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LIVRO DO ALUNO - TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

Programa de Formao de Profissionais de


Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

Programa de
Formao de Profissionais
CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL
de Nvel Tcnico para
a rea da Sade
DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM
no Estado de So Paulo

LIVRO DO ALUNO
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL


DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM
Programa de Formao de Profissionais de
Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL


DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

So Paulo
2012

1
Governador do Estado Diretor Executivo
Geraldo Alckmin Geraldo Biasoto Junior
Secretrio da Sade Diretor Tcnico de Polticas Sociais
Giovanni Guido Cerri Aurlio Srgio Costa Caiado

Secretrio Adjunto da Sade Assessora da Diretoria Tcnica


Jos Manoel de Camargo Teixeira Tereza Mazza
Analista Administrativa
Chefe de Gabinete da Sade
Angelina Alves de Oliveira
Reynaldo Mapelli Junior
Coordenao Tcnica-Pedaggica
Coordenador da Coordenadoria de Solange de Carvalho Oliveira, Solange Cezrio
Recursos Humanos da Sade Gomes Ribeiro Cruz, Tomoko Matsui
Haino Burmester
Coordenao de Execuo e Monitoramento
Secretrio da Gesto Pblica Angela Maria Seibel Mohr, Carlos Alberto Bricoli,
Davi Zaia Gabriela Ferreira Granja, Glauciane de Oliveira,
Luciana da Cunha Figueiredo Pires, Maria Ceclia
Secretrio de Desenvolvimento
Ribeiro, Priscila Pereira Monteiro, Teresa Christine
Paulo Alexandre Barbosa
Pereira Morais
Secretrio da Educao Coordenao de Planejamento e Informao
Herman Jacobus Comelis Voorwald Paula Regina Di Francesco Picciafuoco, Rafael
Diretora Superintendente Barros Soares, Vnia de Carvalho Ferreira
do Centro Paula Souza Coordenao de Contratos, Contas e Pagamentos
Laura Lagan Andrea Costa, Carlos Augusto Bim, Lindomar Jos
Figueiredo, Srgio Flix, Waldir Salvadore
Coordenao de Comunicao
Nino Dastre, Patrcia Bacchin Zappa
Assessoria de Sistemas de Informao
Denise Dolcemasculo, Gabriel Monteiro Rodrigues
Gulias

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Programa de Formao de Profissionais de
Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL


DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

So Paulo
2012

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permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada
a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.

Primeira edio - 2012

Normalizao bibliogrfica: Ana Cristina de Souza Leo, Norma Batista Norcia e Ruth
Aparecida de Oliveira. Catalogao na fonte: Elena Yukie Harada. Reviso: Vera Carvalho
Zangari Tavares, Eloisa Pires Tavares, Newton Sodr. Ilustraes: Juhmco Hanada. Fotos
do Hospital do Rim e Hipertenso e do Icesp: Fernando Fortes. Demais fotos: acervo dos
colaboradores. Projeto grfico: Nino Dastre.

Esta obra foi produzida sob a coordenao da Coordenao Tcnico-Pedaggica do TecSade/


Fundap

Fundao do Desenvolvimento Administrativo


Rua Cristiano Viana, 428 - 05411-902 - So Paulo SP - Tel. (11) 3066 5500
Colaboradores
ADRIANA MORAIS LEITE. Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem
da Universidade de So Paulo (USP).
Dayse Maioli Garcia. Enfermeira. Mestre em Enfermagem na Sade do Adulto pela Escola
de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Enfermeira do Servio de Tratamento de
Dor do Hospital Srio-Libans.
Edvaldo Leal de Moraes. Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem
da Universidade de So Paulo. Vice-coordenador da Organizao de Procura de rgos do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Elisabete Kudzielicz. Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Unifesp e Educao
Ambiental pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Administradora de
Empresa. Consultora do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo.
Julia Ikeda Fortes. Enfermeira. Especialista em Educao Profissional na rea de Sade pela
Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP).
Maria Helena Franco. Enfermeira. Especialista em Nefrologia pela Sociedade de
Enfermagem em Nefrologia. Especialista em Educao Profissional na rea da Sade. Responsvel
Tcnica da Unidade de Dilise da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Presidente da
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia (Soben).
Pedro Dimitrov. Mdico. Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo. Secretrio Executivo do Observatrio de Sade da Regio
Metropolitana de So Paulo.
Silvia Regina Manfredi. Enfermeira. Especialista e Mestre em Nefrologia pela Unifesp.
Gerente de Enfermagem do Departamento de Dilise e Uremia da Fundao Oswaldo Ramos
desde 1992.
Valdecira Maria Piveta. Enfermeira. Especialista e Mestre em Nefrologia pela Unifesp.
Chefe do Servio de Transplante Renal da Unifesp e Fundao Oswaldo Ramos - perodo 1984-2008.
Coordenadora do ambulatrio de diabetes da Unifesp. Enfermeira avaliadora de qualidade pela
Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Consultora de qualidade na gesto hospitalar.
Valeska de Andrade Stempliuk. Enfermeira. Doutora em Cincias pela Universidade de
So Paulo. Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade em Infeco Hospitalar HQ/WDC.

Agradecimentos
Hospital do Rim e Hipertenso da Fundao Oswaldo Ramos.
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (Icesp).

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Apresentao

Com o intuito de enfrentar o desafio de formao de profissionais para a rea de sade, o governo
do Estado de So Paulo criou o Programa TecSade, mediante a publicao do Decreto Estadual
n. 53.848, de 19 de dezembro de 2008, objetivando: formar profissionais de nvel tcnico com
habilitaes para ingressar no mercado de trabalho de sade; e melhorar a qualidade dos servios
de sade prestados populao, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), no Estado.
O Programa TecSade vem sendo implementado pela Fundao de Desenvolvimento
Administrativo (Fundap) em parceria com a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e com
o Centro Estadual de Educao Tecnolgica Paula Souza (Ceeteps), sendo os cursos executados
pelos Centros Formadores (Cefors) da Rede de Escolas Tcnicas do SUS (Retsus) - por meio de
convnio com a Fundap - e, suplementarmente, por instituies pblicas e privadas credenciadas
e contratadas para esse fim.
Nessa nova fase, o TecSade est ofertando os cursos de especializao profissional, destinados
a tcnicos de enfermagem. Essa iniciativa visa a dar a esses profissionais a oportunidade de
desenvolver novas competncias que os capacitem a ascender tecnicamente no melhor desempenho
de suas funes. Nesse sentido, tambm vai ao encontro das necessidades de assistncia em reas
de maior complexidade nos mltiplos espaos de atuao dos profissionais de sade no SUS. Por
essa razo e considerando a grande deficincia de habilitados para atuar nessas reas, escolheram-
se inicialmente quatro especialidades: urgncia e emergncia, neonatologia de risco, oncologia e
terapia renal substitutiva.
No tocante rea de terapia renal substitutiva, apresentamos alguns aspectos de grande relevncia
que justificam a necessidade de investir nessa especialidade. A doena renal crnica (DRC)
definida como leso renal com perda progressiva e irreversvel da funo dos rins, qual seja,
filtrar as substncias txicas retidas no organismo e eliminar o excesso de gua pela urina.
No Estado de So Paulo, nos ltimos cinco anos, a mortalidade por doenas do aparelho
genitourinrio, em ambos os sexos, foi de aproximadamente 12 mortes por 100 mil habitantes por
ano. No Brasil, a doena renal atinge dois milhes de pessoas e estima-se que 60% no sabem que
esto doentes.
A relevncia social e econmica da DRC e suas consequncias ao paciente, famlia e sociedade
requerem um complexo aparato institucional, tecnolgico e humanstico, necessrio ateno
aos usurios, o que nos remete ao grande desafio de capacitar profissionais de enfermagem, com
foco no tcnico de enfermagem, na rea das terapias renais.
Considerando os aspectos apresentados, sejam os inerentes assistncia sade e s respectivas
polticas pblicas pautadas nas diretrizes do SUS, gesto das unidades e do sistema de sade,
sejam os da formao para o trabalho, corrobora-se a realizao do presente curso de especializao
do tcnico de enfermagem em terapia renal substitutiva como elemento estruturante da ateno
ao portador de doenas renais crnicas com qualidade e segurana.

7
Entendemos que a qualidade da ateno sade est diretamente relacionada s condies de
sua fora de trabalho, nos aspectos tanto quantitativos quanto qualitativos. Assim sendo, investir
na especializao do tcnico de enfermagem impacta diretamente a qualidade do atendimento
aos clientes dos servios, bem como o prognstico e o processo de reabilitao dessa clientela,
contribuindo para o retorno vida produtiva.
Como parte da poltica de formao profissional do TecSade para o Curso de Especializao
Profissional de Nvel Tcnico em Enfermagem, est sendo disponibilizado material didtico
especialmente elaborado para atender o aluno trabalhador do setor sade na sua trajetria em
busca de novas competncias, constituindo-se em precioso recurso de apoio ao seu processo
formativo.
O livro do aluno do Curso de Especializao em Terapia Renal Substitutiva tem o propsito de
contribuir para a formao e o aprimoramento do tcnico de enfermagem, com uma proposta
pedaggica que privilegia a construo coletiva do conhecimento, articulando saberes, prticas e
atitudes a partir da experincia do aluno e do contexto em que trabalha e vive.
A nossa expectativa que este material contribua efetivamente para o desenvolvimento das
competncias em sua formao profissional, com repercusso significativa no seu processo de
trabalho, promovendo melhoria na qualidade da assistncia de sade prestada populao.

Geraldo Biasoto Jr

8
Sumrio
Colaboradores ................................................................................................................................ 5
Agradecimentos ............................................................................................................................. 5
Apresentao . ................................................................................................................................ 7
Caro aluno..................................................................................................................................... 11

rea I
Atuando no Sistema de Ateno Doena Renal Crnica no Contexto do SUS........................15
Conhecendo o Sistema de Ateno Doena Renal Crnica no SUS...............................16
1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS ................................................................ 16
2. Poltica Nacional de Ateno ao portador de Doena Renal Crnica (DRC)................ 23
Prevenindo a Doena Renal Crnica (DRC).....................................................................30
3. Atuao da enfermagem na doena renal com enfoque na preveno...................... 30
Bibliografia...................................................................................................................... 42

rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem em Terapia Renal Substitutiva.....................................49
Cuidando do Paciente Renal Crnico..............................................................................51
4. Reconhecendo o paciente em seu contexto social e familiar...................................... 51
5. Assistncia ao paciente renal crnico com base nas
necessidades humanas bsicas afetadas.................................................................... 54
6. Assistncia ao paciente em hemodilise .................................................................... 59
7. Assistncia ao paciente em dilise peritoneal........................................................... 101
8. Assistncia ao paciente submetido a transplante renal............................................ 125
9. A morte, o morrer e a enfermagem.......................................................................... 154
Bibliografia.................................................................................................................... 162

rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Terapia Renal Substitutiva nos
Princpios de Segurana do Paciente e do Trabalhador..........................................................171
Fundamentando a assistncia segura ao paciente........................................................172
10. Promovendo a segurana do paciente.................................................................... 172
11. Prevenindo o risco de leso ao cliente no processo de cuidar................................ 174
12. Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade....................................... 178
Prevenindo Riscos no Trabalho em Sade....................................................................191
13. Prevenindo riscos ocupacionais no trabalho em sade ......................................... 191
14. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos,
biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente............................................. 196
Bibliografia ................................................................................................................... 201
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10
Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participao
representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a concretizar,
mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos
outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso
Estado, quem ganha efetivamente a comunidade. Ao aprimorar o seu desempenho profissional,
voc contribuir para a qualidade da assistncia de sade no seu local de trabalho e influenciar
positivamente a vida de muitas pessoas portadoras de doena renal crnica.
Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est
organizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias necessrias
para atuar em terapia renal substitutiva.
Veja, no quadro abaixo, o currculo a ser desenvolvido, que sintetiza a estrutura do curso:

rea I rea II rea III


Atuando no Sistema de Ateno Prestando Assistncia de Fundamentando a Assistncia
Doena Renal Crnica no Contexto Enfermagem em Terapia Renal de Enfermagem em Terapia
do SUS Substitutiva Renal Substitutiva nos Princpios
de Segurana do Paciente e do
Trabalhador
Terico-prtico Estgio super- Terico-prtico Estgio super- Terico-prtico Estgio
visionado* visionado** supervisionado
40 horas 10 horas 150 horas 110 horas 30 horas -
50 horas 260 horas 30 horas
20 horas de trabalho de concluso de curso atividade terico-prtica*** / Carga horria total = 360 horas
* Estgio realizado na rede de ateno doena renal crnica do municpio/regio.
** O estgio supervisionado da rea II ser realizado aps, ou concomitantemente, o desenvolvimento dos contedos terico-
prticos das reas II e III, a fim de que sejam trabalhados de forma integrada.
*** O trabalho de concluso de curso dever ser desenvolvido ao longo do curso, sendo a carga horria distribuda conforme a
necessidade de cada aluno.

Para a elaborao do currculo, consideramos as competncias do tcnico de enfermagem


especialista em terapia renal substitutiva.
Essas competncias foram elaboradas a partir do perfil de aes do tcnico de enfermagem
realizado pela Associao Brasileira de Enfermagem e pelo Ministrio da Sade, em 2003. As
aes foram analisadas e contextualizadas nos servios de sade que prestam atendimento em
Terapia Renal Substitutiva mediante a participao de enfermeiros especialistas que atuam na
rea, sendo validadas nos segmentos de servio, formao e exerccio profissional.

11
Dessa forma, ao manusear o livro didtico do aluno, voc perceber que sua organizao est
alinhada com a estrutura do curso apresentado, sendo os contedos agrupados em trs reas:
rea I Atuando no Sistema de Ateno Doena Renal Crnica no Contexto do SUS;
rea II Prestando Assistncia de Enfermagem em Terapia Renal Substitutiva; e
rea III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Terapia Renal Substitutiva nos
Princpios de Segurana do Paciente e do Trabalhador.
Em cada rea de ensino, voc encontrar textos tcnico-cientficos e orientaes que iro ajud-
lo a desenvolver as competncias propostas no curso. Entendemos que essas competncias so
necessrias sua atuao na assistncia de enfermagem em Terapia Renal Substitutiva, de forma
segura e humanizada.
No incio de cada rea, voc encontrar uma sntese do que se pretende alcanar com os
estudos propostos, os contedos que sero abordados e as atividades que contribuiro para o
desenvolvimento de seu aprendizado. A seleo, organizao e o tratamento dado aos contedos
espelham a incorporao de uma proposta pedaggica contextualizada s diretrizes do Sistema
nico de Sade (SUS), constituindo um valioso recurso na construo das competncias descritas
no referencial curricular.

Este livro didtico foi especialmente idealizado para voc.


Ao folhear o livro, voc se deparar com vrios cones inseridos no corpo dos textos.
Sugerimos que utilize intensivamente esses recursos, pois orientam o desenvolvimento de
atividades - tais como revisar ou complementar os estudos sobre o assunto - e incentivam a
pesquisa, a reflexo e a proatividade, na medida em que trazem para a discusso questes
da prtica diria no trabalho. Veja o significado dos cones:

Exerccios, INFORMAO REFLEXO, INTEGRAO


PESQUISA COMPLEMENTAR ANLISE DAS REAS

Voc o protagonista desse processo e o docente o mediador que ir auxili-lo na aquisio


de novos conhecimentos. Entendemos que isso possvel na medida em que os conhecimentos
e as experincias acumuladas em sua vida sejam ricamente explorados, em conexo com os
pressupostos tcnicos, cientficos, socioculturais e ticos.
com grande satisfao que o TecSade disponibiliza o material didtico com contedos
especialmente produzidos para voc, aluno do Curso de Especializao em Terapia Renal
Substitutiva.

12
rea I

Atuando no Sistema de
Ateno Doena Renal Crnica
no Contexto do SUS
14
rea I

Atuando no Sistema de Ateno Doena Renal


Crnica no Contexto do SUS
A rea I Atuando no Sistema de Ateno Doena Renal Crnica no Contexto do Sistema
nico de Sade (SUS) tem como tema introdutrio a sade como direito de todos e dever do
Estado, evidenciando a trajetria histrica e os principais eventos que marcaram a construo do
sistema de sade no Brasil.
Tendo como pano de fundo a reforma sanitria e a constituio jurdica do SUS, que d as bases
para a sua implementao, enveredamos pelos caminhos da organizao do sistema de sade do
Estado de So Paulo, do qual voc faz parte como trabalhador do servio de sade.
Em seguida, destacamos a rede de ateno doena renal crnica (DRC) no mbito do SUS,
abrangendo a legislao, as diretrizes e os programas que visam ao atendimento integral em
Terapia Renal Substitutiva.

Pretende-se, com os estudos dessa rea curricular, desenvolver a competncia necessria para conhecer
a Poltica Pblica de Sade, participando das atividades de promoo da sade e preveno de doena
renal crnica no SUS.
Para tanto, esto relacionadas as seguintes habilidades:
conhecer os princpios da Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal Crnica;
reconhecer a rede de ateno ao portador da doena renal crnica no estado/municpio;
conhecer a legislao especfica sobre dilise e transplante renal;
conhecer anatomia, fisiologia renal e patologias que levam doena renal aguda e crnica em todo
ciclo vital; e
desenvolver aes educativas relativas preveno de agravos que comprometem a funo renal.

15
Conhecendo o Sistema de Ateno Doena Renal Crnica no
Sistema nico de Sade

1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS


A ateno sade no Brasil, como a conhecemos hoje, com garantias de universalidade, equidade,
integralidade e participao popular, completou 20 anos de existncia em 2008.
Universalidade direito garantido a todas as pessoas de terem atendimento pblico de sade,
independentemente de sexo, raa, renda, ocupao ou outras caractersticas sociais ou pessoais.
Equidade ateno sade com recursos e servios de forma justa, alocando mais a quem tem
menos, a fim de reduzir as desigualdades.
Integralidade atendimento pessoa como um todo, com a realizao de aes de ateno sade
na sua totalidade, quer seja curativa, preventiva, individual ou coletiva.
Participao popular participao dos usurios dos servios de sade e da sociedade civil
organizada, atravs dos Conselhos de Sade (permanentes, deliberativos e paritrios) e das
Conferncias de Sade (peridicas, consultivas e paritrias).

Foi a partir da promulgao da Constituio Federal de 1988 que a sade


passou a ser direito de todos e dever do Estado, a fim de garantir a reduo
do risco de doenas e outros agravos e o acesso universal e igualitrio s
aes e aos servios para promoo e recuperao da sade, que devem ser
alcanados por meio da adoo de polticas pblicas, sociais e econmicas.
Constituio
Federal de 1988 A organizao da rede de servios de sade, de forma regionalizada (local,
municipal, regional, estadual e federal) e hierarquizada (ateno bsica,
ateno de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar), resultou da implantao do
Sistema nico de Sade (SUS), que foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da
Lei n. 8.080. Essa lei define o funcionamento do SUS, instituindo-o legalmente como um sistema
dinmico de organizao contnua e crescente das aes de ateno sade do povo brasileiro.
Fazem parte do SUS: equipes de Sade da Famlia; Unidades Bsicas de
Sade (UBS); hospitais pblicos municipais, estaduais e federais, incluindo
os universitrios; fundaes e institutos de pesquisa (como Butantan, Adolfo
Lutz e Vital Brasil); laboratrios; hemocentros (bancos de sangue); servios
de Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia Ambiental;
Instituto Adolfo Lutz, alm de hospitais e servios privados de sade contratados ou conveniados
So Paulo, SP pelo Poder Pblico.

A Vigilncia em Sade compreende: Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria, Vigilncia


em Sade Ambiental e Vigilncia na Sade do Trabalhador. Faa uma reviso do assunto, com
orientao do professor.

16
Na histria da sade brasileira, a assistncia sade era, antes da implantao do SUS, destinada
exclusivamente aos trabalhadores. Teve incio com as Caixas de Aposentadoria e Penses,
regulamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No incio de 1930, existiam mais de 180 Caixas (da
vem a expresso, usada at hoje, de que as pessoas que esto em licena mdica esto na caixa),
e o ento presidente Getlio Vargas reestruturou a Previdncia Social, incorporando praticamente
todas as categorias de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos nacionais
de previdncia por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Penso (IAP),
cujo financiamento dos benefcios era repartido entre trabalhadores, empregadores e governo
federal. Essa forma de organizao e financiamento da sade durou mais de trs dcadas.
Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o Decreto-
lei n. 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Penses e criou o Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS). Aps 11 anos, a Lei n. 6.439, de 1 de setembro de 1977, estabelece o
Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).
Assim, o Inamps passou a prestar atendimento mdico-hospitalar, garantido apenas aos que
contribuam com a previdncia social, ou seja, aos empregados com carteira profissional assinada.
O atendimento sade era condicionado ao pagamento da previdncia.
O Inamps contava com uma rede prpria de servios, que foi incorporada por decreto ao Ministrio
da Sade, em 1990, e, com a regulamentao do SUS, transferida parcialmente s secretarias
estaduais da sade. Somente em 27 de julho de 1993, com a Lei n. 8.689, ocorre a extino do
Inamps e todas suas atividades finalmente so incorporadas ao Ministrio da Sade, porm, sem
a transferncia correspondente dos recursos financeiros, instalou-se uma crise financeira da sade
que se estende at os dias de hoje.
Na poca anterior ao SUS, as atividades de sade, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade e
por secretarias estaduais e municipais de sade dos grandes centros urbanos, resumiam-se
s atividades de promoo da sade (educao sanitria) e preveno de doenas (vacinao,
campanha de combate a enfermidades como tuberculose, hansenase e outras) para todas as
pessoas, indiscriminadamente; assistncia mdico-hospitalar era prestada a indigentes, pobres e
desempregados que no tinham como pagar servios privados de sade (mdicos particulares ou
hospitais e casas de sade com fins lucrativos).
O restante da populao que no tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres
na poca no faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, a maioria era dona de casa
ou trabalhava dentro do lar) recorria a prticas populares de cuidados com a sade (chs, ervas,
curandeiros, curiosas/parteiras, frmulas manipuladas por boticrios e tantas outras modalidades
conhecidas at hoje pela populao que vive em reas rurais) ou s Santas Casas, geralmente
quando a enfermidade era grave, que cuidavam dessas pessoas e as abrigavam at a morte.
bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at agora, um dos grandes
desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas a terem atendidas suas necessidades
de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do pas, deve ser
suprido pelo Estado brasileiro, de forma gratuita.

17
A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas
diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel
dissoci-las.
O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penses que deram origem aos IAP,
depois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s
dos trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Resultou do movimento pela Reforma
Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes
setores da sociedade e por movimentos populares que contriburam para a realizao do Simpsio
sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11
de outubro de 1979.
No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Conferncia
Nacional de Sade, realizada em maro de 1986.
Foi a primeira vez em que a populao participou das discusses da
conferncia. Mais de quatro mil delegados participantes, impulsionados
pelo movimento da Reforma Sanitria, propuseram a criao de uma ao
institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve
promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1986).

Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais
justa e igualitria foi contemplado na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (Lei
n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990), que imprimiu ao
Sistema uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos usurios
e/ou populao na gesto das aes e servios prestados.

interessante lembrar que o movimento de reforma sanitria, originado no final da dcada de


1960 e incio da dcada de 1970, no se esgotou nem se esgota com a aprovao do SUS, pela
Constituio. A garantia legal foi um marco do movimento, mas no seu fim. H muito que fazer
e muito a conquistar. No campo das polticas pblicas, apenas a sade caminhou. Chegamos
hoje ao ponto em que h a necessidade de que outros setores da sociedade estejam presentes com
aes polticas de incluso. Se quisermos uma sade que ultrapasse o bem-estar fsico e mental e
penetre na construo de estratgias que visam qualidade de vida, necessria a interao dos
diferentes e complexos setores da sociedade (ABRAHO, 2006).

Entenda melhor o processo histrico de construo do SUS assistindo ao documentrio


Polticas de Sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade, dirigido pelo cineasta
Renato Tapajs, numa produo do Ministrio da Sade, de 2006. Disponvel em: http://video.
google.com/videoplay?docid=5787222578615549628#.

18
O Sistema nico de Sade (SUS) e o Pacto pela Sade
Durante mais de 20 anos de trabalho do SUS e de consolidao progressiva dos municpios como
instncias de governo, com autonomia para definir as prioridades de sade a serem atendidas,
foram praticadas diferentes formas de planejamento e repasses de recursos financeiros para a
execuo de programas e polticas de sade em mbito municipal. A transferncia dos recursos
era realizada, e em parte at hoje, por meio de critrios como:
perfil demogrfico (nmero de habitantes, local onde vivem, nmero de pessoas alfabetizadas, nmero
de crianas e idosos, dentre outros);
perfil epidemiolgico (do que as pessoas adoecem, do que morrem, quais suas condies de vida, quais
suas necessidades de sade, dentre outros);
rede de servios existente (equipes de Sade da Famlia, estabelecimentos de ateno sade, servios
de apoio ao diagnstico e terapia, etc.); e
ressarcimento dos servios prestados (internaes e procedimentos realizados).

Porm, esses critrios no garantiam a integrao de aes


entre os municpios, com vistas ao planejamento mais CIT: Comisso integrada por
completo. A partir de 1991, por meio da edio de Normas representantes dos gestores
Operacionais Bsicas (NOB), o Ministrio da Sade municipais (Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade,
formalizou a relao e as competncias entre municpios, Conasems), estaduais (Conselho Nacional
Estados e Unio. Tambm definiu a constituio dos de Secretrios de Sade, Conass) e federal
fruns de deciso do SUS, como: as Comisses de (Ministrio da Sade).
Intergestores Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT); os CIB: Comisso integrada por
representantes dos gestores municipais
instrumentos para a fiscalizao da movimentao dos
(Colegiado de Secretrios Municipais de
recursos repassados aos fundos municipais e estaduais Sade, Cosems) e estaduais (Secretaria
de sade; os oramentos municipais; e a elaborao Estadual da Sade).
dos planos de sade, dos relatrios de gesto e da Voc poder ter acesso s Normas
Programao Pactuada e Integrada de Sade. Nesse Operacionais Bsicas consultando a pasta
de legislao do SUS no site:
processo, foram editadas a NOB-SUS n. 1/91; a NOB- www.saude.gov.br
SUS n. 1/93; e a NOB-SUS n. 1/96.
Esse processo envolveu profissionais de sade e conselhos de sade, assim como a capacitao
para a gesto do SUS.
Como foi dito anteriormente, o SUS no um sistema pronto e acabado. Est em constante
aperfeioamento de suas formas de trabalho e envolve um gerenciamento com alto grau de
complexidade. Para suprir as necessidades de ateno sade que no pudessem ser resolvidas
pelas secretarias municipais de sade, o Ministrio da Sade editou, em 2006, o Pacto pela
Sade.

19
O Pacto pela Sade definido pelo Ministrio da Sade como um conjunto
de reformas institucionais pactuado entre municpios, Estados e a Unio
para realizar a gesto do Sistema nico de Sade (SUS). Tem como objetivo
promover novas formas de gesto do SUS, por meio da adeso ao Termo de
Compromisso de Gesto (TCG), que renovado anualmente e estabelece metas
Selo do
Pacto pela Sade e compromissos para cada municpio, para o Estado e para o governo federal.
O Pacto pela Sade est composto das seguintes dimenses:
Pacto pela Vida;
Pacto em Defesa do SUS; e
Pacto de Gesto.

O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio
2010-2011, as linhas de prioridades definidas legalmente so:
ateno sade do idoso;
controle do cncer de colo de tero e de mama;
reduo da mortalidade infantil e materna;
fortalecimento da capacidade de responder s doenas emergentes e endemias, com nfase na
dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e Aids;
promoo da sade;
fortalecimento da ateno bsica;
sade do trabalhador;
sade mental;
fortalecimento da capacidade do sistema de sade de responder s pessoas com deficincia;
ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia;
sade do homem.

O Pacto em Defesa do SUS visa a discutir, nos conselhos municipais e estaduais, as estratgias
para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como poltica pblica.

O Pacto de Gesto define as diretrizes e responsabilidades dos municpios, Estados e Unio, no


que diz respeito a:
descentralizao;
regionalizao;
financiamento e planejamento do SUS;
programao pactuada e integrada (PPI);
regulao da ateno e assistncia sade;
participao e controle social; e
gesto do trabalho em Sade (BRASIL, 2006, 2010).

20
O financiamento do SUS, realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser dividido
em seis grandes blocos: Ateno Bsica; Ateno de Mdia e Alta Complexidade da Assistncia
Ambulatorial e Hospitalar; Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica; Gesto do SUS; e
Investimentos em Sade.

O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio e
implantao das regies de sade.
As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de
ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como
maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados
de Gesto Regionais (CGR), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e os servios de
ateno sade das populaes locais (MINISTRIO DA SADE, 2010).

Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, coube aos municpios responsabilizar-


se pela totalidade de aes envolvidas na ateno bsica. As regies de sade ficaram com a
responsabilidade de definir as redes de ateno e desenvolver aes para a assistncia de mdia e
alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Coube ao Estado realizar as aes de ateno de alta
complexidade que no pudessem ser cobertas pela regio de sade.
No Estado de So Paulo, a Secretaria de Sade conta com 17 Departamentos Regionais de
Sade (DRS), que apoiam as 64 regies de sade (Anexo 1) as quais, por sua vez, agrupam os
645 municpios. Alguns municpios, como So Paulo e Guarulhos, dada a sua dimenso, so,
isoladamente, cada um, uma regio de sade (Anexos 1 e 2).
A regionalizao importante porque permite congregar
os profissionais e gestores para a definio das redes de Verifique em seu local de
ateno sade, como so a RedeOnco (rede de ateno trabalho como ocorre o fluxo
de referncia / contrarreferncia. Analise
pessoa com cncer), e a rede de Sade Mental, dentre com seu grupo de trabalho a eficincia e
outras, podendo fazer a referncia e contrarreferncia dos eficcia desse sistema nas diversas
pacientes. instncias de ateno sade, sob
orientao do professor.

21
Anexo I
Composio Regional da Sade, segundo macrorregio, Departamento Regional de Sade
(DRS) e Regio de Sade. So Paulo, 2010.

Macrorregio DRS Regio de Nmero de Populao


Sade Municpios 2009
Araatuba 3 40 719.323
Barretos 2 19 411.690
Noroeste So Jos do Rio Preto 7 101 1.470.348
3 12 160 2.601.361
Araraquara 4 24 920.257
Franca 3 22 649.807
Nordeste Ribeiro Preto 3 26 1.327.989
So Joo da Boa Vista 3 20 773.781
4 13 92 3.671.834
Baixada Santista 1 9 1.664.136
Grande So Paulo 7 39 19.683.975
Sul/Sudeste Registro 1 15 273.566
Sorocaba 3 48 2.243.016
Taubat 4 39 2.264.594
5 16 150 26.129.287
Centro-Oeste Bauru 5 68 1.624.623
Marlia 5 62 1.068.408
Presidente Prudente 5 45 722.192
3 15 175 3.415.223
Centro-Leste Campinas 4 42 4.031.910
Piracicaba 4 26 1.412.584
2 8 68 5.444.494
Estado de 17 64 645 41.262.199
So Paulo
Fontes: SES/SP; IBGE - Estimativa populacional.

22
Anexo 2
Regionalizao da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo

Fontes: SES/SP.

2. Poltica Nacional de Ateno ao portador de Doena Renal Crnica (DRC)


A doena renal crnica (DRC) vem sendo objeto de crescente ateno pelo sistema de sade
brasileiro nas ltimas dcadas, considerando-se as condies de evoluo progressiva da doena
sem alternativas de melhoras rpidas e a demanda pelo uso de terapias de alta complexidade para
o seu tratamento. Esse quadro responsvel pela necessidade de se aplicarem altos investimentos
socioeconmicos, visando ao tratamento e melhoria da qualidade e do prolongamento da vida
dos que so por ela acometidos.
O surgimento da DRC quase sempre consequncia da carncia de medidas de promoo da
sade, de preveno eficiente dos agravos e de atendimento precoce aos pacientes com doenas
como o diabetes, a hipertenso e doenas renais, dentre essas as glomerulonefrites.
Atualmente, estima-se que cerca de um em cada dez adultos portador de doena renal crnica.
Essa doena, por ser silenciosa, no costuma ocasionar sintomas na fase inicial, podendo, com
o decorrer do tempo e dos hbitos de vida e de consumo, assumir extenso e complexidade
que a tornam doena crnica e irreversvel. Necessita de tratamentos complexos que substituem
23
parcialmente a funo renal, aliviando os sintomas da doena e preservando a vida do paciente;
porm, nenhum deles curativo. Casos mais graves requerem a hospitalizao do paciente
renal crnico e, muitas vezes, levam-no morte. Em 2008, no Brasil, as taxas de mortalidade por
insuficincia renal (IR) foram cerca de seis bitos por 100 mil habitantes, representando 1% do
total de bitos ocorridos naquele ano. Esses mesmos valores foram registrados para o Estado de
So Paulo em 2009. Da a importncia de saber como prevenir e detectar a doena renal.
Os principais fatores de risco da DRC so: a hipertenso arterial sistmica (pessoal ou na famlia),
o diabetes (pessoal ou na famlia), a histria familiar de doena renal e a histria de doena renal
no passado. Porm, so o diabetes e a presso alta as duas principais causas. Alm deles, alguns
autores consideram tambm como fatores de risco: a idade avanada, o tabagismo, as infeces
urinrias frequentes, os estados inflamatrios e as doenas autoimunes, dentre outros.
A perda da funo renal no deve, em hiptese alguma, ser vista como um problema intransponvel
ou confundida com uma situao terminal de vida, porque, uma vez diagnosticada, h diferentes
tratamentos disponveis, tais como: dilise peritoneal (dilise peritoneal ambulatorial contnua
(DPAC) e dilise peritoneal automatizada (DPA), hemodilise (HD) e o transplante renal (Tx).
Esses tratamentos, com exceo do Tx, substituem parcialmente a funo renal, aliviam os
sintomas da doena e preservam a vida do paciente, porm, como j citado, nenhum deles
curativo. O transplante renal considerado a mais completa alternativa de substituio da funo
renal, sendo o mtodo mais efetivo para a reabilitao do paciente com insuficincia renal crnica
terminal, apesar das inmeras complicaes e dos efeitos colaterais.
inegvel que os avanos tecnolgicos e teraputicos na rea do tratamento da doena renal tm
contribudo fortemente para o aumento da sobrevida dos doentes renais crnicos. Entretanto, a
dependncia cotidiana do uso de tecnologia avanada para sobreviver traz consequncias no dia
a dia do paciente e de sua famlia, limitando suas atividades rotineiras e interferindo diretamente
na sua qualidade de vida, tais como: desemprego, dependncia de outras pessoas para manusear
os equipamentos, uso frequente e sistemtico do servio de sade, alm das restries dietticas
e de alteraes da autoimagem. A doena renal crnica impe aos pacientes e sua famlia uma
srie de modificaes das atividades dirias e do modo de viver, principalmente quando h
dependncia do tratamento ambulatorial e necessidade do auxlio constante de outras pessoas,
demandando assistncia de enfermagem humanizada.
Nesse sentido, a atuao da equipe de enfermagem, de forma
competente, humanizada e acolhedora, pode fazer a diferena na Discuta com seus
aceitao do tratamento pelo paciente. Ele deve entender a estrita colegas de sala as
mecanizao do tratamento e assimil-la como mais um desafio a situaes vivenciadas com
pacientes renais crnicos.
ser enfrentado visando a sua qualidade de vida, pois sem isso h Quais os desafios para a
perdas irreparveis que podem lev-lo morte. nesse sentido equipe de enfermagem com
que a enfermagem tem papel preponderante, ajudando o paciente relao ao suporte ao paciente
no enfrentamento desse tipo
a conviver com a doena crnica, seu tratamento e sua passagem
de doena?
por processos adaptativos ante novas demandas de autocuidados e
reestruturao do seu cotidiano e estilo de vida.

24
No Brasil, o Sistema nico de Sade trouxe na sua concepo a universalidade dos servios de
sade, garantindo o acesso dos cerca de 60 mil doentes renais aos diferentes tipos de tratamento
na rea da Nefrologia. A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) estima que, para cada paciente
mantido no programa de dilise crnica, existiriam cerca de 20 a 30 pacientes com algum grau de
disfuno renal, ou seja, em torno de 2 a 2,5 milhes de brasileiros com doena renal crnica.
Ainda, segundo a SBN, no Brasil, a prevalncia de pacientes mantidos em programa crnico
de dilise dobrou nos ltimos anos. Se, em 1994, 24 mil pacientes eram mantidos em programa
dialtico, o Brasil contabilizou 54.500 pacientes em 2002 e 73.500 em 2006. A incidncia de novos
pacientes cresce cerca de 8% ao ano.

Atualmente, o Ministrio da Sade investe R$ 2,5 bilhes/ano de recursos em terapia renal. O destino
principal das verbas de sade tem sido para o tratamento. Os 45 mil pacientes em dilise no Pas
consomem R$ 1 bilho anuais (5% do oramento de sade).
Os nmeros so preocupantes, tanto do ponto de vista da necessidade de prestar assistncia aos doentes,
quanto da necessidade de intensificar a preveno da DRC. Reforando, a preveno da DRC consiste,
principalmente: no diagnstico precoce do diabetes e da hipertenso arterial na populao; na melhoria
do atendimento aos doentes; e no tratamento adequado da doena, com uso de medicao apropriada
e controle sistemtico e peridico, evitando o surgimento do problema nos rins. Essas iniciativas so
mais baratas do que o tratamento da insuficincia renal.

O Ministrio da Sade, na dcada de 2000, impulsionou dois grandes movimentos que vm


contribuindo para melhorar a qualidade da preveno e do tratamento da DRC, quais sejam:
implantao da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), visando a intensificar a educao voltada
aos cuidados com a sade e ao incentivo da reduo de internaes por diabetes, hipertenso
arterial e demais patologias sensveis ateno bsica e ao controle da evoluo dessas
doenas pelos profissionais das equipes de ESF. Essas atividades so de responsabilidade do
municpio, a quem compete realizar, com qualidade, as aes previstas na Ateno Bsica; e
instituio do Pacto pela Sade, visando estruturao de redes de ateno sade, nas
regies de sade, nas quais so identificadas e mapeadas as unidades que prestam servios de
nefrologia, com diferentes nveis de complexidade, possibilitando o tratamento em diferentes
graus de evoluo da doena. Essa rede tambm deve contar com servios de referncia para
o transplante renal. Prev ainda que centros de dilise sejam transformados em servios
completos de nefrologia, atendendo integralmente os pacientes renais, desde a fase inicial da
doena at tratamentos mais complexos, como a dilise e o transplante renal.

O Brasil, em dezembro de 2010, contava com 828 estabelecimentos de sade habilitados


(credenciados) para o atendimento em nefrologia: 656 eram unidades de atendimento de alta
complexidade em nefrologia (dilise peritoneal e hemodilise); e 172 unidades para a realizao
de transplantes de rim, atravs de instituies (prestadores) pblicas, filantrpicas e privadas. A
rede pblica e filantrpica brasileira (excludas as instituies privadas) conta com 215 unidades de
atendimento de alta complexidade em nefrologia e 129 estabelecimentos que realizam transplante
25
renal (correspondendo, respectivamente, a 33% e 75% do total dessas unidades). Segundo a SBN,
a rede pblica de sade para dilise e a qualidade do atendimento de primeiro mundo na
maior parte deles. Porm, com exceo dos centros universitrios, as demais unidades de dilise
recebem apenas os doentes que esto em estgio avanado da doena.
O Brasil ocupa o quarto lugar no ranking dos maiores programas de dilise do mundo, superado
apenas por Japo, Estados Unidos e Alemanha. Em relao aos transplantes renais, o Brasil
alcanou em 2000 o segundo lugar em nmero de transplantes, ficando atrs apenas dos Estados
Unidos (SBN, 2008).
Em 2010, foram feitos, no Pas, 3.928 transplantes de rim, representando 37% do total de transplantes
realizados. Pode-se afirmar que o Brasil possui hoje um dos maiores programas pblicos de
transplantes de rgos e tecidos do mundo. O Sistema Nacional de Transplantes est presente em
25 Estados do Pas, por meio das Centrais Estaduais de Transplantes (BRASIL, 2011).
O Estado de So Paulo conta com uma Central de Transplantes, com 52 hospitais com habilitao
(credenciamento) para realizar transplantes renais e com 132 unidades de sade (pblicas,
filantrpicas e privadas) que realizam dilise e demais tratamento de nefrologia. Em 2010, o SUS,
no Estado de So Paulo, contabilizou 1.756 transplantes renais e 98.916 internaes por doenas
renais; a insuficincia renal foi responsvel por 20.960 internaes (22%).
Atualmente, existe uma vasta normatizao para organizar os servios
de nefrologia e a prestao do cuidado ao paciente renal (Anexo 3),
mas foi em 2004 que o Ministrio da Sade instituiu a Poltica Nacional
de Ateno ao Portador de Doena Renal Crnica, por meio da
Portaria GM n. 1.168/2004, com diretrizes para sua implantao em
todas as unidades federadas, respeitadas as diferentes competncias
das trs esferas de gesto (municipal, estadual e federal). Antes dessa regulamentao, subsistia uma
legislao fragmentada, tratando a problemtica da DRC de forma pontual.
A organizao dos servios de nefrologia e de uma rede integrada para a ateno integral do
paciente renal crnico requer, compulsria e concomitantemente, investimentos na melhoria,
no aperfeioamento e na especializao da equipe tcnica e, em especial, dos profissionais de
enfermagem.
So os profissionais de enfermagem os que atuam mais
diretamente na assistncia, e no cuidado especfico ao doente Em dezembro de 2010, no
Brasil, existiam 197.312
renal, quando do uso de tratamentos substitutivos da funo
tcnicos de enfermagem cadastrados no
dos rins. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Sade (CNES), em diferentes servios
A magnitude da ateno integral ao paciente renal crnico e a prestados pelos estabelecimentos pblicos,
necessidade de ampliar o nmero de tcnicos de enfermagem, filantrpicos e privados de sade, ou seja,
um tcnico de enfermagem para cada mil
com nfase nas reas especializadas como a de terapia renal habitantes. Em So Paulo, esse nmero era
substitutiva, constituem estratgia incontestvel para de 38.325 tcnicos de enfermagem
cadastrados (menos de um tcnico por mil
melhorar a qualidade da ateno sade prestada aos
habitantes), e 30.157 tcnicos de
usurios do sistema brasileiro de sade. enfermagem (79%) atuavam no SUS.

26
Anexo 3
Legislao da terapia renal substitutiva (TRS).
Acesso em: http://sna.saude.gov.br/legisla/legisla/ter_r_s/

PRT/SAS/MS n. 38, de 3 de maro de 1994 DO 43, de 4 de maro de 1994. Normatiza o


credenciamento de hospitais do SIPAC-Rim. Revogada pela PRT/GM/MS. n. 2.042, de 11
de outubro de 1996, DO 199, de 14 de outubro de 1996.

PRT/GM/MS n. 2.042, de 11 de outubro de 1996 DO 199, de 14 de outubro de 1996.


Estabelece o regulamento tcnico para o funcionamento dos servios de terapia renal
substitutiva e as normas para cadastramento desses estabelecimentos junto ao SUS. Revoga
a PRT/SAS/MS n. 38, de 3 de maro de 1994 - DO e demais disposies em contrrio. Itens
revogados pela PRT/GM/MS n. 3.407, de 5 de agosto de 1998, DO 149, de 6 de agosto de
1998.

PRT/GM/MS n. 2.043, de 11 de outubro de 1996 DO 199, de 14 de outubro de 1996. Determina


a implantao da autorizao de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/
Custo (Apac), iniciando por terapia renal substitutiva em janeiro de 1997. Passou a vigorar
a partir de 1 de abril de 1997 conforme PRT/GM/MS n. 149, de 6 de maro de 1997 - DO 45,
de 7 de maro de 1997.

PRT/SASMS n. 205, de 6 de novembro de 1996 DO 221, de 8 de novembro de 1996.


Implanta formulrios/instrumentos e regulamenta suas utilizaes na Sistemtica de
Utilizao e Cobrana Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo. Republicada no DO 15,
de 22 de janeiro de 1997, por ter sado com incorreo no original.

PRT/SAS/MS n. 206, de 6 de novembro de 1996 DO 218, de 8 de novembro de 1996. Altera


a redao, inclui e exclui procedimentos utilizados nos pacientes em tratamento dialtico e
receptores de transplante renal.

PRT/SAS/MS n. 207, de 6 de novembro de 1996 DO 218, de 8 de novembro de 1996. Inclui


na tabela do SIH/SUS, Grupo de Procedimentos e Medicamentos, para atendimento aos
pacientes renais crnicos e exclui alguns procedimentos do grupo 31.101.12.7.

PRT/SAS/MS n. 2.400, de 12 de dezembro de 1996 DO 244, de 17 de dezembro de 1996.


Prorroga para maro de 1997 a implantao da Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais
de Alta Complexidade/Custo (Apac) de terapia renal substitutiva.

PRT/SAS/MS n. 26, de 20 de fevereiro de 1997 DO 35, de 21 de dezembro de 1997. Inclui


no SIA/SUS a Tabela de Ocorrncias.

PRT/SAS/MS n. 45, de 4 de abril de 1997 DO 65, de 7 de abril de 1997. Mantm a cobrana


atravs do Sistema GAP para os kits conjunto de troca - DPAC na competncia abril de
1997.

27
PRT/SAS/MS n. 46, de 4 de abril de 1997 DO 65, de 7 de abril de 1997. Fixa os valores
dos cdigos dos procedimentos da tabela de valores do SIA/SUS, criados pela PRT/SAS/
MS n. 206/96. Republicada no DO 68, de 10 de abril de 1997, por ter sado com incorreo
no original.

PRT/SAS/MS n. 62, de 8 de maio de 1997 DO 88, de 12 de maio de 1997. Mantm


cobrana, atravs do sistema GAP para os kits conjunto de troca, fornecidos aos pacientes na
competncia maio de 1997, com valor fixado pela PRT/SAS/MS n. 103/94.

PRT/SAS/MS n. 90, de 16 de julho de 1997 DO 135, de 17 de julho de 1997. Mantm


a cobrana dos kits conjunto de troca fornecidos aos pacientes submetidos DPAC nas
competncias junho, julho e agosto de 1997.

PRT/SAS/MS n. 107, de 22 de agosto de 1997 DO 162, de 25 de agosto de 1997. Define e


orienta o preenchimento da Tela 3 da Apac Meio Magntico (Cobrana de Servios) devido
s diversas situaes decorrentes da interrupo da validade da Apac.

PRT/SAS/MS n. 83, de 9 de julho de 1998 DO 131-E, de 13 de julho de 1998. Mantm a


cobrana dos kits conjunto de troca fornecidos aos pacientes submetidos Dilise Peritonial
Ambulatorial Contnua (DPAC), nas competncias de maio a setembro de 1998, atravs do
sistema de processamento GAP e d outras providncias.

PRT/SAS/MS n. 168, de 30 de setembro de 1998 DO 189-E, de 2 de outubro de 1998.


Mantm a cobrana dos kits conjunto de troca fornecidos aos pacientes submetidos
DPAC, nas competncias outubro, atravs do sistema de processamento GAP e d outras
providncias. Revoga a PRT/SAS/MS n. 83, de 9 de julho de 1998 DO 131-E, de 13 de julho
de 1998

PRT/GM/MS n. 3.998, de 9 de dezembro de 1998 DO 238-E, de 11 de dezembro de 1998.


Implementa no SIA/SUS a identificao das unidades que prestam atendimento em Terapia
Renal Substitutiva e d outras providncias, passando a vigorar a partir da competncia
janeiro de 1999.
Retificada no DO 247-E, de 24 de dezembro de 1998. Onde se l: Art. 3...unidades
ambulatoriais e/ou hospitalares. Leia-se: Art. 3...unidades ambulatoriais hospitalares.

PRT/SAS/MS n. 241, de 16 de dezembro de 1998 DO 242-E, de 17 de outubro de 1998.


Identifica, para cada procedimento criado em terapia renal substitutiva, os itens que
compem a tabela do SIA/SUS.

PRT/SAS/MS n. 393, de 20 de setembro de 2001 DO 182-E, de 21 de setembro de 2001.


Faculta ao prestador de servios de terapia renal substitutiva privados e privados sem fins
lucrativos, incluindo os universitrios, proceder cesso de seus crditos, a favor de suas
empresas fornecedoras.

28
PRT Conj/SE/SAS/MS n. 73, de 4 de outubro de 2001 DO 192-E, de 5 de outubro de
2001. Altera a descrio dos procedimentos de cdigos e fixa novos valores, em funo da
remunerao isolada da instalao/manuteno da mquina cicladora para DPA e conjuntos
de troca para DPA/DPAC.

PRT/GM/MS n. 1.589, de 3 de setembro de 2001 DO 172-E, de 5 de setembro de 2002.


Estabelece que o cadastramento de pacientes submetidos s modalidades de tratamento
dialtico seja efetuado nos estabelecimentos de sade com servios de terapia renal
substitutiva, integrantes da rede do SUS.

PRT/GM/MS n. 840, de 2 de julho de 2003 DO 127, de 4 de julho de 2003. Altera os valores


de remunerao dos procedimentos de terapia renal substitutiva, constantes do grupo 27 da
tabela de procedimentos do SIA/SUS.

29
Prevenindo a Doena Renal Crnica (DRC)

3. Atuao da enfermagem na doena renal com enfoque na


preveno
A populao brasileira tem, habitualmente, pouco acesso a informaes bsicas de sade;
consequentemente, desconhece as doenas renais. Essa falta de informao implica o
desconhecimento dos fatores de risco de doenas renais e de medidas preventivas, como tambm
faz com que os indivduos estejam despreparados para receber e compreender o diagnstico de
DRC, levando-os a enfrentar um perodo de muitas dvidas e preocupaes.
A perda progressiva da funo renal decorrente da hipertenso arterial sistmica (HAS) e do
diabetes acomete vrios sistemas e rgos, resultando em alteraes fsicas e emocionais desses
pacientes. Alm disso, o tratamento da DRC requer a utilizao contnua de medicamentos,
restries dietticas, exames laboratoriais e consultas mdicas peridicas, o que impe mudanas
na rotina diria do paciente e seus familiares, comprometendo a qualidade de vida.
O acesso informao sobre a enfermidade e as formas de preveno e tratamento, por meio de
utilizao de programas de educao, pode favorecer a adaptao dos pacientes nova condio
de vida. De fato, vrios estudos apontam a importncia do programa educacional na melhoria da
qualidade de vida dos pacientes durante a fase pr-dialtica. Klang (2008) observou um melhor
estado fsico e emocional, a aceitao da doena e a aderncia ao tratamento nos pacientes que
participaram de um programa de educao, quando comparados queles que no participaram.

As aes de sade em casos de doena renal progressiva devem ser abordadas em todos os
nveis de ateno:
programa de promoo sade e preveno primria (educao em sade para grupos de riscos
DRC);
identificao precoce da disfuno renal (diagnstico de DRC);
deteco e correo de causas reversveis da DRC;
diagnstico etiolgico (tipo de doena renal);
definio e fase de desenvolvimento da disfuno renal;
instituio de intervenes para retardar a progresso da DRC;
preveno de complicaes da DRC;
modificao de comorbidades comuns a pacientes renais;
planejamento precoce da terapia renal substitutiva.

A nfase das polticas pblicas em aes de promoo da sade e de preveno de agravos abre
um leque de possibilidades de atuao para os profissionais de sade, nos diversos nveis de
ateno do SUS.

30
A enfermagem pode atuar, em especial, em aes educativas, para o que se faz necessrio
desenvolver habilidades de natureza pedaggica e de comunicao social, sendo ainda
fundamental o domnio das bases tericas e o conhecimento tcnico especfico de cada
especialidade.
Tendo por objetivo fundamentar as aes de preveno e controle das doenas renais por meio
de prticas educativas, passaremos a tratar da clnica da doena renal crnica, tendo como ponto
de partida a reviso da anatomia e fisiologia e o estudo da fisiopatologia renal articulada aos seus
fatores de risco.

Anatomia e fisiologia renal


O sistema urinrio formado por dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra, como podemos
observar na figura abaixo:
Veia cava inferior
Os rins so rgos duplos que se assemelham ao formato
de um gro de feijo, de colorao marrom-avermelhada,
Suprarrenal localizados logo acima da cintura. No adulto, o rim mede
de 11 cm a 13 cm de comprimento, de 5 cm a 7,5 cm de
Veia renal
largura e de 2,5 cm a 3 cm de espessura, pesando entre
Artria renal
125 g e 170 g no homem adulto e, na mulher adulta, entre
Rim 115 g e 155 g. Em recm-nascidos, esse peso varia de 13 g
Aorta a 44 g (RIELLA, 2003).
Ureter
Os rins esto situados lateralmente coluna vertebral,
na regio superior da parede posterior do abdome,
estendendo-se entre a 11 costela e o processo transverso
Bexiga da 3 vrtebra lombar, e esto protegidos por msculos
e gordura, pelas costelas, pelo fgado e pelo bao. O rim
Uretra direito normalmente situa-se ligeiramente abaixo do rim
esquerdo devido ao grande tamanho do lobo direito do
Sistema Urinrio
fgado. O esquerdo um pouco mais comprido e mais
estreito do que o direito.
Cada rim tem uma artria renal que se ramifica a partir da aorta. A artria renal transporta
sangue oxigenado para o rim, para que esse sangue seja filtrado. A cpsula renal formada por
tecido conjuntivo duro e fibroso e tem como funo recobrir e proteger o rim. O crtex localiza-
se logo abaixo da cpsula renal. Nessa estrutura, encontram-se cerca de 85% dos nfrons e dos
vasos sanguneos que os suprem. A medula renal a camada interna do rim e contm os ductos
coletores do sangue filtrado, que so circundados por capilares sanguneos. Os clices so a porta
de entrada da pelve renal, na qual tem incio a coleta do sangue filtrado. Essas estruturas coletam
e transportam a urina, mas no alteram sua composio ou volume.
O ureter transporta a urina do rim para a bexiga. Cada rim tem uma veia renal que carrega o
sangue filtrado para longe do rim e de volta ao corao: a veia renal carrega o sangue para a
veia cava inferior, que leva o sangue de volta para o corao e os pulmes para ser novamente
oxigenado.
31
A figura mostra um corte longitudinal microscpico das estruturas do rim.

Crtex renal Vasos sanguneos

Artria Medula renal


Veia

Plvis renal

Ureter
Cpsula de proteo
externa do rim
Para a bexiga

Na figura a seguir, observamos o nfron, que a unidade funcional dos rins. Existe
aproximadamente um milho de nfrons em cada rim, que funcionam de forma independente;
no entanto, quando lesados, essas estruturas no se regeneram. O nfron tem dois componentes
principais: o componente vascular (em que ocorre a filtrao do sangue); e o componente tubular
(em que coletado o sangue filtrado).

Capilar
peritubular
Arteriola eferente Tbulo
contorcido
distal

Arteriola aferente
Cpsula de Tbulo
Bowman proximal

Filtrao
Duto coletor

Ala
Reabsoro de
Secreo Henle
Veia renal
Excreo
Urina

32
O nfron exerce trs funes bastante importantes. A primeira a filtrao do sangue, que ocorre
no glomrulo. Esse processo no seletivo, ou seja, qualquer elemento de tamanho pequeno
contido no sangue capaz de passar pelos poros da parede capilar e da membrana glomerular,
permitindo assim sua filtrao. Em um rim saudvel, os elementos maiores, como as protenas ou
as clulas vermelhas, por exemplo, no conseguem atravessar os poros da parede capilar.
A segunda funo do nfron a reabsoro, que se d nos tbulos. A reabsoro uma funo
seletiva; assim, se um elemento est com sua concentrao aumentada em nosso organismo, esse
excesso excretado na urina.
A terceira funo do nfron a secreo, que acontece nos tbulos e no duto coletor. A secreo
um meio transportador para equilibrar os constituintes do sangue e da urina, basicamente o
oposto de reabsoro.

O nfron constitudo basicamente por um glomrulo e um longo tbulo que desemboca nos
tubos coletores de urina. O glomrulo uma rede de capilares que se assemelha a um novelo
de l, recoberto por clulas epiteliais. Um nico glomrulo pode ter at 50 capilares. O sangue
penetra no glomrulo pela arterola aferente e sai atravs da arterola eferente, continuando pelo
tbulo proximal. A presso que o sangue imprime nos glomrulos faz com que ocorra a filtrao
de lquido para o interior da cpsula de Bowman, de onde escoa para o tbulo proximal. Do
tbulo proximal, o lquido penetra na ala de Henle, que tem uma poro com parede muito fina,
chamada segmento fino da ala de Henle. Da ala de Henle, o lquido penetra no tbulo distal que
se insere num canal coletor, juntamente com os tbulos distais de diversos outros glomrulos.
O canal coletor acumula a urina proveniente de vrios nfrons e se lana na pelve renal.
O lquido filtrado no glomrulo, chamado filtrado glomerular, transformado em urina
medida que passa pelos tbulos proximal e distal.

Lembre-se de que existe um milho de nfrons em funcionamento em cada rim saudvel! muita
filtrao, reabsoro e secreo ocorrendo continuamente.

Nossos rins realizam funes vitais no nosso organismo, como a remoo de toxinas e gua
do sangue, o equilbrio de substncias qumicas e a liberao de hormnios. Essas funes so
classificadas em excretoras e hormonais.
Funo Excretora: Os rins filtram o sangue e removem os resduos resultantes do metabolismo.
Alm disso, regulam o equilbrio dos minerais e da gua encontrados no organismo. A excreta
renal composta pelo excesso de minerais e gua forma a urina.
A quantidade de lquidos eliminados ou retidos regulada pelo hormnio antidiurtico
(ADH). Se ingerirmos muito lquido, nosso organismo apresentar um volume excessivo. Os
rins saudveis podem eliminar esse volume excessivo por meio da urina, com a diminuio da
secreo do ADH.

33
Na desidratao (excesso de transpirao, vmitos, diarreia intensa, diminuio de ingesta
de lquidos, hemorragias intensas), o organismo precisa poupar volume. Nessa situao, a
glndula pituitria secreta quantidade maior de ADH, o que aumenta a reabsoro de gua
no ducto coletor e diminui a produo de urina. Os nveis sanguneos de eletrlitos ou sais
(sdio, potssio, cloreto, clcio, fsforo, hidrognio, bicarbonato e outros) so equilibrados
pelos rins saudveis.

