UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO CARLOS

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM GESTO DA CLNICA

LUIS HENRIQUE MOURA FERREIRA

DE QUE FAMLIA CUIDA A SADE DA FAMLIA?

Os efeitos de poder nas relaes de cuidado entre Equipe e
Famlias

SO CARLOS
2015
 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO CARLOS
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM GESTO DA CLNICA

LUIS HENRIQUE MOURA FERREIRA

DE QUE FAMLIA CUIDA A SADE DA FAMLIA?

Os efeitos de poder nas relaes de cuidado entre Equipe e
Famlias

Trabalho de Concluso de mestrado

apresentado Universidade Federal de So
Carlos para obteno do Ttulo de Mestre junto
ao Programa de Ps graduao em Gesto da
Clnica.
rea de concentrao em Gesto da Clnica.
Orientao: Prof Dr. Wagner dos Santos
Figueiredo
Co-orientao: Profa Dra. Luciana Nogueira
Fioroni

SO CARLOS
2015
 Ficha catalogrfica elaborada pelo DePT da
Biblioteca Comunitria da UFSCar

Ferreira, Luis Henrique Moura.

F383fc De que famlia cuida a sade da famlia? Os efeitos de
poder nas relaes de cuidado entre equipe e famlias / Luis
Henrique Moura Ferreira. -- So Carlos : UFSCar, 2015.
130 f.

Dissertao (Mestrado) -- Universidade Federal de So

Carlos, 2014.

1. Programa Sade da Famlia (Brasil). 2.

Governamentalidade. 3. Cuidado. 4. Famlia. 5.
Construcionismo social. 6. Estratgia sade da famlia. I.
Ttulo.

a
CDD: 362.82 (20 )
 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO CARLOS
Centro de Cincias Biolgicas e da Sade
Programa de Ps-Graduao em Gesto da
Clnica

FOLHA DE APROVAO

Lus Henrique Moura Ferreira

DE QUE FAMLIA CUIDA A SADE DA FAMLIA? OS EFEITOS DE PODER NAS

RELAES DE CUIDADO ENTRE EQUIPE E FAMLIAS.

Trabalho de Concluso de mestrado

apresentado Universidade Federal
de So Carlos para obteno do
Ttulo de Mestre junto ao Programa
de Psgraduao em Gesto da
Clnica.

DEFESA APROVADA EM 09/10/2014

COMISSO EXAMINADORA:

Prof. Dr. Wagner dos Santos Figueiredo - UFSCar

Prof. Dr. Marcia Thereza Couto - USP
Prof. Dr. Marcia Niituma Ogata - UFSCar

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Programa de Ps-Graduao em Gesto da Clnica PPGGC
Tel.: (16) 3351-9612; e-mail: ppggc@ufscar.br
 RESUMO

Este trabalho adotou a Estratgia Sade da Famlia (ESF) como lcus de

pesquisa. A ESF a resposta do Estado brasileiro para a organizao e
efetivao da Ateno Bsica. Analisa-se a ESF como um dispositivo
estratgico na arte de governar a populao que adota a famlia como
instrumento central para desenvolver mudanas epidemiolgicas, a partir do
conceito de Governamentalidade, um exerccio de poder inserido na relao
entre segurana, populao e governo. Alguns efeitos desse poder so
normalizao de condutas, medicalizao da vida, imposio de estilos de vida
considerados saudveis a partir de tecnologias polticas, que investem sobre o
corpo, a sade, as maneiras corretas de se alimentar, de morar, de viver e se
relacionar, enfim de todo um espao de existncia. Este trabalho tomou como
objeto de estudo as prticas de cuidado da ESF, analisando como estas podem
determinar os modos de vida e subjetivao das famlias que so atendidas,
para isso adotou-se o referencial terico da analitica de poder de Michel
Foucaut. A partir da perspectiva do Construcionismo Social, foram analisados
documentos oficiais do Ministrio da Sade e observado o cotidiano de
trabalho de uma equipe de sade da famlia, analisando as prticas discursivas
presentes nestes diferentes campos de pesquisa. O processo dessa
investigao resultou na possibilidade de analisar e relacionar os sentidos de
trs prticas discursivas : Famlias, Poder e Cuidado. Na analise documental
trs ncleos de sentidos foram discutidos: (1) como o modelo de ateno da
ESF a aproxima de um dispositivo de governamentalidade ; (2) os sentidos de
famlia tratados nos documentos, o destaque se d nas normas criadas sobre
famlias, e como esta uma importante estratgia para o bom governo da
populao ; (3) o lugar estratgico que ocupam as prticas discursivas sobre
Cuidado e Humanizao presentes nos documentos e as mudanas que elas
impulsionam s prticas de cuidado. Na observao participante, relata-se 3
situaes vivenciadas no campo, discute-se a partir destes relatos os principais
sentidos das praticas concretas de cuidado da equipe e os efeitos de poder sob
as famlias. Nas consideraes finais discute-se as trs prticas discursivas
que compuseram este trabalho : Poder, Famlias e Cuidado, delineando
possveis caminhos que contribuam para o movimento da Gesto da Clinica e
do Cuidado, e indicando prticas de cuidado da ESF de forma a possibilitar um
encontro tico e humanizado entre trabalhador e usurio que gere autonomia,
emancipao a crescimento para esses diferentes atores.
Palavras Chave : Estratgia Sade da Famlia; Governamentalidade; Cuidado;
Famlia; Construcionismo Social.
 ABSTRACT

This study adopted the Family Health Strategy (FHS) as the locus of research.
The FHS is the Brazilian government's response to the organization and
execution of Basic Health Care. Analyzes the FHS as a strategical dispositive in
the art of governing the population wich adopts the family as a central
instrument for developing epidemiological changes, based on the concept of
Governamentality, an exercise of power inserted in the relationship between
security, population and government. Some effects of this power are
normalization of conduct, medicalization of life, imposing lifestyles considered
healthy from political technologies that investing on the body, health, the right
ways to eat, to live and interact, in sume an entire space of existence. This work
has taken as its object FHS care practices, analyzing how they can determine
the ways of life and subjectivity of families who receive assistance, for it
adopted the theoretical framework of analytical power of Michel Foucaut. From
the perspective of Social Constructionism, were analyzed official documents
from the Ministry of Health and observed the daily work of a family health team,
analyzing the discursive practices in these different fields of research. The
process of this investigation resulted in the possibility to analyze and relate the
meanings of three discursive practices: Families, Power and Care. In the
documentary analysis, three groups of meaning were discussed: (1) as the FHS
healthcare model approaches of a Governmentality dispositive; (2) the
meanings of family treated in the documents, the highlight occurs in the created
norms on families, and as this is an important strategy for the good government
of the population; (3) the strategic position that discursive practices of Care and
Humanization occupy in the documents and the changes they propel to care
practices. In participant observation, we report three situations experienced in
the field, it is argued from these reports the main meanings of team care
concrete practices and the effects of power in families. In the final
considerations discusses the three discursive practices that made up this work:
Power, Families and Care, tracing possible ways that contribute to the
movement of Clinical and Care Management, and indicating FHS care practices
in order to enable a ethical and humane meeting between worker-user which
generates autonomy, emancipation growth for these different actors.
Keywords : Family Health Strategy; Governamentality; Care; Family; Social
Constructionism.
 LISTA DE ILUSTRAES E TABELAS

Tabela 1 Documentos selecionados para anlise ........................................ 54

Figura 1 A sade bate a porta ...................................................................... 59
Figura 2 - Taxa da presena da palavra cuidado ao longo dos documentos . 71
Tabela 2 Distribuio de profissionais por categorias .................................. 80
 SUMRIO

Introduo ........................................................................................................ 9
Delineando o percurso do texto ....................................................................... 11
Referencial epistemio-terico-metodolgico .................................................... 13
Capitulo 1 Famlias e Estratgia de Sade da Famlia:
Governamentalidade, sentidos e polticas pblicas ......................................... 20
Famlia: dispositivo estratgico na arte de governar ....................................... 20
Alguns sentidos histricos sobre Famlias........................................................ 23
As famlias nas polticas pblicas: A Estratgia de Sade da Famlia............. 28
Capitulo 2 Entre o Poder e o Cuidado: efeitos na subjetividade e
nadeterminao dos modos de vida................................................................. 37
Poder: vida, morte e racismo ........................................................................... 37
Do Cuidado de Si ao Cuidado nas prticas de sade: inveno de si,
resistncia, protagonismo, liberdade................................................................ 46
Capitulo 3 Procurando sentidos em documentos oficiais: Anlise
documental ...................................................................................................... 53
Sobre o corpus ................................................................................................. 53
Ncleos de sentido........................................................................................... 55
Estratgia Sade da Famlia (ESF) como um dispositivo de
Governamentalidade ........................................................................................ 56
Algumas prticas discursivas sobre famlias: o lugar da norma nas estratgias
de Governamentalidade ................................................................................... 63
A emergncia do cuidado e da Humanizao nas prticas de sade ............. 70
Algumas consideraes ................................................................................... 74
Capitulo 4 Anlise do cotidiano de trabalho de uma equipe de sade da
famlia .............................................................................................................. 77
Caracterizao da observao participante e do campo de pesquisa............. 77
Notas sobre a apresentao do trabalho de campo ........................................ 79
Situao 1 ........................................................................................................ 81
Situao 2 ........................................................................................................ 86
Situao 3 ........................................................................................................ 90
Algumas Consideraes .................................................................................. 95
Consideraes Finais .................................................................................... 99
Referncias ................................................................................................... 103
Apndice A - Lista de documentos do Corpus ............................................. 109

Apndice B Exemplificao das rvores de associao de idias da anlise

documental .................................................................................................... 115

Apndice C Roteiro do observao .............................................................. 119

Apndice D Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Observao
Participante dos Profissionais ........................................................................ 121

Apndice E Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Observao

Participante dos Usurios .............................................................................. 123

Apndice F rvores de associao de idias da observao participante .. 125

 9

Introduo

A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) a resposta do Estado

brasileiro para a organizao e efetivao da Ateno Bsica. A ESF surgiu
como um programa concebido pelo Ministrio da Sade em 1994, a partir de
diversas experincias exitosas em municpios brasileiros, com destaque para o
trabalho dos agentes comunitrios de sade, e posteriormente foi definida
como estratgia oficial para a Ateno Bsica. De acordo com o documento
oficial do Ministrio da Sade, a ESF nasce com o propsito de superao de
um modelo de assistncia sade, responsvel pela ineficincia do setor,
insatisfao da populao, desqualificao profissional e iniquidades sociais
(TRAD ; BASTOS, 1998; MERHY ; FRANCO, 2003).
Neste trabalho propomos analisar a ESF como uma forma de exerccio
de poder, que Foucault (2010) denomina de governamentalidade. Os estados
modernos teriam se constitudo a partir do surgimento do problema da
populao, desenvolvendo uma arte de governo, que Foucault denomina de
governamentalidade, um exerccio de poder inserido na relao entre
segurana, populao e governo. O objetivo final dos estados modernos seria
gerir a segurana e a vida da populao, atravs de uma arte de governo
responsvel pelo aumento da riqueza, durao de vida e sade. O exerccio
deste poder tem um carter constitutivo e determinante na produo de modos
de subjetivao, da elaborao do cotidiano da populao, e sujeio dos
corpos. Alguns efeitos desse poder so normalizao de condutas,
medicalizao da vida, imposio de estilos de vida considerados saudveis a
partir de tecnologias polticas, que investem sobre o corpo, a sade, as
maneiras corretas de se alimentar, de morar, de viver e se relacionar, enfim de
todo um espao de existncia. (FOUCAULT, 2009; MACHADO, 2010)
A ESF entendida como um dispositivo estratgico na arte de governar
a populao que adota a famlia como instrumento central para desenvolver
mudanas epidemiolgicas. Torna-se fundamental entender como se
estruturam as relaes de cuidado das famlias pela ESF, analisadas a partir
dos efeitos de saber-poder.
 10

Aliados perspectiva do Construcionismo Social (SPINK, 2004 ; MELLO

et al, 2007 ; SPINK, 2010a) temos como objetivo compreender os efeitos de
saber-poder das prticas de cuidado a partir da anlise das prticas discursivas
de documentos oficiais e da observao do cotidiano de trabalho da Estratgia
de Sade da Famlia. Especificamente :
Compreender as prticas discursivas e os sentidos sobre Famlias e
Prticas de cuidado presentes nos documentos oficiais e nas prticas
discursivas dos profissionais;
Identificar as estratgias e prticas de cuidado que os profissionais
utilizam nos cotidianos de trabalho da ESF;
Identificar o posicionamento das famlias frente s prticas de cuidado
na ESF;
Analisar os efeitos de saber-poder das prticas de cuidado.

A partir disto, quatro esferas compe a justificativa desta pesquisa. A

primeira diz respeito a um recorte terico-crtico em que se faz necessrio
perguntar e investigar se a ESF funcionaria como um dispositivo de
governamentalidade? Se a ESF se apropria dos biopoderes em seus modos de
operar controlando, fiscalizando, vigiando e impondo estilos de vida
considerados saudveis populao por quem se responsabiliza? E se opera
desta maneira, por que meios tem feito isso? Na medida em que a ESF tem o
cuidado das famlias como centralidade, e as estratgias de
governamentalidade tornam a famlia um instrumento para desenvolver os
dispositivos de segurana e controle, a famlia se torna um objeto de estudo
privilegiado para o estudo das relaes de poder na ESF. E ainda de acordo
com Foucault importante estudar como as grandes estratgias de poder se
incrustam, se capilarizam e encontram suas condies de exerccios em micro-
relaes de poder (FOUCAULT, 2009).
Em segundo lugar, a esfera de um campo de investigao cientfica e
social da interface entre psicologia social e sade coletiva, em que se torna
necessrio compreender como a psicologia social inserida na sade coletiva
pode pensar os efeitos dessas relaes de poder na construo de
 11

subjetividades dos profissionais e das famlias (SPINK, 2003; 2007A; 2007B

2010B).
Em terceiro lugar, a esfera prtica-reflexiva, do trabalho em sade, em
que se insere no movimento de pensar a gesto da clnica e, mais
especificamente a gesto do cuidado realizado pelas equipes de sade da
famlia, de modo a tornar este cuidado tico, humanizado e comprometido com
a emancipao e o respeito pela subjetividade e a diferena entre as pessoas.
Assim, importante compreender que tipo de prticas discursivas e saber-
poder do forma clnica praticada pelas equipes de sade da famlia.
Por ltimo, uma esfera pessoal, em que como profissional psiclogo, em
minha experincia profissional na ESF, observei constantemente os efeitos de
poder advindos do cuidado realizado pelos profissionais, concretizando
diversas situaes problemticas e muitas vezes iatrognicas para o cuidado.
Cabe aqui deixar claro que alm de pesquisador tambm ocupo a posio de
trabalhador da sade, inserido na Estratgia Sade da Famlia. Esta pesquisa,
portanto, nasce das reflexes e inquietaes da minha prtica profissional e
pde ser amadurecida e trabalhada no contexto do Mestrado Profissional. Com
este trabalho, pretendi dar visibilidade para estas situaes e pensar em
formas de realizar um cuidado que gere efeitos de autonomia, emancipao e
que esteja comprometido com uma clinica da diferena.

Delineando o percurso do texto

A fim de dinamizar a leitura deste trabalho, traamos nesta seo o

percurso do texto. Este trabalho tomou como objeto de estudo as prticas de
cuidado da ESF, analisando como estas podem determinar os modos de vida e
subjetivao das famlias que so atendidas, para isso adotamos o referencial
terico da analitica de poder de Michel Foucaut. Analisamos documentos
oficiais do Ministrio da Sade e observamos o cotidiano de trabalho de uma
equipe de sade da famlia analisando as prticas discursivas presentes nestes
diferentes campos de pesquisa.
O processo dessa investigao resultou na possibilidade de analisarmos
e relacionarmos os sentidos de trs prticas discursivas : Famlias, Poder e
 12

Cuidado. O esforo realizado de que a sinergia dessas prticas discursivas

possibilitem refletirmos sobre as prticas de cuidado da ESF de forma a
possibilitar um encontro tico e humanizado entre trabalhador e usurio que
gere autonomia, emancipao a crescimento para esses diferentes atores.
Nesta introduo trataremos das questes epistemolgicas e do
contexto de produo deste trabalho. A pesquisa est alicercada
epistemologicamente no construcionismo social, na vertente das prticas
discursivas e produo do sentido no cotidiano, uma postura epistemolgica
em consonncia com a busca do carter qualitativo e de uma analtica do
poder (SPINK, 2004; 2010a). Alm disso, a pesquisa est contextualizada na
interface da sade coletiva com a psicologia social (SPINK, 2003, 2007b).
No capitulo I, o objetivo foi criar subsdios para compreender as prticas
discursivas sobre Famlias. Realizamos isso a partir de trs operaes: a
primeira relacionando as prticas de cuidado com as famlias ao referencial
terico da anlise de poder, a partir do conceito de governamentalidade de
Michel Foucault. Em seguida, realizamos um resgate histrico das prticas
discursivas sobre famlia, focando os sentidos sobre as famlias pobres. No
final, focamos na questo das politicas pblicas centradas na famlia, e em
especial a Estratgia Sade da Famlia, relacionando com os objetivos desta
pesquisa.
No segundo capitulo, o objetivo foi criar suportes tericos para
compreendermos a analtica de poder de Foucault. Em um primeiro momento,
realizamos um percurso terico sobre o pensamento deste autor, a fim de
conceituar o que seriam os efeitos de saber-poder que atuam nas formaes
subjetivas e na determinao de modos de vida. Na segunda parte do texto,
tratamos das prticas discursivas sobre Cuidado1 que nesta pesquisa tomam o
sentido de apontar as possibilidades de impor mudanas s prticas de
cuidado, impulsionando o desenvolvimento da dimenso tico-prtica das
aes em sade, colocando em foco a relao do trabalhador com o usurio de

1
Neste trabalho diferenciamos Cuidado de prticas de cuidado. O primeiro termo refere-se dimenso
filosfica-conceitual, j o segundo refere dimenso prtica do trabalho em sade, da relao concreta
que se estabelece entre trabalhador e usurio dos servios de sade. A proposta analisar como essas
prticas discursivas de Cuidado podem catalisar a e impulsionar mudanas nas prticas de cuidado.
 13

sade. O Cuidado, alm disso tem o potencial de colocar o usurio dos

servios de sade como ator e protagonista da sua vida. Fazemos um percurso
sobre o conceito de Cuidado: em um primeiro momento entendendo o conceito
de cuidado de si na obra de Foucault e em um segundo momento entendendo
como o conceito de cuidado est presente em algumas produes da sade
coletiva brasileira.
No terceiro capitulo, apresentamos os resultados do trabalho de
anlise de documentos oficiais do ministrio da sade. A partir da anlise das
prticas dicursivas nestes documentos, tratamos de 3 ncleos de sentidos: em
um primeiro ponto tratamos do modelo de ateno da ESF e como algumas
dessas caracterticas aproximam a ESF de um dispositivo de
governamentalidade. Em seguida, elencamos alguns sentidos de famlia
tratados nos documentos, o destaque se d nas normas criadas sobre famlias,
e como esta uma importante estratgia para o bom governo da populao.
No final, tratamos do lugar estratgico que ocupam as prticas discursivas
sobre Cuidado e Humanizao presentes nos documentos e que tipo de
mudanas elas impulsionam s prticas de cuidado.
No quarto capitulo, apresentamos o trabalho de observao
participante realizado com uma equipe de sade da famlia. Adotamos como
procedimento de apresentao o relato de 3 situaes vivenciadas, a partir
dessas situaes fazemos uma analise dos principais sentidos construidos no
trabalho de campo.
No final realizamos as consideraes finais, fazemos uma discusso
das trs prticas discursivas que compuseram este trabalho : Poder, Famlias e
Cuidado. Discutindo possveis caminhos que contribuam para o movimento da
Gesto da Clinica e do Cuidado.

Referencial epistemio-terico-metodolgico

Epistemologicamente, adotamos o Construcionismo Social. Trata-se da

construo social do conhecimento a partir da linguagem entendida como
prtica social. uma postura epistemolgica em consonncia com a busca do
carter qualitativo e de uma analtica do poder. O objetivo geral do
 14

construcionismo demonstrar ou analisar interaes sociais, historicamente

situadas ou os caminhos que levaram ao estabelecimento de algum fato ou
entidade do presente (SPINK 2004; 2010a). O Construcionismo se coloca
como uma posio critica em relao cincia moderna pautada no realismo e
na concepo representacionista do conhecimento. Ao criticar que o
conhecimento no uma representao nem uma traduo de algo que
pertence realidade externa, enfatiza que no existe conhecimento absoluto e
verdadeiro (SPINK; FREZZA, 2004). A postura epistemolgica do
construcionismo de que o conhecimento uma construo coletiva, realizado
a partir das prticas sociais que do sentido ao mundo. As realidades so
mltiplas e dependem do contexto, da histria e das interaes que as
engendram. Assim do foco central a linguagem entendida como prtica social
(SPINK E FREZZA, 2004; MLLO ET AL, 2007; SPINK, 2010a).
Como o construcionismo tem sido pensado de diversas formas,
adotamos neste trabalho a perspectiva adotada por Spink (2004, 2010a) que
objetiva o estudo das prticas discursivas e a produo de sentido no cotidiano.
De acordo com Spink e Medrado (2004) esta vertente pode ser definida a partir
de trs dimenses bsicas: linguagem, tempo e pessoa. Vamos analisar a
seguir cada uma dessas trs dimenses.
A concepo de Linguagem adotada a da linguagem em uso, tomada
como prtica social. Faz-se necessrio uma distino entre discurso e prticas
discursivas. O discurso entendido como o uso institucionalizado da
linguagem, trata-se dos discursos oficiais de determinadas instituies, como a
Sade, a Medicina, a Psicologia. Por serem institucionalizados tendem a terem
permanncia e regularidade durante o tempo. J as prticas discursivas
remetem aos momentos de ruptura, de ressignificao, de produo de
sentido. Elas comportam a ordem e a diversidade, a regularidade e a
polissemia. Assim, as prticas discursivas podem ser entendidas como
linguagem em ao, a maneira como as pessoas produzem sentidos e se
posicionam nas relaes cotidianas, torna-se importante entender a dinmica
entre os processos de interanimao dialgica e os repertrios interpretativos
(SPINK E MEDRADO, 2004).
 15

A interanimao dialgica diz respeito aos aspectos performticos da

linguagem (quando, em que condies, com que inteno, de que modo), dois
conceitos presentes na conversao do forma ao processo de interanimao
dialgica. O primeiro o enunciado, que constitui a unidade do ato de
comunicao, ao produzir um enunciado o sujeito utiliza um sistema de
linguagem e de enunciaes preexistentes. O enunciado sempre est ligado a
uma corrente de outros enunciados, esse carter que promove o processo de
dialogia: os enunciados de uma pessoa esto sempre em contato com, ou so
endereados a uma ou mais pessoas, e esses se interaninam mutuamente,
mesmo quando os dilogos so internos (SPINK ; MEDRADO, 2004, p. 45-
46).
O segundo conceito o de vozes, que compreendem os interlocutores,
as pessoas presentes ou presentificadas nos dilogos. As vozes compreendem
dilogos, negociaes que se processam na produo de um enunciado. Elas
antecedem os enunciados, fazendo-se presentes no momento de sua
produo. Este conceito muito importante para a anlise das dialogias, pois a
compreenso dos sentidos sempre um confronto de inmeras vozes,
presentes ou no presentes no momento da interanimao (SPINK ;
MEDRADO, 2004).
Quanto aos repertrios interpretativos so de um lado o conjunto de
termos, descries lugares-comuns, figuras de linguagem, enfim um conjunto
de estilos gramaticais especficos que demarcam um rol de possibilidades de
construes discursivas, e por outro lado so conjuntos de conceitos, ideias e
contedos pertencentes a contextos e histrias diferentes (SPINK ; MEDRADO,
2004).Deste modo a investigao das prticas discursivas exige outra
dimenso de anlise: o Tempo.
A noo de repertrios lingusticos trabalhada a partir de uma matriz
que engloba trs tempos: o Tempo Longo, o Tempo Vivido e o Tempo Curto. O
Tempo Longo compreende a construo social de contedos culturais que
formam os discursos de uma dada poca. So conhecimentos que antecedem
a vida das pessoas, mas que se fazem presentes atravs das instituies,
normas, modelos, convenes, da reproduo social. O tempo vivido
 16

compreende a ressignificao em vida destes contedos histricos,

corresponde, portanto s experincias de vida da pessoa no curso de sua
histria pessoal, concretamente significam nossa aprendizagem, a linguagem
prpria de cada segmento de classe social, profissional, faixa etria, e de
nossos processos identitrios. O Tempo Curto o momento concreto da vida
social, a interao face-a-face, trata-se do tempo do acontecimento e da
interanimao dialgica, o que nos possibilita entender a dinmica da
produo de sentidos, j que nesse tempo que encontramos maior
combinao de vozes e de contedos temporais, e portanto h maior espao
para a polissemia e (SPINK ; MEDRADO, 2004).
A aproximao com a temporalidade dos repertrios decorre da
problemtica dos contextos de sentido, essa anlise abre dilogo contnuo
entre sentidos antigos e novos. Essa proposta torna a pesquisa com prticas
discursivas mais complexas por realizar, concomitantemente, uma microanlise
(o Tempo Curto da interao), uma pesquisa das estruturas sociais geradoras
de socializao (o Tempo Vivido) e uma explorao da histria das ideias (o
Tempo Longo) (SPINK ; MEDRADO, 2004).
A terceira dimenso a de Pessoa, um conceito que trs proposies
interessantes para as pesquisas que investigam processos de subjetividade e
que tambm contribui com noes teis para a investigao das prticas
sociais. O conceito de pessoa trs em si a noo de relao. A pessoa se
encontra no jogo das relaes sociais, inserida em constantes processos de
negociaes e trocas em um espao de intersubjetividade. Assim, relacionado
ao conceito de pessoas, est o conceito de posicionamento, que implica
navegar pelas mltiplas narrativas com que as pessoas entram em contato e
pela processualidade de construes identitrias que se articulam nas prticas
discursivas (SPINK ; MEDRADO, 2004).
nesse ponto que a pesquisa no construcionismo social est mais
intimamente em consonncia como uma analtica do poder. O estudo sobre as
prticas discursivas no se restringe s palavras e frases ou aos significados
que elas possuem, mas se volta para a compreenso das relaes de poder
que perpassam os discursos, suas condies de produo. Na perspectiva
 17

foucaultiana, no h motivos para se ocupar nem com contedos de verdade,

nem com significados ocultos, mas sim, utilizar o discurso no jogo de suas
instncias, cabendo questionar como um discurso funciona, o que o tornou
possvel, que efeitos reverberam. Nesse caminho, entra em jogo saberes e
poderes que, em conjunto, ativam regimes de verdade e posies de sujeito
(MLLO et al, 2007).
Ainda importante ressaltar que para essa corrente, a busca do sentido
fundamental, este pode ser definido como uma construo social, um
empreendimento coletivo mais precisamente interativo, por meio do qual as
pessoas, na dinmica das relaes sociais, historicamente datadas e
culturalmente localizadas, constroem os termos a partir dos quais
compreendem e lidam com as situaes e fenmenos a sua volta (SPINK ;
MEDRADO, 2004).
Feito este percurso sob a perspectiva das prticas discursivas e
produo de sentidos, vale tratar de alguns apontamentos metodolgicos desta
perspectiva. No h regras e mtodos fixos ou pr-estipulados, j que o
construcionismo no define que mtodos tm mais possibilidades de traduzir
como os fatos so. Na verdade, acredita-se que os mtodos produzam verses
do mundo. O trabalho de campo deve ser entendido como um momento de
produo de sentidos, o foco est em como pesquisador e participante
realizam a interao, estes so pessoas ativas no processo de produo de
sentidos (SPINK ; MENEGON, 2004).
Como uma corrente crtica ao fazer cientfico, o construcionismo social
ressignifica alguns preceitos metodolgicos, como a generalizao,
replicabilidade, amostra, triangulao e objetividade, conferindo novos
significados e qualidades para eles. Spink e Menegon (2004) defendem que
uma das principais tarefas metodolgicas a explicitao e visibilidade do
processo de interpretao na pesquisa, o que confere o rigor no
construcionismo social.
A interpretao entendida como um processo de produo de sentido.
O sentido para esta perspectiva entendido como meio e fim na tarefa de
pesquisa. Como atividade-meio, dar sentido significa conversar, posicionar-se,
 18

buscar novas informaes, selecionar, todas essas atividades que compe o

percurso da pesquisa e que tentamos entender luz de categorias, hipteses e
informaes contextuais. Como atividade-fim, h uma explicitao dos sentidos
resultantes do processo de interpretao, apresentando de modo mais claro
possvel a anlise realizada. esta explicitao que configura o rigor da
pesquisa, entendido como a objetividade possvel no mbito da
intersubjetividade (SPINK; LIMA, 2004, p. 105).
A perspectiva das prticas discursivas e produo de sentidos no
cotidiano elenca uma srie de estratgias que contribuem com a anlise e
possibilitam explicitar os passos realizados nesta tarefa. Algumas dessas
estratgias so: os mapas de associao de idias, as rvores de associao,
as linhas narrativas (SPINK; LIMA, 2004).
Alm disso, h uma diversidade de formas de coletar informaes para a
compreenso dos processos de produo de sentidos. Assim os campos da
pesquisa podem ser: os documentos de domnio pblico, as bases de dados,
entrevistas, conversas do cotidiano, a mdia, o cinema, entre outros. O uso de
um ou outro tambm depende dos objetivos da pesquisa (SPINK, 2004).
Para operacionalizar a pesquisa, escolhemos dois campos de
investigao: documentos oficiais e cotidiano de trabalho de uma equipe de
sade da famlia. Em um primeiro momento, realizamos a anlise de
documentos oficiais produzidos pelo Ministrio da Sade, a fim de
compreender as prticas discursivas e os sentidos de Famlia e Cuidado
presentes nestes documentos, bem como os usos destes repertrios no que
concerne aos efeitos de saber-poder para as prticas de cuidado na Estratgia
de Sade Famlia. Tratou-se, portanto, de uma investigao de Tempo Longo e
Vivido, apoiada no Construcionismo Social, que visou identificar as prticas
discursivas e os sentidos histricos sobre Famlias e Cuidado.
No segundo momento, realizamos o trabalho de observao participante
em uma equipe de sade da famlia do municpio de So Carlos, SP.
Acompanhando em profundidade o cotidiano de trabalho dessa equipe, e as
relaes entre equipe e famlias de forma a compreender como realizado o
cuidado. Nesta fase da pesquisa privilegiamos os momentos de encontro entre
 19

usurios e profissionais. Foi observada a dinmica geral do trabalho,

procurando como so desenvolvidas as relaes de cuidado entre profissionais
e usurios. Tratou-se de uma investigao que focou o Tempo Curto da
interao. A partir da identificao das prticas discursivas e dos processos de
interaminaes dialgicas, foi feita a anlise dos efeitos das relaes de saber-
poder entre estes atores sociais.
Com a diviso nestes dois momentos de pesquisa, o esforo foi de
realizar uma microanlise das relaes de poder a partir do Tempo Curto da
interao, e que tambm levasse em conta os Tempos Vivido e Longo. O
detalhamento metodolgico destes dois momentos da pesquisa foram descritos
nos captulos III e IV, respectivamente.
 20

