ANEXO 5 - Permisso de Trabalho GERAL

1.N. Permisso de Trabalho:

2.Data e hora de Incio:

4. Responsvel pelas Atividades:

Nome:

3.Validade (turno de trabalho):

Empresa:

5. rea:

6. Local de Execuo:

7. Pessoa AMBEV autorizada a emitir PT:

8. Descrio do Trabalho:

9. ATIVIDADES A SEREM REALIZADAS:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
10. RISCOS ASSOCIADOS AO TRABALHO (Assinale X nos riscos correspondentes):

10.1.

Esmagamento,

corte,

amputao:

Inesperado

acionamento de mquinas e/ou equipamentos / instalaes

desprotegidas / descarga descontrolada de energia;

10.2.

Esmagamento,

corte

amputao:

Testes

em

equipamentos com restrio de funcionamento de dispositivos /

sensores de segurana;

10.3.

Esmagamento, prensamento: Grades de proteo /

dispositivos de bloqueio de energia;

10.15

Trabalho a quente: solda, corte, vapor, instalao de

tubulao, trocador de calor, caldeira (preencher Anexo 6)

10.16. Riscos de Exploso: gs / poeiras;

10.17. Risco de exposio a asbestos / telhas;
10.18. Queda de materiais ou equipamentos

por demolio,

altura, desnvel.

10.19. Soterramento: escavao,desmoronamento,

desabamento;

10.4. Queimaduras: Descarga de fludos / gases / vapores;

10.20. Contaminao: Fonte Radioativa no ionizante;
10.5. Choque eltrico: trabalho em Alta Voltagem;
10.22 Calor: stress, desidratao ou queimadura por radiao
10.6. Choque eltrico: trabalho em linhas energizadas;
solar;
10.7. Incndio: materiais inflamveis, instalaes eltricas
10.23. Vibrao / Rudo;
expostas; Outros: __________________________
10.24: Mover, transportar, substituir equipamento/ tubulao;
10.8. Vazamentos de gases: Detectores e alarmes de gases
10.25. Biolgico: Agentes Biolgicos infectantes;
desativados / inoperantes;
10.10. Qumicos: Dispositivos de Segurana pneumticos ou 10.26. Trabalhos em final de semana / feriados;
10.27. Trabalhando sozinho
Vlvulas de Segurana inadequadas;
10.11. Tropeos, escorreges e quedas: piso molhado, 10.28. Trabalho em altura (preencher Anexo 8);
Outros Riscos / Observaes:_______________________
danificado, desnveis no piso, buracos.
10.12. Substncias Perigosas / dosagem / (des) carga / _______________________________________________
manuseio;

10.13.

Exposio a produtos qumicos perigosos: CO2 / CO /

Amnia / Nitrognio / outros: ______________;

10.14. Exposio a nvoas e poeiras;

_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

OBSERVAO: Todos os riscos desta permisso devem ser de conhecimento dos funcionrios que vo realizar as
atividades, e devem assinar a permisso antes de realizar o trabalho.
Somente as atividades descritas neste formulrio podero ser realizadas.

ANEXO 5 - Permisso de Trabalho GERAL

11. MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM TOMADAS:
OBRIGATRIA INDICAO DE MEDIDAS PREVENTIVAS DE ACORDO COM OS RISCOS INDICADOS ACIMA.
11.1.

EPIS:

Uniformes de NR-10;
EPIs de NR-10, Especificar:___________________

culos: Especificar: _________________________

culos Hermticos;
Proteo facial;
Bota de Segurana;
Protetor auricular;
Luvas; Especificar: __________________________
Protetor respiratrio; Mscara Semi-facial
Protetor respiratria; Mscara Facial
Filtros de proteo para mscara: ______________
11.2.

BLOQUEIO DE ENERGIA (LOTO): [

____________________________________________

Macaco impermevel;
Botas de PVC;
Outros:
___________________
___________________
___________________
___________________

]NA

Bloqueio de Energia (LOTO):

Teste antes do incio da atividade:

Necessrio (quando marcado deve ser indicado qual o

No necessrio;

Necessrio Qual:______________________
No necessrios
Realizado o check do bloqueio de energia.

