MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE ATENO SADE

DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA
COORDENAO-GERAL DE ATENO DOMICILIAR

Caderno de Ateno
Domiciliar
Volume 2

BRASLIA DF

2012
CAPTULO 2

ELEMENTOS DE ABORDAGEM FAMILIAR NA AD

1. Introduo:

Famlia o grupo social natural, que determina as respostas de seus membros atravs de
respostas de seus componentes do interior para o exterior (MINUCHIN, p27, 1979). Trata-se de
um sistema aberto, dinmico e complexo, cujos membros pertencem a um mesmo contexto
social compartilhado, lugar do reconhecimento da diferena e do aprendizado quanto ao unir-se
ou separar-se e sede das primeiras trocas afetivo-emocionais e da construo da identidade
(FERNANDES; CURRA, 2006).
Para o sucesso da AD fundamental que o profissional da sade compreenda a famlia
que est recebendo este cuidado, sua estrutura e funcionalidade (BRASIL, 2011, WAGNER,
HL 2001). Abordar famlias constitui-se em um elemento de gesto do cuidado em AD, e
tambm em um elemento de prtica diagnstica e teraputica. A abordagem familiar domiciliar
permite o conhecimento da famlia e das possveis disfuncionalidades que prejudicam o bem
estar biopsicossocial de seus membros. No domicilio, algumas questes sobre a estrutura
familiar esto explcitas, por exemplo, para uma pessoa com diabetes descompensado os
profissionais da AD podem estabelecer contato com todos os membros da famlia e visualizar
in loco os seus hbitos alimentares.
Na maioria das vezes, o profissional tem dificuldades em abordar a famlia, ou o faz de
forma parcial, identificando-a atravs de representantes de forma muito genrica, sem uma
sistematizao, ou ainda analisando-a apenas no contexto das polticas sociais, por exemplo
quando se realiza visita de cadastro de programas de renda mnima, de planejamento familiar,
ou ainda quando a equipe acionada pelo Conselho Tutelar (RIBEIRO, 2006).
A relao entre sade individual e familiar notria: se por um lado os conflitos,
interaes e desagregaes fazem parte do universo da famlia, intervindo diretamente na sade
de seus membros, por outro, quando algum membro adoece, isto tem efeito direto sobre os
estgios do ciclo de vida familiar, sendo necessrio que a famlia se organize para cuidar do
familiar doente. As situaes prolongadas/ definitivas de doena podem fazer com que os
familiares busquem recursos fora para suportar a situao (Grupo Hospitalar Conceio, 2003).
Dessa forma torna-se necessrio a apropriao pelos profissionais de sade de algumas
ferramentas especficas para abordar familiares. So elas: o olhar sistmico, os tipos de
famlias, a estrutura familiar, a dinmica familiar e a conferncia familiar, somados a
ferramentas especficas, bsicas para a realizao de uma adequada abordagem familiar na AD
de acordo com as necessidades. Outros instrumentos que sistematizam a Abordagem Familiar
esto explicitadas no Quadro 01.
QUADRO 01 - Instrumentos de abordagem familiar e suas especificaes
INSTRUMENTO ESPECIFICAES

A.P.G.A.R. Familiar: instrumento

de avaliao destinado a refletir a
Adaptation (Adaptao)
satisfao de cada membro da
Partneship (Participao)
famlia. A partir de um questionrio
Growth (Crescimento)
pr-determinado, as famlias so
Affection (Afeio)
classificadas como funcionais, e
Resolve (Resoluo)
moderadamente/ gravemente
disfuncionais

Presenting problem (problema apresentado)

P.R.A.C.T.I.C.E.: funciona como
Roles and structure (papis e estrutura)
uma diretriz para avaliao do
Affect (afeto)
funcionamento das famlias. O
Comunication (comunicao)
instrumento focado no problema, o
Time of life cycle (fase do ciclo de vida)
que permite uma aproximao
Ilness in family (doena na famlia)
esquematizada para trabalhar com
Coping with stress (enfrentamento do estresse)
famlias
Ecology (meio ambiente, rede de apoio)

INCLUSO
CONTROLE INTIMIDADE
(interao,
(poder) (amor, afeto)
F.I.R.O.: sigla de Fundamental associao)
Interpersonal Relations Orientation
ou, em portugus, Orientaes Ser aceito,
DEMANDA Ser guiado Ser querido
Fundamentais nas Relaes convidado
Interpessoais, sendo categorizado
como uma teoria de necessidades. Interesse,
Ligao,
OFERECE busca da Liderana
Aproximao
aceitao

Fonte: (FERNANDES; CURRA, 2006); (HORTA, 2008)

A dinmica da vida familiar deve ser avaliada com respeito e valorizao das
caractersticas peculiares e do convvio humano. Constituem instrumentos de registro da
famlia o genograma e o ecomapa. Os Ciclos de vida permitem entender como a fase atual
daquela famlia pode impactar na sade, e quais seriam os desafios a superar.

