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ORGANIZAO DE SERVIO PARA ALCOOLISMO: UMA PROPOSTA

AMBULATORIAL
Figlie, N.B. *; Pillon, S.C. ** ; Castro, L.A. *** & Laranjeira, R.****
*Psicloga Mestre em Sade Mental da UNIAD
** Enfermeira Mestre em Gastroenterologia da UNIAD - UNIFESP
*** Mdico Ps Graduando da Psiquiatra da UNIAD - UNIFESP
**** Mdico Psiquiatra e Coordenador da UNIAD UNIFESP
UNIAD (Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas) / UNIFESP (Universidade Federal de
So Paulo)
Rua Botucatu, 394 Vila / Clementino So Paulo SP CEP: 04032-061
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Resumo
Este artigo visa apresentar um modelo de organizao de servio ambulatorial para
dependentes de lcool, desde a chegada no tratamento at o processo de desligamento do
mesmo. A linha cognitiva serve como princpio norteador nas diferentes fases do
tratamento, que engloba: desintoxicao de lcool, acompanhamento individual, avaliao
psiquitrica, psicoterapia grupal para dependentes de lcool, terapia de grupo para
dependentes de lcool com problemas fsicos, terapia de grupo para mulheres, grupo de
orientao familiar.
Esta proposta de tratamento foi desenvolvida na UNIAD (Unidade de Pesquisa em
lcool e Drogas), ambulatrio de um servio pblico da UNIFESP (Universidade Federal
de So Paulo), ligado ao Depto. de Psiquiatria. Trata-se de um programa de reabilitao
desenvolvida por uma equipe multidisciplinar, sendo a populao atendida: pacientes com
dependncia de lcool com grau de severidade leve, moderada e grave. So

discutidas

algumas concluses desta proposta de tratamento, bem como o fluxograma do paciente no


servio.
Palavras-Chaves: Dependncia do lcool; tratamento; reabilitao; ambulatrio; servio.

AN ORGANISATION SERVICE TO ALCOHOL DEPENDENCE: AN


OUTPATIENT PROPOSAL
Abstract
This article is to show a model of outpatient attendance organisation for alcohol
dependents from the beginning of the treatment until the end. The main guiding points in
the different phases of the treatment include: detoxification service, individual attention,
psychiatric evaluation, group therapy for alcoholics, group therapy for alcoholics with
physical problems, group therapy for women and groups giving orientation to the family.
This treatment proposal was developed by UNIAD (Unit of Research in Alcohol
and Drugs), clinic of health public service of UNIFESP (Federal University of So Paulo),
linked to Department of Psychiatry. It concerns here a rehabilitation program developed by
a team of specialists from several disciplines, whereby patients of the population who are
alcohol dependent are attended in accordance with their degree of patient with dependence
of alcohol with degree of severity: light, moderate and severe. Some conclusions of this
treatment proposal will be discussed, as well as the organisation of the service and a
flowchart of patients in this program.
Key-Words: Alcohol dependence; treatment; rehabilitation; outpatient; service.

1) Introduo
O U.S. Department of Health and Human Services

define o tratamento do

alcoolismo como: (...) uma gama de servios que incluem a avaliao diagnstica,
aconselhamentos, cuidados mdicos, psiquitricos e psicolgicos e servios sociais para os
pacientes com esses problemas. As atividades de tratamento envolvem intervenes aps o
desenvolvimento e manifestao do abuso do lcool e alcoolismo com objetivo de deter o
progresso ou prevenir doenas clnicas. O tratamento tem basicamente dois elementos, (1) o
procedimento teraputico, isto , uma srie de procedimentos e atividades, e (2) o processo
teraputico, ou seja, o meio ambiente e o contexto interpessoal em que o procedimento
deva ser implementado para obter sucesso. O tratamento uma combinao de
procedimentos e processos que interagem de forma complexa. Neste sentido, ao pensar na
dependncia com um grau da severidade ao longo de um continuum, o tratamento e a
interveno fazem parte de um continuum de cuidados. A seqncia e a diversidade de
cuidados necessrios numa comunidade depende da demanda da populao e da capacidade
dos profissionais envolvidos em identificar formas criativas de atender essa demanda (9,13).
No Brasil, o lcool responsvel por mais de 90% das internaes hospitalares por
dependncia, alm de aparecer em cerca de 70% dos laudos cadavricos das mortes
violentas

(8)

. Estima-se que 15% da populao brasileira dependente do lcool

(1)

, sendo

uma das drogas que mais danos traz a sociedade, principalmente por ser uma droga de fcil
acesso e baixo custo. Infelizmente no existem dados disponveis sobre o custo social do
lcool no Estado de So Paulo, mas nos ltimos anos, os EUA tm produzido estudos que
avaliam este custo (lcool e drogas) em torno de

US$ 100 bilhes, em tratamento

psiquitrico, mdico, acidentes, perdas de anos de vida, perda de produtividade, desgaste


familiar, entre outros (22).
3

Neste sentido, o tratamento do alcoolismo tem sido visto como fator desafiador na
organizao de servios. Este artigo se prope a discutir um modelo de organizao de
servio ambulatorial para dependentes de lcool.

