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Programa de
Formao de Profissionais
CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL
de Nvel Tcnico para
a rea da Sade
DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM
no Estado de So Paulo
LIVRO DO ALUNO
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
LIVRO DO ALUNO
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
So Paulo
2012
1
Governador do Estado Diretor Executivo
Geraldo Alckmin Geraldo Biasoto Junior
Secretrio da Sade Diretor Tcnico de Polticas Sociais
Giovanni Guido Cerri Aurlio Srgio Costa Caiado
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Programa de Formao de Profissionais de
Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo
LIVRO DO ALUNO
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
So Paulo
2012
3
permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada
a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.
Normalizao bibliogrfica: Ana Cristina de Souza Leo, Norma Batista Norcia e Ruth
Aparecida de Oliveira. Catalogao na fonte: Elena Yukie Harada. Reviso: Vera Carvalho
Zangari Tavares, Eloisa Pires Tavares, Newton Sodr. Ilustraes: Juhmco Hanada. Fotos
do Hospital do Rim e Hipertenso e do Icesp: Fernando Fortes. Demais fotos: acervo dos
colaboradores. Projeto grfico: Nino Dastre.
Agradecimentos
Hospital do Rim e Hipertenso da Fundao Oswaldo Ramos.
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (Icesp).
5
Apresentao
Com o intuito de enfrentar o desafio de formao de profissionais para a rea de sade, o governo
do Estado de So Paulo criou o Programa TecSade, mediante a publicao do Decreto Estadual
n. 53.848, de 19 de dezembro de 2008, objetivando: formar profissionais de nvel tcnico com
habilitaes para ingressar no mercado de trabalho de sade; e melhorar a qualidade dos servios
de sade prestados populao, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), no Estado.
O Programa TecSade vem sendo implementado pela Fundao de Desenvolvimento
Administrativo (Fundap) em parceria com a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e com
o Centro Estadual de Educao Tecnolgica Paula Souza (Ceeteps), sendo os cursos executados
pelos Centros Formadores (Cefors) da Rede de Escolas Tcnicas do SUS (Retsus) - por meio de
convnio com a Fundap - e, suplementarmente, por instituies pblicas e privadas credenciadas
e contratadas para esse fim.
Nessa nova fase, o TecSade est ofertando os cursos de especializao profissional, destinados
a tcnicos de enfermagem. Essa iniciativa visa a dar a esses profissionais a oportunidade de
desenvolver novas competncias que os capacitem a ascender tecnicamente no melhor desempenho
de suas funes. Nesse sentido, tambm vai ao encontro das necessidades de assistncia em reas
de maior complexidade nos mltiplos espaos de atuao dos profissionais de sade no SUS. Por
essa razo e considerando a grande deficincia de habilitados para atuar nessas reas, escolheram-
se inicialmente quatro especialidades: urgncia e emergncia, neonatologia de risco, oncologia e
terapia renal substitutiva.
No tocante rea de terapia renal substitutiva, apresentamos alguns aspectos de grande relevncia
que justificam a necessidade de investir nessa especialidade. A doena renal crnica (DRC)
definida como leso renal com perda progressiva e irreversvel da funo dos rins, qual seja,
filtrar as substncias txicas retidas no organismo e eliminar o excesso de gua pela urina.
No Estado de So Paulo, nos ltimos cinco anos, a mortalidade por doenas do aparelho
genitourinrio, em ambos os sexos, foi de aproximadamente 12 mortes por 100 mil habitantes por
ano. No Brasil, a doena renal atinge dois milhes de pessoas e estima-se que 60% no sabem que
esto doentes.
A relevncia social e econmica da DRC e suas consequncias ao paciente, famlia e sociedade
requerem um complexo aparato institucional, tecnolgico e humanstico, necessrio ateno
aos usurios, o que nos remete ao grande desafio de capacitar profissionais de enfermagem, com
foco no tcnico de enfermagem, na rea das terapias renais.
Considerando os aspectos apresentados, sejam os inerentes assistncia sade e s respectivas
polticas pblicas pautadas nas diretrizes do SUS, gesto das unidades e do sistema de sade,
sejam os da formao para o trabalho, corrobora-se a realizao do presente curso de especializao
do tcnico de enfermagem em terapia renal substitutiva como elemento estruturante da ateno
ao portador de doenas renais crnicas com qualidade e segurana.
7
Entendemos que a qualidade da ateno sade est diretamente relacionada s condies de
sua fora de trabalho, nos aspectos tanto quantitativos quanto qualitativos. Assim sendo, investir
na especializao do tcnico de enfermagem impacta diretamente a qualidade do atendimento
aos clientes dos servios, bem como o prognstico e o processo de reabilitao dessa clientela,
contribuindo para o retorno vida produtiva.
Como parte da poltica de formao profissional do TecSade para o Curso de Especializao
Profissional de Nvel Tcnico em Enfermagem, est sendo disponibilizado material didtico
especialmente elaborado para atender o aluno trabalhador do setor sade na sua trajetria em
busca de novas competncias, constituindo-se em precioso recurso de apoio ao seu processo
formativo.
O livro do aluno do Curso de Especializao em Terapia Renal Substitutiva tem o propsito de
contribuir para a formao e o aprimoramento do tcnico de enfermagem, com uma proposta
pedaggica que privilegia a construo coletiva do conhecimento, articulando saberes, prticas e
atitudes a partir da experincia do aluno e do contexto em que trabalha e vive.
A nossa expectativa que este material contribua efetivamente para o desenvolvimento das
competncias em sua formao profissional, com repercusso significativa no seu processo de
trabalho, promovendo melhoria na qualidade da assistncia de sade prestada populao.
Geraldo Biasoto Jr
8
Sumrio
Colaboradores ................................................................................................................................ 5
Agradecimentos ............................................................................................................................. 5
Apresentao . ................................................................................................................................ 7
Caro aluno..................................................................................................................................... 11
rea I
Atuando no Sistema de Ateno Doena Renal Crnica no Contexto do SUS........................15
Conhecendo o Sistema de Ateno Doena Renal Crnica no SUS...............................16
1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS ................................................................ 16
2. Poltica Nacional de Ateno ao portador de Doena Renal Crnica (DRC)................ 23
Prevenindo a Doena Renal Crnica (DRC).....................................................................30
3. Atuao da enfermagem na doena renal com enfoque na preveno...................... 30
Bibliografia...................................................................................................................... 42
rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem em Terapia Renal Substitutiva.....................................49
Cuidando do Paciente Renal Crnico..............................................................................51
4. Reconhecendo o paciente em seu contexto social e familiar...................................... 51
5. Assistncia ao paciente renal crnico com base nas
necessidades humanas bsicas afetadas.................................................................... 54
6. Assistncia ao paciente em hemodilise .................................................................... 59
7. Assistncia ao paciente em dilise peritoneal........................................................... 101
8. Assistncia ao paciente submetido a transplante renal............................................ 125
9. A morte, o morrer e a enfermagem.......................................................................... 154
Bibliografia.................................................................................................................... 162
rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Terapia Renal Substitutiva nos
Princpios de Segurana do Paciente e do Trabalhador..........................................................171
Fundamentando a assistncia segura ao paciente........................................................172
10. Promovendo a segurana do paciente.................................................................... 172
11. Prevenindo o risco de leso ao cliente no processo de cuidar................................ 174
12. Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade....................................... 178
Prevenindo Riscos no Trabalho em Sade....................................................................191
13. Prevenindo riscos ocupacionais no trabalho em sade ......................................... 191
14. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos,
biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente............................................. 196
Bibliografia ................................................................................................................... 201
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Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participao
representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a concretizar,
mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos
outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso
Estado, quem ganha efetivamente a comunidade. Ao aprimorar o seu desempenho profissional,
voc contribuir para a qualidade da assistncia de sade no seu local de trabalho e influenciar
positivamente a vida de muitas pessoas portadoras de doena renal crnica.
Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est
organizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias necessrias
para atuar em terapia renal substitutiva.
Veja, no quadro abaixo, o currculo a ser desenvolvido, que sintetiza a estrutura do curso:
11
Dessa forma, ao manusear o livro didtico do aluno, voc perceber que sua organizao est
alinhada com a estrutura do curso apresentado, sendo os contedos agrupados em trs reas:
rea I Atuando no Sistema de Ateno Doena Renal Crnica no Contexto do SUS;
rea II Prestando Assistncia de Enfermagem em Terapia Renal Substitutiva; e
rea III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Terapia Renal Substitutiva nos
Princpios de Segurana do Paciente e do Trabalhador.
Em cada rea de ensino, voc encontrar textos tcnico-cientficos e orientaes que iro ajud-
lo a desenvolver as competncias propostas no curso. Entendemos que essas competncias so
necessrias sua atuao na assistncia de enfermagem em Terapia Renal Substitutiva, de forma
segura e humanizada.
No incio de cada rea, voc encontrar uma sntese do que se pretende alcanar com os
estudos propostos, os contedos que sero abordados e as atividades que contribuiro para o
desenvolvimento de seu aprendizado. A seleo, organizao e o tratamento dado aos contedos
espelham a incorporao de uma proposta pedaggica contextualizada s diretrizes do Sistema
nico de Sade (SUS), constituindo um valioso recurso na construo das competncias descritas
no referencial curricular.
12
rea I
Atuando no Sistema de
Ateno Doena Renal Crnica
no Contexto do SUS
14
rea I
Pretende-se, com os estudos dessa rea curricular, desenvolver a competncia necessria para conhecer
a Poltica Pblica de Sade, participando das atividades de promoo da sade e preveno de doena
renal crnica no SUS.
Para tanto, esto relacionadas as seguintes habilidades:
conhecer os princpios da Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal Crnica;
reconhecer a rede de ateno ao portador da doena renal crnica no estado/municpio;
conhecer a legislao especfica sobre dilise e transplante renal;
conhecer anatomia, fisiologia renal e patologias que levam doena renal aguda e crnica em todo
ciclo vital; e
desenvolver aes educativas relativas preveno de agravos que comprometem a funo renal.
15
Conhecendo o Sistema de Ateno Doena Renal Crnica no
Sistema nico de Sade
16
Na histria da sade brasileira, a assistncia sade era, antes da implantao do SUS, destinada
exclusivamente aos trabalhadores. Teve incio com as Caixas de Aposentadoria e Penses,
regulamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No incio de 1930, existiam mais de 180 Caixas (da
vem a expresso, usada at hoje, de que as pessoas que esto em licena mdica esto na caixa),
e o ento presidente Getlio Vargas reestruturou a Previdncia Social, incorporando praticamente
todas as categorias de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos nacionais
de previdncia por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Penso (IAP),
cujo financiamento dos benefcios era repartido entre trabalhadores, empregadores e governo
federal. Essa forma de organizao e financiamento da sade durou mais de trs dcadas.
Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o Decreto-
lei n. 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Penses e criou o Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS). Aps 11 anos, a Lei n. 6.439, de 1 de setembro de 1977, estabelece o
Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).
Assim, o Inamps passou a prestar atendimento mdico-hospitalar, garantido apenas aos que
contribuam com a previdncia social, ou seja, aos empregados com carteira profissional assinada.
O atendimento sade era condicionado ao pagamento da previdncia.
O Inamps contava com uma rede prpria de servios, que foi incorporada por decreto ao Ministrio
da Sade, em 1990, e, com a regulamentao do SUS, transferida parcialmente s secretarias
estaduais da sade. Somente em 27 de julho de 1993, com a Lei n. 8.689, ocorre a extino do
Inamps e todas suas atividades finalmente so incorporadas ao Ministrio da Sade, porm, sem
a transferncia correspondente dos recursos financeiros, instalou-se uma crise financeira da sade
que se estende at os dias de hoje.
Na poca anterior ao SUS, as atividades de sade, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade e
por secretarias estaduais e municipais de sade dos grandes centros urbanos, resumiam-se
s atividades de promoo da sade (educao sanitria) e preveno de doenas (vacinao,
campanha de combate a enfermidades como tuberculose, hansenase e outras) para todas as
pessoas, indiscriminadamente; assistncia mdico-hospitalar era prestada a indigentes, pobres e
desempregados que no tinham como pagar servios privados de sade (mdicos particulares ou
hospitais e casas de sade com fins lucrativos).
O restante da populao que no tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres
na poca no faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, a maioria era dona de casa
ou trabalhava dentro do lar) recorria a prticas populares de cuidados com a sade (chs, ervas,
curandeiros, curiosas/parteiras, frmulas manipuladas por boticrios e tantas outras modalidades
conhecidas at hoje pela populao que vive em reas rurais) ou s Santas Casas, geralmente
quando a enfermidade era grave, que cuidavam dessas pessoas e as abrigavam at a morte.
bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at agora, um dos grandes
desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas a terem atendidas suas necessidades
de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do pas, deve ser
suprido pelo Estado brasileiro, de forma gratuita.
17
A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas
diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel
dissoci-las.
O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penses que deram origem aos IAP,
depois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s
dos trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Resultou do movimento pela Reforma
Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes
setores da sociedade e por movimentos populares que contriburam para a realizao do Simpsio
sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11
de outubro de 1979.
No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Conferncia
Nacional de Sade, realizada em maro de 1986.
Foi a primeira vez em que a populao participou das discusses da
conferncia. Mais de quatro mil delegados participantes, impulsionados
pelo movimento da Reforma Sanitria, propuseram a criao de uma ao
institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve
promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1986).
Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais
justa e igualitria foi contemplado na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (Lei
n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990), que imprimiu ao
Sistema uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos usurios
e/ou populao na gesto das aes e servios prestados.
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O Sistema nico de Sade (SUS) e o Pacto pela Sade
Durante mais de 20 anos de trabalho do SUS e de consolidao progressiva dos municpios como
instncias de governo, com autonomia para definir as prioridades de sade a serem atendidas,
foram praticadas diferentes formas de planejamento e repasses de recursos financeiros para a
execuo de programas e polticas de sade em mbito municipal. A transferncia dos recursos
era realizada, e em parte at hoje, por meio de critrios como:
perfil demogrfico (nmero de habitantes, local onde vivem, nmero de pessoas alfabetizadas, nmero
de crianas e idosos, dentre outros);
perfil epidemiolgico (do que as pessoas adoecem, do que morrem, quais suas condies de vida, quais
suas necessidades de sade, dentre outros);
rede de servios existente (equipes de Sade da Famlia, estabelecimentos de ateno sade, servios
de apoio ao diagnstico e terapia, etc.); e
ressarcimento dos servios prestados (internaes e procedimentos realizados).
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O Pacto pela Sade definido pelo Ministrio da Sade como um conjunto
de reformas institucionais pactuado entre municpios, Estados e a Unio
para realizar a gesto do Sistema nico de Sade (SUS). Tem como objetivo
promover novas formas de gesto do SUS, por meio da adeso ao Termo de
Compromisso de Gesto (TCG), que renovado anualmente e estabelece metas
Selo do
Pacto pela Sade e compromissos para cada municpio, para o Estado e para o governo federal.
O Pacto pela Sade est composto das seguintes dimenses:
Pacto pela Vida;
Pacto em Defesa do SUS; e
Pacto de Gesto.
O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio
2010-2011, as linhas de prioridades definidas legalmente so:
ateno sade do idoso;
controle do cncer de colo de tero e de mama;
reduo da mortalidade infantil e materna;
fortalecimento da capacidade de responder s doenas emergentes e endemias, com nfase na
dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e Aids;
promoo da sade;
fortalecimento da ateno bsica;
sade do trabalhador;
sade mental;
fortalecimento da capacidade do sistema de sade de responder s pessoas com deficincia;
ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia;
sade do homem.
O Pacto em Defesa do SUS visa a discutir, nos conselhos municipais e estaduais, as estratgias
para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como poltica pblica.
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O financiamento do SUS, realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser dividido
em seis grandes blocos: Ateno Bsica; Ateno de Mdia e Alta Complexidade da Assistncia
Ambulatorial e Hospitalar; Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica; Gesto do SUS; e
Investimentos em Sade.
O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio e
implantao das regies de sade.
As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de
ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como
maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados
de Gesto Regionais (CGR), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e os servios de
ateno sade das populaes locais (MINISTRIO DA SADE, 2010).
21
Anexo I
Composio Regional da Sade, segundo macrorregio, Departamento Regional de Sade
(DRS) e Regio de Sade. So Paulo, 2010.
22
Anexo 2
Regionalizao da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo
Fontes: SES/SP.
24
No Brasil, o Sistema nico de Sade trouxe na sua concepo a universalidade dos servios de
sade, garantindo o acesso dos cerca de 60 mil doentes renais aos diferentes tipos de tratamento
na rea da Nefrologia. A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) estima que, para cada paciente
mantido no programa de dilise crnica, existiriam cerca de 20 a 30 pacientes com algum grau de
disfuno renal, ou seja, em torno de 2 a 2,5 milhes de brasileiros com doena renal crnica.
Ainda, segundo a SBN, no Brasil, a prevalncia de pacientes mantidos em programa crnico
de dilise dobrou nos ltimos anos. Se, em 1994, 24 mil pacientes eram mantidos em programa
dialtico, o Brasil contabilizou 54.500 pacientes em 2002 e 73.500 em 2006. A incidncia de novos
pacientes cresce cerca de 8% ao ano.
Atualmente, o Ministrio da Sade investe R$ 2,5 bilhes/ano de recursos em terapia renal. O destino
principal das verbas de sade tem sido para o tratamento. Os 45 mil pacientes em dilise no Pas
consomem R$ 1 bilho anuais (5% do oramento de sade).
Os nmeros so preocupantes, tanto do ponto de vista da necessidade de prestar assistncia aos doentes,
quanto da necessidade de intensificar a preveno da DRC. Reforando, a preveno da DRC consiste,
principalmente: no diagnstico precoce do diabetes e da hipertenso arterial na populao; na melhoria
do atendimento aos doentes; e no tratamento adequado da doena, com uso de medicao apropriada
e controle sistemtico e peridico, evitando o surgimento do problema nos rins. Essas iniciativas so
mais baratas do que o tratamento da insuficincia renal.
26
Anexo 3
Legislao da terapia renal substitutiva (TRS).
Acesso em: http://sna.saude.gov.br/legisla/legisla/ter_r_s/
27
PRT/SAS/MS n. 46, de 4 de abril de 1997 DO 65, de 7 de abril de 1997. Fixa os valores
dos cdigos dos procedimentos da tabela de valores do SIA/SUS, criados pela PRT/SAS/
MS n. 206/96. Republicada no DO 68, de 10 de abril de 1997, por ter sado com incorreo
no original.
28
PRT Conj/SE/SAS/MS n. 73, de 4 de outubro de 2001 DO 192-E, de 5 de outubro de
2001. Altera a descrio dos procedimentos de cdigos e fixa novos valores, em funo da
remunerao isolada da instalao/manuteno da mquina cicladora para DPA e conjuntos
de troca para DPA/DPAC.
29
Prevenindo a Doena Renal Crnica (DRC)
As aes de sade em casos de doena renal progressiva devem ser abordadas em todos os
nveis de ateno:
programa de promoo sade e preveno primria (educao em sade para grupos de riscos
DRC);
identificao precoce da disfuno renal (diagnstico de DRC);
deteco e correo de causas reversveis da DRC;
diagnstico etiolgico (tipo de doena renal);
definio e fase de desenvolvimento da disfuno renal;
instituio de intervenes para retardar a progresso da DRC;
preveno de complicaes da DRC;
modificao de comorbidades comuns a pacientes renais;
planejamento precoce da terapia renal substitutiva.
A nfase das polticas pblicas em aes de promoo da sade e de preveno de agravos abre
um leque de possibilidades de atuao para os profissionais de sade, nos diversos nveis de
ateno do SUS.
30
A enfermagem pode atuar, em especial, em aes educativas, para o que se faz necessrio
desenvolver habilidades de natureza pedaggica e de comunicao social, sendo ainda
fundamental o domnio das bases tericas e o conhecimento tcnico especfico de cada
especialidade.
Tendo por objetivo fundamentar as aes de preveno e controle das doenas renais por meio
de prticas educativas, passaremos a tratar da clnica da doena renal crnica, tendo como ponto
de partida a reviso da anatomia e fisiologia e o estudo da fisiopatologia renal articulada aos seus
fatores de risco.
Plvis renal
Ureter
Cpsula de proteo
externa do rim
Para a bexiga
Na figura a seguir, observamos o nfron, que a unidade funcional dos rins. Existe
aproximadamente um milho de nfrons em cada rim, que funcionam de forma independente;
no entanto, quando lesados, essas estruturas no se regeneram. O nfron tem dois componentes
principais: o componente vascular (em que ocorre a filtrao do sangue); e o componente tubular
(em que coletado o sangue filtrado).
Capilar
peritubular
Arteriola eferente Tbulo
contorcido
distal
Arteriola aferente
Cpsula de Tbulo
Bowman proximal
Filtrao
Duto coletor
Ala
Reabsoro de
Secreo Henle
Veia renal
Excreo
Urina
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O nfron exerce trs funes bastante importantes. A primeira a filtrao do sangue, que ocorre
no glomrulo. Esse processo no seletivo, ou seja, qualquer elemento de tamanho pequeno
contido no sangue capaz de passar pelos poros da parede capilar e da membrana glomerular,
permitindo assim sua filtrao. Em um rim saudvel, os elementos maiores, como as protenas ou
as clulas vermelhas, por exemplo, no conseguem atravessar os poros da parede capilar.
A segunda funo do nfron a reabsoro, que se d nos tbulos. A reabsoro uma funo
seletiva; assim, se um elemento est com sua concentrao aumentada em nosso organismo, esse
excesso excretado na urina.
A terceira funo do nfron a secreo, que acontece nos tbulos e no duto coletor. A secreo
um meio transportador para equilibrar os constituintes do sangue e da urina, basicamente o
oposto de reabsoro.
O nfron constitudo basicamente por um glomrulo e um longo tbulo que desemboca nos
tubos coletores de urina. O glomrulo uma rede de capilares que se assemelha a um novelo
de l, recoberto por clulas epiteliais. Um nico glomrulo pode ter at 50 capilares. O sangue
penetra no glomrulo pela arterola aferente e sai atravs da arterola eferente, continuando pelo
tbulo proximal. A presso que o sangue imprime nos glomrulos faz com que ocorra a filtrao
de lquido para o interior da cpsula de Bowman, de onde escoa para o tbulo proximal. Do
tbulo proximal, o lquido penetra na ala de Henle, que tem uma poro com parede muito fina,
chamada segmento fino da ala de Henle. Da ala de Henle, o lquido penetra no tbulo distal que
se insere num canal coletor, juntamente com os tbulos distais de diversos outros glomrulos.
O canal coletor acumula a urina proveniente de vrios nfrons e se lana na pelve renal.
O lquido filtrado no glomrulo, chamado filtrado glomerular, transformado em urina
medida que passa pelos tbulos proximal e distal.
Lembre-se de que existe um milho de nfrons em funcionamento em cada rim saudvel! muita
filtrao, reabsoro e secreo ocorrendo continuamente.
Nossos rins realizam funes vitais no nosso organismo, como a remoo de toxinas e gua
do sangue, o equilbrio de substncias qumicas e a liberao de hormnios. Essas funes so
classificadas em excretoras e hormonais.
Funo Excretora: Os rins filtram o sangue e removem os resduos resultantes do metabolismo.
Alm disso, regulam o equilbrio dos minerais e da gua encontrados no organismo. A excreta
renal composta pelo excesso de minerais e gua forma a urina.
A quantidade de lquidos eliminados ou retidos regulada pelo hormnio antidiurtico
(ADH). Se ingerirmos muito lquido, nosso organismo apresentar um volume excessivo. Os
rins saudveis podem eliminar esse volume excessivo por meio da urina, com a diminuio da
secreo do ADH.
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Na desidratao (excesso de transpirao, vmitos, diarreia intensa, diminuio de ingesta
de lquidos, hemorragias intensas), o organismo precisa poupar volume. Nessa situao, a
glndula pituitria secreta quantidade maior de ADH, o que aumenta a reabsoro de gua
no ducto coletor e diminui a produo de urina. Os nveis sanguneos de eletrlitos ou sais
(sdio, potssio, cloreto, clcio, fsforo, hidrognio, bicarbonato e outros) so equilibrados
pelos rins saudveis.
Funo hormonal: o controle da presso sangunea acontece pela regulao dos nveis de
gua e sdio. No entanto, os rins saudveis tambm secretam um hormnio chamado renina,
em resposta ao menor suprimento de oxignio aos rins. A renina, por sua vez, faz com que a
angiotensina seja ativada.
A angiotensina provoca dois efeitos que levam ao aumento da presso sangunea: constrio
dos vasos, o que aumenta a presso sangunea; e estmulo das glndulas adrenais para produzir
aldosterona, o que leva ao aumento da reabsoro de sdio e gua. Essa reabsoro aumenta o
volume circulante de sangue, levando a uma elevao da presso sangunea.
A converso da vitamina D em sua forma ativa (1,25 di-hidroxivitamina D3) acontece nos
rins. A vitamina D modula a absoro de clcio e fsforo dos intestinos, promove a deposio de
clcio e fosfato no osso e auxilia na manuteno dos nveis normais do hormnio paratireoide,
mantendo os ossos saudveis.
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A Doena Renal Crnica (DRC)
A doena renal crnica caracterizada pela leso renal e perda progressiva e irreversvel da
funo dos rins (glomerular, tubular e endcrina). Na fase terminal da doena, os rins perdem a
capacidade de manter a normalidade do meio interno do paciente, necessitando, muitas vezes,
de suporte dialtico para manter a vida. A doena renal crnica representa, atualmente, um
importante problema mdico e de sade pblica, sendo considerada a epidemia do milnio.
Quando ocorre a perda de massa renal, os nfrons que permanecem saudveis precisam realizar
adaptaes, ou seja, tendem a hipertrofiar e aumentar sua funo para compensar a perda
dos nfrons lesados. Essas adaptaes levam ao aumento do tamanho e do peso renal, tendo
como consequncia um aumento desproporcional do crtex em relao medula renal. Esse
mecanismo de adaptao acarreta uma sobrecarga hemodinmica nos nfrons remanescentes, o
que representa uma agresso e resulta na perda contnua de outros nfrons saudveis.
Uma vez que a doena renal se instalou, sua progresso inevitvel, podendo, com teraputica
adequada, ser postergada at por anos, antes que o indivduo tenha necessidade de se submeter
terapia renal substitutiva. Vrios fatores podem contribuir para a piora da funo renal,
como a presena de hipertenso arterial sistmica, infeces do trato urinrio, o uso de drogas
nefrotxicas, uso de contrastes e doena obstrutiva.
A identificao precoce da presena de doena renal e intervenes teraputicas adequadas para
diminuir o ritmo da sua progresso podem ser efetivas na reduo do sofrimento dos pacientes e
dos custos financeiros impostos ao sistema de sade, associados DRC.
Adultos Crianas
Equao de Cockcroft-Gault: Frmula de Schwartz:
FG (ml/min) = (140 - idade) x peso x (0,85 se mulher) / FG (ml/min) = 0,55 x altura/Creatse
72 x Creatser
36
Classificao da Doena Renal Crnica
A DRC classificada em seis estgios funcionais, de acordo com o grau de funo renal do
paciente.
Estgio 0. Fase de funo renal normal: nesse estgio, encontram-se pessoas que, embora
apresentem funo renal normal e no apresentem leso renal, pertencem ao grupo de risco para
desenvolvimento de DRC: diabticos, hipertensos, parentes de diabticos e hipertensos, pessoas
com histria familiar de DRC.
Estgio I. Fase de leso com funo renal normal: esse estgio representa a fase inicial da doena,
em que, embora tenha ocorrido a leso renal, a filtrao glomerular est preservada e o ritmo de
filtrao glomerular superior a 90 ml/min/1,73 m2. Nessa fase, os pacientes so assistidos na
ateno primria, que j deve instituir medidas de preveno da funo renal.
Estgio II. Fase de insuficincia renal funcional ou leve: nessa fase, ainda que os nveis de ureia
e creatinina sricos estejam dentro da faixa de normalidade e o paciente ainda no apresente
nenhum sintoma de DRC, j se observa uma diminuio do ritmo de filtrao glomerular (60 89
ml/min/1,73 m2).
Estgio III. Fase de insuficincia renal laboratorial ou moderada: nessa fase, o paciente ainda
se mantm estvel, apresentando sinais e sintomas associados doena de base (DM, HAS,
Lpus, infeco de trato urinrio); no entanto, as anlises laboratoriais j apontam elevao nos
nveis de ureia e creatinina e uma taxa de filtrao glomerular entre 30 59 ml/min/1,73 m2.
O encaminhamento ao mdico nefrologista nessa fase da doena recomendado.
Estgio IV. Fase de insuficincia renal clnica ou severa: nessa fase, o paciente apresenta sinais
e sintomas de uremia, sendo os mais frequentes HAS, edema, fraqueza, nuseas e vmitos.
A taxa de filtrao glomerular se encontra entre 15 29 ml/min/1,73 m2. Nesse estgio da doena,
a abordagem sobre terapia renal substitutiva deve acontecer, permitindo assim que o paciente
tenha tempo hbil de escolher o melhor mtodo para inici-la.
Estgio V. Fase terminal de insuficincia renal crnica: nessa fase, os rins no conseguem controlar
o meio interno e o paciente encontra-se extremamente sintomtico. A taxa de filtrao glomerular
inferior a 15 ml/min/1,73 m2. Esse o momento em que o paciente dever ser encaminhado
para dilise ou transplante renal.
37
Com a evoluo da DRC, o paciente geralmente apresenta uma srie de sinais e sintomas
denominados sndrome urmica, que o acometem principalmente nos estgios IV e V da DRC.
O tratamento da DRC envolve rduo manejo clnico e equipe multidisciplinar preparada para
prestar atendimento de qualidade visando s necessidades de sade fsica e mental dos pacientes.
