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Desenvolvimento da promoo da sade no Brasil
nos ltimos vinte anos (1988-2008)
Development of health promotion in Brazil
in the last twenty years (1988-2008)
Paulo Marchiori Buss 1
Antonio Ivo de Carvalho 1
Abstract This paper examines the institutional-
ization of health promotion (HP) in Brazil in
the twenty years following the proclamation of
the 1988 Brazilian Constitution. The legal and
institutional foundations of HP are delineated,
as well as its recent reassertion as a national pol-
icy. Moreover, the praxis of HP within the health
system and other instances are analyzed, and the
institutional capacity building by means of re-
search and training of human resources is ex-
amined. Around 100 papers were revised, includ-
ing institutional policy documents, decrees, laws,
and annals of congresses and other events. The
authors personal experience in the ideational
conception of the area and in the institutional-
ization of health promotion as a public policy in
the country was also drawn upon. Finally, major
restrictions to the theoretical and practical de-
velopment of health promotion are criticized and
a few ideas that might benefit such development
are presented.
Key words Health promotion in Brazil, Health
system, Brazilian Constitution
1
Escola Nacional de Sade
Pblica Srgio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhes
1480/7 andar, Manguinhos.
21041-210 Rio de Janeiro
RJ. buss@fiocruz.br
ARTIGO ARTICLE
Resumo O presente artigo examina o desenvol-
vimento da institucionalizao da promoo da
sade (PS) no Brasil nos ltimos vinte anos, des-
de a Constituio Federal de 1988. Aborda, inici-
almente, o arcabouo jurdico-institucional so-
bre o qual repousa a institucionalizao da PS no
pas. A seguir, trata de sua afirmao recente como
poltica nacional, da anlise de suas prticas se-
gundo se desenvolvam no interior do sistema de
sade ou em outras instncias e, finalmente, da
construo da sua capacidade institucional, atra-
vs da pesquisa e da formao de recursos huma-
nos. Foram revisados cerca de cem referncias bi-
bliogrficas, entre documentos de poltica insti-
tucional, decretos e leis, anais de congressos e ou-
tros eventos. A vivncia pessoal dos autores no
processo de desenvolvimento terico-conceitual
da rea e do processo de institucionalizao da
promoo da sade como poltica pblica no pas
tambm foi aproveitada na produo desta revi-
so. O artigo finaliza com uma crtica sobre as
principais restries ao seu desenvolvimento te-
rico-prtico e a indicao de algumas perspecti-
vas que favoreceriam tal desenvolvimento.
Palavras-chave Promoo da sade no Brasil,
Sistema de sade, Constituio brasileira
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Buss PM, Carvalho AI
Introduo
O presente artigo aborda a institucionalizao
da promoo da sade (PS) no Brasil nos lti-
mos vinte anos, aps a Constituio Federal de
1988. Surgidos vigorosamente a partir da I Con-
ferncia Internacional sobre Promoo da Sa-
de1, realizada em Ottawa, em 1986, conceitos e
prticas de PS passaram a ser divulgados e im-
plementados desde ento em sistemas de sade e
espaos acadmicos de todo o mundo, bem como
no Brasil2-17. Contudo, raros esforos18-20 foram
feitos para avaliar a forma que tal conceito e suas
prticas dominantes adquiriram no Brasil, o que
pretendemos fazer no presente trabalho.
O artigo analisa a trajetria da PS como po-
ltica nacional, examina suas prticas no interior
do sistema de sade e em outras instncias e abor-
da a construo da sua capacidade institucional,
atravs da pesquisa e da formao de recursos
humanos. Finaliza com uma crtica sobre as prin-
cipais restries ao seu desenvolvimento terico-
prtico e a indicao de algumas perspectivas que
poderiam favorecer tal desenvolvimento.
Os marcos legais e institucionais da PS no
Brasil so contemporneos I Conferncia In-
ternacional sobre Promoo da Sade, realizada
em Ottawa, no Canad, em 1986. Nesse mesmo
ano, realizou-se no pas a VIII Conferncia Naci-
onal de Sade que, no contexto da redemocrati-
zao, aps a ditadura militar, envolveu grande
participao de profissionais, gestores e cidados
e props as bases do que se viria denominar re-
forma sanitria brasileira, cujos princpios e di-
retrizes muito prximos aos conceitos centrais
da PS foram incorporados na Constituio Fe-
deral de 1988, outorgada pela Assemblia Nacio-
nal Constituinte21,22.
A promoo da sade
como poltica nacional
Em 1992, num contexto de expanso e qualifica-
o da ateno bsica, inicia-se o primeiro pro-
grama, depois transformado em poltica estru-
turada, a se inspirar e operar com preceitos de
PS. Trata-se do Programa Sade da Famlia
(PSF)23,24, que nesta poca o Ministrio da Sade
(MS) formula e comea a implementar ainda ti-
midamente, entendendo-o como uma estrat-
gia de reorientao do modelo assistencial, ope-
racionalizada mediante a implantao de equi-
pes multiprofissionais em unidades bsicas de
sade. As equipes atuam com aes de promo-
o da sade, preveno, recuperao, reabilita-
o de doenas e agravos mais frequentes, e na
manuteno da sade da comunidade.
