determinado fenmeno. Podem
ser usados para ajudar a descrever determinada situao e para acompanhar mudanas ou
tendncias em um perodo de tempo.
Os indicadores de sade permitem a comparabilidade entre diferentes reas ou diferentes momentos, e fornecem subsdios ao planejamento das aes de sade. Os indicadores para o monitoramento da hansenase constam dos Quadros 8a e 8b.
Quadro 8a Indicadores de monitoramento e avaliao da hansenase
Indicador

Coeficiente de deteco
anual de casos novos de
hansenase por 100.000
hab.

Construo
Numerador: casos novos residentes em
determinado local e diagnosticados no
ano da avaliao
Denominador: populao total residente,
no mesmo local e perodo
Fator de multiplicao: 100.000

Coeficiente de deteco
anual de casos novos
de hansenase, na
populao de 0 a 14
anos, por 100.000 hab.

Numerador: casos novos em menores

de 15 anos de idade residentes em
determinado local e diagnosticados no
ano da avaliao
Denominador: populao de 0 a 14 anos
de idade, no mesmo local e perodo

Utilidade
Medir fora
de morbidade,
magnitude e
tendncia da
endemia

Coeficiente anual
de prevalncia de
hansenase por 10.000
hab.

Numerador: casos novos com grau 2

de incapacidade fsica no diagnstico,
residentes em determinado local e
detectados no ano da avaliao
Denominador: casos novos com grau de
incapacidade fsica avaliado, residentes
no mesmo local e perodo

a
b

Muito alto: 20,00 a 39,99/100.000 hab.

Alto: 10,00 a 19,99 /100.000 hab.
Mdio: 2,00 a 9,99 /100.000 hab.
Baixo: <2,00/100.000 hab.

Muito alto: 5,00 a 9,99/100.000 hab.

Alto: 2,50 a 4,99/100.000 hab.
Mdio: 0,50 a 2,49/100.000 hab.
Baixo: <0,50/100.000 hab.

Avaliar a efetividade
das atividades da
deteco oportuna
e/ou precoce de
casos

Alto: 10%
Mdio: 5-9,9%
Baixo: <5%

Fator de multiplicao: 100

Numerador: casos residentes em
determinado local e em tratamento, em
31/12 do ano de avaliao
Denominador: populao total residente,
no mesmo local e ano de avaliao

Hiperendmico: 20,0/10.000 hab.

Medir a magnitude
da endemia

Numerador: casos com grau 2 de

incapacidade fsica na alta por cura,
residentes em determinado local e
curados no ano da avaliao
Denominador: casos com grau de
incapacidade fsica avaliado na alta por
cura, no mesmo local e perodo
Fator de multiplicao: 100

Muito alto: 10,0 a 19,9/10.000 hab.

Alto: 5,0 a 9,9/10.000 hab.
Mdio: 1,0 a 4,9/10.000 hab.
Baixo: <1,0/10.000 hab.

Fator de multiplicao: 10.000

Proporo de casos de
hansenase curados com
grau 2 de incapacidade
fsica entre os casos
avaliados no momento
da alta por cura, no
anoa,b

Hiperendmico: 40,0/100.000 hab.

Hiperendmico: 10,00/100.000 hab.

Medir fora da
transmisso recente
da endemia e sua
tendncia

Fator de multiplicao: 100.000

Proporo de casos de
hansenase com grau
2 de incapacidade
fsica no momento do
diagnstico, entre os
casos novos detectados e
avaliados no ano

Parmetros

Avaliar a
transcendncia da
doena e subsidiar
a programao de
aes de preveno
e tratamento de
incapacidades, aps
a alta por cura

Alto: 10%
Mdio: 5-9,9%
Baixo: <5%

Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devero ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnstico.
Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou igual a 75%.

373

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 8b Indicadores da qualidade das aes e servios

Indicadores da qualidade das aes e servios (operacionais)
Indicador

Construo

Utilidade

Parmetros

Proporo de casos novos

de hansenase com o grau
de incapacidade fsica
avaliado no diagnstico

Numerador: casos novos de hansenase

com o grau de incapacidade fsica avaliado
no diagnstico, residentes em determinado
local e detectados no ano da avaliao
Denominador: casos novos de hansenase
residentes no mesmo local e diagnosticados
no ano da avaliao
Fator de multiplicao: 100

Medir a qualidade do atendimento

nos servios de sade e monitorar
os resultados das aes da
Programao de Aes em
Vigilncia em Sade

Bom: 90%
Regular: 75-89,9%
Precrio: <75%

Proporo de cura de
hansenase entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa,b

Numerador: casos novos residentes em

determinado local, diagnosticados nos anos
das coortes e curados at 31/12 do ano da
avaliao
Denominador: total de casos novos
residentes no mesmo local e diagnosticados
nos anos das coortes
Fator de multiplicao: 100

Avaliar a qualidade da ateno e do

acompanhamento dos casos novos
diagnosticados at a completitude
do tratamento
Monitorar o Pacto pela Vida
(Portaria GM/MS n 325, de 21 de
fevereiro de 2008)

Bom: 90%
Regular: 75-89,9%
Precrio: <75%

Proporo de casos curados

no ano, com grau de
incapacidade fsica avaliado

Numerador: casos curados no ano, com

o grau de incapacidade fsica avaliado por
ocasio da cura, residentes em determinado
local
Denominador: total de casos curados no
ano, residentes no mesmo local
Fator de multiplicao: 100

Medir a qualidade do atendimento

nos servios de sade e monitorar o
resultado das aes da Programao
de Aes em Vigilncia em Sade

Bom: 90%
Regular: 75-89,9%
Precrio: <75%

Proporo de examinados
entre os contatos
intradomiciliares registrados
referentes aos casos novos
de hansenase no ano

Numerador: contatos intradomiciliares

examinados referentes aos casos novos,
residentes em determinado local, e
diagnosticados no ano de avaliao
Denominador: total de contatos
intradomiciliares registrados referentes aos
casos novos, residentes no mesmo local e
diagnosticados no ano de avaliao
Fator de multiplicao: 100

Avaliar a capacidade dos servios

em realizar a vigilncia de contatos
intradomiciliares de casos novos de
hansenase, para deteco de novos
casos
Monitorar o resultado das aes
da Programao de Aes em
Vigilncia em Sade

Bom: 75%
Regular: 50-74,9%
Precrio: <50%

Proporo de casos de
hansenase em abandono de
tratamento, entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa

Numerador: casos residentes em

determinado local, informados como
abandono, entre os casos novos
diagnosticados nos anos das coortes
Denominador: total de casos novos
residentes no mesmo local e diagnosticados
nos anos das coortes
Fator de multiplicao: 100

Avaliar a qualidade da ateno e do

acompanhamento dos casos novos
diagnosticados, at a completitude
do tratamento

Bom: <10%
Regularr: 10-24,9%
Precrio: 25%

Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devero ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnstico.
Os anos das coortes so diferenciados conforme a classificao operacional e a data de diagnstico de hansenase: paucibacilar (todos os casos novos paucibacilares
diagnosticados 1 ano antes do ano da avaliao); e multibacilar (todos os casos novos multibacilares diagnosticados 2 anos antes do ano da avaliao).
a

Os indicadores apresentados nos quadros acima podem ser classificados em dois grupos, de acordo com o tipo de avaliao a que se destinam.
r
*OEJDBEPSFT
FQJEFNJPMHJDPT
medem a magnitude ou transcendncia do problema
de sade pblica. Referem-se, portanto, situao verificada na populao ou no meio
ambiente, em um dado momento ou determinado perodo. Exemplo: coeficiente de
deteco de casos e proporo de casos com deformidades detectados no ano.
r
*OEJDBEPSFT
PQFSBDJPOBJT
medem o trabalho realizado, seja em funo da qualidade ou da quantidade. Exemplo: proporo de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados referentes aos casos novos de hansenase no ano.

374

Hansenase

Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na UF, independentemente do local de deteco e/ou tratamento. O planejamento das
atividades de hansenase um instrumento de sistematizao de nvel operativo que perpassa
todas as aes, desde o diagnstico situacional, passando pela estratgia de interveno e monitorizao, at a avaliao dos resultados alcanados.

Medidas de preveno e controle

Detectar precocemente casos
A procura dos casos de hansenase deve se dar na assistncia prestada populao
nas unidades de sade dos municpios brasileiros. Na consulta clnica para qualquer outra
doena, deve-se observar a presena de leses dermatolgicas e relatos feitos pelo usurio
sobre a presena de reas com alterao de sensibilidade. A descoberta de caso de hansenase feita por deteco ativa e passiva, mediante as seguintes aes:
r
CVTDB
TJTUFNUJDB
EF
EPFOUFT
r
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
EF
DPOUBUPT
r
FYBNF
EF
DPMFUJWJEBEF
DPN
JORVSJUPT
F
DBNQBOIBT
r
FYBNF
EBT
QFTTPBT
RVF
EFNBOEBN
FTQPOUBOFBNFOUF
PT
TFSWJPT
HFSBJT
EF
VOJEBEF
EF

sade, por outros motivos que no sinais e sintomas dermatolgicos ou neurolgicos;
r
FYBNF
EF
HSVQPT
FTQFDGJDPT
FN
QSJTFT
RVBSUJT
FTDPMBT
F
EF
QFTTPBT
RVF
TF
TVCmetem a exames peridicos, entre outros;
r
NPCJMJ[BP
EB
DPNVOJEBEF
BETUSJUB

VOJEBEF
QSJODJQBMNFOUF
FN
SFBT
EF
BMUB

magnitude da doena, para que as pessoas demandem os servios de sade sempre
que apresentarem sinais e sintomas suspeitos.
Em todas essas situaes, deve-se realizar o exame dermatoneurolgico para o diagnstico de hansenase.
Para que o diagnstico da hansenase seja feito oportunamente, existem condies
importantes, referentes populao, s unidades de sade e aos profissionais de sade, conforme a seguir.
r
"
QPQVMBP
EFWF
DPOIFDFS
PT
TJOBJT
F
TJOUPNBT
EB
EPFOB
F
FTUBS
JOGPSNBEB
EF
RVF

a hansenase tem cura mediante tratamento, e estar motivada a busc-lo nas unidades de sade de seu municpio.
r
"T
VOJEBEFT
EF
TBEF
EFWFN
UFS
TFVT
TFSWJPT
PSHBOJ[BEPT
QBSB
EFTFOWPMWFS
BT
BUJWJdades da hansenase, garantindo o acesso da populao a eles.
r
0T
QSPGJTTJPOBJT
EF
TBEF
EFWFN
FTUBS
DBQBDJUBEPT
QBSB
SFDPOIFDFS
PT
TJOBJT
F
TJOUPmas da doena, ou seja, treinados para diagnosticar e tratar os casos de hansenase,
como tambm para realizar aes de promoo da sade.

Garantir tratamento especfico

Os medicamentos devem estar disponveis em todas as unidades bsicas de sade de
municpios endmicos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses
preconizado, segundo o esquema teraputico administrado.

375

Guia de Vigilncia em Sade

Realizar a investigao epidemiolgica de contatos

O domiclio apontado como importante ambiente de transmisso da doena. A investigao epidemiolgica nesse espao fundamental para a descoberta de casos entre
aqueles que convivem ou conviveram com o doente, como estratgia para a reduo da carga da doena. Para fins operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer
pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos 5 anos.
A vigilncia de contatos consiste na investigao de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados, devendo ser realizada:
r
BOBNOFTF
EJSJHJEB
B
TJOBJT
F
TJOUPNBT
EB
IBOTFOBTF
r
FYBNF
EFSNBUPOFVSPMHJDP
FYBNF
EB
TVQFSGDJF
DPSQPSBM
F
QBMQBP
EF
OFSWPT

r
DIFDBHFN
EB
QSFTFOB
EF
DJDBUSJ[
EF
#$(
r
SFQBTTF
EF
PSJFOUBFT
BP
DPOUBUP
JOUSBEPNJDJMJBS
TPCSF
QFSPEP
EF
JODVCBP
USBOTmisso, e sinais e sintomas precoces da hansenase; e sobre seu eventual aparecimento, indicando, nesses casos, a procura da unidade de sade.
Vacinaao BCG (bacilo de Calmette-Gurin)
Se o contato apresenta leses suspeitas de hansenase, deve-se encaminh-lo para consulta mdica e, se for indene, orientar sobre a doena e encaminhar para aplicao intradrmica de BCG, que dever ser aplicada nos contatos intradomiciliares sem presena de
sinais e sintomas de hansenase, no momento da avaliao, independentemente de serem
contatos de casos PB ou MB. A aplicao da vacina BCG depende da histria vacinal e segue os seguintes critrios:
r
OB
BVTODJB
EF
DJDBUSJ[
BQMJDBS
EVBT
EPTFT
EF
#$(
DPN
JOUFWBMP
NOJNP
EF

NFTFT
r
OB
QSFTFOB
EF
VNB
DJDBUSJ[
GB[TF
VNB
EPTF
EF
#$(

r
OB
FYJTUODJB
EF
EVBT
DJDBUSJ[FT
OP
BQMJDBS
#$(
Todo contato de hansenase deve receber a orientao de que a BCG no uma
vacina especfica para esse agravo, sendo destinada, prioritariamente, aos contatos
intradomiciliares.
Contatos intradomiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados,
no necessitam da aplicao de outra dose de BCG.
Contatos intradomiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados
com a 1a dose, devem seguir as seguintes instrues: sem cicatriz, prescrever uma dose; com
uma cicatriz de BCG, prescrever uma dose; com duas cicatrizes de BCG, no prescrever
nenhuma dose.
Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomendase aplicar uma dose, independentemente da idade.
importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente expostos ao
HIV e outras situaes de imunodepresso, incluindo corticoterapia. Para pessoas vivendo
com HIV/aids, devem-se seguir as recomendaes especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou atenuados.

376

Hansenase

Prevenir e tratar as incapacidades fsicas

Todos os casos de hansenase, independentemente da forma clnica, devero ser avaliados quanto ao grau de incapacidade no momento do diagnstico e, no mnimo, uma vez
ao ano, inclusive na alta por cura.

Bibliografia
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo - RDC n 11, de 22 de maro
de 2011. Dispe sobre o controle da substncia Talidomida e do medicamento que a
contenha. %JSJP
0DJBM
EB
6OJP, Poder Executivo, Braslia, DF, volume, n. 57, 24
mar. 2011. Seo 1, p. 79.
______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 3.125, de 7 de outubro de
2010. Aprova as Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da hansenase. %JSJP

0DJBM
EB
6OJP, , Poder Executivo, Braslia, DF, 7 out. 2010. Seo 1, pgina 55-60.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica (Brasil). Caderno 7: Hansenase, Paracoccidioidomicose e Tuberculose. In: ______. (VJB
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB. 7. ed. Braslia, 2010. p. 1-28.
ESPRITO SANTO. Secretaria de Estado da Sade. %JSFUSJ[FT
EF
IBOTFOBTF. Vitria,
2008. 112 p.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. "UFOP

TBEF
EP
BEVMUP: hansenase.
Belo Horizonte, 2006. 62 p.
RIO DE JANEIRO (Cidade). Secretaria Municipal de Sade.
-JOIB
EF
DVJEBEP
EB
IBOTF
OBTF. Rio de Janeiro, 2010. 51 p.

377

Tuberculose

TUBERCULOSE
CID 10: A15 a A19

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa e transmissvel, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta
prioritariamente os pulmes, embora possa acometer outros rgos e sistemas.

Sinonmia
Peste cinzenta; tsica pulmonar; doena do peito.

Agente etiolgico
A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espcies que integram o
complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti,
M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitrio, a espcie mais
importante a M. tuberculosis.
O M. tuberculosis (tambm conhecido como bacilo de Koch) um bacilo lcool-cido
resistente (BAAR), fino, ligeiramente encurvado, que possui de 1 a 4 micra de comprimento. parasita intracelular aerbio. No produz toxinas conhecidas. Sua multiplicao lenta
e apresenta inmeros antgenos em sua superfcie.

Reservatrio
O principal reservatrio o ser humano. Outros possveis reservatrios so gado bovino, primatas, aves e outros mamferos.
Em alguns locais, o M. bovis assume o papel de principal agente etiolgico causador da
tuberculose e apresenta-se de forma idntica ao M. tuberculosis, com maior frequncia
na forma ganglionar e outras extrapulmonares. A ocorrncia mais frequente em
comunidades que consomem leite e derivados no pasteurizados ou fervidos de
rebanho bovino infectado, em pacientes que residem em reas rurais e profissionais do
campo (veterinrios, ordenhadores, funcionrios de matadouros, entre outros). Uma
vez confirmada a contaminao humana, os servios de vigilncia sanitria devem ser
informados imediatamente, para atuar na identificao precoce das fontes de infeco e
no controle de infeco, prevenindo assim a ocorrncia de novos casos.

