1.

Identificar condies ecolgicas e epidemiolgicas da leishamaniose

visceral (em especial nas reas endmicas do nosso estado e
prevalncia na nossa populao): A leishmanase visceral bem
presente na frica, sia, Amrica e na Europa. Precisamente na
Amrica, ela prevalente no Brasil, Venezuela e na Argentina. No
Brasil, na dcada de 1990, aproximadamente 90% dos casos
noticados de LV ocorreram na regio Nordeste. medida que a
doena se expande para as outras regies, essa situao vem se
modicando e, em 2012, a regio Nordeste foi responsvel por
43,1% dos casos do pas. Os dados dos ltimos 10 anos revelam a
periurbanizao e a urbanizao da LV, destacando-se os surtos
ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba
(SP), Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina (PI), Natal (RN), So
Lus (MA), Fortaleza (CE), Camaari (BA) e as epidemias ocorridas
nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas
(TO). No perodo de 2003 a 2012, a mdia anual de casos de LV foi
de 3.565 casos e a incidncia de 1,9 casos/100.000 hab. No mesmo
perodo, a letalidade mdia foi de 6,9%, atingindo os maiores
percentuais nos anos de 2003 (8,5%) e 2004 (8,2%). A doena mais
frequente em menores de 10 anos (41,9%) e o sexo masculino
proporcionalmente o mais afetado (62,8%). Especificamente no
Cear, as regies endmicas so Fortaleza (mdia de 142,3 casos de
2013 2015, 46 bitos), Sobral (mdia de 29,0 casos de 2013 2015
e 5 bitos), Caucaia (27,7 casos de 2013 2015, 2 bitos),
Maracana (16,7 casos de 2013 2015, 5 bitos), Itapipoca (11,0 dos
casos de 2013 2015, 2 bitos) e a mdia de casos anualmente de
565 casos confirmados com uma incidncia de 6.3 casos/100.000
habitantes (2007-2016). A leishmanase visceral tem preferncia por
reas de clima equatorial (quente e mido), mas tambm cresce em
clima temperado e necessita de um certo grau de umidade (no
inferior a 70%), com o nmero de casos variando de acordo com a
estao do ano e do local. Para cada regio existe uma condio para
que a leishmanase visceral ocorra: Na Amaznia seria as terras
firmes, no Nordeste seria as faixas litorneas e as baixadas de rios
da regio e vales e sops das serras do serto semirido e na BA e
MG os vales boscosos so ideais.
2. Descrever mecanismo de transmisso da Leishamania(L).infantum
chagasi: ciclo evolutivo (vetores e reservatrios domsticos e