Entre 1998 e 1999, a PS ganha alguma institu-
cionalidade no MS com a formalizao do pro-
jeto Promoo da Sade, um novo modelo de
ateno, em cooperao com o Programa das
Naes Unidas para o Desenvolvimento
(PNUD)25. Inicia-se, assim, um esforo de intro-
duo formal do tema no debate da sade no
pas, o que inclui o lanamento da revista Promo-
o da Sade (da qual se publicam sete nmeros,
infelizmente esgotados, entre 1999 e 2002) e a
publicao das Cartas da Promoo da Sade3,
com artigo introdutrio de um dos autores do
presente trabalho4.
Nessa poca, a partir do sucesso do seu pro-
grama de controle do tabagismo, o Brasil teve
papel destacado, no contexto mundial da PS, na
elaborao do Tratado Internacional para o Con-
trole do Tabaco, desenvolvido no mbito da
OMS; assumiu, em 2000, a presidncia do rgo
de Negociao Internacional, funo que mante-
ve no transcorrer de todo o processo, que culmi-
nou com a aprovao da Conveno Quadro
pela 56 Assemblia Mundial de Sade, em 2003,
ao qual o Brasil adere no mesmo ano.
Em 2002, o MS elaborou o documento inti-
tulado Poltica Nacional de Promoo da Sa-
de26, que nunca teve vigncia integral real no in-
terior do sistema de sade; contudo, trata-se de
um registro importante de proposta formal de
poltica de promoo da sade na esfera fede-
ral. Neste contexto, foram elaborados diversos
documentos, nas reas de alimentao saudvel
e atividade fsica27; violncia no trnsito28; o pro-
jeto Agita Brasil29, a proposta de promoo da
sade na escola, entre outros.
O projeto de PS desta poca teve apoio do
PNUD e enquadrou-se nos esforos de imple-
mentao do programa Comunidade Solid-
ria, que reunia esforos de diferentes ministrios
relacionados com o desenvolvimento local inte-
grado e sustentvel, como Alfabetizao Solid-
ria, TV Escola, Salto para o Futuro, Agricultura
Familiar, Projeto Alvorada e o DLIS, propria-
mente dito.
Logo aps o lanamento da Estratgia Glo-
bal para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica
e Sade, pela OMS30, e diante do quadro epide-
miolgico e de fatores de risco vigentes (taxas de
mortalidade por doenas crnicas no-transmis-
sveis elevadas, altos ndices de inatividade fsica e
padres alimentares dominantes inadequados),
o MS decide, em abril de 2004, instituir e iniciar a

difuso da Estratgia no pas31. O MS inicia o
programa Pratique Sade32.
Em julho de 2005, atravs da Portaria MS no
1.190, foi institudo o Comit Gestor da Poltica
Nacional de Promoo da Sade (CGPNPS),
composto por representantes dos diversos seg-
mentos do MS, mas apenas deste, sem a partici-
pao das outras esferas de governo ou da socie-
dade civil. Alm de propor a poltica, o comit
deveria consolidar a Agenda Nacional de Pro-
moo da Sade 2005-200726.
Em maro de 2006, atravs da Portaria MS no
687 , o MS formalizou a poltica de PS no SUS, a
33
partir da formulao feita pelo mencionado co-
mit, articulando e reforando diversas iniciati-
vas promocionais, definindo como diretrizes:
. Consolidar a proposta da PNPS e de sua
agenda nacional;
. Coordenar sua implantao e articulao
com os demais setores governamentais e no-
governamentais;
. Incentivar estados e municpios a elaborar
planos de PS;
. Articular e integrar aes de PS no SUS;
. Monitorar e avaliar as estratgias de imple-
mentao da PNPS e seu impacto;
. Reconhecer a importncia da PS para a equi-
dade;
. Estimular as aes intersetoriais;
. Fortalecer a participao social (empodera-
mento);
. Adotar prticas horizontais de gesto e esta-
belecimento de redes de cooperao intersetoriais;
. Incentivar a pesquisa e avaliao em PS;
. Viabilizar iniciativas de PS junto aos traba-
lhadores e usurios do SUS, considerando me-
todologias participativas e o saber popular e tra-
dicional.
Tambm em maro de 2006, apenas um ano
depois do lanamento da Comisso sobre De-
terminantes Sociais da Sade pela OMS34, o pr-
prio Presidente da Repblica instituiu a Comis-
so Nacional sobre Determinantes Sociais da
Sade (CNDSS), no mbito do MS, a primeira a
se constituir no mundo. A CNDSS foi composta
por dezesseis personalidades de diversas reas
da vida social nacional e de um grupo intermi-
nisterial, envolvendo dezesseis ministrios das
reas econmicas e sociais, alm de representan-
tes das SES e SMS e da OPS/Brasil, e apresentou,
em abril de 2008, seu relatrio final, intitulado
As causas sociais das iniquidades em sade no
Brasil35. O relatrio ficou em consulta pblica
entre fevereiro e maro de 2008, recebendo diver-
sas contribuies.