Modo de transmisso
A tuberculose uma doena de transmisso area: ocorre a partir da inalao de aerossis, produzidos pela tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose de vias areas
(tuberculose pulmonar ou larngea). Somente pessoas com tuberculose ativa transmitem
a doena.

379

Guia de Vigilncia em Sade

Os casos bacilferos, ou seja, que tm baciloscopia de escarro (exame de microscopia

que permite a visualizao de bacilos diretamente no escarro) positivo so os principais
responsveis pela manuteno da cadeia de transmisso. Durante um ano, numa comunidade, uma pessoa com baciloscopia de escarro positiva infecta, em geral, de 10 a 15 pessoas.
Bacilos que se depositam em roupas, lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossis e, por isso, no desempenham papel importante na transmisso da doena.
possvel que o contgio ocorra a partir de outros modos de transmisso como, por exemplo, pela ingesto de leite no pasteurizado contaminado, pela inoculao direta e pela via transplacentria. No entanto, estes eventos so raros.

Perodo de latncia
Em situaes metabolicamente desfavorveis para o bacilo diminuio da pO2 ou pH
baixo no rgo em que est alojado e durante a ao de medicamentos para o tratamento da
tuberculose) , o M. tuberculosis pode entrar em estado de latncia, multiplicando-se muito
lentamente durante dias ou at mesmo anos.
Embora o risco de adoecimento seja maior nos primeiros 2 anos aps a primoinfeco,
uma vez infectada, a pessoa pode adoecer em qualquer momento da sua vida.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso plena enquanto o indivduo estiver eliminando bacilos no escarro,
principalmente quando tem baciloscopia de escarro positiva.
Com o incio do esquema teraputico adequado, a transmisso tende a diminuir gradativamente e, em geral, aps 15 dias de tratamento chega a nveis insignificantes.
Crianas com tuberculose pulmonar geralmente so negativas baciloscopia e, por
isso, costumam ter pouca participao na transmisso da doena

Suscetibilidade, imunidade e vulnerabilidade

A suscetibilidade infeco praticamente universal. Contudo, nem todos os expostos
se infectam. Se a quantidade de bacilos inalados for pequena, eles podem ser destrudos
antes de produzirem qualquer leso ou de induzirem resposta imune.
A maioria dos infectados resiste ao adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena. Os bacilos ficam encapsulados, em estado latente, em pequenos focos
quiescentes, que no progridem, nem provocam o adoecimento. Esta a infeco latente da
tuberculose (ILTB), que se expressa, na maioria das vezes, pela prova tuberculnica positiva.
Cerca de 5% dos infectados no conseguem impedir a multiplicao inicial do bacilo
e adoecem na sequncia da primoinfeco. Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco
nesta fase, adoecem posteriormente (tuberculose ps-primria ou secundria) por reativao dos bacilos (reativao endgena) ou por exposio a nova fonte de infeco
(reinfeco exgena).
A probabilidade de o portador da ILTB desenvolver a tuberculose ativa depende de
mltiplos fatores, relacionados ao bacilo (virulncia e patogenia) e ao ambiente (proximidade e tempo de permanncia no mesmo ambiente com a fonte infectante).

380

Tuberculose

A competncia imunolgica do prprio hospedeiro tambm tem sua importncia

(maior risco de adoecimento em infectados pelo vrus da imunodeficincia adquirida
HIV, portadores de outras doenas ou pessoas recebendo tratamentos imunodepressores ou
imunossupressores, menores de 2 anos de idade ou maiores de 60 anos e/ou desnutridos).
O adoecimento e o tratamento da ILTB previamente no conferem imunidade contra
novas infeces nem recidivas. A vacina disponvel, a BCG (bacilo de Calmette-Guerin)
tambm no previne o adoecimento, mas evita o desenvolvimento das formas mais graves
da doena (tuberculose miliar e menngea) em menores de 5 anos de idade.
Alguns grupos populacionais, devido s suas condies de sade e de vida, possuem
maior vulnerabilidade para adoecer por tuberculose (Quadro 1).
Quadro 1 Risco de adoecimento por tuberculose nas populaes vulnerveis em
comparao ao risco da populao geral
Populaes vulnerveis

Risco de adoecimento por tuberculose

Indgenasa

3 x maior

Privados de liberdadea

28 x maior

Pessoas que vivem com o HIV/aids (PVHA)a

35 x maior

Pessoas em situao de ruab

44 x maior

Fontes:
a
Sinan (2013); b TB-WEB (2013).

Imunizao com BCG

A vacina BCG utilizada no Brasil preparada com bacilos vivos atenuados, a partir de
cepas do M. bovis, e apresenta eficcia em torno de 75% contra as formas miliar e menngea da
TB, em indivduos no infectados pelo M. tuberculosis. No entanto, esta proteo pode variar
conforme a prevalncia dos agravos e a resposta de cada indivduo. A vacina est disponvel
gratuitamente, nas salas de vacinao da rede de servios do Sistema nico de Sade (SUS),
incluindo maternidades.
A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos de idade, conforme as recomendaes a seguir.
r
3FDNOBTDJEPT
DPN
QFTP
NBJPS
PV
JHVBM
B
LH
EFWFN
TFS
WBDJOBEPT
BP
OBTDFS
P

mais precocemente possvel, ainda na maternidade ou na primeira visita ao servio
de sade.
r
$SJBOBT
WBDJOBEBT
OB
GBJYB
FUSJB
QSFDPOJ[BEB
RVF
OP
BQSFTFOUBN
DJDBUSJ[
WBDJOBM

aps 6 meses da administrao da vacina devem ser revacinadas apenas uma vez.
Para indivduos expostos ao HIV, a vacinao deve ser feita das seguintes maneiras:
r
DSJBOBT
MIBT
EF
NF
)*7
QPTJUJWB
QPEFN
SFDFCFS
B
WBDJOB
P
NBJT
QSFDPDFNFOUF

possvel at os 18 meses de idade, se assintomticas e sem sinais de imunodeficincia;
r
DSJBOBT
DPN
JEBEF
FOUSF

NFTFT
F

BOPT

NFTFT
F

EJBT
OP
WBDJOBEBT
TPmente podem receber a vacina BCG aps sorologia negativa para HIV; para estes
indivduos, a revacinao contraindicada;

381

Guia de Vigilncia em Sade

r
B
QBSUJS
EPT

BOPT
EF
JEBEF
JOEJWEVPT
QPSUBEPSFT
EF
)*7
OP
EFWFN
TFS
WBDJOBdos, mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.

Esquema de vacinao e via de administrao
Dose nica de 0,1mL, o mais precocemente possvel, preferencialmente nas primeiras 12
horas aps o nascimento.
A vacina administrada por via intradrmica, na insero do msculo deltoide direito.
Essa localizao permite a fcil verificao da existncia da cicatriz vacinal e limita as reaes
ganglionares regio axilar. Pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas
do Calendrio Nacional de Vacinao.
Precaues gerais
Recomenda-se o adiamento da vacinao nas situaes listadas a seguir.
r
3FDNOBTDJEPT
DPOUBUPT
EF
JOEJWEVPT
CBDJMGFSPT
EFWFSP
TFS
WBDJOBEPT
TPNFOUF

aps o tratamento da tuberculose ou quimioprofilaxia.
r
"
WBDJOB
EFWFS
TFS
BEJBEB
BU

NFTFT
BQT
P
USBUBNFOUP
DPN
JNVOPEFQSFTTPSFT
PV

com corticosteroides em dose elevada.
r
"
WBDJOBP
UBNCN
EFWF
TFS
BEJBEB
FN
SFDNOBTDJEPT
DPN
NFOPT
EF
LH
BU
RVF

atinjam este peso.
Contraindicaes
r
*OEJWEVPT
B
QBSUJS
EPT

BOPT
EF
JEBEF
QPSUBEPSFT
EF
JNVOPEFDJODJB
DPOHOJUB

ou adquirida, mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.
r
*OEJWEVPT
BDPNFUJEPT
EF
OFPQMBTJBT
NBMJHOBT
r
1BDJFOUFT
FN
USBUBNFOUP
DPN
DPSUJDPTUFSPJEFT
FN
EPTF
FMFWBEB
FRVJWBMFOUF

EPTF

EF
QSFEOJTPOB
EF
NHLHEJB
QBSB
DSJBOBT
BU

LH
PV
EF
NHEJB
PV
NBJT
QBSB

JOEJWEVPT
BDJNB
EF
LH

QPS
QFSPEP
TVQFSJPS
B
EVBT
TFNBOBT
r
1BDJFOUFT
FN
VTP
EF
PVUSBT
UFSBQJBT
JNVOPEFQSFTTPSBT
RVJNJPUFSBQJB
BOUJOFPQMTJca, radioterapia, dentre outros).
r

(SWJEBT

Manifestaes clnicas
A forma pulmonar, alm de ser mais frequente (85,5% dos casos novos de tuberculose
em 2012), tambm a mais relevante para a sade pblica, especialmente a positiva
baciloscopia, pois a principal responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso
da doena.
Entretanto, no raramente (em 14,5% dos casos em 2012), a tuberculose manifestase sob diferentes apresentaes clnicas, que podem estar relacionadas com idade,
imunodepresso e rgo acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, alm da tosse,
podem ocorrer e devem ser valorizados na investigao diagnstica individualizada.

382

Tuberculose

Tuberculose pulmonar
Em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma a tosse (seca ou produtiva, com
expectorao purulenta ou mucoide, com ou sem sangue). Recomenda-se que todo sintomtico
SFTQJSBUSJP
m
QFTTPB
DPN
UPTTF
QPS

TFNBOBT
PV
NBJT
m
TFKB
JOWFTUJHBEP
QBSB
B
UVCFSDVMPTF
Outros sinais e sintomas comuns da tuberculose pulmonar so febre vespertina (em geral,
BU
 $

TVEPSFTF
OPUVSOB
BOPSFYJB
F
FNBHSFDJNFOUP
"
BVTDVMUB
QVMNPOBS
QPEF
BQSFTFOUBS

diminuio do murmrio vesicular, sopro anfrico ou mesmo ser normal. Indivduos em bom
estado geral e sem perda do apetite tambm podem ter tuberculose pulmonar.
Em crianas menores de 10 anos, as manifestaes clnicas podem variar. A forma pulmonar costuma ser negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero de bacilos nas leses.
Alm disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar. O achado clnico que se destaca
na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, por 15 dias ou mais e frequentemente
vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, inapetncia, perda de peso e sudorese noturna, s
vezes profusa. A hemoptise rara. O exame fsico pode ser inexpressivo. H predomnio da
localizao pulmonar sobre as extrapulmonares.
Pela variedade de suas manifestaes clnicas, recomenda-se que o diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos baciloscopia seja realizado com
base em um sistema de escores, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Diagnstico da tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes com
baciloscopia e teste rpido molecular negativos, baseado em sistema de escores
Contato de adulto
com tuberculose

Quadro clnico-radiolgico

Prova tuberculnicaa

Estado
nutricional

Adenomegalia hilar ou padro miliar e/ou

Febre ou sintomas
como tosse, adinamia,
expectorao,
emagrecimento, sudorese
por duas semanas ou mais
15 pontos

Condensao ou infiltrado (com ou sem

escavao) inalterado por duas semanas
ou mais e/ou
Condensao ou infiltrado (com ou sem
escavao) por duas semanas ou mais,
evoluindo com piora ou sem melhora
com antibiticos para germes comuns

Prximo, nos
ltimos 2 anos
10 pontos

5mm em no
vacinados com BCG;
vacinados 2 anos; e
imunossuprimidos ou
10mm em vacinados
<2 anos
15 pontos

15 pontos
Assintomtico ou com
sintomas h menos de duas
semanas
0 ponto
Infeco respiratria com
melhora aps uso de
antibiticos para germes
comuns ou sem antibiticos

Desnutrio
grave
5 pontos

Condensao ou infiltrado de qualquer

tipo por menos de duas semanas
5 pontos

Ocasional ou
negativo

Radiografia normal

0 ponto

0 a 4mm
0 ponto

-5 pontos

-10 pontos
Interpretao:
40 pontos (diagnstico muito provvel): recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose.
30 a 35 pontos (diagnstico possvel): indicativo de tuberculose; orienta-se iniciar o tratamento, a critrio mdico.
<30 pontos (diagnstico pouco provvel): deve-se prosseguir com a investigao na criana. Dever ser feito diagnstico diferencial com
outras doenas pulmonares e podem ser empregados mtodos complementares de diagnstico, como baciloscopias e cultura de escarro
induzido ou de lavado gstrico, broncoscopia, bipsia e histopatolgico de leses suspeitas e outros exames de mtodos rpidos.
Esta interpretao no se aplica a revacinados com BCG.
Fonte: SANTANNA et al. (2009).
a

383

Guia de Vigilncia em Sade

Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianas surge com diagnstico de

pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para microrganismos
comuns.
Em pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA), a apresentao clnica da tuberculose
influenciada pelo grau de imunossupresso e, de maneira geral, a investigao diagnstica da
tuberculose nesses casos semelhante investigao na populao geral. A tuberculose deve ser
pesquisada em todas as consultas mediante o questionamento sobre a presena de qualquer um
dos seguintes sintomas: febre, tosse, sudorese noturna e emagrecimento. Eles indicam a possibilidade de tuberculose ativa.
Recomenda-se que toda PVHA com tosse, independente do tempo, realize baciloscopias de
escarro, cultura com identificao de espcie e teste de sensibilidade antimicrobiano (TSA). Nos
assintomticos, recomenda-se investigar a ILTB anualmente por meio da prova tuberculnica.

Tuberculose extrapulmonar
A tuberculose extrapulmonar tem sinais e sintomas dependentes dos rgos e/ou sistemas acometidos. As principais formas diagnosticadas de tuberculose extrapulmonar no
Brasil so pleural e/ou empiema pleural tuberculoso, ganglionar perifrica, meningoenceflica, miliar, larngea, pericrdica, ssea, renal, ocular e peritoneal. Sua ocorrncia aumenta em PVHA, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.
frequente a associao da tuberculose extrapulmonar pulmonar (tuberculose
mista). Por isso, todo caso extrapulmonar tambm deve ser investigado para
tuberculose pulmonar.

Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
O diagnstico clnico-epidemiolgico pode ser considerado na impossibilidade de se
comprovar a suspeita por meio de exames laboratoriais (bacteriolgicos e/ou biomoleculares). Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames complementares (imagem, histolgicos, entre outros).

Diagnstico laboratorial
Diagnstico bacteriolgico
Exame microscpico direto baciloscopia direta
A pesquisa do bacilo lcool-cido resistente (BAAR), pelo mtodo de Ziehl-Nielsen,
a tcnica mais utilizada. A baciloscopia do escarro, quando executada corretamente, permite detectar a maioria dos casos pulmonares.

384

Tuberculose

A baciloscopia direta de escarro est indicada na investigao da tuberculose em:

r
QBDJFOUF
TJOUPNUJDP
SFTQJSBUSJP
43

r
QBDJFOUF
DPN
TVTQFJUB
DMOJDB
PV
SBEJPMHJDB
EF
UVCFSDVMPTF
QVMNPOBS
JOEFQFOEFOtemente do tempo de tosse;
r
QBDJFOUF
DPN
TVTQFJUB
DMOJDB
EF
UVCFSDVMPTF
FYUSBQVMNPOBS
OFTUF
DBTP
UBNCN

deve ser feita a baciloscopia de materiais biolgicos especficos).
A baciloscopia de escarro diagnstica deve ser realizada em duas amostras:
r
VNB
DPMFUBEB
OB
QSJNFJSB
DPOTVMUB
PV
WJTJUB
EPNJDJMJBS
OB
JEFOUJDBP
EP
TJOUPmtico respiratrio);
r
F
PVUSB
DPMFUBEB
OB
NBOI
EP
EJB
TFHVJOUF
EF
QSFGFSODJB
BP
EFTQFSUBS
JOEFQFOdentemente do resultado da primeira amostra).
Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps
esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees
nasais, ou a que contm somente saliva. O volume ideal de 5 a 10mL. Nenhuma
amostra de escarro deve ser desprezada sem prvia anlise laboratorial.
Nos casos em que houver indcios clnicos e radiolgicos de tuberculose e as duas amostras de diagnstico apresentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais,
conforme avaliao individual.
A baciloscopia de escarro deve ser realizada mensalmente no acompanhamento da evoluo bacteriolgica do paciente pulmonar bacilfero, para se verificar a eficcia do tratamento por
meio da negativao do escarro. O resultado da baciloscopia dever ser registrado no laboratSJP
DPOGPSNF
BQSFTFOUBEP
OP
2VBESP

Quadro 3 Registro do resultado da baciloscopia para pesquisa de bacilos lcoolcido resistentes
BAARa por campo microscpico
Nenhum BAAR em 100 campos examinados
De 1 a 9 BAAR por campo, em 100 campos observados
De 10 a 99 BAAR por campo, em 100 campos observados
De 1 a 10 BAAR por campo, em 50 campos observados
Mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos observados

Resultado
Negativo
Quantidade de bacilos visualizados
+
++
+++

O resultado positivo da baciloscopia, em qualquer amostra, indica tuberculose.

