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iii
D543c
Titulo em ingls: Psycho social Treatment Centers: from Institucional Model to Desease
Experience
Key words: Mental health services, Psychiatric reform, Cultural psychiatry, Medical
anthropology
iv
COMISSO JULGADORA:
'/
/l
>.
Suplentes:
;.:r
Campinas
Outubro 2007
. v"
I,
'1.
I.
,l
/e-
vii
ix
Sumrio
Contedo
Pg.
01
Aspectos metodolgicos
13
Campo de Estudo
20
O Texto
23
27
31
38
58
de Pedreira
2) Em 2003: o CAPS Reformado
79
83
86
107
118
124
128
representao
4.3) Adeso, negociao e
132
controle.
4.4)
Os
institucionais
permeabilidade
xi
limites
e
sua
138
150
1) Doena e experincia
150
154
179
187
193
200
Pg.
20
21
22
28
30
33
41
46
Quadro VIII - CAPS, Caracterizao por modalidade quanto equipe e populao municipal 49
mnima para implantao.
Quadro IX - Ateno em Sade Mental e Populao Municipal
50
51
52
53
Figura II - Centro de Sade de Pedreira CS II- Albertina Ap. Lopes e o Trajeto dos pacientes 65
da psiquiatria (1995)
xii
Quadro XIII Diferena entre loucos e drogados segundo funcionrios do centro de sade
69
70
82
84
85
87
91
95
97
108
126
148
154
155
158
162
168
175
201
Anexos:
Anexo I Declarao de Caracas
Anexo II- Projeto do CAPS- Pedreira, 1995
Anexo III- Projeto do CAPS- Pedreira, 2002
Anexo IV - Contrato Teraputico com Paciente
Anexo V - Relatrio de 2003 do trabalho protegido
Anexo VI - Folder de Boas vindas ao CAPS- 2002
Anexo VII - Pronturios de Pacientes do CAPS
Anexo VIII - Planta baixa- CAPS, 2003
Anexo IX - Consentimento ps-informao
Anexo X - Fotografias
xiii
Resumo
O modelo institucional dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) ocupa
um papel central no tratamento de pacientes psiquitricos graves no pas desde a
dcada de 1990. A partir de uma etnografia, este estudo identifica os processos de
institucionalizao ocorridos no interior de um CAPS localizado em Pedreira, SP.
A etnografia foi desenvolvida em duas etapas: em 1995 quando foi acompanhado
o processo de abertura da instituio e em 2003, quando esta j se encontrava
implantada e com as prticas consolidadas. Com a finalidade de aprofundar a
discusso acerca dos processos de institucionalizao, foram realizados estudos
de caso de pacientes inseridos neste mesmo CAPS. Estes ocorreram tambm em
dois momentos, em 1995 e 2003.
Os achados etnogrficos apontam para a existncia de mecanismos
atravs dos quais os pacientes passam a ter a quase totalidade de suas relaes
sociais ligadas instituio, o que limita seu universo de relaes sociais. Este
fenmeno experimentado pelos pacientes como desqualificao social,
entretanto correspondendo s suas expectativas de convvio e relacionamentos
interpessoais.
Palavras Chave: Servios de sade mental, Reforma psiquitrica, Psiquiatria
cultural, Antropologia mdica.
xv
Summary
The institutional model of Psicossocial Attention Centers (CAPS) occupies
a central role in the treatment of severe psychiatric in Brazil since the 1990s.
Developed
processes inside a
developed in two stages: in 1995 when the process of opening of the institution
was accompanied and in 2003, when this already was implanted and with
therapeutic practices strongly consolidated. With the purpose of deepening the
discussion concerning the institutionalization processes, studies of inserted
patients' case were accomplished. These also happened in two moments, in 1995
and 2003.
The ethnographic data reveals existence of mechanisms through which the
patients start to have the totality of their social relationships linked to the institution,
what limits his/her universe of social relationships. This phenomenon is lived by the
patients as social disqualification, however corresponding to their conviviality
expectations and interpersonal relationships.
Key words: Mental health services Psychiatric reform, Cultural psychiatry Medical
anthropology
xvi
potencialmente um paradoxo. Pois de um lado, era desprovido de razo, e por este motivo
impossibilitado de firmar e respeitar o contrato social. Por outro lado, esta ausncia de
razo
impossibilitava
de
ser
punido
por
este
descumprimento.
Assim,
como um processo que ocorreu naturalmente em decorrncia de uma crise, ou de uma falncia
interna psiquiatria. Ao contrrio, a reforma psiquitrica foi resultado de uma disputa de
diferentes paradigmas.
No cenrio nacional, desde o incio da dcada de 2000 e principalmente a partir do
ano de 2003, as questes ligadas sade mental no setor pblico e, mais particularmente,
relacionados reforma psiquitrica vem sendo tema de intenso debate. Por um lado, a
reduo do nmero de leitos psiquitricos que vem ocorrendo desde o incio da dcada de
1990 e a abertura de instituies substitutivas, em particular os Centros de Ateno
Psicossocial, objeto de crtica por parte de grupos como a Associao Brasileira de
Psiquiatria (ABP).
Em maro de 2001, o editorial da Revista Brasileira de Psiquiatria, escrito por Miguel Jorge
e por Josimar Frana, ambos da Associao brasileira de Psiquiatria, fazia um breve resumo
do processo da reforma at aquele momento e descrevia sua posio diante do ento projeto
de lei Paulo Delgado. Segundo o artigo, a associao, na ocasio, se mostrou favorvel ao
projeto, embora criticasse a proposio de "extino progressiva dos manicmios", se
esse termo estivesse ali como sinnimo de hospital psiquitrico. O artigo cita ainda que
em 1999, a Assemblia de Delegados da associao aprovou por unanimidade uma
posio oficial da entidade que apia todo e qualquer movimento que defenda os direitos
de cidadania das pessoas acometidas por transtornos psiquitricos, bem como considera
essencial a atuao mdico-psiquitrica no tratamento, na readaptao e nos processos de
ressocializao dessas pessoas. Segundo o artigo, a grande maioria dos hospitais
psiquitricos deveria ser fechada por tratar-se de depsitos desumanizados de pacientes e
que funcionavam como elemento intensificador de doenas. Finalmente, o artigo
apontava para a necessidade do processo de
8
Outro elemento que aumenta a discusso diz respeito estratgia utilizada pelo
Ministrio da Sade a partir do incio desta dcada em proporcionar um aumento quantitativo
de instituies substitutivas ao hospital psiquitrico. Nestes espaos teraputicos deveria haver
um maior contato das prticas teraputicas e a comunidade no territrio de origem dos
pacientes. As instituies substutivas tm como objetivo viabilizar um tratamento que tenha
referenciais no exclusivamente mdicos e tornar desnecessrias as intervenes hospitalares.
Entretanto, os CAPS ainda que no se constituam como hospitais so instituies. Pressupe
uma rotina aos pacientes, uma relao especfica entre trabalhadores e pacientes, formas
estereotipadas de tratamento entre as categorias sociais.
As repercusses da institucionalizao de pacientes psiquitricos em instituies
abertas e comunitrias, como o caso dos centros de ateno psicossocial, nunca foram
avaliadas de forma sistematizada. Da mesma forma, estas instituies nunca foram analisadas
a partir dos referenciais de Goffman publicados na dcada de 1970. Algumas dificuldades
esto envolvidas na resoluo destas duas questes. Uma primeira tem carter ideolgico.
Porque, a princpio, instituies comunitrias e abertas foram idealizadas a partir de crticas
aos hospitais psiquitricos; analis-las com os mesmos referenciais pode parecer contraditrio.
Uma segunda dificuldade tem carter pragmtico. Os dados obtidos nos estudos institucionais
realizados em hospitais psiquitricos (Goffman, 1972, Weinstein,1994; Quirk, Lelliot e Seale,
10
13
14
15
reforma
psiquitrica,
ainda,
introduziu
atravs
dos
procedimentos
A ligao entre autor e campo apresenta ainda outros pontos que devem ser
considerados do ponto de vista metodolgico. Para tal ser descrita a chegada instituio,
ao incio do trabalho de campo.
Chegada ao CAPS
Eram duas horas da tarde. Neste horrio, eu supunha, a totalidade dos pacientes
acompanhados no CAPS encontrava-se em alguma atividade. Entrei pelo porto principal.
Logo na entrada identifiquei trs mulheres e dois homens, todos fumando. Falavam pouco
entre si, com exceo de duas das trs mulheres que conversam animadamente. Ao notarem
minha presena os cinco se calaram. Percebi que me observam e imaginei se iriam me
reconhecer. Reconheci um dos cinco, aquele mais idoso, com cabelos totalmente brancos.
Seu rosto era extremamente sulcado, como se marcasse a longa histria de sua doena. No
tinha dentes e seus dedos tinham as extremidades marrons por fumar continuamente. Tinha
16
uma cala surrada um pouco larga que se encontrava como pendurada por seu cinto. Em
sua camisa azul identifiquei trs pequenos rasgos.
17
nmeros, algumas vezes causando confuso aos participantes. Uma outra mulher, com
cabelos loiros e curtos, circundava a mesa e olhava para o papel dos que participam do
jogo. Com freqncia dizia: olha, voc tem o nmero 23, anote com um X aqui ou Ih,
acho que a Marta j cantou o 30. Olhe l, Marta, veja se j no saiu o 30. Um total de 20
participantes conferia os nmeros que eram cantados pela moa. Este nmero de
pacientes no ocorria todas as tardes, soube aps que a instituio costumava ter menos
pacientes por perodo.
Ao final do hall estava uma grande janela que comunicava uma pequena sala de
recepo ao hall, a saleta aps a janela continha um grande arquivo de metal e um
computador. Observei outra mulher sentada em uma escrivaninha remexendo em papis,
compenetrada e alheia ao jogo dos pacientes. Assim que cheguei, ela j me acompanhava
com o olhar e quando me aproximei, ela sorriu, dizendo: Oi. Dr. Marcelo, a coordenadora
falou que est esperando na cozinha para conversar. Agradeci e fui na direo da cozinha,
que ficava ao final do pequeno corredor que dava acesso tambm a dois consultrios.
Maria era a coordenadora do CAPS, cargo que ocupava desde 2001. Minha
presena ou no na instituio para desenvolver o estudo de campo dependia muito da
avaliao de Maria, com quem eu estava indo conversar.
Depois de cumprimentar-me secamente, a coordenadora iniciou um longo
discurso: quando voc trabalhou aqui, faz uns trs anos, e voc foi embora de uma hora
pra outra, a gente passou um aperto. Ficamos sem mdico, tnhamos que pedir receita pros
mdicos da Central de Sade, algumas vezes mandvamos os pacientes pro pronto-socorro
para serem medicados. Mas sobrevivemos e muito bem. E no final, isso foi bom porque
aprendemos que no precisamos de mdico.
18
19
Total
Homens
Mulheres
Urbana
Rural
Total
Alfa-
Taxa de
betizada
alfabetizao
(%)
Populao (nmero
de habitantes)
35.219
17.458
17.761
34.132
20
1.087
29.607
27.709
93.6
Conforme mostra a tabelaa seguir, dos 29.607 habitantes com mais de 10 anos de
idade, 17.604 (59,4%) tem rendimento at 02 salrios mnimos. Estes valores consideram o
salrio mnimo na ocasio, antes dos aumentos de 4/2006. O grfico de distribuio de
renda sugere ainda que grande parte da populao seja dependente do Sistema nico de
Sade no municpio.
Tabela II- Populao acima de 10 anos e Renda, Pedreira
Faixa Salarial
Nmero
Habitantes
Sem Rendimento
8.746
At um salrio mnimo
2.858
6.000
4.202
3.603
2.946
930
332
21
Absoluto
de
Populao
coberta
% da
populao
coberta pelo
programa
Programa
de Sade
da Famlia
7.462
19,9
98,4
98,3
3,6
22,3
Total
7.462
19,9
98,4
98,3
3,6
22,3
% de crianas
c/ esq.vacinal
bsico em dia
22
% de
cobertura de
consultas de
pr-natal
Prevalncia
de
desnutrio
Taxa
hospitalizao
por
pneumonia
A segunda verso foi a mais difcil de ser abandonada. Partia da constatao de que
os Centros de Ateno Psicossocial se inscreviam num conjunto de saberes que se refletiam
num discurso. O discurso da reforma psiquitrica. A segunda verso foi um esforo de
entender como este discurso se refletia na experincia de pacientes expostos s construes
institucionais que decorriam deste conjunto de saberes. O caminho entre o discurso e a
experincia era, entretanto, muito longo e o texto ficou repleto de lacunas que no foram
23
Esta terceira e atual verso um estudo acerca de uma instituio, sua dinmica, sua
vida, seu cotidiano e seu papel na vida das pessoas. E, dado a circunstncias muito
particulares do cenrio nacional, esta instituio reflete um modelo reprodutvel mediante
interveno financeira, estratgia e tecnolgica do Estado. A etnografia como mtodo
simultaneamente descritivo e analtico procurou fazer com que esta discusso estivesse
resguardada dos embates ideolgicos que o tema gera atualmente, dentro dos limites da
possibilidade. Para tal, os captulos foram desenvolvidos com a preocupao de observar os
fenmenos com olhar externo, de forma no participativa.
25
26
Os
familiares dos pacientes devem estar envolvidos nos projetos teraputicos e estes devem ser
adaptados s particularidades, tanto dos usurios, quanto de seus familiares. (Ministrio da
Sade 2004).
A instituio hoje um modelo com possibilidade de ser implantado em grande parte dos
municpios do pas. Este modelo tem normas de funcionamento, como horrios
27
29
Descrio
Atendimento individual
Atendimento em grupo
Atendimento familiar
domiciliares,
atendimento
Atividades comunitrias
ou
reunies
Organizao do servio
instituio,
de
convivncia
no
atendimento.
30
deve contar com os seguintes recursos fsicos: consultrios, salas para atividades de grupo,
espao de convivncia, oficinas, sanitrios, rea externa para oficinas, recreao e esportes.
A existncia destas especificaes relativas s prticas, caractersticas fsicas e
atuao da instituio foram desenvolvidas historicamente a partir de experincias
institucionais e por ao poltica. Esta ltima, relacionada ao movimento da reforma
psiquitrica e iniciada como movimento trabalhista evoluiu a partir da dcada de 1990,
como poltica de sade do Estado Brasileiro.
2) Reforma psiquitrica e referenciais tericos da constituio dos CAPS
Existe uma relao estreita entre o surgimento e expanso dos CAPS e a evoluo do
movimento da reforma psiquitrica no pas. A partir do incio da dcada de 1990 houve um
alinhamento do movimento com a poltica de sade mental nacional, o que reforou a
importncia dos CAPS como referncia institucional de tratamento psiquitrico no pas.
Yasui
(1999)
sistematizou
fases
da
reforma
psiquitrica,
diferenciando
32
Data e local de
origem
Referencias
tericas
propostas
Crticas
-Trabalho prioritariamente
asilar, no discute a funo
social do asilo, modelo
hospitalocntrico
Psicoterapia
Institucional
-Reformulao do hospital
psiquitrico
-Questionamento
das
relaes intra hospitalares
Comunidade
Teraputica
questionava
a
-Transformao da estrutura -No
administrativa dos hospitais necessidade do hospital
psiquitricos,
as psiquitrico
democratizando
e
as
tornando coletivas
ao
papel
do
hospital
como
centralizador
do tratamento
psiquitrico.
-Resistncia
de
setores
conservadores,
questionamento quanto ao
papel
normatizador
da
psiquiatria, custo elevado de
programas de preveno e
dos
servios
extras
hospitalares,
mantinha
doena como objeto.
-Adoo de programas de
preveno e hierarquizao
da assistncia psiquitrica
em
trs
nveis
de
complexidade
-Transformao do objeto
(sade mental), do objetivo
(preveno da doena), do
sujeito
(coletividade)
(Amarante, 1995)
Inexistncia
de
sistema
nacional de sade com
caractersticas
universalizante (ao contrrio
do que seria previsto pela
extenso do programa) tratou
desinstitucionalizao
exclusivamente
como
desospitalizao.
-Inglaterra,
segunda metade da Contracultura
dcada de 1960
Existencialis
mo
-Ao no medicamentosa e
questionamento da ordem
social e familiar
loucura como fato social e
poltico
-Loucura como experincia
libertria
de 1960
Psiquiatria
Preventiva
(Comunitria)
Antipsiquiatria
33
Movimento
Psiquiatria
democrtica
Italiana
Data e local de
origem
Propostas
Referncias
Tericas
-Itlia, dcada
-Itlia, dcada de
de 60 com
60 com
interveno
interveno no no manicmio
manicmio de
de Gorizia
Gorizia
Crticas
-Ruptura
com
e
34
deixando de ser uma agremiao de tcnicos e constituindo-se como movimento social. Surgiu
neste encontro o lema Por uma Sociedade sem Manicmios, que ampliava o campo do
movimento, anteriormente pautado na oposio entre servios hospitalares e no hospitalares
(Amarante, 1997).
35
36
37
40
Determinaes
Portaria 189
20 de maro de 2002
Portaria n 1455/GM
31 de julho de 2003
Portaria GM 1947
10 de outubro de
2003
41
instituio
implantada
tinha
como
diferencial
oferecer
continncia
44
NAPS Santos
Status
Estrutura substitutiva ao
Estrutura intermediria
entre hospital psiquitrico e hospital psiquitrico
comunidade
Reabilitao
Ocorria atravs e em
paralelo ao tratamento
funcionamento
Leitos
No
Identificava a reabilitao
psicossocial como um
processo social que inclua
resgate de autonomia,
liberdade e cidadania
Sim
sancionadas.
45
Normas
Sancionadas
0
01
03
02
03
00
00
00
00
02
04
03
13
08
A evoluo da expanso dos CAPS no pas acompanhou a edio de portarias e leis que
incentivaram a implantao destes servios. A centralidade do modelo se baseia no seu papel
atribudo pelo Ministrio da Sade e pelos recursos financeiros utilizados como incentivo
sua expanso. Em 1991 o Ministrio da Sade adotou a portaria 189/91, segundo Amarante
(1997) j influenciado pelas experincias de Santos e So Paulo e pelo movimento da reforma
psiquitrica. Esta portaria permitiu a diversificao de procedimentos remunerados pelo
Sistema nico de Sade e viabilizava o financiamento de NAPS, CAPS, Hospitais-dia.
