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ABORDAGEM CLNICA
NA ATENO BSICA
2016
CRDITOS
Autores Conteudistas
Rivaldo Venncio da Cunha - rivaldovc@fiocruz.br
Leika Aparecida Ishiyama Geniole - leikageniole@gmail.com
Carlos Alexandre Antunes de Brito - cbritoc@gmail.com
Normeide Pedreira dos Santos Frana - normeidepedreira@terra.com.br
Orlando Gomes dos Santos Neto - orlandogomesneto@hotmail.com
Dbora Dupas Gonalves do Nascimento - debora.dupas@fiocruz.br
Zoraida del Carmen Fernandez Grillo - zoraida.fernandez@fiocruz.br
Ana Tereza Gomes Guerrero - anaguerrero@fiocruz.br
Sandra Maria do Valle Leone de Oliveira - sandrinhaleone@gmail.com
Karla de Toledo Candido Muller - karlatoledocandido@hotmail.com
Karla Rejane de Andrade Porto - portokra@gmail.com
Marta de Melo Oliveira e Silva - martamsa@hotmail.com
Serginaldo Jose dos Santos - sergi@ucdb.br
Validao
Erika Siqueira Da Silva - erika.siqueira@saude.gov.br
Andr Petraglia Sassi - andre_sassi@yahoo.com.br
Suzzi Carmen de Souza Lopes - suzzi.lopes@saude.gov.br
Mariana Alencar Sales - mariana.sales@saude.gov.br
Orientao Pedaggica
Leika Aparecida Ishiyama Geniole - leikageniole@gmail.com
Slvia Helena Mendona de Moraes - silvia.moraes@fiocruz.br
Vera Lucia Kodjaoglanian - esc.fiocruz@saude.ms.gov.br
Orientao Tecnolgica
Cristiano Costa Argemon Vieira - cargemon@gmail.com
Hercules Da Costa Sandim - herculessandim@gmail.com
Designer Instrucional
Leika Aparecida Ishiyama Geniole - leikageniole@gmail.com
Hercules Da Costa Sandim - herculessandim@gmail.com
Cristiano Costa Argemon Vieira - cargemon@gmail.com
Produo Grfica
Marcos Paulo Souza - marcos.souza@ufms.br
Cludio Dias - cdiasart@gmail.com
Produo de Vdeo
Eveline Marques - evemarques@hotmail.com
Implementao e Implantao
Henrique Cogo - rickcogo@gmail.com
Carlos Juliano Moura Viana - carlosjmviana@gmail.com
SUMRIO
INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
UNIDADE 1
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS, PROMOO
SADE E PREVENO DE INFECO POR
VRUS ZIKA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
UNIDADE 2
QUADRO CLNICO E ABORDAGEM A PESSOAS
INFECTADAS COM VRUS ZIKA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
UNIDADE 3
OS CUIDADOS COM AS GESTANTES COM
SUSPEITA OU ONFIRMAO DE INFECO
POR VRUS ZIKA E DO RECM-NASCIDO
COM SNDROME CONGNITA RELACIONADA
AO VRUS ZIKA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
UNIDADE 4
VIGILNCIA DA INFECO POR VRUS
ZIKA E SUAS COMPLICAES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Zika uma doena que foi detectada no pas no ltimo ano, a partir deste evento a doena tem se
disseminado no pas, cursando de forma indita segundo a literatura cientfica. Tendo encontrado ambiente
favorvel sua disseminao, que a presena do vetor Aedes em todo o pas, em populao sem imunidade
doena, vem causando enorme impacto sade de nossa populao.
preciso que os profissionais de sade se capacitem para conseguir minimizar o impacto desta
enfermidade, utilizando todos os recursos possveis para assistir, disseminar os conhecimentos para a
populao, alm de construir parcerias com todos os equipamentos sociais para atuarem no sentido de
proteger a sade de todos.
Para isso este material foi elaborado, tendo o carter autoinstrucional, os profissionais de sade
podem realiz-lo dentro de suas possibilidades. O mdulo tem 45h, sendo dividido em quatro unidades de
ensino; ao final oferece uma avaliao objetiva e a certificao on-line. Na biblioteca esto disponibilizados
livros e vdeos com contedos referentes ao tema, utilize-os se sentir necessidade de aprofundar seus
conhecimentos.
O curso uma iniciativa da UNA-SUS, Fiocruz Mato Grosso do Sul, Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Sade (SGTES), Secretaria de Ateno Sade (SAS), Secretaria de Vigilncia em Sade
(SVS) e Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
Objetivos do Curso:
Orientar os profissionais de sade quanto ao modo de transmisso, perodo de incubao,
vetor, caractersticas do vrus Zika;
Orientar quanto aos meios de proteo individual e coletiva;
Sensibilizar e instrumentalizar o profissional para identificao de quadro clnico sugestivo
de infeco pelo vrus Zika (Dengue e Chikungunya) e realizao do cuidado adequado de
pacientes com quadro suspeito;
Apresentar critrios para indicao e interpretao de exames laboratoriais e por imagens
referentes doena;
Qualificar o tratamento do paciente com Zika;
Promover a identificao dos quadros (Zika e Dengue) que demandam assistncia hospitalar;
Qualificar a abordagem s gestantes e lactantes com suspeita ou confirmao de infeco
pelo vrus Zika, bem como aos bebs, independente da suspeita ou diagnstico da sndrome
congnita relacionada ao vrus Zika;
Promover a realizao adequada da notificao, bem como atuar nas aes de vigilncia em
sade;
Estimular a atuao do profissional de sade como agente sentinela no diagnstico oportuno
de possveis complicaes;
Estimular o profissional de sade a atuar como agente disseminador de informao e de atuao
na educao permanente de toda equipe de trabalho.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS,
PROMOO SADE E PREVENO
DE INFECO POR VRUS ZIKA
A unidade 1 traz conceitos importantes para que o profissional esteja apto a realizar a hiptese
diagnstica da doena desencadeada pelo vrus Zika, assim como aprender a orientar a populao em
relao aos meios de proteo individual e coletiva e a importncia de realizar aes para difundir informaes
adequadas populao em geral. No final da unidade voc dispe de uma atividade interativa que vai ajud-
lo a sedimentar os conceitos apresentados. Bons estudos!
Ementa: 1. Distribuio da doena no mundo e no pas; 2. Caractersticas do vrus, tropismo do
vrus; 3. Modo de transmisso, perodo de incubao, tipo de imunidade; Populao de risco; 4. Conceitos
bsicos sobre notificao e investigao epidemiolgica; 5. Meios de proteo individual e coletiva, combate
ao mosquito (uso de repelentes, telas, vestimentas, eliminao de criadouros, outros); 6. Estratgias de
comunicao e mobilizao comunitria; 7. Educao permanente da equipe.
Carga horria: 10h
O primeiro isolamento do vrus Zika ocorreu em 1947, em sangue de macaco do gnero Rhesus
e em mosquitos da espcie Aedes (Stegomyia) africanus na floresta de Zika, Uganda (Dick; Kitchen;
Haddow, 1952; Haddow et al., 2014). Posteriormente, em 1954, foram identificados trs casos de infeco
em humanos durante uma epidemia na Nigria (Macnamara, 1954). O vrus continuou dispersando-se, de
forma espordica para outras regies, sendo evidenciados alguns surtos em diferentes pases da frica, da
sia e Ilhas do Pacfico (Ioos et al., 2014; Faye et al., 2014).
Em 2007, o vrus Zika emergiu pela primeira vez fora da frica e da sia causando uma epidemia
na Ilha de Yap (Micronsia) que infectou aproximadamente 70% dos moradores (Duffy et al., 2009),
seguida por uma grande epidemia na Polinsia Francesa, em 2013-2014 (Musso; Cao-Lormeau, 2014).