Elaborar um plano de cuidado integral requer o envolvimento do paciente e seus familiares ou
cuidadores, do mdico nefrologista, da equipe de enfermagem, de nutricionista, assistente social
e psiclogo.
As metas desse plano de cuidado devem atender ao descrito no organograma, ou seja, retardar
a progresso da doena renal, prevenir complicaes, modificar comorbidades, melhorar a
qualidade de vida e preparar o paciente para a TRS.
38
Organograma - proposta para tratamento da doena renal crnica.
Diagnstico da DRC
O fluxo assistencial para o atendimento dos pacientes deve ser realizado em servios de sade de
diferentes complexidades, ou seja, a ateno primria deve assistir esses pacientes at o estgio III
da DRC, quando, ento, o cliente deve ser referenciado aos servios de nefrologia. Contudo, fatores
educacionais, sociais, polticos e econmicos contribuem para que o fluxo assistencial seja descontinuado,
levando assim o cliente portador de DRC a chegar s unidades especializadas muitas vezes sem ter
informao sobre a doena.
A implantao de medidas preventivas da DRC pode ser efetiva em unificar critrios de educao
em sade dos clientes pertencentes aos grupos de risco de DRC, de ateno e tratamento desses
indivduos.
A enfermagem, dentro da equipe multidisciplinar, est muito prxima dos clientes e tem
oportunidade de disseminar esses conceitos tanto para a populao geral quanto para os pacientes
em risco de DRC. Vale lembrar que modificaes no cuidado em sade podem ter grande valor
na melhoria da qualidade de vida desses pacientes.
39
O programa de preveno da DRC deve ter como objetivos gerais:
divulgar a DRC para a populao geral;
alertar a populao de risco (portadores de DM e HAS, familiares de pacientes com DRC) quanto
progresso da doena;
educar os pacientes quanto ao uso de medicamentos (horrios, doses);
estimular o autocuidado;
orientar quanto coleta da urina de 24 horas e o jejum para a realizao de exames;
melhorar a adeso ao tratamento;
orientar quanto ao perigo de utilizar medicamentos sem prescrio mdica.
A adoo de programas educativos para pacientes com DRC deve ter como objetivo a promoo
do autocuidado e da aderncia do paciente ao tratamento, alm de capacit-los e seus cuidadores
para a escolha da terapia renal substitutiva, quando necessrio.
Para isso, fundamental que os educadores em sade conheam a realidade, a viso de mundo
e as expectativas de cada sujeito, para que possam priorizar as necessidades dos clientes e no
apenas as exigncias teraputicas.
40
O processo de educao em sade deve iniciar valorizando o conhecimento preexistente do
cliente em relao doena, s suas complicaes e ao tratamento teraputico. As informaes
devem ser dadas em linguagem acessvel ao cliente para que ele crie um vnculo com o educador,
otimizando assim a adeso teraputica e ao autocuidado.
importante escutar as experincias que o cliente traz, pois seus relatos podem agregar valor
inestimvel para a preveno ou minimizao do quadro clnico.
De forma didtica, os programas de educao para pacientes com DRC devem abranger
informaes sobre:
a etiologia da DRC, funo renal e seu comprometimento, DRC e sua evoluo;
os medicamentos de que o paciente faz uso (nome do medicamento, ao, conservao, formas de
administrao, efeitos colaterais e horrios);
a adoo de hbitos de vida saudveis, como: dieta, atividade fsica, abandono do hbito de fumar;
higiene corporal e ambiental;
o preparo para exames como: coleta da urina de 24 horas e jejum;
a vacinao;
os mtodos dialticos disponveis (modo como so realizados, acessos, vantagens e limitaes de
cada mtodo); e
a importncia da adeso ao tratamento.
Concluindo:
fundamental que haja capacitao e conscientizao da equipe de sade que atua na ateno
bsica. Os cuidados primrios so de extrema relevncia para o diagnstico e o encaminhamento
precoce ao nefrologista. A instituio de medidas apropriadas para retardar a progresso da DRC
pode prevenir suas complicaes, modificar comorbidades presentes e preparar os pacientes para
o incio da terapia de substituio renal.
Organize com seus colegas de classe um plano de preveno para pacientes com HAS e DM.
Prepare uma campanha de preveno para ser divulgada nas unidades de ateno primria.
41
Bibliografia
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45
46
rea II
50
Cuidando do Paciente Renal Crnico
A DRC consiste em leso renal e perda progressiva e irreversvel da funo dos rins em nvel glomerular,
tubular e endcrino. Em sua fase mais avanada (chamada de insuficincia renal crnica na fase terminal),
os rins no conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente (ROMO, 2004).
Nesse estgio o paciente tem como opo teraputica diversas modalidades de dilise, tais como
a hemodilise (HD), a dilise peritoneal (DP) ou o transplante renal (TX), passando a depender de
tecnologias externas e de equipes multidisciplinares para a manuteno de sua vida. A dilise se
faz necessria para promover a remoo do excesso de lquido e toxinas acumuladas no organismo
do paciente com DRC dialtica.
A enfermagem necessita oferecer tratamento de dilise sem riscos para os pacientes, mantendo
rigorosos controles sobre os equipamentos e materiais, ao mesmo tempo em que responsvel
por cuidados especficos, no podendo esquecer-se da viso holstica e humanizada do cuidado.
51
A necessidade de compreenso repentina dessas tecnologias, o convvio e a dependncia de
uma equipe de sade, alm da insegurana nos momentos de complicaes da doena deixam o
paciente e seus familiares apreensivos e inseguros.
O paciente passa por muitas mudanas em sua vida, como alteraes nos hbitos alimentares, na
vida sexual e na imagem corporal, devido presena de cateteres ou da fstula arteriovenosa. As
alteraes na colorao da pele, do cabelo, a presena de halitose e as interrupes no trabalho
podem levar o paciente ao afastamento de seu grupo social, do lazer e, s vezes, da prpria
famlia, acarretando mudanas de seus valores, ideais e crenas.
Caress et al (2001) revelam que pacientes em terapia renal substitutiva vm a doena e o tratamento
de diversas formas. A maioria das pessoas a encara como um desafio: os mais velhos entendem
esse desafio como suportar, tolerar a condio; os mais jovens, como vencer os problemas
impostos, como o afastamento do trabalho e da vida social.
No contexto familiar, essas caractersticas de cronicidade da
doena, com possibilidade de complicaes e sequelas, afetam importante lembrar
de forma diferente cada membro da famlia. A doena, a vida que a famlia constituda
limitada, a expectativa diante das complicaes e a dificuldade pelas pessoas e pelas relaes de
ligao entre elas, sendo importante a
de conciliar trabalho e doena desgastam os familiares. qualidade dessas relaes que devem
O principal papel dos familiares no contexto da DRC envolver: respeito, solidariedade,
companheirismo.
o compartilhamento com a equipe da responsabilidade
de cuidado do paciente; alm disso, tm de se adaptar a
esquemas de tratamento, a mudanas financeiras, sociais e
inverso de papis, o que acarreta preocupaes que podem
Dorethea Oren definiu a
gerar dificuldades em suas vidas cotidianas. enfermagem como um
servio de sade especializado,
Assim, o profissional de enfermagem deve considerar
distinguindo-se dos outros servios
tambm a famlia como foco de seus cuidados, respeitando a humanos por ter seu foco de ateno
individualidade de cada membro e lembrando que as pessoas nas pessoas, na capacidade para a
reagem e se adaptam de formas diferentes doena. Para contnua proviso de quantidade e
qualidade de cuidados em um
isso o profissional, conhecendo as diferentes fases evolutivas momento especfico, sendo eles
da vida, deve saber identificar a fase do ciclo familiar em reguladores do seu prprio
que ocorre o surgimento da doena. Dessa forma, podemos funcionamento e desenvolvimento.
compreender e auxiliar os membros da famlia a enfrentar o Ser que voc e sua equipe de
adoecimento. trabalho desenvolvem estratgias
para contribuir com o paciente em seu
Uma das estratgias para auxiliar os pacientes e seus familiares autocuidado? Reflita e discuta com
seus colegas de turma. Pea ajuda ao
simplesmente ouvindo-os, colocando-se disposio para
professor.
esclarecimento de suas dvidas e seus anseios, mostrando-se
presente.
Outra estratgia a educao dos pacientes para melhorar a adeso ao tratamento e a compreenso
da terapia. As aes educativas proporcionadas pela enfermagem, portanto, podem contribuir
para criar uma atitude positiva ante o tratamento, auxiliando os pacientes a lidar com as situaes
estressantes da terapia.
52
Nesse contexto, o trabalho interdisciplinar contribui com
pacientes, familiares e com a prpria equipe, oferecendo a todos Sugerimos a voc que
suporte para melhor reparar as perdas decorrentes da doena. faa leituras de textos
especializados que o auxiliem a
Para isso ocorrer, Barbosa (1995) diz que fundamental conseguir visualizar a linguagem no verbal.
ouvir o que no dito verbalmente, enxergar o que no se v
no primeiro olhar e perceber melhor o que o outro tem a nos
transmitir.
53
5. Assistncia ao paciente renal crnico com base nas necessidades
humanas bsicas afetadas
54
Note-se que outra preocupao de Horta (1979) foi de tentar explicar a natureza da enfermagem,
definir seu campo de ao especfico, sua metodologia cientfica. Para a autora, os pressupostos bsicos
que descrevem o sujeito e o objeto da enfermagem so:
um servio prestado ao ser humano; e
parte integrante da equipe de sade.
A enfermagem tem como princpios:
respeitar e manter a unicidade, autenticidade e individualidade do ser humano;
estar voltada ao ser humano e no a sua doena ou desequilbrio;
cuidar de modo preventivo, curativo e de reabilitao;
reconhecer o ser humano como membro de uma famlia e de uma comunidade; e
reconhecer o ser humano como elemento participante ativo no seu autocuidado.
O processo de enfermagem proposto por Horta (1979) est fundamentado na Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas contempladas na Teoria da Motivao Humana de Maslow
(1970) e na classificao de Mohana (1964).
As necessidades humanas bsicas, segundo Maslow, so classificadas em:
NECESSIDADE
DE
AUTORREALIZAO
(desenvolvimento
pessoal conquistado)
NECESSIDADE DE ESTIMA
(autoestima, reconhecimento, status)
NECESSIDADES SOCIAIS
(relacionamento, amor, fazer parte de um grupo)
NECESSIDADE DE SEGURANA
(defesa, proteo, emprego, abrigo)
NECESSIDADE FISIOLGICA
(fome, sede, sexo, sono, etc.)
55
Horta (1979) preferiu utilizar na enfermagem a classificao de necessidades proposta por Joo
Mohana. Apoiada nesses conceitos e suas associaes, a autora considerou 18 necessidades
humanas como psicobiolgicas, 17 como psicossociais, e duas como psicoespirituais.
Necessidades psicobiolgicas: oxigenao, hidratao, nutrio, eliminao, sono e repouso,
exerccio e atividade fsica, sexualidade, abrigo, mecnica corporal, motilidade, cuidado
corporal, integridade cutneomucosa, integridade fsica, regulao (trmica, hormonal,
neurolgica, hidrossalina, eletroltica, imunolgica, crescimento celular, vascular), locomoo,
percepo (olfativa, visual, auditiva, ttil, gustativa, dolorosa), e teraputica.
Necessidades psicossociais: segurana, amor, liberdade, comunicao, criatividade,
aprendizagem (educao sade), gregria, recreao, lazer, espao, orientao no tempo e
no espao, aceitao, autorrealizao, autoestima, participao, autoimagem, ateno.
Necessidades psicoespirituais: religiosa ou teolgica; e tica ou de filosofia de vida.
Processo de enfermagem
O processo de enfermagem descrito por Horta (1979) como uma metodologia de trabalho que
est fundamentada no mtodo cientfico, sendo uma dinmica das aes sistematizadas e inter-
relacionadas, visando assistncia ao ser humano.
O profissional de enfermagem que desenvolve uma assistncia de enfermagem sistematizada,
com base em um aprendizado terico, ser capaz de aprimorar habilidades terico-prticas,
associar e correlacionar conhecimentos multidisciplinares e estabelecer relaes de trabalho mais
bem definidas e concretas.
Assim, esse profissional precisa estar familiarizado com as etapas do processo de enfermagem,
compreender, analisar e adaptar-se sua realidade a sua clientela e, mais do que isso, incorporar
as definies propostas pelo modelo, a fim de garantir o objetivo proposto.
O processo de enfermagem visa assistncia ao ser humano, seja ele indivduo, famlia ou
comunidade, estando organizado em seis fases, quais sejam:
histrico de enfermagem: o roteiro sistematizado para o levantamento de dados significativos
do ser humano, que tornam possvel a identificao de seus problemas;
diagnstico de enfermagem: a identificao das necessidades do ser humano que precisa de
atendimento e a determinao do grau de dependncia deste atendimento em natureza e
extenso;
plano assistencial: a determinao global da assistncia de enfermagem que o ser humano
deve receber diante do diagnstico estabelecido;
plano de cuidados ou prescrio de enfermagem: a implementao do plano assistencial
pelo roteiro dirio (ou aprazado) que coordena a ao da equipe de enfermagem na
execuo dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades bsicas e especficas
do ser humano;
56
evoluo de enfermagem: o relato dirio
(ou aprazado) das mudanas sucessivas que O Conselho Regional de Enfermagem
ocorrem no ser humano, enquanto estiver sob de So Paulo (Coren-SP), em 1999,
seguindo a Lei n. 5905/73 e a Lei n. 7498 de 23 de
assistncia profissional. Pela evoluo possvel junho de 1986, passou a exigir implementao do
avaliar a resposta assistncia de enfermagem processo de enfermagem em todas as instituies
implementada; e hospitalares do Estado de So Paulo.
Essa deciso do Coren-SP gerou grande polmica,
prognstico de enfermagem: a estimativa
pois a maioria dos enfermeiros e profissionais de
da capacidade do ser humano em atender enfermagem no tinha conhecimento sobre o
a suas necessidades bsicas alteradas aps processo de enfermagem e, ainda, atualmente, so
a implementao do plano assistencial e poucos os hospitais do Estado que implementam a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE).
luz dos dados fornecidos pela evoluo de
enfermagem.
57
Diante de todas essas questes, no podemos deixar de perceber os impactos do tratamento e da
doena na vida cotidiana dos pacientes e seus familiares.
O reconhecimento das necessidades humanas bsicas uma importante ferramenta para nos
auxiliar a ver o ser humano como um todo. importante permear o cuidado de enfermagem de
forma holstica para que possamos compreender e enxergar o que no pode ser visto pelos olhos,
enxergar alm das aparncias, das habilidades tcnicas, caracterizando o cuidado de enfermagem
como uma ao de cuidado aos seres humanos.
Estimular o autocuidado muito importante, e essa motivao depende do conhecimento pelo
paciente sobre sua doena, o tratamento e a percepo de se sentir amado, compreendido e
acolhido.
Podemos concluir que a assistncia de enfermagem aos
pacientes renais crnicos deve ser fundamentada na Voc j se deparou com
avaliao e no diagnstico de suas necessidades bsicas; e na um paciente que se recusa
ou no se importa com as orientaes
implementao de cuidados individualizados, procurando-se dadas pela equipe sobre o seu
auxiliar os pacientes a enfrentar mudanas que ocorrem em tratamento? Qual foi a sua reao ou
suas vidas, oferecendo apoio necessrio para a elaborao de pensamento diante dessa atitude?
Voc parou para pensar quais os
estratgias para a superao de seus obstculos.
fatores que levam o paciente a agir
dessa forma?
58
6. Assistncia ao paciente em hemodilise
A hemodilise uma das terapias de substituio da funo renal
utilizada no tratamento de pacientes com doena renal aguda que Rever classificao
necessitam de dilise por curto perodo de tempo, ou daqueles no da DRC e manifes-
estgio V da doena renal crnica (DRC). A hemodilise capaz de taes clnicas associadas no
texto 3 Atuao da Enfer-
substituir parcialmente a funo renal, proporcionando melhora magem na Doena Renal com
das condies clnicas e da sobrevida destes pacientes. Enfoque na Preveno.
Membrana
Membrana
ou seja, a passagem das toxinas que se encontram
em nveis elevados, do sangue do paciente para a A B A B
soluo de dilise. Esse o principal mecanismo de Difuso
depurao na dilise.
O fluxo do soluto pela membrana semipermevel
depende do gradiente de concentrao, ou seja, t=0 t=0
quanto maior for a concentrao de um soluto, maior
ser a chance de esse soluto encontrar um poro na
membrana semipermevel e assim passar por ela.
Membrana
Membrana
O peso molecular de um soluto tambm importante,
pois quanto maior o seu peso menor sua velocidade A B A B
de transporte pela membrana. Alm disso, devemos
atentar para as caractersticas das membranas
dialisadoras, pois sua espessura, quantidade e Ultrafiltrao
tamanho de poros interferem no transporte dos t=0 t=0
solutos.
Ultrafiltrao o processo de remoo de lquido
por gradiente de presso hidrosttica. Durante a
ultrafiltrao poder haver transporte de solutos Esquema: Mecanismos de difuso e ultrafiltrao
acompanhando o fluxo de lquido filtrado pela
membrana semipermevel; a esse processo se d o
nome de conveco.
59
Nas ltimas dcadas, as indstrias de equipamentos para hemodilise investiram grandes recursos
em tecnologia, o que contribuiu de forma substancial para a segurana do procedimento dialtico
e melhores resultados clnicos dessa populao. A alta tecnologia dos equipamentos modernos
pode, de fato, trazer uma srie de benefcios clnicos aos pacientes, no entanto, exige profissionais
capacitados e com conhecimento tcnico-cientfico para realizar as diferentes programaes de
dilise e executar a monitorao contnua do paciente durante o tratamento.
Para facilitar o entendimento, iremos descrever todos os componentes envolvidos no processo
de hemodilise, que so: equipamento de dilise, dialisador, linhas de sangue, gua purificada,
solues de dilise, anticoagulao e acesso vascular.
Os equipamentos de hemodilise so constitudos de uma bomba
de sangue, um sistema de fornecimento de soluo de dilise e
vrios monitores de segurana.
A bomba de sangue tem como funo impulsionar o sangue
proveniente de um acesso vascular pelo dialisador e retorn-lo,
aps sua filtrao, ao paciente. Em caso de falta de energia, a
bomba de sangue pode ser acionada manualmente, e o sangue
da circulao extracorprea ser impulsionado para retornar ao
paciente.
61
O dialisador constitudo por dois compartimentos, um onde circula o sangue (compartimento
de sangue) e outro onde circula a soluo de dilise (compartimento de banho) em direo oposta
ao sangue. Duas entradas se comunicam com um compartimento sanguneo, e as outras duas
comunicam-se com um compartimento da soluo de dilise.
Dialisato Dialisato
Sangue Sangue
Sangue
Os dialisadores do tipo capilar utilizados
Dialisato atualmente so formados por milhares de fibras
capilares com poros de diferentes tamanhos
Fibras
agrupados em feixes. A construo do dialisador
permite que o sangue flua pelas fibras e a soluo
de dilise ao seu redor.
na membrana semipermevel que ocorrem as
trocas entre o sangue e a soluo de dilise. por
meio da diferena de concentrao e presso.
Esquema: Dialisador do tipo capilar
62
gua para hemodilise
Um indivduo normal consome em mdia 3 litros de gua por dia. Pacientes submetidos a
hemodilise so expostos, em mdia, a 120 litros de gua por sesso de hemodilise, e o que
separa essa gua do sangue do paciente a membrana semipermevel.
A gua proveniente da rede de abastecimento que consumimos em nossas casas tratada
com uma srie de elementos, como sulfato de alumnio, cloramina, flor. Alm disso, muitos
componentes considerados normais para a gua potvel, dentre eles o clcio, magnsio, sdio e
micro-organismos podem ser nocivos aos pacientes submetidos hemodilise.
Conhecer as caractersticas fsico-qumicas e microbiolgicas da gua proveniente da rede pblica
fundamental para a escolha do sistema de tratamento de gua para hemodilise.
importante saber que necessrio que as unidades de dilise realizem um tratamento adicional
para remoo desses produtos que podem vir a contaminar os pacientes. Dados da Sociedade
Brasileira de Nefrologia (SBN) demonstram que 99,5 % das unidades de dilise do Brasil utilizam
Osmose Reversa (OR) para esse tratamento.
O sistema de tratamento de gua geralmente composto de:
coluna de areia (multimdia) que remove partculas em suspenso;
abrandador para remoo de ctions ou deionizador para remoo de ctions e ons;
coluna de carvo para remoo de cloro e cloramina, que tambm eficiente na reduo de
componentes orgnicos;
microfiltro para remover partculas provenientes do abrandador e da coluna de carvo; e
membrana de osmose reversa (MOR).
63
Para a
Osmose
Reserva
Multi-media
Abrandador
Carvo
Bypass da
Osmose
Reserva
Sistema de tratamento de gua por osmose reversa (Foto: Hospital do Rim e Hipertenso - Fundao Oswaldo Ramos)
A gua se divide em dois componentes diferentes: permeado (a gua que passou pela MOR) e
ser utilizada na hemodilise; e rejeito (a gua que no foi filtrada e apresenta maior concentrao
dos seus componentes), que pode ser reaproveitado, retornando ao cavalete e se misturando
gua proveniente da rede pblica, ou ainda ser utilizado para limpeza, descargas e torneiras.
64
Pacote em forma de espiral
para obter grande rea em
pequeno espao
Permeado Concentrado
gua do pr-
tratamento
Tela de suporte
da membrana
Coletor de permeado
Membrana
A gua produzida pela MOR deve ser estocada em tanques constitudos de material opaco, liso,
resistente, impermevel, inerte e isento de amianto, de forma a evitar a contaminao qumica e
microbiolgica da gua e a facilitar os procedimentos de limpeza e desinfeco.
65
importante lembrar que todas as recomendaes
indicadas para o sistema de armazenamento e Uma srie de avaliaes e medidas
distribuio da gua tratada para hemodilise devem realizadas diariamente so
necessrias para garantir o funcionamento
ser criteriosamente observadas, pois tm como adequado do sistema de tratamento utilizado. A
objetivo diminuir o risco de contaminao bacteriana gua usada para a dilise deve ser analisada sobre
da gua proveniente da MOR, que isenta de cloro. seus aspectos fsicos e qumicos semestralmente e
os aspectos microbiolgicos devem ser analisados
mensalmente.
Veja o quadro abaixo.
Procedimentos para manuteno do sistema de armazenamento de gua
Procedimentos Frequncia
Limpeza do reservatrio de gua potvel semestral
Controle bacteriolgico do reservatrio de gua potvel mensal
Limpeza e desinfeco do reservatrio de gua tratada mensal
Desinfeco do pr-tratamento mensal
Desinfeco do tratamento mensal
Desinfeco do sistema hidrulico mensal
Controle bacteriolgico ps-tratamento mensal
Controle bacteriolgico do sistema hidrulico mensal
Fonte: Portaria GM/MS n. 82, de 3 de janeiro de 2000.
66
Os equipamentos de hemodilise utilizados atualmente aspiram essas duas solues de forma
contnua misturando-as gua tratada, formando a soluo dilise. Alguns equipamentos
permitem a utilizao da soluo bsica em p acondicionado em cartuchos. A utilizao desse
tipo de soluo apresenta vantagens, tais como:
requer menor espao para o armazenamento;
misturada de forma contnua durante o perodo de dilise por um sistema
proporcionador;
no necessita ser trocada durante os trs turnos de dilise. Algumas mquinas de dilise
podem utilizar um ultrafiltro de fibras ocas, que remove bactrias e grande parte das
endotoxinas da soluo de dilise, melhorando a qualidade da soluo de dilise e
diminuindo o risco de pirogenia durante o procedimento dialtico.
Anticoagulao
Na hemodilise o sangue do paciente entra em contato contnuo com o dialisador e as linhas de
sangue que so trombognicos, propiciando a formao de cogulos e podendo levar ocluso
do circuito de dilise. A anticoagulao deve ser realizada para evitar a perda parcial ou total do
dialisador e, consequentemente, a perda de sangue do paciente.
A anticoagulao habitualmente feita com heparina sdica na dose de 100 U/Kg de peso.
Ajustes da dose podem ser necessrios, sendo feitos baseados no tempo de tromboplastina parcial
ativado (TTPA) ou tempo de coagulao ativado (TCA) tomados em cinco tempos: basal, 1, 2, 3,
e 4 horas. Espera-se o aumento de 2 a 3 vezes do valor basal na primeira e segunda horas aps a
administrao da heparina, com diminuio progressiva at que, na quarta hora, o valor esteja
prximo ao basal.
A administrao da heparina pode ser feita em esquemas diferentes, dentre eles:
bolus (administrao da dose total no
incio da sesso de dilise); A utilizao de heparina de baixo peso
bolus repetido ou intermitente (no molecular eficaz e segura. Sua
incio da sesso, 60% da dose total administrao deve ser realizada em dose nica no incio
administrada e, na metade da sesso, os da sesso. No entanto, seu uso tem sido reservado para
situaes de risco moderado de sangramento (cirurgia
40% restantes da dose so administrados); recente, pericardite) em decorrncia do elevado custo.
contnua (50% da dose administrada A dose recomendada de 200 a 250 U/kg peso (10.000
no incio da sesso, e o restante ou 15.000 U) ou 0,5 a 0,7 mg/Kg peso.
Em pacientes que apresentam alto risco de sangramento
administrado durante a sesso, devendo (sangramento ativo, suspeita de acidente vascular cerebral,
ser suspensa a administrao na ltima ps-operatrio imediato de cirurgia de grande porte e
hora da sesso de dilise, a fim de cirurgia oftalmolgica) a dilise dever ser realizada sem
anticoagulao. Nessas situaes, indicado que o fluxo de
minimizar o risco de sangramento).
sangue seja aumentado sempre que possvel e sejam feitas
Vale lembrar que, para a administrao lavagens do sistema extracorpreo com soluo salina
de heparina de forma contnua, o 0,9% (100 ml a 150 ml) a cada 15 minutos. importante
equipamento de hemodilise deve ter lembrar que o volume total de lavagem do dialisador deve
ser adicionado taxa de ultrafiltrao, evitando o ganho de
bomba de infuso. volume durante a dilise.
67
A ocorrncia de coagulao do sistema extracorpreo
pouco frequente e est associada a fatores como: dose Lembre-se: observar a
inadequada de heparina, baixo fluxo sanguneo, nveis presena de formao de
cogulos e aumento da presso venosa no
de hematcrito elevados, altas taxas de ultrafiltrao ou sistema de fundamental importncia
administrao de hemoderivados durante a sesso. para evitar a coagulao do sistema
importante lembrar que essa complicao contribui para a extracorpreo e, consequentemente, a
perda de sangue do paciente.
ocorrncia de anemia nesses pacientes.
Acesso vascular
Para que a hemodilise seja eficiente, o acesso vascular deve fornecer um fluxo sanguneo adequado
ao dialisador (300 ml/min a 500 ml/min) ao longo de toda sesso, apresentar poucas complicaes
e ter uma meia-vida longa. Existem diversos tipos de acesso vascular, dentre eles as fstulas
arteriovenosas (FAV), enxerto arteriovenoso e os cateteres de longa e curta permanncia.
Ramo arterial
A FAV o acesso vascular de escolha para pacientes
em hemodilise crnica, por apresentar menores
riscos de complicaes. A confeco desse acesso
deve ser realizada em centro cirrgico por um
cirurgio vascular experiente e consiste na ligao
Anastomose (anastomose) entre artria e veia.
Ramo venoso
Uma vez realizada a anastomose, a parede da veia torna-se mais forte e muitas vezes aumenta
de tamanho, permitindo fluxo de sangue mais elevado, variando entre 300 e 500 ml/min, o
que necessrio na hemodilise, e possibilitando o uso de agulhas de calibre 16 ou 17 G. Alm
disso, possvel sentir uma sensao vibratria junto a anastomose que denominamos frmito.
A presena de frmito indica o funcionamento do acesso. Devemos avaliar a presena do frmito
sempre antes de realizar a puno da FAV.
68
As FAV so preferencialmente confeccionadas no antebrao no
dominante (FAV radioceflicas, em que a artria radial anastomosada
veia ceflica) ou cotovelo (FAV braquioceflica, onde a artria braquial
anastomosada veia ceflica) alguns meses antes de iniciar-se o
tratamento dialtico, para que haja o tempo necessrio para maturao,
que varia de quatro a seis semanas, e possveis correes (estenose,
circulao venosa colateral).
Somente aps o perodo mnimo de maturao, a FAV dever ser
puncionada. Essa medida reduz de forma importante as complicaes Fstula arteriovenosa (Foto:
desse acesso vascular! Hospital do Rim e Hipertenso
da Fundao Oswaldo Ramos)
69
Podemos optar por diferentes tcnicas de puno da FAV.
Na puno em escada, as canulaes so realizadas ao longo de todo o trajeto do acesso vascular
e pode-se identificar a presena de pequenas dilataes ao longo da veia, sem o desenvolvimento
de aneurismas.
Nas punes por rea, a canulao do vaso realizada em reas
circunscritas, e podem ocorrer aneurismas nas reas de puno e Discuta com seus
estenose nas reas adjacentes. colegas os diferentes
tipos de tcnicas utilizadas nos
A puno em casa de boto ou botoera tem sido utilizada nos servios de hemodilise para
ltimos anos no Brasil. Para essa tcnica, necessrio confeccionar puno de fstula arteriovenosa,
bem como vantagens e
um tnel onde posteriormente as agulhas no cortantes sero
desvantagens de cada uma delas.
introduzidas, sempre no mesmo orifcio.
70
Quando o paciente no tem vasos adequados
para confeco da FAV, uma opo realizar uma
ponte arteriovenosa com tubo de material sinttico
(politetrafluoretano - PTFE). Os enxertos podem
ser confeccionados nos membros superiores e
inferiores.