2) A equipe multidisciplinar
A Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas uma instituio que tem como
objetivo principal a prestao de assistncia em carter social (reabilitao) ao alcoolista e
funciona como um centro de pesquisa, ensino e treinamento que visa promover e manter a
sade. Trata-se de um servio efetuado em hospital universitrio, ligado ao Departamento
de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. O corpo
clnico conta com 1 psiquiatra coordenador, 2 psiclogas, 2 enfermeiras e 1 psiquiatra
assistente e 1 secretria e aproximadamente 10 profissionais atuam em carter de trabalho
voluntrio (estgio no remunerado), ps-graduao ou especializao em dependncia
qumica, visando atividades de treinamento e pesquisa.

3) Proposta de Tratamento Ambulatorial


O fluxograma do paciente no servio mostrado em maiores detalhes na Figura 1. Em
seguida sero detalhados os procedimentos pertinentes a cada etapa do tratamento:
3.1) Populao: Estudos realizados nesta unidade

(6,7,25)

, levantaram alguns dados scio

demogrficos da populao atendida: a maioria pertencia ao sexo masculino; escolaridade


predominante de ensino fundamental; casados; com atividade de trabalho e dependncia de
lcool grave.
3.2) Agendamento: as secretrias so treinadas para o agendamento do dia e horrio das
consultas, que so realizadas na maioria das vezes por telefone ou pessoalmente. A data da
4

consulta no ultrapassa 7 dias de prazo, pois foi observado no decorrer do servio que o
ndice de faltas s consultas era elevado quando marcadas aps este perodo.
3.3) Avaliao Inicial:

realizada em dia, horrio e local estipulado por qualquer

profissional da equipe dependendo da disponibilidade de horrios. Com durao mdia de


30-40 minutos e aborda dados demogrficos, padro de consumo alcolico atual e de pico,
sintomas de abstinncia ao lcool, Alcohol Dependence Data Questionnaire (SADD)
para verificar o grau de dependncia alcolica em leve, moderada e grave, problemas
associados (fsicos, psiquitricos e sociais), consumo de drogas, tabagismo, tratamentos
anteriores e expectativas do paciente com relao ao tratamento, sendo finalizada com os
possveis encaminhamentos para: Desintoxicao de lcool, Acompanhamento Individual,
Avaliao Psiquitrica, Grupo de Alcoolistas, Grupo de Alcoolistas com Problemas Fsicos,
Grupo de Mulheres, Grupo de Orientao Familiar. Quando se tratava de diagnstico
primrio de dependncia de drogas, o paciente era encaminhado para o ambulatrio
especfico para tratamento de drogas.
3.4) Desintoxicao ambulatorial realizada por enfermeiras:
O processo de desintoxicao alcolica ambulatorial uma proposta de tratamento
para controlar de forma segura os sintomas da sndrome de abstinncia do lcool,
destinado a controlar ambas complicaes fsicas e psicolgicas que podem ocorrer
temporariamente aps um perodo de uso contnuo de bebida alcolica

(29)

, alm de

promover a abertura de novas perspectivas no campo do profissional de enfermagem (25).


Este processo inclue 2 fases: a primeira a eliminao da substncia do corpo e a
segunda, a recuperao do equilbrio das funes vitais (padro de sono e repouso, presso
arterial, alimentao, etc.). Trata-se de uma eliminao sistemtica da substncia txica,
bem como seus efeitos, com monitorizao cuidadosa, devido aos resultados que muitas
5

vezes podem ser negativos quando a pessoa apresenta sintomas de abstinncia, mas no
sabe identificar esses sintomas e procura assistncia de sade por outros motivos.
Os objetivos imediatos da desintoxicao so: prevenir com segurana os sintomas
da sndrome de abstinncia; atender as necessidades humanas bsicas (conforto, dignidade,
auto estima, cuidados bsicos de sade, apoio, confidencialidade, educao e outros); apoio
no processo de mudana de comportamento, segundo o modelo de Di Clemente e
Prochaska

(2,18,19)

; preparar o paciente para tratamento posterior desintoxicao. Os

princpios determinantes no processo so: 1- A desintoxicao utilizada isoladamente no


um tratamento adequado para a dependncia do lcool; 2- Quando necessrio usar
medicamentos na desintoxicao (com avaliao mdica), se faz necessrio estabelecer
protocolos seguros e eficazes na prtica clnica; 3- A avaliao do cliente medicado dever
ser controlada com maior freqncia durante a desintoxicao (o que geralmente acontece
com os dependentes que nem sempre eles fazem o uso correto da medicao quando
prescrita); 4- Realizar um atendimento individualizado e personalizado de acordo com as
necessidades do cliente; 5- A droga de escolha so medicaes de longa ao; 6- A
intensidade da abstinncia da droga nem sempre pode ser prognosticada com preciso; 7 Todos recursos possveis deveriam ser usados para melhorar os sinais e sintomas da
sndrome de abstinncia do cliente. Neste sentido a desintoxicao no deve ser centarada
somente a medicao, pois o suporte psicossocial considerado extremamente importante
para diminuio da angstia e da ansiedade durante o processo.
De modo geral, as enfermeiras ou os membros da equipe nos cuidados primrios
utilizam vrias estruturas que so baseados na prtica clnica, visando incorporar a histria
do uso da substncia que certamente orienta a coleta das informaes necessrias para
estruturar uma adequada proposta de interveno. Neste servio o cliente submetido a
6

uma breve entrevista de sade e uma completa histria psicossocial, para posterior
realizao da consulta com a enfermeira que abrange os seguintes aspectos:
- Histrico de Enfermagem (histria clnica pregressa, histria do uso da substncia,
hbitos, antecedentes familiares, histria psicossocial);
-

