Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar

CCIH/ HUCFF/ UFRJ

Agosto 2012

INFECO POR Staphylococcus aureus

Atualmente no HUCFF quase 100% das amostras de MRSA isoladas em infeces

hospitalares apresentam o fentipo de CA-MRSA (S. aureus resistente a oxacilina adquirido na
comunidade). No antibiograma, o CA-MRSA apresenta resistncia aos beta-lactmicos como o HA-
MRSA (MRSA adquirido no hospital), entretanto, mantm suscetibilidade a mltiplas classes de
antibiticos, principalmente o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) enquanto que o HA-MRSA
apresenta multirresistncia. Segundo recomendaes da IDSA - EUA 2011, nas infeces graves por
MRSA o nvel plasmtico da vancomicina deve ficar entre 15 e 20mg/mL. No HUCFF as doses
atualizadas para terapia destas infeces esto disponveis no MEDTRAK atravs de um nomograma
para vancomicina. A posologia foi planejada para se alcanar empiricamente este nvel de vancomicina
plasmtica considerando peso, altura, IMC e depurao de creatinina, entretanto, estas dosagens no
substituem a indicao da determinao da vancomicinemia, mtodo ainda no disponvel no HUCFF.
As recomendaes teraputicas e diferentes posologias para o MSSA e MRSA so apresentadas nas
tabelas I, II, III e IV.

Referncias:
1- Mandell, Douglas, and Bennetts. Principles and practice of infectious diseases. seventh edition.
2010.
2- Michael Z. David and Robert S. Daum. Microbiol. Rev. 23(3):616-687.Staphylococcus aureus:
Epidemiology and Clinical Consequences of an Emerging Epidemic 2010.Microbiol. Rev.
23(3):616-687.Consequences of an Emerging Epidemic.
3- Walter Tavares. Manual de antibiticos e quimioterpicos antiinfecciosos 2 edio 2000.
4- Skin and Soft-Tissue Infections Caused by Community-Acquired Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus . Martin E. Stryjewski1,2 and Henry F. Chambers3 Clinical Infectious
Diseases 2008; 46:S36877
5- Clinical Practice Guidelines by the InfectiousDiseases Society of America for the Treatment of
Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children Liu C et al
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18e5.

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Fluxograma 1- Tratamento emprico de infeces de pele e partes moles adquiridas na

comunidade com suspeita de S. aureus e sem indicao de admisso hospitalar

Infeces de pele e partes moles

localizada e sem manifestaes
sistmicas (1)

Erisipela
Celulite Streptococcus sp
S. aureus ou Cefalosporina de 1 gerao Amoxicilina VO
Streptococcus sp por Via Oral por 5 dias Penicilina procana
IM

Furunculose
sem celulite e
abscesso pequeno
drenar sem atb (2)
Em caso de piora da leso em 48-72h ou falha de caso contrrio
resoluo ao beta-lactmico por 5 dias SMX/TMP VO
Afastar presena de coleo no drenada e
considerar cobertura para CA-MRSA

1 opo SMX/TMP
2 opo Clindamicina (3)
Terapia por 5 dias

1. Celulite grave ou doena extensa (ex, acometendo mltiplos stios) ou com rpida progresso: indicar
internao hospitalar.
2. Abscesso pequeno drenado cirurgicamente em indivduo sem sinais de infeco sistmica, sem
diabetes ou co-morbidade candidato por drenagem cirrgica isoladamente sem antibioticoterapia.
Optar por antibioticoterapia em pacientes com co-morbidade, imunosupresso, extremos de idade ou
quando o abscesso for em local de difcil drenagem (ex. face, mo, genitlia) ou quando h falta de
resposta inciso e drenagem isoladamente.
3. Devido crescente resistncia a clindamicina entre os S. aureus (HUCFF de 01/09 a 04/12, n=294
37% de resistncia a clindamicina), apenas considerar esta opo teraputica em caso de
suscetibilidade demonstrada por cultura, infeco sem gravidade ou em paciente com histria de
alergia aos beta-lactmicos ou SMX/TMP. Em caso de resistncia a eritromicina, o laboratrio de
bacteriologia deve confirmar a suscetibilidade a clindamicina atravs da realizao do teste D.