1. Famlias e Estratgia de Sade da Famlia: Governamentalidade,

sentidos e polticas pblicas.

Famlia: dispositivo estratgico na arte de governar

De acordo com Foucault (2010) os estados modernos teriam se
constitudo a partir do surgimento do problema da populao, desenvolvendo
uma arte de governo, que Foucault chama de governamentalidade. Este tipo de
poder se insere na relao entre segurana, populao e governo. Os estados
modernos tm como objetivo final dos seus governos gerir a segurana e a
vida da populao, atravs de uma arte de governo responsvel por aumentar
sua riqueza, sua durao de vida e sua sade. A partir do sculo XVIII a
expanso demogrfica, aliada ao acmulo monetrio, urbanizao e
industrializao das cidades, tornou a populao um problema do estado.
Pouco a pouco, se revelou que a populao possua uma regularidade prpria:
mortalidade, perfil epidemiolgico, espiral do trabalho e riqueza, enfim suas
atividades e caractersticas produziam efeitos especficos na economia.
Essa constatao da prpria regularidade da populao determina uma
ruptura na forma de governo at ento vigente que via na famlia o modelo
especfico do bom governo. Em outras palavras, a populao com suas
prprias caractersticas e regularidades era irredutvel ao pequeno quadro
familiar. A famlia, portanto, deixou de se constituir como o modelo aspirado
para o bom governo, e se tornou um instrumento para a arte de governar a
populao:

At o advento da problemtica da populao, a arte de governar s

podia ser pensada a partir do modelo da famlia, a partir da economia
entendida como gesto da famlia. A partir do momento em que, ao
contrrio, a populao aparece como absolutamente irredutvel
famlia, esta passa para um plano secundrio em relao a
populao, aparece como elemento interno populao, e portanto
no mais como modelo, mas como segmento. E segmento
privilegiado, na medida em que, quando se quiser obter alguma coisa
da populao quanto aos comportamentos sexuais, demografia,
ao consumo, etc. pela famlia que se dever passar. De modelo, a
famlia vai tornar-se instrumento, e instrumento privilegiado, para o
 21

governo da populao e no modelo quimrico para o bom governo.

(FOUCAULT, 2010, p. 288-289)

Para os fins deste texto, preciso ressaltar que a famlia se tornou

instrumento privilegiado para a arte de governar a populao. E assim em torno
da famlia se engendraram importantes exerccios dos poderes disciplinares e
da biopoltica. No Brasil, a obra Ordem mdica e Norma Familiar, de Jurandir
Freire Costa, fornece um bom exemplo de como se operou esta arte de
governo em nosso pas. O autor discute como se deu a mudana da
configurao da famlia colonial para a famlia burguesa do sculo XIX, no
Brasil. O argumento central de Costa (2004) para explicar porque ocorreu essa
mudana, no que concerne a concepo do que deve ser uma famlia, dos
papis sociais de homem, mulher e filhos, de que houve um movimento
poltico e econmico da recm-formada burguesia brasileira para privilegiar
seus interesses, que culminou no movimento higienista. Os mdicos e agentes
da sade comearam a prescrever normas baseadas nas concepes de
sade e higiene da poca, essas normas afetaram diretamente a organizao
da instituio familiar no sculo XIX. Elas se constituram de microestratgias
de poder que modificaram os comportamentos, desejos e pensamentos das
pessoas, operando a fim de favorecer os interesses do Estado.
Vale aqui entrar em alguns pontos da obra de Costa (2004) a fim de
entender como a famlia se tornou um instrumento de governo da populao a
partir de uma razo de Estado, e que concepes de famlia surgiram a partir
da medicalizao da famlia. Aps a independncia do Brasil, Costa elenca
alguns problemas que o Estado enfrentou para se constituir e conseguir
governar o pas. Um deles dizia respeito a insubordinao da populao s
novas regras e objetivos do Estado. Este via na famlia colonial, em seus
hbitos, tradies e poder um grande obstculo para o avano do pas. A ttica
de governo consistia em um combate punitivo e legal famlia, geralmente
trazendo resultados poucos satisfatrios.
O que mudou essa situao foi a entrada de um novo ator, a medicina, e
de novas estratgias tticas. Neste perodo, ganha fora no pas a medicina
social a partir do movimento da higiene. A medicina se aliou aos objetivos de
 22

estado, inovando nas tcnicas e ganhando grande prestgio no pas.

As tticas obedeciam, em geral, s seguintes regras: (1) Ao invs de
fazer bloqueios, redues e considerar a famlia como um bloco nico, devia-se
provocar distenses, diversidades. Era preciso criar divises infinitas entre os
membros da famlia, criar categorias: adulto, criana, homem, mulher, pais,
filho, beb, adolescente, idosos; (2) Prometer transformao, mostrar os
benefcios e ganhos que as famlias teriam ao se sujeitarem; (3) Alimentar o
gosto pela vida: a longevidade da espcie, o aumento de sade, a felicidade do
corpo; (4) Elencar aliados entre os membros, converter os papis clssicos.
A medicina, a partir do binmio saber-poder, atuou criando
normalidades, atravs de uma srie de prescries e recomendaes que
tratavam de diversos aspectos da vida, como a arquitetura das casas, as
vestimentas, hbitos alimentares, atividade fsica, educao intelectual e moral,
a sexualidade, a afetividade, o uso do tempo. Foi por meio da ttica da norma
que a medicina pde se alastrar atravs do tecido social e ser um instrumento
de governo da populao : definindo hbitos, controlando condutas, incutindo
valores morais, ampliando a vitalidade e sexualidade dos corpos e criando uma
conscincia de classe. O uso da lei e da proibio no conseguia mais realizar
o bom governo. Era preciso criar estratgias para adentrar na vida cotidiana
das famlias, e foi s por meio da prescrio e criao de normas que a
medicina atravs de seu saber, teve poder.
Em suma, o que pretende-se mostrar aqui como a famlia se tornou um
objeto de interveno estratgico para fins de governo, e alm disso, um objeto
medicalizado, do qual se produziram saberes e se impuseram normas. Apesar
da anlise de Costa (2004) se concentrar em um perodo longnquo ao nosso,
o autor defende que algumas dessas concepes de famlia ainda se estendem
at os nossos dias. E que com o inicio dessas intervenes mdicas sob a
famlia, esta se viu cada vez mais dependente do auxilio de especialistas para
auxiliarem em seus problemas domsticos, problemas criados em grande
medida pela prpria ordem mdica.
Atualmente, percebemos outras estratgias sobre as famlias, seja no
que diz respeito ao planejamento familiar (MEDICE ; AGUIAR, 1984), na
 23

criao de tecnologias mdicas de reproduo com forte impacto na dinmica

familiar (SCAVONE, 1993; 1998; FONSECA, 2002), ou nos movimentos de
polticas pblicas com centralidade na famlia (VASCONCELOS, 1999;
CARVALHO, 2005; FONSECA, 2006).

Alguns sentidos histricos sobre Famlias

Passaremos agora algumas concepes histricas sobre a famlia,
focando principalmente como a famlia pobre tm sido entendida hoje.
De acordo com ris (1981) a famlia se transformou em sua forma
nuclear, devido s necessidades de prover cuidados para as crianas. No
sculo XVIII o ndice de mortalidade infantil era bastante elevado. Em pleno
incio do capitalismo, havia uma necessidade de mo de obra para o avano do
sistema econmico. Deste modo, demandas do mundo moderno determinaram
a forma de organizao da famlia, que deveria acima de tudo garantir a
sobrevivncia e a sade de seus membros.
Aliado a isso, operou-se uma ciso entre os espaos pblicos e
privados. No perodo anterior a este no havia essa ciso, as relaes se
davam simultaneamente nos mesmos ambientes, onde todos participavam de
tudo, e era atravs delas que se alcanava ou no xito na vida. Com o
advento do capitalismo, o trabalho se tornou o espao pblico primordial, e as
relaes sociais da famlia se tornaram cada vez mais privadas. A famlia foi se
restringindo ao seu prprio domicilio, sendo sua funo criar os filhos de acordo
com as necessidades do mercado de trabalho. De forma a dar coeso para
este arranjo, criou-se cada vez mais a concepo da famlia como lugar da
afetividade e intimidade (CAMPOS E MATTA, 2007).
Esta noo de afetividade se articula fortemente com a ordem social
capitalista neoliberal, que encarrega famlia todo o encargo de cuidados que
o Estado deixa de oferecer. Deste modo, a famlia se tornou responsvel por
educar os filhos, apoiar seus idosos, cuidar da sade de seus membros. Coube
a cincia e aos especialistas enredar a famlia em discursos que determinavam
quais eram suas funes essenciais, seus encargos morais. Na ordem da
afetividade cabia aos membros da famlia se amarem indiscriminadamente,
 24

sem a quebra de laos. J a ordem da intimidade promovia a interiorizao da

existncia dessas pessoas dentro do ncleo familiar (SAWAIA, 2005; CAMPOS
E MATTA, 2007).

Essa retirada da famlia da esfera social contribuiu para uma srie de

crises familiares: sobrecarga de encargos, sufoco em responder a tantos
conselhos, prescries e ordens de especialistas e autoridades. Alm disso,
passou a contar cada vez menos com outras famlias ao seu redor. Os laos
comunitrios foram sendo extirpados em decorrncia da ideologia
individualista. Veremos adiante, que essa concepo de famlia, atrelada ao
espao privado e constituda por afetividade e intimidade, constitui importantes
consequncias para as atuais polticas pblicas centradas na famlia
(MEDEIROS, 2000; SAWAIA, 2005 ; CAMPOS ; MATTA, 2007)
importante ressaltar que a mudana de concepo para a forma
nuclear no se deu de forma homognea em todas as classes sociais. ris
(1981) levanta que antes da famlia nuclear havia outros modelos de famlia: (1)
a medieval caracterizada essencialmente por no haver uma distino entre
esfera pblica e privada. As relaes aconteciam de forma misturada entre os
diversos atores, crianas conviviam com adultos, as amas de leite cuidavam
das crianas. Era praticamente inexistente a noo da esfera do privado, e
assim estas famlias tambm no se concebiam como famlias. Eram
aglomerados de pessoas que viviam juntas e mantinham relaes; (2) a famlia
aristocrtica, modelo centrado na figura do pai. O sentimento de famlia estava
atrelado a questo da linhagem, do nome e da herana. As relaes eram
estabelecidas a partir do poder da figura paterna.
O modelo nuclear vai se dirigir essencialmente para a burguesia, que vai
se tornando cada vez mais a classe dominante. O modelo nuclear se torna
tambm o dominante, sendo almejado para todas as famlias. Entretanto, se v
que ao longo da histria esse modelo teve dificuldade de se inserir em todas as
classes sociais. Atualmente possvel perceber em famlias pobres arranjos
que remetem ao modelo medieval, por exemplo. Entretanto, naturalizou-se o
modelo nuclear, fazendo todos acreditarem que este era o modelo certo e
 25

nico (CAMPOS ; MATTA, 2007).

A partir da naturalizao do modelo de famlia nuclear, esta se torna
norma para todas as famlias, como vimos essa adequao a norma nem
sempre ocorre, levando muitos a intitular as famlias que no se encaixam
nesse modelo de desestruturadas. Trata-se do caso, principalmente das
famlias pobres e dos novos arranjos familiares presentes na
contemporaneidade.
Devido s caracterstiscas das famlias que encontramos no campo de
pesquisa, focaremos agora no caso das famlias pobres, a fim de reunir
elementos tricos para a analise da realidade. Tomamos as consideraes de
Sarti (1994, 2004, 2005) que possui uma longa discusso sobre a configurao
destas famlias. Um primeiro ponto que a autora coloca que diferentemente
da famlia nuclear, a famlia pobre se constitui em rede, a sua extenso vai
alm do ambiente domstico e do ncleo pais e filhos:

A famlia pobre, constituindo-se em rede, com ramificaes que

envolvem o parentesco como um todo, configura uma trama de
obrigaes morais que enreda seus membros, num duplo sentido, ao
dificultar sua individualizao e, ao mesmo tempo, viabilizar sua
existncia como apoio e sustentao bsicos. (SARTI, 2005, p.31).

Podemos dizer, a partir desse referencial, que as famlias pobres se

distinguem da nuclear na dimenso do privado e social. A vulnerabilidade que
marca a existncia dessas famlias faz com que precisem expandir seus laos
para garantir sua sobrevivncia, deste modo ela extrapola a esfera do privado
criando relaes em rede com outros parentes, vizinhos, instituies da sade,
educao e religio. Para a concepo da famlia enredada, impossvel
igualar a famlia unidade domstica. necessrio considerar a rede de
relaes na qual se movem os sujeitos, que provm os recursos materiais e
afetivos com que contam.
O segundo ponto para entender as famlias pobres a ordem moral que
as constitui. Estas famlias muitas vezes no conseguem se configurar como
uma clula independente devido a instabilidades conjugais, incerteza de
 26

empregos, dificuldades financeiras, assim elas no desfazem os vnculos com

a rede familiar mais ampla. Existe entre elas uma rede de obrigaes mutua
que define sua noo de famlia:

A famlia para os pobres, associa-se queles em quem se pode

confiar (...) o que define a extenso da famlia a rede de
obrigaes que se estabelece: so da famlia aqueles com quem se
pode contar, isto quer dizer, aqueles que retribuem ao que se d,
aqueles, portanto, para com quem se tem obrigaes. So essas
redes de obrigaes que delimitam os vnculos (...) A noo de
famlia define-se, assim em torno de um eixo moral (SARTI, 1994,
p. 52-53).

Esse eixo moral, tambm responsvel por definir os papis de cada

sujeito dentro dessa relao. Os pais dividem dois tipos de autoridade
complementares, mas hierrquicas. O homem considerado chefe da famlia e
se torna responsvel por prover a famlia e fazer a mediao desta com o
mundo externo, conferindo uma imagem de respeito para sua famlia; a mulher
a chefe da casa e se responsabiliza por fazer o controle da casa, o cuidado e
manter a unidade do grupo. Com a instabilidade econmica, esses papis so
revistos e tm-se a necessidade dividi-los com outros membros da famlia. o
caso quando o homem fica impossibilitado de prover financeiramente a famlia
ou perde o respeito social. Ou quando o casal se separa ou a mulher precisa
trabalhar. Elege-se outra pessoa na rede familiar mais ampla para ocupar essa
posio masculina, como o irmo da me, o filho eleito; ou a busca de outras
mulheres para fazer o cuidado dos filhos, como as avs ou vizinhas.
Os filhos para a famlia pobre representam o sentido essencial do projeto
de casamento. A concepo de filhos funciona como um requisito para a
necessidade de casar. Alm disso, a famlia v os filhos como responsabilidade
sua, trata-se de um compromisso de cuidado. Assim como se espera um
compromisso dos filhos em retribuir esse cuidado futuramente. Quando h
instabilidade familiar, muitas vezes acontece a prtica de circulao de
crianas, onde haveria uma coletivizao das responsabilidades pelo cuidado
dentro da rede de sociabilidade que a famlia est envolvida.Em determinadas
 27

ocasies a famlia se v obrigada a dar seus filhos para outros cuidarem seja
de forma permanente ou temporria. Os filhos assumem logo reponsabilidades
dentro da famlia, ajudando em sua sobrevivncia, neste ponto o tempo de
infncia bastante relativizado de acordo com as necessidades familiares. Em
muitas situaes, alguns filhos assumem toda a reponsabilidade que seria de
seus pais, configurando os filhos eleitos.
No terceiro ponto, Sarti (2004) advoga que para os pobres a famlia
uma referncia essencial. a noo de famlia que essas pessoas tm que as
situam no mundo e mediam suas relaes com a esfera afetiva, social e
politica. Os sujeitos construiriam suas prprias representaes e ideias sobre
as famlias que serviriam para apoiar a experincia do desamparo social.
Dessa forma, a famlia pobre tambm dever ser entendida em sua forma
simblica. Ela prope pensar a noo de famlia como uma categoria nativa,
que significa entender o sentido a ela atribudo por quem a vive, considerando
este discurso como um ponto de vista. Desde modo, o trabalho com famlias
requer uma abertura para a escuta e acolhimento do discurso do outro. Sarti
prope a metfora da famlia como um espelho:

Nesse jogo entre o mundo exterior e o mundo subjetivo, as

construes simblicas operam numa relao especular. Assim
acontece na famlia. O discurso social a seu respeito se reflete nas
diferentes famlias como um espelho. Em cada caso, entretanto, h
uma traduo desse discurso, e cada uma delas, por sua vez,
devolver ao mundo social sua imagem, filtrada pela singularidade
das experincias vividas. Assim, cada uma constri seus mitos
segundo o ouve sobre si, do discurso externo internalizado, mas
devolve um discurso sobre si mesma que inclui tambm sua
elaborao, objetivando sua experincia subjetiva. (SARTI, 2005,
p.27)

Outra discusso sobre as concepes de famlia mais contempornea,

e tm sido vista como a crise da famlia, que pode ser entendida de vrias
formas: como uma falncia do modelo nuclear, ou uma sobrecarga dos deveres
da famlia, a profuso de novos arranjos familiares que ora so concebidos
 28

como formas desestruturadas e ora de maneira preconceituosa. No seria mais

possvel falar em modelos, e sim em famlias no plural. Elas tem se organizado
e estruturado de formas bastante elsticas na atualidade (COSTA, 2004;
SARTI, 2005; CAMPOS ; MATTA, 2004). De acordo com Beck (1993), cujo
pensamento no aprofundaremos no momento, ns vivemos atualmente em
uma sociedade do risco, marcada entre outras coisas pela destradicionalizao
e relativizao. Assim viveramos cada vez menos a presena das instituies
tradicionais, aliado a isso temos a possibilidade de relativizar a vida como ela ,
e propor novas formas de viv-la. Esse status de nosso tempo histrico tem
influncias bastante importantes nos arranjos familiares atuais.
Entretanto apesar da famlia viver em um tempo da destradicionalizao,
isso no impossibilita que ela sofra com os dispositivos de controle da
sociedade que ainda veem na norma sua principal estratgia. Sawaia (2005)
acredita que a famlia no se extinguir, apesar de novos arranjos, ela ainda se
configura como a principal forma de mediao do individuo com a sociedade, e
espao principal da afetividade. Mais que buscar um modelo ou concepo
nica sobre a famlia, importante entender o movimento e a histria da famlia
para traar formas de cuidado compromissadas com as contradies e
necessidades das famlias atuais.

As famlias nas polticas pblicas: A Estratgia de Sade da Famlia

O Brasil herdou a tradio do Estado de Bem Estar Social promovendo
polticas destinadas a alguns setores da populao. A partir da dcada de 30, o
grande alvo das politicas pblicas eram os trabalhadores, investia-se na
melhoria e cuidado da populao economicamente ativa a fim de dinamizar a
produo econmica brasileira. A partir da dcada de 70, no auge do
movimento feminista, so formuladas politicas destinadas mulher, oferecendo
recursos para estas gerenciarem melhor seus lares, disponibilizando
planejamento familiar, e capacitando-as para o ingresso no mercado de
trabalho. No final da dcada de 80, entra em foco as crianas e adolescentes,
tendo grande destaque o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Foi s a
partir de meados da dcada de 90, que se comeou a pensar a centralidade
 29

das famlias nas polticas pblicas (VASCONCELOS, 1999, CARVALHO, 2005;

FONSECA, 2006).
Em 1988, a Constituio Federal reconhece que a famlia a base da
sociedade e deve ter especial proteo do Estado. Define a famlia como a
comunidade formada pelos pais ou por um dos pais e seus descendentes. Com
uma concepo da famlia como mediadora da relao individuo sociedade,
essas novas politicas pblicas so desenhadas de forma a compartilhar as
responsabilidades de proteo e cuidado entre Estado e Famlia (FONSECA,
2006).
De acordo com Medeiros (2000) h trs de formas de entender a relao
entre famlias e polticas pblicas. A primeira tomar a famlia como objeto das
polticas sociais. Deste modo as polticas so desenhadas como meios para se
obter determinados perfis ou padres familiares, Medeiros exemplifica com o
caso de programas de planejamento familiar que podem funcionar como uma
forma de controle de natalidade. A segunda forma percebe as famlias como
instrumentos das polticas sociais, neste caso, espera-se da famlia um papel
funcional na execuo das polticas, como o de responsabilizar-se pelos
cuidados aos idosos ou pessoas em sofrimentos psquico. Uma terceira forma
entende a famlia como instituio redistributiva, que pode reduzir ou
potencializar as politicas sociais destinadas aos indivduos. o caso, por
exemplo, da aposentadoria, apesar de ser destinada ao aposentado, este
recurso pode ser utilizado por toda a famlia como forma de gerao de renda.
Alguns exemplos de polticas pblicas que podemos citar desse
movimento de colocar a famlia como centro so: o ECA, o Estatuto do Idoso,
que por mais que estejam dirigidos a segmentos especficos, pensam o lugar
da criana e do idoso na famlia; a formulao da Lei Orgnica de Assistncia
Social (LOAS) que a partir de sua Norma Operacional Bsica de Assistncia
Social elenca a centralidade na famlia para a concepo e implementao
dos benefcios, servios, programas e projetos; os programas de combate a
pobreza, sendo que um dos programas de transferncia de renda mais
representativo seria o Bolsa Famlia; na sade, vemos por exemplo a Politica
de Sade Mental que delega a famlia o cuidado a pessoa em sofrimento
 30

psquico, prevendo o direito de convvio em sociedade e a extino progressiva

dos recursos de internao, questes tambm levantadas pelo ECA e o
Estatuto do Idoso ; e mais recentemente, a ESF que define como lcus
operacional de trabalho as famlias em seus territrios existenciais. Carvalho
(2005) ao discutir essas mudanas faz o seguinte retrato deste panorama:

as politicas de sade e assistncia social vo introduzir servios de

proximidade voltados famlia e a comunidade. Os servios coletivos
implementados pelas polticas sociais esto combinando diversas
modalidades de atendimento ancorados na famlia e comunidade.
Fala-se hoje menos em internao hospitalar e mais em internao
domiciliar, mdico de famlia, cuidador domiciliar, agentes
comunitrios de sade; e em programa de sade da famlia, centros
de acolhimento, reabilitao, convivncia, etc (CARVALHO, 2005,
p.270).

