Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A):328-332

A IMPORTNCIA DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR NO

DIAGNSTICO DE DISLEXIA DO DESENVOLVIMENTO
Relato de caso
Magda S. Vanzo Pestun1, Sylvia Ciasca2, Vanda Maria Gimenes Gonalves3
RESUMO - Descrevemos o trabalho de uma equipe interdisciplinar da FCM/UNICAMP na avaliao de um
menino de 9 anos e 3 meses aluno de escola pblica de Campinas, com dislexia do desenvolvimento. O
procedimento constou de 4 fases: 1) anamnese com a me; 2) avaliao neuropsicolgica; 3) avaliao especfica
de leitura e escrita; 4) exames complementares. Os resultados das vrias avaliaes revelaram que o menino
apresenta inteligncia normal, ausncia de dficit auditivo ou visual mas dificuldades em provas especficas
de leitura, em memria de curto prazo (especialmente em sequncias auditivas) e em conscincia fonolgica,
alm de lentido, falta de concentrao, sinais neurolgicos menores e hipoperfuso da poro mesial do
lobo temporal. Esses dados sugeriram que a criana apresenta dislexia do desenvolvimento do tipo misto,
necessitando de interveno psicopedaggica.
PALAVRAS-CHAVE: dislexia do desenvolvimento, equipe interdisciplinar, diagnstico.
The importance of interdisciplinary staff in the diagnosis of developmental dyslexia: case report
ABSTRACT - We describe the work of the interdisciplinary staff of FCM/UNICAMP for the diagnosis of developmental dyslexia, evaluating a 9 years old boy from the second year of a first grade public school. The
procedure consisted of four stages: 1) Interview with the mother (anamnesis); 2) neuropsychological evaluation;
3) specific evaluation for reading and writing skills; 4) complementary exams. The results revealed that the
child presented normal intelligence, normal auditory and visual function but difficulties in reading specific
test, in auditory short-term memory (specially in auditory sequences), and in phonological conscience, as well
as slowness, lack of concentration, slight neurological signs and hypoperfusion of the mesial portion of the
temporal lobe. These data suggest that the child has developmental dyslexia of mixed type, requiring
psychopedagogic follow-up.
KEY WORDS: developmental dyslexia, interdisciplinary staff, diagnosis.

Na cincia do sculo XXI essencial a troca de

conhecimentos entre as vrias disciplinas. No caso
dos distrbios especficos do aprendizado, e em especial na dislexia do desenvolvimento, a troca de
informaes entre as reas mdica, neuropsicolgica
e pedaggica fundamental para promover a interdisciplinariedade e, consequentemente, ampliar
nosso conhecimento acerca dessas disfunes. O
rgo responsvel pela aprendizagem o crebro1.
A aprendizagem, capacidade de processar, armazenar e usar a informao , portanto, uma funo
cerebral. No caso da leitura, processo altamente complexo, esto envolvidos tanto aspectos neurolgicos
como sensoriais, psicolgicos, scio-culturais, scioeconmicos e educacionais, dentre outros. Portan-

to, um nico profissional no basta para analisar esses vrios aspectos e fornecer diagnstico preciso e
seguro. Dislexia do desenvolvimento disfuno do
sistema nervoso central, frequentemente de origem
constitucional, caracterizada pela dificuldade na
aquisio ou no uso da leitura e/ou escrita, que acomete crianas com inteligncia normal, sem dfices
sensoriais, com instruo supostamente adequada
e na ausncia de problemas fsicos ou emocionais
significativos2-5.
Boder (1973)6 distinguiu trs tipos de dislxicos
(disfonticos, diseidticos e mistos) baseando-se nos
tipos de erros produzidos nas diversas condies de
leitura (palavras familiares ou no familiares, longas
ou curtas, de alta ou baixa frequncia). Os dislxicos

Departamento de Neurologia, Faculdade de Cincias Mdicas (FCM), Universidade de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brasil: 1Doutoranda em Neurologia Infantil; 2Professora Assistente Doutora; 3Professora Doutora.
Recebido 17 Julho 2001, recebido na forma final 26 Outubro 2001. Aceito 9 Novembro 2001.
Dra. Magda Solange Vanzo Pestun - Rua Joo Huss 115/1504 - 86610-700 Londrina PR - Brasil. E-mail: pestum@sercomtel.com.br