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Fluxograma 2- Tratamento emprico de infeco adquirida na comunidade com

suspeio de S. aureus como agente etiolgico e com indicao de admisso hospitalar

Infeco estafiloccica com

indicao de internao

Coletar 02 hemoculturas,
Coletar material do foco de infeco
(escarro em caso de pneumonia)
p/ bacterioscospia e cultura

Infeco de pele e partes moles, Sepse, sepse grave ou Broncopneumonia

ou osteoarticular Infeco grave necrosante

1 opo Sem suspeita clnica Com suspeita SMX/TMP +/-

Oxacilina de endocardite de endocardite 3 Oxacilina1,2

Oxacilina1,2 Vancomicina 4 + oxacilina1,2

+ SMX/TMP ou Daptomicina 4

Ajustar esquema teraputico conforme

resultado de culturas 1,2

1- Paciente com clcr > 100mL/min considerar oxacilina 12g em infuso contnua.
2- Paciente com peso > 100kg e infeco grave considerar infuso continua 12g/dia e/ou a dose
mxima 16g/dia dividido em intervalos de 4h.
3- No paciente com pneumonia hematognica (foco secundrio), a daptomicina pode ser uma opo,
entretanto, se a pneumonia for foco primrio (broncopneumonia) a daptomicina est contraindicada.
4- Doses de vancomicina e daptomicina checar na tabela 2.

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Tabela I. Tratamento de infeces causadas por MSSA

Endocardite Infeco de pele

MSSA Bacteriemia Sepse Pneumonia Osteomielite Artrite
(1) e partes moles

200mg/kg/dia 4/4 h ou em infuso

150-
Oxacilina contnua (IC): 2g em dose de ataque 100-150mg/ 200mg/ 150mg/kg/
200mg/kg/
1 opo seguido de 6g em diludo em SF0,9% a kg/dia 4/4 h kg/dia 4/4 h dia 4/4 h
dia 4/4h
cada 12h em IC - dose mx. 12g/dia (2)
Cefazolina
6g/dia 8/8h
2 opo
dose mx 8g/dia

1-Na endocardite a combinao de gentamicina 1mg/kg de 8/8h por 3 dias opcional. Para otimizao de
exposio aos beta-lactmicos e devido a curta vida da oxacilina, sua posologia pode ser modificada. Alm da
administrao habitual em intervalo teraputico de 4/4h, ela tambm pode ser administrada em infuso contnua
em 24h. Se houver infra-estrutura disponvel, a infuso contnua da oxacilina tambm prefervel na endocardite.
2-Paciente com peso > 100kg e infeco grave considerar infuso continua 12g/dia ou a dose mxima 16g/dia
dividido em intervalos de 4h.

Tabela II. Opes de antibiticos por via oral para adultos com infeces por S. aureus.

Antibitico Dose adulto

Cefalexina 500mg 500 -1000mg VO 6/6h

Cefadroxil 500-1000mg 500 -1000 mg VO 12/12 h
SMX//TMP 400/80 mg 800/160mg a 1600/320mg VO 12/12 h
Clindamicina 150-300mg 150 - 600mg VO 6/6h
Linezolida 600mg 600mg 12/12 h

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Tabela III. Opes de antibiticos para crianas com infeces por S. aureus.

Antibitico Dose infantil

Cefazolina 25 - 100mg/kg/dia IV 6-8h
Cefalexina 25 - 100mg/kg/dia VO 6/6h
Cefadroxil 30mg/kg/dia VO 8 -12h
Cefaclor 20 - 40mg/kg/dia VO 8/8h
Clindamicina 8 - 25mg/kg/dia VO 6 - 8h ; 15 - 40mg/kg/dia IV 6 - 8h
Oxacilina 100 - 200mg/kg/dia IV 4/4h
Amoxicilina/clavulanato 45 - 90mg/kg/dia VO 8/8h
Eritromicina 30 - 50mg/kg/dia VO 6/6h
Azitromicina 5 -12mg/kg/dia VO 1 vez ao dia
10 -12mg/kg/dia 1 vez ao dia
Sulfametoxazol/trimetoprim 6 -12mg/kg/dia 6-12h VO ou IV

