28/08/2016

Urgnciasemcirurgiaoncolgicaabdominalparaocirurgiogeral

Vol. 8 , N. 1 Abdome Agudo

NoTraumtico
ArtigosdeReviso

URGNCIAS
EM
CIRURGIA
ONCOLGICA
ABDOMINALPARAOCIRURGIOGERAL
PauloR.Falco1
RobertoG.Freitas2
CarlosB.Cola3
MarcoAntnioGuimaresFilho4
1. Professor Assistente de Cirurgia Geral do Hospital
Universitrio Pedro Ernesto UERJ Mestre em Cirurgia
Gastroenterolgica pela Universidade Federal Fluminense
Chefe da Unidade Docente Assistencial de Cirurgia
Oncolgica HUPEUERJ Mdico do Instituto Nacional do
Cncer.
2. Professor adjunto de Cirurgia Geral da UERJ Mestre em
CirurgiaGeralpelaUFFLivreDocentepelaUERJTitulardo
ColgioBrasileirodeCirurgies.
3. Mdico do Departamento de Cirurgia Geral do Hospital
UniversitrioPedroErnesto.
4. Mdico do Departamento de Cirurgia Geral do Hospital
UniversitrioPedroErnesto.

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Resumo
Assituaesdaabordagememergencialempacientesportadores
de neoplasia do trato gastrointestinal constituem um desafio
adicional para o cirurgio, uma vez que os procedimentos
realizados podem ter um impacto significativo no prognstico
geraldotratamentodadoenabase.
Ao ser atendido em servios de emergncia geral, o cirurgio
deve perceber no s a gravidade da situao aguda, como
tambm analisar as perspectivas futuras de tratamento para o
paciente.
Aexperinciadoacompanhamentodepacientesoncolgicosea
participao em decises de tratamentos adjuvantes de
radioterapiaequimioterapiafazempartedotrabalhodocirurgio
especialistaemoncologia.
Transferir este conhecimento ao cirurgio geral possibilita uma
abordagemracionaleadequadadopacienteoncolgico.
Neste trabalho, descrevemos situaes mais frequentemente
encontradasemsituaesemergenciaisdospacientesportadores
decncerdoaparelhodigestivo.
Longe de esgotar o assunto, o objetivo de apresentar ao
profissional em formao alternativas de condutas adequadas a
estassituaes.

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Outrosdos
Autores

Descritores: Comprometimento cognitivo Envelhecimento Memria Demncia

DoenadeAlzheimer.
Abstract
The approach to emergency situations in patients with cancer of the gastrointestinal
tract is an additional challenge for the surgeon, since the procedures performed can
haveasignificantimpactontheoverallprognosisofthediseasemanagementbase.
Upon being treated in emergency general, the surgeon must realize not only the
severityoftheacutesituation,butalsoexaminethefutureprospectsoftreatmentfor
thepatient.
The experience of attendance of patients with cancer and participation in treatment
decisions for adjuvant radiotherapy and chemotherapy are part of the work of the
surgeonspecialistinoncology.Transferthisknowledgetothegeneralsurgeonprovides
arationalandappropriateapproachtocancerpatients.
In this paper we describe situations most frequently encountered in emergency
situationsofpatientswithcancerofthedigestivetract.
Far from exhausting the subject, the goal is to provide the professional in training
alternativeappropriatebehaviorinthesesituations.
http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=173

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Urgnciasemcirurgiaoncolgicaabdominalparaocirurgiogeral

Keywords:CognitiveImpairmentAgingMemoryDementiaAlzheimerdisease.