silvestres): O ciclo evolutivo comea com o flebotomneo pica e

injeta promastigotas no sangue, os quais habitam as clulas do
Sistema mononuclear fagocitrio como clulas de Kupffer do fgado,
nas clulas reticulares e macrfagos do bao, da medula ssea e dos
gnglios linfticos na forma amastigota, podendo ser vistos
principalmente em leuccitos. Ocorre diviso binria e os
amastigotas-filhos rompem a clula-hospedeira, volvendo ao plasma
e recomeando o mesmo ciclo. Quando o flebotomneo suga o
sangue ele absorve as amastigotas que vo se desenvolver em
promastigotas no tubo digestivo e se dividem intensamente indo ao
probscide onde l ficam. Visto que essa doena uma zoonose, ela
exige a participao do co e de outros vertebrados que variam de
regio pra regio (domsticos, silvestres ou ambos). Animais
silvestres como o chacal e a raposa mantm a infeco como uma
zoonose. No Brasil, existem ces domsticos e candeos silvestres
como Lycalopex vetulus e Cerdocyon thous conhecidos como
``raposas`` e encontrados predominantemente na Amaznia. Em
relao aos vetores, o mais presente na Amrica o Lutzomyia
longipalpis (adaptou-se ao peridomcilio, habitando reas urbanas e
rurais) e Lutzomyia cruzi no MG do Sul. Vale ressaltar que a
atividade desses insetos noturna e crepuscular, sendo necessrio
que o flebotomneo se infecte muito cedo para ocorrer a transmisso
(ciclo de vida de 20 dias) e transmisso entre os animais seria pelo
coito entre eles.
3. Explique a relao parasito x hospedeiro: descrever resposta
imunecelular Leishmania chagasi, correlacionando as diferentes
apresentaes clnicas da doena com o perfil de citocinas (desde a
assintomtica at a forma de virilizao): Estudos comprovam que
macrfagos parasitados e outras APCs apresentam antgenos de
Leishamania aos linfcitos T do tipo CD4+. Estes linfcitos
estimulados a produzir IL e dependendo do perfil estimulado, ocorre
o desenvolvimento de duas sub-populaes de linfcitos TH (T
Helper). Th1 est associado a produo de TNF- associado a
produo de citocinas pr-inflamatrias, enquanto Th do tipo 2
produz muita IL-4 associada a produo de anticorpos por parte dos
linfcitos B. O modelo Th1 est relacionado com a capacidade do
hospedeiro de controlar a doena e o Th2 est relacionado com o
carter progressivo da doena. E a induo de Th1 ou Th2 depende

de fatores como a dose infectante, o mecanismo de apresentao pela

APC, a via de inoculao e o padro gentico do hospedeiro. Nos
doentes tem sido observada um aumento de IL-10 que ao se
sinergizar com IL-4 se constitui como fator fundamental para a
progresso da doena, visto que eles so capazes de inibir : a
ativao de macrfagos pelo INF-y pro- duzido pelas clulas
TCD4+; a transcrio do TNF-a; e a produo de H,O,. A produo
de anticorpos, principalmente IgG, muito elevada. Entretanto,
como a ativao de LB policlonal, a maioria das imunoglobulinas
so inespecficas. A presena de anticorpos especficos contra
Leishmania importante, principalmente para o diagnstico.
4. Descrever os mecanismos de virulncia e escape do L.chagasi: Ao se
desenvolver em promastigota o parasita desenvolve a protease de
superfcie gp63 e lipofosfoglicano que ficam na superfcie. No
flebotomneo ocorre metaciclognese (vrios estgios), fazendo com
que os estgios vulnareveis do inseto no sejam expostos a
proteases do inseto e o parasita tem quitinase que rompe a membrana
peritrfica do intestino mdio do inseto e permite chegada na
glndula salivar, enquando o LPG promove adeso do parasita no
intestino. Saliva do inseto tem propriedades vasodilatadoras, anticoagulantes e inibe a ativao de macrfagos Fatores como gp36,
LPG interrompem a apoptose e o LPG inibe o burst oxidativo que
seria feito pelos macrfagos. Em suma o gp36 inativa complemento
C3b-C3bi, ativando um CR3 (Receptor complemento tipo 3),
caracterizando uma fagocitase ``sileciosa`` sem o burst oxidativo,
alm disso o LPG e o gp63 protegem o parasita de enzimas
lisossomais, h a diminuio do MHC II na superfcie do macrfago,
h o uso de IL-2 como fator de crescimento e redutor da inflamao,
LPG induz TGF beta e IL10 e inibe produo de NO, existncia de
superxido dismutase que protege contra radicais livres.
5. Explicar a fisiopatologia do calazar: hepatoesplenomegalia, depleo
da medula ssea, a anemia e a caquexia: A hepatoesplenomegalia e a
depleo da medula ssea so explicadas por uma hipertrofia e
hiperplasia do sistema macrofgico das vsceras, pois as clulas
reticulares e os macrfagos e as clulas reticulares aumentam em
nmero e seu citoplasma torna-se abundante e pouco a pouco os
macrfagos vo ficando parasitados, aumentando o bao e sua
cpsula se torna espessa e o fgado (hipertrofia das clulas de