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Cincia & Sade Coletiva, 14(6):2305-2316, 2009
As principais recomendaes da CNDSS in-
cluem a criao de uma Cmara de Polticas So-
ciais no Gabinete Civil da Presidncia da Rep-
blica para realizar a necessria articulao inter-
setorial, no plano federal, das polticas pblicas
que tm reconhecidas influncias sobre a sade.
Uma secretaria executiva na forma de Secreta-
ria Nacional de Promoo da Sade e Ateno
Bsica seria criada no MS, outorgando a este
campo devida prioridade. De fato, a coordena-
o da rea da PS tinha sua localizao na divi-
so de doenas crnicas no-transmissveis, no
interior da Secretaria de Vigilncia em Sade, es-
trutura responsvel, no MS, pela poltica de con-
trole de doenas. Esta era, possivelmente, uma
das causas para a baixa prioridade atribuda at
ento PS no MS e uma viso reducionista que a
mantinha restrita ao mbito da preveno de ris-
cos ou doenas. Toda esta nova estrutura encon-
tra-se em pleno processo de montagem, espe-
rando-se que surta os efeitos devidos no trans-
correr de 2010 e anos seguintes.
Com o lanamento do programa Mais Sa-
de: Direito de Todos, 2008-201136, o campo da
PS recebeu extraordinrio destaque, constituin-
do-se num dos sete eixos de interveno, ao lado
da ateno sade, complexo industrial da sa-
de, fora de trabalho em sade, qualificao da
gesto, participao e controle social e coopera-
o internacional.
A maioria das aes e iniciativas de PS apre-
sentadas e discutidas a seguir, entretanto, por te-
rem sido formuladas e implementadas at 2007,
desenvolveram-se ainda fora das propostas da
PNPS e da CNDSS e tambm do Mais Sade.
Em artigo futuro, os autores analisaro os des-
dobramentos da PS no contexto da poltica de
sade proposta pelo Mais Sade, em imple-
mentao pelo MS no ltimo ano (2008), com
expectativas de resultados em 2009-2010.
Promoo da sade como servios,
aes, estratgias
As aes de PS no Brasil so muito diversifica-
das, como ocorre em qualquer pas ou sistema
de sade. Em termos de foco podem estar diri-
gidas a indivduos, grupos de populao espec-
ficos ou a toda populao. Quanto ao objeto,
podem abranger um nico problema de sade,
sensvel s aes de promoo, ou serem abran-
gentes, propondo-se, por exemplo, a enfrentar
os determinantes sociais da sade como um
todo. Em termos de campo de ao, podem
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Buss PM, Carvalho AI
mobilizar um nico dos campos propostos na
Carta de Ottawa ou incluir simultaneamente v-
rios deles. Com respeito nfase conferida,
podem identificar-se apenas com aes educati-
vas ou com aes mais abrangentes de sade,
qualidade de vida e desenvolvimento. Podem ser
implementadas no mbito de polticas pblicas
universais do sistema de sade ou por organiza-
es privadas, exclusivamente para seus mem-
bros. No caso da poltica pblica, podem ser uma
iniciativa do governo federal ou de um governo
estadual ou local. Alm dessas, muitas outras ca-
tegorias poderiam ser invocadas para caracteri-
zar a PS no Brasil.
Para apresentar de forma didtica a comple-
xidade e abrangncia destas aes, optamos por
alinhar de forma crtica as iniciativas conhecidas,
conforme se situem:
. No espao dos servios de sade
. No espao das polticas intersetoriais e de
desenvolvimento
No espao dos servios de ateno sade, prestar assistncia integral, permanente e de qua-
individuais ou coletivos
Como foi dito, a prpria configurao insti-
tucional do SUS atende a diversos preceitos da
PS; entretanto, o seu funcionamento na prtica
ainda carece de maior expanso de prticas pro-
mocionais. Ressaltamos, a seguir, a iniciativa que
consideramos paradigmtica da reorientao e
inovao do SUS, luz de estratgias promocio-
nais, que tende a se universalizar no sistema de
sade do pas: o Programa Sade da Famlia23,24.
Programa Sade da Famlia (PSF)
O PSF iniciou em 1992, com o Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS), visan-
do implementar aes bsicas custo-efetivas em
populaes pobres (reidratao oral, aleitamen-
to materno, educao, etc.), com o objetivo fun-
damental de reduzir a mortalidade infantil. Evo-
luiu, graas ao reconhecido xito do programa,
para o que hoje conceituado como estratgia
da sade da famlia que, segundo seus conduto-
res polticos, visa converso do modelo assis-
tencial do sistema de sade, atravs da expanso
do PSF e da induo da oferta de mdia e alta
complexidade adequada aos preceitos da inte-
gralidade e da qualidade da ateno.
Segundo dados do MS, o PSF estava consti-
tudo, em dezembro de 2008, de 29,3 mil equipes
em cerca de 5.235 municpios, cuja populao total
de cerca de 89,3 milhes de habitantes37. Cada
equipe composta, no mnimo, por um mdico
de famlia, um enfermeiro, dois auxiliares de en-
fermagem e um nmero varivel de agentes co-
munitrios de sade (ACS). No final de 2008, o
MS registrava a existncia de 230,2 mil ACS e o
PACS estava presente em 5.354 municpios. Quan-
do ampliada com a sade oral, a equipe de SF
conta ainda com dentista, auxiliar de consult-
rio dentrio e tcnico em higiene dental. As equi-
pes de sade oral eram cerca de 17,8 mil, no final
de 2008. Todos os trabalhadores tm jornada de
trabalho de quarenta horas semanais.
