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ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

V Curso de Mestrado em Gesto da Sade

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados


de Sade Primrios:
Trs Servios Nacionais de Sade, Trs Experincias

Orientador:
Professor Doutor Julian Perelman

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

Lisboa, Agosto de 2011

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de


Sade Primrios:
Trs Servios Nacionais de Sade, Trs Experincias

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

Trabalho de Projecto para a obteno do


Grau de Mestre em Gesto da Sade,
na Escola Nacional de Sade
da Universidade Nova de Lisboa,
ao abrigo do art. n. 23do Decreto-Lei n. 74/2006,
de 24 de Maro, publicado no D.R. n. 60,
Srie I A de 2006-03-24.

No sou nada.
Nunca serei nada.
No posso querer ser nada.
parte isso, tenho em mim todos os sonhos do mundo.
(Fernando Pessoa)

AGRADECIMENTOS

A concretizao deste trabalho no seria possvel sem o contributo de todos aqueles que
comigo caminharam.

Agradeo em primeiro lugar, ao Professor Doutor Julian Perelman pela disponibilidade


demosntrada desde o primeiro momento, pela orientao, pela partilha de ideias e pelo incentivo
e entusiasmo.

Agredeo Dr. Isabel Andrade, responsvel pelo Centro de Documentao e Informao, pela
disponibilidade e pela preciosa ajuda no esclarecimento de dvidas e na correco das
referncias bibliogrficas.

Agradeo D.Manuela Santos, secretria do curso de Mestrado em Gesto da Sade, a


preocupao sempre demosntrada e o apoio e dedicao no processo de esclarecimento das mais
diversas dvidas.

Agradeo s minhas colegas de mestrado por todos os momentos vividas, pelo carinho, pela
parilha e pelo incentivo, em especial Cristiana, Elsa, Helena e Telma.

Agredeo minha famlia, em especial minha me, ao meu pai e Filipa, a pacincia, a
compreenso e todos aqueles mimos que foram essenciais e me deram motivao.

Agradeo aos meus amigos, aqueles de todas as horas e de sempre, a presena constante, o
apoio incondicional e a coragem que sempre me deram.

RESUMO

A atribuio de incentivos financeiros em funo do desempenho e do alcance de metas de


qualidade, aos prestadores e especificamente aos mdicos constitui um dos principais
paradigmas das reformas dos Cuidados de Sade Primrios (CSP) que ocorrem em diversos
pases. O pay for performance (P4P) - pagamento em funo do desempenho tem sido
considerado, a nvel internacional, como uma estratgia capaz de imputar mais qualidade,
eficincia, acessibilidade e equidade aos CSP, pilares fundamentais na prossecuo dos
objectivos dos sistemas de sade. Recompensar financeiramente os prestadores de cuidados
pelos resultados em sade e pela concretizao de metas especficas, que reflectem prioridades
assistenciais uma forma de promover a satisfao profissional e estimular o envolvimento no
processo de cuidados e nas novas formas de governao clnica.

O interesse em desenvolver uma comparao internacional e em particular, atravs de trs


sistemas de sade com servio nacional de sade (SNS) no mbito da caracterizao do impacto
da implementao do P4P nos CSP prende-se com a importncia atribuda aos contributos das
experincias do P4P decorridas em diferentes pases, onde os mesmos objectivos foram
procurados de formas diferentes e obtiveram resultados diferentes.

A implementao de programas de P4P no Reino Unido, na Nova Zelndia e em Portugal


geradora de melhorias na qualidade assistencial e nos resultados em sade, determinantemente
influenciados pelos contextos e processos de implementao dos programas de P4P, bem como,
pela magnitude dos incentivos financeiros.

Palavras-Chave: pagamento em funo do desempenho, incentivos qualidade, incentivos


financeiros, cuidados de sade primrios

ABSTRACT

The assignment of financial incentives to providers, especially physicians, on performance and


achievement of quality targets, is one of the main paradigms of Primary Health Care (PHC)
reforms that occur in several countries. Pay for performance (P4P) has been internationally
considere as a strategy able to allocate more quality, efficiency, accessibility and equity for
PHC. These are fundamental pillars of the health systems. Financial rewarding of health care
providers by health outcomes and the achievement of specific targets, that reflect major
priorities is a way to promote job satisfaction and stimulate the development in care process and
new forms of clinical governance.

International comparisons, and in particular, the comparasion of three National Health


Services (NHS) is highly relevant to, characterize the impact of implementing P4P in the PHC.
Indeed, we are able to observe the contribution of P4P experiences in different countries where
objectives have been similar but reforms have been implemented differently, with different
outcomes.

The implementation of P4P programs in United Kingdom, New Zealand and Portugal generates
improvements in quality of care and health outcomes, decisively influenced by the contexts, the
P4P implementation process and the magnitude of financial incentives.

Keywords: pay for performance, quality incentives, financial incentives, primary health care.

NDICE
INTRODUO .................................................................................................................................... 1
CAPTULO I ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL..................................................................... 9
1

IMPORTNCIA DOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS ................................................. 9

FORMAS DE PAGAMENTO AOS PRESTADORES.............................................................. 10

2.1

PAGAMENTO POR ACTO ........................................................................................................ 10

2.2

CAPITAO .......................................................................................................................... 11

2.3

SALRIO .............................................................................................................................. 12

PAGAMENTO EM FUNO DO DESEMPENHO - P4P....................................................... 12

CAPTULO II METODOLOGIA ................................................................................................... 16


1

MTODO ................................................................................................................................... 16

TCNICA DE RECOLHA DE DADOS .................................................................................... 17

ANLISE DOS DADOS ............................................................................................................ 17

CAPTULO III CARACTERIZAO DA IMPLEMENTAO DO P4P: REINO UNIDO,


NOVA ZELNDIA E PORTUGAL .................................................................................................. 18
1

REINO UNIDO .......................................................................................................................... 18


1.1

CARACTERIZAO DO SISTEMA DE SADE ............................................................................ 18

1.1.1

Financiamento................................................................................................................. 18

1.1.2

Despesa........................................................................................................................... 18

1.1.3

Contratualizao ............................................................................................................. 19

1.1.4

Prestadores ..................................................................................................................... 19

1.1.5

Pagamento dos Prestadores ............................................................................................. 20

1.1.6

Liberdade de Escolha do Cidado.................................................................................... 21

1.2

CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS .......................................................................................... 21

1.3

CONTEXTO DE IMPLEMENTAO DO P4P ............................................................................... 22

1.4

IMPLEMENTAO DO P4P ..................................................................................................... 24

1.5

MONITORIZAO DA IMPLEMENTAO DO P4P ..................................................................... 31

NOVA ZELNDIA .................................................................................................................... 32


2.1

CARACTERIZAO DO SISTEMA DE SADE ............................................................................ 32

2.1.1

Financiamento................................................................................................................. 32

2.1.2

Despesa........................................................................................................................... 33

2.1.3

Contratualizao ............................................................................................................. 34

2.1.4

Prestadores ..................................................................................................................... 34

2.1.5

Pagamento dos Prestadores ............................................................................................. 34

2.1.6

Liberdade de Escolha do Cidado.................................................................................... 35

2.2

CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS .......................................................................................... 35

2.3

CONTEXTO DE IMPLEMENTAO DO P4P ............................................................................... 38

2.4

IMPLEMENTAO DO P4P ..................................................................................................... 38

2.5

MONITORIZAO DA IMPLEMENTAO DO P4P ..................................................................... 45

PORTUGAL............................................................................................................................... 46
3.1

CARACTERIZAO DO SISTEMA DE SADE ............................................................................ 46

3.1.1

Financiamento................................................................................................................. 46

3.1.2

Despesa........................................................................................................................... 47

3.1.3

Contratualizao ............................................................................................................. 48

3.1.4

Prestadores ..................................................................................................................... 48

3.1.5

Pagamento dos Prestadores ............................................................................................. 49

3.1.6

Liberdade de Escolha do Cidado.................................................................................... 50

3.2

CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS .......................................................................................... 50

3.3

CONTEXTO DE IMPLEMENTAO DO P4P ............................................................................... 51

3.4

IMPLEMENTAO DO P4P ..................................................................................................... 52

3.5

MONITORIZAO DA IMPLEMENTAO DO P4P ..................................................................... 60

CAPTULO IV IMPACTO DO P4P: REINO UNIDO, NOVA ZELNDIA E PORTUGAL ....... 61


1

REINO UNIDO .......................................................................................................................... 61


1.1

GANHOS EM SADE .............................................................................................................. 62

1.2

SATISFAO ......................................................................................................................... 64

1.3

COMPORTAMENTO DOS MDICOS .......................................................................................... 65

1.4

OPORTUNIDADES .................................................................................................................. 66

1.5

EFEITOS ADVERSOS E LIMITAES ........................................................................................ 67

1.6

IDEIA CONCLUSIVA .............................................................................................................. 68

NOVA ZELNDIA .................................................................................................................... 69


2.1

GANHOS EM SADE .............................................................................................................. 70

2.2

COMPORTAMENTO DOS MDICOS .......................................................................................... 71

2.3

OPORTUNIDADES .................................................................................................................. 71

2.4

EFEITOS ADVERSOS E LIMITAES ........................................................................................ 71

2.5

IDEIA CONCLUSIVA .............................................................................................................. 72

PORTUGAL............................................................................................................................... 73
3.1

GANHOS EM SADE .............................................................................................................. 74

3.2

SATISFAO ......................................................................................................................... 75

3.3

COMPORTAMENTO DOS MDICOS .......................................................................................... 78

3.4

OPORTUNIDADES .................................................................................................................. 78

3.5

EFEITOS ADVERSOS E LIMITAES ........................................................................................ 80

3.6

IDEIA CONCLUSIVA .............................................................................................................. 80

CAPTULO V DISCUSSO: COMPARAO INTERNACIONAL DO IMPACTO DO P4P:


REINO UNIDO, NOVA ZELNDIA E PORTUGAL....................................................................... 82
1

GANHOS EM SADE ............................................................................................................... 82

SATISFAO............................................................................................................................ 84

COMPORTAMENTO DOS MDICOS ................................................................................... 84

OPORTUNIDADES ................................................................................................................... 85

REACES ADVERSAS E LIMITAES............................................................................. 85

CONCLUSO .................................................................................................................................... 87
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................ 89
APNDICES ...................................................................................................................................... 96
APNDICE I SUMRIO DE REFORMAS: REINO UNIDO, NOVA ZELNDIA E
PORTUGAL ....................................................................................................................................... 96
1

REINO UNIDO .......................................................................................................................... 96

NOVA ZELNDIA .................................................................................................................... 96

PORTUGAL............................................................................................................................... 97

NDICE DE TABELAS E FIGURAS

Tabela 1 - Caracterizao dos Incentivos Financeiros ................................................................ 6


Tabela 2 - Indicadores Clnicos do QOF .................................................................................. 28
Tabela 3 - Indicadores Organizacionais do QOF ...................................................................... 30
Tabela 4 - Indicador da Experincia do Doente do QOF .......................................................... 30
Tabela 5 - Indicadores dos Servios Adicionais do QOF .......................................................... 30
Tabela 6 - Caracterizao dos Incentivos Financeiros do QOF ................................................. 31
Tabela 7 - Indicadores de Doenas Crnicas das PHO ............................................................. 42
Tabela 8 - Indicadores de Preveno de Doenas Infecciosas das PHO .................................... 43
Tabela 9 - Indicadores Financeiros das PHO ........................................................................... 44
Tabela 10 - Caracterizao dos Incentivos Financeiros das PHO.............................................. 45
Tabela 11 - Compensaes pelo Desempenho: Actividades Especficas ................................... 56
Tabela 12 - Remunerao Associada s Actividades Especficas ............................................. 56
Tabela 13 - Lista de Ponderao de Utentes............................................................................. 58
Tabela 14 - Suplemento Associado ao Alargamento do Perodo de Funcionamento ................. 59
Tabela 15 - Caracterizao dos Incentivos Financeiros das USF .............................................. 59
Tabela 16 - Resultados dos Indicadores Constratualizados PHO 2010 ..................................... 70

Figura 1 - Metodologia de Contratualizao dos ACES

55

SIGLAS E ACRNIMOS
ACES Agrupamento de Centros de Sade
ADSE Assitncia na Doena aos Servios Civis do Estado
ARS Administrao Regional de Sade
BMA British Medical Association
CC Conselho Clnico
CHE Crown Health Enterprises
CP Contrato-Programa
CRI Centro de Responsabilidade Integrada
CSP Cuidados de Sade Primrios
DCARS Departamentos de Contratualizao das ARS
DE Director Executivo
DHB District Health Boards
DRG Diagnosis Related Groups
EPE Entidades Pblicas Empresariais
ERA Equipa Regional de Apoio
EUA Estados Unidos da Amrica
FT Foundation Trust
GMS General Medical Services
GP- General Practitioner
GPs- General Practitioners
HRG Healthcare Resource Group
IPAs Independent Practitioner Associations
MCDT Mtodos Complementares de Diagnstico e Teraputica
MCSP Misso para os Cuidados de Sade Primrios
NHI National Health Index Number
NHS National Health Service
NICE National Institute of Health and Clinical Excellence
OCDE Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico
OMS Organizao Mundial de Sade
P4P Pay for Performance
PAYE Pay as You Earn
PBC Practice Based Commissioning
PCG Primary Care Groups
PCT Primary Care Trust
PD Plano de Desempenho

PHO Primary Health Organizations


PIB Produto Interno Bruto
PPP Parcerias Pblico-Privadas
QOF Quality Outcomes Framework
RRE Regime Remuneratrio Especial
SA Sociedades Annimas
SHA Strategic Health Authority
SNS Servio Nacional de Sade
UAG Unidades de Apoio Gesto
UC Unidades Contratualizadas
UCC Unidades de Cuidados na Comunidade
UCSP Unidades de Cuidados de Sade Personalizados
UF Unidades Funcionais
ULS Unidade Local de Sade
UP Unidades Ponderadas
URAP Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados
USF Unidades de Sade Familiares
USF-AN Associao Nacional de USF
USP Unidades de Sade Pblica

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Sade, Trs Experincias

2011

INTRODUO
Natureza do Trabalho
O presente Trabalho de Projecto de Investigao desenvolve-se no mbito da Unidade
Curricular de Trabalho de Projecto, integrada no V Curso de Mestrado em Gesto da Sade especializao em Gesto de Organizaes de Sade, da Escola Nacional de Sade Pblica da
Universidade Nova de Lisboa, sob orientao do Docente Professor Doutor Julian Perelman.

Apresentao do Tema
Os sistemas de sade da maioria dos pases ocidentais enfrentam problemas semelhantes que
esto sobretudo relacionados, com os elevados custos e a falta de eficincia e de qualidade
(Pisco, 2006). Por outro lado, vigora um conjunto de tendncias que tipicamente formatam os
sistemas de sade: o enfoque desproporcionado em cuidados tercirios; a fragmentao entre os
nveis de cuidados; e a comercializao exagerada dos cuidados de sade. De acordo com
Relman cit. por WHO (2008) o desvio desproporcional de recursos para os cuidados
hospitalares, a que se tem assistido nas ltimas dcadas, em prol do investimento nos cuidados
de sade primrios (CSP) resulta da presso da procura por parte do consumidor, da influncia
das profisses mdicas e do complexo mdico-industrial.

A inoperncia dos CSP, instalada j, desde h longos anos em Portugal e na maioria dos pases,
consubstancia-se em polticas de sade desajustadas, desmotivantes, com fortes mecanismos
burocrticos, demasiado centrados no modelo biomdico e que no valorizam o capital humano
(Branco ; Ramos, 2001).

No mbito da valorizao do capital humana co-existem mecanismos de pagamento aos


mdicos de clnica geral, que se constituem como inadequados, face implementao global das
funes dos CSP (Berenson ; Rich, 2010).

Os Governos tm procurado reorganizar os sistemas de sade, tendo como principais objectivos


o acesso universal, a eficcia, a eficincia e a qualidade dos cuidados, bem como, a preocupao
pelos problemas dos utentes (Pisco, 2006 ; WHO, 2008); tm procurado tambm diminuir a
dependncia da oferta, fortemente influenciada pelo equipamento mdico de alta tecnologia e
pela indstria farmacutica, ambos foras econmicas com grande poder (WHO, 2008); tm
ainda implementado reformas no sistema de pagamentos aos mdicos (Berenson ; Rich, 2010).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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De acordo com Pisco (2006) os CSP, como so internacionalmente reconhecidos, detm um


papel determinante na prossecuo destes objectivos. Segundo a Organizao Mundial de Sade
(OMS) (WHO, 2008) os CSP constituem uma forma de alcanar comunidades saudveis, acesso
universal e equidade em sade. Pisco (2006) refere tambm, que num estudo realizado pela
WHO em 2004, a evidncia demonstrou que os sistemas de sade que esto fortemente
orientados para os CSP apresentam melhores resultados em sade, melhores nveis de utilizao
dos servios e custos mais baixos.

Os CSP direccionam os cuidados de sade para a procura (as pessoas), o que, segundo a
experincia dos pases industrializados os torna mais eficazes (WHO, 2008).

A importncia dos CSP grandemente reconhecida a nvel mundial desde a Conferncia


Internacional em 1978 e da qual resultou a Declarao de Alma-Ata (WHO cit. por Ferreira ;
Antunes ; Portugal, 2010). Muito embora se registem diferenas significativas nos sistemas de
sade do mundo inteiro, os Cuidados de Sade Primrios so unanimemente reconhecidos pela
comunidade internacional como um pilar fundamental dos sistemas de sade, que condiciona de
forma determinante e incontornvel o seu desempenho global (Escoval ; Matos ; Ribeiro,
2009b).
O panorama dos cuidados de sade primrios tem vindo a alterar-se rapidamente. Muitos
pases tm colocado prioritariamente nas suas agendas a reforma dos CSP, conferindo particular
ateno ao estabelecimento de estruturas regionais e locais, novas formas de financiamento e
alteraes nos modelos de organizao das equipas de profissionais de sade, atribuindo-lhes
novos papis e capacitando-os para melhor responder s necessidades das populaes
(Escoval; Matos ; Ribeiro, 2009b).

Verifica-se que, em muitos pases est a ocorrer uma mudana satisfatria relacionada com a
deslocao do centro de gravidade dos cuidados tercirios para os CSP. Constata-se igualmente
que a mediao efectiva na sade tem substitudo os modelos de gesto fortemente centralistas e
burocratizados. Utentes, prestadores, financiadores e outros interessados devem participar no
dilogo poltico e contribuir para as orientaes estratgicas da reforma dos CSP (WHO, 2008).

A implementao de modalidades de pagamento aos prestadores, que introduzam padres de


qualidade e sejam profissionalmente motivantes, como o caso dos programas de P4P tm-se
revelado um instrumento essencial para alcanar os objectivos dos CSP (Bodenheimer, 2006 ;
Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP, 2009).

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O pay for performance (P4P) pagamento em funo do desempenho ou value based


purchasing (Ferreira et al., 2010) conceptualmente o oposto do never-events (erros
mdicos graves que no deveriam acontecer) da Medicare, recompensando mdicos e outros
profissionais de sade quando desempenham correctamente as suas funes, em vez de recusar
o pagamento quando cometem erros (Perrot et al. cit. por OMS, 2010).
Para Porter e Teisberg (2006) cit. por Ferreira et al. (2010) a nica forma realmente efectiva de
abordar o valor no sistema de sade premiar os resultados, em alternativa aos meios. Para
Epstein et al. (2004) e Millenson (2004) cit. por Ferreira et al. (2010) Apesar da ainda limitada
evidncia, esta proposta tem sido advogada para fortalecer a melhoria da qualidade, premiando
a excelncia e minorando as perversidades das modalidades de pagamento, nomeadamente a
deteriorao do acesso e desinvestimento em qualidade.

De acordo com Peckham e Wallace (2010) verifica-se um interesse internacional crescente


pelos esquemas de P4P no mbito dos CSP, com o ntimo objectivo de promover CSP de
elevada qualidade.

O P4P constitui uma forma de motivar e envolver os prestadores no cumprimento de objectivos


definidos adjacentes s prioridades assistenciais. Inequivocamente pretendem melhorar a
qualidade, a eficincia e a eficcia dos cuidados prestados (McDonald ; White ; Marmor, 2009).
O alinhamento entre os incentivos financeiros e os valores profissionais (Campbell et al., 2007)
fundamental concretizao da sua finalidade. A motivao profissional, per si, pode no ser
suficiente para melhorar a qualidade dos cuidados, especialmente quando os mdicos tm que
fazer investimentos financeiros no contexto da sua prtica (Campbell et al., 2007). De acordo
com Zuckerman et al. cit. por McDonald e Ronald (2009) sistemas de incentivos que promovam
sentimentos de competncia e autonomia, com maior probabilidade sero potenciadores de
motivao intrnseca.
Em Portugal, de acordo com o n.1 da base XIII da Lei de Bases da Sade, Lei n. 48/90 de 24
de Agosto, o sistema de sade assenta nos cuidados de sade primrios, que devem situar-se
junto das comunidades. (Despacho Normativo n.9/2006). Partilhando esta linha de
pensamento, conscientes da importncia dos CSP, os programas dos XVII e XVIII Governos
Constitucionais Portugueses incluem o processo de reforma em que incorrem os CSP como uma
prioridade de sade nacional. Neste mbito, de ressalvar experincias anteriores a 2005, com
expresso entre 1996 e 1999 e que constituram motor de arranque (Portugal. Ministrio da
Sade. Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Sade Primrios, 2009) para a

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reforma dos CSP e ainda todas as transformaes que objectivaram a qualidade e o combate
inoperncia dos CSP e que foram desenvolvidas desde 1971, aquando da constituio dos
primeiros centros de sade inseridos na reforma Gonalves Ferreira - como habitualmente
conhecida no sector da sade (Sakellarides, 2006).

A implementao do P4P nos CSP, especificamente com a atribuio de incentivos financeiros


(compensaes associadas ao desempenho e subsdios no caso dos mdicos), calculados com
base no cumprimento de um conjunto de actividades contratualizadas constitui uma mudana
organizacional que tem vindo a ser implementada em Portugal atravs das Unidades de Sade
Familiar (USF) de Modelo B e que pretende imputar mais qualidade, efectividade, eficincia,
acessibilidade e satisfao (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP, 2009).
Ramos (2009) refere que o processo de reforma dos CSP se caracteriza pela criao de rgos
prprios de gesto e por uma reorganizao profunda dos centros de sade em que o clssico
modelo hierrquico de comando e controle vertical progressivamente substitudo por uma rede
de equipas autnomas com relaes de contratualidade interna, num quadro explcito de
responsabilidade por processos e por resultados, com avaliao a todos os nveis.

Pertinncia do Tema
O tema do Trabalho de Projecto: Pagamento em funo do Desempenho nos Cuidados de Sade
Primrios: Trs Servios Nacionais de Sade, Trs Experincias circunscreve-se no mbito da
Economia da Sade, rea qual se atribui especial interesse.

Perceber de que forma que os prestadores de cuidados de sade reagem aos incentivos
financeiros uma questo sobre a qual se debrua actualmente a Economia da Sade. Os CSP
so por excelncia os pilares dos sistemas de sade (Escoval ; Matos ; Ribeiro, 2009b). Para
Ferreira et al. (2010) a atribuio de incentivos financeiros aos prestadores mediante o
cumprimento de objectivos assistenciais constitui uma enorme evoluo nos regimes
remuneratrios e um claro incentivo ao desenvolvimento deste nvel de cuidados.

O tema a desenvolver investigvel, exequvel e metodologicamente concretizvel. A sua


pertinncia relaciona-se com a importncia que a Economia da Sade atribui compreenso e
avaliao do impacto da introduo de novas modalidades de pagamento aos prestadores dos
CSP com o objectivo de promover a eficincia e a qualidade dos cuidados prestados e melhorar
processos e resultados em sade. fundamental motivar e envolver os prestadores e
simultaneamente garantir a sustentabilidade econmico-financeira dos sistemas de sade. O

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tema em questo integra um conjunto de implicaes econmicas e sociais, com destaque, para
a promoo de melhores nveis de sade e qualidade de vida, o que lhe confere relevncia e
importncia.

O desenvolvimento de uma comparao internacional, sob o ponto de vista da caracterizao do


impacto da implementao do P4P nos CSP, em pases com Servio Nacional de Sade (SNS)
veicula inovao e originalidade. A diversidade de contextos imputa, inevitavelmente, riqueza
anlise a efectuar.

O interesse desta comparao prende-se com a importncia atribuda aos contributos de


experincias no mbito do P4P decorridas noutros pases. A anlise cuidada das experincias
internacionais, no contexto da actual reforma das organizaes de sade, consubstancia um
mtodo de pesquisa de grande utilidade no momento da definio e construo de cenrios ()
preciso assumir, em primeiro lugar, a postura de um espectador, recebendo os ensinamentos e
aproveitando os erros dos que nos precederam (Escoval ; Matos ; Ribeiro, 2009a).

Por outro lado, optou-se por seleccionar pases que partilham com Portugal valores ideolgicos
similares institudos por Lord Beveridge. Um SNS essencialmente financiado por impostos e
consubstancia-se em dois valores essenciais, a universalidade (sade para todos) e a gratuitidade
tendencial (cuidados desprovidos de pagamentos no momento da utilizao), dos quais advm
consequentemente a equidade (cuidados iguais para necessidades iguais) e a solidariedade (os
mais ricos pagam pelos mais pobres) (Sakellarides, 2006). A realizao de uma comparao
deste cariz em sistemas similares (com SNS) facilitadora pois permite eliminar factores de
confundimento.

Objectivos
Definem-se como principais objectivos:
i) Conhecer o contexto e compreender o processo de implementao do P4P nos CSP no Reino
Unido, na Nova Zelndia e em Portugal;
ii) Determinar o impacto do P4P, atravs de uma reviso da literatura, no Reino Unido, na Nova
Zelndia e em Portugal;
ii) Comparar o impacto do P4P entre os diversos pases.

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Fio Condutor
A partilha de um SNS com Portugal constituiu a principal condio definidora da escolha dos
pases. Os pases escolhidos - o Reino Unido e a Nova Zelndia so pases com experincia na
implementao do P4P nos CSP, o que possibilita a utilizao e interpretao de elementos
referentes aos seus processos de execuo, monitorizao e avaliao j efectuados. Todavia, a
disponibilidade documental aferiu tambm responsabilidade no processo de seleco dos pases.

O nmero de pases escolhidos (aos quais se associa Portugal) teve por base critrios
relacionados com a limitao de recursos, sobretudo o tempo disponvel para a realizao do
trabalho. Por outro lado, constituiu objectivo do trabalho desenvolver de forma mais detalhada e
com maior nvel de profundidade os diversos sistemas de sade, contexto e implementao do
P4P.

A abordagem dos diversos pases obedeceu mesma mtrica: caracterizao dos diversos
sistemas de sade, contextos e processos de implementao do P4P; descrio dos processos de
monitorizao; caracterizao sumria e congregada dos incentivos financeiros atribudos aos
mdicos, atravs de uma tabela cuja construo se inspirou em algumas das dimenses que
Conrad e Perry (2009) enunciam no artigo Quality-Based Financial Incentives in Health Care:
Can We Improve Quality by Paying for It? Verifica-se tambm a existncia de uma mtrica
similar na demonstrao do impacto do P4P em cada pas e na comparao estabelecida.

Segue-se a tabela que encerra e caracteriza as vrias dimenses caracterizadoras dos incentivos
financeiros:
Tabela 1 - Caracterizao dos Incentivos Financeiros

Caracterizao dos Incentivos Financeiros

Recompensas ou
Penalizaes?

Incentivos Individuais ou
de Grupo?

De acordo com Conrad e Perry (2009) o efeito das recompensas, sobre a


qualidade dos cuidados menor do que o efeito das penalizaes de
tamanho equivalente.
Kahneman e Tversky cit. por Emmert et. al (2011) referem que as
penalizaes podem ser mais eficazes e eficientes do que as
recompensas perante igual montante financeiro, os indivduos tendem
a ser mais avessos s perdas e aos riscos.
Damberg et. al, cit. por Emmert et. al (2011) defendem que as
penalizaes podem ser geradoras de reaces negativas. De acordo com
Kahneman e Tversky (1979) e Camerer (1998) cit. por Dudley e
Rosenthal (2006), as penalizaes podem ser instrumentos
motivacionais mais eficazes do que os bnus, devido forma como as
pessoas percepcionam as potenciais perdas e os potenciais ganhos.
Werner et al. (2002) e Morreim (1991) cit. por Dudley e Rosenthal
(2006) afirmam que os prestadores no gostam de penalizaes e,
quando confrontados com elas podem manipular o sistema.
Os mdicos tendem a maximizar o seu rendimento de forma individual.
Os grupos de mdicos/parcerias actuam, em funo de preferncias, que
consideram reflectir as preferncias individuais dos diversos mdicos

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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Incentivos Sempre
Selectivos?

Valores Absolutos ou
Relativos/Baseados em
Comparaes entre
Prestadores?

Dimenso do Incentivo?

Frequncia e Durao de
Incentivos Payoffs?