Alguns hormnios contribuem para o equilbrio de eletrlitos pelos rins. A aldosterona,


secretada pela glndula adrenal, retm o sdio quando esse eletrlito est diminudo em nosso
organismo. Alm disso, esse hormnio pode aumentar a secreo de potssio e hidrognio nos
tbulos. Os rins, juntamente com os pulmes, realizam o equilbrio cido-bsico que determina
a acidez do sangue (pH). Esse equilbrio essencial para a manuteno da vida. Quando o
pH do sangue se altera, os rins eliminam urina cida ou alcalina, conforme as necessidades,
contribuindo para regular a concentrao de ons hidrognio do sangue e demais lquidos
orgnicos.

Funo hormonal: o controle da presso sangunea acontece pela regulao dos nveis de
gua e sdio. No entanto, os rins saudveis tambm secretam um hormnio chamado renina,
em resposta ao menor suprimento de oxignio aos rins. A renina, por sua vez, faz com que a
angiotensina seja ativada.
A angiotensina provoca dois efeitos que levam ao aumento da presso sangunea: constrio
dos vasos, o que aumenta a presso sangunea; e estmulo das glndulas adrenais para produzir
aldosterona, o que leva ao aumento da reabsoro de sdio e gua. Essa reabsoro aumenta o
volume circulante de sangue, levando a uma elevao da presso sangunea.

A produo de clulas vermelhas do sangue regulada pelo hormnio eritropoetina, que


tem como funo estimular a medula ssea a aumentar a produo de eritrcitos (glbulos
vermelhos) em situaes nas quais esses nveis esto em valores menores que os normais.
A produo de eritropoetina ocorre predominantemente nos rins, embora o fgado tambm
secrete pequenas quantidades.
importante lembrar que o aumento da produo de clulas vermelhas do sangue aumenta a
capacidade do sangue de transportar oxignio.

A converso da vitamina D em sua forma ativa (1,25 di-hidroxivitamina D3) acontece nos
rins. A vitamina D modula a absoro de clcio e fsforo dos intestinos, promove a deposio de
clcio e fosfato no osso e auxilia na manuteno dos nveis normais do hormnio paratireoide,
mantendo os ossos saudveis.

34
A Doena Renal Crnica (DRC)
A doena renal crnica caracterizada pela leso renal e perda progressiva e irreversvel da
funo dos rins (glomerular, tubular e endcrina). Na fase terminal da doena, os rins perdem a
capacidade de manter a normalidade do meio interno do paciente, necessitando, muitas vezes,
de suporte dialtico para manter a vida. A doena renal crnica representa, atualmente, um
importante problema mdico e de sade pblica, sendo considerada a epidemia do milnio.
Quando ocorre a perda de massa renal, os nfrons que permanecem saudveis precisam realizar
adaptaes, ou seja, tendem a hipertrofiar e aumentar sua funo para compensar a perda
dos nfrons lesados. Essas adaptaes levam ao aumento do tamanho e do peso renal, tendo
como consequncia um aumento desproporcional do crtex em relao medula renal. Esse
mecanismo de adaptao acarreta uma sobrecarga hemodinmica nos nfrons remanescentes, o
que representa uma agresso e resulta na perda contnua de outros nfrons saudveis.
Uma vez que a doena renal se instalou, sua progresso inevitvel, podendo, com teraputica
adequada, ser postergada at por anos, antes que o indivduo tenha necessidade de se submeter
terapia renal substitutiva. Vrios fatores podem contribuir para a piora da funo renal,
como a presena de hipertenso arterial sistmica, infeces do trato urinrio, o uso de drogas
nefrotxicas, uso de contrastes e doena obstrutiva.
A identificao precoce da presena de doena renal e intervenes teraputicas adequadas para
diminuir o ritmo da sua progresso podem ser efetivas na reduo do sofrimento dos pacientes e
dos custos financeiros impostos ao sistema de sade, associados DRC.

Grupos de risco para a DRC


Vrios estudos evidenciam que pacientes portadores de diabetes mellitus (DM) e hipertenso
arterial sistmica (HAS) ou com histria familiar de DRC apresentam risco elevado para
o desenvolvimento da doena. O risco de desenvolvimento de nefropatia em pacientes com
diabetes tipo 1 em torno de 30%; e nos pacientes com diabetes tipo 2, de 20%.
No Brasil, dos 2.467.812 pacientes com diagnstico HAS e/ou DM cadastrados no Programa
HiperDia do Ministrio da Sade em 29 de maro de 2004, a frequncia de doenas renais foi
de 6,63% (175.227 casos).
Constituem pacientes com risco mdio de contrair DRC: adultos com idade superior a 60 anos,
crianas com idade inferior a 5 anos, gestantes, pacientes com quadro de infeces do trato
urinrio de repetio, litase e uropatias.

Avaliao da funo renal


A medida da taxa de filtrao glomerular (TFG) serve como indicador de incio da doena para
a classificao do seu estgio de desenvolvimento. Alm disso, possibilita a monitorizao de
mudanas na prpria TFG, indicando o ritmo em que a perda da funo renal est acontecendo.
Pode tambm ser til para a instituio de medidas visando a prevenir complicaes associadas aos
estgios mais tardios da DRC e a evitar toxicidade atravs dos ajustes nas doses de medicamentos
utilizadas por esses pacientes.
35
A creatinina o marcador endgeno mais frequentemente utilizado na avaliao da TFG; no
entanto, seu uso tem sido limitado, pois seus valores podem ser alterados por diferentes fatores,
como: idade, sexo, raa, superfcie corporal, tipo de dieta, drogas e mtodos de anlise, da por
que no se recomenda sua utilizao como medida da TFG em pacientes com DRC.
Outra forma de medir a TFG atravs da mensurao da excreo da
creatinina na urina de 24 horas. Esse mtodo tambm pode sofrer A medida de
alteraes em detrimento de fatores como: erro na coleta da urina de 24 TFG em
horas, variaes na excreo de creatinina, extremos de idade e tamanho pacientes amputados pode
sofrer alteraes, pois a
corporal. Atualmente, equaes para a mensurao da TFG tm sido mensurao da altura fica
amplamente utilizadas, por se mostrarem mais prticas e com resultados comprometida.
iguais ou superiores aos obtidos com a anlise de creatinina na urina de
24 horas.

Veja na tabela as principais equaes utilizadas para a estimativa da TFG:

Adultos Crianas
Equao de Cockcroft-Gault: Frmula de Schwartz:
FG (ml/min) = (140 - idade) x peso x (0,85 se mulher) / FG (ml/min) = 0,55 x altura/Creatse
72 x Creatser

Equao de Cockcroft-Gault: Equao de Counahan-Barratt:


FG (ml/min/1,732) = (186 x Creatser)-1154 x idade-0,203 x FG (ml/min/1,73m2) = 0,43 x altura/Creatse
(0,742 se mulher) x (1,210 se negro)
Fonte: Diretrizes SBN (2004). Disponvel em: www.sbn.org.br.

A presena de protena na urina (proteinria) um marcador de DRC. Dessa forma, a pesquisa de


protena na urina um exame para o diagnstico e tratamento desses pacientes. As fitas reagentes
so eficientes na identificao da presena de protena na urina.
A quantificao da proteinria (ou albuminria) por sua dosagem na urina de 24 horas ou em
amostra de urina isolada corrigida pela creatinina urinria importante para o diagnstico,
a indicao teraputica e o prognstico da DRC. Vale ressaltar que quanto mais elevada for a
proteinria, mais rpida a perda de funo renal.
A anlise do sedimento urinrio (urina tipo I) til na diferenciao
diagnstica de doenas renais. A utilizao de fitas reagentes efetiva Relembre
para identificar a presena de hemcias, leuccitos e bactrias. Alm seus estudos
feitos no curso de tcnico
disso, o exame microscpico do sedimento urinrio utilizado para de enfermagem sobre os
analisar o aspecto morfolgico de hemcias, leuccitos, cilindros e cuidados da enfermagem
cristais presentes na urina. na coleta de amostra de
urina para exame tipo I e
urina de 24 horas.

36
Classificao da Doena Renal Crnica
A DRC classificada em seis estgios funcionais, de acordo com o grau de funo renal do
paciente.
Estgio 0. Fase de funo renal normal: nesse estgio, encontram-se pessoas que, embora
apresentem funo renal normal e no apresentem leso renal, pertencem ao grupo de risco para
desenvolvimento de DRC: diabticos, hipertensos, parentes de diabticos e hipertensos, pessoas
com histria familiar de DRC.
Estgio I. Fase de leso com funo renal normal: esse estgio representa a fase inicial da doena,
em que, embora tenha ocorrido a leso renal, a filtrao glomerular est preservada e o ritmo de
filtrao glomerular superior a 90 ml/min/1,73 m2. Nessa fase, os pacientes so assistidos na
ateno primria, que j deve instituir medidas de preveno da funo renal.
Estgio II. Fase de insuficincia renal funcional ou leve: nessa fase, ainda que os nveis de ureia
e creatinina sricos estejam dentro da faixa de normalidade e o paciente ainda no apresente
nenhum sintoma de DRC, j se observa uma diminuio do ritmo de filtrao glomerular (60 89
ml/min/1,73 m2).
Estgio III. Fase de insuficincia renal laboratorial ou moderada: nessa fase, o paciente ainda
se mantm estvel, apresentando sinais e sintomas associados doena de base (DM, HAS,
Lpus, infeco de trato urinrio); no entanto, as anlises laboratoriais j apontam elevao nos
nveis de ureia e creatinina e uma taxa de filtrao glomerular entre 30 59 ml/min/1,73 m2.
O encaminhamento ao mdico nefrologista nessa fase da doena recomendado.
Estgio IV. Fase de insuficincia renal clnica ou severa: nessa fase, o paciente apresenta sinais
e sintomas de uremia, sendo os mais frequentes HAS, edema, fraqueza, nuseas e vmitos.
A taxa de filtrao glomerular se encontra entre 15 29 ml/min/1,73 m2. Nesse estgio da doena,
a abordagem sobre terapia renal substitutiva deve acontecer, permitindo assim que o paciente
tenha tempo hbil de escolher o melhor mtodo para inici-la.
Estgio V. Fase terminal de insuficincia renal crnica: nessa fase, os rins no conseguem controlar
o meio interno e o paciente encontra-se extremamente sintomtico. A taxa de filtrao glomerular
inferior a 15 ml/min/1,73 m2. Esse o momento em que o paciente dever ser encaminhado
para dilise ou transplante renal.

37
Com a evoluo da DRC, o paciente geralmente apresenta uma srie de sinais e sintomas
denominados sndrome urmica, que o acometem principalmente nos estgios IV e V da DRC.

Veja, abaixo, algumas das alteraes percebidas em paciente renal crnico:


hipervolemia: causada pela reteno de sdio e gua, acarreta a expanso do volume extracelular,
levando a repercusses cardiopulmonares, alm de contribuir para o aparecimento ou agravamento
da HAS;
edema: causado pela reteno de sal e gua, insuficincia cardaca e hipoalbuminemia;
hiperpotassemia: decorrente da menor excreo renal de potssio, ou por aumento da ingesta
de potssio, pela presena de acidose metablica, ou ainda pelo uso de drogas que interferem na
excreo de potssio;
acidose metablica: causada pela deficincia do rim em gerar bicarbonato e outros tampes,
somada ao dficit de excreo de cidos;
anemia: causada pela diminuio da produo de eritropoetina decorrente da diminuio da
massa renal;
distrbios do metabolismo mineral e sseo: causados por alteraes na homeostase do clcio,
fsforo, hormnio da paratireoide e do metabolismo da vitamina D;
distrbios gastrointestinais: nuseas, vmitos, lcera pptica, sangramento do trato
gastrointestinal;
distrbios dermatolgicos: prurido causado pelos nveis de aumento de ureia e palidez
decorrente da anemia;
distrbios neurolgicos: alteraes do sono, cefaleia, irritabilidade, decorrentes do aumento dos
nveis sricos de ureia;
distrbios cardiovasculares: HAS, insuficincia cardaca, pericardite.

O tratamento da DRC envolve rduo manejo clnico e equipe multidisciplinar preparada para
prestar atendimento de qualidade visando s necessidades de sade fsica e mental dos pacientes.
Elaborar um plano de cuidado integral requer o envolvimento do paciente e seus familiares ou
cuidadores, do mdico nefrologista, da equipe de enfermagem, de nutricionista, assistente social
e psiclogo.
As metas desse plano de cuidado devem atender ao descrito no organograma, ou seja, retardar
a progresso da doena renal, prevenir complicaes, modificar comorbidades, melhorar a
qualidade de vida e preparar o paciente para a TRS.

38
Organograma - proposta para tratamento da doena renal crnica.

Diagnstico da DRC

Retardar a progresso Prevenir complicaes Modificar comorbidades Preparar para a TRS

Inibio de ECA Desnutrio Cardiopatia Educao

Controle da HAS Anemia Vasculopatia Escolha de TRS

Controle de Glicemia Osteodistrofia Neuropatia Acesso

Restrio proteica Acidose Retinopatia Incio da TRS

Fonte: Diretrizes SBN (2004). Disponvel em: www.sbn.org.br.

O paciente deve ser referenciado aos servios


de nefrologia no estgio IV da DRC (Diretrizes Embora a restrio proteica no seja
Brasileiras de Doena Renal Crnica. SBN, 2004). No um consenso na comunidade
entanto, medidas efetivas para retardar a progresso cientfica nefrolgica para retardar a progresso
da doena renal, sabe-se que a ingesta de
podem ser realizadas na ateno bsica, dentre as protenas pelo paciente com DRC pode resultar
quais: o controle do diabetes e da hipertenso arterial em um aumento das escrias nitrogenadas, o que
e peso, o estmulo realizao de atividade fsica e a aceleraria a degenerao da funo renal.
cessao do fumo.

O fluxo assistencial para o atendimento dos pacientes deve ser realizado em servios de sade de
diferentes complexidades, ou seja, a ateno primria deve assistir esses pacientes at o estgio III
da DRC, quando, ento, o cliente deve ser referenciado aos servios de nefrologia. Contudo, fatores
educacionais, sociais, polticos e econmicos contribuem para que o fluxo assistencial seja descontinuado,
levando assim o cliente portador de DRC a chegar s unidades especializadas muitas vezes sem ter
informao sobre a doena.

A implantao de medidas preventivas da DRC pode ser efetiva em unificar critrios de educao
em sade dos clientes pertencentes aos grupos de risco de DRC, de ateno e tratamento desses
indivduos.
A enfermagem, dentro da equipe multidisciplinar, est muito prxima dos clientes e tem
oportunidade de disseminar esses conceitos tanto para a populao geral quanto para os pacientes
em risco de DRC. Vale lembrar que modificaes no cuidado em sade podem ter grande valor
na melhoria da qualidade de vida desses pacientes.

39
O programa de preveno da DRC deve ter como objetivos gerais:
divulgar a DRC para a populao geral;
alertar a populao de risco (portadores de DM e HAS, familiares de pacientes com DRC) quanto
progresso da doena;
educar os pacientes quanto ao uso de medicamentos (horrios, doses);
estimular o autocuidado;
orientar quanto coleta da urina de 24 horas e o jejum para a realizao de exames;
melhorar a adeso ao tratamento;
orientar quanto ao perigo de utilizar medicamentos sem prescrio mdica.

Os procedimentos com pacientes portadores de HAS devem ser os seguintes:


orientar sobre a doena, as complicaes e os riscos associados;
orientar sobre o uso de medicamentos prescritos;
estimular mudanas no estilo de vida (no fumar, realizar atividade fsica leve, perder peso, se
necessrio encaminhar ao nutricionista, dentre outras);
encaminhar os pacientes para grupos de apoio;
orientar quanto ao autocuidado;
realizar medida da protena urinria (em fita reagente) antes da consulta mdica.

Os procedimentos para pacientes portadores de DM devem ser:


medir a glicemia capilar e a proteinria antes da consulta;
orientar sobre a doena, as complicaes, os riscos associados e os medicamentos prescritos;
orientar clientes quanto ao uso correto do glicosmetro e do hipoglicemiante oral ou insulina
prescritos;
orientar quanto aos sinais e sintomas de hipo e hiperglicemia;
estimular mudanas no estilo de vida (no fumar, realizar atividade fsica leve, perder peso, se
necessrio encaminhar ao nutricionista);
encaminhar os pacientes para grupos de apoio;
orientar quanto ao autocuidado, dando enfoque ao cuidado com os ps;
orientar quanto os benefcios da adeso ao tratamento.

A adoo de programas educativos para pacientes com DRC deve ter como objetivo a promoo
do autocuidado e da aderncia do paciente ao tratamento, alm de capacit-los e seus cuidadores
para a escolha da terapia renal substitutiva, quando necessrio.
Para isso, fundamental que os educadores em sade conheam a realidade, a viso de mundo
e as expectativas de cada sujeito, para que possam priorizar as necessidades dos clientes e no
apenas as exigncias teraputicas.

40
O processo de educao em sade deve iniciar valorizando o conhecimento preexistente do
cliente em relao doena, s suas complicaes e ao tratamento teraputico. As informaes
devem ser dadas em linguagem acessvel ao cliente para que ele crie um vnculo com o educador,
otimizando assim a adeso teraputica e ao autocuidado.
importante escutar as experincias que o cliente traz, pois seus relatos podem agregar valor
inestimvel para a preveno ou minimizao do quadro clnico.

De forma didtica, os programas de educao para pacientes com DRC devem abranger
informaes sobre:
a etiologia da DRC, funo renal e seu comprometimento, DRC e sua evoluo;
os medicamentos de que o paciente faz uso (nome do medicamento, ao, conservao, formas de
administrao, efeitos colaterais e horrios);
a adoo de hbitos de vida saudveis, como: dieta, atividade fsica, abandono do hbito de fumar;
higiene corporal e ambiental;
o preparo para exames como: coleta da urina de 24 horas e jejum;
a vacinao;
os mtodos dialticos disponveis (modo como so realizados, acessos, vantagens e limitaes de
cada mtodo); e
a importncia da adeso ao tratamento.

Concluindo:
fundamental que haja capacitao e conscientizao da equipe de sade que atua na ateno
bsica. Os cuidados primrios so de extrema relevncia para o diagnstico e o encaminhamento
precoce ao nefrologista. A instituio de medidas apropriadas para retardar a progresso da DRC
pode prevenir suas complicaes, modificar comorbidades presentes e preparar os pacientes para
o incio da terapia de substituio renal.

Organize com seus colegas de classe um plano de preveno para pacientes com HAS e DM.
Prepare uma campanha de preveno para ser divulgada nas unidades de ateno primria.

41
Bibliografia

Conhecendo o Sistema de Ateno aos Portadores de Doena Renal Crnica do SUS


1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS
ABRAHO, A. L. Alguns apontamentos sobre a histria da poltica de sade no Brasil. Informe-
se em Promoo da Sade, [S.l.], n.2, p.1-2, jan./jun. 2006.
ALBUQUEQUE, M. M. Pequena histria da formao social brasileira. Rio de Janeiro: Graal,
1981.
BRAGA, J. C. S.; PAULA, S. G. de. Sade e previdncia - estudos de poltica social. So Paulo:
CEBES; HUCITEC, 1987.
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Braslia:
Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos, 1988. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao.htm>. Acesso em:
7 out. 2010.
______. Ministrio da Sade. Lei Orgnica de Sade. 2. ed. Braslia: Assessoria de Comunicao
Social, 1991.
______. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade. Braslia, 1986.
______. Relatrio Final da IX Conferncia Nacional de Sade. Braslia, 1992.
______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Instruo Normativa n. 1/97, de 15 de maio de
1997. Regulamenta os contedos, instrumentos e fluxos do processo de habilitao de municpios,
de estados e do Distrito Federal as condies de gesto criadas pela NOB SUS 01/96. Dirio
Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 97, 23 maio 1997. Seo 1, p.10775-10782.
______. O SUS de A a Z. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
sus_3edicao_completo.pdf>. Acesso em: 3 nov. 2010.
______. Ministrio da Sade. Datasus. Informaes de sade: notas tcnicas. Disponvel em:
<http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=040203>. Acesso em: 7 maio 2010.
______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n. 399 de 22 de fevereiro de 2006.
Divulga o pacto pela sade 2006 consolidao do SUS e aprova as diretrizes operacionais
do referido pacto. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/
prt0399_22_02_2006.html>. Acesso em: 7 maio 2010.
______. Ministrio da Sade. Mais Sade: direito de todos 2008-2011. Braslia, DF, 2007.
BUSS, P. M. Sade e desigualdade: o caso do Brasil. In: BUSS, P. M.; LABRA, M. E. (Org.). Sistemas
de Sade: continuidades e mudanas. So Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1995. p.
61-102.

42
CARVALHO, G. C. M. O movimento atual do SUS. A ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei.
Sade e Sociedade. v.2, n.1, p.9-24, 1993.
CAMPOS, F. E.; OLIVEIRA, M.; TONON, L. M. Planejamento e gesto em sade. Belo Horizonte:
Coopmed, 1998. 102 p. (Cadernos de Sade, 2)
FIORI, J. L. Para uma economia poltica do estado brasileiro. So Paulo: Fundap, 1993. (Texto
para Discusso Iesp, n. 11)
LEITE, C. C. A crise da previdncia social. Rio de Janeiro: Zahar.
MENDES, E. V. A ateno primria sade no SUS. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do
Cear, 2002.
______. Uma agenda para a sade. 2 ed. So Paulo: HUCITEC, 1999.
MENDES, E.V. (Org.). Distrito sanitrio: o processo social de mudana das polticas sanitrias do
Sistema nico de Sade. So Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1993.
MENEZES, M. J. Legislao Bsica do SUS. Belo Horizonte: COOPMED, 1998. (Cadernos de
sade, n. 3).
______. Planejamento Governamental: um instrumento a servio do poder. Florianpolis: UFSC,
1974. (Cadernos do Curso de Ps-Graduao em Administrao)
NICZ, L. F. Previdncia social no Brasil. In: GONALVES, E. L. Administrao de sade no
Brasil. So Paulo: Pioneira, 1988. cap. 3, p.163-197.
NORONHA, J. C. D.; LEVCOVITZ, E. AIS-Suds-SUS: Os caminhos do direito sade. In:
GUIMARES, R.; TAVARES, R. (Org). Sade e sociedade no Brasil - anos 80. Rio de Janeiro:
Relume Dumar, 1994.p. 73-111.
OLIVEIRA, J. A. de A.; TEIXEIRA, S. M. F. (Im)previdncia social: 60 anos de histria da
Previdncia no Brasil. Petrpolis: Vozes, 1985.
POSSAS, C. de A. Sade e trabalho - a crise da previdncia social. Rio de Janeiro: Graal, 1981.
ROCHA, J. S. Y. O movimento da reforma sanitria no Brasil. Previdncia Dados, v.3, n.2, p.5-11,
1988.
ROSEN, G. Uma histria da sade pblica. So Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1994.
ROSSI, S. S. A constituio do sistema de sade no Brasil. So Paulo, 1980.
STARFIELD, B. Ateno Primria equilbrio entre necessidades de sade, servios e
tecnologia. Braslia, DF: UNESCO: Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2002.

2. Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal Crnica


AMBIENTE Brasil. Glossrio Ambiental H. Disponvel em: <http://ambientes.ambientebrasil.
com.br/educacao/glossario_ambiental/glossario_ambiental_-_h.html>. Acesso em: 10 mar.
2011.

43
ANDRADE, E. I. G. et al. Gnese de uma poltica pblica de aes de alto custo e complexidade:
as terapias renais substitutivas no Brasil. Disponvel em: <http://www.nescon.medicina.ufmg.
br/pdf/[2006]genese_politica_publica_acoes_alto_custo_complexidade.pdf>. Acesso em: 10
mar. 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade. Disponvel
em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?cnes/cnv/estabsp.def.>. Acesso em: 13
mar. 2011.
______. Centrais de Transplantes. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/
centrais.htm#>. Acesso em: 15 mar. 2011.
______. Portaria GM n. 1168/2004. Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal
Crnica. Disponvel em: <http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/legislacao-sanitaria/
estabelecimentos-de-saude/hemodialise/portaria_1168.pdf>. Acesso em: 25 nov. 2011.
______. Procedimentos ambulatoriais. Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/
deftohtm.exe?sia/cnv/qasp.def>. Acesso em: 6 dez. 2011.
______. Procedimentos hospitalares. Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/
deftohtm.exe?recsus/cnv/rsrs.def>. Acesso em: 6 dez. 2011.
______. Programa HiperDia. Disponvel em: <http://hiperdia.datasus.gov.br/principal.asp>.
Acesso em: 6 dez. 2011.
______. Transplantes. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_
area=1004. Acesso em: 6 dez. 2011.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Estudo epidemiolgico brasileiro
sobre terapia renal substitutiva. Braslia, DF, 2002.
DRAIBE, S. A.; AJZEN, H. Insuficincia renal crnica. Disponvel em:<www.virtual.unifesp.br/
cursos/enfnefro/restrito/.../insrenalcro.pdf>. Acesso em: 6 dez. 2011.
EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECURIA. Glossrio. Disponvel em: <http://
sistemasdeproducao.cnptia.embrapa.br/FontesHTML/Suinos/SPSuinos/glossario.html#h.>.
Aceso em: 10 mar. 2011.
KOBUS, L. S. G.; ZANELLA, E.; DYNIEWICZ, A. M. Narrativa de uma cliente com insuficincia
renal crnica: a histria oral como estratgia de pesquisa. Disponvel em: <http://www.revistas.
ufg.br/index.php/fen/article/viewArticle/816/939>. Acesso em: 6 dez. 2011.
QUEIROZ, M. V. O. et al. Tecnologia do cuidado ao paciente renal crnico: enfoque educativo-
teraputico a partir das necessidades dos sujeitos. Texto Contexto Enferm, Florianpolis, v. 17,
n. 1, p. 55-63, jan./mar. 2008.
ROMO Jr., J. E. Doena renal crnica: definio, epidemiologia e classificao. J. Bras. Nefrol.,
[S.l.], v. 26, n. 3, ago. 2004. Supl. 1.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Censo SBN 2008. Disponvel em: <http://www.
sbn.org.br/Censo/2008/>. Acesso em: 13 mar. 2011.

44
WIKIPEDIA. Insuficincia Renal. Disponvel em: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Insufici%
C3%AAncia_renal>. Acesso em: 6 dez. 2011.

Prevenindo a Doena Renal Crnica (DRC)


3. Atuao da enfermagem na doena renal com enfoque na preveno
BASTOS, M. et al. Doena renal crnica: problemas e solues. Jornal Brasileiro de Nefrologia,
So Paulo, v. 26, n. 4, p. 202-215, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Preveno clnica de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Braslia, DF, 2006.
GARDNER, E.; GRAY, D. J.; ORAHILLY, R. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4.ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1978.
HOSTETTER, T. H. et al. National Kidney Education Program. J. Natl. Med. Assoc., [S.l.], v. 94,
n. 8, p. 72S75S, 2002.
KLANG, B. et al. Predialysis patient education: effects on functioning and well-being in uremic
patients. J. Adv. Nurs, [S.l.], v. 28, n. 1, p.36-44, 2008.
LENARDT M. H. et al. O sistema de conhecimento e de cuidado dos idosos em hemodilise
concernente a terapia medicamentosa. Cogitare Enferm, [S.l.], v: 13, n 2, p.165-172, 2008.
LIMA, E. X. et al. Atualizao em enfermagem em nefrologia. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira
em Nefrologia, 2004.
MARTINS, M. R. I. et al. Atualizao sobre programa de educao e reabilitao para pacientes
renais crnicos submetidos hemodilise. J. Bras. Nefrol., [S.l.], v.26, n.1, p. 49, 2004.
QUEIROZ, M. V. O. et al. Tecnologia do cuidado ao paciente renal crnico: enfoque educativo
teraputico a partir das necessidades dos sujeitos. Texto Contexto Enfermagem, Florianpolis,
v.17, n. 1, p.55-63, 2008. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/tce/v17n1/06.pdf >. Acesso
em: 4 mar. 2011.
RIELLA, M. C. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003
SESSO, R.; AJZEN, H.; SCHOR, N. Epidemiologia da insuficincia renal crnica no Brasil. In:
______. Guia de nefrologia. So Paulo: Manole, 2002. p.1-7.
SILVA, L. F. et al. Doena crnica: o enfrentamento pela famlia. Acta Paul. Enferm., [S.l.], v.15,
n. 1, p. 137-142, 2002.
VILLA E. A. O enfermeiro-educador no mundo da enfermagem. 2000. 106 f. Dissertao
(Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais,
Belo Horizonte, MG, 2000.

45
46
rea II

Prestando Assistncia de Enfermagem


em Terapia Renal Substitutiva
rea II

Prestando Assistncia de Enfermagem em


Terapia Renal Substitutiva
Esta rea apresentar elementos que iro contribuir para o desenvolvimento de competncias
necessrias ao tcnico de enfermagem que atua em nefrologia.
Esses elementos serviro de suporte para que voc compreenda que, para o atendimento efetivo
e seguro ao cliente renal crnico em Terapia Renal Substitutiva (TRS), de fundamental
importncia aliar o conhecimento cientfico (saber) ao conhecimento tcnico (saber fazer), somando
esses conhecimentos com a competncia humana, que engloba a dimenso tica, socioafetiva, do
respeito aos direitos e deveres dos cidados (saber ser), alm de reforar os cuidados tanto com a
segurana dos pacientes quanto do corpo de enfermagem.
Esses conhecimentos e habilidades desenvolvidos em sala de aula, nos laboratrios e nas unidades
de sade onde sero realizados os estgios supervisionados proporcionaro o aprimoramento
das competncias necessrias para a atuao do tcnico de enfermagem, no sistema de ateno
ao paciente renal crnico em Terapia Renal Substitutiva atendido na rede do Sistema nico de
Sade (SUS).
Durante a leitura deste livro, voc notar que existe uma integrao entre as reas que compem
o material didtico. Essa integrao ir facilitar o entendimento de quo importante a fora de
trabalho do tcnico de enfermagem especialista em nefrologia, na ateno ao cliente portador de
doena renal crnica (DRC) do SUS.
Descrita no referencial curricular, a competncia do tcnico de enfermagem especialista de
prestar cuidados de enfermagem ao paciente em terapia renal substitutiva, visando diminuio
das complicaes e melhora da qualidade de vida.
As habilidades a serem desenvolvidas nessa rea incluem preparar e organizar o ambiente do
servio de sade, a fim de prestar atendimento ao paciente portador de doena renal crnica em
programa de hemodilise e de transplante renal, ou seja:
reconhecer as caractersticas do paciente renal crnico em sua dinmica familiar e social e a
complexidade no manejo do tratamento;
conhecer a infraestrutura necessria para realizar as diferentes modalidades de terapia renal
substitutiva;
prestar cuidados de enfermagem em unidades de dilise e transplante, visando diminuio
das complicaes relacionadas a terapia substitutiva e melhora da qualidade de vida;
conhecer os mtodos contnuos de dilise e colaborar com o procedimento;
participar na orientao ao paciente e familiares sobre os procedimentos de dilise e transplante;
49
colaborar na admisso do paciente para realizar hemodilise, dilise peritoneal ou transplante
renal;
avaliar o funcionamento do equipamento de tratamento de gua e controlar os nveis
organolpticos da gua para hemodilise;
verificar, avaliar e registrar o funcionamento dos equipamentos de dilise;
orientar e preparar o paciente para puno de fstula arteriovenosa (FAV), manuseio do
cateter venoso central (CVC) para hemodilise, cateter para dilise peritoneal, garantindo
segurana, conforto e privacidade;
prestar cuidados de enfermagem no implante de cateteres para hemodilise e dilise
peritoneal;
preparar e instalar diferentes sistemas de dilise peritoneal utilizando tcnicas especficas;
aplicar tcnicas especficas na realizao de curativo de ferida operatria, FAV, CVC ou cateter
de dilise peritoneal;
realizar a conexo e desconexo do paciente circulao extracorprea na hemodilise;
preparar, orientar e coletar material para exames especficos relacionados ao controle e
monitorizao do tratamento;
prestar cuidados de enfermagem ao paciente submetido transfuso de hemoderivados
durante a dilise e transplante renal (TX) e identificar complicaes;
observar e identificar a importncia e registrar as queixas manifestadas pelo cliente durante a
dilise e internao para o TX (doador e receptor);
identificar o atendimento e auxiliar e registrar as intercorrncias durante a dilise e internao
para o TX (doador e receptor);
interromper o procedimento dialtico na presena de reaes adversas, comunicando ao
enfermeiro e/ou mdico e registrando a ocorrncia.

50
Cuidando do Paciente Renal Crnico

4. Reconhecendo o paciente em seu contexto social e familiar


O processo de transio demogrfica caracterizado pela
diminuio das taxas de fecundidade e de mortalidade tem O efeito combinado da
como decorrncia o envelhecimento da populao mundial reduo dos nveis de
(Oliveira et al, 2004). Com o envelhecimento populacional fecundidade e da mortalidade no
Brasil resultou na transformao da
h, consequentemente, o aumento do nmero de pessoas pirmide etria da populao,
portadoras de Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT). sobretudo a partir dos anos 1980.
Dentre essas, a DRC considerada hoje um problema de sade O formato tipicamente triangular, com
pblica mundial, com altas taxas de incidncia e prevalncia, uma base alargada, est cedendo lugar
a uma pirmide populacional
causando diminuio da qualidade de vida de seus portadores caracterstica de uma populao em
e altos custos para o sistema de sade. franco processo de envelhecimento.
O envelhecimento populacional
Tem-se observado um crescente aumento do nmero de caracteriza-se pela diminuio de
idosos com DRC em sua fase inicial e que se mantm em crianas e jovens, acompanhada do
terapia renal substitutiva (KUSUMOTA, 2009). aumento dos adultos e,
particularmente, dos idosos
O censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) (IBGE, 2004).
demonstra que a estimativa de pacientes em dilise no Brasil
de 92.091. Desses, 1,6% so crianas com idade de um a 18
anos; 67,7%, de 19 a 64; e 37,7%, maiores de 65 anos.
A doena renal crnica e o tratamento hemodialtico A DRC atinge todas as
provocam uma sucesso de situaes comprometedoras para camadas populacionais,
independentemente de condio
o paciente renal crnico, relacionadas no somente ao aspecto
social, econmica e raa.
fsico, como tambm psicolgico, com repercusses pessoais,
familiares e sociais (CESARINO, 1988).

A DRC consiste em leso renal e perda progressiva e irreversvel da funo dos rins em nvel glomerular,
tubular e endcrino. Em sua fase mais avanada (chamada de insuficincia renal crnica na fase terminal),
os rins no conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente (ROMO, 2004).

Nesse estgio o paciente tem como opo teraputica diversas modalidades de dilise, tais como
a hemodilise (HD), a dilise peritoneal (DP) ou o transplante renal (TX), passando a depender de
tecnologias externas e de equipes multidisciplinares para a manuteno de sua vida. A dilise se
faz necessria para promover a remoo do excesso de lquido e toxinas acumuladas no organismo
do paciente com DRC dialtica.
A enfermagem necessita oferecer tratamento de dilise sem riscos para os pacientes, mantendo
rigorosos controles sobre os equipamentos e materiais, ao mesmo tempo em que responsvel
por cuidados especficos, no podendo esquecer-se da viso holstica e humanizada do cuidado.

51
A necessidade de compreenso repentina dessas tecnologias, o convvio e a dependncia de
uma equipe de sade, alm da insegurana nos momentos de complicaes da doena deixam o
paciente e seus familiares apreensivos e inseguros.
O paciente passa por muitas mudanas em sua vida, como alteraes nos hbitos alimentares, na
vida sexual e na imagem corporal, devido presena de cateteres ou da fstula arteriovenosa. As
alteraes na colorao da pele, do cabelo, a presena de halitose e as interrupes no trabalho
podem levar o paciente ao afastamento de seu grupo social, do lazer e, s vezes, da prpria
famlia, acarretando mudanas de seus valores, ideais e crenas.
Caress et al (2001) revelam que pacientes em terapia renal substitutiva vm a doena e o tratamento
de diversas formas. A maioria das pessoas a encara como um desafio: os mais velhos entendem
esse desafio como suportar, tolerar a condio; os mais jovens, como vencer os problemas
impostos, como o afastamento do trabalho e da vida social.
No contexto familiar, essas caractersticas de cronicidade da
doena, com possibilidade de complicaes e sequelas, afetam importante lembrar
de forma diferente cada membro da famlia. A doena, a vida que a famlia constituda
limitada, a expectativa diante das complicaes e a dificuldade pelas pessoas e pelas relaes de
ligao entre elas, sendo importante a
de conciliar trabalho e doena desgastam os familiares. qualidade dessas relaes que devem
O principal papel dos familiares no contexto da DRC envolver: respeito, solidariedade,
companheirismo.
o compartilhamento com a equipe da responsabilidade
de cuidado do paciente; alm disso, tm de se adaptar a
esquemas de tratamento, a mudanas financeiras, sociais e
inverso de papis, o que acarreta preocupaes que podem
Dorethea Oren definiu a
gerar dificuldades em suas vidas cotidianas. enfermagem como um
servio de sade especializado,
Assim, o profissional de enfermagem deve considerar
distinguindo-se dos outros servios
tambm a famlia como foco de seus cuidados, respeitando a humanos por ter seu foco de ateno
individualidade de cada membro e lembrando que as pessoas nas pessoas, na capacidade para a
reagem e se adaptam de formas diferentes doena. Para contnua proviso de quantidade e
qualidade de cuidados em um
isso o profissional, conhecendo as diferentes fases evolutivas momento especfico, sendo eles
da vida, deve saber identificar a fase do ciclo familiar em reguladores do seu prprio
que ocorre o surgimento da doena. Dessa forma, podemos funcionamento e desenvolvimento.
compreender e auxiliar os membros da famlia a enfrentar o Ser que voc e sua equipe de
adoecimento. trabalho desenvolvem estratgias
para contribuir com o paciente em seu
Uma das estratgias para auxiliar os pacientes e seus familiares autocuidado? Reflita e discuta com
seus colegas de turma. Pea ajuda ao
simplesmente ouvindo-os, colocando-se disposio para
professor.
esclarecimento de suas dvidas e seus anseios, mostrando-se
presente.
Outra estratgia a educao dos pacientes para melhorar a adeso ao tratamento e a compreenso
da terapia. As aes educativas proporcionadas pela enfermagem, portanto, podem contribuir
para criar uma atitude positiva ante o tratamento, auxiliando os pacientes a lidar com as situaes
estressantes da terapia.
52
Nesse contexto, o trabalho interdisciplinar contribui com
pacientes, familiares e com a prpria equipe, oferecendo a todos Sugerimos a voc que
suporte para melhor reparar as perdas decorrentes da doena. faa leituras de textos
especializados que o auxiliem a
Para isso ocorrer, Barbosa (1995) diz que fundamental conseguir visualizar a linguagem no verbal.
ouvir o que no dito verbalmente, enxergar o que no se v
no primeiro olhar e perceber melhor o que o outro tem a nos
transmitir.

53
5. Assistncia ao paciente renal crnico com base nas necessidades
humanas bsicas afetadas

Enfermagem a cincia e a arte de assistir o ser humano no atendimento de suas


necessidades bsicas, de torn-lo independente desta assistncia, quando possvel, pelo
ensino do autocuidado, de recuperar, manter e promover a sade em colaborao com
outros profissionais (HORTA, 1979).

O estudo das teorias de enfermagem to essencial para a


prtica da profisso quanto o domnio de aspectos tcnicos e de A precursora das
habilidades de comunicao e interao, pois delas derivam as teorias de
metodologias assistenciais que sistematizam o planejamento e enfermagem Florence
Nightingale. Em seus escritos
a prtica do cuidado, visando assim qualidade da assistncia sobre a teoria ambiental, Florence
prestada. demonstra sua preocupao com
o ambiente fsico, o qual inclui os
A teoria das necessidades humanas bsicas de Horta (1979), contextos psicolgicos e sociais do
desenvolvida no Brasil no fim da dcada de 1960, tem por base indivduo.
as necessidades humanas bsicas, inter-relacionando homem e
mundo. O ser humano um agente de mudana no universo, no
tempo e no espao e, como agente de mudana, tambm causa Pesquise mais sobre a
desequilbrios em seu prprio dinamismo. Por sua vez, esses histria de Florence
desequilbrios geram necessidades, caracterizadas por estados Nightingale e sua importncia para
a enfermagem.
de tenso conscientes ou inconscientes, os quais o levam a
buscar a satisfao das necessidades para recuperar/manter seu
equilbrio. As necessidades no atendidas ou atendidas inadequadamente trazem desconforto
e, se ele for prolongado, pode provocar doena, seja ela de ordem fsica ou mental. dessa
perspectiva que se situa a atuao dos profissionais da enfermagem, assistindo o ser humano em
suas necessidades bsicas.
Horta (1979) apresentou uma proposta para a sistematizao da assistncia utilizando um roteiro
de avaliao clnica baseado na prtica mdica, porm com outros objetivos. Sua preocupao
estava direcionada observao sistemtica do paciente para a identificao dos problemas
clnicos de enfermagem. Posteriormente, operacionalizou seu modelo conceitual como mtodo
de trabalho cientfico e props um processo de trabalho para a sistematizao da assistncia de
enfermagem.
O grande interesse de Horta (1979), ao desenvolver seu modelo conceitual, estava em acreditar que
a enfermagem uma cincia aplicada, baseada no desenvolvimento de suas teorias, sistematizando
e pesquisando o conhecimento sobre a prtica assistencial, articulando e direcionando esse
contedo para torn-la uma cincia independente.

54
Note-se que outra preocupao de Horta (1979) foi de tentar explicar a natureza da enfermagem,
definir seu campo de ao especfico, sua metodologia cientfica. Para a autora, os pressupostos bsicos
que descrevem o sujeito e o objeto da enfermagem so:
um servio prestado ao ser humano; e
parte integrante da equipe de sade.
A enfermagem tem como princpios:
respeitar e manter a unicidade, autenticidade e individualidade do ser humano;
estar voltada ao ser humano e no a sua doena ou desequilbrio;
cuidar de modo preventivo, curativo e de reabilitao;
reconhecer o ser humano como membro de uma famlia e de uma comunidade; e
reconhecer o ser humano como elemento participante ativo no seu autocuidado.

O processo de enfermagem proposto por Horta (1979) est fundamentado na Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas contempladas na Teoria da Motivao Humana de Maslow
(1970) e na classificao de Mohana (1964).
As necessidades humanas bsicas, segundo Maslow, so classificadas em:

NECESSIDADE
DE
AUTORREALIZAO
(desenvolvimento
pessoal conquistado)

NECESSIDADE DE ESTIMA
(autoestima, reconhecimento, status)

NECESSIDADES SOCIAIS
(relacionamento, amor, fazer parte de um grupo)

NECESSIDADE DE SEGURANA
(defesa, proteo, emprego, abrigo)

NECESSIDADE FISIOLGICA
(fome, sede, sexo, sono, etc.)

O psiclogo Abraham Maslow desenvolveu em seus estudos as teorias que buscavam


compreender e explicar as necessidades e o comportamento humano. Segundo Maslow, todo
ser humano tem necessidades comuns que motivam seu comportamento; e esse comportamento
influenciado pelo atendimento ou no de suas necessidades. Para ele, a satisfao de uma
necessidade sempre traz outra, ou seja, quando o indivduo tem satisfeita uma de suas
necessidades, surgem outras. O esforo pela melhoria da qualidade de vida inerente ao ser,
desde que nascemos estamos em busca de conforto, de aconchego; por exemplo, o beb, ao
nascer, chora e depois fica tranquilo no colo da me.

55
Horta (1979) preferiu utilizar na enfermagem a classificao de necessidades proposta por Joo
Mohana. Apoiada nesses conceitos e suas associaes, a autora considerou 18 necessidades
humanas como psicobiolgicas, 17 como psicossociais, e duas como psicoespirituais.
Necessidades psicobiolgicas: oxigenao, hidratao, nutrio, eliminao, sono e repouso,
exerccio e atividade fsica, sexualidade, abrigo, mecnica corporal, motilidade, cuidado
corporal, integridade cutneomucosa, integridade fsica, regulao (trmica, hormonal,
neurolgica, hidrossalina, eletroltica, imunolgica, crescimento celular, vascular), locomoo,
percepo (olfativa, visual, auditiva, ttil, gustativa, dolorosa), e teraputica.
Necessidades psicossociais: segurana, amor, liberdade, comunicao, criatividade,
aprendizagem (educao sade), gregria, recreao, lazer, espao, orientao no tempo e
no espao, aceitao, autorrealizao, autoestima, participao, autoimagem, ateno.
Necessidades psicoespirituais: religiosa ou teolgica; e tica ou de filosofia de vida.

Processo de enfermagem
O processo de enfermagem descrito por Horta (1979) como uma metodologia de trabalho que
est fundamentada no mtodo cientfico, sendo uma dinmica das aes sistematizadas e inter-
relacionadas, visando assistncia ao ser humano.
O profissional de enfermagem que desenvolve uma assistncia de enfermagem sistematizada,
com base em um aprendizado terico, ser capaz de aprimorar habilidades terico-prticas,
associar e correlacionar conhecimentos multidisciplinares e estabelecer relaes de trabalho mais
bem definidas e concretas.
Assim, esse profissional precisa estar familiarizado com as etapas do processo de enfermagem,
compreender, analisar e adaptar-se sua realidade a sua clientela e, mais do que isso, incorporar
as definies propostas pelo modelo, a fim de garantir o objetivo proposto.
O processo de enfermagem visa assistncia ao ser humano, seja ele indivduo, famlia ou
comunidade, estando organizado em seis fases, quais sejam:
histrico de enfermagem: o roteiro sistematizado para o levantamento de dados significativos
do ser humano, que tornam possvel a identificao de seus problemas;
diagnstico de enfermagem: a identificao das necessidades do ser humano que precisa de
atendimento e a determinao do grau de dependncia deste atendimento em natureza e
extenso;
plano assistencial: a determinao global da assistncia de enfermagem que o ser humano
deve receber diante do diagnstico estabelecido;
plano de cuidados ou prescrio de enfermagem: a implementao do plano assistencial
pelo roteiro dirio (ou aprazado) que coordena a ao da equipe de enfermagem na
execuo dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades bsicas e especficas
do ser humano;

56
evoluo de enfermagem: o relato dirio
(ou aprazado) das mudanas sucessivas que O Conselho Regional de Enfermagem
ocorrem no ser humano, enquanto estiver sob de So Paulo (Coren-SP), em 1999,
seguindo a Lei n. 5905/73 e a Lei n. 7498 de 23 de
assistncia profissional. Pela evoluo possvel junho de 1986, passou a exigir implementao do
avaliar a resposta assistncia de enfermagem processo de enfermagem em todas as instituies
implementada; e hospitalares do Estado de So Paulo.
Essa deciso do Coren-SP gerou grande polmica,
prognstico de enfermagem: a estimativa
pois a maioria dos enfermeiros e profissionais de
da capacidade do ser humano em atender enfermagem no tinha conhecimento sobre o
a suas necessidades bsicas alteradas aps processo de enfermagem e, ainda, atualmente, so
a implementao do plano assistencial e poucos os hospitais do Estado que implementam a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE).
luz dos dados fornecidos pela evoluo de
enfermagem.

O processo de enfermagem e o cuidado ao doente renal crnico


Lembrando o que j vimos na rea I, a DRC consiste em uma diminuio lenta e progressiva da
funo renal, gerando acmulo de produtos da degradao metablica no sangue. Os sintomas
manifestam-se lentamente e, no estgio inicial, a sndrome assintomtica. Com a progresso
da doena, o indivduo apresenta sintomas de fadiga, espasmos musculares, anemia, edema,
diminuio do dbito urinrio, nuseas, hipertenso, falta de apetite e, com seu avano, lceras,
sangramento intestinal e alteraes na colorao da pele (GODOY, 2007).
A hipertenso arterial sistmica e a nefropatia diabtica so as principais causas da doena no
Brasil atualmente, segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN, 2010).
Durante o tratamento dialtico, a comorbidade dos pacientes elevada e est relacionada a doenas
cardiovasculares, hipertenso arterial sistmica, anemia, suscetibilidade infeco (prevalncia
pelos vrus das hepatites B e C), doenas sseas, desnutrio, e outras causas menos definidas
(BARBOSA, 2006).
O paciente nessa condio est predisposto a vrios desequilbrios, dentre eles, o nutricional,
hemodinmico, de oxigenao, emocional, social e espiritual.
O tratamento dialtico visa a manter as funes vitais do indivduo com DRC em fase terminal,
buscando a melhoria de sua qualidade de vida. O paciente em terapia renal substitutiva passa
por mudanas que impactam o seu dia a dia, devido a rigorosas restries dietticas, horrios
pontuais para realizar o tratamento e uso contnuo de medicamentos.
Em relao necessidade de segurana, observamos que os pacientes em TRS se tornam
fragilizados, sensveis e experimentam diferentes sentimentos, apresentando comportamentos
decorrentes da situao de dependncia. As restries no direito de ir e vir, evidenciada pelos
horrios rgidos de tratamento e a interferncia nas relaes com outras pessoas, repercutem na
vida social, dificultando tambm a obteno e manuteno de trabalho e, por isso, frequentemente
sentem-se excludos. Com as suas necessidades fisiolgicas afetadas, o indivduo inicia uma luta
pela sua sobrevivncia.

57
Diante de todas essas questes, no podemos deixar de perceber os impactos do tratamento e da
doena na vida cotidiana dos pacientes e seus familiares.
O reconhecimento das necessidades humanas bsicas uma importante ferramenta para nos
auxiliar a ver o ser humano como um todo. importante permear o cuidado de enfermagem de
forma holstica para que possamos compreender e enxergar o que no pode ser visto pelos olhos,
enxergar alm das aparncias, das habilidades tcnicas, caracterizando o cuidado de enfermagem
como uma ao de cuidado aos seres humanos.
Estimular o autocuidado muito importante, e essa motivao depende do conhecimento pelo
paciente sobre sua doena, o tratamento e a percepo de se sentir amado, compreendido e
acolhido.
Podemos concluir que a assistncia de enfermagem aos
pacientes renais crnicos deve ser fundamentada na Voc j se deparou com
avaliao e no diagnstico de suas necessidades bsicas; e na um paciente que se recusa
ou no se importa com as orientaes
implementao de cuidados individualizados, procurando-se dadas pela equipe sobre o seu
auxiliar os pacientes a enfrentar mudanas que ocorrem em tratamento? Qual foi a sua reao ou
suas vidas, oferecendo apoio necessrio para a elaborao de pensamento diante dessa atitude?
Voc parou para pensar quais os
estratgias para a superao de seus obstculos.
fatores que levam o paciente a agir
dessa forma?

58
6. Assistncia ao paciente em hemodilise
A hemodilise uma das terapias de substituio da funo renal
utilizada no tratamento de pacientes com doena renal aguda que Rever classificao
necessitam de dilise por curto perodo de tempo, ou daqueles no da DRC e manifes-
estgio V da doena renal crnica (DRC). A hemodilise capaz de taes clnicas associadas no
texto 3 Atuao da Enfer-
substituir parcialmente a funo renal, proporcionando melhora magem na Doena Renal com
das condies clnicas e da sobrevida destes pacientes. Enfoque na Preveno.

A hemodilise um processo complexo e depende de uma srie


de componentes que devem funcionar adequadamente garantindo Relembre seus
a eficincia do tratamento e a segurana do paciente. O sangue do estudos de fsica
paciente obtido por meio de um acesso vascular impulsionado do ensino mdio sobre
osmolaridade, concentrao e
por uma bomba para um sistema de circulao extracorprea,
diluio de solues e
em que se encontra um filtro (dialisador). No filtro, ocorrem as transporte pelas membranas.
trocas entre o sangue do paciente repleto de toxinas (solutos) e a
soluo de dilise (dialisato), por meio de uma membrana semipermevel artificial (dialisador).
Os mecanismos de transporte nesse processo so a difuso e a ultrafiltrao.

Difuso a passagem de um soluto de um meio


mais concentrado para outro menos concentrado,

Membrana

Membrana
ou seja, a passagem das toxinas que se encontram
em nveis elevados, do sangue do paciente para a A B A B
soluo de dilise. Esse o principal mecanismo de Difuso
depurao na dilise.
O fluxo do soluto pela membrana semipermevel
depende do gradiente de concentrao, ou seja, t=0 t=0
quanto maior for a concentrao de um soluto, maior
ser a chance de esse soluto encontrar um poro na
membrana semipermevel e assim passar por ela.
Membrana

Membrana
O peso molecular de um soluto tambm importante,
pois quanto maior o seu peso menor sua velocidade A B A B
de transporte pela membrana. Alm disso, devemos
atentar para as caractersticas das membranas
dialisadoras, pois sua espessura, quantidade e Ultrafiltrao
tamanho de poros interferem no transporte dos t=0 t=0
solutos.
Ultrafiltrao o processo de remoo de lquido
por gradiente de presso hidrosttica. Durante a
ultrafiltrao poder haver transporte de solutos Esquema: Mecanismos de difuso e ultrafiltrao
acompanhando o fluxo de lquido filtrado pela
membrana semipermevel; a esse processo se d o
nome de conveco.

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Nas ltimas dcadas, as indstrias de equipamentos para hemodilise investiram grandes recursos
em tecnologia, o que contribuiu de forma substancial para a segurana do procedimento dialtico
e melhores resultados clnicos dessa populao. A alta tecnologia dos equipamentos modernos
pode, de fato, trazer uma srie de benefcios clnicos aos pacientes, no entanto, exige profissionais
capacitados e com conhecimento tcnico-cientfico para realizar as diferentes programaes de
dilise e executar a monitorao contnua do paciente durante o tratamento.
Para facilitar o entendimento, iremos descrever todos os componentes envolvidos no processo
de hemodilise, que so: equipamento de dilise, dialisador, linhas de sangue, gua purificada,
solues de dilise, anticoagulao e acesso vascular.
Os equipamentos de hemodilise so constitudos de uma bomba
de sangue, um sistema de fornecimento de soluo de dilise e
vrios monitores de segurana.
A bomba de sangue tem como funo impulsionar o sangue
proveniente de um acesso vascular pelo dialisador e retorn-lo,
aps sua filtrao, ao paciente. Em caso de falta de energia, a
bomba de sangue pode ser acionada manualmente, e o sangue
da circulao extracorprea ser impulsionado para retornar ao
paciente.

O fluxo de sangue institudo para pacientes adultos


pode variar de 100 ml/min a 400 ml/min, quando
realizada hemodilise de alta eficincia, devendo obedecer
Equipamento de hemodilise prescrio mdica.
(Foto: Hospital do Rim e Hipertenso -
Fundao Oswaldo Ramos)

Encontramos no mercado dois tipos de sistema de fornecimento da soluo dialtica: o sistema


de proporo central, em que toda a soluo de dilise utilizada para a unidade produzida por
meio da mistura do concentrado lquido com a gua purificada, sendo bombeada por um sistema
de distribuio para cada mquina de hemodilise; e o sistema de proporo individual, em que
cada mquina de hemodilise mistura seu prprio concentrado com a gua purificada.
Esses sistemas apresentam tanto vantagens quanto limitaes. No sistema central de fornecimento,
o custo menor devido otimizao do produto; no entanto, seu uso requer profissional capacitado
para preparo, monitorao das caractersticas da soluo final, desincrustao e descontaminao
dos reservatrios. Os sistemas de proporo individual permitem a utilizao de solues dialticas
individualizadas, ou seja, podemos escolher solues de dilise com concentraes diferentes dos
sais ou alterar a relao de mistura entre o concentrado e a gua, mas requerem espao para o
armazenamento dos gales dessas solues.
Independente do sistema de fornecimento de soluo utilizado, a soluo de dilise deve ser
aquecida pela mquina at a temperatura adequada (35C a 37C) antes de ser liberada para
passar pelo dialisador.
60
importante tambm lembrar que a gua utilizada na hemodilise pressurizada, o que gera
uma quantidade significativa de ar dissolvido na soluo de dilise. Esse ar removido antes de
passar pelo dialisador, evitando assim que haja acmulo de ar na membrana, comprometendo
o desempenho, ou seja, diminuindo a capacidade de remoo de toxinas do sangue durante o
procedimento dialtico.
Hoje, podemos contar com equipamentos de hemodilise munidos de uma srie de dispositivos
de monitorao: monitores nos quais se programam os parmetros de segurana para
procedimento dialtico.
Dentre os monitores encontramos os detectores de ar, que, nessa condio, levam parada
da bomba de sangue e o pinamento da linha de sangue, impedindo a passagem de ar para
o paciente.
O detector de condutividade mede a condutividade da soluo de dilise e s libera a passagem
desta pelo dialisador se estiver dentro dos parmetros programados, jogando a soluo de dilise
pelo tubo de drenagem.
A deteco de hemcias por um dispositivo desvia a passagem da soluo de dilise, evitando
que o sangue do paciente entre em contato com ela, o que poderia levar ocorrncia de bacteremia
ou pirogenia pelo contato do sangue, que estril, com a soluo de dilise, que no o .
O uso desses dispositivos apresenta uma srie de vantagens: reduo de erros humanos,
diminuio do trabalho da equipe de enfermagem que no necessita controlar esses parmetros.
Vale lembrar, que quando os parmetros saem do programado, o equipamento produz alarmes
sonoros e visuais, indicando qual o parmetro alterado, facilitando a correo e somente aps o
ajuste do parmetro que se consegue dar continuidade ao tratamento.
Dentro do equipamento de hemodilise, existem dois
transdutores ou isoladores de presso que servem como Os isoladores de
barreira entre o circuito de sangue e a mquina de hemodilise. presso devem ser
Esses isoladores de presso so adaptados s linhas de trocados sempre que se molharem
de sangue ou soluo salina e ao
sangue, medindo a presso arterial e venosa dentro do circuito final de cada sesso de hemodilise!
extracorpreo.
A bomba de infuso de heparina est localizada aps a bomba de sangue, sendo constituda por
trs peas: um suporte de seringa, um pisto para direcionar o mbolo da seringa e um motor
para direcionar o mbolo para adiante infundindo a heparina.
Esses so os componentes e dispositivos mnimos encontrados nos equipamentos de hemodilise
modernos.
No entanto, j esto disponveis em nosso meio outros dispositivos, como: monitor de clearence
de ureia on line, que possibilita a medida da depurao de solutos de forma contnua durante a
sesso de hemodilise; programas para variao de sdio, bicarbonato e ultrafiltrao e monitor
de volume sanguneo, capaz de adequar a taxa de remoo de lquidos, diminuindo a ocorrncia
de hipotenso durante a dilise.

