UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM GASTROENTEROLOGIA E
CINCIAS APLICADAS GASTROENTEROLOGIA

MOTILIDADE ESOFGICA INEFICAZ

Impacto na doena do refluxo gastroesofgico medido pela escala de
qualidade de vida de Velanovich modificada e validada no Brasil

Autor: Fernando Fornari

Orientador: Prof. Dr. Srgio Gabriel Silva de Barros

Porto Alegre, 2001.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM GASTROENTEROLOGIA E
CINCIAS APLICADAS GASTROENTEROLOGIA

MOTILIDADE ESOFGICA INEFICAZ

Impacto na doena do refluxo gastroesofgico medido pela escala de
qualidade de vida de Velanovich modificada e validada no Brasil

Dissertao de Mestrado apresentada ao

Programa
de
Ps-Graduao
em
Gastroenterologia e Cincias aplicadas
Gastroenterologia
da
Universidade
Federal do Rio Grande do Sul para
obteno do ttulo de Mestre em
Gastroenterologia.

Autor: Fernando Fornari

Orientador: Prof. Dr. Srgio Gabriel Silva de Barros

Porto Alegre, 2001.

F727m Fornari, Fernando

Motilidade esofgica ineficaz: impacto na doena do refluxo

gastroesofgico medido pela escala de qualidade de
vida de Velanovich modificada e validada no Brasil /
Fernando Fornari; orient. Srgio Gabriel Silva de
Barros. Porto Alegre, 2001.
107 f. : il.
Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. Faculdade de Medicina. Curso de PsGraduao em Medicina: Gastroenterologia e Cincias
Aplicadas Gastroenterologia.
1.

Transtornos da motilidade esofgica. 2. Refluxo

gastroesofgico. 3. Qualidade de vida. 4. Escala de
Velanovich. I. Barros, Srgio Gabriel Silva de. II.
Ttulo.
NLM: WI 250
Catalogao Biblioteca FAMED/HCPA

Existem homens que lutam um dia e so bons;

Existem homens que lutam um ano e so muito bons;
Existem aqueles que lutam muitos anos e so melhores;
Mas existem aqueles que lutam toda a vida, esses so imprescindveis.
Bertold Brecht

Ao meu orientador, mestre e amigo, Srgio Gabriel Silva de Barros,

que me estendeu a mo em cada degrau conquistado.

AGRADECIMENTOS

Ao mestre e amigo Carlos Antnio Gruber, pela co-orientao deste trabalho e pelos
ensinamentos sobre os fundamentos da manometria e da pHmetria esofgicas.
Ao colega e amigo Luiz Fernando Madalosso, pelo honroso convite que me fez h cinco anos
para trabalharmos juntos em Passo Fundo.
Ao colega e amigo Antnio de Barros Lopes, cujo auxlio na rea de informtica foi essencial.
Ao Fisiolab, pelo valioso suporte tcnico na reta final do trabalho.
professora e mestre Dileta Cecchetti e ao professor doutor Mrio Bernardes Wagner, pelas
sugestes e pela orientao na anlise estatstica dos dados.
professora e mestre Maria Emilce Lucatelli, pela excelncia na reviso metodolgica e
linguagem.
equipe da Endopasso e do Instituto de Gastroenterologia e Colo-Proctologia de Passo
Fundo, pelo companheirismo, profissionalismo e confiana no meu trabalho.
secretria do Programa de Ps-Graduao em Gastroenterologia e Cincias Aplicadas
Gastroenterologia, Patrcia Soares Ribeiro, por sua eficincia e presteza no atendimento de
todas as solicitaes.
secretria da Endopasso, Adriana da Rosa, pelo valioso auxlio na organizao dos dados.
Ao amigo e engenheiro Jos Vicente Sochan, pela dedicao e excelncia na montagem das
figuras.

Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes), pelo auxlio

financeiro que permitiu a realizao deste trabalho (bolsa de mestrado Capes).
Aos pacientes que colaboraram neste trabalho, com os quais muito aprendi e por manterem
viva a lembrana de que, alm da impessoalidade de cada pronturio, existe um ser humano
com seus sonhos e medos, suas angstias e esperanas.
Aos meus pais, Mrio e Ceclia, e aos meus irmos, Lasa e Marcos, pelo incentivo e amor a
mim dedicados.
E, em especial, minha esposa, Adriana Cristina da Silva Fornari, que me deu amor e nimo
para enfrentar todas as dificuldades.

SUMRIO
Pgina

LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUO
2 REVISO BIBLIOGRFICA
2.1 A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)
2.1.1 Histria
2.1.2 Conceito
2.1.3 Epidemiologia
2.1.4 Fisiopatologia
2.1.5 Quadro Clnico
2.1.6 Diagnstico

2.2 Qualidade de vida relacionada sade

2.2.1 Histria
2.2.2 Propriedades psicomtricas
2.2.3 Tipos de questionrios
2.2.4 Instrumentos de qualidade de vida na gastroenterologia

2.3 Manometria esofgica

2.3.1 Histria
2.3.2 Avaliao do esfincter esofgico inferior
2.3.3 Avaliao do corpo esofgico
2.3.4 Exame manomtrico normal
2.3.5 Motilidade esofgica ineficaz (MEI)
2.3.6 Distrbios motores do esfago associados com DRGE

2.4 pHmetria prolongada

2.4.1 Histria
2.4.2 A pHmetria prolongada na atualidade

3 JUSTIFICATIVAS
4 HIPTESE
5 OBJETIVOS
6 PACIENTES E MTODOS
6.1 Delineamento
6.2 Pacientes

I
II
III
IV
V
VII
1
3
3
3

5
5

7
13
18
19
19

20
24
25
28
28
29
30
30
32
34
36
36
38
39
40
41
42
42
42

6.3 Escala de qualidade de vida para a DRGE

(EQV-DRGE) segundo VELANOVICH validao
6.4 Manometria esofgica
6.5 pHmetria prolongada
6.6 Tamanho amostral
6.7 Anlise estatstica
7 RESULTADOS
7.1 Validao da EQV-DRGE
7.1.1 Traduo para a lngua portuguesa
7.1.2 Avaliao da reprodutibilidade
7.1.3 Avaliao da validade

7.2 Indicaes da manometria

7.3 Caractersticas dos pacientes includos
7.4 Prevalncia de MEI nos pacientes com DRGE comprovada
7.5 EQV-DRGE na presena de MEI
7.6 Pacientes excludos
8 DISCUSSO
9 CONCLUSES
10 BIBLIOGRAFIA
ANEXOS

43
45
45
46
46
48
48
48
54
55
55
56
57
59
61
62
72
73
82

LISTA DE ABREVIATURAS

MEI: motilidade esofgica ineficaz

DRGE: doena do refluxo gastroesofgico
EQV-DRGE: escala de qualidade de vida para a doena do refluxo gastroesofgico
EEI: esfncter esofgico inferior
EEIHipo: esfncter esofgico inferior hipotnico
EEIHiper: esfncter esofgico inferior hipertnico
EQN: esfago em quebra-nozes
EED: espasmo esofgico difuso
DMI: distrbios motores inespecficos
PIP: ponto de inverso pressrico
pHm: pHmetria prolongada
ECJD: escore composto de Johnson e DeMeester
IBP: inibidor de bomba protnica
BH2: bloqueadores dos receptores H2 da histamina
PC: procinticos
DP: desvio-padro

10

II

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fatores fisiopatolgicos envolvidos na DRGE

Figura 2 Fluoroscopia da deglutio com brio e manometria esofgica concomitantes 11

Figura 3 Esquema conceitual referente aos domnios e s variveis envolvidas
na avaliao de qualidade de vida
Figura 4 Caractersticas manomtricas da MEI

21
33

Figura 5 Escore composto de Johnson e DeMeester comparado com o escore

geral da EQV-DRGE
Figura 6 Diagnsticos manomtricos em pacientes com DRGE

55
58

11

III

LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Caractersticas manomtricas dos distrbios motores inespecficos

12

Quadro 2 Caractersticas manomtricas da motilidade esofgica ineficaz

13

Quadro 3 Escala de qualidade de vida na DRGE segundo Velanovich

27

Quadro 4 Condies associadas disfuno motora esofgica secundria

35

Quadro 5 Critrios pHmtricos compatveis com refluxo gastroesofgico

cido patolgico

43

12

IV

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Dados manomtricos de voluntrios americanos normais

31

Tabela 2 Dados manomtricos em voluntrios brasileiros normais

32

Tabela 3 Critrios pHmtricos de Johnson e DeMeester e de outros autores

37

Tabela 4 Escores gerais inicial e final da EQV-DRGE e respectivas diferenas

54

Tabela 5 Indicaes para a manometria esofgica dos pacientes examinados

56

Tabela 6 Caractersticas dos pacientes com DRGE e freqncia de MEI

57

Tabela 7 Prevalncia dos achados manomtricos em pacientes com DRGE

58

Tabela 8 Escala de Qualidade de Vida - DRGE e MEI

59

Tabela 9 EQV-DRGE conforme a queixa principal do paciente e a presena de MEI

60

Tabela 10 Esquemas teraputicos utilizados pelos pacientes previamente ao exame

60

Tabela 11 Caractersticas dos pacientes excludos e MEI

61

13

RESUMO
Introduo: A motilidade esofgica ineficaz (MEI) um distrbio motor que acomete o
corpo esofgico, recentemente descrito. Caracteriza-se, manometricamente, pela presena de
ondas de baixa amplitude e/ou ondas no transmitidas ao longo do esfago em 30% ou mais
das degluties com gua. Nos pacientes com doena do refluxo gastroesofgico (DRGE), a
MEI associa-se maior ocorrncia de refluxo na posio supina. Entretanto, o seu impacto na
qualidade de vida desconhecido. Questionrios de qualidade de vida, genricos ou
especficos, tm sido valiosos instrumentos para mensurar a qualidade de vida pela tica do
paciente. Objetivos: 1. mensurar o impacto da MEI nos sintomas da DRGE, confirmada por
pHmetria prolongada, medidos por uma escala de qualidade de vida especfica para a DRGE;
2. validar para a lngua portuguesa a escala de qualidade de vida para a doena do refluxo
gastroesofgico (EQV-DRGE) de Velanovich;

3. determinar a prevalncia da MEI em

pacientes com DRGE confirmada pela pHmetria prolongada. Pacientes e Mtodos: A

ausncia de instrumentos para medir a qualidade de vida, especificamente na DRGE, em
lngua portuguesa nos levou a traduzir e validar a escala de qualidade de vida de Velanovich
em pacientes com DRGE confirmada por pHmetria esofgica prolongada. Nessa escala,
obtido um escore especfico para cada sintoma (pirose, regurgitao, disfagia e odinofagia)
assim como um escore global entre 0 e 50; quanto menor for o escore melhor ser a qualidade
de vida relacionada aos sintomas da DRGE. Aps essa validao, aplicou-se esse instrumento,
prospectivamente, em pacientes avaliados no Laboratrio de Fisiologia Digestiva por um
perodo de dois anos (agosto/99 e agosto/01). Os pacientes foram submetidos,
consecutivamente, anamnese, EQV-DRGE, manometria e pHmetria prolongada.
Estudaram-se, nesse grupo de pacientes, a associao entre a presena de MEI e o escore da
EQV-DRGE. Resultados: A verso em portugus da escala de qualidade de vida pareceu-nos
de fcil compreenso pelos pacientes, estimando-se um acrscimo entre 5 e 10 minutos para o
seu preenchimento por paciente. Inicialmente, 219 indivduos foram admitidos ao protocolo.
O grupo efetivamente estudado, aps aplicao dos critrios de excluso, consistiu em 124
pacientes com refluxo cido patolgico confirmado, com mdia de idade de 48 anos,

14

VI
predomnio do sexo feminino (65%) e presena de MEI em 40 (32,3%). Os escores das
perguntas especficas Voc sente azia quando est deitado?, Voc sente dificuldade para
engolir? e o escore global foram significativamente mais elevados no grupo de indivduos
com MEI quando comparados com o grupo sem MEI (respectivamente: P=0,019 , P=0,006 e
P=0,038). Concluses: 1) a motilidade esofgica ineficaz influencia negativamente a
qualidade de vida de pacientes com DRGE medida pela EQV-DRGE, piorando
significativamente os sintomas disfagia e pirose em posio supina; 2) a EQV-DRGE
traduzida para a lngua portuguesa apresenta evidncias de validade para ser utilizada em
pacientes portadores da doena; 3) a motilidade esofgica ineficaz um distrbio motor
prevalente na DRGE confirmada pela pHmetria prolongada.

15

VII

ABSTRACT

Introduction: Inefficient esophageal motility (IEM) is a specific motility disorder of the

esophageal body that was recently described. It is characterized - at manometry - by the
presence of low amplitude and/or non-transmitted peristaltic waves along the body of the
esophagus in 30% or more of all water swallowings. In patients with gastroesophageal reflux
(GER), IEM is associated with more frequent reflux in supine position. However, its impact in
life quality is unknown. Specific or generic questionnaires have shown to be valuable clues to
assess patients' life quality from their own point of view. Objectives: 1) To study the
association between the presence of IEM and the score of SLQ-GER; 2) To translate and
validate to the Portuguese language the scale of life quality for grastroesophageal reflux
(SLQ-GER); 3) To determine the prevalence of IEM in patients with GER confirmed by
esophageal pH monitoring;. Patients and Methods: The absence of instruments to assess life
quality in Portuguese language - particularly in GER - led us to translate and validate
Velanovich's scale of life quality in patients with GER confirmed by prolonged pH
monitoring. In this scale, a specific score for each symptom (heartburn, regurgitation,
dysphagia, and odynophagia) is obtained as long as a global score ranging from 0 to 50; the
lower the score the better the life quality related to the symptoms of GER. After the
validation, this instrument was applied prospectively in patients evaluated in the Laboratory
of Digestive Physiology during a period of two years (from August 1999 to August 2001).
Patients were consecutively submitted to anamnesis, the SLQ- GER, esophageal manometry
and prolonged pH monitoring. The association between the presence of IEM and the score of
the SLQ-GER was studied in this group of patients. Results: The Portuguese version of the
SLQ - GERD seemed easily understandable by the patients, with an additional time of 5 to 10
minutes for its fulfillment. At first, 219 patients entered the protocol. However, the
application of the exclusion criteria rendered a group of 124 patients who was actually studied
and had confirmed pathological acid reflux. The mean age of these patients was 48 years, with
a female preponderance (65%) and presence of IEM in 40 cases (32.3%). The scores of the
specific questions Do you have heartburn when you lie down? and Do you have difficulty
for swallowing? and the global score were significantly higher in the patients with IEM

16

VIII

comparing to those without IEM (P=0.019, P=0.006, and P=0.038, respectively).

Conclusions: 1) The score of the questions above and the global score were significantly
higher in the patients with IEM, indicating a negative impact in life quality of the patients
with GER assessed by the SLQ-GER; 2) The SLQ-GER validated for the Portuguese
language resulted an instrument of easy understanding and fast fulfillment by the patients; 3)
A high prevalence of IEM was demonstrated among patients with GER.

17

1 INTRODUO

Escolheu-se a DRGE como foco de estudo por pertencer nossa rea de atuao, a
gastroenterologia, por possuir alta prevalncia e causar alterao na qualidade de vida dos
seus portadores. Os pacientes com DRGE, pela diversidade dos sintomas, so atendidos por
vrias especialidades mdicas, tais como a gastroenterologia clnica e cirrgica, a medicina
interna, a pneumologia, a cardiologia, a otorrinolaringologia e a pediatria. Apesar da carncia
de estudos epidemiolgicos em nossa populao, pode-se afirmar que a doena prevalente e
considerada como um problema de sade pblica. A pirose uma queixa freqente de
pacientes que procuram locais de ateno primria sade. Aps a avaliao clnica, muitos
indivduos so encaminhados para procedimentos diagnsticos considerados seguros, o que
gera custos ao sistema de sade e perdas de dias de trabalho. A DRGE uma enfermidade
crnica que requer tratamento permanente atravs de medidas comportamentais, utilizao
intermitente ou contnua de frmacos e, eventualmente, tratamento cirrgico. Todos esses
fatores influenciam negativamente na qualidade de vida dos pacientes por ela acometidos.
Ao mesmo tempo em que se trabalhou com os aspectos clnicos dos pacientes
portadores da DRGE, dedicou-se especial ateno sua fisiopatologia atravs da manometria
esofgica e phmetria prolongada. Sabe-se da complexidade dos mecanismos envolvidos na
gnese dessa doena e que muito ainda h para ser esclarecido. Nesse sentido, tentou-se
estudar um distrbio motor do esfago, definido h quatro anos (LEITE et al., 1997) e
denominado motilidade esofgica ineficaz. Estudos publicados tm demonstrado significativa
prevalncia desta dismotilidade em diversos grupos de pacientes portadores da DRGE e h
evidncias de que possa estar associada a refluxo na posio supina mais acentuado, fato esse
bastante interessante, pois o refluxo supino est relacionado a complicaes da DRGE.
A motilidade esofgica ineficaz caracteriza-se, manometricamente, pela ocorrncia de
ondas peristlticas falhas ou no transmitidas ao longo do corpo esofgico,

18

independentemente das caractersticas manomtricas do esfincter esofgico inferior. Presumese que tal distrbio motor possa comprometer a funo de depurao cida pelo esfago,
agindo, dessa forma, na gnese da DRGE.
Tradicionalmente, o conceito de qualidade de vida era delegado a filsofos e poetas;
no entanto, atualmente existe crescente interesse de mdicos e pesquisadores em transformlo numa medida quantitativa que possa ser usada em ensaios clnicos e modelos econmicos e
que os resultados obtidos possam ser comparados entre diversas populaes e, at mesmo,
entre diferentes patologias.
A avaliao de qualidade de vida feita basicamente pela administrao de
instrumentos ou questionrios, os quais, em sua maioria, foram formulados na lngua inglesa,
direcionados para utilizao junto populao que fala esse idioma. Portanto, para que possa
ser utilizado em outro idioma, devem ser seguidas normas preestabelecidas na literatura para
sua traduo e, posteriormente, suas propriedades de medida devem ser demonstradas num
contexto cultural especfico.
Os questionrios atualmente disponveis podem ser genricos ou especficos. Os
genricos mensuram a qualidade de vida abrangendo os mais variados domnios relacionados
sade; os especficos so desenvolvidos para avaliar o impacto de uma determinada
patologia na qualidade de vida. A escala de qualidade de vida para a DRGE segundo
Velanovich um instrumento especfico de qualidade de vida relacionado DRGE, de fcil
administrao e compreenso (VELANOVICH et al., 1996). composto por nove questes
relacionadas a sintomas especficos da DRGE e uma sobre o grau de satisfao do paciente
com a sua condio geral de sade. Apresenta um escore final de 0 a 45, no qual zero
corresponde melhor qualidade de vida relacionada DRGE e 45, pior qualidade de vida.
Decidiu-se, portanto, estudar MEI avaliando o seu impacto na qualidade de vida de
pacientes com DRGE aps traduzir e validar a escala de qualidade de vida para a DRGE de
Velanovich. A disponibilidade de instrumentos que mensurem objetivamente a qualidade de
vida relacionada s nosologias com que nos deparamos no dia-a-dia poder nos auxiliar no
tratamento de nossos pacientes. Afinal, procuramos sempre por qualidade de vida.