Cada equipe se responsabiliza pelo acompa-
nhamento de cerca de 3 a 4,5 mil pessoas ou de
mil famlias de determinada rea. A atuao das
equipes ocorre principalmente nas unidades b-
sicas de sade, nas residncias e na mobilizao
da comunidade, caracterizando-se24: como por-
ta de entrada de um sistema hierarquizado e re-
gionalizado de sade; por ter territrio definido,
com uma populao delimitada, sob a sua res-
ponsabilidade; por intervir sobre os fatores de
risco aos quais a comunidade est exposta; por
lidade; por realizar expressivo conjunto de ativi-
dades de educao e promoo da sade.
E, ainda24: por estabelecer vnculos de com-
promisso e de corresponsabilidade com a popu-
lao; por estimular a organizao das comuni-
dades para exercer o controle social das aes e
servios de sade; por utilizar sistemas de infor-
mao para o monitoramento e a tomada de
decises; e por atuar de forma intersetorial, por
meio de parcerias estabelecidas com diferentes
segmentos sociais e institucionais, intervindo em
situaes que transcendem a especificidade do
setor sade e que tenham efeitos determinantes
sobre as condies de vida e sade dos indiv-
duos-famlias-comunidade, o que so, concei-
tualmente, aes de PS.
O controle do crescimento e desenvolvimen-
to infantil, o atendimento ao calendrio de imu-
nizaes, o acompanhamento pr-natal, o est-
mulo ao aleitamento materno, a promoo de
melhores condies de higiene domiciliar e pes-
soal, bem como do acesso aos recursos de gua,
esgoto e destinao do lixo esto entre as princi-
pais aes de PS do PSF, voltadas para as pessoas
e o ncleo familiar. Inmeros trabalhos ainda
no publicados tm realado os efeitos positivos
da sade da famlia e das aes de PS sobre de-
terminados indicadores de sade, com reduo
da mortalidade infantil, da desnutrio infantil e
dos partos prematuros, assim como do aumen-
to dos partos normais versus o parto por cesari-
anas e da amamentao ao peito, entre outros.

Dos 3.665 trabalhos apresentados na III Mos-
tra Nacional de Produo em Sade da Fam-
lia38, realizada em agosto de 2008, em Braslia
(DF), 185 diziam respeito s aes intersetoriais,
168 integralidade do cuidado, 266 vigilncia
em sade, 88 ao controle social, 867 promoo
da sade e 419 s tecnologias do cuidado. Pelas
razes antes expostas e pela produo dos pro-
fissionais de SF apresentadas nesta mostra de
2008 (e nas anteriores), mister concluir pela
ntima relao entre Promoo da Sade e Sade ria (ANVISA) do MS colocou em consulta pbli-
da Famlia e a importncia desta ltima na im-
plementao de aes e prticas, bem como na
gerao de conhecimentos em PS.
Poltica Nacional de Alimentao
e Nutrio (PNAN)
Como pano de fundo da PNAN39, o Brasil
adotou o conceito de segurana alimentar e nu-
tricional, entendido como a garantia, a todos, de
condies de acesso a alimentos bsicos de qualida-
de, em quantidade suficiente, de modo permanen-
te e sem comprometer o acesso a outras necessida-
des bsicas como sade, educao, moradia, traba-
lho, lazer [...], com base em prticas alimentares
que contribuam para uma existncia digna, em
um contexto de desenvolvimento integral da pes-
soa humana39.
Atravs desta poltica implementada em
estreita articulao com o PSF tem havido gran-
de estmulo s seguintes prticas de PS:
. aleitamento materno exclusivo at os seis
meses de vida e at os dois anos intercalado com
outros alimentos;
. implementao do cdigo internacional de
regulao do marketing de substitutos do leite
materno, rea na qual o Brasil possui ampla ex-
perincia e um razovel sucesso, com sua regula-
mentao em 1988 e revises em 1992 e 200140;
. introduo, no mbito do programa de es-
colas promotoras da sade, da educao alimen-
tar de escolares e do fomento a cantinas saud-
veis nas escolas;
. regulao da propaganda de alimentos para
crianas nos meios de comunicao, principal-
mente a televiso;
. obrigatoriedade da rotulagem nutricional
de produtos industrializados e embalados, inici-
ada no Brasil em 2002, com o objetivo de garan-
tir o direito informao do cidado-consumi-
dor e auxiliar na seleo e aquisio de alimentos
saudveis41;
. suplementao de vitamina A42;
. obrigatoriedade de adio universal de iodo
ao sal de cozinha e de ferro e cido flico s fari-
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Cincia & Sade Coletiva, 14(6):2305-2316, 2009
nhas consumidas pela populao43, o que resul-
tou na eliminao do bcio endmico e na ex-
pressiva reduo da anemia ferropriva e ou-
tras no pas;
. publicao do Guia Alimentar para a Popu-
lao Brasileira44, com distribuio para as equi-
pes de sade da famlia, ONGs, imprensa, etc.
