ANAMNESE
IDENTIFICAO:
abreviao
do
nome
e
sobrenome,
idade,
sexo,
cor,
estado
civil,
profisso,
naturalidade,
residncia.
QP
Usar
queixa
principal
(O
que
trouxe
o
senhor
aqui?)
com
as
palavras
do
paciente
(colocar
entre
aspas)
HDA
Para
facilitar
e
direcionar
a
histria;
iniciar
com
a
pergunta;
o
senhor
estava
bem
at
quando?
Comear
a
histria
da
seguinte
maneira:
paciente
relata
que
h
cerca
de
anos/meses/
dias
iniciou
quadro
de
...
(ento
comea
a
descrever
e
dar
todas
as
caractersticas
de
todos
os
sintomas,
em
ordem
cronolgica)
Evoluiu
com...
at
o
dia
atual.
atualmente
apresentando
ainda
mesmas
queixas...ou
melhora
do
quadro
ou
sintoma
tal
aps
inicio
de
....
em
uso
de:....
(descrever
medicaes
em
uso
pelo
paciente
no
Momento.
Lembrar
de
dar
preferncia
aos
nomes
das
substncias
e
no
aos
nomes
comerciais)
OBS:
Se
o
paciente
for
portador
de
doena
crnica
pode
comear
a
histria
Dizendo
EX:
paciente
de
tantos
anos
portador
de
diabetes
mellitus
diagnosticado
h
cerca
de
15
anos
relata
quadro
de
inicio
h
cerca
de
1
semana
de
febre
vespertina
(no
aferida),
tosse
produtiva
com
expectorao
amarelada
e
queda
do
estado
geral.
Na
descrio
de
cada
sintoma
no
esquecer
de:
tempo
de
instalao,
graduao
de
intensidade
(se
dor
pedir
para
graduar
em
uma
escala
de
0-10),
horrios
preferenciais
(ex:
vespertino?
Noturno?),
fatores
desencadeantes,
fatores
atenuantes
e
evoluo...
No
final:
Colocar
todos
os
negas
pertinentes
EX:
se
a
queixa
tosse
tem
que
negar
febre,
dispnia,
contato
com
pacientes
com
tuberculose...
ANAMNESE
DIRIGIDA
Perguntas
gerais
sobre
todos
os
sistemas:
dficits
visuais
ou
auditivos
queixas
urinrias
ou
ginecolgicas
hbito
intestinal
OBS:
Se
houver
alguma
queixa
que
pode
ter
haver
com
a
HDA
vai
l
em
cima
no
na
AD
H.
PATOLGICA
PREGRESSA
(ou
histria
da
pessoa)
Perguntar
sobre
as
doenas
e
intercorrncias
mdicas
comuns:
DCI,
HAS,
DM,
Internaes,
Cirurgias,
DST,
Transfuso
sanguinea,
alergias
Se
houver
algum
dado
positivo
colocar
em
ordem
cronolgica.
Os
negas
vem
no
final
H.
FISIOLGICA
Parto
que
nasceu,
crescimento
e
desenvolvimento.
Sexarca
No
caso
das
mulheres:
menarca,
ciclos
menstruais,
menopausa.
Gesta
e
Para
(G?
/
P?
/
A?
)
se
aborto
colocar
se
foi
espntaneo
ou
provocado.
(se
aborto
espontneo
perguntarem
que
trimestre)
Vacinao
H.
SOCIAL
Hbitos
sexuais,
Hbitos
alimentares,
tabagismo,
etilismo,
drogas,
saneamento
bsico,
hbitos
de
higiene,
gua
potvel,
relao
com
familiares,
nvel
de
stress
no
trabalho
e
pessoal.
H.
FAMILIAR
Perguntar
sobre
as
doenas
crnicas
e
neoplasias
Perguntar
especificamente
sobre
os
pais,
irmo
e
filhos.
HAS,
DM,
neoplasias,
dislipidemia,
doena
coronariana,
AVC
no
pode
faltar
Perguntar
se
tem
algum
na
famlia
ou
que
mora
junto
(em
caso
de
doenas
possivelmente
infecciosas)
que
apresenta
os
mesmos
sintomas
ECTOSCOPIA
Lcido
e
orientado
no
tempo
e
no
espao.
Ativo
e
colaborativo.
Postura
atpica.
Corado,
hidratado,
eupnico,
aciantico,
anictrico
e
apirtico.
Bom
estado
geral
e
nutricional.
Fascies
atpica/
enchimento
capilar
satisfatrio
SINAIS
VITAIS
PA/
FC/
FR/
Tax/
Peso/
Altura/
IMC
EXAME
FSICO
CABEA
E
PESCOO:
Crnio
normocfalo.
Ausncia
de
movimentos
involuntrios
Ausncia
de
retraes,
cicatrizes
e
abaulamentos
no
couro
cabeludo.
Cabelos
com
implantao
normal
e
sem
infestaes
parasitrias.
Implantao
das
sobrancelhas
normal.
Face
simtrica
com
mmica
preservada.
Ausncia
de
leses
de
pele.
Implantao
de
olhos,
nariz
e
orelhas
normais.
Ausncia
de
alteraes
em
globo
ocular.
Movimentos
oculares
preservados.
Abertura
palpebral
normal.
Pupilas
isocricas
e
fotoreagentes.
Reflexo
fotomotor
direto
e
consensual
preservados.
Pavilho
auricular
e
conduto
auditivo
externo
sem
leses
ou
secrees.
Narinas
e
vestbulo
nasal
sem
alteraes
Lbios,
lngua,
gengiva
e
mucosa
jugal
sem
alteraes.