2. O Olhar Sistmico:

A famlia entendida a partir de suas relaes. Todo o contexto social, econmico, e

poltico influenciam no bem estar do indivduo e da famlia. A conjuno mais importante pode
ser a famlia nuclear, mas importante lembrar que as famlias no existem num vcuo
(NICHOLS, SCHWATZ, 2007).Independente de qual membro da famlia est sendo assistido,
 imperativo ter um claro entendimento do contexto interpessoal do problema. Quem faz parte
deste sistema familiar? H pessoas importantes para a pessoa ou famlia que no esto
presentes?
O pensamento sistmico foca-se nas relaes, no s nos tratos entre os elementos da
famlia, mas tambm nas relaes entre a famlia e os profissionais que trabalham com ela.
Ampliando o foco, frequentemente, percebe-se que aquele sintoma a nica relao
significativa do indivduo ou famlia, questo que se torna mais evidente nos casos de
condies crnicas. Em muitos casos a ausncia do sintoma pode ser traduzida em perda total
ou parcial do cuidado. Se por um lado necessita demonstrar que o tratamento est indo bem,
por outro h frequentes recadas evidenciando no somente a piora, mas a avidez pelo cuidado
(AUN, VASCONCELLOS, COELHO, 2006, WAGNER, 2001).

3. Os Tipos de Famlias:

Na pratica da AD, os profissionais se deparam com variadas composies familiares.

Alm das famlias ditas convencionais, h pelo menos mais nove (KASLOW 2001): Famlia
nuclear de duas geraes, unidas pelo matrimnio e com seus filhos biolgicos; Famlias
extensas, incluindo trs ou quatro geraes; Famlias adotivas temporrias; Famlias adotivas
bi-raciais ou multiculturais; Casais que podem morar separadamente; Famlias monoparentais,
chefiadas por pai ou me; Casais homossexuais com ou sem crianas; Famlias resultantes de
divrcios anteriores com ou sem filhos do casamento anterior (remarried/step families) e vrias
pessoas vivendo juntas, sem laos legais, mas com forte compromisso mtuo.
Uma viso integral dos tipos familiares aponta variveis que podem ocorrer quando
trabalhamos com famlia: as diversas conjunturas podem gerar variadas formas de conflito,
tendo em mente que as pr-concepes dos profissionais de sade no devem influenciar no
tratamento do usurio.

4. O Ciclo Vital:

Representa as vrias etapas pelas quais as famlias passam e os desafios/ tarefas a

cumprir em cada etapa, desde a sua constituio em uma gerao at a morte dos indivduos
que a iniciaram. (CERVENY, 1997). O entendimento do ciclo vital permite uma viso
panormica e focal simultaneamente. O estudo do ciclo vital permite que o profissional da AD
perceba os entraves que a famlia est atravessando, seja por uma crise previsvel ou no.
(CERVENY, 2009).
 As etapas do Ciclo de Vida familiar so permeadas por crises, que podem ser
previsveis ou imprevisveis (que podem acontecer em quaisquer fases do desenvolvimento). A
classificao mais utilizada aquela proposta por McGoldrick (1995) (quadro ##)