Em 1992 surgiu a portaria SNAS 224 que caracterizava os CAPS/NAPS como
unidades de sade locais/regionalizadas que contam com uma populao descrita
definida pelo nvel local e que oferecem atendimento de cuidados intermedirios entre o
regime ambulatorial e a internao hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por
equipe multiprofissional. A definio abria ainda espao para o funcionamento durante 24
hs, sete dias por semana, estabelecia a equipe mnima com um mdico psiquiatra, um
46
47
48
Tipo de CAPS
Equipe Mnima
CAPS I
CAPS II
CAPS III
CAPS i
2 mdicos psiquiatras
1 enfermeiro com formao em sade mental
5 profissionais de nvel superior
8 profissionais de nvel mdio
1 mdico psiquiatra
1 enfermeiro com formao em sade mental
1 mdico clnico
4 profissionais de nvel superior
6 profissionais de nvel mdio
1 mdico psiquiatra ou neurologista ou pediatra
com formao em sade mental
1 enfermeiro
4 profissionais de nvel superior
5 profissionais de nvel mdio
70.000 a 200.000
habitantes ou mais de 200
mil habitantes
Mais de 200 mil habitantes
49
Populao municipal
Municpios
entre
20
70.000
habitantes
sade mental
200.000 habitantes
habitantes
mental
capacitao
do
SAMU.
50
A expanso dos CAPS ilustrada na tabela abaido que mostra a evoluo do nmero de
Centros de Ateno Psicossocial implantados no pas. Aps 2002, o processo de
implantao de CAPS acelerou-se, sendo que em julho de 2006 j se encontravam
inaugurados 884 CAPS.
Nmero de CAPS no
Territrio Nacional
1996
154
1997
176
1998
231
1999
237
2000
253
2001
295
2002
424
2003
448
51
aproximadamente 90% dos recursos destinados sade mental no pas eram destinados ao
custeio de internaes psiquitricas. Em 2004 esta proporo havia subido para 36,16 % .
(Ministrio da Sade, 2005). Em junho de 2006, 44% destes recursos j eram destinados a
CAPS (O Globo, 27/07/2006).
Quanto forma de repasse do Ministrio da Sade, conforme a portaria SNAS 189
de 1991, os procedimentos desenvolvidos no CAPS eram repassados s Secretarias
Municipais de Sade pelo Ministrio da Sade, o que continuou acontecendo aps 2003
com a portaria 1455/GM. O teto de recolhimento dos CAPS variava com sua modalidade,
conforme descrito na tabela abaixo.
$ 20.000,00
$ 30.000,00
$ 50.000,00
$ 30.000,00
$30.000,00
Valor do
incentivo de
implantao do
servio
$ 20.000,00
$ 30.000,00
$ 50.000,00
$ 50.000,00
$ 30.000,00
52
equipe mnima preconizada pelo Ministrio da Sade, com referncia no salrio de maio de
2005 no municpio onde foi realizado trabalho de campo, Pedreira.
Salrio em 2003 +
encargos
Enfermeira- 40 horas
semanais
Psiquiatra- 40 horas
semanais
Terapeuta Ocupacional 40
horas semanais
Psiclogo - 40 horas
semanais
Psiclogo - 40 horas
semanais
Assistente Social - 40 horas
semanais
profissional de nvel tcnico
- 40 horas semanais
profissional de nvel tcnico
- 40 horas semanais
Total
$ 2527,22
O que corresponderia
Num servio
ambulatorial estes a um recolhimento de
(valor pago pelo SUS
profissionais
x n de procedimentos)
atenderiam
mensalmente (n
consultas)
320
2,50 x 320= R$ 800,00
$ 4110,30
320
$ 2527,22
160
$ 2527,22
160
$ 2527,22
160
$ 2527,22
160
$ 432,40
00
00
$ 432,40
00
00
$17611,20
$ 3200,00
55
56
57
e,
assim,
seus
insucessos
eram
parte
do
processo
experimental.
58
59
60
regio se adaptarem a ter pacientes por perto. Ficamos nessa casa at 1996, quando
mudou a gesto.
A casa em questo tinha quatro quartos: na cozinha passaram a ser desenvolvidas
atividades de culinria com os pacientes, os quartos serviam de local para terapia de grupo,
individual e corporal. Num dos quartos foi montada uma biblioteca de livros doados. A
centralizao destes diversos procedimentos neste espao permitiu que a instituio fosse
caracterizada como um Centro de Ateno Psicossocial e que o grupo passasse a tomar como
base outras experincias j desenvolvidas no estado. A equipe realizou ento visitas a Santos e
So Paulo, em CAPS j implantados, a partir da articulao de sade mental da DIR-XII. Esta
referenciao permitiu que as prticas teraputicas e a organizao institucional a partir de
ento seguissem um referencial. Ao final de maio de 1995 ocorreu ento a inaugurao do
CAPS de Pedreira. A criao do CAPS no descartou, no entanto, a atividade de horta
comunitria desenvolvida durante uma tarde por semana em Entremontes, que continuou
existindo at meados de 1996.
A implantao do servio ocorreu com restries oramentrias, o que obrigou a
equipe de sade mental a articular-se com diversos setores da sociedade local. Nos meses de
maro e abril de 1995, doaes foram pedidas a donos de supermercados, empresrios e
autoridades locais. J articulados com as acessorias da DIR-12 e do Cndido Ferreira, este
procedimento procurou mobilizar a comunidade local. O discurso utilizado na ocasio era de
que as verbas doadas seriam destinadas construo de um centro de tratamento que atenderia
indivduos que normalmente eram internados em sanatrios.
Neste contexto foi realizado o primeiro estudo de campo, com descries dos eventos e
das prticas desenvolvidas no perodo imediatamente anterior implantao do CAPS de
Pedreira. Conforme pode ser observado, estes primeiros dados sugerem grande
63
Figura II - Centro de Sade de Pedreira CS II- Albertina Ap. Lopes e o Trajeto dos pacientes da
psiquiatria (1995)
64
Consultrios
Sala de Espera
Sala de
Espera
Fichrio
Ptio
Farmcia
Caf
localizao (ver croqui). Ainda que a secretaria estivesse cercada por uma mureta e portas que
se fechavam, os funcionrios freqentemente queixavam-se de problemas com estes pacientes.
O convvio entre pacientes psiquitricos, os outros usurios e funcionrios do posto de
sade no era, assim, isento de tenses. Trs funcionrias da recepo, j antigas trabalhadoras
do posto, que tinham contato direto e dirio com os pacientes psiquitricos os diferenciavam
em duas categorias: loucos e drogados. Consideravam os psiquiatras como profissionais que
sabiam lidar com drogados e os loucos. Para elas, esses dois tipos de gente eram parecidos
porque podiam ficar agressivos. Os drogados, entretanto, "se acalmam quando a gente fala
com eles; eles entendem quando voc fala". Os loucos, ao contrrio, eram passveis de uma
agressividade inexplicvel e incontrolvel, j que era difcil entender os motivos dos seus
comportamentos. A loucura era assim, uma "doena mais grave que o uso de drogas", pois os
pacientes eram mais confusos e mais incompreensveis (no menos compreensveis).
Para estes funcionrios, o contato com pacientes psiquitricos gerava frequentemente
situaes curiosas; como um episdio no qual um paciente entrou no posto e chutou, sem
nenhuma razo, a porta do fichrio: no d para entender". As situaes, no entanto, que
causavam mal estar no se relacionavam com medo destes funcionrios em serem agredidos.
Contam que numa ocasio, "uma paciente nos convidou para seu casamento com Jesus
Cristo. Eu no soube o que dizer ou o que fazer. Eles tm um comportamento estranho;
sempre que voc encontra com eles na rua, porque a cidade pequena, voc no sabe se
cumprimenta ou no. Acho que eles tambm no sabem e a gente acaba no se
cumprimentando, o que no acontece com os outros pacientes".
Os vrios impasses deste contato poderiam resumiam-se na questo de "como se
portar diante de um louco", conforme uma das funcionrias descreveu. A melhor forma, "a
que funciona melhor, seria trat-los delicadamente, valorizando tudo o que eles fazem".
67
Contam o caso ocorrido na semana anterior entrevista, sobre terem elogiado a plastificao
de uma carteira de identidade do posto para um paciente do grupo. No dia seguinte, outro
paciente tambm plastificou, com o objetivo, segundo elas, de ser elogiado. Diariamente,
seguiram elogiando as plastificaes at que oito pacientes plastificaram suas carteiras.
Segundo as funcionrias, esta receptividade ocorreu porque estes pacientes eram abandonados
por suas famlias e assim sentiam-se desvalorizados, carentes, fragilizados e, por estes motivos
"tornam-se crianas", ficando susceptveis a este tipo de elogio. O mrito desta atitude, da
qual elas se orgulhavam, era a "premiao do comportamento normal- de conservao de um
bem pessoal", "premiar algo que certo". Nesta atitude "correta", segundo as funcionrias,
estaria a soluo da loucura, o incmodo particular que o louco provoca desaparece quando
possvel estabelecer contatos compreensveis.
Segundo funcionrios entrevistados do posto de sade, o louco pode ser caracterizado,
comparativamente, conforme o quadro a seguir:
68
Drogados
Difceis de lidar, abordados apenas pela equipe de Difceis de lidar mas abordveis
sade mental
por outros profissionais
Incompreensveis
Compreensveis
Despertava medo
No causava indeciso
Anormalidade incmoda
Anormalidade no incmoda
Perigosa e e invisvel
Visvel
No regridem
O paciente psiquitrico era diferente dos demais, e, por sua vez, o louco era diferente
dos demais pacientes psiquitricos. O louco podia responder adequadamente: tornava-se
susceptvel aos agrados - tornava-se infantil e regredia. Entretanto, um mal estar generalizado
persistia ainda que o enlouquecimento estivesse sistematizado, organizado dentro de um
sistema. No discurso dos entrevistados era possvel observar que a mesma dvida de como
lidar com os pacientes psiquitricos incentivava o servio a enviar este atendimento para alm
do posto de sade. Quando algumas atividades dos pacientes psiquitricos foram transferidas
para outros lugares houve um alvio entre os funcionrios do posto de sade pela perspectiva
de que o atendimento individual de todos os pacientes psiquitricos tambm fossem
transferidos.
Segundo os funcionrios do posto de sade, os nicos que realmente sabiam como
lidar com os loucos eram os membros da equipe teraputica. Estes trabalhadores diziam que
"ficavam encantados" quando viam como estas pessoas sabiam se aproximar destes pacientes,
69
mesmo quando eles estavam agitados. Esta caracterstica: lidar com os loucos ajuda, assim, a
categorizar os membros da equipe.
A prpria equipe de sade mental que atuava no posto de sade corroborava esta
noo. A seguir descrita uma reunio ocorrida durante o trabalho de campo ocorrido em
1995. Na ocasio, a equipe descrita reunira-se para discutir os projetos da rea. Uma das
participantes da reunio era funcionria do posto e havia sido remanejada para cumprir
funes burocrticas dentro do projeto, como organizao de arquivos, requerimento de
verbas, documentao - no possua curso superior ou era ligada a rea de sade mental. O
esquema abaixo descreve a disposio espacial na sala dos participantes do encontro:
Porta
psicloga
Psiquiatra
assistente social
psicloga
pesquisador
Terapeuta
ocupacional
funcionria
janelas
70
agir com os pacientes psiquitricos. Este saber lidar est ligado a um discurso tcnico
relacionado ao manejo de pacientes e a um mtodo de interveno supostamente teraputico,
ambos os talentos desenvolvidos por estes profissionais. Os membros da equipe teraputica
em sade mental sabiam lidar: admitiam um novo membro na medida em que este se dispunha
a assumir este papel.
O recorte social dentro do servio estudado apresenta, assim, formas de identificao e
categorizao presentes no cotidiano do centro de sade. Por outro lado, identificou-se
tambm o enfrentamento entre esta equipe e a administrao da unidade. A presena de
pacientes psiquitricos era declaradamente incmoda e a criao do Centro de Ateno
Psicossocial teve, entre outros objetivos, a finalidade de dar uma resposta a este incmodo.
Ainda que adequados a uma rotina que era comum a pacientes de todas as especialidades,
verificou-se no Posto de Sade formas de identificao, tratamento especfico para pacientes e
profissionais da rea de sade mental.
Outro ponto identificado na experincia dos pacientes psiquitricos no posto de sade
diz respeito aquisio de identidade prpria a esta condio. Os pacientes de um grupo que,
na ocasio, freqentavam atividades na horta comunitria, a psicoterapia de grupo, terapia
ocupacional e no CAPS durante o perodo do estudo de campo, receberam da Secretaria de
Sade carteiras que os identificavam como membros e lhes dava acesso s atividades. Durante
a entrevista de um dos participantes do projeto ele contou orgulhoso o fato de ter levado um
amigo, para dentro do projeto: "ele j est no grupo, j fez a carteirinha na semana passada".
Os pacientes do grupo eram caracterizados como "dceis, sossegados, mais afetuosos" pelos
funcionrios do Posto de Sade. Seu comportamento aproxima-se do normal, apesar de
oferecerem perigo quanto possibilidade de "falarem alguma coisa errada".
72
psiquitrico individual no posto de sade. Ainda que no tivesse diagnstico dado por
psiquiatra do servio, ele foi aceito nas atividades por, segundo o terapeuta ocupacional, j
haver sido apresentado por outro paciente regular.
Nas semanas subseqentes, Andr passou a ter papel fundamental dentro das relaes
do grupo: adquiriu liderana e admirao dos demais pacientes, vestia-se melhor (dizia que
chegou a freqentar a universidade), saa algumas vezes com o carro da famlia (algo
inacessvel aos demais pacientes) e freqentava saunas em Campinas. Durante a viagem de
perua, discutia o preo de prostitutas com os demais pacientes, tornava-se rapidamente o
centro das atenes. O coordenador das atividades na horta comunitria era reticente na
admisso de Andr no grupo. Joo, seu amigo, esclarecia que ele j foi aceito, j est dentro
do programa.
Durante a tarde em Entremontes ele falava sobre mulheres. Queixava-se que a vizinha
era casada e inacessvel (o marido quer me bater), que as mdicas eram tambm inacessveis
e que ele estava l para ficar com todas elas. Ele aproximava-se do terapeuta, mas no dos
demais pacientes ao longo da tarde. O restante do grupo preocupava-se, a princpio, em ouvir a
conversa que se resumia nas orientaes pacientes do coordenador quanto s atividades e a
insistncia de Andr sobre o tema nico. Este burlava o trabalho fsico: evitava o quanto
possvel usar a enxada e o rastelo no trabalho da horta. Depois de uma hora sob o sol props o
fim das atividades. Como nas demais situaes de reunio do grupo presenciadas, os outros
pacientes aproximavam-se, um por um, de Andr. Sua postura era de isolamento - procurava
sempre a presena apenas de psiclogos, funcionrios e mdicos. Na atividade do CAPS,
sentava-se prximo secretria, evitando um grupo de pacientes que conversava na entrada.
Numa tarde, um casal (ela vestida de branco) visitou a instituio e evitou o grupo de
74
necessidade de diagnstico, adeso e disciplina no tratamento de Andr. Era permitido que ele,
disperso, freqentasse atividades, abandonasse sesses de terapia, etc. Esta condio especial
permitia que ele fosse apenas parcialmente vinculado ao programa.
Esta situao de aparente privilgio no comprometia, entretanto, sua aceitao e
liderana em relao aos demais pacientes. Andr reunia para eles caractersticas que o
aproximavam da normalidade. Ele estabelecia um modelo, o que o afastava da condio
anmala, na medida em que articulava duas condies dificilmente conciliveis aos demais: a
doena (representada pelo acompanhamento psiquitrico e pelo uso de medicamentos) e a
normalidade - o fato de ser cumprimentado, vestir-se bem, ter acesso s mulheres.
interessante ainda notar que a reao esboada pelo grupo em relao a Andr foi fundamental
para sua aceitao institucional.
Se por um lado Andr representava uma ponte com a normalidade, no outro extremo
estava Seu Pedro, considerado pela equipe e pelos pacientes como o mais regredido. O
termo era utilizado para descrever a perda de capacidades mentais e perda de autonomia nas
atividades do dia-a-dia, decorrentes de longos anos de doena psiquitrica. Seu Pedro havia
sido internado um nmero maior de vezes que qualquer outro, ainda que ningum soubesse
precisar este nmero com exatido. Guardava tambm, mais que todos os outros pacientes, o
que era considerado como marcas dos anos de hospitalizao: o uso crnico de antipsicticos
(havia desenvolvido nele um quadro clnico conhecido como discinesia tardia, que fazia com
que ele fizesse constantemente movimentos com a lngua). Era o que menos falava, fumava
constantemente cigarros que ele prprio enrolava e tinha aspecto muito envelhecido. Era
objeto de ironia dos demais pacientes, que se referiam freqentemente sobre seu silncio e
passividade. Um deles props que Seu Pedro, aps o plantio das sementes na horta
76
comunitria de Entremontes, servisse como espantalho; outro sugeria que ele se tornasse
decorao do CAPS. Andr perguntava vrias vezes se ele era virgem.
Esta ironia permitia que ele desempenhasse tambm um papel. Ficava calado, ouvia os
comentrios e ria, vrias vezes sozinho, de forma descontextualizada, sempre prximo aos
colegas. Estes, ao ironiz-lo tornavam-no mais inofensivo, ainda que fosse referncia
permanente a um futuro possvel e trgico. Seu Pedro era o louco dentro do grupo. Entre eles,
o olhar clnico-psiquitrico no servia como referncia; alucinaes e delrios faziam parte de
uma experincia corriqueira. O desvio estaria presente nos movimentos de sua boca e lngua,
na sua incomunicabilidade, em seu comportamento retrado. A presena de Seu Pedro causava
reaes ambguas; ao mesmo tempo em que o repeliam, ele servia de aviso constante a um
futuro possvel.
Existncia de uma unidade constituda por este grupo de pacientes, que desenvolveram
3)
clnicos tinham com os psiclogos ou com o psiquiatra. Quando se criou a noo de equipe e
iniciou-se a transformao das prticas dirias, como a realizao de reunies peridicas e
discusses de caso, tomou corpo uma categoria que passou a ser caracterizada e identificada.