INTRODUO
Os princpios do tratamento da cirurgia oncolgica incluem uma srie de conceitos que, aliados a
outras modalidades de tratamento, notadamente quimioterapia e radioterapia, tm como objetivo
oferecerasmelhorescondiesparaacuradocncer,edestemododevemosconsiderarsemprea
inteno curativa do tratamento cirrgico, realizando cirurgias sem doena residual, tanto
macroscpicaquantomicroscpica(cirurgiasR0).
Nas situaes clnicas nas quais a inteno do tratamento no curativa, devemos admitir que o
melhortratamentooqueofereceamelhorqualidadedevidaemtermosdepaliao,enestescasos
otratamentocirrgicodeveseradequadoparaoalviodesintomasespecficos.
Assituaesdeurgncianacirurgiaoncolgicasosempreconsideradascomoumdesafioadicional
para o especialista, seja quando ocorrem no incio do diagnstico, ou durante o tratamento, como
complicao da opo teraputica inicialmente oferecida, ou mesmo pela evoluo natural de uma
doenaemprogresso.
Este desafio caracterizase pelo questionamento da radicalidade da cirurgia em uma situao de
urgncia. Qual seria a melhor conduta a ser adotada sem que haja um prejuzo para o prognstico
totaldotratamento?
Nesta reviso, abordaremos as situaes prticas mais comuns com as quais o cirurgio geral se
deparanaemergncia.
ESFAGO
O carcinoma epidermoide o tipo histolgico mais frequente nos tumores de esfago e, na maioria
doscasos,ahistriatpicadedisfagiaprogressivacomemagrecimentoacentuadocaracteriza,desdeo
diagnstico, o estgio avanado da doena onde as opes de tratamento radical so limitadas pelo
prognsticodadoenabaseeamelhoropodetratamentoentreacirurgia,radioterapiaassociada
ou no quimioterapia, ir depender da experincia do servio em que o paciente tratado e a
possibilidadedeinclusoemprotocolosespecficosdetratamento.
Assituaesclnicasquecaracterizamaurgncianostumoresdeesfagoestoassociadasdoena
localmente avanada, e nestes casos, os tumores intraluminais podem cursar com sangramento,
perfuraesouobstruo.
O sangramento do tumor de esfago, embora se constitua como urgncia oncolgica, raramente ir
indicarumacirurgiadeurgncia.Namaiorpartedasvezes,soautolimitadosenosecaracterizam
por hemorragia digestiva alta macia. Considerando que estes pacientes apresentam doena
avanada,aopoderadioterapiaemdoseantihemorrgicasempredeveserconsiderada.
Aperfuraodotumordeesfagocaracterizasecomfstula,tantoparaarvorebrnquica,comoem
situaesexcepcionaisparaaaortatorcica.Afstulaaortoesofgicadefinitivamenteaexceodo
sangramentodotumordeesfago,sendoconsideradaumquadrocatastrfico,tantopelovolumede
sangramento, com consequente instabilidade hemodinmica severa podendo definir o bito do
paciente, quanto pelas poucas opes em termos de tratamento em uma doena localmente
avanada.
Asfstulastrqueoebronquioesofgicassomaiscomuns,pormdefinemaincurabilidadedadoena,
enesteaspectotambmdefinemairressecabilidade.Amelhoropoatualseriaacolocaodeuma
prtese endoscpica esofgica, que possibilitaria ao paciente a ingesta oral sem a pneumonia
naturalmenteencontradanoscasosdefstulacomentradadealimentosesalivanarvorebrnquica.
Oscasosdeobstruosoosmaiscomunsnaprticaclnica.
Opacientecomtumordeesfagodiagnosticadocomquadrodedisfagia,enagrandemaioriados
casos,oemagrecimentopersistemesmocomosuportenutricionalporviaoral.
A primeira medida nestes casos a de oferecer uma via alimentar segura para que o tratamento
possaprosseguireserbemtoleradopelopaciente,independentedaopodetratamento.Devemos
entender que a radioterapia e a quimioterapia tambm so opes que espoliam o paciente e so
