AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA

DATA DA AVALIAÇÃO: 19/09/2023

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO PACIENTE: José Henrique C. Belo

GÊNERO: ( ) F ( X ) M IDADE: 32 anos ESTADO CIVIL: Solteiro

PROFISSÃO: Engenheiro Civil ENDEREÇO: Rua 25 de Agosto

CIDADE: São Paulo-SP TELEFONE: 11 99999-9999

ANAMNESE

QUEIXA PRINCIPAL:

O paciente se queixa de dor intensa e instabilidade do joelho direito após uma

lesão no LCA.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):

O paciente sofreu uma lesão no LCA durante uma partida de futebol há 2 meses.
Ele procurou tratamento fisioterapêutico imediatamente após a lesão para preparar o
joelho para a reconstrução do LCA, que ocorreu há 3 dias.

REVISÃO DE SISTEMAS:

 Sistema musculoesquelético: Dor e dificuldade de mobilidade no joelho direito.

 Sistema Nervoso: Nenhuma alteração neurológica significativa.
 Sistema Cardiovascular: Sem queixas cardiovasculares.

HISTÓRIA DOENÇA PREGRESSA (HDP):

Antes da lesão no Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e da cirurgia de

reconstrução, José Henrique tinha um histórico de lesões esportivas anteriores,
incluindo uma entorse no tornozelo esquerdo durante a adolescência que foi tratada com
fisioterapia. Além disso, ele relatou uma lesão no menisco medial do joelho direito
alguns anos antes da lesão no LCA, que foi tratada conservadoramente, sem a
necessidade de cirurgia.

HISTÓRIA FAMILIAR (HF):

Não há histórico familiar conhecido de problemas ortopédicos significativos.

HISTÓRIA SOCIAL/ HÁBITOS DE VIDA:

José H. é um engenheiro de 32 anos, solteiro, que mora na capital. Ele é um

apaixonado por futebol e desde jovem tem sido um jogador ávido. Além de seu trabalho
em tempo integral, José costumava jogar futebol em uma liga amadora local e participar
de partidas casuais com amigos nos fins de semana.
Ele é conhecido por sua dedicação ao esporte e sua rotina inclui treinos regulares
e jogos de futebol, que são uma parte fundamental de sua vida social. Além disso, José
mantém uma dieta equilibrada e faz exercícios regulares fora do campo para manter sua
forma física.
Socialmente, José é muito ativo, participando regularmente de eventos sociais
com amigos e colegas de trabalho. Ele tem um forte sistema de apoio em sua família e
amigos, que o incentivam em seus objetivos esportivos.

EXAMES COMPLEMENTARES:

 Ressonância Magnética: Confirmou ruptura completa do LCA.

 Raio-X: Sem evidências de fraturas ou anormalidades ósseas.

OBJETIVOS DE TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO:

 Controle da dor após a cirurgia.

 Restauração da amplitude de movimento completa.
 Fortalecimento progressivo dos músculos ao redor do joelho.
 Treinamento de propriocepção e equilíbrio.
 Preparação para o retorno gradual às atividades normais e esportivas.

PLANO DE TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO:

 Fase 1 (Semana 1-4 pós-operatório): Controle rigoroso da dor, mobilização

passiva, exercícios isométricos.
 Fase 2 (Semana 5-8 pós-operatório): Alongamento, fortalecimento concêntrico e
excêntrico, treinamento de propriocepção.
  Fase 3 (Semana 9-12 pós-operatório): Treinamento funcional específico para o
joelho, trabalho de resistência.
 Fase 4 (Semana 13 em diante): Continuação do treinamento funcional, retorno
gradual às atividades esportivas.

PROGNÓSTICO PÓS-OPERATÓRIO:

O prognóstico para José é favorável, com a possibilidade de um retorno bem-

sucedido às suas atividades normais e esportivas, desde que siga o plano de tratamento
pós-operatório de forma consistente.

CONDUTA PÓS-OPERATÓRIA:

José receberá cuidados de fisioterapia contínuos e monitoramento constante para

garantir uma recuperação bem-sucedida. O retorno às atividades esportivas será
autorizado pelo cirurgião ortopédico após avaliação cuidadosa do progresso da
reabilitação.