QUADRO 02 - Os ciclos de vida, suas caractersticas e as tarefas a cumprir

FASE DO CICLO CARACTERSTICAS TAREFAS

Autonomia e Diferenciao do eu em relao
responsabilizao emocional famlia;
e financeira Desenvolvimento de
Adulto jovem relacionamentos ntimos com
Investimento profissional adultos iguais;
independente
Sndrome dos filhos canguru Estabelecimento do eu com
(permanncia na casa dos relao ao trabalho, com
pais na vida profissional) independncia financeira.
Conhecimento recproco,
Construo de regras prprias de
O novo casal inicia a vida a funcionamento.
dois, Formao do sistema conjugal e
o realinhamento dos outros
Comprometimento com um relacionamentos,
Casamento novo sistema familiar
Maior autonomia em relao
Renegociao das relaes famlia de origem e da tomada de
com seus pais e amigos novos decises sobre filhos, educao e
e antigos. gravidez, diviso de vrios
papis do casal de modo
equilibrado.
Gravidez: profundas
transformaes e novos Abertura da famlia para a
acordos. A relao altera: ela incluso de um novo membro;
sensvel e introspectiva,
requer apoio e ateno; ele Diviso dos papis dos pais,
Nascimento do primeiro
pode no entender e afastar- novo papel materno;
filho se
Nascimento: funo materna Realinhamento dos
Nova alterao: a me sente- relacionamentos com a famlia
se sobrecarregada e o pai ampliada para incluir os papis
pode afastar-se mais; dos pais e avs.
Outros filhos:
preparar o sistema para a
aceitao dos novos Novos ajustes das relaes e do
membros, espao
Famlias com filhos
pequenos antecipao de possveis
dificuldades entre os irmos,
Rediviso das tarefas de
novos contatos externos, cada educao dos filhos, alm das
vez mais ntimos com a tarefas financeiras e domsticas,
 sociedade,
crescente autonomia dos
filhos
Filhos adolescentes/ pais na Adolescente: encontrar a sua
meia idade/ avs na velhice. prpria identidade.
Toda famlia vive uma crise:
Me sobrecarregada/ Pai
autorizador.
papel dos avs
Famlias com filhos
adolescentes flexibilidade de suas regras;
limites mais permeveis ao
exterior,
permitir que o adolescente
exera autonomia dentro e
fora
Os filhos comeam a sair de
casa e deixam para trs os
pais novamente sozinhos, um
Lanando os filhos e
com o outro, vivendo a crise
seguindo em frente da meia-idade e a perspectiva
da incapacidade e morte dos
prprios pais.
novas relaes com seus
filhos;
tornam-se avs
Aposentadoria realinhamento do convvio
mais intenso pelo maior
tempo
disponvel, porm com
objetivos diferenciados
aceitao da mudana dos
papis em cada gerao
papel mais central nas
geraes do meio
Famlias no estgio
tardio: a velhice abrir espao no sistema para a
sabedoria e experincia dos
idosos, apoiando a gerao
mais velha, sem
superfuncionar por ela.
Fonte: McGoldrick (1995); Savassi (2011)
Papel preponderantemente
materno de ajuste e
desenvolvimento das crianas,
com o estabelecimento de uma
vida satisfatria a todos.
Pais: equilibrar a liberdade e
considerando a individualidade
do adolescente
Famlia: independncia dos
filhos e fragilidade dos avs:
mudana do cuidado para a
gerao mais velha
Preparao dos pais para
autonomia dos filhos
Aceitar as mltiplas entradas e
sadas de membros no sistema
familiar
Renegociar o sistema conjugal
como um casal (fim do papel de
pais)
Incluir os genros, noras e netos
Planejamento financeiro para a
aposentadoria.
Ajuste ao fim do salrio regular,
com reduo da renda mensal
Aumento dos gastos com
medicaes, alm da necessidade
de prover conforto, sade e bem-
estar.
Funcionamento do sistema,
mesmo com o declnio
fisiolgico, lidando com a perda
da habilidade e a maior
dependncia dos outros
Lidar com a perda de um amigo,
familiar ou do prprio
companheiro (geralmente a
mulher sobrevive) e com a
proximidade da prpria morte.
 Em famlias de classe social vulnervel, alguns fenmenos contribuem para encurtar as
fases do ciclo de vida: em primeiro lugar, a gravidez ocorre precocemente, geralmente nos
adolescentes e com isto, as fases de casamento e nascimento do primeiro filho do lugar a
famlias com filhos pequenos. Tendo que estudar ou trabalhar, os adolescentes e adultos jovens
deixam seus filhos com as avs, at que cheguem a adolescncia e por sua vez passem a ter
seus prprios filhos. A estrutura, geralmente monoparental, e a aglomerao de geraes sob
um mesmo teto faz com que famlias populares tenham ciclos de vida abreviados, de at trs
fases:

QUADRO 03 - Os ciclos de vida em famlias populares

FASE DO CICLO CARACTERSTICAS

Adolescentes so levados a buscar formas de subsistncia fora de

casa ou so fonte muito explorada de ajuda, tornando-se um adulto
Famlia composta por jovem
sozinho, que cresce por conta prpria, sem que outro adulto se
adulto
responsabilize por ele. Comea muito precocemente, por volta dos
dez anos de idade.
Ocupa grande parte do ciclo, incluindo dentro da mesma casa trs
ou quatro geraes. As tarefas desta fase se misturam: formar um
Famlia com filhos pequenos
sistema conjugal, assumir papis paternos e reorganizar os papis
com as famlias de origem.
mais raro ocorrer um ninho vazio de fato, uma vez que os idosos
costumam ser membros ativos da famlia, com papel de sustentar e
educar as geraes mais novas. As mulheres tornam-se avs
Famlia no estgio tardio
precocemente mesmo que ainda estejam consolidando sua fase
reprodutiva e reconstruindo sua vida afetiva. Esta a fase que mais
vem crescendo ao longo dos anos.
Fonte: FERNANDES & CURRA (2006); SAVASSI (2011).

Outra viso mais ampliada de todas as fases do ciclo de vida pode ser esquematizada
como a seguir:

FIGURA 01 - Ciclos de vida ampliados

Fonte: Roa et al. (2008) (mediante permisso)

 5. A Estrutura familiar:

Entendida como a quantidade de pessoas que moram na casa e suas respectivas funes,
o fato dos progenitores estarem vivos ou no, divorciados, separados ou dividindo moradia com
outros parceiros, dentre outras caractersticas. A noo de bom suporte familiar ou mais
adequado, no est ligada apenas estrutura familiar culturalmente pr-definida como ideal
(pai, me e irmos morando em um mesmo local com suas funes econmicas e familiares
pr-definidas) (12).
A partir da estrutura familiar levantam-se dados relevantes para compreender a
funcionalidade familiar quais os pontos fortes e fracos da famlia para o cuidado
domiciliar, onde a famlia pode cooperar e onde o profissional dever trabalhar com a famlia
para a melhor assistncia. So estabelecidos os seguintes sistemas familiares (MINUCHIN,
FISHMAN, 2003):
Sistema conjugal: casal formado pela unio de duas pessoas com um conjunto de
valores e expectativas, tanto explicitas quanto inconscientes. Para seu funcionamento
necessrio abrir mo de parte de suas idias e preferncias, perdendo individualidade,
porm ganhando em pertinncia.
Sistema parental: envolve a educao dos filhos e funes de socializao. Este
subsistema pode ser ampliado para avs ou tios, ou ento excluir completamente um dos
pais desse sistema.
Sistema fraterno (ou filial): sistema composto por similares, sendo o primordial aquele
composto entre os irmos, podendo ser constitudo tambm por amigos e primos. Neste
sistema desenvolve a capacidade de negociao, cooperao, pertinncia, competio e
reconhecimento.

De acordo com as estruturas familiares, observa-se a dinmica familiar e suas

interrelaes que se mostram atravs de seus limites, papis e padro de comunicao
(WHITAKER, BUMBERRY, 1990). Descreveremos alguns tpicos relevantes para observao
durante uma abordagem familiar no domicilio, que facilitar o entendimento global da estrutura
familiar e do funcionamento familiar.
Limites ou fronteiras: espera-se que estes sejam claros e flexveis, porem pode ocorrer
disfuncionalidades quando estes so muito rgidos ou emaranhados. Complemento no
anexo I do CAB Envelhecimento e Sade da pessoa Idosa, p 174-176.
 Papis: cada integrante do sistema familiar representa papis em sua vida, entre eles
esto: de homem, empregado, empregador, pai, marido, amigo, irmo, filho, torcedor...
De acordo com cada subsistema familiar importante que o profissional de sade
identifique a funo de cada integrante da famlia naquele contexto para poder resgatar
funes e papeis, tornando o cuidado integral, e muitas vezes resgatando a
funcionalidade da famlia, e extraindo a doena.
Comunicao (HALEY, 2005): o ser humano utiliza a comunicao constantemente,
em todos os momentos de sua vida, mesmo quando no est falando (comunicao no
verbal), que podem ser percebidas por gestos, aes, olhares, entre outros; e a
comunicao verbal (que diz respeito fala). Na comunicao verbal temos dois tipos
de linguagem: na primeira cada formulao possui apenas um sentido, h um estmulo e
apenas uma resposta; na segunda cada mensagem se refere a um contexto de outras
mensagens, no h mensagem e resposta nica, e sim respostas mltiplas, algumas
vezes imaginrias. Na prtica do trabalhador de sade, a comunicao se apresenta
como a principal ferramenta de trabalho, necessrio, portanto estar atento se a
mensagem que estamos passando ou recebendo est sendo adequadamente entendida.
Transgeracionalidade (WHITAKER, BUMBERRY, 1990): deve-se observar a
famlia nuclear e a trigeracional (avs, pais e filhos), avaliando padres de repetio,
segredos e rituais que possam estar enraizados entre as geraes.