2VBOEP
IPVWFS
EF

B

#""3
QPS
DBNQP
FN

DBNQPT
PCTFSWBEPT
BNPTUSB

QBVDJCBDJMBS

2VBESP


TFS
OFDFTTSJP
SFBMJ[BS
DVMUVSB
DPN
JEFOUJDBP
EF
FTQDJF

O incio do tratamento nestes casos, enquanto se aguarda o resultado da cultura, fica a
critrio mdico.

385

Guia de Vigilncia em Sade

Outros espcimes clnicos podem ser utilizados para a investigao do M. tuberculosis,

como urina, secreo purulenta de leses sugestivas, fluidos orgnicos oriundos de lavado
gstrico e brnquico, escarro induzido, material de bipsia e de resseco. Nesses materiais
a sensibilidade da baciloscopia bem menor do que no escarro e, por isso, a cultura nessas
amostras obrigatria.
Cultura para micobactria com identificao de espcie
um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da tuberculose.
Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura de escarro pode aumentar em
BU

P
EJBHOTUJDP
CBDUFSJPMHJDP
EB
EPFOB
Os meios mais comumente utilizados so os slidos a base de ovo, Lwenstein-Jensen
e Ogawa-Kudoh (menor custo, menor contaminao e maior tempo para o crescimento
CBDUFSJBOP
m

B

EJBT
QPEFOEP
TF
FTUFOEFS
QPS
BU

EJBT

PV
NFJPT
MRVJEPT
DPN
TJTtemas automatizados, menor tempo para o crescimento bacteriano 5 a 12 dias, podendo
se estender por at 42 dias).
A identificao da espcie feita por mtodos bioqumicos e fenotpicos ou pode ser
analisada por meio de tcnicas moleculares.
Teste de sensibilidade antimicrobiano (TSA)
o exame laboratorial realizado para detectar a resistncia dos isolados de M. tuberculosis aos frmacos utilizados no tratamento da tuberculose. Os frmacos testados so, em
geral, rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina.
Quando alguma resistncia for detectada, a amostra dever ser encaminhada ao Laboratrio de Referncia Nacional pelo Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para
a realizao do teste de sensibilidade s drogas de segunda linha, no qual sero testadas a
canamicina, a amicacina, a capreomicina e a ofloxacina.
Os mtodos disponveis para a realizao do teste de sensibilidade nos laboratrios
nacionais so o mtodo das propores, que utiliza meio slido, com resultado em at 42
dias de incubao, e os mtodos que utilizam meio lquido, com resultado disponvel entre

F

EJBT
Diagnstico biomolecular
Teste rpido molecular para tuberculose
O teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) um teste de amplificao de
cidos nucleicos utilizado para deteco de DNA do M. tuberculosis e triagem de cepas
resistentes rifampicina pela tcnica de reao em cadeia da polimerase (PCR) em tempo
real. O tempo de execuo do teste no laboratrio de duas horas, e o resultado detecta
presena ou ausncia do complexo M. tuberculosis e indica sensibilidade ou resistncia
rifampicina.
O PCR identifica material gentico de microrganismos vivos ou mortos. Por isso, no
est indicado para o acompanhamento do tratamento. Para esse fim, devem ser realizadas

386

Tuberculose

baciloscopias mensais de controle e, nos casos de retratamento, indica-se a realizao de

TRM-TB, baciloscopia de escarro, cultura para micobactrias e teste de sensibilidade antimicrobiano.
No Brasil, o teste molecular rpido para tuberculose est indicado, prioritariamente,
para o diagnstico de tuberculose pulmonar em adultos e crianas. Vale salientar que a
sensibilidade do TRM-TB para o diagnstico em crianas <10 anos mais baixa, sendo
assim utilizar o escore clnico contemplado no Quadro 2 para o diagnstico da tuberculose
nessa populao.
O TRM-TB poder ser utilizado para amostras extrapulmonares de lquor, gnglios
linfticos e outros tecidos e deve ser realizado em condies adequadas de biossegurana.
Nessas amostras, o resultado negativo no exclui tuberculose, sendo necessrio manter a
investigao.
O resultado de cada teste gerado automaticamente e relatado como positivo ou negativo para M. tuberculosis, e, nos casos positivos, como sensvel ou resistente rifampicina.
Outros exames laboratoriais podem ser utilizados como auxiliares no diagnstico
da tuberculose, mas somente a baciloscopia direta, a cultura e o teste rpido
molecular para tuberculose so considerados confirmatrios de tuberculose ativa.
Recomenda-se que todo caso de tuberculose realize cultura com teste de sensibilidade
antimicrobiana, levando em considerao as situaes a seguir apresentadas.
Locais com acesso ao TRM-TB
Todo caso suspeito de tuberculose deve ter uma amostra de escarro coletada para realizao do TRM-TB. Quando se tratar de populaes vulnerveis (populao em situao de
rua, populao privada de liberdade, povos indgenas, profissionais de sade, pessoas vivendo
com HIV/aids e contatos de tuberculose drogarresistente), coletar nesse mesmo momento
amostra de escarro para realizao de cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana.
No Quadro 4, so encontrados os resultados do TRM-TB e os encaminhamentos para
realizao de cultura e TSA para os casos novos de tuberculose.
Nos casos de retratamento, o TRM-TB poder ser realizado para identificao da resistncia rifampicina, mas o diagnstico da tuberculose dever ser realizado pela baciloscopia.
Nos retratamentos, de suma importncia que, j no primeiro contato, o paciente
colete amostras de escarro para cultura e TSA, alm da baciloscopia e do TRM-TB.
No Quadro 5, encontram-se os resultados da baciloscopia, do TRM-TB e os encaminhamentos para realizao de cultura com TSA para os casos de retratamento da tuberculose.
O TRM-TB no identifica micobactrias no tuberculosas (MNT). Em caso de suspeita de MNT, solicitar cultura com identificao de espcie no processo de investigao
diagnstica.

387

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 4 Resultados do teste rpido molecular para tuberculose e seus

respectivos encaminhamentos
Resultado do TRM-TB
Populao

Mycobacterium tuberculosis
Negativo

Positivo

Encaminhamentos

Resistncia rifampicina
Negativo

para realizao de cultura e TSA

Positivo

Pacientes sem sintomas: excluir tuberculose

X

Pacientes com sintomas: continuar a investigao coletar

amostra de escarro para realizao de cultura e TSA

Caso novo (nunca

antes tratado
para TB)

Paciente com tuberculose: iniciar esquema bsico

Solicitar cultura e TSA

Pacientes sem sintomas: aguardar resultados de

cultura e TSA j solicitados

Caso novo (nunca

antes tratado
para TB) em
populaes mais
vulnerveisb

Pacientes com sintomas: continuar a investigao e

aguardar os resultados da cultura e TSA j solicitados
X

Paciente com tuberculose: iniciar esquema bsico e

aguardar os resultados da cultura e TSA j solicitados

X
a
b

Paciente com tuberculose: encaminhar referncia

terciria, realizar cultura e TSAa

Paciente com tuberculose: encaminhar referncia

terciriaa e aguardar os resultados da cultura e TSA

O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser tomadas em at 7 dias.
Populao em situao de rua, populao privada de liberdade, povos indgenas, profissionais de sade, pessoas vivendo com HIV/aids e contatos de tuberculose drogarresistente.

Quadro 5 Resultados do teste rpido molecular para tuberculose e seus

respectivos encaminhamentos nos casos de retratamento

Populao

Baciloscopia
Negativo

Positivo

Resultado do TRM-TB
Mycobacterium tuberculosis
Negativo

Positivo

Resistncia rifampicina
Negativo

Encaminhamentos para realizao

de cultura e TSA

Positivo
Pacientes sem sintomas:
aguardar resultados de cultura e
TSA j solicitados

Pacientes com sintomas:

continuar a investigao aguardar
os resultados da cultura e TSA j
solicitados
Tuberculose provvel:
iniciar esquema bsico e aguardar
os resultados da cultura e TSA j
solicitados

Paciente com tuberculose:

iniciar esquema bsico e aguardar
os resultados da cultura e TSA j
solicitados

Retratamentos

Paciente com tuberculose:

encaminhar referncia terciriaa e
aguardar os resultados da cultura e
TSA j solicitados
Continuar a investigao:
encaminhar referncia secundria
para elucidao diagnstica e
aguardar os resultados da cultura e
TSA j solicitados

Continuar a investigao:
encaminhar referncia secundria
para elucidao diagnstica e
aguardar os resultados da cultura e
TSA j solicitados

O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio, a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser realizadas em at 7 dias.

388

Tuberculose

Locais sem acesso ao teste rpido molecular para tuberculose

Nos locais onde no houver a disponibilidade do teste rpido molecular para tuberculose, o diagnstico da doena ser realizado por meio da baciloscopia, ou seja, ser necessria a coleta de duas amostras de escarro.
Alm disso, a cultura dever ser realizada independentemente do resultado da baciloscopia. Para isso, deve ser utilizada uma das amostras coletadas. A cultura dever ser realizada pelo meio slido e, caso seja positiva, o teste de sensibilidade antimicrobiano dever
ser realizado em meio slido ou automatizado, conforme a disponibilidade local.
Outros exames laboratoriais
Histopatologia
um mtodo empregado na investigao, na suspeita de tuberculose ativa nas formas
extrapulmonares ou nas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doena
difusa (como na tuberculose miliar), ou em indivduos imunossuprimidos. No material
colhido, alm de baciloscopia e cultura, ser feito o exame histopatolgico para verificar
se h processo inflamatrio granulomatoso (granuloma com necrose de caseificao) que,
embora no confirmatrio, compatvel com tuberculose.
Adenosina deaminase
Altos nveis de adenosina deaminase (ADA) nos lquidos pleural, pericrdico, sinovial,
asctico e no lquor, associados a outras evidncias, tm sido aceitos como critrio diagnstico para tuberculose, principalmente de tuberculose pleural. Quando encontrada em
nveis normais, o diagnstico da tuberculose nesses stios fica praticamente afastado.
A dosagem de ADA pode ser realizada em laboratrios de mdio porte, pois uma
tcnica simples e de baixo custo e possui alta acurcia.

Diagnstico por imagem

Radiografia de trax
Representa mtodo diagnstico de grande importncia na investigao da tuberculose
e deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clnica de tuberculose pulmonar.
Diferentes achados radiolgicos apontam para a suspeita de doena em atividade ou
no passado. No entanto, no existe nenhuma imagem radiolgica patognomnica de tuberculose. Desta forma, sempre devem ser realizados exames laboratoriais comprobatrios.
As principais funes do exame radiolgico em pacientes com baciloscopia positiva
so excluir outra doena pulmonar associada e avaliar a extenso do acometimento e
sua evoluo radiolgica, sobretudo nos pacientes que no respondem ao tratamento
antituberculose.
As leses sugestivas de tuberculose em radiografias de trax localizam-se, em geral,
nas partes altas e dorsais dos pulmes, particularmente no pulmo direito ou em ambos, e
podem apresentar-se como opacidades, infiltrados, ndulos, cavidades, fibroses, retraes,

389

Guia de Vigilncia em Sade

calcificaes, linfadenomegalia, aspecto miliar e mesmo sem alterao alguma. Esta ltima
possibilidade mais frequente em PVHA com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de 200
clulas/mm.
Para notificao de casos de tuberculose, os resultados das radiografias de trax devem
ser registrados como:
r
Normal sem imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares;
r
Suspeito com imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo (opacidades ou
infiltrados radiolgicos, ndulos, cavidades, fibroses, retraes, linfonodomegalia,
calcificaes ou aspecto miliar);
r
Sequela com imagens sugestivas de leses cicatriciais (fibroses, retraes ou
calcificaes);
r
Outras doenas com imagens sugestivas de pneumopatias no tuberculosas (infeces bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias).
Outros exames
Broncoscopia, ultrassonografia, tomografia, ressonncia nuclear magntica podem ser
solicitados, como auxiliares diagnsticos, a critrio mdico, nos casos em que h suspeita
de tuberculose (pulmonar sem confirmao laboratorial ou extrapulmonar) e tambm para
excluir outras doenas, especialmente na PVHA e em outras situaes de imunodepresso.

Teste para o diagnstico de HIV

A associao de tuberculose e infeco pelo HIV tem repercusses negativas na evoluo das duas doenas. O diagnstico precoce de infeco pelo HIV em portadores de
tuberculose ativa e o incio oportuno da terapia antirretroviral reduzem a mortalidade na
coinfeco TB-HIV.
%F
BDPSEP
DPN
B
1PSUBSJB
O

EF

EF
EF[FNCSP
EF

F
QFMB
PQPSUVOJEBEF
EP

resultado, o teste rpido dever ser priorizado para populaes vulnerveis, incluindo os
casos de tuberculose. Se o resultado para HIV for positivo, o paciente deve ser encaminhado para o Servio de Ateno Especializada a pessoas vivendo com o HIV/aids (SAE) mais
prximo de sua residncia, a fim de dar continuidade ao tratamento da tuberculose e iniciar
tratamento da infeco pelo HIV.
O teste para diagnstico do HIV (rpido ou sorolgico, mas preferencialmente o
rpido) deve ser oferecido o mais cedo possvel a todo indivduo com diagnstico
estabelecido de tuberculose, independentemente da confirmao bacteriolgica.

Prova tuberculnica
A realizao da prova tuberculnica consiste na inoculao intradrmica de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis (purified protein derivative PPD) para medir
a resposta imune celular a estes antgenos.
particularmente importante na avaliao de contatos assintomticos de pessoas com
tuberculose, uma vez que utilizada, em adultos e crianas, no diagnstico de infeco

390

Tuberculose

latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criana, tambm muito importante como coadjuvante no diagnstico da tuberculose ativa (Quadro 2).
/P
#SBTJM
B
UVCFSDVMJOB
VTBEB

P
11%
35
11%
m
purified protein derivative, RT
reset tuberculin
m


BQMJDBEB
QPS
WJB
JOUSBESNJDB
OP
UFSP
NEJP
EB
GBDF
BOUFSJPS
EP
BOtebrao esquerdo, na dose de 0,1mL, que contm 2UT (unidades de tuberculina). A soluo
EB
UVCFSDVMJOB
EFWF
TFS
DPOTFSWBEB
FN
UFNQFSBUVSB
FOUSF

F
$
F
BP
BCSJHP
EB
MV[
TPMBS
Profissionais capacitados so responsveis pela aplicao e leitura da prova tuberculnica.
"
MFJUVSB
EFWF
TFS
SFBMJ[BEB

B

IPSBT
BQT
B
BQMJDBP
QPEFOEP
TFS
FTUFOEJEB
QBSB

IPSBT
Na leitura, deve-se medir o maior dimetro transverso da endurao palpvel com
rgua milimetrada transparente e registrar o resultado em milmetros. A interpretao do
resultado e a indicao do tratamento da ILTB dependem da probabilidade de infeco
latente, do risco de adoecimento por tuberculose, do tamanho da endurao e da idade.

Diagnstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, entre outras enfermidades, so doenas importantes a serem
consideradas no diagnstico diferencial da tuberculose.
Alm dessas doenas, sabe-se que micobactrias no tuberculosas (MNT) podem produzir quadros clnicos semelhantes ao da tuberculose, sendo necessrio, para o diagnstico diferencial, realizar cultura com identificao de espcie, em laboratrios de referncia.
At o momento foram identificadas mais de 150 espcies de MNT. Dentre as consideradas
patognicas, so frequentes o Mycobacterium avium, o Mycobacterium kansasii e o Mycobacterium abscessus.
importante considerar a possibilidade de MNT sempre que houver imagem radiolgica pulmonar de cavidade(s) com paredes finas, nos casos sem melhora clnica com o uso
adequado do esquema bsico para tratamento da tuberculose e quando a baciloscopia de
escarro continuar positiva aps o 2 ms de tratamento. Casos de MNT devem ser acompanhados por servios de referncia.
Informaes adicionais sobre o diagnstico de tuberculose podem ser encontradas no
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil.

Tratamento
Trata-se de uma doena curvel em praticamente todos os casos novos, sensveis aos
medicamentos antituberculose, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa (associao medicamentosa adequada, doses corretas e uso por tempo suficiente) e a correta operacionalizao do tratamento.

