MINISTRIO DO PLANEAMENTO E DAS INFRAESTRUTURAS

INSTITUTO DA MOBILIDADE E DOS TRANSPORTES, I.P.

RELATRIO DE AVALIAO PSICOLGICA

(artigo 26. n. 2 do RHLC)

Entidade/Psiclogo Processo |_|_|_|_|/|_|_|_|_|

Data exame |_|_|-|_|_|-|_|_|_|_|

1 Parte (a preencher pelo examinando)

1. Identificao pessoal

Nome Idade |_|_|_|

Residncia Cdigo Postal |_|_|_|_|-|_|_|_|

Nacionalidade Naturalidade

Contactos: Tel. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|; |_|_|_|_|_|_|_|_|_| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

BI/CC./Pass. n. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Emitido em |_|_|-|_|_|-|_|_|_|_| At |_|_|-|_|_|-|_|_|_|_|

NIF |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Habilitao escolar

Ttulo de conduo n. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Categorias

Validade Grupo 1 |_|_|-|_|_|-|_|_|_|_| Restries/adaptaes

Validade Grupo 2 |_|_|-|_|_|-|_|_|_|_|

2. Dados clnicos

Problemas de viso: No Sim Quais?

Problemas de audio: No Sim Quais?
Limitaes dos membros: No Sim Quais?
Limitaes da coluna vertebral: No Sim Quais?
Problemas do sistema nervoso: No Sim Quais?
Outro(s) problema(s) de sade: No Sim Quais?
Consumo de medicamentos: No Sim Quais?
______________________________________________ Quantidade/dia?

Dependncias (ex., lcool e drogas): No Sim Quais?

Consumo de bebidas alcolicas: No Sim Quais?

_____________________ Quantidade/dia?
Consumo de drogas: No Sim Quais?
Frequncia: Diria Semanal Mensal
3. Dados relativos conduo automvel

Experincia: No Sim n. anos _______ n. km no ltimo ano

Condutor profissional (motorista, examinador, instrutor): No Sim Qual?
Contraordenaes (coimas): No Sim Motivos (ltimos 5 anos)

Crimes rodovirios: No Sim Motivos (ltimos 5 anos)

Apreenso do ttulo: No Sim Quantas vezes? Motivos

Caducidade e cancelamento de ttulos de conduo: No Sim Quantas vezes?

Motivos
Acidentes como condutor: No Sim ltimos 5 anos 2 anos Com vtimas: feridos ligeiros
feridos graves mortes
Avaliaes psicolgicas anteriores: No Sim Quantas? Resultado: Apto Inapto
(Data e assinatura) ____/____/_____________________________________________________________
2 Parte (a preencher pelo Psiclogo)
1. Pedido/Determinao da avaliao:
2. Motivo da avaliao:

3. Finalidade da avaliao:

Condutor Grupo 1 Grupo 2 Certificado Profissional

Candidato Grupo 1 Grupo 2 Certificado Profissional

4. Resultados da Avaliao Psicolgica

(Registo e anlise de resultados obtidos com recurso a informaes processuais, instrumentos de avaliao e entrevista
psicolgica, determinantes para a fundamentao do parecer psicolgico)

4.1. rea Percetivo-cognitiva

Aptido/Competncia Testes* Variveis Resultados Avaliao
(nas variveis)

Inteligncia Todos acima do percentil 16, e

maioria acima do percentil 25

Quadro Ateno e concentrao

I
Maioria acima do percentil 20
Estimao do movimento

Maioria acima do percentil 16

Memria
Quadro Critrios mnimos no atingidos

II
relativamente finalidade da
Integrao percetiva
avaliao

4.2. rea Psicomotora

Aptides e competncias Testes* Variveis Resultados Avaliao
(nas variveis)

Coordenao bimanual Todos acima do percentil 16, e

maioria acima do percentil 25

Reaes de escolha
Quadro
I
Maioria acima do percentil 20
Reaes mltiplas e
discriminativas

Resistncia vigilante Maioria acima do percentil 16

monotonia

Segurana gestual
Quadro
II Critrios mnimos no atingidos

Destreza manual relativamente finalidade da

avaliao

Capacidade multitarefa
4.3. rea Psicossocial
Testes*/ Resultados
Aptides e competncias Variveis (quantitativos e/ou Avaliao
Entrevista qualitativos)

Maturidade psicolgica e Inadequadas

responsabilidade Adequadas
Inadequada
Estabilidade emocional
Adequada
Com perturbao incompatvel
Despiste psicopatolgico
Sem perturbao incompatvel
Atitudes e comportamentos de risco Inadequadas
face segurana no trfego Adequadas
Inadequadas
Competncias sociais
Adequadas
* Testes aferidos e validados para a populao portuguesa e adequados para a avaliao das aptides e
competncias referidas na legislao em vigor.

5. Entrevista psicolgica
(Dados clnicos, relativos conduo e sobre o funcionamento cognitivo, psicopatologia e competncias sociais)

6. Fundamentao do Parecer Psicolgico

7. Parecer

Grupo 1 Grupo 2

Apto Categorias Apto Categorias

Inapto Categorias Inapto Categorias

Restries*/Adaptaes*

Causas de inaptido**:
1 - reas Percetivo-cognitiva e Psicomotora: n. 1, alneas, a) b) c) X

2 - rea Psicossocial: n. 2, alneas: a) b) c) d) e) f) g)

* Cdigos harmonizados da Unio Europeia e cdigos nacionais de restries e adaptaes, fixados na Seco B do
Anexo I ao Regulamento da Habilitao Legal para Conduzir, aprovado pelo Decreto-Lei n. 138/2012, de 5 de julho,
alterado pelo Decreto-Lei n. 37/2014, de 14 de maro e pelo Decreto-Lei n. 40/2016, de 29 de julho.

** Causas de inaptido estabelecidas no n. 1, alneas a), b) e c), e no n. 2, alneas a), b), c), d), e), f), e g), da
Seco III do Anexo VI, ao Regulamento da Habilitao Legal para Conduzir, aprovado pelo Decreto-Lei n.
138/2012, de 5 de julho, alterado pelo Decreto-Lei n. 37/2014, de 14 de maro e pelo Decreto-Lei n. 40/2016, de 29
de julho.

Local e data __________________________________________, ____/____/_______

O Psiclogo

___________________________________________________________

(Cdula profissional n. _________, validade _____ / ______ / _________ )