Subsequentemente, o vrus dispersou-se para outras ilhas do Pacfico (Dupont-Rouzeyrol et al., 2015).
Desde 2014, casos de circulao do vrus Zika foram detectados no continente Americano. Em
fevereiro desse ano, as autoridades de sade pblica do Chile confirmaram o primeiro caso de transmisso
indgena do vrus na Ilha de Easter; posteriormente, outros casos foram reportados. Mais recentemente, desde
outubro de 2015, casos de infeco pelo vrus Zika foram confirmados no Mxico, Paraguai, Guatemala, El
Salvador, Colmbia, Panam, Honduras, Ilha de Santiago, Cabo Verde e na Venezuela (http://www.who.int/
csr/don/en).
No Brasil, casos de doena exantemtica tm sido reportados desde final de 2014 e, no comeo
do ano de 2015, pacientes da cidade de Natal, estado de Rio Grande do Norte, apresentaram sintomas
compatveis com a febre da dengue. Neste mesmo ano, foram identificados os primeiros casos do vrus Zika
em amostras de soro de pacientes da cidade de Natal (estado de Rio Grande do Norte) (Cardoso et al.,
2015; Zanluca et al., 2015) e de Camaari (Bahia) (Campos; BANDEIRA; SARDI, 2015), neste ltimo
com cocirculao de dengue e chikungunya. As anlises filogenticas dos isolados demonstraram 99% de
identidade com a linhagem asitica, reportada em epidemias das Ilhas do Pacfico (Musso et al., 2014a).
Mais recentemente, o vrus Zika circula em outros estados como: So Paulo, Sergipe, Paraba,
Maranho, Rio de Janeiro, Cear, Roraima, Alagoas, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Piau,
Pernambuco e Par (Marcondes & Ximenes, 2015; Vasconcelos, 2015; http://www.who.int/csr/don/en).
De acordo com dados fornecidos pela Secretaria de Vigilncia em Sade at a semana epidemiolgica
5 de 2016, 22 estados da federao confirmaram casos autctones de febre pelo vrus zika. Veja a tabela
figura 1 . Unidades da Federao com casos autctones de febre pelo vrus Zika com confirmao
laboratorial, Brasil, 2016
2 . Perodo de inCuBAo
3 . modo de trAnsmisso
a) Vetorial
O vrus Zika usualmente transmitido ao homem pela picada de mosquitos do gnero Aedes,
dentre eles, o Ae. africanus, Ae. apicoargenteus, Ae. vitattus, Ae. furcifer, Ae. luteocephalus, Ae. hensilli,
e Ae. aegypti. A espcie Ae. hensilii foi a predominante na Ilha de Yap durante a epidemia de 2007. Nas
Amricas, o principal vetor o Ae. aegypti (DIALLO et al., 2014; GRARD et al., 2014; LEDDERMANN et al,
2014; MARCONDES; XIMENES, 2015).
b) transmisso perinatal
H evidncias de que a me infectada com o vrus Zika nos ltimos dias de gravidez pode transmitir
o vrus ao recm-nascido durante o parto. Besnard et al. (2014) detectaram o vrus no soro de dois recm-
nascidos, utilizando a tcnica de reao em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR),
encontraram evidncias de infeco pelo vrus Zika nos recm-nascidos.
Adicionalmente, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), em dezembro de 2015, emitiu
um alerta epidemiolgico aps evidenciar um aumento no nmero de casos de microcefalia no Brasil. O
vrus Zika foi detectado no lquido amnitico de duas mulheres grvidas cujos fetos apresentaram danos
neurolgicos srios (BROWN, 2015).
4. Caractersticas do vrus
6. Susceptibilidade e imunidade
Por se tratar de infeco nova no pas, a susceptibilidade universal. Caso a infeco pelo vrus
Zika se comporte como os demais flavivrus, possvel que ocorra imunidade permanente. No entanto, tal
fato deve continuar sendo estudado para que se obtenha concluses definitivas. Toda a populao pode ser
afetada, na dependncia da presena do vetor e do vrus. Ressaltando que somente 20% das pessoas iro
desenvolver a doena clinicamente.
7. Populao de risco
Gestantes nos primeiros trs meses de gravidez (primeiro trimestre), que o momento em que o
feto est sendo formado. O risco parece existir tambm, porm em menor grau, quando a virose adquirida
no 2 trimestre de gestao. Aparentemente, a partir do 3 trimestre, o risco de microcefalia baixo, pois o
feto j est completamente formado.
Orientar a populao quanto aos meios de proteo uma das aes fundamentais para controle
da doena, preciso que a cada encontro com as pessoas, construam-se parcerias para a eliminao de
criadouros do vetor. Os profissionais devem discutir como prevenir a propagao de doenas transmitidas
pelo Aedes . Para fins didticos as medidas de proteo foram dividas em trs que sero apresentadas a
seguir:
Preveno domiciliar: A quantidade de mosquitos deve ser reduzida pela eliminao dos focos de
procriao dos vetores. Deve-se extinguir todo e qualquer tipo de reservatrios de gua parada que possam
servir como criadouro do mosquito. Os reservatrios de gua para consumo devem ser cobertos (utilizar
telas ou capas), impedindo o acesso do vetor. aconselhvel a utilizao de mosquiteiros e telas em portas
e janelas, como medida adicional de proteo.
A informao sobre a doena, suas complicaes, modos de preveno, precisa ser trabalhada
em todo e qualquer encontro, na unidade de sade, no seu grupo de trabalho, na sua rede social. Discutir
a necessidade da participao de cada indivduo para realizar o controle do vetor, somente dessa forma
conseguiremos minimizar as consequncias provocadas trplice carga de doenas: dengue, chikungunya
e zika. O Ministrio da Sade recomenda que sejam abordadas informaes sobre a virose atravs de um
porta-voz, repassando dados sobre como eliminar os criadouros do mosquito, ciclo do mosquito, quadro
clnico da doena, riscos da automedicao e sobre a necessidade de procurar o servio de sade.
A equipe de sade precisa estar capacitada para acolher e reconhecer os sintomas de infeco pelo
vrus Zika, assim como realizar os protocolos de ateno voltados dengue e a notificao dos casos. O
cuidado s pessoas doentes deve ser pautado na resolutividade das necessidades em sade que a pessoa
apresente. De igual importncia o papel de difusora de conhecimentos sobre a doena.
Fluxo de informao: onde voc pode informar um caso suspeito? Quem realiza a investigao
dos casos?
O sistema de vigilncia epidemiolgica no Brasil organizado em uma rede de vigilncia. Em todos
os nveis de ateno de sade existe uma unidade operacional de vigilncia para receber a notificao,
realizar a investigao de casos suspeitos, confirmar ou descartar os casos e acompanhar as coletividades
ou indivduos afetados.
A notificao o ato de comunicao da suspeita de um caso, baseado na definio de caso
estabelecida para uma determinada doena.
A fim de desencadear o processo de investigao de doenas, o profissional de sade deve:
Suspeitar precocemente
Notificar adequadamente
Registrar oportunamente
Referncias:
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http://www.who.int/csr/don/en
Caso clnico
Francisco, 72 anos, morador de Ciznia, est h 2 dias com febre moderada (38,5 C), acompanhada
de cefaleia, mialgia, conjuntivite, e hoje com exantema maculopapular, pruriginoso. Refere ter notado que
at a palma das mos esto com vermelhido e prurido. Nega sangramento. Tem como comorbidade,
hipertenso arterial.