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disfonticos lem bem as palavras que eles conhecem, ou seja, que memorizam visualmente, mas no
lem nem escrevem palavras que encontram pela
primeira vez. Eles as advinham, a partir do contexto
e de indicaes como a letra inicial ou a extenso da
palavra, e cometem muitos erros de substituio
semntica. Os dislxicos diseidticos caracterizamse por apresentarem uma leitura lenta, trabalhosa,
mas correta, baseada na decodificao fontica.
Lem tanto palavras familiares quanto no familiares, mas apresentam dificuldade em palavras irregulares. Os dislxicos mistos renem as dificuldades
desses dois tipos e frequentemente apresentam confuses espaciais. Pela prpria conceituao, h necessidade de que um grupo de profissionais proceda investigao e anlise dos dficits funcionais,
trace o perfil de desempenho da criana, formule
hipteses explicativas e especifique os objetivos teraputicos. O psiclogo conduzir a avaliao emocional, perceptual e intelectual. O pedagogo far a avaliao acadmica. A fonoaudiloga poder conduzir a avaliao audiomtrica cujo objetivo descartar possvel dfice auditivo. O mdico oftalmologista realizar o exame de acuidade visual, cujo objetivo excluir dfice visual. O mdico neurologista ir
realizar o exame neurolgico tradicional (ENT) e o
evolutivo (ENE), afastando o comprometimento neurolgico. O ENT utiliza tcnica semiolgica voltada
para detectar sndromes neurolgicas ou anormalidades neurolgicas maiores em leses especficas de
ncleos, tratos ou nervos cranianos. Permite tambm observar alguns sinais neurolgicos menores
(soft signs)7. Neste conceito esto includos fenmenos como a astereognosia, disdiadococinesia, movimentos em espelho e extino. O ENE tem por objetivo aferir a maturidade neurolgica atravs da avaliao da lateralidade, equilbrio esttico e dinmico, coordenao apendicular, coordenao troncomembros, sensibilidade/gnosias, persistncia motora e linguagem8. O neurorradiologista poder conduzir a avaliao por imagem (com ressonncia magntica - RM, tomografia computadorizada por emisso de fton nico - SPECT, tomografia por emisso
de psitrons - PET). Os dados fornecidos por estes profissionais podero contribuir com novas informaes
ou descartar possveis leses. Os resultados da avaliao de cada profissional devero ser analisados e
discutidos por todos e dever ser proposto um diagnstico diferencial, especificando as integridades e
dificuldades observadas na criana.
Este trabalho tem como objetivo descrever um
caso ilustrativo quanto ao trabalho interdisciplinar
no diagnstico de dislexia do desenvolvimento rea-

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lizado no Ambulatrio de Neuro-Dificuldades de

Aprendizagem, Disciplina de Neurologia Infantil,
FCM- UNICAMP.
MTODO
Caso
Menino de 9 anos e 3 meses, destro, aluno da segunda srie do primeiro grau de escola pblica da regio de
Campinas/SP, de nvel scio-cultural e econmico mdiobaixo, foi encaminhado pela escola ao Hospital de Clnicas (HC) da UNICAMP, para avaliao e diagnstico, com
queixa de fracasso na aquisio da leitura e escrita. H 3
anos aproximadamente, uma equipe pedaggica tentava
vrios recursos sem resultados satisfatrios. Segundo a
professora, a criana no presta ateno s explicaes
quando a atividade envolve raciocnio, no se concentra
na execuo das tarefas, no conclui as atividades no tempo previsto, no se expressa oralmente de forma clara,
apresenta dificuldade em reproduzir fatos ou acontecimentos e no sabe transmitir recados. No l palavras
complexas e a escrita apresenta muitos erros.
Avaliao
A avaliao foi realizada no Ambulatrio de NeuroDificuldades de Aprendizagem, FCM UNICAMP. Para avaliao utilizaram-se: a) testes formais: escala de inteligncia Wechesler para crianas (WISC)9; teste guestltico visomotor (Bender/Clawson)10; bateria Luria-Nebraska - avaliao neuropsicolgica para crianas11 ; teste de audibilizao12; tarefa de segmentao fonmica 13; listas de palavras para leitura oral, repetio e tomada de ditado14; texto para leitura oral e interpretao15; b) materiais de uso
acadmico (como lpis, papel sulfite, borracha); folhas de
respostas; cronmetro e c) exames complementares:
audiomtrico; oftalmolgico; neurolgico tradicional (ENT)16
e evolutivo verso abreviada (ENEVA)17; e cintilogrfico
(SPECT). As imagens tomogrficas do crebro foram adquiridas e reconstrudas nos planos transversal, coronal,
temporal e sagital, aps a injeo venosa de HMPAO99mTc.
O procedimento de diagnstico constou de 4 etapas.
Na etapa 1 foram realizadas a anamnese com a me da
criana, com o objetivo de obter o mximo de informaes possveis a respeito das condies de gravidez, nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor. Foi solicitada
a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participao na pesquisa. Na etapa 2 foram realizadas as avaliaes do potencial intelectual9, da maturao
percepto visuo-motora10, da percepo auditiva12 e neuropsicolgica (bateria Lria-Nebraska)11. Na etapa 3 foi realizada a avaliao especfica de leitura (leitura oral de 192
palavras, com e sem sentido, regulares, irregulares e regra, de alta e baixa frequncia); leitura oral de texto com
interpretao; tomada de ditado e repetio das mesmas
192 palavras empregadas na leitura; e tarefa de segmentao fonmica, que envolvia delao e adio de fonemas,
nos segmentos iniciais, mediais e finais, nas categorias de