19

2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)

2.1.1 Histria
Winkelstein, em 1935, observou alguns pacientes com um tipo de esofagite que no
preenchia os critrios de classificao etiolgica vigentes da poca: a) irritativa (irritantes
mecnicos, trmicos e qumicos, incluindo lcool e tabaco); b) especfica (sfilis, tuberculose
e actinomicose) ou c) secundria a uma complicao de cardioespasmo, divertculo ou
neoplasias. Os pacientes observados eram homens idosos cujos sintomas esofgicos sugeriam,
inicialmente, carcinoma de esfago. Porm, o curso prolongado da doena e o resultado de
bipsias esofgicas descartaram essa hiptese. Winkelstein salientou que a doena era
crnica, caracterizada por perodos de exacerbao e remisso, lembrando o curso da doena
pptica. O tipo da dor subesternal ou azia, a regurgitao cida e a hipercloridria observada
naqueles pacientes eram semelhantes s caractersticas clnicas descritas na lcera pptica do
esfago, entidade esta relatada na dcada de 20. No entanto, a esofagoscopia dos pacientes
estudados por Winkelstein mostrou um processo inflamatrio difuso no esfago distal e a
ausncia de ulcerao. Finalmente, o alvio dos sintomas aps o uso de anticidos foi
impressionante para o autor. Aps essas observaes, sugeriu o termo esofagite pptica,
argumentando que o cido clordrico e a pepsina seriam os fatores irritantes da mucosa
esofgica (WINKELSTEIN, 1935).
O termo esofagite de refluxo foi introduzido posteriormente, afirmando-se que o
suco gstrico irritativo reflua do estmago para o esfago (ALLISON, 1946). Em 1958,
descreveu-se o teste de perfuso cida, considerando-o, na poca, um mtodo objetivo para

20

reproduzir a dor de origem esofgica e para diferenci-la da angina cardaca (BERNSTEIN et

al., 1958).
Fundamentado nas observaes de que a pirose ocorria em duas circunstncias, ou
seja, espontaneamente (sem relao com atividade fsica, refeies ou qualquer outro
fenmeno) e durante a eructao, documentaram-se as presses intragstrica e intra-esofgica
e o pH intraluminal esofgico 5 cm acima do ponto de inverso pressrico durante essas duas
circunstncias. Adicionalmente, observou-se o comportamento dessas variveis enquanto
perfundia cido clordrico no esfago. Esse estudo envolveu vinte pacientes com queixa de
pirose e esofagoscopia com evidncias de esofagite, sendo observados os seguintes achados:
a) pirose foi induzida pela perfuso esofgica de cido, mas no de soluo salina, no
havendo alterao motora durante a infuso das duas solues, sugerindo que o sintoma teria
sido provocado apenas por estmulo qumico direto; b) pirose espontnea ocorreu e o
precipitante fora a regurgitao, tambm no acompanhada de alteraes motoras durante o
fenmeno de regurgitao gastroesofgica. O sintoma ocorreu quando o pH intra-esofgico
caiu abaixo de quatro e desapareceu quando voltou acima deste nvel e c) pirose ocorreu
tambm durante a eructao, seja espontnea ou induzida (TUTTLE et al., 1961).
A funo de depurao esofgica na DRGE e em indivduos normais foi estudada em
1968. Atravs de controle manomtrico e pHmtrico do esfago distal, aps instilao de
cido clordrico 15 cm acima do EEI, verificou-se que os indivduos normais necessitaram de,
no mximo, dez degluties para eliminar o cido do esfago, assim como pacientes
assintomticos com hrnia hiatal. J, em pacientes sintomticos com refluxo cido anormal,
hrnia hiatal e/ou esofagite endoscpica, observou-se incapacidade em elevar o pH acima de
quatro ou necessidade de 15 a 29 degluties para eliminar o cido do esfago. Concluiu-se
que, nos pacientes sintomticos com refluxo anormal, hrnia hiatal e/ou esofagite, a
depurao esofgica de cido prolongada (BOOTH et al., 1968).
Desde a dcada de setenta, havia controvrsias quanto relao entre esofagite, pirose
e hrnia hiatal. H 25 anos os sintomas relacionados ao refluxo gastroesofgico ainda eram
considerados secundrios hrnia hiatal (PALMER, 1968). H 15 anos, o diagnstico
atribudo a esses sintomas passou a ser o de esofagite. Recentemente, o uso do termo DRGE
tem se tornado popular e compreende as manifestaes clnicas da doena do refluxo

21

gastroesofgico, bem como qualquer forma de leso tecidual secundria ao refluxo de

contedo gstrico (KLINKENBERG-KNOL, 1995). O nome esofagite de refluxo refere-se
a uma condio que ocorre apenas numa parcela dos pacientes com DRGE, caracterizada por
leses erosivas ou ulceradas na mucosa esofgica e/ou alteraes histopatolgicas encontradas
macro e/ou microscopicamente. Hrnia hiatal uma anormalidade anatmica caracterizada
pelo deslocamento da juno esfago-gstrica acima do diafragma, que pode ou no estar
presente na DRGE (KAHRILAS, 1998).

2.1.2 Conceito
O primeiro Consenso Brasileiro da DRGE, realizado no ano de 2000 em So Paulo,
conceitua como DRGE a afeco crnica decorrente do fluxo retrgrado de parte do contedo
gastroduodenal para o esfago e/ou rgos adjacentes a ele, acarretando um espectro varivel
de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou no a leses
teciduais (MORAES-FILHO et al., 2002).
No existe, entretanto, consenso na literatura mdica internacional sobre quando a
freqncia dos sintomas de refluxo gastroesofgico compatvel com a doena versus pirose
ocasional (EISEN, 2001).

2.1.3 Epidemiologia
A DRGE uma das patologias mais freqentes do trato gastrointestinal. H vrios
fatores que dificultam o estudo e o entendimento da epidemiologia e da histria natural da
DRGE: a) o conceito da DRGE ainda est em evoluo; b) ausncia de um padro ouro
para o diagnstico; c) pobreza de dados referentes a estudos de prevalncia, incidncia e
histria natural da DRGE e d) um limite impreciso entre refluxo fisiolgico e refluxo
gastroesofgico como doena (EISEN, 2001).

22

Estudo envolvendo a populao americana sobre a freqncia do sintoma pirose foi

realizado pelo Instituto Gallup, o qual estimou que 44% dos adultos se queixavam de pirose
no mnimo uma vez por ms (PRINCETON, 1988). Aproximadamente um quarto dos
americanos adultos usa medicamentos com efeito anticido pelo menos trs vezes por ms
(GRAHAM et al., 1983). estimado que quase dois bilhes de dlares so gastos nos
Estados Unidos a cada ano em automedicao, pelo uso de anticidos e bloqueadores H2,
enquanto outros seis bilhes so gastos em prescries de inibidores da bomba de prtons
(GREENBERGER, 1998).
O estudo de prevalncia mais citado na literatura mdica foi realizado na Califrnia
(Estados Unidos) e publicado em 1976, envolvendo 335 funcionrios de um Hospital de San
Diego. Solicitados a relatar a freqncia do sintoma pirose, concluiu-se que ocorria
diariamente em 7% desta populao, semanalmente em 14% e mensalmente em 15% (NEBEL
et al., 1976).
Adicionalmente, estudo de prevalncia foi realizado em Minnesota, aplicando-se um
questionrio sobre os sintomas da DRGE a 2200 residentes da cidade de Olmsted County,
com idade entre 25 e 74 anos. A prevalncia de pirose e/ou regurgitao semanais por cem
habitantes foi de 19,8%. Observou-se, ainda, associao entre os sintomas pirose e/ou
regurgitao e dor torcica, disfagia, dispepsia e sensao de globo (LOCKE et al., 1997).
Na Inglaterra, entre 46 e 57% da populao relatou ocorrncia de pirose nos ltimos
seis meses antes da entrevista (JONES et al., 1990). Em pases orientais, os estudos
epidemiolgicos (HO et al., 1998) tm mostrado cifras menores de pirose mensal: a) ndia,
com 7,5%; b) Malsia, com 3% e c) China, com 0,8%. Essas observaes sugerem a
participao de fatores ambientais, alimentares, culturais e raciais na percepo da pirose
(MORAES-FILHO et al., 2002).
No Brasil, estudo populacional avaliou a prevalncia da DRGE em 818 pessoas no
selecionadas em Porto Alegre/RS, indicando a ocorrncia de pirose/regurgitao semanal em
22,5 % e mensal em 42,9%. No se observou associao entre os sintomas da DRGE e sexo,
idade, tabagismo, escolaridade e renda familiar. Os sintomas foram mais evidentes entre
pessoas de cor negra ou mulata que na populao branca. O autor concluiu que a DRGE

23

possuiu alta prevalncia na populao geral, considerando a doena como uma importante
causa de falta ao trabalho e de diminuio de qualidade de vida na populao estudada
(PEREIRA-LIMA et al., 2000).
Levando em conta a escassez de dados nacionais e que os possveis agentes
determinantes da DRGE em nosso pas pouco devem diferir dos de outros pases ocidentais, o
CBDRGE optou por consider-los vlidos tambm para o Brasil (MORAES-FILHO et al.,
2002).
A freqncia da DRGE parece aumentar progressivamente aps os quarenta anos e
acomete igualmente a ambos os sexos, estando o sexo masculino mais associado presena
de esofagite erosiva na proporo de 2:1 a 3:1 e esfago de Barrett na proporo de 6:1 a
10:1(WIENBECK et al., 1989). Existem observaes de que a raa branca est mais associada
ao esfago de Barrett (SPECHLER et al., 1986). Do ponto de vista de fatores hereditrios, a
DRGE parece ocorrer com maior freqncia em parentes de primeiro grau de um portador da
doena e a agregao familiar foi observada em at quatro geraes, sugerindo a participao
de fatores genticos (ROMERO et al., 1999). Por ltimo, a associao entre pirose,
especialmente na posio supina durante a noite, foi considerada como fator de risco
independente para o adenocarcinoma esofgico (LAGERGREN et al., 1999).
Alguns trabalhos tm demonstrado que a erradicao do Helicobacter pylori em
pacientes com gastrite ou lcera pptica e que apresentam tambm a DRGE pode acentuar o
quadro desta ltima (LABENZ et al., 1997). No entanto, ainda permanece a dvida: qual o
papel do Helicobacter pylori na histria natural da DRGE? (EISEN, 2001).

2.1.4 Fisiopatologia
A DRGE ocorre quando o balano entre fatores agressores (refluxo de contedo
gastroduodenal) e defensores (depurao esofgica e resistncia da mucosa) pe-se a favor
dos fatores de agresso. A natureza intermitente dos sintomas em alguns pacientes sugere que
as foras agressoras e defensoras fazem parte de um delicado sistema de equilbrio. Logo,

24

alterao significativa nessa interao fisiopatolgica pode desequilibrar o sistema,

favorecendo a ocorrncia de sintomas e/ou leso tecidual (KAHRILAS, 1998).
Apesar de a etiologia da DRGE ser multifatorial, o evento-chave o fluxo de contedo
gstrico (cido e pepsina) e, eventualmente, duodenal (secreo biliar e pancretica) para o
esfago (Figura 1). Em condies normais, o refluxo gastroesofgico prevenido pela
barreira anti-refluxo situada na juno esfago-gstrica. Essa barreira possui uma
complexidade anatmica que lhe garante a integridade funcional, atribuda presso
intrnseca do esfincter esofgico inferior (EEI), compresso extrnseca do EEI pelo
diafragma crural, parte intra-abdominal do EEI, aos ligamentos frenoesofgicos e ao ngulo
de His. A falncia da barreira torna-se tanto mais importante quanto mais desses mecanismos
estiverem comprometidos (KAHRILAS, 1998).

Figura 1 Fatores fisiopatolgicos envolvidos na DRGE (STEIN et al., 1989)

25

A complexidade da barreira anti-refluxo originou vrias hipteses para explicar o

refluxo gastroesofgico. Existem trs teorias sobre a patognese da falncia da barreira antirefluxo:
a)Relaxamento transitrio do EEI: caracterizado pelo relaxamento do EEI no
desencadeado pela deglutio (MITTAL et al., 1995). Em 1964, observou-se relaxamento
esfincteriano no relacionado deglutio como mecanismo da eructao (MCNALLY et al.,
1964). Porm, somente em 1980 se estabeleceu a associao entre relaxamento transitrio do
EEI com refluxo gastroesofgico (DENT et al., 1980). Sabe-se que o relaxamento transitrio
o fenmeno mais freqentemente responsvel pelos episdios de refluxo gastroesofgico em
pacientes com DRGE, ocorrendo entre 63 e 74% dos episdios de refluxo, especialmente nos
pacientes sem esofagite de refluxo (MITTAL et al., 1995); a proporo dos episdios de
refluxo atribuda ao relaxamento transitrio do EEI inversamente proporcional gravidade
da esofagite de refluxo (DENT et al., 1988).
b) Deslocamento da juno esfago-gstrica acima do diafragma caracterizando uma
hrnia hiatal (SLOAN et al., 1992): estudos fisiolgicos em animais e em humanos
originaram a hiptese dos dois esfincteres da juno esfago-gstrica, especificamente
constitudos pelo msculo liso do esfincter esofgico inferior (componente intrnseco) e pelo
diafragma crural (componente extrnseco). Em situaes de sbito aumento da presso intraabdominal, a parte crural do diafragma exerce presso sobre o esfago, aumentando a
competncia da barreira anti-refluxo. A presena de hrnia hiatal comprometeria a funo do
esfincter diafragmtico, tornando o paciente suscetvel a um maior nmero de episdios de
refluxo. Epidemiologicamente, atravs de estudos endoscpicos ou radiolgicos em pacientes
com DRGE evidencia-se a presena de hrnia hiatal entre 50 e 94% dos refluidores, ao passo
que a prevalncia de hrnia hiatal em controles reconhecidamente menor (BERSTAD et al.,
1986).
c) EEI hipotnico, sem evidncias de anormalidades anatmicas (HADDAD et al.,
1970): dos trs mecanismos, este parece ser o menos prevalente. Estudos manomtrico e
endoscpico realizados em pacientes com DRGE encontraram hipotonia do EEI (presso
basal < 10 mm Hg verificada pela tcnica de retirada rpida do cateter) em 3% dos indivduos

26

sem esofagite de refluxo, em 11% dos pacientes com esofagite leve e em 30% daqueles com
esofagite de grau acentuado (KAHRILAS et al., 1986). No existe um consenso sobre a
definio manomtrica de hipotonia do EEI. A literatura tem considerado valores que variam
de 6 a 14mmHg, sendo, talvez, o mais utilizado a presso basal menor que 10mmHg. No
Brasil, resultados preliminares de avaliao manomtrica em indivduos normais sugerem que
o valor conceitual para EEI hipotnico seja abaixo de 10 mm Hg (LEMME et al., 2001),
verificado pela tcnica de retirada lenta do cateter, usando-se como referncia as presses
expiratrias mximas e linha de base intragstrica.
Aps a ocorrncia de um refluxo gastroesofgico, o tempo em que o pH intraesofgico permanece abaixo de 4 denominado tempo de depurao esofgica de cido
(KAHRILAS, 1998). A funo de depurao esofgica de cido restaura o pH intraluminal ao
normal aps um episdio de refluxo (BOOTH et al., 1968). Este mecanismo de defesa, em
indivduos normais, ocorre atravs de um processo bifsico (HELM et al., 1984): 1)
virtualmente, todo o volume de cido esvaziado do esfago para o estmago por uma ou
duas seqncias peristlticas, deixando uma pequena quantidade de resduo cido intraesofgico, que mantm baixo o pH; 2) a saliva deglutida neutraliza o cido residual, elevando
o pH intra-esofgico. No entanto, apesar de a saliva neutralizar o cido intra-esofgico e
conter fatores de crescimento, no h evidncias de que o fluxo salivar seja reduzido em
pacientes com DRGE (KONGARA et al., 1999).
Na dcada de 80, estudo avaliou manometricamente a funo peristltica do esfago
em 177 pacientes e voluntrios saudveis, procurando anormalidades que poderiam prolongar
a depurao esofgica de cido (KAHRILAS et al., 1986). Os indivduos estudados foram
divididos em grupos de voluntrios normais, pacientes-controles, pacientes com DRGE no
inflamatria, aqueles com DRGE e esofagite de grau leve e pacientes com DRGE e esofagite
acentuada. A manometria foi analisada quanto ocorrncia de peristalse primria falha e/ou
fraca no esfago distal, considerando-se como disfuno peristltica a presena destes
achados em mais da metade das degluties. A prevalncia da disfuno peristltica foi
proporcional gravidade da esofagite, ocorrendo em 25% dos pacientes com esofagite de
grau leve e em 48% daqueles com esofagite acentuada.

27

Em 1988, este mesmo autor publicou estudo definindo o efeito da disfuno

peristltica na depurao esofgica, utilizando, concomitantemente, manometria e
videofluoroscopia em pacientes com disfagia no obstrutiva ou pirose.

Contraes

peristlticas com baixa amplitude estavam associadas depurao segmentar incompleta

devido a escape retrgrado de brio proveniente deste segmento (Figura 2). A amplitude
peristltica mdia associada com escape retrgrado foi de 25mmHg ou menos no esfago
distal e 12 no proximal (KAHRILAS et al., 1988).

Figura 2 Fluoroscopia da deglutio com brio e manometria esofgica concomitantes. Paciente com
DRGE e disfuno peristltica do corpo esofgico, ilustrando o escape retrgrado do brio
deglutido (KAHRILAS et al., 1988)

28

Baseado nos dois ltimos estudos citados, props-se o conceito de motilidade

esofgica ineficaz (LEITE et al., 1997). Nessa pesquisa revisaram-se 600 manometrias, das
quais foram selecionadas 61, que preencheram critrios para distrbios motores inespecficos
(Quadro 1), como: 60 (98%) tinham a presena de, pelo menos, 30% das degluties de gua
com amplitude inferior a 30mmHg ou ondas no transmitidas ao esfago distal. Trinta e um
desses 60 pacientes com MEI e 150 dos portadores de outros achados manomtricos
realizaram pHmetria ambulatorial de 24 horas. Pacientes com MEI demonstraram aumento
estatisticamente significativo da percentagem de tempo com pH<4,0 na posio supina e da
depurao esofgica de cido (em minutos/episdio de refluxo), quando comparados queles
com motilidade normal ou outra dismotilidade (espasmo esofgico difuso, EEI hipertensivo e
esfago em quebra-nozes). A exposio cida supina dos portadores de MEI foi semelhante
apenas encontrada nos pacientes com esclerose sistmica progressiva. Os autores cunharam
a denominao motilidade esofgica ineficaz como uma alterao manomtrica relacionada
com refluxo gastroesofgico supino (Quadro 2).

Quadro 1 Caractersticas manomtricas dos distrbios motores inespecficos

30% ou mais das degluties de gua demonstrando qualquer das seguintes combinaes:
Contraes no transmitidas (que no se propagam ao longo do esfago)
Contraes de baixa amplitude (contraes peristlticas com amplitude < 30mmHg
Ou pelo menos uma das seguintes anormalidades contrteis:
Contraes com trs picos
Contraes retrgradas
Ondas peristlticas com durao prolongada (>6s)
Relaxamento incompleto do EEI, isoladamente (presso residual > 8 mmHg)
Fonte: RICHTER et al., 1987.

29

Quadro 2 Caractersticas manomtricas da motilidade esofgica ineficaz

30% ou mais das degluties com gua demonstrando qualquer combinao das seguintes:
Contraes no transmitidas (< 10 mmHg) ao esfago distal;
Contraes de baixa amplitude (< 30 mmHg) no esfago distal.
Fonte: LEITE et al., 1997.

2.1.5 Quadro Clnico

2.1.5.1 Manifestaes tpicas

Os sintomas tpicos da DRGE so a pirose e a regurgitao ou ambos (KLAUSER et
al., 1990). Define-se pirose, referida por muitos pacientes como azia, como a sensao de
queimao retroesternal que se irradia da regio do apndice xifide base do pescoo,
podendo atingir a garganta. Regurgitao significa fluxo de contedo lquido ou de alimentos
em direo cavidade oral. Esses sintomas freqentemente ocorrem aps as refeies,
principalmente quando copiosas, ricas em gorduras, condimentadas e cidas; intensificam-se,
em alguns pacientes ao se deitarem ou se abaixarem e so aliviados com o uso de anticidos.
Os pacientes que apresentam sintomas com freqncia mnima de duas vezes por semana e
histria de quatro a oito semanas de durao devem ser considerados possveis portadores de
DRGE (MORAES-FILHO et al., 2002). Porm, a ausncia de sintomas tpicos no exclui o
diagnstico de DRGE, uma vez que outras manifestaes relacionadas com o refluxo
gastroesofgico tm sido descritas e consideradas como atpicas.

30

2.1.5.2 Manifestaes atpicas

A DRGE deve ser considerada no diagnstico diferencial de casos inexplicados e
crnicos de dor torcica, tosse, rouquido e asma (DEVAULT et al., 1999). Uma associao
com DRGE pode ocorrer em at 50% dos pacientes com dor torcica no-cardaca (KATZ et
al., 1987), em 78% dos pacientes com rouquido crnica (WIENER et al., 1989) e em 82%
daqueles com asma (ALLEN et al., 1984). Tosse crnica tambm tem sido associada DRGE
(IRWIN et al., 1993; PALOMBINI et al., 1999).

a) Sintomas respiratrios: a observao de que doena pulmonar de etiologia

desconhecida poderia ser influenciada por disfuno gastrointestinal foi primeiramente
registrada em livros bblicos. No sc. XII, Maimonides descreveu uma associao entre
refeies, decbito dorsal e chiado no peito. Em 1802, observou-se que, em asmticos, a
respirao mais curta e mais difcil aps uma refeio. No sculo passado, a associao
entre doena pulmonar e DRGE tornou-se mais clara. Verificou-se que, em asmticos,
refeies pesadas tarde da noite causariam distenso gstrica, a qual resultaria em
broncoconstrio mediada pelo reflexo vagal (SONTAG, 1995).
O marco recente mais relevante ocorreu em 1962, quando se sugeriu que o refluxo
gastroesofgico silencioso poderia ser uma importante e pouco conhecida causa de
complicaes pulmonares (KENNEDY et al., 1962). Atualmente, sabe-se que ambas as
doenas so prevalentes, levantando-se as questes: a DRGE causa ou fator de exacerbao
nas doenas pulmonares? Ou as duas so condies meramente presentes e no relacionadas?
Portanto, o ponto mais importante a ser elucidado : qual o grau de influncia que a DRGE
exerce sobre pacientes com doenas pulmonares? A prevalncia da DRGE em pacientes com
doenas respiratrias descrita em vrios estudos realizados em crianas e adultos, variando
entre 47 e 64% nas primeiras e desde 33 at 90% nos adultos (SONTAG, 1995).
Um dos mecanismos pelos quais a DRGE pode provocar alteraes respiratrias
inclui a ativao, pelo contedo gastroduodenal refludo, do arco reflexo vagal do esfago
para o pulmo, induzindo broncoconstrio (SONTAG, 1995). Davis e colaboradores
demonstraram, em crianas asmticas, broncoespasmo instilando cido diludo na luz
esofgica durante o sono (DAVIS et al., 1983). Estes autores sugeriram que a exacerbao da

31

asma pelo refluxo gastroesofgico dependeria de trs fatores: 1) refluxo cido

gastroesofgico; 2) um esfago sensvel ao cido e 3) limiar noturno reduzido ao estmulo de
broncoconstrio. Outro mecanismo reconhecido em estudos radiolgicos (MAYS, 1976) e
pHmtricos (EULER et al., 1979) o de microaspirao de contedo gstrico para o pulmo,
resultando em reao mucosa exsudativa. Nos pacientes no fumantes com tosse crnica, a
DRGE considerada o terceiro fator etiolgico em freqncia, aps a sndrome da gota psnasal e a asma brnquica como causa da tosse (OURS et al., 1999). Seu mecanismo
compreende o estmulo provocado pelo refluxo cido em receptores da mucosa esofgica,
farngea e larngea, mediado pelos nervos vago e glossofarngeo. E ainda, reconhece-se a
tosse provocada por microaspirao traqueal do contedo gstrico (OURS et al., 1999). Em
nosso meio, estudo recente avaliou exaustivamente pacientes no-fumantes portadores de
tosse crnica com o objetivo de determinar a etiologia da tosse. A causa foi determinada em
todos os 78 indivduos examinados. As cinco doenas encontradas foram: asma (58,9%),
sndrome da gota ps-nasal (57,6%), DRGE (41,1%), bronquiectasias (17,9%) e colapso
traqueobrnquico (14,1%). O autor descreveu a presena de, pelo menos, uma das trs
primeiras causas em 93,6% dos pacientes, sugerindo agrup-las como a trade patognica na
tosse crnica (PALOMBINI et al., 1999).

