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Micoses superficiais: diretrizes para prescrio

farmacutica
As infeces fngicas podem ser clinicamente classificadas em micoses superficiais,
subcutneas e sistmicas, de acordo com o stio inicial de infeco. Alguns autores
consideram ainda a existncia de micoses cutneas, as quais so restritas aos tecidos
queratinizados da pele, pelos e unhas, podendo ser causadas por dermatfitos, leveduras
e fungos filamentosos no dermatfitos.
J as micoses superficiais so causadas por fungos que invadem apenas as camadas
mais superficiais da camada crnea da pele ou da haste livre dos plos 1-3.
As micoses subcutneas so geralmente limitadas derme e tecidos subcutneos,
podendo, porm, se disseminar para outros tecidos adjacentes por meio da via linftica.
As micoses sistmicas podem ser causadas por agentes oportunistas que afetam
hospedeiros de alto risco ou podem estar associadas a organismos mais invasivos,
espalhando-se para os mais variados rgos 1,3.
As dermatomicoses, enquadradas como micoses superficiais ou cutneas, dependendo
da classificao adotada, representam as infeces fngicas mais difundidas entre os
humanos, sendo uma causa importante de morbidade. Apesar de raramente
apresentarem risco de vida para os pacientes, podem acarretar efeitos debilitantes,
afetando a sua qualidade de vida 1, 4, 5. As mais comuns so as dermatofitoses ou
tineas, infeces resultantes do acometimento de fungos dermatfitos aos tecidos
queratinizados da pele, plos e unhas. Os dermatfitos so pertencentes aos gneros
Trichophyton, Microsporum e Epidermopyton 6.
H dermatfitos de distribuio cosmopolita, como Trichophyton rubrum, e outros de
distribuio geogrfica limitada. Alguns so agentes comuns de dermatomicoses, outros
so menos frequentes e h ainda aqueles que dificilmente causam infeco 2, 6.
Os dermatfitos usualmente propagam-se de um indivduo infectado para outro por
contato direto ou indireto, por meio do compartilhamento de utenslios contaminados,
como roupas, pentes, toalhas e lenis 6. Porm, o simples contato no suficiente para
desencadear a infeco, devendo haver fator predisponente local. O uso crnico de
corticides e a presena de doenas crnicas, como diabetes e neoplasias, so fatores
responsveis pelo agravamento e persistncia da infeco 2.
Leveduras e outros fungos filamentosos normalmente saprobiotas ou patgenos de
plantas, podem causar dermatomicoses oportunistas semelhantes s causadas por
dermatfitos. Alm destes micro-organismos, agentes da microbiota humana, como
Candida spp., e Malassezia furfur, so importantes causadores de dermatomicoses 6,7.
As invases teciduais por dermatfitos so geralmente confinadas pele, devido sua
incapacidade em penetrar em tecidos mais profundos ou rgos, o que poderia ser
resultado da inibio de queratinases fngicas ou da presena de fatores inibitrios
inespecficos no soro 6. Porm, embora a leso esteja limitada camada externa da pele
e anexos mortos, a destruio dos tecidos pode ser extensa e a reao imunolgica do
hospedeiro grave, sendo a doena clnica resultante da reao txica e alrgica do

hospedeiro presena do fungo e de seus metablitos2.


As manifestaes clnicas das dermatomicoses variam com a localizao anatmica,
durao da infeco e relao estabelecida entre o patgeno e o hospedeiro, a qual
depende do organismo causador, da sua virulncia e da resposta imunolgica do
hospedeiro, atuando tanto reaes humorais como as mediadas por clulas no combate
infeco e preveno da sua disperso a tecidos mais profundos 6, 8.
Dessa forma, conforme o grau de adaptao do fungo ao hospedeiro podem ocorrer
infeces de curso agudo, espontaneamente regressivas, ou de curso crnico de longa
durao, sendo possvel tambm uma relao de comensalismo. Na maioria dos casos,
os sintomas so moderados, no havendo risco de vida para o paciente 1,2,6.
1.1 Dermatofitoses
Na denominao clnica das dermatofitoses so utilizadas as denominaes tinea
seguidas do stio anatmico envolvido:
1.1.1 Tinea pedis
Tinea pedis, tambm conhecida como p de atleta, a dermatofitose mais prevalente.
Alm de atingir as regies interdigitais pode tambm se estender para as superfcies
laterais e solas dos ps 1, 9, 10.