Os enxertos apresentam maior risco de infeco e trombose e menor vida til quando comparados
s FAV. Os enxertos podem ser confeccionados nos membros superiores e inferiores. O tempo de
maturao do enxerto menor que o da FAV, variando de duas a quatro semanas.
As complicaes mais frequentes relacionadas aos enxertos arteriovenosos so:
infeco, que ocorre em 20% a 50% dos enxertos implantados e est associada ao uso precoce
(antes de duas semanas aps a confeco, quando ainda existe presena de edema e processo
inflamatrio decorrentes do ato cirrgico) e localizao do enxerto (enxertos em coxa tm
maior risco de infeco). Na presena de infeco sem resposta antibioticoterapia, o enxerto
deve ser removido;
estenose e trombose, sendo mais frequente a estenose nos locais de anastomose (ligao das
veias no enxerto).
A tcnica de puno utilizada para o enxerto arteriovenoso deve seguir os mesmos cuidados
utilizados para as FAV. No entanto, importante ressaltar que, por se tratar de material sinttico,
os enxertos, quando puncionados no mesmo local, apresentam risco de serem rasgados pelo bisel
da agulha.
O acesso venoso para a hemodilise a linha de vida do paciente. Cuidados bsicos para a
manuteno da FAV e do enxerto arteriovenoso devem ser conhecidos pela equipe de enfermagem,
disseminados e estimulados entre os pacientes e monitorados na unidade de dilise:
utilizar FAV ou PTFE exclusivamente para a hemodilise;
reconhecer sinais de infeco do acesso vascular: edema, rubor, presena de pus no local de
inciso da fstula e presena de febre ou calafrios;
no realizar puno do acesso vascular que no tenha sido previamente higienizado com
gua e sabo e realizada antissepsia com lcool 70%;
realizar a puno do acesso venoso, aps criteriosa avaliao dos locais a serem canulados;
evitar o uso de curativos compressivos circulares para no interromper o fluxo de sangue,
prevenindo a ocorrncia de trombose;
no administrar medicamentos e coletar sangue nas veias do brao onde est localizada a
fstula ou PTFE, pois os medicamentos podem irritar as paredes das veias, e a retirada de
sangue pode promover a formao de cogulos no interior dos vasos e interromper o fluxo
sanguneo, levando a trombose do acesso;
71
orientar o paciente a realizar regularmente exerccios com a mo e o brao onde est localizada
a fstula, para garantir sua permeabilidade;
orientar o paciente para, durante o banho dirio, lavar bem o membro do acesso vascular com
gua e sabo, secando-o cuidadosamente com uma toalha limpa;
orientar o paciente para que evite carregar peso ou dormir sobre o brao do acesso, pois a
presso sobre ele pode interromper o fluxo sanguneo, podendo levar trombose;
orientar o paciente a checar diariamente a presena do frmito no acesso vascular e comunicar
imediatamente a unidade de dilise se observar diminuio ou ausncia deste.
72
Os CLP so constitudos de silicone macio,
tuneilizados, com a presena de cuff no tecido
subcutneo, o que leva a fibrose e melhor fixao
do cateter, formando uma barreira para migrao
de bactrias.
73
veia jugular O implante dos CCP pode
ser realizado na beira do leito
pelo nefrologista ou cirurgio
vascular, mas no dispensa
veia subclvia
tcnica assptica. Os locais
mais comuns de insero so
a veia jugular interna, femoral
e, por ltimo, a subclvia,
por apresentar maior risco de
trombose.
74
Dessa forma, o cuidado dessa via de acesso deve ser realizado por profissional capacitado, a fim
de, alm de realizar os procedimentos de forma assptica, desenvolver a habilidade de identificar
de forma precoce sinais de infeco. Nesse contexto, uma excelente oportunidade para essa
prtica so os momentos do preparo do cateter para instalao de hemodilise e o momento da
desconexo e realizao do curativo.
Na sequncia, vamos descrever as etapas a serem seguidas na manipulao adequada dos
cateteres utilizados para HD:
75
Mantendo a permeabilidade do cateter
Ao trmino da sesso de dilise, aps devolver o sangue do sistema extracorpreo ao
paciente, extremamente importante que as vias do cateter (venosa e arterial) sejam lavadas
com soluo fisiolgica 0,9 % estril e a permeabilidade do cateter seja mantida atravs do
preenchimento das vias do cateter (arterial e venosa) com heparina ou soluo salina, de
forma a evitar a formao de trombos, o que pode levar a ocluso de uma ou ambas as vias.
Alm disso, as tampas das vias do cateter devem ser substitudas a cada sesso de dilise ou
a cada trs sesses quando se utilizar dispositivos de presso neutra (Conector Tego ).
Curativo do cateter
Outra preocupao relacionada aos cateteres se refere ao curativo utilizado. A finalidade do
curativo prevenir a ocorrncia de infeco e manter o cateter fixado de forma adequada, em
seu posicionamento natural. Os curativos mais utilizados em nosso meio so os realizados
com gaze estril e fixao com fita adesiva hipoalergncia (Micropore) ou com o uso de
pelculas transparentes.
76
Orientao aos pacientes em uso de cateter para hemodilise
Evitar manipular o cateter, mantendo fixado pele com fita adesiva.
Proteger o curativo do cateter durante o banho cobrindo-o com plstico.
Comparecer a unidade na presena de sujidade, sinais de sangramento, deslocamento
da pelcula transparente ou se molhar o curativo.
Procurar a unidade de dilise ou hospital de retaguarda, se apresentar dor, febre ou
visualizao de secreo purulenta.
Uma vez que todos os equipamentos, dispositivos e materiais utilizados para hemodilise j
foram discutidos, assim como os acessos vasculares para esse fim, estamos prontos para abordar
os procedimentos e tcnicas pertinentes terapia.
77
Recebendo o paciente para o incio do tratamento
Chamar o paciente pelo nome e encaminh-lo balana. Essa a oportunidade para
uma breve avaliao do estado geral do paciente (sinais como cansao, falta de ar, apatia,
dificuldade em deambular, ou ainda queixas de mal-estar, mesmo que inespecficas,
devem ser consideradas e comunicadas ao mdico antes de instalar o paciente em
hemodilise).
Aferir o peso e solicitar ao paciente que lave o brao da FAV ou prtese.
Encaminhar o paciente sala de dilise e pedir que confira a identificao do seu material
de dilise.
Aguardar que o paciente se acomode de forma confortvel em sua poltrona, verificar
sinais vitais e certificar-se que o acesso vascular est com boa visibilidade para a realizao
da puno.
Em pacientes com cateteres, dois pontos so importantes: adequar a vestimenta para a
manipulao do cateter e garantir sua privacidade, expondo ao mnimo seu corpo.
78
Monitorizao do paciente durante o procedimento hemodialtico
Para assegurar a qualidade do tratamento oferecido e prevenir a ocorrncia de eventos
adversos necessrio manter o paciente sob observao constante. A verificao dos sinais
vitais deve ser realizada seguindo o protocolo de cada instituio e todas as vezes que o
paciente referir queixas ou apresentar sintomas como nuseas, tonturas e dores. As alteraes
dos sinais vitais e queixas manifestadas pelo paciente devem ser comunicadas ao mdico
de forma imediata e as intervenes prescritas prontamente executadas. As intercorrncias,
intervenes e resultados observados/comunicados devem ser prontamente anotados pelo
profissional executante na prescrio de dilise do paciente. Alm da observao contnua
do paciente, o sistema de dilise e os monitores do equipamento tambm precisam ser
monitorados, a fim de que a prescrio de dilise seja cumprida de forma efetiva e problemas
como coagulao do sistema ou baixo fluxo do acesso vascular possam ser identificados e
corrigidos prontamente.
Relembre discusses do texto 5 Assistncia ao paciente renal crnico com base nas
necessidades humanas bsicas, e relacione com os cuidados de enfermagem a serem
prestados ao paciente em hemodilise.
79
Existe ainda em nosso meio um fator limitante quanto incluso de esquemas no convencionais
de dilise (trs sesses por semana com durao de 4 horas), que o fator econmico. A dose de
dilise prescrita baseada na remoo de toxinas de baixo peso molecular, representada pela
remoo da ureia. A prescrio de dilise inicial depende principalmente do coeficiente de remoo
de solutos das membranas, do fluxo de sangue e do fluxo de dialisato (reveja esses conceitos no
incio do captulo). A adequao da dilise oferecida envolve dois fatores: a monitorizao das
condies clnicas do paciente e a medida da dose de dilise oferecida. A quantificao da dose de
dilise oferecida uma ferramenta que permite identificar quais pacientes no esto recebendo
a dose de dilise adequada e instituir intervenes no procedimento dialtico que resultem em
mudanas significativas na qualidade do tratamento oferecido a esses pacientes.
No final da dcada de 1970, o National Cooperative Dialysis Study (NCDS) realizou nos EUA um estudo com
o objetivo de correlacionar a evoluo clnica dos pacientes submetidos dilise com a taxa de catabolismo
proteico e de ureia. Em reviso dos dados desse estudo, Gotch e Sargent (1985) observaram que pacientes
com menor taxa de reduo de ureia durante a dilise apresentavam maior risco de mortalidade. Diante desses
achados, desenvolveu-se um conceito de avaliao da cintica de ureia que dependia de trs variveis:
K a taxa de depurao de ureia (ml/min);
t o tempo de durao da sesso de dilise; e
V o volume de distribuio de ureia que, por ser uma molcula pequena,
tem volume equivalente gua corprea do paciente.
Dessa forma, podemos afirmar que o Kt/V reflete quantas vezes o volume total de gua corporal foi depurado
da ureia.
Existem vrias frmulas disponveis para o clculo desse ndice, sendo a de Daugirdas II uma delas, onde:
Kt/V = - Ln (R 0,008 x T) + (4 3,5 x R) x UF/P
Ln - logaritmo natural
R - ureia ps HD/ureia pr HD
T - tempo de dilise em horas
UF - volume de ultrafiltrado na HD em litros
P - peso ps HD em Kg
A Taxa de Reduo da Ureia (TRU), uma equao mais simples, pode tambm ser utilizada na quantificao
da dose de dilise oferecida. Essa equao considera a relao entre os nveis de ureia pr e ps-dilise, sem
atentar para a depurao de solutos por conveco.
As medidas de Kt/V ou TRU refletem a dose de dilise oferecida em determinada sesso. Em nosso meio, a
RDC154/2004 determina que a dose de dilise deve ser mensurada mensalmente para todos os pacientes em
HD crnica.
80
Alcanar a dose de dilise prescrita trabalho de integrao e educao de toda a equipe
multidisplinar, na qual a enfermagem exerce papel de elo entre seus diferentes componentes,
como se observa na figura abaixo.
Acesso
Calibrao dos
equipamentos de dilise Aderncia
Dose
Reprocessamento adequada de dilise Prescrio
de dialisadores vascular oferecida de dilise
A prescrio de dilise deve ser individualizada e realizada somente pelo profissional mdico
e envolve uma srie de variveis do procedimento dialtico: o fluxo de sangue, a composio e
o fluxo do dialisato, o tipo de membrana utilizada, a taxa de ultrafiltrao, a anticoagulao, a
frequncia e o tempo da sesso de dilise.
A monitorizao de forma contnua dessas variveis durante o procedimento dialtico realizada pela equipe
de enfermagem, sendo de fundamental importncia para a obteno da dose de dilise prescrita. Quando
a dose de dilise prescrita no for atingida, deve-se observar uma srie de medidas, com o objetivo de
identificar possveis causas para esse fato. Ateno especial no dia da coleta do Kt/V ou TRU quanto a:
interrupo antecipada do tratamento ou diminuio do fluxo de sangue por intercorrncias clnicas,
como hipotenso, cimbras, dor precordial;
funcionamento adequado dos equipamentos de dilise (fluxo de sangue, tempo de tratamento, taxa de
ultrafiltrao);
anotao correta do peso pr e ps-dilise;
volume interno do dialisador;
ocorrncia de problemas tcnicos no laboratrio; e
reviso da tcnica de coleta do Kt/V e TRU.
81
Como citado anteriormente, a coleta adequada das amostras de sangue para o clculo do Kt/V ou TRU
essencial para a obteno de resultado fidedigno. Para tanto, alguns cuidados devem ser observados pela
equipe de enfermagem, responsvel pela coleta das amostras de sangue:
realizar as dosagens de ureia pr e ps-dilise na mesma sesso de dilise e analis-las no mesmo
laboratrio;
evitar diluio do sangue por infuso de soluo salina ou heparina;
seguir o protocolo da instituio em todas as coletas, evitando desvios nos resultados obtidos;
assegurar o envio correto das amostras, seguindo o protocolo do laboratrio contratado.
Reprocessamento de dialisadores
Em nosso meio, o reprocessamento de dialisadores constitui parte integrante do tratamento da
hemodilise crnica, devido principalmente aos benefcios econmicos que gera, em face dos
aumentos contnuos dos custos e do reembolso fixo por hemodilise.
Essa prtica regulamentada pela RDC 154/2004, que determina as especificaes das membranas
de dilise a serem utilizadas pelas unidades, o nmero mximo permitido de reutilizaes,
dependendo do processo utilizado, padres mnimos para a realizao do reprocessamento e
a qualidade da gua utilizada para esse procedimento. O reprocessamento dos dialisadores
pode ser realizado de forma manual ou automatizada, mantendo-se em ambas as formas as
mesmas etapas.
O processo deve ser realizado em vrias etapas, conforme figura:
Preparo
Armazenagem Tratamento
Desinfeco Limpeza
Teste
83
CCIH, a fim de evitar transmisso de agentes infecciosos. Dessa forma, ao final de cada turno de
reprocessamento, as bancadas e a superfcie externa da reprocessadora devero ser higienizadas
com gua e sabo, sendo feita aplicao de hipoclorito de sdio 0,1%, que dever permanecer na
superfcie por 30 minutos. Os resduos (capilares, linhas) devero estar acondicionados em sacos
apropriados (branco com identificao de risco biolgico) para serem removidos, e as lixeiras e
o cho devero ser lavados. importante tambm que a equipe de higiene tenha todo o material
separado para as diferentes salas de reprocessamento (HBV, HCV e susceptveis).
Em vista do risco ocupacional a que os profissionais que atuam nesse setor so expostos, estratgias
desenvolvidas pela Cipa, CCIH, SESMT e o PCPIEA tm como objetivo
minimizar os riscos inerentes ao procedimento, assim como definir os Veja na rea III
EPI. O uso de EPI (avental plstico de manga longa, luvas de borracha mais detalhes
de cano longo, botas, culos de proteo, respirador acoplado com filtro sobre medidas de segurana
especfico para o desinfetante utilizado) obrigatrio e privativo do do paciente e do trabalhador
quanto ao gerenciamento do
setor e o profissional deve receber orientao quanto s caractersticas reprocessamento de
especficas de cada EPI, com treinamento para seu uso correto. dialisadores.
84
Medidas para preveno de hipotenso arterial durante a HD devem ser realizadas pela
equipe multidisciplinar. Cabe equipe de enfermagem checar o equipamento de HD
quanto aos parmetros programados para o procedimento (taxa de UF, tempo de dilise,
temperatura da soluo de dilise, variao do sdio na soluo de dilise), checar com o
cliente se este fez uso de alguma medicao antes da dilise e comunicar ao mdico, aferir
PA a cada 30 minutos, comunicando o mdico sempre que houver um declnio significativo,
estar atento, valorizar, comunicar e anotar as queixas e solicitaes do cliente e as intervenes
nele realizadas. Alm disso, a orientao quanto restrio da ingesto de lquidos entre as
sesses de dilise, o uso correto dos medicamentos e a alimentao durante a dilise devem
ser sempre reforados, com o objetivo de educar o paciente e reduzir assim a ocorrncia de
hipotenso arterial durante a HD.
85
Cefaleia: essa complicao pode estar associada a aumento das concentraes de bradicinina
e xido ntrico durante a HD, sndrome do desequilbrio, reduo da concentrao de cafena.
No caso de clientes com cefaleia de repetio, a investigao de hemorragia subdural ou
intracraniana, que so complicaes pouco frequentes, deve ser realizada.
A equipe de enfermagem dever verificar a PA, pois a cefaleia tambm um sintoma da HAS,
comunicar a queixa ao mdico, juntamente com o valor da PA, e medicar conforme prescrio
(analgsicos por via oral ou endovenosa so comumente prescritos). Alm disso, devemos
proporcionar ao cliente um ambiente o mais tranquilo possvel, evitando luz direta e barulho
excessivo. Medidas de conforto, como massagem na regio temporal, podem ser realizadas
sempre que aceitas pelo cliente. importante lembrar que devemos questionar o cliente se
houve melhora da dor, respeitando o tempo de ao do medicamento e a via administrada.
Episdios febris: quando ocorrem durante a sesso de HD, podem estar relacionados a
reaes pirognicas, caracterizadas pela presena de febre, tremores, calafrios, mialgia, ou
a bacteremia, quando a hemocultura for positiva. Os agentes causadores de bacteremias
em pacientes submetidos HD podem estar associados a contaminao do dialisato ou no
sistema hidrulico e, s tcnicas inadequadas de desinfeco dos equipamentos de dilise
ou do reprocessamento do dialisador. Alm disso, infeces em outros stios, como acesso
vascular, trato urinrio ou pulmonar e outros, podem levar a bacteremia.
As bacteremias podem causar endocardite, meningite e osteomielite. Importante lembrar
que o resultado da hemocultura ir definir se o episdio febril apresentado pelo paciente
ser classificado como bacteremia ou pirogenia. Dessa forma, importante a coleta de
hemocultura quando o paciente apresentar episdio febril durante a dilise sem a presena
de um foco infeccioso.
A equipe de enfermagem deve estar atenta s queixas do cliente durante a dilise, pois
muitas vezes o mesmo apresenta tremores e calafrios; no entanto, ainda no se identifica
elevao da temperatura axilar. Mesmo assim, o mdico dever ser avisado. A prescrio
de antitrmicos por via endovenosa frequentemente realizada, devendo-se monitorar a
temperatura axilar e os sintomas apresentados pelo paciente durante o episdio febril.
86
Prurido: atualmente, essa uma complicao pouco frequente durante a hemodilise,
graas melhora dos mtodos de esterilizao dos dialisadores e linhas e da qualidade dos
anticoagulantes utilizados na HD. O prurido crnico tem impacto negativo no sono e na
qualidade de vida desses pacientes e pode ser intensificado durante o procedimento dialtico.
O mecanismo do prurido ainda no bem conhecido e est associado a distrbios do sistema
imune relacionados uremia, como hepatites B e C, ao aumento do PTH, alumnio, fsforo,
dentre outros. O uso de anti-histamnicos durante o tratamento poder ser indicado pelo
mdico. Cabe equipe de enfermagem orientar sobre os cuidados com a pele, como hidratao,
banhos com gua morna e sabonete base de glicerina para melhora dos sintomas.
87
Hemlise: complicao pouco frequente, representa uma emergncia associada a
problemas tcnicos, como soluo de dilise superaquecida ou hipo-osmolar, presena de
contaminantes, como cloro, cloramina, nitratos, ou ainda por estrangulamento da linha de
sangue na bomba.
Os sintomas apresentados so dor lombar, dispneia e dor precordial. Alm disso, ocorre
a mudana na colorao do sangue no catabolhas e linha venosa (cor de vinho do porto).
importante lembrar que, se a hemlise no for detectada rapidamente, pode resultar em
hiperpotassemia devido liberao de potssio dos eritrcitos hemolisados, levando a
fraqueza muscular, anormalidades no ECG e, em ltima instncia, parada cardaca.
O tratamento deve ser institudo o mais rpido possvel por meio da paralisao da
bomba de sangue e descarte de todo o material de dilise. O sangue hemolisado no pode
ser reinfundido, pois apresenta nveis elevados de potssio. A dilise deve ser reiniciada
com um novo sistema de dilise, visando a tratar a hiperpotassemia. Da a importncia da
manuteno preventiva e corretiva das bombas de sangue e do controle da qualidade das
solues de dilise utilizadas pelo servio.
Embolia gasosa: atualmente uma situao rara, porm grave, que se no detectada
precocemente pode levar o paciente ao bito. Os sintomas dependem da posio em que o
paciente se encontra na poltrona/cama. Nos casos em que os clientes esto sentados, o ar
infundido tende a migrar para o sistema venoso cerebral, causando obstruo do retorno
venoso cerebral, levando a perda da conscincia e convulses. Em pacientes deitados,
o ar tende a entrar no corao, sendo levado para os pulmes, com manifestaes como
tosse, dispneia e dor torcica. A passagem do ar pelo leito capilar em direo ao ventrculo
esquerdo pode resultar em embolizao area para as artrias do crebro e do corao, com
disfuno neurolgica e cardaca agudas.
O tratamento deve ser imediato identificao da complicao, por meio do pinamento
da linha venosa e paralisao da bomba de sangue. O paciente dever ser colocado em
decbito lateral esquerdo com o trax e a cabea voltados para baixo. Reposio de volume,
oxigenoterapia e suporte cardiorrespiratrio devem ser institudos prontamente.
Para prevenir esse evento, observar a integridade do material de dilise a ser utilizado,
utilizar os dispositivos do equipamento de forma adequada e observar o paciente e o sistema
extracorpreo durante todo o tratamento.
Voc pode concluir que o paciente em hemodilise est vulnervel a uma srie de complicaes
passveis de preveno. Elabore com a ajuda de seus colegas e professores um conjunto de
prticas de enfermagem que possam ser institudas nas unidades de dilise a fim de reduzir ou
isentar os pacientes dessas complicaes.
88
Complicaes infecciosas relacionadas Hemodilise
As complicaes infecciosas em pacientes submetidos a dilise constituem a segunda causa
de mortalidade e a principal causa de hospitalizao. As alteraes do sistema imunolgico,
associadas a presena da uremia, quebra de barreiras a que esses pacientes frequentemente esto
expostos, bioincompatibilidade das membranas dialisadoras, exposio a grandes volumes de
gua e presena de comorbidades como diabetes e hepatites, contribuem de forma significativa
para ocorrncia de eventos infecciosos.
Hepatite B: o vrus da hepatite B (HBV) causa hepatite aguda ou crnica e tem seu perodo
de incubao variando de 45 a 160 dias. Os sintomas dessa infeco so: anorexia, nuseas,
vmitos, dor abdominal, ictercia e artralgia.
90
Hepatite C: o vrus da hepatite C (HCV) pode causar hepatite aguda ou crnica. O perodo
de incubao varia de 14 a 180 dias e a infeco aguda assintomtica. Complicaes como
hepatite crnica, cirrose heptica e cncer heptico podem ocorrer em at 20% dos pacientes
infectados pelo HCV. O diagnstico de infeco pelo HCV feito pela deteco do Anti-HCV
(mtodo Elisa) ou RIBA, testes capazes de identificar o anti-HCV nos pacientes infectados.
No entanto, no distinguem entre infeco aguda, crnica ou resoluo da infeco.
Infeco pelo vrus da Imunodeficincia Adquirida (HIV): o HIV um retrovrus que ataca o
sistema imunolgico, causando eventualmente a sndrome da imunodeficincia adquirida em
casos no tratados. Aps a contaminao com o vrus, podem ocorrer sintomas como febre,
erupes cutneas, adenomegalia, diarreia prolongada, anemia e infeces bacterianas
de repetio. Cerca de 75% dos pacientes portadores de HIV positivo so assintomticos
e apresentam longa sobrevida em tratamento dialtico. O diagnstico de infeco pelo
HIV realizado por meio do teste imunoenzimtico (Elisa) que, quando positivo, deve ser
confirmado por um teste por reao de imunoeletrotransferncia (Western Blot).
Vacinao contra hepatite B: indicada a todos pacientes com DRC, devendo ser realizada
preferencialmente na fase pr-dialtica, quando a resposta imunolgica mais adequada.
Vale ressaltar que o encaminhamento para vacinao contra hepatite B deve ser feito aps a
confirmao do perfil viral.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) no Brasil preconiza que todos pacientes com
DRC devem receber quatro doses de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose habitual
para a idade, devendo ser administrada no msculo deltoide em indivduos adultos.
Trinta dias aps o final do esquema de vacinao contra hepatite B deve ser realizado o teste
sorolgico (Anti-Hbs) para confirmar a soroconverso. Para pacientes que no respondem
ao primeiro esquema vacinal (Anti-Hbs < 10 mUI/ml) orienta-se a revacinao.
92
Vacinaco antipneumoccica: a eficcia da vacinao antipneumoccica em pacientes com
DRC no est ainda bem estabelecida. Dados sugerem que pacientes com DRC apresentam
respostas sorolgicas a alguns dos sorotipos contidos na vacina, mas os nveis de anticorpos
tendem a ser inferiores aos observados na populao geral.
Vacinao contra varicela: pacientes com DRC em dilise e susceptveis a varicela (sem histria
pregressa de varicela) devem ser vacinados contra varicela antes do transplante renal.
Calendrio Vacina
dT: dupla adulto
Primeira visita Hepatite B1, dT1, SR ou SCR*, varicela**, SR: Sarampo + Rubola - SCR:
febre amarela*** Sarampo + Caxumba + Rubola
VPP23: vacina antipneumoccica
1 ms aps 1 visita Hepatite B2 polissacardica 23-valente
* Vacina SR ou SCR deve ser
Dois meses aps 1 visita Hepatite B3, dT2
administrada em mulheres at 49 anos
Quatro meses aps 1 visita Hepatite B4, dT3 de idade e homens at 39 anos
** Vacina contra varicela deve ser
Em qualquer idade Influenza (anual), VPP3 administrada para todos pacientes
com DRC susceptveis
Cinco anos aps 1 dose VPP3 R *** Vacina contra febre amarela deve
ser feita de acordo com a situao
A cada 10 anos, por toda a vida dT, febre amarela
epidemiolgica da regio
93
O atendimento aos pacientes em programa crnico de hemodilise pode ser realizado em unidades
satlite (fora do ambiente hospitalar) ou intra-hospitalares. Todas as unidades de dilise devem
atender aos requisitos de estrutura fsica previstos na RDC/Anvisa n. 50, de 21 de fevereiro de
2002 e normas especficas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas referenciadas (ABNT).
As unidades de dilise satlite devem dispor de ambiente com dimenses adequadas para
comportar uma estrutura incluindo: recepo, secretaria, rea de registro (arquivo) e sala de
espera para acomodar pacientes e acompanhantes; sanitrios para pacientes e acompanhantes
(ambos os sexos); consultrios e salas de procedimentos; depsito de material de limpeza; sala
de utilidades; sanitrios para funcionrios (ambos os sexos); copa; sala administrativa; rea para
guarda de macas e cadeiras de rodas; vestirios de funcionrios; abrigo reduzido de coleta de
resduos slidos de servios de sade; rea de processamento de roupas.
Na unidade intra-hospitalar esse espao poder ser
compartilhado com o setor localizado prximo unidade, desde O servio de dilise
que respeitando-se as dimenses necessrias para o atendimento, deve dispor, no
guarda de material e execuo dos processos especficos de mnimo, de sanitrio para uso de
indivduos portadores de
cada rea. As unidades devem dispor e assegurar, mediante deficincia ambulatria, o qual
contrato, servios de apoio como laboratrio, banco de sangue, dever estar prximo sala de
radiologia, lavanderia, copa, manuteno, ambulncia e hospital tratamento hemodialtico (ABNT
NBR 9050).
de retaguarda, quando no contarem com servio prprio.
No que se refere s salas de hemodilise, estas so consideradas ambientes exclusivos e no
podem servir de passagem ou circulao de acesso a qualquer outro ambiente que no pertena
ao servio. A iluminao e a ventilao devem ser naturais. O posto de enfermagem e servios
deve possibilitar a observao visual total das poltronas/leitos.
A separao dos pacientes nas salas de dilise deve seguir o seguinte critrio: salas de hemodilise
distintas para pacientes com sorologias negativas para hepatites B e C, para pacientes com
sorologia positiva para hepatite B, e outra ainda para pacientes com sorologia desconhecida.
Vale lembrar que nossa legislao no preconiza o uso de salas separadas para pacientes com
sorologia positiva para hepatite C.
As salas de reprocessamento de dialisadores devem ser contguas e de fcil acesso s salas de
hemodilise, possuindo sistema de exausto de ar, bancadas prprias e exclusivas para esse
procedimento, pias com cubas fundas, recipiente para acondicionar as solues desinfetantes
adequadas, local prprio para a guarda segura (sem risco de emanao de vapores) e ainda deve
receber gua proveniente de osmose reversa ou outro sistema de tratamento gua equivalente.
As salas de reprocessamento seguem as normativas de RDC 154/2004, segundo as quais o
reprocessamento de dialisadores deve obedecer s orientaes de separao de acordo com
perfil viral. Dessa forma, nas unidades de dilise deve haver uma sala para o reprocessamento
de dialisadores de pacientes com sorologias negativas, uma sala para reprocessamento de
dialisadores de pacientes com sorologia positiva para hepatite B, e uma sala para reprocessamento
de dialisadores de pacientes com sorologia positiva para hepatite C. O reprocessamento de
dialisadores de pacientes com sorologia desconhecida deve ser realizado no prprio equipamento
94
de dilise e, no caso de pacientes com sorologia positiva para HIV, o reprocessamento de
dialisadores proibido em nosso meio.
Os ambientes destinados ao atendimento de pacientes, realizao de procedimentos,
reprocessamento de dialisadores, preparo de material, guarda de resduos devem obedecer s
determinaes de RDC 50 e RDC 154. Embora o cumprimento dessas normas seja imperativo,
o ambiente deve ser seguro e acolhedor tanto para o paciente como para a equipe que presta
assistncia a ele.