b) Sintomas otorrinolaringolgicos: refluxo gastroesofgico proximal oculto pode ser

fator

etiolgico

em

uma

significativa

porcentagem

de

pacientes

com

queixas

otorrinolaringolgicas. Apesar de poder ocorrer em qualquer idade, profisso ou sexo, parece

ser particularmente prevalente em profissionais que usam a voz, especialmente em cantores
lricos. Observou-se ocorrncia de DRGE em 78% dos indivduos com queixa de rouquido
(SATALOFF et al., 1995).
Em 1968, reconheceu-se que o refluxo poderia ser fator etiolgico em lceras de
contato e granulomas localizados na parte posterior das pregas vocais (CHERRY et al., 1968).
Observou-se, adicionalmente, que o tratamento da esofagite pptica resultava em resoluo
dos granulomas vocais. Sintomas comuns laringite de refluxo incluem rouquido matinal,
halitose, pigarro crnico, xerostomia, sensao de bola na garganta, lngua saburrosa, disfagia

32

orofarngea, tosse noturna, laringoespasmo e dispnia noturna (SATALOFF et al., 1995). A

laringoscopia na laringite de refluxo tipicamente revela enantema e edema na mucosa que
recobre as cartilagens aritenides, parte posterior da laringe e, eventualmente, parte posterior
das cordas vocais. Pode haver evidncias, em casos acentuados de refluxo gastroesofgico, de
perda do esmalte dentrio, ulceraes e formaes nodulares em cordas vocais (SATALOFF
et al., 1995). H, ainda, estudos que sugerem associao entre laringite de refluxo e carcinoma
de laringe (KAHRILAS et al., 1997).

c) Dor torcica no-cardaca: o conceito de que o esfago possa ser causa de dor
torcica antigo. H mais de dois sculos surgiu a hiptese de que o espasmo esofgico
poderia representar uma das causas de dor torcica em soldados em tempos de guerra
(RICHTER, 1995). Posteriormente, esta sndrome, chamada de corao de soldado, foi
descrita durante a guerra civil dos Estados Unidos. Atualmente, esta variante de dor torcica
conhecida como dor torcica no-cardaca ou dor torcica de origem indeterminada
(RICHTER, 1995).
Pesquisa realizada nos Estados Unidos estima que aproximadamente seiscentos mil
novos pacientes/ano com dor torcica sugerindo angina pectoris so submetidos a
cateterismo cardaco. Artrias coronrias normais ou graus de obstruo insignificantes so
encontrados em at 30% destes pacientes (RICHTER et al., 1989). Portanto, pelo menos
180.000 novos casos de dor torcica no-cardaca so identificados anualmente naquele pas.
A fisiopatologia da dor torcica de origem indeterminada complexa e ainda obscura.
O fato de o esfago localizar-se prximo ao corao e possuir inervao nociceptiva
semelhante proporcionou uma explicao lgica como uma das causas de dor torcica
(RICHTER, 1995). Adicionalmente, tem sido documentado que a distenso esofgica por
balo (BAYLIS et al., 1955) ou a perfuso cida intra-esofgica pode produzir dor que
mimetiza a angina pectoris. Em um grupo de pacientes avaliados em unidade coronariana,
portadores de dor torcica no-cardaca e submetidos pHmetria ambulatorial de 24 horas,
concluiu-se que 46% deles tiveram dor provocada pela DRGE (DEMEESTER et al., 1982).
Outros estudos usando esofagografia contrastada, endoscopia, manometria esofgica e teste

33

de perfuso cida evidenciaram que entre 18 e 58% dos pacientes com dor torcica e
coronariografia normal poderiam ter sua dor atribuda a uma causa esofgica, especificamente
DRGE ou a um distrbio motor esofgico (ALBAN-DAVIES et al., 1982).

2.1.5.3 Manifestaes de alarme

As manifestaes consideradas de alarme so disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia
digestiva e emagrecimento. Tambm a presena de histria familiar de cncer, nuseas e
vmitos e sintomas de grande intensidade ou de ocorrncia noturna devem ser considerados
(MORAES-FILHO et al., 2002).
Disfagia um sintoma comum na doena do refluxo gastroesofgico, causada por
estenose de natureza pptica ou neoplsica, divertculos, membranas, anis e distrbios
motores. No entanto, a avaliao endoscpica e radiogrfica no identifica a causa da disfagia
numa proporo significativa de pacientes (KAHRILAS, 1998). Estudos tm evidenciado que
a peristalse falha ou hipotensiva achado comum na DRGE e est associada depurao
ineficaz de brio pelo esfago (KAHRILAS et al., 1986; KAHRILAS et al., 1988). Jacob,
avaliando manometricamente 325 pacientes com DRGE, selecionou aqueles com disfagia e
submeteu-os endoscopia digestiva alta para afastar obstruo mecnica. A prevalncia de
disfagia em portadores de DRGE sem causa mecnica foi de 39%. No grupo de indivduos
com mnima disfuno peristltica, a prevalncia do sintoma foi de 29%, ao passo que
naqueles com disfuno peristltica acentuada a disfagia estava presente em 78%. Concluiu
que a disfuno peristltica deve ser considerada, alm da obstruo mecnica, uma potencial
causa de disfagia em pacientes com DRGE (JACOB et al., 1990).

34

2.1.6 Diagnstico
De acordo com o I CBDRGE, para o diagnstico da DRGE podem ser utilizadas as
seguintes etapas: anamnese, endoscopia digestiva alta, bipsia de esfago, esofagografia,
cintilografia, manometria e pHmetria prolongada e o teste teraputico (MORAES-FILHO et
al., 2002). Referente manometria e pHmetria prolongada, citam-se:
a) manometria esofgica: utilizada na investigao de peristalse anormal do esfago
em pacientes com indicao para tratamento cirrgico, para a localizao precisa
do esfincter esofgico inferior previamente pHmetria prolongada;
b) pHmetria prolongada: indicada para pacientes com sintomas tpicos de DRGE que
no apresentaram resposta satisfatria ao tratamento com inibidor de bomba
protnica e nos quais o exame endoscpico no revelou dano mucosa esofgica,
realizado em vigncia da medicao. Tambm indicada aos pacientes com
manifestaes atpicas extra-esofgicas sem presena de esofagite endoscopia.
Nesses casos, recomendada a realizao de exame pHmtrico com dois ou mais
canais sensores de pH para caracterizao simultnea do refluxo gastroesofgico e
do refluxo supra-esofgico (laringofarngeo). E, por ltimo, no pr-operatrio de
casos bem caracterizados, em que o exame endoscpico no revelou esofagite;
Segundo o Colgio Americano de Gastroenterologia, as seguintes colocaes so
pertinentes no manejo de pacientes com DRGE (DEVAULT et al., 1999):
a) Tratamento emprico para a DRGE: se as queixas do paciente forem tpicas, na
ausncia de sinais de alarme, um esquema teraputico emprico inicialmente
apropriado. Naqueles cujo tratamento emprico se mostrar falho ou em pacientes
com

sintomas

sugestivos

de

complicaes,

investigao

diagnstica

complementar recomendada. Pacientes selecionados cujos sintomas so de longa

durao ou aqueles que requerem tratamento continuado podem necessitar de
exame endoscpico para avaliar a possibilidade de esfago de Barrett;

35

b) Endoscopia digestiva alta: a tcnica de escolha na avaliao da mucosa esofgica

e na caracterizao da esofagite de refluxo. O diagnstico de esfago de Barrett
requer bipsias para demonstrar a presena de metaplasia intestinal;
c) Manometria esofgica: deve ser usada para facilitar o posicionamento da sonda de
pHmetria prolongada e no pr-operatrio de cirurgia anti-refluxo;
d) pHmetria prolongada: este mtodo auxilia na confirmao do refluxo
gastroesofgico patolgico em pacientes com sintomas persistentes sem evidncias
de leses mucosas endoscopia. til tambm em indivduos com dor torcica
no cardaca, com sintomas pulmonares ou da via area superior associados a
refluxo e no monitoramento da exposio esofgica de cido em pacientes com
sintomas refratrios.

2.2 Qualidade de vida relacionada sade

2.2.1 Histria
Desde 1948, quando a Organizao Mundial da Sade definiu sade como sendo no
apenas a ausncia de doena, mas tambm a presena de bem-estar fsico, mental e social
(CONSTITUTION OF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1952), estudos sobre
qualidade de vida tm sido realizados com freqncia crescente, ganhando importncia na
prtica mdica assistencial e na pesquisa mdica (TESTA et al., 1996). Houve um aumento
quase que exponencial no uso de tcnicas de avaliao de qualidade de vida nos ltimos vinte
anos (GUAYATT et al., 1993). A avaliao da qualidade de vida permite mensurar alteraes
nos componentes fsico, funcional, mental e social da sade, objetivando avaliar custos e
benefcios humanos e financeiros de novos programas e intervenes (TESTA et al., 1996).

36

Qualidade de vida relacionada sade reflete a percepo do paciente sobre determinada(s)

doena(s) e seu impacto na sade, alm de sensao de bem-estar (EISEN et al., 1999).
Transformar os vrios componentes e domnios da sade em um valor
quantitativo indicativo da qualidade de vida uma tarefa complexa. Muitos pesquisadores
mensuram cada domnio da qualidade de vida separadamente, questionando o paciente sobre
questes especficas pertinentes aos componentes mais importantes de cada domnio (TESTA
et al., 1996). A variao entre os questionrios de qualidade de vida disponveis est
relacionada ao grau em que so enfatizadas as dimenses objetivas e subjetivas, abrangncia
de cada domnio analisado e ao formato das questes (TESTA et al., 1996).

2.2.2 Propriedades psicomtricas

Os componentes da qualidade de vida geralmente no podem ser mensurados
diretamente, sendo, portanto, avaliados de acordo com os princpios clssicos da teoria de
mensurao por item (LORD, 1980). Esta teoria prope que existe um valor verdadeiro da
qualidade de vida, denominado Q, o qual no pode ser mensurado diretamente. O valor Q
pode ser estimado indiretamente atravs de uma srie de questes chamadas de itens, cada
qual buscando mensurar a verdadeira construo da qualidade de vida. As questes so
aplicadas aos pacientes e as respostas so convertidas em escores numricos que, quando
combinados, podem gerar escores referentes a cada domnio da sade ou um escore global
(WARE et al., 1992). Se os itens forem escolhidos adequadamente, a resultante escala de
mensurao, Z, dever diferir do correspondente valor verdadeiro, Q, apenas pelo acaso e
dever possuir vrias propriedades importantes (Figura 3).
As propriedades psicomtricas existem para avaliar o real funcionamento dos
questionrios de qualidade de vida (EISEN et al., 1999). Como a sade possui vrios
domnios, os instrumentos de qualidade de vida geralmente contm muitos itens, que,
indiretamente, mensuram cada domnio e, subseqentemente, a qualidade de vida relacionada
sade. No entanto, nem todos os questionrios mensuram adequadamente todos os

37

componentes da sade. A avaliao psicomtrica testa estes instrumentos para as principais

propriedades:

Figura 3 Esquema conceitual referente aos domnios e s variveis envolvidas na avaliao de

qualidade de vida. O eixo X representa a percepo subjetiva da sade (segundo a crtica do
paciente); o eixo Y corresponde ao estado de sade objetivo (avaliao mdica) e as
coordenadas Q(X,Y), atual e verdadeira qualidade de vida; Z a estimativa da qualidade
de vida atual, podendo estar associada a um componente especfico (ex.: influncia positiva)
ou a um domnio (ex.: domnio psicolgico) (TESTA et al., 1996).

38

2.2.2.1 Validade
Reflete a habilidade do instrumento em mensurar e atingir aquilo que realmente se
pretende avaliar. H vrias formas de validade:
a) Validade de impresso: a forma menos consistente de validade; simplesmente
identifica se o pesquisador que o utiliza julga o questionrio adequado;
b) Validade de contedo: avalia se os domnios so representados adequadamente
pelos itens do questionrio, ou seja, se as questes representam todas as
propriedades da sade importantes para o paciente;
c) Validade de critrio: envolve a comparao entre o questionrio e um critrio
considerado padro-ouro de aferio da doena em questo;
d) Validade de construo: a forma pela qual os domnios da sade so
representados no questionrio. a parte mais complexa da validao de um
questionrio.
Considerar um instrumento de qualidade de vida vlido bastante relativo.
Questionrios mais complexos e estruturados, como o amplamente utilizado Short-Form 36,
tm sido submetidos a vrios critrios de validao. Porm, instrumentos mais recentes e
especficos para a rea de gastroenterologia tm certamente recebido menor avaliao
psicomtrica. Portanto, mais apropriado dizer que h fortes evidncias para a validade de
um questionrio especfico do que assumir que ele vlido (EISEN et al., 1999).

2.2.2.2 Reprodutibilidade
O processo de mensurao deve produzir valores que so consistentes ou que
permaneam semelhantes sob condies estveis, como numa srie de avaliaes repetidas,
gerando um escore com variabilidade associada apenas ao acaso. Para exemplificar, uma
anlise laboratorial repetida na mesma amostra sangnea deveria produzir resultados
consistentes. (TESTA et al., 1996). Portanto, a reprodutibilidade mede o poder do instrumento

39

em gerar escores semelhantes quando testado mais de uma vez em condies constantes
referentes ao paciente (EISEN et al., 1999).

2.2.2.3 Responsividade
a medida da associao entre a alterao no escore observado, Z, e a mudana
ocorrida no valor verdadeiro do conceito, Q. Como a qualidade de vida no mensurada
diretamente, uma alterao em Q tambm no pode ser verificada diretamente. Portanto,
responsividade freqentemente avaliada modificando uma varivel de critrio, C (por
exemplo, zero significando nenhum tratamento e 1, tratamento), quando h evidncias que
suportam uma relao causal entre C e alteraes em Q. A correspondente mudana na escala
Z mensurada em unidades de responsividade (indicando o desvio-padro da alterao sob
condies estveis, ou seja, quando nenhum tratamento oferecido ao paciente). Esta
propriedade lembra o teste da potncia relativa de um analgsico, cujo aumento da dose
deveria resultar em reduo da dor. Assim, uma escala de dor vlida deveria refletir ou
detectar essa alterao. Similarmente, uma escala de qualidade de vida deveria ser construda
para ser responsiva, ou seja, para um determinado tratamento objetivo e efetivo produzir
alterao correspondente na escala (TESTA et al., 1996). Significa, portanto, a capacidade do
questionrio para detectar mudana do escore quando ocorre alterao na condio clnica do
paciente (EISEN et al., 1999).

2.2.2.4 Abrangncia
A mensurao da qualidade de vida deveria corresponder ou cobrir cada componente
objetivo e subjetivo (sintoma, condio ou papel social) julgado importante para os membros
da populao-alvo e suscetvel a mudanas, positivas ou negativas, secundrias a intervenes
teraputicas. Para exemplificar, o sucesso de um novo esquema teraputico para o sarcoma de
Kaposi em pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida pode ser mensurado em
termos da reduo do nmero e tamanho das leses cutneas. No entanto, o benefcio mais

40

relevante passa ser a maior habilidade do paciente realizar suas atividades dirias, trabalhar,
socializar-se e sentir maior bem-estar em virtude da melhora da sua auto-imagem (TESTA et
al., 1996). Portanto, a abrangncia reflete a magnitude das propriedades da qualidade de vida
que o instrumento consegue mensurar.

2.2.2.5 Sensibilidade
Embora uma medida possa ser responsiva a alteraes em Q, graduaes na medida de
Z podem no refletir adequadamente as verdadeiras alteraes. Sensibilidade refere-se
habilidade do instrumento em mensurar alteraes verdadeiras ou diferenas em Q.
Problemas tais como uma escala inadequada ou um mau delineamento das respostas podem
mascarar alteraes teraputicas significativas para a qualidade de vida. Adicionalmente,
mudanas significativas para um nico paciente so tipicamente muito menores do que
diferenas entre pacientes; portanto, estudos de interveno requerem maior sensibilidade de
mensurao (TESTA et al., 1996).

2.2.3 Tipos de questionrios

2.2.3.1 Instrumentos genricos de avaliao de qualidade de vida

So usados junto populao geral com o intuito de estudar de forma ampla todos os
domnios, sendo aplicveis aos mais variados estados de sade, condies ou doenas
(WARE et al., 1992). No so especficos a uma doena em particular ou a uma populao de
pacientes em risco; portanto, so teis na conduo de pesquisas gerais em sade e na
comparao entre diferentes doenas (STEWART et al., 1989).

41

2.2.3.2 Instrumentos doena-especficos

Estudam os domnios mais relevantes da doena em questo e as caractersticas dos
pacientes nos quais a condio mais prevalente. Possuem vantagens sobre os instrumentos
genricos, visto que se caracterizam por maior simplicidade no uso, brevidade e maior adeso
por parte do paciente, menor quantidade de recursos para sua administrao e maior
sensibilidade aos efeitos teraputicos (VELANOVICH et al., 1996).

2.2.4 Instrumentos de avaliao de qualidade de vida na gastroenterologia

2.2.4.1 Introduo
Doenas gastrointestinais podem afetar todos os aspectos da vida dos pacientes. A
avaliao clnica desses indivduos tem sido tradicionalmente restrita a parmetros
fisiolgicos e morfolgicos, complementados pela impresso do profissional envolvido com o
paciente. Essa impresso pode ser influenciada pelos treinamentos e experincias prvios e
pode no refletir os conceitos ou expectativas do paciente. H algum tempo, os mdicos
interessavam-se, primeiramente, em verificar os efeitos dos tratamentos em resultados de
peso, como taxa de morbidade e mortalidade. Contudo, melhoramentos em esquemas
teraputicos clnicos e cirrgicos para as doenas gastrointestinais tm reduzido os riscos de
morbidade e mortalidade. Portanto, mdicos assistentes e pesquisadores tm procurado outros
indicadores de eficcia dos tratamentos para doenas crnicas. Dessa forma, cada vez mais
preciso demonstrar a efetividade das condutas teraputicas na qualidade e quantidade de vida
dos pacientes (EISEN et al., 1999).

2.2.4.1.1 Questionrios genricos

Os questionrios genricos de perfil de sade mais utilizados para avaliar qualidade de
vida na gastroenterologia so o Sickness Impact Profile (SIP) (apud YACAVONE et al.,
2001) e o Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36) (WARE et al., 1992). Estes

42

instrumentos so constitudos por vrios itens agrupados nos diversos domnios da sade e,
portanto, genricos. No entanto, so instrumentos de maior complexidade, que demandam
mais tempo para serem respondidos e possuem menor poder estatstico para detectar pequenas
diferenas em variveis especficas a determinadas doenas, como, por exemplo, a DRGE
(EISEN et al., 1999).

2.2.4.1.2 Qualidade de vida na DRGE e questionrios especficos

Para a DRGE, dispe-se do questionrio Quality of Life in Reflux and Dyspepsia
(YACAVONE et al., 2001), que se encontra em processo de validao e do
Gastroesophageal Reflux Disease Health Related Quality of Life Scale (GERD-HRQL)
(VELANOVICH et al., 1996).
Na dcada de 90, Velanovich desenvolveu uma escala de qualidade de vida especfica
para a DRGE, em forma de questionrio. Partiu do pressuposto de que o tratamento da
DRGE no complicada, tendo como objetivo principal o controle de sintomas, necessitava de
um instrumento que pudesse avaliar de forma mais objetiva o efeito teraputico na
sintomatologia dos pacientes. Para tanto, elaborou um questionrio com dez itens (Quadro 3),
que continha questes sobre pirose, disfagia, odinofagia, influncia do uso dirio de
medicaes e satisfao geral sobre a sade atual, possibilitando mensurar a escala de
sintomas atravs de um escore com variao de 0 a 45, ou seja, quanto menor o escore,
melhor a qualidade de vida. O autor teve o cuidado de montar uma escala de uso fcil, prtica,
de simples compreenso pelo paciente e sensvel aos efeitos teraputicos.
O questionrio de Velanovich foi inicialmente respondido por 72 pacientes portadores
de DRGE em tratamento clnico e submetidos, quando indicado, a endoscopia digestiva alta,
manometria esofgica, pHmetria prolongada e esofagografia contrastada. Aqueles que se
mostraram insatisfeitos com o tratamento e que tinham hipotonia do EEI e refluxo
gastroesofgico cido patolgico pHmetria prolongada foram indicados para a cirurgia antirefluxo; os demais pacientes permaneceram sob tratamento clnico. Passado um ms do
procedimento cirrgico ou trs meses de tratamento clnico, os pacientes responderam

43

novamente ao questionrio. Os indivduos que estavam satisfeitos com sua situao de sade
antes da opo teraputica obtiveram um escore de 5 e os insatisfeitos, um escore mdio de 26
(p<0,000001). A melhora observada no escore de qualidade de vida foi de 27 pontos para os
pacientes submetidos cirurgia e de 11 pontos para os que continuaram o tratamento clnico
(P=0,002). O autor no observou correlao entre o escore de qualidade de vida e o escore
composto da pHmetria. Velanovich concluiu que esta escala de qualidade de vida para a
DRGE tem vantagens sobre outros instrumentos tradicionais pela simplicidade de uso pelos
pacientes, fcil entendimento pelos profissionais da sade e boa sensibilidade aos efeitos dos
tratamentos (VELANOVICH et al., 1996).
Quadro 3 Escala de qualidade de vida na DRGE segundo Velanovich

Questions about symptoms (circle ---------------------scale----------------------------------------one for each question)

1.How bad is the heartburn?----------------

2.Heartburn when lying down?-------------

3.Heartburn when standing up?------------

4.Heartburn after meals?--------------------

5.Does heartburn change your diet?-------

6.Does heartburn wake you from sleep?--

7.Do you have difficulty swallowing?-----

8.Do you have pain with swallowing?-----

9.If you take medications, does this

affect your daily life?---------------------10.How stisfied are you with your
present condition?-------------------very

satisfeid

neutral

dissatisfeid

satisfied

very

incapacitated

dissatisfeid

0, no symptoms; 1, symptoms noticeable, but no bothersome; 2, symptoms noticeable and

bothersome, but not every day; 3, symptoms bothersome every day; 4, symptoms affect daily
activities; and 5, symptoms are incapacitating unable to do daily activities.