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palavras reais para reais, de reais para pseudo palavras, de

pseudo para reais e de pseudo para pseudo). Na etapa 4
foram realizadas as avaliaes interdisciplinares (exames
neurolgico, audiomtrico, oftalmolgico e de imagem).

RESULTADOS
Para melhor compreenso, os resultados sero
descritos seguindo a ordem do procedimento, ou
seja, etapa por etapa.
Na anamnese, no foram relatadas intercorrncias
durante a gravidez; o parto foi longo e difcil, necessitando o uso de frceps (a me no soube precisar
se o frceps foi de alvio ou alto). O desenvolvimento neuropsicomotor foi normal. A criana emitiu as
primeiras palavras com significado com 10 meses e
andou sem apoio com 11 meses de idade. Aos 2
anos apresentou convulso, sendo medicado; a me
no soube indicar o medicamento prescrito na ocasio. Aos 3 anos, apresentou uma segunda e ltima
convulso, sendo ento submetido a radiografia de
crnio, com resultado normal. A partir de ento,
no mais necessitou de acompanhamento mdico
nem apresentou qualquer outra intercorrncia. A
me no soube especificar o tipo de convulso.
Na avaliao intelectual, o menino apresentou
desempenho mdio para sua idade cronolgica e
nvel scio-cultural. Demonstrou escores reduzidos
em aritmtica, codificao, informao e dgitos (padro ACID). O padro ACID tem sido considerado
como preditivo de desempenho fraco em leitura,
ortografia e aritmtica1,2. Na bateria Luria-Nebraska,
demonstrou boa coordenao motora global e leve
prejuzo em coordenao motora fina. Imitou e reproduziu gestos simblicos e estruturas rtmicas. Discriminou objetos pelo tato, nomeou partes do corpo, reconheceu cores, objetos familiares e formas
geomtricas. Demonstrou boa gnosia e praxia visual.
Quanto a lateralidade, reconheceu direita e esquerda tanto em si como no outro. A linguagem receptiva e expressiva se mostraram adequadas. A memria imediata (auditiva e visual) est limitada a trs
elementos. O teste Bender indicou atraso maturacional (idade mental dois anos abaixo da idade cronolgica) e desenvolvimento perceptual irregular, sugerindo comprometimento funcional. No teste de
audibilizao, apresentou boa discriminao fonemtica (92% de acerto), razovel conceituao (70%
de acerto) e bom vocabulrio visual (83% de acerto). Apresentou tambm nesta prova dificuldade em
memria e sntese auditiva (no retm sequncia de
palavras e no consegue fazer sntese oral).
Quanto leitura, leu melhor palavras de alta (71%
de acerto) do que de baixa frequncia (56% de acer-