Kuppfer). H tambm comprometimento dos linfonodos que ficam

cheios de parasitos. Em virtude das alteraes em rgos que so
importantes para a composio sangunea a anemia ocorre (tambm
h reduo da vida mdia das hemcias) e a caquexia ocorre devido
profilerao de clulas do SMF no jejuno e no leo o que impede
uma absoro de nutrientes adequada.
6. Identificar os mtodos diagnsticos segundo o nvel de evidncia, o
padro-ouro e a aplicabilidade prtica: Existem mtodos
parasitolgicos baseados na pesquisa direta do parasita no material
aspirado de bao, medula ssea (mtodo prefervel, realizado na
medula do esterno em adulos e na crista ilaca em crianas),
linfonodos e fgado (desencorajado por poder gerar ruptura do rgo
e hemorragias fatais), sendo inoculados em meios de cultura N.N.N
ou em animais de laboratrios e mtodos sorolgicos e
imunolgicos como PCR, RIFI (Sensibilidade alta e simples de
excecutar, porm pode gerar reaes inespecficas), ELISA (permite
mtos exames em curto espao de tempo, com sensibilidade
altssima), RFC (sensibilidade relativamente baixa e usa extrato
acetnico de bacilos da tuberculose), RICH (uso do rk39 que um
antgeno recombinante que recebe anticorpos especficos antiLeishamania, sendo sensvel e de rpida execuo), Teste de
Montenegro e relao albumina/globulina.
7. Conhecer as medidas de controle da leishamaniose visceral, dirigidas
ao reservatrio domstico, as aes sobre o vetor e o tratamento dos
doentes: Tem como base a trade: diagnstico e tratamento dos
doentes, eliminao dos ces com sorologia positiva e combate s
formas adultas do inseto vetor. A identificao de indivduos
portadores do parasito, residentes em reas endmicas, mas sendo
assintomticos algo que deve ser realizado extensivamente. Em
relao ao sacrifcio dos ces soropositivos encontra grande
obstculos visto que uma ausncia de um modelo de educao da
populao para a sade aliado as relaes afetivas dos donos com
seus animais e o papel social desses no contexto de segurana e
companheirismo dificulta o processo de eliminao. As aes sobre o
vetor se baseiam no uso de inseticidas de ao residual intra,
peridomiciliar e nos anexos das residncias. Aes como coleiras
com inseticidas e borrifao com UBV. Existe no Brasil uma vacina
contra a Leishmaniose canina com o nome de Leishmuni que ainda

est restrita ao uso em clnicas veterinrias. Em relao ao

tratamento dos infectados a primeira linha de remdios so os
antimoniais pentavalentes (tratamento padro) e a segunda linha
seriam o isotiocionato de pentamidina, a anfotericina B e o
alopurinol. Se usa de antimoniais pentavalentes o antimoniato de
megluline (Glucantine o comercializado no Brasil, dose diria de
20 mg por kg do paciente at um mximo de 850 mg, implicando
tomar por via IM um mximo de 10 ml de antimoniato de megluline
diariamente durante 20 dias) e o estibogluconato de sdio, que tem
mesmo esquema de administrao que a Glucantime. Caso o
tratamento com antimoniais no funcione se passa para os de
segunda linha que so mais txicas com a principal sendo a
pentadimina (dose de 4mg/kg de peso, 3x por semana, durante 5 a 25
semanas com efeitos txicos como astenia, hipotenso e dor de
cabea) e os antibiticos (anofecterina B, produto de eliminao
lenta, prescrita em perfuses endovenosas dirias, durante 4 a 6
horas, at alcanar a dose de 0,5 a 1mg/kg de peso) e o alopurinol
(rapidamente metabolizado para oxipurinol que menos ativo, 6,7 a
10 mg/kg de peso, trs vezes ao dia, durante seis semanas)