Fonte: VELANOVICH et al., 1996

44

2.2.4.1 Impacto da DRGE na qualidade de vida relacionada sade

Estudo envolvendo 533 adultos americanos com sintomas tpicos da DRGE mensurou
a qualidade de vida relacionada sade desses pacientes utilizando o instrumento SF-36. Os
indivduos responderam ao questionrio num momento inicial (mensurao basal) e,
novamente, seis semanas aps (mensurao final); nesse intervalo, foram tratados com
ranitidina 150mg duas vezes/dia e anticidos, caso necessrio. Aqueles pacientes que, durante
a ltima semana do tratamento, permaneceram sem nenhum episdio de pirose de intensidade
moderada a acentuada foram considerados responsivos ao tratamento. Os resultados da
mensurao basal de pacientes com DRGE foram comparados com dados histricos referentes
a outras doenas crnicas da populao americana.
Os pacientes com DRGE apresentaram escores significativamente piores em todos os
componentes do questionrio SF-36 quando comparados populao geral. Alm disso,
relataram bem-estar emocional em grau menor do que os portadores de diabete melito e
hipertenso arterial sistmica. Os doentes que responderam ao tratamento apresentaram,
significativamente, menos dor e melhor desempenho nos componentes aspectos sociais,
aspectos fsicos, vitalidade e bem-estar emocional do que os pacientes que no responderam
ao tratamento.
O autor concluiu que a DRGE provoca impacto negativo na qualidade de vida
relacionada sade quando comparada da populao geral, principalmente nos
componentes dor, sade mental e aspectos sociais; o sucesso teraputico na DRGE resulta em
melhora da qualidade de vida relacionada sade (REVICKI et al., 1998).

2.3 Manometria esofgica

2.3.1 Histria

45

Os primeiros estudos manomtricos foram realizados no sculo XIX, utilizando bales

cheios de ar ligados a transdutores externos de presso. Posteriormente, passou-se a utilizar
bales cheios de gua. Porm, esses mtodos no se mostraram adequados para o estudo
fisiolgico do esfago; conseqentemente, foram abandonados. A partir de 1950, o uso de
cateteres perfundidos por gua revolucionou os conceitos de fisiologia esofgica e a
fisiopatologia da motilidade do esfago. Para exemplificar, em 1956 foi identificado, pela
primeira vez, o esfincter esofgico inferior atravs de exame manomtrico (CASTELL, 1994).
Estudos mais recentes possibilitaram que cateteres passassem e ser perfundidos
constantemente por uma pequena quantidade de lquido. Atualmente, o sistema de perfuso
utilizado composto de uma bomba de infuso pneumoidrulica conectada a tubos de
polivinil medindo 0,8 mm de dimetro interno (CASTELL, 1994).
A avaliao adequada do esfncter esofgico inferior e das presses peristlticas do
esfago pode tambm ser obtida com pequenos transdutores de estado slido intraluminares.
Estudos comparativos entre esta tcnica e o sistema de perfuso com gua revelaram
excelente correlao, permitindo, adicionalmente, o estudo preciso de eventos motores com
alta velocidade, como os observados no esfincter esofgico superior e faringe (CASTELL,
1994).

2.3.2 Avaliao do esfincter esofgico inferior (EEI)

A maioria dos estudos tem avaliado a presso do EEI tracionando-se o sensor do
cateter do estmago para o esfago, passando pela zona de alta presso esfincteriana. Esta
tcnica consiste em tracionar proximalmente o cateter em 0,5 em 0,5 cm, permanecendo o
sensor estacionado em cada nvel do esfncter por alguns segundos. Uma alternativa menos
utilizada compreende a interrupo da respirao pelo paciente e o tracionamento do sensor
de dentro do estmago para a luz esofgica de forma rpida, passando pela zona esfincteriana.
Com qualquer dessas tcnicas, a presso do EEI medida como o gradiente entre a presso
intra-gstrica e a presso mdia imediatamente antes do ponto de inverso da presso (PIP)

46

esfincteriana. No entanto, o relaxamento esfincteriano deglutio somente pode ser aferido

com a tcnica estacionria (CASTELL, 1995).

2.3.3 Avaliao do corpo esofgico

Aferio das ondas peristlticas intra-esofgicas: os melhoramentos realizados nos
equipamentos de perfuso e o uso de transdutores intraluminares geraram novos conceitos
sobre o peristaltismo normal e anormal do esfago. Atualmente, sabe-se que a amplitude
mdia normal no esfago distal de, aproximadamente, 100mmHg (HOLLIS et al., 1972).
Outros aspectos da seqncia peristltica normal, tais como a freqncia/ausncia de resposta
peristltica deglutio e a durao/velocidade das ondas peristlticas, so parmetros bem
conhecidos em voluntrios normais em diversos laboratrios (RICHTER et al., 1987). Alm
do uso adequado de equipamentos precisos, a estimulao aferente da faringe com gua
melhora a reprodutibilidade e a avaliao quantitativa das seqncias peristlticas no corpo
esofgico quando comparada com degluties sem gua (CASTELL, 1994).

2.3.4 Exame manomtrico normal

A maior srie de indivduos saudveis submetidos manometria esofgica
envolveu 95 voluntrios, examinados com equipamento de perfuso com gua de baixa
complacncia, com mdia de idade de 43 anos (22 79), sendo 60% do sexo feminino
(RICHTER et al., 1987). Na literatura mdica internacional, so os dados manomtricos de
normalidade mais citados. Os dados de maior importncia esto listados na Tabela 1:

47

Tabela 1 Dados manomtricos em voluntrios americanos normais (n=95)

Local do esfago (em cm acima do EEI)

Deglutio com gua (5ml)

Amplitude (mm Hg, mdia1DP)

13
8
3
3/8 (AED)
13
8
3
3/8 (AED)
Proximal
Distal

70 32
90 41
109 45
99 40
Durao (s, mdia1DP)
3,5 0,7
3,9 0,9
4,0 1,1
3,9 0,9
Velocidade (cm/s, mdia1DP)
3,0 0,6
3,5 0,9

Esfncter Esofgico Inferior (mm Hg, mdia1dp)

Retirada rpida

29,0 12,1

Retirada lenta (mdio-expirao)

24,4 10,1

Fonte: RICHTER et al., 1987

DP = desvio-padro AED = amplitude esofgica distal

No Brasil, valores normais foram estabelecidos em 32 voluntrios saudveis (16

mulheres e 16 homens, mdia de idade de 44,3 anos) utilizando-se cateter de perfuso
pneumoidrulico e de estado slido (LEMME et al., 2001). Os valores esto listados na
Tabela 2.

48

Tabela 2 Dados manomtricos em voluntrios brasileiros normais (n=32)

Valor normal (mdia DP)

EEI

17 7 mm Hg

Presso basal
Relaxamento completo

> 75% presso basal ou resduo < 8 mm Hg em

pelo menos 80% das degluties

Corpo esofgico
a 18 cm do EEI

42 21 mm Hg

a 13 cm do EEI

53 19 mm Hg

a 8 cm do EEI

73 26 mm Hg

a 3 cm do EEI

95 34 mm Hg

Amplitude distal mxima

< 140 mm Hg

Fonte: LEMME et al., 2001.

2.3.5 Motilidade esofgica ineficaz (MEI)

A motilidade esofgica ineficaz, descrita recentemente (LEITE et al., 1997),
uma doena motora do esfago com caractersticas manomtricas especficas. At ento, os
achados de ondas de baixa amplitude ou no transmitidas ao corpo esofgico distal
(Figura 4) eram considerados critrios diagnsticos de distrbios motores inespecficos
(RICHTER et al., 1987). Porm, a associao entre contraes de baixa amplitude e propulso
ineficaz do brio deglutido (KAHRILAS et al., 1988) forneceu evidncias fisiolgicas para a
proposio conceitual deste distrbio motor no reconhecido anteriormente. Adicionalmente,
Leite e Castell observaram que pacientes com MEI apresentavam refluxo gastroesofgico
supino anormal, caracterizado pelo clareamento esofgico de cido intraluminal prolongado,
semelhante ao dos portadores do grave distrbio motor esofgico secundrio esclerose
sistmica progressiva. A MEI diagnosticada pela manometria esofgica quando 30% ou
mais das degluties apresentam ondas de baixa amplitude (<30mmHg), ou quando ondas no
so transmitidas ao esfago distal, independentemente da funo do esfincter inferior (Quadro
2).

49

A prevalncia de MEI descrita em poucos estudos com portadores da DRGE. Estudo

envolvendo setecentos pacientes objetivou avaliar a consistncia da definio manomtrica da
MEI e quantificar o seu efeito na exposio cida do esfago. Este trabalho demonstrou que a
durao do episdio de refluxo mais longo foi significativamente maior quando o paciente
apresentava 30% ou mais das degluties com ondas ineficazes. MEI esteve presente em 24%
dos pacientes. Observou-se novamente um significativo efeito da MEI, especialmente na
exposio cida do esfago em posio supina e na durao dos episdios de refluxo (FEIN et
al., 2001).
Em cem pacientes com sintomas e achados laringoscpicos compatveis com refluxo
laringofarngeo, a manometria esofgica revelou a presena de MEI em 48% dos indivduos
(KNIGHT et al., 2000). Outro estudo manomtrico realizado em pacientes com queixas
respiratrias e DRGE confirmada pela pHmetria prolongada revelou a freqncia de MEI em
53, 41 e 31% dos portadores de asma, tosse crnica e laringite, respectivamente (FOUAD et
al., 1999). Neste estudo, um grupo-controle com DRGE e sintomas tpicos apresentou uma
prevalncia de MEI de 19,6%.

Figura 4 Caractersticas manomtricas da MEI. (A) Traado da motilidade esofgica de um paciente

com ondas peristlticas de baixa amplitude (<30 mmHg) caracterstica da MEI. (B) Outro
tipo de anormalidade motora encontrada na MEI: ondas no transmitidas (NT) ao esfago
distal (modificado de LEITE et al., 1997).

50

2.3.6 Distrbios motores do esfago associados com DRGE

2.3.6.1 Distrbios motores inespecficos (DMI)

Os distrbios motores inespecficos (Quadro 1) compreendem uma categoria ampla de
anormalidades motoras do esfago verificadas durante o exame manomtrico e cuja
associao com os mecanismos da DRGE incerta (LEITE et al., 1997). Os critrios
manomtricos atualmente aceitos para caracterizar a presena dos DMI so derivados do
maior estudo de manometria esofgica realizado em indivduos normais (RICHTER et al.,
1987).

2.3.6.2 Esfago em quebra-nozes

Brand descreveu alteraes manomtricas em pacientes com dor torcica tipo
anginosa e coronariografia normal, caracterizadas por ondas peristlticas de grande amplitude
no esfago distal (BRAND et al., 1977). Posteriormente, outro estudioso confirmou essa
anormalidade denominando-a de esfago em quebra-nozes (BENJAMIN et al., 1979). Este
distrbio motor do esfago tem sido observado em pacientes com dor torcica no-cardaca,
disfagia (KATZ et al., 1987) e na DRGE (ACHEM et al., 1993).
Manometricamente, o EQN caracteriza-se pelo achado de ondas em esfago distal de
amplitude superior ao valor encontrado em indivduos de um grupo controle assintomtico,
considerando mdia + 2 desvios-padro (SILVA e LEMME, 2000). O valor mais citado na
literatura mdica o de 180 mm Hg, referente amplitude mdia distal (RICHTER et al.,
1987).
Estudo brasileiro envolvendo 97 pacientes com EQN observou predomnio no sexo
feminino (63,9%) e mdia de idade de 54,3 anos, demonstrando, alm disso, que as queixas
clnicas que com maior freqncia determinaram a realizao do exame manomtrico foram a
dor torcica seguida da disfagia e da pirose. Nesses pacientes, a endoscopia digestiva alta foi
compatvel com esofagite erosiva em 8% e a pHmetria esofagiana prolongada diagnosticou

51

refluxo gastroesofagiano anormal em 41,2%. O autor salienta a importncia de definir a

associao entre EQN com a DRGE para orientar a conduta teraputica (SILVA e LEMME,
2000).
2.3.6.3 Espasmo esofgico difuso
Pela primeira vez descrito em 1889, suas caractersticas clnicas e radiolgicas foram
relatadas posteriormente por Moersch, em 1934. Caracteriza-se, clinicamente, por dor
retroesternal e/ou disfagia. EED tem sido definido manometricamente na presena de mais de
10% das degluties com gua e menos de 100% delas com contraes simultneas,
intercaladas com ondas peristlticas normais (RICHTER, 1994). Em reviso de 1480
pacientes estudados manometricamente, encontrou-se prevalncia de EED de apenas 4%,
concluindo-se que um distrbio motor raro do esfago (DALTON et al., 1991).

2.3.6.4 Distrbios secundrios

Vrias anormalidades motoras do esfago podem ser secundrias a doenas
sistmicas, como as listadas no Quadro 4.
Quadro 4 Condies associadas disfuno motora
esofgica secundria
Doenas do colgeno e vasculares
Distrbios endcrinos e metablicos
Doenas neuromusculares
Pseudo-obstruo intestinal crnica idioptica
Doena de Chagas
Senilidade
Fonte: SCOBERY et al., 1994

52

Na esclerose sistmica progressiva, o esfago envolvido por um processo fibrtico

e degenerativo, evidenciando-se alteraes manomtricas ou radiolgicas do esfago em at
85% dos pacientes (CLEMENTS et al., 1979).

2.4

pHmetria prolongada

2.4.1 Histria
Quando Winkelstein observou que a esofagite poderia ser causada pelo refluxo
cido-pptico (WINKELSTEIN, 1935), surgiu a hiptese de que o cido do estmago poderia
ser utilizado como um marcador esofgico de refluxo. Posteriormente, verificou-se que a
perfuso de cido dentro do esfago induzia a pirose e que o incio deste sintoma coincidia
com a queda do pH intra-esofgico abaixo de 4,0 (TUTTLE et al., 1961). Os primeiros
estudos utilizando o monitoramento contnuo do pH intra-esofgico foram realizados por
Miller et al. (MILLER et al., 1964), os quais perceberam que os pacientes com a doena do
refluxo gastroesofgico suficientemente acentuada para justificar o tratamento cirrgico
apresentavam episdios de refluxo mais prolongados (>15 minutos), contrastando com
indivduos assintomticos, em que raramente se flagravam episdios que durassem alm de
cinco minutos (JOHNSON, 1997).
Johnson e DeMeester, avaliando pacientes com DRGE, proporcionaram enorme
contribuio ao aprimoramento e praticidade do estudo pHmtrico (JOHNSON et al., 1974).
Realizaram o exame durante um ciclo circadiano completo de 24 horas, permitindo melhor
avaliao da atividade fisiolgica do paciente, separando os perodos em posies ortosttica
e supina e ps-prandiais. Examinando pacientes sintomticos e comparando-os com
voluntrios normais, cunharam o conceito de refluxo fisiolgico e criaram seis critrios
pHmtricos (Tabela 3) pelos quais se pode caracterizar a presena de refluxo gastroesofgico
patolgico.

53

Tabela 3 Critrios pHmtricos de Johnson e DeMeester e de outros autores

Autor
Critrio (mdia DP)

Johnson

Zaninotto

Pujol

Mattioli

Mattox

N=15

N=50

N=15

N=20

N=48

197448

1988108

198882

198969

199070

Ortosttico (%)

2,32,0

2,42,4

2,21,4

2,82,4

2,22,3

Supino (%)

0,29,46

0,551,0

0,20,20

0,66,80

0,50,77

Total (%)

1,51,4

1,61,5

1,3,70

1,91,6

1,61,5

No de eventos

20,614

23,823

20,014

20,115

No de eventos>=5

0,61,2

0,951,3

0,30,6

0,61,3

Evento mais longo (min)

3,92,7

6,88,2

3,52,7

5,25,0

4,55,6

Fonte: JOHNSON, 1997.

* Significa valor mdio de eventos de refluxo/hora. Quando multiplicados por 24 horas, o nmero de
eventos e o de episdios maior que 5min foi 24 e 0,7, respectivamente.

Estudos subseqentes desenvolvidos por Johnson e DeMeester evidenciaram que

a exposio esofgica ao cido ocorria de forma heterognea entre os portadores de DRGE.
Os autores identificaram trs modalidades: indivduos com refluxo patolgico somente
durante o perodo em ortostatismo (refluidor em p), pacientes com refluxo patolgico
somente no perodo em posio supina (refluidor supino) e aqueles cuja exposio ao cido
ocorria em ambas as posies (refluidor combinado). Os pacientes com refluxo ortosttico
apresentavam episdios freqentes e de curta durao e os indivduos com o padro supino
caracterizavam-se por eventos infreqentes de refluxo, mas de durao prolongada. Neste
ltimo grupo, a incidncia e a gravidade da esofagite de refluxo ao exame endoscpico foram
superiores s encontradas em pacientes com refluxo de padro ortosttico (DEMEESTER et
al., 1976).

54

A partir da dcada de 80, a pHmetria deixou de ser realizada em ambiente

hospitalar e passou a ser ambulatorial, em razo do aprimoramento do sistema de sade
domiciliar e do aprimoramento e compactao dos equipamentos utilizados para tal exame
(JOHNSON, 1997).

2.4.2 A pHmetria prolongada na atualidade

O I Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gastroesofgico (MORAESFILHO et al., 2002) considera a pHmetria ambulatorial de 24 horas como o melhor
procedimento para caracterizar o refluxo gastroesofgico cido, uma vez que permite
quantificar a intensidade da exposio da mucosa esofgica ao cido e estabelecer a
correlao entre os sintomas relatados pelos pacientes e os episdios de refluxo (ndice de
sintomas). Para a anlise dos resultados do exame, o CBDRGE props a utilizao dos
critrios de DeMeester, visto que ainda no existe um padro brasileiro de refluxo
(DEMEESTER et al., 1980).
O CBDRGE (MORAES-FILHO et al., 2002) indica a realizao do exame de
pHmetria de 24 horas nas seguintes situaes: 1) a pacientes com sintomas tpicos de DRGE
que no apresentaram resposta satisfatria ao tratamento com inibidor de bomba protnica e
nos quais o exame endoscpico no revelou dano mucosa esofgica. Nesses casos, o exame
deve ser realizado na vigncia da medicao; 2) a pacientes com manifestaes atpicas extraesofgicas sem presena de esofagite. Nesses casos, recomendada a realizao de exame
pHmtrico com dois ou mais canais sensores de pH para caracterizao simultnea do refluxo
gastroesofgico e do refluxo supra-esofgico (laringofarngeo); e 3) a pr-operatrio nos casos
bem caracterizados, em que o exame endoscpico no revelou esofagite de refluxo.

55

3 JUSTIFICATIVAS

3.1 A prevalncia de doena do refluxo gastroesofgico alta na populao em geral.

3.2 A qualidade de vida nos pacientes com doena do refluxo gastroesofgico alterada.
3.3 A prevalncia de motilidade esofgica ineficaz na doena do refluxo gastroesofgico
parece ser elevada.
3.4 A influncia da motilidade esofgica ineficaz na qualidade de vida na doena do refluxo
gastroesofgico desconhecida.
3.5 No existem instrumentos de avaliao de qualidade de vida especficos para a doena do
refluxo gastroesofgico no Brasil.

56

4 HIPTESE

Motilidade esofgica ineficaz causa impacto negativo na qualidade de vida de

pacientes com doena do refluxo gastroesofgico

57

5 OBJETIVOS

5.1 Principal
Mensurar o impacto da motilidade esofgica ineficaz nos sintomas da doena do
refluxo gastroesofgico, confirmada por pHmetria prolongada, medidos por uma
escala de qualidade de vida especfica para a doena do refluxo gastroesofgico.

5.2 Secundrios
a) Validar para a lngua portuguesa a escala de qualidade de vida para a doena do
refluxo gastroesofgico de Velanovich.
b) Determinar a prevalncia da motilidade esofgica ineficaz em pacientes com
doena do refluxo gastroesofgico confirmada pela pHmetria prolongada.

58

6 PACIENTES E MTODOS

6.1 Delineamento
O delineamento utilizado para esta pesquisa foi um estudo de casos transversal,
onde os fatores em estudo foram a motilidade esofgica ineficaz e a qualidade de vida
relacionada DRGE e o desfecho, a DRGE.