Francisco procurou o servio de sade porque est preocupado, pois sua neta est grvida.
Medicaes utilizadas para tratamento da hipertenso arterial: losartam, AAS, anti-inflamatrios
(lombalgia).
Exame fsico. Orientado, hidratado, anictrico. Ausculta cardaca: ritmo cardaco regular em 2 tempos,
sem sopros. Pulmes limpos. Abdome sem visceromegalias, indolor a palpao profunda e superficial.
Presena de exantema maculopapular em todo o corpo e palma das mos.
Objetivos:
Definir a hiptese diagnstica;
Aplicar o fluxograma de dengue;
Estabelecer a conduta laboratorial;
Definir a teraputica;
Definir as orientaes em relao a sintomas de agravao;
Orientar no sentido de proteo da famlia.
A zika uma doena febril autolimitada (com manifestao de sintomas por 3-6 dias). Os sintomas
comuns da infeco pelo vrus incluem febre baixa (entre 37,8C e 38,5C), conjuntivite no purulenta, dor de
cabea, artralgia normalmente em mos e ps, em alguns casos com inflamaes das articulaes, fatiga ou
mialgia, astenia, rash maculopapular e, com menos frequncia, dor retro-orbital, anorexia, vmitos, diarreia
e dor abdominal, aftas. Astenia ps infeco frequente (HeanG et al., 2012; Duffy et al., 2009). Os
sintomas desaparecem em at 7 dias. A dor articular pode estar presente at um ms do incio da doena; a
artralgia no to intensa como a que ocorre em chikungunya e no apresenta a cronicidade caractersticas
de chikungunya. Em alguns pacientes pode ocorrer hematoespermia (BRASIL, 2015 b)
A doena gerada pelo vrus Zika era considerada sem complicaes severas. Porm, na epidemia
ocorrida na Polinsia Francesa, entre novembro de 2013 e fevereiro de 2014, foram relatados casos de
pacientes infectados pelo vrus Zika que apresentaram a sndrome de Guillain-Barr (doena autoimune
desmielinizante que causa paralisia flcida aguda ou subaguda). Alguns deles desenvolveram outras
complicaes neurolgicas (encefalite, meningoencefalite, paraestesia, paralisia facial e mielite); pode
ocorrer ainda: trombocitopenia prpura, danos oftalmolgicos e cardacos (http://www.hygiene-publique.
gov.pf/spip.php?article120).
Sndrome de Guillain-Barr
A Sndrome de Guillain-Barr (SGB) uma polirradiculopatia desmilielinizante
inflamatria aguda, de carter autoimune, que geralmente atinge os
nervos motores. Ela ocorre aps infeces, geralmente virais, tendo como
agentes causais o Citomegalovrus, Epstein-Barr e HIV. Tem-se observado a
ocorrncia da sndrome associada arboviroses, tais como dengue (ORSINI
et al, 2010) e mais recentemente a zika (BRASIL, 2015). Segundo informao
do Ministrio da Sade, observou-se que na Polinsia Francesa, durante a
epidemia desencadeada pelo vrus Zika, houve um incremento da incidncia
da Sndrome de Guillain- Barr, sugerindo um nexo causal entre a sndrome e a
epidemia deencadeada pelo vrus. (http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/
o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197-secretaria-svs/19179-%20%20
informacoes-adicionais-sobre-manifestacao-neurologica-e-arboviroses)Inserir
em segundo plano)
Os sintomas so caracterizados inicialmente por sensao de formigamento,
comeando em extremidades inferiores, acompanhada por fraqueza muscular
de maior intensidade em pernas, porm pode tambm acometer os braos.
Pode haver dor palpao da musculatura. O sintoma de fraqueza progride
podendo acometer inclusive a musculatura respiratria. Dentre os sintomas
podem ocorrer ainda, parestesias, perda do controle de esfinteres, incapacidade
para deambular, assimetria da marcha, fraqueza ascendente, alteraes de
sensrio, depresso do reflexo tendinoso profundo.
A sndrome costuma ter evoluo benigna e ocorre a recuperao espontnea
dos sintomas. Esses desaparecem no sentido inverso do surgimento dos
sintomas, podendo permanecer sensao residual da fraqueza por algum
importante pontuar dois aspectos em relao doena causada pelo vrus Zika: possivelmente,
somente 18% dos pacientes iro apresentar os sintomas clssicos descritos, a maioria ir cursar de forma
oligossintomtica, ou assintomtica. O segundo aspecto se refere s complicaes, como no h literatura
cientfica sobre as complicaes, os profissionais de sade tm que observar a evoluo dos casos e
reportar-se ao servio de vigilncia em sade do seu municpio caso as complicaes comecem a aumentar
ou surgir sintomas diferentes dos expostos acima.
2 . diAgnstiCo diferenCiAl
Por se tratar de doena febril o diagnstico diferencial amplo, devendo-se utilizar os dados
epidemiolgicos para levantar os possveis diagnsticos. Importante conhecer as doenas infecciosas que
so prevalentes em sua cidade e estado. Observar ainda a ocorrncia de eventos internacionais que possam
trazer pessoas doentes de outros pases. Fique atento a ocorrncia de doenas consideradas controladas
no pas tais como sarampo e aquelas erradicadas como a poliomielite.
2 .1 dengue
A dengue, por ocorrer em todo o territrio nacional, o principal diagnstico diferencial, e recomenda-
se que doente deva ser conduzido como portador de dengue no primeiro instante. Para tanto necessrio
usar o fluxograma de dengue para correto manejo do paciente. O quadro clnico caracterizado por febre
alta de instalao sbita, mialgia, cefaleia, dor retro-orbitria, exantema maculo papular, porm de instalao
mais tardia e sem muito prurido, e os fenmenos hemorrgicos, que quando ocorrem, se no manejado de
forma correta podem levar a bito. Habitualmente no h sintomas respiratrios. Observar que a febre
2.2 Chikungunya
Deve-se pensar tambm em chikungunya que tem em seu quadro clnico febre alta, acompanhada
de poliartralgia/artrite, cefaleia, mialgia, dor lombar, nuseas e vmitos, conjuntivite e calafrios. Lembrar
da gravidade em grupos de risco, bem como da mortalidade em recm-nascidos que adquiriram a doena
da me que estava em perodo de viremia . Como complicaes na fase aguda podemos ter miocardite,
meningoencefalite, hemorragias leves e uvete. Pode ainda ocorrer a cronificao dos sintomas articulares
desencadeando quadros severos de artropatia. Na fase aguda as leses de pele so caracterizadas por
exantema maculopapular em trax, membros e face em at 50% dos pacientes, com durao de 2 a 3 dias.
Contudo podem ocorrer leses vesicobolhosas, descamao e vasculite, principalmente em recm nascidos.
Para saber mais leia o material de Febre de Chikungunya: manejo clnico.
3. Exames laboratoriais
Informaes sobre alteraes tpicas associadas com a infeco por vrus Zika so escassas, mas
incluem, durante o curso da doena, leucopenia, trombocitopenia (Dupont-Rouzeyrol et al., 2015) e
figura 3 . Esquema proposto para diagnstico laboratorial do ZIKAV por tcnicas de isolamento, RT-
PCr e sorologia (igm/igg)
Fonte:
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/dezembro/09/Microcefalia---protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8h.pdf
Lembre-se: Necessrio solicitar sorologia da gestante para outras causas infecciosas: Dengue,
Chikungunya e STORCH.
Fonte: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/dezembro/09/Microcefalia---protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8h.
Urina (gestante com RASH) Volume de urina: 10ml at 8 dias aps o incio dos sintomas.