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O dialisador constitudo por dois compartimentos, um onde circula o sangue (compartimento
de sangue) e outro onde circula a soluo de dilise (compartimento de banho) em direo oposta
ao sangue. Duas entradas se comunicam com um compartimento sanguneo, e as outras duas
comunicam-se com um compartimento da soluo de dilise.
Dialisato Dialisato

Sangue Sangue

Cabeote Feixe de fibras Cmera acrlica


Esquema: Dialisador

Sangue
Os dialisadores do tipo capilar utilizados
Dialisato atualmente so formados por milhares de fibras
capilares com poros de diferentes tamanhos
Fibras
agrupados em feixes. A construo do dialisador
permite que o sangue flua pelas fibras e a soluo
de dilise ao seu redor.
na membrana semipermevel que ocorrem as
trocas entre o sangue e a soluo de dilise. por
meio da diferena de concentrao e presso.
Esquema: Dialisador do tipo capilar

Relembre os princpios de difuso e ultrafiltrao em hemodilise.

Os dialisadores possuem diferentes tipos de membranas; as de celulose modificada e as sintticas


so as mais utilizadas atualmente, apresentando reas que variam de 0,3 m2 (peditrico) a 2,1
m2; volume de enchimento (volume de sangue necessrio para preencher as fibras) entre 30 ml
a 120 ml; e, atualmente, so esterilizados por raios gama ou vapor.
Cada dialisador possui caractersticas especficas que interferem na sua indicao. O coeficiente
de ultrafiltrao (ritmo de remoo de lquido-Kuf) e o coeficiente de transferncia de massa
(ritmo de transferncia de soluto-KoA) determinam a capacidade de depurao do dialisador.
Esses dois coeficientes so fornecidos pelos fabricantes.
A escolha do dialisador deve considerar: a superfcie da membrana, o Kuf, o KoA, o volume de
enchimento, a necessidade de dilise do paciente. A indicao do dialisador de responsabilidade
restrita do profissional mdico.

62
gua para hemodilise
Um indivduo normal consome em mdia 3 litros de gua por dia. Pacientes submetidos a
hemodilise so expostos, em mdia, a 120 litros de gua por sesso de hemodilise, e o que
separa essa gua do sangue do paciente a membrana semipermevel.
A gua proveniente da rede de abastecimento que consumimos em nossas casas tratada
com uma srie de elementos, como sulfato de alumnio, cloramina, flor. Alm disso, muitos
componentes considerados normais para a gua potvel, dentre eles o clcio, magnsio, sdio e
micro-organismos podem ser nocivos aos pacientes submetidos hemodilise.
Conhecer as caractersticas fsico-qumicas e microbiolgicas da gua proveniente da rede pblica
fundamental para a escolha do sistema de tratamento de gua para hemodilise.

Caractersticas fsicas e organolpticas da gua potvel


Caracterstica Parmetro aceitvel Frequncia de verificao
Cor aparente ausente diria
Turbidez ausente diria
Sabor ausente diria Organolpticas:
propriedades de um objeto
Odor ausente diria (no nosso caso, a gua) que
podem ser sentidas pelos
Cloro residual livre > 0,2 mg/l diria
sentidos humanos (cor,
pH 6,5 a 8,5 diria sabor, odor, turbidez).

Fonte: Portaria GM/MS n. 82, de 3 de janeiro de 2000.

importante saber que necessrio que as unidades de dilise realizem um tratamento adicional
para remoo desses produtos que podem vir a contaminar os pacientes. Dados da Sociedade
Brasileira de Nefrologia (SBN) demonstram que 99,5 % das unidades de dilise do Brasil utilizam
Osmose Reversa (OR) para esse tratamento.
O sistema de tratamento de gua geralmente composto de:
coluna de areia (multimdia) que remove partculas em suspenso;
abrandador para remoo de ctions ou deionizador para remoo de ctions e ons;
coluna de carvo para remoo de cloro e cloramina, que tambm eficiente na reduo de
componentes orgnicos;
microfiltro para remover partculas provenientes do abrandador e da coluna de carvo; e
membrana de osmose reversa (MOR).

63
Para a
Osmose
Reserva

Multi-media

Abrandador

Carvo
Bypass da
Osmose
Reserva

Esquema: Sistema de tratamento de gua por osmose reversa

A MOR representa o componente mais importante do tratamento da gua para hemodilise,


por ser capaz de remover em 90% 99% da carga inica e, naturalmente, substncias orgnicas
e bactrias. constituda por uma membrana de celulose ou polmero sinttico que recebe uma
presso hidrulica superior presso osmtica da gua, levando a passagem da gua pela
membrana por diferena de concentrao.

Sistema de tratamento de gua por osmose reversa (Foto: Hospital do Rim e Hipertenso - Fundao Oswaldo Ramos)

A gua se divide em dois componentes diferentes: permeado (a gua que passou pela MOR) e
ser utilizada na hemodilise; e rejeito (a gua que no foi filtrada e apresenta maior concentrao
dos seus componentes), que pode ser reaproveitado, retornando ao cavalete e se misturando
gua proveniente da rede pblica, ou ainda ser utilizado para limpeza, descargas e torneiras.

64
Pacote em forma de espiral
para obter grande rea em
pequeno espao

Permeado Concentrado

gua do pr-
tratamento

Tela de suporte
da membrana
Coletor de permeado
Membrana

Esquema: Membrana de osmose reversa

A gua produzida pela MOR deve ser estocada em tanques constitudos de material opaco, liso,
resistente, impermevel, inerte e isento de amianto, de forma a evitar a contaminao qumica e
microbiolgica da gua e a facilitar os procedimentos de limpeza e desinfeco.

Permeado Reguladora de presso Esses tanques devem possuir siste-


(da osmose Filtro subcrnico
reversa) ma de fechamento hermtico que
na entrada de ar
Tanque cheio impea contaminao proveniente
Tampa roscada hermtica do exterior; permitir o acesso para
Ativao da
osmose reversa Tanque de
Spray ball na linha inspeo e limpeza; e possuir siste-
de retorno
armazanagem ma automtico de controle da en-
Alarme de gua
tratada trada da gua e filtro de nvel bacte-
nvel baixo
Tanque vazio riolgico no sistema de suspiro.
Fundo cnico
(parada total)
Bomba de loop
de gua tratada
Dreno
Ao loop

Esquema: Tanque de armazenagem de gua tratada

A gua do tanque de armazenamento levada at as mquinas Esse processo se


de hemodilise e salas de reprocessamento de dialisadores por assemelha ao que
um sistema de distribuio em alas fechadas, sem a presena acontece com o sangue do paciente
durante a hemodilise? Reflita sobre
de pontos mortos, permitindo o retorno da gua no utilizada o assunto e discuta com seus colegas.
ao tanque de armazenamento.

65
importante lembrar que todas as recomendaes
indicadas para o sistema de armazenamento e Uma srie de avaliaes e medidas
distribuio da gua tratada para hemodilise devem realizadas diariamente so
necessrias para garantir o funcionamento
ser criteriosamente observadas, pois tm como adequado do sistema de tratamento utilizado. A
objetivo diminuir o risco de contaminao bacteriana gua usada para a dilise deve ser analisada sobre
da gua proveniente da MOR, que isenta de cloro. seus aspectos fsicos e qumicos semestralmente e
os aspectos microbiolgicos devem ser analisados
mensalmente.
Veja o quadro abaixo.
Procedimentos para manuteno do sistema de armazenamento de gua
Procedimentos Frequncia
Limpeza do reservatrio de gua potvel semestral
Controle bacteriolgico do reservatrio de gua potvel mensal
Limpeza e desinfeco do reservatrio de gua tratada mensal
Desinfeco do pr-tratamento mensal
Desinfeco do tratamento mensal
Desinfeco do sistema hidrulico mensal
Controle bacteriolgico ps-tratamento mensal
Controle bacteriolgico do sistema hidrulico mensal
Fonte: Portaria GM/MS n. 82, de 3 de janeiro de 2000.

A gua empregada na hemodilise no precisa ser estril, porque o dialisador normalmente


uma barreira efetiva contra bactrias e endotoxinas. No entanto, as contagens bacterianas na gua
para hemodilise devem ser mantidas abaixo de 200 UFC/ml, e na soluo dialtica final abaixo
de 2.000 UFC/ml. fundamental para garantir esses parmetros, desinfeces peridicas do
sistema de tratamento da gua com desinfetantes apropriados e a monitorizao microbiolgica
da gua.
A soluo de dilise consiste na diluio de uma soluo concentrada em gua previamente
tratada. Atualmente, as solues de dilise so disponibilizadas em duas pores, sendo uma
soluo bsica composta de bicarbonato de sdio e outra soluo cida que contm os demais
componentes.
Composio da Soluo de Dilise (tampo bicarbonato)
Componente Concentrao Componente Concentrao
Sdio (mEq/L) 136 140 Acetato (mEq/L) 24
Potssio (mEq/L) 0 4,0 Bicarbonato (mEq/L) 30 40
Clcio (mEq/L) 2,5 3,5 Glicose (mg/dl) 0 200
Magnsio (mEq/L) 0,5 1,0 pCO2 (mmHg) 40 110
Cloreto (mEq/L) 98 124

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Os equipamentos de hemodilise utilizados atualmente aspiram essas duas solues de forma
contnua misturando-as gua tratada, formando a soluo dilise. Alguns equipamentos
permitem a utilizao da soluo bsica em p acondicionado em cartuchos. A utilizao desse
tipo de soluo apresenta vantagens, tais como:
requer menor espao para o armazenamento;
misturada de forma contnua durante o perodo de dilise por um sistema
proporcionador;
no necessita ser trocada durante os trs turnos de dilise. Algumas mquinas de dilise
podem utilizar um ultrafiltro de fibras ocas, que remove bactrias e grande parte das
endotoxinas da soluo de dilise, melhorando a qualidade da soluo de dilise e
diminuindo o risco de pirogenia durante o procedimento dialtico.

Anticoagulao
Na hemodilise o sangue do paciente entra em contato contnuo com o dialisador e as linhas de
sangue que so trombognicos, propiciando a formao de cogulos e podendo levar ocluso
do circuito de dilise. A anticoagulao deve ser realizada para evitar a perda parcial ou total do
dialisador e, consequentemente, a perda de sangue do paciente.
A anticoagulao habitualmente feita com heparina sdica na dose de 100 U/Kg de peso.
Ajustes da dose podem ser necessrios, sendo feitos baseados no tempo de tromboplastina parcial
ativado (TTPA) ou tempo de coagulao ativado (TCA) tomados em cinco tempos: basal, 1, 2, 3,
e 4 horas. Espera-se o aumento de 2 a 3 vezes do valor basal na primeira e segunda horas aps a
administrao da heparina, com diminuio progressiva at que, na quarta hora, o valor esteja
prximo ao basal.
A administrao da heparina pode ser feita em esquemas diferentes, dentre eles:
bolus (administrao da dose total no
incio da sesso de dilise); A utilizao de heparina de baixo peso
bolus repetido ou intermitente (no molecular eficaz e segura. Sua
incio da sesso, 60% da dose total administrao deve ser realizada em dose nica no incio
administrada e, na metade da sesso, os da sesso. No entanto, seu uso tem sido reservado para
situaes de risco moderado de sangramento (cirurgia
40% restantes da dose so administrados); recente, pericardite) em decorrncia do elevado custo.
contnua (50% da dose administrada A dose recomendada de 200 a 250 U/kg peso (10.000
no incio da sesso, e o restante ou 15.000 U) ou 0,5 a 0,7 mg/Kg peso.
Em pacientes que apresentam alto risco de sangramento
administrado durante a sesso, devendo (sangramento ativo, suspeita de acidente vascular cerebral,
ser suspensa a administrao na ltima ps-operatrio imediato de cirurgia de grande porte e
hora da sesso de dilise, a fim de cirurgia oftalmolgica) a dilise dever ser realizada sem
anticoagulao. Nessas situaes, indicado que o fluxo de
minimizar o risco de sangramento).
sangue seja aumentado sempre que possvel e sejam feitas
Vale lembrar que, para a administrao lavagens do sistema extracorpreo com soluo salina
de heparina de forma contnua, o 0,9% (100 ml a 150 ml) a cada 15 minutos. importante
equipamento de hemodilise deve ter lembrar que o volume total de lavagem do dialisador deve
ser adicionado taxa de ultrafiltrao, evitando o ganho de
bomba de infuso. volume durante a dilise.

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A ocorrncia de coagulao do sistema extracorpreo
pouco frequente e est associada a fatores como: dose Lembre-se: observar a
inadequada de heparina, baixo fluxo sanguneo, nveis presena de formao de
cogulos e aumento da presso venosa no
de hematcrito elevados, altas taxas de ultrafiltrao ou sistema de fundamental importncia
administrao de hemoderivados durante a sesso. para evitar a coagulao do sistema
importante lembrar que essa complicao contribui para a extracorpreo e, consequentemente, a
perda de sangue do paciente.
ocorrncia de anemia nesses pacientes.

Um paciente tem prescrio de taxa de UF de 3.000 ml em 4 horas de dilise e realizar a


sesso de dilise sem heparina com lavagens peridicas do sistema extracorpreo, com 150 ml
de soluo salina 0,9 % a cada 15 minutos. Qual a taxa de UF a ser programada? Como anotar
esse procedimento?

Acesso vascular
Para que a hemodilise seja eficiente, o acesso vascular deve fornecer um fluxo sanguneo adequado
ao dialisador (300 ml/min a 500 ml/min) ao longo de toda sesso, apresentar poucas complicaes
e ter uma meia-vida longa. Existem diversos tipos de acesso vascular, dentre eles as fstulas
arteriovenosas (FAV), enxerto arteriovenoso e os cateteres de longa e curta permanncia.

Ramo arterial
A FAV o acesso vascular de escolha para pacientes
em hemodilise crnica, por apresentar menores
riscos de complicaes. A confeco desse acesso
deve ser realizada em centro cirrgico por um
cirurgio vascular experiente e consiste na ligao
Anastomose (anastomose) entre artria e veia.

Ramo venoso

Uma vez realizada a anastomose, a parede da veia torna-se mais forte e muitas vezes aumenta
de tamanho, permitindo fluxo de sangue mais elevado, variando entre 300 e 500 ml/min, o
que necessrio na hemodilise, e possibilitando o uso de agulhas de calibre 16 ou 17 G. Alm
disso, possvel sentir uma sensao vibratria junto a anastomose que denominamos frmito.
A presena de frmito indica o funcionamento do acesso. Devemos avaliar a presena do frmito
sempre antes de realizar a puno da FAV.

68
As FAV so preferencialmente confeccionadas no antebrao no
dominante (FAV radioceflicas, em que a artria radial anastomosada
veia ceflica) ou cotovelo (FAV braquioceflica, onde a artria braquial
anastomosada veia ceflica) alguns meses antes de iniciar-se o
tratamento dialtico, para que haja o tempo necessrio para maturao,
que varia de quatro a seis semanas, e possveis correes (estenose,
circulao venosa colateral).
Somente aps o perodo mnimo de maturao, a FAV dever ser
puncionada. Essa medida reduz de forma importante as complicaes Fstula arteriovenosa (Foto:
desse acesso vascular! Hospital do Rim e Hipertenso
da Fundao Oswaldo Ramos)

Tcnica de puno da FAV


A puno da FAV um procedimento simples, realizado pela
equipe de enfermagem, no entanto requer, alm da destreza
manual, conhecimento sobre o funcionamento do acesso
vascular, suas complicaes mais frequentes e a habilidade
em fazer o diagnstico precoce dessas complicaes.
Higienizao
Antes de realizar a puno do acesso, o tcnico de do membro
da FAV
enfermagem deve atentar para algumas medidas
importantes:
Certificar-se que o membro da FAV foi higienizado
conforme rotina do servio.
Observar as caractersticas do acesso em relao
presena de frmito e ausncia de sinais de infeco.
Escolher os locais a serem puncionados. Puno da FAV
Utilizar agulhas de acordo com o fluxo prescrito.
Na puno do ramo arterial, a agulha dever ser
introduzida pelo menos 3 cm acima da anastomose, e a
puno do ramo venoso a 5 cm da puno arterial, para
preservao da rede venosa e diminuio do risco de Fixao
recirculao. da agulha
Fixao das agulhas e linhas de sangue extremamente
importante, pois evita acidentes como extruso da
agulha durante o procedimento dialtico.
Aps a sesso de hemodilise, as agulhas devero ser
retiradas com cuidado e o paciente dever ser orientado
a fazer compresso leve at a hemostasia total. S ento
faz-se o curativo, sem garrotear o membro.
Fixao
da agulha
(Fotos: Hospital do Rim e Hipertenso -
Fundao Oswaldo Ramos)

69
Podemos optar por diferentes tcnicas de puno da FAV.
Na puno em escada, as canulaes so realizadas ao longo de todo o trajeto do acesso vascular
e pode-se identificar a presena de pequenas dilataes ao longo da veia, sem o desenvolvimento
de aneurismas.
Nas punes por rea, a canulao do vaso realizada em reas
circunscritas, e podem ocorrer aneurismas nas reas de puno e Discuta com seus
estenose nas reas adjacentes. colegas os diferentes
tipos de tcnicas utilizadas nos
A puno em casa de boto ou botoera tem sido utilizada nos servios de hemodilise para
ltimos anos no Brasil. Para essa tcnica, necessrio confeccionar puno de fstula arteriovenosa,
bem como vantagens e
um tnel onde posteriormente as agulhas no cortantes sero
desvantagens de cada uma delas.
introduzidas, sempre no mesmo orifcio.

As FAV podem apresentar complicaes, tais como:


baixo fluxo, que ocorre principalmente pela obstruo parcial da veia devido a mltiplas
punes. A presena de algum estreitamento no vaso (estenose) tambm leva diminuio
do fluxo, o que representa problema no s para a adequao da dose de dilise, como um
risco para a ocorrncia de trombose da FAV;
trombose, que pode ocorrer logo aps a confeco da FAV, o que geralmente est associado
a problemas com a tcnica cirrgica. A trombose tardia pode acontecer por uma srie de
fatores, como baixo fluxo sanguneo da FAV, nveis elevados de hemoglobina, hipotenso
grave durante ou aps a sesso de hemodilise;
isquemia distal do membro ou roubo de fluxo, que, embora menos frequente, ocorre pelo
desvio de fluxo do leito arterial distal fstula para o leito venoso, por meio da anastomose.
Essa complicao mais comum em pacientes diabticos, com idade mais avanada e doena
aterosclertica, e se manifesta por dor no membro do acesso, edema e extremidades frias. Em
casos extremos, a dor no membro bastante limitante e podem surgir lceras;
aneurisma, que uma dilatao do vaso arterializado da FAV. Os aneurismas so semelhantes
a um balo e podem ser facilmente identificados pelo exame fsico da FAV. As punes
nos aneurismas devem ser evitadas, pois existe elevado risco de ruptura, hemorragia e
trombose;
infeco, complicao rara, cujos sinais so presena de hiperemia e dor, podendo ou no
apresentar secreo purulenta. As punes devem ser evitadas nos pontos infectados, pois
existe o risco de septicemia.

70
Quando o paciente no tem vasos adequados
para confeco da FAV, uma opo realizar uma
ponte arteriovenosa com tubo de material sinttico
(politetrafluoretano - PTFE). Os enxertos podem
ser confeccionados nos membros superiores e
inferiores.

Esquema: enxerto arteriovenoso

Os enxertos apresentam maior risco de infeco e trombose e menor vida til quando comparados
s FAV. Os enxertos podem ser confeccionados nos membros superiores e inferiores. O tempo de
maturao do enxerto menor que o da FAV, variando de duas a quatro semanas.
As complicaes mais frequentes relacionadas aos enxertos arteriovenosos so:
infeco, que ocorre em 20% a 50% dos enxertos implantados e est associada ao uso precoce
(antes de duas semanas aps a confeco, quando ainda existe presena de edema e processo
inflamatrio decorrentes do ato cirrgico) e localizao do enxerto (enxertos em coxa tm
maior risco de infeco). Na presena de infeco sem resposta antibioticoterapia, o enxerto
deve ser removido;
estenose e trombose, sendo mais frequente a estenose nos locais de anastomose (ligao das
veias no enxerto).
A tcnica de puno utilizada para o enxerto arteriovenoso deve seguir os mesmos cuidados
utilizados para as FAV. No entanto, importante ressaltar que, por se tratar de material sinttico,
os enxertos, quando puncionados no mesmo local, apresentam risco de serem rasgados pelo bisel
da agulha.
O acesso venoso para a hemodilise a linha de vida do paciente. Cuidados bsicos para a
manuteno da FAV e do enxerto arteriovenoso devem ser conhecidos pela equipe de enfermagem,
disseminados e estimulados entre os pacientes e monitorados na unidade de dilise:
utilizar FAV ou PTFE exclusivamente para a hemodilise;
reconhecer sinais de infeco do acesso vascular: edema, rubor, presena de pus no local de
inciso da fstula e presena de febre ou calafrios;
no realizar puno do acesso vascular que no tenha sido previamente higienizado com
gua e sabo e realizada antissepsia com lcool 70%;
realizar a puno do acesso venoso, aps criteriosa avaliao dos locais a serem canulados;
evitar o uso de curativos compressivos circulares para no interromper o fluxo de sangue,
prevenindo a ocorrncia de trombose;
no administrar medicamentos e coletar sangue nas veias do brao onde est localizada a
fstula ou PTFE, pois os medicamentos podem irritar as paredes das veias, e a retirada de
sangue pode promover a formao de cogulos no interior dos vasos e interromper o fluxo
sanguneo, levando a trombose do acesso;
71
orientar o paciente a realizar regularmente exerccios com a mo e o brao onde est localizada
a fstula, para garantir sua permeabilidade;
orientar o paciente para, durante o banho dirio, lavar bem o membro do acesso vascular com
gua e sabo, secando-o cuidadosamente com uma toalha limpa;
orientar o paciente para que evite carregar peso ou dormir sobre o brao do acesso, pois a
presso sobre ele pode interromper o fluxo sanguneo, podendo levar trombose;
orientar o paciente a checar diariamente a presena do frmito no acesso vascular e comunicar
imediatamente a unidade de dilise se observar diminuio ou ausncia deste.

Cateter de longa permanncia (CLP)


O CLP considerado atualmente um acesso vivel
para pacientes em hemodilise crnica, sem vasos que
permitam a confeco de FAV ou implante de enxerto
arteriovenoso, como crianas, diabticos e obesos.
A permanncia desse tipo de cateter pode se estender
por perodos superiores a um ano.
O implante dos CLP deve ser feito em centro cirrgico,
seguindo tcnica assptica.

Cateter de Longa Permanncia (Foto: Hospital do


Rim e Hipertenso - Fundao Oswaldo Ramos)

72
Os CLP so constitudos de silicone macio,
tuneilizados, com a presena de cuff no tecido
subcutneo, o que leva a fibrose e melhor fixao
do cateter, formando uma barreira para migrao
de bactrias.

Esquema 1: Cateter de longa permanncia

O principal local de escolha a veia jugular interna,


podendo tambm ser inserido em veia femoral
quando outro acesso no for vivel.

Esquema 2: Puno de veia jugular

Cateter de curta permanncia (CCP)


indicado para pacientes com insuficincia renal aguda, pacientes com DRC sem acesso
permanente ou ainda para pacientes que necessitem de dilise temporria (transplantados ou em
dilise peritoneal que apresentem complicaes inviabilizando o uso do peritnio). A permanncia
desse tipo de cateter deve ser de at trs semanas, o que no uma realidade em nosso meio.

Os CCP no apresentam cuff, assim como no so


tuneilizados. So constitudos de material mais
rgido, como teflon, silicone ou poliuretano.

Cateter de curta permanncia (Foto: Hospital do Rim e


Hipertenso - Fundao Oswaldo Ramos)

73
veia jugular O implante dos CCP pode
ser realizado na beira do leito
pelo nefrologista ou cirurgio
vascular, mas no dispensa
veia subclvia
tcnica assptica. Os locais
mais comuns de insero so
a veia jugular interna, femoral
e, por ltimo, a subclvia,
por apresentar maior risco de
trombose.

Implante de CCP Cateter de curta permanncia (CCP)


em veia femoral (Foto: Hospital do Rim e
Hipertenso - Fundao Oswaldo Ramos)

Os CLP e CCP apresentam vantagem sobre as FAV e os


enxertos arteriovenosos, pela possibilidade de utilizao Aps a introduo dos
imediata e a ausncia de punes para obteno do fluxo cateteres de longa ou
curta permanncia, o exame
sanguneo; no entanto, apresentam maior risco de infeco e
radiolgico indispensvel para
trombose quando comparados FAV. certificar a localizao do cateter.
As complicaes associadas utilizao de cateteres podem
ser classificadas em dois grupos:
as relacionadas ao implante do cateter, como: ocorrncia Discuta com seus colegas
de sangramento, traumatismo vascular, hemotrax, de turma os fatores que
podem contribuir para a ocorrncia de
pneumotrax, arritmias, tamponamento cardaco e complicaes tardias associadas aos
embolia gasosa; cateteres e juntos elaborem um plano
para preveno dessas complicaes.
as tardias: disfuno, estenose e infeco.
Pea ajuda ao professor.

Cuidados de enfermagem em pacientes utilizando cateteres


A presena de cateteres para hemodilise constitui fator de risco para a ocorrncia de eventos
infecciosos sistmicos ou no stio de insero, devido a uma srie de fatores, tais como: quebra de
barreira cutnea e tissular, permanncia de material sinttico no espao intravascular. Alm disso,
outros fatores, como o tipo de cateter e a localizao da insero, a frequncia da manipulao e
a habilidade dos profissionais na realizao da tcnica assptica preconizada para a manipulao
do cateter, podem contribuir de forma significativa para a ocorrncia desses eventos.
A equipe de enfermagem tem papel fundamental na preveno desses agravos, que implicam no
aumento das taxas de morbimortalidade em pacientes submetidos ao tratamento hemodialtico.

74
Dessa forma, o cuidado dessa via de acesso deve ser realizado por profissional capacitado, a fim
de, alm de realizar os procedimentos de forma assptica, desenvolver a habilidade de identificar
de forma precoce sinais de infeco. Nesse contexto, uma excelente oportunidade para essa
prtica so os momentos do preparo do cateter para instalao de hemodilise e o momento da
desconexo e realizao do curativo.
Na sequncia, vamos descrever as etapas a serem seguidas na manipulao adequada dos
cateteres utilizados para HD:

Preparo do cateter para incio de hemodilise


Reunir todo o material necessrio para a manipulao do cateter: luva de procedimento,
luva estril, benzina, mscara para o profissional e paciente, pacote para instalao de
HD em paciente com cateter, seringa, soluo desinfetante, lcool 70.
Verificar se o paciente est acomodado na poltrona/cama.
Verificar se o local onde o cateter est instalado est vivel.
Agrupar o material prximo ao paciente.
Explicar ao paciente o que ser realizado e pedir a ele que coloque a mscara.
Colocar a mscara em si e lavar as mos.
Retirar o curativo, observar as condies da pele e se existem sinais de infeco: rubor,
edema, presena de secreo purulenta.
Questionar se o paciente apresentou algum problema relacionado ao cateter: dor, ardor,
prurido, febre.
Realizar limpeza do cateter e da pele com benzina para remover os resduos de Micropore/
pelcula transparente, realizar antissepsia do cateter antes de iniciar o procedimento,
proteger a insero do cateter com campos estreis, realizar assepsia das extremidades
(hub) arterial e venosa do cateter com soluo desinfetante antes e aps a retirada das
tampas de proteo, aspirar com seringa estril o contedo do lmen das vias arterial e
venosa do cateter, realizar a conexo do paciente ao sistema de hemodilise, seguindo
estritamente o protocolo da instituio.
Monitorar o paciente durante o procedimento dialtico.
interessante que no perodo de dilise o paciente permanea sem o curativo, para que a
pele possa arejar, mesmo que por curto perodo de tempo, no esquecendo que devemos
utilizar campo estril para cobrir o cateter durante a HD.

75
Mantendo a permeabilidade do cateter
Ao trmino da sesso de dilise, aps devolver o sangue do sistema extracorpreo ao
paciente, extremamente importante que as vias do cateter (venosa e arterial) sejam lavadas
com soluo fisiolgica 0,9 % estril e a permeabilidade do cateter seja mantida atravs do
preenchimento das vias do cateter (arterial e venosa) com heparina ou soluo salina, de
forma a evitar a formao de trombos, o que pode levar a ocluso de uma ou ambas as vias.
Alm disso, as tampas das vias do cateter devem ser substitudas a cada sesso de dilise ou
a cada trs sesses quando se utilizar dispositivos de presso neutra (Conector Tego ).

Curativo do cateter
Outra preocupao relacionada aos cateteres se refere ao curativo utilizado. A finalidade do
curativo prevenir a ocorrncia de infeco e manter o cateter fixado de forma adequada, em
seu posicionamento natural. Os curativos mais utilizados em nosso meio so os realizados
com gaze estril e fixao com fita adesiva hipoalergncia (Micropore) ou com o uso de
pelculas transparentes.

Cuidados com o cateter a serem observados pela equipe de enfermagem


Manipular o cateter sempre com tcnica assptica. Inspecionar a cada sesso de dilise o
local de insero do cateter.
Realizar o curativo conforme rotina da instituio (gaze estril ou pelcula
transparente).
Trocar o curativo sempre que apresentar sujidade ou deslocamento da pelcula
transparente.
Manter o cateter fixo durante o procedimento dialtico. Usar o cateter apenas para a
realizao de hemodilise.
Obedecer ao protocolo de manuteno de permeabilidade do cateter.
No forar a infuso ou retorno de sangue em um cateter que se apresenta obstrudo.
No reinserir um cateter que se apresenta exteriorizado.
No permitir que pessoas no aptas manipulem o cateter.
Alerta: Forar a infuso ou retorno de sangue de um cateter obstrudo, pode deslocar um trombo para
a corrente sangunea do cliente.

76
Orientao aos pacientes em uso de cateter para hemodilise
Evitar manipular o cateter, mantendo fixado pele com fita adesiva.
Proteger o curativo do cateter durante o banho cobrindo-o com plstico.
Comparecer a unidade na presena de sujidade, sinais de sangramento, deslocamento
da pelcula transparente ou se molhar o curativo.
Procurar a unidade de dilise ou hospital de retaguarda, se apresentar dor, febre ou
visualizao de secreo purulenta.

Uma vez que todos os equipamentos, dispositivos e materiais utilizados para hemodilise j
foram discutidos, assim como os acessos vasculares para esse fim, estamos prontos para abordar
os procedimentos e tcnicas pertinentes terapia.

Atendendo o paciente no processo de hemodilise


Para o atendimento dos pacientes em hemodilise, necessrio preparar o ambiente, a fim
de garantir segurana e conforto. Devemos inicialmente checar alguns parmetros essenciais
para a realizao da hemodilise: o funcionamento do tratamento de gua, o volume de
gua contido no tanque de armazenamento, o funcionamento dos equipamentos, e a
disponibilidade dos materiais necessrios (soluo de dilise, agulhas, seringas, heparina,
MicroporeR para fixao das agulhas, solues desinfetantes, gaze, luvas, testes de resduo
de soluo desinfetante).
Dar incio ao preparo do sistema de hemodilise a ser usado, que consiste em:
ligar o equipamento de hemodilise e realizar todos os testes operacionais de acordo
com as instrues do fabricante. Conectar as solues de dilise e aguardar a liberao
do equipamento (checar nos monitores a condutividade e a temperatura). Checar o
sistema de dilise (identificao do paciente nas linhas arterial e venosa, dialisador e
caixa). Montar o sistema de dilise de forma assptica;
conectar o frasco de soro fisiolgico na linha arterial. Conectar os hansens do equipamento
de dilise ao dialisador permitindo a passagem da soluo de dilise. Abrir a pina do
soro fisiolgico e ligar a bomba de sangue em 200 ml/min, por 10 minutos, para realizar
a remoo de soluo desinfetante e do ar dos segmentos do sistema de hemodilise;
certificar-se da remoo da soluo desinfetante por meio do teste de resduos. Checar
os nveis dos catabolhas, mantendo-os preenchidos em dois teros do seu volume total.
Aspirar a heparina a ser utilizada em seringa previamente identificada. Certificar-se de
que o ambiente esteja limpo, que a distncia entre uma cadeira e outra seja adequada e
que todo o material necessrio esteja disponvel.

77
Recebendo o paciente para o incio do tratamento
Chamar o paciente pelo nome e encaminh-lo balana. Essa a oportunidade para
uma breve avaliao do estado geral do paciente (sinais como cansao, falta de ar, apatia,
dificuldade em deambular, ou ainda queixas de mal-estar, mesmo que inespecficas,
devem ser consideradas e comunicadas ao mdico antes de instalar o paciente em
hemodilise).
Aferir o peso e solicitar ao paciente que lave o brao da FAV ou prtese.
Encaminhar o paciente sala de dilise e pedir que confira a identificao do seu material
de dilise.
Aguardar que o paciente se acomode de forma confortvel em sua poltrona, verificar
sinais vitais e certificar-se que o acesso vascular est com boa visibilidade para a realizao
da puno.
Em pacientes com cateteres, dois pontos so importantes: adequar a vestimenta para a
manipulao do cateter e garantir sua privacidade, expondo ao mnimo seu corpo.

Instalando o paciente em hemodilise


Assegurar que todo o material necessrio para o procedimento esteja prximo a voc.
Certificar-se de que a soluo de dilise esteja passando pelo dialisador e que no h
presena de ar no sistema.
Posicionar o dialisador com o lado arterial para cima.
Lavar as mos e avaliar a FAV ou PTFE quanto presena de sinais flogsticos e
frmito.
Colocar o protetor facial ou culos de proteo, lavar as mos, calar luvas de procedimento
e realizar a puno. Em pacientes em que o acesso vascular o cateter, proceder seguindo
orientaes especficas.
Conectar a linha arterial agulha arterial ou via arterial do cateter, abrir as pinas (agulha
e linha) e ligar a bomba de sangue com fluxo de 150 ml/min.
Observar o preenchimento do sistema de dilise e desligar a bomba de sangue quando o
sangue tiver atingido o catabolhas venoso.
Desligar a bomba de sangue, retirar o intermedirio da linha venosa, fazer antissepsia,
conectar a linha venosa agulha venosa, acionar o detector de bolhas, abrir as pinas
(agulha e linha) e religar a bomba de sangue.
Realizar heparinizao de acordo com a prescrio (rever os tipos de heparinizao),
programar o equipamento de dilise seguindo a prescrio mdica.
Observar o paciente e acomod-lo confortavelmente.
Desprezar o material, deixar o ambiente limpo.
Retirar o protetor facial, as luvas, lavar as mos e realizar a anotao de enfermagem.

78
Monitorizao do paciente durante o procedimento hemodialtico
Para assegurar a qualidade do tratamento oferecido e prevenir a ocorrncia de eventos
adversos necessrio manter o paciente sob observao constante. A verificao dos sinais
vitais deve ser realizada seguindo o protocolo de cada instituio e todas as vezes que o
paciente referir queixas ou apresentar sintomas como nuseas, tonturas e dores. As alteraes
dos sinais vitais e queixas manifestadas pelo paciente devem ser comunicadas ao mdico
de forma imediata e as intervenes prescritas prontamente executadas. As intercorrncias,
intervenes e resultados observados/comunicados devem ser prontamente anotados pelo
profissional executante na prescrio de dilise do paciente. Alm da observao contnua
do paciente, o sistema de dilise e os monitores do equipamento tambm precisam ser
monitorados, a fim de que a prescrio de dilise seja cumprida de forma efetiva e problemas
como coagulao do sistema ou baixo fluxo do acesso vascular possam ser identificados e
corrigidos prontamente.

Desconexo do paciente do sistema de hemodilise


Aferir sinais vitais se dentro dos parmetros adequados, certificar-se de que as linhas e
agulhas arterial e venosa (ou vias arterial e venosa dos cateteres) estejam pinadas.
Desconectar as linhas das agulhas e uni-las com intermedirio. Realizar o curativo do
acesso vascular.
Remover o protetor facial e as luvas, lavar as mos.
Assegurar-se que o paciente est se sentindo bem, acompanh-lo at a balana e aferir o
peso.
Encaminhar o paciente at a recepo para sua sada da unidade.
Colocar o protetor facial, lavar as mos, calar as luvas, desmontar o sistema de dilise e
encaminh-lo sala de reprocessamento de dialisadores.
Remover as luvas, lavar as mos, realizar anotao de enfermagem.

Relembre discusses do texto 5 Assistncia ao paciente renal crnico com base nas
necessidades humanas bsicas, e relacione com os cuidados de enfermagem a serem
prestados ao paciente em hemodilise.

Prescrio e adequao da dilise


No passado, a hemodilise tinha como objetivo essencial evitar a morte dos pacientes por
hipervolemia ou por hiperpotassemia. No entanto, seus objetivos hoje so mais amplos e visam
remover solutos urmicos e o excesso de volume, reduzindo os sintomas e as complicaes
decorrentes da uremia e a mortalidade, melhorar a qualidade de vida e reintegrar o cidado
ao convcio social. Para tanto, a prescrio de dilise deve ser individualizada, considerando a
necessidade de cada cliente.

79
Existe ainda em nosso meio um fator limitante quanto incluso de esquemas no convencionais
de dilise (trs sesses por semana com durao de 4 horas), que o fator econmico. A dose de
dilise prescrita baseada na remoo de toxinas de baixo peso molecular, representada pela
remoo da ureia. A prescrio de dilise inicial depende principalmente do coeficiente de remoo
de solutos das membranas, do fluxo de sangue e do fluxo de dialisato (reveja esses conceitos no
incio do captulo). A adequao da dilise oferecida envolve dois fatores: a monitorizao das
condies clnicas do paciente e a medida da dose de dilise oferecida. A quantificao da dose de
dilise oferecida uma ferramenta que permite identificar quais pacientes no esto recebendo
a dose de dilise adequada e instituir intervenes no procedimento dialtico que resultem em
mudanas significativas na qualidade do tratamento oferecido a esses pacientes.

No final da dcada de 1970, o National Cooperative Dialysis Study (NCDS) realizou nos EUA um estudo com
o objetivo de correlacionar a evoluo clnica dos pacientes submetidos dilise com a taxa de catabolismo
proteico e de ureia. Em reviso dos dados desse estudo, Gotch e Sargent (1985) observaram que pacientes
com menor taxa de reduo de ureia durante a dilise apresentavam maior risco de mortalidade. Diante desses
achados, desenvolveu-se um conceito de avaliao da cintica de ureia que dependia de trs variveis:
K a taxa de depurao de ureia (ml/min);
t o tempo de durao da sesso de dilise; e
V o volume de distribuio de ureia que, por ser uma molcula pequena,
tem volume equivalente gua corprea do paciente.

Dessa forma, podemos afirmar que o Kt/V reflete quantas vezes o volume total de gua corporal foi depurado
da ureia.
Existem vrias frmulas disponveis para o clculo desse ndice, sendo a de Daugirdas II uma delas, onde:
Kt/V = - Ln (R 0,008 x T) + (4 3,5 x R) x UF/P
Ln - logaritmo natural
R - ureia ps HD/ureia pr HD
T - tempo de dilise em horas
UF - volume de ultrafiltrado na HD em litros
P - peso ps HD em Kg

A Taxa de Reduo da Ureia (TRU), uma equao mais simples, pode tambm ser utilizada na quantificao
da dose de dilise oferecida. Essa equao considera a relao entre os nveis de ureia pr e ps-dilise, sem
atentar para a depurao de solutos por conveco.

TRU = ureia pr - ureia ps x 100


ureia pr

As medidas de Kt/V ou TRU refletem a dose de dilise oferecida em determinada sesso. Em nosso meio, a
RDC154/2004 determina que a dose de dilise deve ser mensurada mensalmente para todos os pacientes em
HD crnica.

80
Alcanar a dose de dilise prescrita trabalho de integrao e educao de toda a equipe
multidisplinar, na qual a enfermagem exerce papel de elo entre seus diferentes componentes,
como se observa na figura abaixo.

Acesso
Calibrao dos
equipamentos de dilise Aderncia

Dose
Reprocessamento adequada de dilise Prescrio
de dialisadores vascular oferecida de dilise

Coleta adequada das amostras Intercorrncias durante a dilise

Anlise das amostras Nutrio

A prescrio de dilise deve ser individualizada e realizada somente pelo profissional mdico
e envolve uma srie de variveis do procedimento dialtico: o fluxo de sangue, a composio e
o fluxo do dialisato, o tipo de membrana utilizada, a taxa de ultrafiltrao, a anticoagulao, a
frequncia e o tempo da sesso de dilise.

A monitorizao de forma contnua dessas variveis durante o procedimento dialtico realizada pela equipe
de enfermagem, sendo de fundamental importncia para a obteno da dose de dilise prescrita. Quando
a dose de dilise prescrita no for atingida, deve-se observar uma srie de medidas, com o objetivo de
identificar possveis causas para esse fato. Ateno especial no dia da coleta do Kt/V ou TRU quanto a:
interrupo antecipada do tratamento ou diminuio do fluxo de sangue por intercorrncias clnicas,
como hipotenso, cimbras, dor precordial;
funcionamento adequado dos equipamentos de dilise (fluxo de sangue, tempo de tratamento, taxa de
ultrafiltrao);
anotao correta do peso pr e ps-dilise;
volume interno do dialisador;
ocorrncia de problemas tcnicos no laboratrio; e
reviso da tcnica de coleta do Kt/V e TRU.

Caso o resultado do Kt/V ou da TRU se apresente abaixo do recomendado, modificaes na


prescrio de dilise podem ser realizadas, como aumento do tempo de dilise, aumento da
superfcie da membrana dialisadora, aumento do fluxo de sangue sempre que possvel e aumento
do fluxo de soluo de dilise, a fim de se oferecer uma dose de dilise adequada.

81
Como citado anteriormente, a coleta adequada das amostras de sangue para o clculo do Kt/V ou TRU
essencial para a obteno de resultado fidedigno. Para tanto, alguns cuidados devem ser observados pela
equipe de enfermagem, responsvel pela coleta das amostras de sangue:
realizar as dosagens de ureia pr e ps-dilise na mesma sesso de dilise e analis-las no mesmo
laboratrio;
evitar diluio do sangue por infuso de soluo salina ou heparina;
seguir o protocolo da instituio em todas as coletas, evitando desvios nos resultados obtidos;
assegurar o envio correto das amostras, seguindo o protocolo do laboratrio contratado.

Reprocessamento de dialisadores
Em nosso meio, o reprocessamento de dialisadores constitui parte integrante do tratamento da
hemodilise crnica, devido principalmente aos benefcios econmicos que gera, em face dos
aumentos contnuos dos custos e do reembolso fixo por hemodilise.
Essa prtica regulamentada pela RDC 154/2004, que determina as especificaes das membranas
de dilise a serem utilizadas pelas unidades, o nmero mximo permitido de reutilizaes,
dependendo do processo utilizado, padres mnimos para a realizao do reprocessamento e
a qualidade da gua utilizada para esse procedimento. O reprocessamento dos dialisadores
pode ser realizado de forma manual ou automatizada, mantendo-se em ambas as formas as
mesmas etapas.
O processo deve ser realizado em vrias etapas, conforme figura:

Novo dialisador Pr-processo

Preparo

Armazenagem Tratamento

Desinfeco Limpeza

Teste

Esquema: Etapas do reprocessamento dos dialisadores

Etapas do reprocessamento dos dialisadores


Pr-processo: antes do primeiro uso, o dialisador dever ser lavado, sendo efetuada a medida do
volume interno (priming), seguindo-se nova lavagem e preenchimento do sistema de dilise com
soluo desinfetante. As linhas e o dialisador (sistema de dilise) devero ser identificados com
o nome completo do paciente.
Preparo do material: consiste na remoo da soluo desinfetante do sistema de dilise com
soluo salina estril 0,9%. Esse processo em nosso meio deve ser realizado na sala de dilise
imediatamente antes do incio da HD. importante lembrar que, aps a remoo do desinfetante
82
do sistema de dilise, deve ser realizado teste para evidenciar presena de resduos de desinfetante.
O resultado do teste dever ser anotado em formulrio especfico.
Durante o tratamento: a observao do dialisador deve ser rigorosa, pois vrios fatores podem
afetar o desempenho do dialisador e diminuir seu volume interno, tais como baixo fluxo de sangue,
temperatura elevada da soluo de dilise, anticoagulao inadequada ou ausente. Ao final da
dilise, retornar ao paciente a maior quantidade possvel de sangue, diminuindo a quantidade de
sangue residual nas fibras. Encaminhar o sistema de hemodilise (capilar e linhas) rapidamente
sala de reprocessamento, evitando a coagulao do sangue nas fibras e facilitando a limpeza
Limpeza: na sala de reprocessamento, as linhas de sangue devero ser desconectadas do dialisador
e um enxgue nos compartimentos de banho e de sangue do dialisador dever ser realizado para
remover resduos da soluo de dilise e de sangue, respectivamente. Enxgue tambm deve ser
realizado nas linhas de sangue para remoo de resduos de sangue e fibrinas. Aps o enxgue,
aplicada presso no compartimento de sangue do dialisador para remover o sangue coagulado.
Um novo enxgue permite que as fibras se soltem.
Teste: deve ser realizado aps a limpeza do dialisador e consiste em medir o volume interno
(priming) da membrana, que o indicador de superfcie efetiva de dilise. Quando o dialisador
perde 20% do priming inicial (o aferido no pr-processo), este dever ser descartado, ou ainda,
como determinado pelo RDC 154/2004, capilares reprocessados de forma manual devero ser
desprezados no 12 reuso. Se reprocessado automaticamente, o descarte deve ocorrer no 20
reso. Alm da medida do volume interno, deve-se realizar a inspeo do dialisador. Achados
como rachaduras, presena de cogulos ou fibrina no cabeote, colorao escura das fibras devem
ser comunicados ao responsvel, para autorizar o descarte do sistema.
Desinfeco: aps a realizao do teste, o dialisador e as linhas devero ser acoplados, os
dados do paciente conferidos e ento o sistema de dilise dever ser preenchido com soluo
desinfetante. Em nosso meio, o desinfetante atualmente utilizado a mistura de cido peractico,
cido actico e perxido de hidrognio. Quando o desinfetante utilizado for o cido peractico,
o tempo mnimo de contato recomendado de 8 horas. importante que o preenchimento do
sistema de dilise seja realizado de forma efetiva, pois a ausncia de desinfetante pode levar ao
crescimento bacteriano.
Armazenamento: os dialisadores devem ser acondicionados em caixas com tampa, contendo a
identificao do paciente, e guardados em locais especficos, de acordo com o perfil viral.

Vale lembrar que a gua um componente presente em todas as etapas do reprocessamento,


sendo o consumo mdio de 15 litros/dialisador. Na sala de reprocessamento de dialisadores a
gua utilizada proveniente de Osmose Reversa e, portanto, isenta de cloro, o que favorece o
crescimento bacteriano.
Embora as solues desinfetantes utilizadas para o reprocessamento sejam efetivas na destruio
das bactrias, elas podem reter fragmentos de bactrias, levando ocorrncia de pirogenias nos
pacientes.
Alm disso, rotinas de limpeza de materiais e superfcies devem ser institudas juntamente com o

83
CCIH, a fim de evitar transmisso de agentes infecciosos. Dessa forma, ao final de cada turno de
reprocessamento, as bancadas e a superfcie externa da reprocessadora devero ser higienizadas
com gua e sabo, sendo feita aplicao de hipoclorito de sdio 0,1%, que dever permanecer na
superfcie por 30 minutos. Os resduos (capilares, linhas) devero estar acondicionados em sacos
apropriados (branco com identificao de risco biolgico) para serem removidos, e as lixeiras e
o cho devero ser lavados. importante tambm que a equipe de higiene tenha todo o material
separado para as diferentes salas de reprocessamento (HBV, HCV e susceptveis).
Em vista do risco ocupacional a que os profissionais que atuam nesse setor so expostos, estratgias
desenvolvidas pela Cipa, CCIH, SESMT e o PCPIEA tm como objetivo
minimizar os riscos inerentes ao procedimento, assim como definir os Veja na rea III
EPI. O uso de EPI (avental plstico de manga longa, luvas de borracha mais detalhes
de cano longo, botas, culos de proteo, respirador acoplado com filtro sobre medidas de segurana
especfico para o desinfetante utilizado) obrigatrio e privativo do do paciente e do trabalhador
quanto ao gerenciamento do
setor e o profissional deve receber orientao quanto s caractersticas reprocessamento de
especficas de cada EPI, com treinamento para seu uso correto. dialisadores.

A vacinao contra hepatite B a todos os profissionais est sob


responsabilidade da unidade, assim como a monitorizao do AntiHbs
Faa junto a seus
e encaminhamento para reforo vacinal, quando necessrio. colegas uma
O reprocessamento de dialisadores, quando realizado de forma consulta RDC 154/2004
Anvisa, pargrafo 5, que
segura, por profissionais capacitados e envolvidos, em ambiente descreve todas as normativas
adequado, atendendo legislao em vigor em nosso meio, reduz para o reprocessamento de
o risco de transmisso de infeces e tem impacto na qualidade dialisadores e organize uma
discusso sobre o tema.
do tratamento oferecido ao paciente em programa crnico de
hemodilise.

Complicaes clnicas durante as sesses de hemodilise


O avano tecnolgico observado na HD reduziu de forma significativa a ocorrncia de complicaes
intradialticas; entretanto, essas ainda causam considervel morbidade nos pacientes submetidos
hemodilise crnica.
Nessa rea de estudos, apresentaremos as complicaes clnicas mais frequentes e o seu manejo.

Hipotenso arterial: a complicao intradialtica mais frequente, podendo estar presente em


at 50% das sesses de HD e se associa remoo excessiva de volume (ultrafiltrao), utilizao
de soluo de dilise com temperatura superior a 37 C (podendo levar vasodilatao),
uso de anti-hipertensivos antes do incio da sesso de dilise, refeies excessivas durante
o procedimento, fatores cardacos (arritmia, doena cardaca isqumica), dentre outros.
A equipe de enfermagem deve estar atenta para o atendimento da hipotenso arterial. Quando
o paciente apresentar hipotenso arterial, este deve ser colocado em posio horizontal, a
presso arterial dever ser aferida e o mdico prontamente comunicado. A ateno ao paciente
nessa situao fundamental, pois ele pode apresentar nuseas e vmitos.

84
Medidas para preveno de hipotenso arterial durante a HD devem ser realizadas pela
equipe multidisciplinar. Cabe equipe de enfermagem checar o equipamento de HD
quanto aos parmetros programados para o procedimento (taxa de UF, tempo de dilise,
temperatura da soluo de dilise, variao do sdio na soluo de dilise), checar com o
cliente se este fez uso de alguma medicao antes da dilise e comunicar ao mdico, aferir
PA a cada 30 minutos, comunicando o mdico sempre que houver um declnio significativo,
estar atento, valorizar, comunicar e anotar as queixas e solicitaes do cliente e as intervenes
nele realizadas. Alm disso, a orientao quanto restrio da ingesto de lquidos entre as
sesses de dilise, o uso correto dos medicamentos e a alimentao durante a dilise devem
ser sempre reforados, com o objetivo de educar o paciente e reduzir assim a ocorrncia de
hipotenso arterial durante a HD.

Cimbras musculares: a ocorrncia desse evento est relacionada diminuio da perfuso


da musculatura, podendo estar associada hipotenso arterial e uso de solues de dilise
com baixas concentraes de sdio. A equipe de enfermagem deve estar atenta ao evento,
comunicar o mdico e realizar as medidas solicitadas (ministrar infuso de soluo salina
0,9%, administrar glicose hipertnica 50% endovenosa, e aumentar a concentrao do sdio
na soluo de dilise). Vale lembrar que as cimbras podem ocorrer junto com a hipotenso
arterial. A equipe de enfermagem pode realizar o estiramento passivo da musculatura
afetada como medida de conforto. As medidas de preveno para a cimbra so as mesmas
da hipotenso arterial.

Nuseas e vmitos: ocorrem em mais de 10% dos procedimentos realizados, e grande


parte desses episdios est relacionada hipotenso arterial. importante lembrar que a
ocorrncia de nuseas e vmitos pode estar associada a outras complicaes clnicas, tais
como sndrome do desequilbrio, cefaleia, e reao a produtos utilizados na HD.
Cabe equipe de enfermagem comunicar o mdico e administrar as medicaes
prescritas. importante lembrar que a ocorrncia de vmitos durante a dilise pode
levar a broncoaspirao, dependendo da posio e do grau de conscincia do cliente no
momento do evento, devendo ento o mesmo ser posicionado em decbito lateral oposto
ao acesso vascular.
A remoo de prteses pode se fazer necessria. Medidas de higiene e conforto, como limpeza
das vestimentas e enxgue da boca, devem ser realizadas assim que o cliente apresentar
melhora do quadro. Devemos estar atentos para os valores da PA, lembrando que o vmito
leva a um estmulo do nervo vago, o que resulta em um valor aumentado da PA; portanto,
deve-se aguardar de 10 a 15 minutos para uma nova aferio, certificando-se dos valores
obtidos.

85
Cefaleia: essa complicao pode estar associada a aumento das concentraes de bradicinina
e xido ntrico durante a HD, sndrome do desequilbrio, reduo da concentrao de cafena.
No caso de clientes com cefaleia de repetio, a investigao de hemorragia subdural ou
intracraniana, que so complicaes pouco frequentes, deve ser realizada.
A equipe de enfermagem dever verificar a PA, pois a cefaleia tambm um sintoma da HAS,
comunicar a queixa ao mdico, juntamente com o valor da PA, e medicar conforme prescrio
(analgsicos por via oral ou endovenosa so comumente prescritos). Alm disso, devemos
proporcionar ao cliente um ambiente o mais tranquilo possvel, evitando luz direta e barulho
excessivo. Medidas de conforto, como massagem na regio temporal, podem ser realizadas
sempre que aceitas pelo cliente. importante lembrar que devemos questionar o cliente se
houve melhora da dor, respeitando o tempo de ao do medicamento e a via administrada.

Arritmias: pacientes em HD apresentam alteraes do sistema cardiovascular associadas a um


aumento do risco de ocorrncia de arritmias. Outro fator importante para ocorrncia dessas
complicaes a alterao nas concentraes de potssio, clcio, magnsio e hidrognio que
acontece de forma rpida durante a HD, associada ao uso de drogas como digitlicos e
hipoxemia, podendo provocar arritmia.
Vale lembrar que algumas drogas antiarrtmicas so removidas pela dilise (atenolol,
procainamida). A equipe de enfermagem deve estar atenta e monitorar a frequncia cardaca
dos clientes no incio da dilise e a cada hora durante o procedimento dialtico. Comunicar
rapidamente ao mdico, quando detectar o evento. Pacientes com arritmia em tratamento
crnico devem ser reorientados quanto ao uso dos medicamentos antiarrtmicos.

Episdios febris: quando ocorrem durante a sesso de HD, podem estar relacionados a
reaes pirognicas, caracterizadas pela presena de febre, tremores, calafrios, mialgia, ou
a bacteremia, quando a hemocultura for positiva. Os agentes causadores de bacteremias
em pacientes submetidos HD podem estar associados a contaminao do dialisato ou no
sistema hidrulico e, s tcnicas inadequadas de desinfeco dos equipamentos de dilise
ou do reprocessamento do dialisador. Alm disso, infeces em outros stios, como acesso
vascular, trato urinrio ou pulmonar e outros, podem levar a bacteremia.
As bacteremias podem causar endocardite, meningite e osteomielite. Importante lembrar
que o resultado da hemocultura ir definir se o episdio febril apresentado pelo paciente
ser classificado como bacteremia ou pirogenia. Dessa forma, importante a coleta de
hemocultura quando o paciente apresentar episdio febril durante a dilise sem a presena
de um foco infeccioso.
A equipe de enfermagem deve estar atenta s queixas do cliente durante a dilise, pois
muitas vezes o mesmo apresenta tremores e calafrios; no entanto, ainda no se identifica
elevao da temperatura axilar. Mesmo assim, o mdico dever ser avisado. A prescrio
de antitrmicos por via endovenosa frequentemente realizada, devendo-se monitorar a
temperatura axilar e os sintomas apresentados pelo paciente durante o episdio febril.

86
Prurido: atualmente, essa uma complicao pouco frequente durante a hemodilise,
graas melhora dos mtodos de esterilizao dos dialisadores e linhas e da qualidade dos
anticoagulantes utilizados na HD. O prurido crnico tem impacto negativo no sono e na
qualidade de vida desses pacientes e pode ser intensificado durante o procedimento dialtico.
O mecanismo do prurido ainda no bem conhecido e est associado a distrbios do sistema
imune relacionados uremia, como hepatites B e C, ao aumento do PTH, alumnio, fsforo,
dentre outros. O uso de anti-histamnicos durante o tratamento poder ser indicado pelo
mdico. Cabe equipe de enfermagem orientar sobre os cuidados com a pele, como hidratao,
banhos com gua morna e sabonete base de glicerina para melhora dos sintomas.

Sndrome do desequilbrio: pode ser observada em pacientes em incio de programa de


dilise ou naqueles submetidos dilise de alta eficincia e alto fluxo. Durante a dilise,
o nvel de solutos do plasma reduzido de forma rpida, tornando o plasma hipotnico
em relao s clulas do crebro, ocasionando edema cerebral. Essa sndrome se caracteriza
por cefaleia, nuseas, vmitos, confuso mental, delrio, convulses e coma, que podem ser
observados durante ou aps a dilise. Nessa situao, a dilise dever ser interrompida e o
tratamento dever atender aos sintomas apresentados pelo cliente. A equipe de enfermagem
dever estar atenta e preparada para o manejo do paciente em coma. Esse evento pode ser
prevenido com a realizao de sesses de HD curtas e dirias.

Reaes a produtos utilizados no sistema extracorpreo: essas reaes acontecem pela


ao direta de produtos utilizados para a esterilizao de linhas e dialisadores ou das
solues desinfetantes utilizadas para o reprocessamento dos mesmos ou ainda pela
ativao de mediadores inflamatrios, quando em contato com os componentes do sistema
extracorpreo.
Normalmente, os sintomas aparecem no incio da dilise, podendo ocorrer at 30 minutos
aps o incio da sesso. Os sintomas mais frequentes so desconforto respiratrio, edema
de plpebras e lbios, sibilos, hipotenso grave, nuseas, vmitos e cefaleia. Na ocorrncia
desses eventos, o sistema de dilise dever ser desprezado. Os sintomas devem ser tratados
com esteroides e suporte cardiorrespiratrio, quando necessrio.
A equipe de enfermagem a responsvel por adotar medidas preventivas, que incluem o
enxgue adequado do sistema extracorpreo para remoo do xido de etileno e outros
possveis alrgenos antes do uso. A remoo completa do desinfetante utilizado no
reprocessamento e a realizao de teste de resduos de desinfetante antes do incio da dilise
devero ser realizadas em todos os sistemas.