6.2 Pacientes
Todos os 219 pacientes indicados para realizar manometria e/ou pHmetria
prolongada no Laboratrio de Fisiologia Digestiva do Instituto de Endoscopia de Passo Fundo
(Endopasso) entre agosto de 1999 e agosto de 2001 foram estudados. Os dados referentes
indicao do exame pelo mdico solicitante, sintomatologia, achados endoscpicos e
tratamento foram registrados em uma ficha padronizada (Anexo 1) preenchida pelo mdico
examinador. Os pacientes encaminhados responderam a EQV-DRGE (Anexo 2) na presena
do mdico examinador, antes dos exames. Para este estudo, definiram-se como portadores da
DRGE os indivduos que apresentavam queixas clnicas tpicas (pirose e/ou regurgitao) ou
atpicas da doena (tosse crnica, asma, queixas otorrinolaringolgicas e dor torcica nocardaca) e pHmetria prolongada com refluxo gastroesofgico cido patolgico (Quadro 5).

59

Quadro 5 Critrios pHmtricos compatveis com refluxo gastroesofgico cido patolgico

Qualquer um dos achados a seguir:
Mais de 4,1 % do tempo total com pH intraluminal abaixo de quatro;
Mais de 6,2 % do tempo em posio ortosttica com pH intraluminal abaixo de
quatro;
Mais de 1,1 % do tempo em posio supina com pH intraluminal abaixo de quatro;
ndice de sintomas > ou = a 50%.
Fonte: JOHNSON et al., 1974; WARD et al., 1986.

Excluram-se 95 pacientes que realizaram apenas a manometria esofgica e

aqueles cuja suspeita clnica de DRGE no foi confirmada pela pHmetria prolongada.
Portanto, o n do estudo foi composto por 124 pacientes.
Utilizaram-se, para definir motilidade esofgica ineficaz, os critrios da literatura
(LEITE et al., 1997) observados no esfago distal (Quadro 2).
O projeto de trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Grupo de
Pesquisa e Ps-Graduao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre / Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

6.3 EQV-DRGE de Velanovich validao

Utilizou-se o questionrio de Velanovich (VELANOVICH et al., 1996). Foi
desenvolvido um protocolo para traduo e validao da escala de qualidade de vida de
acordo com alguns trabalhos da literatura que abordam a metodologia de traduo de
questionrios para outros idiomas (CICONELLI et al., 1999).
a) Traduo para a lngua portuguesa: os itens da verso em ingls do
questionrio foram, inicialmente, traduzidos para a lngua portuguesa por dois
professores de ingls independentes, brasileiros, cientes do objetivo desta
pesquisa. Foi enfatizada, sobretudo, a traduo conceitual e no a estritamente
literria. As duas tradues foram comparadas pelo autor e pelo orientador do

60

estudo e, em caso de divergncias, foram feitas modificaes at se obter um

consenso quanto traduo inicial;
b) Avaliao da traduo inicial: a traduo inicial foi vertida para o ingls por
dois professores de ingls, americanos, que no haviam participado da etapa
anterior. Posteriormente, foi feita a comparao dessas duas verses com o
instrumento original em ingls e as discrepncias existentes foram
documentadas e analisadas pelo autor e pelo orientador, chegando-se a um
consenso;
c) Adaptao do questionrio original: a escala de qualidade de vida para a
DRGE originalmente continha seis questes referentes ao sintoma pirose, uma
para disfagia, uma para odinofagia, uma questo sobre o impacto do uso dirio
de frmacos e uma avaliao subjetiva sobre a situao atual de sade.
Decidiu-se incluir uma questo referente ao sintoma regurgitao em razo
de ser este um sintoma tpico e freqente na DRGE: pergunta n: Volta
lquido ou alimento do estmago em direo boca?. A resposta seguiu o
mesmo parmetro das outras questes, permitindo que o paciente a pontuasse
com os valores 0 e 5 (VELANOVICH et al .,1996). Assim, a amplitude do
escore final da EQV-DRGE passou de 45 para 50.
d) Avaliao das propriedades de medida da verso da escala de qualidade de
vida para a lngua portuguesa reprodutibilidade: um grupo de 10 pacientes
portadores de DRGE confirmada pela pHm respondeu ao questionrio em
duas ocasies diferentes, com intervalo entre 10 e 15 dias. Os pacientes
assinaram um termo de consentimento e propuseram-se a no usar tratamento
especfico ou diferente do que vinham usando previamente aos exames;
e) Avaliao das propriedades de medida da verso da escala de qualidade de
vida para a lngua portuguesa validade: a validade da escala de qualidade de
vida para a DRGE foi avaliada atravs da verificao da relao de seu escore
com o resultado da pHmetria prolongada, representada pelo escore composto
de DeMeester e Johnson.

61

6.4 Manometria esofgica

O estudo manomtrico padronizado foi realizado em todos os pacientes, como
previamente descrito (CASTELL et al., 1994), interpretado pelo autor do trabalho (FF) e
revisado pelo orientador do estudo (SGSB). Fez-se a manometria utilizando uma unidade de
registro digital (Sandhill Scientific, Inc., Colorado, Estados Unidos) e um cateter contendo
quatro transdutores do tipo estado slido (Konigsberg Intruments, Pasadena, CA). O sensor
distal situa-se aos 5 cm proximais extremidade do catter, e os outros trs sensores a 8, 10 e
15 cm da extremidade. Os estudos manomtricos foram gerados e armazenados em um
microcomputador pentium 166 MMX.
Nas 24 horas que antecederam o exame, os pacientes foram orientados a no ingerir
medicamentos que pudessem interferir na contratilidade da musculatura lisa esofgica, tais
como nitratos, bloqueadores dos canais de clcio, anticolinrgicos, sedativos e procinticos.
A tcnica de retirada lenta do transdutor circunferencial foi utilizada para identificar a
presso basal e a borda proximal e distal do EEI e uma srie de trs a quatro degluties
midas (5ml) foi administrada ao paciente para determinar o relaxamento esfincteriano. A
seguir, o cateter foi cuidadosamente posicionado no esfago distal com seus transdutores aos
3, 8 e 13 cm acima do bordo proximal do EEI, a fim de se estudar adequadamente a atividade
peristltica do esfago distal. Dez degluties com gua (5ml) foram administradas a cada
paciente, separadas por intervalos de vinte a trinta segundos. Quando um paciente deglutia
espontaneamente durante esta seqncia, descontava-se o registro grfico produzido e
aguardava-se por trinta segundos para uma nova deglutio. Todos os pacientes completaram
dez degluties.

6.5 pHmetria prolongada

Os pacientes foram examinados com um sistema de registro ambulatorial de pH
composto por um sensor com eletrodo de antimnio, posicionado 5 cm acima do bordo
proximal do EEI manometricamente identificado, conectado a uma unidade porttil

62

registradora de pH

(Sandhill Scientific). O pH intra-esofgico foi continuamente gravado

durante, pelo menos, vinte horas, com registros a cada cinco segundos. Os pacientes foram
orientados a suspender o uso de inibidores de bomba protnica e/ou bloqueadores H2 nos sete
dias que antecederam ao exame de pHm. Nenhum paciente foi includo enquanto em uso de
terapia cido supressora. Todos os perodos de refeies foram excludos da anlise final (WO
et al., 1994). Os traados de pHmetria foram estudados atravs da percentagem de tempo com
pH<4 no esfago distal, verificados nos perodos supino, ortosttico e total. Os parmetros de
anormalidade utilizados foram os de Johnson & DeMeester (DEMEESTER et al., 1980). O
exame de pHmetria foi interpretado pelo autor do trabalho (FF) e revisado pelo orientador do
estudo (SGSB).

6.6 Tamanho amostral

Para estimar a prevalncia de MEI nos pacientes com DRGE, com uma margem
de erro (1,96 x erro padro) de 10%, foi calculado um tamanho amostral de, pelo menos,
100 pacientes. Utilizou-se, para tal, o Epi info verso 6.

6.7 Anlise estatstica

Os dados quantitativos e os escores das variveis de mensurao da escala de
qualidade de vida foram descritos atravs de mdia e desvio-padro. Em dados qualitativos de
escala nominal foram usados freqncia e percentual. Na comparao dos grupos (com MEI e
sem MEI) quanto aos escores da EQV-DRGE, utilizou-se a mdia, por sua maior
sensibilidade na deteco de pequenas diferenas na medida de tendncia central. A utilizao
da mdia em variveis ordinais pode ser mais til do que a mediana, sobretudo em situaes
nas quais a assimetria dos dados no muito acentuada (CAMPBELL et al., 1993). Assim, os
grupos foram todos comparados atravs do teste t de Student para amostras independentes,
mas, por se tratar de informao medida em nvel ordinal, optou-se tambm por confirmar

63

todas as significncias atravs do teste U de Mann-Whitney. Dados nominais foram

comparados atravs do teste de qui-quadrado e, quando necessrio, pelo teste exato de Fisher.
Na comparao entre os esquemas teraputicos utilizados para os pacientes com e sem
MEI, utilizou-se clculo de propores (teste do qui-quadrado). A associao entre o escore
composto de Johnson e DeMeester da pHmetria ambulatorial de 24 horas e o escore geral da
escala de qualidade de vida para a DRGE foi verificada utilizando-se a correlao linear de
Pearson.
Para avaliar a concordncia da EQV-DRGE em dois momentos distintos
(reprodutibilidade), utilizaram-se a diferena de mdias e o intervalo de confiana de 95%,
estabelecendo-se, assim, uma margem das observaes discordantes (BLAND et al., 1995)
O nvel de significncia adotado foi de = 0,05. Os dados foram processados e
analisados com auxlio do programa Epi Info verso 6.

64

7 RESULTADOS

7.1 Validao da EQV-DRGE

7.1.1 Traduo para a lngua portuguesa

7.1.1.1 Traduo da verso original em ingls (vide Quadro 3) para o portugus
7.1.1.1.1 Traduo do primeiro professor brasileiro (BT1)

Tabela de dados de refluxo gastroesofgico:

Perguntas sobre os sintomas (circule um nmero para cada questo):
1) Qual a gravidade da azia?

2) Voc possui azia quando est deitado?

3) Voc possui azia quando est de p?

4) Voc possui azia aps as refeies?

5) A azia altera seus hbitos de alimentao?

6) A azia faz com que voc acorde?

7) Voc possui dificuldades para engolir?

8) Voc sente dor ao engolir?

9) Caso voc tome medicamentos, isso afeta

a sua vida?

10) Qual o seu grau de satisfao em relao sua condio atual?

Muito satisfeito

satisfeito

neutro

insatisfeito muito insatisfeito incapacitado

0 : sem sintomas;
1 : possui os sintomas mas no chegam a causar desconforto;
2 : possui os sintomas e causam desconforto, mas no todos os dias;
3 : possui os sintomas e causam desconforto todos os dias;
4 : sintomas que afetam a rotina diria;
5 : sintomas que resultam na incapacidade de efetuar atividades dirias.

65

7.1.1.1.2

Traduo do segundo professor brasileiro (BT2)

Folha de dados do refluxo gastroesofgico:

Questes sobre os sintomas (circule um nmero para cada questo):
1) A azia incomoda?

2) H azia ao se deitar?

3) H azia ao se levantar?

4) H azia aps as refeies?

5) A azia modifica a sua dieta?

6) A azia interrompe o seu sono?

7) Voc tem dificuldade para engolir?

8) Voc sente dor ao engolir?

9) Se voc usa algum medicamento,

isso afeta a sua vida diria?

10) Voc est satisfeito com a sua condio de sade atual?

muito satisfeito satisfeito

neutro

insatisfeito

muito insatisfeito

incapacitado

0 : sem sintomas;
1 : sintomas perceptveis mas sem incmodo;
2 : sintomas perceptveis e incmodos, mas no todos os dias;
3 : sintomas incmodos todos os dias;
4 : sintomas que afetam as atividades dirias;
5 : sintomas que deixam a pessoa incapaz de fazer suas atividades dirias.

66

7.1.1.1.3

Consenso das tradues BT1+BT2 (autor + orientador)

Tabela de dados da Doena do Refluxo Gastroesofgico:

Perguntas sobre os sintomas (circule um nmero para cada questo):
1) Quanto o incomoda a sua azia?

2) Sente azia quando est deitado?

3) Sente azia quando est em p?

4) Sente azia aps as refeies?

5) A azia altera seus hbitos de alimentao?

6) A azia acorda voc durante o sono?

7) Voc sente dificuldade para engolir?

8) Voc sente dor ao engolir?

9) Se voc precisa tomar remdios,

isto atrapalha o seu dia-a-dia?

10) Qual o grau de satisfao com a sua situao atual?

Muito satisfeito

satisfeito

neutro

insatisfeito muito insatisfeito incapacitado

0 : no sinto.
1 : sinto mas no me incomoda.
2 : sinto e me incomoda, mas no todos os dias.
3 : sinto e me incomoda todos os dias.
4 : sinto e isto atrapalha o que eu fao durante o dia.
5 : sinto e os sintomas no me deixam fazer nada.

67

7.1.1.2 Verses do consenso para o ingls pelos professores americanos

7.1.1.2.1 Verso do primeiro professor americano (AV1)

Gastroesophageal reflux data sheet:

Questions about symptoms (circle one for each question)
1) How much does it bother your heartburn?
0
1

2) Do you feel heartburn when you are lying down?0

3) Do you feel heartburn when you are standing? 0

4) Do you feel heartburn after eating?

5) Does the heartburn alter your eating habits?

6) Does the heartburn wake you up while sleeping? 0

7) Do you feel difficulties to swallow?

8) Do you feel pain to swallow?

9) If you need to take medicine, does it disturbs

your day-to-day?

10) What is the degree of satisfaction with the actual situation?

Very satisfied satisfied neutral unsatisfied
very unsatisfied
0 : I dont feel
1 : I feel but doesnt bother me
2 : I feel and bother me, but not everyday
3 : I feel and bother me everyday
4 : I feel and this affects what I do during the day
5 : I feel and the symptoms dont let me do anything

incapacitated

68

7.1.1.2.2

Verso do segundo professor americano (AV2)

Gastroesophageal reflux data sheet:

Questions about symptoms (circle one for each question)
1) How much it incomodates your heartburn?
0
1

2) Do you feel heartburn when you are lying down? 0

3) Do you feel heartburn when standing?

4) Do you feel heartburn after eating?

5) The heartburn alters your eating habits?

6) The heartburn wakes you up while your sleeping? 0

7) Do you feel difficulties to swallow?

8) Do you feel pain to swallow?

9) If you need to take medicine, does this disturbs

your day-to-day?

10) What is the degree of satisfaction with the actual situation?

Very satisfied satisfied neutral unsatisfied
very unsatisfied
0 : I dont feel
1 : I feel but doesnt incomodate me
2 : I feel and incomodates me, but not everyday
3 : I feel and incomodates me everyday
4 : I feel and this affects what I do during the day
5 : I feel and the symptoms dont let me do anything

unncapable

69

7.1.1.3 Adaptao da EQV-DRGE e consenso final (autor + orientador)

Acrescentou-se a questo volta lquido ou alimento do estmago em direo
boca?, de nmero 10, com a mesma opo de resposta que as demais.
Tabela de dados da doena do refluxo gastroesofgico:
Perguntas sobre os sintomas (circule um nmero para cada questo):
1) Quanto o incomoda a sua azia?

2) Sente azia quando est deitado?

3) Sente azia quando est em p?

4) Sente azia aps as refeies?

5) A azia altera seus hbitos de alimentao?

6) A azia acorda voc durante o sono?

7) Voc sente dificuldade para engolir?

8) Voc sente dor ao engolir?

9) Se voc precisa tomar remdios, isto

atrapalha o seu dia-a-dia?

10) Volta lquido ou alimento do

estmago em direo boca?

11) Qual o grau de satisfao com a sua situao atual?

Muito satisfeito

satisfeito

neutro

insatisfeito muito insatisfeito

0 : no sinto.
1 : sinto mas no me incomoda.
2 : sinto e me incomoda, mas no todos os dias.
3 : sinto e me incomoda todos os dias.
4 : sinto e isto atrapalha o que eu fao durante o dia.
5 : sinto e os sintomas no me deixam fazer nada.

incapacitado

70

7.1.2 Avaliao da reprodutibilidade

Dez pacientes consecutivos com a DRGE confirmada pela pHmetria prolongada
responderam EQV-DRGE em duas ocasies, com intervalo entre 10 e 15 dias. Todos
assinaram consentimento ps-informao e permaneceram sem tratamento farmacolgico
durante esse intervalo. Os dados referentes reprodutibilidade esto listados na Tabela 4.
Tabela 4 Escores gerais inicial e final da EQV-DRGE e respectivas diferenas (n = 10)
Paciente (sexo / idade)
Feminino/ 38
Masculino/ 27
Feminino/ 57
Feminino/ 41
Feminino/ 41
Feminino/ 33
Masculino/ 30
Feminino/ 29
Masculino/ 59
Masculino/ 38
Mdia DP
idade: 39,3 11

Escore inicial
17
13
24
19
14
15
23
17
21
12

Escore final
12
14
25
19
12
18
29
21
26
16

Diferena
- 5
+1
+1
0
- 2
+3
+6
+4
+5
+4

17,5 4,2

19,2 5,9

* mdia da diferena: 1,7 3,4 (IC: - 5,0 a 8,4)

Ao se comparar os dois momentos de mensurao da EQV-DRGE, encontrou-se

uma diferena mdia de 1,7 unidades, sendo que as diferenas observadas possuem um
intervalo de confiana de 95% de -5 a 8,4. As variaes mximas observadas no
ultrapassaram 12% da amplitude da escala.

71

7.1.3 Avaliao da validade

A Figura 5 apresenta a correlao linear entre o escore composto de Johnson e
DeMeester (ECJD) e o escore geral da EQV-DRGE. O valor de r = -0,03 mostrou no haver
correlao entre estas duas variveis.

350
Escore composto de
Johnson/DeMeester

300
250
200
150
100
50
0
0

10

20

30

40

Escore geral da EQV-DRGE

Figura 5 Escore composto de Johnson/DeMeester comparado com o escore geral
da EQV-DRGE

7.2 Indicaes da manometria

As cinco principais indicaes para a realizao da manometria esofgica
referente ao grupo dos 219 pacientes esto listadas na Tabela 5. A indicao mais freqente
para o exame manomtrico foi a localizao do EEI para o posicionamento da sonda de
pHmetria prolongada, seguida da avaliao pr-operatria de cirurgia anti-refluxo.

72

Tabela 5 Indicaes para a manometria esofgica dos pacientes examinados (n=219)

Indicao

163

74,4

Pr-operatrio de cirurgia anti-refluxo

52

23,7

Suspeita de distrbio motor esofgico

35

16,0

Ps-operatrio de cirurgia anti-refluxo

1,8

Ps-operatrio de acalsia

0,9

Localizao do EEI pr-pHmetria prolongada*

*37 pacientes realizaram a manometria com mais de uma indicao (para localizao do EEI prpHmetria e mais uma das quatro listadas).

Todos os pacientes cuja solicitao da manometria ocorreu para a localizao do

EEI pr-pHmetria prolongada tambm foram avaliados quanto presso basal do EEI e
funo do corpo esofgico.
O exame manomtrico foi tolerado por todos os pacientes e no se observaram
quaisquer complicaes.

7.3 Caractersticas dos pacientes includos

No perodo do estudo, 219 pacientes consecutivos foram submetidos
manometria esofgica e 163, pHmetria prolongada. O grupo que preencheu os critrios de
incluso, ou seja, suspeita clnica de DRGE confirmada pela pHmetria prolongada,

foi

constitudo por 124 pacientes (Tabela 6). Dois pacientes com acalsia e demonstrao de
acidez patolgica pela pHmetria prolongada tambm foram excludos.

73

Tabela 6 Caractersticas dos pacientes com DRGE e freqncia de MEI (n=124)

MEI (n=40)

Sem MEI (n=84)

P (teste)

46,214,3

41,412,6

0,063 ( t )

Masculino n (%)

16 (40,0)

33 (39,3)

0,904 ( 2)

Feminino n (%)

24 (60,0)

51 (60,7)

Pirose

37 (92,5)

70 (83,3)

0,267 ( 2)

Regurgitao

30 (75,0)

49 (58,3)

0,108 ( 2)

Disfagia

10 (25,0)

11 (13,1)

0,162 ( 2)

Otorrinolaringolgicos**

8 (20,0)

23 (27,4)

0,505 ( 2)

Dor torcica***

6 (15,0)

7 (8,3)

10 (25,0)

17 (20,2)

3 (7,5)

7 (8,3)

Idade mdia DP
Sexo

Sintomas* - n (%)

Tosse crnica
Asma

0,203 (Fisher)
0,712 ( 2)
0,589 (Fisher)

*diversos pacientes apresentaram-se com mltiplos sintomas.

** pigarro, sensao de corpo estranho na garganta, rouquido e/ou sinusopatia crnica.
***dor retroesternal com ou sem avaliao cardiolgica.

7.4 Prevalncia de MEI nos pacientes com DRGE comprovada

A prevalncia de MEI em 124 pacientes com DRGE, confirmada pela pHm, foi de
32,3% (Tabela 7). O segundo distrbio motor esofgico em freqncia foi a hipotonia do EEI,
encontrada em 12,1% dos pacientes. A concomitncia de MEI e hipotonia do EEI ocorreu em
7 pacientes (5,6%). A Figura 6 ilustra os principais diagnsticos manomtricos encontrados
em pacientes com DRGE.

74

Tabela 7 Prevalncia dos achados manomtricos em pacientes com DRGE (n=124)

Diagnstico

Manometria normal

53

42,8

Motilidade esofgica ineficaz*

40

32,3

EEI hipotnico

15

12,1

Esfago em quebra-nozes**

5,6

Distrbios motores inespecficos

4,8

EEI hipertnico

1,6

Esclerose sistmica progressiva

0,8

124

100,0

Total

* sete pacientes apresentaram MEI e EEI hipotnico associados;

** dois pacientes com esfago em quebra-nozes apresentaram EEI hipotnico associado.

12.9%
12.1%

42.8%
32.3%

Normal
MEI
EEIH
Outros*

Figura 6 Diagnsticos manomtricos em pacientes com DRGE (n=124).