Alocar recursos
95
fundamental que no plano de gerenciamento de riscos conste o planejamento financeiro e o
oramento especfico para que as medidas de preveno adotadas possam ser viabilizadas e
mantidas dentro do oramento da instituio.
As medidas implantadas devem ser monitoradas de forma
sistematizada, por meio da avaliao de indicadores. Desse Identifique os riscos
modo, pode-se avaliar o impacto dessas medidas na reduo dos segurana do
riscos ou a necessidade de implementar novas medidas quando paciente e do trabalhador em
unidades de dilise e discuta a
necessrio. Considerando os riscos iminentes dentro de uma classificao desses riscos.
unidade de hemodilise, deve-se implantar um programa para
controle de riscos, seguindo etapas bem definidas para a obteno
de resultados satisfatrios que englobem a sade profissional e Faa um
a coletiva. levantamento de
servios que implementam
O Programa de Gerenciamento de Riscos deve visar no s ao programa de gerenciamento de
controle, mas tambm diminuio da ocorrncia de acidentes e riscos e analise como se d esse
doenas ocupacionais. Para tanto, torna-se indispensvel realizar processo.
um programa intensivo de educao em sade que abranja todos
os trabalhadores envolvidos no setor.
Vale lembrar que a educao permanente no ambiente de A classificao dos
riscos abordada na
trabalho representa o alicerce para que os trabalhadores exeram rea III desse Livro.
suas funes com mais segurana e qualidade, tornando-se
imperativo em todos os servios de hemodilise.
Algumas medidas importantes devem ser adotadas e observadas para eliminar/minimizar riscos
nas unidades de dilise:
Equipamentos de Proteo Coletiva (EPC): so dispositivos de uso coletivo destinados a proteger
a integridade fsica dos trabalhadores. Devem estar prximos s fontes geradoras de agentes
agressores, como, por exemplo, extintores de incndio e chuveiro de emergncia prximo sala
de reprocessamento de dialisadores (este dever ser utilizado se ocorrer acidente com soluo
desinfetante utilizada para o reprocessamento de dialisadores).
Equipamentos de Proteo Individual (EPI): so indispensveis e de uso obrigatrio nos servios
de hemodilise e devem ser especificados pela Cipa/CCIH da instituio, alm de ter aprovao
do Ministrio do Trabalho. So eles:
luvas: as luvas de procedimento so utilizadas para proteger as mos do trabalhador de
sujidade grosseira. Elas devem ser usadas em procedimentos que envolvam sangue (como
puno da FAV ou de enxerto, instalao e desconexo do paciente em hemodilise),
fluidos corporais, secrees, excrees, membranas mucosas, pele no ntegra e durante a
manipulao de artigos contaminados. preconizada a troca das luvas aps contato com
material biolgico e entre procedimentos. Aps a remoo das luvas, deve-se evitar tocar em
superfcies e manipular outro paciente. Lavar as mos aps a retirada das luvas necessrio
96
para evitar disseminao de microorganismos. O uso de luvas estreis est indicado para
procedimentos invasivos e asspticos, como a manipulao dos cateteres de HD. As luvas
de borracha grossas devem ser utilizadas no reprocessamento de dialisadores, limpeza de
materiais e ambientes;
mscaras, protetores faciais, culos de proteo: tm como objetivo proteger as mucosas
dos olhos, nariz e boca do trabalhador de respingos de sangue, saliva, secreo. As mscaras
cirrgicas devem ter filtro bacteriano de at 5 de dimetro, s podem ser usadas uma
vez e devem ser removidas aps a realizao do procedimento. Em servios de HD, esses
dispositivos devem ser utilizados na manipulao dos acessos vasculares, na instalao e
desconexo do paciente ao sistema de HD e na limpeza dos equipamentos e materiais;
respiradores: indicados na proteo das vias respiratrias contra gases cidos, como o cido
peractico utilizado no reprocessamento de dialisadores e na desinfeco do circuito hidrulico
de distribuio de gua tratada para HD. So de uso individual, intransferveis, e devem ser
guardados em local limpo. A vida til depende da concentrao do produto utilizado na
desinfeco, da frequncia respiratria do usurio e da umidade do ambiente. A substituio
do respirador deve acontecer quando este se encontrar entupido, rasgado ou com elstico
solto, e principalmente quando o profissional sentir o cheiro do produto que inala;
avental: o avental no estril tem como objetivo proteger a pele e prevenir sujidade na roupa
durante procedimentos que apresentam riscos de gerar respingos ou ao contato com sangue,
fluidos corporais, secrees ou excrees. O avental a ser utilizado nas salas de HD pode ser
de pano, descartvel ou de plstico, com a ressalva de ser de manga longa e ter comprimento
abaixo dos joelhos.
Aventais plsticos so indicados para o trabalho nas salas de reprocessamento de dialisadores,
onde o risco de respingos de sangue alto. Esses aventais devem ser de mangas longas, com
o comprimento abaixo dos joelhos, de uso individual e restrito. Os aventais de plstico tm
indicao para os profissionais que realizam lavagem de materiais em reas de expurgo e para
aqueles que realizam a desinfeco do circuito do circuito hidrulico de distribuio de gua
tratada para HD.
gorro: seu uso visa a proteger os profissionais de respingos de sangue ou de desinfetantes,
especialmente no reprocessamento de dialisadores. Nesse setor indicado o gorro descartvel,
de uso restrito, que deve ser imediatamente descartado aps o uso;
calados: para as salas de HD, indica-se o uso de sapatos fechados, de preferncia impermeveis
(couro ou sinttico), sendo desaconselhvel o uso de calados de tecido, pois estes umedecem
e retm a sujeira. Para as salas de reprocessamento de dialisadores e para o pessoal de limpeza
indicado o uso de botas de borracha, pela maior exposio desses profissionais a grandes
volumes de gua.
97
Higienizao das mos: somada ao uso dos EPI, uma prtica que ainda precisa ser frequentemente
reforada a higienizao das mos. Embora todos reconheamos que as mos dos profissionais
de sade so suas ferramentas de trabalho, pois com elas que os procedimentos so realizados,
medida que esses profissionais manipulam pacientes e objetos das instituies de sade, entram
em contato com uma quantidade enorme de microorganismos. Dessa forma, nossas mos passam
a servir como vetor para ocorrncia de eventos infecciosos nos servios de sade. A higienizao
das mos com gua e sabo efetiva para remover os microorganismos e, como consequncia,
diminuir o risco de transmisso desses agentes infecciosos no servio de sade. Durante nossa
prtica diria h uma srie de momentos em que a higienizao das mos precisa ser feita.
As situaes em que imprescindvel a lavagem das mos so: na chegada unidade de trabalho,
aps a retirada das luvas e dos demais EPI, antes, entre e aps a manipulao do paciente, antes
e depois de atos fisiolgicos, antes do preparo e depois da administrao de medicamentos. Os
materiais indicados para a lavagem das mos so: dispensador de sabonete, toalheiro com toalhas
de papel e torneira com acionamento automtico.
O uso de lcool gel pode substituir a hgienizao das mos, quando esta for impossvel de ser
realizada. O lcool gel deve ser aplicado nas mos que no contenham sujidades aparentes (nesse caso
imprescindvel a lavagem das mos) e friccionado em todas as faces das mos at secar naturalmente.
Alm disso, o uso de lcool gel pode ser indicado como aditivo lavagem nas mos. Sua utilizao
preconizada antes da realizao de procedimentos invasivos, como punes. Outra indicao de
aplicao do lcool gel aps a higienizao das mos no caso de exposio da pele ao contato direto
com sangue e secrees.
Nos casos em que o trabalhador se acidenta com material biolgico importante comunicar
prontamente a Medicina do Trabalho da instituio para o atendimento rpido e adequado,
bem como para que a instituio atenda legislao vigente, por meio do preenchimento e
envio da Comunicao de Acidente de Trabalho ao INSS. O INSS envia a informao ao
Ministrio da Sade atravs do Sistema de Informao de Agravos e Notificao (Portaria n.
777, de 28/4/2004). Alm disso, a instituio deve manter um registro interno com os dados
do acidente: setor em que ocorreu, data e hora do acidente, funo que exerce o acidentado, tipo
de acidente (contato com mucosa, leso perfurocortante, pele ntegra, pele lesada), material
biolgico implicado (sangue, soro, outros), uso de EPI, modo e condies que podem ter
favorecido a ocorrncia do acidente (falta de espao entre os leitos, espao fsico inadequado
para coleta de sangue, paciente agitado, descarte inadequado, reemcapamento de agulha,
etc.). De posse desses dados, possvel que a Cipa, o Sesmet e o CCIH faam uma avaliao
minuciosa dos motivos mais frequentes envolvidos nos acidentes, iniciando o processo de busca
de solues via aes corretivas ou implementao de medidas de preveno e controle. Vale
ressaltar que todas essas medidas visam a melhorar as condies de trabalho e promover a
sade dos profissionais que atuam nas instituies de sade.
99
Gerenciamento de Resduos Slidos dos Servios de Sade
A implantao de um Programa de Gerenciamento dos Resduos Slidos de Servios de Sade
(PGRSS) obrigatria nas unidades de dilise.
O PGRSS o documento elaborado por toda instituio geradora de resduos, apontando e
descrevendo as aes relativas ao manejo dos resduos slidos, observando-se suas caractersticas
e riscos no mbito dos estabelecimentos, contemplando os aspectos referentes a gerao,
segregao, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte e disposio final, bem como
as aes de proteo sade pblica e ao meio ambiente.
Vale lembrar que os principais objetivos do PGRSS so:
minimizar a produo de resduos, encaminhar de forma Um plano de gerenciamentos
segura os resduos gerados, acondicionar e descartar contempla procedimentos
que incluem as fases de: segregao,
de forma adequada os resduos gerados, reduzir riscos acondicionamento, identificao, abrigo
ocupacionais aos trabalhadores, melhorar a preservao temporrio, transporte, tratamento e
da sade pblica e proteger os recursos naturais e o meio destinao final. Na rea III deste livro,
ambiente. abordaremos esse tema com mais
detalhes.
100
7. Assistncia ao paciente em dilise peritoneal
O aperfeioamento das tcnicas de dilise peritoneal (DP), como observado no quadro abaixo, tem
facilitado a realizao desse procedimento, tanto no ambiente hospitalar quanto no domiciliar,
por ser mais um mtodo de terapia de renal substitutiva para pacientes com leso renal aguda ou
crnica. A enfermagem, por sua vez, tem contribudo muito atuando no cuidado desses pacientes
e melhorando a qualidade de sobrevida dessa populao.
Evoluo Histrica da DP
1923 Ganter, na Alemanha, descreve o primeiro uso clnico da DP.
1962 Boen e colaboradores relatam nos EUA o uso da DP no manejo da insuficincia renal crnica.
1969 Tenckhoff desenvolve na Alemanha a primeira mquina para realizar DP em domiclio.
1976 Popovichi, Moncrief e colaboradores desenvolvem nos EUA uma tcnica de dilise permanente,
conhecida hoje como dilise peritonial ambulatorial contnua (DPAC).
1978 Oreopoulos e colaboradores, no Canad, tornaram a tcnica mais fcil de ser usada pela utilizao
da soluo em bolsas plsticas, diminuindo a incidncia de peritonites.
1980 A DP introduzida no Brasil pelo Dr. Riella, em Curitiba.
101
O peritnio parietal recebe sangue da parede abdominal,
com vascularizao mais rica. Tambm responsvel pela
absoro de fluido intraperitoneal, que ocorre no ritmo
de 1 a 2 ml/minuto. Por ser uma membrana peritoneal
semipermevel e seletiva a determinadas substncias e,
por dispor de rica vascularizao, permite que ocorram
as trocas de gua e solutos entre o sangue e a soluo de
dilise. Solutos, como a ureia e a creatinina, se difundem
por meio da membrana do peritnio, passando do lado
de maior concentrao (sangue) para o lado de menor
concentrao (dialisato).
102
A ultrafiltrao (UF) a remoo de lquidos decorrente da osmolaridade elevada (alta
concentrao de glicose) na soluo de dilise, gerando perda de gua do sangue do paciente
para a cavidade peritoneal.
Conveco o movimento de molculas junto com fluidos. Na DP, ocorre a perda de
solutos durante a UF, devido ao arraste de soluto na mesma direo do fluxo de lquido pela
membrana.
Membrana peritoneal
A membrana peritoneal de pacientes em dilise peritoneal pode apresentar diferentes caractersticas
no que se refere ao transporte de solutos e UF. Considerada hoje como determinante da
manuteno da terapia renal substitutiva, a membrana peritoneal tem importncia fundamental
no controle da UF e na depurao de solutos.
A funo da membrana peritoneal influencia o desfecho clnico da dilise e pode mudar com
o passar do tempo. O peritnio tende a aumentar o transporte de solutos e reduzir a UF. Por
esses motivos, torna-se importante a avaliao sistemtica da capacidade de transporte da
membrana peritoneal, para adequao da prescrio e/ou mudana de modalidade da terapia
renal substitutiva.
Twardowski et al (1987), na tentativa de avaliar as caractersticas do transporte peritoneal de
diferentes solutos e de lquidos, propuseram o teste de equilbrio peritoneal (PET, na sigla
em ingls), que permite quantificar o transporte de solutos de baixo peso molecular como a
creatinina, a glicose e a ultrafiltrao, classificando as membranas em alto transportador, mdio-
alto transportador, mdio-baixo transportador e baixo transportador. O valor clnico do PET tem
grande importncia em terapia renal substitutiva, pois possibilita a escolha da melhor prescrio
de dilise.
103
Classificao da membrana quanto ao tipo de transporte
Alto Mdio-alto Mdio-baixo Baixo
Remoo elevada de Boa ultrafiltrao. Podem necessitar ou Ultrafiltrao
solutos. aumentar as doses adequada.
Boa remoo de
de dilise, quando
Inadequada remoo solutos. Transporte ineficiente
declina a funo
de lquidos. de solutos.
renal residual.
Fonte: Figueiredo (2004).
Para complementar sua leitura, sugerimos que voc faa uma pesquisa abordando as implicaes
clnica e a relao entre transportes de solutos e UF.
104
Prescrio de dilise peritoneal
A prescrio de dilise peritoneal abrange a concentrao da
soluo utilizada, o nmero de trocas, o volume de infuso, e A funo renal
o tempo de permanncia da soluo dialisante na cavidade. residual (FRR)
necessrio avaliar a superfcie corporal do paciente, o volume de avaliada pelo clearance renal e
verifica o volume de diurese e a
diurese, a funo renal residual, e as caractersticas de transporte efetividade de depurao renal
da membrana peritoneal. existente.
Leia o captulo 4 Reconhecendo o paciente em seu contexto social e familiar para subsidi-
lo no acompanhamento do paciente em processo dialtico.
105
Acesso para dilise peritoneal
O acesso ao peritnio feito por meio de um cateter flexvel de silicone, que pode ser utilizado
para dilise intermitente ou contnua. Deve ser capaz de possibilitar a transferncia de grandes
volumes de dialisato no menor tempo possvel de infuso e drenagem, mantendo, ao mesmo
tempo, a anatomia, histologia, bacteriologia e fisiologia normal dos tecidos em redor (WATANABE,
2008).
As tcnicas de implantes de cateter so as seguintes:
acesso cirrgico com abertura da parede abdominal realizada pelo cirurgio, com visualizao
direta da cavidade peritoneal, facilitando a localizao adequada e fixao do cateter;
implante por videolaparoscopia permite a visualizao direta do cateter, facilitando o
diagnstico e a correo intraoperatria, com adequada localizao e fixao do cateter; e
implantao clnica realizada pelo nefrologista com insero orientada pelo fio guia.
106
encaminhado ao banho de asperso com sabonete antimicrobiano, a bexiga seja esvaziada antes
que inicie o procedimento; e, quanto tricotomia, quando indicada, deve ser feita o mais prximo
possvel do incio da cirurgia.
No transoperatrio, o paciente geralmente recebe antibioticoterapia profiltica conforme a rotina
do servio. Aps a colocao do cateter, testa-se a sua permeabilidade, infundindo-se 500 ml de
soluo de dilise, drenando-se em seguida.
Com relao aos cuidados ps-operatrios, mantenha o paciente em repouso relativo no leito
por 24 horas. O curativo oclusivo deve ser mantido sem troca por sete dias, desde que no haja
evidncia de sangramento. O paciente orientado a no molhar o cateter durante o banho por
sete dias, para evitar ocorrncia de infeco. Fique atento estabilizao do cateter, evitando
trauma e trao do mesmo.
A avaliao do local de sada do cateter, pela equipe de
enfermagem, deve ser feita observando-se a presena de sinais
flogsticos e extravasamento de lquido, apalpando-se o tnel
subcutneo e verificando a presena de exsudato e dor.
Com relao aos cuidados domiciliares, o paciente orientado
a lavar delicadamente o orifcio de sada do cateter com gua e
sabonete, mantendo-o seco e limpo. Para evitar trauma no local
de insero do cateter, o equipo de transferncia deve ser fixado
no abdome.
Foto: Fixao do cateter peritoneal no
abdome (Hospital do Rim e Hipertenso
- Fundao Oswaldo Ramos)
107
Pesquise quais so os fatores de riscos para o paciente desenvolver infeco no local de sada do
cateter para dilise e descreva as caractersticas do local de sada: perfeito, bom, duvidoso, ou
com sinais de infeco aguda e crnica.
108
A icodextrina, soluo isosmolar que induz ultrafiltrao
mediante seu efeito onctico, indicada para os pacientes Faa uma reviso sobre a
com falha de ultrafiltrao. Seu mecanismo de remoo de importncia do potssio para
o nosso organismo e qual sua funo na
lquido mais lento quando comparado ao da dextrose, preveno de complicaes dos pacientes
por isso seu uso indicado para tempo de permanncia em dilise peritoneal. Pesquise sobre o
mais longo. teor de potssio nos alimentos e elabore
uma lista com os alimentos que tm a
As novas solues de dilise ainda no so disponveis para maior concentrao dessa substncia.
todos os pacientes em dilise peritoneal em nosso meio.
Dilise Peritoneal Intermitente (DPI): utilizada para tratamento de pacientes com leso
renal aguda ou pacientes crnicos que no tenham condies de realizar a dilise em regime
domiciliar. Esse procedimento realizado em ambiente hospitalar, com durao mdia de 24
horas, duas vezes por semana. A DPI pode ser realizada de forma automatizada, com o uso
de mquina cicladora ou com trocas de bolsa manual. Em geral, so feitas sesses de 15 a 20
ciclos, com tempo de permanncia de 20 a 30 minutos na cavidade e tempo de drenagem de
aproximadamente 20 minutos.
Dilise Peritoneal Automatizada (DPA): indicada para pacientes crnicos em dilise contnua.
As trocas de soluo de dilise so feitas manualmente pelo cuidador, no paciente, em seu
domiclio. No ambiente hospitalar, quando internado, as trocas podem ser feitas pela equipe
de enfermagem. Os ciclos so realizados por meio de uma mquina cicladora automtica. O
paciente conecta-se mquina antes de dormir, os ciclos so feitos automaticamente, seguindo
a programao previamente realizada, conforme a prescrio mdica.
Dilise Peritoneal Cclica Contnua (DPCC): indicada para pacientes crnicos em dilise
contnua. O paciente conecta-se mquina cicladora em seu domiclio ou no hospital, quando
internado. A dilise realizada noite, enquanto ele dorme. Geralmente, so feitos de trs
a cinco ciclos durante a noite. De manh, o paciente infunde a ltima bolsa, que dever
permanecer durante o dia, sendo realizada uma troca de bolsa manual durante o dia, ou ser
drenada ao se deitar, quando a cicladora reconectada, dependendo da prescrio mdica.
109
Dilise Peritoneal Intermitente Noturna (DPIN): indicada para pacientes crnicos em dilise
contnua. O paciente conecta-se mquina cicladora em seu domiclio ou no hospital, quando
internado, todas as noites, enquanto dorme. O nmero de ciclos varia entre cinco, oito, ou mais.
De manh, antes que o paciente se desconecte da mquina, a soluo drenada, mantendo a
cavidade seca durante o dia.
Faa uma pesquisa sobre os materiais e equipamentos necessrios para cada tipo de dilise
peritoneal. Pea auxlio ao seu professor.
As cicladoras possuem alarmes para controle de volume infundido, drenado, e parada do fluxo.
A soluo de dilise acondicionada em bolsas
plsticas flexveis de polivinil nos volumes de 2,5
e 6 litros, com concentraes de glicose (1,5%, 2,5%
e 4,25 %). conectada a um equipo com mltiplas
ramificaes, em que podem ser conectadas at
quatro bolsas. A soluo de dialtica aquecida
previamente, pela cicladora, antes de ser infundida
na cavidade peritoneal.
Cicladoras com as bolsas de dilise
(Foto: Hosp. do Rim e Hipertenso - Fundao Oswaldo Ramos)
110
A soluo de DPAC armazenada em bolsas plsticas
flexveis fabricadas em polivinil. Esto disponveis nos
seguintes volumes: 1, 2 e 2,5 litros, com a concentrao
de glicose (1,5, 2,5 e 4,25 %). Normalmente, as bolsas
de DPAC possuem 100 ml excedentes de soluo para
permitir o preenchimento dos equipos.
O sistema composto de bolsa dupla, isto , bolsa cheia
com a soluo e bolsa vazia para coletar o efluente
drenado. Conforme o fabricante, h necessidade do
Tipos de materiais para dilise peritoneal uso de pina tipo clamp no momento da troca da
soluo para controle da infuso e drenagem.
Em outro sistema existente em nosso mercado, o
controle de infuso e drenagem realizado por meio
de um dispositivo com trava que controla o fluxo de
entrada e drenagem do lquido.
As bolsas de soluo so descartveis e os clamps/
organizador so reutilizados, devendo ser lavados
com gua e sabo, enxaguados, secos e guardados em
recipientes fechados aps o uso.
A soluo peritoneal transferida da bolsa de
Tipos de equipos de transferncia
111
Complicaes na dilise peritoneal (DP)
Complicaes mecnicas relacionadas ao cateter de DP
Embora seja de fcil instalao, o cateter peritoneal pode apresentar uma srie de complicaes
que comprometem a efetividade da dilise. Por isso, a equipe de enfermagem deve estar atenta
para identificar de forma precoce esses eventos, otimizando, assim, a assistncia ao paciente.
Dificuldade de realizar a drenagem: a complicao mecnica mais comum a dificuldade
de realizar a drenagem devido aderncia do omento ou de outras estruturas da cavidade
abdominal poro perfurada do cateter (BRANT, 2004 apud WATANABE, 2008). O que tambm
pode ocorrer a obstruo da luz do cateter por fibrinas prprias do peritnio ou devido ao
sangramento durante o implante. A dificuldade para realizar a drenagem detectada quando o
volume drenado inferior ao infundido.
Extravasamento do dialisato atravs do stio de entrada e parede abdominal: o extravasamento
pode ocorrer quando o cateter utilizado logo aps ter sido introduzido (com grandes volumes
de infuso que determinam presses intra-abdominais altas) ou por ter sido utilizada tcnica
cirrgica inadequada (BRANT, 2004 apud WATANABE, 2008).
O diagnstico em geral feito quando se percebe que h umidade no curativo feito no local
de sada ou que h presena franca de drenagem de dialisato na regio pericateter quando se
infunde soluo na cavidade.
O extravasamento de dialisato pela parede abdominal pode ocorrer tambm devido ao acmulo
de lquido nos tecidos. A suspeita de extravasamento pelos tecidos ocorre quando o volume da
drenagem inferior ao volume infundido, ou quando o abdome est protuberante, sem edema
generalizado. A confirmao do diagnstico pode ser feita por meio de tomografia abdominal.
A drenagem do lquido da cavidade peritoneal deve ser realizada durante um tempo prolongado,
a fim de garantir o seu completo esvaziamento. Em geral, a dilise deve ser interrompida por
duas semanas para que a cicatrizao seja completa.
Extruso do cuff externo e migrao do cateter: Extruso do cuff externo e migrao do cateter: o
cateter de tenckhoff tem na sua constituio um cuff externo e um cuff interno. O cuff do cateter
caracterizado por uma cobertura em duas pequenas reas do cateter de tenckhoff, confeccionado
de um material semelhante a feltro. O cuff utilizado para promover a fixao do cateter no tecido
subcutneo da parede abdominal e impedir a entrada de micro-organismos na cavidade peritoneal.
Durante o implante do cateter, o cirurgio fixa o cuff interno prximo cavidade peritoneal; o
cuff externo fixado no tnel subcutneo prximo ao local de sada do cateter. A formao de um
granuloma no local de sada do cateter, em decorrncia de algum processo inflamatrio que em
geral causa a sada do cuff externo, chamada de extruso do cuff (ALVES, 1997).
A extruso do cuff externo pode estar relacionada fixao do cuff muito prximo ao stio. A
migrao do cateter pode estar relacionada memria do cateter isto , curvatura que
o cateter recebe de fbrica ao ser confeccionado. Durante o implante, necessrio respeitar
essa memria, para evitar o deslocamento intra-abdominal do cateter no ps-operatrio
(WATANABE, 2008).
112
Hrnias: podem ocorrer aps o incio da dilise devido ao aumento da presso intra-abdominal,
relacionada presena do dialisato na cavidade peritoneal (BRANDT, 2004).
Os fatores de risco para a formao de hrnias so: infuso de grandes volumes de soluo,
hematoma ou extravasamento pericateter, manobra de valsalva (tossir) ou falta de
condicionamento da musculatura abdominal.
Os tipos de hrnias descritas em pacientes em DP so: umbilical, incisional, pericateter, epigstrica
e inguinal. O diagnstico pode ser feito por meio de exame fsico do abdome (para avaliar a
presena de assimetria do abdome, o aspecto da parede abdominal, diferenciando-se a presena
de massa abdominal ou hematoma) e da avaliao do escroto ou da vagina. O delineamento da
hrnia pode ser feito tambm por meio de tomografia.
O tratamento pode incluir: a reparao cirrgica; o uso de suporte mecnico da hrnia por meio
de colete ou faixa, at a correo cirrgica; e a orientao do paciente sobre os sintomas de
estrangulamento ou encarceramento.
Edema genital: pode ocorrer por defeito da parede abdominal associada ao cateter, provocando
edema escrotal ou vaginal. O tratamento se d por interrupo temporria da DP, acompanhada
de repouso no leito e elevao do escroto por meio de suspensrio escrotal. Podem ser utilizados
a DPCC em baixo volume com o paciente deitado ou o tratamento por hemodilise.
Complicaes respiratrias
Hidrotrax: complicao causada devido ao aumento da presso intra-abdominal (PIA) quando
o dialisato avana da cavidade peritoneal para a cavidade pleural, levando at mesmo a derrame
pleural. O paciente pode permanecer assintomtico ou desenvolver grave desconforto ao
respirar. A toracocentese torna-se necessria para aliviar os sintomas do desconforto respiratrio.
O tratamento consiste em interromper a DP em caso de desconforto respiratrio grave ou de
obliterao do espao pleural por pleurodese.
Frequncia dos micro-organismos isolados em A peritonite pode ocorrer por uso de tcnicas
lquido peritoneal de pacientes com peritonites inadequadas no momento da conexo e desconexo
Bactrias 80 a 90% do cateter ao equipo de transferncia.
Stafilococcus epidermides 30 a 45% O agente etiolgico mais frequente das peritonites
Stafilococcus aureos 10 a 20% o Stafilococcus, podendo ser causada tambm por
Klebsiela e Enterobacter 5 a 10% bactrias gram-negativas e fungos, esse ltimo com
Cndida e outros fungos > 1 a 10%
menor frequncia.
Cultura negativa 5 a 20%
113
Potenciais vias de infeco
Intraluminal - os micro-organismos podem penetrar na cavidade peritoneal pela luz do cateter por erro na
execuo da tcnica de DP ou por contaminao da ponta do cateter ou equipo.
Periluminal - os micro-organismos presentes na pele ao redor do cateter podem alcanar a cavidade
peritoneal.
Transmural - bactrias de origem intestinal migram atravs da parede intestinal para a cavidade
peritoneal. Essa ocorrncia pode ser associada a diarrias ou hrnias estranguladas.
Pesquise em seu local de trabalho qual a tcnica utilizada para coletar o lquido peritoneal que
ser encaminhado para anlise microbiolgica e citolgica. Discuta com seus colegas de sala.
114
A prescrio mdica no tratamento da peritonite baseada nos sinais e sintomas do paciente.
O mdico avalia as condies do paciente e inicia a terapia de forma emprica ou com base nos
resultados da cultura bacteriolgica, em conformidade com os protocolos de antibiticos.
Os protocolos atuais recomendam a administrao de cefalosporina
de primeira gerao (como a cefalotina ou o cefazolin) para o Pesquise em seu
tratamento das infeces causadas por micro-organismos gram- local de trabalho
os protocolos clnicos para o
positivos; a vancomicina tambm pode ser indicada quando
tratamento das complicaes
os antibiticos acima no resultarem efetivos. Para o combate infecciosas em DP.
de micro-organismos gram-negativos, recomenda-se o uso de
ceftazidima. Para o tratamento da peritonite fngica, o paciente
recebe antifngico e, normalmente, o cateter retirado.
115
O quadro abaixo mostra, de forma didtica, a classificao dessas infeces.
Pesquise quais so os fatores de riscos para a ocorrncia de infeco do local de sada do cateter
para dilise.
116
Anexos
Procedimentos tcnicos realizados pela equipe de enfermagem em pacientes em DP.
