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UF MT
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Assinatura do Representante Legal da Instituio
1
Carimbo do Representante Legal ou da Instituio de Ensino
UF MT
Nome
N documento Funo
(Art.14)
CPF Data de Nascimento
E-mail Telefone
Endereo
Instituio de
Ensino
Modalidade Gnero
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Assinatura do participante
1. Declaro para os devidos fins que o participante acima citado est apto para participao no
evento, se encontra em boas condies de sade e no sofre nenhuma doena que o impea de
participar do evento.
2
___________________, ___ de _____________ de 2016.
MODALIDADE JUD UF MT
Dados Cadastrais do Aluno-atleta
072.986.181-
Nome Vitria Nascimento dos Santos CPF
30
RG 3020838-6 Data de Nascimento 09/02/2002 Sexo Feminino
E-mail N Registro Confederao AT046946
Endereo Rua Santa Clara, N 145, Bairro So Domingos
Instituio de Ensino ESCOLA ESTADUAL IGNCIO SCHEVINSKI FILHO
Dados Cadastrais do Responsvel Legal
Parentesc
Responsvel Legal Eliane Ferreira Nascimento Me
o
RG 001149933 CPF 926.544.361-87
E-mail Cel. (66) 99983-5072
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5. Declaro que o menor acima citado est devidamente matriculado na Instituio de Ensino acima mencionada, conforme
estabelece o Regulamento Geral dos JOGOS ESCOLARES DA JUVENTUDE 2016 em seu TTULO V CAPTULO II.
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