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Prontuario Odontologico
Prontuario Odontologico
N ....................../...........
DADOS PESSOAIS
Nome:...................................................................................................................
End. Residencial:...............................................................................n.................
Bairro:..................................................................CEP:.........................................
Cidade:.................................................................Estado:.....................................
Telefone(s) para contato:(
)...............................................................................
FILIAO:
Nome do pai:.........................................................................................................
Nome da me:.......................................................................................................
Responsvel legal:.................................................................................................
Indicao Dr.(a).....................................................................................................
DADOS PROFISSIONAIS
Nome da empresa que trabalha:.............................................................................
End. Comercial:................................................................................n.................
Bairro:..................................................................CEP:.........................................
Telefone(s) para contato:(
)...............................................................................
Profisso:...............................................Horrio de trabalho:..................................
Cargo que ocupa:...................................Data Nascimento:................Idade..............
Naturalidade:..........................................Nacionalidade:..........................................
RG:........................................................CPF:........................................................
Estado civil:.......................................Cor da pele:........................Sexo:.................
Nome do cnjuge:..................................................................................................
ANAMNESE
Este pronturio estritamente confidencial, devendo ser respondido com honestidade para que seu tratamento possa
ser corretamente planejado e executado. Sinta-se a vontade para questionar-nos em caso de possveis dvidas.
1) MOTIVO PELO QUAL VOC EST NOS PROCURANDO:
...........................................................................................................................
2) O QUE VOC GOSTARIA QUE FOSSE FEITO PARA RESOLVER O SEU PROBLEMA ODONTOLGICO:
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3) QUESTIONRIO DE ANAMNESE GERAL ODONTOLGICO.
Quando for compatvel com a pergunta, responda SIM, NO ou NO SEI.
A) ODONTOLGICO
Declaro que os dados, inclusive cadastrais, por mim mencionados so verdadeiros. Comprometo-me a informar
qualquer alterao no meu quadro de sade atual.
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assinatura do paciente ou responsvel legal
EXAME CLNICO
ASPECTO GERAL DO PACIENTE
1) INSPEO LOCO-REGIONAL (extra-oral)
erupes ndulos musculatura manchas cadeia ganglionar cicatrizes assimetria face e pescoo exoftalmia glndulas salivares outros 2) INSPEO BUCO-DENTRIA (intra oral)
lbios bochechas espao retromolar lngua base da lngua assoalho bucal palato amigdalas limite oro-farngeo dentes ausentes dentes supra numerrios dentes retidos diastema freios/bridas atrio/abraso/eroso hipoplasia de esmalte manchas induto clculo/trtaro retrao gengival gengivas mobilidade dental ocluso anomalidade na fala higiene oral fluxo salivar outros 3) SINAIS VITAIS
pulso:................................................................(normal 60 a 90 bpm)
presso arterial:..................................................(normal <90mm Hg/130mm Hg)
freqncia respiratria:........................................(normal 15 a 20 mov/min)
temperatura:......................................................(normal 36,8 + 0,2C)
4) RADIOGRAFIAS
paciente trouxe radiografias? Quais?
trouxe modelos? Quais?
OBSERVAES: (Anotaes do C.D.)
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assinatura do paciente ou responsvel legal
ODONTOGRAMA
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
1 OPO
2 OPO
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Assinat. paciente ou Resp. Legal
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Assinat. paciente ou Resp. Legal
TRATAMENTO REALIZADO
DATA
DENTE
TRABALHO