Estes procedimentos so realizados pelo tcnico de enfermagem com superviso direta do
enfermeiro de DP.
na modalidade manual, a sala deve dispor de: poltrona; mesa para realizar a troca de
bolsa de dilise; suporte de soro; pia para a higienizao das mos dos profissionais,
com papel toalha e sabonete lquido degermante; balana antropomtrica; lcool a 70%;
pano de limpeza; bolsa com soluo de dilise aquecida; mscara cirrgica; luvas de
procedimento; pina clamp; fita adesiva; gaze estril; esfignomanmetro; estetoscpio;
termmetro digital;
na modalidade automatizada, deve-se acrescentar os seguintes materiais: cama-bero;
mesa de cabeceira; cicladora de dilise; mesa de refeio; painel de gazes; equipo cassete;
o ambiente deve ser guarnecido tambm com: sanitrio/box com chuveiro; expurgo
provido de cuba profunda em ao inoxidvel.
117
2. Cuidados com o acesso peritoneal
muito importante que o tcnico de enfermagem verifique as condies do acesso peritoneal
antes de iniciar a terapia dialtica.
O cateter, aps completamente cicatrizado, pode ficar sem cobertura de curativo no local de
sada e pode ser lavado diariamente pelo paciente com gua e sabonete, a fim de que o local
de sada seja mantido limpo e seco e que haja a correta fixao no abdome.
Na unidade renal, o tcnico de enfermagem deve verificar as condies da insero do cateter;
casos de hiperemia local, exsudato e dor devem ser comunicados ao enfermeiro. Utilize tcnica
assptica e com soro fisiolgico a 0,9% para fazer a limpeza do local de sada, e cubra com
gaze estril, se necessrio.
118
4. Recomendao de descarte da bolsa usada no ambiente domstico
O lquido drenado dever ser expurgado no vaso sanitrio residencial.
A bolsa plstica vazia e acessrios (equipo, fita, mscara e tampa protetora do cateter) devero
ser acondicionados em saco de lixo preto, em separado da caixa de papelo.
A caixa de papelo dever ser desmontada e descartada, em separado do lixo comum.
Caso haja sistema de coleta de lixo para reciclagem, o papelo poder ser reciclado.
119
aperte a tecla Go quando tudo estiver pronto para comear;
no visor da mquina aparecer a mensagem: inserir o cassete (equipo);
abra o dispositivo da mquina para introduzir o equipo e ajuste-o no local indicado;
feche a porta do dispositivo e coloque as demais partes do equipo no suporte da
mquina;
aperte a tecla Go para continuar;
no visor da cicladora aparecer a mensagem: Autoteste;
enquanto a mquina realiza o autoteste, higienize novamente suas mos durante trs minutos
(esse procedimento muito importante pois logo a seguir voc iniciar a conexo do equipo s
bolsas, sendo crucial o rigor na assepsia);
aguarde novo comando da mquina, com o seguinte aviso: Conectar bolsas;
insira ento um clamp no local de conexo da bolsa com o equipo, e com cuidado retire o
protetor de esterilidade;
retire a tampa do equipo que tem a pina vermelha e com tcnica assptica introduza-o na
bolsa que se encontra sobre a placa de aquecimento, utilizando para isso o clamp;
introduza o equipo nas bolsas restantes conforme for necessrio para atender a infuso
do volume prescrito;
conecte a extenso de drenagem ao equipo de drenagem;
abra todas as pinas do equipo deixando fechada somente a via do equipo que no foi
conectada bolsa;
aperte a tecla Go e observe que no visor da mquina aparecer escrito: Preenchendo
linhas;
apoie a extenso distal do equipo de drenagem em um clice graduado ou no ralo do
banheiro, em conformidade com a rotina da instituio;
observe o fluxo da soluo pelas extenses;
aguarde o comando da mquina, por meio do seguinte aviso: Ligue-se /Ver linha do
paciente; o tcnico de enfermagem deve nesse momento observar se todas as extenses
do equipo foram preenchidas com a soluo;
higienize novamente suas mos durante trs minutos;voc ir nesse momento conectar o
paciente mquina;
retire a proteo da linha do paciente;
retire a tampa protetora do cateter do paciente e conecte o equipo cassete;
abra a pina twist do cateter para iniciar a dilise;
aperte a tecla Go; no visor da mquina aparecer a seguinte mensagem: Drenagem
inicial;
a dilise ser sempre iniciada com o procedimento de drenagem inicial, seguida dos ciclos
programados de infuso, permanncia e drenagem, de acordo com o tempo determinado na
prescrio mdica;
deixe o paciente confortvel;
reorganize o material;
faa as anotaes necessrias no impresso de controle de dilise;
prepare-se, ao final do tempo prescrito de durao do procedimento, para desconectar o
paciente.
120
6. Desconexo do paciente, da cicladora de dilise peritoneal:
verifique o material necessrio: luvas de procedimento, tampa protetora do cateter;
mscara facial e culos de proteo;
explique sempre ao paciente qual ser o procedimento adotado;
verifique se a prescrio mdica foi totalmente atendida;
confira o balano da dilise;
vista a mscara em voc e no paciente;
exponha o cateter do paciente;
higienize as mos durante trs minutos;
acione a tecla que mostra uma seta para baixo, quando, no visor da cicladora, aparecer a
mensagem: Fim de Terapiapara obter as informaes sobre a dilise; anote no controle do
paciente: o volume de drenagem inicial, o volume total de ultrafiltrao (UF) e a permanncia
mdia;
aperte a tecla Go; no visor da mquina aparecer a mensagem: feche todos os clamps e
desconecte-se;
feche ento todas as pinas do equipo;
higienize suas mos durante trs minutos com sabonete antissptico;
abra a tampa protetora do cateter, com tcnica assptica, e verifique se h a esponja com
antissptico;
desconecte a linha do paciente do equipo de transferncia e feche a tampa protetora do
cateter;
fixe o cateter no abdome do paciente e verifique se o paciente est confortvel;
controle o peso e os sinais vitais do paciente;
calce as luvas de procedimento;
retire o equipo e as bolsas da mquina;
despreze o lquido que sobrou das bolsas de infuso e o lquido drenado no expurgo;
para executar esse procedimento, voc dever estar devidamente paramentado com
equipamento de proteo individual;
despreze as bolsas vazias e o equipo no local apropriado para resduo infectante;
continue acionando a tecla Go; no visor da mquina aparecer a seguinte mensagem:
Desligue-me;
desligue a cicladora;
organize a sala;
higienize as suas mos;
faa as anotaes devidas no pronturio do paciente.
121
Estrutura e organizao do servio de dilise peritoneal
O desafio das equipes de dilise manter a qualidade do atendimento prestado aos pacientes em
terapia renal substitutiva. O tratamento de alta tecnologia e complexidade, exigindo estrutura
com alto grau de qualidade e profissionais com conhecimentos tcnico-cientficos especficos e
aprimoramento constante.
A unidade de dilise peritoneal deve atender aos requisitos de estrutura fsica previstos na RDC
Anvisa n. 50 de 21 de fevereiro de 2002 e na RDC 154/2004, republicada em 2006, do Ministrio
da Sade. Alm das exigncias estabelecidas nesses regulamentos, necessrio atentar para que
as instalaes estejam de acordo com as normas especficas da Associao Brasileira de Normas
Tcnicas (ABNT).
A estrutura de uma unidade de DP deve ser planejada para prestar atendimento eletivo, incluindo
aes de ateno sade em regime ambulatorial e de hospital-dia. Sendo assim, deve incluir
atividades de promoo, preveno e vigilncia sade de forma programada e contnua.
A unidade de DP deve realizar atendimento a pacientes, com e sem risco de vida, que necessitam
de assistncia em TRS, devendo para isso ser estruturada de forma a oferecer condies seguras
para a realizao de aes de diagnstico, terapia e gesto de servios.
A elaborao do projeto arquitetnico da unidade de DP deve
ser realizada por equipe multiprofissional experiente em Acesse o site www.
TRS. necessrio observar as necessidades especficas dos anvisa.gov.br e conhea
as portarias de regulamentao dos
pacientes, tendo em vista reduzir os riscos especficos de um servios de dilise.
tratamento dialtico.
122
A sala de dilise peritoneal deve contar com os seguintes equipamentos:
camas-bero;
mesas de cabeceira;
armrio para guarda pertences do paciente;
mesa para realizao de troca de bolsa DPAC;
mquinas cicladoras de dilise;
suportes de soro;
mesas de refeio;
escadinhas;
painel para gazes;
Sala de dilise (Foto: Hospital do Rim e Hipertenso da
Fundao Oswaldo Ramos)
pia para higienizao das mos dos profissionais;
balana antropomtrica;
sanitrio/box com chuveiro.
(BRASIL, 2006)
O servio de dilise peritoneal deve contar tambm com um expurgo provido de cuba profunda
em ao inoxidvel, para despejo de resduos lquidos da dilise peritoneal, assim como de
prateleiras para armazenamento de vidraria graduada.
Deve dispor de no mnimo um sanitrio para uso de deficientes fsicos, de acordo com o que
estabelece a ABNT NBR 9050.
Em conformidade com a RDC 154/2004 do Ministrio da Sade em seu captulo 10.1 (Avaliao
dos Servios de Dilise), devem ser avaliados os seguintes indicadores:
taxa de mortalidade;
taxa de sada por transplante;
taxa de soro converso para hepatite C;
taxa de internao dos pacientes em dilise;
incidncia de peritonite;
taxa de transferncia de dilise peritoneal para hemodilise.
123
Equipe de sade em TRS
Uma equipe multiprofissional atua no servio de DP a fim de oferecer
atendimento holstico ao paciente em dilise. So eles: mdico, Leia a RDC
enfermeiro, nutricionista, assistente social, tcnico de enfermagem n. 154/2004,
e psiclogo. republicada em 2006, sobre
o dimensionamento da equipe
Um programa de educao permanente indispensvel para que de enfermagem para o
os profissionais que atuam em servios de DP mantenham nvel de programa de dilise
peritoneal.
conhecimento tcnico e de atitudes que assegurem cuidado seguro
e humanizado ao paciente.
importante ressaltar que para um bom desempenho das
atividades de enfermagem, nesse tipo de servio, os profissionais
da equipe devem apresentar as seguintes caractersticas quanto
ao perfil profissional:
conhecimento amplo em nefrologia;
habilidade de comunicao;
pacincia;
conscincia;
senso de humor;
flexibilidade;
motivao;
tica.
Para oferecer suporte de 24 horas ao paciente, o servio precisa contar, tambm, com quantidade
de profissionais compatvel com o nmero de atendimentos realizados.
O cuidado da equipe de enfermagem ao paciente em DP tem como
objetivo preparar o paciente e sua famlia, habilitando-os para que Pesquise sobre
deem continuidade ao tratamento, no domiclio, em condies como deve ser a
favorveis e desejveis. abordagem da enfermagem no
cuidado de pacientes em
tratamento domiciliar.
124
8. Assistncia ao paciente submetido a transplante renal
Abordaremos agora o transplante renal propriamente dito e a assistncia de enfermagem
necessria ao paciente transplantado e seu doador. Com certeza voc j ouviu falar sobre essa
modalidade teraputica, ou at mesmo j atendeu pacientes em tratamento dialtico que foram
encaminhados para um transplante de rim.
Ao longo deste captulo procure realizar os exerccios sugeridos e
discuta o assunto com seus colegas e professores, pois queremos Vamos primeiramente
tornar o assunto agradvel e proveitoso. entender o que
significa a palavra transplante.
O transplante pode prolongar e melhorar a qualidade de vida Segundo Houaiss, transplante o
de uma pessoa doente, sendo o tratamento que oferece melhor ato de colher um rgo ou tecido,
ou parte deles, de um indivduo
reabilitao socioeconmica e com o menor custo social ao sadio (doador) e implant-lo em
indivduo portador de insuficincia em algum rgo vital. Muitos outro indivduo doente (receptor).
indivduos com algum tipo de doena crnica, sejam crianas, O primeiro transplante entendido
como tal est imortalizado num
jovens ou adultos, podem ser beneficiados com um transplante
quadro de Fra Anglico, onde se
de rgo, o qual sempre dever ser doado e nunca vendido. observa a interveno dos santos
Cosme e Damio ao transplantarem
O sucesso desse procedimento depende de inmeros fatores
a perna de um etope negro morto
que veremos a seguir, mas basicamente est relacionado ao tipo no dicono Justiniano, enquanto
de rgo a ser transplantado, causa da doena, s condies ele dormia.
de sade do paciente, s caractersticas do doador e sua
compatibilidade com o receptor. Existem indivduos que fizeram transplante de rgos h mais
de 25 anos, tiveram filhos e levam hoje uma vida ativa e normal.
Como qualquer outra cirurgia, o transplante apresenta riscos, pois representa um tratamento
complexo, prolongado e por vezes com muitas complicaes, entre elas a rejeio e a infeco,
que variam de acordo com o rgo transplantado como veremos posteriormente. Este tipo de
tratamento tambm requer uma grande compreenso por parte dos pacientes, principalmente
pela necessidade de acompanhamento mdico peridico e prolongado.
125
Dessa forma, excluindo-se a tcnica cirrgica, o O HLA determina o grau de
histrico clnico dos transplantes renais passa compatibilidade tecidual existente
pela tcnica das tipagens teciduais (Antgeno entre o doador e o receptor. Quanto maior a
compatibilidade entre eles, maior a
Leucocitrio Humano - HLA) em 1958, pelo
probabilidade de sobrevida a longo prazo do
desenvolvimento da prova cruzada ou cross- enxerto.
match, descrita em 1966 e pelo desenvolvimento HLA I ou idntico: quando a compatibilidade
da imunossupresso em 1963, com o surgimento entre doador e receptor 100% igual.
HLA II ou parcialmente idntico: quando a
do primeiro esquema imunossupressor baseado compatibilidade entre doador e receptor
em uso de corticosterides e azatioprina. parecida.
Posteriormente, com a descoberta da ciclosporina HLA III ou distinto: quando a compatibilidade
em 1970 e sua aplicao clnica em 1980, a histria entre doador e receptor totalmente diferente.
A prova cruzada ou cross-match tem por
dos transplantes teve um grande avano. A objetivo determinar no soro do receptor a
introduo desses imunossupressores diminuiu presena de anticorpos contra as clulas do
o nmero de rejeies e elevou a sobrevida mdia doador. Para que um transplante possa ser
realizado, o cross-match ter que ser sempre
do enxerto e, consequentemente, do receptor.
negativo.
126
Devemos lembrar que a doao renal um ato de amor e de altrusmo e que no traz nenhuma
vantagem fsica para quem est doando, uma vez que existem riscos cirrgicos e anestsicos para
o doador.
Exatamente devido a esses fatores, as condies clnicas do receptor tambm precisam ser
analisadas, uma vez que existem contraindicaes absolutas e relativas para a realizao de um
transplante renal, assim como fatores de risco clnicos, cirrgicos e imunolgicos para o receptor,
descritos a seguir:
contraindicaes para realizao de transplante renal: doena maligna incurvel, infeco
incurvel, doena cardaca e/ou pulmonar avanada, doena heptica progressiva, doena
vascular cerebral, coronariana ou perifrica extensa, anormalidades graves do trato urinrio
inferior, coagulopatia persistente, idade maior que 70 anos, doena mental ou psiquitrica
grave, condies psicossociais adversas graves (alcoolismo, drogadio, no aderncia ao
tratamento), doena renal com elevado ndice de recorrncia, recusa do paciente;
fatores de risco clnicos: idade (menor que 5 ou maior que 60), obesidade ou desnutrio
graves, doenas sistmicas como diabetes, hepatopatia, pancreatite;
fatores de risco cirrgicos: urolgicos (refluxo vericoureteral, deformidades vesicais),
transplantes prvios;
fatores de risco imunolgicos: transplantes prvios, transplantes duplos (pncreas-rim).
cuidados ao receptor e ao doador: no perodo pr-operatrio, aps a realizao dos testes
de compatibilidade, exames clnicos, exames de sangue e de imagem, recomenda-se que
ambos passem por uma avaliao multiprofissional constituda por nutricionista, enfermeiro,
assistente social e psiclogo, para descartar qualquer outro tipo de contraindicao e j
iniciarem-se as orientaes em relao aos cuidados pr, intra e ps-operatrios a curto e
longo prazo, tanto para o receptor como para o doador.
importante ressaltar que dois exames so indispensveis para o doador renal: a urografia
excretora para a verificao de possveis anomalias no sistema urinrio e a arteriografia renal,
que objetiva analisar a rede venosa e arterial dos rins e determinar em qual lado ser realizada a
nefrectomia. Aps essa avaliao e no se observando nenhuma contraindicao, ambos devero
assinar um Termo de Consentimento para a realizao da cirurgia.
O transplante ser ento agendado e o protocolo de admisso e os cuidados variam conforme
o servio. Na noite que antecede o transplante, os pacientes devero permanecer em jejum e o
doador dever ser hidratado por via endovenosa com aproximadamente dois litros de soluo
salina. Recomenda-se a puno venosa do doador no brao contralateral ao lado do rim a ser
retirado, devido ao posicionamento do paciente na mesa cirrgica. Rever os exames realizados
ambulatorialmente no preparo pr-transplante, realizar tipagem sangunea novamente e reservar
sangue para a cirurgia so procedimentos obrigatrios. A equipe de enfermagem dever ficar
atenta quanto retirada de prteses, adornos e esmaltes do doador e do receptor.
127
No dia da cirurgia, ambos recebero banho de asperso e em
seguida sero encaminhados pela equipe de enfermagem ao As cirurgias esto diretamente
centro cirrgico, juntamente com o pronturio, que dever relacionadas a uma
porcentagem relativamente alta tanto de
conter exames pr-operatrios, consentimento informado eventos adversos evitveis quanto no
de ambos, evoluo de enfermagem e arteriografia renal evitveis. Leia mais sobre esse assunto no
do doador. livro Compreendendo a segurana do
paciente, de Robert M. Wachter.
Doador
Aps a induo anestsica, procede-se a escovao da
parede abdominal e genital com soluo antissptica As medidas de segurana
degermante, tricotomia somente da regio do campo para paciente submetido a
tratamento cirrgico so abordadas em
cirrgico e passagem de sonda Folley de duas vias, que detalhes na rea III.
dever ser mantida por 24 horas.
Receptor
Aps a induo anestsica, procede-se a escovao da parede abdominal e genital com soluo
antissptica degermante, tricotomia somente da regio do campo cirrgico e passagem de sonda
Folley de trs vias (para eventual necessidade de irrigao vesical ps cirurgia), utilizando-se
coletor urinrio fechado. A sonda vesical ser mantida por um perodo aproximado de cinco dias
dependendo do tipo de anastomose ureteral realizada.
Perfuso renal
Aps a nefrectomia, uma vez que o rim est fora do corpo do doador e, portanto, sem o
bombeamento do corao, o sangue que perfunde o rim coagular em contato com o ar e dessa
forma ser invivel para o perfeito funcionamento no receptor.
Dessa forma, faz-se necessrio que o sangue retido no rim do doador seja retirado, procedimento
este designado como perfuso renal. A perfuso renal ps nefrectomia do rim do doador consiste
na retirada total do sangue intrarrenal. Para isso, o rim ser perfundido com uma soluo
especfica para a preservao renal, sendo geralmente utilizada a soluo de Eurocollins II
gelada, adicionada de 5000 UI de heparina sdica, mantida a 4C at o momento do reimplante
no receptor.
A perfuso renal dever ser feita cateterizando-se a artria renal com uma ponteira prpria
para esse procedimento ou abbocath at a retirada completa do sangue do interior do rim.
O rim ser mantido em soluo de Ringer Lactato gelada (4C) at o incio da anastomose vascular
e a esse perodo d-se o nome de isquemia fria. Esse tempo deve ser anotado pelo cirurgio em
um formulrio especfico no pronturio do paciente.
Aps a perfuso o rim dever ser transportado sala
cirrgica onde se encontra o receptor para que o cirurgio Assista ao vdeo Transplante
possa dar incio s anastomoses vasculares e ureteral para de rim por Ericksonguti e
a implantao do rim. Urovideo (nefrectomia com doador vivo),
disponvel em: http://www.youtube.com/
watch?v=YK1ukXrboec.
128
O rim retirado do doador normalmente implantado na fossa ilaca oposta ao lado do rim que
foi retirado. A veia renal anastomosada na veia ilaca externa e a artria renal anastomosada
na artria ilaca interna ou externa do receptor.
O tempo de anastomose vascular tambm dever ser cronometrado. Em geral, um transplante
renal demora em torno de trs ou quatro horas e os rins primitivos do receptor no necessitam
ser retirados.
rim transplantado
Durante todo o perodo pr e ps-operatrio, tanto para o doador como para o receptor, o
suporte familiar deve ser avaliado e promovido levando-se em considerao a infraestrutura
existente no servio (recursos humanos e materiais).
129
Ao trmino da cirurgia o doador ser encaminhado Unidade de Transplante Renal, e os
cuidados ps-operatrios so os mesmos de qualquer nefrectomia:
lavar as mos antes de prestar assistncia;
jejum;
elevar a cabeceira da cama a 30;
repouso absoluto no leito;
controlar os sinais vitais e diurese de duas em duas horas, juntamente com diurese,
fazendo balano hdrico conforme prescrio mdica;
manter hidratao venosa;
manter sonda vesical prvia;
observar sangramento pela inciso cirrgica;
trocar curativo da inciso cirrgica se necessrio;
proporcionar conforto fsico e psicolgico;
sedar a dor conforme prescrio mdica;
administrar antibioticoterapia profiltica conforme prescrio mdica (Cefalotina) 1g
de seis em seis horas por 48 horas.
130
Cuidados ao receptor no ps-operatrio imediato:
Aps o transplante, o receptor ser encaminhado enfermaria de transplante renal. Ocorrendo
a cirurgia sem intercorrncias, no h indicao de UTI, no entanto alguns servios ainda
optam por realizar o ps-operatrio imediato na UTI devido rotina horria de cuidados
ao receptor, o que demanda a disponibilidade de um tcnico exclusivo para esse paciente.
O quarto do paciente dever ter sido previamente limpo e arrumado.
131
Cuidados ao receptor no ps-operatrio mediato:
lavar as mos antes de prestar assistncia;
realizar exame fsico, dando apoio psicolgico e registrando queixas dolorosas;
colher sangue para exames laboratoriais;
pesar o paciente em jejum;
auxiliar o paciente no banho de chuveiro;
trocar curativo da inciso cirrgica, se necessrio (usar somente soro fisiolgico e
preferencialmente deixar descoberto);
auxiliar na alimentao;
manter hidratao venosa, se prescrito pelo mdico, e estimular hidratao oral;
controlar sinais vitais de 6 em 6 horas, quando hemodinamicamente estvel;
manter a sonda vesical prvia e devidamente fixada na perna do paciente;
controlar dbito urinrio por perodos;
iniciar orientao quanto s medicaes imunossupressoras, entregando caderno e
manual do paciente, quando no tiver;
observar funcionamento da fstula arteriovenosa (no puncion-la);
dependendo da tcnica cirrgica adotada para a anastomose ureterovesical, retira-se a
svd no 4 PO, conforme prescrio mdica, podendo ainda ser retirada no 7 ou 14 PO.
Importante salientar que durante todo o perodo ps-operatrio do receptor alguns sinais
e sintomas sempre devero ser observados e comunicados ao enfermeiro, tais como:
convulso, tonturas e vertigens; alteraes no padro do sono; alteraes compor-
tamentais; cefaleia; hbito intestinal; aceitao alimentar; queixas de dores abdominais
e no local do enxerto; hipo ou hipertenso arterial; volume urinrio; taquicardia e febre;
hipo ou hiperglicemia capilar.
132
Imunossupresso
Aps o transplante o organismo reconhece o novo rim como se fosse
Pesquise
um intruso e tratar de atac-lo, como faz com os micro-organismos que sobre a
invadem o organismo humano. como o sistema imunolgico reage funo do sistema
a invases de corpos estranhos. Da a indicao do uso das chamadas imunolgico e discuta
com seus colegas e
drogas imunossupressoras, que impedem ou minimizam essa ao do
professores.
sistema imunolgico, evitando assim a rejeio do rgo transplantado.
A imunossupresso passou a ser empregada no incio dos anos 1960 com o uso da 6-mercaptopurina
e da irradiao corporal total. A primeira deu lugar a um derivado que empregado at os dias
de hoje, a azatioprina; a segunda foi rapidamente abandonada devido aos srios efeitos colaterais
associados. A prednisona foi adicionada em 1963, marcando assim o incio da era moderna da
teraputica imunossupressora em transplantes. A partir de 1978, o uso da ciclosporina produziu
um novo impulso no transplante de rgos e aliado a isso, na dcada de 1980, a retirada de
mltiplos rgos foi padronizada, surgiram novos medicamentos imunossupressores e foi
desenvolvida uma soluo de conservao de rgos, aumentando o sucesso dos transplantes no
mundo.
Atualmente existem muitas drogas imunossupressoras disponibilizadas no mercado como o
tacrolimus, o micofenolato mofetil, o micofenolato sdico, o sirolimus, o everolimus e FTY 720A.
Todavia, a imunossupresso pode tornar o organismo mais suscetvel a infeces, sendo necessrio
um equilbrio na dosagem para evitar a rejeio e erguer uma barreira contra as infeces.
Felizmente, a dosagem de medicamentos imunossupressores necessria para manter o rgo
transplantado funcionante diminui aps os primeiros meses que se seguem cirurgia. No
obstante, mesmo tendo decorrido muitos anos aps o transplante, alguma imunossupresso
sempre necessria, e o paciente nunca dever pular doses ou reduzir a quantidade dos remdios
sem a permisso da equipe do transplante.
Todas as drogas imunossupressoras atualmente disponveis podem causar alguns efeitos
colaterais, portanto o tratamento ps-transplante consiste em uma combinao dos diversos tipos
de drogas na tentativa de se minimizarem esses efeitos. Como os pacientes podem ter diferentes
reaes a essas drogas, cada regime imunossupressivo talhado de acordo com as necessidades
especficas de cada paciente.
A seguir, abordaremos os tipos mais comuns de medicaes imunossupressoras, suas respectivas
formas de ao e efeitos colaterais mais frequentes. De qualquer forma, para toda medicao
imunossupressora, alguns cuidados so comuns como:
administrar os imunossupressores sempre no mesmo horrio, seguindo a prescrio mdica;
verificar a necessidade de coleta de exames antes da administrao da primeira dose diria;
verificar se existe a necessidade de material ou equipamento especial para a administrao de
determinada droga;
verificar aprendizagem e aderncia do paciente, seu familiar ou cuidador em relao a essas
medicaes.
133
Drogas imunossupressoras e seus efeitos colateriais:
A Ciclosporina age impedindo a ativao dos Os efeitos colaterais mais comuns so: disfuno renal,
linfcitos-T incapacitando-os para atacar o rim hipertenso arterial, hiperplasia gengival, hirsutismo,
transplantado. Em contraste com a azatioprina, a tremores. A maior parte desses efeitos colaterais pode
ciclosporina no afeta a medula ssea. ser evitada ou reduzida se a dosagem for diminuda.
Eles so temporrios e a tendncia desaparecerem
A ciclosporina geralmente administrada
com o passar dos meses.
oralmente, em combinao com a azatioprina e/
ou corticosteroides. A concentrao dessa droga no
organismo pode ser dimensionada atravs de exame
sanguneo e o resultado determinar a quantidade
necessria para cada indivduo. Como toda droga
imunossupressa, a dose da ciclosporina tambm
ser calculada de acordo com o peso do paciente, os
nveis sanguneos dessa droga, a avaliao mdica, os
resultados de exames laboratoriais e a presena de
efeitos colaterais.
Tacrolimus ou Prograf. Tal como a ciclosporina, o Os efeitos colaterais mais comuns so: disfuno
Tacrolimus ou Prograf tambm bloqueia a ativao renal; hipertenso arterial; alteraes de sono;
dos linfcitos-T. O tacrolimus usualmente hiperglicemia; entorpecimento e formigamento nas
administrado em combinao com a azatioprina e/ mos e ps; tremores, distrbios gastrointestinais
ou corticosteroides, no caso a prednisona. Entretanto, como diarreia, vmitos e nuseas; cefaleia.
apresentaes endovenosas tambm existem e podem
ser necessrias nos primeiros dias ps-transplante.
Igualmente ciclosporina, a concentrao de
tacrolimus circulante no organismo tambm dosada
atravs de exame sanguneo, o que determinar a
dose necessria para cada paciente.
Tanto a ciclosporina como o tacrolimus, na maioria
das vezes, so administrados em 2 doses dirias com
intervalo de 12 horas entre elas. As cpsulas devem
ser tomadas pelo menos uma hora antes, ou duas a
trs horas aps as refeies.
134
Drogas Imunossupressoras Efeitos colaterais
A Azatioprina age interferindo na multiplicao das Pacientes que tomam azatioprina podem ter uma
clulas. Ela sempre administrada em combinao crescente suscetibilidade a infeces, bem como
com outros imunossupressores tais como a uma reduzida quantidade de hemoglobina, o que
ciclosporina ou o tacrolimus, de maneira que doses pode causar anemia. Portanto, torna-se necessria
mais baixas de outras drogas possam ser ministradas. a realizao de hemograma rotineiramente. Se os
A azatioprina uma alternativa til quando os efeitos glbulos brancos (leuccitos) estiverem baixos, o
colaterais de outra medicao indicam que uma medicamento dever ser reduzido ou muitas vezes
combinao diferente de drogas imunossupressoras suspenso.
faz-se necessria. As clulas da medula ssea se
dividem frequentemente, sendo muito sensveis aos
efeitos da azatioprina. Normalmente essa droga
prescrita uma vez ao dia.
135
Drogas Imunossupressoras Efeitos colaterais
Micofenolato Mofetil (Cellcept). Age evitando a Pacientes tomando MMF podem ter reduzido o
proliferao dos linfcitos. sempre administrado nmero de leuccitos e plaquetas e, portanto, podem
em combinao com outros imunossupressores tais apresentar uma crescente suscetibilidade a infeces.
como a ciclosporina ou o tacrolimus. As clulas da Alguns pacientes podem se sentir nauseados e ter
medula ssea se dividem frequentemente e so muito freqentes diarrias. Estes efeitos colaterais podem
sensveis aos efeitos do MMF. usualmente ser evitados ou reduzidos, se a dosagem
for diminuda.