A doena pode se apresentar clinicamente de trs formas: interdigital, mocassim e


vesico-bolhosa. A infeco do tipo interdigital a mais comum, sendo caracterizada por
fissuras e macerao em praticamente todos os espaos interdigitais. Quando dita
dermatofitose simples, apresenta a forma menos complicada da patologia, porm,
devido ao colapso da barreira epitelial pelos dermatfitos, a co-infeco por bactrias

comum. O crescimento concomitante destes micro-organismos pode acarretar


inflamao aguda com macerao branca bastante intensa, sendo diagnosticada como
dermatofitose complexa 11, 12.
A infeco do tipo mocassim ou crnica plantar atinge solas, calcanhares e laterais dos
ps, sendo caracterizada por finas escamas dispersas na pele, a qual assume colorao
variando de rosa a vermelha e torna-se moderadamente seca, grossa e hiperquerattica.
Manifestaes mais graves acarretam inflamao da pele, associada a eritema e odor,
podendo causar secundariamente infeces nas unhas 8, 11, 12.
A tinea pedis vesico-bolhosa ocorre com menor frequncia, porm a forma de infeco
mais grave, apresentando perodos de inflamao aguda e intensa, caracterizada pela
presena de vesculas, pstulas e bolhas, geralmente nas solas dos ps. Quando
manifestada moderadamente, estas vesculas so pequenas, isoladas e preenchidas por
um lquido claro, podendo sofrer ruptura e espontaneamente cessar a infeco; j na sua
forma grave, as vesculas coalescem originando bolhas ulcerativas, erosivas e prurticas
11, 12.
Ateno particular deve ser dada a pacientes diabticos, uma vez que estes podem ter
circulao falha ou pobre inervao nos ps, sendo mais propensos a adquirirem
infeces secundrias pelo fato de apresentarem difcil cicatrizao das feridas abertas.
Pacientes diabticos com suspeita de tinea pedis devem ser encaminhados ao mdico
13.
Pacientes com doenas da pele como queratlise corrosiva, eritrasma, eczema, psorase
pustular e dermatite de contato, podem apresentar manifestaes clnicas similares
tinea pedis, sendo importante serem corretamente diagnosticados. A evidncia de
onicomicose concorrente pode ser um indcio da presena desta dermatomicose 8, 12.
1.1.2 Tinea corporis

A doena apresenta-se tipicamente como leses escamosas anulares nicas ou mltiplas,


que podem espalhar-se radialmente, estando presentes no tronco e extremidades.
medida que o anel se expande, a poro central da leso torna-se clara, levemente
elevada, com borda avermelhada e margens acentuadas, devido abrupta transio da
pele sadia anormal. Nas bordas das leses podem ser evidenciadas pstulas ou ppulas
foliculares 8, 12.
Pode no haver inflamao e prurido, sendo apenas as bordas ativas das leses
facilmente perceptveis. Assim, essas leses podem ser ignoradas pelo paciente at que
se tornem confluentes e cubram totalmente as costas, ndegas ou significativas reas do

peito 14.
Apesar de menos comuns, podem ocorrer leses na face, com um padro similar quelas
encontradas em outras reas do corpo, exceto pela ausncia em alguns casos das bordas
delineadas 8.
O diagnstico diferencial de tinea corporis deve incluir doenas que com ela se
assemelham, como eczema, impetigo, pitirase versicolor, dermatite de contato, pitirase
rosea, granuloma anular e psorase localizada. O histrico de contato com animais e
pessoas com leses com padro anular pode contribuir para a definio do diagnstico
8, 12.
1.1.3 Tinea cruris
Tinea cruris uma dermatofitose que afeta a virilha, sendo mais comum em indivduos
do sexo masculino. A infeco afeta a regio das coxas, podendo estender-se para as
ndegas e abdmen, sendo raramente atingidos o escroto e o pnis 12, 14.
A infeco propiciada por temperaturas e umidades elevadas ocasionadas pelo uso de
roupas molhadas e apertadas que promovem ocluso da regio inguinal. Alm disso, a
doena pode ser contrada por contato com pessoas e objetos inanimados infectados 12,
14.
Clinicamente a doena manifesta-se por meio da presena de pstulas e vesculas na
borda da rea infectada, associadas macerao, sensao de queimao e prurido. A
poro central da leso usualmente eritematosa ou levemente marrom em indivduos
de pele clara 8, 12.
A preveno da doena envolve o tratamento de todas as dermatofitoses presentes no
corpo e reduo da umidade corporal vestindo-se roupas mais soltas. J com relao ao
diagnstico, tinea cruris deve ser distinguida de infeces que causam leses similares
como eritrasma, psorase, dermatite seborrica, candidase intertrigo e intertrigo
mecnico. O acometimento da regio do escroto e do pnis pode ser til na distino
entre candidases e tinea cruris, uma vez que a ltima raramente os afeta 8, 12, 14.
1.1.4 Tinea capitis
Tinea capitis uma dermatofitose que atinge o couro-cabeludo especialmente de
crianas, sendo seu agente causal dependente da localizao geogrfica 11, 15.
A transmisso favorecida em locais em que haja superlotao de crianas e higiene
precria, podendo ocorrer por meio do contato direto com pessoas infectadas ou pelo
uso compartilhado de chapus, escovas e outros utenslios. Uma vez infectado, o cabelo
pode portar organismos viveis por mais de um ano 12.
A manifestao clnica da doena bastante variada, podendo incluir ou no episdios
inflamatrios. A apresentao mais comum a sua forma seborrica, caracterizada por
descamao difusa e muitas vezes sem perda notvel de cabelo. A forma denominada
black dot consiste em reas de alopcia bem demarcadas com pequenos pontos pretos
que representam a quebra do fio de cabelo no orifcio folicular. Em outra forma de
manifestao da doena so evidenciadas pstulas e reas incrustadas, localizadas ou
difusas. Por fim, podem se formar leses denominadas kerion, as quais correspondem a

