OBJETIVO: SNDROME DISPPTICA

Dispepsia definida como a sensao de dor ou desconforto espordico ou

persistente na parte superior do abdome.
O Consenso International Roma Committee III definiu dispepsia como a
presena de 1 ou mais dos seguintes sintomas:
Sensao de plenitude ps-prandial (sndrome do desconforto ps-
prandial);
Saciedade precoce (definida pela incapacidade de concluir uma
refeio de tamanho normal);
Dor epigstrica ou queimao (sndrome de dor epigstrica).
CLASSIFICAO:
A dispepsia orgnica acontece quando os sintomas relacionados ao
aparelho digestivo alto so secundrios a doenas orgnicas especficas,
como lcera pptica, pancreatite, colelitase, neoplasia, entre outras.
A dispepsia funcional (ou no ulcerosa) a condio em que os pacientes
apresentam sintomas do aparelho digestivo alto, com durao de mais de 4
semanas, no relacionados atividade fSica e no secundrios a doenas
orgnicas localizadas ou sistmicas.
FISIOPATOLOGIA
Dismotilidade do aparelho gastrintestinal
Hipersensibilidade visceral
Alteraes psicolgicas
Hipersecreo gstrica
Infeco pelo Helicobacter pylori
Irritantes da mucosa gastrintestinal
SINAIS DE ALERTA

OBJETIVO: DOENA DO REFLUXO GASTRO-ESOFGICO (DRGE)

A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) uma afeco crnica
decorrente do fluxo retrgrado de parte do contedo gastroduodenal para o
esfago e/ou rgos adjacentes, acarretando varivel espectro de sintomas
esofgicos ou extraesofgicos, associados ou no a leses teciduais (I
Consenso Brasileiro de Doena do Refluxo Gastroesofgico). O refluxo
gastroesofgico um evento fisiolgico e assintomtico, entretanto sua
persistncia determina alteraes inflamatrias que se iniciam na lmina
prpria para, posteriormente, alcanar a mucosa e manifestar-se com
alteraes no exame endoscpico.

CLASSIFICAO
(1) DRGE erosiva confirmada com endoscopia digestiva alterada, com
presena de eroses na mucosa esofagiana;
(2) Na Doena do Refluxo No Erosiva (DRNE), o exame endoscpico
normal para a mucosa esofagiana, sendo confirmada em evidencias pela
pHmetria
FISIOPATOLOGIA
A regurgitao gastro-esofgica se apresenta quando se altera a
conformao espacial das fibras musculares lisas do EEI, como nas
deformaes sofridas pelo esfncter na hrnia do hiato diafragmtico,
cicatrizes retrteis do esfago, ulceraes gstricas ou na esofagite inferior.
Pode tambm ocorrer em situaes em que o sistema parassimptico for
inibido, como sob ao de certos frmacos parassimpaticolticos, como
atropina, mas tambm no bloqueio farmacolgico e cirrgico do simptico
(simpaticolticos/resseco ganglionar simptica). Ainda, existem situaes
em que a capacidade de resposta do EEI gastrina se encontra diminuda
(que caracterizaria o inverso da Acalsia).
ETIOLOGIA
Hrnias hiatais: a protruso de um rgo pelo hiato esofgico para
dentro do trax.
Esclerose sistmica progressiva:Essa afeco acomete a musculatura
lisa do esfago, causando atrofia.
Sondagem nasogstrica prolongada: A presena da sonda
nasogstrica (SNG) difi culta o clareamento esofgico e pode causar
esofagite (de forma infrequente), porm, quando esta se instala,
evolui mais precocemente com estenose.
Intervenes cirrgicas

QUADRO CLNICO

DIAGNSTICO

Clnico
Os sintomas tpicos relatados pela maioria dos pacientes so pirose e
regurgitao cida. Se o paciente apresenta estes sintomas no mnimo duas
vezes por semana, em perodo de quatro a oito semanas ou mais, o
diagnstico da DRGE deve ser suspeitado

Endoscopia digestiva alta

o exame de escolha na avaliao de pacientes com sintomas da DRGE,

tendo indicao naqueles com sintomas crnicos, com idade superior a 40
anos e com sintomas de alarme, tais como disfagia, odinofagia, perda de
peso, hemorragia digestiva, nusea, vmitos e histria familiar de cncer

Exame radiolgico contraste do esfago

Este exame possui baixa sensibilidade e especificidade para o diagnstico

da DRGE, devendo ser solicitado quando o paciente refere disfagia e ou
odinofagia, pois ele avalia a morfologia do esfago, demonstrando a
presena de estenose e condies que favorecem o refluxo gastroesofgico,
tais como hrnia hiatal por deslizamento e ngulo esfago gstrico anormal.