Acolhimento
O tratamento da tuberculose sensvel aos medicamentos de primeira linha tem durao mnima de 6 meses e por isso fundamental que o profissional de sade acolha o
usurio no servio de sade, desde o diagnstico at sua alta. A abordagem humanizada e

391

Guia de Vigilncia em Sade

o estabelecimento de um forte vnculo entre profissional de sade e usurio auxiliam tanto

no diagnstico como na adeso ao tratamento.
O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto s caractersticas clnicas da
tuberculose e do tratamento a que ser submetido e para as possveis consequncias do uso
irregular dos medicamentos e eventos adversos.
Ateno especial deve ser dada aos pacientes que se encontram nas seguintes situaes:
r
QPQVMBP
FN
TJUVBP
EF
SVB
r
QSJWBEPT
EF
MJCFSEBEF

r
JOEHFOBT

r
17)"

r
JOTUJUVDJPOBMJ[BEPT
FN
BTJMPT
BMCFSHVFT
JOTUJUVJFT
QTJRVJUSJDBT
r
VTVSJPT
EF
MDPPM
F
PVUSBT
ESPHBT
F
r
DBTPT
EF
SFUSBUBNFOUP
Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que toda
pessoa com diagnstico de tuberculose possa, sem atraso e com qualidade, receber o tratamento adequado.

Tratamento diretamente observado

O TDO consiste na observao diria da ingesto dos medicamentos antituberculose
QPS
VN
QSPTTJPOBM
DBQBDJUBEP
EB
FRVJQF
EF
TBEF
QPS
OP
NOJNP

PCTFSWBFT
TFNBnais do incio ao fim (24 ingestes observadas na fase intensiva e 48 na fase de manuteno).
Recomenda-se, como estratgia principal para adeso ao tratamento, que todos os
casos de tuberculose recebam o tratamento diretamente observado (TDO).
Excepcionalmente, a unidade poder propor ao doente que a observao seja realizada por uma pessoa da famlia, de equipamentos da assistncia social ou da comunidade,
capacitados por profissional da equipe de sade. Um profissional de sade dever visitar o
paciente e o seu responsvel semanalmente para monitorar o tratamento, com ateno reforada, uma vez que so menores as taxas de cura e maior o abandono quando um familiar
faz a observao.
O local e o horrio da administrao do medicamento devem estar de acordo com as
necessidades do usurio, e nunca do servio.
Os medicamentos devero ser administrados uma nica vez ao dia e, apesar da melhor
absoro ser obtida com ingesto em jejum, podem ser administrados em qualquer horrio,
mesmo durante refeies.

Regimes de tratamento
O tratamento da tuberculose sensvel deve ser desenvolvido sob regime ambulatorial e
realizado preferencialmente na ateno bsica. A hospitalizao somente est recomendada
em casos especiais:

392

Tuberculose

r
NFOJOHPFODFGBMJUF
UVCFSDVMPTB
r
JOUPMFSODJB
NFEJDBNFOUPTB
JODPOUSPMWFM
FN
BNCVMBUSJP
r
FTUBEP
HFSBM
RVF
OP
QFSNJUB
USBUBNFOUP
FN
BNCVMBUSJP
r
JOUFSDPSSODJBT
DMOJDBT
FPV
DJSSHJDBT
SFMBDJPOBEBT
PV
OP

UVCFSDVMPTF
RVF
OFcessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e
r
DBTPT
FN
TJUVBP
EF
WVMOFSBCJMJEBEF
TPDJBM
DPNP
BVTODJB
EF
SFTJEODJB
YB
PV

grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente retratamentos, falncias ou casos de multirresistncia.

Esquemas de tratamento
Os frmacos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose sensvel so a isoniazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Para adultos e adolescentes (10 anos), estes frmacos apresentam-se em comprimidos de doses fixas combinadas (RHZE e RH). Para crianas menores de 10 anos de idade, o etambutol no est
indicado e a apresentao dos frmacos varia de acordo com as diferentes faixas de peso.
Para indicar os esquemas padronizados, considera-se:
r

caso novo caso de tuberculose ativa nunca submetido medicao para tratamenUP
EB
UVCFSDVMPTF
PV
TVCNFUJEP
QPS
NFOPT
EF

EJBT
r

retratamento caso de recidiva (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente,
que recebeu alta por cura comprovada ou por completar o tratamento) ou de reingresso aps abandono (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente, mas que
EFJYPV
EF
UPNBS
B
NFEJDBP
QPS
NBJT
EF

EJBT
DPOTFDVUJWPT

Esquema bsico
Para adultos e adolescentes 10 anos (2RHZE/4RH)
Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 6):
r
DBTPT
OPWPT
EF
UVCFSDVMPTF
QVMNPOBS
FPV
FYUSBQVMNPOBS
FYDFUP
B
GPSNB
NFOJOgoenceflica), infectados ou no pelo HIV;
r
SFUSBUBNFOUPT
FYDFUP
TF
B
GPSNB
GPS
NFOJOHPFODFGMJDB
Quadro 6 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em adultos e
adolescentes (10 anos)
Fases do
tratamento

a
b

Frmacos

Faixa de peso

Unidade/dose

RHZE

20 a 35kg

2 comprimidos

Intensiva

150/75/400/275mg

36 a 50kg

3 comprimidos

(2RHZEa)

comprimido em dose fixa

combinada
RH

>50kg

4 comprimidos

20 a 35kg

2 comprimidos

Manuteno

150/75mg

36 a 50kg

3 comprimidos

(4RHb)

comprimido em dose fixa

combinada

>50kg

4 comprimidos

Meses

RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).

393

Guia de Vigilncia em Sade

O esquema bsico pode ser administrado em gestantes nas doses habituais, mas, nestes
casos, est recomendado o uso concomitante de piridoxina 50mg/dia pelo risco de toxicidade neurolgica no recm-nascido (pela isoniazida).
Para crianas <10 anos (2RHZ/4RH)
Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 7):
r
DBTPT
OPWPT
EF
UVCFSDVMPTF
QVMNPOBS
F
FYUSBQVMNPOBS
FYDFUP
B
GPSNB
NFOJOHPFOceflica), infectados ou no pelo HIV;
r
SFUSBUBNFOUPT
FYDFUP
B
GPSNB
NFOJOHPFODFGMJDB
Quadro 7 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em crianas (<10 anos)
Peso do doente
Fases do
tratamento

Frmacos

Intensiva (2RHZ )
a

Manuteno (4RHb)
a
b

At 20kg

21 a 35kg

36 a 45 kg

>45kg

mg/kg/dia

mg/dia

mg/dia

mg/dia

Meses

10

300

450

600

10

200

300

400

35

1000

1500

2000

10

300

450

600

10

200

300

400

RHZ: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z).

RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).

Esquema para tratamento da tuberculose meningoenceflica

Para adultos e adolescentes (10 anos)
Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 8):
r
DBTPT
OPWPT
EF
UVCFSDVMPTF
NFOJOHPFODFGMJDB
r
SFUSBUBNFOUPT
EF
UVCFSDVMPTF
NFOJOHPFODFGMJDB
Quadro 8 Esquema para tratamento da tuberculose meningoenceflica em
adultos e adolescentes (10 anos)
Fases do
tratamento

Frmacos
RHZE

Intensiva

150/75/400/275mg

(2RHZEa)

comprimido em dose
fixa combinada
RH

a
b

Manuteno

150/75mg

(7 RHb)

comprimido em dose
fixa combinada

Faixa de peso

Unidade/dose

20 a 35kg

2 comprimidos

36 a 50kg

3 comprimidos

>50kg

4 comprimidos

20 a 35kg

2 comprimidos

36 a 50kg

3 comprimidos

>50kg

4 comprimidos

Meses

RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).

Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra

localizao, usar o esquema para tuberculose meningoenceflica.

394

Tuberculose

Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteroide ao esquema

BOUJ5#
QSFEOJTPOB
PSBM

B
NHLHEJB

QPS

TFNBOBT
PV
EFYBNFUBTPOB
JOUSBWFOPTP
OPT

DBTPT
HSBWFT
 
B
 NHLHEJB

QPS

B

TFNBOBT
DPN
SFEVP
HSBEVBM
EB
EPTF
OBT


semanas subsequentes.
A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
Para criana (<10 anos)
Utiliza-se o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de manuteno por
NBJT

NFTFT
/B
NFOJOHPFODFGBMJUF
UVCFSDVMPTB
EFWF
TFS
BTTPDJBEP
DPSUJDPTUFSPJEF
BP
FTRVFNB
BOUJUVCFSDVMPTF
QSFEOJTPOB
NHLHEJB
EPTF
NYJNB
EF
NHEJB

PSBM
QPS


semanas, com reduo gradual da dose nas 4 semanas subsequentes. Caso se utilize outro
corticosteroide, usar a tabela de equivalncia entre eles.

Efeitos adversos
Os efeitos adversos dos medicamentos antituberculose podem ser classificados em:
r
menores, que podem ser manejados na Ateno Bsica e normalmente no deterNJOBN
B
TVTQFOTP
EP
NFEJDBNFOUP
BOUJUVCFSDVMPTF
2VBESP


F
r
NBJPSFT
que normalmente causam a suspenso do tratamento. Nesses casos, os pacientes precisam ser avaliados em unidades de referncia secundria (Quadro 10).
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante.
Quando o evento adverso corresponde a uma reao de hipersensibilidade
grave, como plaquetopenia, anemia hemoltica, insuficincia renal, entre outras,
o medicamento suspeito no pode ser reiniciado aps a suspenso, pois, na
reintroduo, a reao adversa ainda mais grave.
Quadro 9 Efeitos adversos menores associados ao tratamento antituberculose
Efeito adverso

Provveis frmacos
responsveis

Conduta

Nusea, vmito, dor

abdominal

Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol

Reformular o horrio da administrao da

medicao (2 horas aps o caf da manh ou com
o caf da manh); considerar o uso de medicao
sintomtica; e avaliar a funo heptica

Suor/urina de cor
avermelhada

Rifampicina

Orientar

Prurido ou exantema leve

Isoniazida
Rifampicina

Medicar com anti-histamnico

Dor articular

Pirazinamida
Isoniazida

Medicar com analgsicos ou anti-inflamatrios no

hormonais

Neuropatia perifrica

Isoniazida (comum)
Etambutol (incomum)

Medicar com piridoxina (vitamina B6), na dosagem

de 50mg/dia

Hiperuricemia sem sintomas

Pirazinamida

Orientar dieta hipopurnica

Hiperuricemia com artralgia

Pirazinamida
Etambutol

Orientar dieta hipopurnica e medicar com

alopurinol e colchicina, se necessrio

Cefaleia, ansiedade, euforia,

insnia

Isoniazida

Orientar

395

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 10 Efeitos adversos maiores associados ao tratamento antituberculose

Efeito adverso

Provveis frmacos
responsveis

Conduta

Exantema ou
hipersensibilidade de
moderada a grave

Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina

Suspender o tratamento; reintroduzir os

medicamentos um a um aps a resoluo
do quadro; substituir o esquema nos casos
reincidentes ou graves por esquemas especiais sem
a medicao causadora do efeito

Psicose, crise convulsiva,

encefalopatia txica ou coma

Isoniazida

Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial

sem a referida medicao
Suspender o etambutol e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao
dose-dependente, e quando detectada
precocemente, reversvel. Raramente se desenvolve
toxicidade ocular durante os 2 primeiros meses
com as doses recomendadas

Neurite ptica

Etambutol

Hepatotoxicidade

Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina

Suspender o tratamento; aguardar a melhora dos

sintomas e a reduo dos valores das enzimas
hepticas; reintroduzir um a um aps avaliao
da funo heptica; considerar a continuidade do
esquema bsico ou esquema especial substituto,
conforme o caso

Estreptomicina

Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema

especial sem a referida medicao

Hipoacusia
Vertigem, nistagmo

Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia
Rifampicina
hemoltica, agranulocitose,
vasculite

Suspender a rifampicina e reiniciar esquema

especial sem a referida medicao

Nefrite intersticial

Rifampicina

Suspender a rifampicina e reiniciar esquema

especial sem a referida medicao

Rabdomilise com
mioglobinria e
insuficincia renal

Pirazinamida

Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema

especial sem a referida medicao

O monitoramento laboratorial com hemograma e avaliao bioqumica

(funo renal e heptica) deve ser realizado mensalmente em pacientes com os
sinais ou sintomas acima relacionados, bem como naqueles com maior risco de
desenvolvimento de efeitos adversos (pessoas com mais de 40 anos, alcoolistas,
desnutridos, hepatopatas e PVHA).
Se o esquema bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo do evento adverso, o
paciente dever ser tratado com esquemas especiais. O seguimento desses pacientes deve ser
realizado nos servios de referncia para tratamento da tuberculose.

Observaes sobre o tratamento da tuberculose

A maior parte dos casos utilizar os esquemas padronizados e receber o tratamento e
acompanhamento na Ateno Bsica, sejam casos novos ou retratamentos.

396

Tuberculose

No caso do retratamento, coletar material (antes da reintroduo do esquema de

tratamento) para baciloscopias e teste molecular rpido para tuberculose, cultura para
micobactria com identificao de espcie e teste de sensibilidade antimicrobiano.
Esses procedimentos confirmam o diagnstico de tuberculose e detectam
precocemente resistncias aos frmacos. Aps a coleta de material, o paciente deve
reiniciar o esquema de tratamento. Ele dever ser reavaliado aps os resultados dos
demais exames.
Devem ser encaminhados para servios de referncia secundria ou terciria, para avaliao e definio de conduta, os casos que necessitem de esquemas especiais por efeitos adversos maiores (Quadro 10) ou comorbidades ou de esquemas para tuberculose drogarresistente, alm dos casos que evoluem para falncia teraputica.
r
1BDJFOUFT
DPN
CBDJMPTDPQJB
EF
FTDBSSP
QPTJUJWB
BP
OBM
EP
USBUBNFOUP
r
1BDJFOUFT
DPN
CBDJMPTDPQJB
GPSUFNFOUF
QPTJUJWB

PV


OP
JODJP
EP
USBUBNFOto que mantm essa situao at o 4 ms.
r
1BDJFOUFT
DPN
CBDJMPTDPQJB
EF
FTDBSSP
QPTJUJWB
JOJDJBM
TFHVJEB
EF
OFHBUJWBP
F
OPvos resultados positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento.
Infeco pelo HIV/aids, hepatopatias e insuficincia renal so exemplos de condies
que merecem ateno especializada de servios de referncia para tratamento da tuberculose.
O esquema de tratamento da tuberculose em diabticos igual ao da populao geral.
No entanto, devido interao medicamentosa com hipoglicemiantes orais, a depender de
avaliao clnica individualizada, pode-se considerar a substituio do hipoglicemiante oral
por insulina durante o tratamento (para manter a glicemia de jejum 160mg/dL) e a extenso
EP
USBUBNFOUP
QPS
NBJT

NFTFT
OB
GBTF
EF
NBOVUFOP
Em casos cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, o tratamento poEFS
TFS
QSPMPOHBEP
OB
TVB
GBTF
EF
NBOVUFOP
QPS
NBJT

NFTFT
DPN
P
QBSFDFS
FNJUJEP

pela referncia.

Tratamento da infeco latente da tuberculose

Para indicar o tratamento da infeco latente da tuberculose (ILTB), fundamental
afastar a possibilidade de tuberculose ativa por meio de avaliao clnica e outros exames
diagnsticos, entre os quais, destaca-se a radiografia de trax. Quando bem indicado, o
USBUBNFOUP
EB
*-5#
DPN
JTPOJB[JEB
SFEV[
FN

B

P
SJTDP
EF
BEPFDJNFOUP

No tratamento da ILTB em adultos, adolescentes e crianas, o frmaco usado a isoOJB[JEB
OB
EPTF
EF

B
NHLH
EF
QFTP
BU
B
EPTF
NYJNB
EF
NHEJB
2VBESP


Quadro 11 Tratamento da infeco latente da tuberculose em adultos,
adolescentes e crianas
Medicamento

Tempo de tratamento

Isoniazida 5 a 10mg/kg/dia, dose mxima de 300mg/dia

270 doses que devero ser tomadas de 9 a 12 meses

397

Guia de Vigilncia em Sade

A quantidade de doses ingeridas mais importante do que o tempo de tratamento. Por

isso, recomenda-se que esforos sejam feitos para que o paciente complete o total de doses
programadas, mesmo com a eventualidade de uso irregular. As indicaes de tratatamento
da ILTB esto descritas no Quadro 12.
Quadro 12 Indicao do tratamento da infeco latente da tuberculose, desde
que afastado o diagnstico de doena ativa
Alto risco (indicado tratamento em qualquer idade)
Sem prova
tuberculnica
realizada

Recm-nascido coabitante de caso ndice bacilfero

Pessoa vivendo com HIV/aids com cicatriz radiolgica em tratamento prvio
Pessoa vivendo com HIV/aids contato de caso de tuberculose pulmonar

PPD 5mm

Crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas com BCG no

primeiro ano de vida ou no vacinadas, maiores de 2 anos de idade
Contatos com crianas de povos indgenas, independente da BCG
Contatos adultos e adolescentes maiores de 10 anos
Pessoas vivendo com HIV/aids
Indivduos em uso de inibidores do TNFPessoas com alteraes radiolgicas fibrticas sugestivas de sequela de tuberculose
Transplantados em terapia imunossupressora

PPD 10mm

Crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas com BCG no

primeiro ano de vida, menores de 2 anos de idade
Crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas para o BCG aps o
primeiro ano de vida
Silicose
Neoplasia de cabea e pescoo
Neoplasias hematolgicas
Insuficincia renal em dilise

Converso
tuberculnicaa

Indivduos contatos de tuberculose bacilfera

Profissionais de sade
Profissionais de laboratrio de micobactria
Trabalhadores do sistema prisional
Trabalhadores de instituies de longa permanncia
Risco moderado (tratamento indicado em menores de 65 anos)

PPD 5mm

Uso de corticosteroides (>15mg de prednisona por >1 ms)

PPD 10mm

Diabetes mellitus
Risco leve (tratamento indicado em menores de 50 anos)

PPD 10mm
a

Baixo peso (<85% do peso ideal);

Tabagistas (1 mao/dia);
Calcificao isolada (sem fibrose) na radiografia

2a prova tuberculnica com incremento de 10mm em relao 1a prova tuberculnica, com intervalo mnimo de 8 semanas entre as provas.

