EMBOLIA GORDUROSA CEREBRAL PS-TRAUMTICA

DARCY DE FREITAS VELLUTINI *

SHINICHI ISHIOKA * *

LAMARTINE CORREIA DE MORAIS JR. * * *

A embolia gordurosa uma das mais importantes causas de mortalidade

em pacientes com fraturas. Embora a patogenia seja controvertida e ainda
no haja tratamento preventivo eficaz, o diagnstico pode ser feito com segu-
7
rana. De acordo com Peltier , a embolia gordurosa nos capilares do pulmo
foi primeiramente descrita por Zenker em 1862 e sua patologia delineada por
Wagner em 1865; somente em 1873 foi que Bergmann fez o primeiro diagns-
tico clnico.
O presente trabalho registra dois casos de embolia gordurosa ocorridos
em pacientes politraumatizados.

O B S E R V A E S

CASO 1 I . M . com 33 anos de idade, sexo masculino, internado no Pronto

Socorro do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (reg. 142368) em
18-5-1968, v t i m a de acidente automobilstico. A o e x a m e , o paciente se apresentava
consciente, bem orientado no tempo e no espao. Escoriaes no rosto. Presso
arterial 1 5 5 x 8 0 ; Pulso 88; T e m p e r a t u r a 36C. E s m a g a m e n t o da perna esquerda e
fratura completa do 1 / 3 mdio do fmur; fratura exposta do 1 / 3 distai da tbia e
pernio direita. Foi feita, sob anestesia geral, limpeza cirrgica da fratura no
m e m b r o inferior direito e a m p u t a o do m e m b r o inferior esquerdo ao nvel da coxa.
No dia seguinte o paciente mostrou-se torporoso, confuso, sem rigidez de nuca e
sem sinais neurolgicos focais. Com a suspeita de embolia gordurosa, foram pedidos
e x a m e s complementares. Lquido cefalorraqueano normal. Pesquisa de gotculas de
gordura na urina positiva. Taxa de lpides totais 3 8 5 m g / 1 0 0 ml. Uria no sangue
54 m h / 1 0 0 m l . Hemograma: 3 . 6 0 0 . 0 0 0 glbulos vermelhos; Hemoglobina 11,1 g r / 1 0 0
ml ( 6 9 % ) . N o AP dia apareceram petquias distribudas pelo trax e pescoo que
desapareceram ao fim de trs dias. O t r a t a m e n t o consistiu na administrao de
sangue total, manitol a 2 0 % , dexametasona, lcool absoluto diludo em soro glico-
sado a 5 % e antibiticos. H o u v e melhora progressiva do estado de conscincia,
com recuperao total da parte neurolgica, sendo dada alta em 30-5-1968.

CASO 2 J . M . A . M . com 21 anos de idade, sexo masculino, internado no Hos-

pital da Beneficncia Portuguesa de So Paulo (Reg. 155203) em 2-9-1968, vtima de
acidente automobilstico. O paciente se apresentava torporoso, sem rigidez de nuca
e sem sinais neurolgicos focais. Presso arterial 1 2 0 x 80; Pulso 120; Afebril.
F r a t u r a do fmur direita e de tbia esquerda. Aps 13 horas de internao, o

D e p a r t a m e n t o s de N e u r o l o g i a e d e Cirurgia d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a Uni-
versidade de So Paulo: * Neurocirurgio; ** C i r u r g i o g e r a l ; *** M d i c o esta-
girio.
paciente apresentou hipertermia e crises convulsivas generalizadas. A carotidoangio-
grafia foi normal, tendo sido ento levantada a hiptese de embolia gordurosa. Dos
E x a m e s realizados, a pesquisa de gordura na urina foi poitiva e o hematcrito foi
de 2 7 % . Com o aparecimento de secreo brnquica abundante foi feita traqueos-
tomia. N o 4. dia apareceram petquias disseminadas pelo t r a x e pescoo. O tra-
tamento consistiu na administrao de sangue total, manitol a 2 0 % , corticides, lcool
absoluto diludo e m soro glieosado a 5 % e antibiticos. H o u v e piora progressiva no
quadro clnico, ocorrendo o bito e m 8-9-1968.

C O M E N T R I O S

Na etiologia da embolia gordurosa as partculas embolizantes podem par-

tir do sistema sseo (fraturas de ossos longos, operaes ortopdicas) da gor-
dura subcutnea e intermuscular e da gordura visceral. Embora o quadro
clnico da embolia gordurosa no seja muito freqente, as necrpsias de pa-
1
cientes traumatizados mostram sua alta incidncia (Denman e Gragg ,
2 4 12
Emson , Kuhne e Kremser , Takats e c o l . ) . De 66 casos revistos na lite-
6
ratura por Moine e Lagrave , ocorreu o bito em 32. Inicialmente ocorre
um quadro pulmonar (embolia gordurosa pulmonar) e, ulteriormente, sur-
gem indcios de embolia gordurosa sistmica que ocorre seja devido persis-
tncia do foramen oval ou atravs dos capilares pulmonares para as veias
pulmonares.
1 3
A embolia gordurosa pulmonar definida por Vance como uma obstru-
o na circulao pulmonar com acentuada queda nas trocas respiratrias
dos alvolos. Seus sintomas so: tosse, dor torcica, dispnia, cianose, ester-
tores, escarro sanguinolento e hipertermia. O aparecimento, na radiografia

