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CAPTULO 10
HEMORRAGIA E CHOQUE
1.
Introduo
Para um melhor entendimento dos mecanismos (da hemorragia e do choque) faz-se necessrio uma pequena reviso de alguns aspectos conceituais de
anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular. Vejamos:
1.1. Corao
um rgo muscular oco que se contrai ritmicamente, impulsionando o sangue atravs de toda a rede vascular. Est situado no centro do trax, num espao
denominado mediastino, que fica entre os dois pulmes (limites laterais), por cima
do diafragma (limite inferior), por diante da poro torcica da coluna vertebral (limite posterior) e por trs do osso esterno (limite anterior). como uma bomba que
impulsiona o sangue. Para que trabalhe de forma apropriada, necessita fundamentalmente de dois fatores: primeiro de volume de sangue suficiente circulando dentro dos vasos, dependendo tambm da presso sistlica para impulsion-lo.
Divide-se interiormente em quatro cavidades, sendo duas superiores e duas
inferiores. As cavidades superiores denominam-se trios e as cavidades inferiores
denominam-se ventrculos. Os trios (direito e esquerdo), no se comunicam entre
si. Da mesma forma os ventrculos (direito e esquerdo). Entretanto os trios comunicam-se amplamente com os ventrculos correspondentes, comunicao esta que
permite a diviso do corao em duas partes completamente distintas; a esquerda
por onde circula o sangue arterial (oxigenado) e a direita por onde transita o sangue venoso (rico em gs carbnico).
1.2. Vasos Sanguineos
1.2.1.
Artrias
So os vasos que se afastam do corao levando o sangue arterial para distribu-lo a todos os rgos do corpo. Desde a sua origem, no corao, as artrias
ramificam-se de modo sucessivo ficando progressivamente mais finas, isto , diminuem de tamanho medida que se afastam do corao.
As artrias se distribuem em dois circuitos, o primeiro, de menor tamanho,
que leva o sangue aos pulmes atravs do tronco pulmonar (tambm chamado de
pequena circulao); e o outro, de tamanho maior, que conduz o sangue oxigena
Veias
Capilares
O sangue constitudo por uma parte lquida (plasma) e por elementos figurados (glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas).
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Hemorragia e Choque
O sangue corresponde de 7 a 8% do peso corporal de uma pessoa. Seu volume varia de uma pessoa para outra, conforme a massa corporal. Por exemplo:
uma pessoa de 75 kg tem um volume de 5 a 6 litros de sangue. A perda de volume
sangneo importante, principalmente pela perda de plasma. Todas as pessoas
necessitam de um volume de sangue mnimo para manter o aparelho cardiovascular trabalhando de modo eficiente vida.
2.
Hemorragia
biente.
Exemplos: ferimentos em geral, hemorragia das fraturas expostas, epistaxe
(hemorragia nasal).
2.1.2.
Hemorragia interna o sangue extravasa para o interior do prprio corpo, dentro dos tecidos ou cavidades naturais.
Exemplos: trauma contuso, ruptura ou lacerao de rgos de trax e abdmen, hemorragia de msculo ao redor de partes moles.
2.2. Tipos de hemorragia
2.2.1.
Arterial
Venosa
Ocorre quando h perda de sangue por uma veia. Sangramento de colorao vermelho escuro, em fluxo contnuo, sob baixa presso. Pode ser considerada
grave se a veia comprometida for de grosso calibre.
2.2.3.
Capilar
A perda de pequeno volume em geral no produz efeitos evidentes; j a perda de 1,5 litro em adulto ou 200 ml em criana pode ser extremamente grave, inclusive colocando a vida em risco.
2.3.2.
O rompimento de vasos principais de pescoo, trax, abdmen e coxa provoca hemorragias severas, e a morte pode sobrevir em 1 a 3 minutos.
2.3.3.
O sangramento arterial considerado de maior gravidade. As veias geralmente esto mais prximas da superfcie do corpo do que as artrias, sendo de
mais fcil acesso. O sangramento capilar lento e, via de regra, coagula espontaneamente em 6 a 8 minutos. O processo de coagulao desencadeado em boa
parte dos pequenos e mdios sangramentos pode ser suficiente para controlar a
hemorragia, e o cogulo formado age como uma rolha, impedindo a sada de sangue.
2.3.4.
A perda rpida de 1 litro de sangue pode colocar o indivduo em risco de vida. Quando a perda de sangue lenta, o organismo desenvolve mecanismos de
compensao, suportando melhor a situao.
2.4. Sinais e sintomas da hemorragia
A hemorragia externa, por ser visualizada, facilmente reconhecida. A hemorragia interna pode desencadear choque hipovolmico, sem que o socorrista
identifique o local da perda de sangue. As evidncias mais comuns de sangramento interno so reas extensas de contuso na superfcie corprea. Algum com fratura de fmur perde facilmente at um litro de sangue, que fica confinado nos tecidos moles da coxa, ao redor da fratura.
Outros sinais que sugerem hemorragia severa:
Nusea e vmito;
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Hemorragia e Choque
Choque
Presso Direta
2.5.2.
levavao
da
rea traumatizada
2.5.4.
o de gelo
Aplica-
mo interrompe sangramento venosos e capilares. Nas contuses, a aplicao de gelo previne a equimose
(mancha arroxeada). Deve-se observar o tempo de uso, evitando-se uso demasiadamente prolongados, pois diminui a circulao, podendo causar leses de tecidos.