Vasconcelos (1999) levanta que a priorizao das famlias na agenda da

politica social envolve trs modalidades de ao. Em primeiro lugar, o
desenvolvimento de programas de gerao de renda e emprego a nvel local
para famlias sem acesso ao trabalho. Uma segunda modalidade seriam os
programas de complementao de renda de grupos familiares sem renda ou
cuja renda insuficiente para garantir o mnimo necessrio sobrevivncia,
priorizando fases do ciclo de vida familiar geradoras de situao de maior
vulnerabilidade. E outra modalidade seria a construo de uma rede servios
de apoio psicossocial e cultural, tendo o setor sade uma grande importncia
nesta modalidade.
Toda essa mudana na formulao de polticas pblicas levanta uma
srie de questionamentos e dilemas, principalmente no que tange ao papel do
Estado e a desproteo das famlias. Trata-se de uma representao da
contradio do Estado Brasileiro, que se por um lado herda princpios do
Estado de Bem Estar Social manifestando o objetivo de criar politicas que
protejam e cuidem dos cidados em vulnerabilidade social (FONSECA, 2006),
por outro lado, apresenta uma consonncia com o Neoliberalismo, com
tendncias ao Estado mnimo, diminuindo os gastos com a proteo social e
 31

tendo um papel menor na regulao do pas, alm de sobrecarregar a famlia

com encargos (SAWAIA, 2005).
A questo bastante complexa, e os autores tm desenvolvidos
argumentaes diversas sobre ela. Medeiros (2000, p. 3 -4) categrico ao
afirmar que no se trata exatamente de uma retirada do Estado nesse campo,
mas de uma ausncia persistente , ao analisar que historicamente as politicas
pblicas mesmo seguindo os preceitos do Estado de Bem Estar Social, sempre
foram excludentes e corporativistas. Havia polticas apenas para os setores
produtivos da sociedade a fim de dinamizar a economia, a grande parcela da
populao ficava desprotegida e carente de recursos. Com a constituio,
coloca-se no texto jurdico a universalidade, entretanto v-se
concomitantemente um recuo de aes do estado, se alinhando s concepes
neoliberais principalmente pelo argumento financeiro. Para o autor, as famlias
no se encontram mais desprotegidas, e sim desprotegidas de maneiras
diferentes.
Ribeiro (2004, p. 661) reflete que as polticas pblicas centradas na
famlia so formas de responder a nova ordem mundial globalizada e a crise
social provocada pela reestruturao produtiva do trabalho. O desenvolvimento
econmico nessa ordem produziria misria e injustias sociais. Nesta
perspectiva a poltica social passa a ser encarada como uma srie de medidas
destinadas a compensar os efeitos negativos dos ajustes macroeconmicos.
Em outras palavras, as politicas sociais serviriam para atenuar as tenses
sociais. Assim a questo para a autora se resume tanto s exigncias de um
mundo globalizado, interessado na reduo de custos dos servios sociais e de
sade, requerendo lucros crescentes, mas, tambm, buscando a minimizao
de conflitos sociais, como as preocupaes da sociedade com a desagregao
social".
Para Carvalho (2005) est na ordem do dia o chamado Welfare Mix, um
composto de recursos na esfera do Estado, do mercado, das organizaes
sociais sem fins lucrativos, e ainda daqueles da solidariedade de igrejas,
associaes e comunidade, que vm nessa articulao a possibilidades de
compartilhar as responsabilidades sociais. Fonseca (2006) advoga a
 32

necessidade dos atores que trabalham com famlias no significarem este

contexto como um recuo na responsabilidade do Estado em prover proteo
social, mas ao contrrio, que cabe s polticas sociais o desenvolvimento de
aes de apoio, proteo e orientao scio-familiar, seja na perspectiva do
compartilhamento de responsabilidades ou no vis de autonomizao dessas
famlias para lidar com situaes de vulnerabilidade social.
Traar este panorama scio-poltico importante para entender o lugar
da ESF como uma politica social. Ela nasce como um programa concebido pelo
Ministrio da Sade (MS) em 1994, a partir de diversas experincias exitosas
em municpios brasileiros, com destaque para o trabalho dos agentes
comunitrios de sade, e posteriormente foi definida como estratgia oficial do
MS para a Ateno Primria Sade. De acordo com documento oficial do MS:
A ESF nasce com o propsito de superao de um modelo de assistncia
sade, responsvel pela ineficincia do setor, insatisfao da populao,
desqualificao profissional e iniquidades sociais. E ainda avalia que o modelo
de sade at ento vigente era marcado pelo servio de natureza hospitalar,
focalizado nos atendimentos mdicos com viso biologicista do processo
sade-doena, voltando-se prioritariamente para aes curativas e individuais
(SAUDE DA FAMILIA, 1996).
A ESF elege como lcus de trabalho as famlias em seu territrio
existencial. A equipe multiprofissional se vincula uma determinada populao
do territrio e tem como princpio a constituio de referncias do usurio para
com os profissionais que devero se responsabilizar para o cuidado sua
clientela (MERHY ; FRANCO, 2003).
A despeito das inovaes e xitos que a ESF vm alcanando cabe aqui
registrar, como ela vm concebendo as famlias e realizando o cuidado delas.
Alguns trabalhos que se debruaram sobre este tema, mostram que esse foco
na famlia apresenta alguns dilemas e problemas.
Uma das questes a tradio na rea da sade de realizar aes
individuais. A falta de metodologias de trabalho com famlia, leva a muitas
confuses no cotidiano dos servios, levando os profissionais a transporem
aes tradicionais individualizadas para o cuidado (MARSIGLIA, 2005). Do
 33

mesmo modo, parece ser complicado distinguir quando a ao precisa ser

individual ou quando necessita ser familiar, levando a situaes eticamente
complicadas (VASCONCELOS, 1999). Adicionalmente os profissionais tendem
a fazer seu cuidado familiar com representantes da famlia, ou setores e
perdem o olhar sobre o conjunto (RIBEIRO, 2004). Trata-se de diversas
situaes dificultosas no cotidiano dos servios ao colocar a famlia como
centro das aes.
Marsiglia (2005, p.170) faz uma discusso de duas questes que
considera fundamentais para a ESF. A primeira como a Estratgia confere s
famlias encargos de cuidado, no que diz respeito a desospitalizao de
doentes crnicos, deficientes fsicos e mentais, idosos, acamados, jovens e
crianas. Com o ethos da desinstituiconalizao, as famlias ficam
sobrecarregadas ao cuidar dessas pessoas. A grande questo seria se as
famlias atuais esto preparadas para exercer essas funes, e se as equipes
de sade esto cientes desta necessidade e so capazes de preparar as
famlias para realizar este cuidado. Uma segunda questo se os profissionais
de sade da ESF conhecem as transformaes que as famlias vm sofrendo
na contemporaneidade, e ainda se foram capacitados para o trabalho com
famlias ou se a Estratgia espera que este trabalho se d a partir de um
talento inato de cada um ou das experincias pessoais. O que est em jogo
aqui seria uma formao especfica para o cuidado de famlias.
Alm de uma formao especfica para o cuidado com as famlias, outra
dificuldade a transposio de valores morais e concepes dos profissionais
para com as famlias atendidas. O profissional tende a levar seu prprio modelo
de famlia para o trabalho, dificultando o cuidado e impondo valores estranhos
para as famlias. Sarti (2005) discute que esse um problema comum com os
profissionais que trabalham com famlias:

dificuldade que o tema da famlia apresenta, por sua forte

identificao com nossos prprios referncias e pelo esforo de
estranhamento que a aproximao com o outro exige, soma-se o
problema do estatuto que atribumos ao nosso prprio discurso, e
consequentemente, ao discurso do outro. Considerar o ponto de vista
 34

alheio envolve o confronto com nosso ponto de vista pessoal, o que

significa romper com o estatuto de verdade que os profissionais,
tcnicos e pesquisadores tendem a atribuir a seu saber. (SARTI,
2005, p. 35)

Chegamos aqui ao cerne do objetivo desta pesquisa que diz respeito s

s prticas de cuidado de profissionais e usurios a partir dos efeitos de poder
produzidos, entendidos como controle, normalizao, imposio de estilos de
vida, luta e racismo. Questionamos como acontecem concretamente esses
efeitos de poder a partir das relaes de cuidado entre equipe e usurios.
importante saber que prticas discursivas compe a ESF, para compreender
como acontecem as relaes entre saber e poder no cuidado em sade. A
pesquisa pretende mostrar, a partir de uma anlise de documentos que
fundamentam a Estratgia e de um trabalho de campo analisando as relaes
de cuidado, como acontece no concreto esses efeitos de poder.
Outro ponto importante notar o distanciamento social entre
profissionais e usurios dos servios de sade. Como vimos anteriormente, as
concepes de famlias so diferentes para cada classe social. Na histria v-
se que h uma necessidade de colocar o modelo de famlia nuclear como
hegemnico e natural. Assim importante nos questionar sobre as disputas,
lutas, controles, imposies, racismos e normalizaes que acontecem quando
a burguesia vai realizar o cuidado das famlias pobres.
Vasconcelos (1999, p. 13) discute que as politicas sociais centradas na
famlia tendem a v-las de forma preconceituosa, como se elas no fossem
capazes de cuidarem de si prprias. Para o autor, necessrio construir uma
cultura institucional de tolerncia com a diversidade humana, de forma que os
profissionais compreendam as diferenas de raa e de cultura presentes na
sociedade brasileira e, assim, possam as respeitar politicamente. Ele ainda
alerta que os servios pblicos comunitrios, na medida em que lidam com
famlias extremamente fragilizadas, necessitam repensar sua tradio
autoritria e normatizadora de relao com o mundo popular para no as
massacrarem
Da mesma forma, Onocko Campos e Campos (2007, p. 685) refletem
 35

que os profissionais de sade ao trabalharem com famlias e comunidades

bastante diferentes de seus modelos, tendem a ver essas pessoas como
pobres, carentes e coitadas. Ao perceb-los de forma bastante estereotipada e
segmentada, ns e os outros, tornam essas pessoas em objetos passivos de
interveno, e assim so sempre elas que tm de mudar, de incorporar novos
estilos de vida, mais civilizados e mais de acordo com o cientificamente
correto. Essa viso tende a ser bastante ineficaz, quando no iatrognica, pois
fere justamente um dos principais objetivos em sade: os ganhos em
autonomia.
Ao no considerar como legitimo as escolhas de vida e ideais dessas
famlias, os profissionais deixam de realizar um cuidado bastante importante,
que seria o de possibilitar reflexo, estimulando construes, desconstrues e
reconstrues, para que os agrupamentos familiares se redescubram, podendo
firmar suas identidades, resgatar e fortalecer seus potenciais, reconhecendo
suas possibilidades e impossibilidades de modo autntico e ativo na busca do
que lhes parece mais adequado e coerente s suas condies de vida.
Uma anlise interessante da questo fornecida por Campos e Matta
(2007) a partir de uma leitura de Bauman (1999) :

Bauman (1999) mostra que a globalizao possui dois aspectos

distintos e contraditrios, mas paralelos, o hegemnico e o contra
hegemnico. O primeiro fala do atravessamento de poderes
produzindo normas de comportamento, possibilitando o controle de
corpos e mentes. J o segundo leva, tendo em vista a constatao da
hegemonia, transversalizao, pois, atravs de relaes de
movimentos institucionais distintos, pretende proporcionar condies
para a emancipao dos sujeitos de modo a potencializar uma
conscientizao que produza um aumento de participao social,
uma postura de cidadania, uma ampliao da gesto de aes
sociais pela comunidade, a reduo do discurso do senso comum
pela populao medida que haja um aumento do discurso cientfico,
entre outros fatores. O conjunto dos dois aspectos constitui-se em um
dispositivo cada vez mais sofisticado de controle das mentes e dos
corpos sociais. O PSF parece ser capaz de apresentar esses
mesmos aspectos. Por um lado, impem-se atravs de discursos e
 36

prticas que levam seus profissionais a posturas ora impositivas ora

paternalistas, conduzindo assim a populao de modo relativamente
dcil. Por outro lado, atravs dos mesmos dispositivos, pode lev-la a
uma maior conscientizao de seu papel na sociedade, conduzindo-a
a uma postura mais participativa. (CAMPOS ; MATTA, 2007, p. 136)

A ESF parece estar enlaada por contradies internas, ao mesmo

tempo em que apresenta prticas inovadoras e exitosas no cuidado em sade,
tambm corre o risco de perpetuar prticas tradicionais e iatrognicas. O
capitulo seguinte fornecer subisidios tericos importantes para entendermos
estes efeitos de saber-poder e sua presena nas prticas de cuidado.
 37

2 Entre o Poder e o Cuidado: efeitos na subjetividade e determinao

dos modos de vida

Poder: vida, morte e racismo

Foucault teve como objetivo terico e poltico a anlise histrica das
cincias e da sociedade. Esse projeto pode ser divido em trs fases
metodolgicas complementares: arqueologia do saber, genealogia do poder, e
tico-existencial. A primeira fase de estudo pode ser sintetizada como um
estudo da constituio das cincias a partir de uma pesquisa da histria do
pensamento e dos saberes, que buscou desvelar e descrever as formaes
discursivas. Alguns livros dessa fase so A Histria da Loucura, que procurou
analisar historicamente as condies de possibilidade da psiquiatria,
relacionando diretamente com a emergncia de um saber sobre o louco; e O
Nascimento da Clnica que explicita os princpios constitutivos da medicina
moderna, determinada a partir de uma articulao com os princpios da
biologia, e uma ruptura estabelecida com a histria natural (MACHADO, 2010).
Na segunda fase, h a complementao com a genealogia do poder.
Foucault introduz as anlises histricas da questo do poder como instrumento
para explicar a produo de saber, assim pretende explicar o aparecimento dos
saberes a partir de condies externas aos prprios saberes, nos dispositivos
de natureza essencialmente estratgica. Poder e saber, para Foucault,
estariam sempre juntos em um binmio que se implica e se fortalece
mutuamente:

no h relao de poder sem constituio de um campo de saber,

como tambm, reciprocamente, todo saber constitui novas relaes
de poder. Todo ponto de exerccio do poder , ao mesmo tempo, um
lugar de formao de saber. assim que o hospital no apenas
local de cura, mquina de curar, mas tambm instrumento de
produo, acmulo e transmisso do saber. Do mesmo modo que a
escola est na origem da pedagogia, a priso da criminologia, o
hospcio da psiquiatria. E, em contrapartida, todo saber assegura o
exerccio de um poder (...). Mas a relao ainda mais intrnseca: o
saber enquanto tal que se encontra dotado estatutariamente,
 38

institucionalmente, de determinado poder. O saber funciona na

sociedade dotado de poder. enquanto saber que tem poder.
(MACHADO, 2010, p. XXI-XXII).

Em sua ltima fase de pensamento, Foucault muda novamente seu objeto

de estudo, investigando formas de resistncia e liberdade s tramas de
constituio do sujeito a partir do binmio saber-poder. Nesta fase analisa as
condies do sujeito em criar uma existencia no massificada e padronizada.
Esta fase ser o foco da segunda parte deste captulo, enquanto na primeira
trataremos da questo do saber-poder.
O poder, para Foucault, teria caractersticas diferentes das tradicionais
formas de analisar o poder, no caso a forma filosfico-jurdica e a teoria da
soberania. Foucault realiza uma critica a essas formas de anlise do poder,
elas consistiram de formas de codificar o poder a partir da Lei e do Rei, sem se
constituir como uma anlise histrica. O poder, dessa forma, teria sempre
carter negativo, instalaria regras, versaria sobre o lcito e o ilcito, estaria
concentrado por direito na mo de um representante, o Rei, o soberano, que
usa esse poder de modo a fazer morrer ou deixar viver. Foucault critica essa
mecnica de poder:

Ela definida de maneira estranhamente limitativa. Primeiro, porque

se trataria de um poder pobre em seus recursos, econmico em seus
procedimentos, montono nas tcnicas que utiliza, incapaz de
inveno e como que condenado a se repetir sempre. Em segundo
lugar, porque um poder que s teria a potncia do no
incapacitado para produzir, apto apenas a colocar limites, seria
essencialmente anti-energia; esse seria o paradoxo de sua eficcia:
nada a poder, a no ser levar aquele a que sujeita a no fazer
somente o que lhe permite. (FOUCAULT, 2009, p. 95-96)

Foucault no diz que essa mecnica de poder se extinguiu, mas que aos
poucos foi penetrada por mecanismos novos de poder, irredutveis a uma
representao pela Lei e por um exerccio do Rei. So formas de exerccio de
poder que se instauram a partir do final do sculo XVIII e se desenvolveram
 39

pelo sculo XIX e que vo tomar na mo a vida do homem, enquanto um corpo

vivo e uma espcie. Essa forma de poder funcionaria:

No pelo direito, mas pela tcnica, no pela lei mas pela

normalizao, no pelo castigo mas pelo controle, e que se exercem
em nveis e formas que extravasam do Estado e de seus aparelhos
(FOUCAULT, 2009, p. 100).

Ao realizar sua analtica do poder, Foucault (2005) prope algumas

precaues metodolgicas que nos permitem ilustrar quais as inovaes que
Foucault prope: um primeiro ponto seria tentar estudar o poder em suas
extremidades, onde ele se capilariza e investe em instituies, consolida-se em
tcnicas, fornece instrumentos de interveno. Segundo, no estudar a
inteno ou a deciso de quem tem o poder. Na verdade, a pergunta quem
tem poder? uma pergunta labirntica e sem sada, e no corresponde
forma como Foucault concebe o poder. A proposta seria estudar os efeitos das
relaes de poder: sujeio dos corpos, direo dos gestos, definio de
comportamentos. Terceira precauo: o poder circula, ele no se define entre
aqueles que o detm e os que no o tem e se submetem a ele. O poder
funciona, se exerce em rede, os indivduos esto sempre em posio de ser
submetidos a esse poder, e tambm de exerc-lo.
Uma quarta precauo metodolgica seria fazer uma anlise
ascendente do poder preciso examinar o modo como nos nveis mais baixos,
os fenmenos, as tcnicas, os procedimentos de poder atuam; mostrar como
esses procedimentos, se deslocam, se estendem, se modificam, mas,
sobretudo, como eles so investidos, anexados por fenmenos globais, e como
poderes mais gerais (FOUCAULT, 2005, p. 36). A quinta precauo estudar
as relaes entre saber e poder, ele no pode se exercer sem a formao, a
organizao e sem por em circulao um saber. O poder cria instrumentos
efetivos de formao e acumulao de saber, so mtodos de observao,
tcnicas de registro, procedimentos de investigao e de pesquisa e aparelhos
de verificao. Uma sntese dessas cinco precaues metodolgicas
proposta da seguinte maneira:
 40

em vez de orientar a pesquisa sobre o poder para o mbito do

edifcio jurdico da soberania, para o mbito dos aparelhos de Estado,
para o mbito das ideologias que o acompanham, creio que se deve
orientar a anlise do poder para o mbito da dominao (e no da
soberania), para o mbito dos operadores materiais, para o mbito
das formas de sujeio, para o mbito das conexes e utilizaes dos
sistemas locais dessa sujeio e para o mbito, enfim, dos
dispositivos de saber. (FOUCAULT, 2005, p. 40)

Se a forma filosfico-jurdica do poder era codificada em termos de

soberania e direito, Foucault codifica sua analtica do poder em termos de
guerra e dominao. Ele contrape o discurso filosfico-jurdico com o
aparecimento de um novo discurso o histrico-poltico:

Quando a guerra se viu expulsa para os limites do Estado, ao

mesmo tempo centralizada em sua prtica e recuada para a sua
fronteira, eis que apareceu um certo discurso: um discurso estranho,
um discurso novo. Novo, sobretudo, porque creio que o primeiro
discurso histrico-politico sobre a sociedade, e que foi muito diferente
do discurso filosfico-jurdico que se costumava fazer ate ento. E
esse discurso histrico-politico que aparece nesse momento , ao
mesmo tempo, um discurso sobre a guerra entendida como relao
social permanente, como fundamento indelvel de todas as relaes
e de todas as instituies de poder (FOUCAULT, 2005, p. 56).

Para os fins da nossa anlise, no entraremos diretamente nessa

questo, mas cabe ressaltar que partir desse contraponto de discursos que
Foucault vai codificar sua analtica de poder em termos de guerra. Ao dizer que
a guerra se faz presente permanentemente no tecido social, ele quer indicar
que dentro da sociedade, os sujeitos esto permanentemente numa frente de
batalha uns contra os outros, no haveria um sujeito neutro, a todo o momento
seriamos forosamente adversrios uns dos outros. Essa marca distingue o
discurso histrico-politico na medida em que se torna o:
 41

primeiro discurso na sociedade ocidental desde a Idade Media que

se pode dizer rigorosamente histrico-politico. Primeiro por causa
disto: o sujeito que fala nesse discurso, que diz "eu" ou que diz "ns",
no pode, e alis no procura, ocupar a posio do jurista ou do
filosofo, isto , a posio do sujeito universal, totalizador ou neutro.
Nessa luta geral de que ele fala, aquele que fala, aquele que diz a
verdade, aquele que narra a historia, aquele que recobra a memria e
conjura os esquecimentos, pois bem, este est forosamente de um
lado ou do outro: ele est na batalha, ele tem adversrios, ele
trabalha para uma vitria particular. Claro, sem duvida, ele faz o
discurso do direito, e faz valer o direito, reclama-o. Mas o que ele
reclama e o que faz valer so os "seus" direitos - "so os nossos
direitos. (FOUCAULT, 2005, p. 60).

Essa batalha poltica e histrica ser palco para a constituio desses

novos saberes e poderes, que vo possuir estatuto e efeito de verdade. A
verdade vai ser construda nas relaes de fora e se tornar arma para
fornecer fora, desequilibrar, acentuar as dissimetrias, enfim, fazer a vitria
pender mais para um lado do que para o outro. com essa mudana de
discurso que se funda uma racionalidade crescente, a racionalidade cientfica
pautada nos clculos, nas estratgias, nos procedimentos tcnicos para manter
a vitria, para fazer calar, para conservar ou inverter as relaes de fora.
desse modo que Foucault prope uma anlise do poder pautada na guerra,
que analisa as relaes de fora, as disputas, estratgias, lutas, enfim a
dominao entre indivduos, ao invs de se concentrar numa anlise do poder
de um soberano sobre seus sditos.
Mas, enfim, o que toda essa mudana de discurso implica? Foucault
(2005) vai dizer que se desenvolveu, a partir disso, um racismo biolgico-
social, e que a guerra no opera entre duas raas ou dois povos, mas sim
existe uma guerra permanente dentro de uma nica e mesma raa. O que se
v como disputa, polaridade e como fratura binria na sociedade o
desdobramento dessa nica raa, em uma super-raa e uma sub-raa:

O discurso de um combate que deve ser travado no entre duas

raas, mas a partir de uma raa considerada como sendo a
 42

verdadeira e a nica, aquela que detm o poder e aquela que titular

da norma, contra aqueles que esto fora dessa norma, contra
aqueles que constituem outros tantos perigos para o patrimnio
biolgico. E vamos ver, nesse momento, todos os discursos biolgico-
racistas sobre a degenerescncia, mas tambm todas as instituies
que, no interior do corpo social, vo fazer o discurso da luta das raas
funcionarem como principio de eliminao, de segregao e,
finalmente, de normalizao da sociedade. (FOUCAULT, 2005, p.
73).

Chegamos a um ponto importante, em que podemos entrar no que

Foucault chamou de biopoder. Trata-se de uma forma de exerccio de poder
que caracterizaria a modernidade, e se diferencia do poder soberano que
tratamos acima. Como vimos o poder do soberano se exercia a partir de uma
concentrao de poder na figura do Rei, que tinha o exerccio de poder
garantido por direito e Lei, e o exercia de forma punitiva, sob a premissa de
fazer morrer ou de deixar viver. A modernidade se caracterizaria por um poder
inverso, um poder que se concentrou para a ascenso da vida, se concentrou
no homem enquanto um ser vivo, sob a premissa de fazer viver e deixar
morrer. A partir do sculo XVIII o problema da vida comea a se tornar um
problema no campo do pensamento poltico.
neste contexto que Foucault analisa a constituio de novas tcnicas
de poder, que vo se concentrar primeiramente sob o corpo humano de forma
individual. Trata-se do poder disciplinar que utiliza procedimentos que
asseguram a distribuio espacial dos corpos individuais a partir da sua
separao, alinhamento, colocao em srie e em vigilncia para organiz-los
em um campo de visibilidade. Alm da distribuio e vigilncia, utilizava de
tcnicas de adestramento do corpo, ampliao de suas aptides, extorso das
suas foras, crescimento de sua utilidade e docilidade, e integrao em
sistemas de controle eficazes. Esses procedimentos caracterizaram as
disciplinas anatomo-polticas do corpo humano.
No final do sculo XVIII se desenvolve outra tecnologia do poder que
no exclu a disciplinar, mas a integra e modifica. E se instala graas a essa
tecnologia prvia de poder. Trata-se de um poder que se concentrou no corpo
 43

enquanto uma espcie biolgica, e teve como preocupao regular os

processos de nascimento, mortalidade, nvel de sade, durao da vida,
longevidade. Constituiu-se como um poder de regulao da espcie humana,
uma biopoltica da populao. Logo, podemos entender este biopoder como:

as disciplinas do corpo e as regulaes da populao constituem os

dois plos em torno dos quais se desenvolveu a organizao do
poder sobre a vida. A instalao durante a poca clssica , desta
grande tecnologia de duas faces anatmica e biolgica ,
individualizante e especificante, voltada para os desempenhos do
corpo e encarando os processos da vida caracteriza um poder cuja
funo mais elevada j no mais matar, mas investir sobre a vida,
de cima a baixo. (FOUCAULT, 2009, p. 152).

Tanto o poder disciplinar, que trata da relao indivduo-corpo, atravs

das disciplinas e das instituies, quanto biopoltica, que aborda a populao
como problema cientfico e poltico e que trata da regulamentao dos
processos biolgicos do homem-espcie, apoiam-se em conhecimentos sobre
a realidade, em formaes discursivas, em verdades normativas em estreita
combinao com a cincia. O objetivo sempre o de aprimorar a vigilncia
social, almejando uma pretensa normalidade ditada pelas disciplinas
cientficas. Trama de saber e poder superpostos em prol da dominao e da
sujeio dos corpos e da populao. O biopoder, portanto se caracteriza, como
um poder cuja funo mais elevada no matar ou punir, mas investir sobre a
vida, h com isso uma proliferao de tecnologias polticas, que vo investir
sobre o corpo, a sade, as maneiras corretas de se alimentar, de morar, de
viver e se relacionar, enfim de todo um espao de existncia. (FOUCAULT,
2009; MACHADO, 2010).
O ponto de articulao dessas duas tecnologias de poder, disciplinar e
regulamentar ser a norma. A norma ser o que pode tanto se aplicar a um
corpo que se quer disciplinar quanto a uma populao que se quer
regulamentar. Pelo fato dessas duas tecnologias de poder esquadrinharem o
corpo social e determinarem os espaos de existncia, Foucault vai nomear
este momento como Sociedade de Normalizao.
 44

Mas se esse poder se incumbiu da vida, de geri-la e aprimor-la,

podemos nos perguntar: e a morte, que espao tem nessa sociedade?
Foucault trata disso de duas formas, uma primeira seria:

agora que o poder cada vez menos o direito de fazer morrer e cada
vez mais o direito de intervir para fazer viver, e na maneira de viver, e
no "como" da vida, a partir do momento em que, portanto, o poder
intervm sobretudo nesse nvel para aumentar a vida, para controlar
seus acidentes, suas eventualidades, suas deficincias, dai por diante
a morte, como termo da vida, evidentemente o termo, o limite, a
extremidade do poder. Ela est do lado de fora, em relao ao poder:
o que cai fora de seu domnio, e sobre o que o poder s ter
domnio de modo geral, global, estatstico. Isso sobre o que o poder
tem domnio no a morte, a mortalidade. E, nessa medida,
normal que a morte, agora, passe para o mbito do privado e do que
h de mais privado. Enquanto, no direito de soberania, a morte era o
ponto em que mais brilhava, da forma mais manifesta, o absoluto
poder do soberano, agora a morte vai ser, ao contrario, o momento
em que o individuo escapa a qualquer poder, volta a si mesmo e se
ensimesma, de certo modo, em sua parte mais privada. O poder j
no conhece a morte. No sentido estrito, o poder deixa a morte de
lado. (FOUCAULT, 2005, p. 295-296)

Vemos em um primeiro ponto que a morte um avesso do biopoder,

um fenmeno sem alcance por este tipo de poder. Em um segundo ponto,
Foucault vai tratar de como o biopoder exerce um efeito de morte, e neste
ponto que voltamos questo do racismo:

Que o racismo? , primeiro, o meio de introduzir afinal, nesse

domnio da vida de que o poder se incumbiu, um corte: o corte entre o
que deve viver e o que deve morrer. No continuo biolgico da espcie
humana, o aparecimento das raas, a distino das raas, a
hierarquia das raas, a qualificao de certas raas como boas e de
outras, ao contrrio, como inferiores, tudo isso vai ser uma maneira
de fragmentar esse campo do biolgico de que o poder se incumbiu;
uma maneira de defasar, no interior da populao, uns grupos em
relao aos outros. (...) De outro lado (...) o racismo vai permitir
 45

estabelecer, entre a minha vida e a morte do outro, uma relao do

tipo biolgico: "quanto mais as espcies inferiores tenderem a
desaparecer, quanto mais os indivduos anormais forem eliminados,
menos degenerados haver em relao a espcie, mais eu - no
enquanto individuo mas enquanto espcie - viverei, mais forte serei,
mais vigoroso serei, mais poderei proliferar". A morte do outro no
simplesmente a minha vida, na medida em que seria minha
segurana pessoal; a morte do outro, a morte da raa ruim, da raa
inferior (ou do degenerado, ou do anormal), que vai deixar a vida
em geral mais sadia e mais pura. (FOUCAULT, 2005, p. 305).