massas inflamatrias do couro-cabeludo que surgem devido exagerada resposta


imunolgica mediada por clulas 12, 14-16.
Associada alopcia, descamao e prurido do couro-cabeludo, adenopatia occipital
outro achado clnico relacionado doena. Quando a descamao e inflamao so
proeminentes, deve-se fazer o diagnstico diferencial para excluir doenas como
dermatite seborrica, dermatite atpica e psorase. J quando a alopcia proeminente,
diagnsticos para deteco de alopcia aerata e tricotilomania devem ser realizados 12.
O manejo desta dermatomicose inclui antifngicos de uso sistmico, j que os tpicos
no conseguem penetrar no fio de cabelo de forma suficiente para erradicar a infeco.
O tratamento padro consiste na administrao oral do antifngico griseofulvina,
podendo ser empregados shampoos de cetononazol a 2%, sulfeto de selnio a 1% ou 2%
como terapia adjuvante, uma vez que reduzem a viabilidade dos condios dos fungos
presentes no cabelo. Outros frmacos de uso oral, como terbinafina, itraconazol e
fluconazol, tm demonstrado efetividade e segurana similares griseofulvina, alm de
apresentarem a vantagem de requerir tempo de tratamento curto, o que contribui para a
melhor adeso pelo paciente. Portadores assintomticos e animais infectados tambm
devem ser tratados, a fim de controlar a disseminao da doena 15, 17.
1.1.5 Tinea unguium
As onicomicoses, das quais faz parte a tinea unguium, representam aproximadamente
33% de todas as infeces fngicas da pele e 50% de todas as desordens que acometem
as unhas. Estudos sugerem que estas infeces afetam entre 2% a 13% da populao em
todo o mundo e 30% nos grupos de risco, como os diabticos e idosos, uma vez que h
evidncias que a sua prevalncia aumenta com a idade, apresentando uma taxa de 5%
em pacientes com idade igual ou superior a 55 anos, e pacientes diabticos tm
probabilidade trs vezes maior de serem afetados, podendo o negligenciamento da
infeco acarretar sequelas graves 1, 9. Alm destes fatores, h outros que predispe o
desenvolvimento da infeco, como histrico familiar positivo para onicomicose,
presena de tinea pedis, sexo masculino, trauma nas unhas, imunossupresso, pobre
circulao arterial, fumo, e, possivelmente, psorase. Importante destacar que esta
dermatomicose no de natureza contagiosa 2, 11.
Aproximadamente 90% dos casos reportados de infeces nas unhas dos dedos dos ps
e 50% nas unhas dos dedos das mos so devidos aos dermatfitos Trichophyton
rubrum e Trichopyton mentagrophytes, sendo caracterizados como tinea unguium.
Porm, a onicomicose pode tambm ser causada por fungos no dermatfitos, como
Aspergillus spp, Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis spp. e Scytalidium
spp., e leveduras, como espcies de Candida 1, 11.
Estes micro-organismos podem afetar toda a regio da lmina ungueal, infectando uma,
algumas ou todas as unhas simultaneamente. Muitas vezes ocorre mudana da colorao
e textura das unhas, as quais podem tornar-se mais espessas. As onicomicoses esto
geralmente associadas com infeces da pele, podendo nestes casos atuarem como fonte
de reinfeco se apenas a pele for tratada 9.
A qualidade de vida do paciente portador desta dermatomicose pode ser afetada, uma
vez que a distrofia das unhas dos dedos dos ps pode prejudicar o ato de andar,
exercitar-se e calar certos tipos de sapatos. Alm disso, a m aparncia das unhas pode
interferir na vida social e pessoal dos pacientes, acarretando em perda da auto-estima 1.