87
Hemlise: complicao pouco frequente, representa uma emergncia associada a
problemas tcnicos, como soluo de dilise superaquecida ou hipo-osmolar, presena de
contaminantes, como cloro, cloramina, nitratos, ou ainda por estrangulamento da linha de
sangue na bomba.
Os sintomas apresentados so dor lombar, dispneia e dor precordial. Alm disso, ocorre
a mudana na colorao do sangue no catabolhas e linha venosa (cor de vinho do porto).
importante lembrar que, se a hemlise no for detectada rapidamente, pode resultar em
hiperpotassemia devido liberao de potssio dos eritrcitos hemolisados, levando a
fraqueza muscular, anormalidades no ECG e, em ltima instncia, parada cardaca.
O tratamento deve ser institudo o mais rpido possvel por meio da paralisao da
bomba de sangue e descarte de todo o material de dilise. O sangue hemolisado no pode
ser reinfundido, pois apresenta nveis elevados de potssio. A dilise deve ser reiniciada
com um novo sistema de dilise, visando a tratar a hiperpotassemia. Da a importncia da
manuteno preventiva e corretiva das bombas de sangue e do controle da qualidade das
solues de dilise utilizadas pelo servio.

Embolia gasosa: atualmente uma situao rara, porm grave, que se no detectada
precocemente pode levar o paciente ao bito. Os sintomas dependem da posio em que o
paciente se encontra na poltrona/cama. Nos casos em que os clientes esto sentados, o ar
infundido tende a migrar para o sistema venoso cerebral, causando obstruo do retorno
venoso cerebral, levando a perda da conscincia e convulses. Em pacientes deitados,
o ar tende a entrar no corao, sendo levado para os pulmes, com manifestaes como
tosse, dispneia e dor torcica. A passagem do ar pelo leito capilar em direo ao ventrculo
esquerdo pode resultar em embolizao area para as artrias do crebro e do corao, com
disfuno neurolgica e cardaca agudas.
O tratamento deve ser imediato identificao da complicao, por meio do pinamento
da linha venosa e paralisao da bomba de sangue. O paciente dever ser colocado em
decbito lateral esquerdo com o trax e a cabea voltados para baixo. Reposio de volume,
oxigenoterapia e suporte cardiorrespiratrio devem ser institudos prontamente.
Para prevenir esse evento, observar a integridade do material de dilise a ser utilizado,
utilizar os dispositivos do equipamento de forma adequada e observar o paciente e o sistema
extracorpreo durante todo o tratamento.

Voc pode concluir que o paciente em hemodilise est vulnervel a uma srie de complicaes
passveis de preveno. Elabore com a ajuda de seus colegas e professores um conjunto de
prticas de enfermagem que possam ser institudas nas unidades de dilise a fim de reduzir ou
isentar os pacientes dessas complicaes.

88
Complicaes infecciosas relacionadas Hemodilise
As complicaes infecciosas em pacientes submetidos a dilise constituem a segunda causa
de mortalidade e a principal causa de hospitalizao. As alteraes do sistema imunolgico,
associadas a presena da uremia, quebra de barreiras a que esses pacientes frequentemente esto
expostos, bioincompatibilidade das membranas dialisadoras, exposio a grandes volumes de
gua e presena de comorbidades como diabetes e hepatites, contribuem de forma significativa
para ocorrncia de eventos infecciosos.

Infeces relacionadas ao acesso vascular: o principal stio de infeco nos pacientes em


hemodilise representado pelo acesso vascular, que merecem ateno especial da equipe de
sade, pois podem causar bacteremia disseminada, perda do acesso vascular, ou ainda evoluir
de forma mais grave para endocardite, osteomielite e sepse.
Dessa forma, vrias medidas tm sido adotadas para prevenir
infeco dos cateteres utilizados para hemodilise. Dentre Estudos relatam que 40
essas medidas, podemos citar: uso de pomadas especficas a 80% das infeces
contra o Staphylococus aureus no local de insero do cateter; esto relacionadas presena de
cateteres. Vale lembrar que as
administrao de antibiticos na luz do cateter, selo antibitico infeces dos acessos vasculares
e, mais recentemente, o uso de conector com sistema fechado incluem tanto a infeco do local de
de uso prolongado (esse dispositivo deve ser substitudo a insero do cateter como as infeces
cada trs sesses de HD), diminuindo assim a manipulao de corrente sangunea associadas
presena do cateter. Os
do hub do cateter e facilitando a conexo com o sistema microorganismos Gram-posisitvos, tais
extracorpreo. Somadas a esses cuidados de preveno, como Staphylococcus coagulase
intervenes de enfermagem envolvendo o paciente na negativa e Staphylococcus aureus so
os principais agentes responsveis por
manuteno do cateter tm-se mostrado efetivas para reduzir
essas infeces. Alguns fatores de
a ocorrncia de infeco. risco, como uso do cateter por
perodos prolongados, presena de
Dessa forma, cabe equipe de enfermagem realizar a evoluo diabetes, bacteremia relacionada a um
das caractersticas do cateter a cada sesso de HD, comeando cateter anterior e a condio de
pelo aspecto do curativo (se sujo, molhado, descolado) e portador nasal de Staphylococcus
integridade da pele (presena de sujidades, resduos de cola da aureus, contribuem para a infeco
nesses acessos vasculares. As
fita adesiva, escoriaes, alergias). No local de insero e tnel, diretrizes do K/DOQI de 2006
observar presena de hematoma, hiperemia, sangramento recomendam que infeces
ou secreo purulenta, devendo qualquer anormalidade ser relacionadas em cateter de longa
permanncia devem ser menores que
prontamente comunicada para intervenes teraputicas.
10% e 50% em trs e doze meses,
A monitorizao do acesso vascular e a capacitao da equipe respectivamente.
de enfermagem para adoo de protocolos especficos de boas
prticas, como higienizao das mos, desinfeco adequada
das conexes, realizao do curativo com material estril e tcnica assptica, constituem elementos
importantes na preveno de infeces relacionadas aos cateteres. Cabe equipe de enfermagem
implementar esses cuidados, orientando o paciente e/ou cuidador sobre os cuidados, quais sejam:
evitar manipular o cateter ou retirar o curativo, manter o curativo sempre limpo e seco. Caso o
curativo suje, molhe ou apresente sinais de sangramento, o paciente dever entrar em contato
com a unidade de hemodilise ou o hospital de retaguarda.
89
Infeco pulmonar: a pneumonia pneumoccica causa
importante de morbidade e mortalidade nos pacientes Embora os cateteres
submetidos dilise. Essa complicao mais frequente apresentem maior risco para
ocorrncia de infeco, pacientes com FAV
no inverno e o tratamento realizado pela administrao e enxertos tambm podem desenvolver
de antibiticos. Como medida de preveno, recomenda- infeco nesses acessos. Elabore um plano
se a vacinao, que deve ser realizada antes do inverno. de cuidados para pacientes nessa situao.

Infeces virais: diretrizes da poltica de sade introduzidas em nosso meio apresentaram


impacto na reduo da incidncia de infeces virais nos pacientes em programa de dilise, dentre
elas a disponibilizao de Eritropoetina Recombinante Humana, que diminuiu a necessidade
de transfuses de sangue; a melhora dos testes diagnsticos utilizados no rastreamento de
hemoderivados nos Bancos de Sangue; a vacinao em massa contra hepatite B; a adoo de
precauo padro no cuidado dos pacientes submetidos hemodilise. A realizao de sorologias
para HBV, HCV e HIV antes de os pacientes iniciarem o programa de dilise permitiu que eles
fossem agrupados de acordo com o perfil viral. No entanto, as infeces virais representam ainda
fator de morbidade, levando necessidade de ateno constante quanto a preveno, deteco e
controle dos possveis novos casos.

Hepatite B: o vrus da hepatite B (HBV) causa hepatite aguda ou crnica e tem seu perodo
de incubao variando de 45 a 160 dias. Os sintomas dessa infeco so: anorexia, nuseas,
vmitos, dor abdominal, ictercia e artralgia.

Em indivduos imunocompetentes, anticorpos so produzidos e o vrus da Hepatite B


eliminado, criando imunidade permanente. Em pacientes imunodeprimidos (como os
renais crnicos), a infeco pelo HBV pode levar a cronicidade, sendo que 15% a 20 % dos
pacientes com HBV crnica morrem prematuramente de cirrose ou cncer heptico.

Na tabela abaixo, esto descritas as interpretaes dos resultados de marcadores sorolgicos


para hepatite B.

HbsAg Anti-HBc total Anti-HBc IgM Anti-HBs Interpretao


Negativo Negativo Negativo Negativo Susceptvel, nunca infectado

Positivo Positivo Positivo Negativo Infeco aguda


Negativo Positivo Positivo Negativo Infeco aguda, em resoluo
Negativo Positivo Negativo Positivo Infeco no passado, imune
Positivo Positivo Negativo Negativo Infeco crnica
Negativo Positivo Negativo Negativo Indeterminado
Negativo Negativo Negativo Positivo Imune se ttulo > 10mUI/ml
HbsAg: Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B - Anti-HBc total: Anticorpo ao antgeno contra core do vrus B
Anti-HBc IgM: Imunoglobulina M - Anti Hbs: Anticorpo ao antgeno de superfcie do vrus B

90
Hepatite C: o vrus da hepatite C (HCV) pode causar hepatite aguda ou crnica. O perodo
de incubao varia de 14 a 180 dias e a infeco aguda assintomtica. Complicaes como
hepatite crnica, cirrose heptica e cncer heptico podem ocorrer em at 20% dos pacientes
infectados pelo HCV. O diagnstico de infeco pelo HCV feito pela deteco do Anti-HCV
(mtodo Elisa) ou RIBA, testes capazes de identificar o anti-HCV nos pacientes infectados.
No entanto, no distinguem entre infeco aguda, crnica ou resoluo da infeco.
Infeco pelo vrus da Imunodeficincia Adquirida (HIV): o HIV um retrovrus que ataca o
sistema imunolgico, causando eventualmente a sndrome da imunodeficincia adquirida em
casos no tratados. Aps a contaminao com o vrus, podem ocorrer sintomas como febre,
erupes cutneas, adenomegalia, diarreia prolongada, anemia e infeces bacterianas
de repetio. Cerca de 75% dos pacientes portadores de HIV positivo so assintomticos
e apresentam longa sobrevida em tratamento dialtico. O diagnstico de infeco pelo
HIV realizado por meio do teste imunoenzimtico (Elisa) que, quando positivo, deve ser
confirmado por um teste por reao de imunoeletrotransferncia (Western Blot).

Mecanismos de transmisso de infeces virais na hemodilise


A transmisso do HBC, HCV e HIV predominantemente parenteral em pacientes com DRC.
A transmisso do HBV nas unidades de dilise ocorre pela contaminao ambiental, em que a
circulao extracorprea representa maior risco de exposio de sangue ao ambiente.
importante ressaltar que o HBV estvel no ambiente e permanece vivel por at 7 dias em
superfcies temperatura ambiente. Dessa forma, materiais e superfcies contaminadas com HBV,
no desinfetados de forma adequada, servem como fonte de infeco para o HBV.
Em unidades de dilise onde pacientes susceptveis compartilham o mesmo ambiente com
pacientes portadores de HCV, foi observado maior risco de transmisso de HCV. A transmisso
ambiental do HIV no foi confirmada; esse um vrus extremamente lbil, que sobrevive por no
mximo um dia no meio externo.
Outros mecanismos de transmisso ambiental, como contaminao interna dos equipamentos
de dilise, das luvas dos profissionais de sade, uso inadequado de seringas e medicamentos,
ou ainda por tcnicas inadequadas utilizadas para o reprocessamento de dialisadores, tm sido
descritos. Os profissionais que atuam no setor de dilise podem transmitir vrus das superfcies
contaminadas pelas mos ou luvas, ou ainda contaminar superfcies, materiais e equipamentos.
A RDC 154/2004 estabelece normas de monitorizao e isolamento de pacientes com sorologia
positiva, dentre elas: encaminhamento para imunizao de pacientes susceptveis hepatite B,
monitorizao em carter mensal da TGP, HBsAg e AntiHCV, trimestral do Anti HBs e anual
do anti HIV, reprocessamento de dialisadores realizado por profissionais exclusivos para cada
sala de reprocessamento (HBV, HCV e susceptveis); salas de reprocessamento de dialisadores
exclusivas para dialisadores de pacientes com sorologia para HBV e HCV e proibio do
reprocessamento de dialisadores de pacientes com sorologia positiva para HIV, assim como
pacientes sem perfil viral determinado; uso de equipamentos de dilise especficos para pacientes
sem sorologias confirmadas para hepatite e HIV; imunizao dos profissionais que atuam nos
servios de hemodilise.
91
Medidas complementares a essas devem ser institudas por
meio de um programa de educao permanente visando a As recomendaes
reforar e implementar medidas de controle de transmisso de gerais para preveno
e controle de infeces
infeco, como a importncia da higienizao das mos, o uso hospitalares sero sistematizadas
do lcool gel, a proibio de comer ou beber dentro das salas de na rea III desse livro.
dilise, a identificao adequada de todo o material de dilise,
a desinfeco de superfcies/materiais entre turnos de dilise
(soluo desinfetante determinada pelo CCIH), a desinfeco
Elabore junto com
do equipamento de dilise, o descarte adequado de material seus colegas um
perfurocortante e de material de dilise. manual de higiene que consiga
contemplar as medidas para
Alm das recomendaes citadas acima, devemos ainda, junto prevenir a transmisso de
com a equipe de higiene, estabelecer as rotinas de higienizao infeces virais em unidades de
entre os turnos de dilise. Aps o ltimo turno de dilise e hemodilise.
limpeza terminal.

Imunizao de pacientes com DRC


As alteraes do sistema imunolgico apresentadas pelos pacientes com DRC levam a uma
maior susceptibilidade a infeces. A imunizao representa uma forma de proteo essencial
contra doenas infecciosas. No entanto, pacientes com DRC apresentam resposta inadequada aos
esquemas de vacinao, com menor frequncia de soroconverso ps-vacinao, ttulos baixos e
declnio mais rpido dos anticorpos. A adoo de medidas como a administrao de dosagens
maiores de antgenos (dose dupla) ou de maior nmero de doses no caso da vacinao contra
hepatite B tem sido uma estratgia implementada na tentativa de se obter maior soroconverso
nesses pacientes.
Indivduos com DRC devem receber o esquema bsico de imunizao de acordo com a faixa
etria, qual seja, as vacinas contra hepatite B, pneumonia, influenza, varicela e ttano, caso essas
vacinas no estejam includas no esquema bsico.

Vacinao contra hepatite B: indicada a todos pacientes com DRC, devendo ser realizada
preferencialmente na fase pr-dialtica, quando a resposta imunolgica mais adequada.
Vale ressaltar que o encaminhamento para vacinao contra hepatite B deve ser feito aps a
confirmao do perfil viral.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) no Brasil preconiza que todos pacientes com
DRC devem receber quatro doses de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose habitual
para a idade, devendo ser administrada no msculo deltoide em indivduos adultos.
Trinta dias aps o final do esquema de vacinao contra hepatite B deve ser realizado o teste
sorolgico (Anti-Hbs) para confirmar a soroconverso. Para pacientes que no respondem
ao primeiro esquema vacinal (Anti-Hbs < 10 mUI/ml) orienta-se a revacinao.

92
Vacinaco antipneumoccica: a eficcia da vacinao antipneumoccica em pacientes com
DRC no est ainda bem estabelecida. Dados sugerem que pacientes com DRC apresentam
respostas sorolgicas a alguns dos sorotipos contidos na vacina, mas os nveis de anticorpos
tendem a ser inferiores aos observados na populao geral.

Vacinao contra influenza: o risco de hospitalizao e bitos associados influenza


significativamente maior em pacientes com DRC, quando comparado a indivduos saudveis.
Esses pacientes devem receber vacinas inativadas, preferencialmente no outono, antes do
aumento da sazonalidade de circulao do vrus que ocorre no inverno

Vacinao contra varicela: pacientes com DRC em dilise e susceptveis a varicela (sem histria
pregressa de varicela) devem ser vacinados contra varicela antes do transplante renal.

A tabela a seguir informa o calendrio de vacinao do adulto com DRC.

Calendrio Vacina
dT: dupla adulto
Primeira visita Hepatite B1, dT1, SR ou SCR*, varicela**, SR: Sarampo + Rubola - SCR:
febre amarela*** Sarampo + Caxumba + Rubola
VPP23: vacina antipneumoccica
1 ms aps 1 visita Hepatite B2 polissacardica 23-valente
* Vacina SR ou SCR deve ser
Dois meses aps 1 visita Hepatite B3, dT2
administrada em mulheres at 49 anos
Quatro meses aps 1 visita Hepatite B4, dT3 de idade e homens at 39 anos
** Vacina contra varicela deve ser
Em qualquer idade Influenza (anual), VPP3 administrada para todos pacientes
com DRC susceptveis
Cinco anos aps 1 dose VPP3 R *** Vacina contra febre amarela deve
ser feita de acordo com a situao
A cada 10 anos, por toda a vida dT, febre amarela
epidemiolgica da regio

Estrutura e organizao do servio de hemodilise


No incio de um programa de hemodilise os pacientes em geral desenvolvem depresso,
comportamento no cooperativo, disfuno sexual e ainda dificuldades relacionadas a ocupao
e reabilitao. Nesse sentido, a doena interfere de forma negativa na qualidade de vida,
comprometendo o bem-estar fsico e social desses clientes.
Estruturar o ambiente para acolher esses pacientes nessa nova etapa do tratamento fundamental,
no somente para dar segurana e eficcia ao procedimento e atender legislao, mas
principalmente como parte do processo de humanizao do cuidado de enfermagem.

Descrita no referencial curricular, a competncia do tcnico de enfermagem especialista em Terapia


Renal Substitutiva de prestar assistncia de enfermagem de alta complexidade ao cliente portador
de DRC nas unidades de dilise e transplante renal. Para tanto, as habilidades a serem desenvolvidas
incluem preparar e organizar o ambiente do servio de sade, a fim de prestar atendimento ao paciente
portador de doena renal crnica em programa de hemodilise.

93
O atendimento aos pacientes em programa crnico de hemodilise pode ser realizado em unidades
satlite (fora do ambiente hospitalar) ou intra-hospitalares. Todas as unidades de dilise devem
atender aos requisitos de estrutura fsica previstos na RDC/Anvisa n. 50, de 21 de fevereiro de
2002 e normas especficas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas referenciadas (ABNT).
As unidades de dilise satlite devem dispor de ambiente com dimenses adequadas para
comportar uma estrutura incluindo: recepo, secretaria, rea de registro (arquivo) e sala de
espera para acomodar pacientes e acompanhantes; sanitrios para pacientes e acompanhantes
(ambos os sexos); consultrios e salas de procedimentos; depsito de material de limpeza; sala
de utilidades; sanitrios para funcionrios (ambos os sexos); copa; sala administrativa; rea para
guarda de macas e cadeiras de rodas; vestirios de funcionrios; abrigo reduzido de coleta de
resduos slidos de servios de sade; rea de processamento de roupas.
Na unidade intra-hospitalar esse espao poder ser
compartilhado com o setor localizado prximo unidade, desde O servio de dilise
que respeitando-se as dimenses necessrias para o atendimento, deve dispor, no
guarda de material e execuo dos processos especficos de mnimo, de sanitrio para uso de
indivduos portadores de
cada rea. As unidades devem dispor e assegurar, mediante deficincia ambulatria, o qual
contrato, servios de apoio como laboratrio, banco de sangue, dever estar prximo sala de
radiologia, lavanderia, copa, manuteno, ambulncia e hospital tratamento hemodialtico (ABNT
NBR 9050).
de retaguarda, quando no contarem com servio prprio.
No que se refere s salas de hemodilise, estas so consideradas ambientes exclusivos e no
podem servir de passagem ou circulao de acesso a qualquer outro ambiente que no pertena
ao servio. A iluminao e a ventilao devem ser naturais. O posto de enfermagem e servios
deve possibilitar a observao visual total das poltronas/leitos.
A separao dos pacientes nas salas de dilise deve seguir o seguinte critrio: salas de hemodilise
distintas para pacientes com sorologias negativas para hepatites B e C, para pacientes com
sorologia positiva para hepatite B, e outra ainda para pacientes com sorologia desconhecida.
Vale lembrar que nossa legislao no preconiza o uso de salas separadas para pacientes com
sorologia positiva para hepatite C.
As salas de reprocessamento de dialisadores devem ser contguas e de fcil acesso s salas de
hemodilise, possuindo sistema de exausto de ar, bancadas prprias e exclusivas para esse
procedimento, pias com cubas fundas, recipiente para acondicionar as solues desinfetantes
adequadas, local prprio para a guarda segura (sem risco de emanao de vapores) e ainda deve
receber gua proveniente de osmose reversa ou outro sistema de tratamento gua equivalente.
As salas de reprocessamento seguem as normativas de RDC 154/2004, segundo as quais o
reprocessamento de dialisadores deve obedecer s orientaes de separao de acordo com
perfil viral. Dessa forma, nas unidades de dilise deve haver uma sala para o reprocessamento
de dialisadores de pacientes com sorologias negativas, uma sala para reprocessamento de
dialisadores de pacientes com sorologia positiva para hepatite B, e uma sala para reprocessamento
de dialisadores de pacientes com sorologia positiva para hepatite C. O reprocessamento de
dialisadores de pacientes com sorologia desconhecida deve ser realizado no prprio equipamento

94
de dilise e, no caso de pacientes com sorologia positiva para HIV, o reprocessamento de
dialisadores proibido em nosso meio.
Os ambientes destinados ao atendimento de pacientes, realizao de procedimentos,
reprocessamento de dialisadores, preparo de material, guarda de resduos devem obedecer s
determinaes de RDC 50 e RDC 154. Embora o cumprimento dessas normas seja imperativo,
o ambiente deve ser seguro e acolhedor tanto para o paciente como para a equipe que presta
assistncia a ele.

Segurana do paciente e do trabalhador em unidades de hemodilise


O programa de gerenciamen- Fluxograma do Programa de Gerenciamento de Riscos
to de risco deve ser implan-
Inspeo
tado em todas as unidades Fsico, qumico, biolgico
de dilise, e constitudo por
profissionais de diferentes Identificao de riscos Ergonmico
setores da instituio, dentre Acidentes
eles SESMT, CCIH, Cipa, en- Mapear Listar
genharia, enfermagem, quali-
dade e a alta gesto. Verificar gravidade Implementar aes
para eliminar/
Encaminhar soluo minimizar riscos

Alocar recursos

Seguindo esse modelo, a primeira etapa do gerenciamento de


riscos inspecionar de forma criteriosa todos os setores da
unidade, a fim de mapear e listar a que riscos os trabalhadores
esto expostos. Uma vez mapeados os riscos, necessrio
identificar a gravidade desses riscos em cada setor, com o
objetivo de implementar medidas efetivas para reduo dos
riscos.

Mapa de risco (Hospital do Rim e


Hipertenso - Fundao Oswaldo Ramos)

95
fundamental que no plano de gerenciamento de riscos conste o planejamento financeiro e o
oramento especfico para que as medidas de preveno adotadas possam ser viabilizadas e
mantidas dentro do oramento da instituio.
As medidas implantadas devem ser monitoradas de forma
sistematizada, por meio da avaliao de indicadores. Desse Identifique os riscos
modo, pode-se avaliar o impacto dessas medidas na reduo dos segurana do
riscos ou a necessidade de implementar novas medidas quando paciente e do trabalhador em
unidades de dilise e discuta a
necessrio. Considerando os riscos iminentes dentro de uma classificao desses riscos.
unidade de hemodilise, deve-se implantar um programa para
controle de riscos, seguindo etapas bem definidas para a obteno
de resultados satisfatrios que englobem a sade profissional e Faa um
a coletiva. levantamento de
servios que implementam
O Programa de Gerenciamento de Riscos deve visar no s ao programa de gerenciamento de
controle, mas tambm diminuio da ocorrncia de acidentes e riscos e analise como se d esse
doenas ocupacionais. Para tanto, torna-se indispensvel realizar processo.
um programa intensivo de educao em sade que abranja todos
os trabalhadores envolvidos no setor.
Vale lembrar que a educao permanente no ambiente de A classificao dos
riscos abordada na
trabalho representa o alicerce para que os trabalhadores exeram rea III desse Livro.
suas funes com mais segurana e qualidade, tornando-se
imperativo em todos os servios de hemodilise.

Algumas medidas importantes devem ser adotadas e observadas para eliminar/minimizar riscos
nas unidades de dilise:
Equipamentos de Proteo Coletiva (EPC): so dispositivos de uso coletivo destinados a proteger
a integridade fsica dos trabalhadores. Devem estar prximos s fontes geradoras de agentes
agressores, como, por exemplo, extintores de incndio e chuveiro de emergncia prximo sala
de reprocessamento de dialisadores (este dever ser utilizado se ocorrer acidente com soluo
desinfetante utilizada para o reprocessamento de dialisadores).
Equipamentos de Proteo Individual (EPI): so indispensveis e de uso obrigatrio nos servios
de hemodilise e devem ser especificados pela Cipa/CCIH da instituio, alm de ter aprovao
do Ministrio do Trabalho. So eles:
luvas: as luvas de procedimento so utilizadas para proteger as mos do trabalhador de
sujidade grosseira. Elas devem ser usadas em procedimentos que envolvam sangue (como
puno da FAV ou de enxerto, instalao e desconexo do paciente em hemodilise),
fluidos corporais, secrees, excrees, membranas mucosas, pele no ntegra e durante a
manipulao de artigos contaminados. preconizada a troca das luvas aps contato com
material biolgico e entre procedimentos. Aps a remoo das luvas, deve-se evitar tocar em
superfcies e manipular outro paciente. Lavar as mos aps a retirada das luvas necessrio

96
para evitar disseminao de microorganismos. O uso de luvas estreis est indicado para
procedimentos invasivos e asspticos, como a manipulao dos cateteres de HD. As luvas
de borracha grossas devem ser utilizadas no reprocessamento de dialisadores, limpeza de
materiais e ambientes;
mscaras, protetores faciais, culos de proteo: tm como objetivo proteger as mucosas
dos olhos, nariz e boca do trabalhador de respingos de sangue, saliva, secreo. As mscaras
cirrgicas devem ter filtro bacteriano de at 5 de dimetro, s podem ser usadas uma
vez e devem ser removidas aps a realizao do procedimento. Em servios de HD, esses
dispositivos devem ser utilizados na manipulao dos acessos vasculares, na instalao e
desconexo do paciente ao sistema de HD e na limpeza dos equipamentos e materiais;
respiradores: indicados na proteo das vias respiratrias contra gases cidos, como o cido
peractico utilizado no reprocessamento de dialisadores e na desinfeco do circuito hidrulico
de distribuio de gua tratada para HD. So de uso individual, intransferveis, e devem ser
guardados em local limpo. A vida til depende da concentrao do produto utilizado na
desinfeco, da frequncia respiratria do usurio e da umidade do ambiente. A substituio
do respirador deve acontecer quando este se encontrar entupido, rasgado ou com elstico
solto, e principalmente quando o profissional sentir o cheiro do produto que inala;
avental: o avental no estril tem como objetivo proteger a pele e prevenir sujidade na roupa
durante procedimentos que apresentam riscos de gerar respingos ou ao contato com sangue,
fluidos corporais, secrees ou excrees. O avental a ser utilizado nas salas de HD pode ser
de pano, descartvel ou de plstico, com a ressalva de ser de manga longa e ter comprimento
abaixo dos joelhos.
Aventais plsticos so indicados para o trabalho nas salas de reprocessamento de dialisadores,
onde o risco de respingos de sangue alto. Esses aventais devem ser de mangas longas, com
o comprimento abaixo dos joelhos, de uso individual e restrito. Os aventais de plstico tm
indicao para os profissionais que realizam lavagem de materiais em reas de expurgo e para
aqueles que realizam a desinfeco do circuito do circuito hidrulico de distribuio de gua
tratada para HD.
gorro: seu uso visa a proteger os profissionais de respingos de sangue ou de desinfetantes,
especialmente no reprocessamento de dialisadores. Nesse setor indicado o gorro descartvel,
de uso restrito, que deve ser imediatamente descartado aps o uso;
calados: para as salas de HD, indica-se o uso de sapatos fechados, de preferncia impermeveis
(couro ou sinttico), sendo desaconselhvel o uso de calados de tecido, pois estes umedecem
e retm a sujeira. Para as salas de reprocessamento de dialisadores e para o pessoal de limpeza
indicado o uso de botas de borracha, pela maior exposio desses profissionais a grandes
volumes de gua.

97
Higienizao das mos: somada ao uso dos EPI, uma prtica que ainda precisa ser frequentemente
reforada a higienizao das mos. Embora todos reconheamos que as mos dos profissionais
de sade so suas ferramentas de trabalho, pois com elas que os procedimentos so realizados,
medida que esses profissionais manipulam pacientes e objetos das instituies de sade, entram
em contato com uma quantidade enorme de microorganismos. Dessa forma, nossas mos passam
a servir como vetor para ocorrncia de eventos infecciosos nos servios de sade. A higienizao
das mos com gua e sabo efetiva para remover os microorganismos e, como consequncia,
diminuir o risco de transmisso desses agentes infecciosos no servio de sade. Durante nossa
prtica diria h uma srie de momentos em que a higienizao das mos precisa ser feita.
As situaes em que imprescindvel a lavagem das mos so: na chegada unidade de trabalho,
aps a retirada das luvas e dos demais EPI, antes, entre e aps a manipulao do paciente, antes
e depois de atos fisiolgicos, antes do preparo e depois da administrao de medicamentos. Os
materiais indicados para a lavagem das mos so: dispensador de sabonete, toalheiro com toalhas
de papel e torneira com acionamento automtico.

O uso de lcool gel pode substituir a hgienizao das mos, quando esta for impossvel de ser
realizada. O lcool gel deve ser aplicado nas mos que no contenham sujidades aparentes (nesse caso
imprescindvel a lavagem das mos) e friccionado em todas as faces das mos at secar naturalmente.
Alm disso, o uso de lcool gel pode ser indicado como aditivo lavagem nas mos. Sua utilizao
preconizada antes da realizao de procedimentos invasivos, como punes. Outra indicao de
aplicao do lcool gel aps a higienizao das mos no caso de exposio da pele ao contato direto
com sangue e secrees.

Imunizao: a instituio de programa de imunizao outra medida preconizada pela CCIH


e SESMT das instituies de sade e visa a prevenir a transmisso de infeco aps o contato
acidental com agentes patognicos.
Os profissionais da rea de sade devem ser vacinados contra hepatite B, ttano e difteria. Outras
vacinas podem ser institudas pelo CCIH, considerando-se a ocorrncia de surtos, ou de acordo
com incidncia local de determinada doena. Alm disso, as instituies de sade so obrigadas
a monitorar o status vacinal dos profissionais que nela atuam, para que esses, quando necessrio,
sejam encaminhados para esquemas novos ou reforos.
Programa de Educao Permanente: uma ferramenta importante para a disseminao da cultura
de biossegurana. Deve envolver todas as reas da instituio e atuar no sentido de orientar para
o uso adequado do EPI, sinalizar os locais dos EPC, orientar sobre preveno de acidentes nas
instituio de sade, divulgar dados sobre os acidentes e os setores onde esses acontecem, e
implementar medidas de prevenao a partir de metodologias, novos materiais e tcnicas que
ofeream menor risco aos trabalhadores.
Notificao de acidentes: os profissionais que atuam em unidades de HD esto frequentemente
expostos ao contato com sangue, o que caracteriza um risco associado ao processo e local de
trabalho.
98
Estudos mostram que a ocorrncia de acidentes envolvendo
sangue e outros fluidos orgnicos est associada s Embora esses dados sejam
exposies mais frequentes. Acidentes com agulhas e preocupantes no que diz
respeito sade do trabalhador, ainda
material perfurocortante, em geral, so considerados existe em nosso meio uma subnotificao
perigosos por serem capazes de transmitir mais de dos acidentes. Dados brasileiros apontam
vinte tipos de patgenos diferentes, sendo o vrus da que os acidentes ocupacionais envolvendo
materiais biolgicos so semelhantes
imunodeficincia humana (HIV), os das hepatites B e C os
queles observados em outros pases,
agentes infecciosos mais comumente envolvidos. quando comparamos a incidncia de
acidentes e de subnotificao. Alm disso,
O risco ocupacional aps exposio a materiais biolgicos outro dado em nosso pas que preocupa
varivel, dependendo do tipo de acidente, tamanho da as entidades sanitrias est relacionado
leso, presena e volume de sangue envolvido, alm das taxa de abandono do tratamento dos
condies clnicas do paciente-fonte e do uso correto da profissionais que procuram assistncia e
notificam seus acidentes.
profilaxia ps-exposio.
O risco de infeco por HIV ps-exposio ocupacional percutnea com presena de sangue
contaminado de aproximadamente 0,3%. No caso de exposio ocupacional ao vrus da hepatite
B (HBV) o risco de infeco varia de 6% a 30%, podendo chegar at a 60%, dependendo do estado
do paciente-fonte, dentre outros fatores. No caso de exposio ocupacional ao vrus da hepatite
C (HCV), o risco de transmisso aps acidente percutneo com paciente-fonte HCV positivo de
aproximadamente 1,8%.

Nos casos em que o trabalhador se acidenta com material biolgico importante comunicar
prontamente a Medicina do Trabalho da instituio para o atendimento rpido e adequado,
bem como para que a instituio atenda legislao vigente, por meio do preenchimento e
envio da Comunicao de Acidente de Trabalho ao INSS. O INSS envia a informao ao
Ministrio da Sade atravs do Sistema de Informao de Agravos e Notificao (Portaria n.
777, de 28/4/2004). Alm disso, a instituio deve manter um registro interno com os dados
do acidente: setor em que ocorreu, data e hora do acidente, funo que exerce o acidentado, tipo
de acidente (contato com mucosa, leso perfurocortante, pele ntegra, pele lesada), material
biolgico implicado (sangue, soro, outros), uso de EPI, modo e condies que podem ter
favorecido a ocorrncia do acidente (falta de espao entre os leitos, espao fsico inadequado
para coleta de sangue, paciente agitado, descarte inadequado, reemcapamento de agulha,
etc.). De posse desses dados, possvel que a Cipa, o Sesmet e o CCIH faam uma avaliao
minuciosa dos motivos mais frequentes envolvidos nos acidentes, iniciando o processo de busca
de solues via aes corretivas ou implementao de medidas de preveno e controle. Vale
ressaltar que todas essas medidas visam a melhorar as condies de trabalho e promover a
sade dos profissionais que atuam nas instituies de sade.

99
Gerenciamento de Resduos Slidos dos Servios de Sade
A implantao de um Programa de Gerenciamento dos Resduos Slidos de Servios de Sade
(PGRSS) obrigatria nas unidades de dilise.
O PGRSS o documento elaborado por toda instituio geradora de resduos, apontando e
descrevendo as aes relativas ao manejo dos resduos slidos, observando-se suas caractersticas
e riscos no mbito dos estabelecimentos, contemplando os aspectos referentes a gerao,
segregao, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte e disposio final, bem como
as aes de proteo sade pblica e ao meio ambiente.
Vale lembrar que os principais objetivos do PGRSS so:
minimizar a produo de resduos, encaminhar de forma Um plano de gerenciamentos
segura os resduos gerados, acondicionar e descartar contempla procedimentos
que incluem as fases de: segregao,
de forma adequada os resduos gerados, reduzir riscos acondicionamento, identificao, abrigo
ocupacionais aos trabalhadores, melhorar a preservao temporrio, transporte, tratamento e
da sade pblica e proteger os recursos naturais e o meio destinao final. Na rea III deste livro,
ambiente. abordaremos esse tema com mais
detalhes.

100
7. Assistncia ao paciente em dilise peritoneal
O aperfeioamento das tcnicas de dilise peritoneal (DP), como observado no quadro abaixo, tem
facilitado a realizao desse procedimento, tanto no ambiente hospitalar quanto no domiciliar,
por ser mais um mtodo de terapia de renal substitutiva para pacientes com leso renal aguda ou
crnica. A enfermagem, por sua vez, tem contribudo muito atuando no cuidado desses pacientes
e melhorando a qualidade de sobrevida dessa populao.

Evoluo Histrica da DP
1923 Ganter, na Alemanha, descreve o primeiro uso clnico da DP.
1962 Boen e colaboradores relatam nos EUA o uso da DP no manejo da insuficincia renal crnica.
1969 Tenckhoff desenvolve na Alemanha a primeira mquina para realizar DP em domiclio.
1976 Popovichi, Moncrief e colaboradores desenvolvem nos EUA uma tcnica de dilise permanente,
conhecida hoje como dilise peritonial ambulatorial contnua (DPAC).
1978 Oreopoulos e colaboradores, no Canad, tornaram a tcnica mais fcil de ser usada pela utilizao
da soluo em bolsas plsticas, diminuindo a incidncia de peritonites.
1980 A DP introduzida no Brasil pelo Dr. Riella, em Curitiba.

Dilise Peritoneal (DP)


um processo empregado para remoo de lquidos e produtos do organismo provenientes de
degradao proteica quando os rins so incapazes de faz-lo. Na DP, realizada a infuso de
uma soluo de eletrlitos na cavidade peritoneal, por meio de um cateter flexvel. Os produtos
txicos e o excesso de gua so removidos do sangue, para a soluo de DP, por meio de difuso
e osmose, sendo excretados quando o dialisato drenado.
As indicaes clnicas da dilise peritoneal incluem: opo do paciente, leso renal aguda, doena
renal crnica, falta de acesso vascular para hemodilise, instabilidade vascular. Alm disso, a DP
tambm indicada para pacientes que residem distante dos centros de hemodilise.
As contraindicaes clnicas so: doena intestinal inflamatria, diverticulite, superfcie peritoneal
insuficiente, neoplasia abdominal. A falta de condies domiciliares outra contraindicao para
a realizao do tratamento.
Na DP, o peritnio, uma membrana natural, exerce a mesma funo do dialisador utilizado na
hemodilise. Veja, a seguir, como a sua estrutura.
O peritnio uma membrana semipermevel com superfcie de 1,2 m; constitui-se por peritnio
parietal e visceral. recoberto por uma capa de clulas mesoteliais que separam os vasos
sanguneos que passam por ele. O peritnio visceral recebe aporte maior de sangue proveniente
das vsceras e proporciona ampla superfcie para dilise.

101
O peritnio parietal recebe sangue da parede abdominal,
com vascularizao mais rica. Tambm responsvel pela
absoro de fluido intraperitoneal, que ocorre no ritmo
de 1 a 2 ml/minuto. Por ser uma membrana peritoneal
semipermevel e seletiva a determinadas substncias e,
por dispor de rica vascularizao, permite que ocorram
as trocas de gua e solutos entre o sangue e a soluo de
dilise. Solutos, como a ureia e a creatinina, se difundem
por meio da membrana do peritnio, passando do lado
de maior concentrao (sangue) para o lado de menor
concentrao (dialisato).

Localizao do cateter de dilise no peritnio

A DP utiliza como mecanismos de transporte a difuso e a osmose.

Difuso um processo fsico de movimento de


solutos que ocorre em uma soluo, por meio de uma
membrana semipermevel. Nesse processo, o soluto
se move da rea de maior concentrao de solutos
para a rea de menor concentrao de solutos.
No caso da dilise peritoneal, ocorre a difuso de
solutos do sangue do paciente (ureia, creatinina,
potssio, dentre outros) pela membrana peritoneal
para a soluo de dilise.
Esquema: Processo de difuso

MSP MSP A osmose o transporte de gua, por meio


de uma membrana semipermevel, do local
de menor concentrao de glicose para o
A local de maior concentrao de glicose.
Na dilise peritoneal, a remoo de lquidos
(ultrafiltrao) ocorre por um gradiente
gua pura Soluo gua pura Soluo osmtico resultado de uma soluo com
(5% de acar, mais diluda
95% de gua)
maior concentrao de glicose. A glicose,
por ser uma soluo hipertnica, provoca
Esquema: Processo de ultrafiltrao por osmose vasodilatao, ocorrendo transferncia de
gua.

102
A ultrafiltrao (UF) a remoo de lquidos decorrente da osmolaridade elevada (alta
concentrao de glicose) na soluo de dilise, gerando perda de gua do sangue do paciente
para a cavidade peritoneal.
Conveco o movimento de molculas junto com fluidos. Na DP, ocorre a perda de
solutos durante a UF, devido ao arraste de soluto na mesma direo do fluxo de lquido pela
membrana.

Dilise Peritoneal Ciclo


Na DP, para ocorrer os processos fsico-qumicos (osmose, difuso e conveco) capazes de remover o
excesso de lquidos e de solutos urmicos, necessrio que se estabelea um ciclo, o qual se compe de
trs fases, quais sejam:
infuso: administrao da soluo de dilise na cavidade;
permanncia: tempo em que a soluo de dilise permanece na cavidade peritoneal para que
ocorram os processos fsico-qumicos, ou seja, nesse perodo que a dilise acontece; e
drenagem: remoo da soluo de dilise aps o tempo de permanncia. O nmero de ciclos e o
tempo de permanncia so definidos conforme a modalidade utilizada, que pode ser por meio de
mtodo manual ou automatizado.

Membrana peritoneal
A membrana peritoneal de pacientes em dilise peritoneal pode apresentar diferentes caractersticas
no que se refere ao transporte de solutos e UF. Considerada hoje como determinante da
manuteno da terapia renal substitutiva, a membrana peritoneal tem importncia fundamental
no controle da UF e na depurao de solutos.
A funo da membrana peritoneal influencia o desfecho clnico da dilise e pode mudar com
o passar do tempo. O peritnio tende a aumentar o transporte de solutos e reduzir a UF. Por
esses motivos, torna-se importante a avaliao sistemtica da capacidade de transporte da
membrana peritoneal, para adequao da prescrio e/ou mudana de modalidade da terapia
renal substitutiva.
Twardowski et al (1987), na tentativa de avaliar as caractersticas do transporte peritoneal de
diferentes solutos e de lquidos, propuseram o teste de equilbrio peritoneal (PET, na sigla
em ingls), que permite quantificar o transporte de solutos de baixo peso molecular como a
creatinina, a glicose e a ultrafiltrao, classificando as membranas em alto transportador, mdio-
alto transportador, mdio-baixo transportador e baixo transportador. O valor clnico do PET tem
grande importncia em terapia renal substitutiva, pois possibilita a escolha da melhor prescrio
de dilise.

103
Classificao da membrana quanto ao tipo de transporte
Alto Mdio-alto Mdio-baixo Baixo
Remoo elevada de Boa ultrafiltrao. Podem necessitar ou Ultrafiltrao
solutos. aumentar as doses adequada.
Boa remoo de
de dilise, quando
Inadequada remoo solutos. Transporte ineficiente
declina a funo
de lquidos. de solutos.
renal residual.
Fonte: Figueiredo (2004).

Classificao da membrana peritoneal


Classificao Relao DP/CR (1) Relao G4/G0 (2)
Alto transportador > 0,81 < 0,26
Mdio-alto transportador 0,65 0,81 0,26 0,38
Mdio-baixo transportador 0,50 0,64 0,39 0,49
Baixo transportador <0,50 >0,49
Fonte: Twardowski et al (1987)
(1)
Relao DP/CR = Relao creatinina entre dialisato/plasma.
(2)
Relao G4/G0 = Relao concentrao de glicose no dialisato aps quatro horas e no tempo zero.

Para complementar sua leitura, sugerimos que voc faa uma pesquisa abordando as implicaes
clnica e a relao entre transportes de solutos e UF.

104
Prescrio de dilise peritoneal
A prescrio de dilise peritoneal abrange a concentrao da
soluo utilizada, o nmero de trocas, o volume de infuso, e A funo renal
o tempo de permanncia da soluo dialisante na cavidade. residual (FRR)
necessrio avaliar a superfcie corporal do paciente, o volume de avaliada pelo clearance renal e
verifica o volume de diurese e a
diurese, a funo renal residual, e as caractersticas de transporte efetividade de depurao renal
da membrana peritoneal. existente.

A rea de superfcie corprea influi na quantidade de dilise de


que o paciente necessita e alerta para a utilizao de volumes de
soluo adequados para atingir a depurao. Faa um
levantamento das
importante que voc, tcnico de enfermagem, compreenda que, possveis causas de acelerao de
na prescrio de dilise peritoneal, leva-se em conta a funo perda da FRR de pacientes
renal residual (FRR), que colabora para atingir as diretrizes para portadores de doena renal
crnica. Discuta, em grupo, de que
a depurao dos solutos, remoo de sal e gua, sendo fator forma a enfermagem pode
decisivo na evoluo dos pacientes em dilise peritoneal. contribuir para evitar ou minimizar
a perda da FRR de pacientes em
Para colaborar no acompanhamento dos pacientes em DP, terapia renal substitutiva.
importante que voc, tcnico de enfermagem, conhea as
variveis utilizadas para a adequao do tratamento dialtico.
Para a obteno de melhores resultados em programas de DP Vamos relembrar o
ambulatorial, os pacientes devero ser avaliados de forma conceito de Kt/V?
holstica, observando-se, alm das circunstncias clnicas, o seu Pesquise quais as variveis
utilizadas para medida do Kt/V em
estilo de vida e o de seus cuidadores. pacientes submetidos a DP. Pea
A utilizao de ndices de adequao de dilise, como clearance auxlio ao seu professor.
de creatinina semanal e Kt/V, so ferramentas utilizadas na
prtica clnica para ajustar a dose de dilise oferecida, visando a melhorar a qualidade de vida e
sobrevida desses pacientes.

Leia o captulo 4 Reconhecendo o paciente em seu contexto social e familiar para subsidi-
lo no acompanhamento do paciente em processo dialtico.

105
Acesso para dilise peritoneal
O acesso ao peritnio feito por meio de um cateter flexvel de silicone, que pode ser utilizado
para dilise intermitente ou contnua. Deve ser capaz de possibilitar a transferncia de grandes
volumes de dialisato no menor tempo possvel de infuso e drenagem, mantendo, ao mesmo
tempo, a anatomia, histologia, bacteriologia e fisiologia normal dos tecidos em redor (WATANABE,
2008).
As tcnicas de implantes de cateter so as seguintes:
acesso cirrgico com abertura da parede abdominal realizada pelo cirurgio, com visualizao
direta da cavidade peritoneal, facilitando a localizao adequada e fixao do cateter;
implante por videolaparoscopia permite a visualizao direta do cateter, facilitando o
diagnstico e a correo intraoperatria, com adequada localizao e fixao do cateter; e
implantao clnica realizada pelo nefrologista com insero orientada pelo fio guia.

Os cateteres para dilise peritoneal possuem vrios orifcios ao


longo de sua extenso e na extremidade distal para facilitar a
infuso e drenagem da soluo de dilise. A via de acesso
peritoneal determinante para o sucesso da terapia.
Os cateteres para dilise peritoneal so feitos de silicone e
possuem dois manguitos ou cuffs de dacron, que permitem
sua fixao no tecido celular subcutneo, favorecendo sua
cicatrizao e estabilizao. Ao mesmo tempo, esse cuff atua como
barreira entrada de micro-organismos na cavidade peritoneal,
diminuindo assim o risco de contaminao.
Os cateteres podem ser de um ou dois cuffs. Os de um cuff so
utilizados para acesso temporrio, como na leso renal aguda;
os de dois cuffs so utilizados no tratamento de doena renal
crnica.
Em geral, o procedimento de implante do cateter para dilise
peritoneal realizado com o paciente sob anestesia local, com
Fotos: Catereres de dilise peritoneal.
abertura da parede abdominal e colocao do cateter em direo
pelve, saindo por contra-abertura inferior ao local do implante.
O mdico faz avaliao prvia das condies do abdome, mediante exame fsico, procura de
hrnias, cicatrizes prvias, visceromegalias, massa abdominal, e, ainda, estabelecendo a localizao
da sada do cateter.
A equipe de enfermagem realiza o preparo do paciente e sua famlia, orientando-os quanto aos
cuidados pr, trans e ps-operatrios.
Com relao aos cuidados pr-operatrios, fique atento ao perodo de jejum do paciente, oriente
sobre a necessidade do bom funcionamento do intestino, pois facilita a colocao do cateter
no espao peritoneal e reduz riscos de perfurao de vsceras. necessrio que o paciente seja

106
encaminhado ao banho de asperso com sabonete antimicrobiano, a bexiga seja esvaziada antes
que inicie o procedimento; e, quanto tricotomia, quando indicada, deve ser feita o mais prximo
possvel do incio da cirurgia.
No transoperatrio, o paciente geralmente recebe antibioticoterapia profiltica conforme a rotina
do servio. Aps a colocao do cateter, testa-se a sua permeabilidade, infundindo-se 500 ml de
soluo de dilise, drenando-se em seguida.
Com relao aos cuidados ps-operatrios, mantenha o paciente em repouso relativo no leito
por 24 horas. O curativo oclusivo deve ser mantido sem troca por sete dias, desde que no haja
evidncia de sangramento. O paciente orientado a no molhar o cateter durante o banho por
sete dias, para evitar ocorrncia de infeco. Fique atento estabilizao do cateter, evitando
trauma e trao do mesmo.
A avaliao do local de sada do cateter, pela equipe de
enfermagem, deve ser feita observando-se a presena de sinais
flogsticos e extravasamento de lquido, apalpando-se o tnel
subcutneo e verificando a presena de exsudato e dor.
Com relao aos cuidados domiciliares, o paciente orientado
a lavar delicadamente o orifcio de sada do cateter com gua e
sabonete, mantendo-o seco e limpo. Para evitar trauma no local
de insero do cateter, o equipo de transferncia deve ser fixado
no abdome.
Foto: Fixao do cateter peritoneal no
abdome (Hospital do Rim e Hipertenso
- Fundao Oswaldo Ramos)

Classificao do Orifcio de Sada: para padronizar a avaliao do local de sada do


cateter de Tenckhoff e permitir o acompanhamento da evoluo do paciente, proporcionando a
identificao precoce de complicaes, foi desenvolvido um sistema de classificao do orifcio
de sada baseado na aparncia (TWARDOWSKI; PROWANT, 1996), isto :
orifcio de sada perfeito;
orifcio de sada bom;
orifcio de sada duvidoso;
infeco aguda; e
infeco crnica.

107
Pesquise quais so os fatores de riscos para o paciente desenvolver infeco no local de sada do
cateter para dilise e descreva as caractersticas do local de sada: perfeito, bom, duvidoso, ou
com sinais de infeco aguda e crnica.

Soluo de Dilise Peritoneal


J vimos como feita a colocao do cateter para dilise Eletrlito Soluo Nvel
peritoneal; agora, estudaremos a composio da soluo de dilise plasmtico
para DP, que constituda de eletrlitos em concentrao (mEq/l) (mEq/l)
semelhante do plasma sanguneo. Vejamos: Sdio 132 135-142
O lactato na soluo de dilise peritoneal um composto Potssio 0 46
gerador de bicarbonato, sua concentrao na soluo Clcio 3,5 ou 2,5 2,7 3,3
de DP de 35-40mEq/L. absorvido no fgado e, em Magnsio 0,5 1,5 1,1 1,4
outros rgos, resultar na gerao de bicarbonato, que Cloro 96 - 102 95 100
ajuda a manter o pH sanguneo adequado.
A soluo padro de DP contm 3,5 mEq/L de clcio. A concentrao de clcio ionizado dessa
soluo substancialmente maior que o nvel de clcio ionizado normalmente presente no sangue,
o que favorece a difuso de clcio do dialisato para o sangue, promovendo balano positivo de
clcio.
Com relao aos efeitos da dextrose, importante lembrar que a dextrose na concentrao a 1,5%
padro, monoidrato de glicose, aproximadamente 1.360 mg de glicose, exerce a fora osmtica
necessria para remover de 50 a 150 ml de lquido por hora, com um volume de infuso de 2.000
ml e tempo de permanncia de uma hora.
A concentrao mais alta de dextrose (4,25%) favorece a remoo de maior volume de lquido,
podendo resultar em uma taxa de ultrafiltrao de 300 a 400 ml/hora. A dextrose em concentrao
mais alta utilizada nos pacientes em dilise quando se deseja remover lquidos rapidamente,
como nos quadros agudos de hipervolemia, ou para controle da ultrafiltrao dos pacientes em
dilise contnua. Nesses casos, o mdico prescreve uma das trocas com concentraes de 2,5% ou
de 4,25% de glicose. importante lembrar que a presena de elevadas concentraes de dextrose
na soluo de dilise por perodos prolongados predispe o paciente a hiperglicemia, dislipidemia
e falha de UF, devido fibrose e ao aumento da rea vascular, causando leso da membrana.
Atualmente, existem, no mercado, solues de DP com outras composies, que tm demonstrado
melhor compatibilidade com a membrana peritoneal, o que significa melhor sobrevida da
tcnica.
As solues compostas de bicarbonato puro ou associao com lactato causam menos desconforto
ao paciente na fase de infuso, so mais biocompatveis, aumentam as defesas peritoneais contra
infeco e melhoram a longevidade da membrana.

108
A icodextrina, soluo isosmolar que induz ultrafiltrao
mediante seu efeito onctico, indicada para os pacientes Faa uma reviso sobre a
com falha de ultrafiltrao. Seu mecanismo de remoo de importncia do potssio para
o nosso organismo e qual sua funo na
lquido mais lento quando comparado ao da dextrose, preveno de complicaes dos pacientes
por isso seu uso indicado para tempo de permanncia em dilise peritoneal. Pesquise sobre o
mais longo. teor de potssio nos alimentos e elabore
uma lista com os alimentos que tm a
As novas solues de dilise ainda no so disponveis para maior concentrao dessa substncia.
todos os pacientes em dilise peritoneal em nosso meio.

Modalidades de dilise peritoneal

Dilise Peritoneal Intermitente (DPI): utilizada para tratamento de pacientes com leso
renal aguda ou pacientes crnicos que no tenham condies de realizar a dilise em regime
domiciliar. Esse procedimento realizado em ambiente hospitalar, com durao mdia de 24
horas, duas vezes por semana. A DPI pode ser realizada de forma automatizada, com o uso
de mquina cicladora ou com trocas de bolsa manual. Em geral, so feitas sesses de 15 a 20
ciclos, com tempo de permanncia de 20 a 30 minutos na cavidade e tempo de drenagem de
aproximadamente 20 minutos.

Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (DPAC): indicada para pacientes crnicos em


dilise contnua. Nessa modalidade, as trocas de soluo de dilise so feitas manualmente
pelo paciente ou cuidador, em seu domiclio ou no ambiente hospitalar, quando internado. A
soluo infundida na cavidade peritoneal, permanecendo por um perodo de 5 a 6 horas, sendo
trocada de 4 a 5 vezes ao dia por meio de drenagem e nova infuso. A soluo permanece na
cavidade de forma contnua nas 24 horas. O volume e a concentrao de glicose so definidos
de acordo com a necessidade de cada paciente.

Dilise Peritoneal Automatizada (DPA): indicada para pacientes crnicos em dilise contnua.
As trocas de soluo de dilise so feitas manualmente pelo cuidador, no paciente, em seu
domiclio. No ambiente hospitalar, quando internado, as trocas podem ser feitas pela equipe
de enfermagem. Os ciclos so realizados por meio de uma mquina cicladora automtica. O
paciente conecta-se mquina antes de dormir, os ciclos so feitos automaticamente, seguindo
a programao previamente realizada, conforme a prescrio mdica.

Dilise Peritoneal Cclica Contnua (DPCC): indicada para pacientes crnicos em dilise
contnua. O paciente conecta-se mquina cicladora em seu domiclio ou no hospital, quando
internado. A dilise realizada noite, enquanto ele dorme. Geralmente, so feitos de trs
a cinco ciclos durante a noite. De manh, o paciente infunde a ltima bolsa, que dever
permanecer durante o dia, sendo realizada uma troca de bolsa manual durante o dia, ou ser
drenada ao se deitar, quando a cicladora reconectada, dependendo da prescrio mdica.

109
Dilise Peritoneal Intermitente Noturna (DPIN): indicada para pacientes crnicos em dilise
contnua. O paciente conecta-se mquina cicladora em seu domiclio ou no hospital, quando
internado, todas as noites, enquanto dorme. O nmero de ciclos varia entre cinco, oito, ou mais.
De manh, antes que o paciente se desconecte da mquina, a soluo drenada, mantendo a
cavidade seca durante o dia.

Faa uma pesquisa sobre os materiais e equipamentos necessrios para cada tipo de dilise
peritoneal. Pea auxlio ao seu professor.

Vejamos agora as particularidades de alguns materiais e equipamentos.

Cicladoras. (Fotos: Hospital do Rim e Hipertenso - Fundao Oswaldo Ramos)

As cicladoras so equipamentos que infundem e drenam automaticamente a soluo de dilise


na cavidade peritoneal. Nesses equipamentos, a dilise programada, permitindo o controle do
volume de infuso e do tempo de permanncia da soluo dialisadora na cavidade peritoneal,
por meio de mecanismos de pinas e temporizador.

As cicladoras possuem alarmes para controle de volume infundido, drenado, e parada do fluxo.
A soluo de dilise acondicionada em bolsas
plsticas flexveis de polivinil nos volumes de 2,5
e 6 litros, com concentraes de glicose (1,5%, 2,5%
e 4,25 %). conectada a um equipo com mltiplas
ramificaes, em que podem ser conectadas at
quatro bolsas. A soluo de dialtica aquecida
previamente, pela cicladora, antes de ser infundida
na cavidade peritoneal.
Cicladoras com as bolsas de dilise
(Foto: Hosp. do Rim e Hipertenso - Fundao Oswaldo Ramos)

110
A soluo de DPAC armazenada em bolsas plsticas
flexveis fabricadas em polivinil. Esto disponveis nos
seguintes volumes: 1, 2 e 2,5 litros, com a concentrao
de glicose (1,5, 2,5 e 4,25 %). Normalmente, as bolsas
de DPAC possuem 100 ml excedentes de soluo para
permitir o preenchimento dos equipos.
O sistema composto de bolsa dupla, isto , bolsa cheia
com a soluo e bolsa vazia para coletar o efluente
drenado. Conforme o fabricante, h necessidade do
Tipos de materiais para dilise peritoneal uso de pina tipo clamp no momento da troca da
soluo para controle da infuso e drenagem.
Em outro sistema existente em nosso mercado, o
controle de infuso e drenagem realizado por meio
de um dispositivo com trava que controla o fluxo de
entrada e drenagem do lquido.
As bolsas de soluo so descartveis e os clamps/
organizador so reutilizados, devendo ser lavados
com gua e sabo, enxaguados, secos e guardados em
recipientes fechados aps o uso.
A soluo peritoneal transferida da bolsa de
Tipos de equipos de transferncia

dilise para a cavidade peritoneal por meio de uma


(Fotos: Hosp. do Rim e Hipertenso - Fundao Oswaldo Ramos)

extenso denominada equipo de transferncia.