Assim, vemos que este biopoder para exercer seu poder de morte, s
pode faz-lo atravs do racismo. A morte aqui no deve ser entendida apenas
como o assassinato direto, mas como suas faces indiretas: a rejeio,
expulso, o descrdito, a segregao, entre outros tantos infortnios que
podem se colocar a determinados grupos. Alm disso, essa batalha entre raas
pode tambm aparecer de forma direta, como no caso do nazismo, e das
formas mais indiretas e sutis possveis. O recente caso da interveno do
Estado paulista na regio conhecida como Cracolndia um exemplo
interessante de como esse efeito de racismo atua sobre determinados grupos
considerados perigosos. O Estado atuou de forma a extinguir um grupo social a
fim de manter a segurana e sade da populao. desta maneira que vida e
morte se articulam no biopoder.
Em sntese, o poder, nesta perspectiva, tem carter positivo, no sentido
de ser constitutivo, determinante e de participar ativamente da produo de
modos de subjetivao, da elaborao do cotidiano das pessoas, sujeitando-as
a verdades normativas que prefixam sua vida e as suas relaes. Da ligao
entre saber e poder emergem os sistemas de vigilncia, praticados no apenas
pelo sistema judicirio e penal, mas tambm pela medicina, pela pedagogia,
pela psicologia, pela economia enfim, por todos os campos de saber. Foucault
prope formas alternativas de anlise do poder baseadas no modelo da guerra,
analisando principalmente as relaes de poder e seus efeitos. O biopoder foi
um poder que tomou nas mos a vida de forma a geri-la e aprimor-la, sob a
forma das disciplinas e da biopoltica. E se exerce sob a morte atravs do
 46

racismo, por um combate permanente dentro da sociedade da normalizao

(ROMAGNOLI, 2006; FOUCAULT, 2009; MARTINS; PEIXOTO JNIOR, 2009).

Do Cuidado de Si ao Cuidado nas prticas de sade: inveno de si,

resistncia, protagonismo, liberdade.
Nessas fases de estudo, portanto, se enfatiza como estes efeitos de
saber-poder controlam a vida da populao e determinam e padronizam seus
modos de vida e subjetividade. O uso desta anlise importante no campo da
sade, que lida diariamente com a populao, a fim de entender como ela pode
servir para controlar, impor estilos de vida considerados saudveis, medicalizar
e operar de modo racista no seu cotidiano de trabalho, criando com isso uma
normalizao dos modos de vida. Veremos nessa segunda parte como
Foucault pensou alternativas de resistncias a estes efeitos de poder, a partir
do conceito de Cuidado de Si. Alm disso veremos tambm como o conceito
de Cuidado tem sido utilizado na sade coletiva.
Em sua ltima fase de pensamento Foucault muda seu objeto de estudo,
investigando as formas de constituio da subjetividade do sujeito, com o
projeto de entender como o sujeito pode ser capaz de construir para si uma
subjetividade-outra, resistindo e se libertando das tramas de constituio do
sujeito a partir das tecnologias de poder tratadas anteriormente. Foucault ao
tratar dessa nova fase, comenta :

Parecia que agora seria preciso empreender um terceiro

deslocamento a fim de analisar o que designado como o sujeito;
convinha pesquisar quais so as formas e as modalidades da relao
consigo atravs das quais o individuo se constitui e se reconhece
como sujeito (FOUCAULT, 2012. p. 12).

Foucault, nesta fase, dirige seu estudo para a Antiguidade como forma de
pensar o presente. O autor se debruou sobre o pensamento moral dos gregos
e romanos, enfatizando que para eles no havia a tentativa de imposio de
uma moral universal para seus cidados. De acordo com ele, as reflexes na
Antiguidade eram mais orientadas para as prticas de si do que para
 47

codificaes de conduta e para definies estritas do que era permitido ou

proibido (FOUCAULT, 2011, 2012).
O que est em jogo nesta fase de pensamento, como o sujeito pode
constituir se a si mesmo como um sujeito moral. Dito em outras palavras, o
foco est nos modos de sujeio: maneira pela qual o individuo estabelece
sua relao com um cdigo moral e se reconhece como ligado ou no
obrigao de p-lo em prtica. Trata-se, sobretudo, de um projeto de pensar
como o sujeito, atravs de um trabalho tico e reflexivo, pode tentar
transformar a si mesmo como um sujeito moral de sua prpria conduta
(FOUCAULT, 2012).

verdade que toda ao moral comporta uma relao ao real em

que se efetua, e uma relao com o cdigo a que se refere; mas ela
implica tambm uma certa relao a si ; essa relao no
simplesmente conscincia de si, mas constituio de si enquanto
sujeito moral na qual o individuo circunscreve a parte dele mesmo
que constitui o objeto dessa prtica moral, define sua posio em
relao ao preceito que respeita, estabelece para si um certo modo
de ser que valer como realizao moral dele mesmo; e, para tal age
sobre si mesmo, procura conhecer-se, controla-se, pe-se a prova,
aperfeioa-se, transforma-se (FOUCAULT, 2012, pag. 37)

nessa fase de pensamento que surge na obra de Foucault, o conceito

de Cuidado de Si, que seria uma arte de reinveno de si, de luta contra as
formas de subjetivao de sujeio (FOUCAULT, 2011).
O sujeito seria capaz de resistir as tramas do poder, se reinventar como
sujeito a partir das prticas de cuidado de si. Este exercicio se consistiria como
uma verdadeira ao micropoltica da existncia, pois a resistncia e as
mudanas operam no campo do singular, do cotidiano.

Estas devem ser entendidas como as prticas racionais e voluntrias

pelas quais os homens no apenas determinam para si mesmos
regras de conduta, como tambm buscam transformar-se. Modificar-
se em seu ser singular, e fazer de sua vida uma obra que seja
 48

portadora de certos valores estticos e que corresponda a certos

critrios de estilo. (SOUZA FILHO, 2008, p. 21).

De acordo com Revel, J (2005) a expresso Cuidado de si indica o

conjunto das experincias e das tcnicas que o sujeito elabora e que o ajuda a
transformar-se a si mesmo. Nardi e Silva (2005) compreendem este conceito
como o conjunto de tecnologias e experincias que participam do processo de
(auto) constituio e transformao do sujeito. Souza Filho (2008, p.21) ao
esmiuar sobre estas tecnologias e experincias, chama a ateno para os
exerccios de si:

o sujeito exercita-se pelo pensamento a considerar como devendo

produzir-se como uma obra de arte, permanecendo mestre de si,
vivendo consigo mesmo, repousando em si prprio, refletindo sobre a
natureza de seu prprio governo, sendo o sujeito tico que se pensa,
sendo capaz de agir em funo de uma verdade, e devendo s-lo
pelo exerccio da reflexividade e da ao.

O cuidado de si , portanto, exerccio filosfico, cuidado tico-moral de

si mesmo, envolvendo exerccios constantes e dirios de reflexo e
conhecimento sobre si mesmo, orientado para uma estilizao da vida, de
acordo com critrios estticos de que bom, belo e justo. O cuidado de si para
Foucault (2011) era um exerccio de construo de uma existncia como uma
obra de arte. Esta construo da prpria existncia, o governo de si, de seus
desejos, vontades e destino implica, sobretudo, uma prtica libertadora.
Esta prtica libertadora da ordem dos ensaios, das experincias, dos
inventos, tentados pelos prprios sujeitos que, ao refletirem e agirem sobre si,
inventaro seus prprios destinos. Trata-se de uma liberdade que nunca ser
absoluta, j que no existe vitria para o sujeito contra as determinaes do
poder. Trata-se de uma luta sem fim, pois onde h resistncia, h poder. Trata-
se de uma disputa do sujeito tico em estar sempre reinventado suas
determinaes (SOUZA FILHO, 2008).
Em outras palavras, no h possibilidade de totalizao da liberdade. A
leitura que Foucault faz dos gregos e romanos antigos que estes se
ocuparam constantemente de um exerccio sobre si, ou melhor dizendo um
 49

cuidado sobre si a fim de que vivessem uma vida bela, e deixar para os outros
a memria de uma existncia bela (SOUZA FILHO, 2008).
No se pode pensar que esse tipo de tica fosse uma tentativa de
normalizar a populao. No havia a inteno de uma moral nica para todos.
Cuidar de si o movimento que nos impulsiona a deixar de ser ns mesmos,
no sentido de tomar distncia de nossa identidade pr-constituda. Foucault
tambm chamou esse movimento de desassujeitamento (FOUCAULT, 2011).
neste ponto que o conceito de Cuidado de Si se mostra como
possibilidade de enfrentamento poltico e tico das determinaes das relaes
de poder tratadas anteriormente. As prticas de governo e controle produzem
tambm o seu avesso: prticas de liberdade. Estas no significam um modo de
se recusarem as estratgias de governo, e sim uma maneira de construo de
novos sentidos, novas formas de existncia. As prticas de liberdade, nesse
caso, so polticas de no-escravido, maneiras de contestao do que
imposto pela cultura, pelas tramas de poder (BERNARDES; PELICCIOLI;
GUARESCHI, 2010 ; FOUCAULT, 2012).
Como no possvel estar fora das relaes de poder , nas artes crticas
do cuidado de si, que pode ser possvel diminuir os efeitos de nossa fabricao
social, dos investimentos do poder em ns mesmo. Exerccios de si pelos quais
se pode, ao longo de toda a vida, viver a existncia como experimentos de
liberdade. Trata-se, sobretudo, de um conceito que trs a possibilidade de uma
nova prtica poltica: a resistncia, baseada na luta e engajamento por novas
formas de existncia (SOUZA FILHO, 2008).
O Cuidado de Si, deste modo, compe o campo das lutas micropolticas
cotidianas, em que os sujeitos procuram elaborar suas vidas criando novos
modos de vida, novas subjetivaes: mulheres-feministas, homossexuais,
travestis, negros, mestios, migrantes, atravs de suas lutas especficas,
exercitam a crtica das sujeies a que so constantemente impulsionados a
obedecer (SOUZA FILHO, 2008).
No campo da sade coletiva, percebemos que o conceito de Cuidado
tambm tem sido cada vez mais trabalhado por autores como uma
possibilidade de mudanas nas prticas assistenciais. Alm disso, tm se
 50

mostrado como um conceito crtico s prticas assistenciais tradicionais na

sade. De acordo com Ayres (2009, p. 18) elas seriam: a viso segmentada,
no conseguir ver a totalidade do paciente e o paciente no seu contexto; uma
abordagem muito centrada na patologia; a pobreza da relao e interao entre
profissionais e usurios e entre os diversos profissionais da equipe; e,
especialmente o frgil compromisso com o bem-estar dos usurios
Tm-se pensado o Cuidado como um paradigma e um principio tico
nas prticas de sade, ao apontar a importncia das relaes entre usurio-
profissional no trabalho em sade, estimulando uma nova postura e fazer
profissional e a valorizao dos usurios em suas decises e desejos de
conduzir a prpria vida (CARVALHO; MAIA, 2009). tambm pensado como
um valor, uma categoria que enfatiza o dilogo, a reflexo e a crtica
responsvel sobre as questes que nos inquietam e nos desassossegam em
nossas atividades, pesquisas e nos servios de sade (PINHEIRO; SILVA
JUNIOR 2010).
Para Plastino (2009, p. 54) o cuidado antes de ser uma ao, uma
atitude essencial que exprime a considerao pelo outro e por suas
necessidades, ele se revela como uma dimenso tica, baseada no
reconhecimento da alteridade, na diminuio do narcisismo e da onipotncia.
uma atitude fundante com o outro que constitui a condio fundamental para o
vir a ser do sujeito para o desenvolvimento de sua singularidade.
De acordo com Ayres (2009, p. 18) a ideia de Cuidado vem justamente
tentar reconstruir uma ateno integral sade de indivduos e comunidades,
buscando recompor competncias, relaes e implicaes, fragmentadas,
empobrecidas e desconexas, j que coloca em visibilidade o sujeito a quem se
destina as aes de sade, tensionando uma nova postura profissional capaz
de potencializar sujeitos mais responsveis pelos seus prprios projetos de
vida.

atribumos, aqui, ao Cuidado o estatuto de uma categoria

reconstrutiva, querendo com isso nos referir aposta de que existe
uma potencialidade reconciliadora entre as prticas assistenciais e a
vida, ou seja a possibilidade de um dilogo aberto e produtivo entre a
 51

tecnocincia mdica e a construo livre e solidria de uma vida que

se quer feliz, a que estamos chamando de Cuidado (AYRES, 2011,
p. 62-63)

A partir do conceito de Cuidado, Ayres (2009, p. 18) repensa e cria

algumas prticas de cuidado para os servios de sade, so eles : a escuta,
acolhimento, estabelecimento de vinculo e responsabilidades, humanizao,
noo de vulnerabilidade, a diferena entre exito tcnico e sucesso prtico.
Alm dessas tecnologias, ele reformula o objetivo das prticas de sade que
passam a ser pautados pelos projetos de felicidade dos usurios, este objetivo
passa a ser uma espcie de horizonte normativo implicado na noo de
Cuidado .
Ayres (2009) desenvolve esta noo a partir da filosofia de Heidegger,
que entende projeto, no sentido existencial como um reiterado e inexorvel
movimento de tomar para si o eu, o outro e o mundo que permite estar cada
vez mais (re)conhecendo o prprio modo de ser, atualizando a compreenso
de si e do mundo que nos situa e move existencialmente, racional e
afetivamente. J a felicidade, uma idia reguladora, algo que orienta nossas
decises, aes, atitudes e escolhas.
Longe de analisar profundamente estes conceitos, nosso objetivo aqui foi
mostrar como eles podem ser importantes para pensarmos estratgias de
combate aos efeitos de saber-poder normalizadores para o campo da sade.
Respeitando as diferenas epistemolgicas e conceituais, podemos pensar que
o conceito de Cuidado de Si e de Cuidado a partir dos Projetos de Felicidade
possuem semelhanas e trazem para um campo de visibilidade a importncia
do usurio no processo de sade, no que concerne ao seu protagonismo, suas
resistncias, sua importncia na relao de cuidado, o respeito a alteridade e
diferentes formas de viver.
Neste trabalho, estes conceitos e ideias de Cuidado servem como uma
forma de pensar um nova tica para as prticas de cuidado, um novo agir em
sade. Trata-se de um conceito impulsionador para criar formas tericas e
prticas para gerir a clinica e o cuidado a fim de torn-lo mais tico,
 52

humanizado, comprometido com a produo de subjetividades, diferenas e

bem-estar.
 53

3. Procurando Sentidos em documentos oficiais: Anlise

documental

Neste capitulo apresentamos a discusso referente ao trabalho de

Anlise documental. Realizamos uma anlise de documentos oficiais, com o
objetivo de compreender as prticas discursivas sobre o modelo de ateno em
sade da ESF e especificamente os sentidos sobre prticas de cuidado e
famlias presentes nestes documentos, e como h o uso destes repertrios no
que concerne aos efeitos de poder sob a vida das famlias da ESF.

Sobre o Corpus
Em primeiro lugar realizamos a definio do Corpus da pesquisa: a
identificao do conjunto de documentos disponveis e a seleo de
documentos para anlise (PEDROSA, 2006). O Corpus foi formado a partir de
um universo de documentos disponveis, que foram selecionados de forma
gradativa a partir da aproximao sucessiva com esse universo. Adotamos os
seguintes critrios de incluso:

- Documentos oficiais com acesso virtual

- Documentos oficiais produzidos pelo Ministrio da Sade (MS) 2
- Documentos produzidos para a Ateno Bsica, preferencialmente para a
ESF.
- Documentos que articulam as prticas discursivas sobre Prticas de Cuidado
e Famlia no plano dos micro-processos do cotidiano de trabalho da ESF.

A partir da aproximao sucessiva com o universo de documentos

oficiais, e levando em considerao os critrios de seleo obtivemos 37
documentos produzidos pelo Ministrio da Sade. Estes documentos foram
lidos a fim de identificar a relevncia para os objetivos desta pesquisa. A tabela
com estes documentos pode ser visualizada no Anexo 1.

2
A principio buscamos documentos nacionais, estaduais e municipais. Entretanto no obtivemos um
corpo de documentos significativos do mbito estadual e municipal. Optamos assim por analisar somente
os nacionais.
 54

Aps esta primeira leitura, selecionamos os documentos que mais

continham as prticas discursivas sobre Prticas de Cuidado e Famlia no
plano dos micro-processos do cotidiano de trabalho da ESF. Esta seleo
resultou e 10 documentos que se mostraram os mais abrangentes para os
objetivos desta pesquisa. Assim formamos um conjunto de documentos que
ressaltam: (1) os aspectos de concepo da ESF, caracterizando seu modelo
de ateno, (2) as prticas discursivas sobre familias e (3) as prticas de
cuidado.
A tabela 1 apresenta os documentos selecionados, por ordem de
produo, titulo do documento e o critrio de incluso que justifica sua escolha.

Tabela 1- Documentos selecionados para anlise.

Doc. Data Titulo do documento Critrio de incluso
1 1997 Sade da Famlia uma Abrange os fundamentos da ESF e os
estratgia para a aspectos tericos e operacionais deste
mudana do modelo modelo de ateno.
assistencial
2 2000 Caderno de Ateno Abrange os fundamentos da ESF e os
Bsica 1 A aspectos tericos e operacionais deste
implantao da USF modelo de ateno.
3 2000 Caderno de Ateno Apresenta prticas de cuidado e a
Bsica 2 Treinamento atuao dos profissionais no contexto da
introdutrio: PSF ESF bem como a ateno s famlias.
4 2002 Guia prtico do Apresenta prticas de cuidado e a
Programa Sade da atuao dos profissionais no contexto da
Famlia ESF bem como a ateno s famlias.
5 2005 Curso de facilitadores Apresenta prticas de cuidado e a
em educao atuao dos profissionais no contexto da
permanente modulo: ESF bem como a ateno s famlias.
trabalho e relaes na
produo do cuidado
em sade
6 2006 Poltica nacional de Apresenta uma poltica transversal do
promoo sade SUS com influencia no cotidiano de
trabalho da ESF.
7 2009 Guia prtico do agente Apresenta prticas de sade e a atuao
comunitrio de sade dos profissionais no contexto da ESF
bem como a ateno s famlias.
8 2009 O HumanizaSus na Apresenta uma poltica transversal do
Ateno Bsica SUS com influencia no cotidiano de
trabalho da ESF.
9 2010 Caderno de Ateno Apresenta prticas discursivas sobre
 55

Bsica 26 Sade famlias.

Sexual e Reprodutiva
10 2012 Poltica Nacional de Apresenta prticas de cuidado e a
ateno Bsica atuao dos profissionais no contexto da
ESF

Como so todos documentos produzidos pela mesma instituio (MS),

percebemos que possuem bastantes semelhanas nas perspectivas, teorias e
repertrios utilizados, em suma percebemos que as condies de produo
(entendidas aqui tanto como contexto social, histrico e interacional) so
bastante parecidas.
As diferenas entre os documentos dizem respeito mais aos aspectos
performticos da linguagem (quando, em que condies, com que inteno, de
que modo, para quem): os 10 documentos, cobrem um perodo de 15 anos da
ESF (1997-2012); a destinao dos documentos varia entre gestores,
profissionais de sade com ensino superior, agente comunitrio de sade e
facilitador de educao permanente; a maior parte dos documentos tem carter
tcnico, e dois deles tem o carter de lei.
Percebemos um processo de interanimao dialgica que confronta
prticas discursivas de diferentes tempos. Entre o Tempo Longo, representado
por discursos histricos e institucionalizados do campo da sade, e dos
diferentes modelos de ateno com destaque para o confronto entre o
biomdico-individualizante e os modelos ps-reforma sanitria; o Tempo
Vivido, ao problematizar as diferentes prticas de ateno e gesto no perodo
de existncia do SUS; e o Tempo Curto ao colocar a ESF como uma poltica
pblica de sade que visa a reorientao da prtica assistencial no SUS, (Doc
1) assumindo um verdadeiro sentido de inovao no campo da sade pblica
no Brasil.
Feito este breve levantamento sobre o corpus, discutiremos a seguir os
ncleos de sentido.

Ncleos de sentido
A anlise iniciou-se com uma imerso no conjunto de informaes
coletadas, procurando deixar aflorar os sentidos. Realizamos um confronto
 56

entre os sentidos construdos no processo de trabalho de campo e aqueles

decorrentes da familiarizao prvia com o referencial terico. Buscando
trabalhar a dialogia implcita na produo de sentidos e o encadeamento de
idias (SPINK ; LIMA, 2004).
No procedimento de anlise, cada documento foi recortados e
selecionados elementos do textos a fim de criar um texto com sentido. Este
texto representou uma sntese do documento, contendo trechos do documento.
Esta etapa de criao dos textos possibilitou um trabalho de interpretao do
sentido dos documentos.
Posteriormente foram criadas rvores de associao de idias a partir
dos textos com sentido. As rvores constituem um recurso para entender
como uma determinada idia construida no contexto dilogico. Trata-se,
sobretudo, de um recurso visual para compreender o fluxo de associao de
idias (SPINK ; LIMA, 2004). As rvores de sentido, neste trabalho, centraram-
se principalmente em trs idias principais : modelo de ateno, sentidos sobre
famlia, sentidos sobre prtica de cuidado e Cuidado. A titulo de exemplo,
disponibilizamos algumas rvores de associao de idias no Anexo 2.
Aps a confeco dos textos com sentido e das rvores de associao
de idias para cada um dos documentos, foi possvel visualizar os sentidos
principais presentes nos documentos. Com isso, definimos trs ncleos de
sentido que so discutidos a partir da interpretao com o nosso referencial
terico, que so : (1) A Estratgia Sade da Famlia como um dispositivo de
governamentalidade ; (2) algumas prticas discursivas sobre famlias : o lugar
da norma nas estratgias de Governamentalidade ; (3) A emergncia do
Cuidado e da Humanizao nas prticas de sade.

1 Estratgia Sade da Famlia (ESF) como um dispositivo de

Governamentalidade

Percebemos que as prticas discursivas da ESF so expressas como

possibilidade de inveno, de desinstituir o institucionalizado, de criar novas
posturas de relao entre profissionais e usurios. Os documentos so
 57

marcados pelo sentido de que a ESF surge como a proposta estratgica para
concretizar a Ateno Bsica do SUS. Mais que isso, h uma aposta de que a
ESF seja responsvel pela reorientao do modelo assistencial a partir da
ateno bsica, em conformidade com os princpios do Sistema nico de
Sade (Doc. 1)

Como um projeto estruturante, Sade da Famlia deve provocar uma

transformao interna ao prprio sistema, com vistas reorganizao
das aes e servios de sade. Essa mudana implica na
colaborao entre as reas de promoo e assistncia sade,
rompendo com a dicotomia entre as aes de sade pblica e a
ateno mdica individual. (Doc 1.)

Sinteticamente, o modelo de ateno da ESF est configurado a partir

de uma racionalidade da vigilncia sade e da epidemiologia cujo enfoque de
aes vai desde o mbito coletivo ao individual-singular. A integralidade
manifestada em um primeiro sentido como um conjunto de aes de promoo
e proteo de sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento,
reabilitao, reduo de danos e manuteno da sade (Doc 10) ; e em um
segundo sentido como uma concepo do sujeito de forma integral. As equipes
so multiprofissionais e se responsabilizam por territrios definidos,
estabelecendo interao com a comunidade a fim de mudar o perfil
epidemiolgico longitudinalmente.
Como fundamentos e diretrizes para o trabalho das equipes de ESF
define-se as prticas de cuidado e gesto dirigidas a populaes de territrios
definidos. Assumindo a vinculao e a corresponsabilizao pela ateno s
necessidades sanitrias, atravs da longitudinalidade no cuidado, coordenao
da integralidade, ampliao da autonomia dos usurios e coletividades que
exercem o controle social. Alm disso, a ESF tem as funes de ser base,
resolutiva, coordenar o cuidado e ordenar as redes (Doc 10).
De acordo com os documentos, a ESF representa a possibilidade de
efetivao dos princpios da Reforma Sanitria e do Sistema nico de Sade,
trazendo para discusso no campo da sade a questo dos ideais de
 58

democracia. A sade passa a se objetivar como direito fundamental para o

exerccio de cidadania, e ilumina toda uma populao que esteve
historicamente a margem das polticas pblicas. Trata-se como afirma
Bernardes, Pelliccioli e Guareschi (2010, p. 7) de um movimento que modifica
as maneiras de conceber a relao do Estado com a populao em termos de
condies e novas possibilidades de vida
Como explicitado anteriormente, a interpretao dos documentos nesta
pesquisa pautou-se pelos princpios da pesquisa no construcionismo social.
Nesta perspectiva cabe a ns questionarmos verdades institudas. Apesar de
toda a potncia que as prticas discursivas da ESF trazem para o campo da
sade, preciso questionar alguns efeitos dessas prticas. Neste trabalho
adotamos o referencial terico das anlises de poder de Foucault para
interpretarmos os documentos, nos levando a questo central da ESF como
exerccio de governamentalidade do Estado brasileiro.
De acordo com Foucault (2010), os estados modernos teriam se
constitudo a partir do surgimento do problema da populao, desenvolvendo
uma arte de governo denominada governamentalidade, um tipo de uso de
poder que se insere na relao entre segurana, populao e governo. Em
outras palavras, a governamentalidade pode ser descrita como o esforo de
criar sujeitos governveis atravs de tcnicas de controle, normalizao e
moldagem das condutas das pessoas. Os estudos de governamentalidade
examinam as relaes entre as racionalidades de poder e os processos de
subjetivao (FOUCAULT, 2010; FIMYAR, 2009). Os efeitos de poder, nesta
perspectiva, tem carter positivo, no sentido de serem constitutivos e
determinantes na produo de modos de ser, de elaborao do cotidiano das
pessoas, e da normalizao das condutas (ROMAGNOLI, 2006; FOUCAULT,
2009; MARTINS ; PEIXOTO JUNIOR, 2009).
O modelo de ateno da ESF se estrutura como um verdadeiro
dispositivo que tem como objetivo realizar o governamento da populao.
Existe nos documentos uma srie de vocabulrios que expressam essa
caracterstica de governamentalidade e controle da populao. O mais
frequente deles e que define o principal objetivo da ESF a permanente
 59

defesa da vida da populao (Doc 1, 2, 6). Essa proposio justamente o

que caracteriza a governamentalidade, j que para o Estado liberal, o bem-
estar, a sade e a eficincia da populao so percebidos como objetivos de
governo (FOUCAULT, 2010). O liberalismo como nova racionalidade
governamental v a segurana da populao como sua preocupao
fundamental, pois a segurana da populao a base da prosperidade do
Estado.
Outros vocabulrios da governamentalidade que expressam esse
carter de controle da populao e objetivo das aes de sade da ESF so:
monitoramento constante da situao de sade da populao, vigilncia e
busca ativa, mudana do perfil epidemiolgico da populao, romper muros,
ir onde as pessoas vivem, trabalham e se relacionam, observao e
caracterizao das reas de risco, mapeamento do territrio, visita
domiciliar, cadastro e identificao das famlias, permanente interao com
a comunidade, estimular a prtica de hbitos saudveis.
Adicionalmente, a ESF se destaca de outros dispositivos de controle por
sua caracterstica de adentrar os territrios existenciais das famlias. Ampliando
a capacidade de governo inclusive em comunidades onde historicamente havia
ausncia do Estado (Doc. 4). Essa potencialidade se d a partir de algumas
ferramentas da ESF: visita domiciliar, busca ativa, periodicidade mensal de
monitoramento das famlias. A Figura 1 ilustra essa potncia da ESF de se
tornar parte do cotidiano da populao, e de monitorar e controlar a sade da
populao.
Figura 1- A sade bate a porta.
 60

Fonte : Mostra a sade bate a porta, Ministrio da Sade.