to), regulares (81% de acerto) do que irregulares

(50% de acerto) e regras (59% de acerto). Apresentou dificuldade em leitura de pseudopalavras (palavras sem sentido 46% de acerto). Apresentou muitos erros por substituio, tanto visuais quanto sonoros. Em leitura de texto, apresentou leitura silabada, sem respeito a sinais de pontuao e vrios
erros por substituio de fonemas tendo, no entanto, boa compreenso geral do mesmo. Levou 2 minutos e 50 segundos para realizar a tarefa. Seu desempenho em leitura de texto foi compatvel com o
esperado para a primeira srie18.
Em tomada de ditado, apresentou baixo desempenho sem diferena significativa entre palavras de
alta frequncia (29% de acerto) e de baixa frequncia
(31% de acerto). No houve tambm diferena de
desempenho entre palavras familiares (30% de acerto) e pseudopalavras (31% de acerto). As palavras
regulares foram escritas de forma mais correta (56%
de acerto) do que as palavras regra (19% de acerto)
e palavras irregulares (15,5% de acerto). Apresentou muitas trocas fonolgicas em tomada de ditado
(por exemplo: nosbra em vez de nosdra, jupeta em
vez de chupeta, golegas em vez de colegas, vazendo
em vez de fazendo). Realizou escrita espontnea de
palavras simples e cpia com transcrio de letra de
imprensa para cursiva.
Apresentou bom desempenho em repetio de
palavras, tanto familiares (99% de acerto) quanto
pseudopalavras (97% de acerto).
Na tarefa de segmentao fonmica, no apresentou conscincia fonolgica e teve dificuldade
principalmente em deleo e adio de segmentos
no incio da palavra (obteve somente 28% de acerto). Manipulou melhor segmentos finais (62,5% de
acerto) seguidos dos mediais (37% de acerto).
Os exames oftalmolgico e audiomtrico apresentaram resultados normais, no tendo sido detectado dfice sensorial. No exame neurolgico, o ENT
detectou microcefalia (permetro craniano medindo
49,5 cm) e exoforia no olho esquerdo. Ao ENEVA,
foi observada disdiadococinesia bilateral; no reconheceu mo direita/esquerda. Seu perfil neurolgico de desenvolvimento foi compatvel com 6 anos
em coordenao apendicular e com 5 anos em sensibilidade/gnosias. Realizou provas mximas nos demais
setores. No exame de imagem (SPECT), apresentou
hipoperfuso da poro mesial do lobo temporal .
DISCUSSO
O ato de ler envolve a discriminao visual de
smbolos grficos atravs de um processo de deco-

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dicao. Esse processo exige ateno seletiva. Em

seguida, h necessidade de selecionar e identificar
os equivalentes auditivos (fonemas) atravs de um
processo de anlise e transduo, sntese e comparao, a fim de obter significado1. Portanto, a leitura envolve tanto a integridade do processamento
visual quanto fonolgico. Os resultados acima descritos sugerem que o menino estudado, apresenta prejuzos tanto no processamento fonolgico quanto
no processamento visual, comprometendo a leitura
oral de palavras familiares (principalmente palavras
irregulares) e pseudopalavras, leitura oral de texto e
escrita. A dificuldade em decodificar palavras no
familiares ou pseudopalavras (verificadas na leitura
oral) e a insensibilidade fonolgica ou a dificuldade
em segmentar segmentos fonmicos de palavras
faladas (verificada na tarefa de segmentao fonmica) so caracterizadas como desordens fonolgicas,
muito frequente em dislxicos19-23.
As dificuldades atencionais e sequenciais observadas nos testes de audibilizao e WISC, principalmente nas provas de memria de dgitos e codificao que requerem manipulao mental de smbolos e alerta de ateno, so sinais caractersticos de
distrbio especfico de linguagem, principalmente
de leitura24. Como mencionado acima, a ateno
seletiva e sustentada fundamental no ato de ler. A
dificuldade na reteno e recuperao das informaes verificada nos testes de audibilizao (memria para dgitos, frases e historietas), na Bateria LuriaNebraska (memria visual e auditiva) e WISC (nmeros), a lentido na execuo das tarefas, observada em vrias provas (leitura oral de texto, escrita de
palavras) e distratibilidade so sinais indicativos de
dislexia25,26. A ausncia de dfice sensorial (auditivo
ou visual), constatado pelo oftalmologista e pela
fonoaudiloga, foi fundamental para excluir prejuzo nas reas receptivas, incompatvel com dislexia.
O exame neurolgico permitiu verificar ausncia
de comprometimento de grandes vias que tambm
seria incompatvel com distrbio especfico de leitura. importante salientar a presena de sinais neurolgicos menores (disdiadococinesia, agnosia direita-esquerda, exoforia esquerda). Tambm interessante observar que o domnio do conceito de direita e esquerda no est ainda estabelecido visto
que, em algumas situaes, a criana responde apropriadamente (Bateria Luria-Nebraska) e em outras,
erroneamente (ENT), sugerindo que as respostas
foram dadas ao acaso. Segundo a literatura1, o reconhecimento direita/esquerda refere-se ao poder de
discriminao e verbalizao que a criana tem do