Avaliao fsica e mental (exame fsico de enfermagem, exame psquico);

Investigao de uso de substncias psicoativas no passado e ou recentemente;

Diagnstico da Sndrome de Dependncia Alcolica (CID-10);

- Avaliao do padro de consumo alcolico (freqncia de uso, quantidade, ltimo dia


de consumo, tipo de bebida mais utilizada, horrios que bebe com maior freqncia);
-

Avaliao dos sintomas de abstinncia (tremores, sudorese, entre outros) atravs da


escala CIWAA - "Clinical Institute Withdrawal of Alcohol" com escores de Leve 0
20, Moderada 20 24, Severa - mais que 24 pontos. O paciente avaliado a cada 48
horas, num perodo de 7 - 10 dias, ou com intervalo menor de acordo com a
necessidade. Esta escala um grande recurso no levantamento de problemas, uma vez
que quantifica os sintomas da abstinncia

(28)

. Durante o processo, outros recursos

teraputicos utilizados so: Bafmetro (estabelecer condutas medicamentosas seguras e


verificar

veracidade

de

informaes),

exames

laboratoriais

(avaliao

do

comprometimento fisiolgico) e posteriormente, em fase mais tardia, encaminhamentos


a servios especficos se necessrio (ex.: gastroenterologia, neurologia, cardiologia,
entre outros) com intuito de preservar o quadro de sade. Aps este perodo,
dependendo da patologia, o paciente encaminhado para grupo de problemas fsicos,
onde acompanhado por um perodo de tempo ilimitado.

3.5) Grupo de pacientes portadores de problemas fsicos realizado por enfermeira:


7

Este um grupo de apoio que visa o atendimento a pacientes que desenvolveram


alguma patologia causada pelo alcoolismo. Trata-se de um grupo aberto, que acontece 1
vez por semana no perodo de uma hora, realizado por 2 enfermeiras (uma coordenadora e
outra observadora), com no mximo de 10 pacientes.
Os objetivos do grupo de problemas fsicos so: a) ajudar a identificar os problemas
fsicos relacionados ao beber e educao em sade; b) desenvolver o compromisso de
realizar mudanas do comportamento do beber; c) ensinar mtodos de soluo de
problemas relacionados ao beber; d) monitorar o comportamento do beber; e) prevenir
recadas; f) ajudar no enfrentamento de situaes de risco.
Estrutura das sesses: 1) apresentao pessoal de cada membro e dos terapeutas; 2)
regras do grupo como por exemplo: tempo de atraso no grupo, faltas, abstinncia no dia da
sesso; 2) discusso sobre o assunto a ser discutido na sesso de acordo com a necessidade
dos grupos e seguindo os tpicos a seguir: a) educao em sade, conhecimento do corpo,
auto cuidado, orientaes das doenas causadas pelo alcoolismo, significado e importncia
da realizao dos exames laboratoriais realizados durante o tratamento, indicaes das
medicaes (aes, efeitos colaterais), orientaes gerais sobre o tabagismo e outros
assuntos que so solicitados pelos pacientes; b) processo de mudana no comportamento do
beber, segundo processo de Prochascka e Di Clemente (2,18,19), motivao para o tratamento,
identificao e conhecimento dos problemas relacionados ao lcool que esto sendo
vivenciados e que os trouxeram para o tratamento; c )Discusso sobre o problema do beber
no contexto social e identificao das conseqncias positivas e negativas, avaliao dos
custos, benefcios e malefcios do comportamento do beber; d) Ao termino da sesso
estabelecida uma tarefa de casa, por exemplo: identificao das situaes de risco que
resultam no beber para discusso na prxima sesso.
8

3.6) Avaliao Psiquitrica:

avaliao psiquitrica tem como objetivos:

a)Avaliao de comorbidade psiquitrica; b)Avaliao dos riscos e benefcios de alguma


interveno farmacolgica com Dissulfiram e Naltrexona, que so os principais adjuntos
farmacolgicos das intervenes psicossociais; c)Avaliao multidisciplinar dos casos
refratrios ao tratamento ambulatorial, que possam beneficiar-se de uma internao.
1) Avaliao de Comorbidade Psiquitrica: Segundo levantamento do Epidemiologic
Catchment Area

(21)