Uma extremidade do equipo conectada ao cateter, e a outra ao equipo da bolsa de dilise nos
momentos de troca de bolsa de dilise. Na ocasio da desconexo da bolsa de dilise, o equipo
protegido com uma tampa protetora.
O equipo de transferncia deve ser trocado a cada seis meses ou um ano, conforme o fabricante.
No entanto, quando apresentar vazamento, em caso de desconexo acidental, aps peritonite ou
se for contaminado ao toque, deve ser trocado imediatamente.

111
Complicaes na dilise peritoneal (DP)
Complicaes mecnicas relacionadas ao cateter de DP
Embora seja de fcil instalao, o cateter peritoneal pode apresentar uma srie de complicaes
que comprometem a efetividade da dilise. Por isso, a equipe de enfermagem deve estar atenta
para identificar de forma precoce esses eventos, otimizando, assim, a assistncia ao paciente.
Dificuldade de realizar a drenagem: a complicao mecnica mais comum a dificuldade
de realizar a drenagem devido aderncia do omento ou de outras estruturas da cavidade
abdominal poro perfurada do cateter (BRANT, 2004 apud WATANABE, 2008). O que tambm
pode ocorrer a obstruo da luz do cateter por fibrinas prprias do peritnio ou devido ao
sangramento durante o implante. A dificuldade para realizar a drenagem detectada quando o
volume drenado inferior ao infundido.
Extravasamento do dialisato atravs do stio de entrada e parede abdominal: o extravasamento
pode ocorrer quando o cateter utilizado logo aps ter sido introduzido (com grandes volumes
de infuso que determinam presses intra-abdominais altas) ou por ter sido utilizada tcnica
cirrgica inadequada (BRANT, 2004 apud WATANABE, 2008).
O diagnstico em geral feito quando se percebe que h umidade no curativo feito no local
de sada ou que h presena franca de drenagem de dialisato na regio pericateter quando se
infunde soluo na cavidade.
O extravasamento de dialisato pela parede abdominal pode ocorrer tambm devido ao acmulo
de lquido nos tecidos. A suspeita de extravasamento pelos tecidos ocorre quando o volume da
drenagem inferior ao volume infundido, ou quando o abdome est protuberante, sem edema
generalizado. A confirmao do diagnstico pode ser feita por meio de tomografia abdominal.
A drenagem do lquido da cavidade peritoneal deve ser realizada durante um tempo prolongado,
a fim de garantir o seu completo esvaziamento. Em geral, a dilise deve ser interrompida por
duas semanas para que a cicatrizao seja completa.
Extruso do cuff externo e migrao do cateter: Extruso do cuff externo e migrao do cateter: o
cateter de tenckhoff tem na sua constituio um cuff externo e um cuff interno. O cuff do cateter
caracterizado por uma cobertura em duas pequenas reas do cateter de tenckhoff, confeccionado
de um material semelhante a feltro. O cuff utilizado para promover a fixao do cateter no tecido
subcutneo da parede abdominal e impedir a entrada de micro-organismos na cavidade peritoneal.
Durante o implante do cateter, o cirurgio fixa o cuff interno prximo cavidade peritoneal; o
cuff externo fixado no tnel subcutneo prximo ao local de sada do cateter. A formao de um
granuloma no local de sada do cateter, em decorrncia de algum processo inflamatrio que em
geral causa a sada do cuff externo, chamada de extruso do cuff (ALVES, 1997).
A extruso do cuff externo pode estar relacionada fixao do cuff muito prximo ao stio. A
migrao do cateter pode estar relacionada memria do cateter isto , curvatura que
o cateter recebe de fbrica ao ser confeccionado. Durante o implante, necessrio respeitar
essa memria, para evitar o deslocamento intra-abdominal do cateter no ps-operatrio
(WATANABE, 2008).
112
Hrnias: podem ocorrer aps o incio da dilise devido ao aumento da presso intra-abdominal,
relacionada presena do dialisato na cavidade peritoneal (BRANDT, 2004).
Os fatores de risco para a formao de hrnias so: infuso de grandes volumes de soluo,
hematoma ou extravasamento pericateter, manobra de valsalva (tossir) ou falta de
condicionamento da musculatura abdominal.
Os tipos de hrnias descritas em pacientes em DP so: umbilical, incisional, pericateter, epigstrica
e inguinal. O diagnstico pode ser feito por meio de exame fsico do abdome (para avaliar a
presena de assimetria do abdome, o aspecto da parede abdominal, diferenciando-se a presena
de massa abdominal ou hematoma) e da avaliao do escroto ou da vagina. O delineamento da
hrnia pode ser feito tambm por meio de tomografia.
O tratamento pode incluir: a reparao cirrgica; o uso de suporte mecnico da hrnia por meio
de colete ou faixa, at a correo cirrgica; e a orientao do paciente sobre os sintomas de
estrangulamento ou encarceramento.
Edema genital: pode ocorrer por defeito da parede abdominal associada ao cateter, provocando
edema escrotal ou vaginal. O tratamento se d por interrupo temporria da DP, acompanhada
de repouso no leito e elevao do escroto por meio de suspensrio escrotal. Podem ser utilizados
a DPCC em baixo volume com o paciente deitado ou o tratamento por hemodilise.

Complicaes respiratrias
Hidrotrax: complicao causada devido ao aumento da presso intra-abdominal (PIA) quando
o dialisato avana da cavidade peritoneal para a cavidade pleural, levando at mesmo a derrame
pleural. O paciente pode permanecer assintomtico ou desenvolver grave desconforto ao
respirar. A toracocentese torna-se necessria para aliviar os sintomas do desconforto respiratrio.
O tratamento consiste em interromper a DP em caso de desconforto respiratrio grave ou de
obliterao do espao pleural por pleurodese.

Complicaes infecciosas relacionadas DP


Peritonite: peritonite bacteriana a principal causa de sada de pacientes do programa de DP.
A peritonite a inflamao do peritnio, podendo desencadear reaes inflamatrias locais
e sistmicas, cuja gravidade depende mais de fatores relacionados ao organismo das pessoas
(SANTOS, 2001).

Frequncia dos micro-organismos isolados em A peritonite pode ocorrer por uso de tcnicas
lquido peritoneal de pacientes com peritonites inadequadas no momento da conexo e desconexo
Bactrias 80 a 90% do cateter ao equipo de transferncia.
Stafilococcus epidermides 30 a 45% O agente etiolgico mais frequente das peritonites
Stafilococcus aureos 10 a 20% o Stafilococcus, podendo ser causada tambm por
Klebsiela e Enterobacter 5 a 10% bactrias gram-negativas e fungos, esse ltimo com
Cndida e outros fungos > 1 a 10%
menor frequncia.
Cultura negativa 5 a 20%

113
Potenciais vias de infeco
Intraluminal - os micro-organismos podem penetrar na cavidade peritoneal pela luz do cateter por erro na
execuo da tcnica de DP ou por contaminao da ponta do cateter ou equipo.
Periluminal - os micro-organismos presentes na pele ao redor do cateter podem alcanar a cavidade
peritoneal.
Transmural - bactrias de origem intestinal migram atravs da parede intestinal para a cavidade
peritoneal. Essa ocorrncia pode ser associada a diarrias ou hrnias estranguladas.

Leia o captulo 12, Prevenindo a Infeco Relacionada Assistncia Sade.

Os sinais e sintomas da peritonite incluem dor


abdominal, presena de lquido peritoneal turvo, A confirmao do diagnstico de
nuseas e vmitos, podendo ocorrer tambm peritonite deve estar sujeita a pelo
menos duas das seguintes condies: dor
hipertermia. abdominal, efluente turvo, lquido peritoneal
O diagnstico de peritonite feito por meio de com contagem de clulas elevadas (mais de 100/
avaliao clnica dos sintomas anteriormente citados uL) e constatao de bactrias no efluente, por
colorao de gram ou cultura. A constatao de
associados anlise microbiolgica e citolgica com lquido turvo sinal preditivo de peritonite.
contagem diferencial do lquido peritoneal.

A coleta do material para anlise citolgica


e microbiolgica deve ser realizada em
conformidade com o protocolo de cada instituio.
Cabe equipe de enfermagem prestar ateno
mxima no momento da coleta e enviar a amostra
ao laboratrio, pois uma coleta inadequada
pode comprometer o resultado do exame e,
consequentemente, dificultar o tratamento.
A administrao do antibitico feita por via
endovenosa, s vezes associada administrao
Tipos de materiais utilizados na administrao de antibitico por por via intraperitoneal, sendo a medicao diluda
via peritoneal (Fotos: Hospital do Rim e Hipertenso Fundao na bolsa de soluo de dilise.
Oswaldo Ramos).

Pesquise em seu local de trabalho qual a tcnica utilizada para coletar o lquido peritoneal que
ser encaminhado para anlise microbiolgica e citolgica. Discuta com seus colegas de sala.

114
A prescrio mdica no tratamento da peritonite baseada nos sinais e sintomas do paciente.
O mdico avalia as condies do paciente e inicia a terapia de forma emprica ou com base nos
resultados da cultura bacteriolgica, em conformidade com os protocolos de antibiticos.
Os protocolos atuais recomendam a administrao de cefalosporina
de primeira gerao (como a cefalotina ou o cefazolin) para o Pesquise em seu
tratamento das infeces causadas por micro-organismos gram- local de trabalho
os protocolos clnicos para o
positivos; a vancomicina tambm pode ser indicada quando
tratamento das complicaes
os antibiticos acima no resultarem efetivos. Para o combate infecciosas em DP.
de micro-organismos gram-negativos, recomenda-se o uso de
ceftazidima. Para o tratamento da peritonite fngica, o paciente
recebe antifngico e, normalmente, o cateter retirado.

A peritonite em dilise peritoneal , em geral, causada por bactrias gram-positivas. O paciente


em DPA deve ser transferido para DPAC para que haja melhor controle de administrao de
antibiticos por via peritoneal, pois a meia-vida dos antibiticos mais curta na DPA devido
maior depurao intraperitoneal. O dialisato contendo antibitico deve permanecer na
cavidade peritoneal por pelo menos quatro horas para garantir a biodisponibilidade da droga.
Os pacientes autotransportadores de glicose devem ser observados durante a peritonite, devido
ao risco de ocorrer reteno de lquidos. A troca do equipo de transferncia deve ser realizada
em conformidade com o protocolo institucional.

Fique atento aos cuidados de enfermagem ao paciente com peritonite.


O paciente , em geral, mantido em tratamento ambulatorial, no
necessitando de internao, dependendo do esquema teraputico de Aps a ocorrncia
administrao dos antibiticos. Deve-se orientar o paciente a: de peritonite, o
controlar e observar a colorao e o aspecto do efluente paciente deve atentar para os
seguintes cuidados:
drenado; higienizao das mos, preparo
controlar a temperatura e a dor; do ambiente e do material ao
realizar o balano hdrico; realizar a troca das bolsas de
DPA e preparo da cicladora ou
telefonar diariamente para a clnica a fim de que a evoluo seja
da DPAC. Orientaes sobre
monitorada pela equipe. higiene corporal e domstica,
retornar ao servio para que seja feita a coleta de exames de assim como armazenamento
controle e reavaliao. do material, tambm devem
ser reforadas.

Infeco no local de sada ou tnel do cateter


Outra complicao da DP a infeco no local de sada ou tnel do cateter que, quando no for
diagnosticada precocemente e tratada adequadamente, pode evoluir para peritonite e perda do
cateter. Da por que fundamental identificar precocemente a complicao a fim de adequar o
tratamento e manter o paciente na modalidade dialtica.

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O quadro abaixo mostra, de forma didtica, a classificao dessas infeces.

Classificao das infeces do local de sada ou tnel do cateter


Infeco aguda: dor, edema, eritema com dimetro maior que 13 mm, tecido de granulao exuberante
visvel ao redor do stio ou visvel no sinus onde houve a retrao do epitlio, podendo haver drenagem
purulenta e/ou sanguinolenta.
Infeco crnica: infeco persistente por um perodo maior que quatro semanas. Sinais de infeco aguda
como: dor, vermelhido, ausncia de edema.
Infeco do cuff externo: drenagem de exsudato viscoso e parcialmente seco; dor palpao sobre o cuff.
As infeces do local de sada ou tnel do cateter podem ser tratadas com o aumento do cuidado local e o
uso de antibioticoterapia sistmica ou tpica, dependendo da indicao mdica.
importante ressaltar que os pacientes em programa de DP so treinados para executar cuidados de higiene
e manuteno do cateter, a fim de evitar a ocorrncia de infeco.

Pesquise quais so os fatores de riscos para a ocorrncia de infeco do local de sada do cateter
para dilise.

O paciente em programa de DP crnica deve comparecer mensalmente unidade de dilise.


Assim sendo, a equipe de enfermagem precisa estar atenta aos seguintes aspectos: ao peso e
presena de edema; ao declnio da funo renal residual; ao local de sada do cateter; adaptao
do paciente e do cuidador ao tratamento; presena de hiperglicemia em pacientes diabticos;
aos nveis pressricos; aos sintomas de dilise inadequada, tais como: falta de apetite, nuseas,
insnia e desconforto respiratrio; e a problemas mecnicos relacionados ao cateter peritoneal e
vida social.

116
Anexos
Procedimentos tcnicos realizados pela equipe de enfermagem em pacientes em DP.
Estes procedimentos so realizados pelo tcnico de enfermagem com superviso direta do
enfermeiro de DP.

1. Preparo do ambiente para realizar a DP


Vamos conhecer como devem ser preparados o ambiente, os equipamentos e os materiais
utilizados no procedimento de dilise peritoneal, realizado em ambiente hospitalar ou no
servio-satlite de dilise.
Anote os itens que devem constar em uma sala de dilise peritoneal:

na modalidade manual, a sala deve dispor de: poltrona; mesa para realizar a troca de
bolsa de dilise; suporte de soro; pia para a higienizao das mos dos profissionais,
com papel toalha e sabonete lquido degermante; balana antropomtrica; lcool a 70%;
pano de limpeza; bolsa com soluo de dilise aquecida; mscara cirrgica; luvas de
procedimento; pina clamp; fita adesiva; gaze estril; esfignomanmetro; estetoscpio;
termmetro digital;
na modalidade automatizada, deve-se acrescentar os seguintes materiais: cama-bero;
mesa de cabeceira; cicladora de dilise; mesa de refeio; painel de gazes; equipo cassete;
o ambiente deve ser guarnecido tambm com: sanitrio/box com chuveiro; expurgo
provido de cuba profunda em ao inoxidvel.

Ao iniciar o procedimento, muito importante que se observe as condies da sala, verificando


a limpeza concorrente ou terminal. As portas e janelas devem permanecer fechadas.
Logo aps ter verificado a limpeza da sala, d incio assepsia do mobilirio, equipamentos
e materiais. Para isso, o tcnico de enfermagem deve usar mscara, luvas de procedimento,
pano de limpeza e lcool a 70%.
O paciente ento ser recepcionado; para isso, deve-se conferir a pulseira de identificao,
verificar a prescrio mdica, os sinais vitais e o peso, e fazer a anotao de enfermagem.
Ao recepcionar o paciente para DP, acolha-o de forma humanizada, esclarecendo todas as
suas dvidas e procurando encaminhar todas as suas eventuais queixas.

117
2. Cuidados com o acesso peritoneal
muito importante que o tcnico de enfermagem verifique as condies do acesso peritoneal
antes de iniciar a terapia dialtica.
O cateter, aps completamente cicatrizado, pode ficar sem cobertura de curativo no local de
sada e pode ser lavado diariamente pelo paciente com gua e sabonete, a fim de que o local
de sada seja mantido limpo e seco e que haja a correta fixao no abdome.
Na unidade renal, o tcnico de enfermagem deve verificar as condies da insero do cateter;
casos de hiperemia local, exsudato e dor devem ser comunicados ao enfermeiro. Utilize tcnica
assptica e com soro fisiolgico a 0,9% para fazer a limpeza do local de sada, e cubra com
gaze estril, se necessrio.

3. Troca de bolsa para dilise peritoneal ambulatorial contnua (DPAC)


Em primeiro lugar, o tcnico de enfermagem deve conferir os materiais necessrios: bolsa
de soluo de dilise aquecida em calor seco (observe a concentrao e o volume prescritos);
tampa protetora de cateter; duas pinas clamp; lcool a 70%; suporte de soro; duas mscaras;
fita adesiva; e dois panos para limpeza. Atente para a limpeza da sala e a correta assepsia dos
equipamentos e materiais, com lcool a 70%.
Lembre-se que este procedimento deve ser realizado com o uso de mscara por todos que
permanecerem na sala. Em seguida, higienizar as mos por trs minutos com sabonete
antissptico.
muito importante inspecionar a bolsa, a fim de verificar: se h vazamento; a data de validade;
o tipo de soluo; a concentrao de glicose; a transparncia; e o devido lacre no equipo e no
protetor da conexo que vai ao paciente.
Em movimento nico, o tcnico de enfermagem conecta o equipo de dilise ao equipo de
transferncia do paciente, certificando-se da perfeita conexo entre o cateter e o equipo. Essa
perfeita conexo tem por objetivo garantir o procedimento assptico. Em seguida, as linhas
de infuso e drenagem devem ser abertas, a fim de que o lquido possa fluir da bolsa de
infuso para a bolsa de drenagem, permitindo a retirada de ar do equipo. Em continuidade ao
procedimento, o tcnico de enfermagem coloca uma pina clamp na linha de infuso e deixa
drenar o lquido que se encontra na cavidade peritoneal.
O aspecto e o volume do lquido drenado devem ser observados, assim como devem ser
verificadas as causas de possveis queixas de dor durante a infuso ou drenagem.
No procedimento de desconexo do equipo de dilise, importante observar a tcnica assptica
e portar os equipamentos de proteo individual (uso de mscara e culos de proteo). A
tampa do equipo de transferncia deve geralmente garantir o isolamento com o meio externo,
com barreira antissptica.
O lquido drenado dever ser desprezado no expurgo aps verificao do volume e aspecto. Se
o paciente estiver internado, deve ser feito o balano da dilise em impresso prprio. A bolsa
vazia e os equipos so desprezados em local especfico para coleta de resduos infectantes.

118
4. Recomendao de descarte da bolsa usada no ambiente domstico
O lquido drenado dever ser expurgado no vaso sanitrio residencial.
A bolsa plstica vazia e acessrios (equipo, fita, mscara e tampa protetora do cateter) devero
ser acondicionados em saco de lixo preto, em separado da caixa de papelo.
A caixa de papelo dever ser desmontada e descartada, em separado do lixo comum.
Caso haja sistema de coleta de lixo para reciclagem, o papelo poder ser reciclado.

5. Conexo do paciente cicladora de dilise peritoneal (DPA)


Para executar esse procedimento, muito importante que o tcnico de enfermagem deixe
devidamente organizado o material necessrio e que recepcione o paciente verificando sinais
vitais, peso e acomodando-o no leito. A prescrio mdica tambm deve ser verificada.
Antes de qualquer coisa, higienize as mos e calce as luvas de procedimento. O tcnico
de enfermagem deve atentar para a limpeza da sala, garantir que portas e janelas estejam
devidamente fechadas e colocar aviso na porta (sala em procedimento). Deve, tambm,
limpar a cicladora e uma mesa e dispor todo material necessrio: bolsa de DPA na concentrao
prescrita (a assepsia da bolsa deve ser feita com pano umedecido com lcool a 70%); clamp; um
equipo de drenagem; um equipo cassete; uma tampa protetora de cateter; e duas mscaras.
Lembre-se que este procedimento deve ser realizado com o uso de mscara por todos que
permanecerem na sala. Em seguida, higienizar as mos por trs minutos com sabonete
antissptico.
Preste ateno ao procedimento propriamente dito, utilizando o modelo de mquina
disponvel no mercado:
ligue a mquina, confira os parmetros de segurana do equipamento e programe a dilise,
em conformidade com a prescrio mdica;
vista a mscara em voc e no paciente, e higienize as mos durante trs minutos;
retire o invlucro da bolsa e faa as seguintes inspees: data de validade, presena de
vazamento, presena do protetor de esterilidade (em algumas marcas protetor azul),
aspecto da soluo, concentrao prescrita;
coloque uma das bolsas sobre a placa de aquecimento da mquina e coloque as demais
sobre a mesa;
abra o equipo cassete e feche todas as suas pinas;
observe que o equipo contenha seis vias, sendo:
uma via chamada linha do paciente, que tem uma pina branca e que a via que ser conectada
ao cateter do paciente;
quatro vias para conexo das bolsas de soluo, sendo: duas vias com pina branca, uma via
com pina azul e uma via com pina vermelha; e
uma via para conexo do equipo de drenagem (a via com pina vermelha dever ser sempre
conectada na bolsa que se encontra sobre a placa de aquecimento da mquina; a via com pina
azul ser utilizada quando o mdico prescrever bolsa com concentrao diferente);

119
aperte a tecla Go quando tudo estiver pronto para comear;
no visor da mquina aparecer a mensagem: inserir o cassete (equipo);
abra o dispositivo da mquina para introduzir o equipo e ajuste-o no local indicado;
feche a porta do dispositivo e coloque as demais partes do equipo no suporte da
mquina;
aperte a tecla Go para continuar;
no visor da cicladora aparecer a mensagem: Autoteste;
enquanto a mquina realiza o autoteste, higienize novamente suas mos durante trs minutos
(esse procedimento muito importante pois logo a seguir voc iniciar a conexo do equipo s
bolsas, sendo crucial o rigor na assepsia);
aguarde novo comando da mquina, com o seguinte aviso: Conectar bolsas;
insira ento um clamp no local de conexo da bolsa com o equipo, e com cuidado retire o
protetor de esterilidade;
retire a tampa do equipo que tem a pina vermelha e com tcnica assptica introduza-o na
bolsa que se encontra sobre a placa de aquecimento, utilizando para isso o clamp;
introduza o equipo nas bolsas restantes conforme for necessrio para atender a infuso
do volume prescrito;
conecte a extenso de drenagem ao equipo de drenagem;
abra todas as pinas do equipo deixando fechada somente a via do equipo que no foi
conectada bolsa;
aperte a tecla Go e observe que no visor da mquina aparecer escrito: Preenchendo
linhas;
apoie a extenso distal do equipo de drenagem em um clice graduado ou no ralo do
banheiro, em conformidade com a rotina da instituio;
observe o fluxo da soluo pelas extenses;
aguarde o comando da mquina, por meio do seguinte aviso: Ligue-se /Ver linha do
paciente; o tcnico de enfermagem deve nesse momento observar se todas as extenses
do equipo foram preenchidas com a soluo;
higienize novamente suas mos durante trs minutos;voc ir nesse momento conectar o
paciente mquina;
retire a proteo da linha do paciente;
retire a tampa protetora do cateter do paciente e conecte o equipo cassete;
abra a pina twist do cateter para iniciar a dilise;
aperte a tecla Go; no visor da mquina aparecer a seguinte mensagem: Drenagem
inicial;
a dilise ser sempre iniciada com o procedimento de drenagem inicial, seguida dos ciclos
programados de infuso, permanncia e drenagem, de acordo com o tempo determinado na
prescrio mdica;
deixe o paciente confortvel;
reorganize o material;
faa as anotaes necessrias no impresso de controle de dilise;
prepare-se, ao final do tempo prescrito de durao do procedimento, para desconectar o
paciente.

120
6. Desconexo do paciente, da cicladora de dilise peritoneal:
verifique o material necessrio: luvas de procedimento, tampa protetora do cateter;
mscara facial e culos de proteo;
explique sempre ao paciente qual ser o procedimento adotado;
verifique se a prescrio mdica foi totalmente atendida;
confira o balano da dilise;
vista a mscara em voc e no paciente;
exponha o cateter do paciente;
higienize as mos durante trs minutos;
acione a tecla que mostra uma seta para baixo, quando, no visor da cicladora, aparecer a
mensagem: Fim de Terapiapara obter as informaes sobre a dilise; anote no controle do
paciente: o volume de drenagem inicial, o volume total de ultrafiltrao (UF) e a permanncia
mdia;
aperte a tecla Go; no visor da mquina aparecer a mensagem: feche todos os clamps e
desconecte-se;
feche ento todas as pinas do equipo;
higienize suas mos durante trs minutos com sabonete antissptico;
abra a tampa protetora do cateter, com tcnica assptica, e verifique se h a esponja com
antissptico;
desconecte a linha do paciente do equipo de transferncia e feche a tampa protetora do
cateter;
fixe o cateter no abdome do paciente e verifique se o paciente est confortvel;
controle o peso e os sinais vitais do paciente;
calce as luvas de procedimento;
retire o equipo e as bolsas da mquina;
despreze o lquido que sobrou das bolsas de infuso e o lquido drenado no expurgo;
para executar esse procedimento, voc dever estar devidamente paramentado com
equipamento de proteo individual;
despreze as bolsas vazias e o equipo no local apropriado para resduo infectante;
continue acionando a tecla Go; no visor da mquina aparecer a seguinte mensagem:
Desligue-me;
desligue a cicladora;
organize a sala;
higienize as suas mos;
faa as anotaes devidas no pronturio do paciente.

121
Estrutura e organizao do servio de dilise peritoneal
O desafio das equipes de dilise manter a qualidade do atendimento prestado aos pacientes em
terapia renal substitutiva. O tratamento de alta tecnologia e complexidade, exigindo estrutura
com alto grau de qualidade e profissionais com conhecimentos tcnico-cientficos especficos e
aprimoramento constante.
A unidade de dilise peritoneal deve atender aos requisitos de estrutura fsica previstos na RDC
Anvisa n. 50 de 21 de fevereiro de 2002 e na RDC 154/2004, republicada em 2006, do Ministrio
da Sade. Alm das exigncias estabelecidas nesses regulamentos, necessrio atentar para que
as instalaes estejam de acordo com as normas especficas da Associao Brasileira de Normas
Tcnicas (ABNT).
A estrutura de uma unidade de DP deve ser planejada para prestar atendimento eletivo, incluindo
aes de ateno sade em regime ambulatorial e de hospital-dia. Sendo assim, deve incluir
atividades de promoo, preveno e vigilncia sade de forma programada e contnua.
A unidade de DP deve realizar atendimento a pacientes, com e sem risco de vida, que necessitam
de assistncia em TRS, devendo para isso ser estruturada de forma a oferecer condies seguras
para a realizao de aes de diagnstico, terapia e gesto de servios.
A elaborao do projeto arquitetnico da unidade de DP deve
ser realizada por equipe multiprofissional experiente em Acesse o site www.
TRS. necessrio observar as necessidades especficas dos anvisa.gov.br e conhea
as portarias de regulamentao dos
pacientes, tendo em vista reduzir os riscos especficos de um servios de dilise.
tratamento dialtico.

importante que o tcnico de enfermagem conhea a estrutura de um servio de dilise peritoneal,


assim composto:
O consultrio mdico e de enfermagem dever contar com os seguintes materiais:

mesa com rede para computador;


telefone;
poltrona;
cadeiras;
maca;
balana antropomtrica;
pia para higiene das mos, com suporte para
sabo lquido, papel toalha e lcool glicerinado;
escadinha;
negatoscpio;
Consultrio (Foto: Hospital do Rim e Hipertenso
Fundao Oswaldo Ramos) rgua de gazes;
tomadas eltricas.

122
A sala de dilise peritoneal deve contar com os seguintes equipamentos:
camas-bero;
mesas de cabeceira;
armrio para guarda pertences do paciente;
mesa para realizao de troca de bolsa DPAC;
mquinas cicladoras de dilise;
suportes de soro;
mesas de refeio;
escadinhas;
painel para gazes;
Sala de dilise (Foto: Hospital do Rim e Hipertenso da
Fundao Oswaldo Ramos)
pia para higienizao das mos dos profissionais;
balana antropomtrica;
sanitrio/box com chuveiro.
(BRASIL, 2006)

O servio de dilise peritoneal deve contar tambm com um expurgo provido de cuba profunda
em ao inoxidvel, para despejo de resduos lquidos da dilise peritoneal, assim como de
prateleiras para armazenamento de vidraria graduada.
Deve dispor de no mnimo um sanitrio para uso de deficientes fsicos, de acordo com o que
estabelece a ABNT NBR 9050.

Em conformidade com a RDC 154/2004 do Ministrio da Sade em seu captulo 10.1 (Avaliao
dos Servios de Dilise), devem ser avaliados os seguintes indicadores:
taxa de mortalidade;
taxa de sada por transplante;
taxa de soro converso para hepatite C;
taxa de internao dos pacientes em dilise;
incidncia de peritonite;
taxa de transferncia de dilise peritoneal para hemodilise.

Leia sobre o gerenciamento de resduos no captulo 14, Reconhecendo riscos de acidentes


com produtos qumicos, biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente.

123
Equipe de sade em TRS
Uma equipe multiprofissional atua no servio de DP a fim de oferecer
atendimento holstico ao paciente em dilise. So eles: mdico, Leia a RDC
enfermeiro, nutricionista, assistente social, tcnico de enfermagem n. 154/2004,
e psiclogo. republicada em 2006, sobre
o dimensionamento da equipe
Um programa de educao permanente indispensvel para que de enfermagem para o
os profissionais que atuam em servios de DP mantenham nvel de programa de dilise
peritoneal.
conhecimento tcnico e de atitudes que assegurem cuidado seguro
e humanizado ao paciente.
importante ressaltar que para um bom desempenho das
atividades de enfermagem, nesse tipo de servio, os profissionais
da equipe devem apresentar as seguintes caractersticas quanto
ao perfil profissional:
conhecimento amplo em nefrologia;
habilidade de comunicao;
pacincia;
conscincia;
senso de humor;
flexibilidade;
motivao;
tica.
Para oferecer suporte de 24 horas ao paciente, o servio precisa contar, tambm, com quantidade
de profissionais compatvel com o nmero de atendimentos realizados.
O cuidado da equipe de enfermagem ao paciente em DP tem como
objetivo preparar o paciente e sua famlia, habilitando-os para que Pesquise sobre
deem continuidade ao tratamento, no domiclio, em condies como deve ser a
favorveis e desejveis. abordagem da enfermagem no
cuidado de pacientes em
tratamento domiciliar.

A participao ativa dos familiares fundamental no processo de cuidar do paciente em


DP, a fim de garantir que as responsabilidades estabelecidas sejam assumidas por todos:
equipe, paciente, cuidador e famlia, com o objetivo de alcanar os resultados esperados.
Para isso, a famlia deve ser orientada e estreitamente acompanhada para que, nos momentos
de dificuldades no tratamento, a equipe multidisciplinar esteja em condies de orient-la.
Nesse sentido, a equipe multidisciplinar atua habilitando a famlia e servindo de apoio com
seus conhecimentos tcnicos.
Aproveite para reler o captulo 4, Reconhecendo o paciente em seu contexto social e
familiar, que trata desse assunto.

124
8. Assistncia ao paciente submetido a transplante renal
Abordaremos agora o transplante renal propriamente dito e a assistncia de enfermagem
necessria ao paciente transplantado e seu doador. Com certeza voc j ouviu falar sobre essa
modalidade teraputica, ou at mesmo j atendeu pacientes em tratamento dialtico que foram
encaminhados para um transplante de rim.
Ao longo deste captulo procure realizar os exerccios sugeridos e
discuta o assunto com seus colegas e professores, pois queremos Vamos primeiramente
tornar o assunto agradvel e proveitoso. entender o que
significa a palavra transplante.
O transplante pode prolongar e melhorar a qualidade de vida Segundo Houaiss, transplante o
de uma pessoa doente, sendo o tratamento que oferece melhor ato de colher um rgo ou tecido,
ou parte deles, de um indivduo
reabilitao socioeconmica e com o menor custo social ao sadio (doador) e implant-lo em
indivduo portador de insuficincia em algum rgo vital. Muitos outro indivduo doente (receptor).
indivduos com algum tipo de doena crnica, sejam crianas, O primeiro transplante entendido
como tal est imortalizado num
jovens ou adultos, podem ser beneficiados com um transplante
quadro de Fra Anglico, onde se
de rgo, o qual sempre dever ser doado e nunca vendido. observa a interveno dos santos
Cosme e Damio ao transplantarem
O sucesso desse procedimento depende de inmeros fatores
a perna de um etope negro morto
que veremos a seguir, mas basicamente est relacionado ao tipo no dicono Justiniano, enquanto
de rgo a ser transplantado, causa da doena, s condies ele dormia.
de sade do paciente, s caractersticas do doador e sua
compatibilidade com o receptor. Existem indivduos que fizeram transplante de rgos h mais
de 25 anos, tiveram filhos e levam hoje uma vida ativa e normal.
Como qualquer outra cirurgia, o transplante apresenta riscos, pois representa um tratamento
complexo, prolongado e por vezes com muitas complicaes, entre elas a rejeio e a infeco,
que variam de acordo com o rgo transplantado como veremos posteriormente. Este tipo de
tratamento tambm requer uma grande compreenso por parte dos pacientes, principalmente
pela necessidade de acompanhamento mdico peridico e prolongado.

Histria do Transplante Renal


O primeiro transplante renal foi realizado em 1933 na Ucrnia para tratamento de um
indivduo com insuficincia renal aguda causada por envenenamento por mercrio, porm
sem sucesso. Na dcada de 1950 vrios transplantes renais foram realizados em Paris e em
Boston, porm sem farmacologia para impedir a rejeio do rgo. No Brasil, o primeiro
transplante renal com doador vivo foi realizado em 1964 e com doador falecido em 1967.
A tcnica cirrgica foi definida e houve avanos com o passar dos anos, mas o grande
vilo para o sucesso dos transplantes ainda hoje a rejeio do rgo, devido ao papel
preponderante do sistema imunolgico.

125
Dessa forma, excluindo-se a tcnica cirrgica, o O HLA determina o grau de
histrico clnico dos transplantes renais passa compatibilidade tecidual existente
pela tcnica das tipagens teciduais (Antgeno entre o doador e o receptor. Quanto maior a
compatibilidade entre eles, maior a
Leucocitrio Humano - HLA) em 1958, pelo
probabilidade de sobrevida a longo prazo do
desenvolvimento da prova cruzada ou cross- enxerto.
match, descrita em 1966 e pelo desenvolvimento HLA I ou idntico: quando a compatibilidade
da imunossupresso em 1963, com o surgimento entre doador e receptor 100% igual.
HLA II ou parcialmente idntico: quando a
do primeiro esquema imunossupressor baseado compatibilidade entre doador e receptor
em uso de corticosterides e azatioprina. parecida.
Posteriormente, com a descoberta da ciclosporina HLA III ou distinto: quando a compatibilidade
em 1970 e sua aplicao clnica em 1980, a histria entre doador e receptor totalmente diferente.
A prova cruzada ou cross-match tem por
dos transplantes teve um grande avano. A objetivo determinar no soro do receptor a
introduo desses imunossupressores diminuiu presena de anticorpos contra as clulas do
o nmero de rejeies e elevou a sobrevida mdia doador. Para que um transplante possa ser
realizado, o cross-match ter que ser sempre
do enxerto e, consequentemente, do receptor.
negativo.

O transplante renal est indicado para o tratamento da


insuficincia renal crnica (IRC), podendo ser realizado Doador falecido pode ser definido
com doador vivo ou doador falecido. como aquela pessoa que est em
morte enceflica por algum motivo. Este tema
Em relao ao transplante com doador vivo, a legislao ser abordado no captulo sobre doao de
clara e permite somente a doao entre cnjuges e rgos e tecidos para transplante.
parentes de at quarto grau. Outros doadores vivos
que no se enquadrem nessas condies necessitaro de autorizao judicial para a realizao do
transplante.
As vantagens do transplante com doador vivo em relao ao com doador falecido incluem a
necessidade de um tratamento menos agressivo com medicamentos imunossupressores, com
melhores resultados a curto e longo prazo, sem contar que a cirurgia pode ser programada,
proporcionando dessa forma um melhor controle das condies clinicas do receptor.
No caso do transplante com doador vivo e aparentado, aps os testes de compatibilidade (ABO,
HLA e realizao do cross-match), o doador dever se submeter a uma srie de exames para
assegurar-se que este indivduo seja hgido, podendo viver somente com um rim.
Quando houver mais de um doador disponvel, a
escolha nem sempre recair sobre aquele com melhor Imagine um doador de 20 anos
compatibilidade HLA. Uma srie de fatores ainda que seja policial. A possibilidade,
devido sua profisso, de ele levar um tiro no
dever ser levada em considerao como, por exemplo,
nico rim que lhe sobrou aps a doao muito
a profisso e idade do doador. grande. Todos esses fatores precisam ser muito
bem analisados!

126
Devemos lembrar que a doao renal um ato de amor e de altrusmo e que no traz nenhuma
vantagem fsica para quem est doando, uma vez que existem riscos cirrgicos e anestsicos para
o doador.
Exatamente devido a esses fatores, as condies clnicas do receptor tambm precisam ser
analisadas, uma vez que existem contraindicaes absolutas e relativas para a realizao de um
transplante renal, assim como fatores de risco clnicos, cirrgicos e imunolgicos para o receptor,
descritos a seguir:
contraindicaes para realizao de transplante renal: doena maligna incurvel, infeco
incurvel, doena cardaca e/ou pulmonar avanada, doena heptica progressiva, doena
vascular cerebral, coronariana ou perifrica extensa, anormalidades graves do trato urinrio
inferior, coagulopatia persistente, idade maior que 70 anos, doena mental ou psiquitrica
grave, condies psicossociais adversas graves (alcoolismo, drogadio, no aderncia ao
tratamento), doena renal com elevado ndice de recorrncia, recusa do paciente;
fatores de risco clnicos: idade (menor que 5 ou maior que 60), obesidade ou desnutrio
graves, doenas sistmicas como diabetes, hepatopatia, pancreatite;
fatores de risco cirrgicos: urolgicos (refluxo vericoureteral, deformidades vesicais),
transplantes prvios;
fatores de risco imunolgicos: transplantes prvios, transplantes duplos (pncreas-rim).
cuidados ao receptor e ao doador: no perodo pr-operatrio, aps a realizao dos testes
de compatibilidade, exames clnicos, exames de sangue e de imagem, recomenda-se que
ambos passem por uma avaliao multiprofissional constituda por nutricionista, enfermeiro,
assistente social e psiclogo, para descartar qualquer outro tipo de contraindicao e j
iniciarem-se as orientaes em relao aos cuidados pr, intra e ps-operatrios a curto e
longo prazo, tanto para o receptor como para o doador.

importante ressaltar que dois exames so indispensveis para o doador renal: a urografia
excretora para a verificao de possveis anomalias no sistema urinrio e a arteriografia renal,
que objetiva analisar a rede venosa e arterial dos rins e determinar em qual lado ser realizada a
nefrectomia. Aps essa avaliao e no se observando nenhuma contraindicao, ambos devero
assinar um Termo de Consentimento para a realizao da cirurgia.
O transplante ser ento agendado e o protocolo de admisso e os cuidados variam conforme
o servio. Na noite que antecede o transplante, os pacientes devero permanecer em jejum e o
doador dever ser hidratado por via endovenosa com aproximadamente dois litros de soluo
salina. Recomenda-se a puno venosa do doador no brao contralateral ao lado do rim a ser
retirado, devido ao posicionamento do paciente na mesa cirrgica. Rever os exames realizados
ambulatorialmente no preparo pr-transplante, realizar tipagem sangunea novamente e reservar
sangue para a cirurgia so procedimentos obrigatrios. A equipe de enfermagem dever ficar
atenta quanto retirada de prteses, adornos e esmaltes do doador e do receptor.

127
No dia da cirurgia, ambos recebero banho de asperso e em
seguida sero encaminhados pela equipe de enfermagem ao As cirurgias esto diretamente
centro cirrgico, juntamente com o pronturio, que dever relacionadas a uma
porcentagem relativamente alta tanto de
conter exames pr-operatrios, consentimento informado eventos adversos evitveis quanto no
de ambos, evoluo de enfermagem e arteriografia renal evitveis. Leia mais sobre esse assunto no
do doador. livro Compreendendo a segurana do
paciente, de Robert M. Wachter.
Doador
Aps a induo anestsica, procede-se a escovao da
parede abdominal e genital com soluo antissptica As medidas de segurana
degermante, tricotomia somente da regio do campo para paciente submetido a
tratamento cirrgico so abordadas em
cirrgico e passagem de sonda Folley de duas vias, que detalhes na rea III.
dever ser mantida por 24 horas.

Receptor
Aps a induo anestsica, procede-se a escovao da parede abdominal e genital com soluo
antissptica degermante, tricotomia somente da regio do campo cirrgico e passagem de sonda
Folley de trs vias (para eventual necessidade de irrigao vesical ps cirurgia), utilizando-se
coletor urinrio fechado. A sonda vesical ser mantida por um perodo aproximado de cinco dias
dependendo do tipo de anastomose ureteral realizada.

Perfuso renal
Aps a nefrectomia, uma vez que o rim est fora do corpo do doador e, portanto, sem o
bombeamento do corao, o sangue que perfunde o rim coagular em contato com o ar e dessa
forma ser invivel para o perfeito funcionamento no receptor.
Dessa forma, faz-se necessrio que o sangue retido no rim do doador seja retirado, procedimento
este designado como perfuso renal. A perfuso renal ps nefrectomia do rim do doador consiste
na retirada total do sangue intrarrenal. Para isso, o rim ser perfundido com uma soluo
especfica para a preservao renal, sendo geralmente utilizada a soluo de Eurocollins II
gelada, adicionada de 5000 UI de heparina sdica, mantida a 4C at o momento do reimplante
no receptor.
A perfuso renal dever ser feita cateterizando-se a artria renal com uma ponteira prpria
para esse procedimento ou abbocath at a retirada completa do sangue do interior do rim.
O rim ser mantido em soluo de Ringer Lactato gelada (4C) at o incio da anastomose vascular
e a esse perodo d-se o nome de isquemia fria. Esse tempo deve ser anotado pelo cirurgio em
um formulrio especfico no pronturio do paciente.
Aps a perfuso o rim dever ser transportado sala
cirrgica onde se encontra o receptor para que o cirurgio Assista ao vdeo Transplante
possa dar incio s anastomoses vasculares e ureteral para de rim por Ericksonguti e
a implantao do rim. Urovideo (nefrectomia com doador vivo),
disponvel em: http://www.youtube.com/
watch?v=YK1ukXrboec.

128
O rim retirado do doador normalmente implantado na fossa ilaca oposta ao lado do rim que
foi retirado. A veia renal anastomosada na veia ilaca externa e a artria renal anastomosada
na artria ilaca interna ou externa do receptor.
O tempo de anastomose vascular tambm dever ser cronometrado. Em geral, um transplante
renal demora em torno de trs ou quatro horas e os rins primitivos do receptor no necessitam
ser retirados.
rim transplantado

doador vivo receptor receptor


Esquema: nefrectomia do doador para transplante

Cuidados no ps-operatrio imediato (primeiras 12 horas ps-cirurgia)


Ao trmino das cirurgias o doador dever ser encaminhado Unidade de Recuperao Anestsica
at sua total estabilizao, sendo ento encaminhado Unidade de Transplante Renal.
O receptor, dependendo do servio, poder ser encaminhado diretamente Unidade de
Transplante Renal. Alguns servios ainda preferem que o receptor seja encaminhado e permanea
por pelo menos 24 horas na Unidade de Terapia Intensiva devido instabilidade hemodinmica
e respiratria que o paciente possa apresentar e tambm considerando a necessidade de reposio
de grande volume de hidratao endovenosa.

Durante todo o perodo pr e ps-operatrio, tanto para o doador como para o receptor, o
suporte familiar deve ser avaliado e promovido levando-se em considerao a infraestrutura
existente no servio (recursos humanos e materiais).

O sucesso desse tipo de procedimento est altamente relacionado atuao da equipe


multiprofissional e assistncia de enfermagem no ps-operatrio, principalmente no perodo
imediato. Essa assistncia deve contar com uma equipe bem qualificada tanto do ponto de vista
humano como tcnico-cientfico, visando a avaliar, detectar e intervir precocemente nas possveis
intercorrncias decorrentes do ato cirrgico.
Os principais objetivos nessa fase so promover, manter e recuperar a sade dos pacientes,
proporcionando-lhes maior conforto e auxiliando-os em relao dor e s intercorrncias
decorrentes da anestesia e cirurgia, tais como vmitos, mal-estar e fraqueza, restabelecendo o
equilbrio fisiolgico e prevenindo complicaes.

129
Ao trmino da cirurgia o doador ser encaminhado Unidade de Transplante Renal, e os
cuidados ps-operatrios so os mesmos de qualquer nefrectomia:
lavar as mos antes de prestar assistncia;
jejum;
elevar a cabeceira da cama a 30;
repouso absoluto no leito;
controlar os sinais vitais e diurese de duas em duas horas, juntamente com diurese,
fazendo balano hdrico conforme prescrio mdica;
manter hidratao venosa;
manter sonda vesical prvia;
observar sangramento pela inciso cirrgica;
trocar curativo da inciso cirrgica se necessrio;
proporcionar conforto fsico e psicolgico;
sedar a dor conforme prescrio mdica;
administrar antibioticoterapia profiltica conforme prescrio mdica (Cefalotina) 1g
de seis em seis horas por 48 horas.

Cuidados ao doador no ps-operatrio mediato:


lavar as mos antes de prestar assistncia;
retirar acesso venoso e sonda vesical conforme prescrio mdica;
auxiliar no banho de chuveiro;
pesar o paciente;
trocar curativo da inciso cirrgica, se necessrio (usar somente soro fisiolgico na
limpeza e preferencialmente deixar descoberto);
observar dbito urinrio e presena de sangramento pela inciso cirrgica;
controlar sinais vitais de 6 em 6 horas;
auxiliar na alimentao;
estimular tosse, deambulao e ingesta hdrica;
no havendo intercorrncias, a alta do doador ser programada para o 3 dia de ps-
operatrio. Na alta, ele dever ser orientado em relao aos cuidados com a ferida
operatria, repouso por no mnimo 15 dias e evitar esforos e exerccios fsicos.

130
Cuidados ao receptor no ps-operatrio imediato:
Aps o transplante, o receptor ser encaminhado enfermaria de transplante renal. Ocorrendo
a cirurgia sem intercorrncias, no h indicao de UTI, no entanto alguns servios ainda
optam por realizar o ps-operatrio imediato na UTI devido rotina horria de cuidados
ao receptor, o que demanda a disponibilidade de um tcnico exclusivo para esse paciente.
O quarto do paciente dever ter sido previamente limpo e arrumado.

A assistncia de enfermagem ao receptor inclui:


lavar as mos antes de prestar assistncia;
auxiliar no transporte do paciente da maca para o leito previamente arrumado
cirurgicamente;
elevar a cabeceira da cama a 30;
manter repouso absoluto no leito por 24 horas;
observar nvel de conscincia, alteraes na respirao, cianose de extremidades,
hipotermia, calafrios, grau de umidificao das mucosas;
aquecer o paciente com cobertor caso seja necessrio;
manter sonda vesical prvia e devidamente fixada na perna do paciente;
controlar sinais vitais e diurese de uma em uma hora;
no puncionar vaso sanguneo para hidratao venosa no membro da fstula
arteriovenosa;
observar presena de sangramento pela inciso cirrgica;
trocar curativo da inciso cirrgica se necessrio (usar somente soro fisiolgico na
limpeza);
observar presenas de hematria (nesse caso, iniciar irrigao vesical contnua com
soro fisiolgico em temperatura ambiente, com controle rigoroso da diurese);
manter a hidratao endovenosa prescrita (soro fisiolgico alternando com soro
glicosado), anotando na folha de balano hdrico;
controlar volume urinrio, registrando no pronturio (a diurese dever ser reposta com
soro endovenoso de acordo com o dbito urinrio at o limite de 500 ml).

131
Cuidados ao receptor no ps-operatrio mediato:
lavar as mos antes de prestar assistncia;
realizar exame fsico, dando apoio psicolgico e registrando queixas dolorosas;
colher sangue para exames laboratoriais;
pesar o paciente em jejum;
auxiliar o paciente no banho de chuveiro;
trocar curativo da inciso cirrgica, se necessrio (usar somente soro fisiolgico e
preferencialmente deixar descoberto);
auxiliar na alimentao;
manter hidratao venosa, se prescrito pelo mdico, e estimular hidratao oral;
controlar sinais vitais de 6 em 6 horas, quando hemodinamicamente estvel;
manter a sonda vesical prvia e devidamente fixada na perna do paciente;
controlar dbito urinrio por perodos;
iniciar orientao quanto s medicaes imunossupressoras, entregando caderno e
manual do paciente, quando no tiver;
observar funcionamento da fstula arteriovenosa (no puncion-la);
dependendo da tcnica cirrgica adotada para a anastomose ureterovesical, retira-se a
svd no 4 PO, conforme prescrio mdica, podendo ainda ser retirada no 7 ou 14 PO.

Importante salientar que durante todo o perodo ps-operatrio do receptor alguns sinais
e sintomas sempre devero ser observados e comunicados ao enfermeiro, tais como:
convulso, tonturas e vertigens; alteraes no padro do sono; alteraes compor-
tamentais; cefaleia; hbito intestinal; aceitao alimentar; queixas de dores abdominais
e no local do enxerto; hipo ou hipertenso arterial; volume urinrio; taquicardia e febre;
hipo ou hiperglicemia capilar.

Nos casos de transplante com doador falecido, a assistncia


de enfermagem ao receptor ser a mesma, devendo-se levar Voc poder
consultar material
em considerao que, como este tipo de transplante no
sobre protocolo de assistncia
programado, sendo realizado geralmente em situao de ps-transplante para enriquecer
urgncia, as condies fsicas do receptor podem estar mais seus conhecimentos. Disponvel
debilitadas, o que ocasionar mais complicaes no ps- em: <http://www.abto.org.br/
abtov02/portugues/profissionais/
operatrio e, consequentemente, maior tempo de internao. departamentos/arquivos/
As condies psicolgicas do paciente que recebeu um rim Assist%C3%AAncia_de_
Enfermagem_ao_pcte_Transpl_
de doador vivo aparentado tambm so bem diferentes. Renal.pdf>.
Frequentemente o acompanhamento de um profissional
psiclogo aconselhvel.

132
Imunossupresso
Aps o transplante o organismo reconhece o novo rim como se fosse
Pesquise
um intruso e tratar de atac-lo, como faz com os micro-organismos que sobre a
invadem o organismo humano. como o sistema imunolgico reage funo do sistema
a invases de corpos estranhos. Da a indicao do uso das chamadas imunolgico e discuta
com seus colegas e
drogas imunossupressoras, que impedem ou minimizam essa ao do
professores.
sistema imunolgico, evitando assim a rejeio do rgo transplantado.
A imunossupresso passou a ser empregada no incio dos anos 1960 com o uso da 6-mercaptopurina
e da irradiao corporal total. A primeira deu lugar a um derivado que empregado at os dias
de hoje, a azatioprina; a segunda foi rapidamente abandonada devido aos srios efeitos colaterais
associados. A prednisona foi adicionada em 1963, marcando assim o incio da era moderna da
teraputica imunossupressora em transplantes. A partir de 1978, o uso da ciclosporina produziu
um novo impulso no transplante de rgos e aliado a isso, na dcada de 1980, a retirada de
mltiplos rgos foi padronizada, surgiram novos medicamentos imunossupressores e foi
desenvolvida uma soluo de conservao de rgos, aumentando o sucesso dos transplantes no
mundo.
Atualmente existem muitas drogas imunossupressoras disponibilizadas no mercado como o
tacrolimus, o micofenolato mofetil, o micofenolato sdico, o sirolimus, o everolimus e FTY 720A.
Todavia, a imunossupresso pode tornar o organismo mais suscetvel a infeces, sendo necessrio
um equilbrio na dosagem para evitar a rejeio e erguer uma barreira contra as infeces.
Felizmente, a dosagem de medicamentos imunossupressores necessria para manter o rgo
transplantado funcionante diminui aps os primeiros meses que se seguem cirurgia. No
obstante, mesmo tendo decorrido muitos anos aps o transplante, alguma imunossupresso
sempre necessria, e o paciente nunca dever pular doses ou reduzir a quantidade dos remdios
sem a permisso da equipe do transplante.
Todas as drogas imunossupressoras atualmente disponveis podem causar alguns efeitos
colaterais, portanto o tratamento ps-transplante consiste em uma combinao dos diversos tipos
de drogas na tentativa de se minimizarem esses efeitos. Como os pacientes podem ter diferentes
reaes a essas drogas, cada regime imunossupressivo talhado de acordo com as necessidades
especficas de cada paciente.
A seguir, abordaremos os tipos mais comuns de medicaes imunossupressoras, suas respectivas
formas de ao e efeitos colaterais mais frequentes. De qualquer forma, para toda medicao
imunossupressora, alguns cuidados so comuns como:
administrar os imunossupressores sempre no mesmo horrio, seguindo a prescrio mdica;
verificar a necessidade de coleta de exames antes da administrao da primeira dose diria;
verificar se existe a necessidade de material ou equipamento especial para a administrao de
determinada droga;
verificar aprendizagem e aderncia do paciente, seu familiar ou cuidador em relao a essas
medicaes.

133
Drogas imunossupressoras e seus efeitos colateriais:

Drogas Imunossupressoras Efeitos colaterais

A Ciclosporina age impedindo a ativao dos Os efeitos colaterais mais comuns so: disfuno renal,
linfcitos-T incapacitando-os para atacar o rim hipertenso arterial, hiperplasia gengival, hirsutismo,
transplantado. Em contraste com a azatioprina, a tremores. A maior parte desses efeitos colaterais pode
ciclosporina no afeta a medula ssea. ser evitada ou reduzida se a dosagem for diminuda.
Eles so temporrios e a tendncia desaparecerem
A ciclosporina geralmente administrada
com o passar dos meses.
oralmente, em combinao com a azatioprina e/
ou corticosteroides. A concentrao dessa droga no
organismo pode ser dimensionada atravs de exame
sanguneo e o resultado determinar a quantidade
necessria para cada indivduo. Como toda droga
imunossupressa, a dose da ciclosporina tambm
ser calculada de acordo com o peso do paciente, os
nveis sanguneos dessa droga, a avaliao mdica, os
resultados de exames laboratoriais e a presena de
efeitos colaterais.
Tacrolimus ou Prograf. Tal como a ciclosporina, o Os efeitos colaterais mais comuns so: disfuno
Tacrolimus ou Prograf tambm bloqueia a ativao renal; hipertenso arterial; alteraes de sono;
dos linfcitos-T. O tacrolimus usualmente hiperglicemia; entorpecimento e formigamento nas
administrado em combinao com a azatioprina e/ mos e ps; tremores, distrbios gastrointestinais
ou corticosteroides, no caso a prednisona. Entretanto, como diarreia, vmitos e nuseas; cefaleia.
apresentaes endovenosas tambm existem e podem
ser necessrias nos primeiros dias ps-transplante.
Igualmente ciclosporina, a concentrao de
tacrolimus circulante no organismo tambm dosada
atravs de exame sanguneo, o que determinar a
dose necessria para cada paciente.
Tanto a ciclosporina como o tacrolimus, na maioria
das vezes, so administrados em 2 doses dirias com
intervalo de 12 horas entre elas. As cpsulas devem
ser tomadas pelo menos uma hora antes, ou duas a
trs horas aps as refeies.

134
Drogas Imunossupressoras Efeitos colaterais

Os Corticosteroides (Prednisona ou Meticorten) so Os efeitos colaterais mais comuns so: crescente


fabricados naturalmente pelas glndulas suprarrenais suscetibilidade a infeces e diminuio na
e so essenciais para a funo normal da maioria dos capacidade de cicatrizao de feridas; hiperglicemia,
tecidos. O organismo fabrica corticosteroides num particularmente em pacientes portadores de diabetes;
ritmo de 24 horas, ocorrendo a maior concentrao de mudanas de humor, indo numa escala de exultante
manh cedo, seguida por um declnio no decorrer do para agitao e confuso e, em alguns casos, uma
dia. Essa a razo pela qual o paciente dever tomar o sensao de depresso.
corticosteroide logo pela manh.
Dependendo da dosagem, os corticoesteroides podem
Os corticosteroides so sempre administrados causar: alteraes na distribuio das gorduras do
em associao com mais uma medicao corpo (desenvolvimento de caractersticas cushingoides
imunossupressora bsica, qual seja, a ciclosporina, o faces intumescidas, regio cervical arredondada);
tacrolimus ou a azatioprina. fraqueza muscular; osteodistrofia; crescente tendncia
a hipertenso arterial; reduo da espessura da pele
Embora essa lista de efeitos colaterais parea um
com suscetibilidade a se ferir facilmente; fragilidade
tanto assustadora, deve-se salientar que com as
capilar; distrbios gastrointestinais como lceras e azia;
doses relativamente baixas de corticosteroides
diabetes; catarata; aumento de acne e hirsutismo facial.
atualmente usadas para impedir a rejeio, esses
efeitos adversos so muito menos comuns do que no
passado. Os corticosteroides apresentam algumas
vantagens quando comparados a outros agentes
imunossupressores, pois no reprimem a formao
da estrutura da medula ssea e podem ser usados
com segurana em combinao com outras drogas,
alm de no serem diretamente txicos ao rgo
transplantado.

A Azatioprina age interferindo na multiplicao das Pacientes que tomam azatioprina podem ter uma
clulas. Ela sempre administrada em combinao crescente suscetibilidade a infeces, bem como
com outros imunossupressores tais como a uma reduzida quantidade de hemoglobina, o que
ciclosporina ou o tacrolimus, de maneira que doses pode causar anemia. Portanto, torna-se necessria
mais baixas de outras drogas possam ser ministradas. a realizao de hemograma rotineiramente. Se os
A azatioprina uma alternativa til quando os efeitos glbulos brancos (leuccitos) estiverem baixos, o
colaterais de outra medicao indicam que uma medicamento dever ser reduzido ou muitas vezes
combinao diferente de drogas imunossupressoras suspenso.
faz-se necessria. As clulas da medula ssea se
dividem frequentemente, sendo muito sensveis aos
efeitos da azatioprina. Normalmente essa droga
prescrita uma vez ao dia.