Observaes importantes sobre o tratamento da ILTB

r
5PEBT
BT
17)"
BTTJOUPNUJDBT
QBSB
B
UVCFSDVMPTF
EFWFN
TFS
TVCNFUJEBT

QSPWB

tuberculnica anualmente. Neste grupo, quando a endurao for 5mm, recomenda-se o tratamento da ILTB com isoniazida (aps excluda tuberculose ativa), devido ao elevado risco de adoecimento.
r
17)"
F
DPOUBUPT
EF
EPFOUFT
CBDJMGFSPT
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EP
SFTVMUBEP
EB
QSPWB

tuberculnica, devem tratar a ILTB, aps excluda a tuberculose ativa.

398

Tuberculose

r
/B
QPQVMBP
JOEHFOB
SFDPNFOEBTF
P
USBUBNFOUP
EB
*-5#
QBSB
PT
DPOUBUPT
SFDFOUFT

de doentes de tuberculose, com prova tuberculnica 5 mm, independentemente da
idade e do estado vacinal, aps ter sido afastada a possibilidade de tuberculose ativa.

Caractersticas epidemiolgicas
A tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais de importncia prtica. A
incidncia observada maior em reas de grande concentrao populacional e precrias
condies socioeconmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial, com tendncia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases desenvolvidos. De acordo com dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), estima-se que no mundo, em 2012, ocorreram cerca de 8,6 milhes de casos novos de tuberculose.
Em 2012, 22 pases, juntos, concentraram mais de 80% desses casos, e o Brasil faz parte
deste grupo, ocupando a 16a posio em nmero de casos (Global TB Report OMS



&OUSF

F

FN
NEJB
BOVBMNFOUF
GPSBN
EJBHOPTUJDBEPT

NJM
DBTPT
OPWPT
EB

doena. A tendncia da taxa de incidncia, no Brasil, de queda (Figura 1).
Figura 1 Taxas de incidncia de tuberculose (todas as formas e pulmonar
bacilfera). Brasil, 2003 a 2012
50

44,4

43,4

41,5

100.000 hab.

40
30

38,7

37,9

38,8

38,1

36,4

36,8

36,7

28,3

23,2

22,7

21,7

21,3

21,8

21,2

20,8

21,0

20,7

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

20
10
0

Todas as formas

Pulmonar bacilfera

Fonte: Sinan

PVHA, privados de liberdade, pessoas em situao de rua, indgenas e profissionais

de sade apresentam maior risco de adoecimento por tuberculose no Brasil. Por essa
razo, devem ser considerados populaes especiais e direcionadas aes especficas para
esses grupos.
Para quebrar a cadeia de transmisso da tuberculose e, por consequncia, reduzir a
taxa de incidncia, a OMS preconiza que o percentual de cura seja de, pelo menos, 85%, e
EF
BCBOEPOP
NFOPS
RVF

0
#SBTJM
OP
BOP
EF

SFHJTUSPV
 
EF
DVSB
EF
DBTPT

novos de tuberculose pulmonar bacilfera e 10,6% de abandono ao tratamento. Para dados
atualizados, consultar www.saude.gov.br/tuberculose.

399

Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia epidemiolgica
Objetivo
Reduzir a morbimortalidade por tuberculose, conhecer a magnitude da doena, sua
distribuio e tendncia e os fatores associados, dando subsdios para as aes de controle.

Definies de caso
Suspeito
*OEJWEVP
DPN
UPTTF
QPS

TFNBOBT
PV
NBJT
TJOUPNUJDP
SFTQJSBUSJP

FPV
PVUSPT
TJOBJT

e sintomas, como febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, inapetncia, com imagens radiolgicas compatveis com a doena considerado caso suspeito e, portanto, deve ser
investigado para tuberculose.
0
TJOUPNUJDP
SFTQJSBUSJP
QPS
EFOJP

UPEB
QFTTPB
RVF
UFN
UPTTF
QPS

PV
NBJT

semanas. Nas populaes especiais, a suspeita de tuberculose surge com pontos de corte difeSFODJBEPT
QBSB
P
UFNQP
EF
UPTTF
2VBESP


r
QSJWBEPT
EF
MJCFSEBEF
m
EVBT
TFNBOBT
PV
NBJT
F
r
17)"
JOEHFOBT
QFTTPBT
FN
TJUVBP
EF
SVB
m
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EP
UFNQP

do sintoma.
Quadro 13 Durao mnima do perodo de tosse para investigao da tuberculose
em populaes vulnerveis
Populaes vulnerveis

Tempo de tosse

Privados de liberdade

Duas semanas ou mais

Pessoas que vivem com o HIV/aids

Pessoas em situao de rua

Independentemente do tempo de sintoma

Indgenas

A presena de tosse, febre, sudorese noturna ou emagrecimento nas pessoas que vivem com HIV/aids indica a possibilidade de tuberculose ativa e demanda a necessidade de
investigao.
Confirmado
O caso de tuberculose pode ser confirmado pelos critrios a seguir.
r
Critrio laboratorial todo caso que, independentemente da forma clnica,
apresenta pelo menos uma amostra positiva de baciloscopia, ou de cultura, ou de
TRM-TB.
r
Critrio clnico-epidemiolgico todo caso que no preenche o critrio de
confirmao laboratorial acima descrito, mas que recebeu o diagnstico de
tuberculose ativa. Essa definio leva em considerao dados clnico-epidemiolgicos

400

Tuberculose

associados avaliao de outros exames complementares (como os de imagem,

histolgicos, entre outros).
Descartado
todo aquele que no atende aos critrios de confirmao acima descritos, principalmente quando h diagnstico de outra doena.

Notificao
Mediante confirmao de um caso de tuberculose, a unidade de sade (pblica ou
privada) que identifica o caso responsvel por sua notificao. Outros servios tambm
podem notificar o caso, como por exemplo os laboratrios.
A notificao e a investigao epidemiolgica devem ser registradas no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), com o preenchimento da Ficha de Notificao/
Investigao de Tuberculose. Nessa ficha, esto contempladas informaes obtidas sobre o
paciente, o lugar, a situao clnica e a classificao do caso de acordo com seu tipo de entrada:
r
Caso novo qualquer caso que nunca utilizou a medicao antituberculosa, ou a
VUJMJ[PV
QPS
NFOPT
EF

EJBT
7FSJDBS
JOTJTUFOUFNFOUF
DPN
P
QBDJFOUF
F
TFVT
GBNJMJBSFT
TF
OP
IPVWF
USBUBNFOUP
QSWJP
QBSB
UVCFSDVMPTF
QPS

EJBT
PV
NBJT
r
Recidiva o caso de tuberculose ativa que foi tratado anteriormente e recebeu alta
por cura comprovada ou por ter completado o tratamento.
r
Reingresso aps abandono o caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente por
NBJT
EF

EJBT
NBT
RVF
EFJYPV
EF
UPNBS
B
NFEJDBP
QPS

EJBT
DPOTFDVUJWPT
PV
NBJT
r
No sabe refere-se ao caso com histria prvia desconhecida. Deve ser registrado apenas quando esgotadas as possibilidades de investigao da histria anterior do paciente.
r
Transferncia refere-se ao paciente que compareceu unidade de sade, para dar
continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no
UFOIB
IBWJEP
JOUFSSVQP
EP
VTP
EB
NFEJDBP
QPS

EJBT
PV
NBJT
/FTUF
MUJNP

caso, o tipo de entrada deve ser reingresso aps abandono. Todo paciente transferido por outra unidade deve ser notificado pela unidade que o recebe.
r
Ps-bito o caso de tuberculose que no foi registrado no Sinan e foi descoberto
ou notificado aps a morte do paciente, em decorrncia da realizao de investigao epidemiolgica (por exemplo, investigao do bito, busca ativa em pronturios
e relacionamento entre bases de dados SIM e Sinan).
Notifica-se apenas o caso confirmado de tuberculose (critrio clnico-epidemiolgico
ou laboratorial).
A recidiva e o reingresso aps abandono so considerados casos de retratamento. As
definies de tipo de entrada transferncia, no sabe e ps-bito so operacionais e
utilizadas para efeitos de registro no Sinan.
Os dados devem ser obtidos diretamente com o paciente e complementados por meio
de seu pronturio, de resultados de exames e outras fontes. Alm de determinar as princi-

401

Guia de Vigilncia em Sade

pais caractersticas epidemiolgicas da tuberculose, a investigao pode ensejar a descoberta de novos casos ou ainda de contactantes com infeco latente.
A Ficha de Notificao/Investigao preenchida pela unidade notificante dever ser
encaminhada ao primeiro nvel informatizado para que seja includa no Sinan. A partir de
ento, a base de dados sobre tuberculose formada e possvel a realizao da anlise situacional. Dessa forma, importante o preenchimento correto e completo, evitando campos
em branco ou preenchidos como ignorado.
Algumas estratgias devem ser assumidas pela equipe da vigilncia epidemiolgica,
visando ao aumento da sensibilidade do sistema de vigilncia da tuberculose, por exemplo
o monitoramento de outros sistemas de informao em sade, nos quais o diagnstico de
tuberculose pode ser registrado: Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de
Sade (SIH/SUS), Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e o Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).

Investigao
Roteiro da investigao
O caso suspeito deve ser investigado, buscando-se a confirmao diagnstica, de preferncia, laboratorial.
Busca ativa de sintomticos respiratrios
Atividade com objetivo de identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou
TVQFSJPS
B

TFNBOBT
m
TJOUPNUJDP
SFTQJSBUSJP
m
WJTBOEP
JEFOUJDBS
QSFDPDFNFOUF
PT
DBTPT

iniciar o tratamento oportunamente e assim quebrar a cadeia de transmisso.
A busca de sintomtico respiratrio deve ser realizada permanentemente por todos os servios de sade (nveis primrio, secundrio e tercirio) e tem sido uma estratgia recomendada
internacionalmente.
As equipes de sade precisam estar atentas ao nmero de sintomticos respiratrios esperados de acordo com a populao de sua rea de abrangncia no perodo de 1 ano. Para fins
operacionais, o parmetro nacional usado de que 1% da populao geral seja sintomtica respiratria. Todos os sintomticos respiratrios identificados devem ser avaliados clnica e laboratorialmente.
As atividades de busca precisam ser registradas no livro de registro do sintomtico respiratrio, que possui campos de preenchimento para dados relacionados ao indivduo (nome, idade,
sexo e endereo) e resultados do exame de escarro para diagnstico (1a e 2a baciloscopias).
Algumas estratgias devem ser usadas para busca de sintomtico respiratrio, como especificado a seguir.
r
*OUFSSPHBS
TPCSF
B
QSFTFOB
F
EVSBP
EB
UPTTF
OPT
TFSWJPT
EF
TBEF
F
OBT
WJTJUBT
EPNJciliares (VD), independentemente do motivo da ida do usurio ao servio ou da VD.
r
0SJFOUBS
PT
TJOUPNUJDPT
SFTQJSBUSJPT
JEFOUJDBEPT
TPCSF
B
DPMFUB
EP
FTDBSSP
r
$PMFUBS
EVBT
BNPTUSBT
EF
FTDBSSP
QBSB
CBDJMPTDPQJB
TFOEP
VNB
OP
NPNFOUP
EB

identificao do sintomtico respiratrio e outra na manh do dia seguinte. Nos

402

Tuberculose

locais onde h equipamento de teste rpido molecular para tuberculose, necessria

a coleta de apenas uma amostra de escarro no momento da identificao do sintomtico respiratrio. A coleta pode ser realizada em algum local aberto da unidade
de sade, preferencialmente ao ar livre, onde o paciente disponha de privacidade.
r
3FHJTUSBS
BT
BUJWJEBEFT
OP
JOTUSVNFOUP
QBESPOJ[BEP
MJWSP
EF
SFHJTUSP
EP
TJOUPNUJco respiratrio).
r
&TUBCFMFDFS
VYP
QBSB
DPOEVUB
OPT
DBTPT
QPTJUJWPT
F
OFHBUJWPT

CBDJMPTDPQJB
F
BP

teste rpido molecular da tuberculose.
r
"WBMJBS
SPUJOFJSBNFOUF
B
BUJWJEBEF
EB
CVTDB
QPS
NFJP
EPT
JOEJDBEPSFT
TVHFSJEPT
QSPporo de sintomticos respiratrios identificados, proporo de sintomticos respiratrios examinados (dentre os identificados), proporo de baciloscopias positivas.
Acompanhamento
Uma vez confirmado o diagnstico, o caso de tuberculose deve ser acompanhado at o
seu encerramento. Algumas estratgias de acompanhamento do tratamento so recomendadas.
r

6UJMJ[BS
P
-JWSP
EF
3FHJTUSP
EF
1BDJFOUFT
F
"DPNQBOIBNFOUP
EF
USBUBNFOUP
EPT
DBTPT

de tuberculose.
r

0
QSJNFJSP
OWFM
JOGPSNBUJ[BEP
EFWF
FOWJBS
P
CPMFUJN
EF
BDPNQBOIBNFOUP
HFSBEP

pelo Sinan, periodicamente (recomenda-se mensalmente) s unidades de sade, para
que sejam preenchidos durante todo o perodo de tratamento.
r

"T
VOJEBEFT
EF
TBEF
EFWFN
QSFFODIFS
P
CPMFUJN
EF
BDPNQBOIBNFOUP
F
FOWJBS
BP

primeiro nvel informatizado para insero dos dados no Sinan.
O boletim de acompanhamento contm informaes relacionadas aos resultados de
exames laboratoriais, aos exames de contatos, e situao de encerramento do caso. Os resultados de exames registrados como em andamento na ficha de investigao precisam ser
informados no boletim de acompanhamento e atualizados no Sinan.
O fluxo de registro da investigao contempla, pelo menos, 4 instrumentos (Figura 2).
Figura 2 Instrumentos de registro utilizados na investigao epidemiolgica da
tuberculose
Fluxo

Instrumento de registro

Caso suspeito
- Livro de registro de
sintomticos respiratrios

Pronturio

Realizao de exames diagnsticos

Descartado

Confirmado
Notificar

No notificar
Exame de
contatos

Incio do tratamento
Acompanhamento
Encerramento

- Ficha de notificao/
investigao (Sinan)
- Livro de registro e
acompanhamento dos casos
de tuberculose
- Boletim de acompanhamento
(Sinan)
- Livro de registro e
acompanhamento dos casos
de tuberculose

403

Guia de Vigilncia em Sade

Encerramento
Para o encerramento oportuno, recomenda-se que os casos de tuberculose em trataNFOUP
DPN
P
FTRVFNB
CTJDP
EF
EVSBP
EF

NFTFT

TFKBN
FODFSSBEPT
FN
BU

NFTFT
F

RVF
PT
DBTPT
EF
UVCFSDVMPTF
NFOJOHPFODFGMJDB
EF
EVSBP
EF

NFTFT

TFKBN
FODFSSBEPT

no sistema em at 12 meses.
O encerramento de casos realizado de acordo com os critrios a seguir.
r
Cura paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo uma em qualquer ms de acompanhamento e outra ao final do tratamento (5o ou 6o ms). Para
os casos com necessidade de ampliar o tempo de tratamento, sero considerados
os 2 ltimos meses. A alta por cura tambm ser dada ao paciente que completou
o tratamento sem evidncia de falncia, e teve alta com base em critrios clnicos e
radiolgicos, por impossibilidade de realizar exames de baciloscopia ou cultura.
r
Abandono
m
QBDJFOUF
RVF
GF[
VTP
EB
NFEJDBP
QPS

EJBT
PV
NBJT
F
JOUFSSPNQFV

P
USBUBNFOUP
QPS
NBJT
EF

EJBT
DPOTFDVUJWPT

r
Abandono primrio
m
QBDJFOUF
RVF
GF[
VTP
EB
NFEJDBP
QPS
NFOPT
EF

EJBT
F

JOUFSSPNQFV
QPS
NBJT
EF

EJBT
DPOTFDVUJWPT
PV
RVBOEP
P
QBDJFOUF
EJBHOPTUJDBEP

no iniciar o tratamento.
r
bito por tuberculose quando o bito foi causado pela tuberculose. A causa do
bito deve estar de acordo com as informaes contidas no SIM.
r
bito por outras causas por ocasio do conhecimento da morte do paciente por
qualquer causa bsica que no seja tuberculose, mesmo que a tuberculose esteja
constando como causa associada no SIM. A causa do bito deve estar de acordo com
as informaes contidas no SIM.
r
Transferncia quando o doente for transferido para outro servio de sade.
A transferncia deve ser processada por meio de documento que contenha
informaes sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. de
responsabilidade da unidade de origem a confirmao de que o paciente compareceu
unidade para a qual foi transferido.
r
Mudana de diagnstico quando ocorrer alterao no diagnstico e for elucidado
que no se tratava de um caso de tuberculose.
r
Mudana de esquema quando o paciente necessitar da adoo de regimes teraputicos diferentes do esquema bsico, seja por intolerncia e/ou por toxicidade
medicamentosa.
r
Tuberculose drogarresistente (TBDR) quando houver confirmao, por meio
de teste de sensibilidade antimicrobiana, de resistncia a qualquer medicamento
antituberculose.
r
Falncia ser registrada nas seguintes situaes:
- persistncia da baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento;
- doentes que no incio do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente positiva (+ + ou + + +) e mantiveram essa situao at o 4o ms;
- baciloscopia positiva inicial seguida de negativao e de novos resultados positivo por 2 meses consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento.