2011

(Conrad ; Perry, 2009). De acordo Conrad et. al e Gaynor e Gertler cit.


por Conrad e Perry (2009) parece haver evidncia de que o efeito dos
incentivos de grupo diminuem medida que o tamanho do grupo
aumenta. Por outro lado, segundo Kuhn cit. por Conrad e Perry (2009),
os incentivos de grupo so mais poderosos no mbito das mudanas das
infra-estruturas da prtica e na promoo de mudanas adjacentes ao
processo de atendimento ao doente e coordenao dos cuidados. Na
opinio de Emmert et al. (2011) os incentivos de grupo podem ser mais
efectivos na mudana de comportamentos.
De acordo com Conrad e Perry (2009), incentivos financeiros selectivos
de igual magnitude a incentivos financeiros gerais (salrios, pagamento
ao acto, capitao) recompensam explicitamente a qualidade superior,
ou penalizam a qualidade inferior.
Os incentivos relativos so atribudos com base num processo
comparativo entre as metas alcanadas pelos diversos prestadores,
reflectindo o esforo individual (Conrad ; Perry, 2009) e promovendo a
competio entre ambos. Resposta, que contudo pode ser atenuada, no
s porque desencorajada a cooperao e a disseminao das melhores
prticas, mas tambm pela incerteza quanto aos esforos necessrios
para receber recompensas (Emmert et al., 2011).
Os valores absolutos constituem incentivos atribudos em funo do
desempenho individual (Emmert et al., 2011 ; Conrad ; Perry, 2009). Os
valores absolutos tm a desvantagem dos oramentos reservados para o
P4P se tornarem mais pequenos medida que mais mdicos esperam
alcanar metas de desempenho (Emmert et al., 2011).
Os estudos realizados ainda no conseguiram estabelecer uma relao
entre a dimenso dos incentivos e a qualidade (Frolich et al., 2007);
nem estabelecer qual o valor do incentivo necessrio induo da
mudana de comportamentos (Conrad ; Perry, 2009).
De acordo com Petersen et al. (2006), a ausncia de impacto sobre a
qualidade pode estar relacionada com a atribuio de pequenos
incentivos.
O Quality and Outcomes Framework (QOF) um exemplo de um
programa que atribui grandes incentivos aos prestadores capazes de
provocar um aumento do seu rendimento em 25-30% (Doran et al. cit.
por Conrad ; Perry, 2009).
Todavia, Emmert et al. (2011) referem que, embora maiores incentivos
tenham mais probabilidade de aumentar a resposta do prestador, nem
sempre resultam em melhoria do desempenho.
A literatura no demonstra qualquer relao directa entre a frequncia e
a durao dos incentivos financeiros e o impacto sobre a qualidade.
Todavia, de acordo com Hillman et al. cit. por Conrad e Perry (2009),
os pagamentos anuais podem no ser suficientes para gerar uma
mudana comportamental.
Na opinio de Emmert et al. (2011) os pagamentos mensais vo
provavelmente provocar uma resposta maior do que os pagamentos
anuais.

A abordagem realizada direcciona-se, quase que, em exclusivo, para os mdicos, no s por


motivos relacionados com a necessidade de estreitar o campo de interveno, mas tambm pelo
papel que assumem nos sistemas de sade e nas mudanas que lhes so imputadas. Quando se l
prestadores, l-se quase sempre mdicos.

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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Estrutura
Para cumprir os objectivos definidos optou-se por organizar o presente trabalho de acordo com a
seguinte estrutura:

- Introduo, onde explicada a natureza do trabalho, realizada a apresentao do tema, a sua


justificao e pertinncia, definidos os objectivos, apresentado o seu fio condutor e a sua
estrutura;
- Captulo I Enquadramento Conceptual, onde se descreve a importncia dos CSP e as
diversas formas de pagamento aos prestadores; e onde abordado e caracterizado o conceito de
pagamento em funo do desempenho P4P;
- Captulo II Metodologia, onde realizada a descrio do mtodo e tcnica de recolha e
anlise dos dados;
- Captulo III Caracterizao da Implementao do P4P: Reino Unido, Nova Zelndia e
Portugal, onde so caracterizados de forma exaustiva os sistemas de sade dos diferentes
pases; enunciado e detalhado o contexto de implementao do P4P; descrito o processo de
implementao do P4P; e abordado o processo de monitorizao da implementao do P4P;
- Captulo IV Impacto do P4P: Reino Unido, Nova Zelndia e Portugal, onde se aborda o
impacto do P4P em cada pas;
- Captulo V Discussao: Comparao Internacional do Impacto do P4P: Reino Unido, Nova
Zelndia e Portugal, onde se estabelece uma comparao entre o impacto do P4P nos diversos
pases;

- Concluso, onde se faz aluso s principais concluses do trabalho;

- Bibliografia, onde se mencionam as diversas referncias bibliogrficas utilizadas no trabalho.

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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CAPTULO I ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL


1 Importncia dos Cuidados de Sade Primrios
Em 1978 decorreu em Alma-Ata a primeira Conferncia Internacional sobre os CSP, onde
foram considerados referncia essencial para as polticas de sade (Sakellarides, 2006).

De acordo com a WHO (2008), a importncia aferida aos CSP reflecte-se no seguinte conjunto
de caractersticas que os destigue dos outros tipos de cuidados: a centralidade nas necessidades
de sade; a existncia de uma relao personalizada e que perdura ao longo do tempo; a
actuao global, contnua e orientada para a pessoa; a responsabilidade pela sade de todos ao
longo do ciclo de vida e pelo combate aos determinantes das doenas; e a actuao que
considera as pessoas parceiras na gesto da sua sade e doena.

Os CSP constituem a principal forma de contacto dos cidados com os sistemas de sade
(Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, 2008 ; Barros, 2009 ; Schoen et al., 2006).

Segundo Starfield, Shi e Macinko (2005) a evidncia demonstra trs aspectos que reflectem o
potencial de melhoria dos CSP na sade das populaes: a sade melhor em reas onde h
mais mdicos de clnica geral; as pessoas que recebem CSP so mais saudveis; e as
caractersticas dos CSP esto associadas obteno de melhores nveis de sade.
Pisco e Biscaia (2001) no seu artigo Qualidade de cuidados de sade primrios referem que
embora existam diferentes definies de qualidade, todas identificam como principais
dimenses, a acessibilidade, a equidade, a eficincia, a efectividade, a satisfao, bem como, os
componentes estrutura, processos e resultados, introduzidos por Donabedian em 1966 (Hogg et
al., 2008).
Contata-se igualmente que as reformas da prestao de servios advogadas pelo movimento
dos cuidados de sade primrios (CSP) tm por finalidade colocar as pessoas no centro dos
cuidados de sade, de forma a torn-los mais efectivos, eficientes e quitativos (WHO, 2008). A
concretizao desta finalidade induz o estreito relacionamento entre indivduos, prestadores e
comunidades (WHO, 2008). As reformas pretendem tambm alterar o paradigma dos CSP,
transformando os seus modelos centralizados de gesto e organizao da prestao, a
desproporcionalidade de recursos humanos em relao aos cuidados hospitalares e os sistemas
de remunerao sem incentivos que promovam o desempenho (Miguel ; S, 2010).

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De acordo com Sakellarides (2010), o novo paradigma da reforma dos CSP circunscreve-se
transformao dos processos normativos habituais em projectos inovadores, que permitem s
pessoas interagir com o seu centro de sade, sendo igualmente importante para estas percorrer
sem dificuldade os diversos servios do sistema de sade.

Assim, a adequada prestao de CSP exige o cumprimento de um conjunto de condies: a


acessibilidade directa e permanente; a presena de mecanismos de proteco social com
esquemas de incentivos cobertura universal; a proximidade s pessoas e comunidades; a
atribuio de resposabilidades aos prestadores pela sade de determinada populao; e o reforo
do papel dos prestadores de CSP como coordenadores do processo de cuidados (WHO, 2008).

2 Formas de Pagamento aos Prestadores


A estruturao de um sistema de pagamento aos prestadores que alinhe a alocao de recursos
com a qualidade dos cuidados alvo de susbtancial controvrsia (IOM Committee on Quality of
Health Care in America cit. por Fagan et al., 2010). Neste mbito, a evidncia relacionada com
a influncia dos sistemas de pagamento sobre o comportamento dos mdicos diversa (GreB ;
Delnoij ; Groenewegen, 2006).

A teroria Econmica e o senso comum sugerem que a forma como as pessoas so pagas afecta
os seus padres de trabalho. Deste modo os pagamentos em funo dos resultados tendem a
encorajar os prestadores a aumentar a produo, de forma a maximizar o seu rendimento
(Gosden ; Pedersen ; Torgerson, 1998).

Na abordagem das modalidades de pagamento necessrio ter em conta a premissa de que a


populao e as necessidades que a caracterizam so o denominador chave a considerar na
alocao de recursos (Portugal. Ministrio da Sade. GTDCCSP, 2009).

Seguidamente sero abordadas as trs principais modalidades de pagamento aos prestadores,


pagamento por acto, capitao e salrio, apesar, de muitos mdicos serem pagos de forma mista.
Segundo GreB, Delnoij e Groenewegen (2006) os pagamentos mistos baseiam-se geralmente
em salrios/ou capitao aos quais so adicionados incentivos.

2.1 Pagamento por Acto


O pagamento por acto realizado - fee-for-service - baseia-se geralmente em tabelas de
honorrios que classificam os valores a atribuir s actividades mdicas, sendo o rendimento
determinado pelo nmero de actos realizados multiplicado pelo preo de cada um. Esta

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modalidade de pagamento confere aos mdicos maior autonomia e flexibilidade na abordagem


das necessidades dos utentes (GreB ; Delnoij ; Groenewegen, 2006).
O sistema de pagamento por acto veicula diversos condicionalismos: pode constituir um
incentivo financeiro realizao de servios desnecessrios (WHO. European Observatory on
Health Care Systems, 2001) e inapropriados (Robinson, 2001); cobre todos os tipos de consulta,
em vez de servios especficos prioritrios; no responsabiliza os mdicos pelos resultados dos
servios subsidiados; incapaz de mediar um processo de conteno de custos (WHO.
European Observatory on Health Care Systems, 2001) pode gerar o aumento fraudulento do
nmero de consultas e a existncia de encaminhamentos ping-pong entre os especialistas
(Robinson, 2001).
A teoria econmica segere que esta forma de pagamento ineficiente (Woodward ; WarrenBolton cit. por Gosden ; Pedersen ; Torgerson, 1998). Contudo, dentre os vrios argumentos que
se opem, destaca-se o cdigo de tica da profisso mdica, cuja adeso expectvel; bem
como a sua potencialidade para diluir ou remover os incentivos geradores de uma conduta
ineficiente e capaz de maximizar o rendimento.

2.2 Capitao
A capitao uma modalidade de pagamento em que se atribui um valor fixo per capita,
correspondente a um determinado perodo de tempo (Portugal. Ministrio da Sad. GTDCCSP,
2009 ; GreB ; Delnoij ; Groenewegen, 2006) e qual se podem associar perdas financeiras
importantes para os prestadores ou ainda a prestao de cuidados inapropriados. Tm sido
desenvolvidos vrios modelos de avaliao do risco com base na severidade da doena com o
intuito de ajustar o pagamento efectuado e promover uma prestao de cuidados regida pela
excelncia para as condies mais onerosas. Estes estudos introduzem o conceito de
ajustamento pelo risco (Portugal. Ministrio da Sade. GTDCCSP, 2009). A existncia de
sistemas de ajustamento pelo risco permite evitar a seleco adversa de doentes (doentes mais
saudveis e mais jovens) (GreB ; Delnoij ; Groenewegen, 2006 ; Gosden ; Pedersen ; Torgerson,
1998).
O pagamento por capitao confere aos mdicos a possibilidade de constiturem um fluxo de
caixa previsvel e aumentarem a flexibilidade na prestao de cuidados, enquanto, por outro
lado, atribui ao governo maior controlo sobre o oramento global e permite o desenvolvimento
de expectativas mais elevadas em relao melhoria do acesso do doente e qualidade dos
cuidados (WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2002).
A capitao pode ser considerada eficiente, uma vez que, incentiva os mdicos a competir pelos
doentes com base na qualidade dos seus cuidados. O aumento do nmero de doentes gerador
do aumento dos rendimentos dos mdicos (Gosden ; Pedersen ; Torgerson, 1998). Se existir um

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mdico de famlia especfico, a capitao tem potencial para aumentar os nveis de coordenao
dos cuidados e diminuir a fragmentao da informao (GreB ; Delnoij ; Groenewegen, 2006).

2.3 Salrio
O pagamento por salrio consubstancia-se em funo de unidades de tempo e independente do
volume de servios realizados e/ou do nmero de utentes vistos. O rendimento determinado
pelo contrato de trabalho estabelecido. Esta modalidade de pagamento est, quase sempre,
dependente da qualificao profissional e vinculadora de um grau de segurana superior em
relao ao rendimento (GreB ; Delnoij ; Groenewegen, 2006).
De acordo com Gosden, Pedersen e Torgerson (1998) espera-se que o pagamento por salrio
seja mais eficiente do que o pagamento por acto ou capitao. Este sistema pode ser tambm
mais equitativo se os mdicos atriburem prioridade aos doentes com necessidades de sade
mais elevadas. Contudo, a reviso sistemtica realizada no permititu aferir da responsabilidade
do pagamento por salrio sobre a eficincia ou a equidade. Os resultados demonstraram que o
pagamento por salrio induz a diminuio do nvel de actividade, em comparao com o
pagamento por acto e que a capitao geradora de um efeito similar; em relao conteno
de custos este sistema de pagamento sem dvida o mais efectivo comparativamente ao
pagamento por acto ou capitao, mas, per si, pode ser gerador de ineficincia, se os
resultados obtidos forem sub-ptimos.

3 Pagamento em Funo do Desempenho - P4P


A utilizao de incentivos financeiros em funo do desempenho tem uma longa histria no
sector industrial, tendo sempre estado relacionada com o aumento da produtividade e a
concretizao de metas especficas de melhoria da qualidade. A sua utilizao na medicina
ocorreu mais recentemente com a introduo dos mtodos de gesto industrial (Gavagan et al.,
2010).

O P4P, tem sido alvo de considervel ateno no decorrer dos ltimos anos (Berenson ; Rich,
2010 ; Fagan et al., 2010 ; Gavagan et al., 2010 ; Custers et al., 2008). Tem-se assistido a um
interesse crescente na aplicao desta metodologia optimizao do desempenho dos mdicos,
no sentido de serem alcanadas metas especficas de qualidade, na maioria das vezes no mbito
da preveno e da gesto das doenas crnicas (Gavagan et al., 2010). Contudo, a reduo das
disparidades e desigualdades em sade igualmente um importante objectivo do P4P (Friedberg
et al., 2010), o qual pretende tambm corrigir os dfices dos sistemas de pagamento aos
prestadores (Walker et al., 2010) e promover a diminuio das despesas em sade (Rowe,
2006).

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O P4P utiliza incentivos financeiros para recompensar (ou penalizar) os mdicos e outros
prestadores de cuidados, pelo cumprimento (ou incumprimento) de metas de desempenho prdefindas e que se reflectem em medidas especficas de desempenho que pretendem medir a
qualidade (processos e resultados), os custos e a experincia do doente (Berenson ; Rich, 2010).

De acordo com GreB, Delnoij e Groenewegen (2006) o impacto dos incentivos financeiros
depende do contexto dos sistemas de sade e do sistema de valores dos mdicos. Os mesmos
autores referem que no s os incentivos financeiros so relevantes. Todavia, estes captam
maior ateno, no porque so mais importantes, como instrumentos direccionadores, do
comportamento mdico, mas sim porque podem ser, mais facilmente manipulveis (Gravelle,
Sutton e Ma, 2010).

Os incentivos financeiros e os comportamentos dos prestadores tm sido analisados luz de


diversas disciplinas. Para os psiclogos a resposta aos incentivos financeiros pode ser
influenciada pela motivao intrnseca, pelo profissionalismo e pelo altrusmo. Para os
economistas, a resposta aos incentivos financeiros relaciona-se com a receita marginal ganha
perante o custo associado mudana de comportamento. Os economistas referem tambm, que
as caractersticas do mercado onde os prestadores exercem a sua actividade determinam a
resposta aos incentivos financeiros (competio/monoplio) (Frolich et al., 2007).

Segundo Rowe (2006), na concepo de esquemas de P4P so consideradas trs medidas de


desempenho clnico, a qualidade clnica, a eficincia e a satisfao do doente. O desempenho
como uma medida de qualidade depende dos prprios padres de desempenho e de como so
medidos, o que particularmente importante no mbito do P4P (Peckham ; Wallace , 2010). De
acordo com Hogg et al. (2008) o domnio do desempenho, em tais esquemas, divide-se em dois
principais componentes: prestao de cuidados de sade e qualidade tcnica dos cuidados
clnicos. Scott (2007) enumera como medidas de desempenho, a qualidade clnica, a eficincia,
a utilizao, o acesso, a segurana, a satisfao do doente e a gesto da equipa; e a cada uma
destas medidas de desempenho correspondem inovaes. Seguidamente sero enunciados
alguns exemplos dessas inovaes:
- Qualidade clnica protocolos, guidelines, auditorias clnicas e revises de procedimentos;
- Eficincia planeamento das altas, cuidados garantidos pela comunidade;
- Utilizao sistemas de alerta para prescries duplicadas, testes de custo-eficcia;
- Acesso sistemas de triagem para os encaminhamentos;
- Segurana comunicao de incidentes, procedimentos normalizados para medicamentos;

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- Satisfao do doente envolvimento do doente, formao, consentimento para a realizao de


procedimentos;
- Gesto da equipa registos clnicos electrnicos.
As consideraes adjacentes concepo dos programas de P4P incluem a configurao da
prtica clnica, a populao de doentes, os incentivos especficos, a definio de metas a serem
recompensadas; a quantia definida para as recompensas e os padres de desempenho (Rosenthal
et al. cit. por Rowe, 2006).

Os programas de P4P devem reflectir os valores e os objectivos dos sistemas de sade, estar
bem adaptados aos objectivos do desempenho e reflectir os factores contextuais que podem
influenciar a eficcia do programa. Deste modo torna-se irrelevante a existncia de uma nica
recomendao poltica sobre os incentivos, sendo portanto necessrio criar uma ferramenta que
suporte a seleco do modelo de incentivos mais apropriado melhoria das metas de
desempenho (Custers et al., 2008).

Rosenthal e Dudley cit. por McDonald, White e Marmor (2009) identificam os cinco aspectos
do programa de P4P que tendem a ser importantes determinantes e os mais consequentes: ter
incentivos individuais ou de grupo; pagar a quantia certa; seleccionar as medidas de
desempenho de elevado impacto; fazer o pagamento das recompensas financeiras a todos os
cuidados de elevada qualidade; e priorizar a melhoria da qualidade para as populaes mais
carentes. A influncia destes aspectos pode ser perigosa, na medida em que, valoriza a teoria
econmica e os dados quantitativos, podendo ignorar a complexidade do comportamento
humano, das estruturas organizacionais e do contexto da prestao de cuidados.

Rowe (2006) enuncia trs aspectos que devem ser tidos em conta pelos programas de P4P: a
meta dos incentivos, a sua forma e o montante financeiro que preenchem. Em relao ao
primeiro, a atribuio de incentivos financeiros deve considerar no s melhorias de
desempenho, mas sim melhorias de desempenho que signifiquem melhorias de qualidade. Em
relao ao segundo, os incentivos podem ter diversas formas. A seleco do incentivo
considerado mais eficaz influenciada por diversos factores, incluindo a magnitude da mudana
que o P4P pretende vincular. Em relao ao terceiro aspecto coloca-se a questo de quanto se
deve pagar? Considerando uma reviso da experincia americana onde a maioria dos
incentivos so moderados, no se conseguiu identificar uma relao consistente entre a
magnitude do incentivo e a resposta que gerou. A maioria dos planos de sade inclui incentivos
financeiros inferiores a 10% do rendimento dos mdicos. Contudo, o National Health Service
(NHS) implementou atravs do Quality Outcomes Framework (QOF) um incentivo substancial,

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capaz de aumentar entre 25-30% o rendimento dos mdicos de famlia (Doran et al. cit. por
Corand ; Perry, 2009).

A evidncia demonstra que os programas de P4P podem ter efeitos positivos (Institute of
Medicine ; Petersen et al., cit. por Walker et al., 2010 ; Scott, 2007), mas tambm
consequncias indesejadas (Institute of Medicine ; Petersen et al., cit. por Walker et al., 2010).

Em relao aos efeitos positivos, de acordo com Campbell et al. (2007), Epstein, Lee e Hamel
(2004) e Chung et al. (2010), o uso explcito de incentivos financeiros pode ajudar a melhorar a
qualidade dos cuidados de sade. De acordo com Rowe (2006) ao longo dos ltimos cinco anos
o esforo para melhorar a qualidade dos cuidados atravs de incentivos financeiros (e outros)
aumentou dramaticamente. De acordo com a evidncia, os benefcios dos primeiros esquemas
de P4P foram modestos e fortemente influenciados pelas caractersticas dos projectos; todavia
experincias mais recentes e com incentivos de maiores dimenses sugerem um impacto
positivo maior sobre o desempenho. As prticas mdicas reflectem um esforo para controlar os
custos e melhorar a qualidade atravs do P4P.

De acordo com Chaix-Couturier et al. (2000) a utilizao de incentivos financeiros em


associao com outras medidas, tais como, educao ou mudanas organizacionais objectivam
reduzir a utilizao dos recursos nos cuidados de sade, transformar a prtica clnica, melhorar a
qualidade dos cuidados e maximizar os resultados em sade.

Os principais riscos dos programas de P4P relacionam-se com o facto de a sua instituio e
gesto poder ser muito dispendiosa. Nenhum dos programas de P4P est adequadamente
concebido para trabalhar as teorias da motivao no mbito da forma de atribuio de incentivos
externos de modo a suportar objectivos intrnsecos como a competncia e a autonomia
profissional. Os programas de P4P podem desencorajar a inovao, gerar insatisfao e stresse
nos locais de trabalho. Associa-se ainda o facto de os elementos pessoais e holsticos do cuidado
no serem fceis de medir ou de recompensar financeiramente (Buetow, 2008). Destaca-se
tambm a possibilidade de ocorrer marginalizao das actividades e indicadores no
incentivados financeiramente (Peckham ; Wallace, 2010) e a existncia de gaming, com
manipulao de informaes ou seleco adversa, com o nico objectivo de maximizar a
obteno de lucros (Gravelle ; Sutton ; Ma, 2010).

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CAPTULO II METODOLOGIA
O presente captulo descreve o mtodo e a tcnica de recolha e anlise dos dados utilizados.

1 Mtodo
O mtodo de investigao envolve essencialmente dois tipos de desenho ou estratgias de
investigao: experimentais ou no experimentais. A principal diferena entre ambas que o
mtodo experimental implica manipulao da varivel independente (Graa, 2009).
A investigao no experimental pode dividir-se em exploratria e descritiva () Os estudos
exploratrios so essencialmente qualitativos, no visando descrever nem explicar mas apenas
compreender um dado fenmeno (Graa, 2009). Os mtodos qualitativos so particularmente
importantes no mbito das cincias sociais e na investigao em sade (Pope e Mays cit. por
Escoval ; Matos ; Ribeiro, 2009a).
Para Bogdan e Biklen (1994) a investigao qualitativa contm cinco caractersticas: a fonte
directa dos dados o ambiente natural, constituindo o investigador o instrumento principal;
descritiva; os investigadores qualitativos interessam-se mais pelo processo do que simplesmente
pelos resultados ou produtos; os investigadores qualitativos tendem a analisar os seus dados de
forma indutiva; o significado de importncia vital na abordagem qualitativa. Uma das
principais limitaes da investigao qualitativa prende-se com a subjectividade do
investigador, influenciada pelas suas percepes, interesses e referenciais ideolgicos.

A realizao de uma comparao internacional sobre o impacto do P4P nos CSP, entre pases
idnticos, em relao tipologia do seu sistema de sade circunscreve o presente trabalho num
estudo comparativo, o qual procura estabelecer comparaes explcitas.

Segundo Colino (2002) em cincias sociais encontramos duas acepes do conceito de


comparao: uma geral que se refere actividade mental lgica (observar semelhanas e
diferenas em dois ou mais objectos) comparao implcita; e uma mais restrita que se refere
ao procedimento sistemtico e ordenado para examinar relaes, semelhanas e diferenas entre
dois ou mais objectos ou fenmenos, com a inteno de tirar determinadas concluses
comparao explcita. A segunda acepo sinnima de mtodo comparativo ou anlise
comparativa.
Santamaria (1990) enuncia um conjunto de caractersticas especficas do mtodo comparativo:
toda a comparao pressupe uma concepo apriorstica de desigualdade ou diferena;
qualquer comparao deve conter critrios sejam eles de ordem qualitativa ou quantitativa ou
ambos; a comparao tem por finalidade descobrir semelhanas ou diferenas; a comparao

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pode aplicar-se a pequenas variaes ou modificaes de uma mesma estrutura; a comparao


uma aco de pensar relacionando; a comparao supe uma afinidade ou proximidade
geogrfica e histrica; toda a comparao deve distinguir com clareza o posicionamento
estrutural ou terico e a aplicao real dos mesmos; a comparao pode ser objecto de estudo
em vrias cincias; a comparao tem tendncia a fazer unificaes e generalizaes; a
comparao tambm entendida como um conjunto de relaes especficas ou inter-relaes.
O presente trabalho constitui um:
Estudo No Experimental Qualitativo e Comparativo

2 Tcnica de Recolha de Dados


A tcnica de recolha de dados adoptada :
Pesquisa Documental
A pesquisa documental foi realizada em bases de dados electrnicas internacionais: Medline,
Web of Science e B-On, com recurso ao motor de busca Google para extrair alguns artigos
indisponveis nas bases de dados supracitadas. Para as pesquisas efectuadas foram utilizadas
diversas combinaes entre um conjunto de palavras-chave, em que se destaca pay-forperformance, pay to the quality, primary health care, quality incentives, primary care, payment
methods, quality, quality of care e quality improvement. Foram tambm identificados artigos
relevantes atravs das bibliografias dos artigos recuperados. A pesquisa engloba igualmente os
stios da OMS, do Observatrio Europeu dos Sistemas de Sade, da Direco Geral de Sade,
do Alto Comissariado da Sade, da Misso dos CSP (MCSP), do Grupo Consultivo para a
Reforma dos CSP, os stios institucionais dos diversos pases, os recursos disponveis na Escola
Nacional de Sade Pblica, entre outros.

3 Anlise dos Dados


A tcnica de tratamento e anlise dos dados adoptada :
Reviso Biblogrfica
A anlise documental realizada consubstanciou-se na reviso bibliogrfica.A reviso
bibliogrfica compreende a anlise de estudos e documentos relevantes sobre a matria em
causa, sendo, por isso, um mtodo adequado identificao do estado de arte e explicitao
daquilo que se faz, por que se faz, em que circunstncias e com que resultados (Escoval ;
Matos ; Ribeiro, 2009a).

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Sade, Trs Experincias

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CAPTULO III Caracterizao da Implementao do P4P: Reino Unido, Nova


Zelndia e Portugal
1 Reino Unido
1.1 Caracterizao do Sistema de Sade
O Servio Nacional de Sade Ingls NHS foi estabelecido em 1948. O NHS tem como
princpio fundamental a prestao de servios de sade globais, universais e gratuitos no
momento de acesso (WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011 ;
Portugal. Ministrio da Sade. CSFSNS, 2007).

1.1.1 Financiamento
Os impostos gerais constituem a principal fonte de financiamento do sistema de sade Ingls.
Em 2006/2007 76.2% do financiamento do NHS teve origem nos impostos gerais (WHO.
European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011).
Constituem fontes complementares de financiamento os seguros privados e os pagamentos
directos, cuja aplicao coexiste no NHS e no sector privado e social/voluntrio. Os seguros
privados podem ser adquiridos de forma individual (contratos tendem a abranger os
dependentes) ou em grupo pacotes de benefcios adquiridos no mbito dos servios de sade,
geralmente pelos empregadores para os seus empregados, aos quais, pode ou no, ser exigido o
pagamento de uma contribuio financeira (WHO. European Observatory on Health Care
Systems and Policies, 2011); em 2006 tiveram uma cobertura de 13% (Laing e Buisson cit. por
WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011). Os pagamentos
directos aplicam-se aos servios de sade que no esto cobertos pelo NHS e os co-pagamentos,
aos servios de sade que exigem a participao do utente na partilha de custos. Os pagamentos
directos financiam os tratamentos privados nas instalaes do NHS ou hospitais/clnicas
privadas, os medicamentos de venda livre (cerca de 41% dos pagamentos) e os servios de
oftalmologia; os co-pagamentos financiam as prescries geradas pelo NHS e os cuidados
dentrios integrados no NHS (WHO. European Observatory on Health Care Systems and
Policies, 2011).