Essa medicao geralmente prescrita duas vezes ao
dia, com intervalos de 12 horas e recomenda-se que As mulheres transplantadas que tomam MMF no
ela seja ingerida pelo menos uma hora antes ou duas a podem engravidar de maneira nenhuma, pois h risco
trs horas aps as refeies. de aborto e de m formao do feto. Para os homens
esse risco tambm ocorre, portanto suas parceiras
tambm no devem engravidar.
Rapamune (Sirulimus). Age bloqueando a ativao de Dentre os efeitos colaterais mais comuns podemos
linfcitos T, de uma forma diferente da ciclosporina citar: dor abdominal e nuseas; anemia e
e do tacrolimus. O rapamune deve ser tomado uma plaquetopenia; hipercolesterolemia e/ou triglicrides;
vez ao dia, 4 horas aps as medicaes da manh hipertenso arterial.
com gua ou suco de laranja (nenhuma outra bebida
permitida) e deve ser armazenado sob refrigerao
protegido da luz.
136
Como vimos, a medicao imunossupressora ajudar a evitar a rejeio do rim. Entretanto, durante
os primeiros dois meses aps o transplante, muitos pacientes apresentam pelo menos um ou dois
episdios de branda a moderada rejeio. Esses episdios podem normalmente ser revertidos,
ministrando-se doses mais elevadas de drogas imunossupressoras, ou ento adicionando-se
temporariamente um novo imunossupressor.
137
Veja o material necessrio e os cuidados para bipsia renal:
138
Leia e relembre como prestar assistncia ao paciente em parada cardiorrespiratria. Fonte:
Programa TecSade. Livro do Aluno. Urgncia e Emergncia. Disponvel em: <http://
tecsaude.sp.gov.br/pdf/TecSaude_-_Urgencia_e_Emergencia.pdf>.
Infeces
Devido ao uso de medicamentos imunossupresores para evitar a rejeio do rim transplantado,
aumenta-se a probabilidade da ocorrncia de infeco nesse tipo de paciente. Dentre as
complicaes infecciosas mais comuns, podemos citar:
139
Infeco do sistema nervoso central
Representa uma importante causa de morbidade e mortalidade em pacientes transplantados
renais. O paciente apresenta febre e cefaleia, geralmente sem sinais sistmicos. Sinais neurolgicos
esto habitualmente ausentes ou ocorrem tardiamente no curso da doena.
Infeces virais
Duas infeces virais merecem destaque: aquela causada pelo citomegalovirus e a hepatite.
A infeco por citomegalovrus transmitida por transfuses
sanguneas e principalmente pelo enxerto. Manifesta-se geralmente Uma vez que a
entre a quarta e a ecima semana ps-transplante e caracteriza- imunossupresso
se por febre, leucopenia, plaquetopenia, comprometimento pode desencadear ou piorar os
sintomas dos pacientes
heptico e presena de linfcitos atpicos. Podem ocorrer tambm
portadores do vrus das
artralgias, esplenomegalia, mialgias, pneumonia e ulceraes no hepatites B ou C, reflita sobre
trato gastrointestinal. O tratamento indicado com ganciclovir a qualidade de vida desses
endovenoso. pacientes ps-transplante.
O que voc considera a melhor
Em casos de hepatite, a imunossupresso em pacientes portadores opo? Transplantar ou
dos vrus das hepatites B ou C permite aumento da replicao continuar em dilise? Discuta
viral, o que leva progresso da doena heptica. A morbidade e com seus colegas.
a mortalidade por hepatopatia so elevadas aps o quinto ano ps-
transplante nos pacientes portadores desses vrus.
Disfuno renal
O tratamento com ciclosporina e tacrolimus, por serem nefrotxicos, pode causar uma deteriorao
da funo renal, facilmente identificada atravs de testes de creatinina e ureia no sangue. Estes
dois produtos residuais produzidos normalmente pelo organismo elevam-se a nveis anormais
quando o rim funciona mal em consequncia da toxicidade da droga. Em muitos casos, estes
efeitos esto relacionados com a dosagem e geralmente voltam a ficar sob controle quando a dose
reduzida.
Diabetes
geralmente causado pelo uso das drogas imunossupressoras,
Uma orientao
especialmente o corticoide. Os sintomas mais comuns incluem o
preventiva
aumento da sede, da frequncia urinria, viso turva e confuso importante para os pacientes
mental. A administrao de uma droga antidiabtica oral ou mesmo em relao ao diabetes
o uso de insulina poder ser necessrio. perder peso, manter uma
dieta balanceada e fazer
exerccios fsicos regularmente.
Dislipidemias Fonte: <www.diabetes.org.br/>
Em geral surgem precocemente e persistem durante a sobrevida
do enxerto. Esto associados fatores de risco como hipertenso arterial, diabetes mellitus,
sedentarismo, ganho de peso, disfuno do enxerto, alteraes prvias no perfil lipdico e aumento
do depsito de gorduras nos vasos sanguneos conforme o avano da idade. O uso das drogas
imunossupressoras tambm contribui para sua gnese. O tratamento consiste na dieta restrita em
140
gorduras, reduo do peso corporal, exerccios fsicos e, dentro do possvel, doses mnimas dos
imunossupressores. Muitas vezes tambm, podem-se utilizar frmacos antilipidmicos, como
sinvastatina ou lovastatina.
Neoplasias
A incidncia mdia parece situar-se em torno de 6% no decorrer do perodo ps-transplante.
Os fatores de risco so terapia imunossupressora, exposio ao sol, raa branca, idade mais
avanada e sexo masculino. As neoplasias mais comuns so as de pele e lbios, linfomas,
carcinoma de crvice uterina e sarcoma de Kaposi. O tratamento consiste na extrao cirrgica,
na diminuio ou retirada da imunossupresso e/ou quimioterapia ou radioterapia. O
prognstico geralmente ruim.
Complicaes neurolgicas
Alguns medicamentos imunossupressores podero ocasionar reaes neurolgicas indesejveis.
A ciclosporina e o tacrolimus podem provocar perturbaes no sono, tais como insnia, pesadelos
ou sono agitado. Podem ocorrer tambm irritabilidade e sbitas oscilaes de humor, sendo que
alguns pacientes podem encontrar dificuldades de concentrao mental ou memria. Tremores
tambm so frequentes assim como uma sensao de formigamento nas mos e ps. Estes efeitos
ocorrem, na maioria das vezes, no perodo inicial ps-operatrio e geralmente diminuem quando
a dose dos medicamentos reduzida.
Distrbios psiquitricos
No incomum os pacientes transplantados tornarem-se preocupados e depressivos, uma
vez acabada a euforia inicial. Mudanas na aparncia podem ser perturbadoras aos pacientes,
particularmente para as mulheres e crianas. Alguns pacientes temem que sua vida no seja a
mesma aps a operao e que possam tornar-se invlidos ou sofrer transformaes de alguma
forma. Isto pode criar problemas ou tenses dentro da famlia. muito difcil para o parceiro ou
para a famlia entender as necessidades inerentes aos pacientes transplantados.
141
Complicaes cirrgicas ps-transplante
Os pacientes submetidos a transplante renal esto sujeitos a determinadas complicaes cirrgicas
diretamente relacionadas ao procedimento do transplante, bem como outras complicaes que
ocorrem com maior prevalncia nesse contexto clnico e que necessitam de tratamento cirrgico.
As seguintes circunstncias esto relacionadas ao aparecimento dessas complicaes:
presena de duas suturas vasculares e um implante ureteral em pacientes anmicos e com
deficincias proteicas e de coagulao;
uso de drogas imunossupressoras que podem acentuar problemas na cicatrizao, coagulao
e infeco;
presena de diabetes, doena vascular perifrica ou idade superior a 50 anos;
presena de anormalidades no trato urinrio inferior.
Complicaes vasculares
So complicaes geralmente associadas a morbidade e mortalidade significativas. Podemos
citar a trombose vascular, que ocorre no ps-operatrio imediato e que, se no diagnosticada
imediatamente, leva perda do enxerto. As causas esto associadas a erro tcnico ou aterosclerose
dos vasos do doador ou do receptor. Usualmente assintomtica e deve ser suspeitada no trans-
operatrio nos casos de m perfuso renal no momento operatrio. O diagnstico confirmado por
cintilografia e arteriografia. Podem ocorrer estenoses e tromboses tanto venosas como arteriais.
Hemorragia
A hemorragia aguda no ps-operatrio imediato tambm rara, sendo usualmente proveniente
de sangramento de pequenos vos no ligados, ou mais raramente secundria a problemas na
anastomose vascular. O quadro clnico de dor intensa na regio do enxerto com irradiao para
o dorso e flanco. A presena de hipotenso ou choque hipovolmico indica explorao cirrgica
de urgncia. Hemorragia tardia muito rara, sendo mais frequentemente associada a abscesso
perirrenal.
Ruptura do enxerto
consequncia de edema intenso do enxerto durante episdios de rejeio aguda. O quadro
clnico de dor intensa no enxerto com hemorragia e choque hipovolmico. H necessidade de
explorao cirrgica de urgncia com tentativa de sutura da poro fraturada. Caso a sutura e a
compresso no sejam suficientes para deter o sangramento est indicada a nefrectomia.
Estenose da artria renal
Altamente prevalente em transplantados renais, a estenose costuma localizar-se na anastomose
ou imediatamente aps. Os fatores de risco para o seu desenvolvimento incluem aterosclerose
nos vasos do receptor, erros tcnicos, leses do endotlio vascular durante a nefrectomia do
doador, dano na ntima durante a perfuso com a soluo de preservao e angulao de artria
excessivamente longa. O tratamento cirrgico a reanastomose da artria renal ou derivao
da rea estenosada. A angioplastia percutnea outra abordagem possvel com resultados
semelhantes ao tratamento cirrgico, dependendo da experincia de quem a realiza.
142
Complicaes urolgicas
So as complicaes cirrgicas mais frequentes. Dentre elas podemos citar:
obstruo urinria a causa mais comum a presena de cogulos na bexiga, o que pode ser
resolvido por irrigao vesical com soro fisiolgico; e
fstula urinria definida como o extravasamento de urina para a cavidade abdominal.
A etiologia mais frequente de fstula precoce a necrose de ureter por isquemia, que pode ser
prevenida por manejo tcnico cuidadoso na retirada do rgo e por implantao do ureter
com o menor comprimento possvel. Outra causa importante tambm a obstruo da sonda
vesical por cogulos. Da a importncia do profissional de enfermagem estar sempre atento
para o perfeito funcionamento da sonda vesical, mantendo a permeabilidade da mesma.
Ao menor indcio de hematria a irrigao vesical dever ser iniciada. O risco de infeco e
sepse grande, sendo indicada reinterveno cirrgica, frequentemente com necessidade de
nefrostomia e, s vezes, nefrectomia parcial.
143
No ps-transplante, existem algumas complicaes que no esto diretamente ligadas ao ato
cirrgico, mas muitas vezes so decorrentes do uso dos imunossupressores. Dentre as mais
comuns, podemos citar:
lcera pptica
O fator de risco mais importante a histria prvia de lcera pptica. Esses pacientes devem ser
avaliados no pr-transplante e submetidos a tratamento antes da cirurgia.
Perfurao intestinal
uma complicao rara, mas que tem sido associada ao uso de corticosteroides e infeco por
citomegalovrus. O quadro clnico de dor abdominal e peritonite. O tratamento consiste na
resseco da rea comprometida, colostomia, antibioticoterapia e reduo da imunossupresso.
Pancreatite
A etiologia incerta e os seguintes fatores de risco so relacionados: uso de
corticosteroides e de azatioprina e hiperparatireoidismo. A apresentao A incidncia
de
clnica costuma ser de dor abdominal difusa com o aumento do nvel de pancreatite no ps-
amilase no sangue. O tratamento de suporte com reposio hdrica, transplante
sondagem nasogstrica e nutrio parenteral. A cirurgia indicada para desconhecida, mas a
drenagem de abscessos pancreticos ou resseco de necrose extensa. gravidade altamente
significativa, com
A imunossupresso deve ser drasticamente reduzida e, em casos mortalidade de at 70%.
extremos, at suspensa.
Aps discutirmos todos os efeitos colaterais das drogas e as complicaes clnicas e cirrgicas,
reflita sobre a qualidade de vida de um paciente transplantado em relao ao paciente em
tratamento dialtico. Voc acha que o transplante renal est indicado para todos os pacientes
que fazem dilise? Reflita e discuta com seus colegas e professores.
144
Pequenas quantidades de sangue muitas vezes aparecem na urina imediatamente aps a cirurgia.
Entretanto, se o sangue ainda estiver presente na urina aps alguns dias, ou estiver com cheiro
desagradvel, ele dever notificar a equipe.
Cuidados com os dentes: o paciente dever usar uma escova de dente macia, evitando lesar as
gengivas. Deve escovar os dentes imediatamente aps as refeies e, caso use dentadura, dever
limp-la meticulosamente aps cada refeio. Visitas regulares ao dentista, a cada seis meses, sero
importantes para evitar infeces e/ou cries. O paciente no dever ir ao dentista nos primeiros
seis meses aps a cirurgia, a menos que surja um srio problema dentrio. Independentemente
de h quanto tempo o paciente tenha sido submetido a transplante renal, recomenda-se tomar
antibiticos 24 horas antes de qualquer cirurgia ou procedimento dentrio e por mais 48 horas
depois, como profilaxia de infeces. Os antibiticos prescritos pelos dentistas devero ser
autorizados pela equipe de transplante.
Higiene corporal: importante manter um bom padro de higiene pessoal para reduzir o risco
de infeco. Para tanto, o paciente dever observar os seguintes pontos: lavar-se regularmente;
lavar sempre as mos antes das refeies e aps ir ao toalete; limpar as unhas meticulosamente, se
possvel com escovinha de unhas. Mulheres menstruadas devero trocar os absorventes internos
regularmente, pois o sangue um meio ideal para multiplicao de bactrias
Cuidados com a pele e os cabelos: corticosteroides podem causar acne no rosto, peito, ombros ou
costas. Caso a acne se manifeste, o paciente dever lavar a rea 3 vezes ao dia com um sabonete
neutro. contraindicado, esfregar a rea afetada e usar maquiagem ou cremes destinados a cobrir
a acne, pois, ao usar maquiagem, estar impedindo a acne de desaparecer. Se a acne permanecer
como um problema, a equipe de transplante dever ser contatada para orientao.
Caso a pele se torne muito seca, indicado evitar temporariamente lavar as reas afetadas para
permitir que a pele possa recuperar sua umidade natural e ainda usar sabonete neutro e aplicar
loo corporal aps o banho. Os corticosteroides afetaro o estado dos cabelos, da a orientao
para evitar permanentes, pinturas, lquidos onduladores e descolorantes, por tornararem os
cabelos frgeis e quebradios. Usar um bom condicionador nos cabelos recomendvel.
Crescimento de pelos indesejveis: como vimos anteriormente, um dos efeitos colaterais da
medicao imunossupressora em alguns pacientes transplantados o aumento de pelos no rosto.
Isto pode ser constrangedor para mulheres e crianas, porm, de forma alguma o paciente poder
mudar ou parar de tomar os medicamentos. Deveremos recomendar o uso de creme removedor
de pelos (depilatrio) ou tingir os pelos com uma soluo a 50% de perxido. Cera e eletrlise
tambm so meios eficientes para a remoo de pelos indesejveis. Se os pelos aumentarem
excessivamente, a equipe de transplante dever ser contatada.
Exposio ao sol: excesso de sol pode ser perigoso para todas as pessoas. Os raios ultravioleta
contidos na luz solar so responsveis pelo envelhecimento prematuro da pele, queimaduras de
sol e cncer de pele. Pacientes transplantados correm risco mais alto de contrair cncer de pele
porque o sistema imunolgico no tem condies de restaurar todo o dano causado pela luz
ultravioleta penetrada na pele. Portanto, o paciente dever sempre proteger sua pele contra o sol,
obedecendo a estas simples normas:
145
evitar o sol do meio-dia (das 10h s 15h), quando os raios ultravioleta esto mais fortes.
Procurar sentar-se sombra o maior tempo possvel;
usar chapu, mangas compridas e calas leves quando fora de casa, a menos que use filtro
solar;
se possvel, usar uma loo com filtro solar fator 30 durante os meses de primavera e vero.
Aplicar em todas as reas expostas, especialmente no rosto, pescoo e mos.
loes com filtro solar se desgastam facilmente, portanto o paciente dever reaplicar a loo
repetidamente caso esteja transpirando, e especialmente aps nadar;
lembrar que os raios solares podem causar danos mesmo em um dia nublado;
reflexos da luz ultravioleta no mar, areia e concreto podem tambm causar queimaduras de sol.
O risco de as manchas congnitas tornarem-se malignas maior em pacientes transplantados
devido imunossupresso. Dessa forma, caso o paciente note que uma mancha esteja mudando
de cor ou suas bordas estejam se tornando irregulares, a equipe de transplante dever ser
comunicada.
Voltando para casa: voltar para casa aps o transplante geralmente uma ocasio feliz e
emocionante, mas este sentimento de alegria pode ser acompanhado por um toque significativo
de ansiedade e mesmo de certa depresso nas primeiras semanas. importante compreender que
a recuperao um processo que leva de muitas semanas a meses. Tanto o paciente como a famlia
vo levar um tempo para se ajustarem ao novo tipo de vida. Conviver com um transplante renal
um processo de aprendizagem que requer tempo. Muitas pessoas enfrentam melhor essa situao
se forem ativas, especialmente quando se determinam a fazer todo o esforo para prosseguir no
longo processo de reabilitao fsica. Uma vez terminado o perodo mais vulnervel (os 3 primeiros
meses), muitos pacientes transplantados transformam a recuperao em uma vida ativa e plena.
A despeito dos problemas em potencial que podem afetar os que vivem com um transplante, a
maioria dos pacientes retorna a um estilo normal de vida. Trabalham, constituem famlia, criam
filhos, desempenham papel importante na comunidade e desfrutam do lazer.
Dieta e nutrio: comer corretamente uma parte importante do processo de recuperao do
paciente e uma dieta balanceada o ajudar a se recuperar mais rapidamente. Infelizmente, um
dos efeitos experimentados por quase todos os pacientes que tomam corticosterides um
dramtico aumento de apetite. Ganho de peso , portanto, um srio problema a longo prazo, o
que ser minimizado com a orientao e acompanhamento de um nutricionista. Basicamente, a
dieta dever incluir frutas, vegetais, cereais em gros e pes, leite desnatado ou outras fontes de
clcio, carnes magras, peixes e aves ou outras fontes de protenas. O paciente dever estar ciente
que qualquer alimento em excesso contribui para o ganho de peso inclusive frutas, sucos e leite.
Ele dever comer sempre com moderao e algumas recomendaes so importantes, tais como:
pesar-se diariamente;
evitar lanches aucarados, tais como bolos e biscoitos entre as refeies; caso ele sinta fome,
dever comer uma fruta ou vegetal de baixa caloria;
no comer queijo feito de leite no pasteurizado;
comprar produtos base de leite (queijos, iogurte) somente em pequenas quantidades de
cada vez, para que possam ser ingeridos ainda frescos;
146
procurar beber cerca de dois litros de gua todos os dias. isso
ser bom para o rim; Pesquise sobre os
os corticosteroides armazenam sal e gua, contribuindo para nveis sricos normais
de sdio e potssio e os alimentos
a hipertenso arterial. portanto o paciente dever diminuir o ricos nesses eletrlitos que devem
consumo de sal, sendo orientado a usar sal moderadamente ser evitados. Se possvel, discuta
ao cozinhar e procurar no adicionar sal comida j pronta. com um nutricionista.
Muitos pacientes com reduzida funo renal apresentam nveis demasiadamente elevados de
potssio no sangue. Aps um transplante de rim, a maioria dos pacientes recupera o equilbrio
normal de potssio, porm em alguns casos, o rim pode ter dificuldades em regular esses nveis.
Por esta razo, melhor evitar alimentos que contenham grandes quantidades de potssio como
por exemplo, suco de frutas, bananas e espinafre.
Exerccios: a atividade fsica estimulante para o esprito, bem como para o corpo. Pacientes
que participam de exerccios regularmente dizem que isso aumenta sua sensao de bem-
estar, proporcionando mais energia para o trabalho, para recreao e relacionamentos pessoais.
Exerccios regulares ajudam tambm a controlar o peso. importante estabelecer uma rotina diria
de exerccios, a fim de desenvolver os msculos enfraquecidos pelo longo perodo da doena. O
programa de exerccios deve ser progressivo, assim o paciente lentamente ir aumentando os
nveis de treinamento. Dessa forma, ele obter o mximo de benefcios, sem causar tenses ou
danos ao corpo. Subir escadas uma boa forma de comear a se exercitar e posteriormente o
ciclismo, a natao e as caminhadas sero muito teis para aumentar o vigor e o tnus muscular
global. Se tudo for bem, ele poder lanar-se em atividades como tnis e cooper, to logo decorridos
trs meses de cirurgia. recomendvel caminhar uma hora por dia, porm sempre antes de iniciar
um programa de exerccios, o paciente dever consultar a equipe de transplante.
Dirigir: no aconselhvel dirigir um carro durante as primeiras quatro semanas aps a cirurgia
e, quando o fizer, o uso do cinto de segurana obrigatrio. No h evidncia alguma de que usar
cinto de segurana possa prejudicar o rim.
lcool: lcool e refrigerantes no so recomendveis. O lcool decomposto pelo fgado, podendo
causar danos hepticos.
Fumo: o fumo prejudicial para a sade de todos. Caso o paciente precise de ajuda para parar de
fumar dever contatar um grupo de combate ao fumo.
Atividade sexual: usualmente a atividade sexual melhora dentro de poucos meses aps um
transplante bem-sucedido, e o paciente poder retomar sua atividade sexual to logo se sinta
suficientemente bem.
A maioria dos homens recupera sua potncia, embora alguns homens com maiores problemas
vasculares possam permanecer impotentes. Certos medicamentos podem interferir tambm no
desempenho sexual. Dessa forma, o paciente dever procurar ajuda mdica especfica. Recomenda-
se esperar dois meses aps o transplante para retomar as atividades sexuais.
Beijar timo. Desde que o parceiro no tenha uma infeco como, por exemplo, resfriado, gripe ou herpes.
147
Para as mulheres, no recomendvel tomar plula anticoncepcional. Dispositivos Intrauterinos
(DIU) no so recomendveis devido ao elevado risco de infeco. O uso de preservativos um
dos melhores recursos para prevenir infeces e, quando usados conjuntamente com um creme
espermicida, proporcionam um bom efeito anticoncepcional. Diafragmas so uma alternativa
adicional e algumas mulheres podero querer consultar seus ginecologistas sobre esta opo.
Fertilidade: muitos homens geraram filhos aps o transplante renal. Muitas mulheres verificam
que seu ciclo menstrual volta ao normal poucos meses aps o transplante e um grande nmero
de mulheres deu luz a crianas sadias. recomendvel que a paciente aguarde pelo menos dois
anos antes de engravidar. Alm disso, ela dever ter boa funo renal e estar livre de qualquer
doena que poderia colocar em risco sua sade e a do beb.
Frias: no h razo para que o paciente no desfrute de viagens a diferentes lugares, no entanto,
dever sempre usar o bom-senso. Evitar lugares onde possa haver alimentos ou gua contaminados
e saneamento bsico deficiente e jamais se esquecer de levar a medicao imunossupressora para
todo o perodo da viagem. Recomenda-se dividir a medicao em vrias bolsas para o caso de
extravio de bagagem.
Vacinao: a equipe de transplante sempre dever ser consultada antes
de o paciente receber qualquer tipo de vacina. Verifique
quais as
Animais domsticos: normalmente no recomendvel ter animais vacinas indicadas para
domsticos em casa, devido ao elevado risco de infeco. Entretanto, para um paciente
muitas pessoas, o fato de poder acariciar e cuidar de um animal de estimao transplantado e suas
contraindicaes.
um fator importante no processo de recuperao e qualidade de vida.
Peixes, rpteis, aranhas e pequenos roedores, como, por exemplo,
hamsters, camundongos e coelhos apresentam o mais baixo risco de infeco. Ces so tambm
uma opo, sendo os de pelo curto mantidos limpos mais facilmente. Gatos devem ser evitados
devido ao risco da toxoplasmose, e pssaros engaiolados tambm no so recomendveis, pois
podem ser portadores da bactria estafilococos.
Se o paciente tiver um animal de estimao, dever evitar o contato com seus excrementos,
devendo sempre usar luvas de borracha ao limpar as gaiolas. Melhor mesmo seria pedir a algum
que fizesse esse tipo de trabalho. Os animais no devero lamber as mos e o rosto do paciente,
porm se isso acontecer acidentalmente, ele dever lavar imediatamente a rea com sabonete e
gua. Dever tambm conservar limpos todos os utenslios dos animais e no dever permitir
que os animais entrem em seu dormitrio.
Limpeza da casa: o paciente dever limpar regularmente o banheiro e a cozinha, em particular
o refrigerador. Desinfetantes especiais so desnecessrios, sendo suficientes os detergentes
domsticos e abrasivos lquidos normais. Os demais aposentos devero ser limpos como de
hbito, e as roupas de cama trocadas regularmente.
O paciente dever ser orientado a comparecer sempre s consultas nos dias e horrios
marcados. Se por qualquer motivo ele precisar faltar, dever comunicar ao enfermeiro para
remarcar a consulta. Os telefones do hospital devero constar sempre da sua agenda.
148
Para saber mais sobre as orientaes necessrias ao paciente ps-transplante renal, consulte
O Manual de Transplante Renal: Perodo Ps-Transplante da Associao Brasileira
de Transplantes de rgos. Disponvel em: <http://www.abto.org.br/abtov02/portugues/
populacao/home/home.aspx>
149
Cabe aqui ressaltar que em se tratando de reinternaes por motivos infecciosos transmissveis o
paciente dever permanecer em esquema de isolamento, que poder ser por contato, respiratrio
ou ambos.
Portanto, toda unidade de transplante renal dever estar preparada e equipada para receber
pacientes dessa natureza. Um quarto de isolamento normalmente suficiente para prover a
demanda de um servio de transplante. Este dever constar de uma antecmara para lavagem
das mos e paramentao da equipe assistencial. A unidade tambm dever dispor de placas de
sinalizao quanto ao tipo de isolamento.
A equipe multiprofissional, incluindo equipe mdica, de enfermagem, nutrio, higienizao,
manuteno e todos os outros profissionais envolvidos na assistncia ou apoio devero ser
treinados para os cuidados com pacientes em isolamento, contando com o apoio e orientao da
comisso de controle e infeco hospitalar.
As medidas de segurana do paciente sero abordadas com mais detalhes na rea III desse
livro.
150
Estrutura e organizao do servio de transplante renal
Um servio de transplante renal deve ser estruturado de forma a
promover uma assistncia multiprofissional de qualidade dentro dos Os princpios de
princpios de Segurana do Paciente. Segurana do
Paciente sero abordados
Segundo a Portaria n. 2.042 de 11 de outubro de 1996, as Unidades com mais detalhes na rea
III desse livro.
de Transplante Renal devem estar instaladas em Hospitais Gerais
licenciados pela autoridade sanitria local, atendendo aos requisitos
de edificao e funcionamento previstos na legislao sanitria. Devem tambm dispor de leitos
destinados especificamente aos pacientes transplantados, separados das enfermarias gerais,
garantindo condies de isolamento aos imunossuprimidos.
151
Um hospital que realize transplante e tambm seja captador de rgos para transplante de rgos
e tecidos deve dispor de profissionais mdicos e de equipamentos que possibilitem a comprovao
da morte enceflica, conforme disposto na Resoluo do Conselho Federal de Medicina n. 1.346
de 8 de agosto de 1991, publicada no Dirio Oficial de 17 de outubro de 1991.
Em relao aos recursos humanos, devem estar disponveis nas Unidades de Transplante
Renal, no mnimo, as seguintes equipes profissionais:
nefrologista;
urologista ou cirurgio vascular;
pelo menos um enfermeiro com especializao em transplante renal reconhecida pela
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia (Soben);
equipes clnicas e cirrgicas de planto nas 24 horas.
Todos os profissionais mdicos citados no item anterior devem possuir ttulo de especialidade
registrado no Conselho Federal de Medicina.
O hospital deve contar com equipe multiprofissional de apoio ao paciente transplantado constando
de equipe de enfermagem (enfermeiro, tcnico de enfermagem e/ou auxiliar de enfermagem),
assistente social, psiclogo e nutricionista.
Durante o perodo de internao para o transplante, o ideal que o doador e o receptor permaneam
na mesma enfermaria, no necessariamente no mesmo quarto, mas na mesma ala de internao,
sendo cuidados pela mesma equipe, principalmente de enfermagem. Isso proporcionar maior
conforto e segurana para ambos. Muitas vezes h a necessidade da permanncia de acompanhantes,
portanto este espao tambm deve ser planejado. Esta enfermaria deve conter quartos individuais
ou duplos, com banheiro privativo e armrios para guarda dos pertences dos pacientes.
152
Muitas vezes o paciente ps-transplante pode precisar de tratamento dialtico, portanto o acesso
unidade de dilise ou a um servio de dilise no leito tambm deve ser programado. A prescrio
da dilise normalmente dever ser efetuada pelo nefrologista transplantador.
A comunicao com o laboratrio de anlises clnicas assim como com o banco de sangue ou
agncia transfusional deve ser constante e de fcil e rpido acesso, proporcionando resultados
rpidos.