de trax, de imagem miliar macronodular nas duas bases, segundo Lavarde ,
confirma o diagnstico. A pesquisa de gotculas de gordura no escarro tem
valor diagnstico duvidoso, pois admite-se poder ser ela normalmente ali
encontrada. Insuficincia cardaca direita pode ser secundria hipertenso
7
na artria pulmonar. Os achados eletrocardiogrficos que, segundo Peltier ,
podem ser encontrados so: taquicardia, aparecimento sbito de ondas S pro-
fundas em D l e ondas Q profundas em D3, e o desvio da zona de transio
para a esquerda. Arritmias so freqentes. Existe inverso da onda T, pro-
vavelmente indicando severa sobrecarga do ventrculo direito. Depresso do
segmento ST tambm ocorre por isquemia subendocrdica ; pode haver blo-
queio do ramo direito. Nos nossos casos o quadro pulmonar foi evidente ape-
nas em um deles (caso 2).

Vencida a barreira pulmonar que atua como filtro para as gotculas de

4
gordura, ocorre embolia gordurosa sistmica. Kuhne e Kremser verificaram,
na autpsia de 643 traumatizados, que 95% dos pacientes tinham tido embo-
lia pulmonar, ao passo que somente 23% tiveram embolia gordurosa sist-
mica. Nesta, as gotculas de gordura se distribuem a todos os rgos,
causando maiores danos no encfalo, no corao e nos rins. Ao exame an-
tomo-patolgico, o encfalo mostra petquias mltiplas e difusas, principal-
mente na substncia branca.
 A sintomatologia decorrente das leses cerebrais pode simular e exis-
tncia de hematoma intracraniano pois tambm ocorre o chamado "inter-
valo livre" entre o traumatismo e o aparecimento dos sintomas; isto ocorre
8
em 85% dos casos, segundo Sachdeva e col. , dentro das primeiras 48 horas,
com sintomas traduzidos por alterao da conscincia sem sinais neurolgicos
focais. O intervalo livre esteve presente apenas no caso 1, aqui relatado.
As petquias hemorrgicas so consideradas como patognomnicas de
embolia gordurosa sistmica decorrente da embolia gordurosa das arterolas
do derma; elas se localizam no pescoo, ombros, trax e, raramente, na
parede abdominal; podem ser encontradas no palato mole e na subconjuntiva;
podem aparecer precocemente no 2. ou 3. dia, com durao mdia de 48 ho-
7 3
ras. Peltier assinalou petquias em 20% de seus casos; Hirsch e col. rela-
taram 30%. Elas estiveram presentes nos nossos casos e seu aparecimento
se deu no 4. dia.
Os rins, mesmo nos casos graves, no apresentam leses severas; o apa-
13
recimento de lipria, segundo Vance , se d ou por filtrao dentro da
cpsula de Bowman atravs da parede intacta do vaso ou por rotura dos
glomrulos. Usando mtodo microscpico para pesquisar gotculas de gor-
7
dura, Peltier obteve, em 40 pacientes traumatizados, um teste positivo em
57% dos casos. A sua pesquisa foi positiva nos nossos 2 casos.
Diminuio no valor da taxa de hemoglobina tem sido apontada como
elemento valioso para o diagnstico de embolia gordurosa. Esta queda se
d mesmo nos casos em que se fz a reposio do sangue perdido no momento
do traumatismo, sendo devida hemorragia pulmonar. Nos nossos casos,
constatamos uma queda na taxa de hemoglobina que foi bem maior no caso 2.
A lipase do soro se apresenta elevada somente 3 a 4 dias aps o trauma-
7
tismo, permanecendo elevada at o 7. ou 8. dia. Segundo Peltier e Sanch-
4
deva e col. , a determinao da lipase no soro o melhor exame comple-
D
mentar para fins de diagnstico, devendo ser feito entre o 3. e o 7. dia
aps o traumatismo.
O exame do lquido cefalorraqueano normal, no sendo nele encontra-
das gotculas de gordura; o eletrencefalograma pode mostrar-se alterado sem
carter especfico.
O tratamento da embolia gordurosa engloba vrios aspectos. Trabalhos
11
experimentais de Soloway e col. mostraram que o animal hipovolmico re-
tm, no parnquima pulmonar, 19% de gordura mais que o animal normo-
tenso; da a necessidade da correo da anemia que o paciente possa apre-
sentar, mediante transfuses de sangue total. O tratamento da complicao
pulmonar se faz pela traqueostomia, administrao de oxignio e, nos casos
mais graves, com respirao controlada por aparelhos tipo Bird. O uso de
3
lcool absoluto e de heparina, indicados por alguns autores (Hirsch e col. ,
6 11
Moine , Soloway ) tem dado lugar a controvrsias. Em trabalhos experi-
10
mentais, Sachdeva e c o l . usaram o ACTH e Fenergan pelas suas proprie-
dades anti-histamnicas e anti-inflamatrias, acreditando ser a anxia devida
ao bloqueio mecnico da circulao pulmonar causado pelos glbulos de gor-
dura e tambm por substncias semelhantes histamina que so liberadas
localmente no tecido lesado, sendo responsveis pelo bronco e vasoespasmo.
Nos nossos casos, apesar de realizarmos um tratamento padronizado, que
consistiu em sangue total, manitol, lcool absoluto diludo em soro glicosado,
corticide e antibiticos, obtivemos bom resultado em apenas um. Isto se
deve, provavelmente, ao grau de intensidade da embolia gordurosa sistmica
existente.