capazesdequebrarotnueequilbrioqueaindarestanestassituaes.
A opo pelo cateter nasoentrico capaz de resolver inicialmente o problema alimentar. Deve ser
introduzidoporendoscopia,assegurandoseseubomposicionamentoparaevitarbroncoaspirao.
Sehouverintolernciaaocateternasal,aopodeumestomacirrgicodeveserconsiderada.
Seporumladoagastrostomiapareceseraopomaisadequada,pelapossibilidadedeserrealizada
porendoscopiaepelomaiordimetrodoestomapermitirousodedietasmaisgrossas,poroutrolado
devemospensarquenemsempreaviaendoscpicapossvelpelaobstruoesofgicae,almdisso,
ousodegastrostomiadificultariaautilizaodaconfecodeumtubogstricosehouvernecessidade
posterior.
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ESTMAGO
Osadenocarcinomasgstricossoostumoresepiteliaismaiscomunsdoestmago,constituindocerca
de95%doscasos.
Aperfuraodotumordeestmagoocorre,maiscomumente,emsituaesdetumoresulcerados,e
pelo comprometimento de todas as camadas da parede do estmago, avanados, podendo
corresponderclassificaodeBorrmann2eBorrmann3.
Cercade60%doscasosdasperfuraesocorremnaregiodoantro,easintomatologiaseassemelha
aoabdmenagudoirritativodalcerappticaperfurada,sendoopneumoperitnioosinalradiolgico
maisfrequentementeencontrado.
Nestassituaes,nemsempreexisteodiagnsticodeneoplasiajconfirmada.
Se, durante a laparotomia, houver dvidas em relao etiologia da leso maligna, devemos
considerarestapossibilidadeerealizaracirurgiadentrodosmesmosconceitosoncolgicos.
Nasperfuraescausadasemtumoresirressecveis,amelhorcondutasersempreofechamentoda
perfuraocomauxliodepatchdeepplon,senecessrio.
Nas situaes de tumores ressecveis, devemos considerar o estado geral do paciente atravs dos
parmetros de performance, status, associados ao grau de peritonite local para definir entre o
tratamentoapenasdaperfurao,semelhanadostumoresirressecveis,ouoptarpelaresseco
dotubogstrico.
Sehouvercondiesdeseguranaclnicasparaarealizaodasuturadaperfurao,comousema
colocao de patch de epplon, esta dever ser preferida pela possibilidade da reprogramao de
cirurgiaradicalposteriormente.Apsarealizaodacirurgiaradical,opacientedeverserestadiado
paraadefiniodanecessidadedetratamentoadjuvante.
A opo pela resseco ir determinar um tratamento cirrgico no radical, uma vez que a
linfadenectomia estendida no deve ser realizada em situaes locais desfavorveis, como na
presenadeperitonitelocal.Nestasituao,haveranecessidadedacomplementaodetratamento
rdioe/ouquimioterpico.
Outra situao clnica significativa a presena de perfurao tumoral durante o tratamento
quimioterpico,principalmenteemsetratandodelinfomagstricodealtograu.
Nesta situao, o prognstico da doena base e a imunossupresso associada ao tratamento
medicamentoso so fatores que aumentam sobremaneira a morbimortalidade do procedimento, e o
procedimentocirrgicoaserescolhidodeverlevarestesfatoresemconsiderao.
Emboranamaioriadoscasosahemorragiadecorrentedoadenocarcinomagstricosejamicroscpica
e, clinicamente, se manifeste apenas por anemia sem o surgimento de hematmese e melena
clinicamente significativos, o tumor gstrico pode ser responsvel por hemorragias severas com
indicaodelaparotomiadeurgncia.Estaindicaosegueasorientaesdashemorragiasdigestivas
altasemgeral,dependendodovolumedosangramentoedainstabilidadehemodinmicaassociada.
A abordagem inicial ir incluir a realizao de endoscopia digestiva alta, com realizao de
procedimentos de hemostasia, que possibilitar a programao de cirurgia radical em momento de