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seu corpo como um universo espacial interiorizado

e deve estar estabelecida entre 5 e 6 anos de idade
(localizao bilateral) e entre 7 e 9 anos (localizao
contralateral cruzamento da linha mdia do corpo
e reversvel localizao no outro).
A microcefalia no interferiu no desempenho intelectual. Esses achados neurolgicos foram interpretados como sinais menores isolados, no sendo
identificada qualquer sndrome.
O SPECT, ao revelar hipoperfuso da poro
mesial do lobo temporal, ou seja, reduo do fluxo
sanguneo cerebral regional, sugere baixa utilizao
de glicose e um baixo metabolismo oxidativo. Devido a essa correlao, a medida do fluxo sanguneo
cerebral uma forma de verificao do funcionamento cerebral in vivo27. Apesar de serem necessrios
mais estudos com neuroimagem funcional, os resultados obtidos sugerem alterao no funcionamento de uma regio altamente envolvida no ato de ler.
A poro mesial do lobo temporal realiza o
processamento, integrao e armazenamento da informao auditiva, bem como o reconhecimento da
palavra escrita. Foi realizado estudo28 com PET para
investigar mudanas no fluxo sanguneo cerebral
regional (rCBF) em sujeitos neurologicamente normais, durante leitura e repetio de palavras. A leitura de palavras causou aumento significativo no
fluxo sanguneo na parte posterior do giro temporal
mdio esquerdo e a repetio de palavras resultou
na ativao bilateral do giro temporal superior. Esses resultados so consistentes com a localizao de
um lxico para reconhecimento de palavras escritas
na parte posterior do giro temporal mdio esquerdo e um lxico para reconhecimento de palavra falada na parte mdia do giro temporal superior e
mdio esquerdo. O processamento dos sons da fala
fortemente dependente do funcionamento intacto
das partes posterior e superior do lobo temporal
esquerdo. Pesquisas29,30 tm verificado pequeno grau
de assimetria entre reas e volumes dos lobos temporal em dislxicos quando comparados com sujeitos controle. Na ltima dcada, estudos neuropsicolgicos sugerem que o substrato neurolgico da leitura parece envolver mais do que o giro superior do
lobo temporal. Um estudo5 empregando MRI em
grupos de dislxicos (n=17), leitores atrasados (n=6)
e sujeitos controle (n=12), encontrou diferenas mais
pronunciadas nas medidas das reas de cruzamento regional do crtex temporal com a substncia
branca subcortical, em particular a lateral da insula.
Enquanto muitos dos leitores normais e atrasados
(72%) tinham assimetria esquerda, a maioria dos dis-

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lxicos (83%) tinham assimetria direita ou medidas

simtricas. Segundo esses autores, a ausncia de assimetria esquerda pode estar associada com habilidades rebaixadas em anlise fonmica mais do que em
discriminao fonolgica. interessante ressaltar que
a criana deste estudo tambm apresentou dificuldades em anlise fonmica (memria de curto prazo, sequenciao e sntese auditiva) e bom desempenho em discriminao fonolgica.
Em concluso, alteraes no processamento visual e auditivo, no funcionamento do lobo temporal, dificuldade na armazenagem e recuperao das
informaes, distratibilidade, ausncia de dfices sensoriais (auditivos e visuais) e presena de sinais neurolgicos menores sugerem que o menino estudado apresenta dislexia do desenvolvimento do tipo
misto (com prejuzos tanto fonolgico quanto visual).
A anlise das avaliaes realizadas por psicloga,
fonoaudiloga, oftalmologista, neurologista e radiologista permitiram elaborar o diagnstico de dislexia
e encaminhar a criana para acompanhamento psicopedaggico. Atravs do estudo deste caso queremos enfatizar que, na avaliao do paciente dislxico
em lngua portuguesa, os testes informais preconizados por Golbert12, Pinheiro14, Capovilla e col.13, associados avaliao neurolgica, sensorial e neuropsicolgica formal, so essenciais no estabelecimento
do diagnstico e da conduta teraputica. Alm disso, a realizao de exames de neuroimagem, sobretudo de carter funcional, contribui para melhor
compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos dos
distrbios do desenvolvimento.
Agradecimentos - Aos Servios de Neuroimagem, Oftalmologia e Otorrinolaringologia/ FCM-UNICAMP, pela
colaborao na avaliao do sujeito.

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