O receptor poder precisar de isolamento ps-transplante, porm nem sempre h um setor
especfico para isolamentos no hospital. Nestes casos, disponibilizar um quarto para este fim
primordial, uma vez que doenas transmissveis so frequentes no ps-transplante.
O hospital que realiza transplante renal deve manter sempre em estoque as medicaes que
no podem faltar para o tratamento contnuo desses pacientes. Podemos citar as medicaes
imunossupressoras, os antibiticos para controle de infeces, medicamentos antivirais, solues
para a perfuso renal, fios, materiais e instrumentais essenciais para a realizao da cirurgia.
O centro cirrgico dever conter salas amplas e bem equipadas para a realizao do transplante
e uma sala de recuperao anestsica tambm devidamente equipada para o atendimento dos
pacientes at sua transferncia para a unidade intensiva ou enfermaria de transplante renal.
Profissionais capacitados disposio 24 horas por dia, principalmente cirurgies para
atendimento de complicaes cirrgicas tambm so fundamentais.
153
9. A morte, o morrer e a enfermagem
A morte sempre foi um assunto polmico para a humanidade. Estudar e compreender esse tema,
entretanto, necessrio, pois diz respeito a questes que esto enraizadas no centro da vida
humana. Entender a morte e o morrer implica uma viagem rumo descoberta de si mesmo.
Para os profissionais de enfermagem que atuam nos diferentes
setores da assistncia sade, a morte deve ser encarada como Mas por que ser que
um complemento da vida. Mas muitos desses profissionais esse ciclo final de vida
tm dificuldade em lidar com a morte, considerando-a um culturalmente interpretado como
acontecimento destrutivo. No entanto, uma reflexo sobre uma passagem insuportvel? Ou,
quando no, como um fracasso?
essa realidade se faz necessria, posto que havemos de ter em No arriscaremos manifestar uma
mente que tanto viver quanto morrer um desafio humano, e resposta. A nossa inteno
no adianta fazer de conta que a morte no existe. dialogar sobre o nosso papel e
nossa responsabilidade. Nesse
A morte representa um dos grandes temores da humanidade. sentido, preciso desconstruir a
Quando nos deparamos com essa situao, sofremos abalos, ideia dos indivduos de repelir a
choques, fragmentao da estrutura familiar e social. Norbert morte e, mais ainda, destacar que a
morte faz parte da vida.
Elias (2001) em sua obra A Solido dos Moribundos faz um
comentrio pertinente:
Essa citao refora a simbologia da morte como sendo um problema dos vivos, pois sabemos
que morreremos um dia e que deixaremos este mundo, embora no saibamos quando e nem
como. Esse conhecimento o que temos em comum com os outros seres humanos. Por isso a
morte do outro nos atinge.
Nesse vis, cabe frisar que a morte motivo de lamentao no s para quem sofre com a perda
de um familiar, mas tambm para os profissionais de sade que tm dificuldades em lidar com
situaes de morte e morrer, principalmente se considerarmos que o objetivo primordial da
assistncia sade garantir ao paciente a manuteno da vida. Podemos justificar a proposio
recorrendo ao trabalho de Kbler-Ross, quando a autora relata suas experincias profissionais com
pacientes terminais evidenciando que o ser humano ainda no dispe de suficiente preparao
para o enfrentamento de situaes de morte como revelado em seu discurso:
154
O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer,
crescer, reproduzir, envelhecer e morrer. Essa afirmao parece estar Para
bem arraigada no inconsciente da sociedade moderna. Sendo assim, complementar
o seu estudo, leia o livro
inconcebvel vivenciar a morte de crianas, jovens e adultos em plena Histria da Morte no
fase produtiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram Ocidente, de Philippe Aris
por todo esse processo do ciclo de vida. Sendo assim, se faz necessrio (2003).
abordar esse tema com mais realismo.
155
O cuidado nessa fase entender que a raiva vivenciada pelo paciente ou pela famlia no
pessoal, no direcionada exclusivamente ao mdico ou equipe de enfermagem, uma raiva
da situao em si, que no pode ser mudada, que no pode ser revertida. Essa situao no deve
ser interpretada como sendo pessoal.
Se, no primeiro estgio, o paciente ou familiar no conseguiu enfrentar os tristes acontecimentos e,
no segundo, se revolta contra Deus e as pessoas, agora talvez tenha alguma chance se estabelecer
algum tipo de acordo que adie o desfecho inevitvel.
O terceiro estgio, a barganha, o menos conhecido, mas igualmente til para o paciente e
familiar, embora perdure por um curto tempo. Nessa fase, o paciente ou familiar pode fazer a
seguinte reflexo: Se Deus decidiu levar-me desse mundo e no atendeu aos meus apelos cheios de ira,
talvez seja mais condescendente se eu apelar com calma! ou Se no fui bom como deveria, se cometi os meus
pecados, hora de mudar, daqui para frente farei tudo de forma correta e, com certeza, Deus ter piedade de
mim ou do meu parente, ver meus esforos e com certeza a cura acontecer!.
A doena e a morte, como esto associadas a um conceito de castigo, do a entender que a barganha
a melhor soluo para resolver o problema em questo, a proximidade da morte. Intimamente,
o paciente ou os familiares comeam um dilogo objetivando reverter o quadro. Em geral, essa
conversa com Deus.
Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitvel, a morte. Na verdade, a barganha
somente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a finalidade de se prolongar a vida.
s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual pode favorecer o melhor
entendimento, nesse estgio, sobre a noo de pecado, culpa e castigo.
Com o agravamento da doena, o paciente no tem mais como negar essa condio. A negao, a
raiva e a barganha daro lugar a uma grande sensao de perda iminente.
A depresso, o quarto estgio, ocorre quando o paciente comea a se preparar para deixar este
mundo. uma depresso preparatria, resultado de uma perda real: deixar este mundo, pessoas
queridas, objetos amados. O paciente est prestes a perder tudo e todos.
Nesse estgio, de suma importncia deixar o paciente ou a famlia verbalizar o seu pesar. No
so necessrias frases animadoras ou conversas otimistas. O silncio diz mais que as palavras.
O nosso papel nesse momento confortar, acolher e amparar o paciente ou a famlia na hora
da passagem. A proximidade, o toque e a comunicao no verbal so mais importantes que as
frases desnecessrias e, s vezes, inconvenientes. Na verdade, a depresso um instrumento de
preparao para o ltimo estgio do processo de morte e morrer, a aceitao.
O paciente, nesse estgio, tem uma necessidade imensa de
perdoar e ser perdoado pelos outros e, at mesmo, ser perdoado Assista ao filme
por ele mesmo. Ao atingir essa fase, o paciente ou a famlia tm As Invases Brbaras
e, em grupo, discuta os estgios
a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos, vontades e do processo de morte e morrer.
organizar a vida. A partida aceita com certo grau de serenidade. Para se aprofundar na temtica da
Muitos esperam resolver questes familiares, sociais, econmicas morte, leia o livro A Morte ntima
e espirituais. de Marie de Hennezel.
156
As coisas do mundo no importam mais, no lhe dizem respeito, h uma introspeco para seu
mundo interior. Nesse ltimo estgio, a famlia necessita de mais ateno e cuidados. Entender
do que o paciente precisa e respeitar suas necessidades de fundamental importncia nesse
momento para que ele possa fazer a passagem em paz.
Alm da morte biolgica, propriamente dita, o homem criou outras formas de morrer, dentre elas
podemos citar a ortotansia, a mistansia, a distansia e a eutansia:
Ortotansia: procura respeitar o bem-estar da pessoa, proporcionar e garantir a dignidade no
morrer;
Mistansia: morte social e coletiva nos pases em desenvolvimento;
Distansia: interveno mdica ftil para prolongar a vida de um paciente que tenha um
prognstico reservado;
Eutansia: abreviar a vida em razo de um sofrimento por uma doena terminal.
Edgar Morin afirma que a morte nos desnuda e nos expe por completo. Diante dela somos
obrigados a repensar a vida, nossos afetos, nossos valores e nossa viso de mundo. Para tal,
podemos verificar essa concepo quando Morin revela que:
impossvel conhecer o homem sem lhe estudar a morte, porque, talvez mais do que a
vida, na morte que o homem se revela. nas suas atitudes e crenas perante a morte que
o homem exprime o que a vida tem de mais fundamental (MORIN, 1997).
A mesma percepo abordada por Philippe Aris, um dos maiores pesquisadores sobre a
questo, quando convida o leitor a refletir sobre a temtica da morte e sabiamente revela que:
No fcil lidar com a morte... Deixar de pensar na morte no a retarda ou evita. Pensar
na morte pode nos ajudar a aceit-la e a perceber que ela uma experincia to importante
e valiosa quanto qualquer outra (ARIS, 2003).
157
Acreditamos que a insero da disciplina de Tanatologia
nos currculos das faculdades de enfermagem e dos cursos Tanatologia vem do grego
tcnicos facilitaria o trabalho desses profissionais que lidam thanathos, que significa
morte. o estudo dos sinais, condies,
diariamente com a morte e que, infelizmente, no recebem causas e natureza da morte. Campo da
nenhuma formao sobre o tema. Todos ns sabemos que medicina legal voltado para o estudo da
a morte um fenmeno da natureza e que esse fenmeno morte e dos problemas mdico-legais a
ela vinculados.
constante e biologicamente necessrio.
Em relao aos profissionais de enfermagem, fomos preparados para priorizar o salvamento do paciente.
A ocorrncia da morte faz com que o trabalho da equipe de sade seja percebido como frustrante em
algumas situaes e, em especial, pelos pacientes com doenas crnicas, pois a sensao de impotncia
na luta pela vida.
Algumas vezes, aps o bito do paciente, os profissionais se sentem preocupados em avaliar se houve
falha no atendimento, pelo fato de serem preparados somente para a manuteno, preservao e
recuperao da vida.
A morte e o morrer so temas ignorados em nossa sociedade industrializada, caindo no esquecimento,
o que nos remete dificuldade de abordar esses temas no ambiente do exerccio profissional. Refletir
sobre a morte ou morrer nos faz perceber que existindo que testemunhamos a morte, e que o existir
um presente que a morte nos d, pois o fato de sermos mortais que nos faz compreender o verdadeiro
dom da vida (LIMA, 2003).
As quatro abordagens que definem e determinam a morte, conforme Santos (2009), so:
perda irreversvel do fluxo de fluidos vitais
Essa corrente define e determina a morte por meio da parada irreversvel das funes
cardiorrespiratrias. Com a cessao dos batimentos cardacos e da respirao e medida que as
clulas dos tecidos do corpo morrem, sinais avanados da morte tornam-se visveis, caracterizados
por: ausncia de reflexos nos olhos e queda da temperatura corporal (algor mortis), descolorao
prpura avermelhada de partes do corpo (livor mortis), e rigidez dos msculos (rigor mortis). Para
determinar se um indivduo est vivo ou morto, necessrio observar a respirao, sentir o pulso
e ouvir os batimentos do corao. Essa abordagem utilizada para fazer o diagnstico de morte da
maior parte dos casos;
perda irreversvel da alma do corpo
Essa definio conceitual de morte envolve a perda da alma do corpo. O local da alma no foi
estabelecido cientificamente. Alguns dizem que a alma est no corao, outros afirmam que ela
est na respirao, e alguns acreditam que a mesma reside na glndula pineal. Esse conceito exerce
pouca influncia na prtica mdica atual, no mundo cientfico;
perda irreversvel da capacidade de interao social e da conscincia
Esse conceito de morte diz que as funes superiores do encfalo, e no as conexes reflexas que
regulam os processos fisiolgicos como a presso sangunea e a respirao, so as que definem
158
as caractersticas essenciais de um ser humano. A dimenso social da vida, a conscincia ou
personalidade so caractersticas intrnsecas do ser humano. Portanto, estar vivo implica capacidade
de estabelecer interao consciente com o ambiente e com os outros indivduos; e
perda irreversvel da capacidade de integrao corporal
Essa abordagem mais sofisticada que as primeiras, porque ela se baseia no simplesmente nos sinais
fisiolgicos tradicionais (respirao e batimento cardaco), mas na capacidade geral do corpo em
regular seu prprio funcionamento, por meio de mecanismos homeostticos complexos. Em outras
palavras, uma pessoa com um encfalo morto e com as funes fisiolgicas mantidas artificialmente
por mquinas pode ser diagnosticada como morta.
Os quatro critrios de Harvard, segundo Lamb (2000), para morte enceflica eram:
ausncia de responsividade cerebral;
ausncia de movimentos induzidos ou espontneos;
ausncia de respirao espontnea;
ausncia de reflexos tendinosos profundos e aqueles associados ao tronco enceflico. Um
eletroencefalograma (EEG) isoeltrico foi julgado de grande valor confirmatrio, mas a
realizao de um EEG no foi considerada mandatria.
159
No Brasil, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina, n. 1.480,
de 8 de agosto de 1997, estabelece os critrios para o diagnstico Essas consideraes
podem ser traduzidas
de morte enceflica atualmente aceitos.
na composio de Milton
A necessidade de estabelecer critrios que definam a morte Nascimento e Fernando Brant,
que concebe a vida como uma
enceflica e legaliz-los surgiu com o objetivo de incentivar e plataforma de Encontros e
normatizar a doao de rgos, assim como permitir a retirada de Despedidas. Convidamos voc a
suportes teraputicos em no doador de rgos. No h dvida de ouvir essa msica e refletir sobre
que morte enceflica morte. o assunto.
160
No quadro abaixo, podemos ver informaes sobre a crena de cada religio, que podem nortear
nossos cuidados.
Cristianismo Catlicos Uno: destina-se a conceder aos enfermos absolvio dos pecados. H velrio,
enterro e missa de stimo dia.
Budismo Maioria dos budistas adota a cremao. Depois de dias de oraes ao lado do
morto, o corpo preparado para o funeral. Acredita na impermanncia do corpo.
Islamismo O corpo lavado, vestido com uma roupa branca (mortalha). Ritual realizado
pelo membro mais velho da famlia
161
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168
rea III
171
Fundamentando a assistncia segura ao paciente
Carneiro (2010) cita estudo americano publicado em 2000 pelo Institute of Medicine
americano do livro To err is human: building a safer health system que mostrou dados
surpreendentes sobre segurana do paciente. Lanando mo de informaes do Harvard
Medical Practice Study, os autores desse relatrio calcularam que nos EUA poderiam
morrer anualmente entre 44.000 e 98.000 doentes devido a erros clnicos, traduzindo essa
realidade por meio da chocante metfora dos jumbo jet units (essas perdas humanas seriam
equivalentes a um avio Jumbo Boeing 747 caindo diariamente na Amrica).
Alguns dos erros mais frequentes so administrao de medicaes em via, dose, horrio ou
paciente errado; quedas, leses cutneas por falta de cuidados, cirurgia em parte errada do corpo
ou em paciente trocado, dentre outros.
Carvalho e Cassiani (2002) afirmam que as dificuldades para relatos de erros prejudicam sua
avaliao, no havendo nmero real de erros documentados. Considera-se que fatores como
medo de punies e demisses, sentimento de culpa e as preocupaes com a gravidade do erro
so as causas mais frequentes de subnotificao do erro.
Em maio de 2002, na 55 Assembleia Mundial da Sade, adotou-se a Resoluo WHA 55.18, que
solicitava aos estados membros da Organizao das Naes Unidas (ONU) que tivessem muita
ateno ao problema da segurana do paciente e que estabelecessem ou fortalecessem os sistemas
de sade para melhorar a segurana do paciente e a qualidade dos servios de sade.
Em relao qualidade da assistncia, Donabedian et al (1982), pesquisadores de servios de
sade, definiram padres para sua avaliao, considerando que a assistncia sade deve ser
segura, efetiva, ter objetivos centrados no paciente, ser oportuna, eficiente e ter equidade.
Em 2004, conformou-se uma rede internacional Aliana Mundial para a Segurana do Paciente
para ajudar a desenvolver a poltica da segurana do paciente e sua prtica em todos os pases
membros da ONU.
172
O elemento central da Aliana o Desafio Global para a Segurana do Paciente, que, a cada dois
anos, lana um tema prioritrio a ser abordado. Desde 2005, a Aliana publica bianualmente
um programa (Forward Programme) estabelecendo suas atividades para os prximos binios,
bem como um relatrio de progresso detalhando aes tomadas para divulgar suas maiores
prioridades (SILVA, 2009).
Lembre-se de que o profissional de sade deve ter certeza de prestar a assistncia certa ao paciente certo.
173
As metas internacionais de segurana do paciente so:
1) identificar os pacientes corretamente;
2) melhorar efetivamente a comunicao entre profissionais da assistncia;
3) melhorar a segurana de medicaes de alta vigilncia;
4) assegurar cirurgias com local de interveno correto, procedimento correto e paciente correto;
5) reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade; e
6) reduzir o risco de leses a pacientes decorrentes de quedas.
174
Eventos adversos relacionados ao cuidado em terapia renal substitutiva
Dentre os eventos adversos associados ao processo de cuidar em enfermagem foram apontados
como sendo os mais frequentes: infiltrao, obstruo ou flebite em acesso venoso perifrico
antes de 72 horas de puno (53,8%), lcera por presso (30,8%), queda (7,7%) e perda de
sonda nasoenteral (7,7%), conforme pesquisa realizada em cem pronturios de pacientes idosos
hospitalizados (SANTOS, 2009).
Outros eventos adversos decorrentes do cuidado de enfermagem bastante comuns so os erros de
medicao e de identificao do paciente. O potencial de risco para erros de medicao na terapia
renal substitutiva est associado grande quantidade de medicamentos administrados por vias
diversas, dentre eles os imunossupressores, exigindo que o profissional esteja sempre atento.
A avaliao de risco, sua preveno e medidas corretivas para evitar que essas intercorrncias
se repitam so indicadores de qualidade da assistncia de enfermagem. A principal forma de
preveni-las avaliando o risco do paciente.
Flebite
A literatura aponta vrios fatores de risco relacionados flebite,
tais como: local de insero de cateter; os membros inferiores so Trataremos aqui
mais suscetveis flebite que os membros superiores, da mesma somente de
eventos adversos relacionados
forma que o antebrao mais arriscado que a mo. As inseres
a acessos perifricos, pois as
feitas em situaes de urgncia e emergncia tambm apresentam infeces relacionadas ao uso
maior chance de infeco, assim como o tempo de cateterizao de acessos para hemodilise
maior que 36 horas. foram tratadas no captulo
Assistncia ao Paciente em
Pode ser provocada por fatores mecnicos, qumicos ou infecciosos. Hemodilise.
O primeiro caso a complicao mais observada, com insero
percutnea perifrica (PICC), ocorrendo em resposta a um trauma durante a insero ou retirada;
ou por movimentao do dispositivo no interior do vaso. Torna-se evidente de 48 a 72 horas aps
a insero ou retirada do dispositivo.
A flebite qumica decorre de infuses que agridem a parede do vaso e est diretamente relacionada
infuso de solues ou medicamentos irritantes diludos de modo inadequado; ou mistura de
medicamentos incompatveis, infuso muito rpida e presena de pequenas partculas na soluo
(GORSKI; CZAPLEWSKI, 2004; e GABRIEL, 2001).
caracterizada por eritema, dor, endurecimento, calor, rubor ou
cordo palpvel no sentido da veia. Esse tipo de leso mais comum O primeiro sinal
em pacientes submetidos a transplante renal, uma vez que podem de flebite a dor
no local da puno.
fazer uso prolongado de terapia endovenosa.
Separamos os eventos adversos relacionados a acesso venoso central e perifrico porque tanto os
fatores de risco como as medidas preventivas variam dependendo do tipo de acesso vascular que
o paciente possui.
175
Para prevenir a flebite em seu dia a dia de trabalho, importante avaliar o local de insero do
cateter, palpando sobre o curativo ou inspecionando visualmente se o curativo for transparente.
Se, na palpao, voc suspeitar de flebite, necessrio remover o curativo e realizar a inspeo
visual. A enfermagem pode utilizar a escala de monitoramento de flebite; recomenda-se aplic-la
uma vez por perodo.
Gravidade Critrios
0 Sem dor no local de insero endovenosa. Sem eritema, inchao ou endurao. Cordo
venoso impalpvel.
1+ Local de insero endovenosa dolorido. Sem eritema, inchao ou endurao. Cordo venoso
impalpvel.
2+ Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema e um certo inchao, ou ambos. Sem
endurao. Cordo venoso impalpvel.
3+ Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a menos de ou 7 cm acima do local de insero endovenosa.
4+ Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a mais de 7 cm acima do local de insero endovenosa.
5+ Trombose pronunciada da veia juntamente com todos os sinais de 4+. Possvel interrupo da
terapia endovenosa devido a trombose.
Quanto ao tratamento, muitos autores recomendam que a flebite mecnica seja tratada com
elevao do membro afetado e aplicao de calor local por meio de uma compressa quente.
A flebite qumica e infecciosa requer a remoo do dispositivo (GRIFFITHS; PHILPOT, 2002) e
(GORSKI; CZAPLEWSKI, 2004).
Qualquer episdio de flebite deve ser anotado no pronturio, incluindo o local de puno e os
sinais que o paciente apresenta.
Leses cutneas
O cuidado com a integridade cutnea do paciente outra preocupao da equipe de enfermagem.
Embora os pacientes em terapia dialtica e os transplantados renais sem complicaes tenham um
risco reduzido para lcera por presso, no se pode afirmar que o mesmo ocorra com aqueles que
apresentam complicaes ou intercorrncias ps-operatrias imediatas ou tardias. Nesses casos,
a permanncia no leito e a mobilidade reduzida predispem lcera por presso, com agravante
de que a imunidade em pacientes renais crnicos e transplantados reduzida, facilitando o
desenvolvimento da leso.
As regies do corpo mais afetadas por esse tipo de leso so as dos ossos sacro, malolo, calcneo
e trocnteres. As principais causas intrnsecas relacionadas ao paciente so baixa mobilidade,
desnutrio, comorbidades e idade. Dentre as causas extrnsecas citamos, em paciente acamado, a
presso exercida na pele pelo peso do corpo sobre o colcho, principalmente em salincias sseas;
frico da pele do paciente no ato de mov-lo sobre a cama; e umidade causada por incontinncia,
suor ou drenagem.
176
Como medidas de preveno, ressaltamos a importncia da avaliao do paciente quanto
probabilidade de vir a desenvolver uma lcera por presso. H vrias escalas para medir esse
tipo de risco, e a mais conhecida a escala de Braden.
Alm da avaliao de risco, importante o reposicionamento frequente do paciente, realizando
mudanas de decbito, no elevando a cama mais que 30, e o uso de equipamentos e acessrios
que diminuam a presso sobre as regies do corpo que esto vulnerveis.
muito importante que cada estabelecimento tenha seus prprios dados, que, sistematizados,
possibilitam avaliao e implementao de medidas que visam a reduzir os ndices de lcera
por presso. Nesse processo, a notificao fundamental, pois por meio dela que os dados so
obtidos, possibilitando os estudos necessrios para a resoluo do problema.
Quedas
Outro evento adverso que corresponde a uma proporo significativa dos acidentes em servios
de sade a queda de pacientes. Na sua grande maioria, poderiam ser evitadas por uma avaliao
de risco de o paciente vir a sofrer uma queda.
A preveno de queda no possui medidas padronizadas, pois, em cada estabelecimento, esse
evento tem epidemiologia e causas prprias. Portanto, a notificao de quedas um importante
passo na preveno.
Dentre as causas mais comuns de queda no ambiente hospitalar destacam-se o uso de
medicamentos que podem alterar o equilbrio ou o estado de alerta do paciente; pacientes com
problemas de marcha e equilbrio, ps-operatrio imediato; piso ou superfcie escorregadia; altura
da cama; uso de grades rebaixadas; e idade do paciente. Em geral, as quedas ocorrem mais no
banheiro e ao tentar sair ou subir na cama. Em unidade de terapia renal substitutiva necessrio
que estejamos atentos aos pacientes com diabetes mellitus, neuropatias ou com diminuio da
acuidade visual. Outra preocupao com a gravidade das quedas. Como nem sempre os danos
podem ser avaliados por um exame fsico simples, necessrio que, aps a queda, o paciente
seja avaliado segundo as normas da instituio. Sabemos que as leses podem repercutir em
traumatismos srios, principalmente para pacientes em terapia renal substitutiva, que muitas
vezes apresentam doena ssea associada doena renal, sendo importante a sua notificao.
Para evitar uma queda, o mais importante avaliar o risco do paciente em cair e auxili-lo nas
tarefas que apresentam maior perigo.
177
12. Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade
Como voc pode notar, o tema que estudaremos tem
ntima relao com quase todas as atividades que voc Para o alcance desse propsito
realiza ao prestar cuidados de enfermagem ao paciente, so necessrios alguns
conhecimentos prvios que voc adquiriu ao
seja no hospital, na unidade de dilise, no ambulatrio, realizar o curso tcnico de enfermagem, como
dentre outros. microbiologia, tcnicas bsicas de
enfermagem, enfermagem mdico-cirrgica e
Propomos com esse estudo que, a partir da compreenso sade coletiva. Dessa maneira, medida que
da epidemiologia das infeces hospitalares e da formos avanando em nosso programa,
identificao de riscos de infeco associados aos iremos direcion-lo para realizar reviso de
alguns contedos necessrios para o
procedimentos requeridos pelo paciente, voc possa
entendimento do assunto a ser tratado, que
proporcionar-lhe cuidado de enfermagem com qualidade voc poder realizar sozinho ou em grupo, sob
e segurana, segundo preceitos ticos. a coordenao do professor.
Antes de prosseguir, complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre os conceitos de
infeco e de cadeia de transmisso no processo infeccioso, considerando fatores relacionados
a agente infeccioso, meio ambiente, reservatrio, fonte de infeco, modo de transmisso e
hospedeiro susceptvel. Pea ajuda do professor se necessrio.
Para que ocorra a transmisso de Iras, sempre esto presentes uma fonte de infeco, que pode
ser um paciente, um visitante ou um profissional de sade infectado; como tambm uma via de
transmisso e um hospedeiro susceptvel.
Aos fatores relacionados ao meio ambiente chamamos fatores
extrnsecos, como, por exemplo, as mos contaminadas de um Junto com o seu
profissional de sade. Aos fatores relacionados s condies de grupo de estudo,
sade do paciente chamamos fatores intrnsecos, que incluem faa uma lista de fatores
extrnsecos que favorecem a
todas as condies de susceptibilidade do paciente, como estado infeco hospitalar no servio
nutricional, idade, doenas degenerativas e crnicas, alteraes de terapia renal substitutiva e,
metablicas. Nesse aspecto, as aes visando a diminuir os riscos em seguida, discuta como o
tcnico de enfermagem pode
de transmisso de infeco so bastante limitadas.
contribuir na sua preveno.
A principal via de transmisso de infeco hospitalar continua Apresente ao professor para
conferir os resultados.
sendo as mos dos profissionais de sade que atuam na assistncia
ao paciente nas instituies de sade
179
As Iras, em geral, so causadas por microorganismos, e os mais importantes no ambiente hospitalar
so as bactrias, seguidas pelos vrus e fungos.
No hospital, os cocos gram-positivos mais comuns
Faa uma reviso sobre vrus,
so os Staphilococcus aureus, os Staphilococcus coagulase bactrias, fungos e protozorios,
negativo e os Enterococcus. Dentre as bactrias gram- destacando suas caractersticas, a relao com
negativas, destacam-se as Pseudomonas, Acinetobacter, o homem e o meio ambiente e o controle dos
micro-organismos na rea de sade.
Klebsiella e Echerichia coli.
Os vrus podem ser classificados de vrias maneiras e uma delas est relacionada forma de
transmisso. Assim, temos os vrus transmitidos pelo sangue, que so os vrus das hepatites B
e C, e o vrus do HIV; os vrus transmitidos pelas secrees respiratrias, como o vrus da gripe
sazonal, o vrus influenza A pandmico H1N1, o vrus da varicela; e os transmitidos por contato
orofecal ou ingesto oral que, no ambiente hospitalar, esto representados principalmente pelo
rotavrus e vrus da hepatite A.
J dentre os fungos, os mais importantes so as Candidas albicans, as Candidas no albicans e os
fungos filamentosos como Aspergillus.
Alm dos patgenos, importante que o tcnico de enfermagem conhea as formas de transmisso
das Iras, pois a responsabilidade por sua preveno e por seu controle de toda a equipe que
atende o paciente. Lembre-se de que a transmisso das Iras pode ocorrer por contato com fmites,
mos dos profissionais de sade, artigos contaminados ou pelo ar.
As infeces de transmisso por meio do ar podem ser classificadas em dois grupos: as transmitidas
a uma curta distncia por gotculas, ou seja, aproximadamente a um metro da fonte de infeco
(paciente ou profissional de sade doente) ou aquelas transmitidas por aerossol ou a longa
distncia, em que as partculas infecciosas se mantm no ar, mesmo longe da fonte de infeco.
A transmisso que ocorre por meio de sangue e fluidos corpreos contaminados ainda
considerada a principal preocupao no ambiente hospitalar.
Assim, antes de iniciar o cuidado a um paciente, necessrio que o profissional de sade avalie
os riscos associados ao respectivo cuidado, protegendo tanto a si quanto ao paciente, usando as
medidas especficas de preveno e controle de infeco.
180
A vigilncia epidemiolgica das Iras nos permite conhecer o perfil epidemiolgico desse agravo
na instituio e nas diferentes unidades como pediatria, clnica cirrgica, unidade de terapia
intensiva (UTI). Alm disso, possvel identificar surtos e fornecer informaes como principais
topografias, agentes etiolgicos, aumento ou diminuio dos ndices de infeco.
No Brasil, o controle de IH coordenado em mbito federal pela Anvisa e, no Estado de So Paulo,
pela Diviso de Infeco Hospitalar (DIH) do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE).