Da mesma forma os pacientes passaram a ser identificados, em sua especificidade junto
queles que sabiam lidar com eles. A equipe de sade mental introduziu a loucura no centro de
sade. Uma loucura que foi isolada, caracterizada e cujo manejo foi desenhado por toda a
instituio, no caso o centro de sade.
Assim, ainda que no houvesse reforma psiquitrica, o caminho para a criao de uma
instituio especfica para pacientes psiquitricos e profissionais de sade mental (que
passaram a constituir um binmio) estava em andamento. Este processo foi, sobretudo,
externo aos procedimentos desencadeados pela equipe e obedeciam uma lgica tambm
externa aos seus referenciais tericos. Esta, no entanto, reificava este processo, esclarecendo as
especificidades dos seus pacientes. Estes eram ento diferentes dos demais pacientes do centro
de sade, diferentes dos deficientes fsicos (ao contrrio das concepes da igreja de
Entremontes). A equipe reificava o processo de segregao tambm reforando critrios de
diferenciao entre os membros da equipe e os demais profissionais do centro de sade, como
visto na reunio de equipe descrita.
O perodo anterior inaugurao do CAPS num espao prprio corresponde a um
processo de isolamento progressivo e de institucionalizao de prticas teraputicas. De
delimitao do perfil de pacientes a serem tratados. Ao longo dos oito anos que separaram os
dois estudos de campo no CAPS, o nmero de pacientes passou de 10 ou 20 (no se sabia ao
certo o nmero de pacientes cadastrados em 1995) para 220 em 2003. As relaes sociais
tornaram-se mais complexas, passaram a envolver em diversas circunstncias relaes
amorosas, conflitos e a formao de subgrupos dentro da instituio.
78
... Ento mudou a gesto [em 1996] e sempre que muda governo alguma coisa
muda pra gente. O prefeito procurou a gente e disse que precisava cortar gastos. Props
que a gente se mudasse para um prdio pblico onde funcionava o centro cultural. Como o
CAPS abria s de tarde, eles propuseram que durante a manh a guarda-municipal usasse
o prdio (risos). difcil ter que explicar que no d pra ser no mesmo lugar as duas
coisas. Ento, pra evitar isso, mudamos o ambulatrio para o mesmo prdio, para
funcionar de manh. Ento a mesma equipe era de manh ambulatrio e de tarde CAPS.
79
No ano de 2002, o espao fsico do CAPS sofreu ainda mais uma mudana estrutural
com a separao de um espao destinado ao ambulatrio e o restante do CAPS. Estas
alteraes ocorreram no sentido de atender a exigncias quanto ao espao fsico necessrio
para que o CAPS pudesse se caracterizar como tal e assim continuar a receber recursos
financeiros provenientes do Ministrio da Sade, como vinha recebendo desde 1998. Ainda
que o servio j estivesse em funcionamento, a necessidade de alteraes estruturais sugere
um aumento no nmero de exigncias quanto regulamentao do espao da instituio:
80
Em 2002 tivemos que fazer recadastramento do CAPS e ento a DIR disse que o
Ambulatrio no poderia ficar no mesmo prdio do CAPS. A soluo da Secretaria
foi dividir o prdio em dois com uma parede (risos). (Nana, psicloga CAPS).
81
82
Pacientes (Usurios)
Equipe de Apoio
Equipe tcnica
Intensivos
Motorista,
Tcnicos
Pouca autonomia
Muita autonomia
(Psiclogos,
Famlia funcional
Famlia disfuncional
Psiquiatras,
Paciente
Paciente
recepcionista
monitor
terapia
ocupacional,
de
Terapeutas
Ocupacionais)
Semi-intensivos
com
boa
adeso
No Intensivos
com
pouca
adeso
faxineira
84
Pacientes
Homens
Mulheres
ocupacional)
85
secundrio pelo primeiro nome. Referiam-se aos mdicos por mdico ou doutor.
Profissionais de nvel superior tratavam-se pelo primeiro nome, incluindo os mdicos.
Referiam-se aos pacientes como usurios em reunies ou informalmente.
86
Inici
Nascimento
Medicao em Uso
ais
1
PF
6/65
Esquizofrenia
antipsicticos
MM
10/59
antipsicticos
LC
8/79
antipsicticos
AD
12/58
antipsicticos
FP
7/48
Depresso Grave
antipsicticos
CS
12/57
Esquizofrenia
antipsicticos
IG
Desconhecida
Depresso Grave
antipsicticos
AC
9/63
Esquizofrenia
antipsicticos
SP
03/78
Esquizofrenia
antipsicticos
10
ES
12/41
Esquizofrenia
antipsicticos
11
LM
4/66
Esquizofrenia
antipsicticos
12
PL
03/59
Esquizofrenia
antipsicticos
13
IF
4/66
Esquizofrenia
antipsicticos
14
BP
9/75
Esquizofrenia
antipsicticos
15
VC
01/72
Esquizofrenia
antipsicticos
16
SC
5/63
Esquizofrenia
antipsicticos
17
JF
3/41
Depresso Recorrente
antipsicticos
18
RM
Desconhecida
Retardo Mental
Nenhuma
19
OM
8/79
Retardo Mental
Nenhuma
20
LCM
10/64
Esquizofrenia
Nenhuma
21
CA
4/74
Esquizofrenia
Nenhuma
87
intensivo no prprio CAPS, mas que apresentaram piora clnica ou perda de apoio
familiar e necessitavam permanecer mais tempo em acompanhamento na tentativa
de evitar hospitalizao.
3-
diagnsticos
de
esquizofrenia
ou
outros
considerados
graves
eram
Rotinas
Ao contrrio do que acontecia em 1995, o fluxo dos pacientes que chegavam ao CAPS
era, em 2003, bastante sistematizado. Os pacientes novos eram procedentes e encaminhados
ao CAPS do ambulatrio de psiquiatria que ficava no mesmo prdio, conforme pode ser visto
na planta baixa. Neste ambulatrio o paciente passava por uma triagem padronizada e ento:
1) era encaminhado ao CAPS, ou
2) era encaminhado ao ambulatrio de sade mental ou ainda
3) recebia alta.
90
Trabalho Protegido
Grupo
Grupo de
Expresso
Corporal
Grupo de
Psicoestimulao
Oficina de
Bordado,
Grupo de Pacientes
com Transtornos
de Humor
Oficina de tapete
Oficina de Fuxico
Oficina de Jornal
Oficina de Papel
Reciclado
Oficina de
Manicure
Oficina de
Bijouteria
Usurios
Participantes
Maria de Ftima,
Eduarda, Joana,
Maria de Ftima,
Brbara, Mariana,
Anlia, Rosilda e
Madalena
Mariano, Fabiano,
Antonio Carlos,
Paulo Lima, Bento,
Valdemar, Fabrcio
Todos
tcnicos
Participantes
Maria, Ftima
Todos os pacientes
Nana
Pacientes com
retardo mental
segundo critrios
da CID-10
Fabiana, Luiza,
Clara, Maria Ap.
Alves, D. Eunice
Joseane, Fabiana,
Samara, Sara,
renato, Maria de
Ftima, Fabiana,
Rosimeire
Joseane e Fabiano
Brbara
Ressocializao
Segunda a
Sexta de
mnh e de
Tera a
Sexta a tarde
Maria, Ftima
Ressocializao
Tera a
Sexta (4 hs
por dia)
Todos os tcnicos
Segundafeira s 13 hs
Ftima e Maria
Brbara
Ftima e Maria
Maria de Ftima
Fabiana, Joana,
Mariana
Mrio, Francisco
Piva, Valdemar
Ftima e Maria
Larcio, Jos Ap de
Oliveira, Luiz
Carlos Munhoz,
Gumercindo
Fabiana, Joana e
Raquel
Ftima e Maria
Anlia, Mariana,
Brbara, Ademir,
Fabiana
Ftima e Maria
Ftima e Maria
Ftima e Maria
91
Objetivos
Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight
Promover insight
Horrios
Varivel
Quarta-feira
de tarde
Todas as
tardes
Sexta-feira
de tarde
Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight
Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight
Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight. Estimular a leitura e
informao.
Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight.
Todas as
tardes
Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight
Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight
Varivel
Todas as
tardes
Varivel
Varivel
Varivel
Grupos e subgrupos
Os usurios agrupavam-se no CAPS por gnero e por atividade. Existiam atividades
eminentemente masculinas (trabalho protegido) e outras eminentemente femininas (oficina
de bordado, cantina e oficina de fuxico). Estas atividades convertiam-se em remunerao e
permitiam que os pacientes adquirissem identidade relacionada ao trabalho. O pagamento
das atividades era feito atravs de uma associao de pacientes (Associao Reviver) que
era gerenciada por uma tcnica do CAPS. Esta associao recolhia o que era pago pela
empresa, pelas vendas de cantina e artesanato e repassava mensalmente aos usurios que
participavam destas atividades.
A conformao das atividades teraputicas identificadas em 2003 no CAPS foi
estabelecida em momentos diferentes da histria institucional. O que descrito a seguir
corresponde ao resultado de experincias bem sucedidas e de outras mal sucedidas. Assim,
92
no perodo anterior ao estudo uma das psiclogas dizia que j houvera uma modalidade de
trabalho protegido onde mulheres trabalhavam e experincias com usurios masculinos na
cantina. A configurao destas prticas em 2003 correspondia a um modelo consolidado e
parte j do funcionamento institucional.
Os insucessos e sucessos das atividades propostas eram discutidos semanalmente
em reunio pelos profissionais de nvel superior. O referencial, segundo os membros desta
equipe, era verificar o quanto a atividade era efetiva em promover ressocializao e em no
permitir que o paciente fosse meramente um trabalhador, isto , da atividade ter um carter
teraputico. A configurao observada em 2003 no era apenas consolidada, mas
produzida e reproduzida em todos os seus aspectos. Isto inclua a diviso dos participantes
das atividades em gnero, isto , o fato da oficina de trabalho protegido ser eminentemente
masculina era algo legitimado pelos trabalhadores da instituio.
Dos 21 usurios que eram atendidos em regime intensivo, 19 faziam parte desta
diviso. Dois usurios que no faziam parte destes grupos eram aqueles clinicamente mais
comprometidos, segundo membros da equipe. Ao contrrio dos demais, passavam o
perodo no CAPS sentados na garagem, sem muita atividade. Participavam de grupos
gerais, como a reunio das segundas quando os usurios contavam sobre o final de semana.
Trabalho Protegido
O trabalho protegido era tecnicamente uma atividade da terapia ocupacional, com
objetivos de ressocializao do usurio atravs da reinsero deste no trabalho (ver anexo).
Foi desenvolvido a partir de um convnio que existia desde 1999 entre o CAPS e uma
empresa local e comportava at 06 pacientes por turno. Os pacientes eram remunerados e
93
podiam fazer refeies no refeitrio da empresa no mesmo horrio dos demais operrios.
Anualmente era enviado um relatrio das atividades para a empresa e o responsvel tcnico
era obrigatoriamente um mdico, segundo solicitao da prpria fbrica. O relatrio do ano
anterior ao estudo de campo encontra-se em anexo.
Ainda que houvesse esta proximidade com o trabalho habitual da empresa com que o
CAPS havia estabelecido parceria, vrios aspectos diferenciavam os pacientes dos demais
trabalhadores locais. Em primeiro lugar, os pacientes eram supervisionados por funcionrio
do CAPS, sendo orientados e cobrados por ele. A autoridade da instituio estendia-se ao
trabalho assim como o funcionamento institucional. O funcionrio da empresa comunicavase com os pacientes atravs deste funcionrio, dizendo qual seria a atividade do dia. No
havia, assim, uma relao direta de autoridade entre o paciente funcionrio e o sistema
hierrquico e institucional da empresa.
Os pacientes no eram inseridos na produo da empresa, ficando restritos a atividades
perifricas, como cortar grama e limpar as reas circundantes fbrica. Nos horrios de
refeio, os pacientes no entravam na fila: esperavam at que os funcionrios regulares se
acomodassem e ento entravam, ficando preferencialmente nas mesmas mesas. Aps as
refeies, os pacientes tinham um local especfico para higiene bucal, tambm longe de
outros funcionrios.
O grupo de usurios que estabelecia relaes sociais mais intensas entre si era
provavelmente o dos pacientes do trabalho protegido. Estes pacientes eram muito
prximos: trabalhavam juntos diariamente, chegavam ao CAPS no mesmo horrio,
encontravam-se frequentemente fora da instituio para conversar, freqentavam a casa um
do outro. Quando conversvamos com um deles, geralmente os demais estavam por perto.
94
Referiam-se ao grupo normalmente por ns. Insistiam para que o local das atividades
fosse visitado. Orgulhavam-se invariavelmente do trabalho que desenvolvem.
Cludio
Paulo
Antonio Carlos
Fabrcio
Fabiano
Sidmar
95
convvio tornava-os um grupo homogneo, que se referiam ao grupo muito mais do que
individualmente. Sobre o fato de ter uma vida sexual ativa, Fabiano no parecia despertar
inveja ou raiva dos colegas. Ao contrrio, suas aventuras eram compartilhadas e alguns
usurios deste grupo contavam sobre as experincias de Fabiano, como se apropriassem
delas.
Oficina de Cantina
Em 2001 a Prefeitura Municipal de Pedreira, atravs da Secretaria de Sade cedeu
ao CAPS um quiosque pr-fabricado de madeira com aproximadamente 10 m2 para as
atividades do CAPS. Este quiosque ficava na rea interna da Secretaria Municipal de
Sade que, junto a um ambulatrio mdico formavam a Central de Sade Municipal.
Segundo os tcnicos do CAPS, a atividade de Cantina permitia que as pacientes que
participavam da atividade estabelecessem relaes com a populao local atravs do
trabalho, alm de serem remuneradas para isso. As usurias que faziam parte do programa
vendiam neste quiosque salgados, refrigerantes para funcionrios e pacientes que eram
atendidos por l. Os recursos gerados por esta atividade eram administrados pela
Associao Reviver, de pacientes e familiares e os pacientes eram remunerados de acordo
com o nmero de perodos nos quais trabalharam ao longo de um ms.
A atividade comportava uma ou duas pacientes por perodo. Existia assim uma
escala atravs da qual esta paciente se responsabilizava pela atividade. As demais pacientes
que faziam parte do programa, mas no estavam escaladas no dia, continuam freqentando
o CAPS e participando a terapia ocupacional.
96
Eduarda
Dona Maria
de Ftima
Paula
Maria de
Ftima
Rosilda
Fabiana
Jacira
Mariana
Patrcia
Clara
97
tinham relaes cordiais, mas limitadas ao convvio no CAPS e nas atividades. As linhas
pontilhadas representam relaes hostis e as tracejadas relaes muito prximas, que
ultrapassam os perodos em que as atividades eram compartilhadas. Os diagnsticos
existentes nos pronturios so tratados como categorias micas e esto representados pelo
preenchimento dos quadros. Os quadros com preenchimento pontilhado correspondem aos
diagnsticos de retardo mental, acompanhado ou no com sintomas psicticos. Os quadros
com preenchimento quadriculado correspondem s pacientes que tm diagnsticos de
transtorno depressivo, os com preenchimento negro de pacientes com diagnstico de
esquizofrenia e o quadrado cinza de pacientes com epilepsia, tambm segundo o
diagnstico anotado em pronturio.
Conforme possvel verificar no esquema, Maria de Ftima estabelecia relaes e
se articulava com todas as demais pacientes. Esta liderana era legitimada pela equipe
teraputica: em um encontro de CAPS que ocorrera dois anos antes da realizao do
trabalho de campo, Maria de Ftima havia sido escolhida como representante dos usurios
e havia viajado para Braslia. Ostentava num porta-retratos um certificado ganho neste
congresso. Era ainda presidente da Associao Reviver, associao de pacientes
psiquitricos, familiares e simpatizantes criada em 2000 e que tinha a funo de
administrar convnios entre empresas e pacientes que desenvolviam atividades
remuneradas. Maria de Ftima havia sido eleita por outros usurios, mas sua participao
na Associao era bastante limitada, o que no lhe impedia ganhar prestgio com o papel
de presidente.
Maria de Ftima encontrava-se muitas vezes num espao intermedirio entre
equipe teraputica e o grupo de usurios. Quando incomodada com algum dos
profissionais da equipe, Maria de Ftima articulava-se com outros pedindo a sada deste
98
profissional. Era freqente que fizesse queixas em nome de outras usurias com as quais se
articulava previamente. Ao contrrio da maioria dos usurios, tinha uma rede de apoio
externa a CAPS: seu marido e filhos a apoiavam intensamente. Quando ocorriam fatos que
a desagradam no CAPS, era freqente que sua famlia ligasse queixando-se.
Maria de Ftima tinha epilepsia segundo avaliao mdica em pronturio.
Apresentava, tambm de acordo com a mesma referncia, pseudocrises convulsivas em
situaes de estresse. Estas crises ocorriam freqentemente em pblico e normalmente
decorriam de insatisfaes pontuais. Assim, segundo outras pacientes contavam, Maria de
Ftima apresentava crises aps sentir-se mal tratada por profissionais. Seu papel de lder
implicava na relao privilegiada com profissionais do CAPS. Segundo a terapeuta
ocupacional, Maria de Ftima vai ao CAPS todos os dias no porque precise, mas porque
presidente da Associao Reviver. Visitava o CAPS para supervisionar o
funcionamento.
O papel de liderana de Maria de Ftima decorria desta forma de sua capacidade de
articulao com a equipe teraputica, com as usurias, de seu apoio familiar e da forma
com que se utilizava de seus sintomas. Durante o trabalho de campo, ela apresentou uma
crise durante uma tarde no CAPS e foi levada a um pronto socorro. Aps aproximadamente
uma hora, sua famlia ligou queixando-se do atendimento do pronto socorro, do
encaminhamento descabido e do atendimento recebido no CAPS. As profissionais da
equipe freqentemente referiam sentirem-se impotentes, portanto j haviam (segundo as
mesmas) desistido de insistir com os limites diante desta manipulao. A forma com que
Maria de Ftima mobilizava toda a instituio ou como potencialmente poderia faz-lo era
fonte de poder.