Recm-nascido
Quantidade de coletas recm-nascido: 1 coleta no
momento do nascimento.
Sangue (soro) Volume de sangue/soro: 2 a 5ml/sangue
(preferencialmente do cordo umbilical), sem
anticoagulante; Separar 0,5 a 1 ml de soro para
sorologia.
Quadro 2. Investigao Laboratorial: instrues para coleta das amostras biolgicas para
diagnstico em Natimorto suspeito de Microcefalia.
Procedimento de coleta
Tipo de Material (RT-PCR, isolamento viral, histopatolgico e imuno-histoqumica)
Amostra Material: coletar 1 cm3 de cada rgo a seguir: crebro, fgado, corao, pulmo,
tecidual rim e bao do natimorto E para RT-PCR coletar TAMBM 3 cm3 do tecido
placentrio.
Acondicionamento e transporte
Armazenamento e conservao das
das amostras:
amostras: Tubo plstico estril, com tampa
Caixa de transporte de
Tcnica de de rosca e anel de vedao, contendo
amostra biolgica
Diagnstico: formalina tamponada a 10%. Acondicionar
(categoria B UN/3373)
histopatolgico em frascos individuais/SEPARADAMENTE
Sem gelo reciclvel.
e imuno- as amostras de material biolgico.
Conservar em temperatura ambiente.
histoqumica Rotular o tubo (nome do paciente/data da
Incluir na remessa as fichas com
coleta e tipo de amostra).
dados clnicos e
Conservar em temperatura ambiente.
epidemiolgicos dos pacientes.
O diagnstico da doena ocasionada pelo vrus Zika feito atravs de testes laboratoriais que
permitam diferenciar entre chikungunya e zika, j que as manifestaes clnicas produzidas so parecidas.
Em vrios estudos tm sido descritas manifestaes neurolgicas como meningoencefalite e sndrome de
Guillain-Barr em epidemias de chikungunya (LEWTHWAITE et al., 2009; OEHLER et al., 2015).
Adicionalmente, o diagnstico diferencial de chikungunya feito com outras doenas febris agudas
associadas artralgia, principalmente, a dengue e mayaro (BRASIL, 2015)
O algoritmo para deteco molecular/antignica e sorolgica para vrus dengue, chikungunya e
zika, em laboratrio de segurana tipo 2, mostrado a seguir:
A sorologia para deteco de anticorpos IgM contra o vrus Zika, usando os testes de ELISA e de
Imunofluorescncia, deve ser realizada a partir do 5 dia aps o incio dos sintomas. Recomenda-se usar
soros pareados para deteco de soroconverso (incremento at quatro vezes do ttulo de anticorpos).
Considerando que pode ter pacientes com histria previa de infeco por outros flavivrus e que pode haver
reao cruzada nos testes, recomendado utilizar antgenos dos flavivrus que circulam na regio, entre
eles: dengue (mistura dos sorotipos 1-4), febre amarela, encefalite japonesa, encefalite Murray Valley, vrus
do oeste do Nilo e St Louis.
O teste de Reduo por Neutralizao de Placas (PRNT) oferece maior especificidade para
deteco de anticorpos neutralizantes IgG. Porm, em pacientes com histria prvia de infeco por outros
flavivrus, frente infeco pelo vrus Zika, apresentam incremento de at quatro vezes nos ttulos de
5. Tratamento
6. Planejamento Reprodutivo
Para refletir: quantas mulheres em idade frtil existem em seu territrio? Quais
foram as aes desenvolvidas pelo seu servio para realizar o planejamento
reprodutivo? Como voc avalia o acesso das mulheres com suspeita de
gravidez ao teste rpido de gravidez? As gestantes em seu territrio esto
iniciando o pr-natal precocemente? Cada profissional precisa assumir o seu
papel para realizar a promoo da sade de sua comunidade!
7. O Pr-natal
A sade da gestante e seu concepto dependem dos cuidados realizados durante a gestao.
Idealmente a gestao deveria ser planejada e precedida por exames e aes que garantissem a sade da
futura me, como isto est muito longe de nossa realidade, preciso que se promova a captao precoce
da gestante, na intencionalidade de proteger a sade do binmio me/filho. Seguramente este um perodo
repleto de anseios, medos, mitos que podem gerar grande stress e comprometer a sade da me, para
minimizar estes efeitos preciso que a equipe acolha a gestante e esclarea suas dvidas, medos e
crendices.
Iniciar o pr-natal no primeiro trimestre permite que a gestante realize os exames de triagem de
forma oportuna bem como a ultrassonografia obsttrica para confirmao da idade gestacional ( este o
perodo mais fidedigno para datar o tempo de gestao).
O pr-natal continua a ser atribuio dos profissionais da ateno bsica, mesmo se a gestante
tiver a suspeita de infeco pelo vrus Zika. Deve-se acolher a famlia e a paciente e realizar as orientaes
oportunas, esclarecer as dvidas e realizar o seguimento de pr-natal segundo o protocolo sugerido pelo
Ministrio da Sade. Para se apropriar da rotina do pr-natal, clique aqui. Pg. 54 a 101- Protocolos da
Ateno Bsica Sade das Mulheres
O acompanhamento pr-natal de baixo risco no cotidiano da Ateno Bsica (AB) engloba diversas
aes programticas, dentre elas, consultas mdicas e de enfermagem e exames definidos nos protocolos
de ateno sade da mulher. Os grupos de gestante tambm so realizados com o intuito de fortalecer a
adeso ao pr-natal e como um espao de escuta e suporte para alm da abordagem puramente clnica,
uma vez que este perodo repleto de medos, angstias, dvidas, expectativas, assim como de alteraes
hormonais, fisiolgicas e na dinmica familiar.
Neste sentido, a existncia de grupos multiprofissionais de apoio, de acompanhamento da gestao
e de promoo da sade me-beb, nos diferentes perodos da gestao, de extrema importncia para
que a gestante tenha suas necessidades integralmente atendidas, na perspectiva do cuidado centrado na
pessoa e na clnica ampliada.
Entende-se como equipe multiprofissional aquela composta por todos os trabalhadores da AB:
equipe mnima e NASF. Vale ressaltar que o grupo apenas uma das possibilidades de abordagem
multiprofissional, uma vez que esta tambm pode ocorrer em outros espaos como consultas e visitas
domiciliares compartilhadas, de acordo com as especificidades e singularidades de cada gestante e seu
contexto.
As formas de abordagem podem variar de acordo com as caractersticas do grupo, manejo dos
profissionais e temticas a serem desenvolvidas. No entanto, as estratgias mais ativas e participativas
como rodas de conversa, debates a partir de vdeos e de outros dispositivos audiovisuais, alm de casos e
situaes cotidianas, podem potencializar a interao e vnculo, assim como o esclarecimento de dvidas e
o empoderamento das gestantes para o autocuidado e mudana de hbito.
O protocolo da Ateno Bsica de Sade das Mulheres (2015c), sintetiza um conjunto de aes
para produo do cuidado integral e multiprofissional das gestantes, que vai desde o acolhimento inicial com
escuta qualificada at um amplo plano de cuidados.