135
Drogas Imunossupressoras Efeitos colaterais

Micofenolato Mofetil (Cellcept). Age evitando a Pacientes tomando MMF podem ter reduzido o
proliferao dos linfcitos. sempre administrado nmero de leuccitos e plaquetas e, portanto, podem
em combinao com outros imunossupressores tais apresentar uma crescente suscetibilidade a infeces.
como a ciclosporina ou o tacrolimus. As clulas da Alguns pacientes podem se sentir nauseados e ter
medula ssea se dividem frequentemente e so muito freqentes diarrias. Estes efeitos colaterais podem
sensveis aos efeitos do MMF. usualmente ser evitados ou reduzidos, se a dosagem
for diminuda.
Essa medicao geralmente prescrita duas vezes ao
dia, com intervalos de 12 horas e recomenda-se que As mulheres transplantadas que tomam MMF no
ela seja ingerida pelo menos uma hora antes ou duas a podem engravidar de maneira nenhuma, pois h risco
trs horas aps as refeies. de aborto e de m formao do feto. Para os homens
esse risco tambm ocorre, portanto suas parceiras
tambm no devem engravidar.

Rapamune (Sirulimus). Age bloqueando a ativao de Dentre os efeitos colaterais mais comuns podemos
linfcitos T, de uma forma diferente da ciclosporina citar: dor abdominal e nuseas; anemia e
e do tacrolimus. O rapamune deve ser tomado uma plaquetopenia; hipercolesterolemia e/ou triglicrides;
vez ao dia, 4 horas aps as medicaes da manh hipertenso arterial.
com gua ou suco de laranja (nenhuma outra bebida
permitida) e deve ser armazenado sob refrigerao
protegido da luz.

Daclizumab (Zenapax). um anticorpo monoclonal Efeitos colaterais mais comuns: distrbios


humanizado que trabalha reprimindo as clulas-T. gastrointestinais como diarreia, vmitos e nuseas;
Essa droga sempre administrada em combinao propenso a aumento de infeces nas feridas.
com outros imunossupressores tais como a
ciclosporina e os corticoesteroides.
administrado endovenoso, 24 horas antes do
transplante e posteriormente a cada duas semanas at
um total de cinco doses.

Basiliximab (Simulect). um anticorpo monoclonal, Os efeitos colaterais mais frequentemente


que trabalha de maneira similar a ciclosporina, apresentados so os distrbios gastrointestinais como
evitando a ativao de linfcitos T. diarreia, vmitos e nuseas
sempre administrado em combinao com
outros imunossupressores como a ciclosporina e os
corticoesteroides, geralmente por via endovenosa
duas horas antes do transplante. A segunda dose
feita quatro dias aps a cirurgia, tambm por via
endovenosa.

136
Como vimos, a medicao imunossupressora ajudar a evitar a rejeio do rim. Entretanto, durante
os primeiros dois meses aps o transplante, muitos pacientes apresentam pelo menos um ou dois
episdios de branda a moderada rejeio. Esses episdios podem normalmente ser revertidos,
ministrando-se doses mais elevadas de drogas imunossupressoras, ou ento adicionando-se
temporariamente um novo imunossupressor.

Existem trs tipos clssicos de rejeio:


Rejeio Hiperaguda: o rim rejeitado imediatamente aps a vascularizao ou dentro
de 24 horas, tornando-se flcido e azulado. Isso ocorre devido ao ataque dos anticorpos
pr-formados do receptor aos antgenos do doador. Quando a compatibilidade ABO no
obedecida esse tipo de rejeio tambm pode ocorrer. No existe tratamento contra esse
tipo de rejeio, da a importncia da realizao e verificao do resultado do cross-match e
tipagem ABO antes da realizao do transplante, medida que evita a ocorrncia desse tipo
de rejeio gravssimo.
Rejeio Aguda: um tipo frequente de rejeio, porm na maioria dos casos existe tratamento
efetivo. Pode ocorrer a qualquer momento no perodo ps-transplante, porm o perodo
entre a primeira semana e os trs primeiros meses o mais crtico. Embora menos frequente,
esse tipo de rejeio pode ocorrer tambm anos aps o transplante. A apresentao clnica
pode variar em funo da imunossupresso que o paciente est recebendo, mas em geral o
quadro clnico clssico inclui febre, hipertenso arterial, ganho de peso, aumento do volume
e dor no enxerto, acompanhados de diminuio do volume urinrio e aumento da creatinina
srica.
Rejeio Crnica ou Nefropatia Crnica do Enxerto: uma rejeio que ocorre mais
tardiamente, em geral anos aps o transplante, sendo clinicamente caracterizada por alterao
da funo renal, diminuio do tamanho do enxerto, hipertenso arterial e proteinria,
decorrentes de alteraes vasculares oclusivas e consequente isquemia do tecido renal. Em
geral, o diagnstico e tipo de rejeio so confirmados atravs de bipsia e ultrassonografia
renal. Nesses casos, a equipe de enfermagem dever orientar o paciente quanto ao objetivo e
necessidade desses exames e assistir aos procedimentos, que variam conforme o protocolo
de cada servio.

137
Veja o material necessrio e os cuidados para bipsia renal:

Material necessrio para a realizao da bipsia renal Cuidados ps-bipsia

pacote de curativo estril; Aps a bipsia renal, o paciente dever manter


luva estril; compresso sobre o local da puno por duas horas
campo fenestrado; e permanecer em repouso absoluto no leito por
gazes estreis; no mnimo seis horas. Deve-se verificar a presso
soluo para antissepsia da pele; arterial frequentemente e oferecer lquidos por
material para administrao de anestsico local; via oral se o paciente estiver urinando. A primeira
agulha especfica para bipsia renal; urina dever ser observada, identificando-se a
meio para fixao do fragmento; presena de hematria. Qualquer sinal ou sintoma
um peso para compresso no local da puno. de hipotenso, hematria ou dor intensa no local
dever ser comunicado ao mdico.

As drogas utilizadas como tratamento para os episdios de rejeio incluem os corticosteroides


em altas doses, a Globulina Antilinfcito (ALG) e a Globulina Antitimcito (ATG), ambos
anticorpos policlonais e o OKT3, que um anticorpo monoclonal, especfico contra linfcito T.
Os anticorpos policlonais agem tanto contra os linfcitos T como contra os B e os anticorpos
monoclonais so especficos contra linfcitos T.
Nos casos de rejeio aguda, indicada a administrao de altas doses de corticosteroides, por
via endovenosa durante 5 dias, tratamento este conhecido como pulsoterapia. Muitas vezes
esse tratamento no eficaz e, nesses casos, a administrao de anticorpos mono ou policlonais
se faz necessria, dependendo do tipo de rejeio (se celular ou humoral).
A administrao de ALG ou ATG ser calculada em conformidade com o peso do paciente,
funcionamento do rim transplantado, contagem dos leuccitos e a presena de quaisquer
efeitos colaterais. Tanto o ALG como o ATG so apresentados em forma intravenosa e o tempo
de administrao de 4 a 6 horas, preferencialmente atravs da fstula arteriovenosa (FAV).
Efeitos colaterais que podem ocorrer durante ou aps a administrao da droga incluem
dificuldades respiratrias; problemas gastrointestinais como diarreia, vmitos e nuseas;
indisposies causadas pelo soro tais como febre, calafrios, erupes e dores articulares;
leucopenia; elevado risco de hemorragia.
O OKT3 um anticorpo que adere unicamente aos linfcitos T, sendo um potente
imunossupressor. usualmente mais empregado para reverter um episdio agudo de rejeio
resistente ao tratamento com corticosteroides (chamada rejeio crtico-resistente). O OKT3
administrado por via endovenosa, uma vez ao dia, de cinco a 14 dias.
Os efeitos colaterais incluem: febre e calafrios; dificuldades respiratrias; problemas
gastrointestinais como diarreia, vmitos e nuseas; taquicardia; edema pulmonar.
Frequentemente alguns desses efeitos colaterais podem ser reduzidos com a administrao de
corticosteroides antes de se iniciar o tratamento com o OKT3.
Ademais, antihistamnico e acetaminofen so muitas vezes administrados para prevenir ou
evitar febre. Recomenda-se deixar um carrinho de reanimao cardiorrespiratria junto ao
leito do paciente para atendimento em situaes de emergncia.

138
Leia e relembre como prestar assistncia ao paciente em parada cardiorrespiratria. Fonte:
Programa TecSade. Livro do Aluno. Urgncia e Emergncia. Disponvel em: <http://
tecsaude.sp.gov.br/pdf/TecSaude_-_Urgencia_e_Emergencia.pdf>.

Complicaes clnicas ps-transplante


Necrose Tubular Aguda (NTA)
A NTA definida pela ausncia de funo inicial do enxerto, com
necessidade de hemodilise na primeira semana ps-transplante Na rea III
renal, ou pela presena de diurese, mas com a permanncia desse livro
aprofundaremos o estudo sobre
de creatinina srica elevada. A NTA uma complicao infeces hospitalares.
relativamente comum, principalmente em receptores de rins
de doadores falecidos, podendo chegar a 50% dos casos. As principais causas so o estado
hemodinmico do doador, qualidade da nefrectomia, tempo de isquemia fria e das anastomoses
vasculares e o estado de hidratao do receptor.
A necessidade de hemodilise no ps-operatrio complica o manejo do paciente, aumentando a
dificuldade para o diagnstico de rejeio aguda e nefrotoxicidade por ciclosporina, assim como
a utilizao de maior nmero de procedimentos invasivos e, consequentemente, maior tempo de
internao hospitalar. A NTA em geral reversvel e com tempo varivel.

Infeces
Devido ao uso de medicamentos imunossupresores para evitar a rejeio do rim transplantado,
aumenta-se a probabilidade da ocorrncia de infeco nesse tipo de paciente. Dentre as
complicaes infecciosas mais comuns, podemos citar:

Infeco do trato urinrio


a forma mais comum de infeco no transplantado renal, ocorrendo em at 80% dos pacientes.
Parece estar associada ao uso de cateter vesical, trauma cirrgico, imunossupresso e presena
de refluxo vesicoureteral. Essa infeco pode ocorrer nos seis primeiros meses ps-transplante e
posteriormente ao sexto ms do transplante. A infeco nos seis primeiros meses est associada a
uma elevada taxa de invaso de tecidos profundos, pielonefrite e bacteremia.
O tratamento realizado com terapia convencional de at 14 dias de antibiticos, no entanto
de alta recorrncia. Aps o sexto ms a infeco do trato urinrio restrita mucosa superficial
da bexiga apresentando, portanto, menos complicaes e melhor
resposta teraputica.
Pesquise sobre
Infeco pulmonar infeco pulmonar,
discuta com seus colegas e veja as
Ocorre em at 20% dos pacientes transplantados renais, sendo a medidas preventivas para a devida
forma mais fatal para este tipo de paciente. orientao aos pacientes.
Pergunte ao professor.

139
Infeco do sistema nervoso central
Representa uma importante causa de morbidade e mortalidade em pacientes transplantados
renais. O paciente apresenta febre e cefaleia, geralmente sem sinais sistmicos. Sinais neurolgicos
esto habitualmente ausentes ou ocorrem tardiamente no curso da doena.

Infeces virais
Duas infeces virais merecem destaque: aquela causada pelo citomegalovirus e a hepatite.
A infeco por citomegalovrus transmitida por transfuses
sanguneas e principalmente pelo enxerto. Manifesta-se geralmente Uma vez que a
entre a quarta e a ecima semana ps-transplante e caracteriza- imunossupresso
se por febre, leucopenia, plaquetopenia, comprometimento pode desencadear ou piorar os
sintomas dos pacientes
heptico e presena de linfcitos atpicos. Podem ocorrer tambm
portadores do vrus das
artralgias, esplenomegalia, mialgias, pneumonia e ulceraes no hepatites B ou C, reflita sobre
trato gastrointestinal. O tratamento indicado com ganciclovir a qualidade de vida desses
endovenoso. pacientes ps-transplante.
O que voc considera a melhor
Em casos de hepatite, a imunossupresso em pacientes portadores opo? Transplantar ou
dos vrus das hepatites B ou C permite aumento da replicao continuar em dilise? Discuta
viral, o que leva progresso da doena heptica. A morbidade e com seus colegas.
a mortalidade por hepatopatia so elevadas aps o quinto ano ps-
transplante nos pacientes portadores desses vrus.

Disfuno renal
O tratamento com ciclosporina e tacrolimus, por serem nefrotxicos, pode causar uma deteriorao
da funo renal, facilmente identificada atravs de testes de creatinina e ureia no sangue. Estes
dois produtos residuais produzidos normalmente pelo organismo elevam-se a nveis anormais
quando o rim funciona mal em consequncia da toxicidade da droga. Em muitos casos, estes
efeitos esto relacionados com a dosagem e geralmente voltam a ficar sob controle quando a dose
reduzida.

Diabetes
geralmente causado pelo uso das drogas imunossupressoras,
Uma orientao
especialmente o corticoide. Os sintomas mais comuns incluem o
preventiva
aumento da sede, da frequncia urinria, viso turva e confuso importante para os pacientes
mental. A administrao de uma droga antidiabtica oral ou mesmo em relao ao diabetes
o uso de insulina poder ser necessrio. perder peso, manter uma
dieta balanceada e fazer
exerccios fsicos regularmente.
Dislipidemias Fonte: <www.diabetes.org.br/>
Em geral surgem precocemente e persistem durante a sobrevida
do enxerto. Esto associados fatores de risco como hipertenso arterial, diabetes mellitus,
sedentarismo, ganho de peso, disfuno do enxerto, alteraes prvias no perfil lipdico e aumento
do depsito de gorduras nos vasos sanguneos conforme o avano da idade. O uso das drogas
imunossupressoras tambm contribui para sua gnese. O tratamento consiste na dieta restrita em
140
gorduras, reduo do peso corporal, exerccios fsicos e, dentro do possvel, doses mnimas dos
imunossupressores. Muitas vezes tambm, podem-se utilizar frmacos antilipidmicos, como
sinvastatina ou lovastatina.

Hipertenso Arterial Sistmica (HAS)


uma condio de elevada prevalncia em pacientes transplantados renais associada a declnio
da funo renal, retorno dilise e bito. Vrias so as causas para HAS ps-transplante: uso de
medicamentos como esteroides, ciclosporina e tacrolimus, presena dos rins nativos, rejeio
crnica, glomerulonefrite recorrente ou de novo, HAS pr-transplante, uropatia obstrutiva
e estenose de artria renal. O tratamento consiste no uso de betabloqueadores dos canais de
clcio pelo possvel efeito protetor em relao toxicidade da ciclosporina e dieta pobre em
cloreto de sdio.

Neoplasias
A incidncia mdia parece situar-se em torno de 6% no decorrer do perodo ps-transplante.
Os fatores de risco so terapia imunossupressora, exposio ao sol, raa branca, idade mais
avanada e sexo masculino. As neoplasias mais comuns so as de pele e lbios, linfomas,
carcinoma de crvice uterina e sarcoma de Kaposi. O tratamento consiste na extrao cirrgica,
na diminuio ou retirada da imunossupresso e/ou quimioterapia ou radioterapia. O
prognstico geralmente ruim.

Complicaes neurolgicas
Alguns medicamentos imunossupressores podero ocasionar reaes neurolgicas indesejveis.
A ciclosporina e o tacrolimus podem provocar perturbaes no sono, tais como insnia, pesadelos
ou sono agitado. Podem ocorrer tambm irritabilidade e sbitas oscilaes de humor, sendo que
alguns pacientes podem encontrar dificuldades de concentrao mental ou memria. Tremores
tambm so frequentes assim como uma sensao de formigamento nas mos e ps. Estes efeitos
ocorrem, na maioria das vezes, no perodo inicial ps-operatrio e geralmente diminuem quando
a dose dos medicamentos reduzida.

Distrbios psiquitricos
No incomum os pacientes transplantados tornarem-se preocupados e depressivos, uma
vez acabada a euforia inicial. Mudanas na aparncia podem ser perturbadoras aos pacientes,
particularmente para as mulheres e crianas. Alguns pacientes temem que sua vida no seja a
mesma aps a operao e que possam tornar-se invlidos ou sofrer transformaes de alguma
forma. Isto pode criar problemas ou tenses dentro da famlia. muito difcil para o parceiro ou
para a famlia entender as necessidades inerentes aos pacientes transplantados.

141
Complicaes cirrgicas ps-transplante
Os pacientes submetidos a transplante renal esto sujeitos a determinadas complicaes cirrgicas
diretamente relacionadas ao procedimento do transplante, bem como outras complicaes que
ocorrem com maior prevalncia nesse contexto clnico e que necessitam de tratamento cirrgico.
As seguintes circunstncias esto relacionadas ao aparecimento dessas complicaes:
presena de duas suturas vasculares e um implante ureteral em pacientes anmicos e com
deficincias proteicas e de coagulao;
uso de drogas imunossupressoras que podem acentuar problemas na cicatrizao, coagulao
e infeco;
presena de diabetes, doena vascular perifrica ou idade superior a 50 anos;
presena de anormalidades no trato urinrio inferior.

Complicaes vasculares
So complicaes geralmente associadas a morbidade e mortalidade significativas. Podemos
citar a trombose vascular, que ocorre no ps-operatrio imediato e que, se no diagnosticada
imediatamente, leva perda do enxerto. As causas esto associadas a erro tcnico ou aterosclerose
dos vasos do doador ou do receptor. Usualmente assintomtica e deve ser suspeitada no trans-
operatrio nos casos de m perfuso renal no momento operatrio. O diagnstico confirmado por
cintilografia e arteriografia. Podem ocorrer estenoses e tromboses tanto venosas como arteriais.
Hemorragia
A hemorragia aguda no ps-operatrio imediato tambm rara, sendo usualmente proveniente
de sangramento de pequenos vos no ligados, ou mais raramente secundria a problemas na
anastomose vascular. O quadro clnico de dor intensa na regio do enxerto com irradiao para
o dorso e flanco. A presena de hipotenso ou choque hipovolmico indica explorao cirrgica
de urgncia. Hemorragia tardia muito rara, sendo mais frequentemente associada a abscesso
perirrenal.
Ruptura do enxerto
consequncia de edema intenso do enxerto durante episdios de rejeio aguda. O quadro
clnico de dor intensa no enxerto com hemorragia e choque hipovolmico. H necessidade de
explorao cirrgica de urgncia com tentativa de sutura da poro fraturada. Caso a sutura e a
compresso no sejam suficientes para deter o sangramento est indicada a nefrectomia.
Estenose da artria renal
Altamente prevalente em transplantados renais, a estenose costuma localizar-se na anastomose
ou imediatamente aps. Os fatores de risco para o seu desenvolvimento incluem aterosclerose
nos vasos do receptor, erros tcnicos, leses do endotlio vascular durante a nefrectomia do
doador, dano na ntima durante a perfuso com a soluo de preservao e angulao de artria
excessivamente longa. O tratamento cirrgico a reanastomose da artria renal ou derivao
da rea estenosada. A angioplastia percutnea outra abordagem possvel com resultados
semelhantes ao tratamento cirrgico, dependendo da experincia de quem a realiza.

142
Complicaes urolgicas
So as complicaes cirrgicas mais frequentes. Dentre elas podemos citar:
obstruo urinria a causa mais comum a presena de cogulos na bexiga, o que pode ser
resolvido por irrigao vesical com soro fisiolgico; e
fstula urinria definida como o extravasamento de urina para a cavidade abdominal.
A etiologia mais frequente de fstula precoce a necrose de ureter por isquemia, que pode ser
prevenida por manejo tcnico cuidadoso na retirada do rgo e por implantao do ureter
com o menor comprimento possvel. Outra causa importante tambm a obstruo da sonda
vesical por cogulos. Da a importncia do profissional de enfermagem estar sempre atento
para o perfeito funcionamento da sonda vesical, mantendo a permeabilidade da mesma.
Ao menor indcio de hematria a irrigao vesical dever ser iniciada. O risco de infeco e
sepse grande, sendo indicada reinterveno cirrgica, frequentemente com necessidade de
nefrostomia e, s vezes, nefrectomia parcial.

Infeco da ferida operatria


A incidncia dessa complicao foi reduzida significativamente
Voc utiliza
nos ltimos anos, especialmente pelo uso adequado de antibiticos tcnica assptica
profilticos e imunossupressores e tcnica cirrgica aprimorada. para o manuseio de sondas,
De qualquer forma ainda acontece, e o cuidado no manuseio do drenos e para realizar
curativos? Reflita a respeito e
paciente essencial, principalmente no momento do curativo ou
veja onde pode melhorar.
quando da manipulao de drenos.

Linfocele e extravasamento de linfa


Decorrem do ligamento insuficiente dos vasos linfticos que
circundam a veia e a artria ilaca. A linfa pode drenar atravs Para enriquecer
da ferida operatria ou por drenos, ou permanecer na loja renal seus
desenvolvendo uma linfocele. O diagnstico de linfocele realizado conhecimentos, responda a
seguinte pergunta: qual a
por ecografia, puno e dosagem de creatinina no lquido aspirado, funo do sistema linftico?
comparando-se com dosagem de creatinina srica (no caso de
linfocele so semelhantes). A linfocele pode comprimir a veia renal ou ureter, levando disfuno
renal. Raramente est indicada drenagem externa, sendo frequente a necessidade de drenagem
para o peritneo ou marsupializao.

143
No ps-transplante, existem algumas complicaes que no esto diretamente ligadas ao ato
cirrgico, mas muitas vezes so decorrentes do uso dos imunossupressores. Dentre as mais
comuns, podemos citar:
lcera pptica
O fator de risco mais importante a histria prvia de lcera pptica. Esses pacientes devem ser
avaliados no pr-transplante e submetidos a tratamento antes da cirurgia.

Perfurao intestinal
uma complicao rara, mas que tem sido associada ao uso de corticosteroides e infeco por
citomegalovrus. O quadro clnico de dor abdominal e peritonite. O tratamento consiste na
resseco da rea comprometida, colostomia, antibioticoterapia e reduo da imunossupresso.
Pancreatite
A etiologia incerta e os seguintes fatores de risco so relacionados: uso de
corticosteroides e de azatioprina e hiperparatireoidismo. A apresentao A incidncia
de
clnica costuma ser de dor abdominal difusa com o aumento do nvel de pancreatite no ps-
amilase no sangue. O tratamento de suporte com reposio hdrica, transplante
sondagem nasogstrica e nutrio parenteral. A cirurgia indicada para desconhecida, mas a
drenagem de abscessos pancreticos ou resseco de necrose extensa. gravidade altamente
significativa, com
A imunossupresso deve ser drasticamente reduzida e, em casos mortalidade de at 70%.
extremos, at suspensa.

Aps discutirmos todos os efeitos colaterais das drogas e as complicaes clnicas e cirrgicas,
reflita sobre a qualidade de vida de um paciente transplantado em relao ao paciente em
tratamento dialtico. Voc acha que o transplante renal est indicado para todos os pacientes
que fazem dilise? Reflita e discuta com seus colegas e professores.

Orientaes para manuteno do enxerto e qualidade de vida aps a alta


hospitalar
A equipe de enfermagem dever orientar o paciente para a alta hospitalar, no s em relao
importncia da continuidade dos medicamentos imunossupressores como em relao a
orientaes gerais, tais como:
Cuidados com a ferida operatria: manter a ferida sempre limpa, lavando-a com gua e sabonete
durante o banho. Caso o paciente note algumas mudanas, como vermelhido, inchao ou
produo de lquido dever informar equipe de transplante imediatamente.
Monitorar a temperatura: verificar a temperatura quando se sentir febril, com calafrios, mal-
estar, dores ou aflio. Isto pode ser o primeiro sinal de uma infeco ou de um episdio de
rejeio. Caso a temperatura esteja acima de 38C, o paciente deve contatar imediatamente a
equipe de transplante. Ele nunca dever se tratar com medicamento algum sem a permisso
da equipe. O paciente tambm dever ser orientado em relao a observar a urina diariamente.

144
Pequenas quantidades de sangue muitas vezes aparecem na urina imediatamente aps a cirurgia.
Entretanto, se o sangue ainda estiver presente na urina aps alguns dias, ou estiver com cheiro
desagradvel, ele dever notificar a equipe.
Cuidados com os dentes: o paciente dever usar uma escova de dente macia, evitando lesar as
gengivas. Deve escovar os dentes imediatamente aps as refeies e, caso use dentadura, dever
limp-la meticulosamente aps cada refeio. Visitas regulares ao dentista, a cada seis meses, sero
importantes para evitar infeces e/ou cries. O paciente no dever ir ao dentista nos primeiros
seis meses aps a cirurgia, a menos que surja um srio problema dentrio. Independentemente
de h quanto tempo o paciente tenha sido submetido a transplante renal, recomenda-se tomar
antibiticos 24 horas antes de qualquer cirurgia ou procedimento dentrio e por mais 48 horas
depois, como profilaxia de infeces. Os antibiticos prescritos pelos dentistas devero ser
autorizados pela equipe de transplante.
Higiene corporal: importante manter um bom padro de higiene pessoal para reduzir o risco
de infeco. Para tanto, o paciente dever observar os seguintes pontos: lavar-se regularmente;
lavar sempre as mos antes das refeies e aps ir ao toalete; limpar as unhas meticulosamente, se
possvel com escovinha de unhas. Mulheres menstruadas devero trocar os absorventes internos
regularmente, pois o sangue um meio ideal para multiplicao de bactrias
Cuidados com a pele e os cabelos: corticosteroides podem causar acne no rosto, peito, ombros ou
costas. Caso a acne se manifeste, o paciente dever lavar a rea 3 vezes ao dia com um sabonete
neutro. contraindicado, esfregar a rea afetada e usar maquiagem ou cremes destinados a cobrir
a acne, pois, ao usar maquiagem, estar impedindo a acne de desaparecer. Se a acne permanecer
como um problema, a equipe de transplante dever ser contatada para orientao.
Caso a pele se torne muito seca, indicado evitar temporariamente lavar as reas afetadas para
permitir que a pele possa recuperar sua umidade natural e ainda usar sabonete neutro e aplicar
loo corporal aps o banho. Os corticosteroides afetaro o estado dos cabelos, da a orientao
para evitar permanentes, pinturas, lquidos onduladores e descolorantes, por tornararem os
cabelos frgeis e quebradios. Usar um bom condicionador nos cabelos recomendvel.
Crescimento de pelos indesejveis: como vimos anteriormente, um dos efeitos colaterais da
medicao imunossupressora em alguns pacientes transplantados o aumento de pelos no rosto.
Isto pode ser constrangedor para mulheres e crianas, porm, de forma alguma o paciente poder
mudar ou parar de tomar os medicamentos. Deveremos recomendar o uso de creme removedor
de pelos (depilatrio) ou tingir os pelos com uma soluo a 50% de perxido. Cera e eletrlise
tambm so meios eficientes para a remoo de pelos indesejveis. Se os pelos aumentarem
excessivamente, a equipe de transplante dever ser contatada.
Exposio ao sol: excesso de sol pode ser perigoso para todas as pessoas. Os raios ultravioleta
contidos na luz solar so responsveis pelo envelhecimento prematuro da pele, queimaduras de
sol e cncer de pele. Pacientes transplantados correm risco mais alto de contrair cncer de pele
porque o sistema imunolgico no tem condies de restaurar todo o dano causado pela luz
ultravioleta penetrada na pele. Portanto, o paciente dever sempre proteger sua pele contra o sol,
obedecendo a estas simples normas:

145
evitar o sol do meio-dia (das 10h s 15h), quando os raios ultravioleta esto mais fortes.
Procurar sentar-se sombra o maior tempo possvel;
usar chapu, mangas compridas e calas leves quando fora de casa, a menos que use filtro
solar;
se possvel, usar uma loo com filtro solar fator 30 durante os meses de primavera e vero.
Aplicar em todas as reas expostas, especialmente no rosto, pescoo e mos.
loes com filtro solar se desgastam facilmente, portanto o paciente dever reaplicar a loo
repetidamente caso esteja transpirando, e especialmente aps nadar;
lembrar que os raios solares podem causar danos mesmo em um dia nublado;
reflexos da luz ultravioleta no mar, areia e concreto podem tambm causar queimaduras de sol.
O risco de as manchas congnitas tornarem-se malignas maior em pacientes transplantados
devido imunossupresso. Dessa forma, caso o paciente note que uma mancha esteja mudando
de cor ou suas bordas estejam se tornando irregulares, a equipe de transplante dever ser
comunicada.
Voltando para casa: voltar para casa aps o transplante geralmente uma ocasio feliz e
emocionante, mas este sentimento de alegria pode ser acompanhado por um toque significativo
de ansiedade e mesmo de certa depresso nas primeiras semanas. importante compreender que
a recuperao um processo que leva de muitas semanas a meses. Tanto o paciente como a famlia
vo levar um tempo para se ajustarem ao novo tipo de vida. Conviver com um transplante renal
um processo de aprendizagem que requer tempo. Muitas pessoas enfrentam melhor essa situao
se forem ativas, especialmente quando se determinam a fazer todo o esforo para prosseguir no
longo processo de reabilitao fsica. Uma vez terminado o perodo mais vulnervel (os 3 primeiros
meses), muitos pacientes transplantados transformam a recuperao em uma vida ativa e plena.
A despeito dos problemas em potencial que podem afetar os que vivem com um transplante, a
maioria dos pacientes retorna a um estilo normal de vida. Trabalham, constituem famlia, criam
filhos, desempenham papel importante na comunidade e desfrutam do lazer.
Dieta e nutrio: comer corretamente uma parte importante do processo de recuperao do
paciente e uma dieta balanceada o ajudar a se recuperar mais rapidamente. Infelizmente, um
dos efeitos experimentados por quase todos os pacientes que tomam corticosterides um
dramtico aumento de apetite. Ganho de peso , portanto, um srio problema a longo prazo, o
que ser minimizado com a orientao e acompanhamento de um nutricionista. Basicamente, a
dieta dever incluir frutas, vegetais, cereais em gros e pes, leite desnatado ou outras fontes de
clcio, carnes magras, peixes e aves ou outras fontes de protenas. O paciente dever estar ciente
que qualquer alimento em excesso contribui para o ganho de peso inclusive frutas, sucos e leite.
Ele dever comer sempre com moderao e algumas recomendaes so importantes, tais como:
pesar-se diariamente;
evitar lanches aucarados, tais como bolos e biscoitos entre as refeies; caso ele sinta fome,
dever comer uma fruta ou vegetal de baixa caloria;
no comer queijo feito de leite no pasteurizado;
comprar produtos base de leite (queijos, iogurte) somente em pequenas quantidades de
cada vez, para que possam ser ingeridos ainda frescos;
146
procurar beber cerca de dois litros de gua todos os dias. isso
ser bom para o rim; Pesquise sobre os
os corticosteroides armazenam sal e gua, contribuindo para nveis sricos normais
de sdio e potssio e os alimentos
a hipertenso arterial. portanto o paciente dever diminuir o ricos nesses eletrlitos que devem
consumo de sal, sendo orientado a usar sal moderadamente ser evitados. Se possvel, discuta
ao cozinhar e procurar no adicionar sal comida j pronta. com um nutricionista.

Muitos pacientes com reduzida funo renal apresentam nveis demasiadamente elevados de
potssio no sangue. Aps um transplante de rim, a maioria dos pacientes recupera o equilbrio
normal de potssio, porm em alguns casos, o rim pode ter dificuldades em regular esses nveis.
Por esta razo, melhor evitar alimentos que contenham grandes quantidades de potssio como
por exemplo, suco de frutas, bananas e espinafre.
Exerccios: a atividade fsica estimulante para o esprito, bem como para o corpo. Pacientes
que participam de exerccios regularmente dizem que isso aumenta sua sensao de bem-
estar, proporcionando mais energia para o trabalho, para recreao e relacionamentos pessoais.
Exerccios regulares ajudam tambm a controlar o peso. importante estabelecer uma rotina diria
de exerccios, a fim de desenvolver os msculos enfraquecidos pelo longo perodo da doena. O
programa de exerccios deve ser progressivo, assim o paciente lentamente ir aumentando os
nveis de treinamento. Dessa forma, ele obter o mximo de benefcios, sem causar tenses ou
danos ao corpo. Subir escadas uma boa forma de comear a se exercitar e posteriormente o
ciclismo, a natao e as caminhadas sero muito teis para aumentar o vigor e o tnus muscular
global. Se tudo for bem, ele poder lanar-se em atividades como tnis e cooper, to logo decorridos
trs meses de cirurgia. recomendvel caminhar uma hora por dia, porm sempre antes de iniciar
um programa de exerccios, o paciente dever consultar a equipe de transplante.
Dirigir: no aconselhvel dirigir um carro durante as primeiras quatro semanas aps a cirurgia
e, quando o fizer, o uso do cinto de segurana obrigatrio. No h evidncia alguma de que usar
cinto de segurana possa prejudicar o rim.
lcool: lcool e refrigerantes no so recomendveis. O lcool decomposto pelo fgado, podendo
causar danos hepticos.
Fumo: o fumo prejudicial para a sade de todos. Caso o paciente precise de ajuda para parar de
fumar dever contatar um grupo de combate ao fumo.
Atividade sexual: usualmente a atividade sexual melhora dentro de poucos meses aps um
transplante bem-sucedido, e o paciente poder retomar sua atividade sexual to logo se sinta
suficientemente bem.
A maioria dos homens recupera sua potncia, embora alguns homens com maiores problemas
vasculares possam permanecer impotentes. Certos medicamentos podem interferir tambm no
desempenho sexual. Dessa forma, o paciente dever procurar ajuda mdica especfica. Recomenda-
se esperar dois meses aps o transplante para retomar as atividades sexuais.

Beijar timo. Desde que o parceiro no tenha uma infeco como, por exemplo, resfriado, gripe ou herpes.

147
Para as mulheres, no recomendvel tomar plula anticoncepcional. Dispositivos Intrauterinos
(DIU) no so recomendveis devido ao elevado risco de infeco. O uso de preservativos um
dos melhores recursos para prevenir infeces e, quando usados conjuntamente com um creme
espermicida, proporcionam um bom efeito anticoncepcional. Diafragmas so uma alternativa
adicional e algumas mulheres podero querer consultar seus ginecologistas sobre esta opo.
Fertilidade: muitos homens geraram filhos aps o transplante renal. Muitas mulheres verificam
que seu ciclo menstrual volta ao normal poucos meses aps o transplante e um grande nmero
de mulheres deu luz a crianas sadias. recomendvel que a paciente aguarde pelo menos dois
anos antes de engravidar. Alm disso, ela dever ter boa funo renal e estar livre de qualquer
doena que poderia colocar em risco sua sade e a do beb.
Frias: no h razo para que o paciente no desfrute de viagens a diferentes lugares, no entanto,
dever sempre usar o bom-senso. Evitar lugares onde possa haver alimentos ou gua contaminados
e saneamento bsico deficiente e jamais se esquecer de levar a medicao imunossupressora para
todo o perodo da viagem. Recomenda-se dividir a medicao em vrias bolsas para o caso de
extravio de bagagem.
Vacinao: a equipe de transplante sempre dever ser consultada antes
de o paciente receber qualquer tipo de vacina. Verifique
quais as
Animais domsticos: normalmente no recomendvel ter animais vacinas indicadas para
domsticos em casa, devido ao elevado risco de infeco. Entretanto, para um paciente
muitas pessoas, o fato de poder acariciar e cuidar de um animal de estimao transplantado e suas
contraindicaes.
um fator importante no processo de recuperao e qualidade de vida.
Peixes, rpteis, aranhas e pequenos roedores, como, por exemplo,
hamsters, camundongos e coelhos apresentam o mais baixo risco de infeco. Ces so tambm
uma opo, sendo os de pelo curto mantidos limpos mais facilmente. Gatos devem ser evitados
devido ao risco da toxoplasmose, e pssaros engaiolados tambm no so recomendveis, pois
podem ser portadores da bactria estafilococos.
Se o paciente tiver um animal de estimao, dever evitar o contato com seus excrementos,
devendo sempre usar luvas de borracha ao limpar as gaiolas. Melhor mesmo seria pedir a algum
que fizesse esse tipo de trabalho. Os animais no devero lamber as mos e o rosto do paciente,
porm se isso acontecer acidentalmente, ele dever lavar imediatamente a rea com sabonete e
gua. Dever tambm conservar limpos todos os utenslios dos animais e no dever permitir
que os animais entrem em seu dormitrio.
Limpeza da casa: o paciente dever limpar regularmente o banheiro e a cozinha, em particular
o refrigerador. Desinfetantes especiais so desnecessrios, sendo suficientes os detergentes
domsticos e abrasivos lquidos normais. Os demais aposentos devero ser limpos como de
hbito, e as roupas de cama trocadas regularmente.

O paciente dever ser orientado a comparecer sempre s consultas nos dias e horrios
marcados. Se por qualquer motivo ele precisar faltar, dever comunicar ao enfermeiro para
remarcar a consulta. Os telefones do hospital devero constar sempre da sua agenda.

148
Para saber mais sobre as orientaes necessrias ao paciente ps-transplante renal, consulte
O Manual de Transplante Renal: Perodo Ps-Transplante da Associao Brasileira
de Transplantes de rgos. Disponvel em: <http://www.abto.org.br/abtov02/portugues/
populacao/home/home.aspx>

Acompanhamento ambulatorial: nessa fase do transplante, a assistncia de enfermagem visa a


melhorar a sade dos pacientes educando, orientando e prevenindo intercorrncias. O retorno
ambulatorial dever ser feito periodicamente, conforme rotina do servio e o propsito destas consultas
o de monitorar o progresso do transplante e de detectar qualquer complicao. A cada visita, o
funcionamento do rim ser cuidadosamente avaliado, bem como os sinais de eventual infeco.
Exames de sangue e de urina devero ser coletados para anlise bioqumica, assim como medio
dos nveis de imunossupressores sricos, a fim de ajustar a dosagem da medicao. Medicao
em excesso pode levar a uma maior incidncia de infeces, enquanto que medicao insuficiente
pode resultar em rejeio do rim.
medida que os riscos de infeco e rejeio diminurem a frequncia das visitas de controle no
ambulatrio ser menor. Esse o principal desafio da medicina: encontrar um equilbrio para que,
com o uso das drogas imunossupressoras, a rejeio seja controlada, mantendo-se uma incidncia
de infeces baixa ou prxima do zero.
Comunicao com a equipe de transplante: esta uma das maiores responsabilidades do
paciente. Uma vez que o rim transplantado esteja ajustado e funcionante, os cuidados mdicos
sero os mesmos adotados para qualquer outra pessoa, ou seja, prevenir doenas e tratar com
xito qualquer eventual problema de sade.
A comunicao entre o paciente e a equipe de transplante ser essencial para o bem-estar do
paciente. Este dever assegurar-se que todos os que cuidam de sua sade estejam a par de que ele
tem um rim transplantado e de que necessita de medicao especfica. Dever manter disponvel
um detalhado e atualizado relatrio mdico: presso arterial, pulso, peso, produo de urina,
quaisquer alteraes de medicao ou dosagens, infeces por menos graves que sejam, bem
como o tratamento estabelecido e o surgimento de novos sintomas ou efeitos colaterais.
Todo paciente transplantado deveria receber, ainda no perodo de internao, um caderno para
anotaes dirias dessas informaes, mantendo-o sempre consigo, principalmente quando for
s consultas de rotina.

Reinternaes: podero ser frequentes aps a alta em decorrncia de complicaes clnicas,


infecciosas ou cirrgicas, como vimos anteriormente, e o paciente dever estar muito bem
orientado e ciente quanto a este quesito. O tempo da internao depender do tipo e gravidade
da complicao.

149
Cabe aqui ressaltar que em se tratando de reinternaes por motivos infecciosos transmissveis o
paciente dever permanecer em esquema de isolamento, que poder ser por contato, respiratrio
ou ambos.
Portanto, toda unidade de transplante renal dever estar preparada e equipada para receber
pacientes dessa natureza. Um quarto de isolamento normalmente suficiente para prover a
demanda de um servio de transplante. Este dever constar de uma antecmara para lavagem
das mos e paramentao da equipe assistencial. A unidade tambm dever dispor de placas de
sinalizao quanto ao tipo de isolamento.
A equipe multiprofissional, incluindo equipe mdica, de enfermagem, nutrio, higienizao,
manuteno e todos os outros profissionais envolvidos na assistncia ou apoio devero ser
treinados para os cuidados com pacientes em isolamento, contando com o apoio e orientao da
comisso de controle e infeco hospitalar.

As medidas de segurana do paciente sero abordadas com mais detalhes na rea III desse
livro.

Tornar-se um paciente transplantado renal um momento


Sobrevida do paciente e do
decisivo na vida de um indivduo renal crnico. H pelo enxerto (rim) segundo tipo
menos 30 anos, esse paciente com certeza teria morrido. de doador em um ano, no ano de 2010:
A medicina moderna proporcionou-lhe a oportunidade de Paciente com doador vivo............... 98%
viver uma vida ativa e longa, portanto ele dever zelar pelo Enxerto com doador vivo................. 95%
seu rim, cuidando-o como um presente precioso e dessa Paciente com doador falecido......... 94%
Enxerto com doador falecido........... 89%
forma, poder mant-lo por muito tempo.
Disponivel em: <http://www.abto.org.
br/abtov02/portugues/profissionais/rbt/
anoXVI_n4_completo/index.aspx.>

150
Estrutura e organizao do servio de transplante renal
Um servio de transplante renal deve ser estruturado de forma a
promover uma assistncia multiprofissional de qualidade dentro dos Os princpios de
princpios de Segurana do Paciente. Segurana do
Paciente sero abordados
Segundo a Portaria n. 2.042 de 11 de outubro de 1996, as Unidades com mais detalhes na rea
III desse livro.
de Transplante Renal devem estar instaladas em Hospitais Gerais
licenciados pela autoridade sanitria local, atendendo aos requisitos
de edificao e funcionamento previstos na legislao sanitria. Devem tambm dispor de leitos
destinados especificamente aos pacientes transplantados, separados das enfermarias gerais,
garantindo condies de isolamento aos imunossuprimidos.

Os hospitais onde se localizam as Unidades de Transplante Renal devem dispor de:


1. Unidade de Dilise;
2. Centro Cirrgico;
3. Unidade de Terapia Intensiva;
4. Laboratrio de Patologia Clnica;
5. Banco de Sangue;
6. Radiologia Convencional e Vascular;
7. Ultrassonografia;
8. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar atuante;
9. Ambulatrio especfico para acompanhamento dos pacientes transplantados por mdico
nefrologista; deve dispor tambm de estrutura para avaliao e seleo do doador pr-
transplante;
10. Garantia de acesso dos pacientes transplantados assistncia mdica nas especialidades
de oftalmologia, dermatologia, ortopedia, molstias infecciosas, ginecologia/obstetrcia,
urologia, gastroenterologia clnica e cirrgica, endoscopia, cardiologia, hematologia e
nutrio;
11. Servio de Anatomia Patolgica, capaz de interpretar bipsias de rins transplantados;
12. Laboratrio de Histocompatibilidade para realizao de provas de HLA e cross-match,
reconhecido pela Associao Brasileira de Histocompatibilidade
13. Laboratrio capaz de dosar imunossupressores no sangue.
* Caso o hospital, onde esteja localizada a Unidade de Transplante Renal, no possua os servios citados nos itens 10, 11, 12
e 13 acima, a prestao dos mesmos deve ser assegurada por meio de contrato formal ou convnio entre o hospital e esses
servios.

151
Um hospital que realize transplante e tambm seja captador de rgos para transplante de rgos
e tecidos deve dispor de profissionais mdicos e de equipamentos que possibilitem a comprovao
da morte enceflica, conforme disposto na Resoluo do Conselho Federal de Medicina n. 1.346
de 8 de agosto de 1991, publicada no Dirio Oficial de 17 de outubro de 1991.

Em relao aos recursos humanos, devem estar disponveis nas Unidades de Transplante
Renal, no mnimo, as seguintes equipes profissionais:
nefrologista;
urologista ou cirurgio vascular;
pelo menos um enfermeiro com especializao em transplante renal reconhecida pela
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia (Soben);
equipes clnicas e cirrgicas de planto nas 24 horas.
Todos os profissionais mdicos citados no item anterior devem possuir ttulo de especialidade
registrado no Conselho Federal de Medicina.

O hospital deve contar com equipe multiprofissional de apoio ao paciente transplantado constando
de equipe de enfermagem (enfermeiro, tcnico de enfermagem e/ou auxiliar de enfermagem),
assistente social, psiclogo e nutricionista.
Durante o perodo de internao para o transplante, o ideal que o doador e o receptor permaneam
na mesma enfermaria, no necessariamente no mesmo quarto, mas na mesma ala de internao,
sendo cuidados pela mesma equipe, principalmente de enfermagem. Isso proporcionar maior
conforto e segurana para ambos. Muitas vezes h a necessidade da permanncia de acompanhantes,
portanto este espao tambm deve ser planejado. Esta enfermaria deve conter quartos individuais
ou duplos, com banheiro privativo e armrios para guarda dos pertences dos pacientes.

Equipamentos fundamentais para cuidados no pr e principalmente no ps-operatrio so:

bombas de infuso; carrinho com material de suporte


monitor de glicemia capilar; vida e atendimento de emergncias;
oxmetro de pulso; esfigmomanmetro;
monitor cardaco; estetoscpio;
aparelho de eletrocardiograma; balana corporal;
aparelho de ultrassonografia macas;
porttil, se possvel; cadeiras de rodas e de banho;
agulhas apropriadas para termmetros.
realizao de bipsia renal;

152
Muitas vezes o paciente ps-transplante pode precisar de tratamento dialtico, portanto o acesso
unidade de dilise ou a um servio de dilise no leito tambm deve ser programado. A prescrio
da dilise normalmente dever ser efetuada pelo nefrologista transplantador.
A comunicao com o laboratrio de anlises clnicas assim como com o banco de sangue ou
agncia transfusional deve ser constante e de fcil e rpido acesso, proporcionando resultados
rpidos.
O receptor poder precisar de isolamento ps-transplante, porm nem sempre h um setor
especfico para isolamentos no hospital. Nestes casos, disponibilizar um quarto para este fim
primordial, uma vez que doenas transmissveis so frequentes no ps-transplante.
O hospital que realiza transplante renal deve manter sempre em estoque as medicaes que
no podem faltar para o tratamento contnuo desses pacientes. Podemos citar as medicaes
imunossupressoras, os antibiticos para controle de infeces, medicamentos antivirais, solues
para a perfuso renal, fios, materiais e instrumentais essenciais para a realizao da cirurgia.
O centro cirrgico dever conter salas amplas e bem equipadas para a realizao do transplante
e uma sala de recuperao anestsica tambm devidamente equipada para o atendimento dos
pacientes at sua transferncia para a unidade intensiva ou enfermaria de transplante renal.
Profissionais capacitados disposio 24 horas por dia, principalmente cirurgies para
atendimento de complicaes cirrgicas tambm so fundamentais.

153
9. A morte, o morrer e a enfermagem

A morte sempre foi um assunto polmico para a humanidade. Estudar e compreender esse tema,
entretanto, necessrio, pois diz respeito a questes que esto enraizadas no centro da vida
humana. Entender a morte e o morrer implica uma viagem rumo descoberta de si mesmo.
Para os profissionais de enfermagem que atuam nos diferentes
setores da assistncia sade, a morte deve ser encarada como Mas por que ser que
um complemento da vida. Mas muitos desses profissionais esse ciclo final de vida
tm dificuldade em lidar com a morte, considerando-a um culturalmente interpretado como
acontecimento destrutivo. No entanto, uma reflexo sobre uma passagem insuportvel? Ou,
quando no, como um fracasso?
essa realidade se faz necessria, posto que havemos de ter em No arriscaremos manifestar uma
mente que tanto viver quanto morrer um desafio humano, e resposta. A nossa inteno
no adianta fazer de conta que a morte no existe. dialogar sobre o nosso papel e
nossa responsabilidade. Nesse
A morte representa um dos grandes temores da humanidade. sentido, preciso desconstruir a
Quando nos deparamos com essa situao, sofremos abalos, ideia dos indivduos de repelir a
choques, fragmentao da estrutura familiar e social. Norbert morte e, mais ainda, destacar que a
morte faz parte da vida.
Elias (2001) em sua obra A Solido dos Moribundos faz um
comentrio pertinente:

A morte um problema dos vivos. Os mortos no tm problemas. (...) a morte constitui


um problema s para os seres humanos. (...) apenas eles, dentre todos os vivos, sabem
que morrero (...). Na verdade no a morte, mas o conhecimento da morte que cria
problemas para os seres humanos. Os seres humanos sabem, e assim, a morte torna
um problema para eles (ELIAS, 2001).

Essa citao refora a simbologia da morte como sendo um problema dos vivos, pois sabemos
que morreremos um dia e que deixaremos este mundo, embora no saibamos quando e nem
como. Esse conhecimento o que temos em comum com os outros seres humanos. Por isso a
morte do outro nos atinge.
Nesse vis, cabe frisar que a morte motivo de lamentao no s para quem sofre com a perda
de um familiar, mas tambm para os profissionais de sade que tm dificuldades em lidar com
situaes de morte e morrer, principalmente se considerarmos que o objetivo primordial da
assistncia sade garantir ao paciente a manuteno da vida. Podemos justificar a proposio
recorrendo ao trabalho de Kbler-Ross, quando a autora relata suas experincias profissionais com
pacientes terminais evidenciando que o ser humano ainda no dispe de suficiente preparao
para o enfrentamento de situaes de morte como revelado em seu discurso:

Quando retrocedemos no tempo e estudamos culturas e povos antigos, temos a impresso


de que o homem sempre abominou a morte e, provavelmente, sempre a repelir. Do ponto
de vista psiquitrico, isto bastante compreensvel e talvez se explique melhor pela noo
bsica de que, em nosso inconsciente, a morte nunca possvel quando se trata de ns
mesmos (KBLER-ROSS, 1998).

154
O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer,
crescer, reproduzir, envelhecer e morrer. Essa afirmao parece estar Para
bem arraigada no inconsciente da sociedade moderna. Sendo assim, complementar
o seu estudo, leia o livro
inconcebvel vivenciar a morte de crianas, jovens e adultos em plena Histria da Morte no
fase produtiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram Ocidente, de Philippe Aris
por todo esse processo do ciclo de vida. Sendo assim, se faz necessrio (2003).
abordar esse tema com mais realismo.

Entendendo o processo de morte e morrer


Por meio de estudos empricos, observando pacientes em seu leito
de morte, seus sentimentos, vontades, reaes e comportamentos, Morte e
a psiquiatra Elisabeth Kbler-Ross identificou cinco estgios no morrer.
Termos utilizados pela
processo de morte e morrer, como veremos a seguir. Quando a morte psiquiatra Elizabeth
sbita, bvio que a pessoa no percebe os estgios do processo de Kbler-Ross em sua obra
morte e morrer, porm a famlia vivencia essa situao, uma vez que o Sobre a Morte e Morrer,
luto e a perda irreversvel sero sentidos aps a morte. Entretanto, os de 1969, na qual a autora
analisa os estgios pelos
pacientes que so acometidos por uma doena terminal passam pelos quais o ser humano passa
estgios que antecedem a morte. No necessariamente um aps o quando est em fase
outro, porm, didaticamente, sero apresentados em ordem sequencial terminal, classificando-os
em: negao, raiva,
para facilitar a compreenso do leitor, bem como servir de base para
barganha, depresso e
entendermos melhor nossos pacientes, familiares e podermos prestar aceitao.
uma assistncia de enfermagem mais adequada.
No primeiro estgio, o da negao, a pergunta que o doente faz aps receber o diagnstico :
No, eu no, no pode ser verdade! Podemos transferir esse achado para os familiares de pacientes
que vivenciam a perda de um parente sob os nossos cuidados. Muitas famlias faro os mesmos
questionamentos: No possvel! No acredito! Isso no pode ser verdade!
Essa reao ocorre, pois, inconscientemente, no aceitamos um fim para nossa existncia, um
fim sobre o qual no temos nenhum tipo de domnio. Sendo assim, a negao o mecanismo de
defesa utilizado para tentar evitar a ideia da morte, encobrindo e reprimindo a ideia indesejada ou
assumindo uma crena inabalvel em nossa prpria imortalidade: Os outros morrem, eu no. Essa
condio parece reforar esse mito, pois o homem possui um conceito de imortalidade presente
em seu inconsciente. O que o profissional de enfermagem deve fazer diante de tal situao?
Possivelmente, a melhor estratgia oferecer apoio e conforto com a sua presena. Compreender
essa situao importante para ajudar o paciente ou seus familiares a continuar a luta.
Quando a negao no mais possvel de ser mantida, vem a raiva, que o segundo
estgio. Nesse estgio, surge sentimento de raiva, revolta, inveja e de ressentimento.
Emerge, ento, uma pergunta: Por que eu? ou No, no verdade, isso no pode acontecer comigo!
O familiar pode vivenciar essa situao e indagar: Por que ele e no eu? ou No justo, uma boa
pessoa, esposo dedicado, bom pai, trabalhador, uma boa me, um bom filho...

155
O cuidado nessa fase entender que a raiva vivenciada pelo paciente ou pela famlia no
pessoal, no direcionada exclusivamente ao mdico ou equipe de enfermagem, uma raiva
da situao em si, que no pode ser mudada, que no pode ser revertida. Essa situao no deve
ser interpretada como sendo pessoal.
Se, no primeiro estgio, o paciente ou familiar no conseguiu enfrentar os tristes acontecimentos e,
no segundo, se revolta contra Deus e as pessoas, agora talvez tenha alguma chance se estabelecer
algum tipo de acordo que adie o desfecho inevitvel.
O terceiro estgio, a barganha, o menos conhecido, mas igualmente til para o paciente e
familiar, embora perdure por um curto tempo. Nessa fase, o paciente ou familiar pode fazer a
seguinte reflexo: Se Deus decidiu levar-me desse mundo e no atendeu aos meus apelos cheios de ira,
talvez seja mais condescendente se eu apelar com calma! ou Se no fui bom como deveria, se cometi os meus
pecados, hora de mudar, daqui para frente farei tudo de forma correta e, com certeza, Deus ter piedade de
mim ou do meu parente, ver meus esforos e com certeza a cura acontecer!.
A doena e a morte, como esto associadas a um conceito de castigo, do a entender que a barganha
a melhor soluo para resolver o problema em questo, a proximidade da morte. Intimamente,
o paciente ou os familiares comeam um dilogo objetivando reverter o quadro. Em geral, essa
conversa com Deus.
Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitvel, a morte. Na verdade, a barganha
somente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a finalidade de se prolongar a vida.
s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual pode favorecer o melhor
entendimento, nesse estgio, sobre a noo de pecado, culpa e castigo.
Com o agravamento da doena, o paciente no tem mais como negar essa condio. A negao, a
raiva e a barganha daro lugar a uma grande sensao de perda iminente.
A depresso, o quarto estgio, ocorre quando o paciente comea a se preparar para deixar este
mundo. uma depresso preparatria, resultado de uma perda real: deixar este mundo, pessoas
queridas, objetos amados. O paciente est prestes a perder tudo e todos.
Nesse estgio, de suma importncia deixar o paciente ou a famlia verbalizar o seu pesar. No
so necessrias frases animadoras ou conversas otimistas. O silncio diz mais que as palavras.
O nosso papel nesse momento confortar, acolher e amparar o paciente ou a famlia na hora
da passagem. A proximidade, o toque e a comunicao no verbal so mais importantes que as
frases desnecessrias e, s vezes, inconvenientes. Na verdade, a depresso um instrumento de
preparao para o ltimo estgio do processo de morte e morrer, a aceitao.
O paciente, nesse estgio, tem uma necessidade imensa de
perdoar e ser perdoado pelos outros e, at mesmo, ser perdoado Assista ao filme
por ele mesmo. Ao atingir essa fase, o paciente ou a famlia tm As Invases Brbaras
e, em grupo, discuta os estgios
a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos, vontades e do processo de morte e morrer.
organizar a vida. A partida aceita com certo grau de serenidade. Para se aprofundar na temtica da
Muitos esperam resolver questes familiares, sociais, econmicas morte, leia o livro A Morte ntima
e espirituais. de Marie de Hennezel.

156
As coisas do mundo no importam mais, no lhe dizem respeito, h uma introspeco para seu
mundo interior. Nesse ltimo estgio, a famlia necessita de mais ateno e cuidados. Entender
do que o paciente precisa e respeitar suas necessidades de fundamental importncia nesse
momento para que ele possa fazer a passagem em paz.

Alm da morte biolgica, propriamente dita, o homem criou outras formas de morrer, dentre elas
podemos citar a ortotansia, a mistansia, a distansia e a eutansia:
Ortotansia: procura respeitar o bem-estar da pessoa, proporcionar e garantir a dignidade no
morrer;
Mistansia: morte social e coletiva nos pases em desenvolvimento;
Distansia: interveno mdica ftil para prolongar a vida de um paciente que tenha um
prognstico reservado;
Eutansia: abreviar a vida em razo de um sofrimento por uma doena terminal.

Edgar Morin afirma que a morte nos desnuda e nos expe por completo. Diante dela somos
obrigados a repensar a vida, nossos afetos, nossos valores e nossa viso de mundo. Para tal,
podemos verificar essa concepo quando Morin revela que:
impossvel conhecer o homem sem lhe estudar a morte, porque, talvez mais do que a
vida, na morte que o homem se revela. nas suas atitudes e crenas perante a morte que
o homem exprime o que a vida tem de mais fundamental (MORIN, 1997).

A mesma percepo abordada por Philippe Aris, um dos maiores pesquisadores sobre a
questo, quando convida o leitor a refletir sobre a temtica da morte e sabiamente revela que:
No fcil lidar com a morte... Deixar de pensar na morte no a retarda ou evita. Pensar
na morte pode nos ajudar a aceit-la e a perceber que ela uma experincia to importante
e valiosa quanto qualquer outra (ARIS, 2003).

O professor Franklin Santos, responsvel pela disciplina de Tanatologia da Faculdade de Medicina


da Universidade de So Paulo, nos ensina:
A morte desrespeita e quebra propositadamente todas as regras e etiquetas superficiais
criadas pelas sociedades, pelos rituais psicolgicos e pelos homens... Os seres tocados pelas
sombras da morte, de maneira oposta ao que se esperaria, se iluminam, quase se divinizam
tentando, em um curto espao de tempo, atingir as potencialidades de sua perfectibilidade
(SANTOS, 2009).