1.1.2 Despesa
No Reino Unido, a despesa associada aos cuidados de sade tem aumentado de forma
significativa nos ltimos anos. Considerando a despesa total em proporo do Produto Interno
Bruto (PIB) verificou-se um aumento de 5.6% em 1980 para 8.7% em 2008 (entre 1997 e 2008,
o aumento foi rpido e substancial, de 6.6% para 8.7%). Relativamente origem das despesas,
em 2008, cerca de 83% da despesa efectiva correspondeu a despesa pblica (apesar do seu

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declnio de 89.4% para 79.3% entre 1980 e 2000, ano a partir do qual quase duplicou), sendo a
maior componente de despesa atribuda aos produtos farmacuticos. Em relao despesa
privada, esta aumentou pouco mais de 50% a partir do ano 2000. Face despesa total em sade
em 2008, a percentagem de despesa privada foi de 17%, sendo que a percentagem de despesa
associada aos pagamentos directos foi de 11.1% e a percentagem da despesa correspondente aos
seguros privados foi de 1.2% (WHO. European Observatory on Health Care Systems and
Policies, 2011).

1.1.3 Contratualizao
A contratao dos servios de sade a nvel local (incluindo o sector voluntrio) e o respectivo
pagamento aos prestadores (NHS Trusts e foundation trusts (FT), general practitioners (GPs) e
prestadores privados) da responsabilidade das organizaes de CSP, principalmente dos cerca
de 150 Primary Care Trusts (PCT), responsveis pela cobertura de populaes definidas
geograficamente e, em mdia, com cerca de 340 000 pessoas e cuja actividade monitorizada
pelas Strategic Health Authority (SHA). Desde 1999, tem havido mudanas significativas na
maneira como os PCT pagam os servios de sade, particularmente no sector hospitalar, com a
introduo em 2003/2004, do financiamento baseado no desempenho P4P. Desde 2005, os
GPs comearam a desempenhar um importante papel no processo de contratualizao atravs do
desenvolvimento das practice-based commissioning (PBC). Em cada ano, o Departamento da
Sade imputa 80% do oramento do NHS aos PCT, com base numa frmula de capitao
ponderada que considera o tamanho da populao, a distribuio de idades e vrios indicadores
de necessidades de cuidados de sade, bem como, as inevitveis diferenas de custos nas
diversas reas geogrficas (WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies,
2011 ; Portugal. Ministrio da Sade. CSFSNS, 2007). Actualmente assiste-se a um processo de
presso sobre o modelo PBC, com o objectivo de optimizar a adequao dos cuidados prestados
aos doentes. A criao de uma rede de parcerias clnicas locais revela-se uma nova tendncia
no sistema de sade britnico, instituies constitudas por mdicos de famlia, outras entidades
comunitrias e especialistas de cuidados secundrios, que sero responsveis pela prestao e
contratualizao de servios com total responsabilizao pela sade das suas populaes
(Observatrio Portugs dos Sistemas de Sade, 2010).

1.1.4 Prestadores
Os CSP Ingleses constituem o primeiro ponto de contacto com a pessoa que procura cuidados
de sade e desempenham o papel de gatekeepers no processo de referenciao para os cuidados
secundrios (WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011). A sua
abordagem ser realizada de forma mais detalhada seguidamente.

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Os cuidados hospitalares so prestados por mdicos especialistas, enfermeiros, e outros


profissionais de sade, que trabalham nos hospitais estatais conhecidos como trustse/ou mais
recentemente, NHS FT corporaes independentes de benefcio pblico, s quais conferida
maior liberdade e independncia na gesto dos seus recursos financeiros, na actividade de
recrutar e empregar, bem como, maior flexibilidade nas condies de trabalho e nos mtodos de
remunerao e ainda maior responsabilidade pelos seus doentes; introduzidos em 2004 no
mbito da implementao de uma nova forma de governao em alguns trusts. Paralelamente
ao NHS existe um pequeno sector privado, financiado atravs de seguros privados, pagamentos
directos e contratos estabelecidos com o NHS (WHO. European Observatory on Health Care
Systems and Policies, 2011).
As instituies da comunidade sempre desempenharam um importante papel no sistema de
sade Ingls. O seu envolvimento consubstancia-se prestao de cuidados de sade e de
servios sociais, financiados em cerca de metade por verbas pblicas e s quais se associam
taxas e doaes (WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011).

1.1.5 Pagamento dos Prestadores


Antes de 2003, os hospitais eram essencialmente pagos atravs de uma quantia oramental de
valor fixo associada a um sistema anual de contratos e os preos eram negociados localmente.
Em 2002, o Governo props os Healthcare resource group (HRG), o equivalente aos diagnosisrelated groups (DRG), com o intuito de estabelecer um tarifrio padro para os mesmos
tratamentos, independentemente do prestador (WHO. European Observatory on Health Care
Systems and Policies, 2011).
Tradicionalmente, os mdicos especialistas que trabalhavam no NHS eram pagos atravs de
salrios e usufruiam de autorizao para exercer no sector privado, desde que, o valor recebido
no ultrapassasse os 10% da remunerao do NHS; a possibilidade de exercer actividade no
sector privado sem qualquer restrio implicaria ter de prescindir de um dcimo do ordenado.
No sector privado, os servios de sade prestados, eram normalmente pagos ao acto. Em 2003
foi estabelecido um novo contrato com os mdicos do NHS salientando-se a existncia de
prmios de excelncia clnica com carcter suplementar aos salrios; o salrio base; e a iseno
de restries actividade privada, embora sendo necessrio informar a entidade pblica
empregadora e proibido utilizar instalaes/equipamentos do hospital pblico na actividade
privada (WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011).
Em relao aos GPs, antes de 1998, a grande maioria eram trabalhadores independentes em
vnculo contratual com o NHS. O contrato estabelecido previa a atribuio de determinados
pagamentos, em funo do cumprimento de certos servios e do alcance de determinadas metas
e ainda a atribuio de subsdios consagrados a custos operacionais. Adicionalmente existia uma

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taxa de capitao ajustada alocada aos doentes registados e que correspondia a cerca de 50% do
rendimento dos GPs. Em 1998, os GPs tiveram a possibilidade de negociar de forma mais
flexvel com os PCT, contratos locais, baseados no cumprimento de medidas particulares de
qualidade das respectivas populaes locais. Em 2000 foi definida a necessidade de um contrato
para os GPs capaz de melhorar o acesso dos doentes aos cuidados e garantir pagamentos
baseados no desempenho. Aps as devidas negociaes entre o NHS Confederation e a British
Medical Association (BMA), um novo contrato foi estabelecido em 2003, tendo entrado em
vigor em Abril de 2004 (WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies,
2011) e o qual ser posteriormente abordado.

1.1.6 Liberdade de Escolha do Cidado


A forma como os cidados exercem o seu poder de escolha no NHS tem sofrido diversas
modificaes desde o ano 2000. Teoricamente, todos os cidados, dentro da sua rea de
residncia podem sempre, escolher livremente, o seu general practitioner (GP) (todos devem
estar registados num GP) e o hospital onde querem ser tratados, desde que o GP esteja disposto
a fazer a devida referenciao. Todavia, na prtica, o espectro de escolha existente no tem sido
to grande como o que seria ideal. Muitas vezes, em diversas reas tem sido difcil proceder
escolha de um GP, para alm de que, a maioria dos doentes aceita o hospital de referncia
escolhido pelo GP. A introduo do mercado interno do NHS em 1991 imputou limitaes
liberdade na escolha dos servios de sade, restringindo os doentes aos hospitais contratados
pelos district health authority (WHO. European Observatory on Health Care Systems and
Policies, 2011).

1.2 Cuidados de Sade Primrios


Os CSP abrangem uma rede de mdicos de clnica geral os GPs, mdicos dentistas, mdicos
oftalmologistas, optometristas, farmacuticos, NHS Walk-in Centres e o servio telefnico NHS
Direct (Escoval ; Matos ; Ribeiro, 2009b). A maioria dos CSP so prestados atravs do sistema
pblico do NHS, embora exista tambm, um considervel sector privado, financiado por
seguros privados ou pagamentos directos (WHO. European Observatory on Health Care
Systems and Policies, 2011).

Os GPs constituem, geralmente, o primeiro ponto de contacto da pessoa com o sistema de


sade, desempenhando a funo de gatekeepers para os cuidados secundrios e especializados,
quer em contexto de ambulatrio, ou hospitalar. No obstante, qualquer pessoa pode recorrer ao
servio de urgncia dos hospitais de agudos, sempre que a sua condio de sade o justifique. A
actividade dos GPs pode ser desenvolvida de forma individual ou em grupo. A maioria dos GPs

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so trabalhadores independentes, em exerccio de funes no NHS (WHO. European


Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011 ; Portugal. Ministrio da Sade.
CSFSNS, 2007) e esto organizados em parcerias, com um tamanho mdio de 4.4 GPs e cerca
de 5,200 doentes registados (Gravelle ; Sutton ; Ma, 2010).Os GPs com vnculo contratual com
o NHS podem tambm exercer actividade no sector privado, contudo no lhes permitido
consultar os doentes do NHS que integram a sua lista, em consultrio privado, bem como emitir
prescries do NHS para os seus doentes do sector privado. (WHO. European Observatory on
Health Care Systems and Policies, 2011 ; Portugal. Ministrio da Sade. CSFSNS, 2007).

Os GPs sempre tiveram liberdade para rejeitar qualquer cidado que desejasse ingressar nas
suas listas de utentes do NHS, a menos que, tenha havido uma atribuio formal efectuada pela
health authority ou pela PCT. No entanto, no mbito dos contratos actuais, a possibilidade do
GP recusar a ingresso de um novo utente na sua lista, s poder ser aceite sob fundamentao
credvel e, claro est, que no esteja relacionada com a raa, o gnero, a idade, a classe social, a
religio, a orientao sexual, a condio mdica e a aparncia. O tamanho mdio das listas dos
GPs em 2009 era de 1432 doentes registados, considerando as variaes geogrficas (UK.
British Medical Association. General Practitioners Committee, 2004 cit. por WHO. European
Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011).

Antes de 1990, os GPs operavam como prestadores independentes de CSP e eram pagos
separadamente, atravs das Family Practitioner Committees. Com o estabelecimento do
mercado interno, adjacente diviso entre o papel de comprador e de prestador, foram
estabelecidos os GP fundholding, os quais concentraram na sua actividade, a contratualizao de
servios de sade (incluindo cuidados hospitalares), em nome dos seus doentes, continuando
porm, a garantir concomitantemente a prestao de CSP. Em 1999, o Departamento da Sade
introduziu os primary care groups (PCG), compreendendo os GPs e outros profissionais de
sade, os quais foram transformados em 2002 em PCT, com o intuito de substituir as health
authorities e assumir o controlo da gesto oramental do NHS, mediante um processo de
tomada de deciso local (WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies,
2011). Os PCTs tornaram-se a principal organizao promotora da sade pblica, da
contratualizao () e do desenvolvimento dos cuidados de sade primrios no NHS de Reino
Unido (Smith et al. ; Mannion cit. por Escoval ; Matos ; Ribeiro, 2009b).

1.3 Contexto de Implementao do P4P


Em Abril de 2004 os GPs integraram um contrato, estabelecido com o Governo, que previa a
atribuio de pagamentos adicionais incentivos financeiros, associados prestao de

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cuidados de sade de elevada qualidade e adjacente ao cumprimento das metas dos indicadores
contratualizados (Roland, 2004 ; Campbell et. al, 2010 ; Campbell et. al, 2009 ; Doran et. al,
2008 ; Checkland et. al, 2008).
J anteriormente (meados dos anos 1980) a iniciativa Good Practice Allowance tentou
introduzir incentivos financeiros no mbito de objectivos de qualidade, contudo foi rejeitada
pela BMA, ao ser considerada a noo de que a qualidade no poderia ser medida. No
obstante, em 1990 existiram alguns elementos contratuais relacionados com o pagamento em
funo do desempenho, que previam a atribuio de incentivos financeiros aos GPs que
detinham elevadas propores de doentes imunizados ou que tinham realizado com regularidade
o exame Papanicolau (Roland, 2004). E embora esta situao tenha sido impopular perante a
opinio da profisso mdica, na altura verificou-se um aumento na cobertura das imunizaes e
dos exames Papanicolau, bem como, um aumento da equidade na prestao destes servios em
diferentes partes do pas (Baker ; Middleton ; Middleton ; Baker cit. por Roland, 2004).
Tambm em 1990, foi introduzido um incentivo financeiro para os GPs que estabelecessem
clnicas de promoo da sade, no sentido de encorajar estilos de vida saudveis e a realizao
de rastreios. Contudo a falta de evidncia no mbito da efectividade destas clnicas associada
manipulao realizada pelos GPs para seu prprio interesse levou eliminao destes
pagamentos (Roland, 2004).
As mudanas que se comearam a registar na cultura profissional mdica (a partir dos anos
1990), especificamente com a disponibilizao de instrumentos destinados avaliao da
qualidade dos cuidados, e por outro lado, o facto de o Governo ter decidido, em 2000, aumentar
substancialmente o financiamento dos cuidados de sade, constituram situaes que
convergiram para um despertar de interesses sobre a qualidade dos servios de sade pblicos
(Roland, 2004).

De acordo com Shekelle (2003) a introduo do new General Medical Services (GMS) prendeuse com a evidncia de que certos aspectos dos CSP no estavam a alcanar nveis ptimos. Isto,
apesar da educao mdica contnua, da publicao de guidelines e dos efeitos das sociedades
profissionais. Paralelamente, os GPs pediam a imputao de mais recursos prestao de
cuidados, para que, fossem mais facilmente alcanados cuidados com mais qualidade e ainda
recompensas financeiras pelos resultados de sade alcanados. A pedra angular deste contrato
foi o QOF (McDonald ; Harrison ; Checkland, 2008). Paralelamente ao new GMS, uma minoria
substancial de GPs desenvolve a sua actividade assistencial com base num contrato diferente
(Roland, 2004).

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O new GMS contract mudou os regimes de out-of-hours, alargando a responsabilidade no


mbito dos cuidados a 24 horas (Campbell et al., 2010 ; McDonald ; White ; Marmor, 2009).
No mbito do new GMS, os GPs so pagos de forma mista atravs de capitao, subsdios fixos,
taxas inerentes realizao de determinados servios e incentivos baseados no cumprimento de
metas, com destaque para o QOF. O pagamento por capitao varia com a idade dos doentes e
com o nvel de privao da rea onde residem (Gravelle ; Sutton ; Ma, 2010).

1.4 Implementao do P4P


No mbito das negociaes que ocorreram entre a BMA, a Confederao do NHS e um pequeno
grupo de peritos foram concebidos os indicadores do QOF como instrumento integrante do new
GMS (Roland, 2004 ; UK. BMA. NHS Employers, 2011).

Quality and Outcomes Framework (QOF)


O QOF, introduzido em 2004 no NHS para todos os mdicos de CSP (McDonald ; Roland,
2009 ; Schoen et al., 2006)

possivelmente o esquema de P4P mais elaborado e caro;

consubstancia-se em 146 indicadores de qualidade (Gravelle ; Sutton ; Ma, 2010 ; McDonald ;


White ; Marmor, 2009 ; Checkland et al., 2009) aos quais est associada uma pontuao que
representa um montante financeiro especfico. Os mdicos no so obrigados a participar,
embora a maioria o faa (Information Centre 2009e cit. por WHO. European Observatory on
Health Care Systems and Policies, 2011).

O QOF recompensa financeiramente os GPs pela qualidade alcanada em quatro domnios


(NHS Employers and General Practitioners Committee of the British Medical Association 2009
cit. por WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011 ; Roland,
2004 ; Peckham ; Wallace, 2010 ; UK. BMA. NHS Employers, 2011): Indicadores Clnicos,
Indicadores Organizacionais, Experincia dos Doentes e Servios Adicionais.

Os Indicadores Clnicos esto organizados por categoria de doena e so seleccionados no


mbito dos resultados em sade e da responsabilidade da actual gesto de doenas, que reside
principalmente nos GPs e nas equipas de CSP (Simon, 2008).
Existem 87 indicadores clnicos referentes a 20 reas clnicas (UK. BMA. NHS Employers,
2011). Em 2009/2010, os indicadores clnicos corresponderam a 69.7% do total das pontuaes
(NHS Employers and General Practitioners Committee of the BMA 2009 cit. por WHO.
European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011).

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Os 45 Indicadores Organizacionais so referentes aos registos e informao sobre os doentes,


informao para os doentes, educao e formao, gesto das prticas, gesto dos medicamentos
e qualidade e produtividade (UK. BMA. NHS Employers, 2011) e corresponderam a16.8% do
total da pontuao em 2009/2010 (NHS Employers and General Practitioners Committee of the
British Medical Association 2009 cit. por WHO. European Observatory on Health Care Systems
and Policies, 2011).
Segue-se uma breve descrio de cada uma das categorias dos indicadores organizacionais:
registos e informao sobre os doentes conjunto de indicadores que abrange aspectos de boas
prticas em torno da gesto de registos e informaes sobre os doentes; informao aos doentes
conjunto de indicadores que abrange aspectos de boas prticas no mbito da comunicao de
informaes aos doentes; educao e formao conjunto de indicadores que abrange aspectos
de boas prticas no mbito da educao, formao e desenvolvimento pessoal; gesto da prtica
conjunto de indicadores que abrange aspectos de boas prticas no mbito da gesto; gesto de
medicamentos - conjunto de indicadores que abrange aspectos de boas prticas no mbito da
gesto de medicamentos (UK. NHS. The information Centre, 2011); qualidade e produtividade
conjunto de indicadores que tm como objectivo assegurar uma utilizao mais eficaz dos
recursos do NHS atravs da melhoria da qualidade dos CSP recompensando a prescrio clnica
custo-efectiva, reduzindo as admisses de emergncia atravs de vias alternativas de cuidados e
reduzindo os encaminhamentos para o hospital (UK. BMA. NHS Employers, 2011).

O domnio da Experincia dos Doentes tem 1 indicador relacionado com a durao das
consultas (UK. BMA. NHS Employers, 2011) e correspondeu a 9.2% do total da pontuao em
2009/2010 (NHS Employers and General Practitioners Committee of the British Medical
Association 2009 cit. por WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2011). Neste
mbito aplicam-se questionrios aos doentes com mais de 16 anos (The Improving Patient
Questionnaire e The General Practice Assessment Questionnaire) (Simon, 2008). Existe um
incentivo adicional para os GPs, sempre que estes envolvem os doentes nas discusses sobre a
elaborao dos planos de actuao em conformidade com os inquritos (Roland, 2004).

Os Servios Adicionais so constitudos por 9 indicadores relacionados com quatro reas de


servios incluindo o rastreio do cancro do colo do tero, a sade infantil, os servios de
maternidade e planeamento familiar (UK. BMA. NHS Employers, 2011). Estes indicadores
corresponderam a 4.4% da pontuao total em 2009/2010 (NHS Employers and General
Practitioners Committee of the British Medical Association 2009 cit. por WHO. European
Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011).

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Em todos os domnios, a definio de cada conjunto de indicadores tem por base padres de
qualidade e/ou guidelines. Os indicadores foram desenvolvidos por um grupo de peritos, que se
baseou na melhor evidncia e que os rev e actualiza com regularidade. Os indicadores
dividem-se em indicadores de estrutura (exemplo - o registo de uma doena), indicadores de
processo (exemplo - uma medida especfica a ser registada/uma aco a ser tomada quando
necessrio) e indicadores de resultado (exemplo - como que uma doena pode ser controlada)
(Simon, 2008).

No mbito do QOF, as equipas so recompensadas mediante a atribuio de pontos (Doran et


al., 2008 ; Peckham ; Wallace, 2010 ; Checkland et al., 2008 ; Simon, 2008) atravs de uma
escala e com base na proporo de doentes elegveis, para os quais as metas foram alcanadas
(Doran et al., 2008). O limite mnimo estabelecido para a concretizao das metas e
consequente atribuio de pontos de 25% (Doran et al., 2008 ; Gravelle ; Sutton ; Ma, 2010) e
o limite mximo isto , o nmero mximo de pontos atribudos varia com cada indicador,
entre 50 e 90% (Gravelle ; Sutton ; Ma, 2010). O cumprimento de cada indicador associa-se a
um nmero especfico de pontos (McDonald ; White ; Marmor, 2009).

Para cada equipa esto disponveis um total de 1050 pontos, posteriormente convertveis em
libras (Department of Health 2009e cit. por WHO. European Observatory on Health Care
Systems and Policies, 2011 ; Roland, 2004 ; Checkland et al., 2008). Esto disponveis 50
pontos para atribuir mediante o rpido acesso aos servios. Existem tambm 130 pontos a
atribuir s prticas com elevadas pontuaes em todas as reas (Roland, 2004). Em 2006/2007 e
2007/2008 a mdia nacional do valor de cada ponto foi de 141.4 (Simon, 2008) e de 148.7
por ponto em 2011/2012 (UK. NHS Employers, 2011). O processo de atribuio do valor dos pontos

envolve o aconselhamento acadmico, a utilizao de uma frmula de alocao (Carr-Hill) e da


prevalncia da doena (Roland, 2004 ; Simon, 2008). O nmero de pontos das prticas
realizadas totalizado a 2 de Abril de cada ano. A prevalncia da doena calculada para todas
as prticas, todos os anos, a 14 de Fevereiro (Simon, 2008).

As equipas so usualmente recompensadas de acordo com critrios definidos localmente com o


respectivo PCT. As pontuaes do QOF so registadas electronicamente e submetidas ao
respectivo PCT; uma amostra auditada para assegurar a sua integridade (Information Centre
2009e cit. por WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011).

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Estes incentivos financeiros podem constituir at cerca de 30% do rendimento dos mdicos de
CSP (McDonald ; Roland, 2009 ; Peckham ; Wallace, 2010), o que corresponde a cerca de
30,261.27 (Perkins ; Seddon, 2006).

O preo por ponto aumentou em 75% entre o primeiro e o segundo anos do QOF. Neste mbito,
as equipas que estavam abaixo do limite superior para um determinado indicador aumentaram
os doentes elegveis, o que consequentemente gerou um aumento considervel ao nvel das
recompensas financeiras. Em relao s prticas que se posicionavam acima do limite superior
das recompensas financeiras, o aumento do ratio de qualidade foi de zero em ambos os anos
(Gravelle ; Sutton ; Ma, 2010).

Os GPs obtm um maior nmero de pontos se elevadas propores dos seus doentes tiverem
sido submetidas a medidas de processo (como avaliar a presso sangunea ou o colesterol) ou
mediante a obteno de resultados intermdios (gesto de factores de risco dentro de certos
limites). Geralmente esto mais pontos disponveis para os resultados intermdios do que para
as medidas de processo, o que reflecte a dificuldade relacionada com o alcance destas metas. No
processo de atribuio de pontos est tambm previsto que seja considerado o esforo que a
prtica profissional exige para que as metas sejam alcanadas (Roland, 2004).

Com o intuito de prevenir uma prestao de cuidados desajustada, os GPs podem excluir os seus
doentes de qualquer indicador, sempre que, se verifica pelo menos, um dos seguintes critrios
de excluso: doentes que no comparecem a uma consulta mdica apesar da advertncia por
escrito, pelo menos, por trs vezes nos ltimos 12 meses; doentes portadores de condies
mdicas diagnosticadas recentemente ou registados recentemente (uma vez que se exige
determinadas medies e padres clnicos); doentes que recusam um tratamento ou interveno;
doentes que so intolerantes a um medicamento; doentes que j receberam as doses mximas de
um determinado medicamento, mas que mantm nveis sub-ptimos; doentes portadores de uma
condio de sade para a qual a interveno no apropriada; doentes portadores de uma
condio incidental devido a tratamento inapropriado. No existe um limite em relao ao
nmero de doentes que os GPs podem excluir, embora as decises tomadas por estes possam ser
questionadas no mbito das inspeces anuais realizadas pelos PCT (Roland, 2004 ; Simon,
2008 ; UK. BMA. NHS Employers, 2011). O P4P permite excluir os doentes se estes recusarem
o tratamento (McDonald ; Roland, 2009 ; McDonal ; White ; Marmor, 2009).

Seguidamente so enunciados alguns exemplos de indicadores do QOF (UK. BMA. NHS


Employers, 2011).

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Sade, Trs Experincias

2011

Os indicadores clnicos so 87 e encontram-se organizados em 20 domnios/categorias de


doenas:
Tabela 2 - Indicadores Clnicos do QOF
Categorias de Doenas

Exemplos de Indicadores

Preveno secundria

Percentagem de doentes com doena cardaca

de doena cardaca

coronria em que a ltima avaliao da presso

coronria (DCC) (8

arterial (ltimos 15 meses) foi de 150/90mmHg ou

indicadores)

Pontos

Nveis de
Pagamento

17

40-71%

40-70%

40-90%

40-90 %

menos
Percentagem de pessoas com diagnstico de

Doena cardiovascular
preveno primria (2
indicadores)

hipertenso (depois de 1 de Abril de 2009) que


tiveram aconselhamento sobre o estilo de vida nos
ltimos 15 meses, para aumentar a actividade
fsica, parar de fumar, ter um consumo de lcool
seguro e uma dieta saudvel
Percentagem de doentes com diagnstico de falha

Falha cardaca (4

cardaca (depois de 1 de Abril de 2006) que foi

indicadores)

confirmada por ecocardiograma ou avaliao


realizada por especialista

Acidente vascular

Percentagem de doentes com AIT ou AVC que

cerebral (AVC) e

tm registo do colesterol total nos ltimos 15

acidente isqumico

meses

transitrio (AIT) (7
indicadores)
Hipertenso (3

Registo de doentes com hipertenso

indicadores)
Diabetes mellitus (15
indicadores)

Percentagem de doentes com diabetes cuja ltima


avaliao da presso arterial foi de 140/80mmHg

Percentagem de doentes com DPOC que fizeram

obstrutiva crnica

imunizao para influenza entre o anterior 1 de

Epilepsia (4
indicadores)

Hipotiroidismo (2
indicadores)
Cancro (2 indicadores)

10

40-60%

40-85%

ou menos

Doena pulmonar

(DPOC) (5 indicadores)

Setembro e 31 de Maro
Registo de doentes com 18 anos ou mais que
recebem medicamentos para o tratamento da

epilepsia
Percentagem de doentes com hipotiroidismo com
registo de testes da funo tiroideia nos ltimos 15

40-90%

meses
Registo de todos os doentes com cancro definido

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

28

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

como o registo de doentes com diagnstico de


cancro excluindo os cancros de pele no
melanodrmicos
Cuidados paliativos (2
indicadores)

Sade mental (10


indicadores)

Registo completo de todos os doentes que


precisam

de

cuidados

paliativos/apoio,

independentemente da idade
Percentagem

de doentes com

esquizofrenia,

distrbios bipolares e outras psicoses com um

40-90%

20

40-70%

15

25-60%

40-90%

11

40-70%

10

40-90%

registo de presso arterial nos ltimos 15 meses


Percentagem de doentes com asma sujeitos a uma

Asma (4 indicadores)

reviso relacionada com a asma nos ltimos 15


meses

Demncia (3
indicadores)

Percentagem de doentes com diagnstico de


demncia cujos cuidados foram revistos nos
ltimos 15 meses
Percentagem

de

doentes

registados

como

Depresso (3

diabticos e/ou registados como tendo DCC com

indicadores)

depresso identificada nos ltimos 15 meses


mediante a utilizao de duas perguntas padro
Percentagem de doentes com DRC registados para

Doena renal crnica

quem o ltimo valor da presso arterial avaliado

(DRC) (5 indicadores)

nos ltimos 15 meses foi de 140/85mmHg ou


menos

Fibrilhao auricular (3
indicadores)

Percentagem de doentes com fibrilhao auricular


diagnosticada depois de 1 de Abril de 2008 com
confirmao de electrocardiograma ou especialista
Registo de doentes com 16 anos ou mais com

Obesidade (1 indicador)

ndice de massa corporal maior ou igual a 30 nos

ltimos 15 meses
Dificuldades na

Registo de doentes com 18 anos ou mais com

aprendizagem (2

dificuldades na aprendizagem

indicador)
Percentagem de doentes com qualquer ou qualquer
uma das seguintes combinaes de doenas: DCC,
Consumo de tabaco (2

AVC ou AIT, hipertenso, diabetes, DPOC, DRC,

indicadores)

asma, esquizofrenia, doena bipolar ou outra

30

40-90%

psicose com registo de tabagismo nos ltimos 15


meses
Fonte: UK. BMA. NHS Employers (2011)

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

29

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

Os indicadores organizacionais so 45 e encontram-se organizados da seguinte forma:


Tabela 3 - Indicadores Organizacionais do QOF
Categorias

Exemplos de Indicadores

Registos e informao sobre

Registo da presso sangunea dos doentes com 45 anos ou

os doentes (11 indicadores)

mais, nos ltimos 5 anos, para pelo menos 65% dos doentes

Informao aos doentes (1


indicadores)

Pontos
10

Suporte para os fumadores deixarem de fumar atravs de uma


estratgia que inclui disponibilizao de literatura e a oferta

de terapia apropriada

Educao e formao (7
indicadores)

Reviso anual das queixas e sugestes dos doentes para


verificar os pontos da aprendizagem geral que so partilhados

com a equipa

Gesto da prtica (7
indicadores)

Protocolo para identificao dos cuidadores e mecanismo


para fazer a referenciao dos cuidadores para avaliao

pelos servios sociais

Gesto de medicamentos (8

Sistema para verificar a validade dos medicamentos de


emergncia, pelo menos uma vez por ano

indicadores)
Qualidade e produtividade

Reviso da informao sobre a referenciao das PCO para


os cuidados secundrios

(11indicadores)

Fonte: UK. BMA. NHS Employers (2011)

Para a experincia do doente descrito 1 indicador:


Tabela 4 - Indicador da Experincia do Doente do QOF
Experincia do

Indicador

Doente
Durao das
consultas

Pontos

A durao das consultas de rotina marcadas no pode ser inferior a 10


minutos. Para as consultas relacionadas com cirurgia no programada, o

33

tempo mdio dispendido, tem de ser no mnimo de 8 minuto.