99
100
Era freqente que os pacientes se referissem a estas duas possibilidades (relacionarse dentro ou fora do CAPS) como elementos que caracterizassem a si prprios. Da mesma
forma, promoviam em seu discurso uma freqente comparao entre relaes dentro e fora
da instituio. Patrcia era casada e tinha contato dirio com seus pais e irm. Contava que
preferia a companhia das usurias da sua famlia:
eu gosto mais daqui, tudo legal. Em casa minha me e irm no esto
conversando comigo. Fico l em casa sozinha, ningum quer conversar comigo. Vou no
vizinho conversar. Eu gosto de conversar com as pessoas. Aqui eu converso bastante, com
a Ftima, com a Mariana. L em casa, sei l. Minha irm acha sempre que eu estou brava
com ela e fica brava comigo. Ela muito esquisita e fala que eu sou a esquisita. Meu
marido pior. Ele conversa comigo mas fica logo bravo e pra de conversar.
Era freqente que os usurios identificassem alguns pontos caractersticos de
relacionamento nas redes que se estabelecem no CAPS que distinguiam das relaes fora
da instituio. Muito alm de estar inserido num programa teraputico, atravs desta
funo o CAPS tornava os pacientes profundamente ligados instituio.
Sexualidade e afeto
Clara contava que em 1990 teve suas primeiras vises e recebeu suas primeiras
mensagens, mas s pde interpret-las corretamente a partir de 1993. Estas vises
relacionavam-se a seu futuro amante e depois esposo, Jesus Cristo Toms. Aps bastante
tempo de namoro, Clara casara-se com ele quatro anos antes do trabalho de campo, tendo
ganhado seu vestido do prefeito municipal na ocasio. Aps o casamento, conta que foi fiel
a Jesus, com quem tinha relaes sexuais freqentemente, e no teve, a partir de ento,
nenhum outro homem.
101
Aps muita discusso, que durou semanas, a equipe teraputica optou por aceitar
esta assinatura. Sem que fosse percebido, a instituio legitimou a unio, com apoio do
poder poltico local (prefeito que doou o vestido), considerando que a sexualidade de Clara
fosse mantida dentro de um padro passvel de controle. Segundo a considerao de Nana,
era pouco provvel que seu delrio relacionado a seu casamento com Jesus se tornasse
aceitvel caso incorresse num comportamento considerado sexualmente promscuo.
Clara, que considerava sua relao conjugal atual estvel, contava com freqncia
sobre um relacionamento que teve no CAPS, com Valdemar, outro usurio que tinha
diagnstico de esquizofrenia. Clara descrevia este relacionamento com raiva, contando que
j fez diversos boletins de ocorrncia contra ele e havia pensado, em vrias ocasies, em
process-lo. Namoraram por quase trs anos depois de se conhecerem numa fila do INSS.
Numa noite ele a convenceu a manter com ele relaes sexuais. Apesar de haver
consentido, Clara contava que aquilo que a tornara doente. Aps este episdio o
relacionamento entre ambos terminou e Valdemar passou a ir com menor freqncia ao
CAPS por sentir-se desanimado, descontente.
Apesar de ser um dos primeiros usurios do CAPS, Valdemar tinha freqncia
pequena na instituio. Em seu pronturio constavam diversos perodos de abandono s
consultas mdicas e atendimento psicolgico. A equipe teraputica era unnime ao dizer
que ele apresentava dificuldades em relacionar-se com os demais usurios por apresentar
uma postura arrogante. Em relao Clara tinha sempre uma fala, comentrio ou
comportamento irnico quanto a suas queixas e acusaes. No perodo do estudo, ele
procurava o servio exclusivamente atrs de mdicos, para solicitar receitas.
O relacionamento de Clara com Jesus era vivido por toda a instituio. Os usurios
comentavam sua condio, sobre sua relao e fidelidade com seu marido. Os tcnicos
103
alternavam momentos em que viam os sintomas como algo divertido e outros em que os
viam com preocupao. Os usurios respeitavam as descries delirantes de Clara,
comentando sobre elas, muitas vezes em tom de voz baixo e de forma jocosa. Mas existia
sempre uma forma de tolerncia.
Ainda que no existisse nenhuma forma sistematizada de represso a namoros ou
relacionamentos afetivos, algumas das relaes entre usurios no eram compartilhadas
com a equipe tcnica. Nana, uma das psiclogas, contava que existia uma cortina no palco
e atrs dela os usurios namoravam. Aps uma das reunies de equipe, decidiu-se retirar a
cortina.
Segundo uma das psiclogas da instituio, o grau de controle da equipe sobre estes
relacionamentos era variado. Algumas vezes todo mundo namora todo mundo e ningum
sabe, segundo uma das psiclogas do CAPS, ao passo que alguns outros relacionamentos
eram acompanhados muito de perto pelos profissionais.
Este ltimo caso foi o que ocorreu com Eduarda e Joo Cunha. Ela faz
acompanhamento no servio desde 1999 e ele desde 1995, tendo sido um dos primeiros
usurios. Joo e Eduarda estabeleceram um relacionamento assumido, srio, decidiram
morarem juntos e compraram mveis. A equipe passou a desenvolver um trabalho dirio
de orientao. Durante o relacionamento, passaram a existir discusses e crises no namoro
que, somados a situaes de cime e dificuldades financeiras e de autonomia, levaram Joo
a apresentar um episdio psictico muito grave que o levou a ser hospitalizado aps mais
de 04 anos sem internaes. Durante o relacionamento, este se queixava freqentemente
que as medicaes dificultavam sua vida sexual. Durante o namoro eles passeavam na
cidade e parecia um casal normal, ningum dizia que eram do CAPS, segundo uma
funcionria do local. Este exemplo ilustrativo quanto ao olhar dos funcionrios frente aos
104
pacientes que, ainda que estes tivessem aparncia saudvel, no eram considerados
normais.
Manifestaes de afeto ligado a relaes de amizade so freqentes e no mereciam
preocupaes dos tcnicos. Marcos era um usurio de 22 anos, acompanhado por vrios
anos na APAE de Pedreira por Retardo Mental e que desenvolveu dependncia qumica
por crack aos 17 anos. Andava sempre de bermuda, camiseta e chinelos. Perdera h alguns
anos dois dos dentes da frente e tinha um comportamento expansivo. Passou a fazer
acompanhamento no CAPS m 1999. Estava h mais de 2 anos em abstinncia de cocana e
freqentava a instituio diariamente. Ia ainda 3 vezes por semana ao trabalho protegido,
sempre supervisionado.
Antes de iniciar este acompanhamento, dividia seu tempo entre a casa, onde tem
relaes frgeis com seus avs que o criaram e a rua, onde passava a maior parte do tempo
fazendo pequenos furtos para consumir crack. Tinha ainda dificuldades importantes de
compreenso, prejuzo importante da crtica e alguns comportamentos impulsivos, que
eram amenizados e sempre abordados em seu acompanhamento psicolgico e no
desenvolvimento de atividades de terapia ocupacional. No fazia uso de medicaes.
O trabalho protegido permitiu que fosse visto de forma mais positiva pela sua
famlia. Ganhou mais autoridade em casa e era visto menos como um problema. Durante o
trabalho de campo, insistiu, sempre com certo orgulho, em diversas ocasies para que eu o
acompanhasse ao trabalho, para que descrevesse sua atividade. Tinha muitos amigos no
CAPS e passava parte da tarde, quando no estava no trabalho protegido, sentado na
garagem que funcionava como uma sala de estar reunido com outros usurios.
Um de seus amigos era Carlos, de 25 anos epilptico, tambm com retardo e idade
mental prxima a de uma criana de 5 anos. Vivia com sua irm Irene da qual demandava
105
uma ateno excessiva, segundo a prpria se queixava. Inseguro, no se sentia bem em sair
de casa sozinho e insistia para que ela o levasse para passear. Isto a sobrecarregava nos
finais de semana que, segundo contava, tinha de dividir seu tempo em atender as demandas
de seu marido, filho de seis anos e de Carlos. Irene contava que algumas vezes sentia-se
enlouquecer porque ainda que Carlos fosse dcil, apresentava eventualmente sintomas
psicticos e tinha de ser hospitalizado. Assim, existia um medo constante em no atender
aos pedidos do irmo, causando um surto de agressividade. No final de semana ele me
deixa louco, fica me seguindo como uma sombra pela casa, pedindo para passear e por
ateno. No domingo de noite fico horas chorando, dizendo para o meu marido que no
agento mais. O sobrinho de Carlos de 06 anos brincava com ele aos finais de semana e
de noite, quando este no se encontrava no CAPS. Ele era o nico que exercia alguma
autoridade sobre o paciente, ameaando sempre puni-lo com recusa a brincar.
Numa das tardes durante o estudo de campo, Carlos e Marcos estavam sentados na
garagem do CAPS olhavam para o porto durante uma atividade de grupo quando
esperavam para relatar como haviam passado o final de semana. Olharam-se, estenderam as
mos e cumprimentaram-se sem palavra e com um sorriso expansivo. Este contato
espontneo e cotidiano se repetia com boa parte dos usurios que viviam na instituio
modelos normais de relao social. O modelo de reabilitao social no qual estruturavase a instituio fornecia elementos que permitia a formao de redes de relao social que
limitavam as vivncias dos usurios aos seus pares dentro do prprio CAPS. A instituio
era local de encontros e de reconstruo de universo de relaes permeados, entre outras
coisas, por afeto e acolhimento entre os pacientes.
106
107
Profisso
Grupo
Cidade de
Tempo de
origem
Trabalho no
CAPS
Nana
Psicloga
Equipe
Campinas
08 anos
Otvio
Mdico Psiquiatra
Equipe
Amparo
02 anos
Equipe
Campinas
02 anos
Ftima
Terapeuta Ocupacional
Equipe
Amparo
05 anos
Maria
Terapeuta Ocupacional
Equipe
Pedreira
03 anos
Eduarda
Psicloga
Equipe
Pedreira
05 anos
Carla
Amparo
03 anos
Pedreira
02 anos
Pedreira
01 ano
Pedreira
01 ano
Pedreira
06 meses
de TO
Elza
Patrcia
Auxiliar
de apoio
de
limpeza/ Equipe
Monitora de TO
de apoio
Recepcionista
Equipe
de apoio
Murilo
Motorista
Equipe
de apoio
Beatriz
Enfermeira
Equipe
de apoio
108
112
Ao longo dos anos que separaram os dois estudos de campo, houve a sada de quatro
psiquiatras, trs psiclogos e uma terapeuta ocupacional, sendo que todos estas perdas
haviam sido repostas pela Secretaria de Sade. Em relao equipe de apoio, as trocas de
faxineira, motorista e monitoras havia sido maior, sendo que os funcionrios mais antigos
estimavam entre 08 e 10 trabalhadores. O grupo de trabalhadores do CAPS no perodo do
estudo tinha como caracterstica ter membros que permaneceram no servio, suportando
dificuldades reconhecidas por eles com o tratamento de pacientes psiquitricos. Ao
contrrio, na perspectiva dos funcionrios, qualquer que fosse seu nvel de escolaridade,
estes estavam no lugar certo, segundo expresso utilizada em mais de uma ocasio.
Segundo a coordenadora:
as pessoas que esto aqui so poucas, mas todas esto adaptadas e querem
trabalhar aqui. Tem sempre um ou outro funcionrio que entra e sai do CAPS,
principalmente na recepo. Mas os tcnicos no: a auxiliar de limpeza ajuda como
monitora porque quer, porque gosta, porque aprendeu a trabalhar na TO. A Ftima era
recepcionista antes de ser monitora tambm. Elas conhecem todos os usurios, gostam do
que fazem. J passou gente aqui que no deu certo e foi embora.
Desta forma, equipe passou a caracterizar ainda o grupo de profissionais que
ficaram, de forma que permanecer passou a ser um processo de seleo para a construo
do grupo, seu fortalecimento e o consenso atribudo s suas decises.
poltica local e com a comunidade bastante diferente. Este era o caso da coordenadora do
CAPS: ocupava o cargo desde 2001 por deciso da equipe teraputica. Outros tcnicos
locais estabeleciam relaes pessoais com usurios e seus familiares por morarem na
mesma cidade. Neste aspecto existia um contraste claro com os profissionais que viviam
em outras cidades. Estes em sua maioria eram ligados reforma psiquitrica e articulados
sade mental num mbito pblico antes de serem contratados para desenvolverem um
trabalho no CAPS.
Segundo uma das tcnicas, alguns anos antes do estudo houve uma poltica
originria da Secretaria de Sade que priorizou o remanejamento de profissionais locais
para o CAPS em detrimento de novas contrataes. Este procedimento tinha como objetivo
utilizar os profissionais da rea de sade mental que fossem originrios de Pedreira,
evitando com isso a necessidade de concursos pblicos e diminuindo os custos operacionais
da instituio. Estes remanejamentos resultaram na presena no CAPS de funcionrios
concursados e ligados s sucessivas gestes das Secretarias de Sade. Ao contrrio, os
profissionais originrios de outros municpios possuam conexes com o movimento de
reforma psiquitrica que ocorria independentemente das mudanas polticas locais. Para
mais de uma das tcnicas (que no eram oriundas de Pedreira), existia uma diferenciao
clara dada tanto pela poltica local quanto nas relaes dentro do CAPS em funo da
origem dos profissionais. Ao contrrio da ideologia pregada na noo de equipe, esta
distino implicava, em alguns momentos em hierarquizao das relaes na instituio.
Profissionais de nvel superior e secundrio eram diferenciados de forma
hierarquizada dentro da instituio. Existia um sistema de referenciao para pacientes na
qual um profissional servia como um contato privilegiado a um grupo de pacientes. Este
procedimento freqentemente implicava em pontos de interpenetrao entre a equipe
114
Existiam
duas
noes presentes no discurso de toda a equipe tcnica e que estava relacionada a esta
freqente troca de mdicos:
1)
2)
117
porque existia, em relao a esta psiquiatra proximidade de idade, classe social e outras
finidades que poderiam favorecer uma aproximao.
possvel assim que a noo de equipe no englobe todos os profissionais da
instituio. Pertencer equipe exige um longo tempo de permanncia no CAPS, ter
formao superior na rea de sade mental e no ser paciente. A existncia de trabalhadores
que no fazem parte da equipe cria uma categoria intermediria entre esta e o grupo de
usurios. Pertencer equipe , enfim, o ponto final de uma srie de categorizaes por
oposio que se faz entre os personagens que convivem no CAPS.
118
criativo.
119
120
121
hospitalizao.
Ellen Corin (1992) descreve um comportamento caracterstico de pacientes
esquizofrnicos em se retrarem e diminurem o contato social, numa limitao pessoal que
os deixa menos sujeitos a situaes de frustrao e, conseqentemente, diminuindo o risco
122
conversando, o que no visto de forma negativa nem inviabiliza a vinda destes ao CAPS.
Ao contrrio, estar no CAPS parece cumprir uma funo institucional de convivncia. Ou
uma funo clube do Projeto, o que substitui a proposta inicial da reforma psiquitrica em
reinserir socialmente transformando o olhar social frente loucura.
A constituio deste espao no qual as relaes entre os pacientes se d de forma
protegida constituda a partir de uma normatizao. Algumas destas normas no foram
descritas e ocorrem informalmente, sem sistematizao. o caso de alguns namoros que
so permitidos enquanto outros no, como foi descrito o papel da cortina do palco. Outras
normas so sistematizadas nos projetos institucionais.
124
125
1995
Pacientes de Pedreira,
egressos de hospitais ou
com demanda espontnea
Ampla
gama
de
diagnsticos
(pacientes
com distrbios mentais,
alcolatras e drogaditos e
neurtico dispersivo). A
equipe
selecionava
os
pacientes.
Objetivos do CAPS
Obrigaes referidas no
contrato/ proibies
- Participao de 80 % das
atividades
- Agresses fsicas
- Uso de lcool/drogas
- Troca/emprstimo e venda
de objetos
- Namoro nas atividades
- Receber visitas
Obrigaes da equipe
Sem discrio
2002
Usurios da Sade Mental e
seus familiares
deficincia/retardo mental,
esquizofrenia,
psicose
manaco-depressiva
(atualmente chamada de
transtorno afetivo bipolar),
neuroses
(depresso,
sndrome
do
pnico,
transtorno
obsessivocompulsivo, etc),problemas
psiquitricos dos pacientes
epilticos
- Atravs de atuao
interdisciplinar proporcionar
resgate da sade mental, da
cidadania, encontrando lugar
na famlia e sociedade.
- comparecer ao Caps em
dias e horrios a serem
previstos pela equipe
seguir
orientaes
incluindo
as
medicamentosas
- permanecer no CAPS
durante as atividades
- justificar ausncias
- ir a consultas mdicas com
familiares
- Acolhimento do pacientes
Desenvolvimento
da
sociabilidade
Orientao
durante
internaes
126
com o modelo hospitalar. Existe ainda uma delimitao hierrquica clara entre pacientes
e equipe tcnica, sem a descrio das obrigaes desta ltima. Esta hierarquia fica
explcita na inteno de informar os familiares a respeito do diagnstico em grupos e
entrevistas, como descrito no projeto, ao invs de negociar significados.
No estudo realizado em 2003, o CAPS j compreendia uma instituio que
proporcionava aos usurios uma ampliao desta rede de relaes sociais. Mas, ainda
assim, esta rede observava alguns limites externos. Os pacientes relacionavam-se muito
preferencialmente com outros pacientes, o contato com a famlia limitava-se aos perodos
menos sintomticos, a relao com a sociedade era intermediada por uma perua. Mesmo os
pacientes que voltavam para casa de nibus, o faziam em grupo. Entretanto, observamos no
projeto da instituio referenciais convergentes reforma psiquitrica. So descritos, por
exemplo, processos de resgate da cidadania, multidisciplinaridade no tratamento e,
particularmente, a existncia de um final ao tratamento (no esperamos que os usurios
permaneam indefinidamente no CAPS- projeto 2002).
No estudo etnogrfico realizado em 1995 foi descrita uma reunio entre os
profissionais de nvel superior e uma funcionria que comeava a trabalhar junto equipe.
Debatia-se se era possvel discutir casos clnicos com esta ltima. Existe nesta postura uma
noo de equipe corporativa, baseada na formao em nvel superior, com pouca
flexibilidade de papis. Esta concepo de equipe centralizada no saber mdico, ao
contrrio das representaes acerca da categoria de equipe teraputica, descritas em 2003,
quando equipe define-se primordialmente por oposio.