A PNAN, como parte essencial da poltica na-
cional de PS, continua em evoluo e aperfeioa-
mento. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanit-
ca45 a proposta de resoluo com regras para pro-
paganda, publicidade, promoo e informao de
alimentos, cujo objetivo diminuir o avano das
doenas crnicas no transmissveis, em especial
junto ao pblico infantil, a partir da restrio da
publicidade de alimentos potencialmente prejudi-
ciais sade (comidas ricas em acar, sal e gor-
duras, alm de refrigerantes e refrescos artificiais).
Outras iniciativas
Diversas outras iniciativas desenvolvem-se
sob a coordenao da PNPS e seguindo suas di-
retrizes, algumas em mbito intersetorial e ou-
tras exclusivamente no interior da poltica e do
sistema de sade, visando s situaes especfi-
cas de sade e levando em conta o risco diferen-
cial que representam segundo os determinantes
sociais. Os campos alcanados esto relaciona-
dos abaixo e uma viso completa dos documen-
tos a eles referidos est disponvel nos diversos
segmentos do site do MS46, aos quais remetemos
os leitores interessados:
. promoo da prtica corporal e da ativida-
de fsica27,29;
. preveno e controle do tabagismo47,48;
. preveno do uso abusivo de lcool e outras
drogas49;
. preveno dos acidentes de trnsito e suas
consequncias28;
. promoo da cultura da paz e preveno da
violncia28,91;
. educao em DST/aids50-52;
. aes de comunicao como estratgia para
a PS53;
. participao social e empoderamento54-57;
. promoo de equidade e qualidade de vida;
. desenvolvimento sustentvel e sade
ambiental58;
. avaliao da PS13.
Uma rea que merece especial referncia pela
sua tradio nos servios de sade no Brasil a da
educao em sade que, por muito tempo, foi
uma das poucas atividades organizadas de PS no
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Buss PM, Carvalho AI
pas, confundindo-se com o prprio campo.
Manifesta-se por duas vertentes principais, a edu-
cao em sade clssica e mais tradicional, prati-
cada em servios de ateno bsica como os da
antiga Fundao SESP, e a que se vincula ao cam-
po da chamada educao popular em sade. pelo asseguramento de alimentao mnima para
Esta surge na virada da dcada de oitenta para
noventa, quando criada a Articulao Nacional
de Educao Popular em Sade. Alguns livros
publicados sobre esta vertente59,60 foram decisi-
vos para a formulao de projetos acadmicos e
de prticas em servios de sade, bem como para
a construo terico-conceitual da rea.
No espao das polticas pblicas
de desenvolvimento, da intersetorialidade
e da ao comunitria
Descrevemos, neste tpico, diversas iniciati-
vas de PS, de natureza intersetorial, envolvendo a
participao de diversas reas governamentais e
da sociedade.
Programa Bolsa Famlia (PBF)
O PBF61 um programa de transferncia di-
reta de renda com condicionalidades, que bene-
ficia famlias pobres (renda mensal por pessoa
de R$ 60,01 a R$ 120,00) e extremamente pobres
(renda mensal por pessoa de at R$ 60,00). Re-
sulta da pactuao entre Governo Federal, esta-
dos e municpios, com a inteno de potenci-
alizar a ao de todos no combate pobreza. A
deciso de que famlias vo receber o benefcio
do Bolsa Famlia de um conselho ao nvel dos
municpios. A concesso do carto bancrio que
d acesso aos recursos por parte da famlia en-
tregue mulher, pois ela, em geral, que se res-
ponsabiliza pelos cuidados prole e pela gesto
da economia domstica.
Ao entrar no PBF, a famlia se compromete a
manter crianas e adolescentes frequentando a
escola e a cumprir cuidados bsicos em sade:
calendrio de vacinao, para crianas entre zero
e seis anos, e agenda pr e ps-natal para gestan-
tes e mes em amamentao.
Dados recentes61 informam que o PBF est
presente em todos os municpios brasileiros; que
seus gastos anuais ascendem cerca de R$ 10,3
bilhes (cerca de USD 5 bilhes); e que cerca de
11,1 milhes de famlias e 45 milhes de pessoas
esto cobertas, o que o transforma num dos
maiores programas de transferncia de renda da
Amrica Latina. Contudo, no possvel estimar
quantas famlias e pessoas vulnerveis e elegveis
para o programa ainda esto por ser cobertas.
O PBF operado pelo Ministrio do Desen-
volvimento Social, no tendo relaes formais
com o MS ou com outros ministrios setoriais.
Contudo, so ntidas as relaes entre o PBF e a
PS, no s pelas condicionalidades exigidas, como
a famlia e o impulso que tais recursos tm trazi-
do ao desenvolvimento local de inmeras regi-
es pobres do pas, com evidentes externalidades
nos campos da sade e da qualidade de vida.
Estudos recentes61 mostraram que o PBF est
bem focalizado, ou seja, efetivamente chega s
famlias que dele necessitam e que atendem aos
critrios da lei e que contribui de forma significa-
tiva para a reduo da extrema pobreza e da de-
sigualdade e para a melhoria da situao alimen-
tar e nutricional das famlias beneficirias.