Fonte: UK. BMA. NHS Employers (2011)

No mbito dos servios adicionais so enunciados 9 indicadores:


Tabela 5 - Indicadores dos Servios Adicionais do QOF
Servios Adicionais

Exemplo de Indicadores

Rastreio do colo do

Sistema que informe todas as mulheres dos resultados do rastreio do

tero (4 indicadores)

colo do tero

Vigilncia da sade

Verificar o desenvolvimento infantil nos intervalos de tempo

infantil (1 indicador)

consistentes com a poltica e as guidelines nacionais

Obstetrcia (1
indicador)

Cuidados pr-natais e rastreios realizados em funo das actuais


guidelines locais

Planeamento

O registo de mulheres a quem foi prescrito qualquer mtodo

familiar (3

contraceptivo, pelo menos uma vez, durante o ltimo ano, ou noutro

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

Pontos
2

30

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

indicadores)

2011

intervalo apropriado (ltimos 5 anos para o dispositivo intra-uterino)

Fonte: UK. BMA. NHS Employers (2011)

Seguidamente apresenta-se uma breve caracterizao dos incentivos financeiros:


Tabela 6 - Caracterizao dos Incentivos Financeiros do QOF

Caracterizao dos Incentivos Financeiros

Recompensas ou
Penalizaes?

Incentivos
Individuais ou de
Grupo?
Incentivos Sempre
Selectivos?
Valores Absolutos
ou Comparaes
entre Prestadores?
Dimenso do
Incentivo?
Frequncia e
Durao de
Incentivos
Payoffs?

Recompensas/Penalizaes
Os mdicos so recompensados financeiramente mediante o cumprimento dos
indicadores contratualizados e com base na converso monetria dos pontos atribudos
a cada indicador.
Existem tambm penalizaes associadas ao mau desempenho. Todavia, os programas
que as integram aplicam-nas de forma excepcional. Na prtica, o GMS contract um
dos poucos programas que as incorporam (Dudley ; Rosenthal, 2006). De acordo com
Roland (2004) as penalizaes so severas mas no se conhece a abrangncia e a
eficcia das inspeces realizadas.
Grupo
Os incentivos so atribudos s equipas, que entre si, os distribuem mediante um
processo de negociao interna.
Sim
Os incentivos prendem-se com o cumprimento de indicadores pr-definidos garantindo
uma percentagem mnima de concretizao para cada um (25%).
Valores Absolutos
O QOF define o valor a atribuir por cada ponto alcanado dos diversos indicadores.
A mdia nacional do valor de cada ponto foi de 141.4 em 2006/2007 e 2007/2008
(Simon, 2008) e de 148.7 por ponto em 2011/2012 (UK. NHS Employers, 2011).
Os pagamentos esto sujeitos a limites/metas: limite mnimo de 25%, e mximo a
variar entre os 50 e os 90%, para cada indicador.
Considerando o perodo de 2011/2012: at 31 de Maro as prticas so pagas
retrospectivamente, pelos pontos alcanados no ano anterior. Cada prtica paga em
mdia em 148.7 por cada ponto alcanado. No final de Junho os pagamentos so
completados, embora possam ser tambm efectuados antes, em funo do acordo
previamente estabelecido com a organizao de CSP (UK. NHS Employers, 2011).

1.5 Monitorizao da Implementao do P4P


O QOF submetido a uma negociao anual entre o General Practitioners Committes da BMA
e o NHS Employers, da qual tm surgido unicamente pequenas revises. No houve qualquer
mudana no QOF em 2010/2011 (UK. Department of Health 2009e cit. por WHO. European
Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011). Foi dada responsabilidade ao
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (organizao independente que
decide quais os medicamentos e tratamentos devem estar disponveis no NHS), desde Abril de
2009, para definir prioridades, desenvolver, seleccionar e rever os indicadores do QOF, os quais
so posteriormente sujeitos considerao do General Practitioners Committee da BMA e do
NHS Employers durante as negociaes do contrato (Department of Health 2009e cit. por
WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011 ; UK. BMA. NHS
Employers, 2011). Futuramente, os PCTs podero tambm ser capazes de seleccionar
indicadores adicionais que reflictam as prioridades locais (Department of Health 2009e cit. por
WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

31

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

Em 2006/2007, as metas de qualidade foram monitorizadas pelo Information Centre e foram


utilizadas para fins de avaliao pela Healthcare Commission (Department of Health 2009e cit.
por WHO. European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2011). A Care Quality
Commission substituiu a Healthcare Commission e disponibiliza num website a verificao e
comparao do desempenho entre as diversas organizaes do NHS, nomeadamente os PCT que
integram os GPs (Escoval ; Matos ; Ribeiro, 2009b).

Todos os anos, cada equipa elabora um relatrio alusivo ao nvel de concretizao dos
indicadores, em relao ao ano anterior e quilo que expectvel para o ano em curso. Com
base no cumprimento dos indicadores e no relatrio adjacente visita de reviso anual da
qualidade alcanada pelas equipas, as organizaes de CSP confirmam o montante financeiro a
receber e discutem os pontos que aspiram alcanar no ano seguinte. The Healthcare
Commission controla a qualidade das organizaes de CSP de todo o pas (Simon, 2008).

2 Nova Zelndia
2.1 Caracterizao do Sistema de Sade
A Nova Zelndia detm um sistema de sade do tipo Beveridgiano. O Governo detm em si a
responsabilidade global pelo funcionamento do sistema de sade, e garante a todos os cidados,
a prestao de servios de sade, os quais, so principalmente financiados por tributao fiscal
(WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2001).

2.1.1 Financiamento
O sistema de sade Neozelands essencialmente financiado pelos impostos gerais dos seus
contribuintes (Pay as You Earn (PAYE) income tax and Goods and Services Tax), os quais tm
sido definidos em funo da idade, do rendimento e do tamanho da famlia (Ministry of Health,
2001). So igualmente fontes adicionais de financiamento, embora em percentagens inferiores,
os pagamentos directos dos cidados e o pagamento de seguros de sade privados (WHO.
European Observatory on Health Care Systems, 2001 ; 2002). Em 2005/06, 77.9% do
financiamento do sector da sade provinha da tributao fiscal e 22.1% de fontes privadas
(16.5% dos pagamentos directos, 4.7% dos seguros privados e 0.9% de organizaes sem fins
lucrativos) (New Zealand. Ministry of Health, 2008).
Os pagamentos directos so, na sua maioria, co-pagamentos. Os cuidados de sade prestados
em contexto de internamento ou urgncia em hospitais pblicos (incluindo o consumo de
produtos farmacuticos) esto desprovidos de qualquer co-pagamento no momento da sua
utilizao. Nos seguros de sade privados, as seguradoras so, geralmente responsveis, por
cerca de 80% dos custos, havendo sempre uma fraco do custo que paga pelo segurado. Nos

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

32

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

CSP vigoram os pagamentos directos, essencialmente atravs de taxas associadas aos servios
prestados; existem ainda co-pagamentos associados aos medicamentos (os cidados pagam um
co-pagamento de, no mximo, 8,34 por medicamento), com a possibilidade de usufruto de
cartes de concesso para cidados com baixo rendimento. Em farmcias comunitrias as
crianas com menos de 6 anos de idade esto isentas de quaisquer pagamentos. (WHO.
European Observatory on Health Care Systems, 2001 ; 2002).
O Governo Neozelands tem exigido que a maioria das pessoas seja responsvel por parte ou
pela totalidade das despesas inerentes aos CSP, garantindo contudo, a proteco de doentes com
baixo rendimento, mediante a definio de benefcios e a utilizao de cartes de concesso, em
detrimento da oferta universal de cuidados e de servios pagos por tributao fiscal e gratuitos
no momento da utilizao. Mais de 40% da populao Neozelandesa usufrui de cartes de
concesso, contudo; no entanto, as estimativas sugerem que talvez de pessoas elegveis no
tenham direito; 5-10% da populao apresenta rendimentos ligeiramente superiores aos que
conferem direito ao usufruto de cartes de concesso, pelo que, enfrentam barreiras financeiras
no acesso aos CSP. Em 1999, dos titulares dos cartes, 43% eram Pakeha, 64% Mori e 68%
pessoas do Pacific (populaes com maiores ndices de pobreza e doena e pior estado de
sade). Todavia, a restante populao efectua mais pagamentos directos no mbito dos CSP, do
que no Reino Unido
(SNS financiado por impostos) ou na Austrlia (sistema nacional de seguros de sade) (WHO.
European Observatory on Health Care Systems, 2001). Os seguros de sade privados so
voluntrios e em grande parte no regulados. Os esquemas de seguros garantem cuidados
complementares e promovem respostas em reas em que se verifica falta de recursos, no
oferecendo, contudo, cuidados de sade globais. Cerca de 33-37% da populao tem um seguro
de sade privado, um valor inferior ao estimado em 1990, de 51% (WHO. European
Observatory on Health Care Systems, 2001 ; 2002).

2.1.2 Despesa
A participao pblica na totalidade da despesa em sade tem diminudo desde 1979/1980
devido, principalmente, aos pagamentos directos que por sua vez, tm vindo a aumentar (WHO.
European Observatory on Health Care Systems, 2001). A totalidade da despesa, como
percentagem do PIB cresceu de 5.2% em 1970, para 7.1% em 1978; em seguida diminuiu
progressivamente atingindo os 5.2% em 1987 (tempo de depresso econmica); entre 1990 e
1997, apesar dos esforos exercidos no mbito da conteno de custos, a percentagem da
despesa em funo do PIB aumentou lentamente mas de forma constante, alcanando em
1997/1998 os 8.2% (WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2001 ; 2002), em
2004 os 8.5% e em 2006 os 9.4% A despesa total em sade entre 1925 e 2006 tem crescido a

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

33

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

uma taxa mdia anual de 5.1%. De forma parcelar, a despesa pblica tem aumentado a uma taxa
mdia anual de 5.9% e a despesa privada a uma taxa mdia anual de 3.9% (New Zealand.
Ministry of Health, 2008).

2.1.3 Contratualizao
Os District Health Boards (DHB) so responsveis pela gesto dos recursos pblicos atribudos
pelo Ministrio da Sade e pela aquisio de cuidados de sade para as suas populaes:
pblicos, privados e comunitrios (Ettelt et al cit. por Nolte et al., 2011). Os DHB adquirem
uma parte significativa de CSP atravs do estabelecimento de contratos com as Primary Health
Organizations (PHO) (New Zealand. Ministry of Health. Primary health care cit. por Nolte et
al., 2011).

2.1.4 Prestadores
Os CSP so essencialmente prestados por mdicos de clnica geral que exercem a sua actividade
de forma independente/privada. O mesmo se aplica s consultas de especialidade em
ambulatrio (WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2001 ; 2002). Os CSP
Neozelandeses sero, a posteriori, explanados com maior detalhe.
Os hospitais pblicos promovem a maioria dos cuidados de sade secundrios e tercirios. O
pequeno nmero de hospitais do sector privado est essencialmente especializado em cirurgia
electiva e em cuidados de longa durao, nomeadamente os geritricos (WHO. European
Observatory on Health Care Systems, 2001 ; 2002).
O Third sector refere-se s organizaes no governamentais e sem fins lucrativos e cuja
expanso tem sido evidente desde meados dos anos 1980 (Crampton et al. cit. por WHO.
European Observatory on Health Care Systems, 2001). A sua actividade incorre em servios de
sade e complementares, geralmente subsidiados por dinheiros pblicos e pela captao de
recursos adjacente actividade da prpria organizao (WHO. European Observatory on Health
Care Systems, 2001).

2.1.5 Pagamento dos Prestadores


Os hospitais Neozelandeses tm sido pagos de diferentes formas: oramentos histricos; preo
limitado/volume de contratos por procedimentos; e ndice de case-mix. Actualmente os
hospitais so pagos de forma prospectiva, atravs de um oramento operacional fixo anual,
definido em funo do seu ndice de case-mix (em que se estabelece uma lista de preos/volume
com base no ano anterior) (WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2001 ; 2002 ;
Nolte et al., 2011).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

34

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

A maioria dos mdicos especialistas do sector pblico (hospitais e organizaes de base


comunitria) so pagos com salrio, enquanto os mdicos do sector privado so essencialmente
pagos por acto realizado (WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2001 ; 2002).
O pagamento dos CSP e dos mdicos de clnica geral advm de diversas fontes de
financiamento: pagamento por acto, capitao e pagamentos directos (WHO. European
Observatory on Health Care Systems, 2001).

2.1.6 Liberdade de Escolha do Cidado


Os cidados detm a opo de escolher livremente o seu mdico de clnica geral. Contudo, o
acesso pblico aos cuidados secundrios e/ou tercirios depende de um processo de
referenciao (obrigatria), da responsabilidade do mdico de clnica geral (com excepo para
acidentes e situaes de emergncia). Esta tambm a prtica corrente no sector privado, uma
vez que, a maioria dos especialistas s aceita consultar um doente, se tiver sido referenciado
pelo seu mdico de clnica geral (WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2001).

2.2 Cuidados de Sade Primrios


Historicamente, a responsabilidade pela prestao da maioria dos CSP pertence aos mdicos de
clnica geral, cuja actividade era exercida de forma liberal (WHO. European Observatory on
Health Care Systems, 2001).

Todavia, a prtica dos CSP tem sofrido grandes alteraes desde 1993, data em que os mdicos
de clnica geral se organizaram em associaes de mdicos independentes - Independent
Practitioner Associations (IPAs), tambm designadas de GP fundholding groups, s quais era
atribudo um oramento e simultaneamente competncias de gesto no mbito dos produtos
farmacuticos, testes de diagnstico e conteno de custos. Em 1999, mais de 80% dos mdicos
de clnica geral integravam estas associaes, cujo nmero de mdicos era varivel (de 6-8 a
mais de 300) (WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2001 ; 2002). As IPAs so
entidades com fins lucrativos e que actuam como corpos profissionais que procuram melhorar a
qualidade dos cuidados (WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2001).

Mais recentemente, com a Primary Health Care Strategy em 2001, foram criadas as PHO estruturas locais e entidades sem fins lucrativos, responsveis pela gesto do financiamento
pblico que lhes atribudo (podem contratualizar servios com prestadores privados) e s quais
os prestadores aderem de forma voluntria (New Zealand. Ministry of Health, 2001). Contudo,
o Governo criou incentivos financeiros para os profissionais de CSP, cuja atribuio depende da
concretizao de actividades que veiculem o alcance de metas que signifiquem a diminuio das

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

35

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

desigualdades em sade, quer no mbito da prestao, quer no mbito da utilizao (Ettelt et al


cit. por Nolte et al., 2011).

As PHO devero envolver a comunidade nos seus processos de governao e ser capazes de
mostrar que so responsveis pelas suas necessidades e prioridades (New Zealand. Ministry of
Health, 2001 ; 2002) - a participao da comunidade detm um grande valor estratgico para a
organizao (New Zealand. Ministry of Health, 2010); devero ainda englobar os seus
profissionais nos processos de tomada de deciso (New Zealand. Ministry of Health, 2001 ;
2002), bem como utilizar os seus contributos no planeamento anual e estratgico do DHB (New
Zealand. Ministry of Health, 2010).

A inscrio nas PHO de carcter voluntrio e extensvel a toda a populao. A maioria das
pessoas inscreve-se atravs da sua equipa de sade local ou de uma clnica de sade que integre
a rede de CSP e procede nomeao do mdico de referncia que deseja. As pessoas so
encorajadas a integrar as PHO, em prol do usufruto de benefcios no mbito da melhoria da
continuidade e da coordenao dos servios. Prev-se que as PHO direccionem a sua actuao
para as populaes que abrangem. A livre opo de no ingressar numa PHO e o direito a
recorrer a outros prestadores podem conduzir a uma perda de servios de sade preventivos pela
condio de excluso face populao identificada (New Zealand. Ministry of Health, 2001).

As PHO coordenam os processos de sade da populao que abrangem e estabelecem, sempre


que necessrio, o seu encaminhamento para outros servios (New Zealand. Ministry of Health,
2001). Cada pessoa pode estar apenas inscrita numa nica PHO, contudo a sua inscrio no
restringe o seu direito individual de procurar outros profissionais de sade, dentro ou fora das
PHOs. Existem regras que regulamentam as mudanas de prestadores de referncia dentro das
PHOs (New Zealand. Ministry of Health, 2010).

As PHO tiveram origem em grupos direccionados para a comunidade e em GP organisations,


como sejam as IPAs (New Zealand. Ministry of Health, 2010), sendo que a maioria se
constituiu a partir dos primeiros e especificamente de Charitable Trusts e das Non-profit
Companies, o que deu origem a uma diversidade de PHO no que respeita a tamanho, estrutura,
diplomas legais e processos de governao (New Zealand. Ministry of Health, 2007a).

A primeira PHO foi estabelecida em Julho de 2002 (New Zealand Ministry of Health, 2007b).
Em 2011 existem 82 PHO em todo o pas, o correspondente a 95% da populao (Nolte et al.,
2011). Cerca de dos mdicos de clnica geral pertencem a IPAs e outras organizaes que

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

36

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

procuraram integrar as PHO ou envolver-se na sua criao (New Zealand. Ministry of Health,
2002).

Os DHB financiam as PHO, mediante a aplicao de uma frmula nacional que considera a
populao inscrita e as variveis idade, gnero, etnia e condio socioeconmica
financiamento ajustado s necessidades; monitorizam a sua actividade; e verificam se a proposta
de alocao de recursos financeiros compatvel com a misso da estratgia para os CSP (New
Zealand. Ministry of Health, 2010). Isto aplica-se exclusivamente s PHO sem fins lucrativos,
de forma a garantir, que os fundos pblicos no so desviados do cumprimento do objectivo a
que se destinam (New Zealand. Minister of Health, 2001). Os DHB negoceiam acordos anuais
com as PHO no estatais (New Zealand. Ministry of Health cit. por Nolte et al., 2011).

Os mdicos de clnica geral detm a funo de gatekeepers, efectuando a referenciao de


doentes, sempre que necessrio, para os servios pblicos de cuidados secundrios ou tercirios.
Os doentes podem escolher livremente o seu mdico, ou mudar de mdico. A cada consulta est
associada uma taxa definida pelo mdico, embora cerca de 70% das consultas sejam subsidiadas
em parte ou na totalidade (WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2001 ; 2002).

As PHO so livres na escolha da modalidade de pagamento aos seus prestadores: salrio,


capitao, acto, pagamentos em funo do cumprimento de metas, subsdios e mtodos mistos
de pagamentos (New Zealand. Ministry of Health, 2002 ; 2010).

Os subsdios atribudos pelo Governo para as consultas de CSP tm uma taxa fixa. Em 2001 os
subsdios foram os seguintes: 17,6 por visita a todas as crianas com menos de 6 anos de
idade; 8,1 por visita a crianas entre os 6-18 anos (famlias sem carto de concesso); 10,8
por visita a crianas entre os 6-18 anos (famlias com carto de concesso); 8,1 por visita para
adultos (mais de 18 anos) com carto de concesso (WHO. European Observatory on Health
Care Systems, 2002).

A elegibilidade para o Very Low Cost Access Payment (introduzido em Outubro de 2006) est
limitada s PHO que exercem determinadas taxas padronizadas com os seguintes valores: zero
para as crianas entre os 0-5 anos; 5.97 no mximo para as crianas entre os 6-17 anos; 8,96
no mximo para todos os adultos com 18 ou mais anos. Por outro lado, as PHO tm de cumprir
os seguintes requisitos: participar nos programas de desempenho e estar na verso mais actual
do acordo estabelecido para as PHO (New Zealand. Ministry of Health, 2011).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

37

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

2.3 Contexto de implementao do P4P


The New Zeland Health Strategy veiculou a estratgia de sade definida para os CSP, a qual
introduziu abordagens baseadas na populao (King cit. por Buetow, 2008), nomeadamente o
estabelecimento, em 2002, das PHO (Buetow, 2008). The Primary Health Care Strategy 2001
pretendia melhorar a sade dos Neozelandeses e reduzir as desigualdades, atribuindo especial
nfase eliminao das barreiras financeiras em que incorriam os grupos populacionais com
mais necessidades em sade (onde se encontram as populaes Mori e Pacific). Para tal, era
essencial atribuir especial relevo ao nvel de sade da populao e ao papel da comunidade e
repensar os modelos de financiamento (New Zealand. Ministry of Health, 2001 ; Cumming ;
Mays ; Gribben, 2008).

Neste mbito, salientam-se as recentes mudanas relacionadas com o financiamento e a


organizao dos cuidados, especificamente as modalidades de financiamento por capitao com
necessidades ponderadas e os programas de gesto do desempenho das PHO (Buetow, 2008).

Os programas de gesto do desempenho das PHO foram introduzidos em 2006 (Nolte et al.,
2011). Representantes dos CSP, DHB e Ministrio da Sade conceberam o programa de gesto
do desempenho das PHO, com o objectivo de melhorar os nveis de sade da populao, gerir o
crescimento das despesas (no planeadas) em sade (DHBNZ cit. por Buetow, 2008) e reduzir
as desigualdades nos resultados em sade (Nolte et al., 2011).

O programa de gesto do desempenho das PHO foi construdo a partir do relatrio do Referred
Services Group em 2002. Os indicadores de desempenho das PHO tm sido desenvolvidos pela
PHO Clinical Performance Advisory Group e por uma equipa estabelecida entre as DHB e o
Ministrio orientada pelo Referred Services Management (New Zealand. Ministry of Health.
PHO, 2007).

2.4 Implementao do P4P


Na Nova Zelndia, o desenvolvimento do P4P como componente dos programas de gesto do
desempenho das PHO complementa iniciativas polticas similares decorridas no Reino Unido
(Doran et. al. ; Roland ; Smith and York, cit. por Buetow, 2008) e nos Estados Unidos da
Amrica (EUA) (Epstein ; Epstein et. al. ; Rosenthal, cit. por Buetow, 2008) e que incorporam a
atribuio de incentivos aos prestadores mediante o alcance de metas de qualidade prdefinidas. Distinguem-se o nmero e o tipo de medidas de qualidade e a dimenso dos
incentivos (Buetow, 2008).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

38

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

A participao das PHO no programa de gesto do desempenho voluntria. As PHO que o


desejam fazer so responsveis pelo cumprimento das condies do programa, nomeadamente o
estabelecimento de estruturas e processos de governao clnica que envolvam os profissionais e
permitam alcanar melhorias. Embora os clnicos gerais que integram as PHO que participam
no programa estejam contratualmente obrigados a fornecer informaes relativas ao seu
desempenho, esta situao nem sempre acontece. H at evidncia, de que, por vezes,
modificam as suas prticas individuais para alterar o seu desempenho em relao aos
indicadores (Buetow, 2008).

Para que as PHO possam participar nos programas de gesto do desempenho e ser elegveis para
a atribuio de incentivos tm de cumprir uma srie de pr-requisitos que demonstram a sua
inteno em implementar o programa (New Zealand. Ministry of Health. PHO, 2011):
Registo da etnia, em, pelo menos 85% dos doentes registados - Para medir a etnicidade
da PHO o registo tem que assegurar um nvel suficiente para que sejam garantidas intervenes
significativas para grupos com elevadas necessidades;
Mnimo de 70% de registos de National Health Index Number (NHI) vlidos - Permite
que o programa monitorize eventos de sade para as pessoas inscritas e seja capaz de remover
os doentes em duplicado, para que possa ser calculado um denominador de confiana;
Cumprimento das taxas acordadas - A PHO tem de cumprir com as taxas acordadas e
definidas no contrato;
Contrato assinado do actual acordo da PHO - Para assegurar que a PHO e o seu DHB
assinaram a ltima verso do PHO/DHB do contrato de servios;
Relatrios mdicos completos - A informao utilizada para auxiliar os nveis de
financiamento atribudos pelos DHB e a despesa laboratorial e farmacutica;
Relatrios completos das PHO - Para habilitar o programa a fontes de informao que
tm como finalidade medir os indicadores de desempenho;
Aprovao do plano de desempenho da PHO - Permite saber como foi implementado o
programa.

Relativamente ao processo de pagamento, este concretiza-se semestralmente e engloba todas as


PHO que entraram no programa e que continuam a cumprir os seus pr-requisitos e com
progressos alcanados em relao s metas (New Zealand. Ministry of Health. PHO, 2009). As
PHO so pagas de acordo com critrios de elegibilidade, recebidos pelo DHB, que aprova o
estabelecimento de um plano, um plano de desempenho global da PHO e a realizao de metas
(Buetow, 2008).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

39

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

O progresso no cumprimento das metas actualmente calculado utilizando informaes das


bases de dados nacionais. Para aumentar a equidade no acesso, tratamento e resultados em
sade, algumas metas de indicadores clnicos so medidas em relao s elevadas necessidades
de sade das PHO. Para reduzir as desigualdades em sade, os pagamentos em funo do
desempenho tm de ser ponderados na direco das elevadas necessidades da populao. Os
pagamentos em relao s metas so no mximo at 3,62 por membro inscrito se todas as
metas forem alcanadas. Cada meta avaliada de forma independente para uma fraco prdeterminada do pagamento total de 3,62, valor que no pode ser ultrapassado para compensar o
insucesso de outro (Buetow, 2008).

Os actuais incentivos financeiros concebidos para o P4P so pequenos em relao ao total do


rendimento das PHO. As redes de CSP acreditam que improvvel que se consiga alcanar
todas as metas. As projeces sugerem que as PHO vo ganhar pouco mais de 50% do dinheiro
disponvel, cerca de 813,712.35, tendo de financiar os seus prprios recursos. Apenas menos
de metade do financiamento recebido ser necessrio para executar o programa (Buetow, 2008).
Os pagamentos advm da ponderao atribuda a cada indicador. As quantias atribudas em
funo do desempenho baseiam-se na populao inscrita no perodo de desempenho medido
(como determinado com base no sistema de financiamento baseado na capitao), nos
progressos alcanados para cada indicador em relao s metas estipuladas, no valor do
pagamento definido no acordo da PHO por pessoa inscrita, para o perodo de desempenho em
vigor e na quantia mnima garantida, tambm definida no acordo da PHO (New Zealand.
Ministry of Health. PHO, 2009).

As PHO tm o poder de decidir como aplicar os incentivos financeiros que recebem (New
Zealand. Ministry of Health. PHO, 2007). O Governo espera que as PHO utilizem os seus
incentivos financeiros na melhoria dos servios disponveis, para que cumpram os objectivos da
Primary Health Care Strategy, em vez de aumentarem o rendimento dos seus membros
(excepto se for para ajudar a recrutar ou a reter os prestadores de cuidados). Adicionalmente, os
prestadores que integram as PHO recebem, de forma individualizada, um relatrio referente ao
seu desempenho em relao aos indicadores e numa lgica de benchmarks; materiais de
educao personalizados s suas necessidades; e outros servios que possam ser considerados
facilitadores clnicos (Buetow, 2008).

Para calcular as metas a atingir, o programa utiliza como referencial a meta nacional
padronizada (Buetow, 2008) e os valores de desempenho alcanados e referenciados no anterior
relatrio sobre o desempenho de cada PHO. Estes valores constituem a informao base, sobre a

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

40

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

qual aplicada a metodologia que determina o valor de cada indicador. Os DHB procedem ao
envio das metas definidas para cada um dos indicadores para as diversas PHO. As metas so
sujeitas a um processo de negociao estabelecido entre o DHB e a PHO, para que os factores
locais possam ser considerados. Os indicadores baseiam-se em metas semestrais, definidas em
funo da melhoria esperada para esse perodo de tempo (New Zealand. Ministry of Health.
PHO, 2011).
Excepcionalmente, o indicador influenza constitui-se numa meta anual nica. A cobertura da
vacina da gripe medida sazonalmente (1 de Janeiro a 30 de Junho de cada ano) e a sua linha de
base redefinida (colocada a zero) em cada ano, pelo que detm uma meta anual determinada
com base nos resultados que a PHO obteve na ltima campanha de vacinao.
Independentemente da definio da meta, o P4P no ser efectuado, a menos que, a PHO tenha
atingido o limite mnimo requerido (40%). Para o indicador referente vacinao apropriada em
crianas de 2 anos, o pagamento em funo do desempenho no efectuado, se o indicador no
atingir o mnimo de 50%, independentemente da meta definida (New Zealand. Ministry of
Health. PHO, 2011).