4.2) Famlia como uma representao
Ainda com referencia aos projetos, em 2002 h referencia a uma terceira categoria
alm de usurios e tcnicos: a famlia. Ao contrrio, em 1995 ignorava-se este personagem,
128
ainda que no programa de atividades conste a existncia de grupos com familiares. Era
esperado, em 2002, que houvesse uma presena intensa de familiares no tratamento,
considerando que esta fundamental ao bom funcionamento do programa institucional.
Entretanto, durante o trabalho de campo no se identificou nenhuma atividade
junto aos familiares. Muitas vezes os tcnicos queixavam-se asperamente de familiares e do
fato destes no contriburem no tratamento e mesmo atrapalharem em diversos momentos.
Assim, trs pontos chamam a ateno: 1) em 1995 no existiam expectativas em relao
participao de familiares no tratamento; 2) em 2002 era exigida esta presena da famlia (o
contrato registra a assinatura de um familiar do paciente); e 3) ao contrrio do acordado, a
ausncia da famlia de familiares no inviabiliza o tratamento.
Segundo uma das psiclogas presente em Pedreira desde 1995, a participao da
famlia no tratamento permitia que fossem feitas alianas, contratos para o tratamento.
Aspectos objetivos estavam envolvidos nesta exigncia: muitas vezes pacientes ficavam
espera de familiares at o CAPS fechar s 17 horas, contrariando contratos realizados no
incio do tratamento. Outro aspecto era a administrao de medicao que,
freqentemente, no era feita pela famlia. Em outras situaes, ainda segundo a psicloga,
os familiares julgavam o paciente como vagabundo e no como doente. O papel da equipe
era intervir nestas concepes, explicar, orientar, segundo a psicloga.
Mas este papel era muito pouco desempenhado na medida em que a famlia do
paciente s ia ao CAPS mediante convocao. Alguns deles nunca vm, contavam os
tcnicos. Para a psicloga, em 1995 no existia a noo da importncia do papel da famlia
e por isso no nos preocupamos em cit-la no projeto. Outro motivo para esta ausncia
foi que tambm no sabamos que as famlias tinham tanto descaso com os pacientes. No
129
sabamos que ia ser to difcil que eles participassem do tratamento. A maioria s quer
largar eles aqui.
Ainda que esta ausncia ocorra, familiares ocupam as falas dos tcnicos na maior
parte das discusses de caso. So constantemente referidas as dificuldades de abordagem da
famlia, histrias de possvel abuso sexual e conjecturas acerca dos motivos de rejeio dos
pacientes. Um dos caracterizadores do paciente sua famlia e mediante esta ausncia, os
usurios incorporam em sua histria sua relao familiar. Um paciente, por exemplo,
algum cuja famlia o rejeita ou aceita, ou que acredita que o problema religioso e no d
remdio, ou mesmo que continente, tolerante. Pacientes cujas famlias eram menos
presentes no tratamento eram olhadas com mais cuidado, eram mais freqentemente
discutidos em reunio e tinham uma presena mais marcante na instituio.
O caso descrito a seguir foi resumido a partir das informaes de pronturio e da
entrevista com duas das tcnicas, uma delas psicloga e outra terapeuta ocupacional.
DM, usurio com diagnstico em pronturio de esquizofrenia, atendido em regime
intensivo frequentava o CAPS diariamente. Tomava boa parte de suas medicaes na
instituio durante tarde ainda que estas lhe causassem sonolncia. Quando questionada, a
terapeuta ocupacional da equipe contou que haviam sido realizadas diversas tentativas no
sentido de orientao sobre uso adequado das medicaes prescritas. No entanto, a me do
usurio, com quem este morava, insistia em regular a medicao segundo sua prpria
vontade. LS, me de DM procurou o servio para queixar-se da sonolncia de seu filho.
Aps longa negociao comprometeu-se a administrar a medicao segundo prescrio,
aps longa orientao.
130
131
apresentado
melhora
significativa
com
uso
de
antipsicticos
ditos
Esta postura de
Valdemar frente aos horrios, assim como frente s medicaes, assim como sua
assiduidade espordica a despeito das regras e limites impostos pelo CAPS era bastante
incmoda equipe. Esta postura era ainda vista como explicao para a baixa adeso do
paciente no tratamento, ainda que ele dissesse que no ia ao CAPS por sugesto dos
prprios tcnicos.
Adeso
Ainda que o papel do mdico fosse afirmado, em algumas circunstncias, como
substituvel no tratamento oferecido no CAPS, era corrente para os profissionais e usurios
a concepo o uso de medicaes era parte fundamental para o tratamento. Os profissionais
no mdicos sabiam quais pacientes deviam fazer uso de medicao durante o tempo
135
136
Limites internos
Como j foi citado, existia de forma corrente a categorizao, por parte dos
tcnicos, que dividia os personagens da instituio em usurios, familiares e equipe
138
teraputica. O estabelecimento deste limite era necessrio uma vez que o carter pouco
hierarquizado tendia a gerar fragilidade nos limites entre usurios e funcionrios. Como
nos casos descritos de uma paciente simultaneamente usuria presidente da associao de
pacientes e, no outro extremo, uma tcnica que adoeceu do ponto de vista psiquitrico.
Por um lado, a rotina do CAPS estabelecia algumas situaes ritualizadas, nas quais
o limite entre as categorias de usurio/funcionrio era explcito. Existia um agendamento
de consultas com o mdico. Era exigido no contrato que o usurio seguisse rotinas e
estivesse presente em compromissos, como consulta mdica, sob pena de desligamento do
servio. Nas atividades teraputicas o papel do funcionrio era claramente distinto do papel
do usurio. A adeso do usurio ao tratamento medicamentoso era normalmente cobrada.
Existiam, enfim, regras que normatizavam o funcionamento institucional em funo destas
categorias. Estes limites eram slidos, preservavam a autoridade institucional frente ao
usurio e reproduziam os limites do patolgico e do saudvel.
Entretanto outras fronteiras eram mais frgeis. Algumas destas diziam respeito a
questes de sexualidade. Segundo uma das psiclogas que faziam assistncia no local,
existia uma dificuldade em lidar com questes relacionadas sexualidade uma vez que
havia pouca experincia da equipe em relao ao tema. Ao contrrio do que ocorria em
hospitais psiquitricos, a formao de casais no era simplesmente reprimida. Existia uma
dvida da melhor forma de orientar as usurias, se a equipe devia correntemente esperar
que os assuntos relativos surgissem ou se deveriam ser criados programas especficos para
isto. Segundo a psicloga, funcionou durante alguns meses no CAPS um grupo para falar
do assunto que era freqentado apenas por mulheres. Aps algumas discusses no
formalizadas em reunio, segundo a mesma psicloga, tentou-se incorporar usurios
masculinos ao programa. Mas j era muito tarde. As usurias j haviam criado uma
139
140
se, agredir pessoas de sua famlia ou a si mesmo. Entretanto, Armando causava incmodo
equipe teraputica: ele e sua me eram citados com irritao.
Duas tcnicas contavam que j haviam sido abordadas por Armando. Uma delas,
Ftima, fazia visitas domiciliares casa de Armando com freqncia bimestral. Aps
algumas semanas; ele falava que queria casar comigo, achava que eu ia a sua casa
porque gostava dele. Isto no era o pior: sua me achava uma boa idia o filho namorar
uma funcionria do CAPS e chegou a falar comigo se eu no estava interessada nele. Eu
parei de ir l. O caso de Nana, psicloga, era semelhante. Entretanto, a abordagem de
Armando era mais antiga e remota do perodo no qual ele efetivamente freqentava o
CAPS. Ele contava que se apaixonara por ela e que sua famlia gostava da idia. Escreveu
msicas e poemas para a psicloga:
141
Esta letra de msica, assim como sua verso cantada pelo usurio, sem
acompanhamento foram entregues a mim durante o estudo para que levasse psicloga.
A postura de excluso passiva do servio foi verificada mais de uma vez, ainda que
informalmente, quando o usurio tinha um comportamento que constrangia a equipe
particularmente feminina. Outro exemplo de postura semelhante era a de Eduardo, paciente
com diagnstico de esquizofrenia segundo o pronturio e que se envolvera com diversas
pacientes do CAPS. Todas elas foram unnimes em apont-lo como um homem ruim, que
s pensa em sexo, que fala um monte de mentiras e depois manda a gente embora.
142
Eduardo tinha, efetivamente, uma postura sedutora com usurias e com membros da
equipe. Aps abordar algumas das tcnicas, fazendo telefonemas fora dos perodos de
tratamento, a equipe decidiu em no insistir para que comparecesse ao CAPS, com o risco
de serem mal interpretadas. No perodo do estudo, Eduardo ia raramente ao CAPS e dizia
ser um pacientes muito antigo mas que no tinha o respeito e reconhecimento da equipe.
Numa destas visitas, ao entrar no espao do CAPS, foi at a recepo avisando que havia
chegado para atendimento. Encostou-se na parede que ficava frente do consultrio de p,
observando pacientes e funcionrios que passavam pelo corredor. Acompanhava com a
cabea o movimento do ambiente, visivelmente interessado numa das usurias que tambm
esperava por atendimento mdico. Aps aproximadamente meia hora esta paciente foi
queixar-se para Carla, monitora de terapia ocupacional que se aproximou e falou: isto no
est certo, ela no quer nada com voc. Voltou para a terapia ocupacional sem que
Eduardo dissesse nada. Carla comentou comigo depois: ele s vem aqui pra aprontar
mesmo.
Uma vez que questes ligadas sexualidade eram tratadas como pontos limitadores
na relao entre tcnicos e usurios, cabe a observao dos mecanismos institucionais
pelos quais se dava este controle. Este tinha um carter diferente do simples uso da
autoridade institucional. Por outro lado, a excluso informal implicava num olhar em
direo ao paciente que no o visse apenas como usurio. No cotidiano do CAPS,
pacientes psiquitricos freqentemente apresentavam comportamentos socialmente pouco
aceitveis, mas que eram tolerveis uma vez que faziam parte de um conjunto de sintomas.
Esta postura acolhedora fazia parte da instituio. Logo, para que o discurso ou
comportamento de um usurio passasse a ser visto como inaceitvel deviam escapar da
categoria de sintoma.
143
Esquematicamente, as
Denominao,
autor e data
Permanncia
Instituio Total
(Goffman, 1961)
Instituio Permevel
(Quirk, Lelliot e Seale 2006)
Localizao
Isolada da cidade
Dentro da comunidade
Dentro da comunidade
Comunicao com
o mundo externo
Institucionalizao
pouca
muita
Contnua (livre)
intensa
pouca
Intensa
Ambiente muito
hierarquizado
Ambiente hierarquizado
Ambiente pouco
hierarquizado
hierarquia
148
149
1) Doena e experincia
A narrativa de pacientes psiquitricos acerca da experincia do sofrimento e dos
sintomas decorrentes de sua condio clnica vem se tornando uma importante referncia
ao acesso de significados atribudos doena. Hyden (1997) aponta para a existncia de
trs modalidades de narrativas relacionadas doena. A princpio, pode ser estudada a
doena como narrativa, com a fuso da narrativa, narrador e doena, como usual no
decorrer de uma consulta mdica. Pode haver ainda (2) a narrativa sobre a doena que
traz idias e concepo sobre esta e (3) a narrativa como doena, quando a prpria
doena intervm no contedo e forma da narrativa. Para Hydn (1997), a narrativa da
150
chamados sintomas negativos uma forma de negociar a insero social no dia a dia de
pacientes esquizofrnicos. Este comportamento retrado teria como objetivo diminuir a
exposio do paciente a situaes de risco que os levariam a tratamentos hospitalares.
Redko (2003) estudou como 21 pacientes em primeiro episdio psicticos se utilizavam
de um idioma religioso para dar significado para sua experincia psictica. Este idioma
servia ainda para elaborar e transformar esta experincia, assim como possibilitava uma
interlocuo com outras pessoas acerca das vivncias psicticas.
Os estudos de Corin e outros autores ligados ao mesmo grupo (Redko, 2003)
vem se constituindo como uma importante articulao entre fenmenos psquicos
ligados psicose e sua experincia social. A articulao desta experincia voltada para a
doena e os processos sociais nos quais se insere o doente, no entanto, deficitria
dentro desta abordagem. Os sistema de prestao de servios mdicos e sua utilizao
implica na articulao de diferentes saberes, diferentes percepes de sade e de manejo.
Especificamente neste estudo, a abordagem exclusiva da relao entre os sintomas e a
cultura no identifica as particularidades das prticas e saberes que as estruturam
presentes na instituio (CAPS) na qual os pacientes vinham sendo assistidos.
Kleinman (1988) definiu experincia como um meio de transaes sociais,
inserido no campo das relaes interpessoais e mediado pelo universo moral local, muito
alm de ser um fenmeno subjetivo. Tomando esta concepo de experincia, passa a
ser importante ampliar o campo de anlise da relao do sujeito com a doena
(considerando a cultura inserida na narrativa), passando a ser abordada toda a rede de
relaes, representaes sociais e organizao institucional de tratamento psiquitrico na
qual esto inseridos os sujeitos do estudo. Considerar esta dimenso da experincia ,
portanto, ampliar o estudo da abordagem da experincia psictica para a abordagem da
152
153
Idade (em
2003) e
Estado Civil
Religio e
prtica religiosa
95/2003
Condio
trabalhista em
95/2003
Com quem
vivia em 1995
Com quem
vivia em
2003
Armando
46 anos,
divorciado
Solteiro, 38
Joo Cunha
Solteiro, 43
aposentado por
invalidez em ambos os
momentos
aposentado por
invalidez em ambos os
momentos
aposentado por
invalidez em ambos os
momentos
aposentado por
invalidez em ambos os
momentos
Cludio
catlico no
praticante em ambos
os momentos
catlico no
praticante em ambos
os momentos
catlico no
praticante em ambos
os momentos
catlico no
praticante em ambos
os momentos
me, av e dois
irmos.
me e dois
irmos.
Paciente
154
Regime de
tratamento em
95/2003
Nmero de
internaes
89- 95
Nmero de
internaes
95-03
Medicaes em
uso em 95/03
Esquizofrenia
paranide
No intensivo/visitas
domiciliares eventuais
04
00
Cludio
esquizofrenia
intensivo/intensivo
06
00
Joo Cunha
esquizofrenia
Intensivo/No intensivo
08
02
Antonio de
Souza
04
00
1995- Haloperidol
2003ziprasidona
(irregular)
1995- Haloperidol
2003- Haloperidol
1995- Haloperidol
2003- Olanzapina
1995- Haloperidol
2003- Haloperidol
Paciente
Armando
155
j que na ltima vez que os havia visto eram ainda crianas. Ainda assim parte de sua
aposentadoria por invalidez era diretamente depositada na conta de sua ex-esposa, sem
que ambos tivessem algum contato. Em 1995 j vinha se instalando uma doena que
diminua a fora das pernas, segundo Armando, e que o impedia de ir ao CAPS na
freqncia que era desejada. Em 2003 com a evoluo da doena, Armando passava
quase a totalidade do tempo em seu quarto, com receio de sair de casa parte pela
fraqueza nas pernas parte em decorrncia dos sintomas. Haviam sido realizadas diversas
tentativas entre 95 e 2003 para que ele passasse a freqentar a instituio regularmente
mas tanto os profissionais do CAPS quanto o paciente haviam desistido e no momento
do trabalho de campo, em 2003, sua relao com a instituio limitava-se a raras visitas
domiciliares feitas por um psiquiatra.
Desde 1995, na ocasio do primeiro estudo de campo, era marcante a insatisfao
de sua me em relao condio de Armando, tanto no que diz respeito presena de
sintomas psiquitricos e clnicos quanto sua condio financeira. Na histria acerca de
seu adoecimento contada pela me, na poca, havia diversas imprecises como a data do
incio de sua doena, o que variava entre oito e quinze anos anteriores narrativa.
Armando no se lembrava, assim como sua me dos dados de forma precisa. Seu pai se
recusava a sair do quarto e receber visitas (o que se repetiu em 2003). Dizia-se que
muitos anos antes Armando havia sido casado, bebia demais e tinha dois filhos. Dizia
que ficara doente porque no havia cumprido uma promessa de parar de beber. Sua me
concordava, achava que era da bebida mesmo.
Alguns meses depois da quebra da promessa, ainda casado e morando com
esposa e filhos, comeou a ouvir vozes, a ter comportamentos estranhos de andar de
madrugada. Insistia para que as portas ficassem trancadas, tanto de sua casa quanto de
156
seu quarto. Passou a esconder-se em casa durante o dia. Ento por iniciativa de sua
mulher, Armando separou-se, ficou desempregado e foi morar com seus pais. Para sua
me, na poca isto foi:
muito ruim porque estvamos vivendo s os dois na casa [ela e o esposo],
tranqilos e o dinheiro da aposentadoria do meu marido mal dava para nos
sustentar.
Depois de mudar para a casa de seus pais, Armando foi internado diversas vezes.
Entre as internaes fazia uso regular de medicamentos mas continuava muito retrado,
com medo de sair de casa. Sua presena constante em casa irritava seu pai que passou
tambm a ficar mais esquivo e ambos se encontravam muito raramente apesar de
viverem na mesma casa. A internao era um recurso frequentemente utilizado para
diminuir as tenses domsticas entre a me e o pai de Armando. Mesmo muito delirante,
Armando no era agressivo. Na poca em que acompanhava com maior freqncia no
CAPS, em 1995, isto era constantemente apontado pelos profissionais. Os pedidos de
internao dos familiares passaram a ser questionados e na ocasio das entrevistas (em
1996) j no era hospitalizado h quase um ano. Armando contava que: Durante a
internao, comecei uma leitura sria da bblia e no fui mais internado.
Seu quarto era repleto de velas, santos e imagens que Armando dizia serem como
fotos de amigos. Ao contrrio, sua mo considerava isto um exagero. Armando na
poca freqentava atividades em grupo ligadas ao CAPS, mas desde ento j
apresentava muitas faltas por seus problemas nas pernas. Sua me no acreditava na
existncia de um problema srio na cabea e sim nas pernas e tinha esperana de
Armando voltar a trabalhar, visto que a aposentadoria dele j pequena e ele tem que
dar a metade para os filhos.