Uma vez que as taxas de cura clnica e micolgica so menores que as desejadas, alm
de haver altas taxas de recorrncia, defende-se a ideia de associar antifngicos tpicos e
orais no manejo de onicomicoses, o que pode melhorar as taxas de eficcia e custobenefcio. Adicionalmente, a combinao de terapias orais com distintos mecanismos de
ao pode atuar de forma sinrgica acarretando um aumento da atividade antifngica
17, 18.
O diagnstico diferencial da doena inclui traumas, psorase, tumores de unhas, doena
vascular perifrica, dermatite atpica, dermatite de contato e sndrome da unha amarela
12.
1.2 Outras Dermatomicoses
1.2.1 Pitirase versicolor
A pitirase versicolor uma infeco que afeta as reas ricas em lipdios do corpo,
causada por Malassezia furfur, uma levedura comensal da pele que assume a forma
patognica de hifas ao invadir a camada crnea epitelial 2, 18. Pelo fato desta levedura
ser lipoflica, coloniza principalmente locais do corpo em que h grande excreo
sebcea, como folculos capilares, sendo tambm o agente causal de dermatite
seborrica 4, 19.
Clinicamente manifesta-se como pequenas leses ovais ou circulares, medindo de 1 a 2
centmetros, hipo ou hiperpigmentadas, com colorao variando de castanha a cafcom-leite. As manchas so mltiplas, podendo tornar-se confluentes e cobrir grandes
reas, especialmente tronco, raiz dos membros superiores e pescoo, raramente afetando
a face. Porm, em crianas, o rash pode ocorrer em toda a rea facial e as leses podem
ser cobertas por finas escamas 2, 14, 19.
A doena de distribuio cosmopolita, porm de maior frequncia em regies
intertropicais, tendo como fatores predisponentes ao seu desenvolvimento a excessiva
transpirao, manuteno de ambiente corporal mido, m-nutrio, presena de
doenas crnicas e imunossupresso, podendo alguns pacientes apresentarem maior
risco da infeco tornar-se invasiva 1, 19.
Pitirase versicolor algumas vezes confundida com outras desordens dermatolgicas
como pitirase alba, sfilis secundria e vitiligo, sendo importante o diagnstico
diferencial, o qual pode ser realizado por meio de cultura fngica. Como Malassezia
furfur no cresce em meios de cultura empregados na rotina sem a presena de
suplementos, a cultura pode ser til para diferenciar pitirase versicolor de outras
dermatomicoses 19, 20.
A alterao da pigmentao da pele no resolvida to rapidamente quanto a
erradicao do agente causal. Dessa forma, importante aconselhar ao paciente que isto
no indica falha teraputica e que podem ser requeridas muitas semanas para a pele
readquirir sua colorao normal 14, 19.
1.2.2 Candidase cutnea
Apesar de haver mais de 80 espcies de Candida, a grande maioria das doenas
humanas causada por Candida albicans, uma levedura que coloniza superfcies
mucosas, como o trato gastro-intestinal, vagina e pele, sendo estes os stios em que
ocorrem a maioria das infeces 19.