H, por outro lado, o esforo de articular, no
plano local, o PBF com iniciativas setoriais como,
por exemplo, nas reas rurais pobres do pas,
com a agricultura familiar ou o desenvolvimento
territorial integrado e sustentvel, ambos geren-
ciados pelo Ministrio do Desenvolvimento Agr-
rio (MDA) e municpios; estas iniciativas buscam
estimular a produo de alimentos por meio da
prtica da agricultura familiar e de subsistncia
versus a agroindstria voltada para a exportao,
bem como integrar polticas pblicas em territ-
rios rurais. Estabelece-se, assim, um crculo vir-
tuoso, pelo qual os recursos do PBF estimulam o
consumo alimentar, asseguram um melhor nvel
de sade e nutrio e garantem a sustentabilidade
da agricultura familiar e do desenvolvimento nos
locais onde este arranjo se estabelece.
Cidades/comunidades saudveis
Cidades/municpios/comunidades saud-
veis estratgia de implementao da PS reco-
nhecida em todo o mundo62-64. Apesar de tal rele-
vncia, apenas iniciativas limitadas de cidades/
comunidades saudveis esto em curso no Brasil
sem, contudo, organizarem-se nacionalmente. So
iniciativas localizadas em microrregies, que em
geral renem como parceiros principais as prefei-
turas e universidades, s quais podem se agregar
outros atores sociais. Contudo, o tema cidades
saudveis ainda no ganhou realce no Brasil e,
tampouco, alcanou instncias politicamente
mais relevantes, como o MS e o Conselho Nacio-
nal dos Secretrios Municipais de Sade (CONA-
SEMS) ou, o que seria mais indicado, organis-
mos que renem prefeituras e/ou prefeitos do pas.
A seguir, descrevemos algumas destas iniciativas.
Uma das primeiras referncias consistentes
sobre municpios saudveis no Brasil, relacionan-

do-os com uma agenda para a sade e o SUS,
encontra-se no trabalho de Mendes65, quando
prope a necessidade de um novo paradigma
sanitrio e, neste contexto conceitual, uma mu-
dana da ordem governativa nas cidades e a PS
como uma das estratgias de interveno da vigi-
lncia da sade. O mesmo autor aprofunda suas
propostas em obras subsequentes66,67. Ferraz68,
tambm na dcada de noventa, publica livro so-
bre cidades saudveis, com elementos conceituais
e breve descrio de experincias nacionais.
A Rede Brasileira de Municpios Potencialmente
Saudveis69,70, criada em 2003, conta hoje com 27
municpios do Estado de So Paulo, nos quais
vivem cerca de 2 milhes de habitantes. As priori-
dades dos governos municipais ligados rede es-
to agrupadas em cinco eixos temticos (sade,
meio ambiente, participao social, gerao de
renda, segurana), que so pontos de partida ou
de foco, a partir dos quais os municpios desen-
volvem suas polticas pblicas. A rede visa apoiar
os municpios em: ((1) desenvolver aes interse-
toriais e transetoriais; (2) fortalecer os diferentes
atores sociais no sentido da participao trans-
formadora e busca da autonomia;( 3) construir
prticas que firmem os valores e desejos dos ato-
res sociais em relao ao seu territrio, para que
assim colaborem para o desenvolvimento local
saudvel e sustentvel, respeitando os critrios de
equidade social; (4) divulgar experincias de su-
cesso nos municpios dentro e fora da rede.
Tambm no Estado de So Paulo, sob a lide-
rana da Faculdade de Sade Pblica da USP,
constituiu-se desde o ano 2000 o Movimento por
Cidades e Municpios Saudveis71,72, uma rede de
seis municpios (Bertioga, Itaoca, Lins, Motuca,
Ribeira e So Paulo) reunidos em torno do con-
ceito e prticas das cidades saudveis. Os proje-
tos de cada um dos municpios tm caractersti-
cas prprias e de varivel teor (descritos em http:/
/www.cidadessaudaveis.org.br). Em Pernambu-
co, a UFPE e parceiros lanaram, em 2005, a ini-
ciativa Municpios Saudveis no Nordeste do
Brasil73, com cinco municpios.
Uma experincia pioneira e muito consistente
vem sendo desenvolvida j alguns anos em Curi-
tiba (PR)74. Esta experincia e a de Fortaleza (CE)
foram exaustivamente analisadas por Andrade75
em livro recente.
Existem tambm outras iniciativas inspira-
das em princpios da PS, em geral de mbito lo-
cal ou sub-regional, as chamadas comunidades
saudveis. Um exemplo a Rede de Comunida-
des Saudveis do Rio de Janeiro76,77, criada em
2005 e reunindo hoje cerca de 106 comunidades.
2311
Cincia & Sade Coletiva, 14(6):2305-2316, 2009
Escolas promotoras da sade
A estratgia das escolas promotoras da sa-
de est em expanso no pas, com a multiplica-
o de projetos e programas orientados para o
fomento de prticas saudveis entre professores
e alunos da rede escolar. Tais programas envol-
vem parcerias entre diversas reas do MS com o
Ministrio da Educao, universidades, estados
e municpios.