2.5.5.
Torniquete
Hemorragia e Choque
considerado apenas nos casos de destruio completa ou amputao de extremidades, com sangramento severo.
Consiste numa bandagem constritora colocada em torno de uma extremidade at que o fluxo sangneo pare por completo. Podem ser utilizados tubos de
borracha, gravatas, etc.
Apertado demais pode lesar tecidos, msculos, nervos e vasos. Deve ser colocado entre a ferida e o corao, observado explicitamente o horrio de aplicao.
O membro abaixo do torniquete deve tornar-se plido, e o pulso arterial, abaixo do
torniquete, desaparecer. Caso no esteja apertado o suficiente pode interromper o
fluxo venoso sem interromper o fluxo arterial, dando como resultado maior sangramento pela ferida.
2.6. Mtodos de controle da hemorragia interna
Choque
Choque a situao de falncia do sistema cardiocirculatrio em manter suficiente sangue circulando para todos os rgos do corpo.
Trata-se de uma condio de extrema gravidade, cuja identificao e atendimento fazem parte da abordagem primria da vtima. Uma vez que o estado de
choque atinja certo nvel de severidade, o paciente no ser salvo. Todo esforo
dever ser feito pela equipe de socorro para identificar o choque, tomando-se as
medidas necessrias e transportando a vtima rapidamente ao tratamento definitivo
no hospital.
Como j visto, o aparelho cardiovascular responsvel por transportar oxignio e nutrientes para todos os tecidos do corpo e eliminar gs carbnico e resduos resultantes do processo de nutrio celular. Para realizar adequadamente
esse trabalho, o sistema circulatrio retira oxignio dos pulmes, nutrientes do intestino e fgado e leva-os para todas as clulas do organismo. Depois disso, retira
o gs carbnico e detritos celulares da intimidade dos tecidos, levando-os para os
rgos responsveis pela excreo (pulmes, rins, fgado etc.). A esse processo,
que ocorre em nvel de capilares, d-se o nome de perfuso tecidual.
Para que esse sistema funcione de forma eficiente e adequada, necessrio
que o corao se mantenha bombeando o sangue, que o volume de sangue circulante seja suficiente para encher os vasos e que o calibre dos vasos se ajuste s
condies normais.
Uma falha em qualquer desses fatores ir provocar falha na perfuso tecidual, levando a vtima a desenvolver o estado de choque.
O CHOQUE PODE ESTAR RELACIONADO A:
1) CORAO - falha de bomba
2) SANGUE - perda de sangue ou plasma
3) DILATAO DOS VASOS SANGUINEOS - capacidade do sistema circulatrio
muito maior que o volume de sangue disponvel para ench-lo.
Com a diminuio de perfuso tecidual, os rgos tero sua funo prejudicada basicamente pela falta de oxignio, nutrientes e acmulo de resduos. A falha
na circulao cerebral leva diminuio do nvel de conscincia da vtima, os rins
diminuem o dbito urinrio e o corao aumenta a freqncia de batimentos, num
esforo para manter o fluxo de sangue para rgos vitais; com o agravamento do
choque, o msculo cardaco comprometido desenvolve bradicardia e parada cardaca.
3.2. Tipos de Choque
3.2.1.
Choque hipovolmico
Hemorragia e Choque
mticas;
Perda de lquido pelo trato gastrointestinal: provoca desidratao (vmito ou diarria).
Sinais e sintomas
Ansiedade e inquietao;
Nusea e vmito;
Olhos vitrificados, sem brilho, e pupilas dilatadas (sugerindo apreenso e medo). casos graves; quando h grande perda de sangue, pulso difcil de
sentir ou at ausente;
3.2.1.2.
Cuidados de emergncia
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Hemorragia e Choque
Em resumo, a vtima de trauma em choque hipovolmico deve ter a via area permevel, oxigenao restaurada, ser rpida e eficientemente imobilizada e
transportada imediatamente ao hospital para receber tratamento definitivo.
3.2.1.3.
Choque cardiognico
Decorre de uma incapacidade do corao bombear o sangue de forma efetiva. Este enfraquecimento do msculo cardaco pode ser conseqncia de infarto
agudo do miocrdio, situao freqente, sendo que a vtima, normalmente, apresenta dor torcica antes de entrar em choque. Outras situaes que podem gerar
choque cardiognico:
Os sinais e sintomas so semelhantes aos do choque hipovolmico e o pulso pode estar irregular. J com relao aos cuidados de emergncia, a vtima no
necessita de reposio de lquidos ou elevao de membros inferiores; frequente
Choque neurognico
Choque psicognico
Choque anafiltico
Resulta de uma reao de sensibilidade a algo a que o paciente extremamente alrgico; como picada de inseto (abelhas, vespas), medicao, alimentos,
inalantes ambientais, etc.
A reao anafiltica ocorre em questo de segundos ou minutos aps o contato com a substncia a que o paciente alrgico.
Alguns sinais e sintomas so caractersticos:
o); e
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Hemorragia e Choque
3.2.6.
Choque sptico
Numa infeco severa, toxinas so liberadas na circulao, provocando dilatao dos vasos sangneos e conseqente aumento da capacidade do sistema
circulatrio. Alm disso, ocorre perda de plasma pela parede dos vasos, diminuindo o volume sangneo.
Esse tipo de choque ocorre em pacientes hospitalizados, sendo excepcionalmente visto por socorrista no atendimento pr-hospitalar.