Nesse nterim cabe discutir o surgimento do biopoder, um poder que
objetiva investir sobre a vida. Com seu surgimento houve uma proliferao de
tecnologias polticas, que investiram sobre o corpo, a sade, as maneiras
corretas de se alimentar, de morar, de viver e se relacionar, enfim de todo um
espao de existncia (FOUCAULT, 2009; MACHADO, 2010). O biopoder se
utiliza de duas tcnicas de poder, o poder disciplinar que se concentra sob o
corpo humano de forma individual com o objetivo de adestr-lo, ampliar suas
aptides e foras, fazer crescer sua utilidade e docilidade, e integr-lo em
sistemas de controle eficazes; e uma segunda tcnica que integra e modifica
as disciplinas, a biopolitica que se concentrou no corpo enquanto uma espcie
biolgica, e teve como preocupao regular os processos de nascimento,
mortalidade, nvel de sade, durao da vida, longevidade, constituiu-se como
um poder de regulao da populao.
A ESF conta em seu arsenal de aes com os dois tipos de tecnologias
de poder. A ESF utiliza-se das disciplinas, ao realizar um verdadeiro
esquadrinhamento dos territrios onde a populao vive e se relaciona, a partir
da tcnica de mapeamento territorial que envolve mapas estticos capazes de
colocar em visualizao ruas, domiclios, estabelecimentos, e de mapas
dinmicos que estabelecem a localizao de grupos de risco ou prioritrios
(Doc 2, 4). A partir disso, realizam-se procedimentos de buscas ativas e
cadastramento das famlias e indivduos (Doc 2, 4, 7). Esses procedimentos
asseguram a distribuio espacial dos corpos individuais a partir da sua
separao, alinhamento, colocao em srie e em vigilncia para organiz-los
em um campo de visibilidade.
A biopoltica se exerce a partir das ofertas de servios bsicos para a
populao como as aes de sade da criana, sade da mulher, sade
reprodutiva, planejamento familiar, aes de monitoramento das condies de
vida e de doenas, notificao compulsrias de agravos, procedimentos de
carter obrigatrio como vacinas, exames de rotina (Doc 2, 4, 6, 7). O trecho
abaixo representa como so postas em prtica estas duas tecnologias de
poder de controle, monitoramento, regulao e visibilidade a partir das
atividades de cadastramento das famlias da ESF:
 61

Potencializao das atividades de vigilncia epidemiolgica e

sanitria, por meio da localizao espacial de casos e contatos
domiciliares, dos faltosos aos programas, facilitando a realizao de
aes de busca ativa, vacinao de bloqueio, acompanhamento
domiciliar, tratamento supervisionado, entre outras, de modo gil e
oportuno (Doc 4).

O ponto mais visvel dessas tcnicas de poder aparece no documento 6

Politica de Promoo de Sade, que se configura como uma poltica
transversal do SUS. A promoo de sade um movimento internacional no
campo da sade. No Brasil se tornou uma poltica de sade a partir do ano de
2006. As prticas discursivas de promoo de sade na poltica brasileira
manifestam um pluralidade de discursos que Carvalho (2004) distingue como
os da tica neoliberal que considera os aspectos de mudana individualista,
voltado para a regulao e vigilncia; e os discursos de carter progressista do
projeto da Nova Promoo de Sade que representa um esforo de atualizao
dos compromissos com o bem comum, a equidade social e os princpios
democrticos da Sade Pblica.
Existe uma srie de prticas discursivas nesse documento que se
assemelham aos objetivos da governamentalidade. A poltica de promoo de
sade coloca como seu objetivo principal a defesa e garantia da vida (Doc 6),
o trecho abaixo parece conter vozes do referencial terico da
governamentalidade:

As mudanas econmicas, polticas, sociais e culturais, que

ocorreram no mundo desde o sculo XIX e que se intensificaram no
sculo passado, produziram alteraes significativas para a vida em
sociedade. Ao mesmo tempo, tem-se a criao de tecnologias cada
vez mais precisas e sofisticadas em todas as atividades humanas e o
aumento dos desafios e dos impasses colocados ao viver. A sade,
sendo uma esfera da vida de homens e mulheres em toda sua
diversidade e singularidade, no permaneceu fora do desenrolar das
mudanas da sociedade nesse perodo. O processo de
 62

transformao da sociedade tambm o processo de transformao

da sade e dos problemas sanitrios (Doc 6).

A poltica de promoo de sade surge alinhada a tentativa do estado de

governar a vida da populao, gerenci-la, ampliar suas foras e produtividade.
A Promoo de Sade atua sobre os modos de vida da populao: os modos
como sujeitos e coletividades elegem determinados opes de viver como
desejveis, organizam suas escolhas e criam novas possibilidades para
satisfazer suas necessidades (Doc. 6).
Algumas prticas discursivas presentes na sesso de aes
especficas do documento expressam possveis efeitos de poder sob a vida da
populao que esta poltica almeja. Trata-se de aes em estreita relao com
a Vigilncia em Sade, e que causam efeitos de poder de controle e imposio
de estilos de vida considerados saudveis a partir da : promoo da
alimentao saudvel, do estmulo s prticas corporais e atividade fsica, da
preveno e controle do tabagismo, reduo da morbimortalidade em
decorrncia do uso abusivo de lcool e drogas, e preveno da violncia e
estimulo a cultura de paz (Doc. 6).
De acordo com Ferreira Neto et al. (2009) a Promoo de Sade traz
para a ESF uma intensificao da monitorao da vida e das condies de
sade, focando em aes centradas na mudana de estilos de vida. Na
formulao de Foucault, tais prticas estabelecem o imperativo de sade:
dever de cada um e objetivo de todos (FOUCAULT, 2010, p. 197). nesse
nterim que a estratgia de estimulo ao autocuidado (Doc 4, 6, 9) aparece como
um dos elementos fundamentais no trabalho em sade, aliada a perspectiva de
educao em sade (Doc 1, 6). O autocuidado aparece como elemento
disciplinar cada vez mais enfatizado tanto nos programas de sade pblica,
quanto nas orientaes oriundas da sade privada (FERREIRA NETO et al.,
2009). Rose (2007) alerta para a questo de que se foca cada vez menos nas
doenas e mais na capacidade de cada um gerenciar, remodelar e modular a
suas capacidades vitais, o que ele denomina como polticas da vida (politics
of life itself).
 63

A partir das anlises das prticas discursivas sobre o modelo de ateno

da ESF, percebemos que ela se configura como um importante dispositivo de
controle e monitoramento da vida, e que possui alguns elementos que a
destacam de outras estratgias de governamentalidade : populao adscrita,
busca ativa, insero nos territrios existenciais, visita domiciliar, periodicidade
de visitas. A promoo de sade aparece como uma das polticas em estreita
consonncia com a governamentalidade, trazendo para as prticas de sade
alguns elementos de formao de subjetividade da populao, como ideais de
como a vida dever ser: perca peso, evite gordura, deixe de fumar, pratique
sexo seguro, faa atividades fsicas, no seja violento. So prticas que vo
modelando o cotidiano da populao e definindo modos de vida de forma
padronizada, e se potencializam com as caractersticas da ESF de estar
presente nos territrios existenciais da populao.
Veremos agora, como as prticas discursivas sobre as famlias esto
presentes nos documentos, atentando para como elas contribuem para esse
processo de subjetivao e controle.

2 Algumas prticas discursivas sobre famlias: o lugar da norma nas

estratgias de Governamentalidade
Como tratado anteriormente, com o advento da problemtica do
gerenciamento da populao para os Estados modernos, houve uma ruptura
nas formas de governo vigentes que viam na famlia o modelo especfico do
bom governo. A famlia deixou de se constituir como o modelo aspirado para o
bom governo, e se tornou um instrumento privelegiado para a arte de governar
a populao. Deste modo em torno da famlia se engendraram importantes
exerccios dos poderes disciplinares e da biopoltica.
Ao analisar os documentos percebemos algumas prticas discursivas
que se referem a como : (1) a ESF pensa e opera os conceitos de famlias, (2)
atuao e ferramentas de trabalho, (3) teorias e conceitos de famlias, (4) o que
se espera das famlias e (5) os efeitos sob a subjetivao das famlias.
A famlia pensada na ESF como o ncleo bsico de abordagem no
atendimento (Doc 1), o ponto de partida para as aes da equipe (Doc 1), as
 64

aes devem ter como centralidade as famlias (Doc 2). A justificativa para
essa centralizao se d pela tentativa de permitir uma compreenso
ampliada do processo sade-doena (Doc. 1 e 4), j que a atuao tradicional
do setor sade sempre conduziu compreenso do individuo de forma isolada
de seu contexto familiar e dos valores socioculturais (Doc. 2). Assim, toma-se
a famlia como espao onde se constroem as relaes e se desenvolve a vida
(Doc 9). A escolha da famlia como centro das aes de sade da ESF assume
um lugar estratgico para a efetiva reorientao do modelo assistencial.
O Ministrio da Sade adota o conceito do IBGE para operacionalizao
da sua atuao, que v famlia como o conjunto de pessoas ligadas por laos
de parentesco, dependncia domstica ou normas de convivncia que residem
na mesma unidade domiciliar. (Doc. 9). Cada equipe seria responsvel por
600 a 1000 famlias (Doc. 2). E no processo de cadastramento das famlias h
a recomendao de vinculao do individuo ao seu domicilio (Doc. 4), ou seja
as famlias so identificadas pelos domiclios que residem.
Quanto a atuao e ferramentas de trabalho com as famlias, a ESF
define algumas aes como a abordagem integral da famlia ou abordagem
familiar (Doc. 2, 4 e 9) que visam compreende-la de forma integral e
sistmica, como espao de desenvolvimento individual e de grupo, dinmico e
passvel de crises (Doc. 4), levando em conta sua realidade social (Doc. 2) e
respeitando os compromissos e projetos de desenvolvimento de cada pessoa
(Doc. 4). As ferramentas compe-se de aes iniciais e permanentes de
identificao, busca ativa, visita domiciliar, cadastramento e caracterizao das
famlias. Esta caracterizao deve levar em conta: composio, dinmica,
estrutura das famlias, riscos, o papel de homem e mulher na famlia (Doc. 7),
identificao de prticas, valores, preconceitos, costumes e religiosidades que
podem interferir no cuidado em sade (Doc 7 e 9).
As aes em sade voltadas ao mbito familiar so divididas a partir dos
ciclos de vida e de gnero: beb e criana, adolescente, adulto, gestante,
mulher, homem e idoso (Doc. 1, 4, 7) e divididas em grupos de equidade como:
adolescentes, populao negra, LGBT, indgena, pessoas com deficincia,
pessoas que exercem prostituio (Doc. 9).
 65

Em uma primeira anlise, nota-se nos documentos oficiais que as

prticas discursivas sobre as famlias so escassas, o que reafirma outros
estudos sobre o tema. Campos e Matta (2007) discutem que as referencias
famlia nos documentos tm uma funo muito mais operatria, programtica,
de orientao das aes e processos, do que uma discusso sobre a noo de
famlia. Para Vasconcelos (1999) a falta de clareza muitas vezes conduz a uma
falta de diferenciao entre individuo e famlia, todas as aes em sade
tendem a ser encaradas como aes sobre as famlias, e assim o termo famlia
perde sua especificidade.
Essa falta de conceituao da ESF tambm leva a outra confuso que
iguala famlia domicilio, trata-se da definio operacional da ESF que
determina que para a definio da rea de abrangncia conte-se os domiclios,
na prtica parece que no se define se o foco da Estratgia so as famlias ou
o territrio (MARSIGLIA, 2005). Isso tem graves consequncias para o
trabalho, pois tende-se a perder nesta equiparao as relaes que a famlia
estabelece, por vezes as equipes deixam de incluir no cuidado outros familiares
ou pessoas importante para uma determinada famlia por no residirem na rea
de abrangncia definida. A Estratgia Sade da Famlia, nesta perspectiva,
poderia muito bem ser designada como Estratgia Sade do Domiclio.
Outra questo a tradio na rea da sade de realizar aes
individuais, a falta de metodologias de trabalho com a famlia, leva a muitas
confuses no cotidiano dos servios, levando os profissionais a transporem
aes tradicionais individualizadas para o cuidado das famlias (MARSIGLIA,
2005). Do mesmo modo, parece ser complicado distinguir quando a ao
precisa ser individual ou quando necessita ser familiar, levando a situaes
iatrognicas (VASCONCELOS, 1999). Adicionalmente os profissionais tendem
a fazer seu cuidado familiar com representantes da famlia, ou setores e
perdem o olhar sobre o conjunto (RIBEIRO, 2004).
Trata-se de diversas situaes dificultosas no cotidiano dos servios ao
colocar a famlia como centro das aes no campo da sade. Adcionalmente,
no existe nenhum documento oficial que trate especificamente do tema
famlia. Esta parece ser uma grande contradio da ESF que elenca a famlia
 66

como centro das aes mas no possui nenhum documento sobre o tema. O
prprio documento 3 Treinamento Introdutrio , responsvel pela questo da
formao em Sade da Famlia, apenas cita o que os profissionais devem
saber sobre o trabalho em famlias (conceitos, funes, papel na comunidade,
influncia no processo sade e doena ) mas no realiza um aprofundamento
sobre estas tematicas.
J numa anlise mais aprofundada percebemos que as prticas
discursivas sobre famlias aparecem de forma indireta nos documentos como
imagens, exemplificaes, ou do que se espera sobre as famlias. O
documento 9 Sade reprodutiva e sexual, apareceu como o documento que
mais apresenta teorias sobre as famlias. Essa possibilidade de esquadrinhar
os saberes produzidos institucionalmente sobre familias, leva a nossa questo
de anlise de como a ESF contribui para o controle, regulao e normalizao
das famlias.
As imagens de famlias aparecem nos documentos a partir de exemplos,
relatos de caso, histrias concretas, experincias de equipes. De maneira
geral, a famlia pobre que aparece como o foco das aes da ESF. A famlia
pobre, aparece nos documentos associada as seguintes situaes: famlia que
mora na periferia (Doc. 5 e 9), gravidez na adolescncia (Doc. 4, 5, 9), baixo
ndice de amamentao (Doc. 4), drogadio (4), homem provedor do lar, dona
de casa poliqueixosa (5), mortalidade infantil (4), violncia familiar (7, 9).
Apesar da ESF no se propor ao cuidado exclusivo das famlias pobres e sim a
universalizao da ateno bsica no territrio brasileiro, percebemos que as
aes so pensadas com foco em caracteristicas que esto associadas a
pobreza.
Outro equvoco, que merece negativa, a identificao do PSF
como um sistema de sade pobre para os pobres, com utilizao de
baixa tecnologia. Tal assertiva no procede, pois o Programa deve
ser entendido como modelo substitutivo da rede bsica tradicional
de cobertura universal, porm assumindo o desafio do princpio da
eqidade e reconhecido como uma prtica que requer alta
complexidade tecnolgica nos campos do conhecimento e do
desenvolvimento de habilidades e de mudanas de atitudes. (Doc.
1)
 67

Em geral, a gravidez na adolescncia tem sido considerada situao

de risco e elemento desestruturador da vida de adolescentes, assim
como elemento determinante na reproduo do ciclo de pobreza das
populaes, ao colocar impedimentos na continuidade dos estudos e
no acesso ao mercado de trabalho, sobretudo entre as adolescentes.
(Doc. 9)

Essa questo da ESF estar voltada ou no para a populao mais

pobre, um preocupao que acompanha a Estratgia desde seus primrdios
at hoje. Dalpiez e Satdiele (2011) discutem que ao mesmo tempo que a ESF
nasce como uma forma de responder aos desafios da universalizao do
acesso a sade, tambm nasce em um contexto politico e social de avano dos
pressuposto neoliberais no pas. O neoliberalismo, que entre outras medidas
prope: a reduo do Estado no que concerne s polticas pblicas; a
focalizao dos servios sociais nos cidados mais pobres ao invs da
universalizao, como direito de todos; a ampliao da esfera do mercado na
regulao da economia, inclusive na comercializao da sade que podem
ser visualizados atravs do significativo crescimento dos planos de sade
privados a partir da dcada de 1990.
Campos (2008) discute que com estas contradies o Brasil ainda se
configura como um pas que um por um lado possui uma sade pblica para a
populao mais pobre, e por outro uma sade privada para a populao que
consegue pagar. Assim, temos um sistema de sade que prev uma
universalizao do acesso, mas na realidade ainda no consegue atender a
todos (GARBOIS; VARGAS; CUNHA, 2008).
Tambm percebemos que o trabalho em sade define alguns encargos
para as famlias, espera-se que a famlia cumpra algumas aes, que podem
ser vistas em proposies como: definir e apoiar a famlia em suas
responsabilidades, aliar-se a famlia em sua misso, estimular a prtica de
autocuidados (Doc. 4 e 9), promover a qualidade da dinmica familiar (Doc.
7), permitir que a famlia reflita sobre seu prprio cuidado (Doc. 4), construir
ambientes mais saudveis no espao familiar a partir da tecnologia mdica e
das potencialidades teraputicas presentes nas relaes familiares, incluir a
 68

famlia no cuidado (Doc. 5).

No quesito de teorias sobre famlias percebemos que existem algumas
conceituaes sobre o que famlia e uso de teorias institucionalizadas para
explicar as famlias, assim algumas proposies so feitas:

a famlia essencialmente provedora de cuidados (Doc 9) ;

h diferentes estruturas e dinmicas de relacionamentos familiares.

A forma como as pessoas conseguem ou no conseguem cuidar dos
seus filhos pode dizer, tambm, da forma como foram cuidadas e
pode-se verificar que, algumas vezes, h fantasmas que atormentam
e que emperram essas relaes (Doc 9) ;

amamentar um ato de entrega e a mulher precisa estar disposta a

se entregar. Transmite amor e carinho, fortalecendo os laos afetivos
de me e filho. Beb que mama no peito se sente mais amado e
seguro. (Doc. 7) ;

A famlia bem estruturada emocionalmente sabe lidar com situaes

diversas e conflitantes, busca a reestruturao e o
redimensionamento de funes e papeis (Doc. 9) ;

As famlias devem estar atentas e cuidar para que os papis fiquem

claros para a criana, fortalecendo sua compreenso de que ela
continuar sendo amada pelos pais ou pelas pessoas que exeram
essa funo (Doc. 9).

Percebemos que existe nos documentos da ESF uma normalizao da

forma de conceber e do que se espera das famlias. As prticas discursivas
sobras as famlias nos documentos colocam a famlia no lugar de parceiras das
equipes de sade da famlia, elas seriam atores fundamentais para o sucesso
das aes de sade, espera-se um papel de cuidadoras dos seus membros e
de si prprias, que recebam as equipes de braos abertos. Cria-se uma norma
de famlia que esteja aberta aos cuidados em sade e que seja cada vez mais
responsvel pelo seu prprio cuidado. Essas normas funcionam como
verdadeiras tecnologias de docilizar os individuos.
 69

A norma colocada nas anlise de Foucault como ponto de articulao

das duas tecnologias de poder, disciplinar e regulamentar. J que a norma o
que pode tanto se aplicar a um corpo que se quer disciplinar quanto a uma
populao que se quer regulamentar. Atravs do binmio saber-poder, criam-
se normalidades, atravs de prescries e recomendaes que tratam de
diversos aspectos da vida, como o espao das casas, os hbitos alimentares, a
afetividade entre os membros da famlia, a sexualidade, a educao, o cuidado
com a sade.
Na histria que Foucault traa sobre o advento da governamentalidade,
aparece a ineficcia das tticas que adotam a famlia como modelo do bom
governo. A famlia passou a ser vista como instrumento privilegiado para as
mudanas na populao. O uso da lei e da proibio no conseguia mais
realizar o bom governo, era preciso criar estratgias para adentrar na vida
cotidiana das famlias, o que ocorreu por meio da prescrio e criao de
normas. Os dispositivos de controle atravs da criao de saberes, puderam
ter mais poder para governas e determinar modos de vida. Assim vemos que
por meio do uso da norma que a capacidade de governo das famlias pode se
alastrar atravs do tecido social, definindo hbitos, controlando condutas,
incutindo valores morais, ampliando a vitalidade e sexualidade dos corpos.
Dizendo em outras palavras, no basta que os profissionais da ESF
digam para as mes que dever delas amamentar seus bebs, para que essa
tarefa seja realmente efetiva. necessrio criar uma norma, um modelo de boa
me, um padro que a sociedade possa se espelhar e que a sociedade possa
sempre cobrar de todas as mes. Em um processo de vigilncia constante: a
me deve estar disposta a ser me, transmitir seu amor pela amamentao, ao
mesmo tempo a sociedade passa a vigiar a si mesmo como cumpridora dessas
normas.
Marsiglia (2005) discute que a ESF confere s famlias encargos de
cuidado a partir do ethos da desinstitucionalizao, as famlias passam a ter a
responsabilidade sob suas crianas, idosos, pessoas em sofrimento psquico,
ficando sobrecarregadas pelo cuidado. A grande questo seria se as famlias
atuais esto preparadas para exercer essas funes, e se as equipes de sade
 70

esto cientes desta necessidade e so capazes de preparar as famlias para

realizar este cuidado. Alm disso, as preocupaes de como a Estratgia de
Sade da Famlia (ESF) pode se tornar um dispositivo de governamentalidade,
servindo como meio de controle das famlias e da populao so
compartilhadas por Campos e Matta (2007) que reconhecem que a ESF tem
significado uma possibilidade ampliao do cuidado da populao, mas se
preocupam com as mais amplas oportunidades de um exerccio de
medicalizao e vigilncia sobre ela, constituindo-se assim em um dispositivo
disciplinar de controle que atinge a populao como um todo, ditando
comportamentos e regras. (CAMPOS ; MATTA, 2007, p. 136)
A partir destas constataes, vemos que as praticas discursivas sobre
famlias nos documentos oficiais, esto associadas a uma srie idias como : a
pobreza e ao males advindos dessa condio, a abertura aos profissionais de
sade e a tecnologia mdica, a necessidade de cuidar de si mesmo e dos seus
membros. Desse modo, parece-nos que essas associaes podem trazer
perigos para o cuidado, j que definem quais so as famlias que precisam
mudar e se adequar s normas e papeis esperados. Em uma relao em que
o profisional da sade possui um saber do que correto e sdio, e as famlias
com seus modos de se organizar e suas singularidades precisam adequar-se a
um modo de ser pr-estabelecido.

3 A emergncia do cuidado e da Humanizao nas prticas de sade

Ao realizarmos a anlise dos documentos notamos que a ESF vem se
estruturando a partir das prticas discursivas do conceito de Cuidado. Este
conceito aparece como impulsionador de uma nova tica, prticas,
sensibilidades e posturas profissionais para o campo da sade (Doc. 5).
Percebemos que a palavra cuidado, ao longo dos anos, foi sendo cada vez
mais utilizada nos documentos oficiais, demonstrando um crescimento no uso
desse conceito.
A titulo de exemplificao a figura 2 apresenta o crescimento da
presena da palavra cuidado ao longo dos documentos. Realizamos uma
operao simples dividindo o nmero de repetio da palavra cuidado em cada
 71

documento dividido pelo numero de pginas de cada documento. Percebemos

que a taxa foi aumentando durante os anos. Fica ainda mais notvel quando
comparamos a Politica Nacional da Ateno Bsica de 2006 com a de 2012 em
que a taxa 4 vezes maior. O documento 5 Trabalho e relaes na produo
do cuidado em sade o que apresenta a maior taxa, j que um documento
que trata justamente do conceito de Cuidado

Figura 2 Taxa da presena da palavra cuidado ao longo dos documentos

O termo cuidado aparece nos documentos associado a diversas idias.