Experincias auspiciosas vm sendo imple-
mentadas pelas prefeituras do Rio de Janeiro78 e
Santos79, ao lado de muitas outras implementa-
das por estados e municpios. Por outro lado, a
Sociedade Brasileira de Pediatria tem sido ativa
na difuso da matria, tendo editado cadernos
sobre as escolas promotoras da sade80, assim
como a OPS, atravs de tradues de documen-
tos da Rede Latino-americana de Escolas Pro-
motoras da Sade, da qual fazem parte inme-
ras experincias brasileiras.
Outras experincias
de desenvolvimento local
Desenvolveram-se no Brasil, nos ltimos
anos, experincias de desenvolvimento local que
ganharam identidades variveis; muitas delas
inspiram-se e tomam como ponto de partida os
princpios da PS. Em 2003, a ABRASCO criou o
Grupo de Trabalho sobre Promoo da Sade e
Desenvolvimento Local, Integrado e Sustentvel81,
que exerce o papel de articulador e impulsiona-
dor dessas experincias, agregando hoje cerca de
cinquenta grupos. Os dois informes j publica-
dos pelo GT82,83 concluram que estas experinci-
as desenvolvem-se de forma desigual no pas,
dependendo, para o seu xito, da articulao lo-
cal de atores da gesto pblica, das universida-
des, da mobilizao comunitria e, eventualmen-
te, de empresas. Carecem tambm de uma arti-
culao mais abrangente, no havendo nenhu-
ma iniciativa governamental nacional propicia-
dora dessa estratgia de PS. O tema da sade e
desenvolvimento local foi alvo de anlise no con-
texto latino-americano, que incluiu o Brasil84.
Entre as experincias mais significativas, en-
contra-se o DLIS Manguinhos6,10,85, desenvolvi-
do a partir de meados dos anos noventa numa
comunidade carente de cerca de 50 mil morado-
res, nos arredores da Fiocruz, no Rio de Janeiro.
O projeto, liderado pela ENSP/Fiocruz e apoiado
pela cooperao canadense (CIDA-CPHA), re-
ne gestores governamentais, empresas, institui-
es civis e organizaes comunitrias em torno
de projetos locais em sade, saneamento, educa-
2312
Buss PM, Carvalho AI
o, habitao, gerao de emprego e renda, es- da troca e da produo de informaes entre pes-
porte e lazer. O projeto logrou importante mobi-
lizao da comunidade, o que certamente influ-
enciou na escolha de Manguinhos como uma das
reas do PAC (Programa de Acelerao do Cres-
cimento) em 2008 no Rio de Janeiro e a conduziu
a participao formal no comit local do PAC.
Construo de capacidade institucional
para a promoo da sade:
pesquisa e formao
S muito recentemente, foram criadas inicia-
tivas mais slidas e de carter nacional de amplia-
o da capacidade institucional para o trabalho
com as diversas dimenses da PS.
Um exemplo significativo foi a realizao, em
2006, do I Seminrio sobre a Poltica Nacional de
Promoo da Sade86, que reuniu cerca de qua-
trocentos gestores das trs esferas governamen-
tais e props desencadear um projeto nacional
de formao em larga escala de profissionais em
PS, utilizando inclusive metodologias de educa-
o distncia.
Por iniciativa da CNDSS, a SCTIE/MS fez, em
2006, uma indita chamada pblica para pesqui-
sa sobre determinantes e iniquidades em sade87,
visando consolidao de uma agenda de inves-
tigaes focada em PS e que aprovou 25 proje-
tos, com nfase na produo de subsdios e evi-
dncias para a conformao de polticas para a
produo da sade e reduo das iniquidades.
Para orientar as aes de controle das doen-
as no-transmissveis e dos acidentes e violn-
cia, o MS realizou estudos nacionais de base po-
pulacional, como o Inqurito Domiciliar sobre
Comportamentos de Risco e Morbidade Referi-
da de Doenas e Agravos No-Transmissveis88
(em 2003 e 2005) e o Inqurito de Fatores de Ris-
co para Doenas Crnicas No-Transmissveis
por Telefone (VIGITEL)89, em 2006. Peso e con-
dies nutricionais, exposio ao sol, tabagismo,
consumo de lcool, dieta e atividade fsica so
alguns dos fatores pesquisados, que ficam dis-
ponveis em bases nacionais e estaduais, permi-
tindo seu uso para o desenho de intervenes
moduladas localmente. Um estudo recente90 dis-
ponibiliza dados sobre violncia, que podem au-
xiliar no desenho de intervenes em prol da cul-
tura da paz e de preveno da violncia.
O MS est financiando uma srie de catorze
estudos de avaliao da PS no pas, que objeti-
vam a anlise e validao de desenhos metodolgi-
cos e indicadores adequados avaliao de efetivi-
dade de estratgias de promoo da sade, a partir
quisadores brasileiros, da aproximao crtica de
experincias existentes no pas e dos marcos e dire-
trizes definidos na PNPS91.