157
A
Cortina
a- Cozinha
b- Banheiro
158
c- Quarto de Armando
d- rea de Servio
??- correspondem a locais inacessveis durante as entrevistas; neste espao se
encontram o quarto dos pais de Armando e a sala de visitas.
Passados mais de cinco anos, sua condio continuava muito parecida. Ficava no
mesmo quarto, sua me continuava vivendo com ele, seu contato com o pai era precrio.
Suas pernas estavam muito fracas e Armando no saa mais de casa. Em suas gavetas,
guardava mais de 100 fitas K7 com gravaes suas que dizia serem vrios sucessos que
Erasmo e Roberto Carlos plagiaram atravs da leitura de sua mente. Falava
continuamente
de
bruxaria,
dos
plgios
de
Roberto.
Tomava
medicaes
a seu respeito. Queria que ele tivesse as pernas boas, a eu deixava ele sair pelo
mundo. Segundo ela, os sintomas de Armando, um pouco so por causa da doena,
um pouco por causa de ruindade e atrapalham todo o funcionamento da casa. Ele fica
falando esse monte de bobagem de bruxaria, eu no agento mais.
A expresso de devoo religiosa de Armando era em 2003 ainda bastante
intensa: seu quarto era ainda repleto de imagens de santos. Quando contava sobre estas
imagens e sobre sua religiosidade, seu discurso incorporava elementos relativos s idias
de perseguio (elas me protegem da bruxaria s vezes) e alguns elementos no
relacionados ao contedo psictico de seu discurso (eu sempre gostei de ir igreja,
pena que as pernas no deixam). Entretanto, o modelo do dia a dia no qual Armando
estava imerso tendia a reforar o carter psictico de suas representaes, uma vez que
no tem qualquer tipo de interlocuo ou vida social. Seu isolamento envolvia todas suas
reas de relao social: no tem interlocuo com seus filhos e com seus amigos, no
havia estabelecido relaes consistentes no CAPS, quer com tcnicos, quer com outros
pacientes. Seu pai no saia de seu quarto e sua me deslegitimava seu discurso,
atribuindo tudo o que Armando falava sua doena.
A condio de Armando era semelhante a uma institucionalizao permanente
em sua prpria casa. Quando discutido junto a outros profissionais da instituio, seu
isolamento e insucesso teraputico eram atribudos a sua m resposta a medicaes
antipsicticas prescritas. Com a manuteno dos sintomas, a condio fsica o impedia
de freqentar o CAPS. Somava-se a isso a pouca receptividade a esta conjuntura por
parte da equipe.
Cludio
160
Cludio tinha 35 anos em 2003, era solteiro, no tinha filhos ou namorada; vivia
numa casa localizada num bairro distante do centro da cidade junto com sua me e quatro
irmos. A casa tinha trs quartos e Cludio dividia o seu com duas irms, o irmo mais
velho tinha um quarto prprio, localizado prximo cozinha. Durante o perodo de estudo
de 1995, Cludio vivia num quarto que tinha acesso rua e sala de visitas, tinha dois
amigos, com quem saia durante a semana, ambos pacientes psiquitricos que faziam parte
do programa. Passava grande parte do dia em seu quarto, alm de fazer parte de todas as
atividades do CAPS, terapia individual, em grupo, corporal e ser atendido individualmente
pela psiquiatria. Segundo a me, os demais irmos se davam muito mal com ele: acham-no
preguioso, e que fingia ser doente para no ter que trabalhar.
Os familiares e o prprio Cludio contavam que em 1989 ocorreram vrias greves
nas indstrias de porcelana na cidade. Cludio trabalhava numa delas, tendo aderido ao
movimento. Recebia todos os dias comunicados sobre as reivindicaes e voltava para casa
falando coisas estranhas, como "injustia social, explorao no trabalho, luta salarial".
Para Cludio, nesta poca tudo pareceu ficar estranho. A sensao de estranhamento
aumentou quando conheceu "um boliviano que falava espanhol, segundo sua me. Ento
Cludio achou que tambm falava, e ento comeou a vir para casa falando enrolado".
Neste perodo, teve uma discusso com o patro, ficou agressivo e foi demitido. Segundo
Cludio, aquela poca foi muito ruim: em casa chamavam-no de vagabundo e os informes
"juntavam muita coisa na cabea", fazendo com que ele ficasse "atrapalhado".
161
A
B
E
D
162
Aps a demisso, passou a falar coisas muito mais estranhas: dizia que iria ficar
rico cantando e tocando violo, por exemplo. Foi caminhando at Serra Negra, cidade que
fica a mais de trinta quilmetros de Pedreira. Comeou a ter comportamento agressivo,
discutir com toda a famlia. Seus pais o levaram a um hospital psiquitrico onde esteve
internado durante trs meses. Segundo a me, durante a consulta de internao, Cludio
"quase conseguiu enganar o mdico", mantinha um discurso calmo, sem falar nenhum
absurdo. Ento os familiares pediram para que ele falasse em espanhol - e Cludio foi
internado. Aps estes trs meses de internao, voltou para casa e iniciou brigas com os
irmos, principalmente com o mais velho, Benedito. Aconteciam, sobretudo, quando este
estava alcoolizado e de forma recorrente; Benedito chamava-o de vagabundo,
irresponsvel. Diz geralmente: "louco rasga dinheiro, voc no faz isso, voc
preguioso".
Para sua me a doena, alm dos problemas da greve, estava associada a outras
doenas que ele tivera quando pequeno: bronquite ("chegava a roncar muito de noite") e
um problema no corao. O irmo diz que ele j era "fraco da cabea", bebia muito e
163
comeou a fumar depois dos dezoito anos ("quem tem 18 anos j tem a cabea feita e no
comea a fumar"). Ele prprio diz que comeou a fumar muito mais cedo.
Para a famlia, os piores problemas da convivncia com Cludio eram ligados
sua agressividade e falta de trabalho; no trabalhar faz mal e deixa ele mais doente.
Contam com orgulho que, por trabalhar na horta comunitria, logo estaria ganhando
algum dinheiro alm da aposentadoria por invalidez. Segundo a me de Cludio, as
brigas pareciam haver diminudo aps o incio da participao dele nesta atividade.
Alm disso, ele tinha um "horrio muito ruim", acordava no meio da noite, andava pela
casa e durante o dia dormia quando no tinha atividade alguma. "Falta disposio para
o Cludio". Em seu cotidiano, alm das atividades do posto, CAPS e horta comunitria, ele
fazia, em 1995, servios como ir ao banco, ajudar na limpeza da casa. Chegava a fazer
servios para os vizinhos, pagar contas; ele muito de confiana, diz seu irmo.
Em 1995 (e tambm em 2003) Cludio vivia assim uma situao de estabilidade
dentro das relaes familiares. Tinha um quarto central na casa, era considerado de
confiana, ainda que sujeito ao risco de ser agressivo. Sua histria de adoecimento, assim
como a concepo relacionada sua doena estava associada fortemente a questes de
trabalho. Trabalhar de forma inadequada (ligar-se a sindicatos) implicava em adoecer e sua
condio implicava em no trabalhar. Ser normal estava associado idia de ser capaz de
desenvolver atividade remunerada. Ainda que tivesse uma insero social repleta de
particularidades (tinha apenas amigos da sade mental, ficava parte do dia em casa), o fato
de poder ter atividade remunerada (na horta) permitia que passasse a ser visto em casa de
uma forma distinta.
Em 2003 esta situao caracterizou-se mais claramente, alm de consolidar-se.
Cludio tinha ainda poucos amigos e todos eram ligados ao CAPS. Era considerado mais
164
dcil que nunca por sua famlia: ausentava-se com freqncia de suas atividades no CAPS
para cuidar de sua me que adoecia com freqncia e esta s confiava nele entre os irmos.
Seu status dentro das relaes familiares havia melhorado significativamente aps sua
insero no trabalho protegido. Ia quase diariamente mesma empresa de porcelana onde
havia trabalhado antes de adoecer. L fazia trabalhos sob superviso de funcionrio do
CAPS e que antes do programa eram terceirizados, como varrer as reas externas.
Encontrava-se com seu irmo que antes o agredia e que era funcionrio regular da rea de
produo. Tinha diversos amigos com quem tambm conversava durante as atividades.
Sua famlia permanecia tambm muito parecida. As concepes a respeito da
doena de Cludio mudaram muito pouco. Sua me, quando questionada a respeito da
histria da doena de Cludio, mostrava uma narrativa muito semelhante. As relaes com
os irmos, no entanto, haviam melhorado significativamente nestes oito anos. Cludio j
no era chamado de vagabundo, uma vez que freqentava quase todos os dias o mesmo
local de trabalho do irmo. Por outro lado, dispunha-se a desenvolver uma tarefa que os
demais irmos no aceitavam: cuidar de sua me.
Cludio contava que no se importava em estar como paciente onde havia
trabalhado regularmente antes de adoecer. No ligo no. Encontro o pessoal, venho com
meus amigos aqui e ganho pra isso. Cludio era bastante tmido e quieto, mas na presena
do pessoal do protegido, como chama o grupo, sentia-se vontade, ficava mais expansivo e
falante. Ainda passava parte do tempo com sua me, mas porque ela precisa de mim,
mas ia frequentemente casa de Antonio Carlos e Fabiano, outros pacientes. Com estes
ltimos foi algumas vezes a boates em Pedreira. Vamos pra l pra ver as meninas, mas
elas no costumam dar muita bola no. O Fabiano sabe chegar nelas. s vezes ele
encontra trs, vai antes e da comea a conversa. Fabiano contava que estas sadas
165
Joo Cunha
Em 1995, Joo tinha 35 anos, morava com seus dois irmos, me, av e dizia ter
um filho, fruto de um longo namoro. Sua ex-namorada no admitia que seu filho fosse
de Joo e este no tinha contato algum com a criana. Joo estudou at a oitava srie e
vivia na mesma casa nos dois perodos de estudo. Esta ficava num bairro simples, com
casas sem reboque, com ruas tortuosas. A sua tinha quatro pequenos quartos, um
166
banheiro e uma cozinha, todos os cmodos limpos. Nas entrevistas, ouviam-se os gritos
vindos de um dos quartos do fundo. Sua me dizia que era a av de Joo, que passava o
dia todo deitada e era velha, fraca de cabea e as pernas no funcionavam mais. Seus
dois irmos nunca estavam em casa, trabalhavam ou estavam bebendo com os amigos,
segundo a me de Joo. Um tio materno ainda ficava na mesma casa em ocasies em
que no estava internado em hospitais psiquitricos em decorrncia do alcoolismo.
Quando contava sobre a histria de sua doena, Joo e sua me convergiam em
suas opinies. Contavam que durante a adolescncia Joo bebia demais e tinha amigos
que consumiam drogas. Para ele, este fato era muito significativo porque os problemas
da cabea aparecem quando algum tem companhias que levam as pessoas a tomarem
drogas. Sua me contava que a primeira crise brava comeou aos 17 anos quando
emagreceu muito e tinha muita dor de estmago. Tomou buscopan e o mdico, depois de
examin-lo, disse que ele e tinha tantas qualidades de verme que poderia ter at na
cabea. Voltou para casa aps o atendimento e, no mesmo dia, passou a pressentir que
ia ser preso sem motivo quando um carro da Prefeitura parou na mesma rua. Correu
ento para dentro de casa e tomou toda a cartela prescrita de buscopan. Foi levado a um
pronto socorro e de l internado em um hospital geral para desintoxicar. Voltando para
casa, continuou achando que seria preso e tomou querosene tentando se matar. Foi
encaminhado para um hospital psiquitrico de onde saiu um ms depois, mole e
enrolado, segundo sua me.
167
RUA
F
E
168
f- Banheiro
g- Quarto do irmo mais velho de Joo Cunha, agressivo e hostil a ele. Neste quarto est
tambm uma cama reservada ao tio av materno, internado h muitos anos em um hospital
psiquitrico.
Ao longo dos 18 anos subseqentes ao primeiro episdio, sua me criou diversas
teorias para explicar a doena de Joo. A primeira explicao referente ao
comportamento do pai de Joo. Durante a gravidez eles brigavam muito, o que poderia
ter ocasionado inicialmente sua doena. Quando Joo tinha 15 anos, seu pai abandonou a
famlia, privando o filho caula ao seu convvio. Esta idia de falta corroborada,
segundo a me, pelo fato de que, durante a internao, Joo chamava todos, mdicos e
enfermeiros, de pai. Alm disso,ele (o pai de Joo) bebia muito e vrias vezes agia
como louco mesmo sem beber. Desconfio que ele tinha problema na cabea e que Joo
herdou isto dele.
Outra possibilidade, segundo a me, era de que tenha sido feito um trabalho
por inveja. Quando Joo era criana, sua madrinha pediu uma foto sua. Ainda que no
houvesse nenhum conflito com a madrinha de Joo que justificasse o trabalho, sua
me contava que:
...quando minha me era lcida me contou que meu irmo tinha problema com bebida
porque a amante do meu pai fez um trabalho para ele. Do mesmo jeito, pedindo para
ela uma foto dele...
Quando perguntada sobre qual destas verses sobre a doena de Joo era mais
certa, sua me contava:
no sei, s vezes acredito mais numa coisa, s vezes acredito mais em outra. Ah, no
sei de nada, parece um jogo de vai-no-vai.
169
171
Joo ficava muito assustado olhando a janela, vez por outra se levantava, sentava
novamente, mostrava parte do seu corpo onde estavam seus filhos. Usava culos
escuros e velhos todo o tempo.
Nesta ocasio, em funo da atitude participativa da me foi possvel que Joo
fosse tratado em casa, indo com mais freqncia ao CAPS, tomando uma medicao
mais moderna, obtida posteriormente por requisio ao programa de medicao de Alto
Custo. Em uma semana passou a ficar mais calmo, parou de falar bobagem, ficou mais
corajosos para ir ao CAPS, segundo sua me. Ao final do perodo do estudo, Joo
havia voltado a freqentar o CAPS, esporadicamente. Para a terapeuta ocupacional:
..o Joo melhorou acho que foi pelo remdio, no por causa das atividades. Ele
vem, senta na varanda, a Eduarda vem falar com ele mas ele d uma de difcil,
joga um charme para a Aline. Ele, alis, pediu para namorar com ela mas a
Aline disse que no porque o Ronaldo j estava de olho. O Joo fica um pouco,
fuma uns cigarros, conversa e vai embora.
Seus contatos se restringiam sua famlia e aos vnculos que mantm no CAPS. De
seus antigos empregos no manteve nenhuma amizade. Apesar de seu longo histrico
psiquitrico, sua me dizia que ningum diz que ele doente. Uma vez viajamos pra ver
minha famlia e ningum acreditava que ele tinha j ficado internado um monte de
vezes. Aqui diferente. Todo mundo sabe que ele vai no CAPS, todo mundo da rua j
viu ele ruim. Se eu pudesse, eu saia desta casa. Quando a perua do CAPS aparece por
aqui, todo mundo sabe que porque o Joo est ruim. O prprio paciente contava que:
outro problema de ir ao CAPS que aqui em Pedreira todo mundo sabe que quem vai
no CAPS doente da cabea. Se falo pra perua vir me buscar, todo mundo olha eu
entrando nela. O CAPS fica num lugar onde todo mundo te v entrando, fogo.
172
Antonio de Souza
Em 1995, Antonio tinha trinta anos, era solteiro e tinha segundo grau incompleto.
Havia trabalhado desde a infncia, desde a adolescncia havia sido independente
financeiramente, mas nunca com capacitao tcnica especifica. Vivia com sua famlia
numa rea privilegiada de um bairro pobre de Pedreira. Esta rea era antiga, com uma
populao j fixada na cidade h muitos anos, bastante diferente do restante do Bairro, que
havia sido ocupado a partir do incio da dcada de 80 por uma populao imigrante do
norte do Paran. A casa de Antonio era de alvenaria, rebocada e havia sido construda pelos
seus pais durante sua infncia. Trabalhara na indstria local desde os 12 anos, mas nunca
havia deixado de morar com os pais. Antonio recebia, desde 1994, um salrio de
aposentadoria por invalidez que era administrado por sua irm e com o qual auxiliava a
renda familiar.
Tanto em 1995 quanto em 2003 tinha ento um contato intenso com o restante da
famlia - fazia servios e favores: pagava contas, levava os sobrinhos escola, ajudava em
servios de manuteno da casa, como pintura. Junto sua famlia era calado, ficava
afastado das discusses, opinava pouco. Contava que era pouco ouvido, que sua opinio era
pouco respeitada.
Nas entrevistas realizadas em 1995, era marcante a divergncia narrativa entre os
familiares em relao ordem dos fatos de sua histria mdica, assim como a noo das
causalidades. Durante as entrevistas, sua famlia debatia as interpretaes dadas doena
de Antonio, numa discusso da qual ele freqentemente no participava. Em casa, era
difcil encontr-lo sozinho, estava sempre acompanhado por um dos irmos. Suas prprias
173
174
A
B
D
F
E
H
G
I
J
j- Cozinha
Para as irms, houve grande importncia o fato de Antonio ter trabalhado, aos onze
e doze anos numa fbrica de solventes, junto ao seu irmo que tambm enlouquecera.
Segundo elas, ele tinha contato com substncias qumicas "muito fortes". Durante a
primeira internao, o episdio foi omitido, segundo elas por haver muitos interesses
econmicos envolvidos e eles "no poderiam brigar com gente to poderosa". Ao contrrio,
para Antonio sua doena dizia respeito a uma desiluso afetiva que ocorrera durante a
adolescncia, quando ele se apaixonara por uma colega de primrio. Durante o colegial
deixaram de estudar junto e quando se reencontraram estavam distantes e ela tinha um
namorado. Quando soube disso, Antonio embebedou-se, foi ao hospital e "nunca mais foi o
mesmo". Quando ele descreve estes fatos as irms ouvem e, discretamente, olham para
baixo e riem, sem que o irmo veja.