157
Acreditamos que a insero da disciplina de Tanatologia
nos currculos das faculdades de enfermagem e dos cursos Tanatologia vem do grego
tcnicos facilitaria o trabalho desses profissionais que lidam thanathos, que significa
morte. o estudo dos sinais, condies,
diariamente com a morte e que, infelizmente, no recebem causas e natureza da morte. Campo da
nenhuma formao sobre o tema. Todos ns sabemos que medicina legal voltado para o estudo da
a morte um fenmeno da natureza e que esse fenmeno morte e dos problemas mdico-legais a
ela vinculados.
constante e biologicamente necessrio.

Em relao aos profissionais de enfermagem, fomos preparados para priorizar o salvamento do paciente.
A ocorrncia da morte faz com que o trabalho da equipe de sade seja percebido como frustrante em
algumas situaes e, em especial, pelos pacientes com doenas crnicas, pois a sensao de impotncia
na luta pela vida.
Algumas vezes, aps o bito do paciente, os profissionais se sentem preocupados em avaliar se houve
falha no atendimento, pelo fato de serem preparados somente para a manuteno, preservao e
recuperao da vida.
A morte e o morrer so temas ignorados em nossa sociedade industrializada, caindo no esquecimento,
o que nos remete dificuldade de abordar esses temas no ambiente do exerccio profissional. Refletir
sobre a morte ou morrer nos faz perceber que existindo que testemunhamos a morte, e que o existir
um presente que a morte nos d, pois o fato de sermos mortais que nos faz compreender o verdadeiro
dom da vida (LIMA, 2003).

As quatro abordagens que definem e determinam a morte, conforme Santos (2009), so:
perda irreversvel do fluxo de fluidos vitais
Essa corrente define e determina a morte por meio da parada irreversvel das funes
cardiorrespiratrias. Com a cessao dos batimentos cardacos e da respirao e medida que as
clulas dos tecidos do corpo morrem, sinais avanados da morte tornam-se visveis, caracterizados
por: ausncia de reflexos nos olhos e queda da temperatura corporal (algor mortis), descolorao
prpura avermelhada de partes do corpo (livor mortis), e rigidez dos msculos (rigor mortis). Para
determinar se um indivduo est vivo ou morto, necessrio observar a respirao, sentir o pulso
e ouvir os batimentos do corao. Essa abordagem utilizada para fazer o diagnstico de morte da
maior parte dos casos;
perda irreversvel da alma do corpo
Essa definio conceitual de morte envolve a perda da alma do corpo. O local da alma no foi
estabelecido cientificamente. Alguns dizem que a alma est no corao, outros afirmam que ela
est na respirao, e alguns acreditam que a mesma reside na glndula pineal. Esse conceito exerce
pouca influncia na prtica mdica atual, no mundo cientfico;
perda irreversvel da capacidade de interao social e da conscincia
Esse conceito de morte diz que as funes superiores do encfalo, e no as conexes reflexas que
regulam os processos fisiolgicos como a presso sangunea e a respirao, so as que definem

158
as caractersticas essenciais de um ser humano. A dimenso social da vida, a conscincia ou
personalidade so caractersticas intrnsecas do ser humano. Portanto, estar vivo implica capacidade
de estabelecer interao consciente com o ambiente e com os outros indivduos; e
perda irreversvel da capacidade de integrao corporal
Essa abordagem mais sofisticada que as primeiras, porque ela se baseia no simplesmente nos sinais
fisiolgicos tradicionais (respirao e batimento cardaco), mas na capacidade geral do corpo em
regular seu prprio funcionamento, por meio de mecanismos homeostticos complexos. Em outras
palavras, uma pessoa com um encfalo morto e com as funes fisiolgicas mantidas artificialmente
por mquinas pode ser diagnosticada como morta.

Redefinindo o conceito de morte no mundo atual


Durante sculos, a parada cardiorrespiratria foi adotada como o nico critrio para definir a
interrupo da vida e conceituar a morte. Com a inveno da ventilao mecnica, em 1952,
por Bjorn Ibsen, muitos pacientes com danos enceflicos irreversveis e coma persistente foram
mantidos artificialmente.
O conceito de morte enceflica surgiu na Frana em 1959, quando dois neurologistas parisienses
(Mollaret e Goulon), observando pacientes em estado de coma irreversvel associado com a
perda irreversvel da capacidade de respirar, publicaram um relato dessa condio que eles
denominaram de coma depass (um estado alm do coma).
Por volta do fim da dcada de 1960, devido ao crescimento
dos transplantes de rgos e maiores xitos na reanimao Ad hoc uma
cardiopulmonar, sentiu-se a necessidade de estabelecer critrios expresso latina que
significa com esse objetivo.
cada vez mais precisos em relao ao que significa estar morto. Geralmente se refere a uma soluo
Dessa forma, em 1968, o ad hoc Comittee of the Harvard Medical designada para um problema ou
tarefa especficos, que no pode ser
School examinou a definio de morte enceflica e publicou o aplicada em outros casos.
conceito que alcanou reconhecimento mundial.

Os quatro critrios de Harvard, segundo Lamb (2000), para morte enceflica eram:
ausncia de responsividade cerebral;
ausncia de movimentos induzidos ou espontneos;
ausncia de respirao espontnea;
ausncia de reflexos tendinosos profundos e aqueles associados ao tronco enceflico. Um
eletroencefalograma (EEG) isoeltrico foi julgado de grande valor confirmatrio, mas a
realizao de um EEG no foi considerada mandatria.

159
No Brasil, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina, n. 1.480,
de 8 de agosto de 1997, estabelece os critrios para o diagnstico Essas consideraes
podem ser traduzidas
de morte enceflica atualmente aceitos.
na composio de Milton
A necessidade de estabelecer critrios que definam a morte Nascimento e Fernando Brant,
que concebe a vida como uma
enceflica e legaliz-los surgiu com o objetivo de incentivar e plataforma de Encontros e
normatizar a doao de rgos, assim como permitir a retirada de Despedidas. Convidamos voc a
suportes teraputicos em no doador de rgos. No h dvida de ouvir essa msica e refletir sobre
que morte enceflica morte. o assunto.

A morte sempre foi um assunto polmico para a humanidade. O estudo e a compreenso


desse tema so necessrios, pois diz respeito a questes que esto enraizadas no centro da
vida humana. Dessa forma, a pessoa que deseja aumentar o seu conhecimento sobre a morte
e o morrer estar embarcando em uma viagem rumo descoberta de si mesmo.

Cuidados na morte e com o corpo


Na prtica assistencial, a morte um evento esperado nos
pacientes em cuidados paliativos, quando o paciente para de Assista ao filme
respirar, ele no apresenta uma parada cardiorrespiratria com A Partida e, em
indicao de reanimao, ele morre. Isso quer dizer que, ao ser grupo, discuta os aspectos ticos
que envolvem a assistncia ao
constatada a ausncia de pulso e movimentos respiratrios, corpo de pessoas falecidas.
importante avisar o enfermeiro, que vai acionar o mdico
para constatar o bito. Apesar de todo o preparo, sempre um
momento difcil para a famlia. importante apoiar a famlia, permitir que ela tenha alguns
momentos finais de despedida, muitas vezes no preciso falar nada.
Na sequncia, enquanto o mdico providencia o registro do bito no pronturio, sua finalizao
(epicrise) e a declarao do bito, a famlia se retira do quarto para que a enfermagem proceda aos
cuidados com o corpo, que so feitos com muito respeito e reserva. Se houver alguma solicitao
especial de cunho religioso ou de crena pessoal no cuidado do corpo, feito um esforo para que
seja atendida.
A morte tem significados diferentes de acordo com cada crena religiosa, importante saber se o
paciente e/ou a famlia tem alguma solicitao especial no preparo do corpo.

160
No quadro abaixo, podemos ver informaes sobre a crena de cada religio, que podem nortear
nossos cuidados.

Religio Aspectos Relevantes

Cristianismo Catlicos Uno: destina-se a conceder aos enfermos absolvio dos pecados. H velrio,
enterro e missa de stimo dia.

Cristianismo Protestante Crena na vida eterna/imortalidade da alma. No adotam o uso de velas.

Budismo Maioria dos budistas adota a cremao. Depois de dias de oraes ao lado do
morto, o corpo preparado para o funeral. Acredita na impermanncia do corpo.

Espiritismo Velrio dirigido ao esprito do falecido. No adotam o uso de vela. Acredita na


reencarnao.

Judasmo A cremao no permitida. O corpo no deve ser tamponado. O corpo lavado,


vestido com uma roupa branca (mortalha). No usam flores. A famlia fica de luto
por uma semana. Nesse perodo os enlutados ficam em casa, abstendo-se das
atividades profissionais e de lazer.
Chevra Kadisha: entidade que providencia os cuidados com o corpo e organiza o
funeral. Judeus ortodoxos no permitem o toque no corpo antes da presena do
rabino.

Islamismo O corpo lavado, vestido com uma roupa branca (mortalha). Ritual realizado
pelo membro mais velho da famlia

161
Bibliografia

Cuidando do paciente renal crnico


4. Reconhecendo o paciente em seu contexto social e familiar
ALMEIDA, A. M. A importncia da sade mental na qualidade de vida de portador de insuficincia
renal crnica. J. Bras. Nefrol., [S. l.], 2003.
CASTRO, L. F. et al. Doena crnica: o enfrentamento pela famlia. Acta Paul. Enferm., So Paulo,
v. 15, n. 1, p. 40-47, 2002.
CRUZ, J. et al. Atualidades em nefrologia. 10. ed. So Paulo: Savier, 2008.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Projeo da populao do Brasil
por sexo e idade para o perodo 1980-2050 Reviso 2004. Rio de Janeiro: Diretoria de Pesquisas,
2004.
MARISCO, N. R. Novas possibilidades de humanizao na hemodilise: o cliente e a equipe de
enfermagem na construo do mais ser. 2002. Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal de
Santa Catarina, Florianpolis, 2002.
ROMO JUNIOR, J. R. Doena renal crnica: definio, epidemiologia e classificao. Diretrizes
brasileiras de doena renal crnica. J. Bras. Nefrol., [S. l.], 2004.
SANTOS, I., SARAT, C. N. F. Modalidades de aplicao da teoria do auto-cuidado de Oren em
comunicao cientfica de enfermagem brasileira. Rev. Enfermagem da Universidade Estadual
do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2008.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Amostragem dos Centros de Dilise do Brasil.
Disponvel em: <http://www.sbn.org.br/censo/2010>. Acesso em: 10 dez. 2010.

5. Assistncia ao paciente renal crnico com base nas necessidades humanas bsicas afetadas
CENSO DE DILISE, SBN 2010. {internet}. 2008. Disponvel em: <http://www.sbn.org.br/
censo/2010>. Acesso em: 5 maio 2011.
DNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana sistmica e segmentar. 2. ed. So Paulo:
Atheneu, 2005.
GODOY, M. R., NETO, G. B., NETO, E. P. Estimando as perdas de rendimento devido doena
renal crnica no Brasil. Divulg. Sade Debate, [S. l.], n. 38, p. 68-85, 2007
MARTINS, M. R., CESARINO, C. B. Qualidade de vida de pessoas com doena renal crnica em
tratamento hemodialtico. Rev Latinoam Enferm., Ribeiro Preto, v. 13, n. 5, p. 670-676, 2005.
SAKAZAKI, L., TAKAKI, M. H. Caracterizao dos pacientes que realizam hemodilise no
Instituto do Rim de Umuarama PR, 2005. Arq. Cin. Sade da Unipar, Paran, v. 8, Suplemento
1, 2004.

162
6. Assistncia ao paciente em hemodilise
BARROS, M. et al. Nefrologia, rotinas, diagnstico e tratamento. 2. ed. Porto Alegre: Editora
Artes Mdicas Sul, 1999.
BASTOS, M. et al. Doena renal crnica: problemas e solues. Jornal Brasileiro de Nefrologia
Volume, So Paulo, v. 26, n. 4, p.202-215, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Preveno clnica de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Braslia, DF, 2006.
DAUGIRDAS, J. T. et al. Manual de dilise. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora Mdica e Cientfica,
1996.
GARDNER, E; GRAY, D. J.; ORAHILLY, R. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1978.
HOSTETTER, T. H. et al. National Kidney Education Program. J Natl Med Assoc.[S. l.], v. 94, n.
8, p. 725755, 2002.
KLANG, B. et al. Predialysis patient education: effects on functioning and well-being in uremic
patients. J. Adv. Nurs., [S. l.], v. 28, n.1, p. 36-44, 2008.
LATA, A. G. B. et al. Diagnsticos de enfermagem em adultos em tratamento de hemodilise.
Acta Paulista de Enfermagem, So Paulo, v. 21, p.160-163, 2008. Nmero Especial.
LENARDT M. H. et al. O sistema de conhecimento e de cuidado dos idosos em hemodilise
concernente a terapia medicamentosa. Cogitare Enferm, [S. l.], v. 13, n. 2, p.165-72, 2008.
LIMA, E. X. et al. Atualizao em enfermagem em nefrologia. Rio de Janeiro: Zoomgrafk, 2004.
MARTINS, M. R. I. et al. Atualizao sobre programa de educao e reabilitao para pacientes
renais crnicos submetidos hemodilise. J. Bras. Nefrol., [S. l.], v. 26, n.1, p. 49, 2004.
NASCIMENTO, C. D. et al. Intervenes de Enfermagem mais freqentes durante a sesso de
hemodilise: reviso de literatura. Revista Brasileira de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 58, n. 6,
p. 719-722, nov./dez. 2005.
QUEIROZ, M. V. O. et al. Tecnologia do cuidado ao paciente renal crnico: enfoque educativo
teraputico a partir das necessidades dos sujeitos. Revista Texto Contexto de Enfermagem,
Florianpolis, v.17, n. 1, p.55-63, 2008. Disponvel em: < http://www.scielo.br/pdf/tce/v17n1/06.
pdf>. Acesso em: 4 mar. 2011.
RIELLA, M. C. et al. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003
SCHOR, N. et al. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP EPM. 3. ed. So
Paulo: Editora Manoel, 2011.
SUDDARTH, B. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1996.
SESSO, R.; AJZEN, H; SCHOR, N. Epidemiologia da insuficincia renal crnica no Brasil: Guia
163
de Nefrologia. So Paulo: Manole, 2002.
SILVA, L. F. et al. Doena crnica: o enfrentamento pela famlia. Acta Paul. Enferm., So Paulo,
v.15, n.1, p. 137-142, 2002.
VILLA, E. A. O Enfermeiro-educador no mundo da enfermagem. 2000. Dissertao - Escola de
Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2000.

7. Assistncia ao Paciente em Dilise Peritoneal


ABRAHO, S. Determinantes de falhas da dilise peritoneal no domiclio de crianas e
adolescentes assistidos pelo Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
2006. 22 f. Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte,
2006.
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Portaria SAS/MS n 432, de 06 de junho
de 2006. [S.l.: s.n.], 2006.
______. Resoluo - RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002. [S.l.: s.n.], 2002.
______. Resoluo - RDC n 154, de 15 de junho de 2004: revisada em Maio/2006. [S.l.: s.n.],
2006.
ALVES. F. R. Reviso/Atualizao em Dilise: Infeces relacionadas ao cateter. J. Bras. Nefrol.,
[S.1.], v.19, n.4, p 442-446, 1997.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. ABNT.NBR 9050. Disponvel em:
<http://www.mpdft.gov.br/sicorde/NBR9050-31052004.pdf>. Acesso em: 4 abr. 2012.
BLAKE, P. G.; et al. Clinical Pratice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis
Adequacy. 2011. Peritoneal Dialysis Internation, [S. l.], v. 31, p. 218- 239, fev. 2011.
BRANDT, M. L.; BREWER, E. D. Peritoneal dialysis access in clildren. In: WARADY, B.A., et al.
Dordrecht: Kluwe Academic Publischers, 2004.
CARNEIRO, A.; MENEZES, R. S. C. P; OLIVEIRA, I. A. Etiologia da insuficincia renal crnica
em um servio de nefrologia peditrica de Recife. [S. l.: s.n.], 2005.
CRUZ, J. et al. Atualidades em nefrologia. 10. ed. So Paulo: Savier, 2008.
DAUGIRDAS, J. T; BLAKE, P. G.; ING; T. S. Manual de dilise. 4. ed. Rio de Janeiro: Editora
Mdica e Cientfica, 2007.
FIGUEIREDO, A. E. P. L. Oxido ntrico e funo peritoneal em dilise peritoneal. 2004. Tese
[Doutorado] Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2004. Disponvel
em: <http://tede.pucrs.br/tde_arquivos/17/TDE-2007-02-28T074224Z-380/Publico/326678.
pdf.>. Acesso em: 12 mar. 2012.
JENNFER, Cruz et al. Atualidades em nefrologia. 9. ed. So Paulo: Sarvier, 2006.
______. Atualidades em nefrologia. 10 ed. So Paulo: Sarvier, 2008.

164
PRIDE, E. T; et al. Comparison of a 2.5% and 4.25% Dextrose Peritoneal Equilibration Test;
Peritoneal Dialysis Internacional, [S. l.], v. 22, p. 365- 370, 2001.
SANTOS JR., J. C. M. Peritonite, infeco peritoneal e sepse. Rev. Bras. Coloproct., [S. l.], v. 21,
n. 1, p. 33-41, 2001. Disponvel em: <http://www.sbcp.org.br/revista/nbr211/P33_41.htm>.
Acesso em: 12 de mar. 2012.
RODRGUEZ, R. C.; GANGA, P. L. Experincia clnica com las nuevas soluciones de dialises
peritoneal. Revista Dial Transpl., Espanha, p.129- 37, 2006.
ROMO JR, J. E. Doena renal crnica; definio, epidemiologia e classificao: diretrizes
brasileira de doena renal crnica. J. Bras. Nefrol., [S. l.], 2004.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Amostragem dos centros de dilise do Brasil.
Disponvel em: http://www.jbn.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1432 >. Acesso em: 20 jul. 2011.
SZETO, C. C. et al. Peritoneal dialysis related infections. Perit Dial Int, [S. l.], v. 30, p. 393-423,
2010.
TWARDOWSKI, Z. J. et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Int., [S. l.], v. 7, n. 3, p.138-148,
1987. Disponvel em: <http://www.pdiconnect.com/content/7/3/138.full.pdf+html>. Acesso
em: 10 mar. 2012.
TWARDOWSKI Z. J.; PROWANT, B. F. Classification of normal and diseased exit sites. Peritoneal
Dialysis International, [S. l.], v.16, 1996. Disponvel em: <http://www.pdiconnect.com/
content/16/Suppl_3/S32.long>. Acesso em: 10 Mar. 2012.
WATANABE, A. Anlise crtica da prescrio de dilise peritoneal crnica em pacientes
peditricos. 2008. Dissertao [Mestrado] - Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo,
So Paulo, 2008. [acesso 23 maio 2011]. Disponvel em: <http://www.teses.usp.br/teses/
disponiveis/5/5141/tde-28052008-141006/pt-br.php>. Acesso: 4 mar. 2012.

8. Assistncia ao paciente submetido ao transplante renal


AMEND, W. J. C.; VICENTI, F.; TOMLANOVICH, S. J. The first two posttransplantation months.
In: DANOVITCH, G. M. Handbook of kidney transplantation. 3. ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001. p.163-81.
BARONE, C. P.; MARTIN-WATSON, A. L.; BARONE, G. W. The postoperative care of the adult
renal transplant recipient. Medsurg Nursing., [S. l.], v. 13, n. 5, p. 296- 302, 2004.
BARROS, E. et al. Nefrologia rotinas, diagnstico e tratamento. 2. ed. So Paulo: Artmed, 1999.
CANERO, T. R.; CARVALHO, R.; GALDEANO, L. E. Diagnsticos de enfermagem para o ps-
operatrio imediato de pacientes submetidos a transplante heptico. Einstein. [S. l.], v. 2, n. 2,
p.100-104, 2004.
DAARE, A. S.; MARSHALL, P. Aspectos culturais e psicolgicos do transplante de rgos. Servir,
Lisboa, v. 47, n. 3, p. 153-159, maio/jun.1999.

165
GARCIA, S. C. et al. Ciclosporina A e tacrolimus: uma reviso. J Bras Patol Med Lab., [S. l.], v. 40,
n. 6, p. 395-401, 2004.
GRITSCH, H. .; ROSENTHAL, J. T. The transplant operation and its surgical complications.
In: DANOVITCH, G. M. Handbook of kidney transplantation. 3 ed. Philadelphia: Lippincott
Willians & Wilkins, 2001. p.146-62.
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Fisiologia humana e mecanismos das doenas. 6. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997.
KOFF, W. J. Transplante renal. In: DARNIO, R.; BENDHACK, D. A. (Coord.). Guia prtico de
urologia. [monografia na Internet]. So Paulo: Sociedade Brasileira de Urologia, 1999. Disponvel
em: <http://www.sbu-mg.org. br/guia/guia%20pratico%20-%20cap%2062.pdf>. Acesso em: 28
fev. 2005.
LASMAR, E. P.; VILELA, E. G. Imunossupresso. In: PEREIRA, W. A. Manual de transplante de
rgos e tecidos. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
LEY, A. P.; SANGIL, I. M.; HERNANDEZ, A. D. Atencin de enfermeria a los pacientes com
trasplante renal en el posoperatorio inmediato. Rev. Cuba Enferm. [S.l.], v. 11, n. 2, p.7-8, 1995.
MCCLOSKEY, J. C.; BULECHEK, G. M. Classificao das intervenes de enfermagem (NIC). 3.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
PEREIRA, W. A. Histria dos transplantes. In: ______. Manual de transplantes de rgos e
tecidos. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 1-7.
SALOMO FILHO, A. et al. Transplante renal. In: PEREIRA, W.A. Manual de transplante de
rgos e tecidos. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 268-297.
SILVA, T. C. C.; CARVALHO, R. Transplante heptico: problemas de enfermagem de pacientes no
ps-operatrio In: CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM EM CENTRO CIRRGICO,
RECUPERAO ANESTSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAO, 7., So Paulo,
2005. Resumo. So Paulo: SOBECC, 2005.

9. Doao de rgos e tecidos para transplante


BARROS, E. et al. Nefrologia rotinas, diagnstico e tratamento. 2. ed. So Paulo: Artmed, 1999.
BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1.480, de 8 de agosto de 1997.
Critrios de Morte Enceflica. Braslia, DF, 1997.
BRASIL. Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. Dispe sobre a remoo de rgo, tecidos e partes
do corpo humano para fins de transplante e tratamento, e d outras providncias. Dirio Oficial
da Unio. Braslia, DF, n. 25, 05 fev. de 1997. Seo 1, p. 2191-2193.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM-1.160, de 29 de maio de 2006. Modifica os critrios
de distribuio de fgado de doadores cadveres para transplante, implantando o critrio de
gravidade de estado clnico do paciente. Braslia, DF, 2006.

166
_______. Portaria n 2.600, de 21 de outubro de 2009. Aprova o regulamento tcnico do sistema
nacional de transplantes. Braslia, DF, 2009.
_______. Portaria n. 2.601, de 21 de Outubro de 2009. Institui, no mbito do Sistema Nacional de
Transplantes, o Plano Nacional de Implantao de Organizaes de Procura de rgos e Tecidos
OPO. Braslia, DF, 2009.
______.Transplantes realizados no 1 semestre de 2009. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.
br/portal/arquivos/pdf/TRANSPLANTES_2009.pdf>. Acesso em: 18 jul. 2011.
BRASIL. Senado Federal. Subsecretaria de Informaes. Lei n 10.211, de 23 de maro de 2001.
Altera dispositivos da Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispe sobre a remoo de
rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, 24 mar. 2001. Edio Extra.
FREIRE, E. Trauma: a doena dos sculos. So Paulo: Atheneu. 2001.
GARCIA, V. D. Por uma poltica de transplante no Brasil. So Paulo: Office, 2000.
MORAES, E. L.; MASSAROLLO, M.C.K.B. Manuteno do potencial doador. In: CALIL, Ana
Maria; PARANHOS, Wana Yeda (Org.). O enfermeiro e as situaes de emergncia. So Paulo:
Atheneu. 2007.
MORAES, E. L.; et al. O perfil de potenciais doadores de rgos e tecidos. Rev. Latino-am.
Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 17, n. 5, set./out. 2009.
SO PAULO (Estado). Secretaria da Sade. Coordenao do Sistema Estadual de Transplante.
Doao de rgo e tecidos. So Paulo, 2002.
______. Informaes e orientaes sobre transplantes. Disponvel em: <http://www.saude.
sp.gov.br/content/cidadao_servicos_informacoes_orientacoes_transplantes.mmp>. Acesso em:
27 mar 2011.
______. Lista de espera por rgo e crnea. Disponvel em: <http://www.saude.sp.gov.br/
content/cidadao_extras_servicos_informacoes_orientacoes_transplantes_lista_espera_orgao_
cornea.mmp>. Acesso em: 30 mar. 2011.
______. Resoluo SS - 151, de 13-8-2010. Dispe sobre a estrutura organizacional e operacional
do Sistema Estadual de Transplantes de So Paulo. Disponvel em: <http://pegasus.fmrp.usp.
br/projeto/legislacao/rs_ss_151_130810_central_transplantes.pdf>. Acesso em 30 de mar de
2011.
SEGRE, M. A questo tica e a sade humana. So Paulo: Atheneu. 2006.
SHEMIE, S.D., et al. Organ donor management in Canada: recommendation of the forum on
medical management to optimize donor organ potential. CMAJ, v.174, n. 6, p.S23-S30, 14 Mar.
2006.
TRANSPLANTES de rgos no Brasil. Revista da Associao Mdica Brasileira, So Paulo,
v.49, n.1, p.1-23, jan./mar 2003. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0104-42302003000100001>. Acesso em: 12 jan. 2010.

167
ZOBOLI, E. L. C. P. Biotica e ateno bsica: um estudo de tica descritiva com enfermeiros
e mdicos do programa de sade da famlia. 2003. 240 f. Tese (Doutorado) Departamento de
Prtica em Sade Pblica, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo,
2003.

9. A morte, o morrer e a enfermagem


ARIS, P. Histria da morte no ocidente. Rio de Janeiro: Ediouro, 2003.
BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1.480, de 8 de agosto de 1997.
Critrios de Morte Enceflica. Braslia, DF, 1997.
DORA, I.; FRANKLIN, S. S. A arte de morrer: vises plurais. So Paulo: Editora Comenius, 2007.
ELIAS, N. A solido dos moribundos: seguido de envelhecer e morrer. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar, 2001.
KBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer: o que os doentes terminais tm para ensinar a
mdicos, enfermeiros, religiosos e aos seus prprios parentes. So Paulo: Martins Fontes, 1998.
LAMB, D. Transplante de rgos e tica. Traduo Jorge Curbelo. So Paulo: Hucitec, 2000.
LIMA, J. L. Morte e morrer a importncia do estudo da morte para os profissionais de
enfermagem. [S. l.: s. n.], 2003.
MORAES, E. L.; SILVA, L. B. B. Captao de rgos e morte. In: SANTOS, (Org.). Franklin
Santana. Cuidados paliativos: discutindo a vida, a morte e o morrer. So Paulo: Atheneu. 2009.
MORIN, E. O homem e a morte. [S. l.]: Imago. 1997.
OLIVEIRA, J. R. A morte e o morrer segundo representaes de estudantes de enfermagem. Rev.
Esc. Enferm., So Paulo: USP, v. 41, n. 3, p. 386-394, 2007. 2007.
SANTOS, F. S. Cuidados paliativos: discutindo a vida, a morte e o morrer. So Paulo: Atheneu,
2009.
SEGRE, M. A questo tica e a sade humana. So Paulo: Atheneu, 2006.
VARGAS, M. A.; RAMOS, F. R. S. A morte cerebral como o presente para a vida: explorando
prticas culturais contemporneas. Texto Contexto Enfermagem, Florianpolis, v. 15, n. 1, maro
2006.

168
rea III

Fundamentando a Assistncia de Enfermagem


em Terapia Renal Substitutiva nos Princpios de
Segurana do Paciente e do Trabalhador
rea III

Fundamentando a Assistncia de Enfermagem


em TRS nos Princpios de Segurana do Paciente e
do Trabalhador
Esta rea curricular composta de uma base tecnolgica que fundamenta as aes de enfermagem
orientadas em princpios de segurana do paciente e do trabalhador de sade. Agrega
conhecimentos necessrios ao processo de trabalho em enfermagem, seja qual for a especialidade
ou o setor de sade em que se pretende atuar.
Embora muitas questes relacionadas segurana do paciente sejam discutidas nos programas de
formao e de atualizao profissional, a incorporao desses saberes ainda se mostra insuficiente
na prtica, considerando-se os riscos a que os pacientes esto expostos quando submetidos aos
procedimentos de diagnstico e de recuperao da sua sade. Proporcionar assistncia segura ao
paciente dever de todo profissional e de instituies prestadoras de aes de sade, em especial
do profissional de enfermagem, a fim de evitar as iatrogenias do cuidado de enfermagem.
Considerando-se que na rea II desse livro que se concentram os contedos tericos e
procedimentais relacionados ao cuidado de enfermagem em terapia renal substitutiva, a
articulao com a rea III fundamental para relacionar os conhecimentos das duas reas de
ensino. Dessa forma, a aplicao dos princpios de segurana do paciente ocorre na medida
em que se desenvolvem os estudos sobre a prtica da enfermagem. A propsito, a organizao
dos contedos em reas curriculares tem apenas uma funo didtica, pois entendemos que os
diversos conhecimentos se integram e so mobilizados quando agimos diante de uma situao,
desenvolvendo competncias para o trabalho em sade.
Assim, ao realizar os estudos da rea III, voc estar desenvolvendo competncia para prestar
cuidados de enfermagem em terapia renal substitutiva fundamentados nos princpios de
segurana do paciente e do trabalhador.

Para que isso acontea, necessrio aprimorar as seguintes habilidades:


aplicar medidas de segurana do paciente em terapia renal substitutiva;
identificar situaes de riscos sade do paciente e de sua famlia, em relao a doenas
transmissveis e infecciosas;
aplicar tcnicas especficas de limpeza e descontaminao de equipamentos de dilise, artigos e superfcies;
aplicar tcnicas especficas para reprocessamento de dialisadores;
identificar tipos de isolamento e realizar os cuidados especficos; e
reconhecer os riscos relacionados ao trabalho em terapia renal substitutiva.

171
Fundamentando a assistncia segura ao paciente

10. Promovendo a segurana do paciente


primeira vista, falar sobre assistncia segura ao paciente pode lhe causar estranheza, pois parece
um assunto to bvio a ponto de no merecer sua ateno. Entretanto, a segurana do paciente
uma preocupao que vem crescendo na ltima dcada, sendo internacionalmente reconhecida
como componente importante da qualidade em sade.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2009), a segurana do
paciente a reduo do risco de um dano desnecessrio associado com o
cuidado sade ao mnimo aceitvel. O mnimo aceitvel se refere noo
coletiva dada por conhecimento, fontes de informao, recursos disponveis
e contexto econmico e social em que o cuidado realizado, ponderado em
relao ao risco de no se tratar ou de realizar outro tratamento, ou seja, o
risco relativo, mas precisa ser medido e sempre minimizado.

Carneiro (2010) cita estudo americano publicado em 2000 pelo Institute of Medicine
americano do livro To err is human: building a safer health system que mostrou dados
surpreendentes sobre segurana do paciente. Lanando mo de informaes do Harvard
Medical Practice Study, os autores desse relatrio calcularam que nos EUA poderiam
morrer anualmente entre 44.000 e 98.000 doentes devido a erros clnicos, traduzindo essa
realidade por meio da chocante metfora dos jumbo jet units (essas perdas humanas seriam
equivalentes a um avio Jumbo Boeing 747 caindo diariamente na Amrica).

Alguns dos erros mais frequentes so administrao de medicaes em via, dose, horrio ou
paciente errado; quedas, leses cutneas por falta de cuidados, cirurgia em parte errada do corpo
ou em paciente trocado, dentre outros.
Carvalho e Cassiani (2002) afirmam que as dificuldades para relatos de erros prejudicam sua
avaliao, no havendo nmero real de erros documentados. Considera-se que fatores como
medo de punies e demisses, sentimento de culpa e as preocupaes com a gravidade do erro
so as causas mais frequentes de subnotificao do erro.
Em maio de 2002, na 55 Assembleia Mundial da Sade, adotou-se a Resoluo WHA 55.18, que
solicitava aos estados membros da Organizao das Naes Unidas (ONU) que tivessem muita
ateno ao problema da segurana do paciente e que estabelecessem ou fortalecessem os sistemas
de sade para melhorar a segurana do paciente e a qualidade dos servios de sade.
Em relao qualidade da assistncia, Donabedian et al (1982), pesquisadores de servios de
sade, definiram padres para sua avaliao, considerando que a assistncia sade deve ser
segura, efetiva, ter objetivos centrados no paciente, ser oportuna, eficiente e ter equidade.
Em 2004, conformou-se uma rede internacional Aliana Mundial para a Segurana do Paciente
para ajudar a desenvolver a poltica da segurana do paciente e sua prtica em todos os pases
membros da ONU.
172
O elemento central da Aliana o Desafio Global para a Segurana do Paciente, que, a cada dois
anos, lana um tema prioritrio a ser abordado. Desde 2005, a Aliana publica bianualmente
um programa (Forward Programme) estabelecendo suas atividades para os prximos binios,
bem como um relatrio de progresso detalhando aes tomadas para divulgar suas maiores
prioridades (SILVA, 2009).

O primeiro Desafio Global para a Segurana do Paciente Clean Care Is Safer


Care (Cuidado Limpo Cuidado Mais Seguro) tem o foco na preveno
das infeces relacionadas assistncia sade (Iras). Com o lema Uma
Assistncia Limpa Uma Assistncia Mais Segura, inclui aspectos relacionados
higienizao das mos; procedimentos clnicos e cirrgicos seguros;
segurana do sangue e de hemoderivados; administrao segura de
injetveis e de imunobiolgicos; e segurana da gua, saneamento bsico e
manejo de resduos.

O segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente, com o tema Safe


Surgery Saves Lives (Cirurgia Segura Salva Vidas), destaca os fundamentos e
as prticas da segurana cirrgica: preveno de infeces de stio cirrgico;
anestesia segura; equipes cirrgicas seguras e indicadores da assistncia
cirrgica (OMS, 2009).

Em 2008, a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente anunciou o terceiro desafio


global Enfrentando a Resistncia Antimicrobiana, com vistas a promover o uso racional
de antimicrobianos. Disponvel em: <http://translate.google.com.br/translate?hl=pt-BR&
langpair=en%7Cpt&u=http://www.cgdev.org/content/general/detail/1421309/>

A implementao de um programa voltado para a segurana do paciente requer slido


investimento na criao de uma cultura de segurana, trabalho esse difcil e que no acontece
de forma automtica. necessrio um esforo interdisciplinar para que todos os profissionais de
sade estejam integrados s polticas orientadas melhoria da segurana do paciente.
A Aliana Mundial para a Segurana do Paciente identificou seis reas de atuao, dentre as
quais se destaca o desenvolvimento de solues para a segurana do paciente, estabelecendo-se
metas para nortear os servios de sade nessa questo.

Lembre-se de que o profissional de sade deve ter certeza de prestar a assistncia certa ao paciente certo.

173
As metas internacionais de segurana do paciente so:
1) identificar os pacientes corretamente;
2) melhorar efetivamente a comunicao entre profissionais da assistncia;
3) melhorar a segurana de medicaes de alta vigilncia;
4) assegurar cirurgias com local de interveno correto, procedimento correto e paciente correto;
5) reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade; e
6) reduzir o risco de leses a pacientes decorrentes de quedas.

Em 2008, no Brasil, foi criada a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente


(Rebraensp), organizada em polos regionais, com o objetivo de disseminar e sedimentar a
cultura de segurana do paciente.

Pesquise sobre os problemas existentes em seu local de trabalho relacionados segurana do


paciente e discuta com seu grupo de estudo. Aponte solues viveis e apresente-as ao professor
para verificar a pertinncia das concluses do grupo.

11. Prevenindo o risco de leso ao cliente no processo de cuidar


Evitar causar leso ao paciente durante o cuidado
deveria ser uma preocupao constante do profissional So chamados eventos adversos
de sade. Para prevenir eventos adversos relacionados em sade as injrias no
ao processo de cuidar, necessrio que se reconheam intencionais decorrentes da ateno sade
no relacionada evoluo natural da doena
quais so os riscos a que o paciente est exposto, por de base, que ocasionam leses nos pacientes
meio da avaliao de risco. acometidos, prolongamento do tempo de
internao e/ou morte (SILVA, 2009).
Entendemos que a adoo de medidas que visam
O risco expressa uma probabilidade de
a prevenir ou reduzir risco e dano ao paciente possveis danos que podem ser entendidos
decorrentes do cuidado sade uma necessidade e como leses s pessoas, danos aos
responsabilidade de todos que atuam nesse processo. equipamentos, s instalaes, ao meio
ambiente, perda de material em processo
importante que haja esforos no sentido de ou reduo da capacidade de produo
consolidar uma cultura da segurana dentro das (FIOCRUZ, 2010).
organizaes de sade.

174
Eventos adversos relacionados ao cuidado em terapia renal substitutiva
Dentre os eventos adversos associados ao processo de cuidar em enfermagem foram apontados
como sendo os mais frequentes: infiltrao, obstruo ou flebite em acesso venoso perifrico
antes de 72 horas de puno (53,8%), lcera por presso (30,8%), queda (7,7%) e perda de
sonda nasoenteral (7,7%), conforme pesquisa realizada em cem pronturios de pacientes idosos
hospitalizados (SANTOS, 2009).
Outros eventos adversos decorrentes do cuidado de enfermagem bastante comuns so os erros de
medicao e de identificao do paciente. O potencial de risco para erros de medicao na terapia
renal substitutiva est associado grande quantidade de medicamentos administrados por vias
diversas, dentre eles os imunossupressores, exigindo que o profissional esteja sempre atento.
A avaliao de risco, sua preveno e medidas corretivas para evitar que essas intercorrncias
se repitam so indicadores de qualidade da assistncia de enfermagem. A principal forma de
preveni-las avaliando o risco do paciente.

Flebite
A literatura aponta vrios fatores de risco relacionados flebite,
tais como: local de insero de cateter; os membros inferiores so Trataremos aqui
mais suscetveis flebite que os membros superiores, da mesma somente de
eventos adversos relacionados
forma que o antebrao mais arriscado que a mo. As inseres
a acessos perifricos, pois as
feitas em situaes de urgncia e emergncia tambm apresentam infeces relacionadas ao uso
maior chance de infeco, assim como o tempo de cateterizao de acessos para hemodilise
maior que 36 horas. foram tratadas no captulo
Assistncia ao Paciente em
Pode ser provocada por fatores mecnicos, qumicos ou infecciosos. Hemodilise.
O primeiro caso a complicao mais observada, com insero
percutnea perifrica (PICC), ocorrendo em resposta a um trauma durante a insero ou retirada;
ou por movimentao do dispositivo no interior do vaso. Torna-se evidente de 48 a 72 horas aps
a insero ou retirada do dispositivo.
A flebite qumica decorre de infuses que agridem a parede do vaso e est diretamente relacionada
infuso de solues ou medicamentos irritantes diludos de modo inadequado; ou mistura de
medicamentos incompatveis, infuso muito rpida e presena de pequenas partculas na soluo
(GORSKI; CZAPLEWSKI, 2004; e GABRIEL, 2001).
caracterizada por eritema, dor, endurecimento, calor, rubor ou
cordo palpvel no sentido da veia. Esse tipo de leso mais comum O primeiro sinal
em pacientes submetidos a transplante renal, uma vez que podem de flebite a dor
no local da puno.
fazer uso prolongado de terapia endovenosa.
Separamos os eventos adversos relacionados a acesso venoso central e perifrico porque tanto os
fatores de risco como as medidas preventivas variam dependendo do tipo de acesso vascular que
o paciente possui.

175
Para prevenir a flebite em seu dia a dia de trabalho, importante avaliar o local de insero do
cateter, palpando sobre o curativo ou inspecionando visualmente se o curativo for transparente.
Se, na palpao, voc suspeitar de flebite, necessrio remover o curativo e realizar a inspeo
visual. A enfermagem pode utilizar a escala de monitoramento de flebite; recomenda-se aplic-la
uma vez por perodo.

Gravidade Critrios
0 Sem dor no local de insero endovenosa. Sem eritema, inchao ou endurao. Cordo
venoso impalpvel.
1+ Local de insero endovenosa dolorido. Sem eritema, inchao ou endurao. Cordo venoso
impalpvel.
2+ Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema e um certo inchao, ou ambos. Sem
endurao. Cordo venoso impalpvel.
3+ Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a menos de ou 7 cm acima do local de insero endovenosa.
4+ Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a mais de 7 cm acima do local de insero endovenosa.
5+ Trombose pronunciada da veia juntamente com todos os sinais de 4+. Possvel interrupo da
terapia endovenosa devido a trombose.

Quanto ao tratamento, muitos autores recomendam que a flebite mecnica seja tratada com
elevao do membro afetado e aplicao de calor local por meio de uma compressa quente.
A flebite qumica e infecciosa requer a remoo do dispositivo (GRIFFITHS; PHILPOT, 2002) e
(GORSKI; CZAPLEWSKI, 2004).
Qualquer episdio de flebite deve ser anotado no pronturio, incluindo o local de puno e os
sinais que o paciente apresenta.

Leses cutneas
O cuidado com a integridade cutnea do paciente outra preocupao da equipe de enfermagem.
Embora os pacientes em terapia dialtica e os transplantados renais sem complicaes tenham um
risco reduzido para lcera por presso, no se pode afirmar que o mesmo ocorra com aqueles que
apresentam complicaes ou intercorrncias ps-operatrias imediatas ou tardias. Nesses casos,
a permanncia no leito e a mobilidade reduzida predispem lcera por presso, com agravante
de que a imunidade em pacientes renais crnicos e transplantados reduzida, facilitando o
desenvolvimento da leso.
As regies do corpo mais afetadas por esse tipo de leso so as dos ossos sacro, malolo, calcneo
e trocnteres. As principais causas intrnsecas relacionadas ao paciente so baixa mobilidade,
desnutrio, comorbidades e idade. Dentre as causas extrnsecas citamos, em paciente acamado, a
presso exercida na pele pelo peso do corpo sobre o colcho, principalmente em salincias sseas;
frico da pele do paciente no ato de mov-lo sobre a cama; e umidade causada por incontinncia,
suor ou drenagem.
176
Como medidas de preveno, ressaltamos a importncia da avaliao do paciente quanto
probabilidade de vir a desenvolver uma lcera por presso. H vrias escalas para medir esse
tipo de risco, e a mais conhecida a escala de Braden.
Alm da avaliao de risco, importante o reposicionamento frequente do paciente, realizando
mudanas de decbito, no elevando a cama mais que 30, e o uso de equipamentos e acessrios
que diminuam a presso sobre as regies do corpo que esto vulnerveis.
muito importante que cada estabelecimento tenha seus prprios dados, que, sistematizados,
possibilitam avaliao e implementao de medidas que visam a reduzir os ndices de lcera
por presso. Nesse processo, a notificao fundamental, pois por meio dela que os dados so
obtidos, possibilitando os estudos necessrios para a resoluo do problema.

Quedas
Outro evento adverso que corresponde a uma proporo significativa dos acidentes em servios
de sade a queda de pacientes. Na sua grande maioria, poderiam ser evitadas por uma avaliao
de risco de o paciente vir a sofrer uma queda.
A preveno de queda no possui medidas padronizadas, pois, em cada estabelecimento, esse
evento tem epidemiologia e causas prprias. Portanto, a notificao de quedas um importante
passo na preveno.
Dentre as causas mais comuns de queda no ambiente hospitalar destacam-se o uso de
medicamentos que podem alterar o equilbrio ou o estado de alerta do paciente; pacientes com
problemas de marcha e equilbrio, ps-operatrio imediato; piso ou superfcie escorregadia; altura
da cama; uso de grades rebaixadas; e idade do paciente. Em geral, as quedas ocorrem mais no
banheiro e ao tentar sair ou subir na cama. Em unidade de terapia renal substitutiva necessrio
que estejamos atentos aos pacientes com diabetes mellitus, neuropatias ou com diminuio da
acuidade visual. Outra preocupao com a gravidade das quedas. Como nem sempre os danos
podem ser avaliados por um exame fsico simples, necessrio que, aps a queda, o paciente
seja avaliado segundo as normas da instituio. Sabemos que as leses podem repercutir em
traumatismos srios, principalmente para pacientes em terapia renal substitutiva, que muitas
vezes apresentam doena ssea associada doena renal, sendo importante a sua notificao.
Para evitar uma queda, o mais importante avaliar o risco do paciente em cair e auxili-lo nas
tarefas que apresentam maior perigo.

177
12. Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade
Como voc pode notar, o tema que estudaremos tem
ntima relao com quase todas as atividades que voc Para o alcance desse propsito
realiza ao prestar cuidados de enfermagem ao paciente, so necessrios alguns
conhecimentos prvios que voc adquiriu ao
seja no hospital, na unidade de dilise, no ambulatrio, realizar o curso tcnico de enfermagem, como
dentre outros. microbiologia, tcnicas bsicas de
enfermagem, enfermagem mdico-cirrgica e
Propomos com esse estudo que, a partir da compreenso sade coletiva. Dessa maneira, medida que
da epidemiologia das infeces hospitalares e da formos avanando em nosso programa,
identificao de riscos de infeco associados aos iremos direcion-lo para realizar reviso de
alguns contedos necessrios para o
procedimentos requeridos pelo paciente, voc possa
entendimento do assunto a ser tratado, que
proporcionar-lhe cuidado de enfermagem com qualidade voc poder realizar sozinho ou em grupo, sob
e segurana, segundo preceitos ticos. a coordenao do professor.

Epidemiologia das infeces relacionadas assistncia sade


J vimos que reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade faz parte das metas
internacionais de segurana do paciente.
No Brasil, o desenvolvimento de uma poltica pblica voltada para o controle de infeco hospitalar
ganha impulso na dcada de 1980. nesse perodo que surgem os primeiros atos normativos, como
a Portaria MS n. 196/83, com recomendaes aos hospitais para criao de Comisso de Controle
de Infeco Hospitalar (CCIH) e investimentos em programas de capacitao de profissionais de
sade, de acordo com as diretrizes do Ministrio de Sade.
Atualmente, a vigilncia e o controle das infeces
hospitalares (IH) so regulamentados pela Portaria n. Voc pode observar no hospital
2.616, de 12 de maio de 1998. Alm da obrigatoriedade em que trabalha se o programa
definido pela CCIH implementado pela
da manuteno, pelos hospitais do Pas, de Programa equipe do Servio de Controle de Infeco
de Controle de Infeces Hospitalares (PCIH); de CCIH; Hospitalar (SCIH). Visite o servio de sua
e do Programa de Controle e Preveno de Infeco e instituio e procure conhecer as aes que a
de Eventos Adversos (PCPIEA), a portaria estabelece as equipe desenvolve para prevenir e controlar
a infeco hospitalar. Reflita sobre como
competncias e as diretrizes para seu efetivo controle essas aes se inter-relacionam com as suas
nos servios de sade. prticas no processo de cuidar. Veja tambm
o PCPIEA de uma unidade de dilise.
A propsito, voc se lembra do significado de infeco
associada assistncia sade?
Vamos comear pelo nome. Antigamente, utilizvamos o termo infeco hospitalar (IH); depois,
com o desenvolvimento dos sistemas de sade em todo o mundo e com os novos tratamentos
disponveis, realizados em nvel ambulatorial, mudou-se o nome para infeco relacionada
assistncia a sade (Iras), que engloba todo o tipo de cuidado e paciente.
Muitas definies podem ser utilizadas para Iras, porm, em nossos estudos, estamos adotando
a definio descrita na Portaria n. 2.616/98, que trata a infeco hospitalar como sendo aquela
178
adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta,
quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares.
Para ser considerada como hospitalar, a infeco no deve estar
presente ou em incubao por ocasio da admisso. Se estiver Infeco
presente na admisso, deve estar temporalmente associada com comunitria (IC)
hospitalizao anterior ou a procedimento realizado em outra aquela constatada ou em
incubao no ato de admisso
instituio de sade. Esses critrios diferenciam a infeco hospitalar do paciente, desde que no
da infeco comunitria. relacionada com internao
anterior no mesmo hospital.
As Iras so consideradas um problema de sade em nvel mundial.
Os indicadores de infeco hospitalar so geralmente relacionados
aos procedimentos invasivos, principais fatores de risco para se contrair essas infeces. Alm
das contaminaes relacionadas aos procedimentos invasivos, outro problema importante so os
surtos de IH, que afetam muitos hospitais e comunidades. Em pacientes submetidos dilise, a
monitorao dos eventos infecciosos relacionados ao acesso para a dilise constitui um indicador
de qualidade de assistncia.
As IH custam caro ao sistema de sade e estima-se que o custo de um paciente que adquire infeco
hospitalar 2,5 vezes maior do que de um paciente que no tem IH. O tipo mais frequente de
infeco hospitalar a infeco do trato urinrio (ITU) (36%), seguida de infeco de stio cirrgico
(ISC) (20%), infeco de corrente sangunea (ICS) (15%), e a pneumonia (11%). Entretanto,
importante saber que alguns tipos de infeco, como a ICS e a pneumonia, associadas ao uso de
ventilador mecnico, tm impacto maior em relao mortalidade e custos extras (WHO, 2008).

Antes de prosseguir, complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre os conceitos de
infeco e de cadeia de transmisso no processo infeccioso, considerando fatores relacionados
a agente infeccioso, meio ambiente, reservatrio, fonte de infeco, modo de transmisso e
hospedeiro susceptvel. Pea ajuda do professor se necessrio.

Para que ocorra a transmisso de Iras, sempre esto presentes uma fonte de infeco, que pode
ser um paciente, um visitante ou um profissional de sade infectado; como tambm uma via de
transmisso e um hospedeiro susceptvel.
Aos fatores relacionados ao meio ambiente chamamos fatores
extrnsecos, como, por exemplo, as mos contaminadas de um Junto com o seu
profissional de sade. Aos fatores relacionados s condies de grupo de estudo,
sade do paciente chamamos fatores intrnsecos, que incluem faa uma lista de fatores
extrnsecos que favorecem a
todas as condies de susceptibilidade do paciente, como estado infeco hospitalar no servio
nutricional, idade, doenas degenerativas e crnicas, alteraes de terapia renal substitutiva e,
metablicas. Nesse aspecto, as aes visando a diminuir os riscos em seguida, discuta como o
tcnico de enfermagem pode
de transmisso de infeco so bastante limitadas.
contribuir na sua preveno.
A principal via de transmisso de infeco hospitalar continua Apresente ao professor para
conferir os resultados.
sendo as mos dos profissionais de sade que atuam na assistncia
ao paciente nas instituies de sade
179
As Iras, em geral, so causadas por microorganismos, e os mais importantes no ambiente hospitalar
so as bactrias, seguidas pelos vrus e fungos.
No hospital, os cocos gram-positivos mais comuns
Faa uma reviso sobre vrus,
so os Staphilococcus aureus, os Staphilococcus coagulase bactrias, fungos e protozorios,
negativo e os Enterococcus. Dentre as bactrias gram- destacando suas caractersticas, a relao com
negativas, destacam-se as Pseudomonas, Acinetobacter, o homem e o meio ambiente e o controle dos
micro-organismos na rea de sade.
Klebsiella e Echerichia coli.
Os vrus podem ser classificados de vrias maneiras e uma delas est relacionada forma de
transmisso. Assim, temos os vrus transmitidos pelo sangue, que so os vrus das hepatites B
e C, e o vrus do HIV; os vrus transmitidos pelas secrees respiratrias, como o vrus da gripe
sazonal, o vrus influenza A pandmico H1N1, o vrus da varicela; e os transmitidos por contato
orofecal ou ingesto oral que, no ambiente hospitalar, esto representados principalmente pelo
rotavrus e vrus da hepatite A.
J dentre os fungos, os mais importantes so as Candidas albicans, as Candidas no albicans e os
fungos filamentosos como Aspergillus.
Alm dos patgenos, importante que o tcnico de enfermagem conhea as formas de transmisso
das Iras, pois a responsabilidade por sua preveno e por seu controle de toda a equipe que
atende o paciente. Lembre-se de que a transmisso das Iras pode ocorrer por contato com fmites,
mos dos profissionais de sade, artigos contaminados ou pelo ar.
As infeces de transmisso por meio do ar podem ser classificadas em dois grupos: as transmitidas
a uma curta distncia por gotculas, ou seja, aproximadamente a um metro da fonte de infeco
(paciente ou profissional de sade doente) ou aquelas transmitidas por aerossol ou a longa
distncia, em que as partculas infecciosas se mantm no ar, mesmo longe da fonte de infeco.
A transmisso que ocorre por meio de sangue e fluidos corpreos contaminados ainda
considerada a principal preocupao no ambiente hospitalar.
Assim, antes de iniciar o cuidado a um paciente, necessrio que o profissional de sade avalie
os riscos associados ao respectivo cuidado, protegendo tanto a si quanto ao paciente, usando as
medidas especficas de preveno e controle de infeco.

Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Relacionadas Assistncia Sade.


A vigilncia epidemiolgica consiste em um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento,
a deteco ou preveno de fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou
coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas
ou agravos. um processo que envolve vrios elementos, dentre eles: definio dos eventos a
serem pesquisados; coleta de dados; processamento, anlise e interpretao dos dados coletados;
e divulgao dos dados (FORTES, 2009).

180
A vigilncia epidemiolgica das Iras nos permite conhecer o perfil epidemiolgico desse agravo
na instituio e nas diferentes unidades como pediatria, clnica cirrgica, unidade de terapia
intensiva (UTI). Alm disso, possvel identificar surtos e fornecer informaes como principais
topografias, agentes etiolgicos, aumento ou diminuio dos ndices de infeco.
No Brasil, o controle de IH coordenado em mbito federal pela Anvisa e, no Estado de So Paulo,
pela Diviso de Infeco Hospitalar (DIH) do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE).
Em relao s taxas de infeces nos pacientes
transplantados, um estudo realizado na Universidade O Estado de So Paulo, desde
Federal de So Paulo (Unifesp) em 2010 com 1.676 2004, possui um sistema de
pacientes mostrou uma taxa de 31,3% de infeces informao para esse fim e, portanto,
podemos acessar os dados estaduais no site
por ITU, sendo 12% provocadas por citomegalovrus do Centro de Vigilncia Epidemiolgica do
(CMV); 10,3% de infeces por ISC; 5% por infeces Estado de So Paulo. Disponvel em: <ftp://
pulmonares; 4,3% por infeces da corrente sangunea; ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_
vih0408.pdf>.
e 27,8% por infeces em outras localizaes.

A todo o momento, mais de 1,4 milho de pessoas em todo o mundo sofrem de infeces
adquiridas em hospitais. Nos Estados Unidos, as infeces relacionadas assistncia sade so
diretamente responsveis por aproximadamente 80 mil mortes a cada ano, e, na Inglaterra, so
5 mil. No Mxico, estima-se que ocorram 450 mil casos de infeces relacionadas assistncia
sade a cada ano, provocando 32 mortes por 100 mil habitantes. Alm de provocar sofrimento
fsico e emocional aos pacientes e seus parentes, as infeces relacionadas assistncia sade
tm alto custo para o sistema de sade (1 bilho por ano na Inglaterra; US$ 4,5 e US$ 1,5
bilhes por ano nos Estados Unidos e Mxico, respectivamente, que poderiam ser investidos
em medidas preventivas ou em outras prioridades) (ORGANIZAO PANAMERICANA
DA SADE, ANVISA, 2008).

As taxas de infeces hospitalares variam conforme a metodologia usada para esses clculos.
Os servios de sade que possuem CCIH com profissionais capacitados e dedicados vigilncia
epidemiolgica das Iras (vigilncia ativa) apresentam maiores taxas de infeces do que aqueles
que dependem da notificao espontnea de outros profissionais de sade (vigilncia passiva).
Quando se realiza vigilncia ativa, estima-se que sejam identificados 70% mais casos de Iras do
que na vigilncia passiva.
Assim, para se compararem os dados de infeco de duas instituies de sade ou agrup-los,
necessrio saber qual a definio de Iras e qual a forma de vigilncia epidemiolgica de infeces
utilizada por esses servios.

181
Aplicando medidas de preveno de infeco relacionada assistncia sade
Ao iniciar os estudos dessa rea, voc viu que reduzir os riscos de infeco relacionada assistncia
sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Pde verificar ainda que
equipe assistencial, ao mesmo tempo em que o principal elemento da cadeia de transmisso de
infeco, atribui-se o papel preponderante de preveno e controle.
Lembre-se, como tcnico de enfermagem, da importncia de seu compromisso com a segurana
do paciente submetido s diferentes modalidades dialticas e dos transplantados renais, zelando
para que os cuidados de enfermagem sejam realizados de acordo com os princpios bsicos de
preveno e controle de infeces.
Ao tratarmos desse assunto, buscamos criar espao para reflexo sobre as prticas profissionais
que prevalecem em nosso meio e, ao mesmo tempo, reavaliar as nossas aes como possibilidade
para um cuidar mais humano, responsvel e tico. Entendemos que o tcnico de enfermagem
que tem incorporados os princpios de assistncia segura ao paciente se destaca pela qualidade
de suas aes, seja em relao ao ambiente de trabalho, manuseio de artigos e equipamentos
hospitalares seja em relao ao processo de cuidar. Assim sendo, aplica com zelo as medidas de
preveno de infeco durante o tratamento do paciente, atento a todos os aspectos, por mais
simples que lhe paream, como, por exemplo, a correta higiene das mos. Ao negligenciar essa
prtica to simples, muitos profissionais da equipe acabam sendo responsveis pela disseminao
de patgenos entre os pacientes e no ambiente de sade, perpetuando a cadeia de transmisso
de infeces.
As medidas de preveno e controle de infeco tambm tm como objetivo tornar a assistncia
segura para o profissional de sade. Ao cuidar de algum com uma enfermidade transmissvel
sem os devidos cuidados, o profissional est sujeito a contrair a doena, o que, na maioria das
vezes pode ser evitado pelo uso correto dessas medidas.
A higiene das mos a medida isolada mais eficiente para evitar a transmisso das Iras. Essa
medida foi, por esse motivo, considerada importante o bastante para ser o primeiro desafio global
da Organizao Mundial da Sade (OMS) quanto segurana do paciente.
Recentemente, a expresso lavagem das mos foi substituda por higienizao das mos,
para dar a devida abrangncia a esse procedimento. O termo engloba a higienizao simples,
a higienizao antissptica, a frico antissptica e a antissepsia cirrgica das mos; a escolha
depende do objetivo ao qual se destinam (ANVISA, 2007).

