SOCIEDADE PORTUGUESA DE NEURORRADIOLOGIA

SPNR POSITION STATEMENT

Trombectomia mecnica no tratamento do acidente
vascular cerebral (AVC) isqumico agudo (v1.0)
Verso

Verso 1

Tipo de
documento

Procedimento

Propriedade

Sociedade Portuguesa de Neurorradiologia

Descrio

Position Statement sobre trombectomia mecnica no

tratamento do AVC isqumico agudo. Inclui Adaptao
portuguesa do Consenso sobre trombectomia mecnica da
ESO-Karolinska, em colaborao com a ESMINT e ESNR,
publicada a 20 de Fevereiro de 2015

Aprovao

Direo da Sociedade Portuguesa de Neurorradiolgia

Pblico Alvo

Mdicos neurorradiologistas, neurologistas, internistas,

neurocirurgies, cirurgies vasculares, e aqueles com especial
interesse na teraputica de doentes com AVC agudo; Tcnicos
de Radiologia

Distribuio

Stio da Sociedade Portuguesa de Neurorradiologia

Autores

Dr. Pedro Vilela

Dr. Tiago Parreira
Dr. Tiago Baptista

Informao
adicional

Sociedade Portuguesa de Neurorradiologia

Substitui

Novo documento
A SPNR vem expressar a sua opinio favorvel rpida
implementao da trombectomia mecnica em Portugal para
que as populaes possam usufruir desta teraputica
inovadora que reduz significativamente a morbilidade e
mortalidade do Acidente Vascular Cerebral isqumico.
A SPNR adota as recomendaes europeias sobre
trombectomia mecnica efetuadas pela ESO-Karolinska, em
colaborao com a ESMINT e a ESNR.

Concluses

Data

Maio 2015

POSITION STATEMENT: Trombectomia mecnica no tratamento do acidente vascular

cerebral (AVC) isqumico agudo
Verso 1.0 Maio 2015

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NDICE
Introduo

Quadro resumo dos trials mais recentes

Concluses

Referncias:

Adaptao Portuguesa do Consenso sobre trombectomia mecnica da ESOKarolinska, em colaborao com a ESMINT e ESNR
Recomendaes de tratamento:
Seleo de doentes:
Recomendaes para implementao, registo e futuros ensaios clnicos.

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POSITION STATEMENT: Trombectomia mecnica no tratamento do acidente vascular

cerebral (AVC) isqumico agudo
Verso 1.0 Maio 2015

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Introduo
As doenas cardiovasculares so a principal causa de morte em Portugal,
sendo a sua taxa de mortalidade por Acidente Vascular Cerebral (AVC)
superior das doenas isqumicas do corao (includo o enfarte agudo do
miocrdio). A mortalidade prematura associada ao AVC, traduzida por "anos
potenciais de vida perdidos", das mais expressivas quando consideradas
todas as causas de morte em Portugal.
O objetivo do tratamento do AVC agudo a repermeabilizao do eixo
arterial ocludo to brevemente quanto possvel de modo a restituir a
perfuso regio cerebral em isquemia.
A teraputica tromboltica endovenosa foi, at recentemente, a nica opo
disponvel para os doentes com AVC isqumico na fase aguda (com incio de
sintomas at 4,5 horas). No entanto, esta teraputica , na maioria dos
casos, pouco eficaz em doentes com ocluso arterial proximal.
A SPNR considera que h, atualmente, conhecimento cientfico suficiente
para considerar que a trombectomia mecnica contribui para ganhos nos
"anos potenciais de vida perdidos", o que vai ao encontro dos objetivos
estratgicos do Programa Nacional para as Doenas CrebroCardiovasculares da Direo Geral de Sade.
Neste ano de 2015, vrios estudos cientficos, nomeadamente os estudos
holands (MRCLEAN), australiano e neozelands (EXTEND-IA), canadiano
(ESCAPE), norte-americano (SWIFT-PRIME) e espanhol (REVASCAT),
todos publicados no New England Journal of Medicine (NEJM), vieram
confirmar o evidente benefcio da trombectomia mecnica no tratamento do
AVC isqumico agudo, causado por ocluso arterial proximal, em doentes
com boa circulao colateral e/ou um infarct core de pequenas dimenses.
Os resultados mostraram ser possvel reduzir a mortalidade em cerca de 6%
e permitir que cerca de 50% dos doentes fiquem independentes (mRS 0 -2).
Assim, o ano de 2015 dever trazer em Portugal uma mudana radical no
tratamento do AVC, devendo ser criadas as condies para a trombectomia
mecnica seja oferecida a toda populao portuguesa. A Neurorradiologia a
nica especialidade que j faz este tratamento em Portugal e a nica que
detm o conhecimento terico e pratico para executar esta tcnica de
tratamento.
Existem alguns desafios que devem ser superados para a correta
implementao desta modalidade teraputica, e para os quais deveremos
unir esforos, nomeadamente: - a colaborao na criao de uma soluo
que permita que os doentes com AVC cheguem numa fase precoce aos
locais onde se realiza a trombectomia mecnica, atravs da colaborao em
campanhas de sensibilizao da sociedade civil e dos mdicos, e do
desenvolvimento de unidades de via verde do AVC dispondo de tratamento
endovascular; - a otimizao dos protocolos de imagem no AVC e da leitura
destes exames, que dever ser realizada por mdicos neurorradiologistas,
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permitindo a correta seleo dos doentes para este tratamento; - a