404

Tuberculose

O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas proximidades do

5o ou 6o ms do tratamento, isoladamente, no significa, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos (baciloscopia,
cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana) para melhor definio.
Investigao de contatos
A investigao de contatos de fundamental importncia para controle da doena,
uma vez que, por meio dessa investigao, possvel identificar os casos de tuberculose
ativa, iniciar precocemente o tratamento e quebrar a cadeia de transmisso da doena.
Essa ao tambm permite a identificao dos casos de infeco latente, o que possibilita a preveno do desenvolvimento da tuberculose ativa.
Algumas definies so importantes para o desenvolvimento do trabalho de investigao de contatos.
r
Caso ndice primeiro caso de tuberculose ativa diagnosticado na cadeia de
transmisso. Prioritariamente so casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia
positiva.
r
Contato toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice no momento do diagnstico da tuberculose. Esse convvio pode ser em casa, em ambientes
de trabalho, em instituies de longa permanncia ou na escola.
A avaliao do grau de exposio do contato deve ser individualizada, considerandose a forma da doena, o ambiente e o tempo de exposio.
Tendo em vista que crianas com tuberculose, independentemente da forma
clnica, em geral desenvolvem a doena aps transmisso por um contato com
adulto que tem baciloscopia positiva, preconiza-se a investigao de todos os
seus contatos.
Todos os contatos identificados devero ser avaliados. Crianas menores de 5 anos,
pessoas que vivem comHIV/aids e portadores de outras condies (doenas ou tratamentos) imunodepressoras ou imunossupressoras devero ter prioridade na avaliao. No processo de avaliao de contatos, deve-se obedecer as orientaes a seguir.
r
&OUSFWJTUBS
P
DBTP
OEJDF
P
RVBOUP
BOUFT
QBSB
JEFOUJDBP
EBT
QFTTPBT
RVF
TFSP

consideradas contatos.
r
&TUBCFMFDFS
VNB
MJTUB
EF
DPOUBUPT
DPOUFOEP
EBEPT
SFMFWBOUFT
OPNF
JEBEF
UJQP
EF

convvio (casa, ambiente de trabalho, escola), formas de localizao dos contatos
(endereo e/ou telefone) e outros dados.
r
$POWJEBS
UPEPT
PT
DPOUBUPT
QBSB
DPNQBSFDFS

VOJEBEF
EF
TBEF
B
N
EF
RVF
TFKBN

realizados exame fsico e criteriosa anamnese. Contatos sintomticos devero ser
investigados, prioritariamente, para tuberculose ativa, e os assintomticos para ILTB
'JHVSBT

F


r
7JTJUBS
PT
DPOUBUPT
RVF
OP
DPNQBSFDFSFN

VOJEBEF
EF
TBEF
r
3FHJTUSBS
P
SFTVMUBEP
EB
BWBMJBP
EP
DPOUBUP
FN
QSPOUVSJP

405

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 3 Fluxograma para investigao de contatos de casos de tuberculose

maiores de 10 anos de idade
Adolescentes >10 anos e adultos
Consulta
Assintomtico

Sintomtico

PT

Investigar TB ativa

PT 5mm

PT <5mm

RX trax

Repetir PT em 8 semanas

Suspeito

Normal

Prosseguir
com a
investigao

Tratar ILTB

TB ativa
Excluda TB ativa,
prosseguir investigao

Tratar TB

Converso da PT

Sem converso
da PT

RX trax

Alta e orientao
Suspeito

Normal

Prosseguir com a investigao

Tratar ILTB

Figura 4 Fluxograma para investigao de contatos de casos de tuberculose

menores de 10 anos de idade
Crianas 10 anos
Consulta
Assintomtico

Sintomtico

RX trax e PT

Investigar TB ativaa

RX trax normal
PT com critrio de
ILTBb

PT sem critrio de
ILTBb

Tratar ILTB

Repetir PT em
8 semanas

Sem converso
da PT
Alta e orientao
a
b

406

RX trax suspeito
Prosseguir com
investigao de TB
ativaa

TB ativa
Tratar TB
Excluda TB ativa,
prosseguir investigao

Converso da PT
Tratar ILTB

Empregar o quadro de pontuao (Quadro 2).

PT (prova tuberculnica) 5mm em crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas com
BCG no primeiro ano de vida ou no vacinadas, maiores de 2 anos, e crianas indgenas independente da
BCG. PT 10mm crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas para BCG no primeiro
ano de vida, menores de 2 anos. PT 10mm em crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar
vacinadas para o BCG aps o primeiro ano de vida, vacinadas h menos de 2 anos.

Tuberculose

r
0SJFOUBS
PT
QBDJFOUFT
RVBOUP
BPT
SFTVMUBEPT
MBCPSBUPSJBJT
OP
TFOEP
DPOTUBUBEB
UVberculose ou no existindo indicao de tratamento da infeco latente, solicitar que

retornem unidade de sade em caso de aparecimento de sinais e sintomas afins,
particularmente sintomas respiratrios.
Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado
da prova tuberculnica.
O tratamento da ILTB recomendado para a populao geral, no entanto h prioridade para crianas menores de 10 anos, portadores de imunodepresso e em outros casos
considerados de risco (Quadro 11).
Monitoramento do tratamento da ILTB
recomendado que os casos de tratamento da ILTB sejam notificados em instrumentos de registro padronizados:
r
DIB
EF
OPUJDBP
EP
USBUBNFOUP
EB
*-5#
r
CPMFUJN
EF
BDPNQBOIBNFOUP
EP
USBUBNFOUP
EB
*-5#
r
MJWSP
EF
SFHJTUSP
F
BDPNQBOIBNFOUP
EP
USBUBNFOUP
EB
*-5#
r
MJWSP
EF
SFHJTUSP
EB
BQMJDBP
F
MFJUVSB
EB
QSPWB
UVCFSDVMOJDB
Os instrumentos de registro do tratamento da ILTB sero adotados de forma voluntria pelos estados, que podero reproduzi-los e implant-los em seus territrios, bem como
implantar um sistema de informao prprio do tratamento da ILTB.
O tratamento da ILTB ser monitorado pela esfera nacional, por meio de relatrio
anual dos estados com o nmero de pacientes em tratamento da ILTB e seu perfil epidemiolgico, com as seguintes informaes: nmero de casos em tratamento, sexo e idade,
perfil socioeconmico, nmero de casos com radiografia de trax realizada, indicao
do tratamento da ILTB, percentual de casos em tratamento com isoniazida, e desfecho.
Visita domiciliar e busca de faltosos
A visita domiciliar objetiva identificar sintomticos respiratrios, agendar exame de
contatos, reforar as orientaes, verificar possveis obstculos adeso, procurar solues
para super-los e evitar o abandono. Dessa forma, o servio de sade pode promover a
adeso ao tratamento e estreitar os vnculos com o paciente e a famlia. O usurio deve ser
avisado sobre a visita e assegurado sobre o sigilo quanto s suas informaes.
Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso de tuberculose diagnosticado, especialmente aos que tm baciloscopia positiva e a todo caso que no comparea ao servio de
sade quando agendado.
A visita domiciliar tambm deve ser realizada logo aps a verificao do no comparecimento ao TDO na unidade de sade. O contato telefnico imediato aps a falta pode
facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.

Vigilncia em ambiente hospitalar

Em hospitais e nos demais servios de sade, preciso atentar descoberta de casos
de tuberculose, pronta instituio do tratamento e notificao. Sabe-se que os casos
detectados em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos desfavorveis, seja pela sua

407

Guia de Vigilncia em Sade

gravidade, ou ainda pelo risco de descontinuidade do tratamento aps a alta hospitalar.

Dessa forma, os funcionrios dessas instituies devem ser capacitados para busca ativa na
unidade hospitalar e para o adequado manejo dos casos diagnosticados.
Deve haver um fluxo de referncia e contrarreferncia organizado pelo hospital com
os demais servios da rede que permita troca de informaes com os responsveis pela
vigilncia epidemiolgica local.
Por ocasio da alta hospitalar, visando continuidade do tratamento, os profissionais de
sade do hospital devem agendar consulta na unidade de sade em que o paciente dar seguimento ao tratamento e informar ao paciente o endereo do servio e o horrio em que ser
atendido. Alm disso, um relatrio em que constem os resultados de exames laboratoriais e o
tratamento realizado deve ser entregue ao paciente e unidade de sade de destino.
A farmcia hospitalar uma fonte importante de informao, pois a lista de pacientes
que retiram medicamentos especficos de tuberculose deve ser conferida com as notificaes efetuadas, evitando a subnotificao de casos.

Vigilncia em outras instituies

A vigilncia de tuberculose em instituies de longa permanncia, como presdios,
albergues, asilos e outras, precisa ser organizada de forma que haja a busca peridica de
casos, investigao diagnstica, exame de contatos quando da ocorrncia de caso com baciloscopia positiva e realizao do TDO. Cabe aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica estadual e municipal organizar as aes junto a essas instituies e estabelecer fluxo de
informaes integrado aos servios de sade.

Vigilncia entre populaes vulnerveis

Algumas populaes so consideradas prioritrias para o controle da doena, devido
ao maior risco de adoecimento por tuberculose, como profissionais de sade, populao
que vive com HIV/aids, privada de liberdade, em situao de rua, povos indgenas e contatos de tuberculose resistente.
Populao privada de liberdade
Todos os ingressos do sistema prisional devem ser investigados para tuberculose, conforme orientaes do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria do Ministrio
da Justia e do Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil.
A busca ativa de casos deve ser realizada em dois momentos: no ingresso no sistema
penitencirio e por meio de busca ativa peridica, no mnimo uma vez ao ano, entre toda a
populao j encarcerada.
So recomendados: exame de baciloscopia direta de escarro, exame de cultura e teste de sensibilidade no momento da investigao. O screening radiolgico uma estratgia
importante para essa populao, pois permite a identificao de casos assintomticos ou de
casos com baciloscopia negativa. Esse screening deve ser implantado na porta de entrada do
sistema prisional.
Os contatos de cela de um caso devem ser investigados para tuberculose ativa. A existncia de sintomas, independentemente do tempo de durao, e/ou RX sugestivo indicam a
necessidade de realizao de baciloscopia, cultura e TSA.

408

Tuberculose

No est indicada prova tuberculnica para os contatos em ambiente prisional, pois nestes locais h alta probabilidade de ocorrncia de reinfeces em curto espao de tempo. No
entanto, indicado realizar a prova tuberculnica nos contatos infectados pelo HIV/aids, desde que descartada tuberculose ativa, visando ao incio imediato do tratamento da ILTB.
O isolamento respiratrio no sistema prisional est indicado, por um perodo de 15
dias, apenas para os casos de tuberculose identificados no momento do ingresso, casos suspeitos ou confirmados de resistncia aos frmacos antituberculose e casos de falncia.
Todos os casos de tuberculose identificados entre as pessoas privadas de liberdade
devem ser notificados no Sinan, mencionando a origem prisional. importante utilizar os
instrumentos de registro para deteco e acompanhamento dos casos pela unidade prisional (UP) de modo a permitir:
r
B
MPDBMJ[BP
EPT
QBDJFOUFT
OB
QSQSJB
61
F
QPS
PDBTJP
EF
USBOTGFSODJBT
FOUSF

UPs, a fim de garantir a continuidade do tratamento;
r

B
QSPWJTP
EF
NFEJDBNFOUPT
QBSB
P
DPOKVOUP
EP
TJTUFNB
QFOJUFODJSJP
F
QBSB
DBEB
61
r
P
NPOJUPSBNFOUP
EB
EFUFDP
EP
BDPNQBOIBNFOUP
F
EB
BWBMJBP
EP
USBUBNFOUP
Deve ainda existir fluxo para envio dos boletins de acompanhamento primeira esfera informatizada do sistema. Quando ocorrerem transferncias entre UPs, a unidade de
origem responsvel por informar unidade de destino sobre os dados referentes ao diagnstico e ao tratamento.
Populao em situao de rua
A tuberculose um grave problema de sade pblica na populao em situao de rua,
sempre com elevada taxa de incidncia e de abandono do tratamento.
Estratgias de controle da tuberculose para a populao em situao de rua devem ser
construdas intra e intersetorialmente, envolvendo diversos setores da sade, assistncia
social e sociedade civil.
A busca ativa de SR nos equipamentos sociais e na rua deve ser estabelecida entre a
sade e a assistncia social. O ideal que todos os que apresentem tosse, independentemente do tempo, sejam examinados. Sempre que possvel, convm solicitar e coletar, no
primeiro contato, material para baciloscopia, cultura e TSA.
Por se tratar de uma populao com caracterstica migratria, comum que haja vrias
entradas no dispositivo da assistncia social e da sade. Por isso, importante que os pronturios registrem o acompanhamento dos casos e todos os locais frequentados pelos pacientes.
Devido aos altos percentuais de abandono de tratamento, devem-se buscar estratgias
de adeso em conjunto com a rede mapeada, ofertando e realizando o TDO.
Populao indgena
Para o xito das aes de vigilncia e controle da tuberculose nas reas indgenas,
necessrio que as Equipes Multidisciplinares de Sade Indgena (EMSI) desenvolvam estratgias adaptadas realidade local, considerando as especificidades geogrficas e culturais
de cada grupo tnico.
Ao se realizar a busca ativa de SR em reas indgenas, recomenda-se que todos os indivduos com tosse, independente do tempo, sejam avaliados.

409

Guia de Vigilncia em Sade

Para o diagnstico laboratorial, recomenda-se a solicitao da baciloscopia (1a e 2a

amostra) e da cultura, com a identificao de espcie e TSA para todo indgena maior de 10
anos com suspeita clnica de tuberculose pulmonar. Em crianas indgenas menores de 10
anos, o diagnstico deve ser realizado com o auxlio do sistema de escore. A radiografia de
trax deve ser solicitada para todo indgena com suspeita clnica de tuberculose pulmonar.
A notificao de todo caso de indgena com tuberculose deve ser registrada no Sinan e
no Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena (SIASI), gerenciado pela Secretaria
Especial de Sade Indgena (SESAI).
A vigilncia dos contatos deve ser realizada entre todos os habitantes de um domiclio
e, em alguns casos, estendida para outros ncleos familiares que mantenham intensa interao com o caso de tuberculose identificado.
Recomenda-se o tratamento da ILTB aos contatos recentes de casos de tuberculose
(bacilferos ou no) com PT 5mm, independentemente da idade e do estado vacinal e aps
ter sido afastada a possibilidade de tuberculose em atividade.
O TDO recomendado para todos os casos diagnosticados (novos ou retratamentos).
Pessoas vivendo com HIV/aids
As pessoas vivendo com HIV/aids esto mais vulnerveis tuberculose, sendo essa a
principal causa associada definida de bito entre as doenas infecciosas nesse grupo, o que
justifica especial ateno s pessoas com coinfeco TB-HIV. A presena de tosse, febre,
sudorese noturna ou emagrecimento nas pessoas que vivem com HIV/aids indica a possibilidade de tuberculose ativa e demanda a necessidade de investigao.
As aes prioritrias destinadas aos pacientes com tuberculose e s pessoas vivendo
com HIV/aids esto relacionadas a seguir.
r

(BSBOUJS
BP
QBDJFOUF
DPN
UVCFSDVMPTF
- acesso precoce ao diagnstico da infeco pelo HIV por meio da oferta da testagem, preferencialmente utilizando o teste rpido;
- acesso oportuno ao tratamento antirretroviral nos Servios de Ateno Especializada a Pessoas Vivendo com HIV/Aids (SAE).
r

(BSBOUJS
T
QFTTPBT
WJWFOEP
DPN
)*7BJET
- diagnstico precoce da tuberculose ativa e tratamento oportuno;
- realizao da prova tuberculnica e acesso ao tratamento da infeco latente da
tuberculose.
No SUS, a rede de ateno tuberculose composta por unidades da ateno bsica,
ambulatrios especializados (referncias secundrias e tercirias), hospitais e rede laboratorial. Nessa rede, os SAE so incorporados como referncia secundria e, por isso, o
Ministrio da Sade os recomenda como locais preferenciais de acompanhamento das pessoas com coinfeco TB-HIV. Esta considerada uma importante estratgia para queda da
morbimortalidade na coinfeco.
A reduo da carga de tuberculose em pessoas vivendo com HIV/aids e do HIV entre
as pessoas com tuberculose depende de uma boa articulao entre os dois programas no nvel local. O papel dos gestores determinante na superao dos desafios e na consolidao
de um sistema de sade comprometido com as necessidades especficas dessa populao.