Em um primeiro momento, surge como um conceito que faz uma critica ao
modelo biomdico, responsvel pela medicalizao da vida e da sociedade,
valorizao do status cientifico e da objetividade, e excluso da subjetividade
do usurio e do profissional de sade. Alm disso, definiu um padro de
assistncia em sade configurado como: oferta de ateno especializada e
hospitalar, consumo de consultas, procedimentos, equipamentos e
medicamentos (Doc 5).
Assim, percebemos que este conceito de Cuidado, assim como a
Estratgia de Sade da Famlia so utilizados no Tempo curto de Interao
como uma possibilidade de possibilidade e reinveno das prticas de cuidado
institucionalizadas no Tempo Longo, representadas nos documentos como o
modelo biomdico.
O conceito de Cuidado teria a misso de recolocar no processo de
sade as relaes que so o verdadeiro corao do cuidado em sade (Doc.
5). A prtica de sade se realiza no encontro de dois atores, o profissional e
usurio dotados de suas singularidades. Nesta relao importante o afeto, a
 72

sensibilidade e o respeito s diferenas culturais (Doc. 5). A postura

profissional precisa ser interativa, aberta, amvel, sensvel, solidaria (Doc. 2, 5,
7), evitar preconceitos, julgamentos morais, estigma, excluso (Doc, 2, 5, 7, 9),
respeitar as pessoas, considerar seus projetos, singularidade, desejo e prazer
(Doc. 4, 5, 8, 9).
A partir do conceito de Cuidado associam-se diversos novos
vocabulrios, tecnologias e objetivos em sade, nos documentos aparecem as
tecnologias leves (Doc. 5) o acolhimento (Doc. 5, 8, 10), o vinculo (Doc. 5, 9) as
relaes de confiana (Doc. 5, 9), o dilogo (Doc. 5) autonomia (Doc. 8) PTS
(Doc. 8) Corresponsabilidade (Doc. 8) Vulnerabilidade (Doc. 8) Equidade (Doc.
8, 9) Escuta qualificada (Doc. 9) Empatia (Doc. 9)
O documento 8 O HumanizaSUS na Ateno Bsica, trata de outra
poltica transversal no SUS. Este documento assim como a poltica que lhe
sustenta tem como objetivo a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no
processo de sade (Doc. 8) . Os valores que norteiam essa poltica so a
autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, os
vnculos solidrios e a participao coletiva nas prticas de sade (Doc. 8).
Trata-se de um documento que possibilita uma visibilidade no campo da sade
para as relaes entre usurios e profissionais, valorizando a subjetividade e o
protagonismo desses atores. Alm disso, coloca no texto jurdico-legal algumas
das tecnologias citadas anteriormente: Acolhimento, Clnica Ampliada, Projeto
Teraputico Singular.
De acordo com Deslandes (2004) a proposio da humanizao
coloca no centro dos desafios polticos do SUS o cultivo de uma tica de
emancipao dos sujeitos, realizada no por qualquer tipo de principialismo ou
formalismo, mas pelo reconhecimento da centralidade da palavra, da dignidade
do dilogo como meio de construo compartilhada entre sujeitos plenos de
direito de uma ateno sade universal, equnime e integral.
O paradigma do Cuidado tem sido apontado como um verdadeiro
principio tico nas prticas de sade, ao apontar a importncia das relaes
entre usurio-profissional no trabalho em sade, estimulando uma nova postura
e fazer profissional e a valorizao dos usurios em suas decises e desejos
 73

de conduzir a prpria vida (CARVALHO; MAIA, 2009; PINHEIRO ; SILVA

JUNIOR, 2010). De acordo com Ayres (2011, p.18) a ideia de cuidado vem
justamente tentar reconstruir uma ateno integral sade de indivduos e
comunidades, buscando recompor competncias, relaes e implicaes,
fragmentadas, empobrecidas e desconexas, j que coloca em visibilidade o
sujeito a quem se destina as aes de sade, tensionando uma nova postura
profissional capaz de potencializar sujeitos mais responsveis pelos seus
prprios projetos de vida.
Em sua ltima fase de pensamento, Foucault (2011) se dedicou a
investigar as formas de resistncia aos efeitos de poder, denominando essas
prticas de Cuidado de Si. So verdadeiros formas de resistncia ao poder, de
reinveno de si. Tratam-se de exerccios constantes dos sujeitos estilizarem
novas formas de ser, fugindo das padronizaes provocadas pelas tramas de
poder e governo. Foucault considera que no h como escapar aos efeitos do
poder, por isso o exerccio do Cuidado de Si deve ser constante como uma
forma do sujeito moral ser capaz de refletir sobre sua condio de estar no
mundo e traar formas de agir em uma verdadeira arte de existncia.
Percebemos que o sentido do conceito de cuidado tanto nas teorias da
sade coletiva como na teoria foucaultiana remete a uma postura tica do
sujeito, definindo um lugar de protagonismo. Na sade coletiva, percebemos
que as aes em sade devem respeitar o sujeito e potencializar sua
capacidade de reflexo e deciso frente s questes de sade e do andar da
sua vida. Em Foucault enfoca-se uma relao do sujeito consigo mesmo, que a
partir de uma reflexo moral capaz de criar estratgias de resistncia aos
efeitos de padronizao do poder, e inventar novos modos de subjetivao.
Assim nos documentos percebemos que Humanizao em sade e o
conceito de Cuidado trazem novas tenses e questionamentos para a
discusso que estamos realizando sobre o exerccio de governamentalidade da
ESF. H a presena de criticas aos efeitos desses dispositivos de poder como
a medicalizao da vida, a normalizao de condutas, a imposio de
estilos considerados saudveis, a postura verticalizada entre profissional e
usurios (Doc 5, 8, 9). Percebemos que os documentos ao longo dos anos vo
 74

se alinhando aos discursos dos Direitos Humanos e aos ideais democrticos. O

Documento 9 Sade Sexual e reprodutiva, por exemplo, realiza
recomendaes aos profissionais que no tem tanto o carter tcnico-
prescritivo mas sim o de como se relacionar com os usurios, como estar
aberto s diferenas, s novas configuraes familiares, como evitar os
julgamentos morais, os preconceitos.

fundamental que os profissionais aprendam a acolher no discurso

do outro, interagindo sem expressar juzo de valor- escuta ativa- e a
reconhecer a subjetividade. (Doc. 9)

Entretanto, no podemos deixar de nos questionar, alinhados como

estamos perspectiva construcionista, em que medida essas novas prticas
discursivas de Cuidado contribuem de fato para um verdadeiro protagonismo
dos usurios no modo como conduzem suas vidas, em libertao para outras
formas de ser. Ou se so prticas discursivas que contribuem para um maior
controle das famlias, ao possibilitar tcnicas mais sofisticadas de adentrar na
vida das famlias. necessrio nos indagarmos se essas recomendaes de
estar aberto a escuta, ser emptico, ter uma postura interativa e amvel,
respeitar as diferenas so formas de ampliar a possibilidade dos usurios
definirem seus prprios meios de caminhar ou so formas dos profissionais
terem mais controle sobre a vida dos usurios, vigi-los, coloc-los sob
visibilidade, torn-los mais dceis e mais abertos a medicalizao de suas
vidas.

Algumas consideraes
A anlise das prticas discursivas nos documentos oficiais do
Ministrio da Sade revelou que existe uma polissemia nos sentidos referentes
ao exerccio da governamentalidade na ESF. Vemos que o modelo de ateno
pensado para ESF estruturado de maneira a realizar uma monitorao e
controle da populao, e possui efeitos de padronizao da vida das famlias.
Mas ao mesmo tempo os documentos expressam uma critica s posturas de
medicalizao da vida, imposio de estilos de vida, desrespeito as diferenas
 75

a partir do conceito de Cuidado. No devemos ver estas diferentes prticas

discursivas de forma oposta, mas entender que elas expressam a
complexidade e riqueza das prticas de cuidado postas pela ESF, e que na
dialogia entre elas que podemos realizar nossas consideraes.
importante considerar que a prtica discursiva de Defesa da vida
colocada como principal objetivo da ESF, assume um sentido de
obrigatoriedade da vida, preciso viver independente do como da vida, dos
sofrimentos sociais, dos desejos que vo na contramo s prescries de
sade, das vontade de morte em determinadas condies de vida. Quando se
coloca o imperativo da vida como objetivo da ESF, se faz pensando na vida de
em sua forma biolgica.
As prticas discursivas dos hbitos saudveis na Poltica de Promoo
de Sade no so expressas como um trabalho em sade que seja realizado
pelos profissionais a fim de que a populao conhea esses novos hbitos e
possa estiliz-los em suas vidas. Essas prticas discursivas se assemelham
mais a prescries baseadas num saber hegemnico: o modelo biomdico, que
funcionam como um imperativo de como a vida deve ser: alimentao
saudvel, exerccios fsicos, no beber, no fumar, ser pacfico. So
recomendaes que parecem no reconhecer um sujeito, parecem existem
independente dos sujeitos.
Consideramos que as prticas discursivas sobre famlias nos
documentos so escassas, o que reflete uma contradio da ESF : adota a
famlia com centralidade, mas no desenvolve uma discusso sobre as
famlias, nem dispe um documento oficial que seja capaz de capacitar os
profissionais para o cuidado familiar. Mesmo assim, notamos sentidos sobre
famlias que refletem o exerccio da governamentalidade, colocando a famlia
como instrumento para o controle e a manuteno da vida da populao, mais
que isso criam a imagem da famlia cuidadora: que est aberta para os
profissionais, saberes e tecnologias da sade, e, alm disso, que seja
responsvel pelo cuidado de si e dos seus membros. Isso remete a discusso
sobre o carter desta poltica pblica que pode ser entendida como um
afastamento das responsabilidades do Estado perante a populao, e da
 76

criao de uma cultura em que cada pessoa seja responsvel por si mesma,
ampliando o espectro de vigilncia.
As prticas discursivas representadas pelos conceitos de cuidado e de
humanizao expressam uma dialogia importante para a ESF, pois criam
possibilidades de inveno de prticas. E eticamente questionam o lugar do
sujeito nas relaes de sade, ampliando possibilidades de protagonismo,
autonomia, responsabilizao e de existncia de novos processos de
subjetivao. Torna-se fundamental entender como se processam essas
relaes de cuidado no cotidiano da ESF, nas micro-relaes entre
profissionais e famlias da ESF.
Aliados a perspectiva construcionista e s anlises de poder de
Foucault devemos estar sempre atentos para as prticas sociais, e a instituio
de fatos sociais, questionando e refletindo sobre o estabelecimento de
verdades. Como Foucault (1995, p. 256) coloca: Minha opinio que nem
tudo ruim, mas tudo perigoso, o que no significa exatamente o mesmo que
ruim. Se tudo perigoso, ento temos sempre algo a fazer. [...] Acho que a
escolha tico-poltica que devemos fazer a cada dia determinar qual o
principal perigo. Assim, necessrio, nos questionarmos sobre os possveis
perigos que as prticas discursivas da ESF colocam para o campo da sade.
Sob a imagem e objetivo de reinveno do SUS, a ESF pode mascarar novos
perigos que precisamos estar atentos. Atentos principalmente se essa
estratgia que nasce com caractersticas de inveno, no se torne
responsvel por impossibilitar novas formas de viver e de inveno dos sujeitos
e famlias.
 77

4. Anlise do cotidiano de trabalho de uma equipe de sade da

famlia.

Caracterizao da observao participante e do campo de pesquisa

Neste capitulo, tratamos da anlise do cotidiano de trabalho de uma
equipe de sade da famlia a partir do trabalho de campo de observao
participante. Nosso objetivo foi identificar e analisar as prticas discursivas
presentes no cotidiano de trabalho.
A preparao e execuo metodolgica desta etapa da pesquisa, foi
construda a partir das consideraes de Minayo (2006) sobre o observao
participante em pesquisa qualitativa e nos pressupostos do Construcionismo
Social, explicitados anteriormente.
A Observao participante se configura como um processo pelo qual
mantm-se a presena do observador numa situao social, com a finalidade
de realizar uma investigao cientfica. O observador mantm uma relao face
a face com os observados e, ao participar da vida deles, no seu cenrio
cultural, colhe dados. Assim o observador parte do contexto sob observao,
ao mesmo tempo modificando e sendo modificado por este contexto (MINAYO,
2006).
Na observao participante desta pesquisa, assemelhamos-nos a
modalidade de participante-como-observador onde o pesquisador deixa claro
para si e para o grupo sua relao como meramente de campo: o observador
estabelece uma relao mais profunda possvel atravs da observao
informal, da vivncia juntos de acontecimentos julgados importantes pelos
participantes e no acompanhamento das rotinas cotidianas, entretanto deixa-se
calro a conscincia, dos dois lados, de uma relao temporria (enquanto dura
o trabalho de campo) e de limites da atuao do observador no campo
(MINAYO, 2006). Minimizando assim problemas de envolvimento que
inevitavelmente possam acontecer, como interferir nos processo de trabalho da
equipe, ou fazer orientaes de sade para as famlias, entre outras.
Minayo (2006) defende 3 quesitos importantes para realizao da
observao participante: a intensidade da participao do observador no
 78

campo, o estabelecimento de itens do que observar, e um mtodo de registro

de campo. Sobre a intensidade, o perodo de observao aconteceu entre
21/01 a 17/04/2013. Durante este perodo, participamos da rotina de trabalho
pelo menos durante quatro periodos em uma semana, sendo que um periodo
equivale a quatro horas de observao, ou seja uma manho ou uma tarde.
Observamos diversos contextos de trabalho como: acolhimentos, consultas,
visitas domiciliares, grupos, reunies de equipe, capacitaes. Observamos a
dinmica geral do trabalho, privilegiando os momentos de encontro entre
profissionais e usurios.
Sobre o que pesquisar, criamos um roteiro de observao aberto a fim
de balizar para as questes que o pesquisador desejava abordar no campo, a
partir de suas hipteses ou pressupostos, advindosda definio do objeto de
investigao. O roteiro de observao encontra-se no Anexo 3. Quanto ao
registro, utilizamos o dirio de campo durante todos os momentos, captando os
comportamentos, rotinas, conversas informais, dilogos, e inquitaes do
observador durante o trabalho de campo.
O trabalho de campo se deu em um municpio localizado na regio
central do estado de So Paulo, com uma populao de mais de 200 mil
habitantes. A equipe de sade da famlia onde foi realizada a pesquisa era
responsvel por um territrio perifrico, com familias com a renda per capita
inferior em comparao com o restante do municipio.
Os participantes deste trabalho de campo foram constitudos por dois
grupos: os profissionais e os usurios dos servios de sade. Quanto aos
profissionais, a equipe de referncia era constituda de: 1 mdico, 1 enfermeiro,
1 dentista, 6 agentes comunitrios de sade, 2 auxiliares de enfermagem, 1
auxiliar de cirurgio dentista. Alm disso, tambm participaram da pesquisa a
equipe de residentes multiprofissionais, composta por: 1 enfermeiro, 1 dentista,
1 psiclogo, 1 fisioterapeuta, 1 nutricionista, e profissionais da equipe do NASF:
1 nutricionista, 1 fisioterapeuta e 1 assistente social. Quanto aos usurios,
foram os que aceitaram a participao do pesquisador durante as prticas de
cuidado.
 79

A pesquisa seguiu as normatizaes do Comit de tica em Pesquisa

em Seres Humanos regulado pela resoluo 196/96 do Conselho Nacional de
Sade. E foi submetido na Platafroma Brasil tendo aprovao do CEP sob o
nmero do parecer 187.170. Todos os profissionais de sade assinaram o
termo de consentimento (Anexo 4) antes de iniciar a participao nesta
pesquisa de. Alm disso, os usurios que aceitaram participar desta pesquisa
tambm assinaram o termo de consentimento (Anexo 5)

Notas sobre a apresentao do trabalho de campo

A fim de organizar a sitematizao desta apresentao, bem como
realiz-la respeitando os princpios ticos de pesquisa, adotamos alguns
procedimentos.
Este trabalho de campo possibilitou a vivncia em profundidade de uma
srie de situaes que fazem parte do cotidiano de trabalho de uma equipe de
sade da famlia. Isso faz com que a tarefa de apresentao deste material
seja bastante complexa. Os processos de interpretao e busca de sentido se
deram a partir de um trabalho que envolveu uma srie de momentos
concomitantes : (1) adentrar processualmente o cotidiano de trabalho da
equipe; (2) entender a dinmica de trabalho e das relaes da equipe com as
famlias; (3) criar condies de participar dos diferentes espaos de prticas de
cuidado da equipe, articulando a capacidade de vinculo e confiana do
pesquisador para com a equipe e com as famlias ; (4) o estranhamento e as
inquietaes do pesquisador ao participar dos momentos de encontro entre
profissionais e famlias; (5) a interao com a equipe, a fim de refinar a
construo de sentidos; (6) o desafio de registrar todos esses momentos; (7) a
construo de sentidos de acordo com os objetivos da pesquisa
Temos, portanto, o desafio de trazer para esta apresentao, a dialogia
destes diferentes momentos que compuseram o trabalho de campo. Ao mesmo
tempo necessrio um trabalho de sintese da riqueza e quantidade de
situaes observadas. Desta forma, escolhemos como forma de apresentao
relatar trs situaes significativas que ocorreram durante a pesquisa, a fim de
exemplificar e explorar algumas questes. Estas situaes foram descritas,
 80

tentando ao mximo transmitir a interao da equipe bem como as

inqueitaes do pesquisador. Posteriormente analisamos estas situaes a luz
de nossos referenciais, ao mesmo tempo analisamos elas em relao ao todo
vivido no trabalho de campo. Ao final fazemos um balano dos principais
sentidos obtidos com o trabalho de campo.
Assim, como na analise documental, utilizamos a criao de textos com
sentido e as rvores de associao de idias (Spink e Lima, 2004) para
sistematizar o material obtido no campo. Durante este processo, criamos cinco
categorias de analises baseadas nos objetivos de pesquisa e na interao no
campo de pesquisa: prticas de cuidado, famlias, Cuidado, posicionamento
dos usurios e efeitos de poder. Durante os relatos das situaes utilizamos
estas sistematizaes para fazer uma blano geral do trabalho de campo. As
arvores de associao de idias podem ser conferidas no Anexo 6.
A fim de garantir o sigilo e privacidade das informaes tomamos
algumas precaues. Para no expor a identidade dos profissionais, optamos
enquadrar os profissionais em 4 grandes categorias: Professional de
Referncia de nvel superior ; Profissional de Matriciamento ; Agente
Comunitrio de Sade; e Profissional Tcnico. A tabela abaixo apresenta a
distribuio dos profissionais nessas categorias.

Tabela 2 - Distribuio de profissionais por categorias.

Mdico de Sade da Famlia
Profissional de Referncia de Dentista
Nivel Superior Dentista Residente
(PRNS) Enfermeiro
Enfermeiro Residente
Psiclogo Residente
Fisioterapeuta Residente
Profissional de Matriciamento Nutricionista Residente
(PM) Nutricionista NASF
Assistente Social NASF
Fisioterapeuta NASF
 81

Agente Comunitrio de Sade 6 Agentes Comunitrios de Sade

(ACS)
Profissional tcnico 2 Auxiliares de Enfermagem
(PT) 1 Auxiliar de Odontologia

Desta forma, identificamos o profissional atravs de sua categoria,

preservando sua identidade. Acreditamos que esta escolha no afeta os
objetivos de nossa pesquisa, j que no foi nosso objetivo analisar as relaes
especficas de cada profisso com as famlias, mas sim analisar a relao dos
profissionais da ESF com as famlias, de forma geral. Alm disso, a diviso por
essas categorias capaz de dar uma ideia geral do contexto de cada
profissional na ESF.
Analisamos agora as situaes.

Situao 1
Foi a quarta visita domiciliar da tarde, acompanhei um ACS, um PRNS e
um PM. Enquanto caminhvamos para a visita, a equipe foi me contando as
demandas da famlia: um casal com duas crianas e um beb que est com
colesterol de uma pessoa de 80 anos, o pai est desempregado. Na casa, os
trs profissionais passam a investigar os hbitos alimentares da famlia. A
famlia parece meio envergonhada ao contar sua rotina para os profissionais. O
ACS diz para a equipe: ele (o pai) no fez os exames, e se dirige ao pai: a
gente poderia ter avaliado melhor se voc tivesse feitos seus exames, por que
voc no fez seus exames? Neste momento achei que o tom do profissional
era bastante acusativo.
O pai explicou que na poca no pode fazer porque estava trabalhando,
mas que agora que estava desempregado, poderia ir UBS fazer os exames.
ACS fala: voc foi hoje unidade... porque no fez?
A equipe pede para ver a comida que a famlia fez no almoo. Sem
esperar a reposta da famlia, os profissionais vo at a cozinha e abrem as
panelas. O ACS diz vamos ver se a comida est muito brilhante (uma
 82

referncia presena do leo na comida). A equipe comea a abrir as panelas

e a olhar ao redor da casa.
Aps isso, a equipe passa a orientar a famlia no preparo da comida, e
na compra de alimentos saudveis. A me refere que a famlia est com
problemas financeiros, o que dificultaria a compra de alguns alimentos
sugeridos. O PRNS e o PM passam a sugerir algumas opes de alimentos
baseados na situao financeira, auxiliados pelo ACS que comea a citar
alguns pontos no comrcio do bairro onde era possvel comprar frutas por um
preo acessvel. Em um momento o PRNS sugere que famlia faa sua janta no
Bom Prato todos os dias (servio vinculado prefeitura que oferece refeies
por um real). O pai acha interessante, mas diz um pouco envergonhado que
no conseguiria fazer isso todos os dias, devido situao financeira.
No restante da visita, a equipe continuou realizando orientaes
alimentares para a famlia. Entretanto, como observador me senti numa
posio bastante desconfortvel, pois ao analisar esta interao percebi que a
famlia estava se sentindo envergonhada e incomodada com aquela
interveno. Ao mesmo tempo em que parecia ser fcil aos profissionais falar o
que a famlia deveria ou no fazer, como deveriam se comportar ou no,
parecia que os profissionais tambm estavam se sentindo desconfortveis com
a situao.
A volta para a UBS foi bastante interessante. Os profissionais foram
conversando sobre o caso. Parece que estavam falando tudo o que queriam ter
falado na presena da famlia. O ACS falou: o pai um vagabundo, no
consegue parar em nenhum emprego, no est nem ai para a famlia. O PM
falou: fiquei morrendo de vontade de abrir os armrios e a geladeira para ver o
que famlia tinha. Os dois outros responderam: voc pode fazer isso, a gente
geralmente faz isso. Alm disso, mostraram indignao de que a famlia no
havia aceitado as orientaes deles.

Esta situao trs diversos elementos para a discusso deste trabalho.

H alguns pontos que chamam a ateno e que vo se repetindo em outras
situaes que vivenciamos durante o trabalho de campo.
 83

A primeira delas uma caracterstica que tem se mostrado mpar na

configurao da ESF, e que discutimos no captulo anterior de anlise
documental. Trata-se da capacidade da ESF de adentrar os territrios
existenciais das famlias. Os profissionais tem a oportunidade de circular os
espaos onde as famlias vivem, desenvolvem suas relaes, e guardam seus
alimentos. Essa configurao da ESF permite ao profissional um poder de ir at
a casa da famlia questionar o porqu dela no ter ido realizar seus exames
preventivos, ver o que a famlia est comendo, o que ela possui em seus
armrios, como sua condio de vida. Certamente, esse desenho da ESF
permite um maior poder de controle da vida das famlias, vigiando o que elas
fazem ou deixam de fazer.
Complementarmente, existe tambm um maior poder para prescrever
orientaes em sade e comportamentos considerados saudveis. O
profissional fica mais capacitado a diagnosticar situaes de risco e
comportamentos considerados problemticos. Isso tambm pode causar
efeitos na medicalizao de diversos aspectos da vida. De acordo com Tesser
(2010) o perigo da medicalizao fica mais evidente com a ESF, j que
entrando facilmente nos domiclios brasileiros, a ESF uma faca de dois
gumes: uma chance para a reconstruo da autonomia e, ou
simultaneamente, uma nova e poderosa fora medicalizadora (p. 110). Mais
uma vez, fica evidente esse carter contraditrio da ESF.
Outro ponto diz respeito postura do profissional nas prticas de
cuidado. Nesta situao houve diversas situaes que os profissionais
mostraram-se inquisidores, acusativos e fizeram julgamentos morais da famlia.
Trata-se claramente de uma postura que trs efeitos prejudiciais para as
relaes estabelecidas com a famlia, dificultando assim a ideia de vnculo, to
preciosa ao trabalho da ESF.
A famlia, nesse nterim, se posicionou de forma bastante resignada,
desconfortvel e envergonhada diante dos profissionais, em algumas situaes
parecia que mentia ou contava algo que achava que os profissionais queriam
escutar. Podemos perceber diante dos relatos da equipe e da observao da
famlia que ela manifesta diversos posicionamentos diante da relao com os
 84

profissionais. Se em um primeiro momento se mostrou resignada, mais a frente

conseguiu expor seus limites e caractersticas: no consigo ir todo dia ao Bom
Prato, no vamos conseguir comprar isso, meu marido est desempregado.
Alm disso, mostrou, mesmo que de forma indireta, que no aceitou as
recomendaes dos profissionais. Essa capacidade da famlia se posicionar
nas relaes de cuidado muito interessante, pois ela muda o posicionamento
dos profissionais. Estes tiveram que readequar suas prescries, tentando
adequ-las a realidade das famlias.
Essas falas da famlia evidenciam um ponto crucial da analise de poder
defendida neste trabalho, que diz respeito ao carter circular do poder. O poder
no se concentra nas mos dos profissionais de sade, cabendo s famlias
apenas obedecer s prescries. Para Foucault (2005) o poder funciona, se
exerce em rede, as pessoas esto sempre em posio de ser submetidos a
esse poder, e tambm de exerc-lo. Isso tambm evidencia um conceito caro a
esta pesquisa, o de posicionamento, que d visibilidade a como as pessoas se
encontram no jogo das relaes sociais, inseridas em constantes processos de
negociaes e trocas em um espao de intersubjetividade.
Tesser (2010) ao comentar os efeitos da medicalizao sobre a
populao, em especial no contexto da ESF, cita que atualmente h um
otimismo para alguns autores. Isso se evidencia na constatao de que por
mais que o poder da instituio da sade seja grande, no h uma aceitao
passiva da populao e h uma crescente contestao do poder desta
instituio.
Ao pensarmos na realidade das famlias, importante refletir como isso
aparece no encontro entre trabalhador e famlias. O trabalhador, geralmente,
vive em uma realidade social bastante diferente das famlias. No momento do
encontro entre esses dois atores, essa diferena se mostra acentuada e causa
efeitos em como ambos concebem um ao outro. A equipe v a famlia de forma
bastante preconceituosa: vagabundo, no est nem ai pra famlia, no quer
cuidar da sade. Esta atitude de julgamento moral dos profissionais est
bastante presente no cotidiano de trabalho da ESF, dando forma s prticas de
cuidado.
 85

Complementarmente, foi interessante observar na dinmica desta

equipe, que quanto mais as famlias se distanciam de uma suposta
normalidade, mais isso afeta emocionalmente a equipe. Nesta visita, os
profissionais saram visivelmente irritados, cansados e contrariados pelo que
havia acontecido. Isto tambm foi observado em diversas outras situaes,
como reunies de discusso de caso, grupos e outras visitas domiciliares.
Sobre este ponto, importante ressaltar que este desvio de normalidade
da famlia est bastante relacionado ao que discutimos no captulo de anlise
documental. Quando tratvamos das prticas discursivas sobre famlias, vimos
que o Ministrio da Sade opera com uma norma que designamos como
famlia cuidadora. No trabalho de campo, pudemos perceber dois tipos de
prticas discursivas sobre famlias: as famlias parceiras no cuidado, que
apoiam a equipe, aderem s prescries feitas; e as famlias que do trabalho
que na viso dos profissionais no querem se cuidar, no querem nada com
nada. So estas famlias que saem da norma do cuidado que mais afetam
emocionalmente a equipe.
interessante notar como o cuidar se relaciona como uma norma de
famlia. O biopoder, poder que caracteriza nosso contexto histrico, tem como
efeito principal a elevao dos nveis de vida e segurana. Trata-se de um
poder de regulao e controle da vida. Este poder age diretamente sobre a
existncia das pessoas, criando normalidades, aumentando a vigilncia e
controle. As pessoas se tornam vigiadas e vigilantes das condutas dos outros e
de si. Quem sai dessas tramas do poder, da normalidade torna a vida mais
fraca, vira alvo do controle, da medicalizao.
Nesse contexto, podemos dizer que esta prtica discursiva da familia
cuidadora efeito do biopoder, ao agir no controle de condutas e de elevao
dos nveis de sade. As normas e condutas saudveis determinam um modo
de vida que se quer e se espera das famlias Assim, eleva-se o nvel de
controle e imposio para famlias que se desviam desses padro, muitas
vezes acompanhada de praticas de cuidado com tons mais duros, como visto
neste situao.
 86

Situao 2
Em um dos dias que estava acompanhando o cotidiano da UBS, um idoso
chegou a unidade e estava bastante sujo, magro, cambaleava. Em
acolhimento, relatou que no comia a quatro dias, pois sua filha no deixava
ele comer. A equipe de enfermagem ficou sem saber como proceder com o
caso. Um ACS teve a idia de fazer uma sopa para o usurio. Aps comer a
sopa, o usurio continuou na unidade e a equipe se mostrou incomodada com
sua permanncia e sem mais idias do que fazer. Neste dia , um PM estava na
UBS e solicitaram apoio dele para a conduo do caso. O PM ligou para o
Centro de Referencia Especializado em Assitncia Social e compartilhou o
caso com um dos tcnicos do servio. Enquanto isso, a equipe colocou o
usurio numa maca e introduziu a reidratao por soro. Posteriormente, o PM
comeou a procurar contato telefnico da famlia, para algum acompanhar o
idoso at a casa dele, j que pelo protocolo do municpio o SAMU no poderia
leva-lo pois ele estava com a presso arterial controlada. A equipe no possua
pronturio da famlia, pois era uma famlia nova no territrio e ainda no
possua cadastro. O PM ento fez contato com a UBS em que o paciente fazia
acompanhamento anteriormente e obteu o novo endereo da famlia. Este
procedimento durou o perodo inteiro da manh.
No perodo da tarde, a equipe resolveu fazer uma visita domiciliar para famlia,
solicitei participar da visita junto com o PM e o ACS. No caminho o PM foi
contando sobre o Estatuto do Idoso. Chegando na casa o PM se apresentou e
contou o motivo da visita para a filha do idoso (Sra. F.), esta se mostrou
bastante contrariada com a presena dos profissionais em sua casa, pois
estava dormindo. O PM fez algumas perguntas investigando sobre o cuidado
da famlia para o idoso. A Sra. F. conta que j havia desistido de cuidar do pai,
ela sempre deixava a comida pronta mas ele no comia, s sabia pegar
bebida. Ela trabalhava durante a noite e de dia descansava, sendo impossvel
ter tempo para cuidar do pai. Alm disso, ela no gostava dele, j que o pai
nunca havia cuidado dela. O PM e o ACS pediram para que ela a
acompanhasse at a unidade para buscar o pai.
 87

A Sra. F. nos acompanhou, visivelmente contrariada e irritada. No meio do

caminho, foi contando como era sua relao com o pai. O pai s morava com
ela porque nenhum filho queria cuidar dele, ela odiava ele por tudo que tinha
feito com ela e sua famlia no passado, e alm disso afirmava no ter tempo
para cuidar dele pois tinha dois empregos. Na UBS, o PM convidou a Sra. F
para fazerem uma conversa no consultrio, antes dela levar o pai para casa.
Em um momento da discusso, o PM, apoiando-se no Estatuto do Idoso, disse
que era responsabilidade da famlia cuidar do idoso. A filha respondeu
rispidamente: queria ver se fosse voc pra cuidar desse homem, pra mim ele
no pai. No final, no conseguiram chegar a nenhuma concluso, mas
combinaram uma nova reunio juntamente com o servio de referncia do
idoso para pensarem alternativas que benificiassem a todos.
Senti que foi uma conversa bastante difcil, tanto para o profissional como para
a usuria. O profissional diversas vezes teve que mudar sua postura ao longo
da conversa a partir dos argumentos da usuria. Depois que a famlia foi
embora, o profissional me relatou que esses casos so difceis, pois ele
entendia que muitas vezes a famlia realmente fica sem motivos para cuidar de
alguns membros, mas mesmo assim era funo dele colocar em ao os
pressupostos das polticas pblicas.