As metas dos indicadores so determinadas com os dois perodos de desempenho de 6 meses


(de 1 Janeiro a 30 de Junho e de 1 de Julho a 31 de Dezembro). As metas do segundo perodo
podem ser renegociadas entre as PHO e os DHB ao ser completado o primeiro semestre, sempre
que se tiver registado um cumprimento incompleto das metas (New Zealand. Ministry of
Health. PHO, 2009).

Seguidamente encontram-se enunciados os indicadores de desempenho financiados pelo


programa de gesto do desempenho das PHO para 2011. A primeira coluna refere-se aos
indicadores - categorizados em doenas crnicas, preveno de doenas infecciosas e
indicadores financeiros, categorias j em vigor em anos anteriores; a segunda coluna refere-se
populao em relao qual os indicadores so medidos; a terceira coluna refere-se
ponderao do pagamento aplicada a cada indicador; a quarta coluna diz respeito aos objectivos
que o programa pretende atingir; e a quinta coluna enuncia as metas que so expectveis de
alcanar mediante os nveis percentuais em que se encontram os diversos indicadores (New
Zealand. Ministry of Health. PHO, 2011).
So consideradas populaes com elevadas necessidades a Maori, a Pacific ou outras
populaes com uma privao socioeconmica classificado no dcile 9 ou 10; para o indicador
relacionado com a vacinao apropriada aos 2 anos de idade, as populaes consideradas com
elevadas necessidades so exclusivamente a Maori e Pacific. O indicador relacionado com a
avaliao do risco de doena cardaca integra excepcionalmente, como populao com elevadas

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

41

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

necessidades: os homens Maori, Pacific ou de etnia do sub-continente Indiano com idades entre
os 35 e os 74 anos; as mulheres Maori, Pacific ou de etnia do sub-continente Indiano com
idades entre os 45 e os 74; os homens de outra qualquer etnia com idades entre os 35 e os 74
anos e as mulheres de outra qualquer etnia com idades entre os 55 e os 74 anos (New Zealand.
Ministry of Health. PHO, 2011):
Tabela 7 - Indicadores de Doenas Crnicas das PHO
Indicadores de
Doenas Crnicas
Cobertura do

Populao

rastreio do cancro

Total

Objectivo

Ponderao

do

Anual

Programa

3.00

75%

Metas

Linha base:

Aumento
esperado:

< 35%

do colo do tero

Necessidades

(Clnico)

Elevadas

10%(limite mnimo 38%

6.00

para

se

alcanar

incentivo)

35%

4% a Max 60%

<60%
60% a <70%

1.5% a Max
70%

Cobertura do

Necessidades

rastreio do cancro

Elevadas

6.00

70%

70% a <75%

1% a Max 75%

75%

Sem alteraes

Linha base:

Aumento
esperado:

< 20%

10%

da mama (50-69
anos)

20%

(Clnico)

<60%

Deteco de doena

Populao

isqumica

Total

cardiovascular

Necessidades

(Clnico)

Elevadas

Avaliao do risco

Populao

de doena cardaca

Total

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

3.00

90%

4% a Max 60%

60% a <70%

2% a Max 70%

70%

Sem alteraes

Linha base:

Aumento anual
esperado:

0% a <60%

20%

60% a <80%

15%

80% a <90%

10%

90%

Sem alteraes

6.00

8.00

80% aps 5

Aumento de 16% por ano

anos

(negocivel se o numerador

42

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

Necessidades

(Clnico)

>65%)

12.00

> 80% sem alteraes

Elevadas
Deteco da

Populao

diabetes

Total

(Clnico)

Necessidades

3.00

90%

Populao

diabetes aps

Total

deteco

Necessidades

(Clnico)

Elevadas

Linha base:

Aumento anual
esperado:

0 a <50%

20%

50% a <70%

15%

70% a <90%

10%

90%

Sem alteraes

Linha base:

Aumento anual

6.00

Elevadas

Follow Up da

2011

3.00

80%

esperado:
0% a <40%

10%

40% a <50%

7.5%

50% a <60%

5%

60% a <70%

2.5%

70% a < 80%

1%

80%

Sem alteraes

Linha base:

Melhoria anual

6.00

Registo de

Outras

2.00

tabagismo

Necessidades

5.00

(Clnico)

Elevadas

90%

esperada:
x < 40%

20% de pontos ganhos


At um mximo de 48%

40 x < 70%

10% de pontos ganhos


at um mximo de 77%

70 x < 90%

5% de pontos ganhos at
um mximo de 94.5%

Fonte: New Zealand. Ministry of Health. PHO (2011)

Tabela 8 - Indicadores de Preveno de Doenas Infecciosas das PHO


Indicadores de

Objectivo

Preveno de

Ponderao

do

Doenas Infecciosas

Anual

Programa
75%

Cobertura de

Populao Total

3.00

imunizaes de

Necessidades

6.00

influenza a partir

Elevadas

Metas

Linha base:

Aumento
esperado:

< 40%

10%(limite mnimo
40%

dos 65 anos

para

se

alcanar incentivo)

(Clnico)
40% a <60%

5% a Max 60%

60% a <65%

2.5% a Max
65%

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

43

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

Vacinao

Populao Total

3.00

apropriada aos 2

Necessidades

6.00

anos de idade

Elevadas

90%

2011

65% a <75%

1% a Max 75%

75%

Sem alteraes

Linha base:

Aumento
esperado:

< 51%

15% a um
Mximo de 51%

(Clnico)

(limite mnimo de
50%

para

se

alcanar
incentivo)
51% a <60%

10% a Max 60%

60% a <70%

10% a Max 70%

70% a <85%

5% a Max 85%

85% a <90%

2.5% a Max 90%

90%

Sem alteraes

Fonte: New Zealand. Ministry of Health. PHO (2011)

Tabela 9 - Indicadores Financeiros das PHO


%

Indicadores

Ponderao

Financeiros

Anual

Despesas de

Populao

laboratrio referidas

Total

6.50

Objectivo

Metas

Programa
100%

Linha de base:

Aumento
Esperado:

pelos mdicos de
clnica geral

100% da

Permanece como x

despesa de

100% de despesa de

Benchmarking

Benchmarking

(Clnico)
Diminuio para um
100% x

mnimo de 100%

102%
Reduo de 4% para
1

um

02%

mnimo

de

100%

120%
Reduo de 6% para
um

Despesas

Populao

farmacuticas

Total

6.50

100%

x 120%

116%

Linha de base:

Aumento

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

de

Esperado:
x

referidas pelos

mnimo

100% da

despesa de

Permanece como x
100% de despesa de

44

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

mdicos de clnica

2011

Benchmarking

Benchmarking

100% x

Diminuio para um

102%

mnimo de 100%

102% x

Reduo de 4% para

120%

um

geral
(Financeiro)

mnimo

de

100%
x 120%

Reduo de 6% para
um

mnimo

de

116%
Fonte: New Zealand. Ministry of Health. PHO (2011)

Seguidamente segue-se uma breve caracterizao dos incentivos financeiros:


Tabela 10 - Caracterizao dos Incentivos Financeiros das PHO

Caracterizao dos Incentivos Financeiros

Incentivos Sempre Selectivos?

Recompensas
Atribuio de incentivos financeiros mediante o
cumprimento das metas de qualidade previamente
definidas
Grupo
Os incentivos so atribudos s equipas, que entre
si, os distribuem mediante um processo de
negociao interna.
Sim

Valores Absolutos ou Comparaes entre

Valores Absolutos

Recompensas ou Penalizaes?

Incentivos Individuais ou de Grupo?

Prestadores?
Dimenso do Incentivo?
Frequncia

Durao

dos

Incentivos

Payoffs?

Cada meta poder alcanar o valor mximo de


3,62 (cada membro envolvido recebe no mximo
3,62 por cada meta).
2 Pagamentos anuais (excepo para o indicador
da vacina da gripe que pago anualmente).

2.5 Monitorizao da Implementao do P4P


Os DHB so responsveis por supervisionar a participao das PHO no programa de gesto do
desempenho, por assegurar o cumprimento dos pr-requisitos de participao no programa e
ainda pela aprovao dos planos de desempenho das PHO. Os DHB recebem relatrios das
PHO referentes ao seu desempenho em relao aos indicadores contratualizados e avaliam o seu
progresso em relao ao seu plano de desempenho. Os DHB so ainda responsveis pela
aprovao do tipo de utilizao dos incentivos financeiros por parte das PHO. Os DHB tm
tambm a opo de disponibilizar e aplicar um financiamento adicional s PHO, com o

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

45

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

objectivo de reforar indicadores nacionais ou suportar outros indicadores que estejam em


conformidade com necessidades locais (New Zealand. Ministry of Health. PHO, 2007).

3 Portugal
3.1 Caracterizao do Sistema de Sade
O SNS foi criado pela Lei n. 56/79, que o definiu como universal, geral e gratuito e o constituiu
o primeiro modelo de regulamentao do artigo 64 da Constituio da Repblica Portuguesa,
que detm como pedra basilar o direito proteco da sade. Com a segunda reviso
constitucional, em 1989, o artigo 64 alterado e o SNS apesar de conservar as suas duas
primeiras caractersticas fundamentais, adquire o estatuto de tendencialmente gratuito, em
funo das condies socioeconmicas dos cidados (Portugal. Ministrio da Sade. CSFSNS,
2007 ; Novais, 2010). A solidariedade, em destaque na Lei de Bases da Sade um dos valores
que estrutura o SNS (proteco dos mais pobres e doentes) (WHO, 2010).

3.1.1 Financiamento
O sistema de sade portugus essencialmente financiado pelos impostos gerais dos
contribuintes. Contudo, constituem fontes adicionais de financiamento, os pagamentos directos,
os seguros de sade privados e os subsistemas pblicos e privados de sade (Portugal.
Ministrio da Sade. CSFSNS, 2007 ; WHO. European Observatory on Health Systems and
Policies, 2007 ; WHO, 2010).
Relativamente aos pagamentos directos, as despesas dos cidados para com as entidades
privadas constituem cerca de 23,67% da despesa total em sade, em 2004. Neste contexto, as
consultas mdicas consomem uma parte significativa dos recursos. Contudo aos
medicamentos que se atribui a maior parcela da despesa. J em relao aos co-pagamentos
exigidos pelas entidades pblicas, estes adquirem um carcter pouco significativo e expressivo e
constituam cerca de 0,77%, em 2004 - o que confere s taxas moderadoras, introduzidas no
SNS em 1980, no mbito das consultas mdicas, dos cuidados domicilirios e dos Mtodos
Complementares de Diagnstico e Teraputica (MCDT), um papel reduzido enquanto
instrumentos de financiamento. As taxas moderadoras visam, fundamentalmente, moderar o
consumo, prevenir consumos excessivos e desadequados (Portugal. Ministrio da Sade.
CSFSNS, 2007) e racionalizar o funcionamento do SNS (Novais, 2010).
Ainda em relao s taxas moderadoras, em 1989, a introduo do conceito de SNS
tendencialmente gratuito abriu a possibilidade de implementao de taxas moderadoras
diferenciadas, em funo do rendimento familiar (Portugal. Ministrio da Sade. CSFSNS, 2007
; Novais, 2010). Contudo, o Decreto-Lei n. 54/92 manteve a opo por taxas de valor fixo e um
regime de iseno total a aplicar mediante as condies socioeconmicas. Este diploma definiu

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

46

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

taxas para os servios considerados em 1989 e adicionalmente para os episdios de urgncia e


outros servios de sade pblicos ou privados convencionados (Portugal. Ministrio da Sade.
CSFSNS, 2007).
Em 2007, as taxas moderadoras foram alargadas ao internamento dos hospitais do SNS (no
valor de 5 por dia, at 10 dias) e aos actos cirrgicos em ambulatrio (no valor de 10 por
acto) (Portugal. Ministrio da Sade. CSFSNS, 2007 ; WHO. European Observatory on Health
Systems and Policies, 2007), embora acualmente estas taxas estejam extintas.
Os seguros de sade privados so adquiridos de forma voluntria, baseiam-se no pagamento de
um prmio de seguro determinado em funo do risco (individual ou de grupo) e detm um
papel complementar em relao prestao de cuidados de sade garantida pelo SNS (Portugal.
Ministrio da Sade. CSFSNS, 2007). Aproximadamente 10% da populao tem um seguro de
sade privado (WHO. European Observatory on Health Systems and Policies, 2007).
Os subsistemas de sade que existem so responsveis pelo financiamento e prestao de
cuidados de sade a cerca de 20% da populao. exemplo de um subsistema pblico de sade
a ADSE (Assistncia na Doena aos Servidores Civis do Estado). Os subsistemas pblicos
recebem contribuies obrigatrias dos seus beneficirios, que em 2007, constituam cerca de
1.5% do seu salrio bruto (WHO. European Observatory on Health Systems and Policies, 2007)
e introduzem uma dupla cobertura no que se refere ao financiamento e ao acesso privilegiado a
determinados servios de sade, pelo que, podem ser considerados geradores de iniquidade,
situao no evidenciada pelos subsistemas privados, como o caso da Portugal Telecom
(Portugal. Ministrio da Sade. CSFSNS, 2007). Os subsistemas privados tambm recebem
contribuies obrigatrias dos trabalhadores e as suas evolues recentes sugerem que se esto a
tornar semelhantes aos seguros de sade privados (WHO. European Observatory on Health
Systems and Policies, 2007).

3.1.2 Despesa
A percentagem dos gastos com a sade em funo do PIB tem aumentado de forma
significativa. Em 1980, Portugal gastava cerca de 5,6% do seu PIB com a sade, enquanto em
2004 esse valor era j de 10%, superior ao valor mdio da Unio Europeia dos 15 - 9% e da
Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) 8,9%. Neste
contexto do aumento significativo na alocao de recursos financeiros ao sector da sade, a
componente de gastos pblicos de extrema relevncia face despesa total (Portugal.
Ministrio da Sade. CSFSNS, 2007), constituindo em 2006 71,5% da despesa total com a
sade (Silva, 2010); j em relao percentagem da despesa privada implicada ao sector da
sade em funo da despesa total oscilou os 27% e os 29% em 2008 (WHO, 2010).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

47

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

3.1.3 Contratualizao
As Adiministraes Regionais de Sade (ARS) desempenham um papel essencial na
contratualizao de profissionais de sade para trabalhar no SNS, sendo responsveis pela
criao de convenes (contratos celebrados com prestadores do sector privado, com o
objectivo de garantir a prestao de determinados servios de sade) e pelo estabelecimento de
contratos-programa (CP) com os hospitais. Em relao aos CSP prev-se, que em cada regio
sejam identificadas as necessidades de sade das populaes, para que possam ser tambm
negociados CP (WHO. European Observatory on Health Systems and Policies, 2007).

3.1.4 Prestadores
Os mdicos de clnica geral exercem o papel de gatekeepers no sistema de sade (WHO.
European Observatory on Health Systems and Policies, 2007) e os CSP constituem o primeiro
ponto de contacto do cidado com o SNS, salvo em situaes de urgncia. Idealmente o acesso
aos cuidados hospitalares s deveria acontecer mediante referenciao do mdico de famlia, o
que nem sempre se verifica, uma vez que, os doentes recorrem muitas vezes e indevidamente
aos hospitais (Silva, 2010). Os CSP sero abordados com maior detalhe mais frente.
Os cuidados hospitalares so essencialmente prestados por hospitais que integram o SNS.
Todavia, uma parte desses cuidados tambm garantida pelo sector privado (com ou sem fins
lucrativos). De acordo com Barros (2009) cerca de 70% dos hospitais portugueses so pblicos
e tratam entre 80% e 90% dos doentes. O ano de 1995 marcou o incio do processo da
empresarializao hospitalar, com a concesso da gesto hospitalar a um grupo privado de
sade. Para alm desta, outras experincias foram desenvolvidas, como em 1996 a
implementao de regras de gesto privada em hospitais pblicos. Em 1999 foi criada a
primeira unidade local de sade (ULS) espao que congrega CPS e hospitalares; tambm em
1999 foram criados os centros de responsabilidade integrada (CRI) com o objectivo de serem
constitudos rgos de gesto intermdia, com autonomia financeira e poder decisrio e com
regras de financiamento e remunerao directamente relacionadas com o volume da actividade
realizada, os nveis de produtividade e a qualidade dos resultados. Em 2002 o novo regime
jurdico da gesto hospitalar gerou a possibilidade de os hospitais pblicos serem sociedades
annimas (SA) de capitais exclusivamente pblicos e em 2005, aps nova alterao legislativa,
estes hospitais foram transformados em entidades pblicas empresariais (EPE) estando
igualmente a ser transformados os hospitais do sector pblico administrativo. Tambm em 2002
teve incio o Programa de Parcerias Pblico Privadas (PPP) com o intuito de renovar e
modernizar a rede hospitalar do SNS, prevendo a concesso da construo e tambm da gesto a
grupos privados de sade (Silva, 2010 ; Barros, 2009).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

48

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

As convenes estabelecidas entre o SNS e entidades privadas com ou sem fins lucrativos
assumem um papel, cada vez mais significativo, na prestao de cuidados. Existem convenes
para cirurgia, dilise, MCDT (Silva, 2010).
Historicamente o Estado tem tido um papel pouco interventivo como prestador e financiador no
mbito dos cuidados comunitrios, incluindo os cuidados de longa-durao e os servios sociais
para pessoas idosas, portadoras de doena crnica ou com necessidades especiais. Neste
contexto, as Misericrdias - organizaes independentes de caridade e outras organizaes no
governamentais tm desempenhado um papel muito importante. Como principal reforma e
resposta do SNS surge em 2006 a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (WHO.
European Observatory on Health Systems and Policies, 2007).

3.1.5 Pagamento dos Prestadores


Tradicionalmente os hospitais eram pagos com base em oramentos determinados pelos seus
custos histricos mediante um sistema de reembolso de custos, no promotor de eficincia e
sem incerteza financeira para o hospital. Contudo, a insustentabilidade deste modelo de
pagamento, reflectida no aumento crescente dos custos esteve na origem da necessidade de
implementar outro sistema de pagamento hospitalar (Barros, 2009). Actualmente, os hospitais
portugueses possuem um sistema de pagamento misto so financiados atravs de um CP
(atribuio de um oramento global mediante um conjunto de actividades pr-determinadas) e
uma componente prospectiva (indutora eficincia) por doente tratado ou episdio de
internamento calculada com base nos DRG (implementao dos DRG em Portugal ocorreu em
1989), ajustada ao case-mix dos hospitais. Por outro lado, os subsistemas de sade e os seguros
de sade privados pagam aos hospitais do SNS retrospectivamente, com base no nmero de
casos de internamento e de cirurgia ambulatria (de acordo com a lista de preos dos DRG) e ao
acto pelos servios de ambulatrio (WHO. European Observatory on Health Systems and
Policies, 2007).
Os mdicos do SNS so pagos atravs de salrios. Os mdicos que exercem actividade nas
clnicas e hospitais do sector privado so pagos ao acto (WHO. European Observatory on
Health Systems and Policies, 2007).
Tradicionalmente os centros de sade no detinham autonomia administrativa e financeira e o
Ministrio da Sade, por intermdio das ARS financiava os centros de sade em funo da
actividade global desenvolvida. No ano 2000 foi conduzida uma experincia na ARS de Lisboa
e Vale do Tejo, que preconizava implementar um modelo de financiamento semelhante ao dos
hospitais. Mais recentemente com a implementao das USF em 2006, os CSP comearam a ser
pagos por capitao e mediante a aplicao de esquemas de incentivos adicionais em funo do
desempenho (WHO. European Observatory on Health Systems and Policies, 2007).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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Sade, Trs Experincias

2011

Os mdicos de clnica geral, tradicionalmente pagos, atravs de salrios, usufruem actualmente


de pagamentos adicionais associados ao desempenho em funo de actividades contratualizadas,
isto no mbito das USF (WHO. European Observatory on Health Systems and Policies, 2007).

3.1.6 Liberdade de Escolha do Cidado


No SNS expectvel que o cidado se movimente em funo do processo de gatekeeping
estabelecido com o seu mdico de clnica geral que pode ser escolhido mediante os que se
encontram disponveis na regio, podendo sempre que considerar conveniente, recorrer a
servios de urgncia (WHO. European Observatory on Health Systems and Policies, 2007). Na
verdade, este cenrio no se verifica e 25% dos cidados atendidos em servios de urgncia no
reflectem quaisquer necessidades de cuidados imediatos (Bentes et al. cit. por WHO. European
Observatory on Health Systems and Policies, 2007). Os doentes podem mudar de mdico de
famlia se explicarem por escrito os seus motivos respectiva ARS (WHO. European
Observatory on Health Systems and Policies, 2007).
Cidados beneficirios de subsistemas de sade podem dirigir-se directamente a hospitais
privados e especialistas com acordos com o respectivo subsistema. Os mdicos do sector
privado podem tambm referenciar os seus doentes para os hospitais do SNS (WHO. European
Observatory on Health Systems and Policies, 2007).
De acordo com a Lei da Gesto Hospitalar, um dos seus princpios gerais a liberdade de
escolha do estabelecimento hospitalar exerccio da responsabilidade do mdico de famlia em
conjunto com o doente. Todavia, na prtica h redes de referenciao e percursos definidos, o
que limita a escolha, mas objectiva aumentar a eficincia (Silva, 2010).

3.2 Cuidados de Sade Primrios


Os centros de sade, cuja existncia anterior do SNS (Miguel, 2010), tendo sido criados pelo
Decreto-Lei n. 413/71, constituem o espao destinado prestao de CSP. Desde a sua criao,
os centros de sade tm sofrido diversas mudanas orgnicas e estruturais. O Despacho
Normativo n.97/83 constituiu os centros de sade de segunda gerao (fuso dos postos das
caixas de previdncia com os centros de sade de primeira gerao), que apesar de terem
introduzido alguma eficincia no conseguiram melhorar objectivos essenciais o acesso e a
concretizao de objectivos de sade. As mudanas legislativas de 1999 previam a criao de
centros de sade de terceira gerao, vinculadores de uma matriz organizativa com base em
USF (Silva, 2010) e dotados de autonomia administrativa e financeira. No entanto esta reforma
nunca chegou a ser implementada (Campos cit. por Miguel, 2010). O ano de 2005 marca o
incio da grande Reforma dos CSP, que previa a reconfigurao dos centros de sade e a
implementao das USF (Silva, 2010 ; Miguel, 2010).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

50

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

Os CSP concretizam-se atravs de uma rede de prestao mista, garantida por profissionais de
sade do SNS e por profissionais de sade que integram servios de sade privados. Esta rede
prestadora engloba os centros de sade do SNS, profissionais de CSP do sector privado (com ou
sem fins lucrativos) e profissionais ou grupos de profissionais que exercem actividade de forma
liberal e que estabelecem contratos ou acordos com o SNS (WHO. European Observatory on
Health Systems and Policies, 2007).
A maioria dos CSP garantida por mdicos de clnica geral e enfermeiros. Contudo, alguns
centros de sade disponibilizam algumas consultas de especialidade. Os especialistas que
trabalham nos centros de sade pertencem s chamadas especialidades de ambulatrio, tais
como, a psiquiatria, a pediatria, a dermatologia, a ginecologia e obstetrcia e a cirurgia (WHO.
European Observatory on Health Systems and Policies, 2007).

No sistema de sade portugus h uma componente de prestao privada bastante significativa


financiada pelo SNS, atravs do estabelecimento de convenes dispensa de medicamentos
em ambulatrio, hemodilise e diversos MCDT (Portugal. Ministrio da Sade. CSFSNS, 2007
; WHO. European Observatory on Health Systems and Policies, 2007).

3.3 Contexto de Implementao do P4P


De acordo com o n.1 da base XIII da Lei de Bases da Sade, Lei n. 48/90 de 24 de Agosto, o
sistema de sade assenta nos cuidados de sade primrios, que devem situar-se junto das
comunidades. (Despacho Normativo n.9/2006). Partilhando esta linha de pensamento,
conscientes da importncia dos CSP, os programas dos XVII e XVIII Governos Constitucionais
Portugueses incluem o processo de reforma em que incorrem os CSP como uma prioridade de
sade nacional. Neste mbito, de ressalvar experincias anteriores a 2005, com expresso
entre 1996 e 1999 e que constituram motor de arranque (Portugal. Ministrio da Sade.
MCSP. Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Sade Primrio, 2009) para a
reforma dos CSP.

O perodo entre 2005-2010 correspondeu fase conduzida pela Misso para os Cuidados de
Sade Primrios (MCSP) e que se caracterizou pela implementao das USF, seguida da
reorganizao dos centros de sade em agrupamentos de centros de sade (ACES) e respectiva
implementao de rgos de governao (directores executivos, conselhos clnicos, conselhos
da comunidade e conselhos executivos), bem como o processo de candidaturas das unidades de
cuidados na comunidade (UCC) e o incio da constituio das restantes unidades funcionais
cuidados de sade personalizados (UCSP), de sade pblica (USP) e de recursos assistenciais
partilhados (URAP), englobando a criao das unidades de apoio gesto (UAG) e os gabinetes

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

51

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Sade, Trs Experincias

2011

do cidado. Destaca-se tambm a definio dos modelos de contratualizao (Portugal.


Minisrio da Sade. CE-CSP, 2011b).

O regime remuneratrio experimental (RRE) foi uma das experincias inovadoras que
constituiu alavanca para a Reforma dos CSP e que tinha como finalidade premiar o desempenho
dos mdicos de clnica geral, atravs de incentivos financeiros associados prestao de
determinadas actividades assistenciais (Silva, 2010). O RRE foi aprovado em Portugal nos
centros de sade de segunda gerao em 1998 aps a resistncia dos mecanismos burocrticos
da tutela (Branco ; Ramos, 2001) e foi a consequncia dos projectos Alfa, iniciados em
1996-1997 () primeiro impulso para descongelar o monoplio burocrtico do SNS e libertar
as ideias e iniciativas j latentes no terreno. () A avaliao dos projectos Alfa apontou para
a necessidade de estudar formas retributivas mais justas (Branco ; Ramos, 2001). Os
profissionais que integravam o RRE previsto no Decreto-Lei n. 117/98 dispuseram de 30 dias
aps a entrada em vigor do Decreto-Lei n.298/2007 para se candidatarem s USF. (artigo 44.,
n. 1, Decreto-Lei n.298/07).

Equipas constitudas por profissionais motivados que trabalham de forma interdependente e


partilham uma cultura de responsabilizao so um factor crtico de sucesso para as USF e a
respectiva concretizao da reforma dos CSP, pelo que seria imperativo alargar o modelo de
incentivos dos mdicos a todos os profissionais das USF (Decreto-Lei n.298/07).

No que respeita ao desenvolvimento organizacional nem todas as USF esto em semelhante


condio. A diferenciao entre os vrios modelos de USF (A, B e C) resultante do grau de
autonomia organizacional, da diferenciao do modelo retributivo, dos incentivos dos
profissionais e do modelo de financiamento, bem como do respectivo estatuto jurdico
(Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP, 2009). Os incentivos financeiros
seguidamente abordados foram concebidos para as USF Modelo B o indicado para equipas
com maior amadurecimento organizacional onde o trabalho em equipa de sade familiar seja
uma prtica efectiva e que estejam dispostas a aceitar um nvel de contratualizao de patamares
de desempenho mais exigentes (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP, 2009).

3.4 Implementao do P4P


O Servio Nacional de Sade, inicialmente do tipo comando-controlo, evoluiu em diferentes
fases e de diferentes formas, para um modelo aproximado de contratualizao, ocorrendo uma
separao organizacional entre o pagador e os prestadores. Esta separao tem permitido a
reafectao de recursos (), a sua re-alocao para intervenes mais custo-efectivas e tem

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

52

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2011

melhorado o desempenho dos prestadores, atravs da atribuio de incentivos financeiros e da


criao de instrumentos de monitorizao (Portugal. Ministrio da Sade. GTDCCSP, 2009).

Na Reforma dos CSP em curso, identificou-se o processo de contratualizao com as USF como
gerador de responsabilizao e exigncia, condies necessrias conquista de melhores e mais
eficientes resultados em sade; no obstante o processo de contratualizao coloca claros
desafios administrao em sade, intrinsecamente relacionados com a identificao das
necessidades e prioridades em sade e com a definio e promoo das boas prticas (Portugal.
Ministrio da Sade. Secretaria de Estado da Sade. Agncias de Contratualizao dos Servios
de Sade, 2006 ; Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP, 2009); a
contratualizao um instrumento estratgico essencial que potencia bom desempenho clnico e
econmico (Portugal. Ministrio da Sade. GTDCCSP, 2009).

O Plano de Desempenho (PD) e o CP so os dois principais instrumentos do processo de


contratualizao que foram implementados experimentalmente em 2010 (Portugal. Ministrio
da Sade. ACSS. DCARS. CE-CSP, 2010). O Plano de Desempenho um documento
estratgico que negociado anualmente com os ACES, no qual ser caracterizada a actividade a
desenvolver por estes, se definem as prioridades assistenciais para determinado perodo e se
explicitam os recursos materiais, humanos e financeiros que o ACES ter ao dispor para
cumprir a sua misso assistencial. Trata-se de uma ferramenta de monitorizao e
acompanhamento muito importante para todos os profissionais que trabalham no ACES (), o
Contrato-Programa ser o documento que os ACES devero assinar com a ARS, estar alinhado
com o definido no Plano de Desempenho e concretizar o compromisso assumido entre as
partes ao identificar claramente as obrigaes e as contrapartidas de ambas as partes e as regras
de avaliao e de controlo das actividades a desenvolver pelo ACES (Portugal. Ministrio da
Sade. GTDCCSP, 2009).