Em relao s taxas de infeces nos pacientes
transplantados, um estudo realizado na Universidade O Estado de So Paulo, desde
Federal de So Paulo (Unifesp) em 2010 com 1.676 2004, possui um sistema de
pacientes mostrou uma taxa de 31,3% de infeces informao para esse fim e, portanto,
podemos acessar os dados estaduais no site
por ITU, sendo 12% provocadas por citomegalovrus do Centro de Vigilncia Epidemiolgica do
(CMV); 10,3% de infeces por ISC; 5% por infeces Estado de So Paulo. Disponvel em: <ftp://
pulmonares; 4,3% por infeces da corrente sangunea; ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_
vih0408.pdf>.
e 27,8% por infeces em outras localizaes.
A todo o momento, mais de 1,4 milho de pessoas em todo o mundo sofrem de infeces
adquiridas em hospitais. Nos Estados Unidos, as infeces relacionadas assistncia sade so
diretamente responsveis por aproximadamente 80 mil mortes a cada ano, e, na Inglaterra, so
5 mil. No Mxico, estima-se que ocorram 450 mil casos de infeces relacionadas assistncia
sade a cada ano, provocando 32 mortes por 100 mil habitantes. Alm de provocar sofrimento
fsico e emocional aos pacientes e seus parentes, as infeces relacionadas assistncia sade
tm alto custo para o sistema de sade (1 bilho por ano na Inglaterra; US$ 4,5 e US$ 1,5
bilhes por ano nos Estados Unidos e Mxico, respectivamente, que poderiam ser investidos
em medidas preventivas ou em outras prioridades) (ORGANIZAO PANAMERICANA
DA SADE, ANVISA, 2008).
As taxas de infeces hospitalares variam conforme a metodologia usada para esses clculos.
Os servios de sade que possuem CCIH com profissionais capacitados e dedicados vigilncia
epidemiolgica das Iras (vigilncia ativa) apresentam maiores taxas de infeces do que aqueles
que dependem da notificao espontnea de outros profissionais de sade (vigilncia passiva).
Quando se realiza vigilncia ativa, estima-se que sejam identificados 70% mais casos de Iras do
que na vigilncia passiva.
Assim, para se compararem os dados de infeco de duas instituies de sade ou agrup-los,
necessrio saber qual a definio de Iras e qual a forma de vigilncia epidemiolgica de infeces
utilizada por esses servios.
181
Aplicando medidas de preveno de infeco relacionada assistncia sade
Ao iniciar os estudos dessa rea, voc viu que reduzir os riscos de infeco relacionada assistncia
sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Pde verificar ainda que
equipe assistencial, ao mesmo tempo em que o principal elemento da cadeia de transmisso de
infeco, atribui-se o papel preponderante de preveno e controle.
Lembre-se, como tcnico de enfermagem, da importncia de seu compromisso com a segurana
do paciente submetido s diferentes modalidades dialticas e dos transplantados renais, zelando
para que os cuidados de enfermagem sejam realizados de acordo com os princpios bsicos de
preveno e controle de infeces.
Ao tratarmos desse assunto, buscamos criar espao para reflexo sobre as prticas profissionais
que prevalecem em nosso meio e, ao mesmo tempo, reavaliar as nossas aes como possibilidade
para um cuidar mais humano, responsvel e tico. Entendemos que o tcnico de enfermagem
que tem incorporados os princpios de assistncia segura ao paciente se destaca pela qualidade
de suas aes, seja em relao ao ambiente de trabalho, manuseio de artigos e equipamentos
hospitalares seja em relao ao processo de cuidar. Assim sendo, aplica com zelo as medidas de
preveno de infeco durante o tratamento do paciente, atento a todos os aspectos, por mais
simples que lhe paream, como, por exemplo, a correta higiene das mos. Ao negligenciar essa
prtica to simples, muitos profissionais da equipe acabam sendo responsveis pela disseminao
de patgenos entre os pacientes e no ambiente de sade, perpetuando a cadeia de transmisso
de infeces.
As medidas de preveno e controle de infeco tambm tm como objetivo tornar a assistncia
segura para o profissional de sade. Ao cuidar de algum com uma enfermidade transmissvel
sem os devidos cuidados, o profissional est sujeito a contrair a doena, o que, na maioria das
vezes pode ser evitado pelo uso correto dessas medidas.
A higiene das mos a medida isolada mais eficiente para evitar a transmisso das Iras. Essa
medida foi, por esse motivo, considerada importante o bastante para ser o primeiro desafio global
da Organizao Mundial da Sade (OMS) quanto segurana do paciente.
Recentemente, a expresso lavagem das mos foi substituda por higienizao das mos,
para dar a devida abrangncia a esse procedimento. O termo engloba a higienizao simples,
a higienizao antissptica, a frico antissptica e a antissepsia cirrgica das mos; a escolha
depende do objetivo ao qual se destinam (ANVISA, 2007).
182
Veja, na ilustrao a seguir, os cinco momentos fundamentais para a higiene das mos:
2
Antes da realizao
de procedimento
1 assptico
Antes de
contato com o 4
paciente
Aps contato
com o paciente
3 5
Aps risco de Aps contato com
exposio a reas prximas ao
fluidos corpreos paciente
1. Faa uma reviso pesquisando sobre a higiene das mos e destaque como e quando realizar
essa prtica. Procure distinguir as situaes em que so indicados o uso de gua e sabo,
preparao alcolica e antissptico. Troque ideias com os colegas de turma, formando pequenos
grupos, sob a orientao do professor. Relacione o que voc vivencia em seu local de trabalho
com a pesquisa realizada.
2. Realize a higiene das mos com gua e sabo. Pea para um colega acompanhar e avaliar
o processo, pois no incomum realiz-la de forma incompleta e/ou incorreta. Voc pode
enriquecer seus estudos consultando o site: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_
maos/apresentacao.htm>.
183
Precaues adicionais
Alm das medidas de precauo-padro, voc deve ter observado ou cuidado de pacientes que
necessitam de precaues adicionais como forma de romper a cadeia de transmisso da infeco.
As precaues adicionais so normas baseadas nos modos de
transmisso, sendo indicadas para pacientes com infeco altamente Partindo da sua
transmissvel (confirmada ou suspeita) ou para microrganismos de experincia
importncia epidemiolgica, como os microrganismos resistentes a profissional, voc poderia
antimicrobianos. So sempre adotadas juntamente com a precauo- afirmar que os profissionais de
sade fazem uso adequado de
padro, ou seja, mantm-se o uso de luvas, higiene das mos, uso luvas?
de mscara e de protetor ocular se houver risco de respingo, e
adicionam-se cuidados especiais com base na forma de transmisso
da doena que o paciente apresenta. As precaues adicionais so: precaues de contato e
precaues respiratrias, tanto por gotculas como por aerossis.
As precaues de contato sero institudas quando o paciente tiver uma enfermidade transmissvel
por contato direto ou indireto. necessrio acomodar o paciente em quarto privativo quando
possvel, vestir luvas e avental para contato direto com o paciente, usar mscara e protetor
ocular quando houver risco de respingos. So exemplos de infeces que necessitam desse tipo
de cuidado as causadas por bactrias multirresistentes, feridas com drenagem intensa, febres
hemorrgicas e casos de infestaes como pediculose e escabiose.
muito comum, aps o transplante renal, o paciente apresentar algum tipo de patologia
transmissvel com indicao do uso de isolamento; portanto, voc precisa saber como cuidar
desses pacientes nessas ocasies sem correr o risco de danos para sua prpria sade (veja no
captulo sobre transplante renal).
Pacientes portadores de hepatite B devem realizar hemodilise em sala separada dos pacientes
susceptveis. Alm disso, os dialisadores e as linhas de sangue devem ser reprocessados em sala
especfica, evitando assim a transmisso horizontal entre os pacientes.
As precaues por gotculas sero institudas quando o paciente
tiver uma doena transmitida pelo ar por meio de partculas maiores Micra ou micro:
que cinco micra que atingem apenas 90 cm a partir da fonte. A unidade de
recomendao colocar o paciente em quarto privativo; se isso no medida equivalente
milionsima parte do metro.
for possvel, coloc-lo em quarto com outros pacientes que tenham
a mesma doena; usar mscara cirrgica em distncia menor que
um metro. So exemplos de doenas que exigem esse cuidado as meningites bacterianas, difteria,
coqueluche, caxumba, rubola, gripe sazonal ou pandmica.
184
As precaues por aerossol sero institudas quando o paciente tiver uma doena transmitida pelo
ar por meio de partculas menores que cinco micra, que se mantm suspensas no ar por longo
perodo de tempo. necessrio colocar o paciente em quarto privativo e, se isso no for possvel,
em quarto com outros pacientes que tenham a mesma doena. O quarto deve ter sistema de troca
de ar forado com, no mnimo, seis trocas por hora, ou boa ventilao natural. Deve-se utilizar
mscara com alta capacidade de filtrao (HEPA ou N95) ao entrar no quarto. So exemplos de
doenas que exigem esse cuidado a tuberculose e o sarampo.
A partir dos estudos sobre a higienizao das mos, precauo-padro e adicional, voc pode
concluir que as medidas de preveno abordadas esto centradas principalmente na equipe
assistencial. Entretanto, sabemos que os artigos mdico-hospitalares tambm podem ser
importantes veculos de disseminao de patgenos, causando infeco em pacientes.
Faremos, a seguir, uma breve reviso, destacando alguns aspectos sobre a limpeza e o
reprocessamento de artigos hospitalares.
Artigos crticos: so aqueles que penetram pela pele e mucosas, atingindo tecidos subepiteliais,
sistema vascular e cavidades estreis, bem como todos os que estejam diretamente conectados com
esse sistema. Esses materiais devem ser esterilizados. A ttulo de exemplo, podemos citar artigos como
equipo de soro, bisturi, agulhas e pinas de biopsia, dialisadores e linhas de sangue;
Artigos semicrticos: so aqueles que entram em contato com a pele no ntegra ou com mucosas
ntegras e devem ser submetidos a desinfeco de alto nvel. Exemplos: espculo vaginal, otoscpio,
termmetro retal; e
Artigos no crticos: so aqueles que entram em contato com a pele ntegra do paciente, como escovas,
lixas, estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro, talheres, dentre outros.
Guideline, 2007
185
Finalmente, alm da equipe assistencial e dos artigos mdico-hospitalares, outro aspecto
associado preveno de infeco relacionada assistncia sade o ambiente, cenrio,
onde tudo isso acontece. Protocolos de limpeza e desinfeco de reas e superfcies auxiliam na
preveno de infeces.
Ressaltamos que, em relao ao risco de transmisso de infeces, as reas dos servios de sade
so classificadas com base nas atividades realizadas em cada setor.
Essa classificao auxilia em algumas estratgias contra a transmisso de infeces, alm de
facilitar a definio de procedimentos para limpeza e desinfeco. Dessa forma, por exemplo, as
reas administrativas apresentam menores riscos de infeco que os locais onde so manipulados
artigos contaminados ou onde os pacientes so atendidos.
So consideradas reas crticas os ambientes em que existe risco aumentado de transmisso de
infeco, pela realizao de procedimentos invasivos, ou pela grande quantidade de matria
orgnica manipulada ou, ainda, pelo estado imunolgico do paciente.
As reas semicrticas so aquelas ocupadas por pacientes e as reas no crticas, as demais reas
do hospital.
1. Elabore uma lista de todas as reas/servios que existem no hospital em que voc trabalha.
Em seguida, procure classific-las considerando os conceitos de rea crtica, semicrtica e no
crtica. Como voc classificaria uma unidade de dilise por nvel de criticidade? Troque ideias,
faa discusso em pequenos grupos e pea auxlio do professor.
2. Discuta em grupo sobre a rotina de limpeza concorrente e terminal que utilizada no
servio de sade em que voc trabalha. Considere os seguintes aspectos: como feito, quem faz,
com que frequncia e os desinfetantes utilizados. Faa pesquisa bibliogrfica revendo os pontos
que geraram dvidas e apresente-os ao grupo e ao professor.
186
Infeco do trato respiratrio (pneumonia)
Os principais patgenos que causam pneumonia no ambiente
hospitalar so as bactrias gram-negativas (ex.: Pseudomonas Embora elevadas, as
aeruginosa, Proteus spp., e Acinetobacter spp.) e gram-positivas taxas de mortalidade
associadas pneumonia vm
(ex. Staphylococcus aureus). diminuindo progressivamente. Na
As infeces respiratrias graves em pacientes submetidos a dcada de 1980, taxas de
mortalidade entre 25% e 50% eram
transplante renal podem ocorrer devido imunodepresso e relatadas, contra 12% a 16% nas
so a principal causa infecciosa de reinternao, com taxas de dcadas subsequentes em
mortalidade elevadas. Essas infeces ocorrem em qualquer transplantados de rgos slidos.
perodo ps-transplante. Entretanto, as infeces mais graves Dentre os principais fatores para
reduo de mortalidade est o
so aquelas causadas por agentes oportunistas principalmente avano nas tcnicas diagnsticas
nos seis primeiros meses aps o transplante, que o perodo de proporcionando uma terapia
maior grau de imunossupresso. adequada (CAMARGO, 2006).
187
qualquer servio de sade, realizado com uso de luvas estreis, mscara, culos e avental,
para evitar respingos;
realizar sempre aspirao orofarngea antes da manipulao do cuff da cnula endotraqueal,
para que no ocorra a aspirao de secrees que ficam acumuladas prximo da glote;
prevenir a pneumonia hospitalar importante; para isso, o tcnico de enfermagem deve estar
atento aos princpios da tcnica assptica para realizar a aspirao traqueal. Indica-se: lavar
as mos antes e aps o procedimento; usar luvas esterilizadas, culos protetores e mscara
cirrgica; utilizar sondas de aspirao esterilizadas e com calibre adequado (no ultrapassar
a metade do calibre da cnula traqueal); aspirar a cavidade nasal e oral do paciente aps a
aspirao da cnula traqueal com a mesma sonda;
fazer traqueostomia, ou outros procedimentos, com tcnica assptica e em sala cirrgica,
exceto em casos de urgncia, porm, utilizando a mesma tcnica. Isso importantssimo.
Em seu local de trabalho, voc tem atuado de forma a prevenir a infeco respiratria?
188
Infeco do trato urinrio (ITU)
As infeces do trato urinrio (ITU) so a principal causa de infeco nos pacientes submetidos
a transplante renal. As bactrias como E. coli, Pseudomonas aeruginosas, Klebsiella pneumoniae e
Enterococsus sp so principais agentes infecciosos para ITU em pacientes com cateter vesical.
Tambm a Candida spp (fungos) vem surgindo como agente importante em ITU.
Normalmente, o fluxo de urina no sistema
urinrio varre as bactrias em direo
bexiga. Quando inserimos uma sonda vesical
Meato uretral de demora (SVD) em um paciente, impedimos
(extraluminal) a mico, que responsvel por eliminar
mecanicamente as bactrias que colonizam as
vias urinrias baixas.
Juno entre
cateter e tubo coletor A bexiga do paciente cateterizado pode
(intraluminal) ser colonizada de duas formas. A primeira
forma por via extraluminal, que ocorre
Tubo de drenagem principalmente por contaminao do cateter
(intraluminal)
durante sua colocao.
189
Infeco do stio cirrgico (ISC)
A infeco de stio cirrgico (ISC) o tipo de IH que apresenta o maior custo, sendo a de maior
ocorrncia entre os pacientes cirrgicos, principalmente os transplantados. Os procedimentos
cirrgicos so procedimentos mdicos, entretanto, a equipe de enfermagem cumpre papel
importante na preveno dessas infeces, tanto durante o preparo do paciente para a cirurgia,
quanto no perodo intraoperatrio e nos cuidados com curativos e drenos no ps-operatrio.
As ISC, sendo a segunda maior causa de infeco hospitalar,
correspondem a aproximadamente 16% do total das infeces Pesquise sobre
a patogenia da ISC
hospitalares. Entretanto, pela gravidade e seu alto custo,
relacionada ao perodo intra-
sempre uma grande preocupao nos servios de sade evitar as operatrio. Pea auxlio ao professor.
infeces de stio cirrgico.
Podem ser classificadas quanto topografia, sendo consideradas superficiais, quando envolvem
a pele e o tecido celular subcutneo no local da inciso; e profundas, quando envolvem tecidos
profundos, como msculos e rgos.
Destacamos as principais fontes de ISC como sendo o paciente, a equipe cirrgica, o ambiente, os
materiais e equipamentos. Em geral, elas so causadas por microrganismos que colonizam a pele
do paciente. Nas ISC de cirurgias limpas, encontramos principalmente os cocos gram-positivos e
os bacilos gram-negativos aerbios e anaerbios.
Como para todas as infeces discutidas anteriormente, so vrias as medidas para evitar as infeces
de stio cirrgico. Dentre elas, podemos destacar as de responsabilidade da equipe de enfermagem,
tais como evitar a tricotomia e, se os pelos interferirem no procedimento cirrgico, realizar tricotomia
no mximo at duas horas antes da cirurgia com tricotomizador eltrico, na menor rea possvel.
O banho pr-operatrio em cirurgias eletivas deve ser realizado o mais prximo da cirurgia com sabo
antissptico. recomendvel degermar a pele com clorexidina degermante 2% ou PVPI degermante
10% (1% iodo livre) e realizar antissepsia da pele com clorexidina alcolica 0,5% ou PVPI alcolica
10% (1% iodo livre). O stio cirrgico deve ser protegido com campos estreis preferencialmente
impermeveis. Todo material a ser utilizado no procedimento cirrgico deve ser estril.
Quanto ao curativo, importante manter a inciso cirrgica protegida com curativo estril
(gaze e micropore ou filme absorvente) nas primeiras 24 horas. Trocar o curativo com tcnica
assptica nas primeiras 24-48 horas. Aps 24 horas, a camada de fibrina em geral j est formada,
prevenindo o acesso de microrganismos aos tecidos mais profundos. Lembre-se de seguir os
protocolos estipulados pelo SCIH institucional.
Quanto aos drenos, necessrio trocar o curativo com tcnica
assptica, mensurando o dbito periodicamente. Deve-se evitar Pense no quanto
voc tem contribudo
trao, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de
em seu local de trabalho para
volta cavidade. evitar a ISC.
Tornar o procedimento cirrgico mais seguro, inclusive evitando Quais so os principais desafios
em tornar o procedimento
que ocorra uma infeco de ferida operatria o segundo desafio cirrgico cada vez mais seguro?
global da OMS pela segurana do paciente.
190
Prevenindo Riscos no Trabalho em Sade
Risco fsico Risco qumico Risco biolgico Risco ergonmico Risco de acidentes
ou risco mecnico
191
Identifique quais so os principais riscos aos quais voc est exposto em seu local de trabalho,
no exerccio de suas funes. Proponha sugestes na resoluo dos problemas identificados e
discuta em pequenos grupos.
Todos esses cuidados visam a assegurar que qualquer
trabalhador de sade tenha condies de realizar seu
trabalho. Isso implica compromisso do empregador em
oferecer condies seguras de trabalho, o que inclui:
fornecimento, sem nus para o empregado, de vestimentas
adequadas e confortveis em situaes de risco de
exposio a agentes biolgicos; previso de locais
apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e
Uso de EPI (Foto: Hospital do Rim e da Hipertenso - para deposio de usadas; fornecimento de equipamentos
Fundao Oswaldo Ramos). de proteo individual (EPI) nos postos de trabalho,
descartveis ou no e em nmero suficiente; conservao e
higienizao dos materiais e instrumentos de trabalho; fornecimento
de recipientes e meios de transporte adequados para materiais
infectantes, fluidos e tecidos orgnicos; e capacitao dos
trabalhadores.
Cabe ao trabalhador de sade zelar pelo uso correto e racional dos
EPI e vestimentas utilizadas em suas atividades laborais para que
haja efetiva proteo sua sade. vedado seu uso fora do local
de trabalho.
Desde a publicao da NR 32, os servios de sade vm se
adequando aos seus preceitos, em busca de ambiente mais seguro
para o trabalhador. O descumprimento da NR 32 pode incidir em
Uso de EPI (Foto: Hospital do Rim e
da Hipertenso - Fundao Oswaldo multas, aplicadas legalmente com base na Portaria n. 44 de abril de
Ramos). 2008, e a NR 28.
A preveno de riscos ocupacionais no trabalho em sade, como podem notar, resulta do esforo
conjugado de empregadores e trabalhadores, cuja efetiva aplicao das normas pressupe a integrao
da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), Comisso de Sade do Trabalhador (Comsat),
Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho (Sesmt) e Comisso
de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), dentre outros.
192
sade ocupacional da instituio em que trabalha. Alm da subnotificao, outro problema
a carncia de informaes a respeito de acidentes entre os trabalhadores que atuam em
servios de sade diversos, como instituies de longa permanncia para idosos, clnicas
de atendimento ambulatorial, servios de atendimento domiciliar (home care), servios de
atendimento de emergncia e consultrios particulares.
Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe de
enfermagem sofre o maior nmero de acidentes com perfurocortantes (43%), seguida de mdicos
(28%) e tcnicos (15%). Apontam ainda que os acidentes ocorrem mais frequentemente aps o
uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em um paciente (41%) e
durante ou aps o descarte (15%) (RAPPARINI, 2010).
Estudo realizado por Chiodi (2007) sobre acidentes de trabalho com material biolgico entre
trabalhadores de unidades de sade pblica mostra que as categorias auxiliares e tcnicos de
enfermagem so as mais vitimadas (67,7%); 80,6% foram resultantes de acidentes com agulhas.
Conforme Damaceno (2006), as principais causas de acidente, segundo opinies dos entrevistados,
so: descuido, no adoo das medidas preventivas, pressa e gravidade dos pacientes.
muito importante ressaltar que, apesar de os profissionais de sade estarem sempre mais
preocupados com o vrus HIV, os vrus das hepatites C e B tambm podem ser transmitidos
durante um acidente com perfurocortante (se o profissional no foi vacinado), podendo causar
doenas to graves quanto a Aids.
Segundo a NR 32, os trabalhadores que utilizarem perfurocortantes devem ser os responsveis
por seu descarte, sendo vedados o reencape e a desconexo manual das agulhas. Outra medida
importante desprezar a agulha em caixa apropriada para material perfurocortante. Essas caixas
seguem uma normalizao federal por meio da RDC 306 que obriga os estabelecimentos de sade
a terem essas caixas disponveis. O descarte seguro uma prtica segura de cuidado.
Finalmente, caso ocorra um acidente com objeto
perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou Pesquise em seu local de
fluidos corpreos, o profissional de sade deve procurar o trabalho a rotina em vigor
para o profissional de sade que se
Sesmt. Nem sempre h risco real de se contrair uma doena
acidentou com objeto perfurocortante
aps exposio, por isso, devem ser avaliados o tipo de ou que foi submetido a exposio
exposio (respingo, perfurao, corte), o tipo de material desprotegida a sangue ou fluidos
biolgico e a condio vacinal do profissional de sade e, se corpreos.
possvel, do paciente.
193
refere a sua prpria proteo. Devem ser tomados os mesmos cuidados para cuidar do paciente
nos perodos pr-hospitalar ou intra-hospitalar. As precaues devem ser utilizadas conforme o
risco de exposio infeco provvel, suspeita ou confirmada. Como nem sempre sabemos se
o paciente tem algum tipo de infeco, devemos sempre estar atentos e utilizar as precaues-
padro para todos os pacientes.
Se o servio de sade no possui muitos recursos materiais, deve-se priorizar o uso de EPI para
situaes de risco verdadeiro. O uso racional de EPI um dever do profissional de sade e
preciso t-los disposio sempre que necessrio. Cabe ao gestor assegurar sua disponibilidade
em quantidade e qualidade, visando segurana do trabalhador.
Considerando que, em geral, no atendimento pr-hospitalar o momento da conteno de fluidos
e sangue, o profissional de sade deve utilizar todos os EPI recomendados para precauo padro.
Reiteramos a necessidade do uso de luvas, avental de manga longa e impermevel, mscara e
protetor de olhos, alm de higienizao das mos antes e depois do contato com o paciente. Ainda,
medidas de precaues respiratrias para paciente com infeco, suspeita ou confirmada, por um
agente transmissvel por via respiratria como, por exemplo, a tuberculose ou o sarampo.
No atendimento intra-hospitalar, o profissional de sade deve estar atento ao pronto
reconhecimento de doenas infecciosas. A hiptese diagnstica de uma doena transmitida
pelo ar ou por contato requer que os profissionais utilizem as medidas de precaues
adicionais adequadas.
Por exemplo, um paciente com uma sndrome gripal, sem
diagnstico e tossidor em uma sala de espera, pode transmitir Voc est no pronto
a doena a outros pacientes, aos funcionrios da recepo atendimento e recebe
um paciente com histria recente de
e tambm aos profissionais de sade. Como nem sempre emagrecimento, tossindo e
possvel o isolamento desses pacientes, eles devem utilizar expectorando sangue. Que medidas de
mscara cirrgica e ser mantidos a, pelo menos, um metro precauo e quais EPIs voc utilizaria?
dos outros pacientes.
No atendimento intra-hospitalar, possvel uma avaliao de risco e, portanto, o uso racional das
medidas de proteo.
194
Mdico de Sade Operacional (PCMSO). A vacinao deve ser registrada no pronturio clnico
individual e um comprovante das vacinas administradas deve ser fornecido ao trabalhador.
Portanto, implementar um programa de vacinao um dever do servio de sade. Infelizmente,
nem todas as doenas so imunoprevenveis. Alm da vacina contra a hepatite B e dT, outras
podem ser includas no esquema de vacinao do trabalhador, como contra sarampo, gripe
sazonal, gripe pandmica, coqueluche, meningite e pneumonia, dentre outras.
O profissional de sade tem acesso a essas vacinas nas
Unidades Bsicas de Sade (UBS) e, muitas vezes, no servio O controle de qualidade
de sade ocupacional do servio em que trabalha. das vacinas realizado
pelo laboratrio produtor e deve
A adeso dos profissionais de sade vacinao , em geral, obedecer a critrios padronizados,
muito baixa. Em estudo com trabalhadores de enfermagem estabelecidos pela OMS. Aps
aprovao em testes de controle do
sobre fatores que interferem na adeso ao esquema vacinal
laboratrio produtor, cada lote de
contra hepatite B, ressalta-se a falta de informao sobre essa vacina submetido anlise no
vacina, os riscos causados por ela (32,34%), e a falta de tempo Instituto Nacional de Controle de
(18,72%), dentre os mais citados (CARVALHO, 2004). Qualidade em Sade (INCQS), do
Ministrio da Sade. S depois a
O calendrio de vacinas brasileiro bastante atualizado e vacina liberada para uso, garantida
considerado um sucesso como poltica pblica de sade. sua segurana, potncia e estabilidade.
Pesquise sobre o calendrio de vacinao do adulto e idoso e verifique se voc est em dia com
seu esquema vacinal. Procure as adequaes no esquema de vacinao que se destinam aos
pacientes com doena renal crnica. Pea auxlio ao professor.
195
14. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos,
biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente
Classicamente, os resduos slidos so classificados em dois grupos.
Os resduos da classe I, denominados como perigosos, so aqueles que, em funo de suas
propriedades fsicas, qumicas ou biolgicas, podem apresentar riscos sade e ao meio ambiente.
Esses resduos so assim classificados por possurem uma ou mais das seguintes propriedades:
inflamabilidade, corrosividade, reatividade, toxicidade e patogenecidade. Dentre os resduos
perigosos esto os biolgicos e os metais pesados. Ambos expem pessoas e ambiente a um risco
de contaminao potencialmente perigoso.
Os resduos classe II so denominados no perigosos. Por esse motivo, a legislao brasileira
bastante especfica e completa no tema sobre manejo de resduos dos servios de sade.
A Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 306, de 7 de dezembro de 2004, trata especificamente
desse tema. Essa RDC contempla tambm as obrigaes do servio de sade sobre a sade
ocupacional e o treinamento dos funcionrios em relao ao tema.
196
Alguns conceitos importantes relacionados ao tema resduos.
Manejo: o manejo dos resduos slidos entendido como a ao de gerenciar os resduos em
seus aspectos intra e extra estabelecimento, desde a gerao at a disposio final, incluindo as
seguintes etapas:
Segregao: consiste na separao dos resduos no momento e local de sua gerao, de
acordo com as caractersticas fsicas, qumicas, biolgicas, seu estado fsico e os riscos
envolvidos;
Acondicionamento: consiste no ato de embalar os resduos segregados em sacos ou
recipientes que evitem vazamentos e resistam s aes de punctura e ruptura. A capacidade
dos recipientes de acondicionamento deve ser compatvel com a gerao diria de cada tipo
de resduo; e
Identificao: consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos
resduos contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informaes ao correto manejo dos
resduos slidos.
197
Veja se voc reconhece os smbolos abaixo:
198
Dosmetro posicionado no uniforme funcional (Foto: Icesp). Quadro de dosmetros (Foto: Icesp).
199
Os resduos lquidos devem ser acondicionados em recipientes constitudos de material compatvel
com o lquido armazenado, resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante,
devendo ser identificados. Os resduos slidos precisam ser acondicionados em recipientes de
material rgido, adequados para cada tipo de substncia qumica, respeitadas suas caractersticas
fsico-qumicas e seu estado fsico, e identificados.
Nos estabelecimentos de sade so utilizados muitos produtos qumicos. Os resduos contendo
substncias qumicas que podem apresentar risco sade pblica ou ao meio ambiente devem
ser contidos dependendo de suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade
e toxicidade. Portanto, as medidas de controle em um acidente com produto qumico dependem
do produto. Alguns s precisam ser secos com um pano ou papel absorvente como, por exemplo,
o lcool 70%, enquanto outros devem ser recolhidos e enviados para empresas especializadas em
descarte desses produtos.
200
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