Manometria esofgica computadorizada

A manometria esofgica no utilizada para fins diagnsticos; porm, ela

fornece informaes muito teis ao avaliar o tnus pressrico dos
esfncteres esofagianos e a atividade motora do corpo esofgico.

Cintilografia esofgica

Este exame demonstra o refluxo gastroesofgico aps ingesto de contraste

marcado com tcnesio

pHmetria esofgica prolongada

Alm de diagnosticar a presena e a intensidade do refluxo gastroesofgico,

este exame caracteriza o padro do mesmo, ou seja, se ortosttico,
supino ou bi posicional.

pHmetria esofgica prolongada sem fio (cpsula Bravo)

Este mtodo tem como vantagens oferecer mais conforto para o paciente,
registro do pH esofgico por tempo mais prolongado (at 96 horas), alm de
evitar o deslocamento do cateter, que pode ocorrer na pHmetria
convencional.

Teste de Bernstein

teste provocativo de perfuso da mucosa esofagiana com soluo diluda

de cido clordrico. O aparecimento de sintomas durante a perfuso
associado sensibilidade e especificidade em torno de 80%

Impedanciometria esofgica

Este mtodo novo que demonstra os movimentos antergrados e

retrgrados do refluxato.

Teste teraputico
Nos pacientes com menos de 40 anos, com queixas tpicas de DRGE e sem
manifestaes de alarme pode ser institudo o tratamento com inibidores de
bomba de prtons em dose plena por quatro semanas, associado s
medidas comportamentais. O teste considerado positivo quando os
sintomas so abolidos, sugerindo fortemente o diagnstico de DRGE
TRATAMENTO

Tratamento no farmacolgico

O tratamento no farmacolgico diz respeito s medidas comportamentais:

Tratamento farmacolgico

Atualmente as drogas de primeira escolha so os inibidores de bomba de

prtons (IBP), que inibem a produo de cido pelas clulas parietais do
estmago, reduzindo a agresso do esfago representada pelo cido.
Os antagonistas dos receptores H2 da histamina e os procinticos so
considerados drogas de segunda linha. Eles atuam bloqueando os
receptores da histamina existentes nas clulas parietais, reduzindo a
secreo de cido. Os mais utilizados so a ranitidina, a famotidina, a
cimetidina e a nizatidina.
Os procinticos tm a propriedade de acelerar o esvaziamento gstrico,
porm no tm ao sobre os relaxamentos transitrios do esfncter inferior
do esfago. Os mais empregados so a metoclopramida e a domperidona e
devem ser indicados quando o componente de gastroparesia estiver
presente.

Tratamento cirrgico

O tratamento cirrgico est indicado para os pacientes que necessitam usar

a medicao ininterruptamente, os intolerantes ao tratamento clnico
prolongado e nas formas complicadas da doena
O tratamento cirrgico consiste na confeco de uma vlvula anti-refluxo
gastroesofgica realizada com o fundo gstrico (fundoplicatura) e foi
descrita por Nissen (1956). Ela corrige o defeito anatmico, pois reduz a
hrnia hiatal por deslizamento, presente em 89% dos refluidores
patolgicos. Alm disso, ela restaura a competncia do esfncter inferior.
OBJETIVO: GASTRITE

Gastrite significa inflamao do estmago. O termo gastrite indica a

presena de leso epitelial gstrica associada regenerao da mucosa,
obrigatoriamente na presena de inflamao.
CLASSIFICAO

Gastrite Aguda

A gastrite aguda um processo inflamatrio da mucosa transitria, que

pode ser assintomtico ou causar graus variveis de dor epigstrica, nasea
e vmito. Em muitos casos graves pode haver eroso da mucosa, ulcerao,
hemorragia, hematmese, melena, ou raramente, perda sangunea massiva.
- Causas
Leses infecciosas