Metodologia de Contratualizao para 2011


A contratualizao inicia-se com a definio das prioridades assistenciais, as quais se
consubstanciam nas necessidades em sade particulares de cada regio e no Plano Nacional de
Sade e devem complementar as iniciativas da Direco Geral de Sade e do Alto Comissariado
da Sade (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. CE-CSP, 2010).

As prioridades assistenciais e as linhas estratgias permitem aos ACES definir o seu Plano de
Actividades, em conjunto com as suas diversas unidades funcionais (UF) parte integrante do
seu PD (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. CE-CSP, 2010).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

2011

O processo de contratualizao constitui-se em dois momentos, a contratualizao Externa


assinatura do CP; e a contratualizao Interna assinatura das Cartas de Compromisso.
(Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. CE-CSP, 2010).
A contratualizao interna consiste na definio da actividade que ser desenvolvida pelas
vrias unidades funcionais dentro do ACES, tendo em vista envolver os profissionais de sade,
responder s necessidades em sade da populao e s prioridades assistenciais definidas pelo
director executivo (DE) e pelo conselho clnico (CC) do ACES. A contratualizao interna deve
considerar, para alm dos indicadores especficos de cada UF, os indicadores constantes do PD
e CP do ACES () com o objectivo de sinalizar que do trabalho de cada equipa dependem os
resultados assistenciais alcanados pelos ACES (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS.
DCARS. CE-CSP, 2010).

Do processo de contratualizao interna advm uma proposta de PD, que a posteriori


negociada entre o DE/ Presidente do CC do ACES e a ARS contratualizao externa. A
assinatura do CP marca o momento final do processo negocial (Portugal. Ministrio da Sade.
ACSS. DCARS. CE-CSP, 2010).

O dinamismo adjacente ao processo de contratualizao interna permite que aps a assinatura


do CP entre o ACES e a ARS sejam reajustados e renegociados eventuais objectivos e
actividades com as diversas UF; a disponibilidade dos dados finais da actividade do ano
transacto reitera a importncia deste momento. Neste contexto pretende-se criar as condies
para finalizar o processo de contratualizao interna, atravs da assinatura da carta de
compromisso com cada USF (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. CE-CSP, 2010).

Pretende-se que em 2011 os departamentos de contratualizao das ARS (DCARS) devam


apoiar o processo de contratualizao interna entre os ACES e as USF/UCSP. Todavia h
conscincia de que existem ACES com as competncias necessrias ao desenvolvimento
autnomo do seu processo de contratualizao interna. Os DCARS so responsveis pela
realizao de uma anlise crtica com os responsveis do ACES no final de cada reunio em que
participem, bem como, pela elaborao de um relatrio para o Conselho Directivo da ARS at
30 dias aps a ltima reunio de contratualizao com as USF/ECSP (Portugal. Ministrio da
Sade. ACSS. DCARS. CE-CSP, 2010).

Preconiza-se a adaptao do modelo de contratualizao dos ACES s ULS na sua vertente de


prestao de CSP (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. CE-CSP, 2010).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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2011

O processo de contratualizao enunciado anteriormente encontra-se agora retratado


esquematicamente:
Figura 1 - Metodologia de Contratualizao dos ACES

Fonte: Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. CE-CSP (2010)

Considerando a natureza tcnica do modelo de contratualizao e acompanhamento, ser


necessrio continuar a capacitar as UAG dos ACES, de forma a prestarem o melhor servio de
apoio deciso do DE e ao necessrio acompanhamento da actividade pelo CC. Nos prximos
dois anos os DCARS continuaro a trabalhar com as UAG com o objectivo de transmitir
competncias de contratualizao aos ACES (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS.
CE-CSP, 2010).

No mbito da atribuio dos incentivos financeiros s USF de Modelo B segue-se a descrio


das remuneraes dos mdicos. Salienta-se que no sero aqui abordados os incentivos
institucionais atribudos s USF.
Nas USF de Modelo B Os incentivos atribudos aos mdicos so aferidos pela compensao
das actividades especficas e os dos restantes profissionais enfermeiros e pessoal
administrativo integrados na compensao pelo desempenho (Portugal. Ministrio da Sade.
ACSS. DCARS. MCSP, 2009).
A remunerao mensal dos mdicos das USF integra uma remunerao base (remunerao da
respectiva categoria e escalo, em regime de trabalho de dedicao exclusiva e horrio de trinta
e cinco horas semanais, relativa responsabilidade pela prestao de cuidados de sade aos
utentes da respectiva lista, com a dimenso mnima de 1917 unidades ponderadas (UP)),
suplementos e compensaes pelo desempenho. So considerados os seguintes suplementos: (1)
suplemento associado ao aumento das unidades ponderadas; (2) suplemento da realizao de
cuidados domicilirios; (3) suplemento associado s unidades contratualizadas do alargamento
do perodo de funcionamento ou cobertura assistencial. Acresce ainda um suplemento
remuneratrio para o Coordenador da USF, no valor de 910, e um suplemento para o

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2011

orientador de formao do internato complementar de medicina geral e familiar, no valor de


520 (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP, 2010).
Compensaes pelo desempenho - A compensao pelo desempenho integra a compensao
associada ao desenvolvimento das actividades especficas () e a compensao associada
carteira adicional de servios, quando contratualizada. Sempre que no exista base para o
clculo das unidades ponderadas das actividades especficas (24 meses de histrico) dos
mdicos associados ao desempenho, e respectiva qualidade assistencial, deve ser considerada a
atribuio de oito unidades contratualizadas (UC) por mdico. Ou seja, o equivalente a um
mximo de 1.040/mdico (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP, 2010).

A seguinte tabela apresenta as actividades especficas (Portugal. Ministrio da Sade. MCSP,


2008 ; Portugal. Ministrio da Sade. MCSP. CE-CSP, 2011):

Tabela 11 - Compensaes pelo Desempenho: Actividades Especficas

1. Vigilncia, em planeamento familiar, de uma mulher em idade frtil, por ano


2.

Vigilncia de uma gravidez

3.

Vigilncia de uma criana, no primeiro ano de vida, por ano

4. Vigilncia de uma criana, no segundo ano de vida, por ano


5. Vigilncia de uma pessoa diabtica, por ano
6. Vigilncia de uma pessoa hipertensa, por ano
Fonte: Portugal. Ministrio da Sade. MCSP. CE-CSP (2011)

Como se pode observar na seguinte tabela, a primeira coluna refere-se ao nmero de UP para
cada actividade especfica, o qual corresponde a um nmero concreto de utentes aos quais foram
executadas as diversas actividades; a segunda coluna integra o nmero de unidades
contratualizadas a receber por mdico mediante o volume de actividades especficas
desenvolvidas e que tem uma converso monetria especfica (terceira coluna) (Portugal.
Ministrio da Sade. MCSP, 2008a):
Tabela 12 - Remunerao Associada s Actividades Especficas

Dimenso ponderada resultante das


Actividades Especficas
De

N de Unidades
Contratualizadas a
receber

Valor Mensal a
receber (Euros)

At
54

+0

55

109

+1

130

110

164

+2

260

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

56

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Sade, Trs Experincias

2011

165

219

+3

390

220

274

+4

520

275

329

+5

650

330

384

+6

780

385

439

+7

910

440

494

+8

1.040

495

549

+9

1.170

550

604

+ 10

1.300

605

659

+ 11

1.430

660

714

+ 12

1.560

715

769

+ 13

1.690

770

824

+ 14

1.820

825

879

+ 15

1.950

880

934

+ 16

2.080

935

989

+ 17

2.210

990

1.044

+ 18

2.340

1.045

1.099

+ 19

2.470

+ 20

2.600

1.100
Fonte: Portugal. Ministrioda Sade. MCSP (2008)

Por exemplo, Numa USF com seis mdicos em que o nmero de unidades ponderadas
resultante das actividades especficas de toda a equipa de 3300 UP: cada mdico ir receber
mensalmente 1300,00 (Portugal. Ministrio da Sade. MCSP, 2008a).
Suplemento associado ao aumento das unidades ponderadas - A lista de utentes inscritos por
cada mdico tem uma dimenso mnima de 1917 unidades ponderadas, a que correspondem, em
mdia, 1550 utentes de uma lista padro nacional. As unidades ponderadas referidas no nmero
anterior obtm-se pela aplicao dos seguintes factores:
a) O nmero de crianas dos 0 aos 6 anos de idade multiplicado pelo factor 1,5;
b) O nmero de adultos entre os 65 e os 74 anos de idade multiplicado pelo factor 2;
c) O nmero de adultos com idade igual ou superior a 75 anos multiplicado pelo
factor 2,5 (Portugal. Misnitrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP, 2010).

A seguinte tabela enuncia os valores que a dimenso ponderada da lista por mdico pode
adquirir, com as respectivas unidades contratualizadas correspondentes e o valor mensal a
receber:

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2011

Tabela 13 - Lista de Ponderao de Utentes

N de Unidades
Dimenso ponderada da lista por mdico

Contratualizadas a
receber

De

Valor Mensal a
receber (Euros)

At
1917

+0

1918

1972

+1

234

1973

2027

+2

468

2028

2028

+3

702

2083

2137

+4

936

2138

2192

+5

1170

2193

2247

+6

1404

2248

2302

+7

1534

2303

2357

+8

1664

+9

1794

2358
Fonte: Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP (2010)

A dimenso ponderada dos utentes inscritos na USF e da lista de utentes por mdico
actualizada trimestralmente no primeiro ano de actividade na USF e anualmente nos anos
seguintes. Os mdicos, cuja lista no atinja a dimenso mnima de unidades ponderadas de
1917, tm direito remunerao da respectiva categoria e escalo do seu regime de trabalho
durante os primeiros seis meses de actividade nas USF (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS.
DCARS. MCSP, 2010).
Suplemento associado realizao de cuidados domicilirios - O clculo considera a realizao
de menos de 20 domiclios mensais ou mais de 20 domiclios inclusive:
a) <20 Domiclios/ms/mdico, cada visita domiciliria remunerada a 30;
b) >20 Domiclios/ms/mdico, estabelecido um tecto mximo de 600/ms/mdico
(Portugal. Ministrio da Ssade. ACSS. DCARS. MCSP, 2010).
Suplemento associado ao alargamento do perodo de funcionamento - O suplemento associado
ao alargamento do perodo de funcionamento devido ao grupo de mdicos, dividido
igualmente por todos, sendo paga, mensalmente, a cada mdico a respectiva quota-parte,
segundo exemplos da seguinte tabela (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP,
2010).

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2011

Tabela 14 - Suplemento Associado ao Alargamento do Perodo de Funcionamento

Dias teis

Sbados, Domingos

Feriados

1 UC = 235,00

1 UC x 0,269 = 63,23

1 Hora de alargamento semanal = 1 UC

1 UC = 180,00

Mdicos

Fonte: Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP (2010)

Exemplo: Numa USF com 6 mdicos em que foi contratualizado o alargamento de horrio: em
dias teis, entre as 20 horas e as 22 horas, de segunda a sexta-feira, ou seja, 10 horas semanais
10 horas x 180,00 = 1.800,00 mensais, em que cada mdico recebe 1800: 6; aos sbados e
domingos, entre as 8 horas e as 12 horas, isto , 8 horas 8 horas x 235,00 = 1880,00
mensais, em que cada mdico recebe mensalmente 313,33; em dias de feriados entre as 8 horas
e as 12 horas, ou seja, 4 horas por feriado 4 horas x 235,00 = 252,86 mensais, em que cada
mdico recebe mensalmente 42,14 (Portugal. Ministrio da Sade. MCSP, 2008a).
Caso haja lugar atribuio de incentivos financeiros, a ARS procede ao clculo at 31 de
Maro de 2011 e a respectiva entrega () at 30 de Abril de 2011 (datas ajustadas caso a USF
seja alvo de auditoria por parte da ARS) (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS.
MCSP, 2010).

Seguidamente segue-se uma breve caracterizao dos incentivos financeiros:


Tabela 15 - Caracterizao dos Incentivos Financeiros das USF

Caracterizao dos Incentivos Financeiros


Recompensas/Penalizaes
Compensaes pelo desempenho, associadas ao cumprimento de actividades
especficas;
Suplementos: (1) suplemento associado ao aumento das unidades ponderadas; (2)
suplemento da realizao de cuidados domicilirios; (3) suplemento associado s
unidades contratualizadas do alargamento do perodo de funcionamento ou cobertura
Recompensas ou assistencial;
Penalizaes?
Existe um suplemento remuneratrio para o Coordenador da USF e o orientador de
formao do internato complementar de medicina geral e familiar (Portugal.
Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP, 2010).
Existem tambm penalizaes associadas ao mau desempenho. O no cumprimento
dos indicadores propostos poder, de acordo com regulamentao futura, implicar a
passagem de USF Modelo B para Modelo A, ou em ltimo recurso a extino da
USF. (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP, 2009).
Incentivos
Grupo
Individuais ou de Os incentivos so individuais. H regras de atribuio de incentivos individuais por
Grupo?
classe profissional (mdicos, enfermeiros e administrativos).
Incentivos Sempre Sim
Selectivos?
Os incentivos prendem-se com o cumprimento de requisitos/actividades definidas.
Valores Absolutos
Valores Absolutos
A frmula de clculo e atribuio dos incentivos foi previamente definida e no
ou Comparaes
implica a comparao do desempenho entre prestadores.
entre Prestadores?
Dimenso
Incentivo?

do Compensaes pelo desempenho at um mximo de 1.040/mdico;


Os diversos suplementos so variveis, em funo das unidades contratualizadas

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

59

Pagamento em Funo do Desempenho nos Cuidados de Sade Primrios: Trs Servios Nacionais de
Sade, Trs Experincias

Frequncia
Durao
Incentivos
Payoffs?

2011

recebidas e do nmero de visitas domicilirias (como se observa em tabelas


anteriores);
Existe um suplemento remuneratrio para o Coordenador da USF - 910 e para o
orientador de formao do internato complementar de medicina geral e familiar - 520
(Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP, 2010).
e Anual. Caso existam incentivos financeiros a atribuir, a ARS f-lo- at 30 de Abril de
de 2012 (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. CE-CSP, 2010).

3.5 Monitorizao da Implementao do P4P


A monitorizao da actividade de cada ACES envolve o controlo (interno) e o
acompanhamento (externo). O controlo interno permanente e da responsabilidade da UAG,
devendo debruar-se sobre os compromissos assumidos pelas diversas UF, por um lado, e sobre
os compromissos assumidos com a assinatura do CP por outro. (Portugal. Ministrio da Sade.
ACSS. DCARS. CE-CSP, 2010). Desta forma a UAG deve apresentar mensalmente, relatrios
de execuo do CP e das Cartas de Compromisso ao DE/CC e concomitantemente s UF.
Posteriormente ser o DE/CC a discutir com os diversos coordenadores de UF determinadas
medidas correctivas (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. CE-CSP, 2010).

A monitorizao do CP realizada pelos DCARS. Sempre que se justifique a ARS convoca o


ACES para reunio de acompanhamento da execuo do CP. Em relao monitorizao da
execuo das Cartas de Compromisso, os ACES devem apresentar semestralmente um relatrio
ARS (Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. CE-CSP, 2010).

A implementao das USF e dos seus regimes remuneratrios em funo do desempenho


exigem um processo de acompanhamento e de monitorizao de procedimentos e avaliao de
resultados (Silva, 2010).

A monitorizao dos indicadores dever ser feita trimestralmente atravs do sistema de


informao disponvel em cada USF. Os indicadores referentes medio do tempo de resposta
dos profissionais de sade, assim como, os referentes satisfao (profissionais de sade e
utilizadores) prevem a aplicao de um questionrio (modelo nacional). A USF deve
disponibilizar-se para colaborar em auditorias e aces de acompanhamento que possam ser
propostas pela ARS e elaborar um Relatrio de Actividades com base no compromisso
assistencial contratualizado, a entregar AC. Este Relatrio deve demonstrar claramente as
razes que motivaram o no cumprimento ou a superao das diversas metas. O resultado final
das pontuaes dos diversos indicadores contratualizados traduz-se num Incentivo Institucional
(Portugal. Ministrio da Sade. Secretaria de Estado da Sade. Agncias de Contratualizao
dos Servios de Sade, 2006).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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Sade, Trs Experincias

2011

CAPTULO IV Impacto do P4P: Reino Unido, Nova Zelndia e Portugal


O presente captulo desenvolve-se em torno do impacto do P4P em cada um dos pases.

1 Reino Unido
Segundo Nolte et al. (2011), a avaliao global do impacto do P4P vincula a ideia de que este
no deve ser visto como a magic bullet no mbito da melhoria da qualidade. A qualidade dos
CSP aumentou de forma significativa na ltima dcada, especialmente com os programas de
gesto de doenas. As conquistas alcanadas reflectem um conjunto de polticas, de auditorias
locais, da avaliao anual do trabalho dos mdicos do NHS e do lanamento pblico da
informao sobre qualidade dos cuidados.
Em 2004, o Reino Unido utilizou 2.02068 bilies de no P4P (Campbell et al., 2007).
A participao neste esquema de incentivos ultrapassou as expectativas no seu primeiro ano de
existncia, com uma mdia de cerca de 83.4% de pagamentos de incentivos disponveis
(Campbell et al., 2007 ; Crosson et al., 2009).
Como referem Doran et al. (2006) cit. por Doran et al. (2008) no primeiro ano completo do
programa do P4P as equipas alcanaram elevados nveis de concretizao para os indicadores
clnicos.

De acordo com Gravelle, Sutton e Ma (2010), embora o Departamento da Sade tenha previsto
para o primeiro ano do P4P a obteno de 75% dos pontos adjacentes s metas contratualizadas
no QOF, a pontuao mdia alcanada ultrapassou os 90% e em 2005/2006 aumentou at
97.5%, com 15% das equipas a atingirem a mxima pontuao. Muitas equipas trataram mais
doentes do que o necessrio, com o intuito de maximizar a pontuao alcanada. A percentagem
de casos onde as equipas estavam abaixo do limiar superior preconizado aumentou de 75.5% em
2004/2005 para 91.8% em 2005/2006; as equipas acima do limite superior em 2005/2006
poderiam ter reduzido o nmero de doentes tratados em 2005/2006 para 11.8% sem reduo das
receitas adjacentes ao QOF.

Neste mbito os padres do QOF tm sido criticados por serem demasiado baixos e os GPs tm
sido condenados pelo aumento do rendimento. Tendo em conta os recursos financeiros
imputados ao QOF, este programa foi responsabilizado pelas despesas excessivas em que os
CSP incorreram. Desta conjectura surgiu a definio de metas mais exigentes. Perante tal, os
mdicos tm pensado cada vez mais sobre a forma de alcanar o mximo de pontos por prtica
dispensando o mnimo de trabalho e recursos financeiros (Simon, 2008).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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2011

Segundo Gravelle, Sutton e Ma (2010) cerca de metade das potenciais receitas oriundas do QOF
foram obtidas com base no ratio de 65 indicadores de qualidade, em onze domnios de doena o ratio dos doentes tratados em relao ao nmero de doentes reportados (elegveis para o
indicador).

1.1 Ganhos em Sade


As avaliaes realizadas ao QOF sugerem que este programa de P4P foi responsvel por uma
melhoria modesta na qualidade dos cuidados (Campbell et al., 2007).

Nolte et al. (2011) refere a existncia de melhorias no processo de tratamento das principais
doenas crnicas e efeitos positivos na reduo das desigualdades em sade.

Tambm Doran et al. (2008) mencionam que a utilizao de incentivos financeiros parece ter
potencial para contribuir de forma substancial para a reduo das desigualdades na sade (mais
de 60% do gap entre a esperana mdia de vida das reas com maior privao de recursos e pior
sade e o resto do pas atribui-se s doenas que integram o programa P4P, particularmente a
doena cardaca coronria, o cancro e a doena pulmonar obstrutiva crnica).

Todavia, a inexistncia de diferenas significativas em relao s taxas de melhoria entre os


indicadores clnicos aos quais se atribuem incentivos financeiros e aqueles aos quais no se
atribuem sugere que o P4P pode no ser necessariamente responsvel pela melhoria da
qualidade notificada entre 2003 e 2005 (Campbell et al., 2007).

Por outro lado, a evidncia demonstra que a qualidade clnica comeou a aumentar antes da
introduo do QOF em 2004, assim como, manteve a mesma tendncia, aps a implementao
deste esquema de incentivos financeiros (Campbell ; et al., 2009 ; Campbell ; et al., 2007).

Diversos estudos comparam a qualidade antes e depois da introduo do QOF (Sutton et al.,
2009).
Campbell et al. (2007) enunciam a seguinte questo ser que o aumento da taxa de melhoria
da qualidade dos cuidados aps a introduo do new GMS poder ser atribudo ao P4P? Ou a
outros factores? Uma vez que, a melhoria da qualidade comeou a ser observada em dois
momentos antes da implementao do P4P, no mbito da doena coronria cardaca, da diabetes
mellitus e da asma, no possvel saber exactamente o nvel de influncia do P4P sobre as taxas
de melhoria da qualidade. No obstante verificou-se a inexistncia de grupos de controlo, dado
que os incentivos financeiros foram aplicados simultaneamente em todo o Reino Unido.

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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Campbell et al. (2009) realizaram um estudo que pretendeu avaliar a qualidade dos cuidados em
42 equipas representativas, no contexto de doentes com asma, diabetes mellitus e doena
cardaca coronria, atravs de informao dos processos clnicos recolhida em dois momentos
distintos - antes e aps, a implementao do P4P. Entre 2003 e 2005 verificou-se um aumento
da taxa de melhoria no mbito da qualidade dos cuidados para a asma e para a diabetes mellitus,
embora o mesmo no se tenha verificado para a doena cardaca, (doena que anteriormente ao
P4P, tinha as mais elevadas taxas de melhoria). A partir de 2007 a mesma taxa sofreu um
abrandamento para as trs patologias e a qualidade dos cuidados que no estavam associados
aos incentivos diminuiu para os doentes com asma e doena cardaca. Comparativamente ao
perodo de tempo antes do P4P ter sido introduzido, a taxa de melhoria depois de 2005 no
sofreu quaisquer alteraes para a asma e a diabetes e sofreu uma reduo na doena cardaca.

A implementao do P4P acelerou o processo de melhoria associado qualidade dos cuidados


para as trs doenas em estudo. Contudo demonstrou-se que a melhoria da qualidade alcanada
com o P4P atingiu um plateau em cerca de um ano aps a sua implementao, tendo, a
posteriori comeado a abrandar. No obstante, a qualidade dos cuidados declinou nas situaes
onde os incentivos financeiros eram inexistentes. Neste mbito existem diferenas
estatisticamente significativas entre as abordagens incentivadas financeiramente e aquelas que
no so alvo de incentivos. Por exemplo, para a asma e a doena cardaca existem diferenas
significativas em relao ao efeito do P4P sobre os indicadores de qualidade verificando-se uma
queda das pontuaes no mbito da qualidade (entre 2005 e 2007) em todos os aspectos do
tratamento que no contemplam incentivos, e por outro lado, o aumento das pontuaes de
todos os indicadores aos quais se atribuem incentivos. De qualquer forma e independentemente
do P4P as taxas de melhoria da qualidade, para as doenas referidas anteriormente, abrandaram
consideravelmente depois de 2005 (Campbell et al., 2009).

H evidncia de que, entre 1998 e 2007 se verificaram melhorias significativas no mbito da


qualidade, para as trs maiores doenas crnicas. Todavia, a tendncia da taxa de melhoria da
qualidade aps a implementao do P4P no foi sustentvel. Considerando o objectivo do P4P
atribuir incentivos financeiros em funo do alcance de determinadas metas adjacentes aos
indicadores contratualizados, pode dizer-se que o P4P concretizou o seu objectivo (Campbell et
al., 2009).
O estudo de Campbell et al. (2009) sugestivo de que os incentivos financeiros resultam em
pequenas melhorias de qualidade.

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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De acordo com Crosson et al. (2009) o QOF contribuiu para uma modesta melhoria no mbito
da qualidade dos cuidados a doentes com doena crnica; sendo que, as melhorias conquistadas
tiveram na sua base influncias de importantes investimentos imputados aos CSP antes da
implementao do QOF.

Khunti et al. (2007) demonstraram, na sua reviso sistemtica que os incentivos financeiros
introduzidos pelo QOF tiveram repercusses positivas na melhoria dos cuidados prestados aos
doentes diabticos.

Tambm Alshamsan et al. (2010) evidenciaram no seu estudo que a introduo do QOF
acelerou as melhorias imputadas gesto da diabetes mellitus nos CSP, as quais, no se
reflectiram de igual forma entre os diversos grupos populacionais. Todavia, difcil distinguir o
impacto do QOF e de outras medidas anteriormente implementadas com o intuito de melhorar
os resultados de sade dos doentes com diabetes.

1.2 Satisfao
Com a introduo do QOF e as respectivas mudanas implementadas verificou-se uma mudana
na opinio dos doentes sobre a qualidade dos cuidados (Campbell et al., 2010).

O estudo realizado por Campbell et al. (2010) pretendeu analisar o impacto das mudanas
imputadas pelos incentivos financeiros, introduzidos em 2004 pelo QOF, na opinio dos
doentes. No foram encontradas mudanas significativas no mbito da qualidade dos cuidados,
na opinio dos grupos de doentes entre 2003 e 2007, no que diz respeito comunicao,
cuidados de enfermagem, coordenao e satisfao global. Alguns aspectos inerentes ao acesso
melhoraram de forma expressiva para os doentes com doena crnica, mas no para a amostra
aleatria de doentes. Em ambas as amostras, os doentes referiram ver o seu mdico com menos
frequncia e deter taxas de satisfao mais baixas para a continuidade dos cuidados. O estudo
demonstra uma melhoria modesta no acesso aos cuidados para doentes com doena crnica,
embora todos os doentes sintam que mais difcil garantir a continuidade de cuidados. Este
resultado pode advir dos incentivos associados promoo de consultas mais rpidas.

Campbell et al. (2009) demonstraram a inexistncia de mudanas estatisticamente significativas


nas opinies dos doentes em relao ao acesso aos cuidados ou aos aspectos interpessoais dos
cuidados; relativamente ao nvel da continuidade dos cuidados, que apresentava uma tendncia
constante antes da implementao do P4P sofreu uma reduo imediata aps a introduo do
P4P.

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1.3 Comportamento dos Mdicos


De acordo com Roland (2004) e Shekelle (2003), considerando a dimenso dos incentivos
financeiros oferecidos no Reino Unido, no h dvida, que vo provocar uma resposta nos GPs
mudana comportamental no sentido do cumprimento das metas dos indicadores
contratualizados. Peckham e Wallace (2010) referem que o P4P afecta o comportamento dos
mdicos e aumenta o nmero de servios de CSP prestados.

No estudo realizado por McDonald et al. (2007), no mbito do impacto dos incentivos
financeiros sobre a autonomia clnica e a motivao interna dos profissionais dos CSP emergem
trs tpicos centrais. Primeiro, o alinhamento dos incentivos financeiros com os valores
profissionais os mdicos referiram que o QOF os ajudou a concretizar, o que consideravam
ser cuidados clnicos de elevada qualidade. Segundo, a preocupao adjacente s mudanas da
prtica clnica foram expressas preocupaes sobre as mudanas que os cuidados poderiam
sofrer com a introduo do QOF, nomeadamente no mbito da fragmentao dos cuidados.
Terceiro, a vigilncia dos colegas - no contexto de monitorizar o desempenho clnico realizada
por GPs nomeados. Apesar da vigilncia de que so alvo, os mdicos expressam atitudes
positivas em relao ao QOF. O estudo de McDonald et al. (2007) sugere que a implementao
do esquema de incentivos no vista como uma ameaa motivao interna dos GPs.

McDonald, Harrison e Checkland (2008) realizaram um estudo que pretendeu investigar os


mecanismos e percepes de controlo aps a implementao do P4P, no mbito do new GMS.
Os seus resultados evidenciaram um novo regime de superviso dos clnicos, caracterizado por
maior vigilncia e escrutnio do desempenho - motivo de descontentamento, que os GPs
tentaram contornar, resistindo s tentativas de controlo e/ou deixando os colegas exercerem
funes de gesto. Por outro lado, em relao ao contedo do contrato, os GPs expressaram
opinies amplamente positivas e no sentiram que a sua autonomia profissional tivesse sido
afectada - facto sustentado por alguns GPs terem sido capazes de utilizar o contrato para exercer
ou impor sobre os outros, os seus prprios pontos de vista sobre a prestao de cuidados. Esta
dualidade evidenciada contribuiu para nveis elevados de desempenho e rendimento.

De acordo com McDonald e Roland (2009), os potenciais efeitos adversos dos incentivos
externos sobre a motivao so mais facilmente contornveis e reprimidos, quando os mdicos
se identificam com as metas e os valores dos programas de P4P e sentem que a sua autonomia
se mantm preservada.