A abordagem multiprofissional pode englobar as temticas abaixo, mas no apenas estas, uma vez
que precisamos considerar que as caractersticas, a presena de sintomas, queixas, dvidas e necessidades
so individuais e podem variar de acordo com cada gestante:
Importncia do acompanhamento pr-natal;
Alteraes fisiolgicas no perodo gestacional;
Alteraes posturais e preveno de leses articulatrias;
Planejamento reprodutivo;
Importncia da atividade fsica;
Alimentao e nutrio na gestao;
Tabagismo;
Malefcios do lcool e outras substncias psicoativas;
Atividade sexual na gestao e DST;
Uso de medicamentos na gestao;
Alteraes de humor;
Aleitamento materno;
Sade bucal;
Preparao para o parto;
Cuidados com o RN;
Maternagem;
Estratgia que tem por finalidade qualificar os profissionais que atuam nas redes de sade, a fim
de melhorar a resolutividade da Ateno Bsica assim como promover a integrao trabalhadores da sade
com o conjunto da Rede de Ateno Sade. Ele tem uma gama de servios dentre eles a Teleconsultoria,
Telediagnstico e Teleducao, dessa forma ocorre a diminuio da distncia entre os profissionais da ateno
bsica e profissionais especialistas e servios especializados. Voc j usou os servios do Telessade?
Referncias:
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ocorrncia de microcefalia relacionada infeco pelo vrus Zika. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
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1. Recursos educacionais:
Caso Clnico.
1- Fernanda, 22 anos, vem para consulta por ter apresentado febre moderada iniciada h 2 dias e
exantema maculopapular, iniciado no dia de hoje. Quer saber se a mesma doena do av. Ela est grvida
de 15 semanas. Est assustada pois ficou sabendo do beb de Marinalva.
a sua primeira gravidez, est fazendo pr-natal regularmente. Fez os exames do preconizados
pelo Ministrio da Sade (Manual de Pr-natal de baixo risco) que resultaram normais. Fez sua primeira
ultrassonografia na 10 semana, sem alteraes.
Exame fsico. Corada, hidratada, anictrica, eupneica, conjuntivas hiperemiadas. Presena de
exantema maculopapular em tronco e membros superiores. PA: 95/60 mmHg. FC: 90 bpm
Cor rtmico, pulmes normais.
Abdome com tero palpvel, altura uterina 16 cm, apresentao ceflica, batimentos cardiofetais:
140 bpm.
Mmii. Sem alteraes.
Objetivo
Estabelecer o diagnstico da doena.
Protocolo de exames.
Exames de imagem
Tratamento
Questo 3. Saber interpretar exame de imagem para deteco precoce de anomalias no concepto.
Que alteraes so observadas na ultrassonografia gestacional que possam levar a confirmao de sndrome
congnita relacionada ao vrus zika?
a) Dentre as alteraes pode-se observar microcalcificaes cerebrais e diminuio do
permetro ceflico do concepto
b) A medida do permetro ceflico do concepto no um dado confivel, portanto no
servindo para se estabelecer o diagnstico de microcefalia
c) No h alteraes significativas na ultrassonografia gestacional, devendo-se aguardar o
nascimento do concepto
Questo 4. Ao se confirmar infeco pelo vrus zika qual o tratamento que deve ser indicado na
gestante?
a) Deve-se indicar utilizao somente de sintomticos
b) No necessrio utilizao de medicaes
c) Deve-se prescrever somente hidratao oral
2. Contedo
fundamental informar a me e sua famlia que a confirmao de infeco pelo vrus Zika nesse
perodo no sinnimo de presena de microcefalia no concepto.
A rotina de vacinas e avaliao odontolgica deve ser mantida como preconizado. O aleitamento
precisa ser estimulado e, se necessrio, as mamas preparadas para tal finalidade. O profissional de sade
precisar estar capacitado para realizar o seguimento de pr-natal, assim como transformar-se em apoio
gestante em seus anseios em relao ao futuro beb. Reveja aqui o esquema vacinal da gestante.
Os exames que devem ser solicitados so aqueles indicados no pr-natal alm dos exames
especficos para confirmao de infeco pelo vrus Zika. importante no ressaltar que outras infeces
virais podem cursar com sintomas semelhantes e tambm ser causa de microcefalia, estas infeces podem
ser confirmadas ou no nos exames de rotina do pr-natal.
Recomenda-se a leitura cuidadosa do Protocolo de Sade da Mulher, nele voc pode fazer
uma reviso dos exames que devem ser solicitados, a interpretao dos resultados e a conduta a ser
implementada!
Para confirmar a hiptese diagnstica de infeco pelo vrus Zika deve-se seguir o algoritmo abaixo:
lemBre-se: necessrio solicitar sorologia da gestante para outras causas infecciosas: dengue,
Chikungunya e storCH
1.2 O Puerprio
A equipe de sade deve realizar a visita domiciliar na primeira semana de vida do beb, realizando
as orientaes necessrias para qualificar o cuidado do binmio me-filho. fundamental a identificao de
condies que possam desencadear agravos sade tanto da me, quanto do concepto.
A orientao e identificao de problemas relacionados ao aleitamento materno exclusivo, os
cuidados com o beb, a confirmao da imunizao, o agendamento da primeira consulta. importante
verificar as medidas que foram prescritas na maternidade, se o beb realizou avaliao da viso, audio e
CASO CLNICO 3:
Lactente masculino, atendido em 04/12/2015, com 01 ms e 10 dias de vida. Foi avaliado pelo
pediatra em 23/11/15 e encaminhado com diagnstico de microcefalia.
Me refere clicas e aparente/possvel dor de cabea chora muito e fica nervoso. Suga bem o
seio (em aleitamento materno exclusivo) e com eliminaes fisiolgicas.
Evoluo:
Teve ictercia leve na 1 semana de vida, sem incompatibilidade sangunea materno-fetal (me =
GS B Rh+ e RN = GS O Rh +), sem nveis para indicao de fototerapia. Evoluindo com irritabilidade e
dificuldade para dormir.
Questo 2. Quais exames devem ser solicitados para realizar o seguimento de criana com
microcefalia?
a) Hemograma, TGO, TGP, uria, creatinina, sorologias (ZikaV, ChikV, Dengue, CMV, rubola,
toxoplasmose, Parvovrus B19), PCR no LCR (ZikaV, Flavivrus, Alphavirus, ChikV, Dengue), no
sangue (Herpes simples, toxoplasmose) e na urina (CMV); USG de abdmen total, USTF, TC de crnio
sem contraste, ecocardiograma, Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE
b) Hemograma, TGO, TGP, uria, creatinina, sorologias (ZikaV, ChikV, Dengue, CMV, rubola,
toxoplasmose, Parvovrus B19), PCR no LCR (ZikaV, Flavivrus, Alphavirus, ChikV, Dengue), no
sangue (Herpes simples, toxoplasmose) e na urina (CMV); USG de abdmen total, ultrassonografia
transfontanela, ecocardiograma, Teste da orelhinha
c) Hemograma, TGO, TGP, uria, creatinina, sorologias (ZikaV, ChikV, Dengue, CMV, rubola,
toxoplasmose, Parvovrus B19), PCR no LCR (ZikaV, Flavivrus, Alphavirus, ChikV, Dengue), no
sangue (Herpes simples, toxoplasmose) e na urina (CMV); USG de abdmen total, TC de crnio sem
contraste, ecocardiograma, Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE)
Questo 4. Nesse caso a criana deve ser encaminhada para quais servios?
a) Fisioterapia e oftalmologista
b) Neuropediatria e ateno bsica
c) Esta criana deve ser enacminhada aos servios de neuropediatria, fisiterapia e oftalmologia
4.1 Introduo
As infeces na gestante so importantes causas de morbimortalidade fetal e neonatal. O impacto
sobre o feto pode se dar pela transmisso direta do agente ou indiretamente, como repercusso da infeco
materna, levando a uma restrio de crescimento intrauterino (RCIU) ou desencadeando um parto prematuro.