A infeco superficial por Candida spp., na maioria das vezes, est relacionada a algum
fator predisponente local ou sistmico, como idades extremas (lactentes e idosos),
gestantes, ocluso das superfcies epiteliais, desordens do sistema imunolgico e
imunossupresso, presena de doenas crnicas e uso prolongado de antibiticos de
amplo espectro 19, 21.
As candidases cutneas podem se manifestar de muitas formas, sendo as mais comuns
paronquia crnica, interdigital erosiva, candidase intertrigo, queilite angular ou
perleche e dermatite de fraldas 14, 19.
A paronquia a infeco da pele situada ao redor das unhas por Candida spp., podendo
tambm ser causada por certas bactrias, como Staphylococcus aureus. A pele
periungueal torna-se levantada e dolorosa, podendo ocorrer liberao de pus. Mais
raramente ocorre invaso da lmina da unha associado oniclise. Os pacientes mais
susceptveis a desenvolverem a infeco so aqueles que se expe gua durante longos
perodos
21.
Na candidase interdigital, bastante frequente em locais de clima quente, pode ocorrer
macerao e descamao entre os dedos dos ps e eroso superficial entre os dedos das
mos. Candidase intertrigo corresponde dermatose inflamatria irritativa e dolorosa
confinada s dobras do corpo, sendo favorecida pela presena de candidases
secundrias, e ocorrendo mais comumente em pacientes obesos ou diabticos 21.
A queilite angular se manifesta por meio de macerao e eritema nos cantos da boca,
sendo vulgarmente conhecida como boqueira. O uso de aparelhos dentrios constitui-se
em outro fator de predisposio doena, uma vez que distorcem o ngulo bucal 19.
Por fim, a dermatite de fraldas se origina pela passagem da Candida spp. presente no
intestino at a regio do perneo. Se este estiver mido e levemente macerado, cria-se
um ambiente propcio para o desenvolvimento da doena, a qual usualmente apresentase como leses vermelhas confluentes e bem demarcadas por bordas serpiginosas 19.
Pelo fato da populao alvo desta dermatomicose serem crianas geralmente com idade
inferior a 2 anos, so situaes que requerem um encaminhamento mdico.
2. DIAGNSTICO
O diagnstico de dermatomicoses definido a partir da combinao de dados clnicos e
laboratoriais, incluindo avaliao fsica das leses e detalhado histrico epidemiolgico,
podendo ser identificado o padro e a localizao das leses, auxiliando no
direcionamento do diagnstico. Porm, mesmo quando leses sugestivas esto
presentes, ele apenas presuntivo, devendo ser confirmado por meio de tcnicas
micolgicas 1, 2.
2.1 Tcnicas micolgicas
O diagnstico micolgico baseia-se principalmente em visualizao dos microorganismos em microscopia direta e crescimento em cultura. O espcime analisado
obtido por meio de raspado e constitui-se em escamas cutneas ou ungueais, alm de
plos, obtidos por epilao, podendo ser requeridas tcnicas especiais para coletar o

maior contedo possvel de organismos presentes nos stios anatmicos 12, 24-26.
O mtodo de microscopia direta realizado com o emprego de hidrxido de potssio
(KOH), sendo, no caso de real infeco fngica, visualizadas hifas, as quais podem ser
caractersticas de um nico fungo, de um grupo fngico ou inespecficas. Porm, o
resultado deste exame pode ser falso negativo, uma vez que o paciente tenha se
automedicado com antifngicos de uso tpico para combater as leses. Dessa forma,
quando no so obtidos achados conclusivos com esta tcnica, deve-se confirmar o
diagnstico por meio de cultura fngica 24,25.
Outros exames diagnsticos incluem a visualizao das espcies fngicas pela lmpada
de Wood e a examinao histolgica, por meio de bipsia da pele e unhas. A lmpada de
Wood apresenta utilidade limitada, uma vez que algumas espcies no emitem
fluorescncia quando expostas luz. Porm, til no diagnstico de pitirase versicolor,
j que Malassezia furfur apresenta fluorescncia que varia de amarelo-plido a branco;
no diagnstico de tinea capitis causada por espcies de Microsporum que exibem
fluorescncia verde-azulada; e no diagnstico diferencial de eritrasma. A bipsia da
lmina ungueal empregada no diagnstico de onicomicoses, seguida de colorao com
cido peridico-Schiff 12, 23, 25
3. AVALIAO E PRESCRIO FARMACUTICA
Este algoritmo inicia-se com a avaliao clnica das leses, devendo estas ser
compatveis com dermatomicoses. Nos casos de envolvimento das unhas ou courocabeludo, a rea afetada ser extensa ou de difcil acesso pelos agentes tpicos, o
paciente ser imunocomprometido, diabtico com leses nos ps ou crianas com
dermatite de fraldas, recomendado o encaminhamento ao mdico.
Presena de co-infeco bacteriana e suspeita de outras desordens dermatolgicas, que
demandam diagnstico diferencial, tambm exigem encaminhamento mdico. Tratandose de recidiva da doena, dever ser analisado se o tratamento prvio foi efetuado com
antifngicos tpicos e de maneira adequada.
A avaliao da adeso ao tratamento e reeducao do paciente so necessrias nos casos
de mau uso dos medicamentos.
Insucessos teraputicos com antifngicos azlicos ou outros no-alilamnicos, como
amorolfina, butenafina e ciclopiroxolamina, podem ser contornados com o uso da
alilamina terbinafina, a qual se mostra no mnimo igualmente eficaz e requer perodos
de tratamento menores. Caso a terbinafina tenha sido empregada como terapia de
primeira linha e tenha havido inefetividade, encaminhamento ao mdico
recomendado.
Antifngicos tpicos disponveis no Brasil

Autora: Inajara Rotta


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