Procedimento de LOTO em formulrio padronizado:

Teste aps o trmino da atividade:

Sim. Especificar ____________________

No (preenchimento obrigatrio do anexo 7)

Necessrio Qual: ___________________________

No necessrios

procedimento de LOTO);

Dispositivos necessrios de:

_________________________________________________
11.3.

Observaes:______________________________________

ORGANIZACIONAL:

rea de trabalho:

Limpeza diria da rea de trabalho est adequada;

Sinalizao da rea informando a execuo da atividade est adequada;
Isolamento da rea para realizao das atividades est adequado;
Comunicao entre das pessoas: executantes, operadores e outros reas impactadas esta adequada;
Ferramentas e equipamentos utilizados esto adequados.

Outras medidas / Recomendaes:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
12. ASSINANDO ESTA PERMISSO O RESPONSVEL PELA EMISSO E EXECUTANTES DAS ATIVIDADES GARANTEM
QUE TODOS OS TRABALHADORES:

Passaram por uma integrao de Segurana na unidade;

Conhecem o local do telefone mais prximo;
Conhecem os toques de alarme, procedimentos
emergncia e rotas de fuga;

Tem um crach de identificao;

de

Conhecem a localizao do chuveiro de emergncia;

Realizam limpeza e 5S no local de trabalho;
Todos executantes esto devidamente treinados;
A operao da rea foi avisada da execuo das atividades.

ANEXO 5 - Permisso de Trabalho GERAL

13. LISTA DE ANEXOS EXIGIDOS

13.1. Anexo de identificao de espao confinado; _______________

13.2. Procedimento de Bloqueio de Energia: n. _______________
13.3. Permisso de Trabalho a quente: n: ____________
13.4. Permisso para trabalho em altura: n: ____________
13.5. Permisso de trabalho em espao confinado: n: ____________
13.6. Procedimento operacional (Especificar): ________________, ________________,______________.
14. ACEITE DA PERMISSO DE TRABALHO
As pessoas EXECUTANTES que assinam esta seo esto de acordo com as disposies previstas nesta permisso de trabalho,
compreendem as suas responsabilidades e garantem que vo executar as atividades, em conformidade com os requisitos
mencionados nesta autorizao de trabalho.
___________________, ___ de _________ de ______.
Nome (Executantes)

Funo

________________________________
Nome e Assinatura (emitente do turno)
Pessoa AMBEV autorizada a emitir PT

Empresa

________________________________
Nome e Assinatura
Responsvel pela Atividade

Assinatura

________________________________
Nome e Assinatura
Responsvel da rea no turno

15. TROCA DE TURNO / PRORROGAO DO TURNO DE TRABALHO

Data e Horrio

Nome (Executantes)

________________________________
Nome e Assinatura (emitente do turno)
Pessoa AMBEV autorizada a emitir PT

Empresa

________________________________
Nome e Assinatura
Responsvel pela Atividade

Assinatura

________________________________
Nome e Assinatura
Responsvel da rea no turno

ANEXO 5 - Permisso de Trabalho GERAL

16. FINAL DO TRABALHO:
Para finalizar uma pessoa autorizada da ambev juntamente com a pessoa responsvel pelas atividades:

A rea est limpa e organizada;

Todos os riscos foram tratados;
Todas os isolamentos foram retirados / os documentos de isolamento foram devidamente assinados
Todos os testes para o retorno das atividades foram realizados;
A atividade foi realizada devidamente;
A atividade foi concluda completamente;
A permisso de trabalho foi cancelada;
Observaes:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Em casos que o trabalho no foi terminado: Quais aes devero ser tomadas?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

No caso de cancelamento da Permisso de trabalho: Razes e aes necessrias.

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

________________________________
Nome e Assinatura (emitente do turno)
Pessoa AMBEV autorizada a emitir PT

________________________________
Nome e Assinatura
Responsvel pela Atividade

________________________________
Nome e Assinatura
Responsvel da rea no turno