As infeces bacterianas e virais esto entre as causas mais frequentes de

agresso para o estmago. Os estafilococos, shigellas, e salmonelas so
comuns nas chamadas toxiinfeces alimentares, as gastroenterocolites
agudas. Os vmitos, a diarreia e a febre constituem os sintomas que levam
ao diagnstico.
Um achado consistente da infeco aguda a reduo da produo de
cido, a qual volta ao normal aps alguns meses. Essa perda transitria da
secreo cida tem sido atribuda a fatores bacterianos, como a produo
de um fator inibitrio da secreo cida pelas clulas parietais, ou a uma
resposta do hospedeiro, como a liberao de citocinas, como a interleucina-
1 beta.
Leso hemorrgica

O estresse agudo intenso (grandes cirurgias, queimaduras graves, fraturas

mltiplas) pode provocar eroses e lceras agudas na mucosa gstrica, que
ocasionam hemorragia digestiva alta. Essas leses so tambm
denominadas lceras de estresses, lceras de Cushing (quando associadas
a traumatismos cranianos) e de Curling (quando decorrentes de
queimaduras extensas), ou leso aguda da mucosa gastroduodenal.
Leso qumica
O uso abusivo de etanos uma das causas mais lembradas da gastrite
aguda. As leses produzidas pelo lcool resultam no rompimento da barreira
da mucosa gstrica e consequente retrodifuso de ons H+. As observaes
endoscpicas revelam a presena de hiperemia, eroses, petquias e
exsudato purulento, que, entretanto, retornam ao normal num perodo que
varia de sete a dez dias.
Leso medicamentosa

Os anti-inflamatrios no-esterides (AINE), ente os quais se inclui o cido

acetilsaliclico (AAS), so os responsveis pelo maior nmero de gastrite
aguda. Estudos recentes revelam que vrios outros AINE mais modernos
tambm lesam a mucosa gstrica.
A inibio da sntese de prostaglandinas pelo uso de AINE pode resultar no
surgimento de leses gstricas, a gastropatia secundria aos AINE.

Os mecanismos envolvidos nesse fenmeno incluem a agregao de

leuccitos a clulas endoteliais da microcirculao gstrica, reduzindo o
fluxo sanguneo gstrico efetivo, e a reduo da produo de muco
prostaglandina-dependente e da capacidade de migrao epitelial de
clulas adjacentes a rea lesada.

Gastrite Crnica

Em contraste gastrite aguda, os sintomas associados gastrite crnica

so tipicamente menos graves, porm mais persistentes. Nusea e
desconforto abdominal superior podem ocorrer, algumas vezes como
vmito, mas a hematmese incomum.
A gastrite crnica histologicamente caracterizada por infiltrado
inflamatrio mononuclear, com ou sem poliformonucleares, que pode
comprometer as mucosas do corpo e do antro ou ambas
- Causas
A causa mais comum de gastrite crnica a infeco com o bacilo
Helicobacter pylori. Antes da aceitao do papel central da infeco por H.
pylori na gastrite crnica, outro irritantes crnicos, incluindo estresse
psicolgico, cafena e o uso de lcool e tabaco foram considerados as
principais causas de gastrite

Gastrite crnica associada ao Helicobacter pylori

O H. pylori uma bactria espiralada, gram-negativa, que coloniza a
camada de muco que reveste a mucosa gstrica. O micro-organismo pode
causar leso diretamente nas clulas epiteliais por enzimas e toxinas ou
indiretamente pela resposta inflamatria do hospedeiro. A infiltrao
leucocitria da mucosa induzida e regulada por diversos fatores
bacterianos. A bactria causa a secreo de uma potente citocina, a
inteleucina-8, cuja produo potencializada pelo fator de necrose tumoral
e pela interleucina-1, liberados pelos macrfagos em resposta a
lipopolissacrides bacterianos.

Gastrite Autoimune
 responsvel por menos de 10% dos casos. uma doena autossmica
dominante, induzida pela presena de anticorpos de anticlula parietal e
antifator intrnseco, em que a perda das clulas parietais provoca,
eventualmente, secreo inadequada de fator intrnseco e de cido, baixa
absoro de vitamina B12. Pode estar associada a outras doenas de
carter auto-imune, como tireoidite de Hashimoto e doena de Graves.
OBS: Formas raras de gastrite
Gastropatia Reativa: Este grupo de distrbios marcado pela
hiperplasia foveolar, mudanas regenerativas glandulares e edema
da mucosa.
Gastrite Eosinoflica: caracterizada por dano tecidual associado a
densos infiltrados eosinoflicos na mucosa e na muscular, geralmente
nas regies antral e pilrica.
Gastrite Granulomatosa: aplicado a qualquer gastrite que
contenha granulomas ou agregados de histicitos epitelioides
(macrfagos teciduais).
Gastrite Linfoctica: H um aumento do nmero de linfcitos T
intraepiteliais.