182
Veja, na ilustrao a seguir, os cinco momentos fundamentais para a higiene das mos:

2
Antes da realizao
de procedimento
1 assptico

Antes de
contato com o 4
paciente
Aps contato
com o paciente

3 5
Aps risco de Aps contato com
exposio a reas prximas ao
fluidos corpreos paciente

Disponvel em: <http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_content&task=view&id=883&Itemid=686&limit=1&limitstart=2>

A higiene das mos a base da precauo-padro.


Voc se lembra da precauo-padro? So as medidas de proteo adotadas por todos os profissionais,
em relao a todos os pacientes, visando a evitar qualquer tipo de contato com sangue e fludos corpreos
(por meio da pele no ntegra, mucosas ou acidentes com perfurocortantes).
Fluidos corpreos incluem todos os tipos de secrees e excrees, exceto suor. As principais medidas
de precauo-padro so higienizar as mos antes e depois do contato com o paciente e usar luvas para
contato com pele no ntegra, mucosas ou fmites contaminados.
Quando for possvel prever respingo de sangue ou secrees, utilizar mscara e protetores oculares.

1. Faa uma reviso pesquisando sobre a higiene das mos e destaque como e quando realizar
essa prtica. Procure distinguir as situaes em que so indicados o uso de gua e sabo,
preparao alcolica e antissptico. Troque ideias com os colegas de turma, formando pequenos
grupos, sob a orientao do professor. Relacione o que voc vivencia em seu local de trabalho
com a pesquisa realizada.
2. Realize a higiene das mos com gua e sabo. Pea para um colega acompanhar e avaliar
o processo, pois no incomum realiz-la de forma incompleta e/ou incorreta. Voc pode
enriquecer seus estudos consultando o site: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_
maos/apresentacao.htm>.

183
Precaues adicionais
Alm das medidas de precauo-padro, voc deve ter observado ou cuidado de pacientes que
necessitam de precaues adicionais como forma de romper a cadeia de transmisso da infeco.
As precaues adicionais so normas baseadas nos modos de
transmisso, sendo indicadas para pacientes com infeco altamente Partindo da sua
transmissvel (confirmada ou suspeita) ou para microrganismos de experincia
importncia epidemiolgica, como os microrganismos resistentes a profissional, voc poderia
antimicrobianos. So sempre adotadas juntamente com a precauo- afirmar que os profissionais de
sade fazem uso adequado de
padro, ou seja, mantm-se o uso de luvas, higiene das mos, uso luvas?
de mscara e de protetor ocular se houver risco de respingo, e
adicionam-se cuidados especiais com base na forma de transmisso
da doena que o paciente apresenta. As precaues adicionais so: precaues de contato e
precaues respiratrias, tanto por gotculas como por aerossis.
As precaues de contato sero institudas quando o paciente tiver uma enfermidade transmissvel
por contato direto ou indireto. necessrio acomodar o paciente em quarto privativo quando
possvel, vestir luvas e avental para contato direto com o paciente, usar mscara e protetor
ocular quando houver risco de respingos. So exemplos de infeces que necessitam desse tipo
de cuidado as causadas por bactrias multirresistentes, feridas com drenagem intensa, febres
hemorrgicas e casos de infestaes como pediculose e escabiose.
muito comum, aps o transplante renal, o paciente apresentar algum tipo de patologia
transmissvel com indicao do uso de isolamento; portanto, voc precisa saber como cuidar
desses pacientes nessas ocasies sem correr o risco de danos para sua prpria sade (veja no
captulo sobre transplante renal).
Pacientes portadores de hepatite B devem realizar hemodilise em sala separada dos pacientes
susceptveis. Alm disso, os dialisadores e as linhas de sangue devem ser reprocessados em sala
especfica, evitando assim a transmisso horizontal entre os pacientes.
As precaues por gotculas sero institudas quando o paciente
tiver uma doena transmitida pelo ar por meio de partculas maiores Micra ou micro:
que cinco micra que atingem apenas 90 cm a partir da fonte. A unidade de
recomendao colocar o paciente em quarto privativo; se isso no medida equivalente
milionsima parte do metro.
for possvel, coloc-lo em quarto com outros pacientes que tenham
a mesma doena; usar mscara cirrgica em distncia menor que
um metro. So exemplos de doenas que exigem esse cuidado as meningites bacterianas, difteria,
coqueluche, caxumba, rubola, gripe sazonal ou pandmica.

184
As precaues por aerossol sero institudas quando o paciente tiver uma doena transmitida pelo
ar por meio de partculas menores que cinco micra, que se mantm suspensas no ar por longo
perodo de tempo. necessrio colocar o paciente em quarto privativo e, se isso no for possvel,
em quarto com outros pacientes que tenham a mesma doena. O quarto deve ter sistema de troca
de ar forado com, no mnimo, seis trocas por hora, ou boa ventilao natural. Deve-se utilizar
mscara com alta capacidade de filtrao (HEPA ou N95) ao entrar no quarto. So exemplos de
doenas que exigem esse cuidado a tuberculose e o sarampo.
A partir dos estudos sobre a higienizao das mos, precauo-padro e adicional, voc pode
concluir que as medidas de preveno abordadas esto centradas principalmente na equipe
assistencial. Entretanto, sabemos que os artigos mdico-hospitalares tambm podem ser
importantes veculos de disseminao de patgenos, causando infeco em pacientes.
Faremos, a seguir, uma breve reviso, destacando alguns aspectos sobre a limpeza e o
reprocessamento de artigos hospitalares.

Reprocessamento de artigos mdico-hospitalares


Reprocessamento de produto mdico o processo de limpeza e desinfeco ou esterilizao a ser
aplicado em artigos mdico-hospitalares, garantindo a segurana na sua utilizao e incluindo
controle da qualidade em todas suas etapas.
A escolha do processo a que o material ou equipamento ser submetido determinada pelo tipo
de artigo a ser reprocessado, que ser classificado em trs categorias com base no risco potencial de
infeco proposto por Spauding. Nesse aspecto, os artigos mdico-hospitalares so classificados em:

Artigos crticos: so aqueles que penetram pela pele e mucosas, atingindo tecidos subepiteliais,
sistema vascular e cavidades estreis, bem como todos os que estejam diretamente conectados com
esse sistema. Esses materiais devem ser esterilizados. A ttulo de exemplo, podemos citar artigos como
equipo de soro, bisturi, agulhas e pinas de biopsia, dialisadores e linhas de sangue;
Artigos semicrticos: so aqueles que entram em contato com a pele no ntegra ou com mucosas
ntegras e devem ser submetidos a desinfeco de alto nvel. Exemplos: espculo vaginal, otoscpio,
termmetro retal; e
Artigos no crticos: so aqueles que entram em contato com a pele ntegra do paciente, como escovas,
lixas, estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro, talheres, dentre outros.
Guideline, 2007

1. Faa reviso sobre o processo de desinfeco. Reveja os diversos nveis de desinfeco,


destacando para cada nvel quais so os principais artigos mdico-hospitalares indicados,
relacionando-os aos principais desinfetantes utilizados nos servios de sade.
2. Faa reviso sobre o processo de esterilizao. Reveja os principais mtodos de
esterilizao utilizados nos servios de sade e os cuidados para a manuteno dos artigos
processados.

185
Finalmente, alm da equipe assistencial e dos artigos mdico-hospitalares, outro aspecto
associado preveno de infeco relacionada assistncia sade o ambiente, cenrio,
onde tudo isso acontece. Protocolos de limpeza e desinfeco de reas e superfcies auxiliam na
preveno de infeces.
Ressaltamos que, em relao ao risco de transmisso de infeces, as reas dos servios de sade
so classificadas com base nas atividades realizadas em cada setor.
Essa classificao auxilia em algumas estratgias contra a transmisso de infeces, alm de
facilitar a definio de procedimentos para limpeza e desinfeco. Dessa forma, por exemplo, as
reas administrativas apresentam menores riscos de infeco que os locais onde so manipulados
artigos contaminados ou onde os pacientes so atendidos.
So consideradas reas crticas os ambientes em que existe risco aumentado de transmisso de
infeco, pela realizao de procedimentos invasivos, ou pela grande quantidade de matria
orgnica manipulada ou, ainda, pelo estado imunolgico do paciente.
As reas semicrticas so aquelas ocupadas por pacientes e as reas no crticas, as demais reas
do hospital.

1. Elabore uma lista de todas as reas/servios que existem no hospital em que voc trabalha.
Em seguida, procure classific-las considerando os conceitos de rea crtica, semicrtica e no
crtica. Como voc classificaria uma unidade de dilise por nvel de criticidade? Troque ideias,
faa discusso em pequenos grupos e pea auxlio do professor.
2. Discuta em grupo sobre a rotina de limpeza concorrente e terminal que utilizada no
servio de sade em que voc trabalha. Considere os seguintes aspectos: como feito, quem faz,
com que frequncia e os desinfetantes utilizados. Faa pesquisa bibliogrfica revendo os pontos
que geraram dvidas e apresente-os ao grupo e ao professor.

Atuando na preveno e no controle das principais sndromes infecciosas


relacionadas assistncia sade
Vimos que as infeces relacionadas assistncia sade (Iras)
so consideradas eventos adversos que podem ser gerados pela Voc j pensou
prpria assistncia. Vimos tambm que as Iras so classificadas em quantos
procedimentos invasivos realiza
por topografia, ou seja, por stio em que ocorrem e em geral esto
em um dia de trabalho? Pense que
relacionadas a procedimentos invasivos. Consequentemente, a qualidade tcnica e operacional
as infeces mais monitoradas pelas Comisses de Controle com que voc realiza esses
de Infeco Hospitalar so infeco do trato respiratrio procedimentos contribui muito
para prevenir as Iras. Alm disso,
(pneumonia), infeco de corrente sangunea, infeco do trato dever tico proporcionar
urinrio, pneumonia e infeco do stio cirrgico. assistncia segura ao paciente.

186
Infeco do trato respiratrio (pneumonia)
Os principais patgenos que causam pneumonia no ambiente
hospitalar so as bactrias gram-negativas (ex.: Pseudomonas Embora elevadas, as
aeruginosa, Proteus spp., e Acinetobacter spp.) e gram-positivas taxas de mortalidade
associadas pneumonia vm
(ex. Staphylococcus aureus). diminuindo progressivamente. Na
As infeces respiratrias graves em pacientes submetidos a dcada de 1980, taxas de
mortalidade entre 25% e 50% eram
transplante renal podem ocorrer devido imunodepresso e relatadas, contra 12% a 16% nas
so a principal causa infecciosa de reinternao, com taxas de dcadas subsequentes em
mortalidade elevadas. Essas infeces ocorrem em qualquer transplantados de rgos slidos.
perodo ps-transplante. Entretanto, as infeces mais graves Dentre os principais fatores para
reduo de mortalidade est o
so aquelas causadas por agentes oportunistas principalmente avano nas tcnicas diagnsticas
nos seis primeiros meses aps o transplante, que o perodo de proporcionando uma terapia
maior grau de imunossupresso. adequada (CAMARGO, 2006).

Vrios agentes podem ser causadores de infeco:


helmintos: Strongyloides stercoralis. Sua ocorrncia tende a ser precoce;
bactrias: continuam ocorrendo infeces pulmonares bacterianas em todo perodo ps-
transplante, incluindo infeces associadas ventilao, principalmente aquelas causadas
por agentes comunitrios como S. Pneumoniae. Destaca-se tambm a pneumonia causada por
Legionella, que pode ocorrer tanto durante a internao hospitalar como no ambiente extra-
hospitalar;
vrus: citomegalovrus hoje o vrus que mais causa doena em transplantados, embora sua
prevalncia venha diminuindo progressivamente com a implementao de aes profilticas; e
fungos: Aspergillus e Cryptococcus so os fungos mais frequentes nas infeces pulmonares. As
taxas de mortalidade so superiores a 50 % e as infeces causadas por Cryptococcus tendem a ser
mais tardias e com menor mortalidade em comparao com Aspergillus (CAMARGO, 2006).

A seguir, apontamos as recomendaes do Center Desease Control (CDC) para preveno de


pneumonias, mas lembramos que, em geral, as instituies de sade possuem protocolos
implantados pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH):
manter, quanto ao uso do respirador, a cabeceira da cama elevada a 30/45; usar circuitos
esterilizados ou com desinfeco de alto nvel; utilizar gua esterilizada para umidificao,
trocando a cada 24 horas e desprezando a gua anterior. Desprezar os condensados
acumulados no circuito, utilizando luvas;
lembrar de usar equipamentos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel caso outros
equipamentos de assistncia ventilatria (bolsa-vlvula-mscara, mscara ou fio-guia) sejam
utilizados. O sistema de nebulizao (mscara, circuito e frasco) ser trocado a cada 48 horas;
os inaladores limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em embalagem plstica (mesmo
ao lado do leito);
evitar a contaminao da cnula (utilizar sempre cnula esterilizada) e do fio guia (esterilizado
ou desinfetado e mantido em embalagem fechada e limpa). O procedimento de entubao, em

187
qualquer servio de sade, realizado com uso de luvas estreis, mscara, culos e avental,
para evitar respingos;
realizar sempre aspirao orofarngea antes da manipulao do cuff da cnula endotraqueal,
para que no ocorra a aspirao de secrees que ficam acumuladas prximo da glote;
prevenir a pneumonia hospitalar importante; para isso, o tcnico de enfermagem deve estar
atento aos princpios da tcnica assptica para realizar a aspirao traqueal. Indica-se: lavar
as mos antes e aps o procedimento; usar luvas esterilizadas, culos protetores e mscara
cirrgica; utilizar sondas de aspirao esterilizadas e com calibre adequado (no ultrapassar
a metade do calibre da cnula traqueal); aspirar a cavidade nasal e oral do paciente aps a
aspirao da cnula traqueal com a mesma sonda;
fazer traqueostomia, ou outros procedimentos, com tcnica assptica e em sala cirrgica,
exceto em casos de urgncia, porm, utilizando a mesma tcnica. Isso importantssimo.

Em seu local de trabalho, voc tem atuado de forma a prevenir a infeco respiratria?

Infeco da corrente sangunea


As infeces de corrente sangunea esto, em
geral, relacionadas ao uso de cateteres venosos. No Brasil, dados da Sociedade Brasileira
Essas infeces so graves e sua ocorrncia de Nefrologia apontam que a mdia de
pacientes em hemodilise com acesso venoso central
est associada a altas taxas de morbidade e
(temporrio e permanente) era de 9,4% em janeiro
mortalidade, com custo financeiro e social. de 2007, havendo, em 35% das unidades, emprego
superior a 10,4%. A incidncia de bacteremia
Microrganismos podem aderir e colonizar relacionada utilizao de cateter varia entre taxas
qualquer superfcie biomaterial, dificultando a de 4,1 casos por mil pacientes-dia, podendo chegar a
ao dos antibiticos e, dessa forma, colocando o valores to altos quanto 19,8 casos por mil
paciente em risco de infeco local e sistmica. pacientes-dia.

Vale lembrar que a instalao de um cateter venoso central para


hemodilise abre uma comunicao entre o sistema circulatrio
do paciente e o meio externo, aumentando assim o risco da
ocorrncia de contaminao desses dispositivos por bactrias e,
consequentemente, da corrente sangunea.

Como voc j viu no captulo Cuidando do Paciente em


Hemodilise, as medidas para reduzir os riscos de ocorrncia
de infeco relacionadas ao uso de cateteres para hemodilise
so amplamente aplicadas em todo o mundo.
Foto: Hospital do Rim e da Hipertenso -
Fundao Oswaldo Ramos.

188
Infeco do trato urinrio (ITU)
As infeces do trato urinrio (ITU) so a principal causa de infeco nos pacientes submetidos
a transplante renal. As bactrias como E. coli, Pseudomonas aeruginosas, Klebsiella pneumoniae e
Enterococsus sp so principais agentes infecciosos para ITU em pacientes com cateter vesical.
Tambm a Candida spp (fungos) vem surgindo como agente importante em ITU.
Normalmente, o fluxo de urina no sistema
urinrio varre as bactrias em direo
bexiga. Quando inserimos uma sonda vesical
Meato uretral de demora (SVD) em um paciente, impedimos
(extraluminal) a mico, que responsvel por eliminar
mecanicamente as bactrias que colonizam as
vias urinrias baixas.
Juno entre
cateter e tubo coletor A bexiga do paciente cateterizado pode
(intraluminal) ser colonizada de duas formas. A primeira
forma por via extraluminal, que ocorre
Tubo de drenagem principalmente por contaminao do cateter
(intraluminal)
durante sua colocao.

A outra forma, intraluminal, com migrao retrgrada de


bactrias pelo lmen do tubo coletor e do cateter, acontece A insero e a
principalmente pela falta de zelo em relao tcnica assptica, manuteno da
como abertura do sistema de drenagem ou contaminao da sonda vesical de demora so
procedimentos que os tcnicos de
urina na bolsa coletora quando ela colocada indevidamente no enfermagem realizam
cho ou no momento de desprezar a urina rotineiramente. Como visto em
seu curso de habilitao, a bexiga
O risco de ITU aumenta dependendo do tempo de permanncia considerada um rgo estril,
da SVD. Por exemplo, para cada dia com permanncia do apesar de as vias urinrias baixas
sistema fechado de drenagem aumenta em 3% a 10% a chance no o serem. Portanto,
necessrio seguir medidas para
de se contrair ITU, podendo chegar a 50% em 15 dias e 100%
evitar a colonizao e posterior
em 30 dias. infeco do trato urinrio alto.
Na vigncia de ITU, o paciente poder apresentar disria,
desconforto abdominal, febre e alterao na caracterstica da
urina a ser observada e anotada diariamente. Faa uma reviso
sobre a tcnica de
Todo paciente transplantado cateterizado no ato cirrgico e, instalao de SVD.
dependendo da tcnica cirrgica de anastomose ureterovesical, o
tempo de permanncia da SVD varia de 5 a 10 dias ou mais, dependendo dos casos. Lembrando que
esses pacientes so imunodeprimidos, obrigatria a utilizao de sistema fechado de drenagem
urinria, devendo-se evitar a lavagem da SVD em situaes de obstruo. Se imprescindvel,
lavar a SVD utilizando tcnica assptica: desinfetar a conexo sondacoletor com lcool 70%, usar
luvas esterilizadas para abrir o sistema e proteg-lo com campo estril.

189
Infeco do stio cirrgico (ISC)
A infeco de stio cirrgico (ISC) o tipo de IH que apresenta o maior custo, sendo a de maior
ocorrncia entre os pacientes cirrgicos, principalmente os transplantados. Os procedimentos
cirrgicos so procedimentos mdicos, entretanto, a equipe de enfermagem cumpre papel
importante na preveno dessas infeces, tanto durante o preparo do paciente para a cirurgia,
quanto no perodo intraoperatrio e nos cuidados com curativos e drenos no ps-operatrio.
As ISC, sendo a segunda maior causa de infeco hospitalar,
correspondem a aproximadamente 16% do total das infeces Pesquise sobre
a patogenia da ISC
hospitalares. Entretanto, pela gravidade e seu alto custo,
relacionada ao perodo intra-
sempre uma grande preocupao nos servios de sade evitar as operatrio. Pea auxlio ao professor.
infeces de stio cirrgico.
Podem ser classificadas quanto topografia, sendo consideradas superficiais, quando envolvem
a pele e o tecido celular subcutneo no local da inciso; e profundas, quando envolvem tecidos
profundos, como msculos e rgos.
Destacamos as principais fontes de ISC como sendo o paciente, a equipe cirrgica, o ambiente, os
materiais e equipamentos. Em geral, elas so causadas por microrganismos que colonizam a pele
do paciente. Nas ISC de cirurgias limpas, encontramos principalmente os cocos gram-positivos e
os bacilos gram-negativos aerbios e anaerbios.
Como para todas as infeces discutidas anteriormente, so vrias as medidas para evitar as infeces
de stio cirrgico. Dentre elas, podemos destacar as de responsabilidade da equipe de enfermagem,
tais como evitar a tricotomia e, se os pelos interferirem no procedimento cirrgico, realizar tricotomia
no mximo at duas horas antes da cirurgia com tricotomizador eltrico, na menor rea possvel.
O banho pr-operatrio em cirurgias eletivas deve ser realizado o mais prximo da cirurgia com sabo
antissptico. recomendvel degermar a pele com clorexidina degermante 2% ou PVPI degermante
10% (1% iodo livre) e realizar antissepsia da pele com clorexidina alcolica 0,5% ou PVPI alcolica
10% (1% iodo livre). O stio cirrgico deve ser protegido com campos estreis preferencialmente
impermeveis. Todo material a ser utilizado no procedimento cirrgico deve ser estril.
Quanto ao curativo, importante manter a inciso cirrgica protegida com curativo estril
(gaze e micropore ou filme absorvente) nas primeiras 24 horas. Trocar o curativo com tcnica
assptica nas primeiras 24-48 horas. Aps 24 horas, a camada de fibrina em geral j est formada,
prevenindo o acesso de microrganismos aos tecidos mais profundos. Lembre-se de seguir os
protocolos estipulados pelo SCIH institucional.
Quanto aos drenos, necessrio trocar o curativo com tcnica
assptica, mensurando o dbito periodicamente. Deve-se evitar Pense no quanto
voc tem contribudo
trao, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de
em seu local de trabalho para
volta cavidade. evitar a ISC.
Tornar o procedimento cirrgico mais seguro, inclusive evitando Quais so os principais desafios
em tornar o procedimento
que ocorra uma infeco de ferida operatria o segundo desafio cirrgico cada vez mais seguro?
global da OMS pela segurana do paciente.
190
Prevenindo Riscos no Trabalho em Sade

13. Prevenindo riscos ocupacionais no trabalho em sade


Os tcnicos de enfermagem, assim como a grande maioria dos profissionais de sade, encontram
em seu trabalho situaes de risco prpria sade, que chamamos de riscos ocupacionais. O risco
mais comum dentro de uma instituio de sade o risco biolgico, porm, dependendo do setor
em que trabalha, o profissional pode estar igualmente exposto a riscos qumicos e fsicos.
A preveno e avaliao dos riscos relacionados ao trabalho em sade so regidos em nosso pas
pela Portaria MTE n. 485, de 11 de novembro de 2005 (DOU de 16 de novembro de 2005 Seo
1) NR 32 Segurana e Sade no Trabalho em Servios de Sade.
A chamada Norma Regulamentadora NR 32 determina que todos os servios de sade tenham
disponveis para seus funcionrios um programa de preveno de riscos ambientais (PPRA) que,
alm do previsto na NR 09, deve conter no mnimo a identificao dos riscos biolgicos mais
provveis, em funo da localizao geogrfica e da caracterstica do servio de sade e seus
setores, e a avaliao do local de trabalho e do trabalhador em relao a esses riscos.
Segundo a NR 09, os riscos esto agrupados de acordo com sua natureza e a padronizao das
cores, conforme voc pode observar na tabela abaixo:

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5


Verde Vermelho Marrom Amarelo Azul

Risco fsico Risco qumico Risco biolgico Risco ergonmico Risco de acidentes
ou risco mecnico

Rudo, vibrao, Substncias qumicas Microorganismos, Inadequao de Arranjo fsico e


radiao, em estado slido, bactrias, vrus, equipamentos e disposio de
temperatura lquido, gasoso, fungos, protozorios. mobilirios em material inadequado
extrema, presso poeira, nvoa, relao ao biotipo no ambiente, piso
anormal, umidade. neblina, fumaa, do trabalhador, escorregadio,
fumo. postura inadequada, ausncia de
levantamento e sinalizao,
transporte de peso iluminao
incorreto. inadequada, m
conservao de
equipamentos.

Fonte: Fundap, 2009.

191
Identifique quais so os principais riscos aos quais voc est exposto em seu local de trabalho,
no exerccio de suas funes. Proponha sugestes na resoluo dos problemas identificados e
discuta em pequenos grupos.


Todos esses cuidados visam a assegurar que qualquer
trabalhador de sade tenha condies de realizar seu
trabalho. Isso implica compromisso do empregador em
oferecer condies seguras de trabalho, o que inclui:
fornecimento, sem nus para o empregado, de vestimentas
adequadas e confortveis em situaes de risco de
exposio a agentes biolgicos; previso de locais
apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e
Uso de EPI (Foto: Hospital do Rim e da Hipertenso - para deposio de usadas; fornecimento de equipamentos
Fundao Oswaldo Ramos). de proteo individual (EPI) nos postos de trabalho,
descartveis ou no e em nmero suficiente; conservao e
higienizao dos materiais e instrumentos de trabalho; fornecimento
de recipientes e meios de transporte adequados para materiais
infectantes, fluidos e tecidos orgnicos; e capacitao dos
trabalhadores.
Cabe ao trabalhador de sade zelar pelo uso correto e racional dos
EPI e vestimentas utilizadas em suas atividades laborais para que
haja efetiva proteo sua sade. vedado seu uso fora do local
de trabalho.
Desde a publicao da NR 32, os servios de sade vm se
adequando aos seus preceitos, em busca de ambiente mais seguro
para o trabalhador. O descumprimento da NR 32 pode incidir em
Uso de EPI (Foto: Hospital do Rim e
da Hipertenso - Fundao Oswaldo multas, aplicadas legalmente com base na Portaria n. 44 de abril de
Ramos). 2008, e a NR 28.

A preveno de riscos ocupacionais no trabalho em sade, como podem notar, resulta do esforo
conjugado de empregadores e trabalhadores, cuja efetiva aplicao das normas pressupe a integrao
da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), Comisso de Sade do Trabalhador (Comsat),
Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho (Sesmt) e Comisso
de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), dentre outros.

Um aspecto importante relacionado aos riscos ocupacionais no trabalho em sade a alta


incidncia de acidentes com material perfurocortante e de agravos causados pela exposio
desprotegida. A verdadeira dimenso do problema, entretanto, difcil de ser avaliada,
considerando-se que o nmero desses acidentes sempre uma estimativa da realidade,
pois nem sempre o profissional que se acidenta procura o atendimento no servio de

192
sade ocupacional da instituio em que trabalha. Alm da subnotificao, outro problema
a carncia de informaes a respeito de acidentes entre os trabalhadores que atuam em
servios de sade diversos, como instituies de longa permanncia para idosos, clnicas
de atendimento ambulatorial, servios de atendimento domiciliar (home care), servios de
atendimento de emergncia e consultrios particulares.
Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe de
enfermagem sofre o maior nmero de acidentes com perfurocortantes (43%), seguida de mdicos
(28%) e tcnicos (15%). Apontam ainda que os acidentes ocorrem mais frequentemente aps o
uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em um paciente (41%) e
durante ou aps o descarte (15%) (RAPPARINI, 2010).
Estudo realizado por Chiodi (2007) sobre acidentes de trabalho com material biolgico entre
trabalhadores de unidades de sade pblica mostra que as categorias auxiliares e tcnicos de
enfermagem so as mais vitimadas (67,7%); 80,6% foram resultantes de acidentes com agulhas.
Conforme Damaceno (2006), as principais causas de acidente, segundo opinies dos entrevistados,
so: descuido, no adoo das medidas preventivas, pressa e gravidade dos pacientes.
muito importante ressaltar que, apesar de os profissionais de sade estarem sempre mais
preocupados com o vrus HIV, os vrus das hepatites C e B tambm podem ser transmitidos
durante um acidente com perfurocortante (se o profissional no foi vacinado), podendo causar
doenas to graves quanto a Aids.
Segundo a NR 32, os trabalhadores que utilizarem perfurocortantes devem ser os responsveis
por seu descarte, sendo vedados o reencape e a desconexo manual das agulhas. Outra medida
importante desprezar a agulha em caixa apropriada para material perfurocortante. Essas caixas
seguem uma normalizao federal por meio da RDC 306 que obriga os estabelecimentos de sade
a terem essas caixas disponveis. O descarte seguro uma prtica segura de cuidado.
Finalmente, caso ocorra um acidente com objeto
perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou Pesquise em seu local de
fluidos corpreos, o profissional de sade deve procurar o trabalho a rotina em vigor
para o profissional de sade que se
Sesmt. Nem sempre h risco real de se contrair uma doena
acidentou com objeto perfurocortante
aps exposio, por isso, devem ser avaliados o tipo de ou que foi submetido a exposio
exposio (respingo, perfurao, corte), o tipo de material desprotegida a sangue ou fluidos
biolgico e a condio vacinal do profissional de sade e, se corpreos.
possvel, do paciente.

E os riscos de exposio ocupacional em servios de hemodilise?


Como j tivemos a oportunidade de ver, dentre os riscos ocupacionais, h a predominncia dos
riscos biolgicos nos servios de sade. Compete aos profissionais de sade adotar medidas de
precauo-padro ou precaues adicionais para evitar exposio desnecessria. Entretanto,
na ateno ao paciente em situao de urgncia e emergncia, possvel que o profissional de
sade se negligencie em certos momentos quanto a esses cuidados e, portanto, tambm no que se

193
refere a sua prpria proteo. Devem ser tomados os mesmos cuidados para cuidar do paciente
nos perodos pr-hospitalar ou intra-hospitalar. As precaues devem ser utilizadas conforme o
risco de exposio infeco provvel, suspeita ou confirmada. Como nem sempre sabemos se
o paciente tem algum tipo de infeco, devemos sempre estar atentos e utilizar as precaues-
padro para todos os pacientes.
Se o servio de sade no possui muitos recursos materiais, deve-se priorizar o uso de EPI para
situaes de risco verdadeiro. O uso racional de EPI um dever do profissional de sade e
preciso t-los disposio sempre que necessrio. Cabe ao gestor assegurar sua disponibilidade
em quantidade e qualidade, visando segurana do trabalhador.
Considerando que, em geral, no atendimento pr-hospitalar o momento da conteno de fluidos
e sangue, o profissional de sade deve utilizar todos os EPI recomendados para precauo padro.
Reiteramos a necessidade do uso de luvas, avental de manga longa e impermevel, mscara e
protetor de olhos, alm de higienizao das mos antes e depois do contato com o paciente. Ainda,
medidas de precaues respiratrias para paciente com infeco, suspeita ou confirmada, por um
agente transmissvel por via respiratria como, por exemplo, a tuberculose ou o sarampo.
No atendimento intra-hospitalar, o profissional de sade deve estar atento ao pronto
reconhecimento de doenas infecciosas. A hiptese diagnstica de uma doena transmitida
pelo ar ou por contato requer que os profissionais utilizem as medidas de precaues
adicionais adequadas.
Por exemplo, um paciente com uma sndrome gripal, sem
diagnstico e tossidor em uma sala de espera, pode transmitir Voc est no pronto
a doena a outros pacientes, aos funcionrios da recepo atendimento e recebe
um paciente com histria recente de
e tambm aos profissionais de sade. Como nem sempre emagrecimento, tossindo e
possvel o isolamento desses pacientes, eles devem utilizar expectorando sangue. Que medidas de
mscara cirrgica e ser mantidos a, pelo menos, um metro precauo e quais EPIs voc utilizaria?
dos outros pacientes.
No atendimento intra-hospitalar, possvel uma avaliao de risco e, portanto, o uso racional das
medidas de proteo.

Adotando medidas de preveno e controle de doenas imunoprevenveis no


trabalho em sade
Vimos, em estudos anteriores, que voc, que trabalha nos servios de sade como tcnico de
enfermagem, est exposto a risco de adquirir doenas infectocontagiosas ao entrar em contato
dirio com pacientes, resduos orgnicos, materiais e equipamentos contaminados.
A vacinao do trabalhador de sade um aspecto importante para a preveno de doenas
imunoprevenveis, visto que algumas delas podem ser adquiridas no exerccio da profisso.
Segundo a NR 32, devem ser fornecidas a todo trabalhador dos servios de sade, gratuitamente,
vacinas contra difteria e ttano (dT), hepatite B, e aquelas estabelecidas no Programa de Controle

194
Mdico de Sade Operacional (PCMSO). A vacinao deve ser registrada no pronturio clnico
individual e um comprovante das vacinas administradas deve ser fornecido ao trabalhador.
Portanto, implementar um programa de vacinao um dever do servio de sade. Infelizmente,
nem todas as doenas so imunoprevenveis. Alm da vacina contra a hepatite B e dT, outras
podem ser includas no esquema de vacinao do trabalhador, como contra sarampo, gripe
sazonal, gripe pandmica, coqueluche, meningite e pneumonia, dentre outras.
O profissional de sade tem acesso a essas vacinas nas
Unidades Bsicas de Sade (UBS) e, muitas vezes, no servio O controle de qualidade
de sade ocupacional do servio em que trabalha. das vacinas realizado
pelo laboratrio produtor e deve
A adeso dos profissionais de sade vacinao , em geral, obedecer a critrios padronizados,
muito baixa. Em estudo com trabalhadores de enfermagem estabelecidos pela OMS. Aps
aprovao em testes de controle do
sobre fatores que interferem na adeso ao esquema vacinal
laboratrio produtor, cada lote de
contra hepatite B, ressalta-se a falta de informao sobre essa vacina submetido anlise no
vacina, os riscos causados por ela (32,34%), e a falta de tempo Instituto Nacional de Controle de
(18,72%), dentre os mais citados (CARVALHO, 2004). Qualidade em Sade (INCQS), do
Ministrio da Sade. S depois a
O calendrio de vacinas brasileiro bastante atualizado e vacina liberada para uso, garantida
considerado um sucesso como poltica pblica de sade. sua segurana, potncia e estabilidade.

Pesquise sobre o calendrio de vacinao do adulto e idoso e verifique se voc est em dia com
seu esquema vacinal. Procure as adequaes no esquema de vacinao que se destinam aos
pacientes com doena renal crnica. Pea auxlio ao professor.

195
14. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos,
biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente
Classicamente, os resduos slidos so classificados em dois grupos.
Os resduos da classe I, denominados como perigosos, so aqueles que, em funo de suas
propriedades fsicas, qumicas ou biolgicas, podem apresentar riscos sade e ao meio ambiente.
Esses resduos so assim classificados por possurem uma ou mais das seguintes propriedades:
inflamabilidade, corrosividade, reatividade, toxicidade e patogenecidade. Dentre os resduos
perigosos esto os biolgicos e os metais pesados. Ambos expem pessoas e ambiente a um risco
de contaminao potencialmente perigoso.
Os resduos classe II so denominados no perigosos. Por esse motivo, a legislao brasileira
bastante especfica e completa no tema sobre manejo de resduos dos servios de sade.
A Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 306, de 7 de dezembro de 2004, trata especificamente
desse tema. Essa RDC contempla tambm as obrigaes do servio de sade sobre a sade
ocupacional e o treinamento dos funcionrios em relao ao tema.

Segundo essa legislao, os resduos so agrupados em:


Grupo A (potencialmente infectantes) so resduos que contm agentes biolgicos que apresentam
risco de infeco. Exemplo: bolsa de sangue contaminada;
Grupo B (qumicos) incluem-se nesse grupo os resduos que contenham substncias qumicas
capazes de causar doenas ou contaminao ao meio ambiente. Exemplo: medicamentos para
tratamento de cncer, reagentes para laboratrio, desinfetantes utilizados para o reprocessamento
de dialisadores e linhas e substncias para revelao de filmes de raios X;
Grupo C (rejeitos radioativos) incluem-se nesse grupo os materiais que contenham radioatividade
em carga acima do padro e que no possam ser reutilizados. Exemplo: iodo radioativo, tecncio;
Grupo D (resduos comuns) qualquer lixo que no tenha sido contaminado ou que no possa
provocar acidentes. Exemplo: gesso, materiais passveis de reciclagem e papis; e
Grupo E (perfurocortantes) nesse grupo, incluem-se os objetos e instrumentos que possam
perfurar ou cortar. Exemplo: lminas, bisturis, agulhas e ampolas de vidro.

Nesta unidade, trataremos dos resduos dos grupos A e E.


Os resduos do grupo A so os que apresentam maior volume nos
servios de sade. Estima-se que, por dia, sejam produzidas no Brasil Faa uma lista
4,1 mil toneladas de resduos nos servios de sade. Os maiores dos principais
riscos de acidente ocorrem devido s falhas no acondicionamento ou resduos do grupo A e a
apresente ao professor.
segregao, especialmente, dos resduos perfurocortantes.

196
Alguns conceitos importantes relacionados ao tema resduos.
Manejo: o manejo dos resduos slidos entendido como a ao de gerenciar os resduos em
seus aspectos intra e extra estabelecimento, desde a gerao at a disposio final, incluindo as
seguintes etapas:
Segregao: consiste na separao dos resduos no momento e local de sua gerao, de
acordo com as caractersticas fsicas, qumicas, biolgicas, seu estado fsico e os riscos
envolvidos;
Acondicionamento: consiste no ato de embalar os resduos segregados em sacos ou
recipientes que evitem vazamentos e resistam s aes de punctura e ruptura. A capacidade
dos recipientes de acondicionamento deve ser compatvel com a gerao diria de cada tipo
de resduo; e
Identificao: consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos
resduos contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informaes ao correto manejo dos
resduos slidos.

Os resduos do grupo E so os materiais perfurocortantes; sua


segregao e seu acondicionamento so fundamentais para Voc, que atua como
que se evitem acidentes. Segundo recomendaes da RDC tcnico de enfermagem
306, os materiais perfurocortantes devem ser descartados nos servios de sade, certamente
reconhece sua responsabilidade e os
separadamente, no local de sua gerao, imediatamente aps
cuidados que se deve ter com esses
o uso ou a necessidade de descarte, em recipientes rgidos tipos de resduos, produzidos
e resistentes a punctura, ruptura e vazamento, com tampa, sistematicamente durante o processo
devidamente identificados, atendendo aos parmetros de cuidar.
referenciados na norma NBR n. 13.853/97, da Associao
Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), sendo expressamente proibido o esvaziamento desses
recipientes para o seu reaproveitamento. As agulhas descartveis devem ser desprezadas
juntamente com as seringas, quando descartveis, sendo proibido reencap-las ou proceder a sua
retirada manualmente.
Todo servio de sade deve ter um programa de gerenciamento de resduos, responsvel pelo
treinamento de todos os funcionrios do hospital nesse tema. importante assegurar que todos
os profissionais que trabalham no servio, mesmo os que atuam temporariamente ou no estejam
diretamente envolvidos nas atividades de gerenciamento de resduos, conheam o sistema
adotado para o gerenciamento de resduos slidos e a prtica de sua segregao. Alm disso,
reconhecer smbolos, expresses escritas, padres de cores adotados e conhecer a localizao dos
abrigos de resduos auxilia a prevenir os acidentes.

197
Veja se voc reconhece os smbolos abaixo:

Abordaremos agora alguns aspectos relacionados aos


resduos dos grupos B e C, respectivamente, os produtos
qumicos e rejeitos radioativos.
Alguns estabelecimentos de sade possuem servios ou
unidades especializadas que utilizam radiofrmacos ou
Resduo Perfurocortante sementes radioativas ou mesmo usam produtos qumicos
VIDRO como, por exemplo, o ter ou o clorofrmio. Nessas
VERDE
situaes, devemos ter cuidados especiais para o manuseio
PLSTICO e descarte do prprio produto ou de seus resduos.
VERMELHO
Os rejeitos radioativos devem ser segregados pelo
Perigo
PAPEL elemento qumico na origem, pois, antes de seu destino
AZUL
final, haver um perodo de decaimento da radiao para
METAL depois ser descartado com demais resduos.
AMARELO
Os rejeitos radioativos slidos
ORGNICO devem ser acondicionados
MARROM
Ateno em recipientes de material
rgido, forrados internamente
Fonte: Ministrio da Sade.
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2006. com saco plstico resistente
e identificados conforme a
recomendao da RDC 306. Os rejeitos radioativos lquidos devem
ser acondicionados em frascos de at dois litros ou em bombonas de
material compatvel com o lquido armazenado, sempre que possvel Recipiente para transporte de
de plstico, resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada, material radioativo (Foto Icesp).
vedante, acomodados em bandejas de material inquebrvel e com
profundidade suficiente para conter, com a devida margem de
segurana, o volume total do rejeito.
Um conceito
A exposio ocupacional deve estar de acordo com os limites importante
em termos de rejeito
estabelecidos na norma NN 3.01 da Comisso Nacional de Energia radioativo o de
Nuclear (Cnen). Quando o tratamento for realizado na rea de decaimento. Decaimento
manipulao, devem ser utilizados recipientes individuais blindados radioativo o tempo que o
por chumbo. Quando feito em sala de decaimento, ela deve possuir composto demora em
deixar de ser radioativo.
paredes blindadas ou os rejeitos radioativos devem estar acondicionados Cada elemento qumico
em recipientes individualizados com blindagem. tem um perodo diferente
de decaimento.
Todos os funcionrios que manipulam ou esto expostos radiao
devem utilizar dosmetro, que deve ser verificado mensalmente para
evitar exposio desnecessria.

198
Dosmetro posicionado no uniforme funcional (Foto: Icesp). Quadro de dosmetros (Foto: Icesp).

Exposio em situao de emergncia


Somente pessoas capacitadas devem prestar socorro em caso de acidente com material radioativo.
Quando a dose mxima recebida em situao de emergncia for superior metade da dose
mxima anual, somente voluntrios podem empreender aes de resgate. Nesses casos, esses
voluntrios devem ser informados, com antecedncia, dos riscos associados sade e precisam
ser treinados para as aes que possam ser necessrias.
Os produtos do grupo B englobam uma srie de produtos qumicos com diferentes propriedades
fsico-qumicas, ou seja, um cido e um lcool, por exemplo, apresentam riscos diferentes para
a sade e o meio ambiente. Portanto, para conhecer os riscos que cada produto qumico traz
consigo, necessrio verificar na Ficha de Informaes de Segurana de Produtos Qumicos.

Principais produtos qumicos utilizados em servios de sade:


produtos hormonais e produtos antimicrobianos, citostticos, antineoplsicos, imunossupressores,
digitlicos, imunomoduladores, antirretrovirais, quando descartados por servios de sade,
farmcias, drogarias e distribuidores de medicamentos ou apreendidos, e resduos e insumos
farmacuticos;
resduos de saneantes, desinfetantes; resduos contendo metais pesados; reagentes para laboratrio,
inclusive os recipientes que eles contaminam;
efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores);
efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em anlises clnicas; e
demais produtos considerados perigosos, conforme classificao da NBR 10.004 da ABNT (txicos,
corrosivos, inflamveis e reativos).

199
Os resduos lquidos devem ser acondicionados em recipientes constitudos de material compatvel
com o lquido armazenado, resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante,
devendo ser identificados. Os resduos slidos precisam ser acondicionados em recipientes de
material rgido, adequados para cada tipo de substncia qumica, respeitadas suas caractersticas
fsico-qumicas e seu estado fsico, e identificados.
Nos estabelecimentos de sade so utilizados muitos produtos qumicos. Os resduos contendo
substncias qumicas que podem apresentar risco sade pblica ou ao meio ambiente devem
ser contidos dependendo de suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade
e toxicidade. Portanto, as medidas de controle em um acidente com produto qumico dependem
do produto. Alguns s precisam ser secos com um pano ou papel absorvente como, por exemplo,
o lcool 70%, enquanto outros devem ser recolhidos e enviados para empresas especializadas em
descarte desses produtos.

200
Bibliografia

Fundamentando a Assistncia Segura ao Paciente


BALBINO, C. M. et al. Erros de medicao e a segurana do paciente: reviso sistematizada da
literatura. Online Brazilian Journal of Nursing, [S.1.], v.8, n.3, 2009. Disponvel em: <http://
www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/j.1676-4285.2009.2599/html_55>.
Acesso em: 29 jan. 2010.
BLUESTEIN, D.; JAVAHERI, A. Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management.
American Family Physician, [S.1.], v.78, n.10, p. 1186-1194, 15 nov. 2008. Disponvel em: <http://
www.aafp.org/afp/2008/1115/p1186.html>. Acesso em: 15 jun. 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Curso bsico de controle de infeco hospitalar. Caderno B.
Principais sndromes infecciosas hospitalares. Braslia, 2000. Disponvel em: <http://www.cvs.
saude.sp.gov.br/pdf/CIHCadernoB.pdf>. Acesso em: 22 jul. 2011.
_____. Higienizao das mos em servios de sade. Braslia, 2007. Disponvel em: <http://
www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizao_maos/manual_integra.pdf>. Acesso em: 4 ago. 2011.
_____. Investigao e controle de bactrias multirresistentes. 2007. Disponvel em: <http://
www.anvisa.gov.br/serviosaude/controle/reniss/manual%20_controle_bacterias.pdf>.
Acesso em: 2 jul. 2011.
_____. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Dispe sobre a obrigatoriedade de manuteno de
programa de controle de infeces hospitalares pelos hospitais do pas. Disponvel em: <http://
www.anvisa.gov.br/legis/leis/9431_97.htm>. Acesso em: 2 jul. 2011.
_____. Portaria n. 196, de 24 de junho de 1983. Instrues para o controle e preveno das
infeces hospitalares. Disponvel em: <http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.
php?id=1085&Word=infeccao hospitalar.br/doc_tec/IH/ih09_manual_crit_diag.pdf>. Acesso
em: 23 mar. 2010.
_____. Portaria n. 930, de 27 de Agosto de 1992. Disponvel em <http://www.anvisa.gov.br/
legis/portarias/930_92.htm>. Acesso em: 2 ago. 2011.
_____. Portaria n. 2616, de 12 de Maio de 1998. Disponvel em <http://www.ccih.med.br/
portaria2616.html>. Acesso em: 2 ago. 2011.
_____. Precaues. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/serviosaude/controle/
precaucoes_a3.pdf>. Acesso em: 2 jul. 2011.
_____. Resoluo n. 2605, de 11 de agosto de 2006. Estabelece a lista de produtos mdicos
enquadrados como de uso nico e proibidos de serem reprocessados. Disponvel em: <http://
www.suvisa.rn.gov.br/contentproducao/aplicacao/sesap_suvisa/arquivos/gerados/resol_
re_2605_agosto_2006.pdf>. Acesso em: 15 jun. 2011.
_____. Resoluo n. 2606, de 11 de agosto de 2006. Dispe sobre as diretrizes para elaborao,
validao e implantao de protocolos de reprocessamento de produtos mdicos e d outras
providncias. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br?legis/resol/2006/re/2606_06re.
htm>. Acesso em: 15 jun. 2011.

201
_____. Resoluo da Diretoria Colegiada n. 156, de 11 de agosto de 2006. Dispe sobre o registro,
rotulagem e reprocessamento de produtos mdicos. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.
br/legis/resol/2006/rdc/156_06rdc.htm>. Acesso em 15 jun. 2011.
CAMARGO, L. F. A. et al. A UTI e os Transplantes: sobrevivendo Infeco. Revista Prtica
Hospitalar. So Paulo, n. 44, mar-abr/2006. Disponvel em: <http://www.praticahospitalar.
com.br/pratica%2044/pgs/materia%2023-44.html>. Acesso em: 5 dez. 2011.
CARNEIRO, A. V. O erro clnico, os efeitos adversos teraputicos e a segurana dos doentes: uma
anlise baseada na evidncia cientfica. Revista Portuguesa de Sade Pblica, [S.l.], v. temat.,
n.10, p. 3-10, 2010. Disponvel em: <http://repositorio.proqualis.net/fileserver.php?fileid=2742>.
Acesso em: 5 dez. 2011.
CARVALHO V. T.; CASSIANI, S. H. B. Erros na medicao e consequncias para profissionais
de enfermagem e clientes: um estudo exploratrio. Revista Latino-Americana de Enfermagem.
Ribeiro Preto, v.10, n.4, p. 523-529, jul./ago. 2002.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections HICPAC CDC MMWR. [S.1.], 2002, V.51 (RR10).
CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA. Coordenadoria de Controle de Doenas CCD.
Orientaes para profissionais de vigilncia epidemiolgica nas direes regionais de sade
e municpios. So Paulo, 2006. Disponvel em: <ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/ih/ih_
orient0203.pdf>. Acesso em: 22 mar. 2010.
CORE components for infection prevention and control programmes. IN: MEETING INFORMAL
NETWORK ON INFECTION PREVENTION AND CONTROL IN HEALTH CARE, 2 Geneva,
Switzerland, 2008. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_HSE_
EPR_2009.1_eng.pdf>. Acesso em: 22 mar. 2010.
DONABEDIAN, et al. Quality, cost, and health: an integrative model. Medical Care, [S.l.], v. XX,
n. 10, oct. 1982. Disponvel em: <http://www.jstor.org/pss/3764709>. Acesso em: 5 dez. 2011.
FERNANDES, A. T. et al. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo:
Atheneu, 2000.
FORTES, J. I. et al. Guia curricular - rea I Promovendo a sade: curso tcnico de nvel mdio
em enfermagem mdulo de habilitao: So Paulo: Fundap, 2009.
FUNDAO OSWALDO CRUZ. Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio. Glossrio
Temtico. Disponvel em: <http://www.epsjv.fiocruz.br/index.php?Area=GlossarioTematico&
MNU=LABMAN&ID_AreaTematica=30->. Acesso em: 22 fev. 2010.
GABRIEL, J. PICC securement: minimizing potential complications. Nurs. Stand., [S.1.], v. 15, n.
43, p. 42-44, 2001.
GORSKI, L. A; CZAPLEWSKI, L. M. Peripherally Inserted Central Catheters and Midline Catheters
for the Homecare Nurse. J. Infus. Nurs., [S.1.], v.27, n.6, p. 399-409, 2004.
GRAZIANO, K. U.; SILVA, A.; BIANCHI, E. R. F. Mtodos de proteo anti-infecciosa. In:
FERNANDES, A. T. et al. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo:
Atheneu, 2000. p. 266-308.
202
GRIFFITHS, V. R.; PHILPOT, P. Peripherally inserted central catheters (PICC): do they have a role
in the care of the critically ill patient? Intensive Crit Care Nurse, [S.1], v. 18, n.1,p.37-47, 2002.
GUIDELINE for disinfection and sterilization in healthcare facilities. 2008. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf>.Acesso em:
23 mar. 2010.
GUIDELINE for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in
healthcare settings. jun. 2007. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/
Isolation2007.pdf>. Acesso em: 23 mar. 2010.
GUIDELINE for prevention of surgical site infection. 1999. Disponvel em: <http://www.cdc.
gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI.pdf>. Acesso em: 21 fev. 2010.
GUIDELINE for the prevention of intravascular catheter-related infections. 2002. CDC.
Disponvel em: <http://www.journals.uchicago.edu/doi/abs/10.1086/344188>. Acesso em: 23
mar. 2010.
INFECO hospitalar: manual de orientaes e critrios diagnsticos. Sistema de vigilncia
epidemiolgica das infeces hospitalares do Estado de So Paulo. mar. 2009. Disponvel em:
<http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/ih_doc.html>. Acesso em: 21 mar. 2010.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Segundo desafio global para a segurana do paciente:
cirurgias seguras salvam vidas (orientaes para cirurgia segura da OMS). Traduo Marcela
Snchez Nilo; Irma Anglica Duran. Rio de Janeiro: Organizao Pan-Americana da Sade;
Ministrio da Sade; Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2009. Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_paciente_cirurgia_salva_manual.pdf>. Acesso
em: 29 jun. 2011.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE; AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA
SANITRIA. Manual para observadores: estratgia multimodal da OMS para a melhoria da
higienizao das mos. Braslia, 2008.
PAGOTTO, I. M. et al. Comparao entre os sistemas aberto e fechado de aspirao. Reviso
sistemtica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. So Paulo, v.20, n.4, p. 331-338, 2008.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbti/v20n4/v20n4a03.pdf>. Acesso em: 22 mar.
2010.
PHILLIPS, L.D. Complicaes da terapia intravenosa. In:_____. Manual de Terapia intravenosa.
So Paulo: Artmed, 2001, p. 236-268.
PRESTERL, E. et al. Viridans streptococci in endocarditis and neutropenic sepsis: biofilm formation
and effects of antibiotics. J. Antimicrob. Chemother., [S.l.], v. 55, p. 45-50, 2005.
SANTOS, J. C.; CEOLIM, M. F. Iatrogenia de enfermagem em pacientes idosos hospitalizados.
Revista da Escola de Enfermagem. So Paulo, v.43, n.4, p. 810-17, 2009. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/pdf/reeusp/v43n4/a11v43n4.pdf>. Acesso em: 24 mar. 2010.
SESSO, R. et al. Resultados do Censo de Dilise da SBN, 2007. J. Bras. Nefrol., [S.l.], v. 29,
p.197-202, 2007.
SILVA, L. F. N. Reorientao do gerenciamento de risco hospitalar do Instituto Nacional de
203
Traumatologia e Ortopedia. 2009. Dissertao (Mestrado Profissional em Gesto de Polticas,
Cincia, Tecnologia & Inovao em Sade) - Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2009. Disponvel em: <http://bvssp.icict.fiocruz.br/
pdf/25881_silvalfnm.pdf>. Acesso em: 29 jun. 2011.
SILVA, S. C. Eventos adversos sade, uma realidade. Entrevista concedida revista Nursing.
Disponvel em: <http://www.nursing.com.br/edition.php?e=15>. Acesso em: 22 fev. 2010.
SOUZA, et al. Incidncia e fatores de risco para complicaes infecciosas no primeiro ano aps o
transplante renal. Jornal Brasileiro de Nefrologia, So Paulo, v.32 n.1. jan./mar. 2010. Disponvel
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-28002010000100013&script=sci_arttext>.
Acesso em: 5 dez. 2011.
VIGILNCIA das infeces hospitalares no Estado de So Paulo. Dados 2004-2008. Disponvel em:
<ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_vih0408.pdf>. Acesso em: 23 mar. 2010.
WEBSTER, J. et al. BMJ, [S. l.], v. 337, n. 7662, p.157160, jul. 2008. Disponvel em: <http://www.
bradenscale.com/>. Acesso em: fev. 2010.
WEIJMER, M.C. et al. Randomized, clinical trial comparison of trisodium citrate 30% and heparin
as catheter-locking solution in hemodialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol., [S. l.], v.16, p. 2769-
2776, 2005.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Conceptual framework for the international
classification for patient safety: final technical report 2009. Disponvel em: <http://www.who.
int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf>. Acesso em: 23 ago. 2011.
______. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Switzerland, 2009.
______. World Alliance for Patient Safety: forward programme 20082009. Switzerland, 2009.
YAMAUSHI, N. I.; LACERDA, R. A.; GABRIELLONI, M. C. Limpeza hospitalar. In: FERNANDES,
A. T. et al. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu, 2000. cap.
62, p.1141-55.

Prevenindo Riscos no Trabalho em Sade


BOLYARD, E. et al. Guideline for infection control in healthcare personnel. 1998. Disponvel
em: <http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/InfectControl98.pdf>. Acesso em: 22
fev. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 33
de 25 de fevereiro de 2003 Regulamento tcnico para gerenciamento de resduos de servios
de sade. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2003/rdc/33_03rdc.htm>.
Acesso em: 1 abr. 2011.
______. Manual de gerenciamento de resduos de servios de sade. Braslia, 2006. Disponvel
em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/manual_gerenciamento_residuos.
pdf>. Acesso em: 29 mar. 2011.
______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa nacional de imunizaes: 30 anos. Braslia,
2003. (Srie C. Projetos e Programas e Relatrios).
204
______. Ministrio do Trabalho e Emprego. Norma regulamentadora n. 7 - NR 7 - Programa
de Controle Mdico de Sade Ocupacional. Disponvel em: <http://www010.dataprev.gov.br/
sislex/paginas/05/mtb/7.htm>. Acesso em: 30 mar. 2011.
______. Norma Regulamentadora n. 9 NR 9 Programa de Preveno de Riscos Ambientais.
Disponvel em: <http://portal.mte.gov.br/data/files/FF8080812BE914E6012BEF1CA0393B27/
nr_09_at.pdf>. Acesso em: 6 dez. 2011.
______. Norma Regulamentadora n. 32 NR 32 - Segurana e Sade no Trabalho em Servios de
Sade. Disponvel em: <http://www1.hu.usp.br/arquivos/NR32.pdf>. Acesso em: 30 mar. 2011.
CAIXETA, R. B.; BARBOSA-BRANCO, A. Acidente de trabalho, com material biolgico, em
profissionais de sade de hospitais pblicos do Distrito Federal, Brasil, 2002/2003. Cadernos de
Sade Pblica. Rio de Janeiro, v.21, n.3, p. 737-746, maio/jun. 2005.
CARVALHO, S. F. Adeso dos trabalhadores de enfermagem vacina contra hepatite B. 2004.
91f. Tese. Rio de Janeiro, 2004.
CHIODI, M. B.; MARZIALE, M. H. P.; ROBAZZI, M. L. C. C. Occupational accidents involving
biological material among public health workers. Revista Latino-Americana de Enfermagem.
Ribeiro Preto, v.15, n.4, p. 632-638, jul./ago. 2007.
DAMACENO, A. P. et al. Acidentes ocupacionais com material biolgico: a percepo do
profissional acidentado. Revista Brasileira de Enfermagem. Ribeiro Preto, v. 59, n. 1, p. 72-77,
jan./fev. 2006.
DIRETRIZES bsicas de proteo radiolgica. CNEN-NN 3.01. Jan. 2005. Disponvel em: <http://
www.cnen.gov.br/seguranca/normas/pdf/Nrm301.pdf>. Acesso em: 23 fev. 2010.
FUNDAO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO. Programa de Formao
de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea de Sade. Curso Tcnico de Nvel Mdio em
Enfermagem - mdulo de habilitao - guia curricular - rea III: participao da gesto em sade.
So Paulo, 2009.
FUNDAO NACIONAL DA SADE. Manual de normas de vacinao. 3. ed. Braslia:
Ministrio da Sade, 2001.
RAPPARINI, C.; REINHARDT, E. L. Manual de implementao: programa de preveno de
acidentes com materiais perfurocortantes em servios de sade. So Paulo: Fundacentro, 2010.
Disponvel em: <http://www.riscobiologico.org/upload/arquivos/workbook_final_20100308.
pdf> Acesso em: 25 fev. 2010.
RESOLUO da Diretoria Colegiada. RDC n. 306, de 7 de dezembro de 2004. Dispe sobre o
regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Disponvel em:
<http://www.opas.org.br/gentequefazsaude/bvsde/bvsacd/cd49/regula306.pdf>. Acesso
em: 25 fev. 2010.
VILELA, S. PGRSS - Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade. 2007.
Disponvel em: <http://www.plugbr.net/pgrss-plano-de-gerenciamento-de-residuos-de-
servicos-de-saude/>. Acesso em: 23 abr. 2011.

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