A transmisso vertical de infeces maternas pode ocorrer intratero, durante o parto ou aps
o nascimento (pelo leite materno). A infeco pode ser ascendente, da vagina at o lquido amnitico,
frequentemente infectando o cordo umbilical e causando corioamnionite, podendo levar a ruptura
prematura de membranas e desencadear um parto prematuro. A transmisso tambm pode ocorrer por via
hematognica, durante viremia, bacteremia ou parasitemia materna, afetando a placenta.
As infeces congnitas podem ser assintomticas ao nascimento ou com manifestaes
clnicas precoces ou tardias, com envolvimento multissistmico e comprometimento do desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM). Algumas alteraes podem tornar-se evidentes anos depois, comprometendo o
cognitivo na idade escolar, ou com outros prejuzos mais tardios.
A transmisso vertical de infeces na gestao j est bem documentada para diversos patgenos,
entretanto, ainda so desconhecidos alguns aspectos referentes transmisso vertical dos arbovrus.
Como ocorre em outras infeces congnitas (por exemplo, na toxoplasmose e citomegalovirose), tm sido
observadas alteraes neurolgicas em recm-nascidos (RNs) infectados por arbovrus durante a gestao
ou no parto.
No Brasil, desde outubro de 2015, a microcefalia tem sido relatada em grande nmero de RNs e em
ultrassonografias obsttricas, sendo atribuda infeco pelo vrus Zika na gestao. A avaliao desses
RNs tem evidenciado outras alteraes, sugerindo que o vrus Zika, alm de ser neurotrpico, apresenta
tropismo para outros rgos, como fgado e corao (relatos pessoais, casos no publicados). Alteraes
visuais importantes e relacionadas audio tambm tem sido observadas.
A microcefalia congnita pode ter mltiplas causas (infeces, exposies a drogas lcitas ou ilcitas
e a radiaes, dentre outras), e estar associada a alteraes motoras e/ou cognitivas de graus variveis,
na dependncia da intensidade do acometimento cerebral. Geralmente observado atraso no DNPM com
importante prejuzo motor e cognitivo (este ltimo presente em cerca de 90% dos casos), podendo inclusive,
comprometer funes sensitivas (audio e viso).
5.Triagens neonatais
Testes do pezinho, orelhinha e olhinho:
A Sndrome Congnita relacionada infeco pelo vrus Zika pode estar relacionada a alteraes
Devem ser seguidas as orientaes da Caderneta da Criana sobre os principais fatores de risco
e alteraes fsicas associadas a problemas do desenvolvimento somado ao fato de ser filho de gestante
infectada pelo vrus Zika. Este acompanhamento do desenvolvimento poder ser realizado por todas as
pessoas que tenham contato com a criana como os pais, professores e agente comunitrio de sade.
Na identificao de sinais de alerta, a criana dever ser avaliada pelo mdico pediatra ou pelo mdico de
famlia e comunidade e se necessrio referenciada para programa de estimulao do desenvolvimento.
De forma mais detalhada, o quadro abaixo aponta caractersticas tpicas para os grupos etrios
pr-selecionado.
6. Condutas teraputicas
A criana com diagnstico de microcefalia precisa ser assistida por equipe multidisciplinar que tero
como principal papel auxiliar a criana em seu desenvolvimento. Depende da avaliao das necessidades
apresentadas por cada criana. Cabe ao profissional da ateno bsica estar capacitado para realizar a
coordenao do cuidado dessa criana e da sua famlia, bem como realizar a puericultura regularmente.
Criana com PC entre 32,1 a 33 cm, deve ser acompanhadas com a ateno necessria para deteco de
possveis alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor.
Todas as crianas caracterizadas como sendo de risco para atrasos no desenvolvimento
neuropsicomotor precisam receber um cuidado especial em relao ao seu desenvolvimento em todos os
aspectos: motor, linguagem, psicossocial, dentre outros. No caso de filhos de gestantes infectados pelo vrus
Zika, os recm-nascidos com 37 ou mais semanas de gestao e permetro ceflico entre 32,1 e 33 cm
tambm devero ter puericultura de rotina, mas com especial ateno a seu desenvolvimento.
Contudo, crianas diagnosticadas com microcefalia entre 0 e 3 anos de idade, crianas devero ser
referenciadas para programas de estimulao precoce em servio de reabilitao (Centro Especializado de
Reabilitao, Centro de Reabilitao em Medicina Fsica, Centro de Reabilitao Fsica nvel intermedirio,
Servio de Reabilitao Intelectual) ou em Ambulatrio de Seguimento de Recm-Nascido de Risco.
Atividades de grupos teraputicos podem ser desenvolvidas por fisioterapeuta, fonoaudilogo ou terapeuta
ocupacional do NASF ou vinculados s equipes da ateno bsica.
Compreende-se por estimulao precoce o conjunto dinmico de atividades e de recursos
humanos e ambientais incentivadores e que so destinados a proporcionar criana, nos seus primeiros
anos de vida, experincias significativas para alcanar pleno desenvolvimento no seu processo evolutivo
(MEC, 1995).
No h cura para Sndrome Congnita relacionada infeco pelo vrus Zika ou para as leses
nervosas por ela causadas, entretanto, a plasticidade neuronal pode minimizar os danos causados pela
leso cerebral. No possvel estabelecer prognstico nico, uma vez que as disfunes so dependentes
da severidade da leso, dos sinais clnicos presentes e sistemas comprometidos.
As crianas com Sndrome Congnita relacionada infeco pelo vrus Zika que desenvolverem
leses neurolgicas devero se comportar como crianas com paralisia cerebral, podendo ser classificadas
como espsticas, discinticas ou atxicas. A espasticidade a mais prevalente das formas clnicas e
apresenta uma distribuio corporal frequentemente assimtrica, podendo ser unilateral ou bilateral, assim
como mais predominantes em membros superiores ou inferiores.
Crianas com maior comprometimento de membros superiores, tronco e cabea apresentam mais
disfunes com maior dependncia para execuo de suas atividades de vida diria e locomoo.
No conhecido ainda qual quadro motor mais prevalente nos casos de Sndrome Congnita
relacionada infeco pelo vrus Zika, sendo necessrio o acompanhamento evolutivo das crianas
acometidas.
O atendimento a esta populao pode ser realizado no CER, instituies especializadas ou em
ambulatrios, sendo imprescindvel o cuidado multidisciplinar (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
fonoaudilogo, psiclogos, mdico ortopedista, neurologista e pediatra, assistente social para apoio s
famlias em reao aos diretos destas crianas, de acordo com a Lei Orgnica de Assistncia Social - LOAS.
As avaliaes ortopdicas devem ser semestrais a fim de prevenir deformidades osteomusculares,
que podem limitar a funcionalidade da criana. Deve ser incentivado o uso de mobilirios adaptados como
cadeiras de rodas, estabilizadores ortostticos e rteses, favorecendo o alinhamento corporal. O uso de
toxina botulnica uma prtica clnica promissora no controle da espasticidade e consequentemente melhora
da funo motora da criana.
Alteraes posturais mais acentuadas podem provocar alteraes no padro respiratrio, sono e
qualidade de alimentao das crianas com comprometimentos bilaterais.
Fonte: Diretrizes de ateno pessoa com paralisia cerebral (Ministrio da Sade, 2013)
O aleitamento materno a estratgia isolada que mais previne mortes infantis, alm de promover
a sade fsica, mental e psquica da criana e da mulher que amamenta. O Ministrio da Sade se baseia
nas recomendaes da Organizao Mundial da Sade, que preconiza o aleitamento materno exclusivo nos
primeiros seis meses de vida e continuado at os dois anos de idade.