Aps esta desiluso, todos concordam que Antonio viveu "trs ou quatro anos na
droga", sem que os pais percebessem (ou, segundo a irm mais velha, como se eles
fingissem no perceber). Este contato com as drogas tem vrias interpretaes segundo os
familiares. Joana, a irm que se identifica como evanglica, diz que uma manifestao:
Antonio j seria fraco a princpio, basicamente por no ter a Deus. O contato com as drogas
apenas demonstra esta fraqueza. Para Maria, as drogas, como os solventes ingeridos,
poderiam ter relao com a doena. Nesta poca, Maria entrou em conflito com os pais
porque "eles no queriam ver o que estava acontecendo". Saiu ento de casa e casou-se.
As irms contam que estes fatos eram piorados pelo pai, que "bebia muito e
desestruturava a famlia", "era machista e no queria que as mulheres de casa sassem e
estudassem", segundo Maria. Ao contrrio, com os filhos era permissivo e no era capaz de
176
admitir seus defeitos e problemas - dizem que ele era orgulhoso de que seu filho trabalhasse
j aos doze anos e no o tirara da fbrica, ainda que visse que ela lhe estava fazendo mal.
4) Ento Antonio passou a apresentar um comportamento estranho: no falava com os
familiares, dizia coisas sem nexo e trancava-se no quarto. Aps uma tentativa de suicdio
de Antonio, quando o pai foi convencido pelo restante da famlia, levou o filho ao
psiquiatra, onde foi acompanhado por seis meses, sem melhora. Em seguida foi internado
em hospital psiquitrico, tendo voltado de l "como uma criana". Neste perodo, seu pai
morreu e, curiosamente, a relao temporal entre o evento e a histria da doena de
Antonio confusa. Sabe-se que ele morreu desgostoso pela doena dos dois nicos filhos e
sabe-se tambm que, convencer-se da doena de ambos era, segundo as filhas, inadmissvel
para o pai. No ficou claro, para nenhum membro da famlia se a morte se deu durante a
internao ou aps ela e, se no segundo caso, quanto tempo aps.
Aps a morte de seu pai, Antonio passou ento a ter a evoluo comum a muitos
pacientes esquizofrnicos; diversas internaes, pouco contato familiar durante alguns
anos. Em 1988, Joana voltou de Campinas, "convertida em crente". Passou a insistir para
que o irmo fosse batizado, o que ele fez um ano depois. Ficou ento um ano sem fumar ou
beber. Aps este perodo, Antonio reconheceu que no conseguia permanecer desta forma
por muito tempo e nisto estava, para sua irm, a sua "fraqueza". Teve ento novas
internaes em hospitais psiquitricos.
Em 1995 Antonio ia igreja com pequena freqncia, e havia na ocasio iniciado
tratamento em grupo no centro de sade alguns meses antes e h mais de um ano no era
reinternado. Passava o dia com algumas atividades domsticas, conforme descrito, alm de
ficar algum tempo no prprio quarto. Tinha atividades quase dirias no CAPS, centro de
sade e Entremontes. Dizia que sua melhora na poca havia se dado pelo fato de que
177
178
medicao rigorosamente h anos, fazia com que ele deixasse de ser uma preocupao.
Ainda que ele tivesse inmeras queixas em relao sua prpria vida.
179
O Joo ficou doente por causa de um trabalho- este foi feito por inveja (me catlica)
Fiquei ruim porque no paguei uma promessa- Armando, catlico.
Ele era fraco, comeou a freqentar a igreja mas parou porque no conseguiu ficar
sem fumar (irm de Antonio, evanglica da Igreja Quadrangular
O Cludio ficou endemoniado, mas como no passou, vimos que era doena
Possesso demonaca, familiar de Cludio, evanglica.
2- Abandono Amoroso
Eu fiquei ruim depois de um problema com uma moa que eu conhecia desde criana.
Foi da que tudo comeou- Antonio
Ele piorou e tivemos que internar depois que namorou e foi trado pela namorada- me
de Joo.
Eu me separei depois que fiquei doente e a que piorei mesmo- Armando.
3- Uso de drogas e de lcool durante a juventude, no caso de Armando, Cludio e
Antonio.
4- Ele no doente.
...os irmos dizem que ele no louco, ele preguioso, louco rasga dinheiro e isso ele
no faz- Cludio
...meu problema na verdade nas pernas- Armando
servir como referncia nos perodos de piora dos pacientes estudados em lugar do
tratamento hospitalar. Percebemos que os familiares observam a instituio como
referncia, solicitando sua interferncia em situaes de crise e na resoluo de
problemas mesmo quando estes envolvem outros membros da famlia. Curiosamente
ainda que as concepes da equipe contrastem com a dos familiares e dos pacientes, isto
no implica na incompatibilidade neste modelo de relao entre famlia e instituio.
O jogo de vai-no-vai, ou a alternncia de concepes relativas doena de
forma simultnea, descrita pela me de Joo Cunha, persistiu ao longo de oito anos e isto
podia ser identificado em todos os entrevistados em diferentes graus e maneiras.
Armando convivia com a idia de ter apenas um problema nas pernas, mas tomava
rigorosamente seus antipsicticos tendo, inclusive se submetido a diversas mudanas no
regime medicamentoso. Joo e sua me alternavam a crena de que o problema tinha
origem no abandono do pai ou no consumo de lcool de Joo. Antonio e sua famlia no
definiam o problema como pessoal ou de abandono amoroso.
Esta alternncia remete a uma funcionalidade do discurso narrativo. Geertz
(1983) aponta o senso comum como uma forma operacionalizvel do discurso. A noo
de funcionalidade se expressa na me de Paulo que utiliza a noo de que a doena foi
causada pelo abandono de seu pai como uma forma de obter uma penso. Entretanto,
181
183
184
paciente por sua doena e o seu papel em suas relaes sociais. O trabalho de campo
mostrou uma aproximao entre estes dois aspectos, conforme ser discutido.
O primeiro dos pacientes a ser considerado nesta discusso Armando. Este
mora no fundo da casa, com banheiro prprio, sem acesso a reas de convvio comum,
isolado, com uma relao com os familiares que no intermediada pelos profissionais
do CAPS. Armando era casado quando adoeceu, vivia com sua esposa e dois filhos divorciou-se ento e passou a viver com seus pais. Estes no participaram das mudanas
maiores durante o processo de perdas sociais associada evoluo da esquizofrenia.
Quando se mudou para a casa dos pais, estes no mudaram sua rotina nem a organizao
espacial da casa, reservando a Armando um espao isolado.
A condio de Antonio, que tambm freqenta muito pouco o CAPS,
contrastante. Sempre morou com seus pais, todos em sua famlia tm interpretaes
prprias acerca de sua condio. Antonio teve a histria de seu enlouquecimento
reinterpretada a cada transformao familiar, cada vez que um filho deixava ou voltava
para a casa dos pais. Neste caso, h ainda um grande nmero de pessoas envolvidas na rede
de relaes de Antonio dentro de sua famlia. Cada um fornece uma possibilidade
interpretativa e reorganizao a um universo de representaes que em algum momento
desmorona. A situao de Armando outra: ele vive sozinho com os pais que optaram por
no transformarem suas prprias concepes de comportamento. A opo, ao contrrio, foi
hospitalizarem-no em seu prprio quarto.
Por sua vez, Antonio faz servios de casa, encontra dentro da famlia uma funo.
Seus movimentos so limitados e controlados - vrios deles so monitorizados pelas irms
e me. Por um lado, no responsabilizado pela famlia pela sua condio: suas irms o
encaram como vtima, seja de seu pai, seja de uma desiluso amorosa, seja da fatalidade de
185
uma doena. Armando, ao contrrio, visto como culpado pelo seu estado - no pagou a
promessa, bebia quando era mais novo. Antonio j est, para seus familiares, quase curado:
sua irm crente diz que ele dependente de drogas e estas servem apenas para diminuir os
sintomas uma vez que a cura real est em Deus.
Cludio, outro paciente estudado, afasta-se de tempos em tempos das atividades
de CAPS para cuidar de sua me j idosa. O motivo atribudo para sua doena , na maioria
das vezes, o envolvimento que teve com movimento sindical, o que lhe destitui de culpa.
Uma demonstrao de que est melhor haver voltado a trabalhar na mesma empresa na
qual adoeceu, ainda que no trabalho protegido. Empregar-se nesta mesma empresa
demonstrao, ainda, de que j no se encontra sob influncia do movimento sindical. Sua
famlia considera sua atividade no trabalho protegido como um emprego efetivo.
Desta forma, no ser responsabilizado pela doena e viver junto famlia,
implicam em apresentar um comportamento dcil, tranqilo, no ameaador. Tanto
Cludio quanto Antonio vo ao supermercado, banco, realizam pequenas tarefas para a
famlia e so considerados de confiana. Este papel social desempenhado pelos sujeitos
estudados os acomoda numa relao familiar que permite que as concepes relativas
doena no sofram rupturas, mas procedimentos de ajuste, de adaptao s mudanas de
sua trajetria. O papel do CAPS em substituir este cuidado em perodos de crise permite,
paradoxalmente, que estes modelos se perpetuem.
Assim, estas representaes fazem parte de um modelo complexo, fortemente
associadas com o papel social dos sujeitos no mbito familiar. Tais representaes
funcionam ainda como norteadoras desta relao entre o sujeito e sua famlia. A
instituio age no sentido de reafirmar tais representaes, preservando uma
possibilidade de relao social aos pacientes junto s suas famlias. Existe assim um
186
187
Esta timidez nas relaes do dia a dia servia como estimulo para que se
mantivessem em seguimento institucional permanente. Dos pacientes cujos casos foram
estudados, Cludio era o que se sentia mais tenso fora do CAPS, dizendo ter muita
dificuldade em aproximar-se de qualquer pessoa, particularmente das mulheres. Dizia
que nunca havia tido relacionamentos amorosos duradouros por sentir-se sempre muito
nervoso quando na presena de moas. Ento suas mos tremiam, suavam, sua pele
ficava plida. Na companhia de outros pacientes conseguia ir a boates para ficar num
canto olhando pras moas, discretamente, mesmo quando no era visto por elas,
segundo ele mesmo contava.
Entretanto, ir ao CAPS no era garantia de ter amigos entre os pacientes e a
possibilidade de ter relaes de amizade na instituio no era garantia de adeso ao
tratamento institucional. Ter alta do CAPS ocorria muito raramente e na maioria das
vezes a diminuio da freqncia dos atendimentos ocorria a partir da iniciativa do
prprio paciente. Nestes casos a equipe teraputica podia ou no concordar com a
diminuio desta freqncia. Os referenciais para que os pacientes tivessem mudanas
no regime de atendimento diziam respeito, normalmente, a parmetros no mdicos,
como autonomia (categoria definida como capacidade de desenvolver atividades
necessrias ao seu dia a dia), continncia familiar (capaz de suportar perodos de piora
clinica do paciente) e a manuteno de relacionamentos sociais. Outro parmetro
importante era a adaptao do paciente ao que era oferecido pela instituio, o que se
chamava de beneficiar-se com o tratamento. Pacientes que no se adequavam s
atividades propostas tendiam a diminuir progressivamente sua freqncia. Assim,
quando existia desinteresse do usurio em ir regularmente ao servio, isto
frequentemente era visto de forma positiva, como sinal de melhora.
188
comeo, a gente tem que insistir. Depois ele se acostuma. Mas a gente fica com medo de
ele arrumar outro problema por l e orientamos ele sempre, completava sua me.
Aps oito anos de insero no CAPS, este tende a se tornar uma referncia
insubstituvel quanto rede de relaes sociais que ele proporciona. Isto explica dois
outros casos. O primeiro o de Antonio que teve relacionamentos amorosos com pelo
menos trs diferentes pacientes no CAPS entre 1995 e 2001. Estes relacionamentos
sempre terminaram por sua iniciativa e em dois destes casos o rompimento provocou
piora clinica das pacientes. Estes eventos eram acompanhados de perto pela equipe
teraputica e esta era predominantemente feminina. Por este motivo, Antonio
incomodava frequentemente membros da equipe. Era considerado cafajeste e arrogante.
Da mesma forma, adquiriu uma m fama entre as pacientes do CAPS e entre alguns
pacientes do sexo masculino que se interessavam por suas ex namoradas. Antonio
passou a ir com menor freqncia as atividades teraputicas e como se mantinha bem
clinicamente no foi realizado nenhum movimento para que ele voltasse a ir ao servio
como anteriormente. Aps algum tempo afastado contava a respeito de sua vida afetiva
que:
"Um tempo atrs eu ia muito com garota de programa. Depois
comecei a ir numa igreja, a do Evangelho Quadrangular. Parei de sair com
este tipo de mulher porque eles no deixavam. Mas falaram para eu parar
de fumar e tomar remdio. A eu fiquei ruim e fui internado. Fui em vrias
igrejas mas elas falavam para parar de tomar remdio e isto me faz mal.
Fui na Universal, na Baptista Independente. No vou em nenhuma hoje. E
tambm no vou com estas mulheres de programa porque tenho medo de
beber, ficar ruim e internar" .
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199
Captulo V - Concluso
Inicialmente, algumas consideraes devem ser feitas a respeito do poder de
generalizao dos dados encontrados neste estudo. Por tratar-se de um estudo de caso,
devem ser considerados os aspectos locais da instituio. Observou-se, por exemplo, uma
ampla autonomia da coordenao da instituio, situao no muito comum em outros
CAPS. Da mesma forma, conforme discutido no segundo captulo, os CAPS apresentam
diferentes modalidades institucionais. possvel que CAPS que tenham leitos desenvolvam
uma configurao de relacionamento entre equipe e usurio diferente do caso descrito.
Entretanto, o estudo ganha poder de generalizao na medida em que o CAPS descrito
funciona de maneira convergente ao modelo proposto pelo Ministrio da Sade. De fato,
eram desenvolvidos os procedimentos junto aos pacientes previstos no projeto institucional
e, assim, os dados encontrados so tambm convergentes ao modelo. Os processos sociais
descritos que tornam a instituio o espao final de sociabilidade dos pacientes so
possveis mediante o cumprimento do projeto da instituio desenvolvido num nvel
nacional. possvel que nem todos os CAPS tenham convergncia aos achados deste
estudo, mas, seguramente, alguns dos processos sociais descritos so intrnsecos ao modelo.
Outra ressalva possvel aos achados o fato da literatura mdica descrever
particularidades nas relaes sociais entre pacientes psicticos, conforme descrito no
captulo anterior. Entretanto, quando compilados os dados dos captulos 3 e 4, verificamos
que os processos sociais aos quais os pacientes esto submetidos independem de sua
condio mdica que explique sua sociabilidade. Pacientes com diferentes graus de
sociabilidade passam a ser submetidos a processos sociais semelhantes assim que so
inseridos institucionalmente.
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201
Instituio total
Instituio Fim
Padronizao da experincia
Experincia totalizante
Excluso Social
Estereotipia do cotidiano
Perda de recursos de ressocializao
A segunda linha que norteou a composio do estudo foi terica e teve num extremo
a caracterizao institucional e no outro a experincia da doena. Esta linha associativa
considera a instituio como um produto cultural, elaborado a partir de uma concepo de
doena e de seu tratamento, impondo prticas teraputicas e criando categorias sociais em
seu interior. A experincia da doena sofre interferncia institucional, transformando o
cotidiano dos pacientes, suas relaes sociais e caracterizando-os socialmente.
A interferncia institucional no absoluta quando se considera a experincia da
doena. Ainda que o CAPS estudado apresente caractersticas de organizao institucional
convergentes aos referenciais da reforma psiquitrica, os pacientes sentem-se pessoas
doentes, tm suas relaes sociais limitadas a outros pacientes e em suas famlias so
considerados incapazes de desempenharem papis complexos. Uma vez que as prticas
institucionais estudadas so convergentes ao modelo proposto num nvel nacional, estes
limites referem-se mais ao papel social desempenhado pela instituio do que sua
202
estrutura. Dois pontos sero levantados para a discusso da limitao institucional sobre a
experincia: 1) o fato do papel social dos CAPS no convergir ao papel projetado e 2) os
limites sociais pertinentes ao prprio modelo institucional.
Os CAPS e a Loucura Como Categoria Social
Categorias psiquitricas constituem tema controverso. Um exemplo foi a supresso
de algumas categorias do sistema de diagnsticos psiquitricos, como histeria e neurose. Os
termos no se tratavam propriamente de diagnsticos com sustentao na literatura mdica
e estavam historicamente ligados psicanlise. Na ocasio da expanso da importncia dos
manuais diagnsticos, existia uma preocupao em aproximar a psiquiatria das cincias
mdicas (Kleinman, 1988). Assim, banir estas categorias das possibilidades diagnsticas
fortaleceu o afastamento de conceitos e referenciais tericos provenientes de reas no
mdicas, em especial a psicanlise.
Isto no significou o fim de comportamentos que caracterizam as histerias,
conforme descritas pelos psicanalistas. A despeito do fim da caracterizao destas
categorias como doenas, os psiquiatras continuaram recebendo pacientes com quadros
conversivos e dissociativos. Ainda que no fossem mais oficialmente mdicos os
comportamentos que caracterizavam as histerias, estes eram de forma geral identificados
como doenas e, portanto, como problemas a serem resolvidos por um mdico. No estudo
presente, pudemos identificar caso anlogo na verificao emprica de que familiares de
pacientes no compartilhavam de referenciais de tratamento oferecidos no CAPS, mesmo
oito anos aps insero na instituio. Esta discordncia se refletia na insistncia de
familiares em hospitalizar pacientes, na administrao de medicamentos de forma
considerada inapropriada e na no participao de familiares durante perodos de crise dos
pacientes.
203
Assim, existe um espao entre o papel social concebido para os CAPS diferente
daquele atribudo socialmente, por familiares de pacientes, por outras reas da sade e at
mesmo por alguns trabalhadores da instituio. Conforme pde ser observado na descrio
da instituio estudada, existia um importante isolamento do CAPS mesmo em relao a
outras instituies de sade da cidade. Quando complilamos as concluses dos captulos
dois e trs, verificamos que os CAPS no eram identificados como instituies de
transformao do olhar frente loucura, ou espaos de ressocializao, mas so vistos
como uma instituio de controle social. Este papel cumprido adequadamente, mesmo
segundo a percepo dos familiares dos pacientes. O pequeno nmero de internaes
psiquitricas dos pacientes em acompanhamento, a boa adeso medicamentosa e a presena
constante dos usurios na instituio decorrem do cumprimento deste papel de controle
social. Este desempenho de controlar explica, ainda, a forma com que a instituio substitui
a famlia em momentos de piora clnica dos pacientes. Pois, nestas ocasies, a instituio
familiar passa a ser insuficiente no controle do comportamento do familiar usurio.