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Tabela IV. Tratamento de infeces causadas por MRSA baseados no antibiograma

Pneumonia
Bacteremia primria (5)
MRSA Endocardite (3) Broncopneumonia Artrite/ Osteomielite Infeco de pele e partes moles
Sepse
c/cavitao
1 opo
Vancomicina Dose de ataque: 2 opo 2 opo
Dose de ataque: 25mg/kg IV
(3,6,7,8) 25mg/kg IV Dose de ataque: 25mg/kg IV Infeco sem gravidade dose de ataque no
Dose manuteno:
Dose mxima Dose manuteno: Dose manuteno: necessria
2500mg Vide medtrack
Vide medtrack Vide medtrack Dose manuteno: Vide medtrack

Teicoplanina Opo alternativa 2 opo

Opo alternativa
(3,6,7,8) 04 doses de ataque: 12mg/kg IV 12/12h Infeco sem gravidade
04 doses de ataque: 12mg/kg
Dose mxima No indicado Manuteno: 12mg/kg IV uma vez ao dia 04 doses de ataque: 6mg/kg IV 12/12h
1000mg IV 12/12h Manuteno:
A cada 24h Manuteno: 6 -12mg/kg IV
12mg/kg IV a cada 24h
uma vez ao dia a cada 24h
1 opo (2) EI direita
6mg/kg IV 6mg/kg IV 1x/dia
Daptomicina (2) No indicado Terapia alternativa 4mg/kg IV 1x/dia (9)
1x /dia EI esquerda
8 a 10mg/kg IV 1x/dia

1 opo 1 opo
SMX/TMP No indicado como 1 opo (1) No indicado 15mg/kg/dia de 8-10mg/kg/dia trimetoprim IV 6/6, 8/8 ou 12/12h
trimetoprim 6/6h
Dose de ataque:100mg IV
Tigeciclina No indicado No indicado No indicado Terapia alternativa Manuteno: 50mg IV 12/12h

1 opo (4)
600mg IV ou VO 12/12h
Linezolida No indicado No indicado 600mg IV ou VO Terapia alternativa
12/12h

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(1) Paciente com hemocultura positiva, o SMX/TMP no a primeira opo. Em caso de bacteriemia secundria, aps negativao das hemoculturas de controle, o SMX/TMP poder ser
usado.
(2) Daptomicina estar principalmente indicada quando: Uso recente de glicopeptdeos, insuficincia renal e/ou uso de drogas nefrotxicas associadas, MRSA com MIC para vancomicina >
1mcg/mL ou falha teraputica vancomicina.
(3) Endocardite por MRSA no h recomendao de se associar gentamicina. (4) Linezolida est indicada para pneumonia por MRSA com falha a glicopeptdeo ou com MIC> 1mcg/mL para
vancomicina. (5) Bacteriemia primria: relacionada a cateter vascular. (6) No prontHU a posologia dos glicopeptdeos ajustada para peso e funo renal. Dentro do sistema
MEDTRAK h um nomograma para vancomicina com 8 faixas de funo renal (clcr < 10 a > 80mL/min) e 6 faixas de peso (50 a 100kg).
(7) Para pacientes com peso acima de 100kg ou abaixo de 50kg e com clcr > 80mL/min a dose de ataque da vancomicina de 25mg/kg (tempo mdio de infuso p. ex 1g em
1h, 2g em 2h dose Max 2,5g) e a de manuteno 40mg/kg/dia dividido em 2 a 4 tomadas. Para pacientes com peso fora da faixa acima (<50 ou > 100kg) e com clcr <
80mL/min entrar em contato com a CCIH para planejar a dose.
(8) Para pacientes acima do peso (> IMC 24,9 < 30kg/m2) ou obeso (IMC 30-39,9kg/m2) utilizar o peso corporal ajustado para o clculo das doses de vancomicina e
teicoplanina: PCA= PCI + 40% (PCT-PCI). PCA - peso corporal ajustado, PCT- peso corporal total e PCI - peso corporal ideal.
(9) Infeco de pele e partes moles com hemoculturas negativas e sem critrios de sepse Daptomicina 4mg/kg/dia.