R E S U M O

So relatados dois casos de embolia gordurosa ps-traumtica, sendo

estudados os sinais e sintomas que caracterizam sua forma pulmonar e sist-
mica e relatados os mtodos paraclnicos utilizados na confirmao do diag-
nstico, tais como radiografias de trax,. eletrocardiograma, hemograma, dosa-
gem de lipase no soro e pesquisa de gordura no escarro e na urina. So
comentados os diversos tipos de tratamento empregados.

S U M M A R Y

Cerebral post-traumatic fat embolism: report of two cases.

T w o cases of post-traumatic fat embolism are reported. The pulmonary

and systemic signs and symptoms are analysed. The paraclinical methods
for diagnosis such as chest roentgenograms, electrocardiogram, hemoglobin
and serum lipase values and the finding of fat droplets in sputum or in
urine are emphazised. The basis for treatment are discussed.

R E F E R N C I A S

1. D E N M A N , F. R . & G R A G G , L. Fat embolism. A diagnosis enigma. Arch.

Surg., 57:325, 1948.
2. E M S O N , H. E. Fat e m b o l i s m studied in 100 patients dying after injury.
J. c l i n . P a t h . , 1 1 : 2 8 , 1 9 5 8 .
3. H I R S C H , J. R . ; K I N I F F O , H . V . & L E V A N E , J. H . L ' e m b o l i e g r a i s s e u s e p o s t
t r a u m a t i q u e . J. Chir., 9 3 : 9 9 , 1 9 6 7 .
4. K U H N E , H. & K R E M S E R , K. H. D i e klinische B e d e u t u n g der traumatischen
Fettembolie. B r u m ' s B e i t r . Z . K l i n . Chir., 1 9 5 : 3 8 5 , 1 9 5 7 .
5. L A V A R D E , G. Un cas d'embolie graisseuse post-traumatique gurie par la
ventilation artificielle c o n t i n u e . M e m . A c a d . Chir., 9 3 : 4 2 3 , 1 9 6 7 .
6. M O I N E , M . & L A G R A V E , G. L e s p r o b l m e s d i a g n o s t i q u e e t therapeutiques
poss par l'embolie graisseuse. M e m . A c a d . Chir., 9 3 : 5 6 7 , 1 9 6 7 .
7. PELTIER, L. F. The diagnosis of fat embolism. Surg. Gynec. Obst, 121:
371, 1965.
8. S A C H D E V A , V . P.; S A C H D E V A , H . S.; G U L A T I , D . R . ; M A L L I K A R J U M , T . S. &
G R E W A L , D . S. S i s t e m i c f a t e m b o l i s m : r e v i e w o f l i t e r a t u r e a n d a r e p o r t
o f t h r e e cases. A m e r . Surg., 3 5 : 3 6 9 , 1969.
9. S A C H D E V A , H. S ; H A L L I K A R J U M , T. S.; C H A K R A V A T I , R . N . & A N A N A ,
S. S. F a t e m b o l i s m : a n e x p e r i m e n t a l study ( P a r t I ) . A m e r . Surg., 35:250,
1969.
10. S A C H D E V A , H . S.; S A C H D E V A , K . C . & C H A K R A V A T I , R . N . F a t e m b o l i s m .
A n e x p e r i m e n t a l s t u d y : e v a l u a t i o n o f s m o o t h m u s c l e r e l a x a n t s in t r e a t m e n t .
A m e r . S u r g . , 3 5 : 2 5 7 , 1969.
11. S O L O W A Y , H . B . ; R O B I N S O N , E. F.; H E R F U A Z E L , H . V . & H U Y S E R , K . L .
E x p e r i m e n t a l fat e m b o l i s m . Initial distribution of fat embolism labeled w i t h
1 3 1
I in n o r m o t e n s i v e a n d h y p o t e n s i v e r a b b i t s . A r c h . P a t h . , 8 8 : 1 7 1 , 1 9 6 9 .
12. T A K A T S , G . ; B E C K , W . G . & F E N N , K . F. P u l m o n a r y e m b o l i s m . Surgery,
6:339, 1939.
13. V A N C E , B. M. T h e s i g n i f i c a n c e of fat e m b o l i s m . A r c h . Surg., 23:426, 1931.

Clnica Neurolgica Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Caixa Postal 3461 So Paulo, SP. Brasil.