Dentes
em
bom
estado
de
conservao.
Pescoo
com
mobilidade
ativa
e
passiva
normais.
Ausncia
de
leses
ou
linfadenomegalias.
Tireide
de
tamanho
normal,
indolor,
sem
ndulos,
mvel
deglutio
e
sem
sopros.
Mobilidade
da
traquia
normal.
Ausncia
de
sopros
carotdeos
ou
TJP.
EXAME
FSICO
DO
AP.RESPIRATRIO
Trax
atpico,
eupnico,
sem
esforo
respiratrio
(tiragens
ou
uso
de
musculatura
acessria)
Expansibilidade
preservada
bilateralmente.
FTV
uniformemente
palpvel
bilateralmente.
Som
claro
atimpnico
percusso.
Mrmurio
vesicular
universalmente
audvel
s/
rudos
adventicios
(MVUA
s/
RA).
EXAME
FSICO
DO
AP.
CARDIOVASCULAR
Precrdio
normodinmico.
Ictus
de
VE
invisvel,
plpavel
em
em
5
EIC
na
LHCE
medindo
cerca
de
2
polpas
digitais,
no
propulsivo.
Ausncia
de
atritos.
RCR
2T
c/
BNF.
Ausncia
de
sopros
ou
extrassstoles.
Ausncia
de
turgnia
de
jungular
patolgica
(TJP)
Pulsos
arteriais
perifricos
simtricos,
sincrnicos
e
com
boa
amplitude.
EXAME
FSICO
DO
ABDOME
Abdome
plano,
sem
leses
de
pele,
cicatrizes,
circulao
colateral
ou
hrniaes.
Pulsaes
arteriais
e
peristalse
no
identificveis
inspeo.
Peristalse
normal
presente
nos
quatro
quadrantes
e
ausncia
de
sopros
em
focos
arteriais
abdominais.
Hepatimetria
medindo
cerca
de
10
cm
(lobo
direito).
Traube
livre.
Ausncia
de
hipertimpanismo
difuso
ou
macicez
em
flancos.
Fgado
e
bao
impalpveis.
Abdome
indolor
palpao
superficial
e
profunda
(colocar:
sem
sinais
de
irritao
peritoneal
em
casos
de
queixas
agudas
importantes)
Ausncia
de
massas.
EXAME
FSICO
DO
AP.
OSTEOARTICULAR
Mobilidade
ativa
e
passiva
das
articulaes
preservadas,
sem
dor
ou
crepitaes.
Ausncia
de
sinais
flogsticos
ou
deformidades
articulares.
EXAME
FSICO
DOS
MEMBROS
Ausncia
de
edema,
leses
de
pele,
sinais
de
insuficincia
venosa
ou
arterial.
Panturrilhas
livres.
Pulsos
perifricos
palpveis
simtricos
e
amplos.
EXAME
FSICO
NEUROLGICO
Lcido
e
orientado
no
tempo
e
no
espao.
Ausncia
de
dficits
cognitivos.
Marcha
atpica.
Esttica
sem
anormalidades.
Sinal
de
Romberg
ausente.
Fora
muscular
preservada
e
simtrica
em
todos
os
grupos
musculares
(grau
5).
Manobras
de
Mingazzini
e
Barr
sem
alteraes
Tnus
preservado
sem
alteraes
avaliados
com
manobras
de
extenso,
flexo
e
rolamento.
Ausncia
de
miofasciculaes.
Ausncia
de
disdiadococinesia,
disartria,
dismetria,
ataxia
e
tremores
s
manobras
de
coordenao.
Reflexos
profundos
e
superficiais
presentes
sem
alteraes
(++/4).
Babinski
ausente.
Sensibilidade
trmica,
dolorosa,
ttil,
vibratria
e
proprioceptiva
presente
em
todos
os
dermtomos.
Capacidade
de
Palestesia,
discriminao
entre
dois
pontos,
estereognosia
e
grafestesia
preservada.
Exame
dos
pares
cranianos
sem
alteraes.
I:
boa
distino
de
odores
caractersticos
em
ambas
as
narinas
II:
campimetria
e
acuidade
visual
aparentemente
normais.
Fundoscopia
sem
alteraes
aparentes.
Pupilas
isocoricas
com
reflexo
pupilar
direto
e
consensual
normais.
III,
IV,
VI:
mobilidade
ocular
e
reflexos
fotomotores
(direto
e
consensual)
preservados
V:
sensibilidade
na
face
preservada
nos
trs
ramos.
Musculatura
de
Pterigides,
masseter
e
temporal
normais
palpao
e
movimentao.
Reflexo
do
vmito
preservado
VII:
Mmica
facial
normal.
Gustao
posterior
da
lngua
preservada.
Reflexo
crneo-palpebral
presente.
VIII:
Manobra
de
Romberg
ausente.
Teste
de
Rinner
e
Weber
sem
alteraes
indicativas
de
dficit
de
conduo
sensorial
ou
auditiva
IX
vula
e
palato
centrados.
Gustao
anterior
da
lngua
preservada.
X:
Ausncia
de
disfonia.
vula
e
palato
centrados.
.
Reflexo
do
vmito
preservado.
XI:
Fora
grau
5
em
musculatura
do
ECOM
e
de
trapazio.
XII:
movimentos
da
lngua
preservados
Recuperação da frequência cardíaca após diferentes protocolos de treino em circuito: relação com a variabilidade da frequência cardíaca de repouso em mulheres pós-menopausadas fisicamente ativas