*outros = DMI, quebra-nozes, EEI hipertnico e esclerose sistmica progressiva.

Aps a diviso dos pacientes conforme sua queixa principal, obteve-se um grupo de 73
pacientes cuja queixa era um sintoma tpico da DRGE e outro de 51, cuja queixa principal foi
um sintoma atpico ou de alarme. No primeiro grupo, a prevalncia de MEI foi de 31,5%, e no
segundo, de 33,3% (P=0,984).

75

7.5 EQV-DRGE na presena de MEI

Os escores finais da escala de qualidade de vida referentes aos pacientes com e sem
MEI foram diferentes, com maior pontuao para o grupo portador de MEI (P=0,038). Na
anlise especfica de cada item, verificou-se pontuao significativamente maior para os
pacientes com MEI na questo sente dificuldade para engolir? (P=0,006) e na questo
sente azia quando est deitado? (P=0,019). Nas demais perguntas, o escore individual foi
semelhante entre os dois grupos (Tabela 8).

Tabela 8 Escala de Qualidade de Vida -DRGE e MEI (n=124)*

Questo

MEI (n=40)

Sem MEI (n=84)

mdia DP

mdia DP

1.................

2,3 1,2

2,1 1,1

0,291

2.................

2,1 1,1

1,5 1,4

0,019

3.................

2,1 1,2

1,8 1,1

0,168

4.................

1,9 1,3

1,9 1,3

0,940

5.................

1,8 1,6

1,7 1,5

0,652

6..................

1,4 1,4

1,0 1,3

0,103

7.................

1,4 1,7

0,7 1,1

0,006

8.................

0,7 1,3

0,4 0,9

0,096

9.................

1,6 1,3

1,5 1,3

0,732

10...............

1,9 1,9

1,8 1,6

0,781

11...............

3,1 1,5

3,2 1,1

0,557

17,2 8,5

14,2 7,1

0,038

Pontuao total

P**

* os dados esto apresentados em mdias desvio-padro. As questes nmero 2 e 7 significam sente

azia quando est deitado? e sente dificuldade para engolir?, respectivamente.
** teste t Student

76

No grupo de pacientes cuja queixa principal era um sintoma tpico, a presena de MEI
no determinou aumento significativo na EQV-DRGE, ao passo que, nos pacientes com
sintoma atpico ou de alarme como queixa principal, a ocorrncia de MEI associou-se a um
escore significativamente superior da EQV-DRGE (Tabela 9).

Tabela 9 EQV-DRGE conforme a queixa principal do paciente e a presena de MEI

Queixa Principal

MEI

Sem MEI

EQV-DRGE (mdia DP)

EQV-DRGE (mdia DP)

Tpica (n=73)

18,2 9,0 (n=23)

15,9 7,9 (n=50)

0,162

Atpica/alarme (n=51)

16,4 9,1 (n=17)

10,8 7,1 (n=34)

0,020

Tabela 10 Esquemas teraputicos utilizados pelos pacientes previamente ao exame (n-124)

Tratamento

MEI (n=40)

Sem MEI (n=84)

Nenhum*

16 (40)

40 (47,6)

IBP**

18 (45)

22 (26,2)

IBP + PC***

4 (10)

13 (15,5)

BH2****

2 ( 5)

5 ( 5,9)

IBP + BH2

3 ( 3,6)

Em vigncia de IBP

1 ( 1,2)

P (teste)
0,425 ( 2 )

* nos ltimos 30 dias ** inibidor de bomba protnica *** procinticos **** bloqueadores dos
receptores H2 da histamina. Os quatro esquemas medicamentosos foram interrompidos entre trs e
sete dias antes do procedimento manomtrico.
apesar do IBP presente, a pHm foi positiva para refluxo gastroesofgico cido.

77

7.6 Pacientes excludos

Noventa e cinco pacientes foram excludos, 56 dos quais realizaram apenas a

manometria e os demais, 39, por no apresentarem refluxo gastroesofgico cido patolgico
pHP (Tabela 11).
Tabela 11 Caractersticas dos pacientes excludos e MEI (n=95)

Idade mdia DP
Sexo

MEI (n=17)

Sem MEI (n=78)

P (teste)

54,913,7

49,414,0

0,143 ( t )

n (%)

n (%)

Masculino n (%)

8 (47,1)

25 (32,1)

Feminino n (%)

9 (52,9)

53 (67,9)

Pirose

15 (88,2)

53 (67,9)

0,077 (Fisher)

Regurgitao

13 (76,5)

51 (65,4)

0,549 ( 2 )

Disfagia

8 (47,1)

32 (41,0)

0,852 ( 2 )

Otorrinolaringolgicos**

1 ( 5,9)

8 (10,2)

0,494 (Fisher)

Dor torcica***

4 (23,5)

11 (14,1)

0,263 (Fisher)

Tosse crnica

1 ( 5,9)

7 ( 8,9)

0,562 (Fisher)

Asma

0( - )

3 ( 3,8)

0,549 (Fisher)

Sintomas* n (%)

*diversos pacientes apresentaram-se com mltiplos sintomas;

** pigarro, sensao de corpo estranho na garganta, rouquido e/ou sinusopatia crnica;
***dor retroesternal com ou sem avaliao cardiolgica.

No subgrupo dos 39 pacientes cuja pHm no confirmou DRGE, a manometria

esofgica foi normal na maioria dos pacientes (64,1%). A prevalncia de MEI neste grupo foi
de 10,3%, inferior encontrada nos pacientes com DRGE (P=0,0126), o mesmo ocorrendo
com EEIHipo, cuja prevalncia foi de 2,6%, inferior dos pacientes com DRGE (P=0,0224).

78

8 DISCUSSO

Como se pode descrever uma consulta mdica convencional? O paciente e o

mdico tm objetivos definidos. O primeiro deseja que sintomas, dvidas ou sua ansiedade
sejam resolvidos; vem cercado de medos e expectativas, depositando no mdico a soluo dos
seus problemas, sejam fsicos, mentais ou sociais. O mdico, por sua vez, recebe o paciente
com o intuito de lhe proporcionar bem-estar, melhora dos seus problemas e, at mesmo, a
cura. O caminho percorrido pelos dois, algumas vezes, breve, de fcil conduo e bastante
produtivo; outras vezes, porm, cercado de dvidas, mal-entendidos e insatisfaes. A
subjetividade existente nessa relao pode dificultar o alcance dos objetivos traados; assim,
muitas vezes, procedimentos complementares consulta so solicitados para tornar o contexto
da situao mais objetivo, mesmo que sejam cercados de riscos e/ou custos desnecessrios.
O uso de instrumentos que acrescentem objetividade percepo de bem-estar
tem contribudo para o manejo de pacientes das mais variadas nosologias. Esses instrumentos,
estruturados em forma de questionrios, mensuram os diversos domnios da sade (TESTA
et al., 1996), quer em relao qualidade de vida num aspecto geral, quer qualidade de vida
especfica para determinada enfermidade (GUAYATT et al., 1993). Na doena do refluxo
gastroesofgico, a impresso que se tem, fundamentada na experincia proporcionada por este
estudo e em dados da literatura, de que o uso de um questionrio estruturado proporciona
maior objetividade na coleta de dados referentes sintomatologia do paciente e permite
mensurar sua percepo quanto influncia da DRGE na sua qualidade de vida. Auxilia
tambm, segundo outros autores, a monitorizar a resposta ao tratamento proposto pelos
mdicos (VELANOVICH et al., 1996).
Salienta-se que a utilizao de um questionrio que avalie a qualidade de vida
requer uma srie de adaptaes, caso tenha sido construdo em outro pas. O instrumento
escolhido para este trabalho foi escrito em lngua inglesa, testado e validado num grupo de
pacientes distantes cultural e geograficamente dos brasileiros, ou seja, na populao
americana. Presume-se, por isso, que tal questionrio no possa simplesmente ser traduzido
para a lngua portuguesa e aplicado aos pacientes brasileiros, com o que se poderia incorrer
em erros de validao. Teve-se o cuidado de submet-lo aos principais critrios de validao

79

descritos na literatura. A traduo do questionrio para a lngua portuguesa e a avaliao das

propriedades de medida da verso em lngua portuguesa, especificamente a reprodutibilidade
e a validade, seguiram os critrios utilizados na traduo para a lngua portuguesa e validao
do questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida SF-36 recentemente realizado
(CICONELLI et al., 1999). Escolheram-se esses critrios pelo fato do SF 36 ser um
questionrio bastante utilizado mundialmente e ter sido traduzido recentemente por uma
equipe brasileira, que, segundo parece, cumpriu rigorosamente todos os passos da validao.
Certamente, a escala de qualidade de vida para a DRGE (EQV-DRGE) possui um contedo
bem menos complexo do que o SF 36, o que tornou o processo de traduo e a avaliao das
propriedades de medida do EQV-DRGE mais simples.
A traduo do ingls para o portugus foi submetida ao processo de verso para o
ingls. Esta verso foi diferente da original, porm concluiu-se que o sentido ou a
interpretao das questes e opes de respostas foram semelhantes. Procurou-se utilizar as
palavras da lngua portuguesa de mais fcil entendimento pelos pacientes, uma vez que
muitos deles possuem baixo nvel de escolaridade. Atravs desse processo, conseguiu-se
chegar a um consenso sobre a verso em lngua portuguesa. Na prtica, a escala foi
respondida por todos os pacientes. Observou-se, eventualmente, dificuldade de interpretao
das questes e das opes de respostas, quando, ento, o mdico examinador auxiliava na
resoluo de dvidas.
Das onze questes que compem a EQV-DRGE, seis se fundamentam no sintoma
azia. No instrumento original no havia questo sobre esse sintoma na posio sentado e
decidiu-se mais adequado no acrescent-la.
A escala original em ingls no continha nenhuma questo sobre o sintoma
regurgitao (VELANOVICH et al., 1996), considerado como queixa tpica e freqente nos
portadores de DRGE (MORAES-FILHO et al., 2002). Decidiu-se acrescentar uma questo
que mensurasse a regurgitao, tornando a escala mais completa, sem deix-la mais extensa.
No presente estudo, este sintoma foi citado por 63,7% dos pacientes. O questionrio, dessa
forma, continuou ocupando apenas uma pgina e a questo formulada no gerou problemas de
compreenso pelos pacientes, se comparada s demais. Optou-se por no categorizar o
sintoma regurgitao no perodo ps-prandial e durante a noite para evitar um nmero
excessivo de questes. Outra opo seria substituir a questo sobre odinofagia pela pergunta

80

referente regurgitao, pelo fato de a odinofagia ser uma queixa incomum em pacientes com
DRGE (KAHRILAS, 1998). Entretanto, resolveu-se no excluir questes da escala original.
O teste de reprodutibilidade, realizado em dez pacientes, evidenciou ser pequena a
variabilidade das respostas em dois momentos distintos. Lembra-se que os pacientes foram
orientados a no usar qualquer tratamento novo, para que se mantivesse o mesmo padro de
sintomas entre uma e outra resposta escala de qualidade de vida. Portanto, o questionrio
no necessitou de modificaes em funo da avaliao da reprodutibilidade.
Comparou-se o escore geral da escala de qualidade de vida com o escore
composto de Johnson e DeMeester, processo esse considerado como parte da validao do
questionrio. De forma semelhante ao encontrado por Velanovich, no se observou correlao
significativa entre o escore geral da EQV-DRGE e o Escore Composto de Johnson e
DeMeester. Sabe-se que a correlao entre os sintomas da DRGE e a intensidade do refluxo
gastroesofgico fraca (KAHRILAS, 1998), refletindo, provavelmente, os achados do estudo
em questo. Possivelmente, a variabilidade interpacientes quanto sensibilidade do esfago
ou

dos

rgos

adjacentes

ao

refluxo

cido

efeito

do

eventual

refluxo

duodenogastroesofgico possam justificar a ausncia dessa correlao. Alm disso, a EQVDRGE pareceu apresentar boa validade de face, na opinio dos autores, porque avalia os
sintomas mais comuns da DRGE.
Comparando ao estudo de Velanovich, o presente trabalho no avaliou o efeito do
tratamento, clnico ou cirrgico, no comportamento da escala de qualidade de vida para a
DRGE. Os questionrios de qualidade de vida especficos so considerados sensveis para a
deteco dos efeitos aps interveno teraputica. Presume-se, como visto por Velanovich,
que este questionrio tambm seja capaz de mensurar o resultado de eventuais tratamentos,
medicamentosos ou cirrgicos, nos sintomas especficos da DRGE. Pelo que se sabe, no
existe um teste objetivo que aprove ou no a validao de um questionrio de qualidade de
vida. , pois, mais apropriado afirmar-se que h fortes evidncias da validao de um
questionrio do que dizer que vlido ou no vlido (EISEN et al., 1999). Na prtica, esta
escala mostrou-se um instrumento simples, de fcil aplicabilidade e entendimento pela grande
maioria dos pacientes, demandando, em mdia, cinco minutos para ser respondido.
Algumas crticas so pertinentes escala utilizada. Composta de dez questes
sobre sintomas especficas da DRGE e de apenas uma sobre o grau de satisfao com a sade

81

atual, questiona-se se o mais correto seria denomin-la de escala de qualidade de vida,

como batizada pelo seu autor, ou de escala de sintomas da DRGE. Ainda, a escala no
contm questionamento sobre os sintomas atpicos da DRGE, e, sim, uma questo sobre
odinofagia, que raramente relatada. Outro ponto crtico em relao a essa escala foram os
parmetros utilizados para mensurar cada questo, pois julgou-se que seis nveis de opes
dificulta a resposta dos pacientes, induzindo-os, talvez, escolha dos nveis iniciais.
Teoricamente, a pontuao em trs nveis poderia ser mais prtica e de maior adeso pelo
paciente.
O processo de validao da Escala de Qualidade de Vida para a DRGE foi
realizado em pacientes com a doena confirmada pela pHmetria prolongada, seja pelo
parmetro quantitativo atravs dos critrios de Johnson e DeMeester, seja pelo ndice de
sintomas. A amostra estudada envolveu pacientes com os mais variados sintomas da DRGE e
em diversas condies teraputicas, cujas manometria e pHmetria permitiram esclarecer e
identificar fatores fisiopatolgicos no esfincter esofgico inferior e no corpo esofgico desses
indivduos. A doena do refluxo gastroesofgico uma das enfermidades mais interessantes e
complexas da medicina; sua gama de fatores fisiopatolgicos vasta e ainda no bem
compreendida. No entanto, tem se observado um contnuo avano no conhecimento de sua
patognese, bem como de sua influncia nos diversos sistemas orgnicos afetados pela
doena.
Na abordagem de um paciente portador de tal doena, inicialmente, deve-se tentar
caracterizar, da melhor forma possvel, os sintomas referidos, considerando a subjetividade
existente na troca de informaes entre um paciente e o seu mdico. Na presena de sintomas
tpicos da DRGE, quando bem caracterizados, presume-se com boa solidez a ocorrncia da
doena. Nessa situao, que a mais comum, decide-se por realizar diretamente o tratamento
ou proceder investigao. Na presena de sintomas atpicos ou de alarme, a recomendao
atual de que se tente esclarecer objetivamente a etiologia dos sintomas e/ou de eventuais
complicaes de DRGE, respectivamente (MORAES-FILHO et al., 2002).
Em concordncia com esses dados da literatura, observou-se que, na amostra de
pacientes estudada nesta pesquisa, a manometria foi solicitada com os seguintes objetivos, em
ordem decrescente de freqncia: 1) localizao do esfincter esofgico inferior para orientar o
posicionamento correto do cateter de pHmetria; 2) avaliao pr-operatria da funo motora

82

do corpo esofgico e do esfincter esofgico inferior em candidatos cirurgia anti-refluxo e 3)

caracterizao de distrbios da motilidade esofgica, primrios ou secundrios. O exame
manomtrico, apesar de ser realizado sem qualquer sedativo, foi bem tolerado pelos pacientes.
Observou-se que o cateter do tipo estado slido foi mais bem tolerado do que o de perfuso de
gua, por ser o primeiro mais malevel e flexvel. Nenhum paciente apresentou qualquer
complicao associada ao exame manomtrico. Realmente, na literatura, h escassez de
relatos de complicaes de tal procedimento. No entanto, algumas ressalvas devem ser
consideradas. A maioria dos estudos publicados envolvendo o uso da manometria utilizou
equipamento com cateter de perfuso, cujo mecanismo de funcionamento diferente do
cateter de estado slido. Ambos possuem o mesmo dimetro externo, ou seja, 4,5 mm, porm
a percepo das presses e movimentos da parede esofgica faz-se atravs de orifcios
perfundidos no cateter de perfuso e atravs de sensores eletrnicos/transdutores presentes na
superfcie da sonda, no cateter de estado slido. Desconhece-se estudo que tenha comparado a
tolerabilidade ou complicaes entre esses dois sistemas. De qualquer forma, utilizaram-se os
mesmos parmetros manomtricos de normalidade e anormalidade estabelecidos atravs do
sistema de perfuso, considerando que poderiam ser reproduzidos pelo cateter do tipo estado
slido. A segunda ressalva a ausncia de parmetros manomtricos de normalidade
referentes a indivduos saudveis pertencentes populao estudada. Os achados
manomtricos foram considerados normais ou anormais de acordo com os parmetros
publicados em estudos que tenham utilizado amostras populacionais diversas da examinada
nesta pesquisa (RICHTER et al., 1987). No Brasil, estudo envolvendo 32 indivduos sadios
submetidos manometria esofgica (SILVA et al., 2001) foi publicado, porm os dados ainda
so preliminares.
A pHmetria prolongada serviu para confirmar ou no a DRGE na presena de
sintomas tpicos e/ou atpicos; permitiu quantificar o refluxo gastroesofgico e classificar o
padro de refluxo, seja predominantemente em posio supina, seja ortosttica ou em ambos.
Ainda, num menor nmero de pacientes, a evidente associao entre episdios de refluxo e os
sintomas anotados no dirio (ndice de sintomas) reforou, significativamente, o papel da
DRGE na gnese das queixas clnicas, especialmente na presena de sintomas atpicos. A
pHmetria foi utilizada em diversas situaes, como no pr-operatrio de cirurgia antirefluxo,

83

em pacientes virgens de tratamento com sintomas tpicos e/ou atpicos e em indivduos com
DRGE resistente ao tratamento clnico.
Frente a esse contexto, a manometria esofgica e a pHmetria prolongada tm sido
utilizadas para dirimir incertezas que cercam o diagnstico principal do paciente e sua
influncia nos mais variados sintomas presentes, alm de esclarecer os mecanismos
fisiopatolgicos individualizados para cada paciente. Para exemplificar, esta pesquisa baseiase numa disfuno motora do esfago diagnosticada, exclusivamente, pelo exame
manomtrico. Quando presente, a motilidade esofgica ineficaz associa-se DRGE atravs do
comprometimento da funo de clareamento cido pelo esfago, aumentando a probabilidade
de ocorrncia de refluxo supino e influenciando no padro sintomatolgico da doena. O uso
de questionrio estruturado, permitindo a mensurao dos sintomas da DRGE, evidenciou a
associao significativa entre MEI e sintomas de pirose na posio supina.
DRGE de longa durao freqentemente associada com o comprometimento da
motilidade do corpo esofgico (KAHRILAS et al., 1986). Essa condio, reconhecida
manometricamente como MEI, tem sido considerada

como um sinal de cautela para o

tratamento cirrgico (KATZKA, 1999). Estudo recente avaliou o resultado da cirurgia antirefluxo na presena de peristalse esofgica comprometida, estudando 67 pacientes portadores
de DRGE. Realizaram-se avaliao clnica, endoscopia digestiva alta, manometria esofgica e
pHmetria de 24 horas no pr e ps-operatrio, com um seguimento mdio de 28 meses aps a
cirurgia; 97% dos pacientes permaneceram livres de pirose e regurgitao e sem esofagite de
refluxo endoscopia . O ndice de disfagia reduziu-se de 49% no pr-operatrio para 9% aps
a cirurgia (P<0,001). O autor observou melhora significativa da peristalse do corpo esofgico
no ps-operatrio, atravs do estudo manomtrico. O escore composto de DeMeester reduziuse de 33,3 para 1,1 (P<0,001). Concluiu-se que a videofundoplicatura posterior parcial
proporciona uma duradoura e efetiva barreira anti-refluxo em pacientes com motilidade
esofgica enfraquecida e que a disfagia pode, na verdade, ser reduzida atravs da melhora da
peristalse esofgica com o tratamento cirrgico (GADENSTATTER et al., 2000).
A motilidade esofgica ineficaz, descrita pela primeira vez em 1997 (LEITE et al.,
1997), uma doena motora do esfago com caractersticas manomtricas especficas. At
ento, os achados de ondas de baixa amplitude ou no transmitidas ao corpo esofgico
distal eram considerados critrios diagnsticos dos distrbios motores inespecficos com