DIAGNSTICO
Exames mais utilizados so:
Endoscopia com bipsia do estmago
Raio x contrastado de esfago, estmago e duodeno
Hemograma
Parasitolgico de Fezes
Pesquisa de H. Pylori

TRATAMENTO
Medicamentoso
Anticidos
Bloqueadores de H2 da Histamina (Ranitidina)
Inibidores de bomba de Protons(Omeprazol, Pantoprazol)
Antibiticoterapia para H.Pylori (Claritromicina e Amoxicilina)

OBJETIVO: SNDROME DO INTESTINO IRRITVEL

A Sndrome do Intestino Irritvel (SII) considerada, a partir do Consenso de
ROMA III, um distrbio gastrointestinal funcional, caracterizado por dor,
mudana no hbito intestinal, distenso abdominal e constipao e/ou
diarreia. A maior prevalncia observada na faixa etria entre 30 e 50 anos,
com idade mdia de 40 anos.
FISIOPATOLOGIA
Baseia-se nos estudos de motilidade e atividade mioeltrica do trato
gastrointestinal. Por ser de fcil acesso, o clon tem sido o mais estudado.
Na eletromanometria basal, os pacientes com SII e dor abdominal
predominantemente apresentam hiperatividade colnica, enquanto os com
diarria, hipoatividade.
A hipermotilidade colnica em pacientes com SII pode ser desencadeada
por situaes conflitantes, de tenso e ansiedade, aps alimentao
(geralmente 30 minutos a 50 minutos aps incio da refeio), distenso
retossigmoideana e infuso de colecistocinina. Tais achados justificam os
freqentes sintomas ps-prandiais (p. ex.: dor, diarria) observados em
pacientes com SII (reflexo gastroclico exacerbado).
Mais recentemente, a tomografia computadorizada cerebral com emisso de
psitrons (PET) mostra as disfunes do sistema nervoso central descritas
na SII. Em indivduos normais, a distenso retal aumentou o fluxo sangneo
no crtex cingulato anterior, enquanto nos com SII houve aumento do fluxo
sangneo somente na regio pr-frontal cortical. Alm dos mecanismos
acima relacionados, outros so descritos, como histria prvia de infeco
do trato gastrointestinal, associao com deficincia de lactase, distrbios
autonmicos (disfuno adrenrgica ou colinrgica) e hormonais, alm de
anormalidades na flora bacteriana intestinal

QUADRO CLNICO
Aspectos psicolgicos

Dos pacientes com SII, 85% dizem que os sintomas coincidiram ou foram
precedidos por problemas psicolgicos como conflitos emocionais, grandes
tenses, morte de parente
Alterao no hbito intestinal

Constipao alternada com perodos de diarria a alterao mais comum

nos pacientes com SII, com predomnio de uma ou de outra de acordo com
cada paciente.
Dor abdominal

Tem localizao, caracterstica e intensidade variveis. O mais comum

localizar-se no abdmen inferior, principalmente na fossa ilaca esquerda.
Pode ser em clica ou constante, com ou sem irradiao para as costas e o
trax, e freqentemente desencadeada pela distenso artificial do clon.
Caracteristicamente, a dor piora aps as refeies, alivia com eliminao de
gases e fezes e, dificilmente, faz com que o paciente acorde noite.
Sintomas disppticos

A maioria dos pacientes com SII comenta sobre distenso abdominal,

eructaes e flatulncia freqentes e abundantes.
Outros sintomas

Queimao epigstrica e/ou retroesternal, nuseas, vmitos so relatados

por at 50% dos pacientes.
TRATAMENTO
 Apoio psicolgico

Pacientes com SII so geralmente ansiosos, tensos, deprimidos e s vezes

repletos de fobias.
Orientao alimentar

Dieta rica em fibras (p. ex., farelo de trigo, folhas verdes etc.) est indicada
nos casos de SII, principalmente naqueles com obstipao. Agentes que
aumentam o bolo fecal (plantago, pectina, psyllium) podem ser utilizados
comocomplementos da dieta com fibras; sua dose deve ser tomada durante
as refeies e adaptada a cada paciente.
Antidiarricos