estabilidade.
Nos casos em que a endoscopia no obtenha sucesso na interrupo do sangramento, a cirurgia de
resseco de tubo gstrico ser a preferida, sem a inteno de radicalidade oncolgica, pela
instabilidadehemodinmicaassociadaaoquadro.Posteriormente,otratamentosercomplementado
atravsderdioe/ouquimioterapia.
A obstruo do adenocarcinoma gstrico, via de regra, caracterizada por sndrome de estenose
pilricapeloacometimentodotumoremregioantropilrica.
Este paciente encontrase desnutrido, com vmitos frequentes e apresentando aumento da cmara
gstrica,gastrectasia,comespessamentodaparededorgo.
Aabordageminicialirincluir,almdosuporteclnicoinicial,amanutenodeaspiraoporcatter
nasogstricoeaobtenodeviaalimentar.
Sempre que possvel, a introduo de catter nasoentrico para alimentao enteral deve ser
preferida. Se a transposio tumoral pela endoscopia no for possvel, as opes de nutrio pr
operatriadevemserconsideradasavaliandoseascondiesnutricionaisdopaciente,queincluema
nutrioparenteraltotalouperifrica.
Umavezcompensadoclinicamente,opacientesersubmetidocirurgiacompropostaradical.Sea
lesoforirressecvel,aopodebypasscirrgicoporgastroenteroanastomosedeveserrealizada.
INTESTINODELGADO
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Emboraostumoresprimriosdeintestinodelgadosejamraros,oacometimentodestergodurante
avidadeumpacienteportadordeneoplasiaabdominoplvicatornamoconhecimentodasalternativas
detratamentofundamentalparaoprognsticodopaciente.
Os eventos de perfurao e hemorragia do intestino delgado so, de fato, bastante raros e, sem
dvida,naeventualidadedestascondies,aressecosegmentarserotratamentodeeleio.
Ascondiesmaisdesafiadorassooseventosobstrutivos.
Basicamente, existem trs condies que levam a uma obstruo intestinal do intestino delgado:
bridaseadernciasdecirurgiasanteriores,comprometimentopordisseminaoperitonealdadoena
baseeenteriteactnica.
Emumpacientecomcirurgiaabdominalprviaeobstruointestinalemintestinodelgado,apresena
de aderncias deve ser sempre colocada como uma causa possvel da etiologia obstrutiva,
principalmenteseadoenabaseestivercontrolada.
Na eventualidade do paciente apresentar diagnstico j confirmado de carcinomatose, seja por
tumores do trato digestivo como tambm por outros tumores que apresentem disseminao
peritoneal frequente, como os tumores de ovrio, a possibilidade de acometimento neoplsico a
principalhipteseaserconsiderada.
Empacientesquetenhamrealizadoradioterapiaabdominalouplvica,comopartedeseutratamento,
aenteriteactnicapoderesponderpelaetiologiadaobstruo.
O tratamento inicial deve ser sempre conservador, com aspirao nasogstrica e suporte clnico. A
avaliao nutricional com suporte parenteral pode ser necessria. Cerca de 50% dos pacientes
respondem satisfatoriamente ao tratamento conservador, porm em algumas situaes o tempo
necessrioparaestamelhorapodeserdeatduassemanas.
Adefiniodanecessidadeedomomentoadequadoparaacirurgianestassituaesnemsempre
rpida,emuitasvezesmesmoparaumcirurgioexperienteestadecisodifcil.
Durante a laparotomia, a lise de aderncias pode ser um processo laborioso e a presena de
aderncias tumorais pode definir o chamado abdmen congelado, condio na qual a abordagem
cirrgicadacavidadeabdominalnomaispossvel.
As alternativas cirrgicas podem variar desde a simples lise de aderncias at a resseco de
segmentodedelgado,comocuidadodeevitarsndromedeintestinocurtonaeventualidadedeserem
necessrias vrias resseces ou, ainda, a realizao de enteroanastomoses para derivao de
