ANEXO I

COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE

Ministrio da Fazenda
Secretaria da Receita Federal do Brasil
Imposto sobre a Renda da Pessoa Fsica
Exerccio de _____________

Comprovante de Rendimentos Pagos e de Imposto sobre a

Renda Retido na Fonte
Ano-calendrio de _____________

Verifique as condies e o prazo para a apresentao da Declarao do Imposto sobre a Renda da Pessoa Fsica para este ano-calendrio no stio da Secretaria da Receita Federal
do Brasil na Internet, no endereo <www.receita.fazenda.gov.br>.

1. Fonte Pagadora Pessoa Jurdica ou Pessoa Fsica

CNPJ / CPF
2. Pessoa Fsica Beneficiria dos Rendimentos
CPF

Nome Empresarial / Nome Completo

Nome Completo

Natureza do Rendimento
3. Rendimentos Tributveis, Dedues e Imposto sobre a Renda Retido na Fonte
1. Total dos rendimentos (inclusive frias)

Valores em reais
,

2. Contribuio previdenciria oficial

3. Contribuio a entidades de previdncia complementar e a fundos de aposentadoria prog. individual (Fapi)

(preencher tambm o quadro 7)

4. Penso alimentcia (preencher tambm o quadro 7)

5. Imposto sobre a renda retido na fonte

4. Rendimentos Isentos e No Tributveis
1. Parcela isenta dos proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e penso (65 anos ou mais)

,
Valores em reais
,

2. Dirias e ajudas de custo

3. Penso e proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave; proventos de aposentadoria ou reforma por
acidente em servio

4. Lucros e dividendos, apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurdica (lucro real, presumido ou arbitrado)

5. Valores pagos ao titular ou scio da microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguis ou
servios prestados

6. Indenizaes por resciso de contrato de trabalho, inclusive a ttulo de PDV e por acidente de trabalho

7. Outros (especificar)
5. Rendimentos Sujeitos Tributao Exclusiva (rendimento lquido)
1. Dcimo terceiro salrio

,
Valores em reais
,

2. Imposto sobre a renda retido na fonte sobre 13 salrio

3. Outros
6. Rendimentos Recebidos Acumuladamente Art. 12-A da Lei n 7.713, de 1988 (sujeitos tributao exclusiva)
6.1 Nmero do processo: (especificar)
Quantidade de meses
,

Natureza do Rendimento: (especificar)

Valores em reais
,

1. Total dos rendimentos tributveis (inclusive frias e dcimo terceiro salrio)

2. Excluso: Despesas com a ao judicial

3. Deduo: Contribuio previdenciria oficial

4. Deduo: Penso alimentcia (preencher tambm o quadro 7)

5. Imposto sobre a renda retido na fonte

6. Rendimentos isentos de penso, proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave ou aposentadoria ou
reforma por acidente em servio
7. Informaes Complementares
8. Responsvel pelas Informaes
Nome
Data
Aprovado pela Instruo Normativa RFB n 1.522, de 05 de dezembro de 2014.

Assinatura