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De acordo com Christianson, Leatherman e Sutherland (2008) cit. por Peckham e Wallace
(2010) existe evidncia de que se pretende que os mdicos que trabalham com sistemas de
incentivos reduzam as taxas de referenciao para os cuidados secundrios, situao descrita
como geradora de ansiedade e presso psicolgica e que faz com que os GPs questionem a sua
capacidade de prestar cuidados de qualidade.

Peckham e Wallace (2010) referem que as actividades no incentivadas financeiramente podem


ser marginalizadas; situao conducente a gaming, devido criao de um conflito de interesses
entre a maximizao das receitas e a manuteno da qualidade dos cuidados.

De acordo com Gravelle, Sutton e Ma (2010) o ratio dos indicadores de desempenho do QOF
tinha a inteno de incentivar os mdicos a aumentar o numerador atravs do tratamento de
mais doentes. Todavia, os ratios dos indicadores tambm criaram incentivos manipulao dos
denominadores. Os anteriores esquemas de incentivos financeiros no permitiam a notificao
de excepes, pelo que, a nica forma dos GPs tentarem reduzir os denominadores para alcanar
as metas era remover os doentes da lista. Contudo, o QOF facilitou s equipas a manipulao do
denominador (nmero de doentes elegveis para tratamento), atravs da notificao de
excepes, sem haver necessidade de remover doentes da lista e assim perder dinheiro adjacente
aos pagamentos por capitao.

1.4 Oportunidades
McDonald, White e Marmor (2009) mencionam no seu estudo diversos pontos fortes no mbito
do P4P no Reino Unido: o facto dos mdicos ingleses estarem cientes da adequao das metas,
em relao s quais, se previa a medio do desempenho; a grande capacidade dos mdicos
responderem aos incentivos da forma desejada, apesar do elevado nmero de indicadores e
metas (neste contexto a tecnologia de informao desempenha um papel fundamental); o apoio
financeiro que tem sido concedido aos enfermeiros e outros profissionais de sade e que tem
encorajado o desenvolvimento de equipas de cuidados primrios (no Reino Unido os
enfermeiros contribuem em cerca de 1/3 das consultas); o facto da medio do desempenho ser
realizada com base em informao precisa aquela que vigora nos processos clnicos
electrnicos dos mdicos; a atribuio da responsabilidade adjacente ao cumprimento das
obrigaes contratuais s equipas de CSP (grupos com cerca de 1 a 6 mdicos, enfermeiros,
administrativos e outro pessoal de suporte); a possibilidade de excluir os doentes que recusam
tratamentos, ou para os quais, os mesmos esto contra-indicados; a satisfao profissional e a
aceitao legtima do P4P, reflexo do respeito sentido pela tica e autonomia profissional,

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associada ao facto de, todos os mdicos de CSP Ingleses terem estado, formalmente
representados, nas negociaes nacionais contratuais e no desenvolvimento das metas.
Roland (2004) define como Anticipated Consequences of the New incentives: rpida expanso
dos sistemas clnicos computorizados; expanso do papel dos enfermeiros na prtica de sade
familiar; aumento de clnicas especializadas na gesto de doenas crnicas especficas; aumento
de mdicos e enfermeiros especializados em CSP; aumento da orientao biomdica dos
mdicos de famlia; melhoria dos resultados em sade.

Nolte et al. (2011) enuncia a existncia de evidncia sobre o impacto do QOF no aumento e
generalizao dos ficheiros clnicos electrnicos.

1.5 Efeitos Adversos e Limitaes


A possibilidade de consequncias indesejadas no mbito dos incentivos financeiras, como seja a
desvalorizao de indicadores e aspectos no incentivados financeiramente uma realidade
(Campbell et al., 2009).

Como consequncias indesejadas Roland (2004) refere a fragmentao dos cuidados e os


dfices adjacentes na coordenao dos mesmos, especialmente para os doentes com
comorbilidades; a perda da abordagem holstica ao cuidar do doente; a reduo da qualidade dos
cuidados para todas as condies que no esto includas no sistema de incentivos; e o aumento
dos custos administrativos. J Campbell et al. (2007) referem a negligncia perante regies
geogrficas onde os incentivos financeiros possam no ser pagos; o impacto negativo sobre o
processo da continuidade dos cuidados; e tambm a fragmentao dos cuidados como resultado
da especializao entre as prticas.

Apesar da implementao generalizada do P4P persistem ainda limitaes na avaliao do seu


impacto (Peckham ; Wallace, 2010 ; Alshamsan et al., 2010) particularmente em relao
possibilidade de existncia de consequncias indesejadas, como seja, o impacto sobre as
desigualdades em sade (Alshamsan et al., 2010).

Roland (2004) afirma ainda que o P4P pode despoletar o aumento das desigualdades na
prestao de cuidados de sade, devido ao facto de os GPs preferirem reas do pas onde os
doentes so mais saudveis e as metas so mais fceis de alcanar.

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McDonald e Roland (2009) apontam tambm como efeitos adversos dos programas de P4P as
alteraes inerentes s consultas mdicas (elevado nmero de medidas de desempenho e uso
intensivo do processo clnico electrnico).
McDonald e Roland (2009) sugerem ainda que as consequncias indesejadas no mbito dos
programas de P4P so susceptveis de variar com o tipo de concepo e implementao destes
programas. Tambm McDonald, White e Marmor (2009) referem que os resultados adjacentes
s iniciativas do P4P variam substancialmente com o contexto da sua implementao.

Tal como reflecte o estudo de Gravelle, Sutton e Ma (2010) a manipulao de informaes, por
parte dos mdicos, com o intuito de maximizar a obteno de incentivos financeiros, constitui
tambm um efeito negativo adjacente ao P4P. As penalizaes a serem atribudas a situaes de
fraude so severas (Roland, 2004).

1.6 Ideia Conclusiva


um facto que o P4P, concretizado no mbito dos CSP Ingleses, atravs do QOF, imputou
melhorias na qualidade e no acesso aos cuidados, mas tambm na diminuio das desigualdades
em sade. Contudo, devido inexistncia de diferenas significativas em relao s taxas de
melhoria entre os indicadores clnicos aos que se atribuem incentivos financeiros e aqueles aos
quais no se atribuem; e, por outro lado, devido a iniciativas implementadas antes do QOF, com
o intuito de melhorar a qualidade dos cuidados, no possvel determinar exactamente o seu
impacto na qualidade e em que medida, determinados resultados em sade so, exclusivamente,
da sua responsabilidade. No obstante, a alocao de recursos financeiros ao programa do P4P
representou um esforo significativo para o NHS e uma medida capaz, de aumentar
substancialmente, o rendimento dos mdicos.

tambm verdade que os mdicos e outros profissionais de sade so, de forma geral, sensveis
aos estmulos econmicos. Perante tal facto fcil constatar a adopo de um comportamento
condicionado, que vincula a inteno de potenciar nveis superiores de rendimento. Situao
reflectida nos elevados ndices de concretizao das metas dos indicadores contratualizados do
QOF e que, por vezes geradora de comportamentos desviantes e manipulativos que visam a
maximizao do lucro e dos interesses pessoais, em detrimento dos valores deontolgicos.

No obstante, o impacto que os incentivos financeiros podem provocar nos mdicos apresenta,
quase que genericamente, um carcter dual. Se, por um lado podem ser percebidos como um
instrumento de controlo de desempenho, por outro, podem constituir importantes fontes de

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reconhecimento. Do mesmo mode, se, por um lado podem ser sentidos como mpeto de
motivao e autonomia, por outro, podem ser percebidos como repressores das mesmas.

Relativamente opinio dos doentes no foram encontradas mudanas significativas no mbito


da comunicao, cuidados de enfermagem, coordenao e satisfao global. Alguns aspectos
relacionados com o acesso melhoraram significativamente para os doentes com doenas
crnicas. J em relao continuidade dos cuidados evidente a insatisfao manifestada.

O processo de continuidade dos cuidados juntamente com a sua maior fragmentao, a


diminuio da durao das consultas mdicas e o potencial aumento das desigualdades
provocado pela seleco adversa de reas geogrficas onde as caractersticas da populao so
mais propcias ao mais rpido alcance das metas constituem algumas das principais
consequncias indesejadas do P4P.

O QOF veiculou tambm uma srie de oportunidades e mais-valias, entre as quais, se destacam
o desenvolvimento de sistemas clnicos computorizados, o maior nmero de profissionais de
sade afectos prestao de CSP e a redefinio de papis dos profissionais.

2 Nova Zelndia
O programa de gesto do desempenho das PHO foi considerado positivo apesar das diversas
limitaes que integra, como o caso da incompatibilidade entre os indicadores definidos
nacionalmente e aqueles cuja importncia reconhecida pela prtica clnica, bem como, a
preocupao adjacente sobrevalorizao dos indicadores do programa em detrimento de outras
componentes igualmente importantes mas que no financeiramente recompensadas (Nolte et al.,
2011).

Todavia, Buetow (2008) refere que, apesar das iniciativas de melhoria da qualidade que tm
sido desenvolvidas e das novas modalidades de pagamento dos prestadores de cuidados persiste
o gap entre o que poderia ser feito e o que efectivamente .

necessrio reconhecer e aprender com os elevados nveis de desempenho das PHO; suportar a
governao clnica das PHO com a poltica nacional; fortalecer o trabalho em equipa
multidisciplinar; aumentar a transparncia na gesto; difundir as tecnologias de informao e a
inovao; e apoiar as PHO em relao aos custos em que incorrerem, de forma a contribuir para
a melhoria dos seus sistemas de gesto, atravs de programas de gesto do desempenho
(Buetow, 2008).

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2011

2.1 Ganhos em Sade


De acordo com o documento PHO Performance Programme: National Summary of PHO
Performance referente ao primeiro semestre de 2010 (New Zealand. Ministry of Health.
DHBNZ. PHO, 2010) sero descritos alguns resultados adjacentes aos indicadores
contratualizados que reflectem o impacto positivo do P4P:

Tabela 16 - Resultados dos Indicadores Constratualizados PHO 2010


Continuou-se a verificar uma melhoria significativa em relao s taxas de rastreio do cancro da mama
para as populaes com elevadas necessidades e para a populao total de mulheres entre os 50 e os 64
anos (a mdia nacional das taxas aumentou de 57.7% para 59.4% para os doentes com elevadas
necessidades e de 65.7% para 66.6% para a populao total; 13 PHO alcanaram o objectivo do
programa (70%) para os doentes com elevadas necessidades).
O aumento das taxas de rastreio no mbito do cancro do colo do tero gerou progressos significativos.
As taxas alcanadas para a populao total (74.3%) aproximaram-se da meta do programa (75%), a qual
foi alcanada por 32 PHO para a populao total. J em relao populao com elevadas necessidades,
as taxas alcanadas mantm nveis inferiores na ordem dos 65.8%.
Em relao deteco da doena isqumica cardiovascular verificou-se em todas as PHO melhorias
significativas, sendo a maioria dos nveis de deteco reportados, superiores a 100%.
Relativamente avaliao do risco de doena cardaca foram realizados progressos significativos. As
taxas de cobertura para a populao com elevadas necessidades aumentaram de 30.8% para 36.3% e de
25.8% para 32.2% para a populao total. Todavia, as taxas de cobertura mantm-se muito abaixo da
meta do programa.
O efeito da melhoria da deteco da diabetes associado ao aumento da prevalncia da doena resultou
num declnio de 112.1% para 110.6% para a populao com elevadas necessidades e numa ligeira
diminuio de 97.5% para 97.0% para a populao geral. Salienta-se que 59 (76.6%) das PHO
excederam a meta do programa de 90% para a populao com elevadas necessidades e 43 (55.8%) das
PHO excederam a meta do programa para a totalidade da populao.
No mbito do seguimento da diabetes verificou-se um declnio de 60.3% para 59.2% para a populao
com elevadas necessidades e um declnio de 55.7% para 55.4% para a populao total. Apesar do
aumento da prevalncia da diabetes 23 (29.5%) das PHO registam elevadas revises anuais para a
populao com elevadas necessidades e 29 (37.2%) das PHO registam um aumento na reviso anual da
diabetes para a populao total.
A cobertura da vacinao para a gripe para pessoas acima dos 65 anos, com elevadas necessidades
continua a aumentar, com 64.1% de cobertura em 2010 comparativamente a 63.3% em 2009.
Em relao s imunizaes na infncia (at aos 2 anos) as taxas tm aumentado atingindo 83.8% entre a
populao com elevadas necessidades e 86.9% entre a populao total, a qual excedeu a meta do
programa de 85%.
Fonte: New Zealand. Ministry of Health. DHBNZ. PHO (2010)

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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2011

2.2 Comportamento dos Mdicos


Perkins e Seddon (2006) enunciam um conjunto de possveis consequncias disfuncionais
associadas ao P4P: concentrao nos objectivos de curto prazo e negligncia face estratgia a
longo prazo; concentrao nas reas cujo desempenho medido em detrimento de outras reas
importantes; desejo de se ter um comportamento em conformidade com os pares e com as metas
contratualizadas, em vez de se desejar ser um profissional excepcional; atitude de absteno
face inovao pelo medo de falhar; alterao do comportamento com o intuito de adquirir
vantagem estratgica (gaming); modificao indevida da informao sobre os doentes; atitude
de evitar o tratamento de doentes com elevado risco de sade sempre que se associem maus
resultados, a ser publicados em relatrios pblicos; e o desinteresse pelas iniciativas de melhoria
da qualidade, se os indicadores de desempenho no parecem relevantes e so externamente
impostos.

De acordo com Buetow (2008), a publicao dos relatrios pblicos das PHO pode gerar nos
prestadores uma atitude de desagrado, pelo facto, de reconhecerem aos padres de desempenho
um propsito de julgamento em nome da responsabilidade pblica. Para este autor, os
indicadores de processos limitam a autonomia profissional, uma vez que, condicionam a forma
como os profissionais trabalham.

2.3 Oportunidades
Constituem oportunidades o aumento da importncia atribuda melhoria da qualidade, a
incluso de facilitadores clnicos, o desenvolvimento de bases de dados, informaes de
qualidade e feedback para com os prestadores e ainda grupos de governao clnica (Buetow,
2008).

2.4 Efeitos Adversos e Limitaes


De acordo com Buetow (2008), o programa de gesto do desempenho das PHO desvia recursos
pblicos, que so na sua essncia escassos, para outras reas prioritrias do cuidar. No claro
que o programa de gesto do desempenho das PHOs reflicta apropriadamente os valores e
objectivos dos maiores grupos de interessados, incluindo os prestadores de CSP, que no
controlam o programa. Por outro lado, os incentivos so to pequenos em relao ao total do
rendimento da PHO, que podem revelar-se ineficazes como motivao extrnseca e recompensa
melhoria do desempenho. O programa falha tambm em relao a outro critrio, o elevado
valor da equidade percebida.

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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Buetow (2008) refere tambm que algumas PHO condenam a justeza do programa de gesto do
desempenho, por pelo menos duas razes. A primeira razo relaciona-se com a ausncia de
transparncia, a gesto centralizada e a disposio do DHB para aprovar a forma como as PHO
se propem a utilizar os seus pagamentos em funo do desempenho. Como consequncia,
diferentes PHO foram foradas a operar segundo diferentes regras locais. Em segundo, como os
incentivos financeiros no so lucro (mas, um reembolso de despesas e uma recompensa pelo
servio profissional), os membros podem ressentir-se de qualquer incapacidade da PHO face
alocao das recompensas de desempenho associadas ao comportamento dos prprios
profissionais.

Buetow (2008) refere ainda que a mtrica usada pode constituir uma ameaa qualidade dos
cuidados. O programa de gesto do desempenho das PHO pode desencorajar a inovao de
determinados indicadores que foram indiscutivelmente escolhidos pela facilidade e pelos custos
de medio e controlo, tanto quanto pela sua capacidade parcial para indicar o alcance ou a
melhoria da qualidade. Para despiste destas limitaes, de seis em seis meses, os relatrios das
PHO esto publicamente disponveis.

So tambm descritas como limitaes do programa de gesto do desempenho das PHO a falta
de transparncia na alocao dos fundos situao identificada como um possvel desincentivo
para os prestadores; e o fornecimento de informaes em tempo til foi - identificado como um
desafio chave do programa (New Zealand. District Health Boards New cit. por Nolte et al.,
2011).

Perkins e Seddon (2006) descrevem um conjunto de formas de actuao, com potencialidade


para reduzir as disfuncionalidades adjacentes aos indicadores de desempenho: antecipar e
monitorizar consequncias indesejadas (estar preparado para modificar indicadores); considerar
a criao de uma agncia tutelada pelo Ministrio da Sade para desenvolver e monitorizar o
programa de desempenho; colocar o foco nos indicadores de desempenho sobre reas
clinicamente importantes; no definir incentivos financeiros a um nvel que possa distorcer a
prtica clnica; empreender avaliaes formativas da eficcia dos indicadores de desempenho e
aprender com isto.

2.5 Ideia Conclusiva


As melhorias registadas nos resultados em sade so incontornveis, mas ainda insuficientes
para estreitar as desigualdades em sade existentes entre as populaes da Nova Zelndia, facto
evidenciado pelos resultados dos programas de gesto do desempenho das PHO.

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No mbito dos programas de gesto do desempenho das PHO, destacam-se como oportunidades
a valorizao da qualidade e o desenvolvimento de sistemas de informao.

No que respeita aos efeitos adversos, a evidncia terica enuncia uma panplia de aspectos,
entre os quais se destaca, a falta de adequao de determinados indicadores a contextos
especficos; a sobrevalorizao dos indicadores incentivados financeiramente; a falta de
transparncia na alocao dos fundos e na integrao dos valores das diversas partes
interessadas no programa, nomeadamente dos prestadores; a gesto centralizada do programa; a
dimenso dos incentivos; e os critrios de escolha dos indicadores. Neste contexto, mas sob o
ponto de vista do comportamento mdico destaca-se a obteno de vantagem estratgica e a
maximizao dos incentivos financeiros, atravs da manipulao da informao e da seleco
adversa de doentes.

Contudo estes aspectos no adquirem sustentabilidade nos resultados alcanados pelos


indicadores, os quais demonstram mais qualidade e menos desigualdades em sade.

3 Portugal
As USF e a Reforma dos CSP constituem um investimento e evoluo, na inovao
organizacional e de gesto, na qualidade tcnico-cientfica (), na participao e no
desenvolvimento das pessoas, uma mudana humana, mpar nos servios pblicos portugueses,
na administrao e na sociedade portuguesa, que esta no pode perder, que deve perseguir
(Portugal. USF-AN, 2011).

Para o Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (2011), apesar dos enormes avanos
alcanados, muito h ainda a fazer no sentido do desenvolvimento organizacional dos CSP.
Neste mbito destaca-se a autonomia de gesto dos ACES. o que refere tambm a
Coordenao Estratgica para os Cuidados de Sade Primrios (CSP-CE) (Portugal. Ministrio
da Sade. CSP-CE, 2011b).
A reforma em curso considerada um acontecimento extradordinrio (Portugal. Ministrio da
Sade. Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Sade Primrios, 2009).

A lgica do P4P est vigente no Plano Estratgico proposto pela MCSP para o perodo de 20102011, no qual os prestadores de cuidados so percepcionados como os recursos de maior valor e
relevncia para o cumprimento da misso dos CSP, pelo que se objectiva o desenvolvimento de

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modelos retributivos ligados ao desempenho para todos os profissionais das UF (Portugal.


Ministrio da Sade. MCSP, 2010).

3.1 Ganhos em Sade


A experincia portuguesa no que diz respeito ao P4P vigente no processo de contratualizao
com as USF, tem permitido tirar concluses positivas na aplicao desta estratgia, tendo-se
verificado uma melhoria dos resultados no que respeita aos indicadores contratualizados na
maioria dos prestadores de cuidados (Portugal. Ministrio da Sade. GTDCCSP, 2009).

De acordo com a USF-AN (2011) existem 291 USF, com 5755 profissionais de sade que
prestam cuidados de sade a cerca de 3 milhes e 620 mil utentes. As USF representam
actualmente um ganho de 472.800 utentes que passaram a ter acesso a CSP.

De acordo com Miguel (2010) os estudos evidenciam que a reforma implementada tem
melhorado o acesso dos doentes aos CSP e diminudo o nmero de doentes sem mdico de
famlia.
A reforma em curso tem desempenhado um papel fundamental no aumento da acessibilidade
aos cuidados de sade pelos cidados, na melhoria da qualidade e do desempenho e na
sustentabilidade financeira do SNS (Portugal. USF-AN USF cit. por Observatrio Portugus
dos Sistemas de Sade, 2011).
De acordo com os relatrios da contratualizao com as USF em 2009 destacam-se (i) valores
muito favorveis das medianas dos indicadores de desempenho, com progressos na maioria
deles entre 2008 e 2009 em acessibilidade, desempenho assistencial e outros indicadores de
qualidade, com conteno de custo relativamente aos ACES no seu todo; (ii) menores custos
por utilizador com medicamentos e meios complementares de diagnstico e teraputica,
comparativamente aos ACES (mesmo beneficiando estes do efeito USF) (Portugal. Ministrio
da Sade. CE-CSP, 2010).

A eficincia e a eficcia das USF foram reconhecidas pelo Governo e pela Comisso Europeia
em Maio de 2011, atravs da assinatura de um Memorando de Entendimento sobre as
Condicionalidades de Poltica Econmica, e que veicula a necessidade de constituir mais USF
(Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, 2011).

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No que concerne aos indicadores de eficincia, a anlise de 2009 evidenciou que as USF
permitiram poupar 59,52 com medicamentos (considerando preo de venda ao pblico) e
menos 19,60 com MCDT por utilizador, do que os restantes prestadores dos CSP (Portugal.
Ministrio da Sade. CE-CSP, 2011a).

A USF-AN (2011) refere tambm que as USF esto a contribuir de forma qualificada para a
sustentabilidade do SNS no ano de 2009 as USF induziram uma diminuio de custos de
120.000.000, calculando-se que o montante dos incentivos aos profissionais no tenha
ultrapassado 10%. Apesar de, segundo a OCDE, o Servio Nacional de Sade ter resultados
globais de sade que colocam Portugal entre os primeiros dez pases do mundo e apresentar
uma despesa pblica sem grandes desperdcios.

3.2 Satisfao
Os resultados de avaliao das USF mostram inequivocamente que aumentou a satisfao dos
utentes e profissionais (USF-AN, 2011).

Ferreira e Antunes (2009b) realizaram um estudo sobre a satisfao dos utilizadores das
primeiras 146 USF. Os indicadores Europep de satisfao mediram (i) a relao e a
comunicao; (ii) os cuidados mdicos; (iii) a informao e apoio; (iv) a continuidade e
cooperao; (v) a organizao dos servios. Em geral, em relao a estes indicadores verificouse uma satisfao global de 73,2%.

Os utilizadores que responderam revelaram maior satisfao com a prestao dos profissionais,
no que diz respeito relao e comunicao que conseguem manter com eles (76,5%),
qualidade dos cuidados prestados (74,5%) e informao e apoio que recebem (73,1%). Por
outro lado, ainda a organizao dos servios a dimenso em que se mostram menos satisfeitos
(69,2%) (Ferreira ; Antunes, 2009b).
Especificamente no que respeita relao e comunicao, a confidencialidade e o
envolvimento nas decises sobre os cuidados prestados, foram as facetas com avaliaes mais
positivas dos utilizadores; em relao aos cuidados mdicos os utilizadores manifestaram-se
mais satisfeitos com ateno dispensada e os exames realizados pelo mdico de famlia: em
relao informao e apoio verificou-se um ligeiro dfice no que respeita ajuda que
sentiram ter recebido, para enfrentar os problemas emocionais relacionados com os seus
problemas de sade; na dimenso continuidade e cooperao os utilizadores revelaram
maiores nveis de satisfao em relao ao conhecimento dos mdicos sobre consultas anteriores
do que em relao a sentirem-se preparados sobre o que esperar de especialistas e dos cuidados

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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hospitalares a articulao entre os CSP e os especialistas/cuidados hospitalares tem sido algo


difcil de estabelecer no nosso sistema de sade; em relao organizao dos servios de sade
os utilizadores esto mais satisfeitos com a organizao geral dos servios oferecidos e com o
apoio que recebem do pessoal da USF, apresentando nveis de satisfao inferiores em relao
ao tempo de espera (Ferreira ; Antunes, 2009b).

Ao serem comparados os resultados obtidos neste estudo relativamente aos indicadores Europep
com os resultados obtidos para os mesmos indicadores, num estudo realizado em 2004/2005, a
todos os centros de sade tradicionais verificou-se um progresso significativo, com o valor da
satisfao global a subir dos 56,9% para os 73,2% (Ferreira ; Antunes, 2009b).

Ferreira e Antunes (2009) referem tambm que foram analisados indicadores referentes a
diversas reas especficas: (i) oferta de servios especiais; (ii) resposta s necessidades dos
utilizadores; (iii) recursos humanos; (iv) instalaes, em relao aos quais se verificou uma
satisfao global de 75%. Verificou-se que os utilizadores ficaram mais satisfeitos com a forma
como foram recebidos e tratados pelos profissionais do que com os domiclios ou outros
servios orientados para pessoas com necessidades especiais. Verificou-se tambm que o
modelo de gesto (A ou B) no foi determinante para a satisfao dos utilizadores (Ferreira ;
Antunes, 2009b).

Olhando com maior detalhe para os resultados de cada uma das reas, evidenciou-se para a
oferta de servios especiais, que os utilizadores manifestaram nveis de satisfao mais
elevados em relao forma como as USF responderam s necessidades especiais dos
utilizadores; relativamente resposta s necessidades os utilizadores demonstraram maior
satisfao pelo respeito com que so tratados pelos profissionais; relativamente aos recursos
humanos as pessoas revelam maiores nveis de satisfao para com a competncia, a cortesia e
o carinho dos profissionais; por fim, relativamente s instalaes com a limpeza que os
utilizadores manifestaram maior satisfao (Ferreira ; Antunes, 2009b).
Em geral, constatou-se a existncia de uma grande satisfao dos utilizadores com os cuidados
prestados pelos profissionais destas USF, realando-se as componentes relacionais e humanas.
Detectou-se, por outro lado, uma menos alta satisfao em relao organizao dos servios,
nomeadamente em relao aos tempos de espera que os utilizadores continuam a sentir
exagerados (Ferreira ; Antunes, 2009b).

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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Tambm a anlise de Ferreira e Antunes evidencia um impacto positivo no que respeita


satisfao dos profissionais, com a maioria dos profissionais a recomendar a USF a amigos
(Miguel, 2010).

Este estudo evidenciou tambm a inexistncia de qualquer relao significativa entre a


qualidade percepcionada e o modelo de gesto (A ou B), a dimenso e a antiguidade da USF
(Ferreira ; Antunes, 2009b).

Ferreira e Antunes (2009a) realizaram tambm um estudo para monitorizar a satisfao dos
profissionais das UFS. A satisfao dos profissionais foi medida em relao a trs dimenses:
(i) satisfao com o local de trabalho; (ii) satisfao por trabalhar numa organizao que presta
cuidados de qualidade; (iii) satisfao por trabalhar numa organizao empenhada na melhoria
da qualidade.

Os maiores dfices encontram-se na relao entre o vencimento e a responsabilidade, a


experincia como profissional e o desempenho e nas instalaes e equipamentos. de realar
que os profissionais valorizam muito a qualidade dos cuidados prestados (Observatrio
Portugus dos Sistemas de Sade, 2010).

No mbito da dimenso da poltica de recursos humanos, a planificao das actividades o


aspecto menos avaliado no contexto da coordenao. No que respeita aos recursos humanos, o
aspecto mais negativo a adequao entre o nmero de profissionais da USF e a quantidade de
trabalho; por outro lado so destacadas, como aspectos positivos, a proporo hierrquica e a
comunicao entre os profissionais (Ferreira ; Antunes, 2009a ; Observatrio Portugus dos
Sistemas de Sade, 2010).

Relativamente dimenso moral foi valorizada a forma como os profissionais encaram o facto
de trabalhar nas USF e tambm a abertura, a liberdade e a responsabilidade concedida aos
profissionais pelo superior hierrquico; a circulao da informao e falta de conhecimento e de
uma atitude construtiva no mbito da actividade desenvolvida constituem os aspectos mais
negativos (Ferreira ; Antunes, 2009a ; Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, 2010).

Considerando os recursos tecnolgicos e financeiros, a insatisfao mais baixa em relao ao


vencimento. Os profissionais demonstram-se satisfeitos com a sua prestao de cuidados, mas
pouco satisfeitos com as instalaes da USF e a sua capacidade em fornecer informaes
(Ferreira ; Antunes, 2009a ; Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, 2010).

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Em relao atitude da USF face melhoria contnua da qualidade, os profissionais esto


orgulhosos da sua profisso e esto mais satisfeitos com o esforo que sentem estar a existir
para melhorar a qualidade, assim como na compreenso da misso e dos objectivos da USF.
Contudo, sentem falta de alguma preparao para melhorar a qualidade do que fazem e esto
menos satisfeitos em relao ao esforo desenvolvido, no sentido de evitar desperdcio e
repetio de tarefas (Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, 2010).
A satisfao geral sentida pelos profissionais faz com que 98% recomendem os servios das
USF a familiares e amigos (Ferreira ; Antunes, 2009a).