84

significado incerto (RICHTER et al., 1990). Porm, a clara demonstrao entre a associao
de contraes de baixa amplitude e/ou ausncia de ondas peristlticas com propulso
esofgica ineficaz do brio deglutido (KAHRILAS et al., 1988) em pacientes com esofagite
de refluxo (KAHRILAS et al., 1986) forneceu as bases fisiolgicas para a valorizao deste
distrbio motor como capaz de contribuir para a DRGE. Posteriormente, observou-se que
esses pacientes apresentavam refluxo gastroesofgico supino anormal, com clareamento
esofgico de cido diminudo ou prolongado, semelhana dos portadores de distrbio motor
esofgico secundrio esclerose sistmica progressiva (LEITE et al., 1997).
Anteriormente proposta da motilidade esofgica ineficaz como uma
dismotilidade parte, o trnsito esofgico para lquidos e semi-slidos foi verificado em
pacientes com os chamados distrbios motores inespecficos atravs de tcnica
radiocintilogrfica, comparados com indivduos normais e portadores de acalsia, ESP e EED.
Os indivduos com DMI no apresentaram dificuldade na deglutio de lquidos, no entanto o
trnsito esofgico para semi-slidos foi nitidamente lento neles, quando comparados com os
indivduos normais (P<0,001), e semelhante ao grupo de doentes com acalsia, ESP e EED.
Conclui-se, ento, que esta dismotilidade tambm comprometia de modo importante o
esvaziamento esofgico (HSU et al., 1993). Entre 302 pacientes com dor torcica nocardaca e/ou disfagia, identificaram-se e acompanharam-se 23 portadores de DMI por um
perodo mdio de trs anos, registrando-se a evoluo clnica e manomtrica; destes, 95 %
(22/23) queixavam-se de dor torcica persistente e 65% (15/23), de disfagia (ACHEM et al.,
1992), alm de que 65% (15/23) tinham DRGE confirmada pela pHm. Em concluso,
sugeriu-se que mecanismos adicionais ao distrbio motor inespecfico poderiam ser
responsveis pela sintomatologia desses pacientes. A freqncia de disfagia de 65% em
portadores de DMI naquele estudo, entretanto, foi muito superior encontrada no presente
trabalho (25%) em indivduos com MEI.
Na rotina de interpretao dos exames manomtricos realizados na Endopasso,
utilizam-se os critrios diagnsticos da MEI (LEITE et al., 1997), separando este distrbio
motor especfico do grupo com os achados manomtricos dos DMI.
A prevalncia de MEI no Brasil desconhecida. Encontrou-se, em 124 pacientes
portadores da DRGE confirmada pela pHmetria prolongada, uma prevalncia de 32,3%, ou
seja, um em cada trs pacientes. Na pesquisa em questo, esse dado no deve corresponder ao

85

da populao de doentes com DRGE da regio em estudo uma vez que a amostra foi
selecionada em uma clnica especializada em gastroenterologia. Estudo recente na Alemanha,
envolvendo setecentos pacientes com DRGE confirmada pela pHm, demonstrou prevalncia
de MEI de 24% naquele grupo, reforando tambm a associao entre MEI e refluxo supino
(FEIN et al., 2001). Outra pesquisa relatou prevalncia de 19,6% em 66 pacientes com DRGE
e sintomas tpicos, sem esofagite de refluxo (FOUAD et al., 1999). Nesse mesmo estudo, a
freqncia de MEI em portadores de DRGE e sintomas respiratrios foi significativamente
mais elevada e variou entre 31 e 53% (FOUAD et al., 1999). Outra pesquisa utilizando
avaliao manomtrica em pacientes com DRGE e sintomas otorrinolaringolgicos encontrou
elevada prevalncia de MEI em 48% deles (KNIGHT et al., 2000).
Estudo mais recente avaliou a natureza da peristalse esofgica e sua relao com o
refluxo gastroesofgico, a leso em mucosa esofgica e a sintomatologia de pacientes com
DRGE (DIENER et al., 2001). A amostra consistiu em 1006 pacientes com DRGE
confirmada pela pHm, categorizados de acordo com os achados manomtricos: 1) peristalse
normal, 2) MEI e 3) DMI. A prevalncia de peristalse normal foi de 56% (563); a de MEI, de
21% (216) e a de DMI, de 23%(227). Os pacientes com MEI apresentaram maior taxa de
refluxo e clareamento esofgico de cido mais lento; pirose, sintomas respiratrios e esofagite
de refluxo foram mais acentuados nos pacientes com MEI. O autor concluiu que a peristalse
esofgica foi severamente comprometida em 21% dos pacientes com DRGE e que a
manometria e a pHmetria de 24 horas podem ser utilizadas para estadiar a gravidade da
DRGE. Portanto, os dados da literatura corroboram a alta prevalncia de MEI encontrada no
presente estudo.
A mdia de idade dos portadores de MEI foi maior quando comparada dos pacientes
sem MEI, porm sem atingir significncia estatstica (P=0,063). A distribuio quanto ao sexo
foi bastante semelhante. Em 61 pacientes caracterizados como portadores de MEI no estudo
pioneiro de Leite (LEITE et al., 1997), a mdia de idade foi de 49 anos, prximo ao
encontrado no presente estudo. Na maior srie de indivduos normais estudados pela
manometria esofgica, verificou-se que a amplitude contrtil mdia no corpo esofgico distal
foi crescente entre a segunda e a quinta dcadas de vida, quando atinge o valor mximo
(RICHTER et al., 1987), indicando que o fator idade no justifica a pequena diferena
encontrada no presente estudo.

86

Submetendo os pacientes com DRGE EQV-DRGE, verificou-se que os portadores

de MEI demonstraram um escore geral acima daquele referente aos doentes sem MEI,
atingindo significncia estatstica (p=0,038). Quanto s questes especficas, a maioria dos
escores foi semelhante entre os grupos com e sem MEI, exceto em duas perguntas. A questo
sente dificuldade para engolir? gerou um escore superior nos portadores de MEI (p=0,006),
sugerindo que este distrbio possa influenciar na fisiopatologia de tal sintoma. Jacob
encontrou uma prevalncia do sintoma disfagia em 157 portadores de DRGE sem obstruo
mecnica de 39% (JACOB et al., 1990). Esses pacientes foram submetidos manometria
esofgica, verificando-se que, naqueles com mnima disfuno peristltica, o sintoma ocorria
em 29% e, no grupo portador de disfuno peristltica significativa, a freqncia de disfagia
ocorreu em 78% dos pacientes (p<0,05). Na amostra deste trabalho, a prevalncia geral de
disfagia foi de 16,9 %, sendo, nos portadores de MEI, de 25 % e de 13,1 % na ausncia de
MEI (P=0,162), portanto, aqum do encontrado por Jacob.
A questo sente azia quando est deitado? tambm foi graduada em escore mais
elevado nos portadores da MEI (P=0,019), reforando a hiptese de que este distrbio motor
possa aumentar a chance de refluxo gastroesofgico cido em posio supina, como j
observado em dois estudos (LEITE et al., 1997; FEIN et al., 2001). Em pacientes com DRGE
submetidos pHm em vigncia de tratamento com inibidores da bomba protnica, verificouse que naqueles com escape noturno de cido gstrico (breakthrough) e refluxo
gastroesofgico durante a noite, a prevalncia de MEI foi significativamente maior quando
comparada dos no-refluidores (P<0,05). Os autores concluram que MEI um fator de
risco para DRGE refratria ao uso de inibidores da bomba protnica (FOUAD et al., 1999).
Os escores gerais da escala de qualidade de vida para a DRGE demonstraram
pobre correlao entre a intensidade da doena mensurada pela pHmetria ambulatorial de 24
horas e os sintomas percebidos pelos pacientes. Os melhores testes disponveis para
mensurar a DRGE so a endoscopia digestiva alta e a pHmetria ambulatorial de 24 horas
(DIENER et al., 2001). Muitos gastroenterologistas tm utilizado a resoluo da esofagite de
refluxo endoscopia ou a normalizao dos valores da pHmetria como parmetros para
definir a conduta teraputica especfica para cada paciente. No entanto, como visto na Figura
3, h fraca correlao entre essas medidas (mais precisamente, o escore de Johnson e
DeMeester indicado pela pHm) e o escore geral da EQV-DRGE. Velanovich tambm

87

encontrou fraca associao entre esses dois parmetros, reforando a veracidade desses dados
(VELANOVICH et al., 1996). Portanto, a disponibilizao de um instrumento sob a forma de
questionrio, que possa mensurar a magnitude dos sintomas e documentar a resposta ao
tratamento parece ser de suma importncia. Esses achados nos fazem refletir sobre o aforismo
devemos tratar os pacientes e no os seus exames.
A demonstrao de clareamento esofgico comprometido associado com o
conceito de motilidade esofgica ineficaz, desenvolvido por Kahrilas, Leite e Castell,
fornecem o substrato fisiopatolgico dos achados no presente estudo. A MEI parece ter um
significativo impacto negativo nos sintomas dos pacientes com DRGE estudados.

88

9 CONCLUSES

9.1 A motilidade esofgica ineficaz influencia negativamente a qualidade de vida de

pacientes com doena do refluxo gastroesofgico medida pela EQV-DRGE, piorando
significativamente os sintomas disfagia e pirose em posio supina.
9.2 A escala de qualidade de vida para a doena do refluxo gastroesofgico traduzida para a
lngua portuguesa apresenta evidncias de validade para ser utilizada em pacientes
portadores dessa doena.
9.3 A motilidade esofgica ineficaz um distrbio motor prevalente na doena do refluxo
gastroesofgico confirmada pela pHmetria prolongada.

89

10 BIBLIOGRAFIA
1.

Achem SR, Crittenden J, Kolts B, Burton L. Long-term clinical and manometric followup of patients with nonspecific esophageal motor disorders. Am J Gastroenterol
1992;87:825-30.

2.

Achem SR, Koltz BE, Wears R, Burton L, Richter JE. Chest pain associated with
nutcraker esophagus: a preliminary study of the role of gastroesophageal reflux. Am J
Gastroenterol 1993;88:187-92.

3.

Alban-Davies H, Jones DB, Rhoades J. Esophageal angina as the cause of chest pain.
JAMA 1982;248:2274-8.

4.

Allen JC, Newhouse MT. Gastroesophageal reflux and chronic respiratory disease. Am
Rev Resp Dis 1984;129:645-7.

5.

Allison PR. Peptic ulcer of the esophagus. J Thorac Surg 1946;15:308.

6.

Baylis JH, Kountz R, Trouce JR. Observations on distention of the lower end of the
esophagus. Q J Med 1955;94:143-52.

7.

Benjamin SB, Gerhardt DC, Castell DO. High amplitude peristaltic esophageal
contractions

associated

with

chest

pain

and/or

dysphagia.

Gastroenterology

1979;77:478-83.
8.

Bernstein LM, Baker LA. A clinical test for esophagitis. Gastroenterology 1958;34:760.

9.

Berstad A, Weberg R, Larsen FI, Hoel B, Hauer-Jensen M. Relationship of hiatus hernia

do reflux oesophagitis. A prospective study of coincidence, using endoscopy. Scand J
Gastroenterol 1986;21:55-8.

10.

Bland JM, Altman DG. Comparing methods of measurement: why plotting difference
against standard method is mesleading. Lancet 1995;346:1085-7.

11.

Booth DJ, Kemmerer WT, Skinner DB. Acid clearing from the distal esophagus. Arch
Surg 1968;96:731-4.

12.

Brand DL, Martin D, Pope CE. Esophageal manometrics in patients with anginal type
chest pain. Am J Dig Dis 1977;23:300-4.

13.

Campbell MJ, Machin D. Medical Statistics a commonsense approach. 2nd ed. New
York: John Wiley & Sons; 1993.

90

14.

Castell DO. Historical perspectives and current use of esophageal manometry. In:
Castell DO, Castell J, eds. Esophageal Motility Testing. 2nd ed. Norwalk: Appleton &
Lange; 1994. P. 3-12.

15.

Castell DO. The nutcracker esophagus, the hypertensive lower esophageal sphincter,
and nonspecific esophageal motility disorders. In: Castell DO, Castell J, eds.
Esophageal Motility Testing. 2nd ed. Norwalk: Appleton & Lange; 1994. P. 135-47.

16.

Castell J. Esophageal manometry. In: Castell DO, ed. The Esophagus. 2nd ed. New
York: Little, Brown and Company; 1995. P.133 52.

17.

Cherry J, Margulies S. Contact ulcers of the larynx. Laryngoscope 1968;78:1937-40.

18.

Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meino I, Quaresma MR. Traduo para a lngua
portuguesa e validao do questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida SF36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol 1999;39:143-50.

19.

Clements PJ, Kadell B, Ippoliti A, Ross M. Esophageal motility in Progressive Systemic

Sclerosis (PSS). Comparison of cine-radiographic and manometric evaluation. Dig Dis
Sci. 1979;24:639-44.

20.

Constitution of the World Health Organization. In: World Health Organization.

Handbook of basic documents. 5th ed. Geneva: Palais des Nations, 1952:3-20.

21.

Dalton CB, Castell DO, Hewson EG, Wu WC, Richter JE. Diffuse esophageal spasm: A
rare motility disorder not characterized by high-amplitude contractions. Dig Dis Sci
1991;36:1025-8.

22.

Davis RS, Larsen GL, Grunstein MM. Respiratory response to intraesophageal acid
infusion in asthmatic children during sleep. J Allergy Clin Immunol 1983;72:393-8.

23.

DeMeester TR, OSullivan GC, Bermudez G, Midell AI, Cimochowski GE, ODrobinak
J. Esophageal function in patients with angina-type chest pain and normal coronary
angiogram. Ann Surg 1982;196:488-98.

24.

DeMeester TR, Johnson LF, Joseph GJ, Toscano MS, Hall AW, Skinner DB. Patterns of
gastroesophageal reflux in health and disease. Ann Surg 1976;184:459-70.

25.

DeMeester TR, Wang C, Wernly J, Pellegrini CA, Little AG, Klementschitsch P, et al.
Technique, indications, and clinical use of 24 hours esophageal pH monitoring. J Thorac
Cardiovasc Surg 1980;79:656-70.

91

26.

Dent J, Holloway RH, Toouli J, Dodds WJ. Mechanisms of lower oesophageal sphincter
incompetence in patients with symptomatic gastroesophageal reflux. Gut 1988;29:10208.

27.

DeVault KR, Castell DO. The Practice Parameters Committee of the American College
of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999;94:1434-42.

28.

Diener U, Patti MG, Molena D, Fisichella PM, Way LW. Esophageal dysmotility and
gastroesophageal reflux disease. J Gastrointest Surg 2001;5:260-5.

29.

Eisen G. The epidemiology of gastroesophageal reflux disease: What we know and what
we need to know. Am J Gastroenterol 2001; 96:8 Suppl: 16-8.

30.

Eisen GM, Locke GR, Provenzale D. Health-related quality of life: A primer for
gastroenterologists. Am J Gastroenterol 1999;94:2017-21.

31.

Euler AR, Byrne WJ, Ament ME, Fonkalsrud EW, Strobel CT, Siegel SC, et al.
Recurrent pulmonary disease in children: a complication of gastroesophageal reflux.
Pediatrics 1979;63:47-51.

32.

Fein M, Fuchs KH, Varga G, Freys SM, Maroske J, Tigges H, et al. Ineffective
esophageal motility and esophageal acid exposure. Digestive Disease Week.
Gastroenterology 2001; 120: Suppl 1: A-429.

33.

Fouad YM, Katz PO, Castell DO. Oesophageal motility defects associated with
nocturnal gastro-oesophageal reflux on proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther
1999;13:1467-71.

34.

Fouad YM, KatzPO, Hatlebakk JG, Castell DO. Ineffective esophageal motility: the
most common motility abnormality in patients with GERD-associated respiratory
symptoms. Am J Gastroenterol 1999; 94:1464-7.

35.

Gadenstatter M, Klingler A, Klocker H. Long-term results of laparoscopic partial

posterior fundoplication in patients with esophageal reflux and disorders of esophageal
peristalsis. Wetscher GJ Wien Klin Wochenschr 2000; 112:70-4.

36.

Graham DY, Smith JL, Patterson DJ. Why do apparently healthy people use antacid
tablets? Am J Gastroenterol 1983;78:257-60.

37.

Greenberger NJ. Update in gastroenterology. Ann Intern Med 1998; 129:309-16.

92

38.

Guayatt GH, Freeny DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann
Intern Med 1993; 118:622-9.

39.

Haddad JK. Relation of gastroesophageal reflux to yield sphincter pressures.

Gastroenterology 1970; 58:175-84.

40.

Helm JF, Dodds WJ, Pelc LR, Palmer DW, Hogan WJ, Teeter BC. Effect of esophageal
emptyng and saliva on clearance of acid from the esophagus. N Engl J Med 1984;
310:284-8.

41.

Ho KY, Kang JY, Seow A. Prevalence of gastrointestinal symptoms in a multiracial

Asian population with particular reference to reflux-type symptoms. Am J Gastroenterol
1998; 93:1816-22.

42.

Hollis JB, Castell DO. Amplitude of esophageal peristalsis as determined by rapid

infusion. Gastroenterology 1972; 63:417-22.

43.

Hsu JJ, OConnor MK, Kang YW, Kim CH. Nonspecific motor disorder of the
esophagus: a real disorder or a manometric curiosity? Gastroenterology 1993; 104:12814.

44.

Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux.
Clinical, diagnostic and pathogenetic aspects. Chest 1993; 194:1511-7.

45.

Jacob P, Kahrilas PJ, Vanagunas A. Peristaltic dysfunction associated with

nonobstructive dysphagia in reflux diasease. Dig Dis Sci 1990; 35:939-42.

46.

Johnson LF, DeMeester TR. Twenty-four hour pH monitoring of the distal esophagus:
A quantitative measure of gastro-esophageal relux. Am J Gastroenterol 1974; 62:32532.

47.

Johnson LF. Historical perspectives on esophageal pH monitoring. In: Richter JE. ed.
Ambulatory Esophageal pH Monitoring 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997:112.

48.

Jones RH, Lydeard SE, Hobbs FD, Kenkre JE, Williams EI, Jones SJ, et al. Dyspepsia
in England and Scotland. Gut 1990; 31:401-5.

49.

Kahrilas PJ, Quigley EMM. Clinical esophageal pH recording: a technical review for
practice

guideline

development.

Gastroenterology 1996; 110:1982-96.

American

Gastroenterological

Association.

93

50.

Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ. Effect of peristaltic dysfunction on esophageal
volume clearance. Gastroenterology 1988; 94:73-80.

51.

Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, Kern M, Arndorfer RC, Reece A. Esophageal
peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. Gastroenterology 1986; 91:897-904.

52.

Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease and its complications. In: Sleisenger and
Fordtran, ed. Gastrointestinal and Liver Disease. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 1998. P.498-539.

53.

Kahrilas PJ, Ergun GA. Otolaryngologic manifestations of GERD. In: Richter JE,ed.
Ambulatory Esophageal pH Monitoring 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1997:133-48.

54.

Katz PO, Dalton CB, Richter JE, Wu WC, Castell DO. Esophageal testing of patients
with noncardiac chest pain or dysphagia. Results of three years experience with 1161
patients. Ann Intern Med 1987; 106:593-7.

55.

Katzka DA. Motility abnormalities in gastroesophageal reflux disease. In: Katz PO, ed.
Gastroesophageal reflux disease Gastroenterology Clinics of North America. 1999;
28:905-15.

56.

Kennedy JH. Silent gastroesophageal reflux: an important but little known cause of
pulmonary complication. Dis Chest 1962;42:42.

57.

Klauser AG, Schindbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastro-oesophageal

reflux disease. Lancet 1990; 335:205-8.

58.

Klinkenberg-Knol E, Castell DO. Clinical spectrum and diagnosis of gastroesophageal

reflux disease. In: Castell DO, ed. The Esophagus. 2nd ed. New York: Little, Brown and
Company; 1995. P.435 42.

59.

Knight RE, Wells JR, Parrish RS. Esophageal dysmotility as na important co-factor in
extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux. Laryncoscope 2000;
110:1462-6.

60.

Kongara KR, Soffer EE. Saliva and esophageal protection. Am J Gastroenterol 1999;
94:1446-52.

61.

Lagergren J, Bergstrm R, Lindgren A, Nyrn O. Symptomatic gastroesophageal reflux

as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999; 340:825-31.

94

62.

Labenz J, Blum AL, Bayerdorffer E, Meining A, Stolte M, Brsch G. Curing

Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux
esophagitis. Gastroenterology 1997; 112:1442-7.

63.

Leite LP, Johnston BT, Berrett J, Castell JA, Castell DO. Ineffective Esophageal
Motility (IEM). The primary finding in patients with nonspecific esophageal motility
disorder. Dig Dis Sci 1997; 42:1859-65.

64.

Lemme

EMO,

Domingues

GR,

Silva

LFD,

Firman

LGF,

Pantoja

JAS.

Esofagomanometria computadorizada resultados preliminares em voluntrios

saudveis. GED 2001; 20:29-35.
65.

Locke GR, Telley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Prevalence and clinical
spectrum of gastroesophageal reflux: A population-based study in Olmsted County,
Minnesota. Gastroenterology 1997; 112:1448-56.

66.

Lord FM. Applications of item response theory to practical testing problems. Hillsdale,
NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1980.

67.

Mattioli S, Pilotti V, Spangaro M, Grigioni WF, Zannoli R, Felice V, et al. Reliability of

24-hour home esophageal pH monitoring in diagnosis of gastroesophageal reflux. Dig
Dis Sci 1989; 34:71-78.

68.

Mattox HE, Richter JE. Prolonged ambulatory esophageal pH monitoring in the

evaluation of gastroesophageal reflux disease. Am J Med 1990; 89:345-356.

69.

Mays EE. Intrinsic asthma in adults, association with gastroesophageal reflux. JAMA
1976; 236:2626-28.

70.

McNally EF, Kelly JE, Ingelfinger FJ. Mechanism of belching: effects of gastric
distention with air. Gastroenterology 1964;46:254-9.

71.

Miller FA, DoVale J, Gunther T. Utilization of inlying pH probe for evaluation of acid
peptic diathesis. Arch Surg 1964; 89:199-203.

72.

Mittal RK, Holloway RH, Penagini R, Blackshaw A, Dent J. Transient lower esophageal
sphincter relaxation. Gastroenterology 1995; 109:601-10.

73.