otimizao das equipas e do tratamento endovascular para que este
tratamento seja rpido, eficaz, seguro e disponvel para toda a populao,
independentemente da regio do pas.
A SPNR (Sociedade Portuguesa de Neurorradiologia) vai organizar o XI
Congresso Nacional de Neurorradiologia, nos dias 23 a 25 de Outubro de
2015 no Campus Universitrio de Aveiro, que ter como tema principal o
Acidente Vascular Cerebral.

Quadro resumo dos estudos mais recentes

No quadro seguinte encontram-se resumidos e comparados os resultados
obtidos nos principais e mais recentes estudos realizados.

Estudo

Janela

Hx sint.

Novo evento
isqumico sint.
em territrio
diferente

Tempo EventoPuno femoral

(min)

Recan.
(TICI
2b/3)

Recanal.
24h
(AngioTC)

mRS 0-2
90 dias

mRS 6
90 dias

NNT

MRCLEAN

500

6h

7,7% - IA
6,4% - EV

5,6% - IA
0,4 - EV

260

58,7%

75,4% - IA
32,9% - EV
(mAOL)

32,6% - IA
19,1% - IA

IA-21%
EV-22%

EXTEND IA

70

6h

0% - IA
6% - EV

0% - IA
0% - EV

210

86%

94% - IA
43% - EV

71% - IA
40% - EV

IA-9%
EV-20%

ESCAPE

316

12h

3,6% - IA
2,7% -EV

ND

134+51: 185

72,4%

IA- ND
IV aps tx:
31,2%

54% - IA
29,3 - EV

IA-10%
EV-19%

SWIFT PRIME

196

6h

0% - IA
3% -EV

ND

224

88%

83% - IA
40% - EV

60% - IA
35% - EV

IA-12%
EV-26%

REVASCAT

206

8h

1.9% - IA
1.9% - EV

4,9% - IA
ND -EV

269

65,7%

ND
ND

43,7% - IA
28,2% - EV

IA-18,4%
EV-15,5%

6.5

IA-52,26%
EV-30,32%

IA-14%
EV-20,5%

Mdia

ND: No disponvel; IA: intra-arterial; EV: endovenoso; TICI: Thrombolysis in Cerebral

Infarction (TICI) Score; mRS: modified Rankin Scale; mAOL: modified Arterial Occlusive
Lesion (mAOL) score;

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Concluses:
A Sociedade Portuguesa de Neurorradiologia (SPNR) vem
expressar a sua opinio favorvel rpida implementao da
trombectomia mecnica em Portugal para que as populaes
possam usufruir desta teraputica inovadora que reduz
significativamente a morbilidade e mortalidade do Acidente
Vascular Cerebral isqumico.
A Sociedade Portuguesa de Neurorradiologia (SPNR) adota as
recomendaes europeias sobre trombectomia mecnica
efetuadas pela ESO-Karolinska, em colaborao com a
ESMINT e a ESNR.

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Referncias:

Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, ,...REVASCAT Trial Investigators.

Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J
Med. 2015 Apr 17.
Saver JL, Goyal M, Bonafe A, ... SWIFT PRIME Investigators. Stent-Retriever
Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015
Apr 17
Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, ... ESCAPE Trial Investigators.
Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl
J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30.
Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, ... EXTEND-IA Investigators. Endovascular
therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015 Mar
12;372(11):1009-18.
Berkhemer OA, Fransen PS, ... MR CLEAN Investigators. A randomized trial of
intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1):1120.
Consensus statement on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke A
collaboration of the ESO Karolinska Stroke Update, ESMINT and ESNR. European
Stroke Organisation (ESO) European Society for Minimally Invasive Neurological
Therapy
(ESMINT)
European
Society
of
Neuroradiology
(ESNR)
(http://2014.strokeupdate.org/sites/default/files/Consensus_thrombectomy_ESO_Kar
olinska_ESMINT_ESNR_final.pdf)

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Adaptao Portuguesa do Consenso sobre trombectomia mecnica da