, 36,6% dos pacientes que abusam de lcool na comunidade possuem

outro diagnstico psiquitrico, sendo esta porcentagem maior entre aqueles que procuram
tratamento (82% dos casos). Essa informao importante na introduo de intervenes
farmacolgicas e psicolgicas especficas para os transtornos mentais coexistentes com a
dependncia de lcool (12,24).
2) Interveno Farmacolgica da SDA: Atualmente dispomos duas medicaes
empregadas oficialmente no tratamento da SDA: o Naltrexona e o Dissulfiram. Ambas tm
como finalidade reduzir as taxas de recada, que pode chegar a 50% nos trs primeiros
meses de tratamento (26). Maiores informaes na Tabela 1.
3) Avaliao de Refratariedade ao Tratamento: Antes da opo pela internao
importante a elaborao estratgias para avaliar a resposta parcial do paciente ao
tratamento, tais como: a)Aumentar a adeso ao tratamento, atravs da intensificao da
interveno psicossocial; b)Envolver outras pessoas importantes no tratamento; c)Avaliar e
tratar as psicopatologias concomitantes, tais como ansiedade e depresso; d)Avaliar se um
medicamento alternativo pode ser mais eficaz

(31)

. importante reservar a opo da

internao para os pacientes com graves doenas clnicas ou cirrgicas, sem suporte social,
ou quando a condio psiquitrica inspire cuidados (por ex., ideao suicida, ou ento,
presena de sintomas psicticos).
9

3.7) Psicoterapia Grupal realizada por psiclogas:

Princpios Norteadores
A

psicoterapia de grupo tem sido amplamente utilizada

para alcoolistas e

drogaditos, com vantagens se comparada a psicoterapia individual, embora ambas guardem


caractersticas prprias de acordo com o objetivo proposto. Contudo inegvel que a
psicoterapia grupal tem custo menor e provavelmente de eficcia semalhante

(27)

proporciona o desenvolvimento de relacionamentos interpessoais e do apoio mtuo entre


os pacientes; o contato com pacientes em fases mais estabilizadas do tratamento pode
aumentar a auto-estima e a motivao de pacientes frente a um tratamento bem sucedido;
os fenmenos de transferencia so mais fceis de manejar dentro do grupo quando
comparado a terapia individual e este contato permite aos pacientes examinar seus
relacionamentos interpessoais e suas habilidades sociais. As contra- indicaes de um
acompanhamento grupal so: pacientes com

funcionamento psictico; pessoa de

reconhecimento pblico que no se sinta confortvel perante este tipo de tratamento e


indivduos intoxicados ou pouco convictos quanto a abstinncia.
As sesses so realizadas por 2 psiclogas (uma observadora e uma coordenadora),
com freqncia semanal e durao de 75 minutos. Um grupo muito pequeno de apenas 4
pacientes no recomendado. Por outro lado, um grupo com mais de 12 pacientes pode
dificultar o envolvimento suficiente e coeso grupal. Sesses introdutrias so benficas
antes que a verdadeira terapia de grupo tenha incio e convm que estas sesses sejam
realizadas por outro terapeuta que no seja o prprio coordenador do grupo. Neste contexto
vital o papel do profissional de enfermagem durante a desintoxicao.

10

Se os membros do grupo so heterogneos em relao a idade, tal fato pode


proporcionar uma oportunidade de explorao dinmica e uma interao mais ampla,
contudo necessrio enfatizar populaes especiais para aumentar o acesso ao tratamento e
consequentemente sua efetividade

(9)

. Partindo desta premissa o acompanhamento grupal

desenvolvido com a separao de usurios de lcool e drogas, pois foi notada uma certa
diferenciao entre estes grupos no sentido de surgir uma certa rivalidade no concernente
ao uso de drogas lcitas e ilcitas e as conseqncias sociais destas, bem como a
diferenciao na aderncia a mdio e longo prazo (11) .
Quanto ao contrato, este deve ser claro e objetivo, para evitar que os pacientes
tentem modificar as regras (5,26). Os pacientes devem ser informados sobre:
9

Objetivo do tratamento: atingir a abstinncia, visar a readaptao social e elaborar

dificuldades intrapessoais e intrapessoais;


9

Abstinncia, principalmente no dia da sesso: o paciente que vem extremamente

intoxicado para o grupo deve ser solicitado a sair e voltar na prxima sesso abstinente,
sendo necessrio em alguns casos o reencaminhamento para a desintoxicao ambulatorial.
O paciente que recaiu, mas que est com a conscincia preservada no sentido de
acompanhar o andamento da sesso permanece na consulta, porm no deixa de receber
orientao para retomar a abstinncia e/ou encaminhamentos necessrios.
9

Informar pessoalmente ou por telefone quando no puder comparecer sesso de

grupo, sendo que 2 faltas seguidas sem justificativa indicativo de que sua vaga estar
disposio da unidade de tratamento;
9

Fornecer a informao do local, durao, dia e horrios das sesses, observando a

pontualidade tanto do paciente quanto do terapeuta;

11

Manter o sigilo completo como um meio de estabelecer um clima de confiana

mtuo entre os clientes e terapeuta, e principalmente em relao aos familiares que


procuram obter informaes do terapeuta. Neste caso deve ser marcada uma sesso em
particular com o paciente na presena da famlia.
9

Lembrar que o participante poder participar do atendimento grupal e individual,

conforme sua necessidade.