Esta tambm foi uma situao bastante exemplar de algumas questes

defendidas nesta pesquisa. Foi uma situao que se desenrolou durante um
dia inteiro de trabalho, e teve desdobramentos posteriores, muitos dos quais,
infelizmente, eu no tive a oportunidade de acompanhar.
Em um primeiro momento, ele exemplifica algo que foi constante no
perodo de observao, que se refere a uma dificuldade dos profissionais em
lidar quando as necessidades de cuidado das famlias saem do mbito
estritamente biolgico. A equipe se mostra bastante perdida e sem referenciais
em como agir nessas situaes. A equipe, neste caso, ficou inclusive
incomodada com a continuidade do usurio na unidade, referindo no tem
nada que possamos fazer por ele. O fazer a sopa para o usurio, por mais que
 88

tenha sido uma ao solidria, se mostrou tambm com uma ao redutora

para a complexidade que o caso requeria.
Essa caracterstica se mostrou frequente durante outros momentos que
vivi no trabalho de campo, principalmente presente nas discusses de caso
realizadas pela equipe. Em casos complexos, a equipe se perdia na discusso
e muitas vezes a reunio parecia um leilo de opinies, em que cada
profissional fazia seu lance sobre o caso, sem um escutar o outro, abrindo
espao para a especulao e julgamentos morais que reduziam a discusso.
O trabalho de campo foi evidenciando pra mim como as prticas
discursivas do paradigma biomdico so ainda hegemnicas, definindo as
prticas de cuidado. Apesar disso, tambm foi possvel perceber que os
profissionais se posicionavam reconhecendo a necessidade de novos
paradigmas para o trabalho em sade, novas prticas discursivas para lidarem
com a complexidade dos casos.
O matriciamento, neste ponto, parece ser uma estratgia interessante
para ampliar o olhar da equipe para outras necessidades de sade e contribuir
com novas ferramentas de trabalho. Percebi que a equipe se utilizava bastante
das duas equipes matriciais que dispunha. Em algumas situaes, inclusive, a
equipe solicitava o meu apoio como profissional da psicologia. Isso vai
evidenciando a necessidade que estes profissionais enfrentam no cotidiano de
trabalho ao se depararem com casos complexos, de famlias que fogem do
padro de normalidade. Alm disso, evidencia uma carncia na formao
educacional dos profissionais.
Tambm torna-se evidente neste caso, os efeitos das politicas pbicas
no que concerne a responsabilizao das famlias pelo cuidado de seus
membros como idosos, crianas, deficientes, entre outros. Muitas vezes esta
responsabilizao toma o sentido de obrigao. Neste caso, por exemplo, a
famlia relata um histrico afetivo com o idoso em que essa responsabilizao
no algo simples de ser feito: ele no foi pai para mim, ele no cuidou de
mim quando eu precisava, ele me batia.

Isso reflete as caractersticas da configurao das politicas pblicas.

Representa uma contradio do Estado Brasileiro, que se por um lado herda
 89

princpios do Estado de Bem Estar Social manifestando o objetivo de criar

politicas que protejam e cuidem dos cidados em vulnerabilidade social
(Fonseca, 2006), por outro lado, apresenta uma consonncia com o
Neoliberalismo, com tendncias ao Estado mnimo, diminuindo os gastos com
a proteo social e tendo um papel menor na regulao do pas, alm de
sobrecarregar a famlia com encargos (SAWAIA, 2005).
Estas contradies refletem desafios para a ESF, se as prticas de
cuidado so pautadas apenas em fazer a famlia cumprir esta responsabilidade
ou finalizadas em um julgamento moral da famlia vista como difcil,
irresponsvel, vagabunda ou tantos outros predicados utilizados. Tende-se a
perder o vinculo com a famlia e a oportunidade de realizar um importante
cuidado na via de refletir com as famlias estes histricos afetivos, pensar
conjuntamente alternativas de cuidado, entender particularidades de cada
membro da famlia e repensar projetos de vida que tragam bem estar para
todos.
Neste contexto as prticas discursivas sobre Cuidado ganham
importncia, pois colocam em questo uma nova postura profissional frente s
famlias, advogando pela valorizao da escuta e acolhimento, reconhecimento
da alteridade, repensar projetos de vida e felicidade (AYRES, 2009). Alm
disso, refletem sobre a importncia do protagonismo das pessoas em definirem
suas histrias, cuidarem de si, criarem uma existncia bela (FOUCAULT,
2012).
Um terceiro ponto que este caso exemplifica , mais uma vez, a
capacidade da ESF de estar presente nos territrio existenciais da famlia. Os
profissionais acabam tendo um poder de acessar a famlia, mesmo quando
esta no quer recebe-los. Neste caso, fiquei bastante impressionado, com a
interveno realizada, me questionando que tipo de poder este que consegue
tirar uma pessoa da prpria casa, mesmo sem esta estar disposta a isso.
Acredito que a ESF contribua para um efeito de poder que Foucault
(2005) chama de domesticao e docilizao dos corpos. H uma tradio no
campo da sade, do usurio responder de forma passiva aos profissionais de
sade, de serem tratados como pacientes, onde seu saber no levado em
 90

considerao, em que se espera adeso total ao tratamento proposto. Assim, o

usurio condicionado a se mostrar dcil e receptivo a interveno do
profissional de sade, sofrendo estes constrangimentos e imposies.
No final da interveno, podemos ver que o PM prope uma conversa
com a usuria, vemos que neste momento abre-se espao para a escuta da
usuria. Com esta abertura, interessante notar que a usuria se posiciona na
relao de cuidado, mostrando sua realidade social, sua subjetividade, sua
histria e seus modos de vida.
Ao mesmo tempo, em que a ESF permite uma vigilncia e controle
maior da populao, percebemos que a Estratgia tambm permite que os
usurios de sade sejam mais capazes de se posicionar nas relaes de
cuidado. A sade, ao sair de seu espao fsico, de seus consultrios e ir onde
as pessoas vivem e se relacionam, entra mais em contato com a realidade
social dessas famlias, que passa cada vez mais a ser um desafio na prtica
dos profissionais. Alm disso, a introduo de novas tecnologias de cuidado,
como o acolhimento, a escuta e a humanizao podem tornar o profissional
mais aberto ao dialogo com o usurio de sade.
Esses fatores tem um efeito importante no posicionamento do usurio
na relao de cuidado, e fazem com que o poder circule mais entre os atores.
Acredito que este ser um desafio cada vez mais frequente para o trabalho em
sade. Os profissionais precisam ser formados para uma abertura ao outro e
tambm a lidar com a diversidade de situaes que esta abertura permite.

Situao 3
Em uma das reunies de equipe, houve a participao de educadores para
realizar uma capacitao sobre desenvolvimento infantil. O grupo trabalhou
com uma cartilha e realizou dinmicas. A ltima parta da capacitao foi um
vdeo sobre uma me que havia agredido fisicamente o filho de 3 anos. O
vdeo mobilizou afetivamente a equipe, suscitando algumas falas:
- Nossa, porque uma me faz isso? Isso no pode ser normal (PRNS
perguntando a um PM da equipe).
 91

- O marido tinha que ter batido na mulher antes de levar ela para delegacia
(ACS).
- Mas tem a lei Maria da Penha (ACS).
-Violncia no se combate com violncia, viu? Eu estou numa seita que no faz
julgamento (PM).
Aps algumas falas, os educadores prope que se monte uma encenao de
um julgamento jurdico dessa me. Algumas pessoas da equipe assumem
alguns papis (promotor, defesa, me, juiz e jri). Segue esta encenao:

- Promotor: Esta pessoa se diz me, mas no uma me. Ela ter que passar
por uma avaliao psicolgica para saber se poder ser me novamente.
- Defesa: a me pobre, j passou fome, sofreu abusos sexuais na infncia. A
sociedade deu as costas para essa mulher. necessrio uma avaliao
psicolgica desta mulher. Ela estava sem dinheiro e muito nervosa na ocasio.
A me sofre problemas psicolgicos, o arrimo de famlia e tem um marido
que no ajuda em casa .
- Me: No estou conseguindo cuidar dos meus filhos. Estou precisando de
cuidados psicolgicos. Nessas horas de nervoso eu saio do corpo.
- Promotor: Voc se arrepende?
- Me: Sim, estou me sentindo muito mal. Eu gostaria de um tratamento
psicolgico para poder refazer o vinculo com meu filho e com minha famlia.
- Defesa: A me ainda tem amor pelo filho.
- Juiz : Qual a opnio do Juri?
- Juri 1: As crianas devem ser protegidas da me, ela instvel
emocionalmente.
- Juri 2: Ela no se arrependeu de verdade. Vai voltar a fazer isso.
- Juri 3: Ela deveria ser submetida a uma laqueadura para no ter mais filhos.
- Juri 4: Prend-la no vai servir, ela vai sair pior da cadeia.
- Juri 5: Ela deve fazer servios comunitrios em creche para poder aprender a
cuidar de crianas.
 92

Diferente das outras duas situaes, esta se deu em um reunio de

equipe que trouxe profissionais para realizarem uma atividade de educao
permanente com a equipe. Mesmo sendo uma encenao, o conteudo e a
forma da discusso no diferiu muita da dinmica de trabalho da equipe no
cotidiano de trabalho, marcado geralmente por esse carter especulativo e de
julgamento moral da famlia.
O primeiro ponto que nos trouxe estranheza foi o fato da proposta de
encenao ser um julgamento jurdico do caso. Indagamos porque uma
capacitao para profissionais de sade recorre ao modelo do julgamento e
no o de construo de um projeto de cuidado para a famlia. Em nenhum
momento houve um questionamento dos profissionais sobre essa proposta,
acredito que esse modelo de julgamento esteja to presente no cotidiano de
trabalho que ele esteja naturalizado.
E de fato, esse tipo de discusso de caso se mostrou frequente durante
o periodo que observamos o trabalho da equipe. Parece haver um
deslocamento da funo do trabalhador de sade, que passa a se portar como
um juiz da famlia, tendo o poder de decidir sobre o futuro e destino das
pessoas. A prtica de cuidado passa a ter o sentido de atividade policealesca,
denuncia e julgamento.
Isso distorce o papel do profissional de sade, que deixa de realizar um
importante trabalho no cuidado da famlia a partir do acolhimento e escuta de
suas necessidades e de traar em conjunto com a famlias planos de cuidado,
resgatando histricos de vida e projetos de felicidade (AYRES, 2009). O
profissional de sade no um policial ou um juiz, ele um cuidador. E como
tal deve acolher e trabalhar as necessidades de cuidado que esta famlia
apresenta ao invs de conden-la (PLASTINO, 2009).
Articulando esse caso com nosso referencial terico, surge a questo
do racismo e julgamento moral (FOUCAULT, 2005 ; BRANCO, 2009). Este
racismo seria um efeito do biopoder, que cria fragmentaes dentro da
populao, considerando alguns como detentores de comportamentos e
habitos corretos e saudaveis e outros como perigosos para a espcie humana.
O racismo exerce um efeito de morte a esses grupos perigosos. A morte no
 93

deve ser entendida apenas como o assassinato direto, mas como suas faces
indiretas: a rejeio, expulso, o descrdito, a segregao, entre outros tantos
infortnios que podem se colocar a determinados grupos. Nesta situao, esse
efeito de morte fica bastante exemplificado nas decises do juri sobre a
condenao da me: deve ser presa, deve ser submetida a uma laqueadura
para no ter mais filhos.
O racismo e o julgamente moral tambm foram observados em outras
situaes, como uma distino entre: ns, profissionais da sade, detentores
dos saberes corretos e praticantes de hbitos saudveis; e eles, as famlias
que se arriscam em hbitos no saudveis e ignoram os males disso para suas
vidas. Essa distino pode ser perigosa para as prticas de cuidado, pois
segrega e distancia estes atores, e se torna um preconceito que diminui o
coeficiente de empatia e escuta, to caros para a relao de cuidado.
Estes casos que apresentam maior complexidade afetam
emocionalmente os trabalhadores em sade, desestabilizando as discusses,
angustiando e mostrando os limites dos profissionais. preciso estar atento a
isso, as prticas discursivas sobre Cuidado so importantes nestes momentos,
pois do visibilidade a uma postura tica do profissional frente s relaes com
as famlias, potencializando que as famlias possam ser reinventar, redefinir
seus projetos de vida, serem protagonistas do seu caminhar no mundo.
No se trata aqui de defender a violncia, ou defender que a me
continue violentando seu filho. Defendemos que o profissional de sade realize
seu trabalho a partir destas ideias de Cuidado: acolher e escutar a famlia,
entender as necessidades que esta famlia apresenta, e em um trabalho
conjunto com a famlia potencializar que ela repense sua existncia, crie
estratgias para lidar com o sofrimento de maneira mais tica, justa. preciso
repensar, a todo o momento, o papel do profissional de sade para que este
no se iguale a um policial, um juiz ou um padre.
Outro ponto que pode ser flagrado nesta situao so as prticas
discursivas sobre famlias. Quando se diz esta me, no me, est
embutido nesta fala um ideal sobre o que ou no uma famlia. De acordo
com Sarti (2005) o profissional tende a levar seu prprio modelo de famlia para
 94

o trabalho, dificultando o cuidado e impondo valores estranhos para as famlias.

Esta tambm uma atitude de julgamento e pode levar novamente ao perigo
de distanciamento das famlias.
Com a escolha metodologica da observao participante, no foi
possvel neste trabalho, entender profundamente as concepes que cada
profissional tem sobre as famlias. As prticas discursivas foram observadas
indiretamente a partir das relaes de cuidado, das discusses de caso,
cabendo a ns realizar um trabalho de interpretao e atribuio de sentidos
para estas prticas.
Novamente relacionamos estas prticas discursivas com a defesa de
que a equipe geralmente concebe que a famlia est dentro da norma quando a
esta exerce o papel de cuidadora. As famlias so julgadas e valorizadas de
acordo com sua caracterstica de estar aberta ao cuidado da equipe de sade e
de cuidar de si mesmo. Em um dos dias que acompanhei uma srie de visitas
domiciliares, um ACS e PRNS discutiam e valorizavam as famlias boas e as
problmaticas : essa famlia boa, eles so bonzinhos, recebem a gente bem,
cuidam bem das crianas. Agora, aquela outra famlia complicada, no
querem nada com nada, trash
Os profissionais vo fazendo distines entre as famlias baseados em
quesitos como: abertas a interveno de sade, parceiras no cuidado, famlia
que cumpre seu papel. Esses quesitos vo balizando categorias de norma e
desvio das famlias, e atribuem valor positivo ou negativo para as famlias.
Sobre o papel das famlias foi possvel identificar nas prticas
discursivas, a concepo de que cada membro possui uma funo, a dos pais
ser pais, independente da prpria individualidade. Os filhos so vistos como
pessoas sagradas, que precisam ser protegidos e cuidados. A inverso de
papis visto como um problema a ser combatido: o filho no pode trocar de
papel com o pai, nem o pai deve passar a ser cuidado pelo filho.
A famlia dentro da norma definida como a parceira no cuidado, no
d trabalho para a equipe, adere o tratamento. J a famlia desviante aquela
que geralmente mobiliza afetivamente a equipe (causa cansao, frustrao,
angustia, revolta, comparao), d trabalho, no quer nada com nada, e
 95

nesses casos a equipe geralmente usa de estratgias como fazer ameaas e

denuncias a fim de realizar seu trabalho.

Algumas consideraes

Cabe aqui registrar uma sntese dos sentidos das prticas discursivas
observadas no cotidiano de trabalho da equipe. Na escolha deste campo de
pesquisa, privelegiamos o Tempo Curto da interao, o momento concreto da
vida, da interao face-a-face, o tempo do acontecimento e da interanimao
dialgica. neste tempo, que possvel entender a dinmica da produo de
sentidos, j que encontramos maior combinao de vozes e de contedos
temporais, e portanto abre mais espao para a polissemia e contradio (Spink
e Medrado 2004).
No cotidiano de trabalho da equipe foi possvel perceber uma
polissemia de sentidos. A equipe fortemente marcada pelas prticas
discursivas hegemnicas no campo da sade, caracterizadas pelo paradigma
biomdico. As aes de sade so centradas nos aspectos biolgicos e na
doena. O profissional se torna o ator principal, nico detentor do saber, e
prescreve o que a famlia deve fazer. Frequentemente, o profissional se coloca
neste lugar, em que tudo sabe e tudo pode, enquanto o usurio no outro
extremo est sempre errado e deve obedecer as prescries feitas. Em algum
nvel de conscincia, o profissional de sade flerta com este imaginrio, em
diversas situaes que observamos pudermos ver estas praticas discursivas..
Mesmo que no sendo possvel constatar isso nas situaoes que
descrevemos, necessrio advogar que ao mesmo tempo, percebemos que a
equipe tambm partilha de outras prticas discursivas advindas das inovaes
postas pela Estratgia Sade da Famlia e das ideias de Cuidado. Estas foram
observadas em diversos momentos como: abertura da relao com o outro;
valorizao do vnculo como ferramenta teraputica; sentimento de
responsabilizao pelas famlias; busca por conhecimentos ampliados do
processo sade doena; presena constante de matriciadores no cotidiano de
trabalho; tentativas de inovar nas prticas de cuidado, observado em alguns
grupos e Projetos Teraputicos Singulares que tiraram o foco da doena e
 96

enfatizaram a busca pelo protagonismo, autonomia, resgate de projetos de

vida, memria social e fortalecimento dos laos comunitrios.
Estas tambm foram situaes observadas no cotidiano de trabalho da
equipe, mas que so tmidas em relao ao todo observado e vivenciado.
Mesmo assim, importante observar a presena dessas prticas discursivas,
pois mostram uma preocupao do profissional em modificar suas prticas de
cuidado e tambm a perenidade desses novos discursos no trabalho da ESF.
Trata-se, sem duvida, de prticas discursivas que tencionam e impulsionam
novas prticas de cuidado para a clnica.
A ESF se destaca de outros dispositivos da sade por suas
caractersticas de adentrar nos territrios existenciais das famlias. Os
profissionais de fato passam a fazer parte do cotidiano: circulando nos mesmos
espaos, frequentando os domiclios, encontrando os usurios com
regularidade, dando fazendo apoio nas decises de vida dos usurios,
determinando ritmos e compromissos para as famlias. A ESF passa a se
tornar um representante oficial do Estado no territrio, que historicamente
uma regio carente da representao do Estado.
Esta presena nos territrios existenciais tambm aumenta as
possibilidades de controle e vigilncia do Estado com a populao, servindo
como um dispositivo de Governamentalidade. Em diversas situaes do
cotidiano percebemos como so constantes o controle e a vigilncia,
aumentados ainda mais com a presena dos ACS que circulam e habitam os
mesmo territrios das famlias.
Os perigos desses efeitos de poder ficam mais evidentes quando
percebemos a presena constante de prticas discursivas de julgamento moral,
racismo e imposio de estilos de vida considerados saudveis. Cria-se com
isso, separaes claras entre os profissionais e as famlias. Nessas prticas
discursivas de entre ns e eles, a famlia sofre com estigmatizaes, tem
sempre hbitos errados e precisa melhorar. Essa separao vai criando um
abismo entre os atores, causando prejuzos srios para as prticas de cuidado,
pois dessa maneira fica impossibilitado o dialogo e a identificao.
 97

Alm disso, vo sendo criadas divises entre as famlias. As boas

famlias que cuidam dos seus membros e de si mesmas, e esto abertas a
interveno dos profissionais. E as famlias complicadas, que no esto
abertas ao cuidado dos profissionais. Para estas famlias complicadas, cabe o
julgamento, a condenao e a expulso de projetos teraputicos oferecidos
pela equipe. Isso vai criando cada vez mais barreiras para reinventar prticas
de cuidado e possveis novos destinos para estas famlias, que ficam
enclausuradas nestas concepes.
Aliado a isso percebemos que a questo da pobreza volta a aparecer,
como exemplificam as trs situaes descritas. As famlias pobres aparecem
associadas s idias de desvio, de serem complicadas, de no aderir as
prescries mdicas. Ao ver os efeitos de poder que estes famlias foram
expostas, como controle, imposio estigma, julgamento parece que por serem
pobres perimitido que sofram estes contrangimento. Questionamos-nos se as
equipes teriam o mesmo comportamento em famlias com maior poder
aquisitivo, isso quando estas famlias permitem a entrada da equipe em seus
domiclios.
O que se evidenciou nesta investigao que para a famlia pobre
parece no existir a possibilidade de ser diferente, quando ocorre a diferena
isso j se torna um perigo, algo a ser combatido. A diferena e a luta por outras
formas de existncia pra o pobre no so legitimadas. Vemos ai que as
prticas discursivas das relaes de cuidado entre equipe e famlias so
marcadas por uma luta entre estes atores no que diz respeito a como a vida
deve ser.
Em relao a esta luta existencial, deve se dar destaque aqui, a
observao das prticas discursivas dos posicionamentos das famlias. muito
importante ver que algumas famlias vo se posicionado nas relaes de poder
com os profissionais de sade. Isso vai abrindo a possibilidade dessas famlias
mostrarem outras formas de existir, seus modos de vida, suas concepes e
desejos. Isso tambm pode gerar um efeito na equipe, no modo como ela
oferta o cuidado para as famlias, repensando prticas e posturas.
 98

Avaliamos que esta maior possibilidade do usurio se posicionar frente

ao profissional de sade, advindas tanto das caractersticas da ESF como da
perenidade dos dicursos de Cuidado e Humanizao no cotidiano dos servios,
so positivos para o campo de sade a para as relaes que ai se
estabelecem. Cabe discutir que em alguns momentos da pesquisa,
questionamos o quanto esse posicionamento dos usurios pode de fato mudar
as prticas de cuidado. Em alguns momentos do campo, notamos que a a
postura do profissional de sade muda frente a um posicionamento ativo da
famlia.Entretanto, em outros momentos, percebemos que o posicionamento
causa um efeito no profissional de sade, de deixa-lo nervoso e contrariado,
sendo que em algumas vezes, isso pode se configurar como um motivo para o
profissional deixar de prestar cuidado ou se importar com a famlia.
Defendemos a necessidade de espaos para o profissional refletir sobre sua
pratica, a fim de que estes posicionamentos dos usurios relmente signifiquem
uma mudana de prxis.
A titulo de ressalva e finalizao, cabe registrar que nosso objetivo
neste trabalho no foi o de criticar por criticar as prticas de cuidado da equipe,
mas interpretar o cotidiano de trabalho a partir do referencial das analises de
poder. Este referencial nos permite realizar uma analise critica dos perigos que
determinadas prticas discursivas podem trazer para a clnica. Perigos que
dizem respeito a uma prtica controladora, que no respeita as diferenas e a
subjetividade das pessoas. O trabalho, portanto, faz este balano de perigos e
como podemos pens-los e geri-los.
 99

5. Consideraes Finais

Este trabalho contou com dois campos de pesquisa diferentes, os

documentos oficiais do Ministrio da Sade e o cotidiano de trabalho de uma
equipe de sade da famlia. Essa possibilidade de unir dois campos de
pesquisa distintos, enriqueu nossa capacidade de compreeenso do fenomeno
e das praticas discursivas investigadas. Isso possibilitou tanto um aumento
quantitativo no numero de repertrios interpretativos, quanto uma profundidade
de analise quanto temporalidade dos repertrios.
Esta aproximao da temporalidade dos repertrios tornou o trabalho
mais complexo e possibilitou uma anlise e um dilogo entre a continuidade e
as ruputras de sentidos antigos e novos. O campo da observao participante
permitiu um maior alcance do Tempo Curto da interao, possibilitando uma
microanlise das relaes entre profissionais e famlias, onde se encontrou a
maior polissemia de sentidos, contradies, rupturas; j o campo de analise
documental permitiu uma aproximao dos Tempos Vivido e Longo, em que se
predominou a presena dos discursos mais institucionalizados e estveis.
Percebemos que a articulao dos dois campos de pesquisa possibilitou
complementaes, avanos e confirmaes nas hipteses levantadas. Como
convergncia principal temos a questo da norma das famlias cuidadoras,
tanto em um campo como no outro. Esta foi uma pratica discursiva constante.
Como complementao de um campo com o outro, vimos a questo das
caractersticas da ESF como um dispositivo de governamentalidade, se no
primeiro momento temos uma analise descritiva das caractersticas que
perimitem aproxima-la de um dispositivo de governamentalidade, no segundo
momento vemos como os profissionais colocam estas caractersticas em
prtica, mostrando que os expectros de controle podem ser maior do que
imaginvamos a partir dos documentos.
No caso das famlias pobres, se na analise documental houve
inquietaes sobre a focalizao de aes nela, na observao participante,
vimos que as situaes que envolvem efeitos de poder na relao entre
profissionais e usurios acontecem com maior frequncia nas famlias pobre.
 100