A adeso dos profissionais s USF tem vindo a aumentar, como se pode perceber atravs da
apresentao de novas candidaturas. Os ganhos de acessibilidade e de qualidade assistencial
provocaram um nmero significativo de candidaturas ao modelo B (Observatrio Portugus dos
Sistemas de Sade, 2010).

De acordo com Miguel (2010) os estudos evidenciam que a implementao da reforma tem
aumentado o nvel de satisfao de doentes e profissionais.

3.3 Comportamento dos Mdicos


Os incentivos institucionais e financeiros so promotores de motivao para os profissionais
pelas recompensas que advm para os prprios e pelas melhorias que incorrem nas USF
(Portugal. Ministrio da Sade. ACSS. DCARS. MCSP, 2009).
As USF e a Reforma dos CSP constituem um investimento e evoluo () no empenho e
motivao dos profissionais (USF-AN, 2011).

3.4 Oportunidades
Em 2008, a MCSP publicou um estudo qualitativo sobre sucessos e problemas no processo de
formao e actividade das USF a partir dos intervenientes mais directos no processo, os
mdicos, os enfermeiros e os administrativos. Foram identificados como principais sucessos, o
aumento da acessibilidade, a autonomia organizacional, o trabalho em equipa, a satisfao e
motivao profissional e os novos sistemas de informao (Portugal. Ministrio da Sade.
MCSP, 2008b).

A proximidade da liderana aos profissionais de sade que esto em contacto com os


utilizadores dos CSP uma oportunidade e um factor de sucesso desta reforma e a sua
manuteno essencial sustentabilidade da mesma (Ferreira ; Antunes ; Portugal, 2010).

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Segundo o Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (2011) um estudo realizado pela
Escola Nacional de Sade Pblica, em parceria com o Grupo de Coordenao Estratgica sobre
a percepo dos coordenadores das USF em relao ao processo de contratualizao interna,
demonstra resultados positivos face forma como o processo se desenvolve, embora ainda
aqum do que se considera ideal.

No mbito dos recursos humanos e especificamente no que respeita quantidade de recursos


humanos disponvel nas USF que a avaliao mais positiva, apesar de no ser ainda a ideal
(Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, 2011).

Os gabinetes do cidado criados no decorrer da reforma e que, se dedicam, entre outras


actividades anlise de reclamaes e sugestes e monitorizao da satisfao dos cidados
constituem estruturas com uma forte motivao (Observatrio Portugus dos Sistemas de
Sade, 2011).
A contratualizao considerada um eixo fundamental da actual reforma (Observatrio
Portugus dos Sistemas de Sade, 2011). Todavia, apesar da evoluo que se tem registado nos
ltimos anos so enunciados alguns constrangimentos que lhe esto associados: i) disparidades
e deficincias nos processos de contratualizao, por no existir diferenciao em relao ao
contexto geodemogrfico e a outras caractersticas e singularidades que possam existir entre
unidades; ii) imposio arbitrria de valores das metas, em alguns casos (USF-AN cit. por
Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, 2011); e tambm a inexistncia ou
insuficincia de instrumentos informticos que permitam a monitorizao permanente do
desempenho das equipas (Portugal. Ministrio da Sade. Administraes Regionais de Sade ;
Portugal. Ministrio da Sade. Grupo Coordenao Estratgica cit. por Observatrio Portugus
dos Sistemas de Sade, 2011).

A integrao das USF e das outras unidades funcionais em rede de competncias


complementares enfatiza a governao clnica, as estratgias locais de sade e a
descentralizao (USF-AN, 2011).

Segundo a USF-AN (2011) desde a implementao destas unidades tm sido realizadas


conquistas significativas em contexto de promoo de autonomia, de implementao de
sistemas de avaliao, de informao, de contratualizao, de auditoria e de acreditao.

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3.5 Efeitos Adversos e Limitaes


No mbito do estudo realizado pela MCSP em 2008 sobre sucessos e problemas na
implementao das USF, os principais problemas foram identificados nas seguintes reas:
recursos humanos, formao, sistemas de informao, comunicao intersectorial, incentivos e
equipamentos e instalaes (Portugal. Ministrio da Sade. MCSP, 2008b).

A insuficincia dos sistemas de informao existentes compromete as comparaes entre os


desempenhos das USF, das outras UF ou dos ACES. Neste contexto, os custos com
medicamentos e MCDT constituem excepes pois detm sistemas de informao prprios
(Portugal. Ministrio da Sade. CE-CSP, 2010).

O Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (2010) no seu Relatrio de Primavera, refere
tambm como situaes problemticas inerentes ao processo de implementao da reforma, o
facto de as assimetrias regionais no estarem a ser tidas em considerao no processo de
contratualizao e as metas e indicadores estarem desfasados das diferentes experincias vividas
pelas equipas; por outro lado, o processo de contratualizao tem sido pouco relacional,
negocial e responsabilizante e existem, igualmente, dfices de estratgias nacionais e regionais
que comprometem o atendimento uniforme face s metas estabelecidas.

As grandes amplitudes de variao nos resultados conseguidos pelas USF das diversas regies,
relativamente aos diversos indicadores constituem um problema que apela a uma anlise mais
profunda das suas causas (Portugal. Ministrio da Sade. CE-CSP, 2010).

Ferreira, Antunes e Portugal (2010) referem que as desigualdades adjacentes s duas formas de
organizao e de prestao de cuidados implementadas entre as USF no tm sido
compreendidas pelos profissionais e pelos utilizadores. Neste mbito importante que o sistema
seja criativo na oferta e condies apresentadas aos profissionais.

3.6 Ideia Conclusiva


A Reforma dos CSP e especificamente a implementao das USF constituem uma marca
evolutiva de valor incontornvel para o SNS, com reflexos na governao clnica, na qualidade
dos cuidados, na acessibilidade e na eficincia; esta ltima, vector fundamental para garantir a
sustentabilidade econmico-financeira do SNS. A eficincia e a eficcia das USF foram
reconhecidas pelo Governo e pela Comisso Europeia em 2011.

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A implementao das USF tem sido responsvel pelo aumento significativo do acesso dos
cidados aos CSP.

No mbito da satisfao, os estudos mostram inequivocamente, a satisfao dos utilizadores e


profissionais das USF. Para os utilizadores, os nveis de satisfao alcanam as percentagens
mais elevadas nas componentes relacionais e humanas; e as menores no mbito dos tempos de
espera. J em relao aos profissionais, os maiores dfices de satisfao situam-se no equilbrio
relacional entre vencimento e responsabilidade, enquanto nveis mais elevados de satisfao se
relacionam com o envolvimento na misso das USF, na qualidade dos cuidados prestados e na
proximidade hierrquica. Acrescenta-se ainda que os incentivos financeiros promovem a
motivao profissional.

Dentre as oportunidades adjacentes Reforma e em especial s USF destaca-se a acessibilidade,


a autonomia organizativa, o trabalho em equipa, a satisfao, a motivao profissional, os
sistemas de informao, os gabinetes de cidados e a contratualizao.
Os sistemas de informao constituem igualmente um problema prossecuo da reforma e,
em especial, da contratualizao devido s insuficincias que os caracterizam e que
comprometem as comparaes de desempenho entre as USF e as outras UF. Constituem
tambm aspectos a melhorar a poltica de recursos humanos, a comunicao intersectorial, o
plano de incentivos, os equipamentos e instalaes, as assimetrias regionais associadas ao
processo de contratualizao e grande amplitude dos resultados em sade obtidos, o
desfasamento entre as metas e os indicadores e as prticas das equipas e as desigualdades
inerentes s duas formas de gesto das USF.

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CAPTULO V Discusso: Comparao Internacional do Impacto do P4P: Reino


Unido, Nova Zelndia e Portugal
A comparao do impacto do P4P entre os diversos pases desenvolve-se em torno dos
principais eixos abordados para cada um deles, Ganhos em Sade, Satisfao, Comportamento
dos Mdicos, Oportunidades e Efeitos Adversos e Limitaes.

As diferenas existentes entre os programas de P4P abordados e a informao documental


disponvel para cada pas so aspectos determinantes na comparao estabelecida conferindolhe um valor relativo. Tambm, todas as conquistas no mbito da qualidade, dos resultados em
sade, do acesso, da equidade, da eficincia, da eficcia, entre outras, tm de ser perspectivadas
individualmente para cada pas, em funo do seu sistema de sade, da sua evoluo, da forma
de implementao destes programas e do tipo de incentivos.

Em relao aos incentivos financeiros, e antes de iniciar a comparao oportuno referenciar,


em jeito de sntese, alguns aspectos. Primeiro, o QOF do Reino Unido distingue-se
indubitavelmente, pela magnitude dos seus incentivos, que preconizam alcanar melhorias
radicais na qualidade e por ser possivelmente o esquema de P4P mais elaborado e caro, com 146
indicadores de qualidade. Os incentivos financeiros podem constituir at 30% do rendimento
dos mdicos de clnica geral e o valor mdio a atribuir a cada ponto de 148,7 para 2011/2012.
Segundo, em contrapartida, a Nova Zelndia destaca-se por apresentar os mais baixos incentivos
financeiros, atravs do seu programa de gesto do desempenho das PHO, correndo o risco da
ineficcia - em que cada meta pode alcanar no mximo um total de 3,62. Terceiro, em
Portugal, nas USF os incentivos so atribudos aos mdicos atravs de compensaes e diversos
subsdios, que no seu conjunto podem representar um incentivo significativo. Por exemplo, em
relao s compensaes pelo desempenho, a atribuio de 8 UC o equivalente a um mximo
de 1.040 por mdico. As USF contemplam tambm incentivos financeiros substanciais para
actividades de coordenao (910) e orientao de formao (520).

1 Ganhos em Sade
Todos os programas de P4P: o QOF, o programa de gesto do desempenho das PHO e os
esquemas de incentivos financeiros das USF permitiram alcanar melhorias na qualidade do
desempenho dos mdicos e nos resultados de sade alcanados, cuja dimenso se perspectiva.
Relativamente ao impacto do P4P sobre a qualidade dos cuidados de sade e resultados de
sade alcanados considerando a experincia inglesa, a evidncia demonstra a existncia de
melhoria, para as principais doenas crnicas (sobretudo diabetes e asma), mas com uma

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estabilizao dos ganhos cerca de um ano aps a implementao do QOF. Os indicadores


incentivados financeiramente apresentam taxas de melhoria superiores, mas no estatisticamente
significativas. Para alm de que, em 2004, no Reino Unido, aquando da implementao do
QOF, j outras iniciativas eram responsveis pelas considerveis conquistas na qualidade clnica
e nos resultados em sade, por exemplo em relao s principais doenas crnicas (sobretudo a
doena cardaca). Deste modo permanecem dvidas em relao importncia diferencial do
contributo destas iniciativas/QOF. J os programas de gesto do desempenho das PHO
evidenciam as melhorias registadas nos resultados em sade, como incontornveis, mas ainda
insuficientes para estreitar as desigualdades em sade existentes entre as populaes da Nova
Zelndia com maiores necessidades de sade (populaes indgenas). Todos os indicadores
contratualizados para a atribuio de incentivos financeiros obtiveram progressos significativos,
de acordo com informao de 2010. Tambm em Portugal foi reconhecida a eficcia das USF e
destaca-se a melhoria da qualidade e do desempenho assistencial com repercusso nos valores
dos indicadores de desempenho.

Todos os programas de P4P permitiram melhorar o acesso dos doentes aos CSP.
O acesso aos cuidados foi melhorado com a introduo do QOF, que ultrapassou as expectativas
no seu primeiro ano de existncia, com cerca de 83.4% de pagamentos de incentivos disponveis
(Campbell et al., 2007 ; Crosson et al., 2009), e das USF, actualmente com um ganho de
472.800 utentes que passaram a ter acesso a CSP (Associao Nacional das USF, 2011). Para a
Nova Zelndia, atravs das referncias que demonstram a diminuio das desigualdades e os
progressos dos indicadores dos programas de gesto do desemepnho das PHO que se depreende
o aumento do acesso.

Todos os programas de P4P apresentam como objectivo a diminuio das desigualdades em


sade e a conquista de mais equidade.
No mbito da diminuio das desigualdades em sade distingue-se a interveno da Nova
Zelndia que considera na definio dos indicadores dos seus programas de gesto do
desempenho das PHOs, metas especficas de interveno para as populaes com necessidades
de sade elevadas. Todavia, e apesar dos elevados nveis de desempenho das PHOs, a
diminuio das desigualdades entre as populaes ainda uma preocupao do Governo
Neozelands. Tambm o QOF permitiu diminuir as desigualdades em sade, intervindo em
doenas com repercusses importantes na esperana mdia de via (doena coronria cardaca,
doena pulmonar obstrutiva crnica e cancro). De igual forma, em Portugal o aumento do
acesso aos CSP e as melhorias ao nvel do desempenho e da qualidade tm contribudo para a

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diminuio das desigualdades; todavia co-existem grandes amplitudes na variao dos


resultados entre as USF em relao aos seus indicadores.

Os programas de P4P preconizam, inadvertidamente, a eficincia. Contudo, a curto prazo, por


vezes difcil alcan-la devido aos elevados custos de implementao dos programas.
A evidncia relacionada com a experincia inglesa consultada, no afere directamente a
eficincia do QOF, todavia o investimento financeiro exercido pelo NHS neste programa foi de
tal ordem, que os incentivos destinados aos mdicos tm o poder de aumentar os seus
rendimentos em 30%; o QOF chegou mesmo a ser responsabilizado pelas despesas excessivas
que alocou aos CSP. Portugal evidencia j a diminuio dos custos relacionados com os
medicamentos e os MCDT, pela anlise inerente aos indicadores de eficincia. Em relao
Nova Zelndia no possvel aferir da eficincia dos programas de gesto do desempenho das
PHO; mas sim que h dfices na falta de transparncia no processo de alocao de custos.

2 Satisfao
Com excepo da Nova Zelndia, para a qual no foi encontrada informao que perspective de
forma directa a satisfao, todos os outros programas de P4P notificam o aumento da satisfao
dos doentes. Todavia os motivos de maior/menor satisfao so diferentes entre os pases.
Com a implementao do QOF, alguns aspectos relacionados com o acesso registaram
melhorias expressivas para os doentes com doena crnica. Em relao comunicao, aos
cuidados de enfermagem, coordenao e satisfao global, as melhorias registadas no
foram significativas. Por outro lado, os doentes sentem-se mais descontentes com a diminuio
do nmero de consultas e a dificuldade adjacente garantia da continuidade dos cuidados. Em
Portugal, os resultados da avaliao das USF mostram, inequivocamente que aumentou a
satisfao dos utentes, principalmente nas reas de relao e comunicao; informao e apoio;
e qualidade dos cuidados prestados. Por outro lado, os valores de satisfao mais baixos
relacionam-se com a organizao dos servios (nomeadamente em relao aos tempos de
espera).

3 Comportamento dos Mdicos


Verifica-se para todos os programas de P4P, que os mdicos so sensveis aos incentivos
financeiros e procuram maximizar o seu rendimento, havendo at evidncia de comportamentos
desviantes no Reino Unido e na Nova Zelndia.
A dimenso dos incentivos financeiros do QOF no deixa qualquer dvida acerca da sua
influncia sobre o comportamento dos mdicos, situao reflectida nos elevados ndices de
concretizao das metas dos indicadores contratualizados e que por vezes geradora de

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comportamentos desviantes e manipulativos, que visam unicamente o lucro. A experincia


inglesa demonstra, ainda, que o impacto dos incentivos financeiros sobre os mdicos pode
apresentar um carcter dual. Se por um lado, os incentivos financeiros podem ser interpretados
como um instrumento de controlo de desempenho, por outro podem ser entendidos como
importantes fontes de reconhecimento. Se por um lado podem ser vistos como estmulos
motivao e autonomia profissionais, por outro podem ser percebidos como repressores das
mesmas. Tambm na Nova Zelndia, a evidncia demonstra a manipulao da informao e a
seleco adversa de doentes, com o objectivo de maximizar a obteno de incentivos
financeiros, apesar da dimenso dos incentivos ser substancialmente inferior dos incentivos
consagrados no QOF. Em Portugal, em relao ao comportamento dos mdicos destacam-se
alguns aspectos relacionados com a satisfao: situando-se os maiores dfices no equilbrio
entre a remunerao e a responsabilidade, e o nmero de profissionais e a quantidade de
trabalho, e por outro lado, os nveis mais elevados, em relao ao envolvimento na partilha dos
objectivos da USF, qualidade dos cuidados e s relaes hierrquicas; a adeso dos mdicos e
de outros prestadores s USF tem vindo a aumentar.

4 Oportunidades
Enumeram-se como oportunidades partilhadas por todos os programas de P4P, o aumento da
importncia atribuda melhoria da qualidade, a normalizao dos processos, o
desenvolvimento de sistemas de informao e o consequente aumento da qualidade da
informao disponvel. J Portugal e a Nova Zelndia partilham como oportunidades a
governao clnica. Entre Portugal e o Reino Unido destaca-se a satisfao e a motivao
profissional e o trabalho em equipa. Individualmente destaca-se em Portugal, o aumento da
acessibilidade, a autonomia organizacional, a proximidade da liderana aos profissionais de
sade, o processo de contratualizao, o maior envolvimento dos cidados e a implementao
de sistemas de auditoria, acreditao e avaliao; j no Reino Unido destaca-se a gesto das
doenas crnicas, a introduo de guidelines baseadas na evidncia, a adequao das metas dos
indicadores, a capacidade dos mdicos responderem aos incentivos de forma desejada (apesar
do elevado nmero de indicadores), a alocao de recursos para o desenvolvimento de equipas
de CSP, a possibilidade de excluir utentes de intervenes que se revelam inadequadas, as
melhorias dos resultados em sade, a especializao em CSP e o aumento do nmero de
profissinais afectos aos CSP.

5 Reaces Adversas e Limitaes


Os sistemas de informao constituem uma oportunidade para os programas de P4P, sendo um
elemento essencial sua implementao e prossecuo dos seus objectivos. Contudo, o seu

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nvel de desenvolvimento, muitas vezes, est ainda longe do que seria ideal, o que faz com que
sejam tambm considerados uma limitao no cumprimento dos objectivos destes programas,
como acontece em Portugal e na Nova Zelndia. Tambm Portugal e a Nova Zelndia partilham
a falta de transparncia no alinhamento dos indicadores com os valores das partes interessadas e
as experincias das equipas, assim como, a eficcia dos incentivos. Portugal e o Reino Unido
partilham os dfices na coordenao. Em Portugal vigoram tambm problemas/limitaes
relacionados com os recursos humanos, a formao, a comunicao intersectorial, os
equipamentos e instalaes, o processo de contratualizao, os dfices de estratgias regionais e
nacionais que comprometem o atendimento uniforme face s metas estabelecidas e a
incompreenso dos profissionais face s diferenas entre as USF de modelo A e B. Na Nova
Zelndia distingue-se a falta de transparncia no processo de alocao dos fundos, a gesto
centralizada, a disposio dos DHB para aprovar a forma como as PHO se propem a utilizar os
seus pagamentos em funo do desempenho e a escolha de indicadores baseada na facilidade da
implementao e nos custos o que pode desencorajar a qualidade. No Reino Unido verifica-se a
desvalorizao dos indicadores no incentivados financeiramente, situao geradora de
desigualdades (escolhidos os doentes mais saudveis e as metas mais fceis de alcanar), a
fragmentao dos cuidados e a manipulao da informao.

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CONCLUSO
Em suma considera-se que foram alcanados os objectivos definidos para o trabalho: conhecer o
contexto e compreender o processo de implementao do P4P nos CSP no Reino Unido, na
Nova Zelndia e em Portugal; determinar o impacto do P4P em cada um dos pases e
estabelecer uma comparao entre eles.

No mbito da implementao do P4P so inequvocas as melhorias associadas qualidade do


desempenho assitencial (processos), aos resultados em sade, acessibilidade e satisfao de
utilizadores e prestadores. J em relao sustentabilidade econmico-financeira, os custos de
implementao dos programas, colocam muitas vezes, a eficincia como uma conquista mais
distante, embora incontornvel.

Torna-se evidente a relevncia da introduo de modalidades de pagamento que promovam o


desempenho pelo movimento de reforma dos CSP.

Verifica-se um alinhamento entre os objectivos destas trs experincias de P4P e os desgnios


fundamentais caracterizadores de um servio nacional de sade, a universalidade, a proteco
social (apesar da existncia de alguns pagamentos directos), a equidade e a solidariedade.

Contudo, permanecem incertezas acerca do impacto internacional do P4P, pelo facto de, a
maioria dos programas estarem nos estdios iniciais da sua implementao. Por outro lado,
evidente a falta de pesquisa para suportar ou negar a eficcia destes programas na melhoria da
qualidade e a relao custo-eficcia para os cuidados de sade (Buetow, 2008).

No mbito das poltcas de sade e em confronto com os resultados obtidos e com os desafios
actuais do sistema de sade portugus, nomeadamente garantir a sua sustentabilidade
econmico-financeira penso que seria importante alargar o P4P aos CSP em geral. A este nvel
destacam-se os resultados j alcanados nas USF. O desenvolvimento de uma rede de CSP
eficaz essencial ao desempenho do sistema de sade. Se a evidncia determina que face a
incentivos financeiros os prestadores e nomeadamente os mdicos aumentam o seu desempenho
e consequentemente contribuem para melhores resultados em sade, mais qualidade e mais
acesso seria tili reflectir sobre a implementao desta forma de pagamento a outros nveis de
cuidados.

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A prossecuo dos objectivos supra-citados foi condicionada por trs principais razes. Primeira
- a individualidade inerente ao sistema de sade de cada pas, o qual se desenvolve e constri
num contexto muito especfico e implementa de forma diferente e com objectivos distintos,
programas de P4P que detm incentivos com diferentes magnitudes, situao que compromete e
relativiza as comparaes de impacto realizadas. Segunda, a subjectividade adjacente
metodologia utilizada. Terceira, o tempo disponvel para a execuo do trabalho. Contudo,
apesar destas limitaes a comparao permitiu destacar importantes diferenas e regularidades
entre os pases.

Considera-se importante a continuao deste trabalho em futuras investigaes. A comparao


realizada poder ser continuada alargando o nmero de pases, incluindo sistemas de sade
diferentes e determinando o impacto do P4P com base na anlise de dados quantitativos
adjacentes aos resultados em sade obtidos. Seria interessante relacionar os resultados obtidos
no mbito do P4P e a forma como foi implementado, apurando as modalidades que tiveram
mais sucesso. Seria igualmente interessante procurar relacionar os resultados obtidos no
contexto do P4P e o tipo de sistema de sade.

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Sade, Trs Experincias

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APNDICES
APNDICE I Sumrio de Reformas: Reino Unido, Nova Zelndia e Portugal
1 Reino Unido
O modelo de financiamento e organizao do NHS manteve-se praticamente inalterado at
finais dos anos oitenta (incio das reformas de Margaret Thatcher) (PORTUGAL. MS.
CSFSNS, 2007). A crescente presso financeira registada constituiu um forte estmulo para a
introduo do conceito de mercado interno, o qual veiculou a separao da responsabilidade em
comprar e prestar servios de sade (WHO. European Observatory on Health Care Systems,
2011). A responsabilidade de comprar foi atribuda, na altura, s health authorities e aos GPs
fundholders; a responsabilidade de prestar cuidados de sade foi atribuda essencialmente aos
hospitais (European Observatory on Health Systems and Policies, 1999 cit. por PORTUGAL.
MS. CSFSNS, 2007). Esta reforma no mbito do mecanismo de transferncias financeiras no
foi acompanhada por qualquer alterao no modelo de captao de fundos (PORTUGAL. MS.
CSFSNS, 2007).
A partir de 1997 o sistema de sade Ingls incorreu numa srie de mudanas estruturais: criao
dos PCT, responsveis pela contratao dos servios de sade para populaes definidas
geograficamente (WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2011) e abolio dos
GPs fundholders (PORTUGAL. MS. CSFSNS, 2007); introduo de novo tipos de prestadores
no NHS - FT com maior autonomia de gesto e financeira; maior utilizao da capacidade do
sector privado na prestao de cuidados de sade publicamente financiados. A noo de
mercado de cuidados de sade foi rejeitada e simultaneamente enfatizados os cuidados
integrados, baseados em parcerias e norteados pelo desempenho (WHO. European Observatory
on Health Care Systems, 2011).
Em 2000, o NHS Plan delineou vrios objectivos polticos que pretendiam modernizar os CSP e
que enfatizavam esquemas baseados no pagamento em funo do desempenho (McDonald ;
White ; Marmor, 2008). O sistema de P4P foi introduzido em Reino Unido em 2003,
constituindo a maior mudana no regime de financiamento do NHS. Pretendia-se, atravs de
incentivos financeiros, melhorar o desempenho profissional e alcanar nveis de qualidade
superiores nos cuidados prestados e melhores resultados em sade (WHO. European
Observatory on Health Care Systems, 2011).

2 Nova Zelndia
O sistema de sade Neozelands sofreu quatro grandes reformas desde o incio da dcada de
1980. Durante a primeira fase da reforma (1983-1992), o financiamento e a gesto dos servios

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Sade, Trs Experincias

2011

de sade foram descentralizados em 14 Area Health Boards, responsveis pelos cuidados


secundrios, tercirios e pelos servios de sade pblica, enquanto o Department of Health se
manteve responsvel pelo financiamento dos CSP. A segunda fase (1993-1996) caracterizou-se
pela implementao de princpios de mercado com o intuito de estimular a competio e a
reduo de custos (criao das Crown Health Enterprises (CHE)) e veiculou como principal
objectivo assegurar que todas as pessoas tivessem acesso a nveis aceitveis de sade. Na
terceira fase (1996-1999) New Zealand First Coalition Government valorizou os princpios da
cooperao e colaborao, em prol da competio, atravs dos quais, direccionou a poltica de
sade para a reduo de custos administrativos e a eliminao de iniquidades geogrficas;
alterou o estatuto jurdico das CHE, convertendo-as em Hospital and Health Services, aliviados
da obteno de lucros (WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2001 ; 2002). A
quarta e actual fase comeou em 1999 com a Labour/Alliance Coalition Government que
detinha como objectivos melhorar a condio global de sade dos neozelandeses e assegurar o
acesso a servios de sade globais e orientados para a comunidade; foram criados 21 DHB
definidos geograficamente em funo das populaes e aos quais foram atribudas competncias
no mbito do financiamento e da prestao de cuidados de sade (WHO. European Observatory
on Health Care Systems, 2001 ; 2002 ; Buetow, 2008).
A implementao The New Zealand Health Strategy 2010 evidencia a qualidade, como sendo a
principal meta para o sistema de sade Neozelands, especificamente atravs de servios de
sade centrados no doente e define como reas prioritrias, a gesto e a sustentabilidade
financeiras, os recursos humanos e a liderana, e a qualidade. (New Zealand. Minister of Health,
2010).

3 Portugal
Em funo das polticas de sade e das formas de financiamento identificam-se cinco principais
perodos polticos a partir de 1976. O primeiro perodo poltico teve como principal finalidade a
criao do SNS. Com incio em 1979, o segundo perodo poltico pretendeu desenvolver uma
alternativa ao SNS, norteada por princpios de mercado e pela responsabilizao individual no
financiamento da sade; nesta altura que a eficincia e a sustentabilidade econmicofinanceira do SNS comeam a ser tema central no debate poltico. No terceiro perodo, entre
1985 e 1995 verifica-se uma aproximao ideologia de mercado; a Lei de Bases da Sade e o
Estatuto do SNS tornaram possvel a privatizao de sectores de financiamento de cuidados e
promoveram os seguros de sade privados. O quarto perodo poltico procurou contrariar as
tendncias ideolgicas anteriores e restituir ao Estado o papel central de financiador, prestador e
regulador dos cuidados de sade. O quinto perodo poltico, com incio em 2002 caracterizou-se

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Sade, Trs Experincias

2011

pela valorizao do carcter misto do sistema de sade (Portugal. Ministrio da Sade.


CSFSNS, 2007 ; Simes ; Dias, 2010).
O ano de 2001 marca o incio de um conjunto de alteraes no sistema de sade portugus, que
embora operacionalizadas em diferentes contextos ideolgicos, tm garantido a continuidade do
modelo social do SNS. Descrevem-se como objectivos transversais s principais foras
polticas, a conteno da despesa pblica, a poltica do medicamento e o processo de
empresarializao dos hospitais (Portugal. Ministrio da Sade. CSFSNS, 2007).
Simes cit. pela CSFSNS (2007) refere que o processo de progressiva aproximao ideolgica,
que tem caracterizado o sistema de sade portugus, tem semelhante demonstrao a nvel
internacional, com a doutrina expendida pela Organizao Mundial de Sade e pelo Banco
Mundial na busca da estabilizao do pndulo entre dois extremos a exaltao dos benefcios
da interveno do Estado e do mercado.

Elisabete Maria de Jesus Teixeira de Sousa

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