ESO-Karolinska, em colaborao com a ESMINT e ESNR
Publicado a 20 de Fevereiro de 2015.
Recomendaes de tratamento:
A trombectomia mecnica recomendada, na fase aguda do tratamento do
acidente vascular cerebral at s 6h aps o incio dos sintomas, em doentes com
ocluso arterial proximal da circulao anterior (Grau A, Nvel 1a, KSU Grau A).
novo
A trombectomia realizada, alm de tromblise endovenosa, quando indicada,
at s 4:30, ou imediatamente se existirem contraindicaes para a tromblise
endovenosa. (Grau A, Nvel 1A).
A trombectomia mecnica no deve impedir o incio de tromblise endovenosa
quando indicada, e a tromblise endovenosa no deve atrasar a trombectomia
mecnica (Grau A, Nvel 1a, KSU Grau A). - alterado
Aps deciso de trombectomia mecnica, esta deve ser efetuada to cedo
quando possvel (Grau A, Nvel 1a, KSU Grau A).
A trombectomia mecnica deve ser realizada com stent retrievers aprovados
pelas autoridades de sade (Grau A, Nvel 1a, KSU Grau A). novo.
Outros dispositivos para trombectomia ou aspirao aprovados pelas autoridades
de sade locais podero ser utilizados pelos neurorradiologistas se
proporcionarem recanalizao rpida, completa e segura da artria (Grau C,
Nvel 2a, KSU Grau C) novo.
Se a tromblise endovenosa estiver contraindicada (ex. doente anticoagulado
com varfarina), a trombectomia mecnica est recomendada como tratamento de
1 linha nas ocluses de grandes vasos (Grau A, Nvel 1a, KSU Grau A)
alterado e atualizado o nvel de evidncia.
Os doentes com ocluso da artria basilar devem ser avaliados em centros com
neuroimagem multimodal e tratados com trombectomia mecnica, para alm da
tromblise endovenosa, quando indicado (Grau B, Nvel 2a, KSU Grau C);
alternativamente, podero ser randomizados em ensaio controlado para
trombectomia mecnica, aprovado por comisso de tica novo.
A deciso de efetuar trombectomia mecnica deve ser tomada por equipa
multidisciplinar, incluindo pelo menos: 1) um neurologista e / ou clnico
especialista em doenas neurovasculares; 2) um neurorradiologista de
interveno. O procedimento deve ser efetuado em centros experientes capazes
de proporcionar cuidados diferenciados ao doente com AVC e com
disponibilidade de neuroanestesiologia (Grau C, Nvel 5, GCP, KSU Grau C).
A trombectomia mecnica deve ser efetuada por neurorradiologistas de
interveno treinados e experientes, de acordo com os requisitos nacionais e/ou
internacionais (Grau B, Nvel 2b, KSU Grau B) alterado o nvel de evidncia.
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Verso 1.0 Maio 2015

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A escolha da tcnica anestsica usada no procedimento depende do caso

particular; independentemente do mtodo escolhido, deve ser evitado a todo o
custo qualquer atraso do incio da trombectomia (Grau C, Nvel 2b, KSU Grau C)
alterado.

Seleo de doentes:
O diagnstico de ocluso de artria intracraniana deve ser feito sempre que
possvel por tcnica de imagem no invasiva, antes de se considerar o
tratamento com trombectomia mecnica (Grau A, Nvel 1a, KSU Grau A) - novo.
Se no existir imagem de base, um NIHSS 9 s trs horas, ou 7 s seis horas
aps o incio dos sintomas, pode indicar a presena de ocluso de grande vaso
(Grau B, Nvel 2a, KSU Grau B) - novo.
Doentes com sinais radiolgicos de enfarte extenso (usando p.ex. a escala
ASPECTS) no devem ser considerados para tratamento por trombectomia (Grau
B, Nvel 2a, KSU Grau B) - novo.
A seleo dos doentes e avaliao do benefcio aps trombectomia pode ser
realizada por tcnicas de imagem que permitam determinar as reas de enfarte e
penumbra (Grau B, Nvel 1b, KSU Grau B) novo
Idade avanada, por si s, no constitui contraindicao para trombectomia (Grau
A, Nvel 1a, KSU Grau A) novo

Recomendaes para implementao, registo e futuros ensaios

clnicos.
As autoridades de sade so firmemente aconselhadas a implementar acesso ao
tratamento por trombectomia, dentro de um tempo razovel, para os centros que
disponibilizam esta tcnica novo.
incentivada a realizao de ensaios randomizados controlados, que abordem
questes no respondidas relativas trombectomia: ocluso da artria basilar,
tratamento em janelas temporais tardias ou desconhecidas, aspectos
imagiolgicos insuficientemente abrangidos nos ensaios recentes, comparao
de novos dispositivos com os stent retrievers, trombectomia com ou sem
tromblise endovenosa e diferentes tipos de anestesia novo.
Devem continuar os ensaios no randomizados que comparem centros sem
acesso trombectomia com os restantes (como o SITS OPEN) novo
Doentes com AVC isqumico submetidos a qualquer tipo de revascularizao
devem ser includos de forma sistemtica em registo nacional ou internacional
(como o SITS ou SITS-TBY) novo.

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