O Brasil constitui-se numa sub-regio dentro
da Oficina Regional Latino-Americana (ORLA)
da IUHPE. Rene profissionais de promoo da
sade e algumas instituies. Realiza oficinas so-
bre educao em sade de mbitos nacional e es-
tadual. Publicou, em 1998, o Diagnstico das Aes
de Educao em Sade no Brasil92. Em 1996, rea-
lizou o Seminrio de Formao de Recursos Hu-
manos para a rea da Educao em Sade93. Em
2002, a ORLA realizou no Brasil a III Conferncia
Regional Latino-americana de Promoo da Sade
e Educao para a Sade, cujos resumos de tra-
balhos apresentados94 oferecem um panorama
abrangente do que vem sendo implementado no
pas sob o rtulo de promoo e educao em
sade. Em 2005, realizou o I Seminrio Brasileiro
sobre Efetividade da Promoo da Sade95, com
expressiva participao de profissionais nacionais
e estrangeiros, buscando aperfeioar esta dimen-
so fundamental da PS.
A ABRASCO, articulando instituies acad-
micas no campo da sade coletiva, inicia levan-
tamento da produo acadmica sobre PS e or-
ganiza diretrio nacional de cursos, para refor-
ar a articulao e o intercmbio de instituies
entre si e com a sociedade.
Em parceria com a ENSP/Fiocruz e CIDA/
CPHA, a mesma instituio desenvolve o projeto
Aes Intersetoriais para a Sade96, com foco no
intercmbio entre grupos de distintas regies do
pas, com vistas produo coletiva de conheci-
mento e ampliao da capacidade institucional
para o exerccio ampliado das funes da PS. Esta
a segunda etapa do programa de cooperao
entre as mesmas instituies que, com financia-
mento da CIDA, desenvolve-se desde 199897.
Um conjunto muito expressivo de livros, ca-
ptulos de livros, artigos em peridicos e teses de
mestrado e doutorado sobre PS e reas correla-
tas e afins (ver referncias) foi publicado nos l-
timos dois a trs anos no pas, representando a
maturidade de pesquisadores, grupos de pesqui-
sa e instituies neste campo. Quando se com-
param os dois ltimos quinqunios, fica ainda
mais flagrante o boom de publicaes que a rea
teve mais recentemente no pas.
Os Congressos Brasileiros de Sade Coletiva
promovidos pela ABRASCO a cada quatro anos
so um espao privilegiado para a amostragem
sobre a robustez das reas integrantes da sade
pblica. Um exame sumrio de seus anais, que

vem sendo feito por equipe liderada por um dos
autores deste texto para ulterior publicao, de-
monstra crescente participao de trabalhos e ps-
teres, alm de oficinas de trabalho, mesas e confe-
rncias sobre PS. A abordagem da PS tem variado
de campo conceitual at a descrio e anlise de
prticas, passando pelos campos de mtodos e
tcnicas de PS, legislao, formao de recursos
humanos etc. Quanto origem dos profissionais
autores dos trabalhos, observa-se que cerca de
metade deles esto vinculados a servios de sade
e outros tantos provm do espao acadmico.
Viso crtica e dificuldades a superar
Alm dos comentrios crticos j feitos ao longo
do texto, cabe observar que, no Brasil, as estrat-
gias promocionais, assim como o desenho e im-
plementao de polticas pblicas para a sade,
tm esbarrado na estrutura administrativa seg-
mentada e burocrtica do Estado, no predom-
nio da cultura setorial e competitiva, na ausncia
de uma poltica estratgica de desenvolvimento
social e no predomnio da racionalidade biom-
dica nas arenas da sade.
A intersetorialidade pela sade nas polticas
pblicas, na verdade, supe uma deciso supra-
setorial, expressiva de um pacto pela sade/qua-
lidade de vida como deciso poltica, a ser opera-
cionalizada nos planos institucional, program-
tico e oramentrio.
2313
Cincia & Sade Coletiva, 14(6):2305-2316, 2009
No plano institucional, estabelecendo um lo-
cus no aparelho estatal, acima das agncias seto-
riais (ministrios, secretarias, etc.), explicitamente
encarregado de produzir e conduzir as iniciativas
transversais orientadas produo de sade e
bem-estar, atravs do dilogo com os diversos
segmentos da sociedade e do aparelho de estado,
como prope a CNDSS35.
No plano programtico, cuidando para que
a intersetorialidade no se esterilize nas intencio-
nalidades retricas e em frgeis acordos, e esteja
encarnada em programas concretos dirigidos a
populaes concretas, com objetivos, gesto e
oramentos prprios, submetidas a procedimen-
tos de avaliao que permitam dimensionar seus
impactos sobre a sade e a qualidade de vida.
No plano oramentrio, para sublinhar que
no haver programas intersetoriais efetivos sem
alocao de recursos especficos; financiar essas
iniciativas somando parcelas oramentrias de
diversos rgos induz competio intersetorial
e no cooperao.
Contudo, como se mostrou, os progressos
so evidentes nos ltimos dez anos. E pelas bases
polticas e de conhecimento que esto sendo cons-
trudas no presente, existem fortes indicaes de
que o campo da PS continuar em trajetria as-
cendente no pas, nos campos da poltica pblica,
da cincia e tecnologia, assim como dos movi-
mentos sociais.
Colaboradores
PMB e AIC tiveram idntica participao na ela-
borao do artigo.
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Artigo apresentado em 02/07/2009
Aprovado em 18/08/2009
Verso final apresentada em 30/09/2009