Este contraste entre o papel concebido e aquele atribudo socialmente aos CAPS
relaciona-se intimamente representao social dos usurios. Para que pacientes precisem
de controle social, eles devem ser passveis de controle: no existe noo de necessidade de
controle sem que haja a noo de loucura. Paciente seria aquele passvel de ser
institucionalmente controlado por ser doente. A categoria de paciente psiquitrico surge,
para Tenrio (2001), junto ao manicmio na era pineliana. Nas prticas institucionais
referenciadas na reforma psiquitrica, est impressa a idia de que o termo loucura implica
num carter mdico-jurdico mal delimitado, mas invariavelmente associado demanda de
tutela e, consequentemente, institucionalizao. Assim, um dos alvos das polticas de sade
mental referenciadas na reforma seria mudar o status da categoria, redefinindo os aspectos
204
206
1) a ambigidade reduzida quando opta-se por uma interpretao entre as possveis. Por
isso existem os referenciais de incluso em CAPS: para estar dentro deve-se apresentar
gravidade, ou diagnstico compatvel com a incluso. Nunca se est dentro e fora ao
mesmo tempo, assim, quando algum cumpre critrios est decididamente dentro da
instituio. O CAPS no proporciona situaes ambguas neste sentido.
2) a existncia de uma anomalia pode ser fisicamente controlada. Os CAPS ofereciam
restrio fsica quando esta era julgada necessria. importante notar que o hospital
psiquitrico, instituio que caracteriza a restrio de espao e perda de liberdade, est
muito presente no dia a dia do CAPS. Seja porque pacientes so internados l, seja pelo
desejo de familiares em internar pacientes, seja pela histria pessoal dos pacientes e dos
tcnicos. O hospital, em diversas ocasies, configura-se como uma extenso desagradvel
do CAPS.
3) a regra de se evitar anomalias confirma as categorias das quais elas foram excludas. Da
a necessidade dos limites externos do CAPS: intermediao institucional das relaes
sociais, restrio rede de relaes sociais e categorizao permanente como paciente.
Paradoxalmente, a existncia do CAPS confirma a existncia da loucura.
4) Eventos anmalos podem ser classificados como perigosos Admite-se que as pessoas
fiquem ansiosas diante de anomalias. O papel atribudo ao CAPS proteger as pessoas das
anomalias. Conforme mostrado nas entrevistas, funcionrios que no pertenciam sade
mental impressionavam-se de como a equipe sabia lidar com loucos.
A existncia da loucura demanda uma ao sobre ela. Aqueles categorizados como
loucos no evitam sua condio de anormalidade e as precaues partem da cultura. Neste
sentido, ainda que os CAPS no constituam uma instituio total, o conjunto de seus
procedimentos envolve uma ampla gama de aspectos da vida social de seus usurios, e por
207
A Loteria da Babilnia
Como outros contos de Jorge Luis Borges, a Loteria da Babilnia um veculo para
a discusso de questes filosficas, particularmente acerca do caos e do acaso. O texto,
escrito em 1940, se refere s transformaes sucessivas pelas quais passa um jogo de azar
na mtica Babilnia. A loteria que inicialmente tratava-se de um jogo de azar convencional,
passa, progressivamente a ter um papel ampliado. Para Borges isto ocorre em funo de
novas necessidades surgidas pelos prprios freqentadores do jogo: estas de carter moral,
na medida em que o jogo no poderia despertar exclusivamente esperana, mas tambm
medo. Ento a loteria passou, como primeira transformao, a no distribuir apenas
prmios, mas tambm castigos e a tornar a participao compulsria para todos os cidados
livres. Com o desenvolvimento da loteria, a companhia que organizava, incorporou ao jogo
o Estado e este passou a outorgar no apenas prmios e castigos, mas as circunstncias nas
quais estes deveriam acontecer, assim como as suas distribuies. Passaram assim a ser
sorteados quem receberia os bens de quem, atravs de quem, qual o cidado que iria ser
executado, quem seria seu executor, qual seria a arma usada na execuo e assim por
208
diante. Para cada deciso, havia um sorteio, o que fazia com que o nmero deles fosse
infinito, pois a cada resultado um novo sorteio era exigido. Por fim, a loteria tornou-se
secreta e o narrador atribui sua atuao o acaso e o inexplicvel.
A loteria funcionava, em seu apogeu, como um instrumento que ligava o Estado ao
acaso, inserindo-o sistematicamente na vida dos cidados. Este aparente caos, entretanto,
possua duas limitaes muito claras e significativas:
1) uma vez que cada sorteio envolvendo os cidados impunha a realizao de um
novo, havia uma seqncia infinita de sorteios. Como todo sorteio era compulsrio e
envolvia o Estado, cada um deles implicava no envolvimento de todos os cidados. Este
aspecto dava loteria a caracterstica de envolver a totalidade das relaes sociais,
tornando-se seu centro regulador. Um benefcio ou um castigo sempre remetiam relao
entre dois cidados; a premiao da loteria tinha como base as relaes sociais dos
babilnicos.
2) os papis a serem cumpridos em funo dos sorteios eram limitados: algoz,
vtima, credor, endividado, etc. No era possvel que algo que no fizesse parte do universo
dos cidados fosse sorteado. Os prmios e os castigos faziam, portanto, parte de categorias
pr-existentes. O narrador conta no incio do conto que j assumira todos os papis
possveis como todos os demais cidados. Uma vez que o nmero de possibilidades de
castigos, benefcios ou papis era limitado, da mesma forma que o nmero de cidados,
existe a noo de que todos os participantes experimentem todas as possibilidades.
Ainda que, primeira vista, o conto descreva a oficializao do caos como
ordenador do destino das pessoas, o texto no constitui uma metfora do caos, mas da
impossibilidade do acaso. A metfora de Borges mostra assim um Estado que
institucionaliza o acaso numa aparente infinidade de possibilidades para cada cidado. Esta
209
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223
OBJETIVOS GERAIS
A histria da psiquiatria em relao sade mental tem-nos mostrado que a
hospitalizao, em si, pouco eficiente. O que vemos, que, o doente mental traz
um componente da doena social (mal estar social).
Devido a isso, tem se tentado trabalhos alternativos, em que o objetivo,
humanizar a relao psico-social dos pacientes, acreditando cada vez mais que as
pessoas no podem continuar margem da sociedade, tornando-se
estigmatizadas.
Essa humanizao ser feita atravs da restaurao da cidadania do paciente; ela
(a humanizao) se relaciona diretamente com a transformao dos conceitos da
populao e dos pacientes, quanto prpria doena mental.
Para que haja e resgate da cidadania, faz-se necessrio nesse momento, um
trabalho de informao aos pacientes, aos familiares e a sociedade, sobre os seus
direitos e deveres.
O nosso projeto visa, justamente estabelecer um vnculo entre os agentes
teraputicos (equipe multidisciplinar) com agentes sociais e familiares, quanto
patologia dos pacientes.
224
OBJETIVOS ESPECFICOS
O nosso trabalho visa atender a clientela da cidade de Pedreira.
A equipe multidisciplinar, hoje, vem trabalhando com pacientes com distrbios
mentais, alcolatras e drogaditos e neurtico dispersivo.
Alguns desses pacientes chegam at o centro de sade, aps alta hospitalar,
apresentando guias de contra-referncia; outros, buscam tratamento,
espontaneamente.
Dentro deste projeto, nesse momento ser feita uma seleo, por um dos
membros da equipe tcnica (vide Anexo I). Ser entregue ao paciente, tambm,
aps a sua insero na comunidade, o contato (vide Anexo II).
Ser explicado para o paciente o objetivo das atividades teraputicas da
comunidade CAPS.
A partir dessa demanda acreditamos num acompanhamento multidisciplinar, e na
criao de um espao onde se possa ampliar a prtica teraputica, proporcionando
um meio onde os pacientes possam entrar em contato com a sua espontaneidade
para desenvolver o seu processo criativo. Para tanto, se faz necessrio que eles
tenham um espao que seja continente. Esse espao ser o principio da
Comunidade Teraputica. Os familiares dos pacientes estaro sendo trabalhados
conjuntamente.
ATIVIDADES TERAPUTICAS
1-Grupo de reflexo
Participantes: Assistente Social e Pacientes.
Este grupo estar refletindo sobre a responsabilidade de cada um nas atividades, e
sobre as necessidades de cada um dos pacientes estiver sentindo. Sero dadas
informaes quanto ao ncleo de atendimento.
225
A sua finalidade em contribuir para com os servios que promovem a sade mental
na comunidade, e atender as pessoas que apresentam perturbao mental ou
emocional.
2-psicoterapia de Grupo
Participantes: Psicologia, Pacientes Alcolatras e Drogaditos.
Objetivo: Relao do paciente com a dependncia. Por se tratar de pacientes com
pano de fundo e uma estrutura psicoptica, tomam-se certos cuidados para que a
comunidade no se torne comprometida.
Nossa primordial inteno nos aproximarmos dos pacientes, acreditando que,
juntos poderemos reconstruir a ponte que separa nossas existncias das dos
alcoolistas e drogaditos
3-Terapia Ocupacional
Participantes: Terapeuta Ocupacional e todos os Pacientes.
Objetivo: Consiste basicamente me oferecer aos pacientes, condies adequadas
ao desenvolvimento de seus aspectos sadios e ou sua capacidade produtiva e
criativa, bem como oferecer possibilidade e alternativa de comunicaes e
expresso que possam facilitar a compreenso e a satisfao de suas necessidades
bsicas.
O principal instrumento teraputico utilizado, a atividade seja ela artstica,
artesanal, ldica ou profissional, que age como agente facilitador para a
organizao e transformao, tanto do mundo interno (nvel simblico), quanto da
vida prtica (nvel da realidade).
5-Grupo de Orientao para Psicticos
Participantes: Psiquiatra, Assistente Social e Pacientes.
Objetivo:
226
de
participao
do
paciente
nas
atividades
227
13-Visitas Domiciliares
Participantes: Assistente Social e Terapeuta Ocupacional.
228
ANEXO I SELEO
Nda Ficha
Nome
Idade, Sexo
Data de Nascimento
Filiao
Estado Civil
Nome do Cnjuge
Endereo
Naturalidade
Religio
Escolaridade
Profisso (trabalha? Se no, h quanto tempo? Seja trabalhou, qual a
funo que exercia?)
J esteve internado? Quantas vezes?
Teve algum acompanhamento antes ou aps a internao?
Atualmente faz acompanhamento? Com quem?
Algum da famlia esteve internado? Nome e parentesco em caso positivo?
Qual o membro da famlia com quem tem maior proximidade?
Quem da famlia pode vir p/ a reunio semanal/
Anexo II Contrato
1. O incio das atividades da comunidade psico-social Imaculada Conceio
ser s 13:00 horas e o trmino s 17:00 horas, de segunda a sexta-feira.
2. O paciente dever ter uma participao mnima de 80% durante o processo
de tratamento.
3. No ser permitida nenhuma agresso fsica a si mesmo, aos colegas e aos
profissionais.
4. No ser permitido o uso de drogas e bebidas Alcolicas.
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Psiquiatra
Assistente Social
Psicloga
Psicloga
Terapeuta Ocupacional
Enfermeira
PROGRAMA
Segunda-Feira
13:00 s 15:00
Reunio Tcnica (Toda a Equipe)
13:00 s 15:00
Todos os Pacientes: Esporte
15:00 s 15:30
Lanche
15:30 s 17:00
Grupo Drogaditos e Alcoolistas (M Psicoteraputa)
15:30 s 17:00
Grupo Psicticos (T.O. F Atividade de Agrupamento)
Tera-Feira
13:00 s 15:00
Psicticos Psicoterapia Corporal (Nana)
13:00 s 14:00
Grupo Alcoolistas e Drogaditos (Nana)
14:00 s 15:00
230
Observao
Decido recente contratao da Enfermeira Mirian, encontra-se a mesma em fase de
organizao quanto a sua atuao.Porm a mesma j se encontra presente no CAPS das
13:00 s 15:00 horas para recepcionar os paciente, detectar situao de emergncia, e
solucion-las juntamente com a equipe. A presena da enfermeira acontece de segunda a
sexta-feira. A mesma participa tambm da reunio da equipe tcnica (Segunda-feira, das 13
s 15 horas) e da superviso mensal da mesma equipe, com duas profissionais (psiclogas)
de Campinas (04 horas), atividade essa custeada pela Prefeitura Municipal de Pedreira.
Pedreira Maro de 1995
231
As atividades teraputicas
1-Expresso Corporal.
Grupo de Expresso Corporal, o grupo formado para fazer um trabalho de
conscientizao corporal. Tomar conscincia dos movimentos do corpo, da
coordenao motora, Explorar as expresses. Com periodicidade semanal.
4- Oficinas Teraputicas
Objetivo: Expandir a capacidade, a criatividade, a aquisio de habilidade e
responsabilidades junto ao grupo e junto a si prprio.
Funcionam as oficinas de: bordados, tapetes, jornal, papel reciclado,
vassoura e culinria.
232
6-Trabalho Protegido.
uma atividade remunerada de um grupo de usurios do sexo masculino e
um de sexo feminino.
O mecanismo do trabalho protegido: fazemos parceria com empresas da
cidade de Pedreira.
A atividade vem sendo realizada h 1ano e meio.
At o momento fizemos parceria com:
Porcelana Vera Cruz.
Panger.
Isoladores Santana.
Cermica So Joaquim.
Associao Reviver
Manicure
7-Acompanhamento teraputico.
O tcnico auxilia o usurio no sentido de resolver uma situao problema em um
dado momento como:
a)Acompanhamento s consultas ou servios de sade;
233
8-Visitas domiciliares.
Atividade realizada pelo tcnico de referncia e/ ou assistente social, tem
por objetivo a pesquisa e avaliao da condio atual do usurio e sua famlia. Ela
acontece partir da solicitao feita por um membro da Equipe ou por um usurio
ou pela famlia.
9-Grupo de familiares.
Reunies mensais com familiares de usurios, sendo esse um suporte
teraputico para o familiar e/ ou cuidador.
15-Associao Reviver
Usurios, familiares e simpatizantes. Mantm parcerias para trabalho
protegido, como Cantina Reviver e Manicure.
234
Cabe ao usurio:
-
atividades,
questes que
Cabe famlia:
-
236
no
comparecimento
em
solicitaes
tratamento, ser assinado termo de desistncia por ambos, liberandose a vaga do Caps.
Cabe a Equipe:
-
nos
237
_____________________________________
ass: usurio
_____________________________________
ass: familiar
______________________________________
CAPS
238
Termo de Responsabilidade
Eu ________________________________ RG ____________________
Abro mo do meu tratamento no CAPS.
Eu _________________________________ RG____________________
Me responsabilizo pela deciso de meu familiar, acima citado.
________________________________
ass : usurio
________________________________
ass: familiar
________________________________
Caps
239
Fabrcio
Atividades realizadas regularmente pelo grupo de usurios:
- limpeza da rea externa entrada da fbrica, ruas do refeitrio e de acesso
casa.
- limpeza das caladas e gramados.
- limpeza da sala de materiais.
- pintura e manuteno das guias em toda extenso da fbrica.
- pintura das faixas de segurana, sob orientao dos funcionrios da S.
O grupo de usurios vem realizando as atividades com empenho e motivao. A
integrao do grupo com os demais funcionrios da S, vem melhorando dia-a-dia, o que
tem possibilitado o alcance dos objetivos teraputicos propostos de convivncia, interao e
exerccio da cidadania.
com imensa satisfao, que em nome da equipe tcnica e dos usurios do
CAPS, agradeo o apoio e o respeito que todos da S tm para com nosso trabalho e
principalmente com os usurios do Trabalho Protegido.
A todos muito obrigado.
Pedreira, 30 de dezembro de 2003.
240
BENVINDOS AO CAPS !
O que o CAPS ?
CAPS quer dizer Centro de Ateno Psicossocial. Foi inaugurado em 1997 e o nico da rede pblica
especializado em sade mental, vinculado Secretaria de Sade do Municpio de Pedreira.
o CAPS oferece uma srie de atividades de reabilitao psico-social para pacientes mais
graves, com atendimento mdico, psicolgico, oficinas de terapia ocupacional, trabalhos sob
superviso, etc.
A Equipe do CAPS d mais uma vez as boas vindas aos usurios e se coloca disposio para o
esclarecimento de eventuais dvidas.
241
Em caso de falta, o paciente deve reagendar com o profissional que o atende, no horrio
determinado, apresentando o respectivo carto de matrcula do CAPS;
242
07/01/20
07/01/20
anotao psiquiatra
10/01/20
13/01/20
13/01/20
Pronturio 1.
243
14/01/20
19/01/20
anotao terapeuta
Pronturio 2.
244
9/02/200
13/03/20
Pronturio 3
Os pronturios 1 e 2 correspondem ao perodo de crise de uma paciente e o pronturio 3
corresponde a um perodo de estabilidade da mesma usuria.
245
atendimento mdico que voc esteja normalmente recebendo. O pesquisador tambm tomar todas as
medidas necessrias para garantir neste estudo a sua anonimidade e das pessoas que lhe so prximas.
246
Consentimento ps-informado
Eu, ................................................................... li atentamente a carta de informao referente ao
estudo antropolgico que investiga a experincia de vida de pessoas que recebem um atendimento
psiquitrico no CAPS e tive a oportunidade de fazer todas as questes que desejasse.
Minha participao neste estudo voluntria e eu posso retirar o meu consentimento e abandonar o
estudo a qualquer momento. Minha deciso de participar neste estudo ou desistir de participar nele
em nenhum momento ir afetar ou prejudicar o tratamento mdico que eu venha a receber
normalmente.
Eu concordo em cooperar totalmente com o investigador neste estudo sabendo que todas as
medidas adequadas para garantir a minha anonimidade neste estudo tambm sero tomadas.
.............................................................................................
Assinatura do participante (ou da pessoa responsvel)
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Anexo XFotografias
Varanda/garagem, 2003.
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Quarto de Armando- Cigarros, Santos e Aparelho de Msica onde grava suas composies
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