Moraes-Filho JPP, Cecconello I, Gama-Rodrigues J, Castro LP, Henry MA, Meneghelli

UG, et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for
assessment, classification, and management. Am J Gastroenterol 2002;97:241-8.

95

74.

Nebel OT, Fornes MF, Castell DO. Symptomatic gastroesophageal reflux: incidence and
precipitating factors. Am J Dig Dis 1976;21:953-6.

75.

Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE. A prospective evaluation of esophageal
testing and a double blind, randomized study of omeprazole in a diagnostic and
therapeutic algorithm for chronic couhg. Am J Gastroenterol 1999; 94:3131-8.

76.

Palmer ED. The hiatus hernia-esophagitis-esophageal stricture complex. Twenty year

prospective study. Am J Med 1968; 44:566-78.

77.

Palombini BC, Villanova CAC, Arajo E, Gastal OL, Alt DC, Stolz DP, et al. A
pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and
gastroesophageal reflux disease. Chest 1999;116:279-84.

78.

Pereira-Lima JC, Blaya C, Rynkowski CB, Althaus WJ, Frey BN, Prati C, et al.
Prevalncia da doena do refluxo gastroesofgico: estudo populacional em Porto Alegre,
Rio Grande do Sul. GED 2000; 19:73-8.

79.

Princeton NJ. A Gallup survey on heartburn across America. The Gallup Organization
INC. 1988.

80.

Pujol A, Grande L, Ros E, Pera C. Utility of inpatient 24-hour intraesophageal pH

monitoring in diagnosis of gastroesophageal reflux. Dig Dis Sci 1988; 33:1134-40.

81.

Revicki DA, Wood M, Maton PN, Sorensen S. The impact of gastroesophageal reflux
disease on helath-related quality of life. Am J Med 1998;104:252-8.

82.

Richter JE, Wu WC, Johns DN, Blackwell JN, Nelson JL, Castell JA, et al. Esophageal
manometry in 95 healthy volunteers. Variability of pressures with age and frequency of
abnormal contractions. Dig Dis Sci 1987; 32:583-92.

83.

Richter JE. Diffuse esophageal spasm. In: Castell DO, Castell J, eds. Esophageal
Motility Testing. 2nd ed. Norwalk: Appleton & Lange; 1994. P. 122-34.

84.

Richter JE. The esophagus and noncardiac chest pain. In: Castell DO, ed. The
Esophagus. 2nd ed. New York: Little, Brown and Company; 1995. P.699-724.

85.

Richter JE. Chest pain and gastroesophageal reflux disease. In: Richter JE, ed.
Ambulatory Esophageal pH Monitoring 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1997:119-32.

86.

Richter JE, Bradley LA, Castell DO. Esophageal chest pain: current controversies in
pathogenesis, diagnosis and therapy. Ann Int Med 1989; 110:66-78.

96

87.

Romero Y, Locke GR. Is there a DRGE gene? Am J Gastroenterol 1999; 94:1127-9.

88.

Sataloff RT, Spiegel JR. Gastroesophageal reflux laryngitis. In: Castell DO, ed. The
Esophagus. 2nd ed. New York: Little, Brown and Company; 1995. P.547 54.

89.

Scobery MW, Castell DO. Secondary esophageal motility disorders. In: Castell DO,
Castell J, eds. Esophageal Motiity Testing. 2nd ed. Norwalk: Appleton & Lange; 1994.
P. 172-91.

90.

Silva LFD, Lemme EMO. Esfago em quebra-nozes avaliao clnica de 97 pacientes.

Arq Gastroenterol 2000; 37:217-23.

91.

Sloan S, Rademaker AW, Kahrilas PJ. Determinants of gastroesophageal junction

incompetence: Hiatus hernia, lower esophageal sphincter, or both? Ann Intern Med
1992; 117:977-82.

92.

Sontag SJ. Pulmonary complications of gastroesophageal reflux. In: Castell DO, ed. The
Esophagus. 2nd ed. New York: Little, Brown and Company; 1995. P.555-70.

93.

Spechler SJ, Goyal RK. Barretts esophagus. N Engl J Med 1986; 315:362-71.

94.

Stein HJ, DeMeester TR. Gastroesophageal reflux disease. In: Moody FG, Carey LC,
Jones RC, et al., eds. Surgical treatment of digestive disease 2nd ed. Chicago: Year Book
Medical Publishers; 1989. P.65.

95.

Stewart AL, Greenfield S, Hays RD, et al. Functional status and well-being of patients
with chronic conditions: results from the medical outcomes study. JAMA 1989;
262:2542.

96.

Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality-of-life outcomes. N Engl J Med

1996;334:835-40.

97.

Tuttle SG, Rufin F, Battanelo A. The physiology of heartburn. Ann Intern Med
1961;55:292-300.

98.

Velanovich V, Vallance ST, Gusz JR, Tapia FV, Harkabus MA. Quality of life scale for
gastroesophageal reflux disease. J Am Col Surg 1996; 183:217-24.

99.

Ward BW, Wu WC, Richter JE, et al. Ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring.
Technology searching for a clinical application. J Clin Gastroenterol 1986; 8:59-67.

100. Ware JE Jr., Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form health survey
(SF-36).I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30:473-81.

97

101. Wienbeck M, Barnet J. Epidemiology of reflux disease and reflux esophagitis. Scand J
Gastroenterol 1989;24:7-13.
102. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, et al. Chronic hoarseness secondary to
gastroesophageal reflux disease: Documentation with 24-hr ambulatory pH monitoring.
Am J Gastroenterol 1989; 84:1503-8.
103. Winkelstein A. Peptic esophagitis: A new clinical entity. JAMA 1935; 185:906-9.
104. Wo JM, Castell DO. Exclusion of meal periods from ambulatory 24-hour pH monitoring
may improve diagnosis of esophageal acid reflux. Dig Dis Sci 1994; 39:1601-7.
105. Yacavone RF, Locke GR, Provenzale DT, Eisen GM. Quality of life measurement in
gastroenterology: What is available? Am J Gastroenterol 2001; 96:285-97.
106. Zaninotto G, DeMeester TR, Schwizer W, et al. The lower esophageal sphincter in
health and disease. Am J Surg 1988; 155:194-201.

98

ANEXOS

99

Anexo 1
Banco de dados dos pacientes (N

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE

PS-GRADUAO EM GASTROENTEROLOGIA E CINCIAS APLICADAS
GASTROENTEROLOGIA. ENDOPASSO
NOME:
IDADE:
SEXO:
SOLICITANTE:
INDICAES:
1- pirose 2- regurgitao 3- disfagia 4- dor torcica 5- globus 6- asma 7- tosse crnica 8- rouquido 9pHmetria
10- pr-op 11-ps-op 12-controle de TTO 13- peditrica
Manometria: data
Indicao:
EEI presso:
relaxamento:
Corpo N:
P<30:3
DEA:

comp. total:
( )C ( ) I
normais:
simultneas:
durao:

Diagnstico:
4 Nutcracker
MEI+EEIhipo
pHmetria:
Indicao:

1- normal
2- MEI
3 Acalsia
6- EEIhipo
7- EEIhiper
8 DIME
9-

data
Tempo:
Canais:

EGD 1:

5-EED

comp. IA:
durao:
T:
3picos:
velocidade:

Houve sintomas?
Qual (is)?
correlao R/S: ( ) sim ( ) no %:
1-proximal
2-distal 3-gstrico
Canal ( )
Canal ( )
% total<4:
% total<4:
% supino:
% supino:
% em p:
% em p:
episdios:
episdios:
+ longo:
+ longo:
ep>5min:
ep>5min:
DM&J:
DM&J:

Esofagite ( )
Grau:
HH ( )
Nomal ( )

Barrett?: short ( ) clssico ( )

cm:
lc Es ( )
Estenose ( )
Outro:
(+AP):

Rx Hipo/Es: Normal ( )
HH ( ) RGE ( ) Dilatado ( )
Bico pssaro ( ) Tercirias ( ) Etenose ( )
TTO anterior: BloqH2: qual:
IBP:P qual:
Pr-cin:
Cirurgia Prvia:

dose:
dose:
qual:

Outro:
tempo:
tempo:

dose:

tempo:

100

Anexo 2
Escala de qualidade de vida para a DRGE
Tabela de dados da Doena do Refluxo Gastroesofgico:
Perguntas sobre os sintomas (circule um nmero para cada questo):
1) Quanto o incomoda a sua azia?

2) Sente azia quando est deitado?

3) Sente azia quando est em p?

4) Sente azia aps as refeies?

5) A azia altera seus hbitos de alimentao?

6) A azia acorda voc durante o sono?

7) Voc sente dificuldade para engolir?

8) Voc sente dor ao engolir?

9) Se voc precisa tomar remdios, isto

atrapalha o seu dia-a-dia?
11) Volta lquido ou alimento do
estmago em direo boca?

11) Qual o grau de satisfao com a sua situao atual?

Muito satisfeito

satisfeito

neutro

insatisfeito

muito insatisfeito

incapacitado

0 : no sinto.
1 : sinto mas no me incomoda.
2 : sinto e me incomoda, mas no todos os dias.
3 : sinto e me incomoda todos os dias.
4 : sinto e isto atrapalha o que eu fao durante o dia.
5 : sinto e os sintomas no me deixam fazer nada.
Modificado de Velanovich

101

Anexo 3
Dirio da pHmetria prolongada
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE
PS-GRADUAO EM GASTROENTEROLOGIA E CINCIAS APLICADAS
GASTROENTEROLOGIA. ENDOPASSO
Nome:
Data:
LES:

CD:

CP:

1. Anotar o horrio, seguindo o relgio do aparelho, quando for deitar e ao levantar.

Hora deitar

Hora levantar

2. Anotar o horrio das REFEIES, quando inicia e quando termina. Sempre que comer ou beber
algo ANOTE.
Hora do
incio

Hora fim

tipo de alimento

102

3. Anotar os SINTOMAS relacionados ao seu problema durante o exame.

Hora incio

Tipo de sintoma

4. Anotar os medicamentos em uso, nome e dose que est tomando.

Hora que tomou

Nome do remdio e dose

Durante a realizao da pHmetria so necessrios alguns cuidados para que o exame saia o melhor
possvel. Em geral o exame dura entre 18 e 24 horas.
Neste perodo voc no dever tomar banho, com risco de danificar o aparelho.
No use anticidos, a no ser que esteja combinado com o mdico.
Procure manter sua atividade habitual (trabalho, refeies, lazer, sono).
Se o aparelho bipar (soar um barulho) verifique os cabos ou ligue para 99812033.
EM CASO DE DVIDAS LIGUE PARA:
RETORNAR S

Fernando Fornari 99812033.

103

Anexo 4
Termo de consentimento
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM GASTROENTEROLOGIA E CINCIAS
APLICADAS GASTROENTEROLOGIA. ENDOPASSO
VALIDAO DA ESCALA DE QUALIDADE DE VIDA ESPECFICA PARA A DRGE
NOME DO PACIENTE:

Fui selecionado pelo meu mdico, o Dr. _________________________,

para participar de um estudo que objetiva validar um questionrio de qualidade
de vida especfico para a Doena do Refluxo Gastroesofgico.
A minha tarefa ser responder por duas vezes este questionrio, com
intervalo de 15 dias entre uma e outra resposta. Ele composto de 11 perguntas
e ocupar aproximadamente dez minutos do meu tempo. As informaes obtidas
por este questionrio permanecero sob sigilo e meu nome no ser publicado.
Durante este perodo de quinze dias serei solicitado a no usar nenhum
tratamento especfico para os meus sintomas da Doena do Refluxo
Gastroesofgico e que numa eventual piora do meu quadro clnico terei o meu
mdico disponvel para auxiliar-me. Caso julgado apropriado, a minha
participao no estudo ser, ento, interrompida e iniciarei imediatamente o
tratamento para os meus sintomas.
A consulta que farei no trmino dos quinze dias no ter nus algum para
mim ou para o meu convnio. Nesta consulta preencherei o questionrio pela
segunda vez e receberei o tratamento apropriado para a minha doena.
Estou ciente de que no sou obrigado a participar desta pesquisa e que
esta deciso no prejudicar o tratamento oferecido pelo meu mdico.
MDICO ASSISTENTE; _______________________________
FONES: __________________(Consultrio); __________________(Celular).
MDICO RESPONSVEL PELA PESQUISA: Fernando Fornari
FONES: (54) 317 1026 (Consultrio); 9981 2033 (Celular).
ASSINATURA DO PACIENTE:_________________________
Testemunha 1:_________________ Testemunha 2: ___________________
Passo Fundo, _____ de_________de ______.

104

Anexo 5
Dados principais dos pacientes includos
N

Iniciais

Sexo

Idade

QP

Manometria

ECJD

EQV

EDA

GS

FC

22

pirose

normal

65,8 / RD

10

CNK

32

pirose

EEIHipo

78,8 / RD

VLF

53

regurgitao

MEI

21,6 / IS

18

DDC

30

regurgitao

MEI

18,3 / RP

20

CBB

18

asma/tosse

MEI

38,8 / RD+P

16

IECDP

53

dor torcica

normal

24,4 / RD+P

18

ODT

46

otorrino

normal

27,4 / RD+P

TS

53

pirose

EEIHipo

32,3 / RD

16

DF

53

tosse

MEI

139 / RD

10

10

ZTD

36

pirose

quebra-nozes

10 / RP

18

11

LS

37

pirose

normal

121,7/RD+P

14

12

NPM

35

tosse

MEI

8 / IS

18

13

SSM

33

otorrino

normal

94,6 / RD+P

14

CFGB

59

tosse

MEI+EEIH

16,7 / IS

14

15

EDS

33

pirose

normal

28,8 / RD+P

26

16

PRM

37

pirose

EEIHipo

57,5 / RD+P

25

17

EA

30

halitose

DMI

93,0 / RD+P

18

IMH

58

otorrino

normal

39,8 / RD

15

19

LLB

42

pirose

normal

103 / RD+P

18

20

LCF

59

pirose

MEI

188 / RD+P

16

21

MMCB

35

regurgitao

normal

104 / RD

11

22

ACRP

39

otorrino

normal

61,7 / RD

12

23

NGC

47

pirose

normal

145 / RD

17

24

ZSM

38

pirose

normal

11,5 / RP+IS

17

25

MCR

29

pirose

normal

48,4 / RD+P

21

26

MRR

52

dor torcica

EEIHipo

112 / RD

11

27

AD

65

disfagia

quebra-nozes

86,3 / RD+P

17

28

JAW

45

otorrino

normal

158 / RD+P

29

NPDM

58

pirose

EEIHipo

46,9 / RD

23

30

PSDA

49

regurgitao

MEI

75,9 / RD

31

DAT

21

otorrino

EEIHiper

24,7 / RD+P

13

32

MWC

62

pirose

MEI

22,8 / RD+P

37

105

Contin.
Iniciais

Sexo

Idade

QP

Manometria

ECJD

EQV

EDA

GS

33

JRC

48

pirose

MEI

96,8 / RD

17

34

VHSS

39

pirose

DMI

52,9 / RD

14

35

ATLA

48

regurgitao

normal

49,5 / RD+P

24

36

MIMB

48

pirose

DMI

12 / RP+IS

17

37

AM

31

pirose

MEI

22,9 / RD

19

38

APT

54

tosse

normal

24,1 / RD+P

12

39

AFS

34

pirose

normal

28,0 / RD+P

10

40

MCG

45

otorrino

MEI+EEIH

33,0 / RD+P

29

41

LRSB

30

regurgitao

MEI+EEIH

58,7 / RD+P

17

42

RMP

28

pirose

EEIHipo

22,8 / RD

15

43

ISM

58

pirose

normal

37,0 / RD

11

44

LMV

31

dor torcica

DMI

20,0 / IS

45

SMMA

57

pirose

MEI+EEIH

183 / RD+P

30

46

MC

26

regurgitao

normal

24,2 / RD+IS

14

47

ST

29

otorrino

EEIHipo

81,1 / RD+P

15

48

MD

42

pirose

normal

20,6 / RP+IS

19

49

CDK

52

pirose

normal

145 / RD+P

30

50

HB

50

pirose

normal

22,3 / RD+IS

22

51

SRV

21

disfagia

MEI

214 / RD+P

21

52

NS

53

dor torcica

normal

14 / RD+IS

23

53

IS

57

otorrino

MEI

55,3 / RD+IS

38

54

CP

53

pirose

EEIHipo

81,4 / RD

13

55

PTB

37

asma

normal

27,8 / RD+P

10

57

AAC

55

dor torcica

MEI

68,7 / RD+P

20

58

MIP

45

otorrino

normal

11,0 / IS

23

59

ZCM

56

pirose

normal

38,4 / RD+P

20

60

ASK

24

tosse

normal

11,4 / IS

61

RC

39

pirose

normal

96,6 / RD

62

MB

62

pirose

MEI

37,7 / RD

63

MCSM

71

pirose

MEI

164 / RD+P

13

64

LR

71

respiratria

normal

32,0 / RD

65

NB

56

dor torcica

EEIHiper

137 / RD+IS

66

ORC

52

pirose

normal

108 / RD+IS

20

67

JJT

51

tosse

quebra-nozes

19,4 / RD

68

VSL

45

tosse

EEIHipo

63,1 / RD+IS

106

Contin.
N

Iniciais

Sexo

Idade

QP

Manometria

ECJD

EQV

EDA

GS

69

NRBH

49

dor torcica

MEI

13,9 / IS

70

URR

59

dor torcica

MEI

81,1 / RD+IS

15

71

IP

36

pirose

normal

32,0 / RD+P

72

AC

32

pirose

normal

98,5 / RD

24

73

VAR

35

regurgitao

normal

49,2 / RD+IS

24

74

AK

81

pirose

MEI

128 / RD+IS

75

MB

38

pirose

normal

51,2 / RD

28

76

FA

20

pirose

MEI+EEIH

95,6 / RD+IS

26

77

ELK

48

dor torcica

DMI

25,4 / RD

22

78

NM

60

pirose

normal

30,4 / RD

79

BMR

39

pirose

MEI

17,8 / RD

18

80

JAB

29

pirose

quebra-nozes

45,5 / RD+IS

81

PABC

36

asma

EEIHipo

66,3 / RD+IS

26

82

JR

60

disfagia

quebra-nozes

68,0 / RD

13

83

VFA

26

asma

MEI

24,0 / RD+P

11

84

MRD

36

pirose

normal

82,2 / RD

17

85

VR

49

pirose

normal

33,0 / RD+IS

22

86

BFS

17

tosse

normal

29,1 / RD+P

87

SMD

23

dor torcica

normal

50,1 / RD+IS

88

GBS

45

pirose

ESP

23,5 / RD+IS

16

89

ASGB

44

otorrino

MEI

30

90

LHM

15

pirose

normal

35,0 / RD+IS

16

91

NGB

33

pirose

quebra-nozes

127 / RD+IS

26

92

MCD

47

tosse

MEI

45,2 / RD

93

LRM

36

pirose

MEI

81,4 / RD+IS

22

94

RB

39

otorrino

normal

10,9 / IS

95

LFFO

38

regurgitao

normal

33,7 / RD+IS

21

96

OCD

60

pirose

normal

83,2 / RD+IS

22

97

RCBM

53

otorrino

MEI

35,5 / RD+P

98

VCL

38

asma

normal

68,8 / RD

10

99

ZCB

60

tosse

MEI

87,4 / RD+P

100

IDP

33

asma

normal

37,2 / RD

14

101

MAZB

38

pirose

MEI

18,4 / RD+IS

27

102

GS

40

pirose

MEI+EEIH

47,8 / RD+IS

18

103

JAMM

59

tosse

MEI

22,3 /RD

11

9,1 / IS

107

Contin.
Iniciais
Sexo

Idade

QP

Manometria

ECJD

EQV

EDA

GS

104

GJB

42

otorrino

normal

112 / RD+P

105

VCO

50

pirose

MEI

51,3 / RD

106

GMV

22

otorrino

normal

104 / RD+IS

107

AFF

73

otorrino

normal

40,4 / RD+IS

10

108

JSM

62

regurgitao

normal

21,0 / RD

18

109

SR

38

pirose

quebra-nozes

216 / RD+IS

17

110

PD

27

pirose

normal

39,6 / RD+IS

13

111

OPB

57

disfagia

DMI

30,8 / RD

24

112

NLGF

41

pirose

MEI

85,0 / RD+IS

17

113

MTB

41

pirose

normal

22,2 / RD+IS

14

114

SW

33

regurgitao

normal

297 / RD

12

115

GFF

30

regurgitao

MEI+EEIH

149 / RD+IS

19

116

ARBT

29

regurgitao

EEIHipo

91,8 / RD+IS

17

117

HS

17

otorrino

normal

39,2 / RD

11

118

MR

59

tosse

MEI+EEIH

49,4 / RD+IS

18

119

OJB

38

pirose

MEI

150 / RD

11

120

NMSS

49

regurgitao

EEIHipo

21,3 / RD

11

121

DCML

35

pirose

MEI

26,2 / RD+IS

24

122

GB

47

pirose

EEIHipo

74,0 / RD

13

123

VLF

47

pirose

MEI+EEIH

72,9 / RD

21

124

RS

38

regurgitao

normal

29,7 / RD+IS

QP = queixa principal
ECJD = escore composto de Johnson e DeMeester
EQV = escore
geral da escala de qualidade de vida para a DRGE
EDA = endoscopia digestiva alta (segundo
graus de 1 a 5 de Savary-Miller modificada; nmero 0 = sem esofagite)
GS = grau de satisfao
com a situao atual (questo nmero 11 da EQV-DRGE)
MEI+EEIH = motilidade esofgica
ineficaz + esfncter esofgico inferior hipotnico RD = refluxo gastroesofgico cido patolgico no
esfago distal RP = refluxo gastroesofgico cido patolgico no esfago proximal IS = ndice de
sintomas 50%.