9

Informar de que se trata de um grupo aberto, ou seja, novos membros podem entrar

e sair a qualquer momento.


Neste contexto, a recada deve ser encarada como uma oportunidade de examinar,
com o paciente, a maneira pela qual ele incapaz de lidar com certas situaes geradores
de ansiedade, fissura ou estress e desenvolver maneiras adaptativas de lidar com estas
situaes sem o uso de lcool ou drogas

(5,14)

. A recada merece ser compreendida como

uma forma de aprendizagem que faz parte do processo de recuperao, mas no deve ser
confundida com um clima de permissividade. O relacionamento deve ter um grau de
confiana tal que seja possvel falar da recada, ao invs de escond-la e neg-la (3,4).
A durao e trmino do tratamento deve ser proposta pelo terapeuta, mas na
realidade deve ser determinada pelo paciente. Segundo Edwards

(4)

, a melhor poltica

nunca dar alta formalmente ao paciente, mas enfatizar a continuada disponibilidade de


ajuda sempre e quando ela for necessria. O ritmo e a intensidade do tratamento precisam
ser constantemente revisados e ajustados, talvez com a oferta de uma porta aberta ao invs
de um encerramento formal do caso. O tratamento deve manter um contato continuado por
6-12 meses no mnimo. Quando o paciente se afasta do tratamento por no mnimo 2
semanas sem justificativa, a utilizao de cartas ou chamadas telefnicas ressaltando o

12

desejo de continuar o tratamento ou o desejo de continuar a ajudar por parte da unidade de


tratamento pode funcionar como fator motivador para a retomada do tratamento (16).

Atuao do Terapeuta
Desde a dcada de 80, Miller

(15)

vem estudando a importncia do relacionamento

entre atributos do terapeuta e a motivao para tratamento, desfecho ou evaso. A empatia


considerada uma caracterstica fundamental para favorecer o desfecho e a motivao para
tratamento

(9)

. Segundo Rogers

(23)

, o conceito de compreenso emptica quando o

terapeuta sensvel aos sentimentos e reaes pessoais que o cliente experincia a cada
momento, quando pode apreend-lo de dentro, tal como o paciente os v, e quando
consegue comunicar com xito alguma coisa dessa compreenso ao paciente. Da a
necessidade da adoo de uma postura emptica principalmente no incio do tratamento,
pois os pacientes trazem freqentemente problemas relacionados a ansiedade, sintomas
fbicos, irritabilidade, cimes, depresso e/ou dificuldade para dormir. Durante as
primeiras semanas estes sintomas podem estar relacionados a abstinncia e deve ser
transmitida ao paciente uma mensagem otimista no sentido de que estes sintomas iro
gradualmente melhorando durante o decorrer das semanas e que por outro lado, pode ser
necessrio que o paciente aprenda a viver com as intempries e dificuldades da vida sem
recorrer a uma resposta qumica (3,4).
Nas queixas, como por exemplo, era melhor quando eu bebia, o papel do
terapeuta de identificar o problema e encorajar o paciente a dar pequenos passos rumo a
uma soluo As recompensas sobre a sobriedade passam a ser maiores aps uma mudana
importante de vida, como por exemplo uma mudana de emprego, relacionamento
afetivo/conjugal, mudana de cidade, etc. Neste sentido o uso teraputico do conceito de
alcoolismo como doena pode ser uma idia na qual o paciente passa a organizar o
13

entendimento de sua condio dentro de um programa de recuperao. consoladora a


idia de que estas pessoas sofrem de uma condio que pode ser compreendida com o
mesmo modelo da diabetes: a culpa aliviada e a aceitao do fato inexorvel de que o
nico remdio para a doena parar de beber proporciona uma meta pessoal clara

(3,4)

.O

outro lado desta questo que deve ser cuidadosamente observado que este conceito pode
levar o paciente a evitar a responsabilidade no sentido de que se ele um doente, no pode
fazer nada. A orientao a ser dada neste sentido de que se o paciente possui sua
conscincia preservada, no se trata de uma doena incapacitante visando com isto evitar a
fuga da responsabilidade.
Durante o tratamento comum lidar com a resistncia frente a modificao do
hbito de beber. Da a adoo da Entrevista Motivacional, cujo objetivo evitar estimular
ou aumentar a resistncia, pois quanto maior a resistncia, menor a chance do cliente
modificar seu hbito de beber e tambm maior a propenso para desistir do tratamento.
Inicialmente importante reconhecer a resistncia para depois adotar estratgias para
enfrent-la (reflexo simples; reflexo amplificada, reflexo de dois lados, mudar o foco,
concordar, enfatizar, reinterpretar e paradoxo teraputico), pois a resistncia pode ser
considerada como a chave do sucesso no tratamento se o terapeuta souber reconhec-la e
manej-la

(10)