410

Tuberculose

Coleta e anlise de dados clnicos e epidemiolgicos

Os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e
pelos nveis municipal, estadual e federal do sistema de sade.
Os casos de tuberculose notificados e includos no Sinan geram um banco de dados
especfico, que pode ser exportado para o formato Data Base File (DBF). Esse arquivo poder ser utilizado para anlise de dados sobre tuberculose. Os dados gerados no Sinan permitem o clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos importantes para a anlise
do comportamento da tuberculose no pas e para o monitoramento e avaliao das aes
de controle.
No Quadro 14 so apresentados os principais indicadores para o monitoramento da
situao epidemiolgica e operacional do controle da tuberculose.
No site www.saude.gov.br/tuberculose est disponvel um guia para tabulao dos
principais indicadores operacionais e epidemiolgicos da tuberculose.
Quadro 14 Principais indicadores para o monitoramento do controle da tuberculose

Epidemiolgicos

Indicadores
Taxa de incidncia de tuberculose (todas as formas)

Taxa de mortalidade por tuberculose

Operacionais

Proporo de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera

Proporo de casos novos de tuberculose com testagem anti-HIV
Proporo de casos de retratamento com realizao de cultura
Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera que realizam tratamento direto observado
Proporo de contatos de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera examinados

Para que as informaes se tornem efetivamente teis, imprescindvel que anlises

de qualidade das bases de dados (completitude, consistncia, duplicidade e vinculao de
registros) sejam efetuadas regularmente.

Vigilncia dos tratamentos especiais para tuberculose

Casos especiais de tuberculose so aqueles que no tiveram indicao de uso do esquema bsico, seja pela ocorrncia de reaes adversas, certas comorbidades ou por resistncia
a algum medicamento antituberculose. Esses casos devero ser notificados no Sistema de
Informao de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB), um sistema on-line, complementar ao Sinan, que permite notificar, acompanhar e encerrar estes casos, alm dos
casos de micobacterioses no tuberculosas (MNT).
Todos os casos especiais de tratamento da tuberculose devero ser acompanhados nas
referncias para o tratamento da doena, sendo as referncias secundrias indicadas para
tratar pacientes que apresentaram efeitos adversos maiores e comorbidades e as referncias tercirias os casos de tuberculose resistente (ver Manual de Recomendaes para o
Controle da Tuberculose no Brasil).

411

Guia de Vigilncia em Sade

Fluxo de notificaes: Sinan versus SITE-TB

Todos os casos confirmados de tuberculose devem obrigatoriamente ser notificados
no Sinan. Os casos de tuberculose que iniciaram tratamento com o esquema bsico e necessitarem utilizar algum esquema especial de tratamento devero ser encerrados no Sinan
como mudana de esquema, falncia, mudana de diagnstico ou TBDR, de acordo
com as suas especificidades.
Aps serem encerrados no Sinan, os casos de tuberculose com indicao de
esquemas especiais ou de tuberculose drogarresistente (TBDR) sero notificados
no SITE-TB.
Os casos de MNT no precisam ser notificados previamente no Sinan. Caso isso ocorra, eles devem ser encerrados como mudana de diagnstico no Sinan antes de serem
notificados no SITE-TB.
Os casos coinfectados de tuberculose e HIV em que a rifampicina for substituda pela
rifabutina e casos que, mesmo com a identificao de algum tipo de resistncia, mantiverem
o esquema bsico, no sero considerados tratamentos especiais portanto, no devero
ser notificados no SITE-TB. O acompanhamento desses casos deve ser feito no Sinan at
seu encerramento.
Classificao dos casos no SITE-TB
Os casos inseridos no SITE-TB devero ser classificados como:
r
UVCFSDVMPTF
DPN
FTRVFNB
FTQFDJBM
5#

m
RVBMRVFS
DBTP
EF
UVCFSDVMPTF
TFOTWFM
PV

sem comprovao laboratorial de resistncia, que utilize outro tratamento, diferente
do esquema bsico ou rifabutina na coinfeco TB-HIV;
r
UVCFSDVMPTF
ESPHBSSFTJTUFOUF
5#%3

m
DBTP
EF
UVCFSDVMPTF
DPN
RVBMRVFS
UJQP
EF

resistncia comprovada por teste de sensibilidade antimicrobiano (TSA), que utilize
outro tratamento, diferente do esquema bsico;
r
.JDPCBDUSJB
OP
UVCFSDVMPTB
./5

m
DBTPT
DPN
JEFOUJDBP
EF
NJDPCBDUSJBT

no tuberculosas pelos mtodos laboratoriais (cultura para micobactria com identificao de espcie).
No Quadro 15 so apresentados os tipos de entrada dos pacientes de TB, TBDR e
MNT no SITE-TB.
Durante a notificao da tuberculose drogarresistente no sistema, h necessidade de
classificao do caso conforme o padro de resistncia do bacilo identificado pelo TSA
(Quadro 16).
O caso notificado diretamente no SITE-TB, permanecendo na situao aguardando
validao. Uma vez validado, o caso recebe numerao sequencial gerada pelo prprio sistema, que o seu nmero de notificao.
Antes de iniciar a notificao, recomendada a verificao do caso por nome e
data de nascimento, para evitar possveis duplicaes e se possibilitar a vinculao
de novos registros a tratamentos anteriores, caso o paciente j tenha sido notificado
no sistema.

412

Tuberculose

Quadro 15 Tipos de entrada dos pacientes de TB, TBDR e MNT no SITE-TB

Tipos de entrada

Tuberculose com esquema especial (TB)

Caso novo

Tuberculose drogarresistente (TBDR)

Micobactria no tuberculosa (MNT)

Qualquer pessoa que nunca se submeteu ao

tratamento de TBDR, ou o fez por menos de
30 dias

Qualquer pessoa que nunca se

submeteu ao tratamento para MNT, ou
o fez por menos de 30 dias

Reingresso aps
abandono

Caso de TB sensvel tratado anteriormente com

esquema especial, mas que deixou de tomar os
medicamentos por 30 dias consecutivos ou mais

Caso de TBDR tratado anteriormente com

esquema para TBDR, mas que deixou de tomar os
medicamentos por 30 dias consecutivos ou mais

Caso de MNT tratado anteriormente

para MNT que deixou de tomar os
medicamentos por 30 dias consecutivos
ou mais

Recidiva

Caso de TB sensvel, tratado anteriormente com

esquema especial e que recebeu alta por cura
comprovada ou por ter completado o tratamento

Caso de TBDR, tratado anteriormente com

esquema para TBDR e que recebeu alta por cura
comprovada ou por ter completado o tratamento

Caso de MNT tratado anteriormente

para MNT e que recebeu alta por cura
comprovada ou por ter completado o
tratamento

Falncia ao
primeiro
tratamento

Caso de TB sensvel que apresentou falncia ao

primeiro tratamento de tuberculose (ainda sem
comprovao laboratorial de resistncia)

Caso de TBDR que apresentou falncia ao

primeiro tratamento de TBDR

Caso de MNT que apresentou falncia

ao primeiro tratamento para MNT

Falncia ao
retratamento

Caso de TB sensvel que apresentou falncia

ao retratamento (recidiva ou reingresso
aps abandono) de tuberculose (ainda sem
comprovao laboratorial de resistncia)

Caso de TBDR que apresentou falncia ao

retratamento de TBDR

Caso de MNT que apresentou falncia

ao retratamento para MNT

Mudana de
esquema

Caso de TB sensvel tratado com esquema bsico

ou esquema especial que necessitou mudar o
esquema de tratamento

Caso de TBDR que necessitou mudar o

esquema de tratamento em decorrncia de
efeitos adversos

Caso de MNT que necessitou mudar o

esquema de tratamento

Mudana do
padro de
resistncia

Caso de TBDR em que h alterao do padro

de resistncia com necessidade de um novo
tratamento para TBDR
Em caso do esquema em uso, porm sem
alterao do padro de resistncia, no
necessrio renotificar o caso

Quadro 16 Classificao da tuberculose drogarresistente de acordo com o padro

de resistncia
Classificao

Descrio

Monorresistncia

Resistncia a 1 frmaco antituberculose

Polirresistncia

Resistncia a 2 ou mais frmacos antituberculose, exceto associao

rifampicina e isoniazida

Multirresistncia

Resistncia a pelo menos rifampicina e isoniazida

Resistncia extensiva

Resistncia a rifampicina e isoniazida, associada fluoroquinolona e a um

injetvel de segunda linha (amicacina e capreomicina)

Acompanhamento de casos
As informaes do caso, tais como insero de resultados laboratoriais, devem ser preenchidas, no mnimo, mensalmente, para que os dados estejam atualizados no momento da
realizao do pedido de medicamentos. Esse procedimento repetidamente realizado at o
encerramento do caso.
Em situaes de transferncia de paciente entre unidades de referncia, no h necessidade de notificar novamente o paciente. A unidade de referncia que transfere o paciente
deve selecionar a opo transferncia e indicar o nome da referncia de destino (situao somente possvel entre referncias/hospitais cadastrados no sistema). Alm disso, esta
unidade tambm pode realizar a transferncia de medicamentos, se necessrio. A unidade
de sade receptora dever aceitar a transferncia do caso e dos medicamentos e dar continuidade ao tratamento. Nesse caso necessrio remover a medicao do estoque atual e
transferi-la para o servio que ir receber o paciente.

413

Guia de Vigilncia em Sade

Gerenciamento de medicamentos para esquemas especiais

O SITE-TB tambm possibilita o gerenciamento dos medicamentos especiais, o que
aumenta a importncia da notificao, validao e atualizao dos casos de tuberculose
notificados nesse sistema.
Recomenda-se verificar os esquemas, datas de incio e fim do tratamento, dose, frequncia semanal e concentrao de cada medicamento prescrito antes de realizar o pedido. O gestor dos medicamentos realiza todos os pedidos de medicamentos pelo sistema.
H necessidade de nova solicitao quando o estoque de qualquer medicamento atingir a
RVBOUJEBEF
QBSB

EJBT
EF
EVSBP
Recomenda-se que a dispensao dos medicamentos no sistema para cada paciente
seja registrada, no mnimo, mensalmente.
Encerramento de casos e acompanhamento ps-cura
Os casos de TB, TBDR e MNT sero encerrados no SITE-TB como cura, tratamento
completo, abandono, falncia, bito por tuberculose, bito por outra causa, transferido para outro pas, mudana de esquema, TBDR, mudana de diagnstico ou outras.
Os encerramentos desses casos esto contemplados no Quadro 17.
Acompanhamento ps-cura
preconizado o acompanhamento do caso de tuberculose resistente por, pelo menos, 5 anos aps a cura, com o objetivo de detectar precocemente a recidiva.
As coordenaes dos Programas de Controle da Tuberculose em todas as esferas
(nacional, estadual e municipal), os laboratrios e os servios responsveis pelo atendimento dos pacientes devem ter acesso ao SITE-TB, contribuindo para a vigilncia epidemiolgica dos casos de tuberculose que realizam tratamentos especiais.

Medidas de preveno e controle

As principais medidas de preveno e controle da tuberculose dizem respeito identificao de casos suspeitos e tratamento adequado dos casos confirmados. Tambm so
importantes a oferta da vacina BCG, que previne as formas mais graves em crianas, a
implementao da identificao e do tratamento da infeco latente da tuberculose, alm
das medidas de controle de infeco por aerossis em servios de sade (ver mais no
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil).

414

Tuberculose

Quadro 17 Encerramentos dos casos de TB, TBDR e MNT

Tipos de
entrada

Tuberculose com esquema especial (TB)

Tuberculose drogarresistente (TBDR) e

Micobactria no tuberculosa (MNT)

Cura

Paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo uma em

qualquer ms de acompanhamento e outra ao final do tratamento
(5o ou 6o ms). Para os casos com necessidade de ampliar o tempo de
tratamento, sero considerados os 2 ltimos meses

Para registrar cura, devem-se considerar o tempo

previsto para o tratamento, as avaliaes clnicas,
radiolgica e bacteriolgica. Recomenda-se a
realizao de cultura para controle do tratamento a
cada 3 meses. Ser considerado curado o caso de
tuberculose multidrograrresistente (TBMDR) que
apresentar pelo menos 3 culturas negativas aps o
12o ms de tratamento

Tratamento
completo

Paciente que completou o tratamento sem evidncia de falncia,

e teve alta com base em critrios clnicos e radiolgicos, por
impossibilidade de realizar exames de baciloscopia ou cultura

Refere-se ao paciente que completou o tempo

estipulado para o tratamento, com evoluo clnica
e radiolgica favorveis, porm sem as culturas de
acompanhamento realizadas

Abandono

Quando o paciente interrompeu o tratamento por 30 dias

consecutivos ou mais

Quando o paciente interrompeu o tratamento por

30 dias consecutivos ou mais

Falncia

Ser registrada nas seguintes situaes: persistncia da baciloscopia

de escarro positiva ao final do tratamento; doentes que no incio
do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente positiva (+
+ ou + + +) e mantiveram essa situao at o 4o ms; baciloscopia
positiva inicial seguida de negativao e de novos resultados
positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento
O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas
proximidades do 5o ou 6o ms do tratamento, isoladamente, no
significa, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente
dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos (baciloscopia,
cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana) para melhor
definio

Paciente que apresente duas ou mais culturas

positivas, dentre as 3 recomendadas aps 12o ms
de tratamento ou 3 culturas positivas consecutivas
aps o 12 ms de tratamento, com intervalo
mnimo de 30 dias. A falncia poder tambm ser
considerada de acordo com a avaliao mdica e
a deciso de alterar o tratamento precocemente
devido piora clnica e radiolgica

bito por
tuberculose

Paciente cujo bito foi causado pela tuberculose, ocorrido durante

o tratamento. A causa do bito deve estar de acordo com as
informaes do SIM

Paciente cujo bito foi causado pela tuberculose,

ocorrido durante o tratamento. A causa do bito
deve estar de acordo com as informaes do SIM

bito por
outra causa

Paciente cujo bito foi devido a causas diferentes da tuberculose,

ocorrido durante o tratamento. A causa do bito deve estar de
acordo com as informaes do SIM

Paciente cujo bito foi devido a causas diferentes da

tuberculose, ocorrido durante o tratamento. A causa
do bito deve estar de acordo com as informaes
do SIM

Transferido
para outro
pas

Paciente que transferido para outro pas. Casos transferidos para

outros servios de sade no devem ser encerrados para realizar a
transferncia

Paciente que transferido para outro pas. Casos

transferidos para outros servios de sade no
devem ser encerrados para realizar a transferncia

Mudana
de
esquema

Ser dado para aqueles pacientes que necessitarem alterar o

esquema especial j adotado

Ser dado para aqueles pacientes que necessitarem

alterar o esquema especial j adotado

TBDR

Quando houver confirmao, por meio de teste de sensibilidade

antimicrobiana, de resistncia a qualquer medicamento
antituberculose

Caso de TBDR que evoluiu com ampliao da

resistncia, sendo necessria a troca de categoria.
Por exemplo, um caso de monorresistncia
isoniazida que evoluiu para multirresistncia

Mudana
de
diagnstico

Ser dada quando ocorrer alterao no diagnstico e for elucidado

que no se tratava de um caso de tuberculose

Ser dada quando ocorrer alterao no diagnstico

e for elucidado que no se tratava de um caso de
tuberculose

Outras

Campo aberto para descrio do encerramento diferente dos

enumerados acima

Campo aberto para descrio do encerramento

diferente dos enumerados acima

415

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Xpert MTB/RIF
no diagnstico da tuberculose pulmonar. Boletim brasileiro de avaliao de tecnologias em sade, Braslia, ano 6, n. 16, set. 2011.
______. Ministrio da Sade. Manual de recomendaes para o controle da tuberculose
no Brasil. Braslia, 2011.
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especializada a pessoas vivendo com HIV/aids. Braslia, 2012.
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SHARMA, S. K. et al. A prospective study of sensitivity and specificity of adenosine deaminase estimation in the diagnosis of tuberculosis pleural effusion. Indian. J. Chest Dis
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Q


VARANDA, W.; ADORNO, R. C. F. Descartveis urbanos: discutindo a complexidade da
populao de rua e o desafio para polticas de sade. Sade e Sociedade, So Paulo, v.