So indicados para pacientes com predomnio de diarria. Loperamida ou

difenoxilato, um comprimido, via oral (v.o.) a cada 6h ou 8h, so os mais
indicados.
Antiespasmdicos

Nesse grupo, incluem-se os anticolinrgicos (p. ex., diciclomina, hioscina,

camilofina, beladona), os bloqueadores dos canais de clcio (p. ex., brometo
de pinavrio, brometo de octilonium), os relaxantes da musculatura
intestinal sem ao colinrgica (p. ex., mebeverina) e outros (p. ex.,
trimebutina) que so teis nos casos de reflexos gastroclico exagerados.
Pr-cinticos

Cisaprida (agonista do receptor 5-hidroxitriptamina 4=5-HT4 e antagonista

do receptor 5-HT3) ou domperidona (antagonista da dopamina) podem ser
empregadas. A cisaprida mais eficaz, porm, pelo risco de arritmia
cardaca, no deve ser utilizada em pacientes cardiopatas e/ou com
eletrocardiograma anormal.
OBJETIVO: METAPLASIA GASTROINTESTINAL
A MI um processo caracterizado pela presena de epitlio com
caractersticas morfolgicas e bioqumicas do epitlio intestinal, sendo
comum na mucosa gstrica, tanto em condies benignas como malignas.
Obs: Metaplasia um mecanismo de proteo.
A metaplasia intestinal ocorre em resposta leso crnica na mucosa. A
mucosa gstrica pode lembrar a mucosa do intestino delgado, com clulas
caliciformes, clulas endcrinas (enterocromafins ou semelhantes a
enterocromafins) e vilos rudimentares, podendo at assumir caractersticas
funcionais (absortivas). A metaplasia intestinal comea no antro e pode se
estender at o corpo gstrico. Ela classificada histologicamente como
completa (mais comum) ou incompleta. Na metaplasia completa, a mucosa
gstrica transformada completamente em mucosa de intestino delgado,
tanto histolgica quanto funcionalmente, com a capacidade para absorver
nutrientes e secretar peptdeos. Na metaplasia incompleta, o epitlio
assume uma aparncia histolgica mais prxima da do intestino grosso e
freqentemente exibe displasia. A metaplasia intestinal associa-se ao
cncer gstrico.
OBJETIVO: FATORES PSICOLGICOS ENVOLVIDOS EM DOENAS
GASTROINTESTINAIS
O sistema gastrointestinal especialmente sensvel ao estresse geral. A
perda de apetite um dos seus primeiros sintomas, devido paralizao do
trato-gastrointestinal sob ao simptica, e pode ser seguido por vmitos,
constipao e diarria, no caso de bloqueios emocionais. Sinais de irritao
e perturbao dos rgos digestivos podem ocorrer em qualquer tipo de
estresse emocional.
Os hormnios do estresse(ex.Cortisol) aumentam a produo de enzimas
ppticas, ou seja, a lcera parece ser produzida com o aumento do fluxo dos
sucos cidos, causado pelas tenses emocionais, no estmago, que se
encontra desprotegido do muco protetor secretado em estado de
homeostase, sob ao do sistema nervoso autnomo parassimptico.
Outro exemplo importante de envolvimento hormonal o fator de liberao
da corticotropina (FLC), hormnio secretado pelo hipotlamo. Mudanas
experimentais na secreo de FLC e a expresso de seu receptor FLC1 j
foram implicadas na fisiopatologia de fenmenos relacionados ao estresse,
alm de ansiedade, depresso e mudanas na mobilidade gastrointestinal e
na sensao visceral.
FONTES:

1. DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO-

Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual
Paulista (UNESP),
2. Federao Brasileira de Gastroenterologia
3. GED Revista de gastroentologia endoscopia digestiva artigo 2014
4. Robbins patologia
5. Aspectos clnicos e nutricionais dos transtornos alimentares- Diagnstico e tratamento da sndrome do
intestino irritvel Departamento de Psiquiatria UNESp.
6. Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor-SBED - Distrbios Intestinais Funcionais Dolorosos:
Fatores Psicolgicos