6. Genograma:

O genograma permite identificar, de maneira mais rpida a dinmica familiar e suas

possveis implicaes, com criao de vnculo entre profissional e a famlia/indivduo.
O genograma baseia-se no modelo do heredograma, mostrando graficamente a estrutura e
o padro de repetio das relaes familiares, mostrando repeties de padres de doenas,
relacionamento e os conflitos resultantes do adoecer (DITTERICH; GABARDO; MOYSES,
2009). Na configurao proposta, o genograma rene informaes sobre a doena da pessoa
identificada, as doenas e transtornos familiares, a rede de apoio psicossocial, os antecedentes
genticos, as causa de morte de pessoas da famlia, alm dos aspectos psicossociais
apresentados que junto com as informaes colhidas na anamnese, enriquecendo a anlise a ser
feita pelo profissional (MUNIZ; EISENSTEIN, 2009).
McGoldrick (2005) prope os seguintes smbolos para a representao do genograma:
FIGURA 2

FIGURA 3
FIGURA 04 - Exemplo de Genograma

Fonte: CAB 19 Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa, 2006

Ecomapa
Para saber mais:
ANEXO 10 do CAB 19 Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa

http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.p
df

Na abordagem das famlias, a compreenso da famlia pode no ser suficiente, pois a

mesma se relaciona com o meio e com outros atores sociais (outras famlias, pessoas ou
instituies) e estas relaes so fundamentais para se atingir e preservar o equilbrio bio-psico-
espirito-social da unidade familiar. Neste contexto, surge o Ecomapa.
Complementar ao genograma, o ecomapa consiste na representao grfica dos contatos
dos membros da famlia com os outros sistemas sociais, das relaes entre a famlia e a
comunidade. Ajuda a avaliar os apoios e suportes disponveis e sua utilizao pela famlia e
pode apontar a presena de recursos, sendo o retrato de um determinado momento da vida dos
membros da famlia, portanto, dinmico.
Por ser um instrumento com importantes ganhos, tanto no aspecto relacional, de
melhoria do vnculo, quanto na programao do trabalho, pode ser aplicado a todas as famlias,
sendo ideal para famlias com maiores dificuldades relacionais tanto intrafamiliar, quanto
sociais, para o melhor estudo e compreenso do sistema a ser trabalhado.
Uma famlia que tem poucas conexes com a comunidade e entre seus membros
necessita maior investimento da equipe de sade para melhorar seu bem estar. So
caractersticas do ecomapa: registrar membros da famlia e suas idades no centro do crculo;
utilizar a mesma simbologia do genograma; registrar em crculos externos os contatos da
famlia com membros da comunidade ou com pessoas e grupos significativos; e linhas que
indicam o tipo de conexo. A figura xxx representa um exemplo de ecomapa.

FIGURA 05 - Estrutura de um Ecomapa

Fonte: Horta (2008) (mediante permisso)

FIGURA 06 - Smbolos utilizados no Diagrama de Vnculos

________ linhas contnuas: ligaes fortes, relaes slidas

------------ linhas tracejadas: ligaes frgeis, relaes tnues

___//___ linhas com barras ou talhadas: aspectos estressantes, relaes conflituosas.

setas: fluxo de energia e/ou recursos

Ausncia de linhas: ausncia de conexo

A utilizao das ferramentas para a abordagem familiar visando o entendimento das

situaes encontradas e o fortalecimento do vnculo aumentar a eficcia das aes na AD.
 Na AD, freqentemente a equipe se depara com situaes em que apenas a compreenso
de uma patologia, ou uma abordagem tecnicista no suficiente para o cuidado necessrio.
Essas ferramentas e entendimentos sobre as famlias facilitam a compreenso de alguns agravos
a sade que muitas vezes so entendidos como no colaborao, descaso ou incapacidade.
Quando entramos no contexto da pessoa, seja ele na abordagem familiar ou na abordagem
domiciliar estamos nos corresponsabilizando por seu cuidado, dessa forma permitindo e
fornecendo instrumentos para que esse indivduo ou famlia tenham autonomia e
empoderamento para construir sua sade (no conceito mais amplo da palavra). Cuidar do
individuo sem duvida acolher sua famlia, respeitando-a, bem como a seus valores e crenas.
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Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas
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