O

Q



416

CAPTULO

Febre Amarela
Febre do Nilo Ocidental
Febre Maculosa Brasileira e
Outras Riquetsioses

Febre Amarela

FEBRE AMARELA
CID 10:A95

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, imunoprevenvel, cujo agente etiolgico transmitido
por artrpodes, e que possui dois ciclos epidemiolgicos de transmisso distintos: silvestre
e urbano. Do ponto de vista etiolgico, clnico, imunolgico e fisiopatolgico, a doena a
mesma. Reveste-se da maior importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica e elevado potencial de disseminao em reas urbanas.

Agente etiolgico
O vrus da febre amarela um arbovrus prottipo do gnero Flavivirus, da famlia
Flaviviridae.

Hospedeiros e reservatrios
No ciclo silvestre da febre amarela, os primatas no humanos (macacos) so os principais hospedeiros e amplificadores do vrus. O homem participa como um hospedeiro acidental. No ciclo urbano, o homem o nico hospedeiro com importncia epidemiolgica.
Os mosquitos so considerados os verdadeiros reservatrios do vrus da febre amarela.
Uma vez infectados, permanecem assim durante toda a vida. Apenas as fmeas transmitem
o vrus, pois o repasto sanguneo tem como intuito prover nutrientes essenciais para a maturao dos ovos e a consequente completude do ciclo gonotrfico. A transmisso tambm
ocorre de forma vertical, na qual as fmeas dos mosquitos podem transferir o vrus para a
sua prole, favorecendo a manuteno do vrus na natureza.

Modo de transmisso
O vrus transmitido pela picada dos mosquitos transmissores infectados. No h
transmisso de pessoa a pessoa.
No ciclo urbano, a transmisso ocorre a partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) infectados (Figura 1). No ciclo silvestre, os transmissores so mosquitos com hbitos estritamente silvestres, sendo os gneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na Amrica
Latina. No Brasil, a espcie Haemagogus janthinomys destaca-se na transmisso, embora a
Haemagogus leucocelaenus tenha ganhado importncia na ltima dcada. Outras espcies
j foram encontradas naturalmente infectadas com vrus da febre amarela e possivelmente
participam de forma secundria na transmisso, tais como: Haemagogus albomaculatus,
Sabethes glaucodaemon, Sabethes chloropterus, Sabethes cyaneus, Sabethes soperi. Algumas
espcies documentadas com infeco pelo vrus, como Aedes serratus, Aedes scapularis e
Psorophora ferox, necessitam de mais estudos para definir a sua importncia na epidemiologia da doena (Figura 1).

419

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 1 Ciclos Epidemiolgicos (silvestre e urbano) da febre amarela no Brasil

Perodo de incubao
Varia de 3 a 6 dias, embora se considere que possa se estender at 15 dias.

Perodo de transmissibilidade
Compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no homem, e outro extrnseco, que
ocorre no vetor. A viremia humana dura, no mximo, 7 dias, e vai de 24-48 horas antes do aparecimento dos sintomas at 3 a 5 dias aps o incio da doena, perodo em que o homem pode
infectar os mosquitos transmissores.
No mosquito, aps um repasto com sangue infectado, o vrus migra para as glndulas salivares, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubao. A partir deste momento, a fmea do
mosquito capaz de transmitir o vrus amarlico at o final de sua vida (6 a 8 semanas).

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade duradoura. Os filhos de mes imunes podem apresentar
imunidade passiva e transitria durante os 6 primeiros meses de vida.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico tpico caracteriza-se por manifestaes de insuficincia heptica e
renal, tendo em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodrmico (infeco)
e um toxmico, que surge aps uma aparente remisso e, em muitos casos, evolui para bito
em aproximadamente uma semana.
r
Perodo de infeco dura cerca de 3 dias, tem incio sbito e sintomas inespecficos como febre, calafrios, cefaleia (dor de cabea), lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos.

420

Febre Amarela

r
Remisso ocorre declnio da temperatura e diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Dura poucas horas, no mximo
um a dois dias.
r
Perodo toxmico reaparece a febre, a diarreia e os vmitos tm aspecto de borra
de caf. Instala-se quadro de insuficincia hepatorrenal caracterizado por ictercia,
oligria, anria e albuminria, acompanhado de manifestaes hemorrgicas:
gengivorragia, epistaxe, otorragia, hematmese, melena, hematria, sangramentos
em locais de puno venosa e prostrao intensa, alm de comprometimento do
sensrio, com obnubilao mental e torpor, com evoluo para coma e morte. O
pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociao pulsotemperatura conhecida como sinal de Faget.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
r
4PSPMPHJB
SFBMJ[BEB
QFMP
NUPEP
EF
DBQUVSB
EF
BOUJDPSQPT
*H.
."$&-*4"

KVOUP

com avaliao dos dados clnicos e epidemiolgicos, considerando reaes cruzadas
e inespecficas.
- Outros mtodos de sorologia podem ser utilizados, como o teste de inibio da
hemaglutinao em amostras pareadas (com intervalo de 15 dias da 1 para a 2
coleta), ou IgG-ELISA, e requerem apoio dos dados clnicos e epidemiolgicos
para concluir o diagnstico.
r
1FTRVJTB
EF
WSVT
FN
DVMUVSB
EF
DMVMBT
OB
GBTF
JOJDJBM
EB
EPFOB
QBSB
JTPMBNFOUP

viral ou deteco de genoma do vrus pela tcnica da reao em cadeia da polimeraTF
EF
USBOTDSJP
SFWFSTB
351$3

FN
BNPTUSBT
EF
TBOHVF
PV
EF
UFDJEPT
DPOTFSWBdas em ultrabaixas temperaturas.
r
"
EFUFDP
EF
BOUHFOP
WJSBM
JNVOPIJTUPRVNJDB

QPEF
TFS
SFBMJ[BEB
FN
BNPTUSBT

de tecidos (principalmente do fgado) conservadas em temperatura ambiente, em
formalina tamponada a 10%.
r
0
FYBNF
IJTUPQBUPMHJDP
EP
GHBEP
BQSFTFOUB
MFTFT
TVHFTUJWBT
EF
GFCSF
BNBSFMB

como a necrose mdio-lobular ou mdio-zonal e a presena de corpsculos acidfilos de Coulcilman.
Exames complementares inespecficos
Alguns exames inespecficos so realizados e conhecidos como provas de funo heptica e renal. As provas de funo heptica buscam avaliar e manejar os pacientes com
disfuno heptica, visando detectar a presena de doena heptica, fazer diagnstico diferencial com outras doenas, avaliar a extenso da leso do tecido heptico e orientar na
conduo do tratamento.

421

Guia de Vigilncia em Sade

No caso de suspeita da febre amarela (FA), importante investigar os fatores explicitados a seguir.
r

#ilirrubina no sangue
- Bilirrubina direta valores de referncia no adulto: 0,1 a 0,3mg/100mL sangue.
- Bilirrubina total valores de referncia no adulto: 0,3 a 1,2mg/100mL sangue.
- A elevao desses nveis com predomnio do aumento da bilirrubina direta sugere leso mais intensa dos hepatcitos, com evidncia importante de ictercia nas
mucosas e/ou pele.
r Aminotransferases
- Aspartato Aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutmica Oxalactica (TGO).


"MBOJOB
"NJOPUSBOTGFSBTF
"-5

PV
5SBOTBNJOBTF
(MVUNJDB
1JSWJDB
5(1



7BMPSFT
EF
SFGFSODJB
OP
BEVMUP
"455(0
m
BU
6-
F
"-55(1
m
BU
6-
- Valores >1.000U/L so indicativos de doena associada com leso extensa do tecido
heptico, como o que normalmente ocorre nos casos graves de febre amarela.

r

Ureia e Creatinina
- Os nveis normais da creatinina no adulto variam entre 0,6 e 1,3mg/dL, e os de
ureia, entre 10 e 45mg/dL.
- As variveis sexo, idade e peso do paciente devem ser consideradas na interpretao desses resultados.
- Em geral, valores de creatinina acima de 1,5 ou 1,6mg/dL podem ser um indicativo de complicaes e/ou de doena renal.

Diagnstico diferencial
As formas leve e moderada da febre amarela so de difcil diagnstico diferencial, pois
podem ser confundidas com outras doenas infecciosas que atingem os sistemas respiratrio, digestivo e urinrio. As formas graves, com quadro clnico clssico ou fulminante,
devem ser diferenciadas de malria por Plasmodium falciparum, leptospirose, alm de formas fulminantes de hepatites, febres hemorrgicas de etiologia viral, dengue hemorrgica,
outras arboviroses, septicemias e outras doenas com curso ctero-hemorrgico.

Tratamento
apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao paciente que, sob hospitalizao,
deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e das perdas sanguneas, quando
indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido em Unidade de Terapia Intensiva,
com vista a reduzir as complicaes e o risco de bito.

Caractersticas epidemiolgicas
O ciclo silvestre endmico nas regies tropicais da frica e das Amricas. Em geral,
apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de tempo que podem variar de 3 a 7
anos, alternados por perodos com menor nmero de casos. Em virtude da irregularidade

422

Febre Amarela

no tempo entre os intervalos epidmicos, no possvel afirmar que apresenta um aspecto

cclico. Em geral, na populao humana, o aparecimento de casos tem sido precedido de
FQJ[PPUJBT
EF
QSJNBUBT
OP
IVNBOPT
1/)


Desde 1942, no h registro no Brasil da forma de transmisso pelo Aedes aegypti (ciclo urbano) da febre amarela. Os casos confirmados aps 1942 so resultado de transmisso silvestre. Os focos endmicos at 1999 estavam situados nos estados das regies Norte,
$FOUSP0FTUF
F
SFB
QSBNB[OJDB
EP
.BSBOIP
BMN
EF
SFHJTUSPT
FTQPSEJDPT
OB
QBSUF

PFTUF
EF
.JOBT
(FSBJT

Entre 2000 e 2008, observou-se uma expanso da circulao viral no sentido leste e sul
do pas, detectada em reas classificadas h vrias dcadas como silenciosas. Em outubro de
2008, procedeu-se a uma nova delimitao, a qual levou em conta vrios fatores: evidncias
da circulao viral, ecossistemas (bacias hidrogrficas, vegetao), corredores ecolgicos,
trnsito de pessoas, trfico de animais silvestres e critrios de ordem operacional e organizao da rede de servios de sade que facilitassem procedimentos operacionais e logsticos
nos municpios. Foram redefinidas, ento, duas reas no pas: a) rea com recomendao de
vacina (ACRV), correspondendo quelas anteriormente denominadas endmica e de tranTJP
DPN
B
JODMVTP
EP
TVM
EF
.JOBT
(FSBJT
BU
FOUP
DPOTJEFSBEB
iSFB
JOEFOF
EF
SJTDP

potencial; b) rea sem recomendao de vacina (ASRV), correspondendo, basicamente,
T
iSFBT
JOEFOFTu
JODMVJOEP
UBNCN
P
TVM
EB
#BIJB
F
P
OPSUF
EP
&TQSJUP
4BOUP
RVF
BOUFT

FSBN
DPOTJEFSBEBT
iSFBT
JOEFOFT
EF
SJTDP
QPUFODJBMu
'JHVSB


Figura 2 reas com e sem recomendao de vacina de febre amarela no Brasil, 2012

rea sem recomendao de vacina (ASRV)

rea com recomendao de vacina (ACRV)

800

1600

2400
Quilmetros

423

Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
3FEV[JS
B
JODJEODJB
EB
GFCSF
BNBSFMB
TJMWFTUSF
r
*NQFEJS
B
USBOTNJTTP
VSCBOB
r
%FUFDUBS
PQPSUVOBNFOUF
B
DJSDVMBP
WJSBM
QBSB
PSJFOUBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF

Definio de caso humano

Suspeito
Indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), de incio sbito, acompanhado de
ictercia e/ou manifestaes hemorrgicas, residente em (ou procedente de) rea de risco
para febre amarela ou de locais com ocorrncia de epizootia confirmada em primatas no
humanos ou isolamento de vrus em mosquitos vetores, nos ltimos 15 dias, no vacinado
contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.
Em situaes de surto, recomenda-se adequar a definio de caso suspeito, tornando-a
mais sensvel para detectar o maior nmero possvel de casos, levando-se em conta o
amplo espectro clnico da doena.
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies:
r
JTPMBNFOUP
EP
WSVT
EB
'"
r
EFUFDP
EP
HFOPNB
WJSBM
r
EFUFDP
EF
BOUJDPSQPT
EB
DMBTTF
*H.
QFMB
UDOJDB
EF
."$&-*4"
FN
JOEJWEVPT

no vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de anticorpos pela
UDOJDB
EF
JOJCJP
EB
IFNBHMVUJOBP
*)

FN
BNPTUSBT
QBSFBEBT
r
BDIBEPT
IJTUPQBUPMHJDPT
DPN
MFTFT
OPT
UFDJEPT
DPNQBUWFJT
DPN
'"
Tambm ser considerado caso confirmado o indivduo assintomtico ou oligossintomUJDP
PSJHJOBEP
EF
CVTDB
BUJWB
RVF
OP
UFOIB
TJEP
WBDJOBEP
F
RVF
BQSFTFOUF
TPSPMPHJB
."$
ELISA) positiva ou positividade por outra tcnica laboratorial conclusiva para a febre amarela.
Critrio de vnculo epidemiolgico
Todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu para bito em menos de 10 dias, sem
confirmao laboratorial, em perodo e rea compatveis com surto ou epidemia, em que
outros casos j tenham sido confirmados laboratorialmente.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, desde que comprovado que as
amostras foram coletadas em tempo oportuno para a tcnica laboratorial realizada; ou caso
suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.

424

Febre Amarela

Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve ser
prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de doena
grave com risco de disperso para outras reas do territrio nacional e mesmo internacional.
A notificao deve ser registrada por meio do preenchimento da Ficha de Investigao
de Febre Amarela, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
"
PCSJHBUPSJFEBEF
EB
OPUJDBP
JNFEJBUB

0SHBOJ[BP
1BO"NFSJDBOB
EB
4BEF

01"4

TPGSFV
BMUFSBP
DPN
P
3FHVMBNFOUP
4BOJUSJP
*OUFSOBDJPOBM
34*

RVF

passou a vigorar em todo o mundo em 15 de junho de 2007. Nesse contexto, a notificao
de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma avaliao de risco, por
NFJP
EF
JOTUSVNFOUP
EF
EFDJTP
BQMJDBEP
QFMP
.JOJTUSJP
EB
4BEF
0
JOTUSVNFOUP
QPEF

classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia nacional ou internacional, e determinar a necessidade de notificar aos rgos internacionais de sade.

Investigao
Imediatamente aps a notificao de um ou mais casos de febre amarela, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica, pois um caso pode significar a existncia de um surto, o
que impe a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. A Ficha de Investigao
da Febre Amarela contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao
de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando
a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
1SFFODIFS
UPEPT
PT
DBNQPT
SFMBUJWPT
BPT
EBEPT
HFSBJT
OPUJDBP
JOEJWJEVBM
F
EBEPT

de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
Para confirmao da suspeita diagnstica
- Anotar os dados da histria e manifestaes clnicas.
- Consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas do paciente.
- Estas informaes serviro para definir se o quadro apresentado compatvel
com a doena.
- Fazer cpia da anamnese (histria clnica), exame fsico e acompanhamento da
evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises, e tambm para
servirem como instrumentos de aprendizagem dos profissionais do nvel local.
- Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra a febre amarela e registrar
a data da ltima dose de vacina recebida. Esta informao tambm utilizada
como subsdio para definio dos exames laboratoriais a serem solicitados para
auxiliar no esclarecimento diagnstico.

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Guia de Vigilncia em Sade

- Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais

especficos.
r
Para identificao da rea de transmisso
- Verificar se o local de residncia ou de visitao corresponde a uma rea de provvel transmisso do vrus amarlico.
- Investigar minuciosamente: deslocamentos do caso, de familiares e/ou amigos
(considerar todos aqueles que antecederam 15 dias do incio dos sintomas,
inclusive os de curta durao) para caracterizar se houve permanncia em local
de provvel circulao viral; notcias de adoecimento e/ou mortes de macacos
naquele perodo, bem como averiguar esta ocorrncia em anos anteriores; os
procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou
responsveis, bem como com lideranas da comunidade tais dados permitiro
identificar o provvel local de transmisso do vrus amarlico e verificar se tratase de rea com reco