Esta pesquisa trabalhou com os sentidos de trs prticas discursivas

distintas: Poder, Famlia e Cuidado, analisando as inter-relaes destas no
cotidiano de trabalho da ESF. A partir do referencial do Construcionismo Social,
nos questionamos os sentidos que estas prticas tomam no cotidiano de
trabalho, bem como a instituio de determinadas prticas. Esse
questionamento nos fez pensar em alguns perigos que determinadas prticas
podem trazer para a clnica, em especial na ateno bsica. Perigos no so
entendidos como algo essencialmente ruim, mas como um alerta, algo que
devemos refletir sobre suas consequncias.
Ao analisarmos as prticas discursivas que do contorno a ESF,
percebemos que a Estratgia toma o sentido de uma nova forma de organizar
o SUS, possibilitando inovaes nas prticas de cuidado e novas posturas
profissionais. Entretanto, numa analise mais profunda, percebemos que estas
prticas discursivas podem trazer diversos perigos que analisamos ao longo do
trabalho, so eles : maiores possibilidades de controle e vigilncia das
famlias ; medicalizao de problemas sociais e familiares ; estigmatizao e
racismo de grupos, famlias e individuos ; julgamento moral, culpabilizao e
imposio de estilos considerados saudveis; e normalizao das condutas,
hbitos e desejos. Estes perigos refletem efeitos de poder sob o cotidianos das
famlias.
Em sintese, podemos dizer que este poder se ocupa de uma ampliao
da vida biolgica e da segurana da populao, a partir da tese da
Governamentalidade. Ele opera a partir do saber biomdico criando zonas de
normalidade. Seus efeitos so de determinar que as pessoas estejam dentro
dessa zona de normalidade, controlando, vigiando, medicando e algumas
vezes punindo- as.
As analises abriram um campo de visibilidade para as relaes de fora
entre profissionais de sade e famlias. Na analise documental, percebemos
que os documentos empoderam as equipes de determinados saberes e
normas, colocando a famlia como um objeto passvel da interveno, controle
e normalizao. No cotidiano de trabalho, percebemos que a relao que se
estabelece entre os dois atores marcada por uma disputa de fora. Trata-se,
 101

acima de tudo, de uma disputa existencial: disputa pelo controle da prpria

vida, do seu destino, seus habitos e desejos.
Os espaos de encontro entre profissionais e usurios, seja em
consutas, visitas domiciliares, grupos, ou esbarres pela rua, no so de modo
algum pacificos. Eles expressam muitas vezes o carter de luta por como
caminhar na vida, o que comer, como educar os filhos, o que comprar, o que
usar e desejar. Essa disputa se torna mais evidente quando vemos os
encontros com as famlias que fogem das zonas de normalidade. A equipe se
mostra bastante mobilizada afetivamente com estas famlias, demonstrando
sentimentos de impotncia, raiva, cansao e expressando julgamentos morais.
Como um poder positivo, seus efeitos determinam modos de vida e
produzem subjetividades sob a populao. Entretanto, trata-se de um processo
de subjetivao que padroniza ao invs de criar diferenas, a partir de um
saber dominante, o biomdico. A disputa se d neste contexto, em que as
famlias se vem obrigadas a adotar padres de vida que so estranhos aos
seus proprios modos de conduzir a vida. Ou so julgadas a partir valores que
no so os seus.
Em reflexo sobre este perigo, cabe nos perguntar que lugar social
podem ocupar estas famlias, alm de serem vistas como desviantes,
perigosas ou problemticas. Que novo lugar social pode ocupar uma me que
bateu em seu filho, alm de ser condenada. Ou uma filha que no deseja
cuidar do seu pai, alm da obrigao ou da moral. Ou uma famlia que no
segue as prescries dos profissionais de sade, alm de serem vistas como
relapsas ou no estar nem ai com nada. possivel que estas pessoas
possam ocupar um lugar de cuidado pelo profissionais de sade, ou s lhes
resta serem julgadas, condenadas e banidas dos servios de sade?
Como podemos pensar estas existencias? Acredito que as prticas
discursivas sobre Cuidado podem criar um horizonte tico para os profissionais
de sade redefinerem suas prticas de cuidados, (re) sensibilizarem seus
ouvidos e seus olhares que caem to automaticamente no julgamento e no
preconceito. No podemos nos esquecer que tambm os profissionais so
 102

determinados pelas mesmas tramas de poder normalizador que as famlias,

estamos todos sujeitos a este poder.
por meio das prticas de resistncias que podemos aos poucos
escapar destas tramas de poder. lutando dia a dia, nos processos
micropoliticos, que possvel inventar novas formas de ser, estar aberto a
outras subjetividades, outras formas de existir. A resistncia deve ser exercida
tanto pelas famlias como pelos profissionais, a fim de nos libertamos destas
prticas to cotidianas de controle e vigilncia.
Assim muito interessante constatar no trabalho de campo que as
famlias esto conseguindo se posicionar frente aos profissionais de sade.
Esse posicionamento pode provocar mudanas micropoliticas no trabalho dos
profissionais de sade, que ao se deparar com a realidade das famlias
evidenciam a necessidade de novas prticas de cuidado para a clinica. O
posicionamento das famlias tambm tem a importante tarefa de combater o
imaginrio de que o poder est totalmente concentrado nas mos dos
profissionais, cabendo a famlia apenas responder passivamente s
prescries. O posicionamente exerce a resistncia frente aos efeitos de poder.
Apostamos que estas prticas discursivas sobre Cuidado abrem um
campo discursivo importante para redefinir as prticas de cuidado no campo da
sade. Dando enfase as ideias de protagonismo, resistncia e reinveno de
si. Estas ideias so ferteis para que exista uma postura profissional mais aberta
ao encontro com as famlias : escutar, acolher, possibilitar protagonismo e
autonomia, redefinir projetos de vida. Estas idias nestes trabalho foram
trabalhadas como um norte tico frente s prticas de controle e vigilncia.
Pensadas como um contraponto necessrio. Acreditamos que so ideias
bastante ferteis, e que merecem serem tratadas com mais cuidado em futuras
pesquisas.
Acreditamos que este trabalho contribua como uma reflexo importante
e necessria para o movimento da Gesto da Clnica e do Cuidado.
Levantando perigos, refletindo sobre horizontes ticos, buscando novos
sentidos para as praticas do amanh, e iluminando a questo das famlias
entre as tramas de poder e cuidado.
 103

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perspectiva da Psicologia Social. In: SPINK, M. J. P. Prticas discursivas e
produo de sentidos no cotidiano: aproximaes tericas e metodolgicas.
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interpretao. In: SPINK, M. J. P. Prticas discursivas e produo de
sentidos no cotidiano: aproximaes tericas e metodolgicas. 3. ed. So
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abordagem terico-metodolgica para anlise das prticas discursivas In:
SPINK, M. J. P. Prticas discursivas e produo de sentidos no cotidiano:
aproximaes tericas e metodolgicas. 3. ed. So Paulo: Cortez, 2004. p. 41-
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SPINK, M. J. P.; MENEGON, V. A pesquisa como prtica discursiva: superando

horrores metodolgicos. In: SPINK, M. J. P. Prticas discursivas e produo
de sentidos no cotidiano: aproximaes tericas e metodolgicas. 3. ed. So
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Sade da Famlia (PSF): uma proposta de avaliao. Caderno de Sade
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clnica na ateno bsica. In: TESSER, C. D. Medicalizao Social e ateno
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VASCONCELOS, E. M. A Priorizao da Famlia na Poltica de Sade. Revista

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. 6-19, set./dez. 1999.
 109

APNDICE A
Lista de documentos do Corpus
 110

Data Titulo do documento Sumrio detalhe

1997 Sade da Famlia uma A presente publicao tem objetivos ousados, haja vista que busca Primeiro documento sobre a ESF apresenta
estratgia para a mudana do expressar os princpios e diretrizes operacionais de sua proposta; seus fundamentos tericos e operacionais.
modeloassistencial viabilizar mudanas na forma de pensar e fazer sade no Brasil;
permitindo, a partir de sua divulgao, a discusso de suas bases
filosficas e conceituais pelos diferentes segmentos da Sociedade e do
Estado.
1998 Aprendendo sobre AIDS e Os ACS atuam junto s famlias, orientando-as sobre a melhor -O livro usa uma linguagem bem acessvel,
Doenas Sexualmente maneira de cuidar da sua sade e auxiliando-as a identificar as causas como se fossem os ACS falando para famlia.
Transmissveis: das doenas que as afligem (...) companheiro constante e -Transmite informaes a partir de casos
Livro da Famlia insubstituvel da famlia brasileira, aquele a quem poder recorrer - Uso de valores morais e papeis sociais
sempre que precisar da orientao mais segura para proteger a sua
sade e bem-estar destes tempos de epidemia da aids.
1999 Manual para a organizao da Objetiva regular no mbito do SUS a ateno bsica e apontar um Conceitua a ateno bsica, e delimita as
ateno bsica eixo orientador para a reorganizao do modelo de ateno de acordo responsabilidades das esferas estatais e a
com o estabelecido na NOB-SU 01/96 politica de repasse de investimentos.
- No se adequa aos objetivos da pesquisa
2000 Cadernos da Ateno Bsica 1 O objetivo dos Cadernos da Ateno Bsica reunir contedos e Versa sobre os aspectos conceituais,
A implantao da USF informaes tcnicas pertinentes aos protocolos e rotinas de trabalho programticos e operacionais do PSF.
das Equipes de Sade da Famlia, sob os enfoques operacional,
gerencial e conceitual. A elaborao de cada ttulo conta com a
participao da respectiva rea programtica do Ministrio da Sade,
caracterizando um importante esforo de articulao.
2000 Cadernos da Ateno Bsica 2 Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1 Caderno versa sobre os principais pontos
Treinamento introdutrio: PSF conceituais e operacionais da ESF
- Trata do tema Cuidado familiar
2000 Cadernos da Ateno Bsica 3 Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1 Versa sobre Educao permanente e diferentes
Educao Permanente metodologias pedaggicas.
2000 A adolescente grvida e os Esse manual tem a finalidade de fornecer informaes e orientaes - Apresenta a situao da adolescente grvida
servios de sade do municpio. gerais aos profissionais dos servios de sade, para atendimento a como uma questo de sade pblica.
adolescentes grvidas e seus filhos, sem exigir recursos fsicos e/ou - Trata mais da questo de como o servio deve
 111

financeiros adicionais, bastando apenas redimensionar e redistribuir operacionalizar seu atendimento.

os recursos existentes. - No se adequa aos objetivos da pesquisa
2000 Organizao do Cuidado a partir O objetivo capacitar para o processo de trabalho na sade da famlia - Trata-se de uma proposta pedaggica para o
de Problemas: Uma Alternativa trabalho com as esquipes
Metodolgica para a Atuao - Trata do cuidado como o processo de trabalho
da Equipe de Sade da Famlia das equipes.
2002 Guia prtico do Programa O documento visa esclarecer para os gestores o que o PSF, - O documento apresenta uma srie de
Sade da Famlia trazendo experincias de cidades que aderiram ao programa, e experincias prticas da ESF, trazendo sentidos
esclarecendo as principais duvidas sobre o programa. sobre praticas de cuidado e famlias
2002 Cadernos da Ateno Bsica 8 Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1 - Versa sobre violncia familiar, como abordar
Violncia intrafamiliar as famlias e prevenir violncia.
-Questo de gnero.
-Recorte por faixas etrias e sexo: criana,
mulher, homem, idoso.
2003 A produo sobre sade da O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Ateno Sade - Documento de difcil manuseio tcnico
famlia. (SAS) e em parceria com a Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva (Abrasco) e a Organizao Panamericana de Sade
(Opas), apresenta a produo tcnico-cientfica sobre os desafios e as
conquistas na implementao da estratgia de sade da famlia do
Brasil.
2004 Avaliao Normativa do O Ministrio da Sade realizou no perodo de junho de 2001 a agosto - Documento avaliativo.
Programa Sade da Famlia no de 2002 uma avaliao normativa do processo de implantao do - H um capitulo que avalia o processo de
Brasil: Monitoramento da Programa Sade da Famlia. Esse estudo buscou caracterizar o trabalho das equipes, considerando quais so as
Implantao e Funcionamento processo de implantao das equipes de sade da famlia e sade estratgias de cuidado utilizadas.
das Equipes de Sade da Famlia bucal no Brasil, quanto infra-estrutura das unidades, gesto e - No abrange totalmente os objetivos de da
- 2001/2002 processo de trabalho das equipes luz dos princpios e diretrizes do pesquisa.
PSF no pas.
2005 Sade da Familia avaliao da Analisar fatores facilitadores e limitantes da implementao do - Apresenta um capitulo de avaliao do vinculo
implementao em dez grandes Programa Sade da Famlia em dez grandes centros urbanos no que entre profissionais e famlias
centros urbanos concerne ao estabelecimento de vnculos entre a ESF e a comunidade,
converso do modelo de ateno sade nas unidades bsicas e
 112

sua articulao com a rede de servios de sade.

2005 Curso de facilitadores em Aborda a questo do cuidado em sade. - Traz formas de capacitar a equipe para o
educao permanente cuidado em sade.
modulo: trabalho e relaes na - Trata do conceito de Cuidado.
produo do cuidado em sade.
2006 Politica nacional de ateno Estabelece a politica de ateno bsica. Documento de fundamentao jurdica da
bsica ateno bsica.
2006 Politica nacional de promoo Apresenta a politica de promoo sade, bem como as portarias Documento de fundamentao jurdica e
sade que a regulamentam tcnica da promoo de sade
2006 Revista brasileira de Sade da Revista peridica sobre sade da famlia produzida pelo MS. - Artigos: equipes mostram como trabalhar com
Famlia 9 a famlia
- Sade da famlia muda a logica de
atendimento da populao
2006 Revista brasileira de Sade da Revista peridica sobre sade da famlia produzida pelo MS. Artigos: pessoa, famlia e comunidade: o
Famlia 10 triangulo da medicina de famlia e comunidade.

2006 Cadernos da Ateno Bsica 13 Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1 Contm itens como: assistncia integral a
- Controle dos Cnceres do Colo mulher, cuidando da famlia e do cuidador.
do tero e da Mama
2006 Cadernos da Ateno Bsica 15- Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1 Itens: como abordagem integral do paciente e
HAS sua famlia. Estratgia de mudana de estilo de
vida. Estratgias de cuidado
2006 Cadernos da Ateno Bsica 16 Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1 Itens: como abordagem integral do paciente e
Diabetes sua famlia. Estratgia de mudana de estilo de
vida. Estratgias de cuidado
2006 Cadernos da Ateno Bsica 17 Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1 Itens: organizao da ateno por ciclo de vida.
Sade Bucal
2006 Cadernos da Ateno Bsica 19 Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1 Itens: suporte familiar e social
Envelhecimento e Sade da
pessoa idosa
2007 Manual para o ACS: Este material tem o objetivo de apresentar informaes sobre sade, Itens: encargos da famlia, Vigilncia em sade,
 113

Alimentao e nutrio para as alimentao e nutrio para que voc (ACS) divida com as famlias Promoo de Sade, Vigilncia nas fases do
famlias do programa bolsa acompanhadas, promovendo hbitos alimentares mais saudveis na ciclo da vida.
famlia busca do Direito Humano Alimentao Adequada. As Equipes Sade
da Famlia, em especial, voc, Agente Comunitrio de Sade, tm um
papel central na promoo da sade e da alimentao saudvel na
comunidade. voc que estimula e orienta as mes e famlias sobre o
valor do aleitamento materno exclusivo e sobre a importncia do
acompanhamento pr-natal das gestantes; que acompanha o
crescimento e o desenvolvimento das crianas, identificando
rapidamente aquelas com desnutrio, e tambm excesso de peso e,
orienta toda a famlia sobre a importncia da promoo da
alimentao e nutrio adequadas para a sade.
2007 Revista brasileira de Sade da Revista peridica sobre sade da famlia produzida pelo MS Artigo: Humanizao e atendimento
Famlia 15 personalizado promovem a qualidade
de vida em Matelndia
2007 A Sade de Adolescentes e Adolescentes e jovens so pessoas em desenvolvimento que -Transmite informaes a partir de casos
Jovens representam as mais elevadas esperanas de toda nao e, ao mesmo - Uso de valores morais e papeis sociais
tempo, trazem tona as vulnerabilidades e contradies de cada - Concepes sobre famlia e cuidado
sociedade. So cidados cujos direitos sade, cidadania, - um livro com tarefas para as esquipes
participao social, educao, ao lazer e cultura precisam ser aprenderem a lidar com diversas situaes
assegurados. Dessa forma, o Ministrio da Sade tem priorizado as envolvendo adolescentes.
aes de promoo de sade e de participao juvenil.
2008 Revista brasileira de Sade da Revista peridica sobre sade da famlia produzida pelo MS Artigos: Em So Paulo, diferenas so tratadas
Famlia 17 com a mesma
dedicao profissional e (re)integrao social
2008 Cadernos da Ateno Bsica 21 Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1. Itens: estratgias de cuidado da ESF: territrio,
Vigilancia sade vigilncia, adscrio, notificao.
2009 Guia prtico do agente O Guia Prtico (...) tem como objetivo oferecer subsdios para o O documento fornece estratgias de cuidado do
comunitrio de sade desenvolvimento do trabalho do ACS. ACS para famlia, e divide o cuidado em linhas
como criana, sade mental, mulher, entre
outras.
 114

2009 O trabalho do agente O Ministrio da Sade reconhece que o processo de qualificao dos O documento complementa o guia prtico do
comunitrio de sade agentes deve ser permanente. Nesse sentido, apresenta esta agente comunitrio , trazendo questes como
publicao, com informaes gerais sobre o trabalho do agente, que, cadastro de famlias, planejamento de aes,
juntamente com o Guia Prtico do ACS, ir ajud-lo no melhor preenchimento de fichas.
desenvolvimento de suas aes.
2009 O HumanizaSus na Ateno As Cartilhas HumanizaSUS tm funo multiplicadora; com elas Nessa cartilha discute-se a humanizao na
Bsica esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanizao da ateno bsica
ateno e da gesto no campo da Sade.
2009 Cadernos da Ateno Bsica 23 Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1 Itens: promoo de vinculo me e filho,
Sade da criana: aleitamento importncia da famlia no processo de
materno, alimentao amamentao.
complementar
2010 Cadernos da Ateno Bsica 26 Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1 Itens: direitos sexuais, equidade entre homens
Sade Sexual e Reprodutiva e mulheres, abordagem centrada na pessoa,
abordagem familiar, abordagem a diversos
grupos sociais, faixas etrias, por sexo, por
gnero.
2012 Documento de diretrizes para o Este documento visa a estabelecer as diretrizes para o cuidado s O documento fornece algumas estratgias de
cuidado das pessoas com pessoas com doenas crnicas na Rede de Ateno s Pessoas com cuidado como PTS, ateno multiprofissional,
doenas crnicas nas Redes de Doenas Crnicas, assim como a subsidiar a organizao dessa rede e autocuidado. Faz referncias ateno bsica e
Ateno Sade e nas linhas de a definir conceitos importantes para essa organizao. ao cuidado centrado na famlia.
cuidado prioritrias
2012 Politica Nacional de ateno Estabelece a nova poltica de ateno bsica Documento de fundamentao jurdica da
Bsica ateno bsica
2012 Cadernos da Ateno Bsica 32 Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1 Itens: gravidez na adolescncia, estratgias de
Ateno ao pr natal de baixo cuidado, direitos da gestante
risco
2012 Cadernos da Ateno Bsica 33 Idem ao Cadernos da Ateno Bsica 1. Itens: a chegada da criana na famlia, VD para a
Sade da criana: crescimento famlia, proteo e cuidado para a criana e
e desenvolvimento famlia em situao de violncia.
 115

APNDICE B
Exemplificao das rvores de associao de idias da analise documental
 116

I - rvore de associao de ideias referente ao Modelo de Ateno, construda a partir do documento 1 : Sade da Famlia uma
estratgia para a mudana do modelo assistencial
 117

II - rvore de associao de ideias referente aos sentidos de Famlia, construda a partir do documento 7 : Guia prtico do agente
comunitrio de sade
 118

III - rvore de associao de ideias referente aos sentidos de Cuidado e praticas de cuidado, construdo a partir do documento 5 :
Curso de facilitadores em educao permanente modulo: trabalho e relaes na produo do cuidado em sade
 119

APNDICE C
Roteiro de Observao
 120

Roteiro de Observao

Espaos de observao:

Acolhimentos, consultas, discusses de caso, visitas domiciliares, grupos,

reunies de equipe, entre outros.

O que observar:

1. Como realizado o cuidado das famlias,

2. Quais prticas discursivas e sentidos sobre Famlias se presentificam nas

relaes de cuidado,

3. Quais os sentidos de cuidado produzidos na relao de profissionais e

usurios do servio.

4. Quais os posicionamentos dos profissionais nessas relaes,

5. Quais os posicionamentos dos usurios nessas relaes.

6. Quais os efeitos de saber-poder so produzidos nessas relaes de cuidado,

Instrumento de coleta:

Dirio de campo.
 121

APNDICE D
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Observao Participante dos
Profissionais
 122

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Observao Participante dos Profissionais

Voc est sendo convidado(a) para participar da pesquisa DE QUE FAMLIA

CUIDA A SADE DA FAMLIA?. Voc foi selecionado por trabalhar nesta Unidade de
Sade da Famlia, sua participao no obrigatria. A qualquer momento voc pode
desistir de participar e retirar o consentimento. A recusa no trar nenhum prejuzo na
relao com o pesquisador ou com a instituio, e no acarretar em nenhuma
penalizao e nem prejuzo para sua vida.
O objetivo deste estudo compreender as relaes de cuidado entre
profissionais e famlias no cotidiano de trabalho da Estratgia de Sade da Famlia. A
pesquisa consistir de uma observao das relaes de cuidado, assim a proposta
que irei observar como acontecem essas relaes da forma mais natural possvel.
Estes encontros sero registrados em um dirio de campo. As informaes obtidas
atravs dessa pesquisa sero confidencias e asseguramos o sigilo sobre sua
participao. Os dados no sero divulgados de forma a possibilitar sua identificao,
sendo que voc no ser identificado por seu nome.
Entre os riscos ou malefcios para participar desta pesquisa, podem surgir
sentimentos de desconforto, desconfiana, incerteza e cansao. Entretanto, estarei
atento para acolher e manejar qualquer mal estar identificado durante a pesquisa,
executando os procedimentos ou encaminhamentos necessrios para seu bem estar.
Lembrando dos objetivos do estudo e que voc no obrigado a participar e pode
deixar a pesquisa a qualquer momento. Como benefcios temos que esta pesquisa
possa obter maior conhecimento sobre o tema a fim de possibilitar a criao de
medidas e instrumentos que ajudem as equipes a melhorarem o cuidado.
Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o endereo do
pesquisador que ser responsvel pelo acompanhamento de todas as etapas desta
pesquisa, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a
qualquer momento.
___________________________
Luis Henrique Moura Ferreira
Rodovia Washington Lus, Km 235 - SP-310 So Carlos - So Paulo - Brasil
CEP 13565-905
Telefone: 88261705

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios de minha

participao na pesquisa e concordo em participar. O pesquisador me informou
que o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres
Humanos da UFSCar que funciona na Pr-Reitoria de Ps-Graduao e Pesquisa
da Universidade Federal de So Carlos, localizada na Rodovia Washington Luiz,
Km. 235 - Caixa Postal 676 - CEP 13.565-905 - So Carlos - SP Brasil. Fone (16)
3351-8110. Endereo eletrnico: cephumanos@power.ufscar.br

__________________, ____ de____________ de ______.

________________________________________
Assinatura do sujeito de pesquisa
 123

APNDICE E
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Observao Participante dos
Usurios
 124

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Observao Participante dos Usurios

Voc est sendo convidado(a) para participar da pesquisa DE QUE FAMLIA

CUIDA A SADE DA FAMLIA?. Voc foi selecionado por ser um usurio dos servios
desta Unidade de Sade da Famlia, sua participao no obrigatria. A qualquer
momento voc pode desistir de participar e retirar o consentimento. A recusa no trar
nenhum prejuzo na relao com o pesquisador ou com a instituio, e no acarretar
em nenhuma penalizao e nem prejuzo para sua vida.
O objetivo deste estudo compreender as relaes de cuidado entre
profissionais e famlias no cotidiano de trabalho da Estratgia de Sade da Famlia. A
pesquisa consistir de uma observao das relaes de cuidado, assim a proposta
que irei observar como acontecem essas relaes da forma mais natural possvel.
Estes encontros sero registrados em um dirio de campo. As informaes obtidas
atravs dessa pesquisa sero confidencias e asseguramos o sigilo sobre sua
participao. Os dados no sero divulgados de forma a possibilitar sua identificao,
sendo que voc no ser identificado por seu nome.
Entre os riscos ou malefcios para participar desta pesquisa, podem surgir
sentimentos de desconforto, desconfiana, incerteza e cansao. Entretanto, estarei
atento para acolher e manejar qualquer mal estar identificado durante a pesquisa,
executando os procedimentos ou encaminhamentos necessrios para seu bem estar.
Lembrando dos objetivos do estudo e que voc no obrigado a participar e pode
deixar a pesquisa a qualquer momento. Como benefcios temos que esta pesquisa
possa obter maior conhecimento sobre o tema a fim de possibilitar a criao de
medidas e instrumentos que ajudem as equipes a melhorarem o cuidado.
Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o endereo do
pesquisador que ser responsvel pelo acompanhamento de todas as etapas desta
pesquisa, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a
qualquer momento.
___________________________
Luis Henrique Moura Ferreira
Rodovia Washington Lus, Km 235 - SP-310 So Carlos - So Paulo - Brasil
CEP 13565-905
Telefone: 88261705

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios de minha

participao na pesquisa e concordo em participar. O pesquisador me informou
que o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres
Humanos da UFSCar que funciona na Pr-Reitoria de Ps-Graduao e Pesquisa
da Universidade Federal de So Carlos, localizada na Rodovia Washington Luiz,
Km. 235 - Caixa Postal 676 - CEP 13.565-905 - So Carlos - SP Brasil. Fone (16)
3351-8110. Endereo eletrnico: cephumanos@power.ufscar.br

__________________, ____ de____________ de ______.

________________________________________
Assinatura do sujeito de pesquisa
 125

APNDICE F
rvores de associao de idias da observao participante
 126

I - rvore de associao de ideias referente aos sentidos de prticas de cuidado, construda a partir da observao participante.
 127

II - rvore de associao de ideias referente aos sentidos de Famlias, construda a partir da observao participante.
 128

III - rvore de associao de ideias referente aos sentidos de Cuidado, construda a partir da observao participante.
 129

IV - rvore de associao de ideias referente aos sentidos de Posicionamento dos usurios, construda a partir da observao
participante.
 130

V - rvore de associao de ideias referente aos sentidos de Efeitos de poder, construda a partir da observao participante.