. Exemplificando, uma primeira etapa na resistncia utilizar uma rea de

interesse do paciente e demonstrar como o lcool se relaciona a mesma, como a queixa de


insnia por exemplo. A postura adotada seria auxiliar o cliente a reconhecer que a insnia
est relacionada com o comportamento de beber e estimul-lo a agir de acordo com este
reconhecimento.
O paciente responsvel por suas aes e cabe ao terapeuta a responsabilidade de
aumentar seu grau de motivao atravs da educao do paciente e de sua famlia sobre o
14

curso natural do alcoolismo; enfatizar a responsabilidade do paciente sobre suas prprias


aes; aumentar a motivao do paciente em relao a abstinncia atravs de drogas como
o Dissulfiran e o Naltrexona. Estas metas visam facilitar o reajuste vida sem o lcool.

Modelo Proposto
Aplicando os princpios norteadores e observando a atuao do terapeuta, como

descrito acima, dividimos o tratamento grupal em duas fases cujos objetivos so detalhados
na tabela 2 , com vistas a estimular a motivao e a concretizao de metas estabelecidas
durante o tratamento.
Na primeira fase o terapeuta mais diretivo no sentido de definir temas a serem
discutidos nas sesses segundo os objetivos propostos. Geralmente adotado o esquema de
uma sesso livre seguida a uma sesso dirigida, que pode ser atravs de dinmicas de
grupo, material para leitura, questionrios ou discusses de determinados contedos atravs
de transparncias. Este esquema de trabalho parece se adequar s necessidades dos
pacientes, uma vez que muitos carecem de informaes sobre o alcoolismo. Nas sesses
livres, os pacientes determinam os temas a serem discutidos. Na segunda fase, o tratamento
baseado em sesses livres e os temas dirigidos ocorrem quando surge um pedido
especfico do grupo.
Pode ser observado que a proposta de transferncia de fases durante o tratamento
funciona como um fator motivador medida que o paciente adquire retorno e
reconhecimento, tanto do terapeuta, quanto de pessoas com problemtica semelhante.
Tambm vlido, no sentido de levar ao questionamento os pacientes que no se
encontram em condies de transferncia ou alta. O processo de alta na segunda fase
iniciado com um acompanhamento quinzenal, que passa a ser mensal por no mnimo 2

15

sesses at o desligamento por completo, visando avaliar a capacidade do paciente de


assumir suas prprias responsabilidades.
Durante o tratamento grupal oferecido ao paciente a possibilidade de consultas
individuais, caso no se sinta a vontade para comentar certos assuntos no grupo ou mesmo
uma consulta com os familiares, para orientao ou encaminhamento para o Grupo de
Orientao Familiar, se este ainda no foi realizado.
3.8) Acompanhamento Individual: pacientes que no apresentam adaptao ao tratamento
grupal devido alguma problemtica especfica ou incompatibilidade de horrios, so
acompanhados por uma psicloga individualmente, com sesses semanais, com durao de
45 minutos. O contrato do tratamento e os objetivos propostos so semelhantes aos
descritos no acompanhamento grupal, excetuando-se o esquema de fases no tratamento.
Contudo, este tipo de acompanhamento realizado apenas nos casos em que o tratamento
grupal no vivel.
3.9) Grupo de Orientao Familiar realizado por psiclogas: A utilizao de conceitos
em sade para esclarecer a famlia quanto a Dependncia Qumica, bem como sobre os
problemas relacionados ao uso crnico do lcool essencial no sentido de informar e
promover mudanas de comportamento e de posicionamentos na famlia. Na maioria das
vezes os padres de comportamento do familiar tornam-se adaptativos (mecanismos de
defesa), no trazendo benefcios e prejudicando o relacionamento familiar. A busca de
ajuda construtiva e manejo construtivo parecem ser mais efetivos que os ataques e
manipulaes

(17)

, mas se torna muito delicado estabelecer regras sobre o como o familiar

deve manejar determinadas situaes

(3,4)

. Por parte do terapeuta necessrio identificar em

cada caso, quais so os recursos necessrios e se estes existem. Os sintomas so tratados

16

como se existissem e funcionassem simultaneamente no indivduo e entre os indivduos.


Neste contexto, o terapeuta utiliza o reenquadramento, onde os problemas da famlia ou
do paciente so colocados numa estrutura de significados, oferecendo novas perspectivas e
possibilitando novos comportamentos. No deve existir a preocupao da neutralidade
analtica, necessitando que o terapeuta fique mais prximo do grupo, atravs da utilizao
de orientaes, informaes, sugestes, incentivos, proibies, entre outros.
Os participantes deste grupo so basicamente pessoas que mantm vnculo estreito e
prximo com o dependente/usurio, no restringindo-se a famlia biolgica. O grupo
fechado, com seis atendimentos semanais de 75 minutos de durao, com a presena de seis
famlias e sem a presena do dependente. O servio coordenado por uma psicloga
coordenadora e uma psicloga observadora. As famlias que possuem mais de duas faltas
so desligadas do grupo atual e convidadas a participar da formao de um prximo grupo
que funciona nos mesmos moldes. Cada sesso estruturada com a seqncia descrita na
Tabela 3 (6). Vale ressaltar que no condio obrigatria todas as famlias participem desta
interveno, pois esta postura poderia dificultar a adeso ao tratamento por parte de alguns
pacientes. No entanto quando o terapeuta constata a necessidade de interveno, o prprio
realiza o encaminhamento ou uma outra via quando a prpria famlia faz a solicitao. Os
objetivos deste servio so:

Fornecer informaes e orientaes em como lidar com a dependncia qumica,


objetivando a melhora nas relaes familiares e adequao de condutas;

Sensibilizar os prprios familiares quanto ao aspecto emocional, permitindo que


examinem atitudes ensejadoras de recadas;

17

Propiciar meios para que os familiares sensibilizem o dependente/usurio para


recuperao;
A alternativa da terapia breve e grupal pareceu ser rpida, prtica e eficaz no sentido

de adequar e orientar condutas mais salutares, contribuindo para a melhora das relaes e
organizao do contexto familiar em dependncia qumica, atravs do: fornecimento de
informaes e orientaes sobre o curso alcoolismo; do trabalho com a auto-estima dos
familiares e da introduo do conceito de preveno a recada, sendo que os casos que
necessitam de um acompanhamento mais aprofundado ou intenso so encaminhados para
psicoterapia

individual

(externo),

familiar

(externo),

grupos

de

auto-ajuda

ou

acompanhamento psiquitrico (estress, depresso, psicosomatizao, etc.) na prpria


unidade.
3.10) Grupo de Mulheres realizado por enfermeiras:
Duas caractersticas merecem destaque no desenvolvimento do curso do alcoolismo
nas mulheres em relao ao sexo oposto: metabolizao menos tolerante ao lcool e a
existncia de tabus sociais (30). Em termos metablicos, em virtude da diferente quantidade
relativa da distribuio da gordura corporal e de certos aspectos do metabolismo heptico,
em mdia uma mulher atinge um estado de intoxicao com quantidades menores de etanol
que as necessrias para intoxicar um homem. Fatores culturais e sociais exercem grande
influncia no desenvolvimento do alcoolismo nas mulheres. O efeito estigmatizante dos
problemas relacionados ao beber maior nas mulheres quando comparadas aos homens (9).
Geralmente as mulheres sentem mais culpa frente ao hbito de beber o que acaba
dificultando a procura de tratamento. Neste sentido se faz necessrio um tratamento que
leve em conta as necessidades deste grupo em especial e alguns estudos mostram que as
mulheres aderem melhor quando o tratamento possui uma orientao mdica (Institute of
18

Medicine,1990). Partindo desta premissa, foi criado o Grupo de Mulheres, cujo objetivo
tratar a Dependncia Qumica no sexo feminino, no priorizando a substncia de consumo,
mas a educao em sade. Trata-se de um grupo aberto, realizado por duas enfermeiras, nos
mesmos moldes do Grupo de Problemas Fsicos, contudo o foco passa a ser a condio
feminina, com a retaguarda psiquitrica quando necessria, com a peculiaridade de discutir
a presso social sofrida pela mulher dependente de lcool.

4) Concluses

Todo o tratamento proposto baseado na premissa de auxiliar o paciente a reconstruir


sua vida sem o uso do lcool, recomendando a abstinncia aps a constatao de um
padro de consumo alcolico caracterizado como dependente.

A necessidade de um acompanhamento individual antes do grupal aumenta a aderncia


ao tratamento, uma vez que casos que foram encaminhados diretamente para grupo, em
sua maioria, tenderam ao abandono.

O tratamento com local, data e horrio pontual, eficiente servio de secretariado e envio
de cartas em caso de desistncia mostrou ser um fator de grande importncia no sentido
de que o paciente possa se sentir mais seguro, menos ansioso e ter garantido seu espao
para tratamento.

As intervenes farmacolgicas devem ser consideradas como medidas adjuvantes ao


tratamento psicossocial, ou seja, ajudar na aderncia do paciente aos grupos
teraputicos e nunca de forma isolada.

Este estudo apresenta limitaes no sentido de no apresentar dados sobre aderncia ao


servio como um todo, mas parcialmente a aderncia no programa de desintoxicao

19

de 72%

(25)

. Vale colocar que um estudo de seguimento est em andamento no sentido

de avaliar adeso no acompanhamento grupal.

Estes dados no podem ser generalizados, mas chama ateno o fato de que 60% dos
pacientes apresentaram dependncia grave, o que refuta a hiptese de que o tratamento
ambulatorial se torna uma alternativa vivel e com custo econmico menor. Da a opo
pela reabilitao ambulatorial, por ser mais econmica e ensinar o paciente a reconstruir
sua vida em seu habitat.