Na epidemia da Polinsia Francesa foi detectado RNA do vrus Zika no leite materno, porm no
foram encontradas partculas replicativas, o que inviabiliza a produo de doena, no havendo at o
momento, relatos de crianas que tenham adquirido o vrus Zika atravs da amamentao. Desta forma,
considerando os benefcios da amamentao, o Centro de Controle e Preveno de Doenas (CDC) dos
Estados Unidos recomenda que seja encorajado o aleitamento materno mesmo em reas onde o vrus Zika.
(http://www.cdc.gov/zika/transmission/index.html). Inserir em segundo plano.
Este tambm o posicionamento do Ministrio da Sade, do Instituto Nacional de Sade da Mulher,
da Criana e do Adolescente Fernandes Figueira FIOCRUZ, quando colocam: luz dos conhecimentos
cientficos atuais, no dispomos de evidncias para alterar as condutas assistenciais e tcnicas no que
concerne ao aleitamento materno e aos Bancos de leite Humano frente ao cenrio epidemiolgico do Vrus
Zika.
A assistncia sade pressupe uma viso integral na qual a interveno extrapola o cuidado
biolgico e exige uma reflexo sobre a angstia do paciente diante da perspectiva de doena grave ou com
desfechos desfavorveis.
A comunicao de algo um processo complexo, pois visa criar um lao de reciprocidade entre
duas ou mais pessoas, cada um com uma histria prpria, personalidade e necessidades.
No caso da comunicao de ms notcias em sade, como a constatao de uma deficincia
intrauterina devido a microcefalia ou logo aps o nascimento da criana, pode gerar uma grande dificuldade
na relao famlia e profissionais de sade, que pode produzir duas grandes reaes diante da forma como
a informao for dada: quando esta for adequada, a famlia nunca a esquecer, se inadequada, eles
nunca a perdoaro.
Diante do diagnstico de microcefalia, seja intrautero ou aps o nascimento, a equipe de sade
deve estar sensibilizada para acolher a gestante e seus familiares com suas angstias, dvidas e medos,
por meio de uma escuta qualificada, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais,
sem julgamento nem preconceitos, permitindo perguntas e oferecendo respostas s suas dvidas.
A primeira estratgia preparar o ambiente de modo a proporcionar privacidade e disponibilidade,
e, se evitar interrupes. Se a notcia for dada a me, a presena do pai e de um outro membro da famlia
geralmente serve de apoio e suporte a ela.
Para abordar este problema essencial o estabelecimento bsico de trs etapas: a) preparar-se para
a transmisso da notcia, onde se estabelece o contato pessoal, verificando qual o grau de conhecimento da
famlia sobre o diagnstico e a extenso das informaes que deseja receber; b) transmisso da informao
propriamente dita, com linguagem clara e simples e em ritmo adequados, evitando o uso de termos tcnicos;
e, c) resposta emptica reao da famlia.
Ser emptico reconhecer as emoes e reaes da famlia durante esta fase dolorosa e responder
a elas de forma adequada. Como as reaes da famlia podem ser diversas, desde a: negao do problema
Referncias
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Sharma JB, Gulati N. Potential relationship between dengue fever and neural tube defects in a northern
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1. Introduo
A doena desencadeada pelo vrus Zika passou a ser de notificao compulsria a partir de fevereiro
de 2016. Os casos suspeitos em gestantes e os bitos so de notificao compulsria imediata (em at 24
horas).
O objetivo da vigilncia de zika acompanhar a tendncia dos casos, conhecer a distribuio
geogrfica, as principais manifestaes clnicas e outras complicaes, identificar grupos etrios mais
acometidos, gestantes e nascidos com sndrome congnitas relacionada ao vrus Zika.
Em gestantes e nascidos com sndrome congnita o objetivo garantir a deteco oportuna e
assistncia adequada dos casos, tendo em vista as especificidades desses dois grupos. Por estas razes
foram elaborados protocolos especficos de vigilncia e assistncia.
Existem trs situaes para notificao e investigao de zika:
Recomenda-se coletar amostras para confirmao laboratorial dos primeiros casos e de 100% das
gestantes que atendam a definio de caso, 100% manifestaes neurolgicas com infeco viral prvia e
bitos. As amostras devem ser colhidas preferencialmente at o 5 dia da doena.
Para realizao de isolamento viral ou RT-PCR, deve-se coletar 5 mL de sangue com seringa
descartvel, acondicionando em tubo plstico estril com tampa rosquevel, sem aditivos (EDTA, citrato
etc) e congelado imediatamente (-70C). Ainda podem ser utilizadas amostras de soro (5 mL), tanto para a
Considera-se caso suspeito: paciente atendido na unidade sentinela, que apresentou quadro de
manifestao neurolgica* de origem indeterminada e registro de infeco viral prvia at 60 dias antes do
incio do quadro neurolgico.
*Entende-se por manifestao neurolgica quadros de encefalite, meningoencefalite, mielite,
paralisias flcidas agudas, ADEM (encefalomielite disseminada aguda) e/ou Sndrome de Guillain-Barr.
A unidade sentinela selecionada dever registrar todo caso suspeito por meio da planilha j
encaminhada aos estados via Ofcio Circular n 39/2015/GAB/SVS/MS. Esta planilha deve ser encaminhada
regularmente (semanal ou mensal) aos Estados e ao Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD).
Os pacientes internados que atenderem a definio de caso suspeito, devero coletar amostras de
soro, urina, lquor e seguir o fluxo para os laboratrios de referncia, conforme estabelecido abaixo:
Fiocruz-PR: UFs de cobertura - PR, SC e RS.
Fiocruz-RJ: UFs de cobertura - RJ, ES e MG.
Fiocruz-PE: UFs de cobertura - PE, PB e RN.
IAL-SP: UF de cobertura - SP, MT, MS, GO e DF.
IEC-PA: UF de cobertura - AC, RR, RO, TO, AM, AP, PA, MA, PI, CE, AL, SE e BA.
Lquor:
Crianas e adultos - coletar no mnimo 1ml a partir do incio dos sintomas.
Armazenar em criotubos e manter/enviar em gelo seco ou nitrognio lquido.
Antes do envio ao IEC/PA manter a 70C no LACEN ou outro laboratrio
dispondo de freezer -70C.
Urina:
Crianas e adutlos - coletar no mnimo 3 ml. O processamento das amostras
de urina deve seguir o mesmo padro adotado para o soro. Armazenar em
criotubos e manter/enviar em gelo seco ou nitrognio lquido. Antes do envio
ao IEC/PA manter a 70C no LACEN ou outro laboratrio dispondo de freezer
-70C.
Vigilncia dos casos de sndrome congnita relacionados com a infeco pelo vrus Zika,
conforme o momento da gestao, parto e ps-parto.
Os profissionais e as unidades de sade iro monitorar a situao epidemiolgica dos casos de
sndrome congnita relacionados com a infeco pelo vrus Zika, conforme o momento da gestao, parto
e ps-parto. Disponvel em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/dezembro/09/Microcefalia---
Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8h.pdf.
Para a classificao dos casos relacionados com a infeco pelo vrus Zika, utilizaremos a
terminologia:
Caso suspeito durante a gestao, parto ou ps-parto;
Caso confirmado durante a gestao, parto ou ps-parto;
Critrios para excluso de casos suspeitos com diagnstico descartado.
Os profissionais e servios de sade devem fazer o mximo esforo para detectar os casos
oportunamente, devendo:
Notificar compulsoriamente os casos envolvendo gestantes e recm-nascidos;
Conhecer os principais instrumentos especficos de notificao de casos suspeitos e de
investigao para confirmao de casos;
Acompanhar e monitorar as complicaes decorrentes da infeco por vrus Zika;
Atuar como profissional sentinela na identificao de complicaes e identificando casos de
sndrome congnita relacionada ao vrus Zika.