segmentosirressecveis.
COLORETO
Oadenocarcinomadecoloretootipohistolgicomaiscomumnoacometimentodestessegmentos
do intestino grosso e, por suas semelhanas nas abordagens teraputicas, sero abordados em
conjunto.
O sangramento dos tumores colorretais caracterizase, na maior parte das vezes, por sangramento
ocultonasfezes,noscasosdetumoresdeclondireito,ouepisdiosdehematoquezianostumoresde
reto sigmoide, que muitas vezes no so valorizados adequadamente pelo paciente. Ainda assim, o
sangramento deve ser investigado e o tratamento cirrgico, proposto aps o diagnstico e
estadiamentoadequadamenterealizados,demodoeletivo.
Episdios de sangramento volumoso com instabilidade hemodinmica so raros e dificilmente so
responsveisportratamentocirrgicodeurgncia.
Outracausadesangramentoassociadoaotratamentoradioterpicodetumoresplvicosaenterite
actnica.Normalmente,estessangramentossolimitados,tratadosconservadoramenteouatravsde
fulguraoporcolonoscopia.
Aressecodoretoserindicadaapenasnoscasosrefratriosaostratamentosanteriores
A obstruo intestinal mais frequente nos tumores do clon esquerdo, sigmoide e do reto, em
decorrnciadaconsistnciadobolofecalnestessegmentos.
Os pacientes que apresentam ao diagnstico as condies de obstruo ou perfurao tumoral
apresentampiorprognsticoquandocomparadosaostumoresdosmesmosestgiosnocomplicados.
Emumpacientecomdiagnsticoclnicodeobstruointestinal,comimagemderotinadeabdmen
agudo e tomografia computadorizada, o tratamento cirrgico deve ser considerado em carter de
emergncia.
Aquestodarealizaodecolostomiasdescompressivasouressecodosegmentoacometidopela
lesodependerdaexpectativadaradicalidadedotratamentocirrgicoquesepropeparaopaciente.
Alm disto, em situaes de urgncias obstrutivas, a abordagem laparoscpica est contraindicada
porqueadistensointestinalamontanteimpedearealizaodopneumoperitnioadequado.
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Seapropostadetratamentoforradical,omaisadequadoparaotratamentodaobstruointestinal
colorretalarealizaodecolostomiadescompressiva.
Esta abordagem possibilita a resoluo do quadro emergencial e a programao do estadiamento
adequadocomrealizaodecolonoscopiaavaliandotodosossegmentoscolnicosprocuradeleses
sincrnicasearealizaodecirurgiaemradicalcomlinfadenectomiasestendidas.
As resseces nas urgncias, cirurgias de Hartmann, realizaes de fstula mucosa ou ainda preparo
intestinal properatrio com anastomoses primrias, geralmente, excluem a realizao de cirurgias
com linfadenectomias estendidas, porm podem ser consideradas como opes viveis,
principalmente,nanecessidadederessecoquandoassociadoperfuraoouisquemiaintestinal.
Apossibilidadedotratamentodaobstruointestinalporstentcolonoscpicopodeserconsideradaem
carterexcepcional.
A perfurao intestinal, normalmente, acompanha um tumor obstrutivo distal, principalmente, nos
casosdevlvulaleocecalcompetente.
A eminncia de uma perfurao intestinal com medidas radiolgicas do ceco prximo a 10 cm, ou
aindasuspeitaclnicadeperfuraocomexameclnicoevidenciandoirritaoperitonealcomachado
de pneumoperitnio em exames de imagem devem ser abordados em carter de urgncia aps
avaliaoclnicainicial.
A opo de cirurgia deve incluir a resseco do segmento lesado com realizao de estomas
temporriosoudefinitivos.
A mortalidade operatria, nos casos de perfurao associada neoplasia colorretal, encontrase em
tornode30%.
REFERNCIAS
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