20

TABELA 1 - Medicaes Aprovadas para o Tratamento da Dependncia de lcool


Medicao

Classe

Mecanismo de Ao

Comentrios

Naltrexona

Antagonista opiide

Diminui os efeitos

Reduz consumo em

prazerosos e

bebedores sociais

estimulantes do lcool

pesados

Reduz o craving

Aumenta as taxas de
abstinncia
Efeito anti-craving
Reduz as taxas de
recada
Contra-indicaes:
infeces agudas,
imunodeficincias e
hepatopatias graves
Iniciar com 25 mg/dia e
aumentar em 2 dias
para 50 mg/dia
Cuidados especiais
com poli-usurios de
drogas e mulheres em
idade frtil

Dissulfiram

Sensibilizantes do

Aumento dos efeitos

Efetivo em programas

lcool

aversivos do lcool

de tratamento com

(Agentes aversivos)

(aumento dos nveis de

superviso regular

acetaldedo)

Reduz o consumo nos


pacientes motivados

21

TABELA 2 Objetivos propostos durante a proposta de terapia grupal ambulatorial na


UNIAD/UNIFESP, So Paulo, 2000.

Fase 1
GRUPO DE APOIO
Tentativa de Abstinncia (pr-requisito);

Fase 2
GRUPO TERAPUTICO
Abstinncia Completa;

Orientao psicopedaggica dos conceitos


de sndrome de abstinncia, tolerncia,
critrios diagnsticos para dependncia do
lcool, etc.;

Readaptao familiar, profissional, ao lazer,


sade fsica e mental;

Abordar a queixa e a motivao do paciente


para manuteno da abstinncia;

Estruturar a formao do conceito de uma


nova identidade;

Abordar a possibilidade da recada,


trabalhando com tcnicas de preveno a
recada;

Abordar a possibilidade de recada


trabalhando com tcnicas de preveno a
recada;

Perceber aspectos positivos e negativos da


absteno e continuao do hbito de beber;

Durao do tratamento avaliada pelo


paciente, com o parecer do grupo e do
terapeuta. A experincia mostrou em mdia
6 meses 18 meses de seguimento;
Aps a alta incentivar o paciente a visitar o
grupo em caso de necessidade;

Durao do tratamento avaliada pelo


profissional, com parecer do grupo e do
prprio paciente. A experincia mostrou em
mdia 15 sesses.

Encaminhamento para Psicoterapia


Encaminhamento para tratamentos
adicionais (grupos de auto-ajuda, procura de individual (externo) quando houver demanda
por parte do paciente.
religio, orientao familiar, entre outros).

22

TABELA 3 - Seqncia das sesses no tratamento do Grupo de Orientao Familiar em


Dependncia Qumica, realizado na UNIAD/UNIFESP, So Paulo (6).
SESSES
Sesso 1

OBJETIVOS

TEMAS DISCUTIDOS
Contrato e Queixa

Sesso 2

Trabalhar as emoes (reaes tpicas) ;


Razes que levam ao uso;
Comportamentos Indicativos

Sesso 3

Modelo dos Estgios de Mudana

proposto por Prochaska e DiClemente


Dinmica da personalidade (2;18;19)

Sesso 4

O que fazer para ajudar ;


Comportamentos a serem evitados

Sesso 5

Sesso Informativa

Sesso 6

Plano de Ao para cada caso

Explicitar o objetivo do tratamento:


cuidado com o familiar;
Efetuar a vinculao teraputica
Aprender a lidar com a
impotncia/potncia frente a cura do
dependente;
Reconhecer os sentimentos do familiar
em relao ao dependente;
Levar em conta os sentimentos que os
dependentes provocam no mbito
familiar, com o objetivo que essa
transferncia possa ser interrompida;
Perceber os vrios motivos que podem
levar ao consumo de drogas/lcool;
Apontar comportamentos indicativos do
consumo de drogas/lcool, favorecendo
a troca de experincias entre familiares
que constataram o consumo /
dependncia e familiares que no
tinham a mesma convico.
Explicitar a dinmica do processo de
modificao de dependente/usurio para
abstinente, em suas respectivas fases
motivacionais;
Introduzir o papel da recada como
fazendo parte do processo de mudana.
Discutir a necessidade de algumas
atitudes que podem auxiliar ou piorar o
prognstico tanto do dependente ,
quanto da famlia.
Transmitir conceitos bsicos sobre as
drogas mais utilizadas, forma de
utilizao, efeitos e vias de
administrao;
Discutir as dificuldades fsicas
(dependncia, tolerncia e sndrome de
abstinncia) e psicolgicas para atingir a
abstinncia ]
Reconhecer as formas de tratamento
existentes.
Definir metas especficas para cada
familiar, com orientao do terapeuta,
que possam auxiliar na recuperao da
sade mental da famlia.
Discutir a participao no grupo, crticas
e sugestes.

23

FIGURA 1 Fluxograma da proposta de atendimento ambulatorial da UNIAD (Unidade


de Pesquisa em lcool e Drogas) UNIFESP, So Paulo, 2000.

Agendamento

Grupo
Orientao
Familiar

Avaliao
Inicial

Desintoxicao

Acompanhamento
Psiquitrico

Acompanhamento
Individual

Grupo de
Apoio

Grupo de
Mulheres

Grupo de
Problemas
Fsicos

Grupo
Teraputico

24

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