As informaes para notificar e investigar os casos relacionados ao vrus Zika tm sido frequentemente
atualizadas frente s novas evidncias cientficas e esto relacionadas a mudanas no perfil epidemiolgico
da doena, e especialmente em decorrncia do aprimoramento do conhecimento de outras anomalias
congnitas que possam estar presentes nos recm-nascidos.
Recomenda-se que todos os casos suspeitos de microcefalia relacionada ao vrus Zika sejam
registrados no formulrio de Registro de Eventos de Sade Pblica (RESP Microcefalias), online e
disponvel no endereo eletrnico www.resp.saude.gov.br pelos servios pblicos e privados de sade.
Os profissionais de sade devem ter como alvos prioritrios para notificao de recm-nascidos
com Sndrome Congnita relacionada infeco pelo vrus Zika e gestantes com exantema maculopapular:
d) Feto com microceflaia e/ou alteraes do sistema nervoso central (SNC), sugestivo de
infeco congnita
Caso notificado: achado ultrassonogrfico de feto com alterao do SNC sugestivo de infeco
congnita E/OU com circunferncia craniana (CC) aferida menor que dois desvios-padro (< 2 dp) abaixo
da mdia para a idade gestacional.
Caso confirmado feto com microcefalia e/ou alteraes do SNC relacionada infeco
congnita: caso notificado com diagnstico laboratorial especfico e conclusivo para vrus Zika ou para
qualquer outro agente infeccioso (Z-STORCH), em amostras da me.
Caso descartado feto com microcefalia e/ou alteraes do SNC relacionada infeco
congnita: Caso notificado de feto que apresente resultado normal/sem alterao em segunda avaliao
por qualquer mtodo de imagem OU por critrios clnicos aps investigao OU que tenha nascido com
permetro ceflico normal
Caso suspeito: Toda grvida, em qualquer idade gestacional, com doena exantemtica aguda,
excludas as hipteses no infecciosas.
Caso confirmado de gestante com infeco pelo vrus Zika: Caso suspeito com diagnstico
laboratorial conclusivo para vrus Zika.
Caso descartado de gestante com infeco pelo vrus Zika: Caso suspeito com identificao
da causa do exantema que no seja a infeco por vrus Zika.
Ateno: Na ltima verso do ltimo Protocolo de vigilncia e resposta ocorrncia de microcefalia,
verso 1.3 no foram mencionadas s situaes descritas na sequncia. Julgamos oportuno manter neste
material as situaes descritas nos protocolos anteriores.
Aborto espontneo suspeito de relao com o vrus Zika E identificao do vrus zika em tecido
fetal. (link da pgina 36 protocolo de assistncia a sade http://portalsaude.saude.gov.br/images/
pdf/2015/dezembro/09/Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8h.
pdf)
Na investigao epidemiolgica fundamental a confirmao do caso, e com esta finalidade devem
ser encaminhadas amostras, conforme protocolo, para Diagnstico Laboratorial. Na unidade 2, voc pode
verificar detalhadamente quais os exames laboratoriais especficos e inespecficos. . Observe o quadro de
exames laboratoriais especficos para confirmao dos casos.
Aborto espontneo OU natimorto de gestante sintomtica ou no, E que tenha sido excluda a
infeco pelo vrus Zika no tecido do feto OU natimorto.
Na investigao epidemiolgica fundamental a confirmao do caso, e com esta finalidade devem
ser encaminhadas amostras, conforme protocolo, para Diagnstico Laboratorial. Na unidade 2, os exames
laboratoriais especficos e inespecficos foram detalhados. Observe o quadro de exames laboratoriais
especficos para confirmao dos casos. Para saber mais acesse: http://portalsaude.saude.gov.br/images/
pdf/2015/dezembro/09/Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8h.pdf.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis Protocolo para Implantao de Unidades Sentinelas para Zika vrus. Disponvel em:http://
portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/dezembro/14/Protocolo-Unidades-Sentinela-Zika-v--rus.pdf.
Acesso em 01 jan, 2015.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis. Protocolo de vigilncia e resposta ocorrncia de microcefalia relacionada infeco pelo
vrus Zika. 2015. 55p. Disponvel em:<http://portalsaude.saude.gov.br>. Acesso em 01 jan. 2015.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis. Protocolo de vigilncia e resposta ocorrncia de microcefalia. Verso 1.3. MS, 2015.
UNIDADE 2:
Questo 3. Quais os exames complementares que devem ser solicitados? (Pg. 19)
a) Hemograma completo. Incorreto. Este exame no define o diagnstico etiolgico, devendo ser
solicitadas as sorologias para confirmar diagnstico de dengue ou zika.
b) Hemograma completo e RT-PCR. Correto, deve-se solicitar o RT-PCR at o 5 dia para confirmar
o quadro de provvel zika. Contudo devido a restrio de kits para realizao do exame RT-PCR, o protocolo
recomenda somente a realizao deste exame em gestantes e recm-nascidos com quadro suspeito de
sndrome congnita relacionada ao vrus Zika.
UNIDADE 3:
Questo 2. Quais exames devem ser solicitados para esta gestante? (Pg. 35)
a) RT- PCR e sorologia para zika. Correto. O protocolo recomenda a realizao destes dois
exames que sero realizados nos laboratrios de referncia. Deve-se solicitar RT-PCR at o 5 dia do incio
dos sintomas e repetir a coleta aps o 14 dia.
b) Sorologia para vrus zika e TORCHS. Incorreto, a paciente j realizou as sorologias para
pesquisa de TORCHS, devendo ser solicitada RT-PCR e sorologia para zika para diagnstico etiolgico.
Importante ressaltar que a sorologia para zika ainda no realizada por no haver Kits disponveis.
c) No necessrio solicitar exames, devido ao dados epidemiolgicos. Incorreto, deve-
se seguir o protocolo do Ministrio da Sade, onde se define que gestantes devem coletar o RT-PCR e
sorologia para zika, isto devido possibilidade da ocorrncia de microcefalia no concepto.
Questo 2. Quais exames devem ser solicitados para realizar o seguimento de criana com
microcefalia? (Pg. 40)
a) Hemograma, TGO, TGP, uria, creatinina, sorologias (ZikaV, ChikV, Dengue, CMV, rubola,
toxoplasmose, Parvovrus B19), PCR no LCR (ZikaV, Flavivrus, Alphavirus, ChikV, Dengue), no
sangue (Herpes simples, toxoplasmose) e na urina (CMV); USG de abdmen total, USTF, TC de crnio
sem contraste, ecocardiograma, Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE). Correto:
Deve-se seguir o protocolo sugerido pelo Ministrio da Sade para avaliao do agente etiolgico e para
avaliar o grau de comprometimento causado pela Sndrome congnita relacionada infeco pelo vrus zika.
Questo 4. Nesse caso a criana deve ser encaminhada para quais servios? (Pg. 41)
a) Fisioterapia e oftalmologista. Incorreto. Essa criana precisa ainda ser referenciada para o
servio de neuropediatria pelo risco de outros problemas neurolgicos, assim como referenciada para a
ateno bsica que far o seguimento de puericultura e far o papel de coordenao do cuidado.
b) Neuropediatria e ateno bsica. Incorreto. Essa criana precisa ser encaminhada ao servio
de estimulao precoce e para oftalmologia para seguimento da condio clnica diagnosticada.
c) Esta criana deve ser enacminhada aos servios de neuropediatria, fisiterapia e oftalmologia.
Correto: os encaminhamentos devem ser realizados na dependncia das necessidades de cada criana a
fim de proporcionar condies para que a mesma tenha chance de se desenvolver plenamente.